Guia de Dissecção Anatômica em Cadáveres
Frescos com Foco em Cirurgia da Face
Abordagem da Técnica de Deep Plane, Cirurgia
Videoendoscópica da Face e Glândula Submandibular
Daniele Pace
Ruth Graf
Guia de Dissecção Anatômica em Cadáveres
Frescos com Foco em Cirurgia da Face
Abordagem da Técnica de , Cirurgia Deep Plane
Videoendoscópica da ace e Glândula Submandibular F
Guia de Dissecção Anatômica em Cadáveres
Frescos
com Foco em Cirurgia da Face
Abordagem da Técnica de , Cirurgia Deep Plane
Videoendoscópica da ace e Glândula Submandibular F
Daniele Pace
Cirurgiã Plástica
Mestrado pela Univer sidade Federal do Paraná (UFPR)
Doutorado pela Univer sidade Mackenzie Paraná
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia (SBLMC)
Professora de Anatomia nos Cursos em Cadáveres Fresco s
Ruth Graf
Cirurgiã Plástica
Mestrado pela Univer sidade Federal do Paraná (UFPR)
Doutorado pela UFPR
Professora Associada de Cirurgia Plástica da UFRP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Membro Titular da International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS)
Membro Titular da Aesthetic Society | Advancing Aesthetic Plastic Surgery (A SAPS)
Membro Titular da International Plastic, Reconstruc tive & Aesthetic Surgery (IPRA S)
Professora de Anatomia nos Cursos em Cadáveres Fresco s
T hieme
Rio de Janeiro• Stut tgar t• New York•Delhi
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)
P115g
Pace, Daniele
Guia de dissecção anatômica em cadáveres frescos com foco em cirurgia da face: abordagem da técnica de deep plane, cirurgia videoendoscópica da face e glândula submandibular/Daniele Pace, Ruth Graf. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter, 2026.
16 x 23 cm
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-5572-370-0
eISBN 978-65-5572-371-7
1. Cirurgia plástica. 2. Anatomia. I. Graf, Ruth. II. Título.
CDD 617.5
Elaborado por Maurício Amormino Júnior –CRB6/2422
Contato com a autora: Daniele Pace dradanielepace@gmail.com
© 2026 Thieme. All rights reserved.
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso, 170 Rio de Janeiro, RJ CEP 20270-135, Brasil http://www.thieme.com.br
Thieme USA http://www.thieme.com
Design de Capa: © Thieme
Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 5 4 3 2 1
ISBN 978-65-5572-370-0
Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-371-7
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DEDICATÓRIA
Aos que, com um gesto silencioso e generoso, doaram seus corpos à ciência.
Essa obra é dedicada, com profunda honra, respeito e gratidão às pessoas que, mesmo após a vida, contribuíram para o avanço do conhecimento anatômico e da prática médica.
Sua doação anônima e altruísta permitiu que gerações de profissionais da saúde aprendessem com precisão, responsabilidade e ética os fundamentos da anatomia humana — base de toda a Medicina.
Cada estrutura estudada, cada plano dissecado, cada lição aprendida carrega o legado de quem escolheu transformar seu corpo em instrumento de ensino.
Que essa doação seja sempre lembrada com reverência, e que nossas mãos levem adiante esse aprendizado com dignidade, empatia e compromisso com a vida.
AGRADECIMENTOS
Arealização deste Guia de Dissecção Anatômica em Cadáveres Frescos com Foco em Cirurgia da Face representa não apenas o compartilhamento de conhecimento, mas também o resultado de uma caminhada construída com dedicação, apoio e inspiração de muitas pessoas ao longo dos anos.
Agradecemos aos nossos colegas e cirurgiões plásticos que fazem parte da nossa equipe: Silvia Tefilli, Flavia de Masi Nassif e André Maschio. Cirurgiões plásticos dedicados e companheiros em novos projetos, com dedicação e carinho por tudo que fazem.
Agradecemos à Silvia Dannemann, fisioterapeuta e fotógrafa, pela sensibilidade de entender e captar cada estrutura anatômica nas dissecções.
Agradecemos a Greice pela organização de toda a logística para o acontecimento de cada curso.
Agradecemos às nossas famílias, que sempre estiveram ao nosso lado, oferecendo suporte, paciência e incentivo nos momentos mais exigentes desta jornada.
Somos gratas à toda a equipe envolvida nas dissecções anatômicas, desde os assistentes de sala, técnicos de laboratório, instrumentadores cirúrgicos e assistentes.
Agradecemos aos profissionais do marketing e gestão, Miguel Pierre e Matheus Freire, pelo entusiasmo, compromisso e dedicação.
