24 minute read
De Europæiske evidensbaserede anbefalinger om kost behandling af diabetes fra 2022
by vaboe.dk
AF PROFESSOR, DRMEDSCI KJELD HERMANSEN, DIABETES OG HORMONSYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL OG AARHUS UNIVERSITET Diabetes behandling, som også omfatter forebyggelse og remission af type 2 diabetes (T2D), bygger på kulturelt acceptable, effektive, evidens baserede anbefalinger som informerer og støtter folk til at fremme deres helbred. Veldesignede kostanbefalinger er helt centrale for at øge antal leveår og livskvaliteten. Imidlertid er den tilgængelige strøm af informationer om kosten af varierende kvalitet og skaber usikkerhed om de bedste fremgangsmåder og kan derfor forvirre både patienter og sundhedsprofessionelle.
Nye kostanbefalinger anno 2022
Advertisement
Her præsenteres de helt nye kostanbefalinger for diabetes, som er udarbejdet af Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) fra den Europæiske Diabetesforening (EASD) (1). Anbefalingerne er opdelt i en række korte sektioner, som bygger på detaljerede systematiske reviews og meta-analyser, som er godkendt af DNSG. Anbefalingerne er primært møntet på sundhedsprofessionelle som behandler og rådgiver personer med diabetes. De erstatter de tidligere anbefalinger fra 2004 (2). Anbefalingerne repræsenterer et startpunkt for kost behandling, som alle personer med diabetes behøver og fortjener. At opnå de bedste resultater for hver enkelt patient afhænger også af den træning, som de sundhedsprofessionelle kan tilbyde samt af de færdigheder, de kan bibringe patienten. Da det kun er få personer, som er i stand til at foretage hurtige, permanente eller radikale ændringer i livsstilen, må de sundhedsprofessionelle bedømme, hvordan anbefalingerne kan anvendes for at give den største gevinst for den enkelte patient.
Hvordan adskiller de nye anbefalinger fra 2022 sig fra de tidligere fra 2004?
Af tabel 1 fremgår, hvad vi allerede ved, og hvad der er nyt.
Disse guidelines omfatter evidensbaserede råd og kommentarer om makronæringsstoffer, fødevarer, kostmønstre og livsstil. Anbefalinger om makronæringsstoffer og kropsvægt stammer primært fra viden fra personer med diabetes. Næringsstoftanbefalingerne skal anvendes ud fra, hvad folk spiser, så anbefalinger om diabetes forebyggelse, fødevarer, kostmønstre
Tabel 1. Evidens baserede Europæiske anbefalinger om kosten til personer med diabetes
Hvad ved vi allerede? • Ernæring er af central betydning i diabetesbehandlingen • Kostråd kan forbedre blodglukose, reducere risikoen for diabeteskomplikationer og forbedre livskvaliteten • Sundhedspersonalet behøver evidens baserede råd og vejledning om kosten til personer med diabetes Hvad er vigtigt at få belyst? • Hvilken evidens er der for kostrådene i diabetesbehandlingen? Hvad er nyt i de opdaterede kostråd fra 2022 • Vi har styrket og udvidet de tidligere anbefalinger fra 2004 til også at omfatte råd om kostmønstre, bæredygtighed, fødevarefremstilling, patient støtte og remission af T2D • Den opdaterede evidens bygger på nye systematiske reviews og meta-analyser som er vurderet efter GRADE skalaen • En række fødevarer og kostmønstre kan anvendes i diabetesbehandlingen og til forebyggelse og remission af T2D Hvordan vil dette påvirke klinisk praksis i nær fremtid? • Sundhedsprofessionelle skal bruge disse anbefalinger til at informere og diskutere med personer med diabetes inklusiv om forebyggelse og remission af type 2 diabetes
og livsstil bygger på data fra en bredere befolkningsgruppe, som også omfatter personer med diabetes.
Sikkerheden af en anbefaling gradueres efter “the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE)” principperne baseret på fundene fra de systematiske reviews. Bedømmelsen bygger på konsistensen af den observerede effekt – ikke på størrelsen af effekten. Styrken af evidensen af de enkelte anbefalinger bedømmes enten som ⊕⊝⊝⊝ meget lav, ⊕⊕⊝⊝ lav, ⊕⊕⊕⊝ moderat, eller ⊕⊕⊕⊕ høj. Bedømmelsen “meget lav sikkerhed” betyder, at der er stor sandsynlighed for at bedømmelsen ændres over tid, i tråd med, at der indsamles yderligere viden.
