TB 4 - 2024

SYNLIG FOR TANDLÆGEN –USYNLIG FOR PATIENTEN

• Fluorescerer under UV-A-lys: Stor synlighed af overskydende materiale- og opbygningsmarginer, også ved dyb subgingival Niveauer

• Fremragende æstetik: Dentinfarvet under naturligt lys

• Dobbelthærdning: Kan bruges i rodkanalen til cementering af stifter (f.eks. Rebilda Post)

• Nem håndtering: Dentin ligende konsistens, perfekt adaption

Er du træt af høje gebyrer?

Det kan blive dyrt i gebyrer, når kunden swiper og betaler sin regning via telefonen.

Det vil al dente gerne være med til at ændre på.

Vi er glade for at introducere Smartbetaling i samarbejde med Vibrant. En nem og enkel betalingsløsning – uden høje gebyrer.

Smartbetaling via SMS-link

Smartbetaling kræver ingen særlig app. Klinikken sender blot patienten en SMS med link til en betalingsside.

Fra betalingssiden kan patienten vælge den ønskede betalingsløsning, som de fleste i forvejen er vant til på mange webshops.

Løsningen er naturligvis fuldt integreret i al dente, og betalingen bliver automatisk bogført i al dente, når regningen er betalt.

Introtilbud:

Gratis oprettelse – spar kr. 2.500,Introtilbuddet gælder til og med 30. juni 2024.

Vi hjælper dig godt i gang!

Kontakt al dente på tlf. 43 58 44 39 eller læs mere på aldente.dk

Gratis oprettelse - spar kr. 2.500,-

REDAKTION

Nils-Erik Fiehn

Lektor, dr.odont.

Ansvarshavende og

faglig-videnskabelig

redaktør nef@tdl.dk

Bjarne Klausen

Tandlæge, dr.odont.

Faglig konsulent

Sofie Dinesen Bramsen

Studentermedhjælper, sdb@tdl.dk

FAGREDAKTION

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL

Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Nuno Hermann, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush

Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER

Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?

Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER

Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt

Distribueret oplag pr. nummer: 5.507

Medlem af Danske Medier

ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION

Lorena Cruzado (AD)

vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE

Tandlægebladet

Bliv klogere på forskellige former for røntgen og radioaktiv stråling. Hvordan måles det? Og hvilken risiko udgør stråling i dit arbejde?

komplekse, og vi forstår godt, hvis der ofte opstår tvivlstilfælde. Vi håber, at praksissammenfatningen kan være med til at skabe klarhed for læger og tandlæger. Det vigtigste er, at man som sundhedsperson laver en konkret vurdering og journalfører sine overvejelser, udtaler Louise Tanderup Falck.♦

NYHED

Afhængighedsskabende medicin – hvad må du?

Styrelsen for Patientklager har udgivet en praksissammenfatning om afhængighedsskabende lægemidler. Den skal skabe klarhed over, hvad du må udskrive, hvordan og til hvem.

FAGSTAFETTEN

”Vi skal følge vores sårbare og udsatte patienter tæt”

Maiken Bagger har som leder af voksentandplejen i Aalborg skabt arbejdsgange, der har fået international bevågenhed. Hør, hvad det er, de kan i Aalborg, i denne måneds Fagstafet.

Scan QR-koden og find Praksissammenfatning om afhængighedsskabende lægemidler fra Styrelsen for Patientklager.

VIDENSKAB & KLINIK

Faglig leder / 287

WENZEL A, MATZEN LH

Oral radiologi og røntgenregler i tandlægepraksis / 288

SCHROPP L, MATZEN LH

Røntgenoptagelser i hverdagen / 294

MATZEN LH, SPIN-NETO R, KRUSE C, WENZEL A, SCHROPP L

Cone Beam CT-undersøgelse i tandlægepraksis / 300

PAUWELS P, SPIN-NETO R, MATZEN LH, SCHROPP L

Kunstig intelligens til billedoptimering og diagnostik i odontologien / 310

CHRISTENSEN J, FUGLSIG JMDCES, JOHANNSEN KM, MATZEN LH, SPIN-NETO R

Dentaldedikeret magnetisk resonans – en metode til at diagnosticere, hvad der før var usynligt / 320

FAST STOF

Leder / 272

Update / 274

Guide / 330

Kom til orde / 338

Medlemsservice / 342

Et døgn med / 360

Ingen skal ligge søvnløse over deres arbejde

Trivslen og balancen i arbejdslivet er presset blandt landets tandlæger. Det satte en undersøgelse i Tandlægebladet sidste år en tyk streg under. Den viste, at 60 % af alle privatansatte tandlæger følte sig udbrændte.

Det er dybt bekymrende tal, der kun bliver værre af, at det i høj grad var de 20-29-årige, som gerne skulle have et langt arbejdsliv foran sig, der følte sig mest udbrændte.

Jeg kender selv flere kolleger, der ligger søvnløse over en tvist med en patient, frygt for en klagesag eller i forbindelse med en fejlslagen behandling.

Undersøgelsen er tydelig omkring, at det særligt er myndighedskrav, risiko for klagesager og pres fra patienter, der er udslagsgivende som de faktorer, som fylder for meget hos tandlægerne.

I den ideelle verden var det ikke noget, man tog med sig hjem og bekymrede sig om i sin fritid. Det er desværre ikke så nemt, som det er sagt.

Står du i en konkret situation, hvor du har brug for faglig støtte? Så står Tandlægeforeningens Sundhedsfaglig Rådgivning altid parat til at hjælpe vores medlemmer trygt igennem både klagesager, erstatningssager og tilsyn.

Men som forening skal vi også gøre noget. Og som formand for PATU vil jeg gerne tage livtag med mistrivslen, der er ødelæggende for vores fag.

Derfor har vi i år valgt at dedikere PATU-konferencen til netop trivsel og

Som formand for PATU vil jeg gerne tage livtag med mistrivslen

balance i arbejdslivet. Konferencen sætter især fokus på klagesystemet, hvor vi vil prøve at afmystificere hele processen med hjælp fra Styrelsen for Patientklager, så den bliver mere forståelig.

Samtidig skal vi se nærmere på gode vaner, der kan forbedre vores work-life-balance og generelle livskvalitet, når tidligere tandlæge og nuværende coach Annette Kledal gæster konferencen.

Jeg håber, at de rette værktøjer kan give den hjælpende hånd, som mange ansatte tandlæger efterspørger i en presset hverdag.

Samtidig håber jeg også, at en masse kollegaer vil bakke op om konferencen og vores fokus på trivsel og work-lifebalance og dermed stemple ind i vores fællesskab.

Jeg ser nemlig også fællesskabet som et beskyttende værn mod mistrivsel. Et rum med plads til at dele erfaringer og bakke hinanden op, så vi sammen kan stå stærkere og løfte glæden ved vores arbejdsliv.

Husk også, at hvis du er en af dem, der har brug for en hjælpende hånd, har Tandlægeforeningen allerede en lang række gratis tilbud, der både tæller stresscoaching, psykologhjælp og krisehjælp.

Din trivsel er vigtig, så jeg håber, du vil række ud, hvis du har mistet balancen. Klik ind på Tdlnet.dk/trivsel

Jeg håber at se rigtig mange af jer til efteråret til PATU-konferencen i København. ♦

RUNE HYLDGAARD

Formand for de privatansatte tandlæger

– vi kender tandlægernes behov

Har du hørt om Cancer Care?

Den nye dækning på sundhedsforsikringen

• Personligt tilrettelagt kræftbehandlingsforløb

• Personlig Medicin - ud fra gentest og analyser

• Adgang til højt specialiseret ”Second Opinion”

• Udgifter til behandling i udlandet *)

Få sundhedsforsikringen privat som tandlæge eller

til hele tandlægeklinikken.

Få mere information på

3946 0080

www.tdlt.dk/sundhedsforsikring

*) Hvis den anbefalede medicin eller behandling ikke er godkendt til brug i Danmark får kunden dækket udgifter til konsultation, rejseomkostninger og behandling i udlandet. [Dansk Sundhedssikring]

Høj patientsikkerhed på tandklinikkerne

LANDETS TANDLÆGER FÅR ENDNU EN GANG ROS fra Styrelsen for Patientsikkerhed i den seneste erfaringsopsamling over sundhedsfaglige tilsyn, der blev udført i 2023.

Der er god grund til at klappe dig selv og dine kollegaer på skulderen. En gennemgang af Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn, der blev gennemført sidste år, viser nemlig, at patientsikkerheden er høj på landets tandklinikker.

I 2023 blev der gennemført 65 udgående sundhedsfaglige tilsyn. Heraf var 57 stikprøvebaserede, mens seks var reaktive tilsyn på baggrund af konkrete bekymringer. To var opfølgende tilsyn på klinikker, der tidligere har fået påbud.

Opsamlingen konkluderer, at ved 26 af de stikprøvebaserede tilsyn var samtlige målepunkter opfyldt, og der var ingen problemer af betydning for patientsikkerheden. Og det vækker glæde i Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning.

– Resultatet bekræfter, at tandklinikkerne igen i år leverer et flot resultat. Det har klinikkerne egentlig altid gjort, men de udgående stikprøvebaserede tilsynsbesøg har løftet niveauet, så der er

kommet et større fokus på hygiejne og journalføring, lyder det fra Marianne Bockhoff, afdelingschef i Sundhedsfaglig Rådgivning.

Resultatet bekræfter, at tandklinikkerne igen i år leverer et flot resultat

MARIANNE BOCKHOFF Afdelingschef i Sundhedsfaglig Rådgivning

Tre typer anmærkninger går igen Ved de resterende 29 stikprøvebaserede tilsyn var der mindre problemer af betydning for patientsikkerheden. Men

intet, der indebar en større risiko for patientsikkerheden. De målepunkter, der hyppigst gav anledning til anmærkninger, handlede om røntgenoptagelser, medicin- og materialehåndtering og daglig rengøring på klinikkerne.

Sundhedsfaglig Rådgivning vil derfor på baggrund af rapportens konklusioner opdatere det informationsmateriale, der ligger på Tdlnet.dk, herunder om daglig rengøring på klinikken.

– Vi skal nok hjælpe med at få rettet op på den dokumentation, der mangler på klinikkerne, understreger Marianne Bockhoff. ♦

TEKST ANNE BURLUND

10 års ventetid på kæbeoperation

Manglen på kæbekirurger er så stor i Region Sjælland, at ventetiden på en operation er seks til ni år længere end i resten af landet. Det viser en rundspørge til regionerne, som DR har foretaget. I de andre regioner ligger ventetiden på mellem syv-otte måneder og op til 3,5 år.

Region Sjælland oplyser til DR, at Sjællands Universitetshospital snart får en specialiseret kæbekirurg mere ligesom, at afdelingen vil justere på arbejdsgange og undersøge nye metoder i samarbejde med Rigshospitalet for at nedbringe ventetiden.

Kilde: dr.dk

Er dit røntgenapparat registreret ved SST?

SUNDHEDSSTYRELSENS STRÅLEBESKYT-

TELSESENHED har under en række administrative tilsyn erfaret, at en del af de strålingsgeneratorer, der er installeret på tandlægeklinikkerne, ikke er registreret i styrelsens register for strålekilder og anlæg. Det kan skyldes, at servicevirksomheden, der installerer strålingsgeneratoren, glemmer det eller måske ikke er klar over opgaven. Styrelsen indskærper derfor, at det ifølge strålebeskyttelseslovgivningen er strafbart at tage strålingsgeneratorer i brug inden registreringen. Kontakt derfor altid din servicevirksomhed, før du tager en ny strålingsgenerator i brug, så servicevirksomheden kan bekræfte, at registreringen er sket, eller foretage registreringen med det samme.

JØRGEN BJARKAM Tandlæge

TVING DIG SELV TIL AT ARBEJDE MED SPEJL. På Århus

Tandlægehøjskole blev vi i 1970’erne stærkt opfordret til at anvende spejl, men da havde jeg ikke mentalt overskud til det. Senere, da behandlingerne krævede lidt mindre energi, begyndte jeg at øve med spejlet. For mig tog det flere års træning at få hjernen til at acceptere spejlvendt arbejde, men det lykkedes og gav afslappede arbejdsstillinger for både patient og mig.

Odontoverset - din nørdede podcast

Kender du Tandlægeforeningens podcast, hvor vi nørder odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed?

Nyt afsnit ude hver måned. Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.

7/10

Så mange ønsker, at det skal være gratis at gå til tandlæge, viser en rundspørge blandt 1.200 lønmodtagere foretaget af Tænketanken Cevea. For højtlønnede er tallet 71 % og for lavtlønnede 79 %.

Kilde: Cevea

Det vil være en

stor sejr at vinke farvel til gabestokken

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Efter TF’s opråb om, at tandlægers retssikkerhed var i fare, hvis en række anbefalinger til et nyt patientklagesystem blev ført ud i livet, tog ministeriet initiativ til et møde. Her fik TF vished for, at der med lovforslaget ikke vil ske offentliggørelse af en eventuel kritik, som en klage over et behandlingsforløb kan medføre. Samtidig klargjorde ministeriet, at det fremover skal være muligt at indgå forlig i både styrelsessager og disciplinærnævnssager.

LÆR AF FEJLEN

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

Patient får fluorid i øjet

PATIENTTILFÆLDE

Patienten skal behandles med Profluorid Varnish 5 % i forbindelse med nonoperativ cariesterapi. Idet behandleren holder sprøjten, slår patienten op med armen og rammer den hånd, som behandleren har sprøjten i. Der kommer en dråbe ud af sprøjten, som rammer i patientens øjenkrog. Dråben tørres væk, og øjet skylles med sterilt saltvand. Patienten oplever ingen irritation i øjet, men behandlingen afbrydes, og patienten bliver anbefalet at blive tilset af en øjenlæge samme dag. Øjenlægen finder ingen tegn på skader, men ordinerer forebyggende behandling med antibiotikum.

LÆRING

Nogle patienter tænker ikke over, om de ligger helt stille. Det er derfor en god idé, at du informerer patienten om, at vedkommende skal forholde sig i ro under behandlingen. Du kan evt. aftale med patienten på forhånd, hvordan I mest hensigtsmæssigt kommunikerer under behandlingen.

Det spørger I om

Har jeg som kommunalt ansat ret til seniordage?

SVAR: Som månedslønnet har du ret til fravær med løn i:

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

2 dage i det kalenderår, du fylder 60 år

3 dage i det kalenderår, du fylder 61 år

4 dage i det kalenderår, du fylder 62 år.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nyt fra Tdlnet

KLINIKEJER:

Udskydelse af aftale om revideret forsikringserklæring

TF og Forsikring & Pension har indgået en revideret aftale om betaling for tandlægens arbejde. Aftalen var planlagt til at træde i kraft den 1. april 2024, men grundet et ønske om yderligere digital udvikling er der desværre opstået forsinkelser.

Det skal tandplejere vide om behandlingsplaner og FMK

Odense

Basal Oral Patolog & Medicin

Tilmeldingsfrist: 30. april

6 JUNI

8

Vallensbæk

Hands on: Præparationsteknik

Tilmeldingsfrist: 2. maj

OKTOBER 3-5

Horsens

Cone Beam CT kursus

– 3 dages teoretisk indføring

Tilmeldingsfrist: 1. august

420 klik

Nye honorartabeller for BUT og omsorgstandplejen

De nye honorartabeller er gældende fra den 1. april 2024. Udviklingen har betydet, at reguleringsprocenten denne gang falder med 0,5 procentpoint, og dermed ender reguleringsprocenten på 42,2 % i alt.

Vidste du, at …

… du nu kan booke tid hos foreningens tre rådgivningsafdelinger på telefon og Teams helt frem til kl. 19 om tirsdagen?

Læs mere og book på Tdlnet.dk

Bedre barselsvilkår for tvillingeforældre

Folketinget har vedtaget ny lovgivning på barselsområdet, der giver forældre, der får to eller flere børn ved samme fødsel, flere ugers orlov med barselsdagpenge. Loven kommer til at gælde for alle forældre til tvillinger og flerlinger født den 1. maj 2024 eller senere. Få det fulde overblik på Tdlnet.dk.

Restaureringer med KUN ÉN FARVE

Transcend universal komposit tilbyder et uovertruffent farvematch med kun én Universal Body farve, takket være den patenterede Resin Particle Match™ teknologi, som eliminerer behovet for et blokeringsmateriale.

Hvis du foretrækker en lagvis teknik, fås Transcend komposit også i

En dybtliggende amalgam-misfarvning udgør en af de mest vanskelige udfordringer ved udskiftning af restaureringer. Transcend Universal Body farven blev anvendt til at erstatte amalgamen, uden brug af blokeringsmateriale. Bemærk, hvor fremragende farven blender ind i den bevarede crista obliqua.

Scan QR koden for at se mere om Transcend komposit eller besøg ultradent.eu/transcend

Før Efter

Idet store glasakvarie, der er hævet over gulvet, gør Kira Maja Furland klar til dagens første livebehandling. Vi er til Tandlægeforeningens Årskursus, der som noget helt nyt giver de 1.700 deltagere mulighed for at overvære en række livebehandlinger. Dagens første skal udforske kunsten og videnskaben bag tandblegning. Hvordan foregår processen trin for trin? Hvad kan man opnå, og hvilke forholdsregler og kontraindikationer skal man kende?

Et stigende antal patienter efterspørger nemlig et ”Hollywood-smil”. Men der hersker desværre mange fordomme og meget uvidenhed på området, lyder det fra Kira Maja Furland, Nordic Professional Educator/KOL Manager ved Philips og underviser på Københavns Universitet.

Tandblegning er en ureguleret jungle, hvor myndighederne ikke i tilstrækkelig grad kontrollerer, hvem der udbyder og udfører behandlingerne. EU-regulering sikrer dog, at det kun er tandlæger, der må anvende produkter med en brintoveriltekoncentration over 0,1-6 %. Det betyder blandt andet, at moderne tandblegning ikke slider mere på tænderne end fx et glas juice eller cola. Kira Maja Furland kæmper derfor for at ændre opfattelsen af tandblegning, da det er et forholdsvis lille indgreb, der kan gøre en meget stor forskel for patienten. Og derfor er det vigtigt, at de personer, der ønsker en tandblegning, kan få det under sikre og kontrollerede forhold.

I akvariet er sessionen ved at blive rundet af med et godt behandlingsresultat. Patienten er gået ni nuancer ned – fra A3 til BL4 på Vitaeskalen. Kira Maja Furland er tilfreds og håber, at tilhørerne har fået rykket lidt ved deres holdning til tandblegning.♦

Kilde: KlinikLiv

TEKST ANNE BURLUND

HJÆLP DINE PATIENTER MED AT BEHOLDE ET SUNDT TANDKØD

HJÆLP DINE PATIENTER MED AT BEHOLDE ET SUNDT TANDKØD

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

58%

58%

reduktion i blødningssteder1

reduktion i blødningssteder1

4X

4X

mere effektiv til at fjerne plak*2

mere effektiv til at fjerne plak*2

Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

*sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.

*sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.

1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.

1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.

2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

Risikofaktorer for progression af parodontitis hos unge

DET ER SJÆLDENT, at kliniske tegn på parodontitis viser sig inden 40-årsalderen, og kliniske studier af unge med parodontitis er ofte baseret på relativt få patienter. Det er derfor bemærkelsesværdigt, at svenske forskere har publiceret et studie med 215 patienter.

Patienterne var alle under 36 år, da de blev diagnosticeret, og de er blevet fulgt klinisk og radiologisk igennem mindst 10 år.

Flertallet af patienterne (83 %) blev ved baseline klassificeret som parodontitis stadie III, og 70 % af disse tilhørte stadig stadie III 10 år senere, mens 21 % havde lavere stadier, og 8 % havde stadie IV. 79 % blev oprindeligt klassificeret som grad C; men kun 17 % havde grad C 10 år senere. Det gennemsnitlige marginale knogletab i perioden var 0,5 mm, men 11 % af patienterne fik faktisk knoglegevinst, mens 22 % havde et knogletab på 2 mm eller mere. Klassifikationen i stadier og grader ved baseline havde ingen signifikant virkning på knogletabet. De væsentligste prædiktorer for forøget knogletab var rygning (P = 0,019), stort knogletab ved baseline (P = 0,045), blødningsprocenten ved baseline (P = 0,028) og antallet af fordybede pocher ved baseline (P = 0,007). Endelig havde patienter, der afbrød parodontalbehandlingen, forøget risiko for knogletab (P < 0,001).

Forfatterne konkluderer, at de unge patienter generelt responderede godt på behandlingen. De pointerer desuden vigtigheden af, at patienterne ikke afbryder behandlingsforløbet.

Risikofaktorer for caries i primære tandsæt

MERE END EN MILLIARD, af jordens børn har caries i det primære tandsæt (Early Childhood Caries, ECC); men prævalensen varierer meget fra land til land (16-89 %). Forskere fra New Zealand og Hongkong har i en omfattende oversigt søgt at identificere risikofaktorerne for udvikling af ECC.

Oversigten er baseret på 18 studier med i alt 1.198.430 førskolebørn fra 11 lande. Der er kun medtaget prospektive og retrospektive kohorte- og casekontrolstudier med mindst 300 deltagere og mindst 24 måneders observationstid.

Forældrenes uddannelsesniveau er en væsentlig risikofaktor

Forældrenes uddannelsesniveau viste sig at være en væsentlig risikofaktor, idet børn af forældre med højst ni års skolegang havde signifikant forøget risiko for ECC. Høj carieserfaring, højt plakindeks og høj forekomst af mutansstreptokokker ved baseline indebar ligeledes forøget risiko for ECC. Andre signifikante risikofaktorer var sutteflaske om natten, hyppige søde mellemmåltider, indtagelse af søde læskedrikke samt forlænget amning. Til gengæld var risikoen signifikant nedsat, hvis børnene startede med at få børstet tænder inden etårsalderen, hvis forældrene overvågede tandbørstningen, og hvis børnene fik børstet tænder mindst to gange dagligt. Børnenes køn og forældrenes indvandrerstatus havde ikke betydning for cariestilvæksten, og det var usikkert, om udnyttelse af eksisterende tandplejetilbud havde betydning. Forfatterne nævner afslutningsvis, at forældrenes rygevaner kan være en risikofaktor for ECC, men at dette forhold indtil videre er sparsomt belyst.

Bakhurji E. Parental education, caries experience, plaque accumulation and mutans streptococci count may predict the increment of early childhood caries in preschool children over 24 months. J Evid Base Dent Pract 2024;24:101961.

Varierende strålebelastning ved ekstraorale bitewingoptagelser

EKSTRAORALE BITEWINGOPTAGELSER (EOBW) er en billeddiagnostisk metode, der vinder frem som alternativ til traditionelle intraorale bitewings (IOBW). Trods navnet indebærer metoden ikke, at patienten skal bide på noget. Det er en form for panoramaoptagelse med et modificeret strålefelt, der fokuserer på de posteriore tænder. Der foreligger lovende resultater med hensyn til registrering af caries og marginalt knogleniveau. Men hvad med strålebelastningen? Det har en amerikansk forskergruppe undersøgt.

Testen foregik ved hjælp af fantomhoveder (voksen og barn) med indbygget dosimeter. Der blev testet EOBW på to forskellige panoramaanlæg (Orthophos og Rayscan), og desuden blev belastningen ved IOBW undersøgt med både cirkulært og rektangulært strålefelt.

I barnefantomet var den effektive dosis (E) lavere ved EOBW med Orthophos (3,6 mSv) end ved IOBW med både rektangulært og cirkulært strålefelt (hhv. 7,0 og 11,8 mSv), mens EOBW med Rayscan lå betydeligt højere (28,1 mSv).

I voksenfantomet var den effektive dosis lavere ved IOBW med rektangulært strålefelt (4,6 mSv) end ved EOBW med Orthophos (8,6 mSv). IOBW med cirkulært strålefelt lå noget højere (14,2 mSv) og EOBW med Rayscan væsentligt højere (30,2 mSv). Belastningen af gl. thyreoidea kunne reduceres betydeligt med thyreoideaafskærmning, som imidlertid gav anledning til artefaktdannelse.

Forfatterne fremhæver, at der var meget stor forskel på strålebelastningen ved de to forskellige anlæg, så en eventuel anbefaling ikke kan omfatte alle anlæg. De konkluderer, at EOBW med Orthophos hos børn kan være et alternativ til IOBW, og at IOBW bør udføres med rektangulært strålefelt.

kommentar

LEKTOR, TANDLÆGE, PH.D.

LOUISE HAUGE MATZEN

Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

– Studiet er systematisk opstillet og udført. Det er tankevækkende, at der er forholdsvis stor variation i den effektive dosis fra metode til metode, hvilket e r et vigtigt fund i forhold til implementering i vores kliniske hverdag. Når man overordnet ser på resultaterne, kan der ikke herske nogen tvivl om, at intraorale bitewings foretaget med et rektangulært strålefelt er førstevalg både til børn og voksne. Men i de tilfælde, hvor det af den ene eller anden grund er vanskeligt at gennemføre en intraoral bitewingoptagelse, kan man anvende en ekstraoral bitewingoptagelse som alternativ. For den ene metode (Orthophos SL), der er undersøgt i dette studie, fandt man ved børnefantomet en lavere effektiv dosis for den ekstraorale bitewingoptagelse sammenlignet med den intraorale med rektangulært strålefelt, dog var forskellen ikke statistisk signifikant.

Den europæiske røntgenorganisation diskuterer fra tid til anden, om man skal anbefale brug af thyreoideaafskærmning. Det er kendt, at brug af thyreoideaafskærmning giver anledning til artefakter på panoramabilleder, hvilket også er dokumenteret i dette studie for ekstraorale bitewings. Generelt var der ingen dosisreduktion ved brug af thyreoideaafskærmning.

Da resultaterne indikerer en høj grad af unitspecifikke resultater, er det i fremtiden ønskværdigt med flere undersøg-elser af ekstraorale bitewings på forskellige units både i forhold til dosis, men også i forhold til den diagnostiske kvalitet.

Dorsey AK, Mol A, Green P, Ludlow J et al. Radiation doses in extraoral bitewing radiography compared with intraoral bitewing and panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2024;137:182-9.

Retinerede hjørnetænder: CBCT fører til ændret behandlingsplan hos en tredjedel

RETINEREDE HJØRNETÆNDER i overkæben indebærer en betydelig risiko for rodresorption på nabotænderne, og det er derfor vigtigt så tidligt som muligt at diagnosticere tilstanden og iværksætte en behandlingsplan. Traditionelt baseres behandlingsplanen på todimensionelle røntgenoptagelser; men CBCT giver mulighed for mere detaljeret viden om forhold som hjørnetandens lejring og relation til nabotænder. Forskere fra Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed) har derfor i et prospektivt klinisk studie undersøgt, i hvilket omfang supplerende CBCT-optagelser fører til ændringer i behandlingsplanen for retinerede hjørnetænder i overkæben.

Hyppigste ændring var en retningsjustering af den ortodontiske nedføring

I studiet indgik 91 9-16-årige børn med i alt 125 retinerede hjørnetænder. Børnene var henvist for CBCT på grund af overlap med nabotænder og mistanke om rodresorption. Alle fik lagt en foreløbig behandlingsplan på baggrund af todimensionelle optagelser og en endelig plan på baggrund af CBCT.

Det viste sig, at behandlingsplanen i godt en tredjedel af tilfældene (34,4 %) blev ændret efter granskning af CBCT-optagelserne. Den hyppigste ændring var en retningsjustering af den ortodontiske nedføring (22,4 %), mens der kun sjældent skete ændringer i beslutninger om at fjerne eller bevare hjørnetanden (3,2 %).

Det var især hjørnetænder med store alfavinkler (mesialhældning i forhold til midtlinjen) og store lateralvinkler (vinkler mellem hjørnetandens og nabotandens længdeakser), der fik ændret behandlingsplanen efter granskning af CBCT.

Små afvigelser i implantatets hældning kan få alvorlige konsekvenser

Stoustrup P, Videbæk A, Wenzel A, Matzen LH. Will supplemental cone beam computed tomography change the treatment plan of impacted maxillary canines based on 2D radiography? A prospective clinical study. Eur J Orthodont 2024;46:1-9.

IMPLANTATER INDSÆTTES ofte på fri hånd, da anvendelse af boreskinne er en mere langsommelig proces. En ny undersøgelse tyder imidlertid på, at en meget præcis indsættelse kan være afgørende for et vellykket resultat.

Professor Jan Wolff (Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet) har sammen med tjekkiske kolleger i en avanceret computermodel undersøgt effekten af et implantats hældning på de belastninger, den omgivende knogle udsættes for. Modellen er baseret på tomografier af en human mandibel og et Brånemark-implantat (Ø3,3 mm; 11,5 mm) og applikation af et typisk tyggetryk. Der blev undersøgt effekten af tre forskellige implantathældninger på fire lokaliteter (molar, præmolar, hjørnetand, incisiv).

En afvigelse på ± 5 grader fra den planlagte hældning havde ikke nogen signifikant effekt på belastningen i den spongiøse knogle omkring implantatet, men medførte signifikant øgede belastninger i den nærliggende kompakte knogle og i selve implantatet.

Forfatterne konkluderer, at selv små afvigelser i implantatets hældning i ekstreme tilfælde kan føre til overbelastning af den kortikale knogle og implantatsvigt. En nøjagtig placering af implantatet er derfor essentiel for at forebygge disse risici.

Thomková B, Marcián P, Borák L, Joukal M, Wolf J. Biomechanical performance of dental implants inserted in different mandible locations and at different angles: A finite element study. J Prosthet Dent 2024;131:128.e1-10.

Stil knivskarpe diagnoser med 3D-røntgen

Med Planmeca VISOⓇ G3 er det lettere end nogensinde at opnå knivskarpe 2D- og 3D-billeder, så du kan stille entydige diagnoser.

Det får du med Planmeca VISO G3:

• Nem patientpositionering, uden at skulle flytte rundt på patientens hoved.

• Fri justering af 3D-feltet fra 3x3-20x10 cm, så du kun behøver at scanne det område, der er relevant for din diagnose.

• 77% lavere stråledosis med Planmecas lavdosisprogram til fx implantatplanlægning (kilde: ipaper.ipapercms.dk/Plandent/udstyr/Planmeca-ULD).

• Det unikke Planmeca CalmⓇ-filter, som korrigerer patientbevægelser og sikrer skarpe billeder hver gang.

INTROPRIS 684.250,gælder til den 31. maj 2024

Book en demo og oplev, hvor let det er at tage knivskarpe 3D-billeder med Planmeca VISO G3. Kontakt os på 43 66 44 44 eller scan QR-koden.

Tema: Oral radiologi

I dette temanummer af Tandlægebladet sættes der fokus på oral radiologi – et centralt fagområde, der indgår i de fleste af tandlægens arbejdsopgaver med undersøgelse, diagnostik og behandling. Særligt for det radiologiske fagområde er, at det er underlagt en særlig lovgivning grundet anvendelsen af ioniserende stråling, og der er derfor også en særlig kontrolprocedure tilknyttet alle røntgenapparater og brugen heraf. En indledende artikel i dette temanummer fokuserer på regelsættet omkring røntgen, og den efterfølgende artikel tager læseren i hånden og gennemgår de praktiske forhold omkring røntgenoptagelser i hverdagen, og hvordan man bedst og nemmest når frem til gode og sufficiente røntgenbilleder.

Den orale radiologi er lige nu et utrolig spændende sted, hvor 3D-visualisering ved hjælp af CBCT er blevet en fast del af den radiologiske protokol som supplerende røntgenoptagelse i tilfælde, hvor den kliniske undersøgelse og fund på 2D-røntgenbilleder ikke giver tilstrækkelig information for en given problemstilling. I løbet af de sidste 10-15 år har radiologisk forskning primært fokuseret på anvendelsen af CBCT, herunder både de tekniske specifikationer og den diagnostiske værdi. På trods af store mængder forskningsdata er det stadig uklart, om og hvordan CBCT gavner patienterne inden for langt de fleste odontologiske discipliner, hvilket er essentiel viden, når metoden er forbundet med større stråledosis og øgede omkostninger for patienten og samfundet. Der arbejdes for nuværende på, hvordan man optimerer den radiologiske protokol, således stråledosis mindskes til gavn for patienterne, og forskere undersøger, hvad lavdosisprotokoller betyder for billedkvaliteten. En tredje artikel i dette temanummer af Tandlægebladet gennemgår nuværende indikationsområder og berettigelse for CBCT.

De sidste to artikler i temanummeret introducerer brugen af kunstig intelligens til billedoptimering og diagnostik og en helt ny form for MRI tilpasset vores område. Vi ser ind i en fremtid, hvor brugen af kunstig intelligens kan ændre måden, hvorpå vi beskriver og tolker røntgenbilleder. Bliver vi som fagpersoner erstattet af kunstig intelligens, kan den kunstige intelligens fungere som en second opinion i praksis eller til at prædiktere sygdom, og kan vi overhovedet stole på denne teknologi? I den sidste artikel åbner vi for en helt ny billeddiagnostisk metode inden for odontologien, nemlig såkaldt dentaldedikeret MRI. Metoden er en videreudvikling af MR-teknologien, som man kender den fra den medicinske verden. Institut for Odontologi og Oral Sundhed i Aarhus fik i sommeren 2022, som det første sted i verden, et dentaldedikeret MRI-apparat, og forskere har siden erhvervelsen undersøgt billedartefakter relateret til forskellige dentalmaterialer samt den billeddiagnostiske kvalitet. De første resultater ser lovende ud. Vi ser således ind i en fremtid, hvor man i tandlægepraksis muligvis kan undgå at bruge røntgen og dermed ikke skal udsætte vores patienter for potentielt skadelige stråler.

God læselyst.

LOUISE HAUGE MATZEN

Lektor og planlægger af temaet

NILS-ERIK FIEHN

Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør

ABSTRACT

Røntgenundersøgelse er en væsentlig del af arbejdet i tandlægepraksis. Da dette involverer røntgenstråling, eksisterer der specielle regler inden for denne faglighed. Det er nødvendigt at kende og forstå disse regler, så man kan arbejde korrekt som tandfagligt personale. Nærværende artikel beskriver relevante kompetencepersoner i tandklinikken i forhold til arbejdet med røntgenundersøgelse samt fremhæver de væsentligste forhold omkring patientjournalisering, tilsyn, delegering, henvisning og klagesager.

EMNEORD Radiation | law | ordinance

Oral radiologi og røntgenregler i tandlægepraksis

ANN WENZEL, professor, dr.odont., ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

LOUISE HAUGE MATZEN, lektor, ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 19. oktober 2023

Tandlægebladet 2024;128:288-93

RØNTGENSTRÅLING ER ELEKTROMAGNETISK

STRÅLING med så høj energi, at strålingen kan give anledning til en ionisering af atomerne i det levende væv, der rammes (1). Til diagnostisk undersøgelse af det dentale område udsættes patienten for relativt lave røntgendoser, og der er ingen sammenhæng mellem absorberet dosis fra en røntgenundersøgelse i tandlægeregi og umiddelbar celledød. Det er imidlertid kendt, at den biologiske effekt, sammen med andre skadelige påvirkninger, kan medføre vævsskade over år (2). Dette er begrundelsen for, at der eksisterer specielle regler for anvendelsen af røntgenstråling i Danmark.

I Danmark og andre vestlige lande er det ikke muligt at forestille sig udøvelse af tandlægegerningen uden at anvende intraoralt røntgenudstyr. En oversigt over antallet af røntgenapparater i Danmark fra 2017 til midten af 2023 kan ses i Tabel 1. For stort set alle apparattyper er antallet steget over årene. Dette kan til dels forklares ved, at vi er blevet flere danskere, at danskerne lever længere, og at de fleste danskere har deres egne tænder hele livet med deraf følgende behandlingsbehov.

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter:

ANN WENZEL

awenzel@dent.au.dk

Mens antallet af fungerende røntgenapparater er kendt, findes der ikke valide tal for antallet af røntgenundersøgelser. Der bliver årligt faktureret for godt 2 millioner intraorale røntgenoptagelser i privat praksis (2), hvorimod der ikke findes tilgængelige tal hverken fra kommunal tandpleje eller for ekstraorale undersøgelser i privat tandlægepraksis, da disse kun findes i patientens journal. Dette er en mangel i registreringen af benyttelsen af ioniserende stråling i tandplejen.

