VERPLEEGKUNDIGE
NIVEAU 4
Klinisch redeneren
Auteurs
J. Dijkstra
H. van Sommeren
Eindredactie
E. van der Hart KLR
Klinisch redeneren
Colofon
Auteurs
J. Dijkstra
H. van Sommeren
Eindredactie
E. van der Hart
Met medewerking van
D. Leenhouwers
A. Liedtke-van Eijck
N. van Os
E. van Rijswijk-Hofman
H. Verkerk
Fotografie omslag
Peter Bak, Rotterdam
Omslagontwerp
Studio Fraaj, Rotterdam
Vormgeving binnenwerk
Studio Michelangela
Opmaak binnenwerk
Crius Group, Hulshout
Over ThiemeMeulenhoff
ThiemeMeulenhoff ontwikkelt zich van educatieve uitgeverij tot een learning design company. We brengen content, leerontwerp en technologie samen. Met onze groeiende expertise, ervaring en leeroplossingen zijn we een partner voor scholen bij het vernieuwen en verbeteren van onderwijs. Zo kunnen we samen beter recht doen aan de verschillen tussen lerenden en scholen en ervoor zorgen dat leren steeds persoonlijker, effectiever en efficiënter wordt.
Samen leren vernieuwen.
www.thiememeulenhoff.nl
ISBN 978 90 0695288 9
Eerste druk, eerste oplage, 2022
© ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2022
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.
De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.
Deze uitgave is volledig CO2-neutraal geproduceerd. Het voor deze uitgave gebruikte papier is voorzien van het FSC®-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.
Voorwoord
Deze uitgave is onderdeel van Traject, dé methode voor de zorgopleidingen Verzorgende-IG en Mbo-Verpleegkundige. Deze uitgave bevat een licentie voor de online leeromgeving.
Traject is gebaseerd op de kwalificatiedossiers 2020 voor de opleidingen Verzorgende-IG en Mbo-Verpleegkundige. In deze kwalificatiedossiers hebben de CanMEDS-rollen een belangrijke plek gekregen, net als technologie en is er meer aandacht voor de zorgvrager en zijn eigen regie en welzijn. Traject sluit aan op de kwalificatiedossiers met actueel en vernieuwend materiaal dat is ontwikkeld in samenwerking met docenten en experts uit het werkveld.
Traject bestaat uit:
• theorieboeken, inclusief een licentie voor de online leeromgeving;
• een online leeromgeving met verwerkingsopdrachten, praktijksituaties, beroepsvaardigheden, zelftoetsen, evaluatie- en reflectieopdrachten.
Traject is modulair opgebouwd. Deze uitgave bestaat uit meerdere modules. Elke module heeft een vaste opbouw. In deze uitgave zijn de volgende onderdelen terug te vinden:
• Een korte praktijksituatie met oriëntatieopdrachten om voorkennis te activeren.
• Actuele theorie die alle benodigde basiskennis en achtergrondinformatie bevat bij de betreffende werkprocessen. De theorie bevat veel voorbeelden uit de beroepspraktijk.
• Begrijp je de theorie; stellingen waarmee de student controleert of zij de theorie voldoende beheerst.
• Een begrippenlijst.
Bovenstaande onderdelen zijn ook opgenomen in de online leeromgeving. Daarnaast bevat de online leeromgeving bij iedere module de volgende onderdelen:
• Een grote variëteit aan verwerkingsopdrachten met directe feedback.
• Praktijksituatie(s) met CanMEDS-rollen. Dit zijn realistische beschrijvingen van situaties uit de beroepspraktijk inclusief opdrachten gekoppeld aan CanMEDS-rollen, houdingsaspecten, vaardigheden en kenniselementen.
• Beroepsvaardigheden met opdrachten en BPV-opdrachten voor het stapsgewijs aanleren van communicatieve, instrumenteel-technische en sociaal-agogische vaardigheden.
• Door de module heen zijn allerlei evaluatie- en reflectieopdrachten opgenomen.
• Een zelftoets waarmee de student zelfstandig kan beoordelen of zij de stof beheerst.
• Een moduletoets die de docent kan inzetten om te beoordelen of de studenten de stof voldoende beheersen.
We wensen alle studenten en docenten veel plezier en succes met het werken met Traject.
Amersfoort 2022, Auteurs, redactie en uitgever
I nhoudsopgave
Module 1 Introductie op klinisch redeneren 7
Je beoordeelt de gezondheidssituatie van Willem 8
1 Wat is klinisch redeneren? 11
1.1 Wat is klinisch redeneren? 11
1.2 Vakkennis 12
1.3 Vaardigheden 15
1.4 Praktijkervaring 19
1.5 Je persoonlijke patiëntenbibliotheek 19
Begrijp je de theorie? 20
2 Het klinisch redeneerproces 21
2.1 De stappen van klinisch redeneren 21
2.2 Het dynamisch proces van klinisch redeneren 25
2.3 Hulpmiddelen bij klinisch redeneren 26
2.4 Mogelijke valkuilen bij klinisch redeneren 28
Begrijp je de theorie? 33
Begrippen 34
Module 2 Oriëntatie op de situatie 35
Je hebt een niet-pluisgevoel 36
1 Herkennen van afwijkende situaties 40
1.1 Het niet-pluisgevoel 40
1.2 Hulpmiddelen voor niet-pluissignalen 51
Begrijp je de theorie? 55
2 Oriëntatie op de situatie 56
2.1 Vitale functies 56
2.2 Meetinstrumenten 63
2.3 Informatie verzamelen en noteren 68
2.4 Een klinisch beeld vormen 70
Begrijp je de theorie? 72
Begrippen 73
Module 3 Klinische probleemstelling 75
Wat kan er aan de hand zijn met mevrouw Den Ouden? 76
1 Klinische probleemstelling 79
1.1 Wat is een klinische probleemstelling? 79
1.2 Redeneerhulpmiddelen 82
1.3 Meetinstrumenten 83
1.4 Vragenlijsten 86
1.5 Ordeningsmodellen 91
Begrijp je de theorie? 95
Begrippen 96
Module 4 Aanvullend onderzoek 97
Opname van mevrouw Nijland op de verpleegafdeling Neurologie 98
1 Verschillende onderzoeken 101
1.1 Wat is aanvullend onderzoek? 102
1.2 Aanvullend onderzoek door de verpleegkundige? 104
1.3 Aanvullend onderzoek door andere disciplines 108
Begrijp je de theorie? 117
2 Aandachtspunten in het proces van aanvullend onderzoek 118
2.1 Begeleiding en voorlichting 118
2.2 Zorggerelateerde communicatie 121
2.3 Monitoren en urgentie bepalen 122
2.4 Uitkomsten van aanvullend onderzoek 124
Begrijp je de theorie? 127
Begrippen 128
Module 5 Klinisch beleid 131
Je ziet dat het niet goed gaat met meneer Hees 132
1 Het klinisch beleid 136
1.1 Wat is een klinisch beleid? 136
1.2 Klinisch beleid afstemmen op medische beleids afspraken 139
1.3 Klinisch beleid in acute situaties 141
1.4 Klinisch beleid bij wilsonbekwame zorgvragers 143
Begrijp je de theorie? 145
2 Verpleegkundige taken in het klinisch beleid 146
2.1 Verpleegkundige interventies kiezen 147
2.2 Begeleiden van de zorgvrager 151
2.3 Optreden als coördinator 152
Begrijp je de theorie? 157
Begrippen 158
Module 6 Klinisch verloop en evaluatie 159
Je signaleert een wit en koud been bij Piet 160
1 Het klinisch verloop 163
1.1 Wat is klinisch verloop? 163
1.2 Redeneerhulpmiddelen 167
1.3 Bijstellen van het klinisch beleid 168
Begrijp je de theorie? 170
2 Evaluatie 171
2.1 Evalueren op het resultaat 171
2.2 Reflecteren op het eigen handelen 178
Begrijp je de theorie? 182
Begrippen 183
Register 185
KLR MODULE 1
Introductie op klinisch redeneren
Klinisch redeneren is een denkproces dat je doorloopt wanneer je afwijkingen signaleert in de gezondheidstoestand van een zorgvrager. Door zorgvuldig en stapsgewijs na te denken, probeer je het gezondheidsprobleem te achterhalen en tot de juiste manier van handelen te komen. Hiervoor zijn vakkennis en praktijkervaring nodig. Maar ook je observatievermogen, analytisch vermogen en communicatievermogen zijn van groot belang. Klinisch redeneren is een complexe vaardigheid. In deze module leer je wat klinisch redeneren is en waarom het zo belangrijk is. Je leert welke kennis en vaardigheden nodig zijn om het redeneerproces uit te voeren en je eigen te maken. Ook krijg je inzicht in de verschillende stappen van klinisch redeneren, de hulpmiddelen en de valkuilen. Je leert dit aan de hand van theorie, korte voorbeelden uit de praktijk en met een praktijksituatie over Willem. Aan deze praktijksituatie zijn opdrachten gekoppeld. Door het maken van deze opdrachten, leer je wat klinisch redeneren inhoudt.