Anbefalinger om forebyggelse af Type 2 diabetes
• Intensive livsstilsinterventioner, som stiler mod 5-7% vægttab gennem anvendelse af en kost med energi restriktion og øget fysisk aktivitet, anbefales til at forebygge T2D hos overvægtige eller svært overvægtige personer med øget risiko for T2D. ⊕⊕⊕⊕ Høj • At indtage en moderat energiholdig kost og at være fysisk aktiv over lang tid anbefales til at forebygge T2D. ⊕⊕⊕⊕ Høj • En lavrisiko livsstil, som går ud på at følge et sundt kostmønster, undgå overvægt og svær overvægt, udføre regelmæssig fysisk aktivitet, undgå rygning (eller rygestop) anbefales for at forebygge T2D. ⊕⊕⊕⊝ Moderat
Kommentar Anbefalingerne rettet mod T2D forebyggelse er baseret på en metaanalyse af randomiserede kontrollerede undersøgelser (3) samt på langtidsresultaterne efter interventionerne fra 3 af disse studier. T2D prævalensen stiger globalt. Det formodes at 537 millioner voksne i alderen 20-79 år har diabetes, og de fleste af dem T2D (4) . Strategier skal rettes både mod individer med høj diabetes risiko samt baggrundsbefolkningen, hvis man skal knække den estimerede stigning til 783 millioner i 2045 (4). WHO understreger kraftigt betydningen af dette samt af vigtigheden af regionale og landsdækkende sundhedspolitiske tiltag som forudsætning for at stoppe den eksplosivt stigning i epidemien af T2D (5) .
Livsstils ændringer er hjørnestenen i T2D forebyggelsen. Effekten af intensive livsstilsinterventioner er bedømt i en række centrale randomiserede, kontrollerede studier med forskellige etniske grupper af personer med overvægt eller svær overvægt og med fænotyper med øget risiko (hovedsageligt prædiabetes med nedsat glukosetolerans (IGT)) (3). Disse interventioner har sigtet mod at opnå et 5-7% vægttab gennem energirestriktion samtidigt med, at der samtidigt overholdes et sundt kostmønster med moderat fedtindhold (lavt mættet fedtindhold) og et højt indhold af kostfibre, fuldkornsprodukter, frugt, grøntsager, nødder og bælgfrugter samt øget fysisk aktivitet. Kombinationen af kostændringer og øget fysisk aktivitet har været forudsætningen for at opnå vedvarende vægttab og T2D forebyggelse, hvilket samlet har medført en risikoreduktion på 53% (3). En række implementerings studier i primær praksis hos personer med høj risiko for T2D bekræfter resultaterne opnået fra de kontrollerede studier (6) .
Anbefalinger om energi balance og vægt behandling for personer med T2D
• Personer med T2D, som er overvægtige eller svært overvægtige, skal støttes gennem evidens baserede behandlinger for at opnå og bevare vægttab. ⊕⊕⊕⊕ Høj • En række forskellige typer vægttabsdiæter og makronæringsstof sammensætninger, som følges af trænet sundhedsfagligt personale, kan benyttes til at opnå og bevare et vægttab forudsat, at kosten følger de øvrige kostanbefalinger. ⊕⊕⊕⊕ Høj • En ernæringsmæssigt optimal lavenergi diæt kan midlertidigt benyttes sikkert som eneste diæt eller som en delvis diæterstatning ved vægttabsstart samt over længere perioder til at opretholde vægttabet gennem erstatning af et enkelt måltid pr. dag eller 3-6 måltider per uge. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Hverken diæter med ekstremt højt kulhydratindhold eller ketogene diæter med meget lavt kulhydratindhold (VLCD) kan anbefales til at opnå vægttab. ⊕⊕⊕⊕ Høj • Remission af T2D (HbA1c <48mmol/ mol uden glukosesænkende medicin) hos personer med overvægt eller svær overvægt kan ofte opnås via vedvarende vægttab. ⊕⊕⊕⊕ Høj • Et lavenergi diætprogram, som fuld erstatning af kosten (f.eks. 3500 kJ/dag i 12-20 uger) gennemført af trænet sundhedspersonale med omhyggelig justering af glukosesænkende og blodtrykssænkende behandling, kan anbefales til at opnå et tilstrækkeligt vægttab (≥ 1015% vægttab) til at fremkalde remission af T2D. Efterfølgende anbefales det at fortsætte langtidsstøtte for at bevare vægttabet. ⊕⊕⊕⊕ Høj Kommentar Anbefalingerne om vægt og vægttab for personer med T2D støttes af systematiske reviews, som er udført for at supplere med informationer til DNSG (7, 8) og af bredere evidens, som er relevant for at bevare vægten i behandlingen af personer med T2D.