Às equipes de consultório e ao suporte técnico e editorial que colaborou na estruturação deste livro.
Por fim, agradecemos aos alunos, residentes e profissionais da área da saúde que nos inspiram diariamente com suas dúvidas, curiosidades e sede de conhecimento. Este guia é dedicado a vocês — que buscam a excelência por meio do estudo sério e da prática consciente.
PREFÁCIO
Aanatomia é o alicerce de toda prática cirúrgica segura e eficaz. Em especial, na cirurgia plástica da face, o domínio preciso das estruturas anatômicas não é apenas desejável, mas absolutamente indispensável. Cada plano, cada fáscia, cada vaso e nervo tem implicações diretas no resultado estético e funcional dos procedimentos realizados. A construção deste guia de anatomia é fruto de um projeto que nasceu há muitos anos, movido por um entusiasmo pelo ensino e pelo aprimoramento técnico na área da cirurgia da face. O curso de dissecção ao qual este material está vinculado foi idealizado após anos de prática clínica intensa, estudos constantes e dedicação ao aperfeiçoamento anatômico, sempre com o objetivo de compartilhar conhecimento de forma clara, segura e aplicável à rotina dos cirurgiões e cirurgiãs.
Este Guia de Dissecção Anatômica em Cadáveres Frescos com Foco em Cirurgia da Face foi idealizado com o propósito de oferecer um material prático, direto e didático para profissionais que desejam aprofundar seu conhecimento anatômico com foco cirúrgico. Elaborado a partir de muitas décadas de experiência na área, este livro combina conhecimento técnico com uma abordagem visual clara, orientando o leitor, passo a passo, pelas regiões anatômicas mais relevantes para os procedimentos da face.
Ao longo das páginas, o leitor encontrará instruções detalhadas de dissecção, referências anatômicas de superfície, dicas cirúrgicas e observações clínicas que conectam diretamente a anatomia com a prática operatória. O conteúdo foi cuidadosamente estruturado para atender cirurgiões plásticos, médicos em formação e todos os profissionais que atuam ou estudam a anatomia da face com o rigor que ela exige.
Agradecemos aos colegas, alunos e toda a equipe envolvida na produção deste guia, especialmente aos que contribuíram com imagens, fotografias e apoio técnico durante as dissecções. Este trabalho é resultado de um esforço coletivo, movido pela paixão pelo ensino, pela anatomia e pelo compromisso com a excelência na cirurgia.
Desejamos que este guia seja uma ferramenta útil em sua jornada de aprendizado e aprimoramento. Mais do que um manual técnico, este guia representa o compromisso com a excelência e o desejo genuíno de contribuir para a formação de profissionais mais preparados e conscientes. Cada imagem, cada explicação, cada detalhe contido aqui foi pensado para facilitar o entendimento e enriquecer a experiência de aprendizado.
FACE – TÉCNICA DEEP PLANE
INTRODUÇÃO
O domínio da anatomia da face é essencial para a realização de procedimentos cirúrgicos seguros e eficazes. Desde 2019, com o início dos nossos cursos presenciais de dissecção em cadáveres frescos no Brasil, o estudo anatômico prático se tornou mais acessível e aprofundado. Este guia tem como objetivo apresentar, de forma estruturada, os principais aspectos anatômicos aplicados à cirurgia da face, com ênfase na topografia regional, estratigrafia (camadas anatômicas), além da vascularização e inervação pertinentes.
Tradicionalmente, a avaliação anatômica da face é feita por meio da divisão em terços: superior, médio e inferior. A face média é delimitada superiormente por uma linha que passa sobre o arco zigomático — da inserção superior da hélice até o canto lateral do olho — e, inferiormente, por uma linha da borda inferior do trágus até a comissura labial lateral. Acima dessa linha inferior localiza-se o terço superior; abaixo, o terço inferior da face.
Do ponto de vista funcional, a face é dividida em aspecto anterior — móvel, contendo os músculos da mímica — e aspecto lateral — fixo, onde se localizam os músculos da mastigação. Uma linha vertical descendente marca essa divisão e abriga os principais ligamentos de retenção, como a adesão temporal, o espessamento orbitário lateral, os ligamentos zigomático, massetérico e mandibular.
Quanto à estratigrafia, a divisão em cinco camadas tem sido amplamente utilizada:
1. Pele.
2. Tecido subcutâneo.
3. SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial).
4. Gordura profunda.
5. Periósteo ou fáscia profunda.
A face contém espaços anatômicos de tecido areolar frouxo nomeados para guiar a dissecção cirúrgica, com limites e estruturas importantes. A maioria desses espaços é avascular e desprovida de estruturas vitais, o que os torna caminhos seguros de acesso à face móvel. Seus limites são delimitados por ligamentos de retenção e ramos nervosos periféricos.
