30 minute read
3.1.5.15 Overgevoeligheidsreacties
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
3.1.5.15 Overgevoeligheidsreacties
Overgevoeligheidsreacties kunnen voorkomen bij de toediening van onder meer taxanen (paclitaxel, docetaxel) en platinabevattende cytostatica (oxaliplatin, carboplatin, cisplatin). Een overgevoeligheidsreactie kan gedefinieerd worden als een immunologische reactie op medicatie die resulteert in bijwerkingen. Het is een overdreven immuunrespons die resulteert in beschadiging of veranderingen in weefsel, lokaal of door het hele lichaam, als reactie op een antigeen of vreemd organisme.
Een ernstige overgevoeligheidsreactie wordt ook wel een anafylactische reactie genoemd. Dit wordt gedefinieerd als een ernstige, systemische, allergische reactie die als gevolg van een blootstelling aan een lichaamsvreemde substantie optreedt. Dat kan resulteren in een cardiovasculaire reactie en/of respiratoir falen met mogelijk de dood tot gevolg.
Bij een allergische reactie op de genoemde middelen is meestal sprake van een allergische reactie type I. Dit is een immunoglobuline-E- of IgE-gerelateerde reactie waarbij kort na blootstelling aan het middel een reactie kan optreden.
Het immuunsysteem herkent vreemde organismen aan bepaalde structuren die aanwezig zijn op de buitenkant van vreemde cellen. Dergelijke structuren op celoppervlakten noemen we antigenen. Antigenen dienen als herkenningstekens voor het immuunsysteem en ze kunnen een immuunrespons op gang brengen. Een overgevoeligheidsreactie verschilt van een normale immunologische reactie doordat de immuunrespons (te) hevig of onvolledig is.
Preventie en behandeling De preventieve farmacologische interventies bestaan uit het geven van premedicatie: corticosteroïden en H1- en H2-antagonisten, ook wel antihistaminica genoemd. Deze middelen binden aan histaminereceptoren in diverse organen en hierdoor wordt voorkomen dat vrijgekomen histamine aan H1- en H2-receptoren bindt en een overgevoeligheidsreactie ontstaat.
Interventies bij het ontstaan van een overgevoeligheidsreactie bestaan uit: – het stoppen van de infusie, het toedienen van NaCl 0,9 %; – het inschakelen van een arts; – het meten van de vitale functies; – het uitvoeren van medicamenteuze interventies op aanwijzing van een arts; – basic life support wanneer van toepassing (ademweg vrijmaken, beademing, hartmassage).
Medicamenteuze interventies bij een overgevoeligheidsreactie zijn afhankelijk van de ernst van de reactie en de ‘soort’ symptomen. Medicamenteuze interventies kunnen bestaan uit het toedienen van bronchodilatoren, corticosteroïden, adrenaline, H1- en H2-antagonisten. Afhankelijk van de ernst van de allergische reactie kan na stabilisatie de behandeling weer opgestart worden op de halve snelheid van de infusie waarop de reactie ontstond, al dan niet ondersteund met premedicatie.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Verpleegkundige interventies – Preventie (dien tijdig de juiste medicatie toe of informeer de patiënt over het belang van deze medicatie). – De patiënt informeren over het risico op overgevoeligheidsreacties. – De overgevoeligheidsreactie rapporteren, de vitale functies monitoren. – Een kalme benadering en efficiënte manier van handelen kan de angst bij de patiënt doen afnemen.
3.2 Antihormonale behandeling
3.2.1 Hormonen
Hormonen zijn stoffen die door die door klieren en weefsels in ons lichaam aangemaakt worden. Verschillende klieren en organen zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van hormonen (bv. de schildklier, ovaria, testes …). Ze worden uitgescheiden in de bloedbaan en vandaar beïnvloeden ze organen of processen door het uitzenden van signalen. Daarnaast spelen ze een belangrijke rol in de groei en ontwikkeling van de organen. Hormonen kunnen ervoor zorgen dat bepaalde processen in gang gezet worden of beëindigd worden.
Hormonen zorgen voor: • goed functioneren van bepaalde organen; • optimaal verloop van de stofwisseling; • optimaal verloop van de menstruatiecyclus; • ontwikkeling of groei van bepaalde organen of weefsels.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
3.2.2 Geslachtshormonen
Figuur 41 Productie van geslachtshormonen
Oestrogeen
Het vrouwelijke geslachtshormoon oestrogeen (oestradiol) is één van de meest bekende geslachtshormonen. Oestrogenen worden voornamelijk geproduceerd in de ovaria en tijdens zwangerschap in de placenta. De bijnieren produceren zowel bij mannen als vrouwen eveneens kleine hoeveelheden oestrogeen.
Oestrogeen heeft een beschermende werking ter hoogte van het bot. Ze zorgen ervoor dat de botafbraak door osteoclasten wordt afgeremd. Daarnaast is oestrogeen ook verantwoordelijk voor de aanmaak van collageen. Dit is een lijmvormend eiwit in het bindweefsel, wat zorgt voor elasticiteit in bepaalde weefsels. Het oestrogeen zorgt er dus voor dat het haar, de huid, gewrichten, bloedvaten en steunweefsel (o.a. rond de vagina) van goede kwaliteit blijven.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Oestrogeen heeft ook enkele belangrijke effecten op de hersenen. Door oestrogeen neemt de hoeveelheid serotonine in de hersenen toe. De hoeveelheid serotonine die aanwezig is, heeft een invloed op de stemming, slaap, seksueel gedrag, pijn en eetgedrag. Daarnaast is er ook een belangrijke invloed van oestrogeen op de productie van endorfines. Die werken in de eerste plaats pijnonderdrukkend, maar zorgen ook voor een gevoel van geluk of euforie. Ook ter hoogte van de zenuwen speelt oestrogeen een beschermende rol tegen beschadiging.
