The world is a complex, interconnected, finite, ecological – social – psychological – economic system. We treat it as if it were not, as if it were divisible, separable, simple, and infinite. Our persistent... problems arise directly from this mismatch.
- Donella Meadowsi
There is nothing more difficult to plan, more doubtful of success, nor more dangerous to manage than the creation of a new order of things.
-Niccoló MachiavelliiiTo think is easy. To act is hard. But the hardest thing is to act in accordance with your thinking
- Johann Wolfgang von Goetheiii
Knowledge is not power; implementation is power.
- Garrison Wynniv
Forord
Den bog, du sidder og læser lige nu, er hobbyprojekt. Så først og fremmest tak for, at du vil bruge din tid på at læse den frem for alt det andet, du også kunne have taget dig til. Bogen er en debatbog, men i modsætning til en del andre debatbøger, så bliver der brugt mindre tid på at opremse problemerne og mere tid på at identificere løsninger. Arbejdet med bogen startede op under den første coronanedlukning (ja, det tager lidt tid at skrive en bog, når den bliver skrevet i fritiden). Det brændstof, der har drevet processen er lige dele frustration og glæde. Frustrationen udspringer af, at jeg mener, at en stor del af løsningerne på vores problemer på det sociale område ligger lige foran os. Vi bruger dem af uforklarlige årsager bare ikke. På trods af, at der er en slående konsensus om, hvad der virker, så springer vi det vigtigste led – implementeringen – over. Glæden udspringer af, at jeg faktisk tror på, at vi ligger inde med mange af løsningerne på de ofte meget komplekse problemer, vi står over for. Hvis bare vi accepterer, at en stor del af løsningen er det, jeg i bogen kalder for systemisk implementering.
Da bogen er et hobbyprojekt, så betyder det også, at jeg ikke haft mulighed for at lave ekstensiv dataindsamling. Grundlaget for bogen er viden og erfaringer fra mit arbejdsliv, hvor omdrejningspunktet i mange år har været implementering. Da den viden ikke er generaliserbar, så baserer bogen sig derudover på en masse øvrig viden fra forskning og praksis. Du skulle derfor helst ikke støde på påstande i bogen, som ikke er underbygget af andre kilder også.
Bogens grundlæggende perspektiv er bevidst forsøgt ikke at være strategisk og oppe på de store nagler, hvor jeg kommer med forslag til, hvilke reformer det sociale område har behov for. Som du nok gættede, da du så bogens undertitel, så mener jeg nemlig ikke, at der er behov for flere reformer. Faktisk mener jeg det modsatte. Vi ved godt, hvad der virker. Vi gør det bare ikke, fordi vi vælger de forkerte løsninger. Eksempelvis at indføre mere lovgivning, mere regulering, mere kontrol, mere dokumentation og generelt have en alt for urealistisk og overoptimistisk opfattelse af, hvad der skal til for at skabe permanente adfærdsændringer. Frem for at prøve at skabe den perfekte lovgivning, de perfekte ressortfordelinger eller de perfekte data-, kontrol- og styringsmekanismer, så er opgaven, gennem systemisk implementering, at arbejde med at skabe helheder, systematik og relationer inden for de givne rammer. Bogen er mit ydmyge svar på, hvad vi kan gøre. Kan alt det jeg kommer til at foreslå i bogen lade sig gøre? Ikke på nuværende tidspunkt! Men det er et ideal at stræbe imod, hvis vi skal blive bedre til implementere det, der virker. For det kræver en ny tankegang, hvor vi accepterer, at den virkelighed, vi implementerer effektive sociale indsatser i, er kompleks. Det kræver en ny, systemisk tankegang, og, at vi får meget mere fokus på det, vi ofte blot tager for givet: At alle nye tiltag faktisk skal implementeres, før de har en chance for at skabe resultater for borgerne.
Bogen er opbygget i seks dele. Første del (kapitel 2) handler om det, vi godt ved virker. De rettesnore, der er stor konsensus om, at effektive sociale indsatser følger: At de tager afsæt i borgernes behov, ønsker og drømme, og, at de er relationsbårne, systematiske og helhedsorienterede. Anden del (kapitel 3) understreger behovet for, at vi skal have en ny tankegang. Effektive sociale indsatser er netop det: Indsatser. De eksisterer ikke uden borgerne, de skal kunne tilpasses borgerne og de skal passe til den konkrete kontekst, de bliver leveret i. Hvis ikke vi har en bevidsthed om det, så bliver vi ved med at reproducere de ’løsninger’, vi har brugt i mange år, som ikke hidtil har båret frugt. Tredje del (kapitel 4 og 5) udgør omdrejningspunktet for bogen: at adfærd ikke kan forstås uden at have blik for den systemiske kontekst, den foregår inden for. Bogens centrale analyseredskab er en implementeringstragt, der beskriver det samlede system; den systemiske kontekst, som sætter rammerne for og i høj grad påvirker vores adfærd. Implementeringstragten er også en grundlæggende analyseramme til at forstå og forklare den adfærd, vi forsøger at påvirke.
Bogens fjerde del (kapitel 6 og 7) beskriver de forudsætninger, der skal være på plads for at kunne arbejde med systemisk implementering. Du vil blive præsenteret for et bud på, hvordan det er muligt at skabe et systemisk blik på de problemstillinger, vi skal forsøge at håndtere. Det systemiske blik er nødvendigt for at sikre, at der bliver handlet på årsager frem for symptomer og dermed også, at en løsning
’her’ ikke blot bliver et problem ’der’. Det systemiske blik er samtidig forudsætningen for at kunne skitsere det ideal, vi skal sigte efter for at kunne levere det, vi godt ved virker. Del fire vil også beskrive de øvrige forudsætninger, der skal være til stede. Først og fremmest ledelse med et systemisk udgangspunkt, hvor fokus er på at arbejde med afsæt i et blik for det samlede system, der møder borgerne. Det handler om, hvordan ledelsen kan arbejde bevidst med implementeringsstrategier, hvordan ledelsen skaber ejerskab gennem involvering, hvordan ledelsen kommunikerer og ikke mindst, hvordan ledelsen kan implementere med blik for de forskellige magtbaser, der eksisterer i organisationer. Derudover vil del fire indeholde en beskrivelse af, hvordan vi kan arbejde med at sikre, at ansvaret for implementeringsprocessen bliver placeret entydigt i et implementeringsteam, hvordan vi bevidst arbejder med at opbygge relationer på tværs af samarbejdspartnere, hvordan vi gør træning og læring til en del af dagligdagen og endeligt, hvordan vi kan følge op på fremdriften i implementeringsprocessen og de resultater, vi opnår.
Bogens femte del (kapitel 8) beskriver, hvordan vi kan oversætte idealet fra bogens fjerde del til konkret adfærd, så det bliver muligt at sætte en klar retning for arbejdet uden samtidig at ignorere konteksten og den kompleksitet, der kendetegner socialt arbejde. Del fem indeholder en systematik med de tre centrale spørgsmål, ’hvad’, ’hvorfor’ og ’hvordan’, der altid er nøglen til at kunne omsætte idealer og strategier til konkret adfærd. Den sidste og sjette del af bogen (kapitel 9) beskriver de faser, implementeringsprocesser gennemløber. Organisationer forandrer sig hele tiden, men ved at systematisere forandringerne i bestemte faser er det muligt at (forsøge at) sætte struktur på implementeringsarbejdet.
Og hvem er du som læser bogen så? Du interesserer dig for det sociale område – eller tilstødende områder - og vil gerne gøre en forskel for dem, der har brug for ekstra støtte for at få det liv, de gerne vil have. Om du er leder, udviklingskonsulent, medarbejder, studerende eller blot interesseret er underordnet. Det vigtigste for mig har været, at du får inspiration til at gribe den myriade af implementeringsprocesser, du uden tvivl er omgivet af til daglig, an på nye måder, og måske en bevidsthed om, at mange af de løsninger, vi som samfund hidtil har valgt, faktisk nok er en del af problemet. Ikke en del af løsningen. Men målet med bogen er ikke at pege fingre. Målet er at give inspiration til nye måder til gøre det, vi siden Steinckes tid godt har vidst, virker.
Ud over at sige tak til dig, for at ville læse bogen, så skylder jeg også en tak til mange andre. Ligesom med implementeringsprocesser, så kunne den her bog ikke været skrevet alene. En del har fået udkast til manuskriptet og har været så venlige at kommentere på det. Det sætter jeg stor pris på. I ved, hvem I er, men specielt Adam Paaby, der gennem processen har leveret mange indspark, skylder jeg en stor tak. Jeg skylder samtidig en helt særlig tak til mine to piger og min kone. Sidstnævnte har – ofte uden at hun ved det – leveret mange indspark og alle tre har i pænt lang tid måttet leve med en far og mand, der var (endnu) mere mentalt fraværende, end han plejer at være. Endeligt vil jeg gerne sende en salut til Everton FC for at spille så helt igennem elendigt gennem hele den periode, hvor jeg skrev bogen. Jeg har kunnet bruge bogen til at distrahere mig fra ikke at blive helt nedtrykt over, hvordan en fodboldklub kan implementere en vision om nil satis nisi optimum – kun det bedste er godt nok - så pinagtigt inkompetent.
1. Indledning – Behovet for systemisk implementering
I december 2018 indgik den daværende regering en bred politisk aftale om en ny hovedlov. Formålet med aftalen var at tage et grundlæggende opgør med silotænkningen i lovgivningen og skabe rammerne for en helhedsorienteret indsatsv. Aftalen skulle imødekomme, at borgere med behov for hjælp tit skulle navigere mellem forskellige forvaltninger, sagsbehandlere og kontaktpersoner, som stillede hver deres krav til fremmøde, dokumentation og deltagelse i indsatser med forskellige målvi
I april 1976 trådte Bistandsloven i kraft. Den byggede på de tanker, en nedsat Socialkommission havde udformet. Kommissionen havde fået til opgave at gøre det muligt at etablere et enstrenget og samlet lovkompleks om social forsorg og støtte. En væsentlig anbefaling fra Socialkommissionen var, at ’…klientens samlede situation i videst muligt omfang må betragtes som en helhed, og at sociale, psykiske eller legemlige symptomer må vurderes i forhold til denne helhed (…) de forskellige specialforanstaltninger må ses i sammenhæng og koordineres bedst muligt, idet de ofte hver for sig behandler forskellige sider af samme sag’vii. Eller med andre ord: At silotænkningen i lovgivningen ikke måtte stå i vejen for at skabe en helhedsorienteret indsats, så borgerne skulle navigere mellem forskellige forvaltninger, sagsbehandlere og kontaktpersoner, der stillede hver deres krav.
