KristiVent, Maigi Liivand, Siret Läänelaid

Autorid: Kristi Vent1, Maigi Liivand1 Juhendaja: Siret Läänelaid

1 SA Tartu Ülikooli Kliinikumi traumatoloogia ja ortopeedia kliinik

The waiting list for joint endoprosthesis at Tartu University Hospital (SA TÜK) is currently 2-3 years, partly due to the ineffective use of resources in the orthopaedic department. The reason behind the ineffective use of resources is frequently cancelled operations due to the insufficient physical preparation of the patient. Insufficient pre-op preparation increases the risk of infection, which can decrease the longevity of the endoprosthesis and the patient’s healthy years of life. At the same time, the long waiting list would provide patients with time to prepare for the operation or find solutions to increase the longevity of their joints and improve their quality of life. Patients need professional nursing care offered by competent and qualified nurses before the endoprosthesis operation. An initial health evaluation of endoprosthesis patients by an orthopaedic nurse is necessary in order to decrease risks. In the case of contraindications, there must be a possibility to refer patients either to their general practitioner or an internal medicine physician of the orthopaedic department and problem solving must be documented and controlled. Early intervention and resolution of health problems can decrease the number of cancelled operations, and the creation of a support system that offers counselling to orthopaedic patients helps ensure the consistency of both pre-op and post-op services. At the moment, an appointment with an orthopaedic nurse takes place a few weeks before the operation and is aimed at discovering any hinderances to endoprosthesis rather than counselling.

The pilot project created by the Estonian Orthopaedic Nurses Society (EOÕS) aims to offer human-centric nursing care and optimise the service starting from 1 January 2023. This will consist of a sustainable independent nurse appointment with patients on the primary waiting list for endoprosthesis.

The result of the development project will be a mapped-out patient pathway from diagnosis to operation. An independent nurse appointment manual has been created and we are open to receiving patients.

Keywords endoprosthesis, independent reception of a nurse, preparation for surgery.

Osteoartroos (OA) on liigesehaigus, mida iseloomustab degeneratiivne kõhre kulumine ja mille peamised tekkepõhjused on posttraumaatilised muutused, metaboolsed artropaatiad, põletikulised liigesehaigused ja kaasasündinud düsplaasiad (Piirsalu jt 2018). OA on täiskasvanutel üks sagedamaid kroonilisi seisundeid ja valu põhjustajaid (Allen ja Golightly 2015, Dell´Isola jt 2019), mida ei ole võimalik välja ravida, kuid sümptomite süvenemist on mõningal määral võimalik aeglustada. Taastusravi koos teiste raviliikidega aitab valude korral liigesekahjustusi ja liigesemoondeid ära hoida või nende teket pidurdada ning tulla paremini toime juba kahjustatud liigestega ja säilitada füüsilist tervist (Silisteanu jt 2019). Raske OA korral on tõhus ravimeetod liigese endoproteesimine (Postler jt 2018, Premkumar jt 2018, Spetcht jt 2018). Suurim liigesefunktsiooni paranemine on nähtav patsientidel, kelle liigesed on rohkem kulunud (Canavos ja Dagneaux 2018). Liigese endoproteesimine on üks enamlevinumaid ortopeedilisi operatsioone maailmas (Specht jt 2018). Suurtest liigestest endoproteesitakse enim põlve- ja puusaliigeseid (Ratto jt 2016, Canavos ja Dagneaux 2018).

Eestis on patsiendil võimalik saada ortopeedi vastuvõtule perearsti saatekirja alusel. Pärast endoproteesimise otsust on liigese endoproteesimise

järjekord 2–3 aastat, mis osaliselt on tingitud ortopeedia osakondade ressursside ebatõhusast kasutamisest. Patsiendi teekond endoproteesimiseni ei ole Eestis veel kindlaks määratud. Samas saab öelda, et ressursside ebatõhusa kasutamise peamine põhjus on patsientide puuduliku füüsilise ettevalmistuse tõttu tühistatud plaanilised operatsioonid. Patsientide vähesee endoproteesimise eelse ettevalmistuse tõttu suureneb ka infektsioonirisk, mis omakorda võib lühendada endoproteesi eluiga ning vähendada patsientide tervena elatud aastaid. 2019. aastal tehti SA TÜ Kliinikumis 1125 liigese endoproteesimist. Endoproteesimiste lepingumaht kasvab igal aastal. 2019. aastal kasvas see 338 000 eurot ehk 7% (Traumatoloogia...2019). Lepingumahu kasvamine nõuab ortopeedia osakonna töö efektiivsuse suurendamist, kuid vahemikus 26.08.19–26.02.2020 saadeti SA TÜK ortopeedia osakonnast tagasi 13,27% (69 patsienti 520st) endoproteesimisele tulnud patsientidest. Veebruaris 2020 saadeti õe vastuvõtust tagasi 22,54% patsientidest (16 patsienti 71-st). Peamised põhjused olid patsientide ebatõhusalt ravitud kaasuvad haigused, saneerimata hambad, muutused verepildis ja nahakahjustused, mis kõik suurendavad postoperatiivsete tüsistuste tekkimise riski.

