Siret Läänelaid, Piret Simm-Pärle

Siret Läänelaid, Piret Simm-Pärle

Hand washing (HW) is one of the primary methods of preventing the spread of viruses in a population. The aim of the study was to investigate contributing factors and barriers to HW and the influencing factors of correct HW in 2nd-graders of 6 schools in Tartu, Estonia. Mixed methods were used – a semi-structured interview and observation. 12 randomly selected class teachers were interviewed. Data was analysed using the inductive content analysis method. Observations were carried out at HW facilities: canteens, toilets, classrooms. Results show that hand washing is affected by several factors: 1) Opportunities - pupils wash their hands better and more thoroughly with warm tap water, with no urgency. Loud and high-installed electric air dryers are avoided; 2) Support, habits and training - if the HW is guided or controlled, it will be done more properly; 3) Personal and developmental factors - HW can also be affected by a child’s gender, children’s developmental and personal characteristics. In conclusion, improved HW at primary schools could help develop healthier behaviour and reduce illness. Pupils spend a lot of time at school and it is necessary to create good child-friendly HW facilities, plan enough time for HW, consider gender aspects, individual development and nature, set examples and support younger pupils, add HW training to curricula.

Keywords: hand washing; contributing factors; barriers; 2nd-grade pupils; basic school

Koroonaviirus levib kiiresti üle maailma, nakatades inimesi kõikides riikides. Käte pesemine on üks meetoditest, millega saab koroonaviiruse levikut vähendada (Fung ja Cairncross 2006, Haque 2020). Uuringutest ilmnes, et kätehügieeniga seotud sekkumised infektsiooni leviku tõkestamiseks õppeasutustes võivad hingamisteede, seedetrakti ja naha infektsioone õpilaste hulgas vähendada (Willmott jt 2016, Wang jt 2017, McGuinness jt 2018, Staniford ja Schmidtke 2020). Koolides, kus on palju lapsi, levivad mikroobid ja viirused saastunud käte kaudu edasi teistega kokkupuutel, aga ka selliste pindade kaudu nagu raamatud, pliiatsiteritajad, klaviatuurid, uksekäepidemed, kraanid (Bright jt 2010, El-Kased ja Gamaleldin 2020), puutetundlikud ekraanid (Kõljalg jt 2017) jms. Haigestunud lapsed võivad nakatada teisi (pereliikmeid, koolitöötajaid). Enamik inimesi teab, et kätepesu on tähtis haiguste ennetamise seisukohalt, samas ei peegeldu tihti teadmised inimeste käitumises (Borchgrevink jt 2013, Haston jt 2020). Kätepesu harjumus omandatakse lapsepõlves, mistõttu tuleb seda hakata õpetama algkoolis (Tousman jt 2007). Põhikoolides on tehtud mitu uuringut kätepesu õppeprogrammide kohta, näiteks Hi Five sekkumine (Johansen 2015), kätepesu programmid GlitterBugi komplektiga (Tousman jt 2007), kätehügieeni programm „Lõbus kuu“ (Suen ja Cheung 2020) eesmärgiga parandada teadlikkust käte pesemise vajalikkusest, et vähendada nakkuste levikut ja sellest tulenevat puudumist koolides (Tousman jt 2007, Johansen 2015). Paljud uuringud on näidanud positiivset seost koolis läbi viidud kätepesu õpetamise programmide ja õpilaste haiguse tõttu puudumiste vähenemise vahel (Willmott jt 2016, Wang jt 2017, Staniford ja Schmidtke 2020). Samuti on tehtud uuringuid, kus lisaks kätepesu õpetamise programmidele hinnati koolides kätepesu võimalusi. Leiti, et kui on piisavalt aega ja vahendeid (töökorras kraanid, soe vesi, piisavalt seepi või käte desinfitseerimisvahendit, käte kuivatamise võimalusi) ja eeskuju käte pesemiseks, siis võivad kooliõpilaste kätepesu harjumused paraneda (Tousman jt 2007, Johansen 2015). Sellest hoolimata on vanemate klasside õpilaste ja täiskasvanute kätepesu

harjumused kehvad (Prater 2016, Bradley Corporation 2021). Kui käte pesemise õpetamise ja keskkonna võimaluste hindamise uuringud on näidanud algklassides olukorra paranemist, siis miks ei ole meie kätepesu harjumused vanemaks saades ikkagi head?

