Otitis Media Aguda: Actualidades para el médico de primer contacto

Girón A E. & Martínez B K

Otitis Media Aguda: Actualidades para el médico de primer contacto Acute Otitis Media: A novel approach for the family physician Girón Archundia Enrique1, Martínez Balderas Krystell2 1)Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. Departamento de Otorrinolaringología.

2) Escuela de Medicina, Universidad Panamericana.

Resumen: La Otitis Media representa un problema de salud importante en cuanto a costos e implicaciones; el siguiente artículo es una revisión de los aspectos más importantes del tema.

Palabras clave: Otitis Media Aguda, OMA

Abstract: Otitis Media is an important illness due to its costs and what it implies. The aim of this article is to mention the most important aspects about otitis media.

Keywords: Acute Otitis Media, AOM Introducción El espectro de Otitis Media data desde el siglo VIII, siendo una enfermedad predominante de la niñez debido a la anatomía y fisiología propia del paciente pediátrico¹. Dicha condición mantiene costos elevados en nuestra sociedad, tanto económicos como sociales, ya que condiciona alteraciones en la audición y lenguaje, lo que repercute en el rendimiento escolar, así como un número considerable de ausentismo laboral en los padres. En Estados Unidos, el costo estimado de la terapéutica médica y quirúrgica aplicada en la Otitis Media (OM) en pacientes menores de 5 años se ha estimado en 5 mil millones de dólares anuales².

complejo OM, dicho consenso se presentó de manera oficial en el Segundo Simposium Internacional de Avances en Otitis Media, sin embargo no se propuso una clasificación que tomara en cuenta la severidad ni el estadio de ésta4.

A continuación se presentan dichas definiciones5: •

Otitis Media (OM): Inflamación del oído medio sin hacer referencia a la etiología ni patogénesis de la misma.

•

Otitis Media Aguda (OMA): Presentación súbita de signos y síntomas (dolor y fiebre) compatibles con una infección aguda del oído medio

Epidemiología En nuestro país, la Otitis Media Aguda ocupa el sexto lugar de las principales causas de enfermedad, presentándose principalmente entre otoño e invierno, con registro de una tasa de incidencia de 695.60. Dentro de nuestro medio (Distrito Federal) se encuentra reportada una tasa de incidencia de 291.53, afectando predominantemente a niños entre 1 y 4 años de edad, de estos el sexo femenino es el mas afectado (56%) ³.

El amplio espectro que abarca el complejo OM puede llegar a confundir al médico en formación. En 1978 se realizó el primer consenso para determinar la definición, terminología y clasificación del

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o

Otitis Media Aguda no Severa: Presencia de otalgia leve con fiebre (temperatura oral) menor a 39º.

o

Otitis Media Aguda Severa: Presencia de otalgia severa con fiebre (temperatura oral) mayor a 39º

•

Otitis Media Serosa (OMS): Inflamación del oído medio con colección de líquido dentro del mismo, los signos y síntomas de infección aguda se encuentran ausentes y la membrana timpánica se encuentra integra.

•

Otorrea: flujo mucoso o purulento a través del conducto auditivo externo

REVISIÓN El propósito de esta revisión es enfatizar el diagnóstico y tratamiento de la OMA en el ámbito del médico de primer contacto. La importancia de esta revisión radica en las diferencias que existen respecto a los métodos y criterios diagnósticos empleados en diferentes guías adoptados en distintos países. Por ejemplo, en la mayoría de las guías, es imperativo administrar manejo antibiótico a niños menores de seis meses de edad, mientras que en niños mayores de seis meses algunos autores recomiendan dicho manejo para pacientes que presenten OMA, mientras que otras lo hacen basados en la presencia de diferentes signos y síntomas a distintos grados (fiebre, derrame, otalgia, plenitud ótica, etc.). Por lo tanto la participación multidisciplinaria entre médicos de primer contacto, pediatras y otorrinolaringólogos es un punto decisivo en la toma de decisiones del manejo de la OM en la actualidad 6.

