Tandlægebladet 9 - 2015

Page 1

NR. 9 // SEPTEMBER 2015

ÅRGANG 119

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

TEMA, DEL 1:

Samfundsodontologi 2015 NY MINISTER VARSLER STRAMMERE TILSYN

Tandplejepolitik Epidemiologi Global oral sundhed Tandplejesystemer Nordiske lande CBCT Guidelines 3. molarer


Få en snak med vores indretningskonsulenter!

Branchens mest engagerede konsulenter ‒ Nordenta giver dig tryghed med den rigtig løsning! Indret din klinik i samarbejde med Nordenta Vi har indrettet tandlægeklinikker siden 1990, og har derfor stor erfaring med at rådgive dig, så du får den helt rigtige løsning. Vi håndterer alle typer af klinikker, fra små klinikker, der kræver stor omtanke for at få det maksimale ud af pladsen - til nye klinikker med mange klinikrum, der skal dimensioneres rigtigt for at få udstyr, indretning og teknologi til at fungere optimalt.

Scan koden, og se Nordentas lookbook med et bredt udsnit af de mange indretningsløsninger, vi har laver for dine tandlæge-kollegaer. Du kan også få en visual tour i vores to showrooms.

Ring til os tlf. 87 68 16 11 og få en snak med en af vores indretningskonsulenter. Lookbook

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Showrooms

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk


INDHOLD

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 9/september 2015

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

656 L eder Kom til Tandlægeforeningens Visionsdag

740 Sundhedsstyrelsen kritiserer dentallaboratorierne Der er ikke tilstrækkeligt styr på indholdet i de kroner, der forhandles af danske dentallaboratorier

658 N y patientsikkerhedsstyrelse strammer op på tilsyn 659 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK 667 F aglig leder 668 C hristensen LB, Hede B, Fiehn NE Aktuelle odontologiske fokus- og prioriteringsområder i dansk politik

744 Ekstra indsats hjælper cariesaktive børn Stort projekt i Københavns Kommune evalueret

SERVICESIDER 750 Nyt om navne 752 Kalender med kurser 754 Kollegiale henvisninger 762 Stillingsannoncer

676 Ordell S Epidemiologi – nogle samfundsodontologiske perspektiver 682 Petersen PE Global oral sundhed 700 Selvtest 702 Widström E, Agustsdottir H, Byrkjeflot LI, Pälvärinne R, Christensen LB Systems for provision of oral health care in the Nordic countries 712 Matzen LH, Wenzel A Efficacy of cone beam computed tomography for assessment of impacted mandibular third molars: a review based on a hierarchical model of evidence

Indholdsforvirring

724 Horner K, O’Malley L, Taylor K, Glenny AM Guidelines for clinical use of Cone Beam CT: a review

Kvalitetssikringen halter på de danske dentallaboratorier. Det kan i yderste konsekvens blive fatalt for den allergiske patient

736 F aglig kommentar

Læs mere på side 740 >>>

738 Dansk forskning internationalt

Samfundsodontologi Læs med i første del af Tandlægebladets store videnskabelige tema om samfundsodontologi Det starter på side 667 >>>

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

653 |


MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Hvad må arbejdsgiver spørge om til jobsamtalen – og hvad er du forpligtiget til at fortælle? Det er en udbredt opfattelse, at der er spørgsmål, der er ulovlige for en arbejdsgiver at stille til en jobsamtale. Men det er faktisk forkert. Der er ingen begrænsninger for, hvad arbejdsgiveren må spørge om – men du er ikke forpligtiget til at svare på alle spørgsmål. Det fastslår denne måneds mest læste nyhed på Tdlnet.dk, som i alt 1.531 brugere klikkede ind på. Du kan også klikke ind på Tdlnet. dk og læse nyheden og få gode råd til, hvordan man kan håndtere personlige spørgsmål som fx graviditet og religion til en jobsamtale.

Det er yderst kritisabelt, at der ikke er overensstemmelse mellem materialespecifikationen og det faktiske indhold. Jeanne Duus Johansen, professor og leder af Videncenter for Allergi, Gentofte Hospital

Læs mere på side 740 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

|

654 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Julie Asmussen Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


KORT & GODT

ØJEBLIK MEDARBEJDERGODE Brian Ibsen har sagt farvel til transporttid og parkeringsproblemer, når han skal til tandlægen. Nu går han blot to etager ned, hvor tandlæge Gerd Schierup venter. Brian Ibsen er produktchef hos Kamstrup, der forsyner energiselskaber med målingsudstyr, og som for lidt over et år siden etablerede en tandklinik i kælderen. Ifølge HR-chef Michael Stubbe ønskede den Skanderborgbaserede virksomhed at gøre dagligdagen så nem som muligt for deres ansatte, samtidig med at virksomheden ville fremme de ansattes sundhed. HR-chefen tøver ikke med at kalde tilbuddet en overordentlig succes med en tilslutning på 20 % og en altid fyldt aftalebog. Udover at lægge lokaler til så betaler Kamstrup for de regelmæssige undersøgelser. Virksomheden samarbejder med Tandlægerne ved Rådhuset i Aarhus, som sender en tandlæge en dag hver anden uge.

FOTO: JESPER VOLDGAARD

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

655 |


LEDER

DU KAN VÆRE MED TIL AT SÆTTE KURSEN De politiske rammer for tandplejen i Danmark er nogle helt andre end for blot et halvt år siden. Det bliver vi som forening selvfølgelig nødt til at forholde os til. Vi kan ikke bare lade toget køre, mens vi selv står tilbage på perronen. Frem for alt er der kommet en ny regering, som har lagt op til at opprioritere sundhedsområdet. Sundhedsvæsenet skal have et løft, har statsministeren sagt. Om dette løft så også kommer til at omfatte tandplejen, ved vi endnu ikke. Der kommer også til at ske store forandringer, når det handler om de myndigheder, som omsætter de politiske rammer til konkrete retningslinjer og vejledninger. Sundhedsstyrelsen bliver eksempelvis nu til fem styrelser, og her bliver det især interessant, hvordan Styrelsen for Patientsikkerhed kommer til at agere. I Tandlægeforeningen kan vi ikke bestemme, hvordan rammerne for vores arbejde skal være. Men vi kan fortsætte vores arbejde for at påvirke rammerne. Og vi kan kigge indad og beslutte, hvilke kampe vi skal vælge, hvilke sager vi vil prioritere, og hvordan vi skal organisere os. Den 24. oktober holder Tandlægeforeningen visionsdag. Den dag er alle foreningens medlemmer inviteret med til at give deres bud på, hvordan vi de kommende år skal forholde os til en ny virkelighed. Hvad skal vi som forening holde fokus på? Hvad skal vi forsøge at forandre? Og hvordan gør vi det på den mest effektive måde? Det kan du som medlem af Tandlægeforeningen være med til at diskutere på visionsdagen. Så kom og benyt dig af denne gode mulighed for at være med til at sætte kursen for din forening.

Den 24. oktober holder Tandlægeforeningen visionsdag

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

F O T O : LI Z E T T

Se mere på side 746

E KABRÉ

|

656 |


Vi gør hverdagen lettere …

Er du sikret hurtig behandling med en Sundhedsforsikring ?

tryghedsordningerne.dk Vi kender tandlægernes behov


KORT & GODT

NY SUNDHEDSMINISTER SKÆRPER TILSYNET En ny styrelse for patientsikkerhed skal skærpe tilsynet med tandlæger, der begår fejl. Tandlægeforeningen er bekymret. Gitte Almer Nielsen

T

andlæger, der laver fejl, vil fremover blive gens formand og efterlyser, at patientsikkerhed i stedet presset yderligere af den nyoprettede Styrelbliver synonymt med kvalitet og uddannelse. sen for Patientsikkerhed. Det fastslår sundHan er ikke i tvivl om, at organisationsændringen i hedsminister Sophie Løhde (V) i et interview Sundhedsstyrelsen betyder en øget kontrol med landets med Tandlægebladet. tandlæger. En udvikling, som, ifølge Freddie Sloth– Hovedparten af tandlægerne, som gør et rigtig godt Lisbjerg, er bekymrende. stykke arbejde til daglig og lever op til det store ansvar, de har, vil sikkert ikke opdage, at vi etablerer en ny styrelse for patientsikkerhed. Og sådan skal det også være. Men de få tandlæger, som ikke gør deres arbejde godt nok og kan være til fare for patienterne, skal gerne opleve, at den nye styrelse i højere grad følger op på, om de efterlever de sankSOPHIE LØHDE, SUNDHEDSMINISTER tioner, de får. Det er de seneste års turbulens om Sundhedsstyrelsen, der i august førte til, at den nye sund– Vi ser flere og flere eksempler på, også inden for hedsminister gennemførte en organisationsændring i vores eget felt, at det store fokus på kontrol og straf truer landets højeste sundhedsfaglige myndighed, Sundhedssundhedspersoners retssikkerhed, og det bekymrer mig, styrelsen. Ifølge sundhedsministeren er formålet med siger Tandlægeforeningens formand, som vil tage emnet den nye selvstændige styrelse at optimere sagsgangene op med den nye sundhedsminister, når de mødes senere og i sidste ende genoprette tilliden til tilsynet. på året. Den holdning deler Sophie Løhde ikke og understreRetssikkerheden er truet ger, at det handler om patienternes tillid til sundhedsI Tandlægeforeningen mener Freddie Slot-Lisbjerg, at væsenet. den nye styrelse er et udtryk for en kedelig tendens i – Formålet med den nye Styrelsen for Patientsiksamfundet. kerhed er jo ikke at bedrive heksejagt på tandlæger – Vi bakker selvfølgelig op om Sundhedsstyrelsen, og andre sundhedspersoner, men at styrke tilsynet, så men jeg synes, den nye styrelse er et udtryk for en genepatienterne kan have tillid til, at eksempelvis den tandrel tendens i samfundet, hvor der er alt for meget fokus læge, de konsulterer, gør et godt stykke arbejde og lever på kontrol, overvågning og straf, siger Tandlægeforeninop til sit ansvar.

» Formålet med den nye Styrelsen for Patientsikkerhed er jo ikke at bedrive heksejagt på tandlæger

|

658 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


KORT & GODT

NR. 24

tænder

Visdoms

NY

­ visdoms Hvad er tænder? ms­ skal visdo Hvornår rnes? fje tænder der før, r ske Hvad efter du under og rnet en fje har fået tand? visdoms

PATIENTBROCHURE OM VISDOMSTÆNDER Hvornår skal visdomstænder fjernes? Hvad sker der før, under og efter, man har fået fjernet en visdomstand? Patientinformationsbrochuren Visdomstænder er netop udkommet i en revideret version. Bestil den via Tandlægeforeningens Forlag på tlf. 70 25 77 11, info@ tandlaegeforeningen.dk eller via Tdlnet.dk.

NY VIDEN

CEMENT SKAL ERSTATTE PLAST Fremtidens fyldningsmateriale er måske cement. Det arbejder et hold forskere fra Niels Bohr Instituttet og Tandlægeskolen i København i hvert fald på. De mener, at glasionomercement rummer potentialet til at erstatte plast. - Glasionomercement har den fordel, at det ikke behøver et mellemlag af lim for at binde til tanden, og det har også den interessante egenskab, at det frigiver fluor, som jo er med til at forebygge caries. Materialet har altså gode biologiske egenskaber, mens det er knap så stærkt. Vores forskning går derfor ud på at forstå sammenhængen mellem materialets mikrostruktur og dets styrke for at forbedre dets egenskaber, fortæller Ana Benetti, tandlæge og forsker på Odontologisk Institut, Tandlægeskolen ved Københavns Universitet, i en pressemeddelelse. Forskerne har bl.a. set nærmere på, hvordan cementen skal blandes for at opnå mest mulig styrke. - Eksperimenterne viste, at den kombination, hvor syren er blandet op i cementen, så man kun skal tilsætte vand til cementpulveret, bliver det svageste materiale. Det stærkeste materiale får man ved at have cementpulver, som blandes med vand, der er tilsat syren. Så det er bedre at have syren i vandet – det hjælper til at binde væsken hurtigere og stærkere til cementen, og der er mindre væske i porerne, forklarer Heloisa Bordallo, materialeforsker på Niels Bohr Instituttet, i en pressemeddelelse. Der er dog stadig for meget væske i glasionomercementen ifølge de to forskere, så deres næste skridt er at prøve blandinger, der indeholder naturlige mineraler. Benetti AR, Jacobsen J, Lehnhoff B et al. How mobile are protons in the structure of dental glass ionomer cements? Sci Rep 2015;5:8972

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

659 |


KORT & GODT

CITAT

Hver måned trækker jeg tænder ud og laver ­rodbehandlinger, som havde været unødvendige, hvis mine patienter var kommet i tide TANDLÆGEFORENINGENS FORMAND FREDDIE SLOTH-LISBJERG I METROXPRESS DEN 13. AUGUST OM EN NY UNDERSØGELSE, DER VISER, AT UNGE DROPPER TANDLÆGEN AF FRYGT FOR REGNINGEN.

NY VIDEN

INGEN RISIKO FOR GRAVIDE Tandbehandling og brug af lokalbedøvelse er en bekymring for mange gravide – og måske også for deres tandlæger. Men bekymringen er grundløs ifølge en ny undersøgelse, som er publiceret i JADA, Journal of the American Dental Association. Undersøgelsens forfattere har gennemført et prospektivt studie, hvor de har sammenlignet 210 graviditeter, hvor den gravide var udsat for tandbehandling med lokalbedøvelse i første trimester af graviditeten med 794 graviditeter, hvor den kommende moder ikke blev udsat for den behandling. Der var ingen forskel mht. aborter, fødselstidspunkt og fødselsvægt i de to grupper, og undersøgelsen konkluderer, at brug af lokalbedøvelse og tandbehandling i det hele taget under graviditet ikke udgør nogen større risiko. Hagai A, Diav-Citrin O, Shechtman S et al. Pregnancy outcome after in utero exposure to local anesthetics as part of dental treatment: a prospective comparative cohort study. J Am Dent Assoc 2015;146:572-80.

|

660 |

REGIONEN AFVISER FEJLAGTIGT REGNINGER Tandlægeforeningen er blevet kontaktet af flere tandlæger, der på Tandlægeoverenskomstområdet har fået afvist regninger hos regionen, fordi regningerne har været på ydelser, som er givet før 1. april 2015, dvs. med de ”gamle” ydelser. Afvisningen er en fejl! Der er enighed mellem Tandlægeforeningen og Danske Regioner om, at ydelser, som er blevet anvendt før 1. april 2015, men som først afregnes overfor regionen på et senere tidspunkt, ikke kan afvises – de kan honoreres helt frem til årsskiftet. Hvis du har fået afvist regninger, er du velkommen til at genfremsende dem til regionen, hvorefter de vil blive honoreret.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


KORT & GODT

Hør me

re om A K-beha på Sym ndling posium 2015

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

EFTERBLØDNING HOS PATIENTER MED HØJ INR-VÆRDI Mere end 100.000 danskere er i antikoagulansbehandling (AK) på grund af risiko for trombose. De fleste af dem har en INR-værdi på 2,0-3,0, og i dette terapeutiske område kan man foretage tandekstraktioner og mindre kirurgiske indgreb i mundhulen uden risiko for ukontrollabel blødning. Men hvad sker der, hvis man behandler patienter med højere INRværdier? Ikke ret meget, hvis man skal tro en ny serbisk undersøgelse. 125 AK-patienter, heraf 65 med INR mellem 3,5 og 4,2, fik udført simple ekstraktioner af 1-8 tænder eller mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb på en oralkirurgisk klinik. Alle fik lokal hæmostatisk behandling i forbindelse med indgrebet, og kun syv af dem oplevede postoperative blødninger. Alle efterblødningerne var af beskedent omfang og kunne standses med lokale hæmostatika. Forfatterne konkluderer, at det er risikofrit at foretage ekstraktioner og mindre kirurgiske indgreb på patienter med INR-værdier op til 4,2. Kommentar ved overtandlæge Elisa Kier-Swiatecka, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg: – Det er en interessant undersøgelse; men den er behæftet med flere usikkerhedsmomenter. Fx tilhører langt de fleste patienter grupper, hvor risikoen for komplikationer i forvejen er lav. I højrisikogruppen, hvor der blev foretaget kirurgiske indgreb på patienter med INR-værdier på 3,5-4,2, indgik kun 11 patienter, og to af disse fik faktisk efterblødninger. Desuden er sværhedsgraden af de enkelte indgreb ikke nærmere beskrevet. Et særligt problem er, at der kun indgår én operatør i undersøgelsen. Man kan ikke uden videre gå ud fra, at de resultater, en enkelt, erfaren kirurg opnår på en specialklinik, også vil gælde for mindre erfarne kolleger i almen praksis. Jeg vil derfor fortsat anbefale, at man i almen praksis afholder sig fra ekstraktioner og kirurgiske indgreb på patienter med INR-værdier over 3,0. Bajkin BV, Vujkov SB, Milekic BR et al. Risk factors for bleeding after oral surgery in patients who continued using oral anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2015; 146: 375-81.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

661 |


KORT & GODT

91

Så mange danskere brugte den samme tandlæge som sidst, de var til tandlæge. Det viser nye tal fra Konkurrenceog Forbrugerstyrelsen, som har spurgt 5.000 danskere om, hvor ofte de skifter leverandør og forhandler om pris og ydelse på 13 markeder. Kilde: Forbrug.dk

NEM ADGANG TIL FMK NÆRMER SIG Brugere af DentalSuite kan godt begynde at glæde sig. I løbet af 2016 vil de kunne få adgang til både CPR-opslag og Fælles Medicinkort (FMK) gennem deres journalsystem. Det fortæller Lars Poulsen, produktudviklingschef hos Plandent, der står bag DentalSuite. - Vi er i gang med planlægningen og forventer, at vi i efteråret påbegynder at udskifte vores kunders firewalls, som er den sidste forhindring for, at de kan koble sig op på Sundhedsdatanettet, hvilket er forudsætningen for, at de kan tilgå FMK. Vi forventer, at det hele er klar i det nye år, siger Lars Poulsen. Hos Nordenta, som står bag al dente, ønsker produktchef Anette Schultz ikke at komme med et bud på, hvornår journalsystemets brugere kan tilgå FMK via journalsystemet. - Der er tale om et stort og tidskrævende projekt, og vi vil på nuværende tidspunkt ikke sætte dato på, hvornår vores kunder kan tilgå FMK via al dente.

|

662 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


14 KR PR. ARBEJDSTIME *

Den nye XO 4 gør dig i stand til at udføre de bedste behandlinger på trygge patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi. Det er vigtigt, da du sandsynligvis vil tilbringe mere end 20.000 arbejdstimer i selskab med din næste arbejdsplads.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta • nordenta.dk • 87 68 16 11 Digital Dental Danmark • digitaldental.dk • 72 34 42 33 Dent Support • dentsupport.dk • 70 23 31 21

Du kan selvfølgelig vælge at købe en billigunit og spare nogle få kroner. Men så får du ikke glæde af XO værdierne.

* Gå ind på xo-care.com for at få mere at vide.


www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

1

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• • •

Fin adaption og formbarhed Poleres hurtigt til fantastisk glans Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schutt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57


Voxpop | KORT & GODT

HAR DU TILLID TIL DIT ­DENTALLABORATORIUM?

KIRSTEN HEIN ALBERG Klinikejer, Ringsted

Overrasker resultatet af undersøgelsen dig - Ja, det vil jeg sige. Det undrer mig, at der ikke leves op til kravene om, at materialeindholdet skal stemme overens med materialespecifikationen. Vil du agere anderledes fremover? Nej, det vil det ikke. Jeg er helt sikker på, at de materialer, jeg får, er i orden. Så du har fortsat tillid til din leverandør af protetik? Ja, dem har jeg fuld tillid til.

CHARLOTTE MOGENSEN Klinikejer, Ringe

Overrasker resultatet af undersøgelsen dig? - Ja, det overrasker mig, at stikprøver fra dansk producerede kroner viser samme usikkerhed som i de importerede, da man har hørt om, at vi i Danmark har en rigtig høj kvalitet på området. Det er det, der undrer mig mest ved undersøgelsen. Har du tillid til det dentallaboratorium, du anvender? - Ja. Vi modtager en patienterklæring, når vi modtager materialer fra dentallaboratorierne, og den har jeg fuld tillid til.

En ny undersøgelse viser, at det faktiske indhold i kroner forhandlet af danske dentallaboratorier ikke stemmer overens med materialespecifikationerne. Læs mere på side 740.

KRISTIAN KIRKEVANG Klinikejer, Skanderborg

Overrasker resultatet af undersøgelsen dig? - Ja, det gør det en smule. Det havde jeg faktisk ikke forventet. Har du tillid til dit dentallaboratorium? - Ja, i allerhøjeste grad. Jeg har aldrig oplevet problemer, der kunne give mig grund til andet. Så undersøgelsen får dig ikke til at agere? - Hvis jeg vurderer, at det er nødvendigt at være yderligere opmærksom på det, så vil jeg da tage emnet op sammen med dem.

Ser du grund til at sætte spørgsmålstegn ved det materiale, du modtager? - Nej, ikke umiddelbart. Men det er klart, at hvis det viser sig, at det dentallaboratorium, som jeg anvender, ikke lever op til de stillede krav, så skal der jo selvfølgelig rettes op på det.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

665 |


ZENDIUM-PRISEN 2015 INVITATION Vi byder dig hermed velkommen til zendium-prisen 2015

8. OKTOBER 2015 Arrangementet foregår på SAS Radisson Blu, H.C. Andersens Boulevard, 2300 København S.

ÅRETS PRISMODTAGER, LARS BJØRNDAL I år har zendium-komiteen nomineret Lars Bjørndal som modtager af årets zendium-pris.

PETER LUND MADSEN Underholdende inspiration af læge, hjerneforsker og entertainer. Fokus på hvordan vi holder hjernen i topform – ikke mindst i den tredje alder.

KOM OG HØR LARS BJØRNDALS FAGLIGE FOREDRAG:

H.C. Andersen havde tandpine! Skal det være skidt, før det bliver godt, eller hvordan er det? Endodonti har været igennem en rivende teknologisk udvikling inden for de sidste 20 år, i dag kan ”bare” indkøbet af nyt teknisk udstyr være en udfordring.

Pulpa- og rodbehandling i Danmark – en status!

Forståelse af biologien er vigtig – men det er også vigtigt at holde fokus på behandlinger med god prognose. Du er velkommen til at

PROGRAM: 16.30–17.00: Registrering. 17.00: Foredrag: Lars Bjørndal. 18.00: Foredrag: Peter Lund Madsen. 19.00: Afslutning og reception.

tage med på en lille endodontisk rejse.

Tilmelding og praktiske oplysninger

Destination Copenhagen: gsv@destcph.dk senest den 1. oktober 2015 kl. 12.00. Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

liathansenreklame.dk

Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til:


Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Samfundsodontologi 2015 Del 1

Introduktion til temaet: Samfundsodontologi 2015

S

amfundsodontologi er et forholdsvis ungt fagområde. Ved de fleste tandlægeskoler beskæftiger de studerende sig gennem det meste af tandlægestudiet med individuel diagnostik og behandling. Samfundsodontologien søger at bibringe de studerende viden, holdninger og færdigheder i relation til det faglige ansvar, som tandlæger som profession har overfor befolkningen som helhed, særligt udsatte befolkningsgrupper og samfundet. Både nationalt og internationalt er der store variationer med hensyn til indholdet af tandlægeskolernes undervisning i samfundsodontologi, som i den engelsksprogede verden bliver betegnet som ”Community dentistry” eller ”Public dental health”. Oftest omfatter faget både et epidemiologisk og et sociologisk aspekt af tandplejen, herunder årsagerne til de store variationer i tandsundhed og tandplejebehov, som findes i forskellige dele af befolkningerne. I det nuværende curriculum på Tandlægeskolen i København er målet bl.a., at de studerende skal forstå orale sundheds- og sygdomsmønstre i befolkningen samt forstå tandplejens mål, struktur og funktion i relation til forskellige befolkningsgruppers behov for tandpleje, herunder planlægning og evaluering af tandplejeprogrammer. Hovedvægten af undervisningen er lagt på epidemiologiske principper og metoder, sundhedssociologi, forebyggelse og sundhedsfremme, tandplejens organisation, herunder sundhedsøkonomi samt administrativ odontologi (lovgivning). Undervisningens omfang er dog begrænset i forhold til det samlede samfundsodontologiske forskningsfelt. Undersøgelser af befolkningens tandsundhed blev først genstand for mere detaljerede analyser i 1960’erne og 1970’erne ved hjælp af den teknologiske udvikling, der gjorde databehandling af større mængder data praktisk mulig, omend det startede med besværlig brug af de såkaldte hulkort. Da lov om børnetandpleje blev vedtaget i 1971, var der meget fremsynede folk, der sørgede for, at der i forbindelse med lovens krav til kommunerne blev indført et informationssystem (SCOR) med de uanede muligheder, det giver for måling af tandsundheden TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

og de eventuelt opnåede resultater af tandplejens indsats. Der findes ikke noget svarende til SCOR for voksenbefolkningen, dog registreres tandsundheden på udvalgte årgange af tandlægernes patienter ved hjælp af enkelte tandsygdomsindikatorer. Mere repræsentative undersøgelser af hele befolkningens tandsundhed har med mellemrum været gennemført af samfundsodontologiske forskere, både gennem interviews og spørgeskemaer samt ved hjælp af kliniske undersøgelser af borgerne. Ligeledes har undersøgelser af særligt udsatte befolkningsgrupper været gennemført med henblik på at dokumentere særlige behandlingsbehov og/eller evaluere tandplejesystemet, som det fungerer i form af forskellige tandplejeprogrammer. Dette har givet mulighed for at understøtte lovgivningen på tandplejeområdet. Det samfundsodontologiske perspektiv på tandplejen er nok mest anerkendt i de skandinaviske lande samt i Nordeuropa, selvom enkelte forskere i øvrige lande også har gjort sig bemærket på området. Danske forskere har gennem årtierne bidraget med mange rapporter både nationalt og internationalt om en række samfundsodontologiske emner. En af de store samfundsodontologiske udfordringer i fremtiden vil være at afdække, om det nuværende tandplejesystem passer til den demografiske udvikling, som er sket og vil ske i de kommende år, og hvilke eventuelle ændringer der bør foretages. I dette og i det kommende nummer af Tandlægebladet har vi inviteret en række skandinaviske eksperter med erfaring inden for det samfundsodontologiske felt til at sætte fokus på væsentlige områder inden for samfundsodontologien. Professor emeritus Dorthe Holst, Universitetet i Oslo, takkes for den inspiration, som hun har givet os ved tilrettelæggelsen af dette tema. Lisa Bøge Christensen Lektor, ph.d., temaets faglige koordinator Nils-Erik Fiehn Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør |

667 |


VIDENSKAB & KLINIK | Introducerende artikel

ABSTRACT

Skal der nu politisk fokus på dansk tandpleje? Baggrund og formål – Det er mange år siden, at dansk tandpleje som helhed har haft politisk bevågenhed. I mange år er udviklingen af tandplejen sket gennem forhandlinger mellem Tandlægeforeningen og Danske Regioner ved fornyelse af overenskomster for voksentandplejen og gennem politiske initiativer på enkeltområder fx indenfor omsorgstandpleje, specialtandpleje og midlertidige ordninger for socialt udsatte grupper. På baggrund af interviews med udvalgte folketingsmedlemmer i foråret 2015 er formålet med denne artikel at tage temperaturen på interessen for, om Folketinget vil gøre tandplejen her i landet til et fokusområde, samt at vurdere, hvad der i givet fald vil blive prioriteret. Interviews – Der gennemførtes interviews med tre udvalgte folketingsmedlemmer, som dækker en stor del af det politiske spektrum, og som allerede har vist særlig interesse for odontologien. Interviewene tog udgangspunkt i en spørgeguide, som i forvejen var fremsendt til politikerne. Hovedtemaer var: ulighed i tandplejen, den offentlige finansiering af tandplejeområdet, licitation af offentlige tandplejeopgaver, nye tilbud til udsatte grupper, brugerbetaling, mulig nedsættelse af en tandplejekommission og aktuelle politiske initiativer på tandplejeområdet. Konklusioner – De tre interviews bekræftede de interviewedes interesse og forståelse for betydningen af, at tandpleje er et ligeværdigt område i sundhedsvæsenet. På trods af at de tre folketingsmedlemmer repræsenterede forskellige politiske partier, havde de i væsentligt omfang fokus på de samme problemer, omend deres syn på problemernes løsning kan være forskelligt. De udtrykte alle interesse for et kommende politisk fokus på dansk tandpleje, hvor der er følgende fælles prioriteringer: Der skal ses på lovgivningen på tandplejeområdet, der skal gennemføres en afbureaukratisering af tilskudsområdet, der skal gøres noget ved den sociale ulighed, og der skal ses på brugerbetalingen.

|

668 |

Aktuelle odontologiske fokus- og prioriterings­ områder i dansk politik Lisa Bøge Christensen, lektor, ph.d., Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Institut for Odontologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Børge Hede, overtandlæge og adjungeret lektor, ph.d., Voksentandplejen, Københavns Kommune, og Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Institut for Odontologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Nils-Erik Fiehn, lektor, dr. et lic.odont., Institut for Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

S

om det vil fremgå af dette tema, er den nuværende lovgivning for dansk tandpleje kompliceret og nærmest at betragte som et kludetæppe, som er udviklet over årene ved bl.a. lovgivningsmæssige ad hoc-initiativer (1,2). Lovgivningen ligger dels inden for sundhedsområdet, dels inden for socialområdet (1). Lovgivningen omfatter såvel børne- og ungdomstandpleje (3) som voksentandplejen (4), men tilgodeser kun i meget begrænset omfang socialt dårligt stillede befolkningsgrupper (2). Fx blev der i forbindelse med finanslovsforhandlingerne for 2013 årligt afsat 180 mio. kr. for tre år til støtte til tandbehandling for kontanthjælpsmodtagere (5). Initiativer overfor andre grupper af socialt udsatte og udstødte hviler gennemgående på forsøgsordninger, der er ad hoc-finansierede gennem satspuljemidler, kommunale tilskud og fonde, og som overvejende drives af ildsjæle (2,6). Den offentlige finansiering af voksentandplejen er faldet støt over mange år. Regionernes tilskud til de overenskomstmæssige ydelser var i 2013 1.553 mio. kr. Herudover kommer et mindre, men ikke nærmere angivet beløb, som dækker tandplejeudgifter til voksne, som finansieres af kommuner og regioner, fx til omsorgs- og specialtandpleje. Samlet set dækkede regionerne 18 % af voksenpaEMNEORD tienternes samlede udgifter i privat praksis Dental care service; i 2013 mod 20 % i 2002 (7,8). Her adskiller health financing; inequality; legislation tandplejen sig fra det meste af det øvrige TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Tandplejens aktuelle politiske bevågenhed | VIDENSKAB & KLINIK

sundhedsvæsen, idet lægelig behandling af sygdomme andre steder i kroppen i overvejende grad er fuldt offentligt finansieret. Dette til trods for at mundhulen naturligvis er en del af kroppen, og sygdomme her og andre steder i kroppen ofte hænger sammen, hvilket behandlingsmæssigt også er af betydning (9). De offentlige tilskud til voksentandplejen er overvejende rettet mod basale forebyggende og behandlende tandplejeydelser (10). Her adskiller Danmark sig fra de andre nordiske lande, hvor fx bekostelig tandsygdomsbehandling og specielt rehabilitering i Sverige prioriteres højt (11). Støtte til voksentandpleje i Norge gives alene til de socialt udsatte grupper (6,11), dog kun hvis denne tandpleje finder sted i offentligt regi. I Sverige er der tilmed en konkurrencesituation i voksentandplejen, idet der er såvel en privat som offentlig voksentandpleje (Folktandvården). Det er årtier siden, at tandplejen i Danmark som helhed har haft større politisk bevågenhed. Med de hovedproblemer, som er nævnt ovenfor, er det vores opfattelse, at tiden bør være inde politisk til at se samlet på tandplejen for hele befolkningen, herunder at medtage erfaringer fra tandplejesystemerne i vores nabolande samt tage højde for, at mundhulen er en integreret del af kroppen. Formålet med denne artikel er således at tage den politiske temperatur blandt udvalgte folketingsmedlemmer vedr. interessen for, at Folketinget vil gøre tandplejen her i landet til et fokusområde, samt at vurdere, hvad der i givet fald vil blive prioriteret. Med henblik på at belyse dette gennemførtes før det sidste folketingsvalg interviews af tre medlemmer af Folketinget, som dækker en stor del af det politiske spektrum. Udvælgelseskriterierne var herudover, at det var folketingsmedlemmer, som igennem hele den sidste valgperiode aktivt har udvist særlig interesse for tandplejen, og som var sundheds- eller forebyggelsesordførere. Ovenstående blev opfyldt på grundlag af udsagn fra Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg, der regelmæssigt har kontakt til de politiske partier i Folketinget. De tre folketingsmedlemmer var: Özlem Cekic, Socialistisk Folkeparti, Jane Heitmann, Venstre, og Liselott Blixt, Dansk Folkeparti. Forud for interviewene udsendtes en spørgeguide til folketingsmedlemmerne. Spørgeguiden findes som supplement til denne artikel. Alle tre forfattere var til stede ved to af interviewene, som fandt sted på medlemmernes kontorer (Özlem Cekic og Liselott Blixt). De to interviews blev dokumenteret ved hjælp af diktafon. Det lykkedes ikke at få tilvejebragt et møde med Jane Heitmann, hvorfor der svaredes telefonisk overfor den ene forfatter (N-EF).

De tre interviews I referaterne af de tre interviews er der fortrinsvis anvendt de interviewedes egne formuleringer dog i afkortet form. Referat af interview med Özlem Cekic (ÖC), tidligere folketingsmedlem og sundhedsordfører for Socialistisk Folkeparti* På spørgsmålet om, hvad der er af aktuelle politiske udfordringer for tandplejen i Danmark, lagde ÖC indledningsmæssigt vægt på områderne ulighed og brugerbetaling samt det bureaukrati, som hæmmer grupper af borgere, der er udsat og særlig sygdomsmæssigt hårdt ramt, i at opnå hjælp til nødvenlig tandbehandling. ÖC’s udgangspunkt var, at der skal være lige adgang til et godt smil, og at man ud fra smilet kan se, hvor den enkelte befinder sig i hierarkiet i samfundet. Smilet er meget vigtigt, idet det er adgangsvejen til at fungere socialt, at få en kæreste, at få et arbejde og i det hele taget være accepteret. Tandplejens lovgrundlag – bureaukratisering ÖC beskriver lovgivningen om tandpleje i landet som en jungle – et kludetæppe med mange paragraffer, som er spredt udover både sundheds- og sociallovgivning. Som eksempel nævner hun § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, hvor der i finansloven for 2013 blev afsat årligt 180 mio. kr. til bl.a. kontanthjælpsmodtagere, men hvor ressourcerne af bureaukratiske grunde langtfra blev brugt, samtidig med at de blev administreret forskelligt i kommunerne. Det betyder, at personer, som falder ind under denne støttemulighed, kan have meget vanskeligt ved at opnå hjælp, idet lovparagraffen giver mulighed for, at sagsbehandlere tolker forskelligt. Det er kun de stærkeste kontanthjælpsmodtagere, som kan trænge igennem. Loven hører naturligt under sundhedslovgivningen, men blev placeret under sociallovgivningen. De mange spredte paragraffer i lovgivningen om tandpleje har ÖC selv som folketingsmedlem svært ved at finde rundt i, og ovenfor nævnte er blot et eksempel på endnu en lappeløsning inden for denne lovgivning. ÖC mener, at der er et stort behov for nedsættelse af en forholdsvis hurtigt arbejdende arbejdsgruppe, som kan skabe et overblik over hele tandplejeområdet og fremkomme med forslag til en ”oprydning”. Lighed og ulighed I henhold til sundhedsloven skal lighed i sundhedsvæsenet sikres, men ÖC mener overhovedet ikke, at der er tale om lighed i adgangen til tandpleje. Den store brugerbetaling samt de grupper, som er særlig hårdt ramt, fordi de på grund af fx medicin lider af mundtørhed, er med til at skabe alt for stor

* Özlem Cekic udtrykte SF’s synspunkter, men blev ikke genvalgt til Folketinget ved valget den 18. juni 2015. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

669 |


VIDENSKAB & KLINIK | Introducerende artikel

ulighed. Når man taler om ulighed i sundhed, er det næste sted, man skal tage fat på, tænderne, mener ÖC. Der er mange initiativer og forsøgsordninger for udsatte grupper, som støttes af kommuner og satspuljemidler. Tilskuddene til disse grupper er forskellige og også præget af lappeløsninger. Evalueringer af forsøgsordningerne, også med hensyn til, hvad man får for pengene, er påkrævet med henblik på fremtidige løsninger. ÖC mener ikke, at hjemløse bør betale for tandpleje, ligesom der er brug for at se på, hvordan man kan mindske brugerbetalingen for forskellige grupper af kronisk syge. Hun forstår ikke, at det skal være tilfældet, og det er et område, som der ikke rigtig er rørt ved. Finansiering, brugerbetaling og tilskudsmodeller ÖC slår med det samme fast, at der ikke er nogen, som mener, at det er godt med så høj en brugerbetaling på tandplejeområdet, og alle synes, at det rammer enormt skævt. På spørgsmål om omfordeling af brugerbetaling mellem sundhedsområderne mener hun ikke, at det er det, der skal til, men i stedet, at hver gang der er et økonomisk råderum, skal man gå ind og reducere brugerbetalingen. ÖC mener således, at det er nødvendigt at tilføre flere offentlige midler til tandplejen for at få den til at hænge sammen. ÖC efterlyser, at der via en arbejdsgruppe skaffes overblik over, hvad der i dag bruges til tandpleje af offentlige midler, og hvad der er behov for. Udover hvad der ovenfor er nævnt, lægger hun vægt på, at gratis tandplejetilbud udvides fra 18 til 20 år og gerne længere, og at der skabes mulighed for opsøgende og koordinerende hjælp ved overgangen fra børne- og ungdomstandplejen til voksentandplejen. Og der skal ikke bare prioriteres indenfor området, der bør tilføres nye midler bl.a. til mere forebyggelse. Videre at der ikke prioriteres inden for tandplejen, men at der lægges vægt på både forebyggelse og sygdomsbehandling. Her mener hun, at det kunne være interessant at få inspiration fra udlandet, fx Sverige, hvor der tilbydes tandpleje til voksne såvel i privat som i offentligt regi. Dette er en tanke, som ikke er fremmed for ÖC. I forbindelse med tilskud til forebyggelse og behandling lægger hun vægt på, hvad der er fagligt belæg for. Hun nævner eksemplet med det manglende belæg for generelt at yde tilskud til to tandrensninger årligt, hvad der betyder, at man ikke skal forebygge mere, end der er evidens for. I erkendelsen af at der ikke kan skaffes finansiering til alt det ønskede på en gang, omtaler ÖC den implementeringsstrategi, man har erfaring for med tilskud til psykologhjælp, hvor man i første omgang ydede tilskud til personer med depression op til 39 år. Da der blev økonomisk råderum, afskaffede man aldersgrænsen, så alle med depression kunne få tilskud. Næste gruppe, man tog fat på, var angstpatienter, først op til 25 år,

siden til 39. Næste gruppe er nu patienter med tvangstanker. På den måde fik man skridt for skridt mindsket brugerbetalingen. På samme vis kunne man måske langsomt mindske brugerbetalingen indenfor tandplejeområdet. Politiske initiativer På spørgsmålet om, hvilke politiske initiativer SF vil tage i indeværende år, nævner ÖC de initiativer, som partiet tog ved de sidste finanslovsforhandlinger: at skabe mulighed for gratis forebyggende behandling for 18-20-årige, overvejelserne om at udvide den kommunale tandpleje op til 25 år samt at tage initiativ til, at hele støtten til tandplejeområdet kommer ind under sundhedslovgivningen. Fremadrettet lægges der dog afgørende vægt på, at der sker en ”oprydning” i lovgivningen for hele tandplejen. På spørgsmålet om, hvorvidt det er en idé at nedsætte en kommission, svarer ÖC ”åh nej, det skal ikke tage 10 år”. Hun foretrækker en arbejdsgruppe, som skal skabe overblik og fremkomme med flere forskellige modeller for, hvordan støtten til tandpleje bør skrues sammen her i landet med inspiration fra udlandet. Vi har somme tider en tendens til i vores andedam at synes, at vi har alle løsningerne. Når vi kommer over valget, bør vi få nedsat et udvalg. Sundhedsministeriet er naturligt initiativtager, og på spørgsmålet om, hvem der skal sidde i udvalget, nævnes tandlæger, forskere og brugere samt embedsfolk fra Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Servicestyrelsen og Socialministeriet. Udvalget bør også inkludere økonomer, og der skal være et internationalt input. ÖC mener, at det er på tide at få udarbejdet en vision for hele tandplejeområdet og på grundlag af denne at etablere en 2020-plan, som så gradvis kan prioriteres, efterhånden som der skabes økonomisk råderum. Referat af interview med Jane Heitmann (JH), folketingsmedlem og forebyggelsesordfører for Venstre** JH har i mange år undret sig over, at hvis to mennesker falder på en tandem, og den ene brækker armen, mens den anden knækker en fortand, så er den første fuldt ud dækket af sundhedssystemet, mens den anden selv må betale. Det giver ingen mening, og det er en aktuel politisk udfordring. Tandplejens lovgrundlag – bureaukratisering JH nævner indledningsvis, at Danmark generelt er belastet af for megen lovgivning. Vedrørende tandplejeområdet er det en udfordring, når tilskudsordninger forankres i sociallovgivningen, og det alene er økonomiske/sociale kriterier, der afgør tildelingen af tilskud. Der bør også være et sundhedsfagligt

**Fra efter valget til Folketinget den 18. juni 2015 sundhedsordfører for Venstre. |

670 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Tandplejens aktuelle politiske bevågenhed | VIDENSKAB & KLINIK

aspekt fx i forhold til, hvilke behandlinger der kan ydes tilskud til. Lighed og ulighed JH lægger vægt på, at Venstre er optaget af at minimere ulighed i sundhed og nævner, at brugerbetalingen i indeværende valgperiode er steget på flere områder i sundhedsvæsenet, herunder på tandplejeområdet. Dette rammer især de socialt udsatte. Venstre har under de tidligere regeringer igangsat og bakket op om nye initiativer via satspuljen, som sigter mod bedre tandbehandling til socialt udsatte. Det har været fornuftige prioriteringer, da behovet er der. Det kan undre, at den tidligere regering ikke har gjort mere for at mindske den sociale ulighed, for både Socialdemokraterne og Socialistisk Folkeparti gik til valg på et klokkeklart løfte om et stop for øget brugerbetaling på sundhedsområdet, og alle ved jo, at netop den høje brugerbetaling på tandplejeområdet er en bremseklods for bedre tandsundhed. Finansiering, brugerbetaling og tilskudsmodeller JH kommer ikke ind på finansieringsbehov og -systemer, men nævner, at i dag er generelt ca. 13 % af de samlede sundhedsudgifter dækket af brugerbetaling. Venstre har altid prioriteret sundhed højt. Det vil også være tilfældet i fremtiden. Personligt har JH svært ved at forestille sig, at brugerbetalingen på tandplejeområdet vil stige yderligere de kommende år, særligt set i lyset af hvor vigtig god tandsundhed er for vores trivsel i det hele taget. Der kan være behov for at se på, om brugerbetalingen kan fordeles på en anden måde. Selv om der allerede er initiativer i forhold til fx kontanthjælpsmodtagere, bliver disse muligheder ikke brugt i tilstrækkelig grad, hvilket er ærgerligt, da brugerbetalingen er høj. JH hæfter sig ved, om konkurrence om opgaverne er vejen til at sikre bedre og billigere velfærd til landets borgere, og nævner her eksplicit udbudsstrategier som et middel. Vedrørende tandplejeområdet kunne kommunerne fremadrettet gøre sig overvejelser om udbud, hvilket ikke nødvendigvis medfører en pligt til at konkurrenceudsætte eller overdrage opgaver til private, føjer JH til som en generel kommentar. Politiske initiativer Vedrørende kommende politiske initiativer er JH’s udtalelser overvejende generelle, og hun vender tilbage til den megen lovgivning, som er en udfordring og belastning for erhvervslivet, der skal forholde sig til ny lovgivning i tide og utide. JH lægger vægt på, at det skal være nemmere at drive virksomhed i Danmark, noget der også vil komme tandplejesektoren til gode. Der skal skabes ro om lovgivningen, og Venstre foreslår konkret, at de administrative byrder for virksomhederne skal reduceres betragteligt. Jævnfør ovenstående vedrørende konkurrenceaspektet ser JH gerne, at udbudsstrategier genindføres i dansk lovgivning, noget som Produktivitetskommissionen har anbefalet. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Som et sidste område ønsker Venstre nedsat et ekspertudvalg, som skal se på fordelingen af brugerbetalingen. Hvordan omfordelingen af midlerne eventuelt vil påvirke tandplejen, kan JH af gode grunde ikke vide – det vil være op til ekspertudvalget at komme med forslag, som så kan udgøre grundlaget for politiske prioriteringer. Hvad angår initiativer på lovgivningsområdet, lægger JH vægt på, at Venstre igen og igen har peget på, at det er den forkerte vej at gå, når regeringen (den daværende, red.) af rent ideologiske årsager har indskrænket danskernes frie valg på fx tandplejeområdet, høreområdet og på sygehusområdet. Venstre ønsker at fremme borgernes frie valg og kæmper for valgfrihed og den højeste mulige kvalitet af offentligt betalte velfærdsydelser – også på tandplejeområdet. JH uddyber dette ved at sige, at der for børn og unge op til 18 år bør være reel frihed til at vælge mellem privat og offentligt tilbud. Referat af interview med Liselott Blixt (LB), folketingsmedlem og sundhedsordfører for Dansk Folkeparti Blandt de aktuelle politiske udfordringer nævner LB straks problemet med, at det er for dyrt at gå til tandlæge, samt at det er uforståeligt, at der som eksempel er forskel på at blive behandlet for en byld i mundhulen og en byld andetsteds på kroppen. LB mener, at dette er problemer, der bør gøres noget ved, og hun lægger den historiske vanetænkning til side med, at det er sådan, det er. Den anden store udfordring er at få tandplejen afbureaukratiseret, idet de mange bureaukratiske regler sammen med de omtalte store udgifter med at gå til tandlæge er de væsentlige årsager til den sociale ulighed på området. Tandplejens lovgrundlag – bureaukratisering Lovgivningen inden for tandplejen er et stort kludetæppe. LB omtaler, at den bureaukratisering, som er udviklet, betyder, at man skal være stærk for at være sund i Danmark i dag. For hende drejer det sig ikke om bestemte paragraffer, hvoraf der bliver flere og flere, men om behovet for simplificering af lovgivningen på området. I den forbindelse nævner LB § 82 a i loven om aktiv socialpolitik som en paragraf, det er vanskeligt at gennemskue. Det, der er behov for, er at starte forfra med nedsættelse af et hurtigtarbejdende udvalg. Opgaven for udvalget skal være at rydde fuldstændig op i den nuværende lovgivning, som er spredt på flere love, og etablere en overskuelighed, hvor det er nemt at finde rundt i færre paragraffer. LB forestiller sig, at dette bl.a. vil medvirke til at lette adgangen i nogle kommuner til at få behandlet ansøgninger om tilskud til tandpleje. Lighed og ulighed På spørgsmålet om der er lige adgang til sundhedsydelser på tandplejeområdet her i landet, fremhæver LB på den ene side de udsatte grupper og lægger på den anden side vægt på, at der generelt er en god tandsundhed i Danmark. I forbindelse |

