Sådan holder du din patient sygdomsfri
Når orale sygdomme forårsager kritisk infektionsspredning
Infektionsspredning
Bakteriæmi
Lokale odontogene infektioner
Osteonekroser
Osteomyelitis
Disseminering, odontogene infektioner
Nekrotiserende bløddelsinfektioner
Spar op til 177.000 på en unit
Drømmer du om en ny XO unit? Lige nu er der mange penge at spare ved at købe XO FLEX XO FLOW hos Nordenta.
Deltager du på Symposium?
Kom forbi og oplev XO FLOW på stand nr. 21+22
XO FLEX
XO FLEX er en unit, der er baseret på mere end 70 års erfaring, produktudvikling og kontinuerlig forbedring af alle detaljer.
Kampagnepris kr. 263.500,-
Normalpris: kr. 350.960,-
XO FLOW
XO FLOW er digital og intuitiv som ingen anden unit. Du får workflowvejledning, dental-apps, indbygget computer, netværksforbindelse og smarte, digitale funktioner. Fås i to konfigurationer - uden og med Navigator skærm.
Kampagnepris Standard: kr. 319.000,-
Normalpris: kr. 422.377,-
Kampagnepris Advanced: kr. 439.000,-
Normalpris: kr. 615.211,-
Slå til nu! Ring på 87 68 16 11
Du kan også læse mere om tilbuddene på nordenta.dk
Lisa Mini
Lisa Mini giver klinikken fleksibilitet og hastighed. Uanset om det er indpakket eller uindpakket gods giver Lisa Mini super hurtige autoklaveringer.
Under 10 minutter for uindpakket og under 19 minutter for indpakket gods.
Alt fungerer som en normal autoklave – bare mindre og hurtigere.
Uindpakket
Indpakket
REDAKTION
Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk
Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent
Sofie Dinesen Bramsen Studentermedhjælper, sdb@tdl.dk
FAGREDAKTION
Anne Burlund Adm. redaktør, abu@tdl.dk
Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk
Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk
Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.
Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.
DET VIDENSKABELIGE PANEL
Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Nuno Hermann, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat
MANUSKRIPTVEJLEDNING
Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”
ANNONCER
Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk
UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?
Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk
UDGIVER
Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.507
Medlem af Danske Medier
ISSN: 0039-9153
LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION
Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)
FORSIDE
Simon Væth
Når orale sygdomme forårsager kritisk infektionsspredning
/823
Med håb i lasten
Ved siden af hospitalsskibet "Africa Mercy" i Madagaskar ligger en container, der er forvandlet til en tandlægeklinik. Her kan folk få sygdomsramte tænder trukket ud for at undgå bylder og operation.
GUIDE
Antibiotika ved behandling af akutte odontogene infektioner
Bliv klogere på, hvornår, hvordan og hvorfor du skal bruge antibiotika til behandling af akutte odontogene infektioner.
/862
NYHED
Flere børn med angst i tandlægestolen
Otte ud af 10 kommunalt ansatte tandlæger oplever en stigning i antallet af børn og unge med angst. Nu har en tandklinik i Aarhus Kommune startet et pilotprojekt for at imødekomme denne patientgruppe.
VIDENSKAB & KLINIK
Faglig leder / 823
MARKVART M, JESPERSEN FVB, DAMGAARD C, JENSEN SS
Odontogene infektioner kan føre til kritisk infektionsspredning / 824
SØNDENBROE R, MARKVART M, DAHL MH, JENSEN SS
Lokal spredning af odontogene infektioner / 830
ANDERSEN SWM, NILSSON J, NYBERG J, NØRHOLT SE
Osteoradionekrose og medicinsk relateret osteonekrose i kæberne / 836
NILSSON J, ANDERSEN SWM, NYBERG J, NØRHOLT SE Osteomyelitis / 844
JESPERSEN FVB, MOSER C, LARSEN T, BUNDGÅRD H, OMLAND LH, MARKVART M
Disseminerede odontogene infektioner / 850
PLASCHKE CC, HYLDEGAARD O, JENSEN SS
Nekrotiserende bløddelsinfektioner i hoved-hals-regionen / 856
FAST STOF
Leder / 808
Update / 810
Guide / 862
Medlemsservice / 884
Et døgn med / 900
/864
Lad os modernisere, afbureaukratisere og fremtidssikre voksentandplejen
Isensommeren var jeg heldig at møde mange af jer til et af Tandlægeforeningens medlemsmøder. Det var meget opløftende at møde så engagerede kolleger, og jeg satte særligt pris på det denne gang, fordi det var mine sidste medlemsmøder som formand for Tandlægeforeningen.
Et af mine vigtigste budskaber var behovet for at modernisere, afbureaukratisere og fremtidssikre voksentandplejen, og at Tandtænketanken, som Tandlægeforeningen nedsatte sidste år, har 35 stærke og konkrete bud på hvordan.
Tænketankens anbefalinger er blevet ekstra aktuelle, da regeringen, ifølge vores kilder, vil indkalde til politiske forhandlinger om en ny model for voksentandplejen inden årets udgang. Og denne gang skulle den være god nok. Vi arbejder som altid på mange planer for at få maksimal indflydelse på forhandlingerne.
Lad mig derfor fremhæve en række af tænketankens forslag, som både kan gøre vores hverdag på klinikken nemmere og løfte patienternes sundhed.
Tandplejen skal have en større plads i sundhedsvæsenet. Viden om sammenhængen mellem oral sundhed og almen sundhed skal udbredes, og vi skal have et tættere samarbejde med lægerne. Vi skal have nedsat et overenskomstforum, så den aftale/overenskomst, vi arbejder under, afspejler virkelighedens moderne tandpleje. Og så skal tandlægen på sundhedskortet. Både for at forebygge dropout, og for at vi hurtigt kan få et overblik over, hvilke tilskud patienten er berettiget til.
Vi skal tage et opgør med bureaukratiet i voksentandplejen, der stjæler vores tid fra patienterne. Derfor skal patienttilskuddet ikke længere være bundet op på den enkelte tandlæges kontrolstatistik.
Jeg håber, at du vil bakke op om kampagnen
Og tilskudssystemet skal forenkles, så vi fx sammenlægger omsorgs-, social- og specialtandplejen til ét tandplejetilbud.
Det skal være attraktivt for unge privatpraktiserende tandlæger at etablere sig i yderområder med tandlægemangel. Derfor foreslår tænketanken, at man undersøger muligheden for at give et tilskud til dem, der gerne vil etablere en tandlægepraksis i sundhedshuse i yderområder.
Vi skal gøre op med uligheden i brugen af voksentandplejen. Alle, der er omfattet af voksentandplejen, skal derfor tilbydes en årlig undersøgelse, individuel forebyggende ydelse og almindelig tandrensning. Det vil motivere flere til at gå til tandlæge og øge forebyggelse fremfor behandling.
Vi skal gøre mere for patienter, der er særligt udsatte. Det er på høje tid, at pensionister med medicinkort også får tilskud til røntgenundersøgelse og bedøvelse, og god mundhygiejne skal opprioriteres på hospitalerne, så vi forebygger infektioner. Tænketanken foreslår også en ny pulje til patienter med kroniske sygdomme eller lidelser, der påvirker tandsundheden. Og så skal egenbetalingen til patienter på kontanthjælp helt fjernes.
Du kan læse alle tænketankens forslag på Tdlnet.dk og Tandlægeforeningen.dk. Og så vil du i den kommende tid også støde på flere af forslagene på vores sociale medier. Vi gennemfører nemlig en kampagne forud for de forventede politiske forhandlinger.
Jeg håber, du vil bakke op om kampagnen, så vi kan udnytte det momentum, der er lige nu for at få indflydelse på fremtidens voksentandpleje til gavn for os og vores patienter. ♦
SUSANNE KLEIST Formand for Tandlægeforeningen
Danske Regioner overtager ansvaret for UTH-systemet
DANSKE REGIONER SKAL FREMOVER VARETAGE OPGAVEN med at administrere indrapporterede utilsigtede hændelser (UTH) fra tandlæger og andre sundhedspersoner. Systemet stod ellers til at blive nedlagt af regeringen.
REGERINGEN I KOVENDING: TEKST KIM ANDREASEN
Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har indgået en ny aftale, som indebærer, at Danske Regioner overtager opgaven med at modtage og analysere rapporteringer om UTH’er fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Danske Regioner får også fremover ansvaret for driften af den database, hvor indrapporteringer af UTH’er fra tandlæger, læger, patienter og pårørende bliver samlet.
Mødte massiv modstand
Med den nye aftale, der betyder, at UTHsystemet fortsætter, foretager ministeriet noget af en kovending. I september kom regeringen således med et lovforslag om at nedlægge den nationale database over UTH’er og droppe pligten til at indberette – et forslag, som endda nåede at komme i høring, inden det nu er trukket tilbage.
Forslaget om at nedlægge den nationale database over UTH’er og droppe pligten til at indberette dem mødte massiv modstand fra flere sider. Bl.a. frygtede Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd, at det kunne blive utrygt for personalet at være åbne om egne fejl, og at det ville svække den fælles viden om utilsigtede hændelser.
Også Danske Regioner var rystede over forslaget. Til Altinget sagde formanden for regionernes sundhedsudvalg, Karin Friis Bach (RV), at der ikke er nogen tvivl om, at det ville gå ud over patienternes sikkerhed og tryghed, hvis forslaget blev til virkelighed. Hun frygtede, at 20 års ar-
bejde med at skabe åbenhed og tryghed om egne fejl, så systemet kan tage ved lære af dem, risikerede at erodere.
Skal bruges til læring Selv om indberetningen af utilsigtede hændelser fra tandlæger kun udgør en minimal del af de næsten 410.000 episoder, der i 2023 blev indberettet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, er formanden i Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, tilfreds med, at UTH-systemet fortsætter i regi af regionerne.
– Indrapporteringerne tegner jo et billede af, hvor der kan gøres noget for at forbedre patientsikkerheden på klinikkerne, og hvor tandlægerne derfor bør ændre arbejdsmetoder eller fremgangsmåder, så fejlene ikke sker igen, siger Susanne Kleist.
Af Danske Regioners pressemeddelelse om den nye aftale fremgår det, at Danske Regioner sammen med ministeriet vil tilvejebringe en ny ramme om indrapporteringerne af UTH’er, herunder om indrapporteringspligt.
Susanne Kleist understreger derfor vigtigheden af, at UTH-systemet bruges til læring.
– Det skal være nemt for tandlæger og andre sundhedspersoner at indberette en utilsigtet hændelse. Det skal man være opmærksom på hos ministeriet og Danske Regioner.
Indtil Danske Regioner den 1. maj 2025 viderefører databasen for UTH, fortsætter systemet og indberetningerne som hidtil.♦
UTILSIGTEDE HÆNDELSER
Tandlæger og andre sundhedspersoner har siden 2010 haft pligt til at rapportere UTH’er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
Utilsigtede hændelser hos tandlæger
• Siden 2020 er der indberettet i alt 638 hændelser fra den private og regionale tandpleje. I 2023 var der 119 hændelser.
• Siden 2020 er der indberettet i alt 1.683 hændelser fra den kommunale tandpleje. I 2023 var der 447.
• I alt blev der indberettet næsten 410.000 UTH-hændelser i sundhedsvæsenet.
Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase hos Styrelsen for Patientsikkerhed.
Flere patienter fravælger dagligt optimal behandling
32 % af adspurgte tandlæger oplever dagligt eller flere gange dagligt, at patienter fravælger den optimale behandling af økonomiske årsager. Det viser Tandlægeforeningens halvårsundersøgelse fra efterår 2023. Det er en stigning på 3 % siden foråret 2023.
Andel patienter, der takker nej til optimal behandling af økonomiske årsager:
Kilde: Tandlægeforeningens halvårsundersøgelse 2024
Millionindsprøjtning til kæbekirurgi på Sjælland
REGION SJÆLLAND afsætter i alt næsten 18,5 mio. kr. de næste par år til kæbekirurgisk afdeling på Sjællands Universitetshospital i Køge. Det sker efter, at regionen længe har kæmpet med lange ventelister, hvor patienter har måttet vente op til 10 år for at få en kæbeoperation. Pengene skal bl.a. bruges til at indføre en ny operationsteknik, der vil betyde op til 100 flere operationer om året og dermed være med til at afvikle ventelisten, hvor der lige nu står 556 patienter.
Kilde: DR
Ved ikke/ ønsker ikke at oplyse
1. halvår 2023
2. halvår 2023
Andelen af kvinder, der i perioden 2012-2022 påbegyndte tandlægestudiet, med en nogenlunde stabil fordeling set over perioden.
Kilde: Sundhedsstyrelsens Tandplejeprognose 20232045
Se gratis webinarer om ydelser
PÅ TDLNET kan du nu finde syv korte animerede informationswebinarer om bekendtgørelsen om tilskud til behandling hos praktiserende tandlæge – også kaldet særloven. Her er det muligt for dig hurtigt at finde viden inden for de enkelte ydelsesområder. Du kan bruge videoerne både samlet og hver for sig som et opslagsværk. Find webinarerne på Tdlnet.dk under Efteruddannelse.
37 %
af klinikejerne mener, at mangel på arbejdskraft er den faktor, som de er mest begrænsede af.
Kilde: Tandlægeforeningens halvårsundersøgelse, 2. halvår 2023
Vi satser meget på at blive mere bæredygtige, og nu er vi stort set selvforsynende med strøm, så vi regner med, at anlægget har tjent sig selv ind på tre-fire år
HENRIK CHRISTENSEN Administrator for Brædstrup Implantat Center
Brædstrup Implantatcenter har for nylig investeret i et 42 kilowatt solcelleanlæg til 400.000 kr. Klinikken har 200 patienter dagligt og 49 ansatte.
Kilde: Horsens Folkeblad
LÆR
AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
Pågående blødning efter tandfjernelse og manglende
PATIENTTILFÆLDE
En patient bosat på et plejecenter får hos egen tandlæge fjernet et ukendt antal tænder i både over- og undermund. Akutsygeplejerske bliver tilkaldt af personale på plejecentret, da borger bløder kraftigt fra munden. Patienten har fået en ny protese i både over- og undermund, som ikke sidder fast, og sygeplejersken ser koagler og frisk pågående blødning.
Ved forundersøgelsen har tandklinik oplyst, at man henter medicinliste fra FMK, hvor det fremgår, at borgeren har været i blodfortyndende behandling (Xarelto 20 mg) siden 2018, som ikke er pauseret. Akutsygeplejen komprimerer og køler, hvilket ikke stopper blødningen, og derfor kontakter hun vagtlægen, som indlægger patienten. På sygehuset vurderer en læge og tandlæge, at sårene i munden ikke vil kunne hele, og at blødningen ikke vil kunne stoppe af sig selv. Tandlægen på sygehuset suturerer alle sår og huller efter tænder for at stoppe blødningen.
LÆRING
Behandling uden seponering af blodfortyndende medicin bør ske efter konferering med praktiserende læge.
Følg gerne vejledningen DSTH-bridging. Om der er behov for at konferere med egen læge, afhænger af behandlingens omfang og af, hvilken type blodfortyndende medicin patienten får.
Du skal som tandlæge kende til den aktuelle medicinering og tage højde for denne.
Du bør drøfte behandlingsplanen med nærmeste pårørende og plejepersonale hos svækkede patienter. Hvis der fx skal fjernes mange tænder, bør dette gøres i flere tempi. Når patienten skal have sin protese, er det
kun tænderne (4)321+/-123(4), som skal fjernes.
Hvis du vurderer, at risikoen for blodprop er større end risikoen for alvorlig efterblødning, skal du i tilstrækkelig grad sikre, at blødningen er stoppet, inden patienten forlader klinikken.
Du skal ikke indsætte en protese samme dag. Patienten kan fint gå uden tænder, indtil suturerne skal fjernes. Fordelen ved at vente med at sætte proteserne ind, til der er sket opheling, er, at der ikke vil være så mange løbende korrektioner.
Det spørger I om
Hvad har jeg som kvinde ret til ifm. graviditet, barsel og løn, når jeg er ansat i privat praksis mere end otte timer ugentligt?
TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER
JANUAR
8
Aarhus C
Ledelsesakademi – modul 2
Tilmeldingsfrist: 2. december 2024
JANUAR
10
Odense SV Faglig Temadag II om okklusion og kæbeled
Tilmeldingsfrist: 1. december 2024
JANUAR
16-17
Middelfart Konference for offentligt ansatte tandlæger
Tilmeldingsfrist: 22. november 2024
SVAR: Du har ret til halv løn fire uger før forventet fødsel og til og med 14 uger efter fødslen i henhold til funktionærloven. Husk dog, at du har mulighed for at aftale forbedrede barselsvilkår. Kontakt Afdelingen for ansatte tandlæger for yderligere rådgivning.
Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11
Nyt fra Tdlnet
KLINIKEJER:
Brug Tandlægeforeningens lønberegner
Få et hurtigt overblik over de samlede udgifter ved ansættelse af en medarbejder med vores lønberegner. Vi har udarbejdet skemaer til brug for beregning af de samlede udgifter for både tandplejere, klinikassistenter, klinikassistentelever og provisionslønnede ansatte tandlæger. Find lønberegningsskemaerne på Tdlnet.dk
Klinikker får brev om Rigsrevisionsundersøgelse
Nyt KlinikLiv i din postkasse
I denne måned får du KlinikLiv tilsendt sammen med Tandlægebladet, og her kan du blive klar til Tandlægeforeningens symposium i november. I år er der fokus på sygdomme og medicinering, der påvirker tandsundheden. Har du endnu ikke tilmeldt dig Symposium 2024, kan du lige nå det, fristen er 28. oktober. Se mere på Tdlnet.dk
OK:
God lønstigning til tandlæger i Grønland
Tandlægeforeningen og Naalakkersuisut (Grønlands Selvstyre) har indgået en aftale om løn og ansættelsesvilkår for distriktstandlæger, chefdistriktstandlæger, cheftandlægen og specialtandlægen i ortodonti. Dermed får alle offentligt ansatte tandlæger i Grønland over de kommende år generelle lønstigninger på 4,85 %.
Tilmeld dig Klinikejerkonference 2025
1. februar samles eksperter og kolleger på Nyborg Strand for at zoome ind på klinikkens drift og økonomi. Du kan glæde dig til flere inspirerende oplæg, der vil give dig et indblik i, hvordan du driver en sund virksomhed. Tilmeld dig på Tdlnet.dk
KaVo uniQa. Brugervenlighed du kan stole på.
Med vores uniQa styrer du funktioner nemt og hurtigt med kontrolpanelet og den trådløse fodkontrol. Det slanke ryglæn giver dig mere benplads og bedre adgang til din patient. Med KaVo uniQa arbejder du med en intuitiv brugerflade og enkel arbejdsgang. Du kan stole på, at KaVo uniQa forenkler din hverdag.
Kontakt din nærmeste forhandler:
Soft polstring RELAXline med blødere polstring og smukt design fås i tre farver
Arbejd mere gnidningsløst Ved hjælp af berøringsskærmen og fodkontrollen kan du nemt få adgang til alle funktionerne i de integrerede enheder
Let at tilslutte yderligere enheder Automatisk anerkendelse af det, du forbandt
Praktiske hygiejnerutiner Integrerede og automatiserede daglige hygiejneprocesser
Kirurgisk modul En lille og let kirurgisk motor og en integreret saltvandspumpe med mange implantatsystemer forprogrameret
Dental Kompagniet | dentalkompagniet.dk | 70 70 77 70
Dentotal Nordic | dentotal.dk | 70 20 32 80
Dent Support | dentsupport.dk | 70 23 31 21
Wessels Dental | wessels-dental.dk | 32 55 65 44 RELAXline
TEKST
Mange mennesker skærer tænder, og det er velkendt, at bruksisme kan føre til slid på tænderne. Nu viser ny forskning dog, at den dårlige vane også kan have en anden alvorlig konsekvens.
Bruksisme øger nemlig risikoen for marginalt knogletab omkring tandimplantater, viser en retrospektiv undersøgelse, foretaget af seniorforsker Bruno Ramos Chrcanovic ved det odontologiske fakultet på Malmø Universitet.
I en tidligere undersøgelse fra 2017 fandt Chrcanovic resultater, der pegede på, at bruksisme kan øge risikoen markant for både implantatsvigt og for mekaniske og tekniske komplikationer ved implantatstøttede proteser. Han indsamlede i den forbindelse en stor mængde materiale, som danner baggrund for den nye retrospektive undersøgelse, hvor han har undersøgt, om bruksisme kan øge risikoen for marginalt knogletab omkring implantater hos disse patienter.
I undersøgelsen deltog 204 patienter med i alt 811 implantater. Patienterne blev undersøgt, og man kom frem til, at der fandtes 416 implantater i gruppen af patienter, der formentlig skærer tænder, og 395 implantater hos patienter, der ikke skærer tænder. Derefter blev de røntgenbilleder, der tidligere var blevet taget af de i alt 811 implantater, undersøgt med en minimumsopfølgning på tre år, hvor nogle patienter blev fulgt i op til 30 år.
Resultaterne tyder på, at bruksisme kan øge risikoen for marginalt knogletab over tid. Hvis bruksisme er kombineret med rygning, kan effekten på den marginale knogle være endnu værre.♦
Kilde: www.tandlakartidningen.se
zeridium.
I
Zendium styrker mundens naturlige
forsvar og indeholder de samme naturlige enzymer og proteiner, som bes kytter din mund naturligt.
*Det er klinisk bevist, at Zendium efter 26 uger forbedrer plakindeks vs. fluortandpasta uden enzymer og proteiner.
Tilmeld dig her for vores nyhedsbrev og prevetuberl
Cariesprofylakse til patienter med parodontitis
CARIES OG PARODONTITIS har som bekendt flere fælles risikofaktorer som fx dårlig mundhygiejne; men derudover er de to sygdomme vidt forskellige med hensyn til ætiologi og patogenese. En ny systematisk oversigt, som forskere fra fem europæiske lande i fællesskab har udarbejdet, tyder imidlertid på, at der trods alt er en sammenhæng mellem sygdommene.
Oversigten er baseret på 18 publikationer af 21 kohortestudier fra fire kontinenter, og der indgår i alt 135.018 personer i analyserne.
Resultaterne viste, at personer med parodontitis havde signifikant flere flader og tænder med behandlet og ubehandlet caries end personer uden parodontitis (P < 0,001). Metaanalyserne viste en signifikant sammenhæng mellem parodontitis og forekomst af mindst én tand med ubehandlet caries (OR = 1,63; P < 0,001) og ligeledes mellem parodontitis og carieserfaring (DFT) (OR = 1,27; P = 0,038). Nærmere analyse viste, at det specifikt var rodcaries, der var associeret med parodontitis, mens caries på den anatomiske krone ikke var associeret. Forfatterne konkluderer, at parodontitis hang sammen med et forøget antal behandlede og ubehandlede rodcarieslæsioner. De anbefaler på den baggrund, at man som tandlæge overvejer at iværksætte cariesforebyggende tiltag som fx fluoridbehandling til patienter med parodontitis.
Specifikt rodcaries var associeret med parodontitis
Romandini P, Marruganti C, Romandini WG, Sanz M et al. Are periodontitis and dental caries associated? A systematic review with meta analyses. J Clin Periodontol 2024;51:14557.
Tygning af kokablade er en risikofaktor for
oral cancer
TYGNING AF KOKAPLANTENS BLADE ER EN ÅRHUNDREDGAMMEL PRAKSIS, som stadig er meget udbredt blandt fire millioner efterkommere af de oprindelige indbyggere i Bolivia, Peru og det nordlige Argentina. Bladene blandes typisk med bagepulver og aske og anbringes mellem molarer og kindslimhinde i tre til seks timer. Når plantesaften sluges, opnås lige så høje kokainkoncentrationer i plasma som ved andre former for kokainmisbrug, men angiveligt uden tilsvarende risiko for afhængighed. Helt ufarlig er tygningen dog ikke, viser et case-kontrol-studie, som argentinske forskere har publiceret.
Studiet blev udført på en oralmedicinsk hospitalsafdeling i det nordligste Argentina. Der indgik 62 patienter med primære planocellulære carcinomer i mundhulen og 180 raske kontrolpersoner, der var alders- og kønsmatchede med patienterne. Resultaterne viste, at kokatygning var mere udbredt end tobaksrygning i den undersøgte population, idet 62,9 % af patienterne og 32,2 % af kontrolpersonerne tyggede koka, mens 27,4 % af patienterne og 9,4 % af kontrolpersonerne var rygere.
En multivariat analyse viste, at rygning (OR = 2,77; P = 0,0139), kokatygning (OR = 2,98; P = 0,0007) og dårlig tandstatus (OR = 3,1; P = 0,0006) uafhængigt af hinanden havde sammenhæng med udvikling af orale carcinomer.
Forfatterne konkluderer, at tygning af kokablade må betragtes som en risikofaktor for udvikling af oral cancer i denne argentinske subpopulation. Yderligere undersøgelser må afklare de præcise mekanismer bag den påviste effekt.
MolinaAvila I, PimentelSola JM, Buschiazzo E et al. Association between coca (Erythroxylum coca) chewing habit and oral squamous cell carcinoma: a case control study from Argentina. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2024;138:27988.
Parodontitispatienter mangler molarstøtte og dropper grøntsagerne
KINESISKE OG ITALIENSKE FORSKERE har i et tværsnitsstudie undersøgt sammenhængene mellem parodontitis, livskvalitet, tyggefunktion og valg af fødevarer. De undersøgte populationer er 241 konsekutive kinesiske parodontitispatienter, som henvendte sig for implantatbehandling, og 9.043 personer fra den omfattende amerikanske befolkningsundersøgelse NHANES. Korrelationerne mellem de nævnte faktorer blev testet ved hjælp af stianalyse.
Undersøgelserne af de kinesiske patienter viste, at parodontitisstadiet (I-IV) havde en signifikant effekt på antallet af okkluderende posteriore tandpar og på den oralt relaterede livskvalitet (OHRQoL) (P < 0,05). Antallet af okkluderende posteriore tandpar havde desuden en direkte effekt på livskvaliteten (P < 0,05) og på tyggefunktionen (P < 0,05). Tyggefunktionen havde endvidere en signifikant effekt på personernes indtag af grøntsager (P < 0,05), men ikke på indtaget af frugt og kød. Disse sammenhænge fandtes i alle de undersøgte aldersgrupper, og alderen havde også i sig selv en effekt på valget af fødevarer. Den amerikanske del af studiet viste tilsvarende resultater, bortset fra at der her også blev fundet en signifikant effekt af tyggefunktion på indtaget af frugt.
Forfatterne konkluderer, at der kan være en potentiel årsagssammenhæng mellem fremskreden parodontitis, antal okkluderende posteriore tandpar, tyggefunktion og fravalg af grøntsager.
LEDENDE TANDLÆGE, CAND.SCIENT., PH.D., MUL SUSANNE LEMPERT
Københavns Universitet
TANDLÆGE KARENMARIE WINDING
Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, Københavns Universitet
– Artiklen undersøger sammenhængen mellem parodontitis, tyggefunktion, livskvalitet og kostvalg med fokus på indtag af frugt og grønt. Emnet er af stor betydning, da tidligere populationsstudier har antydet en mulig sammenhæng mellem funktionelle okkluderende tandpar og valg af specifikke fødevarer. Omvendt menes kostvalg, såsom antiinflammatorisk versus proinflammatorisk kost, også at kunne påvirke udviklingen af parodontitis.
Den præsenterede undersøgelse anvender anerkendte kliniske metoder inden for odontologi, herunder PA-diagnostik og vurdering af mastikation. Dog er der metodologiske udfordringer inden for ernæringsområdet, da der i de to undersøgte populationer anvendes forskellige metoder og outcome til at vurdere kostindtag. Dette komplicerer vurderingen af resultaternes kliniske relevans samt deres validitet og reliabilitet. Sammenligningen af resultaternes statistiske signifikans er også problematisk, da den kinesiske population anvender en Chi-Square test, mens det amerikanske studie anvender en ANOVA-test, hvilket bunder i de ovenfor nævnte forskelle i de anvendte metoder på ernæringsområdet.
Korrelationerne
Overordnet set mener vi, at det er problematisk, at studiet har til formål at fastslå en årsagssammenhæng mellem PAstadie og kost, da der er tale om et tværsnitsstudie. Dog er vi enige med forfatterne i, at området kræver yderligere forskning.
Wu X, Shen J, Zhang X et al. The potential causal path between periodontitis stage diagnosis and vegetable consumption is mediated by loss of posterior functional tooth units and masticatory function. J Clin Periodontol 2024;51:691701.
kommentar
Permanente skader på nervus lingualis
PERMANENTE SKADER PÅ N. LINGUALIS forekommer relativt sjældent i forbindelse med tandbehandling, men kan medføre betydelige gener for de patienter, det går ud over. Forskere fra de odontologiske institutter på Københavns Universitet og Aarhus Universitet samt Rigshospitalets Afdeling for Kæbekirurgi har gennemført et retrospektivt studie af en kohorte af patienter med permanente skader på n. lingualis.
I studiet indgår journalmateriale fra 228 patienter, som i perioden 2016-2020 fik tilkendt erstatning fra Patienterstatningen på grund af betydelige neurosensoriske gener, der havde varet i mere end 12 måneder. De to hyppigste årsager til skaderne var operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar (59,6 %) og lokalanalgesi (36,4 %). Det store flertal af de patienter, der fik skader i forbindelse med operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar, var over 24 år på operationstidspunktet, og over 40 % af de opererede tænder var distoangulært lejrede. Skader i forbindelse med bedøvelse opstod typisk ved blokade af n. alveolaris inferior, enten alene (27,2 %) eller sammen med lokal infiltration (60,5 %). De to hyppigst anvendte lokalanalgetika var 2 % lidocain med adrenalin (46,9 %) og 4 % articain med adrenalin (42,1 %). Partielt tab af somatosensorisk sensibilitet var den mest almindelige gene (52,6 %), fulgt af fuldstændigt tab af sensibilitet (22,4 %). Fuldstændigt tab forekom hyppigere i forbindelse med operationer (P = 0,013), mens brændende smerter især optrådte ved ikkekirurgiske skader.
Ni af patienterne fik foretaget mikrokirurgisk behandling af den læderede nerve, og seks af disse rapporterede om forbedret sensibilitet og færre smerter 1-1½ år senere. Forfatterne anfører, at flere patienter med neurosensoriske skader på n. lingualis efter kirurgi formentlig kunne få gavn af en sådan behandling, hvis de blev henvist på et tidligt tidspunkt.
Unge i Saudi-Arabien har for lidt viden om oral sundhed
ORAL SUNDHEDSKOMPETENCE (Oral health literacy, OHL) er et begreb, der beskriver en persons evne til at forstå informationer om tandsundhed og ændre adfærd på baggrund af disse informationer.
Saudi-Arabien er et land, der trods gode socioøkonomiske vilkår stadig har højere forekomst af orale sygdomme end de fleste u- og ilande. Forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) har sammen med saudiarabiske kolleger undersøgt, om dårlig OHL kan være en del af forklaringen på dette forhold.
I studiet deltog 1.889 kvindelige 10. klasses elever fra 18 skoler, hvoraf seks lå i byområder og 12 i landdistrikter. Forskerne valgte at begrænse studiet til piger, da kvinder generelt er de hovedansvarlige for sundhedsadfærden i de saudiske familier. Pigernes OHL blev testet ved hjælp af et spørgeskema, der omfattede syv forskellige domæner, og derudover afgav de information om deres adfærd i relation til mundhygiejne, tandlægebesøg og sukkerindtag.
Der blev fundet signifikant sammenhæng mellem OHL og såvel uregelmæssig tandbørstning (P < 0,001) som uregelmæssige tandlægebesøg (P = 0,005). Der blev fundet høj odds ratio for uregelmæssig tandbørstning inden for domænerne prioritering (OR = 4,19) og forståelse (OR = 3,85), mens det for uregelmæssige tandlægebesøg især var økonomiske barrierer (OR = 1,61) og tilgængelighed (OR = 1,49), der var udslagsgivende.
Forfatterne konkluderer, at der er behov for at fokusere på OHL, hvis man skal forbedre sundhedsadfærden og dermed den orale sundhed i landet. Man bør satse på at øge tilgængeligheden, at reducere de økonomiske barrierer og at højne befolkningens opmærksomhed på oral sundhed.
MøllerHansen DP, BaadHansen L, Jensen SS: Permanent lingual nerve injury after dental procedures: a retrospective study of 228 patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 2024;53:8606.