Etiología Los patógenos causantes de OMA no han presentado un cambio significativo en las ultimas 2 décadas y su espectro es similar en todos los grupos etarios. La causa más frecuente de otitis media aguda de etiología bacteriana es el Streptococcus pneumoniae (40%), seguido por Haemophilus influenzae no tipificables (25%), Moraxella catarrhalis (10%), Estreptococo del grupo A (2%), Staphylococcus aureus (2%) 7(Tabla 1).

Tabla 1. Principales agentes causales de OMA7 Bacterianos 40% S. pneumoniae 40% H. influenzae 25% M. catarrhalis 10% S. del grupo A y S. aureus 3% ** 2 tipos de gérmenes 15% Virales 60% VSR y Parainfluenzae 80%

Hasta el 15% de los cultivos del oído medio presentan 2 microorganismos aislados e incluso la flora difiere entre ambos oídos, y en aproximadamente un 30-40% de los mismos no es posible aislar el microorganismo y se presume que dichos casos son de etiología viral, siendo el Virus Sincitial respiratorio y Parainfluenza los que se presentan hasta en un 80% 8

La emergencia causada por cepas bacterianas resistentes a diferentes agentes antibióticos es una preocupación a nivel mundial, esto debido al uso indiscriminado y no justificado de antibióticos en infecciones de vías aéreas superiores de etiología viral 9.

Se ha llegado a reportar producción de ß-lactamasas de Haemophilus influenzae no tipificables en un 25% y de Moraxella catarrhalis en un 90%, así mismo se ha encontrado que un porcentaje considerable de las cepas de Streptococcus pneumoniae son resistentes a la penicilina ¹0.

Factores de riesgo Diversos factores relacionados con el huésped y con el ambiente han sido relacionados con la ocurrencia y persistencia de la patología de oído medio.

La edad de presentación es el primer factor de riesgo, ya que si un paciente presenta su primer episodio de OM antes de los 2 meses de edad ésta se relacionada con una persistencia de derrame en la infancia del mismo, la mayor incidencia de OMA se encuentra entre lactantes de 6 a 11 meses de edad¹¹.

Existen estudios que relacionan la prematurez como factor de riesgo, ya que estos niños mantienen un patrón B en la curva de timpanometría en estudios de tamizaje. El género no es un factor de riesgo, ya que no hay estudios donde se demuestre alguna relación causal. Paciente alérgicos se han relacionado con un aumento en la incidencia de OMA, ya que el oído medio se considera como un órgano de choque, el mecanismo en que la rinitis alérgica tiene impacto en oído medio es a través de la disfunción de la Trompa de Eustaquio ¹².

Dentro de los factores de riesgo ambientales se encuentran las estaciones del año ya que en invierno aumenta la incidencia de infecciones de vías aéreas superiores que mantienen impacto en el oído medio. Así mismo niños expuestos a tabaco, con uso de chupones, y niños de guardería mantienen un riesgo relativo elevado de padecer OMA. El único factor protector demostrado hacia la presencia de OMA es la práctica de la lactancia materna ¹³.

Historia Natural de la Enfermedad El curso clínico de la OMA lo dividimos en 4 fases ¹4: Fase hiperémica: Durante esta fase el paciente comienza con otalgia, plenitud ótica y fiebre. El cambio patológico radica en un engrosamiento en el mucoperiostio de la cavidad timpanomastoidea con ingurgitación de los lechos capilares.

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Figura 1 A) Membrana Timpánica de características normales. B) Pérdida del triángulo luminoso y nivel hidroaéreo.

Fase exudativa: Durante esta etapa comienza un aumento en la permeabilidad capilar con la consecuente aparición de secreción de tipo serosa con abundante fibrina, así como citocinas proinflamatorias. Durante esta fase el paciente presenta hipoacusia.