Oversigt over røntgenanlæg

REGELSÆT

Ud over de overordnede rettigheder og pligter ved autorisation som tandlæge (3) skal man i arbejdet med røntgenundersøgelse af en patient iagttage en røntgenspecifik lovgivning for tandlægeområdet. Sundhedsstyrelsen (SST) er en styrelse under Indenrigs- og Sundhedsministeriet, hvis opgave det er at fremme folkesundheden og skabe rammer for sundhedsvæsenet. SST har otte sundhedsfaglige enheder, hvor enheden Strålebeskyttelse (SIS) varetager samtlige myndighedsopgaver vedrørende strålebeskyttelse, hvor der forekommer, anvendes eller frembringes ioniserende stråling. SST udgiver bekendtgørelser og vejledninger, administreret af SIS. Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) er en anden styrelse under Indenrigs- og Sundhedsministeriet og den overordnede sundhedsfaglige myndighed i Danmark. STPS fører bl.a. tilsyn med alle autoriserede sundhedspersoner og behandlingssteder, som har autoriserede sundhedspersoner tilknyttet. Man skal kontinuerligt holde sig opdateret om nye regelsæt fra disse to styrelser (se Faktaboks 1 for gældende regelsæt med relevans for tandlæger). Det forventes, at SST udgiver endnu en vejledning (om større dentalapparatur) i løbet af 2023-24.

Det er tilladt enhver tandlæge og tandplejer at indkøbe og anvende et dentalrøntgenapparat, og for tandlæger desuden et panoramaapparat og cefalostat. SIS skal underrettes før ibrugtagning af denne type røntgenapparatur. Anvendes et apparat ikke længere, skal det afmeldes hos SIS. Vil en tandlæge desuden arbejde med Cone Beam Computer Tomografi (CBCT), skal der indhentes tilladelse hos SIS, inden udstyret tages i brug. Der er en årlig afgift forbundet med at anvende røntgenapparatur (4).

KOMPETENCEPERSONER

Fra EU’s strålebeskyttelsesdirektiv har SST implementeret en række særlige kompetencepersoner i forbindelse med anvendelsen af røntgenstråling. Enhver selvstændig virksomhed (fx privat eller offentlig tandklinik) skal udnævne en såkaldt ”strålebeskyttelseskoordinator”. Kravet til denne person er et grundlæggende kendskab til ioniserende stråling og strålebeskyttelse og uddannelse i og omfattende praktisk erfaring med anvendelsen af de specifikke typer røntgenapparater (hos SIS kaldet strålingsgeneratorer), der ligger inden for området.

FAKTABOKS 1

De vigtigste bekendtgørelser og vejledninger fra SST

• Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse (6)

• Bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer (7)

• Vejledning om intraorale røntgenoptagelser –Anvendelse af røntgenstråling i odontologisk praksis (8)

• Vejledning om modtage- og statuskontrol for digitale ortopantomografer og cefalostater (9)

• Vejledning om konstanskontrol for digitale ortopantomografer og cefalostater (10)

• Protokol for konstanskontrol af større dentalrøntgenanlæg (11)

• Brug af dentale CBCT-scannere (12)

• Vejledning om kontrol af monitorer til røntgendiagnostik (13)

• Vejledning om filmbetragtningskasser til røntgenbilleder (14)

• Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) (18)

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) (19)

Faktaboks 1. Bekendtgørelser og vejledninger inden for røntgenområdet for tandklinikker.

Fact box 1. Ordinances and guidance concerning radiation in dental clinics.

Tabel 1. Antal røntgenanlæg fordelt på type registreret hos SIS over 5½ år.

Table 1. Number and type of x-ray units registered at SIS over 5½ years.

For intraorale optagelser er en person, der er uddannet tandlæge eller tandplejer, umiddelbart godkendt til denne funktion, mens det for en person med anden uddannelse kræver en individuel vurdering hos SIS. For ekstraorale 2D optagelser har en tandlæge og en medicinsk radiolog umiddelbart den godkendte uddannelse. For CBCT er det et krav, at en tandlæge har gennemført supplerende uddannelse. Virksomheden (fx en privat tandklinik) har det overordnede ansvar for, at røntgenapparaterne anvendes efter forskrifterne, og at der sker vedligehold, kvalitetskontroller og eftersyn af apparaterne. Strålebeskyttelseskoordinatoren skal bistå virksomheden med disse opgaver og informere SIS, hvis virksomheden ikke overholder bestemmelserne. Navnet på personen registreres hos SIS. Hvis personen fratræder sin stilling (får nyt job eller ikke ønsker at varetage funktionen længere) er det vigtigt at underrette SIS herom og sørge for, at en anden på klinikken indtræder i funktionen.

Der skal foreligge en klinisk problemstilling før enhver røntgenundersøgelse, hvor røntgenoptagelsen forventes at bidrage yderligere til diagnostik og behandlingsvalg. Rene screeningsundersøgelser af en hel population uden individuel vurdering er ikke acceptabelt. SST definerer ”den klinisk ansvarlige sundhedsperson” som den person, der i det enkelte patienttilfælde vurderer indikationen for en røntgenundersøgelse, hvad enten man selv udfører den, eller den udføres af andet personale. For intraorale optagelser kan dette være en tandlæge eller tandplejer, for panorama- og cefalogramoptagelser en tandlæge, mens en tandlæge skal have deltaget i den af SST bestemte supplerende uddannelse i CBCT for tandlæger, hvis man vil arbejde med billedvolumener. En tandklinikassistent har ikke lov til at vurdere, hvornår der er behov for røntgenundersøgelse (indikation) af en patient, da dette ikke indgår i klinikassistentens uddannelse, ligesom en tandplejer ikke er autoriseret til at ordinere eller beskrive ekstraorale undersøgelser (se dog under Delegering). En god oversigt over, hvilke klinisk ansvarlige sundhedspersoner der har hvilke færdigheder og kompetencer, kan ses i bekendtgørelse fra Sundhedsstyrelsen, bilag 5 (7).

Alle, der udfører en røntgenoptagelse, kaldes ”stråleudsatte arbejdstagere”. Personens uddannelse vil typisk være tandlæge/tandplejer/tandklinikassistent eller radiograf. Alle disse faggrupper kan udføre intraorale og 2D ekstraorale optagelser i tandklinikken. Har man optaget et insufficient billede, fx hvis man har ”ramt forbi målet”, men billedet, der fremstiller andre tænder end de tiltænkte, er udmærket, må dette ikke slettes og skal også beskrives. Billeder uden diagnostisk information eller med svære artefakter kan slettes. For at undgå en utilsigtet hændelse skal man på klinikken have en retningslinje, når fx en fosforplade har været vendt med bagsiden mod tubus under eksponeringen. Man kan vælge at slette billedet og tage om eller at spejlvende billedet og anføre dette.

Hvis der på klinikken arbejdes med CBCT, skal den, der udfører undersøgelsen, desuden have gennemført et kursus i patientpositionering og brug af softwaren, der anvendes til initial vurdering af billedkvaliteten. Et sådant kursus gives af firmaet, der installerer CBCT-udstyret, men kan dog videregives ved hjælp af ”sidemandsoplæring”.

Det er desuden et krav til den, der arbejder med CBCT, at

der tilknyttes en såkaldt ”medicinsk-fysisk ekspert”, som skal vurdere data for CBCT-kvalitetskontrollerne årligt. Denne person skal være godkendt af SIS og har som udgangspunkt en hospitalsfysikeruddannelse inden for diagnostisk radiologi. Der findes lister over personer, som kan tilknyttes, både hos Tandlægeforeningen og hos SIS.

JOURNALISERING AF RØNTGENUNDERSØGELSEN OG BESKRIVELSE AF FUND

Røntgenundersøgelse foretages i forbindelse med diagnostik og behandlingsplanlægning og som kontrol af tidligere behandling eller sygdom. Der skal angives en indikation for enhver røntgenundersøgelse, og indikationen skal altid journalføres. Alt efter indikation besluttes det, hvilken røntgenmetode der er behov for under hensyntagen til ALARA strålebeskyttelsesprincippet (”as low as reasonably achievable”). Indikationsområder for anvendelse af røntgenundersøgelse er ikke fastsat af myndighederne, men hviler på ”best clinical practice”. En bredt formuleret vejledning er udarbejdet af Oral Radiologi på Tandlægeskolen i Aarhus og kan findes via følgende link https://dent. au.dk/tandlaegeskolen/for-fagfolk. Gå til punktet ”Røntgen” under ”Specialklinikker”, hvor der er to links: ”Indikationer for røntgenundersøgelse generelt” og ”Indikationer for CBCTundersøgelse”. Guidelines for CBCT bliver løbende opdateret, når der foreligger ny evidens.

Patienten skal give accept til en røntgenundersøgelse. I forbindelse med patientens accept af en behandling indgår røntgenoptagelser i den overordnede accept, og der skal ikke indhentes accept for hver enkelt røntgenoptagelse, fx i forbindelse med en rodbehandling. Der skal derimod indhentes accept, hvis patienten henvises til røntgenundersøgelse på en anden klinik (se under Henviste patienter), og der skal gives accept, hvis diagnostik eller behandling udføres af medhjælp (se under Delegering).

Den klinisk ansvarlige sundhedsperson har ansvaret for tolkning og beskrivelse af det fremstillede billede (kan dog være undtagelser for henviste patienter, hvis der laves en kontrakt med den henvisende kollega om beskrivelse, se under Henvisninger). STPS anfører, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten eller senest ved dagens ophør (15). Alle optagelser og hele det afbildede område skal tolkes. Der er krav om, at patologiske processer og anomalier skal beskrives og journalføres, og der bør anføres en røntgendiagnose. Alle røntgenfund skal beskrives, både behandlingskrævende og ikkebehandlingskrævende. Normale forhold skal kun beskrives, hvis disse har betydning for diagnostikken og korrekt behandling af patienten (fx ved kontrol af traumetand). Der er ikke specifikke krav om, hvordan diagnoser anføres (der kan også anvendes latin), og hvilket diagnostisk system der anvendes. Men termerne skal være umiddelbart forståelige for kolleger. Fx kan carieslæsioner beskrives som ”caries” med tand- og evt. fladebenævnelse og dybde under anvendelse af flere forskellige cariesdiagnostiske systemer. Røntgenoptagelser til visse typer behandlinger fører ikke til en decideret røntgendiagnose som fx ved opmåling af alveoleknoglen før indsættelse af tandimplantat.

For ofte forekommende sygdomme som fx caries og apikal parodontitis er det ikke et krav, at udseendet af sygdommen beskrives, men man kan nøjes med at anføre diagnosen. For sjældnere forekommende sygdomme vil det være god journalføring at beskrive lokalisation, radiolucens/radiopacitet (opklaring/fortætning), form, afgrænsning, størrelse og evt. relation til nabostrukturer. STPS ser gerne, at beskrivelsen af røntgenoptagelsen medfører en røntgendiagnose, men man kan også angive en samlet klinisk og radiologisk diagnose. En del diagnoser vil dog være radiologisk baserede, når der ikke findes klinisk objektive tegn eller symptomer på sygdom. Det er betimeligt at anføre sådanne som røntgendiagnoser, ”R.D.”. Mange sygdomme har et for sygdommen entydigt røntgenudseende, men der er sygdomsenheder, hvor røntgenbilledet ikke giver et entydigt svar, fx kan flere typer cyster ligne hinanden, men skal behandles forskelligt. Under R.D. kan derfor af og til anføres flere diagnoser, evt. som obs pro, og andre diagnostiske metoder inddrages for at stille endelig diagnose. I de digitale patientjournaler findes der eksempler på ”makroer”, der kan anvendes, når man har foretaget en røntgenoptagelse. En makro kan være et godt hjælpeværktøj til at sikre, at man har set og beskrevet alle positive fund, men den skal tilpasses den konkrete patientkontakt (15).

En tandlæge kan i princippet beskrive alle typer dentale røntgenoptagelser. Dog skal man have deltaget i et obligatorisk tredages kursus om indikationer for og tolkning af en CBCTundersøgelse for at tolke og beskrive CBCT-volumenet (se artikel om CBCT i nærværende temanummer). Det er besluttet af SST, at kurset er forankret i tandlægeuddannelserne på universiteterne, og SST godkender indholdet. Kurset udbydes af Tandlægeforeningen ca. tre gange om året. En tandplejer må umiddelbart beskrive intraorale røntgenbilleder, fx vurdering af carieslæsioner og det marginale parodontium, mens andre patologiske forhold, fx cyster og tumorer, ligger uden for tandplejerens virksomhedsområde (se dog under Delegering).

TILSYN

Både SST – opgaven varetages af SIS – og STPS kan komme på uanmeldt tilsyn på tandklinikken, men begge instanser vil dog oftest ringe og aftale tid til et besøg. Under besøg af SIS skal man bl.a. dokumentere, at kvalitetskontroller og andre regler er overholdt. I Faktaboks 2 kan ses de emner, som SIS lægger mest vægt på ved tilsynet.

Tilsyn fra STPS har til formål at kontrollere generelle forhold på tandklinikken herunder røntgenoptagelser og journalisering af disse. Røntgenoptagelser og beskrivelser af disse er en del af journalen. Alle optegnelser i journalen skal dateres, og det skal fremgå, hvem der er ansvarlig for hver optegnelse. Journalen skal gemmes i 10 år efter sidst anførte optegnelse. I de seneste års tilsyn har der været en del punkter, der vedrører radiologi. Ved ”det risikobaserede tilsyn” i 2017 (99 klinikker) fandtes, at røntgenbeskrivelse ikke var sufficient journalført i 21 % af tilfældene og ved ”det sundhedsfaglige tilsyn” i 2018 (111 klinikker) var 18 % ikke sufficiente. I 2022 blev der udgivet yderligere en publikation vedrørende journaloptegnelse og røntgenbeskrivelser (16). En erfaringsopsamling foretaget

klinisk relevans

Med afsæt i patientsikkerheden og sikkerhed for personalet, når man arbejder med røntgenstråling i tandklinikken, er der specielle regler for det tandfaglige personale. Alt efter profession og arbejdsopgaver har man forskellige roller i beslutning om indikation, udførelse og beskrivelse af røntgenundersøgelser. Det er vigtigt, at alle personalekategorier på klinikken udfylder deres rolle.

i 2023 fra alle tidligere sundhedsfaglige tilsyn viste, at der ikke var problemer for patientsikkerheden på ca. 80 % af klinikkerne (60/74). Der var dog stadig udfordringer med røntgenbeskrivelse og røntgendiagnoser hos 23 % (17).

FAKTABOKS 2

Dokumentation ved tilsyn fra SIS

• Fortegnelse over røntgenapparater og anlæg

• Dokumentation for afskærmning

- Tegning/skitse

• Kvalitetskontroller

- Modtagekontrol

- Statuskontroller

- Eftersyn

- Konstanskontroller

• Dokumentation 5 år tilbage

• Billeder 1 år tilbage

• Kursusbeviser (CBCT)

• Instrukser for røntgenundersøgelser

• Fortegnelse over stråleudsatte arbejdstagere

- Inklusiv kategorisering

• Henvisningsretningslinjer (sender-/modtagerhenvisninger)

• CBCT

- Fortegnelse over certificerede personer

- Stråledoser

• Resultater af audit

- Resultater af kvalitetssikring

- Klinisk audit

• Fx henvisningskriterier

Faktaboks 2. Dokumentation, der skal fremvises i forbindelse med tilsyn fra SIS.

Fact box 2. Documentation that must be available at supervision by SIS.

DELEGERING

STPS har beskrevet rettigheder og pligter ved autorisation (3). Heri er også indeholdt en sektion om delegering. En sundhedsperson, der er autoriseret i henhold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, kan delegere alle former for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (18,19). En tandlæge kan således uddelegere opgaver på klinikken til medhjælp. Den, der delegerer opgaven, har det fulde ansvar for, at medhjælpen er grundigt instrueret og har også pligt til at føre tilsyn med medhjælpen. En delegering skal være detaljeret og personlig og ikke stiles til fx en hel medarbejdergruppe. En kort opsummering af forbeholdt virksomhed er udgivet i 2018 (20). Beskrivelsen af den delegerede opgave skal forefindes som en skriftlig instruks og skal fremvises ved besøg af STPS.

Et eksempel på delegering kunne være, at en tandklinikassistent delegeres til at tage ansvar for indikationen for en akut røntgenundersøgelse i de tilfælde, hvor ingen af de ansvarlige sundhedspersoner (tandlæge, tandplejer) er til stede på klinikken – tilfældet kunne være en patient med akut tandtraume. Ligeledes kan tandlægen delegere beskrivelsen af en røntgenoptagelse, fx panorama, til en tandplejer, hvis denne har gennemført en form for efteruddannelse i sygdomme, der kan aflæses på et panoramabillede. Patienten skal forud for behandlingen/undersøgelsen oplyses om og give samtykke til, at behandlingen vil blive udført ved medhjælp. Samtykket skal journalføres.

HENVISTE PATIENTER

Hvis man udfører en røntgenundersøgelse af en patient henvist fra en kollega, påligger det den klinik, der har udført undersøgelsen, også at beskrive denne og returnere både billede og beskrivelse til den henvisende tandlæge (21). Hvis man er den klinik, der udfører undersøgelsen og beskriver billedet, skal det her af journalen fremgå, hvilket svar der er sendt til den henvisende tandlæge. Man kan dog omgå kravet om billedbeskrivelse på undersøgelsesstedet ved at lave en kort kontrakt mellem den henvisende tandlæge og den klinik, der udfører undersøgelsen, hvor det fremgår, at den henvisende tandlæge kun modtager selve billedet og selv beskriver dette. En sådan kontrakt skal underskrives af begge parter og skal fremvises ved et tilsyn. For alle henviste røntgenundersøgelser (CBCT, panorama etc.) skal der være en klinisk ansvarlig sundhedsperson til stede på den undersøgende klinik, der kan tage ansvaret for, at indikationen for henvisningen er adækvat. Hvis der er henvist for en ekstraoral undersøgelse, er den ansvarlige sundhedsperson typisk en tandlæge, og hvis et CBCT-

volumen ikke beskrives på den klinik, der foretager undersøgelsen, skal den henvisende og billedbeskrivende tandlæge naturligvis selv være certificeret gennem CBCT-kursus. Der skal foreligge accept, når en patient henvises udelukkende for røntgenundersøgelse til en anden klinik end den, hvor patienten er i behandling. Accepten skal journalføres. Det anføres ikke af STPS, hvor længe der må gå, før en undersøgelse henvist til anden klinik beskrives i journalen, men dette vil oftest ikke kunne gøres samme dag (15), da de fleste henvisningsklinikker henholder sig til et antal arbejdsdage, inden beskrivelsen foreligger.

Det sker, at en patient skifter tandlæge. Hvis der er udført en røntgenundersøgelse på anden tandklinik, har denne pligt til at ”udlåne” billedet. Det ”lånte” billede (oftest en digital kopi) skal ikke genbeskrives hos den tandlæge, der modtager billedet. Denne skal kun beskrive det område, der er nødvendigt for at stille en diagnose i forbindelse med en behandling, som tandlægen skal udføre (STPS).

Patienten skal samtykke i overdragelse af journalmateriale og udlån af røntgenbilleder. Samtykket kan være mundtligt, men skal journalføres.

KLAGESAGER

Den behandlende tandlæge har naturligvis ansvaret for diagnostik og behandling af patienten. Hvis en patient er henvist af sin behandlende tandlæge til en anden klinik for fx en CBCT-undersøgelse, og den behandlende tandlæge ikke selv er certificeret til at diagnosticere billedvolumenet, må tandlægen forlade sig på CBCT-”ekspertens” beskrivelse og diagnostik. En del tandklinikker tilbyder en sådan henvisningspraksis for CBCT-undersøgelse. Det kan imidlertid forekomme, at diagnosen er forkert, fx falsk positive fund. Dette kan medføre en forkert behandling af patienten. Det fremgår af svar fra STPS, at ”den henvisende tandlæge aldrig pr. automatik kan blive ansvarsfri/”skyldfri”. Ansvaret vil afhænge af den henvisende tandlæges uddannelsesniveau, erfaring og ekspertise. Men hvis patienten rådes til at klage til Styrelsen for Patientklager (STPK), er det vigtigt, at man råder patienten til også at klage over CBCT-tandlægen/ CBCT-klinikken, hvis man mener, at problemet stammer herfra.” Mange patienter vil anføre egen tandlæge i et klageskema, og det vil give den begrænsning, at der alene vil blive taget stilling til egen tandlæges samlede behandling. STPK er ikke tilsynsmyndighed og kan derfor ikke tage problemer op af egen drift, uanset hvor åbenlyse de måtte være. Ud over at klage til STPK kan man også råde patienten til at henvende sig til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning, hvis man er påført en skade som følge af behandlingen.

ABSTRACT (ENGLISH)

ORAL RADIOLOGY AND RADIATION-RELATED LAWS AND ORDINANCES IN DENTISTRY

Radiographic examination is a substantial part of general dental practice. Special laws and rules exist in this work since ionizing radiation is involved. It is of the utmost importance to know and understand these rules to be able to correctly work as a dental professional. The present article

LITTERATUR

1. Wenzel A, Wiese M. Strålebogen for tandfagligt personale. 1. udg. København: Munksgaard. 2018;1185.

2. Wenzel A, Spin-Neto R, Pauwels R. Risiko-estimater i forbindelse med røntgenundersøgelse i tandlægepraksis. Aktuel Nordisk Odontologi;48:122-45.

3. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019.

4. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Bekendtgørelse om opkrævning af gebyr for Sundhedsstyrelsens tilsyns-, rådgivnings- og bistandsopgaver. Bekendtgørelse nr. 1111 af 7. november 2019.

5. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Strålebeskyttelsesloven – lov om ioniserende stråling og strålebeskyttelse. Bekendtgørelse nr. 23 af 15. januar 2018.

6. SUNDHEDSSTYRELSEN. Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse. Bekendtgørelse nr. 669 af 1. juli 2019.

7. SUNDHEDSSTYRELSEN. Bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer. Bekendtgørelse nr. 671 af 1. juli 2019.

8. SUNDHEDSSTYRELSEN. Intraorale røntgenoptagelser. Anvendelse af røntgenstråling i odontologisk praksis. København: Sundhedsstyrelsen, 2019.

9. SUNDHEDSSTYRELSEN. Modtage- og statuskontrol for digitale ortopantomografer og cephalostater. København: Sundhedsstyrelsen, 2018.

10. SUNDHEDSSTYRELSEN. Konstanskontrol for digitale ortopantomografer og cephalostater. København: Sundhedsstyrelsen, 2010.

11. SUNDHEDSSTYRELSEN. Protokol for konstanskontrol af større dentalrøntgenanlæg. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.

addresses the relevant competences that are defined for a general dental clinic working with radiographic examination of patients. In addition, the article emphasises important topics in relation to registrations in patient files, supervision from the authorities, delegation, referring of a patient to another clinic for a radiographic examination, and complaints.

12. SUNDHEDSSTYRELSEN. Brug af dentale CBCT-skannere. København: Sundhedsstyrelsen, 2014.

13. SUNDHEDSSTYRELSEN. Kontrol af monitorer til røntgen-diagnostik. København: Sundhedsstyrelsen, 2018.

14. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om filmbetragtningskasser til røntgenbilleder. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.

15. STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED. Journalføring på det tandfaglige område. Et værktøj til korrekt journalføring for tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere og personale. København: Styrelsen for Patientsikkerhed, 2021.

16. STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED. Tilsynsrapport. Specialtandplejen. Sundhedsfagligt planlagt – udgående tilsyn. Tilsyn på tandklinikker 2022. København: Styrelsen for Patientsikkerhed, 2022.

17. Fløjborg N. Der er høj patientsikkerhed på landets tandklinikker. Tandlægebladet 2023;127:802-4.

18. SUNDHEDSSTYRELSEN. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009.

19. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Bekendtgørelse nr. 115 af 11. december 2009.

20. STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED. Om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker. København: Styrelsen for Patientsikkerhed, 2018.

21. SUNDHEDSSTYRELSEN. Hvilke pligter følger med, når en røntgenoptagelse foretages for en anden klinik? København: Sundhedsstyrelsen 2015 Jan 28.

ABSTRACT

Røntgenoptagelser er en væsentlig del af hverdagen i tandlægeklinikken. Det er derfor relevant at have forståelse for og kendskab til røntgenudstyret og anvendelse af dette. Desuden skal klinikpersonalet have fokus på, at patienterne udsættes for røntgenstråler ved røntgenundersøgelserne, og derfor altid nøje overveje, om undersøgelsen er berettiget. Nærværende artikel adresserer væsentlige forhold omkring eksponering og optagelsesteknik, diagnosticering, fejlkilder samt kvalitetssikring ved de intraog ekstraorale røntgenoptagelser. Målet er at opnå et røntgenbillede eller scanning af høj kvalitet, som muliggør diagnostik, og samtidig minimere strålebelastningen. Udveksling af billedmateriale bliver ligeledes beskrevet i artiklen.

EMNEORD

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: LARS SCHROPP

schropp@dent.au.dk

Røntgenoptagelser i hverdagen

LARS SCHROPP, lektor, ph.d., tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

LOUISE HAUGE MATZEN, lektor, ph.d., tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 7. november 2023

Tandlægebladet 2024;128:294-9

DE MEST ANVENDTE RØNTGENOPTAGELSER I DAGLIG PRAKSIS til undersøgelse af tænder og kæber er intraorale og panoramaoptagelser. De seneste par årtier har det desuden været muligt at foretage 3D-optagelser af tænder og kæber med Cone Beam CT (CBCT). Disse optagelser bliver ikke så hyppigt anvendt som intraorale og panoramaoptagelser. Hvor stort set alle nyere ekstraorale units er sensorbaserede, anvendes både fosforplader og sensorer som receptor til intraorale optagelser. Der findes ikke opgørelser vedrørende de to systemer, men et forsigtigt estimat baseret på en forespørgsel om salg hos udbydere i dentalbranchen vil være, at 60-65 % af danske tandklinikker anvender fosforplader til intraorale optagelser. Da man ved en røntgenundersøgelse udsætter patienten for røntgenstråling, skal man altid balancere stråledosis og den diagnostiske værdi ved valg af røntgenmetode. Der knytter sig en særlig lovgivning til anvendelse af røntgenstråling i odontologisk praksis (1), der er nærmere beskrevet i den indledende artikel i dette tema. I forbindelse med røntgenundersøgelse skal man desuden tage højde for eksponeringsparametre samt have optimale betingelser til vurdering af billederne og foretage diagnostik. Der er særlige forhold ved de forskellige typer røntgenoptagelser, der gør sig gældende for at opnå gode billeder med optimal diagnostisk kvalitet. Dette vil sammen med kvalitetssikring og udveksling af røntgenbilleder blive gennemgået i nærværende artikel.

EKSPONERING

Der er særlige krav til, hvor personen, som foretager optagelsen, opholder sig under eksponeringen. Desuden skal patienten observeres under optagelsen enten direkte eller via et kamera.

Det er ikke påkrævet, at patienten afdækkes med blyforklæde eller -krave (1). Dette gælder også for børn, selvom disse er

mere strålesensitive end voksne, samt for gravide, når undersøgelsen ikke indebærer, at den direkte stråling vil ramme fosteret. Operatøren kan overveje selv at anvende blyforklæde, hvis ophold tæt på patienten ofte er nødvendigt for at gennemføre undersøgelsen. Denne skal også så vidt muligt undgå at holde receptoren ved intraorale eksponeringer, og i tilfælde, hvor man skønner det nødvendigt, bør operatøren anvende en blyhandske.

Uanset hvilken røntgenoptagelse man foretager, skal man benytte individuelle eksponeringsparametre. Det betyder, at man skal tilpasse eksponeringstiden og eventuelt rørspænding og strømstyrke i forhold til patientens alder og størrelse samt den aktuelle diagnostiske opgave.

DIAGNOSTICERING

Helt overordnet er det et krav ifølge lovgivningen, at røntgenbilleder skal betragtes i rum med mulighed for lysdæmpning. Beskrivelse af billederne og diagnosticering bør derfor ikke foregå i rum med lysindfald fra vinduer eller en tændt operationslampe – særligt er dette vist at kunne påvirke diagnostikken af carieslæsioner. Nogle klinikker har rum indrettet decideret til at arbejde med røntgenbilleder, andre imødekommer kravet om mulighed for mørklægning ved helt lavpraktisk at slukke lyset på klinikken og undgå dagslys fra vinduerne eller ved at placere computerskærmen i en afskærmet ”kasse”.

Til gengæld er der ingen formelle krav til, hvilken type skærm/monitor man skal vælge til at vise billedet (2-4). Dog anbefales det, at skærmen er kalibreret med hensyn til lysstyrke og kontrast i forhold til lyset i det rum, hvor skærmen er placeret, samt at skærmen tjekkes jævnligt for fejl (fx ”døde” pixels). Visse skærme har indbygget mulighed for kalibrering, alternativt kan anvendes en ekstern sensor og kalibreringssoftware.

INTRAORALE RØNTGENOPTAGELSER

Til denne type optagelse anvendes det dentale røntgenapparat/dentalapparat. Ved eksponering gælder, at operatøren bør opholde sig foran patienten i en afstand på mindst 1 m fra patientens hoved, så ophold i det direkte strålefelt (bagved og til siden for patienten svarende til et område på 210 grader) undgås (Fig. 1) (1). Operatøren må altså godt opholde sig i samme rum som patienten, alternativt bag en afskærmning. Strålefeltet på huden må ikke overstige et areal på 4 x 5 cm. Derfor er det nu et lovkrav at anvende en rektangulær tubus på dentalapparater, og dennes munding skal placeres med minimal afstand til huden for at overholde kravene i lovgivningen. Der er desuden krav om, at afstanden fra røntgenrørets fokus til enden af tubus skal være mindst 20 cm. Placeringen af fokus er typisk angivet på røntgenhuset med en prik. Det anbefales generelt at benytte en lang tubus (Fig. 2), da det dels er nemmere at placere tubus korrekt i forhold til holderens sigtepind, og dels opnår man en større geometrisk skarphed i det endelige billede ved at øge fokus-objekt-afstanden. Herudover skal eksponeringstiden indstilles individuelt i forhold til tandregionen, da vævstykkelsen varierer i kæberne. Man skal være opmærksom på, at eksponeringstiderne generelt skal øges ved anvendelse af en lang tubus i forhold til en kort.

Ophold under eksponering

Fig. 1. Operatøren bør ved røntgenoptagelsen opholde sig foran patienten i en afstand på mindst 1 m fra patientens hoved og undgå ophold i det direkte strålefelt svarende til det skraverede område, alternativt stå bag en afskærmning.

Fig. 1. During radiographic imaging, the operator should stay at a distance of at least one meter from the patient’s head and avoid staying in the direct radiation field corresponding to the shaded area, alternatively stand behind a barrier.

Brug af rektangulær tubus

Fig. 2. En lang tubus er nemmere at placere korrekt i forhold til holderens sigtepind. Det er et lovkrav, at afstanden fra røntgenrørets fokus (markeret med en lille prik) til enden af tubus skal være mindst 20 cm (rød pil).

Fig. 2. A long aiming cylinder is easier to place correctly in relation to the holder’s aiming guide. It is a legal requirement that the distance from the focal spot of the x-ray tube (marked with a small dot) to the end of the aiming cylinder must be at least 20 cm (red arrow).

Systemer

Overordnet er billedkvaliteten med fosforplader og sensorer sammenlignelig (5-7), så valget af system beror primært på den praktiske håndtering ved optagelse og ”fremkaldelse” af bil-

ledet. En umiddelbar fordel ved sensorteknikken er, at billedet viser sig på skærmen straks efter eksponeringen (direkte digital teknik), hvor man ved fosforpladeteknikken skal scanne receptoren for at vise billedet (indirekte digital teknik). Scanningstiden er typisk ca. 10 sekunder. Når man vælger at anvende et sensorsystem, skal man være opmærksom på to forhold, der kan have betydning: 1) en sensor har ikke det samme billeddannende areal som en fosforplade, og man kan derfor ikke få lige så meget væv afbildet (det strålefølsomme område på en 3 x 4 cm receptor er 2-3 mm mindre i både højden og bredden på en sensor sammenlignet med en fosforplade), 2) en sensor er forbundet med større ubehag for patienten, hvilket generelt resulterer i flere omtagninger (4,8-13).

Det gode røntgenbillede

For at opnå et godt intraoralt røntgenbillede anbefales det at benytte en receptorholder med sigtepind og parallelteknik. En holder skal sikre, at receptoren sidder stabilt i munden og er tilnærmelsesvist parallel med tandens længdeakse, samt at man har noget at sigte efter. Grundlæggende benytter vi enten bitewing (BW) eller periapikale røntgenoptagelser.

Et godt BW-billede afbilder tændernes kroner og en tydelig angivelse af det marginale knogleniveau. Derudover skal lige meget af over- og underkæbens tænder/knogle vises samtidig med, at overlap af approksimalfladerne så vidt muligt undgås. Det er ikke ualmindeligt, at man grundet tandbuens og approksimalrummenes morfologi kan være nødt til at foretage to BW-optagelser i samme side for at få alle approksimalflader skudt fri. Oftest er det 1.- og 2.-molarerne i

Eksempel på et godt BW-røntgenbillede

Fig. 3. BW-røntgenbillede taget med størrelse 2-fosforplade (VistaScan, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland), hvor okklusalfladen af bagerste frembrudte molar er afbildet. Ingen approksimale overlap ses, og det marginale knogleniveau er gengivet sufficient i over- og underkæbe.

Fig. 3. Bitewing radiograph using a size 2 phosphor plate (VistaScan, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland), where the occlusal surface of the most posterior erupted molar is shown. There is no proximal overlap, and the marginal bone level is shown sufficiently in the upper and lower jaw.

overkæben, der overlapper, og man bør ved et større overlap og fx mistanke om caries supplere med en mesio-excentrisk optagelse. Til de fleste voksne patienter anbefales at benytte en størrelse 2-receptor indsat med den lange side horisontalt (Fig. 3).

Et sufficient periapikalt røntgenbillede afbilder den tand/ region, der har interesse for den givne problemstilling. Tanden/tænderne skal være fuldt afbildet samt 2-3 mm periapikal knogle og eventuelle vigtige anatomiske strukturer. På den måde kan man diagnosticere sygdom i tandens hårde væv og omkringliggende knogle samt relation til tilstedeværende nabotænder. Til periapikale optagelser anbefales at anvende en størrelse 2-receptor på langs til molarer og præmolarer og en størrelse 0-fosforplade (Fig. 4) eller en størrelse 1-sensor indsat på højkant til for- og hjørnetænder. Ved lange hjørnetænder kan en størrelse 1-fosforplade være nødvendig. Når man anvender parallelteknik og en passende størrelse af receptor (dvs. ikke større end nødvendigt for at afbilde det ønskede) samt placerer receptoren så tæt på tanden/tænderne som muligt, sikrer man at kunne afbilde alle tænder i ”naturtro” størrelse, og man minimerer risikoen for overlap mellem nabotænder, når man sigter vinkelret ind på den tand, der er i centrum (Fig. 4). Man skal dog forvente en forstørrelse af tænderne/strukturerne på ca. 5 % ved parallelteknik, da receptoren naturligvis ikke kan stå helt tæt på tænderne i praksis (14). Dette er mest udtalt i overkæben på grund af ganen. Fordelen ved små receptorer er, at de nemmere kan placeres tæt på tænderne, og at bøjning af en fosforplade, fx hvis patienten har en smal gane, vil forekomme sjældnere.

Eksempler på et godt periapikalt røntgenbillede

Fig. 4. To periapikale røntgenbilleder taget med parallelteknik. A. Periapikalt røntgenbillede af 1+1 taget med str. 0-fosforplade (VistaScan, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland). B. Periapikalt røntgenbillede af +3 taget med str. 0-fosforplade (VistaScan, Dürr Dental).