Käte pesemise harjumused kujunevad lapsepõlves, seetõttu on väga tähtis hinnata, millised tegurid soodustavad põhikooli õpilaste kätepesu harjumusi. Kui varasemad uuringud on keskendunud peamiselt õpilaste teadmiste ja kätepesu tõhususe hindamisele, siis meie uurimus keskendus sellele, kuidas kool saaks aidata kaasa kooliõpilaste paremale ja järjepidevamale kätehügieenile. Uuringuid, mis hindavad kooli keskkonda ja õpetajate arvamusi õpilaste kätepesu mõjutavate tegurite kohta, on vähe. Seetõttu pidasid uurimistöö autorid tähtsaks uurida põhikoolis kätepesu mõjutavaid tegureid.

Uuringu eesmärk oli uurida Tartu linna 2. klassi õpilaste kätepesu soodustavaid ja takistavaid tegureid.

Võtmesõnad: kätepesu, soodustavad ja takistavad tegurid, 2. klassi õpilased, põhikool

Kombineeritud meetodiga (mixed-method) koguti uurimistöö andmeid kvalitatiivse- ja kvantitatiivse meetodi abil. Kvalitatiivse meetodiga koguti andmeid intervjuudega Tartu põhikoolide 2. klasside klassijuhatajatelt ja kvantitatiivset meetodit kasutati Tartu põhikoolide kätepesu võimaluste hindamiseks. Uurimistöö andmed koguti 2018. aasta mais ja juunis. Kõigist Tartu munitsipaalkoolidest (n = 14 kooli, v.a hariduslike erivajadustega õpilaste koolid) olid nõus uurimistöös osalema kuus põhikooli, kus oli kokku 23 teist klassi ja kus õppis kokku 538 õpilast. Juhuslikkuse meetodiga (www.random.org) valiti välja 12 teise klassi klassijuhatajat, kellega uurijad viisid läbi poolstruktureeritud intervjuud. Intervjuude käigus uuriti klassijuhatajate arvamust õpilaste kätepesu soodustavate

ja takistavate tegurite kohta. Intervjuudes osalemine oli vabatahtlik ning selleks lepiti uuritavatega kokku aeg ja koht. Intervjuud salvestati ja transkribeeriti ning sellest moodustus kirjalik andmestik. Kõigis kuues põhikoolis viidi läbi ka vaatlus, mille käigus hinnati käte pesemise võimalusi (kraanikausid ja nende puhtus, kraanide töökorras olek, soe vesi, seep, kuivatamise võimalused, käte pesemise juhendite olemasolu). Igas koolis vaadeldi söökla juures, 2. klasside klassiruumide läheduses (üks poiste ja üks tüdrukute tualettruum), tualettruumides ja klassiruumides olevaid käte pesemise võimalusi. Vaatlusandmete kogumiseks kasutati vaatlusprotokolli, mis koostati Chittlebourough’ jt (2012) ja Johanseni jt (2015) uurimistöödele tuginedes. Kokku hinnati kuues põhikoolis sööklate juures, tualettruumides ja klassiruumides 87 kraanikausi ning nende läheduses olevaid käte pesemise ning kuivatamise võimalusi.

