Lærebok i barne- og ungdomspsykiatri by Universitetsforlaget

I første del gir forfatterne en oversikt over fagets teoretiske grunnlag før de i del 2 med utgangspunkt i en beskrivelse av de kliniske tilstandene gjennomgår forekomst, årsaksforhold, klinisk bilde med forløp, diagnostisering og behandling for hver enkelt tilstand.

Oppbygningen av boken er styrt av to hensyn. Det første er å gi leseren en helhetlig innføring i barneog ungdomspsykiatri. Det andre er ønsket om at boken skal tjene som et oppslagsverk. Forfatterne henvender seg først og fremst til studenter i grunnog videreutdanninger innenfor helsefag, pedagogikk, sosialfagene, medisin og psykologi.

BERIT GRØHOLT er professor emeritus ved Universitetet i Oslo og har deltatt i forskning

innenfor en rekke barnepsykiatriske områder. BERNHARD WEIDLE er spesialist i pediatri og barneog ungdomspsykiatri. Han er overlege

ved BUP-klinikk ved St. Olavs Hospital og førsteamanuensis ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Midt-Norge i Trondheim. IDA GARLØV er spesialist i barneog ungdomspsykiatri og arbeider som seksjonsoverlege

ved Oslo Universitetssykehus, Ungdomspsykiatrisk seksjon. RUTH-KARI RAMLETH er spesialist i barneog ungdomspsykiatri og arbeider som overlege og medisinskfaglig rådgiver ved Oslo Universitetssykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

ISBN 978-82-15-04845-1

LÆREBOK I BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI

I denne utgaven beskrives det reviderte diagnosesystemet ICD-11. I del 3 gjennomgår forfatterne allmenne risikofaktorer og spesielle sårbare grupper, mens de i del 4 presenterer generelle prinsipper for utredning og behandling og beskriver opp byggingen av tjenestetilbudet i Norge.

BERIT GRØHOLT, BERNHARD WEIDLE, IDA GARLØV OG RUTH-KARI RAMLETH

Tidligere utgaver hadde tittelen Lærebok i barnepsykiatri, og denne revisjonen har den samme oppbyggingen.

BERIT GRØHOLT, BERNHARD WEIDLE, IDA GARLØV OG RUTH-KARI RAMLETH

LÆREBOK I BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 6. UTGAVE

Lærebok i barneog ungdomspsykiatri Lærebok i barnepsykiatri

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 1

13.12.2021 11:23

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 2

13.12.2021 11:23

Berit Grøholt, Bernhard Weidle, Ida Garløv og Ruth-Kari Ramleth

Lærebok i barneog ungdomspsykiatri 6. utgave

UNI V ERS IT E T S F O RL A G E T

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 3

13.12.2021 11:23

© Universitetsforlaget 2022 1. utgave 1989 2. utgave 1997 3. utgave 2001 4. utgave 2008 5. utgave 2015 ISBN 978-82-15-04845-1 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: Cecilie Mohr etter ide fra Synnøve Sandvik Sats: ottaBOK Trykk: 07 Media – 07.no Innbinding: Bokbinderiet Johnsen AS Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11,5/13 Papir: 90 g Arctic matt 1,0

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 4

13.12.2021 11:23

Innhold

Hilsen til leseren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

DEL I Det faglige grunnlaget 1 Faget barnepsykiatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barnepsykiatriens historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det teoretiske grunnlaget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykodynamisk teori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilknytningsteori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kognitive perspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Læringsteori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mentalisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mestringsperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familieperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det biologiske perspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolusjonspsykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 17 18 20 23 25 26 26 28 29 37

DEL II Tilstandsbilder 2 Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3 Atferdsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold og risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning, tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 47 49 51 51 53 53 58

4 Hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 62 63 65

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 5

13.12.2021 11:23

Innhold

Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning i første- og annenlinje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling og tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66 66 67 68 72

5 Depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning og tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varianter av depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 76 78 81 82 83 83 85 87 88