Fig. 4. Two periapical radiographs taken with parallel technique. A. Periapical radiograph of region 11 and 21 using a size 0 phosphor plate (VistaScan, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland). B. Periapical radiograph of region 23 using a size 0 phosphor plate (VistaScan, Dürr Dental).

Optagelses- og scanningsfejl

Som det fremgår af ovennævnte, kan en uhensigtsmæssig optagelsesteknik give fejl på billederne. Desuden vil forkert indstilling af eksponeringsparametrene kunne resultere i over- eller underbelyste billeder eller dårlige kontrastforhold. Chipskader i selve sensoren, fx efter at være tabt på gulvet eller patienten har bidt i den, kan endvidere give billedfejl. Nogle sensorsystemer er fremstillet således, at man kan adskille selve sensoren fra ledning og dermed skifte den del, der er beskadiget.

En fosforplade er forholdsvis sart, hvorfor man i nogle systemer benytter et papcover som beskyttelse. Ridser kan ses i større eller mindre grad på fosforplader som hvide pletter eller streger. Små ridser kan poleres væk med en fiberklud, hvorimod større og dybere ridser har den konsekvens, at pladen må kasseres. Man skal derudover være opmærksom på, at man får lukket pladens hygiejnepose tæt, så der ikke kommer spyt på pladen, da tørret spyt ofte kan ses på det færdige billede. Af hygiejnemæssige årsager anbefales det, at beskyttelsesposen afvaskes med en sæbeklud og efterfølgende desinficeres med spritserviet før udpakning og indscanning af pladen. Bliver selve pladen inficeret, kan den afsprittes, men gentagne afspritninger kan beskadige pladen, særligt kanterne (15). Det er vigtigt, at pladen er tør, inden den pakkes i en hygiejnepose for at undgå fugt.

Når man anvender fosforplader, er det også muligt at lave en dobbelteksponering, hvis pladen ved en fejl ikke bliver scannet mellem to optagelser og dermed ikke er blevet ”renset” for det første billede. Ligeledes kan man komme til at lave en optagelse på den forkerte side af pladen, hvorved billedet vil fremstå spejlvendt efter scanning. Det anbefales at placere en markør, fx metalplade, på bagsiden af pladen (der ikke vender mod tubus), og som vil vise sig på det færdige billede ved ”fejleksponering”. Sker det alligevel, at pladen er blevet vendt forkert under eksponering, skal der være en procedure på klinikken, som forhindrer fejldiagnostik: Enten skal billedet slettes, eller operatøren kan vælge at spejlvende billedet og journalisere, at billedet nu vender korrekt. Endelig skal man være opmærksom på fejl i scanningsprocessen. En typisk fejl er, at en del af fosforpladen tages ud af hygiejneposen inden scanningen med henblik på bedre at kunne sætte den ind i scanneren. Det betyder, at en del af pladen udsættes for almindeligt lys, som får billedet til at ”falme”. Det kan man se på det færdige røntgenbillede ved, at den pågældende del fremstår lysere end den øvrige del af billedet (Fig. 5). Jo længere tid pladen har været udsat for rumbelysning, jo mere information er der forsvundet (16). For at forebygge denne fejl skal man undgå at placere scanneren under en lampe med kraftigt lys. I nogle scannere er det muligt at sætte fosforpladen skævt ind. Det færdige røntgenbillede fremstår her som et skævt billede med et hvidt omrids. Endelig kan selve scannermotoren være defekt, og det færdige røntgenbillede vil fremstå grumset med striber og skygger.

Fosforplader opbevares mellem eksponeringer i en tilhørende beholder væk fra røntgenapparatet for på den måde at undgå, at de bliver udsat for spredt stråling. Hvis alle plader bruges jævnligt, kan pladerne opbevares pakkede. Hvis man derimod har længere perioder, hvor pladerne ikke anvendes,

Gode røntgenbilleder og scanninger er en forudsætning for at kunne foretage diagnostik af tænder og kæber. Det er derfor vigtigt at kunne anvende røntgenudstyret korrekt, kende til eventuelle fejlkilder samt kvalitetssikre røntgenoptagelserne. Samtidig skal der være fokus på, at patienten udsættes for en vis stråledosis under røntgenundersøgelsen.

bør de opbevares upakkede for at undgå, at de opsamler stråling fra naturlig baggrundsstråling.

EKSTRAORALE RØNTGENOPTAGELSER

Panoramaoptagelse

Den, der foretager optagelsen, skal stå uden for røntgenrummet og samtidig observere patienten. En panoramaoptagelse tager ca. 15 sekunder, hvor patienten skal være positioneret efter særlige retningslinjer og stå helt stille, mens der eksponeres. Inden patienten positioneres, indstilles eksponeringsparametre og program. Det er hensigtsmæssigt at vælge en segmenteret panoramaoptagelse, hvis indikationen for undersøgelsen ikke involverer alle tænder og øvrige strukturer, der afbildes i et fuldt panoramabillede. Det varierer mellem panoramaapparater, hvilke muligheder der er for segmentering.

Patienten skal instrueres i at fjerne alle smykker og hårpynt i hoved-hals-regionen samt eventuelle briller og høreapparater, da dette giver artefakter i billederne. Aftagelige proteser og aftageligt ortodontisk apparatur fjernes normalt også. Herefter klinisk relevans

Fosforplade udsat for lys

Fig. 5. Periapikalt røntgenbillede af præmolarer i højre side af overkæben. Den posteriore 2/3 af billedet fremstår lysere (pile indikerer grænsen), fordi fosforpladen har fået lys inden scanning.

Fig. 5. Periapical radiograph of premolars in the upper right jaw. The posterior two-thirds of the image is brighter (arrows indicate the border) because the phosphor plate has been exposed to light before scanning.

positioneres patienten med strakt nakke symmetrisk i apparatet i forhold til midtlinjen, frankfurter-horisontalplan samt skarphedsplanet. Bredden af skarphedsplanet er defineret i apparatet og har indflydelse på, hvor meget en eventuel fejl i patientpositionering kommer til udtryk i det færdige billede. En indstillingsmulighed for skarphedsplanet ved hjælp af en lyslinje/indikator findes dog ikke i alle apparater. Patienten instrueres endvidere i at lægge tungen tæt op mod ganen, så der ikke er luft mellem tungeryg og den hårde gane. Luft her vil netop resultere i en radiolucent bræmme i overkæben, specielt hen over rødderne, og forringe muligheden for diagnostik.

Cone Beam CT-optagelse

I modsætning til 2D-optagelser opnår man ved CBCT et billedvolumen i stedet for ”flade” billeder. Dette billedvolumen kalder man også for scanningsfeltet eller field-of-view (FOV). Man kan foretage CBCT-optagelser med forskellig størrelse FOV, hvor diameter og højde varierer. Små FOV er typisk 4 x 4 til 6 x 6 cm, medium FOV 5 x 8 cm og store FOV kan være 16 x 18 cm. Til langt de fleste problemstillinger i det dentoalveolære område vil et lille FOV være dækkende. Nogle nyere apparater har et såkaldt dynamisk FOV, som betyder, at man her frit kan definere størrelsen. Alle relevante strukturer skal naturligvis være synlige i det valgte FOV i forhold til indikationen for optagelsen. Dog skal det af strålemæssige hensyn ikke være større end nødvendigt, og det skal her bemærkes, at billedkvaliteten også normalt vil forringes jo større FOV.

Ud over størrelsen på FOV skal man vælge en billedopløsning. Denne bør vælges ud fra den diagnostiske problemstilling, da en høj opløsning er krævet for at kunne se fine detaljer, som kan være nødvendige til vurdering af eksempelvis endodontiske forhold og resorption, modsat ved implantatplanlægning, hvor der primært skal foretages målinger af knogledimensioner og afstande til anatomiske strukturer.

Den gode CBCT-optagelse initieres af en scout-optagelse, hvis apparatet har den mulighed. En scout-optagelse har til hensigt at sikre, at man får valgt en passende størrelse og centrering af FOV inden den egentlige scanning. Den effektive dosis for en scout-optagelse er minimal og øger stråledosis med kun ca. 1-2 % (17) og tager ca. 10 sekunder. Efter godkendt scout kan den endelige optagelse foretages, og denne tager ca. 20 sekunder. Når scanningen foreligger, gennemgås den for at se, om alle relevante strukturer er afbildet, samt om kvaliteten kan godkendes. CBCT er følsom over for patientbevægelse under optagelsen, hvilket kan resultere i artefakter (uskarphed, ”striber”, dobbeltkonturer), hvorfor en grundig instruktion inden optagelsen er essentiel. De fleste apparater kan foretage en ”prøvescanning” uden stråling, hvor man tilvænner patienten til optagelsen, hvilket man kan overveje til fx børnepatienter, som bevæger sig mere end voksne (18).

For en mere detaljeret gennemgang af de ovennævnte røntgenoptagelsestyper kan der refereres til en lærebog og et lærebogskapitel udviklet til klinikassistentuddannelsen, men som også anbefales på tandlæge- og tandplejeruddannelsen (19,20).

KVALITETSSIKRING

Alle nyindkøbte apparater gennemgår en modtagekontrol ved installation, der foretages af det pågældende røntgenfirma. Røntgenfirmaet skal herefter foretage en årlig (13 måneder imellem) statuskontrol af ekstraorale apparater og hvert 10. år for de dentale apparater. For de dentale apparater gælder også, at klinikken skal foretage et årligt eftersyn af apparatet med hensyn til de mekaniske og elektriske dele, hvor bl.a. ophænget og røntgenarmen kontrolleres. For hvert apparat skal det fremgå, hvornår der er lavet statuskontrol, og hvornår den næste planlægges. I hverdagen skal klinikken desuden foretage konstanskontrol for alle røntgensystemer (1).

Konstanskontrol

For de intraorale røntgensystemer foretages én gang om måneden kontrol af den optiske densitet. Dette gøres for hver scanner (med én udvalgt fosforplade) samt for hver sensor. Man anvender hertil et godkendt trappefantom. Billederne sammenlignes med det referencebillede, der er lavet i forbindelse med ibrugtagning af udstyret. I tilfælde af ikke sammenlignelige billeder og der ved gentagelse af testen ikke kan opnås et tilfredsstillende resultat, kontaktes et røntgenfirma for udbedring af fejl. Hvis man anvender fosforplader til intraorale optagelser, skal man desuden hver 3. måned kontrollere alle plader for artefakter, den såkaldte ”ridsetest”. Pladen kasseres, hvis ridserne hæmmer det diagnostiske udbytte af optagelsen.

Til konstanskontrol af panoramaapparater kan man enten anvende et trappefantom (med 12 trin) til at teste optisk densitet, eller man kan anvende et andet fantom med lavkontrastfølsomhed og en tilhørende software. Ved brug af trappefantom sammenlignes gråtoneskalaen på samme måde som for de intraorale billeder. Ved brug af fantom uden trappe måles den optiske densitet ved hjælp af softwareprogrammet på et afgrænset homogent område. På samme måde findes der til et CBCT-udstyr et tilhørende fantom og en software, der benyttes til de månedlige konstanskontroller. Generelt gælder, at der bør være mindst to personer, der kan udføre konstanskontrol, så denne også kan foretages i tilfælde af personalefravær.

En skriftlig instruks for alle anvendte røntgensystemer skal være tilgængelig på klinikken. De kliniske arbejdsgange og retningslinjer skal gennemgås mindst hver 15. måned (1).

UDVEKSLING AF RØNTGENMATERIALE

Da patienter fra tid til anden bliver henvist til kolleger eller skifter tandlæge, har vi brug for at sende røntgenbilleder mellem klinikker. Der kan også være behov for at udveksle materiale mellem klinikker og offentlige instanser eller forsikringsselskaber. Røntgenbilleder skal i den forbindelse altid være påtrykt navn og optagelsesdato (i dicom-formatet indeholder filen denne information) og vil derfor være personhenførbare. Da materialet betragtes som patientfølsomt, er det underlagt GDPR, hvilket betyder, at opbevaring og udveksling af data skal foregå på en sikker måde.

Til forsendelse af 2D-billeder kan et sikkert mailsystem (fx Digital Post, e-Boks, Sikker mail) anvendes, mens scanninger

på grund af filstørrelsen normalt ikke kan sendes via mailsystemer. Hovedparten af private tandklinikker og den kommunale tandpleje er koblet på EDI-Portalen, som er et sikkert system

til kommunikation og udveksling af sundhedsdata. EDI er derfor oplagt at anvende til forsendelse af journalmateriale, inkl. røntgenbilleder og scanninger.

ABSTRACT (ENGLISH)

RADIOGRAPHIC IMAGING IN EVERYDAY LIFE

Radiographic imaging is an essential part of everyday life in the dental clinic. It is therefore relevant to understand and have knowledge of the radiographic equipment and its use. Furthermore, the dental staff must keep in mind that the patients are exposed to x-rays during the radiographic examinations and for that reason always consider if the examination is justified. The present article addresses

LITTERATUR

1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Intraorale røntgenoptagelser. Anvendelse af røntgenstråling i odontologisk praksis. Vejledning København: Sundhedsstyrelsen, 2019;1-64.

2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Kontrol af monitorer til røntgen-diagnostik. Krav, vejledninger og generelle anbefalinger for monitorer til brug for diagnostik. København: Sundhedsstyrelsen, 2018:1-35.

3. Isidor S, Faaborg-Andersen M, Hintze H et al. Effect of monitor display on detection of approximal caries lesions in digital radiographs. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:537-41.

4. Wenzel A, Moystad A. Work flow with digital intraoral radiography: A systematic review. Acta Odontol Scand 2010;68:106-14.

5. Winand C, Shetty A, Senior A et al. Digital imaging capability for caries detection: A meta-analysis. JDR Clin Trans Res 2016;1:11221.

6. Aydin KC, Demirel O, Ozcan M. Comparison of two digital in -

traoral radiography imaging systems as a function of contrast resolution and exposure time. Minerva Stomatol 2020;69:148-52.

7. Libonati A, Gallusi G, Montemurro E et al. Reduction of radiations exposure in endodontics: comparative analysis of direct (GX S-700, Gendex) and semidirect (VistaScan Mini View, Durr) digital systems. J Biol Regul Homeost Agents 2021;35:87-94.

8. Tsuchida R, Araki K, Endo A et al. Physical properties and ease of operation of a wireless intraoral x-ray sensor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:603-8.

9. Bahrami G, Hagstrom C, Wenzel A. Bitewing examination with four digital receptors. Dentomaxillofac Radiol 2003;32:317-21.

10. Wenzel A. A review of dentists' use of digital radiography and caries diagnosis with digital systems. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:307-14.

11. Wenzel A, Frandsen E, Hintze H. Patient discomfort and cross-infec-

significant aspects on exposure and imaging techniques, diagnostics, sources of error as well as quality assurance related to the intra- and extraoral radiographs. The goal is to achieve a high-quality radiographic image or scanning, which enables diagnostics, and at the same time minimise the radiation dose to the patient. Exchange of image data is also described in the article.

tion control in bitewing examination with a storage phosphor plate and a CCD-based sensor. J Dent 1999;27:243-6.

12. Wenzel A, Moystad A. Experience of Norwegian general dental practitioners with solid state and storage phosphor detectors. Dentomaxillofac Radiol 2001;30: 203-8.

13. Matzen LH, Christensen J, Wenzel A. Patient discomfort and retakes in periapical examination of mandibular third molars using digital receptors and film. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:566-72.

14. Schropp L, Stavropoulos A, Gotfredsen E et al. Calibration of radiographs by a reference metal ball affects preoperative selection of implant size. Clin Oral Investig 2009;13:375-81.

15. Wenzel A, Kornum F, Knudsen MR et al. Antimicrobial efficiency of ethanol and 2-propanol alcohols used on contaminated storage phosphor plates and impact on durability of the plate. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:20120353.

16. Sampaio-Oliveira M, MarinhoVieira LE, Wanderley VA et al. How does ambient light affect the image quality of phosphor plate digital radiography? A quantitative analysis using contemporary digital radiographic systems. Sensors (Basel) 2022;22:8627.

17. Vilela DDS, Manhaes Junior LRC, Nascimento M et al. Evaluation of the dosimetry and centralization of scout-view function in CBCT. Braz Dent J 2022;33:31-9.

18. Spin-Neto R, Matzen LH, Schropp L et al. Factors affecting patient movement and re-exposure in cone beam computed tomography examination. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:572-8.

19. Schropp L, Wenzel A. Oral radiologi. Supplement til basisundersøgelser. 1st edition. Copenhagen: Praxis, 2020;1-75.

20. Schropp L, Wenzel A. Radiologi: basisundersøgelser. In: Tandklinikassistent: hovedforløb. Copenhagen: Praxis, 2021;207-63.

ABSTRACT

Cone Beam CT (CBCT)-undersøgelse er en nyttig diagnostisk metode til brug i tandlægepraksis, der supplerer 2D-røntgenundersøgelse med rumlig billedinformation samt flere detaljer i den region, hvor optagelsen foretages. Da CBCT-undersøgelsen er forbundet med et større ressourceforbrug for klinikken og dermed højere omkostninger for patienten og derudover en øget stråledosis, er det helt nødvendigt at arbejde ud fra evidensbaserede indikationer. Der findes utallige studier, flest imidlertid på lave evidensniveauer, der har undersøgt CBCT og dets anvendelse, og fælles for de forskellige fagområder er, at der savnes kliniske studier, der undersøger den diagnostiske og behandlingsmæssige relevans, samt hvordan en CBCT-undersøgelse sammenlignet med traditionelle 2D-røntgenmetoder eventuelt kan forbedre patientens udfald af en behandling. Kun før fjernelse af tredjemolarer i underkæben findes der et højt niveau af evidens for anvendelsen af CBCT.

EMNEORD CBCT | evidence-based indication

Cone Beam CT-undersøgelse i tandlægepraksis

LOUISE HAUGE MATZEN, lektor, tandlæge, ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

RUBENS SPIN-NETO, professor, tandlæge, dr.odont., ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

CASPER KRUSE, tandlæge, centerleder, ph.d., Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital

ANN WENZEL, professor, tandlæge, dr.odont., ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

LARS SCHROPP, lektor, tandlæge, ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 26. januar 2024

Tandlægebladet 2024;128:300-9

CONE BEAM CT (CBCT)-UNDERSØGELSE er efterhånden blevet en almindeligt anvendt diagnostisk metode i almen tandlægepraksis, og der står i skrivende stund (juni 2023) 204 dentale CBCT-units i Danmark, hvoraf 21 er registreret under kommunal tandpleje. I Danmark har vi ingen tal på, hvor mange optagelser der bliver foretaget, ligesom det heller ikke registreres, på hvilket grundlag undersøgelserne bliver udført.

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter:

LOUISE HAUGE MATZEN

louise.hauge.matzen@dent.au.dk

Der findes få undersøgelser fra andre europæiske lande, som vi kan sammenligne os med, nemlig Norge, England og Litauen (1-3). I England og Norge findes et speciale i Oral Radiologi henholdsvis Dental and Maxillofacial Radiology og Kjeve- og ansiktsradiologi. I England har alment praktiserende tandlæger lov til at optage og tolke CBCT, hvorimod det i Norge kræver specialistuddannelse at være ansvarlig for berettigelse, optimering samt tolkning af billederne. Dog kan tolkning af små field of views (FOV) op til 8 x 8 cm af et dentoalveolært område uddelegeres til en alment praktiserende tandlæge, der kan dokumentere relevante kompetencer. En norsk spørgeskemaundersøgelse fra 2015 viste, at de mest almindelige indikationer for henvisning til CBCT-undersøgelse var implantatplanlægning og lokalisering af retinerede tænder (1). 72 % af klinikker med alment praktiserende tandlæger og en oral radiolog som eneste specialist foretog fire eller færre CBCT-optagelser

om ugen, hvorimod specialistklinikker foretog mellem fem og 10 optagelser om ugen. Også i England og Litauen har man i spørgeskemaundersøgelser fundet, at implantatplanlægning var en af de hyppigste årsager til at foretage en CBCT-optagelse (2,3). Konklusionen fra den engelske spørgeskemaundersøgelse fra 2019 var desuden, at tandlæger oftest benyttede et lille FOV, og at de fleste klinikker lavede 1-10 optagelser om måneden. Ud over implantatbehandling var rodresorptioner en hyppig årsag til at foretage CBCT-undersøgelse (2). I en nyere spørgeskemaundersøgelse blandt tandlæger i Litauen fra 2021 fandt man, at 31 % af private klinikker og 22 % af de offentlige havde en CBCT-unit (3). I undersøgelsen fandt man også, at en stor del af tandlægerne aldrig havde henvist en patient til en CBCT-undersøgelse, og særligt ældre tandlæger havde aldrig hørt om CBCT. Der var stor variation i, hvor meget tandlæger, der havde installeret en CBCT-unit, anvendte apparatet (1-30 gange om måneden). Ud over implantatplanlægning var også forhold omkring retinerede tænder en hyppig indikation for at foretage en CBCT-optagelse ligesom vurdering af resorption (3). Et fælles resultat for alle tre undersøgelser var, at tandlægerne manglede viden om generelle eksponeringsforhold ift. arbejdet med CBCT.

Berettigelse og optimering

Overordnet kan man overveje CBCT-undersøgelse ud fra tanken om, at fund på CBCT ændrer diagnostik eller behandlingsvalg. De nyeste overordnede internationale guidelines for anvendelsen af CBCT inden for de forskellige odontologiske discipliner er fra 2011 (4). En CBCT-undersøgelse skal altid forudgås af en 2D-røntgenoptagelse (4). Da en CBCT-optagelse er forbundet med både en højere stråledosis til patienten (5) samt et øget ressourceforbrug og dermed højere omkostninger (6), er den vigtigste forudsætning at arbejde ud fra evidensbaserede indikationer, når man beslutter, om undersøgelsen er berettiget.

Desuden skal man overveje eksponeringsparametrene både med hensyn til størrelse af FOV og opløsning, da dette influerer på billedkvaliteten, men også på stråledosis. Generelt anvender man en standardopløsning og et lille FOV til enkelttandsproblematikker som fx vurdering af en retineret tand eller ved implantatindsættelse. Ved fx endodontiske problemstillinger, hvor der er behov for en høj detaljegrad i optagelsen, anvender man en høj opløsning i nogle units kaldet endo-mode. Endvidere skal man være opmærksom på patientpositionering og artefakter fra patientbevægelse og/eller restaureringsmaterialer, der også har indflydelse på billedkvaliteten. Sufficient tolkning af scanningen af en trænet fagperson spiller derefter en afgørende rolle i forhold til at opnå tilfredsstillende og meningsfuld billedinformation (4).

Nærværende artikel vil gennemgå den nuværende evidens for CBCT-undersøgelse til forskellige diagnostiske områder herunder: retinerede tænder og vurdering af resorption af nabotand – særligt problematikken omkring relationen mellem mandibulære visdomstænder og c. mandibulae, endodontiske problemstillinger, resorptioner, implantatbehandling, kæbeled og parodontopatier. Artiklen gennemgår ikke CBCT-undersøgelse inden for kæbekirurgi og ortodonti, da dette er speciale-

bærende områder i Danmark, der ligger uden for almen tandlægepraksis.

RETINEREDE TÆNDER, DIAGNOSTIK OG

BEHANDLINGSPLAN

I litteraturen findes studier, der har fokuseret på tre tandgrupper henholdsvis ektopisk lejrede maksillære hjørnetænder samt mandibulære og maksillære tredjemolarer, og disse danner grundlag for at afgrænse indikationsområderne. Undersøgelserne har fokuseret på beliggenheden af tænderne i den pågældende kæberegion, relation til anatomiske strukturer og resorption på nabotænder. I forhold til resorption på nabotænder er det fælles for alle tandgrupper, at man generelt observerer alvorligere ekstern resorption på nabotænderne til ikkefrembrudte tænder på CBCT sammenlignet med de initiale 2D-røntgenbilleder (4,7-9).

Ektopisk lejrede maksillære hjørnetænder

Der findes få studier, der har vurderet, hvilken information supplerende information fra en CBCT-undersøgelse har på diagnostik og behandling af ektopisk lejrede maksillære hjørnetænder. I en oversigtsartikel fra 2021 gennemgik forfatterne eksisterende undersøgelser på forskellige evidensniveauer og konkluderede, at CBCT gav en mere præcis beskrivelse af de retinerede hjørnetænders anatomi og beliggenhed samt relation til nabotænder og anatomiske strukturer (8). Endvidere konkluderede man på baggrund af spørgeskemaundersøgelser, at CBCT sjældent ledte til ændring i den planlagte behandling. To retrospektive studier fra henholdsvis Sverige og USA har efterfølgende konkluderet, at 3D-billeddiagnostik havde en væsentlig indflydelse på behandlingsplanlægningen (10,11). I den svenske undersøgelse anførte man særligt, at når information om rodresorption af nabotand og lokalisation af hjørnetanden var nødvendig for at beslutte, hvorvidt ekstraktion var den bedste løsning, så var CBCT-optagelse indikeret (10). I den amerikanske undersøgelse fandt man, at behandlerne foretrak CBCT frem for 2D-røntgenoptagelser, og at fund på CBCT var med til at afgøre sværhedsgraden af behandlingen (11). Der findes kun ét prospektivt klinisk studie (12). I dette studie fra Danmark 2023 fandt man, at behandlingsplanen for ektopisk lejrede maksillære hjørnetænder blev ændret i ca. 1/3 af tilfældene. Inklusionskriteriet i denne undersøgelse var overlejring mellem hjørnetand og nabotand på en panoramaoptagelse med mistanke om ekstern resorption. Undersøgelsen kunne ikke understøtte, at der er forhold set på CBCT, der kunne forklare en ændring i behandlingsplanen, men de hjørnetænder, der ændrede behandlingsplan, havde generelt en større hældning i forhold til lateralen og midtlinjen målt på panoramabilleder (henholdsvis lateral- og alfavinkel) (12). Samlet set er det stadig vanskeligt at vejlede i, hvornår en CBCT af en ektopisk lejret maksillær hjørnetand er indikeret. Overordnet kan man overveje undersøgelsen, hvis der er mistanke om resorption af nabotanden og/eller ved tvivl om hjørnetandens lokalisation, og når man antager, at dette har betydning for behandlingsvalget. Denne problemstilling vurderes at kunne overføres til andre ikkefrembrudte tænder hos børn og unge.

Tredjemolarer

Førstevalg af radiologisk metode til vurdering af tredjemolarer før kirurgisk fjernelse er panoramaoptagelse (13). For tredjemolarer, der ligger i tæt relation til andenmolaren, kan der på et 2D-billede være mistanke om ekstern resorption af denne, og den information kan føre til behandling. Hvis information om tilstedeværelse, beliggenhed og dybde af en resorption har betydning for valg af behandling, kan man overveje at foretage en CBCT-optagelse. For mandibulære tredjemolarer kan det ligeledes være en overvejelse at foretage en CBCT-optagelse for at vurdere beliggenheden af tanden ift. c. mandibulae.

Mandibulære tredjemolarer

Undersøgelser har vist, at tredjemolarer, der ligger enten mesioverteret eller horisontalt lejret med kronen tæt på det cervikale område på andenmolaren, har betydeligt større risiko for at forårsage resorption af andenmolaren sammenlignet med en vertikalt lejret tredjemolar (9,14). Dog er resorptionerne ofte små (15). Det betyder således, at man kan forvente, at der hyppigt kan observeres en ekstern resorption på CBCT, hvis man scanner mandibulære tredjemolarer med disse lejringer. Med den viden bør en CBCT-undersøgelse ikke være nødvendig for at træffe valget, om en tredjemolar i underkæben skal fjernes eller ej, hvis indikationen for at fjerne den er resorption af nabotand.

Relationen mellem den mandibulære tredjemolar og c. mandibulae har i årtier været et emne for diskussion, og en litteratursøgning for anvendelse af CBCT viser et utal af publikationer af meget varierende validitet, kvalitet og evidensniveau. Det generelle omdrejningspunkt har været, om man med den detaljerede viden fra CBCT kan se den eksakte relation mellem n. alveolaris inferior (NAI) og rødderne af tredjemolaren og dermed udføre det kirurgiske indgreb på en sådan måde, at man undgår postoperative føleforstyrrelser. Man kan selvsagt ikke se selve nerven på røntgenoptagelser, men kun begrænsningen af c. mandibulae, hvori nerve og blodkar ligger.

De studier, der findes med et højt niveau af evidens inklusive flere randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg (RCT) og flere metaanalyser, drager alle den samme konklusion, nemlig at anvendelsen af CBCT til diagnostik af mandibulære tredjemolarer forud for fjernelse ikke nedsætter forekomsten af postoperative føleforstyrrelser af NAI (16). En af RCT’erne undersøgte ud over forekomsten af nerveskader også andre peri- og postoperative forhold herunder operationstid, antal sygedage, forbrug af smertestillende medicin og antibiotika. Heller ikke for disse parametre var der forskel mellem den gruppe af patienter, der havde fået fjernet en tredjemolar på baggrund af en CBCT og den gruppe af patienter, der havde fået fjernet en tredjemolar på baggrund af et panoramabillede (17). I 2019 opdaterede EADMFR (European Association of Dentomaxillofacial Radiology) guidelines fra 2011, som konkluderer, at CBCT-undersøgelse af mandibulære tredjemolarer kun er indikeret i særligt udvalgte tilfælde og ikke til rutinebrug (16). Her kan rejses spørgsmålet, hvilke patienttilfælde det indbefatter, og om man kan forudse ud fra 2D-optagelser, hvem der får en postoperativ føleforstyrrelse af NAI.

Flere kanalrelaterede tegn set på et panoramabillede, som fx afbrudt kanalforløb og mørkfarvning over rødderne, har tidligere været foreslået som risikoindikatorer for, at patienten udvikler en nerveskade af NAI (18). Nyere studier har sammenlignet disse ”panoramategn” med tegn set på CBCT, som fx manglende ossøs adskillelse mellem tand og kanal og indsnævring af kanallumen, hvor det er konkluderet, at de tidligere foreslåede panoramategn samt tegn på CBCT ikke er valide som risikofaktorer (19,20). Nyere studier har dog vist, at den kraniokaudale position af rødderne af en mandibulær tredjemolar har betydning; tilfælde, hvor rødderne strækker sig neden for den nedre begrænsning af c. mandibulae, var forbundet med øget forekomst af postoperative føleforstyrrelser sv.t. NAI (20,21). Om dette fund bør udmønte sig i indikation for CBCTundersøgelse inden amotio, at man foretager koronektomi i stedet for amotio, eller at man henviser disse patienter til fjernelse hos en operatør med stor erfaring, foreligger der for nuværende ikke undersøgelser af. Konklusionen er, at CBCT jævnfør den europæiske røntgenorganisations opdaterede guidelines fra 2019 stadig kun er indikeret i særligt selekterede tilfælde. Den kirurgiske håndtering af tredjemolarer ligger uden for temaet for nærværende artikel, og i skrivende stund afventer man opdaterede danske rekommandationer vedrørende indikation for fjernelse af tredjemolarer. Præliminært er det dog anført, at svære dybtliggende tredjemolarer bør håndteres af specialister. I en svensk spørgeskemaundersøgelse fra 2021 fandt man, at et flertal af tandlæger foretrak et panoramabillede før fjernelse af en tredjemolar, næste valg var intraorale billeder og sidste valg CBCT (22). På den anden side fandt man, at flertallet vurderede, at information fra CBCT var behjælpelig med at reducere de postoperative komplikationer relateret til information om anatomi og beliggenhed, og at CBCT blev anvendt i særligt komplicerede tilfælde både af generelle tandlæger og kæbekirurger (22).

Maksillære tredjemolarer

Der findes få studier, der har vurderet, hvilken indflydelse supplerende information fra CBCT-undersøgelse har på diagnostik og behandling af retinerede maksillære tredjemolarer. I en oversigtsartikel fra 2021 gennemgik forfatterne eksisterende undersøgelser på forskellige evidensniveauer og konkluderede, at CBCT var bedre til at vurdere tilstedeværelsen og omfanget af resorption på andenmolaren end en panoramaoptagelse (7). Yderligere konkluderede man, at der ikke fandtes guidelines for anvendelsen af CBCT, samt hvordan denne undersøgelse influerer på behandlingen. For nylig blev der publiceret et prospektivt klinisk studie fra Danmark indeholdende 260 patienttilfælde (23), hvor man fandt, at behandlingsplanen baseret på panoramabillede for maksillære tredjemolarer blev ændret i ca. 1/3 af tilfældene, efter information fra CBCT var til rådighed. Inklusionskriteriet i studiet var overlejring mellem tredjemolaren og andenmolaren. I studiet fandt man, at dyb resorption af andenmolaren, dvs. mere end halvvejs ind i dentin set på CBCT, resulterede i, at man ændrede sin oprindelige behandlingsplan besluttet ud fra panoramabilledet. De fleste patienter fik fjernet tredjemolaren, og mesioverteret lejring, marginalt knog -

letab distalt på andenmolaren og overfladisk ekstern resorption på andenmolaren influerede på dette valg. I 12 % valgte man imidlertid at fjerne andenmolaren, og tilstedeværelse af dyb resorption mere end halvvejs ind i dentin i andenmolaren var årsag til dette valg (23). Samlet set kan man konkludere, at man ikke på 2D-billeder kan afgøre, hvilke tredjemolarer der har forårsaget resorption af andenmolaren, og heller ikke, hvor dyb en eventuel resorption er. Tilsyneladende er denne information essentiel for valg af behandling, og derfor vurderes det, at der kan være indikation for CBCT-undersøgelse ved overlejring mellem en maksillær tredjemolar og andenmolaren. I Fig. 1 ses et eksempel på en maksillær tredjemolar og dens relation til andenmolaren. Det er vigtigt at påpege, at man i det ovennævnte studie (23) har valgt behandlingsstrategi ud fra de involverede operatørers erfaring, da der ikke foreligger guidelines på området. Hvad der er den mest gunstige behandling for patienten, kan ikke dokumenteres ud fra de foreliggende studier, hvorfor longitudinelle studier med en forholdsvis lang observationstid er påkrævede.

ENDODONTI, DIAGNOSTIK OG BEHANDLINGSPLAN

Inden for endodontien anvendes CBCT helt overordnet til følgende områder: diagnostik (fx apikal parodontitis og rodfrakturer), planlægning og evaluering af behandling (primære endodontiske behandlinger og genbehandlinger) herunder vurdering af anatomi og morfologiske variationer (fx anomalier, nabostrukturer og rod-/kanalforhold) og vurdering af komplikationer (fx parietal perforation).

Apikal parodontitis

Adskillige studier har vist, at der opdages 20-30 % flere periapikale opklaringer med CBCT sammenlignet med periapikal optagelse af samme kæbeområde hos en patient eller

klinisk relevans

CBCT-undersøgelse er i dag en udbredt diagnostisk 3D-røntgenmetode i tandlægepraksis i tilfælde, hvor flere billeddetaljer har betydning for diagnostik og behandlingsvalg. Da 2Drøntgenoptagelse i mange tilfælde vil være sufficient, er det nødvendigt, at tandlægen løbende opdaterer sig på nyeste viden for at kunne vurdere berettigelse til CBCT-undersøgelse på baggrund af evidensbaserede indikationer.

i kæbemodeller. Det er dog vigtigt at understrege, at hovedparten af disse sammenlignende studier mangler en referencestandard for, om den radiologiske forandring rent faktisk er en inflammatorisk læsion, altså apikal parodontitis (24). Studier af den diagnostiske rigtighed for diagnostik af apikal parodontitis med CBCT, hvor der har været anvendt en histologisk reference (gold standard), viser, at det med stor rigtighed kan diagnosticeres, hvorvidt der er apikal parodontitis eller ej på ikke rodfyldte tænder (25,26), mens rigtigheden er lavere for rodfyldte tænder (26). Denne forskel er vigtig at være opmærksom på, da det ofte er for rodfyldte tænder, man er mest afhængig af radiologisk diagnostik, fordi muligheden for udvidet klinisk undersøgelse med sensibilitets-/ vitalitetstest ikke er til stede. CBCT bør kun anvendes målrettet til periapikal diagnostik i de tilfælde, hvor klinisk undersøgelse og 2D-optagelse ikke har kunnet verificere en diagnose (27). Pga. en betydelig risiko for overdiagnostik er CBCT ikke egnet til screening for apikal parodontitis, mens CBCT er en god diagnostisk metode, når det fx efter grundig klinisk un-

Fig. 1. Eksempel på maksillær 3.-molar, der har forårsaget ekstern resorption af 2.-molaren. A. Periapikalt røntgenbillede, hvor +8 overlejrer +7. Her kan man være i tvivl, om der er ekstern resorption af +7, eller om det er udvidet perikoronarrum omkring kronen +8, der overprojicerer rodkomplekset. B. CBCT-snit i sagittalplanet, der viser ekstern resorption af den distofaciale rod (pil) +7. C: CBCT-snit i sagittalplanet, der viser ekstern resorption af den palatinale rod +7 (pil).