Andmete analüüsimine toimus kahes etapis. Esimeses etapis analüüsisid uurijad intervjuusid kvalitatiivse sisuanalüüsi meetodil ja kasutati induktiivset lähenemist. Induktiivse sisuanalüüsi tegemisel lähtuti (Elo ja Kyngäs 2008) kolmest etapist: 1) transkribeeritud kirjalikust andmestikust koondati kokku ühesuguse tähendusega mõttetervikud ja koostati substantiivsed koodid; 2) koondati kokku substantiivsed koodid, millest moodustati alakategooriad; 3) alakategooriatest moodustati ülakategooriad, mis omakorda koondati peakategooria alla ehk toimus abstraheerimine. Tulemused on esitatud kategooriatena. Teises etapis analüüsiti vaatluste tulemusi andmetöötlusprogrammiga SPSS 23. Tulemused on esitatud protsentides ja täisarvudes.

Peakategooria oli „Tartu munitsipaalkooli 2. klassi õpilaste kätepesu soodustavad ja takistavad tegurid“ ning see jagunes kahte ülakategooriasse: 1) kätepesu soodustavad tegurid ja 2) kätepesu takistavad tegurid (tabel 1). Esimene ülakategooria moodustus seitsmest alakategooriast: kätepesu võimalused ja vahendid, käte pesemiseks kuluv aeg, kätepesu

juhendamine ja kontroll; teadlikkus käte pesemisest ja varasemad harjumused, eeskuju käte pesemiseks, õpilaste isikuomadused ja areng, kätepesu koolitus. Intervjuudest teise klassi klassijuhatajatega selgus, et kõikides koolides olid õpilastele loodud võimalused käte pesemiseks: olemas olid töökorras kraanid, voolav vesi, seep ja käte kuivatamise vahendid. Lisaks rõhutati, et õpilased pesevad paremini ja põhjalikumalt käsi, kui kraanivesi on soe ja kui neil on selleks piisavalt aega. Teiste klasside klassijuhatajad kirjeldasid ka, et kui õpilaste käte pesemist kontrollitakse ja/ või juhendatakse, näiteks enne sööma minekut, tehakse seda hoolikamalt. Õpetajad pidasid tähtsaks isiklikku ja vanemate klasside õpilaste eeskuju. Kui õpetajad ja vanemate klasside õpilased pesevad käsi õigesti, järgivad seda ka nooremate klasside õpilased. Teise klassi klassijuhatajate sõnul võivad käte pesemist mõjutada ka lapse kodust saadud harjumus, sugu, lapse areng ja isiksuslikud omadused. Näiteks toodi välja, et tüdrukud ja rahulikuma loomuga lapsed pesevad käsi korralikumalt.

Teine ülakategooria „käsipesu takistavad tegurid” moodustus neljast alakategooriast: käte pesemise vähesed võimalused ja vahendite puudus, ebapiisav aeg käte pesemiseks, halb eeskuju ja halvad harjumused, õpilaste isikuomadused ning areng. Intervjuudest selgus, et 2. klassi klassijuhatajate arvates ei ole söögivahetunnis õpilastel piisavalt aega käsi pesta, nt kui ühes vahetunnis läheb sööma korraga palju õpilasi ning käte pesemiseks ja kuivatamiseks on liiga vähe võimalusi, peavad õpilased seisma käte pesemise ja/või kuivatamise järjekorras ning söömiseks ja vahetunnis mängimiseks jääb lastel vähe aega. Seepärast lõpetavad õpetajad enne söögivahetundi tunni varem, et anda õpilastele rohkem aega käte pesemiseks ja söömiseks. Intervjuudest selgus ka, et kui klassiruumides tuleb kraanist ainult külma vett, pesevad lapsed käsi kiiresti ja lohakalt. Samuti mainiti probleemina, et elektrilised kätekuivatuspuhurid on paigaldatud kõrgele, nii et teise klassi õpilased ei ulata hästi käsi kuivatama. Vanad masinad teevad ka hirmutavalt valju häält ja väikesed lapsed kipuvad neid kartma. Klassijuhatajate arvates võib käte pesemise harjumust mõjutada ka klassiruumis valitsev sotsiaalne õhkkond, näiteks