6 Angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning, tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Separasjonsangst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skolevegring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spesifikke fobier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generalisert angstlidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panikkangst og agorafobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosial angstlidelse (sosial fobi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektiv mutisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Søskensjalusi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90 90 91 91 92 93 93 94 97 97 99 100 101 103

7 Tvangslidelse (obsessiv-kompulsiv lidelse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning, tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysmorfofobi (kroppsdysmorfisk lidelse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106 106 107 109 109 110 110 113 114

8 Tics og Tourettes syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118 118 119 121 121

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 6

13.12.2021 11:23

Innhold

Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Utredning, tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 9 Spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De kliniske bildene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsakssammenhenger og komorbide tilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning, tiltak og behandling i første- og annenlinje . . . . . . . . . . . . . Komorbide tilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128 128 129 130 130 131 134 134

10 Somatoforme tilstander, dissosiative tilstander og andre tilstander med kroppslige symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsykososial modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mistrivselssyndrom hos de minste og spisevegring hos småbarn . . . . . . Dissosiative lidelser (også kalt konversjonstilstander) . . . . . . . . . . . . . . Somatoforme lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136 136 137 138 140 145

11 Posttraumatiske tilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beredskap ved ulykker og katastrofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet hos barn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning, tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oppfølging over tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148 148 149 150 152 152 153 153 154 156

12 Spesifikke utviklingsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Språkforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utviklingsforstyrrelser av skoleferdigheter, lærevansker . . . . . . . . . . . . . Blandet utviklingsforstyrrelse av spesifikke ferdigheter . . . . . . . . . . . . . Nonverbale lærevansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stamming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158 158 163 171 171 171

13 Autismespekterforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspergers syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst av autismespektertilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175 175 177 178 179 179 181 182

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 7

13.12.2021 11:23

Innhold

Tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 14 Tilknytningsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning og tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193 193 194 195 195 195 196 197 197

15 Personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 201 202 206 206 207 208 210

16 Bipolar stemningslidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling i første- og annenlinje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213 213 215 216 216 217 218 219 222

17 Schizofreni og andre psykoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon av psykoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutt og forbigående psykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schizofreni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiltak og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andre tilstander med psykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organiske tilstander med psykotiske trekk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

225 225 226 227 227 228 230 230 232 233 234 236 237 238

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 8

13.12.2021 11:23

Innhold

18 Rusmiddelbruk og avhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berit Grøholt og Knut Boe Kielland Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktorer for utvikling av ruslidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rusmidlenes virkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykiske lidelser forårsaket av rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Misbruk av anabole steroider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vurdering og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spilleavhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242

19 Selvskading og selvmordsatferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definisjon og klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaker og risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vurdering av selvmordsrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forebygging av selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etterlatte etter selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

263 263 264 264 265 271 272 274 275

20 Søvnforstyrrelser, enurese og e nkoprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Søvnforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det kliniske bildet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbiditet og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning, tiltak og behandling i første- og annenlinje . . . . . . . . . . . . . Parasomnier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Søvnapné og søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . Narkolepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kleine-Levin syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enurese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enkoprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

278 278 279 279 280 280 281 281 282 282 283 285 286 288

243 244 245 248 250 251 253 253 253 255 257 258

DEL III Livskraft og sårbarhet 21 Forhold som kan påvirke psykisk helse hos barn og unge . . . . . . . . 295 Risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Psykososiale belastninger i familie og miljø . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 9

13.12.2021 11:23

Innhold

Mobbing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skader i fosterlivet: alkohol og nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kroppslig sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldre med psykiske vansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

300 303 305 309

22 Omsorgssvikt, mishandling og overgrep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorgssvikt og mishandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lovverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seksuelle overgrep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skadelig seksuell atferd (SSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitne eller sakkyndig i fylkesnemnd og for retten . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiltak for barn og unge som har vært utsatt for omsorgssvikt . . . . . . . . Barnas situasjon og tilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

314 315 315 317 320 321 322 322 323 324

23 Flyktninger og asylsøkere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anna Basilier Vaage Barrierer for hjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spesielle utfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oppsummering – kliniske utfordringer og anbefalinger . . . . . . . . . . . .