Auteur
H. van Sommeren
Eindredactie
E. van der Hart
Je beoordeelt de gezondheidssituatie van Willem
Sinds een paar maanden werk je als student-verpleegkundige met veel plezier op woonlocatie 'De Zeester': een woonvorm voor jongvolwassenen met een verstandelijke beperking. In deze groepswoning heeft Willem een eigen zit-slaapkamer. Willem is 25 jaar en heeft een matig verstandelijke beperking. Hij is trots op de mooie ruimte die hij voor zichzelf heeft, maar houdt ook van de gezelligheid met andere huisgenoten in de huiskamer of in de tuin. Willem werkt elke ochtend in een sociale werkvoorziening.
Vandaag help je Willem met opstarten zodat hij op tijd op zijn werk is. Normaal reageert Willem altijd direct als je aanklopt, maar nu is het stil. 'Mag ik binnenkomen, Willem?', vraag je. 'Doe maar, maar ik kom er niet uit hoor', mompelt hij. Willem ligt nog in bed, opgekruld en met zijn hoofd onder het dekbed. Op jouw vraag wat er aan de hand is zegt Willem 'buikpijn', terwijl hij over zijn buik wrijft.
© Mirador media / Maria van der Heyden
1 MINDMAP
Klinisch redeneren is een complexe competentie. Het duurt gemiddeld vijf tot zeven jaar om hier expert in te worden. Toch kun je ook als beginnende verpleegkundige je klinisch redeneervermogen al ontwikkelen, door bewust een aantal vaardigheden te trainen.
Vorm tweetallen en zorg voor een leeg vel papier of een digitaal document. Noteer in het midden 'Vaardigheden klinisch redeneren'.
Noteer samen met je medestudent de vaardigheden die je nodig hebt om klinisch te kunnen redeneren.
2 STAPPEN KLINISCH REDENEREN
Tijdens het proces van klinisch redeneren doorloop je systematisch verschillende stappen. Deze stappen zijn:
• aanvullend onderzoek;
• klinische probleemstelling;
• oriëntatie op de situatie;
• verloop en evaluatie;
• klinisch beleid bepalen.
Zet de stappen van klinisch redeneren in de juiste volgorde. Bedenk daarna een praktijksituatie die je zelf hebt meegemaakt en waaraan je deze vijf stappen kunt koppelen.
Vorm tweetallen en bespreek jullie praktijksituaties en de daaraan gekoppelde stappen van klinisch redeneren. Welke verschillen en overeenkomsten uit jullie praktijksituaties vallen jullie op?
Tip: Je hoeft niet zelf alle stappen te hebben doorlopen in de praktijksituatie. Dit kan ook (deels) een collega zijn geweest.
3 MOEILIJKE WOORDEN IN DEZE MODULE
In deze module kunnen woorden voorkomen waarvan je de betekenis nog niet kent. Dit kunnen beroepswoorden of vaktaalwoorden zijn, die je nog nooit eerder hebt gelezen. Zorg ervoor dat je ze begrijpt en kunt gebruiken in de module. Als je de woorden begrijpt, is het gemakkelijker om opdrachten in deze module te maken.
Noteer tijdens het lezen van de theorie de woorden die je niet begrijpt. Geef van elk woord de betekenis en een voorbeeldzin.
Woord Betekenis Voorbeeldzin
Tip: In de begrippenlijst van deze module vind je alvast een selectie van vaktaalwoorden die met deze module te maken hebben.
Wat is klinisch redeneren?
LEERDOELEN
• Je kunt beschrijven wat klinisch redeneren betekent.
• Je kunt uitleggen wat de voordelen van klinisch redeneren zijn.
• Je kunt toelichten welke kennis en vaardigheden je nodig hebt om klinisch te redeneren.
De term 'klinisch redeneren' zul je regelmatig tegenkomen in medische studieboeken, in vakliteratuur en bij beroepsverenigingen. Ook binnen zorgorganisaties krijgt klinisch redeneren steeds vaker aandacht.
Verpleegkundigen worden gestimuleerd om gezondheidsproblemen van een zorgvrager te herkennen, te beoordelen en zo vroeg mogelijk in actie te komen.
Door in een vroeg stadium te handelen, kunnen verergering van klachten en kritieke situaties worden voorkomen. Klinisch redeneren helpt je hierbij.
In dit hoofdstuk komt het begrip klinisch redeneren en het belang van deze vaardigheid uitgebreid aan de orde. Ook wordt ingegaan op de vakkennis, vaardigheden en ervaring die je nodig hebt om deze complexe vaardigheid te ontwikkelen.
1.1 Wat is klinisch redeneren?
Klinisch redeneren is een denkproces waarin je op een gestructureerde manier de gezondheidssituatie van een zorgvrager beoordeelt. Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen. Je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt. Allereerst verdiep je je in de huidige situatie van de zorgvrager: je verricht metingen en observeert met een kritische blik. Deze meet- en observatiegegevens koppel je vervolgens aan jouw eigen vakkennis en ervaring.
In gedachten vergelijk je de situatie van de zorgvrager met eerdere ervaringen die je in de praktijk hebt opgedaan. Ook bedenk je welke ziekte of welk gezondheidsprobleem kan passen bij de symptomen van de zorgvrager. Op deze manier
probeer je zo goed mogelijk in te schatten:
• wat er aan de hand is;
• hoe ernstig de situatie is;
• hoe je het best kunt handelen.
