Tandlægebladet 1 - 2021 by Tandlaegebladet

Tema

Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°1

∕ JANUAR 2021 ∕ #125

SOCIAL ULIGHED

De dårlige bliver dårligere

Ulighed Oral sundhed Nordiske lande Sociologiske skoler Uddannelsesniveau Socioøkonomi Etnicitet Tandplejesystemer

Udnyttelse af tandpleje

Lej dit udstyr

Økonomisk tryghed i

5 år

Lej dit udstyr – units og

– units og panoramarøntgenudstyr

Hos Nordenta har du mulighed for at leje din unit og dit panoramarøntgenudstyr. Når du lejer dit udstyr, har du den fulde brugsret over topmoderne udstyr i leje perioden, samtidig med at du undgår at binde unødig likviditet.

Tre fordele ved at leje:

Faste månedlige udgifter i 5 år

Lejeprisen er fast i alle 5 år, og der er ingen forudbetaling. Du kan fordele dine udgifter over mange måneder uden at belaste din likviditet.

Fradragsberettiget driftsomkostning

Lejen inkl. moms er en driftsom kostning, som du kan trække fra i dit regnskab og skatteregnskab.

Ingen uforudsete udgifter

Lejeprisen er inklusiv levering, montering og serviceeftersyn (inklusive eventuelle reserve dele) i hele lejekontraktens løbetid.

Læs mere på www.nordenta.dk/udstyr/lej-dit-udstyr eller kontakt os for at høre mere:

Sjælland/Fyn Jens K. Petersen, Salgschef 26 87 19 22 jkp@nordenta.dk

Jylland/Fyn Claus Vesterlund, Konsulent 26 87 19 63 cve@nordenta.dk

Jylland Peer Schneevoigt, Konsulent 26 87 19 24 psh@nordenta.dk

Jylland Claus Nielsen, Produktspecialist, røntgen 25 12 04 71 cni@nordenta.dk

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

#niwop video.wh.com

Now at your dealer or wh.com

PROFYLAKSE FRA W&H

pra

gin

giv

al p

ulv

erp

ole

rin

W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk, wh.com

lyd

ra Ult

id ssp

la r ti

e eb

g dlin

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

NORDISK TEMA

Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande - del 1

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

/21

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5409 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Thomas Nielsen

INTERVIEW

Stormen over Roskilde Da et tandlægepar holder en fest, hvor over halvdelen af gæsterne bliver smittet med COVID-19, ender de i mere end en mediestorm.

/72

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 21 Petersen PE, Hakeberg M

Uligheder i oral sundhed – teoretisk tilgang / 22 Grytten J

Befolkningens uddannelsesniveau og adgang til offentligt tilskud til tandpleje i Norge / 34 Christensen LB, Árnadóttir IB, Hakeberg M, Klock K, Suominen AL

Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande / 42

GUIDE

Hvilken tandbørste er mest bæredygtig?

/68

Rosing K, Suominen L, Árnadóttir IB, Gahnberg L, Åstrøm AN

Udnyttelse af tandplejen i de nordiske lande / 50 Selvtest / 61 Buhlin K, Haubek D, Naimi-Akbar A

Øget etnisk mangfoldighed i de nordiske lande – betydning for tandsundheden / 62

FAST STOF Leder / 4 Update / 5 Guide / 68 Medlemsservice / 84

FAGSTAFETTEN

”Jeg anvender laser til ca. hver anden patient” Steen Schmidt Nielsen har spurgt Ane Boe-Hansen, hvad vi kan bruge laser til i almindelig praksis.

∕

2021

∕

125

∕

Tre anbefalinger / 104

/82 3

T ∕ leder

HK udnytter coronakrisen Alle tandklinikker bør lukke for ikke-akutte behandlinger”. Det skrev HK i en pressemeddelelse i januar. Det er stik imod sundhedsmyndighedernes vurdering, og heldigvis har HK ikke haft held med deres forslag. Men det sætter alligevel spørgsmålstegn ved sikkerheden på de private og offentlige tandklinikker i Danmark. Tandlægeforeningen mener, HK udnytter coronakrisen til at tjene egne fagforeningsmæssige interesser. Man foreslår klinikkerne lukket i stedet for at understøtte sundhedsmyndighedernes vurdering af klinikkerne som del af det kritiske beredskab. HK henviser til medlemmernes nervøsitet som begrundelse, men har ingen sundhedsfaglig begrundelse eller risikomæssig analyse for forslaget. Det fremstår som den rene opportunisme, hvor HK forsøger at profilere sig på sundhedsbekymring og sætter spørgsmålstegn ved myndighedernes dømmekraft. Ifølge HK ønsker de at beskytte klinikassistenterne på klinikkerne, men de puster samtidig til frygten blandt deres medlemmer. HK mere end antyder, at klinikejerne er ligeglade med medarbejderes og patienters sikkerhed og blot vil holde åbent for at tjene penge. Det er decideret ærekrænkende og skaber et kunstigt modsætningsforhold mellem klinikassistenter og klinikledelse, som vi slet ikke kan genkende fra vores hverdag, hvor vi hver dag sidder knæ ved knæ. Sundhed i munden og sundhed i kroppen hænger tæt sammen. Regelmæssig tandpleje er vigtigt i en tid med en alvorlig sundhedspandemi, hvor smitten rammer de svageste, de syge og de gamle hårdt.

Det er decideret ærekrænkende og skaber et kunstigt modsætnings forhold

SUSANNE KLEIST formand for Tandlægeforeningen TORBEN SCHØNWALDT formand for KEU SUSANNE EGTOFT NIELSEN formand for OATU

Børnene har brug for tandbehandling og tandretning, og hvis de skal vente halve og hele år, går det ud over den høje tandstatus hos danske børn og unge. Børnene har også brug for den tryghed, det er at kunne komme hos den tandlæge, de kender fra hverdagen. De skal ikke på akutklinikker. Man kan få den tanke, at HK’s forslag handler om at skaffe flere medlemmer til HK. Der er ca. 6.000 klinikassistenter på de private klinikker og ca. 1.000 på de offentlige klinikker, men det er kun 50-70 %, der er medlem af HK. Medlemstallet i HK har været støt faldende i mange år, men efter angrebet på klinikkerne i foråret fik de 380 nye medlemmer. Det skete med en skræmmekampagne i pressen og sociale medier, hvor HK angreb tandklinikkerne for at være ”Coronareder” og ”Coronabomber”. Det er altså nye HKmedlemmer, skaffet ved at undergrave klinikkernes troværdighed. Det er sørgeligt, at HK bruger coronakrisen til at skabe konflikt på deres medlemmers arbejdspladser. Hvis man undergraver klinikkernes troværdighed, undergraver man jo samtidig de stillinger, som medlemmerne varetager. Kan det virkelig være i klinikassistenternes bedste interesse at fjerne grundlaget for deres jobs? Det er i hvert fald en fagforeningsstrategi, som er uhyre tvivlsom på lang sigt. Tandlægeforeningen kan ikke sidde overhørig, når HK igen og igen udnytter coronakrisen til at tjene fagforeningsmæssige interesser på et udokumenteret grundlag. Vi finder os ikke i organisationsfjendtlig mistænkeliggørelse og ubegrundede beskyldninger. ♦

Vi gør hverdagen hverdagensikrere lettere…… HUSK !!!! Du kan oprette privatforsikringer på tryg.dk/tandlaegetryghed

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed

TF: HK’s opfordring er forstemmende PÅ TRODS AF AT VIDENSKABELIGE STUDIER OG UDENLANDSKE ERFARINGER VISER MINIMAL SMITTERISIKO PÅ TANDKLINIKKER MED ANVENDELSE AF VÆRNEMIDLER, har HK opfordret sundheds

myndighederne til at begrænse aktiviteten på tandklinikkerne. Forstemmende, lyder det fra Tandlægeforeningen. TEKST METTE WALLACH

ehandlingerne inde bærer alligevel en betydelig risiko, som HK ikke mener står mål med at fortsætte med almindelige be handlinger. Sådan skrev HK i en pressemeddelelse i starten af januar og opfordrede sund hedsmyndighederne til at lukke tand klinikker for ikkeakutte behandlinger. Afviser at være klogere Tandlægebladet har spurgt Mads Sam sing, næstformand i HK Kommunal, som er en af afsenderne på pressemeddelel sen, hvad HK mener med ”betydelig risiko”, når videnskabelig litteratur og erfaringer viser det modsatte. – Når vi taler om en betydelig risiko, så er det en generel risiko ved menneskelig aktivitet. Ikke specifikt rettet mod tand klinikker, siger Mads Samsing. Hvorfor betvivler I sundhedsmyndighedernes vurdering? – Jeg er jo ikke sundhedsfaglig, og jeg prøver ikke at gøre mig klogere end sundhedsmyndighederne. Men jeg synes alligevel, at det ville være me ningsfuldt at begrænse aktiviteten i sam fundet endnu mere, siger Mads Samsing og foreslår fx, at det ville give mening, hvis man i den kommunale tandpleje prioriterede, hvilke børn der skal til

tandlægen, i stedet for at alle børn skal afsted, når nu de er hjemsendt fra skole. Vi prioriterer allerede Ifølge Susanne Egtoft Nielsen, formand for de offentlige tandlæger i Tandlæge foreningen, bliver der allerede priorite ret i børnetandplejen: – Vi brugte meget tid på at prioritere børnene efter nedlukningen i foråret. Hvis vi skal til at prioritere yderligere, vil det kræve endnu mere tid. Tid, som vi kunne have brugt på børnene, siger hun og understreger, at en begrænsning af aktiviteten på klinikkerne vil udsæt te tandsundheden hos mange børn for alvorlige risici.

