Er det farligere for kvinder at få en blodprop i hjertet?

Der vil fremover fortsat være diskussion for og imod polypille strategien, selvom der efterhånden er god dokumentation for bedre effekt på reduktion i kardiovaskulære hændelser. En række barrierer vil fortsat findes, herunder også industriens kommercielle interesser (2,8). Emnet bør diskuteres i videnskabelige selskaber.

Men under alle omstændigheder har polypille studier lært os, at vores strategi til at implementere og fastholde den optimale individualiserede behandling til forebyggelse af hjertekar sygdomme ikke er perfekt!

1. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80 %.

BMJ 2003; 326: 1419. 2. Wang Th J. The Polypill at 20 – What have we learned?. N.Engl.Med 2022:387,11:1034-35. 3. Smith R. The polypill story from a ringside seat. J R Soc Med 2009; 102: 509-12. 4. Castellano JM, Sanz G, Pe.alvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll

Cardiol 2014; 64: 2071-82. 5. Bansilal S, Castellano JM, Garrido E,et al. Assessing the impact of medicatio-

nadherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 789801. 6. Castellano JM, Sanz G, Fuster V. Evolution of the polypill concept and ongoing clinical trials. Can J Cardiol 2014; 30: 520-6. 7. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al.

Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 2022;387: 967-77 8. Huffman MD, Xavier D, Perel P. Uses of polypills for cardiovascular disease and evidence to date. Lancet 2017; 389: 1055-65.

– Måske, måske ikke!

AF PROFESSOR EM., DR.MED. MOGENS LYTKEN LARSEN, SPECIALLÆGE I INTERN MEDICIN OG KARDIOLOGI, KLINISK INSTITUT, AALBORG UNIVERSITET Kardiovaskulær sygdom er den hyppigste dødsårsag i Europa og udgør 47% af dødsfaldene blandt kvinder mod 39% blandt mænd. Der dør således angiveligt syv gange flere kvinder af hjertekarsygdom end af brystkræft. Nye danske data, som blev præsenteret på den europæiske kardiologi kongres i september (ESC22) viste heldigvis en meget positiv udvikling med et markant fald i dødeligheden hos begge køn efter en blodprop i hjertet forstået på den måde, at patienters risiko for at dø inden for et år eller få en ny blodprop i hjertet eller hjernen faldt markant i perioden 2003-2017 (1) .

Gennem adskillige år er det imidlertid blevet diskuteret om det var farligere for kvinder end mænd at få en blodprop i hjertet på grund af underdiagnostik, underbehandling og dermed en dårligere prognose; men denne problematik er trods nye data fortsat ikke endegyldigt belyst.

Kønsforskelle i behandling og prognose

Et nyt nordisk/europæisk studie (2) er et af de hidtil største studier, der har undersøgt kønsforskelle i baseline karakteristika, hospitalsbehandling og dødelighed efter ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) ved brug af fire landes (Norge, Sverige, Estland og Ungarn) registre. Undersøgelsen omfattede i alt 64.000 patienter over 18 år indlagt med STEMI. Heraf var en tredjedel kvinder.

I lighed med tidligere studier fandt man at kvinderne var ældre, havde flere af de traditionelle risikofaktorer som hypertension, diabetes mellitus, tobaksrygning og tidligere sygdom. Under indlæggelsen blev kvinderne i mindre grad tilbudt angiografi og revaskulariserende behandling og kvinderne fik ved udskrivelsen i mindre grad udskrevet den anbefalede forebyggende behandling med pladehæmmere og statin.

Mortaliteten under indlæggelsen var højere blandt kvinder (11.2-15.9 %) end hos mænd (6.8-8.9 %) og dødeligheden blandt kvinder var højst både efter 30 dage og efter et år; men efter justering for kvindernes alder og comorbiditet fandtes ingen signifikant forskel for 1-års mortaliteten, hvorimod forskellene i underbehandlingen fortsat var til stede.

Er yngre kvinder i højere risiko?

