Perspectives
Boletín informativo para miembros
2025 – Volumen 2
2 | 40.° aniversario de VHP
3 | Programas de VHP para mejorar la salud
• Campamento de verano para niños con asma
• Programa de prevención de la diabetes
• Servicios de doula para miembros embarazadas
5 | Salud y bienestar
• Mantenerse saludable con atención preventiva
• Información sobre la detección de cáncer de próstata
• Kits gratuitos para la detección de cáncer de colon
• Asesoramiento sobre vacunas para la gripe, el COVID-19 y el VRS
8 | Comprender sus beneficios
• Cómo encontrar un proveedor o cambiar su PCP
• Coordinación de beneficios
8 | Noticias y alertas
• La oficina de VHP se muda
• Protéjase de las estafas relacionadas con el COVID-19
• Únase al Comité Asesor de miembros de VHP
9 | Recursos importantes e información sobre beneficios de VHP
• Información del plan de salud y evidencia de cobertura
• Asistencia con el idioma
• Formulario de medicamentos y farmacia de VHP
• Gestión de casos de VHP
40.° aniversario de Valley Health Plan
¡Celebrando 40 años con usted!
Este año, Valley Health Plan (VHP) está celebrando un gran hito: ¡40 años atendiendo a nuestra comunidad! Desde 1985, nos enorgullece ofrecer cobertura médica asequible y de alta calidad a las personas de todo el condado de Santa Clara. Y no podríamos haberlo hecho sin ustedes, nuestros miembros.
VHP comenzó como un pequeño plan de salud para los trabajadores del condado. En la actualidad, más de 200,000 miembros confían en nosotros para ayudarles a mantenerse saludables. A lo largo de los años, hemos crecido y cambiado, pero una cosa ha permanecido igual: nuestra misión de poner a las personas en primer lugar.
Qué significa esto para usted:
• Una red sólida
Trabajamos estrechamente con médicos, clínicas, hospitales y programas comunitarios. Eso significa que recibe atención integral que apoya su salud en su totalidad, no solo de una parte de ella.
• Planes asequibles
Seguimos ofreciendo precios competitivos a través de Covered California. Esto significa que ahorra dinero y permanece cubierto.
• Reconocidos por calidad y equidad
Nos hemos ganado el reconocimiento nacional por nuestro enfoque en una atención justa y de alta calidad. Esto incluye reconocimientos especiales por nuestro trabajo en materia de equidad en la salud, asegurándonos de que la atención sea inclusiva para usted y todos nuestros miembros.
Mirando hacia el futuro
A medida que avanzamos, estamos trabajando para facilitar el acceso a su atención, conectarnos más y centrarnos más en lo que más le importa a usted y a su familia. También estamos creciendo de forma más inteligente para poder seguir mejorando los servicios y la atención en los que usted confía.
¡Gracias por formar parte de la familia de VHP!
Queremos agradecerle por ser parte de nuestro viaje. Usted es el corazón de VHP. Ya sea que haya estado con nosotros durante muchos años o que se haya incorporado recientemente, nos complace mucho que esté aquí. Brindemos por los próximos 40 años, juntos.
Programas de VHP para mejorar la salud
Atención del asma en VHP: apoyo a las familias y desarrollo de la confianza de los niños
Este verano, Valley Health Plan hizo avances significativos para apoyar a los miembros que viven con asma. A través de una asociación con BREATHE CA y el Departamento de Educación sobre Salud de VHP, el Programa de Campamentos de Verano para el Asma proporcionó a los niños y sus familias herramientas para comprender y controlar mejor el asma mientras se divierten. El 29 de julio de 2025, 19 niños de 6 a 12 años se unieron a VHP y a nuestros socios en BREATHE CA para una experiencia única en el campamento de verano para el asma.
VHP está comprometido con la salud y la prevención, y apoyar a los miembros de VHP a través del campamento de verano para el asma es solo otro ejemplo de esto.
