Neurocardiología. Una revisión interdisciplinar

Ullán Serrano José.

Neurocardiología. Una revisión interdisciplinar Neurocardiology. An interdisciplinary overview Ullán Serrano José 1 1) Departamento de Anatomía y Neurociencias, Escuela de Medicina Universidad Panamericana

Resumen: Los problemas del corazón están entre las primeras causas de muerte a nivel mundial. Sin embargo, aunque es ampliamente admitida la participación del sistema nervioso en el control de la función y patología cardíaca, aún no son conocidas las bases estructurales. La Neurocardiología encuentra su razón de ser en la existencia de causas confluentes para las enfermedades cardiovasculares y nerviosas, lo cual está despertando el interés de la investigación clínica y científica. Cada vez se demuestran más casos de la notable interdependencia que hay entre ambas patologías, y hasta qué punto las alteraciones nerviosas lesionan el corazón.

Frente a estos hechos, llama la atención el desconocimiento que existe acerca de las redes y vías nerviosas responsables de dichos fenómenos. Esta ignorancia es mayor en las estructuras centrales involucradas en la enfermedad neurocardiovascular. En este artículo centramos la atención en los aspectos neuroanatómicos de las vías aferentes y en algunos de los centros nerviosos troncoencefálicos encargados del control cardiovascular.

Palabras clave: Sistema cardiovascular, neurorregulación cardíaca, quimiorreceptor, barorreceptor, núcleos del tronco del encéfalo, control cardiorreflejo, conexiones, neuroanatomía, complicaciones neurológicas.

Abstract: The main pourpose of this review is to highlight some common neurogenic mechanisms that may be affected in the cardiovascular diseases. Neurocardiology is becoming increasingly relevant to the management of heart disease. Concurrence of cardiovascular diseases with nervous disorders has initiated intensive research for their common background. Increasing attention has been drawn to the greater number of neurodisorders and susceptibility to stress in patients with coronary artery disease. The article's major strength is in the tying together of basic scientific and anatomical information on how the various components of neural control of the heart concur during the evolution of cardiac phenomena, in special the afferent limb.

Keywords: Cardiovascular system, heart neuroregulation, chemoreceptor, baroreceptor, nuclei of the brainstem, connections, neuroanatomy, neurological complications.

1- Introducción Es común afirmar que el corazón es una víscera muscular hueca cuyo principal cometido es mantener la circulación sanguínea. Sin embargo, a la vez que órgano efector, es también un receptor nervioso, un órgano endocrino y metabólico, entre otros aspectos funcionales. Asimismo, existe una evidente y destacada correlación entre el sistema nervioso y otros sistemas vitales, pero de modo particular con el cardiovascular. Basta una elemental emoción para despertar una respuesta cardiovascular significativa. Esta nueva especialidad de la neurocardiología concierne tanto a las enfermedades nerviosas como a las cardiovasculares.

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¿Por qué la neurocardiología interesa tanto ahora?

Una razón la ofrecen los avances científicos y la facilidad actual para establecer los vínculos entre las alteraciones neurales y las cardíacas; pero sobre todo está el hecho de que la primera causa de muerte en el mundo es la cardiopatía isquémica, la cual provoca 7.25 millones de fallecimientos al año, el 12.8 por ciento del total de muertes. Así lo indica el último informe sobre las principales causas de muerte en el mundo publicado el pasado martes 28 de junio de 2011 por la Organización Mundial de la Salud, fundamentado en datos de 2004. A las cardiopatías isquémicas le siguen, el ictus y otras enfermedades cerebrovasculares con 6.15 millones de muertes —el 10.8 por ciento del total— y las infecciones respiratorias de vías bajas, que causaron

REVISIÓN 3.46 millones de decesos con el 6.1 por ciento del total de muertes a nivel mundial1. Por otra parte, es clara la relación entre accidente cerebrovascular y muerte súbita por fallo cardíaco2, o que uno de cada mil pacientes epilépticos muera súbitamente por esa misma causa3. Frente a estos hechos, es llamativo que en el estado actual de la ciencia sigamos aún sin conocer los circuitos neuroestructurales de la regulación cardiovascular con un detalle aceptable.

Este vacío importante del saber contrasta la abundante información disponible de otros circuitos nerviosos como los que regulan la visión, la motilidad, o los reflejos espinales, entre otros que ya fueron descritos hace más de un siglo.