Pikk operatsioonile pääsemise ooteaeg võimaldab varakult alustada patsiendi terviseprobleemide lahendamise ja ettevalmistamisega liigese endoproteesimiseks või leida lahendused olemasoleva liigese eluea pikendamiseks. Riskide maandamiseks on ortopeediaõel vaja teha endoproteesimisele tulevatele patsientidele esmane terviseseisundi hindamine. Endoproteesimise vastunäidustuste esinemise korral peab olema võimalus suunata patsiente olenevalt probleemi tõsidusest perearsti või ortopeedia osakonna sisehaiguste arsti vastuvõtule ning probleemide lahendamine peab olema dokumenteeritud ja kontrollitud.

Breznicky jt (2019) rõhutavad, et operatsiooni tüsistuste vältimiseks on tähtis, et patsiendid tuleksid vahetult pärast endoproteesimise järjekorda võtmist ortopeediaõe vastuvõtule ning jääksid operatsioonini õe jälgimisele. Varajane sekkumine ja terviseprobleemide lahendamine

võimaldab vähendada ärajäävate operatsioonide arvu. Patsientidele pideva jälgimise ja nõustamise käigus tugisüsteemi loomine aitab tagada teenuse järjepidevuse nii pre- kui ka postoperatiivsel perioodil.

Rahvastiku tervise arengukavas 2020–2030 ning õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegias 2021–2030 on üks eesmärke seatud inimkeskse tervishoiuteenuse arendamine. Patsientidel ja nende lähedastel peab olema suurem võimalus osaleda otsustamis- ja raviprotsessis ning seetõttu on ka ortopeedia eriala keskne eesmärk rohkem kaasata ja võimestada patsiente ning nende lähedasi. Erinevatel tervishoiusüsteemi tasanditel töötavate spetsialistide, patsientide ja nende lähedaste ning vajaduse korral ka sotsiaalvaldkonna töötajate vahelise parema koostöö saavutamiseks on tähtis leida tõhusalt toimivaid lahendusi. Üks võimalusi on ortopeediaõe iseseisva vastuvõtuteenuse arendamine ja koos sellega ka teenuse kvaliteedimudeli väljatöötamine. Teenuse efektiivseks toimimiseks on vajalik kokku leppida erinevate spetsialistide vahelised vastutuspiirid.

Arendusprojekti eesmärk: arendusprojekti raames on Eesti Ortopeediaõdede Selts (EOÕS) alates 01. jaanuarist 2023. a kavandanud esmase endoproteesimise järjekorda võetud patsientidele õdede iseseisva vastuvõtu eesmärgiga pakkuda inimkeskset õendusabi ning optimeerida pakutavat teenust.

Ortopeediaõe tegevusjuhendi tegemisel tugineti Eesti Õdede Liidu kinnitatud õe ambulatoorse vastuvõtu tegevusjuhendile (Õe ambulatoorse… 2017). Teenus sisaldab patsiendi ja tema lähedaste nõustamist ja õpetamist, patsiendi terviseseisundi hindamist ning terviseriskide analüüsi. Vastuvõtul mõõdetakse patsiendi tervisenäitajad, kogutakse õendusanamnees, seatakse eesmärgid, koostatakse tegevusplaan, kogu teave ja edasine tegevus dokumenteeritakse ning saadetakse patsiendi digilukku.