Fig. 1. Example of a maxillary third molar causing external resorption of the second molar. A. Periapical radiograph showing superimposition of tooth 28 and 27. There may be doubt whether the radiolucent area on 27 is external resorption or overprojection of an enlarged follicular space around the crown of 28. B. CBCT image section in the sagittal plane showing external resorption of the disto-buccal root of 27 (arrow). C: CBCT image section in the sagittal plane showing external resorption of the palatinal root of 27 (arrow).

dersøgelse og 2D-røntgen ikke har været muligt at lokalisere årsagen til symptomgivende apikal patologi (26).

Rodfrakturer

Kun gennemgående rodfrakturer kan ses på røntgenbilleder, og i mange tilfælde må mistanke om fraktur vurderes på baggrund af en sekundær vurdering af et knogletab, der indirekte indikerer en mulig vertikal rodfraktur eller krone-rod-fraktur. I mange tilfælde vil en klinisk undersøgelse specifikt for lokalt fæstetab kunne identificere det selvsamme knogletab. Dog er der områder på fx flerrodede tænder eller broankre, hvor der ikke er adgang for klinisk undersøgelse med måling af lokalt fæsteniveau. Eksplorativ opklapning, evt. med indfarvning af rodoverfladen med fx methylenblåt, er en mere sikker metode og helt uden stråledosis til patienten, men et operativt indgreb er dog heller ikke uden ubehag og udgift for patienten. Metalartefakter fra metalholdige rodfyldningsmaterialer og stifter vil endvidere forstyrre muligheden for korrekt diagnostik. Der er da også fortsat enighed om, at CBCT-undersøgelse i de fleste tilfælde ikke er en bedre egnet metode end kirurgisk inspektion til diagnostik af krone-rod-frakturer og vertikale rodfrakturer særligt i rodfyldte tænder (28).

Primær og sekundær ortograd endodonti

Svenske studier har vurderet, at der i under 5 % af tilfældene er indikation for en præ-operativ CBCT-undersøgelse i forbindelse med ortograd endodonti (29,30). Samme studier viser, at efter CBCT-undersøgelse blev der i 35 % af tilfældene stillet en ny diagnose og i 42 % valgt en anden behandlingsstrategi. CBCT giver mulighed for at vurdere antal og beliggenhed af rødder og rodkanaler samt disses morfologi. Dog er det langtfra altid muligt direkte at se fx ganske tynde rodkanaler entydigt på CBCT, enten fordi de er mindre, end opløsningen tillader at visualisere (typisk min. 0,250 mm voxelstørrelse) (31) el-

ler pga. artefakter fra patientbevægelse eller dentalmaterialer. Fig. 2 viser et eksempel, hvor der på CBCT er afbildet en uinstrumenteret rodkanal i en overkæbemolar med persisterende apikal parodontitis. Hvis der er behov for en 3D-vurdering af atypiske morfologier inden endodontisk behandling, er CBCT desuden en god præoperativ metode. Eksempel på dette kunne være tænder med invaginationer.

Behandlingsresultatet efter ortograd endodontisk behandling bør i første omgang vurderes ud fra klinisk undersøgelse og 2D-røntgen. Hvis der ikke er overensstemmelse mellem klinisk opfølgning og 2D-røntgen, kan opfølgning med CBCT overvejes, hvis det vurderes at være af afgørende betydning for det videre patientforløb (27). Såfremt der anvendes CBCT til opfølgning, er det vigtigt at have risikoen for overdiagnostik af sygdom (altså undervurdering af behandlingssucces), som beskrevet ovenfor, in mente. Pga. artefakter fra rodfyldningsmaterialer kan kun rodfyldningens længde og ikke dens tæthed vurderes sikkert med CBCT. CBCT giver i nogle tilfælde mulighed for at visualisere og lokalisere fx parietale perforationer og knækkede rodfile med henblik på vurdering af mulighed og strategi for korrekt behandling (32).

Kirurgisk endodonti

CBCT-undersøgelse er en velegnet metode, hvis man inden kirurgisk endodonti ønsker at kende placeringen af anatomiske strukturer (fx nervekanaler eller kæbehule) samt udbredelse af den behandlingskrævende periapikale læsion. Ligeledes kan CBCT bidrage til at give et detaljeret billede af rodforhold, knoglemængde og knoglestruktur, der spiller en vigtig rolle for prognosen for den kirurgiske endodontiske behandling. Der er dog i litteraturen alene evidens for, at operationstiden er kortere, hvis der er foretaget præoperativ CBCT, mens der ikke foreligger data om en positiv effekt på behandlingsresultatet (33). Uinstrumenteret rodkanal og apikal parodontitis

Fig. 2. Eksempel på +6 med en uinstrumenteret rodkanal og apikal parodontitis. A. Periapikalt røntgenbillede. B. CBCT-snit i sagittalplanet, der viser uinstrumenteret rodkanal i den mesiofaciale rod +6 (grønne pile) og med apikal opklaring (røde pile). C. CBCT-snit i koronalplanet, der viser den mesiofaciale rod +6 med en uinstrumenteret facial rodkanal (grønne pile). Case udlånt af specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi Lars Hjelm Johannesen, Nørresundby.

Fig. 2. Example of tooth 26 with an untreated root canal and apical periodontitis. A. Periapical radiopgraph. B. CBCT image section in the sagittal plane showing the mesio-buccal root of 26 with an untreated root canal (green arrows) and with an apical lesion (red arrows). C. CBCT image section in the coronal plane showing the mesio-buccal root of 26 with an untreated buccally located root canal (green arrows). Case lent from oral and maxillofacial surgeon Lars Hjelm Johannesen, Nørresundby.

Til opfølgning efter endodontisk kirurgi vil det i de fleste tilfælde være tilstrækkeligt med opfølgning med klinisk undersøgelse og intraorale røntgenoptagelser, hvor der sammenlignes med intraoral kontroloptagelse optaget umiddelbart postoperativt vurderet efter Rud og Molvens kriterier (34,35). På særlig klinisk indikation, hvor der fx er tvivl om periapikal heling inden planlagt større protetisk rekonstruktion, kan CBCT anvendes til opfølgning. Bruges CBCT til opfølgningen, bør der anvendes et af de dedikerede CBCT-indices til evaluering af behandlingsresultatet efter endodontisk kirurgi, hvor knogleheling over resektionsfladen og i knoglekaviteten vurderes for sig og samlet (36,37). CBCT giver mulighed for en separat evaluering af forskellige periapikale strukturer (kortikal knogle, spongiøs knogle og parodontalligament), og det ses ofte, at disse væv heler med meget forskellig hastighed. Derfor er der risiko for undervurdering af behandlingens succes (38,39). Patientens rapport om symptomer vil være en sikker indikator for persisterende inflammation (38).

RODRESORPTIONER

I denne del beskrives CBCT-undersøgelse til diagnostik af interne og eksterne cervikale resorptioner. Der er sjældent kliniske manifestationer ved disse resorptioner, hvorfor det er forandringer, man oftest opdager tilfældigt på et røntgenbillede (40). Intern resorption ses radiologisk som en ballonudvidelse af pulpalumen, og klinisk er det koronalt beliggende pulpavæv nekrotisk, mens det apikalt beliggende væv er vitalt. En tand kan derfor give varierende respons på sensibilitetstest. Behandling af en intern resorption er endodontisk behandling. CBCT-undersøgelse til diagnostik af en intern resorption vil sjældent være indikeret pga. det forholdsvis entydige radiologiske 2D-billede og ditto behandlingsvalg. Der kan være tilfælde, hvor behandlingen kan være udfordret som fx ved mistanke om perforation af den interne resorption til det omkringliggende knoglevæv, og i sådanne tilfælde kan man overveje CBCT (40).

Hvis der hersker tvivl, om en resorption er intern eller ekstern, kan der også være indikation for CBCT-undersøgelse, særligt hvis den mistænkte interne resorption ligger i cervikalområdet, hvor resorptionen så i stedet meget vel kan være en ekstern cervikal resorption.

Ekstern cervikal resorption har varierende udseende på 2Drøntgenoptagelser lige fra små velafgrænsede læsioner til mere diffust afgrænsede læsioner med og uden radiolucente strøg langs med og omkransende (og måske involverende) pulpalumen. Alt efter lokalisation og udbredelse kan det være vanskeligt at opdage resorptionen i et tidligt stadie. Der findes flere klassifikationssystemer til vurdering af ekstern cervikal resorption, hvor Heithersay’s klassifikation fra 1999 stadig vurderes at være den mest relevante, da klassifikationen kan sammenholdes med prognosen for en eventuel behandling, der bliver dårligere jo højere klassifikationstrin (41,42). En nyere undersøgelse har vist, at der generelt observeres en højere Heithersay-score og hyppigere ses pulpainvolvering på CBCT end på intraorale røntgenbilleder (42). CBCT bidrager til at vurdere antal, størrelse og lokalisation af overfladebrud, hvilket sammen med udstrækningen af det resorptive væv, udfældning af

mineraliseret væv og forekomst af smerter også er essentielt for behandlingsmulighederne (40,44). Nogle af disse faktorer er medtaget i et nyere klassifikationssystem, der baserer sig på CBCT (45). Udfordringen ved dette system er, at der ikke ligger systematisk forskning bag, og at klassifikationerne er svære at reproducere (46), hvilket gør det svært anvendeligt i praksis. Nyere forskning fremhæver desuden, at CBCT også kan underestimere udbredelsen af resorption, samt at indvækst af mineraliseret væv forringer tandens prognose ved behandling (45). I dette studie fandt man, at tænder, som man valgte ikke at behandle, da man ikke mente at kunne forlænge tandens levetid med behandling, i gennemsnit overlevede syv år (45). Dette kan holdes op mod, at man ved insufficient behandling af tænder med ekstern cervikal resorption initierer en progression af resorptionen og dermed forkorter tandens levetid, især hvis behandlingen inkluderer endodontisk behandling (45,47).

I et nyt studie fra Danmark med 174 patienttilfælde fandt man, at behandlingsplanen for tænder med ekstern cervikal resorption blev ændret i 32 % af tilfældene efter CBCT sammenlignet med periapikale optagelser (48). For kun 1 % ændrede planen sig fra, at man på periapikale røntgenoptagelser vurderede, at man med behandling ikke kunne forlænge tandens levetid til, at man efter information fra CBCT fandt det muligt at foretage en prognoseforbedrende behandling. I de resterende 31 %, der ændrede behandling efter CBCT, ændrede behandlingen sig modsat til, at man fravalgte at foretage en behandling. Der er indikation for CBCT af tænder med mistanke om ekstern cervikal resorption, hvis man mener, at man kan behandle tanden og dermed forlænge dens levetid (49) (Fig. 3). CBCT-undersøgelse synes ikke at gavne patienter med omfattende resorptioner, hvor man allerede på baggrund af 2Drøntgenoptagelser (og relevante kliniske fund) ikke mener at kunne gennemføre sufficient behandling.

IMPLANTATBEHANDLING

Røntgenundersøgelse er relevant i forbindelse med rehabilitering med tandimplantater og vil være indikeret forud for implantatindsættelse og ved kontrol af forholdene efterfølgende.

Behandlingsplanlægning

Den kliniske undersøgelse vil ved hjælp af palpation give et indtryk af processus alveolaris’ morfologi, mens et mere nøjagtigt billede kan fås ved at supplere med ridge mapping, hvor man efter måling af slimhindens tykkelse kan indtegne knoglens morfologi på en savemodel i gips eller en virtuel model fremstillet på en computer. Suppleret med periapikale optagelser og/eller et panoramabillede fås desuden information om beliggenheden af anatomiske strukturer, som skal respekteres ved implantatindsættelsen. Det skal bemærkes, at der ved disse typer optagelser, og specielt for panoramateknikken, ses en vis projektionsforstørrelse (50).

En klar ulempe ved periapikale optagelser og panoramabilleder er, at de kun fremstiller kæberne i 2D. En 3D-optagelse som CBCT kan derfor virke oplagt at anvende i forbindelse med implantatplanlægning. Yderligere ses der i praksis ingen projektionsforstørrelse i CBCT-optagelser, og målinger foretaget

Ekstern cervikal resorption af 6-

Fig. 3. Eksempel på 6- med ekstern cervikal resorption (Heithersay klasse 2) i den distale del af tanden. Ingen symptomer eller kliniske fund. A. Periapikalt røntgenbillede, hvor området, der mistænkes for resorption, er markeret med en pil. B. 3D CBCT-model, hvor stort overfladebrud ses facialt 6- (pil). C. CBCT-snit i sagittalplanet, hvor resorption er markeret. D. CBCT-snit i koronalplanet, hvor facial lokalisation og overfladebrud ses (pil). E. CBCT-snit i aksialplanet, hvor der i tillæg ses pulpainvolvering (pil).

Fig. 3. Example of tooth 46 with external cervical resorption (Heithersay class 2) in the distal part of the tooth. No clinical manifestations or symptoms. A. Periapical radiograph, the area with suspicion of resorption is marked with an arrow. B. 3D CBCT model where a large surface lesion is located in the buccal part of 46 (arrow). C. CBCT image section in the sagittal plane where the resorption is marked with an arrow. D. CBCT image section in the coronal plane showing a buccal location of the surface lesion (arrow). E. CBCT image section in the axial plane showing pulp involvement of the lesion (arrow).

ved hjælp af scanningssoftwarens måleværktøj kan regnes for målfaste. Ved sammenligning af breddemål af processus alveolaris vurderet klinisk og på basis af CBCT er det dog vist, at der ikke er væsentlig forskel på de to metoder, og at CBCT ikke bidrager med yderligere diagnostisk information sammenlignet med ridge mapping (51,52). Til gengæld viser undersøgelser, at c. mandibulae er mere synlig på CBCT-snitbilleder end på panoramabilleder (53,54) samt at valg af implantatstørrelse ændrer sig ved planlægning udført på basis af CBCT sammenlignet med panoramaoptagelse (55).

E.A.O. (European Association for Osseointegration) har i forbindelse med en konsensuskonference opstillet retningslinjer for diagnostik og planlægning af implantatindsættelse, som konkluderer, at der i de fleste tilfælde kun er behov for at supplere med en CBCT-undersøgelse, hvis tilstrækkelig information ikke kan opnås ved den kliniske undersøgelse og periapikale optagelser og/eller panoramarøntgenbilleder, evt. kombineret med ridge mapping og savemodel (56). Ved større atrofi af kæberne, hvor fx optimal visualisering af c. mandibulae/foramen mentale er afgørende for at undgå en

nerveskade, eller det vurderes, at der er behov for knogleopbygning eller andre supplerende kirurgiske indgreb, vil en CBCT-undersøgelse ofte være indikeret. Ved mere avancerede former for implantatplanlægning som computer-guided kirurgi med brug af boreskinner eller navigationssystemer er CBCT uundværlig. Der findes på nuværende tidspunkt ingen klar indikation for, hvornår computer-guided kirurgi giver et bedre behandlingsresultat.

For en mere detaljeret gennemgang af behandlingsplanlægning før lateral genopbygning af processus alveolaris og i forbindelse med implantatindsættelse i den atrofiske posteriore mandibel refereres til tidligere temanumre i Tandlægebladet (57,58).

Kontrol af implantater

Periapikale optagelser med parallelteknik er mest velegnede til kontrol af implantater, tilpasningen mellem de forskellige implantatkomponenter og vurdering af det marginale knogleniveau. For at opnå optimale billeder med skarpe implantatgevind kan det anbefales at anvende huskereglen RB-RB/LB-LB (Right Blur-Raise Beam/Left Blur-Lower Beam) (59,60), der angiver, hvordan man skal ændre stråleretningen i den næste optagelse i tilfælde af, at implantatets gevind ikke er skarpt afbildet på begge sider af implantatet i den første optagelse.

For at kunne vurdere knogleforholdene på alle implantatets flader er det fristende at foreslå en CBCT-undersøgelse. Imidlertid vil materialeartefakter, som opstår pga. de materialer, selve implantatet samt den protetiske restaurering er lavet af, oftest forstyrre de diagnostiske muligheder, da gengivelsen af den omgivende knogle forringes i væsentlig grad. De førnævnte retningslinjer foreslået af E.A.O. anfører, at klinisk undersøgelse, evt. suppleret med 2D-optagelser, i langt de fleste tilfælde er tilstrækkelig til kontrol af implantater efter indsættelse. Dog vil CBCT være relevant som supplement i situationer, hvor der er opstået komplikationer, fx føleforstyrrelser forårsaget af en nerveskade eller postoperative infektioner i relation til sinus maxillaris (56).

KÆBELED

Indikation for CBCT-undersøgelse af kæbeled tager afsæt dels i SEDENTEXCT guidelines og dels i Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) (4,61). Sidstnævnte er guidelines til klinisk vurdering og diagnostik og omhandler ikke udelukkende CBCT. I stedet lægger retningslinjerne vægt på en tilgang til diagnostik, som omfatter en grundig klinisk-fysiologisk undersøgelse, der sammenholdes med patientens anamnese, samt en overvejelse af at inkludere andre diagnostiske værktøjer. Myalgi er den hyppigste TMD-

diagnose og diskusdisplacering den hyppigste diagnose i kæbeleddet, disse tilstande kræver hverken CBCT ift. udredning eller monitorering.

Det er vigtigt at pointere, at en røntgenundersøgelse af kæbeleddene også med CBCT kun kan afbilde knoglestrukturer som kondyl, tuberculum articulare og fossa mandibularis (62). En røntgenundersøgelse kan hjælpe med at identificere anormaliteter, fx frakturer og anatomiske variationer, og røntgenundersøgelse kan give information om positionen af kondylen i fossa, herunder om der er malposition. CBCT kan være relevant til at vurdere knogleforandringer i kæbeleddene relateret til artrose, men en panoramaoptagelse vil stadigvæk være den mest relevante røntgenoptagelse i forbindelse med smerter og trismus (63,64). Desuden er det væsentligt at nævne, at artrose ofte er uden kliniske symptomer, og de fleste patienter blot observeres eller behandles konservativt, efter tilstanden er blevet identificeret radiologisk (65,66), samt at der er en risiko for overdiagnosticering, hvorfor kriterierne i RDC/TMD nøje bør følges (64). Affladning og subkondral sklerosering af kondylen alene er ikke diagnostiske indikatorer for tilstanden.

Det er rimeligt at anføre, at CBCT kan anvendes, når systemisk sygdom påvirker kæbeleddene fx ved juvenil artritis, medfødte misdannelser eller lokalt ved fx mistanke om ankylose eller tumor. Derudover er der evidens for, at kondylfrakturer bedre ses på CBCT end på 2D-billeder, og ved tvivl om en kondylfraktur set på en initial panoramaoptagelse kan patienten henvises til CBCT. Disse opgaver varetages af specialister.

Man kan diskutere, om det er en fordel at have begge kæbeled gengivet i samme optagelse med et mediumstørrelse FOV, eller om man skal udføre en optagelse med et lille FOV for hvert kæbeled. Det første anbefales, da man nemmere her kan foretage en sammenligning af de to led (67,68). Billedkvaliteten spiller her en stor rolle. Det er fx vist, at artefakter kan fortolkes som en osteofyt og dermed et falsk positivt fund (60,69).

PARODONTOLOGI

Der kan være indikation for CBCT-undersøgelse, når der er et mistænkt eller bekræftet behov for parodontal kirurgi. CBCT kan tilføje diagnostiske oplysninger om anatomien af komplekse knogledefekter. I et review fra 2016 konkluderede forfatterne, at der ikke findes evidens, der retfærdiggør CBCT til diagnostik og behandlingsplanlægning af vertikale knogledefekter og/ eller knogledefekter i furkaturområdet (70). AAP (American Academy of Periodontology) anbefaler overordnet, at CBCT anvendes, når 2D-optagelser ikke giver tilstrækkelig information (71). På den anden side har EADMFR en mere stringent tilgang til brugen af CBCT inden for parodontologien anført i SEDENTEXCT guidelines (4).

ABSTRACT (ENGLISH)

INDICATIONS FOR CONE BEAM CT

Cone Beam CT (CBCT) examination is a useful diagnostic method in dentistry, since it provides three-dimensional image information and more details of the region of interest. CBCT examination is associated with a large use of resources in the clinic and therefore, the expenses for the patient are higher compared to 2D radiographs. Moreover, CBCT exposure is associated with a heavier radiation burden to the patient. Consequently, it is necessary to use CBCT on evidence-based indications. Numerous studies, however

LITTERATUR

1. Hol C, Hellén-Halme K, Togersen G et al. How do dentists use CBCT in dental clinics? A Norwegian nationwide survey. Acta Odontol Scand 2015;73:195-201.

2. Andraws Yalda F, Holroyd J, Islam M et al. Current practice in the use of cone beam computed tomography: a survey of UK dental practices. Br Dent J 2019;226:115-24.

3. Masyte V, Sefeldaite S, Venskutonis T. A questionnaire of digital radiography and CBCT use and knowledge among Lithuanian Dentists. J Oral Maxillofac Res 2021;12:e2.

4. SEDENTEXCT PROJECT. Radiation protection no 172: cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Luxembourg: European Commision Directorate-General for Energy, 2012.

5. Wenzel A, Spin-Neto R, Pauwels R. Risiko-estimater i forbindelse med røntgenundersøgelse i tandlægepraksis. In: Pedersen AML, ed. Oslo: Aktuel Nordisk Odontologi 2023;48:122-45.

6. Petersen LB, Christensen J, Olsen K et al. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140001.

7. Hermann L, Wenzel A, Matzen LH. Røntgenundersøgelse af 3. molar i overkæben. Aktuel Nordisk Odontologi 2021;46:193-206.

8. Stoustrup PB, Küseler A, Matzen LH. Cone-beam CT undersøgelse af retinerede hjørnetænder i overkæben. Aktuel Nordisk Odontologi 2021;46:173-92.

9. Matzen LH, Schropp L, Spin-Neto R et al. Radiographic signs of pathology determining removal of and impacted mandibular third molar assessed in a panoramic image or CBCT. Dentomaxillofac Radiol 2017;46:20160330.

10. Ihlis RL, Giovanos C, Liao H et al. Cone beam computed tomography indications for interdisciplinary therapy planning of impacted canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2023;135:e1-9.

11. Keener DJ, de Oliveira Ruellas AC, Aliaga-Del Castillo A et al. Threedimensional decision support system for treatment of canine impaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2023;164:491-504.

12. Stoustrup P, Videbæk A, Wenzel A et al. Will supplemental cone beam computed tomography change the treatment plan of impacted maxillary canines based on 2D radiography. A prospective clinical study. Eur J Orthod 2023;45,1-9 (in press).

13. EUROPEAN COMMITTEE FOR RADIOLOGY. Radiation protection. European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice. European Committee Issue 2004;136.

14. Matzen LH, Schropp L, SpinNeto R et al. Use of cone beam computed tomography to assess significant imaging findings related to mandibular third molar impaction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2017;124:506-16.

15. Suter VGA, Rivola M, Schriber M et al. Risk factors for root resorption of second molars associated

mostly on a low level of evidence, have evaluated the use of CBCT. To be conclusive for general dentistry, more clinical studies using higher levels of evidence are needed, showing the influence of CBCT on diagnosis and treatment planning. Moreover, we need studies exploring whether treatment based on CBCT is advantageous for the patient compared to treatment based on 2D radiographs. Only for the use of CBCT for assessment of mandibular third molars before removal, a high level of evidence exists.

with impacted mandibular third molars. Int. J Oral Maxillofac Surg 2019;48:801-9.

16. Matzen LH, Berkhout E. Cone beam imaging of the mandibular third molar: a position paper prepared by the European Academy of DentomaxilloFacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol 2019;48:20190039.

17. Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning: a randomized controlled trial (RCT). Dentomaxillofac Radiol 2016;45:20150224.

18. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5.

19. Matzen LH, Petersen LB, Schropp L et al. Mandibular canal-related parameters interpreted in panoramic images and CBCT of mandibular third molars as risk factors to predict sensory disturbances of the inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:10941101.

20. Matzen LH, Petersen LB, Schropp L et al. Risk factors observed in 2D radiographs for a permanent injury of the inferior alveolar nerve after removal of mandibular third molars – a case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2023;123:490-99.

21. Szalma J, Lempel E, Csuta T et al. The role of panoramic radiography in assessing the risk of injury to the inferior alveolar nerve before the extraction of mandibular wisdom teeth. The effect of the extent of

root curvature and inferior alveolar canal-root tip overlap on the risk assessment. Fogorv Sz 2010;103:43-8.

22. Cederhag J, Truedsson A, Alstergren P et al. Radiographic imaging in relation to the mandibular third molar: a survey among oral surgeons in Sweden. Clin Oral Investig 2022;26:2073-83.

23. Hermann L, Nørholt SE, Wenzel A et al. Does cone beam CT change the treatment decision for maxillary second and third molars? A prospective study. Dentomaxillofac Radiol 2023;52:20230128.

24. Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A et al. Cone beam computed tomography and periapical lesions: a systematic review analyzing studies on diagnostic efficacy by a hierarchical model. Int Endod J 2015;48:815-28.

25. Kanagasingam S, Lim CX, Yong CP et al. Diagnostic accuracy of periapical radiography and cone beam computed tomography in detecting apical periodontitis using histopathological findings as a reference standard. Int Endod J 2017;50:417-26.

26. Kruse C, Spin-Neto R, Kraft DCE et al. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography used for assessment of apical periodontitis: an ex vivo histopathological study on human cadavers. Int Endod J 2019;52:439-50.

27. Duncan HF, Kirkevang L-L, Peters OA et al. Treatment of pulpa and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3level clinical practice guideline. Int Endod J 2023;00:1-58.

28. PradeepKumar AR, Shemesh H, Nivedhitha MS et al. Diagnosis of vertical root fractures by conebeam computed tomography in root-filled teeth with confirmation by direct visualization: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2021;47:1198-1214.

29. Mota de Almeida FJ, Knutsson K, Flygare L. The effect of cone beam CT (CBCT) on therapeutic decision-making in endodontics. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20130137.

30. Mota de Almeida FJ, Knutsson K, Flygare L. The impact of cone beam computed tomography on the choise of endodontic diagnosis. Int Endod J 2015;48:564-72.

31. Brüllmann D, Schulze RK. Spatial resolution in CBCT machines for dental/maxillofacial applications – what do we know today? Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140204.

32. Patel S, Brown J, Semper M et al. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int Endod J 2019;52:1675-8.

33. Kurt SN, Üstün Y, Erdogan Ö et al. Outcome of periradicular surgery of maxillary first molars using a vestibular approach: a prospective, clinical study with one year of follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1049-61.

34. Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972;1:195-214.

35. Molven O, Halse A, Grung B. Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:432-9.

36. von Arx T, Janner SF, Hänni S et al. Evaluation of new cone-beam computed tomographic criteria for radiographic healing evaluation after apical surgery: assessment of repeatability and reproducibility. J Endod 2016;42:236-42.

37. Chen I, Karabucak B, Wang C. Healing after root-end microsurgery by using mineral trioxide aggregate and a new calcium silicate-based bioceramic material as root-end filling materials in dogs. J Endod 2015;41:389-99.

38. Kruse C, Spin-Neto R, Reibel J et al. Diagnostic validity of periapical radiography and CBCT for assessing periapical lesions that persist after endodontic surgery. Dentomaxillofac Radiol 2017;46:20170210.

39. von Arx T, Janner SFM, Hänni S et al. Radiographic assessment of bone healing using cone-beam computed tomographic scans 1 and 5 years after apical surgery. J Endod 2019;45:1307-13.

40. Villefrance JS, Wenzel A, Kirkevang L-L et al. Diagnostik af resorption – klinisk og radiologisk. Tandlægebladet 2018;122:3-9.

41. Heithersay GS. Clinical, radiological, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int 1999;30:27-37.

42. DeLuca S, Choi A, Pagni S et al. External cervical resorption: relationships between classification, treatment and 1-year outcome with evaluation of the Heithersay and Patel classification systems. J Endod 2023;49:469-77.

43. Villefrance JS, Kirkevang LL, Wenzel A et al. Impact of cone beam CT on diagnosis of external cervical resorption: the severity of resorption assessed in periapical radiographs and cone beam CT. A prospective clinical study. Dentomaxillofac Radiol 2022;51:20210279.

44. Mavridou A-M, Rubberts E, Schryvers A et al. A clinical approach strategy for the diagnosis, treatment and evaluation of external cervical resorption. Int Endod J 2022;55:347-73.

45. Patel S, Foschi F, Mannocci F et al. External cervical resorption: a three-dimensional classification. Int Endod J 2018;51:206-14.

46. Jebril A, Aljamani S, Jarad F. The surgical management of external cervical resorption: a retrospective observational study of treatment outcomes and classifications. J Endod 2020;46:778-85.

47. Mavridou A-M, Hauben E, Weves M et al. Understanding external cervical resorption patterns in endodontically treated teeth. Int J Endod 2017;50:1116-33.

48. Villefrance JS, Kirkevang L-L, Wenzel A et al. Does supplemental information from cone beam CT change the treatment plan for teeth with external cervical resorption. Preliminary results. Helsinki: Kongresabstrakt ESE, 2023.

49. EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY (ESE) developed by: Patel S, Lambrechts P, Shemesh H et al. European society of endodontology position statement: external cervical resorption. Int J Endod 2018;51:1323-26.

50. Schropp L, Stavropoulos A, Gotfredsen E et al. Calibration of radiographs by a reference metal

ball affects preoperative selection of implant size. Clin Oral Invest 2009;13:375-81.

51. Chen LC, Lundgren T, Hallstrom H et al. Comparison of different methods of assessing alveolar ridge dimensions prior to dental implant placement. J Periodontol 2008;79:401-5.

52. Torabi S, Panjnoush M, Poursafar F et al. Comparison of ridge mapping and cone beam computed tomography for the determination of alveolar ridge width. J Maxillofac Oral Surg 2021;21:802-7.

53. Canttekin K, Sekerci AE, Miloglu O et al. Identification of the mandibular landmarks in a pediatric population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014;19:e136-41.

54. Jung YH, Cho BH. Radiographic evaluation of the course and visibility of the mandibular canal. Imaging Sci Dent 2014;44:273-8.

55. Correa LR, Spin-Neto R, Stavropoulos A et al. Planning of dental implant size with digital panoramic radiographs, CBCT-generated panoramic images, and CBCT cross-sectional images. Clin Oral Implants Res 2014;25:690-5.

56. Harris D, Horner K, Grondahl K et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res 2012;23:124353.

57. Schropp L, Jensen SS, Starch-Jensen T. Behandlingsplanlægning før lateral genopbygning af processus alveolaris med henblik på implantatbehandling. Tandlægebladet 2022;126:410-7.

58. Schropp L, Jensen SS, StarchJensen T. Behandlingsplanlægning i forbindelse med implantatindsættelse i den atrofiske posteriore mandibel med fokus på den radiologiske undersøgelse. Tandlægebladet 2023;127:308-16.

59. Schropp L, Stavropoulos A, SpinNeto R et al. Huskeregel (RB-RB/ LB-LB) til røntgenoptagelse af tandimplantater. Tandlægebladet 2012;116:880-7.

60. Schropp L, Stavropoulos A, SpinNeto R et al. Evaluation of the RB-RB/LB-LB mnemonic rule for recording optimally projected intraoral images of dental implants: an in vitro study. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:298-304.

61. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research

applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27.

62. Larheim TA, Abrahamsson AK, Kristensen M et al. Temporomandibular joint diagnostics using CBCT. Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140235.

63. Schroder ÂGD, Goncales FM, Germiniani JDS et al. Diagnosis of TMJ degenerative diseases by panoramic radiography: is it possible? A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2023; 27:6395-6412.

64. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:844-60.

65. Abrahamsson AK, Kristensen M, Arvidsson LZ. Frequency of temporomandibular joint osteoarthritis and related symptoms in a hand osteoarthritis cohort. Osteoarthritis Cartilage 2017;25:654-57.

66. Ottersen MK, Larheim TA, Hove LH. Imaging signs of temporomandibular joint osteoarthritis in an urban population of 65-yearolds: a cone beam computed tomography study. J Oral Rehabil 2023;50:1194-1201.

67. Iskanderani D, Nilsson M, Alstergren P et al. Evaluation of a low-dose protocol for cone beam computed tomography of the temporomandibular joint. Dentomaxillofac Radiol 2020;49:20190495.

68. Nascimento HAR, Andrade MEA, Frazão MAG et al. Dosimetry in CBCT with different protocols: emphasis on small FOVs including exams for TMJ. Braz Dent J 2017;28:511-6.

69. Larheim TA, Hol C, Ottersen MK. The role of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint pathology. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:239-49.

70. Nikolic-Jakoba N, Spin-Neto R, Wenzel A. Cone-Beam Computed Tomography for detection of intrabony and furcation defects: a systematic review based on a hierarchical model for diagnostic efficacy. J Periodontol 2016;87:63044.

71. AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Position Paper: Use of cone beam computed tomography in periodontics. J Periodontol 2017;88:853-5.

Kunstig intelligens (AI), som har eksisteret som et begreb i flere årtier, har på det seneste fået stor opmærksomhed på flere områder inden for industrien og i samfundet. Den seneste interesse for AI kan tilskrives udviklingen af nye ”machine learning”teknikker, især inden for ”deep learning” (DL), såvel som den stadigt øgede computerkraft, der er tilgængelig for forskere.

Det odontologiske område er særligt interessant for AI af flere årsager. Først og fremmest er dental billeddannelse en af de hyppigste typer medicinsk billeddannelse, hvilket resulterer i store mængder data, der er tilgængelige til træning af AI-værktøjer. For det andet er der en række opgaver, hvor AI kan tænkes at være til gavn, herunder detektion og klassificering af læsioner, afgrænsning af væv og forudsigelse af postoperative resultater og risici. Fordelene ved AI kan være mangesidige, og måden, hvorpå teknologien kan implementeres i den kliniske arbejdsgang, afhænger af den aktuelle opgave. Generelt kan AI betragtes som et hjælpeværktøj for klinikeren, som dermed kan optimere diagnostiske opgaver og/eller behandlinger.

I denne artikel gives en kort oversigt over grundlæggende principper for AI i forbindelse med dental billeddannelse. Dernæst vil anvendelser af AI inden for flere delområder af odontologien blive beskrevet med primært fokus på DL.

EMNEORD Artificial intelligence | diagnostics | oral radiology | prediction

Kunstig intelligens til billedoptimering og diagnostik i odontologien

RUBEN PAUWELS, lektor, medicinsk fysiker, ph.d., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

RUBENS SPIN-NETO, professor, tandlæge, dr.odont., ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

LOUISE HAUGE MATZEN, lektor, tandlæge, ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

LARS SCHROPP, lektor, tandlæge, ph.d., Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 24. oktober 2023

Tandlægebladet 2024;128:310-8

HVAD ER KUNSTIG INTELLIGENS?

