Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom_2021_voorbeeldhoofdstuk

Veilig manipuleren

1 Cervicale arteriële disfuncties en manuele therapie:

de implementatie van een klinisch algoritme

Aan elke therapeutische interventie zijn een aantal voordelen en risico’s verbonden. Ongeacht de therapeutische effectiviteit worden bij uitvoering van manipulaties regelmatig nawerkingen en zelfs complicaties gemeld, voornamelijk na een behandeling van de nek, maar ook na een behandeling van de thoracale en lumbale wervelkolom.

Het is van belang om een onderscheid te maken tussen enerzijds nawerkingen en anderzijds complicaties. Nawerkingen of side effects kunnen gedefinieerd worden als onschadelijke, kortdurende nevenwerkingen, terwijl complicaties of adverse effects beschreven kunnen worden als schadelijke effecten met tijdelijke of definitieve letsels en eventueel de dood tot gevolg.

Als men de verwikkelingen volgens regio opsplitst, blijkt de prevalentie van complicaties na een cervicale manipulatie duidelijk hoger dan na een lumbale manipulatie. In de cervicale regio blijken voornamelijk de hoogcervicale manipulaties aanleiding te geven tot complicaties. Uit een literatuurstudie blijkt dat 82 % van de beschreven gevallen – naast dislocaties en fracturen, ruggenmergletsels en andere verwikkelingen die variëren van herniaties en radiculopathieën tot uni- en bilaterale diafragmaparalyse – ondergebracht kan worden onder de noemer cervicale arteriële disfuncties (Cagnie 2005).

1.1 Cervicale arteriële disfuncties

Waar vroeger de focus binnen de manuele therapie alleen lag op het posterieure cervicale arteriële systeem, met name het vertebrobasilaire systeem, pleit men nu eerder voor een meer algemene term: cervicale arteriële disfuncties (Kerry 2008). Deze term verwijst zowel naar pathologieën ter hoogte van het posterieure als het anterieure cervicale arteriële systeem (arteria carotis interna). De klinische entiteiten verbonden met beide systemen worden hieronder kort beschreven.

1.1.1 Het vertebrobasilaire systeem

Het vertebrobasilaire systeem omvat de arteria vertebralis en basilaris met hun vertakkingen. Ze staan in voor de bloedvoorziening van het cerebellum en de verschillende delen van de hersenstam (medulla oblongata, pons en middenhersenen). Stoornissen in dit verzorgingsgebied als gevolg van een tijdelijke vermindering of blokkering van de doorstroming van deze arteriën met hun vertakkingen worden gedefinieerd als ‘vertebrobasilaire insufficiëntie (VBI)’. VBI wordt verder onderverdeeld in structurele, functionele en gecombineerde VBI. Bij structurele VBI worden

stoornissen in de bloedstroom van de arteria vertebralis veroorzaakt door intrinsieke (atherosclerotische plaques!), extrinsieke (o.a. osteofytose) of congenitale factoren (aplasie, hypoplasie of non-union van de arteria vertebralis) (Cagnie 2005a, Cagnie 2005b, Cagnie 2005c, Cagnie 2006). Bij functionele VBI zijn geen structurele afwijkingen aanwezig, maar worden de herkenbare klachten en symptomen geprovoceerd door bewegingen van de cervicale wervelkolom. Meestal ontstaat VBI als gevolg van een combinatie van structurele en functionele stoornissen. Stoornissen in het vertebrobasilaire gebied kunnen leiden tot een bont geheel van klachten en symptomen, afhankelijk van de duur, graad, omvang en locatie van de doorbloedingsstoornis. In tabel 2 worden de non-ischemische en ischemische symptomen opgesomd (Kerry 2008). Vaak klaagt de patiënt eerst over de non-ischemische symptomen, terwijl de ischemische symptomen zich pas na enkele uren, dagen of zelfs weken manifesteren.

1.1.2 De arteria carotis interna

Kennis van de arteria carotis interna (ACI) als manueel therapeut is belangrijk aangezien 1) deze arteriën instaan voor het belangrijkste deel van de bloedvoorziening naar de hersenen, 2) pathologische veranderingen in deze arteriën regelmatig voorkomen, 3) de doorstroming in de ACI beïnvloed wordt door nekbewegingen (voornamelijk extensie) en 4) hoofd- en nekpijn typische symptomen zijn van een beginnende ACI-dissectie. De ACI staat in voor de bloedvoorziening van de hersenen (80 %) en de retina.

