Enero 2016 AĂąo 5 Volumen 1
UPdate Journal of Medicine
Universidad Panamericana
ISSN en trĂĄmite
UPdate Journal of Medicine Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Panamericana
Consejo Editorial José R. Navarro Betancourt
Editor en Jefe
María J. Lizardo Thiebaud
Editor Asociado
E. Adrián Rodríguez Rivera
Editor Asociado
Diseño Laura Daniela Morales Acosta
Diseño Gráfico
INFORMACIÓN LEGAL UPdate Journal of Medicine, Año 5. Volumen 1, Enero 2016. UPdate Journal of Medicine es una publicación semestral, editada y distribuida por los alumnos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana. Dirección: Donatello #59, Colonia Insurgentes Mixcoac, Delegación Benito Juárez, CP 03920. Teléfono: +52 (55) 5482 1600 / 5482 1700 Contacto: updatejmed@gmail.com Reserva de Derechos de Uso Exclusivo 04-2011-061317590000-203, ISSN, Licitud de Título y Licitud de Contenido en trámite. El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores, las opiniones expresadas no necesariamente reflejan la postura de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos de esta publicación sin autorización de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana. UPdate J Med 2016;5(1).
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Contenido Página
Carta del Editor
José R. Navarro Betancourt
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Memoria de la XVII Reunión de Investigación
María J. Lizardo Thiebaud
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Diabetes Mellitus Tipo 2 e Incretinas
Ana Rivera García Granados
Corpúsculos de Pacini: Propiedades estructurales, bioquímicas y mecánicas de su cápsula
Luis Enrique Niembro Muñoz
Respuesta Coordinada al Trauma: Una Mirada a la Cascada Sistémica y Local del Sistema Inmune, Alberto Riojas Garza Endócrino y Nervioso
Enfermedad de Madelung: Reporte de un Caso
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José Javier Zepeda Rodriguez, Ana Rivera García Granados, Ximena Monserrat Reyes Mata, Alexandra Rodriguez Sanahuja, Michelle Vanegas Medellín.
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Carta del Editor Considerando que la razón de la medicina es el cuidado de la salud, resulta evidente que el objetivo de la investigación en medicina sea satisfacer las necesidades no cubiertas de los pacientes y de las personas en riesgo de enfermar. Estos fines se distinguen claramente en la investigación clínica. No obstante, en el campo de la investigación básica estos objetivos pueden difuminarse, pues los resultados obtenidos están generalmente lejos de conseguir una aplicación práctica. Tener objetivos de investigación prácticos, i.e. utilidad a corto plazo, adquiere especial interés cuando en las actividades de investigación se invierten recursos que podrían haber sido empleados para labores preventivas o asistenciales. Sin embargo, la investigación básica permite establecer fundamentos para proponer los verdaderos cambios en la practica clínica; a partir de las ciencias básicas es posible cambiar la manera de ejercer medicina. Para trasladar los descubrimientos del laboratorio a la cama del paciente se necesita experiencia clínica, entendimiento fino de procesos celulares y, sobre todo, no perder de vista las necesidades humanas.
José R. Navarro Betancourt UPdate Journal of Medicine Editor en Jefe UPdate J Med 2016;5(1).
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Memoria de la XVIII Reunión de Investigación María J. Lizardo Thiebaud. Consejo editorial del UPdate Journal of Medicine. En el mismo año en el que se descubrió la galaxia más antigua (EGS-zs8-1) y el año en que el presidente de Estados Unidos decide reunirse con el presidente de Cuba por primera vez después de la revolución cubana [1], el 24 de abril del 2015 se reunieron alumnos desde segundo semestre hasta alumnos de servicio social de las licenciaturas en Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana para compartir el fervor por satisfacer la curiosidad que crece ante el estudio de la naturaleza del hombre en todos sus aspectos. La curiosidad sobretodo crece con los años pero experimenta un auge cuando los alumnos cursan con la materia de investigación en su sexto semestre de medicina. Estos proyectos de investigación los llevan a cabo durante un año y medio con la ayuda de sus tutores, para presentar sus resultados en el octavo semestre. Al igual que ellos, aquellos amantes de la investigación que deciden realizar su servicio social en investigación, ya sea básica o clínica, lo realizan durante un año guiados por grandes tutores para presentarlo junto con los demás alumnos. No solo medicina integra este equipo de investigadores, también los alumnos de enfermería acompañaron este año a los futuros médicos. Tradicionalmente la reunión inicia con la inauguración y una conferencia magistral dada por un invitado especial, en este caso se trato del Dr. Aaron Storms, ex-alumno de la Universidad Panamericana, cuya conferencia tuvo como titulo “Un Viaje inesperado: Trayectoria de la Medicina Clínica a la Salud Pública Global” [2]. Para la presentación de los proyectos, estos se distribuyen de manera jerárquica (en cuanto a la calidad del proyecto) en dos formatos: orales y carteles. Los proyectos de los alumnos de servicio social suelen ser cartel. En el formato oral participaron 6 grupos de estudiantes con distintos proyectos, unos basados en ciencias básicas como los del laboratorio de biología molecular de la Escuela de Medicina donde un grupo estudio la proteómica de las células derivadas de medula ósea mientras otro grupo estudio caracterizó la actividad de la proteína WNK4. Otro grupo realizó su proyecto en el Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de la Valenciana” en
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donde estudiaron como células troncales de membrana amniótica ayudan en la regeneración de la cornea luego de un daño. En cuanto a los proyectos en ciencias clínicas se presentaron un estudio de validación de una prueba diagnóstica para la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus, un estudio descriptivo de niños derechohabientes del IMSS con diagnostico de linfomas, y un estudio transversal donde se buscó la relación entre las funciones del cerebelo y el deterioro cognitivo en adultos mayores del asilo Arturo Mundet. Los primeros dos fueron realizados por estudiantes de medicina y el último por estudiantes de enfermería. En el formato de cartel la diversidad de proyectos fue impactante. Unos fueron de ciencias básicas como el estudio farmacogenético del paclitaxel, la eficacia de la concha nacar en la cicatrización, el rol del gen SCL11A1 en el CUCI. Entre los de ciencias clínica encontramos un estudio sobre el perfil de susceptibilidad antimicrobiana en infecciones urinarias, otro sobre el grado de conocimiento que posee el personal de salud sobre el Síndrome de desgastes proteico-energético en pacientes con enfermedad renal crónica, otro sobre el conocimiento que tienen los pacientes con enfermedad renal crónico sobre su condición, como la seroprevalencia de varios virus de la familia del Herpesviridae puede ser factor de riesgo para la recaída en pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, análisis del impacto socioeconómico que tiene el ir al trabajo en bicicleta y otro estudio donde se evalúo una innovadora escala para medir la reserva cognitiva en el adulto mayor. Dos alumnos cursando su servicio social en investigación presentaron oralmente los siguientes estudios: el Dr. Guinto-Nishimura bajo la tutela del Dr. Alexanderson y la Dra. Monroy-Gónzalez con un proyecto realizado en el Instituto Nacional de Cardiología donde buscaron el valor diagnóstico del flujo miocárdico por tomografía por emisión de positrones en la enfermedad coronaria isquémica; y Dr. Edwin Valencia Ramón junto a sus tutores el Dr. Rendón Macías, la Dra. Castro-Ríos y el Dr. Gutiérrez-Fajardo realizaron un estudio muy interesante en donde buscaron identificar diferencias en la incidencia de distintos patrones histológicos del linfoma hodgkin en pacientes pediátricos del IMSS de acuerdo al nivel socio-económico. La XVIII Reunión de Investigación juntó una variedad de proyectos relevantes para la medicina desarrollados por estudiantes de ciencias de la salud que se han esforzado durante meses para terminar apropiadamente sus proyectos. Está reunión no solo demostró su trayectoria como estudiantes de en la Universidad Panamericana, demostró como la investigación no puede separarse de la práctica, tal como lo recuerda el Dr. Aaron Storms, ejemplo vivo de que lo emocionante de la medicina es justo eso, investigar. UPdate J Med 2016;5(1).
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Referencias: 1. Historical Events for Year 2015 [En línea]. OnThisDay.com [2000; 2015] 2015 18 Dic. Disponible en: http://www.onthisday.com/events/date/2015 2. Por 18 años consecutivos, Medicina UP fomenta investigación en alumnos [En línea] Universidad Panamericana [2015 24 Abril] 2015 18 Dic. Disponible en: http://www.up.edu.mx/es/noticias/25803/por-18-anos-consecutivos-medicinafomenta-investigacion-en-alumnos
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Diabetes Mellitus Tipo 2 e Incretinas Type 2 Diabetes Mellitus and Incretins Ana Rivera García Granados Institución: Escuela de Medicina, Universidad Panamericana. Contacto: Ana Rivera García Granados; 0164989@up.edu.mx. Resumen Actualmente, la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) es un problema importante, creciente y de gran relevancia en la sociedad. Todo lo que involucra esta patología, tiene una repercusión económica debido a su alto costo e incidencia. Las incretinas son hormonas producidas en el tracto gastrointestinal, a las cuales, recientemente, se les ha atribuido parte de la etiología de la DMT2; asimismo, se ha observado que intervenir en el metabolismo de estos factores es efectivo contra dicha enfermedad, esto tiene sustento en múltiples estudios, sin embargo, todavía no es un tratamiento 100% efectivo, debido a que las incretinas no son por completo la causa de la enfermedad. Se le atribuye a la cirugía bariátrica el descubrimiento de este novedoso tratamiento, ya que se encontró que pacientes con DMT2 entraban en remisión después de someterse a dichos procedimientos, gracias a que la cirugía bariátrica aumenta la concentración plasmática de incretinas. Palabras clave: incretinas, insulinorresistencia, diabetes mellitus tipo 2, GLP-1, GIP, DPP-4. Abstract Currently, Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is an relevant problem in our society. It has an important economic repercussion because of its high cost. Incretins are gut hormones that have been recently considered in the pathogenesis of T2DM. It has been proven that these hormones can be used as an effective treatment for this disease. The use of incretins is not completely effective as it is not the sole cause of this condition. Bariatric surgery played an important part in the discovery of this treatment, as it was noticed that some T2DM patients who underwent these surgeries entered remission, this was attributed to the increase in plasma concentrations of incretins. Key words: incretins, insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, GLP-1, GIP, DPP-4. UPdate J Med 2016;5(1).
