3.1.5.4 Nausea en braken

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

rapie bestaat er uit om de patiënt op ijsblokjes te laten zuigen 15 minuten voor aanvang van de chemotherapie tot 15 minuten na afloop van de cytostaticabehandeling.

LLLT wordt preventief ingezet door regio’s in de mondholte te laseren waar ulceraties vaak terugkomen bij de desbetreffende patiënt. Tegelijk is het een belangrijke techniek in het management van orale mucositis. LLLT laat namelijk toe pijnstillend en anti-inflammatoir te werken en bespoedigt de wondheling, Naargelang de gradatie van de mondletsels (graad 1 tot 4) wordt de intensiteit ingesteld waaraan gelaserd moet worden. Meer uitgesproken letsels zullen dus aan een hogere energie moeten worden blootgesteld. Symptomatisch is een adequaat analgeticabeleid essentieel in de behandeling van orale mucositis.

Verpleegkundige interventies – Algemeen • Adviseer gebitssanering voor het starten van een systemische behandeling of radiotherapie in het hoofd-halsgebied. • Informeer de patiënt over het belang van goede mondhygiëne, de preventie en het risico op mondslijmvliesdefecten. • Observeer en rapporteer frequent mogelijke mondletsels, pijnproblematiek of ontstekingsverschijnselen. – Preventieve maatregelen • Adviseer de patiënt om na elke maaltijd de tanden te poetsen met een medium-zachte tandenborstel. Pas een aangepaste mondhygiëne toe. • Adviseer tandflossen (draad) indien de patiënt hiermee vertrouwd is. • Zorg voor voldoende luchtvochtigheid in de kamer. • Zorg voor voldoende speekselsecretie: geef zo nodig suikervrije kauwgom, of gebruik bij voorkeur een mondgel om de slijmvliezen intact en vochtig te houden. • Bevochtig de lippen en houd ze soepel met een lippenbalsem. • Vermijd irriterende voedingsstoffen: te warme, te gekruide, te zure spijzen, alcohol. • Pas cryotherapie toe bij specifieke chemoschema’s. – Curatieve maatregelen • Ook als er eyrtheem of ulceraties optreden, blijft mechanische reiniging belangrijk. Mechanische reiniging kan nooit vervangen worden door het gebruik van spoelvloeistoffen. • Verwijder een kunstgebit bij pijn of letsels thv het mondslijmvlies. Een tandprothese mag niet hinderen. • Pas de voeding aan. • Houd de mondholte vochtig d.m.v. spoelingen of door regelmatig kleine hoeveelheden te drinken. Neem maatregelen in overeenstemming met de graad van orale mucositis.

3.1.5.4 Nausea en braken

Nausea (misselijkheid) en braken (vomiting/emesis) zijn frequente nevenwerkingen van chemotherapie. Ze kunnen dikwijls relatief goed worden gemonitord mits adequaat gebruik van antiemetica. In de farmacologische aanpak wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen anti-

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

emetica die preventief worden toegediend bij start van de chemotherapiebehandeling en antiemetica als `rescue’ wanneer de preventieve medicatie faalt. De definiëring van het probleem kan worden opgedeeld volgens de onderstaande begrippenlijst. Overkoepelend worden deze verschillende vormen van nausea en braken steevast benoemd als chemotherapy induced nausea and vomiting of CINV.

Soorten

– Bij acute nausea en/of emesis treden de klachten op binnen 24 uur na de toediening, meestal binnen de eerste 12 uur. – Delayed of laattijdige nausea en/of emesis treedt op gedurende de dagen na de toediening, van dag 2 tot dag 7, en stelt zich meestal binnen de 3 dagen na toediening. – Bij breakthrough of doorbraaknausea en/of -emesis ondervindt de patiënt ondanks preverentie met anti-emetica toch nog een of meer episodes van misselijkheid of braken en heeft hij extra ondersteunende medicatie (rescue-medicatie) nodig. – Bij anticipatorische misselijkheid en/of braken is er sprake van een geconditioneerde reactie in de verwachting van een nieuwe toediening chemotherapie. Deze vorm kan vanaf de tweede kuur optreden, als misselijkheid en braken bij de eerste kuur slecht gecontroleerd zijn. Patiënten kunnen bijvoorbeeld al misselijkheid ervaren of braken vanaf een week vóór de nieuwe toediening. – Bij refractaire nausea en/of emesis falen alle preventieve anti-emetica en rescue anti-emetica en ervaren patiënten in opeenvolgende kuren altijd misselijkheid en/of braken.