Jeg prøver ikke at gøre mig klogere end sundheds myndighederne MADS SAMSING HK Kommunal

– Og det giver jo ingen mening med den viden, vi har om smitterisiko, fast slår hun. Et forstemmende forslag Også blandt Tandlægeforeningens kli nikejere er man overrasket over HK’s udmelding. – Jeg synes, det er meget forstemmen de, at HK forsøger at påvirke sundheds faglige beslutninger ud fra fagforenings mæssige interesser. Tandklinikkerne er en del af det kritiske beredskab, og vi holder åbent ud fra myndighedernes sundhedsmæssige vurdering, siger Tor ben Schønwaldt, formand for klinikejer ne i Tandlægeforeningen. Ifølge Mads Samsing har HK lavet lig nende henvendelser til sundhedsmyn dighederne om andre brancher, men han afviser, at HK tror, at sundhedsmyn dighederne ligefrem har “glemt” at for holde sig til de pågældende brancher. – Nej, der har helt sikkert været en sundhedsfaglig vurdering, der konklu derede, at det er forsvarligt at holde helt eller delvist åbent, siger han. Men hvorfor stoler I ikke på den? – Det gør vi også, men restriktionerne er i sidste ende en politisk beslutning, hvor flere hensyn vejes op mod hinanden, og vi håber med det her at kunne påvirke den politiske beslutning, slutter han. ♦

update ∕ T

TILBAGEBLIK

TANDRODSRENSNINGER:

Antallet er langt under niveau JAN.

FEB.

MAR.

APR.

MAJ

JUN.

9% -40% -70% -26% 13%

JUL.

AUG.

-4%

SEP.

2001 FOR 20 ÅR SIDEN VAR HVER TREDJE KLINIK IKKE RØGFRI

OKT.

-2%

2019

Grafen viser antallet af tandrodsrensninger set i forhold til 2019. Det ses, at antallet af tandrodsrensninger, der ikke blev lavet under nedlukningen, ikke er blevet indhentet efter genåbningen.

60 % af tandlægerne svarede ja til, at deres arbejdsplads er røgfri, forstået sådan at der ikke må ryges på fællesarealer, og at der i øvrigt kun må ryges på særligt afmærkede områder, og 36 % svarede nej. 35 % er meget generet af, at andre ryger, og 36 % lidt generet af det. 73 % svarer, at deres arbejdsplads bør være røgfri. 16 % af tandlægerne svarede, at de ofte diskuterer rygning med deres patienter, 51 %, at det gør de af og til, og 31 %, at de gør det sjældent eller aldrig. Undersøgelsen viste også, at ikke-rygende tandlæger rådgiver hyppigere end rygende. Legarth J, Danielsen US, Nielsen PE. Rygevaner og holdninger til tobaks problemet blandt danske tandlæger.

Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

Tandlægebladet 2001;105:12528.

53 mio. kr.

SÅ MEGET MINDRE HAR DANSKE REGIONER UDBETALT I HONORARTILSKUD FRA TILSKUDSYDELSERNE I 2020 SAMMENLIGNET MED 2019 I PERIODEN FRA JANUAR TIL OKTOBER. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ update

Hvorfor afviser I tandlægernes tilbud om at teste for COVID-19?

Vi har valgt ikke at inkludere tandlægerne i vores PCRtestsetup af hensyn til logistikken. Det er nemlig vigtigt, at der er styr på logistikken med at fordele testene til testteltene og transportere dem til analyse få afleverings og opsamlingssteder er vigtigt. Når det gælder hurtigtests, følger regionerne Sundhedsstyrelsens retningslinjer for, hvordan de skal bruges – herunder at de anbefaler hurtigtests som et supplerende screeningværktøj med tilbagevendende test to gange ugentligt. Og styrelsen nævner ikke, at de bør tages i brug hos tandlæger.

DANSKE REGIONER

COVID-19retningslinje HAR DU TJEK PÅ, HVAD DER GÆLDER NU? 1. Klinikpersonaler skal bære engangsplastforklæde over kliniktøjet ved aerosoldannende behandlinger og brug af trefunktionssprøjte. 2. Kofferdam skal anvendes, når “det er fagligt muligt”. 3. Personale og patienter over 12 år skal bære mundbind, når de går rundt på klinikken. 4. Risiko for smittespredning i venteværelse bør minimeres ved fx at sikre minimum en meters afstand mellem siddepladser og ved at fjerne blade, legetøj mv. 5. For patienter i risikogrupper skal der tages særlige hensyn. De skal fx planlægges før andre patienter. 6. Nem adgang til håndsprit samt hyppig udluftning og generel afspritning af kontaktflader. 7. NIR for tandklinikker skal – som altid – følges.

Husk også

Der må være nogen, der ikke har hørt helt så godt efter. Vi har brugt mange ressourcer på at oplyse vores medlemmer TORBEN SCHØNWALDT Formand for klinikejerne, i et interview med TV2 om tandlæger, der har opkrævet ulovlige hygiejnetillæg.

Vær opmærksom på, at der skal være afstand mellem personalet i frokoststuen, hvor der ikke bæres værnemidler. Tjeklisten er udarbejdet den 18. januar 2021. Kravene kan være ændret ved bladets udgivelse. Kilde: ”COVID19: Generelle retningslinjer for plan lægning af aktivitet og forebyggelse af smitte spredning i sundhedsvæsenet”, Sundhedsstyrelsen, senest opdateret januar 2021.

Bisserne lukker KØBENHAVNS KOMMUNE HAR KØBT BISSERNES TO KLINIKKER, som fortsætter som en del af den kommunale socialtandpleje. Det fortæller Peter Østergaard, der er afgået formand for Bisserne og nyansat i Københavns Kommunes socialtandpleje: – Med socialtandplejens indførelse har Folketinget og dansk tandpleje samlet sig om at forbedre sammenhængen mellem ”syg krop – syg mund”. Og omvendt. Vi har med Bissernes indsats formindsket og vil med den kommunale socialtandplejes fremtidige indsats reducere samsygeligheden hos de mest socialt udsatte. Det kan vi virkelig være stolte af, siger han.

SUNDHEDSMYNDIGHEDERNE HAR UDVALGT PRAKTISERENDE TANDLÆGER OG DERES PERSONALE TIL AT BLIVE OMFATTET AF GRUPPE 4 AF VACCINATIONSINDSATSEN. GRUPPEN BESTÅR AF 350.000 PERSONER, OG STYRELSEN ER I GANG MED AT PRIORITERE INDEN FOR GRUPPEN, OG DET ER DERFOR IKKE KLARLAGT, HVORNÅR TANDLÆGER KAN BLIVE VACCINERET. Kilde: Sundhedsstyrelsen.

∕

2021

∕

125

∕

I stolen Nerveskader i forbindelse med tandbehandling MANGE AF DE PROCEDURER, TANDLÆGER LAVER, INDE BÆRER EN RISIKO FOR NERVESKADER, som kan give patienter sensoriske forstyrrelser, fx miste sensibiliteten helt eller delvist, eller opleve forøget sensibilitet, herunder hyperalgesi og/eller allodyni. Ligeledes kan patienten pådrage sig neuropatiske smerter. Især allodyni og neuropatiske smerter kan være invaliderende for patienterne. Nogle nerveskader opstår i forbindelse med fejl, mens andre er hændelige uheld. Lektor og dr.odont. Lene BaadHansen giver dig her fem gode råd til, hvordan du forholder dig, når skaden er sket. Få det dokumenteret hurtigst muligt i journalen, så du har mulighed for at følge evt. heling. Gengiv både patientens beskrivelse af symptomer og resultat af din undersøgelse. 1. Afklar de sensoriske forstyrrelsers udbredelse og karakter. Gør dig overvejelser, om det evt. kan være muligt at lave en mikrokirurgisk rekonstruktion af nerven. I så fald skal patienten henvises til kæbekirurgisk afdeling i sygehusregi. Hvis ikke, følges patienten med regelmæssig kontrol af heling. 2. Vær skarp på neuroanatomien. Tegn gerne udbredelsen af de sensoriske forstyrrelser op på patientens hud, og tag klinisk foto. På den måde kan du følge med i, om skaden heler eller ændrer sig over tid. 3. Anmeld skaden til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Tidligere har man sagt, at der skulle gå et år, før man anmeldte en nerveskade, men nu anbefaler man, at man anmelder det med det samme for ikke at komme ud i en forældelsesfrist. 4. Tal grundigt med patienten om, hvad der er sket, og hvordan det er sket. Inden invasive indgreb er det vigtigt at gøre opmærksom på, at der er en risiko for nerveskader. Undgå ikke-indicerede invasive indgreb. Kilde: Viceinstitutleder, lektor, dr.odont., ph.d., cand.odont. Lene BaadHansen.

T ∕ update

Klar besked til patienter TANDLÆGEFORENINGEN HAR PRODUCERET NYT MATERIALE, som du frit kan bruge på hjemmeside, Facebook og på klinikken til at informere dine patienter om, at det er trygt at gå til tandlæge. Download materialet fra Tdlnet.dk.

Online webinar 60 mundslimhindelidelser ved Morten Schiødt

FEBRUAR

6 Online Klinikejerkonference

3.386 klik

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

Hvornår kan tandlæger blive vaccineret?