671 |


VIDENSKAB & KLINIK | Introducerende artikel

med sidstnævnte peger LB på den vellykkede forebyggelse. Blandt de udsatte grupper nævner LB kronisk syge, ældre, demente og kontanthjælpsmodtagere. Samtidig med at vi har en god tandsundhed, er der således også udsatte grupper, dels på grund af sygdom, dels på grund af svag økonomi. Der er dog andre grupper end de nævnte med svag økonomi, fx den for år tilbage så meget omtalte kassedame, som i modsætning til kontanthjælpsmodtageren er i arbejde, men som også har en lille løn. LB synes ikke, at det afgørende er, om man er i arbejde eller ikke, men hvad man har af økonomisk formåen. For personer med svag økonomi kan en regning hos tandlægen på 1.000 kr. blive uoverkommelig, når der også skal være råd til mad til børnene. Modsat kan det at udsætte et tandlægebesøg, fordi det er dyrt, gøre det endnu dyrere sidenhen, og det er fx her, den sociale ulighed kan vise sig. LB nævner dog samtidig, at det, at man kan mangle penge til tandpleje, selvfølgelig kan skyldes, at folk prioriterer forkert. Når talen kommer på forsøgsordninger til tandpleje for socialt udsatte grupper, går LB ind for, at sådanne gøres permanente, medmindre projektet har kørt ad Pommern til. Hvad skal så være niveauet for økonomisk støtte til socialt svage personer? Her kommer snakken ind på dyre implantater i forhold til proteser. LB foretrækker den langt billigere løsning, idet hun som tidligere social- og sundhedsassistent har set de hygiejniske problemer, som opstår hos ældre og demente omkring implantater. LB vil altid, også hvis det angår hende selv, foretrække de aftagelige proteser. Finansiering, brugerbetaling og tilskudsmodeller Der er for få penge til tandpleje i dag. LB mener, at rammen skal øges. Spørgsmålet er hvordan. Skal det ske over skatten, fra regionerne eller fra folks egne lommer? På spørgsmålet om en omfordeling af midler inden for sundhedssektoren er en mulighed, svarer LB klart nej; hun mener, at vi alle skal bidrage lidt mere. Fx kunne vi alle betale en vis procentdel i sundhedsskat, hvoraf der fx afsættes 0,2 % til tandplejen, eller vi kunne selv betale et fast månedligt bidrag på fx 200 kr. som en abonnements- eller forsikringsordning, der inden for fagligt fornuftige rammer skal sikre os alle den billigst mulige løsning. Det er jo ikke altid, at den dyreste løsning er den bedste løsning. LB lægger derved vægt på en solidarisk dækning af udgifterne til tandbehandling, et princip som i øvrigt gælder i det danske samfund. I forbindelse med sådanne modeller bør man se på ordningerne i Tyskland og Sverige, som med baggrund i ovenstående tanker har systemer, der sikrer et loft for egenbetaling. Vedrørende brugerbetaling er LB imod at reducere denne på tandplejeområdet ved hjælp af gennemførelse af brugerbetaling på lægeområdet. I så fald får man brugerbetaling på flere områder, og når der mangler penge, er der en risiko for at øge den på begge områder. Det bliver en skrue uden ende, hvad man har set i Sverige, da man indførte brugerbetaling hos praktiserende læger. |

672 |

Er der en solidarisk finansiering af tandplejen, skal der samtidig indføres ensartede tilskud til behandling, således at disse ikke er indtægts- eller formuebestemt. Det skal ikke være sådan, at sparer man op, så kan man ikke få tilskud. Man taler ofte om de svage ældre, men hvem er de svage ældre efterhånden? Alle må være lige, når vi taler om almindelige tilskud. Dette udelukker dog ikke, at der er behov for særlige tilskud til svage grupper, eksempelvis psykisk syge og personer, som får medicin, der resulterer i mundtørhed, hvor tænderne bliver fuldstændig ødelagt. Disse mennesker er grædefærdige, hvis de ikke har råd til at få tænderne lavet. LB går således ind for, at finansieringen til tandplejeområdet øges på solidarisk vis, at brugerbetalingen reduceres uden en omfordeling inden for sundhedssektoren, at der sættes et loft på egenbetalingen, samt at de særligt udsatte skal sikres. Samtlige disse forhold bør indgå i et hurtigarbejdende udvalgs arbejde. Politiske initiativer Som det helt væsentlige lægger LB vægt på, at der nedsættes et hurtigarbejdende udvalg, som ser på helheden i tandplejen og på tandplejeområdet alene. Der er behov for at vende bøtten, afbureaukratisere og samle lovgivningen under et ministerium og ikke som i dag, hvor nogle dele er under sociallovgivningen og andre dele under sundhedslovgivningen. På spørgsmålet om, hvem der skal være initiativtagende for nedsættelse af et sådant udvalg, nævner LB, at hun tidligere har talt med Tandlægeforeningen herom, bl.a. for at få belyst, hvad tandlægeområdet koster, og hvor meget der mangler. På et direkte spørgsmål, om Dansk Folkeparti vil tage et initiativ, bemærker LB, at det er vanskeligt, når man sidder i opposition, men vil meget gerne tage initiativet, hvis Dansk Folkeparti kommer til at indgå i et flertal. I kommissoriet for et udvalg skal indgå, at der på grundlag af økonomiske analyser fremlægges forskellige løsningsforslag, hvor man inddrager erfaringer med tandplejens indretning i Sverige og Norge. Det er på høje tid, at der politisk kommer fokus på tandplejen. Kommentarer til de tre interviews Tre udvalgte folketingsmedlemmer, som var sundheds- eller forebyggelsesordførere for tre forskellige politiske partier, blev interviewet vedrørende deres syn på dansk tandplejes nuværende problemer og udfordringer. Der blev endvidere spurgt om, hvordan tandplejen som helhed bør organiseres og varetages her i landet fremover. Et af kriterierne for udvælgelse til interview var deres demonstrerede politiske interesse og engagement i tandpleje. Dette bekræftedes ved, at de interviewede på hver sin måde og eksemplificering viste forståelse for betydningen af tandpleje som et ligeværdigt område i sundheds­ systemet. Interviewene var struktureret i henhold til en spørge­ guide og fokuserede især på: 1) den nuværende lovgivning og bureaukrati, 2) spørgsmålet, om der er fri og lige adgang til TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Tandplejens aktuelle politiske bevågenhed | VIDENSKAB & KLINIK

tandplejeydelser i Danmark, 3) hvad skal der gøres for at løse den sociale ulighed, 4) hvordan skal tandplejen finansieres, herunder spørgsmålet om reduktion af brugerbetaling og 5) hvilke politiske initiativer har partiet tænkt sig at tage. Selv om de tre folketingsmedlemmer repræsenterede meget forskellige partier, havde de i væsentligt omfang fokus på de samme problemer og områder, omend løsningerne på disse ikke nødvendigvis var identiske. Nedenfor sammenholdes resultaterne af interviewene med henblik på, hvad der overvejende var enighed om, og hvad der skiller. Tandplejens lovgrundlag – bureaukratisering Alle tre interviewede gav udtryk for, at lovgivningen på tandplejeområdet er meget kompliceret. ÖC udtrykte, at den er vanskelig at finde rundt i, og både ÖC og LB brugte udtrykket et kludetæppe. Der var tydeligvis enighed blandt de tre folketingsmedlemmer om, at lovgivningen bør samles under et ministerium og ikke som i dag være placeret såvel under sociallovgivningen som under sundhedslovgivningen. Både JH og LB talte om en simplificering af lovgivningen. Dette vil også medvirke til at mindske den bureaukratisering og vilkårlighed, som administrationen af tilskud til tandpleje lider under, hvilket alle tre interviewede udtrykte på forskellig vis. Et eksempel herpå, som ÖC og LB specifikt pegede på, er administrationen af § 82 a om støtte til tandbehandling for kontanthjælpsmodtagere. Lighed og ulighed På spørgsmålet, om der er lige adgang til tandpleje her i landet, var svarene entydige, omend vurderingerne var lidt forskellige. Alle tre gav udtryk for, at der er tale om ulighed, som skyldes socialt svage og udsatte gruppers økonomi, sygdomsforhold og/eller brugerbetaling. Alle tre mente, at brugerbetalingen er for høj, og fx udtrykte JH, at den er en bremseklods for bedre tandsundhed. ÖC talte om hjemløse og kronisk syge som eksempler, hvor førstnævnte ikke bør betale for tandpleje, og at forskellige grupper af kronisk syge bør have mindsket brugerbetalingen. Samtidig med, at der generelt er en god tandsundhed i Danmark, opdelte LB de udsatte grupper i de ældre/syge og de økonomisk svagt funderede – også de, der er i arbejde, men har en lille løn. Alle tre kom ind på de forskellige forsøgsordninger, som er ad hoc-finansieret på forskellig vis. JH lagde vægt på, at hendes parti både tidligere og nu har støttet sådanne initiativer. ÖC så gerne disse forsøgsordninger evalueret for at få viden om, hvad man får for pengene, og LB gik ind for, at de permanentgøres, medmindre forsøgsordninger har kørt dårligt. Finansiering, brugerbetaling og tilskudsmodeller De tre interviewede så noget forskelligt på, hvad der bør bruges af offentlige midler til tandpleje og på finansieringen af denne. ÖC’s og LB’s opfattelse var, at der bør tilføres flere offentlige midler. I den forbindelse kom ÖC som den eneste ind TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

på afgrænsningen mellem børne- og ungdomstandplejen og voksentandplejen, idet hun mente, at gratis tandplejetilbud bør udvides udover det 18. år med en gradvis implementering, efterhånden som der kan frigøres offentlige midler hertil. LB’s tanker gik i en lidt anden retning, idet hun foreslog, at en forøgelse af rammen kunne tilvejebringes enten over skatten eller direkte fra folk selv. Ved førstnævnte kunne man eksempelvis afsætte en lille procentandel af skatten til tandpleje, ved sidstnævnte kunne man lave en abonnements- eller forsikringsordning ved at betale et mindre fast månedligt beløb til tandpleje. JH’s vej var den modsatte. Hun ønskede ikke at tilføre flere offentlige midler, men i stedet for prøve at få mere for pengene ved at skærpe konkurrencen med udbudsstrategier som middel. Brugerbetalingen var et centralt spørgsmål for alle tre folketingsmedlemmer. ÖC og LB vil mindske brugerbetalingen. ÖC vil gøre det skridt for skridt over tid. LB pegede ikke på en speciel model, men lagde vægt på, at det ikke skulle ske gennem en omfordeling af brugerbetalingen inden for sundhedssektoren. Dette synspunkt havde ÖC også, men JH mente, at brugerbetalingen ikke må stige, da den er høj, men at der er behov for at se på, om brugerbetalingen kan fordeles på en anden måde end i dag. Ud fra ovenstående vil der givet fortsat være en egenbetaling til tandpleje på voksenområdet kombineret med offentlige tilskud. Spørgsmålet er så, hvor disse tilskud fagligt skal placeres. Udover at de offentlige tilskud skal øges, lagde ÖC vægt på sammenhængen i tilskud mellem forebyggelse og behandling samtidig med, at der skal være fagligt belæg for at yde tilskud. LB udtalte i denne forbindelse, at den dyreste løsning ikke altid er den bedste, og tilskud skal sikre den billigst mulige løsning inden for fagligt fornuftige rammer. Samtidig påpegede LB, at der kan være behov for særlige tilskud til svage grupper, eksempelvis dem, der lider af mundtørhed og er psykisk syge. Politiske initiativer Alle tre politikere så gerne, at der fokuseres på lovgivningen på tandplejeområdet, og de var enige om, at der er behov for en simplificering og afbureaukratisering. ÖC fremhævede, at SF allerede har taget initiativer ved at foreslå udvidelse af den kommunale tandpleje ud over det 18. år. ÖC lagde herudover vægt på, at tiden er inde til at udarbejde en vision for hele tandplejen og formulere en 2020-plan. LB så gerne, at der nedsættes et hurtigtarbejdende udvalg, som skal se på helheden i tandplejen, mens JH udtalte behov for, at der politisk fokuseres på specifikke områder: 1) nedsættelse af et ekspertudvalg, som skal se på fordelingen af brugerbetalingen på sundhedsområdet, 2) genindførelse af udbudsstrategier og 3) sikring af valgfrihed mellem privat og offentlig tandpleje op til 18 år. Skal der nedsættes et udvalg, som samlet skal se på tandplejen, foreslog ÖC, at Sundhedsministeriet er initiativtager, og som nedsætter et bredt sammensat udvalg med alle interessen|

673 |


VIDENSKAB & KLINIK | Introducerende artikel

ter repræsenteret, og at kommende lovgivning placeres under Sundhedsministeriet. Kommer Dansk Folkeparti i næste valgperiode til at indgå i et flertal (hvilke jo er sket) tager partiet ligeledes gerne initiativ til at nedsætte et udvalg og også til, at lovgivningen samles under et ministerium. Der synes også at være enighed om, at der i et udvalg på grundlag af analyser, herunder økonomiske, skal fremlægges forskellige løsningsforslag med inddragelse af erfaringer fra udlandet. Der er således for de tre partier lidt forskellig opfattelse i tilgangen til politisk at tage tandplejeområdet op, men der var enighed om nødvendigheden heraf.

Konklusioner De tre interviewede politikere udtrykte alle interesse for et kommende politisk fokus på dansk tandpleje, hvor der er følgende fælles prioriteringer: • Der skal ses på lovgivningen på tandplejeområdet • Der skal gennemføres en afbureaukratisering • Der skal gøres noget ved den sociale ulighed • Der skal ses på brugerbetaling

Litteatur 1. Klæsøe Lund A, Heegaard M. Administrativ odontologi 1 – lovgivningen. Tandlægebladet 2015;119. In press. 2. Hede B. Tandplejens stedbørn – de udsatte og de udstødte. Tandlægebladet 2015;119. In press. 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om omfanget af kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. København: Sundhedsstyrelsen, 2006. (Set 2015 juli) Tilgængelig fra: URL: https://www. retsinformation.dk/Forms/R0710. aspx?id=11331 4. INDENRIGS- og SUNDHEDSMINISTERIET. Sundhedsloven. (Set

2015 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.themis.dk/searchinclude/lovsamling/Sundhedsloven. html 5. BESKÆFTIGELSESMINISTERIET. Lov om aktiv socialpolitik. (Set 2015 maj). Tilgængelig fra: URL: http://bm.dk/da/Love%20og%20 Regler/Gaeldende%20love%20 og%20regler/Beskaeftigelsesindsatsen.aspx 6. Cortsen B, Klausen Fredslund E. Voksentandpleje i Danmark. København: KORA, 2013. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.kora.dk/media/1228/dsi2891-delrapport-3.pdf

7. SUNDHEDSSTYRELSEN. Tandplejens struktur og organisation. København, 2004. (Set 2015 maj). Tilgængelig fra: URL: https://www. sst.dk/publ/Publ2004/Tandpleje_ struktur.pdf 8. Holt C. Privat praksis – status og udvikling frem til 2012. København: Tandlægeforeningen, 2014. 9. Cortsen B. Sammenhæng mellem oral sundhed og generel sundhed, livsstil, medicinforbrug samt forbrug af tandplejeydelser. København: KORA, 2013. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.kora.dk/media/1032529/ sammenhaeng-mellem-oral-sund-

hed-og-generel-sundhed-livsstilmedicinforbrug-samt-forbrug-aftandplejeydelser.pdf 10. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN. Tandlægeoverenskomsten 2015. (Set 2015 maj). Tilgængelig fra: URL: http:// tandlaegeforeningen.dk/Patienter/Links/Love_regler/~/media/ Tandlaegeforeningen/patienter/ overenskomster_tandplejeydelser/Tandl%C3%A6geoverenskom sten-2015_RETTET.ashx 11. Widström E, Agustsdottir H, Byrkjeflot LI et al. Systems for provision of oral care in the Nordic countries. Tandlægebladet 2015;119:702-11.

Supplement Spørgeguide Forud for interviewene blev der fremsendt en spørgeguide til de tre deltagere. Følgende hovedtemaer dannede udgangspunkt for interviewene: • Ulighed i tandplejen • Den offentlige finansiering af tandplejeområdet • Licitation af offentlige tandplejeopgaver • Nye tilbud til udsatte grupper • Brugerbetaling • Nedsættelse af en tandplejekommission • Politiske initiativer på tandplejeområdet Spørgeguidens fulde ordlyd 1. Hvad er de aktuelle politiske udfordringer for tandplejen i Danmark? Herunder fx: a. Ulighed i sundhed? b. Reduktion af den offentlige finansiering på tandplejeområdet? |

674 |

c. Licitation af offentlige tandplejeopgaver? d. N ye tilbud til udsatte grupper – socialt udsatte/ældre/ syge e. Afskaffelse af brugerbetaling for tandpleje? f. Nedsættelse af en ”tandplejekommission”, som skal forenkle den lovjungle, der råder på tandplejeområdet 2. Er der fri og lige adgang til tandplejeydelser i Danmark, jf. sundhedsloven § 2? 3. Hvad skal der gøres for at løse social ulighed i tandplejen, som omfatter en lang række udsatte grupper? • Skal vi fortsætte med de mange forsøgsordninger her i landet for forskellige udsatte grupper? • Skal vi fortsat lade dem blive varetaget af frivillige ildsjæle og finansieret via ad hoc-midler (fx kommunale tilskud og satspuljemidler)? • Hvad er der kommet ud af disse forsøgsordninger? Kvalitetssikring og kvalitetsregistre – er det en vej at gå? eller TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Tandplejens aktuelle politiske bevågenhed | VIDENSKAB & KLINIK

• Skal vi have en samlet lovgivning for varetagelsen af de udsatte gruppers tandpleje med en fast finansiering? Hvordan forankres en sådan tandpleje, og hvad skal den omfatte af ydelser? 4. Skal vi i den almindelige voksentandpleje (privat praksis) fortsat overvejende basere de offentlige tilskud til denne tandpleje med fokus på forebyggelse og basale ydelser, eller skal vi sadle om og primært anvende de offentlige midler til behandling af sygdom, eksempelvis paradentose og fyldningskrævende caries? • Skal vi tænke på andre modeller for voksentandplejen, fx lære af Sverige, som eksempelvis har indført en beskyttelse af borgere, som får store udgifter til tandpleje, ved at øge tilskuddet til disse, når udgiften overstiger en vis grænse og skal vi indføre referencepriser? • Man kan også overveje, om man skal indføre tilskud til tandpleje på specifikke områder. Det ligner mere Norge. Det kan være særlige befolkningsgrupper, særlige geografiske områder eller klinikker, som modtager patienter, som er mindre bemidlede, udsatte eller har omfattende helbredsproblemer.

5. H vordan får vi udnyttet midlerne afsat i henhold til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, og hvordan får vi dem administreret bedre? I 2013 udnyttedes kun 48 mio. kr. af de afsatte 180 mio. kr. 6. I sundhedsloven § 166 er der mulighed for tilskud til patienter, som lider af mundtørhed fx efter strålebehandling. Der har været patienter, som har haft vanskeligheder med at dokumentere, at strålebehandling af hoved-hals-cancer har været årsag til omfattende tandsygdom, ligesom sagsbehandlingstiderne har været meget lange. Hvad kan vi gøre for at løse dette problem? 7. Har du og dit parti tænkt jer at tage initiativer på tandplejeområdet i indeværende år og i givet fald hvilke initiativer? Validering Alle tre interviews blev redigeret i henhold til disposition, og interviewene blev fremsendt til kommentarer og rettelser til hvert af de tre folketingsmedlemmer. Det samlede manuskript blev afslutningsvis fremsendt til de tre interviewede for eventuelle sidste kommentarer vedrørende egne udtalelser.

TF Adaptive Denne teknologi tillader TF Adaptive filen at justere sig efter de torsionskrafter som opstår i kanalen, afhængigt af den mængde belastning som TF Adaptive filen bliver udsat for. Dette indebærer at filen enten er i en roterende eller reciprokerende bevægelse afhængig af situationen. Resultatet er en exceptionel fjernelse af vævet med vores klassiske design af Twisted Files samt en mindre risiko for fornemmelsen af at filen “suges ned” med vore Adaptive Motion Technology. Det betyder at filen roterer når du ønsker- og reciprokerer når du behøver det. ADAPTIVE MOTION TECHNOLOGY

600º 0º

Rotering: Filrotation med 600º med uret og 0º mod uret, når filen ikke møder modstand.

370º 50º

Reciprokering: Filbevægelse med 370º med uret og op til 50º mod uret, når filen møder modstand.

Prøv TF Adaptive gratis på klinikken inden du bestemmer dig. Vi kommer gerne ud på klinikken og præsenterer TF Adaptive. Derefter kan du låne maskinen i en aftalt perioden uden beregning. Book præsentation og udlån ved Kerr repræsentanter

Jan Bendix tlf. 40929616 (Jylland/Fyn) Ann Hindsbøl tlf. 24223608 (Sjælland)

www.kerrdental.eu Annons KlinikLiv DK 2015.08.indd 1

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

8/21/15 10:26 AM

|

675 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Hvorfor er epidemiologiske data vigtige? Cariesepidemiologiske data er rutinemæssigt blevet indsamlet gennem mange år, og det er sandsynligvis dét, de fleste praktiserende tandlæger forbinder med ordet epidemiologi. Begrebet omfatter imidlertid meget mere end blot en beskrivelse af sygdommes udbredelse i en population. Viden, holdninger, adfærd og meget andet kan medtages. For den enkelte behandler kan data af høj kvalitet være et middel til kvalitetssikring af vedkommendes kliniske procedurer. I forbindelse med planlægning af tandplejen er data vedrørende sygdomsudbredelse og ændringer heri vigtige faktorer for bedømmelse af det fremtidige behov. Med elektronisk overførsel af store datamængder er det afgørende, at kvaliteten på data i de enkelte registre er høj, hvis der skal drages troværdige konklusioner på analyserne. Kvalitetskravene til de indsamlede data kan variere afhængig af undersøgelsens formål, og dette skal man være opmærksom på ved samkøring af data.

Epidemiologi – nogle samfundsodontologiske perspektiver Sven Ordell overtandlæge, odont dr, fil mag (virksomhedsøkonomi), MPH, Landstinget i Östergötland, Linköpings Universitet, Linköping, Sverige

N

år man får til opgave at skrive om epidemiologi, går man som regel til kilderne, i dette tilfælde til lærebogen, hvor der i kapitlet om epidemiologi skelnes mellem beskrivende og analytisk epidemiologi (1). Den epidemiologi, som oftest studeres inden for klinisk odontologi, er beskrivende: hvor mange børn har caries, eller hvor stor en andel har alvorlig parodontitis, osv. Den analytiske epidemiologi søger efter sammenhænge mellem forskellige årsagsfaktorer og sygdomme eller sammenhænge mellem forskellige sygdomme, fx mellem marginal parodontitis og forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme. I forbindelse med opgaven har jeg måttet træffe en række valg, bl.a. vedrørende omfanget af referencer i teksten. Jeg har prioriteret en lettilgængelig oversigt frem for en strikt videnskabelig redegørelse. Jeg har derfor valgt at referere til litteratur, som let kan findes via internettet. Det har ikke været hensigten at præsentere bredden i eller hele omfanget af den samfundsodontologiske forskning, som tager udgangspunkt i epidemiologiske undersøgelser. Endelig bliver perspektiverne nødvendigvis meget svenske, men dog med afstikkere til de andre skandinaviske lande. Hvad mener vi så med epidemiologi? De fleste praktiserende tandlæger tænker nok først og fremmest på den omfattende mængde af behandlingsdata, der indsamles inden for børne- og ungdomstandplejen. I et samfundsodontologisk perspektiv er dette en del af faget, men begrebet er langt mere rummeligt. Ud over caries, marginal parodontitis og andre orale sygdomme kan forhold som viden om, holdninger til og synspunkter på tænder og tandpleje indgå i begrebet epideEMNEORD miologi. Epidemiology; dental; methodology; databases; Scandinavian

|

676 |

Historik Odontologisk epidemiologi tog sin begyndelse i det sidste årti i 1800-tallet. De svenske skolelæTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Epidemiologi | VIDENSKAB & KLINIK

Tandpine

Fig. 1. Billede fra Røde Kors’ skrift ”Tandvård och folkhälsa” 1930, citeret i (3). Fig. 1. Picture from Red Cross publication ”Dental care and public health” 1930, cited in (3).

rere klagede over, at børnene ofte havde tandpine, og at de derfor pjækkede fra skolen, ikke kunne tygge ordentligt og fik for dårlig ernæringstilstand. En stor undersøgelse omfattede næsten 17.000 skolebørn, som blev undersøgt klinisk, medicinsk og ved hjælp af et spørgeskema til forældrene. Man registrerede desuden vandets hårdhedsgrad. Undersøgelsen fandt sted i perioden 1895-1901 og gav anledning til, at Folktandvården startede 1938, og at Socialstyrelsen samtidig begyndte at indsamle behandlingsdata (2). En lettilgængelig oversigt over behandlingsspektret og -behovet i slutningen af 1930’erne i et len i Sverige foreligger i en rapport fra Linköping (3). I samme skrift findes endvidere billedet fra 1930 af barnet med tandpine (Fig. 1). Hvad kan epidemiologi bruges til? De krav, der stilles til epidemiologien, kan variere, og selv om man måler den samme sygdom, kan målefejl være af større eller mindre betydning for det aktuelle formål. Det er måske ikke nødvendigt med kalibrerede undersøgere, hvis man vil vurdere behandlingsbehovet i en stor population, da de individuelle målevariationer udjævner sig til et gennemsnitstal for, hvad praktiserende tandlæger ser som behovet i den aktuelle befolkning. Skal man derimod vurdere effekterne af én behandlingsstrategi over for en anden, kræves der en højere grad af målenøjagtighed. I et længere tidsperspektiv kan epidemiologi anvendes til at påvise hvilke faktorer, der påvirker sygdomsforekomsten mest. I et sådant scenarie er flere faktorer af betydning; men det vigtigste er, at der findes en rimelig forklaringsmodel til det ændrede sygdomsbillede, og at tidsfølgen er den forventede. Altså at årsagen kommer før virkningen (1). Almindeligvis omfatter lister over epidemiologiens anvendelsesmuligheder punkter som: TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

• Redegørelse for hvordan det ser ud, med målinger og ændringsforslag, • Sammenligning af sygdomsforekomst i forskellige områder, • At identificere de grupper, som udvikler sygdomsrecidiv, • At følge sygdomsudvikling, • At bedømme effekter af sygdomsbehandling og rekonstruerende behandling, • At prognosticere sygdomsudvikling med hensyn til caries, • At bedømme resurseforbruget ved sygdomsbehandling og rekonstruerende behandling, • At danne grundlag for regionale behovsanalyser og resursetildelinger. Jeg gennemgår ikke alle disse punkter, men nøjes med at påvise enkelte problematikker. Hvis man ønsker at drage sammenligninger mellem forekomsten af orale sygdomme i forskellige lande eller verdensdele, henvises til WHO’s database (4). Den indeholder data fra forskellige år og med vekslende kvalitet, da den er baseret på indrapporterede data fra de respektive lande. Et af formålene med epidemiologien er at planlægge tandplejen og forudsige hvor mange resurser, der er behov for i en given plejesektor. Et spørgsmål kunne være, hvor mange tandlæger der er behov for i fremtiden? På dette niveau spiller andre faktorer end sygdomsudbredelsen ind. Information om sygdomsudviklingen giver kun et meget groft skøn over personalebehovet, hvilket man har vidst længe (5). Andre faktorer af væsentlig betydning er: befolkningens ønsker om æstetisk tandpleje, befolkningens alderssammensætning samt nye medborgeres tandstatus og kulturelle baggrund. (6). En sammenligning af udførte behand-

Fyldningsbehandlinger

Fig. 2. Antal fyldninger pr. barn og år i skoletandplejen i Göteborg. Fig. 2. Number of fillings per child and year in the School Dental Service in Gothenburg.

|

677 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

linger over lang tid viser en reduktion i cariesforekomsten sidst i 1950’erne som følge af tandplejens indsatser med begrænsning af slikforbruget, fluorskylninger i skolen og udbygning af tandplejen. Tidligere cariesreduktioner under de to verdenskrige beroede sandsynligvis på sukkerrationeringen (Fig. 2). Et andet potentielt anvendelsesområde for epidemiologiske data er i forbindelse med resursefordeling mellem klinikker i forhold til befolkningens behov. Fx kan caries være mere udbredt i de socio-økonomisk svagere geografiske områder, og man ønsker et system, hvor man kan identificere områder med højere sygdomsforekomst og målrette de kollektive resurser hertil (7). Det er uheldigt, hvis man i det tilfælde ud fra epidemiologiske data vælger at forhøje tilskuddet pr. person i de områder, hvor der er mest oral sygdom, da de fleste af børnene trods alt ikke er syge. Det er ligeledes uheldigt, hvis en klinik indser, at de får flere resurser, hvis de registrerer mere sygdom, for det vil ubevidst medføre en øget sygdomsforekomst. Tilsvarende vil en klinik, der får bonus, hvis sygdomsforekomsten reduceres, ubevidst registrere mindre sygdom. For den enkelte tandlæge bliver formålet med epidemiologi at følge op på, hvordan det går med de behandlinger, man udfører. Er jeg god nok? Lykkes mine behandlinger tilstrækkeligt ofte? Er der områder, hvor resultaterne er dårligere, og hvor jeg har brug for mere uddannelse eller ny teknik? Forskellige former for centralt definerede kvalitetsregistre kan naturligvis hjælpe de praktiserende tandlæger med at bedømme deres egen indsats; men de har iboende problemer med de data som indsamles og dermed også med de uddata, som kan levereres til små enheder. På det individuelle behandlerniveau behøver man ikke avancerede datasystemer for at bedømme, om de udførte behandlinger virker, og om syge patienter bliver helt raske eller bare lidt raskere. I disse tilfælde vil man komme langt med en ganske uglamourøs tjekliste med forud definerede kriterier. Det er desuden en forudsætning, at man som kliniker tør se resultaterne og har en genuin interesse i at forbedre dem (8). Hvad kan man måle? Hvad ved man, og hvad ved man ikke om oral sundhed i de nordiske lande? For det første er det meget begrænset, hvad vi ved om Island og Finland. Der er ikke meget tilgængelig information, hvis vi skal leve op til min ambition om, at det skal være let at finde frem til kilderne. Der er andre åbenbare problemer ved at bedømme oral sundhed. Hvordan definerer man oral sundhed, og hvordan måler man det? (9). Og hvordan måler man på hele befolkningen og ikke kun på den del, der benytter tandplejetilbuddene? Ofte kan man måle direkte på sygdommen; men ved sygdomme, som tager lang tid om at udvikles, kan man i stedet måle på kendte delfaktorer, dvs tilstande som man ved leder til sygdom eller til mindre sygdom. Inden for tandplejen måler man traditionelt sygdommen caries ud fra sygdommens effekter, dvs. kaviteter i tændernes |

678 |

hårdtvæv. Man måler på flade- eller på tandniveau. Som nyere forskning har påpeget, defineres sygdommen ikke på individniveau (10). Data, som primært indsamles med ét bestemt formål, kan senere anvendes til belysning af helt andre problemstillinger. Som eksempel på dette kan nævnes de spørgeskemaer, som med mellemrum udsendes til fødselsårgang 1942 i Örebro og Östergötland, og som indtil videre har affødt tre afhandlinger og mindst 35 artikler (11). Rutinemæssigt indsamlet epidemiologi anvender data, som i udgangspunktet er registreret af andre grunde end selve epidemiologien. Oftest journaldata som er registreret for at sikre sufficient behandling af patienten. Cariesdata er i rutinepidemiologien baseret på de registreringer i journalen, som ligger til grund for behandlingen af patienten. Disse data aggregeres og udtrykkes som DMF-indeks på tand- eller fladeniveau. Indekset kan sidenhen rendyrkes til kun at omfatte approksimalflader eller lignende. Caries angives da som middeltal af individernes DMF; men i områder med små DMF-tal bliver tolkningen vanskelig. Bratthall har derfor foreslået, at man tager DMF-middeltallet for den mest cariesbelastede tredjedel af befolkningen (SIC indeks) (4). For at komplettere den traditionelle epidemiologi inden for børne- og ungdomstandplejen har nogle af de svenske landsting indført et spørgeskema, som udsendes til de 19-årige (i deres sidste år med gratis tandpleje) for at belyse deres holdninger til oral sundhed og deres viden om tænder og tandpleje (12). Man kan sædvanligvis ikke vælge design i samfundsodontologiske studier, men må prøve at håndtere de variationer, som findes i data, gennem de metoder, man vælger - en kig i videnskabelige artikler vil afsløre, at der er mange forskellige metoder, som kan anvendes ved forskellige typer af problemstillinger. Det er i denne sammenhæng vigtigt at skelne mellem naturvidenskabelige og samfundsvidenskabelige sandheder. De samfundsvidenskabelige afhænger af konteksten, dvs. af tid og rum. Disse sandheder kan variere til forskellige tidspunkter og i forskellige kulturer. Naturvidenskabelige sandheder er mere almengyldige. Newtons iagttagelse, at æbler falder fra træerne ned på jorden gælder stadig i hele verden. Meninger, indsigter og holdninger kan ændre sig over tid og er ikke de samme over alt i verden. Måleproblemer af denne art opstår først og fremmest, når man anvender sekundære data, dvs. data som er indsamlet til andre formål end det aktuelle. Rutinedata i de skandinaviske lande Skeie og Klock (13) har for nylig analyseret, hvordan man anvender rutinedata inden for tandplejen for at overvåge den orale sundhed hos børn og unge i Skandinavien, og de konstaterer, at de tre systemer er meget ens. Oral sundhed defineret som fravær af manifest caries og andre tilstande rapporteres ikke centralt i Norge og Sverige. Indrapporteringen sker for TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Epidemiologi | VIDENSKAB & KLINIK

bestemte aldersgrupper og foretages af både offentlige og private udbydere i Danmark og Sverige. I Norge er behandlingsdata blevet registreret siden starten af 1970’erne inden for den offentlige tandpleje. I Sverige foreligger data med varierende variable så lang tilbage som slutningen af 1930’erne. Den seneste serie går tilbage til 1985, men desværre er data ikke komplette, da nogle landsting ikke mener, at kvaliteten er tilstrækkelig god på de data, de selv har indsamlet (14). I Danmark har man siden 1972 haft SCOR-systemet, som muliggør, at andre data end cariesdata kan registreres. Også visse etniske data som fx herkomst kan rapporteres, hvilket gør data mere anvendelige til analyser. En del landsting i Sverige indsamler også andre data, som kan have betydning for folkesundheden, såsom unges tobaksvaner (Fig. 3) (15). Skeie og Klock (13) kritiserer de norske og svenske systemer for, at initialcaries ikke registreres som i Danmark. De anfører også, at krav om kalibrering af behandlerne er vigtigt for kvaliteten af data (13). Naturligvis er det sådan, at man har brug for bedre kalibrerede måleinstrumenter, jo mere nøjagtigt man vil måle. Hvilken sandhed vil man planlægge for, den eksakte som rapporteres af kalibrerede epidemiologer, eller den virkelighed de forskellige klinikere oplever ude i marken? Problemområder i fremtiden Automatiserede journalsystemer giver store datamængder; men kvaliteten kan være af vekslende kvalitet. Systemerne er som regel konstrueret oppefra og det er bestemt fra centralt hold, hvad der skal trækkes ud af datajournalerne. Kvaliteten i data skabes nedefra, og de, der leverer data, skal være sikre på,

Tobaksbrugere

Fig. 3. Andelen af 19-årige i Östergötland med tobaksforbrug i årene 2001-2013, opdelt på piger og drenge. Fig. 3. Proportion of 19 years olds in Östergötland County with tobacco usage in 2001-2013, divided between girls and boys.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

KLINISK PERSPEKTIV Epidemiologiske data er ikke blot data om orale tilstande, men kan også omfatte oplysninger om holdninger, viden og adfærd hos forskellige befolkningsgrupper. Epidemiologiske data er vigtige på flere niveauer: for sammenligning af sygdomsudbredelse i forskellige områder, for planlægning af tandplejetiltag samt for den enkelte behandlers

mulighed for at sammenligne sine resultater med andres. Data, som rutinemæssigt indsamles med et bestemt formål, anvendes ofte i helt andre sammenhænge. Efterhånden som flere og flere databaser kan samkøres, bliver kvaliteten på alle rapporterede data stadig mere kritisk for de konklusioner, man kan drage ud fra resultaterne.

at data er korrekte og følger de retningslinjer, der er givet for definitioner og aggregering. Store databaser giver indtryk af høj kvalitet, men der kræves velbeskrevne kvalitetskontroller, så læseren kan overbevise sig om, at det faktisk er tilfældet. For eksempel leveres data for voksentandplejen i Sverige automatisk fra datajournalerne til Försäkringskassan, som varetager de økonomiske forhold, og derefter videre til Socialstyrelsen. Beskrivelse af registret og alle de variable, som overføres, findes hos Socialstyrelsen (16). Tandplejeinformationerne samkøres dernæst med socioøkonomiske data fra Försäkringskassan, inden de overføres til Tandhälsoregistret. Registret indhenter data fra de forskellige journalsystemers forskellige datasystemer, hvilket forringer kvalitetskontrollen. Fx kan det være et problem, at de forskellige systemer har forskellige definitioner på de samme termer, hvilket måske ikke er åbenlyst. Datasystemerne er således ikke enige om, hvorvidt et intakt voksentandsæt har 28 eller 32 tænder, og når man efterfølgende trækker antallet af carierede tænder fra, får man også en forskel i antal intakte tænder, som indrapporteres til registret. Brugen af behandlingsdata kan blive problematisk over tid, da kriterierne for behandling af en tillstand ændrer sig, måske successivt, med tiden (13). Således figurerer initialcaries ikke længere i DMF-indekset, efter at man er begyndt at behandle med non-invasive metoder, og derfor ser det ud, som om sygdomsforekomsten er kraftigt reduceret. Troværdigheden i hele kæden fra tandklinikken til den centrale myndighed bliver afgørende for, om budskabet i sidste ende opfattes som værdifuldt. Et brugbart perspektiv på epidemiologidata kunne være, at data bevidst opbygges nedefra, fra den enkelte behandlers kva|

679 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

litetssikring og aggregeres til større databaser. Denne opfattelse baseres på, at enhver professionel behandler burde bestræbe sig på at kunne svare på spørgsmål fra patienterne som fx ”bliver jeg rask, hvis jeg følger dine råd?” eller ”hvor stor succesrate har du på denne operation, og hvor mange har du udført?” (8). Man kan også forestille sig, at fremtiden vil byde på mere utraditionelle metoder og datasæt. I december 2014 rapporterede den svenske Folkhälsomyndighet, at roskildesygen var i fremmarch. Dette var baseret dels på rapporterede sygdomstilfælde, men også på søgninger på diverse hjemmesider inden for sundhedsvæsenet (17). Sådanne rapporter bliver der sandsynligvis flere af i fremtiden, og det understreger vigtigheden af at kontrollere troværdigheden af de anvendte data.

Konklusion Epidemiologiske data er fortsat vigtige for tandplejen på forskellige niveauer, på landsplan, regionalt og lokalt samt for den enkelte behandlers egen kvalitetssikring. Der er behov for epidemiologiske data med forskellige udgangspunkter, såsom behandlingsdata og data om befolkningens vaner og holdninger. Moderne teknik muliggør, at store registre kan samkøres, og dette stiller store krav til kvaliteten af de registrerede basisdata, idet man må have god kontrol på hver enkelt databases svagheder og indbyggede ”målefejl”.

ABSTRACT (ENGLISH) Epidemiology – some aspects from a community dentistry perspective Routinely collected epidemiology on caries has been collected in the Scandinavian countries for a long time and that is probably what most dentists regard as epidemiology. However, the term can encompass much more than data on diseases and their distributions in populations. Knowledge, attitudes, behavior and much more might be included. For the professional it offers the possibility of quality assur-

ance to ascertain that procedures are carried out effectively. For the planning of dental care, the distribution and changes of diseases are important factors for predicting future demand. With possibilities of electronic transfer of large amounts of data, the quality of data from each register will be critical if valid and reliable conclusions are to be drawn. Different objectives may demand different qualites of data which must be taken in account when data are aggregated.

Litteatur 1. Scheutz F. Principles and Methods in Oral Epidemiology. In: Pine C, Harris R, eds. Community Oral Health. 2nd ed. London: Quintessence, 2007. 2. Ordell S. Från hantverk till akade­ misk profession. Tandläkartidningen 2012;104:74-9. 3. Aronsson K, Ordell S, Aldin C. Tandhälsans utveckling i Sverige och Östergötland under 1900-talet. Några fakta. Rapport 2009:4. Linköping. (Set 2009 august). Tilgængelig fra: URL: http://vardgivarwebb.lio.se/ pages/28480/2009_4Tandhalsan _utveckling.pdf 4. WHO. Oral health database. (Set 2014 november). Tilgængelig fra: URL: http://www.mah.se/CAPP/ 5. Helöe LA, Haugejorden O. “The rise and fall” of dental caries: some global aspects of dental caries epidemiology. Community Dent Oral Epidemiol 1981;9:294-9. 6. Ordell S, Ekbäck G. Så kommer behovet av tandläkare förändras.

|

680 |

Tandläkartidningen 2014;106:72-6. 7. Aronsson K, Mako E. Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2012. Folkhälsocentrum 2013. Linköping. (Set 2013 oktober). Tilgængelig fra: URL: http:// vardgivarwebb.lio.se/pages/ 180884/Socioekonomi_och_ tandhalsa_2012.pdf 8. Sandberg H. Practice management based on risk assessment. Oral Health Prev Dent. 2004;2 (Supp 1):293-9. 9. Axterlius B, Söderfeldt B. Vad är oral hälsa? Tandläkartidningen 2004;96:50-5. 10. Larmas M, Vähänikkilä H, Leskinen K et al. Classical and Modern Methods in Caries Epidemiology. In: Virdi MS, ed. Oral health care – pediatric, research, epidemio­ logy and clinical practice. Croatia: InTech, 2012. 11. Ekbäck G, Ordell S. Munhälsa och tandvård – TE studierna – befolkningsenkäter i Örebro och

Östergötlands län. 2013. LiÖ 2013-687 Linköping. (Set 2014 november). Tilgængelig fra: URL: http://www2.lio.se/pages/43086/Munh%c3%a4lsa%20 och%20tandv%c3%a5rd%20 augusti%202013.pdf 12. Ekbäck G, Åstrøm AN, Klock K et al. Self-perceived oral health among 19-year-olds in two Swedish counties. Swed Dent J 2008;32:83-93. 13. S keie MS, Klock KS. Scandinavian systems monitor ing the oral health in children and adolescents; an evaluation of their quality and utility in the light of modern perspectives of caries management. BMC Oral Health. 2014;14:43. doi: 10.1186/14726831-14-43. 14. SOCIALSTYRELSEN. Nationell utvärdering 2013 – Tandvård – Indikatorer och underlag för bedömningar. Artikelnr 20134-2. ISBN 978-91-7555-047-3. Stockholm, 2013. (Set 2013

april). Tilgængelig fra: URL: http://www.socialstyrelsen.se/ Lists/Artikelkatalog/Attachments/19021/2013-4-2.pdf 15. A ronsson K, Mako E. Uppfölj­ ning av tandhälsan hos barn och ungdomar i Östergötland 19942013. Enheten för hälsoanalys. Landstinget i Östergötland. Linköping 2014. (Set 2014 april). Tilgængelig fra: URL: http:// www2.lio.se/pages/43086/ Uppf%C3%B6ljning%20av%20 tandh%C3%A4lsan%202013.pdf 16. SOCIALSTYRELSEN. Tandhälsoregistret. Artikelnr 2010-6-7. Stockholm. 2010. (Set 2014 november). Tilgængelig fra: URL: http://www.socialstyrelsen.se/ publikationer2010/2010-6-7 17. FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN. (Set 2014 november). Tilgængelig fra: URL: www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/ statistik-och-undersokningar/ sjukdomsstatistik/calicivirusveckorapporter/ar-2014/

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


NYHED SonicFill™ 2 Nu med endnu bedre polerbarhed, æstetik, slidstyrke og arbejdstid SonicFill appliceres direkte i kaviteten med håndstykke. Den soniske påvirkning reducerer komposittens viskositet, der bliver som en flow, med god adaptation til kavitetsvæggen. Umiddelbart efter appliceringen vender kompositten langsomt tilbage til sin oprindelige konsistens, og kan formgives og carves uden at hænge fast i instrumentet. Materialets lave skrumpning muliggør fyldning og hærdning i op til 5 mm lag.

2 1

Bulkfill med overflade af anden komposit - 2 lag

2 1

Bulkfill med liner af flow komposit - 2 lag

1

SonicFill 2™ 5 mm i et eneste lag

MaxCem Elite™ - New & Improved Selvadhærerende og dualhærdende resincement til cementering af både direkte og indirekte restaureringer. Nu med endnu bedre bindingsstyrke. Helt op til 25,9 MPa til dentin og 41,5 MPa på titanium. Overskudet fjernes let i et stykke og cementen ændrer ikke farve efter hærdningen, hvilket sikrer god æstetik. Cementen har god røntgenkontrast. Leveres i Automixsprøjte der er blister pakket.