Alzeer M, Al Jameel AB, Rosing K, Øzhayat E. The association between oral health literacy and oral healthrelated behaviours among female adolescents in the Kingdom of Saudi Arabia: A crosssectional study. Saudi Dent J 2024;36:103542.
Kom nemt i gang med intraoral scanning
Er du klar til at tage skridtet og byde digitale aftryk indenfor i din klinik?
Med den nye TRIOS Core har vi gjort det nemt og trygt for dig at komme i gang med intraoral scanning.
Dine fordele med TRIOS Core:
• Få en basis-scanner med dokumenteret høj brugervenlighed.
• Opnå nemt nøjagtige aftryk med den nyeste AI-teknologi.
• Kommunikér nemt med dit laboratorie via både PC og mobil.
• Spar tid i hverdagen med et hurtigt og effektivt arbejdsflow.
INTROPRIS 99.900,-
Inkl. TRIOS Core Pod-scanner, 3Shape Unite Cloud-software, 12 måneders TRIOS Care-abonnement og garanti. Intropris gælder til og med 31. december 2024.
Prøv at scanne med TRIOS Core
Scan QR-koden for at booke en demo af TRIOS Core og lær mere på vores hjemmeside: plandent.dk/3shape-trios-core
Tema:
Når orale sygdomme forårsager kritisk infektionsspredning
Langt de fleste odontogene infektioner kan håndteres af tandlæger uden komplikationer for patienten, men for nogle individer udvikler infektionerne sig kritisk og med et forløb, der kræver hospitalsindlæggelse. I dette temanummer præsenteres seks oversigtsartikler med emner, der er nøje udvalgt med henblik på at bibringe landets tandlæger opdateret viden inden for området med vægt på diagnostik, behandling, henvisningspraksis og opfølgning i primærsektoren samt med ønsket om at bidrage til større oplysning om nødvendigheden af at holde vores patienter fokusfri. Vi har bestræbt os på at samle forskere og kliniske eksperter fra Danmark til at skrive og publicere disse artikler. Den første artikel har fokus på ophav til disseminerede infektioner og sammenhængen ved tilstedeværelsen af orale sygdomme. Den anden arti kel behandler emnet lokal spredning af odontogene infektioner og har fokus på forebyggelse, behandling og henvisning. Efterfølgende bringes to artikler, der dækker emnerne osteonekrose og osteomyelitis. Den femte artikel drejer sig om systemisk disseminering af odontogene infektioner. Denne artikel fokuserer på ætiologi og patogenese og understreger samtidig nødvendigheden af at holde vores patienter fokusfri. Artikel seks handler om nekrotiserende blødtvævsin
MERETE MARKVART
Lektor, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
NILSERIK FIEHN
Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør
fektioner med fokus på hoved-hals-regionen og giver indblik i, hvordan tandlæger med rettidig henvisning til relevant hospitalsafdeling kan spille en afgørende rolle for hurtig udredning af patienten.
Vi retter vores varmeste tak til alle forfattere, som har gjort det muligt at udgive dette tema, og håber, at Tandlægebladets læsere vil få stor fornøjelse af at læse artiklerne. Temanummeret er udarbejdet på initiativ af Tandlægebladet, planlagt og gennemført i tæt samarbejde med Simon Storgård Jensen, overtandlæge på Rigshospitalet og professor ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet, samt Merete Markvart, lektor
ABSTRACT
Sunde orale forhold eksisterer under en symbiotisk balance i det orale mikrobiom i sameksistens med det humane værtsforsvar. Først når der sker en forskydning fra symbiose til dysbiose, opstår mulighederne for, at en række orale sygdomme kan udvikles. Orale infektiøse tilstande formodes overvejende at kunne forårsage disseminerede infektioner ved hæmatogen spredning af opportunistiske mikroorganismer og deres virulensfaktorer. Men det er uklart, hvorfor, hvornår og hos hvem forøget risiko for infektionsspredning fra mundhulen er til stede. Denne narrative oversigtsartikel omhandler mulige baggrunde for udvikling af disseminerede infektioner og giver indsigt i risici ved kritisk infektionsspredning.
Odontogene infektioner kan føre til kritisk infektionsspredning
MERETE MARKVART, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområde Cariologi og Endodonti, Sektion for Klinisk Oral Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
FREDERIK VIKTOR BANG JESPERSEN, ph.d.-studerende, tandlæge, Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
CHRISTIAN DAMGAARD, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområde Parodontologi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet
Accepteret til publikation den 8. marts 2024 Tandlægebladet 2024;128:824-8
AKorrespondanceansvarlig førsteforfatter: MERETE MARKVART mema@sund.ku.dk
LLEREDE I SLUTNINGEN AF 1800-TALLET BLEV DET FREMFØRT, AT LOKALE ODONTOGENE INFEKTIONER kunne medføre infektioner andre steder i kroppen (1-3). Denne teori vandt imidlertid ikke generel tilslutning, før finske forskere i 1989 påviste en signifikant dårligere tandstatus på patienter med akut myokardieinfarkt (4). Vi mangler dog stadig viden om, hvorfor, hvornår og hos hvem bakterier fra den orale mikrobiota forårsager disseminerede infektioner og systemisk forhøjede niveauer af inflammationsmediatorer. De sidste årtier har der været øget fokus på at forstå, hvorledes den kroniske inflammation lokalt i mundhulen kan forårsage eller påvirke systemiske inflammatoriske og infektiøse sygdomme, heriblandt inflammatorisk tarmsygdom, diabetes mellitus, cancer, Alzheimers sygdom, reumatoid artritis, luftvejsinfektion, lever- og miltabsces, meningitis, cerebral absces og infektiøs endocarditis (5,6).
Orale infektiøse tilstande formodes overvejende at forårsage systemiske infektioner ved hæmatogen spredning af opportu-
EMNEORD Bacteriamia | infections | microbiota | dysbiosis | oral health
Fig. 1. Hæmatogen spredning af mikroorganismer fra patologiske orale tilstande a) gingivitis, b) postekstraktioninfektion, c) apikal parodontitis, d) periimplantitis, e) parodontitis. Udarbejdet i Biorender.com.
Fig. 1. Haematogenous spread of microorganisms from pathological oral conditions, a) gingivitis, b) post-extraction infection, c) apical periodontitis, d) peri-implantitis, e) periodontitis. Prepared in Biorender.com.
nistiske mikroorganismer (bakteriæmi) og deres virulensfaktorer (Fig. 1). Inflammationsmediatorer og cytokinproducerende leukocytter fra sygdom i mundhulen kan imidlertid også påvirke organer og sygdomme langt væk fra mundhulen (8).
I denne narrative oversigtsartikel beskrives mulige ophav til disseminerede infektioner samt sammenhængen mellem tilstedeværelsen af orale sygdomme og udviklingen af kritiske systemiske infektioner.
DEN ORALE MIKROBIOTA VED KRITISK INFEKTIONSSPREDNING
Tænderne udgør organismens eneste naturlige overflade, der ikke løbende fornyes, hvilket giver unikke forhold for biofilmdannelse. Derudover udgør mundhulen et varmt og fugtigt reservoir med overflod af næringsstoffer. Samlet set tillader det udviklingen af en kompleks oral mikrobiota, og der er til dato isoleret mere end 700 forskellige mikroorganismer, der koloniserer overflader af henholdsvis tandvæv og blødtvæv i mundhulen (6), hvoraf tænderne hos det fuldt betandede individ udgør 20 % af overfladearealet i mundhulen (7).
Det orale mikrobiom indeholder forskellige grupper af arkæer, svampe, virus og bakterier, hvis sammensætning er afhængig af de lokale anatomiske og fysiologiske forhold, som skaber unikke mikromiljøer og nicher. Den orale mikrobiota lever i
samspil med den menneskelige værts immunsystem og er afgørende for mundhulens sundhed, men også for systemisk sundhed (Faktaboks 1). Således er det orale mikrobiom karakteriseret ved en høj grad af diversitet og en kompleks økologi (8).
Det balancerede sunde orale mikrobiom domineres af aerobe og fakultative bakteriearter, men trods det høje antal forskellige mikroorganismer er det kun ca. halvdelen, som er navngivet, og en tredjedel kan end ikke dyrkes. Af Gram-positive bakterieslægter, der koloniserer den sunde mundhule, er henholdsvis kokker og stave, herunder Abiotrophia, Peptostreptococcus, Streptococcus og Stomatococcus samt Actinomyces, Bifidobacterium, Corynebacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, Pseudoramibacter, Rothia. Af Gram-negative bakterieslægter koloniserer tilsvarende både kokker og stave mundhulen, henholdsvis Moraxella, Neisseria, Veillonella samt Campylobacter, Capnocytophaga, Desulfobacter, Desulfovibrio, Eikenella, Fusobacterium, Hemophilus og Leptotrichia (9).
Patienter med parodontitis associeres på bakterielt speciesniveau traditionelt med særligt høje niveauer af Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Filifactor alocis, Parvimonas micra, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, hvorimod patienter med dental caries associeres med dominans af primært Streptococcus mutans og Lactobacillus species (10). Disse associerede mikroorganismer er også til stede
FAKTABOKS 1
Definitioner
Biofilm
En klæbrig hinde af mikroorganismer karakteriseret ved intercellulær adhærence samt adhærence til overflader, hvor organismerne er indlejret i en matrix af ekstracellulære substanser (6).
Dysbiose
Tilstand, under hvilken det normale orale mikrobioms struktur forstyrres af eksterne påvirkninger som adfærd, medicin eller sygdom (6).
Symbiose
Tilstand, hvor to eller flere levende organismer lever tæt sammen i et gensidigt balanceret forhold (6).
Det orale mikrobiom
Summen af orale mikroorganismer, deres genetiske informationer og omgivelserne, de interagerer med (6)
Den orale mikrobiota
Alle levende mikrobielle organismer i mundhulen er indeholdt i den orale mikrobiota (6).
hos det raske individ, men i langt mindre omfang og i en symbiotisk balance mellem den orale mikrobiota og værten. Ved sunde forhold lever den humane vært i symbiose med den orale mikrobiota, og tilstedeværelsen af mikroorganismer i mundhulen er også en forudsætning for opretholdelse af oral sundhed (Faktaboks 1). Hvis den symbiotiske relation mellem vært og mikrobiota forstyrres af miljømæssige eller medicinske forhold, kan det føre til dysbiose (Faktaboks 2). Den dysbiotiske mikrobiota er karakteriseret ved (i) tab af gavnlige mikroorganismer, (ii) øget antal af patogene mikroorganismer og (iii) tab af overordnet mikrobiel diversitet (11). Ultimativt driver dysbiosen i den orale mikrobiota udvikling og forværring af sygdomme i mundhulen (6). Det betyder, at der i langt de fleste tilfælde indgår orale mikroorganismer harmløst og balanceret som en del af den orale mikrobiota, når symbiotiske forhold er til stede, men i tilfælde af dysbiose kan mikroorganismerne medføre udvikling af orale sygdomme. Økologiske forskydninger kan således føre til orale sygdomme som dental caries, gingivitis, parodontitis, pericoronitis og apikal parodontitis.
Orale sygdomme som dental caries, gingivitis, parodontitis og apikal parodontitis forekommer ofte i befolkningen. En dansk undersøgelse har vist en stigende forekomst af apikal parodontitis på ikkerodbehandlede tænder (12), og et andet
FAKTABOKS 2
Miljømæssige forhold, der kan forstyrre den orale mikrobiota og medføre dysbiotiske forhold, som relaterer sig til:
Tænder, tandstilling, aftagelige proteser, ortodontisk apparatur
Mundhygiejne
Kostsammensætning og spisefrekvens
Nikotinprodukter og rygning
Medicinske faktorer, der kan forstyrre den orale mikrobiota og medføre dysbiotiske forhold, som relaterer sig til:
Medicinindtag:
Psykofarmaka
Antibiotika
Binyrebarkhormon
Biologisk medicin
Sygdomme:
Diabetes mellitus
Autoimmune sygdomme
dansk studie har vist, at mere end 20 % af patienterne i privat praksis modtager parodontalbehandling (13). Trods dette er det dog kun få individer, der på baggrund af orale infektioner udvikler kritiske infektioner.
I et nyere svensk studie blev den mikrobielle sammensætning ved kritisk odontogen infektionsspredning undersøgt i en retrospektiv kohorte fra 2010 til 2020. De bagvedliggende tilstande inkluderede primært dentoalveolære abscesser (56 %), men også tilfælde af osteomyelitis, osteonekrose, odontogen sinuitis, periapikal og parodontal sygdom var blevet diagnosticeret. De mikroorganismer, som oftest blev isoleret, var Streptococcus spp. samt Prevotella spp. (14), der også indgår i den orale mikrobiota under symbiotiske forhold. Et andet nyere studie viste tilsvarende dominans af Streptococcus spp. samt Prevotella spp. ved såvel dyrkning som molekylærbiologisk påvisning. Disse infektioner er dog ofte karakteriseret ved en multispecies mikrobiota, og ved molekylærbiologisk påvisning var såvel Porphyromonas, Fusobacterium, Parvimonas, Veillonella, som Mogibacterium dominerende slægter (15).
Tilsvarende er det dokumenteret, at de samme orale mikroorganismer kan isoleres fra såvel pusmateriale som i etableret biofilm fra disseminerede infektioner, fx cerebrale abscesser, nekrotiserende faciitis og infektiøs endocarditis (16-19). Den
hyppige påvisning af orale mikroorganismer ved ekstraorale infektioner har medført en øget opmærksomhed på disseminerende orale mikroorganismer, herunder deres interaktioner samt måder at omgå immunresponset i kredsløbet.
BAKTERIÆMI MED ORALE MIKROORGANISMER
Orale bakterier er under sunde forhold forhindret i at translokere til kredsløbet, men inflammation i tændernes støttevæv medfører, at den epiteliale barriere, der normalt beskytter mod invasion af orale bakterier, mister sin integritet (20,21). Hvis orale bakterier passerer den epiteliale barriere, elimineres bakterierne oftest lokalt i vævene af fagocytter, men også i kredsløbet kan fagocytter og leverens Kupffer-celler stå for sikker eliminering af bakterier (22), som ellers i sjældne tilfælde kan forårsage disseminerende infektioner. Sammenhængen mellem orale sygdomme og udvikling af perifere infektioner menes i dag primært at være betinget af hæmatogen spredning af bakterier fra mundhulen. Bakterierne overlever i blodbanen ved hjælp af immunadhærence (23), hvor de under medvirken af komplementkomponenter, binder sig til erytrocytter og derved unddrager sig fagocytose (24). I takt med, at komplementkomponenterne nedbrydes enzymatisk, svækkes bindingen mellem bakterierne og erytrocytterne, hvilket tilsyneladende sker, mens bakterierne fortsat er levende (24). Bakterierne kan dermed via blodbanen inficere væv og organer langt fra mundhulen (25). Bakteriæmi er veldokumenteret i forbindelse med dagligdagsaktiviteter såsom tandbørstning, tygning og sågar anvendelse af tandtråd (22,25-27) og i forbindelse med invasive tandlægebehandlinger såsom oral kirurgi og depuration (25,26). Et dansk studie har dokumenteret, at parodontitis øger hyppigheden og omfanget af bakteriæmi efter depuration, når der sammenlignes med raske individer og gingivitispatienter (26). Den kliniske relevans heraf understreges af, at levedygtige bakterier er hyppigt forekommende i bloddonationer fra ellers raske donorer (≥ 50 år), samt at bloddonorer med parodontitis har en relativt højere risiko på 6,4 for at donere bakterieforurenet blod sammenlignet med parodontalt raske donorer (20). Forbigående bakteriæmi med orale mikroorganismer er dog i langt de fleste tilfælde harmløst og forekommer jævnligt hos også raske individer (26). Ved forbigående bakteriæmi er det karakteristisk, at den højeste koncentration af mikroorganismer i blodbanen registreres 5 minutter efter den udløsende orale procedure, hvorefter koncentrationen er dalende over tid og i de fleste tilfælde væk efter 20 minutter (25). Men hos nogle individer udvikles kritisk infektionsspredning, og det må formodes, at det i større grad afhænger af værtsforsvarets manglende evne til at eliminere bakteriæmi samt af epitelbarrierernes integritet. Baggrunden for spredning af orale mikroorganismer til hjernen er sandsynligvis systemisk lavgraderet inflammation forårsaget af parodontitis eller andre inflammationssygdomme i mundhulen, som kan føre til øget permeabilitet af blod-hjerne-barrieren, men orale spirokæter har imidlertid vist sig at kunne sprede sig til centralnervesystemet via de perifere nerver, såsom n. glossopharyngeus og n. trigeminus (28). Derudover er de ventrikulære væv ikke beskyttet af blod-hjernebarrieren, hvorfor de potentielt også kan fungere som indgang
klinisk relevans
Oral sundhed afspejler både den enkelte persons genetiske baggrund, livsstil, sundhedskompetencer og ofte også alder. Tænder er den eneste overflade i den menneskelige organisme, som ikke konstant udskiftes. Med det moderne menneskes livsstil koloniseres tændernes overflade ofte med mange bakterier, som er metabolisk aktive. Hvis antallet af bakterier begrænses ved hjælp af effektiv mundhygiejne, er hovedparten Gram-positive kokker og stave. Hvis mundhygiejnen er utilstrækkelig, bliver tændernes mikrobiota langt mere kompleks med en betydelig andel af Gram-negative, anaerobe stave og spirokæter. En del af de bakterier, der kommer til at dominere, har evnen til at inducere både infektion og inflammation både i og udenfor mundhulen. Mens disse orale mikroorganismer sjældent giver anledning til egentlige infektionssygdomme uden for mundhulen, har de evnen til at skabe kronisk inflammation, som på flere måder kan påvirke både den generelle og den orale sundhed. Forebyggelse og behandling af orale sygdomme vil derfor bidrage til at hindre sygdomme langt væk fra mundhulen.
for mikroorganismer til hjernen. Ligeledes har metagenomisk sekventering af placentaprøver fra gravide kvinder vist, at placentas mikrobiom overlapper mere det orale mikrobiom end mikrobiomet i vagina, tarmene og luftvejene (29). Orale mikroorganismers evne til at kolonisere placenta kan således bidrage til at inducere for tidlig fødsel (30).
Som udgangspunkt skal vi som tandlæger fokusere på strategier, der gør patienterne i stand til at opretholde sunde orale forhold, således at bakteriæmier reduceres mest muligt. Det være sig ved behandling af parodontitis, apikal parodontitis og pericoronititis, men også ved behandling af dental caries, hvor fx den cariogene bakterie S. mutans TW295 er en serologisk κ-type, der forekommer i mindre end 5 % af befolkningen, men er påfaldende mere almindelig hos patienter med infektiøs endocarditis end i resten af befolkningen (31). Det efterlader dog stadig et uafklaret spørgsmål: Hvem er i øget risiko for at udvikle kritisk infektionsspredning? Hvis vi kan besvare dette spørgsmål, kan det føre til forbedring af såvel forebyggelsessom behandlingsstrategier på individniveau, og ultimativt tilbyde en behandling målrettet personlig medicin.
KONKLUSION
Orale sygdomme er hyppige i befolkningen, men på populationsniveau er det relativt sjældent, at patienter på baggrund af odontogene infektioner udvikler kritisk infektionsspredning. Alligevel mangler vi i dag både viden om, hvilke individer der er i risiko for udvikling af kritisk infektionsspredning samt diagnostiske metoder, der kan understøtte identifikation af individer i risiko for udvikling af kritisk infektionsspredning.
ABSTRACT (ENGLISH)
ODONTOGENIC INFECTIONS CAN LEAD TO CRITICAL SPREAD OF INFECTION
A symbiotic balance between the oral microbiome in coexistence with the human host defences is a prerequisite for oral health. When a shift from symbiotic to dysbiotic conditions progresses, oral diseases are prone to develop. Oral infectious conditions are thought to predominantly cause
disseminated infections through haematogenous spread of opportunistic microorganisms and their virulence factors. It is unclear, why, when and in whom an increased risk of infection spread from the oral cavity exists. This narrative review elucidates possible backgrounds for the development of disseminated infections and provides insight into the risks of critical infection spread.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
IT-system til tandklinikker
Overhold nemt lovgivningen i den daglige drift, herunder den nye arbejdstidslov.
Tid til mere
med Complianter
Hos Complianter mener vi, at sammen er vi bedst.
Derfor er systemet bygget på tæt dialog med tandlæger og andre eksperter for at sikre et praksisnært resultat.
Læs mere på www.complianter.dk
Book en demo på info@complianter.dk
ABSTRACT
Alvorlige bakterielle infektioner i hoved-hals-området har en odontogen oprindelse i 90 % af tilfældene. Ca. 400 patienter bliver hvert år indlagt på de kæbekirurgiske afdelinger med lokal spredning af odontogene infektioner, nærmere betegnet odontogene abscesser. De hyppigste årsager til odontogene abscesser er henholdsvis apikal parodontitis, infektion efter fjernelse af en tand og pericoronitis. Risikofaktorer for udvikling af en odontogen absces kan inddeles i henholdsvis systemiske og lokale. Prognosen og forløbet af infektionen afhænger af tidlig og korrekt diagnose og behandling. Behandlingen sigter mod at standse sygdomsprogressionen og omfatter eliminering af den odontogene infektiøse årsag, hvilket ofte vil foregå i kombination med incision og drænage og eventuel supplerende antibiotikumbehandling ved påvirket almen tilstand eller risiko for yderligere spredning. Tandlægen har således en central rolle i forebyggelse og behandling af alvorlige infektioner.
EMNEORD Abscess | cellulitis | periapical periodontitis | tooth extraction | pericoronitis
Lokal spredning af odontogene infektioner
RASMUS SØNDENBROE, tandlæge, ph.d.-studerende, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
MERETE MARKVART, lektor, ph.d., Fagområde Cariologi og Endodonti, Sektion for Klinisk Oral Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
MORTEN HØJTE DAHL, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet
SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet
Accepteret til publikation den 21. november 2023
Tandlægebladet 2024;128:830-5
ALVORLIGE BAKTERIELLE INFEKTIONER i hoved-hals-området har i 90 % af tilfældene en odontogen oprindelse (1). Korrekt diagnostik og rettidig behandling af den odontogene infektion er særlig vigtig for tandlæger i bestræbelserne på at reducere forekomst og bivirkninger, men alle sundhedsprofessionelle bør have kendskab til området. Hvert år bliver ca. 400 patienter indlagt på de kæbekirurgiske afdelinger med lokal spredning af en odontogen infektion under diagnoserne absces eller flegmone i mundhulen. Antallet har ligget stabilt de sidste seks år (2) og er den næsthyppigste årsag til akut indlæggelse på Afdeling for Kæbekirurgi på Rigshospitalet, kun overgået af patienter med ansigtstraumer.
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: RASMUS SØNDENBROE rasmus.soendenbroe@sund.ku.dk
Behandling og sengepladser i forbindelse med odontogene abscesser optager således en betragtelig del af kæbekirurgisk afdelings ressourcer. Den relativt hyppige forekomst af alvorlig udvikling af odontogene infektioner understreger, at der er behov for øget fokus på forebyggelse og tidlig behandling af odontogene abscesser blandt tandlæger. Ved at have fokus på og mulighed for at identificere potentielle risikopatienter i tandlægepraksis ligger der et væsentligt forebyggelsespotentiale. Tandlæger i almen praksis kan derved være med til at fore-
bygge hospitalsindlæggelser og komplicerede sygdomsforløb ved at forhindre odontogene abscesser. De hyppigste kilder til udvikling af odontogene abscesser er henholdsvis apikal parodontitis, infektion efter fjernelse af en tand og pericoronitis (3-6). Patienter med disse diagnoser vil primært være i fokus i denne artikel. Mindre hyppige årsager er parodontitis, tilstedeværelse af fremmedlegemer, traumer og osteonekrose (3-6).
Faktaboks 1 viser de kliniske begreber ved lokal spredning af odontogene infektioner.
ABSCESSER
Ætiologi
De hyppigste kilder til odontogene abscesser er apikal parodontitis (30-50 % af tilfældene), infektion efter tandfjernelse (25 %) og pericoronitis (10 %) (3-6). I størstedelen af tilfældene afslører mikrobiologiske undersøgelser af pus fra lokale infektioner en polymikrobiel sammensætning med bakterier fra den normale orale mikrobiota, inklusive aerobe og anaerobe Gram-positive kokker og anaerobe Gram-negative stave (1,7,8). De hyppigste slægter identificeret i pus fra odontogene abscesser er Prevotella, Preptostreptococcus, Fusobacterium, Porphyromonas og Streptococcus (9,10). Ét studie har vist, at 98 % af mikrobiomet i abscesser udgøres af anaerobe bakterier, og at sammensætningen af bakterier ikke afhænger af abscessens anatomiske lokalisation (9).
Patogenese
Udviklingen og spredningen af den odontogene absces sker direkte til naboregioner i modsætning til systemiske odontogene infektioner, der typisk spredes hæmatogent eller lymfatisk. Den direkte spredning sker efter to principper. Som kliniker er disse to principper relevante at kende for at kunne vurdere alvorlig-
FAKTABOKS 1
Terminologi
Inden for lokal spredning af odontogene infektioner er det vigtigt at skelne mellem begreberne:
• Absces: Ansamling af pus i et ikke præformeret hulrum
• Empyem: Ansamling af pus i et præformeret hulrum
• Flegmone: Diffus ansamling af pus
• Cellulitis: Infektion i hudens dybe lag
• Ludwig’s angina: Blødtvævsinfektion med involvering af de submandibulære, sublingvale og submentale spatier bilateralt
heden af infektionen og for at kunne lægge en hensigtsmæssig behandlingsplan.
De to principper
1. Infektionen spredes i retningen med mindst mulig modstand,hvilket resulterer i, at spongiøs knogle vil blive gennembrudt før kortikal knogle, og når abscessen er brudt igennem kortikal knogle og periost, vil spredningen typisk ske videre i blødtvæv.
2. I blødtvæv følger spredningen muskeltilhæftninger. Det vil sige, at lokalisationen af knoglegennembruddet afgør, hvilke anatomiske spatier infektionen videre spredes til. Spredning af infektionen til de omkringliggende anatomiske spatier kan komplicere det videre forløb, da der fra flere af disse ikke eksisterer naturlige anatomiske muligheder for drænage af pus. De muskeltilhæftninger, som især er vigtige, er m. mylohyoideus, som hæfter langs linea mylohyodea (linea obliqua interna) og løber medialt på mandiblen. Apices på mandiblens 2.- og 3.-molarer er oftest placeret kaudalt for tilhæftningen, hvorfor periapikale infektioner svarende til disse tænder typisk vil spredes i det submandibulære spatium, hvorfra de yderligere kan spredes submentalt, sublingvalt og laterofaryngealt. Om infektionen spreder sig og samler sig under slimhinden i sulcus alveolobuccalis eller under huden i kinden, er betinget af, hvorvidt infektionen bryder gennem knoglen kaudalt eller kranielt for m. buccinator. M. buccinator hæfter på raphe pterygomandibulare og på processus alveolaris. En absces, der manifesterer sig under slimhinden i sulcus alveolobuccalis, er oftest mere lokaliseret, med mindre risiko for kritisk spredning og lettere tilgængelig for tandlægen for incision og drænage (se senere).
Risikofaktorer for lokal spredning
Risikofaktorer for lokal spredning af en odontogen infektion kan inddeles i henholdsvis systemiske og lokale. De systemiske risikofaktorer omfatter patientens generelle helbredsprofil og sundhedsadfærd, hvorimod de lokale risikofaktorer omfatter forhold i mundhulen. Patientens risiko for odontogene abscesser er summen af de lokale og systemiske risikofaktorer, og nedenstående liste skal ikke opfattes som komplet.
Systemiske risikofaktorer
Køn
Der er en lille, men dog signifikant overvægt af mænd, som hospitaliseres med lokal spredning af odontogen infektion (5,1114); et enkelt studie viser dog, at risikoen for at blive hospitaliseret ikke afhænger af køn (15). Der er umiddelbart ingen biologisk forklaring på, hvorfor mænd skulle være i øget risiko for udvikling og spredning af infektion, men årsagen kan være, at mænd generelt i højere grad end kvinder negligerer tandsygdom (16). Forløbet af infektionen er ikke forværret hos mandlige patienter med lokal spredning af odontogen infektion (17).
Alder
Studier har vist, at patienter, som udvikler odontogene abscesser, repræsenterer stort set alle aldersgrupper (gennemsnits-
alder mellem 37-50 år og med en relativt stor standardafvigelse) (5,11,12,15,17). Alder er således i sig selv ikke en risikofaktor for udvikling af lokal spredning af en odontogen infektion. Dog associeres alder ofte med øget forekomst af polyfarmaci og multikomorbiditet, og der kan ofte ses mere komplicerede forløb hos ældre patienter (1,18). Derudover ses alder som en risikofaktor for infektion efter fjernelse af 3. molar (19).
Rygning
Rygning er relativt hyppigt forekommende blandt patienter med odontogene infektioner, 27-57 % (11,13,18,20,21). Det er ligeledes vist, at rygning er en risikofaktor for et kompliceret infektionsforløb (11), men der findes ikke studier, der underbygger, at rygning er en selvstændig risikofaktor for udvikling af lokaliseret spredning af odontogen infektion. Dog står det klart, at rygning øger risikoen for infektion efter operative indgreb (22).
Alkoholindtag
Alkoholindtag, selv i moderate mængder (2,5-5 genstande afhængigt af kropsvægt), er associeret med et kompromitteret immunrespons (23). Alkoholindtag kan derigennem være med til at øge risikoen for eksacerbation af en odontogen infektion. På trods af denne uheldige påvirkning er der i lighed med rygning ikke fundet studier, som peger på alkohol som en selvstændig risikofaktor.
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) har i en række studier været relateret til komplicerede hospitalsindlæggelser for patienter med lokal infektionsspredning (24,25). Der er dog begrænset dokumentation for, at diabetes udgør en risikofaktor for odontogene abscesser. Ét retrospektivt case-kontrol-studie viser, at patienter med dysreguleret DM har 1,4 gange højere risiko for at udvikle facial cellulitis fra odontogene infektioner (26). Velreguleret DM er ikke at betragte som en risikofaktor for udviklingen af lokal spredning af infektion.
HIV/AIDS
HIV-positive patienter er ikke i øget risiko for udvikling af alvorlige odontogene infektioner (27), men patienter med HIV/ AIDS er, i lighed med patienter med dysreguleret DM, i øget risiko for et mere kompliceret indlæggelsesforløb (28).
Immunsupprimerende medicin
Patienter i immunsupprimerende medicinsk behandling, som fx langvarig højdosis kortiko-steroid behandling, formodes at være i øget risiko for udvikling af lokal spredning af odontogen infektion. Der foreligger imidlertid ingen videnskabelig dokumentation for, at disse patienter udgør en større andel af patienter indlagt med lokale odontogene infektioner. Som behandler er det dog fortsat væsentligt at være fuldt informeret om en eventuel immunsupprimerende effekt af patientens vanlige medicin, når odontogene infektioner opstår og skal behandles. Et nyere studie viser, at patienter, som inden hospitalsindlæggelse har indtaget nonsteroide anti-inflammatoriske medikamenter (NSAID) og/eller kortikosteroider, har infektioner i mere alvor-
lige stadier, og at disse patienter har mere komplicerede forløb af indlæggelserne (29).
Øvrige komorbiditeter
Forekomsten af komorbiditeter blandt patienter med lokal spredning af odontogene infektioner varierer betragteligt (12,5-83 %) (30,31). Et studie fra Finland viser, at selvom gennemsnitsalderen på patienter med lokal spredning af odontogen infektion ikke har ændret sig over tid, så er procentdelen af patienter med kardiovaskulære sygdomme og psykiatriske diagnoser steget signifikant (3).
Lokale risikofaktorer
Dårlig tandstatus
Den hyppigste kilde til lokal spredning af infektion er som tidligere beskrevet apikal parodontitis. Der er umiddelbart ingen sammenhæng mellem infektionsspredning og fravær eller tilstedeværelse af subjektive symptomer fra den apikale parodontit. Patienter med øget risiko for udvikling af caries, og dermed pulpanekrose, er således indirekte i øget risiko for udvikling af lokal spredning af infektion (28). Risikofaktorer for udvikling af caries vil ikke blive gennemgået i denne artikel, men dette er pointeret for at understrege den generelle vigtighed af cariesprofylakse og cariesterapi. Det er dog vigtigt at gøre sig klart, at lokal spredning af odontogen infektion også kan forekomme hos patienter med velbehandlede tandsæt.