Figuur 1.1 Klinisch redeneren is een denkvaardigheid © Shutterstock / Vector memory
1.1.1 Definitie klinisch redeneren
Het begrip klinisch redeneren wordt op verschillende manieren omschreven. Deze omschrijvingen hebben één overeenkomst: klinisch redeneren is een gestructureerd denkproces. Dit proces doorloop je vanaf het moment dat je een zorgvrager in een afwijkende situatie aantreft tot en met het bedenken, uitvoeren en evalueren van je acties hierop.
Klinisch redeneren is het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en zijn naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.
Een definitie geeft soms niet direct helder weer wat de term in de praktijk inhoudt. Wat betekenen de woorden klinisch en redeneren nu eigenlijk?
'Klinisch' staat voor gezondheidsprobleem, ziekte of ziekteverschijnselen. 'Redeneren' is een ander woord voor: verklaren, overwegen of uiteenzetten.
'Klinisch redeneren' wil dus zeggen dat je gezondheidsproblemen van een zorgvrager probeert te verklaren en uiteenzet.
1.1.2 Het belang van klinisch redeneren
In de gezondheidszorg is klinisch redeneren niet meer weg te denken. Van jou wordt verwacht dat je deze denkvaardigheid op je eigen niveau kunt toepassen tijdens je zorgverlening. In het begin van je opleiding zal dat nog lastig zijn. Naarmate je meer vakkennis en praktijkervaring opdoet, zul je deze vaardigheid geleidelijk aan ontwikkelen. Klinisch redeneren heeft verschillende voordelen:
• Het biedt overzicht in (complexe) gezondheidssituaties.
• Het helpt je om je waarnemingen van de zorgvrager onder woorden te brengen.
• Het helpt je om de juiste keuzes te maken in je zorgverlening.
• Het geeft een verantwoorde onderbouwing voor je eigen handelen.
• Het biedt houvast voor je communicatie met de arts of andere disciplines.
1.2 Vakkennis
De kennis die je nodig hebt voor klinisch redeneren, doe je op tijdens je opleiding. Je hebt kennis nodig over anatomie, fysiologie en pathologie. Ook moet je kunnen inschatten welke invloed psychische, sociale en omgevingsfactoren hebben op de gezondheid en het welbevinden van de zorgvrager.
1.2.1 Anatomie, fysiologie en pathologie
Vakkennis over anatomie, fysiologie en pathologie helpt je om verbanden te leggen tussen symptomen van de zorgvrager en ziektebeelden die hier mogelijk de oorzaak van zijn. Wanneer je bijvoorbeeld koorts waarneemt, dan weet je door je vakkennis dat dit in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door een infectie. Je kunt dan doelgerichter te werk gaan om de oorzaak van de koorts te achterhalen. Kan er een bacterie het lichaam zijn binnengedrongen? Heeft de zorgvrager een katheter, infuus of drain? Of heeft de zorgvrager onlangs een ingreep ondergaan? Door je vakkennis weet je welke vragen je moet stellen die passen bij het gezondheidsbeeld dat je waarneemt.
MEVROUW OUDENDIJK IS GEVALLEN
Het is een mooie, zonnige dag en jullie besluiten om alle zorgvragers buiten uit te nodigen voor de koffie. Mevrouw Oudendijk (83 jaar), een groot buitenliefhebber, stemt hier direct mee in. Vrolijk lopen jullie samen naar buiten. Maar helaas struikelt
mevrouw Oudendijk. Ze komt lelijk ten val. 'Och mevrouw Oudendijk toch!', zeg je geschrokken. Mevrouw Oudendijk blijft stil liggen, met een vertrokken gezicht van de pijn. Je ziet dat haar linkerbeen wat langer lijkt dan haar rechterbeen. Ook draait haar linkerbeen in een onnatuurlijke stand naar buiten. Door je vakkennis weet je gelijk dat deze symptomen wijzen op een mogelijke heupfractuur. Snel leg je een kussen van de tuinstoel onder haar hoofd. 'Blijft u alstublieft rustig liggen, mevrouw Oudendijk. Ik ben bang dat er mogelijk iets gebroken is. We moeten hulp inschakelen.' Mevrouw Oudendijk kijkt je geschrokken aan. 'Mijn heup!' zegt ze. Je knikt en haalt je telefoon uit je zak. 'Het spijt me zo voor u! De arts is aanwezig vandaag. Ik bel haar direct.'
Figuur 1.2 Door je vakkennis ben je in staat om snel te beoordelen wat er mogelijk aan de hand is en hoe je het best kunt handelen © Mirador media / Koen Bakx en Shutterstock / Gowithstock
1.2.2 Psychische, sociale en omgevingsfactoren
Welke invloed hebben psychische, sociale en omgevingsfactoren op de gezondheidstoestand van een zorgvrager? Dat is bij iedere zorgvrager verschillend. Daarom is het belangrijk om deze factoren altijd mee te nemen in je redeneerproces. Als er geen lichamelijke verklaringen voor een gezondheidsprobleem te vinden zijn, kunnen psychische factoren een rol spelen. Zo kan het bij een zorgvrager met het prikkelbaredarmsyndroom moeilijk zijn om een lichamelijke oorzaak van zijn
klachten te vinden. Maar de zorgvrager kan wel last hebben van vervelende symptomen zoals buikpijn en diarree. Dan is het goed om te beseffen dat psychische factoren zoals stress en angst de klachten kunnen uitlokken of verergeren. Naast psychische factoren kunnen sociale omstandigheden van invloed zijn op gezondheidsproblemen. Een zorgvrager die zich bijvoorbeeld erg eenzaam voelt, trekt zich mogelijk terug uit zijn sociale omgeving. Dat maakt het moeilijker om deze zorgvrager goed in beeld te houden en eventuele gezondheidsproblemen tijdig te signaleren. Een zorgvrager met ernstige COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) kan last hebben van zijn omgeving wanneer hij bijvoorbeeld in contact komt met sterke parfum, huisstofmijt, weersomstandigheden of verontreinigde lucht. Psychische, sociale en omgevingsfactoren zijn vaak niet direct zichtbaar, maar hebben wel invloed op het gezondheidsbeeld dat je waarneemt. Het is daarom belangrijk om bewust na te denken over deze factoren.
WAT IS ER TOCH MET JE COLLEGA
AMIRA?