Skal arbejdsfordeling gælde for alle medarbejdere på klinikken? Svar: Iværksættelse af arbejdsfordeling skal være sagligt begrundet og skal gælde alle ansatte på klinikken, dvs. både tandlæger, tandplejere og klinikassistenter. Inden arbejdsfordeling kan iværksættes, skal de berørte medarbejdere have 24 timer på en hverdag til at beslutte, om de vil indgå i arbejdsfordelingen. Ordningen gælder indtil den 31. december 2021. Læs mere på Tdlnet.dk, hvor du finder information om arbejdsdeling for både klinikejere og ansatte.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nyt fra Tdlnet TF svarer Forbrugerrådet Forbrugerrådet og Danske Seniorer har skrevet til TF, at der er tandlæger, der tager hygiejnegebyr på ydelser med fast pris. Læs TF’s svar på Tdlnet.dk.

Selvstændige er nu en del af Barsel.dk Selvstændige vil dermed kunne få kompensation, når de er på barsel til fx at dække faste udgifter i virksomheden. Læs mere om ordningen på Tdlnet.dk.

MARTS

18 København Klinikadministrations uddannelsen – modul 4

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

800.000 Så mange gange er Tandlægeforeningens kampagne om lavere brugerbetaling blevet vist på sociale medier. Særligt ét bestemt budskab vakte genklang – nemlig opslaget ”Alle synes, det er for dyrt at gå til tandlægen – undtagen politikerne”. Det nåede ud til over 260.000 og blev delt 732 gange.

Ordning med arbejdsfordeling gælder hele 2021 Folketinget lov om arbejdsdeling, der gør det muligt at iværksætte arbejdsfordeling uden at indgå aftale med fagforbundene, gælder hele 2021. Læs mere på Tdlnet.dk.

Fremtidens klinikformat Analyser peger på markante ændringer i forventningerne hos patienterne såvel som behandlerne de kommende år. Det kommer helt naturligt til at stille andre krav til fremtidens tandlægeklinikker. I online seminaret Dansk Tandsundhed 2030 kan du se vores bud på fremtidens klinikformat, ligesom du får indblik i de muligheder og udfordringer, som branchen står overfor frem mod 2030. Du kan tilmelde dig på oris.dk/tandsundhed

Online seminar

Dansk Tandsundhed 2030 38 minutters indblik i de næste 10 års udvikling i branchen. Følg seminaret når det passer dig. Tilmeld dig på oris.dk/tandsundhed

Lad ikke udviklingen komme bag på dig

T ∕ detaljen

Farvel O FOTO THOMAS NIELSEN

m få år kan den omstændelige baksen med silikone og aftryks skeer være forbi. Det konventionelle silikone aftryk vil nemlig være blevet overhalet af den intraorale scanner på størrelse med en tommelfinger. Og dansk forskning tyder på, at det vil være til gavn for både patienter og behandlere. Intraoral scanning er både mindre tidskrævende, mere præcis og mere behagelig for patienterne. Danske forskere har undersøgt præ parationsgrænsen på 19 patienter, som havde to sammenlignelige kontralate rale præmolarer eller 1.molarer med indikation for kronebehandling. Kronen i den ene side blev fremstillet efter intra oral scanning, mens den kontralaterale krone blev fremstillet efter konventionel aftrykstagning. Undersøgelsen viste, at de digitale af tryk passede en anelse bedre. Samtidig følte de 19 patienter signifikant mindre ubehag ved scanning sammenlignet med konventionel aftrykstagning, og der var også en signifikant forskel på tidsforbruget af de to metoder. Mens det konventionelle silikoneaftryk tog ca. 18 minutter at lave, tog det di gitale aftryk kun ca. fem minutter. Især ved klinisk svære situationer viste en di gital scanning sig at være en fordel, da scanneren bare kunne sættes ind over det berørte område, og så kunne soft waren selv stykke det komplette billede sammen. ♦ Kilde: “Intra-oral scanning in fixed prosthodontics Laboratory and clinical comparative studies”, 2019, Yasser Haddadi, postdoc ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet.

∕

2021

∕

125

∕

dersøgelser

Praxis – Erhvervsskolernes Forlag

Oral radiologi

Supplement til basisundersøgelser

Lars Schropp · Ann Wenzel

skræddersyet til es i undervisningen gen gennemgår endtgørelse.

deholder følgende

boganmeldelse Oral radiologi

ogi

T ∕ boganmeldelse

1. udgave

LARS SCHROPP, ANN WENZEL Oral radiologi – supplement til basisundersøgelser Praxis – Erhvervsskolernes forlag 2020 76 sider ISBN: 978-87-571-3416-2 Pris i DKK: 199

Klinisk relevant lærebog i oral radiologi Ann Wenzel, professor, dr.odont., og Lars Schropp, lektor, ph.d., har med en meget pædagogisk tilgang til radiologi sammenfattet ekstraorale optagelsestyper samt specialoptagelser med et vågent øje på stråledoser. Læseren føres elegant igennem de relevante kapitler, og der afsluttes med gennemgang af specialoptagelser med intraoral optagelsesteknik. Beskrivelserne er udelukkende af digitalt apparatur og således helt ajour med det nyeste udstyr på landets tandklinikker. For panoramaoptagelser oplistes bl.a. anvendelsesmuligheder samt forklaring på, at findiagnostik af caries ikke anbefales på denne type optagelse, da der ofte ses overlap approksimalt samt lav opløsning og dermed færre detaljer end på intraorale optagelser. De gældende krav til belysning i lokalet, hvor røntgendiagnostik foretages, beskrives ligeledes. Herefter følger beskrivelse af kranieoptagelser samt Cone Beam Computed Tomography (CBCT), og illustrationerne samt de anvendte røntgenoptagelser er ligesom ved panoramaoptagelserne af meget høj kvalitet. I afsnittet om CBCT gives et realistisk interval for stråledosis til patienten

Forfriskende i forhold til diverse fabrikanters anprisning af eget apparatur

ved forskellige optagelsestyper (FOV). Dette er meget forfriskende i forhold til diverse fabrikanters anprisning af eget apparatur. Diverse fejlkilder samt risiko for fejltolkning af CBCToptagelser dokumenteres med billedmateriale med tydelige forklaringer. Afsnittet om specialoptagelser (Intraorale optagelser) gennemgår bl.a., hvorledes SLOBreglen anvendes til lokalisation af retineret 3+3 samt lokalisation af canalis mandibulae i forhold til apex af 8-8. Alt meget fint illustreret og pædagogisk forklaret. Der gives gode anvisninger på røntgenoptagelser til kontrol af implantater, samt hvorledes intraorale optagelser kan optimeres, så implantatgevindet kan vurderes korrekt. Hvert afsnit i bogen angiver stråledoser for den givne optagelsestype. Der afsluttes med en samlet oversigt over stråledoser til patienten ved de forskellige optagelser, og sidst i bogen findes et meget overskueligt stikordsregister, der gør bogen nem at anvende som opslagsværk. Bogen er på dansk og er primært skrevet til brug i uddannelsen af tandklinikassistenter, og den vil derudover også være et glimrende opslagsværk til brug i den daglige rutine på tandklinikkerne for alle medarbejdere, der beskæftiger sig med optagelse og diagnostik på røntgenbilleder.

Azam Bakhshandeh og Lotte Junggreen

ny viden ∕ T

Alkohol og Thalidomid ansigtsfrakturer mod orale hænger ofte sammen slimhindelidelser? FINSKE FORSKERE vurderer, at alkoholindtagelse er en overset faktor i forbindelse med ansigtsfrakturer. Forskerne har ved hjælp af spørgeskema og interview undersøgt alkoholvanerne blandt 166 personer, der i løbet af året 2018 henvendte sig på en kæbekirurgisk traumeklinik på et stort sygehus på grund af ansigtsfrakturer. 55 % af patienterne angav at være alkoholpåvirkede på traumetidspunktet, og 17 % oplyste, at de havde et ugentligt alkoholforbrug over den nationale risikogrænse (18 genstande for kvinder og 24 genstande for mænd). Tre fjerdedele af patienterne var mænd, og der var signifikant flere mænd end kvinder, der var alkoholpåvirkede (P < 0,0006). 19 % var over 60 år; men i denne aldersgruppe var der signifikant færre alkoholpåvirkede. 38 % af skaderne skyldtes slagsmål, og blandt disse var hele 84 % af ofrene påvirkede af alkohol, og 32 % havde et generelt forbrug over risikogrænsen. I den anden ende af skalaen var der 17 % af frakturerne, som skyldtes sportsskader, og i den gruppe var ingen af ofrene alkoholpåvirkede. Alle disse resultater var statistisk signifikante (P < 0,0001). Forskerne konkluderer, at alkoholindtagelse er en betydelig ætiologisk faktor ved ansigtsfrakturer, og de påpeger, at alkoholpåvirkede personer har større risiko for faldulykker og lettere kommer i håndgemæng.