Da kvindernes gennemsnitsalder og forekomst af risikofaktorer ofte er højere i undersøgelserne af kønsforskelle i behandlingen er det relevant at se på gruppen af

yngre kvinder. Denne subgruppe er også blevet analyseret i ovenstående registerstudie (under 60 år) og her finder man en tendens til at den yngre patientgruppe af kvinder bliver lidt mere aktivt behandlet med revaskulariserende behandling; men mortaliteten er stadig høj, hvilket muligvis skyldes at man også hos de yngre kvinder finder en overraskende høj forekomst af risikofaktorer og comorbiditet. Tendensen til mere aktiv behandling genfindes imidlertid ikke i et nyt finsk studie, der har sammenlignet forløbene hos yngre patienter under 55 år med AMI (3). Dette studie finder at de yngre kvinder i mindre grad modtog revaskulariserende behandling og medicinsk efterbehandling end de yngre mænd. Alligevel havde de yngre mænd en dårligere langtidsprognose, når der blev justeret for risikofaktorer.

Bedre risikovurdering af kvinder?

Et nyt modificeret scoresystem er netop blevet præsenteret (4). Det bygger på GRACE 2.0 score, der primært er udviklet til mandlige patienter, der præsenterer sig med brystsmerter mistænkt for NSTEMI for at stratificere til invasiv behandling. Videreudviklingen af GRACE 3.0 er en ny kønsspecifik model, hvor prædiktionen er forbedret for både kvinder og mænd. Scoren forventes at blive implementeret i Danmark og bruges primært til at udvælge, hvem der skal til hurtig koronararteriografi og revaskularisering. Om det vil medføre at kvinder i fremtiden tilbydes revaskulariserende behandling i samme omfang som mænd er uvist.

Forebyggelse, forebyggelse, forebyggelse!

Måske er det ikke så afgørende om patienten er mand eller kvinde; men derimod afgørende at alle får den bedst dokumenterede behandling. De europæiske guidelines anbefaler samme behandling af hjertekarsygdom til både mænd og kvinder, og vi ved forebyggelse hjælper. I ovennævnte nye danske data (1) konkluderer man at det er den invasive strategi og sekundære forebyggende behandling, der har medført det markante fald i dødeligheden. ”Gennemsnitspatienten” med STEMI har desværre ikke ændret sig over de sidste 15 år. Patientgruppen er hverken blevet mere eller mindre comorbid, kvinderne udgør en fjerdedel, 40% er aktive rygere og debutalderen er 64 år.

Hvis ”gennemsnitspatienten” virkelig ikke har forandret sig gennem de sidste mange år må det være den primære forebyggelse, der nu skal satses på, hvis vi skal komme videre. Det er en klar udfordring, når man i de ovennævnte studier har vist at der blandt kvinder indlagt med blodprop i hjertet i alle aldersgrupperne ses så massiv en ophobning af de klassiske risikofaktorer som hypertension, diabetes, hvor man med optimal behandling kan reducere risikoen for udvikling af hjertekarsygdom. Endelig viser den høje forekomst af rygere blandt yngre kvinder (5), hvor næsten halvdelen af kvinderne, der indlægges med en blodprop i hjertet er aktive rygere, at der er nok at tage fat på for at forebygge hjertekarsygdom hos kvinder.

Referencer

1. Thrane P, Olesen KKW, Gyldenkerne C et al. Trends in mortality and ischemic outcomes in patients with STEMI following implementation of primary percutaneous intervention strategy 2003-2017. e-poster,

ESC 2022 2. Hellgren T, Blöndal M, Jortveit J et al. Sexrelated differences in the management and outcomes of patients hospitalized with STelevation myocardial infarction. European

Heart Journal Open (2022)2, 1-10 3. Kerola AM, Palomäki A, Rautava P, and

Kytö V. Less revascularization in young women but impaired long-term outcomes in young men after myocardial infarction.

European Journal of Preventive Cardiology (2022)29, 1437-1445 4. Wenzl FA, Kraler S, Ambler G et al. Sexspecific evaluation and redevelopment of the GRACE score in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in populations from the UK and the Switzerland: a multinationl analysis with external cohort validation. Lancet 2022;400:744-56 5. Manzo-Silberman S. Characteristics of young women presenting with acute myocardial infarction: the prospective, multicenter, observational WAMIF study. e-poster, ESC 2022