Endoproteesimise eelse ettevalmistuse peamine eesmärk on ennetada operatsioonijärgseid tüsistusi. Üheks raskemaks liigese endoproteesimise järgseks tüsistuseks peetakse endoproteesi infektsiooni (Breznicky jt 2019), mida seostatakse ka endoproteesimise järgse suurema suremusega viis aastat pärast tüsistuse tekkimist (Rezapoor ja Parvizi 2015, Prekumar jt 2018). Ratto jt (2016) loetlevad infektsiooni riskiteguritena halvasti kontrollitud diabeeti (glükohemoglobiin > 7%), halba toitumust, rasvumist (KMI > 40 kg/m2), pikka haiglaravi perioodi, immuunpuudulikkust, reumatoidartriiti, aneemiat, meessugu, suitsetamist, alkoholi tarvitamist (> 40 ühiku nädalas), maksa- ja kroonilisi neeruhaigusi, posttraumaatilist artriiti ning eelnevat operatsiooni opereeritaval liigesel. Breznicky jt (2019) väidavad, et infektsiooni tekkimise riski on teatud määral võimalik enne endoproteesimist vähendada.

Diabeeti põdevatel patsientidel võib olla 3–6 korda suurem risk endoproteesimise järgse infektsiooni tekkeks võrreldes patsientidega, kelle veresuhkur on kuni 6,1 mmol/l (Martinez- Huedo jt 2017, Breznicky jt 2019). Diabeet võib soodustada ka muude endoproteesimise järgsete tõsistuste teket, nagu postoperatiivne aneemia ja periproteesimurd (Martinez-Huedo jt 2017). Seetõttu on tähtis infektsiooni riski vähendamiseks diabeet kontrolli alla saada. SA TÜK-s ei pääse patsient operatsioonile, kui tema kolme kuu keskmine HbA1c > 7,9%.

Halb hammaste ja suuõõne tervis suurendab endoproteesimise järgse infektsiooni tekke riski (Premkumar jt 2018, Frey jt 2019), mistõttu peaksid suuõõne haigused enne endoproteesimist olema ravitud (Frey jt 2019). SA TÜK-s kehtivate nõuete kohaselt peab patsiendil suuõõs olema saneeritud, ravitud ja vaba põletikukolletest. Hamba ekstraktsioonist peab olema möödunud vähemalt 28 päeva.

Ülekaalulisus võib süvendada põlveliigese osteoartriiti (Neogi ja Zhang 2011). KMI üle 40 kg/m2 suurendab endoproteesimise järgsete tüsistuste

riski (Si jt 2014, Ratto jt 2016, Premkumar jt 2018, Breznicky jt 2019) ja see halvendab endoproteesi oodatavat eluiga (Lungu jt 2016). Suur KMI põhjustab endoproteesi ja luu liidese vahelise ülekoormuse. Operatsioonijärgse liigese funktsiooni parandamiseks tuleb enne tegelda patsiendi liigse kehakaaluga (Canavos ja Dagneaux 2018). SA TÜK-s on plaanilisele esmasele endoproteesimisele pääsemise eeldus KMI piirmäär 40 kg/m2 .

2019. aastal oli Tervise Arengu Instituudi (TAI) andmete kohaselt eestlaste suremus kardiovaskulaarsüsteemi (KVH) haigustesse üle 20-aastaste inimeste seas 60,2%, võrreldes kõikide surmapõhjustega. Tootsi jt (2013) tõid oma artiklis välja, et OA ja KVH on omavahel tihedalt seotud, sest nende puhul kattuvad paljud riskitegurid (nt ülekaal, vähene liikumine) ja patofüsioloogilised protsessid. Kongestiivne südamepuudulikkus on ka periprosteetilise liigesepõletiku üks riskiteguritest (Martinez-Huedo jt 2017).

Endoproteesimise eelses ettevalmistuses on tähtis valmistada patsient ette operatsiooniks taastumise perioodiks (Specht jt 2018). Patsient peab teadma, mis teda pärast operatsiooni ees ootab. Patsientide rahulolu suurendamiseks tuleb välja selgitada nende endi ootused liigese endoproteesimisele ning neid võrrelda endoproteesimise järgsete tõenduspõhiste keskmiste tulemustega (Canavos ja Dagneaux 2018). Puudulik operatsioonieelne ettevalmistus on seotud postoperatiivse valu ja funktsioonihäirega ning selle tulemusena ka suuremate kuludega (Lungu jt 2016, Specht jt 2018). Boland jt (2018) uurisid Kanadas operatsioonieelsete professionaalsete konsultatsioonide vajalikkust põlveliigese keskmise või raske osteoartroosiga patsientidel. Tulemustest selgus, et nõustatud patsientide seas vähenes operatsioonide arv ja patsiendid, kellele tehti selgitustööd, valisid väiksema tõenäosusega ravimeetodiks operatsiooni.