õpilased, kes jõuavad esimesena sööma, on populaarsed ja selline võistlusmoment võib mõjutada teisi õpilasi kiiremini ning hooletumalt käsi pesema. Õpetajad tõid välja veel, et halb kätepesu harjumus kodus võib samuti mõjutada negatiivselt käte pesemist koolis ning tihti on poisid need, kes pesevad käsi kiirustades ja on vähem püsivamad kui tüdrukud. Samuti rõhutati, et teise klassi õpilased on väikesed ja neil ei ole piisavalt püsivust käte pesemise ja/või kuivatamise järjekorras oodata.

Tabel 1. Õpetajate vestlustest tuletatud kategooriad 2. klassi õpilaste käte pesemist mõjutavate tegurite kohta

Kätepesu soodustavad tegurid

Kätepesu takistavad tegurid Kätepesu võimaluste ja vahendite olemasolu

Soe vesi Töökorras kraanikausside ja kraanide olemasolu Kuivatusvahendite olemasolu Seebi olemasolu Kätepesuks kuluv aeg Piisav aeg kätepesuks

Kätepesu juhendamine ja kontroll Õpetajad juhendavad käsi õigesti pesema Õpetajad/kaasõpilased kontrollivad õpilaste kätepesu

Teadlikkus kätepesust ja varasemad harjumused Teadlikkus Harjumused

Isikuomadused ja arengutegurid, mis soodustavad käte pesemist

Sugu Isikuomadused (loomult rahulik) ja arengutegurid (lapse eakohane areng) Kätepesu koolitus Kätepesu koolitus

Kätepesu vähesed võimalused ja vahendite puudus Külm vesi Väheste kraanikausside olemasolu Väheste ja sobimatute käte kuivatusvahendite olemasolu Seebi puudumine Kätepesu võimaluste vähesuse tõttu tekkinud järjekord

Kätepesu takistavad tegurid Ebapiisav aeg käte pesemiseks

Halvad varasemad harjumused ja eeskuju käte pesemiseks

Isikuomadused ja arengulised tegurid, mis takistavad käte pesemist Kätepesuks ei ole piisavalt aega Õpilaste halvad kätepesu harjumused Vanemate klasside õpilaste halb eeskuju Sugu Kiirustamine ja võistluslik harjumus käte pesemiseks Isikuomadused (loomult rahutu) ja arengulised (lapse püsimatus) tegurid

Vaatluse tulemused Tartu põhikoolide kätepesu võimaluste kohta Vaatluse käigus hinnati kuue koolisöökla (sööklate juures hinnati kokku 34 kraanikaussi ja nende läheduses olevaid käte pesemiseks vajalike vahendite olemasolu ning käte kuivatamise võimalusi), 18 tualeti (hinnati kokku 33 kraanikaussi ja nende läheduses olevaid käte pesemiseks vajalike vahendite olemasolu ning käte kuivatamise võimalusi) ja 20 klassiruumi (kokku hinnati 20 kraanikaussi ja nende läheduses olevate käte pesemiseks vajalike vahendite olemasolu ning käte kuivatamise võimalusi) kätepesu võimalusi. Kõikides põhikoolides olid loodud võimalused kätepesuks ning kõigist kraanikaussidest olid ¾ nähtavalt puhtad (tabel 2). Kõigis koolides oli sööklate juures 5–6, klassides üks ja tualettruumides enamasti kaks kraanikaussi. Vaadeldud kraanid ja kraanikausid olid kõik töökorras. Vaatlusprotokollidest selgus, et ¾ kraanidest voolas nii sooja kui ka külma vett. Võimalus kasutada käte pesemiseks sooja ja külma vett oli 55% klassiruumides (11 klassiruumi 20-st), 83% sööklates (viies kuuest sööklast) ja 94% tualettruumides. Seepi, peamiselt vedelseepi, oli saada kõikides (100%) vaadeldud sööklates, 89% tualettides ja 65% klassiruumides. Sööklates oli üldjuhul vedela seebi dosaatoreid 1–2 tükki (iga kraanikausi juures neid ei olnud), ainult ühes koolisööklas oli neid iga kraanikausi juures. Käte kuivatamiseks mõeldud elektrilised puhurid olid olemas enamikus tualettides (94%) ja sööklates (83%), ühes sööklas