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Introducción
americanos y asiáticos-americanos
En la diabetes mellitus tipo 2, se
comparado con caucásicos [4].
presenta una resistencia a la insulina,
El principal factor de riesgo de la DMT2
por lo tanto, se caracteriza por una
es la obesidad, mientras más tejido
hiperglicemia y una hiperinsulinemia.
adiposo exista, las células se vuelven
Ésta es mucho más común que la tipo
más resistentes a la insulina. Otros
1 y constituye el 90% de los casos de
factores de riesgo son la distribución
diabetes. Últimamente ha habido un
centrípeta de grasa, sedentarismo,
incremento en la incidencia de DMT2
herencia genética, raza, edad y haber
en jóvenes debido al incremento de la
padecido diabetes gestacional. El
obesidad infantil, lo cual lo hace un
riesgo de desarrollar DMT2 aumenta
gran problema de salud pública [1].
con la edad, especialmente después de
En el 2011 se calcula que había más
los 45 años de edad, pues las
de 366 millones de personas con
personas tienden a hacer menos
diabetes; para el 2030 se calcula que
ejercicios y a subir de peso [4].
habrá 522 millones. En tan solo el
Para llegar al diagnóstico de diabetes,
2011, fallecieron 4.6 millones de
se pueden utilizar criterios basados en
personas a causa de esta enfermedad;
HbA1c (hemoglobina glucosilada) o en
más del 80% de las muertes se
la glucosa plasmática, ya sea glucosa
registraron en países de ingresos
plasmática en ayuno o en la curva de
medios y bajos. Asimismo, más del
tolerancia de glucosa después de una
50% de las muertes corresponden a
carga de 75 gramos de glucosa oral
personas de menos de 70 años de
(Tabla 1). De igual forma, se puede
edad. El gran problema de esta
hacer el diagnostico de acuerdo al
enfermedad es que aproximadamente
cuadro clínico agudo; una crisis
el 50% de los casos (185 millones) no
hiperglicémica ya sea por un estado
están diagnosticados [2]. Se reporta
hiperosmolar o por cetoacidosis.
que en el 2011 se gastaron 465 billones de dólares en USA, esto incluye las complicaciones de la diabetes, así como el tratamiento con insulina [3]. Se ha visto que hay una mayor prevalencia de DMT2 en personas hispánicas, indios-
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HbA1c ≥ 6.5%
producción hepática de glucosa y
o
aumenta la secreción endógena de GLP-1. Cuando la metformina no es
Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL
suficiente, se pueden agregar otros
o Glucosa a las 2 hrs ≥ 200 mg/dL Con una carga de glucosa oral de 75 gramos
medicamentos [4]. Otro tratamiento para la diabetes es la
o
cirugía bariátrica; ésta ayuda bajando
Síntomas clásicos de hiperglicemia + Glucosa al azar ≥ 200 mg/dL
de peso al paciente y estimula la secreción de ciertas incretinas, las
Tabla 1. Criterios diagnósticos de Diabetes,
cuales se abordarán posteriormente.
establecidos por la american diabetes association (ADA) [5].
Fisiopatología de la DMT2 Aunque no se conoce la razón exacta
El escrutinio de DMT2 se recomienda
por la que se origina esta patología, se
en adultos asintomáticos con obesidad
ha documentado una disminución en la
o sobrepeso (IMC ≥ 25
kg/m2)
y en
cantidad de receptores de insulina en
aquellos con factores de riesgo. Este
pacientes obesos comparado con
escrutinio debe de empezar a los 45
pacientes que no presentan obesidad.
años según la ADA [5].
En general, el número de receptores de
Algunas personas con DMT2 pueden
insulina expresados en la superficie
controlar sus niveles de glucosa con
celular es mucho mayor de lo
dieta y ejercicio pero la mayoría
necesario ya que sólo se usan el 5%
necesitan diferentes medicamentos o
de estos para obtener la respuesta
terapia con insulina. La decisión de que
máxima a la insulina. Se ha visto que
medicamentos tomar depende de
en los adipocitos de pacientes
muchos factores, incluyendo los niveles
diabéticos se necesita una
de glucosa, colesterol, peso entre
concentración más alta de insulina que
otros; ya que el manejo no se limita al
en sujetos controles. Sin embargo,
control glicémico.
gracias a la gran cantidad de
El primer medicamento indicado para el
receptores presentes en la pared
tratamiento de la DMT2 es la
celular, esto no afecta la glucosa en la
metformina; este medicamento es del
sangre. Tal parece que los efectos de
grupo de las biguanidas, las cuales son
DMT2 son causados por disfunción en
sensibilizantes de la insulina a nivel
la cascada de señalización del
periférico, asimismo, disminuye la
receptor. Este impedimento incluye una
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reacción disminuida de la tirosinaquinasa, actividad de P13K y probablemente otros pasos involucrados en el reclutamiento de GLUT 4 del citoplasma a la membrana. La suma de estos defectos afecta la sensibilidad a la insulina [6]. Después de compensar la resistencia a la insulina por varios años, las células beta del páncreas se agotan y baja la producción de insulina. A este
Figura 1. Efecto incretina: diferencia en la concentración de insulina con carga de glucosa oral e intravenosa [8].
fenómeno también contribuye la glucolipotoxicidad, asimismo, aumenta
La primera incretina que se descubrió
las producción de glucagón por las
fue el péptido inhibitorio gástrico (GIP
células alfa del páncreas en ausencia
por sus siglas en inglés: gastric
de hipoglicemia [7].
inhibitory peptide) este nombre nació por su capacidad de inhibir secreciones
Incretinas
gástricas en concentraciones supra-
El “efecto incretina” se describió por
fisiológicas, después su nombre se
primera vez en 1920 por Yalow y
cambió a polipéptido insulinotrópico
Berson. Éste consiste en la diferencia
glucosa-dependiente (glucose-
de efectos sobre la insulina entre el
dependant insulinotropic polypeptide),
consumo de glucosa oral y la
describiendo sus acciones a
administración de glucosa por vía
concentraciones fisiológicas. El GIP es
intravenosa. La secreción de insulina
secretado por las células K en el
es significativamente mayor cuando la
duodeno y yeyuno proximal en
glucosa se consume de manera oral
respuesta a la absorción de grasa y
(Figura 1) [7] [9]. En 1979, Creutzfeld
glucosa. Estas células cuentan con un
presentó la teoría de las incretinas
sistema para detectar la cantidad de
como señales endocrinas producidas
glucosa (glucocinasa), por lo tanto, la
en el tracto gastrointestinal (GI) en
cantidad de GIP producido depende de
respuesta a nutrientes para estimular la
la cantidad de glucosa presente [7].
secreción de insulina [7].
El GLP-1 (péptido similar al glucagón) fue descubierto después; al clonar y secuenciar el gen del proglucagón, que
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codifica para GLP-1, GLP-2 y el
La GLP-1 aumenta minutos después
enteroglucagón. El GLP-1 se secreta
de comer, antes de que la comida
en las células L del íleo distal y del
llegue hasta las células L. Esto se da
colon como respuesta a la absorción
por una combinación de señales
de glucosa, grasa y proteínas [7] [9]. El
endocrinas y neurales.
GLP-2 sólo tiene efecto en el
temprana de la liberación de GLP-1, se
crecimiento del tracto GI [9]. Cabe
ve involucrados el sistema nervioso
mencionar que sólo la secreción de
autónomo a través de los
GIP y de GLP-1 en respuesta a la
neurotransmisores péptido liberador de
absorción de carbohidratos lleva a un
gastrina (GRP por sus siglas en inglés:
aumento en la secreción de insulina [7].
gastrin releasing peptide) y acetilcolina.
Los niveles circulantes de GIP y GLP-1
La secreción de GIP por las células K
disminuyen rápidamente por acción de
activa aferencias vagales lo que lleva a
la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) [7].
la secreción de GLP-1 por el sistema
Ésta se encuentra en diversos lugares
nervioso entérico. Sólo la glucosa oral
incluyendo el sistema nervioso central,
estimula la secreción de GLP-1. Se ha
riñón, pulmón, glándula suprarrenal,
visto que las células L tienen los
hígado, bazo, testículos, membrana de
mismos receptores de sabor que la
linfocitos y macrófagos, páncreas y en
lengua. Este receptor esta acoplado a
la superficie de las células endoteliales,
proteínas G “gustducin” con la cual
incluyendo los vasos que alimentan a
detectan la glucosa y se inicia una
la mucosa gástrica; asimismo, se
cascada de señalización para la
puede encontrar libre en la circulación.
secreción de GLP-1. La ingesta de
Por esta razón, la mayoría de GIP y
grasa, específicamente grasa
GLP-1 son inactivados antes de entrar
monosaturada estimula la secreción de
a la circulación sistémica [9]. De igual
GLP-1, mediada por el receptor
forma, la vida media de las incretinas
GPR119 [7]. En estudios recientes, se
es muy reducida, siendo de 1-2
ha visto que las células L tienen
minutos la del GLP-1 y de 5-7 minutos
receptores para bilis, ocasionando un
la del GIP [7]. Asimismo, es probable
aumento en la secreción de GLP-1
que el GLP-1 tenga algunas acciones
[10]. La GLP-1 se libera principalmente
antes de entrar a los capilares;
a vasos linfáticos [9].