Projekti esimeses etapis (29.08.2019–26.02.2020) määrati kindlaks ja analüüsiti edasilükkunud endoproteesimise põhjuseid. Selgus, et peamised operatsiooni edasilükkamise põhjused olid patsientide ebatõhusalt ravitud kaasuvad haigused, saneerimata hambad, muutused verepildis ja nahakahjustused. Arvutati välja, kui palju oleks SA TÜK ortopeedia osakond raha kokku hoidnud nende patsientide haigusjuhtudelt, kes operatsioonile ei pääsenud. Ühe hospitaliseeritud patsiendi standardne ettevalmistus operatsiooniks maksab keskmiselt 280 eurot. Ettevalmistus hõlmab endas vereanalüüside võtmist, elektrokardiograafiat (EKG) ja röntgeniülesvõtteid liigesest. Andmete kogumise perioodil kasutati 19 320 eurot nende patsientide vahetuks operatsioonieelseks ettevalmistuseks, kes operatsioonile ei pääsenud. Haigekassa hinnakirja järgi on ühe õe iseseisva vastuvõtu hind 12,10 eurot (Eesti Haigekassa...2020). Kui operatsioonilt tagasi saadetud patsiendid oleksid käinud varem õe vastuvõtul ja nende probleemid oleksid saanud ambulatoorselt lahendatud, oleks see kokku maksnud 834,90 eurot ehk kokku oleks hoitud 18 485,10 eurot.

Projekti teises etapis (04.2022–05.2022) selgitatakse välja 2019. aastal edasilükkunud endoproteesimise põhjused, milleks on eelnevalt vaja saada luba TÜ inimuuringute eetika komiteelt. Plaanis on koguda SA TÜK ortopeedia osakonna nii statsionaarsete kui ka ambulatoorsete patsientide haiguslugudest (EHL-st) andmeid endoproteesimise operatsioonide edasilükkamiste põhjuste kohta ajavahemikul 01.01.2019–01.01.2020. Hetkeolukorra väljaselgitamine on tähtis projekti käigus planeeritava teenuse mõjuhinnanguks.

Arendusprojekti käigus luuakse ja määratakse kindlaks õe iseseisva vastuvõtu sisu, mis kinnitatakse vastavasisulise dokumendina. Õe vastuvõtu sisu määratletakse sotsiaalministeeriumi määruse „Iseseisvalt

osutada lubatud ambulatoorsete õendusabi teenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning õendusabiteenuste PKL-199 / Õe ja ämmaemanda vastuvõtu osutamise kord 2/4 osutamise tingimused“ (RT I, 19.05.2016, 14) kohaselt. Dokumendis kirjeldatakse vastuvõtu osutamise üldisi tingimusi, registreerimise korda, vastuvõtu sisu ja nõustamise valdkondi, dokumenteerimise korda, vastuvõtu käigus sooritatud tegevusi ning toiminguid. Haigusjuhu dokumenteerimine toimub sotsiaalministeeriumi määruse „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (RT I, 03.05.2019, 3) kohaselt. Vastuvõtu kvaliteet peab vastama sotsiaalministeeriumi määrusele „Iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete õendusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning õendusabiteenuste osutamise tingimused“ (RT I, 19.05.2016, 14). Operatsioonile saamise nõuete kokkuleppimine toimub projekti ajakava järgi. Eesmärk on kõikide huvigruppide ja partnerite (Eesti Ortopeedia Selts, SA Tartu Ülikooli Kliinikum) kaasamine teenuse väljatöötamise protsessi. Dokumenteeritakse täpselt, millised on nõuded patsientidele operatsioonile pääsemiseks, sealhulgas KMI väärtus, suuõõne seisukord, kaasuvate krooniliste haiguste seisukord ja kontroll, vereanalüüside ja EKG olemasolu vajalikkus ning ajalised kehtivused. Projekti õnnestumise ja tulemuste seisukohalt on koos partneritega vaja kindlaks määrata patsiendi teekond ortopeedi vastuvõtult liigese endoproteesimiseni. Ortopeediaõe iseseisva vastuvõtu juhendi koostamisel lähtutakse Eesti Õdede Liidu poolt 2016. aastal välja antud dokumendist „Õe ambulatoorse vastuvõtu tegevusjuhend“ (Õe ambulatoorse...2017).