NYHED Herculite™ XRV Ultra Flow Nanohybrid flydende komposit – fungerer præcis som du vil have det • • • •

“Smart Placement” teknologi Enestående bøjestyrke Bibeholder glans Let at polerer

Med Herculite Ultra Flow, får du et materiale med extremt gode flyde egenskaber der sikre at Flow’en kommer ud i alle hjørner og underskæringer, uden at det løber eller drypper. En ny sammensætning af materialet reducerer overfladespændingen når Flow kompositten kommer i kontakt med tandoverfladen. Dette gør den mere flydende. Efter appliceringen vender kompositten tilbage til sin oprindelige konsistens.

Jan Bendix Area Manager Danmark & Island

Ann Hindsbøl Sr. Sales Representative Danmark

Mobil 40 92 96 16 jan.bendix@kerrdental.com

Mobil 24 22 63 08 ann.hindsbol@kerrdental.com

www.kerrdental.eu


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Global oral sundhed

Status for den globale sundhedssituation i mundhulen og implikationer for folke­ sundhedsprogrammer

Status og strategier for populationsorienteret sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme

Sygdom er en faktor, der begrænser menneskers livsudfoldelse og samfundets vækstmuligheder. Overalt i verden er orale sygdomme vigtige kroniske sygdomme, der påvirker menneskers generelle sundhed, funktion og velvære. Formålet med denne artikel er at give et overblik over den globale orale sygdomsbyrde for befolkninger, at belyse situationen i Europa og Norden, at understrege den universelle ulighed i oral sundhed og endelig at gøre rede for det globale sundhedsarbejde, som varetages af Verdenssundhedsorganisationen WHO. Datagrundlaget hidrører fra databaser i WHO; WHO-publikationer og databaser for videnskabelig faglitteratur. Globalt set er 60-90 % af børn og næsten alle voksne ramt af caries; carieserfaringen især hos børn er kraftigt på retur i højindkomstlande, men derimod hastigt stigende i lav- og mellemindkomstlande. De fleste mennesker i verden har parodontale sygdomssymptomer; i alle regioner af verden har omkring 5-20 % af yngre voksne alvorlig marginal parodontitis, hvilket er en trussel for tandtab. Henved 25 % af verdens befolkning i alderen 65-74 år er tandløse; tandløshed er på retur i højindkomstlande, mens tilstanden er på fremmarch i lav- og mellemindkomstlande uden systematisk tandpleje. Social ulighed i oral sundhed er universel, ligeså for søgning af tandpleje, idet høj brugerbetaling er en barriere for tandpleje. De fleste mennesker i udviklingslande er afskåret fra essentiel tandpleje; også i Europa modtager socialt dårligt stillede befolkningsgrupper ikke optimal tandpleje. Tandsundheden i Østeuropa er dårligere end i Vesteuropa. Prævalensen af oral cancer er især høj i Asien, men også betydende i Nordamerika og Europa. Orallæsioner relateret til HIV-infektion er hyppigt forekommende i Afrika og Sydøstasien, hvor også noma findes i ekstremt fattige miljøer. Populationsrettet forebyggelse baseret på reduktion af fælles risikofaktorer for kroniske sygdomme er vigtig for kampen mod den voksende byrde af orale sygdomme, og det er samtidig nødvendigt at styrke det sundhedsfremmende arbejde. WHO spiller en afgørende rolle i udvikling af bæredygtige folkesundhedsprogrammer for oral sundhed for alle.

|

682 |

Poul Erik Petersen, professor, dr.odont., former chief of the World Health Organization Global Oral Health Programme, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og World Health Organization Collaborating Centre for Community Oral Health Programmes and Research, University of Copenhagen School of Dentistry

G

lobal sundhed handler om folkesundhedsproblemer i en global kontekst. Det drejer sig om samspillet mellem sundhed og samfundsmæssige forhold såsom det ydre miljø; socio-kulturelle forhold; sundhedssystemer og finansieringsformer; politiske og økonomiske implikationer af sundhed og sygdom; ulighed i sundhed imellem regioner af verden, mellem lande og indenfor landegrænser; krige, naturkatastrofer og sygdom og klima, vand og sygdom/sundhed. Fagområdet omfatter tillige global sundhedspolitik og strategier for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Det videnskabelige grundlag hviler på teori og metode fra epidemiologi, sociologi, organisation og offentlig administration, økonomi, international politik, og fordelingspolitik. Global sundhed må ikke forveksles med international sundhed, der fx er rettet mod hjælp fra velstående industrilande til udviklingslande. Fælles for de to områder er imidlertid, at de fokuserer på sygdom som en faktor, der begrænser menneskers livsudfoldelse og samfundets vækstmuligheder (1). Verden rundt har alvorlig oral sygdom negativ effekt på menneskers generelle sundhed og velvære. Smerter fra tænder og mundhule, nedsat tyggeevne og problemer med spisning af fødeemner, mundtørhed, problemer med at smile og reduceret social kommunikation er alle tilstande, der har afgørende virkning på menneskers funktion og livskvalitet (2). Ligesom andre kroniske sygdomme kan mundens sygdomme begrænse normale sociale aktiviteter. Alvorlig oral sygdom kan påvirke skolegang for børn og unge og deltagelsen i arbejdslivet for voksne mennesker og dermed give samfundet tab af mange skole- og arbejdstimer. For mange mennesker har dårlig oral sundhedstilstand også negative følger af psykologisk art. I lighed med almene kroniske sygdomme er orale sundhedsproblemer således EMNEORD en belastning for den enkelte og samfundet og ikke mindst i kraft af økonomiske udgifter til Global health; oral health; sygdomsbekæmpelse. mouth diseases; Formålet med denne artikel er 1) at give et prevention; overblik over den orale sygdomsbyrde for behealth promotion TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

Globalt kort over carieserfaring hos 12-årige Dental caries levels (DMFT) among 12 - years old, december 2014

Fig. 1 Det globale kort over cariesniveauet i lande målt ved DMFT-indekset hos 12-årige børn (6). Decayed, missing and filled permanent teeth Very low < 1.2 High > 4.4

Low 1.2 - 2.6 No data available

Moderate 2.7 - 4.4 Not applicable

Fig. 1 The global map on level of dental caries experience by country as measured by the DMFT index among children aged 12 years (6).

Globalt kort over carieserfaring hos 35-44-årige World map on dental caries (DMFT), 35-44 years

Fig. 2 Det globale kort over cariesniveauet i lande målt ved DMFT hos 35-44-årige (6). Decayed, missing and filled permanent teeth Very low < 5.0 High > 13.0

Low 5.0 - 8.9

Moderate 9.0 - 13.9

No data available

folkninger kloden rundt, 2) at belyse den orale sundhedsprofil i Europa og Norden og 3) at beskrive den universelle ulighed i oral sundhed samt befolkningers tilbud om og udnyttelse af tandpleje. Endelig afsluttes artiklen med en omtale af strategier for oral sundhed i populationsrettet forebyggelse og sundhedsfremme og det globale folkesundhedsarbejde, som varetages af Verdenssundhedsorganisationen WHO. Data tilvejebragt for denne arTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Fig. 2 The global map on level of dental caries experience by country as measured by the DMFT index in 35-44- year-olds (6).

tikel hidrører fra databaser i videnskabelig faglitteratur, WHO Global Oral Health Data Bank, WHO-publikationer og forskning foretaget af WHO Collaborating Centres in Oral Health. Den globale sygdomsbyrde Caries globalt Overalt i verden udgør de store tandsygdomme vigtige kom|

683 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Carieserfaring globalt hos ældre mennesker

Carieserfaring hos 12-årige børn i Europa

Legend Oral health EXMFT 12 yrs / none

Fig. 3 Den gennemsnitlige carieserfaring (DMFT) hos ældre mennesker i alderen 65 år eller derover i relation til WHOregion (6).

1.5 or less 1.6 - 2 More than 2 Dr. PE Petersen, WHO 2012

Fig. 3 Dental caries experience (DMFT) among older people (65 + years) by WHO Region (6).

Fig. 4a. Europas lande klassificeret efter cariesniveauet hos 12-årige børn målt ved det gennemsnitlige cariesindeks DMFT (6,14).

ponenter af byrden af kroniske sygdomme. Caries er stadig et stort folkesundhedsproblem i mange lande; imidlertid afhænger de sundhedsfaglige udfordringer af sygdomsprævalens og af alvorligheden af caries, der varierer efter regioner i verden, mellem lande og inden for landegrænser (2-4). For at muliggøre sammenligninger af sygdomsforekomst mellem lande og for undersøgelse af planlægningsrelevante populationsgrupper inden for de enkelte lande har WHO specificeret fem centrale aldersgrupper: 5-6 år, 12 år, 15 år, 35-44 år og 65-74 år (5). WHO Global Oral Health Data Bank (6) rummer data om orale sundhedstilstande fra 182 lande, og disse data hidrører oftest fra undersøgelser gennemført efter WHO’s standardiserede registreringsmetoder (5). Oplysninger om oral sundhed hos børn udgør tyngden i den epidemiologiske database. Kloden rundt ligger cariesprævalensen typisk på 60-90 % blandt skolebørn, mens sygdommen findes hos størsteparten af voksne. Fig. 1 illustrerer carieserfaringen aktuelt i det permanente tandsæt hos 12-årige børn målt ved DMFT-indekset (6). Sygdomsniveauet er markeret ved høj (DMFT > 4,4), moderat høj (DMFT 2,7-4,4), lav (DMFT 1,2-2,6) og meget lav carieserfaring (DMFT < 1,2). For nærværende er carieserfaringen blandt 12-årige børn i Afrika og Asien således generelt lav, mens den er moderat høj i Latinamerika. Det cariesepidemiologiske kort for 35-44-årige er vist i Fig. 2. Et højt sygdomsniveau er angivet ved 14 tænder eller flere ramt af caries (6), og dette niveau gælder for Europa, Nordamerika og Australien, men også i Latinamerika. Caries er massivt udbredt blandt ældre mennesker i hele verden, men der er variation efter region (Fig. 3) (7). WHO’s regioner omfatter “Africa (AFRO)”, “Americas (AMRO)”, “Eastern Mediterranean (EMRO)”, “Europe (EURO)”, “South-East Asia (SEARO)”, og “Western Pacific (WPRO)”. Som angivet for 65-74-årige ligger den europæiske region i top med hensyn til cariesforekomst (DMFT = 25), hvorimod Afrika-regionen har

Fig. 4a. European countries classified by level of dental caries experience among 12-year- olds as measured by the DMFT index (6,14).

|

684 |

en betydelig lavere cariesscore (DMFT = 8). I alle regioner gælder det, at M-komponenten af DMFT-indekset er dominerende. Blandt børn og voksne i udviklingslande ligger cariesforekomsten i det permanente tandsæt generelt på et lavt niveau. Derimod er børns cariesniveau i det primære tandsæt ofte højt i flere lande af Afrika (fx Burkina Faso (8)), Mellemøsten (fx Jordan (9)), og Asien (fx Kina (10)). I mange udviklingslande viser cariesindekset hos både børn og voksne et stort udækket behov for tandpleje. D-komponentens andel af det samlede DMF-indeks er hos børn ganske høj; eksempelvis ligger proportionen på 98 % hos 12-årige og 66 % hos 35-44-årige i Burkina Faso (8), 88 % hos 12-årige og 52 % hos 35-44-årige i Kina (10) og 82 % hos 12-årige i Laos (11). Tidsserieanalyser peger imidlertid på hastige forandringer i det globale sygdomsbillede (4). Der er påvist en ugunstig trend for cariesforekomsten blandt børn i lav- og mellemindkomstlande, hvor cariesprævalensen og carieserfaringen har været markant stigende i de seneste 10-20 år. Dette er bl.a. sket i takt med et stigende sukkerforbrug og ændrede kostvaner, manglende tandplejetradition, og insufficiente tandplejesystemer. I højindkomstlande med forebyggende tandplejesystemer viser epidemiologiske undersøgelser faldende cariesforekomst hos børn og unge, og visse industrilande med veludbyggede tandplejesystemer har også vigende cariesforekomst især blandt yngre voksne. Caries i Europa I 1960’erne lå cariesforekomsten i Europa på et ganske højt niveau både blandt børn og voksne (12). I mange europæiske lande er populationsdata om caries hos voksne desværre sparsomme TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

KLINISK RELEVANS

Cariesfrie 5-6-årige børn i Europa

Legend Oral health Caries free 5-6 yrs (%) Less than 50% 50 to 79% 80% and more Dr. PE Petersen, WHO 2012

Fig. 4b. Europas lande klassificeret efter procentandelen af 5-6-årige børn, der er cariesfrie (6,14). Fig. 4b. European countries classified by percentage of children being free of dental caries at age 5-6 years (6,14).

eller af svingende kvalitet, hvorimod der foreligger systematiske oplysninger om tandstatus hos børn. WHO’s Europakontor har etableret en database for overvågning af sundhedsforholdene for regionen og de 53 medlemslande. Databasen har bl.a. været grundlag for WHO’s fastsættelse af vejledende sundhedsmål for år 2020. WHO har formuleret en række målsætninger for reduktion af kroniske sygdomme mod år 2020, og heri indgår også standarder for reduktion af cariesforekomst hos børn (13,14). Ifølge WHO bør medlemslandene arbejde systematisk på, at tidligere års høje forekomst af caries hos 12-årige børn reduceres til højst 1,5 DMFT. Som vist i Fig. 4a er dette mål allerede nu opnået midtvejs i perioden for flertallet af vesteuropæiske lande, heriblandt Danmark (DMFT 0,6), mens den østlige del af Europa fortsat har højt cariesniveau (DMFT > 2) (14). På tilsvarende vis har WHO sat mål for 5-6-årige børn, således at landene skal tilstræbe, at andelen af cariesfrie børn i år 2020 vil være mindst 80 %. Igen er situationen markant forbedret i de fleste vesteuropæiske lande, hvorimod de østeuropæiske lande fortsat ligger på under 50 % cariesfrie 5-6-årige børn (Fig. 4b). Kort sagt har de østeuropæiske lande endnu ikke opnået WHO’s sundhedsmål for år 2000, dvs. mindst 50 % cariesfrie børn i alderen 5-6 år og højst 2 DMFT for 12-årige børn. Udfordringen for østeuropæiske lande er således at styrke den populationsorienterede forebyggelse; for børnepopulationen er initiativerne desværre gået i modsat retning med øget privatisering af tandplejen. Caries i Norden Også i Norden lå cariesindekset i 1960’erne ganske højt hos 12-årige børn på omkring 6 DMFT (12), men i løbet af 1970’erne TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Oral sundhed (1) •  Globalt set er 60-90 % af børn og næsten alle voksne ramt af caries. •  Carieserfaringen er kraftigt på retur i højindkomstlande, men hastigt stigende i lavog mellemindkomstlande. •  De fleste mennesker i verden har parodontale sygdomssymptomer. •  Verden rundt har omkring 5-20 % af yngre voksne alvorlig paradentose, der er en trussel for tandtab. •  Henved 25 % af verdens befolkning i alderen 65-74 år er tandløse. •  Tandløshed er på retur i højindkomstlande, mens tilstanden er på fremmarch i lav- og mellemindkomstlande uden systematisk tandpleje. Oral sundhed (2) •  Tand- og mundsundheden i Østeuropa er dårligere end i Vesteuropa. •  I Norden er tandsygdomme under kontrol. •  Prævalensen af oral cancer er især høj i Asien, men også betydende i Nordamerika og Europa. •  Oral cancer er særlig hyppig i Danmark. •  Orallæsioner relateret til HIV-infektion er hyppigt forekommende i Afrika og Sydøstasien, hvor også

noma findes i ekstremt fattige miljøer. Tandpleje (1) •  Social ulighed i oral sundhed og tandpleje er universel. •  Tandplejesystemer eksisterer knap nok i lavindkomstlande. •  Fattige mennesker i lav- og mellemindkomstlande er afskåret fra essentiel primær tandpleje. •  Tandpleje i mellemindkomstlande er insufficient og primært rettet mod velstående mennesker. I Europa modtager socialt dårligt stillede befolkningsgrupper ikke optimal tandpleje. Tandpleje (2) •  WHO: Overalt i verden er høj brugerbetaling en barriere for tandpleje. •  Verden rundt er der behov for økonomisk fair tandpleje. •  I de fleste af verdens lande er der behov for formulering af national sundhedspolitik for tandpleje •  Kapaciteten for forebyggende tandpleje må øges i lav- og mellemindkomstlande. •  WHO anbefaler styrkelse af populationsrettet forebyggelse og sundhedsfremmende arbejde i lande verden rundt.

kunne de nordiske lande som de første i Europa melde om forbedringer i børns tandsundhed. Disse forandringer skal ses i sammenhæng med udviklingen af et offentligt tandplejetilbud, der i begyndelsen var domineret af tandbehandling, men siden blev udbygget med forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Vigtige elementer i forebyggelsen har været øget an|

685 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Parodontal sundhedstilstand hos 35-44-årige i regioner af verden

Tandløshed og problemer med mund og tænder blandt ældre globalt

Fig. 5 Den gennemsnitlige andel 35-44-årige med maksimumværdi af Community Periodontal Index (CPI) i relation til WHO region (6,17).

Fig. 6 Procentandelen af ældre personer (65-74 år), der rapporterer at være tandløse, samt personer, der har erfaret problemer fra mund/tænder inden for det seneste år i relation til nationalt indkomstniveau (7).

Fig. 5 Mean percentages of 35-44-year-olds with certain maximal Community Periodontal Index (CPI) scores by WHO region (6,17).

Fig. 6 Percent of 65-74-year olds with no natural teeth and people having experienced problems from mouth/teeth during the past year, by national income (7).

Oral cancer hos mænd i verdens regioner Incidence of oral cancer (ICD-10: C00-C08) Age-Standardized Rate (ASR) per 100 000 world standard population World, Male (all ages)

Fig. 7 Lande med højt og lavt niveau af aldersstandardiseret incidensrate (ASR(W)) for oral cancer blandt mænd (20,22). ≤ 2.4

2.5 - 5.3

≥ 5.4

No data available

vendelse af fluor, udviklingen af en tandplejetradition med regelmæssig mundhygiejne inklusive brug af fluortandpasta, forældres voksende engagement i omsorgen for børns orale sundhed, forbedret viden om orale sygdomme og forebyggelse i befolkningen generelt, og senere fulgte en udvikling mod so|

686 |

Fig. 7 Countries with high and low levels of AgeStandardized Incidence Rate (ASR(W)) of oral cavity cancer among men (20,22).

ciale normer for sund livsstil. Hertil kommer så virkningerne af de forbedrede sociale og materielle levekår i denne tidsperiode. Reduktionen i cariesbyrden hos børn i Norden kulminerede i 1980’erne, men reduktionen fortsatte omend med lavere takt frem mod dagens lave cariesniveau hos 12-årige på under 1 TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

DMFT. Et fald i cariesniveauet i andre vesteuropæiske lande er indtrådt senere, men følger i øvrigt samme tendens på trods af forskellighed i tandplejesystemer. Epidemiologiske oplysninger om cariesforekomsten hos voksenbefolkningen i Danmark (15) viser, at carieserfaringen for 35-44-årige (DMFT = 16,8) og 65-74-årige (DMFT = 26,2) endnu ligger på det høje niveau. Målt ved D-komponentens andel af cariesindekset er det aktuelle behandlingsbehov i Danmark imidlertid beskedent både for yngre voksne og for ældre. Også for voksne danskere i de to aldersgrupper dokumenterer tidsserie-analyser et signikant fald i den samlede cariesforekomst gennem en 20-årig periode og en parallel vækst i antallet af tænder med behandlet caries (16). Parodontale sygdomme Parodontale sygdomme har massiv udbredelse i voksenbefolkningen i mange lande kloden rundt, og overalt er gingival blødning hos børn og unge hyppig (17). Epidemiologiske registreringer er ofte gennemført på basis af det såkaldte Community Periodontal Index (CPI) som anbefalet af WHO (5); det hidtidige indeks er nu modificeret for epidemiologisk måling af sygdomsalvorlighed. I sin tidligere udformning har systemet været anvendt med individet og antal segmenter som analyseenheder. Registreringen her koder robuste symptomer på parodontal sygdom svarende til seks indikatortænder: score 0 – sunde parodontale forhold, score 1 – gingival blødning, score 2 – gingival blødning og calculus, score 3 – gingival blødning og moderat øget pochedannelse (4-5 mm) og score 4 – gingival blødning og dybe pocher (6+ mm). Fig. 5 illustrerer ”gennemsnits-befolkningen” i alderen 35-44 år i de seks WHO-regioner procentvis fordelt på maksimum CPI-score (6,17). Prævalensen viser bemærkelsesværdigt få personer med sunde parodontale forhold, og verden over varierer prævalensen af alvorlige parodontale sygdomstegn (pocher 6+ mm) på mellem 5 og 20 %. Tandtab – WHO World Health Survey I en global spørgeskemaundersøgelse omfattende i alt 73 lande og knap 280.000 deltagere har WHO analyseret befolkningens sundhedstilstand og adgang til sundhedstilbud; WHO Global Oral Health Programme har stået for arbejdet vedrørende oralt helbred (18-19). Undersøgelsen er unik, idet den i kraft af anvendelsen af et standardiseret forskningsdesign har givet gode muligheder for at sammenligne helbredsforhold på tværs af landegrænser og regioner. En betydelig global ulighed er godtgjort i tandstatus, selvrapporterede tand- og mundproblemer samt i adgangen til tandpleje, især for midaldrende og ældre mennesker. Det fremgår af Fig. 6, at prævalensen af tab af alle naturlige tænder hos ældre mennesker (65-74 år) er relativt lavere i verdens fattigste lande, hvorimod tallet er højere for mellemindkomstlande. Dette mønster afspejler primært en forskel i sygdomsgrundlaget; i lavindkomstlande har tandsygdommene traditionelt ligget på et lavt niveau, hvorimod prævalens og alvorlighed af tandsygdomme i mellemindkomstlande er eskaTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Tandstatus for ældrebefolkningen

Region/country

Pct. Edentulous

Pct. Received dental care

Ireland

51.6

77.8

Netherlands

48.1

69.7

Greece

39.7

73.6

United Kingdom

37.0

76.1

Austria

35.1

88.2

Belgium

34.9

78.6

Portugal

30.6

60.0

Italy

28.0

82.5

Israel

25.9

77.4

France

26.0

90.9

Finland

25.4

77.8

Spain

23.0

77.9

Germany

20.7

96.1

Denmark

19.1

91.2

Sweden

13.3

88.9

Western-Europe

Central and Eastern Europe Bosnia-Herzegovina

59.4

51.4

Turkey

50.3

58.1

Hungary

38.5

70.3

Georgia

36.5

33.2

Slovakia

36.5

82.4

Czech R

34.8

85.4

Slovenia

34.5

62.5

Russia

28.1

55.3

Croatia

27.8

69.2

Kazakhstan

27.1

60.6

Estonia

26.4

74.2

Ukraine

23.9

55.4

Latvia

22.0

66.1

Tabel 1. Procentandelen af ældre personer (65-74 år) i udvalgte vesteuropæiske og central- og østeuropæiske lande, der oplyste at være tandløse, og personer, der har modtaget behandling for deres aktuelle problemer med tænder/munden (18,19). Table 1. Percent of older people (65-74 years) in selected Western and Central- and Eastern European countries who reported being edentulous and having received dental care in response to their actual problems by teeth/mouth (18,19). |

687 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

leret parallelt med en usund livsstil i befolkningen, herunder øget forbrug af sukkerrig kost og søde drikke, udbredt forbrug af tobak og en svag tandplejetradition. I mellemindkomstlande er udviklingen af tandplejesystemer fortsat begrænset. For størsteparten af befolkningen har en problemorienteret tandpleje betydelige konsekvenser for tandtab, idet behandling af alvorlige symptomer har været – og er stadig – stort set synonymt med tandekstraktion. Tandløshed er fortsat udbredt i højindkomstlande, men vigende. Situationen vedrørende tandstatus i Europa er belyst for ældrebefolkningen i Tabel 1. Irland og Holland ligger højt placeret hvad angår selvrapporteret tandløshed blandt ældre, mens Danmark og Sverige har de laveste prævalensrater for hele re-

gionen. I den østlige del af Europa er prævalensraten af tandløshed blandt 65-74-årige rapporteret til et særligt højt niveau i Bosnien-Hercegovina og Tyrkiet. Oral cancer – læbe og mundhule Oral cancer ligger globalt set blandt de 10 hyppigste cancer-sites (20,21); prævalensraten er højere for mænd end for kvinder. Som illustreret i Fig. 7 er incidensraten for oral cancer (Age-Standardized Rate pr. 100.000 verdensborgere, ASR (World)) for mænd særlig høj i industrilande (22). Sydøstasien scorer imidlertid også højt, hvor oral cancer ligger på en tredjeplads for cancer-sites. Det gælder især for lande som Pakistan, Indien og Bangladesh, hvor brug af ”smokeless tobacco” i tillæg til tobaksrygning er meget ud-

Indikatorer for oral cancer i Europa

Fig. 8 Aldersstandardiseret incidensrate og mortalitetsrate (ASR(W)) af oral cancer for både mænd og kvinder i udvalgte europæiske lande (International Agency for Cancer Research, 2014) (20). Fig. 8 Age-standardized Rates (ASR (W)) of oral cancer incidence and mortality for both sexes in selected European countries (International Agency for Cancer Research, 2014) (20).

Indikatorer for oral cancer i Nordeuropa

Fig. 9 Aldersstandardiseret incidensrate og mortalitetsrate (ASR(W)) af oral cancer for både mænd og kvinder i Nordeuropa ( International Agency for Cancer Reseach, 2014) (20). Fig. 9 Age-Standardized Rates (ASR(W)) of oral cancer incidence and mortality for both sexes in Northern Europe (International Agency for Cancer Research, 2014) (20).

|

688 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

bredt. I udviklingslande er mortalitetsraten høj, hvilket primært skyldes de sporadiske behandlingstilbud i disse lande (22). Også for Europa afspejler incidensraten for oral cancer landenes profiler for tobaks- og alkoholforbrug. Forekomsten af oral cancer er markant høj i Central- og Østeuropa. På top 20-listen over oral cancer for mænd og kvinder samlet ligger Ungarn på en klar 1.-plads med en incidensrate (ASR World) på 9,7. I østeuropæiske lande er mortaliteten for oral cancer tillige relativt høj, hvilket skal ses i sammenhæng med begrænsede behandlingstilbud og programmer for tidlig opsporing og diagnostik. Forbruget af tobak og alkohol i Danmark har gennem generationer været på højt niveau, og det er bemærkelsesværdigt, at Danmark indtager en syvendeplads med værdien 5,7 for cancerincidens (Fig. 8) (20). Det er samtidig værd at notere, at Danmark i nordeuropæisk perspektiv ligger på en klar 1.-plads for såvidt angår incidensraten for oral cancer (Fig. 9). Orale manifestationer af HIV/AIDS Ifølge WHO og UNAIDS er der på globalt plan ca. 35 mio. voksne og børn, der i 2013 lever med en HIV-infektion, og størsteparten af disse mennesker lever i Afrika og Asien (Fig. 10) (23). Siden år 2000 har antallet af inficerede mennesker vist faldende tendens, men prævalensraten vedbliver at være særlig høj for unge afrikanske kvinder; fx blandt 15-24-årige kvinder i Swaziland er prævalensen således estimeret til 35 %, 20 % i Botswana og 10 % i Kenya (23). I Østeuropa og Centralasien er HIV/AIDSprævalensen accelereret siden 2008. Talrige studier gennemført i både ulande og ilande har dokumenteret implikationerne for oral sundhed af HIV-infektion (24,25). Orale læsioner associeret med HIV-infektion omfatter især oral candidiasis; i årene før introduktionen af ART er prævalensen rapporteret fra ca. 15 % i afrikanske lande, 66 % i Thailand og 70 % i Indien. Andre hyppige læsioner omfatter oral leukoplaki, nekrotiserende ulcerativ Voksne og børn i verden, der lever med HIV/AIDS

Fig. 10 Det estimerede antal voksne og børn, der lever med HIV/AIDS i forskellige områder af verden (WHO/UNAIDS/UNICEF, 2013) (23). Fig. 10 Det estimerede antal voksne og børn, der lever med HIV/AIDS i forskellige områder af verden (WHO/UNAIDS/ UNICEF, 2013) (23).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

gingivitis og marginal parodontitis, Kaposis sarkom og nonHodgkin lymfom. Mundtørhed kan give anledning til udvikling af caries, men også reducere livskvaliteten ved begrænsning af tyggeevne, synkebesvær og nedsat smagssans. Behovet for tandpleje, speciel behandling af orale manifestationer af HIV, sygdomsforebyggelse og sundhedsoplysning er stort hos disse socialt dårligt stillede mennesker. Prævalensen af HIV-infektion i Tanzania og Burkina Faso ligger på omkring 3 % for børn og omkring 9 % for voksenbefolkningen som helhed (23). Med økonomisk støtte fra det danske Udenrigsministerium gennemfører Tandlægeskolen i København (WHO CC Copenhagen) en række folkesundhedsvidenskabelige projekter relateret til børn, unge og voksne i disse to afrikanske lande, og de bidrager således til forebyggelsen af HIV/AIDS gennem oral sundhed. Forskningen har dokumenteret alvorlige orale tilstande hos inficerede personer og vist, at deres viden om orale implikationer af HIV/AIDS er ringere end for generelle helbredssymptomer, og at oral hygiejne er særligt dårlig blandt infektionsramte afrikanere (26-28). Generelle infektioner og oro-facial gangræn i fattige lande Samspillet mellem orale sygdomme, dårlig ernæringstilstand og generelle infektioner er en særlig belastning i fattige lande i Afrika, Asien og Latinamerika (2,29). Dårlig hygiejne, kompromitteret immunforsvar og mangel på sundhedstilbud har store konsekvenser for oral sundhed og sygdom. Noma er en vigtig sygdom i det globale sundhedsarbejde, og den forekommer i ekstremt fattige lande i især Afrika og Asien. WHO estimerer, at incidensen er 100.000-140.000 individer årligt (3). Udviklingen af noma starter oftest med en lokaliseret gingival ulceration; infektion spreder sig hurtigt gennem det oro-faciale væv og ender da med en omfangsrig nekrose (29). Uden behandling er ca. 70-80 % af sygdomstilfældene fatale. Noma ses primært hos børn i alderen 1-4 år, omend sene sygdomsstadier kan ses hos unge og voksne. Ekstrem fattigdom, alvorlig underernæring, stærkt nedsat vækst, kontamineret drikkevand, mangel på sanitære installationer, dårlig hygiejne og høj prævalens af infektionssygdomme (mæslinger, malaria, diarré, pneumoni, tuberkulose eller HIV/AIDS) gør, at sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme er ganske kompliceret. Dental erosion I takt med det globalt stigende forbrug af sodavand og søde læskedrikke er dental erosion øjensynligt et voksende folkesundhedsproblem i adskillige lande, især for børn og unge. I visse lande er prævalensrater for det primære tandsæt rapporteret på 6-50 % hos 2-5-årige og 11-100 % hos unge (30). Hos voksne er prævalensen af dental erosion oplyst til ca. 10 % (31). Der er behov for internationalt komparative undersøgelser af dental erosion. Dental fluorose Dental fluorose er ikke en sygdom, men denne tilstand giver bekymringer overalt i verden, i særlig grad for modstandere af anvendelse af fluor til forebyggelse af caries. WHO angiver et |

689 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

maksimum på 1,5 ppm for fluor i drikkevandet, der samtidig giver minimal risiko emaljefluorose (32,33). Prævalensen af æstetisk betydende emaljefluorose hos børn er i Europa estimeret til 3-4 % af befolkningen (34). I visse steder af verden findes naturligt høje koncentrationer af fluor i drikkevandet; det gælder fx Østafrika (Great Rift Valley) samt områder af Indien, Thailand og Kina, hvor prævalensen af dental fluorose kan ligge på op til 30 %. WHO Global Oral Health Programme yder her teknisk assistance til initiativer mod overeksponering af fluor. Det er langtfra alle lande, der kan drage nytte af den cariesforebyggende effekt af fluor, og det gælder primært for lav- og mellemindkomstlande (35). Sundhedsmyndighederne i lande uden optimal koncentration af fluor i drikkevandet (0,7-1,2 ppm F) tilskyndes af WHO til at etablere relevante fluorprogrammer i form af automatisk fluoridering gennem vand, salt eller mælk samt brug af effektiv fluortandpasta (1.000-1.500 ppm F) (36,37).Valget af administrationsform er bestemt af epidemiologiske, geografiske, sociale og kulturelle forhold (38). Udviklingsrelaterede anomalier Medfødte sygdomme relateret til emalje eller dentin; problemer med antal, størrelse og form på tænder og kranio-faciale fødselsdefekter såsom læbe- og/eller ganespalte er også komponenter af den orale sygdomsbyrde. Ifølge WHO (39) rammer læbe-gane-spalte omkring 1/700 fødsler på globalt plan, men forekomsten varierer betydeligt efter geografisk region og socio-økonomiske livsbetingelser. Generelt set er prævalensraten højest i Asien med ca. 1/500 fødsler, i Europa ligger raten på ca. 1/1000, mens Afrika har det laveste prævalensestimat på 1/2500. Udover komplekse genetiske faktorer spiller miljøforhold en afgørende rolle for denne tilstand. Risikofaktorerne tæller tillige mangel på folinsyre (kost), brug af tobak hos mødre og mødrenes alder. Tandplejesystemer Den historisk tunge byrde af orale sygdomme har i industrilandene ført til opbygning af avancerede tandplejesystemer for sygdomsbehandling (40). Størsteparten af disse lande har organiseret tandplejen som tilbud ydet af privatpraktiserende tandlæger, og tandplejen baserer sig således på princippet om udbud og efterspørgsel. Ordninger for økonomisk hjælp til tandpleje med involvering af tredjepart – privat forsikring eller offentlig sygesikring – er etableret i visse lande. Nogle få lande har organiseret offentlig tandpleje, specielt rettet mod børn, unge og vanskeligt stillede befolkningsgrupper. Traditionel behandlingsorienteret tandpleje er en stor økonomisk byrde både for mennesker og for samfundet; i mange industrilande udgør tandbehandling omkring 5-10 % af de samlede offentlige udgifter til sundhedsvæsenet. I lav- og mellemindkomstlande er den sundhedspolitiske interesse for oral sundhed kun beskeden. Den begrænsede tandpleje hviler i overvejende grad på behandling ydet fra centrale eller regionale hospitaler beliggende i større byer. Mennesker, |

690 |

Behandling modtaget af ældre i lande med forskellig nationaløkonomi

Fig. 11 Procentandelen af 65-74-årige personer, som har modtaget behandling for problemer med mund og/eller tænder i relation til urbanisering og nationalt indkomstniveau (18,19). Fig. 11 Percent of 65-74-year olds who received health care related to problems with mouth and teeth, by urbanization and national income (18,19).

som fx rammes af symptomgivende alvorlig caries, får oftest tænder ekstraheret for at fjerne smerte eller ubehag.Tandpleje i landområder er sporadisk, og folk fra landområder med orale problemer må typisk rejse langt for at få hjælp af en tandlæge eller snarere andet sundhedspersonale ved et hospital. Betalingen for tandbehandling er en stor barriere for de mange fattige mennesker især, og den er en primær kilde til social ulighed i oral sundhed. I de fleste udviklingslande ydes indsatsen typisk i form af radikal behandling eller nødbehandling, mens konserverende tandbehandling og sygdomsforebyggelse er et sjældent fænomen. Mangel på elektricitet, rent vand, sanitære faciliteter, dentalmaterialer og klinikudstyr samt ringe hygiejne er forklaringer herpå. I fattige lande i Afrika, Asien og Latinamerika er tandlægedækningen kritisk lav. I Afrika som helhed er der én tandlæge pr. 150.000 borgere, i Kina er tandlægedækningen én tandlæge pr. 60.000 borgere mod ca. én tandlæge pr. 2.000 borgere i Europa (41). Tilstedeværelse af tandlæger eller andet sundhedspersonale, tandplejesystemernes udviklingsniveau og folks muligheder for finansiering af sundhedsydelser er afgørende for dækningsgrad med tandpleje. Fig. 11 refererer til WHO World Health Survey (18) og illustrerer, at adgangen til tandpleje er markant ulige i verden og afhængig af nationaløkonomi. Figuren vedrører ældre mennesker med aktuel erfaring af orale problemer eller symptomer. Kun omkring en fjerdedel af symptomramte mennesker i lavindkomstlande har modtaget behandling herfor, mens det tilsvarende tal for personer i højindkomstlande ligger på hen ved 80 %. I lav- og mellemindkomstlande er der tillige klare forskelle i adgangen til tandpleje mellem by- og landbefolkning, mens en TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

sådan forskel er udvisket i højindkomstlande. De viste tendenser gælder også for andre aldersgrupper af befolkningen. The World Health Survey har afdækket uligheden mellem Europas lande i adgangen til sundhedsvæsenet. Østeuropæiske lande har sundhedssystemer i transition, og her er der fortsat store dele af befolkningen, der ikke er dækket af primær sundhedstjeneste. Det gælder også for tandpleje. Lande som fx Rusland, Ukraine, Georgien og Bosnien-Hercegovina markerer sig ved, at kun omkring halvdelen af ældre mennesker med tandog mundproblemer har modtaget tandpleje fra professionelle behandlere (Tabel 1) (18). Overgangen fra en fuldt offentlig tandpleje henimod indførelse af et supplement med private ordninger har ført til lavere søgning af tandlæge. Udnyttelsen af forebyggende tandpleje i den vestlige del af Europa er beskrevet på basis af en OECD-undersøgelse af personer på 50 år eller derover (42), og denne undersøgelse indikerer eklatant store landeforskelle. Som vist i Fig. 12 er andelene af personer, der søger tandlæge af forebyggende grunde ganske høje for Danmark og Sverige, mens Sydeuropa og Østeuropa scorer lavt. Universel social ulighed i oral sundhed De globale, regionale og nationale sygdomsmønstre afspejler i høj grad risikoprofiler relateret til sociale levevilkår og livsstil, samt i hvor høj grad forebyggende tandplejesystemer er implementeret. Den største udfordring for alverdens lande er at eliminere eller reducere de sociale uretfærdigheder i sundhed.

Forebyggende tandlægebesøg blandt midaldrende voksne i europæiske lande

Denmark Sweden

Netherlands Germany

Switzerland

Ireland

Austria

Belgium

Czech Rep.

France Italy

Greece Spain

Poland 0

10

20

30

40

50

Fig. 12 Procentandelen af personer i alderen 50 år eller derover, der har søgt tandlæge af sygdomsforebyggende grunde indenfor de seneste 12 måneder i udvalgte europæiske lande (42). Fig. 12 Percent of persons aged 50+ in selected European countries having attended a dentist for preventive reasons within the past 12 months (42).

Tandløshed og uddannelsesniveau

Country

Primary school

Secondary school

High school

College

Sweden

24

13

6

4

UK

35

19

16

5

Belgium

22

16

9

7

France

32

8

5

6

Spain

21

11

3

4

Italy

27

7

5

7

Greece

28

15

8

5

Czech R

33

12

8

4

Hungary

43

22

9

11

Bosnia-Herzegovina

25

13

11

3

Ukraine

27

25

7

5

Russia

43

21

5

9

Tabel 2. Procentandelen af voksne personer (18+ år), der har mistet alle naturlige tænder, i relation til uddannelse i udvalgte lande i Europa (18,19). Table 2. Percent of adult people (18+ years) having lost all natural teeth by final level of education in selected European countries (18,19). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

691 |

60


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Tandbehandling og uddannelsesniveau

Country

Primary school

Secondary school

High school

College

Sweden

77

83

80

89

UK

80

75

82

88

Belgium

60

73

67

82

France

68

84

80

83

Spain

73

81

83

89

Portugal

65

81

87

93

Italy

73

80

83

87

Greece

61

57

64

75

Western Europe

Central and Eastern Europe Czech R

81

90

94

96

Hungary

57

76

78

79

Bosnia-Herzegovina

59

75

88

86

Ukraine

45

44

65

72

Russia

53

66

73

75

Latvia

54

74

72

80

Slovenia

56

57

63

74

Tabel 3. Procentandelen af voksne personer (18+ år), der har fået behandling for deres problemer med mund/tænder i relation til uddannelse for udvalgte lande i Europa (18,19). Table 3. Percent adults (18+ years) who had health care for problems with their mouth/teeth by final level of education in selected countries of Europe (18,19).