Net zoals bij stoornissen ter hoogte van de arteria vertebralis zijn de eerste symptomen bij een dissectie van de ACI non-ischemisch van aard (hoofd- en nekpijn). Deze symptomen gaan ischemische symptomen (cerebraal of retinaal) vaak vooraf, gaande van een week tot 30 dagen, waardoor de kans bestaat dat patiënten met een dissectie van de ACI zich presenteren bij de manueel therapeut, die een neuromusculoskeletale presentatie vermoedt.

Tabel 2 Non-ischemische en ischemische symptomen bij disfuncties van het vertebrobasilaire systeem en de arteria carotis interna

Disfunctie Non-ischemische symptomen Ischemische symptomen Vertebrobasilair systeem

Hoofdpijn (occipitaal) Nekpijn (ipsilateraal en posterieur)

TIA – verlamming Retina-infarct Amaurosis fugax

Visuele problemen (diplopie, wazig zicht …) Duizeligheid Dysartrie Dysfagie Drop attacks Oorsuizen (tinnitus) Paresthesieën (t.h.v. gezicht, lippen …) Misselijkheid en braken Hartkloppingen Andere neurologische symptomen A. carotis interna Hoofdpijn (ipsilateraal en frontotemporaal) Nekpijn (carotidynia) Syndroom van Horner Kloppende tinnitus Disfunctie van de craniale zenuwen

1.2 Relatie tussen manuele therapie en cervicale arteriële disfuncties

Het oorzakelijke verband tussen manipulaties van de cervicale wervelkolom en het optreden van beschadiging van de arteria vertebralis of ACI is niet helemaal duidelijk. Twee mogelijke mechanismen worden beschreven, 1) een vasospasme van de arteria of 2) beschadiging van de tunica intima of media, die op hun beurt aanleiding kunnen geven tot de vorming van een trombus of een embolie (Terrett 2001). Deze mechanismen kunnen leiden tot een volledige blokkage van de bloedvoorziening met een infarct tot gevolg. Bij kleinere afsluitingen kunnen secundair embolieën optreden. Manipulatie kan echter ook leiden tot een kleiner letsel in de arteriële wand waardoor kortstondige symptomen kunnen optreden. Het is belangrijk dat dit letsel bij latere manipulaties een locus minoris resistentiae vormt. De vraag is of arteriële disfuncties veroorzaakt worden door de manipulatie zelf of dat de manipulatie zorgt voor een verergering van een onderliggende en niet-gediagnosticeerde pathologie.

Verschillende auteurs suggereren en staven dat cervicale manipulatie in veel gevallen toegepast wordt bij patiënten bij wie al een spontane dissectie aan de gang is (Haldeman 1999, Cassidy 2008). Deze patiënten presenteren zich met nek- en hoofdpijn en als deze patiënten gemanipuleerd worden, zou dit een vasculaire occlusie of het losschieten van een embolus kunnen uitlokken. Anderzijds verhoogt een hypo- of aplastische arteria vertebralis of de aanwezigheid van atherosclerose en osteofytose bij oudere patiënten het risico op arteriële dissecties.

1.3 Implementatie van een klinisch algoritme

Gezien de ernst van de bovenstaande complicaties is het van groot belang zo veel mogelijk de veiligheid van de patiënt bij het ondergaan van een manipulatie te waarborgen. Om hieraan tegemoet te komen wordt het gebruik van een klinisch algoritme aanbevolen. Hierbij beslist de therapeut zelf welke mogelijke acties hij moet ondernemen afhankelijk van de symptomen waarmee de patiënt zich presenteert. De bedoeling van dit algoritme is dat een degelijke screening van de patiënt gebeurt alvorens cervicale manipulaties uitgevoerd worden om zo risicopatiënten te identificeren binnen de grenzen van de huidige kennis. Hierbij moet men zich ervan bewust zijn dat de symptomen waarmee de patiënten zich manifesteren, liggen binnen een continuüm dat gaat van zeer duidelijke symptomen, tot milde symptomen tot alleen de detectie van mogelijke risicofactoren.

Het algoritme benadrukt voornamelijk het premanipulatief testen op de aanwezigheid of ontwikkeling van VBI bij patiënten met cervicale problemen, aangezien dit de meest voorkomende complicatie is na cervicale manipulaties.

Figuur 10 geeft het klinisch algoritme weer. In de hierna volgende tekst wordt uitgebreider ingegaan op een aantal elementen die essentieel zijn in de rationale voor de preventie van complicaties.

