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González Latapi, P et al.

Parkinsonismo Vascular y Enfermedad de Parkinson Idiopático: aspectos demográficos y análisis preliminar por IRM Vascular parkinsonism and Idiopathic Parkinson's Disease: demographics and preliminary analysis of MRI

González Latapi Paulina1, Marín Hernández Daniela1, Álvarez Blanco José Miguel1, Díez Cattini Gian Franco1, Calleja Castillo Juan Manuel2 1) Escuela de Medicina de Universidad Panamericana 2) Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN)

Resumen: Antecedentes: El parkinsonismo de origen vascular (PV) tiene un comportamiento fisiopatológico y clínico distinto al de la Enfermedad de Parkinson (EP), sin embargo, no existe consenso con respecto a su diferenciación en el diagnóstico. Se han propuesto criterios clínicos y radiológicos basados en sus características más comúnmente asociadas pero no han demostrado utilidad clínica. Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar las diferentes características demográficas y factores de riesgo entre el grupo de pacientes con Parkinson Idiopático y los pacientes con Parkinsonismo Vascular. Diseño: Estudio transversal comparativo Resultados: Las características demográficas y factores de riesgo de los dos grupos (PV y EPI) hasta el momento muestran que los grupos son muy similares. Existe una tendencia a mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con PV respecto a los que cursan con EPI. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado en la literatura4. Esta similitud entre los grupos apoya la necesidad de encontrar una herramienta diagnóstica que permitan discernir de manera concluyente entre el parkinsonismo idiopático y el parkinsonismo de etiología vascular ante la insuficiencia de los criterios clínicos actuales. Conclusiones: No hay diferencias significativas en las características demográficas entre los grupos analizados. La presencia de factores de riesgo cardiovascular es ligeramente mayor en el grupo de PV que en el grupo de EPI pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Esta similitud entre los grupos apoya la necesidad de encontrar una herramienta diagnóstica que permitan discernir de manera concluyente entre el parkinsonismo idiopático y el parkinsonismo de etiología vascular ante la insuficiencia de los criterios clínicos actuales. Palabras clave: Vascular, Parkinsonismo, Enfermedad Parkinson Idiopático

Abstract: Background: Vascular Parkinsonism has a distinct clinical and physiopathological behavior that differentiates it from Idiopathic Parkinson’s Disease, nevertheless, there is no consensus regarding diagnostic approach. Several clinical and radiological criteria have been proposed, without actual validity. Objective: To compare the demographic characteristics between patients with Idiopathic Parkinson’s Disease and patients with vascular parkinsonism. Results: Demographic characteristics and risk factors between patients with vascular parkinsonism and patients with Idiopathic Parkinson’s Disease show that both groups are similar. Disparities regarding cardiovascular risk factors show a greater prevalence in patients with vascular parkinsonism, even though this difference isn´t statistically significant, these findings are similar to those found in other studies. The similarity between groups supports the need to find a diagnostic approach that allows concrete differentiation between these two entities. Conclusions: We haven´t found significant demographic differences between the two groups even though cardiovascular risk factors were more prevalent in patients with vascular parkinsonism. The similarity between groups supports the need to find a diagnostic approach that allows concrete differentiation between these two entities. Keywords: vascular, parkinsonism, Idiopathic Parkinson’s Disease

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ORIGINAL

Introducción Desde su primera descripción, el síndrome parkinsoniano surge como resultado de episodios recurrentes de enfermedad vascular cerebral isquémica, referido como Parkinson vascular (PV), ha sido controvertido. A la fecha no hay criterios claros para establecer un diagnóstico certero; razón por la cual se encuentra subdiagnosticado.1,2 La enfermedad Parkinson vascular fue mencionada por primera vez por Critchley en 1929, quien la llamo parkinsonismo aterosclerótico, y ha sido retomada por varios autores a lo largo del tiempo, sin embargo, es una enfermedad de la cual hay poca información. El Parkinsonismo vascular (PV) puede definirse como la presencia de parkinsonismo con evidencia de lesiones cerebrovasculares y sin despigmentación o cuerpos de Lewis en substancia nigra3, a diferencia de la Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI), que se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy y degeneración de la sustancia nigra, pars compacta.4 En cuanto a las lesiones vasculares, lo más común es que se traten de infartos lacunares, comúnmente de vasos pequeños periventriculares y en núcleos basales, sin embargo no todos los pacientes con episodio vascular en núcleos basales desarrollan parkinsonismo, lo cual ha dificultado establecer una correlación exacta entre la localización del infarto y el desarrollo de Parkinson vascular. 5 Varios estudios han encontrado que los pacientes con Parkinson vascular presentan más frecuentemente factores de riesgo cardiovascular que aquellos con Parkinson idiopático; enfermedades como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad arterial coronaria, diabetes e hiperlipidemias son comunes, asimismo, los pacientes con Parkinson vascular tienden a presentar un hábito tabáquico mayor que aquellos con Parkinson idiopático.1 Diversos estudios han descrito hallazgos clínicos característicos en pacientes con sospecha de Parkinsonismo Vascular. Una de las principales características clínicas es la afección predominante en las extremidades inferiores, con alteraciones de la marcha, inestabilidad postural y caídas frecuentes.4 De la misma forma fue común el hallazgo de disfunción cognitiva, demencia y alteraciones emocionales. La incontinencia, parálisis pseudobulbar y datos de alteración corticoespinal fueron manifestaciones clínicas frecuentes en Parkinson vascular.5 El Parkinson idiopático, en cambio, predomina el temblor en reposo, asimetría y alteración de miembros superiores, asimismo, la