Ligesom for kroniske almene sygdomme har ydre miljømæssige faktorer, social klasse, uddannelse, beskæftigelse og sundhedsadfærd alle en signifikant effekt på forekomst og alvorlighed af oral sygdom (43). Den universelle ulighed er dokumenteret i klinisk-epidemiologiske undersøgelser af forekomsten af orale sygdomme (44). Den sociale skævhed starter allerede tidligt i livet; børn og unge, der vokser op i socialt ressourcesvage hjem, har højere prævalens og carieserfaring end børn og unge, der vokser op i ressourcestærke familier. I voksenbefolkninger er den sociale ulighed markant. Sammenlignet med folk fra velstillede sociale klasser har folk fra de dårligst stillede sociale klasser gennemgående en større carieserfaring, en større andel af tænder eller tandflader med ubehandlet caries, en lavere andel af tænder eller tandflader med behandlet caries, og flere mistede tænder som følge af caries. Den sociale skævhed slår relativt klarere igennem i højindkomstlande, hvor sygdomsforekomsten er højere. I udviklingslande træder ulighedsmønstret i cariesforekomst hos børn især frem for caries i det primære tandsæt (8-11). Selvrapporteret tandstatus har vist sig at være en valid og robust indikator for oralt helbred ved analyser af den sociale ulighed. I |

692 |

alle regioner af verden er tandløshed blandt midaldrende voksne og ældre således hyppigere forekommende hos socialt dårligt stillede end hos velstillede mennesker; omvendt har socialt velstillede mennesker relativt hyppigere et funktionelt tandsæt og dermed en bedre livskvalitet (44). Forskning i forekomsten af parodontale sygdomme hos voksne indikerer tillige sociale og adfærdsmæssige forskelle i såvel ilande som i ulande (17,45). De socialt dårligst stillede befolkningsgrupper er samtidig i højere grad udsat for risikofaktorer for parodontale lidelser såsom brug af tobak, dårlig mundhygiejne, højt Body Mass Index og diabetes. World Cancer Report 2014 fremhæver, at incidensraten for oral cancer korrelerer med socio-økonomisk status, sygdomsprovokerende adfærd og et usundt ydre miljø (21). En undersøgelse fra Skotland (46) har godtgjort, at den aldersstandardiserede incidensrate for oral cancer er signifikant højere for mennesker, der lever i fattige områder sammenlignet med de velstående områder. Global social ulighed i udnyttelse af tandpleje Overalt i verden afhænger befolkningens udnyttelse af tandpleTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

jesystemet – om et sådant eksisterer – af social klasse, uddannelse, personlig indkomst, beskæftigelse og urbanisering. I lavog mellemindkomstlande gør den ringe tilgængeligheden af tandlæger og en 100 % brugerbetaling til sygdomsbehandling, at en optimal tandpleje er næsten umulig for de mange fattige mennesker. Høj brugerbetaling er også en vigtig barriere for søgningen af tandlæge for socialt og økonomisk dårligt stillede mennesker i højindkomstlande. WHO fremhæver betydningen af, at der i alle lande eksisterer et system baseret på Primary Health Care (PHC), således at hele befolkningen er omfattet af essentiel tandpleje (47). Social ulighed i oral sundhed og udnyttelse af tandpleje i Europa The World Health Survey (18,19) peger entydigt på forskelle i tandstatus efter uddannelsesniveau og personlig indkomst i Europa fra øst til vest. Tabel 2 illustrerer, at tandløshed varierer for voksne (18+ år) i Rusland fra 43 % i gruppen med lav uddannelse til 9 % blandt folk med høj uddannelse. I Frankrig ligger tandløshed hos lavtuddannede på 32 % mod 6 % hos højtuddannede. Den sociale ulighed melder sig ligeledes i søgningen af tandpleje i tilfælde af problemer eller symptomer fra mund/tænder, både i Vest- og Østeuropa (Tabel 3). I Portugal har godt 90 % af folk med høj uddannelsesbaggrund modtaget tandpleje for deres problemer mod 65 % med lav uddannelse. I Rusland modsvares disse tal af 75 % blandt højtuddannede og 53 % for lavtuddannede. Social ulighed i oral sundhed i Norden I de nordiske lande er den sociale ulighed i oral sundhed veldokumenteret for målgrupper af børn, unge, voksne og ældre, og uligheden er vist på flere dimensioner af oral sundhed (43). To nordiske undersøgelser har belyst stabiliteten i social ulighed over tid for voksenbefolkningen. En norsk national analyse (48) dokumenterer en social ulighed i tandløshed og tilstedeværelsen af et funktionelt tandsæt (20+ tænder) hos voksne; trods en generel forbedring i tandstatus i Norge over en 30-årig periode viser undersøgelsen, at den sociale ulighed i tandstatus målt ved indkomstforskelle er konstant. Dog er der en vis reduktion af uligheden i ældregruppen. En tilsvarende dansk national undersøgelse (49,50) vidner også om en generel reduktion af tandløshed og forbedring i andelen af voksne med funktionel tandstatus (20+ tænder); desuden er deltagelsen i regelmæssig tandpleje øget især hos ældre over en 25-årig periode. I denne undersøgelse er uddannelsesniveau anvendt som uafhængig variabel. Til trods for de positive ændringer i tandforhold generelt over tid, så persisterer den sociale ulighed i Danmark hos voksne, når det drejer sig om tandstatus og regelmæssige forebyggende tandlægebesøg. Strategier for global sundhed Nærværende artikel har søgt at belyse den globale orale sundhedstilstand, situationen i Europa samt i Norden. Redegørelsen har vist, at orale sygdomme er et globalt folkesundhedsproblem, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

og den universelle sociale ulighed i oral sundhed er understreget. Befolkningers varierende dækningsgrad med tandpleje er beskrevet; i alle lande er behovet for essentiel primær tandpleje stort for de socialt dårligt stillede populationsgrupper. Non-Govermental Organisations (NGO’er) og humanitære nødhjælpsorganisationer yder en værdifuld indsats i det internationale sundhedsarbejde, men det er en udfordring for disse organisationer at sikre bæredygtigheden af aktiviteter. På tandplejeområdet findes der to globale NGO’er med særskilte interesser. World Dental Federation FDI varetager tandlægeprofessionens interesser og bidrager til, at alle lande kan opnå tandplejedækning med kvalificeret personale. International Association for Dental Research (IADR) fokuserer på opbygning af forskningskapacitet og bidrager til omsætning af viden til handling til gavn for oral sundhed i alle lande. De to tandpleje NGO’er har officiel status i forhold til WHO, og de deltager i realisering af globale samarbejdsprojekter med WHO Oral Health Programme. WHO er de Forenede Nationers sundhedsorganisation og er ubetinget den vigtigste aktør for global sundhed. I WHO’s hovedkontor i Genève, Schweiz, er arbejdet primært af normativ art; i de seks regionalkontorer assisterer organisationen lande med fælles behov for udvikling eller justering af sundhedssystemer, mens WHO’s landekontorer arbejder direkte med sundhedsministerier, især i lav- og mellemindkomstlande. WHO udvikler strategier og metoder for sundhedsindsats, der kan appliceres i lande verden over, og de er dermed rettesnor for formuleringen af medlemsstaternes sundhedspolitik. WHO er på en og samme tid en politisk og en videnskabelig organisation, hvor målet er, at sundhedspolitik og folkesundhedsprogrammer bygger på videnskabelig evidens. Sundhedspolitik WHO’s Global Oral Health Programme er et af organisationens tekniske programmer. Programmet arbejder for etablering af evidensbaserede globale strategier for oral sundhed for alle befolkningsgrupper (2), og disse strategier omfatter sundhedsfremme, populationsorienteret sygdomsforebyggelse og sygdomskontrol. Overvågningssystemer baseret på WHO-metoder anbefales for løbende evaluering af sundhedspolitik og programmer (5). De er nøglen for sundhedsministeriers virke for fortsat udvikling af oral sundhed for alle uanset social baggrund (51). WHO fastlægger sin politik ved World Health Assembly (WHA), og Resolution WHA60.17 (2007) (Oral health: Action plan for promotion and integrated disease prevention) repræsenterer det politiske mandat for WHO’s globale arbejde for oral sundhed (36). Det er relevant for alverdens lande, at indsatsen mod orale sygdomme integreres med forebyggelsen af almene kroniske sygdomme. Der er solid evidens for, at centrale kroniske sygdomme og orale sygdomme har fælles adfærdsmæssige risikofaktorer, og de er ”modificerbare” (2,17). Fig. 13 illustrerer, at fælles risici for udvalgte kroniske sygdomme |

693 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Adfærdsmæssige risikofaktorer for kroniske sygdomme

Tobacco Cancers

Alcohol

Respiratory diseases Cardiovascular diseases

Diet

Obesity Diabetes

Stress

Oral diseases

Hygiene Fig. 13 Fælles risikofaktorer for udvalgte kroniske og orale sygdomme (2,17). Fig. 13 Shared risk factors to selected chronic and oral diseases (2,17).

og orale sygdomme skal søges i usund livsstil, først og fremmest brug af tobak, højt alkoholforbrug, usund kost, stress og nedsat hygiejne. De fælles risikofaktorer har tendens til at hobe sig op hos de socialt dårligt stillede befolkningsgrupper. Dette bidrager til at forklare den relativt høje samlede sygdomsbyrde i sociale grupper med ringe livsvilkår og begrænsede handlemuligheder. Visse orale sygdomme hænger desuden sammen med almene kroniske sygdomme i kraft af biologiske mekanismer. Tovejssammenhængen mellem diabetes og alvorlig parodontal sygdom er et velkendt eksempel herpå. Et andet eksempel gælder sammenhæng mellem alvorligt tandtab og ernæringstilstand. Populationsrettet sygdomsforebyggelse Den sundhedspolitiske platform i integreret forebyggelse af kroniske sygdomme – inklusive orale sygdomme – er først og fremmest baseret på princippet om risikoreduktion (Fig.13), og nedenstående er beskrevet nogle WHO-satsningsområder af betydning for oral sundhed. I det følgende fremhæves tre områder centreret om risikofaktorer og tre områder vedrørende samspil af kroniske almensygdomme og oralsygdomme. Kost For befolkninger i lande kloden rundt er faktorer i kosten afgørende for forebyggelsen af kroniske sygdomme; det gælder også orale sygdomme såsom caries. Populationsrettede forebyggelsesprogrammer fokuserer på såvel positive kostelementer (fx frugt og grønt) som negative kostelementer såsom sukker. WHO advokerer, at forbruget af ”free sugars” ikke bør stige for lavindkomstlande med lavt sukkerindtag (< 15-20 kg pr. person pr år). Sundhedsmyndighederne i lande med højt suk|

694 |

kerforbrug, dvs. højindkomstlande, bør sætte mål for reduktion i indtagelse af ”free sugars”. Frekvensen af indtagelse af søde fødeemner bør reduceres til maksimalt fire gange dagligt. Den nyeste WHO-guideline (52) hviler på den aktuelle evidens om indtagelsen af sukker og caries henholdsvis sukker og fedme/ overvægt. Det er en stærk WHO-anbefaling til de nationale sundhedsmyndigheder, at indtagelsen af ”free sugars” gennem livet reduceres blandt både børn og voksne, og at indtagelsen af ”free sugars” reduceres til mindre end 10 % af det totale indtag af energi. I Europa er sukkerforbruget generelt højt, og det er særlig vigtigt for østeuropæiske lande at få kontrol med det høje sukkerforbrug. Det skyldes bl.a., at transition af sundhedsvæsenet i de seneste årtier har medført, at store dele af befolkningen – børn som voksne – nu ikke nyder godt af cariesforebyggelse gennem administration af fluor. Tobaksforebyggelse Medlemsstaternes gradvise implementering af den såkaldte WHO Framework Convention for Control of Tobacco (FCTC) har stor betydning for kampen mod brugen af tobak (2), såvel i form af rygetobak som ”smokeless tobacco”. Den helt store globale udfordring er at bekæmpe tobaksindustriens forsøg på dannelse af nye markeder i lav- og mellemindkomstlande, hvor kvinder og unge mennesker er udvalgt af industrien som nye målgrupper for tobaksforbrug. I Europa er der fortsat et eklatant behov for tobaksforebyggelse blandt de unge og voksne. Rusland har den højeste andel af rygere i verden med omkring 40 % af befolkningen. I konsekvens af FCTC trådte her en ny antirygelov i kraft i 2014, der skal begrænse salg af cigaretter, og det er nu forbudt at ryge på visse offentlige steder. Med loven henvises der til behovet for at bedre sundhedstilstanden. En særlig opgave for tobaksforebyggelsen i Rusland er at formidle viden og praktisk erfaring fra andre lande, hvor effektiv forebyggelse af oral cancer, alvorlige parodontale sygdomme og tandtab er opnået. Alkohol De skadelige virkninger på helbredet af alkohol har høj prioritet for WHO, der er engageret i policy-udvikling og interventionsprogrammer for reduktion i alkoholforbruget i belastede medlemslande (53). Nationale myndigheder opfordres til at formulere politik vedrørende markedskontrol, prisdannelse og skattepolitik, udvikling af en hensigtsmæssig alkoholkultur samt forebyggelse af negative konsekvenser for sundheden, herunder oral cancer og alvorlige parodontale lidelser. Diabetes Systematisk forebyggelse af den hastigt voksende forekomst af diabetes i verden er påkrævet. Diabetesprævalensen forventes at vokse frem mod år 2030 med 90 % i Afrika, 72 % i Sydøstasien og 20 % i Europa; niveauet er således markant højt akkurat i regioner og lande, hvor adgangen til tandpleje samtidig er beskeden (17). I modsætning til situationen i Europa TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

har diabetesprogrammer i udviklingslande ikke samme opmærksomhed på relationen mellem diabetes og alvorlige parodontale sygdomme. I lavindkomstlande er det nødvendigt, at sundhedsmyndighederne bibringes en forståelse af den øgede risiko for tandtab og tab af livskvalitet hos diabetesramte ældre mennesker. Dette er således et af satsningsområderne for globalt sundhedsarbejde. HIV/AIDS NGO- og UNAIDS-projekter implementeres i udviklingslande af Afrika og Sydøstasien samt i Østeuropa. Gennem de seneste 10 år har det danske Udenrigsministerium bidraget økonomisk til en solid dansk indsats i kampen mod HIV/AIDS. Populationsorienteret forebyggelse af HIV/AIDS gennem oral sundhed er inkluderet heri. I nyudviklede WHO-manualer for kontrol af HIV/AIDS og andre smitsomme sygdomme indgår også vejledning om orale sygdomme for anvendelse i nationale aktionsprojekter. I lande med kun få tandlæger spiller Primary Health Care Workers en yderst vigtig rolle. Med specialtrænede sundhedsarbejdere er det muligt at foretage initial undersøgelse og henvise HIV-ramte personer til specialbehandling for deres lidelser i mundhulen. Dette er især påkrævet i landområder med et begrænset sundhedspersonale. WHO bistår afrikanske lande syd for Sahara i kapacitetsudvikling i HIV/AIDS og oral sundhed samt implementering af forebyggelse af HIV-relaterede orale læsioner (54). Oral cancer Interventionsprogrammer for forebyggelse af oral cancer er tæt knyttet til tobaksforebyggelse og alkoholkontrol. Sammen med WHO Collaborating Centres in Oral Health er WHO engageret i udvikling af nationale screeningsprogrammer, og samarbejdet med WHO International Agency for Cancer Research er basis for analyser af årsager til oral cancer samt overvågningen af områder i verden med høj prævalens, incidens og mortalitet af oral cancer. WHO er co-sponsor af en global konference om oral cancerforebyggelse, der finder sted i New York i 2016. Sundhedsfremme WHO’s banebrydende Ottawa Charter for Health Promotion (55) er et vigtigt grundlag for folkesundhedsarbejdet. I henhold til dette charter bør sundhedsindsatsen i medlemsstaterne rettes mod fem områder: 1) udvikling af politik for sundhed, 2) skabelsen af miljøer for sundhed, 3) styrkelsen af lokalsamfundsarbejde, social mobilisering og empowerment vedrørende sundhed, 4) udvikling af ”life-skills and self-care” samt 5) (re)orientering af sundhedsvæsenet mod sundhedsfremme og forebyggelse. Politik for oral sundhed og kapacitetsudvikling Langt de fleste lande på verdenskortet mangler at formulere en målbar politik for oral sundhed og at omsætte denne til lovgivning. Denne udfordring er især stor i lav- og mellemindkomstlande, men mangel på formuleret sundhedspolitik gælder også en TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

række europæiske lande. Fra vest til øst er tandplejelovgivning primært orienteret mod sundhedsadministration. I lav- og mellemindkomstlande er interessen for oral sundhed kun beskeden og finansieringsmulighederne ligeså. ”Advocacy for oral health” er derfor en nødvendighed; NGO’er kan spille en vigtig rolle i et sådant arbejde, mens WHO kan fungere som katalysator for politisk beslutningstagen. En række lande med behov for kapacitetsudvikling får bistand til udformning af sundhedspolitik af WHO. Settings for health WHO’s Health Promoting Schools er et eksempel på lokalsamfundsaktivitet, der sigter mod udvikling af varige kompetencer og livsstil for sundhed hos børn og unge. Vigtige nøglepersoner såsom skolelærere, skolesundhedspersonale, forældre og andre betydningsfulde voksne virker sammen for at skabe et sikkert og sundt skolemiljø. Overalt i verden kan skoleaktiviteter engagere det omgivende lokalsamfund og opinionsdannere. I lavindkomstlande drejer sundhedsarbejde i skolen sig ofte om at sørge for en infrastruktur med elektricitet, adgang til rent vand, sanitære faciliteter og hygiejne. Aktiviteter på klasseværelseniveau er afgørende for positiv effekt af sundhedsformidling og udvikling af life-skills. Skolesundhedsarbejde har som ultimativt mål, at børn og unge tilegner sig en varig sund livsstil, og viften af kompetencer for oral sundhed spænder fra personlig hygiejne, sunde kostvaner, tobaksforebyggelse og alkohol. For mange lande er skolen også en hensigtsmæssig setting for administration af fluor. I Østeuropa er den store udfordring at revitalisere skoletandplejen og samtidig retablere populationsrettede fluorprogrammer, så den orale sundhed hos børn derved kan forbedres markant. En nylig global WHO-undersøgelse (56) viser mangfoldigheden af aktiviteter for oral sundhed og generel sundhed. Ældre Behovet for at løse den tunge orale sygdomsbyrde hos det hastigt stigende antal ældre mennesker i verden er massivt. I lav- og mellemindkomstlande får ældre mennesker alene nødtørftig behandling – om nogen – og i højindkomstlande forringer et insufficient tandplejetilbud livskvaliteten hos mange ældre mennesker. Nationale sundhedsmyndigheder anspores af WHO til at indføre Age Friendly Primary Health Care, der også omfatter oral sundhed. Afhængigt af de ældres funktionsniveau kan sygdomsbehandling, forebyggelse af sygdom og sundhedsfremmende arbejde hvile på forskellige settings, der erfaringsmæssigt spænder fra seniorklubber, helsecentre i lokalsamfund til institutioner for ældre. En global WHO-undersøgelse (7) har analyseret ældrebefolkningens orale sundhedstilstand og tilbud om tandpleje og fremlægger en handlingsplan for opbygningen af systematisk forebyggelse af orale sygdomme og udvikling af relevante tandplejetilbud. Fluor Gennem årtier har vandfluoridering været anbefalet af WHO for lande med en høj byrde af caries og suboptimalt indhold af |

695 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

fluor i drikkevandet (35-37). Vandfluoridering er socialt lighedsskabende. Mangel på nødvendige tekniske faciliteter, svigtende politisk opbakning eller modstand mod anvendelse af fluor kan umuliggøre vandfluoridering, og WHO har derfor støttet udviklingen af alternative administrationsformer for automatisk fluoridering, dvs. saltfluoridering eller fluoridering af mælk (36). Fluortandpasta med sufficient fluorindhold anbefales generelt, men en sådan administration alene har ikke umiddelbart social lighedsskabende funktion. I visse mellemindkomstlande produceres virkningsløse fluortandpastaer med ringe koncentration af fluor. WHO bidrager til international standardisering, og samvirke med NGO’er er vigtigt for etablering af socialt og kulturelt accepterede fluorprogrammer. Tandplejesystemer Et ideelt tandplejetilbud omfatter aktiviteter relateret til undersøgelse og diagnostik, sygdomsbehandling og kontrol samt sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Det er derfor helt utilfredsstillende, at store dele af befolkningen i lavindkomstlande reelt er afskåret fra sygdomsbehandling og tandpleje. I flertallet af lavindkomstlande eksisterer knap nok et tandplejetilbud, og behandling her er først og fremmest problem- eller symptomorienteret. I mellemindkomstlande er tandplejesystemets indsats insufficient og primært rettet mod den velstillede del af befolkningen. Alle kræfter – WHO, FDI og IADR og andre NGO’er – må mobiliseres for kapacitetsudvikling for tandpleje i lav- og mellemindkomstlande. Globalt set er mulighederne for sygdomsbehandling i Europa gode, omend dækningsgraden er ringere i Syd- og Østeuropa end i Nordeuropa. Især i Østeuropa er det en klar udfordring at øge udnyttelsen af et forebyggende tandplejesystem for derigennem at forbedre den orale helbredstilstand og reducere udbredelsen af tabet af naturlige tænder blandt voksne. Social ulighed i oral sundhed Kloden rundt har den sociale ulighed i sundhed og sygdom sine rødder i samfundsstrukturen. Eksponeringen for risikofaktorer – såsom usund kost, tobak og alkohol – og menneskers respons på sygdom og sundhed har basis i materielle livsomstændigheder, der relaterer sig til arbejde, uddannelse, indkomst og kultur. De sociale forskelle gælder for orale sygdomme som for almene kroniske sygdomme. Som påpeget af WHO (57) vil eliminering eller reduktion af den uretfærdige ulighed i sundhed og i adgangen til sundhedsvæsenet derfor kræve fordelingspolitisk handling, en solidarisk social- og sundhedspolitik og en retfærdig finansiering af sundhedsydelser. I lav- og mellemindkomstlande betyder den store brugerbetaling som oftest, at behandling af selv akutte orale sygdomssymptomer er uden for rækkevidde for store grupper af fattige mennesker. En højere dækningsgrad af tandpleje for socialt og økonomisk dårligt stillede og dermed en bedre oral helbredstilstand vil kræve en retfærdig finansiering af tandpleje baseret på solidariske principper. I mange velstående industrilande i Europa er der indført ”third|

696 |

party payment”, men med stor variation i indhold. I visse lande er ydelser ikke samsvarende med befolkningens behov, specielt ikke for de socialt dårligst stillede grupper. En fair finansiering af tandpleje er også påkrævet med henblik på, at den sociale ulighed i Europa kan brydes effektivt. I Østeuropa persisterer den sociale ulighed i søgning af tandpleje, og her er offentlige eller private sikringsordninger endnu under introduktion. Sammenfatning Verden rundt er børn, voksne og ældre ramt af orale sygdomme, der ofte har negative konsekvenser for det generelle helbred og livskvaliteten. Befolkningers sygdomsprofil varierer alt efter region, national økonomisk status, sociale levekår samt eksistensen af et tandplejesystem og dets funktion. Orale sygdomme er en stor byrde for mennesker og samfund; disse sygdomme persisterer i mange højindkomstlande, og byrden vokser hastigt i lavog mellemindkomstlande. Den sociale ulighed i oral sundhed og tandplejedækningen er universel; WHO har imidlertid fremhævet, hvorledes den sociale uretfærdighed i oral sundhed og den økonomisk tunge byrde af orale sygdomme kan reduceres gennem folkesundhedsinitiativer (43). Den massive udbredelse af orale sygdomme er et paradoks, idet der foreligger solid evidens for, hvordan de fleste af disse sygdomme effektivt kan forebygges. Nationale folkesundhedsprogrammer med fokus på modifikation af proksimale adfærdsmæssige sygdomsrisici og organisering af tandplejesystemer orienteret mod forebyggelse og sundhedsfremme har demonstreret, hvordan orale sygdomme i praksis kan bringes under kontrol eller undgås (19). Desuden har folkesundsvidenskabelige undersøgelser godtgjort, at den uretfærdige sociale ulighed i oral sundhed kan reduceres effektivt gennem populationsrettet forebyggelse og etablering af primær sundhedstjeneste. Applikation af disse erfaringer har relevans for lande verden over og i særlig grad for lav- og mellemindkomstlande. WHO’s 8. globale konference om sundhedsfremme i 2012 understreger betydningen af initiativer, der rækker ud over sundhedssektoren. Med den såkaldte Health in All-strategi (57) rettes opmærksomheden mod de sociale determinanter og generelle politiske tiltag for sundhed. På samfundsniveau kan social lighed i sundhed især fremmes gennem en retfærdig fordelingspolitik, solidarisk social- og sundhedspolitik, og en socialt fair finansiering af tandpleje. Desuden kan finanspolitiske initiativer være effektive midler for udviklingen af sund livsstil i befolkningen. Fx kan sukkerrestriktion og indførelsen af sukkerafgift på sodavand og slik reducere forbruget af sukker og derved fremme tandsundheden, mens afgifter på tobak og alkohol kan være centrale virkemidler i forebyggelsen af oral cancer og parodontale sygdomme. Sådanne samfundsmæssige tiltag for sundheden afhænger alene af den politiske vilje. Sundhedsministerier kloden rundt har udtrykt deres commitment til WHO’s globale politik for oral sundhed (36). Kampen mod orale sygdomme og for en bedre folkesundhed hviler overalt på en populationsrettet og samfundsorienteret indsats. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Global oral sundhed | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH)

Oral health in a global perspective – status and strategies for continuous promotion of health Disease and illness are factors which impact on people’s life chances and society achievements. Oral diseases and conditions are important to general health and quality of life. The purpose of this report is to provide an overview of the global burden of oral disease, to highlight the situation in Europe and the Nordic countries, to underscore the universal inequities in oral health, and to outline the work for global oral health undertaken by the World Health Organization (WHO). The report makes use of information from WHO databases, WHO publications, and databases of scientific literature. Globally 60-90% of children and the vast majority of adults are affected by dental caries;it is worth noting, however, that caries in children has declined markedly over the past decades in certain high income countries, while the disease burden is growing rapidly in low- and middle income countries. Poor periodontal health afflicts nearly all populations around the globe; across regions 5 to 20 % of younger adults (35-44 years) have signs of severe periodontal disease which increases the risk of tooth loss. Around 25% of the world population aged 65-74 years has lost all their natural teeth.Edentulism has recently declined in high income countries, but is on the increase in those low and middle income countries without systematic oral health programmes. Huge

variations in the burden of dental disease are found between countries and regions of the world. Dental caries of children and adults is frequent in Europe but low in Africa. Within Europe, oral health conditions in Eastern Europe are poor when compared to Western Europe. The prevalence of oral cancer is high, particularly in South-East Asia, which relates to the high consumption of tobacco including smokeless tobacco. Oral lesions related to HIV infection and noma are prevalent in Africa and South-East Asia. Social inequities in oral health are universal and imply that people of low education and poor income carry significantly higher disease burden than wealthy population groups. Besides, underprivileged people in developing and developed countries are not covered effectively by primary oral health care; this is also the case in Europe – even in the rich Nordic countrieswhere the underprivileged population groups do not benefit adequately from optimal oral health care and disease prevention. Oral diseases are the most important chronic disease. Public health initiatives against chronic diseases are urgently needed across the world. Population-directed disease prevention based on risk factor approaches and health promotion are essential for countries in order to reduce the growing burden of chronic diseases, including oral diseases. WHO plays a vital role in the development of policies for health of all, particularly within the framework of Health-in-All policies.

Litteratur 1. Beaglehole R, ed. Global Public Health: a new era. Oxford: Oxford University Press, 2003. 2. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century – the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31(Supp 1):3-23. 3. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H et al. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Organ 2005;83:661-9. 4. Petersen PE. Oral health. In: Heggenhougen K, Quah S, eds. International Encyclopedia of Public Health 2008;4:677-85. 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Oral health surveys – Basic Methods. 5th ed. Geneva: WHO; 2013. 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Oral Health Data Bank. Geneva: WHO; 2014. 7. Petersen PE, Kandelman D, Arpin S et al. Global oral health of older people – call for public health action. Community Dent Health 2010;27(Supp 2):257-67. 8. Varenne B, Petersen PE, Ouattara S. Oral health status of children

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

and adults in urban and rural areas of Burkina Faso, Africa. Int Dent J 2004;54:83-9. 9. Rajab LD, Petersen PE, Baqain Z et al. Oral health status among 6and 12-year-old Jordanian schoolchildren. Oral Health Prev Dent 2014;12:99-107. 10. MINISTRY OF PUBLIC HEALTH. The 3rd national oral health survey of children and adults in PR China. Beijing:The People’s Health Publishing House, 2008. 11. Jürgensen N, Petersen PE. Oral health and the impact of sociobehavioural factors in a cross sectional survey of 12-year old school children in Laos. BMC Oral Health 2009;9:29. 12. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003. Caries Res 2004;38:173-81. 13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health21– health for all in the 21st century. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1998. 14. Petersen PE. Statistics on oral health of children in Europe. Geneva: WHO, 2012. 15. Krustrup U, Petersen PE. Dental caries prevalence among adults in Denmark – the impact of socio-de-

mographic factors and use of oral health services. Community Dent Health 2007;4:225-232. 16. Petersen PE. Folkesundhed – folkesygdomme. Tandsundhed. In: Kjøller M, Juel K, KamperJørgensen F, eds. Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2007;185-194. 17. Petersen PE, Ogawa H. The global burden of periodontal disease: towards integration with chronic disease prevention and control. Periodontology 2000 2012;60:15-39. 18. Hosseinpoor AR, Itani L, Petersen PE. Socio-economic inequality in oral healthcare coverage: Results from the World Health Survey. J Dent Res 2012;91:275-81. 19. Kwan S, Petersen PE. Oral health: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, eds. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization, 2010;159-76. 20. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Globocan. Lyon: WHO, 2008.(Set 2015 juli) Tilgængelig fra: URL: http:// www.iarc.fr/en/publications/ pdfs-online/wcr/2012/index.php

21. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Cancer Report 2014. Geneva: WHO, 2014. (Set 2015 juli) Tilgængelig fra: URL: http:// www.iarc.fr/en/publications/ books/wcr/ 22. Petersen PE. Oral cancer prevention and control – the approach of the World Health Organization. Oral Oncology 2009:45:454-60. 23. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Statistics 2015. Geneva: WHO, 2015. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/worldhealth-statistics-2015/en/ 24. Coogan M, Greenspan J, Challacombe SJ. Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ 2005;83:700-6. 25. Ryder MI, Nittayananta W, Coogan M et al. Periodontal disease in HIV/AIDS. Periodonology 2000 2012;60:76-97. 26. Fabian FM, Kahabuka FK, Petersen PE et al. Oral manifestations among people living with HIV/AIDS in Tanzania. Int Dent J 2009;59:187-91. 27. Kahabuka FK, Fabian F, Petersen PE et al. Awareness of HIV/

|

697 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

AIDS and its oral manifestations among people living with HIV in Dar es Salaam, Tanzania. African Journal of AIDS Research 2007;6:91-5. 28. K ahabuka FK, Petersen PE, Mbawala HS et al. General and oral health related behaviours among HIV positive and the background adult Tanzanian population. J Oral Hyg Health 2014. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.esciencecentral. org/journals/general-and-oralhealth-related-behaviors-amongh i v- p o s i t i ve - a n d - t h e - b a c kground-adult-tanzanian-population-2332-0702.1000162.pdf 29. Enwonwu CO, Salako N. The periodontal disease – systemic health –infectious disease axis in developing countries. Periodontology 2000 2012;6 0:64-77. 30. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. In: Lussi A, ed. Dental erosion. Monogr Oral Sci. Basel: Karger, 2006;20:44-65. 31. ten Cate JM, Imfeld T. Dental erosion, summary. Eur J Oral Sci 1996;104:241-4. 32. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for Drinking-water Quality. 4t h ed. Geneva: WHO, 2011. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548151_eng. pdf 33. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Inadequate or excess fluoride: a major public health concern. Geneva: WHO, 2010. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.who.int/ipcs/ features/fluoride.pdf

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Bundsolid Professionel Personlig

|

698 |

34. Cochran JA, Ketly CE, Arnadóttir IB et al. A comparison of the prevalence of fluorosis in 8-yearold children from seven European study sites using a standardized methodology. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32(Supp 1):28-33. 35. Petersen PE, Phantumvanit P. Toward effective use of fluoride in Asia. Adv Dent Res 2012;24: 2-4. 36. Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health – World Health Assembly 2007. Int Dent J 2008;58:115-21. 37. Jones S, Burt BA, Petersen PE et al. The effective use of fluorides in public health. Bull World Health Organ 2005;83:670-6. 38. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Basic methods for assessment of renal f luor ide excretion in community prevention programmes for oral health. Geneva: WHO, 2014. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112662/1/ 9789241548700_eng.pdf 39. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategies to reduce the health care burden of craniofacial anomalies. Geneva: WHO; 2002. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// whqlibdoc.who.int/publications/9241590386.pdf 40. Kandelman D, Arpin S, Baez RJ et al. Oral health care systems in developing and developed countries. Periodontology 2000 2012;60:98109. 41. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Report 2006 – Working together for health.

Geneva: WHO, 2006. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.who.int/whr/2006/whr06_ en.pdf 42. Listl S, Moran V, Maurer J et al. Dental service utilization by Europeans aged 50 plus. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:164-74. 43. P etersen PE, Kwan S. Equity, social determinants and public health programmes – the case of oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:481-7. 44. Petersen PE. Inequalities in oral health: the social context for oral health. In: Pine C, Harris R, eds. 3rd ed. Community Dent Health. London: Quintessence, 2015. (Forthcoming) 45. Thomson WM, Sheiham A, Spencer AJ. Sociobehavioral aspects of periodontal disease. Periodontology 2000 2012;60:54-63. 46. Conway DI, Brewster DH, McKinney PA et al. Widening socio-economic inequalities in oral cancer incidence in Scotland, 1976-2002. British J Cancer 2007;96:818-20. 47. Petersen PE. Strengthening of oral health systems: oral health through Primary Health Care. Med Princ Pract 2014: DOI: 10.1159/000356937 48. Holst D. Oral health equality during 30 years in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36;326-34 49. P etersen PE, Ekholm O, Jürgensen N. Overvågning af voksenbefolkningens tandstatus og tandlægebesøg i Danmark – situationen i 2005 og udviklingen siden 1987. Tandlægebladet 2010;114:480-91. 50. Petersen PE, Jürgensen N. National surveillance of adult dental

health in Denmark – the development over nearly 25 years. Int Dent J 2016 (Forthcoming). 51. Petersen PE. Improvement of global oral health – the leadership role of the World Health Organization. Community Dent Health 2010;27:194-8. 52. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: WHO, 2015. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sugars_intake/ en/ 53. W ORLD HEALTH ORGANIZATION. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO, 2005. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf 54. Petersen PE. Policy for prevention of oral manifestations in HIV/ AIDS: The approach of the WHO Global Oral Health Program. Adv Dent Res 2006;19:17-20. 55. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: WHO,1986. (Set 2015 juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_ file/0004/129532/Ottawa_Charter.pdf?ua=1 56. Jürgensen N, Petersen PE. Promoting oral health of children through schools: Results from a WHO global survey 2012. Community Dent Health 2013;30:204-18 57. Leppo K, Ollila E, Pena S et al. Health in All Policies – Seizing opportunities, implementing policies. Malta: Ministry of Social Affairs and Health. Finland 2013.

Husk, vi er tandlægernes bank Vil du videre, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv og vores fokusområder på www.lsb.dk

Helle Kvist Ilskjær Erhvervsdirektør

Kristian Ebdrup Erhvervskundechef

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Til tandlægerne Patienter med primær Sjögren syndrom søges til implantatbehandling Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet og Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har startet et studie med det formål at undersøge prognosen for implantatbehandling på patienter med primær Sjögren Syndrom sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Projektet er godkendt af etisk komite. Patienter, der opfylder følgende kriterier, kan være egnet til at deltage: 1)  Voksne (> 18 år) med dokumenteret primær Sjögren syndrom 2)  Mangler én eller flere tænder, eller er tandløse i overmunden og/eller ­undermunden. Patienter, der opfylder ovennævnte vil blive kontaktet mhp. en screening, som foregår på Rigshospitalet. Her vil det blive afgjort om vi kan tilbyde et implantatbehandling. I givet fald vil implantatindsættelsen være gratis. Hvis du mener, at du har en egnet patient, som er interesseret i implantat kan du sende en henvisning med patientoplysninger inkl. dokumentationen for diagnosen primær Sjögren til: Morten Schiødt, overtandlæge, dr. odont. Afsnit 5811, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik Rigshospitalet Blegdamsvej 9 København 2100 Ø Ved spørgsmål kontakt: morten.schioedt@regionh.dk Projektet er godkendt af etisk komité og er et samarbejde mellem Tand- Mund- Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet og Odontologisk Institut, Københavns Universitet.


VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er et korrekt svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser > Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Global oral Sundhed Tandlægebladet 2015;119:682-98.

Spørgsmål 1. I de senere år er der flere voksne danskere, der bevarer deres naturlige tænder. Tandløshed er imidlertid fortsat udbredt i hele verden. Blandt personer i lavindkomstlande i alderen 65 år og derover, hvor mange procent skønnes i dag at være totalt tandløse? Andel af ældre tandløse er ... Svar A.  10 % Svar B.  25 % Svar C.  35 %

Spørgsmål 2. I Danmark får næsten alle ældre tandlægehjælp, hvis de har akutte symptomer med tænder eller mund. I lavindkomstlande, hvor stor en andel af ældre mennesker (65+år) med akutte symptomer eller problemer fra tænder eller mund modtager behandling herfor? Andelen er skønsmæssigt ... Svar A.  75 % Svar B.  45 % Svar C.  30 % Spørgsmål 3. Rygning blandt voksne i Vesteuropa er på retur, mens mange fortsat er rygere i Østeuropa. Hvor stor en andel af befolkningen i Rusland skønnes i dag at ryge dagligt? I Rusland er andelen af rygere ... Svar A.  40 % Svar B.  50 % Svar C.  70 %

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

|

700 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Nye og forbedrede kroner og priser hos Eidorff dental

Eidorff dental kan nu tilbyde Full Zirkon kroner MED translucens til kun kr. 695,Full Zirkon kroner er lavet af monolitisk Zirkon som man kender det fra BruxZir® kroner. Ulempen ved disse kroner har imidlertid været det kosmetiske, pga. manglende translucens. Dette problem har vi nu løst, ved at lave en Full Zirkon krone med et translucens lag på 0,5 mm. Dette giver et fantastisk æstetisk resultat, samtidig med, at styrken og øvrige fordele bliver bevaret. Fordele ved Full- zirkon kroner: • CAD/CAM design/fremstillet • Fri for metal • Høj styrke, ingen chipping • Den tandfarvede løsning til bruxister • Ideelt til patienter med begrænset okklusal plads Ved ekstra høje æstetiske krav, f.eks. til fronttænder med svære farver, anbefaler vi stadig enten e-max eller en konventionel zirkon krone med påbrændt porcelæn.

Eidorff dental / Herlev Hovedgade 195, 3 tv / 2730 Herlev / T: 44 94 90 09 / M: info@lab.dk / www.edd.dk

0615 Eidorff Dental Zirkon Tandlaege Bladet 165x242.indd 1

30/06/15 16.45


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

The oral health care ­systems in the Nordic countries have both ­commom and different features The oral health care organisations of Denmark, Finland, Norway and Sweden have many common features. They all have both a public and a private sector. Free comprehensive dental care for children and adolescents is offered in the Public Dental Services (PDS) but access and schemes of payment for adult dental care in the PDS vary between the countries. Iceland has no PDS. Use of private services is common among adults and private care is reimbursed from tax revenues to varying extents in all Nordic countries. In spite of many major and minor amendments, no fundamental changes have occurred in the care provision systems since the 1970s, except Iceland. The greatest treatment needs have moved from the young to the old and special needs groups. Organising good and equitable dental care for these groups remains a challenge.

|

702 |

Systems for ­provision of oral health care in the Nordic countries Eeva Widström, professor, ph.d., National Institute for Health and Welfare (THL), Helsinki, Finland, and Institute of Clinical Dentistry, Arctic University of Norway, Tromsø, Norway Helga Agustsdottir, senior advisor, ph.d., Ministry of Welfare, Reykjavik, Iceland Lars Inge Byrkjeflot, universitetslektor, klinikchef, Institute of Clinical Dentistry, Arctic University of Norway, Tromsø, Norway Raimo Pälvärinne, pensioneret tandvårdsdirektør, Östergötland, ph.d.-studerende, Malmö Högskola Sweden Lisa Bøge Christensen, lektor, ph.d., University of Copenhagen, Faculty of Health and Medical Sciences, Dept. of Odontology, Copenhagen, Denmark

I

n most European countries dental care operates outside the mainstream health care systems and the role of private services is more significant than for other somatic care. Also the financing of dental care is different (more out-of-pocket payment). Equality and solidarity have been the ideological basis of the Nordic Welfare State model, which includes a wide range of publicly funded and provided services. Accessible oral health care and dental services according to needs have also been important and oral health care provision systems in the Nordic countries differ from those in other member states of the European economic area (EEA). Typical for the Nordic countries is a relatively large public sector along with a private sector. The public sector service is staffed by salaried personnel and includes rural and sparsely populated areas. Care provision is decentralised and local government (regions or municipalities) has great autonomy in organising the services. Most other EU-countries provide oral health care either largely or totally within the private sector. In a number of countries, private care is reimbursed through statutory health insurance systems, which may negotiate fees with dental associations and central governments’ roles are weak (1). The on-going economic and financial crisis in the EU area, with increasingly greater numbers of elderly ciEMNEORD tizens, puts pressures on governments to Oral health; dental care reform the health care systems to ensure a delivery; treatment need; more efficient use of public resources. The costs of dental care; aim is accessible, affordable and high quality health care financing; Nordic countries health care. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Oral health care systems | VIDENSKAB & KLINIK

Tilskudsordninger

Country Denmark Finland

Reimbursement of private dental care Danske regioner National Health Insurance Kela National Sickness Insurance

Iceland

Sjukratryggingar Islands Icelandic Health Insurance

Norway

Folketrygd

Sweden

The National Insurance ATB Adult dental care subsidization by the state

Coverage

Treatment covered

All adults

Basic treatment, not prosthetics

All adults

Basic treatment, not prosthetics

0-18 year olds, old age and disability pensioners, adults with certain diseases or conditions Adults with certain diseases or conditions <18 years All adults

Basic treatment, removable ­prosthetics Certain specialist treatment, orthodontics for the young Limited support to basic care, high cost protection

* An additional private dental insurance exists in Denmark Table 1. Reimbursement systems for private dental care, population groups and treatment covered in the Nordic countries. Tabel 1. Tilskudsordninger i privat tandpleje, befolkningsgrupper samt behandlingstyper, der er dækket af tilskudsordningerne i de nordiske lande.

The aim of this paper is to describe how oral health care delivery is organised in the Nordic countries (Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden) and what kind of reforms have been made or are planned in the near future. We also present and compare some data on the dental work force, education, use of dental services, oral health, financing, payment systems and costs. Material and methods A description of the systems for the provision of oral health care in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden was written by authors coming from each country, based on their knowledge, and national and international reports and publications. Oral health care provision systems Denmark The oral health care system in Denmark consists of a public and a private sector (Tables 1 and 2). Dental care (including orthodontics) for the young is free of charge and organized by the municipalities but the services may be provided in private practice, too. The public dental care system for children was launched in 1972 and consolidated under the Dental Care Act in 1986 by including all children and adolescents up to 18 years of age. Since 1994, the municipalities have also been responsible for providing dental care to adults or elderly persons who have difficulties in using private services because of reduced mobility or physical or psychological functional capacity (omsorgstandplejen). In 2015, the most a patient would pay was DKK 485 (EUR 65) per year in this program. Children and adults who suffer from mental illness or mental handicaps can have specialist care in public clinics. Most adults obtain dental care from the private sector. The National Health Insurance, “Danske Regioner” reimburses the costs of care included in the insurance scheme according to an agreement with the Danish Dental Association. The scheme inTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

cludes preventive and basic oral care and the refund rates vary between 30% and 65% depending on type of treatment and the age of the patient. Crowns, bridges and removable prosthetics are not reimbursed. In addition, adults with Sjøgren’s syndrome and cancer may receive a subsidy for oral health care in private practice. About 2.2 million adults have a private health insurance “danmark” that includes dental care. Three different reimbursement and payment levels can be chosen. Practically all kinds of treatment including prosthetics are covered and the reimbursements are listed according to a special scheme. Finland In Finland, municipally organised school dental care started in 1956. The present Public Dental Service (PDS) was established in 1972 and it is run by local municipalities alone or in collaboration with several municipalities. Initially, the PDS catered almost entirely for children and adolescents. Since the 1980s, young adults and some special needs groups were successively given access to the subsidised services of the PDS. Parallel basic care in the private sector started to be reimbursed from the National Sickness Insurance (NSI) for the same younger adults. Older adults were expected to visit private dentists or clinical dental technicians and to pay all costs themselves. Frequent edentulousness (25% of all adults and 64% of the 65+ years old in the late 1970s), explains the unequal system. Before 2002, access to the PDS and reimbursement of private care from the NSI was restricted to younger adults, special needs patients and veterans of World War II. In the PDS, the young have free care and adults pay fixed fees. In 2002-2003, a major Dental Care Reform abolished the age restrictions and adults older than 46 years (about 40% of all adults) were given access to the PDS. Reimbursement of private care (except prosthetics) was also extended to cover them (Table 1). Due to cheaper care, |

703 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

waiting lists for the PDS became long after the Reform. In 2005, the Care Guarantee legislation stipulated that emergency dental care should be offered immediately or within three days and examinations and care within six months in the public sector. The private sector was left untouched by these new regulations. Specialised dental services have traditionally been offered mostly in the private sector, but after the Dental Care Reform numbers of specialists others than orthodontists increased in the PDS. Following the system in general health care, regional hospitals offer specialised dental services (on referral) and the University hospitals are responsible for the most advanced oral health care. Iceland Practically all dentists in Iceland are privately employed. From 1957 to 1990, Iceland had public dentists employed by the local municipalities. The Health Insurance (SÍ) reimburses private dental treatment for children, adults with chronic illnesses, and old-age and disability pensioners (2). For these adults 50, 70 or 100% of the treatment costs including removable dentures may be covered (according to the public fee schedule). Crowns, bridges and implants are reimbursed by a fixed fee per year. Norway In Norway, the great majority of dentists (70%) work in the private sector (3) and adults pay for the services out-of-pocket. Historically, the Parliament decided in 1917 that all school children should have free dental care. Lack of dentists hindered this. A Public Dental Service was first established in the north of Norway in 1949 and was gradually spread all over the country. From 1955 to 1973, newly graduated dentists were obliged to practice in the PDS in rural areas, mostly in the North. Today,

the 19 county councils are responsible for organising public dental services. The PDS offers free treatment for children up to 19 years of age. Parents contribute to the cost of orthodontics that is often provided privately and reimbursed by the National Insurance Scheme (Folketrygd). Young people aged 19 to 20 years have access to the PDS but pay a low fee. Mentally disabled adults, elderly in nursing homes, persons receiving systematic nursing services at home, and some other special needs groups such as people with substance abuse issues (drugs, narcotics) and refugees, have free care in the PDS. Non-prioritised adults pay a fee set by the counties. Their share of all patients in the PDS was 18.5% in 2013 (3). Great turn over of dentists in the PDS has been a problem because younger graduates often work in the PDS for a few years before moving to the private sector. The National Insurance Scheme reimburses dental care for adults who have certain diseases or medical conditions such as periodontal disease, traumas, developmental conditions, oral cancer, dry mouth or other rare diseases. Treatment is usually provided in the private sector. Most dental specialists work in the private sector and in the bigger cities in Southern Norway. Only 11% of the specialist years of work were provided in the PDS in 2013. More recently specialist centres (kompetansesenter) have been established in connection of the PDS in five counties. These centres are financed by the state, county councils and patient fees. In 2012, a project started in Tromsø, Trondheim and Oslo to investigate ways to establish oral medical services at hospitals. Sweden Since 1938, county councils have been responsible for organising public dental services for children and adults. In 1975, a national “dental insurance programme” was introduced co-

Tandplejesystemernes struktur

Country

Free care in the PDS

Access to the PDS against payment

Proportion of dentists working in the PDS %

Proportion of dental hygienists working in the PDS %

Denmark

0-18

Institutionalized elderly and persons not able to use private care for various reasons

20

20

Finland

0-17

All adults

44

50

Iceland

No PDS

No PDS

No PDS

No PDS

Norway

0-18 and some adult special needs groups

Other adults when the PDS has capacity

28

55

Sweden

0-19

All adults

57

60

Table 2. Population groups having access to public dental services and proportions of dentists and dental hygienists working in the PDS in the Nordic countries. Tabel 2. Befolkningsgrupper med adgang til tandpleje i offentligt regi samt procentandelen af tandlæger og tandplejere, der arbejder i den offentlige sektor. |

704 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Oral health care systems | VIDENSKAB & KLINIK

vering all adult inhabitants from the age of 20 years, with the aim of making dental care financially accessible to all citizens. For almost 25 years dental care in both the public sector (Folktandvården) and the private sector had the same fixed fees and all treatment – even prosthetics – was generously subsidised (25-75%) by the state (tax revenues). In addition, a high cost protection system gave extra support to patients with great treatment needs. In spite of numerous smaller cuts in the benefits during the years, spending on dental care was considerably higher in Sweden than in the neighbouring countries. In 1999, free pricing was introduced in the private and public sectors (county councils) and reimbursement of basic care for people in working age was lowered considerably. Protection from high costs was kept and the elderly (65+) received extra support. In 2008, a totally new dental support system was introduced (Allmänna tandvårdsbidraget, ATB). This aimed to maintain the good results achieved in oral health care. Adults receive a low support of SEK 150-300 (EUR 15-31) per year for basic care to be used either in the public or private sector. After that, they pay all their costs up to SEK 3,000 (EUR 308) according to the reimbursement fee scale kept by the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency (TLV). This fee scale is lower than the true treatment costs. The high cost protection system reimburses costs over SEK 3,000 (EUR 308) by 50% and costs over SEK 15,000 (EUR 1,540) by 85%. The County Councils receive separate financing for dental care of special needs groups. These include persons needing dental care as part of their medical treatment, persons living in institutions or having medical treatment at home or having functional impairments. The County Councils also arrange free, out-reach dental screenings of certain groups, and education of oral health habits for personnel working in old people’s homes. This commission can be contracted out to the private sector, too. The county councils are responsible for arranging dental specialist treatment for the whole population and a major part of specialist treatment is provided in the PDS. Oral surgeons can also be placed in hospitals being part of the general health care organisation. A hand-full of private specialist clinics have been established in bigger cities. Dental work force In Denmark with 5.6 million inhabitants, 20% of the dentists (n = 4,900) worked in the PDS in 2010, 63% in private practice and 17% in universities, hospitals, armed forces or private companies (4). In Finland (5.4 million inhabitants), almost half (44%) of the working aged dentists (4,600) were employed by the PDS, slightly more than a third (38%) were in private practice, 9% worked in universities, hospitals etc. and 9% did not work in dental care (5). In Iceland the number of (active) dentists is 274 in 2015 and the number of inhabitants 321,000. In Norway, with 5.1 million inhabitants the number of dentists is 4,378, of them 70% work in private practice and 30% in the PDS (3). About 1,000 of them are educated outside Norway. In TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

HVAD KAN VI LÆRE AF HINANDEN? Artiklen beskriver tandplejesystemerne i de fire lande Danmark, Finland, Norge og Sverige, og selvom der er mange lighedspunkter i tandplejesystemerne i Norden, så fremhæver artiklen de væsentligste forskelle. Hvad

enten der ønskes en grundlæggende ændring, eller der alene er tale om fortsatte småjusteringer af tandplejesystemet i det enkelte land, så vil denne artikel kunne inspirere beslutningstagere på forskellige niveauer.

