Marit Salus, Brit Marleen Õismaa

Marit Salus, Brit Marleen Õismaa

Low back pain is a frequent problem causing absence from work and it is also a burden to the health care system. Despite its seriousness the majority of low back pain patients recover within few months after the first pain episode occurred. Traction has been used since ancient times as one of the treatment options for low back pain, but the efficacy is still questionable.

The aim of this thesis was to provide an overview of various traction methods used as a treatment modality among patients who suffer from low back pain.

Results of the thesis show, that despite the differences of various traction methods, the purpose for traction applications is similar. Regardless of the type, method, duration, force etc. of traction, the main purpose is to apply traction force in order to create distraction. Distraction creates decompression of the compressed neural structures and intravertebral discs. Mostly the traction methods are divided into three categories: manual, mechanical and auto-traction. Using traction methods for low back pain treatment is still controversial. The efficacy of traction could be affected by various aspects such as the specific technique, magnitude of force, duration and frequency. Traction can be used as one of the treatment interventions for low back pain, but the efficacy still remains disputable.

Keywords: traction therapy for low back pain, low back pain conservative treatment, inversion traction therapy.

Alaseljavalu on sage üldpopulatsiooni mõjutav seisund (Cassidy jt 2005), mis põhjustab töövõimetust ja on ühtlasi koormaks tervishoiusüsteemile. Alaseljavalu mõjutab nii noori kui ka eakaid inimesi (Rubin 2007). Ehkki alaseljavalust taastumise prognoos on enamasti hea ja suur osa patsientidest paraneb mõne kuu möödudes pärast esimest valuepisoodi, tuleks alaseljavalu käsitlemisel kindlasti kasutada interdistsiplinaarset sekkumist. Peale selle peaks suurt tähelepanu pöörama patsiendi teadlikkuse parandamisele (Chou jt 2007). Raviplaani tuleks kaasata erinevaid meetodeid, nagu terapeutiline harjutus (sh venitusharjutused), kognitiivne käitumisteraapia, massaaž, passiivsed manipulatsioonid ning vajaduse korral ravimid (käsimüügist saadavad valuvaigistid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid; Weiner ja Nordin 2010). Alaseljavalu konservatiivse ravi läbiviimise üks lisavõimalusi on ka traktsioonteraapia (Gay ja Brault 2012).

Käesolev artikkel on tänapäevase teaduskirjanduse põhjal koostatud teoreetilise uurimistöö lühikokkuvõte, mille eesmärk oli ülevaate andmine alaseljavalu ravis kasutatavatest traktsioonimeetoditest. Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised uurimisülesanded:

1. kirjeldada erinevate traktsioonimeetodite olemust; 2. selgitada traktsiooni kasutamise tõhusust alaseljavaluga patsientide ravis.

Uurimistöö koostamiseks kasutati ingliskeelseid teaduspublikatsioone (kokku 45 allikat). Peamised andmebaasid olid PubMed, Google Scholar, Medscape, Cochrane Library, ResearchGate jt. Välistati artiklid ja uuringud, mille kättesaadavus oli tasu tõttu piiratud või kui vanemate uuringute kasutegur oli end ammendanud.

Alaseljavalu käsitluses hõlmab traktsioonteraapia endas meetodeid, mis võimaldavad mehaanilise jõu toimel eraldada lumbaallülisid, sh tekitada nende vahele suuremat ruumi (Gay ja Brault 2012). Näiteks Saksamaal 2007. aastal läbiviidud uuringus oli traktsioon alaseljavaluga patsientide seas populaarsuselt kuues alternatiivne ravimeetod. Pingereas eelnesid traktsioonile lokaalne soojaravi, massaaž, manuaalteraapia, elektriravi ja akupunktuur (Chenot jt 2007). Traktsiooni on kasutatud diski protrusioonide ja lülisamba piirkonna lihasspasmidest tingitud alaseljavalu puhul ning üleüldise seljavalu ning jäikuse vähendamiseks (Madson ja Hollmann 2015). Lisaks on traktsiooni kasutatud lülisamba liikuvuse parandamise ning degenereerunud lülivahediskidele ja kahjustada saanud fassettliigestele langeva mehaanilise kompressiooni vähendamiseks (Greenwood 2012).