olid käte kuivatamiseks paberrätikud. 40% klassiruumidest puudusid käte kuivatamise võimalused ja seal, kus need olemas olid, oli pooltes kasutusel riidest käterätikud. Osas klassides (42%) olid olemas paberrätikud. Käte pesemise juhendid olid olemas kahes sööklas ja kolmes klassiruumis, kuid enamikus sööklates, klassiruumides ja tualettides juhendid puudusid. Andmete kogumise ajal (enne COVID-19 viiruse levikut) puudusid kõikides koolides käte desinfitseerimisvahendid.

Põhikoolis, eriti algklassides, on õpilaste õige kätepesu tähtis, et lastel kujuneks edaspidiseks eluks õige kätepesu harjumus. Mida rohkem inimesi õigesti käsi peseb, seda tervemad nad on. Nii paraneb ka nende elukvaliteet, väheneb antibiootikumide kasutamine ja vähenevad kulud tervishoiule. Koolilapsed veedavad väga palju aega koolis ja sellest tulenevalt on koolidel tähtis roll laste õige kätepesu harjumuse kujundamisel. Selleks on vaja luua head lastele sobivad kätepesu võimalused, tagada lastele piisav aeg käte pesemiseks, arvestada lase soo, arengu ja isikupäraga. Vanemate klasside õpilased ja koolitöötajad peaksid olema noorematele õpilastele eeskujuks ja kätepesu õpetus peaks olema koolide õppekava loomulik osa.

Tuginedes teise klassi klassijuhatajatega tehtud intervjuude ja kätepesu võimaluste vaatluste tulemustele, on tähtis luua koolis õpilastele sobiv kätepesu keskkond. Hästi ligipääsetavad, töökorras olevad ja atraktiivsed kätepesu võimalused koos seebi ja tõhusate käte kuivatamise võimalustega soodustavad lastel käte pesemist. Käesoleva uurimistöö tulemustest selgus, et enamikus kraanidest voolab soe vesi ja on olemas seep. Ometi on klassiruumides, kus õpilased võiksid kõige sagedamini käsi pesta, olemas ainult üks kraanikauss ja kraanist jookseb ainult külm vesi. Külm kraanivesi ja üks valamu rohkem kui 20 õpilasega klassis võib kätepesu takistada. Ka teistest uurimistöödest (Chittlebourough jt 2012, Johansen jt 2015) selgub, et kätepesu võimaluste kehvad tingimused ja vahendite puudus takistavad käte pesemist. Sellest tulenevalt soovitatakse koolides

olevad kätepesukohad muuta lastele sobivaks (kraanikausid panna lastele sobivale kõrgusele, iga kraanikausi juurde panna seep ning tagada vahendid käte kuivatamiseks). Keerulisem võib koolidele olla piisavate ja hästi ligipääsetavate kätepesu võimaluste loomine, kuid võimaluse korral tuleks seda arvestada koolide renoveerimisel või uute koolide ehitamisel.