Lo que dicen las familias de VHP:
• “Este programa es una gran oportunidad para que los niños aprendan sobre su salud y se sientan seguros de controlar el asma. Mi hijo ahora puede explicar partes del sistema respiratorio y sabe cuándo necesita su inhalador. Su confianza en sí mismo mejoró mucho”.
• “A mi hijo le encantó. Esperaba con ansias el campamento todos los días. Los asesores lo animaron a probar cosas nuevas, algo que a mí me suele costar mucho. Nunca antes lo había visto tan feliz por participar en algo”.
• “Quiero darles las gracias por la inscripción. Fue un tiempo muy divertido. Nos divertimos mucho y nos vamos muy contentos”.
El Departamento de Educación sobre Salud de VHP está aquí para apoyar el viaje de salud de su familia, proporcionando recursos, programas y atención que empoderan tanto a niños como a padres.
Para obtener más información sobre los programas de salud y bienestar de VHP y sobre cómo inscribirse, visite nuestro sitio web www. valleyhealthplan.org/members/health-andwellness
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Educación sobre Salud de VHP en healtheducation@vhp.sccgov.org o en el 408-970-2299
Programa de prevención de la diabetes de VHP
Valley Health Plan ofrece el Programa de prevención de la diabetes para miembros de 18 años o más que tienen prediabetes. Este programa, en asociación con la YMCA, le ayuda a hacerse cargo de su salud y prevenir la diabetes tipo 2. Puede revertir la prediabetes haciendo cambios en su estilo de vida.
En este programa, aprenderá a hacer lo siguiente:
• Comer sano mientras sigue disfrutando de sus alimentos favoritos
• Incluir actividad física en su vida diaria, incluso si tiene una agenda muy apretada
• Controlar el estrés de manera eficaz
• Superar los desafíos, como elegir alimentos saludables cuando salga a comer
• Volver a encaminarse si se desvía de su plan
Recibirá apoyo de un grupo y orientación de asesores de estilo de vida de YMCA para ayudarle a alcanzar sus objetivos de salud. El programa dura un año y tiene como objetivo reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
Hacer cambios en el estilo de vida lleva tiempo, por lo que es importante permanecer en el programa durante todo el año para ayudarlo a desarrollar nuevos hábitos y evitar volver a caer en los antiguos. Si no cumple sus objetivos durante la primera mitad del programa, su asesor de estilo de vida y los miembros del grupo lo ayudarán a tener éxito. YMCA también le proporcionará una membresía de YMCA de 4 meses sin costo alguno. Valley Health Plan cubre el costo del Programa de prevención de la diabetes.
¿Qué es la prediabetes?
La prediabetes significa que sus niveles de glucosa en sangre (o azúcar en sangre) son más altos de lo normal, pero no lo suficientemente altos para un diagnóstico de diabetes tipo 2. Esto puede provocar problemas de salud graves, como cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y diabetes tipo 2. La mayoría de las personas no tienen síntomas, por lo que la mejor manera de averiguar si tiene prediabetes es hablar con su médico sobre realizarse un análisis de sangre. Su médico puede sugerirle esta prueba si tiene sobrepeso u otros factores de riesgo.
Factores de riesgo de la prediabetes:
• Tener un padre, madre, hermano o hermana con diabetes tipo 2
• Tener 45 años de edad o más
• Tener sobrepeso u obesidad
• Tener diabetes gestacional (diabetes durante el embarazo)
• Realizar actividad física menos de 3 veces por semana
• Ser hispano/latino, negro, asiático-americano o nativo-americano
La prediabetes es una fuerte advertencia de que la diabetes tipo 2 puede aparecer próximamente. Saber si tiene prediabetes es importante para que pueda evitar que empeore. Si cree que usted o alguien que conoce podría estar en riesgo de padecer diabetes, hay medidas que puede tomar para ayudar.
Para obtener más información sobre el Programa de prevención de la diabetes de VHP y cómo inscribirse, visite nuestro sitio web en www.valleyhealthplan.org/members/healthand-wellness.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Educación sobre Salud de VHP en healtheducation@vhp.sccgov.org o en el 408-970-2299.
Servicios de doula de VHP
¿Está embarazada o acaba de tener un bebé? No tiene que pasar por esto sola.