Molarer i underkæben
Det er veldokumenteret, at fokus for indlæggelseskrævende infektioner hyppigst er mandiblens molarer (11,32). Ved sammenlagt apikal parodontitis, infektion efter fjernelse af en tand og pericoronitis er 3.-molar den hyppigste årsag; dernæst følger 2.- og 1.-molar (11,32). De helt alvorlige følger af odontogene infektioner, såsom indlæggelse på intensiv som følge af sepsis, mediastinitis og nekrotiserende bløddelsinfektioner, stammer også hyppigst fra molarer i underkæben (11). Infektioner fra molarer i mandiblen er som tidligere forklaret i øget risiko for at sprede sig til de sublingvale, submandibulære og parapharyngeale spatier.
Manglende eller suboptimal endodontisk behandling
Det er tidligere vist, at tænder med ikkefuldførte endodontiske behandlinger er i øget risiko for udvikling og spredning af infektion (33). Selvom påbegyndte behandlinger kan medføre opblussen af infektionen, så ses det, at alle former for tandbehandling medfører et mindre alvorligt forløb sammenlignet med ingen behandling (32). Det er dokumenteret, at endodontiske behandlinger karakteriseret ved sufficient længde og tæthed af rodfyldningerne er i mindre risiko for udvikling af apikal parodontitis (33). Det er således fortsat afgørende, at der stræbes mod optimal kvalitet af endodontiske behandlinger, og at helingen monitoreres både klinisk og radiologisk.
Forsinket behandling
Risikoen for forværring og lokal spredning af en odontogen infektion stiger, jo længere relevant behandling forsinkes, og
dermed øges risikoen for et kompliceret forløb (13,30). Anbefalingen er derfor, at patienter med infektion betragtes som akutte og bør tilses hurtigst muligt med henblik på relevant behandling.
Fjernelse af tænder Infektioner efter fjernelse af tænder optræder hyppigst efter fjernelse af mandiblens 3.-molar (11,20,34). Generelt er forekomsten af infektioner efter fjernelse af mandiblens 3.-molar dog lav (0,8-2,2 %) (19,35). I den seneste nationale kliniske retningslinje fra Sundhedsstyrelsen anbefales det ikke rutinemæssigt at anvende profylaktisk antibiotikum før fjernelse af mandiblens 3.-molar på unge raske patienter (36). Det skal dog pointeres, at de nationale kliniske retningslinjer ikke længere opdateres og revideres og således ikke længere er officielt gældende. Risikofaktorer for udviklingen af infektion efter fjernelse af mandiblens 3.-molar er: højere alder (> 25 år) (19), en dyb/vanskelig lejring, begrænset kirurgisk erfaring hos operatøren og lang operationstid (35,37,38). Det har været debatteret, om fjernelse af tænder bør undgås i tilfælde af akut infektion, og om fjernelsen med fordel kan udskydes, indtil den akutte fase er overstået. En randomiseret kontrolleret undersøgelse tyder imidlertid på, at risikoen for infektionsspredning reduceres ved tidligst mulig tandfjernelse (39).
Pericoronitis
Risikoen for udvikling af pericoronitis er størst omkring mandiblens 3.-molar. Den hyppige ektopiske lejring, begrænsede pladsforhold og ofte delvise frembrud i mundhulen kan udfordre sufficient renhold (40). Ved akut pericoronitis kan der foretages professionel rensning af området inkl. skylning under slimhindelappen. I tilfælde af pericoronitis bør det vurderes, om 3.-molar har plads, retning og eruptionspotentiale til fuldt frembrud. Er dette ikke tilfældet, bør fjernelse af tanden planlægges, såfremt der ikke er kontraindikationer herfor. En systematisk oversigtsartikel har vist, at tandlæger ofte vælger antibiotikum som eneste behandling ved pericoronitis. Dette er ikke i overensstemmelse med internationale retningslinjer for anvendelse af antibiotika. Antibiotikabehandling ved pericoronitis bør kun overvejes til patienter med påvirket almentilstand, immuninkompetente patienter og patienter med kritisk spredning eller risiko herfor (40).
UDREDNING OG BEHANDLING
Undersøgelse af patient ved mistanke om lokal spredning af odontogen infektion
I det følgende vil vi gennemgå et typisk udredningsforløb for en patient med lokal spredning af odontogen infektion.
Anamnese og klinisk undersøgelse
Anamnestisk er det essentielt at spørge ind til patientens almentilstand: feber, følelsen af utilpashed og påvirket nattesøvn. Har patienten svært ved at synke fast føde, eller er der ligefrem påvirkning af vejrtrækningen? Udviklingen i symptomer over tid er ligeledes vigtig, herunder om udviklingen er sket over uger, dage eller timer. Tandlægen skal foretage en generel og
klinisk relevans
Risikoen for, at en patient bliver hospitalsindlagt med en odontogen absces, afhænger bl.a. af rettidig diagnostik og behandling. De odontogene abscesser, som fører til hospitalsindlæggelse, udspringer som oftest fra molarer i underkæben. Diagnostik af en patient med en odontogen absces omfatter bl.a. stillingtagen til patientens almentilstand, infektionens sygdomsudbredelse og vurdering af kilden til infektionen. Behandlingen skal altid indbefatte behandling af det infektiøse fokus, derudover kan incision og drænage af abscessen være tilrådeligt hvis muligt. Antibiotikumbehandling kan være relevant ved påvirket almentilstand.
fyldestgørende udredning og vurdering af det generelle helbred og medicinindtag hos patienten. Derudover er det essentielt for den videre behandling at klarlægge, om patienten allerede er startet i antibiotikabehandling, og om patienten har oplevet subjektiv forbedring af antibiotikabehandlingen.
Klinisk skal der foretages ekstraoral såvel som intraoral undersøgelse. Der måles temperatur, og det registreres, om patienten er alment medtaget evt. bleg og koldsvedende. Ekstraoralt registreres gabeevne, rødme, lokal hævelse samt evt. hævelse af lokale lymfeknuder. Den lokale hævelse beskrives i forhold til lokalisation, udstrækning, fasthed og evt. fluktuation eller krepitation. Trismus er det symptom, som flest patienter med lokal spredning har tilfælles (5). Intraoralt foretages en systematisk undersøgelse af slimhinder, parodontium og tænder. Lokale hævelser beskrives ligeledes i forhold til lokalisation, udstrækning, fasthed og evt. fluktuation. Særligt skal der være opmærksomhed på hævelse medialt for tandrækken, der enten kan strække sig parafaryngealt ned mod halsen eller i mundbunden/sublingvalt. Spredning af infektionen til de submandibulære og parafaryngeale spatier øger alvorligheden væsentligt, og det ses, at størstedelen af patienter, som bliver hospitalsindlagt, har infektioner, som har spredt sig til disse spatier (17,20,30,41,42). Spredning submandibulært, sublingvalt og parafaryngealt kan kompromittere luftvejene og kræver ofte generel anæstesi for sufficient incision og drænage. Der vil i disse tilfælde hyppigst være behov for ekstraoral adgang evt. med gennemgående dræn til mundhulen. I en sammenligning mellem patienter, som bliver hospitaliseret, overfor patienter, som ikke gør, ses signifikant højere risiko for hospitalisering ved involvering af submandibulære og submentale spatier (15). Patientens mulighed for at bevæge tungen registreres, da mindsket mobilitet af tungen kan tyde på sublingvalt lokaliseret absces. Risikoen for at blive hospitaliseret er øget, hvis der er nedsat mobilitet af tungen (15). En bilateral mundbundsabsces (Ludwigs angina) er særlig farlig, fordi den kan skubbe tungen bagud og kompromittere vejrtrækningen, i værste fald medføre kvælning. Årsagen til infektionen samt lokalisation og karakter af den ledsagende hævelse er afgørende for valg af videre behandling.
Radiologisk undersøgelse
Den radiologiske undersøgelse skal bidrage til identifikation af det/de potentielle foci for infektionen. Afhængigt af de kliniske forhold (fx trismus) og patientens kooperationsevne omfatter den radiologiske undersøgelse oftest enorale optagelser eller en panoramaoptagelse. En patient, der indlægges med odontogen infektion, vil ofte få foretaget en CT-scanning og/eller en ultralydsscanning, hvor pusansamlinger i de dybere spatier vil kunne identificeres.
Behandling af odontogen infektion med lokal spredning
Ved behandling af en odontogen infektion med lokal spredning skal tre forhold adresseres:
• Behandling af det odontogene fokus for infektionen
• Drænage af infektionen
• Indikation for understøttende antibiotikabehandling
Behandling af det odontogene fokus for infektionen
Behandlingen af årsagen til infektionen er essentiel for at standse udviklingen af infektionen og undgå recidiv. Behandling kan være endodontisk i form af kanalbehandling, ortograd revision, retrograd rodfyldning, fjernelse af tand, fjernelse af knoglesekvester eller relikt rod efter tidligere tandfjernelse eller fjernelse af fremmedlegeme som fx et inficeret implantat eller osteosyntesemateriale.
Drænage
Ubi pus – ibi evacua er latin og betyder ”hvor der er pus, skal der dræneres”. Dette princip er centralt i behandlingen af abscesser generelt og således også af odontogene abscesser. Drænage kan lejlighedsvist opnås ved mekanisk udrensning af et inficeret rodkanalsystem eller gennem alveolen ved ekstraktion af det aktuelle tandfokus. Oftest er det imidlertid nødvendigt at foretage incision for at opnå sufficient drænage. Incision har formodentlig ikke den store effekt ved flegmonøse hævelser. En absces kan derimod incideres, og intraoral incision af abscesser gennem mundslimhinden kan oftest foretages i almen praksis af tandlæger. Ekstraoral incision af odontogene abscesser skal foretages af specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi. Der lægges incision på det mest prominerende punkt på abscessen – punctum maximum.
Abscessen består ofte af en række pusfyldte hulrum adskilt af bindevævsseptae. Det er vigtigt at få åbnet til alle disse kaverner med et stumpt instrument (fx en pean) under hensyntagen til lokale anatomiske strukturer som kar og nerver. Hvis muligt kan der udtages en pusprøve, som sendes til relevant mikrobiologisk afdeling til dyrkning og resistensbestemmelse. Herefter skylles grundigt med fysiologisk saltvand, og der ilægges et gummidræn, der fastgøres til kanten af incisionen med en sutur for at sikre kontinuerligt afløb. Patienten følges op dagligt, hvor der skylles med fysiologisk saltvand langs drænet, indtil der ikke længere kommer pus. Herefter kan drænet fjernes, og incisionen vil hele sekundært uden yderligere suturering. Ét studie har dokumenteret, at kun få patienter har fået forsøgt incision og drænage før indlæggelse på hospitalet med
odontogen absces (41). Dette kan dels indikere, at infektioner, som leder til indlæggelse, kan være vanskeligt tilgængelige fra mundhulen, men det kan også skyldes, at relativt få tandlæger forsøger at foretage incision og drænage af abscessen. Drænage af abscessen gennem mekanisk udrensning af rodkanalsystemet eller ved incision har i et systematisk review og tilhørende metaanalyse vist sig signifikant mere effektivt end behandling med systemisk antibiotika alene (43).
Antibiotikabehandling
I visse tilfælde kan den lokale infektion nå et omfang, hvor behandling af årsagen ikke alene er tilstrækkeligt til at opnå infektionskontrol, eller hvor patientens immunologiske respons ikke bidrager sufficient til at forhindre systemisk spredning. I disse tilfælde er supplerende antibiotikaterapi nødvendig. Studier har dog vist vigtigheden af at behandle kilden til infektionen, da antibiotikaterapi alene er ineffektivt til at forhindre spredning af en infektion (32,43,44). Ikke desto mindre er det essentielt at tage stilling til eventuel antibiotika i behandlingen af lokal spredning af infektionen. Der er international konsensus om nødvendigheden af restriktiv brug af antibiotika for at mindske risikoen for udviklingen af multiresistente bakterier (45). I tråd hermed anbefaler Sundhedsstyrelsen (36), at der ved odontogene infektioner udelukkende ordineres antibiotikum ved:
• Stor sygdomsudbredelse
• Påvirket almentilstand (typisk feber, synke- og vejrtrækningsbesvær)
• Risiko for spredning eller efter en konkret klinisk vurdering. Som det fremgår, er smerter eller forekomst af pus ikke alene indikationer for behandling med antibiotikum. I tilfælde af, at der findes indikation for understøttende antibiotikabehandling, er førstevalget penicillin V i kombination med metronidazol (ved penicillinallergi: Clindamycin) (36). Andre typer af antibiotika kan overvejes, såfremt patienten ikke responderer tilfredsstillende på den iværksatte behandling, og ændring i præparatvalg bør optimalt foregå efter mikrobiologisk dyrkning og resistensbestemmelse.
Henvisning
Langt de fleste patienter med odontogene abscesser kan sikkert og forudsigeligt behandles i almen tandlægepraksis ved eliminering af infektionsfokus, incision og drænage evt. i kombination med antibiotikabehandling som ovenfor beskrevet. Smerter, hævelse, nedsat gabeevne og manglende effekt af lokalanalgesi er ikke sufficient årsag til henvisning af patienten til kæbekirurgisk hospitalsafdeling. Patienter kan imidlertid udvise tegn som:
• Synkeproblemer
• Vejrtrækningsproblemer
• Feber
• Manglende effekt på relevant antibiotikabehandling
• Sænkningsabsces
• Rødme strækkende sig ned ad halsen. Indtegn gerne grænsen for rødme på halsen og tidspunkt. Dette kan være med til at illustrere, om infektionen er tiltagende eller aftagende, og vil være en hjælp for senere behandling af infektionen.
Er et eller flere af disse symptomer til stede, skal tandlægen kontakte den lokale kæbekirurgiske afdeling for konference og evt. akut henvisning i henhold til gældende retningslinjer i den pågældende region. Hvis tandlægen er usikker i forhold til diagnostik og behandling, kan kæbekirurgisk henvisningspraksis konsulteres.
Efter hospitalsindlæggelse
Modtager man som tandlæge eller anden behandler en patient, som har været hospitalsindlagt med en odontogen absces, er det hensigtsmæssigt at kende til, hvilket behandlingsforløb patienten har gennemgået. Det typiske behandlingsforløb for en patient med en indlæggelseskrævende odontogen absces er indlæggelse i 3-5 dage og behandling med antibiotika intravenøst. Patienten har i 60-80 % af tilfældene gennemgået én operation i generel anæstesi (5). Under operationen incideres abscessen gennem slimhinde og/eller huden med anlæggelse af dræn, som typisk seponeres før udskrivelse. Patienten udskrives typisk med peroralt antibiotika i én uge til 10 dage og indkaldes typisk til én kontrolundersøgelse. Forløbet kan variere fra patient til patient.
PERSPEKTIVER
Den odontogene infektion er endnu et område, hvor det tværsektorielle arbejde mellem henholdsvis tandlæger, privatprak-
tiserende læger, akutmodtagelser og andre hospitalsafdelinger er essentielt. I et udtræk over recepter på penicillin ses, at 6 % af alle recepter, som blev udskrevet på indikation af tand-, mundog kæbeinfektion i 2021, blev udskrevet af andre lægegrupper end tandlæger (2). Disse resultater er på linje med international litteratur, som viser, at patienter med odontogene infektioner har tendens til at søge behandling hos praktiserende læge frem for hos tandlægen (44). Ligeledes får de fleste patienter med odontogene infektioner, som bliver tilset på skadestuer, ordineret antibiotika og smertestillende medicin uden behandling af kilden til infektionen (45). Recepter på antibiotika udskrevet af egen læge eller på akutafdelinger uden behandling af kilden er at betegne som uhensigtsmæssig brug af antibiotika og i forebyggelsen af multiresistente bakterier et overset område. Litteraturen, vi læner os op ad i denne artikel, er i høj grad undersøgelser af patienter, som har været hospitalsindlagt. Et sådant studiedesign er relativt nemt at gennemføre, men den viden, som genereres, er svær at anvende for tandlægen i almen praksis. Der er derfor behov for gennemførelse af case-kontrolstudier, der undersøger patienter med potentiel risiko for udvikling af lokal spredning af odontogen infektion. Herved vil vi få mulighed for i højere grad at forebygge infektionsspredning, og vi vil kunne komme med flere pålidelige bud på risikofaktorer for udvikling af odontogene abscesser.
ABSTRACT (ENGLISH)
LOCAL SPREADING OF ODONTOGENIC INFECTIONS
Bacterial infections in the head and neck have an odontogenic origin in 90% of cases. Approximately 400 patients are admitted to Danish oral and maxillofacial hospital departments each year with local spread of odontogenic infections, so called odontogenic abscess. The most common causes of odontogenic abscesses are apical periodontitis, infection after tooth extraction, and pericoronitis. Risk factors for the development of an odontogenic abscess can be
systemic or local. The prognosis and course of the infection depend on early and correct diagnosis and treatment. Treatment aims to stop the progression of the disease and includes the elimination of the odontogenic infectious focus, often in combination with incision and drainage, and supplementary antibiotic treatment in cases of compromised general condition or a risk of further spread. The dentist thus plays a central role in the prevention and treatment of serious infections.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
ABSTRACT
Osteoradionekrose (ORN) og medicinsk relateret osteonekrose af kæberne (MRONJ) kan trods forskellig ætiologi præsentere sig med ensartede kliniske, radiologiske og histologiske fund. Patofysiologien for de to tilstande er fortsat delvis ukendt, og diagnostikken samt behandlingen er ofte kompleks. Behandlingen er krævende for patienterne, og livskvaliteten kan påvirkes betydeligt både inden, under og efter behandling. Formålet med denne artikel er at give en oversigt over de to inflammatoriske tilstande, diskutere ætiologi, histopatologi, kliniske og radiologiske præsentationer, samt diskutere behandlingsmuligheder og forebyggelse.
EMNEORD Osteonecrosis | osteoradionecrosis | pathogenesis | clinical manifestations | treatment
Osteoradionekrose og medicinsk relateret osteonekrose i kæberne
SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN, afdelingstandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
JOHANNA NILSSON, afdelingstandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
JAN NYBERG, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., overtandlæge, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Medicin, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet
Accepteret til publikation den 7. februar 2024 Tandlægebladet 2024;128:836-43
OSTEORADIONEKROSE (ORN) OG MEDICINSK RELATERET OSTEONEKROSE AF KÆBERNE (MRONJ) kan trods deres helt forskellige ætiologi præsentere sig med ensartede kliniske, radiologiske og histologiske fund, men er grundlæggende forskellige patologiske tilstande, som kræver forskellige type af behandling.
Patofysiologien for de to tilstande er fortsat delvis ukendt, og diagnostikken samt behandlingen er ofte kompleks. Behandlingen er krævende for patienterne, og livskvaliteten kan påvirkes betydeligt både inden, under og efter behandling.
Formålet med denne artikel er at give en oversigt over de to inflammatoriske tilstande, diskutere ætiologi, histopatologi, kliniske og radiologiske præsentationer samt diskutere behandlingsmuligheder og forebyggelse.
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN sanne.werner.moeller.andersen@regionh.dk
OSTEORADIONEKROSE
Introduktion
Osteoradionekrose (ORN) er en alvorlig komplikation hos patienter, som har modtaget stråleterapi grundet cancer i hoved-
og halsregionen. Bestrålet knogle og blødtvæv har en nedsat evne til at hele efter brud på slimhindedækket, infektion, tandekstraktion eller anden kirurgi i mundhulen. Væsentlige forstyrrede helingsprocesser i knogler og blødtvæv er blevet rapporteret (1). De nøjagtige mekanismer, der forårsager sårhelingsproblemer og efterfølgende vævsnedbrydning såsom et kronisk ikkehelende sår, der fører til ORN, er ikke kendt i detaljer, men en medvirkende faktor er oblitererende endarteritis, der kan føre til iskæmi og nekrose (2).
Inden for de sidste 20 år er der tilkommet nye strålingsprotokoller, fx Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), for at reducere strålebivirkninger bl.a. i spytkirtler med efterfølgende mundtørhed og nedsat synkefunktion, men også for at mindske risiko for udvikling af ORN. Der findes også en indikation på, at disse protokoller kan mindske incidensen af ORN (3).
Forskellige definitioner af ORN er diskuteret i litteraturen og blevet foreslået gennem årene, men der eksisterer ingen nuværende accepteret standard for klassificering (4).
Den alment accepterede definition er af Marx fra 1983 (2): ”Et område større end 1 cm blotlagt knogle i en bestrålet region, der ikke har vist nogen tegn på heling i mindst 3 måneder” med tilføjelsen ”i fravær af tumortilbagefald”. Klassifikationen fra Marx’ behandlingsprotokol er baseret på det kliniske respons af hyperbar iltbehandling (HBO) (2). Klassifikationen af Epstein et al. kræver kendskab til det kliniske forløb af ORN både hvad angår kroniske tilfælde og tilfælde med progression (1).
En klassifikation uden kendskab til den kliniske progression og behandlingsrespons, og som ses at blive brugt hyppigt i publicerede artikler i dag, er af Notani et al. (5). Denne klassificering baseres på, hvilken del af underkæben der er involveret.
Patogenese
ORN udvikles i områder, som har modtaget stråleterapi, og bliver klinisk manifest efter en latensperiode. Stråleskaderne påvirker parenkym, bindevæv og blodkar. Strålingen inducerer skader i endotelet i blodkarrene og forårsager en utilstrækkelig tilførsel af ilt og næringsstoffer med efterfølgende morfologiske og funktionelle konsekvenser. Det er en af de få i dag alment accepterede teorier, som beskriver, at den strålebeskadigede knogle udvikler en tilstand med progressiv hypovaskularitet, hypocellularitet og vævshypoksi, der kan inducere ORN (2) ved oblitererende/tromboserende endarteritis.
I 2004 introducerede Delanian et al. den anden alment accepterede teori (6). Artiklen introducerer den strålingsinducerede fibroatrofiske proces, som udgør en sen, lokal og uundgåelig efterfølger til højdosis strålebehandling, der anses for irreversibel (6). Kombinationen af osteoblastdød efter bestråling med tab af forskellige cellers evne til at repopulere resulterer i en reduktion i knoglematrix. Parallelt hermed uddifferentieres fibroblaster til fibrocytter, hvilket resulterer i øget kollagensyntese og aflejring i organer, som påvirker vævsfunktionen. Latenstider for kronisk strålingseffekt afhænger af dosis. Med højere doser bliver flere endotelceller beskadiget, og progressionen af tabet af kapillærer er hurtigere. Derfor kræves der mindre tid, før vævsfunktionen er tabt. Tilsvarende udlø-
ser højere doser flere fibroblaster til differentiering med højere mængde kollagenniveau forbundet med hurtigere tab af vævsfunktion. Disse effekter ses også ved lavere dosisniveauer med stigende opfølgningstid, og de forbliver i hele patientens liv (7).
Risikofaktorer
Risikoen for udvikling af ORN er afhængig af stråledosis. Jo højere dosis, desto større risiko, ORN opstået ved tandekstraktion stiger markant ved doser over 40 Gy. Fraktionen og volumenet af det bestrålede væv er også af betydning (8).
I Danish Head and Neck Cancer Group (DAHNCA) (2021) rapporteres, at ved doser over 30-35Gy forekommer en volumenafhængig øget risiko for ORN. Udover stråledosis, fraktion og volumen beskrives ligeledes systemiske og lokale risikofaktorer (3):
• Systemiske risikofaktorer: diabetes mellitus, immunsupprimerende behandling, brug af alkohol og tobak samt dårlig ernæringstilstand.
• Lokale risikofaktorer: Dentoalveolær kirurgi, dårligt tilpassede proteser, dårlig tandstatus, parodontitis samt dårlig mundhygiejne.
Klinisk manifestation
Der er stor variation i den kliniske præsentation og dermed sværhedsgraden af ORN. Forekomsten af ORN er blevet rapporteret i litteraturen til at være ca. 5-10 % (9). I tidlige, subkliniske stadier er ORN asymptomatisk. Hovedkarakteristika er blotlagt nekrotisk knogle 3-6 måneder efter stråleterapi.
Differentialdiagnoser
Malign knogletumor
Osteoradionekrose Medicinsk relateret osteonekrose af kæben
Osteoradionekrose
Medicinsk relateret osteonekrose i kæben
Myelomatoseaffektioner
Osteomyelitis
X: indikerer mulig differentialdiagnose.
X: Indicate possible differential diagnoses.
Tabel 1. Mulige differentialdiagnoser ved osteoradionekrose og medicinsk relateret osteonekrose af kæberne.
Table 1. Possible differential diagnoses for osteoradionecrosis, and medicationrelated osteonecrosis of the jaws.
Tilstanden kan være kronisk eller progredierende med tiltagende forværring af livskvaliteten for patienten. ORN optræder hyppigst i underkæbens posteriore region.
De mulige subjektive, kliniske og røntgenologiske manifestationer samt differentialdiagnoser ses i henholdsvis Tabel 1 og 2.
Behandling
Ved minimal bløddelsdefekt og blotlagt kortikal knogle er behandlingen konserverende, inkluderende klorhexidin mundskyl og ved behov evt. antibiotisk behandling.
Kliniske manifestationer
fund
Subjektive Påvirket almen tilstand (fx feber)
Smerte
Hævelse
Nedsat gabeevne
Foetor ex ore
Manglende følelse i underlæben og hagen
Løse tænder
Objektive Hævelse intra- og ekstraoral
Trismus
Lokal opdrivning af kæbeknoglen (periostalreaktion)
Pus og/eller abscesdannelse
Paræstesi (nervus alveolaris inferior)
Dysæstesi (nervus alveolaris inferior)
Patologisk fraktur
Blottet knogle
Sekvester af devitaliseret knolge
Fistel (oralt, orokutant, oronasalt, oroantralt)
Fibrose i slimhinden og huden
Mobilitet af tænder uden parodontal årsag
Blodprøver Normale infektionstal*
Forhøjede infektionstal*
Radiologi Mølædt udseende
Sekvesterdannelse
Periostalreaktion
Sklerotisering
Osteolyse
Accentueret lamina dura
Manglende heling ved ekstraktionsalveole
Fortykket sinusmembran
Patologisk fraktur
*CRP, leukocytter
**intermitterende
X: indikerer muligt fund.
X: indicates possible findings.
Ved mindre blotlagt kortikal og spongiøs knogle er behandlingen kirurgisk oprensning af nekrotisk knogle med målet at få slimhindelukke over tidligere defekt.
Ved område, som involverer tand/tænder og knogle, er målet ligeledes slimhindeheling. Den kirurgiske behandling består i fjernelse af involverede tænder og en lokal resektion af alveoleknogle. Efterfølgende primær suturering med lokalt blødtvæv eventuelt som en lokal stilket bløddelslap. Kirurgi understøttes med relevant antibiotikum.
(let forhøjet)
Tabel 2. Mulige subjektive, kliniske og røntgenologiske manifestationer ved osteoradionekrose og medicinsk relateret osteonekrose af kæberne.
Table 2. Possible subjective, clinical, and radiological manifestations of osteoradionecrosis and medication-related osteonecrosis of the jaws.
Mulige
ORN MRONJ
Prognosen for succesfuld resektion og slimhindeheling er usikker, hvilket i høj grad skyldes, at såvel knogle som bløddele i operationsområdet er stråleskadede med dårligt helingspotentiale. Trods slimhindeheling initialt er opnået efter operation, er patienten altid i risiko for senere at udvikle en ny ORN i området.
Ved fremskreden osteoradionekrose er det primære mål at få lokal infektions- og smertekontrol. Det opnås med en større resektion og rekonstruktiv kirurgi. Kirurgi understøttes med relevant antibiotikum og evt. HBO, avanceret smertebehandling kan blive relevant gennem lang tid. Det strålingsskadede område fjernes og erstattes med nyt, ikkestråleskadet, frit vaskulariseret komposit transplantat (knogle, muskel og hud) eventuelt i kombination med patientspecifikt implantat i titanium Fig. 1.
Kirurgisk behandling af osteoradionekrose
klinisk relevans
Osteoradionekrose og medicinsk relateret osteonekrose af kæberne er begge tilstande, der afficerer patienternes kæbeknogle, men af meget forskellig årsag. Ligeledes kan patientgrupperne være meget forskellige. Patienter med osteoradionekrose ses oftest hos voksne, som har udviklet mundhulecancer grundet mange års alkohol- og cigaretforbrug og grundet cancer har modtaget strålebehandling. Hvorimod patienter med medicinsk relateret osteonekrose af kæberne enten har en ikkelivsstilsbetinget cancer eller osteoporose, som er årsag til antiresorptiv behandling og dermed udvikling af osteonekrose.
Fig. 1. 62-årig mand, kendt med essentiel hypertension. 2014 i onkologisk og kirurgisk behandling for en højresidig mundbundscancer, T2N1M0. Primær operation med resektion af mundbund og højresidig halsglandel-dissektion. Postoperativ strålebehandling (68 Gy). A. Udvikler osteoradionekrose (ORN) i 2017. Lokal operation i højre side af corpus mandibulae. Lokal operation med partiel resektion og bløddelsdækning. Initial heling, men udvikler oro-kutane fistler med smerte og infektion (hashtag). Patienten ønsker ingen behandling/operation indtil 2023. Få dage inden operation, september 2023, opstår patologisk fraktur af underkæben. Tværfaglig operation med mikrokirurgi fra Plastkirurgisk afdeling. B. Patienten planlægges i TruMatch™ CMF, DePuy Synthes, Materialise. Kirurgisk plan, resektion af underkæbe angivet med rødt. Højre hjørne viser planlagt placering af tredelt fibula og patientspecifik rekonstruktionsskinne (blå). C. Halsincision, højre side af underkæbe med patologisk fraktur. Facial vene og arterie delt, hvid pil. D. Fibulalap isoleret på sin karstilk. Der er gult og blåt gummibånd (bændel) på karstilk. Fibula ses isoleret og hudøen baseret på to perforanter mod højre i billedet. E. Resektat, nekrotisk mandibel. F. Rekonstruktion med højre fibula i 3. segment. Fikseres med patientspecifik rekonstruktionsskinne (blå). Rekonstruerede underkæbe med fri mikrovaskulariseret fibula og patientspecifikt implantat. Hudø til indsuturering på halsen.
Fig. 1. A 62-year-old man, known with essential hypertension, underwent oncological and surgical treatment due to right-side sublingual cancer (T2N1M0) in 2014. The primary procedure involved resection sublingually and right-side neck dissection, followed by postoperative radiation therapy. 60 Gy. A. In 2017, the patient developed osteoradionecrosis (ORN). A local operation was performed on the right side of the mandibular body, involving a box resection and soft tissue coverage. Initial healing occurred, but the patient developed orocutaneous fistulas with pain and infection (hashtag). The patient chose not to undergo treatment or surgery until 2023. A few days before the operation in September 2023, he suffered a pathological fracture of the mandible. A multidisciplinary operation was performed, involving a microsurgeon from the Department of Plastic Surgery. B. The patient's surgery was planned with TruMatch™ CMF, DePuy Synthes, Materialise. The surgical plan involved a resection of the mandible, indicated in red. The right corner shows the planned placement of a 3-part fibula and a patient-specific reconstruction plate. C. An extra oral incision was made submandibular. The facial vein and artery were divided, as indicated by the white arrow. D. The fibula flap was harvested with its vascular pedicle. There are yellow and blue rubber bands (ligatures) on the vascular pedicle. The fibula is seen isolated, and the skin island is based on two perforators to the right in the image. E. The resected tissue, showing the necrosis on the mandible. F. Reconstruction was performed using the right fibula in three segments. It was secured with a patient-specific reconstruction implant (blue). The mandible was reconstructed with a free microvascularized fibula and a patient-specific implant. The skin island was used sutured to the neck.
Der skal dog tages hensyn til patientens eventuelle andre sygdomme. Prognosen kan anses for god, men der kan være en væsentlig påvirkning af patientens orale funktion og æstetik. Postoperativ støtte til rehabilitering af fysio- og ergoterapeuter er oftest nødvendig. Oral rehabilitering med tanderstatning kræver en særlig vurdering og kan ikke garanteres.
Senfølgerne efter operation og stråleterapi kan have en væsentlig indflydelse på livskvaliteten hos patienter, som har været i behandling for hoved- og halskræft. Patienter med ORN kan have omfattende funktionelle problemer med at spise/synke, gabe og tale samt æstetiske problemer grundet ændringer i ansigtsmorfologi. Andre senfølger af strålebehandling er nedsat spytproduktion og øget risiko for caries og potentielt efterfølgende tandekstraktion. På grund af strålebehandling kan slimhinderne i mundhulen og oropharynx være følsomme og skrøbelige med efterfølgende svækkelse af barrieren mod mekanisk eller kemisk belastning (10).
