Nye type 2 diabetes guidelines fra EASD – hvad er nyt især om vægt og livsstil?

AF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED PETER ROSSING, STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN, HERLEV I september 2022 kom nye anbefalinger for behandling af hyperglykæmi ved type 2 diabetes fra American Diabetes Association (ADA) og European Association for the Study of Diabetes (EASD). De nye anbefalinger lægger vægt på at skelne mellem den organbeskyttende effekt af nye lægemidler som SGLT2 hæmmere og GLP1 receptor agonister uafhængigt af deres effekt på blodglukose for at understrege vigtigheden af at de anvendes hos personer med type 2 diabetes og ateriosklerotisk hjertekarsygdom uanset blodglukosekontrol og metformin behandling. Ligeledes er der fokus på at SGLT2 hæmmere anvendes ved hjertesvigt og kronisk nyresygdom ved diabetes og det anbefales at området hvor SGLT2 hæmmere kan anvendes udvides så alle med type 2 diabetes og kronisk nyresygdom (enten eGFR under 60 ml/min/1.73m2, eller albumuminuri >30 mg/g kreatinin) dog således at jo højere albuminuri jo større risiko og gevinst ved behandlingen.

De nye ADA-EASD er allerede overvejet i den nylige opdatering af de danske behandlingsvejledninger for type 2 diabetes fra Danske Endokrinologisk Selskab som beskrevet af Ole Snorgaard i denne udgivelse på side 6.

I Dansk Diabetes Database (der fra 2023 afløser Dansk Voksendiabetes Database som regionernes kvalitetsdatabase) er indført nye kvalitetsindikatorer der i tråd med de nye anbefalinger evaluerer om behandlingen implementeres hos dem med hjertekar og nyresygdom. Ingen tvivl om at det har været en udfordring for implementering at for eksempel SGLT2 hæmmere blev indført til behandling af hyperglykæmi og ikke var indicerede ved nedsat nyrefunktion hvor der ikke er effekt på blodglukose. Da SGLT2 hæmmere senere blev godkendt til behandling af hjertesvigt og nyresygdom også ved nedsat nyrefunktion hvor der stadig er gavnlig effekt på hjertesygdom og på bevarelse af nyrefunktion uafhængigt af blodglukose effekten.

En anden ny ting er mere fokus på vægttab som middel til remission af diabetes og ikke blot som middel til at opnå et bedre blodglukose niveau i forbindelse med kost, fysisk aktivitet og medicin. Dette har medført at et betydeligt vægttab i sig selv bliver et mål i behandlingen af type 2 diabetes ved betydelig overvægt.

I figur 1 illustrerer at behandlingen har 4 fokusområder. 1) glykæmisk kontrol, 2) vægtkontrol, 3) kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer som blodtryk, lipider og rygning, og endelig den hjerte og nyre beskyttende effekt af SGLT2 hæmmere og GLP1 receptor agonister hos personer med iskæmiske hjertekarsygdom, hjertesvigt, kronisk nyresygdom eller mange risikofaktorer for hjertekarsygdom. Derudover en lang række behandlingsprincipper der bør inkluderes i overvejelserne om behandling, herunder hensyn til psykologiske og sociale faktorer der kan have stor betydning for valg og implementering af behandling, men også at behandlingsinerti, altså forsinket optitrering af behandling, bør undgås.

Baggrunden for det øgede fokus på anbefalingen af vægttab som et mål i sig selv, er nye studier der har vist at man ved vægttab på 10-15% opnået ved enten kostintervention i DiRect studiet, med medicin som høje doser GLP1 receptor agonister og de kommende dual agonister (som GLP1 og GIP-agonisten tirzepatid) eller ved bariatrisk kirurgi, mens man tidligere typisk så vægttab på 5-10% der godt nok har positiv effekt på den metaboliske kontrol men sjældent fører til remission af diabetes.