327 327 330 334 334

DEL IV Utredning og behandling 24 Utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firfotingen, en arbeidsmodell for førstelinjetjenesten . . . . . . . . . . . . . . Biopsykososial modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pakkeforløp og vurdering av henvisning til annen linje . . . . . . . . . . . . . Utredning i spesialisthelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pakkeforløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

339 339 344 346 346 346

25 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pakkeforløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Råd og veiledning til foreldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykoedukativ tilnærming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mestringsorienterte metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykodynamisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mentaliseringsbasert terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpersonlig terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atferdsbaserte terapier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dialektisk atferdsterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingsmetoder rettet mot atferdsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitivt baserte angstmestringsteknikker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) . . . . . . . . .

355 355 355 356 357 358 359 360 361 363 364 365 366

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 10

13.12.2021 11:23

Innhold

Nevrofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familieterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nettverksarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miljøterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pedagogiske metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kroppsorientert behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreativ terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykoterapiforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentell behandling ved psykiske lidelser hos barn og ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmakodynamikk og farmakokinetikk hos barn og unge . . . . . . . . . . . Medikamentell behandling i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De ulike medikamentene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andre biologiske metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

366 367 369 369 370 370 371 371

26 Tjenestetilbud til barn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst av psykiske vansker og psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . Forebygging på ulike arenaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forebygging i det norske lovverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De kommunale tjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samhandling og pakkeforløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykisk helsehjelp i kommunen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viktige aktører i første linje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktører utenfor helsetjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen aktuelle fylkeskommunale og statlige etater . . . . . . . . . . . . . . . . . Taushetsplikt og rett til informasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samhandlingsreformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pakkeforløp og henvisning til spesialisthelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . Spesialisthelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fylkeslegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barneavdelinger og indremedisinske avdelinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . Habiliteringstjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Privatpraktiserende spesialister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lærings- og mestringssentre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