Os principais espaços anatômicos da face incluem:
Espaço temporal.
Espaço pré-septal.
Espaço pré-zigomático.
Espaço pré-maxilar.
Espaço pré-massetérico superior.
Espaço pré-massetérico inferior.
Espaço bucal.
A cirurgia da face e do pescoço apresenta desafios constantes na prática clínica, exigindo domínio técnico e refinamento anatômico. Neste capítulo abordamos especialmente a técnica de lifting facial em planos profundos ( deep plane facelift ), reconhecida por seus resultados naturais e duradouros. Também introduzimos a cirurgia videoendoscópica do terço superior da face, cada vez mais requisitada por oferecer cicatrizes discretas e recuperação acelerada. Além disso, dedicamos um capítulo à abordagem da glândula submandibular, com foco em estratégias que aprimoram os resultados na região cervical.
Este guia, baseado em dissecações anatômicas em cadáveres frescos, visa consolidar conhecimentos e aprimorar a prática cirúrgica. Que ele sirva como uma ferramenta valiosa para seu desenvolvimento técnico e anatômico.
TOPOGRAFIA
A correta identificação dos marcos topográficos é essencial para uma marcação precisa da face antes do início da dissecção. Os principais pontos anatômicos de referência incluem:
Ângulo da mandíbula.
Zigoma e arco zigomático.
Comissura oral lateral.
Trágus.
Bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo na região cervical.
Esses marcos guiarão tanto a incisão cutânea inicial quanto a transposição exata para o plano profundo (SMAS), garantindo simetria e segurança no acesso cirúrgico.
A marcação da pele deve ser realizada com base nos pontos topográficos previamente identificados. Essa marcação será posteriormente transferida ao plano do SMAS, orientando com precisão a entrada no plano profundo (deep plane). Pontuamos alguns marcos importantes, mas à medida que você for evoluindo na técnica, isso passa a ser automático. Siga os passos abaixo:
1. Incisão cutânea: marque a linha de incisão pré-tragal, estendendo-a até a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo.
2. Pontos de referências: localize o ângulo da mandíbula e marque um X.
3. Linha de orientação (linha 1): trace uma linha reta unindo a comissura labial lateral à borda inferior do trágus (Fig. 1-1).
4. Linha zigomática (Linha 2): trace uma linha paralela à Linha 1, posicionada ao longo do bordo inferior do corpo do zigoma (Fig. 1-2).
5. Localização dos músculos: desenhe a borda lateral do músculo orbicular dos olhos (porção orbital), a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo (ECM) na região cervical e a localização do platisma na frente do ECM (Fig. 1-3).
Fig. 1-1. Peça anatômica de cadáver com marcação da linha 1 que une a comissura labial à borda inferior do trágus. ×: ângulo da mandíbula.
Fig. 1-2. Peça anatômica de cadáver com marcação da linha 1 e da linha 2. ×: ângulo da mandíbula.
Fig. 1-3. Peça anatômica de cadáver com marcação em vermelho da localização dos músculos. Em vermelho está desenhado o músculo orbicular dos olhos, sendo que a parte lateral do músculo está a 2,5 cm do canto do olho. Em vermelho, temos o músculo esternocleidomastóideo (ECM) na região cervical e a localização do platisma na frente do ECM.
6. Linha vertical: desenhe uma linha vertical conectando a borda lateral do músculo orbicular dos olhos ao músculo platisma, posicionada anteriormente à borda do músculo esternocleidomastóideo (Fig. 1-4). A linha vertical corresponde ao local onde será incisado o SMAS onde teremos acesso aos planos profundos abaixo do SMAS.
ATENÇÃO
Mesmo sabendo que a linha vertical é a linha de incisão do SMAS para acesso aos planos profundos, é importante que o ponto de entrada no SMAS na linha 1 corresponda a uma distância de 3 cm da incisão cutânea. Essa distância corresponde ao ponto de entrada para o acesso ao plano profundo. É importante saber este é o ponto exato para entrar no SMAS na frente da parótida, e não dentro dela (Fig. 1-5).
7. Linha pontilhada auxiliar: desenhe uma linha pontilhada anterior e paralela à cutânea do retalho cutâneo (Fig. 1-6). Essas linhas e pontos de referência dos músculos determinam os espaços anatômicos cirúrgicos que irão orientar a dissecção cirúrgica, correspondendo aos espaços pré-zigomático, espaço pré-massetérico superior e inferior e espaço subplatismal (Fig. 1-7).