Sweden, there are 9.6 million inhabitants and about 7,600 clinically active dentists. Most of them (4,100) work in the public sector, slightly fewer than half (3,400) in the private sector and about 5% with education and administration (6). There are about 1,900 dental hygienists in Denmark, 1,750 in Finland, 955 (active) in Norway and 3,600 in Sweden. Iceland has 14 active dental hygienists. In Sweden, 86% of the dental hygienists work with dental care. Denmark (367), Finland (250) and Iceland (5) have clinical dental technicians providing edentulous persons with full dentures without dentists’ involvement. In Denmark, they also provide partial dentures in formally defined collaboration with dentists. Finnish clinical technicians have been asking for similar enlargement of their sphere of activities, as older people retain more teeth than earlier, but this has not been understood by decision makers. The numbers of dental laboratory technicians must be estimated: Denmark 500 -1000 (several trade unions), Finland about 520, Iceland 70-80, Norway 660 and Sweden 1,500. Proportions of dentists and hygienists in the PDS vary according to the extent of access to the public services (Table 2). Education of dental personnel Two universities educate dentists in Denmark (Aarhus and Copenhagen), four in Finland (Helsinki, Turku, Oulu and Kuopio), one in Iceland (Reykjavik), three in Norway (Oslo, Bergen and Tromsø) and four in Sweden (Stockholm, Göteborg, Malmö and Umeå). The Institute of Clinical Dentistry in Tromsø opened in 2004 and education in Kuopio was restarted in 2010. Dental education takes five years in Denmark, Norway and Sweden, 5.5 years in Finland and six years in Iceland. A vocational training period in the PDS is included in the Finnish education (6 months). Sweden omitted a corresponding training period because the PDS could not manage training students besides taking care of increasing numbers of patients. In Denmark dental hygienists are educated in Aarhus and Copenhagen. Four Universities of Applied Sciences train den|

705 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tal hygienists in Finland. Iceland has no training. Norway has four (Oslo, Bergen, Tromsø and Elverum) and Sweden six educational institutions for this purpose (Stockholm, Göteborg, Malmö, Umeå, Jönköping and Kristianstad). Falun was closed some years ago and Karlstad recently. Dental hygienist education takes 3.5 years in Finland and three years in Denmark and Norway. In Sweden the dental faculties have lengthened the training from two to three years to correspond with the bachelor education of other middle-long health care professions. In Denmark the education of clinical dental technicians takes place at the University of Aarhus. In Finland dental technicians have been educated at the University of Applied Sciences in Helsinki but there are plans to move the education to Turku. In Norway, the University Colleges of Applied Sciences in Oslo and Akershus and in Sweden the four dental faculties educate technicians. Except in Denmark, the education leads to a bachelor degree. Use of dental services In Denmark, dental care coverage rate among children and adolescents is estimated to be 99%; 88% of them attend public and 12% private clinics. According to a national survey in 2005, 79% of the adults (16+ years) reported regular dental visits during the last five years. In younger age groups, 72- 89% and in the older (75+ years), 55% reported such visits (7). A decline in adults’ dental visits was seen in 2013. According to Statistics Denmark, this could be due to restricting reimbursement of scaling and polishing to once a year. Less than 25,000 persons were enrolled in “omsorgstandplejen” for frail elderly although at least 60,000 were estimated to be eligible for the programme (8). In Finland, most children and adolescents use public and only 1% uses private dental services. Due to individualised recall intervals, about 90% of the young visit a dentist or dental hygienist at least every second year. According to annual statistics 26% of adults use the PDS and 25% private services (5). A longitudinal register study indicated that nearly 50% of the working aged visited the PDS and almost 40% the private sector during a three year period. The difference between annual and longitudinal figures is due to the more frequent visiting pattern among private patients who are usually offered annual or biannual recalls while the PDS does not have resources to recall adults which leads to more irregular visiting patterns (9). Private patients have higher education and income than those who use the PDS. About 80,000 persons are estimated to use clinical dental technicians per year. In Iceland only 60% of all children aged 0-18 years visited a dentist in 2012. A recent study among dentists indicated that parents did not demand care for their children as much as before, probably due to costs (10). In 2014, 89% of the children covered by the new insurance contract had seen a dentist (11). In Norway children's up-take of services in the PDS is high; 97% of the 3–19- year-olds are covered during a two year pe|

706 |

Tandsygdomsindikator

Country

Mean DMFT of 12-year-olds

Edentulous 65 + %

Denmark

0.5 (2013)

28 (2005)

Finland

0.9 (2011)

44 (2000), 17-40 (south-north 2011)

Iceland

2.1 (2005)

33 (65-74yrs 2007)

Norway

1.0 (2013)

32 (2003)

Sweden

0.8 (2010)

about 3 (2015)

Table 3. Mean DMFT-index values in 12-year- olds and proportions of edentulous elderly in the Nordic countries. Tabel 3. Gennemsnitligt DMFT (samlet carieserfaring) blandt 12-årige samt procentandelen af tandløse ældre i de nordiske lande.

riod. In addition to 698,000 children and adolescents, about 78,000 dependent elderly, 115,000 other prioritised and 196,000 non-prioritised adults visited the PDS in 2013 (3). According to a questionnaire survey in 2004 (12), 78% of the adults had visited a dentist during the previous year and 87% during the previous two years. In Sweden 85 – 95% of the young (3-19 years) are seen by the PDS. Of the adults about 50% are treated by private dentists and 42% by the PDS. In 2003, 85% of those aged 20 to 85 years had visited a dentist or a dental hygienist at least every second year (13). Oral health and treatment needs The mean DMFT-index values among 12-year olds are low in all countries except Iceland (Table 3). A general perception is that great improvements have occurred in working age adults' oral dental health during the past 20-30 years; there are more natural teeth, fewer carious teeth, and more fillings than before. Periodontal conditions may not have improved as much. Among the elderly, the picture is more variable. According to a survey in 2005, 17% of the residents (65+ years) in Copenhagen had no natural teeth when the corresponding figure was 38% in Nordjylland. Edentulousness was associated with low education and income (7). In Finland, a national clinical study showed that edentulousness was more common in northern (22%) than in southern Finland (10%). In the age group 65+ years, 44% were edentulous, in the North 64% and in the South 37% (14). Edentulousness among the elderly (67+ years) was also found to be more common in northern (67%) than in southern Norway (11%; 15). In Iceland in 2007, 33% of the respondents aged 65-74 years claimed to be edentulous (16). In Jönköping in Sweden, edentulous individuals TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Oral health care systems | VIDENSKAB & KLINIK

between 40 and 70 years of age decreased from 16% in 1973 to 1% in 2003 (17). Recent register data show that only 0.9 -2.2 % of those between 60-79 years old were edentulous in Skåne (18) and a clinical study also from Skåne showed that, among elderly persons, removable dentures were rarely used to replace lost teeth, instead fixed prosthetic constructions were chosen (19). Financing and costs of oral health care In Denmark, the PDS, responsible for the young and disabled elderly, is financed by local tax revenues. Adults’ dental care is financed by patient fees and national tax revenues. In 2013, the total cost of the public oral health care program (den kommunale tandpleje) was DKK 2,162 million (EUR 288 million). The subsidy from the National Health Insurance towards private care was DKK 1,553 million (EUR 207 million). In total, the public expenses were DKK 3,715 million (EUR 495 million; (20). The user fees for subsidised private treatment can roughly be estimated to DKK 5,973 million (EUR 796 million) (21). In addition, there are costs for non-subsidised treatment about DKK 2,654 million (EUR 354 million).Thus the total cost of oral health care was around DKK 8,627 million (EUR 1,150 million) (21).Contribution from the National Health Insurance has been rather stable - 18 % of the total costs in 2012 compared with 20 % in 2002 (20). Compensation from the private health insurance fund ‘danmark’ towards oral health care was about DKK 1,000 million (EUR 133,5 million) in 2013 (22). In Finland, the PDS is financed by a combination of national and local tax revenues and patient fees. The National Health Insurance is financed by contributions from employers, employees and central funds (general taxation). EUR 1,066 million was used on dental care in 2013. Of these costs, 55% (EUR 582,8 million) were caused in the private sector and 37% (EUR 391,5 million) in the PDS. The cost of prosthetic care provided by dental technicians was estimated to be 7% (EUR 78 million) (23). In the PDS, patients paid on average 29% of the costs and in private care, 70% plus all costs of prosthetic treatments (5). In Iceland in 2012, 86% of the oral health care costs were privately funded (24). The state budget for reimbursement of dental care was ISK 1.543 million (EUR 10,5 million) and the planned budget for 2015 ISK 2,542 million (EUR 17,2 million) (25). In Norway, the PDS is financed by patient fees, and general and local taxation. The National Health Insurance reimburses some private care, mainly specialist treatment. The total cost of the PDS was NOK 3,100 million (EUR 369 million) in 2013 (3). The National Health Insurance reimbursement for dental care was NOK 1,876 million (EUR 249 million) in 2013 and estimation for 2014 NOK 2,045 million (EUR 271 million) (26). Of this sum about a third was used for orthodontic care of 190,000 children and adolescents in the private sector and the rest for treatment of 372,000 adults in the private sector (Helsedirektoratet, personal communication). The total cost of oral health care was estimated to be NOK 15,600 million (EUR 2,067 milTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

lion). Of this the patients paid 73% out-of- pocket (Statistisk sentralbyrå, personal communication). In Sweden, children's and adolescents’ dental care is financed solely by regional taxation and costs SEK 1,939 million (EUR 217 million) (27). Adult dental care is financed by patient fees and national tax revenues. The total cost of all dental care was in 2013 about SEK 24,000 million (EUR 2,700 million) (28). Most (80%) of the state subsidy of SEK 5.300 million (EUR 593 million) goes to subsidise ”high costs” and SEK 1,000 million (EUR 112 million) is used to cover the low general dental contribution used by 75% of the patients. Of the patients 22.5% have had reimbursement exceeding the lower high cost limit and 2.5% the higher limit (29). In addition about 300,000 special needs patients in the county councils have had special dental contributions, SEK 809 million (EUR 90,6 million in 2013) separately financed by the state. Of this sum SEK 593 million was used for necessary dental care of 147,000 persons, SEK 28 million for out-reach dental screenings of certain groups, and SEK 4 million for education of personnel working in old people’s homes etc. (about 35,000 persons) (27). A Nordic report compared total oral health care costs per capita in US$ in 2008 and found them highest in Norway (274) and Sweden (272) and lower in Iceland (204), Denmark (202) and Finland (193) (30). However, it should be considered that the purchasing power varies in these countries. Recent reforms and plans for the future Denmark recently underwent a municipality reform which had no major effects on the PDS. A worry has been the low participation rate in the public dental program for dependent elderly. Also, oral hygiene practices and preventive measures for elderly in nursing homes are in general given low priority. A political decision was made to let the National Board of Health oversee the program (8). Some active persons with special engagement in social matters have raised funds and established clinics to treat persons with severe social problems (alcohol abuse, drug addicts, homeless etc.) free of charge. The staff members usually work without pay. In Finland the municipalities (320 in 2013) will undergo reforms in the coming years. The objective is fewer and stronger municipalities with the necessary economic and human resources to provide and finance welfare services. In addition, a major health and social care reform is under construction. The aim is to transfer responsibility for health care and social services from municipalities to a lower number of new regional authorities to improve efficiency. The work has proven to be difficult. Because oral health care is part of general health care, the five University Hospital regions are from the beginning of this year (2015) obliged to arrange 24 hours emergency dental services. Due to economic constraints, reimbursement of basic dental care in the private sector by the NSI was lowered from 30% to 24% from the beginning of this year. In Norway there are also plans to lower the numbers of municipalities. As primary health care is organised by municipali|

707 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ties and specialised medical care was some years ago taken over by the state, the future of the county councils as organisers of dental services is being discussed. Recently the Government suggested that municipalities would take over the PDS. In 2013, the recovering economy in Iceland facilitated a new agreement on children’s dental care between the Ministry of Health and the Dental Association. Children's dental care will be fully paid by the Health Insurance (SÍ) successively by 2018, except for an annual charge of ISK 2 500 (EUR 15,62). The first step was taken in May 2013 when the 15-17-year-olds were covered, and the second in September 2013 when those aged 3, 12, 13 and 14 years were included. The 1st of January each year thereafter two more age groups will be added. A prerequisite for SÍ's payment is that children are registered with family dentists. They recall the children for regular check-ups individually at least every second year. Preventive measures and necessary care are included. Cost of orthodontic treatment is reimbursed according to special rules. The goal is that children's dental health should equal the best available in the Nordic countries (2). The children not included in the new system yet pay according to the old contract. In Sweden, the “third wave” of the new state support system for dental care aiming to improve the oral health care of the widely defined special needs patient groups started in 2013. The aim is to improve oral health care of those most in need and to double the number of recipients of benefits in this scheme – mostly in the PDS. The PDS has introduced a new payment model called ”Frisktandvård” (Contract Care) to stimulate regular and preventive care based on individual needs. The model is supported by the government and offered in all county councils. Before a patient can sign a contract, a dentist or dental hygienist undertakes an examination and evaluates the future needs of dental treatment. Afterwards, the patient is given an individually tailored”home-care-program”, and an annual or monthly fee for the next three years based on the risk classification. The contract covers all examinations, preventive and conservative care including single crowns and emergency care. Contracts can be transferred when patients move. In June 2014, 600 000 persons had such contracts (31). Discussion In the mid-1990s, Holst reviewed development of the oral health care provision systems against development of the welfare states in the Nordic countries (32). She stated that in the beginning, providing access to oral health care for children and later offering comprehensive preventive and curative services for all children and adolescents was very much in line with the expansion of welfare states, highlighting the public responsibility of service organisation. During the reorientation period of the welfare states starting in the 1990s, more attention was paid to the efficiency of children’s dental services, resulting among other things in individual examination intervals and expanded use of dental hy|

708 |

gienists. In the geographically large countries (Finland, Norway and Sweden), the public sector was from the beginning meant to offer dental services to adults as well as children. Because this did not happen in all countries, national health insurances were harnessed to reimburse part of the expense of private adult dental care to increase accessibility. Here the population groups and treatment measures covered and the amounts of reimbursement varied greatly between countries. According to Holst, in early 1990s, a change in political rhetoric was seen in dental care. For example, free choice of care provision sector in children’s dental care was introduced in Denmark and Sweden and a purchaser provider split in the Swedish PDS (32). This paper shows the situation some 20 years later. At the end of the 20th century, global market forces became more active in health care. Controlling costs arising from higher demands from ageing populations and increasingly expensive medical technologies became necessary. New tools, such as the introduction of more explicit measures of performance and private sector styles of management in public services, contracting out and privatisation, typical features of the New Public Management agenda, were taken on board. Market-driven health care models were hoped and believed to produce services more efficiently, to force prices down and to improve quality (33). As regards dental care, adults were seen to retain their own teeth to a much greater extent than earlier and developments in prosthetic and aesthetic dentistry increased the demands for care but also its costs. Privatisation of oral health care took place in the Netherlands, Iceland and the new Eastern European EU member states. The main reasons were financial. The last mentioned countries had had entirely public provision of dental care as part of primary health care. This paper shows that no radical structural changes have occurred in the oral health care provision systems in the mainland Nordic countries. The PDS continues to cater for the majority of the young; their use of private services has stayed at a low level. Frequent examinations, comprehensive and preventively orientated care cover practically all children and adolescents. Resources used are great, especially in relation to treatment needs, but are defended by strong tradition, improvements in oral health, contented parents and dental personnel. Worldwide, salaried services are considered particularly suitable where care is directed to vulnerable groups in the community. Proper use of auxiliary personnel is known to help keep costs under control (34). As regards adult dental care, the public and private sectors continue to complement each other rather than compete with each other. In Finland and Sweden, the PDS has a more prominent role in adult care than in Denmark and Norway. Thus Finland finally abolished the age limitations in adults’ access to public dental care in 2002, which had been planned from the 1970s but postponed during the depression of the 1990s. The reform increased adults’ demand for dental care considerably, but competition between sectors was not observed (35). SweTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Oral health care systems | VIDENSKAB & KLINIK

den has had an earlier start with organised oral health care and also a much more generous reimbursement system of dental care costs of adults than the other Nordic countries. The bigger adjustments in the adult dental care reimbursement system around the turn of the millennium and in the beginning of the new millennium are worth noticing because cuts in subsidies and adjustments of beneficiary groups were not made due to economic concerns only but also due to greatly changed treatment needs among the adult population. The changes aimed to give more support to those with greater needs and highest costs rather than supporting everybody. In Sweden, the preconditions for competition between the public and private sector have been good. As regards subsidy of adult dental care “money followed the patient” and public dental care for adults had to be financed by patient fees only, which put great pressure on efficient production of public dental care. There have been fervent discussions on the justification of “making profits on taxpayers’ money in welfare systems” when international “risk capital companies” have penetrated the Swedish social and health care markets and moved their profits out of the country. Dental care has also been mentioned in this connection. Although new companies have made efforts to take market shares, the PDS and the traditional private dentistry have kept their positions. In Denmark, no big changes have occurred in the oral health care provision system. A specific feature is the additional private insurance covering adult dental care. It is popular, 40% of the adults covered by the National Insurance have subscribed to it. There are many advantages but a precondition is that applicants have to fulfill certain criteria: be less than 60 years old, completely healthy, not have used medicines and had treatment by a physiotherapist or psychologist etc. during the preceding 12 months. Consequently, persons with high social background are more often insured than those with low social status (36), which does not contribute to equity. In general, wealthy countries subsidise oral health care more than poorer countries. Norway is an exception to this rule and in spite of or being one of the wealthiest countries in the world, most adult dental care is paid out-of-pocket. A recent government report stated that “Norwegians are so wealthy that they can pay for their dental care themselves”. It is also usual that dentists’ associations support reimbursement systems but this has not been the case in Norway. During recent years, the PDS has grown slightly through inclusion of new prioritised special needs patients and increased treatment of adults (3). To avoid unfair competition, the PDS has to keep separate accounts on adult dental care to show that care of non-prioritised adults is not being subsidised with tax revenues. Iceland presents a different story. The 2008–2011 Financial Crisis was caused by the collapse of all three of the country's major privately owned commercial banks which resulted in a severe economic recession. During bad economic times oral health care is usually not considered important. Proximity to the USA and the fact that high numbers of health care specialTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

ists and other academics are educated there is likely to influence the society and its health care system. It is obvious that it will be more difficult for Iceland and Finland to go on financing a traditional welfare society in the years to come than for the other three countries. Iceland still has great depths and in Finland large structural changes, high unemployment and low productivity of companies challenge the economy. Recently, omitting adult dental care totally from the PDS service palette in Finland was suggested by a politician to help reduce public expenses. As mentioned earlier, subsidation of private care has already been lowered. When writing this paper, we noticed that it had become difficult to find comparable data, especially on work force. Controlling authorities register numbers of authorized professionals, public employers know the numbers of their employees and trade associations their members. Retirement ages vary between countries and many professionals have several jobs. Costs of private dental services have become more difficult to estimate and costs of public expenses are counted in many different ways. Thus, the numbers we are publishing have to be taken with some caution. In spite of the uncertainties, it is obvious that the Nordic countries put considerable personnel resources (1,140-1,260 inhabitants per dentist) into oral health care compared with many EU member states (37). There are also many universities educating dentists in relation to population numbers, but this is, of course, related to the geographical sizes of the countries. High numbers of graduates (many of them Nordic citizens) coming from dental schools in the EU area should probably be more noticeable in free labour markets. The numbers of dental hygienists in the Nordic countries are among the highest in Europe (roughly 2,900 -3,500 inhabitants per hygienist). There have been goal-directed attempts to educate high numbers of dental hygienists and increase task sharing to make care more prevention oriented, efficient and cost-effective. The idea was also to educate fewer dentists. In Denmark, for example, a reduction by 1,000 dentists was expected from 2007 to 2019 but so far the number has fallen by 400 in 2013 (4). In other countries the numbers seem not to have fallen except Iceland where a number of dentists immigrated to Norway for economic reasons. Numbers of dental technicians seem to have fallen slightly, probably partly due to increased competition from abroad and changes in treatment needs. Use of dental services can be considered very high by the young and high or moderate by most adults in all countries. Foreign origin, low social status, old age, general illnesses and long sick leaves, unemployment etc. have been shown to decrease utilisation of dental services. Between 4-12% of 16+ year olds have abandoned dental visits though they may still need them (30). Local studies indicate higher non-utilisation. Thus targeting the dental services more according to needs has correctly been an issue in all countries. Improvements introduced and planned as well as definition of special needs groups vary considerably due to different traditions, the work of interest groups |

709 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

and other circumstances. Certain oral treatment is also given at hospitals, often as medical treatment and under medical payment systems. Here the variations between countries are great and the matter would need more attention. Denmark and Finland have a tradition of undertaking representative clinical dental epidemiological studies on adults and the elderly. These show that oral health in Denmark is better than in Finland. The higher rate of edentulousnes in Finland reflects history, poorer access to care, economic constraints and probably also population attitudes that have not considered teeth and dental appearance important. Sweden and Norway have local clinical epidemiological studies. Questionnaire surveys have been usual in all countries. Development of the IT systems offers possibilities to collect register data on various aspects of oral health care. Denmark, for example, having collected data on children’s oral health and care since 1972, has registered since 2000 the types of care provided and a few dental health indicators on adults within the reimbursement system of private care. In Norway, detailed statistical information is collected from the PDS, but not from the private sector. In 2007, the Swedish PDS-organisation (Sveriges Folktandvårdsförening) started a national register SKaPA, Swedish Quality Register of Caries and Periodontitis. Today 15 of the 21 county

councils and one private clinic belonging to “Praktikertjänst” have joined it. The system collects data directly from patients’ records and there have been attempts to compare care provided with National Guidelines in, for example, periodontology (38). Another quality register called NQRDI (National Quality Register of Dental Implants) follows survival of dental implants and related factors (39). In Finland, a recent register study revealed surprising discrepancies between treatment needs and treatment provided (40) indicating a need for treatment guidelines and changes in the salarial incentives used. Data on oral health care costs were difficult to find, which is surprising at time when health care costs in general and oral health care costs in particular are considered high and in need of much more professional and political attention (41). Of the total costs of dental care, the greatest part in the Nordic countries has been spent in the private sector (Denmark 75%, Norway 77%, Finland 60%, and Sweden 63%) (30). Oral health care systems need to be capable of coping with future challenges. Today, the elderly and persons belonging to various special need groups use dental services less than the young and the working aged adults although their treatment needs are greater. There is an obvious need to shift resources from the young to these groups.

ABSTRACT (DANSK) Tandplejesystemer i de nordiske lande Tandplejesystemerne i Danmark, Finland, Norge og Sverige har mange fælles træk. I alle fire lande er der både en offentlig og privat tandplejesektor. Der tilbydes vederlagsfri tandpleje til børn og unge overvejende i offentligt regi, mens muligheden for voksentandpleje i offentligt regi samt egenbetalingen varierer i de forskellige lande. Tandpleje hos privatpraktiserende tandlæger er det mest almindelige blandt voksne, og tilskud fra det offen-

tlige til tandpleje i privat praksis varierer fra land til land. Der er foretaget en del mindre justeringer af tandplejesystemerne i de nordiske lande, men bortset fra Island så er der ikke sket større og fundamentale ændringer siden 1970’erne. Det store behandlingsbehov, man i tidligere tider så hos børn, er nu flyttet over til den ældre befolkning samt til befolkningsgrupper med særlig stor risiko for at få sygdomme. Den største udfordring i dag er at opfylde de to sidstnævnte gruppers behov for tandpleje.

Litteratur 1. Widström E, Eaton KA. Oral health care systems in the Extended European Union. Oral Health Prev Dent 2004;2:155-94. 2. I C E L A N D I C H E A LT H I N SURANCE. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www. sjukra.is/english 3. STATISTISK SENTRALBYRÅ. Tannhelsetenesta, nøkkeltal 2013. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www.ssb.no/helse/statistikker/tannhelse 4. SUNDHEDSSTYRELSEN. Tandplejeprognose, udbuddet af personale i tandplejen 2013-2035. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: https://sundhedsstyrelsen. dk/publ/Publ2013/12dec/Tand-

|

710 |

plejeprognose2013_2035.pdf 5. Widström E. Suun terveydenhoito. In: Peruspalvelujen tila II. Helsinki: Valtionvarainministeriö, 2014. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.2014. vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_ asiakirjat/01_julkaisut/03_kunna 6. SOCIALSTYRELSEN. Nationella planeringsstödet 2013 – tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http://www.socialstyrelsen.se/ Lists/Artikelkatalog/Attachments/18961/2013-1-18.pdf 7. Petersen PE, Ekholm O, Jürgensen N. Overvågning af vok-

senbefolkningens tandstatus og tandlægebesøg i Danmark. Tandlægebladet 2010;114:48091. 8. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Rapport om serviceeftersyn af sundhedslovens krav til indholdet af omsorgstandplejen. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http:// www.sum.dk/Aktuelt/Pub likationer/~/media/Filer%20 -%20Publikationer_i_pdf/2014/ Serviceeftersyn-af-aeldreplejentand-marts-2014/Rap-om-serviceeftersyn-sundhedslovens-kravomsorgstandplejen.ashx 9. Widström E, Komu M, Mikkola H. Longitudinal register study of

attendance frequencies in public and private dental services in Finland. Community Dent Health 2013;30:143-8. 10. Sveinsdottir EG, Wang NJ. Dentists’ views on the effects of changing economic conditions on dental services provided for children and adolescents in Iceland. Commun Dent Health 2014;31:219-23. 11. Althingi. Written reply from the Minister of Health to questions from a congressman regarding the insurance contract on dental care of children. Reykjavik 31.10.2014. http.//althingi.is/ altext/144/s/0429.html 12. Holst D, Grytten J, Skau I. Den voksne befolkningens bruk av TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Oral health care systems | VIDENSKAB & KLINIK

tannhelsetjenester i Norge i 2004. Nor Tannlegeforen Tid 2005:115:212-6. 13. S O C I A L D E PA RT E M E N T E T. Fr iskare tänder till r imliga kostnader. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http:// www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2007/03/sou-200719/ 14. Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti et al., eds. Oral health in the Finnish adult population. Health 2000 Survey. KTL B25. Helsinki: Hakapaino Oy, 2008. 15. H enriksen BM, Axéll T, Laake K. Geographic differences in tooth loss and denture-wearing among the elderly in Norway. Commun Dent Oral Epidemiol 2003;31:403-11. 16. Gudlaugsson JO. The National Health Survey Iceland. Reykjavik: The Public Health Institute of Iceland, 2007. 17. Hugoson A, Koch G, Göthberg C et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (19732003). I. Review of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J 2005;29:125-38. 18. SOCIALSTYRELSEN. Tandhälsoregistret. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http:// www.socialstyrelsen.se/register 19. Lundegren N. Oral health and selfperceived oral treatment need of

adults in Sweden. Swed Dent J Supp 2012(223):10-76. 20. ØKONOMI OG INDENRIGSMINI­ STERIET. De kommunale og regionale budgetter 2013. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http://oim. dk/media/483907/De%20kommunale%20og%20regionale%20 budgetter%202013.pdf 21. Holt C. Privat Praksis – Status og udvikling frem til 2012. København: Tandlægeforeningen, 2014. 22. SYGEFORSIKRING “DANMARK”. Årsrapport 2013. København, 2013. 23. National Institute of Health and Welfare (THL). Health expenditure and financing 2013. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http://urn.fi/URN:NBN:fife201503191962 24. S TATISTICS ICEL AND. Oral health care costs. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www.hagstofa.is 25. M inistry of Finance Iceland. Public expenses for dental care. Tilgængelig fra: URL: http:// hamar.stjr.is 26. HELSEDIREKTORATET. Folketrygdens utgifter til tannbehandling i 2013 og prognoser for 2014. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www.helsedirektoratet. no/statistikk-oganalyse/tannhelsestatistikk 27. S V E R I G E S K O M M U N E R OCH LANDSTING. Uppföljni n g a v l a n d s t i n g e n s s ä rskilda tandvårdsstöd år 2013.

(Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: http://skl.se/tjanster/ omwebbplatsen/sok.23.html?q =Uppf%C3%B6ljning+av+lan dstingens+s%C3%A4rskilda+ta ndv%C3%A5rdsst%C3%B6d+% C3%A5r+2013&submitButton. x=0&submitButton.y=0 28. STATISTICS SWEDEN. Systems of Health accounts. Tilgængelig fra: URL: www.scb.se/en 29. TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELSFÖRMÅNSVERKET TLV. Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www. tlv.se 30. HELSEDIREKTORATET. Quality indicators in oral health care: a Nordic project. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL:https:// helsedirektoratet.no/publikasjoner/quality-indicators-in-oralhealth-care-a-nordic-projectproceedings-in-2012 31. FOLKTANDVÅRDEN I SVERIGE. Frisktandvården. Tilgængelig fra: URL: www.folktandvarden.se 32. Holst D. Delivery of oral health care: In the Nordic countries. In: Pine CM, ed. Community Oral Health. Oxford: Wright 1997;283-91. 33. Green-Pedersen C. New Public Management Reforms of the Danish and Swedish Welfare States: The Role of Different Social Democratic Responses. Governance 2002:15:271-94. 34. Downer MC, Drugan CS, Blinkhorn AS. Salaried services in the

delivery of dental care in Western industrialized countries: implications for the National Health Service in England. Int Dent J 2006;56:7-16. 35. Widström E, Väisänen A, Mikkola H. Pricing and competition in the private dental market. Community Dent Health 2011; 28:123-7. 36. Kjöller M, Rasmussen NK. Sundhed og sygeligehed i Danmark 2000 og udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed 2002. 37. COUNCIL OF EUROPEAN CHIEF DENTAL OFFICERS. Oral Health Database. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www. cecdo.org 38. S V E R I G E S F O L K T A N D VÅRDSFÖRENING. Svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit, SkaPa. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra: URL: www. skapareg.se/publikationer 39. E YENET SWEDEN. Associated registries. NQRDI National Quality Register of Dental Implants (NQRDI). (Set 2015 juni) Tilgængelig fra: URL: www.nqrdi.se 40. Widström E, Ekqvist M, Linden J et al. Treatment provided in the Public Dental Service in Finland in 2009. Community Dent Health 2015;32:60-4. 41. PLATFORM FOR BETTER ORAL HEALTH IN EUROPE. (Set 2015 juni). Tilgængelig fra; URL: www. oralhealthplatform.eu

Udviklingen af den trekantede tandstik grundlagde samarbejdet mellem TePe og tandplejen – et fremgangsrigt samarbejde gennem 5 årtier. TePe har i disse 50 år udviklet sig fra den lille produktion til et højteknologisk produktionsfirma med distribution i 60 lande. I dag fremstiller TePe et stort sortiment af højkvalitets mundhygiejneprodukter til mange forskellige behov.

AD150063DK

Made in Sweden www.tand-profylakse.dk AD150017DK_ad_tandlaegebladet_165x111mm.indd 1

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

17/08/15 12:52

|

711 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Efficiency of CBCT for ­assessment of impacted mandibular third molars A radiographic examination of mandibular third molars is meant to support the surgeon in establishing a treatment plan. For years panoramic (PAN) imaging has been the first choice method; however, where an overprojection is observed between the third molar and the mandibular canal and when specific signs suggest a close contact between the molar and the canal, cone beam computed tomography (CBCT) may be indicated. The present review provides an evaluation of the efficacy of CBCT for assessment of mandibular third molars using a six-tiered hierarchical model by Fryback and Thornbury (1991). Levels 1-3 include studies on low evidence levels mainly regarding the technical capabilities of a radiographic method and the diagnostic accuracy of the related images. Levels 4-6 include studies on a higher level of evidence and assess the diagnostic impact of a radiographic method on the treatment of the patient in addition with the outcome for the patient and society including cost calculations. Only very few high-evidence studies on the efficacy of CBCT for radiographic examination of mandibular third molars exist and in conclusion, periapical or PAN examination is sufficient in most cases before removal of mandibular third molars, but CBCT may be suggested when one or more signs for a close contact between the tooth and the canal are present in the 2D image - if it is believed that CBCT will change the treatment or the treatment outcome for the patient. Further research on highevidence levels is needed.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i: Dentomaxillofacial Radiology 2015;44:20140189 (CBCT Special Issue).

|

712 |

Efficacy of cone beam computed ­tomography for assessment of ­impacted mandi­ bular third molars: a review based on a hierarchical model of evidence Louise Hauge Matzen, adjunct, ph.d., Section of Oral Radiology, ­Department of Dentistry, Aarhus University Ann Wenzel, professor, dr.odont. ph.d., Section of Oral Radiology, Department of Dentistry, Aarhus University

R

adiographic examination precedes removal of a mandibular third molar. The radiographic image contributes to the treatment plan, herein the decision for removal of the tooth. Ideally, the radiographic examination of mandibular third molars should provide information about the tooth itself, the surrounding bone, the neighboring tooth and related anatomical structures. Parameters that should be assessed are state of impaction, root development, angulation of the tooth, number of roots, root morphology, related pathology and most important, the relation between the tooth/roots and the mandibular canal, and a sufficient image should display the whole third molar and the mandibular canal in the region. The use of radiography aims to reduce postoperative complications. These can be pain, swelling, excessive bleeding, infection and reduced mouth opening (1,2); however, sensory disturbances to the nerves, i.e. the alveolar inferior nerve (IAN), the buccal nerve and the lingual nerve is seen EMNEORD as the most severe postoperative complications after removal of a mandibular third molar (3Molar, third; radiography; 6). In a radiographic image of the third molar cone beam region, only the course of the IAN may be esticomputed mated since the mandibular canal, within which tomography TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Cone beam CT for impacted mandibular third molars | VIDENSKAB & KLINIK

the nerve is situated, is usually visible. The course of the other two essential nerves in the region is not seen in radiographs. Conventional radiographic methods An intraoral image may be sufficient before surgical intervention of mandibular third molars, if the whole tooth and the mandibular canal are displayed in the image. If there is an overprojection between the roots of the tooth and the canal, eccentric examinations can be performed and the tube shift technique in the vertical plane (SLOB rule (same lingual opposite buccal)) (7) used to interpret, if the third molar is positioned buccally or lingually to the mandibular canal (8-12). Moreover, an axial/occlusal examination in combination with the eccentric examinations to support the information on the bucco-lingual inclination of the third molar has been suggested (10-12). In general the sharpness of the intraoral image is higher than that of the panoramic (PAN) image, and the magnification factor when using the paralleling technique is around 1.05 with no image distortion (13). There may however be problems with positioning the intraoral receptor (14), which may be further accentuated when digital receptors replace the conventional film. Particularly solid state sensors may be uncomfortable to the patient since they are much thicker than film and in most cases a wire connects the sensor with the computer (15). If the patient perceives more discomfort when digital receptors are used, it might be speculated that the number of retakes will also increase, and that it may be just impossible to display the mandibular third molar region in an intraoral image. One study compared periapical imaging with solid state sensors, storage phosphor plate systems and film for examination of a mandibular third molar (14) and concluded that up to 38% were insufficient according to criteria for a sufficient image, and after a retake using conventional film, still 22% were insufficient. Owing to the difficulties in positioning the intraoral receptor for periapical exposures, recommendations suggest that PAN radiography may be the method of choice before removal of mandibular third molars (16). A PAN examination is readily performed with little or no discomfort to the patient in opposition to intraoral radiography. Moreover, it is a relatively low dose examination, which provides an image of all four third molars in one exposure comparable to between two and 16 intraoral exposures (17), and more recent equipment can even provide segmented images exposing and displaying only the molar region(s) in question. Thus, PAN radiography will often be the first choice method for evaluation of mandibular third molars where such units are available. In a PAN image it may firstly be interpreted whether there is overprojection of the roots of the tooth and the mandibular canal. Secondly, when an overprojection is observed, seven signs in the PAN image have been suggested to indicate a close contact between the roots of the third molar and the neurovascular bundle in the mandibular canal (18). However, the signs seem TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

not to be equally reliable. In a recent review it was concluded that three of the signs (interruption of the radiopaque borders of the canal, diversion of the canal and darkening of the roots) were more valid to predict a close contact than the remaining four. It was concluded that absence of these signs could not fully ensure no close contact (19,20). This means that when the roots overproject the mandibular canal in the PAN image, and in particular if one or more of the signs are present, further radiographic examination may be suggested. Stereo-scanography (SCAN) has been known since the 1990s (21). The SCAN consists of four images obtained in one examination, which display the third molar region in one orthogonal and one disto-eccentric projection and two projections cranial to these, organized in the SCAN image below the first two exposures. In both directions the tube shift angle is 4° (22). In SCAN the relation between the roots of the third molar and the mandibular canal can be determined by using the tube shift technique or viewing with stereopsis (22,23). Only few units on the market provide the possibility for SCAN, and the technique has not gained wide spread attention. The posterior-anterior projection (PA) of the skull may add value in determining the relationship between the roots of the third molar and the mandibular canal in addition to the angulation of the tooth and roots in the bucco-lingual plane. The buccolingual relation between the mandibular third molar and the mandibular canal may thus be interpreted (24,25). This projection demands that a cephalostat or another type of unit for examination of the skull is available in the clinic. Moreover, there is often overlapping structures of the jaw in the mandibular molar region, which may impede a clear view of the third molar. The conventional tomographic technique may also add information in the determination of the bucco-lingual relationship between the tooth/root and the mandibular canal. This technique displays pre-determined thin slices of a selected region of the jaw. During the radiographic examination the tube and film simultaneously move in opposite directions around a fixed axis, which is located in the focal plane (26). Cone Beam CT scanning Cone Beam computed tomography (CBCT) scanning is a refinement or simplification of the medical CT scanning made for dentistry and related disciplines. The main difference between CT and CBCT is that CBCT uses a cone-shaped or rectangularshaped instead of a fan-shaped x-ray beam, and moreover this technique often uses a flat panel x-ray detector instead of one or several rows of detectors (27). One single rotation is thus performed to collect the data needed to reconstruct the examined tissue volume; this increases the spatial resolution of the image sections and in most instances lowers the dose to the patient compared to a medical CT examination (27,28). Consequently, CBCT has in most cases taken over the role of medical CT in dentistry. The radiation dose for an examination of a mandibular third molars is higher for medical CT scanning |

713 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

compared with PAN imaging, PA and SCAN (29), and although CBCT might provide lower radiation doses to the patient than medical CT, the dose is still higher for most CBCT units than for PAN imaging etc. (28,30,31). Apart from the parameters that influence the quality of 2D images such as the examined object, tube voltage, amperage and spatial resolution, the image quality of CBCT images is also influenced by the scanned tissue volume, the so-called field-ofview (FOV) and the resolution defined by the voxel size (32,33). The size of a voxel is defined by its height, width and depth. The spatial resolution (number of voxels) is defined in the unit, and for each FOV more than one resolution may be offered. It differs between units how many FOVs are available, but minimizing the FOV often reduces patient dose and improves image quality because of reduced scattered radiation (27). Since CBCT images can display the examined volume in all anatomical planes, and the examiner is able to scroll through the sub-millimeter image slices, it may be assumed that more detailed information is offered than in 2D imaging. When an overprojection of the mandibular canal by the roots of the third molars is seen in the traditional 2D images, it is expected that CBCT can reveal the exact relationship between the third molar and the mandibular canal in cross-sectional image sections (34). If no bony separation is observed between the third molar and the mandibular canal in the CBCT images, this may be interpreted as a direct contact between the structures. Moreover, it is possible to assess root flex in the bucco-lingual plane. Protocols including CBCT before surgical intervention of mandibular third molars The use of CBCT has been discussed, and recently published guidelines (17) conclude that where conventional radiographs suggest a direct inter-relationship between a mandibular third molar and the mandibular canal, and when a decision to perform surgical removal has been made, CBCT may be indicated. The guidelines indicate that a conventional radiographic method should precede CBCT for this task. As also concluded in the report, the guidelines are extracted based on studies on a rather low level of evidence, therefore, more research is needed on the efficacy of CBCT. Combinations of radiographic methods have been suggested as clinical “protocols” for an examination of a lower third molar before surgical intervention. A published review on preoperative imaging procedures for mandibular third molars suggested a strategy for radiological examination before surgical removal: 1) PAN and/or intraoral imaging was first choice and sufficient in the majority of cases when there was no overprojection between the roots of the third molar and the mandibular canal; 2) A PA was a supplement to the PAN and/or intraoral images, if the interpretation of the relation between the roots of the tooth and the mandibular canal was not unequivocal; and 3) CBCT or low-dose CT was used when the above mentioned examinations were still not adequate (24). Recently, another |

714 |

Hierarchical model of evidence Level 1

Technical quality of the imaging method, i.e. resolution, sharpness, and gray scale

Level 2

Effect on diagnostic accuracy, i.e. evaluation of the sensitivity, specificity and other accuracy parameters of a new method (usually in ex vivo studies)

Level 3

Effect on the dentist’s diagnostic thinking, i.e. changes in diagnosis using a new diagnostic method in relation to a previous (well known) method (usually as paper clinics or questionnaire studies)

Level 4

Effect on the dentist’s choice of treatment, i.e. change of treatment strategy using a new diagnostic method in relation to a previous (well known) method (usually in clinical studies in which treatment choice is decided with and without the new diagnostic method and treatment is effected)

Level 5

Effect on patient’s treatment outcome, i.e. changes in treatment quality, postoperative complications, or treatment prognosis based on the new diagnostic method (usually in Randomized Clinical Trials between the new and a previous (well known) diagnostic method)

Level 6

Effect on societal costs, i.e. the economic impact of using a new diagnostic method for the patient and society. The societal costs and, for radiographic methods dose, are weighed against benefits of a diagnostic method (usually as part of prospective clinical studies and Randomized Clinical Trials)

Table 1. Fryback & Thornbury’s (1991) (36) hierarchical classification system for evaluating the diagnostic efficacy of imaging methods (abbreviated and exemplified). Tabel 1. Fryback & Thornbury’s (1991) (36) model til evaluering af evidensen for anvendelsen af en billeddannende metode (forkortet og eksemplificeret).

preoperative imaging protocol has been evaluated, which had been implemented over a five-year period, and in which SCAN was applied instead of the PA projection (35). By both suggested protocols, a PAN image would suffice in approximately 50%, and in 23/24% of the cases the third molars received a 3D examination before surgical intervention (24,35). None of these protocols have however been validated or compared to a different protocol of the same population, thus the evidence for the protocols is sparse. Evidence levels for evaluation of a new imaging method Fryback and Thornbury (36) have introduced a six-tiered hierarchical model of efficacy of diagnostic imaging (Table 1). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Cone beam CT for impacted mandibular third molars | VIDENSKAB & KLINIK

Studies using a “gold standard” for evaluating the relationship to the mandibular canal

Radiographic method

Sample of third molars

Radiographic signs of close/ direct contact

Results

Tantanapornkul et al. 2007 (42)

PAN vs. CBCT

142

PAN: int, dark, div, ron CBCT: no bony separation

PAN: sens 0.70; spec 0.63 CBCT: sens 0.93; spec 0.77

Ghaeminia et al. 2009 (43)

PAN vs. CBCT

53

PAN: int, dark, div, defl, ron, can CBCT: no bony separation

PAN: sens 1.0; spec 0.03 CBCT: sens 0.96; spec 0.23

Suomalainen et al. 2010 (40)

SCAN vs. CBCT

18

SCAN: same level in SLOB/stereovision CBCT: no bony separation

No exact figures available

Matzen et al. 2013 (41)

PAN vs. SCAN vs. CBCT

147

PAN: int, div, dark SCAN: same level in SLOB/stereovision CBCT: no bony separation

PAN: sens 0.29; spec 0.78 SCAN: 0.57; spec 0.53 CBCT: sens 0.67; spec 0.68

Study

Table 2. Studies evaluating the diagnostic accuracy of CBCT for assessment of the relation between the mandibular third molar and the mandibular canal using a clinical “gold standard”. Abbreviations: dark: darkening of the roots; int: interruption of the radiopaque borders of the canal; div: diversion of the canal; defl: deflection of the roots; can: narrowing of the canal; ron: narrowing of the roots; sens: sensitivity; spec: specificity; PAN: panoramic imaging; SCAN: scenography; SLOB, same lingual opposite buccal. Tabel 2. Oversigt over studier, der har evalueret den diagnostiske rigtighed af CBCT ved hjælp af en klinisk ”gold standard” til vurdering af relationen mellem mandibulære visdomstænder og canalis mandibulae. Forkortelser: dark: mørkning af rødder; int: afbrudt kanalforløb; div: afbøjning af kanalen; defl: afbøjning af rødderne; can: indsnævring af kanalen; ron: indsnævring af rødderne; sens: sensitivitet, spec: specificitet; PAN: panoramaoptagelse; SCAN: scanografi; SLOB: same lingual opposite buccal.

They stated that a localized view of the goal of diagnostic radiology should be to provide the best images and the most accurate diagnoses possible. But a more global analysis reveals diagnostic radiology to be part of a larger system with the goal to treat patients effectively and efficiently (36). The model includes studies at 6 levels, and the evidence increases with each level. Studies on level 1 evaluate the basic, physical parameters describing technical image quality in an imaging system such as sharpness, brightness, contrast and presence of artifacts; for example the general influence of change in kV, mA, focal area and focus-film distance for image quality has been described in textbooks (37). Studies on level 2 evaluate the performance of the imaging system for the purpose of establishing a diagnosis, and it requires interpretation of the image by an observer. One of the main features is the need for a validation (“gold standard”) that the radiographic findings can be held against. Studies on levels 3 and 4 evaluate whether the use of the image modality gives rise to a change in diagnostic thinking or patient management. Studies on level 5 evaluate whether the radiographic examination changes the health of the patient while level six evaluates costs of an examination against its expected benefits as a rational guide for the clinician’s decision on whether or not to subscribe the examination. The design for a study to obtain evidence on this level is the randomized controlled trial (RCT). Studies on level 6 further evaluate resource allocations for large groups and assess how the use of resources may provide medical benefits to society. The optimal design for a study to TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

obtain evidence on this level is a full cost-effectiveness study as performed in so-called Health Technology Assessments (HTA). In the following, studies on levels 2-6 are described where CBCT, either solely or in comparison with other radiographic techniques, has been used in the assessment of mandibular third molars. Level 2 – Effect on diagnostic accuracy Surgical validation for radiographic findings in assessment of mandibular third molars To assess the diagnostic accuracy of a radiographic modality, a validation method or reference standard is mandatory in order to compare the radiographic findings with the “true” situation. For mandibular third molars the convention has been to validate the radiographic observations against the intra- and postoperative clinical findings, which is easily performed for the basic tooth-related parameters: state of impaction and number and morphology of the roots. On the other hand, a validation for the relation between the roots and the mandibular canal/ IAN has been discussed. In a recent review based on five studies assessing the seven signs for a close contact between the roots of the molar and the mandibular canal in a PAN image, sensory disturbance was used as the reference standard in three of the studies, while IAN exposure observed after removal of the tooth was used as the true expression for a close contact in two studies (19). Both validation methods were stated in the review as adequate reference standards for a close relation to the man|

715 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

dibular canal (19,20). A third clinical sign for direct contact to the IAN is grooves in the root complex from the IAN, which has also been used in some studies (23,38-41). Accuracy of CBCT with a reference standard The diagnostic accuracy of CBCT using a reference standard has generally been sparsely examined. One study concluded that

CBCT was more reliable than PAN imaging for evaluation of number of roots (40), and a recent study compared three methods: PAN imaging, SCAN and CBCT and found that the modalities seemed equally valuable for examination of tooth angulation, number and morphology of roots of mandibular third molars (41). However, CBCT was found to be superior to SCAN for assessing root flex in the bucco-lingual direction (coronal plane).