De vigtigste årsager bag udviklingen af de metaboliske forandringer som ses ved vægtøgning og fedme ser ud til at skyldes akkumulation af ektopisk fedt i vitale organer som lever og pankreas, hvis funktion herved påvirkes negativt. Når BMI er relativ lav og hos personer med samme BMI, er stor livvidde (>94cm hos mænd, >80cm hos kvinder) tegn på øget risiko for ophobning af ektopisk fedt og T2D (9) .
Meget konsistent evidens har vist, at vægttab reducerer blodglukose hos personer med T2D, og samtidigt påvirker kardiovaskulære risikofaktorer (blodtryk, lipider) positivt. For nylig er det blevet klart, at især tidligt efter T2D diagnosen kan et betydeligt vægttab modvirke ektopisk fedtophobning i lever og pancreas og pålideligt fremkalde remission af T2D (opnå ikke-diabetisk HbA1c) uden glukosesænkende behandling (7, 10). Indenfor 6 år efter diagnosen kan mere end 80% opnå remission gennem et vægttab >15 kg (11, 12) , men sandsynligheden for at opnå remission falder med tiden.
• En bred vifte af kulhydratindtagelse (lav til høj) er acceptabelt, når anbefalingerne ift kostfibre, sukker, mættet fedt og proteinindtagelse overholdes. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Fødevarer med højt kostfiberindhold anbefales. ⊕⊕⊕⊕ Høj • Indholdet af kostfibre skal være mindst 35 gram per dag (4g per 1000 kJ). ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Indtagelse af et meget lavt kulhydratindhold, som ketogene diæter, anbefales ikke. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Som kilde til kostfiberindtagelse anbefales minimalt forarbejdede fuldkornsprodukter, grøntsager, bælgfrugter, nødder og hele frugter. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Kostfiberberigede fødevarer og fibertilskud kan overvejes, når der ikke kan opnås tilstrækkelig indtagelse med kosten alene. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • En kost med lavt glykæmisk index (GI) kan anbefales, såfremt anbefalingerne om kostfibre, sukker, mættet fedt og proteinindhold overholdes. ⊕⊕⊕⊝
Moderat • Indtagelsen af fri eller tilsat sukker bør
være under 10 % af den totale energiindtagelse. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Kunstige sødemidler kan anvendes til at erstatte sukker i fødevarer herunder drikkevarer. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Kulhydrattælling kan være en nyttig teknik til at bestemme måltidsinsulin dosis. ⊕⊕⊕⊝ Moderat
Kommentar Anbefalinger om kulhydratindhold, kostfibre, kunstige sødemidler og GI understøttes af de systematiske reviews og meta-analyser, som er bestilt af DNSG (13-16). Anbefalinger om kulhydrattælling bygger på et systematisk review (17) og anbefalinger om sukker på eksisterende systematisk review og meta analyse (18) samt på en guideline fra WHO (19), som bedømmes relevant i diabetesbehandlingen.
En bred vifte af kulhydratindhold i diabetesbehandlingen er acceptabelt. Anbefalingerne går på at fokusere på kulhydratkvaliteten, hvor den primære markør for kvalitet er indtagelsen af kostfibre. En kost rig på naturligt forekommende kostfibre beskytter mod kardiometaboliske sygdomme og tidlig død (20). Øget indhold af kostfibre kan forbedre glukosekontrollen, vægten og kolesterolniveauet (20). Personer med diabetes og prædiabetes bør indtage mindst 35 g fibre per dag (3) .
I Europæers habituelle kost stammer mellem 45% og 55% af total energi fra kulhydrater. Der er ingen klar definition af lav og høj kulhydrat diæter. Mange studier, som undersøger lav kulhydrat diæter, refererer til <40% af total energi, mens meget lavt kulhydratindhold kan være <30% af total energi. Meta-analyser har vist, at direkte head-to-head sammenligning mellem lav kulhydrat og andre diæter med højere kulhydratindhold giver de samme resultater uden betydende forskelle på glukose, lipider, blodtryk eller vægt (13) . Derimod kan ketogene very low carbohydrate diets (VLCD) ikke anbefales i diabetesbehandlingen, idet observationsstudier i baggrundsbefolkningen tyder på, at lave kulhydrat diæter (<40% total energi) og høje kulhydrat diæter (>70% total energi) er associeret med øget dødelighed (21, 22) .
