Tandlægebladet 10 - 2021

T

Tema

Ortognatkirurgisk behandling DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ OKTOBER 2021 ∕ #125

N°10

UNIKKE BEHANDLINGSTILBUD

Specialer smelter sammen

+

Ortognatkirurgi

Indikationer Behandling Vækstbetingede kæbeanomalier Ortodontiske behandlingsstrategier Surgery first Teamsamarbejde

Nordenta – din røntgenpartner

Trænger dit røntgenudstyr også til at følge med tiden?

2021 Anno

>

Attraktiv ombytningspris på nyt røntgenudstyr resten af 2021

0

o 201 < Ann

De seneste 10 år er der sket stor teknologisk udvikling på meget af det udstyr, vi bruger i vores dagligdag – det gælder også på røntgenområdet - se blot forskellen nedenfor!

Røntgenkvalitet Anno 2010

Røntgenkvalitet Anno 2021

Den stærkt forbedrede røntgenkvalitet gør det lettere at stille diagnoser og lægge behandlingsplaner.

Kontakt Nordenta ... ... hvis du vil udskifte dit gamle udstyr til en meget fordelagtig pris. Vi forhandler både KaVo og Dentsply Sirona.

Sjælland/Fyn Jens K. Petersen 26 87 19 22 jkp@nordenta.dk

Jylland Claus Nielsen 25 12 04 71 cni@nordenta.dk

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Piezo kirurgi til din Implantmed Nyt Piezomed modul W&H forandrer Piezo indenfor kirurgi. Med dette innovative plug-in Piezomed modul får du én komplet kirurgienhed med både Piezo håndstykke og kirurgimotor, der sammen med det store spidssortiment dækker alle kirurgiske behandlinger.

W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk, wh.com

W&H Nordic AB Eesti Filiaal, t: +372 5094470, tm@whnordic.ee,

T ∕ indhold

ILLUSTRATION: ALESSANDRO GOTTARDO

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont.

Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont.

Faglig konsulent

Sarah Emilie Utzon Studentermedhjælp

Kim Andreasen Journalist kia@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Ortognatkirurgisk behandling

/933 ILLUSTRATION: MIKKEL HENSSEL

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKABELIGT TEMA

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Alessandro Gottardo

BAGGRUND

”Jeg ønsker virkelig ikke, at nogen skal havne i min situation” Som klinikejer kan det have alvorlige konsekvenser at blive anklaget for uretmæssigt opslag i Fælles Medicinkort.

914

/982

ARKIVFOTO

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 933 PEDERSEN TK, BUHL J

Indikationer for ortognatkirurgi / 934 KOFOD T, BARNECHOW L

Ortodontisk-kirurgisk behandling af vækstbetingede kæbeanomalier / 940 INGERSLEV J, CARLSSON KH, BECKTOR K

GUIDE

Trin for trin: Sådan udfører du en spytprøve

/980

Ortodontiske behandlingsstrategier før, under og efter ortodontiskkirurgisk behandling / 952 Selvtest / 966 BUHL J, PEDERSEN TK

FOTO: ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Surgery first i ortodontisk kirurgisk behandling / 968 BLOMLÖF J

Medfødte kranie- og ansigts­ misdannelser – tværfagligt teamsamarbejde, diagnostik og behandling / 972

FAST STOF Leder / 916 Update / 919 Guide / 980 Medlemsservice / 990 Et døgn med … / 1012

FAGSTAFETTEN

”Som fagligt ansvarlig skal man have fingrene i virkeligheden” Martin Dahl svarer i denne måned på spørgsmålet: Hvad gør du for at blive ved med at være tværfagligt orienteret?

∕

2021

∕

125

∕

10

/986 915

T ∕ leder

Vi sætter tænderne i kommunalvalget

916

Den type udfordringer, som kan gøre ondt i vores tandlægehjerter

der alle de unge mennesker, der skal igennem en længere og mere kompliceret ortodontisk behandling, fordi ventelisterne til ortodontisk behandling er eksploderet.

Foreningen for Specialtandlæger i Ortodonti vurderer, at nogle unge ser ind i en dobbelt så lang behandling, mens andre ender med en kirurgisk behandling, fordi de ikke er kommet i gang i tide.

Hverken borgere, samfund eller os som tandlæger kan være tjent med, at svage ældre og unge ikke får den optimale faglige tandbehandling.

Vi vil derfor arbejde for, at ældre automatisk bliver visiteret til omsorgstandplejen, når de bliver visiteret til en ældrebolig, eller når de får plads på et plejehjem.

Og så skal vi have uddannet flere specialtandlæger i ortodonti, og der skal naturligvis følge bevillinger med til at finansiere uddannelsen.

Frem mod valget vil vi råbe politikere, journalister og andre relevante sundhedsaktører op ved at sætte tænderne i dagsordenen bl.a. gennem debatindlæg og mediehistorier.

Samtidig vil jeg gerne opfordre jer til at holde øje med foreningen på de sociale medier. Her vil vi lave larm for vores budskaber, og jeg håber, I vil bakke op og være med til at dele budskaberne.

For sammen er vi stærkest. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES CANER

D

en 16. november er der kommune- og regionsvalg. Og hvad har det så med os at gøre, tænker du måske? Rigtig meget, er mit svar.

Kommunerne danner rammerne om danskernes hverdag – dermed også deres tænder. Fra den kommunale tandpleje, hvor de første erfaringer gøres, til administrationen af § 82a og §166, og det er måske i omsorgstandplejen, at de sidste erfaringer med vores branche gøres.

Og så er det helt tydeligt, at når vi påvirker på lokalt niveau, rejser sagerne ofte fra rådhuset og ind til Christiansborg.

Eller fra den lokale sprøjte til landsdækkende medier som TV 2 og DR. Derfor er Tandlægeforeningen nu sat i gear frem mod kommunal- og regionsvalget. Vi sætter lup på nogle af de udfordringer, der er ude i kommunerne. Udfordringer, som lokalpolitikere og andre i kommunerne faktisk kan gøre noget ved, hvis de prioriterer tandplejen og lægger pres på politikerne på Christiansborg.

Men det handler i høj grad også om patienternes udfordringer – den type udfordringer, som kan gøre ondt i vores tandlægehjerter.

Det er fx de op mod 37.000 svage ældre, der ikke får det tandplejetilbud, de har krav på. Formentlig med forringet helbred og livskvalitet til følge. Og så er

Vi gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed NY UNDERSØGELSE:

Gør det selvtandblegning kan skade DER ER SÅ STOR RISIKO FOR SKADER I MUNDEN ved brug af

flere tandblegningsprodukter til hjemmebrug, at virksomhederne har fået forbud mod at sælge dem. Mange af produkterne har desuden ingen blegende effekt. Det viser ny undersøgelse fra Miljøstyrelsen.

AF KIM ANDREASEN

K

aster man sig ud i selv at ville blege sine tænder ved hjælp af et gør det selv-tandblegningsprodukt købt på nettet, risikerer man at forårsage skader på både sine tænder og

sit tandkød.

Det viser en ny undersøgelse fra Miljøstyrelsen.

Styrelsen har undersøgt 25 produkter købt på danske og udenlandske hjemmesider, og undersøgelsen viser, at halvdelen af produkterne kan medføre irritation eller ætsning i munden. Faktisk udgør hvert femte produkt i undersøgelsen en så alvorlig risiko for skader, at de ikke længere må sælges til forbrugerne.

– Man kan risikere at få irreversible skader af de her produkter, fordi de indeholder stoffer med en meget lav pH-værdi, som virker ætsende på emaljen. Samtidig kan risikoen for sensitivitet øges, og der kan også opstå ætsskader på gingiva, siger Helle Hornhaver, tandlæge på Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet,

918

hvor hun underviser i tandblegning på klinikassistent- og tandplejeruddannelsen samt på efteruddannelseskurser.

Ingen effekt 12 af produkterne er i undersøgelsen tillige tjekket for, om de har en blegende effekt på tænderne. Det viser sig, at to tredjedele af produkterne ikke virker.

– Når man kan se, at det ikke bleger tænderne, så bruger man måske produktet i længere tid for at opnå en virkning, og så risikerer man at forårsage endnu større skade på tænderne, påpeger Helle Hornhaver.

Skal ikke godkendes En af udfordringerne med gør det selvtandblegningsprodukter er, at de ikke skal godkendes af myndighederne, før det sendes i handlen. Det er derfor virksomheden selv, der skal sikre, at produktet overholder lovgivningen.

Helle Hornhaver peger på, at professionelle tandblegeprodukter indeholder stoffer, oftest brintoverilte og carbamidperoxid, der er reguleret i lovgivning for kosmetiske produkter. Problemet med mange af internetprodukterne er, at de

indeholder andre stoffer, d er i kke e r med i kosmetiklovgivningen, da de anvendes fx i industrien til helt andre formål, fx blegning af papir.

Testresultaterne er ikke det papir værd, de er skrevet på HELLE HORNHAVER tandlæge

– Men producenterne skal kunne garantere, at deres produkt ikke er skadeligt, og at de har dokumentation for virkningen, siger hun og fortsætter: – Vi ser desværre igen og igen, at enten er der slet ikke nogen dokumentation for deres virkning, eller også er de testresultater, der henvises til, ikke det papir værd, de er skrevet på, fastslår hun.♦

update ∕ T

Region Nordjylland 8%

Sådan er de 1.593 ydernumre fordelt

Kilde: Medcom 2021

Region Midtjylland 20 % Region Hovedstaden 39 %

Region Syddanmark 17 %

Retsodontologer opretter nyt fagligt selskab DE UDØVENDE RETSODONTOLOGER på de tre retsmedicinske institutter har oprettet Dansk Selskab for Retsodontologi (DSFRO). Selskabet er fagligt forankret på de retsmedicinske institutter Formanden for det nye selskab er Dorthe Arenholt Bindslev, adj. professor i retsodontologi, specialtandlæge, ph.d., på Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet.

∕

2021

∕

125

∕

10

Region Sjælland 15 %

17,9 %

Så meget faldt amerikanske tandlægers indtjening i 2020 sammenlignet med 2019. Kvindelige tandlægers indtjening faldt med 26,6 %, mens mandlige tandlægers indtjening faldt med 15 %.

Kilde. American Dentist Association

919

T ∕ update

JESPER HATT Konsulent, tandlæge, driftsoptimeringscoach og blogger på Hattconsulting.com

TILBAGEBLIK

1960 Long teeth or not

INSTALLÉR APPEN DENTAL SHOOTING, som gør det nemt at tage gode kliniske fotos med din telefon. Guides på skærmen hjælper med at vinkle kameraet korrekt og få præcist det med, der skal være i billedet. Og så beskæres billederne automatisk, så man altid samme forstørrelsesgrad og undgår alt for forvrængede fotos.

Mindre smitte med COVID-19 end ventet HELE 52.941 TANDLÆGER FRA 36 LANDE har deltaget i en ny undersøgelse, som endnu en gang slår fast: Tandlæger blev ikke smittet med COVID-19 i højere grad end den generelle befolkning. Undersøgelsen, som er offentliggjort i Journal of Dentistry, er foretaget fra maj til august 2020. Ifølge undersøgelsen brugte ca. 53 % FFP2/N95 masker, og 41 % brugte øjenbeskyttelse.

920

PARODONTISK BEHANDLING ER IKKE EN PÅ FORHÅND FASTLAGT PROCEDURE; det stadium, man har nået i dag, er fremgået af en ”trial and error”-metode.

Den store fejl ved parodontopati-terapien har ofte været, at bogstavelig alt tages under behandling, skønt der jo er udprægede grænsetilfælde.

Hvilke tænder er håbløse?

1. Mål pochedybden – når vi skal have kontur på gingiva og et passende stykke bundet (attached) gingiva, er det da muligt rent teknisk at få et godt resultat?

2. Kan patienten holde tanden ren, efter at lommen er elimineret? En trifurkation med lomme fra alle sider er håbløs selv for en ækvilibristisk patient; en bifurkation kan ligeledes være det: der kommer caries, granulationsvæv osv.

3. Er der nok støttevæv, så tanden bliver brugbar ved behandlingen?

4. Pt.s indstilling er ligeledes afgørende (Well Mrs. Jones, do you want to have your teeth longer – or teeth no longer).

A

B

SLIBNING AF TANDRENSNINGS­ INSTRUMENT. Slibningen foretages således (Fig. 4 A), ikke således (B).

Kilde: TANDLÆGEBLADET. Parodontologi i dag.

Tandlægebladet 1960;64:640-9

Hvis en af os falder på cyklen og brækker kæben. Jamen, så er det fællesskabet, der sikrer, at der bliver taget af os.

Hvis vi knuser tænderne, er det vores eget problem. Der er en eller anden skævhed i det her JAKOB ELLEMANN-JENSEN (V) i Folketingets åbningsdebat torsdag den 7. oktober 2021

50

Så mange tandlæger har vaccineret mod COVID-19 i Region Hovedstaden og Region Midtjylland. I Region Nordjylland er der ingen tandlæger, der har vaccineret. Det har ikke været muligt at få præcise tal fra de to sidste regioner.

∕

2021

∕

125

∕

10

Patienter med dysfagi STUDIER VISER, at mindst halvdelen af patienter med cancer, neurolo­ giske sygdomme, KOL og sklerose på et tidspunkt i deres sygdoms­ forløb har dysfagi – eller i daglig tale tygge­synke­besvær. Dysfagi kan komme til udtryk på mange måder.

Mange kommer fx til at hoste, når de synker mad eller drikkelse, og nogle kommer også til at hoste, når de synker saliva. Andre har nedsat tyggeevne, påvirket sensibilitet eller nedsat kraft. Patienter med dysfagi har markant forøget risiko for at blive fejl- eller underernæret, dehydreret eller få aspirationspneumoni eller opleve kvælningsfornemmelse, når de spiser.

Få overblik over 7 ting, du skal være opmærksom på 1. Mange dysfagipatienter har øget risiko for aspiration, og det medfører markant forøget risiko for pneumoni, hvilket kan være fatalt hos et svækket menneske.

2. Dårlig mundhygiejne øger risikoen for at udvikle pneumoni både pga. bakteriel kolonisering i mund og svælg, men også pga. risikoen for, at det bakteriefyld­ te saliva aspireres.

3. Hyposalivation vanskeliggør spiseprocessen og nedsætter den rensende og skyllende effekt. Mange med hypo­ salivation vælger at fugte munden med vand mange gange i løbet af dagen.

4. Trismus ses ofte hos patienter med hoved-hals-cancer og

medfører, at de kun kan åbne munden ganske lidt.

5. Sensibilitetsforstyrrelser i såvel mund som svælg kan både vanskeliggøre evnen til at transportere maden mod svælget, men også øge risikoen for at aspirere, hvis maden ikke er tilstrækkeligt findelt, før den synkes. Desuden medfører ned­ sat sensibilitet ofte, at mad eller medicinrester ligger i mund­ hulen, eller fx at patienten ikke reagerer på en protese, der ikke passer.

6. Mange patienter har kvælningsfornemmelse, og ofte oplever de det dagligt i forbin­ delse med måltider.

7. Det er kendetegnende, at patienterne har nedsat livskvalitet. Udover en stor påvirk­ ning under måltider bliver de ofte også socialt isolerede, fordi de undgår aktiviteter, hvor man spiser og drikker sammen.

Kilder: Dorte Melgaard, formand for Dansk Selskab for Dysfagi, seniorforsker ved Regionshospital Nordjylland.

Baijens LWJ, Clavé P, Cras P et al. European Society for Swallowing Disorders - European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clin Interv Aging 2016;11:1403-28.

Baijens LWJ, Walshe M, Aaltonen LM et al. European white paper: oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer.

2021;278:577-616.

921

T ∕ update

Det spørger I om Hvorfor har jeg ikke fået en invitation til et 3. stik i min e-Boks?

SVAR: Man vil ikke modtage en invitation i e-Boks eller brev om tilbud om 3. stik. Man skal selv booke tid på vacciner.dk eller møde op i et vaccinationscenter

uden tidsbestilling. Siden den 6. oktober har krydsvaccinerede haft mulighed for at få et 3. stik med en mRNA-vaccine. Sundhedsstyrelsen anbefaler på nuværende tidspunkt ikke et 3. stik ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, da krydsvaccinerede allerede er godt beskyttet mod COVID-19. Tilbuddet har ikke en udløbsdato.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nyt fra Tdlnet STPS genoptager de planlagte sundhedsfaglige tilsyn De sundhedsfaglige tilsyn har været aflyst pga. COVID-19, men nu genoptager Styrelsen for Patientsikkerhed de planlagte sundhedsfaglige tilsyn. Man modtager et varslingsbrev seks uger før tilsynet i e-Boks.

Læs mere på Tdlnet.dk

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER NOVEMBER

5

Aalborg Symposium 2021 - Parodontologi Tilmeldingsfrist: 1. november

NOVEMBER

13 København Det nye i praksis Tilmeldingsfrist: 5. november

JANUAR

21

Odense Faglig temadag I om plast og bonding Tilmeldingsfrist: 15. december Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

922

Nye retningslinjer for gravide PTO anmelder TF og TandlægeTryghed til politiet

1.797 klik

Skab et bedre arbejdsmiljø VIA TDLNET.DK UNDER NYHEDER kan du tilgå en spørgeskemaundersøgelse om tandlægers fysiske arbejdsmiljø. Undersøgelsen er udarbejdet af Syddansk Universitet og er en del af et forskningsprojekt, som Arbejdsmiljøforskningsfonden har bevilliget 1,6 mio. kr. til.

Formålet med projektet er at sætte fokus på danske tandlæger og tandplejeres fysiske arbejdsmiljø, og ved at besvare undersøgelsen giver du input til at forbedre tandlægers arbejdsmiljø.

Se mere på Tdlnet.dk

Sundhedsstyrelsen har ændret sine retningslinjer, og det er derfor ikke længere nødvendigt at omplacere eller fraværsmelde gravide, hvis omplacering ikke er mulig. De nye retningslinjer er gældende fra den 29. september 2021.

Læs mere på Tdlnet.dk

Klinikejer er omfattet af Barsel.dk Klinikejere skal fremover betale til barselsfonden Barsel.dk. Hvis man som selvstændig tjener mere end 231.920 kr. årligt, skal man indbetale et årligt beløb på 1.225 kr. til Barsel.dk.

Læs dem på Tdlnet.dk.

Krydsvaccinerede får tilbud om et 3. stik Allerede krydsvaccinerede får nu tilbudt et 3. stik med en mRNAvaccine. Styrelsen anbefaler dog ikke et 3. stik ud fra et sundhedsfagligt perspektiv.

Læs dem på Tdlnet.dk.

Nem påføring i sulcus

TRÅDEN FRA KAPSLEN • Tynd kanyle med fleksibel spids – let og præcis påføring i sulcus

VOCO Retraction Paste

• Viskositetsændring – pastaens konsistens varierer under påføring og sulcus-udvidelse • God synlighed – kontrast til tandkødet • Et rent produkt – hurtigt og let at skylle væk

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NYHED

T ∕ detaljen

FOTO CATHRINE ERTMANN

A

lle eleverne i 4. klasse sidder denne tirsdag morgen ved deres borde med røde tænder.

Men de er ikke så røde, som da de seks uger tidligere første gang fik besøg af klinikassistenten fra den kommunale tandpleje.

I mellemtiden har eleverne nemlig lært, hvordan de giver tænderne en ordentlig omgang med tandbørsten.

Under vejs har klinikassistenten besøgt klassen fem gange og på et kunstigt tandsæt vist, hvordan man systematisk kan komme hele vejen rundt og få børstet alle sine tænder. Hun fortæller børnene, hvordan de skal forestille sig, at tandbørsten er en skolebus og tænderne elever. Bussen skal selvfølgelig rundt og samle alle elever op. Klinikassistenten tjekker hver elev og viser med spejlet de steder i munden, hvor den røde farve afslører, at en tand ikke har fået en tur med tandbørsten.

Vi er på en skole i Holstebro. Tandplejen Nordvestjylland, som dækker Lemvig og Holstebro Kommuner, har sat sig for at give kommunernes børn de allerbedste tandplejevaner. Og man har bl.a. valgt at sætte ind, når børnene er motorisk klar til selv at tage tandbørsten i hånden.

Derfor gennemgår alle kommunernes 4. klasser et intenst børsteprogram, hvor de én gang om ugen i seks uger får besøg af en klinikassistent. Her undervises de i at håndtere tandbørsten, og de lærer en simpel og systematisk metode, hvor de får børstet alle tænder rene.

Det virker. Børn og unge i Lemvig og Holstebro har de seneste år fået markant bedre tandsundhed i de blivende tænder.

I dag kan 4. klasse kalde sig superbørstere, fordi de afslutter deres seks ugers forløb. Ud over titlen får de en medalje, som samtidig er et slags kørekort til tandbørstning. ♦

924

Kørekort til tand­ børstning

∕

2021

∕

125

∕

10

925

Sund økonomi med PlanOrder lagerstyring Spar penge på materialeforbrug og frigør tid på klinikken

PlanOrder hjælper jer med at: Ê

Spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

Ê

Spare penge ved billigere alternativer til klinikkens materialer og en trimning af lageret.

Ê

Ikke at binde penge i lagervarer - I har kun de nødvendige materialer på hylderne.

Alene af den grund er der rigtig sund økonomi i PlanOrder, og det har 200 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Kontakt os og få en uforpligtende demonstration af PlanOrder:

Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

I 2019 valgte Mikkel Eilersen, som ejer klinikken Tandlægerne Helsingør, at samle klinikkens vareindkøb hos Plandent og samtidig prøve PlanOrder.

Som det første gennemgik Plandent ­klinikkens­vareforbrug­og­fik­luget­ud­i­ varelageret.

Herefter omorganiserede Plandent, i tæt samarbejde med klinikassistenterne, klinikkens lager. Alle skabe blev tømt, og ukurante varer smidt ud. Nu består lageret kun af produkter, klinikken anvender – og ny skabsindretning med PlanOrder labels sørger for orden.

Og resultatet har uden tvivl betydet en økonomisk gevinst for klinikken. Mikkel har både fået nedbragt sine materiale­ udgifter og skabt et markant bedre over­ blik over klinikkens forbrug.

ny viden ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Udsendte tandlæger: Mængden af patienter er overvældende

Hvilke fluorid­ behandlinger forebygger bedst rodcaries blandt ældre?

HVAD FÅR EUROPÆISKE TANDLÆGER til at forlade deres trygge kliniske hverdag og kaste sig ud i at ekstrahere tænder under primitive forhold i et udviklingsland? Ifølge en britisk interviewundersøgelse er der tre hovedmotiver: faglige udfordringer, spændende oplevelser og ønsket om at gøre en forskel.

Undersøgelsen er baseret på dybdegående interviews med 20 tandlæger, der i 1-6 uger havde været udsendt til lav- eller mellemindkomstlande i Afrika, Asien eller Latinamerika.

Tandlægerne var mellem 26 og 73 år gamle og havde fra tre til 43 års erhvervserfaring.

De udsendte tandlæger fandt gennemgående, at der manglede udstyr (units, røntgenapparater), instrumenter, materialer og ofte også helt basale forsyninger som elektricitet og vand.

Mængden af patienter var også ofte overvældende, og sygdomsbilledet var markant anderledes, end tandlægerne var vant til. Især var tandlægerne frustrerede over de mange behandlingskomplikationer, som skyldtes tandsættenes stærkt forringede tilstand. Ofte endte ekstraktionerne i operative indgreb, fordi de meget destruerede tænder frakturerede under behandlingen. Der var også mange tilfælde, hvor patienter, der tidligere havde fået nødbehandling, vendte tilbage med efterladte rødder, alveolitis sicca dolorosa, blødning eller postoperative infektioner.

Endelig følte mange af tandlægerne, at deres arbejde kun var lappeløsninger, der ikke løste det grundlæggende problem, som var utilstrækkelig adgang til basal tandpleje for alle. De fandt det derfor påkrævet, at der blev allokeret resurser til at uddanne lokale tandlæger og opbygge lokale klinikker.

LOKAL APPLIKATION AF FLUORID er et vigtigt våben i kampen mod rodcaries blandt ældre, og en forskergruppe fra Hongkong har nu udarbejdet en kritisk oversigt over effekten af forskellige former for fluoridapplikation.

Oversigten er baseret på ni kontrollerede kliniske studier, hvoraf seks har lav risiko for bias. I alt 4.030 personer, hovedparten over 60 år gamle, indgik i studierne.

Alle fem undersøgte professionelt applicerede fluoridbehandlinger udviste signifikant mindre cariestilvækst end kontrolbehandlingerne, og forfatterne vurderede, at den mest effektive behandling var applikation af 38 % sølvdiaminfluorid (AgF(NH3)2) en gang om året kombineret med mundhygiejneinstruktion. På de næste pladser kom 5 % NaF-lak og 1,2 % aciduleret fosfatfluorid (FH3NaO4P).

Derimod havde kun tre ud af syv tiltag, som patienterne selv kunne administrere, signifikant effekt. Mest effektiv var daglig mundskylning med 0,2 % NaF. Næstbedst var daglig tandbørstning med fluoridtandpasta (1.100-1.500 ppm) i kombination med mundskylning med 0,05 % NaF, og på tredjepladsen kom tandbørstning med fluoridtandpasta uden brug af mundskyllevæske.

Ofte endte ekstraktionerne i operative indgreb

Gamarra S, Bärnighausen K, Wachinger J et al. “We had to take a hammer to get some roots out” – experiences, motivations and challenges among volunteer dentists: a qualitative study. Br Dent J 2021 Aug 11. https://doi.org/10.1038/s41415-021-3222-6

∕

2021

∕

125

∕

10

Zhang J, Sardana D, Li KY et al. Topical Fluoride to Prevent Root Caries: Systematic Review with Network Meta-analysis. J Dent Res 2020;99: 506-513.

Cunha-Cruz J, Pires dos Santos AP. Professionally and self-applied fluorides are effective in preventing dental root caries. J Evid Based Dent Prac 2021 Mar;21:101523.

927

T ∕ internationalt forskningsnyt

Sukker i kaffen medfører risiko for caries – men ikke altid SAMMENHÆNGEN MELLEM SUKKERINDTAGELSE OG CARIES må siges at være veldokumenteret. Men den smule sukker, man kommer i teen eller kaffen kan vel ikke gøre alverden? Jo, det kan den faktisk ifølge en ny japansk undersøgelse.

370 hjemmeboende 75-årige japanere deltog i studiet, der var et led i en større befolkningsundersøgelse. Alle blev undersøgt klinisk og udfyldte et spørgeskema, hvor de registrerede deres indtag den pågældende dag af 58 forskellige føde- og drikkevarer, herunder mængden af sukker i kaffe og te. Efterfølgende blev deltagerne inddelt i tre grupper efter sukkerindtaget i de varme drikke: lavt (n = 124), mellemhøjt (n = 123) og højt (n = 123).

Sammenlignet med gruppen med lavt sukkerindtag havde gruppen med mellemhøjt indtag forhøjet risiko for forekomst af rodcaries (1,38; P < 0,001) og kronecaries (1,74; P < 0,001).

For gruppen med højt indtag var risikoen endnu højere, idet de tilsvarende tal var 2,07 for rodcaries (P < 0,001) og 2,46 for kronecaries (P < 0,001).

Forfatterne konkluderer, at der var en positiv sammenhæng mellem cariesforekomst og indtag af sukker i kaffe og te blandt de ældre japanere i undersøgelsen, og de anbefaler, at ældre mennesker skærer ned på forbruget af sukker i kaffe og te for at forebygge caries.

I artiklens diskussionsafsnit nævnes, at den odontologiske del af det danske KRAM-studie (kost, rygning, motion og alkohol) ikke kunne påvise en sammenhæng mellem rodcaries og sukkerindtag.

Yoshihara A, Suwama K, Miyamoto a et al. The relationship between sucrose intake in coffee or tea, and root or coronal caries in an elderly Japanese population. Commun Dent Health 2020;37:185-9.

Christensen LB, Bardow A, Ekstrand K, Fiehn N-E, Heitmann BL, Qvist V, Twetman S. Root caries, root surface restorations and lifestyle factors in adult Danes. Acta Odont Scand 2015;73:467-73.

928

kommentar LEKTOR EMERITA, TANDLÆGE, PH.D. LISA BØGE CHRISTENSEN Odontologisk Institut, Københavns Universitet – I den japanske artikel nævnes det, at tidligere studier viser varierende resultater, og den danske artikel omtales som eksempel på manglende sammenhæng mellem rodcaries og sukkerindtag. KRAM-studiet og det japanske studie var baseret på samme kliniske undersøgelsesmetode, og øvrige data stammer fra validerede spørgeskemaer. Noget af forklaringen på forskellen i resultaterne kan sandsynligvis findes i de svagheder, der karakteriserer begge studier. Den japanske population bestod af et repræsentativt udsnit af 75-årige i en millionby, men deltagelsesprocenten var kun 62. KRAM-populationen (4.369 deltagere i alderen 21-89 år) var ikke repræsentativ for den danske befolkning. Tilslutningen var baseret på først til mølle-princippet, og KRAM-populationen havde et højere niveau af sundhedsadfærd (færre rygere og bedre tandbørstevaner) end generelt i befolkningen. I begge studier indgår en række variable, som kunne have betydning for sammenhængen mellem sukkerindtag og caries, men i det japanske studie er der fx ingen oplysninger om hyppighed af tandbørstning, og hyppigheden af tandlægebesøg og brug af interdentalbørste og tandtråd angives ikke. Der kunne i begge studier også være lokale faktorer, som ikke var inddraget, men som kunne have betydning for resultatet. Fx daglig anvendelse af fluortandpasta, som har været i fokus i Danmark i de sidste mange år og kunne tænkes at svække sammenhængen mellem caries og sukkerindtag.

Ingen af de to studier frembringer overbevisende resultater om den nævnte sammenhæng, hvorfor man nok blot må konstatere, at temaet er særdeles relevant og kræver yderligere belysning.

dansk forskningsnyt ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Smerter i tindingen – en eller to diagnoser?

Air polishing er et muligt alternativ til ultralyd og curette

TO HYPPIGE ÅRSAGER til smerter i tindingen er myalgi i musculus temporalis og hovedpine som følge af TMD. Men måske er disse to diagnoser i virkeligheden identiske. Det foreslår forskere fra Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences og Institut for Odontologi og Oral Sundhed (Aarhus Universitet) på baggrund af en ny retrospektiv undersøgelse.

Undersøgelsen inddrager journaloplysninger fra 89 patienter, der opfyldte kriterierne for mindst én af de to tilstande.

Overlap mellem tilstandene blev bedømt ved hjælp af Jaccard Index, hvor man dividerer tilstandenes fællesmængde med foreningsmængden. Ved totalt overlap bliver Jaccard Index 1,0.

To af patienterne havde TMD alene, 16 havde myalgi alene, og 71 opfyldte kriterierne for begge tilstande. I 97,3 % af tilfældene med TMD havde patienterne samtidig myalgi. Jaccard Index var 0,8 – dvs. der var stort overlap mellem diagnoserne. Ved angivelsen af smertens lokalisation var Jaccard Index endnu højere, nemlig 0,9.

De diagnostiske kriterier for TMD-hovedpine og myalgi i m. temporalis er næsten identiske, og da der i undersøgelsen blev konstateret betydeligt overlap mellem såvel tilstedeværelse som lokalisation af de to diagnoser, foreslår forfatterne, at de repræsenterer samme kliniske tilstand, smerte i musculus temporalis.

AIR POLISHING ER EN RELATIVT NY METODE til fjernelse af biofilm på tænder. Biofilmen fjernes med en kombination af komprimeret luft, vand og abraderende partikler, mens tandsten ikke fjernes. Forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed (Aarhus Universitet) har sammen med brasilianske kolleger udarbejdet en grundig systematisk oversigt over metodens anvendelighed i forbindelse med parodontalbehandling.

Oversigten omfatter 13 randomiserede kontrollerede studier, hvor air polishing blev sammenlignet med ultralyd og/ eller håndinstrumenter. Kun fire af studierne havde observationsperioder på mere end 180 dage.