392 392 392 392 393 393 394 395 396 397 398 398 398 399 400 402 402 402 403 403

373 374 375 375 385

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 11

13.12.2021 11:23

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 12

13.12.2021 11:23

Hilsen til leseren Kjære leser Faget barnepsykiatri har gjennomgått en rivende utvikling i de 30 årene som er gått siden 1. utgave av boken så dagens lys. Denne 6. utgaven er igjen omfattende revidert og oppdatert og tar også høyde for de kommende endringene i det reviderte diagnosesystemet ICD-11. Vi ønsker å vise det allmenngyldige i barnepsykiatrisk problematikk som bakgrunn for å forstå enkeltmennesket. Det enkelte barn og den enkelte familie er alltid unik. Allikevel er det nødvendig å arbeide ut fra teoretiske forståelsesmåter som gjør det mulig å sette empiriske fakta inn i en meningsfull sammenheng. Som før er målgruppen studenter og ansatte i førstelinjen og annenlinjetjenesten. Boken har alltid omfattet både barneog ungdomspsykiatri. Fra og med 6. utgave har den derfor byttet navn fra Lærebok i barnepsykiatri til Lærebok i barneog ungdomspsykiatri. Men oppbygningen er stort sett den samme. Første del av boken gir en oversikt over «Det teoretiske grunnlaget». Familieperspektivet er viktig i dag som for 30 år siden, men det er nå lagt stor vekt på tilknytningsteori og kognitive teorier. Stadig viktigere er kunnskap om det biologiske grunnlaget, der for eksempel genetikk og ikke minst samspillet mellom genetikk og miljø er beskrevet. Kunnskap knyttet til «Kliniske tilstander» beskrives i del 2, mens del 3, «Livskraft og sårbarhet», tar utgangspunkt i miljøfaktorer som bidrar til psykisk helse hos sårbare grupper av barn. Selv om de fleste kapitlene inneholder en oversikt over utredning og behandling i førstelinjen og i spesialisthelsetjenesten, vil del 4, «Utredning og behandling», beskrive dette mer generelt, og den gir også en oversikt over tjenestetilbudet. Valg av stoff og perspektiv har skjedd ut fra et ønske om å fremme selvstendig tenkning. Vi har forsøkt å gi leseren rimelige sjanser til å gå oss etter i sømmene og kanskje trekke andre konklusjoner, og vi har ønsket å vekke lysten til å skaffe seg mer kunnskap. Har vi maktet å pirre nysgjerrigheten og motforestillingene, har vi oppnådd et av de mål vi har satt oss, ved siden av å formidle kunnskap. Oppbygningen av boken er styrt av to hensyn. Det første er å gi leseren en helhetlig innføring i barneog ungdomspsykiatri. Dette hensynet bestemmer kapitlenes rekkefølge. Ut fra det andre hensyn skal boken tjene som et oppslagsverk der man kan hente kunnskap til bruk i en aktuell situasjon. Vi håper at boken på denne måten vil bli et nyttig redskap. Vi er denne gang fire barneog ungdomspsykiatere som er hovedansvarlige for boken: Ida Garløv, Bernhard Weidle, Ruth-Kari Ramleth og Berit Grøholt. Hilchen Sommerschild, som tok initiativ til boken for 30 år siden, døde i 2020 og står ikke lenger på forfatterlisten, men hennes ånd vil fortsatt prege boken. Kapittel 23 om minoritetsfamilien er skrevet av Aina Basilier Vaage, og kapitlet om rus er skrevet av Knut Boe Kielland og Berit Grøholt. Oslo, desember 2021 Berit Grøholt Bernhard Weidle

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 13

Ida Garløv

Ruth-Kari Ramleth

13.12.2021 11:23

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 14

13.12.2021 11:23

DEL I

Det faglige grunnlaget

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 15

13.12.2021 11:23

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 16

13.12.2021 11:23

1 Faget barnepsykiatri

Barnepsykiatriens historie Den første barnepsykiatriske institusjonen i Norge ble bygget som en del av barnesykehuset på Rikshospitalet i 1950 (Sommerschild & Moe, 2005). Omtrent samtidig ble en privat poliklinikk opprettet i Oslo, senere Nic Waals Institutt. Disse første institusjonene bygget sin virksomhet på tradisjoner og faglig forståelse fra England og USA. Utbyggingen av den barnepsykiatriske helsetjenesten ble også i stor grad styrt av sosialpolitiske vedtak. Til forskjell fra de øvrige nordiske land ble hovedvekten hos oss fra første stund lagt på poliklinisk virksomhet. Poliklinikkene ble tverrfaglig bemannet og skulle spres i hele landet. Den faglige profilen var i utgangspunktet klart psykodynamisk. Denne retningen var enerådende i mange år og representerer fortsatt en hjørnesten i det faglige grunnlaget. Ved siden av dette ble det lagt opp til en markert sosial vinkling, med stor vekt på støttetiltak i skole og nærmiljø. På 1980-tallet ble den politiske æraen avløst av interesse for særlig to nye faglige retninger: læringsteori som grunnlag for atferdsterapi og kommunikasjonsteori som grunnlag for familieterapi. Etter hvert har tilknytningsteori, som har røtter i både empirisk forskning og psykodynamisk forståelse, fått en stadig mer framtredende plass. Barnepsykiatriens empiriske grunnlag er sterkt utvidet og har ført til modifikasjon av teorier. I det følgende vil vi kort beskrive det teoretiske grunnlaget for faget. Ingen av teoriene er fyldig beskrevet, men leseren vil bli henvist til utfyllende litteratur.