I DiRect studiet randomiserede man til en struktureret kostintervention i primærsektoren som efter 1 år havde ført til at 46% var i diabetes remission og 24% havde opnået et vægttab på mindst 15 kg. Efter 24 måneder var det stadig 11% (vs 2% i kontrolgruppen) som havde tabt 15 kg og 36% (vs 3%) var i remission af diabetes (dvs HbA1c under 6.5% uden diabetes medicin).(1)

Figur 1. Holistisk person centreret behandling med fokus på glukose, vægt, kardiovaskulære risikofaktorer og hjerte og nyre beskyttelse med glukosesænkende medicin (fra Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JB Diabetes Care 2022; https://doi.org/10.2337/dci220034)

Figur 2. Fokus på livsstilsfaktorer som del af behandling af type 2 diabetes (fra Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JB Diabetes Care 2022; https://doi.org/10.2337/dci220034)

Medicinsk har man med GLP1 receptor agonisten semaglutid 2,4 mg pr uge kombineret med livsstilsintervention set vægttab efter 68 uger på 9,6% mod 3,4% i placebo+livsstils gruppen (2). Endnu større effekter så man i SURPASS 2 studiet med dual glukose-afhængig insulinotropisk polypeptid (GIP) og GLP1 receptor agonisten tirzepatide hvor man så vægttab på 13,1% med den højeste dosis og 36% tabte mindst 15% i vægt, sammenlignet med et gennemsnitligt vægttab på 6,7% med semaglutide 1 mg pr. uge.(3)

Til sammenligning så man med metabolisk /bariatrisk kirurgi i en 10 års opfølgning af et randomiseret studie til medicinsk behandling, eller Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB), eller biliopancreatisk diversion (BPD) at 37.5% i den kirurgisk behandlede gruppe var i remission mod 5,5% i den medicinsk behandlede gruppe. Det opnåede vægttab efter 10 år var 4,2% i den medicinsk behandlede gruppe mod 29 og 28 % i de to kirurgiske grupper.(4)

En sund livsstil med fokus på kost, motion og rygning har i mange år været en grundsten i behandlingen af type 2 diabetes. I den seneste vejledning er der som vist i figur 2 fokus på flere detaljer udover at fysisk aktivitet er godt, herunder betydningen både styrke og aktivitet, og af at reducere tiden man sidder stille således at man hver 30 minut bør aktivere sig. Man har fundet at blot 500 ekstra skridt pr dag er forbundet med 2-9% reduceret risiko for hjertekarsygdom og død. Der anbefales >150 minutter pr uge med fysisk aktivitet med moderat intensitet eller >75 minutter høj intensitets fysisk aktivitet. Der er også anbefaling om at tænke på god søvn. Således anbefales 6-8 timers søvn, optimalt uforstyrret søvn, da afbrudt søvn er forbundet med dårligere risikofaktor profil. Der synes også at være en bedre risikoprofil hos personer som står tidligt op og går tidligt i seng sammenlignet med dem der går sent i seng og sover længe (forskellige kronotyper). Selvom der ikke er randomiserede studier ved diabetes af disse faktorers betydning på endepunkter som hjertekarsygdom og død, er disse faktorer forbundet med en gavnlig metabolisk profil.

Interessekonflikter: Peter Rossing har været medforfatter på de nye ADA EASD-anbefalinger. Har til Steno Diabetes Center Copenhagen modtaget honorar og forskningsstøtte fra Astra Zeneca, Bayer og Novo Nordisk, og honorarer for undervisning og konsulentfunktion fra Astellas, Abbott, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Gilead, Merck og Sanofi

Referencer

1. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet

Diabetes Endocrinol. 2019;7(5):344-55. 2. Davies M, Færch L, Jeppesen OK, Pakseresht A, Pedersen SD, Perreault L, et al. Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021;397(10278):971-84. 3. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, Pérez

Manghi FC, Fernández Landó L, Bergman

BK, et al. Tirzepatide versus Semaglutide

Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385(6):503-15. 4. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A,

Guidone C, Iaconelli A, Capristo E, et al.

Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial.

Lancet. 2021;397(10271):293-304.