Tre af studierne med lang observationstid fandt ingen forskel på air polishing og konventionelle metoder med hensyn til pochereduktion, mens et enkelt studie fandt bedre pochereduktion med håndinstrumenter. Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem metoderne, når det drejede sig om plak, blødning eller fæsteniveau. Derimod kunne man konstatere højere patienttilfredshed og mindre tidsforbrug ved air polishing end ved konventionelle metoder. Der blev ikke konstateret nogen bivirkninger til behandlingen.

Forfatterne konkluderer, at air polishing synes at være et sikkert, behageligt og tidsbesparende værktøj, som kan bruges i kombination med konventionelle instrumenter i den initiale fase af parodontalbehandling og alene i vedligeholdelsesfasen. De påpeger dog, at kvaliteten af de eksisterende undersøgelser kun er moderat, og at en stor del af studierne er sponsoreret af industrien. De efterlyser endvidere studier med observationsperioder på mere end et år.

I 97,3 % af tilfældene med TMD havde patienterne samtidig myalgi

Exposto FG, Renner N, Bendixen KH, Svensson P. Pain in the temple? Headache, muscle pain or both: A retrospective analysis. Cephalalgia 2021. Doi: 10.1177/03331024211029234. [Online ahead of print].

∕

2021

∕

125

∕

10

Nascimento GG, Leite FRM, Pennisi PRC, López R, Paranhos LR. Use of air polishing for supra- and subgingival biofilm removal for treatment of residual periodontal pockets and supportive periodontal care: a systematic review. Clin Oral Invest 2021;25:779-95.

929

SAMARBEJDE II tandlægen.dk II tandlægen.dk gode erfaringer tandlægen.dk tandlægen.dkhar harhar harvivivivigode gode godeerfaringer erfaringer erfaringer med, med, at at en en klinik klinik drives drives i et i et samarbejde samarbejde med, med,atatenenklinik klinikdrives drivesi eti etsamarbejde samarbejde mellem mellem en en tandlæge, tandlæge, der der er er klinikleder, klinikleder, mellem mellemenentandlæge, tandlæge,derderererklinikleder, klinikleder, og administrativ souschef. ogog ogen enen enadministrativ administrativ administrativsouschef. souschef. souschef.

Det unikt tillidsfuldt samarDetDet Deter erer eret etet etunikt unikt uniktog ogog ogtillidsfuldt tillidsfuldt tillidsfuldtsamarsamarsamarbejde, bejde, gør, kliniklederen aldrig bejde, bejde,der derder dergør, gør, gør,at atat atkliniklederen kliniklederen kliniklederenaldrig aldrig aldrig står står alene med ansvaret driften står ståralene alene alenemed med medansvaret ansvaret ansvaretfor forfor fordriften driften driftenog ogog og personalegruppen. personalegruppen. personalegruppen. personalegruppen.

Et samarbejde som oftest smitter EtEt Etsamarbejde samarbejde samarbejdeder derder dersom som somoftest oftest oftestsmitter smitter smitter af af og og sikrer sikrer et et generelt generelt godt godt sammensammenafafogogsikrer sikreretetgenerelt genereltgodt godtsammensammenhold hold på på klinikken. klinikken.

Sådan Sådan som som det hold holdpåpåklinikken. klinikken.Sådan Sådansom somdetdet deter erer er tilfældet tilfældet hos tandlægen.dk Vejen. tilfældet tilfældethos hos hostandlægen.dk tandlægen.dk tandlægen.dkVejen.

Vejen.

Vejen.

HosHostandlægen.dk tandlægen.dkVejen Vejenharharklinikleder kliniklederIben IbenRahbek-Borre Rahbek-Borreogogsouschef souschef HosHostandlægen.dk tandlægen.dkVejen Vejenharharklinikleder kliniklederIben IbenRahbek-Borre Rahbek-Borreogogsouschef souschef Gitte GitteBueBuesammen sammenskabt skabtenenhverdag hverdaghvor hvorfaglighed, faglighed,godt godtkollegaskab kollegaskab Gitte GitteBueBuesammen sammenskabt skabtenenhverdag hverdaghvor hvorfaglighed, faglighed,godt godtkollegaskab kollegaskab ogogpatientservice patientserviceereri fokus. i fokus.PåPådendenstore storeogogmoderne moderneklinik klinikharhardedeet et ogogpatientservice patientserviceereri fokus. i fokus.PåPådendenstore storeogogmoderne moderneklinik klinikharhardedeet et højthøjtfagligt fagligtniveau, niveau,ogogderdererertidtidogogrumrumtil tildaglig dagligsparring sparringi ogi ogpåpåtværs tværs højthøjtfagligt fagligtniveau, niveau,ogogderdererertidtidogogrumrumtil tildaglig dagligsparring sparringi ogi ogpåpåtværs tværs af afalleallefaggrupper. faggrupper.DetDetskaber skaberstor stortryghed tryghedogogenenhverdag hverdagmed medgode godeogog af afalleallefaggrupper. faggrupper.DetDetskaber skaberstor stortryghed tryghedogogenenhverdag hverdagmed medgode godeogog spændende spændendefaglige fagligediskussioner. diskussioner. spændende spændendefaglige fagligediskussioner. diskussioner.

“Alle “Allepåpåklinikken klinikken erer meget meget bevidste bevidste om, om, atat vi vi erer etet behandlerbehandler“ “ Alle Alle på på klinikken klinikken er er meget meget bevidste bevidste om, om, at at vi vi er er et et behandlerbehandlerteam, team, ogog ingen ingen kan kan undværes. undværes.

Vi Vi har har derfor derfor enen stor stor indbyrdes indbyrdes

team, team, ogfor og ingen ingen kan kan undværes. undværes.

Vialle Vi har har derfor derfor enen stor stor indbyrdes indbyrdes respekt respekt for hinanden, hinanden, vi vi udviser udviser alle stor stor ansvarlighed ansvarlighed ogog respekt respekt for for hinanden, hinanden, vi vi udviser udviser alle alle stor stor ansvarlighed ansvarlighed ogog værdsætter værdsætter den den faglige faglige sparring, sparring, som som vi vi har har med med hinanden hinanden værdsætter værdsætter den den faglige faglige sparring, sparring, som som vi vi har har med med hinanden hinanden konstant. konstant.

Derfor Derfor har har vi vi også også stor stor fokus fokus påpå oplæring oplæring ogog understøtunderstøtkonstant.

Derfor Derfor har har vived vi også også stor stor fokus fokus påpå oplæring oplæring ogog understøtunderstøtterkonstant. ter faglig faglig udvikling udvikling ved spændende spændende ter ter faglig faglig udvikling udvikling ved ved spændende spændende kurser. kurser.Alle Alle har har deres deres ansvarsområder, ansvarsområder, kurser.

Alle har har deres deres ansvarsområder, ansvarsområder, dakurser. da detdet erAlle er et et fælles fælles ansvar, ansvar, atat vi vi alle alle fårfår da da det det er er et et fælles fælles ansvar, ansvar, at at vi vi alle alle ““, fortæller enen god god dag dag påpå jobbet jobbet , fortællerfårfår “ “ en en god god dag dag på på jobbet jobbet , fortæller , fortæller klinikleder klinikleder Iben Iben Rahbek-Borre.

Rahbek-Borre. klinikleder klinikleder Iben Iben Rahbek-Borre.

Rahbek-Borre.

IbenIben Rahbek Rahbek Borre Borre OgOg fortsætter: fortsætter: IbenIben Rahbek Rahbek Borre Borre OgOg fortsætter: fortsætter:

““Vi Vierergode gode tiltil atat bakke bakke hinanden hinanden op,op, men men også også tiltil atat lave lave sjov sjov “ “ Vi Vi er er gode gode tiltil atog at bakke bakke hinanden hinanden op,For op, men men også også til til atrart at lave lave sjov med med hinanden hinanden og vores vores patienter. patienter.

For det det skal skal være være rart forsjov for perper-

med med hinanden hinanden og og vores vores patienter. patienter.

ForFor det skal skal være være rart rart forfor perpersonalet sonalet ogog ikke ikke mindst mindst for for patienterne patienterne atdet at komme komme påpå klinikken. klinikken. sonalet sonalet og og ikke ikke mindst mindst for for patienterne patienterne at at komme komme på på klinikken. klinikken.

Vi Vi har har nemlig nemlig meget meget fokus fokus påpå atat ’sætte ’sætte patienten patienten først’ først’ ogog vores vores Vi Vi har har nemlig nemlig meget meget fokus fokus på på at at ’sætte ’sætte patienten patienten først’ først’ og og vores vores ““ tætte tætte relation relation med med dem. dem. ““ tætte tætte relation relation med med dem. dem.

--TIL FOR ALLE ALLE TILGAVN GAVN FOR Den gode stemning påpåklinikken smitter afafaf blandt DenDen gode gode stemning stemning påklinikken klinikken smitter smitter blandt blandtpatienpatienDenDengode godestemning stemningpåpåklinikken klinikkensmitter smitterafafblandt blandtpatienpatienterne terne énafénafårsagerne afårsagerne årsagerne attandlægen.dk tandlægen.dk Vejen terne ogog erogerstemning énerstemning til,til,til, atatsmitter tandlægen.dk Vejen Den Den gode gode påpåklinikken klinikken smitter afafblandt blandt patienpatienterne terneogogererénénafafårsagerne årsagernetil,til,atattandlægen.dk tandlægen.dkVejen Vejen altid altid har en fyldt fyldt aftalebog med sjove fagligt fagligt udfordrende udfordrende terne terne oghar ogen erfyldt erén én afaftalebog afaftalebog årsagerne årsagerne til,med til,sjove atsjove attandlægen.dk tandlægen.dk Vejen Vejen altid har en med fagligt udfordrende altid altidharharenenfyldt fyldtaftalebog aftalebogmed medsjove sjovefagligt fagligtudfordrende udfordrende patienter. patienter. altid altid harharenenfyldt fyldtaftalebog aftalebogmed medsjove sjovefagligt fagligtudfordrende udfordrende patienter. patienter. patienter. patienter. patienter.

sociale fællesskab klinikken, for sociale fællesskab fællesskab ererer i ihøjsædet ihøjsædet højsædet påpå på klinikken, klinikken, for for vivi ““DetDetsociale Det Det sociale sociale fællesskab fællesskab er er i højsædet i højsædet påpå klinikken, klinikken, for for vi vi “skal “skal altid have det sjovt sammen, og der er en god stemaltid altid have have det det sjovt sjovt sammen, sammen, og og der der er er en en god god stemstemDet Det sociale sociale fællesskab fællesskab er er i højsædet i højsædet påpå klinikken, for for vi vi “skal “skal altid altid have have det det sjovt sjovt sammen, sammen, ogog der der erklinikken, er en en god god stemstem-

både sterilrummet, personalerummet og på kontoret. ning ning både både iisterilrummet, i sterilrummet, personalerummet personalerummet og på på kontoret. kontoret. skal skal altid altid have have det det sjovt sjovt sammen, sammen, ogog der der erer enog en god god stemstemning ning både både i sterilrummet, i sterilrummet, personalerummet personalerummet og og på på kontoret. kontoret.

Vi Vi erer også også gode gode til at samles samles og og spise spise sammen, sammen, fejre fejre jubijubiogså gode tiltil atat samles og spise sammen, fejre jubining ning både både i sterilrummet, i sterilrummet, personalerummet personalerummet og og på på kontoret. kontoret.

Vi Vi erer også også gode gode tiltil atat samles samles ogog spise spise sammen, sammen, fejre fejre jubijubilæer, læer, runde runde fødselsdage, fødselsdage, invitere invitere til til brunch, brunch, holde holde runde fødselsdage, invitere til brunch, holde Vi Vi erer også også gode gode tiltil atat samles samles ogog spise spise sammen, sammen, fejre fejre jubijubilæer, læer, runde runde fødselsdage, fødselsdage, invitere invitere til til brunch, brunch, holde holde ”café ”café aftener”, aftener”, udlandsrejser udlandsrejser eller eller ølsmagning ølsmagning , ,, “““ aftener”, udlandsrejser eller ølsmagning læer, læer, runde runde fødselsdage, fødselsdage, invitere invitere til til brunch, brunch, holde holde ”café ”café aftener”, aftener”, udlandsrejser udlandsrejser eller eller ølsmagning ølsmagning , , ““ fortæller fortæller Gitte Gitte Bue. Bue. fortæller Gitte Bue. ”café ”café aftener”, aftener”, udlandsrejser udlandsrejser eller eller ølsmagning ølsmagning , , “ “ fortæller fortæller Gitte Gitte Bue. Bue. fortæller fortæller Gitte Gitte Bue. Bue. Klinikken iiVejen i Vejen tilbyder tilbyder mange mange forskellige forskellige behandlinger behandlinger ““Klinikken Klinikken Vejen tilbyder mange forskellige behandlinger Klinikken Klinikken i Vejen i Vejen tilbyder tilbyder mange mange forskellige forskellige behandlinger behandlinger “helt “ fra almindelig almindelig tandbehandling tandbehandling til til kroner, kroner, implantater, implantater, helt frafra almindelig tandbehandling til kroner, implantater, Klinikken Klinikken i Vejen i Vejen tilbyder tilbyder mange mange forskellige forskellige behandlinger behandlinger “helt “helt helt fra fra almindelig almindelig tandbehandling tandbehandling til til kroner, kroner, implantater, implantater, kirurgi, kirurgi, bidskinner bidskinner og og bidhævning bidhævning kirurgi, bidskinner ogog bidhævning helt helt frafra almindelig almindelig tandbehandling tandbehandling tiltil kroner, kroner, implantater, implantater, kirurgi, kirurgi, bidskinner bidskinner og bidhævning bidhævning og og invisalign invisalign ––og –ogog vivi vi har har moderne moderne og invisalign har moderne kirurgi, kirurgi, bidskinner bidskinner og og bidhævning bidhævning og og invisalign invisalign – og – og vi vi har moderne moderne udstyr udstyr på på klinikken. klinikken.

ViVihar Vi er er digitalidigitaliudstyr på klinikken. er digitaliog og invisalign invisalign – og – og vi vi har har moderne moderne udstyr udstyr på på klinikken. klinikken.

ViVi er er digitalidigitaliseret seret og og har har bl.a. bl.a.

Trios Trios skanner skanner udstyr udstyr på på klinikken. klinikken.

ViVi er er digitalidigitaliseret og har bl.a.

Trios skanner seret seret og og har har bl.a. bl.a.

Trios Trios skanner skanner og og panorama-røntgen panorama-røntgen , , “skanner “ seret seret og og har har bl.a. bl.a.

Trios Trios skanner og panorama-røntgen , ““, , ogog panorama-røntgen panorama-røntgen Gitte Gitte BueBue Bue fortæller fortæller Gitte Gitte Bue. Bue. “ og og panorama-røntgen panorama-røntgen , , Gitte “ fortæller Gitte Bue. Gitte Gitte BueBue fortæller fortæller Gitte Gitte Bue. Bue. “ Gitte Gitte BueBue fortæller fortæller Gitte Gitte Bue. Bue.

Vejen Vejen erenendriftig driftig bybeliggende beliggende mellem mellem Kolding Koldingog ogog Vejen erer byby mellem Kolding Vejen Vejen erenerendriftig endriftig driftig bybeliggende bybeliggende beliggende mellem mellem Kolding Kolding og Esbjerg Esbjerg med stor stor udvikling erhvervslivet i erhvervslivet og og befolkningsbefolkningsVejen Vejen ermed erenmed enstor driftig driftig byudvikling bybeliggende beliggende mellem mellemKolding Kolding ogog Esbjerg udvikling i iierhvervslivet og befolkningsEsbjerg Esbjerg med med stor stor udvikling udvikling erhvervslivet i erhvervslivet ogog befolkningsbefolkningstilvæksten. tilvæksten.

Der Der erspændende erspændende spændende pasningsordninger pasningsordninger ogoggode gode gode Esbjerg Esbjerg med med stor udvikling udvikling i erhvervslivet ipasningsordninger erhvervslivet ogogbefolkningsbefolkningstilvæksten.

Der erstor og tilvæksten. tilvæksten.

DerDer ererspændende spændende pasningsordninger pasningsordninger og gode skoler skolerforforstore store ogsmå. små.DerDererpasningsordninger erdesuden desudenetetfantastisk fantastisk tilvæksten. tilvæksten.

Der Dererogerspændende spændende pasningsordninger ogoggode gode skoler forforfor store ogogsmå.

Der ererdesuden etetet fantastisk skoler skoler store store ogsmå. små.

DerDer erdesuden desuden fantastisk fantastisk idrætscenter idrætscenter med med virkelig virkelig mange mange tilbud. tilbud. skoler skoler forforstore store ogog små. små.DerDer er erdesuden desuden etetfantastisk fantastisk idrætscenter med virkelig mange tilbud. idrætscenter idrætscenter med med virkelig virkelig mange mange tilbud. tilbud. idrætscenter idrætscentermed medvirkelig virkeligmange mangetilbud. tilbud.

Byen Byendanner dannerramme rammeomommange mangeafafdedesociale socialeaktiviteter, aktiviteter, Byen Byen danner danner ramme ramme omom mange mange afdede sociale sociale aktiviteter, aktiviteter, Byen danner ramme om mange afafde sociale aktiviteter, som somdedanner dedanner holder holder så såmeget meget afmange afhoshostandlægen.dk Vejen.

Vejen.

Byen Byen ramme ramme omommange aftandlægen.dk afdedesociale socialeaktiviteter, aktiviteter, som som deholder holder såmeget meget afhoshos tandlægen.dk tandlægen.dk Vejen.

Vejen. som dedeholder såsåmeget afafhos tandlægen.dk Vejen. som somdedeholder holdersåsåmeget megetafafhoshostandlægen.dk tandlægen.dkVejen.

Vejen.

Overvejer Overvejer du at blive blive klinikleder, klinikleder, eller eller blot høre mere Overvejer Overvejer dudu du atat at blive blive klinikleder, klinikleder,eller eller ellervil vilvil vildu dudu dublot blot blothøre høre høremere mere mere Overvejer du at blive klinikleder, Overvejer Overvejer duduatatblive blive klinikleder, klinikleder, eller eller vilaf viltandlægen.dk? dutandlægen.dk? dublot blothøre høremere mere om om dine dine muligheder muligheder for for at at blive blive en en del del af om dine dine muligheder muligheder forfor atatblive blive bliveen enendel deldelafaftandlægen.dk? tandlægen.dk? omom dine muligheder for at om om dine dinemuligheder muligheder forforatatblive bliveenendeldelafaftandlægen.dk? tandlægen.dk?

Så Så kontakt: kontakt: HR@tandlaegen.dk HR@tandlaegen.dk Så Så kontakt: kontakt: HR@tandlaegen.dk HR@tandlaegen.dk SåSåSå kontakt: HR@tandlaegen.dk kontakt: kontakt: HR@tandlaegen.dk HR@tandlaegen.dk

Du Du kan også læse mere på: Du Dukan kan kanogså også ogsålæse læse læsemere mere merepå: på:på: på: Du kan også læse mere Du Du kan kan også også læse læse mere mere på: på: tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere

Vi tilbyder dig markedets sikreste, og mest pålidelige Endo-løsninger af højeste kvalitet, understøttet af grundig uddannelse og træning.

Der findes kun en original!

Læs mere på dentsplysirona.com

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Tema: Ortognatkirurgisk behandling Sundhed i alle aspekter er for langt de fleste mennesker en vigtig del af tilværelsen. Orofacial sundhed har oftest høj prioritet med fokus på livskvalitet og velvære. Mange mennesker lider af funktionsgener og orofaciale smerter, som de søger behandling for, og mange af disse patienter kommer i kontakt med det ortognatkirurgiske behandlingssystem.

Siden 1980’erne har ortognatkirurgisk behandling været en seriøs behandlingsmulighed i Danmark og har igennem de sidste årtier gennemgået en udvikling, som har gjort behandlingen mere målrettet og sikker for patienterne. Erfaring og forskning på området har bidraget til et stærkt behandlingstilbud, der retter sig mod funktionelle og æstetiske problemstillinger.

Samtidig er det blevet mere klart, hvilke tilstande der har gode prognoser, hvor patienterne føler sig godt hjulpet, og hvilke hvor tilbageholdenhed er nødvendigt. Der er fortsat behov for forskning og generering af viden på netop denne problemstilling, også med henblik på at differentiere og optimere behandlingen rettet mod den individuelle patients behov.

Det står helt klart, at korrekte diagnoser, problemlister, fokus på individuelle løsninger og udarbejdelse af specifikke behandlingsplaner er grundlaget for optimale ortodontisk-kirurgiske behandlingsresultater. I Danmark er der tradition for et tæt samarbejde mellem de to odontologiske specialer ortodonti og tand-, mund- og kæbekirurgi, og hvor også det protetiske, dentalt rekonstruktive speciale har fundet sin naturlige plads, et samarbejde, der igennem årtier har været givtigt for det relativt afgrænsede ortodontisk-kirurgiske fagområde. Ældre kolleger i faget har videregivet erfaring til yngre, der selv har samlet egne erfaringer og medtaget inspiration fra udlandet, og bidrager dermed til stadig udvikling og optimering af den ortokirurgiske behandling. Et af fagets store udfordringer har været overgangen til 3d-behandlingsplanlægning og -virtualisering samt digitalisering af registreringsmateriale. I dag kan vi sige, at det er lykkedes rigtig godt, idet analog behandlingsplanlægning er udfaset, og der er evidens for, at 3d-planlægningen er mere præcis og giver større muligheder for anatomisk overblik og dermed øget patientsikkerhed. Det resultat har kun været muligt på grund af tidligere erfaringer, samarbejde mellem specialerne og samlet fremdrift i processen vedrørende implementering af nødvendige procedurer. Konstant arbejdes der på forbedringer i de ortodontiske og kirurgiske kliniske pro-

∕

2021

∕

125

∕

10

cedurer eksempelvis med surgery first og navigation, hvor 3dbehandlingsplanlægning udgør et fundament for udviklingen.

Samtidig med den øgede erfaring på området bliver det også klart, at problemstillingen omkring malokklusioner, kæbeanomalier og orofaciale gener er overordentlig kompleks, og at ortognatkirurgi ikke altid er den behandling, der løser patientens problemer. Som det fremgår af de foreliggende artikler, er fagligheden, hensynet til patienterne og ambitionerne omkring fagområdet meget høje, og der synes ikke at være tvivl om et samlet ønske om fortsat forbedring af behandlingsmulighederne med det formål at øge patienttilfredshed og -sikkerhed. For i fremtiden at kunne gøre det vil det være nødvendigt at øge og systematisere erfaring og viden i mere struktureret grad end tidligere. Oprettelse af nationale databaser med oplysninger om diagnoser, behandlingstiltag, objektiv resultatvurdering, patienttilfredshed og komplikationer vil være et skridt fremad.

Et sådant arbejde vil kunne danne grundlag for nationale retningslinjer for ortognatkirurgi.

Gennem det sidste årti har forskningsområdet inden for kunstig intelligens og neurale netværk gjort store fremskridt med henblik på erfaringsopsamling og udvikling af beslutningsprocesser baseret på datagenerering i neurale netværk. I princippet giver det mulighed for at træffe de rigtige beslutninger for den individuelle patient med øget sikkerhed for et godt resultat.

Omhyggeligt tilrettelagte nationale databaser vil være grundlaget for en sådan udvikling. Der er et stort ønske og håb om, at vi, på samme måde som det er lykkedes med omorganisering til 3d-planlægning, kan lykkes med en implementering af kunstig intelligens i beslutningsprocessen rettet mod det individuelle behandlingsbehov med indbygget sikkerhed for det optimale behandlingsresultat. Det er en stor opgave, som kun kan løftes gennem det intense samarbejde mellem specialerne og med den faglighed og engagement, som tydeligt kommer til udtryk i det foreliggende temanummer.

THOMAS KLIT PEDERSEN Klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk klinik, Aarhus Universitetshospital

933

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Ortognatkirurgi er en mulighed for behandling af malokklusioner, hvor kæberelationerne har en grad af afvigelse, som gør, at en ortodontisk behandling ikke sufficient kan tilvejebringe en acceptabel løsning. Ændringer i okklusion og kæberelationer ved ortognatkirurgi har det formål at forbedre oro-facial funktion i bred forstand, øge den daglige komfort ved funktion, forebygge kritisk udvikling af intermaxillære og dento-alveolære relationer, forbygge vævsskader, forbedre respiration og æstetik for dermed at øge det individuelle selvværd. Behovet for ortognatkirurgi er særdeles individuelt og bør afdækkes sammen med patienten og et visitationsteam bestående af specialtandlæger i tand-, mund-, og kæbekirurgi og ortodonti. Formålet med visitationen er, at diagnosticere oro-faciale problemstillinger og tilstande for vurdering af om en ortognatkirurgisk behandling afgørende kan gøre en positiv forskel for patienten. Yderligere, at informere patienten tilstrækkeligt og skitsere en overordnet behandlingsplan. Informationen skal være på et niveau, der gør patienten i stand til at træffe en kvalificeret beslutning og er derfor af stor betydning.

EMNEORD

Orthognatic surgery | malocclusions | indications | visitation |

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS KLIT PEDERSEN thompede@rm.dk

934

Indikationer for ortognatkirurgi THOMAS KLIT PEDERSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i ortodonti, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital og Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet.

JYTTE BUHL, uddannelsesansvarlig overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital.

Accepteret til publikation den 22. februar 2021 Tandlægebladet 2021;125:934-8

G

ENNEM 1980’ERNE udvikledes den form for ortognatkirurgi, som vi kender i dag, og som almindeligvis tilbydes i Europa og USA samt i vid udstrækning internationalt, som behandling af malokklusioner betinget af afvigelser i kæbernes vækst. Ved en vækstbetinget kæbedeformitet forstås der afvigelser fra normale faciale proportioner og dentale relationer af en sådan grad, at det må vurderes som handicappende (1). Det er således ikke en bestemt diagnose, men en samlet vurdering af morfologiske afvigelser, skeletale og dentale, og anatomiske variationer, som vil være afgørende for, at der ved en ortodontisk behandling alene ikke vil kunne opnås en tilfredsstillende okklusion. Problemstillingen angår i høj grad begreberne livskvalitet og selvværd, men også funktion og uhensigtsmæssig okklusion, der kan medføre vævsskader. Disse begreber spiller en stor rolle i processen vedrørende beslutningen om at tilbyde og acceptere en ortognatkirurgisk behandling og er til stadig diskussion. Forandringer i kæbestilling og okklusion ved ortognatkirurgi skal ikke ses som direkte helbredende, når undtages tilfælde af søvnapnø, men mere som en behandling, der overordnet øger daglig komfort relateret til oro-facial funktion og forhindrer udviklingen af problematiske intermaksillære og dento-alveolære relationer, der kan føre til vævsødelæggelse og tandtab. Forbedring af respirationsfunktionen og helbredelse af søvnapnø er ligeledes en positiv effekt af behandlingen. Endvidere vil der ske positive ændringer i ansigtets æstetik, og således kan behandlingen ofte øge selvværdet. Beslutningen om at gå ind i et ortognatkirur-

gisk forløb er en proces hvor fordele og ulemper nøje afvejes, og hvor den ortognatkirurgiske visitation tjener som information der gør patienten i stand til at træffe beslutningen.

SUNDHEDSSTYRELSENS RETNINGSLINJER Der eksisterer ikke en national klinisk retningslinje for ortognatkirurgisk behandling, som der gør for nogle andre specialer.

Ifølge Sundhedsstyrelsens specialevejledning for Tand-, Mund-, og Kæbekirurgi (2) er en af specialets kerneopgaver at varetage kirurgisk korrektion af medfødte og erhvervede kæbeanomalier og malokklusioner. Der skelnes mellem specialiseret funktion på regionalt niveau og højt specialiseret funktion, der varetages som landsdelsfunktion. Til den sidste kategori hører patienter med vækstafvigelser som følge af medfødte syndromer og anomalier fx hemifacial microsomi og visse udviklede vækstbetingede afvigelser, som fx dento-faciale deformiteter ved børneleddegigt.

Indikationerne for ortognatkirurgi kan ses som en afspejling af de opgaver som Sundhedsstyrelsens stiller Børne- og Ungdomstandplejen (3), herunder ortodontisk behandling.

Her beskrives fire risiko- eller indikationsområder: I) skader på tænder og omgivende væv, II) funktionelle risici, III) senskader på tænder og omgivende væv, og IV) psykosociale risici.

Det må således konkluderes, at den ortognatkirurgiske visitation, i forlængelse af det offentlige tandplejetilbud, er en risikovurdering, hvor risici for ikke at behandle holdes op mod risici ved behandling. Behandlingen skal opfattes som et tilbud på bagrund af en faglig, objektiv indikation, og det er altid patientens afgørelse, hvorvidt behandling skal iværksættes, såfremt det giver mening at tilbyde den. Opgaven for såvel det ortognatkirurgiske visitationsteam som for børne- og ungdomstandplejen er at informere og vejlede patienten til, på et tilstrækkeligt højt vidensniveau, at kunne træffe den rigtige beslutning og dermed sikre at bevare patientens optimale funktionsniveau vedrørende tand-, mund- og kæberegionen.

Såfremt der ikke er faglig mulighed for udelukkende ortodontisk behandling af en behandlingskrævende malokklusion kan primærsektoren, i samarbejdet med hospitalsafdelingerne, henvise til vurdering og behandling. Henvisningen kan også ske med henblik på sparring vedrørende udviklingen hos yngre patienter for eventuelle rettidige tiltag, der kan understøtte, forenkle og eventuelt forbedre en ortognatkirurgisk behandling. Sundhedsstyrelsen lægger op til et tæt samarbejde mellem børne- og ungdomstandplejen og de kæbekirurgiske afdelinger samt regionstandpleje, videncentre og tandlægeskolerne.

FORMÅLET MED ORTOGNATKIRURGI OVERORDNEDE INDIKATIONER Formålet med den individuelle, ortognatkirurgiske behandling bør være fastlagt inden behandlingens påbegyndelse, og enighed herom mellem patient og behandler skal være til stede.

Det primære formål med en ortognatkirurgisk behandling er at eliminere en malokklusion, som er betinget af skeletale afvigelser, samt frembringe en entydig og stabil okklusion med jævne og multiple kontakter på tænderne. Okklusionen skal føles naturlig for patienten og skal kunne fungere inden for ram-

∕

2021

∕

125

∕

10

merne af normal kæbeleds- og muskelfunktion. I langt de fleste tilfælde vil en sådan ændring føre til forbedret tyggefunktion (4). Samtidig skal ændringer i okklusionen tilgodese et tand- og vævsbevarende princip dvs. jævne kontakter på tænderne, der mindsker risikoen for ensidigt slid eller slid på enkelttænder, og at der ikke er kontakt på slimhinder, der kan føre til vævsødelæggelse, jvf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om tandpleje (3). Bløddele som tunge og læber skal i videst mulig grad kunne fungere uden ensidigt pres på tænderne for at undgå ændringer i tandstillingen. Behandlingsplanlægningen skal desuden tilgodese en æstetisk forbedring eller i det mindste, at det æstetiske indtryk forbliver det samme. Der er her tale om et vanskeligt forhold, da behandleren bevæger sig ind på et mere subjektivt område, hvor resultatet i højere grad kan tolkes af patienten og ikke mindst patientens omgivelser. Som behandler, er det vigtigt at tage en samtale med patienten, hvor mulige ønsker og uundgåelige ændringer i udseende diskuteres.

Udover ovennævnte vil der yderligere være fokus på tre andre indikationsområder, hvor behandlingseffekten nøje skal vurderes: smerter og funktionsbesvær ved temporo-mandibulære dysfunktioner (TMD), respirationsforbedring (søvnapnø) og psykosociale indikationer.