Na een heftige werkweek heb je vandaag je laatste dagdienst met Amira. Hierna hebben jullie allebei een paar dagen vrij. En daar zijn jullie wel aan toe, want het was een intensieve week op de gesloten unit van de psychiatrische afdeling (high and intensive care, ook wel HIC genoemd). Er werden drie zorgvragers ontslagen en ook weer drie nieuwe zorgvragers opgenomen. Daarnaast probeerde meneer Bos continu naar buiten te gaan omdat 'ze achter hem aan zitten' in het gebouw. Hij is psychotisch en heeft het gevoel dat hij alleen buiten veilig is. Hij dwaalt continu bij de codedeur en klampt iedereen die langskomt aan om hem eruit te laten. In een van zijn pogingen om van de afdeling te gaan, schreeuwde hij richting je collega Amira. 'Laat me eruit! Ik ben hier niet veilig, help me dan toch!', riep hij hard door de gang. Ondertussen probeerde hij Amira bij haar arm te grij-
pen. Jullie zijn hier allebei van geschrokken en hebben een melding gemaakt van het incident. Inmiddels lijkt alles wat tot rust te komen op de unit. Toch heb je al de hele dag het gevoel dat Amira nog last heeft van het voorval. Ze heeft rode ogen en zit al de hele dag te snotteren. Is ze soms aan het huilen? Bezorgd kijk je Amira aan. 'Gaat het Amira? Heb je nog last van het incident met meneer Bos?', vraag je terwijl jullie het incident rapporteren. Amira kijkt je wat
KLINISCH REDENEREN
WILLEM HEEFT BUIKPIJN
verward aan. 'Nee, hoezo?', vraagt ze met verbazing. 'Sorry, ik dacht dat je zat te huilen. Je loopt al de hele dag met rode ogen en zakdoekjes rond.' Je voelt je iets ongemakkelijk worden. Amira schiet in de lach. 'Wat lief dat je ernaar vraagt! Nee hoor, ik hoef niet te huilen. Door alle pollen in de lucht heb ik ontzettend last van hooikoorts', vertelt ze lachend. Zelf schiet je ook in de lach. Aan die omgevingsfactor had je nog niet gedacht.
In de rapportage las je dat Willem gisteravond stilletjes was en weinig heeft gegeten. Je collega's denken dat dit komt omdat hij bijna jarig is en hij dit erg spannend vindt. Bij Willem uit spanning zich vooral in buikpijn. Ook mist hij zijn huisgenoot Jettie, die onlangs is verhuisd naar een andere woonlocatie. Ze deden veel dingen samen en Willem kon altijd erg met haar lachen.
Met deze informatie in je achterhoofd verwacht je dat er niets ernstigs aan de hand is en dat Willem vooral last heeft van spanning. Je weet dat afleiding helpt in deze situaties. 'Kom op Willem, we doen het rustig aan en ik help je erbij. Zullen we vanmiddag even bij de zee kijken of een spelletje doen als je weer thuis bent?' Mopperend komt Willem langzaam overeind. Met een bleek gezicht zit hij op de rand van zijn bed.
Op welke manier hebben psychische en sociale omstandigheden invloed op de gezondheidstoestand van Willem?
Welke controles zou je willen doen om je beter te oriënteren op de situatie van Willem?
1.2.3 Persoonsgebonden factoren
Ten slotte heb je vakkennis nodig om te beoordelen welke invloed persoonsgebonden factoren zoals onder- of overgewicht, roken, drugs- en alcoholgebruik of een bepaald voedingspatroon kunnen hebben op het gezondheidsprobleem van de zorgvrager. Met deze vakkennis kun je in kaart brengen of er risico's zijn op een ernstig verloop van het gezondheidsprobleem. Dit noem je risico-inschatting.
TIM HEEFT EEN
BEENWOND
Tim (34 jaar) is opgenomen in afwachting van een ingreep om zijn open beenwond operatief schoon te laten maken. De wond is twee maanden geleden ontstaan toen hij onder invloed van drugs zijn scheenbeen stootte. Door persoonsgebonden factoren wil deze wond maar niet sluiten:
• Tim is een stevige roker, wat zijn doorbloeding heeft verslechterd.
• Tim heeft ondergewicht. Door zijn overmatige alcohol- en drugsgebruik heeft hij weinig eetlust. Hierdoor krijgt hij niet de benodigde voedingsstoffen binnen voor een goede wondgenezing.
• Tim heeft een slechte persoonlijke hygiëne. Door matige wondzorg is de wond gaan infecteren, waardoor deze steeds groter is geworden.
• Door de infectie heeft Tim koorts ontwikkeld, waardoor de ingreep uitgesteld moest worden.
Tim krijgt nu antibiotica om de infectie te behandelen. Hij heeft nicotinepleisters gekregen om zijn behoefte aan nicotine te beperken. Tim moet rust houden om in een zo goed mogelijke conditie te komen. De ingreep vindt over twee dagen plaats. Vandaag is het je derde dagdienst op de afdeling. Het is je opgevallen dat Tim continu naar buiten gaat om te roken. Ook heb je al twee keer de geur van wiet bij hem waargenomen. Zijn maaltijden heeft hij de afgelopen dagen amper aangeraakt. Tim
doet niets met de gezondheidsadviezen die hij krijgt. Dankzij je vakkennis kun je inschatten welke risico's dit geeft voor het gezondheidsprobleem van Tim. Ook na het operatief schoonmaken van de wond zal de wond op deze manier niet kunnen genezen. Er is meer nodig om dit gezondheidsprobleem te behandelen dan alleen de ingreep. Je besluit je waarnemingen en overwegingen onder de aandacht te brengen bij de behandelend arts.
Figuur 1.3 Persoonsgebonden factoren belemmeren de genezing van Tims beenwond © Mirador media / Anke Gielen
1.3 Vaardigheden
Klinisch redeneren is een complexe competentie. Het duurt gemiddeld vijf tot zeven jaar om hier expert in te worden. Toch kun je ook als beginnende verpleegkundige je klinisch redeneervermogen al ontwikkelen, door bewust vaardigheden te trainen. Observatievermogen, analytisch vermogen en communicatievermogen zijn van groot belang bij klinisch redeneren. Train je deze vaardigheden, dan versterk je ook je redeneervermogen.
1.3.1 Observatievermogen
Om een afwijkende of kwetsbare gezondheidssituatie bij een zorgvrager te kunnen signaleren, maak je gebruik van je observatievermogen. Binnen je zorgverlening is ieder contactmoment met de zorgvrager ook een observatiemoment. Kijk bewust naar de zorgvrager. Wat neem je waar?
Zie, voel of ruik je afwijkingen in de gelaatskleur, lichaamstemperatuur of lichaamsgeur? Hoe bewuster je observeert, hoe eerder je afwijkingen bij de zorgvrager signaleert.
Vroegsignalering
Het bewust observeren op mogelijke gezondheidsproblemen en risico's bij een zorgvrager noem je vroegsignalering. Voordat de zorgvrager ernstige gezondheidsproblemen ontwikkelt, zijn er vaak al vroege symptomen waar te nemen. Door deze tijdig te signaleren, kun je ook tijdig (be)handelen. Zo help je ergere gezondheidsproblemen te voorkomen.
Je observatievermogen heb je nodig bij vroegsignalering, maar ook bij:
• het verzamelen van informatie over de huidige gezondheidssituatie van de zorgvrager;
KLINISCH REDENEREN
• het verzamelen van informatie over psychische, sociale en omgevingsfactoren van de zorgvrager;
• het beoordelen van het verloop van de gezondheidssituatie.