• Kostens fedtindhold bør hovedsageligt komme fra plantebaserede fødevarer, som har højt indhold af både mono- og polyumættet fedt som nødder og ikkehydrerede, ikke-tropiske planteolier som oliven- og rapsolie. ⊕⊕⊝⊝ Lav • Mættet fedt og trans fedt bør henholdvis udgøre <10% og <1% af den totale energi. ⊕⊕⊝⊝ Lav • Mættet fedt bør primært erstattes af plantebaserede mono- eller polyumættet fedt, som indeholder både n-6 og n-3 fedtsyrer (findes i nødder og ikkehydrerede, ikke-tropiske vegetabilske olier). ⊕⊕⊝⊝ Lav
Kommentar Anbefalingerne om kostens fedtindhold baseres på systematiske reviews og metaanalyser bestilt af DNSG (23) og andre nyere reviews samt fra World Health Organization Guidelines (24) rettet mod baggrundsbefolkningen, men som også skønnes relevant for personer med diabetes.
Vore anbefalinger er at fremme indtagelsen af fødevarer, der indeholder primært plantebaserede mono- og polyumættet fedt frem for animalske fødevarer med højt indhold af mættet eller trans fedt. Det kan opnås ved at bruge ikke-hydrerede, ikke-tropiske olier (feks olivenolie, rapsolie, sojabønne olie, solsikkeolie, linseolie) og ved at spise nødder, fisk, avocado og samtidigt begrænse indtagelse af fedt fra kød, forarbejdet kød, smør, kokosnød produkter eller palmeolie. Anbefalingerne er at begrænse indtaget af mættet fedt til < 10% total energi. Ønsket om at reducere mættet fedt skyldes primært, ønsket om at nedsætte LDL-kolesterolet niveauet – som er kausalt forbundet med åreforkalkning og hjertekarsygdom (CVD). Randomiserede studier, som også omfatter personer med diabetes, har fundet, at erstattes mættet og trans fedt i kosten med umættet fedt, er der fundet kardiometaboliske fordele (23). Erstattes mættet fedt med polyumættet fedt medfører det fald i HbA1c, forbedret insulinfølsomhed samt nedsat leverfedt (23). Erstattes mættet fedt med monoumættet fedt ses de samme positive fund på HbA1c og insulinfølsomheden (23) .
For vægtstabile, normalvægtige personer med T2D. • En proteinindtagelse på 10-20% total energi anbefales til personer < 65 år gamle, og 15-20 % total energi, når man er ≥ 65 år. ⊕⊕⊝⊝ Lav
Som energireduceret vættabsdiæt til personer med T2D og normal eller beskeden nyrefunktionsnedsættelse (eGRF > 60 ml/min per 1.73 m²). • En proteinindtagelse på 23-32 % total energi anbefales i kortere tid (op til 12 måneder) for at fremme vægttab, når man er på en energireduceret diæt. ⊕⊕⊝⊝ Lav • En proteinindtagelse på 23-32 % total energi anbefales i kortere tid for at
forbedre fastende blodglukose og blodtryk. ⊕⊝⊝⊝ Meget lav Anbefaling til personer med diabetes og moderat diabetisk nefropati (eGFR <60 men >45 ml/min per 1.73m² [Grade 3a] eller mikro- eller makroalbuminuri). • En proteinindtagelse på 10-15% total energi anbefales. ⊕⊕⊝⊝ Lav
Kommentar Anbefalingerne om proteinindtagelse understøttes af det systematiske review og meta-analyse bestilt af DNSG (25) .
Der er to skoler med holdninger til proteinindtagelsen. Både en diæt med lavt protein indhold og en med højt proteinindhold er blevet anbefalet. Protein indtagelse >20% total energi er ikke blevet undersøgt hos personer med T2D over længere tid. Derfor anbefaler DNSG ikke høj protein diæter (>20% total energi) over længere perioder, med mindre diæten er energireduceret mhp vægttab. Indeholder diæten af protein < 10% total energi risikerer man proteinmangel. Ældre personer kan behøve højere proteinindtagelse (≥15% total energi) for at opretholde muskelmasse og undgå sarkopeni. Energireducerede vægttabsdiæter er blevet grundigt undersøgt, og proteinrige diæter anbefales hyppigt til at opnå vægttab og minimere tabet af muskelmasse. Meta-analyser om proteinindtagelse til voksne med T2D indikerer moderate fordele ved højere proteinindtagelse; disse udmøntende sig i fald i vægt, blodtryk og faste blodglukose (25) .
Gode proteinkilder i kosten er protein fra magre mejeriprodukter, bælgfrugter, fisk, fuldkorn, æg, fjerkræ og magert kød. Der er utilstrækkelig evidens for om der er fordele ved at indtage enten animalsk eller vegetabilsk protein (25) .