VHP ahora ofrece servicios de doula para brindarle apoyo durante el embarazo, el nacimiento y el período de posparto. Tener un bebé es un momento emocionante, pero también puede traer desafíos. Una doula es una profesional capacitada que brinda apoyo, consuelo y orientación para que usted y su familia se sientan más seguros en cada paso del camino.
Qué pueden hacer las doulas:
• Apoyo personalizado. Ya sea en persona o en línea, las doulas están disponibles para escuchar, responder preguntas y brindar tranquilidad
• Asistencia para el trabajo de parto y el parto.
Desde técnicas de respiración hasta medidas de comodidad, las doulas pueden ayudar a reducir el estrés y apoyarla en su plan de parto
• Atención posparto. Orientación para la lactancia, la recuperación, y el bienestar emocional
• Apoyo ante la pérdida. Atención compasiva para aquellos que experimentan un aborto espontáneo o provocado
¿Por qué elegir una doula?
Los estudios demuestran que el apoyo de una doula puede conducir a mejores experiencias de parto, incluida la reducción de la necesidad de analgésicos, menos partos por cesárea y una mejor satisfacción materna. Lo más importante es que tendrá a alguien a su lado que comprenda sus deseos y la defienda.
¿Quién puede usar este servicio?
Los servicios de doula están disponibles sin costo para los miembros de Valley Health Plan. No necesita una derivación de su médico; simplemente comuníquese cuando esté lista.
Cómo comenzar
Para encontrar una doula u obtener más información sobre los servicios de doula de VHP, visite el sitio web de VHP en www. valleyhealthplan.org/doula-services
Comience su viaje con el apoyo que se merece.
Salud y bienestar
¿Está al día con su atención preventiva?
Cuidar su salud hoy puede ayudarle a evitar enfermedades graves mañana. Los servicios de salud preventiva, como los controles, las vacunas y los exámenes de detección, pueden ayudar a detectar problemas de manera temprana y a que se sienta lo mejor posible.
La atención preventiva incluye lo siguiente:
• Controles: visitas regulares con su médico para realizar un seguimiento de su salud general
• Atención dental: las limpiezas previenen caries y enfermedades de las encías
• Educación y consejería sobre salud: orientación sobre nutrición, ejercicio, dejar de fumar y mucho más
• Cita de salud inicial: un control completo durante su primera visita con su médico
• Vacunas: protéjase contra enfermedades como gripe, neumonía y COVID-19
Exámenes de detección para mujeres o personas asignadas como mujeres al nacer:
• Prueba de Papanicolaou: detecta el cáncer cervical en forma temprana https://www. cdc.gov/cervical-cancer/screening/ index.html
• Mamografía: radiografía de detección de cáncer de mama cuando es más tratable (de 40 a 74 años)
Exámenes de detección para hombres o personas asignadas como hombres al nacer:
• Autoexamen testicular: ayuda a detectar el cáncer testicular temprano
• Examen de detección de cáncer de próstata: hable con su médico para saber si esto es adecuado para usted https://www. cdc.gov/prostate-cancer/screening/getscreened.html
Exámenes de detección para todos:
• Cáncer colorrectal: los exámenes de detección pueden encontrar y eliminar crecimientos precancerosos https:// www.cdc.gov/colorectal-cancer/ screening/index.html
• Cáncer de pulmón: se puede recomendar un examen anual para adultos de 50 a 80 años con antecedentes de tabaquismo intenso
Tome el control de su salud
Los exámenes preventivos son una de las formas más poderosas de proteger su salud.
Las recomendaciones varían según la edad, el sexo y los factores de riesgo personales, así que hable con su médico sobre lo que es adecuado para usted. Mantenerse al día significa más días saludables para disfrutar con las personas que ama.
¿Qué es el cáncer de próstata?