La práctica clínica diaria nos habla de la importancia decisiva que tiene el sistema nervioso central en el mantenimiento de la regulación de la actividad cardíaca y vascular. Una situación de estrés o una disfunción endocrina o vegetativa central perturba de manera decisiva la presión arterial o la actividad electrocardiográfica, incluso lleva al infarto focal con daño miocárdico y a fatales arritmias y miocardiopatías fulminantes, entre otros. Detrás de estas alteraciones en la mayoría de los casos subyace una mala función del sistema nervioso simpático, del parasimpático, o falta de armonía entre ambos.

En este artículo nos referiremos sólo al estudio de los procesos en que están involucrados los sistemas neurológico y cardiovascular con vistas a la enfermedad. Destacaremos los que afectan primariamente al sistema nervioso central y secundariamente al sistema cardiovascular. El esquema seguido es el del arco reflejo: vía de entrada, integración y coordinación central y respuesta efectora (los dos últimos serán obviados en su detalle expositivo).

Ante todo hemos de tener presente que el corazón es un pequeño cerebro4 por la heterogénea naturaleza de la anatomía y función de las neuronas intrínsecas del mismo: unipolares, bipolares, multipolares; grandes y minúsculas SIF (pequeñas intensamente fluorescentes); asociadas a numerosos mediadores químicos: acetilcolina, tirosinhidroxilasa, VIP, NPY, etc. Desde el punto de vista funcional, hace tiempo que se sabe que este sistema nervioso cardíaco intrínseco lleva asociadas fibras parasimpáticas postganglionares del nervio vago5. Y recientemente en este sistema se han identificado neuronas aferentes6, neuronas postganglionares simpáticas7 y neuronas de circuitos intrínsecos locales8.

El principal influjo aferente proviene de los receptores vasculares y cardíacos. Los nervios

sensitivos (aferentes) van asociados a vasos y nervios torácicos y cervicales, tanto del nervio vago y fibras simpáticas. Transfieren la información de los registros sensitivos a la médula espinal y al bulbo raquídeo. Los cuerpos neuronales de estas fibras sensitivas residen en el ganglio nodoso y los ganglios raquídeos torácicos superiores.9 La denervación sensitiva del corazón puede causar una isquemia miocárdica silenciosa con pérdida de la percepción del dolor durante la isquemia, lo cual lleva con frecuencia a la muerte súbita en los pacientes con diabetes mellitus.10 Este primer artículo sobre el control nervioso del sistema cardiovascular, está dedicado a las vías aferentes y el nivel primario de integración.

2- Aferencias cardíacas El buen funcionamiento del sistema cardiovascular está vigilado por una variedad de receptores que registran la presión y la composición química de la sangre frente a cualquier desviación de la normalidad y envían su mensaje a los centros vasomotores y cardiorreguladores para su evaluación. De estos centros surgen las señales que deben ajustar el ritmo y el volumen de eyección cardiaca de acuerdo con el exacto control de la resistencia en los lechos vasculares. Si el cambio en la sangre es de naturaleza química, por lo general será necesario corregir la cantidad de oxígeno en la sangre. Esto requiere poner en marcha los adecuados reflejos cardiovasculares y respiratorios, entre otros.

2.1. Recepción periférica Los receptores cardiovasculares pueden ser centrales, como los del área postrema y del hipotálamo; o bien, periféricos, como los situados en el cuerpo carotídeo, en el seno carotídeo, en las aurículas, o en las venas hepáticas. Tales receptores mantienen conexión permanente con el núcleo del tracto solitario a través de los nervios glosofaríngeo y vago. Las conexiones ascendentes del núcleo solitario que llegan hasta el hipotálamo, tanto de modo directo o indirecto –a través del núcleo reticular lateral (área A1) o del parabraquial lateral–, participan en los mecanismos de liberación hormonal como la vasopresina, o bien sirven para articular una respuesta nerviosa vegetativa. Los barorreceptores y receptores de estiramiento de las aurículas, de los vasos y del hígado, inhiben la liberación de vasopresina, mientras que los quimiorreceptores del glomus carotídeo y del área postrema, parecen estimularla.

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Los receptores “J” presentes en las paredes de las aurículas del corazón están vinculados a fibras amielínicas tipo C del nervio vago11. Tienen el aspecto de pequeñas dilataciones en el extremo terminal de una fibra nerviosa de escaso calibre. Las neuronas sensitivas están en el ganglio inferior o nodoso del nervio vago. Frente a un estímulo químico, desencadenan poderosos reflejos vasculares, respiratorios, cardiacos y también somáticos. Las fibras aferentes vagales proporcionan una rápida información de los sucesos anómalos de la motilidad cardiaca. Además, pueden ejercer un importante papel modulador de las aferencias nociceptivas simpáticas del corazón y de otro origen.