Studies using CBCT as reference standard for evaluating the relationship to the mandibular canal

Radiographic method

Sample of third molars

Radiographic signs of close/ direct contact

Nakagawa et al. 2007 (45)

PAN vs. CBCT

73

PAN: int CBCT: no bony separation

Agreement 64.3%

Tantanapornkul et al. 2009 (46)

PAN vs. CBCT

253

PAN: dark CBCT: 1)grooving of the roots; 2)cortical thinning or no bony separation

Agreement: 1)62 %; 2)72% sens: 1)0.31; 2)0.80 spec: 1)0.76; 2)0.68

Kositbowornchai et al. 2010 (47)

1)PAN + an intraoral or 2) two eccentric intraorals vs. CBCT

32

1)Bucco-lingual relation using SLOB 2)Bucco-lingual relation using SLOB CBCT: bucco-lingual relation

sens: 1)0.98 2)0.84 spec: 1)0.17; 2)0.44

Dalili et al. 2011 (48)

PAN vs. CBCT

43

PAN: overprojection, can, div, int, dark CBCT: no bony separation reovision

Agreement: overprojection 66.7%; can 27.3%; div 24.2%; int: 30.3%; dark 15.2%

Jung et al. 2012 (49)

PAN vs. CBCT

175

PAN: int, dark + int CBCT: no bony separation

Agreement: int 28.4% dark + int 47.1%

Neves et al. 2012 (50)

PAN vs. CBCT

75

PAN: dark, div, can, int, int + dark CBCT: no bony separation

Agreement: dark 37.4%; div 7.8%; can 2.0%; int 33.3%; int + dark 10.0%

Harada et al. 2013 (51)

PAN vs. CBCT

307

PAN: dark, defl, ron, dab, int, div, can

Agreement: dark 38.1%; int 50.6%; can 11.3%

Shahidi et al. 2013 (52)

PAN vs. CBCT

132

PAN: int, dark, div, defl CBCT: no bony separation

int: sens 0.79; spec 0.60 dark: sens 0.55; spec 0.80 div: sens 0.24; spec 0.80 defl: sens 0.57; spec 0.80

Sekerci et al. 2014 (53)

PAN vs. CBCT

781

PAN: int, dark, dev, can, ron, div

Agreement: int 26.2%; dark 43.4%; dev 16.4%; can 6.6%; ron 5.0%; div 2.5%

Matzen et al. 2014 (35)

PAN/ SCAN vs. CBCT

PAN: int, can, div SCAN: same level in SLOB/stereovision CBCT: no bony separation

Agreement: int and/or can and/or div 53% same level 76%

Study

Results

Table 3. Studies evaluating the diagnostic accuracy of CBCT for assessment of the relation between the mandibular third molar and the mandibular canal using CBCT as the reference standard. Agreement: correlation between the methods. Abbreviations: dark: darkening of the roots; int: interruption of the radiopaque borders of the canal; div: diversion of the canal; defl: deflection of the roots; can: narrowing of the canal; ron: narrowing of the roots; dab: dark or bifid root; sens: sensitivity; spec: specificity; PAN: panoramic imaging; SCAN: scenography; SLOB, same lingual opposite buccal. Tabel 3. Oversigt over studier der har evalueret den diagnostiske rigtighed af CBCT til vurdering af relationen mellem mandibulære visdomstænder og canalis mandibulae, og hvor CBCT er anvendt som ”gold standard”. Forkortelser: dark: mørkning af rødder; int: afbrudt kanalforløb; div: afbøjning af kanalen; defl: afbøjning af rødderne; can: indsnævring af kanalen; ron: indsnævring af rødderne; dab: mørke og bifide rødder; sens: sensitivitet, spec: specificitet; PAN: panoramaoptagelse; SCAN: scanografi; SLOB: same lingual opposite buccal. |

716 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Cone beam CT for impacted mandibular third molars | VIDENSKAB & KLINIK

Table 2 shows an overview of studies on diagnostic accuracy assessing the relation between the third molar and the mandibular canal using a reference standard. In a recent review, Guerrero and coworkers (44) included two studies on diagnostic accuracy of CBCT using a gold standard. One study found that CBCT was significantly superior to PAN images in predicting neurovascular bundle exposure during removal of the third molar (42). By contrast, the other study concluded that CBCT was not more accurate than PAN images in predicting IAN exposure (43). Furthermore, one study has compared SCAN and CBCT (40), and another study three methods: PAN imaging, SCAN and CBCT, for assessment of the relation between the roots of the mandibular third molar and the mandibular canal (41). In one study it was concluded that CBCT was more reliable than SCAN for determining this relation (40) while the other demonstrated that CBCT was not significantly different from SCAN, but more accurate than PAN images to identify a direct contact to the mandibular canal (no bony separation between the tooth and canal) (41). In conclusion, it seems that CBCT is more accurate to display a direct contact between these structures than 2D radiographic methods. Comparison between other radiographic methods and CBCT without a reference standard Studies have examined the correlation between the relation bet-

ween the third molar and the mandibular canal in PAN images and CBCT images (Table 3). A pilot study assessed the ability of 1) a PAN image in combination with an angled, –20°, periapical image and 2) two periapical images taken at 0° and –20° to identify a direct contact between the mandibular third molar and the mandibular canal using CBCT as the reference (47). It was concluded that both methods had high potential for determining a direct contact between the tooth and the mandibular canal (47). In another study it was found that darkening of the roots of the third molar seen in PAN images was correlated with thinning or perforation of the lingual cortical bone by the roots rather than grooving of the roots seen in the CBCT image sections (46). More studies have examined different signs for a direct contact seen in PAN images with a direct contact seen in CBCT. In some studies it was found that interruption of the radiopaque borders of the canal in PAN images predicted a direct contact between the roots of the third molar and the mandibular canal observed in CBCT (45,49-52), (Fig. 1) and in other studies it was found that darkening of the roots in PAN images predicted a direct contact between the roots of the third molar and the mandibular canal observed in CBCT (48,50,52,53). In one of the studies darkening of the roots was present in 5 of 43 of the PAN images and absence of cortication between the third molar and the mandibular canal was present in 33 of 43 of CBCT images (48). The 5 cases were interpreted with no bony separation

Relationship between interruption of the white line borders seen in a panoramic image and no bony separation seen in CBCT Fig. 1. A. Segmented panoramic image of the two mandibular third molars. Interruption of the upper radiopaque borders of the canal is present in both sides. B. Axial and coronal views of the right mandibular third molar showing no bony separation between the roots of the third molar and the mandibular canal. Arrows indicate the mandibular canal. C. Axial and coronal views of the left mandibular third molar showing no bony separation between the roots of the third molar and the mandibular canal. Arrows indicate the mandibular canal.

A

B

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Fig. 1. A. Reduceret panoramabillede af to mandibulære visdomstænder. Afbrudt kanalforløb er til stede i begge sider. B. Aksialt og koronalt snit af den højre mandibulære visdomstand hvor der ikke ses knogleseparation mellem visdomstandens rødder og canalis mandibulae. Pile viser canalis mandibulae. C. Aksialt og koronalt snit af den venstre mandibulære visdomstand hvor der ikke ses knogleseparation mellem visdomstandens rødder og canalis mandibulae. Pile viser canalis mandibulae.

C

|

717 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

in the CBCT images, on the other hand, 28 cases were also determined with no bony separation in the CBCT images, and therefore, the agreement between the presence of darkening of the roots in the PAN images and absence of bone between the tooth and the mandibular canal was only 15.2% (48). Recently, in one study it was found that if interruption of the radiopaque borders of the canal and/or diversion of the canal and/or narrowing of the lumen of the canal was present in the PAN images, there was 1.6 times the probability that a direct contact was seen in the CBCT (35). In summary, it seems that more of the seven signs for close contact to the mandibular canal seen in PAN images are associated with a direct contact between the tooth and the mandibular canal observed in CBCT, but the absence of these signs do not indicate that a direct contact does not exist. A recent study showed that the inter-observer reproducibility for assessing the variable “direct contact” between tooth and canal in CBCT sections was excellent for two trained radiologists, while overall the mean for observer accordance ranged from 60-95 percent (54). There was no significant difference between observer accordance for two CBCT units under evaluation except for assessing root flex in the mesio-distal direction (sagittal plane), for which observer accordance was higher for Scanora3D (Soredex, Helsinki, Finland). The authors suggested that even though CBCT does not validate the anatomic position of the inferior alveolar nerve, but displays merely the mandibular canal, it has been shown that when the nerve was visible during surgery, a direct contact between the tooth and the mandibular canal was often demonstrated in the CBCT sections, and the diagnostic ac-

curacy for this variable was higher for CBCT than for other radiographic methods (41,42). CBCT may thus be suggested as a surrogate reference standard to demonstrate this relationship when other modalities are evaluated. Level 3 – Effect on diagnostic thinking Even with the knowledge that CBCT may be more accurate in displaying the relationship between the tooth and the mandibular canal than 2D methods, the decision making process must be assessed to explore whether the information from CBCT changes the surgeon’s diagnostic thinking, i.e. treatment planning. It may be that implementing CBCT does nothing more than reassure the clinician and maintain the established treatment of the patient. Only one pilot study on level 3 seems to be available, which assessed the differences between a treatment plan established on the basis of PAN images and on CBCT (55). It was concluded that CBCT contributed to “optimal” risk assessment and as a consequence, to more adequate surgical planning. The observers reclassified more subjects to a lower risk for IAN injury after the CBCT images were available, which also resulted in a significant difference in the suggested surgical approach. The treatment was not carried out though; therefore no data on the actual treatment or treatment outcome was available. Level 4 – Effect on choice of treatment Recently it has been recommended to perform coronectomy, where only the crown of the tooth is removed and the root com-

Examples of cases changing treatment according to findings seen in CBCT

A

B

C

A

Fig. 2. A. Example of a right mandibular third molar for which the treatment was changed from surgical removal to coronectomy after CBCT images were available. A: stereo-scanogram; B: CBCT axial view; C: CBCT coronal view. Arrows indicate the mandibular canal. B. Example of a left mandibular third molar for which the treatment was changed from coronectomy to surgical removal after CBCT images were available. A: stereo-scanogram; B: CBCT axial view; C: CBCT coronal view. Arrows indicate the mandibular canal. Fig. 2. A. Eksempel på en mandibulær visdomstand i højre side, hvor behandlingen blev ændret fra amotio til koronektomi, efter CBCT-billeder var til rådighed. A: stereo-scannogram; B: CBCT-snit i aksialplanet; C: CBCT-snit i koronalplanet. Pile viser canalis mandibulae. B. Eksempel på en mandibulær visdomstand i venstre side, hvor behandlingen blev ændret fra koronektomi til amotio, efter CBCT-billeder var til rådighed. A: stereo-scannogram; B: CBCT-snit i aksialplanet; C: CBCT-snit i koronalplanet. Pile viser canalis mandibulae.

B

B

C

B

|

718 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Cone beam CT for impacted mandibular third molars | VIDENSKAB & KLINIK

plex left in the bone, in order to avoid injury to the IAN (56-61). In one of the first studies on coronectomy of mandibular third molars it was concluded that partial removal of the tooth may be considered as an alternative method of mandibular third molar surgery in cases where complications may be expected if the full tooth is removed (62). Subsequently, an RCT was published comparing the incidence of injury to the IAN as a result of either coronectomy or full removal of the mandibular third molar (57). It was found that there was no incidence of injury to the IAN in the coronectomy group (57), and this finding has been supported in several studies for the past five years (58-61). Moreover, there was no significant difference in the frequency of “dry socket” between the tooth removal and coronectomy group (57); this was confirmed in another randomized controlled trial, which in addition found that patients reported more pain one week post-operatively after removal of the third molar than after coronectomy (59). It seems therefore that coronectomy is a method to avoid injury to the IAN, but data are missing on the long-term fate of the remaining root complex and on patient-related outcomes such as pain and swelling during and after the intervention. Only one study seems to have assessed the influence of CBCT on the actual treatment of mandibular third molars, and the study also identified radiographic factors with an impact on deciding on coronectomy versus full tooth removal (63). The first treatment plan was established on the basis of PAN images and SCAN. Thereafter, CBCT was available and a second treatment plan was established, by which the treatment was performed. The treatment plan changed in 12% of the cases; 15 teeth changed from full removal to coronectomy and in 7 cases, it was the opposite (examples in Fig. 2). Logistic regression analysed factors predisposing for the decision: coronectomy, and the most important factor for this change was that no bone separation between the third molar and the mandibular canal was seen in CBCT images. This finding was a necessary, but not alone a sufficient sign in CBCT to decide on coronectomy, and other signs were narrowing of the canal lumen and that the canal was positioned in a root flex. Level 5 - Effect on patient’s treatment outcome The most severe patient-related outcome after third molar surgery may be sensory disturbances, particularly permanent injuries to the IAN, but other parameters could also be evaluated. Several post-operative complications have been reported after surgical intervention such as excessive bleeding, trismus, swelling, dry socket and infection (1,2). Changes in sensory feeling have been reported in pro- and retrospective cohort studies to occur with a frequency of 0.6-6% for temporary disturbances and 0.4-1% for permanent disturbances (3-6,35). The optimal study design to obtain evidence on the impact of CBCT on patinet outcome compared with for example, PAN imaging is the RCT, in which patients after inclusion in the study are randomized by lot to an experimental (CBCT) or a control (e.g. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

PAN) group. Two RCTs seem to have been conducted on the use of CBCT versus PAN imaging for estimating patients’ treatment outcome with regard to sensory disturbances in the innervation area of the IAN. One study found that in 256 operated patients, two in the CBCT group and five in the PAN imaging group experienced permanent sensory disturbances to the IAN (64). Moreover, in an ongoing study, preliminary results were that 17 of 116 operated patients had temporary neurosensory disturbances arising from the IAN. The distribution was 11 incidents in the CBCT group and 6 incidents in the PAN imaging group (65). Although, RCTs fulfill the optimal study design for evaluating patient-reported outcomes, they are related to some disadvantages. RCTs are often time-consuming and in addition expensive to conduct, and therefore the number of patients included is often low, resulting in underpowered studies (66). Epidemiological studies with lower evidence level than RCTs have moreover evaluated the relationship between the use of CBCT for assessment of mandibular third molars and nerve injuries. A register study from Finland (67) concluded that the rapid increase in the availability of CBCT has caused no reduction in the number of permanent IAN injuries related to mandibular third molar removals as reported to the Finnish Patient Insurance Centre. Instead, the number of IAN injuries increased from 19781993 to 1997-2007 (67). The interpretation of this result may be that CBCT is of no help to the surgeon, that less experienced surgeons believe they can confidently perform the operation when a CBCT is available, or that more patients nowadays report on nerve injuries. Recently, another epidemiological study of 1627 mandibular third molars reported 16 sensory disturbances to the IAN after full removal of the tooth. Six of these were permanent (0.4%) and ten were temporary (0.6%) (35). A very recent RCT study also evaluated CBCT versus PAN imaging for other patient-related outcomes than sensory disturbances (68). There were no statistically significant differences between the CBCT and the PAN imaging groups with respect to resources used for surgery (operation time) and post-surgically, nor in resources used for patient complication management, such as postoperative visits at the dental clinic, sickness absence, and use of antibiotics or pain relievers (68). In conclusion, existing studies suggest that CBCT does not change patient outcome compared to PAN imaging, but obviously, more RCTs of removal of third molars in various impaction states and operation complexity are needed. Level 6 - Effect on patient’s and societal costs Evaluation of resource allocation in combination with medical benefits to society is performed in HTA-studies, but only few relate to dentistry (69). One descriptive study estimated costs for a CBCT examination for lower third molars in four countries and concluded that cost evaluation of a dental radiographic method cannot be generalized from one healthcare system to another, but must take into account the specific circumstances. The estimated costs of a CBCT examination varied considerably across the four healthcare systems studied (70). |

719 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Only one RCT seems to exist, which has included a calculation of absolute and relative costs prospectively for a CBCT compared with a PAN examination (68). In this RCT it was found­ that costs for a CBCT examination were 3-4 times the costs for PAN examination when used for treatment planning before mandibular third molar removal. In the study setting, the costs for a CBCT examination varied between approximately € 70 and € 180 (US $ 95-245), and the costs for a PAN image varied between € 25 and € 50 (US $ 34-68), depending on variations in capital costs and number of performed examinations yearly. Cost analysis provides an important input for economic evaluations in comparing costs and consequences of diagnostic methods in different healthcare systems, and for planning service delivery in both public and private sectors (70). Further, when radiographic methods are under evaluation estimates for radiation-derived cancers should be included in assessment of societal costs. One epidemiologic study estimated costs for a CBCT examination if undertaken in all dental clinics in the country before third molar removal (71). Seventeen randomly selected dental clinics in different regions of Den-

mark were visited by two observers, who registered the total number of patients in each clinic and the number of removed lower thirds molars. Approximately 1,400 lower third molars were removed in a sample of 110,000 patients in these general dental practices. Using data from Statistics Denmark gave an estimated number of yearly removed lower third molars of 36,667 at a total cost of about € 6.76 mil (US $ 9.19 mil). The estimated additional cancer incidence was calculated to 0.46/ year, using models reported in the literature (72). Conclusions CBCT is a promising diagnostic method for several tasks in dentistry including assessment of mandibular third molars, but its effectiveness has been sparsely evaluated. Periapical or PAN imaging may be sufficient in most cases before removal of mandibular third molars, but CBCT may be suggested when one or more signs for a close contact between the tooth and the mandibular canal are present in the 2D conventional image - if it is believed that CBCT will change the treatment or the treatment outcome for the patient.

ABSTRACT (DANSK) Effekten af at anvende CBCT til at vurdere tredjemolarer i underkæben En røntgenundersøgelse af visdomstanden i underkæben udføres for at hjælpe kirurgen med at lægge en behandlingsplan. Panoramaundersøgelse har været den foretrukne metode til at supplere eller erstatte en periapikal optagelse; men når de konventionelle optagelser viser en overprojektion mellem tredjemolaren og c. mandibulae, og der samtidig er specifikke radiologiske tegn, der indikerer en tæt kontakt mellem n. alv. inf. og tanden, kan der være indikation for at foretage en 3-d-undersøgelse med Cone Beam computer-tomografi (CBCT). Denne oversigtsartikel summerer videnskabelige artikler, der har beskrevet effekten af at anvende CBCT til at vurdere tredje molar i underkæben før fjernelse, og klassificerer disse artikler ved hjælp af en sekstrins hierarkisk model, først publiceret af Fryback og Thornbury (1991).

Niveau 1-3 i modellen indeholder studier på lavt evidensniveau, hovedsageligt omfattende tekniske parametre for CBCT-metoden og den diagnostiske rigtighed af billederne. Niveau 4-6 i modellen indeholder studier på højere evidensniveau, idet sådanne studier vurderer røntgenmetodens effekt på behandlingsplanen og på behandlingens resultat, dvs. om patienten har haft gavn af, at denne metode blev anvendt i stedet for en konventionel metode, og niveau 6 ser desuden på effekten for samfundet, herunder de økonomiske omkostninger ved metoden. Der eksisterer ganske få studier, der har undersøgt, om CBCT før fjernelse af en tredje molar i underkæben har nogen effekt for patienten. Foreløbigt må det antages, at CBCT kan anvendes, hvis der er mulighed for, at CBCT-undersøgelsen vil ændre behandlingsplanen for patienten. Der er flere studier i gang med det formål at vurdere, om undersøgelsen er til gavn for patienten.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i: Dentomaxillofacial Radiology 2015;44:20140189 (CBCT Special Issue).

|

720 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Cone beam CT for impacted mandibular third molars | VIDENSKAB & KLINIK

Literature 1. Osborn TP, Frederickson G, Small IA et al. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:767-9. 2. Susarla SM, Blaeser BF, Magalnick D. Third molar surgery and associated complications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2003;15:17786. 3. Carmichael FA, McGowan DA. Incidence of nerve damage following third molar removal: a West of Scotland Oral Surgery Research Group study. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30:78-82. 4. Bataineh AB. Sensory nerve impairment following mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1012-7. 5. Gulicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:306-12. 6. Jerjes W, Swinson B, Moles DR et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:e1-7. 7. Clark C. A method af ascertaining the relative position of unerupted teeth by means of film radiographs. Proc Royal Soc Med 1910;3:87-90. 8. Richards AG. A technic for the roentgenographic examination of impacted mandibular third molars. J Oral Surg (Chic) 1952;10:138-41. 9. Richards AG. Roentgenographic localization of the mandibular canal. J Oral Surg (Chic) 1952;10:325-9. 10. Sewerin I. Preoperative radiographic examination of the mandibular 3rd molars using 4 projections. 1. Technics. Tandlægebladet 1984;88:1-4. 11. Sewerin I. Preoperative radiographic study of the lower 3rd molars using 4 projections. 2. 3-dimensional interpretation of films. Tandlægebladet 1984;88:50-6. 12. Sewerin I. Preoperative radiographic study of the lower 3rd molars using 4 projections. 3. Diagnostic findings. Tandlægebladet 1984;88:85-90. 13. Schropp L, Stavropoulos A, Gotfredsen E et al. Calibration of radiographs by a reference metal ball affects preoperative selection of implant size. Clin Oral Investig 2009;13:375-81. 14. Matzen LH, Christensen J, Wenzel A. Patient discomfort and retakes in periapical examination of mandibular third molars using digital receptors and film. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:566-72. 15. Wenzel A, Møystad A. Work flow with digital intraoral radiography: a systematic review. Acta Odontol Scand 2010;68:106-14. 16. Horner K, Eaton K, eds. Selection criteria for dental radiology. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

London: Faculty of general dental practice (UK). The Royal College of surgeons of England, 2013. 17. SEDENTEXCT Project. Radiation protection no 172: cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Luxembourg: European Commision Directorate-General for Energy, 2012. 18. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5. 19. Atieh MA. Diagnostic accuracy of panoramic radiography in determining relationship between inferior alveolar nerve and mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:74-82. 20. Wenzel A. It is not clear whether commonly used radiographic markers in panoramic images possess predictive ability for determining the relationship between the inferior alveolar nerve and the mandibular third molar. J Evid Based Dent Pract 2010;1o:232-4. 21. Tammisalo E, Hallikainen D, Kanerva H et al. Comprehensive oral X-ray diagnosis: Scanora multimodal radiography. A preliminary description. Dentomaxillofac Radiol 1992;21: 9-15. 22. Tammisalo T, Happonen RP, Tammisalo EH. Stereographic assessment of mandibular canal in relation to the roots of impacted lower third molar using multiprojection narrow beam radiography. Int J Oral Maxillofac Surg 1992;21:85-9. 23. Wenzel A, Aagaard E, SindetPedersen S. Evaluation of a new radiographic technique: diagnostic accuracy for mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 1998;27:255-63. 24. Flygare L, Öhman A. Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal. Clin Oral Investig 2008;122:291-302. 25. Tetradis S, Kantor M. Extraoral projections and anatomy. In: White S, Pharoah M, eds.. Oral radiology: Principles and interpretation. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2014;153-65. 26. White S, Pharoah M. Other imaging modalities. In: White S, Pharoah M, eds. Oral radiology: Principles and interpretation. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2014; 229-49. 27. Scarfe W, Farman A. Cone-beam computed tomography: Volume acquisition. In: White S, Pharoah M, eds. Oral radiology: Principles and interpretation. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2014;185-98. 28. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:219-26. 29. Öhman A, Kull L, Andersson J et al. Radiation doses in examination of lower third molars with computed

tomography and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:445-52. 30. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol 2003;32:229-34. 31. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:106-14. 32. Maret D, Telmon N, Peters OA et al. Effect of voxel size on the accuracy of 3D reconstructions with cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:649-55. 33. Spin-Neto R, Gotfredsen E, Wenzel A. Impact of voxel size variation on CBCT-based diagnostic outcome in dentistry: a systematic review. J Digit Imaging 2013;26:813-20. 34. Scarfe W, Farman A. Cone-beam computed tomography: Volume preparation. In: White S, Pharoah M, eds. Oral Radiology: Principles and interpretation. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2014;199213. 35. Matzen LH, Schou S, Christensen J et al. Audit of a 5-year protocol for assessment of mandibular third molars before surgical intervention. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140172. 36. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991;11:88-94. 37. White S, Pharoah M. Safety and protection. In: White S, Pharoah M, eds. Oral Radiology: Principles and interpretation. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2014;29-40. 38. Azaz B, Shteyer A, Piamenta M. Radiographic and clinical manifestations of the impacted mandibular third molar. Int J Oral Surg 1976;5:153-160. 39. Benediktsdottir IS, Wenzel A. Accuracy of digital panoramic images displayed on monitor, glossy paper, and film for assessment of mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:217-22. 40. Suomalainen A, Venta I, Mattila M et al. Reliability of CBCT and other radiographic methods in preoperative evaluation of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:276-84. 41. Matzen LH, Christensen J, Hintze H et al. Diagnostic accuracy of panoramic radiography, stereoscanography and cone beam CT for assessment of mandibular third molars before surgery. Acta Odontol Scand 2013;71:1391-8. 42. Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y et al. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional

panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9. 43. Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A et al. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:964-71. 44. G uerrero ME, Shahbazian M, Elsiena Bekkering G et al. The diagnostic efficacy of cone beam CT for impacted teeth and associated features: a systematic review. J Oral Rehabil 2011;38:208-16. 45. Nakagawa Y, Ishii H, Nomura Y et al. Third molar position: reliability of panoramic radiography. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1303-8. 46. Tantanapornkul W, Okochi K, Bhakdinaronk A et al. Correlation of darkening of impacted mandibular third molar root on digital panoramic images with cone beam computed tomography findings. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:11-6. 47. Kositbowornchai S, Densiri-aksorn W, Piumthanaroj P. Ability of two radiographic methods to identify the closeness between the mandibular third molar root and the inferior alveolar canal: a pilot study. Dentomaxillofac Radiol 2010;39:79-84. 48. Dalili Z, Mahjoub P, Sigaroudi AK. Comparison between cone beam computed tomography and panoramic radiography in the assessment of the relationship between the mandibular canal and impacted class C mandibular third molars. Dent Res J (Isfahan) 2011;8:20310. 49. Jung YH, Nah KS, Cho BH. Correlation of panoramic radiographs and cone beam computed tomography in the assessment of a superimposed relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Imaging Sci Dent 2012;42:121-7. 50. Neves FS, Souza TC, Almeida SM et al. Correlation of panoramic radiography and cone beam CT findings in the assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and the mandibular canal. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:553-7. 51. Harada N, Vasudeva S, Joshi R et al. Correlation between panoramic radiographic signs and high-risk anatomical factors for impacted mandibular third molars. Oral Surg 2013;6:129-36. 52. Shahidi S, Zamiri B, Bronoosh P. Comparison of panoramic radiography with cone beam CT in predicting the relationship of the mandibular third molar roots to the alveolar canal. Imaging Sci Dent

|

721 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

2013;43:105-9. 53. Sekerci A, Sisman Y. Comparison between panoramic radiography and cone-beam computed tomography findings for assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and the mandibular canal. Oral Radiol 2014;30:170-8. 54. Matzen LH, Hintze H, Spin-Neto R et al. Reproducibility of mandibular third molar assessment comparing two cone beam CT units in a matched pairs design. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:20130228. 55. Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A et al. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:834-9. 56. Dolanmaz D, Yildirim G, Isik K et al. A preferable technique for protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1234-8. 57. Renton T, Hankins M, Sproate C et al. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence

of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12. 58. Pogrel MA. Partial odontectomy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007;19:85-91. 59. Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:821-7. 60. Leung YY, Cheung LK. Can coronectomy of wisdom teeth reduce the incidence of inferior dental nerve injury? Ann R Australas Coll Dent Surg 2008;19:50-1. 61. Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E, Pektas ZO. Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1557-61. 62. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M. Postoperative status after partial removal of the mandibular third molar. Swed Dent J 1989;13:15-22. 63. Matzen LH, Christensen J, Hintze

H et al. Influence of cone beam CT on treatment plan before surgical intervention of mandibular third molars and impact of radiographic factors on deciding on coronectomy vs surgical removal. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:98870341. 64. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J et al. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Investig 2014;18:335-42. 65. Petersen LB, Christensen J, Olsen K et al. Poestoperative complications after mandibular third molar removal based on panoramic radiography or cone beam CT-scanning: a randomized controlled clinical study. EADMFR 2012 (Abstr OP 113). 66. Roeder F, Wachtlin D, Schultze R. Necessity of 3D visualization for the removal of lower wisdom teeth: required sample size to prove non-inferiority of panoramic radiography compared to CBCT. Clin Oral Investig 2012;16:699-706.

67. Suomalainen A, Apajalahti S, Vehmas T et al. Availability of CBCT and iatrogenic alveolar nerve injuries. Acta Odontol Scand 2013;71:151-6. 68. Petersen LB, Christensen J, Olsen K et al. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;20140001. 69. Petersen LB, Christensen J, Olsen K et al. Medicinsk teknologivurdering inden for odontologi. Tandlægebladet 2012;116:726-34. 70. Christell H, Birch S, Hedesiu M, et al. Variation in costs of cone beam CT examinations among healthcare systems. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:571-7. 71. Petersen LB, Matzen LH, Olsen K et al. Economic implications of routine CBCT examination before surgical intervention of the lower third molar in the Danish population. EADMFR 2014 (Abstr OP 7B 2). 72. Hall EJ, Brenner DJ. Cancer risks from diagnostic radiology. Br J Radiol 2008;81:362-78.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i: Dentomaxillofacial Radiology 2015;44:20140189 (CBCT Special Issue).

Appendix Parts of this review are based on a phd thesis: Matzen LH. Radiographic methods for the assessment of impacted mandibular third molars. PhD thesis, Aarhus University Press, 2013. The search criteria for the studies extracted for the present review with regard to evidence on the use of CBCT for radiographic examination of mandibular third molars in seen in Table

A1 and A2. The search was made for the following topic: Third molar, CBCT, alveolar inferior nerve/mandibular nerve. The searches were conducted 13-20 May 2014. From the search in the PubMed database 184 titles from one search and 312 titles from another search have been read and 346 from search in the Embase database, moreover a hand search has been made.

Search in PubMed database

A

B

C

Free text search

D Free text search

1: CBCT "third molar" mandibular 38

1: “molar third” Mesh 4593

1: “molar third” Mesh 4593

1: Mandibular Nerve OR "third Molar" OR "Third molars" AND Cone-Beam Computed Tomography OR cbct OR “cone-beam CT” 184

2: “mandibular canal” 642

2: “ Mandibular nerve” Mesh 3163

2: “ Mandibular nerve” Mesh 3163

2: Mandibular Canal OR "third Molar" OR "Third molars" AND Cone-Beam Computed Tomography OR cbct OR “cone-beam CT” 312

3: Cone-beam computed tomography OR cone-beam CT Mesh 4885 3: “mandibular canal” CBCT “molar third” 12

1 OR 2 7473

1 OR 2 and 3 118

Table A1. Search in PubMed database to achieve publications examined for the review. Title numbers in bold have been assessed. Tabel A1. Søgning for at finde studier egnet til dette review i PubMed databasen. Antallet markeret med fed er blevet vurderet. |

722 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Cone beam CT for impacted mandibular third molars | VIDENSKAB & KLINIK

Search in Embase database

A

B

C

“molar tooth” 24,587

mandibular AND “nerve” OR nerve OR “third molar” OR “third molars” 31,833

Free text “inferior alveolar nerve” OR “mandibular nerve” OR “molar tooth”AND “cone beam computed tomography” 346

“third molar” OR “third molar” OR “third molars” OR “wisdom tooth” OR “wisdom tooth” OR “wisdom teeth” 27,024 “cone beam” AND computed AND “tomography” OR tomography OR cbct OR “cone-beam ct” OR “cone-beam ct” 6,893 “inferior alveolar nerve” 875 “mandibular nerve” 3,072 Table A2. Search in Embase database to achieve publications examined for the review. Title numbers in bold hava been assessed. Tabel A2. Søgning for at finde studier egnet til dette review i Embase databasen. Antallet markeret med fed er blevet vurderet.

SACD – en av Sveriges ledande utbildningsorganisationer inom estetisk tandvård – i samarbete med Praktikertjänst, välkomnar alla tandläkare och team till SACD’s årsmöteskurs

Lär dig mer om två trender i tiden Torsdag 26 – lördag 28 november, Grand Hôtel, Stockholm 9 900 SEK + moms för tandläkare och tandtekniker, 4 900 SEK + moms för teammedlemmar. Bra avtalspriser för hotellvistelse. Två föreläsare i världsklass – Dr Christian Coachman, examinerad i Dental Technology och i Dentistry vid University of Sào Paulo-USP/Brazil och medlem i AAED, och Kristin Heinonen, digital strateg och expert på trender på internet och sociala medier. OBS! Föreläsningarna sker på engelska respektive svenska.

The Virtual Lab. The Future Now!

Sociala medier och digital marknadsföring

The Dental Laboratory of the future will become the starting point of any interdisciplinary treatment plan, the key partner for increasing case acceptance, will utilise softwares to transform our restorative experience into something much more efficient, predictable and beautiful. Some of the realistic processes Christian Coachman and new technology will be shared on this lecture. The future is now!

En heldagsutbildning för dig som vill utveckla marknadsföring och kommunikation med hjälp av smarta digitala lösningar. Konkreta fall blandas med handfasta tips och fakta och den senaste digitala utvecklingen. Kristin Heinonen

För information och anmälan se www.sacd.se och www.praktikertjanst.se eller kontakta helene@hfconsulting.se

Tandlaegebladet_DK_nr9_165x111_Praktikertjanst_SACD.indd TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

1

2015-07-14 10:19:08 |

723 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Guidelines for clinical use of Cone Beam CT: a review Objectives - To identify guidelines on the clinical use of CBCT in dental and maxillofacial radiology, in particular selection criteria, to consider how they were produced, to appraise their quality objectively and to compare their recommendations. Methods - A literature search using MEDLINE (OVID) was undertaken prospectively from 1 January 2000 to identify published material classifiable as “guidelines” pertaining to the use of CBCT in dentistry. This was supplemented by searches on websites, an internet search engine, hand searching of theses and by information from personal contacts. Quality assessment of publications was performed using the AGREE II instrument. Publications were examined for areas of agreement and disagreement. Results - Twenty-six publications were identified, 11 of which were specifically written to give guidelines on the clinical use of CBCT and contained sections on selection criteria. The remainder were a heterogeneous mixture of publications which included guidelines relating to CBCT. Two had used a formal evidence-based approach for guideline development and two used consensus methods. The quality of publications was frequently low as assessed using AGREE II, with many lacking evidence of adequate methodology. There was broad agreement between publications on clinical use, apart from treatment planning in implant dentistry. Conclusions - Reporting of guideline development is often poorly presented. Guideline development panels should aim to perform and report their work using the AGREE II instrument as a template in order to raise standards and avoid the risk of suspicions of bias.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i: Dentomaxillofacial Radiology 2015;44:20140225 (CBCT Special Issue).

|

724 |

Guidelines for clinical use of Cone Beam CT: a review Keith Horner, professor, ph.d., Oral Maxillofacial Imaging, School of Dentistry, University of Manchester, Manchester, UK Lucy O’Malley, lecturer, ph.d., Oral health Research, School of Dentistry, University of Manchester, Manchester, UK Kathryn Taylor, learning facilitator, ph.d., School of Dentistry, University of Manchester, Manchester, UK Anne-Marie Glenny, professor, ph.d., Oral Health Science Research, School of Dentistry, University of Manchester, Manchester, UK

T

he arrival of any new medical intervention, diagnostic or therapeutic, brings new challenges to clinicians. Will its introduction be worthwhile in terms of financial cost? Will it give benefits to the patients in terms of quality of life? Will not using it put clinicians at a professional disadvantage? The introduction of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) for dental and maxillofacial radiology has posed many questions such as these. As described by Fryback and Thornbury (1), a new radiological technique should be efficacious at all levels, from technical accuracy efficacy to societal efficacy, yet the introduction and growth of CBCT has moved faster than the acquisition of the evidence. CBCT has been available in dental and maxillofacial radiology for well over a decade. Numerous models of equipment are in existence (2) and there is evidence of widespread use in some countries (3,4). Clinical guidelines are a means of providing a framework for the use of a new technology or technique. Guidelines are systematically developed statements designed to assist the clinician and patient in making decisions about appropriate healthcare for certain specific clinical circumstances (5). There are three fundamental approaches to guideline development. The first is to rely on the opinion of an expert panel’s considered judgement. The second is to employ some kind of consensus method and the third is to use “evidence-based” guideline development methodology. Each has advantages EMNEORD and disadvantages, but the aim with any guideline must be to limit the influence of individual Cone-beam computerized opinion and bias. “Evidence-based” methods are tomography; promoted as having the best chance of achievradiography; ing this by using defined and objective methods dental patient selection; based upon systematic review of the literature, practice guideline; with quality assessment of evidence and the evidence-based grading of recommendations (6) dentistry TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Guidelines for clinical use of CBCT | VIDENSKAB & KLINIK

In radiology, guidelines can provide assistance in choosing the appropriate imaging pathway and are often called “referral criteria”, “selection criteria” or “appropriateness criteria”. These are descriptions of clinical conditions derived from patient signs, symptoms or history that identify patients who are likely to benefit from a particular radiographic technique (7). In medical imaging, the availability of such guidelines is well established (8,9). There may be a requirement for selection criteria to be available to clinicians. For example, in the European Union the Directive relating to medical uses of ionising radiation requires that the “Holder” (employer) responsible for an establishment using X-rays on patients provides referral criteria for clinicians (10). While this may not be the case elsewhere, there remains the ethical need for justification of medical exposures, for which referral criteria provide a framework of good practice. In the context of CBCT in dentistry, where higher radiation doses are usually seen compared with conventional dental radiography (11,12), it is particularly important to adhere to the radiation protection principle of justification. Guidelines, in the form of selection criteria, can provide the clinician with a helpful framework within which to work. The aim of this review was to identify guidelines on the clinical use of CBCT in dental and maxillofacial radiology, in particular selection criteria, to consider how they were produced, to appraise their quality objectively and to compare and contrast their recommendations. Methods and materials The reporting of this review follows, wherever possible, the format recommended in the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement (13). A literature search was undertaken to identify published material classifiable as “guidelines” pertaining to the use of CBCT in dentistry. Eligibility criteria To be included, the identified guidelines had to meet three criteria: •  make recommendations on the clinical use (relating to justification and selection criteria) of CBCT in any dentally related specialty •  be aimed at the individual practitioner (any health professional working within dentistry) and/or patient level •  were published in 2000 or after No a priori language restrictions were set, as it was anticipated that many non-English publications might be amenable to translation by the authors or by colleagues if needed. Information sources and search strategy It was anticipated that guideline documents would not necessarily be identifiable by a simple search of the scientific literature, so several strategies were used. The primary method of TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Search terms 1. guideline*.mp. or exp Guideline/ 2. position statement.mp. 3. position paper.mp. 4. clinical recommendation*.mp. 5. or/1-4 6. cone beam computed tomography.mp. 7. volumetric radiography.mp.
 8. volumetric tomography.mp. 9. digital volumetric tomography.mp. 10. digital volume tomography.mp. 11. Cone-beam.mp. or exp Cone-Beam Computed Tomography/
 12. (volume ct or volumetric ct).mp.
 13. (volume computed tomography or volumetric computed tomography).mp.
 14. CBCT.mp. 15. or/6-14
 16. (dental or dentistry).mp. 17. exp dentistry/
 18. or/16-17 19. 15 and 18

Table 1. Guideline-related search terms used for MEDLINE (OVID). The search was performed prospectively from 1 January 2000. An initial, focused search was undertaken using these terms, along with a second, broader, search excluding lines 6-15, run on the same date.

sourcing guideline publications a MEDLINE (OVID®) search performed prospectively from 1 January 2000, with a final search date of 18 June 2014. The terms used for the MEDLINE (OVID) search are shown in Table. 1. In addition, the US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) and the Royal College of Surgeons of England (https://www.rcseng.ac.uk/fds/publications-clinicalguidelines/clinical_guidelines ) websites were searched on the same date, and an ad hoc search of Google using a variety of relevant search terms undertaken in the expectation of identifying grey literature (e.g. governmental agency reports, specialist |

725 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

society documents). Requests for information on guidelines were made on two occasions over the preceding two years on the ORADLIST Oral Radiology online discussion group (http:// lists.ucla.edu/cgi-bin/mailman/listinfo/oradlist) hosted by the University of California (Los Angeles, United States of America) requesting information about guidelines or position papers on CBCT. The reference lists of two PhD theses from the University of Manchester, UK, were also hand-searched for relevant guideline publications. Where guidelines had been updated or published more than once, the most recent version was used for the assessment, taking into consideration any methods published in previous publications. Selection of publications The search results were managed in Endnote X4. An initial screen of the results was undertaken by a single assessor (AMG) to remove any documents that were clearly not relevant. A second, more focused screening was undertaken by a second assessor (KH) to determine whether the identified documents truly met the inclusion criteria. Data collection process Each identified guideline document which met the inclusion criteria was assessed for quality by two, independent, assessors

from a team of five (the four listed authors plus one other). The fifth assessor was used on two occasions where the allocation of publications would have resulted in assessment of a guideline by someone involved in their development. The AGREE Collaboration has defined quality of guidelines as “the confidence that the potential biases of guideline development have been addressed adequately and that the recommendations are both internally and externally valid, and are feasible for practice” (14). The AGREE II instrument assesses the methodological rigour and transparency with which a guideline has been developed and was used for this review (14). To make this assessment, the AGREE II instrument requires the appraiser to make a judgement on each of 23 items in six domains (Table 2) allocating a quality score between 1 and 7. A score of 1 is given when there is no information that is relevant to the AGREE II item or if the concept is very poorly reported. A score of 7 was given if the quality of reporting was exceptional and where the full criteria and considerations articulated in the AGREE II User’s Manual were met. Domain scores were calculated by summing up all the scores of the individual items in a domain and by scaling the total as a percentage of the maximum possible score for that domain. AGREE II gives no threshold of adequacy for domain scores, but advises that such decisions should be made by the user and guided by the context in which the instrument is being used. Each included publication was classified into one of three

Domains and 23 items

Domain

Key item

Scope and purpose

The overall objective(s) of the guideline is (are) specifically described The health question(s) covered by the guideline is (are) specifically described The population (patients, public, etc.) to whom the guideline is meant to apply is specifically described

Stakeholder involvement

The guideline development group includes individuals from all relevant professional groups The views and preferences of the target population (patients, public, etc.) have been sought The target users of the guideline are clearly defined

Rigour of development

Systematic methods were used to search for evidence The criteria for selecting the evidence are clearly described The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described The health benefits, side effects, and risks have been considered in formulating the recommendations There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication A procedure for updating the guideline is provided

Clarity of presentation

The recommendations are specific and unambiguous The different options for management of the condition or health issue are clearly presented Key recommendations are easily identifiable

Applicability

The guideline describes facilitators and barriers to its application The guideline provides advice and/or tools on how the recommendations can be put into practice The potential resource implications of applying the recommendations have been considered The guideline presents monitoring and/or auditing criteria

Editorial independence

The views of the funding body have not influenced the content of the guideline Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed

Table 2. Domains and key items assessed using the AGREE II instrument.14 |

726 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Guidelines for clinical use of CBCT | VIDENSKAB & KLINIK

categories according to the method used in developing guideline statements: •  Expert-based •  Consensus-based with a clearly defined methodology. •  Formal “evidence-based” with a clearly defined methodology for assessing evidence and grading of recommendations. Guidelines in publications described as being achieved by “consensus” were only classified as such where there was demonstrable evidence of a methodology having been used (e.g. voting process, Delphi methods).

