Lungesykdommer kom første gang i 2002 og var da første norske lærebok i faget. Dette er fjerde utgave, revidert og oppdatert med ny kunnskap om årsak, sykdomsutvikling, diagnostikk og behandling av de fleste lungesykdommer som er aktuelle i norsk praksis.

Stoffet er lettfattelig og oversiktlig presentert. Medisinsk terminologi er forklart med norske ord og uttrykk. Boken er rikt illustrert med fotografier, illustrasjoner og røntgen-/CT-bilder. Lungesykdommer er skrevet for medisinerstudenter og fysioterapistudenter, men andre (allmennleger, spesialistkandidater og annet helsepersonell) som behandler lungepasienter, vil ha glede av boken. Petter Giæver er spesialist i indremedisin og lungesykdommer. Han har mer enn tredve års erfaring som overlege ved lungeavdelingene på Ullevål sykehus og Rikshospitalet og har drevet utstrakt undervisning i respirasjonsfysiologi og lungesykdommer på universitets- og høgskolenivå. «Vi er [...] imponert over standarden og anbefaler den som førstevalg ved alle læresteder» Sverre Lehman og Øystein Fløtten, Tidsskrift for Den norske legeforening 2015 (om tredjeutgaven)

788215

042794

4. UTGAVE

ISBN: 978-82-15-04279-4

Lungesykdommer

Boken gir en basal innføring i klinisk respirasjonsfysiologi, lungefunksjonsundersøkelser, respirasjonssvikt og søvnrelaterte pusteproblemer. Bronkoskopiske intervensjoner som har fått økt anvendelse de senere år, er omtalt i eget kapittel. Generelle kirurgiske og invasive prosedyrer omtales innen respektive kapitler, men beskrives ikke i detalj. Sjeldnere sykdommer er omtalt og markert med egen skrift.

PETTER GIÆVER

Ny utgave av klassikeren Lungesykdommer!

PETTER GIÆVER

Lungesykdommer 4. UTGAVE

Lungesykdommer

9788215042794_GiĂŚver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 1

26.06.2020 14:08

9788215042794_GiĂŚver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 2

26.06.2020 14:08

Petter Giæver

Lungesykdommer 4. utgave

UNIVERSITETSFORLAGET

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 3

26.06.2020 14:08

© Universitetsforlaget 2020 1. utgave 2002 2. utgave 2008 3. utgave 2015 ISBN 978-82-15-04279-4 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond. Omslag: Nina Lykke Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Minion Pro 10,5/14 pkt Papir: 100 g Arctic Matt 1,0

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 4

26.06.2020 14:08

Innhold

Forord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Kapittel 1

Struktur og funksjon. . . . . . . . . . . . . . . 13 Luftveiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Gassvekslingsområdet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Blodforsyning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Lymfedrenasje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Gassveksling og transport. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Respirasjonsregulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Kapittel 2

Symptomer og tegn. . . . . . . . . . . . . . . . 22 Dyspné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Pipelyder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Hoste og ekspektorat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Hemoptyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Brystsmerter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Inspeksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Palpasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Perkusjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Auskultasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Ekstrapulmonale manifestasjoner . . . . . . . . . . . 31 Cyanose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Halsvenestuvning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Clubbing, urglassnegler og hypertrofisk osteoartropati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Andre manifestasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Kapittel 3

Klinisk respirasjonsfysiologi . . . . . 33 Lungenes hovedoppgave. . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Lungenes mekaniske egenskaper . . . . . . . . . . . 34 Statisk lungemekanikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 5

Dynamisk lungemekanikk. . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Spirometri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Ventilasjonsinnskrenkninger. . . . . . . . . . . . . . . . 41 Bruk av spirometri for å skille mellom obstruktiv og restriktiv ventilasjonsinnskrenkning . . . . . . . 42 Obstruksjon av sentral luftvei. . . . . . . . . . . . . . 43 Maksimal voluntær ventilasjon . . . . . . . . . . . . . 45 Måling av statiske lungevolumer. . . . . . . . . . . . 45 Kroppspletysmografi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Fortynningsmetoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Ventilasjonsfordeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Påvisning av ujevn ventilasjonsfordeling. . . . . . 47 Diffusjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Måling av diffusjonskapasitet . . . . . . . . . . . . . . 48 Perfusjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Shunt og dødrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Måling/visualisering av perfusjon . . . . . . . . . . . 50 Gassvekslingsforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Syre–base-forstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Elektrokjemisk nøytralitet . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 De vanligste former og årsaker til syre–base-forstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Kapittel 4

Atelektase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Obstruktiv atelektase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Ikke-obstruktiv atelektase. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Risikofaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Røntgenfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Kliniske tegn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Respirasjonsfysiologiske aspekter . . . . . . . . . . . 59 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Forebygging og behandling. . . . . . . . . . . . . . . . 59 Pre- og peroperativ forebygging av atelektase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Postoperativ forebygging og behandling av atelektase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

26.06.2020 14:08

I NNHOLD

Kapittel 5

Respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Respirasjonssvikt type I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Respirasjonssvikt type II (hyperkapnisk resp.svikt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Respirasjonsregulering ved kronisk forhøyet PaCO2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Symptomer ved respirasjonssvikt. . . . . . . . . . . . 65 Behandling av respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . 66 Noninvasiv mekanisk ventilasjon (NIV). . . . . . . 67 Fysiologiske effekter av NIV . . . . . . . . . . . . . . . 68 NIV ved akutt respirasjonssvikt. . . . . . . . . . . . . 68 Innstillinger ved akutt respirasjonssvikt. . . . . . . 69 NIV ved kronisk respirasjonssvikt. . . . . . . . . . . . 69 Søvnapnésyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Sentral søvnapné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Obstruktiv søvnapné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Diagnose av søvnapné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Behandling av obstruktiv søvnapné. . . . . . . . . . 73