Som en del af Kanslergadeforliget i 1933 blev om ikke dét første, så i hvert fald ét af de første spadestik til den danske velfærdsstat taget. Steinckes socialreform eller Den store danske socialreform, som den også blev kaldt, samlede de mange eksisterende love og regler på området i fire love. Samtidig forenklede den administrationen af offentlige ydelser. Steincke og hans folk gjorde med andre ord det, Bistandsloven også havde til hensigt. Begrundelsen for reformen var, at ’… De mange forskelige Love og spredte Lovbestemmelser i den nugældende Lovgivning, vedtaget til forskellige Tider og opbygget efter forskellige Principper…’viii gav en uensartet hjælp til borgerne. En væsentlig målsætning med reformen var derfor udbygning, sammendragning og forenkling, for at gøre op med det daværende system, hvor administrationen af lovgivningen var splittet, og, hvor dem der skulle levere hjælpen ’..hver for sig knap nok kender deres eget Speciale’ med den konsekvens, at borgerne blev jaget ’…fra Herodes til Pilatus og tilbage igen’ix Eller med andre ord: At silotænkningen medførte en spredt og fragmenteret lovgivning, der stod i vejen for en helhedsorienteret indsats, så borgerne skulle navigere mellem forskellige forvaltninger, sagsbehandlere og kontaktpersoner, der stillede hver deres krav og som ikke kendte hverken hinanden eller borgerne
Lidt forskelligt billedsprog. Samme billede. 85 år imellem første og seneste store reform. Samme problem.
Det er dog ikke den eneste store problemstilling på det sociale område. Samtlige socialministre har (minimum) de sidste 40 år kæmpet med, at de ressourcer, der hvert år bliver brugt på det sociale område, ikke nævneværdigt har rykket på effekten af den sociale indsats. Siden 1979, hvor det første gang blev forsøgt at følge resultaterne systematisk, har andelen af børn og unge mellem 0 - 18 år, der er anbragt uden for hjemmet, ligget meget stabilt på ca. en procent af en børneårgang. Antallet af børn svinger lidt, fordi nogle årgange er større end andre, men andelen har de sidste 40 år ligget utroligt stabiltx Anbringelsesområdet er ikke en enlig svale. Social behandling af stofmisbrug virker sædvanligvis godt, mens den pågår. Udfordringen er at få den til at vare mere end 2-3 måneder efter behandlingens afslutning. Typisk vil den langvarige effekt af stofmisbrugsbehandling være, at mellem 30
40 procent forbliver stoffrie. Den behandlingseffekt har eksisteret siden starten af 70’erne, hvor der første gang blev fulgt systematisk op på denxi . Det er en tendens, der går igen på tværs af de mange målgrupper på det sociale område. Effekten af indsatserne har stort set ikke udviklet sig, siden vi begyndte at interessere os for, hvad der kom ud af alle anstrengelserne.
40 års arbejde med sociale indsatser. Samme problem.
Hvad er problemerne så? Både Steincke i 1933 og forligskredsen i 2018 var enige om, at den omfattende og fragmenterede lovgivning udgør et problem, men derudover så er der en udpræget konsensus
om, at der mangler viden om, hvad der virker på det sociale område. At netop dét problem skulle være en væsentlig del af forklaringen på, at der ikke bliver opnået bedre resultater for borgerne.
Som undertitlen på bogen antyder, så er jeg ikke enig i, at det primære problem er mangel på viden. Hvis vi sætter os for at spørge borgerne, og, hvis vi trawlede os igennem alle de forsknings- og evalueringsrapporter, forløbsbeskrivelser, forløbsprogrammer, nationale retningslinjer, håndbøger, guidelines, pjecer, anbefalinger og ikke mindst Steinckes bevæggrund for hans socialreform, så ville vi se, at der faktisk en udpræget konsensus om, hvad der virker. Jeg er klar over, at det selvfølgeligt er en forsimpling, men på tværs af al den viden, der er og bliver produceret på det sociale område og på tværs af alle de brugerundersøgelser, der foreligger, så er der slående enighed om, at den gode sociale indsats er relationsbåret, systematisk og helhedsorienteret, så den kan imødekomme borgernes behov, ønsker og drømme. Nogle gange bruger vi begreber som rehabilitering, recovery, empowerment etc., men de begreber dækker alle over, at borgeren skal være udgangspunktet for den indsats, vi tilrettelægger, og, at indsatsen netop skal være tilrettelagt, så det er systemet, der tilpasser sig borgeren. Ikke omvendt. Det vidste Steincke, og det ved vi stadig den dag i dag. Argumentet i denne bog er den umiddelbart kontraintuitive påstand, når man følger med i debatten: Vi ved godt, hvad der virker! Det har vi faktisk gjort rigtigt længe. Vi har bare ikke gjort det, der skal til for at få den viden omsat til virkelighed.
Hvis vi skal blive bedre til at gøre det, der virker, så skal vi rykke ved det eksisterende tankesæt, der styrer vores adfærd. Det skal vi gøre under tre overskrifter.
Vi kan ikke løse vores problemer med den samme tankegang, som skabte dem. Konstateret helt uden ironi og malice, så er den skandinaviske velfærdsstat og –model en kæmpe succes. Det bedste sted at udleve den amerikanske drøm, om at komme fra ingenting og ende som millionær, er i Skandinavien. Men den tankegang, som skabte vedfærdsstaten er samtidig den, som truer den. Velfærdsstaten blev en succes ved at skabe ensartede, universelle velfærdsydelser, der var tilgængelige for alle. Vi har et socialt sikkerhedsnet. Vi har en universel folkeskole. Vi har et universelt sundhedssystem. I princippet i hvert fald. Den tankegang, der blev brugt til at løse problemstillingerne med, at alle ikke havde adgang til sundhed, skolegang eller et socialt sikkerhedsnet, var uden tvivl rigtige. For dér er det faktisk muligt at lave one size fits all løsninger. Men den tankegang kan vi ikke bruge til de komplekse problemer, vi står over for i dag.
De problemer, vi har på det sociale område, hænger sammen med, at der er en gruppe af borgere, som lige netop ikke passer ind i one size fits all løsningerne. Borgere, som har komplekse problemer, der går på tværs af social-, beskæftigelses-, sundheds-, integrations-, uddannelses- og civilsamfundsområdet. For de borgere er der oftest kun klarhed over målet, men vejen dertil er noget, vi må prøve os frem til, ved at være relationsbårne, systematiske og helhedsorienterede i vores tilgang. Når vi har med komplekse problemstillinger at gøre, så er målet ikke at skabe ensartethed. Målet er at skabe varians for at kunne absorbere den varians, der er i borgernes behov, ønsker og drømme. Når vi har med komplekse problemstillinger at gøre, så kan vi ikke bruge den tankegang, vi har brugt i mange år, hvor vi standardiserer, siloopdeler, kontrollerer, regulerer og forsøger at styre os ud af de udfordringer, vi står over for. Hvis vi kunne det, havde vi nok opnået bedre resultater på nuværende tidspunkt. Det er de løsninger, vi har brugt siden engang i 80’erne. Komplekse problemstillinger bliver ikke simple af, at vi lader som om, de er det.
De sidste mange års reformer af det sociale område fortsætter en tankegang, der engang var en succes, men som ikke passer til de problemstillinger, vi står over for nu. Resultatet er et system der er fragmenteret, overreguleret og som mestendels er orienteret det forkerte sted hen. Nemlig opad for at kunne levere styrings- og ledelsesinformation og vise compliance i forhold til den store mængde regler frem for at kigge udad og være orienteret mod borgerne og den værdi, de efterspørger. Indad, hvor målene er at overholde eget budget og overholde egne mål, frem for at kigge på tværs og se, at det system, der skal møde borgerne, er nødt til at hænge sammen fra borgernes perspektiv, fordi de ikke skæver til, hvorvidt det er en statslig, regional eller kommunal opgave at levere indsatsen. Derudover så er kommunen bare kommunen for borgerne. De er ligeglade med, hvilken del af kommunen der er blevet tildelt
det organisatoriske ansvar for at hjælpe dem. De vil bare have en hjælp, der skaber værdi for dem. Det bringer os til den anden nødvendige ændring i det nuværende tankesæt
Vi skal blive meget bedre til at tænke systemisk Når vi skal løse komplekse problemer, der krydser de organisatoriske og sektormæssige siloer, vi som samfund har skabt, så er vi nødt til at vende kikkerten om og fokusere på skoven frem for de enkelte træer. Det er først når vi har blik for helheden, at vi kan se om delene fungerer efter hensigten. De borgere, som har de tungeste sociale problemer; de borgere, det stadig ikke lykkes os at få med på vognen, har komplekse problemstillinger, der hænger systemisk sammen. De kan ikke fragmenteres og håndteres hver for sig uagtet, at vores velfærdssystem er organiseret, som om det er muligt. Hvis beskæftigelsesområdet vil have borgere med sociale problemer til at komme i arbejde, så er der nødt til at være samarbejde med socialområdet. Hvis socialområdet vil have folk til at minimere deres sociale problemer, så er beskæftigelse ofte en rigtig god vej dertil. Nøglen til at skabe resultater er at fokusere på den helhed, der skal give mening for borgerne, frem for, hvad de enkelte organisatoriske dele laver.
Det er nemlig primært relationerne mellem delene, der skaber resultaterne, ikke hvad delene gør hver for sig. Det er derfor, at de mange reformer på det sociale område og rigtigt mange organisationsændringer i kommunerne ikke fører til bedre resultater: De flytter rundt på delene uden at have blik for helheden, og de har ikke blik for, at når der er tale om komplekse problemstillinger, så er det relationerne mellem delene og hvordan delene spiller sammen til en helhed, der skaber resultaterne. Ikke delene, hver for sig. Hvis behandlingspsykiatrien vil have færre genindlæggelser, så skal de ikke se på, hvad de selv laver. De skal se på, hvordan deres samarbejde med socialpsykiatrien og civilsamfundet fungerer. Hvis myndighedsområdet skal have bedre resultater for borgerne, så skal det ikke tage udgangspunkt i deres egen andedam, men have blik for deres relation og samarbejde med udførerområdet og de tilstødende afdelinger og forvaltninger.