Fase supurativa: Durante esta etapa ocurre un engrosamiento del mucoperiostio con neofromación de vasos e infiltrado a base de polimorfonucleares y linfocitos. En esta fase la hipoacusia empeora debido a una pseudoartrosis de la cadena oscicular por la remodelación fibrosa del mucoperiostio.

Fase resolutiva: Ocurre una remodelación del mucoperiostio hacia la normalidad, inicia actividad osteoblastica de remodelación. Es importante recalcar que durante este periodo es esperable la regresión completa de dichos cambios patológicos.

Diagnostico La otitis media se define como la presencia de derrame; es decir, la presencia de liquido en oído medio a través de otoscopia o una timpanocentesis; presencia de líquido en oído externo con una perforación timpánica; o por la ausencia de movilidad de la membrana timpánica por medio de otoscopia neumática, timpanometría o reflejos estapediales, con o sin las siguientes características: opacidad de la membrana timpánica sin incluir eritema de la misma, abombamiento de la membrana timpánica, hipoacusia conductiva; y un rápido inicio de síntomas (en un lapso de 48 hrs) con

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uno o más de los siguientes signos y síntomas: otalgia, otorrea, irritabilidad, fiebre con o sin anorexia, nausea o vomito ¹5 (Figura.1).

Debido a que esta patología predomina en el grupo pediátrico la sintomatología de la misma es difícil de evaluar significativamente, se ha reportado que la otalgia es un síntoma predominante de la enfermedad presente en un 83% de los pacientes con OMA. El siguiente signo pivote es la fiebre, siendo su incidencia extremadamente variable llegando a reportarse hasta en el 50% de los casos.

Debido a estos síntomas tan vagos y que no se presentan de manera constante en el espectro de la enfermedad es necesario tener instrumentos objetivos para poder diagnosticar dicha enfermedad ¹6.

Dentro de los instrumentos médicos con los que contamos en la práctica médica, el médico de primer contacto debe encontrarse familiarizado con el otoscopio. El realizar un diagnóstico otoscópico en un paciente pediátrico es un reto para el médico, ya que éste debe percibir e interpretar adecuadamente los signos sutiles de enfermedad; lamentablemente en nuestro medio no se cuenta con un programa de retroalimentación que demuestre la exactitud de la capacidad diagnostica del médico en formación en el uso de la otoscopia diagnostica ¹7.

Dentro de los signos otoscópicos que se relacionan con la presencia de otitis media se encuentran: abombamiento (RV+= 51; IC 95%=36-73), opacidad (RV+=34; IC 95%=28-42), hipomotilidad timpánica (RV+=31; IC 95%=26-37) e hiperemia (RV+=8; IC

REVISIÓN 95%=6-11)18.

clasificándose como A, B o C.

Para el médico de primer contacto es importante tener en cuenta un orden detallado en la exploración física otológica para tener una mayor exactitud diagnostica, en diferentes centros hospitalarios de enseñanza se utiliza la siguiente nemotecnia (COMPLETOS) ¹9: 1.

Color. Gris, ámbar, blanco, rojizo, etc.

2.

Otras condiciones asociadas.

Nivel hidroaéreo, bolsa de retracción, bolsa de retracción, otorrea, zona dimérica, miringoesclerosis.

3.

Movilidad. 4+, 3+, 2+, 1+

4.

Posición de la membrana Neutral, retraída, abombada.

5.

Luz. Batería cargada, halógeno, bulbo.

6.

Entorno. Adecuada visualización de los 4 cuadrantes.

timpánica.

•

La curva A presenta un patrón ascendente relacionándose con un 3% de probabilidad de presentar derrame en oído medio.

•

La curva B presenta un patrón aplanado con un 85-100% de probabilidad de presentar derramen en oído medio.

•

La curva C con un patrón ascendente y cargado hacia el eje de las ordenadas con un 20-50% de probabilidad de presentar derrame en oído medio.

Existen más instrumentos que determinan de manera objetiva la presencia de OMA, sin embargo dichos estudios deben ser solicitados e interpretados por el especialista ¹9.

Tratamiento

7.