Vanaf de menopauze is er geen productie meer van oestrogeen door de ovaria. Toch zijn er ook dan nog beperkte hoeveelheden oestrogenen aanwezig omdat de mannelijke geslachtshormonen (androgeen) in de lever, het vetweefsel en de bijnieren worden omgezet naar vrouwelijke hormonen.
Progesteron
Een ander vrouwelijk geslachtshormoon naast het oestrogeen is het progesteron. Dit hormoon wordt zowel bij mannen als vrouwen in de bijnierschors geproduceerd. Progesteron heeft niet enkel een belangrijke functie tijdens de zwangerschap, maar het heeft ook een positieve invloed op de stemming, draagt bij aan een stabiele bloedsuikerspiegel en heeft een kalmerende en stabiliserende werking op de hersenen.
Testosteron
Het mannelijke geslachtshormoon testosteron wordt geproduceerd in de teelballen of testes. Testosteron is niet alleen verantwoordelijk voor de geslachtsontwikkeling, maar ook voor de typisch mannelijke huid, bot en spierstructuur. Daarnaast is testosteron ook essentieel voor het libido en speelt het een rol bij het voorkomen van depressies. Zowel mannen als vrouwen maken testosteron aan. Ongeveer de helft van de testosteronproductie van een vrouw vindt plaats in de eierstokken en in de bijnieren. Uiteindelijk omvat de totale testosteronproductie van een vrouw slechts 10 % van de hoeveelheid die een man aanmaakt.
3.2.3 Hormonen en kanker
Sommige organen in het lichaam hebben hormonen nodig om goed te kunnen werken. Dat is bijvoorbeeld zo voor de borst- en prostaatklier. Als er kanker in de borst of prostaat ontstaat, is de tumor vaak afhankelijk van de aanwezigheid van hormonen om te kunnen ontwikkelen en verder te groeien. Hormonen kunnen op afstand een proces op gang brengen in andere hormoongevoelige cellen of organen die voor deze hormonen gevoelig zijn.
Dit is ook het geval bij kankercellen. De kankercellen reageren alleen op een hormoon als zij specifiek voor dat hormoon een hormoonreceptor hebben. Om dit principe te verklaren, gebruikt men vaak de volgende beeldspraak: ‘de sleutel past alleen in het juiste slot’. Op de celwand van de tumorcellen bevinden zich receptoren. De hormonen zetten zich vast op de receptoren die als een soort antenne fungeren. Deze koppeling zorgt ervoor dat er een signaal
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
gegeven wordt aan de celkern om te groeien of zich te vermenigvuldigen. Zolang de geslachtshormonen er zijn, worden de kankercellen gestimuleerd zich delen.
Dit is de reden waarom men bij anatomopathologisch onderzoek van de tumor ook de hormoongevoeligheid of de receptorstatus van de tumor bepaalt. Wanneer de groei van de kanker gestimuleerd wordt door hormonen, spreekt men van een hormoongevoelige kanker. Dit type kanker kan dan onder andere worden behandeld met een antihormonale therapie.
3.2.4 Antihormonale therapie
Antihormonale therapie is een systemische behandeling van kanker. Bij de een hormoongevoelige borst of prostaatkanker vormt antihormonale therapie een belangrijke hoeksteen in de behandeling ervan. Deze therapie is gericht op het remmen of blokkeren van de werking van de geslachtshormonen of het beperken of afremmen van de productie van bepaalde lichaamseigen hormonen.
Ook bij bepaalde andere soorten hormoongevoelige kanker kan antihormonale therapie een van de behandelingsopties zijn. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij patiënten met baarmoederkanker, eierstokkanker, bepaalde vormen van leukemie, lymfomen of schildklierkanker.
Een antihormonale behandeling wordt meestal gedurende een lange tijd toegediend en kan maanden tot jaren duren.
De antihormonale behandeling kan op verschillende manieren gebeuren: 1 Door een operatie:
De organen die de hormonen aanmaken, zoals bijvoorbeeld de ovaria, worden operatief weggenomen (bv. ovariëctomie, orchidectomie). 2 Medicamenteus:
Het toedienen van medicatie (de antihormoonpreparaten) kan gebeuren door middel van een injectie of met tabletten. Er bestaan een aantal groepen van antihormoonpreparaten die elk hun eigen toepassing en manier hebben om de hormoonhuishouding in het lichaam te beïnvloeden of te wijzigen.
De keuze om een antihormonale therapie op te starten wordt gemaakt in het MOC (multidisciplinair oncologisch consult) wanneer blijkt uit het APO-verslag dat de tumor hormoongevoelig is (de mate van aanwezigheid van hormoonreceptoren).
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
3.2.5 Toepassing van antihormonale behandeling
3.2.5.1 Adjuvante behandeling
Adjuvante antihormonale therapie kan als behandeling plaatsvinden na een operatie, tijdens of na chemotherapie en tijdens of na bestraling.
3.2.5.2 Neo-adjuvante behandeling
Antihormonale therapie kan ook als neo-adjuvante behandeling gegeven worden vóór een operatie. De bedoeling is om hiermee de tumor beter behandelbaar te maken. Als een tumor kleiner wordt door de antihormonale therapie, dan is het soms mogelijk om een minder ingrijpende of mutilerende operatie uit te voeren.
3.2.5.3 Palliatieve behandeling Als de ziekte niet curatief kan worden behandeld, is een palliatieve behandeling met antihormonale therapie ook een optie. Deze behandeling is dan voornamelijk gericht op het afremmen van de ziekte en op het verminderen van mogelijke klachten. De antihormonale behandeling kan dan ook gecombineerd worden met andere producten (bijvoorbeeld CDK4/6-inhibitor, bisfosfonaat).