At ændre den tilgang, så vi bliver bedre til at tænke og arbejde systemisk er ikke det samme som at vende en supertanker, selvom det er et yndet billede. For på supertankeren er der én kaptajn, der kan dreje på roret, hvorefter skibet langsomt ændrer retning og kan bringe olien derhen, hvor vi ønsker det. Det sociale område består i stedet af en masse små joller med én olietønde på hver. De joller sejler rundt i små grupper, hvor hver gruppe har en kaptajn, som følger en bestemt opfattelse af, hvad der er den rigtige kurs, rute, hastighed og destination. Hvis vi vil have olien det samme sted hen; hvis vi vil skabe adfærdsændringer, så vi nødt til 1) at give kaptajnerne en forståelse for den helhed, de er en del af og dermed også en (nogenlunde) fælles, kurs, rute, hastighed og destination, og 2) vi er nødt til at tage arbejdet med at skabe adfærdsændringerne meget seriøst. Vi er nødt til at arbejde med systemisk implementering.
Implementering er vejen til adfærdsændringer og dermed bedre resultater. Udfordringen med at tage implementering meget mere seriøst er, at det har nogenlunde lige så stor politisk sexappeal som skattestigninger eller nedsættelse af kommissioner, der skal hænge ens beskidte undertøj til skue. Ikke noget med, at det politiske resultat er at kunne sige: ’Vi har lavet en reform til X millioner…’. Reformen og millionerne skal også følges til dørs for at se, hvad der rent faktisk kom ud af den. Det er først dér, vi kan vurdere de politiske resultater. Implementering handler heller ikke om store, politiske visioner og langsigtede strategier, som ingen kan være uenige i. Der er i stedet behov for at få gjort de politiske ønsker så konkrete og handlingsanvisende, at de rent faktisk giver rammer, retning og mening for dem, der udmønter socialpolitikken. Ikke noget med nye reformer og ny lovgivning. I stedet skal vi påvirke den systemiske kontekst og de relationer, der skaber resultater og vi skal gentage adfærd så mange gange, at vi får opbygget gode vaner og rutiner, som gør det muligt for os, at gøre det, der virker. Slut med at vise politisk handlekraft ved konstant at sætte nye ting i gang. I stedet er der behov for en tålmodig venten på, at de ønskede ændringer indfinder sig, hvis vi blot holder fast i og understøtter implementeringen
Selvom det er blevet marginalt bedre, så eksisterer der stadig den samme tendens i forhold til reformer på nationalt plan og strategier der iværksættes lokalt. Vi forventer nærmest, de at implementerer sig
selv. Også selvom et hovedværk inden for implementeringsforskningen i starten af 70’erne slog fast, at det gør de netop ikkexii. I hvert fald ikke som intenderet. Tanken om, at når ministeren eller socialdirektøren trykker på knappen, så tænder maskinen ude i velfærdsstatens spidse ende og der bliver produceret indsatser, præcis som ministeren eller socialdirektøren vil have det, er åbenbart en meget sejlivet myte at gøre op med. Der er mange steder en urealistisk forestilling om, hvad der rent faktisk skal til for at skabe permanente adfærdsændringer. Det er hårdt arbejde. Det kræver ikke mindst, at de tiltag, vi sætter i værk, er målrettet virkelige mennesker. Mennesker som vi er. Ikke som vi ville ønske, vi var. Både dem, som på samfundets vegne fungerer i frontlinjen for velfærdsstaten som socialrådgivere, socialpædagoger etc. og de borgere, som har behov for vores hjælp til at få det liv, de ønsker. Det kræver, at vi får et meget større fokus på den kontekst, der styrer menneskers adfærd. Ikke kun ’de store strukturer’, men også de ’hverdagsstrukturer’, som socialarbejderne arbejder inden for. Vi skal arbejde med systemisk implementering.
Systemisk implementering er et bevidst arbejde med at skabe resultater for borgerne ved at tage højde for og forsøge at påvirke den systemiske kontekst, der sætter rammer for adfærden, og ved at opbygge og fastholde energi i en proces, der har til hensigt at skabe en permanent adfærdsændring. Det hedder systemisk implementering, da det skal tydeliggøre, 1) at det i høj grad er den systemiske kontekst, vi indgår i, der styrer mulighedsrummet for vores adfærd og 2) at arbejdet med implementering – om end det er en stor og krævende opgave – er nøglen til at skabe de resultater, vi har stræbt efter siden 1933. Bogen er mit ydmyge bud på, hvad vi skal gøre, hvis vi skal komme et meget stort skridt nærmere at gøre det, vi godt ved virker.
2. Det, der virker.
’…the manner in which a service is delivered directly shapes how the target group engage with the intervention offered’
- Jodi Sandfort & Stephanie Moultonxiii
‘Vores nuværende velfærdssystemer bygger på logikken: ”Vurdér mig, henvis mig, administrer mig”’
- Hillary CottamxivHvis sociale indsatser skal virke, er det ikke lige meget, hvordan de bliver leveret. Gode sociale indsatser tager afsæt i de behov, ønsker og drømme, borgerne har. Ikke blot, hvad der er nedfældet i standarder eller hvad vi ’plejer’ at gøre. Selvom det kunne lyde som en banal konstatering, så bliver der iværksat mange indsatser, som netop ikke har borgernes behov, ønsker og drømme som afsæt. Derudover tager gode sociale indsatser afsæt i en konstruktiv relation mellem borger og professionel, da positive relationer er en forudsætning for at kunne skabe resultater. Gode sociale indsatser bliver leveret med afsæt i bestemte systematikker, der sikrer, at vi anvender den tilgængelige viden bedst muligt, og, at der bliver fulgt op på, om indsatsen virker for borgerne. Gode sociale indsatser er helhedsorienterede. Det betyder, at vi har blik for borgerens samlede livssituation, når vi planlægger indsatsen, og, det betyder, at indsatsen bliver leveret, så der er sikret koordination, sammenhæng og integration mellem alle de aktører og alle de forskellige dele, der indgår i indsatsen.
Det er selvfølgeligt at sætte tingene på spidsen, at konstatere, at der er enighed om, hvad der virker på det sociale område. Det en simplificering for at skabe fokus. Det kan ikke få indsatsen hele vejen, men det kan bringe den meget tættere på. Argumentet i denne bog er, at der faktisk for en stor dels vedkommende er en slående konsensus om, hvad det er der virker. En konsensus, der går på tværs af nærmest samtlige fagfolk, borgere og publikationer på det sociale område. De to hvidbøger i rehabilitering, der blev udgivet med 18 års mellemrum er en central case på netop den pointexv. Det er ikke for at negligere de uden tvivl væsentlige faglige nuancer, der er imellem, at vi i 2004 mente, at indsatserne skulle være ’tidsbestemte og koordinerede’ mens de med den nye version skal være ’målrettede og sammenhængende’. Eller, at vi i 2004 skulle tage afsæt i ‘Borgerens hele livssituation og beslutninger’, mens vi i dag skal tage afsæt i ‘personens perspektiver og hele livssituation’xvi. Der helt sikkert en masse faglige overvejelser bag de små forskelle i sprogbrugen i de to publikationer, der begge forsøger at sætte dagsordenen for, hvordan vi bedst muligt samarbejder og hjælper mennesker med funktionsnedsætter og sociale problemer. Pointen er, at der trods alt er pænt stort sammenfald i den retning, begge publikationer forsøger at sætte. Vi snakker ikke om at sammenligne pærer og bananer mellem 2004 og 2022. Vi snakker om at sammenligne pærer og pærer for at se, hvilke (små) forskelle vi kan finde. Der er langt, langt flere fællesnævnere mellem hvidbøgerne fra 2004 og 2022 end der er forskelle. Dermed er der også meget langt hen ad vejen enighed om, hvad det er der virker! Det er ikke det, der er den væsentligste problemstilling. Den væsentligste problemstilling er at tænke implementering systemisk og systematisk, så viden om, hvad der virker, rent faktisk kan blive omsat til praksis.
Det er samtidig en forsimpling af en meget kompleks virkelighed. Det er helt bevidst. Professionelle bliver hele tiden bombarderet med nye retningslinjer, nye budgetopfølgningskrav, nye omorganiseringer, nye strategier, nye vidensprodukter samt hundredevis af ugentlige henvendelser fra borgere og samarbejdspartnere. Hvis ikke vi skærer ind til benet og fokuserer på det væsentligste, så drukner vi i informationsoverload. Det er netop derfor, at det, der virker, er skåret helt ind til benet. Når vi tilrettelægger implementeringsprocesser, som om de professionelle kan overskue alt det, de forventes at kunne overskue, så begår vi den fejlslutning, at det perfekte bliver fjende af det gode. Professionelle, som vi ville ønske de var, læser løbende forskningsoversigter med nyeste viden på deres område, de har altid styr på principafgørelserne fra Ankestyrelsen, de baserer deres beslutninger på de tilgængelige data og der er aldrig et gab mellem deres intentioner og deres handlinger. Professionelle, som de er, gør ikke den slags. I hvert fald ikke hele tiden. Frem for at gå efter, at alle skal stræbe imod at gøre det perfekte, skal vi i stedet satse på at gøre det gode. Det gør vi ved at skrælle meget af ’støjen’ væk og koncentrere os om at gøre det, der virker til dét fundament, alle indsatser bliver baseret på. Hvis vi lykkes med, at alle indsatser tager afsæt i borgernes behov, ønsker og drømme, og, at de er relationsbårne, systematiske og helhedsorienterede, så er det ikke sikkert, at indsatsen er fuldstændig evidensbaseret, eller, at den lever op til alle 75 sider i Hvidbog om rehabilitering. Men, vi er kommet et godt stykke af vejen til at understøtte det, der er stor enighed om virker på tværs af nærmest alle interessenter på det sociale område.