Poliklinikker

Det teoretiske grunnlaget Yrkesutøvere i barnepsykiatrien må hente kunnskaper fra mange kilder og bruke innsikten fleksibelt. Vi kan illustrere dette med en modell hvor ulike kunnskaper gir ulike perspektiver: Perspektiv Fugleperspektivet Her-og-nå-perspektivet Dybdeperspektivet

Ferdigheter Vite, huske Lytte og formidle Ane og fortolke

Kunnskapskilde Epidemiologi Denne familien Teorier

Figur 1.1 Ulike kunnskaper gir ulike perspektiver.

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 17

13.12.2021 11:23

Del I Det faglige grunnlaget

Fugleperspektivet får vi fra epidemiologien, som gir oss «kartet» over forekomsten av barnepsykiatriske lidelser. Denne kunnskapen må vi ha som et bakteppe når vi vurderer det enkelte sykdomstilfellet. Gjennom her-og-nå-perspektivet fanger vi opp det unike hos barnet og familien, hvor vår evne til å lytte og formidle er det som kreves. Ulike teorier skal hjelpe oss til å ane og fortolke de psykologiske prosessene i et dybdeperspektiv.

Psykodynamisk teori Begrepet «psykodynamisk» henviser til de psykologiske kreftene som er grunnlaget for menneskenes opplevelser og handlinger. En psykodynamisk holdning betyr at man legger vekt på de psykologiske kreftene, bevisste og ubevisste, som er virksomme i og mellom mennesker. Alle handlinger, også de som har karakter av å være psykiske symptomer, betraktes som meningsfulle og forståelige. Den dynamisk orienterte psykoterapeuten har som mål å hjelpe pasienter med å få innsikt i sine egne problemer ved å kartlegge og analysere hva som skjer i den indre verden. Tre instanser

Faser

Overføring

Sigmund Freud (1856–1939) er den psykoanalytiske teoriens far. Psykoanalyse er betegnelsen for den metoden Freud utviklet i siste del av 19. og første del av 20. århundre. Han så på småbarnstiden som avgjørende for utviklingen av den voksne personligheten. Da han først lanserte sine teorier, ble de sett på som revolusjonerende. Senere har mange av hans tanker glidd inn som en naturlig del av vår kultur. Han introduserte teorien om de tre instansene som utgjør menneskesinnet: detet, jeget og overjeget. Denne teorien har holdt seg levende siden han første gang introduserte den. Teorien sammenfaller med hvordan folk opplever menneskesinnet som en arena der drifter og impulser, dvs. detet (id), styres av det bevisste jeg (ego), mens samvittigheten eller overjeget (superego) med moral og regelverk setter grenser for jeget. Gjennom sine beskrivelser av faser i barnets utvikling har Freud gitt oss begreper som har farget vår oppfatning av milepælene i barns utvikling (oralfase, analfase og genitalfase). Etter ham har mange modifisert hans teorier og brukt andre betegnelser på fasene, men de grunnleggende ideene er de samme: Begrepet ødipalfase som siste del av genitalfasen beskriver trekantdramaet mellom mor, far og barn. Vi kan takke Freud for hans bidrag til å synliggjøre barndommen i et samfunnsperspektiv. Men selv om Freud her baner vei for å se familiesystemet som bestemmende for barnets utvikling, varte det allikevel lenge før familien som gruppe kom i fokus for terapi. Freud vektla de første leveårs betydning, og han anvendte psykoanalyse som metode også hos barn (S. Freud, 1983). Et annet viktig bidrag fra Freud til barnepsykiatrien er den rammen han har skapt rundt den psykoterapeutiske prosessen mellom pasient og behandler. Han innførte begrepet overføring og pekte på at mennesker møter andre mennesker med reaksjoner de overfører fra viktige relasjoner tidligere i livet. Disse reaksjonene kan ikke forstås ut fra den aktuelle situasjonen alene. Han tok utgangspunkt i overføring i psykoanalytisk behandling for å bearbeide fastlåste holdninger og oppfatninger fra de tidligere livsfaser. I terapi med små barn vil overføring stå i en