3.2.6 Soorten antihormonale therapie
Er zijn verschillende vormen van antihormonale therapie, die elk op hun eigen manier werken. Volgende soorten antihormonale therapie (per os en injecties) zijn beschikbaar:
3.2.6.1 Antioestrogenen
Veelgebruikte antihormoonpreparaten zijn de zogenaamde antioestrogenen. Die blokkeren de werking van het hormoon oestrogeen. Ze vernietigen of blokkeren de hormoonreceptor op de kankercel (antagonistische werking). Daardoor kunnen signalen van hormonen de cel niet meer bereiken. Zo wordt de werking van deze hormonen tegengegaan. Antioestrogenen remmen dus niet de aanmaak van de eigen hormonen af, maar houden wel de binding van het hormoon met de kankercel tegen. Daarnaast werken antioestrogenen ook stimulerend (agonistisch) in bepaalde weefsels in het lichaam, zoals de botten, het baarmoederslijmvlies …
Deze behandeling wordt in de vorm van een tablet toegediend, 1 keer per dag.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Figuur 42 De binding van oestrogeen op de oestrogeenreceptor bij borstkanker
(Smith, E., 2015)
3.2.6.2 Aromatase-inhibitoren
Androgenen worden onder andere in het subcutaan vetweefsel omgezet tot oestrogenen onder invloed van het enzym aromatase. Aromatase -inhibitoren blokkeren de werking van het enzym aromatase en remmen daarmee dus de productie van oestrogeen in het lichaam af. Aromatase is niet betrokken bij de aanmaak van oestrogenen in de eierstokken. Anti hormonale therapie met aromataseremmers wordt daarom voornamelijk toegepast bij de behandeling van borstkanker bij vrouwen na de menopauze.
Deze behandeling wordt in de vorm van een tablet toegediend, 1 keer per dag.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Figuur 43 Werking aromatase-inhibitoren
(Kefford, R., 2020)
3.2.6.3 Hormonen die de hypofyse beïnvloeden (LHRH-preparaten)
Gonadorelineantagonisten blokkeren de afgifte door de hypofysevoorkwab van LH en FSH. Hierdoor wordt de aanmaak van testosteron onderdrukt. Deze behandeling wordt in de vorm van een subcutane inspuiting toegediend, 1 keer per 4 weken.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Figuur 44 Werking LHRH-preparaten
(Kuwaiti Medical Society UK/Ireland, 2010)
3.2.6.4 Progestativa
Progestativa zijn afgeleide stoffen van progesteron. Progesteron is het vrouwelijke hormoon dat tijdens de eerste helft van de menstruatiecyclus zorgt dat het baarmoederslijmvlies wordt opgebouwd. Hoge doses progestativa kunnen de tumorgroei afremmen. Deze vorm van antihormonale therapie kan toegepast worden bij de behandeling van baarmoederkanker.
Deze behandeling wordt in de vorm van een tablet toegediend, 1 keer per dag.
De bijwerkingen die als gevolg van de antihormonale behandeling kunnen voorkomen, zijn onder andere afhankelijk van: • soort antihormonale behandeling; • de voorgeschreven dosis; • de combinatie met andere medicijnen en/of behandelingen; • andere aanwezige, laattijdige klachten als gevolg van de kanker of kankerbehandeling; • comorbiditeit; • wel of niet in de menopauze zijn.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Afhankelijk van het type medicijn kunnen bij vrouwen bijwerkingen optreden zoals: • menopauzale klachten zoals opvliegers, vaginale droogte, pijn bij het vrijen; • vermoeidheid; • stemmingswisselingen; • libidoverlies; • gewichtstoename; • gewrichts en spierpijnen, stijfheid in de gewrichten; • een verhoogd risico op osteoporose; • haarverdunning.
Bij mannen zijn de nevenwerkingen afhankelijk van het soort antihormonale behandeling. Enkele mogelijke bijwerkingen zijn: • opvliegers; • een verminderd libido; • erectiestoornissen • impotentie; • vermoeidheid; • een kleine gewichtstoename en een vermindering van de spiermassa; • het opzwellen van de borsten en pijnlijke tepels; • verhoogd risico op osteoporose.
3.2.7.1 De impact van de antihormonale therapie op intimiteit en seksualiteit
Bij antihormonale therapie vermindert de productie van het mannelijke geslachtshormoon testosteron. Het gebrek aan hormonen kan zorgen voor klachten op seksueel gebied. Als gevolg van antihormonale therapie kunnen mannen last hebben van de volgende klachten: • verminderd libido; • veranderd lichaamsbeeld; • erectiestoornissen; • ejaculatiestoornissen.
Bij vrouwen kan de veranderde hormonale balans in het lichaam de vochtproductie van de vagina (schede) doen afnemen. Door vaginale droogte is er meer kan op vaginale en urineweginfecties. Een ander gevolg van vaginale droogte is dyspareunie. Door het wegnemen van natuurlijke hormonen (oestrogeen) in het lichaam ervaren de patiënten een libidoverlies en mogelijk ook een veranderd orgasmegevoel.
Doordat sommige behandelingen met antihormonale therapie de oestrogeenproductie sterk gaan verminderen, kan dit ook een invloed hebben op de kwaliteit van het steun- en spierweefsel in het kleine bekken. Hierdoor kunnen deze vrouwen vaak last hebben van uro-genitale problemen, waaronder vaginale atrofie (bv. prolaps van de blaas).
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
3.2.8 Antihormonale behandeling bij borstkanker
De duur van de antihormonale behandeling bij borstkanker varieert tussen vijf en tien jaar, of in gemetastaseerde setting tot progressie. Bij patiënten met borstkanker zijn de volgende antihormonale behandelingen mogelijk:
3.2.8.1 Verwijdering van de organen die vrouwelijke geslachtshormonen produceren
De beslissing om over te gaan tot een verwijdering van beide eierstokken is drastisch en onomkeerbaar. De vrouw komt meteen in een menopauze terecht en dit met allerlei menopauzale klachten tot gevolg. Bij patiënten met een erfelijke belasting (BRCA1- of BRCA2-mutatie) kan een ovariëctomie overwogen worden. Deze ingrijpende beslissing moet zorgvuldig met de patiente en familie besproken worden.