Ved at skære ind til benet opnår vi derudover noget helt centralt: Det som W. Edwards Deming kaldte for ’constancy of purpose’. Med andre ord, at vi får stukket en klar kurs ud for arbejdet, der kan være med til at sikrexvii:
Motivation og mening. Ved at have et mål, der er stor konsensus om og som de fleste på det sociale område har en erklæret hensigt om at arbejde efter, så er det mere motiverende for måden at tilrettelægge arbejdet på. Frem for eksempelvis at arbejde for sikre compliance til standarder eller at overholde budgetter
Retning. Det bliver nemmere at kommunikere og sætte rammer op for, hvilken adfærd, vi forventer, når vi skal skabe positive forandringer for borgerne. Når der er et rimeligt klart bud på, hvad adfærden består af, så bliver der også nemmere for medarbejderne at vide, om de er på rette vej. Samtidig er der også mindre risiko for, at de forskellige aktører, der er involveret i indsatsen, begynder at trække i hver sin retning, når der er et fælles formål at arbejde efter.
Evalueringskriterier. Hvis vi skal vide, om det vi gør er ’det rigtige’ eller ej, så er vi nødt til at have noget at holde det op imod. Ved at have et forholdsvist simpelt, men stadig rigt målbillede at holde adfærden op imod, bliver det muligt at evaluere, hvorvidt vi har gjort det der virker for borgerne.
Når vi har constancy of purpose, så kan vi sikre, at vi arbejder med det, som altid skal være til stede, hvis sociale indsatser skal virke. Hvis vi vil have alle nuancer med, så mister vi den retning, det giver at skære ind til benet. Vi gør det perfekte til fjende af det gode. Vi kan altid bygge på og lægge til senere, når vi har styr på det, der altid skal være til stede, når vi skal gøre det, der virker. Kapitel 2 nedenfor vil ikke være en minutiøs gennemgang af indholdet i effektive sociale indsatser. Det er ganske enkelt ikke bogens genstandsfelt. Men for at kunne snakke om systemisk implementering, så er der behov for, at du som læser har et bare nogenlunde klart billede af den grundlæggende konsensus om, hvad effektive sociale indsatser skal indeholde.
2.1. Ønsker og drømme som afsæt for indsatsen
Enhver, der har prøvet at få en teenager til at rydde op på sit værelse, vil vide, at det er enormt svært at opnå mål, der ikke er et naturligt ejerskab til. Det samme gælder for sociale indsatser. Det er nødt til at være borgernes ønsker og drømme for fremtiden, der styrer tilrettelæggelsen af indsatsen, da de udgør en væsentlig forudsætning for at kunne opnå resultater af samarbejdet mellem borger og professionelxviii. Et yderligere gode ved at tage afsæt i borgernes ønsker og drømme er, at de professionelle får et fælles tredje at arbejde ud fra. Derved må de forskellige faglige perspektiver alle sammen bøje sig hen imod det, borgeren ønsker og drømmer om og de behov, borgeren har.
Ønsker og drømme ændrer på afsættet for indsatserne. Helt kort, så betyder det at tage udgangspunkt i borgernes ønsker og drømme, at de professionelle ændrer adfærd fra at tage afsæt i spørgsmålet: ’Whats the matter with you?’ til spørgsmålet: ’What matters to you?’xix Frem for at undersøge, hvad der er galt med borgerne til at koncentrere sig om, hvad der er vigtigt for dem. Forskning viser derudover, at oplevelsen af kontrol i eget liv er afgørende for, at mennesker kan samarbejde. Når borgerne har oplevelse af en vis kontrol og mening, så kan de uddelegere en del af denne kontrol til de professionelle. Det er afgørende for samarbejdet, at borgerne får øget fornemmelse af kontrol i eget liv, både omkring deres egne følelser og tanker og dermed også over for de mål, der udgør afsættet for indsatsenxx. I frikommuneforsøget, hvor en række kommuner arbejdede med ’Én plan for en sammenhægende indsats for borgeren’, var det samtidig konklusionen, at manglende inddragelse af borgerens ønsker og drømme også var med til at få borgerens progression til at stagnerexxi
Leamy et. al (2011) peger på en række faktorer, der typisk vil imødekomme og hjælpe dem med at opnå deres ønsker og drømme. Elementerne har fået betegnelsen CHIME, der dækker over: Connection, Hope, Identity, Meaning and Empowermentxxii:
Forbundethed, der bliver opnået ved at indgå i sociale relationer og fællesskaber samt ved at få social støtte af ligesindede, professionelle og netværk.
Håb og fremtidsoptimisme, hvor der netop bliver taget afsæt i ønsker, håb, drømme. Eksempelvis ved at tro på muligheden for at overkomme de problemstillinger vi oplever, at være motiveret for forandring, værdsætte succesoplevelser samt at være i relationer, som giver håb.
Identitet, forstået som muligheden for at (gen)opbygge og redefinere en positiv identitet og overvinde stigmatisering.
Mening, der indebærer muligheden for at (gen)finde meningen med livet og med de positive oplevelser, der kommer af dette
Empowerment, der indebærer muligheden for at genvinde magten og kontrollen over eget liv, med afsæt i egne ressourcer og støtte fra ligestillede
Uanset om vi går efter CHIME faktorerne eller noget andet, så skal målene for indsatsen have afsæt i borgernes livsverden. Det er en forudsætning for, at de har ejerskab til målene. Det er ikke ensbetydende med, at de professionelle ikke kan stille krav og have meget tydelige forventninger og aftaler med
borgerne, men ingen rykker sig på den lange bane, hvis de ikke selv har et ønske om detxxiii Selvom et afsæt i ønsker og drømme ikke i sig selv giver nogle garantier for succes.
Når der bliver opstillet mål for indsatsen sammen med borgerne, så vil de ofte være meget konkrete og tage afsæt i deres dagligdag. Det kan være at stoppe med et alkoholmisbrug, at fortsætte med sit arbejde/at finde et arbejde, at have egen bolig, at kunne fortsætte med eller udvikle sine fritidsaktiviteter, at kunne spise selv etc.xxiv. Når borgernes ønsker og drømme bliver omsat til klare mål, er det som nævnt ovenfor med til at sætte en klar retning og gøre det muligt for de involverede parter at arbejde sammen om at nå de fælles mål og at give processens aktører, herunder borgerne selv, en klar forståelse af sammenhæng mellem de enkelte dele af den samlede indsats. En langsigtet målsætning, som bliver defineret i samarbejde mellem borger og professionelle, og som alle samtidig forpligter sig til at arbejde efter, er med til at understøtte, at målene bliver en realitetxxv
De opstillede mål skal selvfølgeligt være realistiske i forhold til borgernes ressourcer og de støttemuligheder, der eksisterer. Det kræver, at de professionelle tilstræber:
At det er borgernes virkelighedskonstruktioner, der definerer om et problem eksisterer. Borgeren har serveretten til at afgøre, om der er tale om et problem og vælge mellem forskellige former for indsatser. Selvom det betyder, at de professionelle i starten skal bide sig selv i tungen for ikke at byde ind med, om der ikke var andre problemer, der var mere presserende at tage fat på. På børnog ungeområdet er problemstillingerne ofte endnu mere ’mudrede’. Som professionel vil man ganske givet stå i situationer, hvor man samarbejder med forældre, der ikke selv har en problemforståelse af deres forældreevne, mens den professionelle selv er meget bekymret for barnet. Dér vil arbejdet med at opnå barnets ønsker og drømme ofte være sværere at definere, da et ønske fra barnet sagtens kan være at blive hos forældrene. Men som rettesnor vil et afsæt i både børn, unge og voksnes ønsker og drømme være et godt udgangspunkt for tilrettelæggelsen af indsatsen.
En så ligeværdig samarbejdsform som muligt med gensidig respekt og accept af forskellighed, hvor borgeren er ekspert på deres liv, mens den professionelle er ekspert på, hvordan systemet kan støtte op om borgerens ønsker og drømme. På den måde bliver borgernes valg omdrejningspunktet for indsatsen. Det er dog ikke ensbetydende med, at borgernes valg bliver truffet uden støtte og rådgivning fra de professionelle, da de skal stille deres viden og støtte til rådighed i processenxxvi
Ved at lægge op til et ligeværdigt samarbejde og ved at holde fokus på borgernes ønsker og drømme får borgerne ejerskab til de mål, der bliver stillet op for indsatsen og bliver dermed også mere ansvarlige for egen udvikling. Hvis ikke der bliver arbejdet med en ligeværdig samarbejdsform og hvis ikke hjælpen bliver leveret med afsæt i princippet om hjælp til selvhjælp, så er der en risiko for, at de professionelle fastholder borgerne i en tilstand af selvlært hjælpeløshedxxvii. Men ved at understrege det ligeværdige samarbejde, så omformes mødet mellem de professionelle og borgerne til et møde mellem to ekspertpositioner. På den ene side borgeren som ekspert med udgangspunkt i egne personlige livserfaringer, drømme og ideer om, hvad et godt liv er og indeholder. Borgeren er en erfaringsekspert, hvis perspektiv er væsentligt at inddrage, da det lidt fortærsket kan slås fast, at ’you can’t experience the experience until you experience it’xxviii. Men der er også behov for den anden position. Den professionelle, der er systemeksperten med viden om socialfaglige metoder og systematikker og som kender velfærdssystemets muligheder. Det er i mødet mellem de to ekspert-positioner, at relationen gør det muligt at stille en systematisk og helhedsorienteret indsats til rådighed for borgerne, der imødekommer deres behov, ønsker og drømmexxix .
2.2. Behovsdrevet
Alle gode sociale indsatser er selvfølgeligt sat i verden for at imødekomme borgernes behov. Uanset, hvor man er ansat i velfærdsprofessionerne – dvs. beskæftigelses-, uddannelses-, sundheds- integrations- og socialområdet - har man faktisk den samme kerneopgave: At understøtte borgernes behov og dermed mulighederne for, at de får et selvstændigt voksenliv på egne præmisser. Man gør det med afsæt i forskellige perspektiver og arbejdsopgaver, men kerneopgaven er grundlæggende den samme.