Los nervios cardíacos sensitivos que conducen las señales generadas en el corazón son llevados principalmente por fibras no mielínicas tipo C y finomielínicas tipo A12. Por primera vez una reciente publicación ha demostrado la inervación sensitiva del corazón usando un marcador selectivo, la CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina).

Hay un denso plexo en sitios del epicardio y en el miocardio ventricular. Son responsables de la percepción dolorosa13 y de la iniciación de la respuesta cardiovascular durante la isquemia del miocardio.14 Las fibras nociceptivas requieren la síntesis de NGF y, en la muerte súbita, la inervación del corazón está seriamente alterada.15 Por otra parte, las fibras de los nervios depresores, tanto del glosofaríngeo –que proceden de los barorreceptores del seno carotídeo–, como las del vago –originadas en los receptores del arco aórtico y corazón–, terminan en el tercio medio del núcleo solitario, preferentemente en su zona dorsomedial a nivel del óbex (fig. 1). De ahí que la destrucción de esta zona ocasione notable hipertensión y taquicardia mientras que, por el contrario, un estímulo provoca hipotensión y bradicardia. Cada uno de los dos nervios citados lleva información diferente, por ello, entre otras cosas, se puede evocar la bradicardia por dos vías y causas distintas, aunque normalmente ocurre una combinación de ambos mecanismos. El reflejo barorreceptor aórtico normaliza los aumentos de la presión arterial si ocurren a grandes niveles; mientras que el reflejo carotídeo sirve para regular la presión arterial en tasas de variaciones próximas a los niveles normales.

En este sentido colaboran sus conexiones con áreas comprometidas en el equilibrio hidrosalino como el núcleo parabraquial lateral y la región anteroventral del III ventrículo.16

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Figura 1 Cortes seriados del tallo encefálico de rata que muestran el marcaje neuronal anterógrado y retrógrado después de incubar el nervio vago (flecha) en HRP (horseradish peroxidasa).

PB, nucleus parabrachialis RPC, nucleus reticularis pontis oralis RGC, nucleus reticularis gigantocellularis NTS, nucleus tractus solitarius RPC, nucleus reticularis parvocellularis RL, nucleus reticularis lateralis NSV, nucleus spinalis nervus trigemini FLM, fasciculus longitudinalis medialis AMB, nucleus ambiguus

2.2. Recepción central: área postrema El área postrema es una zona interoceptora crítica con profusa irrigación y un centro quimiorreceptor de primer orden. Detecta los cambios químicos de la sangre, en especial analiza su pH, y las presiones parciales del anhídrido carbónico y del oxígeno sanguíneo. Por el hecho de carecer de barrera hematoencefálica sus capilares son permeables a las

REVISIÓN sustancias circulantes, lo cual favorece el paso y la acción directa a nivel central de proteínas, de hormonas como la angiotensina II capaz de inducir hipertensión, y la vasopresina que facilita o potencia el reflejo barorreceptor.

Aunque en condiciones de reposo el área postrema no participa en mantener la presión arterial, sí interviene cuando son necesarios ajustes de la presión sanguínea y de la excreción de agua y de sodio durante los cambios del volumen de sangre.

Formaría parte de la vía que modula la respuesta del reflejo depresor y de secreción del péptido natriurético a consecuencia de una expansión del volumen extracelular. Puede interferir las funciones vagales y modular la información interoceptiva.17 Detecta la presencia de algunos compuestos capaces de deprimir los centros cardiovasculares con efecto inmediato que puede llegar a ser adverso.

Junto a la vigilancia humoral que mantiene el área postrema, están los influjos neurales que recibe.

Entre las aferencias nerviosas descendentes que llegan al área postrema destacan las que proceden de estructuras vegetativas como el núcleo parabraquial lateral y los núcleos del hipotálamo paraventricular y dorsomedial (fig. 2). Sus proyecciones eferentes en el bulbo raquídeo alcanzan principalmente centros con función cardiovascular como son el núcleo del tracto solitario, el núcleo motor dorsal del vago, el núcleo ambiguo, el núcleo reticular ventrolateral (en especial, hacia la zona noradrenérgica caudal), el núcleo parabraquial lateral, el vermis cerebeloso y el núcleo dorsotegmental lateral.18

3- Integración central del control cardiaco

además de las aferencias directas que le proporciona el área postrema y las barorreceptoras originadas en los mecanorreceptores respiratorios y cardiovasculares.