Linha 1
Linha1 L inha 2
2,5 cm
Plastima
Músculo orbicular dos olhos
ECM
Fig. 1-4. Peça anatômica de cadáver com marcação da linha 1, linha 2 e da linha vertical. Note o desenho do músculo orbicular dos olhos, do ECM e do platisma. A linha vertical corresponde a uma linha traçada da borda lateral do músculo orbicular dos olhos ao ângulo da mandíbula (×), continuando inferiormente no bordo do platisma, situado à frente do ECM. A 4 cm do ângulo da mandíbula será realizada uma incisão no platisma em forma de back cut para a rotação superior do retalho composto. Essa incisão no platisma será de 3 cm em direção à parte anterior do pescoço.
Fig. 1-6. A linha pontilhada corresponde ao descolamento cutâneo. Está situada a 1 cm anterior à linha vertical. Corresponde ao descolamento cutâneo.
Fig. 1-5. Note a distância de 3 cm a partir da incisão da pele na linha 1. Essa distância corresponde exatamente ao local de abertura do SMAS.
Fig. 1-7. Imagem mostrando o espaço pré-zigomático, os espaços pré-massetéricos superior e inferior e o espaço subplatismal.
INFILTRAÇÃO COM SORO FISIOLÓGICO
Realize a infiltração subcutânea com solução salina nas áreas previamente marcadas para incisão, especialmente na região pré-tragal e no plano de descolamento subcutâneo. A solução facilitará a dissecção, criando um plano mais seguro e favorecendo a separação tecidual.
Volume sugerido: aproximadamente 10 a 15 mL por lado.
Profundidade: plano profundo subcutâneo.
DISSECÇÃO SUBCUTÂNEA
A dissecção subcutânea deve ser iniciada logo após a infiltração e respeitar os limites anatômicos marcados. Ela deve ultrapassar apenas 1 cm da linha vertical de referência, preservando as estruturas profundas.
Passos técnicos:
1. Posicione dois ganchos delicados para tracionar a pele.
2. Com auxílio de um colega, realize tração da pele com os dedos, expondo o plano adequado para descolamento.
3. O retalho cutâneo deve ser espesso e uniforme, contendo tecido adiposo subcutâneo.
Atenção: não devem ser visíveis fibras dérmicas – isso indicaria que o plano está muito superficial.
4. Libere cuidadosamente o lóbulo da orelha, garantindo mobilidade do retalho.
5. Prossiga com a dissecção até o ângulo da mandíbula, estendendo-se posteriormente até o bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo, na região cervical.
MARCAÇÃO NO SISTEMA MUSCULOAPONEURÓTICO SUPERFICIAL
Após o descolamento cutâneo, a marcação da pele deve ser cuidadosamente transposta para o plano do SMAS. As mesmas linhas de referência utilizadas na marcação cutânea devem ser replicadas neste plano.
Confirme a correspondência entre as marcações superficiais e profundas: linha 1, linha 2 e linha vertical.
Transfira as marcações cutâneas para a parte interna (Fig. 1-8).
Fig. 1-8. Peça anatômica de cadáver com dissecção cutânea. Toda a marcação feita previamente na pele foi repassada para a parte interna. Marcação das linhas 1 e 2, além da linha vertical. Estão desenhadas as fibras correspondentes à parte lateral do músculo orbicular dos olhos e ao músculo platisma. Nomeiam-se os espaços pré-zigomático, pré-massetérico superior e inferior, e subplatismal.
Durante a dissecção anatômica, os espaços serão acessados na seguinte ordem cirúrgica:
1. Espaço pré-massetérico inferior.
2. Espaço pré-zigomático.
3. Espaço pré-massetérico superior.
ESPAÇO PRÉ-MASSETÉRICO INFERIOR
Este espaço localiza-se sobre o músculo masseter (assoalho) e sob o músculo platisma (teto). A parte posterior é formada pela fáscia platisma-auricular (PAF). Os ligamentos massetérico e mandibular formam os limites anteriores superior e inferior, respectivamente.
Os ramos mandibulares do nervo facial ficam fora do espaço.
O ramo inferior do nervo bucal percorre o assoalho do espaço, em direção superior.
O plano é composto por tecido areolar frouxo, que facilita a dissecção sem sangramento.
Características musculares para orientação:
Fibras do masseter: verticais (assoalho).
Fibras do platisma: transversais (teto).
Passos Cirúrgicos para Acesso
1. Localize a linha vertical de referência.
2. Faça tração bilateral:
Peça ao assistente que tracione o SMAS com um gancho delicado duplo.
Você traciona anteriormente com uma pinça dente de rato.