Forebyggende tiltag hos patienter, som har modtaget strålebehandling i hoved- og halsregioner, baseres på en grundig anamnese. Informationen om strålebehandling kan gives af patienten, men der kan også være tegn, som indikerer, at patienten har modtaget strålebehandling mod hoved- og halsregion, fx strålefibrose, mangel på skæg hos mænd og trismus. Anamnesen skal inkludere årsag til strålebehandling, området for strålebehandling, på hvilket hospital samt hvornår denne er modtaget.
Herefter er det vigtigt at:
• Konsultere onkologisk og/eller kæbekirurgisk hospitalsafdeling, som indhenter præcis information om stråleskema og dosis.
• Eventuelt henvisning til kæbekirurgisk afdeling for udredning af, om tænder og kæber er beliggende i strålefeltet. Ligger tænder og kæber ikke i strålefeltet, kan odontologisk behandling foretages ved tandlæge i privat praksis.
HBO er blevet brugt til terapeutisk behandling og profylaktiske formål for at forhindre progression af ORN. Nogle kliniske undersøgelser har vist fordelagtige effekter af HBO, mens andre har vist usikre effekter eller slet ingen effekt (11,12). HBO bruges på strikte individuelle indikationer (3).
MEDICINSK RELATERET OSTEONEKROSE I KÆBERNE
Introduktion
Medicinsk relateret osteonekrose af kæberne (MRONJ) defineres som blottet knogle i mere end otte uger hos patienter, som har modtaget antiresorptiv medicin alene eller i kombination med immunmodulerende eller antiangiogenetisk behandling og ikke har modtaget strålebehandling mod kæberne (13). Hvis patienterne har modtaget strålebehandling mod kæberne, er der tale om ORN. De første tilfælde af MRONJ blev i 2003 beskrevet af R. Marx (14). I 2005 er de første tilfælde af MRONJ beskrevet i Danmark (15,16).
Patienter, som udvikler MRONJ, er oftest i medicinsk behandling grundet osteoporose, brystcancer, prostatacancer eller myelomatose. Afhængigt af grundmorbus modtager patienterne enten behandling med bisfosfonat eller denosumab i lav-, adjuverende eller højdosis terapi. Det er kendt, at risikoen for
udvikling af MRONJ er sammenhængende med dosis, behandlingsperiode og præparat samt lokale eller systemiske risikofaktorer (13). Ud over denosumab og bisfosfonater er præparater såsom fx monoklonale antistoffer, tyrosinkinaseinhibitorer og immunsupprimerende medikamenter også associeret til udvikling af MRONJ (13,17).
Der er publiceret flere forslag til stadieinddeling af MRONJ baseret på subjektive og objektive fund samt røntgenologiske forandringer (13). Den mest anvendte er publiceret af American Association of Oral and Maxillofacial Surgery (AAOMS) og er gennem tiden videreudviklet (13). Den seneste publicerede stadieinddeling er beskrevet i Faktaboks 1.
Patogenese
Den formodede årsag til udvikling af MRONJ er multifaktoriel, og der er flere hypoteser, som spiller ind. Af kendte faktorer er hæmning af knogleremodellering og angiogenese, inflammation og infektion, immundysfunktion og mulige genetiske prædisponerende faktorer (13).
De antiresorptive medikamenter påvirker osteoklastdannelsen, differentiering og funktion og påvirker derved knogleremodellering. Tillige er medikamenterne beskrevet at have en hæmmende effekt på angiogenesen og dermed påvirkning af blodtilførslen (13).
Det er fortsat uvist, om det er infektion og inflammation, som ligger forud for tandekstraktion, eller om det er tandeks -
FAKTABOKS 1
Stadieinddeling af MRONJ, jf. AAOMS
• I risiko: Alle patienter, som modtager antiresorptiv medicin alene eller i kombination med antiangiogenetisk eller immunmodulerende medicin.
• Stadie 0: Subjektive symptomer, men uden klinisk blottet knogle, røntgenologiske forandringer i processus alveolaris.
• Stadie 1: Ingen subjektive symptomer, men klinisk blottet eller sonderbar knogle intraoralt, ingen kliniske tegn på infektion. Røntgenologiske forandringer i processus alveolaris.
• Stadie 2: Subjektive symptomer, klinisk blottet eller sonderbar knogle intraoralt, kliniske tegn på infektion. Røntgenologiske forandringer i processus alveolaris.
• Stadie 3: Subjektive symptomer, klinisk blottet eller sonderbar knogle intra- eller ekstraoralt. Røntgenologiske forandringer ud over processus alveolaris.
traktionen i sig selv, der er årsag til udviklingen af MRONJ (13).
De mulige subjektive, kliniske og røntgenologiske manifestationer samt differentialdiagnoser ses i henholdsvis Tabel 1 og 2.
Risikofaktorer
Risikoen for udvikling af MRONJ beskrives for lavdosisbehandling < 0,0 5 % samt for adjuverende og højdosisbehandling < 5 % (13). Lokale risikofaktorer kan være operationer i mundhulen, dentale infektioner, proteser eller anatomiske variationer som fx tori. Systemiske risikofaktorer er rygning, diabetes, immunologiske lidelser eller anden medicin såsom methotrexat eller kortikosteroider fx prednisolon (13).
Behandling
Der er foreslået flere behandlingsalgoritmer i forhold til stadieinddeling af MRONJ (13,18). Der findes dog ikke enighed i litteraturen, nogle har en konserverende tilgang, hvor andre har en kirurgisk tilgang til behandling. Overordnet er der enighed om, at behandlingen skal tilstræbe infektions- og smertefrihed, minimere risiko for forværring af MRONJ samt opretholde patientens livskvalitet (13). På de respektive forfatteres kæbekirurgiske afdelinger stiles der mod kirurgisk behandling af patienter diagnosticeret med MRONJ, når dette er muligt. Der tilsigtes at minimere risiko for forværring af symptomer og infektion, herved forværring af MRONJ-stadie. Studier har vist, at livskvaliteten stiger ved behandling og efterfølgende heling hos patienter diagnosticeret med MRONJ (19). Der er oftest bedre prognose
Fig. 2. 80-årig mand, myelomatose, diabetes type 2. 20 måneder zoledronsyre 4 mg hver 4. uge, kemoterapi. Der er ikke beskrevet kirurgi forud for udvikling af medicinsk relateret osteonekrose af kæberne (MRONJ). MRONJ diagnosticeret i forbindelse med, at der skulle fremstilles protese til underkæben. Ingen blottet knogle på noget tidspunkt. Værste visuel analog scale (VAS) 5, nuværende ingen smerter. Perioder med manglende sensibilitet svt. nervus alveolaris inferior, non-eksponeret MRONJ, stadie 3. Dalacin 300 mg 1 x 3, 4 perioder med behandling. God effekt af antibiotika. Alternativet til konserverende behandling er kirurgisk behandling, i dette tilfælde vil der være tale om en kontinuitetsresektion og indsættelse af patientspecifikt implantat. A. Initial røntgen ved første kontrol – sklerosering af corpus mandibularis. B. 6-måneders kontrolrøntgen – yderligere sklerosering af corpus mandibularis. C. 12-måneders kontrolrøntgen, yderligere sklerosering af corpus mandibularis med udtalt aftegning af canalis mandibularis. Knogleskintigrafi viser opladning svarende til hele mandiblen. D. 2-års kontrol, klinisk foto uden blottet knogle, røntgen viser fortsat kraftig sklerosering af mandiblen, men nu begyndende osteolytiske områder. E. 3-års kontrol, klinisk foto fortsat uden blottet knogle eller tegn på infektion. Røntgen viser nu overvejende osteolytiske forandringer i mandiblen.
Fig. 2. An 80-year-old man with myeloma and type 2 diabetes. Received zoledronic acid 4 mg every 4 weeks and chemotherapy for 20 months. Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) was diagnosed during prosthesis preparation for the lower jaw. No exposed bone at any point. Worst Visual Analog Scale (VAS) pain score was 5, currently no pain. Periods of decreased sensitivity in the inferior alveolar nerve area. Diagnosed with nonexposed MRONJ, stage 3. Treated with Clindamycin 300 mg 1 x 3 daily, four cycles of treatment. Good response to antibiotics. The alternative to conservative treatment is surgical treatment, involving continuity resection and the use of patient specific implants. A. Initial X-ray at the first check-up – sclerosis of the mandibular body. B. 6-month follow-up X-ray – further sclerosis of the mandibular body. C. 12-month follow-up X-ray – extensive sclerosis of the mandibular body with pronounced marking of the mandibular canal. Bone scintigraphy shows activity in the entire mandible. D. 2-year follow-up – clinical photo without exposed bone, X-ray still shows marked mandibular sclerosis but now with beginning osteolytic areas. E. 3-year follow-up – clinical photo still without exposed bone or signs of infection. X-ray now shows predominantly osteolytic changes in the mandible.
A
for kirurgisk behandling af MRONJ sammenlignet med ORN, da bløddelene ikke ved MRONJ er kompromitterede i samme omfang. Behandling af MRONJ beror på kliniske undersøgelser i kombination med røntgen og er selvfølgelig afhængig af patientens ønske samt patientens almene tilstand. Målet er at opnå symptom- og infektionsfrie forhold samt efterfølgende rehabilitering gerne med fastsiddende løsninger om muligt.
Konserverende behandling
Konserverende behandling af MRONJ er aktuel, hvis patienten selv fravælger operation, eller hvis patienten ikke kan gen-
nemgå kirurgi enten grundet omfanget af MRONJ, eller at patientens almentilstand er for dårlig til kirurgi og/eller generel anæstesi. Den konserverende behandling består i skylning med klorhexidin, antibiotisk behandling, smertestillende, fjernelse af løse sekvestre og opfølgning (Fig. 2).
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling af MRONJ består af mindre eller større resektioner med eller uden behov for stilkede lapper eller patientspecifik osteosyntesemateriale. Patienttilfældet, som er præsenteret her i artiklen, hører til sjældenhederne, der udfø-
Operativ behandling af medicinsk relateret osteonekrose af kæberne
Fig. 3. 65-årig mand, osteoporose, 88 måneders behandling med alendronat 70 mg x 1 pr. uge, ryger 20 cigaretter ved diagnosetidspunktet, ophører dog inden operation. Alkoholoverforbrug. 6- fjernet starten af 2020 grundet fraktur. A. VAS 0 ved initial undersøgelse, modtog på daværende tidspunkt antibiotikum. Nedsat og ændret sensibilitet svarende til innervationsområdet af nervus alveolaris inferior bilateralt, uændret trods antibiotikum. Tidligere periodevis kraftige smerter VAS 7-8 behandlet med antibiotikum med god effekt, udskrevet fra egen tandlæge. Røntgen viser osteolyse svarende til hele corpus mandibularis. Blottet knogle bilateralt i molarregioner, tre områder med 2x2 mm blottet knogle. Ekstraoral fistel submandibulært. MRONJ, stadie 3. B. ProPlan præsenteret, hvor der skal foretages resektion svarende til det røde område. C. Resektat, nekrotisk mandibel. Behandlet med intravenøs cefuroxim 1,5 g x 3 dagligt, til udskrivning to døgn postoperativt. Herefter overgået til amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 3 dagligt, 10 døgn. Suturfjernelse 14 dage postoperativt. D. Afslutningsvis i præsentationen ortopantomografi og intraoral heling af mucosa ved 6-måneders kontrol.
Fig. 3. A 65-year-old man with osteoporosis, 88 months of treatment with alendronate 70 mg once a week. Smoking 20 cigarettes per day at the time of diagnosis but quit before surgery. History of alcohol overuse. Six teeth removed in 2020 due to fracture. A. Initial VAS pain score 0, was on antibiotics at the time. Reduced and altered sensation in the innervation area of the inferior alveolar nerve bilaterally, unchanged despite antibiotics. Previously had periods of severe pain (VAS 7-8) treated with antibiotics with good effect, prescribed by the dentist. X-ray shows osteolysis throughout the mandibular body, intraoral exposed bone bilaterally in the molar regions, three areas with 2x2 mm exposed bone. Submandibular extraoral fistula. MRONJ stage 3. B. Presented ProPlan showing resection corresponding to the red area. C. Resected tissue, necrotic mandible. Treated with intravenous cefuroxim 1.5 g 3 times daily, switched to amoxicillin/clavulanic acid 500/125 mg 3 times daily for 10 days. Suture removal 14 days postoperatively. D. Panoramic X-ray and intraoral mucosal healing at the 6-month follow-up.
res oftest mindre resektioner evt. i kombination med amotio (Fig. 3).
Forebyggelse
Forebyggende behandling og dermed minimering af risikoen for MRONJ er yderst vigtig:
• Information og uddannelse af patienten i opretholdelse af god mundhygiejne og minimering af infektion – herunder få foretaget løbende caries-/fyldningsterapi, protetisk samt endodontisk behandling (20). Bedre patientens almene tilstand om muligt ved at seponere rygning og optimering af evt. diabetesbehandling.
• Grundig anamnese og gennemgang af patientens medicin for verificering af nuværende og – mindst lige så vigtigt –
tidligere antiresorptiv behandling. Herefter klarlægning af årsagen til antiresorptiv behandling samt perioden, hvor denne er administreret.
• Kirurgi, herunder tandekstraktion efter opstart af behandling. Afhængigt af dosis og behandlingsperiode udføres kirurgi enten på kæbekirurgiske afdelinger på hospitaler, af kæbekirurger i privat praksis eller hos alment praktiserende tandlæger. Ligeledes afhængigt af dosis og behandlingsperiode udføres kirurgi under antibiotikumdække, præ- og postoperativt, med primær tensionsfri suturering og daglig skylning med klorhexidin i helingsperioden (13,20). Det er vigtigt at kontrollere slimhindeheling efter kirurgi og tandekstraktion samt henvise til kæbekirurgisk afdeling på hospital, hvis der ikke ses heling efter fire uger.
ABSTRACT (ENGLISH)
OSTEORADIONECROSIS, AND MEDICATION-RELATED OSTEONECROSIS OF THE JAW
Osteoradionecrosis (ORN) and medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) can, despite their different aetiologies, present with similar clinical, radiological, and histological findings but are different pathologically. The pathophysiology of the conditions remains partially unknown, and diagnosis and treatment are often complex.
Treatment can be demanding for patients and doctors alike, and the quality of life can be significantly affected both before, during, and after treatment. The purpose of this article is to provide an overview of the two inflammatory conditions, discuss etiology, histopathology, clinical and radiological presentations, as well as discuss treatment options and prevention.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
ABSTRACT
Osteomyelitis er karakteriseret ved en inflammatorisk proces i kæbeknoglen, som oftest er initieret af infektion. Tilstanden kan ses hos både voksne og børn. Sygdommen er ved at blive en relativt sjælden diagnose på grund af bedre mundhygiejne, forbedret tandsundhed og den udbredte brug af antibiotika. Osteomyelitis er en alvorlig og svær tilstand at behandle og er karakteriseret ved smerter, hævelse og i nogle tilfælde også sekvestrering og fraktur af kæbeknoglen. Denne artikel har til formål at give en systematisk gennemgang af sygdommen og dens forløb samt beskrive dens behandling, som den finder sted i hospitalsregi.
EMNEORD Osteomyelitis | jaw | infectious bone disease
Osteomyelitis
JOHANNA NILSSON, afdelingstandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN, afdelingstandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
JAN NYBERG, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Medicin, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet
Accepteret til publikation den 24. april 2024
Tandlægebladet 2024;128:844-9
OSTEOMYELITIS ER EN INFLAMMATION I KNOGLEMARVEN, som enten udløses af en infektion eller opstår spontant af ukendt årsag. Osteomyelitis kan ses i samtlige knogler i kroppen og kan være uni- eller multifokal. Der er beskrevet forskellige klassifikationssystemer i litteraturen for osteomyelitis (1,2). I denne artikel har vi valgt at inddele sygdommen i henhold til ”Zurich classification system”, som er det mest etablerede klassifikationssystem i dag (3). I denne artikel beskrives kun osteomyelitis i relation til kæberne.
Baltensperger et al. (3) inddeler osteomyelitis i kæbeknoglen i tre grupper.
• Sekundær akut osteomyelitis
• Sekundær kronisk osteomyelitis
• Primær kronisk osteomyelitis
Sekundær akut og sekundær kronisk osteomyelitis
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: JOHANNA NILSSON lisa.johanna.nilsson@regionh.dk
Disse to sygdomme induceres af en bakteriel infektion, ofte dental infektion, kirurgisk indgreb eller traume og præsenterer sig med infektionstegn såsom smerter, hævelse, erytem, feber, paræstesi, trismus og fistler. Den akutte osteomyelitis kan overgå til kronisk osteomyelitis, når symptomer har vedvaret i mere end fire uger, og tilstanden ikke behandles kurativt i den akutte fase.
Primær kronisk osteomyelitis
Dette er en autoinflammatorisk tilstand og ikke forårsaget eller forudgået af klinisk infektion. Den er også kendt i litteraturen som ”Diffus skleroserende osteomyelitis”, ”Kronisk ikke-bakteriel osteomyelitis” samt ”Garrés osteomyelitis”. Primær kronisk osteomyelitis er sjældent forekommende og har to ”incidenspeaks”, den juvenile form, som debuterer ved 8-12-årsalderen, samt en senere form, som ofte debuterer efter 50-årsalderen. Den primære kroniske osteomyelitis kan også være en del af et syndrom såsom SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis og Osteitis) eller CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis) (4).
PATOGENESE
Osteomyelitis forekommer primært i mandiblen, hvilket formentlig skyldes den tætte kortikale knogle med begrænset blodforsyning. Sekundær akut- og kronisk osteomyelitis er ofte polymikrobielle, og inflammationen i knoglemarven leder til reduceret blodcirkulation og et øget intramedullært tryk. Dette kan føre til iskæmi, som medfører vævsnekrose, abscesdannelse og yderligere spredning af infektionen samt kompression af nervus alveolaris inferior.
Primær kronisk osteomyelitis er en inflammatorisk autoimmun proces uden kendt primær bakteriel involvering og menes at være forårsaget af en immunologisk reaktion (5).
RISIKOFAKTORER
Risikoen for udvikling af osteomyelitis er lav, og sygdommen er ved at blive relativt sjælden på grund af bedre mundhygiejne, forbedret tandsundhed og den udbredte brug af antibiotika. Sekundær osteomyelitis ses to til tre gange så hyppigt hos mænd som hos kvinder med en gennemsnitsalder på 43 år (6).
Prædisponerende faktorer for osteomyelitis (7,8)
• Patienter, som er immunsupprimerede
• Patienter med anden autoinflammatorisk lidelse
• Dårlig almentilstand
• Fejlernæring
• Patienter med manglende kontakt til sundhedsfaglig hjælp
KLINISKE MANIFESTATIONER
Sekundær akut og kronisk osteomyelitis
Subjektive fund
• Feber og påvirket almentilstand
• Dyb, murrende smerte
• Hævelse
• Nedsat gabeevne
Objektive fund
• Ekstraoral hævelse
• Trismus
• Lokal opdrivning i kæbeknoglen (grundet periostal knogleaflejring)
• Pus og/eller abscesdannelse
klinisk relevans
Osteomyelitis i kæberne er en sjælden tilstand, som kan være udløst af en infektion eller opstå primært uden kendt infektionsfokus. Udredning og diagnostik foretages på kæbekirurgiske hospitalsafdelinger med relevant billeddiagnostik og evt. biopsi. For de infektionsbetingede tilstande behandles med infektionssanering og antibiotika, mens de nonbakterielle primært forsøges medicinsk behandlet i reumatologisk eller endokrinologisk regi.
• Senere i forløbet – paræstesi af nervus alveolaris inferior, også kendt som ”Vincents symptom”
• Patologisk fraktur
Blodprøver
• Let forhøjede eller normale infektionstal (CRP, leukocytter, sedimentationsreaktion (SR))
Radiologi
• Radiologisk ses ofte et mølædt udseende, en periostal knogleaflejring samt evt. sekvesterdannelse.
Primær kronisk osteomyelitis
Subjektive fund
• Intermitterende hævelse og smerte
• Nedsat gabeevne
Objektivt fund
• Lokal opdrivning i kæbeknoglen (grundet periostal knogleaflejring)
• Upåvirket almentilstand
• Fravær af pus og/eller abscesdannelse
• Trismus
Blodprøver
• Normale infektionstal
Radiologi
• Radiologisk ses periostal knogleaflejring samt sklerosering.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Sekundær akut og kronisk osteomyelitis
• Malign eller benign knogletumor
• Knoglemetastase i kæben
• Osteoradionekrose
• Medicinsk relateret osteonekrose af kæberne (MRONJ)
Primær kronisk osteomyelitis
• Malign eller benign knogletumor
• Fibrøs dysplasi
• Ossificerende fibrom
• Cementoossøs dysplasi
• Paget’s disease
Kirurgisk behandling af sekundær kronisk osteomyelitis
Fig. 1. 52-årig kvinde, kendt med svær kronisk obstruktiv lungesygdom behandlet med højdosis steroid (Prednisolon) gennem mange år, kroniske smerter i ryg, skuldre og hofte samt tidligere stofmisbrug. Går ej regelmæssigt til tandlæge. A. Ses første gang på Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, med massiv absces udgående fra højre underkæbe efter ekstraktion af 7-. Computer Tomografi (CT) med kontrast viser stor ansamling af absces medialt og lateralt for ramus mandibulae (hashtag). Patienten behandles med incision og drænage af absces via en intra- og ekstraoral incision i generel anæstesi (GA) samt intravenøs (i.v.) antibiotika, cefuroxim 1,5 g og metronidazol 500 mg 3 gange i døgnet. Udskrives i peroral antibiotikabehandling med amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg 1 x 3 dagligt samt metronidazol 500 mg 1 x 3 dagligt i 10 dage. B. Henvender sig efter 1,5 måned med recidiverende hævelse i samme region. CT-scanning viser mølædt knogle sv.t. angulus mandibulae (pil), og patienten diagnosticeres med en sekundær kronisk osteomyelitis. C. Der foretages kirurgisk resektion af afficeret knogle og indsættes en patientspecifik skinne i GA for at minimere risiko for patologisk fraktur samt for at undgå asymmetri. Efterfølgende antibiotisk behandling med i.v. antibiotika, vancomycin 1g 2 gange i døgnet i 2 uger samt efterfølgende 8 uger tabletbehandling med amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg 3 x dagligt. D. Opfølgende røntgenkontrol med tilfredsstillende placering af patientspecifikt implantat.
Fig. 1. A 52-year-old woman, with severe chronic obstructive pulmonary disease treated with high-dose steroids (Prednisolone) for many years, chronic pain in the back, shoulders, and hips, as well as a history of substance abuse. She does not regularly visit the dentist. A. She is seen for the first time at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Rigshospitalet, with a massive abscess originating from the right lower jaw after the extraction of tooth 47. Contrast-enhanced Computed Tomography (CT) reveals a large abscesses formation medially and laterally to the mandibular ramus (hashtag). The patient is treated with incision and drainage of the abscess under general anesthesia (GA) and intravenous (IV) antibiotics, cefuroxime 1.5 g, and metronidazole 500 mg three times a day. She is discharged on oral antibiotic treatment with amoxicillin/clavulanic acid 500/125 mg once three times daily and metronidazole 500 mg once three times daily for 10 days. B. She returns after 1.5 months with recurrent swelling in the same region. CT scanning shows altered bone in the area of the mandibular angle (arrow), and the patient is diagnosed with secondary chronic osteomyelitis. C. Surgical resection of the affected bone is performed, and a patient-specific implant is inserted under GA to minimize the risk of pathological fracture and to avoid asymmetry. Subsequently, she receives antibiotic treatment with IV vancomycin 1 g twice daily for 2 weeks, followed by 8 weeks of tablet treatment with amoxicillin/clavulanic acid 500/125 mg three time daily. D. Follow-up X-ray control shows satisfactory placement of the patient-specific implant.
Kirurgisk behandling af 10årig pige med primær kronisk osteomyelitis
Fig. 2. 10-årig pige, i øvrigt sund og rask, henvises til kæbekirurgisk afdeling grundet hævelse over højre kind. Hævelsen har været fluktuerende, men gradvist voksende og givet anledning til indskrænket gabeevne. Patienten er primært set i øre-næse-hals-regi, hvor der er afkræftet malignitet. A. Røntgen fra initial undersøgelse viser let fortættet knoglestruktur i højre ramus og angulus mandibulae sammenlignet med venstre side. B. Computer Tomografi (CT) viser en diffus ekspansion af angulus, ramus samt collum mandibulae. Der ses flere små cystiske elementer. Den kortikale knogle ses intakt. Knogleskintigrafi viser fokalt øget knogleremodellering svarende til højre side af mandiblen (pil). Der bliver stillet tentative diagnoser – fibrøs dysplasi eller primær kronisk osteomyelitis. C. I GA foretages mindre resektion ud fra plan (røde område planlægges fjernet) med patientspecifik guide, resektatet sendes til histologisk vurdering. D. Billede 1: Hæmatoxylin- og eosinfarvning. Billede 2: Alcian-van Gieson. Billederne viser vitale knogletrabekler med bevaret bræmme af osteoblaster. Interstitielt ses et løst ødematøst stroma med ophobning af alcian-positiv grundsubstans, upåfaldende fibroblaster med normal kernemorfologi samt dilaterede kar og let kronisk inflammation. Der er ingen akut eller granulomatøs inflammation. Billedet er foreneligt med en sløv osteomyelitis/nonbakteriel type. Intet malignt. Patienten diagnosticeres med en primær kronisk osteomyelitis og henvises til børnereumatologisk afdeling til videre undersøgelse og evt. medicinsk behandling.
Fig. 2. A 10-year-old girl, otherwise healthy, is referred to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Rigshospitalet, due to swelling above the right cheek. The swelling has been fluctuating and gradually increasing and has caused limited mouth opening. Initially, the patient was seen by an ear, nose, and throat specialist, where malignancy was ruled out. A. X-rays from the initial examination show slight bone density changes in the right ramus and mandibular angle compared to the left side. B. A Computed Tomography (CT) scan reveals diffuse expansion of the mandibular angle, ramus, and collum mandibulae. Multiple small cystic elements are observed. The cortical bone appears intact. Bone scintigraphy shows focal increased bone remodelling corresponding to the right side of the mandible (arrow). Tentative diagnoses are made - fibrous dysplasia or primary chronic osteomyelitis. C. Under general anesthesia (GA), a minor resection is performed according to the plan (the red area is planned for resection) with the use of a patient-specific guide. The resected tissue is sent for histological evaluation. D. Image 1: Hematoxylin and eosin staining. Image 2: Alcian-van Gieson staining. The images show vital bone trabeculae with a preserved rim of osteoblasts. Interstitially, there is a loosely edematous stroma with an accumulation of alcian-positive ground substance, unremarkable fibroblasts with normal nuclear morphology, dilated blood vessels, and mild chronic inflammation. There is no acute or granulomatous inflammation. The picture is consistent with a chronic osteomyelitis/non-bacterial type. No malignancy is detected. The patient is diagnosed with primary chronic osteomyelitis and referred to the paediatric rheumatology department for further evaluation and possible medical treatment.
D.1
D.2
BEHANDLING
Sekundær akut/kronisk osteomyelitis
Målet med behandling er at slå infektionen ned gennem kirurgisk behandling med infektionssanering af dentale infektionsfoci samt fjernelse af nekrotisk, inficeret knogle. Der tages vævsprøver til histologi samt mikrobiologisk vurdering. Kirurgien understøttes med relevant antibiotika under en længere periode, ca. 6-8 uger (3) og kontrol til symptomfrihed (Fig. 1).
Primær kronisk osteomyelitis
Til forskel fra den bakterielle type responderer primær kronisk osteomyelitis dårligt på kirurgi samt antibiotisk behandling (Fig. 2). Det anbefales dog, at der tages en knoglebiopsi for at verificere diagnosen og udelukke anden patologi, og i første omgang anbefales behandling med NSAID. Studier har vist, at NSAID virker effektivt hos en stor del af patienterne de første 1-2 år, men over 50 % recidiverer efterfølgende (5). Ligeledes har nogle studier vist lovende resultater med behandling med antiresorptiv medicin (bisfosfonat og denosumab) for patienter med primær kronisk osteomyelitis (9-12). Ved mistanke om den juvenile form af primær kronisk osteomyelitis anbefales henvisning til børnereumatologisk afdeling til vurdering.
FAKTABOKS
Behandling af osteomyelitis
Sekundær akut og kronisk osteomyelitis
• Podning/pus/væv til mikrobiologisk vurdering
• Antibiotika (varighed samt type afhængigt af mikrobiologisk svar). Der er ofte behov for langvarig behandling.
• Kirurgi – incision og drænage ved absces, oprensning/resektion af nekrotisk knogle, sanering af dentale foci, eventuel rekonstruktion.
Primær kronisk osteomyelitis
• NSAID
• Bisfosfonatbehandling eller denosumabbehandling
Ved tidlig diagnostik og behandling af sekundær osteomyelitis er prognosen god. Primær kronisk osteomyelitis går ofte i remission efter 1-2 år, men symptomerne kan recidivere. Ved behandling med antiresorptiv medicin er succesraten mere end 50 % (13).
Forebyggende tiltag for at minimere progressionen af osteomyelitis
• Konsultere specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi ved mistanke om osteomyelitis, fx smerteproblematik uden kendt ætiologi.
• Konsultere specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi før kirurgisk behandling af patient med tidligere diagnosticeret osteomyelitis.
KONKLUSION
Osteomyelitis er karakteriseret ved en inflammatorisk proces i kæbeknoglen, som oftest er initieret af infektion. Den kliniske præsentation ved sekundær akut eller kronisk osteomyelitis består af smerte, hævelse, erytem, adenopati, feber, paræstesi, trismus og fistler. Ved primær kronisk osteomyelitis ses lignende kliniske tegn, men med fravær af abscesdannelse og fistler. Radiologisk vurdering er et vigtigt supplement til den kliniske undersøgelse for at diagnosticere og bestemme omfanget af sygdommen. Osteomyelitis kan være forårsaget af en bakteriel infektion, et kirurgisk trauma eller med ukendt ætiologi og forårsager en hypovaskulariseret knogle. Sygdommen er ofte associeret med kronisk systemisk sygdom, immunsuppression og fejlernæring. Behandling af osteomyelitis foretages i sygehusregi og omfatter medicinsk og kirurgisk behandling. Antibiotisk behandling bør være styret af mikrobiologisk dyrkning og resistensbestemmelse. Grundet den reducerede blodforsyning i det afficerede område kræves der ofte antibiotisk behandling i lang tid.
TAK
Caroline Olsen, overlæge, Afdelingen for Patologi, Rigshospitalet, og Thomas Kofod, overtandlæge, Afdelingen for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, takkes for hjælp.
ABSTRACT (ENGLISH)
OSTEOMYELITIS
Osteomyelitis is characterised by an inflammatory process in the jawbone, which is most often initiated by infection. Osteomyelitis can be seen in both adults and children. The disease is becoming a relatively rare diagnosis due to better oral hygiene, improved health, and the widespread use of
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
antibiotics. Osteomyelitis is a serious condition that is difficult to treat. It is characterized by pain, swelling and in some cases also sequestration and pathological fracture of the jawbone. The purpose of this article is to provide an overview of the disease and to provide general dentists with a knowledge of the treatment strategies is in a hospital setting.
ABSTRACT
Mikroorganismer, der indgår i den orale mikrobiota, er længe blevet koblet til udviklingen af en lang række ekstraorale infektiøse sygdomme og sepsis. Oprindeligt har infektiøs endokarditis (IE) tiltrukket sig størst opmærksomhed, da mikroorganismer, der typisk påvises i mundhulen, i adskillige årtier er blevet isoleret fra hjerteklapperne hos patienter med IE. Men også opmærksomheden på patienter med cerebral absces (CA) er steget de senere år. Årsagen til dette kan muligvis forklares ved, at der i dag generelt er et større fokus på ekstraorale infektiøse sygdomme forårsaget af orale patologiske tilstande, men også at anvendelse af avancerede mikrobiologiske analysemetoder har ført til, at der i abscesmaterialet hyppigere påvises mikroorganismer, der indgår i den orale mikrobiota. Orale patologiske tilstande er hyppige blandt befolkningen, og i dag mangler vi indsigt i, hvorfor kun et fåtal af patienter med orale patologiske tilstande udvikler alvorlige ekstraorale infektioner og sepsis. Denne narrative oversigtsartikel giver et overblik over incidensen, ætiologien og patogenesen ved CA, IE og sepsis. Derudover fokuserer artiklen på de mulige sammenhænge med orale patologiske tilstande og de specifikke sygdomme.