Kapittel 6

Astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Epidemiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Definisjon og patofysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Årsaker til astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Disponerende faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Kausale faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Medvirkende faktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Triggerfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Naturlig utvikling av astma. . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Mortalitet ved astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Astmasymptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Diagnose/reversibilitetstesting. . . . . . . . . . . . . . 81 Differensialdiagnoser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Klassifikasjon av astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Forebygging av astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Behandling av astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Hovedprinsippene for egenkontroll og behandling ved astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Medikamentell behandling. . . . . . . . . . . . . . . . 86 Vanskelig kontrollerbar astma (trinn 5) og nye behandlingsmetoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Medikamenter til bruk ved astma . . . . . . . . . . . 91 Anfallsdempende medisiner / bronkodilatatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Inflammasjonsdempende midler / kontrollmedikasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Akutt alvorlig astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Patofysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Bedømming av anfallets alvorlighetsgrad . . . . . 95

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 6

Symptomer og kliniske tegn ved akutt a lvorlig astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Behandling av akutt alvorlig astma hos voksne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Kapittel 7

Kronisk obstruktiv lungesykdom. 98 Patologi og patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Emfysem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Kronisk bronkitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Ventilasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Gassveksling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Respirasjonsarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Ventilasjonskontroll. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Kardiale komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Epidemiologi og kostnader. . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Etiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Inflammasjon ved KOLS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Alfa-1-antitrypsinmangel (A1AT-mangel). . . . . . 106 Protease–antiprotease-teori. . . . . . . . . . . . . . . . 107 Oksidativt stress. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Naturlig utvikling av KOLS. . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Kliniske funn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Lungefunksjonsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . 108 Røntgenundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Behandling av stabil KOLS. . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Røykeslutt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Medikamentell behandling av stabil KOLS . . . . 116 Behandling av kardiovaskulær komorbiditet og komplikasjoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Oksygenbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Noninvasiv mekanisk ventilasjon til KOLS-pasienter med kronisk respirasjonssvikt. . 121 Rehabilitering og fysisk trening. . . . . . . . . . . . . 121 Kirurgisk behandling av emfysem. . . . . . . . . . . 122 Akutt forverring av KOLS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Behandling av akutt forverring . . . . . . . . . . . . . 123

Kapittel 8

Bronkiektasier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Patologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Etiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Behandling av bronkiektasier. . . . . . . . . . . . . . . 128 Antibiotikabehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Lungedrenasje og sekretprofylakse. . . . . . . . . . 129 Kirurgisk reseksjon og behandling av h emoptyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

26.06.2020 14:08

INNHOLD

Kapittel 9

Cystisk fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Generell patofysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Genetikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Organbasert patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Røntgenfunn ved lungesykdom. . . . . . . . . . . . . 135 Lungefunksjon, symptomer og naturlig utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Mikrobiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Medikamentell behandling av lungesykdom ved CF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Lungedrenasje og trening. . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Lungetransplantasjon og behandling av avansert sykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Prognose og fremtidige behandlingsmuligheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Kapittel 10

Interstitiell lungesykdom . . . . . . . . . 141 Definisjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Patologi og patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Generelle trekk i respirasjonsfysiologi. . . . . . . . 143 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Røntgenundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Laboratorieprøver. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Bronkioalveolær lavage og bronkial skylling . . . 146 Histologisk undersøkelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Årsaker til interstitiell lungesykdom. . . . . . . . . . 148 Infeksjoner (se også kap. 12) . . . . . . . . . . . . . . 148 Eksposisjon via yrke eller hobby . . . . . . . . . . . . 148 Malign sykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Medikamentreaksjoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Fysiske skader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Hemodynamisk skade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Arvelige årsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 ILD av ukjent årsak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Etiologi og epidemiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Patologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Klinisk forløp, prognose og genetisk d isposisjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Idiopatiske interstitielle pneumonier . . . . . . . . . 157 Klassifikasjon og diagnostiske krav . . . . . . . . . . 157 Prevalens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 7

Typiske trekk og sykdomsforløp . . . . . . . . . . . . 158 Progressiv fibroserende ILD (PF-ILD). . . . . . . . . 158 Nærmere om sjeldnere typer IIP . . . . . . . . . . . . 158 Idiopatisk pulmonal fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Etiologi og risikofaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Symptomer og klinisk forløp. . . . . . . . . . . . . . . 162 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 ILD ved revmatologiske sykdommer. . . . . . . . . 164 Yrkesrelatert ILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Mineralstøvlungesykdom (pneumokoniose) . . 168 Særtrekk ved asbestbetinget lungesykdom. . . . 168 Behandling av asbestbetinget lungesykdom . . . 170 Forebygging av asbestbetinget lungesykdom . . 170 Særtrekk ved silikose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Yrkeskadeerstatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Hypersensitivitetspneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . 171 Patologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Klinisk forløp og symptomer. . . . . . . . . . . . . . . 172 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Behandling og oppfølging. . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Bronkiolitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Behandling av bronkiolitt . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Kapittel 11