Las conexiones del núcleo solitario con la formación reticular y con el hipotálamo facilitan la elaboración de las respuestas reflejas coordinadas para regular el control del gasto cardiaco, de la presión sanguínea que han de estar de acuerdo con las funciones respiratorias. De ahí que los estímulos aplicados en ciertas áreas del cerebro vinculadas a este núcleo, como el mesencéfalo, el puente, el bulbo raquídeo, el hipotálamo y la corteza cerebral, pueden tanto elevar como descender la presión arterial. Por lo anterior se deduce que el núcleo del tracto solitario, aun siendo un centro del bulbo raquídeo, sirve para integrar los influjos periféricos con los mecanismos complejos del comportamiento emocional y límbico a través de sus conexiones con los centros superiores, v.gr. hipotálamo, amígdala y corteza.

Los centros del bulbo raquídeo son fundamentales para mantener la presión arterial en los niveles adecuados.19 La exclusión de las estructuras rostrales al bulbo tiene pocas repercusiones cardiovasculares.

Sin embargo, la interrupción de sus conexiones rostrales logra un notable descenso de la presión arterial en cantidades similares a las derivadas a la sección medular completa. Por medio de esta línea de experimentos quedó demostrado que las descargas basales tónicas emanan de los centros troncoencefálicos los cuales regulan el tanto el simpático como el parasimpático. También su actividad es modulada a través de complejas interacciones entre las señales procedentes de receptores sensitivos nerviosos, agentes humorales nerviosos y viscerales, así como desde otros sistemas perceptivos que son influidos por condiciones ambientales internas y externas.

3.1. Primer relevo en el núcleo del tracto solitario El núcleo del tracto solitario es la única estructura nerviosa que recibe la sensibilidad visceral primaria, (fig. 1). Situado en la superficie dorsal del bulbo raquídeo, recibe múltiples aferencias tanto periféricas como centrales que debe integrar y enviar a lugares muy dispersos del sistema nervioso central. Recibe la información visceral, tanto de las vías respiratorias del pulmón como de tipo vascular y digestivo; la procedente de los quimiorreceptores, en especial del cuerpo carotídeo, y otras del tracto digestivo y del territorio del nervio trigémino,

Otros centros telencefálicos que participan en el control de la presión arterial y del ritmo cardiaco reciben conexiones noradrenérgicas directas tanto del núcleo solitario como del núcleo reticular lateral (fig. 3). Es el caso del núcleo amigdalino central, núcleo del lecho de la estría terminal, área preóptica medial.

Las conexiones hipotalámicas noradrenérgicas parecen relacionadas con la producción de ciertas hormonas como la prolactina durante el reflejo de lactación.

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3.2. Importancia del núcleo parabraquial en la regulación cardiovascular Entre las estructuras que más involucradas en la regulación cardiovascular destaca el núcleo parabraquial (PB) en especial. Es un centro nervioso troncoencefálico de la región dorsolateral del puente que interviene en múltiples funciones como en la vía gustativa, en el dolor, la integración vegetativa, la respiración, los estados vigilia sueño, el control vasomotor, y en las respuestas o tasas metabólicas. La participación del PB en el control cardiovascular, es avalada por datos fisiológicos y anatómicos. Los experimentos hodológicos sobre este núcleo que vienen siendo objeto de estudio en este departamento de Anatomía (fig. 2), demuestran mediante el marcaje neuronal retrógrado en la rata la existencia de interconexiones del núcleo PB con centros responsables de la vasomotilidad como son diversos núcleos del hipotálamo, la corteza insular con la que se señalan, tanto aferencias como eferencias20; con el núcleo del tracto solitario; así como, con el núcleo reticular gigantocelular y reticular ventral lateral21. Por otro lado, al practicar lesiones mecánicas en el gyrus orbitarius del gato aparecen terminaciones axonales degeneradas en el PB isolateral22. a) Estudios fisiológicos Figura 2. Inyección de HRP en el núcleo parabraquial lateral (PBL) de la rata R-1257 mostrando el marcaje neuronal anterógrado (rayas) y retrógrado (puntos).