Figuur 1.4 Een goed observatievermogen helpt je om vroege signalen van ziekten tijdig te signaleren © Mirador media / Maria van der Heyden
JE VOERT DE CONTROLES UIT BIJ WILLEM
Terwijl je Willem een beetje opfrist en een slokje water aanbiedt, leg je hem rustig uit dat je de temperatuur gaat opnemen en zijn pols gaat tellen. Willem ligt te draaien en te kreunen en reageert amper op wat je zegt. Je meet de temperatuur in zijn oor en telt daarna zijn pols. Zijn temperatuur is 38,4 ˚C en zijn pols is 104. 'Willem, ik ga even je werk bellen om te vertellen dat je vandaag niet komt. Daarna kom ik meteen weer bij je terug', zeg je. Wanneer je weer bij Willem komt, zit hij voorovergebogen in bed. Hij huilt nu en blijft 'auuu' roepen. Gelukkig komt Josje net binnen. Dat Willem ziek is, is jou wel duidelijk. 'Wat denk je dat er aan de hand is?', vraag je aan Josje. Josje antwoordt dat ze vermoedt dat hij een infectie heeft. 'Ik dacht even aan obstipatie, maar koorts is daarbij geen vanzelfsprekend verschijnsel. Het lijkt me goed de arts te bellen om te vragen of hij bij Willem komt kijken. Wil jij hem bellen?', vraagt Josje.
Beschrijf je redeneerproces in de praktijksituatie van Willem. Wat had je anders kunnen doen in deze situatie?
JE HEBT HET GEVOEL DAT ER MEER AAN DE HAND IS MET WILLEM
Willem staat met tegenzin op om naar de badkamer te gaan en roept dan in paniek: 'Het is echt niet goed in mijn buik!' Hij geeft over in de wastafel en roept: 'Auuu, auuu!' Geschrokken help je Willem weer naar bed. Daar houdt hij steeds zijn beide handen voor zijn buik. Willem heeft nu rode wangen; zweetdruppeltjes staan op zijn voorhoofd. Wanneer je je hand op zijn voorhoofd legt, voelt het warm aan. Je hebt het gevoel dat er toch meer aan de hand is. Omdat je niet goed weet wat je moet doen, besluit je om je collega Josje er weer bij te halen. Tegen Willem zeg je dat je binnen een paar minuten weer bij hem bent. Je hebt het gevoel dat er meer aan de hand is met Willem. Wanneer je dit tegen Josje zegt, vraagt ze: 'Waaruit blijkt dat hij niet lekker is? Wat zie of merk je aan Willem?'
Welk antwoord zou jij geven aan Josje? Welke eerste signalen kon je direct al waarnemen bij Willem?
1.3.2 Analytisch vermogen
Om te kunnen bedenken wat er mogelijk met de zorgvrager aan de hand is, heb je analytisch vermogen nodig. Analytisch vermogen betekent dat je:
• probleemoplossend kunt nadenken;
• weet welke gegevens hiervoor van belang zijn;
• hoofd- en bijzaken kunt onderscheiden;
• verbanden kunt leggen.
Door kritisch na te denken, probeer je de kern van een gezondheidsprobleem te vinden. Je analytisch vermogen versterkt naarmate je vakkennis en praktijkervaring toenemen.
1.3.3 Communicatievermogen
Je vakkennis, observatievermogen en analytisch vermogen helpen je om gezondheidsproblemen vroeg te signaleren en in te schatten welke risico's daarbij aanwezig zijn. Dit vormt ook de onderbouwing voor je communicatie naar de zorgvrager, arts, collega's of familieleden.
Om de juiste zorg of behandeling voor de zorgvrager in gang te zetten, moet je duidelijk kunnen communiceren. Miscommunicatie kan leiden tot medische fouten. Er mag geen enkele twijfel ontstaan over de zorgvrager om wie het gaat of wat de exacte meetgegevens van de vitale functies zijn. Daarom is het belangrijk dat je kort en bondig je verhaal overbrengt. Spreek objectief en probeer overbodige informatie zoveel mogelijk weg te laten. Kom zo goed mogelijk tot de kern van je verhaal. Geef ten slotte een samenvatting op de reactie van je gesprekspartner, om te controleren of je zijn boodschap goed begrepen hebt.
MEVROUW DE JONG HEEFT EEN
GANGBARE ACHTERNAAM
'Dag dokter Ganzeboom, ik bel over mevrouw De Jong. Ze heeft heftige pijn in haar buik, ze schreeuwt het bijna uit! De klachten zijn zo uit het niets ontstaan. De controles zijn ook afwijkend, zal ik ze even opnoemen?' Je hoort een stilte vallen. Zou de verbinding wel goed zijn? 'Er zijn drie mevrouwen De Jong opgenomen', zegt dokter Ganzeboom dan kort. 'Welke mevrouw De Jong bedoel je?' Je voelt het schaamrood een beetje naar je wangen gaan. In de haast ben je veel te snel gaan praten. Vlug scrol je naar de geboorte-
KLINISCH REDENEREN
datum in het elektronisch dossier. 'Mijn excuses, ik bedoel mevrouw De Jong met geboortedatum …'
fouten © Mirador media /
JE NEEMT CONTACT OP MET DE HUISARTS OVER WILLEM
In de teampost bel je de arts. Je geeft alle informatie die je van de situatie hebt. 'Ik trof Willem net met pijn in zijn buik. Hij geeft aan dat de pijn "steekt" en wijst aan dat de pijn vooral rechtsonder in zijn buik zit. De pijn is vanmorgen begonnen en neemt toe. Zijn temperatuur is 38,4 ˚C en zijn pols is 104. De arts besluit snel bij Willem langs te gaan. 'Wil je de controles over 15 minuten nog een keer doen en ervoor zorgen dat er iemand bij Willem blijft? Controleer voor de zekerheid toch maar zijn urine op een mogelijke urineweginfectie. Over een halfuur ben ik bij jullie.' Je bent opgelucht dat de arts Willem komt beoordelen en stelt vervolgens de moeder van Willem telefonisch op de hoogte. Zij wil bij het bezoek van de arts aanwezig zijn.
Heb je alle informatie op de juiste manier doorgegeven? Licht je antwoord toe.
Figuur 1.5 Goede communicatie verkleint de kans op medische
Anke Gielen
1.4 Praktijkervaring
Voldoende praktijkervaring is van groot belang. Door veel ervaring op te doen, zul je specifieke symptomen of een bepaald ziektebeeld eerder kunnen signaleren bij een zorgvrager.
Probleemherkenning
Als verpleegkundige zul je op basis van vakkennis en praktijkervaring gezondheidsproblemen gaan herkennen bij een zorgvrager. Je hebt een soortgelijk gezondheidsprobleem bijvoorbeeld al eens eerder meegemaakt met een andere zorgvrager. Of je hebt geleerd over het ziektebeeld tijdens je opleiding. Het herkennen van een gezondheidsprobleem bij een zorgvrager noem je probleemherkenning.
In de medische wetenschap wordt ook wel gesproken van patroonherkenning, omdat de patronen van symptomen, ziekteverschijnselen en kenmerken van een zorgvrager leiden tot directe herinnering van een ziektebeeld dat in het geheugen opgeslagen is. Wanneer de symptomen van een zorgvrager overeenkomen met een in het geheugen opgeslagen patroon, wordt deze zorgvrager direct herkend als iemand met die aandoening.