EMNEORD Cerebral abscess | infective endocarditis | microbiology | Oral pathology | sepsis
Disseminerede odontogene infektioner
FREDERIK VIKTOR BANG JESPERSEN, tandlæge, ph.d.-studerende, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
CLAUS MOSER, professor, overlæge, ph.d., Afdelingen for Klinisk Mikrobiologi, Rigshospitalet, og Institut for Immunologi og Mikrobiologi, Københavns Universitet
TOVE LARSEN, lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet
HENNING BUNDGÅRD, professor, overlæge, dr.med., Afdeling for Hjertesygdomme, Rigshospitalet
LARS HAUKALI OMLAND, afdelingslæge, dr.med., Afdeling for Infektionsmedicin, Rigshospitalet
MERETE MARKVART, lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 17. oktober 2023
Tandlægebladet 2024;128:850-4
MKorrespondanceansvarlig førsteforfatter: FREDERIK VIKTOR BANG JESPERSEN frederik.vb.jespersen@sund.ku.dk
IKROORGANISMER, DER TYPISK INDGÅR I DEN ORALE MIKROBIOTA, er igennem tiden blevet koblet til udviklingen af en lang række ekstraorale infektiøse sygdomme, herunder lever-, lunge- og miltabsces, osteomyelitis, meningitis, cerebral absces (CA) og infektiøs endokarditis (IE) (1-4). Tilsvarende er der rapporteret flere tilfælde af patienter, der udvikler sepsis på baggrund af orale patologiske tilstande (5). Mikroorganismer passerer ofte fra mundslimhinden over i blodbanen, hvor de transporteres rundt i kroppen og forårsager forbigående bakteriæmi. Kun i sjældne tilfælde, og af ukendt årsag, etablerer og formerer de sig i ekstraoralt væv (4,6,7). Den hyppige påvisning af mikroorganismer fra den orale mikrobiota i ekstraorale infektioner har igennem tiden øget opmærksomheden på spredning af mikroorganismer fra orale patologiske tilstande (8). I patienter med CA bliver Streptococcus spp., Fusobacterium spp., og Aggregatibacter spp. hyppigst isoleret fra abscesmaterialet (9), hvilket er de selvsamme bakterier, der ofte er involveret i orale patologiske tilstande (10). En lang række bakterier fra den orale mikrobiota bliver ligeledes hyppigt isoleret fra inficerede hjerteklapper ved IE (7,11,12). Flere af disse mikroorganismer kan dog også isoleres fra andre lokalisationer, herunder de øvre
luftveje, det gastrointestinale område, det urogenitale system samt huden (13,14). Det må derfor også erkendes, at der er patienttilfælde, hvor tilstedeværelsen af orale patologiske tilstande ikke nødvendigvis har haft betydning for udvikling af ekstraorale infektiøse sygdomme på trods af, at der herfra er isoleret mikroorganismer, der ofte påvises i mundhulen. Formålet med denne artikel er at give en oversigt over incidensen, ætiologien og patogenesen ved CA, IE og sepsis. Derudover beskriver artiklen de mulige sammehænge mellem sygdommene, de orale patologiske tilstande og mulig spredning heraf.
CEREBRAL ABSCES
CA er defineret som en lokaliseret pusansamling i et ikke præformeret hulrum i hjerneparenkymet (15). Infektionen starter som cerebritis og udvikler sig gradvist til en egentlig pusansamling afgrænset af en velvaskulariseret kapsel (16,17). Tilstanden betragtes som en pyogenisk infektion, der almindeligvis er sekundær til en infektion et andet sted i organismen, men som også kan opstå på grund af traume eller efter neurokirurgi (18). Abscesserne er typisk lokaliseret i frontal-, temporal- eller parietallappen, hvorimod occipitallappen, cerebellum og dybere strukturer sjældnere er invovleret (19). Mange af patienterne har hovedpine, feber og neurologiske udfald ved indlæggelse (20), men relativt få af patienterne har alle tre symptomer samtidigt (19). Den kliniske præsentation af sygdommen er altså varierende og afhængig af, hvor abscessen er lokaliseret, antallet af abscesser og størrelserne heraf (21). CA er en alvorlig infektionssygdom, og i perioden 2010-2016 lå dødeligheden i Danmark ét år efter sygdomsdebut på ca. 20 % (22). Dødeligheden før 1945 lå på 78 % (23) og er faldet markant takket være forbedret diagnostik, kirurgisk og medicinsk behandling, herunder tilgængeligheden af antibiotika (23). Incidensen af sygdommen er stigende i Danmark, især blandt ældre patienter, og er for nuværende på ca. 0,9 pr. 100.000 personår, dvs. ca. 55 pr. år (22). Behandlingen af CA omfatter oftest kirurgiske indgreb kombineret med intravenøs antibiotikumbehandling (23). En undersøgelse af patienter på Rigshospitalet over en 15-årig periode har vist, at næsten 90 % af patienterne fik foretaget et kirurgisk indgreb, og størstedelen modtog intravenøs antibiotikumbehandling i mere end seks uger i form af et beta-laktam kombineret med metronidazol (23).
Mikroorganismer
I pusmaterialet isoleres der bakterier i langt de fleste tilfælde, men især hos immunkompromitterede patienter kan der findes svampe eller parasitter (22). De mikroorganismer, der hyppigst isoleres, er Gram-positive bakterier herunder streptokokker og stafylokokker. Før 1960’erne var det oftest stafylokokker, der blev påvist, men i dag er andelen af CA forårsaget af streptokokker større (24). Et systematisk review og metaanalyse af 123 CA-studier fra 1970 til 2013 har vist, at streptokokker isoleres i 35 % af tilfældene, stafylokokker i 19 % af tilfældene og Gram-negative bakterier i ca. 15 % af tilfældene (20). Adskillige andre mikroorganismer er tidligere blevet isoleret fra abscesmaterialet, herunder bakterier såsom bl.a. Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Haemophilius spp., og Pseudomonas spp.
(25). Mikroorganismer, der indgår i den orale mikrobiota, er i dag de hyppigst isolerede bakterier, og i Danmark isoleres de fra abscesmaterialet i over 50 % af alle CA-tilfælde (19). Anvendelse af klinisk-mikrobiologiske standardmetoder, herunder dyrkningsmetoder og konventionel Sanger sekventering, er dog ikke i stand til at påvise alle mikroorganismer i abscesmaterialet (26). I de senere år har anvendelsen af avancerede molekylærbiologiske analysemetoder ført til, at der i abscesmaterialet ofte er blevet identificeret en større diversitet af mikroorganismer. Nyere studier har således vist, at abscesmaterialet oftere indeholder mikroorganismer, der typisk indgår i den orale mikrobiota, og at en langt større andel af CA-patienterne har polymikrobielle infektioner indeholdende anaerobe og ikke dyrkbare bakterier, der typisk findes i mundhulen (26-29). Det er i særdeleshed Streptococcus intermedius, Fusobacterium nucleatum og Actinomyces aphrophilus, som ofte er involveret i processen hos patienter med CA (30). De streptokokker, der hyppigst påvises i abscesmaterialet, tilhører viridansgruppen (20), også kendt som orale streptokokker (31). Fra viridansgruppen isoleres ofte streptokokker fra undergruppen Streptococcus anginosus-gruppen (SAG) (tidl. Streptococcus milleri-gruppen), som omfatter S. anginosus, S. intermedius og S. constellatus (24). Bakterier fra SAG har længe været kendt for at kunne forårsage infektioner i centralnervesystemet (CNS) og er i den seneste årrække identificeret hyppigere i CA-læsioner (24). Bakterier fra SAG er en del af den orale mikrobiota, men kan også isoleres fra de øvre luftveje, det gastrointestinale område og det urogenitale system (13). De bliver tilmed ofte isoleret fra orale patologiske tilstande, herunder periapikale abscesser, parodontale abscesser og ved perikoronitis (10,32,33). Et nyere studie fra Sverige har derudover vist, at S. anginosus er involveret i mere end 20 % af alle orale infektioner (10). Et studie, der anvendte avancerede mikrobiologiske analysemetoder til påvisning af CA forårsaget af S. constellatus hos en patient med samtidig parodontitis, kunne ikke udelukke, at mikroorganismerne i pusmaterialet kom fra pocherne (34). Streptokokker fra SAG menes at kunne forårsage infektion som følge af opregulering af forskellige virulensfaktorer. Dette fører til, at bakterierne kan penetrere og inficere væv. Hvordan og hvorfor denne opregulering finder sted, er endnu ukendt (35).
Patogenese
Mikroorganismer kan primært få adgang intrakranielt ved direkte spredning fra en nærliggende infektion (fx sinusitis, otitis) eller ved hæmatogen spredning (fx fra orale patologiske tilstande, infektiøs endokarditis, lungeabscesser), hvor mikroorganismerne transporteres intrakranielt via blodbanen (17). Derudover kan mikroorganismer transporteres intrakranielt fra mundhulen ved venøs drænage til sinus cavernosus eller ved lymfatisk drænage (36). De mekanismer, der fører mikroorganismerne fra blodbanen til centralnervesystemet (CNS), er kun delvist kendte. I modsætning til infektionssygdomme som epidurale abscesser og subdurale empyemer skal mikroorganismer krydse blod-hjerne-barrieren (BBB) eller blod-cerebrospinalvæske-barrieren (BCSVB) for at få adgang til CNS. Dette menes at foregå ved transcellulær transport, paracellulær transport
eller via inficerede leukocytter, der krydser BBB og BCSVB. In vivo og in vitro-studier har vist, at nogle mikroorganismer, heriblandt visse typer af streptokokker, kan stimulere immunceller i BBB og BCSVB til produktion af proinflammatoriske molekyler. Dette mistænkes at kunne forringe barriereintegriteten og dermed øge permeabiliteten af BBB og BCSVB, hvorved mikroorganismer fra blodbanen kan få adgang til CNS (25).
Prædisponerende forhold
Prædisponerende forhold for udvikling af CA udgøres af infektioner, hovedtraume, neurokirurgi, medfødte hjertesygdomme og immunkompromitterende forhold (22). Identifikation af den underliggende prædisponerende infektion bør prioriteres hos alle CA-patienter under hospitalsindlæggelsen, da det er afgørende for forebyggelse af recidiv og kan forhindre yderligere spredning af mikroorganismer (21). Fokusjagt under indlæggelse er derfor en del af standardudredningen af patienter med CA i Danmark (37) og bør inkludere røntgenoptagelse af thorax for at udelukke lungeinfektion og en gennemgang af øre, næse, hals samt tænder for at udelukke potentielle hoved-halsinfektioner eller orale patologiske tilstande. I få patienttilfælde kan en positronemissionstomografi (PET)-optagelse være indiceret for at udelukke prædisponerende infektioner andetsteds (21). IE udgør ≤ 5 % af alle CA-tilfælde, og ekkokardiografi til at udelukke IE bør kun anvendes på patienter med særlig indikation (9). På Rigshospitalet i København får CA-patienter, hvor en underliggende infektion ikke er entydig, foretaget en ortopantomografi (OP). Men et nyere dansk studie (37) har ført til ændring af proceduren, hvorved tilstedeværelsen af mikroorganismer fra den orale mikrobiota i abscesmaterialet nu alene er afgørende for at sende patienterne direkte videre til fokusudredning på Afdeling for Kæbekirurgi.
Orale patologiske tilstande
De aktuelle orale patologiske tilstande hos CA-patienter er apikal parodontitis, parodontitis, gingivitis og perikoronitis. Fællesnævneren for disse sygdomme er deres inflammatoriske natur, som menes at kunne føre til øget risiko og større omfang af bakteriæmi, da inflammeret væv har nedsat barriereintegritet overfor mikroorganismer (4,7). Tidligere studier har ikke kunnet finde en øget risiko for CA ved orale patologiske tilstande i henholdsvis over- eller underkæben (36,37), og der synes ikke at være en sammenhæng mellem lokalisationen af abscessen, og hvilken side i mundhulen de orale patologiske tilstande er lokaliseret i (36). De tænder, der oftest har orale patologiske tilstande i CA-patienter, er molarer, og flere patienter har multiple orale patologiske tilstande, hvilket kan være et tegn på dental neglect (37). Det er muligt, at den forbigående bakteriæmi, der forekommer ved dagligdagsaktiviteter såsom tygning, tandbørstning og anvendelse af tandtråd, er af større betydning for udviklingen af CA end tidligere antaget. Et nyere dansk studie har undersøgt sammenhængen mellem invasiv tandlægebehandling, nyligt tandlægebesøg og risikoen for udvikling af CA mellem 1989 og 2016 uden at kunne finde en sådan sammenhæng (38). Dette fund argumenterer altså for, at der ikke skal gives profylaktisk antibiotikum præoperativt ved
blødende indgreb i mundhulen til tidligere CA-patienter. Orale patologiske tilstande kan ligeledes forårsage sinusitis, som er en hyppig prædisponerende tilstand for CA. Odontogen sinusitis er en underdiagnosticeret sygdom, som oftest skyldes apikal parodontitis ved tænder i overkæben eller iatrogen skade på de maksillære bihuler (39). Unilateral sinusitis og tilstedeværelse af orale patologiske tilstande i overkæben i CA-patienter bør derfor skærpe opmærksomheden på videre udredning i tandlægeregi (37). Ca. 30 % af alle CA-patienter indlagt på Rigshospitalet i perioden 1994-2009 havde en ukendt oprindelse, og antallet af patienter med ukendt oprindelse er stigende (23). Nyere studier har rapporteret, at CA med odontogen oprindelse forekommer hyppigere end tidligere antaget (22,37,40). Årsagen til dette kan muligvis være, at der generelt er større fokus på spredning af infektioner fra tænder, og at flere tænder bevares i længere tid (37). Gentagne beretninger om mikroorganismer fra den orale mikrobiota i pusmateriale har ligeledes ført til, at orale patologiske tilstande får tillagt større og større betydning (22). Et nyere studie har endvidere vist, at der kan være et større mørketal for CA af odontogen oprindelse, da orale patologiske tilstande ikke rutinemæssigt registreres hos alle patienter på hospitalerne (37).
INFEKTIØS ENDOKARDITIS
Infektiøs endokarditis (IE) er en endovaskulær infektion af kardielle strukturer eller infektion relateret til intrakardielle fremmedlegemer. Incidensen er stigende og antages at være mere end 10/100.000 pr. år i Danmark (41). IE anses som en af de alvorligste infektionssygdomme i den vestlige verden med en dødelighed på 5-30 % under den primære indlæggelse afhængigt af alder, komorbiditeter, lokalisation og mikrobiologisk ætiologi. Behandlingen omfatter længerevarende antibiotikumbehandling, og ca. 25 % af tilfældene er operationskrævende. IE manifesterer sig oftest som en subakut sygdom med langvarig feber, influenzalignende symptomer og kvalme, men IE kan også have et akut sygdomsbillede, som oftest er forbundet med komplikationer såsom akut septisk shock og hurtigt indsættende hjertesvigt (42). Diagnosen baseres primært på vedvarende bakteriæmi og ekkokardiografisk påvisning af klapvegetationer (41).
Mikroorganismer
De mikroorganismer, der hyppigst er involveret i udvikling af IE, er Gram-positive bakterier. Fordelingen af mikroorganismer i IE-patienter er ca. 1/3 streptokokker, 1/3 stafylokokker og 1/6 enterokokker. I ca. 5 % af tilfældene isoleres der mikroorganismer fra HACEK-gruppen (42), der inkluderer slægterne Aggregatibacter og Eikenella, som også ofte isoleres fra mundhulen (8). Historisk har orale streptokokker (viridansgruppen) udgjort nogle af de dominerende IE-patogener (43), og der er tidligere isoleret identiske stammer af orale streptokokker i mundhulen og blodbanen hos IE-patienter (8).
Patogenese
De mekanismer, der fører til udvikling af IE, er kun delvist kendte, men bakteriæmi kombineret med endotelskader som følge
af turbulent blodstrømning er af afgørende betydning. Tilsvarende spiller immunologiske og hæmostatiske forhold en stor rolle (41). Ved endotelskader på hjerteklapperne blotlægges underliggende ekstracellulære matrixproteiner, hvilket stimulerer en helingsproces, herunder produktionen af vækstfaktorer og deponering af fibrin og trombocytter. Dette skaber ideelle forhold for bakteriel kolonisation og etablering af infektion, hvorved IE kan etableres ved bakteriæmi. Forbigående bakteriæmi med mikroorganismer fra mundhulen er hyppigt forekommende i alle individer, men af begrænset omfang og af kort varighed. Den årlige kumulative systemiske eksponering for orale mikroorganismer ved dagligdagsaktiviteter er tidligere blevet beregnet til at være > 100.000 gange større end den bakteriæmi, der opstår ved en enkeltstående tandekstraktion (44). Et studie har dertil vist, at den kritiske faktor for udvikling af eksperimentel IE var cirkulerende bakterier over tid og ikke enkelte høje koncentrationer af bakterier i blodbanen (45). En hyppig lavdosis bakteriæmi synes derfor at være af større betydning for udvikling af IE end en sporadisk højdosis bakteriæmi (44).
Antibiotikaprofylakse
Nuværende viden taler altså for, at det ikke primært er tandbehandling i sig selv, der udsætter patienten for en forøget risiko for udvikling af IE, men derimod dårlig mundhygiejne og parodontale sygdomme, der resulterer i øget forekomst af bakteriæmi over længere tid (11). Det anbefales dog i Danmark, at patienter med høj risiko for IE (tidligere IE, og patienter med hjerteklapproteser og visse medfødte hjertesygdomme) gives profylaktisk antibiotikum præoperativt ved blødende indgreb i mundhulen (46). Disse anbefalinger svarer til de nuværende retningslinjer fra American Heart Association (AHA) og European Socity for Cardiology (ESC), hvor patienter med moderat til høj risiko for IE anbefales profylaktisk antibiotikum. Anvendelse af profylaktisk antibiotikum er dog omdiskuteret, og siden 2008 har rutinemæssig antibiotikumprofylakse i forbindelse med orale procedurer hos risikopatienter ikke været anbefalet i Storbritannien. En analyse af data fra Storbritannien mellem 2000 og 2013 har vist en stigning i forekomsten af IE hos både højrisiko- og lavrisikopatienter begyndende fra 2008. Dette kan dog ikke nødvendigvis tolkes som en konsekvens af de ændrede retningslinjer, da resultaterne kan være påvirket af en lang række andre forhold. Derudover har undersøgelser i Frankrig og USA ikke vist en stigning i forekomsten af IE, selvom retningslinjerne for anvendelse af antibiotikumprofylakse er blevet indsnævret (12).
Prædisponerende forhold
Prædisponerende forhold omfatter bl.a. yderligere strukturelle og funktionelle hjerteklaplidelser, permanente pacemakere, intravenøst stofmisbrug, andre bakterielle infektioner, immuninkompetence samt dialysebehandling. Prædisponerende forhold ses hos ca. halvdelen af alle patienter med IE på native klapper (41). Et prospektivt studie har vist en association mellem dårlig mundhygiejne, parodontal sygdom og forekomsten af bakteriæmi med IE-relaterede mikroorganismer (47). Derfor anses især gingivitis og parodontitis som værende prædispone-
klinisk relevans
Viden om orale patologiske tilstande, der forårsager ekstraorale infektiøse sygdomme, er afgørende for at forstå, hvilke patienter der er i øget risiko for at udvikle disse sygdomme. Forebyggende behandling hos disse risikopatienter vil i så fald kunne prioriteres.
rende risikofaktorer for udvikling af IE (11). Derudover har et dansk studie vist, at patienter med parodontitis og gingivitis har øget risiko for bakteriæmi i forbindelse med depuration (48). Gingivitis og parodontitis er nogle af de hyppigste sygdomme blandt børn og voksne (49), og en større undersøgelse fra USA har konkluderet, at næsten 50 % af den voksne befolkning har parodontitis (50). En systematisk oversigtsartikel og metaanalyse har endvidere vist, at over 50 % af verdens befolkning har apikal parodontitis (51). Det er ikke belyst, hvorfor kun et fåtal af patienter udvikler IE på baggrund af ellers ofte upåfaldende orale patologiske tilstande.
Orale patologiske tilstande
Ledsagende foci bør altid eftersøges hos IE-patienter, og ofte identificeres et formodet fokus fra huden, tænderne, urinvejene, knoglerne eller fra mave-tarm-kanalen (42). Udredning for tandfokus bør indeholde en OP-optagelse, evt. fulgt op af en klinisk tandlægeundersøgelse (42). I ca. 20 % af IE-tilfældene formodes det, at der kan findes et odontogent fokus. I disse patienter kan der påvises mikroorganismer, der ofte isoleres i mundhulen, på hjerteklapper og/eller ved bloddyrkning. Derudover er der en tilstedeværelse af orale patologiske tilstande i disse patienter og ingen andre oplagte foci (52-54). De orale patologiske tilstande, der formodes associeret med IE, omfatter apikal parodontitis, perikoronitits, gingivitis samt parodontitis (52,55). Amerikanske retningslinjer anbefaler, at alle IE-patienter undersøges af en tandlæge under indlæggelse. Formålet med undersøgelsen er at identificere og eliminere orale patologiske tilstande, der er prædisponerende for bakteriæmi. Undersøgelsen bør altid fokusere på parodontal inflammation og dyb caries, hvor der er risiko for pulpainvolvering. Dertil bør undersøgelsen indeholde en grundig tandrensning og individuel forebyggende behandling (11). Der er altså international konsensus om, at orale patologiske tilstande, der prædisponerer for bakteriæmi, bør fjernes hos IE-patienter (11,12). I Danmark anbefaler Dansk Cardiologisk Selskab, at patienter indlagt med IE undersøges og saneres for infektiøse tandfoci (41,42). Evidensniveauet for effekten af odontologisk fokussanering er dog lavt, og der findes ikke internationale retningslinjer for, hvilke orale patologiske tilstande der bør elimineres hos IE-patienter (11,56,57). Et nyere retrospektivt studie har konkluderet, at den gavnlige effekt af odontologisk fokussanering kan være overestimeret (57). Ligeledes har en systematisk oversigtsartikel fra 2017 omhandlende odontologisk fokussanering forud for klapkirurgi konkluderet, at der er uenighed om, hvilke
patienter der har gavn af odontologisk fokussanering, og at der mangler standardiserede retningslinjer herfor (58). Flere mindre studier har tilsvarende ikke kunnet dokumentere en ændret forekomst af IE efter odontologisk fokussanering ved hjerteklapintervention (59-61). Dansk Cardiologisk Selskab har formuleret retningslinjer for, hvilke tænder der bør saneres hos patienter med IE og inden hjerteklapintervention. Her anbefales kirurgisk fjernelse af tænder med infektion omkring rodspidsen, tænder med patologiske pocher med pus og/eller mobilitet af 3. grad, ikke bevaringsværdige tænder, semiretinerede tænder med parodontal inflammation samt cyster. I retningslinjerne er det ligeledes anført, at der ingen evidens findes på området, men at der tilstræbes tandbevarende fokussanering (56).
SEPSIS
Sepsis er defineret som et dysreguleret systemisk immunrespons forårsaget af mikrobiel infektion, som fører til skade på vitale organer (62). Alle organsystemer kan potentielt blive påvirket, herunder det kardiovaskulære, respiratoriske, neurologiske, hæmatologiske og det hepatiske. Dette kan bl.a. føre til hypotension, hypoxæmi, oliguri og cerebral dysfunktion. Påvirkningen sker grundet frigivelse af en lang række inflammatoriske cytokiner, kemokiner og vækstfaktorer, som påvirker organerne (63). Sepsis kan udvikles til septisk shock, der er defineret som sepsis med hyperlaktatæmi og samtidig hypotension med behov for behandling heraf. Mortalitetsraten for sepsis ligger på 15-25 %, hvorimod mortaliteten stiger til op mod 50 % ved septisk shock (62). Sepsis som konsekvens af
odontogene infektioner er sjældent forekommende, men orale streptokokker (viridansgruppen) er i flere patienttilfælde mistænkt for at være involveret i udviklingen af sepsis (64). Et retrospektivt studie har vist, at 16 ud af 483 patienter (3 %), der var hospitalsindlagt på grund af odontogene infektioner, udviklede sepsis. I disse 16 patienter blev der oftest isoleret en polymikrobiel infektion af anaerobe og aerobe bakterier, herunder viridans streptokokker, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis og Prevotella oris (5). Risikopatienter for udvikling af sepsis på baggrund af orale patologiske tilstande inkluderer bl.a. immunsupprimerede patienter, ældre og stofmisbrugere (3).
PERSPEKTIVERING
Det er uvist, hvorfor nogle patienter udvikler alvorlige ekstraorale infektioner såsom CA, IE og sepsis på baggrund af ellers ofte upåfaldende orale patologiske tilstande. Da der er en høj forekomst af asymptomatiske orale patologiske tilstande i befolkningen, er det besynderligt, at ikke en større andel udvikler alvorlige ekstraorale infektioner. En mulig forklaring på en association kunne være et lokalt eller systemisk afvigende immunrespons hos patienter, der udvikler CA, IE og sepsis, hvorfor afvigelser i immunresponset ved en værtpatogeninteraktion kan tænkes at have afgørende betydning for infektionsspredning. Imidlertid må det også erkendes, at der kan være flere tilfælde, hvor orale patologiske tilstande ikke har haft betydning for udvikling af CA, IE eller sepsis. Forskning til afklaring af disse forhold og sammenhænge er nødvendig.
ABSTRACT (ENGLISH)
DISSEMINATION OF ODONTOGENIC INFECTIONS
Microorganisms from the oral microbiota have been linked to the development of a wide range of extraoral infectious diseases and sepsis for decades. Throughout the years, infectious endocarditis (IE) has attracted the most attention, as microorganisms typically habouring in the oral cavity have been isolated from heartvalves in patients with IE. However, attention to cerebral abscess (CA) patients has also increased in recent years. The reason for this may be explained by an increased focus on extraoral infectious
diseases caused by oral pathological conditions, as well as the use of the advanced molecular biological methods leading to more frequent detection of microorganisms from the oral microbiota in abscess material. Oral pathological conditions are common. Today it is not known, why only a few patients with oral pathological conditions develop serious extraoral infections and sepsis. This narrative review article overviews the incidence, aetiology, and pathogenesis of CA, IE, and sepsis.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl.
Jeg får lov til at tage mig af mine patienter uden at skulle tænke på bogføring, ferieplanlægning eller varebestilling. Jeg har i dag frihed til virkelig at fokusere på mine behandlinger.
Mette Brande, tidligere klinikejer
Besøg vores hjemmeside og se vores kontaktformular.
Overvejer du pension?
Tryg overdragelse af patienter ved kliniksalg
Hos Colosseum Tandlægerne har vi stor erfaring med at sikre dine patienter en god og tryg overgang når du går på pension.
Vi tilbyder fleksible arbejdstider der passer til dine ønsker og behov.
Bliv del af et større fællesskab og få adgang til et stort fagligt netværk.
Har du spørgsmål eller ønskes en uforpligtende snak? Kontakt os:
Niklas Odengard
Ansvarlig for Opkøb
Telefon: 26 358 853
Mail: niklas@colosseumklinikken.dk
ABSTRACT
Nekrotiserende bløddelsinfektioner i hoved-halsområdet er en sjælden, aggressiv tilstand med høj dødelighed. Infektionen breder sig ud i alle blødtvævslag forårsagende iskæmi og nekroser. Tilstanden kræver hurtig diagnostik og akut kirurgisk sanering for at indskrænke infektionens udbredelse og undgå tab af væv og funktioner. Den nationale vejledning for visitation og behandling af disse patienter foreskriver, at patienterne overflyttes til regionshospitaler, hvor alle kirurgiske specialer er til rådighed. For overflytning til Region Hovedstaden anvendes der også adjuverende hyperbar iltbehandling forudgået af understøttende intensiv behandling, kirurgiske saneringer, bredspektret antibiotikum, og i udvalgte tilfælde behandling med immunglobulin. Data viser, at halvdelen af alle patienter med nekrotiserende bløddelsinfektion i hoved-hals-området udgår fra et odontogent fokus – størstedelen fra mandiblens molarregion. De resterende nekrotiserende hoved-hals-infektioner udgår fra tonsiller, svælg- og strubeinfektioner samt efter kirurgiske indgreb. Infektionen viser sig ofte ved bløddelshævelse på halsen og perimandibulært, der kan være misfarvninger af huden, og patienterne har stærke smerter sv.t. det afficerede område. Patienterne udvikler sepsis og nogle septisk shock. Årsagen til, at nogle patienter udvikler nekrotiserende infektion, er stadig ukendt.
EMNEORD Cervical necrotizing fasciitis | head and neck infection | necrotizing fasciitis | necrotizing soft tissue infection | odontogenic infection
Nekrotiserende bløddelsinfektioner i hoved-hals-regionen
CHRISTINA CAROLINE PLASCHKE
, overlæge, klinisk lektor, ph.d., speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme, Afdeling for Øre-Næse-Halskirurgi og Audiologi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet
OLE HYLDEGAARD, professor, overlæge, dr.med., ph.d., speciallæge i anæstesiologi, Afdelingen for Bedøvelse, Operation og Opvågning, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet. Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet
SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 1. november 2023
Tandlægebladet 2024;128:856-60
NEKROTISERENDE BLØDDELSINFEKTIONER (eng.: necrotizing soft tissue infection (NSTI)) er karakteriseret ved iskæmi og nekrose af det afficerede blødtvæv og kan inddrage alle typer blødtvæv såsom hud, subkutant fedtvæv, fascier og muskulatur. NSTI er sjælden, hurtigt progredierende og potentiel livsfarlig. Et stort dansk studie har vist en incidens på 2 ud af 100.000 indbyggere pr. år (1).
GRUNDLÆGGENDE KARAKTERISTIKA FOR NSTI
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: CHRISTINA CAROLINE PLASCHKE christina.caroline.plaschke.02@regionh.dk
En NSTI kan opstå efter et traume, i et kirurgisk sår, et insektstik, en absces eller en lokaliseret infektion, men kan ligeledes opstå uden en erkendt indgangsport. Patienter diagnosticeret med NSTI er gennemsnitligt 62 år (50-72 år), og 63 % af patienterne er mænd. En del patienter vil have komorbiditet såsom diabetes, hjerte-kar-sygdom, lungesygdom og cancer (1). Tilstanden kan deles op i to typer afhængigt af de mikrobiologiske fund, hvor der både kan ses aerobe og anaerobe bakterier: Type 1 er polymikrobiel og den hyppigst forekommende. Type
2 er monomikrobiel og ofte forårsaget af Streptococcus pyogenes eller af Staphylococcus aureus (2,3). Begge disse bakterier kan producere toksiner, der kan medføre toksisk shock og organsvigt. Type 1 ses oftest hos patienter med komorbiditet og højere alder, mens Type 2 er hyppigere hos yngre patienter, og ses efter traume/kirurgi og med et mere rapidt forløb (4). Den overordnede dødelighed for NSTI er rapporteret til 19 % efter 30 dage og 30 % efter 1 år (1).
Infektionen spreder sig imellem fascier og muskler medførende ødem, inflammation og tromboser i blodkarrene. Dette leder til iskæmi og nekrose af vævet. Infektionen kan være ledsaget af luftudvikling i vævet, også kaldet gasgangræn, men luftudvikling og emfysem ses ikke i alle tilfælde af NSTI (5).
NSTI I HOVED-HALS-REGIONEN
NSTI i hoved-hals-området udgør 19 % ud af alle NSTI-tilfælde. Indgangsporten for infektionen er hyppigst odontogen (ca. 1/2 af tilfælde) efterfulgt af infektioner i tonsiller eller peritonsillære abscesser, i det øvrige svælg/strube eller efter et nyligt kirurgisk indgreb. Skandinaviske tal har primært vist polymikrobiel infektion med aerobe Gram-negative bakterier ved hoved-hals-NSTI (6). En oversigtsartikel fra 2018 inkluderende 1.235 hoved-hals-NSTI-tilfælde fandt et odontogent fokus i 47 % af tilfældene (7). Sammenlignet med dette har et netop udgivet dansk studie med gennemgang af alle patienter indlagt med hoved-hals-NSTI på Rigshospitalet i perioden 2013-2017 fundet en odontogen årsag i 54 % af tilfældene. Det drejede sig
Ortopantomografi
om 19 ud af 35 patienter. Blandt de 19 patienter fandt man radiologisk opklaring periapikalt hos 84 % og pericoronalt hos 37 %, og 16 ud af de 19 patienter havde modtaget tandlægebehandling umiddelbart op til indlæggelse. Det odontogene fokus var hos 79 % i mandiblen (Fig. 1) (8).