De ovaria kunnen ook uitgeschakeld worden door de toediening van cytostatica of door een bestraling ter hoogte van de ovaria. Een premenopauzale patiënte kan bijvoorbeeld vaststellen dat na het beëindigen van de chemotherapie haar menstruatiecyclus niet meer optreedt. Aan de hand van een hormonenbepaling door een bloedtest kan de arts bepalen of de patiënte al dan niet menopauzaal is.
3.2.8.2 Toediening van medicatie
Bij de antihormonale behandeling van borstkanker is het van groot belang om de juiste groep medicatie toe te dienen. Er bestaan twee behandelingsgroepen: de antioestrogenen en de aromatase-inhibitoren met elk zijn specifieke werking in het lichaam.
De toediening van antioestrogenen
In deze groep van medicatie kunnen twee geneesmiddelgroepen onderscheiden worden. Een eerste geneesmiddel is tamoxifen (Nolvadex® of Tamizan®) of fulvestrant (Faslodex®). Dit geneesmiddel blokkeert de oestrogeenreceptor van de kankercel zodat het natuurlijk oestrogeen zich niet langer kan binden aan de receptor. Op deze manier wordt er geen signaal tot groei gegeven aan de kankercel en sterft deze uiteindelijk af.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Figuur 45 Werking Tamoxifen
(Novartis oncology)
Een tweede groep antioestrogenen zorgt ervoor dat de werking van de eierstokken tijdelijk wordt stilgelegd. Ze grijpen in op de hormoonproductie via de hersenen zodat er geen signaal meer naar de ovaria gaat om oestrogeen aan te maken. Deze medicijnen heten LHRH-agonisten. Voorbeelden zijn gosereline (Zoladex®), triptoreline (Decapeptyl), leuproreline (Lucrin®).
De toediening van aromatase-inhibitoren
Deze geneesmiddelen zijn gericht op het verminderen van de productie van oestrogenen waardoor een verlaging van de hormoonspiegels ontstaat. Ze doen dit door het tegengaan van oestrogeenproductie in het vet en spierweefsel. Voorbeelden zijn letrozol (Femara®), exemestaan (Aromasin®) en anastrozol (Arimidex®).
De bedoeling van antihormonale behandeling bij prostaatkanker is om de werking van het mannelijke hormoon testosteron te verminderen. Dat kan door de testosteron weg te nemen of door de werking ervan te blokkeren.
Antihormonale therapie kan gebruikt worden: • als aanvulling op bestraling of een operatie (adjuvant); • als eerste behandeling bij patiënten die geen operatie of radiotherapie kunnen onder gaan of die niet genezen kunnen worden met een operatie of radiotherapie omdat de kanker uitgezaaid is (neoadjuvant); • als een eerste behandeling (operatie of bestraling) niet succesvol was of als de kanker terugkomt.
Er zijn een aantal mogelijkheden om de productie van het hormoon testosteron af te remmen of stil te leggen en daardoor de groei van de tumorcellen te remmen: • Orchidectomie (castratie); dit is een operatie waarbij het hormoonproducerend weefsel uit beide testes wordt verwijderd.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
• Antihormoonpreparaten: – LHRH-analogen en LHRH-antagonisten: blokkeren de hormonen die vanuit de hersenen de testes stimuleren tot de productie van testosteron. Deze behandeling noemt men ook wel een chemische castratie. Deze behandeling wordt door middel van injecties uitgevoerd. – Antihormonen (testosteron blokkers of antiandrogenen): deze hormonen zijn een alternatief bij de behandeling van prostaatkanker maar niet de eerste keuze. Er wordt wel voor deze behandeling gekozen om de ingrijpende gevolgen van de chemische castratie, vooral de impotentie, mogelijk te vermijden. Deze behandeling bestaat uit het innemen van tabletten.
Figuur 46 Soorten antihormonen prostaatkanker
(Hudson Hematology Oncology, 2012)
Om een optimaal effect te bereiken van de antihormonale behandeling, is therapietrouw een belangrijke voorwaarde. Toch toont onderzoek een belangrijke mate van therapie ontrouw aan. Therapietrouw (adherence) is de mate waarin de patiënt de instructies over de inname van de medicatie correct toepast. Dit wil zeggen dat de patiënt de medicatie correct inneemt, op het juiste tijdstip en consequent zonder een inname te vergeten of over te slaan. Helaas slagen patienten er niet altijd in om de behandeling correct vol te houden. Factoren die hierbij een rol spelen zijn: de impact van de bijwerkingen op de levenskwaliteit, onvoldoende kennis over de behandeling, onbegrip door de omgeving, niet langer geloven in de effectiviteit van de behandeling, geen gepaste hulpverlening bij het zoeken naar oplossingen om te gaan met de klachten, de kostprijs, enz (Verbrugghe et al., 2015).
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Therapieontrouw bij antihormonale behandeling bij borstkankerpatiënten varieert van 11 tot 60 % (Doggrell, 2011; Fontein et al., 2012; Güth et al., 2012). Onderzoek toont aan dat ook de mate van therapietrouw daalt naarmate de behandeling vordert in tijd. Zo stelt men meer therapieontrouw vast in jaar 4 en 5 bij een antihormonale therapie voor borstkanker.