I de senere år er interessen for kunstig intelligens (artificial intelligence, AI) inden for medicin steget betydeligt. Konceptet AI, som kan udtrykkes som ”efterligning af menneskelig adfærd ved hjælp af maskiner”, har eksisteret i årtier. I en medicinsk sammenhæng kan AI hjælpe klinikeren med den diagnostiske proces og behandling på to måder. For det første ved at spare betydelig tid ved at udføre eller lette arbejdskrævende opgaver. For det andet ved at assistere ved visse diagnostiske opgaver, risikoestimeringer eller resultatforudsigelser ved at bruge prædiktive modeller trænet på meget store datasæt.

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: LARS SCHROPP

schropp@dent.au.dk

Tidlige kliniske anvendelser af AI involverede ofte brugen af ”maskinlæring” (machine learning, ML), som omfatter adskillige algoritmer, der tilpasser prædiktive modeller til data, enten til klassificering (dvs. opdeling af data i definerede grupper) eller regression (dvs. at finde sammenhængen mellem to eller flere parametre). En type ML benytter neurale netværk, hvor et ikkelineært system af indbyrdes forbundne knudepunkter trænes ved at tilpasse dets vægte og skævheder ved hjælp af mængder af data. Når data sendes gennem flere ”lag” af netværksknuder, kaldes dette ”dyb læring” (deep learning, DL).

Grundkonceptet for ML/DL er, at inputdata (fx tal, tekst, billeder) kobles til en bestemt type output, som også kan have

forskellige former, fx et ja/nej-svar, en kategorisk beskrivelse, et billede osv. Input og output er forbundet gennem en model, der er udviklet for at give den bedst mulige forudsigelse af et output for et givet input. Der er forskellige måder, hvorpå en model kan ”lære” af et datasæt for at give mere valide output over tid; der kan skelnes mellem ”superviseret”, ”forstærkende” eller ”uovervåget” læring, ligesom hybride læringstyper også findes (Fig. 1) (1). I superviseret læring, som er den mest relevante type til radiologiske applikationer, ”trænes” ML/DL-modellen ved hjælp af et datasæt, der er ”mærket”. Eksempler på mærker er tilstedeværelsen af visse læsioner (fx caries detekteret af ekspert) eller en pixel-for-pixel-identifikation og afgrænsning af anatomiske eller patologiske områder (fx tandnummerering). Med andre ord, det forventede output er kendt, og algoritmen tilpasser en prædiktiv model til træningsdataene ved at minimere forskellen mellem modellens output og det forventede output. Uovervåget læring indebærer, at det forventede output ikke er kendt, men at der findes særlige undergrupper eller korrelationer inden for komplekse datasæt. Anvendelser af denne type læring er lidt sværere at forestille sig inden for medicin, da der her typisk altid er en bestemt opgave i tankerne (fx diagnose), som vil gøre superviseret læring mere egnet. Forstærkende læring ligger mellem superviseret og uovervåget læring, da den er baseret på et belønnings-/strafsystem uden forudgående viden fra AI-systemet om det forventede output (1). Potentielle anvendelser af forstærkende læring i medicin involverer situationer, hvor a priori-mærkning af data ikke er mulig pga. fraværet af en diagnostisk sandhed (reference), og når visse målinger, der repræsenterer AI’s ydeevne, kan defineres. Forstærkende læring kan også bruges, når en fortrænet model, der bruger superviseret læring, gennemgår yderligere tests på nye data under supervision af kliniske eksperter, som verificerer modellens output. I dette scenarie kan man dog også bruge superviseret læring ved at bruge ekspertfeedback til retrospektivt at mærke dataene og gentræne modellen.

Selvom adskillige ML-algoritmer er blevet udviklet gennem de sidste årtier, hvoraf mange stadig er almindelig anvendt i datavidenskabelige applikationer, er det største fokus i dag på brugen af DL. Denne nylige opmærksomhed på DL kan tilskrives:

• Forøgede beregningsressourcer til rådighed, herunder grafikbehandlingsenheder (GPU) og ”cloud/edge computing”.

• Udviklingen af DL-modeller baseret på en række nye arkitekturer som fx ”konvolutionelle neurale netværk” (convolutional neural network, CNN) og ”Visual Transformers”.

Læringsmodeller i AI

SUPERVISED LEARNING

UNSUPERVISED LEARNING

REINFORCEMENT LEARNING

LABELLED DATA

Lesion No lesion

Training data

Validation data

UNLABELLED DATA

Machine/Deep Learning

UNLABELLED DATA

(Test data/ clinical testing)

GROUPED DATA

Machine/Deep Learning

Machine/Deep Learning Feedback

Human verification

LABEL PREDICTIONS

Fig. 1. Superviseret vs. uovervåget vs. forstærkningslæring. Øverst: I superviseret læring mærkes dataene (fx tilstedeværelse/fravær af læsion) og bruges til træning af en maskinlæring/dyb læring (ML/DL)-model. Midt: Uovervåget læring anvendes typisk til clustering, hvor et sæt umærkede data opdeles i grupper ved hjælp af ML eller DL. Nederst: Forstærkningslæring involverer et belønnings-/strafsystem; en mulig implementering er at have forudsigelser fra en, typisk fortrænet, ML/DL-model verificeret af menneskelige eksperter. Gengivet fra Pauwels (1) med tilladelse fra Japanese Society for Oral and Maxillofacial Radiology og Springer Nature Singapore.

Fig. 1. Supervised vs. unsupervised vs. reinforcement learning. Top: in supervised learning, the data are labelled (e.g., presence/absence of lesion), and used for training a machine/deep learning (ML/DL) model. Middle: unsupervised learning is typically applied for clustering, in which a set of unlabelled data are split up into groups using ML or DL. Bottom: reinforcement learning involves a reward/penalty metric; a possible implementation is to have predictions from a, typically pre-trained, ML/DL model verified by human experts. Reproduced from Pauwels (1) with permission from the Japanese Society for Oral and Maxillofacial Radiology and Springer Nature Singapore.

For især billeddata har CNN-baseret DL vist et potentiale for en række forskellige opgaver, herunder, men ikke begrænset til, detektering og afgrænsning (segmentering) af objekter og billedforbedring. Det kan forventes, at DL-værktøjer vil blive en integreret del af den kliniske arbejdsgang i de kommende år. Det er her vigtigt at understrege, at selvom AI vil kunne bidrage ved diagnostiske opgaver, er det stadig et krav, at de røntgenbilleder, som danner basis for diagnostikken, er af høj kvalitet. Det betyder bl.a., at fx bitewings skal optages med optimal projektion (ortoradialt), så overlap af approksimalflader undgås eller minimeres. Desuden skal eksponeringsparametrene indstilles, så billederne fremstår med en passende lysstyrke og kontrast, og det fosforplade- eller sensorbaserede digitale røntgensystem skal levere billeder med en høj opløsning. Et dårligt røntgenbillede som udgangspunkt for beskrivelse af sygdom og afvigelser samt diagnostik vil altid være det svage led i kæden.

AI til cefalometrisk analyse

Original image Regions of interest

Fig. 2. Anvendelse af regionbaserede konvolutionelle neurale netværk til detektion af cefalometriske referencepunkter. Fra Ruben Pauwels.

Fig. 2. Application of region-based convolutional neural networks for cephalometric landmark detection. From Ruben Pauwels.

De følgende afsnit vil fokusere på brugen af AI i odontologien. Det er ikke intentionen systematisk at gennemgå alle anvendelsesområder, som er beskrevet i forskningslitteraturen, men at give eksempler inden for udvalgte fagområder.

ORTODONTI

2D-cefalometri

Cefalometrisk analyse bygger på identifikation af relevante anatomiske billedpunkter i blødt- og hårdtvæv og relationen mellem disse. Cefalometrisk analyse er et af de ældste eksempler på anvendelse af automatiseret billedanalyse i odontologien. I de seneste år er denne applikation blevet revideret ved hjælp af nye DL-modeller. De mest almindelig anvendte neurale netværksarkitekturer i moderne DL-baseret 2D-cefalometri er variationer af ResNet, U-Net og YOLO, som er populære neurale netværksarkitekturer anvendt til ”computer vision” (tolkning og forståelse af den visuelle verden) (2). En gennemgang af artikler, der dækker både 2D- og 3D-cefalometri, viste en overensstemmelse med ortodontisters manuelle punktafsættelse på 79 % for AI-baseret cefalometrisk detektion af anatomiske punkter, når en 2 mm fejlmargen blev tilladt (2). Fig. 2 viser et illustrativt eksempel på en potentiel DL-baseret tilgang til cefalometri ved anvendelse af en regionbaseret CNN (R-CNN). Ved hjælp af R-CNN detekteres et område med omtrentlige placeringer af anatomiske punkter som første trin, efterfulgt af en forfinet punktdetektion. Denne tilgang har fordele med hensyn til nøjagtighed og beregningseffektivitet.

3D-cefalometri

For DL udgør store volumener af 3D-data en beregningsmæssig udfordring, især for CBCT pga. den relativt lille voxelstørrelse. Derfor er det forsøgt i adskillige undersøgelser at transformere 3D-cefalometri til et 2D-plan, hvilket forenkler processen, men begrænser 3D’s nøjagtighed af koordinaterne for punkterne (35). Andre undersøgelser har kombineret knoglesegmentering med punktdetektion (6-7). Flere nyere studier har undersøgt

Refined detection/ segmentation

3D-cefalometri, der arbejder direkte med de rekonstruerede CT- og CBCT-data (8-9). Fig. 3 illustrerer enkelte eksempler på DL-baseret 3D-cefalometri. Selvom nyere undersøgelser har vist lovende resultater, er der behov for yderligere udvikling for at øge den samlede nøjagtighed og beregningseffektivitet. Det er væsentligt at have for øje, at CBCT til ortodontiske formål kun er relevant i de mere komplekse patienttilfælde og skal ikke ses som en standardmetode til diagnosticering. Tilmed er det uklart, om CBCT bidrager positivt ved behandlingsplanlægning eller -optimering.

Analyse af ansigtsfotografier/scanninger

I forbindelse med ortodontisk behandlingsplanlægning og -opfølgning er det ofte også nødvendigt at evaluere bløddele og ansigtsprofil. I de senere år er skydelærebaseret antropometri gradvist blevet erstattet med digitale løsninger. Især stereofotogrammetriværktøjer samt ansigtsscannere (fx integreret i CBCT-enheder) muliggør nøjagtig afbildning af bløddelsoverfladen samt en registrering af denne overflade med (CB)CT- eller MRI-data. Flere kliniske anvendelser af denne type data er beskrevet, herunder screening for obstruktiv søvnapnø (10), evaluering af blødtvæv hos læbe- og ganespaltepatienter (11), symmetrievaluering efter rekonstruktiv kirurgi (12) osv.

KÆBEKIRURGI

Inden for det kæbekirurgiske område kan AI anvendes til at segmentere tænder, knogle og relevante anatomiske strukturer og dermed have indflydelse på behandlingsplanlægningen. Derudover kan AI bruges på en mere direkte måde ved at automatisere (en del af) operationsplanlægningen, simulere resultatet på en mere præcis/hurtig måde og estimere operationsrisici, fx komplikationer.

Segmentering af knogle/tænder

Nøjagtig segmentering af knogler og tænder på CT- eller CBCTscanninger kan være kompliceret at udføre med metoder ba -

3D-cefalometri ved hjælp af DL

Fig. 3. Øverste række: Brug af 2D-visninger med belysning og skygge (3). Blå prikker: output af DL-model. Cyan prikker: mærkede referencepunkter. Midterste række: Ved hjælp af normaliserede midsagittale snit (4). Gule prikker: Grov DL-detektion af referencepunkter. Grønne prikker: fin DL-detektion af referencepunkter. Røde prikker: ”sandhed”. Bemærk, at dette trin blev efterfulgt af yderligere behandling for at angive 3D-referencepunkter. Nederste række: Bruger samme metode som midterste række for kranielle referencepunkter med tilføjelse af 3D CNN for mandibulære referencepunkter (5). Grønne prikker: output af DL-model. Røde prikker: ”sandhed”. Gengivet under en Creative Commons Attribution 3.0/4.0-licens; beskårne versioner af originale figurer.

Fig. 3. Top row: using 2D views with lighting and shadow (3). Blue dots: output of DL model. Cyan dots: labelled landmark. Middle row: using normalized midsagittal slice (4). Yellow dots: coarse DL landmark detection. Green dots: fine DL landmark detection. Red dots: “ground truth”. Note that this step was followed by further processing to yield 3D landmarks. Bottom row: using same method as middle row for cranial landmarks, with the addition of a 3D CNN for mandibular landmarks (5). Green dots: output of DL model. Red dots: ground truth. (Reproduced under a Creative Commons Attribution 3.0 / 4.0 license, cropped versions of original figures).

klinisk relevans

Kunstig intelligens (AI) vil uden tvivl komme til at spille en rolle i tandklinikkens hverdag inden for den nærmeste fremtid. AI kan anvendes til forbedring af billedkvalitet, fx for røntgenbilleder, samt være et hjælpeværktøj til diagnostik af orale sygdomme og prognosevurdering. Forskning har vist lovende resultater, men AI-teknologier er også forbundet med udfordringer og etiske dilemmaer. Implementering inden for et område skal selvklart først ske, når der er evidens for, at teknologien har vist sin værdi som et hjælpemiddel i praksis.

Studier har undersøgt DL-baseret segmentering af hårdtvæv på CBCT og CT (13). Pga. størrelsen af scanningsdataene, især for CBCT, kan det være udfordrende at træne DL-modeller på hele datasættet pga. begrænsninger i GPU-hukommelsen. Derfor er en tofaset tilgang blevet foreslået til mandibulær segmentering af CBCT-scanninger, hvor et første 3D U-Net udfører en grov segmentering af lavopløsningsversioner af scanninger, og en anden udfører en fin segmentering på mindre områder (14). Alternativt kan der bruges modificerede neurale netværk, som ikke kræver så mange høj- og lavopløsningsrepræsentationer af inputbilledet (15). Yderligere undersøgelse er nødvendig for at bestemme optimale netværksarkitekturer til en given segmenteringsopgave under hensyntagen til nøjagtighed, trænings-/ inferenshastighed og hukommelsesforbrug.

Flere undersøgelser fokuserede specifikt på segmentering af individuelle tænder, hvor DL typisk kombineres med andre billedanalysemetoder (16).

Segmentering af canalis mandibulae

seret på lysstyrke og kontrast i billederne. Individuel tandsegmentering kan være vanskelig pga. den tætte kontakt mellem nabotænder og den smalle (og nogle gange afbrudte) parodontalspalte. Ydermere komplicerer metalartefakter, variation i billedkvalitet og mangel på Hounsfield units i CBCT enhver tærskelbaseret tilgang til segmentering.

I lighed med knogle-/tandsegmentering og 3D-cefalometri kan segmentering af c. mandibulae (CM) på CBCT- eller CTscanninger ved hjælp af DL være udfordrende pga. den relativt høje opløsning af scanningerne, hvilket kræver en meget stor GPU-hukommelse. Da CM er en kontinuerlig struktur med en relativt konsistent form, giver det dog mening at beholde 3Dinformationen fra hele CBCT-scanningen gennem hele segmenteringsprocessen. Når man i stedet bruger 2D-segmentering, fx på en række koronale snit, kan den overordnede nøjagtighed blive påvirket, og der kan være uoverensstemmelser mellem på hinanden følgende billeder, fordi hvert billede er segmenteret uafhængigt, hvilket fører til et ”takket” segmenteringsresultat. I en evaluering af forskellige 2D- og 3D-neurale netværksarkitekturer til CM-segmentering på CBCT-scanninger (17) sås 3D-netværket at have den højeste samlede ydeevne, selvom det krævede, at scanningerne blev opdelt i mindre 3D-områder pga. begrænsningerne i GPU-hukommelsen (Fig. 4). Flere andre undersøgelser brugte 2D- eller 3D-neurale netværksarkitekturer til CM-segmentering (18), fx i relation til implantatplanlægning (19) og til vurdering af retinerede visdomstænder (20). Med en mere hukommelseseffektiv DL og forbedrede hardwarespecifikationer kan man forvente, at 3D-neurale netværk vil blive

Segmentering af nervekanal

Fig. 4. Segmentering af c. mandibulae ved hjælp af et 3D U-Net. Den gule linje angiver overlap mellem modellens output og annoteringen (rød linje). Gengivet fra Jaskari et al. (18) under en Creative Commons Attribution 4.0 International License: beskåret version af original figur.

Fig. 4. Segmentation of the mandibular canal using a 3D U-Net. The yellow line indicates the overlap between the model’s output and the annotation (red line). (Reproduced from Jaskari et al. (18) under a Creative Commons Attribution 4.0 International License; cropped version of original figure).

normen i fremtiden til enhver form for opgave, der involverer volumetriske data såsom (CB)CT eller MRI. På nuværende tidspunkt findes der ingen studier, der har undersøgt eller vist, at man ændrer sin behandling efter brug af AI til segmentering, eller at patienten opnår et bedre behandlingsresultat.

CM-segmentering på panoramarøntgenbilleder er noget mere kompliceret pga. overlap mellem forskellige anatomiske strukturer. DL-baseret segmentering er blevet undersøgt i et studie (21), der viser lovende resultater, men som indikerer et behov for yderligere udvikling og validering (Fig. 5).

Andre anvendelsesområder inden for kæbekirurgi De førnævnte segmenteringsopgaver spiller mest en hjælperolle i forbindelse med kæbekirurgi. Derudover har flere studier undersøgt brugen af DL på en mere direkte måde i kirurgisk planlægning. Udover førnævnte undersøgelser, der udfører tand- og/eller CM-segmentering med henblik på risikovurdering af postoperative komplikationer, kan DL-modeller fx anvendes direkte til vurdering af lejringen af tredjemolarer på røntgenbilleder i henhold til Pell og Gregorys eller Winters klassifikationssystemer (22).

Segmentering af nervekanal på panoramabillede

Fig. 5. Eksempler på segmentering af c. mandibulae på panoramabilleder. Billeder med god, middelmådig og dårlig segmenteringsnøjagtighed vises. Grøn: manuel segmentering. Rød: DL-segmentering. Gul: overlap mellem manuelle og DL-segmenteringer. Gengivet fra Vinayahalingam et al. (21) under en Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Fig. 5. Examples of mandibular canal segmentation on panoramic radiographs. Images with good, mediocre and poor segmentation accuracy are shown. Green: manual segmentation. Red: Deep learning segmentation. Yellow: overlap between manual and deep learning segmentations. (Reproduced from Vinayahalingam et al. (21) under a Creative Commons Attribution 4.0 International License). Good Mediocre

Til planlægning af ortognatkirurgi er der udviklet flere DLmodeller, der hjælper med at forudsige det postoperative resultat. Disse modeller kan spare betydelig tid ved simulering før den egentlige behandlingsprocedure ved at virke direkte på overfladegengivelser af ansigtet (23). Derudover kan de forudsige resultatet af den kirurgiske behandling baseret på et stort sæt punkter, der automatisk bestemmes på kraniets overflade, hvorved den manuelle eller automatiserede analyse af anatomiske punkter, planer og vinkler kan undgås (24). En anden potentiel anvendelse af DL er den automatiserede analyse af ansigtets bløddelsprofil på fotografier (25) eller skeletal malokklusion på cefalogrammer (26). DL kan også have en perioperativ anvendelse, fx ved at kirurgiske markører er placeret på fotografier inden læbe- og ganespaltekirurgi (27). Samlet set kan det forventes, at kunstig intelligens kan bidrage til at strømline den kirurgiske arbejdsgang med en betydelig tidsbesparelse og muligvis et potentielt forbedret patientresultat.

IMPLANTATBEHANDLING

Det er rimeligt at formode, at AI-modeller vil kunne bidrage i de forskellige behandlingstrin i forbindelse med implantatbaseret protetik: planlægning, udførelse og opfølgning. Et fremskridt

inden for implantatplanlægning er brugen af AI-algoritmer til analyse af panoramabilleder og CBCT-scanninger med automatisk segmentering og detektion af vigtige anatomiske strukturer, såsom c. mandibulae, sinus maxillaris og nabotænder til implantatstedet (28). AI-software kan også simulere indsættelse af implantater i patientens kæbe (virtuel planlægning) under hensyntagen til knogledensitet, tilgængelig plads og æstetik (19). Dette tillader i teorien tandlæger at visualisere forskellige behandlingsmuligheder og optimere placeringen af implantatet forud for den egentlige procedure, skønt den kliniske betydning af denne supplerende information ikke er kendt.

Under indsættelsen af implantatet har der været anvendt kirurgiske navigationssystemer, som inkorporerer AI-algoritmer. Disse bruger ”real-time” billeddata, som sikrer styring og feedback undervejs i implantatkirurgien (29). Systemerne registrerer positionen og orienteringen af de kirurgiske instrumenter og hjælper dermed med at sikre en korrekt implantatplacering og minimere risikoen for komplikationer. Et område i vækst er AI-assistance i forbindelse med fremstilling af individuelle kirurgiske guideskinner til patienten. Ved at integrere patientdata fra fx CBCT-volumener og intraorale overfladescanninger med AI-algoritmer kan skræddersyede kirurgiske guides designes til at assistere ved implantatindsættelsen med en teoretisk set højere præcision (30). Som for mange andre områder, hvor AI er blevet testet, er det stadig uvist, om disse ekstra trin vil forbedre forudsigeligheden og præcisionen af implantatplaceringen.

Til monitorering og opfølgning af en implantatbehandling er AI-algoritmer i stand til at analysere røntgenbilledet for at vurdere bl.a. osseointegration. I teorien kan disse algoritmer automatisk påvise og kvantificere ændringer i knogletætheden rundt om implantaterne og identificere potentielle komplikationer, såsom periimplantitis, med mulighed for tidlig indgriben og forbedret behandlingsresultat. I en undersøgelse af AI’s mulighed for at forudsige osseointegration af implantater på intraorale røntgenbilleder fandt man en ”diagnostisk rigtighed” (diagnose sammenlignet med eksperter) på omtrent 80 % (31). I litteraturen ses også AI-modeller anvendt til automatisk genkendelse af implantattyper på intraorale og panoramabilleder. Systemerne udviklet til denne diagnostiske opgave kunne yde en ”diagnostisk rigtighed” på over 90 % (32).

Man kan overveje, om fremtiden vil byde på AI-software, som kan assistere ved langtidsopfølgning af implantatbehandling baseret på analyse af data fra patientjournaler, røntgenbilleder og kliniske parametre. AI-algoritmer vil muligvis blive i stand til at identificere mønstre og indikatorer for implantatets succes eller fiasko, som så kan hjælpe tandlæger med at tage beslutning om behandlingsstrategier og forebyggende tiltag (33). Det er dog vigtigt at holde sig for øje, at AI mere bør anvendes som et hjælpeværktøj for det tandfaglige personale end som en erstatning for faglig ekspertise.

KÆBELED

Vurdering af kæbeleddet og diagnostik af kæbeledssygdom (TMD) kan være udfordrende pga. de forskelligartede symptomer, som patienter udviser (1). AI-teknologier er blevet introduceret til hjælp for klinikeren til diagnostik af TMD med brug

af forskellige typer data, såsom diagnostiske billeder, videofilm, registrering af kæbeledsbevægelse, elektronisk patientmateriale og biomarkører (1). Imidlertid ses det i litteraturen, at den ”diagnostiske rigtighed” for disse AI-modeller varierer betydeligt afhængigt af faktorer som datatype, størrelse af datasæt, og hvilke algoritmer der er blevet anvendt i modellerne (34).

De traditionelle diagnostiske redskaber ved TMD udviser betydelig variation i ”diagnostisk rigtighed” (35). Billedmetoder såsom CT og MRI anvendt som referencestandard til diagnostik af osteoartritis (slidgigt) og andre relevante patologiske tilstande har vist høj reproducerbarhed mellem trænede observatører.

Blandt undertyper af TMD er osteoartritis (OA) i kæbeleddet den lidelse, der er mest undersøgt i litteraturen (36). OA vil i svære tilfælde kunne have en væsentlig indflydelse på okklusionen og patientens fysiognomi. Den nuværende litteratur er hovedsageligt baseret på studier, som har anvendt panoramabilleder til diagnostik af OA, og de testede AI-modeller demonstrerede en ”diagnostisk rigtighed”, sensitivitet og specificitet på hhv. 80 %, 50 % og 90 % ved identifikation af knogleforandringer (1). DL-algoritmer er også blevet anvendt til diagnostik af OA ved at detektere knogleforandringer i kondylens facon ved brug af CBCT-billeder, hvor den ”diagnostiske rigtighed” varierede mellem 80 % og 90 % (1). Disse resultater svarer til konventionelle studier, hvor eksperter har diagnosticeret OA ud fra CBCT (37).

Baseret på den eksisterende litteratur kan det konkluderes, at AI-algoritmer designet til automatisk diagnostik af TMD har potentiale som støtteværktøj for sundhedspersonalet. Dog skal man være forsigtig, hvis disse algoritmer indarbejdes i klinisk praksis, primært fordi der indtil videre er udført et begrænset antal undersøgelser, som desuden varierer betydeligt i studiedesign og patientdemografi. Fx mangler der stadig viden omkring effektiviteten af AI til vurdering af knogleforandringer af forskellig sværhedsgrad (eksempelvis om softwaren gør det bedre, når læsionerne er store og tydelige end for de milde tilfælde), og om der er en tillægsværdi ved AI for denne diagnostiske opgave. Med andre ord er det stadig uklart, om AI er i stand til at nedbringe antallet af falsk negative og falsk positive diagnostiksvar.

DENTAL CARIES

Dental caries udgør en massiv sygdomsbyrde globalt set, hvor ubehandlet caries ses hos omkring 2,5 milliarder mennesker (38,39). Tidlig og korrekt cariesdiagnostik er vigtigt i forhold til at forebygge sygdom eller vælge den korrekte behandlingsform. Standardmetoderne til cariesdiagnostik er klinisk undersøgelse (visuel inspektion og sondering) samt røntgenbilleder, når der er mistanke om læsioner i ikketilgængelige flader. I systematiske oversigtsartikler fandt man en observatørvariation på 19-92 % for sensitiviteten ved bedømmelse af okklusal caries og 39-94 % for approksimal caries, og at den diagnostiske ”rigtighed” var lav til moderat for caries på approksimalflader (40,41). Det synes derfor oplagt at overveje AI som et hjælpeværktøj til cariesdiagnostik. Potentialet for AI kan være en screening for caries på røntgenbilleder eller en second opinion som et supplement til klinikerens vurdering, eller at AI-soft-

waren fuldautomatisk stiller en endelig diagnose som et facit. AI som en second opinion i denne sammenhæng virker oplagt, da cariesdiagnostik ofte uddelegeres til tandplejere, hvor det kan være en støtte til at udvælge tilfælde, hvor henvisning til en tandlæge kunne være relevant.

Computerprogrammer til billedanalyse af carieslæsioner er udviklet og evalueret i flere undersøgelser (42). Senest er software, som udnytter AI, blevet introduceret (43,44). I et nyligt systematisk review fandt forfatterne 34 studier af passende høj kvalitet, som har undersøgt anvendelse og performance af AI i forbindelse med cariesdetektion, -diagnostik og prædiktion af læsionens udvikling (43). De fleste studier er baseret på cariesdiagnostik på røntgenbilleder, hovedparten periapikale/ bitewingoptagelser, men også enkelte ud fra panoramaoptagelser, CBCT eller kliniske fotos. Undersøgelserne har anvendt forskellige typer og kompleksitet af AI (ML, artificial neural networks, CNN, deep convolutional neural networks). De inkluderede studier havde dog i mange tilfælde begrænsninger og svagheder i form af små datamængder samt inhomogenitet. Yderligere udvikling af AI-modellerne og flere videnskabelige undersøgelser er derfor påkrævet.

PARODONTOLOGI

Røntgenbilleder kan supplere den kliniske undersøgelse til at vurdere knogletab. Traditionelt er knogletab et skøn, der foretages af behandleren ved at sammenligne røntgenbilleder og kliniske mål over tid. AI-systemer er blevet udviklet til ”objektivt” at angive niveauet og sværhedsgraden af knogletabet (33,45), og et studie har desuden undersøgt en model til at prædiktere særligt kompromitterede posteriore tænder med en ”håbløs” prognose (46).

De fleste undersøgelser baserer sig på periapikale røntgenbilleder og panoramabilleder. Fælles er, at tænderne først er blevet identificeret på billederne (tandsegmentering), og herefter har det pågældende AI-system identificeret forskellige anatomiske referencepunkter. I de studier, hvor der er anvendt periapikale røntgenbilleder, har AI således markeret tændernes emalje-cement-grænse, knogleniveauet samt apices for at være i stand til at angive et procentuelt knogletab. På panoramabillederne har AI-systemerne identificeret tændernes emalje-cement-grænse, knogleniveauet samt længdeaksen af tænder og implantater for at angive et mål for knogletab. Den generelle konklusion uanset røntgenmetode er, at AI-systemerne kan angive knogletab og vurdere graden af parodontal sygdom med en høj grad af ”diagnostisk rigtighed”. Endvidere virker AI lo-

vende i forhold til at anvende teknologien i den kliniske hverdag til automatiseret screening og monitorering af parodontal sygdom. Systemerne kræver dog fortsat udvikling.

I en nyere oversigtsartikel rapporterede man generelt højere F1-scorer, der er et udtryk for præcisionen af en ML-algoritme til at foretage en korrekt prædiktion, for panoramabilleder end for periapikale røntgenbilleder til vurdering af knogletab og parodontal status (33). I et andet nyere review inkluderede man også et studie, hvor man har udviklet en AI-algoritme til at diagnosticere knogletab på BW’s, men de nærmere detaljer for segmentering er her ikke oplyst (45).

FREMTIDSASPEKTER FOR AI I ODONTOLOGIEN

Kunstig intelligens vil utvivlsomt komme til at spille en rolle i fremtidens tandklinik og indgå som en naturlig del af patientbehandlingen. AI-teknologien er allerede blevet implementeret i forskellige medicinske fagområder. Inden for den medicinske radiologi benyttes AI-løsninger som en form for sparring for radiologer. Fx er AI-algoritmer blevet udviklet til analyse af røntgenbilleder i forbindelse med diagnostik af brystkræft i Region Syddanmark. En gennemgang af litteraturen har vist, at der er et stort boom af AI-relateret forskning inden for mange af de odontologiske felter, hvor dette værktøj har vist sig anvendeligt (47).

Der er den seneste tid blevet udtrykt bekymring for den hastige udvikling af AI fra mange sider inklusive techmoguler og pionerer inden for dette felt. Generelt skal man derfor være opmærksom på, at AI også byder på udfordringer, begrænsninger og etiske problemstillinger. Klinikeren bør derfor have et kritisk blik på indføring af dette værktøj som en hjælp i hverdagen til diagnostiske, prognostiske og behandlingsmæssige opgaver. Om kunstig intelligens kan erstatte tandlægen i fremtiden, er et godt spørgsmål. Kun fremtiden kan vise, om vi når dertil, men indtil videre kan AI ikke selvstændigt og automatisk udføre klinikerens opgaver. AI skal ses som et hjælperedskab, hvor behandleren i den sidste ende vil være ansvarlig for den stillede diagnose og for at tage valget om den rette behandling. Det er helt afgørende, at implementering af AI inden for sundhedsopgaver, fx for at opnå en besparelse af tid og omkostninger, ikke kompromitterer behandlingsresultatet eller patientsikkerheden. Optimalt set vil AI kunne sikre, at vores patienter faktisk får en bedre behandling. Det er også vigtigt at overveje, inden for hvilke kliniske områder AI kan være mest til gavn, så resurserne til forskning bliver brugt mest hensigtsmæssigt.

ABSTRACT (ENGLISH)

ARTIFICIAL INTELLIGENCE FOR IMAGE OPTIMISATION

AND DIAGNOSTICS IN DENTISTRY

Artificial intelligence (AI), which has existed as a concept for several decades, has recently gained considerable attention in several layers of industry and society. The recent interest in AI can be attributed to the development of novel machine learning techniques, especially in the field of deep learning (DL), as well as the ever-increased computational power available to researchers.

Dentistry is a particularly interesting field for AI for several reasons. First of all, dental imaging is one of the most frequent types of medical imaging, resulting in large amounts of data available for the training of AI tools. Secondly, there

LITTERATUR

1. Pauwels R. A brief introduction to concepts and applications of artificial intelligence in dental imaging. Oral Radiol 2021;37:153-60.

2. de Queiroz Tavares Borges Mesquita G, Vieira WA, Vidigal MTC et al. Artificial intelligence for detecting cephalometric landmarks: A systematic review and meta-analysis. J Digit Imaging 2023;36:1158-79.

3. Lee SM, Kim HP, Jeon K et al. Automatic 3D cephalometric annotation system using shadowed 2D image-based machine learning. Phys Med Biol 2019;64:055002.

4. Yun HS, Jang TJ, Lee SM et al. Learning-based local-to-global landmark annotation for automatic 3D cephalometry. Phys Med Biol 2020;65:085018.

5. Yun HS, Hyun CM, Baek SH et al. A semi-supervised learning approach for automated 3D cephalometric landmark identification using computed tomography. PLoS One 2022;17:e0275114.

6. Torosdagli N, Liberton DK, Verma P et al. Deep geodesic learning for segmentation and anatomical landmarking. IEEE Trans Med Imaging 2019;38:919-31.

7. Zhang J, Liu M, Wang L et al. Context-guided fully convolutional networks for joint craniomaxillofacial bone segmentation and landmark digitization. Med Image Anal 2020;60:101621.

8. Lang Y, Lian C, Xiao D et al. Localization of craniomaxillofacial

landmarks on CBCT images using 3D mask R-CNN and local dependency learning. IEEE Trans Med Imaging 2022;41:2856-66.

9. Dot G, Schouman T, Chang S et al. Automatic 3-dimensional cephalometric landmarking via deep learning. J Dent Res 2022;101:1380-7.

10. Fernandes Fagundes NC, Carlyle T, Dalci O et al. Use of facial stereophotogrammetry as a screening tool for pediatric obstructive sleep apnea by dental specialists. J Clin Sleep Med 2022;18:57-66.

11. Alpagan Ozdemir S, Esenlik E. Three-dimensional soft-tissue evaluation in patients with cleft lip and palate. Med Sci Monit 2018;24:8608-20.

12. Ueda N, Imai Y, Yamakawa N et al. Assessment of facial symmetry by three-dimensional stereophotogrammetry after mandibular reconstruction: A comparison with subjective assessment. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2021;122:56-61.

13. Dot G, Schouman T, Dubois G et al. Fully automatic segmentation of craniomaxillofacial CT scans for computer-assisted orthognathic surgery planning using the nnU-Net framework. Eur Radiol 2022;32:3639-48.

14. Verhelst PJ, Smolders A, Beznik T et al. Layered deep learning for automatic mandibular segmentation in cone-beam computed tomography. J Dent 2021;114:103786.

are a variety of tasks for which the use of AI could be beneficial, including the detection and classification of lesions, the delineation of tissues, and prediction of postoperative outcome and risks. The benefits of AI can be multifold, and the nature of its implementation in the clinical workflow depends on the task at hand. In general, AI can be considered as an accessory tool to the clinician, which may optimize the diagnostic and/or treatment process.

In this paper, a brief overview is provided of fundamental principles of AI within the context of dental imaging. Next, applications of AI within several subfields of dentistry will be described, with a primary focus on DL.

15. Yan M, Guo J, Tian W et al. Symmetric convolutional neural network for mandible segmentation. Knowl Based Syst 2018;159:6371.

16. Rao Y, Wang Y, Meng F et al. A symmetric fully convolutional residual network with DCRF for accurate tooth segmentation. IEEE Access 2020:8;92028-38.

17. Kwak GH, Kwak EJ, Song JM et al. Automatic mandibular canal detection using a deep convolutional neural network. Sci Rep 2020;10:5711.

18. Jaskari J, Sahlsten J, Järnstedt J et al. Deep learning method for mandibular canal segmentation in dental cone beam computed tomography volumes. Sci Rep 2020;10:5842.