Pulmonal vaskulitt, alveolær blødning og eosinofil pneumoni. 178 Pulmonale vaskulitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Granulomatose med polyangiitt (GPA). . . . . . . 179 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Mikroskopisk polyangiitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Behandling og prognose ved ANCA-assosiert vaskulitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Behandling med cyklofosfamid. . . . . . . . . . . . . 183 Behandling med rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Eosinofil granulomatose og polyangiitt (EGPA = Churg-Strauss’ syndrom). . . . . . . . . . . 184 Patologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Klinikk og diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Behandling og prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Alveolær blødning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Antiglomerulus basalmembran (GBM) sykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Eosinofil pneumoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Patologi og patogenese ved EP generelt. . . . . . 190 Allergisk bronkopulmonal aspergillose. . . . . . . . 190

26.06.2020 14:08

I NNHOLD

Eosinofil pneumoni utløst av medikamenter eller andre kjemiske substanser. . . . . . . . . . . . . 192 Parasittindusert eosinofil pneumoni. . . . . . . . . . 192 Eosinofil pneumoni uten kjent årsak . . . . . . . . . 193

Kapittel 12

Pneumoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Epidemiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Lungenes forsvarsrekke mot infeksjon . . . . . . . 196 Lokalforsvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Systemisk forsvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Patogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Aspirasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Inhalasjon av mikrober direkte til lungevev. . . . 200 Spredning av bakterier til lunge via blodbanen (hematogen spredning). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Patologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Pneumoni med intraalveolær betennelse og eksudat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Pneumoni med interstitiell betennelse. . . . . . . . 201

Respirasjonsfysiologiske og kardiale konsekvenser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Praktisk klassifikasjon av pneumoni. . . . . . . . . . 202 Samfunnservervet pneumoni (CAP) . . . . . . . . . 203 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Røntgenfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Etiologisk diagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Prøver fra øvre luftveier, ekspektorat, bronkialsekret og urin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Pleuravæske. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Blodkultur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Serologisk testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Andre laboratorieundersøkelser. . . . . . . . . . . . . 209 Risikofaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Generell behandling av CAP. . . . . . . . . . . . . . . 212 Antibiotikabehandling av CAP . . . . . . . . . . . . . 212 Behandling av viruspneumoni. . . . . . . . . . . . . . 213 Antibiotikabehandling ved CAP til a lvorlig syk voksen pasient med truende r espirasjonssvikt. . 213

Pneumoni ervervet i sykehus (nosokomial pneumoni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Antibiotikabehandling ved nosokomial pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Pneumoni forårsaket av større aspirasjon. . . . . 215 Forebygging av nosokomial pneumoni / aspirasjonspneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Pneumoni hos pasient med nedsatt immunforsvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Soppinfeksjoner i lungene . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Kapittel 13

Lungeabscess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Abscess som komplikasjon til pneumoni. . . . . . 224 Abscess via spredning fra infeksjon annet sted i kroppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Abscess i område med preeksisterende lungesykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Diagnose og differensialdiagnoser. . . . . . . . . . . 226 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Kirurgisk drenasje eller reseksjon. . . . . . . . . . . . 228

Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Kapittel 14

Sykdommer i pleura og mediastinum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Anatomi og patofysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Røntgenundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Pleurapunksjon og analyser av pleuravæsken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Pleurabiopsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Malign sykdom i pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Parapneumonisk effusjon og empyem . . . . . . . 234 Patofysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Bakteriell etiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Annen pleural infeksjon/affeksjon. . . . . . . . . . . 238

Pleuraeffusjon ved autoimmune bindevevssykdommer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Kylothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Behandling av kylothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Asbestpleuritt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Hemothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Pneumothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Sykdommer i mediastinum. . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Mediastinale oppfyllinger . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Akutt mediastinitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Kronisk mediastinitt og fibroserende m ediastinitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Pneumomediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Aspergillusinfeksjoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Sjeldnere pulmonale soppinfeksjoner. . . . . . . . . 222

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 8

26.06.2020 14:08

INNHOLD

Kapittel 15

Tuberkulose og nontuberkuløs mykobakterieinfeksjon. . . . . . . . . . . . 248 Smittemåte og patogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Patologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Røntgenfunn ved lungetuberkulose . . . . . . . . . 253 Påvisning av latent infeksjon, tuberkulinprøve og IGRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Påvisning av tuberkulosebakterier. . . . . . . . . . . 254 Behandling før og nå. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Antituberkuløse medikamenter . . . . . . . . . . . . . 259 Forebygging av tuberkulose. . . . . . . . . . . . . . . . 260

Melding, varsling og kontroll av tuberkulosesituasjonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Lungeinfeksjoner med nontuberkuløse mykobakterier (NTM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Symptomer ved nontuberkuløs pulmonal mykobakteriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Kapittel 16

Lungekreft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Risikofaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Sigarettrøyking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Asbest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Radon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Andre faktorer som påvirker risikoen. . . . . . . . . 268 Patologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Adenokarsinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Plateepitelkarsinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Ikke-småcellet karsinom UNS / storcellet karsinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Småcellet lungekarsinom (SCLC). . . . . . . . . . . . 272 Karsinoid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Symptomer ved lungekreft. . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Kliniske tegn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Manifestasjoner fra metastaser. . . . . . . . . . . . . 273 Paraneoplastiske og nevroendokrine manifestasjoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Nærmere om de tre utredningsaksene. . . . . . . . 274 Solitære pulmonale noduli . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Screening for lungekreft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Pakkeforløp for lungekreft. . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Behandling og prognose ved ikke-småcellet lungekreft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 9

Stadium I og II (lokal sykdom). . . . . . . . . . . . . . 285 Komplikasjoner ved kirurgisk behandling. . . . . . 287 Stadium III (lokoregional sykdom). . . . . . . . . . . 288 Stadium IV Utbredt sykdom . . . . . . . . . . . . . . . 289 Prognose ved ikke-småcellet lungekreft . . . . . . 293