En varieret kost anbefales til alle. Der er en række fødevarer, som det er særligt vigtigt at integrere i måltiderne og som snacks. • Minimalt forarbejdet fuldkorn og fuldkornsfødevarer anbefales for at forbedre glukosekontrollen, de kardiovaskulære risikofaktorer samt vægten. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Grøntsager og frugter anbefales til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Bælgfrugter anbefales til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer. ⊕⊕⊝⊝
Lav
• Nødder og frø anbefales til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer uden at øge risikoen for overvægt. ⊕⊕⊕⊝
Moderat
Kommentar Anbefalingerne om fødevarebaserede tiltag støttes af de systematiske reviews og meta-analyser som er bestilt af DNSG. De omfatter bredere baggrundsbefolkninger inklusive personer med eller i risiko for at få T2D (26) samt en bredere evidens om disse fødevarer og deres relevante effek-
ter (27-33) .
Fuldkorn: Eksempler på almindelige fuldkorn er brune ris, fuldkorns hvede, - rug, - havre og - byg. Øget indtag af fuldkorn har medført forbedret glykæmisk kontrol, kardiometaboliske risikofaktorer og vægt hos personer med T1D, T2D og prædiabetes (26) .
Grøntsager og frugt: Et højere indtag af grøntsager og frugt er stadig en universel anbefaling for fødevarebaserede anbefalinger. Specifikke grøntsager (løg, gulerødder, broccoli, blomkål, rosenkål, salat) og frugter (citrusfrugter, æbler og pærer) har vist sig at være inverst associeret med CVD, CVD-dødelighed, CHD, CHD-dødelighed, apoplexi samt apoplexi dødelighed og total dødelighed. Grøntsager og frugt medfører hos personer med diabetes nedsat systolisk blodtryk og bær/ frugt fald i HbA1C, faste blodglukose, LDL-kolesterol samt vægt (32, 33) .
Bælgfrugter: De omfatter bønner, ærter, kikærter og linser, soja, peanuts (27, 29) .
Nødder og frø: Nødder omfatter nødder fra træer (mandler, valnødder, pistacienødder, pekan nødder, cashew nødder, hasselnødder, macadamia nødder og pinjekerner). Peanuts medtages ofte i denne
gruppe (28, 30, 31) .
De forskellige kostmønstre, der anbefales, tilråder typisk indtagelse af fuldkornsprodukter, grøntsager, frugter, bælgfrugter, nødder, vegetabilske olier (oliven eller rapsolie) og reduceret indtagelse af kød (især rødt og forarbejdet kød), sukkersødede drikke, sukker og rafinerede kornprodukter. Disse kostmønstre omfatter: • Middelhavskost som forbedrer den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer (⊕⊕⊕⊝
Moderat) og reducerer risikoen for kardiovaskulære sygdomme (⊕⊕⊕⊝
Moderat), og den totale dødelighed (⊕⊕⊝⊝ Lav). • Nordisk kost til at forbedre BMI (⊕⊕⊕⊕ Høj), andre kardiometaboliske risikofaktorer (⊕⊕⊝⊝ Lav til ⊕⊕⊕⊝ Moderat), reducere risikoen for kardiovaskulære sygdomme (⊕⊕⊝⊝ Lav) og kardiovaskulær mortalitet ⊕⊕⊕⊝ Moderat). • Vegetarkost til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer (⊕⊕⊕⊝ Moderat).
Kommentar DNSG anbefales yderligere DASH og Portfolio kostmønstret. De omtales ikke her, da de ikke er almindeligt anvendte i Danmark. Anbefalingerne om kostmønstre understøttes af systematiske reviews om Middelhavskosten (34), Nordisk kost (35) samt Vegetarkost (36) .
Nordisk kost omtales lidt nærmere, da den er særlig relevant for danskere med diabetes.
Nordisk kost er en kost rig på fuldkornsprodukter (især rug, byg og havre), bær, frugter (især æbler og pærer); grøntsager (især rodfrugter og kål); bælgfrugter; fisk; nødder og rapsolie samt fedtfattige mejeriprodukter (35). Samtidigt bør man spise mindre rødt kød, forarbejdet kød, drikkevarer og fødevarer med tilsat sukker, salt og alkohol. Rådene om nordisk kost ligger meget på linje med middelhavskosten, som dog benytter olivenolie som fedtkilde (i stedet for rapsolie) og vin (34) .