19. Kurt Bayrakdar S, Orhan K, Bayrakdar IS et al. A deep learning approach for dental implant planning in cone-beam computed tomography images. BMC Med Imaging 2021;21:86.

20. Liu MQ, Xu ZN, Mao WY et al. Deep learning-based evaluation of the relationship between mandibular third molar and mandibular canal on CBCT. Clin Oral Investig 2022;26:981-91.

21. Vinayahalingam S, Xi T, Bergé S et al. Automated detection of third molars and mandibular nerve by deep learning. Sci Rep 2019;9:9007.

22. Sukegawa S, Matsuyama T, Tanaka F et al. Evaluation of multi-task learning in deep learning-based positioning classification of mandibular third molars. Sci Rep 2022;12:684.

23. Lampen N, Kim D, Fang X et al. Deep learning for biomechanical modeling of facial tissue deformation in orthognathic surgical planning. Int J Comput Assist Radiol Surg 2022;17:945-52.

24. Jeong SH, Woo MW, Shin DS et al. Three-dimensional postoperative results prediction for orthognathic surgery through deep learningbased alignment network. J Pers Med 2022;12:998.

25. Jeong SH, Yun JP, Yeom HG et al. Deep learning based discrimination of soft tissue profiles requiring orthognathic surgery by facial photographs. Sci Rep 2020;10:16235.

26. Shin W, Yeom HG, Lee GH et al. Deep learning based prediction of necessity for orthognathic surgery of skeletal malocclusion using cephalogram in Korean individuals. BMC Oral Health 2021;21:130.

27. Li Y, Cheng J, Mei H et al. CLPNet: Cleft lip and palate surgery support with deep learning. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc 2019;2019:3666-72.

28. Lahoud P, Diels S, Niclaes L et al. Development and validation of a novel artificial intelligence driven tool for accurate mandibular

canal segmentation on CBCT. J Dent 2022;116:103891.

29. Mangano FG, Admakin O, Lerner H et al. Artificial intelligence and augmented reality for guided implant surgery planning: A proof of concept. J Dent 2023;133:104485.

30. Mamo HB, Adamiak M, Kunwar A. 3D printed biomedical devices and their applications: A review on state-of-the-art technologies, existing challenges, and future perspectives. J Mech Behav Biomed Mater 2023;143:105930.

31. Oh S, Kim YJ, Kim J et al. Deep learning-based prediction of osseointegration for dental implant using plain radiography. BMC Oral Health 2023;23:208.

32. Revilla-León M, Gómez-Polo M, Vyas S et al. Artificial intelligence applications in implant dentistry: A systematic review. J Prosthet Dent 2023;129:293-300.

33. Mohammad-Rahimi H, Motamedian SR, Pirayesh Z et al. Deep learning in periodontology and oral implantology: A scoping review. J Periodontal Res 2022;57:942-51.

34. Jha N, Lee KS, Kim YJ. Diagnosis of temporomandibular disorders using artificial intelligence technologies: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022;18:e0272715.

35. Reneker J, Paz J, Petrosino C et al. Diagnostic accuracy of clinical tests and signs of temporomandibular joint disorders: a systematic review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:408-16.

36. Choi E, Kim D, Lee JY et al. Artificial intelligence in detecting temporomandibular joint osteoarthritis on orthopantomogram. Sci Rep 2021;11:10246.

37. Larheim TA, Abrahamsson AK, Kristensen M et al. Temporomandibular joint diagnostics using CBCT. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44:20140235.

38. GBD 2017 DISEASE AND INJURY INCIDENCE AND PREVALENCE COLLABORATORS. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic

analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1789-1858.

39. Wen PYF, Chen MX, Zhong YJ et al. Global burden and inequality of dental caries, 1990 to 2019. J Dent Res 2022;101:392-9.

40. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of the performance of methods for identifying carious lesions. J Public Health Dent 2002;62:201-13.

41. Schwendicke F, Tzschoppe M, Paris S. Radiographic caries detection: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:92433.

42. Wenzel A. Computer-automated caries detection by Logicon Caries Detector: does it work? Eur J Oral Sci 2003;111:180-1.

43. Khanagar SB, Alfouzan K, Awawdeh M et al. Application and performance of artificial intelligence technology in detection, diagnosis and prediction of dental caries (DC) – A systematic review. Diagnostics (Basel) 2022;12:1083.

44. Mohammad-Rahimi H, Motamedian SR, Rohban MH et al. Deep learning for caries detection: A systematic review. J Dent 2022;122:104115.

45. Revilla-León M, Gómez-Polo M, Barmark AB et al. Artificial intelligence models for diagnosing gingivitis and periodontal disease: A systematic review. J Prosthet Dent 2022. DOI: doi.org/10.1016/j. prosdent.2022.01.026.

46. Lee JH, Kim DH, Jeong SN et al. Diagnosis and prediction of periodontally compromised teeth using a deep learning-based convolutional neural network algorithm. J Periodontal Implant Sci 2018;48:114-23.

47. Thurzo A, Urbanová W, Novák B et al. Where is the artificial intelligence applied in dentistry? Systematic review and literature analysis. Healthcare (Basel) 2022;10:1269.

Vælg mellem et bredt udvalg af tandpastaer og find den, der passer til dine patienters behov.

Alle varianter er uden farvestoffet titaniumdioxid og tandpastaen er derfor transparent. Derudover er Zendium, som du kender den. Mild i smag, uden SLS, med natriumfluorid, enzymer og proteiner – og effektiv!

Så uanset hvilke behov dine patienter har – så kan Zendium tilbyde en variant, der bidrager til at forbedre mundsundheden.

Med Zendium Professional kan du passe på planeten, mens du passer på dit tandkød. Se her hvordan:

GENANVENDT PAP TUBE AF BIOPLASTIC

80% genanvendt pap til tandpastaæsker

BIONEDBRYDELIGE INGREDIENSER

99% af tandpastaen er bionedbrydelig

Mindst 60% bioplast i tandpastatuber

Magnetisk resonans (MR) er en billedteknik uden brug af ioniserende stråling, og teknikken er i dag et uundværligt diagnostisk redskab inden for medicin. MR-teknologiens udvikling med henblik på visualisering af væv med odontologisk relevans har længe været ventet i takt med den generelle udvikling af billeddiagnostiske metoder. Nylige fremskridt inden for hardware- og softwareteknologier har gjort det muligt at udvikle MR til odontologiske formål, såkaldt ”dentaldedikeret MR” eller ”dental-dedicated MRI” (ddMRI). Med ddMRI kan man forvente betydelige fordele inden for diagnostik og behandlingsplanlægning samt monitorering af behandlingsprogression og -resultat. Nærværende artikel giver en kort introduktion til MR-teknologien, og den nuværende state of the art-ddMRI diskuteres understøttet af kliniske eksempler. Ud fra det nuværende datagrundlag er det rimeligt at forvente, at ddMRI i fremtiden vil kunne indgå i odontologisk billeddiagnostik. Fremtidige publikationer forventes at sandsynliggøre, at ddMRI ikke er ringere end nuværende tilgængelige billeddiagnostiske metoder, og samtidig fremhæve de værdier, som den nye teknologi tilfører.

Dentaldedikeret magnetisk resonans – en metode til at diagnosticere, hvad der før var usynligt

JENNIFER CHRISTENSEN, postdoc, ph.d., tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

JOÃO MARCUS DE CARVALHO E SILVA FUGLSIG, ph.d.-studerende, tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

KATRINE MØLGAARD JOHANNSEN, ph.d.-studerende, tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

LOUISE HAUGE MATZEN, lektor, ph.d., tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

RUBENS SPIN-NETO, professor, dr.odont., ph.d., tandlæge, Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 30. november 2023

Tandlægebladet 2024;128:320-8

DIAGNOSTISK BILLEDDANNELSE ER ET VIGTIGT REDSKAB I TANDLÆGENS HVERDAG, der benyttes som supplement til en klinisk undersøgelse til bl.a. at vurdere sygdom og til at foretage behandlingsplanlægning og opfølgende kontrol af et behandlingsresultat (1). Nuværende billeddiagnostiske metoder er baseret på ioniserende stråling.

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: JENNIFER CHRISTENSEN

jchristensen@dent.au.dk

I de seneste årtier har Cone Beam Computer Tomografi (CBCT) udviklet sig til at være den foretrukne 3D-billedteknologi i tandklinikken (2,3). Ud over at CBCT er forbundet med højere stråledosis end traditionelle 2D-røntgenundersøgelser (3,4), begrænser den og andre røntgenoptagelser sig ved den manglende visualisering af blødtvæv og sygdomme i blødtvæv (5). Eksempelvis er visualisering af n. alveolaris inferior ikke mulig, idet radiologiske metoder begrænser sig til at gengive den kortikale knogle omkring nerve og blodkar (6). Ydermere er røntgenoptagelser ikke i stand til at vise tidlige, prækliniske inflammatoriske forandringer i knogle, som ofte går forud for knogletab (7). En markant knogledegeneration

(30-50 % mineraltab) er forudsætningen for, at ossøse læsioner kan identificeres på røntgenbilleder (8).

MR er en noninvasiv diagnostisk billedmodalitet fri for ioniserende stråling, som inden for medicinsk diagnostik bl.a. anvendes til vurdering af blødtvæv i forbindelse med behandlingsplanlægning (4). MR kan ikke direkte anvendes til odontologisk billeddiagnostik, da der er tekniske begrænsninger i at visualisere blødtvæv samtidig med højt mineraliserede væv som emalje, dentin og knogle (4,9,10). Til trods for disse udfordringer har en nylig systematisk litteraturgennemgang vurderet brugen af MR til visualisering af dentomaksillofaciale anatomiske strukturer og patologiske tilstande og konkluderer, at MR udgør et muligt alternativ til konventionel røntgen, men at metoden endnu har udfordringer med lange scanningstider, høje omkostninger og begrænset tilgængelighed (11).

Nylige teknologiske fremskridt har gjort MR tilgængelig for tandlæger i form af såkaldt ”dentaldedikeret MR” (ddMRI). Disse fremskridt omfatter brug af lavstyrkemagneter, dentalspecifikke pulssekvenser og udstyr skræddersyet til dentomaksillofacial anatomi. Alt dette har ført til en øget hastighed af undersøgelsen sammenlignet med tidligere undersøgelser foretaget med lavfeltsmagneter, øget sikkerhed samt brugervenlighed for patient og personale, og desuden et field of view og en opløsning, der er sammenlignelig med CBCT. Juli 2022 modtog Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, verdens første ddMRI-enhed. Nærværende artikel har afsæt dels i den sparsomme forskning, der er på området, samt i de erfaringer, forfatterne har gjort sig i tiden fra sommeren 2022. Desuden giver artiklen et bud på, hvilken rolle ddMRI kommer til at spille i fremtiden.

HVORDAN FUNGERER MR

MR er baseret på princippet om kernemagnetisk resonans, der indebærer målinger af signal fra kroppens brintkerner under elektromagnetisk påvirkning. Under en MR-scanning ligger patienten i en cylindrisk hovedmagnet, og radiobølger transmitteres via antenner ind i kroppen. Kroppen består som bekendt af ca. 2/3 vand, og brintkernerne i dette vand påvirkes af radiobølgerne og skaber et magnetisk moment (signal). Dette signal kan opfanges af en ”antenne” (spole) og ”oversættes” til billeder.

Feltstyrke

En central parameter for MR-scanning er hovedmagnetens feltstyrke, da den er afgørende for signal-støj-forholdet i målingerne og dermed har indflydelse på den opnåelige billedopløsning. Feltstyrken måles og opgøres i Tesla (T); hospitalsscannere vil ofte arbejde med 1,5 eller 3 T. Magneterne er superledende og skal holdes nedkølet med flydende helium; en forudsætning, der stiller store krav til infrastruktur såvel som sikkerhed, vedligeholdelses- og driftsomkostninger. Udsving i kølingsmekanismen kan have enorme konsekvenser for kvaliteten af billederne samt forvolde skade på selve scanneren.

Nylige fremskridt inden for lavfeltsscannere (< 1 T) har ført til en øget tilgængelighed, da kravene til infrastruktur og driftsomkostninger falder med feltstyrken. Trods den lavere feltstyrke har markante forbedringer i udviklingen af magnet-

design, spolearkitektur, gradientydelse, kunstig intelligens og billedbehandlingsalgoritmer ført til optimering af MR-systemer med lav feltstyrke, hvor billedkvaliteten er sammenlignelig med billeder skabt ved højere feltstyrke (9). Denne udvikling har åbnet for brug af MR inden for odontologi (11).

Spoler

For at danne et MR-billede udsendes radiofrekvens (RF)-pulser, der anslår brintkernerne i vævet. Vævet udsender derefter et RF-signal, som modtages og måles af en RF-spole i MRscanneren. Der findes flere forskellige spoletyper, fra en simpel overfladespole bestående af en enkelt tråd, til store komplekse volumenspoler bestående af mange dele. Spoledesignet er afgørende og bør tilpasses den konkrete indikation eller kropsdel, der scannes.

Pulssekvenser

MR pulssekvenser defineres som en sammensætning af RF-pulser og rumligt og tidsligt varierende magnetfelter, der producerer billeder med en bestemt kontrast. Til at danne de mest almindelige pulssekvenser i MR anvendes to parametre: Tiden mellem successive RF-pulser, kaldet ”repetitionstiden” (TR), og tiden mellem udsendelsen og aflæsningen af RF-signalet, kaldet ”ekkotiden” (TE).

Det er de forskellige anvendelser og kombinationer af TR og TE, der giver MR-billederne forskellige ”vægtninger” af pulssekvenser. Der arbejdes oftest med tre forskellige vægtninger: T1-vægtede, T2-vægtede og protondensitet-vægtede (PD). T1- og T2-vægtede billeder viser noget om vævets magnetiske egenskaber , hvorimod PD er en vægtning, der viser mængden af brintkerner i vævet. Ved at kombinere sekvenser med forskellig vægtning opnås billeder med specifikke vævsdifferentieringer. Dette er fx nyttigt i forbindelse med diagnostik af inflammation: Ved at anvende såkaldt fedtmætning på en PD-vægtet optagelse vil væskeholdige områder fremstå hyperintense (lyse) på billederne og kan derved indikere tilstedeværelse af inflammation.

Billeddannelse

Da vandindholdet i kroppens væv varierer, er MR-scanneren i stand til at danne billeder med stor blødtvævskontrast, idet signalet under scanningen primært udsendes fra vandholdige væv med langsommere afmagnetisering end de krystalline væv (tænder, knogle). Vandmolekylerne i disse højt mineraliserede væv har en begrænset molekylær bevægelighed og afmagnetiseres derved meget hurtigt, hvilket vanskeliggør signaloptagelsen. Det er således lettere at aflæse et signal fra et væv med højt vandindhold i forhold til væv med højt mineralindhold. Ved at ændre magnetfeltet og indstillingerne for TE og TR kan der fremstilles detaljerede billeder, der viser fordelingen af brintkerner i vævet, og derved opnås en vævsdifferentiering.

Signalet fra en enkelt RF-puls er for svagt til at kunne danne MR-billeder. Det er derfor nødvendigt at gentage RF-udsendelse og aflæsning adskillige gange under en scanning for at opnå nok signal til billeddannelsen. Dette er en af årsagerne til den længere scanningstid forbundet med MR.

RISICI OG UDFORDRINGER FORBUNDET

MED MR-SCANNING

MR-scanning indebærer visse risici, som man som fagperson bør være bekendt med på trods af fravær af ioniserende stråling. En tændt MR-scanner besidder et konstant og kraftigt magnetfelt, som breder sig ud over scannerens fysiske afgrænsning. Dette magnetfelt har en kraftig virkning på jernholdige objekter og andre magnetiske genstande. Disse genstande kan ligge i patientens væv, som fx pacemakere, insulinpumper, cochlearimplantater, neurostimulatorer, kunstige hofter, plader, skruer etc., men også svejserester, hagl eller granatsplinter, og kan ved påvirkning fra magneten føre til stor skade. Ligeledes må metalliske objekter, der ikke er MR-kompatible, aldrig medtages i scannerrummet. En rullestol eller saks kan eksempelvis flyve igennem lokalet med stor kraft og gøre skade på sin vej mod scanneren. En grundig anamnese af patienten er derfor vigtig for at undgå utilsigtede hændelser. Tatoveringsblæk indeholder ofte metaller og kan således også interagere med magnetfeltet og forårsage irritation eller opvarmning i vævet. De fleste dentale apparaturer og materialer udgør ikke en fare, men kan påvirke billedkvaliteten lokalt i form af billedartefakter. I tvivlstilfælde bør materialet undersøges for MR-kompatibilitet via hospital eller produktdatabaser. Patienter med tendens til klaustrofobi kan have svært ved at forlige sig med den længere scanningstid forbundet med MR-undersøgelse. Der kan derfor under scanning opstå behov for at afbryde undersøgelsen og kontakte operatøren. En ”panikknap”, som patienten kan trykke på og advare operatøren, vil således altid være indbygget i scanneren.

Ligesom på røntgenbilleder kan der med MR-scanning være udfordringer med artefakter i billederne (4,9,10). Identifikation af de mest almindelige artefakter og viden om, hvordan de kan

Artefakter på ddMRI

minimeres eller undgås, er afgørende for at øge den diagnostiske værdi af en MR-undersøgelse. En ofte beskrevet artefakttype er såkaldte ”chemical shift” artefakter, der opstår under frekvenskodning i MR-processen. Et andet eksempel er artefakter forårsaget af magnetisk susceptibilitet (fx metalartefakter fra tandimplantater og ortodontisk apparatur), der opstår, når materialer i patienten påvirkes af magnetfeltet (9). Disse materialer forskubber signalet og skaber derved mørke eller lyse områder i vævet, selv om de ikke i sig selv er magnetiske (Fig. 1).

MR TIL ODONTOLOGISK DIAGNOSTIK

I de seneste år er interessen for MR inden for odontologisk billeddiagnostik steget, da det gør 3D billedoptagelse af dentale, parodontale og ossøse strukturer mulig uden brug af ioniserende stråling (11).

ddMRI (lavere feltstyrke – 0,55 T – og en dental spole) bliver i øjeblikket afprøvet i kliniske forsøg med odontologisk fokus. Udviklingen af sekvenser til ddMRI er foregået på den måde, at fagfolk inden for MR gennem en årrække har afprøvet og justeret de forskellige optagelsesparametre og i samarbejde med tandlæger vurderet billedkvaliteten, indtil tilfredsstillende resultater blev opnået. Nu er der udviklet en række sekvenser til forskellige dentale formål, herunder sekvenser til visualisering af tredjemolarer, endodontiske problemstillinger, parodontale forhold, kæbeled, knogle forud for implantatbehandling og til cefalometrisk undersøgelse i forbindelse med ortodonti. Disse sekvenser resulterer i billedsnit i relevante planer, eventuelt kombineret med et volumen, afhængigt af indikationsområdet. Scanningstiden varierer fra ca. 10-20 min., afhængigt af hvilke optagelser der indgår. På grund af forskellige optagelsesparametre vil der være forskel på udseendet af billederne (opløsning, kontrast, skarphed mv.).

Fig. 1. Eksempel på ddMRI artefakter. A. Periapikalt billede af +4,5,6,7. +4,5 er kronebehandlet med hhv. MK-krone og Emax krone. +6 er rodbehandlet i 4 kanaler med filfraktur i den mesiobukkale rod. B. ddMRI-snit (PD-tse, optagelsestid ca. 2,5 min.) i sagittalplanet. Her ses mindre artefaktdannelse i form af hyperintense signaler omkring kronen +5 (pile). C. ddMRI-snit (PD-tse, optagelsestid ca. 2,5 min.) i koronalplanet. Her ses ligeledes artefakter omkring kronen +5 i form af hvide, hyperintense signaler (pile).

Fig. 1. Example of artefact formation in ddMRI. A. A periapical image of 24,25,26,27. 24 and 25 are rehabilitated with crowns (PFM and lithium disilicate). 26 is root-filled in four canals. A file fracture is visible in the mesiobuccal root. B. Sagittal ddMRI image (PD-tse, acquisition time approx. 2,5 minutes) slice showing minor artefact formations. The red arrows shows hyperintense signals aorund the collum of the crown 25 (arrows). C. Coronal ddMRI image slice (PD-tse, acquisition time approx. 2,5 minutes) showing artefacts (i.e. hyperintense signals) around the collum of the crown 25 (arrows).

Tredjemolarer

Før fjernelse af en tredjemolar har man behov for information om tandens lejring i knoglen og relation til anatomiske strukturer, herunder nabotanden, samt antal og morfologi af rødderne. Derudover ønsker man viden om patologiske forandringer både i relation til tredjemolaren og nabotanden, herunder ekstern resorption af andenmolaren (12). Med traditionel røntgenundersøgelse har man været i stand til at observere tegn på resorption i nabotanden som en radiolucens, der tolkes som ekstern resorption. Med ddMRI vil man potentielt være i stand til at vurdere, om der er tale om en aktiv inflammatorisk tilstand eller en inaktiv proces.

På røntgenoptagelser har man traditionelt også beskrevet relationen mellem underkæbetredjemolaren og c. mandibulae, der bl.a. indeholder n. alveolaris inferior (12,13). Blødtvæv ses ikke direkte, men kun som ”hulrum” mellem knoglestrukturer, og man ser derfor ikke den reelle relation mellem tredjemolaren og nerven på røntgen. Med ddMRI er det muligt at se selve nerven i c. mandibulae (adskilt fra blodkar) og

Retineret visdomstand

klinisk relevans

MR er en diagnostisk billeddannende metode fri for ioniserende stråling. Hvor røntgenbilleder kun afbilder de hårde væv, kan man med MR både visualisere blødtvæv og de hårde væv. Ved at anvende ddMRI er det således muligt at lave detaljerede billeder af tænder, kæber og omgivende strukturer, hvor tandlæger kan vurdere sygdomme og tilstande, som normalt ikke ses ved klinisk- og/eller radiologisk undersøgelse. Denne avancerede billedteknologi kan potentielt forbedre den odontologiske diagnostik, hvilket vil kunne føre til bedre behandlingsresultater og øget patienttilfredshed.

desuden lokalisere n. buccalis og n. lingualis. Fig. 2 viser et eksempel på en ddMR-scanning af en tredjemolar, hvor der er foretaget scanning i de tre planer. En typisk scannings-

Fig. 2. Eksempel på retineret tredjemolar. A. Udsnit af panoramabillede, der viser dybtliggende tredjemolar med overlejring af c. mandibulae i den apikale halvdel af rodkomplekset. Billedet antyder knogletab langs distalfladen af andenmolaren og giver mistanke om ekstern rodresorption i denne. B, C. ddMRI-snit (PD, optagelsestid ca. 3,5 min.) i sagittalplanet. Her ses den tætte relation til n. alveolaris inferior (rød pil), uden knogleadskillelse mellem nerve og rod, samt et omfattende knogletab distalt for andenmolaren (gul pil). D. ddMRI-snit (PD, optagelsestid ca. 3,5 min.) i koronalplanet. Her ses den tætte relation til n. alveolaris inferior (rød pil). E. ddMRI-snit (PD, optagelsestid ca. 3,5 min.) i aksialplanet. Her ses ekstern resorption omfattende den yderste 1/3 af dentinen i andenmolaren (rød pil). Desuden ses n. lingualis (gul pil), der er placeret oralt for og med god afstand til den lingvale kompakta.

Fig. 2. Example of an impacted third molar. A. Section of a panoramic image showing a deeply impacted mandibular third molar. The roots overlap the mandibular canal. The image suggests bone loss at the distal surface of the second molar, as well as external resorption of the root of the second molar. B, C. Sagittal ddMRI image slice (PD, acquisition time approx. 3,5 minutes) showing the close relationship between the inferior alveolar nerve and the rood of the third molar (red arrow). Yellow arrow indicates extensive bone loss at the distal surface of the second molar. D. Coronal ddMRI image slice (PD, acquisition time approx. 3,5 minutes) showing the close relationship between the inferior alveolar nerve and the rood of the third molar. E. Axial ddMRI image slice (PD, acquisition time approx. 3,5 minutes) showing external resorption of the second molar (red arrow). The lingual nerve is indicated by the yellow arrow.

Endodontisk problemstilling

Fig. 3. Eksempel på rodbehandlet 1- med apikal opklaring og antydning af aktiv inflammation. A. CBCT-snit i koronalplanet, der viser apikal opklaring 1- (pil). B. ddMRIsnit (PD-STIR, optagelsestid ca. 3 min.) i koronalplanet. C. ddMRI-snit (PD-STIR, optagelsestid ca. 3 min.) i sagittalplanet. Røde pile på ddMRI-snit markerer et hyperintenst signal i det periapikale område omkring apex 1-, hvilket antyder aktiv inflammation (væskeophobning) i området.

Fig. 3. Example of treated 41 with apical radiolucency and indication of active inflammation. A. Coronal CBCT image slice showing an apical radiolucency at 41 (arrow). B. Coronal ddMRI image slice (PD-STIR, acquisition time approx. 3 minutes). C. Sagittal ddMRI image slice (PD-STIR, acquisition time approx. 3 minutes). B and C show a hyperintense signal at the apex of 41 (red arrows), indicating active inflammation (fluid accumulation) in the area.

Parodontologisk problemstilling

Fig. 4. Eksempel på +6 med antydning af furkaturinvolvering og aktiv inflammation. A. ddMRI-snit (PD, optagelsestid ca. 3,5 min.) i sagittalplanet. Her ses et reduceret knogleniveau omkring +6 (pile). B. ddMRI-snit (PD-STIR, optagelsestid ca. 3 min.) i koronalplanet. Her ses et hyperintenst signal i furkaturen (pil), hvilket antyder aktiv inflammation (væskeophobning) i området.

Fig. 4. Example of 26 with indication of furcation involvement and active inflammation. A. Sagittal ddMRI image slice (PD, acquisition time approx. 3,5 minutes) showing marginal bone loss around 26 (arrows). B. Coronal ddMRI image slice (PD-STIR, acquisition time approx. 3 minutes) showing a hyperintense signal in the furcation area (arrow), indicating active inflammation.

protokol tager 10-20 min. og består af en række enkelte sekvenser på 1-5 min.

Endodontiske problemstillinger

Endodontisk diagnostik indebærer bl.a. vurdering af rodfraktur, intern og ekstern rodresorption, rodkanalanatomi samt diagnostik af apikal parodontitis (8). De endodontiske sygdomsprocesser foregår både i pulpa og hårdtvæv, og særligt de tidlige tegn på inflammation, der typisk foregår i blødtvæv, ses ikke på røntgenoptagelser. Endelig er det heller ikke muligt at afgøre, om en tand er vital eller avital på baggrund af røntgenbilleder (14). Dette forventes at blive muligt med ddMRI, da blodgennemstrømningen i en vital pulpa vil afgive signal, som ikke afgives fra nekrotisk væv. Fig. 3 viser et eksempel, hvor en patient fik foretaget CBCT af rodbehandlet 1- grundet persisterende symptomer. CBCT viser 1- med en veldefineret periapikal opklaring i knogle. Fundene på ddMRI er sammenlignelige med CBCT, men indikerer derudover på grund af signalets intensitet (hyperintenst signal giver et lyst område på billedet), at der kan være aktiv inflammation i det periapikale område.

En typisk scanningsprotokol tager 10-20 min. og består af en række enkelte sekvenser på 1-5 min.

Parodontale forhold

Den inflammatoriske proces, der fører til parodontal sygdom, starter i det gingivale væv og udvikler sig ved at kompromittere og nedbryde tandens øvrige støttevæv (15). Røntgenoptagelser

Kæbeled

kan bl.a. anvendes til at vurdere det marginale knogleniveau samt belyse forhold som rodfurer og knogletab i furkaturer, der kan påvirke behandlingsresultatet (16). CBCT kan bidrage med en tredimensionel visualisering af knogledefekter, men ændringer i knogle ses ikke, før der er sket en inflammationsinduceret nedbrydning (5,11). Akkumuleringen af frit vand i den ekstracellulære matrix i inflammeret knogle betyder, at ddMRI kan visualisere tidlige inflammatoriske ændringer associeret med parodontitis, hovedsageligt i form af ossøst ødem (5,7). Pulssekvenser, der karakteriserer knogle med fedtundertrykkende sekvenser (STIR), er anerkendt som en metode til at forbedre differentiering mellem sundt og sygt væv (7). Fig. 4 viser et eksempel, hvor der på ddMRI ses et hyperintenst (lyst) område i det gingivale væv omkring 6+, som indikerer mulig furkaturinvolvering. På Figur 4B er der anvendt fedtmætning, hvilket får væske til at fremstå lysere, og giver mistanke om inflammation i området.

En typisk scanningsprotokol tager 10-20 min. og består af en række enkelte sekvenser på 1-5 min.

Kæbeled MR er allerede den foretrukne billeddannende metode til diagnostik af temporomandibulære discusdisplaceringer og vurdering af inflammatoriske processer i kæbeleddet (17). Kvaliteten af MR forbedres løbende, men nuværende hospitals-MR er ikke i tilstrækkelig grad i stand til at vise ossøs sygdom i kæbeleddet (18).

Fig. 5. Venstre kæbeleds region. A. ddMRI-snit (PD, optagelsestid ca. 3,5 min.) i sagittalplanet. B. ddMRI-snit (PD, optagelsestid ca. 3,5 min.) i koronalplanet. ddMRI viser en anteriort displaceret discus articularis (gule pile). Røde pile indikerer ligamenter. Der ses desuden let affladning af kondylen (grøn pil). Der er ingen tegn på aktiv inflammation (hyperintenst signal pga. væskeophobning) i området.

Fig. 5. Left temporomandibular joint. A. Sagittal ddMRI image slice (PD, acquisition time approx. 3,5 minutes). B. Coronal ddMRI image slice (PD, acquisition time approx. 3,5 minutes). ddMRI shows an anteriorly displaced disc (yellow arrows). Red arrows indicate TMJ ligaments. The condyle is slightly eroded (green arrow). There are no signs of active inflammation in the area (absence of hyperintense signal).

Implantatplanlægning

Fig. 6. Tandløst område regio -6 på en patient forud for implantatbehandling. A. ddMRI-snit (PD-SPACE, optagelsestid ca. 3,5 min.) i koronalplanet. B. ddMRI-snit (PDSPACE, optagelsestid ca. 3,5 min.) i sagittalplanet. Det er muligt at måle afstanden mellem de afgrænsende anatomiske strukturer i form af den øvre kortikale knoglekant og n. alveolaris inferior (grøn) samt mucosatykkelse (gul). Derudover er det muligt at måle bredden på alveolekammen i området (rød). Slutteligt er det muligt at identificere overgangen mellem fastbunden og løstbunden mucosa (røde pile).

Fig. 6. Edentulous area (region of tooth 36) prior to implant treatment. A. Coronal ddMRI image slice (PD-SPACE, acquisition time approx. 3,5 minutes). B. Sagittal ddMRI image slice (PD-SPACE, acquisition time approx. 3,5 minutes). The distance between anatomical structures (upper cortical bone and inferior alveolar nerve) as well as the thickness of the mucosa can be measured (green and yellow measurements). Furthermore, the width of the alveolar ridge can be measured (red measurement). Finally, red arrows indicate the transition between firm and loose mucosa.

Tandlæger, som behandler patienter med orofaciale smerter og/eller funktionsbesvær, anvender til tider MR-scanning. Dog kan det være vanskeligt for både patienter og behandlere at få adgang til denne billedmodalitet. Fig. 5 viser et eksempel, hvor en patient fik foretaget en CBCT af kæbeleddet grundet persisterende symptomer efter konservativ behandling. CBCT viste let affladning af venstre kondyl. Fundene på ddMRI var sammenlignelige med CBCT, men viste derudover, at der var tale om en anterior discusdisplacering. Der sås ingen inflammationstegn i dette tilfælde (fravær af hyperintenst signal i området).

En typisk scanningsprotokol tager 13-35 min. (længst for bilaterale scanninger) og består af en række enkelte sekvenser på 1-3 min.

Implantologi

Det er nødvendigt at vurdere højde og bredde af alveolekammen samt lokalisere anatomiske strukturer som fx kæbehule og c. mandibulae inden kirurgisk indsættelse af et tandimplantat (19). Studier har vist, at MR-optagelser, specielt de såkaldte ”hårdtvævssekvenser” med ekstremt kort signalaflæsning, har vist sig pålidelige til lineære knogleopmålinger (20).

Til visualisering af de bløde væv kan der forventes en afgørende forskel mellem røntgenbaserede optagelser og MRoptagelser. Det forventes at blive muligt at vurdere den orale mucosas tykkelse samt eventuelle inflammatoriske tilstande i knogle, kæbehule og omkringliggende tænder. Desuden kan

MR vise mindre nervegrene i operationsområdet, som potentielt ville kunne skades ved implantatkirurgi. Ligeledes kan MR anvendes til postoperativ evaluering af nerveskader (21).

Fig. 6 viser et eksempel, hvor en patient fik foretaget en ddMRI-scanning af regio -6 forud for implantatkirurgi. Formålet var vurdering af knoglens dimensioner. På ddMRI-scanningen var det muligt at identificere højden fra alveolekammens top til n. alveolaris inferior samt bredden af den disponible knogle i området. Desuden var det muligt at udelukke tilstedeværelse af mindre nervegrene beliggende uden for c. mandibulae samt at måle tykkelsen af mucosa og udstrækningen af fastbunden mucosa.

En typisk scanningsprotokol tager 9-18 min. og består af en række enkelte sekvenser på 1-4 min.

Da implantater hovedsageligt består af titanium, medfører de forstyrrelser i magnetfeltet og derved artefakter under billeddannelsen. Vurdering af periimplantær knogle og tilstødende blødtvæv begrænses således markant efter indsættelse af implantater (22). Disse artefakter er ofte lokale og umuliggør ikke nødvendigvis diagnostik af væv og tænder omkring implantatet. Undersøgelser har vist, at zirkonium som materiale har meget lidt, hvis nogen, påvirkning af magnetfeltet og kan afbildes helt uden påvirkning af billeddannelsen af knogle og blødtvæv (23). ddMRI må dog anses som et udelukkende præoperativt redskab i forbindelse med implantatplanlægning, indtil yderligere teknikker for artefaktreduktion er udviklet.

Ortodonti

I forbindelse med ortodontisk behandlingsplanlægning er røntgenundersøgelse ofte indiceret, herunder lateralt cefalogram, panoramaoptagelse og i nogle tilfælde CBCT (24). Tilsvarende optagelser kan være nødvendige undervejs i behandlingsforløbet for at monitorere behandling eller efter endt forløb for vurdering af behandlingsresultat og for fremtidig reference (25).

De fleste ortodontiske behandlinger foretages på børn og unge for at udnytte vækstpotentiale og/eller modvirke uønskede vækstmønstre. Denne patientgruppe er mere sensitiv overfor ioniserende stråling end voksne (26). Dette gør, at en metode fri for ioniserende stråling er særligt interessant til denne patientgruppe. Fig. 7 viser en ddMRI-optagelse af en frivillig (30-årig kvinde) for at illustrere nogle vinkelanalyser ofte brugt i forbindelse med cefalometrisk analyse. Billedvolumenet blev navigeret med henblik på at danne et sagittalt snit, hvorpå cefalometriske punkter blev afmærket.

En protokol, som inkluderer en 3D-scanning af hovedet, kan laves på under 5 min. Ønskes yderligere optagelser, vil scanningstiden være op til 20 min.