3.2.11 De rol van de oncologieverpleegkundige bij antihormonale behandeling
De oncologieverpleegkundige heeft niet alleen een belangrijke rol bij de opstart van de antihormonale therapie, maar ook in de opvolging van de patiënt tijdens deze lange therapie. De volgende activiteiten zijn belangrijk voor de oncologieverpleegkundige bij de zorg voor de patient met een antihormonale therapie: • Informeer de patiënt en zijn familie zorgvuldig over deze vorm van behandeling. Leg de werking van de medicatie uit en maak hierbij gebruik van illustraties zodat de patiënt de informatie goed begrijpt. • Geef duidelijke instructies over de inname van de medicatie en leg het belang uit van therapietrouw. Dat kun je doen door vooral het verminderd risico op herval van de kanker aan te tonen en door aan te geven dat het team steeds beschikbaar is om klachten als gevolg van de antihormonale behandeling te bespreken. • Bespreek de klachten die optreden als gevolg van de therapie • Wacht niet tot de patiënt zelf de klachten aankaart in een gesprek. Pols zelf bij het contact met de patiënt naar mogelijke bijwerkingen, de impact ervan op het dagelijks leven en hoe de patiënt hiermee omgaat. • Geef erkenning aan de klachten en zoek samen met patiënt en familie naar gepaste oplossingen. • Betrek de familie van de patiënt. Vaak ervaren patiënten met een antihormonale behandeling onbegrip van hun omgeving. Voor familie lijkt het alsof de zwaarste behandelingen achter de rug zijn. Het nemen van een tablet lijkt hen niet zo erg te zijn. • Verklaar de klachten aan de patiënt en zijn familie • Geef mee aan de patiënt dat hij niet alleen is, dat heel veel patiënten met een antihormonale therapie gelijkaardige klachten ervaren en zoeken naar een gepaste manier om hiermee om te gaan • Lotgenootcontacten zijn vaak zinvol voor deze patiëntengroep. Het horen van de herkenbare verhalen van lotgenoten en het kunnen delen van ervaringen kan een zinvolle interventie zijn. • Geef adviezen over hoe om te gaan met de klachten, leg de nadruk op zelfzorgadviezen en levensstijlaanpassingen • In overleg met het multidisciplinair team kan er worden gezocht naar gepaste adviezen. In sommige gevallen zal een doorverwijzing naar bijvoorbeeld een verpleegkundig consulent, psycholoog of seksuoloog noodzakelijk zijn. • Peil regelmatig naar de therapietrouw.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
• Gebruik hiervoor vragen zoals: ‘Hoe is het voor jou om dagelijks je pil in te nemen?’, ‘Vertel mij eens hoe jij je pillen inneemt?’, ‘Wat loopt hierbij goed?’, ‘Wat is er lastig?’ ‘Vergeet je soms je medicatie te nemen?’ • Zoek samen met de patiënt en de familie een manier om de behandeling in te passen in zijn of haar levensstijl. • Ondersteun vooral de patiënt die overweegt te stoppen met de antihormonale therapie.
Patiënten ervaren dit als een heel emotioneel slopend proces, ze ervaren een groot schuldgevoel (vaak tegenover hun familie en naasten) en zoeken toch nog naar manieren om vol te houden met hun behandeling. Een intensieve counseling van deze patiënten is noodzakelijk.
3.3 Targeted therapy of doelgerichte behandeling
Een behandeling met doelgerichte therapie is gericht tegen een bepaald kenmerk (target) op de celwand of binnenin de kankercel. Hierdoor kan de kankercel zich niet meer delen, kunnen er geen nieuwe bloedvaten voor kankergezwellen gevormd worden of kan de kankercel niet meer uitzaaien naar andere organen. Door het effect van de behandeling wordt de groei van de kankercel afgeremd of tegengehouden. Doelgerichte therapie wordt ook wel targeted therapy genoemd.
3.3.1 Hoe werkt doelgerichte therapie?
De werking van doelgerichte therapie is verschillend en afhankelijk van het doel dat het moet bereiken. Binnen doelgerichte therapie zijn er twee belangrijke groepen medicatie, namelijk: monoklonale antilichamen (MAB’s) en small molecules of tyrosinekinase-inhibitoren (NIB’s). Monoklonale antilichamen werken aan de buitenkant van de kankercel, terwijl de small molecules binnenin de kankercel werken.
Signaaltransductie is een belangrijk begrip bij doelgerichte therapie. Om een tumorcel een bepaald delingsproces door te laten maken, is een signaal noodzakelijk om dit te initiëren. Door de binding van de ligand op de specifieke bindingsplaats (receptor) treedt er een activatie van het signaalpad op.
Doelgerichte therapie kan gecombineerd worden met andere behandelingsvormen, zoals bijvoorbeeld chemotherapie. Het gebruik van doelgerichte therapie betekent een enorme vooruitgang in de behandeling van kanker, maar helaas werkt het niet bij iedereen. Daarom is het belangrijk om het moleculair profiel in kaart te brengen om te bepalen of een therapie al dan niet effectief zal zijn. Voorbeelden van mutaties die een voorspeller kunnen zijn voor het slagen van een behandeling, zijn onder andere BRAF (melanoom, longcarcinoom), RAS (darmkanker), HER 2 (borstkanker, maagkanker) en ALK (longkanker).
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Doelgerichte therapie zal de groei van de tumor trachten tegen te gaan. De behandeling richt zich dus vooral op de kankercellen zelf. Doelgerichte therapie kan op vier mogelijke manieren werken. 1. Doelgerichte therapie blokkeert de nieuwe bloedvaten rondom de tumor (angiogeneseremmers)
Wanneer kankercellen te weinig zuurstof of voedingsstoffen krijgen, maken ze groeifactoren aan. Groeifactoren zorgen ervoor dat bloedvaten in de buurt van de tumor, nieuwe bloedvaten gaan maken in de richting van de tumor. Hierdoor zal er bloed naar de tumor stromen en gaat de tumor groeien. Dit proces heet angiogenese.
Angiogeneseremmers voorkomen dat er nieuwe bloedvaten gemaakt worden. Hierdoor groeit de tumor minder hard, stopt hij met groeien of wordt hij kleiner. 2. Doelgerichte therapie helpt kankercellen zichzelf vernietigen (MAB’s)
Op het oppervlak van alle cellen in het lichaam zitten herkenningspunten (antigenen).