Traktsiooni kirjeldatakse kui jõudu, mille toimel tekitatakse liigesepindade vaheline distraktsioon (Catapang 2011). Olenevalt traktsioonijõu rakendamise viisist saab meetodid jaotada järgmiselt: a) manuaalne traktsioon, b) mehaaniline ja motoriseeritud traktsioon, c) autotraktsioon (Clarke jt 2007). Manuaalse traktsiooni puhul on töövahendiks terapeudi käed (Catapang 2011, Gay ja Brault 2012). Gay jt (2005) järgi saab manuaalse traktsiooniga saavutatava distraktsiooni jagada omakorda distraktsioonmanipulatsiooniks ja asendist sõltuvaks distraktsiooniks (positional distraction). Distraktsioonmanipulatsiooni all peetakse silmas eelkõige tehnikaid, kus terapeut üritab lülisamba mobiliseerimiseks või manipuleerimiseks rakendada kindlasuunalist jõudu (fleksioon, ekstensioon, lateraalfleksioon, rotatsioon). Tavapäraselt toimub see fleksioonisuunal, mille ajal on patsient kõhuli liigendatud teraapialaual (joonis 1).

Mehaaniline ja motoriseeritud traktsioon on üks sagedamini kasutatavaid traktsioonitehnikaid (Clarke jt 2007), mida tehakse liigendatud teraapialaual (joonis 2; Gay ja Brault 2012). Selle tehnika korral toimub traktsioonijõu rakendamine motoriseeritud rihmratta kaudu (Clarke jt

2007). Üks võimalus mehaanilise traktsiooni rakendamiseks on lülisamba mittekirurgiline dekompressioon.

Joonisel 3 on näha motoriseeritud seade, millega eelnimetatud ravimeetodit läbi viiakse. Seadet juhitakse arvutiprogrammiga, mis võimaldab rakendatavat traktsioonijõudu väga täpselt määrata (Kocak jt 2018). Autotraktsiooni korral määrab patsient ise traktsioonijõu tugevuse ja suuna olenevalt sellest, mil määral toimub sümptomite leevenemine (Gay ja Brault 2012). Autotraktsiooniks mõeldud teraapialaud (joonis 4) koosneb nii üla- kui ka alaosa segmendist, mida saab erinevates suundades kallutada ning roteerida (Physiopedia i.a.). Patsient ise fikseerib

Joonis 1. Fleksioon-distraktsioon liigendatud teraapialaual seliliasendis (Oslon 2008). Joonis 2. Mehaaniline traktsioon (Bergmann ja Peterson 2011).

Joonis 3. Mittekirurgilise spinaalse dekompressioon seade DRX9000TM (Alternative Physical... i.a.). Joonis 4. Autotraktsiooni seade (Tesio jt 2004).

end seadmel, haarates peatsis asuvatest kinnitustest, ja üritab end samal ajal käte jõul ülespoole tõmmates n-ö pikemaks venitada (Clarke jt 2007, Physiopedia i.a.).

Vähemlevinumad traktsioonimeetodid on veealune traktsioon ja gravitatsiooni indutseeritud traktsioon. Viimasena mainitud traktsioonitehnika läbiviimiseks kasutatakse erinevaid kallutuslaudu (Clarke jt 2007), näiteks seljavenituspinki. See võimaldab viia kasutaja püstisest asendist pea alaspidi asendisse, nii et patsiendi pea ja ülakeha liiguvad maapinna suunas ning lülisambale rakenduv traktsioonijõud on tingitud gravitatsioonist (Prasad jt 2012).

Traktsiooni liigitatakse ka selle rakendamise kestuse järgi, näiteks a) vahelduva traktsiooni korral muutuvad traktsioonitsüklid paariminutiliste vahedega relaksioonitsükliteks ja vastupidi, b) püsiva traktsiooni korral on kestus 20–60 minutit ning c) pikaajaline traktsioon võib kesta tunde kuni päevi (Gay ja Brault 2012). Pikaajalist traktsiooni kasutatakse eelkõige luumurdude ravis luude deformatiivsete muutuste ennetamiseks ja/või korrigeerimiseks (Choudhry jt 2020).