3. Realize uma incisão gentil com lâmina 15, em ângulo oblíquo, para acessar o espaço (Fig. 1-9).
4. Ao confirmar o plano sub-SMAS:
Use tesoura de Metzenbaum com movimentos de abertura suaves verticais e transversais (Fig. 1-10).
O tecido areolar frouxo deve ser visível.
Confirme visualmente: você deve estar sobre o masseter e não sobre o platisma.
5. Utilize um descolador tipo Trepsat para ampliar o espaço até o jowl (Figs. 1-11 e 1-12).
Fig. 1-9. Peça anatômica de cadáver demonstrando abertura do SMAS no espaço pré-massetérico inferior com bisturi. Incisamos até observar o tecido areolar branco.
Fig. 1-10. Introdução da tesoura no espaço pré-massetérico inferior, dentro do tecido areolar frouxo. Movimentos de abertura da tesoura para expansão do espaço.
Fig. 1-11. Introdução do Trepsat no espaço pré-massetérico inferior, dentro do tecido areolar frouxo. Movimentos de abertura do Trepsat para expansão do espaço.
ESPAÇO PRÉ-ZIGOMÁTICO
Fig. 1-12. Visualização externa do Trepsat no espaço pré-massetérico inferior. Descolamento de todo o espaço.
O espaço pré-zigomático é uma cavidade triangular localizada sobre o corpo do zigoma, afunilando-se medialmente. Suas dimensões variam de 1,5 cm de largura na porção lateral a cerca de 4 mm na parte medial estreita. Limites anatômicos:
Teto: SOOF (sub-orbicularis oculi fat) e músculo orbicular do olho.
Assoalho: gordura supraperiosteal profunda e origens dos músculos zigomático maior (“red carpet”), zigomático menor, levantador do lábio superior e da asa nasal.
Limite superior: ligamento retentor orbicular (orbicularis retaining ligament – ORL).
Limite inferior: ligamentos zigomáticos.
Conteúdo relevante:
Ramos zigomáticos do nervo facial.
Ramos orbitários periféricos.
Importante zona de passagem entre região temporal e terço médio da face.
Ligamento Retentor Orbicular
O ligamento retentor orbicular (ORL) insere-se na face anterior do rebordo orbitário inferior, alguns milímetros abaixo do osso. Ele atua como divisor entre os espaços:
Superior: espaço pré-septal.
Inferior: espaço pré-zigomático.
Técnica de Dissecção – Passo a Passo
1. Identifique o músculo orbicular do olho na região lateral.
2. Eleve o músculo com uma pinça delicada (Fig. 1-13).
3. Introduza a tesoura com a ponta voltada verticalmente e realize movimentos suaves de abertura.
4. Introduza o descolador rombo de terço médio com delicadeza.
5. Libere progressivamente o ligamento retentor orbicular com movimentos controlados (Fig. 1-14).
Fig. 1-13. Elevação da porção lateral do músculo orbicular e dissecção com a tesoura.
Fig. 1-14. Abertura do espaço pré-zigomático e visualização do ORL (orbicularis retaining ligament). Acima do ligamento retentor orbicular temos o espaço pré-septal e abaixo dele, o espaço pré-zigomático.
Liberação dos Ligamentos Zigomáticos
Após acessar o espaço, prossiga com a liberação dos ligamentos zigomáticos que delimitam inferiormente o compartimento. Esta etapa é crucial para permitir a mobilização do retalho malar e o acesso ao espaço pré-maxilar. O músculo zigomático tem origem na porção inferior do osso zigoma e apresenta dois principais ligamentos, localizados superior e inferior ao músculo (ligamento zigomático superior – LZS, ligamento zigomático inferior – LZI) (Fig. 1-15).
Fig. 1-15. Visualização dos ligamentos zigomático superior (LZS) e zigomático inferior (LZI), e do músculo zigomático maior (MZM) no espaço pré-zigomático. Os ligamentos zigomáticos devem ser liberados para mobilização do retalho malar.
ORL
ESPAÇO PRÉ-MASSETÉRICO SUPERIOR
Este espaço anatômico está localizado anteriormente à glândula parótida, abaixo do espaço pré-zigomático. Sua dissecção é essencial ao acesso seguro ao terço médio da face durante lifting profundo.
Limites anatômicos:
Assoalho: músculo masseter.
Teto: SMAS.
Limites superior e inferior: membranas fibrosas contendo os ligamentos massetéricos superior e inferior, que delimitam o espaço.
Conteúdo anatômico:
Troncos superior e inferior do nervo bucal (nervo facial): percorrem o assoalho, dentro das membranas limitantes.