1.3.1 Het verhaal van de patiënt

Een goede anamnese speelt een cruciale rol in de bepaling van de aard van de klachten en in de beslissing of de patiënt met zijn probleem in aanmerking komt voor manipulatie of doorverwezen moet worden. Zoals al aangehaald zijn hoofdpijn, nekpijn en duizeligheid frequent voorkomende symptomen bij cervicale arteriële disfuncties. Aangezien deze symptomen heel frequent ook geassocieerd zijn met andere klinische entiteiten, is een duidelijke differentiaaldiagnose aangewezen. In het kader van duizeligheid is het belangrijk te differentiëren met de volgende klinische entiteiten waarmee manueel therapeuten regelmatig geconfronteerd worden: benigne paroxismale positioneringsvertigo (BPPV), cervicogene duizeligheid en orthostatische hypotensie. Hiervoor is het belangrijk dat de soort, graad, frequentie en duur van de duizeligheidssymptomen duidelijk beschreven wordt (Vidal 2005). BPPV is de meest voorkomende oorzaak van vertigo van perifere oorsprong en wordt gekarakteriseerd door korte, intense, maar vaak hevige rotatoire vertigo als het hoofd in bepaalde richtingen bewogen wordt (van der Velde 1999). Andere symptomen zoals posturale instabiliteit, algemeen onevenwicht, onstabiele gang en vallen kunnen bij BPPV ook beschreven worden.

Het onderliggende mechanisme van cervicogene duizeligheid blijft controversieel (Wrisley 2000, Brandt 2001, Reid 2005). Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een stoornis van de articulaire en/of musculaire proprioceptieve input van de nek. Dat uit zich typisch in onevenwicht of lichthoofdigheid en ataxie gecombineerd met cervicale pijn en beperkte bewegingen, voornamelijk uitgelokt door bewegingen van

het hoofd. Het is vaak moeilijk om te achterhalen of de duizeligheid afkomstig is van cervicogene duizeligheid of van VBI. De differentiaaldiagnose is nochtans onontbeerlijk aangezien de eerstgenoemde pathologie een indicatie is voor manipulatie, terwijl de laatstgenoemde een absolute contra-indicatie voor manipulatie vormt. Bij de minste twijfel is verwijzing naar een neus-, keel- en oorarts of neuroloog aanbevolen. In tabel 3 worden de belangrijkste karakteristieken weergegeven die differentiaaldiagnose tussen de verschillende syndromen mogelijk maken.

Tabel 3 Differentiaaldiagnose BPPV, cervicogene duizeligheid en VBI

Type vertigo Duur

Geassocieerde symptomen Karakteristieken van nystagmus BPPV Positioning VERTIGO

Korte latentietijd Korte duur Vermoeibaar Cervicogene duizeligheid Positioning DIZZINESS

Seconden Nystagmus

Minuten tot uren Nekpijn, hoofdpijn Cervicale disfunctie VBI Positional VERTIGO/ DIZZINESS Zolang de houding aangehouden wordt Nystagmus (VOR), nausea, diplopie, dysfagie …

Lange latentietijd Niet vermoeibaar

Ook de beschrijving van de nek- en hoofdpijn is essentieel in de anamnese, aangezien dissectie van de arteria vertebralis of arteria carotis interna zich vaak eerst manifesteert met alleen hoofd- en nekpijn. Het verhaal van een plotse, ernstige, scherpe pijn ter hoogte van de ipsilaterale posterosuperieure regio van de nek en het occiput, zonder eerdere episodes, moet een alarmbel doen rinkelen (Kerry 2008). Als de patiënt zich niet met duidelijke symptomen presenteert, is het ook zinvol om mogelijke risicofactoren te identificeren. Hierbij wordt in de eerste plaats gedacht aan roken, hoge bloeddruk, diabetes en cholesterolemie.

Ook het navragen van andere symptomen, beschreven bij de ischemische symptomen in tabel 2, is van belang om te differentiëren tussen de verschillende pathologieën.

Als de anamnese aangeeft dat er duidelijke VBI-symptomen aanwezig zijn, dan zijn cervicale manipulaties en eindstandige rotatiemobilisaties gecontra-indiceerd. Eindstandige rotatiebewegingen vormen een contra-indicatie aangezien sommige auteurs van mening zijn dat het niet de ‘impuls’ is die gevaarlijk is, maar eerder de extreme bewegingsuitslagen (Michaeli 1993, Terrett 2001).

Indien nodig kan de therapeut beslissen om de patiënt door te verwijzen voor verder medisch consult. Als de therapeut beslist om de patiënt zelf te behandelen dan is zorgvuldige controle tijdens de behandeling onontbeerlijk.