RATIONALE

Inden for de seneste to årtier er anvendelsen af røntgenstråling inden for tandplejen steget betydeligt, særligt på grund af udbredelsen af CBCT-udstyr. Dette har medført en bestræbelse på at udvikle alternative billedteknikker, og MR-scanning er blevet identificeret som en potentiel diagnostisk metode. Dog er der tre hovedårsager til, at MR-scanning endnu ikke er et standardredskab i tandlægepraksis: MR-udstyr er dyrt at anskaffe, vedligeholde og betjene. Der findes i øjeblikket meget få ”dental-dedikerede” MR-enheder, der endnu kun anvendes i forskningsøjemed. Endelig er MR-teknikker stadig under udvikling mhp. at kunne afbilde mineraliserede væv med acceptable scanningstider.

ddMRI er et væsentligt skridt mod en fremtid uden brug af røntgenstråling. Udviklingen tilstræber at minimere pladsbehovet for udstyret og opnå lavere anskaffelsesomkostninger samt at fokusere på odontologiske diagnostiske opgaver. I den forbindelse kan det være relevant at reducere magnetens feltstyrke. En lavere styrke (fx 0,55 T) vil øge patientsikkerheden og komforten, reducere støjniveauet og mindske krav til plads, køling og elektriske installationer til scanneren. Det er rimeligt at antage, at billedkvaliteten ved brug af lavere feltstyrke ikke vil blive væsentligt dårligere (27). Det synes sandsynligt, at MR-enheder i fremtiden vil kunne installeres på tandlægeklinikker over hele verden, og nye transportable teknologier vil fundamentalt ændre odontologisk billeddiagnostik.

Ortodonti

Fig. 7. ddMRI-snit (PD-SPACE, optagelsestid ca. 3,5 min.) i sagittalplanet af en klasse I-patient. Snittet viser en såkaldt ANB vinkelanalyse (en del af en cefalometrisk analyse), der beskriver det horisontale forhold mellem maksil og mandibel.

Fig. 7. Sagittal ddMRI image slice (PD-SPACE, acquisition time approx. 3,5 minutes) of a class I patient. The image shows a so-called ANB analysis (part of a cephalometric analysis), that describes the horizontal relationship between the maxilla and the mandible.

Et andet område, der skal evalueres i overgangen fra strålebaseret billedteknik til MR, er uddannelse af tandlæger. Det er ligesom i dag for CBCT-udstyr nødvendigt at udvikle træningsprogrammer og kurser for de tandlæger, der skal tolke og beskrive billederne.

KONKLUSION

ddMRI udviser potentiale som billeddiagnostisk metode inden for flere odontologiske områder. Før implementeringen af ddMRI som supplement til eller erstatning for eksisterende billeddannende metoder skal der dog tilvejebringes viden gennem videre metodeudvikling og forskning i den diagnostiske validitet for forskellige sygdomme.

ABSTRACT (ENGLISH)

DENTAL-DEDICATED MAGNETIC RESONANCE – A METHOD FOR DIAGNOSING WHAT WAS PREVIOUSLY INVISIBLE

Magnetic resonance imaging (MRI) is a non-invasive, ionizingradiation-free imaging modality, which has become an indispensable diagnostic method in medicine. The advancement of MRI technology in the field of dentistry has long been anticipated alongside the progress in imaging technology. Recently, advances in hardware and software technologies made possible that MRI can be used more often within dentistry, the so-called “dental-dedicated” MRI (ddMRI). Considering the well-established benefits of MRI in medical radiol-

LITTERATUR

1. SEDENTEXCT Guideline Development Panel. Radiation protection no. 172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Luxembourg: Commission Directorate-General for Energy, 2012.

2. Scarfe WC, Levin MD, Gane D et al. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent 2009;2009:634567.

3. Jacobs R, Salmon B, Codari M et al. Cone beam computed tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use. BMC Oral Health 2018;18:88.

4. Idiyatullin D, Corum C, Moeller S et al. Dental magnetic resonance imaging: making the invisible visible. J Endod 2011;37:745-52.

5. Hovener JB, Zwick S, Leupold J et al. Dental MRI: imaging of soft and solid components without ionizing radiation. J Magn Reson Imaging 2012;36:841-6.

6. Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM et al. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):5577.

7. Probst M, Burian E, Robl T et al. Magnetic resonance imaging as a diagnostic tool for periodontal disease: A prospective study with correlation to standard clinical findings – Is there added value? J Clin Periodontol 2021;48:929-48.

8. Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009;42:463-75.

9. Demirturk Kocasarac H, Geha H, Gaalaas LR et al. MRI for dental applications. Dent Clin North Am 2018;62:467-80.

10. Tutton LM, Goddard PR. MRI of the teeth. Br J Radiol 2002;75:552-62.

11. Flügge T, Gross C, Ludwig U et al. Dental MRI-only a future vision or standard of care? A literature review on current indications and applications of MRI in dentistry. Dentomaxillofac Radiol 2023;52:20220333.

12. Matzen LH, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of evidence. Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140189.

13. Matzen LH, Schropp L, Spin-Neto R et al. Use of cone beam computed tomography to assess significant imaging findings related to mandibular third molar impaction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2017;124:50616.

14. Hovener JB, Zwick S, Leupold J et al. Dental MRI: imaging of soft and solid components without ionizing radiation. J Magn Reson Imaging 2012;36:841-6.

15. Kinane DF, Demuth DR, Gorr SU et al. Human variability in innate immunity. Periodontol 2000 2007;45:14-34.

ogy, one can expect significant advantages in diagnostics, treatment planning, and disease progression monitoring, when using MRI technology within the dental field. In this article, we provide an overview of MRI technology, discuss the current state-of-the-art MRI technology for dentistry (i.e., ddMRI), and present some clinical examples to help understanding the value of this new diagnostic modality. Based on the available data, it is feasible to consider that ddMRI will enhance diagnostic imaging within dentistry. Future publications must provide evidence that ddMRI is not inferior to the current available imaging modalities and highlight the added value of this new technology in dentistry.

16. Cimbaljevic MM, Spin-Neto RR, Miletic VJ et al. Clinical and CBCT-based diagnosis of furcation involvement in patients with severe periodontitis. Quintessence Int 2015;46:863-70.

17. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:84460.

18. Larheim, TA, Hol C, Ottersen MK et al. The role of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint pathology. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:239-49.

19. Fokas G, Vaughn VM, Scarfe WC et al. Accuracy of linear measurements on CBCT images related to presurgical implant treatment planning: A systematic review. Clin Oral Implant Res 2018;29 (Supp 16):393-415.

20. de Carvalho E Silva Fuglsig JM, Wenzel A, Hansen B et al. Magnetic resonance imaging for the planning, execution, and follow-up of implant-based oral rehabilitation: Systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2021;36:432-41.

21. Probst FA, Burian E, Malenova Y et al. Geometric accuracy of magnetic resonance imaging-derived virtual 3-dimensional bone surface models of the mandible in comparison to computed tomography and cone beam computed tomography: A porcine cadaver

study. Clin Implant Dent Relat Res 2021;23:779-88.

22. Bohner L, Hanisch M, Sesma N et al. Artifacts in magnetic resonance imaging caused by dental materials: a systematic review. Dentomaxillofac Radiol 2022;51:20210450.

23. Tymofiyeva O, Vaegler S, Rottner K et al. Influence of dental materials on dental MRI. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:20120271.

24. Kapila SD, Nervina JM. CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140282.

25. De Grauwe A, Ayaz I, Shujaat S et al. CBCT in orthodontics: A systematic review on justification of CBCT in a paediatric population prior to orthodontic treatment. Eur J Orthod 2019;41:381-9.

26. Oenning AC, Jacobs R, Salmon B et al. ALADAIP, beyond ALARA and towards personalized optimization for paediatric cone-beam CT. Int J Paediatr Dent 2021;31:67678.

27. Shetty AS, Ludwig DR, Ippolito JE et al. Low-field-strength body MRI: challenges and opportunities at 0.55 T. Radiographics 2023;43:e230073.

Kreativ præsentation af virkemekanismen

60.5 %

Smertelindring fra første brug1

80.5 %

Langvarig

smertelindring2

Uovertru en okklusion af dentintubuli4 med PRO-ARGIN + Zinkfosfat

Stråling

– hvad er op og ned?

DENNE GUIDE BESKRIVER BL.A. FORSKELLIGE FORMER FOR RØNTGEN- og radioaktiv stråling, hvordan man måler strålingen, og hvilken risiko stråling udgør i forbindelse med tandlægearbejdet.

BEARBEJDET AF KIM ANDREASEN, FREELANCEJOURNALIST, OG ANN WENZEL, PROFESSOR, INSTITUT FOR ODONTOLOGI OG ORAL SUNDHED, AARHUS UNIVERSITET

Der har altid været stråling på jorden. Hele udviklingen af liv på jorden er sket under indflydelse af stråling i forskellige former. Opdagelsen af røntgenstråling og radioaktiv stråling for mere end 100 år siden blev uvurderlig for udredning og behandling af sygdom – således også sygdomme i tænder og mundregionen. Guiden giver dig et overblik over, hvad stråling er, hvordan man måler stråling, og hvilken risiko den udgør for menneskers helbred – særligt i forbindelse med røntgenundersøgelse i tandklinikken.

gennem nye generationer af celler, kan de medføre cancer eller andre vævsskader. Ioniserende stråling kan være partikelstråling, fx fra alfapartikler eller neutroner, eller have form af stråler, der udbreder sig bølgeformet, som fx gammastråling og røntgenstråling.

Ikkeioniserende stråling indeholder ikke tilstrækkeli g energi til, at der kan genereres ioner. Dermed kan ikkeioniserende stråling ikke beskadige DNA på samme måde som ioniserende stråling, men den kan overføre energi til væv eller materiale gennem opvarmning. Ikkeioniserende stråling består af elektriske og magnetiske felter, som fx mikrobølger og radiobølger, og lavfrekvensfelter genereret af elektriske apparater og elkabler.

Hvad er stråling?

Stråling kan opdeles i to hovedkategorier: ioniserende og ikkeioniserende stråling:

Ioniserende stråling er stråling, der har tilstrækkelig energi til at bryde kemiske forbindelser og dermed ionisere atomerne i levende væv. Ved at skade en celles DNA kan stråling føre til mutationer. Hvis disse mutationer videreføres

Hvordan måler man stråling?

Mennesket er konstant udsat for stråling fra mange forskellige kilder – både menneskeskabte (fx medicinske anordninger som røntgenapparater, kerne­

kraft eller affald fra prøvesprængning af kernevåben) og naturlige, såkaldt baggrundsstråling (kosmiske og terrestriske). Den kosmiske stråling øges med afstanden fra jordens overflade, og den øgede mængde stråling, man modtager under flyvning, henregnes til menneskeskabt stråling. Den væsentligste kilde til stråling i Danmark er dog radon i undergrunden, som udgør ca. halvdelen af den gennemsnitlige stråling, en dansker modtager.

Ved røntgenundersøgelse i forbindelse med odontologisk diagnostik anvendes kun en lille del af strålingen til at danne røntgenbilledet. Resten af den anvendte stråling lagres i kroppen. Denne defineres som den absorberede dosis (den energi, der optages i et givet objekt divideret med objektets masse) – og måles i praksis i enheden Gray (1 Gy = 1 J/kg).

Risikoen for vævsskader efter stråling afhænger ikke kun af dosisstørrelsen, men også af strålingstypen, og hvilke organer der rammes af strålingen. Fx foranlediger en given dosis af typen alfastråling mere alvorlige skader end en tilsvarende dosis betastråling, fordi alfastråler giver en tættere ionisering af atomerne end betastråler. For at kunne

sammenligne forskellige typer af stråling har man konstrueret en enhed for strålingens relative biologiske effekt –den såkaldte kvalitetsfaktor. Røntgen-, beta- og gammastråling har en kvalitetsfaktor på 1, mens neutron- og alfastråling har en kvalitetsfaktor på 5-20. Ved at gange den absorberede dosis med kvalitetsfaktoren får man størrelsen ækvivalent dosis.

Man skal også tage højde for, hvilke organer strålingen rammer, da kroppens organer har forskellig følsomhed over for stråling – den såkaldte vævsvægtningsfaktor. Eksempelvis har knogleoverflader, hjernen og spytkirtler en vævsvægtningsfaktor på 0,01, lunger, knoglemarv og tarm en faktor på 0,02, og spiserør, skjoldbruskkirtel og blære en faktor på 0,04.

Vævsvægtningsfaktoren repræsenterer det specifikke vævs relative bidrag til den samlede vævsskade som et resultat af en uniform bestråling af kroppen.

Under hensyntagen til vævsvægtningsfaktoren kan den effektive dosis beregnes som den vægtede sum af de ækvivalente doser i alle de ramte væv i kroppen – denne opgøres i enheden Sievert (Sv). Den effektive dosis anvendes traditionelt til at udtrykke stråleinduceret cancerrisiko.

3

Hvad er stråledosis i forbindelse med tandbehandling?

Risiko ved forskellige typer stråling

Skal man måle risikoen for at pådrage sig skader som følge af ioniserende stråling, skal der jf. ovenfor tages højde for følgende faktorer:

¾ Dosisstørrelse

¾ Hvilke væv der rammes

¾ Individets alder (yngre er mere strålefølsomme end ældre)

¾ Køn (kvinder er mere strålefølsomme end mænd)

¾ Type af stråling

Den Internationale Kommission for Radiologisk Beskyttelse (ICRP) har beregnet, at risikoen for at udvikle cancer som følge af stråling er øget med ca. 7 % pr. Sv. Det indebærer, at en person, der ved en medicinsk røntgenundersøgelse udsættes for en effektiv dosis på 0,001 Sv har 0,0007 % øget risiko for at få cancer eller anden vævsskade som følge af strålingen.

Risiko i forbindelse med odontologisk diagnostik Røntgenundersøgelse i tandklinikken tilhører lavdosisområdet inden for diagnostisk radiologi. Der er ingen sammenhæng mellem absorberet dosis fra en røntgenundersøgelse i forbindelse med tandbehandling og umiddelbar celledød (en såkaldt deterministisk skade). Den biologiske effekt på vævet kan dog over en årrække udvikle sig til en egentlig vævsskade. Det er sandsynliggjort, at en øgning af stråledosis til en population vil medføre en øgning i cancerraten hos populationen. Dette har resulteret i den fundamentale hypotese om linearitet: at der består en lineær relation mellem mængden af stråling

og risikoen for en skadelig effekt, og at der ikke findes nogen nedre tærskel for opståen af stokastiske skader efter bestråling med ioniserende stråling.

Den effektive dosis ved en intraoral røntgenoptagelse er beregnet til ca. 1-1½ mikrosievert (µSv) under anvendelse af den regelpålagte rektangulære tubus. Til sammenligning er den typiske dosis fra en flyvning mellem København og London (to timers flyvning) ca. 10 µSv.

I tabellen nedenfor ses dosis for forskellige typer odontologiske røntgenundersøgelser målt i µSv.

Risikoen for vævsskade fra røntgenundersøgelse i tandklinikken er altså meget lav, men ALARA-princippet (as low as reasonably achievable) skal altid indtænkes inden undersøgelsen. Herunder skal man iagttage tre principper for strålebeskyttelse: Berettigelse af undersøgelsen, optimering og dosis-begrænsning. Desuden skal man arbejde efter de til enhver tid gældende regler fra Sundhedsstyrelsen. ♦

Læs mere i artiklen Oral radiologi og røntgenregler i tandlægepraksis på side 288.

Kilder:

Wenzel A, Spin-Neto R, Pauwels R. Risiko-estimater i forbindelse med røntgenundersøgelse i tandlægepraksis. Aktuel Nordisk Odontologi, Oslo: Universitetsforlaget, 2023;48:122-45.

Kullman, L, Om stråldoser, deres storlek vid olika undersökningar och nytta respektive risk med diagnostisk röntgenstråling (Set marts 2024). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi. se/radiologi/om-straldoser-deras-storlek-vid-olika-undersokningar-och-nytta-respektive-risk-meddiagnostisk-rontgenstralning/

AFHÆNGIGHEDSSKABENDE MEDICIN:

Hvad må du udskrive, til hvem og hvordan?

STYRELSEN FOR PATIENTKLAGER HAR UDGIVET EN SAMMENFATNING, der illustrerer norm og praksis i klagesager om afhængighedsskabende lægemidler. Den skal skabe klarhed over, hvad du må udskrive, hvordan og til hvem.

TEKST KIM ANDREASEN, FREELANCEJOURNALIST

Med jævne mellemrum dukker der negative historier frem i medierne om misbrug, afhængighed og ulovligt videresalg af stærkt vanedannende lægemidler. Samtidig får Styrelsen for Patientklager (STPK) mange henvendelser fra læger og tandlæger, der mangler klarhed over, hvad de egentlig må udskrive, hvordan og til hvem. Nogle henvender sig også, fordi de er i tvivl om, hvordan ordinationen af lægemidlet skal beskrives i journalen.

Derfor har STPK nu udgivet en såkaldt praksissammenfatning, som gennem beskrivelsen af forskellige konkrete afgørelser fra STPK og Sundhedsvæsenets disciplinærnævn skal vise, hvad der er normen og praksis på området. 29 konkrete sager er beskrevet under forskellige temaer i sammenfatningen. Mange af sagerne handler om, at patienter har klaget over ikke at kunne få udskrevet eller fornyet recepter på forskellige præparater. Andre sager handler om, at andre end patienten har fået eller forsøgt at få udskrevet medicin i patientens navn.

Vil skabe klarhed

I forbindelse med udgivelsen af sammenfatningen udtaler styrelsen, at sagerne er udvalgt, så de repræsenterer et

bredt udsnit af sundhedsvæsenet med henblik på at illustrere, hvornår der udtales henholdsvis kritik og ikkekritik i en klagesag. De udvalgte sager skal derfor ikke opfattes som udtryk for den generelle kritikprocent i sager om afhængighedsskabende lægemidler eller den procentvise fordeling af klager over de forskellige dele af sundhedsvæsenet.

Jurist Louise Tanderup Falck fra Styrelsen for Patientklager og en af forfatterne bag sammenfatningen udtaler ifm. udgivelsen, at styrelsen i de senere år har oplevet, at en del læger og tandlæger er usikre på, hvad de egentlig må, når det handler om afhængighedsskabende lægemidler.

– De forskellige historier i medierne har nok også haft indflydelse på det. Vi har derfor gennemgået, udvalgt og beskrevet en række sager relateret til fx ordination og journalføring, siger Louise Tanderup Falck.

Følger Sundhedsstyrelsens vejledning

Det er Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler fra 2019, der regulerer området, og det er den, som praksissammenfatningen tager udgangspunkt i.

– Helt generelt lægger vi os selvfølgelig meget tæt op ad Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Derudover er det vigtigt, at man som læge eller tandlæge altid skriver den sundhedsfaglige vurdering i journalen, siger Jeppe Bertelsen, jurist i styrelsen og medforfatter til sammenfatningen.

Han tilføjer, at der kan være konkrete omstændigheder, der gør, at man som læge (eller tandlæge, red.) godt må fravige vejledningen.

AFHÆNGIGHEDSSKABENDE LÆGEMIDLER

Afhængighedsskabende lægemidler omfatter hovedsageligt:

¾ Smertestillende lægemidler af gruppen opioider, dvs. lægemidler, som virker på samme måde som morfin.

¾ Sovemidler og angstdæmpende eller beroligende midler, såkaldte benzodiazepiner og beslægtede stoffer som zopiclon og zolpidem, samt visse antihistaminer og epilepsimidler.

¾ Lægemidler med centralstimulerende virkning.

¾ Visse andre lægemidler med afhængigheds­ eller misbrugspotentiale.

Kilder: Styrelsen for Patientsikkerhed og Styrelsen for Patientklager

– Begrundelsen for at fravige vejledningen skal dog altid journalføres, da det kan have stor betydning for den fremtidige behandling af patienten, og selvfølgelig i en senere klagesag.

Gør niveau for faglig standard tydeligt

De 29 cases i praksissammenfatningen er alle hentet fra lægeområdet. Styrelsen oplyser, at de ved udarbejdelsen af praksissammenfatningen om afhængighedsskabende lægemidler, hvor de foretog en overordnet gennemgang af klagesagerne, ikke fandt nogen sager vedrørende tandlæger.

I Tandlægeforeningen er det Sundhedsfaglig Rådgivning, som rådgiver tandlæger i klage- og tilsynssager, som

fx omhandler tandlægers ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Her lyder det fra afdelingschef Marianne Bockhoff, at sager om afhængighedsskabende medicin hører til sjældenhederne.

Men bare fordi tandlæger generelt er gode til at håndtere den afhængighedsskabende medicin, er det ikke ensbetydende med, at de ikke kan bruge styrelsens nye udgivelse til noget.

– En praksissammenfatning er altid god at kende, da den er med til at tydeliggøre niveauet for almindelig faglig standard, siger Marianne Bockhoff.

Ifølge Jeppe Bertelsen er praksissammenfatningen netop velegnet som opslagsværk for læger og tandlæger, der er i tvivl om, hvordan de skal bruge vejledningen. Han understreger dog, at klagesager altid afgøres ud fra en konkret og individuel vurdering, og at man derfor ikke kan bruge sammenfatningen til at se, hvordan ens egen sag vil blive afgjort, hvis en patient fx klager over ikke at kunne få udskrevet medicin.

– Reglerne på dette område er relativt komplekse, og vi forstår godt, hvis der ofte opstår tvivlstilfælde. Vi håber, at praksissammenfatningen kan være med til at skabe klarhed for læger og tandlæger. Det vigtigste er, at man som sundhedsperson laver en konkret vurdering og journalfører sine overvejelser, udtaler Louise Tanderup Falck.♦

0,03 %

Så stor en del af det samlede antal udskrivelser af afhængighedsskabende medicin, står danske tandlæger for.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen

Scan QR-koden og find Praksissammenfatning om afhængighedsskabende lægemidler fra Styrelsen for Patientklager.

PATIENTTILFÆLDE

Tidligere hashmisbruger med tandpine får afvist recept på Tradolan

En 28-årig mand, der var kendt med tidligere hashmisbrug, tog telefonisk kontakt til sin praktiserende læge, da han havde tandpine og ikke følte sig tilstrækkeligt smertedækket med håndkøbsmedicin. Han ønskede en recept på det smertestillende præparat Tradolan, som er et lægemiddel i opioidgruppen. Dette blev dog afvist. Der blev klaget over, at der ikke blev iværksat smertestillende behandling med Tradolan.

Der blev ikke udtalt kritik, da: Afhængighedsskabende lægemidler som udgangspunkt kun skal ordineres ved person-

ligt fremmøde. Der blev ved afgørelsen lagt vægt på, at patientens tidligere hashmisbrug ikke var afgørende for at afvise ordinationen, men at oplysningen var skærpende i forhold til at udvise forsigtighed ved en eventuel ordination og sikre, at der blev udarbejdet en relevant behandlingsplan.

Kilde: Praksissammenfatning om afhængighedsskabende lægemidler (STPK, 2024)

USA

Tandlæger overdoserer med opioider

I USA dør mere end 50.000 mennesker hvert år som følge af overdosering med opioider. Desværre har de amerikanske tandlæger en del af ansvaret, da de står for 10 % af recepterne på opioider. Undersøgelser viser, at hele 80 % af alle amerikanere mellem 1330 år, der fik fjernet en visdomstand, fik en recept på opioider.

Ligeledes viser en stor tværsnitsundersøgelse blandt flere millioner borgere, at for næsten 30 % af de patienter over 18 år, der mellem 2011-15 fik ordineret opioider

i forbindelse med tandfaglig behandling, oversteg doseringen den anbefalede dosis på 120 MME (morfin milligram ækvivalen ter). Overdoseringen forekom især hos unge mænd fra sydstaterne, der havde fået foretaget et dentoalveolært eller maksillofacialt kirurgisk indgreb. Hvilket ifølge en række forskere er bekymrende, da denne gruppe har særlig høj risiko for at ryge ud i stofmisbrug og opioidrelateret død.

Kilde: Tandlægebladet 2021;125:1128,1132

MAIKEN BAGGER

Uddannet tandlæge fra Københavns Universitet i 1998

Siden 2013 leder af den kommunale voksentandpleje i Aalborg Kommune

Vi skal følge vores sårbare og udsatte patienter tæt

Mette Marcussen spørger:

Som leder af voksentandplejen i Aalborg har du været med til at etablere en arbejdsgang, der har fået international bevågenhed. Hvad er det, I kan?

– I tæt samarbejde med daværende Ældre- og Handicapforvaltning i Aalborg Kommune og Institut for Folkesundhedsvidenskab på Aalborg Universitet gennemførte vi et tidsafgrænset projekt med sidemandsoplæring i omsorgstandplejen, hvor vi under viste plejepersonalet i at udføre mundplejen af plejehjemsbeboere i Aalborg Kommune. Den tværfaglige indsats var en stor succes med markant reduceret plak på tænderne og mindre sygdom. Men bare seks måneder efter projektets afslutning kunne vi, med statistisk signifikans, se, at den opnåede effekt forsvandt. Det var tydeligt, at der var brug for et fortsat tæt samarbejde med plejepersonalet for at opretholde de positive effekter. Og det er på den baggrund, vi har fået midler til at fortsætte projektet. I en tid, hvor der snakkes meget om skrøbelighed i sektorovergange, er det jo rart at kunne levere evidens for, hvad der virker og ikke virker. Og for at det faktisk styrker sundheden at knytte tættere bånd sektorerne imellem.

Hvordan har I udviklet tilgangen?

– Det er vigtigt at understrege, at vi ikke er i mål endnu, men i en fortsat udviklingsfase. Tilgangen med sidemandsoplæring er hentet fra vores dygtige kolleger i Omsorgstandplejen i Køben-

havn, og vi har via et pilotprojekt tilpasset den vores kommune og identificeret de behov og udfordringer, der findes netop her, for at kunne gennemføre de komplekse interventioner på tværs af forvaltninger og faggrupper, som er nødvendige. Og så har vi løbende opdaget, hvordan også små tiltag faktisk kan gøre en stor forskel. Det var fx svært for flere social- og sundhedshjælpere og -assistenter at se billeder af sygdomme i mund og tænder i forbindelse med sidemandsoplæringsundervisningen. De fik det simpelthen dårligt. Og nogle måtte gå. Så i stedet for fotos har vi udviklet animeret undervisningsmateriale. Det er lige så illustrativt, men det afskrækker ikke andre faggrupper.

Hvorfor er det væsentligt at følge patienter i omsorgstandplejen tæt? – Funktionsnedsættelser hos ældre –især udsatte og sårbare ældre uden et stort netværk – kommer ofte snigende, men kan også udvikle sig pludseligt. Mennesker med fx fremadskridende demens eller halvsidige lammelser oplever løbende svækkelse af fysiske såvel som kognitive funktioner. Derfor kan tandplejens tilgang ikke være statisk, men må løbende justeres til de aktuelle behov. Det betyder, at det er en patientgruppe, der skal ses langt hyppigere. Og at de, der varetager den daglige pleje, skal have adgang til ny og relevant sidemandsoplæring. Det er den arbejdsgang, vi har etableret nu. Men vi er langtfra i mål. Selvom vi kan undervise i den rigtige pleje og justere på den, når der er behov, er der ikke altid tid og ressourcer til at udføre den. Jeg oplever plejepersonalegruppen som en samvittighedsfuld og dedikeret faggruppe, der er opsatte på at gøre deres bedste. Men der kan mangle både hænder og tid.

Kan andre tandlæger lære noget af de erfaringer, I har gjort jer?

– Afgjort. Vi har dokumenteret, at sidemandsoplæring og hyppige tilsyn har stor betydning for sårbare og udsatte ældres tandsundhed. Og vi opfordrer vores kolleger i praksisser rundtom i landet til at tage den viden til sig. Fx ved at spørge ind til de ældre patienters daglige mundplejerutiner og lade patienten demonstrere egne evner for mundpleje. Kan de fx skrue hætten af tandpastatuben og ramme tandbørsten med tandpasta? Og så opfordrer vi tandlæger til at handle og henvise til omsorgstandplejen, hvis de oplever funktionsnedsættelser. Det vil hjælpe patienterne nu og her, men også kunne forebygge skader og sygdomme, som ofte er fremskredne, når de kommer til os, men ofte kunne være undgået, hvis de var blevet opdaget og handlet på tidligere.

Hvem vil du give stafetten videre til og hvorfor?

Institutleder Siri Beier Jensen ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, har været med til at udvikle og implementere tre nye studieordninger for at skærpe de tandfaglige uddannelsers faglighed og forskningsprofil. De ordninger vil jeg gerne høre mere om.

Maiken Bagger spørger:

Hvad kommer de nye studieordninger til at betyde for vores kommende kollegers faglighed? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

TEKST FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST

FOTO CATHRINE ERTMANN

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg:

Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord

Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord

Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

Læserbrev: ←

Af PETER ØSTERGAARD tandlæge, København

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag.

Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Tandlægebladet som kampagneblad for hovedbestyrelsens synspunkter. Senest i sagen om henlæggelsesaftalen og klagen til Ombudsmanden

MED ARTIKLEN MED OVERSKRIFTEN ”Ministeriet har ikke behandlet os ordentligt” har Tandlægebladet i nr. 3, 2024, nået sit hidtidige lavpunkt med journalistik for hovedbestyrelsens synspunkter henvendt til tandlægerne og omverdenen. Det skete med en fortørnet formand Susanne Kleist som eneste kilde til artikel i martsnummeret med Tandlægebladets forside, der illustrerer molarer og mennesker i opløb mod Christiansborg. Og en forsideoverskrift ”TF klager til Ombudsmanden: 5 års nøl er urimeligt”.

Til artiklen på side 236-40 er der en helsidesillustration, hvor en skrankepave siger ”Hastværk er lastværk” bag et skrivebord med sneglehoved og sneglehus flankeret af papirnusseribunker, mens

tandlægefolket nederst prøver at komme til orde. Illustrationer og overskriftsretorik minder om venstreorienterede slogans og tegninger fra de politiske 1970’ere, hvor ”folket forgæves kæmpede deres retfærdige kamp mod systemet”. Ingen kan være i tvivl om, at Tandlægeforeningens formand forsvarer tandlægerne, som er ofre for Sundhedsministeriets onde nøl. Denne nølen dokumenteres med en helsides ”Få overblikket” med en datostreg for Tandskadeerstatningens henvendelser fra 2016 frem til januar 2023, hvor Tandlægeforeningen overtager henvendelserne. Det sidste er væsentligt, for det er her, at det går galt (for hovedbestyrelsen). Men det fremgår slet ikke af artiklen.

Det er således kun Susanne Kleists (og hovedbestyrelsens) side af sagen, der bliver beskrevet i dette mikrofonholderinterview ”Ministeriet har ikke behandlet os ordentligt”. Hvorfor bliver ingen fra Tandskadeerstatningen, som mest har kørt sagen,

citeret? Svaret er, at Tandskadeerstatningen hverken er enig i hovedbestyrelsens hovedløse håndtering af sagen fra januar 2023 frem til den ekstraordinære generalforsamling i november 2023, opsigelsen af henlæggelsesaftalen i december 2023 eller nu klagen til Ombudsmanden i 2024.

Svaret er også, at Tandlægeforeningens formand med denne artikel prøver at vaske sine og hovedbestyrelsens hænder, inden konsekvenserne af opsigelsen af henlæggelsesaftalen rammer klinikejerne med forventeligt fordyrende forsikringspligt. Fra andre medicinske fag vides, at det kan dreje sig om 2-4 % af den årlige omsætning.

Denne kampagneartikel rejser flere spørgsmål:

1. Hvorfor inddrager Tandlægebladet ikke Tandskadeerstatningen i denne sag, når det tydeligvis er Tandskadeerstatningens resort?

Hvorfor stilles Susanne Kleist ikke spørgsmålet, hvorfor hovedbestyrelsen overtog sagen i 2023?

Og hvordan synes hovedbestyrelsen selv, det gik, når de kørte af sporet i 2023 og måtte opsige henlæggelsesaftalen i december 2023?

2. Hvorfor sætter hovedbestyrelsen nu ”... Tandlægeforeningens politiske kapital på spil” i en tabersag, hvor klagen til Ombudsmanden skulle have været tidligere, hvis den skal have effekt på sagsforløbet? Ikke efter, at hovedbestyrelsen har opsagt henlæggelsesaftalen, og toget er kørt af sporet?

3. Hvorfor sættes den ”politiske kapital på spil”?

Som Susanne Kleist citeres for: ”Jeg håber, at de (Sundhedsministeriet, red.) tager den kritik, som vores klage er udtryk for, konstruktivt til efterretning og sørger for, at de fremover leverer”? Den såkaldte politiske kapital skal vel bruges på væsentlige forhold såsom at lande en ny voksentandpleje, herunder en ny tandlægeoverenskomst? Tja, (politiske) penge kan kun bruges en gang, som man siger ...

Grunden til, at vinklingen af artiklen ”Ministeriet har ikke behandlet os ordentligt” er så ensidig, skyldes nok den nuværende struktur i Tandlægeforeningen. I dag er Tandlægeforeningens formand politisk chef for Tandlægebladet. I dag er Tandlægebladet lige så politisk topstyret som PTO’s medlemsblad. Tandlægebladets redaktionelle frihedsbrev, der

skulle sikre medlemmernes tarv, er sat ud af funktion. I januar og i februar forsøgte jeg at få optaget læserbreve, der skulle belyse, hvad uenigheden om henlæggelsesaftalen, dvs. hvad den ekstraordinære generalforsamling i december handlede om og dets konsekvenser. Det blev begge gange nægtet, og der har ikke stået noget i Tandlægebladet om denne sag før nu.

Dog er der blevet fjernet en artikel fra Tandlægebladet, hvor Susanne Kleist blev modsagt i sagen om henlæggelsesaftalen. Artiklen var ellers skrevet i det digitale Tandlægebladet i december, men det blev efterfølgende redaktionelt fjernet både i det digitale og analoge Tandlægebladet. Det er nu gemt væk på pågældende URL: https://www.tandlaegebladet.dk/bliv-klar-til-saette-dit-kryds

Kære kolleger, læs artiklen ”Ministeriet har ikke behandlet os ordentligt” med et ordentligt skvæt salt. For sagen om henlæggelsesaftalen og klinikejernes fremtidige forsikringspligt behøver uvildig journalistik for medlemmernes skyld. Og for at Tandlægeforeningens troværdighed og politiske kapital kommer til gavn for medlemmerne og tandsundheden. Ikke for at camouflere formandens og hovedbestyrelsens fejl med at forvalte klinikejernes forsikringspligt, der bliver meget dyrere fremover.

Svar ←

Af HOVEDBESTYRELSEN, Tandlægeforeningen

Gentagne personangreb hører ingen steder hjemme

Opsigelsen af henlæggelsesaftalen med Indenrigsog Sundhedsministeriet har været behandlet på en ekstraordinær generalforsamling og har været til urafstemning blandt foreningens medlemmer.

Her stemte 71,4 % for, at hovedbestyrelsen (HB) skulle have mandat til at opsige aftalen.

Et meget klart og tydeligt mandat til den linje, som hovedbestyrelsen anbefalede – bl.a. på baggrund af et tæt samarbejde med Praksisforsikringsudvalget (PFU).

PFU er ifølge Tandlægeforeningens vedtægter et rådgivende udvalg under HB og har derfor ikke selvstændig udmelderet.

Og som PØ nok ved, er både formanden for PFU og udvalgets øvrige medlemmer blevet siddende på deres poster. Det siger vist mere end ord.

Det kan ikke undre, at vores unge kollegaer afholder sig fra at involvere sig i fagpolitik, og forklarer, at de ikke bryder sig om debattonen.

De gentagne personangreb er både grove og utilstedelige og hører ikke hjemme i vores fællesskab. Heldigvis har alting en ende og giver plads til nye konstruktive stemmer.

Begge gange tilkendegav PØ, at han trak læserbrevene tilbage og ville omarbejde dem på grundlag af den pågældende rådgivning.

Nu for tredje gang gentager PØ sine opfattelser vedrørende Tandlægebladet, som fortsat er direkte misvisende og forkerte, og som også udstiller, at han slet ikke forstår, hvordan man udgiver i en digital tidsalder.

Jeg ønsker ikke at tilbagevise påstandene punkt for punkt, idet – jævnfør overskriften for dette svar – det er helt omsonst. Svar ←

Af NILS-ERIK FIEHN

Ansvarshavende redaktør, Tandlægebladet

Det er et problem, når man ikke lytter og/eller forstår!