Ducto parotídeo: localizado abaixo da membrana do assoalho, no limite superior do espaço
Bola de Bichat (tecido adiposo bucal): situada na porção anterior.
Lobo acessório da parótida: pode ser visualizado na extremidade anterior do espaço.
Anastomoses nervosas: ocorrem logo abaixo do SMAS, conforme os troncos nervosos se aproximam do teto.
Técnica de Dissecção – Passo a Passo
1. Tracione o SMAS com pinça dente de rato e gancho delicado.
2. Realize incisão oblíqua com lâmina nº 15 para acessar o espaço.
3. Introduza a tesoura de Metzenbaum sob o SMAS, com a ponta voltada em direção ao lábio superior.
4. Com movimentos suaves de abertura vertical, avance na dissecção criando um túnel dentro do espaço. (Fig. 1-16)
5. Quando o plano estiver aberto, insira um descolador tipo Trepsat ou afastador rombo para ampliar a cavidade.
O teto do espaço será elevado pela pressão ascendente do instrumento.
Fig. 1-16. O gancho está posicionado no espaço pré-massetérico superior, o SMAS foi incisado com bisturi. A seguir, o espaço será exposto com a tesoura.
Estruturas a Identificar durante a Dissecção
Ducto da parótida: localizado na região superior do espaço (Fig. 1-17).
Bola de Bichat: gordura densa e amarelada na parte anterior, envolta por uma cápsula fina e branca (Fig. 1-18).
Troncos dos nervos bucais: ramos principais e ramificações logo abaixo do SMAS, têm grande proximidade à bola de Bichat (Figs. 1-19 e 1-20).
Lobo acessório da parótida: porção glandular em continuidade com a parótida principal, pode estar presente em alguns casos.
Fig. 1-17. Ducto da parótida com marcador azul passando por baixo dele.
Fig. 1-18. Bola de Bichat no espaço pré-massetérico superior, na parte anterior do espaço. Foi aberta a cápsula fina para exposição da bola de Bichat. Cuidado com ducto da parótida e nervos bucais superiores localizados nessa proximidade.
Fig. 1-19. Relação da bola de Bichat com ducto da parótida. Os nervos bucais superiores são encontrados nessa região.
Fig. 1-20. Bola de Bichat localizada no espaço pré-massetérico superior, foi ressecada e evidenciamos os nervos bucais superiores (NBS) e o nervo bucal inferior (NBI). EPMS: espaço pré-massetérico superior; EPMI: espaço pré-massetérico inferior.
Ducto da parótida
Bichat
Bichat
Ducto parótida
NBS
NBI
EPMS
EPMI
Fig. 1-21. Ligamentos. ORL: ligamento retentor orbicular, LZS: ligamento zigomático superior; LZI: ligamento zigomático inferior; LM: ligamentos massetéricos; LC: ligamentos cervicais.
Ligamentos e a Importância da Mobilização da Face
Quando incisamos todos os espaços e usamos a tesoura e o Trepsat para abertura dos mesmos, nos deparamos com os principais ligamentos de cada espaço, esquematizado na Figura 1-21. É muito importante realizar a liberação dos ligamentos para termos a mobilidade do retalho composto da face e promover a sua suspensão. Isso impactará no resultado da cirurgia.
NERVO FACIAL E SEUS RAMOS
O nervo facial (nervo craniano VII) é um nervo misto, com funções motoras, sensoriais e autonômicas. Ele origina-se no sulco bulbopontino do tronco encefálico e percorre um trajeto complexo até atingir sua distribuição periférica. Sua origem real envolve três núcleos principais: o núcleo motor do facial, responsável pela inervação dos músculos da mímica facial; o núcleo salivatório superior, que comanda as funções parassimpáticas; e o núcleo do trato solitário, ligado ao paladar dos dois terços anteriores da língua.
Após emergir do tronco encefálico, o nervo entra no osso temporal pelo meato acústico interno e percorre o canal facial (porção intrapetrosa), onde emite três ramos importantes: o nervo petroso maior (que leva fibras parassimpáticas para o gânglio pterigopalatino, responsáveis pela inervação da glândula lacrimal e das mucosas nasais e palatinas), o nervo do estribo (que inerva o músculo do estribo, no ouvido médio) e a corda do tímpano (que transporta fibras gustativas e parassimpáticas para os 2/3 anteriores da língua e para as glândulas submandibular e sublingual, respectivamente).