1.3.2 Basisfunctieonderzoek van de cervicale wervelkolom

Als uit de anamnese geen of vage VBI-symptomen vastgesteld worden, kan verder gegaan worden met het basisfunctieonderzoek van de cervicale wervelkolom. Tijdens het uitvoeren van alle fysiologische bewegingen (actief met overdruk) moet de therapeut het optreden van mogelijke symptomen evalueren. Als er een bewegingsbeperking aanwezig is, moet de therapeut er zich bewust van zijn dat het vertebrobasilaire systeem onvoldoende geprovoceerd wordt. Als een bepaalde beweging symptomen uitlokt (met name vertigo of nystagmus), dan moet de therapeut onmiddellijk terugkeren naar de neutrale positie en is verdere voorzichtigheid geboden (Rivett 2006).

1.3.3 Differentiatietests voor duizeligheid

Bij het optreden van duizeligheidsklachten kunnen een aantal tests uitgevoerd worden ter differentiatie van BPPV, VBI of cervicogene duizeligheid (Vidal 2005). Het dixhallpikemanoeuvre is vrij specifiek voor de detectie van BPPV. De nektorsie-nystagmustest sluit een vestibulaire component uit. In deze test wordt het hoofd stilgehouden terwijl het lichaam naar links en rechts geroteerd wordt. Hierdoor worden de nekproprioceptoren gestimuleerd en wordt de arteria vertebralis geprovoceerd, terwijl het vestibulaire apparaat onbeweeglijk blijft. Op basis van de uitslag van deze tests kan de therapeut opnieuw beslissen welke stappen verder gevolgd moeten worden in de beslisboom.

1.3.4

Premanipulatieve testhouding

Als de therapeut beslist om eindstandige rotatiemobilisaties of manipulatietechnieken te gebruiken, dan wordt aangeraden om een premanipulatieve houding uit te voeren. Oorspronkelijk werd de test van de Kleyn-Nieuwenhuyse (aangehouden eindstandige extensie-rotatiepositie) aangewezen als dé test voor premanipulatieve testing. De betrouwbaarheid en sensitiviteit van deze test worden echter door verschillende auteurs ter discussie gesteld (Refshauge 1994, Licht 1998, Haynes 2001). Het belangrijkste nadeel van al deze tests is het hoge aantal fout-positieve en fout-negatieve resultaten. Fout-positieve resultaten kunnen ontstaan door de vaak moeilijke differentiatie tussen duizeligheid afkomstig van VBI en cervicogene duizeligheid. Fout-negatieve resultaten kunnen ontstaan omdat de invloed van een positionele occlusie van een kleine vezel, zoals in het geval van hypoplasie, non-union of progressieve stenose door atherosclerose of osteofytose, vaak zo miniem is dat het zeer gemakkelijk door de grotere vezel gecompenseerd wordt. Dat geeft de therapeut een vals gevoel van veiligheid.

Zowel bij kadavers als bij mensen blijkt rotatie de grootste stress op de arteria vertebralis in de hoogcervicale regio te veroorzaken (Figuur 9). Aangehouden rotatie blijkt

daarom de meest aangewezen test (Magarey 2004) (foto 7). Als er echter prominente osteofyten aanwezig zijn, wat het geval is bij uitgesproken degeneratieve aandoeningen, dan kan ook lateroflexie een risicovolle beweging zijn. Daarom is het belangrijk dat de premanipulatieve testing niet alleen vanuit een rotatiepositie gedaan wordt, maar ook vanuit de specifieke positie van waaruit de manipulatie uitgevoerd wordt.

Figuur 9 Invloed van rotatie op het verloop van de a. vertebralis

Bron: Putz, R. en Pabst, R. Sobotta. Atlas van de menselijke anatomie. Deel 2: Romp, organen, onderste extremiteit. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

Foto 7 Aangehouden rotatie in ruglig

1.3.5 Manipulatietechniek

Als niets in de anamnese en het klinisch onderzoek aangeeft dat er een risico is op een cervicale arteriële disfunctie, dan kan ervoor geopteerd worden om een manipulatietechniek of eindstandige rotatietechniek uit te voeren. Hierbij maken we de volgende opmerkingen (Rivett 2006). Manipuleer altijd met een gelokaliseerde techniek. Vermijd non-specifieke multisegmentale procedures waarbij ‘excessive thrust’-krachten of -bewegingen gebruikt worden, met andere woorden, gebruik enkel ‘high velocity low amplitude’-technieken. Vermijd technieken met hoogcervicale extensie, eindstandige rotatie of nektractie en beperk het aantal manipulaties tijdens eenzelfde sessie. Een gouden stelregel is: bij twijfel, geen manipulatie!