Translucencia. Translúcido, opaco.

8.

Oído externo. Inflamación, cuerpos extraños, cerumen.

9.

Sellado. Tamaño apropiado de otoscopio, sellado correcto para otoscopia neumática.

En el tratamiento de OMA no es imperativo el uso de antibióticos para su adecuada resolución. Un manejo sintomático agresivo y una adecuada estrategia de seguimiento da un éxito clínico considerable, esto teniendo en cuenta que la mayoría de casos de OMA son derivados de una infección de vías aéreas superiores de etiología viral 9.

Existen otras herramientas diagnosticas que apoyan el diagnostico de OMA, dentro de estas el médico de primer contacto debe estar familiarizado con la timpanometría, dicho estudio nos da información acerca de la impedancia de la membrana timpánica.

La medición se establece mediante curvas estandarizadas que toman en cuenta el volumen y la presión del odio medio (mililitros y decapascales),

Dentro de los medicamentos disponibles en nuestro arsenal para el manejo sintomático agresivo, se recomienda el uso de paracetamol a una dosis de 10-15 mg/kg/dosis (máximo de 75/mg/kg/día); o el uso de ibuprofeno a una dosis de 5-10 mg/kg/dosis (máximo 40 mg/kg/día). Siempre se debe de realizar una evaluación a las 48 hrs. de tratamiento, en caso de no haber mejoría con el uso sistémico de

estenosis,

Tabla 2. Tratamiento de OMA

Sintomático Paracetamol Ibuprofeno

10mg/kg/dosis cada 6 horas 5-10 mg/kg/dosis cada 8 horas

Antibiótico Duración: <2años: 10 días >2 años: 5días Sin antecedentes Amoxicilina 40-45 mg/kg/día (dividido en 3 dosis) Asistencia a guardería o premedicado (90 días) Amoxicilina 80-90 mg/kg/día (dividido en 3 dosis) Alergia a la Penicilina sin anafilaxia Cefuroxima 30 mg/kg/día (divido en 2 dosis) Alergia a la Penicilina con antecedentes de anafilaxia Claritromicina 15 mg/kg/día (dividido en 2 dosis) por 10 días a cualquier edad UPdate 2011; 1: 32-39

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analgésicos, se debe de agregar antibiótico al manejo ²¹.

contra Haemophilus Influenzae/Moraxella catarrhalis

Cuando se decide agregar antibiótico al manejo de la OMA se recomienda el uso de amoxicilina a dosis de 40-45 mg/kg/día dividido en tres dosis, siempre y cuando el paciente no sea niño de guardería o haya recibido cualquier manejo antibiótico en los 90 días previos, en cuyo caso se recomienda una dosis de 80-90 mg/kg/día divido en tres dosis. En niños menores de 2 años la duración del tratamiento es de 10 días, en niños mayores de 2 años se ha comprobado que una duración de 5 días nos ofrece una tasa de recuperación clínica y microbiológica similar al régimen de 10 días. Para pacientes alérgicos a penicilina que no han presentado anafilaxia se recomienda el uso de cefuroxima a dosis de 30 mg/kg/día divido en dos dosis con la misma duración de los medicamentos anteriores (la incidencia de reacción cruzada entre cefalosporinas y penicilina es de un 2 %). En caso de que el paciente presente alergia con anafilaxia a la penicilina se debe prescribir claritromicina a dosis de 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis durante 10 días sin importar la edad del paciente ²² (Tabla 2).

En caso de perforación timpánica se debe instruir al paciente a cuidados de oído seco, en los cuales no será necesario aplicar antibioticoterapia tópica. Así mismo, no se recomienda el uso de hisopos para limpieza. En caso de que la perforación no cicatrice en un periodo de 6 a 8 semanas el paciente deberá ser referido al otorrinolaringólogo, de igual manera deberá de referirse en caso de que a pesar del manejo médico máximo no presente mejoría clínica ²².