Behandling og prognose ved småcellet lungekreft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Behandling av pleuraeksudat ved malign sykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Kapittel 17

Lungeemboli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Patogenese og risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . 298 Respiratoriske konsekvenser. . . . . . . . . . . . . . . . 299 Hypoksemi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Andre respiratoriske konsekvenser . . . . . . . . . . 300 Hemodynamiske konsekvenser . . . . . . . . . . . . . 300 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Profylakse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Kapittel 18

Pulmonal hypertensjon . . . . . . . . . . . 312 Definisjon og klassifikasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Patofysiologi og årsaker til pulmonal hypertensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Ad trykket i venstre atrium. . . . . . . . . . . . . . . . 315 Ad total karmotstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Ad flow i pulmonalkretsløpet og trykket i høyre ventrikkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Symptomer og tegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Behandling av pulmonal hypertensjon (PH). . . 319 Generelle tiltak ved PH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Avansert medikamentell og kirurgisk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Kapittel 19

Lungeødem og ARDS. . . . . . . . . . . . . . 322 Hydrostatisk lungeødem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Permeabilitetsbetinget lungeødem . . . . . . . . . . 324 Diagnostiske kriterier for ARDS. . . . . . . . . . . . . 324 Klinisk forløp og patofysiologi ved ARDS. . . . . . 325

26.06.2020 14:08

I NNHOLD

Behandling ved ARDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Prognose og mortalitet ved ARDS. . . . . . . . . . . 329

Kapittel 20

Kronisk rejeksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Andre transplantasjonsrelaterte k omplikasjoner. . . 350 Resultater. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Sjeldne lungesykdommer. . . . . . . . . 330

Kapittel 22

Pulmonal alveolær proteinose . . . . . . . . . . . . . . 330 Multiple lungecyster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Lymfangioleiomyomatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Klinisk forløp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Pulmonal Langerhanscelle-histiocytose. . . . . . . 337 Etiologi og patologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Klinisk forløp og behandling. . . . . . . . . . . . . . . 339 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Birt-Hogg-Dubés syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Pulmonal amyloidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Pulmonale arteriovenøse malformasjoner ved hereditær hemoragisk telangiektasi (HHT). . . . 342 Etiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Klinisk forløp av HHT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Pulmonale arteriovenøse malformasjoner (PAVM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Diagnose av PAVM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Behandling og oppfølging av pasienter med AVM i lunge, lever eller CNS. . . . . . . . . . . . . . . 344

Kapittel 21

Lungetransplantasjon . . . . . . . . . . . . . 347

Bronkoskopiske intervensjoner. . 351 Endobronkial, ultralydveiledet bronkoskopi med transbronkial finnålsaspirasjon (EBUS-TBNA). . . 351 Endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS). . . . . . 352 Elektromagnetisk navigert bronkoskopi. . . . . . . 352 Autofluorescens-bronkoskopi og n arrow-band imaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Dilatasjon og stenting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Ballongdilatasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Tumorablasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Laser-reseksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Elektrokauterisering/diatermi . . . . . . . . . . . . . . 357 Argonplasma-koagulering (APC). . . . . . . . . . . . 357 Kryoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Kryoekstraksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Fotodynamisk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Endobronkial strålebehandling (brakyterapi). . . 358 Endobronkial lungevolumreduksjon . . . . . . . . . 359 Endoskopisk lungevolumreduksjon (ELVR) . . . . 359 Andre metoder for lungevolumreduksjon . . . . . 360

Bronkial termoplastikk og målstyrt denervering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Fremmedlegemer i luftveiene. . . . . . . . . . . . . . . 362 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Indikasjoner og kontraindikasjoner . . . . . . . . . . 347 Eksklusjonskriterier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Utførelse, infeksjonsprofylakse og immunsuppresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Akutt rejeksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Stikkord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 10

26.06.2020 14:08

Forord

Å skrive lærebok i våre dager må være «Som å løpe etter et tog som går raskere og raskere fra deg». Anmeldelsen av forrige utgave traff spikeren på hodet. Derfor takket jeg først nei da Universitetsforlaget tidlig i 2019 ymtet frempå om en fjerde utgave. I stedet ble vi enige om en enkel oppdatering av 3. utgave før opptrykk. Underveis tittet solen frem og fargela oppdraget som en faglig oppsummering før pensjonisttilværelsen. Og dermed var jeg i gang med å løpe etter toget! Struktur og funksjon, symptomer, tegn og klinisk respirasjonsfysiologi har ikke endret seg mye. Jeg har kontrollert teksten mot oppdaterte lærebøker og lagt til mindre avsnitt, bl.a. om bruk av spirometri og maksimal voluntær ventilasjon for å avdekke intra- eller ekstratorakal luftveisobstruksjon. Målet er fortsatt at disse innledende kapitlene skal gi en basal innføring i faget. Sykdomskapitlene er revidert, bl.a. for å få med følgende: • Internasjonale retningslinjer for behandling av astma og KOLS er gjenstand for omfattende endringer i retning av individualisert terapi med fokus på ulike inflammatoriske fenotyper, personlig sykehistorie og risiko for forverringer. • Monoterapi med beta-2-agonister frarådes nå selv ved lettgradig intermitterende astma. Dette er nytt av 2019. Ved astma bør inhalasjonssteroider brukes i alle faser, ved KOLS kun ved mye symptomer, hyppige eksaserbasjoner og tegn til eosinofil inflammasjon. • Selv om damping av e-sigaretter kan redusere avhengighet av tobakk dokumenterer erfaringer fra USA også risiko for alvorlige lungeskader.