Ontstaan van misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken treden op als een reflex die gestuurd wordt door het braakcentrum in de medulla (tussen de hersenstam en het ruggenmerg).

Het braakcentrum kan zowel perifeer als centraal gestimuleerd worden vanuit vijf gebieden: – vanuit het gastro-intestinaal stelsel via de nervus vagus, bijvoorbeeld bij vertraagde maaglediging of uitzetting van de darmen; – via corticale weg vanuit de hypothalamus (de cerebrale cortex en het limbisch systeem), bijvoorbeeld door angst of een verhoogde intracraniale druk (bv. bij hersentumoren); – via vestibulaire weg vanuit het labyrintsysteem en de nervus vagus, bijvoorbeeld door een snelle verandering van lichaamshouding (zeeziekte is hiervan een voorbeeld); – via perifere weg vanuit het gastro-intestinaal stelsel, het hart en de nieren, bijvoorbeeld door irritatie of door spasmen; – vanuit de chemoreceptortriggerzone (CTZ) die gestimuleerd wordt door bijvoorbeeld toxines, veranderde hormonen (bv. door een zwangerschap) en medicatie.

Het is belangrijk de kanttekening te maken dat het niet altijd de cytostatica zijn die de misselijkheid en het braken veroorzaken. Heel wat andere factoren kunnen aan de basis ervan liggen of kunnen de toestand verergeren: – constipatie; – uitzetting, stase of obstructie van de maag, de blaas, de galwegen ...;

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

– gastro-intestinale tumoren van de maag, de pancreas en de lever, peritoneale metastasen; – metabole stoornissen: hypercalciëmie, hyponatriëmie, uremie; – andere geneesmiddelen, zoals narcotica; – verhoogde intracraniale druk: primaire hersentumoren of hersenmetastasen; – psychologische en emotionele factoren: angst, pijn.

In het belang van een goede symptoomcontrole is het nodig al deze factoren te overwegen en de klachten van misselijkheid en braken indien mogelijk oorzakelijk aan te pakken.

Bovendien verhogen de volgende risicofactoren de kans op misselijkheid en braken als gevolg van een chemotherapeutische behandeling: – emetogeen potentieel van het cytostaticum (risico op CINV ligt hoog bij o.a. cisplatinum, cyclofosfamide, doxorubicine); – vrouwelijk geslacht (met eventuele geschiedenis zwangerschapsmisselijkheid); – jonge leeftijd (< 55j); – gevoeligheid voor wagenziekte; – een lage alcoholconsumptie (in vergelijking tot personen die frequent alcohol nuttigen); – een voorgaande episode CINV; – een voorgaande chemotherapietoediening.

Principes voor een goed anti-emeticabeleid

De doelstellingen van een anti-emeticabeleid bij chemotherapie moeten zijn: – de preventie van misselijkheid en braken als beste strategie (ook hier geldt ‘beter voorkomen dan genezen’); – totale controle of complete respons nastreven; – optimaal gebruik van anti-emetica vanaf de eerste chemotherapiecyclus.

Met de moderne anti-emetica kan bij 70 tot 80 % van de chemotherapiepatiënten braken en misselijkheid voorkomen worden. De doelstellingen van preventie en totale controle vinden hun oorsprong in de volgende vaststellingen. Hoe beter we acute misselijkheid en braken kunnen controleren, des te beter kunnen we uitgestelde misselijkheid en braken controleren. Verder vermindert goede controle van acute misselijkheid en braken bij de eerste chemokuur ook de kans op anticipatorisch braken vóór de volgende kuur. Daarom start een goede profylaxe van misselijkheid en braken bij chemotherapie al van bij het prille begin van de chemotherapie, van bij de eerste kuur en houdt een goede profylaxe de regelmatige toediening van anti-emetica in, zowel op de dag(en) van de toediening als op de eerste dagen nadien.