Ülemaailmse hügieeninõukogu (The Global Hygiene Council) korraldatud küsitlusest selgus, et 42% lastest ei järgi koolis õigeid kätepesu põhimõtteid, st ei pese käsi vee ja seebiga. Samas on leitud, et seebi ja veega käte pesemine on kõige tõhusam (Staniford ja Schmidtke 2020, Singh jt 2020). COVID-19 viiruse leviku tõttu on käte desinfitseerimisvahendid paigutatud avalikesse kohtadesse, sealhulgas koolidesse. Uuringud näitavad, et käte desinfitseerimisvahendid toimivad hästi kliinilises keskkonnas, kus käed ei ole väga määrdunud ega rasvased. Kuid kogukondades, nagu koolid, kus õpilased puudutavad üksteist ja erinevaid pindu (koolipingid, ukse käepidemed, kraanid, WC-potid jne), ei ole desinfitseerimisvahendid piisavalt tõhusad (Singh jt 2020). Neid soovitatakse kasutada nakkushaiguste leviku tõkestamiseks koos käte vee ja seebiga pesemisega või kasutada kohtades, kus kätepesu võimalused puuduvad (Singh jt 2020). Selleks, et rohkem lapsi peseks käsi põhjalikult vee ja seebiga, võiks koolides kasutada värvilisi ja atraktiivseid seebidosaatoreid, mis püüavad laste tähelepanu. Patogeensete haigustekitajate koloniseerimise tõkestamiseks soovitatakse koolides kasutada automaatseid käedvabad-seebidosaatoreid ja/või käte desinfitseerimisvahendeid (Zapka jt 2011, Burton jt 2011, Lorenz jt 2012) Lisaks visuaalselt atraktiivsetele dosaatoritele peaksid koolides olema kraanikausside juures ka laste tähelepanu köitvad kätepesu juhendid. Õige kätepesu seebi ja veega peaks kestma vähemalt 20 sekundit (World.... 2009). Selleks, et lapsed vähemalt 20 sekundit käsi peseksid, on varasemates uurimistöödes kasutatud 20 sekundit kestvaid laule (Õnne soovime sul jne). Uute lahendustena võiksid koolid kasutada värvilist seepi, mille maha pesemiseks peavad lapsed käsi korralikult hõõruma ja rohke veega loputama. Samuti võiks kasutada

automaatseid, ekraanidega seebidosaatoreid, mis näitavad kätepesuks kuluvat aega ja/või kätepesu õigeid liigutusi.

Headest kätepesu võimaluste loomisest üksi ei piisa õigete kätepesu harjumuse kujundamiseks. Tähtis on arvestada ka laste isikupära ja arenguga. Uurimistöö tulemustest selgus, et õpetajate arvates pesevad tüdrukud käsi põhjalikumalt kui poisid. Sarnastele tulemustel on jõutud ka teistes uurimistöödes, et naised pesevad käsi põhjalikumalt kui mehed (Anderson jt 2008, Guzek jt 2020). Näiteks Guzeki jt (2020) uurimistöö tulemustest selgus, et keskkoolis peseb käsi tüdrukutest 68% ja poistest 51%. Kui sugudevaheline erinevus seoses käte pesemisega on varasematest uuringutest teada, tasuks koolitusprogrammidesse kavandada sekkumisi tüdrukute ja poiste kätepesu õpetamiseks nii koos kui ka eraldi.

Õpetajatel ja teistel koolitöötajatel on kohustus edendada õpilaste teadlikkust käte pesemisest. Koolitöötajad peaksid olema algklasside õpilastele ka käte pesemisel eeskujuks. Käesoleva uurimistöö tulemustest selgus, et teise klassi klassijuhatajad püüavad oma käitumisega olla õpilastele eeskujuks. Samuti rõhutasid nad vanemate klasside õpilastele eeskujuks olemise tähtsust. Kirjeldati, et väga sageli see kahjuks nii ei ole ja vanemad õpilased ei pese üldse käsi või teevad seda lohakalt. Sellest tulenevalt on tähtis lõimida õige kätepesu õpetus ka erinevate õppetasemega koolide õppekavadesse, et kätepesust kujuneks terveks eluks vajalik harjumus.