Las abreviaturas son como en la figura 1 y además: AP, área postrema RP, nucleus raphe pontis NRD, nucleus reticularis dorsalis XII, nucleus hy

Figura 3. Depósito de HRP en el Núcleo del Tracto Solitario

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Entre los estudios fisiológicos en el gato mediante estimulación eléctrica del núcleo PB se encuentran respuestas presoras23. Las presiones arteriales más elevadas, se acompañaban de un aumento del gasto cardíaco y de las resistencias periféricas mayores.

Estos autores comprobaron así mismo, una clara vasoconstricción en la arteria mesentérica superior y, en menor magnitud, en las arterias renal y femoral.

De ello concluyen que este importante patrón de respuestas cardiovasculares está organizado a través de neuronas intrínsecas del núcleo parabraquial.

Además, en el curso de su trabajo destacan una serie de estructuras relacionadas también con la regulación cardiovascular como la amígdala, el área preóptica, los núcleos paraventricular y lateral hopotalámicos, la línea media del cerebelo, los grupos catecolaminérgicos Al y A5, el núcleo del tracto solitario, el núcleo reticular dorsal del bulbo y el núcleo ambiguo. Son centros que están relacionados con el núcleo PB (fig. 2).

La aplicación de métodos electrofisiológicos ha puesto en evidencia la acción del núcleo PB como mediador en la aparición de bradicardia en conejos24. Por otro lado, en la rata se demostró un aumento en el flujo sanguíneo cerebral, tras

REVISIÓN estimular la parte dorsal de la formación reticular bulbar, al mismo tiempo que indican la existencia de eferencias desde esa formación hacia el núcleo PB25.

Las neuronas del núcleo PB alteran su velocidad de descarga durante la estimulación eléctrica de los nervios del seno carotídeo26 y depresor aórtico27,28.

Asimismo, la aparición de vasodilatación cerebral global por estimulación del núcleo fastigio del cerebelo, ocurre a través del núcleo PB, según sugieren los estudios en la rata29 y también en el conejo, animal en el que encuentran conexiones recíprocas del núcleo fastigio con el núcleo del tracto solitario y demuestran mediante estímulos eléctricos sus efectos activadores sobre la acción del nervio simpático renal30. Tampoco el telencéfalo está ausente de este control31, por ejemplo hace tiempo ya fueron descritas conexiones desde la amígdala: efectuando lesiones bilaterales del núcleo central de la amígdala, tan vinculado al PB como hemos dicho; se concluye que este núcleo parece contribuir al desarrollo de hipertensión, al menos en la rata32. b) Conexiones anatómicas que relacionan al PB con la regulación cardiovascular El núcleo parabraquial recoge información desde prácticamente todos los niveles del neuroeje y de la más variada naturaleza. Numerosos trabajos demuestran hasta que punto la formación reticular bulbar ocupa un lugar destacado en el control cardiovascular33,34,35,36. En este sentido se describen conexiones directas entre la formación reticular ventrolateral bulbar37, la cual, a su vez, presenta conexiones con el PB, y la región del núcleo intermedio lateral, de la porción superior de médula espinal38. El núcleo ambiguo, reconocido por su acción cardioinhibidora, conecta con el complejo

Figura 4. Múltiples neuronas marcadas del núcleo PB

PB37. Cuando estos autores inyectan la peroxidasa de raíz de rábano en núcleo ambiguo demuestran neuronas marcadas tanto en el núcleo del tracto solitario ipsilateral como en el complejo PB, y en otros como el núcleo paraventricular hipotalámico y en el ambiguo contralateral39. Hemos podido corroborar,20 los datos de Palkovits y Zaborsky (1979), Contreras y Stetson (1981) entre otros, que muestran las amplias conexiones del núcleo del tracto solitario (de modo más específico, desde su porción caudal con función visceral general) con la división lateral del núcleo PB. Es una división que también está implicada en la regulación cardiovascular a juzgar por los resultados de numerosos estudios40,41.

En el hipotálamo, hemos confirmado por medio del transporte axonal retrógrado (fig. 4) las bases neuroanatómicas del control cardiovascular demostrando las amplias conexiones del núcleo paraventricular hipotalámico con el núcleo PB20,42.

Ya en niveles telencefálicos, Cechetto y cols. (1983), empleando el gato como animal de experimentación, estudiaron con HRP las conexiones eferentes a las zonas de integración cardiovascular del complejo amigdalino. Entre sus hallazgos describen que las aferencias destinadas al núcleo central de la amígdala proceden de las siguientes estructuras: corteza cerebral, tálamo, núcleos paraventricular y ventromedial hipotalámicos, núcleo PB y locus coeruleus.