Fig. 1 viser et nordisk kostmønster illustreret i en kostpyramide. Prospektive kohortestudier har vist, at høj overholdelse af nordisk kost er forbundet med reduceret incidens og død af hjertekarsygdom samt lavere forekomst af T2D (37). De randomiserede, kontrollerede interventionsstudier, som er udført hos personer med risiko for at udvikle T2D, viser et fald i LDL-kolesterol, non-HDL-kolesterol, insulin, vægt, BMI og systolisk blodtryk (35) .
Miljømæssig bæredygtighed og diabetes behandling
Bæredygtige kostmønstre bidrager til fødevare- og ernæringssikkerheden og har den lavest negative indflydelse på miljøet (38). Det er vigtigt, at personer med diabetes – ligesom resten af befolkningen – erkender de miljømæssige konsekvenser af at fremme anvendelsen af visse fødevarer og kostmønstre (39). Vi anbefaler anvendelse af plantebaserede fødevarer, minimalt forarbejdede fødevarer samt begrænsede mængder sukker, salt og mættet fedt. Disse fødevarer vil både forbedre sundheden og have det mindste miljømæssige aftryk (39). En lang række initiativer kræves for at fremme bæredygtige kostmønstre bl.a. at reducere madspild og undgå anvendelse af engangsplastikmateriale.
Fig. 1. Et nordisk kostmønster illustreret i en kostpyramide.
Fødevareforarbejdning og diabetesbehandling
De fleste fødevarer er udsat for nogen forarbejdning. Forarbejdning kan være vigtig for at sikre og konservere fødevarer, så de ikke udsættes for mikrobiel ødelæggelse eller oxidativ nedbrydning. Men forarbejdning, som anvender en række industrielle processer og kombinerer med substanser udviklet fra fødevarer med tilsætningsstoffer, ligner ikke længere deres oprindelse og kaldes ”ultra-forarbejdede fødevarer”. De kan have et højt energiindhold, indeholde sukker, salt, mættet fedt, mens de har lavt indhold af kostfibre, protein, mikronæringsstoffer og fytokemikalier. Eksempler på ultra-forarbejdede fødevarer er sukkersødede drikkevarer, chokolade, slik, kyllinge nuggets, pomfritter og chips. Det er bedst at undgå de ultra-forarbejdede fødevarer. Det skal dog nævnes, at der kun er ganske få interventionsstudier, som har undersøgt effekten på helbredet af disse ultra-forarbejdede fødevarer. Det bedste råd er for nuværende at fremme forbruget af minimalt forarbejdede plantebaserede fødevarer som fuldkorn, grøntsager, frugt, bælgfrugter, nødder, planefrø og ikke-hydrerede ikke tropiske planteolier, reducere indtagelsen af kød (især rødt og forarbejdet kød) samt undgå de førnævnte ultra-forarbejdede fødevarer.
Patientstøtte og diabetesbehandling
Ernæringsterapi lægger et stort ansvar på individer med diabetes med at styrke egenomsorgen, hvilket kan være udfordrende (40). At bedømmer fødevare kvalitet, måltidernes energiindhold eller kulhydratindhold er svært, ligesom det er svært at ændre vaner og undgå favoritspiser. Et hovedmål for en succesfuld ernæringsterapi er at udstyre patienterne med nyttige værktøjer, som de kan bruge til at styrke egenomsorgen (41). For eksempel kan fremme af kulhydrattælling være hensigtsmæssigt til at bestemme måltids insulindosis hos personer med T1D (17) . Det har medført forbedret HbA1C uden at øge antallet af svære hypoglykæmitilfælde eller forværre livskvaliteten (17). Det er vigtigt, at det sundhedsfaglige personale omsætter de evidensbaserede anbefalinger til praktisk anvendelige råd. Interventioner, som går ud over viden og attituder til færdigheder og kompetencer, har vist sig at forbedre diabetesbehandlingen (42). Det sundhedsfaglige personale skal hjælpe patienterne med at udvælge den kost, som flugter med deres værdier, præferencer og behandlingsmål for at sikre vedvarende overholdelse over lang tid. Da fortsat overholdelse er en af de vigtigste faktorer for at opnå effekt af enhver kost, skal det, der kan fremme, eller som udgør en barriere for overholdelsen, overvejes for hver patient, når man sammen med denne beslutter sig for det bedste kostvalg. Det er vigtigt at fastslå, at det primære mål med kostrådene er at reducere den fremtidige risiko for komplikationer og at forbedre livskvaliteten.
Referencer
1. The DNSG EASD Guideline Development Group. Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia, 2022 (in press). 2. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G,
Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the
European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004 Dec;14(6):37394. doi: 10.1016/s0939-4753(04)80028-0.