Wanneer er lichaamsvreemde antigenen zijn, maken de witte bloedcellen hier antistoffen tegen aan. De meeste turmorantigenen zijn voor ons lichaam niet vreemd. Daardoor maakt ons lichaam hiertegen geen antistoffen aan en gaat de groei van de tumor verder. Monoklonale antilichamen zijn nagemaakte antistoffen en die specifiek gericht zijn op de antigenen van de tumorcellen. Deze nagemaakte antistoffen herkennen de tumorcel dus wel als ‘vreemd’ en zullen zich aan de antigenen van de tumorcel binden, waardoor de tumorcel afsterft. 3. Doelgerichte therapie remt het delen van de kankercellen (small molecules)
Wanneer gezonde, lichaamseigen cellen ernstig beschadigd zijn, kunnen ze zichzelf vernietigen (geprogrammeerde celdood). Een kankercel is een beschadigde cel die eigenlijk door het lichaam zou moeten opgeruimd worden. Bij kankercellen is deze geprogrammeerde celdood verstoord, waardoor ze blijven groeien. Small molecules stimuleren de geprogrammeerde celdood terug zodat de kankercellen afsterven. 4. De kankercel wordt zichtbaar voor het eigen immuunsysteem
Doordat de doelgerichte therapie bindt aan de kankercel, wordt deze kankercel zichtbaar voor het immuunsysteem. Als gevolg hiervan wordt de kankercel vernietigd door het eigen immuunsysteem. Dit wordt verder toegelicht in het hoofdstuk rond immunotherapie.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
3.3.2 Monoklonale antilichamen (MAB’s)
Figuur 47 Monoklonaal antilichaam
(Stichting tegen kanker, 2021)
Monoklonale antilichamen (= monoclonal antibodies of MAB’s), zijn eiwitten die buiten het lichaam nagemaakt wordt en die specifiek gericht zijn op een bepaalde receptor op een tumorcel. Voor de behandeling met monoklonale antilichamen moet de specifieke receptor aanwezig zijn op de tumorcel, anders heeft de behandeling geen zin.
Figuur 48 Oorsprong monoklonale antilichamen
(Visser, H. 2018)
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Uit de generieke naam van het antilichaam kan de oorsprong ervan afgeleid worden: • ...OMAB → 100 % afkomstig van een muis – bv. ibritumomab en sulesomab • ...XIMAB → 95 % gehumaniseerd (chimeer) – bv. cetuximab, infliximab en rituximab • ...ZUMAB → 95 tot 98 % gehumaniseerd – bv. alemtuzumab, bevacizumab, pertuzumab en trastuzumab • ...UMAB → 100 % gehumaniseerd – bv. adalimumab, panitumumab
Bijvoorbeeld bij de doelgerichte behandeling met een MAB bij borstkanker moet er overexpressie van de HER2-receptor of het neuoncogen kunnen aangetoond worden door middel van het anatomopathologisch onderzoek.
3.3.2.1 Therapeutisch gebruik
MAB’s kunnen ook geladen worden met een ander therapeuticum. Cytostatica, toxinen of een radioactieve stof met een hoge therapeutische straling kan eraan worden gekoppeld. Het doel hiervan is de tumorcellen die aan het antilichaam gebonden zijn, te doden.
Daarnaast kunnen MAB’s ook gebruikt worden als een soort brug tussen een antigeendragende tumorcel en het cellulaire deel van het immuunsysteem. Dit noemt men ‘bispecifieke monoklonale antilichamen’.
3.3.2.2 Belangrijke soorten MAB’s
EGFR-inhibitor • Epidermal growth factor receptor • Aangrijpingspunten: EGFR stimuleert normale differentiatie en ontwikkeling van epidermale groei. De medicatie bindt zich aan de EGFR met een affiniteit die circa 5–10× hoger is dan die van de lichaamseigen liganden en remt zo de werking af van de receptor. Daarnaast richt het ook cytotoxische immuun effectorcellen naar de tumorcellen met EGFR-expressie, wat de groei van de cellen afremt • Toepassing: onder andere bij darmkanker, hoofd- en halskanker • Bijwerkingen: papulo-pustulaire rash, droge huid, paronychia, conjunctivitis, blefaritis, diarree, vermoeidheid, jeuk, gedaald magnesium • Product: cetuximab (Erbitux®)/panitumumab (vectibix®)
HER-2 • Humane epidermal growthfactor receptor 2 • Aangrijpingspunten: HER2-receptoren kunnen geblokkeerd worden door HER2antilichamen. Zo wordt de groeistimulerende werking van deze receptoren geblokkeerd. • Toepassing: onder andere bij borstkanker, maagkanker
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
• Bijwerkingen: koorts, griepale klachten, anorexia, slapeloosheid, pijn, hoesten, dyspneu, hartfalen • Product: trastuzumab (Herceptin®), pertuzumab (Perjeta®)
VEGF-inhibitoren • Vascular endothelial growth factor • Aangrijpingspunten: binden selectief aan een eiwit dat vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) wordt genoemd. VEGF wordt aangetroffen aan de binnenkant van bloed- en lymfevaten in het lichaam en zorgt er voor dat onder andere bloedvaten, (die voedingsstoffen en zuurstof leveren), met de tumor meegroeien. Wanneer bevacizumab gebonden is aan VEGF, kan VEGF niet meer op de juiste manier werken en wordt de groei van deze bloedvaten beperkt • Toepassing: onder andere bij maagkanker, darmkanker, longkanker, borstkanker, niercelcarcinoom • Bijwerkingen: hypertensie, diarree, dysfonie (stemverandering/heesheid), leverfunctiestoornissen, gewichtsverlies, huidrash, vermoeidheid, stomatitis, schildklierproblemen • Product: bevacizumab (Avastin®, Zirabev®), aflibercept (Zaltrap®)
Figuur 49 Werking VEGF-inhibitoren
3.3.2.3 Toediening
MAB’s worden meestal intraveneus toegediend maar ook subcutaan, intravitreaal (in de glasvochtruimte van het oog) en soms intraperitoneaal.