Een overzicht van de beschikbare anti-emetica

Tal van geneesmiddelen worden als anti-emeticum ingezet. Sommige van die geneesmiddelen zijn aanvankelijk voor andere doelstellingen en therapeutische indicaties geïntroduceerd en zijn pas daarna ook als anti-emeticum effectief gebleken. De neurotransmitters worden zowel perifeer als centraal vrijgesteld en bepalen dan ook de aangrijpingspunten van anti-emetica.

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

A De neurotransmitterreceptorantagonisten Deze geneesmiddelen blokkeren de receptoren waarop neurotransmitters, die vrijgesteld worden als reactie op de toediening van cytostatica, zouden binden en waardoor misselijkheid of braken uitgelokt zou worden.

Omwille van hun werking moeten deze anti-emetica gegeven worden: – in de juiste dosis, namelijk die dosis die een maximaal aantal receptoren bezet, – op het juiste moment (bij voorkeur vóór de start van de chemotherapie), want de receptoren zijn idealiter al bezet van vóór de toediening van chemotherapie.

Het heeft vaak geen zin om de dosis van deze geneesmiddelen te verhogen: de standaarddosis bezet een maximaal aantal receptoren, een hogere dosis geven zal geen verschil maken.

I Dopaminereceptorantagonisten (de eerste generatie neurotransmitterreceptorantagonisten) Deze geneesmiddelen blokkeren de dopaminereceptoren en verhinderen zo dat dopamine, vrijgesteld door de toediening van cytostatica, op zijn receptoren bindt en op die manier het braakcentrum activeert. – Voorbeelden: metoclopramide (Primperan®), alizapride (Litican®), domperidon (Motilium®), haloperidol (Haldol®). – Nevenwerkingen: extrapiramidale effecten (vooral bij hoge doses, bv. dystonie en dyskinesie), sedatie, orthostatische hypotensie. Deze producten zijn vanwege hun nevenwerkingen en de komst van nieuwe producten NIET de eerste keuze en worden gereserveerd voor specifieke omstandigheden (bv. intolerantie voor 5-HT3-receptorantagonisten) of voor rescuetherapie bij doorbraakemesis en/of -nausea.

II Serotoninereceptorantagonisten (perifere pathway gericht op acute CINV) Chemotherapie triggert de vrijzetting van 5-HT3 of serotonine uit de enterochromaffinecellen in het slijmvlies van de dunne darm. Die serotonine bindt op de serotoninereceptoren, vooral de 5-HT3-receptoren, en deze binding prikkelt het braakcentrum. De 5-HT3-receptorantagonisten blokkeren de receptoren en verhinderen op die manier de stimulatie van het braakcentrum.

Serotonine en de serotoninereceptoren spelen vooral in de acute fase van CINV een rol. Daardoor kunnen we verwachten dat de producten uit deze groep vooral in de profylaxe van acute emesis een rol spelen. Corticosteroïden hebben een synergetisch effect op de anti-eigenschappen van 5-HT3 waardoor beide vaak worden gecombineerd. – Voorbeelden: ondansetron (Zofran®), granisetron (Kytril®), tropisetron (Novaban®) en palonosetron (Aloxi®). In volgorde van opsommen hebben ze respectievelijk een langere halfwaardetijd en bijgevolg langere doeltreffendheid (waardoor toedieningen minder frequent dienen herhaald te worden). – Nevenwerkingen: hoofdpijn en constipatie.

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

III Neurokininereceptorantagonisten (centrale pathway gericht op laattijdige CINV) Twee fenomenen zouden een rol spelen in de vrijzetting van substantie-P: – De binding van serotonine op haar receptoren maakt dat ook substantie-P uit de intestinale enterochromaffinecellen vrijgezet wordt. – Substantie-P wordt ook vrijgezet als onmiddellijke reactie op de toxische effecten van de cytostatica op de chemoreceptortriggerzone.