THALIDOMID-SKANDALEN huskes stadig af mange ældre danskere. I starten af 1960’erne blev der på verdensplan født ca. 10.000 børn med svære misdannelser (manglende eller stærkt deforme arme og ben), fordi deres mødre under svangerskabet havde indtaget lægemidlet thalidomid for at modvirke morgenkvalme. I Danmark drejede det sig om 20 børn, og først i 2019 fik de seks af dem, der stadig var i live, en økonomisk erstatning og en officiel undskyldning fra den danske stat. I Danmark anvendes thalidomid i dag kun til behandling af myelomatose hos patienter over 65 år. Men i andre lande er man åbenbart mindre restriktive. Britiske forskere beskriver således 12 tilfælde, hvor patienter har fået thalidomid mod læsioner i mundslimhinden. Ni af patienterne fik thalidomid mod recidiverende aftøs stomatitis, to mod HIV-relaterede ulcerationer og en mod orale manifestationer af morbus Crohn. Præparatet blev givet dagligt eller hver tredje dag i gennemsnitligt 37 måneder. Forskerne angiver, at seks af patienterne blev fuldstændig raske efter behandlingen, og at fem patienter udviklede neuropatiske bivirkninger. På den baggrund virker det besynderligt, at de betegner thalidomid som et præparat med god efficacy-to-safety ratio. Set i lyset af den kendte risiko for fosterskader er det endvidere tankevækkende, at fire af patienterne var kvinder i den fødedygtige alder.

Hirvikangas R, Bertell J, Marttila E et al. Patient injury-related alcohol use – underestimated in patients with facial fractures? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020;130:236-40.

Harte MC, Saunsbury TA, Hodgson TA. Thalidomide use i the management of oromucosal disease: a 10-year review of safety and efficacy in 12 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020;130;398-401.

∕

2021

∕

125

∕

Det besynderligt, at de betegner præparatet med god efficacy-to-safety ratio

T ∕ internationalt forskningsnyt

Ekstraktion eller regeneration? KAN DET BETALE SIG at foretage regenerativ behandling på en tand med fremskreden parodontitis, eller er det bedre at ekstrahere tanden og erstatte den med bro eller implantat? Dette relevante spørgsmål har italienske forskere søgt at besvare i en randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse med 10 års opfølgning. 50 patienter, som havde en tand med vertikalt fæstetab til apex, blev fordelt på to grupper. I kontrolgruppen blev den kritiske tand ekstraheret og erstattet med tand- eller implantatunderstøttet fast protese, mens der i testgruppen blev foretaget regenerativ kirurgi (membranbehandling) af den kritiske tand. 10-årsoverlevelsen var 100 % i kontrolgruppen og 88 % i testgruppen; men forskellen var ikke statistisk signifikant (p = 0,08). Patienternes livskvalitet steg betydeligt i begge grupper efter den initiale behandling; men stigningen var signifikant større i testgruppen (p = 0,013). Udgifterne til udbedring af tekniske og biologiske komplikationer var i de første år størst i testgruppen; men situationen udlignedes efter 10 år. Når udgifterne til den initiale behandling blev medregnet, var de samlede udgifter efter 10 år ca. dobbelt så store i kontrolgruppen. Forfatterne konkluderede, at regenerativ behandling gjorde det muligt for patienten både at redde en naturlig tand og at spare penge. Forfatterne finder på den baggrund, at regenerativ behandling på rette indikationer bør være den foretrukne behandling.

Patienter bør tidligt orienteres om, at knoglegenopbygning for optimal implantatplacering efter ekstraktion er kompleks Cortellini P, Stalpers G, Mollo A, Tonetti MS. Periodontal regeneration versus extraction and dental implant or prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex: A randomized controlled clinical trial reporting 10-year outcomes, survival analysis and mean cumulative cost of recurrence. J Clin Periodontol. 2020;47:768-76. https://doi.org/10.1111/ jcpe.13289

kommentar PROFESSOR, TANDLÆGE BJØRN STEFFENSEN School of Dental Medicine, Tufts University, Boston, Massachusetts, USA – Kliniske undersøgelser har vist, at langtidsprognoserne er gode både for parodontalt behandlede tænder og for tanderstatning med implantater. Derfor afhænger behandlingsvalget nu i højere grad af protetiske, funktionelle og økonomiske overvejelser. Undersøgelsen fra Cortellini et al. giver os vigtig ny information vedrørende behandlingsvalget for meget parodontalt svækkede tænder, der traditionelt ville være kandidater til ekstraktion. I stedet sammenlignede man regenerativ parodontal behandling med ekstraktion og erstatning med implantat. Det er interessant, at efter 10 år var både de parodontalt behandlede tænder og implantaterne stabile, og man fandt ikke forskel på patienternes tilfredshed ved de to behandlinger. Det viste sig dog, at de samlede udgifter til initial behandling plus efterfølgende komplikationer var betydeligt højere for implantaterne end for behandlede tænder. Et tidligere norsk studie (Fardal og Grytten) fandt, at langtidsvedligeholdelse af implantater var fem gange dyrere end for parodontalt behandlede tænder. Derfor bør patienter tidligt orienteres om, at knoglegenopbygning for optimal implantatplacering efter ekstraktion er kompleks, og at udgifterne ved indsættelse, vedligeholdelse og behandling af komplikationer sammenlagt er betydeligt større for implantater end for parodontalbehandling af de samme tænder.

Fardal Ø, Grytten J. A comparison of teeth and implants during maintenance therapy in terms of the number of disease-free years and costs – an in vivo internal control study. J Clin Periodontol. 2013:40:645-51.

dansk forskningsnyt ∕ T

Astmamedicin forårsager ikke MIH

Psykisk sygdom kan gå ud over børnenes tandsundhed

ASTMA ER RET UDBREDT blandt danske børn, og da de hyppigst anvendte lægemidler mod astma indeholder kortikosteroider, som påvirker knoglemineralisationen, kan det tænkes, at også tændernes mineralisation forstyrres. En ny dansk tværsnitsundersøgelse tyder imidlertid ikke på, at der er sammenhæng mellem astma og hypomineralisation af molarer og incisiver (MIH). Undersøgelsen er udført i samarbejde mellem Aalborg Kommunes Tandpleje, Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed). I undersøgelsen indgår 1.837 (91,7 %) børn fra Aalborg Kommune, som er født i året 2000. Børnene blev undersøgt klinisk i niårsalderen, og der blev indhentet registeroplysninger vedrørende medicinforbrug og generel sundhed. 29,5 % af børnene udviste tegn på MIH (19,2 % med hvide opaciteter alene og 7,1 % med substanstab). 37 % af børnene havde fået udskrevet astmamedicin mindst én gang; men kun 2,6 % havde fået inhalationspræparater med både kortikosteroider og β-2-agonister. Blandt børnene med to inhalationspræparater var odds ratio (OR) for MIH 1,48. Men når der blev korrigeret for forhold som køn, antibiotikaforbrug, moderens rygevaner, præ- og perinatale komplikationer samt hospitalsindlæggelser, var OR kun 0,95 (0,60-1,51). Forskerne konkluderer på den baggrund, at astmamedicin ikke øger prævalensen af MIH blandt danske børn.

BØRN AF FORÆLDRE med alvorlige psykiske lidelser (skizofreni, bipolar lidelse, svær depression) har 58 % forøget risiko for at udvikle caries inden skolealderen. De har også 41 % forøget risiko for at gå glip af en eller flere af de syv forebyggende helbredsundersøgelser, som alle børn i Danmark skal tilbydes i løbet af de fem første leveår, og dermed falder tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet også for denne udsatte gruppe af børn. Det er konklusionerne på en stor kohorteundersøgelse, som danske forskere har gennemført. Undersøgelsen er baseret på registerdata for 679.339 af de 883.380 børn, der blev født i Danmark i årene 19972010. 49.049 af børnene (7,8 %) havde mindst én forælder med alvorlig psykisk lidelse (APL), og 2.159 af dem havde to forældre med APL. Børnene er blevet fulgt fra fødslen til femårsalderen. Over 75 % af børnene var cariesfrie i femårsalderen; men risikoen for caries (dmf-s) var signifikant større for børn, der havde en forælder med APL (OR 1,58; P < 0,0001). Tilsvarende var odds ratio for at gå glip af mindst én forebyggende helbredsundersøgelse 1,41 for børn med en forælder med APL (P < 0,0001). Risikoen var yderligere forhøjet, hvis begge forældre havde APL. Undersøgelsen er udført i samarbejde mellem forskere fra Syddansk Universitet, Københavns Universitet, Region Syddanmark, Region Hovedstaden samt Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet.

Wogelius P, Viuff JH, Haubek D. Use of asthma drugs and prevalence of molar incisor hypomineralization. Int J Paediatr Dent 2020;30:734-40.

∕

2021

∕

125

∕

Risikoen var yderligere forhøjet, hvis begge forældre havde APL

Davidsen KA, Christiansen E, Haubek D, Asmussen J, Ranning A, Thorup AAE, Nordentoft M, Harder S, Bilenberg N. Parental mental illness, attendance at preventive child healthcare and dental caries in the offspring: a nation‑wide population‑based cohort study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2020 Aug 18. https://doi.org/10.1007/s00127020-01936-3. [Online ahead of print].

TANDLÆGEN.DK Danmarks største tandlægekæde fylder 5 år Danmarks fagligt stærkeste kæde Det har været 5 år med fuld knald på. Siden vores start i 2015 er der sket meget, og i dag er tandlægen.dk Danmarks største kæde. Vi har opkøbt over +75 klinikker, hvoraf nogle er sammenlagt i nye og større klinikker. Vi driver i dag 53 klinikker fordelt over hele landet, og vi beskæftiger flere end 800 ansatte, som alle tilbyder tandbehandling af høj faglighed. Et ønske om stærkere faglighed – vores historie Det hele startede som en fiks idé, men når man virkelig tror på noget, så er det med at handle på det. Stifter af tandlægen.dk og tandlæge Niels Madsen havde nemlig længe brændt for at skabe et tandlægefællesskab, der gav mulighed for faglig sparring og fællesskab.