Põhikooli õpilaste parem kätepesu võib aidata neil kujundada eluaegset tervisekäitumist. Uuring keskendus sellele, kuidas kool saab algkooli õpilasi toetada paremate kätepesu harjumuste kujundamisel.

1) Lastele sobivad kätepesuvõimalused. Suurema osa ajast veedavad algkooli õpilased klassiruumis. Seega on klassiruum kõige kriitilisem koht sobivate kätepesu võimaluste loomiseks, arvestades õpilaste arvu klassis. Üks kraanikauss klassiruumi kohta ei ole

piisav, et tagada kõigi klassi õpilaste tõhus kätepesu. Tualettruumides ja sööklates on samuti vaja piisaval arvul kraanikausse ja enamikus uuringus osalenud koolides on need olemas. Lisaks on vaja tagada soe vesi, käed-vabad-vedelseebi dosaatorid ja/või käte desinfitseerimisvahendid ning piisav kogus paberrätikuid käte kuivatamiseks. Käte pesemise kohtade vahetusse lähedusse tuleb paigutada ka nõuetekohased kätepesu juhendid. 2) Soolised aspektid, iga lapse areng ja olemus. Koolides kätepesu võimalusi arendades tuleb arvestada laste arenguga, näiteks kraanikausid peavad olema kasutajatele sobival kõrgusel, et lapsed saaksid neid ka päriselt kasutada. Kraanikausside arv peab välistama järjekordi, kuna 2. klassi õpilastel pole aega ega kannatust kaua järjekorras oodata. Nõuetekohase kätepesu võimalused ja juhised peavad olema kohandatud eale, näiteks värviline seebidosaator või lastepäraselt illustreeritud juhendid, et äratada laste uudishimu ja toetada neid õigesti käsi pesema. 3) Koolitus ja eeskuju. Käte pesemise koolitus peaks olema õppekava osa, et tagada kõigi õpilaste osalemine. Vanemad õpilased ja koolitöötajad peaksid olema noorematele õpilastele eeskujuks ja toetama aktiivselt õiget kätepesu. Nii koolitus kui ka eeskuju toetavad nooremate õpilaste õigete kätepesu harjumuste kujunemist.

Anderson, J. L., Warren, C. A., Perez, E., Louis, R. I., Phillips, S., Wheeler, J., Cole, M.,

Misra, R. (2008). Gender and ethnic differences in hand hygiene practices among college students. American Journal Infection Control, 36: 361–368. Borchgrevink, C. P., Cha, J., Kim, S. (2013). Hand Washing Practices in a College Town

Environment. Journal of Environmental Health, 75(8): 18–24. Bradley Corporation (2021). Healthy Handwashing Survey. Bright, K. R., Boone, S. A., Gerba, C. P. (2010). Occurrence of bacteria and viruses on elementary classroom surfaces and the potential role of classroom hygiene in the spread of infectious diseases. Journal of School Nursing, 26: 33–41.

Burton, M., Cobb, E., Donachie, P., Judah, G., Curtis, V., Schmidt, W. P. (2011). The effect of handwashing with water or soap on bacterial contamination of hands.

International Journal of Environmental Research and Public Health, 8: 97–104. Chittleborough, C. R., Nicholson, A. L., Basker, E., Bell, E., Campbell, R. (2012). Factors influencing hand washing behaviour in primary schools: process evaluation within a randomized controlled trial. Health Education Research, 27(6): 1055–1068. El-Kased, R. F., Gamaleldin, N. M. (2020). Prevalence of bacteria in primary schools.

