Når nocebo er med til konsultationen

Lægers informationspligt over for patienter er omfattende og kompleks. Du skal som læge informere ”løbende, forståeligt, hensynsfuldt”, som det står formuleret på fx Lægeforeningens hjemmeside. Men det må heller ikke være så hensynsfuldt, at du glemmer vigtige og måske ubehagelige informationer. Og selv om du gør dig umage med kommunikationen, kan patientens hjerne spille dig et puds. For her bor nemlig et mærkeligt par, placebo og nocebo.

AF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE I sundhedslovens § 16 stk. 1 står der, at ”patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger”. Det er én af de lovparagraffer, som de fleste læger kan lire af i søvne. Informationspligten, der påbyder lægen at fortælle den fulde sandhed, medmindre patienten udtrykkeligt har frabedt sig det, er ét af de vigtigste begreber i forholdet mellem læge og patient.

Det kunne være ligetil, hvis ikke der lidt længere nede, i paragraffens stk. 3, stod, at ”informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.”. Nu bliver det lige pludseligt lidt mere bøvlet. Du skal kende din patient ret godt for at kunne leve op til dén del af paragraffen. Og når man så ovenikøbet ved, at det lille ”m.v.” blandt andet dækker over to ret kraftige effekter, som kan gribe forstyrrende ind i sygdomsforløb og behandlingsresultater, bliver det for alvor svært…

Tro flytter bjerge og bygger mure

Den ene effekt kender du: Placebo. Effekten er blandt andet kendt i forbindelse med godkendelse af medicin. Enhver ny medicin skal virke signifikant bedre end placebo-medicinen, der ofte er en kalktablet eller saltvandsinjektion – altså i teorien uden virkning. Men da patienten ikke ved, om det er placebo eller ej, virker placebo-medicin ofte forbavsende godt. Det er blandt andet derfor, at det er så svært at få godkendt ny medicin… Og heldigvis for dét

Placebo hjælper også ofte lidt til i lægens praksis, fordi lægen lægger sin autoritet bag behandling og medicinering. Placebo gør i mange tilfælde, at en behandling kan virke, selv om lægen måske ikke har ramt helt rigtigt om årsagen til smerten, kvalmen eller andre symptomer og derfor heller ikke har ramt lige i plet med behandlingen.

Hvis placebo er den gode hjælpsomme fe, så er hendes fætter nocebo den lille plagsomme djævel, der fornøjer sig med at kaste grus i lægens ellers velsmurte behandlingsmaskineri. Det er ham, der får nyligt Covid-19-vaccinerede til at få kvalme og hovedpine, mens de venter det obligatoriske kvarter efter stikket. Og det er ham, der får nogle til at få det fysisk dårligt, når de læser alt det med småt nederst på medicinens indlægsseddel. Og han kan gøre større skade end som så og rejse en mur mellem patient og behandler, som kan være svær at forcere.

Lægesamtalen kan aktivere hukommelse og følelser

– Alle mennesker sanser omgivelserne, og det giver anledning til forskellige forventninger og emotioner, som er forbundet med øget aktivitet i forskellige områder af hjernen og eventuelt frigivelse af neurotransmittere. Patienter, som modtager information fra en behandler, er ofte meget fokuserede på denne information, og både de forventninger og de følelser, som patienten oplever, kan blive kraftigere end i en mere ’normal’ situation. De forstærkede reaktioner på behandling af og information om sygdommen kan give anledning til placebo- og noceboeffekter, fortæller professor på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Lene Vase.

Hun er leder af PN Research Lab – en gruppe af tværfaglige forskere, der undersøger problemstillinger i krydsfeltet mellem psykologi, medicin og neurovidenskab, herunder især placebo- og noceboeffekter.

Professor Lene Vase, Institiut for Psyklologi, Aarhus Universitet Foto: Lars Kruse/AU Foto

– Inden for smertefeltet er noceboeffekter knyttet til en forventning om øget smerte og øget angst. Dette har vist sig at være forbundet med en øget aktivitet i den såkaldte smertematrix. Det er de områder, der normalt er aktiveret i forbindelse med smerte som de somatosensoriske områder og insula så vel som amygdala. Derudover er der øget aktivitet i hippocampus, der er involveret i hukommelse. Noceboeffekter i forhold til smerte har også vist sig at være relateret til frigivelse af neurotransmittere (CCK) der kan blokere kroppens naturlige smertestillende systemer, forklarer Lene Vase

Der er i og for sig ikke noget mærkeligt i, at hukommelsen og de følelser, der skal få os til at reagere hensigtsmæssigt på en fare, skærpes, når man er i en situation, der er potentielt farlig. Og i de fleste tilfælde er det da også en fordel for behandlingen, at patienten husker, hvad lægen har sagt, og skærper sin motivation for at følge rådene. Men nogle mennesker reagerer ekstra kraftigt på de informationer, de får fra lægen – eller andre ’autoriteter’ som online læge-sites, medier, indlægssedler eller blot rygter fra velmenende bekendte.