Odontogene infektioner er ikke ualmindelige (se artiklen: ”Lokal spredning af odontogene infektioner” i dette temanummer), men lykkeligvis udvikler de sig sjældent til NSTI. Et retrospektivt studie fra USA har vist, at 1 % ud af 479 indlæggelseskrævende odontogene infektioner udviklede sig til NSTI i hoved-hals-området (9). Lignende forekomst er dokumenteret i et nyligt studie af 384 indlæggelseskrævende odontogene infektioner på Rigshospitalet, hvor to patienter (0,5 %) udviklede NSTI (se artiklen: ”Lokal spredning af odontogene infektioner” i dette temanummer). Årsagen til, at enkelte patienter udvikler en nekrotiserende infektion, er fortsat ukendt.
NSTI i hoved-hals-området vil hyppigst sprede sig fra tandfokus eller svælg til bløddelene på halsen, hvor infektionen opdages grundet hævelse og rødme. I ca. 1/3 af tilfældene vil infektionen descendere fra halsen ned i brysthulen og forårsage mediastinit, hvilket forværrer prognosen (7,10). Mortalitet for hoved-hals-NSTI er 13 % og forekommer således lavere end for hele gruppen af NSTI-tilfælde (7).
SYMPTOMER OG OBJEKTIVE FUND
Symptombilledet ved NSTI er uanset lokalisation og årsag til infektionen præget af en hastig udvikling. Subjektivt kan det,
Fig. 1. Ortopantomografi af patient med NSTI udgået fra tandfokus i mandiblen.
Fig. 1. Orthopantamogram of a patient with NSTI derived from a odontogenic focus in the mandibula.
at patienten klager over voldsomme smerter, som ikke umiddelbart er forenelige med den kliniske præsentation, være et tegn på en udviklende NSTI. Dernæst kan både lokale og systemiske symptomer forekomme som resultat af infektionen. De objektive, systemiske symptomer kan være påvirket almen tilstand, feber, takykardi, takypnø, påvirket bevidsthed, hypotension, sepsis og septisk shock (11). De lokale symptomer kan være hævelse og rødme, der hurtigt spreder sig ned ad halsen. Der kan endvidere ses mere lokale lilla/blå/sorte misfarvninger og bullae i huden samt nekrotiske områder på hud eller slimhinde. Ved palpation af bløddelene på hovedet og halsen kan der lejlighedsvist konstateres krepitation som tegn på subkutan luftudvikling/emfysem (2,12). Ved NSTI udgående fra et odontogent fokus, kan der konstateres klassiske tegn på orale infektiøse tilstande som caries, parodontitis, apikal parodontitis og pericoronitis på en eller flere tænder, og patienten kan eventuelt berette om nylig tandbehandling. Det er vigtigt at påpege, at symptombilledet for de enkelte patienter kan variere betragteligt og ikke nødvendigvis inkluderer alle tegn. Således har kun halvdelen af patienterne, der indlægges med NSTI, septisk shock og feber (2).
CTscanning
Ved rødme af huden vil det ofte være af stor værdi, at rødmen indtegnes med kuglepen/tusch på huden inkl. angivelse af tidspunkt. Modtagende hospitalsafdeling vil herefter kunne vurdere, om der er sket udvikling i tilstanden, og vurdere hastigheden i udviklingen fra henvisning til modtagelse af patienten.
HENVISNING AF PATIENTEN
NSTI kan være vanskelig at diagnosticere, men voldsomme, dysproportionelle smerter bør rejse mistanken. Har en tandlæge mistanke om en hastigt udviklende infektion i hoved-halsområdet, bør patienten akut henvises til nærmeste hospital med kæbekirurgisk afdeling og øre-næse-hals-afdeling. Telefonisk visitation kan både foregå via vagthavende til en af afdelingerne eller til visiterende læge i akutmodtagelsen. Transport til hospital bør være omgående, og ved en patient truet på liv og førlighed skal ambulancen være en kørsel A (13).
ENDELIG DIAGNOSTIK
Den endelige diagnosticering af NSTI stilles klinisk ved et akut kirurgisk indgreb. Ved NSTI i hoved-hals-området vil det oftest bestå i kirurgisk åbning til halsens bløddele for at be- eller afkræfte nekrose af vævet. Alle afficerede områder inklusive ansigtet skal kirurgisk åbnes og eksploreres for nekrose, iskæmi og tromboserede vener. Fascierne kan være udviskede, muskler kan være grå og henflydende, og i det afficerede væv vil findes en grumset tynd og ildelugtende væske, der ofte beskrives som ”opvaskevand”. I det nekrotiske væv vil der ikke være pus. Vitaliteten af vævet vurderes ved klipning – ved nekrose opstår der ikke blødning, mens vitalt væv vil have frisk vævsblødning (3,4,14).
Blodprøver eller mikroskopi af væv kan ikke benyttes til at diagnosticere NSTI, men vil være understøttende for diagnosen. Patienter med NSTI vil ofte have markant forhøjet CRP samt leukocytose og let kreatininforhøjelse. Dette er dog ikke diagnostisk for NSTI og ses ved mange andre infektiøse tilstande (2).
BILLEDDIAGNOSTIK
Ved hoved-hals-NSTI prioriteres en akut CT-scanning af hoved-hals og thorax. Det gøres for at vurdere, om infektionen involverer væv og spatier, der ikke kan vurderes fra huden eller fra misfarvninger. Det kan eksempelvis dreje sig om ansigtets dybere bløddele, mundbunden, langs svælget samt langs prævertebralfascien mod columna cervicalis med evt. spredning til mediastinum i form af mediastinit (15). CT-scanningen vil kunne vise ødem, væskeansamlinger, luftudvikling og større infektiøse processer i kæberne (Fig. 2) (5,7,16).
Hvis patientens almentilstand tillader det, og der er mistanke om et odontogent fokus for infektionen, kan der med fordel tages panoramarøntgen med henblik på nærmere at identificere fokus, da CT-scanning kan være dårligere til at identificere odontogene foci. Panoramarøntgen må dog ikke udsætte nødvendig akut kirurgi.
Fig. 2. CT-scanning af patient med NSTI med tydelig luftudvikling i bløddelene.
Fig. 2. CT scan demonstrating air in the soft tissue in a patient with NSTI.
BEHANDLING
Kirurgi
Hjørnestenen i behandling af NSTI er akut, kirurgisk sanering af det inficerede, nekrotiske område. I hoved-hals-området foretages incision svarende til det mest påvirkede område. Det vil overvejende dreje sig om halsens bløddele, men kan inkludere ansigt, skalp og slimhinder i mundhule og svælg. Der åbnes med stor incision. Nekrotisk hud fjernes. Subcutis, fascier og muskler fritlægges og fjernes, hvis de vurderes avitale. Der efterlades ikke nekrotisk væv for at bevare funktion, da det vil vedligeholde infektionen med risiko for yderligere spredning. Der eksploreres i alle retninger inkl. profund, indtil der mødes vitalt væv med blødning fra vævskanter (3).
På halsen vil eksploreringen generelt foregå op mod mundbunden samt omkring glandula submandibularis grundet mulig odontogent fokus, langs m. sternocleidomastoideus og til karskeden, samt ind til svælgets bagside for at drænere eventuel kavitet, der kan dykke til mediastinum fra bl.a. tonsiller. Der tages væv fra til mikroskopi samt til dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). Vagthavende kæbekirurg bør ved det initiale indgreb eller hurtigst muligt derefter foretage en vurdering og sanering af tandsættet. Eventuelle inficerede tandfoci bør ekstraheres som en del af opsporing af infektionsfokus og sanering af infektionens indgangsport.
Efter endt kirurgi skylles kaviteten og de eksplorerede områder grundigt med 50 % brintoverilte, der ilægges våde saltvandsmecher, og såret lades stå åbent. Patienten overflyttes intuberet til intensivafdelingen, og såret revideres initialt hver 6. time og derefter dagligt, indtil infektionskontrol og lukning kan foretages. Patienter indlagt på Rigshospitalet med hoved-hals-NSTI fra 2013-2017 fik gennemsnitligt foretaget syv kirurgiske revisioner og havde 13,9 dages indlæggelse på intensiv (8).
Antibiotika
Antibiotikumbehandling skal opstartes straks ved mistanke om NSTI. Der administreres bredspektret antibiotikum intravenøst, forudgået af 2 x bloddyrkninger til D+R. Initialt opstartes intravenøs meropenem 2 g x 3 og clindamycin 600 mg x 3 dagligt. Herefter tilrettes antibiotika ud fra dyrkningsfund og resistensbestemmelse efter konference med den klinisk mikrobiologiske afdeling (13,17).
Trykkammerbehandling – hyperbar iltbehandling
Som følge af den NSTI-påførte vævsiskæmi, ødemer og reduceret antibiotikapenetration kan hyperbar iltbehandling anvendes som adjuvans til kirurgi, antibiotikumbehandling og understøttende intensiv terapi (18,19). Den hyperbare iltbehandling medfører en kombineret bakteriostatisk og bakteriocid effekt på både aerobe og anaerobe bakterier, en forbedret mikrocirkulation og immunmodulerende effekt hos den septiske NSTI-patient og er associeret til bedret overlevelse (20,21). Der gives HBO2 de første tre døgn og eventuelt yderligere ved manglende infektionskontrol (22,23).
klinisk relevans
Nekrotiserende bløddelsinfektioner kræver hurtig diagnostik, radikal gentagen kirurgisk sanering og bredspektret antibiotika.
• Halvdelen af de nekrotiserende bløddelsinfektioner i hoved-hals-området udgår fra et tandfokus – ofte efter et nyligt tandindgreb eller grundet dårlig tandstatus.
• Symptombilledet er præget af hurtig udvikling, stærke smerter fra det påvirkede område, ødem, hævelse og eventuelle misfarvninger af huden.
• Tilstanden er sjælden, men med høj dødelighed. Mistanke om hastigt udviklende infektion kræver derfor omgående visitering til hospital med alle kirurgiske specialer til rådighed.
Immunglobulin
Adjuverende intrave nøs immunglobulin kan overvejes til patienter med mistænkt eller bekræftet NSTI med ”Streptococcal Toxic Schock Syndrome” (STSS) eller påvist Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker) i blod eller væv.
• Daglig dosering 25 g/dag i tre dage (børn efter vægt).
REHABILITERING
Efter overstået infektion og resektiv kirurgi skal det vurderes, om området kan lukkes primært over det tabte væv, eller om der er behov for rekonstruktion af hud og/eller det underliggende blødtvæv i samarbejde med plastikkirurgisk afdeling. I hovedhals-området kan defekter blive lukket med både stilkede og frie lapper afhængigt af defektens størrelse og lokalisation (24). Større kirurgi med resektioner i hoved-hals-området kan både medføre tab af muskel- og nervefunktion, hvorfor patienterne kan have behov for langvarig genoptræning ved fysio- og ergoterapi. Sanering af odontogene foci for NSTI kan omfatte multiple tandekstraktioner og samtidig resektion af mundhulens bløddele, der ligeledes kan nødvendiggøre efterfølgende rekonstruktion. Rehabilitering efter NSTI i hoved-hals-området kan være drænende og langvarig for patienterne og også omkostningsfuldt for samfundet. Hvor 40 % var erhvervsaktive før deres NSTI, var kun 9 % tilbage på arbejdsmarkedet et år efter udskrivelsen fra hospitalet (8).
ABSTRACT (ENGLISH)
NECROTISING SOFT TISSUE INFECTIONS IN THE HEAD AND NECK REGION
Necrotising soft tissue infection in the head and neck area is a rare and aggressive condition associated with a high mortality rate. The infection spreads to all soft tissue layers causing ischemia and necrosis. The condition requires rapid diagnosis and urgent surgical removal of the infected tissue to limit further spread and to avoid loss of tissue and functions. The patients are transferred to central hospitals capable of providing surgical interventions from all surgical specialities. In one institution, adjuvant hyperbaric oxygen treatment is also given when preceded by urgent surgery and in combination with intensive care support, broad-
spectrum antibiotics and in selected cases immunoglobulin. Data shows that half of all patients with necrotising soft tissue infection in the head and neck originate from an odontogenic focus – the majority from the mandibular molars. The remaining necrotising head and neck infections originate from infections in the tonsils, pharynx and larynx infections or occur after recent surgery. The infection often presents as a soft tissue swelling peri mandibularly and on the neck, there may be discoloration of the skin, and patients suffer from severe pain from the affected area. Patients are systemically affected with fever and sepsis and some evolve into septic shock. The reason why some patients develop necrotizing infection remains unknown.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
PATIENTER KAN LIDE AF SENSITIVITET I MANGE ÅR. MEN LØSNINGEN KAN FINDES PÅ ET ØJEBLIK.
Tal med dine patienter i dag.
Fordi en kort samtale om hypersensitive tænder kan gøre en stor forskel.
Læs mere om Sensodyne og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk
Antibiotika ved behandling af akutte odontogene infektioner: Hvornår, hvordan og hvorfor?
I DENNE MÅNED giver Tandlægebladets faglige guide dig et indblik i baggrunden for brugen af antibiotika til behandling af akutte odontogene infektioner. Du kan bl.a. læse om indikationer for behandling og valg af præparat.
TEKST TOVE LARSEN, LEKTOR, ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET, OG KIM ANDREASEN, FREELANCEJOURNALIST
FOTO SHUTTERSTOCK
1
Baggrund
Sundhedsstyrelsen ønsker i sin fortsat gældende ”Vejledning om ordination af antibiotika”, at indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, strammes.
”Behandlingen skal kunne forventes at sikre mod alvorlige/livstruende forløb eller afkorte sygdomsforløbet væsentligt”. Derudover skal det valgte antibiotikum altid være så smalspektret som muligt og påvirke den normale mikrobiota så lidt som muligt, står der i vejledningen. Formålet er at mindske udvikling og spredning af resistente bakterier og bevare muligheden for fortsat at kunne behandle patienter med alvorlige infektioner. Dette mål er overordentlig aktuelt, da visse patogene bakterier nu er så resistente, at de kun vanskeligt kan behandles med tilgængelige antibiotika.
Ved alle typer af antibiotikabehandling, selv engangsdoser, ses der resistensudvikling og forandring af den normale mikrobiota i både mundhulen og resten af kroppen, som det kan tage måneder at rette op på. Tandlægens ordinationer spiller således en vigtig rolle for at bevare effektive antibiotika til sygdomsbekæmpelse.
2
Klinik
Akutte infektioner i mundhulen udspringer ofte fra tænder med apikal parodontitis, pericoronitis eller parodontitis i relation til det marginale parodontium. Infektionerne kan fremstå som empyem eller abscesser med pusfyldte, evt. fluktuerende hævelser på gingiva,
i sulcus eller ganen. Abscesser kan være ledsaget af kraftige smerter og evt. af påvirket almentilstand med feber, hævede lymfekirtler, trismus og evt. synkebesvær.
3
Behandling
Den kausale behandling af den odontogene infektion er endodontisk behandling, depuration eller evt. ekstraktion afhængigt af lokalisationen af den udløsende infektion.
Den primære behandling af en akut infektion er at skabe drænage ved incision af abscessen eller evt. ved oplukning til rodkanalen eller depuration. Der er ikke kontraindikation mod kirurgisk behandling af inficeret væv. Ved kraftige smerter ordineres analgetika.
VEJLEDNING. I Sundhedsstyrelsens vejledning skal det valgte antibiotikum altid være så smalspektret som muligt og påvirke den normale mikrobiota så lidt som muligt.
4
Indikationer for antibiotika
Antibiotika skal kun ordineres, hvis patienten har påvirket almentilstand, eller hvis der er stor sygdomsudbredelse og/ eller risiko for spredning af infektionen intrakranielt eller til mundbund eller svælg. Derudover kan antibiotika komme på tale hos patienter med alvorlig immunsupprimerende sygdom eller behandling. Behandling med antibiotikum er altid et supplement til den primære og kausale behandling. Kun i sjældne tilfælde, hvor det ikke er muligt at skabe drænage, eller hvor trismus forhindrer incision/kausal behandling, eller hos patienter med nedsat kooperation som fx små børn, kan antibiotika alene udgøre den primære akutte behandling. Fistel, pulpitis eller smerter er ikke i sig selv indikationer for antibiotikabehandling.
5
Valg af antibiotikum
I 2016 udarbejdede en bred arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen en National klinisk retningslinje (NKR) for ”Brug af antibiotika ved tandlægebehandling”. Her lyder anbefalingen, at ”det er god praksis at anvende penicillin V i kombination med metronidazol ved behandling af odontogene abscesser (tandbylder) hos personer, hvis almentilstand er påvirket af infektionen.
Det samme er gældende ved stor sygdomsudbredelse samt ved risiko for spredning af infektionen. I tilfælde af penicillinallergi erstattes penicillin V og metronidazol med clindamycin.”
Institut for Rationel Farmakoterapi foreslår penicillin V 1 million IE samt metronidazol 500 mg 3 x dgl. i tre dage. Administration tre gange daglig er nød-
vendigt, da penicillin har en kort halveringstid og er et såkaldt tidsafhængigt antibiotikum. Dvs. at det er afgørende, at koncentrationen af antibiotikum overstiger MIC-værdien (den mindste koncentration af antibiotikum) i mest muligt af behandlingstiden for at forhindre tilvækst af bakterier.
Da der ikke er fundet økonomiske ressourcer til at opdatere Sundhedsstyrelsens retningslinje, er den (i lighed med en lang række andre NKR) på nuværende tidspunkt stemplet ”ikke gældende”. Et forslag til fornyet gennemgang har været, om man i lighed med i Sverige kunne anbefale at indlede behandlingen af ikke specielt alvorlige infektioner med penicillin V alene, og kun ved manglende klinisk effekt efter nogle dage supplere med metronidazol. Der foreligger ikke egentlige videnskabelige undersøgelser, der sammenligner disse administrationsformer; men rationalet er, at i mange tilfælde vil penicillin V alene forstyrre den blandede mikrobiota tilstrækkeligt til at hæmme dens patogene potentiale. Samtidig vil man i langt højere grad efterleve Sundhedsstyrelsens vejledning om at behandle så smalspektret som muligt og dermed bidrage til at begrænse den generelle resistensudvikling i samfundet.♦
Kilder:
Vejledning om ordination af antibiotika. Sundhedsstyrelsen 2012.
Brug af antibiotika ved tandlægebehandling. National klinisk retningslinje. Sundhedsstyrelsen 2019.
Antibiotikaterapi ved forekomst af odontogene abscesser (tandbylder). Institut for Rationel Farmakoterapi 2016.
Flere børn med angst i tandlægestolen
OTTE UD AF 10 KOMMUNALT ANSATTE TANDLÆGER oplever en stigning i antallet af børn og unge med angst. I Aarhus har Tandklinikken Vejlby startet et pilotprojekt for at imødekomme og støtte det stigende antal børn og unge, der har svært ved at komme til tandlæge på grund af angst.
TEKST ANNE BURLUND
ILLUSTRATION SHUTTERSTOCK
Der er de seneste år sket en markant stigning i antallet af børn og unge med en psykisk lidelse. En bekymrende udvikling, man også har kunnet mærke i de kommunale tandlægestole, viser en ny rundspørge, som Tandlægeforeningen gennemførte i juli. Her svarede hele 80 % af de kommunalt ansatte tandlæger, at de har oplevet en stigning i antallet af børn og unge med angst eller andre psykiske lidelser de seneste to år.
En af dem er Lotte Fogde, distriktsleder på Tandklinikken Vejlby i Aarhus Kommune, der behandler mere end 11.000 børn og unge.
– Vi ser flere og flere børn og unge med angst. Vi har for alvor kunnet mærke en stigning i løbet af de seneste fem år, og altså også før COVID-19-pandemien, fortæller Lotte Fogde.
Kræver særlig indsats
Når et barn eller ung, der lider af angst, skal til tandlæge, kræver det ifølge Tandplejen Aarhus en særlig indsats, hvis behandlingen skal lykkes. Nogle vil melde afbud i sidste øjeblik eller slet ikke dukke op. Andre kan ikke gennemføre den planlagte behandling eller undersøgelse. Derfor er det helt afgørende med god kommunikation, så der kan skabes et tillidsforhold.
– Vi oplever, at familierne i højere grad selv bruger ordet angst – og at forældrene fx ringer til os før en planlagt konsul-
LOTTE FOGDE
Distriktsleder
tation for at gøre os opmærksom på det, siger Lotte Fogde.
Tandklinikken Vejlby startede sidste år et pilotprojekt for at imødekomme og støtte det stigende antal børn og unge, der har svært ved at komme til
50.000
Ca. 50.000 børn og unge har behandlingskrævende angst. 5%
Angst er en helt almindelig følelse. Men for 5 % af alle børn og unge i skolealderen kommer angsten til at fylde så meget, at det er ødelæggende for deres liv.
Kilde: Sundhedsstyrelsen, Angst & StressForeningen
15%
Omkring 15 % af alle børn og unge har været i behandling for en psykisk lidelse, inden de fylder 18 år.
tandlæge pga. angst. Tandplejen tilbyder bl.a. at tage på hjemmebesøg hos familier, hvor et barn eller ung måske lider af social angst og har svært ved at komme ud blandt andre mennesker.
– Det kræver nogle ressourcer, ja. Men det koster også penge, når en patient melder afbud i sidste sekund eller udebliver helt, forklarer Lotte Fogde. Ifølge Lotte Fogde er det vigtigt, at man ikke kun adresserer det enkelte barn eller unge, men inkluderer hele familien i dialogen. Forældrene er nemlig vigtige brikker og kan støtte barnet til at komme videre – men kan også nogle gange være dem, der fastholder barnet i et traume.
vi hjælpe forældrene med rådgivning til, hvordan de kan passe på tænderne derhjemme, indtil det igen er muligt at komme til tandlæge, forklarer Lotte Fogde.
– Nogle kan vi dog ikke hjælpe, fordi de har det for dårligt. I de tilfælde kan vi eventuelt lave en underretning, så familierne kan komme videre og få hjælp ad anden vej, fortæller Lotte Fogde.
Beroligende behandling
TRYGHED. Tandplejer Ammanda Lassen-Dalsgård tilbyder beroligende behandling til børn, der er særligt hårdt ramt af angst. Her er det dog hendes datter på briksen. ¾¾
– Vi starter som regel med en snak om, hvilke udfordringer patienten har, og hvordan vi kan støtte generelt. For nogle er det nok med en beroligende snak, før vi kan begynde den egentlige undersøgelse, forklarer Ammanda Lassen-Dalsgård.
– Hvis barnet fx slet ikke kan komme uden for en dør pga. social angst, så kan
I Tandklinikken Vejlby tager især tandplejer Ammanda Lassen-Dalsgård sig af de hårdest ramte børn og unge. Hun arbejder med terapi ved siden af sit tandplejerjob og kan derfor bruge flere af de erfaringer og værktøjer i arbejdet med de angste børn og unge.
En anden mulighed er beroligende behandling, hvor barnet eller den unge ligger ned i tandlægestolen eller et andet sted, evt. med et tæppe over sig. – Jeg holder skiftevis blidt på 32 punkter på hoved og pande, der kan løsne op i kroppen, hvor angsten kan sidde som spændinger i kroppens ”hukommelse” og nervesystem, forklarer Ammanda Lassen-Dalsgård.
– Nogle gange bruger vi de første to konsultationer på beroligende
5 gode råd, når du har børn med angst i stolen
ANERKENDELSE
Anerkend barnet/den unge for at være kommet, selvom det er svært.
NORMALISÉR
Fortæl, at mange – både børn og voksne – kan være bange for at gå til tandlæge eller kæmper med generel angst og bekymring. Det er ikke flovt! Understreg, at det er godt at sige det højt, så du som tandlæge kan hjælpe bedst muligt.
STØTTE
Sig, at det er godt, at barnet/den unge har én med – eller spørg, om de ikke kunne have lyst til det næste gang. Det kan hjælpe at have én med, man kender, som måske kan hjælpe med at forklare, hvad man har brug for. Mindre børn har typisk en forælder med, men unge har måske lyst til at have en ven eller veninde med.
Kilde: Psykiatrifonden 1 4 5 2 3
MEDBESTEMMELSE
Spørg patienten, hvad hun/han har brug for. Aftal, at de kan være med til at bestemme behandlingstempoet, for det kan afhjælpe følelsen af manglende kontrol. Aftal pauser, håndsignaler og hyppig brug af spejl, hvis der er brug for det. Fortæl også, at det er i orden at sige fra. Husk, at patienten er den eneste, der ved, hvornår det gør ondt – også selv om det kan virke fysisk usandsynligt for dig.
AFSÆT GOD TID
Det er vigtigt at have ekstra tid til at behandle børn og unge med angst, så der er tid til at etablere et tillidsforhold. Det er ikke alle, der har tålmodighed til patienter med angst – det er helt i orden. Indrøm det, og henvis i stedet til en kollega.
Børn
fanger sæbebobler i
tandlægestolen
Tandplejen i Ringkøbing-Skjern Kommune har det seneste år afprøvet Virtual Reality-briller til særligt ængstelige børn og unge. Mens tandlægen arbejder, kan børnene fange sæbebobler og fisk, skyde aliens eller kigge op i en blå himmel.
Og erfaringerne med VR-brillerne er så gode, at ordningen nu bliver permanent.
– For de særligt ængstelige børn er det en virkelig god løsning. De slapper bedre af og oplever, at det kan være trygt at gå til tandlægen. Når vi bruger brillerne, er behandlingen som regel hurtigere overstået, fordi børnene ikke har brug for så mange pauser, forklarer tandlæge Betina Schmidt i en pressemeddelelse fra kommunen. Erfaringerne viser, at det er vigtigt, at børnene føler, at de selv har noget at skulle have sagt – og er med undervejs i hele behandlingen.
– Vi taler med dem undervejs og spørger fx ind til, hvilke dyr de ser i skyerne på det ene spil, og vi aflæser deres kropssprog og lægger en beroligende hånd på armen, hvis vi kan se, at de spænder, fortæller tandlæge Helle Langballe.
Kilde: RingkjøbingSkjern Kommune
behandling, og så er det først ved tredje besøg, når patienten er blevet tilstrækkelig tryg, at vi gennemfører det egentlige tandeftersyn, uddyber hun.
Indsamle data
Det seneste år har hun sammen med Lotte Fogde forsøgt at føre statistik, så klinikken dels kan få et bedre overblik over omfanget og dels er bedre klædt på til at kunne hjælpe de børn og unge, der har udfordringer.
– Vi har prøvet at indsamle data og tematisere det lidt, for det er vigtigt at finde ud af, hvad der ligger bag. Angst er jo meget bredt. Er det social angst? Et større komplekst traume eller hændelse i barnets liv? Eller har barnet eller den unge haft en ubehagelig eller utryg oplevelse ifm. en tidligere behandling, som vi skal tage højde for? spørger Lotte Fogde.
Afsætte god tid
Klinikkens foreløbige opgørelser viser, at den største gruppe af børn og unge med angst er de 10-13-årige – og både drenge og piger. Det er ifølge Lotte Fogde en blanding af børn, der har generel angst, og børn, der har haft en dårlig oplevelse i sundhedsvæsenet før fx i forbindelse med narkose eller vågen sedering.
I Tandlægeforeningens undersøgelse svarer tre ud af fire, at det er en tidsmæssig udfordring at have børn og unge med angst i tandlægestolen.
Det bekræfter Lotte Fogde i, at dialogen før behandlingen er vigtig, så man kan afsætte den nødvendige tid – og dermed undgå stress og frustrationer for begge parter. For det er ifølge hende helt afgørende, at barnet eller den unge kan være med til at bestemme behandlingstempoet og dermed bevare en form for kontrol med situationen.
– Barnet vælger selv undervejs i behandlingen, hvor længe det kan holde til. Mange har tidligere oplevet kontroltab og overtrædelse af deres grænser, så det er virkelig vigtigt, at vi giver dem kontrollen tilbage og rummer dem i angsten og giver dem en udvej, understreger Lotte Fogde.
Fagligt kompromis
Hvis en patient er meget bange, bliver man ifølge Lotte Fogde nødt til at gå på kompromis med den optimale behandling. Noget, som flertallet af de kommunalt ansatte i Tandlægeforeningens undersøgelse kan nikke genkendende til. – Det kan godt være en faglig udfordring i den forstand, at man måske burde rodbehandle en tand, men det kan ikke lade sig gøre pga. patientens tilstand – og så mister vedkommende måske den tand. Men der bliver man nødt
til at se på helheden – lidt behandling er bedre end slet ingen, og så må man lave det gode kompromis, forklarer Lotte Fogde.
Genetablere tillid
Det vigtigste er ifølge Lotte Fogde, at man får givet barnet eller den unge tilliden tilbage, så de forhåbentlig har mod på fremtidige behandlinger.
– Det kan godt være, at vi ikke kan være helbredende, men vi forsøger at afdække, hvor vi kan gøre den største, konkrete forskel, siger Lotte Fogde.
Hun mener, at der er brug for mere viden og flere værktøjer, hvis tandplejen ser ind i en fremtid med flere angste børn og unge i tandlægestolen.
– Vi får forhåbentlig noget erfaring gennem vores dataindsamling og pilotprojekt, men mange klinikker vil nok være på bar bund. Det er ikke meget
undervisning, vi får i psykologi og psykisk sårbare patienter under vores studier. Det betyder formentlig, at mange kan være usikre på, hvordan man kan handle i situationen, siger Lotte Fogde og fortsætter:
– Der ligger ofte andre diagnoser under angsten. Og der er det vigtigt, at man har de rette redskaber fx i form af relevante spørgeteknikker, så man kan få skabt det trygge rum for patienten.
Hun mener derfor, at det er vigtigt, at man får talt højt om de udfordringer, der kan være med angste børn og unge – og delt sine erfaringer – både internt i medarbejdergruppen, men også mellem klinikker.
– Ens egen erfaring kan blive alles erfaring. Hvordan går vi hver især til det? På den måde kan vi alle blive bedre – også til gavn for de sårbare patienter, understreger Lotte Fogde.♦
Nogle gange bruger vi de første to konsultationer på beroligende behandling
AMMANDA LASSENDALSGÅRD
Tandplejer
106
kommunalt ansatte tandlæger fra 60 forskellige kommuner har svaret på Tandlægeforeningens undersøgelse.
80 %
har i løbet af de seneste to år oplevet en ændring i antallet af børn og unge, som lider af angst eller andre psykiske lidelser.
76 % oplever, at det er en tidsmæssig udfordring
57 % oplever, at det er en faglig udfordring
24 % oplever, at det er en økonomisk udfordring
10 % oplever ikke, at det er en udfordring Kilde: Tandlægeforeningen
Hvem skal sætte kursen?
DEN 23. NOVEMBER samles Tandlægeforeningens delegerede til hovedgeneralforsamling for at vælge, hvem der skal stå i spidsen for foreningen de næste år. Syv kandidater er klar til at tage en tørn i hovedbestyrelsen – og én har mod på at sætte sig i formandsstolen. Mød kandidaterne på de følgende sider og få indblik i, hvilke mærkesager de vil arbejde for, hvis de bliver valgt.
TEKST ANNE BURLUND
FOTO TANDLÆGEFORENINGEN OG PRIVAT
De genopstiller
• Frank Dalsten (valgt i 2020)
• Susanne Egtoft Nielsen (valgt i 2022)
• Anni Rønmann (valgt 2022)
De udtræder
• Susanne Kleist (afgående formand)
• Mads Stræde Bundgaard
• Karen Møller Kongsbak
• Marie-Louise Berntsen
Tandlægebladet har spurgt regionsformændene, hvilke kandidater regionerne vil stille med til hovedbestyrelsen. Medlemmer kan stille op helt frem til afstemningen. Denne artikel havde deadline 1. oktober.
Du kan følge dækningen af hovedgeneralforsamlingen på Tdlnet.dk den 23. november.