afección generalizada del primer nervio craneal, con alteraciones olfatorias, es un dato común en Parkinson idiopático y no se presenta en Parkinson vascular 2,6. Otra diferencia importante es la edad de inicio de la enfermedad. Por lo general, el PV se presenta en personas mayores que Parkinson idiopático, un estudio encontró una diferencia de 8.6 años entre la edad de pacientes con Parkinson vascular y aquellos con Parkinson idiopático1. La respuesta a tratamiento es otro dato importante; mientras que en Parkinson idiopático la mayoría de los pacientes responden a la administración de levodopa, en Parkinson vascular esta respuesta es mínima o no existente.2 Metodología Se trata de un estudio transversal comparativo. La población incluye pacientes con Parkinson Vascular, Enfermedad de Parkinson Idiopático, y controles que provengan de la Consulta Externa del INNN. Se calculó un tamaño de la muestra, para este y estudios posteriores de la misma línea de investigación, como sigue: 15 pacientes en el grupo control, 15 pacientes en el grupo con EPI, 7 pacientes con PV, n total de 37 pacientes para un poder de 80% con un α=0.05 con tamaño de efecto de 1.37 y con promedio del área de hiperecogenicidad de 0.28± 0.13 para el grupo de EPI y 0.12±0.1 para el de PV obtenido de Tsai et al.7 Los criterios de inclusión son: a) Para pacientes con Parkinson Vascular (PV) a. Pacientes con diagnóstico de PV de acuerdo a los criterios de Zijlmans b. Edad 45-90 años b) Para pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopático (EPI) a. Pacientes con diagnóstico de EPI de acuerdo a los criterios del British Brain Bank. b. Edad 45-90 años c) Controles a. Pacientes sanos (sin Parkinson Vascular o Enfermedad de Parkinson Idiopático) b. No familiares de casos c. Pareados para edad y género Los criterios de exclusión: Pacientes que no tengan ventana para el ultrasonido, pacientes con historia de HIC, pacientes con exposición a tóxicos, pacientes con consumo de antipsicóticos u otro medicamento que produzca parkinsonismo secundario y pacientes que no puedan ser sometidos a IRM.

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González Latapi, P et al. Criterios Diagnósticos de Zijlmans 1. Parkinsonismo: bradicinesia; rigidez, temblor de reposo o inestabilidad postural 2. Enfermedad Vascular por Tomografía Computarizada (TC), resonancia magnética (IRM) o Clínica 3. Relación entre A y B: Inicio Agudo + infartos cerca o en áreas que aumentan la salida de impulsos de los núcleos basales (Globo Pálido Externo o Sustancia Negra Pars Compacta) o disminuyen la vía tálamo cortical (infarto frontal grande o núcleo VL del tálamo Inicio Insidioso + lesiones subcorticales extensas + síntomas bilaterales al inicio + disfunción cognitiva temprana Tabla 1. Criterios de Zijlmans Se realiza análisis univariado mediante promedio, desviación estándar para variables con distribución normal, mediana y rango para variables con distribución no normal. La normalidad se determinará mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov. Se realizará análisis bivariado mediante prueba de ANOVA de una vía para comparar el promedio entre grupos para las variables continuas, Chi cuadrada para las variables categóricas.