O nervo facial deixa o crânio pelo forame estilomastóideo, onde inicia sua porção extracraniana. Logo após emergir, emite o nervo auricular posterior, que inerva parte do couro cabeludo e o músculo occipital, além de ramos motores para o ventre posterior do digástrico e o músculo estilo-hióideo. Em seguida, penetra na glândula parótida, onde forma o plexo parotídeo e divide-se em cinco ramos terminais principais que inervam os músculos da expressão facial. Esses ramos são: nervo temporal (inerva a região da testa, o músculo frontal, orbicular do olho e corrugador do supercílio), nervo zigomático (atua nos músculos zigomáticos e na parte do orbicular do olho), nervo bucal (inerva os músculos levantador do lábio superior e canto da boca, bucinador e o orbicular da boca), nervo mandibular (atua nos músculos depressor do lábio inferior e do canto da boca) e nervo cervical (inerva o platisma). O que notamos em nossas dissecções é que existe um número maior de ramos, por exemplo, mais de um ramo do nervo zigomático, ou um tronco principal
ORL LZS LM
LZI
dando mais ramos. O nervo bucal tem os ramos superior e o inferior, chamados de nervo bucal superior e nervo bucal inferior. O nervo mandibular geralmente tem o superior e o inferior, mas já encontramos até 3 ramos.
Nas Figuras 1-22 a 1-29 mostramos os ramos do nervo facial e suas localizações em diferentes peças anatômicas dissecadas. Lembrando que os ramos do nervo facial estão abaixo da fáscia do masseter, que foi ressecada para a demonstração dos nervos.
Fig. 1-22. Nessa peça de cadáver, após a abertura do SMAS, visualizamos os ramos do nervo facial. NZ: nervo zigomático; NBS: nervo bucal superior; NBI: nervo bucal inferior.
Fig. 1-24. Nessa peça de cadáver, estamos na margem da mandíbula, com o platisma na pinça dente de rato. Abaixo do platisma, temos o nervo mandibular (NM), perto do ligamento massetérico. Esse NM é o nervo mandibular ramo superior.
Fig. 1-23. Visualizamos o nervo temporal (NT) na região temporal, nessa peça de cadáver, na região da linha temporal superior.
Fig. 1-25. Nessa imagem o platisma foi rebatido para cima e a fáscia cervical foi aberta para exposição do nervo mandibular (NM), ramo inferior desse nervo. A localização é na região cervical, abaixo da linha mandibular.
NZ NBS NBI
NM Plastima
NM
Plastima
Fig. 1-26. Essa imagem é de outra peça anatômica, evidenciando o nervo temporal (NT), a artéria temporal superficial (ATS) e o ducto da parótida. O NT percorre toda a região temporal, de um plano profundo e superficializando à medida que chega no rebordo orbitário lateral.
Fig. 1-28. Nessa imagem visualizamos também o nervo mandibular superior (NMS) e nervo mandibular inferior (NMI). NT: nervo temporal; NZ: nervo zigomático; NBS: nervo bucal superior; NBI; nervo bucal inferior; NMS: nervo mandibular superior; NMI: nervo mandibular inferior.
Fig. 1-27. Mesma peça anatômica da Figura 1-26, evidenciando o nervo zigomático (NZ), em um tronco único que ramifica em dois nervos zigomáticos. Note que ele está indo em direção ao músculo zigomático maior. Notamos também o nervo bucal superior (NBS). Evidenciamos a localização da parótida e do ducto da parótida.
Fig. 1-29. Nessa outra peça anatômica, podemos visualizar os ramos do nervo facial. Notem que são vários ramos, dois nervos temporais (NT), vários nervos zigomáticos (NZ), inclusive com ramificações para o nervo bucal superior (NBS), nervo bucal inferior (NBI), nervo mandibular superior (NMS), nervo mandibular inferior (NMI) e músculo zigomático maior (MZ).
Ducto da parótida
Parótida
Ducto da parótida
Parótida
REGIÃO CERVICAL
A dissecção da região cervical inferior deve ser conduzida com atenção às estruturas nobres e à continuidade dos planos profundos já abordados. O acesso é feito a partir do espaço pré-massetérico inferior, com progressão inferior abaixo do músculo platisma. Estruturas anatômicas importantes:
Nervo auricular magno (sensitivo): emerge a cerca de 8 a 9 cm posterior ao trágus, aderido à fáscia do esternocleidomastóideo.
Veia jugular externa: cruza superficialmente o músculo esternocleidomastóideo.
Músculo platisma: deve ser liberado cuidadosamente para permitir acesso às camadas mais profundas do pescoço.
Técnica de Dissecção – Passo a Passo
1. Abra o platisma anteriormente ao músculo ECM (esternocleidomastóideo) com bisturi lâmina 15 (Fig. 1-30).
2. Use a tesoura para abrir mais o espaço, movimentos com tesoura na vertical (Fig. 1-31). Podemos visualizar os ligamentos cervicais que unem o platisma à fáscia cervical. Esses ligamentos devem ser liberados (Fig. 1-32).