Projekti käigus luuakse õe iseseisev vastuvõtt, kuhu ortopeed suunab patsiendid vahetult pärast põlve- või puusaliigese esmasesse endoproteesimise järjekorda võtmist. Vastuvõtt toimub katseprojekti raames SA TÜK-s üks kord nädalas 8 tundi, vastuvõtu pikkus ühe patsiendi jaoks on 60 minutit. Õde teeb patsiendi esmase terviseseisundi hindamise ja nõustab teda. Kuus kuud pärast esmast õe vastuvõttu toimub kordusvastuvõtt

patsiendi terviseseisundi hindamiseks. Patsiendid jäävad õe vaatevälja kuni endoproteesimiseni. Patsiendid teavad, kuhu pöörduda diagnoosi saamisest operatsioonini, neid toetab tugisüsteem ja vajaduse korral on võimalik patsiente kiiremini operatiivsele ravile saata.

Ortopeediaõe iseseisva vastuvõtu teenuse katsetamise käigus jälgitakse teenuse kulgu ja arengut, kogutakse osutatavale teenusele pidevalt tagasisidet ning hinnatakse selle kvaliteeti. Tagasisidele tuginedes parendatakse pakutavat teenust kogu aeg. Eesmärk on eduka teenuse korral laiendada ortopeediaõe iseseisvat teenust üle Eesti. Vastuvõtukabineti otsimisel ja komplekteerimisel lähtutakse Riigi Teatajas esitatud määrusest „Nõuded õendusabi iseseisvaks osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele, aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele“ (vastu võetud 13.08.2010 nr 56) (Nõuded… 2020).

Projekti käigus (01.01.2022–31.12.2025) toimub pidevalt laiema üldsuse teavitamine ortopeediaõe iseseisvast vastuvõtust. Selleks kasutatakse sotsiaal- ja trükimeediat ning esinetakse raadiosaadetes. Teabelehti ortopeediaõe iseseisvast vastuvõtust levitatakse patsientidele perearsti- ja tervisekeskustes.

Pidevalt dokumenteeritakse projekti tegevusi ja nendega seotud otsuseid, mis on tähtsad projekti elluviimiseks. Projekti käigus toimub pidevalt projekti tulemuste ja eelarve täitmise hindamine, vajaduse korral projektitegevuste ja kulude korrigeerimine selleks, et projekt saaks edukalt rakendatud. Projekti juhtimisel on tähtis ka andmehaldusplaani koostamine, selle täitmise hindamine ning täiendamine. Andmehaldusplaani tegemiseks kasutatakse vabavaralist DMPonline’i (Data Management Plan) tööriista.

Projekti käigus on koostatud patsiendi teekonna (diagnoosi saamisest operatsioonini) ja õe iseseisva vastuvõtu juhend. Samuti on avatud on ortopeediaõe iseseisev vastuvõtt SA TÜK-s.

Seoses patsientide sujuva teekonnaga diagnoosi saamisest operatsioonini suureneb patsientide ja õdede rahulolu. Endoproteesimisele tulevate patsientide terviseseisund on paremini kontrollitud ja patsientide teadlikkus endoproteesimisega seonduvast on paranenud. Tühistatud endoproteesimiste arv on vähenenud 75% ja sellega seoses lüheneb järjekord endoproteesimisele poole võrra. Patsientide jaoks lüheneb ravile saamise aeg, paraneb nõustamise kvaliteet, toetavate teenuste kättesaadavus ja endoproteesimise järgne elukvaliteet.

Õe iseseisev vastuvõtt on praeguse tervishoiusüsteemi toimiv osa. Projekti mõjul suureneb inimeste usaldus õdede ja õe iseseisva vastuvõtu suhtes. Õdesid ja õe iseseisvat vastuvõttu väärtustatakse rohkem. Projekti lisaväärtusena toome nähtavale õe kui hinnatud ja tunnustatud spetsialisti.

Projekti tulemusena on võimalik näidata kogu Eestile, et õed on pädevad iseseisvalt patsiente vastu võtma, nende terviseseisundit jälgima ja nõustama. Järjekorrad ortopeedi esmasele vastuvõtule on 6 kuud. Õe iseseisev vastuvõtt võimaldab ortopeedide koormust vähendada ja vastuvõttude järjekordi lühendada. Esmase endoproteesimise järjekorda võetud patsientidel on võimalus tulla õe korduvale vastuvõtule, kus õde nõustab ja vajaduse korral konsulteerib ortopeediga.