Når vi betragter kerneopgaven på denne måde, så er det nemmere at få et systemisk blik på problemstillingerne. Folkeskolelærerens kerneopgave er ikke undervisning, men at være med til at skabe et grundlag for, at eleverne kan få et selvstændigt voksenliv på egne præmisser. Neuropsykologens kerneopgave er ikke neuropsykologiske udredninger eller genoptræning, men at indgå i et samarbejde med en række andre professionelle og frivillige på hjerneskadeområdet, som kan understøtte borgerne i at få et selvstændigt voksenliv på egne præmisser. At løfte den kerneopgave kan ofte være svært. Både på grund af borgerne, men også på grund af vores støttesystem.
Komplekse behov eller komplekse støttebehov? Det er nemlig vigtigt at skelne mellem, om kompleksiteten i behovene opstår som konsekvens af borgerne eller i kraft af vores støttesystem. Med andre ord, om borgerne har komplekse behov eller komplekse støttebehov. Det vil sige, at situationer, hvor borgerne har mere end ét problem - og hvor den sociale indsats derfor skal være velkoordineret og helhedsorienteret for ikke at spænde ben for sig selv - beskriver kompleksiteten i støttebehovet. Men det er vigtigt at adskille støttebehov og behov. For hvis de to ting blot bliver slået sammen, så kommer ’det komplekse’ til at bero på noget, som ikke har med borgerne, men systemet at gøre.
Komplekse behov hos borgerne - og generelt målgrupperne på det sociale område - må forstås som en reference til et problemfelt, hvor sammenhængene mellem årsag og virkning ikke er lineære og hvor de hænger systemisk sammen. Eksempelvis fordi det ikke er nok at behandle ét problem for sig, når en borger har andre samtidige og relaterede problemer, eller, at borgerens problem bunder i deres nære netværk, som det ofte er tilfældet på børn- og ungeområdet. Derfor er det nødvendigt at se på problemerne i deres komplekse og systemiske sammenhæng; fordi de hænger sammen og er flettet ind i hinandenxxx. Borgerne oplever ikke, at deres primære problem om mandagen er arbejdsløshed, om tirsdagen er det misbrug, der driller dem og om torsdagen er det deres manglende forældreevne, der giver bøvl. De ting hænger sammen, også selvom støttesystemet er bygget op, som om vi kan klare de ting hver for sig. Men i en hypotetisk situation, hvor adgangskravet for at arbejde på det sociale område var, at man både var psykiater, socialrådgiver, socialpædagog, misbrugsbehandler, etc., så ville kompleksiteten udelukkende skyldes borgernes behov. Ikke støttesystemet, for den professionelle kunne tage sig af det hele.
Denne skelnen er væsentlig, fordi mange af de problemstillinger, vi skal håndtere, faktisk ikke skyldes borgernes behov. De skyldes, at det samlede støttesystem er fragmenteret, specialiseret og i det hele taget presset på ressourcer, hvilket alt andet lige ikke fremmer, at der bliver tænkt i koordination og helhedsorientering. Når borgerne ofte har komplekse behov, så hjælper det næppe, at der også er opbygget et støttesystem, der på grund af løbende lovændringer, specialisering i siloer, øgede procesreguleringer, takstsystemer, servicestandarder, produktionslogikker, kontrol- og dokumentationsregimer, skuffecirkulærer etc. også er blevet så kompliceret, at ikke kun borgerne, men også de professionelle, kan have svært ved at finde rundt i det. En stor udfordring for at kunne imødekomme borgernes behov er den forholdsvis banale problemstilling, at de professionelle simpelt hen ikke har kendskab til den lovgivning, de organisatoriske rammer og de opgaver, deres samarbejdspartnere varetagerxxxi . Den slags har ikke noget med borgernes behov at gøre. Det handler om systemet, ligesom Steincke konstaterede i 1933, hvis du husker tilbage til indledningen
At imødekomme borgernes behov Når der bliver set bort fra systemet og i stedet retter blikket mod borgerne, så er det klart, at de hver især har deres behov. Sat meget på spidsen, så er borgernes behov: ’at have (de fysiologiske grundbehov) at elske (behovet for kærlighedsfulde og meningsfulde relationer), at være (behovet for udvikling af iboende muligheder)’xxxii Det er selvfølgeligt ikke en rettesnor, det er muligt at sætte på formel, men hvis de professionelle hele tiden har de tre ting i baghovedet, når indsatserne bliver tilrettelagt, så går de sjældent helt galt i byen.
Hvad betyder det så mere konkret for indsatsen? Det første og vigtigste er, at hjælpen helst skal falde, mens borgerne stadig kun har sociale udfordringer og ikke først, når de har udviklet sig til sociale problemer. Det er meget nemmere sat end gjort og visse problemstillinger kan selvfølgeligt ikke forebygges, men de fleste er faktisk mulige at tage i opløbet og ikke først, når de har udviklet sig til deciderede
problemer. Hvis systemet er indrettet til det vel og mærke. Derudover så skal indsatsen være tilpasset borgernes formåen. Hvis de eksempelvis har kognitive vanskeligheder, er det vigtigt, at de professionelle tilpasser deres indsats til borgernes kognitionsniveau og individuelle situation. Det gælder både form (eksempelvis længden på samtaler og sessioner) og kommunikationen (eksempelvis korte sætninger, konkrete spørgsmål). Borgere med udviklingshæmning kan ikke bare uden videre indgå i forløb med motiverende interview, der ikke tilpasses deres kognitionsniveau.
Hemmelgarn og Glisson (2018) identificerer tre centrale aspekter, der understøtter, at indsatsen tager afsæt i de behov, borgerne har. De bruger akronymet ARC, der står for 1) ’availability’; at indsatserne er tilgængelige for borgerne, når de har behov for dem, 2) ’responsiveness’; at indsatsen lige netop tager afsæt i den enkelte borgers behov. Ikke de ’hyldevarer’, de professionelle nu engang kan tilbyde og 3) ’continuity’; at der er kontinuitet både tidsmæssigt, i den adfærd, de professionelle udviser over for borgeren, og, at der helst også skal være kontinuitet i de professionelle, borgerne samarbejder med, så de kan opbygge en relation til hinandenxxxiii. Villumsen (2018) er inde på noget af det samme, når hun konstaterer, at for kunne imødekomme borgernes behov, så skal hjælpen være ’tilgængelig, hurtig, effektiv, relevant og baseret på kendskab til den enkelte’xxxiv. Det er selvfølgeligt meget nemmere at skrive ned, end det er at udføre i praksis, men hvis ønsket er at levere indsatser, der tager afsæt i borgernes behov, så er det et godt sted at starte
Udfordringen er, at borgernes behov ofte – ud over at være komplekse - kan være fluktuerende. I nogle perioder husker de eksempelvis at tage deres medicin og behovene er derfor rimeligt stabile. I andre perioder bliver medicinen i pakken og deres behov er derfor mindre stabile og ofte betydeligt anderledes, end når de tager deres medicin. Det er netop derfor, at tilgængeligheden og tilpasningsevnen (responsiveness) er meget væsentlig, når indsatsen skal være behovsstyret.
Ved at gøre borgernes behov til udgangspunktet for indsatsen sikrer de professionelle samtidig, at de holder fokus på det, Seddon (2017) kalder for ’værdiefterspørgsel’ (value demand). Det dækker over, at indsatser bliver indrettet til at imødekomme borgernes behov; deres efterspørgsel på en indsats, der giver mening for dem. Det lyder helt åbenlyst. Men man skal nok ikke lede ret længe på tværs af det sociale område for at finde tilfælde på det modsatte af værdiefterspørgsel, nemlig ’Ikke værdiskabende efterspørgsel’ (failure demand). Det defineres af Seddon (2017) som ’demands caused by a failure to do something og do something right’xxxv Det vil sige alle de situationer, hvor borgerne får en standardydelse, der ikke imødekommer deres behov, så de enten klager eller får det værre og derfor skal udredes og visiteres igen. Ikke værdiskabende efterspørgsel er også, når der bliver kommunikeret en afgørelse, borgerne ikke kan forstå, så de er nødt til at ringe for at få den forklaret. Det er, når der ikke er blevet koordineret på tværs af de indsatser, borgerne får fra forskellige afdelinger og forvaltninger, så de trækker i hver sin retning etc.
Hvis ’ikke værdiskabende efterspørgsel’ bliver sidestillet med ’værdiefterspørgsel’ og begge bliver betragtet som ligestillede opgaver, vi skal håndtere, så drukner vi til sidst i arbejde. Arbejde, der hverken giver værdi for de professionelle eller for borgerne, fordi den Ikke værdiskabende efterspørgsel blot vil stige og stige Nøglen til at kunne skelne mellem værdi- og Ikke værdiskabende efterspørgsel er at tage udgangspunkt borgernes udtrykte behov; den værdi de efterspørger, fordi det også er vejen til at mindske den ikke værdiskabende efterspørgsel, der risikerer at stjæle alle ressourcerne fra det arbejde, der rent faktisk giver værdi for borgerne.
2.3. Relationsbåret
Den tidligere amerikanske præsident og nobelprismodtager, Teddy Roosevelt, er krediteret for citatet: ’…the most important single ingredient in the formula of success is knowing how to get along with people’. I hans tilfælde var definitionen på succes formentligt møntet på politik. Det gælder dog også i socialt arbejde. En god relation er grundstenen i det fundament, positive sociale forandringer bygger på. Relationer er hele forudsætningen for at kunne lave godt socialt arbejde. Det gælder både i samarbejdet
mellem de professionelle og borgerne, men det gælder i høj grad også relationerne mellem de forskellige professionelle, der er en del af den samlede indsats til borgerne. Dette afsnit omhandler relationen mellem professionel og borger, da relationen mellem professionelle bliver behandlet i afsnit 7.3.