I årtier er det blevet diskuteret, hvorvidt ændringer i okklusionen og dermed ortognatkirurgi har en positiv effekt på TMD dvs. smerter fra kæbeled og tyggemuskler og lyde fra kæbeleddene. Okklusion spiller kun en mindre rolle for udviklingen af TMD, og derfor kan en ortognatkirurgisk behandling ikke forventes at kurere smerter fra kæbeled, lyde fra kæbeled og hovedpine. Forekomsten af orofacial smerte og arthralgier synes at være højere i gruppen af patienter der søger ortognatkirurgisk korrektion (5). På trods af, at det tidligere er vist at ortognatkirurgiske patienter har færre symptomer efter ortognatkirurgi (6), synes der at være manglende evidens for at TMD direkte kan behandles med ortognatkirurgi. Som direkte og udelukkende behandling af TMD kan ortognatkirurgi ikke anbefales; på den anden side er det den kliniske erfaring, at symptomerne kan reduceres. TMD kan være komplikation til ortognatkirurgi, især ved større mandibulær avancering med anterior rotation af det tandbærende segment (7). Det synes ikke at være muligt at forudse hvilke TMD-patienter, der vil have gavn af behandling, oppebære status quo eller få forværring (8). Ortognatkirurgi skal snarere ses som en mulighed for at håndtere det okklusionsrelaterede bidrag til TMD og således kombineres med andre behandlingsmuligheder. I forbindelse med konventionel behandling af TMD og under dette behandlingsforløb, kan der opstå ændringer i okklusionen, som kan være af en sådan størrelse, at de kun kan håndteres med ortognatkirurgi. I mindre udtalte tilfælde kan ændringerne håndteres med ortodonti eller protetik. Generelt synes der at være en positiv effekt af ortognatkirurgi på TMD, men variationen er stor, og omhyggelig individuel vurdering inden igangsættelse af et ortognatkirurgisk forløb er obligatorisk, specielt hos patienter med morfologiske kæbeledsforandringer og TMD. Mange patienter, henvist til ortognatkirurgisk visitation, er patienter med oro-faciale, funktionelle problemer, og en optimal funktion er et af de væsentligste succeskriterier for en vellykket

935

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ortognatkirurgisk behandling (9). Kæbeleddenes stabilitet er et andet væsentligt kriterie for, hvornår en ortognatkirurgisk behandling bør påbegyndes, og patienter med tidligere kondylære forandringer udgør en særlig og kritisk gruppe af patienter med ortognatkirurgisk behov (10). Der synes at være et forløbsmønster, hvor disse patienter i en relativ tidlig alder udvikler TMD med kæbeledsknæk, og derved udvikler en vækstbetinget deformitet af kondylerne (11). Remodellering af kondylerne kan hos nogle patienter fortsætte ud over vækstens afslutning (12). Den dento-faciale udvikling kan være præget af retrognat underkæbe, stejlt okklusalplan og åbent bid (13), og ofte ønsker patienterne, at et ortognatkirurgisk forløb igangsættes hurtigst muligt. Imidlertid bør kæbeleddenes tilstand og underkæbens position nøje vurderes inden behandlingen sættes i gang.

Ortognatkirurgisk behandling af patienter med respirationsbesvær i form af søvnapnø er en mulig behandling (14,15) med det formål at forbedre respirationen og afhjælpe søvnapnøen.

Den ortognatkirurgiske visitation bør også her være en vejledning, hvor patienten træffer et valg på et informeret grundlag.

Der kan være andre løsninger på apnø, som er bedre egnet for den specifikke patient.

En psykosocial indikation skal klart kunne skelnes fra kosmetiske forbedringer. Den psykosociale indikation er tilstede når patientens udseende, ud fra en faglig vurdering, afviger markant fra et normalt udseende, og derfor må anses for at være invaliderende (3). Patienter, som søger ortognatkirurgisk behandling, er ofte drevet af mulige kosmetiske forbedringer, som ikke udelukkende kan udgøre en indikation i det offentlige tilbud, da det ikke fagligt vurderes som invaliderende. I mange tilfælde vil det være små forbedringer, der kan opleves ved en ortognatkirurgisk korrektion. Da mange skeletale afvigelser, som fører til malokklusion, ligger inden for normalanatomien, om end i grænseområdet, er det typisk mindre asymmetrier, projektion af hage og læber, trangstillinger af tænder samt for meget eller for lidt visning af tænder og gingiva. I langt de fleste tilfælde kan og skal der behandles efter forbedring af æstetikken, da optimal tyggefunktion og ansigtets æstetik er vigtige parametre for patienterne (16) og bør derfor have stort fokus i behandlingsplanlægningen. Da æstetik i høj grad er en subjektiv oplevelse, vil der være patienter, der stiller urealistiske høje forventninger til resultatet på trods af indgående information fra ortodontist og maksillofacial kirurg (17). Det er vigtigt at ortodontist og kirurg går i dialog med patienten vedrørende forventningsafstemning, hvilket må antages at bidrage til større patienttilfredshed.

Patienten skal informeres om mulige risici ved det ortognatkirurgiske forløb. Der er risici forbundet med såvel den ortodontiske som den kirurgiske behandling. For den ortodontiske behandlings vedkommende er det overvejende risikoen for rodresorptioner, der dog kun i sjældne tilfælde er kritiske, men også risikoen for udvikling af atypisk caries og parodontale problemer er tilstede. Særlig patienter med tynd periodontal biotype er prædisponerede for gingivale recessioner under den ortodontiske behandling (18). Optimal mundhygiejne under forløbet er et krav. Ved den kirurgiske procedure er det overvejende risikoen for neveskader, der er kritisk, men der er også

936

risiko for blødning og infektion efter operationen. Der kan desuden opstå skader på kæbeled i form af kompression og discusdisplacering med efterfølgende nedsat bevægelighed og smerter. Nerveskaderne kan optræde i både over- og underkæbe. Ved deling af maksillen kan der opstå nekrose af pulpa i tænderne ved delingsstederne, og rodbehandling kan blive nødvendig.

Overvejende er der tilfredshed blandt patienter, som gennemgår en ortognatkirurgisk behandling (19), og der er generelt en oplevelse af øget livskvalitet, om end patienterne har forskellige grunde og forventninger til ortognatkirurgisk behandling (20).

INDIKATIONER OG VISITATIONSKRITERIER Efter henvisning fra egen tandlæge eller egen læge modtages patienter til kæbekirurgisk visitation på landets afdelinger for kæbekirurgi. Visitationen bør foretages af et specialeteam repræsenterende det kirurgiske og ortodontiske speciale. En optimal henvisning indeholder foruden diagnoser, en beskrivelse af hvilke problemer, relateret til funktion og

Indikationer og visitationskriterier Indikationer

Visitationskriterier

Forøget horisontalt malsillært overbid

> 9 mm 6-9 mm kombineret med andre afvigelser Læbedysfunktion Insufficient læbelukke

Forøget vertikalt overbid

Gingivapåbidning Atypisk slid på incisiver Retroklinerede incisiver og manglende incisiv støtte Anden palatinal påbidning

Åbent bid

Enekontakt på 1-2 molarer Enekontakt på incisiver Tungepres Nedsat tyggefunktion

Mandibulært overbid

Nedsat tyggefunktion Risiko for slidskader på incisiver

Krydsbid/saksbid

Tvangsføring Mangel på entydig okklusion Ekstrem trangstilling

Funktions­afvigelser

Dualbid Tvangsføring

Ekstraordinært psykosocialt behov

Afvigende udseende

Søvnapnoe

Smalle luftveje hvor avancering af maxil/ mandibel kan øge volumen og nedsætte risiko for kollaps

Asymmetri

Asymmetrisk belastning

Tabel 1. Indikationer for ortognatkirurgi og tilsvarende mulige visitationskriterier.

Table 1. Indications for orthognathic surgery and related possible criteria.

tand- og kæbestilling, patienten giver udtryk for. Det er en fordel, at patienten er informeret fra henviser om, hvad der overordnet kan forventes af en ortognatkirurgisk behandling.

Det opleves ofte ved visitationerne, at patienten ikke helt er klar over formålet med henvisningen, og at deres opfattelse er at de skal opereres snarere end at de kan opereres for deres malokklusion. Med andre ord, at der er tale om et tilbud om behandling. Ligeledes møder mange patienterne op med urealistiske forventninger, fx at en kæbekirurgisk operation kan kurere deres hovedpineproblemer, eller at de har fået at vide, at de risikerer smerte- og hovepine problemer, hvis de ikke gennemgår behandlingen.

Formålet med visitationen er at diagnosticere problemstillingerne omkring kæbeafvigelserne og malokklusionen og vurdere i hvilken grad den ortognatkirurgiske behandling kan afhjælpe problemerne. Her fastlægges de primære, objektive indikationer, som er den afgørende forudsætning for at tilbyde en ortognatkirurgisk behandling. Indikationerne relaterer sig til Sundhedsstyrelsens retningslinjer (2,3). De primære indikationer er i langt de fleste tilfælde øget horisontalt og vertikalt overbid, åbent bid, mandibulært overbid og krydsbid/saksbid. Der skal sammen med malokklusionen optræde sekundære forhold, som fx læbedysfunktion, ganepåbidning etc. (Tabel 1) for at malokklusionen kan vurderes at være af en karakter der kan progrediere og medfører skader. Hertil kommer mere specifikke indikationer, hvor en okklusion, der ikke er entydig (dualbid, tvangsføring), respirationsproblemer, psykosociale behov og større asymmetrier, skal overvejes som begrundelse for at igangsætte en ortognatkirurgisk behandling.

Samtidig er det formålet at informere og medinddrage patienten i vurderingen af fordele og ulemper ved behandlingen, den aktuelle mén grad og behandlingsrisici. Det visiterende teams’ opgave er at foretage en risikovurdering af udviklingen i den ubehandlede tilstand og informere patienten herom. Der skitseres en behandlingsplan i store træk, og behandlingslængden estimeres. Teamet bør vurdere patientens motivationen for at igangsætte behandling. Der kan være tale om en grad af dysmorfofobi, som kan forekomme hos patienter, der søger ortognatkirurgisk behandling (21).

På afdeling for Tand-, Mund-, og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital tilbydes der yderligere information, ud over den der gives ved visitationen. Afdelingen arrangerer fire gange årligt en foredragsaften, hvor det ortognatkirurgiske forløb

∕

2021

∕

125

∕

10

klinisk relevans Beslutningen om at tilbyde og igangsætte en ortognatkirurgisk behandling kan være vanskelig. Det kræver kendskab til relevante indikationer, kriterier for hvornår en afvigelse har en størrelse, der kræver intervention, risikovurdering med forventet progression af afvigelsen og mulige vævskader, analyse af fordele og risici ved behandlingen samt patienternes individuelle holdninger til forløbet. Det er derfor af stor betydning at disse forhold til stadighed diskuteres og løbende evidensbaseres.

gennemgås fra såvel kirurgisk som fra ortodontisk og plejerelateret side. Yderligere har patenterne mulighed for en samtale med en specialtrænet sygeplejerske med hensyn til afklaring af de spørgsmål, der har rejst sig efter visitationen.

Der vil i gruppen af henviste patienter til ortognatkirurgiske behandlinger optræde co-morbiditet som ligeledes skal udredes ved visitationen. Det drejer sig om adipositas, psykisk sårbarhed, diabetes og hjerte- kar sygdomme, som kan komplicere et ortognatkirurgisk forløb, og som kan gøre, at et sådant forløb er kontraindiceret. Også rygning er en risikofaktor, der bør elimineres inden behandlingsstart.

Der eksisterer aktuelt ikke en national faglig visitationsretningslinje fra Sundhedsstyrelsen, hvilket der kun kan opfordres til at udarbejde i nær fremtid. Initiativet til udarbejdelse af en visitationsretningslinje kan komme fra Sundhedsstyrelsen og foretages med deltagelse af de faglige specialeforeninger i kirurgi og ortodonti og med sparring fra de odontologiske institutter.

KONKLUSION Der eksisterer nationalt et solidt behandlingstilbud for patienter med vækstbetingede kæbedeformiteter og et velfungerende henvisnings- og visitationssystem. Indikationer for ortognatkirurgi vil altid være genstand for en faglig diskussion og ny viden omkring effekt og risici er med til at tilpasse kriterierne.

Grundlæggende skal der foreligge en faglig indikation for behandling samtidig med en risikovurdering af mulig progression og en afvejning fordele og ulemper.

937

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT (ENGLISH) INDICATIONS FOR ORTHOGNATIC SURGERY Orthognathic surgery is a treatment option, solving malocclusions in cases where the deviations in jaw relations are too extensive to be solved by orthodontic procedures.

Changes established through orthognathic surgery aims to increase daily comfort in a broad sense of orofacial function, prevent hazardous development of intermaxillary and dentoalveolar relations, prevent tissue damage, enhance respiratory function and improve aesthetics and self-esteem.

The need for orthognathic surgery is highly individual and should be assessed together with the patient and a visitation specialist team consisting of a maxillofacial surgeon and an orthodontist. The assignment for the team is to diagnose orofacial conditions and to assess whether an orthognathic surgical treatment will be beneficially for the patient. In addition, they should outline an overall treatment plan and make sure the patient is in a position to make a well informed decision on subsequent treatment.

LITTERATUR 1. Proffit WR, White RP, Sarver DM. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformities. St. Louis, MO: Mosby, 2003;2.

2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Spec i a l e ve j l e d n i n g f o r Ta n d - , mund- og kæbekirurgi. (Set juni 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/viden/ specialeplanlaegning/gaeldendespecialeplan/specialeplan-fortand--mund--og-kaebekirurgipaa-sygehus 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Bekendtgørelse om tandpleje, BEK nr.

1077 af 30/06/2020.(Set februar 2021). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/ eli/lta/2020/1077 4. Eriksen ES, Moen K, Wisth PJ et al. Patient satisfaction and oral health-related quality of life 1015 years after orthodontic-surgical treatment of mandibular prognathism. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:1015-21.

5. Abrahamsson C, Henrikson T, Nilner M et al. TMD before and after correction of dentofacial deformities by orthodontic and orthognathic treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:752–8.

938

6. Egermark I, Blomqvist JE, Cromvik U et al. Temporomandibular dysfunction in patients treated with orthodontics in combination with orthognathic surgery. Eur J Orthod 2000;22:537-44.

7. Dolwick MF, Widmer CG. Orthognathic surgery as a treatment for temporomandibular disorders.

Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:303-23.

8. Al-Moraissi EA, Wolford LM, Perez D et al. Does orthognathic surgery cause or cure temporomandibular disorders? A systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:1835-47.

9. Bock JJ, Maurer P, Fuhrmann RAW. The importance of temporomandibular function for patient satisfaction following orthognathic surgery. J Orofac Orthop 2007;68:299–307.

10. Pedersen TK, Nørholt SEN. Treatment of mandibular deformities related to TMD by vertical ramus distraction osteogenesis in contemporay management of Temporomandibular disorders. Cham: Springer 2019.

11. Handelman CS, Greene CS. Progressive/idiopathic condylar resorption: an orthodontic perspec-

tive. Seminars in Orthodontics 2013;19:55–70.

12. Luder HU. Age changes in the articular tissue of human mandibular condyles from adolescence to old age: a semiquantitative light microscopic study. Anat Rec 1998;251:439-47.

13. Kajii TS, Fujita T, Sakaguchi Y et al.

Osseous changes of the mandibular condyle affect backward-rotation of the mandibular ramus in angle class II orthodontic patients with idiopathic condylar resorption of the temporomandibular joint. Cranio 2018;37:264–271.

14. Zaghi S, Holty JC, Certal V et al.

Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142:58-66.

15. Jandali D, Barrera JE. Recent Advances in orthognathic surgery.

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surgery 2020;28:246-50.

16. Rustemeyer J, Eke Z, Bremerich A. Perception of improvement after orthognathic surgery: the important variables affecting patient satisfaction. Oral Maxillofac Surg 2010;14:155–62.

17. Barbosa AL, Marcantonio E, Barbosa CE et al. Psychological evaluation of patients scheduled for orthognathic surgery. J Nihon Univ Sch Dent 1993;35:1-9.

18. Rasperini G, Acunzo R, Cannalire P et al. Influence of periodontal biotype on root surface exposure during orthodontic treatment: a preliminary study. Int J Periodontics Restorative Dent 2015;35:665-75.

19. Oland J, Jensen J, Elklit A et al.

Motives for surgical-orthodontic treatment and effect of treatment on psychosocial well-being and satisfaction: a prospective study of 118 patients. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:104-13.

20. Soh CL, Narayanan V. Quality of life assessment in patients with dentofacial deformity undergoing orthognathic surgery--a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:974-80.

21. Collins B, Gponzalez D, Gaudilliere DGet al. Body dysmorphic disorder and psychological distress in orthognathic surgery patients. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1553-8.

Tandproteser

er vores passion Et tæt samarbejde med tandlægen er for os afgørende med henblik på at skabe den bedst mulige patientoplevelse. Ved at trække på hinandens kompetencer øger vi vores gensidige faglighed og effektivitet.

“For os er et tæt samarbejde med tandlægen afgørende”

Tandprotetikerens kliniske tandteknikere er uddannet og autoriseret til selvstændigt at fremstille, indsætte og korrigere aftagelige tandproteser hos voksne samt implantatforankrede proteser i samarbejde med tandlæger.

Den kliniske tandtekniker har via sin autorisation selv og alene ansvaret for sin del af fælles tandprotetiske behandlinger.

Tandprotetikeren har 26 klinikker i Danmark med autoriserede kliniske tandteknikere.

Besøg os på: www.tpt.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Patienter med ekstreme vækstafvigelser kan kun korrigeres ved brug af kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling. Behandlingen omfatter konventionelt en ortodontisk forbehandling med dekompensation og nivellering, der muliggør relevante skeletale flytninger af overkæbe og eller underkæbe via forskellige typer af osteotomier på kæbeskelettet. Dette efterfølges af en postkirurgisk ortodontisk fase for etablering af en stabil og funktionel okklusion. Formålet med denne oversigt er at beskrive behandlingsprincipperne ved kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling generelt samt at præsentere ”surgery first”-princippet. Desuden beskrives behandling af asymmetrier.

Behandlingsmetoden beskrives og illustreres med to patienteksempler behandlet efter henholdsvis et konventionelt ortodontisk-kirurgisk behandlingsprincip og den anden efter et ”surgery first”behandlingsprincip.

Ortodontisk-kirurgisk behandling anvendes til at korrigere vækstforstyrrelser i både underkæben og overkæben. Behandlingen baseres på omfattende behandlingsplanlægning af såvel den ortodontiske som den kirurgiske del af behandlingen. Behandlingen omfatter oftest korrektion svarende til begge kæber med flytninger i alle tre planer. I overkæben udføres oftest Le Fort I-osteotomi, mens osteotomier i underkæben oftest omfatter corpus mandibulae (bilateral sagittal split osteotomi og hageplastik).

Ortodontisk-kirurgisk behandling udføres oftest efter afsluttet vækst. Ortodontisk-kirurgisk behandling efter ”surgery first”-princippet kan anvendes hos udvalgte patientgrupper.

EMNEORD

Dentofacial deformities | orthognathic surgery

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS KOFOD thomas.steengaard@regionh.dk

940

Ortodontisk-kirurgisk behandling af vækstbetingede kæbeanomalier THOMAS KOFOD, ledende overtandlæge, specialtandlæge i kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital LOUISE BARNECHOW, specialtandlæge i ortodonti, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital Accepteret til publikation den 17. august 2021 Tandlægebladet 2021;125:940-50

O

RTODONTISK-KIRURGISK BEHANDLING udføres på patienter med vækstbetingede kæbeanomalier. Hvert år gennemgår ca.

1.000 patienter i Danmark en ortodontiskkirurgisk behandling (Fig. 1). Diagnosticering og behandlingsplanlægning af patienter med en vækstbetinget afvigelse starter med en gennemgang af de forskellige henholdsvis ortodontiske og kirurgiske muligheder, der kan løse de subjektive og objektive problemstillinger for patienten. Den primære beslutning, der skal træffes under vækst, er, om afvigelsen kræver kirurgisk intervention, eller om der gennem vækstmodifikation og ortodontisk tilpasning af tænderne alene kan opnås et tilfredsstillende resultat. Målet for en ortodontisk eller en ortodontisk-kirurgisk behandling skal være en stabil og funktionel okklusion under hensyntagen til et harmonisk ansigtsfysiognomi og – hvis relevant – en forbedring af de øvre luftveje.

Som udgangspunkt foretages den ortodontisk-kirurgiske behandling efter vækstens afslutning. Behandlingsplanlægning kræver et tæt samarbejde mellem behandlende ortodontist og kirurg. Patienterne identificeres ofte i børne- og ungdomstandplejen i samarbejde med de kæbekirurgiske afdelinger, ellers henvises de ved udskrivelse. Mange voksne patienter henvises fra privat specialtandlæge i enten ortodonti eller tand-, mundog kæbekirurgi eller fra egen tandlæge. Behandling af vækstbetingede kæbeanomalier udføres på regionsfunktionsniveau på samtlige af landets kæbekirurgiske afdelinger. Særlige tilfælde af vækstbetingede kæbeanomalier med behov for ortodontiskkirurgisk behandling, hvor kæbeanomalien er del af et syndrom eller anden medfødt misdannelse, udføres på henholdsvis Aar-

hus Universitetshospital og Rigshospitalet som højtspecialiseret funktion jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for Tand-, mund- og kæbekirurgi (1). Tilsvarende metoder anvendes til højtspecialiseret kæbekirurgisk korrektion af vækstbetingede kæbeanomalier i forbindelse med behandling af patienter med læbe-gane-spalte og juvenil idiopatisk artritis (JIA).

Ortognatisk kirurgi 2012-2018 Opererede pr. ar på landsplan

1200 1100

1012 1000 900 800

967

933

898

898

2017

2018

833 733

700 600 2012

2013

2014

2015

2016

Fig. 1. Ortognatisk kirurgi. Antal opererede patienter opgjort årligt ifølge Lands­ patientregistret 2012-2018.

Fig. 1. Number of orthognathic surgical patients annually according to the Danish National Patient Register 2012-2018.

DET TYPISKE ORTODONTISK-KIRURGISKE BEHANDLINGSFORLØB En ortodontisk-kirurgisk behandling strækker sig typisk over 2-3 år, afhængigt af afvigelser på tænder og kæber samt patientkooperation. På alle patienter, som gennemgår et ortodontisk-kirurgisk forløb, forudsættes det, at der foreligger grundig diagnostik og en behandlingsplanlægning, som er udført i tæt samarbejde mellem den behandlende ortodontist og kæbekirurg. Diagnostik og behandlingsplan foretages på baggrund af en grundig klinisk undersøgelse af de ekstra- og intraorale forhold med optagelse af kliniske fotos, modeller samt en radiologisk undersøgelse med panorama, profil og frontalrøntgen eller Cone Beam Computer Tomografi (CBCT).

Ortodontisk forbehandling (dekompensation)

A

B

Fig. 2. A. Før opstart af ortodontisk behandling. Der ses kompenseret retroklinerede underkæbeincisiver på en patient med mandibulært overbid. B. Efter ortodontisk forbehandling, hvor underkæbeincisiverne er rettet op (dekompensation).

Fig. 2. A. Before starting orthodontic treatment. Here, compensated retroclined lower incisors in a patient with mandibular overbite. B. After orthodontic pretreatment, where the lower incisors are corrected (decompensation).

∕

2021

∕

125

∕

10

941

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Overordnet er der to behandlingsregimer ved et ortodontiskkirurgisk forløb.

A. Konventionel ortodontisk kirurgisk-behandling B. ”Surgery first” (operation først) A. Den konventionelle ortodontisk-kirurgiske behandling indledes med ortodontisk forbehandling, hvor tandbuerne placeres korrekt i hver deres kæbe forud for kirurgien (2). Den prækirurgiske ortodontiske behandling sigter mod at ophæve den dentoalveolære kompensation (dekompensation), der typisk er sket gennem vækst, udvikling og funktion (Fig. 2). Ved ophævelse af de dentoalveolære kompensationsmekanismer og opretning af tandstillingen afsløres den egentlige basale afvigelse, og det er således muligt at foretage de optimale kirurgiske flytninger og dermed korrigere den skeletale afvigelse bedst muligt funktionelt og æstetisk samt med fokus på optimering af luftvejene (3).

Derudover kan den prækirurgiske ortodontiske behandling have til formål at skabe plads interradikulært til kirurgiske delinger og etablere den korrekte antero-posteriore samt vertikale position af incisiverne i overkæben og underkæben (4).

De prækirurgiske ortodontiske behandlinger indebærer bl.a. ekstraktioner, distalisering, mesialisering, intrusion og ekstrusion, kipninger, rodopretninger og torqueringer afhængigt af de dentoalveolære kompensationer og mål med den prækirurgiske ortodontiske behandling. Denne del af behandlingen tager ca. 1-2 år alt efter omfanget og målet for tandflytningerne, og herefter er patienten klar til det kæbekirurgiske indgreb og dermed korrektion af de skeletale afvigelser.

Frem til den prækirurgiske undersøgelse har patienten passive buer, således at der ikke sker tandforskydninger fra den prækirurgiske undersøgelse og til selve operationen. Prækirurgisk undersøgelse foretages kort tid før den planlagte operation. Her laves omhyggelig klinisk undersøgelse med fotos, registrering af okklusionen og prækirurgiske referencemål af ansigtet i naturlig hovedholdning (5). Dette suppleres med CBCT-optagelse til virtuel kirurgisk planlægning.

Modeller bruges til at placere den okklusion, som ønskes reproduceret under operationen. Arbejdes der med digitale scanninger, foretages dette virtuelt ved hjælp af dertil relevante softwareprogrammer.

Scannede fysiske modeller eller virtuelle modeller placeret i den ønskede okklusion er udgangspunkt for operationsplanlægningen (Fig. 3). Der kan udarbejdes klassisk 2d-planlægning, som efterfølges af 3d virtuel behandlingsplanlægning i relevante softwareprogrammer. De nødvendige flytninger planlægges på baggrund af patientens subjektive og objektive behov samt de kliniske og radiologiske fund med det formål at sikre en funktionel og stabil okklusion, harmonisk ansigtsfysiognomi samt optimering af luftvejene. Dette afgør, om der er behov for operation på en eller begge kæber, og om der er behov for supplerende korrektion svarende til hagen etc. Behandlingsplanlægningen udføres på baggrund af en segmenteret CBCT-scanning samt scannede modeller i okklusion med henblik på digital fremstilling af wafere til overførsel af operationsplan til patienten intraoperativt. Den virtuelle behandlingsplanlægning kan tilsvarende anvendes til fremstilling af patientspecifikke guides og implantater (osteosyntese). I det virtuelle planlægningsmiljø kan alle dele af operationen planlægges, og behandlingsplanen optimeres. Der fremstilles wafere til brug ved operationen og/ eller guides og patientspecifikke implantater (osteosynteseplader). Operationen gennemføres i generel anæstesi og typisk med 1-2 dages indlæggelse postoperativt. Patienterne følges ugentligt af ortodontist/kirurg i 2-4 uger eller indtil fjernelse af eventuel slutwafer. Fire uger efter operationen fortsættes den ortodontiske behandling med stabilisering og finjustering af okklusionen, hvilket indebærer bueskift og brug af intermaksillære elastikker, som patienten selv skifter. I de første par måneder efter operationen følges den ortodontiske behandling tæt, da der her ses accelererede og hurtigere tandflytninger pga. det/ de kirurgiske indgreb – ”rapid accelereted phenomenon” (6).

Efter endt aktiv behandling, der som regel varer 6-12 måneder efter operationen, indsættes retention. Retentionen består af både fast og aftageligt retentionsapparatur.

Okklusions-setup

Fig. 3. Eksempel på okklusions-setup på gipsmodeller placeret i de ønskede neutrale relationer i alle tre planer. Den gule voks illustrerer en midtlinjedeling af maksillen.

Det røde tal er målet for breddeøgningen.

Fig. 3. Plaster models with the occlusion set in the desired neutral relations in all three planes. The yellow wax illustrates a midline split. The red number is the measure of the expansion.

942

B. ”Surgery first” er en behandlingsmulighed inden for den ortodontisk-kirurgiske behandling, hvor den prækirurgiske ortodonti undlades, og korrektionen af den skeletale afvigelse foretages indledningsvis. Den aktive ortodontiske behandling udføres udelukkende efter den kirurgiske behandling. Fordelen ved ”surgery first” er bl.a., at behandlingstiden afkortes på grund af udnyttelse af ”rapid accelerated phenomenon” (6). I forbindelse med at den skelettale afvigelse harmoniseres først, ophæves også uhensigtsmæssige muskulære funktioner og andre dysfunktioner, som kan forhindre og/eller forlænge den ortodontiske prækirurgiske behandling (7). Det kan være til stor tilfredsstillelse for patienten, at den skeletale afvigelse varetages først, hvad der ligeledes kan medføre en bedre kooperation (8). Den ortodontiske behandling er accelereret, og patienten ses typisk til behandling hver 14. dag i den postoperative periode (9). ”Surgery first” kan også ofte være indiceret hos patienter med obstruktiv søvnapnø, da effekten af kirurgien opnås fra starten. Langtfra alle patienter er kandidater til ”surgery first”-behandling. Indikationer og kontraindikationer er angivet i Tabel 1.

Patienttilfælde 1: Konventionel ortodontisk-kirurgisk behandling Ortodontisk-kirurgisk patient med en basal sagittal og vertikal afvigelse samt asymmetri svarende til såvel overkæbe som underkæbe. Patienten har dybt bid med påbidning af den palatinale gingiva og læbefang (Fig. 4 A-L). Ortodontisk forbehandling: 16 måneder. Virtuelt planlagt korrektion omfattende sektioneret Le Fort I-osteotomi (BSSO) og hageplastik med anvendelse af patientspecifikke guides og implantater (osteosyntese). Postkirurgisk ortodonti: syv måneder. Patientens samlede behandlingstid: 23 måneder.

klinisk relevans Ortodontisk kirurgi har i Danmark siden 1980’erne været anvendt rutinemæssigt til korrektion af ekstreme vækstbetingede kæbeanomalier. Behandlingen anvendes oftest til patienter med vækstbetingede afvigelser på kæbeskelettet efter afsluttet vækst. Tilsvarende teknikker kan tillige anvendes ved korrektion af fx posttraumatisk malokklusion eller i forbindelse med præprotetisk kirurgi. Patienterne har ofte udover de skeletale afvigelser tillige forskellige tandstillingsfejl og malokklusion.

Hvert år gennemgår ca. 1.000 patienter i Danmark en orto­ dontisk-kirurgisk behandling. Der er derfor stor sandsynlighed for, at tandlæger og tandplejere støder på denne patientgruppe i deres daglige virke. Kendskab til behandlingsprincipper samt diagnostik og behandling er derfor væsentligt for alle tandplejere, tandlæger og specialtandlæger i børne- og ungdomstandplejen, regionstandplejen og den private tandpleje.

”Surgery first” – indikationer og kontraindikationer

Patienttilfælde 2: ”Surgery first” En ortodontisk-kirurgisk patient med basal afvigelse sagittalt, vertikalt og transverselt. Patienten har derudover tanddannelsesfejl i form af amelogenesis imperfecta (hypoplastisk type), derfor fremstår tænderne gulligt misfarvede (Fig. 5 A-H). Grundet patientens amelogenesis imperfecta ønskes den ortodontiske behandling at være så kort som muligt. Kirurgisk foretages virtuelt planlagt korrektion omfattende sektioneret Le Fort Iosteotomi, BSSO med anvendelse af patientspecifikke guides og implantater. Patientens samlede behandlingstid: syv måneder.

Indikationer for Surgery First

KIRURGISKE METODER I FORBINDELSE MED ORTODONTISK KIRURGI Ved ortodontisk-kirurgisk korrektion af vækstafvigelser i overkæben anvendes der oftest en Le Fort I-osteotomi. Ved behov for transversel ekspansion, ændring af Spee og/eller torqueringer foretages interdental(e) deling(er). Ved udtalt retrognati svarende til kindben foretages osteotomi med fremføring og breddeøgning svarende til disse. Denne behandling udføres via intraoral adgang og som supplement til osteotomier i Le Fort I-niveau.

For underkæbens vedkommende foretages hyppigst BSSO svarende til ramus og corpus mandibulae. Desuden foretages

Kontraindikation for Surgery First

∕

2021

∕

125

∕

10

• Ingen til let trangstilling • Ingen til let Spee-kurve • Normal til let proklinerede/retroklinerede incisiver • Mindre transversal diskrepans • Kl II-patienter • KL III-patienter • Anteriort åbne bid (hvor der kan opnås sufficient anterior og posterior okklusion)

• Udtalt trangstilling • Stor transversal diskrepans (der fx nødvendiggør SARME) • Udtalt asymmetri • KL II-, III-patienter • TMJ-patienter Tabel 1. Liste over indikationer og kontraindikationer for ”surgery first”, som udgør en del af overvejelserne, når der skal udføres ”surgery first”.