“Jeg havde i lang tid haft et ønske om at blive en del af et større

tandlægefællesskab, hvor det var muligt at løfte faglig sparring, sikre udviklingsmuligheder for den enkelte og arbejde for implementering af nye teknologiske muligheder, fortæller Niels.

“

I 2015 tager Niels Madsen skridtet til at samle investorer, der kan medvirke til at stifte en tandlægekæde. Ved udgangen af 2015 bliver Niels Madsens egen klinik den første klinik i tandlægen.dk, og derefter går det stærkt. På blot 1,5 år opkøbes de første 60 klinikker.

Har du lyst til at arbejde hos Danmarks største tandlægekæde?

FYLDER

ÅR 5

Vi arbejder hver dag med missionen om: • At forebygge og behandle så flest mulige danskere går regelmæssigt til tandlæge • At levere omsorg ved at sikre den bedste og mest trygge patientoplevelse og gøre en særlig indsats for at øge tandsundheden hos udsatte grupper • At lede branchen gennem uddannelse, ny teknologi og skabe øget gennemsigtighed om kvalitetsstandarder i branchen • At tiltrække og fastholde branchens bedste medarbejdere ved at tilbyde udvikling, faglige fællesskaber, godt arbejdsmiljø og mulighed for specialiseri De enkelte klinikker har fortsat en klinikansvarlig klinikejer, der er garant for klinikkens faglighed, patientsikkerhed og daglige drift. Kædens hovedkontor i Lyngby assisterer klinikkerne med personalerekruttering- og udvikling, økonomistyring, marketing og kommunikation. Hovedkontoret er ligeledes sekretariat for kædens faglige fællesskaber og det overordnede faglige råd.

“Vores vision er at skabe den fagligt stærkeste tandlægekæde, som sikrer danskerne den bedste tandsundhed i Norden“ Niels Madsen, tandlæge og stifter af tandlægen.dk

Lyder det interessant? Vi er altid på udkig efter nye, dygtige og motiverede medarbejdere. Se alle ledige stillinger her www.tandlaegen.dk/jobogkarriere

Kontakt Sacha Gydesen, HR-ansvarlig på hr@tandlaegen.dk

NYHED

MUNDTØRHED?

BETYDER pH NOGET ? JA! - EN pH PÅ 5,5 ELLER DEROVER ER VIGTIG FOR AT UNDGÅ SYRESKADER PÅ TANDEMALJEN KILDE: SVEN NIKLANDER ET AL., JOURNAL OF ORAL SCIENCE, VOL.60,NO 2, 278-284, 2018

HALI-X® SUGETABLET HAR EN pH PÅ 5,5 OG AFHJÆLPER MUNDTØRHED

· SYRLIGE BOLCHER OG DROPS KAN HAVE pH UNDER 5,5 · DERFOR ER HALI-X® SUGETABLET ET GODT ALTERNATIV · STIMULERER SPYTSEKRETIONEN MED ÆBLESYRE-BUFFER · SUKKERFRI MED XYLITOL FÅS PÅ APOTEKET DÅRLIG ÅNDE? ® PRØV OGSÅ HALI-Z

WWW.HALICARE.DK

Er du som klinikejer klar til 2021? Kom godt i gang med 2021, og book et uforpligtende sparringsmøde med én af PwC’s specialister.

Kontakt Emil Uggerhøj E: emil.uggerhoj@pwc.com

# Optimering af driften # Klinikejer-rådgivning: 360 graders rådgivning # Køb og salg af klinik # Start af egen praksis # Årsregnskab

T: 2264 7560 Læs mere på: pwc.dk/praksissektor Tandlæge annonce_2021_169x109mm.indd 1

Succes skaber vi sammen ...

11-01-2021 13:05:31

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Nordisk tema 2021:

Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande SAMFUNDSODONTOLOGI ER DET FAGOMRÅDE INDENFOR ODONTOLOGIEN, som bl.a. omfatter oral epidemiologi, odontologisk sociologi, odontologisk sundhedstjenesteforskning og administrativ odontologi, herunder tandplejens organisation og jura. En af de problemstillinger, som længe har tiltrukket sig megen opmærksomhed, er socialt betinget ulighed eller måske nærmere socialt betinget uretfærdighed mht. oral sundhed. Socialt betinget ulighed i oral sundhed er veldokumenteret på verdensplan og dermed også i de nordiske lande. Man kunne forledes til at tro, at den generelle forbedring i tandsundhedstilstanden, som ses i de nordiske lande, også har mindsket den socialt betingede ulighed i oral sundhed. Imidlertid ser det ud til, at den socialt betingede ulighed i oral sundhed faktisk er øget relativt set. I dette fællesnordiske tema i dette og næste nummer af Tandlægebladet vil socialt betinget ulighed i oral sundhed blive belyst ud fra forskellige vinkler ved artikler af odontologiske forskere fra de nordiske lande. Via den teoretiske tilgang belyses mulige processer bag ulighed i oral sundhed, og hvilke faktorer som kan være betydningsfulde mht. tandplejesystemers tilgængelighed, hvorimod artikler om den aktuelle status angående ulighed i oral sundhed og benyttelse af tandplejen samt etnicitets indflydelse på tandsundhed har en mere beskrivende karakter. Desuden beskrives oral sundhed i socialt marginaliserede grupper og hos børn fra socialt depriverede boligområder. Da oral sundhed er en del af den almene sundhed og trivsel, kan oral rehabilitering have indflydelse på social rehabilitering, hvilket diskuteres. Oral sundhed hænger sammen med adgang til og benyttelse af tandplejetilbud, hvorfor tandsundhedsadfærd, sundhedslovgivning samt indhold og organisering af tandplejetilbud til socialt svagt stillede befolkningsgrupper kan spille

en afgørende rolle for forekomsten af socialt betinget ulighed i oral sundhed, hvilket belyses. Såvel tandlægestanden i sin helhed som uddannelse og forskning i samfundsodontologi spiller en betydningsfuld rolle i vores forståelse og beskrivelse af socialt betinget ulighed i tandsundhed på samme måde som design og evaluering af tandplejeprogrammer rettet mod socialt betinget ulighed i oral sundhed, hvilket ligeledes beskrives. Vi håber, at dette fællesnordiske tema vil give dig nogle svar og en øget viden om socialt betinget ulighed i oral sundhed. Men det er også vores håb, at dette tema efterlader dig med flere spørgsmål end svar. Det er således en invitation til refleksion over din rolle som tandlæge i et bredere samfundsperspektiv end det, som opnås ved behandling af den enkelte patient. Spørgsmål, som har mere politisk-etisk end direkte tandlægefaglig karakter, kan presse sig på. For medens vores viden om eksistensen af socialt betinget ulighed i oral sundhed er veldokumenteret, har vi ikke tilstrækkelig videnskabelig evidens for, hvorledes man reducerer eller eliminerer socialt betinget ulighed i oral sundhed, og om det overhovedet er muligt uden at reducere den generelle sociale ulighed. Er ulighed i oral sundhed en naturgiven ting – er den at foretrække, og er den acceptabel? Disse spørgsmål leder uvilkårligt til spørgsmål om den generelle sociale ulighed – er den at foretrække som drivkraft i samfundet, og hvis den er det, i hvilken grad er den så acceptabel. Den verdensberømte og aktuelle franske økonom Piketty argumenterer for, at den sociale ulighed er i vækst i den vestlige verden, hvilket understreger, at spørgsmålet om ulighed i oral sundhed aldrig har været mere aktuelt. Redaktionskomitéen ønsker dig god læselyst.

JORMA VIRTANEN Finland

BJÖRN AXTELIUS Sverige

SVEND RICHTER Island

BØRGE HEDE Formand for redaktionskomitéen, Danmark

KRISTIN KLOCK Norge

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Denne artikel beskriver de teoretiske begreber bag ulighed inden for sundhed og diskuterer de vigtigste principper for, hvordan man kan reducere ulighederne i oral sundhed mellem forskellige befolkningsgrupper. Uligheden på sundhedsområdet er universel. Blandt både voksne og børn varierer udbredelsen af orale sygdomme i høj grad med socio-økonomiske forhold som indkomst, uddannelse og beskæftigelse. Der er ligeledes konstateret effekt af sociale faktorer på den orale sundhed på tværs af landegrænser. Studier dokumenterer desuden, at uligheden i oral sundhed er stabil over tid. Sociologiske skoler har bidraget til den teoretiske forståelse af social ulighed. For konfliktsociologerne er den økonomiske faktor hovedforklaringen på eksistensen af socialklasser og fattigdom. Konfliktteorien understreger betydningen af magtforhold og ejerskab til produktionsmidler. Den funktionalistiske teori (konsensusteorien) er mere optaget af social prestige, social anerkendelse, anseelse, og andres respekt. Der anvendes fire principielle metoder til inddeling i socialklasser eller socio-økonomiske strata. Konsensusteorien anbefaler bedømmermetoden, selvplacering eller den kompositte index-metode, mens konfliktteorien foretrækker den objektive metode. Strukturelle og psykosociale faktorer og politiske determinanter er drivende kræfter i skabelsen af ulighed i sundhed. Livsstil og risikoadfærd er vigtige medierende faktorer. En model, som oprindelig blev opstillet af WHO, advokerer for grundlæggende indfaldsvinkler til forståelse af ulighedens sociale mekanismer. Uligheder på sundhedsområdet er uretfærdige, men kan modvirkes med den rette sammensætning af lovgivningsinitiativer. WHO har foreslået offentlige sundhedsstrategier, som landene kan anvende for at bryde med de sociale uligheder inden for sundhed, og organisationen giver en detaljeret opskrift på, hvordan uligheder inden for oral sundhed kan nedbringes.

