Ustąpienie wskazań do posiadania CIED i co dalej w real life?

Zbędny układ „nie szkodzi” czy może zabić?

Real life – casusik sprzed 2 tygodni

Pacjent ZMARŁ na skutek zakażonej zatorowości płucnej

Refleksje:

• Układ 20 lat. W realu zbędny. Już

w 2015 r do usunięcia

• Pętle widziane podczas wymiany!

• Lead warning od kilku lat

• Ponoć pacjent mało

współpracujący („rodzina, dzieci, budowa domu...”)

• No i tak to się skończyło ....

Przykład ale takich sytuacji widziałem wiele. Są dwie szkoły:

Zbędny układ „nie szkodzi, nie przeszkadza”

Zbędny układ może zabić

„Detailed reassessment of indications for a new CIED re-implantation is strongly recommend before generator replacement and after TLE”

Zbędny obecnie) układ: taki z którego pacjent nie korzysta

(kilka lub mniej % stymulacji przy częstości 30 40 / min) lub ustąpiły czynniki

stanowiące wskazanie do ICD / CRT

„Pacjent ma mieć tyle sprawnych elektrod ile obecnie potrzebuje i ani jednej więcej” (z rozsądnymi wyjątkami oczywiście) [Charles Byrd]

Są cztery główne subpopulacje pacjentów którzy utracili wskazania do kontynuowania stymulacji

. Samowyleczona ch.w.z., która przeszła w pernanent AF z „tachy”

B. Wyrośnięcie” z zespołów wazowagalnych / innych

omdleń neurokardiogennych lub wyleczenie neuroablacją)

C. Ustąpienie zmian pozapalnych i trwałe ustąpienie zab. rytmu

D. Znacząca poprawa EF i tym samym do profilaktycznego nie stymulującego ICD

Weryfikacja wskazań do

czyli jak i kiedy?

posiadania CIED

Jak? najprościej przez „bezpieczne wyłączenie”

PM (program VVI 40/min, potem 30/ min a potem wyłączenie (0,1/01). Zmiany programu co 3 6 miesięcy (lub częściej)

Kiedy? gdy zbliża się ERI albo WCZEŚNIEJ po

ocenie i rozmowie z pacjentem.

Pacjent przyjęty do wymiany jednostki = za późno na taką diagnostykę!

Jednostka w stanie ERI za późno !!!

Wówczas wymiana i problem wróci za np. 12 lat

Jeżeli PM się włącza do rozważenia CNA

Zasady AKU od 20 lat: Sprzątać jak najwcześniej (bezpieczniej) i ZDĄŻYĆ PRZED IZW !!!

Zbędny układ i co dalej ?:

• Szkodzi / nie szkodzi czy może zaszkodzić w przyszłości ?

• Usuwany teraz stary układ czy odkładamy na kiedyś, gdy będzie bardzo stary ?

• Porzucić i zapomnieć” ?

• Wymienić jednostkę o odsunąć problem na 12 lat ?

• Dodać do 12 lat do aktualnego wieku elektrod ?

• Czy pamiętamy że elektrody wrastają z każdym rokiem, ryzyko usuwania rośnie ? („Ryzyko TLE podwaja się co 3 lata”)

Zasady AKU od 20 lat: Sprzątać jak najwcześniej

(bezpieczniej) i

ZDĄŻYĆ PRZED IZW !!!

Wiek elektrod to główny czynnik ryzyka powikłań TLE

Wiek pacjenta, w którym wszczepiono elektrody zajmuje drugie miejsce jako czynnik ryzyka powikłań TLE

Odkładanie oczywistej decyzji to świadome igranie z życiem i

zdrowiem pacjenta !

1993 y

asymptomatic vaso vagal syndrome send for long adult life” with two abandned systems

Since 2002 year system does’t works

y

Longer observation” was advised

Since 2006 year system does’t works

„A co komu szkodzi porzucony układ (czy nawet dwa układy)” Jest rok 2015 ...

Nightmarish TLE was performed succesfully

Niekoniecznie ta sama populacja ale dotyczy to i młodych dorosłych

of

Wiek, w którym wszczepiono elektrody zajmuje drugie miejsce jako czynnik ryzyka powikłań TLE

Chyba w grupie

młodych pacjentów z PM najczęściej występuje zjawisko utraty wskazań do stymulacji czyli zbędnego układu”

3854 TLE 116 VVS

3854 TLE 116 VVS

Utrata wskazań do stymulacji (PM/ICD/CRT) w praktyce i co z tego wynika

Wskazanie główne

Piśmiennictwo: 1 praca o dyskontynuacji u 33/233 pacjentów

Przeżywalność lepsza u nie

wymagających powtórnej implantacji

Pacjent skierowany do TLE ma

często kilka wskazań

jednocześnie. Posługujemy się

Wskazaniem Głównym

Utrata wskazań do stymulacji (PM/ICD/CRT) w Bazie AKU

Wypis

Utrata wskazań do stymulacji (PM/ICD/CRT) czyli zbędny układ stymulujący po TLE

SKALA ZJAWISKA

W sumie 4,4% TLE

To informacje „wypisowe” (nie wskazania), tylko z czym pacjent opuścił

Ośrodek

Ustąpienie wskazań do posiadania CIED i co dalej w real life?