Table 1. List of indications and contraindications for ‘Surgery first’, which are part of the considerations when performing ”surgery first”.

943

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Konventionelt ortodontisk-kirurgisk patientforløb

A

B

C

D

E

F

Fig. 4 fortsættes på næste side

944

Konventionelt ortodontisk-kirurgisk patientforløb

G

H

J

K

I

L

Fig. 4. A. Patient med vertikal og sagittal basal afvigelse, ekstraoralt før opstart af den ortodontiske forbehandling. B. Patienten ekstraoralt efter den ortodontiske forbehandling og før det kirurgiske indgreb. C. Patienten ekstraoralt efter seponering af det faste apparatur. D. Patienten intraoralt før opstart af den ortodontiske forbehandling. E. Patienten intraoralt efter den ortodontiske forbehandling og før det kirurgiske indgreb. Det dybe bid er bevaret i den ortodontiske forbehandling. F. Patienten efter seponering af det faste apparatur. G. Profilrøntgen før opstart af den ortodontiske forbehandling. H. Profilrøntgen efter den ortodontiske forbehandling og før det kirurgiske indgreb. I. Profilrøntgen efter seponering af det faste apparatur. J. Segmenteret CBCT af ansigtskraniet før behandlingsopstart. K. Segmenteret CBCT med simulering af de kirurgiske flytninger og planlagte patientspecifikke implantater. L. Segmenteret CBCT af resultat efter kirurgi og ortodonti tre måneder postoperativt.

Fig. 4. A. A patient with a basal sagittal and vertical discrepancy, before starting the orthodontic pretreatment. B. The patient after the orthodontic pretreatment and before the surgical procedure. C. The patient after discontinuation of the fixed apparatus. D. The patient intraorally before starting the orthodontic pretreatment. E. The patient intraorally after the orthodontic pretreatment and before the surgical procedure. The deep bite is preserved in the orthodontic pretreatment. F. The patient after discontinuation of the fixed apparatus. G. Profile X-ray before starting the orthodontic pretreatment. H. Profile X-ray after the orthodontic pretreatment and before the surgical procedure. I. The profile X-ray after discontinuation of the fixed apparatus. J. Segmented CBCT of the facial skull before starting treatment. K. Segmented CBCT with simulation of the surgical movements and planned patient-specific implants. L. Segmented CBCT of result after surgery and orthodontics 3 months postoperatively.

∕

2021

∕

125

∕

10

945

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ”Surgery first” – ortodontisk-kirurgisk behandlingsforløb

A

B

C

D

E

G

F

H

Fig. 5. A. Patient med sagittal, vertikal og transversel basal afvigelse ekstraoralt før opstart af behandling. Patienten bliver opereret som det første, og den ortodontiske behandling foretages udelukkende postkirurgisk. B. Patienten ekstraoralt efter seponering af det faste apparatur. C. Patienten intraoralt før opstart af behandling. Her bemærkes små lateraler. D. Patienten efter seponering af det faste apparatur, hvor der ses neutral okklusion i alle tre planer. Patienten er afsluttet med diastema distalt 2+2 grundet diskrepans i tandstørrelserne (Bolton diskrepans). E. Segmenteret CBCT af ansigtskraniet før behandlingsopstart. F. Segmenteret CBCT med simulering af de kirurgiske flytninger. G. Segmenteret CBCT af planagte patientspecifikke implantater. H. Segmenteret CBCT af resultat efter kirurgi og ortodonti tre mdr. postoperativt.

Fig. 5. A. An orthodontic-surgical patient, with basal discrepancy sagittally, vertically and transversely. Extraoral before treatment. The patient is operated on first and the orthodontic treatment is performed exclusively post-surgically. B. Extraoral after discontinuation of the fixed apparatus. C. The patient intraorally before treatment.

Small laterals are noted. D. The patient after discontinuation of the fixed apparatus, where neutral occlusion is seen in all three planes. The patient is finished with diastema distal 2 + 2 due to discrepancy in tooth sizes (Bolton discrepancy). E. Segmented CBCT of the facial skull before treatment. F. Segmented CBCT with simulation of the surgical movements. G. Segmented CBCT of planned patient-specific implants. H. Segmented CBCT of result after surgery and orthodontics 3 months postoperatively.

946

supplerende hageosteotomi for forbedring af læbelukke, korrektion af asymmetrier og til korrektion af vertikale og sagittale afvigelser svarende til symfysen. I tilfælde af udtalt asymmetri kan der tillige anvendes omvendt L-osteotomier. Derudover anvendes sjældent vertikale ramusosteotomier, ligesom der ved korrektion af unilateral asymmetrisk overvækst kan være behov for korrektion svarende til basis af corpus mandibulae (lower border osteotomi) i supplement til øvrige osteotomier (Le Fort I, BSSO, hageplastik).

BEHANDLING AF ASYMMETRIER Patienter med asymmetrisk vækst udredes tidligt for diagnosticering af, om der er tale om overvækst (unilateral kondylær overvækst) eller reduceret vækst, typisk JIA eller artrose.

Hos disse patientgrupper bliver der ofte foretaget yderligere radiologisk udredning med CBCT og knogleskintigrafi (SPECT CT) med differential tælling svarende til kæbeledsregionerne for kvantitativ vurdering af eventuel asymmetrisk øget vækst (10). Ved gentagne positive fund kan der være indikation for at foretage en høj kondylektomi for at reducere den asymmetrisk øgede vækst ved hemifacial elongation eller hyperplasi (11,12). Når den asymmetrisk øgede vækst er standset, kan en ortodontisk-kirurgisk behandling opstartes.

Hos mange patienter med vækstbetingede kæbeanomalier ses asymmetri som en del af afvigelsen, og rotation af maksilog mandibelkomplekset med opretning af okklusalplan indgår som standard ved planlægningen af patientens behandling.

Mild asymmetri kan forholdsvis enkelt korrigeres ved hjælp af standard osteotomier på kæbeskelettet. Ved svær asymmetri, som skyldes unilateral overvækst, er behandlingen mere kompleks og kræver en omhyggelig planlægning og involverer ofte alle de ovenfor nævnte osteotomier (Le Fort I, BSSO/ramusosteotomier, hageplastik samt korrektion af basis.

Ved svær hypoplasi kan vertikal ramusforlængelse med distraktion være relevant og udgør en del af behandlingskoncepterne på patienter med dels JIA og syndrompatienter med

enkeltsidig affektion og asymmetrisk vækstmønster, fx hemifacial mikrosomi (13).

LITTERATURGENNEMGANG Ved en overordnet gennemgang af eksisterende litteratur viser en søgning på PubMed, at der findes knap 10.000 artikler med søgeordet orthognathic surgery (Fig. 6). Igennem de første mange år var der generelt meget lidt videnskabelig aktivitet, men siden 2008 ses en massiv stigning i mængden af videnskabelig aktivitet. Den øgede videnskabelige aktivitet omhandler særligt følgende emner: stabilitet og recidiv ved ortodontisk-kirurgisk behandling, komplikationer i forbindelse med ortodontisk-kirurgisk behandling, sekvens af behandling (mandibel først versus maksil først), inddragelse af ortodontisk-kirurgiske metoder til behandling af søvnapnø, virtuel kirurgisk planlægning, brug af 3d-print og digitalt workflow, ”surgery first”, patientspecifikke guides og implantater, komplikationer ved utilstrækkeligt samarbejde og planlægning samt patientinddragelse.

Stabilitet og recidiv ved ortodontisk-kirurgisk behandling Der er lavet en del studier for at klarlægge, hvilke behandlinger der har den største grad af stabilitet.

Der er bl.a. lavet et større oversigtsarbejde over systematiske gennemgange for at skabe en hierarkisk stabilitetsskala for ortodontisk kirurgi ved hjælp af det højeste niveau af videnskabelig evidens. Det er baseret på systematiske søgninger, som er udført i PubMed, Embase og Cochrane Library databaser. Femten undersøgelser blev inkluderet i den endelige undersøgelse, hvoraf otte var systematiske reviews, og syv var meta-analyser.

Baseret på disse inkluderede undersøgelser blev den hierarkiske stabilitetspyramide ved ortodontisk kirurgi etableret. Særligt to kirurgiske procedurer betragtes som meget ustabile: (1) Maksillær ekspansion med semirigid intern fiksering (osteosyntese med miniplader) evalueret på tandniveau i den bageste region (2). Rotation af over- og underkæbens okklusalplan med uret, fikseret stift med bikortikale skruer (14).

Publicerede artikler (PubMed) – ortognatisk kirurgi

Fig. 6. Årlige publikationer inden for ortodontisk-kirurgisk behandling.

Fig. 6. Annual publications within orthognathic surgery.

∕

2021

∕

125

∕

10

947

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Kirurgiske komplikationer i forbindelse med ­ortodontisk kirurgisk behandling Generelt er kvaliteten af data vedrørende kirurgiske komplikationer utilstrækkelige i mange af såvel de kliniske randomiserede undersøgelser som de systematiske reviews lavet på baggrund heraf (15). Der er således meget varierende beskrivelser af omfanget af mulige komplikationer, men særligt blødning, uhensigtsmæssigt frakturforløb ved spaltning af underkæben (”bad split”) og neurosensorisk påvirkning svarende til n. mandibularis i forbindelse med BSSO er beskrevet. Det diskuteres, om rækken af komplikationerne bedst beskrives som bivirkninger (16). Generelt inddeles komplikationerne i præ-, intraog postoperative, og der har været mest fokus på de intra- og postoperative komplikationer (17).

Den hyppigst beskrevne komplikation er uden tvivl neurosensorisk påvirkning ved BSSO. Der er publiceret studier med forskellige enten objektive eller subjektive registreringsmetodikker til evaluering af den sensoriske påvirkning. Således er der fx i 2017 publiceret et studie, hvor den neurosensoriske undersøgelse er forsøgt objektiviseret, og hvor den sensoriske påvirkning genvindes hos alle patienter (18). I et andet nyligt publiceret studie selvrapporterede 15 % af patienterne neurosensorisk påvirkning svarende til n. alv. inf. tre år efter kirurgisk behandling. Højere alder, intraoperativ manipulation af nerven og store fremføringer var forbundet med forøget risiko for langvarig nedsat eller varig neurosensorisk påvirkning (19).

Der er generelt enighed om vigtigheden af, at patienterne sikres tilstrækkelig information om mulige komplikationer inden opstart af behandling. Det kan uproblematisk konkluderes, at der er behov for øget fokus på komplikationer samt inddragelse af patienttilfredshed i fremtidig forskning.

Sekvens af behandling: flytning af overkæbe eller underkæbe først Traditionelt har langt de fleste kirurger opereret overkæben før underkæben, støttet af en række intraoperative mål. Ortodontisk kirurgi er startet, før den stive osteosyntese blev opfundet, og man var derfor afhængig af ståltrådsosteosyntese og stiv intermaksillær fiksation. Derfor er man traditionelt fortsat med at operere overkæben først. Siden begyndelsen af 00’erne har der været en omfattende diskussion af sekvensen, og en række studier er designet til at vise, hvorvidt der var øget præcision ved at flytte underkæben før overkæben. Begrundelsen for den øgede præcision er, at man bl.a. kunne kompensere for eventuelle fejl ved den prækirurgiske undersøgelse i bidregistreringen og derved caput-fossa-relationen. Sådanne fejl kan medføre en forkert placering af kæberne, hvis overkæben opereres først, mens problemstillingen undgås, hvis underkæben opereres først. Der har været stærke fortalere for de to forskellige behandlingssekvenser, som begge kan anvendes med hver deres indikationer.

Ved anvendelse af standard osteosynteseplader til fiksation af de osteotomerede segmenter behandler mange kirurger underkæben før overkæben. Ved anvendelse af patientspecifikke implantater (osteosyntese) er diskussionen igen vendt om, da overkæben skal opereres først for at sikre muligheden for den optimerede præcision ved guided kirurgi (20).

948

Respiration som indikation og ortodontisk kirurgi til behandling af søvnapnø Vigtigheden af respiration og muligheden for at øge volumenet af de øvre luftveje hos patienter med basale skeletale afvigelser har fyldt en del i den videnskabelige aktivitet. Særligt brugen af ortodontisk kirurgi (maksil-mandibel-fremføring) til behandling af søvnapnø er dokumenteret videnskabeligt i såvel kliniske studier som metaanalyser (21-23).

Surgery First Behandling efter ”surgery first”-princippet er blevet valideret i en række kliniske studier. Generelt viser studierne væsentlig reduktion i den samlede behandlingstid, samt at stabiliteten ved behandlingerne såvel kirurgisk som ortodontisk er lig den tilsvarende stabilitet, man opnår ved konventionel ortodontisk-kirurgisk behandling. Studierne viser samtidig, at behandlingsprincippet stiller krav om behandlingsteams med omfattende erfaring med konventionel ortodontisk-kirurgisk behandling (24-27).

Virtuel kirurgisk planlægning, 3d-print og virtuelt workflow Brugen af virtuel kirurgisk planlægning har revolutioneret den maksillo-faciale kirurgi og anvendes omfattende inden for den ortodontiske kirurgi, hvor studier generelt dokumenterer forbedret diagnostik, kommunikation og behandlingsplanlægning (28-33).

Patientspecifikke implantater (osteosyntese) Studier over anvendelsen af patientspecifikke implantater dokumenterer forøget præcision af de kirurgiske flytninger. Behandlingerne er baseret på virtuel planlagt kirurgi, hvor der udover virtuelt fremstillede wafer tillige fremstilles guides og implantater (osteosyntese) til at sikre placeringen af de osteotomerede segmenter (34-35).

Komplikationer ved utilstrækkeligt samarbejde og planlægning En række nyere artikler repeterer nødvendigheden og vigtigheden af tæt samarbejde imellem kirurg og ortodontist. Således er patienthåndtering såvel før som efter ortodontisk kirurgi kritisk for at sikre resultater af høj kvalitet og forudsigelighed. Kirurger og ortodontister skal i fællesskab have tilstrækkelig viden og evner til at sikre patienterne de bedste resultater, herunder at maksimere og retinere en funktionel og stabil okklusion efter endt behandling (36).

Komplikationer i ortodontisk kirurgi er ofte et resultat af utilstrækkelig præoperativ planlægning og kommunikation mellem kirurg og ortodontist. Ugunstige resultater kan ofte undgås, når de overordnede behandlingsmål sammen med en detaljeret kirurgisk og ortodontisk plan er lavet og aftalt mellem ortodontisten, kirurgen og patienten inden opstart af behandlingen. Kontinuerlig evaluering af patientens kooperation under hele behandlingen samt god kommunikation mellem kirurg og ortodontist er en forudsætning for at forhindre hyppige fejl, såsom utilstrækkelig tandkompensation, uhensigsmæssigt valg af apparatur eller håndtering af apparaturet, men kan også være uhensigtsmæssig brug af elastiktræk (37).

Endelig diskuteres vigtigheden af den ortodontiske forbehandling ved konventionel ortodontisk- kirurgisk behandling som værende afgørende for succesen af de kirurgiske flytninger. Diagnosticering og korrektion af eksisterende tandkompensationer afslører den basale afvigelse og muliggør derigennem fuld korrektion af afvigelserne. Korrekt planlægning samt overvågning og kommunikation mellem kirurg og ortodontist er afgørende for at undgå potentielle faldgruber i den samlede ortodontisk-kirurgiske behandling (38).

Patientinddragelse Som en naturlig del af udviklingen stilles der øgede krav til forbedret evaluering af behandlinger såvel klinisk som radiologisk, men der er samtidig et massivt og relevant øget fokus på patientinddragelse i behandlingen og særligt brugen af ”patientrapporterede outcomes” inden for kliniske studier. Dette vil forventeligt afspejles i fremtidige studier inden for ortodontisk kirurgi (39-40).

KONKLUSION Ortodontisk kirurgi er generelt yderst velfungerende til korrektion af vækstbetingede kæbeanomalier og tilhørende ma-

lokklusion. Behandlingen har effektivt og forudsigeligt god effekt på funktion, æstetik og luftveje. Således er betydningen for patienterne væsentligt større end blot øgning af tandkontakter og forbedret tygge- og afbidningsfunktion. Særligt muligheden for at løse respiratoriske problemer med bl.a. dårlig nasalt luftskifte og ultimativt obstruktiv søvnapnø samt forbedret tunge- og læbefunktion bidrager væsentligt til patienternes gevinst. Og sidst, men ikke mindst er den psykosociale effekt afgørende for mange patienter. Generelt er ortodontisk-kirurgisk behandling forbundet med få komplikationer og stor grad af stabilitet, uafhængigt af om behandlingerne udføres med konventionel præ- og postkirurgisk ortodontisk behandling eller behandling efter ”surgery first”-princippet.

Virtuel kirurgisk planlægning muliggør forbedret og mere præcis planlægning, og brug af patientspecifikke implantater (osteosyntese) vil forventeligt øge præcisionen af de kirurgiske behandlinger yderligere. Kvaliteten øges samtidigt med, at det er muligt at reducere komplikationer. Det er fortsat afgørende med præcise planer for nødvendige tandforskydninger samt omhyggelig diagnosticering af afvigelserne for at sikre forudsigelige, stabile og tilfredsstillende behandlingsresultater.

ABSTRACT (ENGLISH) SURGICAL – ORTHODONTIC TREATMENT OF DENTOFACIAL DEFORMITIES Orthognathic surgery is the primary treatment modality for patients with severe dentofacial deformities. The treatment conventionally comprises an orthodontic pre-treatment with decompensation and leveling of the dental arches that allows relevant skeletal movements in all 3 planes of the upper and/or lower jaw via different types of osteotomies on the facial skeleton. This is followed by a post-surgical orthodontic phase for the establishment of a stable and functional occlusion. The purpose of this paper is to describe the conventional treatment principles of orthognathic surgery and to present the “surgery first” principle. Moreover, it is to describe the treatment of asymmetries with assessment of benefits and risks for the various procedures and techniques in terms of stability/relapse.

∕

2021

∕

125

∕

10

The treatment method is described and illustrated with two patient examples, treated by respectively conventional orthognathic surgery and by the “surgery first” principle.

Orthognathic surgery is used to correct dentofacial deformities in both the lower and the upper jaw. The treatment is based on extensive treatment planning of both the orthodontic and the surgical movements and should therefore always be performed in a close interdisciplinary interaction between the orthodontist and the surgeon. The treatment normally includes surgical correction of both jaws with movements in all three planes. In the upper jaw, Le Fort I osteotomy is most often performed, while osteotomies in the lower jaw most often include the corpus mandibulae (bilateral sagittal split osteotomies (BSSO) and genioplasty).

Orthognathic surgery is usually performed after completion of growth. Orthognathic surgery according to the “surgery first” principle can be used in selected patient groups.

949

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Spe­ c i ­a l e ve j l e d n i n g fo r Ta n d - , mund- og kæbekirurgi. (Set 2021 august). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/ media/Viden/­S pecialplaner/ Specialeplan-for-tand-,-mund--ogk%C3%A6bekirurgi-p%C3%A5sygehus/Specialevejledning-forTand-mund-og-kaebekirurgi-2206 2020.ashx?la=da&hash=5D5FE 252D5EF912E54C85FB4467ED2 682DC0DB65 2. Worms FW, Isaacson RJ, Speidel TM. Surgical orthodontic treatment planning: profile analysis and mandibular surgery. Angle Orthod 1976;46:1-25.

3. Grubb J, Evans C. Orthodontic management of dentofacial skeletal deformities. Clin Plast Surg 2007;34:403-15.

4. Proffit WR, Fields Jr. HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics.

4th ed. St Louis: Mosby, Elsevier Health Sciences, 2007.

5. Meiyappan N, Tamizharasi S, Senthilkumar KP et al. Natural head position: An overview. J Pharm Bioallied Sci 2015;7:424-7.

6. Liou EJW, Chen PH, Wang YC et al. Surgery-first accelerated orthognathic surgery: postoperative rapid orthodontic tooth movement. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:781-5.

7. Behrman SJ, Behrman DA. Oral surgeons’ considerations in surgical orthodontic treatment. Dent Clin North Am 1988;32:481-507.

8. Baek SH, Ahn HW, Kwon YH et al.

Surgery-first approach in skeletal class III malocclusions treated with 2-jaw surgery: evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment. J Craniofac Surg 2010;21:332-8.

9. Liou EJW, Chen PH, Wang YC et al. Surgery-first accelerated orthognathic surgery: orthodontic guidelines and setup for model surgery. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:771-80.

10. Saridin CP, Raijmakers PGHM, Tuinzing DB et al. Bone scintigraphy as a diagnostic method in unilateral hyperactivity of the mandibular condyles: a review and metaanalysis of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:11-7.

11. Wolford LM, Morales-Ryan CA, García-Morales P et al. Surgi-

cal management of mandibular condylar hyperplasia type 1. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2009;22:321-9.

12. Wolford LM, Movahed R, Dhameja A et al. Low condylectomy and orthognathic surgery to treat mandibular condylar osteochondroma: a retrospective review of 37 cases. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1704-28.

13. Kofod T, Nørholt SE, Pedersen TK et al. Unilateral mandibular ramus elongation by intraoral distraction osteogenesis. J Craniofac Surg 2005;16:247-54.

14. Haas Junior OL, Guijarro-Martínez R, de Sousa Gil AP et al. Hierarchy of surgical stability in orthognathic surgery: overview of systematic reviews. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:1415-33.

15. Barone S, Morice A, Picard A et al. Surgery-first orthognathic approach vs conventional orthognathic approach: A systematic review of systematic reviews. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2021;122:162-72.

16. Ję drzejewski M, Smektala T, Sporniak-Tutak K et al. Preoperative, intraoperative, and postoperative complications in orthognathic surgery: a systematic review. Clin Oral Investig 2015;19:969-77.

17. Thiem DGE, Schneider D, Hammel M et al. Complications or rather side effects? Quantification of patient satisfaction and complications after orthognathic surgery-a retrospective, cross-sectional longterm analysis. Clin Oral Investig 2021;25:3315-27.

18. Antony PG, Sebastian A, Varghese KG et al. Neurosensory evaluation of inferior alveolar nerve after bilateral sagittal split ramus osteotomy of mandible. J Oral Biol Craniofac Res 2017;7:81-8.

19. da Costa Senior O, Gemels B, Van der Cruyssen F et al. Longterm neurosensory disturbances after modified sagittal split osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2020;58:986-91.

20. Naran S, Steinbacher DM, Taylor JA. Current concepts in orthognathic surgery. Plast Reconstr Surg 2018;141:925-36.

21. Knudsen TB, Laulund AS, Ingerslev J et al. Improved apnea-hypopnea index and lowest oxygen

saturation after maxillomandibular advancement with or without counterclockwise rotation in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:719-26.

22. Boyd SB, Walters AS, Waite P et al.

Long-term effectiveness and safety of maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2015;11:699-708.

23. Zaghi S, Holty JEC, Certal V et al.

Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea: A meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142:58-66.

24. Hernández-Alfaro F, GuijarroMartínez R. On a definition of the appropriate timing for surgical intervention in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:846-55.

32. Mazzoni S, Bianchi A, Schiariti G et al. Computer-aided design and computer-aided manufacturing cutting guides and customized titanium plates are useful in upper maxilla waferless repositioning. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:701-7.

33. Suomalainen A, Stoor P, Mesimäki K et al. Rapid prototyping modelling in oral and maxillofacial surgery: A two-year retrospective study. J Clin Exp Dent 2015;7:60512.

34. Suojanen J, Leikola J, Stoor P. The use of patient-specific implants in orthognathic surgery: A series of 32 maxillary osteotomy patients. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:1913-6.

25. Choi JW, Lee JY, Yang SJ et al. The reliability of a surgery-first orthognathic approach without presurgical orthodontic treatment for skeletal class III dentofacial deformity.

Ann Plast Surg 2015;74:333-41.

35. Rückschloß T, Ristow O, Müller M et al. Accuracy of patientspecific implants and additivemanufactured surgical splints in orthognathic surger y – A three-dimensional retrospective study. J Craniomaxillofac Surg 2019;47:847-53.

26. Choi JW. Comparison of long-term outcomes between surgery-first and traditional orthognathic approach for dentofacial deformities. Plast Reconstr Surg 2015;136 (Supp 9).

36. Wolford LM. Comprehensive post orthognathic surgery orthodontics: complications, misconceptions, and management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32:135-51.

27. Jeong WS, Choi JW, Kim DY et al.

Can a surgery-first orthognathic approach reduce the total treatment time? Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:473-82.

37. Klein KP, Kaban LB, Masoud MI. Orthognathic surgery and orthodontics: inadequate planning leading to complications or unfavorable results. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32:71-82.

28. Farrell BB, Franco PB, Tucker MR. Virtual surgical planning in orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014;26:459-73.

38. Larson BE. Orthodontic preparation for orthognathic surgery.

Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014;26:441-58.

29. Steinbacher DM. Three-dimensional analysis and surgical planning in craniomaxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2015;73 (Supp 12):S40-56.

39. Schwitzer JA, Albino FP, Mathis RK et al. Assessing patient-reported outcomes following orthognathic surgery and osseous genioplasty. J Craniofac Surg 2015;26:2293-8.

30. Zhang N, Liu S, Hu Z et al. Accuracy of virtual surgical planning in two-jaw orthognathic surgery: comparison of planned and actual results. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;122:14351.

40. Mazzaferro DM, Wes AM, Naran S et al. Orthognathic surgery has a significant effect on perceived personality traits and emotional expressions. Plast Reconstr Surg 2017;140:971-81.

31. Iorio ML, Masden D, Blake CA et al. Presurgical planning and time efficiency in orthognathic surgery: the use of computer-assisted surgi-

De 2 patienter har givet mundtligt og skriftligt tilladelse til, at deres billeder må vises i Tandlægebladet.

950

cal simulation. Plast Reconstr Surg 2011;128:179-81.

KaVo RELAXline Soft Upholstery.

Style meets softness.

Exclusive design – exceptional comfort.

KaVo RELAXline Soft Upholstery.

You will see: the fascinating, elegant colour – graphite or cashmere – and the superb design. You will feel: the extremely comfortable memory foam, covered in a soft and smooth material. Your patients will say: ”Rarely have I been so comfortable at the dentist, even during longer treatments.”

Contact your nearest dealer now and make an appointment to try it out: Dentotal Nordic | www.dentotal.dk | 70 20 32 80 Wessels Dental | www.wessels-dental.dk | 32 55 65 44 Dental Kompagniet | www.dentalkompagniet.dk | 70 70 77 70

KaVo ESTETICA™ E70/E80 Vision

Dent Support | www.dentsupport.dk | 70 23 31 21

KaVo Scandinavia | Staffans Väg 8 A | Box 7006 | SE-192 07 Sollentuna, Sweden www.kavo.se

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Ortodontisk og ortodontisk-kirurgisk behandling af en malokklusion og/eller vækstbetinget kæbeanomali bør have som mål at etablere en entydig, funktionel og stabil okklusion under hensyntagen til en harmonisk ansigtsfysiognomi samt ønskværdigt en forbedring af de øvre luftveje. Diagnosticering og behandlingsplanlægning starter i børne- og ungdomstandplejen, hvor der bør være etableret et struktureret samarbejde mellem specialtandlæger i ortodonti og de kæbekirurgiske afdelinger om behandling af børn med vækstbetingede kæbeanomalier.

Når der er truffet beslutning om, at der skal foretages en ortodontisk-kirurgisk behandling, er det afgørende, at behandlingen foretages i et tæt interdisciplinært samarbejde mellem specialtandlæger i ortodonti og kæbekirurgi og i tilfælde af agenesier eller tandtab også regionstandplejen eller primærsektoren, hvor eventuelt implantat og/eller protetisk behandling skal foregå.

I behandlingsplanlægningen skal de ortodontiske tandflytninger være planlagt på forhånd, også selvom nogle af dem foretages i den postkirurgiske fase. Målet for den prækirurgiske ortodonti er at skabe en situation, hvor tænderne står korrekt i forhold til den skeletale base både sagittalt, vertikalt og transverselt og i forhold til de planlagte flytninger. Dette forværrer ofte den eksisterende malokklusion og skaber en prækirurgisk afvigelse i okklusionen, der som minimum afspejler størrelsen af den skeletale afvigelse, så kirurgen kan placere over- og underkæbe korrekt i alle tre dimensioner i overensstemmelse med en harmonisk ansigtsfysiognomi og luftveje.

Den postkirurgiske ortodonti er afgørende for, at et ortodontisk-kirurgisk forløb kan færdiggøres og afsluttes til et resultat af høj kvalitet. Målet med den postkirurgiske ortodonti er at placere tænderne i en tæt og éntydig okklusion, som optimalt er normaliseret i alle tre dimensioner, som derved efterfølgende skal retineres.

Patienter, der har gennemgået et ortodontisk-kirurgisk behandlingsforløb, bør som minimum følges af både specialtandlæger i ortodonti og kæbekirurgi i to år efter den kirurgiske behandling.

EMNEORD

Orthognathic surgery | treatment planning | presurgical orthodontics | postsurgical orthodontics | retention

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: JANNE INGERSLEV janne.ingerslev@rsyd.dk

952

Ortodontiske behandlingsstrategier før, under og efter ortodontiskkirurgisk behandling JANNE INGERSLEV, uddannelsesansvarlig overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital KIM HAAKON CARLSSON, specialtandlæge, privat praksis, Tandreguleringshuset Esbjerg, Ribe og Sønderborg, samt konsulent, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital KARIN BECKTOR, specialtandlæge, ph.d., privat praksis, Specialtandlægerne Becktor & Becktor, Hellerup og Østerbro Accepteret til publikation den 17. marts 2021 Tandlægebladet 2021;125:952-65

E

NHVER ORTODONTISK eller ortodontisk-kirurgisk behandling af en malokklusion og/ eller vækstbetinget kæbeanomali bør have som mål at etablere en entydig, funktionel og stabil okklusion under hensyntagen til en harmonisk ansigtsfysiognomi samt de øvre luftveje (1). Diagnosticering og behandlingsplanlægning starter i den kommunale tandpleje, hvor der bør være etableret et struktureret samarbejde mellem specialtandlæger i ortodonti og de kæbekirurgiske afdelinger om behandling af børn med vækstbetinget kæbeanomali (2). Denne behandling kan i tilfælde af mild vækstbetinget kæbeanomali være tidlig vækstadapterende med henblik på at færdigbehandle til et forudsigeligt tilfredsstillende resultat.

Det kan også, i tilfælde af en ekstrem vækstbetinget kæbeanomali, være en kortvarig interceptiv behandling med det formål at optimere en senere ortodontisk-kirurgisk behandling. På et tidspunkt under væksten er det vigtigt at vælge den rigtige behandlingsstrategi, da en ortodontisk kompenserende behandling på et forkert grundlag kan

2021

∕

125

∕

10

Behandlingsplanlægning • Ortodontist, kæbekirurg og evt. protetiker

Præoperativ ortodonti • • • •

Dekompensering Nivellere, aligne Koordinering af tandbuerne Evt. segmentering og passive buer

Kirugi • Virtuel planlægning • Maksilosteotomi, mandibelosteotomi, hageplastik • Helingsperiode • Kontrol efter kirugi minimum 2 år

Postoperativ ortodonti • O ptimering og færdiggørelse af okklusion i alle 3 dimensioner • Retention • Kontrol af okklusion og retention minimum 2 år

6-12 måneder

∕

Ortodontisk-kirurgisk behandlingsforløb

6-8 uger

ORTODONTISKE BEHANDLINGSSTRATEGIER AF VÆKSTBETINGET KÆBEANOMALI I DEN KOMMUNALE TANDPLEJE Alle børn og unge bliver i den kommunale tandpleje undersøgt løbende og på et tidspunkt systematisk screenet for behov for ortodontisk behandling i henhold til Sundhedsstyrelsens visitationskriterier (3). På baggrund af afvigelsen og tandstillingsfejl sættes en behandling i gang med det formål at forbedre malokklusionen til en funktionel stabil okklusion, som bør være under hensyntagen til æstetik af tænder og ansigt, den parodontale sundhed og stabilitet.