Substantie-P bindt en activeert vervolgens de neurokinine 1-receptoren in het braakcentrum en lokt aldus emesis en/of nausea uit. De NK1-receptorantagonisten bezetten deze NK1-receptoren en blokkeren zo de binding van substantie-P.

Substantie-P zou vooral in de latere fase van misselijkheid en braken door chemotherapie een rol spelen, waardoor de producten uit deze groep vooral (maar niet uitsluitend) belangrijk zijn in het management van delayed CINV. NK1-receptorantagonisten verhogen bovendien het antiemetische effect van de combinatie van 5-HT3-receptorantagonisten met corticosteroïden waardoor de combinatie vaak wordt toegepast. – Voorbeeld: aprepitant (Emend®). – Nevenwerkingen: hik, vermoeidheid, verhoogde ALT, constipatie, hoofdpijn, anorexie.

Figuur 33 Fysiologie van CINV en betrokken neurotransmitters

Vanwege de ideale werking om een serotoninereceptorantagonist te combineren met een neurokininereceptorantagonist kan een vaste combinatie voordelen bieden op vlak van gebruiksvriendelijkheid. Het laat toe om zowel de acute als de laattijdige fase van CINV gelijktijdig te inhiberen met één product. Akynzeo® combineert zowel een NK1-receptorantagonist (netupitant) met een 5-HT3-receptorantagonist (palonosetron). De hoge bindingsaffiniteit en lange half-

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

waardetijd van beide geneesmiddelen maken dat slechts één dosis moet worden toegediend voor de start van de chemotherapie.

B Corticosteroïden Hoe corticosteroïden hun anti-emetische effect uitoefenen, is minder bekend. In combinatie met 5-HT3-receptorantagonisten versterken ze het anti-emetische effect. – Voorbeelden: dexamethasone (Aacidexam®), methylprednisolon (Medrol®, Methylprednisolone®). – Nevenwerkingen (afhankelijk van de dosis en de duur van de therapie): slapeloosheid, slaapproblemen, hyperglykemie.

C Tranquillizers Benzodiazepines hebben een mineur anti-emetisch effect; ze zijn niet geschikt als anti-emeticum op zich, maar worden steeds in combinatie met andere producten gebruikt als rescue. Ze kunnen wel specifiek toegediend worden om angst en het risico op anticipatorisch braken te verminderen. Recente evidentie geeft olanzapine ook een plaats in zowel de preventie (naast de serotoninereceptorantagonisten, neurokininereceptorantagonist en corticoïden) als rescue van CINV. – Voorbeelden: lorazepam (Lorazepam®, Temesta®), midazolam (Dormicum®), alprazolam (Xanax®), olanzapine (Zyprexa®).

D Dopaminereceptorantagonisten Deze geneesmiddelen blokkeren de dopaminereceptoren en verhinderen zo dat dopamine, vrijgesteld door de toediening van cytostatica, op zijn receptoren bindt en op die manier het braakcentrum activeert. – Voorbeelden: metoclopramide (Primperan®), alizapride (Litican®), domperidon (Motilium®), haloperidol (Haldol®). – Nevenwerkingen: extrapiramidale effecten (vooral bij hoge doses, bv. dystonie en dyskinesie), sedatie, orthostatische hypotensie. Deze producten zijn vanwege hun nevenwerkingen en de komst van nieuwe producten NIET de eerste keuze in preventie en worden gereserveerd voor specifieke omstandigheden (bv. intolerantie voor 5-HT-3-receptorantagonisten) of voor rescuetherapie bij doorbraakemesis en/of -nausea.

E Combinaties In de meeste gevallen steunt het anti-emeticabeleid op een combinatie van producten omdat bepaalde combinaties van anti-emetica significant effectiever zijn dan de producten op zich.

Verpleegkundige interventies – Instrueer de patiënt om de anti-emetica te nemen zoals ze voorgeschreven zijn: ook in dit geval geldt ‘beter voorkomen dan genezen’. Zorg ook dat de patiënt over de nodige doorbraakmedicatie beschikt. – Moedig de patiënt aan zijn dagboek in te vullen om bij de volgende kuur het effect van de anti-emetica te kunnen beoordelen en het beleid zo nodig aan te passen.