Õe iseseisvat vastuvõttu on võimalik laiendada ka postoperatiivseks järelkontrolliks, mis omakorda võimaldab lühendada järjekordi ortopeedide vastuvõtule. Probleeme, mis jäävad õe pädevuse piiridesse, saab õde ise lahendada. Arsti sekkumist vajavate juhtumite puhul suunab õde patsiendi ortopeedi vastuvõtule.

Õe iseseisva vastuvõtu toimimise aluseks on multidistsiplinaarne meeskond ja õe enda initsiatiiv probleeme lahendada. Motiveeritud õed töötavad iseseisvamalt ja on julgemad otsuseid vastu võtma. Vastuvõtu kvaliteedi parendamise põhieesmärk on patsiendi ravi ja hoolduse kvaliteediprobleemide lahendamine. Lahendamist vajavate probleemide väljaselgitamisel osalevad kõik raviprotsessis osalejad. Õendusteenuse osutamisse on kaasatud ka teised sidusrühmad eri valdkondadest. Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö on tõhus.

Erimeelsuste tekkimine juhendite koostajate vahel teabe sisu ja esitamise osas on risk, mille tekkimisel muutub keerukaks juhendite ja info sisu väljatöötamine ning kinnitamine. Riski esinemise tõenäosust on hinnatud väikseks. Riski vähendamiseks on plaanis küsida ekspertide hinnangut, kaasata huvigruppe juhendite koostamisse ja olla valmis kompromissideks.

Projekti ajagraafikutest ja projektiplaanist kinnipidamiseks on vajalik, et töökorralduse muutus toimuks eesmärgipäraselt. Tähtis on tõhus koostöö ortopeedidega. Töökorralduse muutmise ebaõnnestumise riski tekkimise tõenäosus on väike. Riski hajutamiseks tellitakse EHL-i arendajalt patsiendi loo lõpetamise juurde rida „suunata ortopeediaõe vastuvõtule“.

Pädeva ja motiveeritud inimressursi puudumise mõju on hinnatud keskmiseks, mille esinemise tõenäosus on väike. Riski hajutamiseks on planeeritud lisaressursi kaasamist vähemalt kahe õe töökoha avamisega.

Palgafondide suurenemine võib olla tõenäoline, kui sõlmitakse riiklikke kollektiivleppeid haigekassa teenuste hindade suurenemise arvelt. See toob kaasa eelarve suurenemise riski. Riski maandamiseks arvestatakse töötajate palgafondi määramisel katseprojekti kolmeaastase kestusega.

Allen, K. D., Golightly, Y. M. (2015). Epidemiology of osteoarthritis: state of the evidence. Curr Opin Reumathol, 27(3): 276–283. Bengtsson, M. (2016). How to plan and perform a qualitative study using content analysis. Nursing Plus Open, 2: 8–14 Boland, L., Taljaard, M., Dervin, G., Trenaman, L., Tugwell, P., Pomey, M.-P., Stacey,

D. (2017). Effect of patient decision aid was influenced by presurgical evaluation among patients with osteoarthritis of the knee. Canadian Journal of Surgery, 60(6). Breznicky, J., Hlavac, M., Novak, M., Hrncar, M. (2019). Risk factors for periprosthetic joint infection of the hip and knee. Med Glas (Zenica), 17(1): 92–97. Canavos, F., Dagneaux, L. (2018). Quality of life after total knee arthroplasty. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 104(1): 41–46 Colorafi, K., J., Evans, B. (2016). Qualitative descriptive methods in health science research. HERD: Health Environments Research & Design Journal, 19. Dell´Isola, A., Vinblad, J., Lohmander, S., Svensson, A.-M., Turkiewich, A., Franzen, S.,

Naucler, E., W-Dahl, A., Abbott, A., Dahlberg, L., Rolfson, O., Englund, M. (2019).