Asimismo, describen que el hipotálamo isolateral envía proyecciones hacia el núcleo lateral de la amígdala. Por su parte, Saper y Levisohn (1983) en la rata43, muestran también que el núcleo preóptico medial recibe conexiones del órgano subfornical, núcleo paraventricular del hipotálamo, núcleo PB,

Figura 5. Posición de la marcación en los núcleos de la línea media del tálamo

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núcleo del tracto solitario y formación reticular bulbar ventrolateral, coincidentes con nuestros hallazgos, (fig. 5). Como estas estructuras están implicadas en diversos aspectos de la regulación cardiovascular, concluyen estos autores que los efectos cardiovasculares obtenidos al lesionar la región anteroventral del tercer ventrículo, se deben, al menos en parte, a la lesión del núcleo preóptico medial.

Conclusiones La influencia ejercida por el sistema nervioso sobre el corazón hoy día está fuera de toda duda. En los últimos años han aparecido datos que comprometen centros nerviosos como los que estamos estudiando para el control cardiocirculatorio; de manera particular los núcleos parabraquial, el del tracto solitario y el reticular ventral lateral.

La regulación cardiovascular requiere amplios circuitos de la red vegetativa que cuentan con la puntual información originada en los receptores periféricos, y en algunos centrales como el área postrema. La red autonómica central incluye un primer relevo en el núcleo del tracto solitario, seguido de un segundo relevo en el núcleo parabraquial de la protuberancia. Los niveles superiores involucran la formación reticular del bulbo raquídeo, en especial el núcleo ventrolateral y otros de la zona intermedia reticular. Los centros prosencefálicos más destacados son la amígdala, el hipotálamo, la corteza cingular anterior y la corteza orbitofrontal.

En el núcleo del tracto solitario confluyen múltiples aferencias del sistema cardiovascular destacando la vía periférica de los nervios vago, glosofaríngeo y del sistema simpático. Además, recibe conexiones desde centros integradores superiores como la corteza cerebral, el hipotálamo, el sistema límbico, y de otros núcleos del troncoencéfalo como el núcleo parabraquial. Con éste último tiene abundantes conexiones recíprocas. Las proyecciones del núcleo del tracto solitario son determinantes de la función del corazón, en especial los destinadas a los centros parasimpáticos preganglionares de los núcleos dorsal del vago y ambiguo en bulbo raquídeo, a las neuronas simpáticas preganglionares en la columna intermediolateral de la médula espinal de los niveles torácicos superiores (de T1 a T5), y a las interneuronas reticulares del núcleo ventrolateral así como a los núcleos del raphe que modulan la actividad simpática.

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Por otra parte, el núcleo parabraquial, adyacente al brachium conjunctivum, tiene una amplia relación de aferencias y eferencias con el núcleo del tracto solitario. Además, tiene eferencias hacia el tálamo y hacia el hipotálamo lateral y la amígdala así como a la corteza insular.

Las investigaciones que realizamos, ponen en evidencia que las tres estructuras están estrechamente conectadas anatómicamente entre sí. Junto a esto, a través de otras investigaciones precedentes, hemos demostrado que la corteza cerebral mantiene supeditados a cada uno de estos núcleos. En consecuencia, los datos expuestos sugieren un sustrato orgánico sobre el que recaen las influencias corticales que perturban la función cardíaca, y explican por qué las situaciones emotivas extremas desencadenan fallos fatales del sistema cardiovascular.

Desde el punto de vista práctico, es evidente que las lesiones relacionadas con cualquiera de estas regiones neuroanatómicas o de sus conexiones con los núcleos preganglionares simpático o parasimpático, suelen manifestar síndromes de insuficiencia vegetativa o autonómica. Entre sus características está el infarto agudo de miocardio, la hipotensión ortostática, el síndrome de Horner, la anhidrosis, alteraciones en la motilidad gastrointestinal, la impotencia y la vejiga neurogénica. Por el contrario, los síndromes de hiperactividad vegetativa o autonómica, resultan en arritmias cardíacas, hipertensión, el síndrome de Tako-tsubo o cardiomiopatía por estrés44, la hipertermia o hipotermia, la hiperhidrosis, el daño de miocardio o edema pulmonar neurogénico. Estas manifestaciones pueden ocurrir de manera independiente o combinada.

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ver

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*Partes de este trabajo fueron objeto de varias tesis doctorales dirigidas por el autor y de comunicaciones en congresos internacionales

Correspondencia: Dr. José Úllan Serrano Email: jullan@up.edu.mx