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 18

13.12.2021 11:23

1 Faget barnepsykiatri

annen sammenheng: Terapeuten framstår i større grad som på linje med foreldrene, og terapeuten involverer seg mer direkte med et barn. Anna Freud (1895–1982), Sigmund Freuds datter, har gitt viktige holdepunkter for å vurdere normal- og skjevutvikling hos barn. Hun har også beskrevet utviklingen av viktige psykiske forsvarsmekanismer (A. Freud, 1967). Melanie Klein (1882–1960) har konsentrert seg om den aller tidligste utviklingen og bidratt til forståelsen av personlighetsdannelsen (Segal, 1976). I hennes fotspor har objektrelasjonsteorien vokst fram, den delen av psykodynamisk teori som i dag vies stor oppmerksomhet. Erik Homburger Erikson (1902–1994) viderefører Freuds teorier om menneskets utvikling inn i voksen alder. Under overskriften «menneskets åtte aldre» omtaler han de ulike utviklingsfasene og egos dilemma og utfordringer i de ulike fasene (Erikson, 1968). Barnelegen og analytikeren Donald Winnicott (1898–1971) hentet inspirasjon fra både pediatrien og psykoanalysen (Winnicot, 1990). Han innførte blant annet det viktige begrepet «good enough mothering». Spedbarnets motstandsdyktighet og mestringsevne er stor, mente han, og det tåler at moren ikke til enhver tid er perfekt, også i de tidligste fasene i livet.

Spedbarnsforskning Systematiske studier av sped- og småbarn har gjort det nødvendig å endre tidligere hypoteser. Nå oppfatter vi spedbarn som kompetente individer med egne ferdigheter og med temperament som nokså snart karakteriserer den enkelte (Klaus & Klaus, 1998). Spedbarnet bidrar fra første stund i samspillet med individene omkring og er en aktiv skaper av sitt eget miljø. Barnet lærer ved imitasjon allerede fra de første levedager. Empirisk kunnskap fra spedbarnsforskning var banebrytende for vår forståelse av spedbarns utvikling og behov. Daniel Stern (1934–2012) står med sine barnestudier helt sentralt i den moderne jegpsykologien. For Stern er spedbarnet en aktiv interaksjonspartner fra første stund. Kompetansen utvikles i forutsigbare mønstre (Røed Hansen, 2012). Miljøets påvirkning på barnet og barnets påvirkning på miljøet alternerer i en dualistisk prosess. Stern beskriver fem ulike aspekter ved menneskets oppfatning av seg selv: Det gryende selvet (0–8 uker), kjerneselvet (2–5 md.), det subjektive selvet (6–15 md.), det verbale selvet (15–35 md.) og det narrative selvet fra 3 års alder. Disse fem modalitetene oppstår i rekkefølge, men fortsetter å fungere livet ut ved siden av hverandre. De vil alle til enhver tid utgjøre vår selvopplevelse og vår opplevelse av relasjoner etter at de er oppstått. Ved påkjenninger senere i livet vil ulike deler av selvet dominere og være sårbare. Stern ser utviklingen av selvet og av relasjoner som to sider av samme sak. Ifølge Stern handler terapi om å bringe sammen beskrivelser av den opplevde virkeligheten og den narrative virkeligheten så langt det

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 19

Overgangs objekt

Barnet imiterer

Barnet utvikler «selv»

13.12.2021 11:23

Del I Det faglige grunnlaget

går. Hans teorier og de behandlingsmuligheter de gir, er godt beskrevet av Røed Hansen (2012).