Dette svar beskæftiger sig alene med Peter Østergaards (PØ) kritik af og udfald mod Tandlægebladet i læserbrevet og ikke om selve henlæggelsesaftalen. PØ er aldrig blevet nægtet at få optaget læserbreve i bladet. Det er rigtigt, at PØ tidligere har indsendt læserbreve om henlæggelsesaftalen. Begge gange blev PØ kontaktet telefonisk for at gøre ham opmærksom på, at hans indlæg hvilede på faktuelt forkerte præmisser, og at teksten var vanskelig at forstå.

Det blev understreget overfor PØ, at han skulle opfatte rådgivningen som en håndsrækning, så han undgik at udstille sig selv og hans totalt manglende forståelse for moderne bladproduktion.

XpresPay

Gør betalingen overskuelig for dine patienter

Fordele med XpresPay

• Smart betalingsløsning uden omkostninger for din klinik

• Klinikken får den fulde betaling med det samme

• Vi tager os af ansøgningsprocessen

• Nemt for patienten at dele betalingen op

• Intet minimumsbeløb, når patienten skal betale

• Enkel betaling via MitID

navne

FYLDER DU RUNDT?

Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”

Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 24/4 - 22/5 2024

30

Van Son Nguyen, Frederiksberg, 24. april

Sabina Elisabeth Strandbæk Viftrup, Varde, 30. april

Saim Ahmed, København S, 11. maj

40

Mehdi Skau-Tabatabaee, Brøndby, 27. april

Daniel Christian Gundelach, Valby, 2. maj

Cecilie Hall Uttenthal, Birkerød, 2. maj

Aysun Hayta Bokhari, Taastrup, 2. maj

Paulina Kempa, Kongens Lyngby, 2. maj

Mai Ginge Jensen, Hovedgård, 3. maj

Nebras Shawkat Alyass, Næstved, 5. maj

50

Lotte Zeilau Thorsted, Støvring, 25. april

Louise Mejlhede Kold, Herning, 27. april

Mette Krusell, Borup, 28. april

Ann Søgård Kristensen, Kolding, 30. april

Peter Ejvind Schnack Hansen, København NV, 11. maj

Ulla Henriette Petersen, Viby J, 14. maj

Camilla Egstrand Voetmann, Lille Skensved, 16. maj

Ina Gyldendahl Thorsgaard, Vejle Øst, 18. maj

Svetlana Zivkovic, Viborg, 21. maj

60

Anne Christine Sten, Odense C, 24. april

Jens Hagedorn Thomsen, Hørsholm, 29. april

Tine Pazdecki, Holbæk, 1. maj

Lars Kofoed, Aalborg, 2. maj

Stine Martoft, København Ø, 3. maj

Jens Erik Lindegaard Madsen, Højbjerg, 4. maj

Jan Abildtrup, Kolding, 5. maj

70

Birgit Kenrad, Nærum, 3. maj

Winnie Brodam, Vejle Øst, 7. maj

Alexander Lijkendijk, Glumsø, 14. maj

Bente Thomsen, Frederikssund, 18. maj

75

Kaare Heltberg Kvist, Allerød, 7. maj

Peter Johan Vinde Jensen, Løgstør, 17. maj

Dødsfald

† Erik Malte Rasmussen

Fødselsår: 1957, Kandidat år: 1987

Afgået ved døden 26. september 2023

Anita Tracey modtager

Tandlægeforeningens Sundhedspris 2024

Anita Tracey, sygeplejerske, kvalitetskonsulent og master i klinisk sygepleje på Aalborg Universitetshospital, modtager Tandlægeforeningens Sundhedspris 2024 for sit banebrydende og vigtige arbejde med at sætte fokus på, hvor vigtig god mundhygiejne er for indlagte patienter og deres sundhed.

Det hører til sjældenhederne, at andet sundhedsfagligt personale i sundhedsvæsenet end det tandfaglige beskæftiger sig så indgående med mundhygiejne og tandsundhed, som Anita Tracey, der er sygeplejerske, kvalitetskonsulent og master i klinisk sygepleje på Aalborg Universitetshospital, har gjort i mere end et årti. Derfor er hun modtager af Tandlægeforeningens Sundhedspris 2024.

– Anita Tracey er en dygtig, ambitiøs og yderst inspirerende ildsjæl, der arbejder målrettet for at skabe mere fokus på, hvor vigtig god mundhygiejne er for indlagte patienter og deres generelle sundhed. En kamp vi som tandlæger ofte føler, at vi kæmper alene. Men mund og tænder er en del af kroppen. Derfor er det en glæde at kunne tildele Anita Tracey Tandlægeforeningens Sundhedspris, lyder det fra Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen.

Dokumenterer vigtigheden af en sund mund

Tandlægeforeningens sundhedspris uddeles til en enkeltperson eller en organisation, som har lavet noget helt særligt og innovativt for at fremme den orale sundhed i befolkningen.

Anita Tracey har været medforfatter på et studie fra 2019, der viste, at systematisk mundhygiejne forud for en operation kan reducere risikoen for at udvikle postoperative infektioner, lungebetændelse og for dybe sårinfektioner. Senest har hun i samarbejde med tandlæge Majbritt Jensen fået ansat to tandplejestuderende på to forskellige afdelinger på

Aalborg Universitetshospital over 2 x 6 måneder. På disse afdelinger blev der sat fokus på mundhygiejne og tandbørstning, hvilket var til stor glæde for både patienter og personale. Efterfølgende er hun lykkedes med at skaffe midler til at videreføre projektet med ansættelse af en tandplejer på fuld tid.

– Dit arbejde har afgørende betydning for dokumentationen af vigtigheden af den sunde mund – både for den enkelte og for samfundet, understregede Susanne Kleist, da hun fredag kunne overrække prisen til Anita Tracey ved åbningen af Tandlægeforeningens Årskursus på Lokomotivværkstedet i København.

Det var en rørt og glad Anita Tracey, der modtog diplom og blomster.

– Jeg er meget beæret over at modtage Tandlægeforeningens Sundhedspris. Det er en anerkendelse og et skulderklap, at der er nogen – og så endda en helt anden faggruppe – der lægger mærke til det arbejde, jeg har lavet siden 2011. Det bekræfter mig i, at man skal blive ved og tro på sin vision – også når man mø-

der bump på vejen, lyder det fra Anita Tracey.

Udbrede viden om mundhygiejne På baggrund af projektet på Aalborg Universitetshospital har Tandlægeforeningen fået henvendelser fra sygeplejerskestuderende og sygeplejersker fra hele landet, der vil vide mere om projektet, og som selv vil sætte initiativer om mundpleje i gang på deres arbejdspladser.

Og det glæder Anita Tracey, der forsøger at udbrede budskabet om, at systematisk mundhygiejne kan reducere risikoen for infektioner og lungebetændelse i forbindelse med en operation markant. – Mundhygiejne er en helt grundlæggende sygeplejeopgave, der desværre ofte bliver nedprioriteret pga. manglende viden og for få ressourcer, lyder det fra Anita Tracey, der også håber, at flere læger vil komme på banen og anerkende vigtigheden af god mundhygiejne og understøtte patienterne i at få børstet tænder under indlæggelsen.

PRETTAU ® SKIN ® KURSUS FOR TANDLÆGER

STED: ZIRKONZAHN KLINIK DEMEDICI (SYDTYROL, ITALIEN)

DATO: 19. – 20. SEPTEMBER 2024

KURSERNE VIL BLIVE AFHOLDT PÅ ENGELSK

r.zirkonzahn.com/nex

Dr. Francisco García Torres – Mexico Tandtekniker Alexander Lichtmannegger – Zirkonzahn Education Center Brunico, Sydtyrol, Italien

PRETTAU® SKIN®

ULTRATYNDE FACADER FORREST FREMSTILLET AF

PRETTAU ® 4 ANTERIOR ® DISPERSIVE ®

- Minimal polering af de proximale siderygge; anbringelse af en retraktionstråd (000) og oprettelse af intraorale scans

- Digital artikulering og virtuel tandopsætning i Zirkonzahn.Modifier-softwaren; individualisering af tandformen Thalia fra Heroes Collection-tandbiblioteket

- Design af facaderne i Zirkonzahn.Modifier-softwaren og efterfølgende øjeblikkelig skabelse af JawAligner-modellerne i Model Maker-softwaremodulet ved hjælp af Continue Working-funktionen; printning med P4000 3D-printer

- Fræsning af formerne i M6 Teleskoper Blank Changer-fræseenhed; sintring i Zirkonofen 600/V4-sintringsovn

- Levering af de færdige Prettau® Skins® til tandlægen efter de har fået endelige farvetoner med ICE Stains 3D by Enrico Steger og minimal afblænding med Fresco Enamel Fluo; cementering i patientens mund

kollegahjælp

TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Marie Winding

Turpinsvej 2

2605 Brøndby

Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland

Thomas Hjorth

Platanvej 1

4684 Holmegaard

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Louise Vilhelmsdal

Søndergade 10

4800 Nykøbing F.

Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Syddanmark

Michael Rasmussen

Gl. Vardevej 191

6715 Esbjerg N

E-mail:

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Tlf. 75 13 75 13

Niels Holgersson

Søndergade 13 C

6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk

Tlf. 75 52 74 34

Peter Boch

Stadionvej 32

6510 Gram

Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland

Tina El-Dabagh

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

8200 Århus N

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland

Majbritt Jensen

Strandvejen 3

9000 Aalborg

Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen

Region Grønland

Karen Haarbo-Nygaard

Tuapannguit 40

3900 Nuuk

E-mail: karenhaarbo@yahoo.com

Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Pia Lindholm

Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup

Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen

Vivian Riel

Amaliegade 17

1256 København K

Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Halsnæs Alkoholambulatorium

Ambulatorieleder

Charlotte H. Seidler

Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp

Erhvervspsykologisk

Rådgivning v/erhvervspsykolog

Majken Blom Søefeldt

Kontakt TandlægeTryghed på: Tlf. 39 46 00 80

Mail: dagpenge@tdlt.dk

kollegiale henvisninger

Henvendelse angående kollegiale henvisninger

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg.

Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen

• Handicapvenlig parkering

og indgang

Strøby Egede Center 15 4600 Køge

Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre

Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger

Hauser Plads 20, 2 (elevator)

1127 København K

v/Nørreport Station

Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk

• Endodonti * komplicerede

• Implantologi * Komplikationer

• Kirurgi * Knogle-opbygning

• Æstetik * Rekonstruktioner

• Protetik * Narkose

John Orloff

Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)

Jens Kristiansen

MSc Endo KCL (Eng)

Adam Gade Ellesøe

MSc Imp Dent (URJC)

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

• Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Mikrokirurgi.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Kenneth Vikkelsø Jordy

Lennart Jacobsen

Clara Marie Bjerre Windeløv

Andreas Stavropoulos

Lars Bo Petersen

Gry Hegelund Olsson

Jesper Klinck Pedersen

Thomas Groth-Lauritsen

TBT - www.tbt.dk klinik@tbt.dk

Tlf. 38 60 20 20

• Invisalign

• Kosmetisk makeover

• Implantologi

• Bidrehabilitering

Bidfunktion

Jylland

Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Bidfunktion og

oral bidrehabilitering

Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk

• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland

Stylvig

H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C

Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk

Tandlægen.dk – Greve

Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Tandlæge Betina Grønbæk ApS Betina Grønbæk

Stjernegade 22 1 tv

3000 Helsingør

Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Børnetandpleje

Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Dental og

maksillofacial radiologi

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg

CBCT-scan og panorama

Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d

Østergade 1 1100 København K

Tlf. 33 12 24 21

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne

v. Søren Schou, Aarhus

• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont.

www.sptand.dk

Tandlægeskolen

Afd. for Radiologi

Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)

Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Tandlægen.dk Roskilde

Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)

• CBCT, panorama og beskrivelse

Algade 52, 1. 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Implantater

Fyn

Centrum Tandlægerne

Odense og Middelfart

B. Pade

N. Pade

Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03

• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne

Slotsgade 21, 5000 Odense C

Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk

• Panoramarøntgen

• CBCT (3D)

Jylland

Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C

Tlf. 86 12 45 00

Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj

Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Birgitte Skadborg

• Implantologi, kirurgi, narkose

• Protetiske rekonstruktioner

• 3D scanning

Tinghuspladsen 6

8740 Brædstrup

Tlf. 75 75 12 36

E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk

Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK

Peter Kohberg

• Implantatcenter

• Speciale: immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Jernbanegade 6

6360 Tinglev

Tlf. 74 64 20 00

www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge

Henrik Hedegaard

ORIS Tandlægerne Kolding

Banegårdspladsen 9

6000 Kolding

Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding

• Kirurgi og protetik

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V

Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann

Nørregade 11

6100 Haderslev

Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie

• Immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Torvegade 8

7330 Brande

Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl.

Immediat implantologi. Blødvævskirurgi

Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov.

Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

• www.tandlaegen.dk/Roskilde

Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi

Nino Fernandes, specialtandlæge

Teis Schjals Hansen, specialtandlæge

Pouya M. Yazdi, specialtandlæge

Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge

Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K

Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio

CBCT og digital 3D-guided implantatkirurgi og planlægning

• Narkose

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d.

Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja

Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense

Kæbekirurger, Ph.D.

Torben Thygesen

Gregory Tour

50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker

Specialtandlæge

Grønnegade 16, 5000 Odense C

Tlf 66 12 62 26

Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense

Kirurgi, implantater, narkose

Jylland

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Tinghuspladsen 6

8740 Brædstrup

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d.

Jens Thorn

Banegårdspladsen 9

6000 Kolding

Tlf. 81 18 81 18

Mail. Kolding@oris.dk

Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi

Lone Lenk-Hansen

Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj

Tlf. 70 22 35 53

www.kirurgiklinik.dk

Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V

Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge

Lambros Kostopoulos

• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis

Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj

Tlf. 86 15 43 44

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

www.tandherning.dk

E-mail: post@tandherning.dk

• Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge

Martin Dahl

Boulevarden 9, 9000 Aalborg

Tlf. 98 11 76 16

• Implantatbehandling

Specialtandlægerne

V. Søren Schou, Aarhus

• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen, ph.d.

Karen J. Nissen

Martin Saaby

Otto Schmidt www.sptand.dk

Sjælland

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14

www.kaebekirurg.dk

pernille@kaebekirurg.dk

Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg

Esben Aagaard, kæbekirurg

Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg

Hovedvagtsgade 8, 3. sal

1103 København K

Tlf. 33 12 24 04

W: kæbekirurgiskklinik.dk

• Rodresektioner

• Cyster og tumorer

• Slimhindeforandringer

• Fjernelse af tænder

• Knoglerekonstruktion

• Straumann, Astra og Nobel

• Nervelateralisering

• Generel anæstesi

Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS

v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand

Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk

• TMK-kirurgi og implantatbeh.

• Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

Klinikken Vestergade

- specialtandlæger i kæbekirurgi

Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge

Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K

Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti

Vibe Rud

Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V

Tlf. 33 14 83 86

Online henvisning via www.endokir.dk

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Privat og kommunal tandpleje

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg

• Dentoalveolær kirurgi

• Oral rehabilitering

Specialtandlæger i Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi:

• Tore Tranberg Lefolii

• Simon Storgård Jensen, dr.odont

• Jesper Øland Petersen, ph.d

• Libana Raffoul Bjørnstrup

• Karoline Brørup Marcussen

• Even Nisja

Protetikere:

• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont

• Brian Møller Andersen www.spsj.dk

E-mail: klinik@spsj.dk

Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d.

Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner.

tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter Odense klinikken

Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

E-mail: post@tandherning.dk

• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken

Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej .dk

Patienter modtages til behandling i narkose. Alm tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling

Sjælland

Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS

v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

www.spsj.dk

• TMK-kirurgi og implantatbeh. Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby

Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69

www.svanetand.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67

www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde

Kildestrædet 108

2740 Skovlunde

Tlf. 44 92 01 01

• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind. Tandlægen.dk Hundige Strandvej

Hundige Strandvej 182 2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes.

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi

Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K

Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Jylland

Tandregulering

Ane Falstie Juul

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning

Tlf. 97 12 59 00

• Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Specialtandlægerne

Aarhus Tandregulering

Morten G. Laursen

Janne Grønhøj

Susanna Botticelli

Frederiks Allé 93

8000 Aarhus C

Tlf 86 12 17 66

mail@specialtandlaeger.dk

www.specialtandlaeger.dk

Tandreguleringshuset

Kim Carlsson

Jens Kragskov

• Specialtandlæger i ortodonti

Jyllandsgade 79 C, 1. sal

6700 Esbjerg

Tlf. 76 13 14 80

Tandreguleringsklinikken

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge

Tandreguleringsklinikken

Toldboden 1, 5C

8800 Viborg

Tlf. 86 62 76 88

• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk

www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægecenter

Vestjylland

Søren Povlsen

Stationsvej 35a

7500 Holstebro

Tlf. 97 84 05 88

www.tandregulering.com

• Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Harry Fjellvang

Specialtandlæge, ph.d.

• Specialklinik for tandregulering

Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Specialtandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti

Lone Møller

Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte

Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti

Michael Holmqvist

Rosenborggade 3, 1. 1130 København K

Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti

Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt

Algade 12, 4000 Roskilde

Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti

Lene Hansen

Vangede Bygade 63, 1. sal

2820 Gentofte

Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Tandlægen.dk Hundige Strandvej

Specialtandlæge Glen Happel

Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15

hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling

Fyn

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Mette Rylev, ph.d.

Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Camilla Kristensen

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik)

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C

Tlf. 86 12 73 50

http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen

Bredgade 1

9670 Løgstør

Tlf. 98 67 18 55

tandlaegernebredgade1@os.dk

• Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Tandlægerne Aarhus Ø Anders Heide

Rodrigo López, ph.d., dr.odont.

Esther Aggebos Gade 2

8000 Aarhus C

Tlf. 73 70 85 00 t@ndlæge.dk

Sjælland

Københavns Paradentoseog Implantat Klinik

Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA)

Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

-Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling

-Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)

-Behandling af periimplantitis

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Andreas Stavropoulos

Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København

Rosenborggade 3, 2. 1130 København

Tlf. 33 11 39 66

E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15

4600 Køge

Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne Bredgade

Christian Damgaard, ph.d. www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Nord Specialtandlæger

Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, ph.d.

Diagnostik og parodontalkirurgi

Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation.

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Protetik

ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C

Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk

• Fast protetik, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling

Brædstrup Implantatcenter

Christian Dalby

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti

Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd

Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk

www.tandlaegen.dk/bagsværd

Colosseum Tandlægerne

Kongensgade Odense

Kongensgade 54

5000 Odense

Tlf. 66 11 67 01

odense@colosseumklinikken.dk

Ref. Kirsten Rysgaard

Vesterbro TandlægeCenter

Niels Bruun

Kasper Bruun

Vesterbrogade 37, 2.tv

1620 København V

Tlf.: 33 24 79 33 info@vesterbrotandcenter.dk

Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti

Jørgen Buchgreitz

Younes Alipanah

Torvestrædet 27

3450 Allerød

Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti

Jens Tang

Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd

Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung

Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk

Tlf. 44 44 44 11

Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt

Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1

1100 København K.

Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Tandlægerne Fyrvej

Søren Grønlund

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V

Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne

Hedegaard & Kjærgaard

Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup

Tlf. 86 98 56 26

E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg

Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Vitus Jakobsen

Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense

Anders Burgaard

Slotsgade 18

5000 Odense C

Tlf.: 66 11 96 46

Henvisninger:

EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS

Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Risskov Tandklinik

Mads Juul

Dybbølvej 25, 8240 Risskov

Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Tandlægen.dk – Greve

• Endodonti

Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlægerne Rådhusstrædet

Mads Bojer

Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast

E-mail: mads@tandikast.dk

Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk

Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Younes Alipanah, Msc i endodonti Sune Demant, ph.d. og Msc i endodonti

Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Æstetisk tandpleje

Hausergaarden

John Orloff

• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Lennart Jacobsen

Thomas Groth-Lauritsen

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

stillinger

Henvendelse angående rubrikannoncer

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris

Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.

Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.

Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm.

Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer

Tandlægebladet nr. 5 2024: 2/5. Udkommer: 22/5.

Tandlægebladet nr. 6 2024: 31/5. Udkommer: 18/6.

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi

Ved Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. september 2024 eller efter aftale.

Ved Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. september 2024 eller efter aftale.

Ved Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. september 2024 eller efter aftale.

Stillingen er en 5- årig blokansættelse, hvoraf et år af uddannelsen foregår ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling på Århus Universitetshospital.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi

Ved Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand­, mund­ og kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. september 2024 eller efter aftale.

Stillingen er en 5- årig blokansættelse, hvoraf et år af uddannelsen foregår ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling på Århus Universitetshospital.

Målbeskrivelsen for uddannelsen kan findes på www.sst.dk

Målbeskrivelsen for uddannelsen kan findes på www.sst.dk

Vi tilbyder en stilling i en udviklingsorienteret afdeling med et engageret personale.

Vi tilbyder en stilling i en udviklingsorienteret afdeling med et engageret personale.

Stillingen er en 5- årig blokansættelse, hvoraf et år af uddannelsen foregår ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling på Århus Universitetshospital. Målbeskrivelsen for uddannelsen kan findes på www.sst.dk

Yderligere information om afdelingen kan findes på www.aalborguh.rn.dk

Stillingen er en 5­ årig blokansættelse, hvoraf et år af uddannelsen foregår ved Tand­, Mund­ og Kæbekirurgisk Afdeling på Århus Universitetshospital.

Yderligere information om afdelingen kan findes på www.aalborguh.rn.dk

Vi tilbyder en stilling i en udviklingsorienteret afdeling med et engageret personale.

Yderligere information om afdelingen kan findes på www.aalborguh.rn.dk

Afdelingens detaljerede uddannelsesprogram kan rekvireres Løn og ansættelsesvilkår iht. gældende overenskomst. Yderligere oplysninger (herunder stillings- og funktionsbeskrivelse) kan indhentes hos: Uddannelsesansvarlig overtandlæge Kristian Rude, tlf. 97 66 90 73, e-mail: krru@rn.dk.

Afdelingens detaljerede uddannelsesprogram kan rekvireres Løn og ansættelsesvilkår iht. gældende overenskomst. Yderligere oplysninger (herunder stillings- og funktionsbeskrivelse) kan indhentes hos: Uddannelsesansvarlig overtandlæge Kristian Rude, tlf. 97 66 90 73, e-mail: krru@rn.dk.

Afdelingens detaljerede uddannelsesprogram kan rekvireres Løn og ansættelsesvilkår iht. gældende overenskomst. Yderligere oplysninger (herunder stillings- og funktionsbeskrivelse) kan indhentes hos: Uddannelsesansvarlig overtandlæge Kristian Rude, tlf. 97 66 90 73, e-mail: krru@rn.dk.

Ansøgningsfrist: den 15. maj 2024. Ansøgninger modtages elektronisk via Region Nordjyllands jobportal

Ansøgningsfrist: den 15. maj 2024. Ansøgninger modtages elektronisk via Region Nordjyllands jobportal

Ansøgningsfrist: den 15. maj 2024. Ansøgninger modtages elektronisk via Region Nordjyllands jobportal

Målbeskrivelsen for uddannelsen kan findes på www.sst.dk

Vi tilbyder en stilling i en udviklingsorienteret afdeling med et engageret personale.

Yderligere information om afdelingen kan findes på www.aalborguh.rn.dk

Afdelingens detaljerede uddannelsesprogram kan rekvireres.

Løn og ansættelsesvilkår iht. gældende overenskomst.

Yderligere oplysninger (herunder stillingsog funktionsbeskrivelse) kan indhentes hos: Uddannelsesansvarlig overtandlæge Kristian Rude, tlf. 97 66 90 73, e­mail: krru@rn.dk.

Ansøgningsfrist: den 15. maj 2024.

Ansøgninger modtages elektronisk via Region Nordjyllands jobportal

quickannoncer www.dentaljob.dk

Godt Smil Team i Brørup, Vejen Kommune søger tandplejer

QUICK NR. 16753

Klinik i Skørping, Rebild Kommune søger tandlæge til attraktiv stilling

QUICK NR. 16762

Dentist.dk i Rødding, Vejen Kommune søger tandplejer

QUICK NR. 16766

Nyopstartet klinik i Vanløse søger tandplejer

QUICK NR. 16823

Klinik i Vejen søger tandplejer

QUICK NR. 16824

TandDanmark i København S. søger tandlæge

QUICK NR. 16825

Tandklinik i Ringsted søger klinikassistent

QUICK NR. 16827

Spændende klinik i Vejle søger erfaren klinikassistent

QUICK NR. 16828

Velfungerende klinik på Amager søger tandplejer

QUICK NR. 16829

Tandlægerne på Dambakken i Birkerød søger glad og stabil klinikassistent

QUICK NR. 16830

Dejlig klinik i Humlebæk søger empatisk og stabil tandplejer

QUICK NR. 16831

Frederiksberg Tandlægerne søger klinikassistent/ klinikassistentelev

QUICK NR. 16832

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurg

QUICK NR. 16834

Tandlægen.dk Bagsværd søger 2 nye klinikassistenter

QUICK NR. 16835

Glad Tand på Frederiksberg søger dygtig receptionist

QUICK NR. 16836

Dentist.dk i Egtved, Vejle kommune søger tandplejer

QUICK NR. 16840

Godt Smil i Risskov søger klinikassistentelev

QUICK NR. 16841

Tandregulering.dk i Kalundborg søger klinikassistent

QUICK NR. 16842

Kalundborg Kommunale Tandpleje søger tandlæger/ tandplejer til spændende arbejdsplads i udvikling

QUICK NR. 16844

Klinik i Roskilde Centrum søger klinikassistent

QUICK NR. 16845

Klinik i Roskilde søger klinikassistentelev

QUICK NR. 16846

Godt Smil i Roskilde søger smilende tandplejer

QUICK NR. 16848

quickannoncer www.dentaljob.dk

Tandlægerne i Gl Skovlunde søger receptionist

QUICK NR. 16849

Palæklinikken i København K søger dedikeret klinikassistent

QUICK NR. 16850

Tandlæge Bloch, København K søger klinikassistent/elev

QUICK NR. 16851

Tandhuset i Sønderborg har brug for en dygtig klinikassistent til start efter sommerferien

QUICK NR. 16853

Tandlægerne i Jernbanegade, Thisted søger tandlæge med lyst til det hele

QUICK NR. 16854

Tandlægehuset i Hjørring søger tandplejer

QUICK NR. 16855

Super team i Ringsted søger tandplejer

QUICK NR. 16856

Stevns Kommunale Tandpleje søger tandlæge

QUICK NR. 16857

Hyggelig tandlægeklinik i Christiansfeld søger tandplejer

QUICK NR. 16858

Klinik på Frederiksberg søger receptionist

QUICK NR. 16859

PLUS1 tandlægeklinik i Ballerup søger receptionist

QUICK NR. 16860

Tandlægerne i Parken søger sød og glad receptionist med personale ansvar

QUICK NR. 16861

Klinik på Kongens Nytorv søger tandplejer

QUICK NR. 16863

Den Regional Specialtandpleje i Region Midtjylland søger barselsvikar for tandplejer

QUICK NR. 16864

Travl praksis i Aarhus søger tandplejer

QUICK NR. 16865

Colosseum Tandlægerne Østerport søger klinikassistent

QUICK NR. 16866

Jammerbugt Kommune søger ny overtandlæge

QUICK NR. 16867

Klinik i Slagelse søger en tandplejer til vores dejlige klinik midt i byen

QUICK NR. 16868

Klinik med godt humør i Aarhus C søger tandplejer

QUICK NR. 16869

Hyggelig klinik beliggende i Nordsjælland søger tandlæge fuldtid/deltid

QUICK NR. 16870

Klinik tæt på Rådhuspladsen søger klinikassistentelev

QUICK NR. 16871

Klinik på hyggelige Islands Brygge søger tandplejer

QUICK NR. 16873

Tandlægerne Nørrebrogade søger en klinikassistent eller elev

QUICK NR. 16874

Dansk Pædodontisk Selskab Jubilæum 2024

Dansk Pædodontisk Selskab har eksisteret i 25 år.

Det fejrer vi med en dag, hvor Pædodontien anno 2024 sættes i fokus.

Dato: Den 6. juni 2024

Lokalisation: IDA Conference, Kalvebodsbryggen 31-33, 1780 København V

Pris: 1500 kr. for medlemmer - 1900 kr. for ikke-medlemmer350 kr. for studerende

Kursusafgift indbetales til 1551 3578537562

Såfremt elektronisk faktura ønskes bedes der fremsend oplysning om: Tandplejens navn, adresse og EAN nummer samt oplyse evt.medlemskab.

Tilmelding: daugaard.jette@gmail.com

Tilmeldingsfrist: Den 1. maj 2024

Vi glæder os til at se jer alle!

Har du hørt

Tandlægeforeningens podcast?

I podcasten Odontoverset nørder vi odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.

Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.

køb og salg

Dental Consult ApS

v/ Ken Kürstein

Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er:

• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)

– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker

– Køb og Salg af tandklinikker

– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)

– Køberregister (potentielle købere)

– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)

• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk

• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere

• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

klinikformidleren.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

klinikformidleren.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Klinikformidleren.dk

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Seriøst kliniksalg i hele Danmark. Se vores hjemmeside for aktuelle klinikker, eller kontakt os på tlf. 20 12 47 96 for at høre nærmere.

Tlf. 20124796

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Tlf. 20124796

Klinikformidleren.dk

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk

Tlf. 20124796

Info@klinikformidleren.dk

Tlf. 20124796

Klinikbørsen ApS

Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K.

Tlf.: +45 70 20 69 79

Mobil: +45 20 24 49 79

E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

leverandørhenvisninger

Henvendelse angående leverandørhenvisninger

Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Safe Sterilization ApS

DK-4000 Roskilde

Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

advokater

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER

Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets­ og voldgiftssager etc.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv­nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege­advokat.dk

Mette Neve PARTNER, ADVOKAT

M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk

arbejdsplads

Købe eller sælge?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!

Som tandlæge hos

Godt Smil kan du forvente:

Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

revision – administration

vikarservice

Vikarbureauet for klinikassistenter

• Landsdækkende Vikarservice

• Nu også for Tandplejere

• Lidt billigere

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE

At vælge revisor er en tillidssag

Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger

Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen

Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com

NYT REVISIONSFIRMA

men mange års erfaring indenfor tandlægebranchen.

Revision. Skat. Rådgivning.

Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.:

• Driftsoptimering af klinik

• Køb/salg klinik

• Formueoptimering

■ Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06

■ Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763

■ www.powered­by.dk

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere

• TryB4Hire

• Rekruttering

• Dækker hele Danmark

Kontakt os på 4076 1993 / kontakt@denlilletandfe.dk

Læs mere på: denlilletandfe.dk

Jeg er både behandler, buddy og næsten psykolog

I specialtandplejen møder Sara Rauff Mortensen patienter med komplekse forløb, der har brug for ekstra støtte, tillid og rummelighed.

05.30 / Vækkeuret ringer, og jeg står op og vækker børnene.

07.50 / Efter aflevering i børnehave og SFO ankommer jeg til specialtandplejens klinik i Viborg, hvor jeg har arbejdet i 10 år. Vi har ofte de mest komplekse forløb, hvor patienterne har behov for ekstra tid og rummelighed – og trygge rammer og empati.

Jeg skifter tøj og forbereder mig på dagens patienter. Jeg skal se en del implantatpatienter, der er et af mine særlige ansvarsområder.

08.20 / Min første patient ankommer. En dame på 66 år med omfattende psykisk sygdom. Hun skal have beroligende medicin, da hun har katastrofetanker om sine tænder. Hun panikker, da hun ikke kender klinikassistenten. For patienter som hende er det særlig vigtigt med en fast behandler og en kendt rutine. Hun har tvangstanker om, at der er noget galt med hendes bro. Jeg tager røntgenbilleder og kan berolige hende med, at alt er i orden.

08.40 / Næste patient er en mand på 49 år med tidligere omfattende misbrug. Han har ADHD og kan ikke ligge stille. Han får derfor beroligende medicin, da

han skal have rodbehandlet en tand. Han er glad og meget snakkesalig efter behandlingen, så jeg må ”reddes af” klinikassistenten, der fortæller, at der er et opkald til mig. Ofte er vi de eneste, patienten taler med på en dag, så vi skal både være behandler, buddy og næsten psykolog.

09.30 / Næste patient er en 65-årig kvinde, der er blevet seksuelt krænket tidligere i livet og derfor får fx kvælningsfornemmelse ved vand i munden. Hendes broer er gamle, og der er sket en fraktur af broen i overkæben. I dag skal jeg fjerne en midlertidig plastbro og montere den endelige bro. Den beroligende medicin virker ikke optimalt, men jeg har givet maks. dosis allerede. Hun er grådlabil og har svært ved at gennemføre. Det tager tid, så jeg får en tandplejer til at tage næste undersøgelse. Det er virkelig vigtigt, at vi udviser ro og tålmodighed og respekterer patientens grænser. Også når det ikke går, som jeg regner med. Det lykkes heldigvis at få sat den nye bro på, og hun er virkelig glad, da hun går herfra.

12.10 / Jeg går til frokost. Er godt sulten, da jeg ikke har været ude af klinikken, siden jeg mødte ind. Skriver

journaler, da jeg ikke har haft tid i formiddags.

13.40 / Dagens sidste patient er en kvinde på 48 år med omfattende psykisk sygdom. Hun er bipolar, har angst og ADHD og er blevet misbrugt som barn. Hun har derfor ikke kunnet bruge almindelige helproteser, da det trigger hendes angst og flashbacks. Hun har hybridproteser på implantater, og locaters skal rettes. Det går godt, og protesen passer, som den skal.

Da jeg startede i specialtandplejen, brugte jeg lang tid på at sætte mig ind i, hvad patienten fejlede, men nu forsøger jeg mere at se mennesket bag. Hvad har lige præcis denne patient brug for lige nu?

Man skal være menneskekender og have en sjette sans i det her job. Det er også det, jeg så godt kan lide. Man får noget igen og er med til at gøre en stor forskel for en gruppe borgere, der er særlig sårbare og ofte har mødt modstand fra systemet. Jeg ser mange skæbner, og det giver mig en daglig reminder om at være taknemmelig for min egen sundhed og mit liv.

15.00 / Efter journalskrivning hopper jeg på cyklen og henter ungerne. Det er gymnastikdag, så vi er først sent hjemme og spiser rugbrød til aftensmad. ♦

SARA RAUFF MORTENSEN

Tandlæge i specialtandplejen i Region Midt

ergonomisk pakke uniQa

Vores nye behandlingsstol er ergonomisk designet både til din patient og til dig som behandler. Du sidder tæt på patienten for bedre adgang og udsyn, hvilket letter en god kropsholdning. Med soft polstring RELAXline sidder din patient behageligt under lange behandlinger. Med trådløs fodkontrol: arbejd med venstre/højre bevægelse i stedet for trættende op/ned bevægelser. Ergonomisk pakke med behandlingsstol uniQa: soft polstring RELAXline + trådløs fodkontrol. Gælder indtil: Juni 2024.

Læs mere på kavo.com/uniqa-dk

Graphite

Cashmere

Agave

NEXTA er også for din klinik

NEXTA er et nyt journalsystem til alle tandklinikker.

NEXTA gør klinikkens arbejde med patienternes tandsundhed enkelt og intuitivt – det skaber tryghed for dig som behandler og sikkerhed for patienterne.

Med NEXTA får du bl.a. en solid integration til økonomisystemet e-conomic, så du er sikker på at opfylde kravene til digital bogføring.

Er du nysgerrig på, hvad NEXTA kan gøre for din klinik? Så deltag i vores gratis webinar og få en rundtur i de mest populære funktioner.

Tilmeld dig webinaret på plandent.dk/nexta

OM WEBINARET

Datoer

Tirsdag 21. maj kl. 15-16

Torsdag 13. juni kl. 15-16

Talere

Tina Pedersen, rådgivning og salg

Marianne Andersen, undervisning og brugersupport

Pris

GRATIS, men kræver, at du tilmelder og registrerer dig på forhånd.

Tilmelding

Tilmeld dig på plandent.dk/nexta