Olenemata liigist on traktsiooni mehaaniline efekt ja eesmärk kõigi eelnimetatud meetodite puhul sarnane – domineerib distraktsiooni põhimõte, mis tingib komprimeeritud neuraalstruktuuride ja/või lülivahediskide dekompressiooni (Gay ja Brault 2008). Täpne traktsiooni mehhanism, mille järgi saaks seletada selle mõju organismile, on siiani ebaselge. Kirjanduses on välja toodud, et lülisamba distraktsiooni tagajärjel see justkui pikeneks (spine elongiation). Koos sellega väheneb lumbaallordoosi nurk ja suureneb intravertebraalne ruum. Lülidevahelise ruumi vertikaalsuunaline suurenemine aitab vähendada spinaalnärvidele langevat mehaanilist stressi ja see omakorda vähendab notsitseptiivsete valuimpulsside teket (Clarke jt 2007). Catapang (2011) soovitab enne traktsiooniseanssi lokaalset ultraheli- ja soojaravi, pehmekoe mobilisatsioone ning venitusi. Pärast traktsioonteraapiat on soovitatav

krüoteraapia ja elektriravi interferentsvooludega, mis võivad aidata kaasa valu vähenemisele. Traktsiooni tõhusus võib suureneda, kombineerides seda teraapia teiste konservatiivsete sekkumistega.

Traktsioonteraapia vastunäidustused on lülisamba pahaloomulised kasvajad, lülisamba infektsioossed seisundid (osteomüeliit, lülivahekettapõletik), osteoporoos, akuutsed spondüloartropaatiad, seljaaju kompressioon, ebastabiilne hüpertensioon, tõsised kardiovaskulaarsed ja respiratoorsed seisundid, akuutsed traumad ja luumurrud, aneurüsmid, kõhusong, tõsised hemorroidid ja rasedus (Pellecchia 1994, Gay ja Brault 2012), eelnevad negatiivsed traktsioonikogemused, valu ägenemine seansi ajal, diski protrusiooni süvenemine ning cauda equina sündroom (Gay ja Brault 2012). Ohustatud on samuti patsiendid, kellel esinevad järgmised seisundid: lülisambakanali ahenemine, lülisamba ebastabiilsus (spondülolistees), lülisamba kirurgilised implantaadid (Sherry 2001), ägedad neuroloogilised seisundid, kroonilised haigused, alaselja piirkonna operatsioonid ning ebanormaalne intraokulaarne rõhk inversioonasendis olles. Enne traktsioonteraapiat on soovitatav teha diagnostilised uuringud kaugele arenenud osteoporoosi või ligamentide ebastabiilsuse välistamiseks, sest need võivad avaldada negatiivset mõju luude või pehmekoe terviklikkusele.

Traktsioonimeetodite kasutamine ja selle tõhusus alaseljavaluga patsientide ravis on kirjanduse põhjal üsnagi vastuoluline. Traktsiooni tõhusus võib sõltuda selle rakendusviisist, traktsioonijõust, kestusest, sagedusest (Krause jt 2000), jõu rakendamise suunast ning patsiendi asendist (Catapang 2011). Borman jt (2003) uurisid nii terapeutiliste harjutuste kui ka traktsiooni mõju kroonilise mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientide seas. Uuritavad täitsid Oswestry küsimustiku (Oswestry disability index, ODI) enda funktsionaalse võimekuse hindamiseks ja visuaalse analoogskaala (Visual Analogue Scale, VAS) valu hindamiseks. Terapeutiliste harjutuste rühma uuritavad said veel ultraheli- ja soojaravi. Traktsioonirühm sai ravi elektrilisel traktsiooniseadmel kestusega 20 minutit. Uuringu

vältel ei lubatud kasutada valu leevendavaid ravimeid. Pärast kahenädalast (viis ravikorda nädalas) mõjutusperioodi oli mõlema rühma ODI küsimustiku järgi paranenud nii funktsionaalne võimekuse hinnang kui ka üldine enesetunne. Järeldati, et traktsioon ei anna võrreldes terapeutiliste harjutustega mingit lisaefekti.