Aproximadamente uno de cada ocho hombres en los EE. UU. tendrá cáncer de próstata durante su vida. El cáncer de próstata es el segundo tipo de cáncer más común en los hombres, después del cáncer de piel. Este cáncer se desarrolla en la próstata, una pequeña glándula del sistema reproductivo masculino. En el cáncer de próstata, las células de la próstata crecen de manera incontrolable y pueden propagarse a otras partes del cuerpo, como huesos y ganglios linfáticos.
Examen de detección de cáncer de próstata
El objetivo del examen de detección de cáncer de próstata es detectar cánceres que podrían propagarse si no se tratan. La mayoría de los cánceres de próstata crecen lentamente o no crecen en absoluto. La prueba de detección principal es la prueba de antígeno prostático específico (Prostate-Specific Antigen, PSA). Esta prueba mide los niveles de PSA en la sangre de una persona. Los niveles altos de PSA pueden indicar un problema prostático, pero no siempre significan cáncer. Otras afecciones, como la inflamación o el agrandamiento de la próstata, también pueden causar niveles altos de PSA.
Preguntas para hacerle a su médico sobre el cáncer de próstata:
• ¿Cuáles son mis riesgos de desarrollar cáncer de próstata?
• ¿Cuáles son los síntomas del cáncer de próstata?
• ¿Debo esperar a tener síntomas para realizarme un examen de detección de cáncer de próstata?
• ¿Qué opciones tengo para las pruebas de detección de cáncer de próstata?
• Si la prueba de detección muestra cáncer, ¿tendré que confirmar esto con otra prueba?
• ¿Qué medidas debo tomar si tengo cáncer de próstata?
Los hombres y las personas asignadas al género masculino al nacer deben comenzar la prueba de detección a los 40 años. Las personas con mayor riesgo, como los afroamericanos o las que tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata, deben comenzar a los 35 años. Comuníquese con su médico para programar una cita para analizar el cáncer de próstata.
Exámenes
de detección de cáncer de colon gratuitos enviados por correo
El cáncer de colon es uno de los tipos de cáncer más prevenibles. También es más tratable en 9 de cada 10 personas si se detecta a tiempo.
Valley Health Plan se ha asociado con Exact Sciences para ofrecer kits de prueba Cologuard para el examen de detección de cáncer colorrectal a miembros elegibles de Covered California mayores de 45 años con riesgo promedio y estén en edad (o hayan superado la edad) para someterse a pruebas de detección de cáncer de colon.
Este programa tiene como objetivo mejorar el acceso a los exámenes preventivos y ayudar a los miembros a gestionar su salud de manera proactiva. Cologuard hace que la detección sea simple, privada y conveniente.
Los miembros elegibles de VHP deben haber recibido una carta o correo electrónico en la que se explica que la prueba es parte de sus beneficios de seguro médico y no tiene costo alguno.
Si tiene alguna pregunta con respecto a la prueba, visite www.cologuard.com/why.
Si necesita asistencia, póngase en contacto con Servicios para Miembros de VHP llamando al 1-888-421-8444 o enviando un correo electrónico a memberservices@vhp.sccgov.org
Manténgase saludable esta temporada con la vacuna contra la gripe
Con la temporada de gripe a la vuelta de la esquina, Valley Health Plan (VHP) alienta a los miembros a vacunarse contra la gripe. Vacunarse ayuda a protegerlo a usted, a su familia y a su comunidad de la gripe. Es una de las mejores maneras de evitar enfermedades graves, especialmente para niños, adultos mayores y personas con afecciones de salud crónicas.
Las vacunas contra la gripe están cubiertas sin costo para los miembros de VHP cuando se reciben de un proveedor dentro de la red o de una farmacia participante.
Dónde vacunarse contra la gripe:
• Su proveedor de atención primaria (Primary Care Physician, PCP): llame con anticipación para preguntar si necesita una cita.
• Farmacias minoristas de la red de VHP: muchas farmacias como Walgreens, Safeway y otras ofrecen vacunas contra la gripe sin cita previa. Asegúrese de elegir una farmacia de la red.
Recordatorio importante:
A partir del 1 de enero de 2026, los miembros de VHP deben recibir vacunas contra la gripe en una farmacia de la red para tener cobertura.