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 11

• Genteknologiske metoder revolusjonerer mikrobiell diagnostikk. Slimhinnen distalt for stemmespalten, tidligere oppfattet som steril hos friske individer, viser seg nå å ha sin egen mikrobielle flora. Klinisk betydning er fortsatt uklar, men gjenstand for omfattende forskningsaktivitet. • Alvorlig antibiotikaresistens rykker nærmere og øker kravet til årvåkenhet ved manglende behandlingsrespons. MRSA og ESBL er omtalt spesielt. • Virus- og blandingsinfeksjoner virus/bakterie spiller en større rolle som årsak til samfunnservervet pneumoni. • Interstitiell lungesykdom er økende, også ved revmatologisk/autoimmun systemsykdom. Derfor er omtalen av disse utvidet. • Antifibrotisk medikasjon har vært forbeholdt idiopatisk pulmonal fibrose. Nye studier indikerer lignende effekt mot kronisk progredierende fibrose ved andre tilstander som systemisk sklerose, sarkoidose og hypersensitivitetspneumoni. Dette bringer håp om bredere terapeutisk nytte. • Diagnosen lungeemboli kan i mange tilfelle avkreftes uten CT-angiografi ved bruk av kliniske skåringsystemer som Well’s score og PERC samt aldersjustert D-dimer. • Immunterapi og målstyrt behandling mot muterte vekstfaktorer har bedret prognosen ved ikke-kurerbar lungekreft, men stiller nye krav til immunhistokjemiske og molekylærgenetiske undersøkelser av adekvate biopsier. Kan transbronkiale kryobiopsier være et alternativ til åpen lungebiopsi? • Erfaring med bronkoskopiske intervensjoner øker raskt, bl.a. kan biologisk nedbrytbare stenter gi større terapeutiske muligheter.

26.06.2020 14:08

F ORORD

Ovenstående illustrerer brokker av ny kunnskap jeg har måttet sette meg inn i gjennom denne siste revisjonen av Lungesykdommer. Alt er tilgjengelig på nett, men toget går stadig fortere. Tusenvis av nye artikler publiseres hver måned. Intelligente søkemotorer hjelper mye, men fortsatt må mye overflødig informasjon lukes bort for å sitte igjen med det essensielle. Jeg h åper og tror at også fjerde utgave av Lungesykdommer kan bidra i denne retningen. I skrivende stund herjer coronaviruset, og Norge er stengt. Jeg har tatt med en enkel sykehistorie og CTfunn, men må overlate nærmere omtale til kommende forfattere. Noe er kjent, men det meste fortsatt uklart om virulens, patogenisitet og senfølger. Som tidligere har jeg basert meg på internasjonale/ nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert medisin, spesielt når det gjelder terapi. Patofysiologiske mekanismer og forklaringer er i større grad hentet fra anerkjente lærebøker og oppdaterte medisinske oppslagsverk på nett. Jeg har oppdatert de fleste tabeller og figurer og lagt til flere nye. CT- og røntgenbilder fremstår grovt sett uendret fra forrige utgave, et mindretall er nye. Inndelingen av boken er uendret. Kapittelet om respirasjonssvikt er utvidet med omtale av noninvasiv ventilasjon ved KOLS med kronisk respirasjonssvikt, «high-flow» oksygenbehandling samt et mer omfattende underkapittel om søvnapné. Sykdommer i pleura er utvidet med et underkapittel om mediastinale sykdommer, sjeldne lungesykdommer med et lite underkapittel om Birt-Hogg-Dubés syndrom og multiple lungecyster.

Målgruppen er som tidligere studenter i medisin, fysioterapi og sykepleie, men boken kan også fungere for allmennleger samt som en inngangsport til faget for spesialistkandidater i lungemedisin. En viss kjennskap til medisinsk terminologi er nødvendig. Deler av teksten er markert for spesielt interesserte. Basert på egen erfaring mener jeg innholdet reflekterer de fleste assosiasjoner en norsk lungemedisiner vil oppleve stilt overfor et medisinsk problemkasus. Om ikke annet representerer det egen erfaring og kunnskap opparbeidet gjennom mer enn tredve år i spesialiteten. Det er en glede å bringe dette videre og slik sette punktum for karrieren. Samtidig må det presiseres at medisinsk erfaring er tuftet på kollegialt samarbeid. En rekke kolleger har gjennom årene hjulpet meg med røntgenbilder, gjennomlesing og faglige innspill til denne og tidligere utgaver. Uten dere – ingen bok. Jeg takker spesielt: Bjørn Johansen, Anne Naalsund, Anne- Marie Gabrielsen, Espen Carlsen, Morten Melsom, Pål Finstad, Tone Sjåheim, Harald Mellem, Ingrid Os, Pål Aukrust, Lars Heggelund, Cecilie Torp-Andersen, Inge- Margrethe Gilboe, Helena Andersson, Øyvind Midtvedt, Guri Hoven, Sharad Pathak, Kjersti Hornslien, Åslaug Helland, Lars Fjellbirkeland, Ole Skjønsberg, Arne Andreassen, Jon Henrik Laake, Tor Aksel Aasmundstad, Baard Ingvaldsen, Øystein Bjørtuft, Are Holm, Arve Sundset, Jezabel Rodriguez og Georg Mynarek. Eventuelle feil er mine egne og belastes ingen andre. Takk også til egen familie som nå skal slippe å se meg bøyd over tastaturet kveld etter kveld.