1.3.6 Informatie

Alleen met de goedkeuring van de patiënt mag een manipulatie uitgevoerd worden (Magarey 2004). De patiënt moet expliciet, schriftelijk of mondeling, akkoord gaan met de behandeling en heeft op elk moment het recht deze toestemming in te trekken. Deze instemming moet elke keer als cervicale manipulatie als keuzebehandeling overwogen wordt, opnieuw verkregen en geregistreerd worden. Het is essentieel om de patiënt in te lichten dat nawerkingen kunnen voorkomen binnen 48 uur na de manipulatie en de patiënt te bevragen over deze reacties bij de

volgende consultatie (Cagnie 2004). Cervicale manipulatie is gecontra-indiceerd bij patiënten die langer dan twee dagen duizeligheid, nausea of acute hoofdpijn ervaren na de vorige behandelingssessie (Vautravers 2000).

1.4 Besluit

Gezien de ernst van de complicaties is het van groot belang zo veel mogelijk de veiligheid van de patiënt bij het ondergaan van een manipulatie te waarborgen. Het klinisch oordeel, op basis van een grondige anamnese en een zorgvuldig klinisch onderzoek in combinatie met gelokaliseerde technieken, vormt het uitgangspunt voor het veilig manipuleren.

Figuur 10 Klinisch algoritme voor het premanipulatief testen op de aanwezigheid of ontwikkeling van VBI bij patiënten met cervicale problemen, afgeleid van ‘VBI assessment and cervical treatment flowchart’ (APA) (Rivett 2006)

ANAMNESE

Geen VBI-symptomen Vage VBI-symptomen Duidelijke VBI-symptomen

BASISFUNCTIEONDERZOEK cer vicaal

Geen VBI-symptomen Enkel duizeligheid VBI-symptomen

DIFFERENTIATIETESTS

Geen VBI-symptomen VBI-symptomen

Eindstandige rotatiemobilisatie of -manipulatie: GESIMULEERDE MANIPULATIEPOSITIE

Evt. medische doorver wijzing Controleer zorgvuldig tijdens R/ Geen eindstandige rotatietechnieken Geen cer vicale manipulatie Geen VBI-symptomen VBI-symptomen

Geen informatie over cer vicale manipulaties Manipuleer met een gelokaliseerde techniek

Informeer naar mogelijke nawerkingen onmiddellijk na de manipulatie en tijdens de volgende consultatie

2 Hoogcervicale instabiliteit

2.1 Inleiding

Hoogcervicale instabiliteit is een controversiële topic en in de literatuur ontbreekt een consensus over de klinische aspecten ervan. Door de complexe anatomie hoogcervicaal en het feit dat de hoogcervicale wervelkolom zowel in een grote mobiliteit als stabiliteit moet voorzien, is deze regio meer kwetsbaar voor het optreden van subluxaties (Gibbons et al. 2000). De ligamenten spelen een cruciale rol in het voorzien van deze stabiliteit. De belangrijkste ligamenten hoogcervicaal zijn het ligamentum transversum, de ligamenta alaria en het membrana tectoria.

Instabiliteit is geen hypermobiliteit. Instabiliteit is een pathologische situatie met klinische symptomen of klachten (Swinkels et al 1996a, Swinkels & Oostendorp 1996b). Panjabi (1992) beschrijft klinische instabiliteit als ‘een vermindering van de mogelijkheid van het stabiliserend systeem van de wervelkolom om de neutrale zone van de bewegingsuitslag van een segment binnen de fysiologische grenzen te houden’.

2.2 Oorzaken

De oorzaken van instabiliteit kunnen congenitaal, inflammatoir of traumatisch van aard zijn (Swinkels & Oostendorp 1996b, Gibbons et al. 2000).

Congenitaal

Heel typische afwijkingen van de dens kunnen leiden tot instabiliteit: een ‘os odontoideum’, aplasie of hypoplasie van de dens. Laxiteit van het ligamentum transversum kan idiopathisch zijn, maar wordt ook geassocieerd met het syndroom van Down. De incidentie van dit syndroom is ongeveer 25 %. Ook occipitalisatie van de atlas of blokwervels hoogcervicaal kan tot instabiliteit leiden.

De verhouding man/vrouw is 5:14 en is te wijten aan het feit dat vrouwen een grotere ligamentaire laxiteit vertonen.

Inflammatoir

Dislocatie van het atlantoaxiale gewricht kan een gevolg zijn van een bacteriële of virale infectie in de hoogcervicale regio of kan geassocieerd zijn met inflammatoire pathologieën zoals reumatoïde artritis of spondylitis ankylosans.