Para niños:
Los niños de seis meses en adelante deben vacunarse contra la gripe. Pregúntele al pediatra de su hijo o consulte con una farmacia participante. Tenga en cuenta que algunas farmacias pueden tener restricciones de edad para niños.
Cuándo vacunarse:
El mejor momento para vacunarse contra la gripe es en la temporada de otoño, pero sigue siendo útil vacunarse más adelante en la temporada. El virus de la gripe cambia cada año, por lo que es importante vacunarse nuevamente cada año.
Edad/afección
Hijos
● Todos de 6 a 23 meses
● Todos de 2 a 18 años con factores de riesgo o que nunca se han vacunado contra el COVID-19
● Todos los que están en contacto cercano con otras personas con factores de riesgo [1]
● Todos los que eligen la protección [1]
¿Necesita ayuda para encontrar una ubicación?
• Inicie sesión en su Portal para miembros de VHP en www.vhpconnect.org para obtener una lista de proveedores y farmacias.
• Si necesita asistencia para encontrar un lugar cerca de usted, póngase en contacto con Servicios para Miembros de VHP llamando al 1-888-421-8444 o enviando un correo electrónico a memberservices@vhp.sccgov.org
Asesoramiento sobre vacunas para la gripe, el COVID-19 y el VRS
El Departamento de Salud Pública de California recomienda vacunas contra la gripe, el COVID-19 y el VRS en función de la edad y la salud. Consulte el siguiente cuadro. VHP cubre estas vacunas sin costo alguno para usted en cualquier farmacia de la red.
Si tiene alguna pregunta sobre las vacunas, su salud o la salud de su hijo, comuníquese con su médico o proveedor de atención médica.
Fuente: www.cdph.ca.gov
● Todos de 6 meses en adelante
● Todos los menores de 8 meses [2]
● Todos de 8 a 19 meses con factores de riesgo
Embarazo
● Todas las personas que planean embarazo, están embarazadas, en posparto o lactancia
Adultos ● Todos los mayores de 65 años
● Todos los menores de 65 años con factores de riesgo
● Todos los que están en contacto cercano con otras personas con factores de riesgo
● Todos los que eligen la protección
● Todas las personas que planean embarazo, están embarazadas, en posparto o lactancia
● Todos
● De 32 a 36 semanas de edad gestacional [3]
● Todos los mayores de 75 años [3]
● Todos de 50 a 74 años con factores de riesgo [3]
[1] La vacuna contra el COVID-19 está disponible para personas de 6 meses en adelante.
[2] Proteja a los bebés con la vacuna prenatal contra el VRS o la dosis para bebés de nirsevimab o clesrovimab.
[3] Actualmente se recomienda administrar la vacuna contra el VSR una sola vez durante el embarazo o a los adultos, en lugar de hacerlo anualmente.
Comprender sus beneficios
Directorio de proveedores de VHP
Nuestro directorio de proveedores en línea le permite encontrar el médico u hospital que mejor se adapte a sus necesidades. Puede buscar un proveedor por características específicas, como sexo, idioma, ubicación, red, o nombre. Comience su búsqueda hoy mismo ingresando en www.valleyhealthplan.org y haciendo clic en la pestaña Provider Search (Búsqueda de proveedores).
El directorio de proveedores ofrece información general sobre todos los profesionales contratados.
Si desea obtener ayuda para cambiar su médico de atención primaria (PCP) o tiene preguntas sobre un médico, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-888-421-8444 (número gratuito) o en memberservices@vhp.sccgov.org.
Coordinación de beneficios
¿Usted o alguno de sus dependientes elegibles tienen cobertura de seguro médico con otro plan de salud o Medicare? Si es así, debe notificar a Valley Health Plan (VHP) sobre la cobertura en los casos en que sea necesario coordinar el pago de las reclamaciones médicas.
VHP no coordina los beneficios con otras compañías de seguro médico para los servicios prestados por proveedores no contratados o por servicios que VHP no haya autorizado previamente.