En la fase
interactuando con fibras de nervios aferentes y eferencias vagales [9].
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Acciones de incretinas
alteraciones probablemente
Las incretinas tienen múltiples acciones
involucradas en la patogénesis de
a nivel metabólico y en el sistema
DMT2. El gen TCF7L2 (transcription
nervioso. Además de participar en
factor-7-like-2) induce la transcripción
estos procesos, las incretinas también
de muchos genes, incluyendo el del
son
y
proglucagón. Se ha encontrado que
cardioprotectoras, lo cual se considera
existen variantes de TDF7L2 en la
extremadamente benéfico en pacientes
DMT2, el 20% de los pacientes con
con DM.
DMT2 tiene este alelo anormal.
neuroprotectoras
Asimismo, se ha reportado que este Incretinas en DMT2
gen regula la supervivencia y función
La acción de las incretinas está
de las células beta. La disfunción del
disminuido en pacientes con DMT2.
efecto incretina en pacientes con DMT2
Los niveles de GIP están normales o
podría deberse a polimorfismos en
aumentados, sin embargo, los niveles
TCF7L2 por reducción de la acción del
de GLP-1 están disminuidos pero no
GLP-1, independientemente de su
sólo en pacientes con DMT2 sino
secreción [9].
también en pacientes con diabetes secundaria a pancreatitis, por lo que se
Incretinas como agentes
cree que es una manifestación y no la
terapéuticos
causa de la DM. No se sabe la razón
En 1993 se hizo un estudio que
por la que el GLP-1 está disminuido
demostró que la infusión intravenosa
pero se cree que la severidad de la
de
diabetes y el IMC están involucrados.
concentraciones de glucosa en plasma.
Al administrarle incretinas de manera
Todos los efectos del GLP-1 son
exógena a pacientes con DMT2, se
benéficos, como se muestra en la tabla
documentó que la acción del GIP esta
2.
disminuida en un 54%, comparando
El efecto hipoglicemiante de las
con controles, por otra parte, el efecto
incretinas es dependiente de glucosa,
de GLP-1 exógeno se mantiene [10].
lo que lo hace muy poco probable que
GLP-1
normaliza
las
haya hipoglicemia, contrario a la Patogénesis de DMT2 e incretinas
terapia con insulina. La GLP-1 regula a
Aunque los niveles disminuidos de
la alta la maquinaria celular para la
GLP-1 parecen ser signo y no causa de
secreción de insulina; estimula todos
la enfermedad, se han visto algunas
los pasos de la síntesis de insulina,
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incluida la transcripción del gen, de tal
El GLP-1 disminuye la secreción y la
manera que promueve la creación de
motilidad gastrointestinal. Al enlentecer
una reserva de insulina endógena [10].
el vaciamiento gástrico se reducen los
El GLP-1 estimula la proliferación y
picos de hiperglicemia postprandial.
diferenciación de las células beta,
Asimismo, inhibe el apetito y la
además inhibe la apoptosis inducida
consiguiente ingesta de alimentos, con
por citosinas o ácidos grasos libres.
lo que se pierde peso tanto en
Estudios recientes muestran que el
individuos normales como en pacientes
GLP-1 puede proveer al páncreas de
obesos y con DMT2 [10].
nuevas células beta, lo que sugiere el
Con una infusión continua de GLP-1 se
uso de incretinas para el tratamiento de
normalizan las concentraciones de
DMT1 [10].
glucosa. Se hizo un estudio con dos grupos, en uno se infundieron 4.8 pmol/
Secreción de insulina a) Potencializa la secreción de insulina dependiente de glucosa b) Estimula todos los pasos en la biosíntesis de insulina c) Regulación a la alta de la expresión génica de insulina d) Regulación a la alta de la expresión de genes esenciales para la función de la células beta (glucocinasa, GLUT 2, etc) e) Induce mitosis en células beta f) Promueve la diferenciación e inhibe la apoptosis de las células beta pancreáticas Inhibición de la secreción de glucagón Inhibición de la motilidad gastrointestinal Disminución de apetito Taba 2. Acciones del GLP-1.
El GLP-1 también inhibe la secreción de glucagón. Se hizo un estudio en pacientes con cero capacidad residual de células beta y se demostró que disminuye la glucosa plasmática gracias a sus efectos sobre el glucagón, sin aumentar la secreción de insulina.
kg/min de GLP-1 y en el otro se administró solución salina. En el grupo tratado con GLP-1 la concentración de glucosa bajó 5 mmol/L, la HbA1c disminuyó 1,2%, y se perdieron en promedio 2 kg de peso; asimismo, se demostró que la sensibilidad a la insulina se duplicó y la secreción de ésta incrementó. El tratamiento con GLP-1 tiene pocas reacciones adversas [11]. Debido a que la DPP-4 inactiva rápidamente al GLP-1 se deben administrar altas concentraciones de GLP-1 para tener los efectos terapéuticos, por ende, se desarrollaron análogos de GLP-1 resistentes a la degradación por DPP-4 [10]. Podría considerarse que el efecto más trascendente del GLP-1 es el retraso de la progresión de la enfermedad mediado principalmente por inhibición
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de apoptosis en las células beta
DMT2 entran en remisión después de
pancreáticas [11].
un “bypass gástrico” [13], de igual
Como se mencionó anteriormente,
manera, otro protocolo realizado en el
además de sus efectos benéficos sobre
2004 declara que la remisión de la
el metabolismo, el GLP-1 tiene
DMT2 se obtiene en el 83.7% de los
acciones en muchos otros sitios,
pacientes sometidos a un “bypass
incluyendo el corazón y el SNC. Se ha
gástrico” [14].
documentado que los inhibidores de
Otra cirugía frecuentemente realizada
DPP-4 (DPP-4i) disminuyen el riesgo
es la “manga gástrica”, es de tipo
de sufrir desenlaces cardiovasculares
restrictivo y consiste en formar un
deletéreos. Asimismo, el GLP-1
estomago tubular retirando la porción
protege a las neuronas del estrés
remanente. Al remover el fundus
oxidativo y la excitotoxicidad [12].
gástrico se disminuye la producción de grelina, el resultado es que la saciedad
Cirugía bariátrica, incretinas y DMT2
se alcanza tempranamente, lo cual
Se ha demostrado que la cirugía
contribuye de manera extraordinaria a
bariátrica juega un papel importante en
la pérdida de peso [15], se ha
la remisión de DMT2. Existen tres tipos
reportado que 47.9% de los pacientes
de cirugías bariátricas; restrictivas,
sometidos a banda gástrica entran en
malabsortivas y mixtas. La restrictiva
remisión de DMT2 [14].
disminuye la capacidad estomacal, por
Recientemente el “mini-bypass
lo que el paciente no puede consumir
gástrico” ha ganado considerable
grandes cantidades de alimento. En la
atención. Éste combina las técnicas
malbsortiva se reduce la superficie de
restrictiva y malabsrotiva, creando un
absorción intestinal. Actualmente el
estómago tubular y haciendo una
“bypass gástrico” es la cirugía
gastroyeyunoanastomosis [15]. En el
bariátrica más aceptada, es de tipo
2014 un estudio comparó la eficacia de
mixto y consiste en una gastrectomía
la “manga gástrica” con este
subtotal con gastroyeyunoanastomosis
procedimiento en pacientes con DMT2,
en Y de Roux. En general, se excluyen
se concluyó que a pesar de que con la
de 1.5 a 2 metros de asas intestinales,
“manga gástrica” se logra un control
con lo que se obtiene una pérdida de
glicémico adecuado a 5 años, el mini-
peso de 10 kg/m2 en 6 meses [11]. Un
bypass ofrece un mejor control
estudio publicado en abril del 2012
glicémico y posee un efecto mayor de
afirma que 75% de los pacientes con
sobre el metabolismo de incretinas [16].
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Inicialmente se consideraba que la
gastrointestinales se obtiene una
vagotomía durante la cirugía bariátrica
menor respuesta a la insulina, lo cual
era la responsable del aumento en la
condiciona hiperglicemia. Existen
síntesis de insulina. . Esto se refutó en
múltiples terapias para enfrentar la
1967 con un estudio hecho por
DMT2, sin embargo la cirugía bariátrica
Frohman et. al, quienes determinaron
es el único tratamiento que ha
que la secreción de insulina mediada
demostrado remisión de la enfermedad
por glucosa y la utilización de glucosa
. Las intervenciones en el metabolismo
no son afectadas significativamente por
de las incretinas podrían convertirse en
la vagotomía [17].
primera línea de tratamiento, con el fin
Existe gran evidencia de que el GLP-1
de evitar complicaciones y reducir
aumenta después de la cirugía
costos tanto a nivel personal como
bariátrica. En realidad las cirugías
gubernamental
bariátricas aumentan las incretinas endógenas porque las células
Referencias
responsables de secretarlas se
1.
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estimulan por la presencia de
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edición. Elsevier Saunders.
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basada en una disfunción del sistema
www.mayoclinic.org/diseases-
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conditions/type-2-diabetes/
secreción de estas hormonas
home/ovc-20169860.