En caso de presentar fallo a la terapéutica antibiótica empleada (fallo se define como ausencia de mejoría en un lapso de 72 hrs. de iniciado el tratamiento) se debe realizar un ajuste del antibiótico y de la posología empleada. En dado caso se recomienda: Amoxicilina/Ac. Clavulánico a dosis de 40 mg/kg/día dividido en tres dosis siguiendo la posología de la amoxicilina, en caso de que el paciente sea alérgico a penicilina se deberá prescribir Azitromicina 10 mg/kg/día, el primer día de tratamiento seguido de 5 mg/kg/día durante 4 días más ²4 (Algoritmo 1).

Los siguientes agentes antimicrobianos NO son recomendados para el manejo de OMA: •

Ceftriaxona: No se recomienda su uso debido al riesgo potencial de causar la aparición de cefalosporinas de 3era generación. Su único uso está justificado en paciente inmunocomprometido resistente al tratamiento de primera elección, en cuyo caso no se empleara el régimen de monodosis y se utilizaran 3 dosis.

•

Clindamicina: No posee actividad contra Haemophilus influenzae/Moraxella catarrhalis (principales agentes causales de (OMA)

•

Cefaclor/Cefalexina: Sin actividad contra S. Pnemoniae de resistencia intermedia ni

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Los descongestivos (orales/tópicos) y los antihistamínicos no están recomendados como adyuvantes en el manejo de OMA, incluso el uso de antihistamínicos se ha relacionado con una recurrencia de la enfermedad a corto y mediano plazo. Actualmente existen vacunas contra pneumococo y vacunas conjugadas con actividad contra pneumococo y Haemophilus influenzae no tipificable que han mostrado un papel importante en la disminución de la incidencia de OMA, sin embargo se han relacionada con la emergencia de otros serotipos que provocan dicha enfermedad ²³.

Complicaciones.

Con la introducción de los antibióticos, en la actualidad la incidencia de complicaciones secundarias a otitis media ha disminuido de manera considerable, sin embargo, es importante para el medico de primer contacto estar familiarizado con las mismas para la pronta referencia del paciente, ya que en caso de presentarse alguna de estas la morbimortalidad de estas entidades abarca desde un 10 a un 30%. Las complicaciones secundarias a OMA es una indicación imperativa para referencia al especialista, las podemos agrupar en dos categorías: •

Complicaciones temporales: Intra y extra temporales.

•

Complicaciones intracraneales.

Complicaciones intratemporales ²4 Perforación timpánica: La perforación timpánica se debe a un aumento en la presión de la cavidad timpanomastoidea secundaria a derrame, así mismo debido a la inflamación del mucoperiostio existe una disfunción de trompa de Eustaquio que no permite el adecuado drenaje de dicho derrame. La perforación timpánica provoca una hipoacusia conductiva que puede llegar a una pérdida de 40 dB dependiendo del tamaño y de la afectación de la cadena oscicular.

REVISIÓN

Cuadro compatible con OMA Tratamiento sintomático Paracetamol/Ibuprofeno

Revaloración a las 48 horas

Mejoría

Sin mejoría Continuar con manejo por 3 días más

Sin antecedentes Amoxicilina 4045kg/dosis

Asistencia a guardería o uso de antibiótico los últimos 90 días Amoxicilina a mayor dosis

Sin cuadro de anafilaxia

Revaloración a las 72 horas Mejoría

Terminar tratamiento establecido

Alerga a la penicilina

Sin mejoría

Amoxicilina/ Ácido clavulánico

Con cuadro de anafilaxia

Cefuroxima

Claritromicina

Revaloración a las 72 horas

Mejoría

Terminar tratamiento establecido

Sin mejoría

Azitromicina

Algoritmo 1. Manejo de la Otitis Media Aguda

Mastoiditis aguda: Esta entidad rara en la actualidad se caracteriza por otalgia, dolor postauricular y fiebre, se debe a una periosteitis y en ocasiones osteítis de la cavidad mastoidea, el tratamiento debe realizarse en medio intrahospitalario que en ocasiones amerita manejo quirúrgico a base de una mastoidectomia.