Oslo, juni 2020 Petter Giæver

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 12

26.06.2020 14:08

KAPITTEL 1

Struktur og funksjon

Luftveiene En voksen person inhalerer om lag 10 000 liter luft daglig. Nesen er viktig for fukting, varming og filtrasjon. Trakea, bronkier og bronkioler transporterer, fukter og fordeler gassen. Respiratoriske bronkioler som finnes perifert for de terminale bronkioler, har alveoler i veggen og representerer starten på lungens respiratoriske sone der gassvekslingen foregår. Trakeas fremre og laterale vegger støttes av hesteskoformede bruskringer. Bakre vegg er myk, utstyrt med et tynt lag glatt muskulatur og buker fremover ved hoste. Trakea deler seg ved carina i høyre og venstre hovedbronkus som sammen med pulmonalarterien stikker inn i lungen ved lungehilus. Venstre hovedbronkus er lengst og avgår med en skarpere vinkel (hos voksne). Høyre fortsetter mer i trakeas akse, derfor havner aspi rert materiale oftere her. Hovedbronkiene deler seg i lappebronkier (på høyre til over-, midt- og underlapp, på venstre til overlapp med lingula samt underlapp) og så segmentbronkier. Etter gjennomsnittlig 23 generasjoner dikotome (todelte) delinger ender luftveiene til slutt blindt i millioner av alveoler. Større bronkier har inkomplett sirkulær bruskstøtte som trakea. Etter fire–seks delinger fra hilusnivå finnes brusken kun som spredte øyer i bronkialveggen, og ved bronkiolenivå opphører den. Under normal pusting vil bruskstøtten og drag fra omgivende lungevev likevel hindre sammenfall også av mindre bronkier. Muskellaget snor seg i spiral rundt bronkialveggen og medfører bronkokonstriksjon ved kontraksjon. Jo lenger perifert man kommer, blir bruskstøtten mer

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 13

fragmentarisk og muskellaget mer komplett. Muskellaget opphører først i de respiratoriske alveoler. (1) Submukøse slimkjertler ligger spredt i bronkialveggen og produserer sammen med frittliggende kjertelceller (goblet cells) i epitelet et mukøst sekret. Dette ligger som et beskyttende lag over et enlaget sylinderepitel. Slimlaget er todelt: mot lumen tyktflytende og mukoid, mot celleoverflaten et serøst lag som glir bedre. Om lag annenhver epitelcelle har ca. 200 cilier som stikker opp i det tyntflytende slimlaget. (2) Disse slår rytmisk med en frekvens på 12–16/sek og sørger for hele slimlagets transport mot svelget der det ubevisst passerer til øsofagus ved svelging. Farten er 1 mm/min i bronkiolene og 20 mm/min i større bronkier. (3) Slik mukociliær transport er en viktig del av lungens forsvarsmekanismer mot inhalerte agens. I slimet finnes antistoffer og makrofager, proteasehemmere (se kap. 7, s. 106–107) og antibakterielle proteiner, som kan ta seg av mindre mengder infeksiøse agens og ev. initiere mer omfattende forsvarsmekanismer. Epitelcellene har såkalte «toll-like» reseptorer i cellemembranen. Disse aktiveres ved kontakt med patogene molekylære mønstre og starter opptrappende forsvarsmekanismer med rekruttering av leukocytter, økt produksjon av slim og antimikrobielle peptider, sårtilheling og nydannelse av kar. (2) Lokalisert som vaktposter i epitelet finnes også et nettverk av dendrittiske celler. Dette er benmargsderiverte monocyttære celler med cytoplasmatiske utløpere stikkende ut mot lumen mellom epitelcellene. Når en av utløperne kommer i kontakt med kroppsfremmed antigen, prosesseres de antigene

26.06.2020 14:08

Kapittel 1

strukturene til cellens egen overflate. Cellen beveger seg deretter til den regionale drenerende lymfeknute hvor antigenene presenteres for naive T-lymfocytter. På dette vis aktiveres det spesifikke immunforsvar. (4) Spredt i epitelet finnes også nevrosekretoriske celler som lokalt kan påvirke glatt muskelkontraksjon, slimsekresjon og ciliær aktivitet. (3)

Trakea

Tra n s p o r t s o n e

Bronkie

0 1 2 3

Bronkioler

et tyktflytende slim også i bronkioler. Clara-cellene har mange funksjoner og kan ved behov omdannes til cilieførende epitelceller. Disse utgjør respektive 10 og 20 % av det totale antall epitelceller i terminale og respiratoriske bronkioler. Sekretet antas å ha detoksifiserende samt immun- og inflammasjonsregulerende egenskaper. Clara-cellene produserer bl.a. surfaktant apoprotein A, B og D og kan via ionekanaler påvirke lokal væskebalanse. (2, 5) Terminale bronkioler opptrer etter gjennomsnittlig 16 delinger og har en intern diameter på 0,3–1 mm. (3) På dette nivået er tverrsnittet av luftveiene ca. 100 ganger større enn på det trangeste 2–3 delinger etter trakea. Samtidig er inspiratorisk luftstrømshastighet 100 ganger lavere enn i trakea. (5) I normalsituasjonen er luftveismotstanden på bronkiolenivå neglisjerbar, men kontraksjon av muskellaget kan gi kraftig økning og endog total obstruksjon. (6)

R e s p i rat o r i s k s o n e – Gassveksling

Terminale bronkioler

16 17

Respiratoriske bronkioler

18 19 20

Alveole ganger

21 22

Alveole sekker

Figur 1.1 Bronkialtreet.