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Diabetes-2015. The J of clin and
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17
Corpúsculos de Pacini: Propiedades estructurales, bioquímicas y mecánicas de su cápsula Pacinian corpuscles: Capsule’s structural, biochemical and mechanical properties Luis Enrique Niembro Muñoz Institución: Escuela de Medicina, Universidad Panamericana. Contacto: Luis Enrique Niembro Muñóz; 0153959@up.edu.mx. Resumen Los corpúsculos de Pacini son estructuras sensoriales complejas que han sido el prototipo de estudio de los corpúsculos sensoriales cutáneos durante más de medio siglo. Estas estructuras son mecanorreceptores cutáneos profundos de rápida adaptación conformados por una terminación nerviosa y una cápsula compleja. Las propiedades funcionales de este corpúsculo son debidas a la intrincada arquitectura de su cápsula, formada por láminas concéntricas de varios tipos celulares con propiedades mecánicas y bioquímicas especiales. El objetivo de esta revisión, es analizar la estructura de la cápsula de los corpúsculos de Pacini, para asociar sus propiedades morfológicas con los últimos modelos propuestos sobre el funcionamiento de estas estructuras. Palabras clave: corpúsculos de Pacini, mecanorreceptores, adaptación sensorial. Abstract Pacinian corpuscles are complex sensory structures which have been the prototype for the study of cutaneous sensory corpuscles for more than half a century. These structures are rapidly adapting deep cutaneous mechanoreceptors formed by a nervous termination and a complex capsule. The functional properties of these corpuscles are due to its intricate capsule, formed by concentric laminae of various cellular types with special mechanical and biochemical properties. The objective of this revision is to analyze the structure of the Pacinian corpuscle capsule, in order to its morphological properties with the last models of the physiology of these corpuscles. Key words: Pacinian corpuscles, mechanoreceptors, sensory adaptation.
UPdate J Med 2016;5(1).
18
Introducción
se compone de un núcleo interno, una
Los corpúsculos de Pacini son
zona intermedia de crecimiento, y un
terminaciones nerviosas encapsuladas
núcleo externo. El núcleo interno está
que se encuentran en la dermis
constituido por células de Schwann
profunda y en la hipodermis.
modificadas [3], de forma aplanada,
Adicionalmente se encuentran en el
dispuestas en láminas concéntricas
tejido conjuntivo en general, en
muy compactas que rodean a la
asociación con la membrana interósea
terminación nerviosa. Cada lámina está
(de miembros superiores e inferiores),
constituida a su vez por una
las articulaciones y las vísceras. No
hemilámina a cada lado de la
existen corpúsculos de Pacini en la piel
terminación nerviosa. En contraste, la
de la cara [1].
zona intermedia y el
núcleo externo
(mucho más grande) están formados Estructura de los Corpúsculos de
por capas de células originadas de
Pacini
fibroblastos [4] (equivalente al
Los corpúsculos de Pacini son los
endoneuro) separadas por líquido
receptores más grandes de la piel,
semejante a la linfa con capilares y
llegan a medir más de 1 mm en su
algunas fibras de colágeno. Algunos
diámetro mayor. Estas estructuras
estudios de inmunohistoquímica han
están formadas por una terminación
reportado la presencia de colágeno II
nerviosa rodeada por una estructura
entre las láminas del núcleo externo y
capsular formada por varias capas
colágeno V en la zona intermedia.
concéntricas de células laminares [2].
Adicionalmente se han identificado la
La terminación nerviosa es el final del
presencia de proteína fibrilar ácida glial
axón
neurona
(GFAP) y proteína S-100 (una proteína
pseudomonopolar cuyo soma se
de unión a calcio) en las células del
encuentra en el ganglio dorsal de la
núcleo interno, confirmando su origen
médula espinal. El impulso
glial [5].
transportado por estas neuronas viaja
La terminación nerviosa ingresa al
por los nervios periféricos y
núcleo interno de la cápsula del
posteriormente por los fascículos grácil
corpúsculo de Pacini, donde aporta
y cunneatus [2].
unas prolongaciones citoplasmáticas
La estructura capsular que rodea a la
llamadas filopodios. Estas
terminación nerviosa libre tiene una
prolongaciones encajan en el espacio
arquitectura particular. Dicha estructura
entre las dos hemiláminas del núcleo
de
una
UPdate J Med 2016;5(1).
19
interno. Se han determinado en
la piel (dermis profunda o hipodermis) y
estudios de microfotografía electrónica
por estar inervados por una sola fibra
con anticuerpos monoclonales que
nerviosa [6]. La localización profunda
estas prolongaciones carecen de los
de estas estructuras se traduce
microtúbulos y los neurofilamentos
funcionalmente en un campo receptivo
característicos de la terminación
amplio, y su inervación única produce
nerviosa, sin embargo se han
que tengan un único punto de mayor
encontrado grandes cantidades de
sensibilidad o hotspot. En
actina en estas estructuras. La
contraposición, las fibras tipo 1
presencia de actina en los filopodios ha
(corpúsculos de Meissner y de Merkel)
llevado a algunos autores a asociar
son de localización superficial (en la
estas estructuras con los estereocilios
epidermis o en la dermis papilar) y
del oído interno y a postular que
cada fibra nerviosa inerva a varias de
canales iónicos sensibles a tensión
estas estructuras, por lo cual dichas
mecánica pudieran encontrarse en los
fibras tienen un campo receptivo
corpúsculos de Pacini [5].
pequeño y con varios hotspots [6]. Las propiedades de adaptación rápida
Fisiología de los corpúsculos de
de los corpúsculos de Pacini apenas
Pacini
comienzan a comprenderse por
En el caso de los corpúsculos de
completo, sin embargo desde hace
Pacini, cada fibra nerviosa inerva a un
medio siglo se sabe que pueden ser
corpúsculo, mientras que cada
atribuidas a su cápsula. En 1965,
corpúsculo es inervado por una sola
Loewenstein y
fibra. La cantidad de estas estructuras
las propiedades electrofisiológicas del
disminuye con la edad, sumando unos
corpúsculo de Pacini después de
2,400 corpúsculos de Pacini en una
diseccionar su cápsula. En sus
mano joven, hasta llegar a unos 300 en
experimentos se dieron cuenta que al
una mano anciana [6].
eliminar la cápsula de los corpúsculos
Según sus propiedades funcionales,
de Pacini, éstos funcionaban como
los corpúsculos de Pacini están
mecanorreceptores de lenta
clasificados como mecanoreceptores
adaptación. En su momento, estos
de rápida adaptación tipo 2 (RA2). Los
investigadores le atribuyeron ésta
mecanrreceptores tipo 2 (corpúsculos
explicación a las propiedades
de Ruffini y de Pacini) se caracterizan
mecánicas de la cápsula: una cubierta
por tener una localización profunda en
multilaminada con líquido entre sus
UPdate J Med 2016;5(1).
Mendelson evaluaron
20
capas cuya deformación estimulaba a
Finalmente se han realizado
la terminación nerviosa sólo al inicio y
experimentos utilizando agonistas y
al final del estímulo sobre la piel [7].
antagonistas gabaérgicos, en los
Sin embargo, recientemente se ha
cuales se ha demostrado que la
identificado que el núcleo interno de la
aplicación de un antagonista
cápsula del corpúsculo de Pacini
gabaérgico inhibe la adaptación rápida
también tiene propiedades
del corpúsculo, este efecto puede
electroquímicas. Estudios con
anularse con un agonista gabaérgico
micrografía electrónica han revelado
[2]. Todos estos protocolos han llevado
engrosamientos de las membranas
al planteamiento de un modelo en el
celulares de la terminación nerviosa y
cual la terminación nerviosa desarrolla
las células de Schwann modificadas
un potencial de receptor gracias a la
(laminares) del núcleo interno del
apertura de canales iónicos sensibles a
corpúsculo de Pacini. Algunos autores
torsión, lo cual produce la liberación de
describen estos engrosamientos como
glutamato para generar un potencial de
desmosomas, mientras que otros han
acción en la misma terminación
sugerido que podrían ser contactos
nerviosa y activa a las células
similares a las sinápsis.
laminares para que liberen GABA sobre
Adicionalmente, otros estudios han
la terminación nerviosa y el impulso se
reportado vesículas de centro claro en
termine [2]. Por lo tanto, actualmente
las células de laminares y cuerpos
se supone que la adaptación rápida de
multivesiculares en las terminaciones
los corpúsculos de Pacini es debida a
nerviosas [2].
las propiedades mecánicas (de
Por
otra
parte,
estudios
viscosidad y elasticidad) de su cápsula,
inmunohistoquímicos y de RT-PCR han
así como a las propiedades
descrito la presencia de molécualas de
bioquímicas de la misma.
VMAT2 [2] y SNAP-23 [8] (necesarias
Cabe agregar que adicionalmente a lo
para la exocitosis y descritas
a n t e r i o r, l a c a p s u l a d e e s t o s
previamente en astrocitos [2]) en las
corpúsculos amplifica las vibraciones
células laminares del núcleo interno del
de alta frecuencia incluso de escala
corpúsculo, receptores de glutamato
nanométrica. Esto nos permite utilizar
mGluR1a [8] en las células laminares y
herramientas como si fueran
en la terminación nerviosa, así como
extensiones de nuestro cuerpo
receptores GABA-A1 en la unión de
registrando la vibración que transmiten
ambas células [2].
cuando generan fricción por el contacto
UPdate J Med 2016;5(1).
21
con otros materiales, además permiten
iónico (citoesqueleto o matriz) se
registrar cambios de presión [6].
adapta a la nueva posición inducida por la deformación del medio.