Der vil altid være en gråzone for, hvornår der skal tilbydes behandling, og hvilken behandling der skal tilbydes. I den gruppe af børn, der visiteres til behandling, vil en del af disse præsentere en mild, moderat eller mere ekstrem vækstbetinget kæbeanomali, hvor der skal tages stilling til, om behandlingen skal være ortodontisk eller ortodontisk-kirurgisk. De fleste skeletale okklusionsafvigelser er delvist dentoalveolært kompenserede.

Dette naturlige fænomen kaldes Dento Alveolar Compensatory Mechanism (DACM). DACM søger mod at opretholde optimale relationer mellem over- og underkæbens alveolarprocesser og tændernes intercuspidation, og effektiviteten er relateret til udviklingen af malokklusionen i det sagittale, vertikale og transverselle plan (4) (Fig. 1). Udviklingen af det dentoalveolære system afhænger bl.a. af et normalt tandskifte og de omgivende bløddele og kan påvirkes af eksempelvis ortodontisk behandling, hvorfor en prædiktion af den forventede vækst og dentitionsudvikling er vigtig i forbindelse med behandling af børn og unge. Kompensationer kan være i det vertikale, sagittale og/eller transverselle plan, hvorfor forståelsen af denne mekanisme er overordentlig vigtig, når behandling af et barn eller ung i vækst planlægges. Den traditionelle morfologiske cefalometriske analyse, der ofte bruges som hjælpemiddel, er

FAKTABOKS

12-24 måneder

besværliggøre og modarbejde et godt resultat af en senere ortodontisk-kirurgisk behandling.

Når der er truffet en beslutning om, at en vækstbetinget afvigelse nødvendiggør en ortodontisk- kirurgisk behandling, er det afgørende, at behandlingsplanlægning og behandling foretages i et tæt interdisciplinært samarbejde mellem specialtandlægerne i ortodonti og kæbekirurgi. I modsætning til de fleste kirurgiske indgreb løses denne behandling ikke ved det kirurgiske indgreb alene, men afhænger af det samlede behandlingsforløb (Faktaboks). Hvis der ikke foretages den korrekte behandling i hver af faserne, kan en optimal behandling ikke gennemføres. Der skal før behandlingsopstart foretages en omhyggelig forventningsafstemning med patienten og pårørende vedrørende æstetik, funktion og stabilitet samt længde af behandling, så et behandlingsforløb opleves tilfredsstillende af både patient og behandlere.

I denne oversigtsartikel vil overvejelser og principper i tidlig interceptiv behandling og vækstadapterende behandlinger blive omtalt, samt hvordan overgangen fra ungdomstandplejen til et ortodontisk-kirurgisk forløb håndteres. Desuden vil principper for den præ- og postkirurgiske ortodonti samt retention blive omtalt og til slut overgangen til primærsektoren.

Primær sektor • • • •

Opbygninger og protetik Eventuel bløddelskirurgi Eventuelle rodbehandlinger Kontrol af okklusion og retention livslangt

udviklet på patienter med normal kaukasisk ansigtsfysiognomi.

Det er derfor vigtigt at holde sig for øje, at brugen af denne kan være misvisende på patienter med en vækstbetinget kæbeanomali, hvor væksten tillige har en større grad af uforudsigelighed (5). Man bør derfor anvende en klinisk vurdering af ansigtet og analyser, som også relaterer sig til bløddelene (6). Incisivernes optimale planlagte position (Planned Incisor Position, PIP) kan være et medvirkende hjælpemiddel til beslutningen om, hvilken behandling der skal anvendes (Fig. 2). PIP definerer 1), hvor overkæbeincisiverne optimalt skal placeres i det sagittale, vertikale og transverselle plan, 2) hvordan underkæbens incisiver stilles med den korrekte inklination i forhold til underkæbens okklusalplan samt sagittalt i forhold til en linje parallel med True Vertical Line (TVL), som tangerer facialfladen og pogonion og 3) den optimale interincisale relation. Man kan ved hjælp af bl.a. disse tre parametre tage stilling til, hvordan man opnår et tilfredsstillende resultat. Det kan være en konventionel ortodontisk behandling ofte med vækstadapterende tiltag,

953

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Dentoalveolære kompensationer

A

B

C

D

Fig. 1. Figuren viser dentoalveolære kompensationer i de tre planer. A og B viser kompensationer i sagittalplanet. A viser en skeletal klasse II-kæberelation, men de proklinerede underkæbeincisiver og de retroklinerede overkæbeincisiver har kompenseret for den skeletale afvigelse. B viser en skeletal klasse III-kæberelation kompenseret af proklinerede overkæbeincisiver og retroklinerede underkæbeincisiver. C viser dysplastisk kompensation i det vertikale plan med overeruption af underkæbeincisiverne til et dybt bid. D viser transversel kompensation i en smal maksil med bukkalt inklinerede overkæbemolarer og lingvalt inklinerede underkæbemolarer.

Fig. 1. Dentoalveolar compensations in all three planes. A and B show sagittal compensations. A shows a skeletal class II relationship, but the proclined lower incisors and the retroclined upper incisors have compensated for the skeletal deviation. B shows a class III skeletal relationship, compensated by retroclined lower incisors and proclined upper incisors. C shows a vertical dysplastic compensation by overerupted lower incisors in a deep bite. D shows compensations in the transverse plane.

A narrow maxillary base compensated by buccally inclined upper molars and lingually inclined lower molars.

hvor der accepteres en vis dentoalveolær kompensation. Hvis dette ikke er muligt, skal patienten og forældre informeres om, at der er behov for en ortodontisk-kirurgisk behandling, hvis et optimalt behandlingsresultat skal opnås.

954

Når man behandler vækstbetingede afvigelser, er det modsatrettede behandlingsstrategier, der anvendes, alt efter om behandlingen er vækstadapterende og delvist dentoalveloært kompenserende eller ortodontisk-kirurgisk med dekompen-

Incisivernes position

klinisk relevans

Fig. 2. Den optimale sagittale position af overkæbeincisiverne i naturlig hovedholdning i forhold til ansigtsharmoni og læbestøtte samt den rette inklination i forhold til Anterior Nasal Spine (ANS). Figuren viser ligeledes den korrekte inklination og placering af underkæbeincisiverne i forhold til okklusalplanet i underkæben, underlæben, pogonion og overkæbeincisiverne.

Fig. 2. The optimal sagittal position of the upper incisors in natural head position regarding facial harmony and lip support and the correct inclination in relation to Anterior Nasal Spine (ANS). The figure also shows correct inclination and sagittal position of the lower incisors in relation to the lower occlusal plane, lower lip, pogonion and to the upper incisors.

serende ortodonti. Beslutningen om enten kompenserende vækstadapterende ortodontisk behandling eller ortodontisk kirurgisk behandling efter vækstens afslutning skal derfor træffes, mens patienterne er i vækst. En kompenserende ortopædisk/ ortodontisk behandling skal være realistisk. Det må dog ikke være det ortodontisk muliges kunst, men skal være en afvejning af patientens klager og forventninger holdt op imod målet om en tilfredsstillende ansigtsfysiognomi samt en funktionel og stabil okklusion, hvor luftvejene ikke kompromitteres (7,8).

En forudsætning for dette er, at der er etableret et samarbejde mellem de kommunale tandreguleringsklinikker og de kæbekirurgiske afdelinger med regelmæssige decentrale visitationer med specialtandlæger i ortodonti og kæbekirurgi, hvor patienten og pårørende bør være til stede. I Bekendtgørelsen formuleres det således: ”Inden den kommunale tandplejes ophør bør ekstreme vækstbetingede kæbedeformiteter med så alvorlige afvigelser i kæbevæksten, at såvel ortodontiske som kirurgiske indgreb er nødvendige, være diagnosticerede og fornødne henvisninger være foretaget” (3). Bekendtgørelsen nævner ikke noget om tidspunktet for, hvornår afvigelserne skal være diagnosticerede og henvisningen foretaget. Det er forfatternes klare opfattelse, at dette bør ske i forbindelse med den systematiske undersøgelse eller tidligere, så der tidligt stilles en diagnose og lægges en overordnet behandlingsplan for alle patienter med en vækstbetinget afvigelse.

∕

2021

∕

125

∕

10

Behandlingen af patienter med vækstbetinget kæbeanomali er en opgave for specialtandlæger i ortodonti og kæbekirurgi.

Det er afgørende, at der er et tæt interdisciplinært samarbejde i diagnosticering, planlægning og udførelse af behandlingen, hvor alle kender kender hinandens roller, for at der kan opnås et resultat af høj kvalitet. Alle tandflytninger før og efter kirurgi skal være planlagt, for at kirurgien kan udføres korrekt i henhold til de overordnede mål om et korrekt bid, bedring af ansigtsfysiognomi og luftveje. Diagnosticering og planlægning starter allerede i børne- og ungdomstandplejen, hvor specialtandlæger fra begge specialer også bør være til stede. Patienter, som tillige har agenesier, og/eller den ældre del af populationen vil ofte have et protetisk rekonstruktionsbehov, hvilket skal indgå i planlægningen. Efter endt behandling og kontrolperiode skal opfølgning kunne varetages af privatpraktiserende tandlæger. Det er derfor vigtigt, at alle tandlæger og specialtandlæger i børne- og ungdomstandplejen, regionstandplejen og den private tandpleje har et godt kendskab til denne patientgruppe.

Denne plan kan i tilfælde af en mild vækstbetinget kæbeanomali være en vækstadapterende behandling (9), hvor det skønnes, at behandlingen tilgodeser de ovenfor nævnte mål med en funktionel og stabil okklusion i et harmonisk ansigt (Fig. 3 og 4). Det skal altid være en vurdering af den aktuelle malokklusion og afvigelse med en afvejning af fordele og ulemper for patienten. Der vil være gråzoner, hvor det kan være svært at forudse behandlingsresultatet, da enhver behandling af en vis størrelse vil være behæftet med usikkerhed og i væsentlig grad afhænger af bl.a. vækstmønster, timing, patientkooperation og kæbeleddenes stabilitet. Det anbefales på forhånd at informere om behandlinger med usikker prognose. Viser det sig, at behandlingen ikke kan gennemføres som planlagt, er patienten og forældre på forhånd informerede og kan henvises til ortodontisk-kirurgisk visitation.

Endelig er der patienterne med de mere ekstremt vækstbetingede afvigelser. Af disse patienter kan der for nogles vedkommende være behov for en korterevarende interceptiv behandling af eksempelvis trangstilling i en hypoplastisk maksil, hvor der foretages transversel skeletal ekspansion af tandbuen, som efterfølgende kan nivelleres med eller uden ekstraktion af præmolarer uden intention om at behandle den sagittale afvigelse (Fig. 5). Det er vigtigt, at denne behandling gennemføres i forhold til væksten og er et eksempel på en interceptiv behandling, der forbedrer prognosen for et godt udfald af den kommende ortodontisk-kirurgiske behandling. Transversel ekspansion er én af de mindst stabile kirurgiske flytninger, hvorfor det er en stor fordel, at maksillen er ekspanderet tidligt under væksten (10). Behandlingen retineres indtil den ortodontiskkirurgiske behandling kan opstartes efter vækstens afslutning.

I visse tilfælde af vækstbetinget afvigelse af især klasse II-

955

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Transversel ekspansion FØR

EFTER

Fig. 3. Eksempel på vækstadapterende behandling i det transverselle plan med Hyrax ekspander og fast apparatur.

Fig. 3. An example of orthopedic orthodontic treatment in the transverse dimension with Hyrax and fixed appliance.

malokklusioner er det ved hjælp af kompenserende ortodonti muligt at tilvejebringe en tilfredsstillende okklusion på bekostning af eksempelvis et uharmonisk ansigt, læbelukke og evt. luftveje. En sådan behandling bør undgås, da den indebærer en lang ortodontisk behandling i den kommunale tandpleje til et utilfredsstillende, ustabilt eller uacceptabelt resultat, som efter vækstens afslutning fordrer en ortodontisk-kirurgisk behandling med endnu en lang, men nu dekompenserende ortodontisk forbehandling med risiko for bl.a. rodresorptioner, gingivaretraktioner og behandlingstræthed (Fig. 6). I disse tilfælde er det en fordel ikke at foretage nogen behandling i den kommunale tandpleje, men patienterne skal identificeres og informeres omhyggeligt om det senere forventede behandlingsforløb (Fig. 7). I nogle tilfælde kan man med fordel fremstille

956

en refleksfrigørende stabiliseringsskinne (RFS skinne) for at reducere slid, til aflastning af muskler og led og for at imødegå kompensationer eller dysplastiske tandvandringer, indtil behandling kan opstartes.

Samlet set er det vigtigt, at der i den kommunale tandpleje foretages omhyggelig diagnosticering, hvor okklusion, æstetik, funktion, stabilitet og behandlingstid er vigtige faktorer, som skal integreres i den samlede behandlingsplanlægning af patienter med vækstbetinget kæbeanomali i et samarbejde mellem specialtandlæger i ortodonti og de kæbekirurgiske afdelinger. Det har aldrig været nemt eller ligetil at træffe denne beslutning, som optimalt bør foregå decentralt på de kommunale tandklinikker med behandlerne og patienten og pårørende til stede, hvor fordele og ulemper ved en væksta-

Vækstadapterende behandling FØR

EFTER

FØR

EFTER

EFTER

Fig. 4. Vækstadapterende behandling i det sagittale plan, hvor en skeletal klasse II-malokklusion er korrigeret med fuldt fast apparatur med Forsus apparatur (bitejumper). Ubehandlet ville malokklusionen efter vækstens afslutning have krævet en ortodontisk-kirurgisk behandling.

Fig. 4. Orthopedic orthodontic treatment in the sagittal plane, where a skeletal class-II malocclusion was corrected with fixed appliance and Forsus (bite jumper). Untreated, the malocclusion had required orthognathic surgery after growth cessation.

dapterende over for en ortodontisk kirurgisk behandling kan gennemgås. Vælges en ortodontisk-kirurgisk behandling, er det svært at ændre strategien efter vækstens afslutning, og dilemmaet består i, at beslutningen træffes på barnets/den unges vegne, før de selv er i stand til at tage endelig stilling.

At der tidligt stilles en diagnose og de mulige behandlingsstrategier præsenteres nuanceret, sikrer dog det gode patientforløb med patienten i centrum, hvor patient og pårørende sammen bedst muligt kan træffe en kvalificeret beslutning på informeret grundlag. Det sikrer samtidig en naturlig og sikker overgang fra børne- og ungdomstandplejen til det videre ortodontisk-kirurgiske forløb, som varetages regionalt af de kæbekirurgiske afdelinger, så patienterne ikke ”tabes” i overgangen fra den kommunale til den private tandpleje. Patienter, som på decentral visitation er visiteret til en ortodontiskkirurgisk behandling på en kæbekirurgisk afdeling, bør altid

∕

2021

∕

125

∕

10

indkaldes til en grundig klinisk og radiologisk undersøgelse og information om behandling, når fysisk og psykisk modenhed er opnået. Dette betyder, at patienterne selv, og ikke deres forældre, er i stand til at træffe en beslutning på informeret grundlag på det tidspunkt, hvor behandling kan påbegyndes.

Oftest er patienterne velmotiverede og velinformerede på baggrund af de ovenstående tiltag.

PRÆKIRURGISK ORTODONTI Når der er truffet endelig beslutning om, at der skal foretages en ortodontisk-kirurgisk behandling, er det afgørende, at behandlingsplanlægning og behandling foretages i et tæt interdisciplinært samarbejde mellem specialtandlæger i kæbekirurgi og ortodonti (8,11). Ortodontisterne er i Danmark enten ansat på de kæbekirurgiske afdelinger eller arbejder i privat praksis.

I tilfælde af agenesier eller tandtab skal også regionstand-

957

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Interceptiv nivellering

Fig. 5. Eksempel på interceptiv nivellering af overkæben i en ekstrem klasse III-vækstbetinget kæbeanomali med behov for kirurgisk korrektion efter vækstens afslutning.

Fig. 5. Example of an interceptive alignment of the maxillary dention in a severe class III dentofacial skeletal deformity with the need of surgical correction after growth cessation.

plejen eller primærsektoren involveres, hvor eventuel implantatbehandling og/eller protetik skal foregå. I et konventionelt ortodontisk-kirurgisk behandlingsforløb består behandlingen således af følgende 5 faser (Faktaboks).

1. Behandlingsplanlægning.

2. Prækirurgisk ortodonti.

3. Kirurgisk behandling 4. Postkirurgisk ortodonti og retention 5. Opfølgning/behandling hos egen tandlæge En omhyggelig behandlingsplanlægning baseres på en klinisk og radiologisk undersøgelse, hvor målet med den samlede behandling fastsættes mellem specialtandlægerne i kæbekirurgi og ortodonti samt eventuelt protetiker. Det er et af de mest afgørende trin i behandlingen, da den ortodontiske forbehandling er afgørende for udfaldet af den kirurgiske behandling. Når den ortodontiske behandling først er startet, er den svær at ændre (8). Alle de ortodontiske tandflytninger skal være planlagt på forhånd, også selvom nogle af dem foretages i den postkirurgiske fase. Det ultimative mål for den prækirurgiske ortodonti er at skabe en situation, hvor tænderne står korrekt i forhold til den skeletale base sagittalt, vertikalt og transverselt og i forhold til de planlagte kirurgiske flytninger og ændringer af okklusalplanet (7). Dette forværrer ofte den eksisterende malokklusion og skaber en afvigelse i okklusionen, der som minimum afspejler størrelsen af den skeletale afvigelse, så kirurgen kan placere over- og underkæbe korrekt i alle tre dimensioner i overensstemmelse med en harmonisk ansigtsfysiognomi og gerne en forbedring af luftvejene. Hvis der foretages de korrekte tandflytninger, sikres samtidig muligheden for at opnå en god tæt okklusion i den postkirurgiske fase. Det er vigtigt, at de tandflytninger, der foretages, er så stabile som muligt, og at eventuelle recidivtendenser arbejder i den rigtige

958

retning og modsatrettet et eventuelt kirurgisk recidiv (12). Den nødvendige dekompensering skal være foretaget inden kirurgi, men det er ikke alle tandflytninger, der nødvendigvis skal udføres før kirurgi, og nogle kan med fordel udskydes til den postkirurgiske ortodonti. Trangstilling og diverse tandstillingsfejl skal korrigeres, så tænderne står i den korrekte position og med den korrekte hældning i forhold til den planlagte kirurgi (Fig. 2). Det kan være nødvendigt at foretage ekstraktioner for at kunne skaffe den nødvendige plads og kunne foretage de nødvendige dekompensationer, men skal undgås, hvis de er unødvendige (Fig. 6). Incisivhældninger, trangstilling, type af malokklusion og den planlagte kirurgi er blandt de afgørende faktorer for, hvilke tænder der skal ekstraheres (8,12).

Som følge af de tidligere nævnte mekanismer ved DACM sigter den prækirurgiske ortodonti mod at dekompensere i alle tre dimensioner: Sagittalt: Den antero-posteriore position af incisiverne.

Vertikalt: Den vertikale placering af incisiver og korrektion af Spee-kurven.

Transverselt: De transverselle hældninger på over- og underkæbetænder samt den dentale midtlinje i underkæben.

Sagittal dekompensering I klasse II-malokklusioner er der som tidligere beskrevet ofte sket en naturlig eller ortodontisk kompensation, der maskerer det horisontale overbid med retroklinerede overkæbeincisiver og proklinerede underkæbeincisiver (Fig. 1A). Ortodontisk dekompensering involverer proklinering af overkæbeincisiverne og opretning/retroklinering af underkæbeincisiverne med eller uden ekstraktion af præmolarer. Denne dekompensering skaber den fornødne sagittale afvigelse med det korrekte horisontale overbid, så kirurgen kan udføre den/de ønskede flytning(er) samtidig med, at der kan etableres klasse

Dekompensation og operation A

B

C

Fig. 6. Kolonne A viser CBCT-profilrøntgen, ansigtsprofil og okklusion efter mange års kompenserende ortodonti hos en patient med vækstbetinget kæbeanomali.

Kolonne B viser det samme efter ortodontisk dekompensering med ekstraktion af 4 præmolarer som forbehandling til en maksil- og mandibelosteotomi med avancering, hvor der også er behov for at supplere med hageplastik. Kolonne C viser et stabilt resultat til 3 års kontrol.

Fig. 6. Column A showing CBCT profile view, clinical profile, and occlusion after many years of compensating orthodontics during growth in a patient with class II dentofacial deformity. Column B after orthodontic decompensation including extraction of 4 premolars before surgery. A maxillomandibular advancement together with a genioplasty was performed. Column C shows a stable result at 3 years follow-up.

∕

2021

∕

125

∕

10

959

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Vækstbetinget kæbeanomali

A

B

B

B

Fig. 7. A. CBCT-profilrøntgen af 12-årig dreng med ekstrem vækstbetinget kæbeanomali med mandibulær retrognati, hvor der på decentral visitation i samråd med patient og forældre tages beslutning om at vente med korrektion i form af ortodontisk-kirurgisk behandling efter vækstens afslutning. Okklusionen kunne i teorien korrigeres ortodontisk på æstetisk og funktionel bekostning af ansigt og læbelukke. Bemærk de allerede kompenserede UK-incisiver og det stejle okklusalplan.

B. CBCT-profilrøntgen og kliniske fotos i 17,5-årsalderen bekræftede beslutningen om ikke at foretage en vækstadapterende behandling, som havde kompenseret underkæbeincisiverne yderligere fremad og overkæbeincisiverne tilbage og havde gjort okklusalplanet endnu stejlere.

Fig. 7. A. CBCT profile view of a 12 year old boy with an extreme dentofacial skeletal deformity with mandibular deficiency seen during growth, where it was decided with the patient and his parents, that treatment should be orthognathic surgical after growth cessation. The occlusion could theoretically have been corrected orthopedic-orthodontically at the expense of facial esthetics, lip closure, and function. Note the already compensated lower incisors and the steep occlusal plane. B. CBCT profile view and clinical photos at the age of 17,5 years confirmed this decision. An orthopedic orthodontic treatment had compensated the lower incisors even more forward, the upper incisors back, and the occlusal plane steepened.

960

Todelt okklusalplan

Fig. 8. Todelt okklusalplan i overkæben med forøget Spee kurve, som bevares uden ekstrusion af incisiverne med segmentvis nivellering, hvilket korrigeres kirurgisk.

Fig. 8. Two steps in the maxillary arch with orthodontic levelling in segments without extrusion of the incisors, the segments being levelled by surgery.

I-okklusion på hjørnetænderne (7). Hvis der skal foretages ekstraktion, vil det oftest være 5+5 i overkæben og 4-4 i underkæben. Den modsatte tendens er til stede i en klasse III-malokklusion, hvor den naturlige kompensering betyder proklinerede overkæbeincisiver og retroklinerede underkæbeincisiver (Fig. 1B), som således skal dekompenseres til de korrekte hældninger, der medfører et større underbid. En sådan dekompensering kan dog være vanskelig pga. tynd knogle og tynd biotype, hvorfor dekompenseringen som tidligere nævnt med fordel kan hindres under vækst. En eventuel ekstraktion vil ofte være 4+4, mens ekstraktion i underkæben er sjældent i klasse IIImalokklusioner, i givet fald vil det være 5-5 (8,11). Korrekte hældninger af over- og underkæbeincisiver, der tillader klasse I-relation på hjørnetænder og molarer postoperativt, kræver ofte, at der skaffes mindre diastemata bag 2+2 og/eller foretages interproksimal reduktion (IPR) af underkæbeincisiverne for at imødegå de afvigelser i tandstørrelser, der ofte er mellem over- og underkæbeincisiver (12).

Vertikal dekompensering Patienter med et anteriort åbent bid har ofte en forøget Speekurve i overkæben med et todelt okklusalplan (Fig. 8). Denne Spee-kurve må ikke nivelleres prækirurgisk ved ekstrusion af overkæbeincisiverne, da det også er et eksempel på en ustabil tandflytning, og postkirurgisk recidiv medfører recidiv af det åbne bid (12). I stedet nivelleres i segmenter evt. med mindre intrusion af incisiverne, eller buerne sektioneres 3-4 måneder før kirurgi, så et eventuelt dentalt vertikalt recidiv udspilles før kirurgi (Fig. 8). I tilfælde af et todelt okklusalplan skal der planlægges til segmentering (tredeling) af maksillen, og der skal etableres plads til kirurgisk deling mellem rødderne, der som regel er mellem lateraler og hjørnetænder (8).

Hos patienter med dybe bid er der som regel en udtalt/dyb Spee-kurve i underkæben (Fig. 1C, til tider en omvendt Speekurve i overkæben og ofte en reduceret nederste ansigtshøjde, hvilket bedømmes klinisk og radiologisk. Hvis dette er tilfældet,

∕

2021

∕

125

∕

10

sigter den prækirurgiske ortodonti på at stille OK-incisiverne korrekt, men Spee-kurven nivelleres ikke før kirurgi, og okklusionen sættes tripodisk på incisiver og molarer. Dette tillader en fremføring og posterior rotation af underkæben, hvorved den nederste ansigtshøjde forøges (7,8,12). Post-kiurgisk foretages lukning i siderne ved ekstrusion af præmolarer og molarer, uden at UK-incisiverne proklineres for meget, hvilket der skal være taget højde for. Hvis nederste ansigtshøjde er normal, og der ønskes en bedre projektion af hagen, nivelleres Spee-kurven prækirurgisk(7,12,13).

Transversel dekompensering Er der et transverselt misforhold mellem over- og underkæbe, skal det afgøres, om det er dentalt eller skeletalt, og om det er absolut eller relativt. Et relativt misforhold forekommer ved fx et krydsbid i en klasse III-okklusion, som løses ved fremføring af overkæben. Tilsvarende kan der være tilsyneladende normale transverselle forhold i en klasse II-malokklusion, som efter fremføring af underkæben bliver til et absolut krydsbid. Dentale modeller, Cone Beam Computer Tomografi (CBCT) og den kliniske undersøgelse kan afsløre de transverselle kompensationer, og om afvigelsen er dental eller skeletal. Fx er det typisk, at overkæbemolarer kipper facialt og underkæbemolarer lingvalt, når maksillen er skeletalt smal. Disse dentale kompensationer skal korrigeres ortodontisk, hvilket ofte medfører en forværring af et evt. krydsbid, som korrigeres kirurgisk ved segmentering og ekspansion af maksillen (Fig. 9A). Det er vigtigt, at der ikke ekspanderes ortodontisk i overkæben, da det er eksempel på en ustabil flytning af tænder, som sammen med en eventuel kirurgisk ekspansion øger risikoen for recidiv med transverselt kollaps, som kan medføre åbning af biddet. Samtidig betyder ikke transverselt dekompenserede molarer, at tænderne står med en forkert bukko-oral hældning, som ved kirurgisk korrektion medfører en større og uhensigtsmæssig ekspansion på osteotominiveau (Fig. 9B). En del af den transverselle dekompensering er også at sikre, at tændernes transverselle placering i den

961

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Kompensationer og dekompensationer A

B

Fig. 9. A. Transverselt kompenserede over- og underkæbemolarer, som efter dekompensering står med korrekt bukko-oral inklination med forværring af krydsbiddet.

B. Viser, at ekspansionen på Le Fort I osteotominiveau bliver uhensigtsmæssigt større ved kirurgisk opretning af ikke dekompenserede molarer, og at ekspansionen tilsvarende bliver mindre, når molarerne står med korrekt inklination.

Fig. 9. A. Transversally compensated molars with a normal buccal-oral inclination after decompensation resulting in a worsening of the crossbite. B. Showing that expansion at the level of the Le Fort I osteotomy is worsened when the inclination of the upper molars is not transversally decompensated, and the expansion becomes less when correctly compensated.

skeletale base er i overensstemmelse med eventuel afvigelse af okklusalplanets hældning i frontalt perspektiv. Underkæbens dentale midtlinje skal desuden være i overensstemmelse med hagens midtlinje ved kirurgi på begge kæber.

Undervejs i den prækirurgiske ortodonti følges processen og evalueres ved hjælp af dentale modeller. Røntgenbilleder sikrer, at der er plads mellem rødderne til osteotomien, hvis der skal foretages segmentering af kæben. Når der er opnået et tilfredsstillende resultat, som den behandlende kirurg også har godkendt, isættes passive buer i 6-8 uger, før der kan tages aftryk eller 3d-intraoral scanning til de dentale modeller, der skal anvendes i den virtuelle planlægning. Herefter foretages det virtuelle setup til den kirurgiske virtuelle behandlingsplanlægning (13).

962

POSTKIRURGISK ORTODONTI Den postkirurgiske ortodonti er afgørende for, at et ortodontisk-kirurgisk forløb kan færdiggøres og afsluttes til et resultat af høj kvalitet. Der skal derfor fortsat være forståelse og tæt samarbejde mellem specialtandlægen i ortodonti og kirurgi, og hvis en af parterne eller patienten svigter, kan resultatet ende utilfredsstillende og i værste tilfælde katastrofalt. Det gælder for en behandling, hvor der er udført den helt korrekte og præcise kirurgi, som kan ødelægges af mangelfuld postkirurgisk ortodonti. Men det gælder også for et ikke optimalt kirurgisk resultat, hvor det er muligt at redde behandlingen med et intensivt postkirurgisk ortodontisk forløb (14). Både kirurg og ortodontist skal kende de indbyrdes roller og skal kunne im-

plementere forskellige postkirurgiske protokoller afhængigt af diagnose og behandlingsstrategi. Samtidig er der patientkooperation, som især i det postkirurgiske forløb er vigtigt og kan være afgørende for, om behandlingen lykkes, hvilket indebærer, at kost- og fysiske restriktioner overholdes, øvelser udføres, elastiktræk påsættes korrekt og bruges etc. Målet med den postkirurgiske ortodonti er at placere tænderne i en tæt entydig okklusion, som optimalt er normaliseret i alle tre dimensioner.

Den postkirurgiske ortodonti starter efter ca. 5-8 uger og varer typisk 6-12 måneder. Tiden bruges til at optimere okklusionen samtidig med den skeletale konsolidering, og den bruges også til at observere og korrigere for et eventuelt mindre skeletalt recidiv. Jo længere tid denne del af behandlingen varer, jo bedre tid til den skeletale konsolidering, men det er dog også den del af behandlingen, hvor patienternes tålmodighed bliver sat på den hårdeste prøve, og den skal derfor afsluttes inden for en rimelig periode. Apparaturet bør dog ikke seponeres før tidligst 4-6 måneder efter kirurgi af hensyn til den dentale og skeletale stabilitet (14,15) En god og præcis prækirurgisk ortodonti og korrekt kirurgi forkorter den postkirurgiske ortodonti. Kirurgen kan optimere udfald, stabilitet og længden af behandling ved at udføre præcis kirurgi, segmentere maksillen, når det er indiceret, gøre brug af transverselt stabiliserende palatinal skinne eller transpalatinal bue ved større ekspansioner, gøre brug af knogletransplantater eller knoglesubstitutter til at sikre heling af osteotomierne, sætte den bedst mulige okklusion peroperativt samt håndtere eksisterende eller prædisponerende kæbeledspatologi (14).

Den postoperative ortodonti hjælpes på vej af RAP-fænomenet (regional acceleratory phenomenon), da knoglemetabolisme og knogleturnover øges betydeligt i de første seks måneder efter kirurgi, hvilket tillader hurtigere tandflytninger (16). Blandt andet derfor er der visse typer tandflytninger, der med fordel færdiggøres postkirurgisk, som fx nivellering af Spee-kurven i underkæben. Længden af og principperne for den postkirurgiske ortodonti afhænger af, hvilken type kirurgi og hvilken type vækstbetinget kæbeanomali der er behandlet.

Brug af postoperativ skinne/wafer bruges konsekvent af nogle behandlerteams og ikke af andre og fjernes oftest 2-6 uger efter kirurgi, hvor den postkirurgiske ortodonti påbegyndes.