Kandidat til formandsposten
Vi skal kæmpe for ikke at blive kørt ud på et sidespor
Hvorfor stiller du op som formand for Tandlægeforeningen – og hvad vil du særligt kæmpe for?
– Jeg stiller op, fordi jeg kan bidrage til at fastholde tandlægerne som en vigtig spiller i det primære sundhedsvæsen, uanset hvilken sektor man er tandlæge i. Jeg kan trække tandlægefaget i den retning, der tjener både tandlægerne, patienterne og samfundet bedst.
Hvilke personlige egenskaber og faglige erfaringer gør dig bedst egnet til at lede Tandlægeforeningen?
– Jeg har erfaring med at agere på både et strategisk og operationelt niveau og kan stå distancen, når jeg kommer under pres. Jeg holder fokus på substansen og er god til at adskille fakta og følelser. Jeg perspektiverer mine argumenter og skærer ind til benet om nødvendigt – og bruger gerne humoren som naturlig icebreaker.
Jeg kender det politiske spil fra min tid som KEU-formand og er komfortabel med at være ”på”, uanset om det er TV eller skrevne medier.
Jeg har været tandlæge i 32 år, været tilknyttet kæbekirurgisk afdeling, besigtiger i klagesagssystemet, siddet i Tandskadeankenævnet, været formand for KEU og sidder p.t. i hovedbestyrelsen, så jeg føler mig godt klædt på til opgaven.
Hvad mener du er den største udfordring, som Tandlægeforeningen og faget står over for lige nu, og hvordan skal den løses?
– Politikernes hede ønske om merkantilisering af vores område og et overdrevent fokus på priskonkurrence uden tanke på, at det i alle sektorer er sundhedsydelser, vi leverer. Vi skal kæmpe for ikke at blive kørt ud på et sidespor og komme i kategori med kosmetologer og frisører. Vi er ikke i skønhedsbranchen.
Derfor skal vi holde fast i det faglige niveau, der præger vores fag, og signalere, at vi som højtuddannede specialister er en vigtig spiller i det nære sundhedsvæsen. Her hjælper det ikke at være beskeden.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave?
– Jeg søgte ind på pilotuddannelsen i forsvaret, men en voldsom omgang kyssesyge, få dage før jeg skulle til optagelsesprøve, satte en kæp i hjulet på den drøm. Jeg tror, at jeg ville have haft en fair chance for optagelse. De kognitive evner, det kræver at være pilot, er ikke ulig dem, der også er vigtige som tandlæge.
Da jeg søgte ind som tandlæge, søgte jeg også ind på medicin, men heldigvis blev jeg optaget på tandlægestudiet. Det har jeg aldrig fortrudt.
TORBEN SCHØNWALDT
Klinikejer, Harald Tandlægerne Sønderåparken, Vejle Medlem af hovedbestyrelsen siden 2022
Kandidater til hovedbestyrelsen
Tandlægeforeningen er i mine øjne alt for topstyret
Hvad motiverer dig til at stille op – og hvad vil du særligt kæmpe for?
– Selv om jeg har været medlem af hovedbestyrelsen i længere tid, føler jeg, at vi kan gøre det bedre. Tandlægeforeningen er i mine øjne alt for topstyret. Vi bør inddrage hele hovedbestyrelsen og repræsentantskabet mere og nedsætte flere ad hocgrupper, når særlige emner kan fremmes med personer med særlig viden på de pågældende områder. Herudover skal vi fortsat kæmpe for, at Tandlægeforeningen forbliver den naturlige enhedsforening for alle segmenter, da vi står stærkere, når vi står sammen.
Hvad ser du som de største udfordringer for faget, og hvordan skal de løses?
– En af de største udfordringer er den kommende nye model for voksentandplejen. Her har Tandlægeforeningen allerede gjort et stort stykke arbejde sammen med patientforeninger, der bl.a. resulterede i en række anbefalinger fra Tandtænketanken, som jeg havde glæden af at sidde med i. Det arbejde følges op af en viderearbejdende gruppe, som hele tiden skal orientere politikerne om problemer og udfordringer – og komme med forslag til løsninger. Herudover skal vi fortsat kæmpe for, at tandlægerne opfattes som en vigtig og ligestillet gruppe i sundhedssektoren, da sygdomme i munden påvirker hele kroppen.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave? – Hvis jeg ikke var blevet tandlæge, ville jeg nok have været læge. Jeg søgte i sin tid ind på begge uddannelser og blev optaget begge steder. Efter moden overvejelse blev det dog tandlægestudiet, som jeg fandt mest attraktivt.
FRANK DALSTEN
Klinikejer i Dalsten Tandlægecenter, Søborg Medlem af hovedbestyrelsen i sammenlagt otte år, senest valgt ind i 2022. Næstformand og medlem af forretningsudvalget i fire år.
Vi har for lidt politisk fokus
Hvad motiverer dig til at stille op – og hvad vil du særligt kæmpe for?
– Jeg stiller op til min anden valgperiode, og jeg ved derfor, hvor vigtigt det er for Tandlægeforeningen som helhedsforening, at hovedbestyrelsen indeholder så mange jobfunktioner som overhovedet muligt. Når vi sammen finder frem til fælles løsninger på de forskellige udfordringer, står vi i min optik stærkere. Det motiverer mig derfor særligt at kæmpe for, at alle tandlæger har en forening, som de føler, at de har brug for, og som de ser sig som en del af.
Hvad ser du som de største udfordringer for faget, og hvordan skal de løses?
– Jeg mener, at den største udfordring er, at vi har for lidt politisk fokus. Vi må fortsætte med at kæmpe for at få tænderne på den politiske dagsorden. Munden er en del af kroppen, men får stadig ikke den plads, den – og vi som samlet faggruppe – fortjener. Der er fortsat et kæmpe arbejde for at sikre, at vi når dertil.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave?
– Så er jeg sikker på, at jeg ville have taget en uddannelse, der kunne have åbnet døren for et job som leder i en idébetonet organisation. Jeg er spejder i hjertet, og et liv med spejder som arbejde ville have været fantastisk. Men nu er jeg jo tandlæge og har aldrig fortrudt mit valg.
SUSANNE EGTOFT NIELSEN
Klinikleder, Gl. Hasseris Skole, Aalborg Valgt ind i hovedbestyrelsen i 2022, tidl. formand for Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg.
Tandlæger bør være speciallæger i odontologi og oral sundhed
Hvad motiverer dig til at stille op til HB – og hvad vil du særligt kæmpe for?
– Munden er et overset organ i sundhedsvæsenet. I min optik bør tandlæger være speciallæger i odontologi og oral sundhed, og alt øvrigt sundhedspersonale bør uddannes i mundpleje og den oral-systemiske forbindelse. Jeg vil kæmpe for, at tandlæger og vores fagområde bliver en anerkendt og mere integreret del af sundhedsvæsenet, og at vi får en ny overenskomst med mere fokus på profylakse og mindre administration. Jeg tror virkelig, Danmark har et fantastisk grundlag for at være foregangsland for at skabe en innovativ og effektiv tandpleje, og jeg har efterhånden et stort netværk og indsigt i de forskellige sektorer af tandplejen, som jeg vil kunne bidrage med i hovedbestyrelsen.
Hvad ser du som de største udfordringer for faget, og hvordan skal de løses?
– Alle fag har udfordringer, men som jeg ser det, er tandlægers største udfordring, at vi ikke taler som en samlet stand. Jeg mener, at vi frit skal kunne organisere os fagpolitisk, som vi ønsker, men tandlægestanden bør kunne tale med én samlet stemme over for politikere, organisationer og øvrige samarbejdspartnere. Vi har store udfordringer med bl.a. mistrivsel blandt tandlæger, og Tandlægeforeningen bør som udgangspunkt bruge størstedelen af sin tid på at gøre livet bedre for tandlæger.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave?
– Jeg har altid godt kunnet lide fysik og universet, så i lang tid troede jeg, at jeg gerne ville være astronom. I gymnasiet blev jeg dog sikker på, at jeg skulle være et eller andet i ”en hvid kittel”. Men hvis jeg ikke var tandlæge nu, tror jeg, at jeg ville være videnskabsjournalist eller en eller anden form for TV-vært!
ANNE METTE STOUGAARD
Tandlæge og selvstændig vidensformidler, Dental Insights, København Ny kandidat til hovedbestyrelsen.
Noget af det fineste i vores forening er medlemsdemokratiet
Hvad motiverer dig til at stille op til hovedbestyrelsen, og hvad vil du særligt kæmpe for?
– I en tid med store udfordringer udadtil er det ekstra vigtigt med ro og sammenhold indadtil. Jeg mener, at Tandlægeforeningen fortsat skal være en forening for alle tandlæger. Jeg har selv været både offentligt og privatansat, og nu er jeg klinikejer. Jeg har været næstformand i klinikejerudvalget og senest formand i Midtjysk Tandlægeforening.
Noget af det fineste i vores forening er medlemsdemokratiet, og jeg ønsker at være en del af en hovedbestyrelse, der vægter samarbejde med regionsbestyrelserne højt. Dét mener jeg er nødvendigt, hvis vi skal kunne stå sammen i en tid med store ydre udfordringer.
Hvad ser du som de største udfordringer for faget, og hvordan skal de løses?
– Der venter en spændende tid med potentielt store omvæltninger for såvel privat som offentlig tandpleje, når politikerne skal til at se på en ny model for voksentandplejen. Vi har allerede set, hvordan en vederlagsfri tandpleje for de 18-21-årige kan skabe splid imellem tandlæger. Det kræver sammenhold, hvis det ikke skal være et forvarsel om tiden, der kommer. Nye modeller har det med at medføre mere regulering og større administrative byrder. Dét vil jeg kæmpe imod. Den største udfordring er at sikre gode vilkår for alle tandlæger.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave?
– Jeg bruger generelt ikke megen tid på at fortryde ting. Men måske jeg ville have læst retorik eller psykologi?
DAVID MØRCK
Klinikejer, Tandlægerne Frederiksbjerg, Aarhus
Ny kandidat til hovedbestyrelsen, tidl. regionsformand i Midtjysk Tandlægeforening og næstformand i Klinikejerudvalget.
Den yngre generation skal føle sig repræsenteret
Hvad motiverer dig til at stille op til hovedbestyrelsen, og hvad vil du særligt kæmpe for?
– Jeg brænder for tandlægefaget og har været fagpolitisk aktiv, siden jeg studerede. Jeg ønsker en forening, hvor både unge og erfarne tandlæger føler sig hørt fra alle sektorer. En hovedbestyrelse med spredning i alder og erfaring er nøglen til at lede Tandlægeforeningen i den rigtige retning. Det er vigtigt, at den yngre generation føler sig repræsenteret, da vi skal føre foreningen videre.
Hvad ser du som de største udfordringer for faget, og hvordan skal de løses?
– Bureaukrati er stadig en stor udfordring, og vi skal fortsat arbejde for at skabe mere fleksible rammer. Der er allerede gjort et kæmpe stykke arbejde ifm. Tandtænketanken. Desuden vil jeg gerne arbejde videre på at sikre nyuddannede den bedst mulige start og arbejde videre på mentorordningen, så de får den støtte, de har brug for i deres første år.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave?
– Hvis jeg kunne drømme, ville jeg helt klart være musicalskuespiller. Musik og sang ligger mit hjerte meget nær. I den helt anden ende ville jeg have læst erhvervsjura med henblik på at arbejde i farmaindustrien.
LOUISE KALTOFT PETERSEN
Tandlæge, Dentalklinikken Amager, København Ny kandidat til hovedbestyrelsen.
Vi skal indbyrdes huske at holde sammen
Hvad motiverer dig til at stille op – og hvad vil du særligt kæmpe for?
– Jeg genopstiller til hovedbestyrelsen, da jeg oprigtigt brænder for at gøre en forskel for vores fag og får stor energi ved dette arbejde. Mine mærkesager er, at vi tandlæger anser os selv som en samlet helhed uagtet sektor og ser hinandens styrker. Dertil skal vi insistere på, at vi indgår som en naturlig del af sundhedsvæsnet og inddrages relevant. Samtidig med dette skal der sikres sunde arbejdsvilkår for tandlægerne, en økonomi, der kan hænge sammen i alle sektorer og minimere ikkerelevant bureaukrati.
Hvad ser du som de største udfordringer for faget, og hvordan skal de løses?
– Jeg ser mange udfordringer for vores fantastiske fag, men den største er risikoen for, at det på sigt ikke er sjovt og givende at være tandlæge. Således skal vi insistere på, at vi skal tages alvorligt i samfundspolitikken, men måske vigtigst af alt, at vi indbyrdes husker at holde sammen, søger fællesskabet og opfører os ordentligt for derved at få maksimal styrke.
Hvis du ikke var tandlæge, hvad ville du så lave?
– Jeg har altid interesseret mig for medicin, mennesker og sygdomsforståelse, og var jeg ikke blevet tandlæge, var jeg blevet børnelæge. Jeg har dog aldrig fortrudt mit fag, som jeg elsker højt, da jeg her kan kombinere alle disse ting og med tiden også har kunnet kombinere det hele med en politisk interesse.
ANNI RØNMANN
Klinikejer, Tandlægerne i Viby, Viby Sjælland Valgt ind i hovedbestyrelsen i 2022.
Patientforsikring for tandlæger på vej
Sundhedsministeriet forventer at indføre forsikringspligt for privatpraktiserende autoriserede tandlæger fra 1. januar 2025. Fra da af er det derfor lovpligtigt for tandlæger at være dækket af en forsikring for skader efter behandling, undersøgelse og lignende.
I samarbejde med Tandlægeforeningen tilbyder Tryg en ny patientforsikring for tandlæger, som opfylder de nye krav. Er du medlem af Tandlægeforeningen, får du forsikringen til en fordelagtig pris.
Se mere på tryg.dk/tandlæge
Scan QR-koden – og skriv dig op til forsikringen.
Med håb i lasten
VED SIDEN AF HOSPITALSSKIBET ”AFRICA MERCY” i Madagaskar ligger en container, der er forvandlet til tandlægeklinik. Her kan folk få sygdomsramte tænder trukket ud, inden de bliver til store bylder, der må opereres væk.
TEKST SVEND LØBNER, FREELANCEJOURNALIST
FOTO SVEND LØBNER OG MERCY SHIPS
Ihavnebyen Toamasina i Madagaskar ligger den gamle ikoniske storebæltsfærge ”Dronning Ingrid” til kaj. Efter en omfattende ombygning er færgen blevet omdannet til hospitalsskibet ”Africa Mercy”, der udfører kirurgiske operationer på hundredvis af mennesker, der i mange år har været hårdt plaget af smerter fra forbrændinger, benbrud og tumorer, der blot vokser dag for dag, fordi der ikke findes hospitaler med kirurgisk speciale på den store ø ud for Afrikas østkyst.
Men inden man går op ad landgangsbroen til ”Africa Mercy”, opdager man på kajen en container – en meget speciel en af slagsen. Det er en såkaldt ”hospitainer”, der er fuldt udstyret med alt det, en tandlæge kan ønske sig.
Ingen tandlæge i miles omkreds Hospitainere bruges typisk i krigs- og katastrofeområder for på stedet at kunne
hjælpe de tusindvis af ofre, der ikke har andre muligheder for sundhedshjælp. Som den mobile tandlægeklinik ligger der på kajen ved hospitalsskibet i Toamasina, illustrerer den, at det er bedre at forebygge end at helbrede. Mange af de patienter, der skal have store cyster og godartede svulster opereret væk fra ansigtet på hospitalsskibet, kan nemlig fortælle, at det for år tilbage begyndte med en lille tandbyld eller ubehandlet tandsten. Men fordi der ikke var en tandlæge i miles omkreds, fik den lov til at vokse sig større og større. Med både fysisk og social smerte til følge. For ser man blot en lille smule anderledes ud i de små landsbysamfund, bliver man udskammet af familie og naboer.
Folk strømmer til tandklinikken
Tandlæge Jeanette Davies slår dørene op for endnu en patient, da vi fanger hende til et kort interview. Hun kommer fra England og har taget fri fra sit arbejde for at arbejde seks uger
OM MERCY SHIPS
Mercy Ships er en international hjælpeorganisation, som er repræsenteret i 16 lande – heriblandt Danmark. Organisationen driver verdens største privatejede hospitalsskibe, ”Global Mercy” og ”Africa Mercy” (den gamle danske storebæltsfærge ”Dronning Ingrid”), som udgør verdens største civile hospitalsflåde.
Mercy Ships har siden grundlæggelsen i 1978 udført 111.850 operationer, 530.630 tandbehandlinger og oplært 52.870 lokale sundhedsprofessionelle. I alt har 2,86 millioner mennesker i 55 lande fået hjælp gennem Mercy Ships.
I Madagaskar flyver Mercy Ships sine frivillige sundhedsmedarbejdere til ”Africa Mercy” med Mission Aviation Fellowship (MAF). MAF er verdens største humanitære flyselskab med 116 små fly i 24 lande.
JEANETTE DAVIS
Tandlæge
som frivillig for Mercy Ships, som organisationen bag hospitalsskibet hedder.
– Folk kommer langvejsfra for at få behandlet deres tænder, fortæller hun. Og ja, vejnettet er så dårligt, at det ofte tager flere dage at tilbagelægge en afstand på blot 100 km.
Men fordi det er rygtedes, at tandklinikken er kommet til området, strømmer folk til – og kommer heldigvis i god tid, inden problemer udvikler sig til at blive mere omfattende.
– Når folk får mange huller i tænderne, og de ikke bliver behandlet, spreder infektionen sig i musklerne og rundt omkring i ansigtet, forklarer Jeanette Davies.
Og så er der ikke andet at gøre end at operere tænderne helt ud, inden det udvikler sig til en hævelse, der bliver så voldsom, at den blokerer for luftvejene og kræver en kæbekirurg.
Oplysningskampagne i landsbyer – Det er meget vigtigt at komme i god tid og få løst problemerne, mens de er små, pointerer tandlægen. Derfor iværksætter Mercy Ships også oplysningskampagner ude i landsbyerne.
– Vi har et tandlægehold, som rejser ud i landsbyerne og informerer om sund tandhygiejne. Og når patienterne kommer her på klinikken, informerer jeg dem om det samme og beder dem om at sprede oplysningerne blandt familie og venner.
Og det er der brug for. For når patienter klager over tandpine, viser det sig ofte, at det står rigtig slemt til, fortæller Jeanette Davies.
Når patienterne sætter sig i tandlægestolen og åbner munden, viser det sig tit, at de allerede mangler mange tænder.
Enkel løsning: Drop sukkeret!
– De allerfleste gange er vi nødt til at trække tænderne ud, fordi de simpelthen er for dårlige. Vi kan ikke behandle dem, og vi ved, at de ikke har adgang til en tandlæge i miles omkreds, så der er kun én ting at gøre: at fjerne den dårlige tand helt.
– De har enten selv fået dem fjernet på en eller anden måde, og ellers er de bare rådnet væk.
Nu har du været her i flere uger: Hvad kan man gøre for at forebygge dårlige tænder?
Jeanette Davies vender sig om mod sin madagaskiske klinikassistent og spørger: Hvad er det, vi plejer at sige igen og igen? Og de to svarer i kor: Drop sukkeret!
Får en masse smil tilbage
Hvorfor gør du det?
– Man ser jo tit folk putte 3-4 sukkerknalder i deres kaffe eller te, og det duer altså ikke. Så ved at droppe sukkeret kan man faktisk gøre en ret stor forskel.
Jeanette Davies er én ud af 340 frivillige på skibet ”Africa Mercy” foruden et daghold på 200 lokale medarbejdere fra byen. Hun har sat seks uger af til frivilligt arbejde, selv om hun har forpligtelser over for familien og arbejdet på tandklinikken hjemme i England.
– Det har jeg ønsket at gøre i mange år, men har måttet vente, til børnene flyttede hjemmefra. I 2020 var tiden inde, og da hjalp jeg til ved Mercy Ships’ andet skib, ”Global Mercy” i Senegal, men så kom coronapandemien, og så er det først nu efter fire år, at jeg igen kan arbejde frivilligt som tandlæge her på ”Africa Mercy”.
Er det en god måde at bruge sin fritid på?
– Ja, hvis man har tid og lyst til at hjælpe andre uden at få betaling for det, så er det lige sagen. Man får så til gengæld en masse smil tilbage, også selv om det gør ondt at få trukket tænder ud. Nogle af patienterne sender også en tak op til Gud midt under tandbehandlingen! De
HÅB. Tandlæge Jeanette Davis har taget fri fra sit arbejde i England for at arbejde frivilligt i seks uger for Mercy Ships. Ofte har patienterne været flere dage undervejs for at få tandbehandling. ¾¾
Så galt kan det gå
25-ÅRIGE DIARRA VAR TÆT PÅ AT DØ, da en tandbyld voksede til en voldsom hævelse, fordi hun ikke havde adgang til en tandlæge.
TEKST SVEND LØBNER, FREELANCEJOURNALIST
FOTO SVEND LØBNER OG MERCY SHIPS
NYT LIV. Efter operationen på Mercy Ships har Diarra fået et nyt liv og vil i gang med at starte sin egen virksomhed.
Freelancejournalist Svend Løbner besøgte ”Africa Mercy” den 26. juni til 1. juli 2024 og rapporterer derfra med puljemidler fra Danida gennem Civilsamfund i Udvikling (CISU).
Jeg drømte om at starte min egen en virksomhed, men jeg kunne ikke en gang gå på markedet, fordi folk bare kiggede
DIARRA
Det begyndte med tandpine. Så dannede der sig en tandbyld. Derefter blev det bare værre, og bylden voksede til en voldsom hævelse.
Diarras forældre stod magtesløse. De opsøgte hospitaler, men lægerne kunne intet stille op. Og forældrenes pengepung tillod ikke, at de opsøgte specialister.
Den 25-årige unge kvinde var skæmmet på livstid, og hvis hævelsen fortsatte med at vokse, ville den blokere luftvejene og sende hende i døden.
To kæbeoperationer
Men en dag hørte familien om Mercy Ships, der tilbyder gratis kirurgi.
Diarra kom på operationsbordet hele to gange. Først for at få fjernet hævelsen og et stykke af kæbepartiet, som var stærkt medtaget. I stedet blev en metalplade indopereret.
Anden gang blev metalpladen fjernet og erstattet af Diarras eget knoglevæv. Det tog tre måneder at hele. Og nu åbnede der sig en ny fremtid for Diarra.
Iværksætterdrøm
Før operationen isolerede hun sig for at undgå nysgerrige blikke.
– Jeg drømte om at starte egen virksomhed, men jeg kunne ikke engang gå på markedet, fordi folk bare kiggede, husker hun.
Men efter operationerne blomstrede Diarra med nyfunden optimisme. Nu længes hun efter at komme i gang som iværksætter. ♦
RASMUS FRICH
Uddannet i 2001 fra Københavns Universitet
Ansat i privat praksis indtil 2011, hvor han blev klinikejer
Klinisk underviser ved Odontologisk Institut (KU) siden 2004
Fagpolitisk aktiv i Region Hovedstadens Tandlægeforening siden 2008
Fagpolitik kan få dig helt op i det røde felt
TEKST FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST
FOTO MARCUS TRAPPAUD BJØRN
Michael Svanholt spørger:
Hvordan finder du tid til fagpolitisk arbejde i en travl hverdag, og hvad driver dig?
– Jeg blev involveret i fagpolitik ved lidt af et tilfælde, da jeg blev ansat på en ny klinik i 2008, og min chef spurgte, om jeg ikke ville med til møde i det, der dengang hed Københavns Tandlægeforening. To måneder senere var jeg på vej til min første hovedgeneralforsamling som suppleant. Og så er det ellers bare kørt derudad siden. Jeg var ikke som sådan drevet af en særlig agenda dengang. Jeg var bare nået til et punkt i min karriere, hvor hverdagen efter syv års erhvervserfaring havde ramt en form for rutine, og jeg havde brug for at fylde noget på, som ikke kun handlede om at lave flere tænder. Jeg søgte noget mentalt udfordrende, der stadig var inden for mit felt, men alligevel noget helt andet. Og det fandt jeg i fagpolitikken. Selvom man starter i det små, bliver man lukket ind i maskinrummet fra day one og får hurtigt forståelse for, hvordan den administrative og politiske tandlægeverden fungerer. Og for hvor vigtigt det er, at vi engagerer os i den, så vi kan passe på vores fag. Fagpolitisk arbejde kan være både sindssygt frustrerende og få en helt op i det røde felt og føles enormt tilfredsstillende, når ting lykkes. For det er jo vigtige ting, der er på spil, når vi forhandler og arbejder for at skabe bedre rammer for faget, vores medarbejdere og vores patienter.
Hvad er de vigtigste fagpolitiske agendaer, som du ser det lige nu?
– Lige nu er jeg meget optaget af, at vi får lavet en ny overenskomst til voksen-
tandplejen og en revision af børne- og ungdomstandplejen, så den nye udvidelse får de rigtige økonomiske rammer og ikke skal løftes af tandlægerne. Og af at sikre mere fleksible arbejdstider for vores klinikassistenter. Men som underviser på Panum er jeg selvfølgelig også optaget af vores uddannelser og ser mig selv som lidt af en vagthund derindefra. Og jeg synes, der mangler diversitet i vores optag. Vi får en masse 12-talselever, og kønsfordelingen bliver stadig mere skæv. Jeg kunne godt tænke mig, at vi ikke gik så snævert efter akademiske, men også håndværksmæssige evner. Det er forsvindende få, der skal forske. Langt de fleste, 90 %, skal altså ud og arbejde som tandlæger, og her har man brug for manuelle færdigheder og rumlig forståelse. I stedet for kun at se på karakterblad burde vi måske give ansøgerne en boremaskine i hånden og se på deres potentiale der. Og så i øvrigt sørge for, at de lærer at arbejde med hænderne og får den nødvendige praktiske øvelse, så de er klar til arbejdet ved stolen, når de bliver færdiguddannet.
Du har tre børn, driver klinik og underviser, hvordan har du fundet tid til fagpolitikken? – Mine børn er store nu, så det er blevet noget nemmere, men da jeg trådte ind i det fagpolitiske, havde jeg en på otte, en på fem og en på vej, så dengang så det helt anderledes ud. Det har kun kunnet lade sig gøre, fordi min ægtefælle alle dage har accepteret, at det var vigtigt for mig, og holdt for derhjemme, når jeg skulle til møder. Det fagpolitiske –og undervisningen for den sags skyld også – har været lidt at sidestille med en hobby eller et frirum fra hverdagen for mig. Og det har vi altid forsøgt at give hinanden rum til. Og så har vi bare fået det bedste ud af det. Jeg synes ikke
rigtig, at suppe er et måltid, men mine børn elsker suppe! Så der har ofte været suppe på menuen de aftner, jeg har været væk.
Hvad tænker du om, at det i dag er blevet sværere at rekruttere unge til fagpolitisk arbejde?
– Jeg forstår dem godt. Man har meget at se til, når man er i gang med at etablere karriere og måske stifte familie. Og jeg synes også, det er godt nok, at man lige får lidt hår på brystet og nogle års erhvervserfaring først. Men når det er sagt, så er det vigtigt, at de kommer på banen. Hvis vi ikke engagerer os, er det bare nogle andre, der løber med dagsordenen og sætter kursen for fremtidens tandlæger og vores fag. Det er vigtigt, at de også får en fod indenfor i maskinrummet, så vores stand ikke i fremtiden bliver kørt over.
Hvem vil du give stafetten videre til og hvorfor?
Marianne Clemensen har været tandlæge siden 1977. Forrige år solgte hun sin klinik efter 42 år. Alligevel har hun valgt at arbejde videre som underviser og nu også som ansat i privatpraksis.
Rasmus Frich spørger:
Hvorfor fortsætter du i faget, selvom du med god samvittighed kan trække dig tilbage, og hvad har bragt størst arbejdsglæde i din lange karriere? ♦
I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.
navne
FYLDER DU RUNDT?
Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”
Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk
Fødselsdage 23/10 - 19/11 2024
30
Tobias Skovlund Færregaard, Stege, 3. november
Stinne Bladbjerg Enevoldsen, Aarhus C, 7. november
Michelle Kondrup, Aarhus C, 12. november
Dilan Gamze Deveci, København S, 16. november
Sissel Kammeyer, Sønderborg, 17. november
40
Connie Graff Jensen Elmelund, Aars, 24. oktober
Aws Ayad Abd-Alrahman Al-Adhamy, Vejle Øst, 24. oktober
Marie Lynge Madsen, København S, 3. november
Lise Otte Barkholt, Aalborg, 6. november
Sia Takiar Strandby, Varde, 8. november
50
Mette Kristensen Lyngsø, Viborg, 2. november
Amer Alhabash, Glostrup, 2. november
Karin Birgitte Jensen, Holbæk, 3. november
Janne Strøm Nielsen, Ringkøbing, 6. november
Lulu Lønberg-Jensen, Holte, 12. november
60
Ole Holm Laureng, København S, 11. november
70
Jørgen Grøndal, Risskov, 29. oktober
Per Dyrberg, Holstebro, 4. november
Irma Anette Andersen, Hjallerup, 5. november
Tonny Salløe Thiessen, Solrød Strand, 7. november
Jens Salomon Sørensen, Sorø, 15. november
Birgit Marie Isaksson, Aalborg, 15. november
Karsten Frederiksen, Køge, 17. november
Ulla Jensen, Lille Skensved, 17. november
Birte Krüger Rasmussen, Nykøbing Sj, 18. november
Lotte Vigant Madsen, Helsingør, 19. november
80
Ellen Kristine Tholstrup, Lystrup, 11. november
Kim Bohart, Herning, 17. november
85
Vagn Fischer Holm, Kolding, 24. oktober
90
Tage Østergaard, Viborg, 4. november
95
Hans Erik Dahl, Gentofte, 1. november
Dødsfald
† Finn Nielsen
Fødselsår: 1945, Kandidat år: 1969
Afgået ved døden 1. september 2024
Hvad frygter du mest for din klinik?
Der er mange ting der kan ramme din klinik og evnen til at opretholde driften og dermed omsætningen i din virksomhed. Derfor er mange klinikejere også meget opmærksomme på at forsikre klinikken mod en lang række skader, som fx brand, indbrud, vandskader og driftstab.
Men det er ikke længere alle de gængse former for skader, der står øverst på forsikringsselskabernes risikoliste for danske virksomheder. Cyberangreb udgør lige nu den allerstørste trussel for virksomhederne og derfor er det vigtigere end nogensinde før, at sikre sig mod cyberangreb.
Hvad kan konsekvensen af et cyberangreb være?
Cyberangreb kan ramme alle størrelser af virksomheder og kan medføre alvorlige konsekvenser for den enkelte virksomhed. Udover risikoen for store GDPR-relaterede bøder, kan virksomheden lide store økonomiske tab, bl.a. grundet manglende evne til at opretholde virksomhedens daglige drift. For tandlægeklinikker, der opbevarer persondata, er ”omdømme-risikoen” en særlig vigtig risikofaktor, da et cyberangreb kan føre til læk af persondata, som kan medføre at patienterne mister tilliden til klinikken.
Hvordan kan jeg sikre min klinik mod et cyberangreb?
Du kan ikke sikre din klinik 100% mod et cyberangreb, men du kan minimere dine økonomiske tab, ved at
Hvad er et cyberangreb?
Der findes mange forskellige former for cyberangreb, men de mest udbredte er:
• Malware: Ondsindet software der kommer ind i klinikkens IT-systemer i form af virusser, der kan skade, stjæle eller kryptere data.
• Phishing: Falske e-mails, som forsøger at narre modtageren til at afsløre følsomme oplysninger som fx adgangskoder, kreditkortnumre eller personlige oplysninger.
• DDos-angreb: Et angreb der forsøger at overbelaste virksomhedens IT-systemer og derved gør systemerne langsomme eller får dem til at gå helt ned.
tegne en Cyberforsikring. Udover at dække en række omkostninger og tab ved et cyberangreb, indeholder forsikringen også nogle forebyggelsesmæssige sikkerhedskrav til din virksomhed, som du skal implementere, for at beskytte din virksomhed bedst muligt.
Cyberforsikring til tandlæger
Gennem TandlægeTryghed kan du få en Cyberforsikring til din klinik, der bl.a. indeholder:
• Cyberdækning – Professionel 24/7-service og dækning af omkostninger
• Cyber driftstab – Dækker bl.a. driftstab efter virus-, hacker- og cyberangreb
• Cyber ID-tyveri – Dækker ved misbrug eller tyveri af virksomhedens identitet
Ved at tegne forsikringen gennem TandlægeTryghed, får du den til en særlig pris hos Tryg. Præmien til Cyberforsikringen er en fradragsberettiget klinikomkostning.