Fisiología molecular de los
•Mecanismo Híbrido: los canales
corpúsculos de Pacini
iónicos están acoplados por una
La velocidad de respuesta de los
proteína de unión a la misma
mecanorreceptores a un estímulo
membrana, por lo cual responden a la
mecánico ha descartado la idea de la
tensión membranal a través de la
existencia de un mecanismo basado en
interacción con una proteína de unión.
segundos mensajeros; se han
La determinación de los canales
propuesto tres distintos mecanismos
iónicos que median el tacto en los
para la apertura de canales iónicos en
corpúsculos sensoriales ha sido
mecanorreceptores [9].
extremadamente difícil y hasta el
•Mecanismo de bicapa: los canales
momento no se ha determinado con
iónicos se abren por la disminución en
seguridad la identidad molecular de
la densidad de membrana por el
estos canales. En invertebrados, los
estiramiento de la misma. La simple
principales canales que se han
distorsión de la membrana basta para
postulado como posibles mediadores
abrir los canales. Un ejemplo de esto
del tacto se encuentran en las familias
son los osmorreceptores de algunas
de canales Deg/ENaC o TRP; sin
bacterias.
embargo, los ratones Knock-Out (sin
•Mecanismo de anclaje (tethered): en
estos canales) no han mostrado
este mecanismo los canales iónicos
deficiencias significativas en el sentido
están acoplados por una proteína de
del tacto [10]. Por esta razón se piensa
unión a un elemento estructural de la
que el tacto en los corpúsculos
matriz extracelular o del cito esqueleto,
sensoriales cutáneos está mediado por
el cual produce la apertura del canal
mecanismos redundantes de varios
cuando el medio se deforma por
transportadores o que simplemente no
contacto con un objeto. Existen
se ha propuesto el canal correcto [10].
evidencias para este modelo como la presencia de dominios de unión a
Conclusión
fosfolípidos en los canales K2P.
A pesar de que los corpúsculos
Este mecanismo podría explicar la
sensoriales se estudian desde la
adaptación sensorial cuando el
primera mitad del siglo pasado, aún
elemento estructural unido al canal
seguimos
UPdate J Med 2016;5(1).
dilucidando
su 22
funcionamiento. Los estudios del
2.
Pawson L, Prestia LT, Mahoney
corpúsculo de Pacini comenzaron por
GK et al. GABAergic/
descripciones morfológicas, que
glutamatergic-glial/neuronal
eventualmente se aprovecharon para
interaction contributes to rapid
sugerir hipótesis sobre su
adaptation in pacinian
funcionamiento. Este método de
corpuscles. J. Neurosci. 2009
estudio se ha mantenido, pero gracias
Marzo; 29 (9):2695–2705.
a la microscopía electrónica, a las
3.
Iwanaga T, Fujita T, Takahashi Y
técnicas inmnunohistoquímicas y de
et al. Meissner’s and Pacinian
biología molecular podemos conocer
corpuscles as studied by
cada vez más sobre estas enigmáticas
immunohistochemistry for S-100
estructuras. La comprensión de la
protein, neuron-specific enolase
comunicación bioquímica de las
and neurofilament protein.
neuronas con la glía plantea
Neurosci Lett. 1982 Aug 31(2):
posibilidades emocionantes para el
117–121.
estudio de la biología de los
4.
Zelená J. The development of
corpúsculos sensoriales. Ahora se
Pacinian corpuscles. J
comprende que las funciones de las
Neurocytol.. 1978 Feb;7(1):
cápsulas de los corpúsculos de Pacini
71-91.
no son sólo mecánicas, sino que tienen
5.
Pawson L, Slepecky N,
un trasfondo neurobioquímico muy
Bolanowski
intrincado. Finalmente, la tarea de
Immunocytochemical
futuras investigaciones será determinar
identification of proteins within
la identidad y mecanismo de acción de
the Pacinian corpuscle.
los receptores o canales iónicos que
Somatosens Mot Res.
participan en el sentido del tacto.
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Respuesta Coordinada al Trauma: Una Mirada a la Cascada Sistémica y Local del Sistema Inmune, Endócrino y Nervioso Integrated Trauma Response: Overview of Local and Systemic Reactions by the Immune, Endocrine and Nervous Systems Alberto Riojas Garza Institución: Escuela de Medicina, Universidad Panamericana. Contacto: Alberto Riojas Garza; 0164987@up.edu.mx. Resumen Considerando la epidemiología de las lesiones traumáticas y conscientes de la frecuencia con que se presentan en las salas de urgencias, éste artículo pretende profundizar en los mecanismos neurológicos y endócrinos que se desarrollan ante la presencia del estrés agudo. Palabras clave: trauma, sistema inmune, sistema endocrino, sistema nervioso. Abstract Considering the epidemiology and high incidence of traumatic lesions, this article aims to detail the neurologic and endocrine mechanisms that respond to acute stressors. Key words: trauma, immune system, endocrine system, nervous system. Introducción
esquina del ring no presentaba lesión
Transcurría el octavo round. “El coliseo” a
alguna en superficie corporal a la
punto de desbordar de la emoción. Uno de
inspección rápida y portaba una actitud
los boxeadores estaba totalmente
tranquila y serena, como quien tiene todo
desfigurado, masculino de 25 años,
bajo control. Era notable a metros (sobre
boxeador de profesión, caucásico, nacido
todo para el médico espectador), quién
y con residencia en Estados Unidos, sin
estaba ganando la pelea.
antecedentes heredofamiliares de
Al cabo del noveno round, el boxeador
importancia, pero con historia de trauma
lesionado pregunta a su entrenador con
continuo. Su contrincante en la otra
severa disartria y confusión notable:
UPdate J Med 2016;5(1).
25
¿Cómo vamos en la pelea? entrenador responde con desesperación:
y el
un poco de
Pues mira, si en el
muertes en el mundo por lesiones en ese año. Accidentes traumáticos dejan en todo el
siguiente round lo matas, empatamos .
mundo alrededor de 45 millones de
Trauma o lesión es un daño infligido en el
heridos por año [3], y en Estados Unidos,
cuerpo como resultado directo o indirecto
50 millones de pacientes reciben
de una fuerza externa, con o sin
tratamiento por trauma anualmente [4].
disrupción o pérdida de la continuidad de
De acuerdo con el Instituto Nacional de
estructuras [1].
Estadística y Geografía (INEGI) en
El trauma es uno de los problemas clínicos
México, en el año 2014 se registraron
más importantes dentro de la medicina.
4,098 muertes por accidentes de tráfico en
Importante por su epidemiología y su
todo el país. Es importante llamar la
fisiopatología. En contraste con muchas
atención acerca de los accidentes
otras patologías, es una “enfermedad” que
traumáticos en deportes: por ejemplo en
ha estado presente desde el inicio de la
los Estados Unidos, en el año 1998
historia del hombre, no así enfermedades
murieron 6000 personas de lesiones
como el EPOC, la diabetes, ciertos
asociadas a deportes y recreación,
cánceres y enfermedades autoinmunes
representando el 4% de las muertes por
que su etiología sugiere más un factor de
trauma en general; entre los años 1997 y
riesgo que concuerda con las
1998 se reportaron 3.7 millones de vistas
circunstancias de la sociedad y estilos de
al departamento de urgencias por lesiones
vida actuales. Las lesiones físicas por
relacionadas con el deporte, esto
trauma además de estar presentes a lo
representa el 11% de la atención en
largo del tiempo, están presentes en todo
urgencias por trauma en general, por lo
el mundo sin tener un solo lugar en el que
tanto, se calcula que alrededor de 37
la prevalencia no sea elevada porque al
millones de visitas a urgencias por año
contrario de otras enfermedades no tiene
son con motivo de una lesión traumática.
un factor de riesgo que tenga que ver con
El 68% de estas visitas fueron de
clima o con alguna otra característica
personas de 5 a 24 años de edad y los
esencial de la geografía.
gastos médicos resultaron ser de 500
En el 2012, según la OMS, las lesiones de
millones de dólares anuales [5]. En países
distintos tipos dejaron 28,000 muertos por
de nivel socioeconómico medio y alto se
cada 10,000 habitantes en todo el mundo.
gastan alrededor de 10 billones de dólares
La población mundial en el 2012 fue de
por año en cuidados y tratamiento de
7,097 millones [2], esto habla de 394, 000
lesiones por trauma, donde además, esta
UPdate J Med 2016;5(1).
26
complicación es la causa líder de muerte
del torrente sanguíneo expulsados desde
prematura [6]. En países en vías de
la herida; segundo, estimulación de
desarrollo, a medida que se erradican las
órganos linfoides por medio de activación
enfermedades infecciosas, el trauma va
simpática estimulada a su vez por la
ocupando lugares más altos en
nocicepción; tercero, por medio del
importancia y frecuencia, con esto, según
sistema simpático-adrenomedular y por el
el Colegio Americano de Cirujanos en su
eje hipotálamo-hipofisario adrenal [7]. En
publicación A.T.L.S., para el 2020 el
el lugar de la lesión se liberan citocinas
trauma será la segunda causa de muerte
proinflamatorias, que activan a las células
más frecuente en todas las edades.
inflamatorias vasculares. Las citocinas tienen 4 características
Respuesta a la lesión
fundamentales:
Lo primero que sucede cuando hay un
a.
insulto físico o trauma es un daño al tejido. En el ejemplo introductorio, el boxeador
Son señales entre células para coordinar al sistema inmune.
b.
Son liberadas por células a la
recibe un golpe, muy probablemente los
circulación sistémica o al ambiente
primeros golpes no interrumpen la
local.
continuidad del epitelio, lo que se
c.
consideraría una herida, pero sí rompen células y vasos sanguíneos además de
Se adhieren a receptores de superficie.
d.