Si usted o sus dependientes elegibles tienen otro seguro médico, comuníquese con Servicios para Miembros de VHP al 1-888-421-8444 (número gratuito) o en memberservices@ vhp.sccgov.org
Noticias y alertas
La oficina de Valley Health Plan se muda
Valley Health Plan se mudará a una nueva oficina el 1 de enero de 2026. Nuestra nueva dirección será 5845 Hellyer Avenue, San Jose, CA 95138.
Aún puede visitarnos en nuestra oficina de 2480 North First Street hasta el 31 de diciembre de 2025 para recibir atención sin cita previa.
A partir del 1 de enero de 2026, llámenos primero al 1-888-421-8444 antes de visitarnos. Es posible que podamos ayudarlo por teléfono. Si necesita ayuda en persona, podemos conectarlo con alguien que pueda ayudarlo.
Sus beneficios y atención seguirán siendo los mismos. Lo único que cambia es la ubicación de nuestra oficina. Aún puede comunicarse con nosotros de la siguiente manera:
• Teléfono: 1-888-421-8444
• Correo electrónico: memberservices@vhp. sccgov.org
• Portal para pacientes: envíe un mensaje seguro a través de www.vhpconnect.org.
Gracias por su paciencia durante esta mudanza. ¡Nos complace darle la bienvenida a nuestra nueva oficina en 2026!
Alerta de fraude: estafas relacionadas con las pruebas de COVID-19
Tenga cuidado con las estafas actuales relacionadas con el COVID-19. Algunas personas están utilizando sitios web falsos para realizar pruebas, llamadas telefónicas, mensajes de texto, redes sociales e incluso van de puerta en puerta para engañarlo. Pueden ofrecerle dinero y servicios de COVID-19 a cambio de su información personal, como sus detalles de Medicare o Medi-Cal. Estos no son reales; los servicios son falsos. Nunca proporcione su información personal a extraños, especialmente por dinero. Los estafadores pueden usar sus detalles para robar su identidad o estafar a los programas de atención de la salud. Para mantenerse seguro, no comparta su información personal con personas en las que no confíe. Visite a su médico o farmacia de confianza para recibir servicios relacionados con el COVID-19.
Únase a nuestro Consejo
Asesor para ayudar a informar sobre un futuro más equitativo
¿Desea tener un impacto positivo en la vida de otros miembros de VHP? VHP está buscando miembros para que se desempeñen en su consejo asesor. El consejo es un grupo que ayuda a VHP a decidir cómo brindar un mejor servicio a sus miembros. Al unirse, puede ayudar a garantizar que VHP satisfaga las necesidades de su comunidad y ofrezca atención de alta calidad a los miembros que dependen de nosotros.
El consejo está compuesto por al menos un 51 % de miembros de VHP y se reúne en línea trimestralmente. Sus sugerencias se informan regularmente al organismo directivo de VHP.
Forme parte de nuestro consejo asesor y ayúdenos a definir un futuro más justo e inclusivo. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-888-421-8444 y solicite hablar con el gerente de Servicios para Miembros sobre el consejo asesor. También puede enviar un correo electrónico a memberservices@vhp.sccgov.org.
Recursos importantes e información sobre beneficios de VHP
En VHP, sabemos que es importante para usted mantenerse al día sobre cómo aprovechar al máximo su plan de salud. Por eso hemos hecho más fácil el acceso a la información. Para encontrar toda la información sobre salud en un solo lugar, acceda a nuestro portal para miembros, VHP Connect, en www.vhpconnect.org.
Para obtener información sobre los siguientes temas, visite: www.valleyhealthplan.org/ members/benefits-and-coverage-informationifp-members/benefits-and-coveragehandbooks o www.valleyhealthplan.org > pestaña Members (Miembros) > Benefits Handbooks (Manuales de beneficios). Los Manuales de beneficios también se conocen como Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Esta información también está disponible a través de medios alternativos a pedido.