Journal of Pure Applied Microbiology, 14: 2627–2636. Elo, S., Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced

Nursing, 62: 107–115. Fung, I. C. H., Cairncross, S. (2006). Effectiveness of handwashing in preventing SARS: a review. Tropical Medicine & International Health, 11(11): 1749–58. Guzek, D., Skolmowska, D., Głabska˛, D. (2020). Analysis of gender-dependent personal protective behaviors in a national sample: Polish adolescents’ covid-19 experience (place-19) study. Int. J. Environ. Res. Public Health, 17: 1–22,. Haque, M. (2020). Handwashing in averting infectious diseases: Relevance to CO-

VID-19. Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology, 12(27): e37-e52. Haston, J. C., Miller, G. F., Berendes, D., Andújar, A., Marshall, B., Cope, J., Hunter,

C. M., Robinson, B. M., Hill, V. R.. Garcia-Williams, A. G. (2020). Characteristics

Associated with Adults Remembering to Wash Hands in Multiple Situations Before and During the COVID-19 Pandemic — United States, October 2019 and June 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report, 69: 1443–1449. Johansen, A., Denbæk, A. M., Bonnesen, C. T., Due, P. (2015). The Hi Five study: design of a school-based randomized trial to reduce infections and improve hygiene and well-being among 6–15 year olds in Denmark. BioMed Central Public Health, 15: 207. Kõljalg, S., Mändar, R., Sõber, T., Rööp, T., Mändar, R. (2017). High level bacterial contamination of secondary school students’ mobile phones. Germs, 7: 73–77. Lorenz, L. A., Ramsay, B. D., Goeres, D. M., Fields, M. W., Zapka, C. A., Macinga, D. R. (2012). Evaluation and remediation of bulk soap dispensers for biofilm. Biofouling:

The Journal of Bioadhesion and Biofilm Research, 28: 99–109. McGuinness, S. L., Barker, S. F., O’Toole, J., Cheng, A. C., Forbes, A. B., Sinclair, M.,

Leder, K. (2018). Effect of hygiene interventions on acute respiratory infections

in childcare, school and domestic settings in low-and middle-income countries: A systematic review. Tropical Medicine & International Health, 23: 816–833. Prater, K. J., Fortuna, C. A., McGill, J. L., Brandeberry, M. S., Stone, A. R., Lu, X. (2016).

Poor hand hygiene by college students linked to more occurrences of infectious diseases, medical visits, and absence from classes. American Journal of Infection

Control, 44: 66–70. Staniford, L. J., Schmidtke, K. A. (2020). A systematic review of hand-hygiene and environmental-disinfection interventions in settings with children. BioMed Central

Public Health, 20: 1–11. Singh, P., Potlia, I., Malhotra, S., Dubey, H., Chauhan, H. (2020). Hand Sanitizer an

Alternative to Hand Washing—A Review of Literature. Journal of Advanced Oral

Research, 11: 137–142, Suen, L. K. P., Cheung, J. P. L. (2020). Effectiveness of “hand hygiene fun month” for kindergarten children: A pilot quasi-experimental study. International Journal of

Environmental Research and Public Health, 17: 1–15. Zapka, C. A., Campbell, E. J., Maxwell, S. L., Gerba, C. P., Dolan, M. J., Arbogast, J.

W., Macinga, D. R. (2011). Bacterial hand contamination and transfer after use of contaminated bulk-soap-refillable dispensers. Applied and Environmental Microbiology, 77: 2898–2904. O’Neil, K., Bileto, S. (2007). Evaluation of a hand washing program for 2nd-graders.

The Journal of School Nursing, 23(6): 342–348. Wang, Z., Lapinski, M., Quilliam, E., Jaykus, L. A., Fraser, A. (2017). The effect of handhygiene interventions on infectious disease-associated absenteeism in elementary schools: A systematic literature review. American Journal of Infection Control, 45: 682–689. World Health Organization (2009). WHO Guidlines on Hand Hygiene in Health Care

First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Willmott, M., Nicholson, A., Busse, H., MacArthur, G. J., Brookes, S., Campbell, R. (2016). Effectiveness of hand hygiene interventions in reducing illness absence among children in educational settings: a systematic review and meta-analysis.

Archives Disease in Childhood, 101(1): 42–50.