3. Prossiga com o descolamento abaixo do platisma, dirigindo-se à linha média cervical. Pode usar o Trepsat para descolamento do espaço subplatismal.
4. Realize a secção horizontal do platisma, cerca de 3 a 4 cm abaixo da linha mandibular. O platisma pode ser seccionado por 3 cm para permitir ampla exposição e mobilização dos retalhos.
5. O descolamento do espaço subplatismal também pode ser feito com Trepsat a partir do espaço pré-massetérico inferior em direção à região cervical.
Fig. 1-30. Incisão no platisma na região cervical com bisturi lâmina 15. Incisar até ver o tecido mais branco e firme.
Fig. 1-31. Dissecção com a tesoura do músculo platisma na região cervical, logo após a incisão com bisturi. Avanço progressivo com a tesoura para o descolamento no plano abaixo do platisma, em direção à região medial do pescoço.
Fig. 1-32. Durante a dissecção do músculo platisma na região cervical, com o auxílio da tesoura, visualizam-se ligamentos cervicais que conectam o platisma à fáscia cervical. À medida que progredimos, esses ligamentos vão sendo liberados. Podemos usar o Trepsat para realizar o descolamento até a parte anterior da região cervical.
SUTURA (FIXAÇÃO DO SMAS E RETALHOS PROFUNDOS)
A fixação dos retalhos profundos é essencial para garantir sustentação duradoura dos tecidos da face e pescoço. Os pontos devem ancorar os retalhos compostos a estruturas estáveis e às fáscias de suporte. A realização da fixação do retalho de SMAS juntamente com o músculo orbicular dos olhos e platisma é um passo importante para a técnica de deep plane, pois favorece a elevação do terço médio e inferior da face e do pescoço. Os pontos de sutura unem o retalho composto a pontos mais fixos do SMAS, como fáscia platisma-auricular, fáscia de Loré, ligamento plastisma auricular e fáscia temporal. A fáscia platisma-auricular (PAF – platysma auricular fascia) é composta por tecido fibroso orientado obliquamente e faz parte do SMAS. O ligamento platisma auricular (PAL – platysma auricular ligament) une o bordo posterior do platisma à cartilagem da concha auricular, inferior ao lóbulo da orelha. Esse ligamento é visto como um ligamento retentor que une a fáscia cervical profunda à fáscia cervical superficial. A fáscia de Loré está localizada, em média, 1,5 cm na frente da incisura tragal. A sua origem é no osso, na fissura timpanomastóidea, passando pela cartilagem auricular, superficializando em direção à borda posterior da parótida, para se unir à fáscia superficial da parótida.
Pontos de fixação recomendados:
1. Teto do espaço pré-massetérico inferior: fixar na fáscia platisma-auricular (PAF).
2. Teto do espaço pré-massetérico superior: fixar no SMAS fixo ou fáscia temporal profunda.
3. Músculo orbicular do olho: ponto na fáscia temporal profunda.
4. Porção inferior do platisma: fixar no ângulo da mandíbula.
5. Porção inferior do platisma: fixar na fáscia mastóidea, deixando um triângulo entre as partes seccionadas do músculo.
6. Após a realização desses pontos anteriores, realizamos uma sutura contínua do retalho composto.
Materiais sugeridos:
Fios PDS 3.0 ou náilon 3.0 para ancoragens profundas.
Fio contínuo absorvível ou inabsorvível para sustentação do retalho composto.
Técnica de Sutura – Passo a Passo
1. O primeiro ponto de sutura é localizado no teto do espaço pré-massetérico inferior, englobando parte do teto do espaço e suturado na fáscia platisma-auricular (PAF). Utiliza-se fio PDS 3.0 ou náilon 3.0 (Fig. 1-33).
2. O segundo ponto é realizado no teto do espaço pré-massetérico superior, englobando tecido do retalho composto e suturando ao SMAS ou à fáscia temporal profunda. Veja até onde você consegue suspender.
3. O terceiro ponto no músculo orbicular dos olhos à fáscia temporal profunda.
4. O quarto ponto será na porção inferior do platisma ao ângulo da mandíbula, num sentido bem vertical.
5. Realiza-se uma sutura contínua do retalho composto.
6. Sutura da porção inferior do platisma à fáscia da mastoide, deixando um triângulo entre as partes seccionadas do platisma.
Fig. 1-33. Ponto pegando o teto do espaço pré-massetérico inferior, que será suturado à PAF.
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