Man har jo altid symptomer på noget

– Kroppen og dens funktioner er et komplekst dynamisk system, og det er nok de færreste mennesker, der ikke på ét eller andet tidspunkt i løbet af en uge oplever lidt kvalme, nogle smerter eller andet, der kunne tolkes som begyndende symptomer på noget mere alvorligt. Ud fra den tilgængelige forskning ser det ud til at fx information om bivirkninger kan forstærke disse symptomer og dermed skabe en noceboeffekt. Det er en mulighed, siger Lene Vase. STUDIER OG IAGTTAGELSER OM NOCEBO

Nocebo kan udmønte sig på forskellige snurrige måder. Som Lene Vase påpeger, er der ikke er mange studier om noceboeffekten. Men de findes dog, og her nogle studier, en dokumenteret case og en personlig iagttagelse i den kuriøse ende, som viser, hvordan noceboeffekten kan påvirke både symptomer og livskvalitet hos mennesker.

• Nocebo som omvendt placebo: Placebo er medicin uden virksomme stoffer, men som ofte virker ganske godt alligevel. Nocebo kan omvendt få en ellers virksom medicin eller behandling til at holde op med at virke. I et studie fortalte man en gruppe Parkinson-patienter, at deres dybdehjernestimulering ville blive slukket, og selv om det ikke var tilfældet, så begyndte en stor del af dem at ryste mere, da de fik beskeden. • Nocebo og sex: Seksuelle funktioner påvirkes kraftigt af både nocebo- og placeboeffekter. I et studie om Finasteride, der blandt andet bruges til at behandle hårtab, fik en gruppe patienter tydeligt besked om, at seksuel dysfunktion var en hyppig bivirkning. Patienterne i en anden gruppe fik ikke denne besked. I en spørgeskemaundersøgelse rapporterede 43,6 % fra den første gruppe om seksuelle problemer af varierende grad. I gruppen, der ikke havde fået beskeden om bivirkningerne, var det kun 15,3 %, som oplevede det. Omvendt viser forsøg, at kalktabletter kan være ganske gode til – midlertidigt – at stimulere sexlysten, hvis modtagerne blot får at vide, at det er en ’sex-pille’, de får. • Nocebo og Covid-19: Lene Vase og hendes kolleger har i et studie vist, at forventninger til bivirkninger ved Covid-19-vaccinerne hænger sammen med den faktiske forekomst af bivirkninger som hovedpine, træthed, smerter ved indstiksstedet, feber m.v. Et stort internationalt metastudie viser, at tre fjerdedele af bivirkningerne efter første vaccine-stik skyldes noceboeffekten. Halvdelen af bivirkningerne efter andet stik skyldes den samme effekt. • Nocebo som – næsten – dræber: Et dramatisk dokumenteret eksempel på noceboeffekten er en 26-årig mand, der tog 29 piller i et forsøg på at begå selvmord. Hans blodtryk faldt dramatisk til et livstruende niveau, og han blev akut indlagt. Han vidste nemlig ikke, at det var kalktabletter, altså placebo, han havde indtaget som del af et forsøg. Han troede, at det var antidepressive piller, og forventede en voldsom reaktion, som nocebo kvitterede med at give ham. Da han fik at vide, at det var placebo, forsvandt symptomerne igen. • Nocebo og placebo som drillepinde: Til sidst en personlig ’iagttagelse’, som hverken har været beskrevet i litteraturen eller i medierne:

Jeg har en mild grad af restless legs syndrome og vidste tidligere ikke, at der fandtes medicin mod min natlige kløe. Men da jeg brækkede en ankel og fik underbenet kapslet ind i en Walker-støvle, så jeg ikke kunne ’klø igen’, blev det temmelig generende. Lægen blev kontaktet og ordinerede en mild Parkinson-medicin mod symptomerne. Den virker fint. Den skal dog tages to-tre timer før sengetid, og det glemmer jeg nogle gange. Hvis jeg først tager medicinen ved sengetid, klør og kribler det i benene, indtil pillen virker. Det spøjse er, at hvis jeg ikke er opmærksom på, at jeg har glemt pillen, falder jeg straks i søvn uden uro i benene… Placebo hjælper mig, og nu spekulerer jeg på, om medicinen overhovedet virker, eller det hele er blot er placebo, og om min kriblen og kløe, når jeg ’husker, at jeg har glemt’ medicinen, er nocebo…

Placebo, nocebo og andre lignende tilstande som fx helbredsangst, skaber ofte et samspil mellem psykologiske oplevelser og målbare fysiologiske ændringer i kroppen, og de kan være virkelig invaliderende. – Det er dog ikke muligt at på forhånd entydigt at udpege, hvem der har størst risiko for at blive ramt, og derfor er det svært at sætte ind med en forebyggende indsats. Det er ikke nødvendigvis sådan, at fx mennesker med en ængstelig eller pessimistisk personlighed har størst risiko for at opleve noceboeffekter. Det er meget mere komplekst, siger psykologiprofessoren og tilføjer, at området også er