Traumatisch

Fracturen in de hoogcervicale wervelkolom hangen nauw samen met ligamentaire beschadiging. Fracturen van de condyli occipitales kunnen rupturen van de ligamenta aliare veroorzaken. Een burstfractuur van de atlas kan een ruptuur van het ligamentum transversum veroorzaken en fracturen van de arcus atlantis zijn geassocieerd met posterieure atlantoaxiale instabiliteit.

2.3 Symptomen

Instabiliteit kan compressie van vasculaire en neurologische structuren geven, waardoor ze een absolute contra-indicatie vormt voor HVT-technieken (Gibbons et al. 2000).

Het is van fundamenteel belang om de symptomen die op hoogcervicale instabiliteit wijzen te herkennen in het kader van veilig manipuleren. Er bestaan vier cardinale symtomen die kunnen wijzen op hoogcervicale instabiliteit (Pettman 1994):

1 dropp attacks: een duidelijk evenwichtsverlies bij het uitvoeren van hoofdbewegingen;

2 lipparesthesieën bij het uitvoeren van actieve of passieve nekbewegingen;

3 bilaterale of quadrilaterale paresthesieën van de ledematen, continu of uitgelokt door nekbewegingen;

4 nystagmus uitgelokt door actieve of passieve nekbewegingen.

Deze symptomen suggereren ofwel vertebrobasilaire insufficiëntie ten gevolge van compressie van de arteria vertebralis ter hoogte van zijn bochtige verloop in de atlantoaxiale regio (1, 2 en 4) ofwel compressie van het ruggenmerg (3). Aanvullend op deze vier cardinale symptomen kunnen ook andere symptomen optreden die de aanwezigheid van instabiliteit weergeven: nekpijn, cervicale bewegingsbeperking, torticollis, neurologische symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen, dysfagie, neurologische tekenen zoals hyperreflexie, spasticiteit, parese … (Swinkels & Oostendorp 1996b).

Aangezien deze symptomen ook op pathologieën los van hoogcervicale instabiliteit kunnen wijzen, is het belangrijk om na te gaan of de symptomen gerelateerd zijn aan hoogcervicale instabiliteit of eerder aan andere oorzaken.

2.4 Tests

De tests zijn geen routinetests en worden enkel uitgevoerd als de patiënt in zijn anamnese een trauma aangeeft, zoals whiplash of als er een vermoeden van congenitale laxiteit aanwezig is (Petty & Moore 2001).

Door middel van de hieronder beschreven tests wordt de mogelijkheid van de inerte structuren van de craniovertebrale gewrichten gecheckt om excessieve accessorische bewegingen tegen te gaan. Deze tests worden als positief beschouwd als de patiënt een van de cardinale symptomen ervaart.

Test voor de membrana tectoria

Deze test evalueert de longitudinale ligamentaire stabiliteit van de membrana tectoria. De membrana tectoria is een voortzetting van het posterieure ligamentum longitudinale van het corpus axis tot het os occipitale anterieur van het foramen magnum. Dit ligament beperkt distractie van het hoofd en houdt de dens tegen in het naar achter bewegen gedurende flexie. De membrana tectoria wordt maximaal op rek gebracht tijdens atlantoaxiale flexie.

Figuur 11 Membrana tectoria, van dorsaal

Bron: Putz, R. en Pabst, R. Sobotta. Atlas van de menselijke anatomie. Deel 2: Romp, organen, onderste extremiteit. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

• Uitvoering : De patiënt bevindt zich in ruglig. De therapeut voert een distractie uit via het occiput met het hoofd in neutrale positie, waarbij C2 gefixeerd wordt met de andere hand (pinch grip). Als deze test negatief is, wordt de test herhaald vanuit een hoogcervicale flexiepositie.

• Interpretatie: De test is positief als symptomen gereproduceerd worden. Beweging en reproductie van de symptomen suggereren hoogcervicale ligamentaire instabiliteit, in dit geval van de membrana tectoria.

• Opmerking : De test kan ook uitgevoerd worden vanuit zit.

Foto 8 Test voor de membrana tectoria

Test voor het ligamentum transversum Anterieure stabiliteit van de atlas op de axis wordt verzorgd door het ligamentum transversum. Dit ligament loopt achter de dens en insereert op de massae laterales van de atlas. De belangrijkste functie is het beperken van flexie van het hoofd en anterieure verplaatsing van de atlas ten opzichte van de axis.

Figuur 12 Ligamentum transversum atlantis en ligamenta alaria na het verwijderen van de membrana tectoria, van dorsaal

Bron: Putz, R. en Pabst, R. Sobotta. Atlas van de menselijke anatomie. Deel 2: Romp, organen, onderste extremiteit. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

Anterieure stabiliteitstest van het atlantoaxiale gewricht – de sharp perser test

De sharp perser werd oorspronkelijk ontwikkeld als test om anterieure instabiliteit van het atlantoaxiale segment bij patiënten met reumatoïde artritis en spondylitis ankylosans aan te tonen.