Oh jt (2018) uurisid automaatse-manuaalse traktsiooni ja motoriseeritudvahelduva traktsiooni kliinilist efekti kroonilise alaseljavaluga patsientidel. Esimesele rühmale rakendati manuaalset traktsioonteraapiat kõhuliasendis, teise rühma patsiendid said vahelduvat traktsioonteraapiat seliliasendis. Mõlema rühma puhul kasutati elektrilisi liigenditega traksiooniseadmeid, mille liigendosi sai üksteisest kaugendada. Manuaalse traktsiooni jaoks fikseeris terapeut enda labakäepõhimiku uuritava lumbaalpiirkonna ogajätketele ja langetas laua alaosa kaudaalsele. Protseduuri korrati järjest kolm korda, iga korra kestus oli 20 sekundit. Teises rühmas kasutati vahelduvat traktsiooni, kus traktsioonijõu väärtus oli esialgu 15 kg ja seejärel suurenes järkjärgult. Traktsiooni rakendamise ja puhkepauside vahekord oli 1 : 1. Mõlema rühma uuritavate traktsioonteraapia hõlmas teisigi füsioterapeutilisi sekkumisi, nagu lokaalne soojaravi, elektriravi interferentsvooludega ning ultraheliravi. Teraapiat rakendati kaheksa nädala vältel kolm korda nädalas. Uuringu tulemustest selgus, et mõlemas eksperimentaalrühmas vähenesid nii VAS-i kui ka ODI väärtused. Rühmade omavahelisest võrdlusest ilmnes, et esimese rühma uuritavad kogesid valu vähenemist ja funktsionaalse võimekuse suurenemist rohkem kui teise rühma uuritavad.

Kocak jt (2018) võrdlesid kroonilise alaseljavaluga patsientide seas motoriseeritud traktsiooni ja mittekirurgilist lülisamba dekompressiooni. Esimesele rühmale rakendati nagu Ohi jt (2018) uuringuski klassikalist traktsiooni seliliasendis motoriseeritud traktsioonilaual. Traktsioonijõudu, mis esialgu oli 25% kehamassist, suurendati järk-järgult olenevalt patsiendi enesetundest, aga mitte rohkem kui 50% kehamassist. Seanss kestis kokku 30 minutit, mille vältel traktsiooniperiood kestis 40 sekundit

ja puhkepaus 20 sekundit. Teise rühma uuritavatel toimus 30-minutiline mittekirurgiline lülisamba dekompressioon seadmel DRX9000TM (joonis 3). Esimesel seansil kasutati traktsioonijõudu, mis oli kilogrammides väljendatuna 4,5 kg väiksem patsiendi poolest kehamassist. Individuaalsust arvestades suurendati rakendatava jõu väärtust igal seansil 2–4,5 kg võrra. Mõlemal rühmal oli kuuenädalase perioodi jooksul kokku 20 raviseanssi, mis sisaldasid ka sooja- ja elektriravi. Uuringu vältel oli valu alandamiseks lubatud kasutada ainult paratsetamooli. Tulemuste kohaselt on motoriseeritud traktsioon ja mittekirurgiline lülisamba dekompressioon tõhusad meetodid alaseljavalu ravis, kuivõrd uuringu lõppedes oli kõikidel uuritavatel vähenenud valu, paranenud funktsionaalne võimekus ning vaimne seisund.

Alaseljavalu käsitlevad traktsioonimeetodid võivad üksteisest erineda, ent traktsioonijõu rakendamise eesmärk on kõigi meetodite puhul sarnane. Olenemata traktsioonimeetodist domineerib kõigi puhul distraktsiooni põhimõte, mis võib tingida komprimeeritud neuraalstruktuuride ja/või lülivahediskide dekompressiooni. Kõige sagedamini jaotuvad traktsioonimeetodid manuaalseks, mehaaniliseks ja autotraktsiooniks.

Traktsioonimeetodite kasutamise tõhusus alaseljavaluga patsientide ravis on siiani vastuoluline ning erinevus võib sõltuda selle rakendusviisist ja metoodikast, rakendatud traktsioonijõust, kestusest ning sagedusest. Traktsiooni kasutamine võib anda mõningase efekti valu vähendamiseks ja funktsionaalse võimekuse parandamiseks. Traktsioon võib olla üks sekkumisviise alaseljavaluga patsiendi ravis, ent selle tõhusus on endiselt küsitav.

Borman, P., Keskin, D., Bodur, H. (2003). The Efficacy of Lumbar Traction in the Management of Patients with Low Back Pain. Rheumatology International, 23(2): 82–86. Catapang, G. (2011). Traction. Pain Procedures in Clinical Practice. 567–572.