Gassvekslingsområdet Den delen av bronkialtreet som ligger distalt for en terminal bronkiol, kalles en acinus. Her starter gassvekslingen. En acinus inneholder ca. 10 000 alveoler. Her er vindkraft fra inspirasjonen nærmest opphørt, og all gasstransport foregår ved diffusjon. Totalt finnes 30 000–40 000 acini i lungene. (3) Grupper på 5–12 acini utgjør sekundære lobuli. Dette er den minste enhet som kan adskilles på et CT-bilde (se figur 1.6). Sentralt i den sekundære lobulus finnes en bronkiol og en liten arterie. Sekundære lobuli er adskilt av bindevevsdrag, og i disse ligger lymfeårene og samlevener fra kapillærsirkulasjonen.

Kilde: Grippi, Pulmonary Pathofysiology, 1995.

Bronkioler opptrer etter fire–seks delinger og er defi nert ved at de mangler bruskstøtte og submukøse glandler. De holdes åpne via elastisk drag fra omgivende lungevev, og deres kaliber varierer direkte med lungens volum. Sammenfall truer ved redusert lungevolum. Epitelet har fortsatt cilier. Slimproduserende kjertelceller finnes, men blir i perifer retning gradvis erstattet av Clara-celler som produserer et mer serøst sekret. Dette gjelder ikke hos røykere der et økt antall slimproduserende kjertelceller er ansvarlig for

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 14

Bakterier, støvpartikler o.l. Tyktflytende Mukus

Tyntflytende

Epitel Figur 1.2 Om lag annenhver epitelcelle har ca. 200 cilier som slår med en frekvens på 12–16/sek mot svelget.

26.06.2020 14:08

Struktur og funksjon

Hver acinus har tre generasjoner med delinger til res piratoriske bronkioler. Disse har alveoler spredt i veggen. Her starter gassvekslingen. Fra hver respiratoriske bronkiol avgår flere alveoleganger. Respiratoriske bronkioler har kubisk epitel med cilier og Clara-celler samt type II-pneumocytter som produserer surfaktant. Alveolegangene har plateepitel og støttes av elastin, glatte muskelceller og kollagene fibre anordnet i spiralform. Alveoler tyter ut mellom vindingene i kollagenspiralen. Alveolegangene ender blindt i alveole sekker og alveoler. Alveoleveggen består av et énlaget plateepitel der tynne flak av cytoplasma fra type I-pneumocytter utgjør > 90 % av overflaten. (2) Alveolene er dekket av kapillærer som kommuniserer bredt og danner et nettverk der erytrocyttene passerer en og en etter hverandre. Lungene har god reservekapasitet for gassdiffusjon så lenge gassvekslingsarealet ikke avtar i betydelig grad. Diffusjonsavstanden spiller i praksis mindre rolle, men bør ikke øke uforholdsmessig mye. Hos et voksent friskt individ har dette apparatet imponerende dimensjoner: Totalt gassvekslingsareal er 70–100 m2, og vevsbarrieren mellom alveoleluft og blod er 50 ganger tynnere enn et ark med luftpostbrevpapir! (5) Type II-pneumocytter fungerer ikke som gassvekslingsmembran. De er stamcelle for type I-pneumocytter og involvert i lungens forsvarsmekanismer via inflammasjonsregulering, trolig også i transe pitelial væskeresorbsjon fra alveolelumen. (2) Hovedoppgaven er likevel å produsere et overflateaktivt stoff som kalles surfaktant. Barn født før uke 25–26 i fosterlivet mangler surfaktant og får store pusteproblemer på grunn av høy overflatetensjon i alveolene. Under ekspirasjon faller alveolene sammen, under inspirasjon kreves mye krefter for å åpne dem. Barn født etter 30. uke i graviditeten har vesentlig mindre av disse problemene. Surfaktant produseres fra uke 24.–26. i fosterlivet og består av 90 % lipider og 10 % proteiner. 80 % foreligger i form av molekylet dipalmitoyl fosfatidylcholin (DPPC). Surfaktants viktigste oppgave er å redusere overflatetensjonen i grensesjiktet mellom luft og væske i alveolene. Dette skjer ved at DPPC legger seg i et monomolekylært lag med vannløselig ende mot alveolemembranen og fettløselig ende mot luft. DPPC-molekylene frastøter hverandre. Der-

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 15

med reduseres overflatespenningen som ville vært vesentlig større om grensesjiktet kun besto av vann mot luft. Draget fra omgivende alveoler er nå tilstrekkelig for å hindre ekspiratorisk sammenfall, og alveolene reinflateres lett under inspirasjon. Trakeal tilførsel av syntetisk surfaktant har medført betydelig reduksjon i morbiditet og mortalitet hos barn født før egenproduksjonen er kommet i gang. Surfaktant spiller også en viktig antimikrobiell rolle. Surfaktant apoprotein A og D har evnen til å binde seg til komplekse karbohydrater, lipider og glykolipider som finnes på overflaten av bakterier, virus, sopp og andre patogener. Disse overflatekompleksene fungerer som fristende smørbrødpålegg for makrofagene som dermed aktiveres til å fagocyttere inntrengerne. (7) Alle som har blåst opp en ballong, vet at dette er tyngre når ballongen er liten enn når den er stor. Dette skyldes at inflasjonstrykket (P) som kreves for å fylle ballongen, er omvendt proporsjonalt med radien (R) og proporsjonalt med overflatetensjonen (T), nemlig: P = 4T/R (LaPlaces lov). Jo mindre radius er, desto større trykk må til for å fylle ballongen, og desto større trykk vil denne kunne tømme seg med. Om overflatespen ningen var like mye redusert uansett størrelse på alve olene, ville vi hatt et problem med at mindre alveoler tømte seg i større. Her bidrar imidlertid surfaktant med ytterligere en nyttig egenskap. Effekten i form av redu sert overflatespenning øker når alveolene blir mindre, og avtar når de blir større. Molekylet har nemlig en slik struktur at det tillater ganske tett sammenpakning i væskeoverflaten. Overflatespenningen avtar til et mi nimum når alle fosfolipidmolekylene ligger tettpakket i et enkelt lag på overflaten fordi de da frastøter hver andre med økt kraft. Denne effektvariasjonen bidrar til å stabilisere alveolestrukturen ved å stanse mindre alveoler i å tømme seg i de større. I tillegg gir den en forklaring på fenomenet hysteresis, dvs. at inflasjon av lungen til et gitt volum krever høyere trykk enn å holde lungen på samme volum under deflasjon.