Układ usunięto, ustalono brak wskazań do kontynuowania terapii, Pacjent pojechał „w Polskę” czyli wrócił do macierzystego Ośrodka i co dalej w real life?

FU – telefoniczny: prof.. A. Polewczyk i dr J. Kosior

Około 5% pacj. miało powtórnie implantowany układ. Z różnych (w tym psychologicznych) względów

PM NSR 86 pts.

PM AF NHR 50 pts.

Ustąpienie wskazań

posiadania CIED i co

dalej w real life?

Przeżycia pacjentów bez CIED oraz z CIED (grupa kontrolna)

6000 dni = 16 lat

Opracował prof. Wojciech Jacheć

Raczej brak wskazań do posiadania CIED przedłuża życie

Podobne wnioski u 33/233 pacj.: Przeżywalność lepsza u nie wymagających powtórnej implantacji

ICD/CRT EF impr. 33 pts. ALL 169 pts. without CIED

Ustąpienie wskazań do posiadania CIED i co dalej w real life?

Infekcja układu Dysfunkcja elektrody Działający układ

Brak rozmowy

Usunięcie układu

Weryfikacja wskazań

Wymiana układu

Czekanie do ERI / awarii / infekcji

Opóźnienie o lata

Leczenie infekcji

Rozmowa z pacjentem

Weryfikacja wskazań

Opóźnienie o lata

Weryfikacja wskazań

Weryfikacja wskazań

Rozmowa z pacjentem

Weryfikacja wskazań

Usunięcie układu

Obserwacja

Obserwacja

Usunięcie

układu

Rozmowa z pacjentem Obserwacja

Rozmowa z pacjentem

Usunięcie

układu

Obserwacja

Usunięcie układu Obserwacja

Ustąpienie wskazań do posiadania CIED i do dalej w real life?

O losie pacjenta z CIED decydują 3 czynniki:

Pojawienie się myśli „po co Mu obecnie ten stymulator?”

Zdecydowanie się na Weryfikację Wskazań

ROZMOWA z pacjentem ma kluczowe znaczenie

Trzeba powiedzieć że:

❖ Stare elektrody to potencjalne zagrożenie, że mogą zabić !

❖ Po 10 latach stają się coraz trudniejsze do usunięcia

❖ Usuwanie łączy się z pewnym ryzykiem które rośnie

❖ Udowodnić pacjentowi, że może funkcjonować bez PM (wyłączony P)

A resztę informacji Pacjent znajdzie w internecie

Co czwarty pacjent ze zbędnym układem zgłasza się SAM, po analizie

piśmiennictwa !

Ustąpienie wskazań do posiadania CIED i do dalej w real life?

Najpierw stwierdzić / rozpoznać czyli Weryfikacja wskazań:

• Pamięć jednostki (odsetek stymulacji)

• Wyłączenie stymulacji i ocena rytmu

• stopniowa próba życia bez stymulacji (jeszcze przed ERI)

• nie wymaga stymulacji rozmowa z Pacjentem, skierowanie na TLE (nie straszyć, mówić prawdę i całą prawdę)

• W Ośrodku TLE jeszcze jedna rozmowa z pacjentem a potem „badania dodatkowe”:

• Czas powrotu SR

• Punkt Wenckebacha Podczas TLE

• Obserwacja rytmu podczas TLE

• Potem można prowadzić oceny Holterowskie oceniać rytm podczas snu

• Nożna skierować na badania w kierunku sensu i szans powodzenia CNA

• Można odwrócić kolejność: VVI 30/min nast. 0 pacing (01/01) i zrobić badania w kierunku sensu / szans CNA

• A potem usunąć zbędny układ.

12 lat = jedno życie stymulatora !

Często przypominam slajd Naszego Nauczyciela Charlesa Byrda o nie tylko rosnącym ryzyku usuwania wraz z wiekiem elektrody ale o większym ryzyku usuwania starych elektrod u młodych pacjentów.

10 lat to już granica. NIE DOKŁADAJMY kolejnych lat przez zbędnie długi

proces decyzyjny!

Zbędny układ ocena potencjalnych zagrożeń ...

❖ Standardy mówią o weryfikacji wskazań do kontynuowania CED terapii przy okazji ERI / wymiany „puszki” i TLE

❖ A co z układem? już delikatne sformułowania, zwłaszcza w ostatnich HRS 2017

❖ Decyzja zależy od „wyważenia ryzyka i korzyści”

❖ Wiedzy z piśmiennictwa nie ma poza opisami przypadków i jednym

opracowaniem na 33 pacj. z krótkim FU

❖ NIE MA i nie będzie długotrwałych obserwacji większych grup pacjentów

(nieetyczne). Pozostaje wymiana doświadczeń czyli wiedza konferencyjna

❖ Przedstawiam los Pacjenta z porzuconym układem; niech ta zbędna śmierć ma jakiś sens … Zbędny układ zabił po 11 latach od porzucenia

1992 implantacja

2002 porzucenie układu po 10 latach

2013 IZW które zabiło po 11 latach od porzucenia układu Czyli zabił

21-letni układ