EMNEORD

Inequality, sociological schools | measuring inequality | social mechanisms | breaking inequalities

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: POUL ERIK PETERSEN poep@sund.ku.dk

Uligheder i oral sundhed - teoretisk tilgang POUL ERIK PETERSEN, professor, dr.odont, dr.h.c., cand.scient.soc., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark. MAGNUS HAKEBERG, professor, odont.dr, Institut for Odontologi, Sahlgrenska Akademien, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige. Accepteret til publikation den 7. maj 2020 Tandlægebladet 2021;125:22-33

RALE SYGDOMME er de mest prævalente kroniske sygdomme på verdensplan; men mønstret for orale sygdomme har de senere år undergået dramatiske forandringer. I udviklingslandene er der sket en voldsom stigning i forekomsten af caries og tandtab hos voksne og af caries hos småbørn (Early Childhood Caries) (1,2), mens de store tandsygdomme synes at få mindre betydning som folkesundhedsproblem i de højindustrialiserede samfund. I de nordiske lande er der generelt sket en forbedring af tandsundheden gennem de seneste tre årtier; men der er stadig orale sundhedsproblemer, især i særligt udsatte befolkningsgrupper. Orale sygdomme rammer alle aldersgrupper, og de udgør en væsentlig belastning for både individ og samfund. I et folkesundhedsperspektiv er de vigtigste sygdomstilstande caries, parodontale sygdomme, tab af naturlige tænder, oro-dentale traumer og oral cancer, og de har ofte en betydelig negativ indflydelse på folks livskvalitet og evne til at fungere i sociale sammenhænge (3). Orale sygdomme er kædet sammen med generelle kroniske sygdomme. Komorbiditeter skyldes først og fremmest virkningen af fælles risikofaktorer, fx usund kost med højt sukkerindhold, tobak, højt alkoholforbrug, og utilstrækkelig personlig hygiejne (4). Disse risikofaktorer er modificerbare. Ud over effekten af fælles risikofaktorer kan der også påvises direkte sammenhæng mellem oral sygdom og andre kroniske sygdomme som fx tovejssammenhængen mellem alvorlig parodontitis og diabetes (5). Forekomsten af sygdomme i mundhulen og andre kroniske sygdomme tenderer således at ophobes blandt fattige og socialt belastede borgere, da de sociale determinanter for oral og generel sundhed er stærke.

Ulighederne i oral sundhed kan ses ved næsten alle manifestationer af oral sygdom. Dertil kommer, at de sociale forskelle i oral sundhedsadfærd såsom besøg hos tandlægen, mundhygiejne og kostvaner er store og kan påvises i alle aldersgrupper og på tværs af landegrænser (6). På grund af den førte sundhedspolitik er udnyttelsesgraden for tandplejen generelt god for både børn og voksne i de nordiske lande, og patienter får hyppigt udført forebyggende og kurative ydelser (7). Der er imidlertid en betydelig andel af underprivilegerede og udsatte grupper af borgere, som ikke får tilstrækkelig god tandpleje, fordi de ikke har råd til behandling og sygdomsforebyggelse af god kvalitet. Det er tankevækkende, at der selv i de nordiske lande er en betragtelig del af de ældre, der bliver underbehandlet i tandplejesektoren (8). FORMÅL Social- og sundhedslovgivningen danner et exceptionelt grundlag for tandplejen i de nordiske lande; store befolkningsgrupper får enten gratis tandpleje via offentlig finansiering eller får tilskud til undersøgelse og behandling i privat praksis. Trods den store indsats for at tilbyde sufficient tandpleje til alle findes der slående uligheder inden for tandplejen, og arbejdet med at imødekomme alle befolkningsgruppers sundhedsbehov fordrer en kontinuerlig indsats imod de sociale determinanter og en styrkelse af økonomisk retfærdige sundhedssystemer. Formålet med denne artikel er at skitsere de teoretiske begreber vedrørende ulighed i sundheden og til slut at diskutere de over-

ordnede principper for, hvordan man kan eliminere afstanden mellem forskellige befolkningsgruppers orale sundhed. ULIGHED I ORAL SUNDHED – DEN EMPIRISKE FORSKNING Ætiologien er måske det bedst udforskede område af den sociale kontekst for oral sundhed. Det er det sundhedsvidenskabelige forskningsområde, som kaldes socialepidemiologi, hvori man søger at dokumentere sociale forskelle i sygdomsmønstre blandt børn, unge, voksne og ældre ved hjælp af kliniske undersøgelser eller spørgeskemaer. De hyppigste udfaldsvariabler for den samfundsodontologiske forskning har traditionelt været caries, parodontale sygdomme, tab af tænder og oral cancer (9). Fx har en klinisk undersøgelse af voksne danskere (10) bekræftet, at cariesbelastningen og det udækkede behandlingsbehov varierer betydeligt med indkomst, uddannelse og beskæftigelse (Tabel 1). Der er påvist relativt høj risiko for oral cancer blandt borgere, der har dårlig social og økonomisk baggrund, bor i belastede boligområder og er udsat for skadelige miljøpåvirkninger (11). Sociale faktorers betydning for udvikling af caries blandt børn har længe været kendt (12). En ny svensk undersøgelse (13) har analyseret sammenhængene mellem en række socio-økonomiske faktorer og carieserfaring blandt børn og unge. Der blev påvist klare uligheder i cariesbilledet i relation til husstandsindkomst, bolig, forældres uddannelsesniveau, forældres beskæftigelsessituation samt etnisk baggrund, og vægten af faktorerne var større blandt mindre børn end blandt unge.

Sociale determinanter for oral sygdom Indkomst, uddannelse og beskæftigelse

(n)

D-S

M-S

F-S

DMF-S

Indkomst (DKK): Under 200.000 200.000-299.999 300.000-399.999 400.000 eller mere

(190) (337) (120) (86)

1,9 (0,4)*** 0,7 (1,6) 0,6 (0,2) 0,4 (0,1)

22,5 (1,2)*** 18,9 (0,6) 18,2 (1,2) 15,6 (1,1)

26,2 (1,0) 26,4 (0,7) 26,2 (1,5) 25,1 (1,6)

50,6 (1,7)** 46,0 (1,0) 45,0 (1,9) 41,1 (2,0)

Uddannelse: Lav (≤ 10 år) Mellem (11-12 år) Høj (13-14 år) Meget høj (≥ 15 år)

(62) (158) (299) (193)

2,2 (0,9)*** 1,5 (0,4) 0,9 (0,1) 0,4 (0,1)

27,2 (2,8)*** 20,6 (1,2) 19,2 (0,7) 16,5 (0,7)

28,2 (1,8)*** 27,3 (1,1) 28,2 (0,9)*** 22,6 (1,0)

57,5 (3,3)*** 49,4 (1,6) 48,3 (1,1) 39,5 (1,3)

Beskæftigelse: Selvstændig Kontor Faglært Ufaglært Arbejdsløs Pensionist

(61) (457) (57) (100) (21) (29)

0,7 (0,2) 0,5 (0,1) 1,2 (0,4) 1,5 (0,5) 1,9 (0,7) 3,8 (1,8)***

17,8 (2,0) 17,7 (0,5) 18,3 (1,9) 24,3 (1,5) 22,7 (4,5) 24,6 (3,2)***

28,9 (2,0) 25,4 (0,7) 30,6 (2,1)* 28,4 (1,5) 24,7 (1,9) 25,0 (2,4)

47,4 (2,7) 43,6 (2,5) 50,1 (2,5) 54,2 (2,2)*** 49,3 (5,1) 53,4 (4,5)

* P < 0,05

** P < 0,01

*** P < 0,001

Tabel 1. Gennemsnitlig carieserfaring (DMF-S) for 35-44-årige danskere i relation til indkomst, uddannelse og beskæftigelse (SEM i parentes) (10). Table 1. Mean dental caries experience (DMF-S) of 35-44-year-old Danes in relation to income, education and occupation (SEM given in brackets) (10).

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Sociale determinanter for selvrapporteret oral og generel sundhed Oral sundhed OR Uddannelse

Indkomst (SEK)

Tjener SEK 15.000 på én uge

Bolig

95 % CI

Generel sundhed OR

95 % CI

Universitet (Reference) Gymnasie Grundskole

1,0

≥ 601.000 (Reference) 401.000-600.000 201.000-400.000 ≤ 200.000

1,0 1,53* 2,06* 2,09*

1,21-1,94 1,65-2,59 1,63-2,70

2,14* 4,27* 6,75*

1,45-3,16 2,98-6,11 4,66-9,78

Ja, altid (Reference) Ja, oftest Nej, sjældent eller aldrig

1,0

1,38* 2,59*

1,16-1,64 2,11-3,19

1,59* 2,91*

1,28-1,99 2,27-3,72

Eget hus (Reference) Ejerlejlighed Lejet lejlighed

1,0

1,33* 2,10*

1,00 1,43*

1,0 1,12-1,58 1,71-2,57

1,80* 3,80*

1,43-2,27 2,95-4,89

1,0

1,0 0,82-1,23 1,20-1,72

1,43* 1,87*

1,11-1,84 1,50-2,34

Tabel 2. Bivariat logistisk regression med henholdsvis oral og generel sundhed som afhængige variable (god vs. dårlig sundhedstilstand) og socioøkonomisk position som uafhængig variabel (14). OR = Odds Ratio, og stjernen * markerer en statistisk signifikant association (P < 0,05) sammenlignet med referencekategorien ved hver uafhængig variabel. Table 2. Bivariate logistic regression with oral and general health as the dependent variable (good vs. bad health), respectively, and socioeconomic position as the independent variable (14). OR = Odds Ratio, and the asterisk * denotes a statistically significant association (P < 0.05) relative to the reference category of each independent variable.