Cassidy, J. D., Côté, P., Carroll, L. J., Kristman, V. (2005). Incidence and Course of Low

Back Pain Episodes in the General Population. Spine, 30(24): 2817–2823. Chenot, J.-F., Becker, A., Leonhardt, C., Keller, S., Donner-Banzhoff, N., Baum, E.,

Pfingsten, M., Hildenbrandt, J., Basler, H. D., Kochen, M. M. (2007). Use of Complementary Alternative medicine for Low Back Pain Consulting in General Practice: a Cohort Study. BMC Complementary and Alternative Medicine, 7(1). Chou, R., Qaseem, A., Snow, V., Casey, D., Cross, J. T., Shekelle, P., Owens, D. K. (2007). Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.

Annals of Internal Medicine, 147(7): 478–495. Choudhry, B., Leung, B., Filips, E., Dhaliwal, K. (2020). Keeping the Traction on in

Orthopaedics. Cureus Journal of Medical Science, 12(8): e10034. Clarke, J. A., van Tulder, M. W., Blomberg, S. E., de Vet, H. C., van der Heijden, G. J.,

Bronfort, G., Bouter, L. M. (2007). Traction for Low-Back Pain with or without

Sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews. Gay, R. E., Bronfort, G., Evans, R. L. (2005). Distraction Manipulation of the Lumbar

Spine: A Review of the Literature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 28(4): 266–273. Gay, R. E., Brault, J. S. (2008). Evidence-Informed Management of Chronic Low Back

Pain with Traction Therapy. The Spine Journal, 8(1): 234–242. Gay, R. E., Brault, J. S. (2012). Traction Therapy. Evidence-Based Management of Low

Back Pain, 205–215. Greenwood, D. M. (2012). Improvement in chronic low back pain in an aviation crash survivor with adjacent segment disease following flexion distraction therapy: a case study. Journal of Chiropractic Medicine, 11(4): 300–305. Koçak, F. A., Tunç, H., Sütbeyaz, S. T., Akkuş, S., Köseoğlu, F. K., Yılmaz, E. (2018).

Comparison of The Short-Term Effects of The Conventional Motorized Traction with Non-Surgical Spinal Decompression Performed with a DRX9000TM Device on

Pain, Functionality, Depression, and Quality of Life in Patients with Low Back Pain

Associated with Lumbar Disc Herniation: A Single-Blind Randomized-Controlled

Trial. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 64(1): 17-27.

Krause, M., Refshauge, K. M., Dessen, M., Boland, R. (2000). Lumbar Spine Traction:

Evaluation of Effects and Recommended Application for Treatment. Manual Therapy, 5(2): 72–81. Lumbar Traction. Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/Lumbar_Traction. (02.04.2021) Madson, T. J., Hollman, J. H. (2015). Lumbar Traction for Managing Low Back Pain: A

Survey of Physical Therapists in the United States. Journal of Orthopaedic & Sports

Physical Therapy, 45(8): 586–595. Oh, H., Choi, S., Lee, S., Choi, J., Lee, K. (2018). The Impact of Manual Spinal Traction

Therapy on The Pain and Oswestry Disability Index of Patients with Chronic Back

Pain. The Journal of Physical Therapy Science, 30: 1455–1457. Pellecchia, G. L. (1994). Lumbar Traction: a Review of the Literature. Journal of OrthopaediC and Sports Physical Therapy, 20: 262–267. Prasad, K. S. M., Gregson, B. A., Hargreaves, G., Byrnes, T., Winburn, P., Mendelow, A.

D. (2012). Inversion Therapy in Patients with Pure Single Level Lumbar Discogenic

Disease: a Pilot Randomized Trial. Disability and Rehabilitation, 34(17): 1473–1480. Rubin, D. I. (2007). Epidemiology and Risk Factors for Spine Pain. Neurologic Clinics, 25(2): 353–371. Sherry, E., Kitchener, P., Smart, R. (2001). A Prospective Randomized Controlled

Study of VAX-D and TENS for The Treatment of Chronic Low Back Pain. Neurological Research. A Journal of Progress in Neurosurgery, Neurology and Neurosciences, 23(7): 780–784. Weiner, S. S., Nordin, M. (2010). Prevention and Management of Chronic Back Pain.

Best Practice and Research Clinical Rheumatology, 24(2): 267–279.