Tilknytningsteori «Maternal deprivation»

Tilknytningsprosessen

«The strange situation»

Tilknytningsteori står sentralt både i forskning og i terapi, og den gir oss et av de beste verktøyene for arbeid med barn og familier. Teorien ble utviklet av psykoanalytikeren og legen John Bowlby etter annen verdenskrig og er senere videreutviklet og modifisert. I 1948 ble Bowlby valgt av FN til å undersøke den fysiske og mentale helsen hos institusjonsbarn i Europa. Basert på undersøkelsen hevdet han at skadevirkningene av å vokse opp i institusjoner skyldtes «maternal deprivation» – «manglende morsomsorg». Resten av livet arbeidet Bowlby med å utvikle en bærende teori om de gode og vonde sidene av det tidlige emosjonelle samspillet som han ga navnet «tilknytning» (attachment). Han brøt med flere av de hevdvunne psykoanalytiske tesene. Han mener psykopatologi springer ut fra reelle livserfaringer, ikke fra ubevisste fantasier. Han går også imot oppfatningen i den klassiske psykoanalytiske teorien om at barnet blir sosialt og knyttet til moren fordi hun tilfredsstiller dets fysiologiske behov med mat og stell. I sin teoretiske tilnærming forutsetter han at barnet har en iboende evne og trang til å knytte seg til moren – det er sosialt preadaptivt. Ny kunnskap om hjernens utvikling kan integreres med kunnskap om tilknytning, Et viktig fellestrekk er at psykiske lidelser kan forstås i et utviklingsperspektiv (Fonagy & Target, 2007). Også etologien, læren om artenes atferd i deres naturlige omgivelser, har vært en inspirasjonskilde for tilknytningsteorien. Her fant Bowlby spennende kunnskap med gyldighet også for menneskebarnets atferd. I 1988 trekker han trådene sammen i en oversiktsartikkel som kan tjene som en god innføring i Bowlbys tenkning (Bowlby, 1988). Han konkluderte med at barnets behov for tidlig emosjonell tilknytning er like viktig som behovet for temperaturregulering. Utvikling av tilknytningsatferd er primært biologisk forankret og ikke et uttrykk for læring. Tilknytning skaper trygghet hos barnet og er en del av normalutviklingen. De tette båndene fører ikke til at barnet blir uselvstendig, men tvert om at det kan hvile trygt i seg selv. Den emosjonelle avhengigheten er derfor ikke noe barnet skal modne seg ut av. Teorien omfatter begrepet «indre arbeidsmodeller» (internal working models), som barnet utvikler gjennom tilknytningen. Det dreier seg om barnets grunnleggende oppfatninger om andre mennesker. Tilknytningsprosessen er viktig for senere psykisk helse, og forstyrrelser av den kan legge grunnlaget for utvikling av psykiske lidelser. Dette kan skje ved grove former for omsorgssvikt, men også ved andre former for sviktende tilknytningsevne hos omsorgspersonen. Bowlby kom tidlig i kontakt med den kanadiske psykologen Mary Ainsworth. Hun utviklet en metode for vurdering av tilknytningsatferd kjent som «The strange situation». Metoden går ut på å observere 12–20 måneder gamle barn i et fremmed rom i løpet av en tjue minutters tid, med og uten moren til stede og med korte besøk av en fremmed person. Under forsøket registreres barnets atferd fra

9788215048451_Grøholt mfl_Lærebok i barneog ungdomspsykiatri.indd 20

13.12.2021 11:23

BERIT GRØHOLT er professor emeritus ved Universitetet i Oslo og har deltatt i forskning

innenfor en rekke barnepsykiatriske områder. BERNHARD WEIDLE er spesialist i pediatri og barneog ungdomspsykiatri. Han er overlege

ISBN 978-82-15-04845-1

LÆREBOK I BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI

BERIT GRØHOLT, BERNHARD WEIDLE, IDA GARLØV OG RUTH-KARI RAMLETH

Tidligere utgaver hadde tittelen Lærebok i barnepsykiatri, og denne revisjonen har den samme oppbyggingen.

BERIT GRØHOLT, BERNHARD WEIDLE, IDA GARLØV OG RUTH-KARI RAMLETH

LÆREBOK I BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 6. UTGAVE