Ud over kliniske observationer er også subjektive mål for tandsundhed og sygdomssymptomer af vital betydning, og der er påvist væsentlige forskelle mellem socio-økonomiske grupper med hensyn til selvrapporteret oral sundhed, oral sundhedsadfærd, brug af tandplejeydelser og relaterede psykosociale faktorer (6). Man har anvendt en række socio-økonomiske kategorier til at klarlægge manifestationen af ulighed i oral sundhed. De uafhængige variable har været forhold som socialklasse, uddannelse, beskæftigelse, indkomst eller adfærdsfaktorer. I en undersøgelse blandt voksne svenskere konstaterede man en tydelig social gradient for selvrapporteret dårlig oral sundhed og dårlig generel sundhed (14). Jo lavere uddannelsesniveau, jo mindre personlig indkomst, jo mindre chance for at komme til penge og jo dårligere boligforhold, desto større risiko er der for, at man rapporterer om dårlig oral og generel sundhed. I undersøgelsen blev der kontrolleret for samtidig effekt af andre uafhængige variable som alder, køn og livsstilsfaktorer, og analysen bekræftede, at indkomstforhold havde den største effekt (Tabel 2). Endvidere bekræfter et norsk studie blandt voksne, at svækket daglig præstationsevne og nedsat livskvalitet i høj grad påvirkes af sociodemografiske faktorer, bopæl og udnyttelse af tandplejen (15). Sociale gradienter i oral sundhed og generel sundhed er analytisk sammenlignelige, hvilket tyder på, at der er en række

fælles kausale mekanismer og kræfter. I Danmark har Statens Institut for Folkesundhed (16,17) i 2017 gennemført en undersøgelse af voksenbefolkningen, som belyser de parallelle uligheder i generel sundhed og selvrapporteret oral sundhed (Tabel 3). Uddannelsesniveauet er et robust mål for socio-økonomisk status. Resultaterne har påvist, at befolkningsgrupper med kort uddannelse i højere grad end højtuddannede har dårlig almen helbredstilstand og oftere er udsat for risikofaktorer. Med hensyn til oral sundhed er den andel af befolkningen, der har et funktionelt tandsæt (20+ tænder), og den andel af de ældre, der går regelmæssigt til tandlæge, stærkt afhængige af uddannelsesniveauet. DEN SOCIALE ULIGHEDS KONSEKVENSER Social ulighed betyder, at der eksisterer ulige vilkår og muligheder for forskellige sociale grupper inden for samfundet (6). Ulighed viser sig ved ulige fordeling af materielle resurser som uddannelse, beskæftigelse, indkomst og boligforhold såvel som ulige adgang til sociale goder som sundhed, sygdomsbehandling og forebyggelse. Adgangen til sundhedspleje er stærkt afhængig af en borgers sociale position, da velstående befolkningsgrupper med større sandsynlighed får den pleje, de har brug for, og når de har brug for den. Der kan også opstå uligheder på sundhedsområdet, hvis udbuddet af sundhedsydelser er

utilstrækkeligt, hvis udgifterne er høje, eller hvis de offentlige tilskud er lave eller ikke-eksisterende. Det er vigtigt at understrege, at ulighedens grundlæggende strukturer i høj grad afspejles i de varierende resurser, der er relateret til bybefolkning, landbefolkning, etniske minoritetsgrupper, miljøforhold, køn, familieforhold og generationer fra børn til gamle. I de nordiske lande bliver uligheder i forskellige socio-økonomiske gruppers muligheder og livsvilkår regelmæssigt registreret og publiceret af de nationale socialforskningsinstitutter og de nationale statistiske institutioner, og oplysningerne er også tilgængelige via de såkaldte Eurostat-statistikker (18). Eurostat er et organ, som Europa-Parlamentet har oprettet til overvågning af medlemsstaternes nationale statistikker og videreudvikling af metoder til dataindsamling. SOCIALKLASSER – SOCIALE POSITIONER – TEORIEN Socialklasser eller social lagdeling ser ud til at være et universelt fænomen. Forskellige sociologiske skoler har ydet bidrag til vores forståelse af social ulighed (19). For konfliktsociologerne er økonomien den vigtigste årsagsfaktor til at forklare eksistensen af socialklasser og fattigdom, og derfor ændres sandsynligheden for at opnå og fastholde materielle og ikke-materielle

klinisk relevans Det er vigtigt at forstå ulighederne inden for sundhedsområdet, når man skal levere tandpleje til den enkelte patient og til større befolkningsgrupper. Ulighederne inden for sundhed er håndfaste og stabile over tid. Denne artikel opregner en række sociale faktorers indflydelse på den orale sundhed: uddannelse, indkomst, beskæftigelse, bolig, adgang til sociale goder, køn, etnicitet, etnisk gruppe og geografi. De principielle mekanismer, der skaber ulighederne i oral sundhed, hænger sammen med samfundsstrukturen, psykosociale faktorer og politiske forhold. WHO understreger, at det er nødvendigt med politiske tiltag, der fokuserer på sociale sundhedsdeterminanter, hvis man skal afskaffe de uretfærdige uligheder på sundhedsområdet.

goder med socialklassen. Konfliktteorien lægger vægt på samfundets magtforhold og ejerskabet til produktionsmidlerne som grundlag for social ulighed. I modsætning hertil fokuserer den funktionalistiske teori (konsensusteorien) på konsekvenserne

Selvrapporteret sygdom og sundhed i relation til uddannelse Folkeskole (7 år) God/meget god sundhed

68,1

Folkeskole (9 år)

Kort videregående uddannelse

Mellemlang videregående uddannelse

Lang videregående uddannelse

82,0

85,6

87,3

92,1

Dårligt fysisk helbred

27,8

12,9

9,5

8,0

4,0

Dårligt mentalt helbred

17,2

12,7

11,1

10,7

9,9

Højt stressniveau

33,1

24,8

21,4

19,4

17,5

Langvarig sygdom

48,4

38,3

34,8

35,0

26,9

Flere sygdomme (mindst to)

42,5

30,9

21,7

26,1

20,3

Smerte, ubehag

52,2

43,7

38,3

30,5

Søvnproblemer

18,6

14,0

12,2

11,4

8,5

Ryger dagligt

25,4

20,6

14,6

12,1

6,7

Usund kost

26,7

19,9

13,6

9,3

5,4

Fysisk inaktivitet

42,4

31,5

28,0

25,4

23,4

Overvægt (BMI >25)

63,4

58,0

54,8

48,4

38,5

* Har mindst 20 naturlige tænder

54,7

85,6

90,4

92,4

95,0

* Regelmæssig tandpleje ≥1x/år (ældre, 65-74 år)

57,3

63,4

72,8

79,1

79,9

Tabel 3. Procentandelene af voksne danskere (16-75 år), der angiver forskellige sundhedstilstande og risikofaktorer, sat i relation til uddannelsesniveau (aldersjusterede tal). (Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2017) (n = 12.753) (16,17). Table 3. The percentages of Danish adults aged 16-75 reporting health conditions and risk factors in relation to level of education (age adjusted figures). (Danish National Health and Morbidity Survey 2017 (n = 12.753) (16,17).

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel af folks sociale værdier og relation til sociale institutioner. De vigtigste dimensioner i den såkaldte sociale stratifikation er social prestige, social anerkendelse, respekt og anseelse. Fire principielle tilgange har været benyttet til måling af begreberne socialklasser eller socio-økonomiske strata. Konsensusteorien anbefaler de tre førstnævnte metoder (bedømmermetoden, selvplacering og den kompositte index-metode), mens konfliktteorien foretrækker den objektive metode. • Bedømmermetoden indebærer en strategi, hvor indsigtsfulde personer rangordner personer og familier efter anseelse til en placering i strata i henhold til lagdelingsstrukturen. • Selvplaceringsmetoden fordrer, at medlemmer af et samfund selv identificerer, hvilken socialklasse de mener, at de tilhører. Fx kan folk blive bedt om at placere sig selv inden for en række socialklasser, som en forsker præsenterer dem for. Typisk vil socialklasser som underklasse, arbejderklasse, middelklasse og overklasse indgå. • Den kompositte index-metode rangordner folks sociale position eller status ud fra flere kriterier som uddannelse, beskæftigelse og magt. Nogle kompositte indices inddrager også personlig indtægt og de materielle goder, familien besidder. Personerne bliver derefter indplaceret fra høj til lav social position. Familiens socialgruppe konstrueres ud fra den højeste sociale position inden for husstanden. • Den objektive metode kategoriserer familier/husstande eller enkeltindivider ud fra objektive kriterier som indtægt, beskæftigelse eller uddannelse. Objektiviteten sikres ved, at forskeren arbejder med veldefinerede skalaer, så placeringen af folk i socialklasser bliver konsistent. De kompositte og objektive klassifikationsmetoder har været anvendt i mange år inden for socialforskningen. I midten af 1970’erne udviklede Socialforskningsinstituttet i Danmark et klassisk klassifikationssystem til analyser af befolkningens levevilkår; folk blev inddelt i fem socialgrupper (I-V) på grundlag af oplysninger om beskæftigelse, uddannelse og magt (antal underordnede) (20). Systemet blev samtidig anvendt til nationale analyser af social ulighed i tandstatus og udnyttelse af tandplejetilbuddene (21). Princippet benyttes stadig; for nylig har man anvendt et lignende system til inddeling af børn efter familiens socialgruppe (høj til lav) i forbindelse med analyse af sundhedsadfærd blandt danske skolebørn (22). Klassifikationssystemerne er imidlertid behæftet med visse vanskeligheder på grund af de markante forandringer, samfundet har undergået de seneste årtier. Det er vanskeligt at kategorisere forskellige udsatte grupper som arbejdsløse, enlige ældre, enlige forældre eller etniske minoriteter. Endvidere har kvindernes stigende deltagelse på arbejdsmarkedet gjort det påkrævet at spørge, om det er passende at klassificere gifte kvinder ud fra deres ægtefælles beskæftigelse i stedet for deres egen. I en svensk undersøgelse af tendenser ved tandtab i relation til socio-økonomisk status løb man ind i væsentlige analytiske problemer. Data var baseret på gentagne tværsnitsundersøgelser i perioden 1968 til 2007 (23). Kvinderne blev fordelt i tre socialklassekategorier. I 1968/69 og i 1980/81 angav de gifte kvinder deres mands beskæftigelse, mens de ugifte angav deres egen. I 1992/93 og 2004/05 angav kvinderne først