Características Edad (años) Sexo femenino HAS Cardiopatía isquémica EVC previo Tabaquismo Diabetes Mellitus Edad de inicio (años) IRM anormal

PV 71 43% 80% 20% 40% 20% 40% 65 81%

EPI 71 57% 40% 10% 20% 10% 30% 64 13%

sistémica (HAS), cardiopatía isquémica y evento vascular cerebral (EVC) previo al diagnóstico. En general se encontró una tendencia del grupo con PV a presentar un mayor porcentaje de estos factores, siendo esta tendencia más pronunciada en cuanto a la HAS donde se encontró que 80% de los pacientes con PV la presentaban comparado con 20% de los pacientes con EPI (p = 0.143). Durante el análisis de las IRM de cráneo de todos los pacientes, se encontró que la mayoría de las lesiones isquémicas son talamocorticales, constituyendo un 20% de ambos grupos y 60% de los pacientes con PV. Localización de la lesión en PV % 20 Sustancia Nigra 60 Tálamocortical 20 Sin lesión Total 100 Tabla 3. Localización de lesiones isquémicas en Resonancia Magnética en Parkinson Vascular.

p 0.961 0.464 0.143 0.591 0.409 0.591 0.699 0.951 0.01

Tabla 2. Comparación entre grupo PV y grupo EPI. Resultados preliminares Se estudió a una población de 15 pacientes de los cuales 5 pertenecen al grupo de PV (casos) y 10 al grupo EPI (controles) pareados por edad. La edad promedio fue de 71 años (57-88 años) para ambos grupos. En cuanto al sexo, 43% de los pacientes con PV y 57% de pacientes con EPI pertenecen al sexo femenino. Los factores de riesgo estudiados fueron: tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial

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Figura 1 Lesión vascular en Sustancia Nigra


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Figura 2 Lesión vascular nigroestriatal

Figura 3 Lesión vascular periventricular

Discusión

Conclusiones

Los resultados preliminares del análisis de las características demográficas y factores de riesgo de los dos grupos analizados (PV y EP) hasta el momento muestran que los grupos son muy similares. Las diferencias con respecto a la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, si bien no son estadísticamente significativas, muestran que ésta es ligeramente mayor en los pacientes con PV. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado en la literatura.5 El estudio no tuvo suficiente poder para detectar diferencias entre los grupos. La ausencia de una diferencia estadística podría explicarse por la prevalencia de otros factores como el sobrepeso y la obesidad en la población Mexicana, las cuales se aproximan a 71.9% de las mujeres mexicanas, 66.7% de los hombres8 y los factores cardiovasculares ligados a estos problemas.

No hay diferencias demográficas significativas entre los grupos de EPI y PV. La presencia de factores de riesgo cardiovascular es ligeramente mayor en el grupo de PV que en el grupo de EP pero la diferencia no alcanza la significancia estadística, esto puede deberse a los hábitos dietéticos de la población mexicana.

Esta similitud entre los grupos apoya la necesidad de encontrar una herramienta diagnóstica que permitan discernir de manera concluyente entre el parkinsonismo idiopático y el parkinsonismo de etiología vascular ante la insuficiencia de los criterios clínicos actuales. La siguiente etapa del estudio evaluará la capacidad del ultrasonido Doppler transcranial para diferenciar ambas entidades y así mejorar las posibilidades de otorgar un tratamiento dirigido a la fisiopatología del PV.

Referencias 1. Benamer, H. and D. Grosset. Vascular Parkinsonism: A Clinical Review.European Neurology 2009; 61: 11-15. 2. Katzenschlager, R., J. Zijlmans, et al. Olfactory function distinguishes vascular parkinsonism from Parkinson's disease.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: 1749-1752. 3. 12. Yamanouchi H, N. H. Neurological signs and frontal white matter lesions in vascular parkinsonism: a clinicopathologic study. Stroke 1997; (28): 965-969. 4. Okuda, B., K. Kawabata, et al. Primitive reflexes distinguish vascular parkinsonism from Parkinson´s disease. Clinical Neurology and Neurosurgery 2008;562-565. 5. Pérez Saldana, M. T., R. Pérez Velasco, et al. Diagnosis of vascular parkinsonism: correlation of the symptoms with neuroimaging and utility of SPECT with 123I-ioflupane].Neurologia 2008; 23(9): 566-574.

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Gonzรกlez Latapi, P et al. 6. 7.

8.

Turnbull, C. Vascular Parkinsonism: an important update. Age and Ageing 2005: 97-98 Tsai, C. F., R. M. Wu, et al. Transcranial colorcoded sonography helps differentiation between idiopathic Parkinson's disease and vascular parkinsonism. J Neurol 2007; 254(4): 501-507. Winikates, J. and J. Jankovic. Clinical correlates of vascular parkinsonism. Arch Neurol 1999; 56(1): 98-102.

Correspondencia: Dr. Juan Manuel Calleja Castillo Email: juancalleja@hotmail.com

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Parkinsonismo Vascular y Enfermedad Parkinson Idiopático