• Uitvoering : De patiënt bevindt zich in zit en wordt gevraagd om het hoofd volledig te flecteren. De therapeut fixeert de processus spinosus van C2 door middel van een pinchgrip en geeft een druk met de hand op het voorhoofd naar achter met de bedoeling het occiput en de atlas naar posterieur te transleren.

• Interpretatie: De test is positief als de symptomen van de patiënt door flexie geprovoceerd worden, maar verminderen tijdens het uitvoeren van de posterieure translatie.

Foto 9 Anterieure stabiliteitstest van het atlantoaxiale gewricht – de sharp perser test

Anterieure translatietest van de atlas op de axis – de stresstest

• Uitvoering : De patiënt bevindt zich in lig met het hoofd in een neutrale positie. De therapeut fixeert de axis door middel van een voorzichtige druk met de duimen op het anterolaterale aspect van de processus transversus. De therapeut omvat het occiput met beide handen waarbij de wijsvingers contact nemen met de arcus posterieur van de atlas. Het occiput en de atlas worden gelijktijdig naar voren getransleerd in een verticale richting.

• Interpretatie: Als de test bij de patiënt geen symptomen, behalve pijn, uitlokt, is de test negatief. De test is positief als één of meer cardinale symptomen gereproduceerd worden.

Foto 10 Anterieure translatietest van de atlas op de axis – de stresstest

Test voor het ligamentum alare

Het ligamentum alare bestaat uit twee delen: een occipitodentaal gedeelte en een atlantodentaal gedeelte (Figuur 12). Het ligament beperkt contralaterale lateroflexie en rotatie van het occiput ten opzichte van de cervicale wervelkolom.

• Uitvoering : De patiënt bevindt zich in zit. De therapeut fixeert de processus spinosus van C2 door middel van een pinchgrip en voert met de andere hand een heterolaterale rotatie van het occiput uit. Op het einde van die beweging wordt een lateroflexie van het craniovertebrale gewricht uitgevoerd, tegengesteld aan de rotatie. Daarna wordt de mate van verder roteren gecheckt.

• Interpretatie: Als C2 voldoende gefixeerd is en het ligamentum alare is intact, dan zorgt rek op het ligamentum alare voor de stop van de rotatie (ongeveer 30°). Door een lateroflexie, tegengesteld aan de rotatie, uit te voeren, ontspant het ligament opnieuw. Bij een intact ligament kun je zonder problemen iets verder roteren. Bij beschadiging van het ligamentum alare is het niet mogelijk verder te roteren omdat dit ligament niet de stop van de rotatie veroorzaakt.

Foto 11 Test voor het ligamentum alare

Laterale stabiliteitstest van het atlantoaxiale gewricht

Aangezien de laterale stabiliteit van het atlantoaxiale gewricht verkregen wordt door het stoten van dens tegen het beenderige gedeelte van de osseuze ring van het mediane atlanto-axiale gewricht, kan deze test niet beschouwd worden als een ligamentaire stresstest. De test wordt gezien als een test voor de mogelijke afwezigheid of de pathologische afwijking van de dens.

• Uitvoering: De patiënt bevindt zich in lig. De therapeut omvat met de ene hand het occiput en de atlas aan de ene kant, de ander hand omvat de axis aan de andere kant. De therapeut fixeert de axis en voert een laterale translatie uit van occiput en atlas of vice versa.

• Interpretatie: Excessieve beweging of reproductie van de symptomen van de patient suggereren een laterale instabiliteit van dit gewricht.

Foto 12 Laterale stabiliteitstest van het atlantoaxiale gewricht

Referenties

Brandt, T., Bronstein, A. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 2001, 71 (1), 8-12.

Bronfort, G., Haas, M., Evans, R. et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J, 2004, 4 (3), 335-356.

Cagnie, B., Vinck, E., Beernaert, A. et al. How common are side effects of spinal manipulation and can these side effects be predicted? Man Ther, 2004, 9 (3), 151-156.

Cagnie, B., Barbaix, E., Vinck, E., D’Herde, K., Cambier, D. A vertebral artery without atlantic and intradural sections. A case report and a review of the literature. Ann Anat, 2005, 187 (3), 271-275.

Cagnie, B., Barbaix, E., Vinck, E., D’Herde, K., Cambier, D. A case of abnormal findings in the course of the vertebral artery associated with an ossified hyoid apparatus. A contra-indication for manipulation of the cervical spine? J Manipulative Physiol Ther, 2005, 28 (5), 347352.