Pueden ser producidas por células
estimular mecánicamente las fibras
que no son del sistema inmune
nerviosas libres.
cómo las células del estroma y del
Existen al menos 3 sistemas que
intersticio [8].
responden a la lesión tisular: sistema
Al observar estas características, se
endócrino, sistema nervioso y sistema
podría comparar a estas moléculas
inmune. Éstos interactúan entre sí y cada
“hormonas” del sistema inmune, sin
uno actúa con características propias para
embargo, tienen algunas diferencias: las
el tratamiento de la lesión. Se explicarán
hormonas son liberadas por tejidos
las cascadas de procesos a profundidad
especializados y específicos para cierta
para entender la respuesta completa.
hormona, en cambio las citocinas son
con
liberadas por la mayoría de las células del Respuesta del sistema inmune
organismo; la hormona es el producto
El sistema inmune detecta la lesión o una
primordial de cierta célula, en cambio la
herida de al menos 3 maneras diferentes:
producción de citocinas representa sólo un
primero por medio de mensajeros dentro
pequeño porcentaje del trabajo anabólico
UPdate J Med 2016;5(1).
27
de cualquier célula; las hormonas son
genes inflamatorios; además, son
producidas basalmente de manera
necesarias para la inducción de IL 6 e IL 8
importante y muchas
[12].
veces de manera
cíclica, los genes de las citocinas se
IL 1 y TNF estimulan la síntesis de
expresan por estímulos nocivos [8]. Es
receptores endoteliales de leucocitos en la
posible que la última diferencia
zona de lesión tisular; activan y atraen al
mencionada sea la que más caracteriza a
foco de lesión o infección a los neutrófilos
una citocina, el estímulo para la liberación
y macrófagos. Además, son los
de una citocina es un estímulo de estrés.
protagonistas en la inducción de
Una de las vías de expresión génica de
prostaglandinas por la cicloxigenasa (IL 1
estas citocinas es la activación de
MAP
estimula COX-2), síntesis de quimiocinas y
Kinasas, que al ser estimuladas por estrés
activación de óxido nítrico sintasa. Por su
agudo, fosforilan factores de transcripción
parte, la IL 8 se adhiere a neutrófilos para
para genes específicos de ciertas citosinas
activarlos y para dirigirlos al foco de
[9], por ejemplo: TNF, IL 1, IL 6, IL 8 son
inflamación [9], mientras la IL 6 estimula a
consideradas citocinas proinflamatorias
los hepatocitos para la producción de
producidas principalmente por
proteínas de fase aguda (Figura 1).
m a c r ó f a g o s , L i n f o c i t o s T, c é l u l a s endoteliales y células epiteliales. Las citocinas proinflamatorias son aquellas que estimulan genes que codifican para enzimas cuyos productos causan la inflamación: por ejemplo fosfolipasa A2, cicloxigenasa, óxido nítrico sintasa, expresión de genes para quimiocinas, lipoxigenasa, entre otros [9]. Además son responsables de la fiebre (alteran el termostato hipotalámico), catabolismo m u s c u l a r, a c t i v a n p r e c u r s o r e s d e
Respuesta del sistema endocrino El sistema endocrino detecta la lesión por medio de los siguientes mecanismos: la nocicepción señaliza directamente al núcleo paraventricular (PVN) que a su vez secreta CRH (Hormona liberadora de corticoesteroides) para activar el eje hipotálamo-hipófisis-corteza adrenal y al sistema noradrenérgico del locus coeruleus; el sistema nervioso simpático estimula médula suprarrenal [13].
leucocitos en la médula ósea, crecimiento de fibroblastos y macrófagos [9-12]. Las primeras citocinas expresadas ante infección, toxinas, trauma, isquemia o linfocitos T activados, son IL 1 y TNF: liberadas para estimular la expresión de UPdate J Med 2016;5(1).
28
Figura 1: Cascada de liberación citogénica y expresión génica ante un estímulo nocivo.
Respuesta del sistema nervioso
junto con las sustancias anteriormente
El sistema nervioso detecta la lesión
mencionadas producen vasodilatación e
tisular por medio del sistema nociceptor a
inflamación [14].
través de terminaciones nerviosas libres
conecta el sistema inmune con el sistema
periféricas. Los nociceptores varían en su
nervioso: el estrés celular hace que se
especificidad: hay nociceptores mecánicos
expresen los genes de las primeras
que responden a presiones grandes en
citocinas en la respuesta inmune innata (IL
particular de objetos punzocortantes. Hay
1, TNF), las cuales potencializan la
receptores para temperatura y para
nocicepción en la terminal nerviosa por
diferentes químicos como los receptores
medio de la producción de factores
TRPV1 y TRPV2. Existen nociceptores
proinflamatorios (Figura 2).
para químicos específicos como el potasio
Se ha mencionado la manera en la que los
y los extremos de pH. Finalmente están
3 sistemas implicados detectan la lesión
los polimodales que se activan con
tisular. De las explicaciones anteriores
estímulos térmicos, químicos y mecánicos.
destacan como iniciadores de respuesta al
Cuando hay daño tisular se liberan
estrés agudo: 1) la inflamación, 2) la
distintas sustancias químicas: bradicinina,
transducción del sistema nervioso
prostaglandinas, serotonina, sustancia P,
periférico por nocicepción. Las siguientes
H+, K+, estas sustancias activan al
explicaciones serán acerca de la cascada
nociceptor directamente. Por medio de un
que estos procesos desencadenan para la
reflejo axonal, se estimulan células
perpetuación de la respuesta al trauma.
De esta manera se
cebadas que producen histamina la cual UPdate J Med 2016;5(1).
29
Figura 2: Sensibilización de terminaciones nerviosas libres y vasodilatación de arteriolas locales mediada por óxido nítrico.
La inflamación, como ya se vio anteriormente, ocurre por un efecto de
Lo interesante es vincular la respuesta
estrés agudo que estimula la expresión de
inmune a la respuesta endocrina. Hay 2
genes que codifican para ciertas citocinas
mecanismos periféricos: el eje hipotálamo-
proinflamatorias las cuales activarán a su
hipófisis-adrenal, y el sistema simpático-
vez otros factores de transcripción, tanto
adreno-medular. El efecto de estos dos
en células adyacentes como a distancia,
sistemas periféricos se une a los sistemas
para la síntesis de proteínas del sistema
centrales: la acción de la CRH (hormona
de estrés [15].
liberadora de corticotropina) y el LC (locus
La inflamación es una reacción compleja
coeruleus) que es un sistema adrenal
producida en tejido vascularizado ante una
central. En el cerebro, la liberación de
infección, exposición de una toxina o una
CRH puede activarse por al menos 4
lesión tisular, que induce la acumulación
estímulos diferentes:
extravascular de proteínas plasmáticas y
1) El estrés psíquico en general; 2)
leucocitos. Suele ser una consecuencia de
estímulos nociceptivos desde el sistema
respuestas inmunitarias innatas [16]. Se
nervioso; 3) citocinas proinflamatorias y
ha reportado que durante los procesos de
mediadores de la inflamación; 4)
inflamación hay ciertas proteínas
estimulación recíproca del locus coeruleus
plasmáticas elevadas un 25% en
[15, 19]. Hay receptores de IL 1 y de IL 6
comparación con estados basales [17].
en hipotálamo y sobre todo el eje
Estas proteínas son llamadas proteínas de
adrenocortical, al igual que en el locus
fase aguda, algunas se encargan de
coeruleus [20]. Con esto se concluye que
aumentar o disminuir las diferentes fases
la respuesta inflamatoria actúa sobre
de la inflamación [18].
centros endócrinos de estrés a nivel de sistema nervioso central por medio de
UPdate J Med 2016;5(1).
30
citocinas que viajan por circulación
psíquico que involucre amenaza activa
sistémica. Es probable que en el boxeador
este sistema. La norepinefrina en el
de la introducción, la CRH comience a
sistema nervioso central se encarga de
elevarse desde antes de la pelea por el
aumentar la atención y la concentración en
estrés psicológico. Además, niveles de
actividades diversas [22].
adrenalina elevados explican la
El eje adrenocortical tiene la finalidad de
estimulación del locus coeruleus y de la
producir glucocorticoides. Los
médula adrenal por los altos niveles de
glucocorticoides modulan la respuesta al
CRH y de actividad simpática.
estrés agudo a nivel molecular, alterando
La CRH actúa sobre receptores en el
la expresión génica, su efecto es la
sistema límbico y es la encargada de
inhibición de las funciones de las células
modificar la respuesta al estrés desde el
proinflamatorias. Existen dos receptores
punto de vista de la conducta, relacionada
para glucocorticoides responsables de las
con miedo y ansiedad [21]. La CRH activa
diferentes funciones, algunas están
el eje adrenocortical de manera que
relacionadas con el estrés y otras no
incrementa
de
involucran estrés: el receptor de
glucocorticoides. CRH estimula al locus
mineralocorticoides (MRs) es excitatorio,
coeruleus y la producción de norepinefrina
de gran afinidad por corticoesteroides y
en el sistema nervioso central.
maneja funciones que no tienen que ver
la
cantidad
Por medio de la CRH se estimula la
con el estrés; el receptor para
sustancia gris periacueductal con la
glucocorticoides (GRs) es de baja afinidad,
correspondiente liberación de opioides
es inhibitorio y está implicado en
endógenos, los cuales se suman a la
respuestas hacia el estrés [24]. La
analgesia producida por la precursora de
mayoría de los efectos inhibitorios
ACTH, POMC, cuyos residuos después de
suceden por el bloqueo de citocinas [15],
su escisión son endorfinas y MSH alfa
alterando la transcripción de genes como
conocida como atenuadora de la
los que codifican para TNF, IL 1 e IL 6;
respuesta a citocinas. CRH también es
también se inhibe la producción de ácido
liberada como neuropéptido por neuronas
araquidónico, por ende baja las
hacia la zona de lesión y actúa
concentraciones de leucotrienos y
estimulando a células del sistema inmune
prostanglandinas [25].
[22].