Postoperativ brug af let elastiktræk anvendes oftest til at maksimere okklusionen, udøve ortodontiske kræfter til tandflytninger samt til at aflaste muskulatur og kæbeled (14). Det er vigtigt, at elastiktrækket bruges i henhold til de flytninger, der er foretaget, dvs. klasse II-elastikker efter fremføring af underkæben, klasse III-elastiktræk efter fremføring af overkæben/ tilbageføring af underkæben, krydselastikker efter ekspansion af overkæben, vertikalt elastiktræk på skeletale forankringer anteriort efter lukning af åbne bid etc. I hvilket omfang og hvor længe afgøres løbende samtidig med, at okklusionsudviklingen følges, og elastikkerne korrigeres efter behov. Et elastiktræk brugt forkert eller for længe kan forstyrre og ødelægge et godt resultat. Det er ortodontisten, der beslutter, når okklusionen er maksimeret og stabiliseret, og apparaturet kan seponeres.

Dette involverer ofte også en afsluttende ekvilibrering/beslibning af tænder til optimering af okklusionen. Er der tale om en

∕

2021

∕

125

∕

10

ortodontisk-kirurgisk-protetisk behandling, skal der i den præog postkirurgiske ortodonti samarbejdes med protetiker om pladsjustering til eventuelle implantater eller anden protetisk erstatning, inklusive opbygning af tænder. Når det er afklaret, kan retention udleveres, og i tilfælde af protetisk rehabilitering kan denne nu udføres som planlagt. Efter protetisk behandling er det vigtigt, at der fremstilles en ny retention i den færdige okklusion.

RETENTION OG KONTROLFORLØB Der findes forskellige typer retention (Essix skinner, Begg retainer etc.), og valget af retainer afhænger af, hvilken behandling der er foretaget. Er der foretaget en større maksillær ekspansion, anbefales en Begg retainer, som er transverselt mere stabil end en Essix skinne og tillige har den fordel, at den tillader tænderne at okkludere i maksimal intercuspidation, så okklusionen derved er en del af retentionen. En Essix skinne åbner derimod biddet vertikalt og tillader teoretisk udvikling af malokklusion især efter behandling af anteriort åbne bid (14).

Oftest fremstilles og cementeres en retentionstråd til underkæben fra 3- til -3 og i visse tilfælde også til overkæben, hvis det vertikale overbid tillader det. Ved behandling af åbent bid, hvor der inden behandling var todelt okklusionsplan, og kirurgisk segmentering er foretaget, kan retentionstråden med fordel forlænges til at inkludere 4+4. Uanset valg af retention er det afgørende, at patienten igen gøres opmærksom på vigtigheden af kooperation for et stabilt resultat. Hvor længe og hvor meget retentionen skal bruges, afhænger af udgangspunkt, type af behandling og det endelige resultat, herunder hvor stabil okklusionen vurderes at være. Jo bedre intercuspidation jo mere stabilt resultat. Generelt er holdningen nok ændret til, at retention i et eller andet omfang er livslang, så når patienterne afslutter deres behandlingsforløb, skal de informeres om den fremtidige brug. Egen tandlæge skal derfor være opmærksom på patienternes retentionsforløb og afhjælpe eller henvise til behandling af løsnede retentionstråde eller ødelagte retentionsskinner. Herunder er det vigtigt, at egen tandlæge er opmærksom på, at resultatet ikke er endeligt, da der hos alle mennesker vil være dentofaciale ændringer livet igennem, uanset om de har modtaget ortodontisk-kirurgisk behandling eller ej.

Det påligger specialtandlægerne i ortodonti og kæbekirurg at følge op på en ortodontisk-kirurgisk behandling. Længden af denne opfølgning er organiseret forskelligt på landets kæbekirurgiske afdelinger, men bør ifølge forfatterne være af minium to år for både ortodontist og kirurg. I visse tilfælde bør behandlingen følges 5-10 år, da der kan udspille sig et sent recidiv. Et recidiv kan blandt mange årsager skyldes manglende brug af retention, men kan også skyldes langsom progressiv kæbeledsresorption, som det især ses efter behandling af klasse II-malokklusioner (14,17). Det er vigtigt, at denne diagnose stilles, så der kan gives korrekt information til patienten om tilstanden, og der kan tages eventuelle forholdsregler. Måske skal der foretages rebehandling afhængigt af størrelsen af recidivet og evt. påvirkning af okklusionen. Det er en opgave for det ortodontisk-kirurgiske team at vurdere et recidiv. Egen tandlæge bør være opmærksom på okklusion

963

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel og stabilitet, efter patienten er afsluttet, så der kan foretages en genhenvisning, hvis der observeres forandringer. Det er vigtigt, at egen tandlæge informeres om, hvilken behandling der er foretaget, og om der skal foretages supplerende behandling ud over protetik som fx bløddelskirurgi eller rodbehandling af evt. tænder med nekrotisk pulpa. Privatpraktiserende tandlæger skal derfor oplyses om, hvilke forhold de skal være opmærksomme på, når forløbet afsluttes i det offentlige regi, så patienterne kontrolleres livslangt.

KONKLUSION Behandling af vækstbetinget kæbeanomali er ikke blot en behandling med bøjler på tænderne og operation af kæberne, der strækker sig over 2-2,5 år. Forløbet bør påbegyndes med diagnosticering og evt. behandling allerede i børne- og ungdomstandplejen i et samarbejde mellem specialtandlæger i ortodonti og kæbekirurgi – altså et samarbejde mellem den kommunale tandpleje og de kæbekirurgiske afdelinger. Be-

handlingen skal sikre god funktion, æstetik og luftveje. Det er modsatrettede behandlingsstrategier afhængigt af, om der vælges en kompenserende vækstadapterende behandling i puberteten, eller om behandlingen skal være ortodontisk-kiurgisk efter vækstens afslutning. Tidlig diagnosticering og behandlingsplanlægning sikrer et godt og effektivt behandlingsforløb med mulighed for et resultat af høj kvalitet. Hvis behandlingen er ortodontisk-kirurgisk, er den præ- og postkirurgiske ortodonti sammen med en god og præcis kirurgi afgørende for et godt resultat. Dette fordrer igen et tæt samarbejde imellem de to specialer, og hvis protetisk behandling er involveret også et samarbejde med regionstandplejen og/eller privat praksis.

Sidst, men ikke mindst, skal patienterne efter endt behandling og kontrolperiode følges i primærsektoren, hvor egen tandlæge skal være informeret om behandlingen og kunne vurdere stabilitet og reagere ved eventuelt recidiv og henvise til behandlende instans. På denne måde sikres et livslangt godt forløb for denne gruppe af patienter.

ABSTRACT (ENGLISH) ORTHODONTIC TREATMENT STRATEGIES BEFORE, DURING, AND AFTER ORTHOGNATHIC SURGERY The goals of orthodontic treatment of malocclusions as well as orthognathic surgical treatment of dentofacial skeletal deformities should always be a unique, functional and stable occlusion, optimal facial aesthetics and ideally an improvement og the upper airways. Diagnosis and treatment planning of patients with dentofacial skeletal deformities should be initiated during childhood and adolescence period and should always involve both the orthodontist and the oraland maxillofacial surgeon.

When orthognathic surgical treatment is indicated, it is crucial that treatment is performed in a close interaction between the orthodontist and the surgeon. If the treatment involves prosthetic rehabilitation, the prosthodontist should also be part of the team. All orthodontic tooth movements should be planned before treatment, even if some move-

964

ments are completed after surgery. The goal of the presurgical treatment is to create a situation where the teeth are placed correctly on the skeletal bases in the sagittal, vertical, and transverse planes and according to the planned surgical movements. This will usually worsen the malocclusion and creates a presurgical dental discrepancy that is at least as large as the skeletal discrepancy, allowing the surgeon to place the skeletal parts correctly in all three dimensions according to facial esthetics and airways.

Postsurgical patient management is a critical factor for a high-qualitative treatment result. The goal of the postsurgical orthodontics is to complete a functional and stable occlusion, normalized in all three dimensions and should be retained after debonding.

Follow-up of patients who have undergone orthognathic surgical treatment should be performed by both the orthodontist and the surgeon for a minimum of two years.

LITTERATUR 1. Gunson MJ, Arnett GW. Orthognathic virtual treatment planning for functional esthetic results. Seminars Orthodontics 2019;25:230-47.

2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Spe­ c i­a l e­ve j l e d n i n g f o r Ta n d - , mund- og kæbekirurgi. (Set 2021 marts).Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/ media/Viden/Specialplaner/ Specialeplan-for-tand-,-mund--ogkæbekirurgi-på-sygehus/Specialevejledning-for-Tand-mund-ogkaebekirurgi-22062020.ashx?la =da&hash=5D5FE252D5EF912 E54C85FB4467ED2682DC0DB65 3. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Bekendtgørelse nr. 179 af 28.2.2012. Bilag 1. (Set 2021 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation. dk/eli/lta/2012/179#Bil1 4. Solow B. The dentoalveolar compensatory mechanism: back-

ground and clinical implications.

Br J Orthod 1980;3:145-61.

5. Proffit WR, White RP, Sarver DM. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St Louis: Mosby, 2003;124-5.

6. Arnett GW, Jelic JS, Kim J et al.

Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:239-53.

7. Sabri R. Orthodontic objectives in orthognathic surgery: state of the art today. World J Orthod 2006;7:177-91.

8. Jamilian A, Darnahal A and Perillo L. Orthodontic Preparation for Orthognathic Surgery 2015. (Set 2021 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.intechopen.com/ books/a-textbook-of-advancedoral-and-maxillofacial-surgeryvolume-2/orthodontic-preparation-for-orthognathic-surgery

9. Caplin J, Han MD, Miloro M et al.

Interceptive Dentofacial Orthopedics (Growth Modification). Oral Maxillofacial Surg Clin North Am 2020;32:39-51.

10. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. The hierachi of stability and predictability in orthognathic surgery with rigid fixation: an update and extension. Head Face Med 2007;3:21.

11. Grubb J, Evans C. Orthodontic management of dentofacial skeletal deformities. Clin Plast Surg 2007;34:403-15.

12. Larson BE. Orthodontic preparation for orthognathic surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am 2014;26:441-58.

14. Wolford LM. Comprehensive post orthognathic surgery orthodontics. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32:135-51.

15. Whirtlin JO, Shetye PR. Orthodontist’s role in orthognathic surgery.

Semin Plast Surg 2013;27:137-44.

16. Verna C. Regional acceleratory phenomenon. Front Oral Biol 2016;18:28-35.

17. Hoppenreijs TJ, Stoelinga PJ, Grace KL et al. Long-term evaluation of patients with progressive condylar resorption following orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:411-8.

13. Holte MB, Thesbjerg K, Thorn JJ. Digitalt workflow i ortodontisk kirurgisk behandlingsplanlægning.

Tandlægebladet 2021;125:74654.

Alle patienter har givet mundtlig og skriftlig tilladelse til, at deres billeder må vises i Tandlægebladet.

∕

2021

∕

125

∕

10

965

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Ortodontiske behandlingsstrategier før, under og efter ortodontisk-kirurgisk behandling Tandlægebladet 2021;125:952-65.

1 Hvad er formålet med en ortodontisk-kirurgisk behandling?

SVAR A Behandling af okklusion samt behandling og forebyggelse af smerter fra muskler, led og hovedpine.

SVAR B Behandling af okklusion, ansigtsfysiognomi under hensyn til luftvejene.

SVAR C Behandling af okklusion samt forebyggelse af gigt i kæbeleddene.

2 Hvornår benyttes kompenserende ortodonti?

SVAR A Kompenserende ortodonti bruges i den konventionelle ortodontiske behandling.

SVAR B Kompenserende ortodonti er det modsatte af vækstadapterende ortodonti.

SVAR C Kompenserende ortodonti bruges i den ortodontisk-kirurgiske behandling.

3 Hvad er formålet med den prækirurgiske ortodonti?

SVAR A At forbedre okklusionen bedst muligt før operation, så flytningerne bliver mindst mulige.

SVAR B At dekompensere tandstillingen i alle tre dimensioner, hvorved okklusionen ofte forværres.

SVAR C At kompensere tandstillingen i alle tre dimensioner som forberedelse til kirurgi.

966

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge­ foreningens anbefalinger til efteruddannelse.

Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten.

Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået.

For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk.

Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser.

Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point.

Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Surgery first er en behandlingsmetode indenfor ortognatkirurgien, hvor den ortodontiske behandling foretages efter den ortognatkirurgiske behandling.

I forbindelse med kirurgien foretages kortikotomier af processus alveolaris samt lokal knogletransplantation med partikuleret knogle. Herved accelereres demineraliserings- og remineraliseringsprocessen i knoglen. Man kan udnytte denne periode til at intensivere den ortodontiske behandling, da hastigheden af tandforskydninger synes at øges.

Behandlingstiden for den ortodontiske flytning af tænderne reduceres derved betydeligt. Den kirurgiske og ortodontiske metode beskrives sammen med de præliminære resultater fra et pågående studie i Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital.

EMNEORD

Orthognathic surgery | corticotomies | bone grafting | orthodontic tooth movements

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: JYTTE BUHL jyttbuhl@rm.dk

968

Surgery first i ortodontiskkirurgisk behandling JYTTE BUHL, uddannelsesansvarlig overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital THOMAS KLIT PEDERSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i ortodonti, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 22. februar 2021 Tandlægebladet 2021;125:968-71

D

EN KONVENTIONELLE TILGANG til ortognatkirurgiske procedurer er sædvanligvis, at der initialt iværksættes en ortodontisk behandling af varierende længde, ofte 1520 måneder (1), hvorefter kæbedeformiteterne korrigeres kirurgisk. Herefter følger endnu en periode med ortodontisk korrektion. Sammenlagt varer behandlingen i nogle tilfælde op til tre år.

I 2009 beskrev Nagasaka et al. (2) en procedure, hvor en patient med mandibulær prognati fik foretaget den kirurgiske procedure først uden forudgående ortodonti og efterfølgende blev behandlet med ortodontisk apparatur. Denne procedure blev beskrevet som “Surgery first”.

Efterfølgende har flere publikationer beskrevet en lignende protokol med tidlig kirurgisk intervention, mens den ortodontiske korrektion med etablering af præcis okklusion i korrekte kæberelationer og nivelleringer foretages efterfølgende. I visse tilfælde foretages mindre ortodontiske procedurer forud for kirurgien, men konceptet indikerer, at det meste af ortodontien udføres postoperativt (3) Surgery first er således en procedure inden for ortognatkirurgien, hvor man undgår den prækirurgiske ortodonti. Ydermere forsøger man at accelerere knoglemetabolismen ved at foretage kortikotomier og knogletransplantation i forbindelse med den ortognatkirurgiske procedure.

PLANLÆGNING På Aarhus Universitetshospital har vi dels gennemført et pilotprojekt, hvor vi har behandlet efter ovennævnte principper, dels

iværksat et randomiseret studie, der inkluderer 60 patienter.

30 patienter behandles efter konventionel metode, og 30 patienter behandles efter surgery first-modellen. I det følgende beskrives proceduren, forløbet og erfaringerne baseret på egne observationer.

Patienterne informeres om behandlingsmulighederne inklusive risici og inviteres til et informationsmøde, hvor det bl.a. er muligt at stille spørgsmål til ortodontist og maxillofacial kirurg samt at stille spørgsmål til nyligt opererede patienter.

Efter skriftligt samtykke foretages registreringer i form af kliniske fotos, CBCT- scanninger med vokssammenbid i habituel muskulær position uden fuldt sammenbid og med kondylerne i centrisk relation; desuden laves intraorale scanninger.

Registreringerne og vokssammenbiddet anvendes til virtuel planlægning i software- programmet Dolphin. Kirurg og ortodontist laver den virtuelle planlægning i fællesskab.

ORTODONTISK APPARATUR Der påsættes bånd på førstemolarer og brackets på øvrige tænder. Der påsættes ikke buer.

Selv om patienterne er egnede til surgery first, kan det i forbindelse med tredeling af maksillen være nødvendigt at lave en mindre ortodontisk behandling i form af pladsskabelse mellem lateraler og hjørnetænder. I så fald påsættes to brackets, og en 0,0014 x 0,0025 cuniti-bue påsættes for at skabe divergens og plads mellem rødderne. I denne periode kan man med fordel fjerne eventuelle tredjemolarer.

KIRURGISK PROCEDURE Patienterne bliver opereret i generel anæstesi og under kontrolleret hypotension. Forud for incisionen infiltreres med lokalanalgetika.

Der foretages konventionelle Le Fort 1 og bilateral sagittal split (BSSO) procedurer. Desuden påsættes to miniskruer i hver kvadrant (Fig.1). De skal dels anvendes til sammenbinding i stiv intermaksillær fiksation og dels som postoperativ forankring for den ortodontiske procedure.

Efter osteosyntese med to plader bilateralt i mandiblen og fire i maksillen suppleres med kortikotomier facialt på processus alveolaris i både maksil og mandibel. Til dette formål anvendes Piezo-elektrisk sav. Kortikotomierne ekstenderes gennem den faciale cortex approksimalt mellem samtlige tænder (Fig. 2).

Forud for suturering dækkes kortikotomierne af et lag af autolog knogle, som er partikuleret og blandet med autologt blod (Fig. 3). Knoglen er høstet peroperativt fra forkanten af ramus mandibulae eller fra maksillen i forbindelse med reduktion af knogle omkring nerve- kar-strengen.

Der gives antibiotika og steroid peroperativt, og som postoperativt smertestillende medicin gives paracetamol og ibumetin.

Patienterne udskrives sædvanligvis første postoperative dag.

FORLØB To uger postoperativt påbegyndes den ortodontiske aktive behandling, idet perioden med øget knogleturnover udnyttes, og tænderne således flytter sig hurtigere. Patienterne kontrolleres hver anden eller tredje uge i de første tre måneder efter kirurgi.

∕

2021

∕

125

∕

10

klinisk relevans Behandlingsbyrden ved en ortognatkirurgisk behandling kan være betydelig og behandlingen langvarig. Det er derfor af stor betydning for patienterne, at forløbet er kortest muligt.

Set i et sundhedsøkonomisk lys er kortere behandlingstid for ortognatkirurgiske behandlinger en stor fordel. Anvendelse af surgery first i det ortognatkirurgiske forløb synes for udvalgte patienter at kunne afkorte behandlingstiden betydeligt uden at sænke kvaliteten af behandlingen.

Ortodonti

Fig. 1. Miniskruer til peroperativ sammenbinding og postoperativ forankring.

Fig. 1. Miniscrews used for peroperative intermaxillary fixation and postoperative anchorage.

Operation

Fig. 2. Le Fort 1 osteotomi med kortikotomier.

Fig. 2. Le fort 1 osteotomy with corticotomies.

969

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Processus alveolaris i overkæbe

Fig. 3. Osteotomier og kortikotomier dækket af partikuleret knogle.

Fig. 3. Particulated bonegraft covering the osteotomies and corticotomies.

Herefter vurderes individuelt behovet for behandlinger og kontroller indtil debonding.

FORDELE Fordelen ved surgery first-proceduren er, at behandlingsperioden reduceres betydeligt. Desuden øges patienttilfredsheden, idet man kan se et forbedret æstetisk resultat relativt tidligt i forløbet. Man må formode, at den reducerede behandlingstid vil medføre en økonomisk fordel, men i dette regnestykke skal man indregne de hyppige besøg i klinikken, som er nødvendige i forbindelse med surgery first-behandling.

ULEMPER Patienter, som får foretaget surgery first-procedure, vil som tidligere nævnt relativt hurtigt opnå æstetiske forandringer.

Det kan medføre manglende motivation for at gennemføre den ortodontiske behandling. De relativt hyppige besøg i klinikken kan være en ulempe for visse patienter.

Selve den kirurgiske procedure er mere omfattende og tidskrævende, idet der skal foretages flere incisioner for at kunne udføre kortikotomierne, og desuden skal disse dækkes af et lag partikuleret knogle.

DISKUSSION I forbindelse med den kirurgiske behandling foretages kortikotomier af processus alveolaris samt lokal knogletransplantation.

Rationalet er at forøge knogleturnover og dermed udnytte knoglehelingspotentialet ved RAP-effekten (rapid acceleratory phenomenon) (4-7). Denne effekt forstærkes ved PAOO: Periodontal accelerated osteogenic orthodontics og er den kliniske procedure, hvor alveolære kortikotomier, partikuleret knogletransplantation samt ortodontiske bevægelser kombineres.

Herved accelereres demineralisations-remineralisationsprocessen (4-6), og øget knogelturnover resulterer i en periode på 3-4 måneder med højere osteoklast- og osteoblastaktivitet samt metaboliske forandringer. Det er netop denne periode, man kan udnytte til at iværksætte den ortodontiske behandling og opnå hurtigere tandflytninger.

Indikationer for at anvende surgery first-teknikken er (3), at patienterne har et moderat ortodontisk behandlingsbehov forud for kirurgien. Der skal være tilstrækkelig plads uden behov for tandekstraktioner. Det kan eksempelvis være patienter, som allerede har gennemgået en ortodontisk behandling tidligere i livet, og hvor tandbuerne passer godt sammen.

Der må ikke være udtalte trangstillinger, og Spee-kurven skal være rimelig flad. Incisivinklinationen skal være normal eller med let proklination/retroklination.

Kontraindikationer er patienter med TMJ-problemer. De bør ikke behandles efter princippet surgery first. Dog accepteres patienter med asymptomatiske knæk. Kontraindikationer er desuden patienter med svære trangstillinger, patienter med svære asymmetrier eller klasse II-malokklusioner med stort horisontalt overbid og patienter med parodontale problemer.

KLINISKE ERFARINGER På Kæbekirurgisk afdeling AUH har vi som tidligere nævnt dels gennemført et pilotprojekt med surgery first-patienter, dels iværksat et randomiseret studie med inklusion af 60 patienter.

Det præliminære resultat viser stor patienttilfredshed og reduktion af samlet behandlingstid på ca. 50 %. Surgery firstpatienterne har dog også haft ca. dobbelt så mange besøg i klinikken. Projektet er stadig pågående, hvorfor resultaterne endnu ikke er tilgængelige.

ABSTRACT (ENGLISH) SURGERY FIRST IN ORTHOGNATIC SURGERY The Surgery first approach in orthognathic surgery is a procedure where the surgery precedes the orthodontic treatment.

During surgery alveolar corticotomies and local particulate bone transplantation is completed. This accelerates the demineralization and remineralization processes of bone.

This process may moderate the increased orthodontic tooth

970

movement because the speed of the movement of the teeth seems to be increased by the inflammation in the surrounding bone. The entire orthodontic treatment period is thereby significantly reduced. The surgical and orthodontic method is described as well as preliminary results from an ongoing study at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aarhus University Hospital.

LITTERATUR 1. Peiró-Guijarro MA, Guijarro-Martinez R, Hernández-Alfaro F. Surgery first in orthognatic surgery: A systematic review of the literature.

Am J Orthod Dentofacial Orthp 2016;149:448-62.

3. Liou EJW, Chen PH, Wang YC et al. Surgery first accelerated orthognathic surgery: orthodontic guidelines and setup for model surgery. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:771-80.

2. Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H et al. “Surgery first” skeletal Class III correction using the Skeletal Anchorage System. J Clin Orthod 2009;43:97-105.

4. Liou EJW, Chen PH. Wang YC. Surgery first accelerated orthognathic surgery: postoperative rapid orthodontic tooth movement. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:781-5.

5. Amit G, Kalra JPS, Pankaj B et al.

Periodontal accelerated osteogenic orthodontics (PAOO) – a review.

J CLIN EXP Dent 2012;4:e292-6.

6. Cano J, Campo J, Bonilla E et al.

Corticotomy-assisted orthodontics.

J Clin Exp Dent. 2012;4:e54-9.

7. Adusumilli S, Yalamanchi L, Yalamanchili PS. Periodontally accelerated osteogenic orthodontics: An interdisciplinary approach for faster orthodontic therapy. J Pharm Bioallied Sci. 2014;6(Suppl 1):S2-5.

Generes dine patienter af følsomme tandhalse?

ProphyCare® HAp indeholder hydroxyapatit, som bidrager effektivt til lindringen af hypersensitivitet.

8307-2021-10_ProphyCareHAp_Tandlaegebladet_DK.indd 1

∕

2021

∕

125

∕

10

2021-10-12 16:09:04

971

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Medfødte vækstafvigelser i kraniet kan resultere i funktionelt (forhøjet intrakranielt tryk) og æstetisk (afvigende udseende) behandlingskrævende tilstande. Formålet med denne oversigt er at beskrive de hyppigst forekommende tilfælde af kraniosynostose enten som solitær foreteelse eller som del af et syndrom samt behandlingsprincipper og organisationen i Vestdanmark for behandling af disse patienter.

MATERIALE OG METODE – Der er anvendt information fra litteraturen om kraniosynostose, og de forskellige patientkategorier, kliniske karakteristika og behandling af disse er beskrevet. Patienteksempler præsenteres til illustration.

RESULTATER OG KONKLUSION – Der forekommer forskellige typer af kraniosynostose, enten som solitær foreteelse eller som del af et syndrom (fx Cruzon og Apert syndrom). Nogle tilfælde af kraniosynostose er behandlingskrævende på funktionel og/ eller æstetisk indikation. Kirurgisk behandling har som formål at skabe bedre plads til hjernen gennem at ekspandere kraniet, samtidig med at udseendet normaliseres. Virtuel planlægning af behandlingen bruges ved komplicerede tilfælde. Ved tilfælde af kraniosynostose som en del af et syndrom er behandlingstiden ofte lang og opdelt i flere trin, i takt med at kranie og ansigt udvikles og vokser.

EMNEORD

Craniosynostosis | craniofacial surgery | virtual surgery planning | striposteotomy

Korrespondanceansvarlig forfatter: JOHAN BLOMLÖF johan.blomlof@rm.dk

972

Medfødte kranie- og ansigtsmisdannelser – tværfagligt teamsamarbejde, diagnostik og behandling JOHAN BLOMLÖF, docent, overtandlæge, ph.d., Tand-, Mund- & Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital Accepteret til publikation den 28. april 2021 Tandlægebladet 2021;125:972-8

M

EDFØDTE VÆKSTAFVIGELSER I KRANIET (kraniosynostose) kan resultere i funktionelt (forhøjet intrakranielt tryk) og æstetisk (afvigende udseende) behandlingskrævende tilstande.

Formålet med denne oversigt er at beskrive de hyppigst forekommende tilfælde af kraniosynostose enten som solitær foreteelse eller som del af et syndrom samt behandlingsprincipper og organisationen i Vestdanmark for behandling af disse patienter.

BAGGRUND Kongenitte anomalier er en betegnelse for tilstande, som er til stede allerede ved fødslen, og som ofte kræver en form for intervention. Disse tilstande inkluderer præmatur lukning af en eller flere vækstzoner i kraniet (kraniosynostose), hvilket kan være grund til forskellige kraniedeformiteter. Hæmning af kraniets vækst kan resultere i forhøjet intrakranielt tryk og negativt påvirke hjernens udvikling. Kraniosynostose forekommer mest hyppigt som et isoleret fænomen, men kan også være en del af et syndrom. I tilfælde af syndrom påvirkes ofte tilvæksten i kranie og ansigt med funktionel konsekvens for øjne, øre, luftveje og sammenbid. Under barnets første tre leveår vokser hjernen hurtigt, og det er hjernens vækst, som driver tilvæksten af kraniet. Ved treårsalderen er mellem 70-80 % af hjernens tilvækst sket. I de fleste tilfælde af kraniosynostose er en primær forstyrrelse i den involverede vækstzone grunden til, at suturen lukker. I tilfælde af mikrocefali mangler hjernen

Skafocefali – aksialt view

Skafocefali – koronalt view

Fig. 1. Aksialt view af 3d-reformation, som viser lukning af sutura sagittalis.

Hovedformen aflang med lidt firkantet form i panden og spids form på bag­ hovedet.

Fig. 1. Axial view of 3D reformation showing closure of sagittal suture. The head shape is oblong with a slightly square shape in the forehead and a pointed shape on the back of the head.

Fig. 2. Koronalt view af 3d-reformation af skafocefali med rund udbulende pande med indsnævring temporalt. Orbita ses med normal form.

Fig. 2. Coronal view of 3D reformation of a scaphocephaly with round bulging forehead with temporal narrowing. Orbits are seen with normal shape.

tilvækst, og suturerne kan således lukke som en konsekvens heraf. I sjældne tilfælde kan fx metaboliske lidelser eller andre eksterne faktorer påvirke udvikling af sekundær kraniosynostose. De fleste tilfælde af kraniosynostose er ikke associeret til et syndrom, og der findes heller ikke tegn til arvelighed eller anden specifik forklaring (1,2).

EPIDEMIOLOGI I de seneste mange år er der i Danmark blevet født omkring 61.000 levende børn/år. Med en incidens på 1/2.000-2.500

TEAMSAMARBEJDE Kongenitte anomalier, frem for alt når de optræder som del af et syndrom, kræver en fremgangsmåde med multidisciplinært teamsamarbejde, hvor forskellige medicinske og odontologiske specialer er involveret. Disse inkluderer typisk neurokirurgi, øre-næse-hals-kirurgi, plastikkirurgi, oftalmologi, ortopædi, genetik, pædiatri, tand-, mund- og kæbekirurgi, ortodonti og logopædi. Yderligere specialer kan tilknyttes patienterne på individuel indikation. I Danmark er behandlingen af kraniofaciale anomalier en højtspecialiseret landsdelsfunktion, som varetages af Aarhus Universitetshospital i vest og Rigshospitalet i København i øst. Patienterne og deres forældre knyttes tidligt i forløbet til det kraniofaciale team for at facilitere kontakt til relevante specialer i en individuel behandlingsplan. I Aarhus er det Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, som indkalder det kraniofaciale team til multidisciplinær konference. I Aarhus ses patienter med kraniosynostose og deres familie i et fælles ambulatorium, som organiseres af neurokirurg med deltagelse af børnelæge og tand-, mundog kæbekirurg. Operation af patienter med kraniosynostose foregår i Vestdanmark i samarbejde mellem neurokirurg og tand-, mund- og kæbekirurg.

∕

2021

∕

125

∕

10

Skafocefali – sagittalt view

Fig. 3. Sagittalt view af 3d-reformation, som viser aflang hovedform, hvor resterende suturer er åbne. Udbulende pande (frontal bossing) og spidst baghoved.

Fig. 3. Sagittal view of 3D reformation showing oblong head shape where the remaining sutures are open. Bulging forehead (frontal bossing) and pointed occipital region.

973

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

PATIENTKATEGORIER Solitære kraniosynostoser Isoleret kraniosynostose med hæmning af kraniets vækst er den mest almindeligt forekommende gruppe. Ved lukning af en af kraniets vækstzoner påvirkes blandt andet kraniets form, således at manglende vækst i en sutur resulterer i kompensatorisk vækst i øvrige suturer i retning parallelt med den involverede sutur (Virchows regel). Klinisk kan dette ofte ses i form af forandring i kraniets form, og den lukkede sutur palperes med kamdannelse (1,2).

Den hyppigst forekommende kraniosynostose er lukning af sutura sagittalis (1/2.000 fødsler) med deformationen skafocefali, som giver en langstrakt hovedfacon med udbulende pande (frontal bossing) (Figs. 1-3). Disse børn får ofte et relativt stort hoved.

Præmatur lukning af vækstzonen midt i panden, sutura metopica, resulterer i deformation, som benævnes trigonocefali (1/5.200 fødsler) med en smal spids pande, triangulær hovedfacon og reduceret afstand mellem øjnene (Figs. 4 og 5).

Enkelsidig lukning af sutura coronalis resulterer i en asymmetrisk formforstyrrelse/skævhed, plagiocefali, hvor panden på den afficerede side ses tilbagetrukket og flad, margo supraorbitale hævet og påvirkning af orbitas form fra lidt firkantet normalt til nærmest oval (Figs. 6 og 7). Ofte ses også kompensatorisk udbuling af panden på den raske side.

Bilateral lukning af sutura coronalis ses typisk i forbindelse med syndrom som Apert syndrom og resulterer i formforstyrrelsen brachycefali, hvor en flad hovedfacon ses.

Lukning af sutura lambdoidea, som resulterer i en plagiocefali bagerst, er den mest sjældent forekommende (1/40.000 fødsler).