Hoe meer vakkennis en praktijkervaring je opbouwt, hoe meer patronen je in je geheugen zult aanleggen. Dit versterkt je klinisch redeneervermogen. Op den duur kun je zelfs bij een zorgvrager met meerdere (complexe) gezondheidsproblemen beoordelen welk gezondheidsprobleem als eerste verdere actie nodig heeft.
1.5 Je persoonlijke patiënten
bibliotheek
Iedere verpleegkundige heefthaar eigen verzameling aan herinneringen. Vooral je herinneringen van bijzondere zorgvragers of indrukwekkende situaties worden opgeslagen in je geheugen. Zo ontstaat je eigen 'harde schijf' van medische kennis: je creëert een 'persoonlijke patiëntenbibliotheek'. Tijdens je beroepspraktijkvorming (BPV) kun je je eigen persoonlijke patiëntenbibliotheek aanmaken in een aantekenboekje. Hierin noteer je met steekwoorden bijzondere gebeurtenissen, ziek-
tebeelden of symptomen die je tegenkomt in de praktijk. Zo vul je je eigen bibliotheek met de kennis en ervaringen die je opdoet in de praktijk. Wanneer je een bijzondere situatie hebt meegemaakt met een zorgvrager, maak je daar een korte aantekening van. Je noteert het ziektebeeld en de eerste symptomen die je hebt waargenomen. Ook kun je opschrijven wat de vervolgactie of behandeling was. Door gebeurtenissen te noteren, versterk je je geheugen en je klinisch redeneervermogen.
In de loop van je opleiding zal deze verzameling uitgroeien tot een 'persoonlijke bibliotheek' die je altijd 'op zak' hebt en direct kunt raadplegen wanneer dat nodig is.
Tip: Aantekeningenboekje
Koop een klein adressenboekje voor het aanleggen van je persoonlijke patiëntenbibliotheek. De alfabetische volgorde van het adressenboekje gebruik je om je aantekeningen te categoriseren. Noteer je aantekeningen onder de naam van het ziektebeeld (Aambeien, Astma, Blaasontsteking, CVA enzovoort). Door de alfabetische volgorde te gebruiken, kun je terugzoeken per ziektebeeld wanneer je een zorgvrager in een soortgelijke situatie aantreft.
Op dezelfde manier kun je een aantekeningenboekje maken over alle medicijnen die je tegenkomt tijdens je BPV, zoals Ascal®, Amlodipine, Amitriptyline®, Betamethason, Buscopan® enzovoort. Noteer de naam van het medicijn en in het kort de indicatie, werking en bijwerkingen. Zo train je je kennis over medicijnen en kun je ter plekke je zakboekje raadplegen zodra je even niet meer weet waarvoor een bepaald medicijn ook alweer is.
Figuur 1.6 Het noteren van bijzondere gebeurtenissen helpt je om ziektebeelden en de bijpassende symptomen beter te onthouden © Getty Images / iStockphoto / lovelyday12
BEGRIJP JE DE THEORIE?
Geef bij iedere stelling aan of deze juist of onjuist is.
1 Bij klinisch redeneren koppel je meet- en observatiegegevens aan je vakkennis en ervaring.
2 Bij elke zorgvrager ben je dagelijks bezig met klinisch redeneren.
3 Door klinisch te redeneren kun je inschatten hoe je het best kunt handelen.
4 Als je voldoende kennis hebt van anatomie, fysiologie en pathologie kun je goed klinisch redeneren.
5 Angst kan lichamelijke klachten veroorzaken en verergeren.
6 Aandacht voor persoonsgebonden factoren is belangrijk voor het maken van een risico-inschatting.
7 Je opleiding is zo ingedeeld dat je aan het eind een expert bent in klinisch redeneren.
8 Bij vroegsignalering zijn je zintuigen onmisbaar.
9 Om de kern van het gezondheidsprobleem te vinden, heb je vooral een goed observatievermogen nodig.
10 Miscommunicatie kan leiden tot medische fouten.
11 Patroonherkenning maakt het proces van klinisch redeneren lastig.
12 Bij het aanleggen van je persoonlijke patiëntenbibliotheek zoek je in literatuur naar interessante casusbeschrijvingen.
Het klinisch redeneerproces
LEERDOELEN
• Je kunt benoemen wat de verschillende stappen van klinisch redeneren zijn.
• Je kunt uitleggen waarom klinisch redeneren een dynamisch en flexibel proces is.
• Je kunt toelichten welke hulpmiddelen je tot je beschikking hebt tijdens je klinisch redeneerproces.
• Je kunt beschrijven met welke vijf valkuilen je rekening moet houden bij klinisch redeneren.
Tijdens het klinisch redeneerproces doorloop je systematisch een aantal stappen waarin je gegevens verzamelt. Je beredeneert welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt en je denkt na over de meest geschikte manier van handelen tijdens je zorgverlening.
In dit hoofdstuk worden de verschillende stappen van klinisch redeneren uitgelegd. Ook lees je over hulpmiddelen bij het klinisch redeneerproces. Ten slotte wordt aandacht besteed aan valkuilen die je redeneerproces negatief kunnen beïnvloeden.
Oriëntatie op de situatie Klinische probleemstelling Aanvullend onderzoek Klinisch beleid bepalen Verloop en evaluatie
2.1 De stappen van klinisch redeneren
Tijdens het proces van klinisch redeneren doorloop je systematisch verschillende stappen. De stappen staan altijd in dezelfde volgorde maar in de praktijk kan het nodig zijn een stap over te slaan of te herhalen.
2.1.1 Oriëntatie op de situatie Iedere klinische redenering begint met het verzamelen van de belangrijkste gegevens zodra je een zorgvrager in een afwijkende situatie aantreft. Dit noem je oriëntatie op de situatie. In deze fase stel je jezelf vragen zoals:
• Wat neem ik waar bij de zorgvrager?
• Wat laten de metingen van de vitale functies zien?
• Welke medische voorgeschiedenis heeft de zorgvrager?
• Welke klachten heeft hij op dit moment?
Figuur 2.1 De stappen van klinisch redeneren © Hanneke van Sommeren / Tiekstramedia
Door dergelijke vragen nader te onderzoeken, krijg je inzicht in de situatie van de zorgvrager. Met de verzamelde gegevens probeer je een algemeen beeld van zijn huidige gezondheidstoestand te krijgen. Dit noem je een klinisch beeld vormen.
MEVROUW VAN ZANTEN VOELT
ZICH NIET GOED
Figuur 2.2 Mevrouw Van Zanten heeft last van steken in haar onderbuik © Mirador media / Anke
Gielen
Mevrouw Van Zanten (71) gedraagt zich anders dan je van haar gewend bent. Ze verblijft sinds een aantal dagen in het zorghotel om te revalideren van haar nieuwe knieprothese. Tot nu toe was ze vrolijk en optimistisch over haar revalidatie. Iedere keer als je langs haar kamer liep, zag je haar heel gedreven bezig met oefeningen doen. Maar vanavond is ze aan het mopperen. Ze kijkt niet blij en ook aan haar lichaamshouding kun je zien dat ze zich niet prettig voelt. Ze leunt gespannen op haar rollator. 'Mevrouw Van Zanten, hoe voelt u zich?', vraag je als je haar tegenkomt in de gang.