La médula adrenal es estimulada por el
El locus coeruleus es estimulado por: CRH
sistema simpático, sin embargo, por medio
y estímulos nociceptivos del sistema
del sistema de capilares de la glándula
nervioso [23]; además, cualquier estímulo
adrenal, los glucocorticoides de la corteza
UPdate J Med 2016;5(1).
31
favorecen la liberación de hormonas
de Rexed, mientras las fibras mielinizadas
medulares actuando en el núcleo de las
A-delta, hacen sinapsis en la primera y
células cromafines. La función de las
quinta lámina de Rexed. Los estímulos no
catecolaminas (adrenalina y
nocivos terminan predominantemente en
noradrenalina) en las distintas etapas de
l a s l á m i n a s I I I y I V. E l p r i n c i p a l
estrés son: a través de receptores
neurotransmisor excitador frente a
adrenérgicos, vasoconstricción periférica,
nocicepción es el glutamato que actúa en
aporte sanguíneo a estructuras de
canales AMPA y NMDA. Las aferencias
importancia para mecanismos de evasión
llegan al tálamo. Estudios demuestran que
como músculo, corazón y cerebro y
las neuronas nociceptivas del núcleo
estimulación de la gluconeogénesis.
ventroposterior tienen roles discriminativos
Ahora se procede a analizar la activación
en aspectos del dolor. El estímulo pasa a
de mecanismos contra el estrés agudo por
la corteza somatosensorial y a estructuras
parte del sistema nervioso comenzando,
subcorticales como putamen, núcleo
como se vio anteriormente, por la
caudado, hipotálamo, amígdala, sustancia
nocicepción periférica del trauma.
gris periacueductal, hipocampo y cerebelo
Los estímulos nociceptivos de la periferia
[26].
son conducidos por dos tipos de fibras:
La activación del SNC, genera una
fibras A-delta y fibras C, donde las fibras
alteración en el termostato del hipotálamo
A-delta están mielinizadas y transportan el
causando fiebre y aumento de la actividad
estímulo rápidamente; por el contrario las
del sistema nervioso simpático [27].
fibras C son amielínicas y más lentas [26].
Para poder comprender estos sucesos y
Las fibras que conducen el dolor visceral
concretar lo antes dicho, vamos a regresar
acompañan principalmente al sistema
con el personaje de la introducción: un
simpático y hacen sinapsis en la médula al
boxeador con historia de trauma continuo
subir al cerebro por el tracto
tiene catecolaminas actuando en
espinotalámico. El dolor visceral suele ser
receptores específicos a lo largo del
difuso probablemente por las pocas
sistema nervioso y cardiovascular. Por
neuronas que inervan un área extensa
medio de los estímulos nociceptivos que
[26], además en el cerebro no hay un
llegan primeramente a las zonas
espacio específico en el Homúnculo de
subcorticales y posteriormente a la
Penfield que procese un área específica
corteza, se activa el sistema nervioso
en las vísceras.
simpático, esto va aunado a la activación
Las fibras C llegan a la médula espinal
mediada por receptores para citocinas en
haciendo sinapsis en la segunda lámina
el SNC (Chikanza 2000). Los receptores
UPdate J Med 2016;5(1).
32
de citocinas se encuentran a lo largo del
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Enfermedad de Madelung: Reporte de un Caso Madelung’s Disease: Case Report José Javier Zepeda Rodriguez1, Ana Rivera García Granados 2, Ximena Monserrat Reyes Mata 2, Alexandra Rodriguez Sanahuja 2, Michelle Vanegas Medellín 2. 1. Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. 2. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana. Contacto: Ana Rivera García Granados; 0164989@up.edu.mx. Resumen La enfermedad de Madelung, conocida también como lipomatosis simétrica benigna, es una rara enfermedad que se caracteriza por la formación de lipomas múltiples, simétricos y difusos en el cuello, hombros y brazos. En este reporte se describe el caso de un paciente masculino de 49 años diagnosticado con enfermedad de Madelung quien presentó formación de lipomas en las regiones cervicales anterior y posterior, limitando la movilidad del paciente. Previamente, se había descartado malignidad de las tumoraciones por parte del servicio de oncocirugía. Al realizar el diagnóstico de enfermedad de Madelung se prepara al paciente para cirugía, dividiendo el tratamiento en dos tiempos quirúrgicos. Se resecó la lesión anterior en un primer tiempo por ser la de mayor tamaño y posible compromiso a la vía aérea, la lesión posterior se abordó en un segundo tiempo. El paciente no presentó ninguna complicación quirúrgica. Palabras clave: Enfermedad de Madelung, lipomatosis, benigno, cirugía. Abstract Madelung’s disease, also known as benign symmetric lipomatosis, is a rare entity characterized by the presence of multiple, diffuse and symmetric lipomas in the neck, shoulders and arms. This case report is about a 49 year old man who presented with lipomas in the anterior and posterior cervical region, that impaired neck mobility. The oncosurgery department had previously discarded a malignancy. After diagnosis the patient was programmed for surgery, which was planned in two stages. The anterior lesion was dissected first, for it was the largest one and could compromise the airway, the posterior lesion was removed at a later date. No surgical complications were reported. Key words: Madelung’s disease, lipomatosis, benign, surgery.
UPdate J Med 2016;5(1).
36
Introducción
México, por presentar tumoraciones en la
La enfermedad de Madelung, también
región cervical anterior y posterior de 14
conocida como enfermedad de Launois-
años de evolución, con limitación a la
Bensaude, es una lipomatosis simétrica
movilidad, sin pérdida de peso, afectación
descrita por primera vez por Brodie en
al estado general u otra sintomatología. Es
1846. Posteriormente fue descrita por
valorado en primera instancia por
Madelung en 1888 y después por Launois
oncocirugía, quienes realizaron estudios
y Bensaude en 1891. Se caracteriza por la
de imagen y patología quirúrgica,
presencia de lipomas múltiples, simétricos,
descartando malignidad.
no encapsuladas y no dolorosos en cara,
A la exploración física se encuentra
cuello, tronco y porción proximal de las
tumoración anterior de 25 x 15 x 10 cm y
extremidades superiores e inferiores [1-4].
tumoración posterior de 15 x 7 x 5 cm,
Se presenta predominantemente en
difusas, móviles, no dolorosas a la
varones con una proporción de 15:1. El
palpación, involucrando en su totalidad la
rango más frecuente de edad es entre los
superficie anterior y cervical y torácica
30-60 años. Se ha descrito una mayor
posterior. La tumoración anterior invadía
incidencia en la zona del mar
de manera parcial la región torácica
mediterráneo (en Italia, una incidencia de
superior interclavicular (Imágenes 1 y 2).
1:25,000 varones) [2-3]. A continuación, se
La tomografía computada muestra
presenta un caso representativo de esta
tumoraciones de características benignas,
patología.
que no infiltran a planos profundos (Imagen 3). Se realiza el diagnóstico de
Caso Clínico
enfermedad de Madelung y se programa
Se trata de un paciente masculino de 49
para la resección quirúrgica de la masa
años de edad con antecedente de
anterior, ya que es de mayor tamaño y su
alcoholismo desde los 18 hasta los 35
crecimiento paulatino pudiera
años, hipertensión arterial sistémica de 11
comprometer la vía aérea, en un segundo
años de evolución manejado con
evento se planea resección de la
bloqueador de canales de calcio
tumoración posterior.
(dihidropiridina), con buen control, alérgico a la penicilina y resección de lipoma de muslo izquierdo hace 13 años, sin otros antecedentes de importancia. Es referido al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General de UPdate J Med 2016;5(1).
37
Técnica quirúrgica El tratamiento quirúrgico consistió en una incisión horizontal en el tercio inferior del cuello, Se realizó un abordaje subplatismal en toda la longitud vertical y transversal de la lesión tumoral. Se identificó el nervio espinal en ambas regiones laterales, se disecó la región submentoniana y supraesternal sin dañar estructuras circunvecinas. Se realizó una disección lateral hasta identificar el borde medial de ambos
músculos
esternocleidomastoideos, extendiéndola por detrás de los mismos. La lesión se Imagen 1. Lipoma en la región cervical anterior, de 25 x 15 x 10 cm.
encontraba en el plano suprafascial, no involucraba la arteria carótida ni la vena yugular interna. Se tuvo especial precaución en no lesionar la rama marginal mandibular del nervio facial, bilateralmente. Se resecó toda la tumoración en la superficie anterior del cuello sin lesionar estructuras vitales, como nervios, arterias y venas. Se verificó hemostasia, se dejó drenaje y se realizó cierre por planos sin datos de sufrimiento del colgajo cervical. La masa tumoral, resecada en su totalidad, presentó un peso de 1,050 gramos (Imagen 4). El paciente mostró una adecuada evolución posquirúrgica, sin
Imagen 2. Lipoma en la región cervical posterior,
complicaciones, con un resultado estético
de 15 x 7 x 5 cm.
y funcional satisfactorio (Imágenes 5 y 6).
UPdate J Med 2016;5(1).
38
Imagen 3. Tomografía computada en cortes sagital (izquierda) y transversal (derecha) donde se observa masa tumoral a nivel cervical de distribución circunferencial, bilateral y simétrica que se acentúa ligeramente del lado derecho; sin características malignas y sin invasión a planos profundos o vía respiratoria.
Imagen 4. Pieza quirúrgica retirada de la región cervical anterior. El tejido se identificó como un lipoma con peso de 1,050 gramos.
UPdate J Med 2016;5(1).