PMID: 15853122. 3. Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E,
Kahleova H, Rivellese AA, Hermansen K,
Pfeiffer A, Thanopoulou A, Salas-Salvadó
J, Schwab U, Sievenpiper JL. Prevention of Type 2 Diabetes by Lifestyle Changes:
A Systematic Review and Meta-Analysis.
Nutrients. 2019 Nov 1;11(11):2611. doi: 10.3390/nu11112611. PMID: 31683759;
PMCID: PMC6893436. 4. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. (2022)
IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045.
Diabetes research and clinical practice 183: 109119 5. Organization WH (2011) Political declaration of the High-level Meeting of the
General Assembly on the Prevention and
Control of Non-communicable Diseases.
New York: 66th Session of the Unites Nations General Assembly, WHO 6. Galaviz KI, Weber MB, Straus A, Haw JS,
Narayan KV, Ali MK (2018) Global diabetes prevention interventions: a systematic review and network meta-analysis of the realworld impact on incidence, weight, and glucose. Diabetes Care 41(7): 1526-1534. 7. Churuangsuk C, Hall J, Reynolds A, Griffin
SJ, Combet E, Lean MEJ. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published metaanalyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia. 2022 Jan;65(1):14-36. doi: 10.1007/ s00125-021-05577-2. Epub 2021 Nov 17.
PMID: 34796367; PMCID: PMC8660762. 8. Noronha JC, Nishi SK, Braunstein CR, et al. (2019) The Effect of Liquid Meal Replacements on Cardiometabolic Risk Factors in Overweight/Obese Individuals With
Type 2 Diabetes: A Systematic Review and
Meta-analysis of Randomized Controlled
Trials. Diabetes Care 42(5): 767-776. 10.2337/dc18-2270 9. Swainson MG, Batterham AM, Tsakirides
C, Rutherford ZH, Hind K (2017) Prediction of whole-body fat percentage and visceral adipose tissue mass from five anthropometric variables. PloS one 12(5): e0177175. 10.1371/journal.pone.0177175 10. Taylor R, Al-Mrabeh A, Zhyzhneuskaya S, et al. (2018) Remission of Human Type 2
Diabetes Requires Decrease in Liver and
Pancreas Fat Content but Is Dependent upon Capacity for beta Cell Recovery. Cell
Metab 28(4): 547-556 e543. 10.1016/j. cmet.2018.07.003 11. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. (2018) Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (Di-
RECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 391(10120): 541-551. 10.1016/S0140-6736(17)33102-1 12. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. (2019) Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 7(5): 344355. 10.1016/S2213-8587(19)30068-3 13. Korsmo‐Haugen HK, Brurberg KG, Mann
J, Aas AM (2019) Carbohydrate quantity in the dietary management of type 2 diabetes:
A systematic review and meta‐analysis.
Diabetes, Obesity and Metabolism 21(1): 15-27 14. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J (2020)
Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and metaanalyses. PLoS medicine 17(3): e1003053 15. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, et al. (2021)
Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. bmj 374 16. McGlynn ND, Khan TA, Wang L, et al. (2022) Association of Low- and No-Calorie
Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With
Body Weight and Cardiometabolic Risk:
A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Network Open 5(3): e222092e222092. 10.1001/jamanetworkopen.2022.2092 17. Vaz EC, Porfírio GJM, Nunes HRdC,
Nunes-Nogueira VdS (2018) Effectiveness and safety of carbohydrate counting in the management of adult patients with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Archives of endocrinology and metabolism 62(3): 337-345 18. Choo VL, Viguiliouk E, Mejia SB, et al. (2018) Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies. bmj 363 19. Organization WH (2017) Sugars intake for adults and children: Guideline. 2015. Geneva, Switzerland Ref Type: Report 20. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J (2020)
Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and metaanalyses. PLoS medicine 17(3): e1003053 21. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. (2018) Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. The Lancet Public Health 3(9): e419-e428
22. Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, et al. (2019) Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. European Heart Journal 40(34): 2870-2879. 10.1093/eurheartj/ehz174 23. Schwab U, Reynolds AN, Sallinen T, Rivellese AA, Riserus U (2021) Dietary fat intakes and cardiovascular disease risk in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr 60(6): 3355-3363. 10.1007/s00394-02102507-1 24. Imamura F, Micha R, Wu JH, et al. (2016)
Effects of Saturated Fat, Polyunsaturated
Fat, Monounsaturated Fat, and Carbohydrate on Glucose-Insulin Homeostasis: A
Systematic Review and Meta-analysis of
Randomised Controlled Feeding Trials.
