3.1.5.3 Orale mucositis

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

behandeling kan de patiënt instappen in een oncorevalidatieprogramma. Heel wat ziekenhuizen bieden dergelijke programma’s aan (zie het hoofdstuk Rol kankeroverlevers en oncorevalidatie.

Medicamenteuze interventies

– Anemie: erytropoëtine of bloedtransfusies; – Pijn: pijnstillers of analgetica; – Koorts: antibiotica; – Psychosociaal (risico op depressies, risico op sociale isolatie, slaapstoornissen): antidepressie, anxiolytica, kortdurende toediening van slaapmedicatie); – Counseling door oncopsycholoog; – Cognitieve therapie; – Mindfulnessprogramma; – Nutritionele en metabole stoornissen: bijsturen van dieet, vitaminen; – IJzersupplementen.

3.1.5.3 Orale mucositis

Mondslijmvliesdefecten (orale mucositis)

Orale mucositis wordt beschreven als een ontstekingsreactie van het slijmvliesepitheel als gevolg van radiotherapie ter hoogte van de bovenste digestieve tractus of een systemische behandeling zoals cytostatica of doelgerichte therapie.

De incidentie van orale mucositis varieert van 20 % tot 40 % ten gevolge van standaardchemotherapie en kan sterk oplopen bij specifieke cytostaticabehandelingen, toediening van een hoge dosis chemotherapie, een stamceltransplantatie, de combinatie met radiotherapie in het hoofdhalsgebied of aanhoudende neutropenie. De morbiditeit als gevolg van mucositis uit zich onder meer in pijn, anorexie en sepsis. Daarnaast kan het ook aanleiding geven tot uitstel van de behandeling of een dosisreductie.

Orale mucositis manifesteert zich volgens vijf fasen waarbij mondletsels niet onmiddellijk klinisch manifesteren.

Pathofysiologie van orale mucositis

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 32 Orale mucositis met ulceraties (A foto 26)

Het vijffasemodel, beschreven door Sonis (2004), omvat complexe biologische processen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van orale mucositis:

1 initiatie; 2 verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen; 3 signalering en vermeerdering van cytokinen (amplificatie); 4 ulceratie; 5 heling.

Deze fasen verlopen lineair, maar vertonen toch overlappingen en interacties. Dit model dient vandaag als basis voor het begrijpen en ontwikkelen van therapeutische interventies ter preventie en behandeling van orale mucositis. Het is voor verpleegkundigen belangrijk te beseffen dat de eerste symptomen van orale mucositis zich pas manifesteren als het fysiopathologische proces zich al in de derde fase bevindt. Dit betekent dus dat de zorgverlener orale mucositis pas opmerkt wanneer letsels ter hoogte van de mucosa optreden. Tegelijk benadrukt dit het belang van preventie door een goede mondzorg na te streven bij oncologische patiënten. Dagelijkse mondinspectie maakt hier onderdeel van uit.

Evaluatie van de mondstatus

De evaluatie van de mondstatus is een cruciale stap in het management van orale mucositis. Een degelijke evaluatie van de mondstatus betekent dat men op een systematische manier alle anatomische gebieden van de mond inspecteert (de wangen, de tong, het gehemelte, de boven- en

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

onderlip, de keel, het tandvlees, enz). Een pijnscore aangegeven door de patiënt zelf maakt integraal deel uit van deze evaluatie. In de richtlijn orale mucositis (VVRO, 2014) kun je in detail lezen hoe je correct een mondinspectie uitvoert.

Classificatie van de orale mucositis volgens de WHO-schaal

– Graad 0: • Geen orale mucositis – Graad 1: • Erytheem, gevoelige en pijnlijke mond, droge mond, verdunde mucosa, 1 tot 4 letsels – Graad 2: • Ulcera met of zonder erytheem, slikken en vaste (zachte) voeding is mogelijk, neiging tot bloeding, drogere mond, taaier speeksel, oedeem, witte of gele vlekken, continue pijn – Graad 3: • Ulcera, erytheem over de hele mond, alleen slikken van vloeibare voeding is mogelijk, spontane bloedingen, droog slijmvlies, taaie slijmen, ernstige continue pijn – Graad 4: • Ernstige ulcera, ernstige bloedingen, moeilijk spreken, geen orale voeding mogelijk, nood aan TPN, ernstige continue pijn

Preventie van orale mucositis

Een goede mondzorg aanhouden is essentieel in de preventie van orale mucositis. Tegelijk zal het ook deel uitmaken van de behandeling wanneer orale mucositis voorkomt bij de oncologische patiënt.

Voor de opstart van een cytotoxische behandeling moet de mond goed gecontroleerd worden op mogelijke infectiehaarden. In geval van tandbederf of mondproblematiek moet de patiënt eventueel eerst naar een tandarts gestuurd worden voor een tandsanering.

De preventieve mondzorg moet bestaan uit het poetsen van de tanden (minstens 2x daags) met een medium-zachte tandenborstel. Flossen wordt aanbevolen wanneer de patiënt ermee vertrouwd is (zoniet worden er gemakkelijk kwetsuren veroorzaakt). Aangezien de mondholte geen zuivere regio vormt, is het belangrijk de mond geregeld te spoelen (vooral na voedingsinname). Water is hiervoor aanbevolen of een neutraal mondspoelmiddel zoals fysiologisch serum kan ook worden gebruikt (geen chloorhexidine). Een kunstgebit dient men ‘s nachts droog te bewaren en wordt gepoetst met vloeibare zeep. Besteed ook aandacht aan de verzorging van de lippen (beschermen tegen droogte en kloven).

In de preventie van orale mucositis zijn twee technieken effectief, namelijk cryotherapie en low level-lasertherapie (LLLT). Cryotherapie beoogt een lokale koeling in de mond door middel van ijsschilfers/ijsblokjes. De koeling heeft tot doel een vasoconstrictie te beogen in de mondholte waardoor de impact van het cytostaticum ter hoogte van de mondholte minder groot is. Het werkingsprincipe maakt dat cryotherapie enkel bij cytostatica kan worden ingezet met een korte halfwaardetijd (5-flourouracil in bolus, high dose melphalan). De ideale toepassing van cryothe-