3.3.2.4 Bijwerkingen
De bijwerkingen worden veelal bepaald door de target waartegen de behandeling zich richt en de aanwezigheid van dezelfde targets in andere organen of orgaansystemen. Daarnaast speelt bij MAB’s de (co)stimulering van het immuunsysteem een rol bij het optreden van bijwerkingen.
Mogelijke bijwerkingen kunnen optreden bij het begin van of tijdens de behandeling, maar ze kunnen ook enige tijd na het stoppen van de behandeling optreden. De MAB’s hebben veelal een lange halfwaardetijd, waardoor het langere tijd duurt voordat het middel geëlimineerd wordt uit het lichaam.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Bijwerkingen gelinkt aan de toediening Infusiereacties komen vaak voor bij het gebruik van MAB’s en kunnen mild tot zeer ernstig van aard zijn. Gedurende de eerste en mogelijk ook tweede blootstelling aan een MAB; heeft de patiënt het hoogste risico op infusiereacties. Vanaf de volgende blootstellingen neemt dit risico opnieuw af. Dit neemt niet weg dat er ook na de volgende blootstellingen infusiereacties kunnen optreden.
Milde infusiereacties zijn o.a. koorts, huiduitslag, pijn op de borst, oedeem en maag darmklachten. Deze reacties treden meestal binnen de eerste twee uur na de toediening op.
De patiënt kan ook preventief behandeld worden met paracetamol, corticosteroïden en antihistaminica om infusiereacties te voorkomen. Ernstige infusiereacties kunnen echter nog steeds voorkomen. Het is daarom belangrijk dat bij een eerste toediening van de MAB, de patiënt een geruime tijd van nabij geobserveerd wordt en vitale parameters gemonitord worden.
Ook bij een subcutane toediening van MAB’s kunnen er reacties optreden. Vaak is dit dan op de plaats van de inspuiting (roodheid, warmte en lokale zwelling). Onderhuidse verhardingen zijn mogelijk en kunnen soms gepaard gaan met jeuk.
Een uitgestelde overgevoeligheidsreactie kan optreden nadat een patiënt na een onderbreking van een aantal maanden wederom met een monoklonaal antilichaam behandeld gaat worden. Drie tot twaalf dagen na de behandeling kunnen spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn, koorts, huiduitslag, jeuk, galbulten, heesheid, droge keel, hoofdpijn en zwelling van het gezicht, lippen of handen ontstaan.
De behandeling met MAB’s kan zich ook in de thuissituatie van de patiënt afspelen wanneer de therapie in een orale vorm wordt toegediend. Het is dus van groot belang om patiënten op een juiste wijze voor te lichten en te instrueren met betrekking tot de werking en mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Een correcte voorlichting kan de ernst van de bijwerkingen verminderen en therapietrouw bevorderen.
Infecties Omdat MAB’s ingrijpen in het immuunsysteem, vormen latente infecties een ernstige bedreiging. Symptomen zijn koorts, verminderde energie, benauwdheid, hoest, zweten en pulmonaire infiltraties. Patiënten met immunosuppressiva als comedicatie gebruiken, oudere patiënten en patienten met pulmonaire aandoeningen als comorbiditeit lopen hier een groter risico.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
Pulmonaire complicaties Een aantal MAB’s kunnen geassocieerd worden met een verhoogd risico op interstitiële longaandoeningen (ILD). Het precieze mechanisme is niet bekend, maar het is mogelijk dat ook hier de afgifte van cytokines een belangrijke rol speelt. Symptomen van ILD zijn onder andere hoge koorts, benauwdheid en hoest. Pulmonaire toxiciteit werd onder meer gezien bij patiënten die werden behandeld met bevacizumab, trastuzumab en rituximab. In toxiciteitstudies werd voornamelijk een verhoogd risico gevonden op pulmonaire toxiciteit wanneer patiënten een combinatietherapie kregen van MAB en chemotherapie.
Hematologische complicaties Bloedbeeldafwijkingen zoals leukopenie, neutropenie, trombocytopenie en pancytopenie komen frequent voor en kunnen levensbedreigend zijn.
Neurologische complicaties Typische neurologische bijwerkingen zijn onder andere hoofdpijn, myalgie en duizeligheid. Zeldzame bijwerkingen zijn paresthesie en neuropathie.
Huidreacties
Cardiovasculaire aandoeningen MAB’s zoals trastuzumab kunnen cardiovasculaire bijwerkingen doen ontstaan. Wanneer cardiovasculaire klachten bij het gebruik van trastuzumab optreden, gaat het meestal om een reversibele asymptomatische vermindering van de linker ventrikelfunctie. Een behandeling met trastuzumab in combinatie met anthracyclines geeft, door de cardiotoxische effecten van anthracyclines een grotere kans op cardiotoxiciteit.
Zwangerschap Zwangerschap is een contra-indicatie, dus tijdens de behandeling is anticonceptie noodzakelijk. Immunologische reacties, cytokine release-syndroom, tumorlysissyndroom en huidreacties zijn andere mogelijke nevenwerkingen van een doelgerichte behandeling. Die werden reeds eerder toegelicht.
3.3.2.5 Verpleegkundige aandachtspunten
Als men monoklonale antilichamen toedient, moet er een correct voorschrift voorhanden zijn met minimum de volgende gegevens: • de dosis van de medicatie en de oplossing; • de toedieningswijze en de snelheid van het infuus (eerste dosis, opbouwschema ...); • voorzorgsmaatregelen: premedicatie, eventuele monitoring, noodmedicatie; • de bijwerkingen van de medicatie moeten bekend zijn.
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
3.3.3 Small molecules
Dit zijn kleine moleculen die in staat zijn om door de celwand van de cel heen te dringen en zich daar te binden aan een doeleiwit. Er zijn verschillende groepen die op verschillende punten in de cel hun werk kunnen doen.