PLoS Med 13(7): e1002087. 10.1371/ journal.pmed.1002087 25. Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U,
Risérus U, Aas AM, Uusitupa M, Thanopoulou A, Kendall C, Sievenpiper JL,
Kahleová H, Rahélic D, Salas-Salvadó J,
Gebauer S, Hermansen K. The Effects of
Different Quantities and Qualities of Protein Intake in People with Diabetes Mellitus. Nutrients. 2020 Jan 30;12(2):365. doi: 10.3390/nu12020365. PMID: 32019211; PMCID: PMC7071151. 26. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J (2020) Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS medicine 17(3): e1003053 27. Viguiliouk E, Glenn AJ, Nishi SK, et al. (2019) Associations between dietary pulses alone or with other legumes and cardiometabolic disease outcomes: an umbrella review and updated systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Advances in Nutrition 10(Supplement_4): S308-S319 28. Becerra-Tomás N, Paz-Graniel I, WC
Kendall C, et al. (2019) Nut consumption and incidence of cardiovascular diseases and cardiovascular disease mortality: A meta-analysis of prospective cohort studies. Nutrition reviews 77(10): 691-709 29. Jenkins DJ, Blanco Mejia S, Chiavaroli L, et al. (2019) Cumulative meta‐analysis of the soy effect over time. Journal of the American Heart Association 8(13): e012458 30. Sabaté J, Oda K, Ros E (2010) Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials.
Archives of internal medicine 170(9): 821-827 31. Nishi SK, Viguiliouk E, Blanco Mejia S, et al. (2021) Are fatty nuts a weighty concern? A systematic review and meta‐analysis and dose–response meta‐regression of prospective cohorts and randomized controlled trials. Obesity
Reviews 22(11): e13330 32. Zurbau A, Au‐Yeung F, Blanco Mejia S, et al. (2020) Relation of different fruit and vegetable sources with incident cardiovascular outcomes: a systematic review and meta‐analysis of prospective cohort studies. Journal of the American
Heart Association 9(19): e017728 33. Huang H, Chen G, Liao D, Zhu Y, Xue X (2016) Effects of berries consumption on cardiovascular risk factors: a metaanalysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Scientific reports 6(1): 1-11 34. Becerra-Tomás N, Blanco Mejía S, Viguiliouk E, et al. (2020) Mediterranean diet, cardiovascular disease and mortality in diabetes: A systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies and randomized clinical trials. Critical reviews in food science and nutrition 60(7): 1207-1227 35. Massara P, Zurbau A, Glenn AJ, Chiavaroli L, Khan TA, Viguiliouk E, Mejia SB,
Comelli EM, Chen V, Schwab U, Risérus
U, Uusitupa M, Aas AM, Hermansen K,
Thorsdottir I, Rahelić D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper
JL. (2022) Nordic dietary patterns and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies and randomised controlled trials. Diabetologia. 2022 Aug 26. doi: 10.1007/s00125-022-05760-z. Epub ahead of print. PMID: 36008559. 36. Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, et al. (2019) Effect of vegetarian dietary patterns on cardiometabolic risk factors in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical nutrition 38(3): 1133-1145. 37. Hermansen K, Andersen SS, Damsgaard
CT, Dragsted LO, Holm L, Olsen A,
Tetens I, Tjønneland A. Nordisk kost, sundhed og sygdom. København: Vidensråd For Forebyggelse, København. 2021, 1 – 168. ISBN 978-87-971490-4-1. 38. Tuomisto HL (2018) Importance of considering environmental sustainability in dietary guidelines. The Lancet Planetary
Health 2(8): e331-e332 39. Willett W, Rockström J, Loken B, et al. (2019) Food in the Anthropocene: the
EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The
Lancet 393(10170): 447-492 40. Litterbach E, Holmes‐Truscott E, Pouwer
F, Speight J, Hendrieckx C (2020) 'I wish my health professionals understood that it's not just all about your HbA1c!'.
Qualitative responses from the second
Diabetes MILES–Australia (MILES‐2) study. Diabetic Medicine 37(6): 971-981 41. Rees S, Williams A (2009) Promoting and supporting self-management for adults living in the community with physical chronic illness: A systematic review of the effectiveness and meaningfulness of the patient-practitioner encounter. JBI
Evidence Synthesis 7(13): 492-582 42. Zare S, Ostovarfar J, Kaveh MH, Vali M (2020) Effectiveness of theory-based diabetes self-care training interventions; a systematic review. Diabetes & Metabolic
Syndrome: Clinical Research & Reviews 14(4): 423-433