Parálisis facial: Esta complicación, aun mas rara que

la previa, se debe a una alteración o dehiscencia de la porción timpánica del nervio facial, es imperativo su referencia inmediata al otorrinolaringólogo. El manejo debe ser medico a base de corticoesteroides y en ocasiones quirúrgico, en el espectro de este ultimo va desde colocación de tubos de ventilación hasta descompresión de nervio facial o incluso técnicas de anastomosis terminal.

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Laberintitis: Dentro del espectro de laberintitis tenemos la serosa y la supurativa. La diferencia radica en que la primera es secundaria a citocinas proinflamatoria y la segunda radica en la invasión directa de los microorganismos al laberinto. Es importante recalcar el inicio de la sintomatología vestibular seguido de sintomatología coclear.

Petrositis: Se debe a una inflamación de la porción petrosa del hueso temporal, es importante recalcar que solo 1/3 de los huesos temporales se encuentran neumatizados hasta la porción petrosa.

La presentación clínica es apicitos petrosa, otorrea, neuralgia del trigémino (dolor retroorbitario) y parálisis del VI par.

Complicaciones extratemporales Absceso subperiostico y absceso de Bezold: Dicha complicación se debe a una diseminación hematógena o por continuidad a través de la cortical de la mastoides, en el absceso subperióstico dicha colección purulenta se mantiene a nivel de la apófisis mastoidea. En el caso del absceso de Bezold la infección se extiende a través de la incisura mastoidea y dicha colección purulenta se localiza a nivel del músculo esternocleidomastoideo provocando un aumento de volumen en la región ipsilateral afectada con limitación a los movimientos.

Complicaciones intracraniales25 Desde el año 460 a.C, Hipócrates describió: “El dolor agudo intenso en un oído, con fiebre alta, lleva al paciente a un estado delirante que finalmente termina con su vida” Meningitis: Se trata de la complicación mas frecuente en la era pre antibiótica, secundaria a una inflamación de la pia-aracnoides y del espacio subaracnoideo ya sea por contigüidad o por extensión hematógena.

Absceso cerebral: Secundario a una tromboflebitis, presenta 4 etapas: Cerebritis, latencia, expansión del absceso, terminación.

Tromboflebitis de seno lateral: Formación de trombos murales por diseminación hematógena o continuidad, presenta fiebre en picos y en ocasiones papiledema, dentro de la exploración física podemos encontrar signo de Griesinger y Queckenstedt positivo.

Hidrocefalia ótica: Mal denominado ya que no existe una dilatación de los ventrículos, se trata de una hipertensión intracraneal secundaria a otitis media, secundaria a la formación de trombos en el seno lateral que no permiten la adecuada absorción del liquido cefalorraquídeo.

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Conclusiones.

La OMA es una de las principales causas de consulta tanto para los médicos de primer contacto como para especialistas (Pediatras y Otorrinolaringólogos) por lo que su conocimiento es de suma importancia y con ello un adecuado seguimiento.

A pesar de que es un padecimiento que se presenta con mucha frecuencia y por lo general tiene una adecuada evolución y fácil manejo, la falta de secuencia en el uso de antibióticos y de seguimiento ha aumentado la incidencia de resistencia ante los antibióticos, así como presencia de complicaciones.

Aunque la OMA es un padecimiento que se presenta a todas las edades tiene un importante predominio en la edad pediátrica es por ello que en este artículo se hizo un mayor hincapié en esta población; en donde los síntomas pueden no ser muy claros sin embargo las consecuencias aunque poco frecuentes, pueden tener gran impacto en la calidad de vida y secuelas para el paciente.

Lo más importante de esta patología es su diagnóstico y tratamiento con un adecuado seguimiento de la enfermedad; pero sobretodo reconocer los signos de alarma para en caso de ser necesario hacer la referencia a un especialista (Otorrinolaringólogo) con la finalidad de evitar complicaciones.

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