Mevrouw Van Zanten kijkt je een beetje boos aan. 'Sorry hoor, dat ik zo mopperig ben. Ik was vandaag zo ontzettend moe! Het steekt in mijn buik en ik voel me ook verhit. Het is net alsof ik een opvlieger heb, terwijl ik daar juist van af ben. Gelukkig is het 21.00 uur, ik denk dat ik maar op tijd naar bed ga vandaag.' Je vraagt of je mee mag lopen naar haar kamer om wat
controles te doen. Je meet de vitale functies. De bloeddruk, pols en saturatie zijn normaal. De temperatuur is wel wat verhoogd. Je ziet dat het gezicht van mevrouw opnieuw vertrekt, haar mondhoeken hangen naar beneden. 'U had het net over steken in uw buik. Waar voelt u die precies?', vraag je. 'En sinds wanneer heeft u die steken?' Door verdiepende vragen te stellen oriënteer je je op de huidige gezondheidssituatie van mevrouw Van Zanten.
2.1.2 Klinische probleemstelling
Na de oriëntatie op de situatie koppel je de observaties en gegevens van de zorgvrager aan je eigen vakkennis en ervaring over ziektebeelden en de bijbehorende symptomen. Je bedenkt welke symptomen je bij de zorgvrager hebt waargenomen en bij welk gezondheidsprobleem die het meest passen.
Als je bijvoorbeeld koorts bij de zorgvrager hebt gemeten, zul je al snel denken aan een mogelijke infectie. Je formuleert voor jezelf het vermoedelijke probleem: 'deze zorgvrager is ziek, waarschijnlijk door een infectie'. Het vermoedelijke gezondheidsprobleem noem je een klinische probleemstelling. Deze klinische probleemstelling gebruik je voor het bepalen van de vervolgstappen. Zo moet bij een mogelijke infectie onderzoek worden gedaan naar de plaats van de infectie.
MEVROUW VAN ZANTEN IS NIET ERNSTIG ZIEK, MAAR HEEFT WEL
DUIDELIJKE KLACHTEN
Zodra je voldoende informatie hebt verzameld, noteer je de gegevens in het elektronisch dossier. In de medische voorgeschiedenis van mevrouw Van Zanten zoek je naar een verklaring voor haar klachten. Je ziet dat ze jaren terug een urineweginfectie heeft gehad. De klachten die ze nu heeft, passen bij het beeld hiervan. Tijdens het rapporteren vorm je in je gedachten
een klinische probleemstelling voor de klachten van mevrouw Van Zanten: ze is ziek, mogelijk van een urineweginfectie, maar de situatie is op dit moment niet ernstig. Ze heeft wel duidelijk ongemak van haar klachten: ze heeft steken in haar onderbuik, voelt zich verhit en uitzonderlijk vermoeid. Er is voldoende aanleiding om te onderzoeken waar de klachten precies vandaan komen en wat gedaan kan worden om ze mogelijk te verhelpen.
2.1.3 Aanvullend onderzoek
Na de klinische probleemstelling wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd naar de exacte oorzaak van de klachten. Voorbeelden van aanvullend onderzoek zijn:
• bloedonderzoek;
• lichamelijk onderzoek;
• röntgenonderzoek, CT- of MRI-scan.
Met de uitkomsten uit het aanvullend onderzoek kan beoordeeld worden of er inderdaad sprake is van het verwachte gezondheidsprobleem (je klinische probleemstelling uit fase 2). Mogelijk gaat het om een ander gezondheidsprobleem. In de meeste situaties zijn meerdere aanvullende onderzoeken nodig om het exacte gezondheidsprobleem te vinden.
JE BESLUIT DE KLACHTEN VAN
MEVROUW VAN ZANTEN NADER
TE ONDERZOEKEN
Na kort overleg met je collega pak je een urinebekertje uit de medische voorraadkast. Jullie hebben besloten dat het verstandig is om de urine van mevrouw te controleren op een mogelijke urineweginfectie. Je legt mevrouw Van Zanten uit hoe ze morgenvroeg, zodra ze wakker is, haar urine schoon op moet vangen in het bekertje. 'En ik zag dat u paracetamol op uw medicatielijst heeft staan. U mag deze ook hebben voor uw verhoging. Wilt u dat ik de paracetamol even ophaal?'
Figuur 2.3 Aanvullend onderzoek kan een ziektebeeld aantonen of juist uitsluiten © Getty
Images/Westend61
2.1.4
Klinisch beleid bepalen
De uitkomsten van het aanvullend onderzoek bepalen het medisch beleid voor de zorgvrager. Het medisch beleid wordt bepaald door een arts. Het is vervolgens jouw taak om te bedenken welke zorgverlening aansluit op dit medisch beleid. Je bedenkt zorgactiviteiten waarmee je de gezondheidssituatie van de zorgvrager kunt verbeteren of stabiliseren. Zo vorm je voor jezelf een werkplan met kortetermijndoelen. Dit noem je een klinisch beleid. Heeft de zorgvrager bijvoorbeeld inderdaad een infectie, dan kan de arts antibiotica voorschrijven (medisch beleid). Jij kunt dan een klinisch beleid opstellen met aanvullende zorgactiviteiten zoals: de zorgvrager stimuleren om voldoende water te drinken, regelmatig temperatuurcontrole doen en alert zijn op correcte antibiotica-inname. Deze zorgactiviteiten vormen je klinisch beleid.
MEVROUW VAN ZANTEN HEEFT
INDERDAAD EEN URINEWEGINFECTIE
Zodra je avonddienst begint de volgende dag, bekijk je de rapportages van mevrouw Van Zanten. Haar urinetest bleek inderdaad afwijkend te zijn. Ook de buikklachten en verhoging zijn nog aanwezig. De uitslag van de urinetest is door de dagdienst besproken met de arts, waarop besloten werd dat de urine op kweek moest worden gezet. De uitslag hiervan zal morgen bekend zijn. Je loopt naar mevrouw Van Zanten toe om na te vragen hoe het met haar gaat. Ze ligt
met haar kleren aan op bed. 'Ik voel me echt beroerd', vertelt ze. 'En ik baal dat ik niet gewoon antibiotica heb gekregen van de arts.' Na een kort gesprek begrijpt mevrouw Van Zanten dat het niet verstandig is om blind met een antibiotica te starten, ook omdat ze momenteel niet ernstig ziek is. 'Ik wil inderdaad niet resistent worden voor antibiotica', zegt ze. 'En misschien ziek ik het ook wel uit zonder medicatie.
KLINISCH REDENEREN
Het zou mooi zijn als ik me morgen al beter voel.' Voor de zekerheid geef je mevrouw Van Zanten nog het advies om voldoende water te drinken. 'Dat weet ik, lief dat je het zegt', knikt mevrouw Van Zanten. 'Fijn. Dan kom ik vanavond nog een keer bij u langs om uw avondtemperatuur op te meten.' Ondertussen leg je de alarmbel binnen handbereik. 'En drukt u gerust op de bel zodra er iets is.'