Tyrosinekinase-inhibitoren (NIB’s)
Tyrosinekinase-inhibitoren zijn kleine moleculen die in staat zijn om door de celwand van de cel heen te dringen en zich daar te binden aan een doeleiwit. Ze leggen op die manier de signaaloverdracht in de cel stil en blokkeren zo een verhoogde celdeling.
Tyrosinekinase-inhibitoren (TKI’s) blokkeren het tyrosinekinasedomein dat zich aan het intracellulaire gedeelte van een receptor bevindt. Op dit niveau wordt het signaal in het signaaltransductiepad geblokkeerd. Enkele voorbeelden van TKI’s zijn lapatinib (Tyverb®), erlotinib (Tarceva®), sunitinib (Sutent®), imatinib (Glivec®) en sorafenib (Nexavar®) en axitinib (Inlyta®). TKI’s worden gebruikt bij de behandeling van niercelcarcinoom,
Serine/threoninekinaseremmers
Serine/threoninekinaseremmers blokkeren eiwitten die een rol spelen bij het doorgeven van een signaal naar de celkern in het signaaltransductiepad.
mTOR-inhibitoren Dit kan door een eiwit te blokkeren dat een indirecte rol speelt bij de productie van een groeifactor, zoals mTOR bij VEGF-productie. Enkele voorbeelden van mTOR-blokkers zijn everolimus (Afinitor®) en temserolimus (Torisel®). Everolimus wordt gebruikt bij de behandeling van borstkanker, niercelcarcinomen en neuro-endocriene tumoren. Temserolimus wordt gebruikt bij de behandeling van niercelcarcinomen en lymfomen.
BRAF-remmers Sommige patiënten hebben een verandering (mutatie) van het BRAF-gen. Hierbij wordt het gemuteerd eiwit geblokkeerd bij de signaaltransductie. Door deze mutatie wordt het eiwit BRAF overactief en ontstaat er overmatige celgroei. Alleen als deze mutatie aanwezig is, kan een behandeling worden gegeven met BRAF-remmers. Enkele voorbeelden hiervan zijn dabrafenib (Tafinlar®) en dasatinib (Sprycel®). Deze medicatie wordt gebruikt bij de behandeling van melanomen, darmkanker en longkanker.
MEK-inhibitoren Bij kankercellen met een specifieke BRAF-mutatie (BRAF V600) is een abnormale vorm van het eiwit BRAF aanwezig, die een ander eiwit (MEK) inschakelt dat de celdeling stimuleert. Doordat op die manier een ongecontroleerde celdeling mogelijk wordt, leidt dit tot de ontwikkeling van kanker. MEK-inhibitoren binden zich aan MEK en remmen het af, wat leidt tot celdood en remming van tumorgroei. Enkele voorbeelden van MEK-inhibitoren zijn trametinib
Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten
(Mekinist®) en binimetinib (Mektovi®). Deze medicatie wordt gebruikt bij de behandeling van melanomen en longkanker.
Combinatie BRAF- en MEK-inhibitoren Momenteel worden gemetastaseerd melanoom combinaties van BRAF- en MEK-remmers ingezet. Doordat twee verschillende routes in de celcyclus worden aangegrepen, verhoogt dat de kans op een langdurig effect van de behandeling. De behandeling maakt de tumorcel minder snel resistent wanneer geneesmiddelen met een verschillend werkingsmechanisme worden gecombineerd.
Proteasoomremmers (MIB’s)
Daarnaast zijn er nog moleculen die ingrijpen op andere processen die nodig zijn voor de functie van de cel. Hierdoor wordt bijgedragen aan beïnvloeding van celprocessen zoals overleving van de cel. Een voorbeeld hiervan is het proteasoom dat een rol speelt bij het opruimen van beschadigde of overbodige eiwitten. De remming van het proteasoom leidt tot stapeling van overbodige eiwitten in de kankercel, hetgeen uiteindelijk leidt tot inductie van de geprogrammeerde celdood (apoptose) van die cel. Enkele voorbeelden hiervan zijn bortezomib (Velcade®), carfilzomib (Kyprolis®) en ixazomib (Ninlaro®). Allemaal worden ze gebruikt voor de behandeling van multipel myeloom.
Proteïnekinaseremmers: CDK4/6-remmers (CLIB’s)
Een nieuwere ontwikkeling in de behandeling van bepaalde kankers is die van de CDK4/6remmers. Door dit enzym te remmen, onderbreken ze de celcyclus en blijven de cellen in de rustfase. Dit enzym lijkt specifiek voor te komen bij hormoongevoelige borstkanker en de toepassing bij prostaatkanker is nog in de onderzoeksfase. Enkele voorbeelden hiervan zijn palbociclib (Ibrance®), ribociclib (Kisqali®) en abemaciclib (Verzenios®).
3.3.3.1 Verpleegkundige aandachtspunten
Bij het toedienen van deze small molecules, moet er een correct voorschrift met de volgende minimale gegevens voorhanden zijn: - De dosis van de medicatie en het toedieningsschema moeten vermeld zijn. - De wijze van inname moet gekend zijn; er moeten duidelijke richtlijnen meegegeven worden aan de patiënt. - Therapietrouw is uiterst belangrijk, daarom is een goede multidisciplinaire patiënten begeleiding onontbeerlijk. - Het nagaan van mogelijke interacties met andere medicatie, voedingsmiddelen of voedingssupplementen is bij deze medicatiegroep een belangrijk aandachtspunt. Er wordt hiervoor het best samengewerkt met de klinisch apotheker. In de anamnese is het belangrijk om de thuismedicatie goed op te volgen, aangezien een aantal medicijnen niet gecombineerd mogen worden met deze medicatie. De huisarts speelt hierbij een belangrijke rol en moet ook op de hoogte gebracht worden over mogelijke interacties.