Relationer skaber arbejdsalliancer. At relationer er vigtige er egentligt lige så simpelt, som det er indlysende. Hvis du skulle have hjælp til noget, der betød rigtigt meget for dig, hvem ville du så helst spørge om hjælp? En ven eller en tilfældig forbipasserende du mødte på gaden? De fleste af os ville nok foretrække vores ven. De professionelle skal selvsagt ikke være borgernes ven, men de skal være deres professionelle samarbejdspartner. Det kræver, at der bliver opbygget en relation – en arbejdsalliance - mellem den professionelle og borgeren. Den skal opbygges, fordi adskillige undersøgelser har påvist, at eksistensen af en god relation mellem borger og professionel er forudsætningen for, at man overhovedet kan gøre sig forhåbninger om, at indsatsen vil virkexxxvi. Som citatet fra Sandfort og Moulton (2015) i indledningen af kapitlet understregede: Den måde man leverer indsatsen på påvirker direkte, hvordan borgerne tager imod den. Uden gode relationer opstår der ikke arbejdsalliancer og der opstår ikke en samarbejdsrelation mellem borger og professionelxxxvii
Arbejdsalliancen udvikler sig selvfølgeligt over tid og indbefatter for det første, at der er konsensus om målene for indsatsen; eller med andre ord, at indsatsen tager afsæt i borgernes behov, ønsker og drømme. Derudover skal arbejdsalliancen medføre en følelse af tillid eller bånd mellem de to parter. Eksempelvis ved, at den professionelle anerkender borgeren som et unikt individ; at hun ser ham som en enkeltperson og ikke som en del af en bestemt målgruppe eller en gruppe af borgere med en bestemt diagnose. Borgerne er dem, de er. De professionelle opfatter og behandler dem, som de virkelig er, inklusive deres styrker og svagheder, og deres ret til og behov for at have frihed til at træffe deres egne valg og beslutninger i samarbejdet med de professionelle. Det betyder også, at de professionelle ikke tager ansvaret fra borgerne; de ’overtaler’ dem ikke til at gøre noget, de ikke vil, eller, forsøger at manipulere dem til at træffe beslutninger for at imødekomme de professionelles præferencerxxxviii. Ud over arbejdet med fælles mål og med opbygning af gensidig tillid, så indbefatter den gode arbejdsrelation også, at der er enighed om de aktiviteter, der bliver sat i værk i forbindelse med indsatsenxxxix
Muligheden for at skabe en god arbejdsalliance, bliver i høj grad påvirket af de professionelles indgang til samarbejdet med borgerne. Særligt, hvilken ’borgerrolle’ den enkelte borger bliver tildelt. Sandfort og Moulton (2015) beskriver et kontinuum af borgerroller og de konsekvenser for adfærd, som følger af dem, jf. figur 1.
for den måde relationsarbejdet gribes an på. Inspiration fra Sandfort & Moulton, 2015: 176 og Atwood et. al, 2003: 12
Der er en meget stor forskel på, hvordan relationen mellem borger og professionel konstrueres i hver sin ende af kontinuummet. Når borgere netop får en citizen-rolle, så forventer vi også, at de kan bidrage og være med til at opstille mål for deres indsats, mens borgerne i rollen som fange (captive) er overladt til at skulle indordne sig under ofte rimeligt snævre rammer for ’acceptabel adfærd’ med risiko for sanktioner, hvis de træder ved siden af. Med andre ord: Der opstår ingen arbejdsalliancer, hvis lovgivning, forvaltningsstrukturer og arbejdsgange er indrettet ud fra en captive-tankegangxl. Det forklarer også hvorfor en undersøgelse kunne påvise, at omkring 2/3 af sygemeldte borgere oplevede samarbejdet med deres jobcenter, som en belastning for deres livskvalitet og hvorfor endnu flere oplevede fysisk eller psykisk ubehag inden de skulle møde op til samtalerxli. Der opstår ingen arbejdsalliancer, hvis afsættet for relationen er, at det er den ene part alene, der bestemmer hvad der er det rigtige at gøre, og, hvis tilgangen til borgeren er inspireret af et captive-paradigme.
Relationer skaber resultater. Det er nemlig ikke ligegyldigt, hvor de professionelle placerer sig i kontinuummet, når de skal samarbejde med borgerne. Relationen mellem borger og professionel har nemlig en forstærkende effekt, hvor den professionelles tro på, hvad det er muligt for borgeren at opnå, kraftigt påvirker udfaldet af, hvad borgeren rent faktisk opnårxlii. Det er også kendt som Rosenthal-effekten og er opkaldt efter den forsker, der fandt ud af, at man kan påvirke både dyr og menneskers præstationer alene gennem de forventninger, der er til dem. Med andre ord, at den professionelles forventninger til borgeren bliver en selvopfyldende profeti. Der er selvfølgeligt ikke en lineær kausalitet, men sandsynligheden for, at borgeren kan få et arbejde, hvis den professionelle tror på, han kan, er meget større, end hvis det modsatte er tilfældet. Beskæftigelsesindikatorprojektet viste, at borgere, der havde en sagsbehandler med høj tiltro til, at borgere kunne komme i job, samtidig havde en forøget jobsandsynlighed på 32% i forhold til borgere, der havde en sagsbehandler, der ikke i særlig udstrækning troede på, at hendes borgere havde mulighed for at finde et arbejdexliii. Relationen har altså både konsekvenser for selve processen (hvor godt begge parter synes samarbejdet er) og for de resultater, der kan forventes (hvad parterne rent faktisk opnår sammen). Det gælder også med omvendt fortegn. Hvis den professionelle oplever, at hun har en god relation til borgeren og hun kan se, at deres samarbejde gør en positiv forskel, så performer hun også bedrexliv
Det er svært at overvurdere betydningen af relationer i socialt arbejde af den simple grund, at indsatser på det sociale område nærmest altid indbefatter en relation mellem en borger og en (række) professionel(le). Borgerne er med andre ord en uundværlig del af selve indsatserne. De eksisterer ikke uden demxlv. Det er derfor relationer er så vigtige. Relationer er ikke noget ligegyldigt følelseshejs. De kan også ses på bundlinjen. Eksempelvis blev det i 2009 anslået, at den amerikanske stat hvert år brugte mellem 11 og 29 milliarder dollars på søgsmål, hvor læger blev sagsøgt for fejl, de havde begået i forbindelse med behandling af patienter. Eller sagt på en anden måde: Mellem 5 og 9 % af udgifterne til det amerikanske hospitalsvæsen gik til retssager om erstatninger til patienterxlvi . Det er en glimrende beskæftigelsesindsats for en hær af advokater, men det hjælper ikke meget på sundhedsindsatsen. I et forsøg på at bruge flere penge på sundhedsindsatser og færre på advokatsalærer, satte man sig for at finde ud af, hvilke læger der blev sagsøgt mindst, for at se om det ville være muligt at nedbringe - eller i hvert fald stabilisere - udgifterne. Antallet af fejl er det intuitive bud på, hvilke læger der med jævne mellemrum skulle møde op i retten, og hvilke der gik fri. Jo flere fejl, jo mere bliver du sagsøgt. Det viste sig dog ikke at være tilfældet. De undersøgelser, der er lavet, viser, at den væsentligste prædiktor for forskellen mellem læger, der aldrig var blevet sagsøgt og læger, der havde været sagsøgt mindst én gang var én ting: Dem, der aldrig havde været sagsøgt, havde opbygget en god relation til patienten. Blandt andet ved at udvise empati, spørge nysgerrigt ind til patientens problemstillinger og rent faktisk give sig tid til demxlvii .
Nu er der heldigvis forskel på det danske og det amerikanske sundhedsvæsen, men relevansen af at opbygge gode relationer sikrer, at vi kan imødegå den ’behandler-modtager’-relation, der nogen gange er en tendens til at opstå. Specielt, hvis der bliver arbejdet ud fra en ’Client’ eller ’Captive’-borgerrolle. Målet er i stedet at gøre relationen mere ligeværdig, så den nærmer sig ’Customer’ og specielt ’Citizen’-
rollen. I de tilfælde, bliver der tilstræbt et ligeværdigt samarbejde mellem systemeksperten og erfaringseksperten, og ikke et samarbejde, hvor det er ’systemeksperten’, der definerer hvad ’den rigtige’ løsning erxlviii Det kan være med indsatser som Åben Dialog (ÅD) og i Feedback Informed Treatment (FIT), der gør det muligt at arbejde bevidst med relationen mellem borger og professionel. De indsatser skaber grobund for at etablere et mere ligeværdigt samarbejde, ved at den professionelle opfordrer til at give feedback – og gerne kritisk eller negativ feedback - så indsatsen kan blive indrettet til borgerens oplevede behovxlix Den systematiske feedback giver de professionelle mulighed for at opdage eventuelle problemer med relationen og kan derfor være udgangspunkt for en drøftelse af mulige forbedringer af samarbejdetl
Dermed bliver det muligt både at undersøge borgerens oplevelse af indsatsens effekt, og, de professionelle kan udvikle deres egen praksis og tilpasse indsatsen til de behov, ønsker og drømme, borgerne harli. Det er netop derfor, at standardiserede løsninger og indsatser ofte ikke har en effekt, da de både hæmmer relationen til borgeren, og fordi de gør det svært at imødekomme borgernes behov, hvis de ligger ud over ’standardydelsen’lii. Eksempelvis har en række kommuner haft stor succes med bevidst at arbejde med relationen gennem styrket borgerkontakt, hvor de professionelle kontakter borgerne direkte telefonisk som opfølgning på skriftlige afslag eller ved klager. På den måde var der bedre mulighed for at arbejde med at opbygge en mere tillidsfuld relation, også selvom der var tale om situationer, hvor borgeren som udgangspunkt ikke fik, hvad de havde ønsket. Resultaterne af forsøget viste, at når borgerne havde en bedre relation, fik bedre indsigt i processen (end de fik via et afslagsbrev) og oplevede den som fair, så var det også nemmere at acceptere afslag eller de trak deres klager tilbageliii . Det faktum er opmærksomhed værd i sig selv (jf. kapitel 3). Mange af de tiltag, som typisk bliver betragtet som effektiviseringer inden for det offentlige – eksempelvis, at det er muligt at sende standardiserede afslagsbreve via e-boks frem for at ringe og snakke med borgerne– faktisk langt fra altid er effektiviseringer. Fordi de tiltag overser relationens potentialer til at mindske konflikter og til at forhindre ’Ikkeværdiskabende efterspørgsel’, fordi relationen gør det nemmere for de professionelle at tilpasse sig borgernes værdiefterspørgsel
2.4. Systematisk
I oktober 2008 fik man resultaterne af et forsøg, der i regi af WHO havde kørt på tværs af en række forskellige sygehuse. Sygehusene lå både i rige, vestlige lande som USA, Canada og England samt lande, hvor det er forbundet med betydeligt større udfordringer at drive et sygehus, såsom Tanzania, Indien og Philippinerne. Eksempelvis skulle sygehuset i Tanzania genbruge hospitalsudstyr, de vestlige lande blot betragtede som engangsudstyr. Hospitalet i Tanzania havde ikke nok kirurger til, at de kunne specialisere sig i bestemte former for indgreb. Hvis man var kirurg, så tog man sig af de kirurgiske indgreb, borgerne havde behov for. Uanset, hvad det var. Som om det ikke var nok, så var hospitalet også jævnligt afskåret fra omverdenen på grund af oversvømmelser.