Guideline statements relating to aspects of justification and selection criteria for CBCT were extracted and classified according to clinical use (e.g. implant dentistry, orthodontics, trauma). Agreement and disagreement between guidelines was noted. Results Fig. 1 shows the flow of articles identified through our searches. Following full text screening and removal of duplicates, 44 publications remained for quality assessment. However, during the

Included

Eligibility

Screening

Identification

Flow of articles

Records identified through the focused and broad database searching (n = 3076)

Additional records identified through other sources (n = 43)

Records screened (n = 3119)

Records excluded (n = 2465)

Full-­‐text articles assessed for eligibility (n = 654)

Full-­‐text articles excluded, (n = 610)

Guidelines taken forward for q uality assessment (n = 44)

Full-­‐text articles excluded (n = 18)

Guidelines in final assessment (n = 26)

Fig. 1. PRISMA flow chart (13) depicting the number of records identified, included and excluded at the different stages in the review.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

727 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

course of quality assessment, some publications were excluded because they were clearly updated or revised versions of other guidelines. In addition, a pragmatic decision was taken to exclude some publications in which the content regarding clinical use (aspects of justification and selection criteria) was extremely limited and which only made explicit referral to other publications included in the review. The final number of publications subjected to quality assessment was 26. Table 3 shows these 26 publications, their date of publication, their mode of development and the clinical areas at which guidelines were aimed. 11 of the included publications (Table 3) were specifically focused on the use of CBCT, while the remaining 15 contained recommendations on the use of CBCT. Two of these could have been classified in the former category as although both related to imaging in implant dentistry, they were both primarily concerned with CBCT (30,32). Most of the guideline publications were either from the USA, UK or European institutions/ organisations. Eight publications were judged to be “comprehensive”, in that they either gave general guidance on clinical use and aspects of justification or provided multiple guidelines relating to different dental uses (11,15-20,22,37). Only two documents showed clear reporting of an evidence-based methodology for guideline development (11,32). The FGDP (UK) (37) used grading of evidence for guideline statements, but there was much inconsistency between sections of the document and it was clear that many guidelines were based on expert opinion only, so this was judged to be an expert-based publication. Two publications could reasonably be classified as consensus guidelines (16,21). Other publications may have used the term “consensus” in their titles or within the text, but gave no evidence of how consensus was achieved; in these cases it was assumed that “consensus” was being used synonymously with “agreement” rather than indicating the use of a defined methodology. All other publications were classified as expert opinion, although there was a wide range in the constitution of the “experts” involved, ranging from a single author publication (24) to extensive and multidisciplinary panels (15,37). The results of the quality assessment using the AGREE II instrument are shown in Table 4. Looking at the six domains considered by the AGREE II tool, some patterns could be seen. There were generally good quality scores for Domain 1 (scope and purpose) because authors usually communicated the focus of the guideline(s) and the intended context adequately. Scores for Domain 2 (stakeholder involvement) were relatively low, but variable, usually reflecting the absence of any patient or public involvement in guideline development, but also the multidisciplinary nature of the team involved. Domain 3 (Rigour of development) also scored variably, with only four publications exceeding 50% for this key aspect (11,15,22,37). This disappointing result usually reflected incomplete or absent detail of methodology, but all of the key items in this domain were often absent. Clarity of presentation (Domain 4) typically produced |

728 |

a positive (> 50%) score. The few exceptions which scored low were usually due to recommendations being positioned within the text of the document and hard to identify, rather than being highlighted, or were ambiguous in their wording. The ratings for Domain 5 (applicability) were generally very poor, demonstrating an almost uniform failure to consider the implications of guideline implementation. Only one publication was scored positively (58%) in this domain (37); this was due to the inclusion of a section on tools for clinical audit in practice. There was reasonable agreement on the fundamental principle of justification and individual selection of patients for CBCT examinations. On several occasions, it was recommended that CBCT should be reserved as a supplementary imaging technique where conventional radiography failed to answer the question for which imaging was required. The main guideline documents dealing with endodontic uses of CBCT follow this approach (3,11,23,37). The US-based guideline (3) statement that: “CBCT should only be used when the question for which imaging is required cannot be answered adequately by lower dose conventional dental radiography or alternate imaging modalities” concurs almost exactly with the wording of European-based guidelines (11,15,23,37). This conservative view is reinforced in the recent European Society of Endodontology position statement, which states that “...a CBCT scan should only be considered if the additional information from reconstructed three-dimensional images will potentially aid [in] formulating a diagnosis and/or enhance the management of a tooth with an endodontic problem(s)” (23). However, there was one example of conflicting guidelines: the use of CBCT in implant dentistry planning, where three publications have recommended, in the context of CBCT, that cross-sectional imaging should be used in planning all dental implant placements (18,27,32). Other guidelines maintain that a selective approach is appropriate (11,15,17,20,22,30,37), while a further group of publications gave equivocal statements (24,26,36). Discussion One challenge in conducting this review was in identifying guidelines. Unlike research studies, which will generally be published in journals, guidelines may be found in a wide variety of locations, such as the websites of specialist societies and colleges, and access may be restricted to members. Thus we used a variety of search strategies to perform this review, but it is likely that relevant publications were missed. Language was also a limitation, with most non-English documents being identified by personal contacts, the Google search or from the reference lists in the European guidelines (11). Despite these limitations, the guidelines identified are probably a reasonable reflection of the range of material available to clinicians. It would be of value if developers of clinical guideline documents were required to submit them to national or international repositories, such as TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Guidelines for clinical use of CBCT | VIDENSKAB & KLINIK

Publications subjected to quality assessment

Publication

Year of Country or re- Method of guideline publication gion of origin development

Focus of CBCT clinical use

Guideline publications related specifically to CBCT Haute Autorité de Santé (15)

2009

France

Expert opinion

Comprehensive

Horner et al. (16)

2009

Europe

Consensus

Comprehensive

American Association of Endodontists; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (3)

2011

USA

Expert opinion

Endodontics

Hoge Gezondheidsraad (17)

2011

Belgium

Expert opinion

Comprehensive

Noffke et al. (18)

2011

South Africa

Expert opinion

Comprehensive

American Dental Association Council on Scientific Affairs (19)

2012

USA

Expert opinion

Comprehensive

Benavides et al. (20)

2012

International

Expert opinion

Implant dentistry

2012

Europe

Evidence-based methods

Comprehensive

2013

USA

Consensus

Orthodontics

2013

Germany

Evidence-based methods

Comprehensive

2014

Europe

Expert opinion

Endodontics

Handelsman (24)

2006

USA

Expert opinion

Implant dentistry

Isaacson et al. (25)

2008

UK

Expert opinion

Orthodontics

Academy of Osseointegration (26)

2010

USA

Expert opinion

Implant dentistry

Drago & Carpentieri (27)

2011

USA

Expert opinion

Implant dentistry

Diangelis et al. (28)

2012

International

Expert opinion

Dental trauma

Evans et al. (29)

2012

UK

Expert opinion

Endodontics

Harris et al. (30)

2012

Europe

Expert opinion

Implant dentistry

Husain et al. (31)

2012

UK

Expert opinion

Orthodontics

Tyndall et al. (32)

2012

USA

Expert opinion

Implant dentistry

Walter et al. (33)

2012

Switzerland

Expert opinion

Periodontology

American Association of Endodontists (34)

2013

USA

Expert opinion

Dental trauma

Cooper & Pin-Harry (35)

2013

USA

Expert opinion

Implant dentistry

Counihan et al. (36)

2013

UK

Expert opinion

Orthodontics

Faculty of General Dental Practice (UK) (37)

2013

UK

Expert opinion

Comprehensive

Ngiam et al. (38)

2013

Australia

Expert opinion

Sleep apnoea

European Commission (11) American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (21) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (22) European Society of Endodontology (23) Publications including guideline statements on use of CBCT

Table 3. The 26 publications identified in the review, with their year of publication, their method of development and the clinical areas at which guidelines were aimed.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

729 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Quality scores of six domains

AGREE II domains Publication

Scope and Stakeholder Rigour of Clarity of Editorial Applicability purpose involvement development presentation independence

Guidelines related specifically to CBCT Haute Autorité de Santé (15)

86

42

65

78

25

58

Horner et al. (16)

72

53

43

78

13

25

American Association of Endodontists; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (3)

36

19

7

41

0

0

Hoge Gezondheidsraad (17)

92

42

28

72

6

17

American Dental Association Council on Scientific Affairs (19)

53

50

13

61

2

33

Benavides et al. (20)

81

44

23

72

21

17

European Commission (11)

92

78

94

97

38

63

72

36

17

72

4

0

92

58

75

86

19

58

64

44

26

58

8

63

Handelsman (24)

39

6

0

25

0

0

Isaacson et al. (25)

89

53

32

81

2

13

Academy of Osseointegration (26)

42

22

3

28

2

0

Drago & Carpentieri (27)

58

3

0

19

0

0

Diangelis et al. (28)

83

47

19

83

0

0

Evans et al. (29)

81

36

13

50

0

13

Harris et al. (30)

80

64

20

67

6

33

Husain et al. (31)

69

33

5

39

0

0

Tyndall et al. (32)

91

47

19

69

2

13

Walter et al. (33)

64

19

38

53

27

46

American Association of Endodontists (34)

81

25

2

69

0

0

Cooper & Pin-Harry (35)

42

0

0

17

0

0

Counihan et al. (36)

50

14

0

6

4

0

Faculty of General Dental Practice (UK) (37)

92

61

61

92

56

38

Ngiam et al. (38)

78

28

10

56

6

29

Noffke et al. (18)

American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (21) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (22) European Society of Endodontology (23) Guidelines including statements on use of CBCT

Table 4. Quality scores of each domain defined by the AGREE II instrument for the included guideline publications, calculated according to the method of Brouwers et al.14 Scores (%) are the mean of two assessors and are expressed as a percentage of the maximum achievable score for that domain. |

730 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Guidelines for clinical use of CBCT | VIDENSKAB & KLINIK

the National Guideline Clearing House in the USA. Recently, the Cochrane Collaboration Oral Health Group has established an International Oral Health Care Guideline Depository (http://ohg.cochrane.org/international-oral-health-guidelinerepository) to help identify priority review topics that could inform guideline development, to identify areas of duplication/ overlap, where evidence tables could be shared between Guideline Development Groups (GDG), and to increase stakeholder involvement in guideline development by widening dissemination. These are admirable aspirations, bearing in mind the limitations of guidelines observed in this review and the duplication of efforts on areas such as the use of CBCT in implant dentistry and endodontics. Most of the publications were classified as expert opinion based, although some had clearly involved substantial effort of many people to develop. This is disappointing when clinical guideline development methods, such as those described by SIGN (39), NICE (40) and the American College of Radiology (9) are well established. This probably reflects the considerable time commitment involved in undertaking such activities. Looking at the publications listed in Table 3, publications ranged from substantial multi-national efforts through to single or double author papers. It could be argued that some or all of the latter should have been excluded. However, these items were self-described as offering “guidelines” to clinicians and were often written in the authoritative and engaging manner of experienced clinicians. Readers of these articles may accept such well illustrated and easily understood publications as being preferable to other, more “academic”, guidelines so a decision was made to include them in the review. We restricted the evidence gathering to clinical applications of CBCT i.e. aspects of justification and selection criteria. Consequently, some important publications on CBCT, from national and provincial radiation safety authorities, were not included where they dealt principally with aspects of administrative requirements and radiation safety (41-45). In terms of guidelines on clinical use (selection criteria), the guideline documents identified were heterogeneous. Some were comprehensive and lengthy, including numerous detailed selection criteria for particular clinical situations. Others limited their recommendations to basic principles and did not attempt detailed guideline development. Some publications were guidelines on clinical procedures (Table 3), in which imaging was only a small part, and detailed selection criteria for CBCT were, perhaps understandably, lacking. There are enormous challenges in developing selection criteria for CBCT in dentistry. The evidence base is still very limited for some clinical uses. While some studies of diagnostic accuracy are achievable where a valid laboratory model can be used (e.g. dental fracture diagnosis), for other applications such as periapical inflammatory pathosis it is impossible to achieve a study design entirely free of risk of bias or applicability probTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

lems. There are few studies at the higher levels of hierarchy of diagnostic efficacy in accordance with Fryback and Thornbury (1), to the authors’ knowledge at the time of conducting this review, only one randomised controlled trial having been published on the impact of CBCT on patient outcomes (46). The many CBCT machines on the market have different image quality and the diagnostic capability of any machine will vary depending upon mode of operation. Thus, it might be argued that we will never be able to develop “definitive” guidelines with high grading of supporting evidence for CBCT. This may well be true, but it does not validate a passive approach from researchers and guideline developers. Instead, efforts should remain focused on producing the best achievable guidelines with a transparent approach to acknowledging where evidence is lacking. We used the AGREE II appraisal tool (14) to conduct this review in an attempt to assess quality. The AGREE Collaboration defined quality of guidelines as “the confidence that the potential biases of guideline development have been addressed adequately and that the recommendations are both internally and externally valid, and are feasible for practice” (47). The results of our appraisal suggest that many guidelines on clinical use of CBCT fall well short of the ideal. Such a finding is not unique to CBCT or to radiology in general. It is important to recognise that the AGREE II quality scores (Table 3) should not be interpreted as a “league table” or a condemnation of poorly scoring publications. Some guideline documents might be valid in their recommendations; agreement between poorly and highly scoring guidelines for many aspects of clinical use suggest that this is the case. Rather, the quality scores should be seen for what they are: an indicator of the clarity of reporting. Without such clarity, there is a risk that guidelines could inappropriately be accused of bias or errors. The AGREE II instrument should be seen as a template for those developing and presenting guidelines, in a manner analogous to the use of the STARD statement for the reporting of diagnostic accuracy studies (http://www. stard-statement.org/). Furthermore, there was not perfect agreement between assessors of each publication using the AGREE II tool. While there was no evidence of contrary judgements on specific items, the scores allocated might not agree. In retrospect, the use of three, or ideally four, assessors might have been desirable. Patient and public involvement is widely seen as an essential part of guideline development and implementation (48,49) and is often straightforward when guidelines are being developed for particular clinical conditions, such as cancer or chronic diseases because well established and highly motivated patient organisations and pressure groups usually exist. In contrast, it is particularly challenging to identify a means of patient and public involvement when developing guidelines on diagnostic tests, as highlighted in the guideline document from Germany (22). Nonetheless, patient and public involvement is not impossible to achieve and strategies have been developed |

731 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

(50). It is reasonable to expect that development of any clinical guideline would involve representation from all professional groups which it may affect. Some publications in this review demonstrated a multidisciplinary authorship, notably the European Commission document (11) , but others were restricted to one professional group, such as radiologists. This inevitably weakens any guideline and can increase the risk of accusations of bias. The AGREE II instrument specifically highlights the need for involvement of at least one methodology expert within the development group (e.g., systematic review expert, epidemiologist, statistician, library scientist, etc.) (14). It is important to recognise that some publications may have performed a comprehensive and systematic literature review and have linked their recommendations to the strength of the evidence yet simply failed to report this. Statements were seen in the preamble to some reviewed publications such as “a systematic literature review was performed”. The absence of detail about the search strategy and method of critical appraisal was insufficient and might add to suspicion of bias. Few publications recorded that external review had been performed. Of course, in cases published in journals it would be expected that peer review would have been performed prior to acceptance, but review by independent assessors prior to journal submission is a desirable feature in guideline development and essential where a guideline is published outside the normal journal framework, e.g. on a website. The practicalities of implementation of clinical guidelines, both facilitators and barriers, should be considered when presenting them to the target user groups. Failure to do this may partially explain why guidelines may be ignored. The final domain (editorial independence) was scored very poorly for most publications, due to the typical absence of acknowledgement of the interests of the funding body and records of potential or real conflicts of interest within the authors/guideline development group. These are straightforward items to include in publications and there should be no difficulty in scoring high here. The conflict observed between guidelines on the use of CBCT in implant dentistry planning was notable. It is not the purpose of this review to argue either case, and the subject has recently been considered in a systematic review by Bornstein et al. (51). Nonetheless, it is important to remember that the publications reviewed by us were presumably based on the same evidence, yet came to different conclusions. Disagreement between guidelines may be an influential factor in health professionals ignoring them. This emphasises the need for a transparent and robust methodology in guideline development. Whether to use CBCT or not in the “real” world is influenced by numerous factors (52). There is evidence that there is high variation in prescription of dental radiographs nationally and internationally which is not explained by levels of dental health or wealth in society. Dentists are inevitably influenced by teach-

|

732 |

ers, both as undergraduates and during continuing education. Financial pressures may favour the use of certain clinical techniques, such as CBCT, if they can increase profits; it has been demonstrated in the UK that removal of payments for radiography and other clinical activities leads to a reduction in their use (53). It is therefore of interest that, in the context of presurgical use of CBCT as an aid in third molar surgery, recent evidence suggests that using CBCT substantially increased costs compared with using panoramic radiography but without any change in the resources used for surgery, post-surgical treatment or patient complication management (54). An influential factor is that some dentists’ training on appropriate use of CBCT may be limited to that received from manufacturers and suppliers who may be selective in their communication of research evidence for their product. Clinical use of CBCT is as open to such influences as any other dental procedure. Thus it is important to “fight the good fight” and promote practice based on the evidence. Furthermore, it is in the interests of those of us who are involved in guideline development to follow best practice, as indicated by AGREE, to limit the risks of bias and potential criticism. Conclusions Reporting of guidelines on clinical use of CBCT is often poorly presented. Prospectively, guideline development panels should aim to perform and report their work using the AGREE II instrument as a means of raising standards and avoiding the risk of suspicions of bias. In particular, bearing in mind the limitations and deficiencies in publications reviewed here, guideline developers should be sure to assemble a multidisciplinary team of stakeholders to formulate guidelines. They should perform systematic review and critical appraisal of the evidence, recognise the limitations of the available evidence and clearly link their recommendations to it. Guidelines should be externally reviewed prior to publication and clear implementation strategies and tools for monitoring and clinical audit should be available. Conflict of interest KH was involved in the development of four publications included in the review, while A-MG was involved in the development of one publication. Acknowledgements The authors thank Dr. Tanya Walsh for assisting with the quality appraisal of the reviewed publications.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i: Dentomaxillofacial Radiology 2015;44:20140225 (CBCT Special Issue).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Guidelines for clinical use of CBCT | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (DANSK) Retningslinjer for klinisk anvendelse af CBCT: en oversigt Formålet med denne oversigtsartikel er at identificere guidelines for den kliniske anvendelse af Cone Beam computer-tomografi (CBCT) inden for dento-maxillo-facial radiologi, i særdeleshed beskrivelsen af selektionskriterier: at vurdere, på hvilket grundlag disse er fremlagt, at vurdere kvaliteten af guidelines ved hjælp af en objektiv metode samt at sammenligne deres anbefalinger. Der blev foretaget en litteratursøgning ved hjælp af MEDLINE (Ovid®) fra 1. januar 2000 for at identificere, hvilke skrifter der kunne klassificeres som guidelines for, hvornår CBCT kan anvendes i odontologien. Denne søgning blev suppleret med søgninger på websites, internetbaserede søgemaskiner og håndsøgninger blandt publicerede afhandlinger og information fra personlige kontakter. Der blev foretaget en kvalitetsvurdering af søgeresultaterne efter den såkaldte AGREE II-metode. Desuden blev det undersøgt, hvor de forskellige guidelines var enige og uenige.

Der blev identificeret 26 publikationer, som opfyldte inklusionskriterierne. 11 af disse var specielt bestemt til at give tandlæger guidelines og selektionskriterier for den kliniske anvendelse af CBCT. De resterende var en heterogen blanding af publikationer. To af publikationerne havde anvendt en formel evidensbaseret retningslinje for udviklingen af guidelines, og to havde anvendt en konsensusmetode. Kvaliteten af publikationerne blev oftest klassificeret som lav efter AGREE II på grund af manglende beskrivelse af metodologien. Der sås generelt en bred overensstemmelse blandt guidelines for den kliniske brug af CBCT, undtagen for behandlingsplanlægning før implantatbehandling. Det konkluderes i denne oversigt, at processen i udviklingen af guidelines for brugen af CBCT ofte var dårligt beskrevet. Paneler, der varetager udvikling af sådanne guidelines, bør sigte mod at beskrive deres arbejde i overensstemmelse med AGREE II-princippet som en model til at højne standarden og undgå risiko for bias.

Literature 1. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991;11:88-94. 2. Nemtoi A, Czink C, Haba D et al. Cone beam CT: a current overview of devices. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:20120443. 3. AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS; AMERICAN ACADEMY OF ORAL AND MAXILLOFACIALl RADIOLOGY. Use of cone-beam computed tomography in endodontics Joint Position Statement of the American Association of Endodontists and the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:234-7. 4. Han S, Lee B, Shin G et al. Dose area product measurement for diagnostic reference levels and analysis of patient dose in dental radiography. Radiat Prot Dosimetry 2012;150:523-31. 5. Field MJ, Lohr KN. Guidelines for Clinical Practice: from development to use. Washington D.C.: National Academy Press, 1992. 6. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30. 7. EUROPEAN COMISSION. Radiation Protection 136. European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice. Luxembourg: Office for Official Publications of the European

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Communities, 2004. (Revised 2015 July). Available from: http:// ec.europa.eu/energy/nuclear/ radioprotection/publication/ doc/136_en.pdf 8. EUROPEAN COMMISION. Radiation Protection 118. Referral Guidelines for Imaging. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. (Revised 2015 July). Available from: http://ec.europa. eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/doc/118_en.pdf 9. Reston VA, USA: American College of Radiology. (Revised 2015 July). Available from: http://www.acr. org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria 10. EUROPEAN COMISSION. Council directive 97/43/Euratom of 30 June 1997 on health protection of individuals against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposure. Luxembourg: European Commission, 1997. (Revised 2015 July). Available from: http://eur-lex. europa.eu/legal-content/EN/ TXT/?uri=celex:31997L0043 11. EUROPEAN COMISSION. Radiation Protection 172. Evidence Based Guidelines on Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2012. (Revised 2015 July). Available from: https:// ec.europa.eu/energy/sites/ener/ files/documents/172.pdf 12. Rottke D, Patzelt S, Poxleitner

P et al. Effective dose span of ten different cone beam CT devices. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:20120417. doi: 10.1259/ dmfr.20120417. Epub 2013 Apr 12. 13. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J et al. PRISMA Group: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9. 14. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ 2010;182:E839-42. 15. Haute Autorité de Santé. Tomographie Volumique a Faisceau Conique de la Face (Cone Beam Computerized Tomography). Rapport d’évaluation Technologique. Service évaluation des actes professionnels. Saint-Denis La Plaine: Haute Autorité de Santé, 2009. (Revised 2015 July). Available from: http://www.has-sante.fr 16. Horner K, Islam M, Flygare L et al. Basic principles for use of dental cone beam computed tomography: consensus guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:187-95. 17. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8705. Dentale Cone Beam Computed Tomography. Brussel: Hoge Gezondheidsraad, 2011. (Revised 2015 July). Available from: www.hgr-css.be 18. Noffke CEE, Farman AG, Nel S et

al. Guidelines for the safe use of dental and maxillofacial CBCT: a review with recommendations for South Africa. SADJ 2011;66: 264-6. 19. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS. The use of cone-beam computed tomography in dentistry: an advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2012;143:899-902. 20. Benavides E, Rios HF, Ganz SD et al. Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the International Congress of Oral Implantologists consensus report. Implant Dent 2012;21:78-86. 21. AMERICAN ACADEMY OF ORAL AND MAXILLOFACIAL RADIO­ LOGY. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:238-57. 22. ARBEITSGEMEINSC HAFT DER WISSENSCHAFTLICHEN MEDIZINISCHEN FACHGESELLSCHAFTEN (AWMF). s2k-Leitlinie Dentale digitale Volumentomographie Version Nr. 9 vom 5 August 2013. AWMF-Register-Nummer:083-005. Düsseldorf: AWMF, 2013. (Revised 2015 July) Available from: http://www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/083005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf 23. EUROPEAN SPCIETY OF ENDODONTOLOGY, Patel S, Durack C,

|

733 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Abella F et al. European Society of Endodontology position statement: the use of CBCT in endodontics. Int Endod J 2014;47:502-4. 24. Handelsman M. Surgical guidelines for dental implant placement. Br Dent J 2006;201:139-52. 25. Isaacson KG, Thom AR, Horner K et al. Guidelines for the use of radiographs in clinical orthodontics.3rd ed. London: British Orthodontic Society, 2008. 26. ACADEMY OF OSSEOINTEGRATION. 2010 Guidelines of the Academy of Osseointegration for the provision of dental implants and associated patient care. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:620-7. 27. Drago C, Carpentieri J. Treatment of maxillary jaws with dental implants: guidelines for treatment. J Prosthodont 2011;20:336-47. 28. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA et al. International Association of Dental Traumatology Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries:1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28:2-12. 29. Evans G, Bishop K, Renton T. Guidelines for Surgical Endodontics version 2. 2012. (Revised 2015 July). Available from: http://www.rcseng.ac.uk/fds/ publications-clinical-guidelines/ clinical_guidelines/documents/ surgical_endodontics_2012.pdf 30. Harris D, Horner K, Gröndahl K et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res 2012;23:1243-53. 31. Husain J, Burden D, McSherry P et al. Clinical Standards Com-

mittee of the Faculty of Dental Surgery RCoSoE. National clinical guidelines for management of the palatally ectopic maxillary canine. Br Dent J 2012;213:171-6. 32. Tyndall DA, Price JB, Tetradis S et al. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-26. 33. Walter C, Weiger R, Zitzmann NU. Periodontal surgery in furcationinvolved maxillary molars revisited--an introduction of guidelines for comprehensive treatment. Clin Oral Investig 2011;15:9-20. 34. AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTISTS. Recommended guidelines of the AAE for the treatment of traumatic dental injuries (Revised 2015 July). Available from: http://www.aae.org/guidelines/ 35. Cooper LF, Pin-Harry OC. "Rules of Six"--diagnostic and therapeutic guidelines for single-tooth implant success. Compend Contin Educ Dent 2013;34:94-8, 100-1; quiz 102,117. 36. Counihan K, Al-Awadhi EA, Butler J. Guidelines for the assessment of the impacted maxillary canine. Dent Update 2013;40:770-2,775-7. 37. FACULTY OF GENERAL DENTAL PRACTICE (UK). Horner K, Eaton KA, eds. Selection Criteria for Dental Radiography. 3rd ed. London: Faculty of General Dental Practice (UK), Royal College of Surgeons of Surgeons of England, 2013. 38. Ngiam J, Balasubramaniam R, Darendeliler MA et al. Clinical guidelines for oral appliance therapy in the treatment of snoring and obstructive sleep apnoea. Aust

Dent J 2013;58:408-19. 39. LONDON NATIONAL INSTITUE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. (Revised 2015 July). Available from: http://www.nice.org. uk/Guidance. 40. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (Revised 2015 July) Available from: http://www.sign.ac.uk/ 41. SUNDHEDSSTYRELSEN. Statens Institut for Strålebeskyttelse. Krav til 3D dental. Herlev: Statens Institut for Strålebeskyttelse, 2009. 42. HEALTH PROTECTION AGENCY. Guidance on the Safe Use of Dental Cone Beam CT (Computed Tomography) Equipment. HPA-CRCE-010. Chilton: Health Protection Agency, 2010. 43. STATENS STRÅLEVERN. Stråle­ verninfo 8:2010. Krav for bruk av Cone Beam CT ved odontologiske virksomheter. Østerås: Statens strålevern, 2010. 44. Einarsson G. Geislavarnir vegna notkunar sérhæfðra tölvusneiðmyndatækja við tannlækningar (CBCT). Reykjavik: Geislavnir Rikisins (Icelandic Radiation Protection Authority). (Revised 2015 July). Available from: http://www.gr.is/media/leidbeiningar/Rit_GR1101_GeislavarnirvegnanotkunarCBCT.pdf 45. BRITISH COLUMBIA CENTRE FOR DISEASE CONTROL, ENVIRONMENTAL HEALTH SERVICES. Guidelines on Radiation Protection & Quality Assurance Applicable to Dental Cone Beam Computed Tomography (CBCT). 2014. 46. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J et al. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Investig 2014;18:335-42. 47. AGREE COLLABORATION. De-

velopment and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23. 48. Boivin A, Currie K, Fervers B et al. Patient and public involvement in clinical guidelines: international experiences and future perspectives. Qual Saf Health Care 2010;19:e22. 49. Légaré F, Boivin A, van der Weijden T et al. Patient and public involvement in clinical practice guidelines: a knowledge synthesis of existing programs. Med Decis Making 2011;31:E45-74. 50. Díaz Del Campo P, Gracia J, Blasco JA et al. A strategy for patient involvement in clinical practice guidelines: methodological approaches. BMJ Qual Saf 2011;20:779-84. 51. Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, et al. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):55-77. 52. Hollender L. Decision making in radiographic imaging. J Dent Educ 1992;56:834-43. 53. Tickle M, McDonald R, Franklin J et al. Paying for the wrong kind of performance? Financial incentives and behaviour changes in National Health Service dentistry 1992–2009. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:465-73. 54. Petersen LB, Wenzel A, Chri­ stensen J et al. Image and surgeryrelated costs comparing cone beam computed tomography and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140001.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i: Dentomaxillofacial Radiology 2015;44:20140225 (CBCT Special Issue).

|

734 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


BENDT WIKKE MARKETING A/S

Sikker og effektiv løsning til rengøring, termisk desinfektion samt sterilisation – en praktisk, hygiejnisk og økonomisk løsning Enkelt, sikkert og hygiejnisk. Med desinfektionsmaskine fra Miele sikrer du samme høje hygiejne hver gang og undgår unødig risiko for smitte ved manuel håndtering af instrumenterne og kontakt med kemikalier. Ny sterilisator fra Miele. Kompakt bordmodel med integreret vandbehandlingsanlæg alt i enløsning. Hurtig procestid ca. 30 minutter. Effektiv tørring. Nedsætter den samlede procestid før instrumenterne kan anvendes igen. Dokumentationssystem. Intelligent system til at dokumentetere og gemme processerne fra rengøring, desinfektion og sterilisation. Lad os hjælpe med at finde den optimale løsning på, hvordan jeres instrument rengøring kan løses sikkert og økonomisk fordelagtigt. Rengøring, desinfektion, sterilisation og service fra én leverandør.

Sterilisation i Autoclave PS 1201 B

Dokumentationssystem og validering

Rengøring og desinfektion i G 7881 eller G 7891

Rengøring/desinfektion Sterilisation Dokumentation/Validering Garanti og service

Miele Professional A/S · Erhvervsvej 2 · 2600 Glostrup · Tlf. 43 27 15 00 · www.miele-professional.dk


VIDENSKAB & KLINIK | Faglig kommentar

FAGLIG KOMMENTAR

Kommentar til artiklen: Horner K, O’Malley L, Taylor K et al. Guidelines for clinical use of CBCT: a review. Tandlægebladet 2015;119:724-34. Lars Bo Andersen, tandlæge, ph.d.-studerende, Odontologisk Institut, Health, Aarhus Universitet Ann Wenzel, professor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Health, Aarhus Universitet

O

versigtsartiklen berører en af de vigtigste problemstillinger inden for ikke kun tandplejen, men hele den medicinske sektor. Hvad bestemmer vores faglige tilgang til patienterne? Hvordan fastlægger vi vore diagnostiske, forebyggende og behandlende tiltag? Er valgene forankret i evidensbaseret viden, eller er de et udtryk for vaner, holdninger, traditioner, konkurrencehensyn og/eller subjektive erfaringer? Et potentielt vigtigt redskab til at sikre maksimal videnskabelighed i profylakse, diagnostik og terapi er såkaldte guidelines eller kliniske retningslinjer. Disse kan forstås som vejledende, praktiske anvisninger inden for specifikt definerede medicinske problemstillinger. Guidelines kan udarbejdes i fx nationalt (1), overnationalt (2), institutionelt (3) eller fagmedicinsk regi (4). I europæisk og national sammenhæng er der udarbejdet ”guidelines for udarbejdelse af guidelines” (5,6), ligesom der siden 2003 findes anbefalinger til brug for vurdering af eksisterende guidelines (7). Et markant eksempel på implementering af guidelines er den nye tandlægeoverenskomst, hvor de nationale kliniske retningslinjer for intervaller mellem diagnostiske undersøgelser strukturelt er forankret i regionernes aftale med de praktiserende tandlæger. Det er imidlertid ganske afgørende at underkaste de enkelte guidelines en nærmere granskning. Ifølge en opgørelse fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed findes der alene i Region Hovedstaden og Sjælland mere end 52.000 retningslinjer, vejledninger og instrukser at holde styr på (8). Man kan muligvis risikere at drukne i gode intentioner. Brugbare kliniske retningslinjer eller guidelines bør derfor dels være overskuelige, mulige at implementere, regelmæssigt justerbare samt først og fremmest tage udgangspunkt i det medicinsk-videnskabelige paradigme, som momentant er fremherskende: Den evidensbaserede tilgang. Medicinsk evidens er i øjeblikket groft set baseret på et ”troværdighedshierarki”, hvor forskellige typer af erhvervet viden tillægges forskellig værdi, ofte udtrykt i en kvantitativ graduering kaldet evidensniveauer (9,10). Jo højere niveau, jo mere tror vi på den præsenterede viden. Når der ud|

736 |

arbejdes guidelines, er det derfor af største betydning, hvilken type viden (evidensniveau), der ligger til grund for de retningslinjer, som udstikkes. Allerlavest i hierarkiet står såkaldt ”ekspertviden”, og allerhøjest står systematiserede sammenligninger af højkvalitetsforskning (meta-analyser). Horner et al. inddeler de fundne CBCT-guidelines i tre kategorier efter den benyttede metode ved udarbejdelsen: Ekspertmening, konsensusbaseret og evidensanalyse. De to første metoder er metodologisk stærkt sammenfaldende. Ved konsensusbaserede anbefalinger forstås i virkeligheden blot en opnået enighed mellem flere involverede eksperter. Der blev udelukkende fundet to guidelines, som var baseret på en stringent gennemgang af evidensgrundlaget for de inkluderede undersøgelsesområder. Det er måske ret indlysende, men alligevel yderst vigtigt at fastslå følgende: En systematisk indsamling og registrering af eksisterende evidens betyder IKKE, at der ud af det blå opstår kvalificeret viden om et givet emne. Denne form for viden kan kun erhverves gennem systematisk, klinisk forskning. En struktureret indsamling af den eksisterende viden kan imidlertid give et glimrende overblik over de områder, hvor der findes/mangler tilstrækkelig viden til at kunne anbefale en videnskabeligt begrundet diagnostik, forebyggelse eller behandling. Oversigtsartiklen benytter et systematisk analyseredskab kaldet AGREE II til at vurdere de enkelte guidelines, og det er iøjnefaldende, at en af de fundne publikationer skiller sig markant ud fra de øvrige. Den europæiske kommission udgav i 2012 følgende dokument: ”Radiation protection 172. Evidence-based guidelines on cone beam CT for dental and maxillofacial radiology “ (RP172) (11). Også kendt som Sedentexct guidelines. På alle målte AGREE II-parametre scorer disse guidelines højest. En mere specifik gennemgang af denne offentliggørelse fra 2012 viser imidlertid, at der inden for CBCT-området stadig mangler fundamental troværdig viden angående brugen af denne teknologi. De europæiske retningslinjer opregner 54 indikationer med tilhørende anbefalinger. Ingen anbefalinger TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Faglig kommentar | VIDENSKAB & KLINIK

når et højt evidensniveau, og kun fem anbefalinger er baseret på moderat evidens. Resten befinder sig på et lavt niveau i evidenshierarkiet. Hele problematikken kan måske forekomme lidt abstrakt: Hvorfor bruger vi ikke bare de nye muligheder for visualisering, som den tekniske udvikling giver os? Er et 3-drøntgenbillede ikke bare et yderligere informativt supplement til almindelige 2-d-billeder? To vægtige etisk begrundede argumenter kan anføres mod denne holdning. For det første er enhver røntgenoptagelse forbundet med risiko for en forhøjet forekomst af cancer. Der findes beregninger, som indikerer den forøgede cancerforekomst, hvis CBCT-scanning skulle blive radiologisk rutine før fjernelse af visdomstænder i underkæben (12). For det andet er brug af CBCT forbundet med et 4-5 gange så højt ressourceforbrug som traditionelle radiologiske metoder (13) og udgør som sådan en belastning for både samfund og den enkelte patient. Indførelsen og brugen af ny ressourceintensiv og potentiel skadelig teknologi som CBCT bør derfor være begrundet i klare og målelige fordele for patienterne. Udover at tilbyde de bedst funderede anbefalinger har de europæiske guidelines en intentionel revisionsprocedure, som indebærer, at der sker en opdatering indenfor højst fem år efter udgivelsen.

Der er på visse områder siden udgivelsen i 2012 sket en styrkelse af vores viden angående brugen af CBCT. For anvendelse af CBCT før kirurgisk fjernelse af visdomstænder i underkæben foreligger der nu en række undersøgelser, som sammenlagt udgør et moderat evidensgrundlag for nye anbefalinger i de (forventeligt) reviderede europæiske guidelines. Både kohorteundersøgelser samt randomiserede, kontrollerede undersøgelser indikerer, at CBCT ikke bør bruges som rutine-radiologisk undersøgelse før dette indgreb. Hverken generel morbiditet eller forekomst af neurosensoriske forstyrrelser bliver tilsyneladende påvirket af prækirurgisk brug af 3-d-billeddannelse (13-18). Det er nærliggende på baggrund af oversigtsartiklen at anbefale RP172 som den gyldne standard, eventuelt suppleret med retningslinjerne fra European Association for Osseointegration (EAO), som mere specifikt gennemgår brugen af CBCT i implantologisk sammenhæng (19). På baggrund af det generelt svage evidensgrundlag for brugen af CBCT inden for odontologi skal der dog lyde en opfordring til en grundlæggende defensiv og tilbageholdende brug af denne teknologi. Denne holdning er også gennemgående i de anbefalede europæiske retningslinjer.

Literature 1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer, tandpleje. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: https:// sundhedsstyrelsen.dk/da/ sundhed/tandpleje/nationalekliniske-retningslinjer 2. EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Scientific guidelines. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa. eu/ema/index.jsp?curl=pages/ regulation/general/general_content_000043.jsp 3. REGION SJÆLLANDS DOKUMENTATIONSPORTAL. Regionale kliniske retningslinjer. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http://dok.regions j a e l l a n d . d k / S e a r c h / v i ew. aspx?DokID=297615 4. A R B E I T S G E M E I N S C H A F T DER WISSENSCHAFLICHEN MEDIZINISCHEN FACHGES E L L S C H A F T E N ( AW M F ) . s2k-Leitlinie Dentale digitale Volumentomographie Version Nr. 9 vom 5 August 2013. AWMFR e g i s t e r- Nu m m e r : 0 8 3 – 0 5 . Dusseldorf: AWMF, 2013. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/ 08305l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf 5. COUNCIL OF EUROPE PUBLISH-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

ING. Developing a methology for drawing up guidelines on best practices. Recommendation Rec 13 adopted by the Committee of Ministers of the Council of Europe on 10 October 2001 and explanatory memorandum. 6. SUNDHEDSSTYRELSEN. NKR Implementerings­håndbog. (Set 2015 august). Tilgængelig fra. URL: http://sundhedsstyrelsen. dk/da/sundhed/kvalitet-ogreningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/implementeringshaandbog 7. Brouwers M, Kho ME, Browman GP et al. AGREE II. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http://www.agreetrust.org/ agree-ii/ 8. DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED. Acceleration af Sundhedsvæsenets forbedringsarbejde. December 2010. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http://patientsikkerhed. dk/media/716928/acceleration_af_sundhv_endelig.pdf 9. GRADE working group. GRADE Guidelines. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http:// www.gradeworkinggroup. org 10. OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of Evidence (Set 2009 march). Tilgængelig fra: URL: http://

www.cebm.net/oxford-centreevidence-based-medicine-levelsevidence-march-2009/. 11. EUROPEAN COMMISSION. Radiation protection 172. Evidence based guidelines on cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2012. (Set 2015 august). Tilgængelig fra: URL: http://ec.europa.eu/ energy/nuclear/radiation protection/doc/publication/172.pdf 12. Petersen LB, Olsen KR, Matzen LH et al. Economic and health implications of routine CBCT exa­ mination before surgical removal of the mandibular third molar in the Danish population Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140406. 13. Petersen LB, Olsen KR, Christensen J et al. Image and surgeryrelated costs comparing cone beam computed tomography and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140001. 14. Suomalainen A, Apajalahti S, Vehmas T et al. Availability of CBCT and iatrogenic alveolar nerve injuries. Acta Odontol Scand 2013;71:151-6. 15. Sanmartí-Garcia G, ValmasedaCastellón E, Gay-Escoda C. Does

computed tomography prevent inferior alveolar nerve injuries caused by lower third molar removal? J Oral Maxillofac Surg 2012;70:5-11. 16. Matzen LH, Schou S, Christensen J et al. Audit of a 5-year radiographic protocol for assessment of mandibular third molars before surgical intervention. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140172. 17. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J et al. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Investig 2014;18:335-42. 18. Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning. A randomized controlled trial (RCT). 2015. In review. 19. Harris D, Horner K, Grøndahl K et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res 2012;23:1243-53.

|

737 |


VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Parodontale ændringer efter kirurgisk assisteret hurtig ekspansion af overkæben (SARME) Thomas Jensen1, Lars Hjelm Johannesen1,2 og Maria Rodrigo-Domingo3 Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, 2Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet, og 3Klinisk Institut, Aalborg Universitetshospital 1

Formål Formålet med nærværende undersøgelse var at evaluere den parodontale status efter kirurgisk assisteret hurtig ekspansion af overkæben. Metoder Den parodontale status blev undersøgt hos 61 patienter, der havde fået foretaget kirurgisk assisteret hurtig ekspansion af overkæben, ved hjælp af plakindeks, gingivalindeks, pochedybde og fæstetab efter en gennemsnitlig observationsperiode på 25 måneder (6-66). I overkæben blev der foretaget seks målinger omkring de centrale incisiver, anden præmolar og første molar. Tilsvarende målinger blev foretaget i underkæben som kontrol. Statistisk analyse blev foretaget, og resultaterne angives med 95 % konfidensintervaller (CI). Endvidere blev der foretaget periapikal radiologisk undersøgelse af de centrale incisiver i overkæben til vurdering af rodresorption. Resultater Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem tænderne i over- og underkæben med hensyn til plakindeks, pochedybde eller fæstetab. Imidlertid var gingivalindekset for de centrale

|

738 |

incisiver i overkæben signifikant højere sammenlignet med tænderne i underkæben (CI: 0,175 (0,09 til 0,26), P-værdi P < 0,001). Periapikal ekstern rodresorption af de centrale incisiver i overkæben blev observeret hos 36 % af patienterne.

Konklusioner Med de begrænsninger en retrospektiv undersøgelse indeholder, synes nærværende undersøgelse at antyde, at den parodontale status ikke ændres efter kirurgisk assisteret hurtig ekspansion af overkæben. Der er imidlertid behov for langsigtet randomiserede undersøgelser, før endelige konklusioner kan fastslås på dette område.

Jensen T, Johannesen LH, Rodrigo-Domingo M. Periodontal changes after surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME). Oral Maxillofac Surg 2015 May 23. [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


in

VOCO's

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

product

FLYDENDE OG DOG PAKBAR

Be

IonoStar® Plus

Hurtigthærdende glasionomer fyldningsmateriale • Perfekt kanttilpasning og pakbarhed i et og samme produkt, takket være viskositetsskifte under applikation • Hurtigthærdende, bare 2 minutter fra placering af fyldningen • Første glasionomer med tandlignende fluorescence • Høj fluorafgivelse

*Kontakt din lokale VOCO konsulent og hør om vores aktuelle tilbud.

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NYHED


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Dentallaboratorierne under skarp kritik Ny undersøgelse af dentallaboratorierne afslører forbyttede kroner og forkerte materialespecifikationer, der ikke stemmer med det faktiske indhold. Stram op, lyder kravet fra Sundhedsstyrelsen. Tekst Trine Ganer

Arkivfoto Winnie Brodam

Forestil dig, at du uforvarende kom til at sætte en nikkelholdig krone ind i munden på en patient, der led af nikkelallergi. Eller at du solgte en guldkrone, hvor guldindholdet var stort set lig nul. Scenarierne er ikke urealistiske. En stikprøveundersøgelse af fast protetik fra 14 danske dentallaboratorier, som Sundhedsstyrelsen har lavet, tegner et billede af en branche, som ikke har styr på den lovpligtige kvalitetssikring af sine

I et andet var indholdet af det potentielt allergifremkaldende stof cobalt langt højere end angivet i materialespecifikationen. Og i en tredje stikprøve viste en guldkrone sig stort set ikke at indeholde guld. Den var blevet forbyttet, fandt man senere ud af.

Lever ikke op til lovgivningen Og den slags uregelmæssigheder går ikke, når man fremstiller og forhandler medicinsk udstyr. Laboratorierne er underlagt den særlige EUlovgivning vedr. medicinsk udstyr, og den lever de på flere områder ikke op til, konkluderer Sundhedsstyrelsen. – Dentallaboratorierne er nødt til at stramme op. De må forholde sig til, at de leverer et produkt, der har med folks sundhed at gøre, og derfor er der særlige krav i lovgivningen til konKRISTINE RASMUSSEN, SEKTIONSLEDER, SUNDHEDSSTYRELSEN troller og kvalitetssikring i det hele taget, siger sektionsleder i Sundhedsstyrelsens Afdeling for produkter. Det kommer bl.a. til udtryk, idet det faktiske Medicinsk Udstyr, Kristine Rasmussen. indhold i de analyserede kroner simpelthen ikke stemmer Hun understreger, at Sundhedsstyrelsen ikke fandt overens med materialespecifikationen. Og det gør det selvenkeltprodukter, der i sig selv er forbundet med sundsagt umuligt for både tandlæger og patienter at vide, om en hedsmæssig risiko. Men den manglende kvalitetssikring given krone indeholder allergifremkaldende stoffer. betyder, at der godt vil kunne opstå kritiske situationer fx I et tilfælde viste analysen fx, at en krone indeholdt som følge af, at kroner utilsigtet indeholder allergifremnikkel til trods for, at det ikke fremgik af specifikationen. mende metaller. Og disse vil oven i købet muligvis ikke

– Dentallaboratorierne er nødt til at stramme op. De må forholde sig til, at de leverer et produkt, der har med folks sundhed at gøre.

| 740 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


SAMFUND & ARBEJDSLIV

kunne spores efterfølgende, da de måske ikke fremgår af materialespecifikationen. Kan være alvorligt Det er især den manglende mulighed for sporing i forhold til indholdet i protetikken, der kan være et problem, hvis en patient senere får en allergisk reaktion. Det forklarer Jeanne Duus Johansen, der er klinisk professor og leder af Videncenter for Allergi på Gentofte Hospital. – Det er yderst kritisabelt, at der ikke er overensstemmelse mellem materialespecifikationen og det faktiske indhold. Vi ser engang imellem patienter med voldsomme allergiske reaktioner, som vi har svært ved at spore hvor kommer fra. Og hvis man så ikke kan regne med materialespecifikationen for evt. tandkroner, så risikerer man at overse en mulig årsag, siger Jeanne Duus Johansen. Tandlæge, stil krav Ansvaret ligger ifølge Sundhedsstyrelsen alene hos laboratorierne. Det er dem, der skal sikre, at materialeangivelserne lever op til specifikationerne. Og derfor kan man som tandlæge heller ikke gøre så meget andet end at stille krav til sit laboratorium. – Jeg synes da, at det er oplagt, at tandlægerne tager en snak med deres dentallaboratorium om, hvordan laboratoriet sikrer kvaliteten af dets produkter, lyder opfordringen fra Kristine Rasmussen fra Sundhedsstyrelsen.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Sundhedsstyrelsen har i øvrigt nedsat en fokusgruppe, hvor man sammen med Danske Dentallaboratorier arbejder på, hvordan det er muligt for laboratorierne at leve op til den krævende lovgivning. Læs hvad formanden for Danske Dentallaboratorier har at sige til kritikken på næste side.