Understanding the role of diabetes in the osteoarthritis disease and treatment process: a study protocol for the Swedish Osteoarthritis and Diabetes (SOAD) cohort. BMJ Open, 9: e032923. Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Vastu võetud 19.12.2019 nr 116. Määrus kehtestatakse ravikindlustuse seaduse § 30 lõike 1 ja § 331 lõike 1 alusel. Frey, C., Navarro, S., M., Blackwell, T., Lidner, C., Del Schutte Jr, H. (2019). Impact of dental clearance on total joint arthroplasty: A systematic review. World Journal of

Orthopaedics, 10(12): 416–423. Graneheim, U. H., Lindgren, B.-M., Lundman, B. (2017). Methodological challanges in qualitative content analysis: a discussion paper. Nurse Education Today, 56: 29–24. Lungu, E., Vendeittoli, P.-A., Desmeules, F. (2016). Preoperative determinants of Patientreported pain and physical Function levels following total knee arthroplasty: a systematic review. The Open Orthopaedics Journal, 10: 213–231. Martinez-Huedo, M. A., Jimenez-Garcia, R., Jimenez-Trujillo, I., Hernandez-Barrera,

V., Lopez, B. R., Lopez-de-Andrez, A. (2017). Effect on type 2 diabetes on in-horpital postoperative complivations and mortality after primary total hip and knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty, 32(12): 3729–3734.

Medina-Garzon, M. (2019). Effectiveness of a nursing intervention to diminish preoperative anxiety in patients programmed for knee replacement surgery: preventive controlled and randomized clinical trial. Investigacion y Educacion en Enfermeria, 37(2). Neogi, T., Zhung, Y. Osteoarthritis prevention. (2011). Curr Open Reumathol, 23(2): 185–91. Nõuded õendusabi iseseisvaks osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele, aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele (2010). Sotsiaalminister, EV Sotsiaalministeerium. Tallinn. Piirsalu, E., Piirisild, J., Teder, V., Kask, K. (2018). Randme posttraumaatiline artroos.

Eesti Arst, 97(5): 247–252. Postler, A., Lützner, C., Beyer, F., Tille, E., Lützner, L. (2018). Analysis of total knee arthroplasty revision causes. BMC Muscoskeletal Disorders, 19: 55. Premkumar, A., Morse, K., Levack, A. E., Bostrom,M. P., Carli, V. (2018). Periprosthetic joint infection in patients with inflammatory joint disease: prevention and diagnosis. Current Rheumatology Reports, 20(11): 68 Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030 (2020). EV Sotsiaalministeerium. Tallinn. Ratto, N., Arrigoni, C., Rosso, F., Bruzzone, M., Dettoni, F., Bonasia, D., E., Rossi, R. (2016). Total knee arthroplasty and infection: how surgeons can reduce risks. Efort

Open Reviews, 1(9): 339–344. Rezapoor, M., Parvizi, J. (2015). Prevention of periprosthetic joint infection. The

Journal of Arthroplasty, 30(6): 902–907. Si, H., Zeng, Y., Shen, B., Yang, J., Zhou, Z., Kang, P., Pei, F. (2015). The influence of body mass index on the outcomes of primary total knee arthroplasty. Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy, 23: 1824–1832. Silisteanu, S. C., Antonescu, E., Totan, M. (2019). Study on the importance of medical treatment and physical methods in recovering patients with knee osteoarthritis.

Balneo Research Journal, 10(2): 82–89. Specht, K., Agerskov, H., Kjaersgaard-Andersen, P., Jester, R., Pedersen, B. D. (2018)

Patients´ experiences during the first 12 weeks after discharge in fast-track hip and knee arthroplasty - a qualitative study. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 31: 13–19.

Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. SD21:

Surmad põhjuse soos ja vanuserühma järgi. Tootsi, K., Märtson, A., Zilmer, M., Kals, J. (2013). Osteoartroosi kardiovaskulaarne profileerimine. Eesti Arst, 92(11): 627–633. Traumatoloogia ja ortopeedia kliiniku 2019 aasta aastaaruanne. (2020). Turner, D. W. (2010). Qualitative interview design: A practical guide for novice investigators. The Qualitative Report, 15(3): 754–760. Vaismoradi, M., Jones, J., Turunen, H., Snelgrove, S. (2015). Theme development in qualitative content analysis and thematic analysis. Journal of Nursing Education and Practice, 6(5): 100–110 Õe ambulatoorse vastuvõtu tegevusjuhend (2017). Eesti Õdede Liit. Tallinn. Õunapuu, L. (2014). Kvalitatiivne ja kvantitatiivne uurimisviis sotsiaalteadustes.

Tartu Ülikool Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegia 2021-2030 (2020). Eesti Õdede

Liit, Eesti Ämmaemandate Ühing, Eesti Õendusjuhtide Ühing. Tallinn.