Forsøget gik ud på at afprøve en simpel tjekliste. Den havde 19 punkter. Den var ikke kompliceret, og punkterne var udvalgt med udgangspunkt i de typiske og mest kritiske ’forglemmelser’, der sker i en travl hverdag. Eksempelvis, at patienten skal have fået antibiotika inden for en time før første snit bliver lagt, eller, at der skal være tilstrækkeligt med blod klar, hvis noget uforudset skulle ske under operationen. Punkter, alle kirurger godt ved, skal være på plads, men som alligevel godt kan blive glemt i en travl hverdag. Tjeklisten var netop designet til en travl hverdag. Det tog kun – helt bogstaveligt – omkring to minutter at løbe den igennem, hvis der var styr på alting. Det var der ikke altid, men tjeklisten sikrede, at man fik styr på det.
Da resultaterne blev gjort op, viste det sig, at denne simple systematik, på tværs af alle sygehusene, havde medført et fald på 36% i antallet af større komplikationer efter kirurgiske indgreb. Antallet af dødsfald var faldet med 47% i forhold til tiden inden indførelsen af tjeklistenliv Det var alle sygehusene, der havde opnået kraftige forbedringer. Én simpel systematik. Ikke til at håndtere de komplekse problemstillinger, der kan opstå i løbet af en operation, men til at sikre, at man ikke overser noget åbenlyst, så man er bedst muligt forberedt til at håndtere komplekse problemstillinger.
Godt socialt arbejde kræver systematik. Erfaringerne med tjeklisten ligger fint i tråd med Egelund og Hillgaard (1996), der konstaterer, at når det handler om godt socialt arbejde, så er det ikke muligt at udføre arbejdet ordentligt uden brug af systematiklv. Godt socialt arbejde bygger på, at der er systematik i de processer, der bliver sat i værk, og, at der bliver videregivet resultater. Både for at sikre, at de professionelle selv ved, hvad de laver, men også får at skabe klarhed i forhold til andrelvi. Systematik betyder, at de professionelle - som kirugerne gjorde med udgangspunkt i tjeklisten - går frem planmæssigt, ordnet og ikke tilfældigtlvii. Det sker bare ikke altid, og det er ikke sjældent, at de professionelle arbejder praktikercentreret i stedet for praksiscentreretlviii. Sagt med andre ord, så sker det jævnligt, at det er den enkelte praktiker, uanset om de er en socialpædagog, ergoterapeut eller socialrådgiver - ikke praksis, dvs. den samlede viden på feltet, de fælles aftalte systematikker eller viden om konteksten og relationen til borgeren - der afgør, hvad der sker i mødet mellem de to parter.
En lidt aldrende dansk undersøgelse på beskæftigelsesområdet viste eksempelvis, at de forskelle, der kunne observeres i praksis, var større inden for end på tværs af kommunernelix Kort sagt: der var en betydelig variation i det sociale arbejde, der ikke handlede om relationen mellem borger og professionel, den konkrete kontekst i kommunen eller de behov, ønsker og drømme, borgerne havde, men som udelukkende stammede fra de professionelle og deres opfattelser af, hvad ’det rigtige’ var at gøre.
Elementer i systematisk socialt arbejde. For at sikre, at praksis er praksiscentreret og ikke praktikercentreret, indbefatter det særligt tre ting. For det første, at der er en fast opmærksomhed på betydningen af det løbende arbejde med udvikling og forbedring af indsatsen til borgerne. Systematisk arbejde med forbedring af indsatserne gør det muligt, at borgerne får den bedst mulige og individuelt tilrettelagte indsats, og, at den bliver tilpasset deres behov, fordi der løbende bliver fulgt med i, om de ønskede resultater bliver opnået. Ved at følge med i resultaterne bliver det samtidig muligt at dele gode erfaringer på tværs af både borgere og professionelle, og, at prioritere ressourcerne derhen, hvor de gør den største forskel.
For det andet så betyder systematisk arbejde, at indsatserne i videst muligt omfang bliver leveret med udgangspunkt i en på forhånd fælles, fastlagt og struktureret måde, der er enighed om mellem ledere og medarbejdere. Det indbefatter, at selvom det ikke er muligt at sætte kvalitet på formel, så skal der være gjort nogle strukturerede overvejelser om ikke blot hvad indsatsen går ud på, men også hvorfor den gør det og særligt hvordan den bliver udført i praksislx. Indsatser kan selvfølgeligt ikke automatiseres på samme måde som produktion af biler på et samlebånd. Men ved at arbejde systematisk med, hvilke konkrete systematikker de professionelle trækker på, når de samarbejder med borgerne i bestemte situationer, er der større mulighed for at opnå læring. Både i forhold til den enkelte borger, men også på tværs af borgere.
Systematisk arbejde betyder for det tredje, at indsatserne er vidensbaserede. At de er baseret på det stærkest mulige vidensgrundlag, og, at praksis omkring indsatserne understøtter fagligt begrundede justeringer. Eksempelvis ved brug af viden fra forskning, egne og andres erfaringer, borgerfeedback og anden dokumentation. Stærkest mulige vidensgrundlag må ikke blive forvekslet med snæver evidensfokusering, hvor det kun er bestemte typer af viden, der ’tæller’ og kan ligge til grund for indsatsen. I socialt arbejde er problemstillingerne oftest så komplekse, at der sjældent er ét tydeligt svar på, hvad der vil være ’det rigtige’ at gøre. Der er sjældent et klart og entydigt vidensgrundlag. Af samme grund er det vigtigt, at de professionelle trækker på al den dokumentation og viden, der er til rådighed. Så længe de gør det reflekteret og systematisk, og, så længe de følger systematisk og vidensbaseret op på, hvordan det går med borgeren.
Det bliver samtidig muligt at kvalificere dialogen ved at gøre den dokumentation og viden, der er til rådighed, om borgernes trivsel, udvikling og oplevelse af samarbejdet til en integreret del af de professionelles arbejde. Både med borgerne, med deres pårørende og med de samarbejdspartnere, der nærmest altid vil være en del af den samlede indsats. Netop samarbejdspartnerne er væsentlige, hvis målet er at skabe effektive indsatser, der ikke sender borgerne fra Herodes til Pilatus og tilbage igen.
2.5. Helhedsorienteret
Normalt er den første association til Renaults personbiler næppe rå muskelkraft. Ikke desto mindre så producerede Renault i årene 1992 til 1997 de bedste motorer i Formel 1. Da Benettons Formel 1 hold i 1995 skiftede deres Ford V8 ud med en Renault V10 regnede mange med, at Benetton i 1995 nærmest automatisk ville blive verdensmestre. I 1994 havde Benetton haft det bedste chassis. Efter Ayrton Sennas død var der heller ikke længere nogen tvivl om, at holdet i Michael Schumacher også havde den bedste kører. I 1995 fik Benetton så også den bedste motor. Umiddelbart opskriften på en vindende kombination: Bedste kører, bedste chassis og bedste motor. Problemet var bare, at motoren ikke passede til det chassis, Benetton havde. I starten af sæsonen var Benettons bil derfor kun konkurrencedygtig på grund af Schumachers sublime køreegenskaber. Det var først, da man havde fået tilpasset chassiset til den nye motor, at bilen fungerede optimalt. Det gjorde den så også. Med undtagelse af et enkelt løb - og de løb, hvor han enten blev kørt af (i modsætning til visse andre sæsoner, så var det faktisk de andre kørere, der kørte Schumacher af i 1995) eller bilen gik i stykker - vandt Schumacher alle løb fra Spaniens Grand prix og frem. Pointen? Det er ikke nok at forlede sig på enkelte menneskers særlige egenskaber og det er slet ikke nok bare at have de bedste enkeltdele, hvis man vil have succes. Delene skal passe sammen for at fungerelxi. Det gælder i Formel 1 og det gælder i socialt arbejde.
Specialisering kræver ekstra fokus på helheden. Berger og Luckmann konstaterede for mange år siden, at jo mere udviklet et samfund bliver, jo større specialisering sker der i roller og opgaverlxii. Et eksempel på dette er udviklingen inden for psykiatrisk behandling. I de knap så gode gamle dage var behandlingen til borgere, der var ’afsindige’, at de det meste af døgnet blev placeret i ’dårekister’. Dårekisterne var små plankeskure, der nok bedst kan beskrives som en blanding af et uhumsk kollegieværelse og et klædeskab. Som en ren luksus var der også en indbygget briks og et latrin i dårekistenlxiii Det har uden tvivl ikke været specielt sjovt at være psykiatrisk patient på det tidspunkt. Det var til gengæld noget nemmere som professionel at finde af, hvad man skulle gøre. Dårekisten var en enkel og tilgængelig universalløsning på psykiske problemer, da specialiseringen i både sygdomme og i behandlingsformer sammenlignet med i dag var betydeligt mindrelxiv .
Når jeg går ind af døren til akutmodtagelsen på Odense Universitetshospital, så kan jeg potentielt fejle over 17.000 forskellige ting. En del diagnoser vil nok kunne udelukkes med det samme (håber jeg da), men den nye internationale klassifikation over diagnoser, ICD-11, indeholder 17.000+ diagnosekategorierlxv. Selv hvis vi ikke lavede andet, ville det altså være totalt umuligt at følge med i al den viden, der ligger om de enkelte diagnoser. Eller de potentielle behandlinger, vi har til at behandle dem. Derfor er der behov for specialisering og specialiseret viden. Både på sundhedsområdet, men det gælder også socialområdet. Specialiseringen er – inden for visse grænser - som sådan en god ting. Det gør det muligt at oparbejde dyb viden på et specialiseret felt. Specialiseringen har dog en pris, hvis der ikke bliver gjort noget for at imødekomme dens væsentligste uheldige slagside: At der bliver fokuseret på delene og ikke på den helhed, delene skal indgå i.