Kontakt TandlægeTryghed
Kontakt TandlægeTryghed på 39 46 00 80 og hør mere om vores Cyberforsikring til tandlægeklinikker. Du kan også sende en mail til os på web@tdlt.dk
Læs mere om cyberforsikringen på www.tdlt.dk/cyberforsikring og bestil forsikringen online.
Mange kan have øget risiko for caries
– uden selv at være klar over det!
Oplys og forklar dem om deres risikoprofil. Find hjælp i vores nye 4-trins guide. Og overvej Duraphat højfluorid produkter.
Medicinske højfluorid produkter klinisk dokumenteret til at øge carieskontrol1-5 4-trins guide
Referencer: 1. https://cariescareinternational.com/ - reviewed Sept 2024 2. Staun Larsen L et al. Eur J Oral Sci. 2023 Jun;131 (3) 3. Ekstrand KR et al. Caries Res 2015;49(5):489-498 4. Baysan et al. Caries Res 2001;35:41-46 5. Ekstrand KR et al. Caries Res. 2013;47 (5):391-8
Informationer vedrørende ordinering Duraphat® 22,6 mg/ml fluorid som natriumfluorid, dentalsuspension Indikation: Forebyggelse af dental caries. Dosering og indgivelsesmåde*: Voksne og børn: Skal appliceres af tandlægen. Før applikation skal udtalte tandbelægninger fjernes og tænderne tørres. Efter grundig tandrensning pensles et tyndt lag på de mest følsomme steder på tandsættet vha. en børste, sonde eller vatpind. Mælketænder: op til 0,25-0,3 ml. En blanding af mælketænder og blivende tænder: op til 0,4 ml. Blivende tænder: op til 0,75-1,0 ml. Normalt gentages applikation hver 6. måned, men kan foretages hyppigere (hver 3. måned). Patienten bør ikke børste tænderne eller tygge mad før 4 timer efter behandling. Overskydende dentalsuspension skylles af efter ca. 4 timer. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Ulcerøs gingivitis. Stomatitis. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Applikation på hele tandsættet bør ikke foretages på tom mave. Må ikke appliceres på pulpa nær dentin eller på den åbnede pulpa. Må ikke komme nær øjnene. Tuben indeholder naturgummi/latex. Kan medføre svære allergiske reaktioner. Interaktioner*: Der bør der ikke tages større doser af fluoridholdige præparater, som fluoridgel, på behandlingsdagen. Administration af fluoridtilskud bør udsættes til flere dage efter applikation af Duraphat. Tag hensyn til alkoholindholdet i Duraphat. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes under graviditet eller amning. Bivirkninger: Meget sjælden (<1/10.000): Ulcerøs stomatitis, kløgning, kvalme, ødem af mundslimhinden, hudirritation, angioødem, astmaanfald. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Overfølsomhed. Overdosering*: Ved fluoriddoser på flere mg/kg legemsvægt kan der forekomme en akut toksisk reaktion, omfattende hypocalcæmi, der medfører enzymhæmning. Andre symptomer kan omfatte kvalme, opkastning, diarré, tetani, kramper, kardiovaskulære forstyrrelser, savlen, mavesmerter, paræstesi i mund eller ekstremiteter, hyperrefleksi, træthed, tremor, CNS-depression, krampeanfald, overfladisk vejrtrækning, progressiv respirationsdepression, shock og tørst. Øget risiko for knoglebrud og knogle-fluorose observeres kun ved permanent indtagelse af høje doser fluorid. Pakningsstørrelser: Cylinderampul: 5 x 1,6 ml; Tube: 1 x 10 ml. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Tandpasta. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Afsnit markeret med * er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 27. september 2023, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2, 2830 Virum, tlf.: 43209200. Opdateret 15. maj 2024. Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Kun til brug af personer i alderen 16 år og derover. Dosering og administration*: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes (fra gumme til tandkant) 3 gange dgl. efter hvert måltid i ca. 3 min. Må ikke synkes. Kontraindikation: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Denne tandpasta har et højt fluorindhold. Derfor bør der søges råd fra en kvalificeret sundhedspersonale, såsom tandlæge, farmaceut, tandplejer, før produktet tages i brug. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning ved beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid. Indeholder natriumbenzoat, som kan forårsage lokal irritation samt et spearmint-smagsstof med allergener (limonen, linalool, citral, geraniol og citronellol), som kan forårsage allergiske reaktioner. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes under graviditet eller amning, medmindre der er foretaget omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger*: Ikke kendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering*: Den toksiske fluordosis er 5 mg/kg legemsvægt. Symptomer på overdosering er fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Ved indtag af en betydelig mængde skal der straks foretages maveskylning eller fremprovokeres opkastning; calcium bør indtages (store mængder mælk), patienten holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes >1,5 mg fluor dgl. over flere måneder/ år, afhængig af graden af overdosering. Dette efterfølges af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (>8 mg dgl.). Pakningsstørrelser: Tube: 1 x 51 g eller 3 x 51
Mindeord
Afdelingstandlæge Birgitte Uldum, København, in
memoriam
Født den 22.1.1961. Død den 15.8.2024.
DET ER MED STOR SORG, VI HAR TAGET AFSKED MED BIRGITTE ULDUM, der gennem mange år har ydet en uvurderlig indsats for børn og unges tandsundhed. Siden Birgitte blev uddannet som tandlæge i 1987, har hun med dedikation og høj faglig standard arbejdet for at sikre, at børn og unge modtog den bedst mulige behandling. Som tandlæge havde Birgitte altid patienten i fokus, og hun var særligt opmærksom på barnets tarv, børn og unges rettigheder og havde en enorm viden indenfor pædodonti. Birgitte begyndte sin karriere som tandlæge i Norge og fortsatte derefter i en årrække på Bornholm i den kommunale tandpleje. Bornholm stod siden da Birgittes hjerte nær. Fra 1995 og frem til sin død var hun en central del af Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune, hvor hun gennem sin høje tandfaglige kvalitet, sit fokus på pædodonti og sin evidensbaserede tilgang satte et varigt præg på hele organisationen.
I Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune var Birgitte ansvarlig for udviklingen af faglige vejledninger, som har været med til at løfte standarden i tandplejen. Hun underviste både på Tandlægeskolen, ved faglige konferencer og internt i tandplejen. Hendes store viden blev delt bredt, og mange satte pris på, at de altid kunne ringe til hende for at få faglig sparring og vejledning, især når udfordrende situationer krævede præcise svar. Den støtte og sparring, hun tilbød sine kolleger og ledere, kan ikke erstattes.
Birgitte insisterede på, at børn og unge skulle behandles af personale med børnekompetence – tandlæger, tandplejere og klinikassistenter med indgående viden om børns udvikling, psykologi og kommunikation samt håndtering af frygt og angst for tandbehandling. Hun underviste i smertemestring, sedation og behandling under generel anæstesi og behandlede i København selv mange af de børn og unge, der havde behov for behandling under generel anæstesi.
Birgitte bidrog også til at sætte fokus på tandlæger, tandplejere og klinikassistenters skærpede underretningspligt
samt deres rolle i at opdage tegn på mistrivsel og overgreb hos børn og unge. Gennem faglige artikler, undervisning, sparring i hverdagen og som medforfatter på et kapitel i Pediatric Dentistry var hun med til at sikre, at tandfagligt personale blev klædt på til at opdage symptomer og handle på deres bekymringer.
I Dansk Pædodontisk Selskab, hvor Birgitte deltog aktivt, delte hun senest sine erfaringer fra et børnepanel, der undersøgte børns egne oplevelser af tandlægebesøg. Projektet, som hun navngav ”Børns mening betyder noget”, siger meget om Birgitte som fagperson. Hun insisterede på at inddrage børnenes perspektiv og arbejdede for, at deres stemmer blev hørt. Ikke sjældent refererede hun til FN’s børnekonvention både i relation til børns sundhed og medbestemmelse.
Birgitte havde altid en grundig og omhyggelig tilgang til sit arbejde. Hun var pligtopfyldende og usædvanligt loyal – både overfor sin arbejdsplads, sine kolleger og patienter. Det var ikke kun Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune, som havde den store glæde at arbejde sammen med Birgitte. Birgitte havde gennem sin karriere opbygget mange vigtige og tætte samarbejdsrelationer over hele landet og på tværs af sektorer.
Med hendes bortgang har vi mistet en tandlæge, som altid satte barnet i første række, og hendes høje faglige standard vil fortsat inspirere os i arbejdet med børn og unge. Vi vil mindes Birgitte med dyb respekt og taknemmelighed. Arbejdet betød alt for Birgitte, og Birgitte betød også alt for arbejdet.
Æret være Birgittes minde.
Majken Munkgaard Kailow, overtandlæge
Hanne Gaard, souschef
Tina Schack Lorenzen, afdelingstandlæge
Lars Dahlgaard Hove, overlæge
Maiken Bagger, afdelingstandlæge
Majken Marie Christensen, klinikleder
farver Hvid ... alle i 1 sprøjte!
3 viskositeter –uendeligt mange muligheder
Den patenterede Smart Chromatic Technology
i OMNICHROMA sikrer en trinløs farvetilpasning fra A1 til D4 vha. strukturfarven. Hertil kommer 3 forskellige viskositeter til alle præferencer og anvendelsesområder. Med OMNICHROMA-serien får brugeren således alle tænkelige valgmuligheder med et minimum af materiale.
OMNICHROMA –Alt, hvad der er brug for til moderne fyldninger.
Mere:
kunstige farvepigmenter, tilpasses ”automatisk” tandens farve
Bis-GMA–fri formel for bedre biokompatibilitet
bæredygtigt lager
bestil kun 1 farve & og undgå udløbne specialfarver
kollegahjælp
TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.
Region Hovedstaden
Marie Winding Turpinsvej 2
2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75
Region Sjælland
Thomas Hjorth Platanvej 1
4684 Holmegaard
Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500
Louise Vilhelmsdal Søndergade 10
4800 Nykøbing F.
Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11
Region Syddanmark
Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N
E-mail:
mr.mr.rasmussen@gmail.com
Tlf. 75 13 75 13
Niels Holgersson Søndergade 13 C 6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk Tlf. 75 52 74 34
Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23
Region Midtjylland
Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10
Region Nordjylland
Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66
Tandlægeforeningen
Region Grønland
Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373
TandlægeTryghed
Pia Lindholm
Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80
Tandlægeforeningen
Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11
Ved alkohol- og misbrugsproblemer
Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder
Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08
Psykologhjælp
Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog
Majken Blom Søefeldt Kontakt TandlægeTryghed på: Tlf. 39 46 00 80
Mail: dagpenge@tdlt.dk
kollegiale henvisninger
Henvendelse angående kollegiale henvisninger
Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk
Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.
Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.
Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.
Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.
Adipositas
Tandklinikken Ravn
• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen
• Handicapvenlig parkering og indgang
Strøby Egede Center 15 4600 Køge
Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Behandlingscentre
Hausergaarden I/S
Specialuddannede tandlæger
Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K
v/Nørreport Station
Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk
• Endodonti * komplicerede
• Implantologi * Komplikationer
• Kirurgi * Knogle-opbygning
• Æstetik * Rekonstruktioner
• Protetik * Narkose
John Orloff
Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)
Jens Kristiansen
MSc Endo KCL (Eng)
Adam Gade Ellesøe
MSc Imp Dent (URJC)
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Østergade 1
1100 København K
Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk
• Bidfunktion.
• Bidrekonstruktion.
• Implantologi, Invisalign.
• Knogleopbygning, Kirurgi.
• Parodontal kirurgi.
• Mikrokirurgi.
• Protetik, Æstetik, Endodonti.
• Panoramarøntgen.
• Cone-Beam scanning.
• LiteWire.
Kenneth Vikkelsø Jordy
Lennart Jacobsen
Clara Marie Bjerre Windeløv
Andreas Stavropoulos
Lars Bo Petersen
Gry Hegelund Olsson
Jesper Klinck Pedersen
Thomas Groth-Lauritsen
TBT - www.tbt.dk klinik@tbt.dk
Tlf. 38 60 20 20
• Invisalign
• Kosmetisk makeover
• Implantologi
• Bidrehabilitering
Bidfunktion
Jylland
Brædstrup Implantatcenter
Birgitte Skadborg
Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering
Tømmergårdens Tandlæger
Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk
• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.
Sjælland
Stylvig
H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk
Tandlægen.dk – Greve
Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk
Tandlæge Katharina Axtmann
Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk
Tandlæge Betina Grønbæk ApS
Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv
3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk
Dental og maksillofacial radiologi
Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg
CBCT-scan og panorama
Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26
6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk
Aarhus Tandlægeskole
CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K
Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ specialtandlæge
Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D
Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Specialtandlægerne v. Søren Schou, Aarhus Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze og Lars Bo Petersen www.sptand.dk
Tandlægeskolen
Afd. for Radiologi
• Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)
Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.
Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73
Tandlægen.dk Roskilde
Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)
• CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik
Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Implantater
Fyn
Centrum Tandlægerne
Odense og Middelfart
B. Pade
N. Pade
Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03
• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk
Oris Tandlægerne
Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk
• Panoramarøntgen
• CBCT (3D)
Jylland
Aarhus Implantat Center
Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00
Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj
Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk
Brædstrup Implantat Center
John Jensen
Martin Dahl
Jens Hartlev
Kristoffer Schwartz
Martin Saaby
Birgitte Skadborg
• Implantologi, kirurgi, narkose
• Protetiske rekonstruktioner
• 3D scanning Tinghuspladsen 6
8740 Brædstrup
Tlf. 75 75 12 36
E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk
Herning Implantat Center
Louise Kold & Simon Kold
Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk
• Kirurgi og protetik.
• Mulighed for narkose
KOHBERGTANDKLINIK.DK
Peter Kohberg
• Implantatcenter
• Speciale: immediat implantologi
• Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk
Kolding Implantat Center
Jens Thorn, specialtandlæge
Henrik Hedegaard
ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding
• Kirurgi og protetik
Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge
Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Bredt Smil Haderslev
Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk
dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie
• Immediat implantologi
• Kirurgi og protetik Torvegade 8
7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk
Risskov Implantatklinik
– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl.
Immediat implantologi. Blødvævskirurgi
Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.
Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk
Sjælland
Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour
Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13
• www.tandlaegen.dk/Roskilde
Klinikken Vestergade
- specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti
Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk
SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Specialtandlægerne Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby
Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d
Rasmus Kuniss-Kriegbaum
Even Nisja
• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi
• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby
Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik
Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Mobilkirurgi ved Søren Schiff Tlf. 28 79 19 76 Kirurgi udføres på jeres klinik i hele landet uden indflydelse af klinikkens egen drift.
Kirurgi
Fyn
Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D. Torben Thygesen Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk
Tandlægen.dk, Centrum Odense
Peter Marker
Specialtandlæge
Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26
Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/klinikker/ odense-centrum/forside Kirurgi, implantater, narkose
Jylland
Brædstrup Implantat Center
John Jensen
Martin Dahl
Jens Hartlev
Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk
Kirurgiklinik
– Klinik f. TMK-kirurgi
Lone Lenk-Hansen
Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk
Tandlægerne Fyrvej
Specialtandlæge
Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge
Lambros Kostopoulos
• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis
Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44
Tandlægerne Kold
Louise Kold
Simon Kold Bryggergade 10
7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk
E-mail: post@tandherning.dk
• Mulighed for narkose
medlemsservice
Specialtandlægerne
v. Søren Schou, Aarhus
• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose
Søren Schou, dr.odont.
Helle B. Nielsen, ph.d.
Karen J. Nissen
Ole Möbes
Otto Schmidt
www.sptand.dk
Sjælland
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ specialtandlæge
Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D
Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte
Tlf. 39 64 65 14
www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Kæbekirurgisk Klinik
Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg
Esben Aagaard, kæbekirurg
Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg
Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K
Tlf. 33 12 24 04
W: kæbekirurgiskklinik.dk
• Rodresektioner
• Cyster og tumorer
• Slimhindeforandringer
• Fjernelse af tænder
• Knoglerekonstruktion
• Straumann, Astra og Nobel
• Nervelateralisering
• Generel anæstesi
Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk
• TMK-kirurgi og implantatbeh.
• Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti
Klinikken Vestergade
- specialtandlæger i kæbekirurgi
Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d.
Jesper Bak, specialtandlæge
Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti
Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K
Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk
Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Klinik for Kirurgi og Endodonti
Vibe Rud
Thomas Foldberg
Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86
Online henvisning via www.endokir.dk
Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg
• Dentoalveolær kirurgi
• Oral rehabilitering
Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi:
• Tore Tranberg Lefolii
• Simon Storgård Jensen, dr.odont
• Jesper Øland Petersen, ph.d
• Libana Raffoul Bjørnstrup
• Karoline Brørup Marcussen
• Even Nisja Protetikere:
• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont
• Brian Møller Andersen www.spsj.dk
E-mail: klinik@spsj.dk
Tlf. 70 22 52 30
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby
Thomas Kofod ph.d.
Ole Schwartz ph.d.
Niels Ulrich Hermund ph.d
Rasmus Kuniss-Kriegbaum
Even Nisja
• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi
• De fleste typer implantater og rekonstruktioner.
tandlægen.dk
Lyngby & Implantatcenter
Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby
Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik
Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Specialtandlæge i tand-, mund og kæbekirurgi
Rannvá Matras, PLUS1 Tandlægeklinik
Kbh v. Tivoli og Rødovre Centrum Tlf. 36 70 76 00 www.plus1.dk/henvisning
Narkose
Fyn
Centrum Tandlægerne
Danmarks Implantatcenter
Odense klinikken
Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk
Middelfart klinikken
Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Jylland
Brædstrup Implantat
Center
Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægerne Kold
Louise Kold
Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning
Tlf. 97 12 03 99
E-mail: post@tandherning.dk
Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.
Centrum Tandlægerne
Danmarks Implantatcenter
Aarhus klinikken
Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Tandlægerne Fyrvej
Fyrvej 26
6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej .dk
Patienter modtages til behandling i narkose. Alm tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling
Sjælland
Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk
• TMK-kirurgi og implantatbeh.
• Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti
Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby
Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk
Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk
Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108
2740 Skovlunde
Tlf. 44 92 01 01
• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.
• Der er mulighed for at leje sig ind.
Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182
2670 Greve
Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes.
NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby
Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Odontofobi
Maj-Britt Liliendahl
Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38
Ortodonti
Jylland
Tandregulering
Ane Falstie Juul
Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning
Tlf. 97 12 59 00
• Specialtandlæge i ortodonti
Brædstrup Implantatcenter
Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Specialtandlægerne
Aarhus Tandregulering
Morten G. Laursen
Janne Grønhøj
Susanna Botticelli
Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk
Tandreguleringshuset
Kim Carlsson
Jens Kragskov
• Specialtandlæger i ortodonti
Jyllandsgade 79 C, 1. sal
6700 Esbjerg
Tlf. 76 13 14 80
Tandreguleringsklinikken
Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.
Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg
Tlf. 86 62 76 88
• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk
Specialtandlægecenter
Vestjylland
Søren Povlsen
Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com
• Specialtandlæge i ortodonti
Sjælland
Harry Fjellvang
Specialtandlæge, ph.d.
• Specialklinik for tandregulering
Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info
Specialtandlæge i Holte
• Specialtandlæge i ortodonti
Lone Møller
Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte
Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk
Specialtandlægerne
• Specialtandlæger i ortodonti
Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk
Specialtandlægerne i Roskilde
• Specialtandlæger i ortodonti
Søren Wiborg Lauesen
Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com
Tandlægerne i Vangede
Specialtandlæge i ortodonti
Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal
2820 Gentofte
Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk
Tandlægen.dk Hundige Strandvej
Specialtandlæge Glen Happel
Hundige Strandvej 182
2670 Greve
Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk
Parodontalbehandling
Fyn
Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus
Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b
5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09
E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Jylland
Brædstrup Implantat Center
Camilla Kristensen
Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægerne Store Torv
Lone Sander, ph.d.
Mette Rylev, ph.d.
Mette Kjeldsen, ph.d.
Björn Emil Neumann
Martin Persson (protetik) Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk
Tandlægerne Aarhus Ø Anders Heide
Rodrigo López, ph.d., dr.odont. Esther Aggebos Gade 2 8000 Aarhus C Tlf. 73 70 85 00 t@ndlæge.dk
Sjælland
Københavns Paradentoseog Implantat Klinik
Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk
Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour -Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling -Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)
-Behandling af periimplantitis
Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Andreas Stavropoulos Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk
Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Specialtandlægerne Bredgade Christian Damgaard, ph.d. www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose
Nord Specialtandlæger
Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, ph.d. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Protetik
ORIS Tandlægerne
Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk
• Fast protetik, inkl. implantatforankret protetik
Rodbehandling
Brædstrup Implantatcenter
Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægen.dk Bagsværd
• Endodonti
Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd
Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54
5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard
Vesterbro TandlægeCenter
Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2.tv 1620 København V Tlf.: 33 24 79 33 info@vesterbrotandcenter.dk
Tandlægen.dk Allerød
• Udelukkende endodonti Younes Alipanah Torvestrædet 27
3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com
Tandlægen.dk Bagsværd
• Retrograd endodonti
Jens Tang
Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd
RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung
Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk
Tlf. 44 44 44 11
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk
Tandlægerne Fyrvej
Søren Grønlund Fyrvej 26
6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Tandlægerne
Hedegaard & Kjærgaard
Thomas Hedegaard
Storegade 3, 8382 Hinnerup
Tlf. 86 98 56 26
E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk
• Ortograd og kirurgisk endodonti
Tandklinikken Perlegade 13 ApS
Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk
Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b
5700 Svendborg
Tlf. 62 21 20 09
E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense
Anders Burgaard
Slotsgade 18
5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46
Henvisninger:
EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk
Risskov Tandklinik
Mads Juul
Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk
Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Tandlægen.dk – Greve
• Endodonti
Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk
Tandlægerne Rådhusstrædet Mads Bojer
Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk
Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk
Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Younes Alipanah, Msc i endodonti
Sune Demant, ph.d. og Msc i endodonti
Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation.
Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Tandlægehuset Skjern
Erling Kristensen
Bredgade 30, 6900 Skjern www.tandlaegehuset-skjern.dk Æstetisk
tandpleje
Hausergaarden
John Orloff
• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Lennart Jacobsen
Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk
Hyggelig klinik i nærheden af Christianshavn søger klinikassistent
QUICK NR. 17269
Frederiksbergklinik søger klinikassistent
QUICK NR. 17304
Tandlægehuset Hillerød søger klinikassistent
QUICK NR. 17305
Tandlægerne i Snedsted søger barselsvikar for tandlæge
QUICK NR. 17306
Klinik i Hillerød søger tandklinikassistentelev
QUICK NR. 17307
Ortodontisk specialtandlægepraksis i Roskilde søger engageret klinikassistent
QUICK NR. 17308
Klinik i Køge søger tandplejer til 30 timers stilling
QUICK NR. 17311
Klinik i Haslev søger engageret klinikassistent
QUICK NR. 17313
Klink i Kolding søger tandlæge
QUICK NR. 17315
Colosseum Tandlægerne Slotsgade i Odense søger tandplejer
QUICK NR. 17316
Colosseumtandlægerne Ribe søger tandplejer 15-25 timer pr. uge
QUICK NR. 17317
Klinik i Lyngby søger klinikassistent til barselsvikariat
QUICK NR. 17319
Klinik i Grenaa søger tandlæge
QUICK NR. 17320
Klinik i Hobro søger klinikassistent
QUICK NR. 17321
Større klinik i Hobro søger klinikassistentelev
QUICK NR. 17322
Klinik i Roskilde søger klinikassistent med interesse for receptionistarbejde (34 timer)
QUICK NR. 17323
Kolding Kommunale Tandpleje søger sundhedsfaglig afdelingsleder
QUICK NR. 17325
Klinik i Langeskov søger tandlæge
QUICK NR. 17329
Herning kommunale tandpleje søger tandlæge
QUICK NR. 17330
Større privatpraksis i Herning søger klinikassistent
QUICK NR. 17331
Klinik i Århus C søger passioneret og empatisk tandplejer
QUICK NR. 17332
Tandlægerne Hvidovrevej 139 søger tandplejer
QUICK NR. 17333
Klinik Søborg tilbyder attraktive ansættelsesvilkår til pligtopfyldende klinikassistent
QUICK NR. 17341
Klinik i Skærbæk søger kompetent og venlig tandplejer kollega til vores tandteam
QUICK NR. 17342
køb og salg
Dental Consult ApS
v/ Ken Kürstein
Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk
Vores særlige kompetencer er:
• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)
– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker
– Køb og Salg af tandklinikker
– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)
– Køberregister (potentielle købere)
– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)
• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk
• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere
• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter
klinikformidleren.dk
klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
klinikformidleren.dk
klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Klinikformidleren.dk
Klinikformidleren.dk
Info@klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Seriøst kliniksalg i hele Danmark. Se vores hjemmeside for aktuelle klinikker, eller kontakt os på tlf. 20 12 47 96 for at høre nærmere.
Tlf. 20124796
Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Klinikformidleren.dk
Klinikformidleren.dk
Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796
Info@klinikformidleren.dk
Tlf. 20124796
Klinikbørsen ApS
Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K.
Tlf.: +45 70 20 69 79
Mobil: +45 20 24 49 79
E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk
leverandørhenvisninger
Henvendelse angående leverandørhenvisninger
Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk
advokater
JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER
Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.
Niels Gade Advokat (H)
ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk
Mette Neve
PARTNER, ADVOKAT
M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk hygiejne
arbejdsplads
Købe eller sælge?
Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!
Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente:
Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.
En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).
En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.
• Autoudfyldte oplysninger Nemt abonnements system
www.safeint.com ·
Test sterilisationsprocessen i din autoklave med biologiske indikatorer
• Automatisk fremsendelse
kurser - uddannelse
revision – administration
vikarservice
Vikarbureauet for klinikassistenter
• Landsdækkende Vikarservice
• Nu også for Tandplejere
• Lidt billigere
• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk
At vælge revisor er en tillidssag
Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger
Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com
NYT REVISIONSFIRMA
0246-23_Annonce tandlæger_80x40mm.indd 1
men mange års erfaring indenfor tandlægebranchen.
Revision. Skat. Rådgivning.
Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.:
• Driftsoptimering af klinik
• Køb/salg klinik
• Formueoptimering
■ Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06
27-09-2023 11:57:55
+DEN LILLE TANDFE
VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE
• Erfarne klinikassistenter og tandplejere
• TryB4Hire
• Rekruttering
• Dækker hele Danmark
Kontakt os på 4076 1993 / kontakt@denlilletandfe.dk
Læs mere på: denlilletandfe.dk
■ Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763
■ www.powered-by.dk
Jeg vil gerne inspirere og dele
Tag med Jacob Slavensky til velgørenhedskursus, hvor hele overskuddet går til tre patient- og sundhedsforeninger.
FORTALT TIL ANNE BURLUND
05.30 / Uret ringer, og jeg står op. Jeg er spændt, for jeg skal afholde mit første velgørenhedskursus. Alle indtægter går til Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen og Alzheimerforeningen. Jeg ved, at vi kommer til at donere 120.000 kr. Jeg ror et 40 minutters program på romaskinen, inden jeg spiser morgenmad med familien.
07.30 / Jeg er på klinikken i god tid. Der er altid nogle småting, der skal ordnes. Til dagens kursus bliver vi de sædvanlige 12 deltagere og derudover repræsentanter fra industrien, der har sagt ja til at bidrage, selvom de er konkurrenter til daglig. Jeg kan mærke en særlig glæde og stolthed ved dette kursus, hvor ingen har økonomiske interesser, og hvor alle deltager på et samlet hold med et fælles mål. Jeg trives bedst på hold. De forskellige leverandører dukker op. Det bliver pludselig lidt hektisk, for der er mange spørgsmål, og videomanden dukker op og skal briefes. Samtidig driller min fremviser med præsentationen. Jeg er lidt nervøs.
08.30 / Vi spiser fælles morgenmad. Vi er 20 mennesker, snakken går, og stemningen er virkelig god. Jeg kender en del i forvejen og får talt med både gamle venner og nye venner. Jeg elsker det sociale aspekt. Jeg taler med klinikkens receptionist, der står for den over-
ordnede koordinering af kurserne. Hun bemærker også den gode stemning og værdsætter, at vi arbejder fælles for en større sag. Jeg ville ikke kunne afholde kurser uden hjælp fra mine kollegaer på klinikken. De gør et kæmpe arbejde. Jeg sender dem en kærlig tanke og føler mig heldig og privilegeret.
09.00 / Den teoretiske undervisning starter. Nervøsiteten forsvinder med det samme. Fremviseren holder op med at virke, men jeg styrer bare manuelt. Jeg har meget på hjerte, men forsøger at tale langsomt. Der er deltagere fra Sverige, så jeg taler skiftevis engelsk og dansk. Jeg kan se, at nogle af deltagerne har det lidt svært. Jeg ærgrer mig over, at jeg ikke har skrevet i invitationen, at undervisningen vil foregå på engelsk. Efter en kort pause introducerer jeg første øvelse. Alle lytter koncentreret, og vi er færdige nærmest på minuttet.
12.15 / Jeg skynder mig at spise frokost, så jeg kan gøre klar til eftermiddagens program, der er lidt mere presset. Der er mange øvelser, og jeg vil gerne sikre mig, at alle når at gennemføre.
13.00 / Programmet fortsætter, og jeg tænder for noget musik, mens deltagerne arbejder. Min gode ven og dygtige kollega Cathrine Nørgaard er medinstruktør. Vi går rundt og svarer på
spørgsmål og hjælper. På skærmen kører en video med den aktuelle øvelse, så deltagerne hele tiden har mulighed for at orientere sig i øvelsen. Jeg kan se, det er en god hjælp. Jeg spørger et par deltagere, om de vil give et interview til videomanden om det at holde kursus for velgørenhed, og det vil de heldigvis gerne. Det gør mig glad, at vi kan fortælle historien og forhåbentlig inspirere andre kursusgivere og -udbydere til at gøre det samme.
Øvelserne skifter. Deltagerne holder pauser. Det er svært at holde tidsplanen. Vejret er fantastisk og isen god. Det er svært at konkurrere med.
17.00 / Vi er lidt forsinkede, men der er god stemning, omend alle er trætte. Vi får meget positiv respons fra deltagerne. Én fortæller, at hun virkelig er blevet inspireret og har fået mod på at kaste sig ud i de behandlinger, vi har trænet. Det er den bedste feedback for mig. Jeg vil gerne inspirere og dele. Jeg lukker og slukker uden at rydde op og går hjem til familien.
18.00 / Hjemme efter en lang dag, og jeg er megatræt. Men også glad og stolt over projektet. Jeg henter pizzaer og ser film med familien. Aftenen slutter med mere is. Alt er godt.♦
JACOB SLAVENSKY klinikejer af Sorø Tandklinik
Vi forstår dig nok lidt bedre end andre banker
reduktion i blødningssteder1
mere effektiv til at fjerne plak*2 58% 4X
Tandlægeforeningen er medejer af Lån & Spar, og det giver dig klare fordele – naturligvis. Udover Danmarks højeste rente på lønkontoen, lave gebyrer, billige billån og meget andet, får du en fagspecifik rådgiver. Det er en rådgiver, der kender alt til din branche, dit fag og dine ansættelsesvilkår.
Er du selvstændig?
Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk
Som selvstændig får du de samme fordele som andre tandlæger – endda også en specialiseret rådgiver, der taler dit fagsprog. Og det er uanset, om vi skal tale finansiering af klinik, pension eller forsikring. For hvad der er vigtigt for dig, er vigtigt for os.
*sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.
1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.
2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.
Ring 3378 2388 eller gå på lsb.dk/erhverv
Don’t miss the ENDE launching congress 24th of January 2025 Copenhagen
• One-day event with limited attendance
• Which patient specific data and information are necessary?
• Prognostic evaluation: decisionmaking criteria for saving teeth
• The power of treatment planning: making complex cases easy
• The importance of a treatment plan in phases to insure the best possible outcome
• The importance and value of an interdisciplinary approach
The European Network of Dental Education (ENDE)
• an educational program which takes dental education to the next level
• different from anything else you are acquainted with
• Boost your decision-making skills by mastering the interdisciplinary treatment approach
• Focuses on interactive group discussions on everyday’s clinical cases
• Hosts an international launching congress in January 2025
Location & Date
Scandic CPH Strandpark Amager Strandvej 401, 2770 Kastrup, Denmark
Physical attendance
Register the congress on www.ende-edu.com
Livestream
Scan the QR-code with your smartphone to register