14-24 % af patienterne med isoleret kraniosynostose har i studier vist forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Risikoen for forhøjet intrakranielt tryk øges ved præmatur lukning af flere suturer, noget som oftere ses i forbindelse med syndromer (1-3).

I et nyligt præsenteret afhandlingsarbejde har man konstateret, at børn behandlet for isoleret kraniosynostose får normal neuropsykologisk funktion og god livskvalitet (4).

Lejringsbetinget skævhed, plagiocefali, er en formforandring, som skyldes spædbørns placering på ryggen med præference for den ene side. Dette resulterer i en rombeform med parallel forskydning af kraniet, når man ser det oppefra. Formforandringen ses typisk i 2-3-måneders alderen og skyldes således ikke præmatur suturlukning. Tilstanden behandles ofte ved fysioterapeut med justering af hovedets position, og ved at man reducerer den tid, barnet i vågen tilstand ligger på ryggen. I forbindelse med kongenital torticollis (medfødt tvangsmæssig hoveddrejning på grund af dystoni i hals- og nakkemuskulatur, og hvor genesen er ukendt) reduceres barnets mulighed for at holde hovedet lige grundet kontraktion af nakkemuskulaturen, og det kan øge risikoen for udvikling af lejringsbetinget skævhed. Fysioterapi af muskulaturen kan være gavnlig i disse tilfælde. Kirurgi er som udgangspunkt ikke aktuelt (1,2,5).

Trigonocefali – aksialt view

Trigonocefali – koronalt view

Fig. 4. Aksialt view af 3d-reformation, som viser lukning af sutura metopica resulterende i spids form på panden. Sutura coronalis, sagittalis samt lambdoidea er alle åbne.

Fig. 4. Axial view of 3D reformation showing closure of the metopic suture resulting in a triangular shape of the forehead. Coronal, sagittal and lambdoid sutures are all open.

Fig. 5. Koronalt view af 3d-reformation, som viser kamdannelse i panden ved den lukkede sutura metopica. Reduceret afstand mellem orbita, som ses med mere oval form end normalt.

Fig. 5. Coronal view of 3D reformation showing ridge formation in the forehead at the closed metopic suture. Reduced interorbital distance and oval-shaped orbits.

fødsler årligt resulterer det i omkring 24-30 børn pr. år, som fødes med for tidlig lukning af en eller flere vækstzoner i kraniet (1,2). Af disse har mellem 8 og 15 % kraniosynostose som en del af et syndrom (3).

974

Syndromer Der er beskrevet en række syndromer, hvor kraniosynostose indgår. Graden af klinisk affektion kan dog variere, også inden for samme diagnose. Ved flere syndromer ses påvirkning af tilvækst i både kraniets base og mellemansigt. Desuden ses flere syndromer med påvirkning af flere organsystemer, og symptombilledet kan være komplekst. Som regel er de fleste af disse syndromer autosomalt, dominant arvelige, men spontane mutationer forekommer også. Genetisk diagnostik har vist påvirkning af en række tilvækstfaktorer, blandt andet fibroblast tilvækstfaktor receptorer (FGFR) og strukturelle bindevævsproteiner (TWIST) (2,3).

Tabellen nedenfor beskriver incidensen af nogle af de syndromer, hvor kraniosynostose og påvirkning på mellemansigt og kæber er en del af symptombilledet:

klinisk relevans Tandlæge og øvrigt personale i tandplejen møder børn og forældre allerede fra treårsalderen. Børn med kraniosynostose, specielt når det forekommer som del af et syndrom, har specielle behandlingsbehov, som berører tænder og kæber. Derfor er det af klinisk relevans, at tandlæge og øvrigt personale i tandplejen har kendskab til kraniosynostose og de udfordringer og behov, disse tilstande medfører for patienter og deres familier.

Kraniefaconen ved flere af disse syndromer er ofte brachycefal grundet bilateral lukning af sutura coronalis og nedsat anterior vækst af mellemansigtet, hvilket ofte medfører flad

og høj pande, udstående øjne (exofthalmus) med forøget afstand mellem øjnene (hypertelorisme), manglende projektion af næsen ofte med kompromitteret nasal luftvej samt udtalt maksillær hypoplasi. Generelt ses øget forekomst af forhøjet intrakranielt tryk, nedsat hørelse og øget risiko for obstruktiv søvnapnø (OSA). Flere syndromer ses med en høj, ofte smal gane, og ikke sjældent mangler overkæben plads til alle tænder.

Overtallige tandanlæg forekommer ofte.

Affektionen ved Crouzon syndrom kan variere meget, og i diagnosen ses en øget forekomst af hydrocefalus. SaethreChotzen og Apert syndrom medfører begge øget forekomst af ganespalte.

Ved flere af syndromerne ses sammenvoksning af knogler i foden (tarsal coalition) og ved Pfeifer syndrom kan ses påvirkning af formen på tommelfingre og storetæer, som begge ses

Plagiocefali – aksialt view

Plagiocefali – koronalt view

Fig. 6. Aksialt view af 3d-reformation, som viser lukning af venstre sides sutura coronalis med plagiocefal hovedform. Panden asymmetrisk og tilbagestående på den afficerede side. Hele kraniet asymmetrisk med devierende sutura sagittalis.

Fig. 6. Axial view of 3D reformation showing closure of left coronal suture with plagiocephalic head shape. Asymmetrical forehead, retruded on the affected side. The entire skull is seen asymmetrical with deviating sagittal suture.

Fig. 7. Koronalt view af 3d-reformation, som viser venstresidig lukning af sutura sagittalis med kamdannelse over den lukkede sutur. Orbita ses asymmetrisk med mere oval facon på den afficerede side.

Fig. 7. Coronal view of 3D reformation showing closure of left sagittal suture with ridge formation over the closed suture. Orbit with more oval shape on the affected side.

Syndrom

Incidens på fødsler

Muenke syndrom

1/30.000

Saethre-Chotzen syndrom

1/25.000-50.000

Cruzon syndrom

1/25.000-50.000

Apert syndrom

1/50.000-100.000

Pfeiffer syndrom

1/100.000

∕

2021

∕

125

∕

10

975

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Trigonocefali – et patienttilfælde

Fig. 8. Lukning af sutura metopica med karakteristisk trigonocefal hovedform.

Fig. 8. Trigonocephaly with characteristic head shape.

med øget bredde. Ved Apert syndrom ses typisk symmetrisk sammenvoksning af knogler i hænder og fødder (syndactyly), og der kan også forekomme andre misdannelser i skelet og andre organsystemer som fx hjerte og urinveje. Akne ses også oftere ved Aperts syndrom. Cruzons syndrom medfører ofte ingen påvirkning af den mentale udvikling, noget som oftere ses ved Aperts syndrom.

Kraniofacial mikrosomi beskriver et spektrum af kraniofaciale anomalier med abnorm udvikling af 1.- og 2.-svælgbue og forekommer med en incidens på 1/3.600-5.600 fødsler. De fleste tilfælde opstår som nye mutationer, men der findes også tegn på genetisk prædisposition. Klinisk præsentation varierer, og det gør diagnostik vanskelig; dog er der foreslået, at abnorm udvikling af enten mandibel eller aurikel skal foreligge for at stille diagnosen. Ofte ses påvirkning af udviklingen i både knogle, brusk og muskelvæv, som bidrager til udviklingen af ansigtsasymmetri, men bilateral affektion ses også.

Treacher Collins syndrom er et sjældent autosomalt, dominant arveligt syndrom med incidens på ca. 1/50.000 fød­

976

sler om året, hvor ca. halvdelen er nye mutationer. Kliniske manifestationer varierer; typiske fund inkluderer dog underudvikling af over- og underkæbe, hypoplastiske kindben, høreproblemer med deformation af ydre øre samt periorbitale anomalier. Underudvikling af kæberne kan medføre respirationsproblemer, som kræver understøttende behandling i tidlig alder (2,3,6,7).

DIAGNOSTIK Ved mistanke om kraniosynostose skal barnet henvises til neurokirurgisk afdeling for klinisk vurdering. I Vestdanmark foregår det i fælles ambulatorium, hvor barnet vurderes af neurokirurg, børnelæge og tand-, mund- og kæbekirurg. Diagnose og behandlingsindikation er baseret på indgående anamnese og klinisk tværfaglig undersøgelse, som inkluderer pædiatrisk vurdering, hvor også kraniet gennempalperes efter tegn på kamdannelse og præmatur suturlukning.

CT-scanning udføres altid ved trigonocefali og plagiocefali, mens MR-scanninger kun udføres ved behov, fx ved mistanke

Trigonocefali – virtuel behandlingsplan

Fig. 9. Virtuel simulering af behandling for trigonocefali med frontoorbital avancering og temporal striposteotomi. Her bruges softwaren Proplan CMF®️ fra DePuy Synthes og Materialise.

Fig. 9. Virtual simulation of fronto-orbital advancement and temporal expansion for treatment by trigonocephaly. Proplan CMF®️ software from DePuy Synthes and Materialise is used for the virtual planning.

om syndromer eller differentialdiagnostik. Det er sjældent, der udføres trykmåling, da det ofte er klinikken, der er afgørende for behandlingsindikationen. I tvivlstilfælde eller ved syndromer med mistanke om vedvarende forhøjet tryk og operations-/ behandlingsindikation udføres dette. Ved behov for mere grundig analyse, ved mistanke om syndrom, foretages udredning ved genetiker.

INDIKATION FOR BEHANDLING Ved alle typer af kraniosynostose, isoleret eller som del af et syndrom, er kliniske tegn på forhøjet intrakranielt tryk indikation for kirurgisk behandling med henblik på at skabe bedre pladsforhold for hjernen. Ved isoleret kraniosynostose, hvor der ikke ses tegn på forhøjet intrakranielt tryk, kan indikationen være æstetisk, hvor formålet med behandlingen er at skabe et så normalt udseende som muligt. Syndromer, som medfører udfordringer med luftvejene, kan have gavnlig effekt af tidlig behandling med fx distrak­tions­ osteogenese.

∕

2021

∕

125

∕

10

BEHANDLING Solitære kraniosynostoser Isoleret kraniosynostose behandles ofte, når barnet er omkring 6-12 måneder gammelt, afhængigt af barnets vægt og øvrige symptomer. Vægten er af betydning for, at barnet med minimal risiko skal kunne gennemføre operationen.

Lukning af sutura sagittalis behandles på indikation med bilaterale striposteotomier i temporalområdet, hvor formålet er at omforme knoglen og skabe bedre bredde. Frontalknoglen udsaves og omformes for at reducere udbuling af panden. En del centre i verden opererer disse børn med brug af endoskopisk teknik for at minimere det kirurgiske indgreb. Ved denne behandling bruges som udgangspunkt supplerende ortose i form af en hjelm, som skal bæres 23 timer i døgnet i op til et år. Endoskopisk teknik kan kun laves tidligt i forløbet, typisk omkring firemånedersalderen.

Ved kirurgisk behandling af plagiocefali og trigonocefali bruges i større og større udstrækning virtuel planlægning for at optimere planlægning og i detaljer behandle afvigelser i

977

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel form og symmetri. Virtuel planlægning forudsætter, at der findes en CT-scanning. Her udsaves frontalknoglen sammen med en fronto-orbital knoglebro, som inkluderer margo supraorbitale. Ofte kombineres dette med striposteotomi temporalt for at optimere formen på kraniet (Figs. 8 og 9).

Syndromer Ved behandling af kraniosynostose i forbindelse med syndrom er behandlingstiden ofte lang og opdelt i forskellige trin. Det første kirurgiske trin sættes ofte i gang, før barnet er et år gammelt, og formålet er at skabe plads til hjernen og hermed reducere risikoen for forhøjet intrakranielt tryk. Afhængigt af formforandringen kan behandlingen enten gøres på lignende måde som ved plagiocefali/trigonocefali, hvor de udsavede knoglestykker samles med resorberbar osteosyntese eller i form af knogleforlængelse (distraktion) af occipitalregionen.

Under væksten, fra eruptionen af de permanente tænder begynder, er funktionel ortodontisk behandling ofte indiceret, og formålet er at stimulere overkæbens vækst, skabe plads til tænderne og støtte eruptionen. I tilfælde af syndrom er det i omkring 10-12-års-alderen ofte nødvendigt med opfølgende behandling for at skabe bedre pladsforhold i luftvejene og for at kompensere for overkæbens ofte manglende vækst. Behand-

lingen kan være i form af knogleforlængelse af hele mellemansigtet på Le Fort III-niveau. Slutteligt er det ofte efter afsluttet vækst nødvendigt at supplere med mere konventionel ortognatkirurgisk behandling for at skabe funktionel okklusion og orofacial funktion (3).

Behandling af høreproblemer ved kraniofacial microsomi har i tidlig alder til formål at etablere hørelse for at muliggøre udvikling af tale og sprog, hvilket er indikationen for knogleforankret høreapparat (bone anchored hearing aid, BAHA). Under opvæksten er behandling med vækststimulerende ortodontisk apparatur ofte indiceret, og knogledistraktionsbehandling kan være aktuel, såfremt der foreligger stort ønske om behandling, ellers venter man som regel med ortognatkirurgisk behandling til efter afsluttet vækst for ikke at risikere recidiv. Derudover kan der være indikation for plastikkirurgisk behandling for at forbedre symmetrien af blødtvæv (6).

Formålet med behandling af Treacher Collins syndrom er som udgangspunkt at kompensere for underudvikling af over- og underkæbe – her kan knogledistraktion, knogletransplantation og behandling med forskellige slags implantater blive aktuel. Ortognatkirurgisk behandling i form af osteotomier på både over- og underkæbe har vist gode resultater. Ofte er supplerende plastikkirurgisk behandling indiceret for behandling af blødtvæv (7).

ABSTRACT (ENGLISH) CONGENITAL SCULL AND FACIAL DEFORMITIES – INTERDICIPLINARY TEAM COLLABORATION, DIAGNOSTICS AND TREATMENT INTRODUCTION AND PURPOSE – Congenital abnormalities in the skull can result in functionally (elevated intracranial pressure) and/or aesthetically (deviant appearance) compromising conditions requiring treatment. The purpose of this overview is to describe the most common cases of craniosynostosis either as a solitary occurrence or as part of a syndrome as well as treatment principles and the organization in Western Denmark for the treatment of these patients.

MATERIAL AND METHOD – Information from the literature on craniosynostosis has been used, and the different patient cat-

egories, typical clinical characteristics and treatments have been described. Patient cases are presented for illustration.

RESULTS AND CONCLUSION – There are different types of craniosynostosis, either as a solitary phenomenon or as part of a syndrome (eg Cruzon and Apert syndrome). Some cases of craniosynostosis require treatment on functional and/or aesthetic indication. The overall aim of surgical treatment is to create better space for the brain by expanding the skull while normalizing the appearance. On indication, virtual surgery treatment planning is used. When craniosynostosis occurs as part of a syndrome, the duration of treatment is often long and divided into several steps as the skull, face and bite develop and grow.

LITTERATUR 1. Morris LM. Nonsyndromic Craniosynostosis and Deformational Head Shape Disorders Facial Plast Surg Clin North Am 2016;24:51730.

2. Enblad P, Nilsson P, Nowinski D et al. Kraniosynostoser. (Set 2021 maj). Tilgængelig fra: URL: www. internetmedicin.se/behandlingso-

978

versikter/neurokirurgi/kraniosynostoser/ 2020.

3. Wang JC, Nagy L, Demke JC. Syndromic craniosynostosis Facial Plast Surg Clin North Am 2016;24:531-43.

4. Kljajic M. Neuropsychological outcomes and health-related quality

of life of children operated for nonsyndromic craniosynostosis. Ph.d. thesis. Göteborg: Sahlgranska akademin, Göteborgs Universitet, 2021.

5. Christensen L, Østergaard JR, Nørholt SE. Positional plagiocephaly Ugeskr Læger 2002:165:46-50.

6. Brandstetter KA, Patel KG. Craniofacial Microsomia Facial Plast Surg Clin North Am 2016;24:495-515.

7. Nguyen PD, Caro MC, Smith DM et al. Long-term orthognathic surgical outcomes in Treacher Collins patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016;69:402-8.

Ergonomiske sadelstole og operatørstole specielt designet til tandklinikker Ergotec® sadelstole giver dig frihed til at bevæge dig rundt om patienten alt imens du opnår en aktiv siddestilling som styrker din ryg. Operatørstolen er et af dine vigtigste arbejdsredskaber. Du anvender den sikkert rigtig mange timer hver dag og kvaliteten, komforten og de ergonomiske egenskaber er derfor af allerstørste betydning.

www.ergotec.dk mail@ergotec.dk Tlf. 46 75 40 11

Få en stol på prøve i 14 dage.

GRATIS!

Ring og book tid på telefon 46 75 40 11

BR ED S P EK TR E T L E D -H Æ R D E L A M P E

DU E R DÆ K K E T I N D!

Follow us:

U LT R A D E N T. C O M / E U

@ultradentproductsnordics

∕

2021

@ultradentproducts_nordic

∕

125

∕

10

eu.ultradent.blog

© 2021 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.

979

T ∕ guide Trin for trin:

Sådan udfører du en spytmåling ÆNDRINGER I MÆNGDEN OG SAMMENSÆTNINGEN AF HELSPYT kan medføre øget risiko for at udvikle

sygdomme i mundhulen. I denne guide bliver du præsenteret for de mest enkle og almindelige metoder til at udføre salivadiagnostik i din klinik.

BEARBEJDET AF PROFESSOR ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN OG KIM ANDREASEN

Sådan foretager du en sialometri Den mest anvendte og bedst validerede metode til måling af spytsekretionen er den såkaldte “afløbsmetode”. Det er vigtigt at foretage måling af både den ustimulerede og tyggestimulerede helspytsekretionshastighed, da det giver værdifuld information om spytkirtlernes samlede funktionelle kapacitet hos den enkelte patient. Og værdierne vil ofte være vejledende for, om patienten har medicininduceret nedsat spytsekretion eller en tilgrundliggende sygdom, som påvirker selve spytkirtelvævet. Det er også brugbart i forhold til, om der er residualkapacitet i spytkirtlerne, som kan stimuleres fx med tyggegummi.

Den ustimulerede helspytsekretionshastighed vil sædvanligvis være abnormt lav ved medicin-induceret nedsat spytsekretion, mens den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed vil være normal. Ved almen sygdom, som fx Sjögrens syndrom, vil begge spytsekretionshastigheder typisk være abnormt lave.

980

åben og lade spyttet løbe passivt ned i plastbægeret. Patienten instrueres i ikke at synke spyttet, mens spytopsamlingen foregår. Lige inden spytopsamlingen starter, skal patienten foretage en synkebevægelse. Spytopsamlingen foregår over 15 min. Afslutningsvis skal patienten tømme munden for spyt ved at spytte det sidste spyt ned i bægeret.

Straks herefter vejes bægeret inkl. det opsamlede spyt.

Vægten af bægeret fratrækkes, og spytsekretionshastigheden beregnes ved at dividere med tidsintervallet for opsamlingen; dvs. 15 min.

Da 1 g spyt antages at svare til 1 ml spyt, bliver enheden for den beregnede spytsekretionshastighed ml/min.

Såfremt målingen viser en spytsekretionshastighed på 0,3-0,5 ml/min, er den normal. Hvis målingen viser en ustimuleret helspytsekretionshastighed på under 0,2 ml/min, så har patienten nedsat spytsekretion.

En ustimuleret helspytsekretionshastighed på 0,1 ml/min eller derunder karakteriseres som hyposalivation.

Forberedelse Patienten må ikke have stimuleret spytproduktionen minimum en time inden spytsekretionsmålingen, dvs. IKKE have spist, drukket, børstet tænder, tygget tyggegummi eller anvendt tobaksprodukter eller andet i munden. Patienten skal IKKE være fastende.

Til spytmålingen skal bruges en køkkenvægt (med to decimalers præcision) og to plastikbægre, som vejes forinden.

Vægten noteres på hvert bæger.

Ustimuleret helspytmåling Patienten skal sidde afslappet i en stol i et roligt og uforstyrret rum. Patienten instrueres i at sidde med hovedet foroverbøjet og lade munden være let

Tyggestimuleret helspytmåling Den stimulerede helspytsekretionshastighed måles over 5 min. Patienten skal her tygge på et stykke sukkerfrit tyggegummi af en vis hårdhed (gustatorisk og mastikatorisk stimulation) eller et stykke paraffinvoks (neutral smag) ved sin egen normale tyggefrekvens og med ½ minuts interval spytte ned i det forvejede bæger, eller lige inden patienten får trang til at synke.

Bægeret og det opsamlede spyt vejes.

Vægten af bægeret fratrækkes, og spytsekretionshastigheden beregnes ved at dividere med 5 min.

En tyggestimuleret helspytsekretionshastighed på 1,0-2,0 ml/min er inden for normalområdet, mens en stimuleret helspytsekretionshastighed på 0,7 ml/min eller under er hyposalivation.

Opfølgning og behandling

Foretag altid udredning for nedsat spytsekretion, når patienten:

Ustimuleret spytsekretionshastighed på under 0,2 ml/min: Det skal tages med i behandlingsplanlægningen, da patienten har øget risiko for udvikling af sygdomme i mundhulen og skal følges i forhold til risiko for udvikling af hyposalivation. Hvis der i øvrigt er symptomer og kliniske tegn på almen sygdom, skal patienten henvises til nærmere udredning og for evt. medicinsanering/-ændring hos praktiserende læge.

Har patienten en ustimuleret spyt­ sekretionshastighed på 0,1 ml/min eller under og 0,7 ml/min eller un­ der for den stimulerede helspytse­ kretionshastighed: Her er der tale om hyposalivation. Patienten skal henvises til udredning for almen sygdom, herunder Sjögrens syndrom. Det kan dog også skyldes indtagelse af lægemidler, som hæmmer både den ustimulerede og tyggestimulerede helspytsekretion, fx centraltvirkende analgetika og tricykliske antidepressiva. Ved sidstnævnte kan medicinsanering/-substitution være påkrævet, og dette skal foregå hos praktiserende læge eller behandlende hospitalsafdeling.

Det er en tandlægefaglig opgave at varetage information, forebyggelse, lindring og behandling af symptomer og komplikationer ved xerostomi og nedsat spytsekretion. Patienter med tilbageværende funktionelt spytkirtelvæv, dvs. kan producere spyt ved måling af den stimulerede helspytsekretion, har ofte gavn af produkter, der kan stimulere spytsekretionen. Det kan være sukkerfrit tyggegummi (mastikatorisk stimulation) og pastiller, sugetabletter mv. med smag (gustatorisk stimulation). Forskellige typer spyterstatningsprodukter kan lindre følelsen af mundtørhed, men også almindelig vand på sprayflaske kan anbefales. Desuden er det væsentligt at forebygge og behandle de orale komplikationer, der ofte ses i relation til nedsat spytsekretion. ♦

∕

2021

∕

125

∕

10

¾ Klager over vedvarende mundtørhed (xerostomi) og tørstfornemmelse. ¾ Angiver at have problemer ved tale og i forbindelse med fødeindtagelse (tygning, synkning og smag). ¾ Angiver at have problemer med sarte, sviende, brændende mundslimhinder. ¾ Har ”uforklaret” øget cariesaktivitet (responderer ikke på almindelig behandling) og tanderosion. ¾ Har incipiente og manifeste carieslæsioner langs margo gingivae samt incisalt og på cuspides. ¾ Har hyppig forekomst af oral candidose og angulær cheilitis. ¾ Har mundslimhindeforandringer, herunder fissurering og depapillering af dorsum linguae.

Den rutinemæssige kliniske vurdering af spytkirtelfunktionen omfatter inspektion og palpation af de store spytkirtler og deres udførselsgang i mundhulen.

Ekstraoralt: Bemærk, om læberne er tørre og sprukne, og om der er angulær cheilitis.

Intraoralt: Vurder den tilstedeværende spytmængde (er der spytpool i mundbunden, er spyttet vandigt, skummende og/eller slimet?) og mundslimhindernes hydreringstilstand og evt. formog farveforandringer. Ved længerevarende hyposalivation vil der ofte være tegn på følger heraf i form af ændringer i mundslimhindernes udseende, caries og gingivitis. Hos især børn og yngre patienter samt patienter med kognitiv dysfunktion kan symptomer på nedsat spytsekretion være mere diskrete og undertiden fraværende, og det er derfor vigtigt at foretage objektiv måling af spytsekretionen (sialometri).

Kilde: Pedersen AML, Sørensen CE, Carpenter GH et al. Salivary secretion in health and disease. J Oral Rehabil 2018;45:730-46.

981

T ∕ baggrund

982

KLINIKEJER:

Jeg ønsker virkelig ikke, at nogen skal havne i min situation FÅ NU STYR PÅ PROCEDURERNE omkring Fælles Medicinkort

(FMK). Det er det korte budskab fra en klinikejer, der er anklaget for uretmæssigt opslag i FMK og har et stort erstatningskrav hængende over hovedet.

AF KIM ANDREASEN ILLUSTRATION MIKKEL HENSSEL

D

et var et chok for klinikejeren at få beskeden den som­ merdag i 2019.

At hun var blevet anklaget for at slå helbredsoplysnin­ ger uberettiget op i FMK. Bag anklagen stod en klinikassistent – og med den fulgte et meget stort erstatningskrav.

– Det kom som et lyn fra en klar him­ mel. Klinikassistenteleven havde været langtidssygemeldt, og jeg havde lavet en aftale om at afslutte hendes uddannelse, som jeg havde godkendt. Men hun ville ikke skrive under på aftalen, og samtidig kom anklagen om opslaget på FMK. Jeg blev chokeret og stod helt uforstående over for beskyldningerne, siger klinik­ ejeren, der optræder anonymt i denne artikel. Tandlægebladet kender hendes fulde navn.

∕

2021

∕

125

∕

10

To vigtige betingelser for opslag Eksemplet er desværre ikke enestående.

Ifølge Tandlægeforeningen er der flere tandlæger, der har fået en sag på grund af uretmæssige opslag i FMK. Sigrun Gyrtrup, jurist og teamleder i Sundhedsdatastyrelsen, forklarer, at det i Sundhedsloven fremgår ret klart, hvornår du som tandlæge må slå dine patienters oplysninger op i FMK. – To betingelser skal være opfyldt. De skal være i aktuel behandling hos dig, og dit opslag skal være nødvendigt for den pågældende behandling. Er de betingel­ ser ikke opfyldt, kan opslag på FMK kun ske, hvis patienten giver sit samtykke til det, siger hun.

Hun tilføjer, at tandlægen dog undta­ gelsesvist kan slå oplysninger om den enkelte patient op ud fra en konkret vurdering, uden at patienten er i aktuel behandling. Det kan ske, hvis tandlægen i det enkelte tilfælde er i tvivl om, at me­

dicin er ordineret korrekt, og at der på den baggrund kan være fare for medi­ cineringsfejl. Der skal dog være en nær sammenhæng i tid i forhold til den aktu­ elle behandling, understreger hun.

Alle kan se oplysninger om opslag Det er også muligt for tandlægen at be­ nytte medhjælp i forbindelse med opslag i FMK. – Betingelserne om aktualitet og nød­ vendighed gælder naturligvis også her.

Men vigtigst er, at det skal kunne identi­ ficeres i opslaget, at der er tale om et op­ slag fra en medhjælper, som sker på veg­ ne af tandlægen, siger Sigrun Gyrtrup.

Der findes forskellige tekniske løsnin­ ger. På Sundhedsdatastyrelsens hjem­ meside fremgår det, at det er vigtigt, at de medarbejdere på klinikken – fx klinik­ assistenter eller tandplejere – for hvem det er relevant at kunne foretage opslag på FMK, får deres egen personlige ¾¾

983

T ∕ baggrund NemID-medarbejdersignatur, som er tilknyttet deres eget CPR-nummer.

En fejl FMK logger alle opslag. Derfor kan alle borgere til hver en tid få oplysning om, hvem der har slået op i deres FMK, og hvornår det har fundet sted. Det var også det, som skete for klinikejeren. Af klinikassistentens profil på FMK fremgik klinikejerens navn under et konkret opslag.

Klinikejeren understreger, at hun ikke har foretaget opslaget i FMK. Men på tidspunktet for opslaget havde hun delt sin nøglefil til FMK med de øvrige medarbejdere på klinikken. Derfor er det også kun klinikejerens navn, som fremkommer, når man ser en oversigt over opslagene, og det kan ikke identificeres, om det er klinikejeren selv eller en af de øvrige medarbejdere, som har slået op i FMK.

Det er hårdt at blive anklaget og pludselig stå overfor advokat, HK og domstolene ANONYM KLINIKEJER – Det var selvfølgelig en fejl, at vi allesammen havde koden til min nøglefil.

Jeg er en tillidsfuld person, så det havde jeg slet ikke overvejet ville blive noget problem. Det har vi selvfølgelig fået rettet op på. Nu er det kun mig, der har en nøglefil til opslag i FMK, og koden er selvfølgelig ændret.

Få tjek på FMK-opslag Klinikejeren har brugt meget energi og tid på sagen om det mulige uretmæssige opslag i klinikassistentens FMK. – Jeg ønsker virkelig ikke, at nogen skal havne i min situation. Jeg var ret påvirket af det, da det skete. Det er hårdt at blive anklaget og pludselig stå overfor

984

FAKTA OM OPSLAG I FÆLLES MEDICINKORT (FMK) Hvornår må du som klinikejer slå op i FMK? Som klinikejer må du kun bruge FMK til at slå patienter op, når de er i aktuel behandling hos dig, og dit opslag er relevant for den pågældende behandling. Hvis dine medarbejdere er patienter hos dig, må du anvende FMK på samme måde som hos dine øvrige patienter, dvs. hvis med­ arbejderen er i aktuel behand­ ling, og dit opslag er relevant for behandlingen.

Hvornår og hvordan registreres klinikejeres eller andre sundhedspersoners opslag i FMK? FMK logger alle opslag, og alle borgere kan derfor til hver en tid få oplysning om, hvem der har slået op i deres FMK, og hvornår det har fundet sted. Alle opslag på FMK registreres, så patienten har mulighed for at se en oversigt over opslag på sundhed.dk, lige­ som man skal kunne se nøjagtigt, hvem der har foretaget opslaget.

Kan du som klinikejer lade dine medarbejdere slå op i dine patienters FMK? Autorisationsloven giver tand­ læger mulighed for at benytte medhjælp.

advokat, HK og domstolene. Derfor kan jeg kun opfordre andre til at få styr på procedurerne omkring FMK. Sørg for, at alle ansatte på klinikken får tildelt individuel adgang til opslag på FMK, så man kan se, hvem der har foretaget opslagene.

Sagen endnu ikke afgjort Sagen er her snart tre år efter, at det uretmæssige opslag i FMK skulle have fundet sted, endnu ikke afgjort. Normalt vil et uretmæssigt opslag i FMK blive

Det indebærer blandt andet, at du kan tillade relevante medarbejdere at få adgang til at foretage opslag på FMK på dine vegne, når dette er nød­ vendigt for en aktuel behandling – akkurat som det er tilfældet, hvis du selv skulle slå op i FMK. Det er vigtigt, at de medarbej­ dere, for hvem det er relevant at kunne foretage opslag på FMK, får deres egen personlige NemID­ medarbejdersignatur, som er til­ knyttet deres eget CPR­nummer.

En medarbejdersignatur oprettes her: https://www.nets.eu/dk­da/ løsninger/nemid/medarbejder­ signatur.

Når du har givet medarbejdere adgang til FMK, er det vigtigt, at du til enhver tid sikrer at tilrette listen over medarbejdere med adgang til FMK. Det gør sig i særdeleshed gældende i relation til fratrådte medarbejdere, som skal fjernes fra listen og dermed fratages deres adgang til FMK. Du kan finde en uddybende vejledning på Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside.

anmeldt til Sundhedsdatastyrelsen eller direkte til politiet, som så vil undersøge sagen. Men HK-Privat har valgt at køre sagen som en erstatningssag i henhold til en bestemt artikel i Databeskyttelsesloven. Retsstillingen omkring lige netop det forhold er uafklaret og sagen principiel. De danske domstole har derfor henvist sagen til EU-Domstolen. ♦

BLIV TUG KLINIKPARTNER Tag et vigtigt socialt ansvar og støt humanitære projekter med dit fagområde som fokus 84% FÆRRE BØRN MED TANDPINE PÅ VORES PROJEKTSKOLER I I RWANDA

SKOLEFRAVÆRET ER FALDET MED 19% PÅ VORES PROJEKTSKOLER I PALÆSTINA

STØT EN BÆREDYGTIG SKOLETANDPLEJE

DET BEHØVER IKKE KOSTE EN FORMUE

TUG’s arbejde er specifikke skoletandplejeprojekter med fokus på børns tandsundhed. Projekterne er koordineret fra Danmark, og du kan som klinikpartner følge med i, hvor organisationens penge bliver brugt, og hvordan de gør en positiv forskel for de involverede børn. Vi evaluerer og dokumenterer altid vores projektresultater.