Directiva anticipada de atención de la salud
Declaración afirmativa sobre incentivos financieros Programa de administración de atención para el autismo
Cambio de dirección
Cómo elegir y cambiar su proveedor de atención primaria (PCP)
Programa de manejo de afecciones crónicas/ administración de la atención
Evidencia de cobertura combinada, incluida información como:
• Beneficios y servicios incluidos y excluidos de la cobertura
• Administración de beneficios de farmacias y cobertura general
• Copagos y otras responsabilidades de costo compartido
• Beneficios y limitaciones a los servicios fuera del área de servicio
• Cómo presentar una reclamación por servicios cubiertos
• Cómo recibir atención especializada, servicios de atención de la salud conductual y servicios hospitalarios
• Cómo recibir atención fuera del área de servicio
• Cómo recibir atención después del horario de atención normal
• Autorización y denegación de servicios
• Elegibilidad y proceso de revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR)
• Evaluación y cobertura de tecnologías nuevas y existentes
Coordinación de beneficios
Servicios de atención de emergencia y urgencia
Proceso de quejas y apelaciones
Asistencia con el idioma
Disposición sobre el período de permanencia
Derechos y responsabilidades de los miembros
No discriminación
Información médica protegida
Búsqueda/Directorio de proveedores
Servicios que no requieren derivaciones (acceso directo)
Acceso oportuno
Malgasto, fraude y abuso
El Departamento de Servicios para Miembros de VHP cuenta con personal disponible de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. para ayudarle con lo siguiente:
• Problemas de gestión de utilización
• Autorizaciones
• Reclamaciones
• Beneficios
• Cobertura
• Consultas generales
Los mensajes recibidos después del horario de atención normal se devuelven el siguiente día hábil, y los mensajes recibidos después de la medianoche de lunes a viernes se responden el mismo día.
Asistencia con el idioma
Como miembro, los servicios para miembros de VHP pueden ayudarle en su idioma de preferencia sin costo alguno. VHP ofrece servicios en más de 150 idiomas, incluido el lenguaje de señas estadounidense. También ofrecemos opciones en letra grande y braille a pedido.
Todos los miembros de VHP pueden recibir servicios gratuitos de traducción e interpretación. Para acceder a servicios lingüísticos, documentos traducidos o asistencia con el lenguaje de señas estadounidense, llame a Servicios para Miembros de VHP al 1-888-421-8444 (número gratuito) o escríbanos por correo electrónico a memberservices@vhp.sccgov.org.
Hay servicios de teletipo (Teletypewriter, TTY) y dispositivos de telecomunicaciones para sordos (Telecommunications Device for the Deaf, TDD) disponibles para personas con dificultades auditivas y del habla. Llame al servicio de retransmisión de California (California Relay Service, CRS) marcando 711 o el número 800 del CRS de su modalidad.
Formulario de medicamentos de VHP
El Formulario de medicamentos de VHP es una lista de medicamentos cubiertos para pacientes ambulatorios. El Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de VHP revisa y actualiza esta lista trimestralmente. También revisan los procedimientos una vez al año.
El Comité de P&T decide lo siguiente:
• Qué medicamentos agregar al formulario.
• Qué medicamentos necesitan autorización previa.
• Si un medicamento tiene límites de cantidad o requiere terapia escalonada.
• Qué medicamentos requieren intercambio terapéutico.
• Cuándo se pueden utilizar sustituciones de medicamentos genéricos, genéricos autorizados, biosimilares o intercambiables.
• Qué medicamentos no se agregarán.
Estas decisiones dependen de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU., artículos científicos y de la seguridad del fármaco. También se toman decisiones en función de si hay medicamentos disponibles que logren resultados similares.
Después de cada reunión del Comité de P&T o en cualquier momento, puede visitar: www.valleyhealthplan.org/members/ pharmacy para ver el formulario de
medicamentos y el resumen de las actualizaciones. Cuando se produzca un cambio negativo en el formulario que podría afectarlo, VHP les enviará una comunicación a usted y a su médico. Consulte el Manual de proveedores de VHP en www.valleyhealthplan.org para obtener más información sobre el Comité de P&T de VHP.