Epitelcellene ligger tett sammen med mellomrom som hindrer passasje av større molekyler som albumin. Makrofager passerer likevel fritt. Spaltene mellom endotel-

26.06.2020 14:08

Kapittel 1

cellene i kapillærene er betydelig større og utvides om kapillærene dilateres. I tillegg er endotelcellene mindre og totalarealet av spaltene derfor større. Av disse grunner er interstitielt ødem betydelig hyppigere enn alveolært ødem. (3) Parallelt med og innvevd i de kapillære nettverk finnes et nettverk av tynne elastiske og kollagene fibre. Disse kommuniserer med kraftigere fibre rundt lungens strukturelle pilarer som luftveier, store kar og pleura og utgjør samlet lungenes reisverk. Disse fine elastiske fibrene lar seg strekke opp til et punkt der de kollagene fibrene holder igjen. Dette bidrar lokalt for å hindre skade av det fine tynnveggede lungevevet. Lungens totale elastiske tilbakefjæringskraft skriver seg likevel i større grad fra overflatespenningen i alveolene, elastiske fibre langs kar og bronkier samt de elastiske kreftene alveolene drar i hverandre med. Alveolene kommuniserer med hverandre gjennom hull i veggen kalt «Kohns porer» (se figur 7.1). Disse sikrer kollateral ventilasjon om hovedtilførselen skulle tettes til. I alveolene finnes alveolemakrofager som bekjemper infeksjon og med høy kapasitet fagocytterer fremmedelementer som bakterier og støvpartikler. Rødt blodlegeme

Is Type I pneumocytt Alveol

Cellekjerne Kapillær endotelcelle

Cytoplasmaflak fra type I pneumocytt

K Kapillært endotel

Kapillært endotel

Type II pneumocytt Is = Interstitium

Figur 1.3 Den alveolokapillære enhet. Endotelet i kapillærene er nærmest smeltet sammen med de t ynne cytoplasmaflakene fra type I-pneumocyttene som utgjør gassvekslingsmembranen i alveolene. Type II-pneumocyttene er ikke direkte involvert i gassvekslingen. Spalten (J) mellom epitelcellene i alveolen er vesentlig smalere enn spalten (K) mellom endotel cellene i kapillærene.

9788215042794_Giæver_Lungesykdommer 090620 endret streker.indd 16

Andre makrofager befinner seg i interstitiet, i kar og i små luftveier. Makrofager og nøytrofile granulocytter inneholder effektive antibakterielle enzymer som også kan skade lungevevet ved mangel på antiproteaser, som ved alfa1-antitrypsinmangel (se kap. 7, s. 106–107). Nøytrofile granulocytter finnes vanligvis ikke i alveolene, bortsett fra hos røykere. De kan tilkalles bl.a. via makrofagene og strømmer til ved infeksjon. Med den store mengden inhalerte fremmedelementer og infeksiøse agens er det påfallende at bronkial og alveolær inflammasjon ikke er mer fremtredende. Tilsvarende mengde antigener ville indusert kontinuerlig betennelse i de fleste andre vev. Dette er utvilsomt en nyttig tilpasning, idet lungevevets fine arkitektur beholdes og ikke unødig utsettes for betennelse og reparasjonsprosesser med arrdannelser og fibrose.

Blodforsyning Både pulmonal- og systemkretsløpet bidrar til lungenes blodforsyning. Arteria pulmonalis deler seg kort etter avgangen fra høyre ventrikkel til høyre og venstre pulmonalarterie. Pulmonalarteriene løper sammen med bronkiene og deler seg med disse før de ender som terminale arterioler til hver enkelt acinus. Arterie og bronkus har om lag samme diameter til nivå med mindre bronkier og bronkioler, lenger perifert avtar arterienes diameter raskere enn luftveienes. Arteriesystemet munner ut i kapillærnettet som omkranser alveolene. Arterie og bronkus omgis av en løsere bindevevsskjede på sin vei gjennom lungeparenkymet. I tidlig fase av hjertesvikt har interstitielt ødem en tendens til å samles her og kan da komprimere bronkus ledende til obstruktive pipelyder, såkalt kardial astma. Blodet entrer acinus sentralt og parallelt med bronkiolen, beveger seg perifert via kapillærnettet og samles i venyler i periferien av acinus, og beveger seg deretter til vener. Erytrocyttene oppholder seg i gjennomsnitt 0,5–1 sekund i kapillærene og passerer i løpet av denne tiden 2–3 alveoler. (2) Under normale forhold er erytrocyttene fullmettet med oksygen etter 1/3 av passasjen. Kun ved hardt fysisk arbeid eller avansert interstitiell lungesykdom kan passasjetiden bli for kort

26.06.2020 14:08

788215

042794

4. UTGAVE

ISBN: 978-82-15-04279-4

Lungesykdommer

PETTER GIÆVER

Ny utgave av klassikeren Lungesykdommer!

PETTER GIÆVER

Lungesykdommer 4. UTGAVE