Et kliniksponsorat som TUG klinikpartner koster fra 2.500,- årligt pr. klinik. Overfør beløbet via MobilePay til 55656 og angiv kliniknavn.

Så kontakter vi dig efterfølgende. Du kan også melde dig som klinikpartner på vores hjemmeside eller ved at kontakte TUG.

Igangværende projekter: Rwanda og Palæstina Kommende projekter: Guatamala

Husk, at du kan trække dit støttebidrag fra i skat.

LÆS MERE OM TUG’S ARBEJDE OG PROJEKTER PÅ WWW.TUG-DK.ORG

LÆS MERE PÅ WWW.TUG-DK.ORG/BLIV-TUGKLINIKPARTNER

SOM KLINIKPARTNER FÅR DU: 

Digitalt logo og webbanner, du kan benytte på din hjemmeside og din mailsignatur



Sponsordiplom i form af en plakat, du kan hænge op i din klinik



Video til klinikkens venteværelse



En stor tak i vores årsberetning, der sendes til alle TUG’s bidragydere og samarbejdspartnere



Omtale i vores nyhedsbrev



‘Vi støtter TUG’ logo, som f.eks. kan benyttes til tryk på tøj

KONTAKT OS på 33 48 77 03 eller tug@tug-dk.org og gør en forskel

∕

2021

∕

125

∕

10

985

T ∕ fagstafetten

MARTIN DAHL 61 år Uddannet tandlæge i Aarhus i 1986 Ledende overtandlæge, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital

986

Som fagligt ansvarlig skal man have fingrene i virkeligheden BEARBEJDET AF KIM ANDREASEN FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Charlotte Nyby spørger:

Hvad gør du som specialist for at blive ved med at være tværfagligt orienteret?

– Vi har mange faggrupper her på kæbe­ kirurgisk afdeling – specialtandlæger i kæbekirurgi og ortodonti, sygeplejer­ sker, tandplejere, klinikassistenter og lægesekretærer. Som leder har jeg med så mange fagligheder at gøre hver ene­ ste dag, at det faktisk er nemt at holde mig tværfagligt orienteret. Ellers kan jeg heller ikke tage de beslutninger, jeg skal tage med lederkasketten på. Som fagligt ansvarlig skal man have fingrene nede i virkeligheden. Selv om jeg bruger to tredjedele af min tid på ledelse, så fore­ tager jeg stadig visse operationer og er en del af vagtplanen som bagvagt.

Hvad gør I konkret for at fremme tværfagligheden på afdelingen?

– Vi tænker hele tiden i opgaveglidning.

Er der nogle af specialtandlægernes op­ gaver, som kan varetages af en sygeple­ jerske, og kan sygeplejeopgaverne løses af andre faggrupper? Et eksempel er vo­ res virtuelle planlægning af operationer af store over­ og underbid. Her varetager vores sekretærer en stor del af planlæg­ ningen – fx at gøre scanninger klar til specialtandlægerne. Det var en opgave, som specialtandlægerne selv sad med før i tiden. Det er min oplevelse, at det giver et boost for folk at få nye opgaver, og jeg tror, det er med til at fremme tværfagligheden på afdelingen.

∕

2021

∕

125

∕

10

Hvad med samarbejdet med de andre afdelinger på hospitalet?

– Rigtig meget af vores arbejde foregår i samarbejde med andre afdelinger – især kræftafdelingen og øre­næse­hals­ lægerne. Fx skal alle strålebehandlinger forbi vores afdeling, så vi kan sikre, at der ikke er betændelse i tænderne, kæ­ berne eller tandkødet, inden de skal have strålerne. Hvis der skal foretages en operation af en cancersvulst, sker det i et tæt samarbejde mellem øre­næse­ hals­læger, plastikkirurger og kæbe­ kirurger. Her kan man tale om tvær­ fagligt samarbejde.

Hvorfor endte du med kæbekirurgi som speciale?

– Da jeg blev færdig som tandlæge i 1986, var der stor arbejdsløshed. Jeg skulle aftjene min værnepligt, og det skulle jeg som tandlæge, da jeg var færdiguddannet. Jeg kunne enten kom­ me ud på en kaserne og ordne soldater­ tænder eller blive udstationeret på en kæbekirurgisk afdeling. Jeg fik mulig­ hed for at blive udstationeret på Aarhus Kommunehospital, og hospitalskirurgi­ en fangede min interesse. Selvfølgelig på grund af selve det kirurgiske, men det tiltalte mig at være en del af et tvær­ fagligt miljø og arbejde sammen som et stort hold. Og så har jeg været her siden.

Hvad fylder aktuelt i din hverdag?

– En af de store udfordringer for os er at rekruttere nye tandlæger til at tage en specialistuddannelse som kæbe­ kirurg og dernæst at fastholde dem efterfølgende. Vi er nogle, der snart har været her i flere årtier. Der skal ske et

generationsskifte, så andre kan føre af­ delingen videre. Men det er vanskeligt.

Først og fremmest fordi vi har en stram økonomi og ikke kan tilbyde nye tand­ læger attraktive vilkår. Men det handler også om, at du som nyuddannet tand­ læge skal ud og arbejde i to år, inden du kan søge ind på en specialistuddannelse.

Man kan vænne sig til arbejdet på fx en klinik, og så kan det være svært at kom­ me ind på et hospital og blive en del af et stort team med vagter jul og helligdage.

– Det er heller ingen hemmelighed, at hospitalsvæsenet generelt er økono­ misk presset. Som hospital skal vi ikke kun behandle. Vi har også forskningsop­ gaver og jo også opgaven med at uddan­ ne nye speciallæger.

Hvem vil du sende stafetten videre til?

– Jeg mangler et svar på, hvordan vi som afdeling og som speciale gør os attrak­ tive for de nyuddannede tandlæger. Der­ for giver jeg stafetten videre til Christian Axelgaard, som er en af de tandlæger, der er under uddannelse her hos os.

Martin Dahl spørger:

Hvad skal der til, for at flere vælger at specialisere sig i fx kæbekirurgi? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

987

Vi gør hverdagen mere sikker …

Privatforsikringer 4 forsikringer giver mere rabat!

Læs mere på tdlt.dk

988

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

TandlægeTryghed orienterer:

Ny rabataftale på privatforsikringer Bedre aftale med Tryg giver tandlægerne endnu bedre priser på privatforsikringerne.

Den nye rabataftale betyder, at alle tandlæger, der i husstanden har fire eller flere forsikringer i Tryg gennem TandlægeTryghed, vil kunne opnå yderligere 10 % rabat på indbo- ulykkes-, rejse-, hus-, fritidshus- og bilforsikringerne.

For at opnå rabatten skal den ene af de fire forsikringer være en indboforsikring.

TandlægeTryghed har i forvejen indgået en fordelagtig aftale med Tryg gruppeforsikring om privatforsikringer til tandlæger. Med yderligere 10 % rabat på en række af de væsentlige forsikringer vil vi kunne tilbyde endnu mere konkurrencedygtige priser.

Har du færre end fire forsikringer Har du ingen eller færre end fire forsikringer i Tryg gennem TandlægeTryghed, er du meget velkommen til at kontakte os for en gennemgang af dit forsikringsbehov og dine muligheder for at få del i den yderligere rabat på 10 %.

Du kan se alle vores privatforsikringer på vores hjemmeside Tandlægetryghed.dk.

Kontakt os Du kan kontakte os på tlf.: 39 46 00 80, tast 1 – eller send en mail på tandlaegerne@tryg.dk.

Hvad skal jeg gøre for at få rabatten?

Hvis du allerede har fire forsikringer Hvis du har fire eller flere af husstandens forsikringer i Tryg gennem TandlægeTryghed, har du allerede fået rabatten 1-7.2021.

Har din situation ændret sig?

Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde.

Klik ind på Tdlnet.dk Vælg ”Min side” ”Mine medlemsdata” eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

∕

2021

∕

125

∕

10

989

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 27/10 - 23/11 2021 30

Catharina Egholm Nicolajsen, Aarhus C, 27. oktober Venuka Rasaratnam-Iruthayam, Odense N, 27. oktober Joao Marcus de C e S Fuglsig, Aarhus N, * 5. november Mia Portz Dybdal, Aarhus V, 6. november Line Bak Toft, Bredebro, 13. november Christiane Julie V la Cour, Risskov, 22. november

990

40

70

50

75

Søren Schat-Holm, Dyssegård, 8. november Marie Lundbak Eriksen, Massachusetts, 14. november Sara Cecilie Wapner Schrøder, Hvidovre, 15. november Mette Hjortshøj Frederiksen, Hinnerup, 15. november Knud Søgaard Iversen, Sorø, 18. november

Lene Søberg, Højbjerg, 2. november Pernille Worre Lundkvist Kofoed, Horsens, 13. november Sally Anne Malene Dabelsteen, Charlottenlund, 14. november Sólrun Borðoy Joensen, Hørsholm, 20. november

60

Anita Lyhn Støvring, Højbjerg, 29. oktober Eva Charlotte Gilling-Fischbeck, Rungsted Kyst, 30. oktober Helle Brandt, Klampenborg, 1. november Mohamed Saleh, København NV, 3. november Bente Maarbjerg Canter, Hovedgård, 5. november Sven Riber, Snekkersten, 7. november Jens Christian Nøhr, Ballerup, 15. november

Jesper Reibel, Nærum, 30. oktober Karen Margrete Hjertholm, Løkken, 1. november Jan Christian Tauber Bindslev, Humlebæk, 10. november Mona Lisa Jonassen, Aalborg Øst, 12. november Bent Ejner Damsted, Haarby, 17. november

Erik Holmer-Jensen, Fjerritslev, 27. oktober Karl-Otto Fjeldsted, Frederiksberg, 17. november

80

Jens Kolte-Olsen, Svendborg, 30. oktober

85

Erling Knud Fritzen, Oksbøl, 5. november Jens Viggo Helsted, Hellerup, 18. november

Dødsfald † Helle Lindtoft Fødselsår: 1963, Kandidatår: 1990 Afgået ved døden 1. september 2021

Mindeord Tandlæge Henrik Ehlers, Aalborg, in memoriam Født den 4. december 1953. Død den 5. august 2021.

DET VAR ET STORT CHOK, da Henrik i foråret fortalte, at han var alvorligt syg, og at hans tid var kort.

Nogle af os kender Henrik fra tandlægestudiet på Aarhus Tandlægehøjskole i 1980’erne, hvor han allerede var godt kendt på skolen.

Han havde inden da læst både til tandtekniker og tandplejer, hvilket der ikke kan være mange, der har gjort før ham!

Henrik nedsatte sig hurtigt som selvstændig med klinik først i Grenaa og de sidste mange år i Aalborg. Han havde ved siden af klinikken også laboratorium og kunne derfor selv lave sine kroner og proteser.

Fra 1990’erne, hvor kvalitetscirklerne blev introduceret, lærte vi andre Henrik at kende. Det er blevet til rigtig

∕

2021

∕

125

∕

10

mange timers samvær, hvor der både er diskuteret behandlinger, klinikdrift, materialer m.m., men selvfølgelig også livets gang under indtag af god mad og vin. Henrik brændte for sit fag, han var meget omhyggelig og en kvalitetsbevidst tandlæge. Han var altid interesseret i nye behandlinger, udstyr og materialer og deltog også gerne i faglige diskussioner.

Ud over tænder var veteranbiler en af Henriks helt store interesser. Han tog til biltræf rundt i Europa og deltog også i Classic Car Race.

Vi kommer til at savne Henrik meget, både som ven og kollega. Æret være hans minde.

Tina Kopp, Inge Schrøder, Anders Grønbeck, Charlotte Matzen, Margrethe Boisen, Karin Fejerskov, Helle de Renouard

991

T ∕ medlemsservice

Zendium hædrer forskning i socialt udsattes tandsundhed

Implantater interesserede ikke Esben Boeskov Øzhayat blev hurtigt interesseret i forskning, men faldt ikke for det emne, der på det tidspunkt var mest oppe i tiden – implantater.

Forskeren brændte derimod for patienten, for at sætte patienten i centrum og for, hvordan man bedre kan inddrage patienten – det, der også kaldes for patient empowerment. Det blev startskuddet til hans forskerkarriere og sikrede ham det første stipendium, til trods for at mange undrede sig over hans mere utraditionelle fokus.

Under udarbejdelsen af sit ph.d.-projekt arbejdede Esben Boeskov Øzhayat bl.a. sammen med antropolog Beth Elverdam.

992

FOTO: ZENDIUM

H

an brænder for at finde løsninger på de strukturelle forhold, som fastholder problemerne med dårlig tandsundhed hos udsatte grupper i Danmark.

Og nu bliver hans forskning hædret med Zendium Forskerpris.

Esben Boeskov Øzhayat forsker i profylaktiske tiltag hos sårbare grupper i Danmark, og derigennem har han skabt et bedre overblik over tandsundheden hos særligt sårbare borgere.

For Esben Boeskov Øzhayat er forskning for forskningens egen skyld ikke nok. For ham skal forskningen give mening og være relevant for samfundet – og skal helst føre til politiske ændringer, som fx den nye socialtandplejes opgør med alt for bureaukratiske ansøgningsprocesser.

– Vi taler om nogle af de mest udsatte og skrøbelige mennesker i Danmark. Det er ikke i orden, at vi ikke gør mere for deres sundhed og behandler dem som en slags B-hold, siger Esben Boeskov Øzhayat.

EN FORSKEL. Esben Boeskov Øzhayat arbejder på et nyt projekt, der skal forbedre tandsundheden hos ældre borgere. Projektet løber over fire år og er finansieret med i alt 10 mio. kr. fra Sygeforsikringen ”danmark”, VELUX FONDEN, Tandlægeforeningen og ATO.

Hendes bidrag åbnede op for, at Esben fik et helt nyt syn på forskning og sundhed, hvilket for alvor overbeviste ham om, at der var behov for en mere holistisk tilgang til tandsundhed hos udsatte borgere.

Aktivering, jobtræning og … selvfølgelig tandbehandling Esben Boeskov Øzhayat har for nylig afsluttet et studie på et jobcenter, hvor man søgte at motivere, støtte og vejlede en gruppe særligt udsatte kontanthjælpsmodtagere til at få tandbehandling med det håb at rykke dem tættere på arbejdsmarkedet. Man hjalp dem fx med at søge tilskud, ligesom man helt lavpraktisk var med til at bestille tid til tandbehandling. Projektet var en ubetinget succes.

– Vores forsøg har vist, at den ekstra indsats gør en forskel. Vi får næppe de udsatte borgere i arbejde med god tandsund-

hed alene, men der er ingen tvivl om, at bedre tandsundhed bidrager til, at de rykker et niveau op, og flere i forsøget er faktisk kommet i aktivering. Jeg er positivt overrasket over, hvor stor en forskel det har gjort. Det at få lavet tænder bør være en del af værktøjskassen på lige fod med aktivering og jobtræning, siger Esben Boeskov Øzhayat.

Om Zendium Forskerprisen Hvert år uddeler Zendium en pris til en forsker eller formidler, der har gjort sig særligt bemærket indenfor odontologiens verden.

Zendiums Forskerpris er blevet uddelt siden 1984. Prismodtageren modtager 50.000 kr.

Mangler du T­ andlægebladet?

Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse.

Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”

∕

2021

∕

125

∕

10

993

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2021 Deadline: 8. november 2021 Udkommer: 23. november 2021 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2021 Deadline: 3. december 2021 Udkommer: 20. december 2021 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

994

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

januar Billundkursus • Dato: 7. januar kl. 10.00 til 8. januar 2022, kl. 13.00 • Sted: Hotel Legoland i Billund Arrangør: PTO. Info: Kathrine Binder, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk

april Rejsekursus For tandlæger – Klinikejere og ansatte • Dato: 4. april - 10. april 2022 • Sted: Eremito, Italien Få plads og hjælp til at nulstille dit indre barometer. Mærk glæden ved at sanse, lytte, smage, dufte - kort sagt leve i nuet og mærke hvad der gør dig glad.

Tag alle dine oplevelser med tilbage til din virkelighed og fyld din fremtid med det, der giver dig værdi.

Info: www.hattconsulting.com/eremito

Lokalbedøvelse på den gode måde

CALAJECT™ hjælper dig til at lægge mere skånsomme bedøvelser. Den computerstyrede lave injektionshastighed sikrer et så jævnt flow af analgesivæsken, at selv en palatinal bedøvelse kan lægges uden ubehag for patienten.

Produceret i Danmark af

Læs mere på www.ronvig.com eller ring til os på +45 7023 3411

Ring på tlf. 70 231 313 og få et uforpligtende tilbud

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Vores vision l Bidrage til optimal patientsikkerhed ved kontrol af sterilisationsprocesser l Sikre høj produktkvalitet til konkurrencedygtige priser l Tilbyde kundespecifik rådgivning iht. gældende myndighedskrav og anbefalinger

∕

2021

∕

125

∕

10

Biologiske indikatorer - kontrol og validering af sterilisationsprocesser

Kemiske indikatorer - proceskontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver

l Automatisk fremsendelse af biologiske indikatorer – når det er tid til test l Mere end 25 års erfaring med salg og dyrkning af biologiske indikatorer

l 240 stk. pr. æske, der kan klippes over til 480 stk. l Anvendes mindst 1 x dagligt l Supplement til biologiske indikatorer

Mød os her:

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

995

Skal du sælge?

Brug Praksisbasen.dk – Tandlægeforeningens platform for køb og salg af tandklinikker.

Det er helt gratis for dig som medlem af Tandlægeforeningen.

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2021

∕

125

∕

10

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

997

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg.

Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

998

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion, Cerec3.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Beh. af retraktioner.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Risskov Tandklinik Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1.

Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser.

Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont.

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.

Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Implantater

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov.

Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

∕

2021

∕

125

∕

10

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d.

Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl.

Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d.

Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

≥

999

T ∕ medlemsservice

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran.

• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

1000

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent.

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Telefon: 70 22 52 30

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind.

Jylland

Odontofobi

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d.

• Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d.

Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d.

Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Jylland

www.colosseumklinikken.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Colosseum Tandlægerne ­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2.

1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv.

8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Centrumklinikken Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

≥

∕

2021

∕

125

∕

10

1001

T ∕ medlemsservice

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti.

• Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop.

• Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv.

Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne ­Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

1002

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal.

1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d.

Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont.

Store Torv 6, 3. sal.

8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne ­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab.

Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Fortbildning för dig som arbetar inom tandvården!

Passa på a tt gå en kurs i Sverige!

Vårens kurser finns nu att boka på webben! www.tandlakarforbundet.se/kurser

Namnlöst-1 1

2021-10-13 11:39:16

SCAN KODEN ELLER BESØG WWW.ZIRKONZAHN.COM

�O���R ���R P�T�E�T�

DOUBLE SCREW METAL – FREMSTILLING AF HELBUET PROTESE PÅ DIVERGERENDE FORTANDSIMPLANTATER

Ved hjælp af en ny softwarefunktion, titanbroen kan skrues fast på implantaterne og sekundærstrukturen i broen.

Double Screw Metal-teknikken forebygger ikke blot uæstetiske vestibulære skruekanaler, men forbedrer også pleje og hygiejne efter operationen. Således kan man fremstille højstabile brounderstøttede restaureringer også i komplicerede tilfælder, uden at påvirke den cirkulære æstetik.

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕

2021

∕

125

∕

10

1003

Skal der ske noget nyt?

Find dit næste job på Dentaljob.dk.

Med over 700 opslåede jobs i 2020 er Dentaljob.dk Danmarks største jobportal for alle ansatte inden for dentalverdenen

dentaljob.dk

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.

Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.

Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm.

Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 11 2021: 8/11. Udkommer: 23/11.

Tandlægebladet nr. 12 2021: 3/12. Udkommer: 20/12.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Søges: Erfaren tandlæge med henblik på generationsskifte Nyindrettet og moderne tandlægeklinik placeret centralt på Frederiksberg C søger erfaren tandlæge til ansættelse. Det er en fordel, hvis du har interesse for kirurgi.

Klinikken er totalrenoveret i 2020 og har tre moderne behandlingsrum og en OP. Ansættelsen sker med henblik på generationsskifte.

Henv. Billet mærke 481 Du kan respondere på annoncen på tb@tdl.dk

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens­ komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

∕

2021

∕

125

∕

10

1005

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Holbæk søger glad og rar klinikassistent med erfaring

Dentist.dk i Herning søger en tandplejer QUICK NR. 13861

QUICK NR. 13498 Dragørs Kommunale Tandpleje søger tandlæge Klinik i Århus søger erfaren og dygtig klinikassistent

QUICK NR. 13862

QUICK NR. 13589 Dentalklinikken i København søger tandlæger Specialtandlægeklinik i ortodonti i centrum af København søger klinikassistent QUICK NR. 13600

QUICK NR. 13863

Tandlægerne Nørrebrogade søger en dygtig klinikassistent

Klinik i København K. søger engageret klinikassistent

QUICK NR. 13864

QUICK NR. 13749 Klinik i Hedensted søger engageret klinikassistent Stort team i Vejen søger to tandplejere

QUICK NR. 13869 QUICK NR. 13754 Klinik i Herlev søger receptionist

Harald Tandlægecentret 9000 beliggende i hjertet af Aalborg søger tandlæge QUICK NR. 13783

QUICK NR. 13870

Tandlægen.dk i Kolding søger engageret tandplejer QUICK NR. 13871

Tandlægerne i Biesgade, Hobro, søger klinikassistent QUICK NR. 13795

Dentist.dk Tønder søger en dynamisk og behagelig tandlæge

Tandlægerne i Biesgade, Hobro, søger receptionist

QUICK NR. 13872

QUICK NR. 13796

Klinik i Varde søger super receptionist med overblik og handlekraft

Tandlægeklinik på Amager søger ny dygtig klinikassistent/eller elev QUICK NR. 13873

QUICK NR. 13821 Klinik i Haderslev søger tandplejer Klinik i Kolding søger dygtig og engageret tandplejer med interesse for PA QUICK NR. 13841

Travl klinik i København søger tandlæge QUICK NR. 13860

QUICK NR. 13875

Tandlægen.dk Bagsværd søger deltidstandlæge QUICK NR. 13878

Klinik på Christianshavn søger tandplejer QUICK NR. 13882

1006

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Skive søger tandlæge

Godt Smil Frederikshavn søger klinikassistent QUICK NR. 13883

Tandlægerne i Skibby søger dygtig klinikassistent

QUICK NR. 13900

Aalborg kommunes Tandpleje søger klinikleder

QUICK NR. 13884

Klinik i midten af Stenløse søger klinikassistent

QUICK NR. 13901

Klinik centralt i Aalborg søger tandlæge

QUICK NR. 13887

Klinik i Hellerup søger klinikassistent

QUICK NR. 13902

Brædstrup Implantat Center søger erfaren tandplejer QUICK NR. 13890

Klinik i Løgstør søger erfaren tandplejer til spændende stilling

QUICK NR. 13903

Tandlægen.dk i Herlev søger tandplejer QUICK NR. 13905

QUICK NR. 13892 Klinik i Næstved søger klinikassistent Klinik i Hørsholm søger tandplejer

QUICK NR. 13906 QUICK NR. 13893 Klinik i Næstved søger tandplejer på deltid

Tandklinikken Hamlet i Søborg søger erfaren tandplejer

QUICK NR. 13907

QUICK NR. 13894 Klinik i Odense SV søger tandplejer Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje i Ringe søger tandlæge QUICK NR. 13895

QUICK NR. 13909

Haderslev Kommune søger tandlæge til barselsvikariat QUICK NR. 13911

Klinik centralt i Taastrup søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 13896

Tandklinik Fabian i Odense og Ejby søger tandlæge QUICK NR. 13912

Klinik på Frederiksberg søger klinikassistent til deltidsstilling QUICK NR. 13897

Klinik i Odense SV søger tandlæge QUICK NR. 13914

Klinik i Hedensted tilbyder fyldt aftalebog til kompetent tandlæge QUICK NR. 13898

Klinik placeret central på Frederiksberg C søger erfaren tandlæge med henblik på generationsskifte QUICK NR. 13915

Gribskov Kommune søger tandlæge QUICK NR. 13899

∕

2021

∕

125

∕

10

≥

1007

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Velfungerende klinik i Ballerup søger klinikassistent QUICK NR. 13916

Sundhedshuset Svendborg søger tandplejer QUICK NR. 13917

Godt Smil Aarhus C søger erfaren tandplejer QUICK NR. 13929

Ny klinik i Aarhus C (Østergade) søger tandplejer QUICK NR. 13930

Stor og topmoderne klinik i Randers søger tandplejer

Klinik i Tønder søger tandplejer QUICK NR. 13918

QUICK NR. 13931

Godt Smil Aarhus søger klinikassistentelev

Klinik i Horsens søger barselsvikar til klinikassistentstilling

QUICK NR. 13933 QUICK NR. 13920 Ny klinik i Aarhus C (Østergade) søger tandlæge

Klinik i Birkerød søger glad og smilende klinikassistent/ receptionist QUICK NR. 13921

Østerbro Tandlæge Center søger tandplejer

QUICK NR. 13934

Ny klinik i Aarhus C (Østergade) søger klinikassistenter/ klinikassistentelever QUICK NR. 13935

QUICK NR. 13922

Klinik i Taastrup søger receptionist/ klinikassistent QUICK NR. 13924

Klinik i Aarup på Vestfyn søger tandlæge til barselsvikariat QUICK NR. 13925

Godt Smil Aarhus C søger klinikassistent/receptionist QUICK NR. 13926

Travl klinik på Vestamager søger klinikassistent/ klinikassistentelev

Klinik i Nykøbing F søger tandplejer til veletableret stilling QUICK NR. 13937

Colosseum Tandlægerne Aalborg søger medarbejder, der brænder for receptionsarbejde QUICK NR. 13939

Colosseum Tandlægerne Aalborg søger tandplejer QUICK NR. 13940

Evident Tandlægerne i Hørsholm søger klinikassistent QUICK NR. 13941

QUICK NR. 13927

Tandlæge N.O. Jeppesen ApS i Søndersø (15 km nord for Odense) og i Næsby, Odense N søger tandplejer

Dejlig klinik i Spentrup lige nord for Randers søger tandplejer QUICK NR. 13942

QUICK NR. 13928 Klinik på Amager søger tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 13943

1008

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕

2021

∕

125

∕

10

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

1009

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Dentallaboratorier

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

NAVNESKILTE

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Advokater JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Inventar Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis. ...dit valg af rådgiver gør en forskel!

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

1010

Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“ For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

Leasing/Finansiering DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2021

∕

125

∕

10

1011

T ∕ et døgn med

Jeg oplever en dyb taknemlighed VED SIDEN AF SIT JOB I DEN REGIONALE SPECIALTANDPLEJE og

i privat praksis er Maria Zingenberg frivillig tandlæge i Røde Kors sundhedsklinik for mennesker uden opholdstilladelse i Danmark.

05.45 / Vækkeuret ringer hjemme i Aarhus. Ud under bruseren for at vågne. For et udpræget B-menneske er det lidt hårdt at skulle op så tidligt.

06.20 / Jeg kører afsted mod min arbejdsplads, som tre dage om ugen er Den Regionale Tandpleje i Viborg. Det bliver en lang dag. Når jeg er færdig med mit arbejde i Viborg, skal jeg nemlig på vagt som frivillig på Røde Kors sundhedsklinik i Aarhus. Her giver tandlæger, læger og andre sundhedsfaglige basal sundhedshjælp til mennesker, som opholder sig i Danmark uden lovligt opholdsgrundlag. En del af dem, som opsøger klinikken, har store tandproblemer.

Mange har aldrig fået foretaget tandbehandling.

08.00 / Min arbejdsdag begynder. I dag har jeg en almindelig formiddag med patienter i klinikken – bl.a. cariesterapi og endodontisk behandling.

13.00 / Efter frokost går dagen videre med administrativt arbejde og forundersøgelser af patienter.

15.30 / Kører retur til Aarhus og direkte til sundhedsklinikken.

17.20 / Første patient er en syrisk mand i tyverne, som har smerter i overkæben.

Han har været forbi tidligere med sam-

1012

me symptomer. Her anbefalede vi ekstraktion. Det var han ikke parat til. Nu er smerterne for uudholdelige. Der skal anlægges analgesi, som han ikke har prøvet før. Selv om jeg forklarer, hvad der skal ske, ser han forskrækket ud, da han ser sprøjten. Det går godt, og patienten virker lettet bagefter. Vi møder i det hele taget en dyb taknemmelighed fra patienterne. De er selvfølgelig glade for, at vi kan hjælpe dem med smerterne. Men de er også glade for, at vi hjælper dem uden at stille spørgsmål og uden at dømme.

18.15 / Vagtens anden patient er en afrikansk kvinde med smerter. Hun har aldrig været til tandlæge og er næsten panisk angst. Når en patient ikke kender til tandsygdomme, kan det være svært at forklare, hvad der er galt. Undersøgelsen viser ubehandlet parodontitis, med flere mobile tænder og en generel dubiøs prognose for hele tandsættet.

Desværre har vi begrænset udstyr, materialer og tid, så vi kan ikke tilbyde at behandle fx parodontitis. Jeg kan kun tilbyde at fjerne tænder. Det er en svær situation at stå i, da man gerne vil gøre mere for at hjælpe – især når man ved, at der kan gøres mere.

19.00 / En gravid afghansk kvinde med en knækket fortand. Hun er ked af det kosmetiske udtryk. Fortanden er det mindste problem. En hurtig screening

viser profunde carieslæsioner og en alternativ broløsning, som man kunne have mistanke om var lavet af omsmeltede cykler og vandhaner. Broen er undermineret af caries og bør fjernes, da der er risiko for infektion og smerter.

Kvindens bekymring går dog kun på det kosmetiske, og hun ønsker derfor kun behandling af fortanden. Dette scenarie ser vi ofte. Smerter er noget, de er vant til at have. Fravalg af, i min optik de mest presserende behandlinger, kan være svært at acceptere, men jeg kan kun udføre, hvad patienten giver mig lov til.

20.00 / Vagten slutter. Jeg kører hjem og får sen aftensmad. Ser lidt tv og går i seng. Jeg er altid glad, når jeg har haft en vagt på sundhedsklinikken. Jeg håber, jeg har gjort bare en lille forskel for de mennesker, som opsøger os. ♦

MARIA ZINGENBERG Tandlæge hos Afdelingen for Regional Specialtandpleje i Viborg og i privat praksis i Lystrup. Frivillig på Sundhedsklinikken Røde Kors i Aarhus.

DU ARBEJDER OGSÅ MED PLUS OG MINUS HVER DAG. Men det betyder ikke nødvendigvis, at du hverken har tid eller lyst til at beskæftige dig med regnskab og revisionsarbejde.

Heldigvis er vi 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig. Vi kender med andre ord både til Excel og Haderups Nomenklatur.

Med 800 over tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandlægeklinik.

Kontakt os allerede i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

Skal du opgradere din røntgensoftware?

Oplev Romexis Arbejd på den nyeste røntgenplatform – uden abonnement og med frihed til at tilslutte præcis det røntgenudstyr, der passer dig.

Du arbejder effektivt, fordi brugerfladen er intuitiv, og fordi du nemt holder styr på alle dine fotos, digitale aftryk samt 2D og 3D billeder samlet i én database.

Vi sørger for hurtig og nem flytning af dine billeder.

Book en Romexis demo i din klinik – kontakt udstyr på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk.

SPAR 20 %

på Romexis 6 resten af året inkl. et gratis brugerkursus