Ikke mere styr på dansk end importeret Sundhedsstyrelsens undersøgelse tyder ikke umiddelbart på, at der er mere styr på indholdet i teknik fremstillet på et dansk laboratorium end det, der importeres fra fx Kina. – Vores undersøgelse peger ikke på nogen forskel, hvilket måske vil overraske nogle. Uanset om man selv fremstiller det, eller om man har en leverandør i udlandet, har man ansvaret for, at kvaliteten er i orden, siger sektionsleder i Sundhedsstyrelsen, Kristine Rasmussen.

| 741 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Danske Dentallaboratorier:

”Vi har en u ­ dfordring” Tandlægebladet har stillet Danske Dentallaboratoriers formand, Marianne Krogsgaard, en række spørgsmål på baggrund af Sundhedsstyrelsens rapport. Hvad er DDL’s reaktion på rapporten? - Vi tager rapportens konklusioner alvorligt og må erkende, at vi på enkelte områder har en udfordring i forhold til at leve op til det gældende direktiv. Det er dog vigtigt for mig at understrege, at den eneste alvorlige afvigelse (det nikkelholdige implantat, red.) handlede om en krone importeret fra et israelsk laboratorium, som vel at mærke er ADA-certificeret. Så regner man jo med, at det er i orden. Men det er det åbenbart ikke? - Nej, vi må erkende, at der er behov for stikprøvekontroller i forhold til den importerede tandteknik til trods for, at det laboratorium, vi samarbejder med, er ADAcertificeret. Men der var jo også afvigelser i forhold til tandteknikken fremstillet i Danmark? - Det er rigtigt, at der har været afvigelser til trods for, at der er brugt helt nyt metal. Noget indeholdt oven i købet for meget guld. Og det skal selvfølgelig undersøges, hvordan det kan lade sig gøre. Men det væsentlige er i virkeligheden ikke, om det er importeret eller ej. Det er

os som forhandlere, der har ansvaret, uanset om vi har importeret eller selv fremstiller tingene. Noget tyder på, at systematiske stikprøvekontroller generelt er nødvendige? - Det er netop en af de ting, vi har på dagsordenen i den arbejdsgruppe, som DDL sidder i sammen med Sundhedsstyrelsen. Men det er vigtigt for mig at sige, at det i praksis er en umulig opgave for et laboratorium at kontrollere alle de materialer, man bruger. Det ville svare til, at tandlægerne skulle køre stikprøver på alle de materialer, de anvender. Når man køber et materiale fra en certificeret leverandør, har man jo tillid til, at det er i orden. Men det er jo ikke tilfældet, viser stikprøveundersøgelsen fra Sundhedsstyrelsen? - Nej, og det er netop derfor, vi lige nu arbejder sammen med Sundhedsstyrelsen om, hvordan vi kan leve op til direktivet uden at det bliver en umulig arbejdsbyrde for det enkelte laboratorium. Afvigelserne på metallet var meget små, men der hvor rapporten hovedsageligt har kritikpunkter overfor de danske dentallaboratorier, var i forhold til den kliniske evaluering og risikoanalysen. DDL holder løbende kurser for foreningens medlemmer i bl.a. disse emner, ligesom vi har implementeret direktivet i den nye uddannelse i forbindelse med den nye erhvervsskolereform.

Tandsundhed Uden Grænser forbedrer tandsundheden for udsatte grupper i verdens fattigste lande

Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej | 742 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


SAMFUND & ARBEJDSLIV

TRYGHEDSORDNINGERNE INFORMERER

Tandlægerne er glade for deres sundhedsforsikring Antallet af sundhedsforsikrede danskere rundede to millioner i 2014. Den fortsatte stigning viser, at både arbejdsgivere og lønmodtagere synes, at en sundhedsforsikring er værdifuld.

En god investering Sundhedsforsikringen er en god investering for klinikejere, da den kan være med til at reducere sygefraværet på klinikken. Tryghedsordningerne tilbyder derfor en god og konkurrencedygtig sundhedsforsikring til klinikejeren og ansatte på klinikken. Sundhedsforsikringen sikrer bl.a. hurtig adgang til forundersøgelse og efterfølgende behandling. Mere end 200 klinikejere har i 2015 en sundhedsforsikring hos Dansk Sundhedssikring, tegnet gennem Tandlægernes Tryghedsordninger. Sundhedsforsikring – kan også tegnes privat Det betyder meget at have mulighed for at komme hurtigt i behandling. På den måde undgår du lang ventetid, der ofte er præget af uvished og bekymringer omkring helbred og job. Er du ansat tandlæge – og har du ikke fået tilbud om sundhedsforsikring via dit ansættelsesforhold – kan du vælge selv at tegne forsikringen. Mere end 150 tandlæger har en privat sundhedsforsikring gennem Tryghedsordningerne, og mange har også valgt at medforsikre deres familie. Stor tilfredshed med sundhedsforsikringen Dansk Sundhedssikring måler løbende tilfredsheden hos de forsikrede tandlæger og ansatte, som gør brug af forsikringen, og der er stor tilfredshed med sundhedsforsikringen blandt de forsikrede. Besvarelserne på undersøgelsen viser nemlig, at 98 % har været ”tilfredse” eller ”meget tilfredse” med deres sundhedsforsikring – og det gælder både tilfredshed med Dansk Sundhedssikring og tilfredshed med undersøgelses- og behandlingssted. Det er en tilfredshed, Tryghedsordningerne kan nikke genkendende til i den daglige kontakt med tandlægerne.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Et koncept med mange fordele Med patienten i centrum navigerer Dansk Sundhedssikring mellem offentlige og private behandlere, klinikker og hospitaler. Et unikt koncept, som er med til at sikre tandlægerne hurtig og kompetent behandling – til en konkurrencedygtig pris. Mange tandlæger har problemer med ryg, nakke, skuldre og knæ, ofte som følge af de fastlåste arbejdsstillinger. Og det er også primært i den forbindelse, tandlægerne gør brug af deres sundhedsforsikring. Det er derfor en stor fordel, at man ikke behøver en henvisning fra egen læge for at komme i behandling hos fx en fysioterapeut eller kiropraktor. Det er med til at reducere den tid, der går, inden man kan få behandling.

Kontakt Tryghedsordningerne på tlf. 39 46 00 80 for mere information.

Sundhedsforsikringen dækker bl.a.:* •  Behandling hos fysioterapeut og kiropraktor •  Behandling hos psykolog •  Forundersøgelser hos speciallæge • Hospitalsbehandling • Genoptræning •  Zoneterapeut, akupunktør og diætist

* Er du ikke praktiserende tandlæge, gælder s­ ærlige vilkår.

| 743 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Ekstra indsats mod caries hjælper Målrettet indsats giver effekt blandt børn med særlig risiko for caries, viser evalueringen af stort tandplejeprojekt i Københavns Kommune. Tekst Trine Ganer Arkivfoto Kristian Ridder-Nielsen

Det ser ud til at have en positiv effekt på cariesforekomsten, når man gør en ekstra indsats over for børn med etnisk minoritetsbaggrund i udsatte boligområder. Det viser evalueringen af projektet ”Sund mund til byens børn”, som tandplejen i Københavns Kommune har kørt i tre udvalgte skoledistrikter på Nørrebro siden 2010. Projektet er omtalt i Tandlægebladet nr. 5, 2012. I evalueringen har man bl.a. fulgt en gruppe skolebørn over tre år på tre projektskoler og sammenlignet med en gruppe børn på tre sammenlignelige skoler, der

ikke deltog i projektet. Og tendensen var klar: Andelen af børn, der er helt ”cariesfri” (dvs. ingen tandflader med manifest caries), er steget på både projekt- og ikke-projektskoler, mens der på projektskolerne ses et markant fald i andelen af børn med mange huller (mere end seks flader med caries). Det fortæller Lisa Bøge Christensen, der er lektor på Tandlægeskolen i København. – Vi har undersøgt, om det har en effekt, hvis tandplejen gør en ekstraordinær indsats for børn, der fejler rigtig meget. Evalueringen her tyder på, at den indsats faktisk nytter, og at resultatet er mindre caries hos børnene, siger Lisa Bøge Christensen. Forældrene involveres Og noget af det, der har virket, har været involvering og uddannelse af forældrene i god hjemmetandpleje i forhold til deres børn. Det forklarer souschef og tandlæge i Københavns Kommune Annette Sundby. – Det kræver ressourcer at få skabt kontakt til de her familier. Ofte skal man henvende sig mange gange, og dialogen er udfordrende. Men det har en positiv effekt, når det lykkes, siger hun. Også børnenes egen indsats i forhold til god mundhygiejne med tandbørstning under supervision har været vigtig. Ligesom nyt undervisningsmateriale, der aktiverer børnene og indbyder til refleksion, er taget i anvendelse i projektet.

| 744 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


SAMFUND & ARBEJDSLIV

SUPERVISION. Uddannelse af personalet i en ny måde at tænke forebyggelse på, er en vigtig del af projektet. Her taler tandplejer Bibi Kazim med en klinikassistent om en elev, der lige har været i stolen.

Åbenhed er vigtigt Som et led i projektet er de ansatte på tandklinikkerne blevet uddannet i at håndtere kulturmøder og i anerkendende kommunikation og sundhedspædagogik. – Vi skal være åbne overfor, at familierne kan have en meget anden opfattelse af tandsundhed og tandpleje, end vi har, og kunne møde dem i det. Hvis vi skal ændre noget hos dem, skal vi ofte starte et helt andet sted, end hvor vi er vant til. Og så skal vi huske, at familierne er vidt forskellige. Det kræver åbenhed og nysgerrighed, siger Annette Sundby. Udover ekstra uddannelse af personalet har man haft ansat tre tandplejere på projektet. De har været til stede på skolerne, samarbejdet med lærere, deltaget i forældremøder, undervist i tandbørstning mv. Københavns Kommune fortsætter med en række af de tiltag, der er sat i gang i forbindelse med projektet.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Hvad kan man lære? Den involverende tilgang til familierne er central. Fokus skal være på dialog og forståelse. Uddannelse af medarbejderne på klinikkerne hjælper til at give de nødvendige værktøjer. Tandplejens tilstedeværelse og synlighed på skolerne har været et omdrejningspunkt. I projektet har man haft en mobil klinik på de skoler, hvor der ikke er en fast klinik. Det har givet mulighed for opsøgende indsats og dialog.

| 745 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægeforeningens Visionsdag 2015

Kom og sig din mening Synes du, at tandlæger går for vidt i deres markedsføring? Eller skal vi alle være bedre til at markedsføre os? Bør kompetencegivende efteruddannelse udløse en titel? Og hvor går grænsen for uddelegering af tandlægearbejde til andre faggrupper? Kom og sig din mening, når Tandlægeforeningen (TF) inviterer alle medlemmer til visionsdag 2015. Vi skal diskutere otte temaer, bl.a. etik og ­moral, tandlægernes trivsel og den digitale hverdag. Sæt dit aftryk på Tandlægeforeningens politik, og del dine idéer til, hvad foreningen skal arbejde med og for i fremtiden.

#2 #1 Specialer, specialistkompetencer eller særlig erfaring? Skal vi have flere specialer? Og hvis vi ikke får flere specialer, skal vi så godkende kompetencegivende efteruddannelse og give det en titel? Synes du, at flere behandlinger fremover kun skal udføres af specialister/tandlæger med ”særlige kompetencer”? Vi har brug for din mening!

Brugerbetaling i tandplejen/ sundhedsvæsenet Er det en uheldig udvikling, at brugerbetalingen er blevet reduceret, eller skal vi bare acceptere, at det er den vej, det går? Kom med dit bud på, hvordan vi som forening skal håndtere det offentliges voksende krav til budgetansvar.

#3 Faglighed, etik og moral I dag bliver flere og flere opgaver uddelegeret til andet personale på klinikken. Men er det fagligt set en fordel eller en ulempe? Hvor går grænsen? Og hvad med annoncering og markedsføring? Synes du, at tandlægers moral og etik er for dårlig?

| 746 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


SAMFUND & ARBEJDSLIV

#4 Politisk indflydelse for begyndere

#5

TF’s medlemmer skal sikres indflydelse, og i dag sker det bl.a. gennem kredsforeninger, medlemsmøder, visionsdag, afstemninger og nu også via Facebook og Twitter. Men er det godt nok?

Tandlæge i en digital hightech tidsalder Der stilles i dag store krav til tandlægers digitale kompetencer. Har du gode idéer til, hvordan vi kan gøre vores digitale hverdag nemmere, eller har du interesse i at påvirke udviklingen? Tilmeld dig fremtiden.

#6 Tandlægers trivsel og arbejdsliv Føler du dig presset i dit arbejdsliv? Elsker du at være tandlæge? Hvis TF og Tandlægernes Tryghedsordninger skal agere i forhold til tandlægers trivsel, er det vigtigt, at vi ved, hvor skoen ”trykker”. Har du udfordringer i dit arbejdsliv, og vil du være med til at sætte fokus på området?

#8 Tandlægeuddannelse, turnus og efteruddannelse

#7

Livslang læring og efteruddannelse er vigtigt for alle tandlæger, men hvad og hvor meget skal vi lære hvornår? I denne workshop kan du være med til at påvirke Tandlægeforeningens kurs på dette område.

De vilde unge, fremtidens tandlæger, men hvordan? Nyuddannede tandlæger bliver bombarderet med nye ting – patienter, it-systemer, overenskomster og masser af faglige udfordringer. Samtidig skal de tage stilling til deres karriere. Og så er der Tandlægeforeningen? Giv dit input til, hvordan vi støtter din karrierevej bedst muligt.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Hvornår: Den 24. oktober kl. 9-17.30

Hvor: Comwell Kolding

Hvordan: Det er gratis at deltage i visionsdagen. Tilmeld dig via Tdlnet.dk. Vælg efteruddannelse > kurser.

| 747 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Kredsgeneral­forsamlinger

2015

7

8 Københavns Tandlægeforening 1. KREDS Dato og tid: Onsdag den 7. oktober kl. 17. Sted: KolleKolle, Frederiksborgvej 105, Værløse. Spisning: Indlagt i programmet. Tilmelding: Tilmelding til Karin Ravn på kr@ktf.dk.

5

9

1 6

Sjællands Tandlægeforening

2 4

2. KREDS Dato og tid: Torsdag den 8. oktober kl. 20.00. Sted: Hotel Comwell, Vestre Kirkevej 12, 4000 Roskilde. Spisning: Kredsbestyrelsen byder på middag kl. 18.00. Kl. 19.15 er

3

der foredrag ved Kathrine Lilleør med titlen ”Sådan er det for mig”. Tilmelding: Tilmelding på mail sbkristensen@get2net.dk senest den 4. oktober.

Lolland-Falster og Møns Tandlægeforening 3. KREDS Dato og tid: Onsdag den 7. oktober kl. 18.30. Sted: Restaurant Bangs Have, Bangshavevej 23, 4930 Maribo. Spisning: Der er spisning efter generalforsamlingen. Tilmelding: Senest onsdag den 30. september på mail: kursus@tandlaegeallanbosvendsen.dk.

Nordjysk Tandlægeforening 7. KREDS Dato og tid: Torsdag den 8. oktober kl. 19.30. Sted: Hotel Scheelsminde, Scheelsmindevej 35, 9200 Aalborg. Spisning: Der er spisning kl. 18.00. Tilmelding: Tilmelding senest den 1. oktober på nordtand@gmail.com eller telefon 98 10 20 86.

Fyns Tandlægeforening 4. KREDS Dato og tid: Tirsdag den 6. oktober kl. 19.30. Sted: Restaurant Næsbyhoved Skov, Kanalvej 52, 5000 Odense C. Spisning: Der vil være buffet fra kl. 18.00. Tilmelding: Skal ske via hjemmeside ftfnet.dk.

Bornholms Tandlægeforening 8. KREDS Dato og tid: Onsdag den 30. september kl. 18.00. Sted: Hotel Fredensborg, Strandvejen 116, 3700 Rønne. Spisning: Vi starter med middag og afslutter med møde.

Østjysk Tandlægeforening 5. KREDS Dato og tid: Onsdag den 7. oktober kl. 19.30. Sted: Restaurant Frederikshøj, Oddervej 19, 8000 Aarhus C. Spisning: Kl. 18.00 for tilmeldte. Tilmelding: Kun tilmelding til middag er nødvendigt og skal ske via hjemmesiden www.oetf.dk.

Sydjydsk Tandlægeforening 6. KREDS Dato og tid: Mandag den 5. oktober kl. 19.30. Sted: Aagaard Kro, Bramdrupvej 136, 6040 Egtved. Spisning: Foreningen er vært for en buffet kl. 18.00 inden ­afholdelse af generalforsamlingen. Tilmelding: Senest onsdag den 30. september på mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com eller telefon 75 13 75 13. | 748 |

Midtjysk Tandlægeforening 9. KREDS Dato og tid: Onsdag den 7. oktober kl. 19.30. Sted: Hotel Eyde, Mindegade 2, 7400 Herning. Spisning: Kl. 18.00 for tilmeldte. Tilmelding: Tilmelding senest onsdag den 30. september på mail: fruhunt@gmail.com.

Færøernes Tandlægeforening 11. KREDS Dato og tid: Søndag den 2. oktober kl. 18.00. Sted: Hotel Hafnia, Torshavn Tilmelding: Tilmelding ikke nødvendig.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


EQUIA Forte

Med ny glashybridteknologi får du en stærkere glasionomer

Har du disse patienter i din klinik? • • •

Meget kariesaktive, udsatte eller svage Patienter i medicinsk behandling Ældre patienter med sclerotisk dentin

N Bestil e YHED n gratis prøv

e

Så kan dine patienter få glæde af EQUIA Forte EQUIA Forte tilbyder: •

Højere bøjestyrke

Større brudstyrke

Større slidstyrke

Højere fluorfrigivelse

Og du kan dermed udvide indikationsområdet for glasionomerfyldninger Til gavn for dig og dine patienter.

Bestil en gratis prøve

GC Nordic Tlf: 51 15 03 82/23 26 03 82 www.gceurope.com www.facebook.com/gcnordic

Scan QR koden med din smartphone og send en smsbestilling eller ring på tlf: 51 15 03 82


SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 7. SEPTEMBER TIL 11. OKTOBER 30 år Irene Mandrup Krüger, København N, 10. september Katrine Stormly Jørgensen, Roskilde, 16. september Tim Reza Zare, Søborg, 16. september Beinta Forná Vatnsdal, Aarhus C, 19. september Lykke Winther Gravesen, Aarhus C, 23. september Diana Jepsen, København NV, 23. september Ida Wullum Nielsen, København SV, 27. september Camilla Krarup Jensen, Struer, 29. september Liv Lenvig, København S, 5. oktober Line Lyngbo Jensen, Viby J, 9. oktober 40 år Anni Baun Høst Steffensen, Haderslev, 9. september Marianne Secher Moos, Silkeborg, 11. september Maren Bjerregaard, Oslo, 14. september Stine Brems Mørcholdt, Odder, 14. september Mette Østervig Kjøller, Virum, 17. september Hala Obari Christensen, Gentofte, 17. september Line V. Nannerup, Odense NV, 29. september

|

750 |

Esben Juhl Hansen, København Ø, 30. september Susan F. Theodosiussen, Hobro, 1. oktober Timea Ballók, Rønne, 4. oktober Ane Falstie Juul, Herning, 9. oktober Anders Begtrup, Søborg, 10. oktober

Eva Leth, Egå, 24. september Liselotte Kjeldgaard, Randers, 26. september Signe Vivike Uldall, Viborg, 26. september Herluf Kristensen, Frederikshavn, 1. oktober Elisabet Højensgård, Højbjerg, 9. oktober

50 år Lisbeth A. Ohlendorff, Helsinge, 16. september Gert Hansen, Ikast, 16. september Frank Leth Kristensen, Brønshøj, 16. september Mette Brunemark, Rønne, 18. september Pernille Diederichsen, Hasselager, 21. september Alireza Sahafi, Allerød, 21. september Carsten Lauritzen, Solrød Strand, 25. september Susanne Spangsberg Kleist, København Ø, 26. september Lone Gertsen Schrøder, Aalborg SØ, 27. september Anette Østergaard Aagaard, Skive, 10. oktober Marc Hadi, Haderslev, 11. oktober

75 år Mette Børrild, Hellerup, 12. september Jørgen Holme Nielsen, Odense M, 20. september Anders Lambaa, Silkeborg, 23. september Allan Rosengren, Dragør, 26. september Kirsten Mollerup Kofod, Holte, 5. oktober Jens Buemann, Ølstykke, 7. oktober Jens Michael Høy, Maribo, 9. oktober

60 år Bent Søndergaard, Harpelunde 14. september Lillian Birk, Ærøskøbing, 15. september Lene Birgitte Slot, Birkerød, 17. september Nina Brink Larsen, Virum, 19. september Peter Aaen, D-31535 Neustadt/Rbge 1, 19. september Eva Lise Høgsted, Gentofte, 26. september Jens Georg Bentsen, Vejle, 30. september Pia Bircherod Calundan, Odense M, 10. oktober 70 år Kai Grantzau, Flensborg, 10. september Lis Andersen Torpet, København V, 16. september Peter Nielsen, Hovedgård, 16. september Benedikte Schaumburg-Müller, Rungsted Kyst, 16. september Katrine Beckett Kronholm, Hadsund, 17. september

80 år Finn Ib Madsen, Odense M, 10. september Ada Schierning Norts, Låsby, 11. september Svend Kaaber, Århus V, 13. september Jytte Rørsted, Silkeborg, 16. september Niels Ove Andersen, Frederiksværk, 23. september Jørn Schifter-Holm, Dyssegård, 25. september Leo Schlattner, Risskov, 28. september 85 år Jørgen Preben Holst, Odense M, 16. september Erik Ellermann Eriksen, Odder, 4. oktober Else Glarner, Nyborg, 9. oktober 95 år Hans Minor Kromann, Struer, 7. september

DØDSFALD Niels Hedeager Sørensen, Født 1923, Kandidateksamen 1951 John Alex Petersen, Født 1939, Kandidateksamen 1965 Nicolai Grut, Født 1942, Kandidateksamen 1969

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Navne | SERVICE

ENDO HENVISNING v/ Tandlæge Thomas Harnung

Hvem er vi Klinikken for Endo-henvisninger har modtaget henvisninger i endodonti siden 2010. Vi arbejder hen imod udelukkende at beskæftige os med endodonti Online henvisninger via hjemmesiden www.endo-henvisning.dk Skriv til os: mail@endo-henvisning.dk Ring til os på 48172716

Klinikejer og tandlæge Thomas Harnung •  Tandlæge fra 1995. •  Har undervist på Københavns Tandlægeskole på afdeling for tandsygdomslære og rodbehandlinger. •  Ansat ved specialklinikken for rodbehandlinger på Københavns Tandlægeskole siden 2012.

M.D. Madsensvej 9, 3450 Allerød

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

751 |


SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2015: Deadline: 22. september 2015 Udkommer: 7. oktober 2015 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2015: Deadline: 20. oktober 2015 Udkommer: 4. november 2015 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2015 SEPTEMBER Dansk Selskab for Tand- mund og kæbekirurgi (DSTMK) Dato:30.9.2015 Diagnostik og behandling af mundhulecancer ved overlæge Birgitte Charabi. Øre-næse-halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet

|

752 |

OKTOBER Dansk Selskab for Tand- mund og kæbekirurgi (DSTMK) Dato:26.10.2015 Patientskader - hvad er det og hvad gør man når noget går galt i forbindelse med kirurgi? ved tandlæge Erik Andersen, konsulent i Tandlægernes Patientskadeerstatning.

NOVEMBER Akupunktur for begyndere Dato: 7.11.2015 Kursus i akupunktur på Tårnby Torv, Kastrup Kurset er udbudt til tandlæger og tandplejere og sætter kursisten i stand til at implementere akupunktur i sit daglige arbejde. Kurset omfatter akupunktur på videnskabeligt grundlag. Læs mere på www.dsea.dk Henvendelse vedrørende kurset til Mads Bundgaard tandmads@gmail.com

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 Efteruddannelsen på Tandlægeskolen i København Kasuistik symposium 2016 Dato: 22. & 23.1.2016 Sted: Tandlægeskolen/Odontologisk Institut, Nørre Allé 20. Auditorie annonceres senere. Emne: Medicinske sygdommes betydning for oral diagnostik og tandbehandling Website: URL annonceres snarest muligt.

Dansk Selskab for Tand- mund og kæbekirurgi (DSTMK) Dato:20.11.2015 DSTMK Julemøde

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Kasuistiksymposium om

medicinske sygdomme og mundhulen på Tandlægeskolen i København 22. og 23. januar 2016 Målgrupper: • Tandlæger • Tandplejere • Klinikassistenter Symposiet fokuserer på følgende emner:      

Infektioner og multiresistens Hjertekarsygdomme og hæmatologi Reumatiske sygdomme Endokrine sygdomme Andre sygdomme og mundhulen Medicin og mundhulen

Kurset, der forløber over fredag og lørdag, er opdelt i moduler, der tillader, at man vælger til eller fra efter interesser og behov. Der er tilrettelagt kursusmoduler for klinikassistenter, som afholdes om fredagen. Sæt derfor allerede nu kryds i kalenderen den 22. og 23. januar 2016 Tilmelding kan ske via: http://www.odont.ku.dk/euoi/


SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

|

754 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid­ rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe­ funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Randi Abrahamsen Tandlægerne Sundhedens Hus Dag Hammarskjölds Gade 4, 9000 Aalborg Tlf.: 98 13 44 00 mail@tand.dk www.tand.dk Orofaciale smerter og kæbefunktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk |

755 |


SERVICE | Kollegiale henvisninger

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

|

756 |

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk ens Thorn J Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Leif Fagernæs Søren Schou, dr. odont. Skolegade 19 C 8000 Århus Tlf. 75 52 16 16 leif@tdlfagernaes.dk Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Jylland

ODONTOFOBI

Brædstrup Implantat Center

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

|

757 |


SERVICE | Kollegiale henvisninger

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

|

758 |

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, PhD Mette Rylev, PhD Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningens­ tvaergade41.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1. tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25  Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE

Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

meblegning Den hurtigste professionelle hjem 1 minuts børstning morgen og aften i 2 - 3 uger, og tænderne er bleget. Helt uden skinne - let og enkelt. Ena White 2.0 er det mest moderne hjemmeblegningssystem. Den innovative administration af blegemidlet i tandbørsten, gør det muligt at blege sine tænder uanset, hvor man er - hjemme, på arbejde, på camping, på rejse. Patienter, som førhen har bleget med skinner, er begejstrede for Ena White 2.0.

www.loser.eu

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

759 |


SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

KREDS 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

KREDS 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

KREDS 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

KREDS 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Tlf. 70 25 77 11

4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Peter Boch

Vivian Riel

Stadionvej 32

Amaliegade 17

6510 Gram

1256 København K

KREDS 3

Tlf. 74 82 12 12

Tlf. 70 25 77 11

Louise Wilhelmsdal

E-mail: pboch@grambynet.dk

Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

|

760 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


GRATIS WEBINAR

INVITATION TIL DET FØRSTE COLGATE WEBINAR

g, nfor forsknin nyheder inde e st ne te se rs fø de g til det our med nne invitere di at holde sig aj ku rt at æ r sv fo re e væ ad derfor gl dag kan det ndlinger. Vi er I en travl hver ukter og beha od pr e ed er praksisrelat ar: Colgate webin r ge/tandpleje

Kære tandlæ

is”

prax y l i a d n i s e d h fluori

“Hig

er kl. 17:00 -

22. septemb

18:00

s i daglig praksi ce for at: estående chan uorider til brug jfl en hø en e g ed di r er ve as gi idensb Dette webinar ksperter om ev ofilm rende cariese fø to a fr lem tand og bi RE • LÆ gange og balancen mel g ba en m iske gennem is t på systemat ningsmekan re rk vi se Å ba t ST R ek FO • iske eff jfluoriders klin ATERET på hø • BLIVE OPD ” ”Best Practices istikker ementprogram e patientkasu caries manag ET af relevant ne er ER IR od m SP IN et E del af • BLIV ndling som en lak højfluoridbeha ion med fluor n di E ER IM s-on applikat nd • OPT ha en se er ved at dine procedur • FÅ TJEKKET erter til de to eksp gsmål direkte • STILLE spør k fra en kort gerbevis bare et klik væ og få et delta du nt er oi så -p CE og E e N srbindels • OPTJE n daglige carie god internetfo kræver er en hjælpe dig i di t n de ka ad m so hv t r, Al te ! uk Tilmeld dig nu højfluoridprod opdatering af videnskabelig klinikken. behandling på Bedste hilsen Lone Lenes ager ific Affairs Man Nordic Scient

Foredragsholdere:

Kim Ekstrand, Ass. Professor

Head of Section 2 at the Faculty of Odontology, University of Copenhagen, DK. International reputated for his research excellence with focus on pathogenesis of caries, detection and assessment of caries activity, risk assessment and non-operative management of caries. Key-member of ICDAS offering training all over the world.

TILMELD DIG NU! De første 200 tilmeldte

deltagere får helt gratis tilsendt en C250 ProClinical elektrisk tandbørste (værdi 249 kr)

Svante Twetman, Professor, Odont Dr.

Dept. of Cariology, Faculty of Odontology, University of Copenhagen, DK and consultant at Halland Hospital, Halmstad, Sweden. Highly estimated researcher in fluoride and microbial aspects on oral ecology, biofilms and caries risk assessment/ caries prevention from infancy to adolescence. Author and coauthor of over 200 peer-reviewed papers and received several international awards.

Hvordan tilmelder jeg mig? Gå ind på https://colgate.webex.com på din PC NB! Webinaret er en nordisk event og vil derfor blive forelæst på engelsk.


SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 10 2015: 22/9

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 7/10

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 11 2015: 20/10

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 4/11

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Er du vores nye kollega? Da én af vore kollegaer søger nye udfordringer, har Tandplejen, Ikast-Brande kommune en ledig 0,9 tandlægestilling til besættelse fra d. 1/11 15 Vi søger en engageret og kvalitetsbevidst kollega, der •  brænder for sundhedsfremme og profylakse •  har interesse for kirurgi (mulighed for oplæring) •  er fyldt med gå på mod og godt humør •  har gode samarbejdsevner Tandplejen arbejder efter nyeste faglige principper ud fra en anerkendende tilgang. Vi tilbyder et godt kollegialt fællesskab i samarbejde med meget engagerede medarbejdere. Løn og ansættelsesvilkår efter gældende overenskomst med mulighed for personligt tillæg. Yderligere oplysninger kan fås hos overtandlæge Hanne Pehrson, tlf. 99604712/21252488 og på www.ikastbrande.dk. Ansøgning med relevante bilag sendes til sikkerpost@ ikast-brande.dk - i emnefeltet skrives hapeh@ikast-brande. dk senest d. 14/9 kl. 9.00. Ansættelsessamtaler d. 18/9.

|

762 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Stillinger | SERVICE

Uddannelsesstilling

Uddannelsesstilling i tand-, mund- og kæbekirurgi i Region Syddanmark, Odense Universitetshospital Ved afdelingen for tand-, mund- og kæbekirurgi, Odense Universitetshospital, er en uddannelsesstilling til specialist i tand-, mund- og kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. december 2015. Vi tilbyder dig en arbejdsplads med dygtige og motiverede medarbejdere og mange varierede opgaver indenfor det kæbekirurgiske speciale. Vi har fokus på kvalitet, teknologisk udvikling og forskning. Desuden lægger vi stor vægt på den positive omgangstone i en travl hverdag og gode kommunikative evner samt lysten og viljen til at arbejde i et dynamisk arbejdsmiljø. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelse i uddannelsesstillingen, hvilket vil sige mindst 2 års praktisk/klinisk odontologi, herunder 1 års fuldtidsansættelse med voksen-tandpleje eller anden relevant klinisk virksomhed, som ækvivalerer hermed. Der vil herudover blive lagt vægt på dokumenteret interesse for klinisk orienteret forskning inden for fagområdet, og publikationer eller manuskripter i præparation er en fordel.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Stillingen er en 4+1-årig ansættelse, hvor det ene år finder sted på Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Yderligere oplysninger fås hos Ledende Overtandlæge Torben Thygesen, Odense Universitetshospital, tlf. 6541 3477 eller på mail torben.thygesen@rsyd.dk, Uddannelsesansvarlig Overtandlæge Esben Aagaard, Odense Universitetshospital, tlf. 6541 3473, mail esben. aagaard@rsyd.dk eller Ledende Overtandlæge Jens Thorn, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, tlf. 7918 2141, mail jens.thorn@rsyd.dk. Ansøgninger modtages elektronisk via Region Syddanmarks jobportal, dog senest d. 2. oktober 2015. Ansættelsessamtalerne planlægges afviklet mandag d. 20. oktober 2015. Alle med relevante kvalifikationer, uanset etnisk baggrund, opfordres til at søge jobbet.

|

763 |


SERVICE | Stillinger

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle de øvrige aktive jobopslag

Bliv udsendt med tandsundhed uden grænser

Attraktiv løn og kursuspakke Vi foretrækker en tandlæge med erfaring, indlevelsesevne og engagement.

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5625

Distriktsleder (tandlæge) søges til Næstved ­kommunale Tandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5637

Efter 8 år på klinikken har vores tandlæge Johanne fået nyt job. Vi søger derfor hendes afløser. Vi lægger stor vægt på at have en velfungerende arbejdsplads med en moderne ledelse. Derfor holder vi både behandler- og personalemøder og holder fokus på at motivere vores team. Vi kan tilbyde dig: •  ca. 4-5 arbejdsdage om ugen •  ca. 1.600 pt at behandle på •  du får 3 tandplejere, 2 tdl., 2 ka og 2 elever at samarbejde med •  4 units •  gode arbejds- og personaleforhold •  en professionel organisation som arbejder under moderne ledelsesformer •  indflydelse og sparring •  attraktiv kursus- og efteruddannelsespakke på op til kr. 25.000 om året Som person er du: •  tandlæge med lyst til at arbejde 25 - 37 timer om ugen •  med mindst 1000 timers erfaring •  engageret og faglig ambitiøs med flair for etisk patientvejledning •  interesseret i et tæt samarbejde med tandplejerne •  inspirerende og med godt humør •  parat til såvel faglig, som menneskelig sparring •  interesseret i at tage aktivt del i klinikkens generelle udvikling Vi ser dig gerne udvise overskud, modenhed og være velformulerende. Det forventes, at du værdsætter et høj fagligt niveau, som du kan udvikle internt og eksternt.

Tandlæge og barselsvikar søges til Næstved ­kommunale Tandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5639

Tandlæge søges til ”Luksus” stilling i Viborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5640

Som ledig får du nedsat kontingent. Så husk at kontakte Tandlægeforeningen, hvis du bliver arbejdsledig

Ansøgning Matcher det nogle af dine forventninger til dit kommende job, så lad os høre, hvad du kan tilbyde, samt dine forventninger til os. Vi holder ansættelsessamtaler snarest muligt. Send din ansøgning hurtigst muligt til Bøje Moustgaard via bm@teamovation.dk - skriv ”Give” i emnefeltet. På vegne af Give Tandklinik Tdl. Jacob Bang og Bøje Moustgaard

|

764 |

Ring på 70 25 77 11 eller send en mail til medlemsregistrering@tdl.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Er du klar til at lade dig inspirere? Kig forbi vores nyindrettede showroom og se nærmere på de nyeste units fra XO Care, KaVo og HekaDental. Ring og aftal en tid. Vi glæder os til at byde dig velkommen.

Dent Support a/s . Mandal Allé 12 B . DK-5500 Middelfart +45 70 233 121 . info@dentsupport.dk . www.dentsupport.dk


SERVICE | Køb og salg

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein

Klinikformidling

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk

Vores særlige kompetencer er:

Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

DPF Dansk Praksis Formidling

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

• Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinik med eller uden patienter købes Klink i hovedstadsområdet eller Midtsjælland, helst uden patienter købes. Ring: 51 60 04 69 eller asger@moenster.dk

EMS Airflow Handy 3 sælges. Brugt ca. 10 gange. Ny pris ca. 8000 kr. Sælges for 5500 kr. Tandlæge Peder Eriksen, Silkeborg 86 82 06 01.

Sydsjælland, Maribo

Odense C: Til Dig der selv vil bestemme. Attraktiv klinik centralt i det gamle Odense i stueplan og tæt på Odenses nye bydel sælges.

Hyggelig klinik i Maribo sælges for Kr. 350.000, der evt. kan afdrages. Omsætning pr. 2014: Kr. 2.076.389. Al henvendelse til Dental Consult v/Ken Kürstein på 20 20 92 12 eller kk@dentalconsult.dk.

Stabilt personale, ingen pjæk, ingen sygdom, ingen sur chef. Du kan være med til at bestemme huslejen. Andelsbolig. Konstant tilgang af nye patienter. Alle former for behandling. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37

|

766 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Køb og salg | SERVICE

KØB AF TANDLÆGEPRAKSIS Dygtig tandlæge søger klinik til overtagelse i Hovedstadsområdet med 600-900 patienter. Hvor Sælger vil fortsætte nogen år frem. Kontakt: klinikkoeb@gmail.com

Kendt tandlægecenter til salg i Norge Velrenommeret tandlægecenter i Osloregionen sælges pga. sygdom. God tilstrømning af nye patienter. 2 alment praktiserende tandlæger og en tandplejer har sit daglige job her. Derudover er der to specialister på deltid. Teknisk avanceret foregangsklinik med høj omsætning i NOK. Se: www.tannelegen.com Drammen, Norge. Egen tandlægevagtordning.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

Følg Tandlægeforeningens Efteruddannelse på Facebook

|

767 |


The moment you see a hidden detail reveal a visible success. This is the moment we work for.

// DENTAL OPTICS MADE By ZEISS

Tilbud!

S100 / OPMI pico

kop mik ros t e n å L ge i 14 da

ZEISS OPMI® pico. Resultater, du kan se. Komfort, du kan mærke. Fordelene ved at anvende et dental mikroskop i behandlingerne er indlysende: • Bedre ergonomi: Se ALT helt uden anstrengelse, inkl. de fineste detaljer i den anatomiske struktur. Med Varioskop® 100 kan arbejdsafstanden justeres lynhurtigt og trinløst mellem 200mm og 300mm, uden at din arbejdsstilling ændres. • Bedre syn: True-to-color LED belysning, som er både økonomisk og stort set vedligeholdelses- og støjfrit. • Nyhed: Lån et mikroskop i 14 dage og kom hurtigt i gang! Tilbuddet er helt uforpligtende. For mere information og reservation kontakt: Carsten Brusgaard | Tel.: 20 80 20 75 | carsten.brusgaard@zeiss.com.

Carl Zeiss A/S info.dk@zeiss.com www.zeiss.dk - www.meditec.zeiss.com/dental


Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

Nordjylland

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Aalborg

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental­

Dentallaboratorium ApS

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Tlf. 98 12 53 03

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Sjælland

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

Roskilde ­Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

gen den 1. juni og den 1. december.

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 www.rot.dk, info@rot.dk

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma

Storkøbenhavn

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

Advokat Mette Neve

Speciale i praksisoverdragelser Tlf. E-mail

Advokatfirmaet

5074 4173 mne@tvc.dk

Tommy V. Christiansen

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

DENTALLABORATORIER

FLÜGGE

Midtjylland

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

lidt friskere - lidt hurtigere

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Dynamic - over alle grænser TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

769 |


SERVICE | Leverandørhenvisninger

REVISION – ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Forhandles af

Få tid til tænderne, så tager vi os af økonomien

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Årsregnskab og skatteopgørelse Livslang sparring Tryghed om din fremtidige økonomi Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

København: Sten Peters Tlf. 40 41 77 35 stpeters@deloitte.dk

Aarhus: Niels Nygaard Tlf. 23 61 36 41 nnygaard@deloitte.dk

Rectus ApS Engtoften 11-13

Revisionscentret

8260 Viby J. info@rectus.dk

for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

www.rectus.dk Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

al Perfectio git n Di

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

|

770 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9


Leverandørhenvisninger | SERVICE

JTA DENTAL salg & service ApS - det handler om tillid

SERVICE & REPARATION

TANDPLEJEMIDLER

JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL KaVo Specialisten - det handler om tillid salg & service ApS OM TRYGHED OG TILLID! - det handler om tillid Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca KaVo Specialisten KaVo Specialisten Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk Eurocard Tandlæge ann.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning 07/0 Instrumenter Røntgenautoriseret

Udstyr Rådgivning VIKARSERVICE Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Vikarbureauet

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

for klinikassistenter www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter

Telefon: 44 92 54 00

• Landsdækkende Vikarservice

TePe

TBL-055.indd 1

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

21/05/07 Reparation af: 11:03:10 Planmeca KaVo m.m.• Nu også for Tandplejere Staktoften 8, 1. • Lidt billigere 2950 Vedbæk

– Dansk Tandprofylakse

Heka

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Tlf. 33 24 34 13 Telefon: 44 92 54 00

E-mail:

dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

• Ring fra kl. 6.00 på 30 60

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk tlf. 46 73

www.vikartoteket.dk

www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

|

771 |


NY START

“ Jeg kunne ikke ­glemme klinikken LINE SKOVSGAARD / 26 ÅR Fra studerende på Tandlægeskolen i Aarhus til fastansat tandlæge på klinik i Vildbjerg.

Helt frisk fra tandlægeskolen, og nu skal du være tandlæge på en stor klinik – er du klar? – Det synes jeg, og jeg glæder mig utrolig meget. Jeg er blevet taget meget godt imod af mine nye kollegaer, og klinikejerne har sat en artikel i avisen, hvor de præsenterer mig for patienterne – det var et dejligt signal, og det fik mig til at føle mig varmt taget imod. Nu ser jeg bare frem til at få lov til at arbejde tæt med patienterne, lære dem at kende og give dem en god oplevelse – noget af det, som jeg synes er det bedste ved faget. I og med at jeg føler mig fagligt godt rustet, så er det netop at få den personlige kontakt med ind i det faglige arbejde, som jeg ser meget frem til. Er du slet ikke nervøs? – Jeg er mere spændt end nervøs, men jeg føler mig i gode hænder, og vi har aftalt, at jeg i den første uge kigger de andre tandlæger over skulderen, så jeg lærer arbejdsgange og rutiner godt at kende. Når jeg så begynder at behandle, så vil en af tandlægerne i starten fra tid til anden kvalitetssikre mit arbejde. De behandlingsmæssige beslutninger bliver mine egne, men jeg har nogen i ryggen, der sørger for, at dårlige vaner ikke sniger sig ind. Så jeg er meget tryg ved overgangen fra skole til klinik.

CV: •  Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus 2015 •  Selvvalgt praktik i privat praksis hos Tandlægehuset Assens – Din Tandlæge og Faaborgklinikkerne og Fyns Implantatcenter sommeren 2014

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 9

FOTO: JESPER VOLDGAARD

| 772 |

Det lyder næsten som dit drømmejob? – Ja, jeg føler mig i hvert fald meget privilegeret. Det er så svært med den mavefornemmelse, men det var vigtigt for mig, at den føltes rigtig, og det gjorde den her. Jeg havde et ønske om at arbejde på en privat klinik, men det vigtigste for mig var at finde en arbejdsplads, hvor der er tid og plads til mig som nyuddannet. En god start er meget vigtigt for mig, så jeg både personligt og fagligt har god mulighed for at udvikle mig. Det føler jeg, at de kan tilbyde mig her, og så endda med mit drømmescenarie om en alsidig hverdag med både børne- og voksenpatienter.

TEKST: THEA EMBORG HANSEN

» Det er så svært med den mavefornemmelse, men det var vigtigt for mig, at den føltes rigtig, og det gjorde den her

Og du er flyttet til Vestjylland på grund af arbejdet – hvorfor ikke finde et job, hvor du boede? – Jeg var med Tandlægeforeningen på en charmetur, hvor vi besøgte nogle klinikker uden for de største byer i Midt- og Vestjylland. Her besøgte vi blandt andre Vildbjerg Tandcenter, og de ramte noget i mig. Det matchede mit drømmescenarie om mange kollegaer, behandling af både børn og voksne og en god stemning på en moderne tandklinik. Selve byen var hyggelig. Den minder mig om min hjemby og er tæt på Herning, hvor jeg har gode venner, så det skræmte mig ikke at være nødt til at flytte. Jeg kunne ikke glemme klinikken efter vores besøg, så jeg fulgte min mavefornemmelse og skyndte mig at sende en ansøgning.


Kære Tandbehandler

TIL ALLE MUNDPROBLEMER

Kunne du tænke dig at være i stand til betragteligt at reducere den tid du bruger på at hele sår og skader i munden efter operation, så du hurtigere kan komme videre med den videre behandling? Oraflogo gel kan hjælpe dig med dette. Resultaterne af et klinisk studie, foretaget på den dental medicinske klinik på MilanoBicocca Universitetet, viste at indholdsstofferne i Oraflogo har en smertedæmpende og antiinflammatorisk effekt samt stopper blødninger og fremmer helingsprocessen. Oraflogo er også yderst smertelindrende i tilfælde af mundsår og ved tandudtrækning, og reducerer blødning som følge af hævet tandkød og operationer. VI ANBEFALER ORAFLOGO GEL I DISSE TILFÆLDE: • operations sår • hævet og skadet tandkød • irriterede mundslimhinder • sår • blødende tandkød • periodontitis • mundherpes • ulcers • stomatitis efter kemoterapi og stråling FORDELENE VED ORAFLOGO GEL • øjeblikkelig smertelindring på en naturlig måde • hurtig og effektiv behandling af mundslimhinden • kan bruges til alle problemer i munden - inkl. herpes og blister • kan anvendes til langtidsbehandling pga. de aktives stoffers langtidsvarende effekt Ja tak - jeg vil gerne vide mere om ORAFLOGO GEL. Send mig: (afkryds herunder det materiale du ønsker tilsendt) en Oraflogo gel tube

patient brochurer

studiemateriale

For- og efternavn: Navn på klinik eller afdeling: Fulde adresse: Postnummer og by: Tlf.: E-mail: Send gerne denne blanket på en af følgende måder: Fax: +4611 6668 - E-mail: lisbeth@medicdanmark.dk Post: Medic Danmark A/S - Korskildelund 4 - 2670 Greve Læs mere på www.medicdanmark.dk - eller www.oraflogo.com - tlf. 4611 6669 Forhandles hos Matas, i helsekostbutikker og førende apoteker. Oraflogo er registreret som medicinsk udstyr, klasse 1


CALAJECT™

VIND EN IPHONE 6

Book en aftale og få 700 g chokolade til klinikken

Smertefri lokalbedøvelse Jeg ønsker at bedøve så lokalt som muligt, så mine patienter kan gå herfra uden bedøvet kind, tunge og kæbe – og uden senere ømhed i vævet. Det indfrier Calaject. Desuden sætter jeg pris på, at Calaject er en økonomisk løsning, hvor jeg kun har udgifter til de tubuler og kanyler, jeg plejer at bruge til almindelige tubulesprøjter. Tandlæge Lisbeth Skibsted Sundhedshusets Tandlæger i Horsens Vi kommer gerne ud til din klinik og præsenterer Calaject bedøvelsessystem. Samtidig får du selv mulighed for at afprøve effektiviteten. Book din præsentation inden 1. december 2015 på 43 66 44 24 eller på www.plandentkampagne.dk og få 700 g lækker chokolade samt deltag i lodtrækningen om en iPhone 6.