WILLEM HEEFT EEN BLINDEDARMONTSTEKING
Op het moment dat de huisarts komt, heeft Willem nog steeds heftige buikpijn. Hij huilt zachtjes. Zijn moeder zit naast hem en houdt zijn hand vast. Het lichamelijk onderzoek is pijnlijk: Willem gilt het uit als de arts voorzichtig op zijn buik drukt. Na het onderzoek legt de arts uit dat hij denkt dat Willem een blindedarmontsteking heeft en dat onderzoek in het ziekenhuis nodig is om de definitieve diagnose te stellen. Ook bereidt hij Willem en zijn moeder voor op een mogelijke opname en operatie. Hij legt Willem goed en rustig uit wat er aan de hand is en wat er gaat gebeuren. 'Ik wil niet naar het ziekenhuis', roept Willem, 'maar ik wil ook geen pijn meer!' Zijn moeder haalt een nat washandje over zijn gezicht en stelt hem zoveel mogelijk gerust. De arts vertelt je dat hij gaat bellen met het ziekenhuis om een en ander in gang te zetten.
Tip: Zoek voor deze vraag informatie op over blindedarmontsteking. Kijk bijvoorbeeld op www.thuisarts.nl.
Welke aanvullende onderzoeken kan Willem verwachten in het ziekenhuis?
In de situatie van Willem neemt de arts het klinisch redeneerproces even van je over. Jouw zorgactiviteiten als student-verpleegkundige gaan nog wel gewoon door.
Wat zou jij kunnen doen voor Willem en zijn moeder op het moment dat de arts de onderzoeken en eventuele opname regelt?
2.1.5 Verloop en evaluatie
Tijdens het uitvoeren van zorgactiviteiten blijf je alert op veranderingen in de gezondheidssituatie van de zorgvrager. Dit noem je het verloop. Zodra de situatie stabiliseert, kun je concluderen dat het beleid het gewenste effect heeft. Zie je geen vooruitgang of juist een verslechtering in de situatie, dan moet je jezelf opnieuw vragen gaan stellen: Waarom hebben de handelingen niet het gewenste effect? Speelt er misschien nog een ander gezondheidsprobleem?
Als laatste evalueer je het gehele verpleegproces.
Je stelt jezelf vragen als:
• Welke verandering zie ik in de gezondheidssituatie van de zorgvrager?
• Welke zorgactiviteit leek veel effect te hebben?
• Wat kan er nog beter?
• Wat is daarvoor nodig?
• Hoe zou ik dit de volgende keer doen?
HOE IS HET NU MET MEVROUW VAN ZANTEN?
Aan het einde van de avond klop je zachtjes aan bij mevrouw Van Zanten. Je hebt haar een paar keer zien liggen doezelen terwijl je langs haar kamer liep. Ze heeft een rustige avond gehad. 'Hallo, daar ben ik dan om uw temperatuur op te meten.' Mevrouw
Van Zanten kijkt op. 'Fijn, ik lag al te wachten op je. Ik ga daarna direct in bed want ik ben moe.' De verhoging blijkt wat gezakt te zijn. Mevrouw Van Zanten voelt zich ook al wat beter, nadat ze vandaag meer rust heeft genomen. 'En de paracetamol helpt. Die zou ik graag voor vannacht ook nog gebruiken.' Je knikt. 'Dat is prima, mevrouw Van Zanten. En ik zal noteren dat u wat bent opgeknapt vergeleken met gisteren. Morgen krijgen we nog de uitslag van de urinekweek; deze wordt geëvalueerd met de arts. Maar zoals het nu lijkt, zal een verdere behandeling gelukkig niet nodig zijn. Goed dat u wat rust heeft genomen vandaag!'
2.2 Het dynamisch proces van klinisch redeneren
De stappen van klinisch redeneren volgen elkaar meestal in dezelfde volgorde op. Maar in sommige situaties sla je stappen over, of moet je juist stappen opnieuw doorlopen:
• Je slaat stappen over als de gezondheidstoestand van een zorgvrager zo dringend is dat je direct moet overgaan tot handelen, bijvoorbeeld bij een reanimatie of ernstige verslikking.
Deze uitgave is onderdeel van Traject, dé methode voor de zorgopleidingen Verzorgende-IG en Mbo-Verpleegkundige. Deze uitgave bevat een licentie voor de online leeromgeving.
Traject is gebaseerd op de kwali catiedossiers 2020 voor de opleidingen Verzorgende-IG en Mbo-Verpleegkundige. In deze kwali catiedossiers hebben de CanMEDS-rollen een belangrijke plek gekregen, net als technologie en is er meer aandacht voor de zorgvrager en zijn eigen regie en welzijn. Traject sluit aan op de kwali catiedossiers met actueel en vernieuwend materiaal dat is ontwikkeld in samenwerking met docenten en experts uit het werkveld.
Traject bestaat uit:
theorieboeken, inclusief een licentie voor de online leeromgeving; een online leeromgeving met verwerkingsopdrachten, praktijksituaties, beroepsvaardigheden, zelftoetsen, evaluatie- en re ectieopdrachten.
Traject is modulair opgebouwd. Deze uitgave bestaat uit meerdere modules. Elke module heeft een vaste opbouw. In deze uitgave zijn de volgende onderdelen terug te vinden: Een korte praktijksituatie met oriëntatieopdrachten om voorkennis te activeren. Actuele theorie die alle benodigde basiskennis en achtergrondinformatie bevat bij de betre ende werkprocessen. De theorie bevat veel voorbeelden uit de beroepspraktijk.
werkprocessen. De theorie bevat veel voorbeelden uit de beroepspraktijk.
Begrijp je de theorie; stellingen waarmee de student controleert of zij de theorie voldoende beheerst.
- Een begrippenlijst.
- Begrijp je de theorie; stellingen waarmee de student controleert of zij de theorie voldoende beheerst.
Bovenstaande onderdelen zijn ook opgenomen in de online leeromgeving. Daarnaast bevat de online leeromgeving bij iedere module de volgende onderdelen:
Een grote variëteit aan verwerkingsopdrachten met directe feedback.
- Praktijksituatie(s) met CanMEDS-rollen. Dit zijn realistische beschrijvingen van situaties uit
Praktijksituatie(s) met CanMEDS-rollen. Dit zijn realistische beschrijvingen van situaties uit de beroepspraktijk inclusief opdrachten gekoppeld aan CanMEDS-rollen, houdingsaspecten, vaardigheden en kenniselementen.
-- Een moduletoets die de docent kan inzetten om te beoordelen of de studenten de stof voldoende beheersen.
Beroepsvaardigheden met opdrachten en BPV-opdrachten voor het stapsgewijs aanleren van communicatieve, instrumenteel-technische en sociaal-agogische vaardigheden.
Door de module heen zijn allerlei evaluatie- en re ectieopdrachten opgenomen.
Een zelftoets waarmee de student zelfstandig kan beoordelen of zij de stof beheerst.
Een moduletoets die de docent kan inzetten om te beoordelen of de studenten de stof
Wil je weten welke materialen er nog meer beschikbaar zijn bij Traject?
Wil je weten welke materialen er nog meer beschikbaar zijn bij Traject?
Kijk dan op https://www.thiememeulenho .nl/mbo/zorg/traject.