Cagnie, B., Barbaix, E., Vinck, E., D’Herde, K., Cambier, D. Extrinsic risk factors for turbulent blood flow in the vertebral artery: anatomical observations of the transverse foramina. Surg Radiol Anat, 2005, 27 (4), 312-316.

Cagnie, B., Barbaix, E., Vinck, E., D’Herde, K., Cambier, D. The frequency and location of atherosclerotic plaques in the vertebral artery: a risk for spinal manipulation? Surg Radiol Anat, 2006, 28 (2), 129-134.

Cagnie, B. Anatomical and functional approach of the vertebral artery in the occurrence of side and adverse effects after spinal manipulation. Doctoral thesis, Ghent University, Belgium, 2005.

Cassidy, J.D., Boyle, E., Côté, P. et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Eur Spine J, 2008, 33 (4S), S176-183.

Ernst, E. Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review. J R Soc Med, 2007, 100 (7), 330-338.

Gibbons, P., Tehan, P., Greenman, P. Manipulation of the Spine, Thorax and Pelvis An Osteopathic Per spective. Churchill Livingstone, 200.

Gross, A.R., Goldsmith, C., Hoving, J.L., Haines, T., Peloso, P., Aker, P. et al. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol, 2007, 34 (5), 1083-1102.

Haldeman, S., Kohlbeck, J.F., McGregor, M. Risk factors and precipitating neck movements causing ver tebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine, 1999, 24 (8), 785-794.

Haynes, M., Milne, N. Color dulex sonographic findings in human vertebral arteries during cervical rotation. J Clin Ultrasound, 2001, 23, 14-24.

Kerry, R., Taylor, A.J., Mitchell, J., McCarthy, C., Brew, J. (2008) Manual therapy and cervical arterial dysfunction, directions for the future: a clinical perspective. J Man Manip Ther, 2008, 16 (1), 39-48.

Licht, P., Christensen, H., Hojgaard, P. et al. (1998) Vertebral artery flow and spinal manipulation: a randomized, controlled and observer-blinded study. J Manipulative Physiol Ther, 1998, 21 (3), 141-144.

Magarey, M., Rebbeck, T., Coughlan, B. et al. Premanipulative testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther, 2004, 9, 95-108.

Michaeli, A. Reported occurrence and nature of complications following manipulative therapy in South-Africa. Aust Physiother, 1993, 39, 309-315.

Panjabi, M. The stabilising system of the spine. Part I and Part II. Journal of spinal disorders, 1992, 5 (4), 383-397.

Pettman, E. Stress tests of the craniovertebral joints. In: Bolyling, J., Palastanga, N. (eds.) Grieve’s modern manual therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.

Petty, N., Moore, A. Neuromusculoskeletal examination and assessment. Second edition. Londen: Churchill Livingstone, 2001.

Reid, S.A., Rivett DA (2005) Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther, 2005, 10 (1), 4-13.

Refshauge, K,M. Rotation: A valid premanipulative dizziness test? Does it predict safe manipulation? J Manipulative Physiol Ther, 1994, 17, 15-19.

Rivett, D., Shirley, D., Magarey, M., Refshauge, K. Clinical Guidelines for Assessing Vertebrobasilar Insufficiency in the Management of Cervical Spine Disorders. Victoria, Australia: Australian Physiotherapy Association, 2006.

Swinkels, R., Beeton, K. Alltree, J. Pathogenesis of upper cervical instability. Man Ther, 1996, 1 (3), 127-132.

Swinkels, R., Oostendorp, R. Upper cervical instability: fact of fiction. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 1996, 19 (3), 185-194.

Terrett, A. Current concepts in vertebrobasilar complications following spinal manipulation West Des Moines, IA: NCMIC Group Inc, 2001.

van der Velde, G. Benign paroxysmal positional vertigo. Part I: background and clinical presentation. J Can Chiropr Assoc, 1999, 43 (1), 31-40.

Vautravers, P., Maigne, J. Cervical spine manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine, 2000, 67 (4), 272-276.

Vernon, H., Humphreys, B.K. (2007) Manual therapy for neck pain: an overview of randomized clinical trials and systematic reviews. Eura Medicophys, 2007, 43 (1), 91-118.

Vidal, P., Huijbregts, P. Dizziness in Orthopaedic Physical Therapy Practice: History and Physical Examination. J Man Manip Ther, 2005, 13, 222-251.

Wrisley, D., Sparto, P., Whitney, S. et al. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. JOSPT, 2000, 30 (12), 755-66.