Autorizaciones previas
Cuando un medicamento está en el formulario con la abreviatura “PA” en la columna “Código especial” o el medicamento no figura en el formulario, el proveedor debe completar un formulario de “Autorización previa para medicamentos con receta” o “Solicitud de excepción para terapia escalonada”. El formulario debe completarse en su totalidad con información que respalde la solicitud y luego enviarse al administrador de beneficios de farmacia. Estos formularios serán revisados por un farmacéutico o un médico. La aprobación se basará en los criterios establecidos y en la necesidad médica.
Los proveedores podrán acceder a la información sobre los criterios de autorización previa de VHP iniciando sesión en el Portal para proveedores de Navitus con su identificador de proveedor nacional y seleccionando “Valley Health Plan”. Los proveedores de VHP pueden acceder a los siguientes enlaces:
• Portal en línea del proveedor de Navitus: https://prescribers.navitus.com
• Sitio web de VHP: www.valleyhealthplan. org/providers/pharmacy
Los miembros de VHP pueden solicitar un medicamento que no está en el formulario iniciando sesión en el Portal para miembros de Navitus con sus identificaciones de miembro. Los miembros de VHP pueden acceder a los siguientes enlaces:
• Portal en línea para miembros de Navitus: https://memberportal.navitus.com/ landing
• Sitio web de VHP: www.valleyhealthplan. org/providers/pharmacy
Navitus Health Solutions administra el beneficio de farmacia en nombre de VHP. Esto incluye servicio al cliente, mantenimiento del formulario, autorizaciones previas, excepción a la cobertura y notificaciones de retiro de medicamentos. Atención al Cliente de Navitus está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al 1-866-333-2757 (número gratuito).
Copagos
Los copagos se aplican a los medicamentos recetados por un profesional autorizado para emitir recetas y dispensados por una farmacia del plan. Consulte el Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) para conocer el monto de copago para cada nivel. Es posible que se aplique un costo de bolsillo según lo descrito en su Resumen
de beneficios y cobertura (SBC). Para obtener más detalles, consulte la sección “Copagos y deducibles”.
Como mínimo una vez al año, cuando se produce un cambio negativo y cuando hay actualizaciones, VHP comunica un resumen de los procedimientos de administración farmacéutica, las decisiones con respecto al formulario del Comité de P&T y los cambios negativos en el formulario a los miembros y a los proveedores de la red. Estos detalles se encuentran en el formulario, incluida una lista de medicamentos administrados por médicos cubiertos. También se publican en el sitio web de VHP en www.valleyhealthplan.org Si lo solicita, se enviará una copia impresa de los procedimientos por correo, fax o correo electrónico.
Si desea una copia impresa de cualquiera de los procedimientos de administración del formulario, del formulario de VHP, de los cambios en el formulario de medicamentos de VHP o si tiene preguntas sobre el formulario, comuníquese con Atención al Cliente de Navitus al 1-866-333-2757 (número gratuito). Para obtener más información, también puede visitar www.valleyhealthplan.org.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, póngase en contacto con Servicios para Miembros de VHP llamando al 1-888-421-8444 (número gratuito) o enviando un correo electrónico a memberservices@vhp.sccgov.org
Administración
de
casos complejos
(Complex Case Management, CCM) y el Programa de administración de casos de VHP
Cuidar su salud es importante, pero encontrar apoyo puede ser difícil. El Programa de administración de casos de Valley Health Plan está aquí para ayudarle. Trabajamos individualmente con nuestros miembros por teléfono para ayudarles a tener la vida más saludable posible. Actuamos como defensores, ayudamos con la coordinación de la atención y brindamos educación sobre la salud. Proporcionamos orientación y apoyo, y podemos encontrar recursos para ayudar a los miembros a prosperar.
El Programa de administración de casos es voluntario y gratuito para los miembros del VHP. Todas las llamadas son confidenciales. Los miembros pueden darse de baja en cualquier momento comunicándose con nosotros al número de teléfono que se indica a continuación.
Comuníquese con Gestión de Casos de VHP para comenzar hoy mismo al 1-669-220-5235. Nuestro personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora estándar del Pacífico). Si usa un TTY, llame al 711 (número gratuito). ¡Esperamos poder ayudarlo!