Som det fremgik af indledningen, så har det siden Steinckes tid været en stående udfordring på det sociale område at skabe sammenhængende og helhedsorienterede indsatser. En stor del af dette hænger sammen med specialiseringen af forskellige roller og opgaver. Derudover er der løbende sket en understøttelse og forstærkning af den specialisering med en sektoropdelt lovgivning, der ofte medfører spill-over-effekter på den måde, indsatsen bliver organiseret på i kommuner og regioner. Hvis borgeren har flere forskellige problemstillinger, eksempelvis både en psykisk lidelse og et misbrug, så vil han ofte møde et specialiseret og for ham, kompliceret offentligt system. Han vil ofte skulle navigere mellem forskellige sektorer, sagsbehandlere og kontaktpersoner, som alle arbejder ud fra forskellige virkelighedskonstruktioner af hvad ’den rigtige indsats’ er.
Tate (2009b) identificerer både problemstillingerne og leverer samtidig opskriften på at kunne arbejde helhedsorienteret og med et systemisk udgangspunkt for at håndtere demlxvi:
Resultaterne for borgerne forsvinder ned i en masse forskellige organisatoriske mellemrum. Identificer, byg bro mellem og fyld mellemrummene ud
Hvad der sker i kanten af arbejdet – når vi opbygger relationer og samarbejder på tværs - betyder meget mere for den organisatoriske effektivitet end det, der sker i hjertet af arbejdet – hvor vi blot arbejder inden for egne organisatoriske grænser og efter egne, snævre mål
Det er ikke den enkelte medarbejder eller organisatoriske enhed, der betyder noget for organisationens effektivitet. Det er den systemiske helhed, der gør det. Derfor skal vi arbejde på og med systemet.
Målet er, at det er borgeren, der kan trække på den hjælp, han har behov for. Ikke, at hjælpen trækker ham i en masse forskellige retninger, fordi der ikke er koordineret og skabt sammenhæng mellem de involverede aktører.
Essens af helhedsorientering. Helhedsorienterede indsatser er nøglen til, at det både bliver muligt at levere mere kvalitet for borgerne og samtidig gøre det på en mere effektiv måde. Kvaliteten af indsatserne og graden af helhedsorientering og koordinering følges ad. Jo bedre koordineringen fungerer, jo mere effektive bliver indsatserne. Jo dårligere koordineringen fungerer, jo mindre effektive bliver indsatsernelxvii Der er af samme grund både kvalitetsmæssige og økonomiske incitamenter til at understøtte helhedsorienteringen.
I praksis handler helhedsorienterede indsatser om at kunne hhv. ’helheds-se’ – gennem et helhedssyn på borgernes problemstillinger – og at kunne ’helheds-handle’ gennem koordination og samarbejde på tværs af afdelinger, forvaltninger og sektorerlxviii
Den gode helhedsorienterede indsats kan opdeles i tre overordnede faser:
Helhedsorienteret udredning og afgørelse
Helhedsorienteret planlægning og gennemførelse af indsatserne
Helhedsorienteret, systematisk opfølgninglxix .
Det er utroligt nemt, at skrive ned. Det er ofte svært at gennemføre i praksis. For det første, så er der sjældent tale om tre lineære faser. Udredning, planlægning, gennemførsel og opfølgning vikler sig som regel ind i hinanden. De professionelle må frem og tilbage mellem de forskellige faser i deres samarbejde med borgerne. For det andet, så er arbejdet med at kunne helhedsse og helhedshandle ofte en stor og krævende opgave, når der eksisterer en række organisatoriske siloer, som ikke altid understøtter arbejdet.
2.5.1 Helhedssyn – at kunne ’helhedsse’
Helhedssynet er et sammensat begreb, som bygger på, at vi ikke kan forstå borgerens eller hans pårørendes problemer, ressourcer og behov i sig selv. Borgeren må i stedet forstås ud fra et helhedssyn, der undersøger og medtænker en samlet livssituation. Det skal sikre, at de forhold og faktorer, der har sammenhæng med og kan forklare problemer, ressourcer og behov, bliver inddraget i den professionelles refleksioner over og planlægningen af den indsats, de skal gennemføre sammen med borgerne.
Helhedsorienterede indsatser tager altså afsæt i et systemisk helhedssyn, problemforståelse og tilgang. Hvis borgeren er et udsat barn, så betyder det, at den professionelle ikke kun fokuserer på barn-forældre-relationen som det, der har betydning for barnets udvikling. Omgivelserne, som barnet er en del af, samt hvordan omgivelserne påvirker barnets og hans forældres kompetencer og evner til at varetage forældrerollen, har dermed også betydning for, hvordan det er muligt at skabe løsninger for barnet. Det er det perspektiv, helhedssynet skal kunne imødekommelxx Kravet om at have helhedssyn og arbejde helhedsorienteret kan dog nemt blive en etiket, vi for en sikkerheds skyld sætter på en indsats. Men hvis vi ikke gør os det klart, hvad det indebærer; hvad det helt konkret vil sige at anlægge et helhedssyn, så danner der sig en forståelse af, at vi skal udrede og tage hensyn til alle forhold i borgernes liv. Hele tiden. Det bliver en uoverkommelig opgave, og så bliver etiketten til en floskel, det alligevel er umuligt
[25]
at leve op til. Og værre endnu, hvis de professionelle forsøger at leve op til den, brænder de fuldstændigt sammen, fordi de skal udrede fra A til Z, hver gang de vil sætte noget i ganglxxi
Helhedssynet skal i stedet forstås som en tilgang, hvor de professionelle forstår at tage borgernes perspektiv og tager i betragtning, hvordan problemerne hænger sammen for dem, og ud fra dét afgør, hvor der er behov for at tage fat. På den måde bliver helhedsorientering ikke til en altomfattende og uoverkommelig opgave, men en vej til en holdbar afgrænsning af, hvad de professionelle skal arbejde med, og ofte betyder det faktisk mindre og mere fokuseret arbejde, end hvis helhedssynet ikke er med. Hornstrup & Storch (2018) har et godt eksempel på dette med en kvinde der vekslede mellem at være i beskæftigelse og være stresssygemeldt. Når hun var i beskæftigelse kunne jobcenteret sætte flueben ud for deres målsætning om at få kvinden i arbejde. Til gengæld viste det sig, at når kvinden var i arbejde, så begyndte hendes børn at mistrives, de kom mindre i skole og hendes mands alkoholmisbrug eskalerede, hvorfor kvinden endte med at blive stresssygemeldt. Det var ganske enkelt ikke muligt for hende både at have et fuldtidsarbejde og samtidig holde sammen på familien. Når kvinden var sygemeldt, kom der mere styr på hjemmet, børnene begyndte at trives bedre og hun kunne støtte op om mandens alkoholbehandling. Det gjorde så, at hun selv kom mere ovenpå igen, blev vurderet jobparat og fandt et arbejde. Hvorefter den samme historie kunne gentage sig en gang tillxxii. Hvis vi vil forsøge at løse den slags problemstillinger, så er det nødvendigt med et helhedssyn. For hverken jobkonsulenten, mandens misbrugsbehandler eller børn- og familieafdelingen kan hver for sig se det samlede problem, men kun hver deres del af problemstillingen. At den hurtigste vej til at få nogen i arbejde nogle gange er omvejen, hvor vi gennem et helhedssyn vil få øje på, at årsagen til folks manglende beskæftigelse ligger andre steder end hos personen selv.
Helt konkret: Helhedsorientering betyder ikke, at vi skal sætte alt muligt i gang. I første omgang handler det om at forstå den samlede problemstilling, borgeren henvender sig til den professionelle for at få hjælp til. Når indsatsen samtidig er relationsbåret, så betyder det derfor også, at de professionelle tager borgerens egen problemforståelse alvorligt. Det betyder selvfølgeligt ikke, at den professionelle helt skal overse, at borgeren måske har et massivt misbrug, og, at han hører stemmer, hvis hans problemforståelse er, at han er for dårlig til dart. Men hans ønske om at blive bedre til dart, kan være indgangen til at snakke om de andre problemstillinger, så det er muligt at arbejde med et helhedssyn, der tager udgangspunkt i borgerens livsverden og den virkelighed, han oplever.
2.5.2 Koordination og samarbejde – at kunne ’helhedshandle’
Ved at låne fra Olsen (2011) er det muligt at sammenligne vellykket koordination og arbejdet med at skabe sammenhæng – at helhedshandle – med et symfoniorkesters roller og opgaver. Selvom der er én (dirigenten), der bestemmer, så er han fuldstændig ligegyldig, hvis ikke alle har styr på, hvad de skal spille. Der er en masse dygtige professionelle, der hver især er klar over deres egen rolle, men lige så vigtigt, så er de bevidste om den samlede helhed, de er en del af. Der er et samlet mål for deres fælles anstrengelser og deres arbejde foregår i en organisatorisk kontekst, der er indrettet til formålet. Endeligt så sørger publikum for, at der bliver givet feedback på, hvor godt det gik med at få det hele koordineret og leveret. Overført til det sociale område betyder det, at den enkelte professionelle skal være klar over, hvilken del af det samlede hele, de indgår i, for at skabe værdi for borgerne. Ledelse generelt - og ledelse af helhedsorienterede indsatser specifikt - kan ikke foregå, hvis ikke både ledelse og medarbejdere sammen har et billede af, hvad der skal ske, og, hvilken rolle i den samlede indsats, de hver især skal spille. Endeligt så bruger man feedback til at finde ud af, hvordan det er gået. Det sørger publikum for til orkesteret og det sørger borgerne for i socialt arbejde. Det er også et perfekt billede på, hvad der sker når koordinationen ikke fungerer. Hvis strygerne og fløjterne ikke er med, så kan man ikke skabe den musik, der var planlagt. Hvis der ikke er enighed om, hvilken symfoni der er tale om, så kan begge halvdele af orkesteret spille hver deres symfoni perfekt, men tilsammen kommer det ikke til at give et godt resultat. Det handler altså ikke blot om at have gode relationer til hinanden. Det handler også om at have produktive relationer, hvor det bliver muligt at helhedshandle for at imødekomme borgernes behov, ønsker og drømme; at orkesteret spiller sammen for at opnå et fælles mål.