39
Discusión
renal y elevación de enzimas hepáticas,
La enfermedad de Madelung se
así como a la función anormal de la
caracteriza por una deformidad estética y
glándulas tiroides, suprarrenal, hipófisis y
en ocasiones funcional [2,3], provocada
los testículos [1, 11]. Cuando la condición
por lipomatosis simétrica descrita
se relaciona con una enfermedad tiroidea,
típicamente alrededor del cuello, hombros
las masas suelen disminuir de tamaño y
y brazos [5], la región abdominal y el área
desaparecer como consecuencia del
inguinal se encuentran afectados en
tratamiento endocrinológico [11].
aproximadamente el 40% [6], en casos más raros puede presentarse ginecomastia [7].
Imagen 5. Resultado comparativo tras la escisión
Imagen 6. Resultado comparativo tras la escisión
quirúrgica de la lesión en región cervical anterior.
quirúrgica de la lesión en región cervical anterior.
Vista lateral.
Vista frontal.
La etiología de esta patología no se
Genéticamente, se ha establecido una
conoce con exactitud; sin embargo, se ha
clara relación con el síndrome de MERRF
relacionado en un 90% al abuso de
(myoclonic epilepsy and ragged-red
alcohol y se cree que el mecanismo
fibers). Esta enfermedad tienen origen en
fisiopatológico subyace en la estimulación
una disfunción mitocondrial, asociada a
del etanol sobre las células de la grasa
fibras musculares rojas y desorganizadas.
parda [3, 8-10]. De igual forma, se ha
Dicho hallazgo microscópico también se
encontrado asociación con alteraciones
ha encontrado en la enfermedad de
metabólicas como intolerancia a la
Madelung, lo que sugiere una relación
glucosa, hiperuricemia, acidosis tubular
entre el padecimiento y un estado de 40
UPdate J Med 2016;5(1).
disfunción mitocondrial. Siao Tick Chong y
una apariencia atlética y es más común en
colaboradores describieron en 2002 un
varones con un IMC normal. En contraste,
reporte de dos casos acerca de
cuando la patología llega a presentarse en
lipomatosis simétrica múltiple por la
mujeres, suele ser de tipo 2, la cual se
mutación MERRF (A8344G). Dicha
caracteriza por una infiltración difusa
mutación causa disfunción mitocondrial en
confundible con obesidad. En general, los
algunos casos de lipomatosis simétrica
pacientes que cursan con una
múltiple. Este grupo propone que estos
presentación clínica de tipo 2 tienen un
pacientes se deben someter a pruebas de
IMC elevado [1-3, 14]. Por otro lado,
disfunción mitocondrial, ya que éstas
ha reportado que las masas lipomatosas
pueden tener implicaciones en el manejo y
tienen un periodo de crecimiento rápido
consejo genético [10, 12]. Por otro lado,
durante aproximadamente uno a dos años,
también se han descrito casos familiares
seguido de una progresión lenta. Este
con herencia autosómica dominante y
patrón puede ser desencadenado por
autosómica recesiva, aunque son, en su
traumatismos y cirugías [3].
mayoría, esporádicos [3]. En algunos
Se ha visto que muchos pacientes
casos también se ha encontrado
presentan múltiples co-morbilidades. Brea-
disfunción del citocromo p450, con
Garcia et. al. describió la presencia de
afectación del metabolismo de lípidos y
dislipidemia en el 40.9% e hipertensión
carbohidratos. Finalmente la enfermedad
arterial sistémica en el 22.7%, además,
de Madelung se ha relacionado también
otro 22.7% presentaba enfermedad
con el consumo de esteroides y se
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y un
considera una condición resistente a los
13.6% hiperuricemia.
cambios en el estilo de vida tales como
Munehiro Azuma y colaboradores
moderación en la dieta o abstinencia en el
describieron un caso de lipomatosis
consumo de alcohol [9, 13].
simétrica de la lengua, un padecimiento
Debido a su rareza el único diagnóstico
había sido mencionado por primera vez
diferencial posible es el de lipomatosis
por Desmond. El caso descrito es de un
múltiple. La ausencia de criterios
paciente masculino de 74 años de edad
diagnósticos estrictos ha provocado que la
quien refirió hinchazón lingual indolora y
enfermedad sea tanto infra como sobre-
dificultad para el habla, ambos con meses
diagnosticada [5].
de evolución, sin antecedentes de
Clínicamente, la enfermedad cursa con
alcoholismo ni obesidad. A la exploración
dos presentaciones; la tipo 1 se presenta
física se encontraron masas en caras
con masas de distribución simétrica dando
laterales de la lengua de aspecto
UPdate J Med 2016;5(1).
se
41
amarillento, suaves, de superficie lisa, sin
ecografía, tomografía o resonancia
erosiones de 30 mm de diámetro; se tomó
magnética. Donde se deben valorar los
una biopsia diagnosticando lipoma el cual
acúmulos de tejido graso subcutáneo, que
fue resecado. Este caso sugirió que la
tienden distribuirse de manera casi
lipomatosis simétrica de la lengua no se
simétrica y circunferencial; también se
asocia al alcoholismo a comparación de la
debe analizar el compromiso a otras
lipomatosis simétrica múltiple [9,16].
regiones y vasos, así como
Por su parte, Kashyap Komarraju y
estrechamientos a nivel de la tráquea si la
colaboradores publicaron una revisión
afección es a nivel cervical, como lo fue en
sistemática acerca del síndrome de
el caso presentado. De igual manera se
lipomatosis de cabeza y cuello. De
valora la infiltración a glándulas parótidas,
acuerdo con dicha publicación, el
submaxilares,
padecimiento cursa con obstrucción de vía
compresión vascular, como en los troncos
aérea, limitaciones funcionales severas y/o
supra-aórticos [18-20].
defectos cosméticos. El padecimiento
En cuanto a las repercusiones de éste
suele ser más frecuente en varones, con
padecimiento, se han reportado casos en
una edad media de 35 años, y con
donde la lipomatosis causa deterioro
predominio en cuello y cabeza [17].
funcional, como invasión mediastinal u
Esta patología ha sido bien descrita clínica
obstrucción de la tráquea y faringe,
e histológicamente. En un inicio llegó a
ocasionando disnea y disfagia; este tipo
pensarse que los tumores no tenían
de presentación exige resección tumoral
degeneración maligna; sin embargo, en
como el estándar de tratamiento [2].
1983 se reportó un caso que cursó con
Asimismo existen casos, como el
degeneración maligna a liposarcoma
reportado por Kee Hong y colaboradores,
mixoide. En dicho caso, la paciente se
en el cual se encontró que puede haber
presentó con enfermedad de Madelung de
afectación de plexos nerviosos, siendo
6 años de evolución (con confirmación
común la del plexo braquial, ocasionando
histopatológica) y en el séptimo año de
parestesias, disminución de la fuerza y de
evolución se observó un cambio dramático
los reflejos osteotendinosos en miembros
en la presentación clínica que apuntaba a
superiores [8].
sospechas de malignidad, la cual fue
En lo que cabe al tratamiento, algunos
confirmada a través de una biopsia [11].
autores recomiendan el uso de beta-2
A pesar de que el diagnóstico tiende a ser
agonistas (Salbutamol) ya que el estímulo
principalmente clínico, se debe apoyar por
de la lipólisis parece mejorar la condición
estudios de imagen como pueden ser
[21]; sin embargo, este esquema de
UPdate J Med 2016;5(1).
musculatura del cuello y
42
tratamiento no ha sido aceptado de
resultar en una escisión incompleta,
manera universal y se ha observado que
ocasionando recidiva [2, 22].
el efecto terapéutico consiste en retrasar
Finalmente, las complicaciones quirúrgicas
la evolución de las lesiones, pero no en su
más comunes son hematomas, seromas,
reversión [2]. Asimismo, es aconsejable el
neuropraxia y telecanto [17], además se
manejo de los aspectos metabólicos y la
han reportado casos de recurrencia
disminución del consumo de alcohol, que
postquirúrgica, la cual probablemente está
frecuentemente acompañan al
asociada a un retiro incompleto de la
padecimiento; aunque esto es un tema
lesión más que a una formación tumoral
polémico, ya que existen múltiples autores
de novo [13, 15].
quienes aseguran que estas medidas no retrasan ni revierten la aparición de los
Referencias
lipomas [2, 13]. Debido a las
28.
González García, R., Rodríguez
complicaciones en el tratamiento médico,
Campo, F., Sastre pérez, J, et al.
se considera la intervención quirúrgica
Benign Symmetric Lipomatosis
como primera línea de tratamiento [1-3,
( M a d e l u n g ’s D i s e a s e ) : C a s e
13]. Se describen dos principales
Reports and Current Management.
vertientes, liposucción y dermolipectomía;
Aesthetic Plast Surg 2004;28:
donde la liposucción ofrece la ventaja de
108-112.
ser menos invasiva y causar menos daño
29.
Verna, G., Kefalas, N., Boriani, F., et
vascular y nervioso, resultando en menos
al. Launois-Bensaude Syndrome:
complicaciones postoperatorias [21]; no
An Unusual Localization of Obesity
obstante, se asocia con un mayor grado
Disease.
de recidiva ya que no se logra extirpar la
2008;18:1313-1317.
totalidad del tejido aberrante [2]. Por otro
30.
Obes
Surg
Nemi, S., Maxit, M. Lipomatosis
lado, la dermolipectomía, aunque requiere
simétrica múltiple (enfermedad de
precaución al resecar en la superficie
madelung). Revista del HPC
anterior del cuello, ofrece la posibilidad de
2003;6: 2.
corregir los casos más severos y se
31.
Minima, M., Pravdic, D., Nakas-
relaciona con un mejor resultado estético
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[5, 20]; sin embargo, las intervenciones
Lipomatosis: A Diagnostic Dilemma.
tienden a ser complejas [21], y al no existir
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una diferencia macroscópica entre el tejido normal y el aberrante, la cirugía puede
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