og fremmest deres egen beskæftigelse. Informationerne blev derefter transformeret i overensstemmelse med det svenske standardsystem til gruppering af beskæftigelse, dvs. lav socialgruppe (faglærte og ufaglærte arbejdere), mellemsocialgruppe (mindre arbejdsgivere, lavtstående ledere, arbejdsformænd) og høj socialgruppe (store arbejdsgivere, top- og mellemledere). LIVSMULIGHEDER OG LIVSSTIL Det er ikke kun penge, der adskiller rige og fattige (19). Livsmulighederne (materielle forhold eller levevilkår) er stærkt forbundet med en socialklasses økonomiske forhold; de kan forbedres, hvis man får adgang til øget velstand, men kan også hurtigt ændres i nedadgående retning. Livsstilen ændrer sig derimod ikke så hurtigt, da den er knyttet til kulturen, herunder sundhedskulturen. Man kan finde sociale livsstilsforskelle på mange områder af tilværelsen, fx sprog, ægteskabs- og familierelationer, børneopdragelse, politiske holdninger, religiøse forhold, deltagelse i sociale aktiviteter og sundhed. Livsstilen ændres ofte, når man bevæger sig “opad” eller ”nedad” i det sociale hierarki. Fx har undersøgelser bekræftet, at social mobilitet påvirker den orale sundhed, idet situationen bliver gradvis værre, når man bevæger sig fra permanent høj uddannelse over opadgående mobilitet og nedadgående mobilitet til permanent lav uddannelse (24). Livsstil og psykosociale faktorer er derfor vigtige mekanismer at undersøge, hvis man vil forstå sundhedsog sygdomsadfærd. PSYKOSOCIALE FAKTORER Strukturelle og psykosociale faktorer er væsentlige drivkræfter bag de handlinger, man vælger i relation til sundhed, sygdom og håndtering af sygdomme (coping) (6, 25). Faktorerne er således fundamentale for udvikling af forskelligheder i sundhedskultur mellem socialgrupper. Sund livsstil (sundhedsadfærd) som regelmæssig mundhygiejne og spisning af frugt og grønt er sundhedsorienteret, mens hyppig indtagelse af sukkerholdige drikke og fødevarer eller forbrug af tobak og alkohol har negativ indflydelse på sundheden (risikoadfærd). Begreberne omfatter både bevidst og ubevidst adfærd. Fortolkningen af sygdomstegn og symptomer – især smerte og ubehag – og søgen efter lindring er sociale processer, hvor folk trækker på egne livserfaringer og ofte inddrager ”vigtige nærtstående” som familien i forsøget på at finde en løsning på sundhedsproblemet. Sociologer har kaldt denne proces sygdomsadfærd. Stillingtagen til synlige sygdomstegn (fx dårlige tænder) eller tilstande, der påvirker en persons sociale identitet eller accept, er dybt forankret i lægmandskulturen. I sådanne tilfælde er der både stort pres fra omgivelserne og stor motivation til at bøje sig for presset til at efterleve de sociale normer. Sociologer har kaldt denne proces med påvirkning og respons for labelling behaviour. Det er veldokumenteret, at det sociale miljø former livsstilen i relation til oral sundhed og sygdom i alle aldersklasser (6). Ulighederne i adfærd er universelle, og der findes sociale forskelle, som afhænger af personlig indkomst, fattigdom, uddannelse, beskæftigelse, familienetværk, køn, civilstand, urbanisering, etnicitet og sundhedsvæsenets opbygning og funktion.

Børns sundhedsadfærd i relation til familiens socialgruppe Familiens socialgruppe Høj (n = 1.310)

Mellem (n = 1.380)

Lav (n = 354)

Total (n = 3.044)

Børn, der børster tænder mindst to gange om dagen

Børn, der drikker søde læskedrikke hver dag

Børn, der spiser slik eller chokolade hver dag

Børn, der spiser frugt hver dag

Børn, der spiser grøntsager hver dag

Børn, der springer morgenmaden over mindst tre gange om ugen

Børn, der har prøvet at ryge

Børn, der ryger dagligt, ugentligt eller af og til

Børn, der har prøvet e-cigaretter

Sundhedsadfærd

Tabel 4. Procentandel af 11-, 13- og 15-årige danske børn med udvalgte typer sundhedsadfærd med relation til oral sundhed (HBSC Study of Health Behaviour in Schoolaged Children, 2018) (22). Table 4. Percentage of Danish children aged 11, 13, and 15 years with selected health behaviours related to oral health (HBSC Study of Health Behaviour in School-aged Children, 2018) (22).

Undersøgelsen ”Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) – a World Health Organization Collaborative Crossnational Study” (22) bekræfter betydningen af sociale faktorer for den orale sundhedsadfærd blandt danske børn. Der er indsamlet spørgeskemadata om sundhedsadfærd blandt 11-, 13- og 15-årige skoleelever, og Tabel 4 viser resultaterne fra den danske del af undersøgelsen, hvor svarene på udvalgte variable inden for sundhedsadfærd er relateret til familiens socialgruppe. Der ses en social gradient ved alle typer adfærd; børn fra den lave socialgruppe rapporterede sjældnere, at de hver dag børstede tænder eller spiste frugt og grønt, mens indtag af sukker og rygning forekom relativt hyppigt i denne gruppe børn. LIVSLANGT PERSPEKTIV Forskning i oral sundhed gennem et livslangt perspektiv fokuserer på sammenhænge mellem socio-økonomiske forhold i barndommen og oral sundhed i voksenlivet. De socio-økonomiske forhold, børn vokser op under, har stor indflydelse på oral sundhed og livskvalitet i hele voksentilværelsen (26). Longitudinelle studier af unge voksne har afsløret, at de, der gik regelmæssigt til undersøgelse hos tandlægen, havde bedre tandstatus senere i livet, end de, der kun gik til tandlæge, når de havde problemer med tænderne (27). Når man korrigerer for socio-økonomiske forskelle, er denne effekt endnu tydeligere sent i livet, når de regelmæssige eftersyn har været fortsat igennem længere tid. Lignende resultater er fundet blandt midaldrende og ældre personer i Sverige (28); rutinemæssigt fremmøde igennem lang tid resulterede i færre mistede tænder og bedre livskvalitet.

∕

2021

∕

125

∕

I de nordiske lande er der mange ældre, der har været tilknyttet en offentlig tandpleje som børn og unge, og mange har også haft gavn af regelmæssig tandpleje som voksne (7). Dette langvarige tandplejetilbud har sammen med forbedrede levevilkår medført, at et stigende antal ældre har bevaret et funktionsdygtigt tandsæt. Alligevel er der trods den generelt forbedrede sundhedstilstand fortsat sociale uligheder i tandstatus blandt de ældste medborgere (16,29). ETNICITET OG IMMIGRATION Etnicitet er en betydende social determinant; indsnævrede levevilkår i kombination med kulturelle barrierer kan have negativ indflydelse på tandsundheden og er en væsentlig kilde til ulighed (30). Fx har børn af etniske minoriteter med kulturel baggrund i Mellemøsten ekstraordinært høj cariesforekomst og stort forbrug af sukkerholdige drikke og fødevarer, mens mundhygiejnevanerne er mindre forebyggelsesorienterede, når man sammenligner med børn af svenske forældre (31). Tilsvarende har ældre indvandrere højere forekomst af orale sygdomme og orale symptomer med ubehag end jævnaldrende svenskere, og de går desuden sjældnere til tandlæge og børster ikke deres tænder så hyppigt som de jævnaldrende svenskere. Der er også studier (32), der tyder på, at voksne indvandrere ikke er så godt orienterede om sundhedssektorens organisation og funktion i det nye land; de søger ofte selv at løse deres tandproblemer; de kan have andre forventninger til sundhedsplejen, og de har svært ved at kommunikere med sundhedsprofessionelle. Alle disse forhold sætter hindringer i vejen for, at de kan udnytte det professionelle tandplejetilbud effektivt (33). Endvidere

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel kan manglende sygeforsikring gøre, at etniske minoriteter ikke er i stand til at få den pleje, de har brug for. BOPÆL Der er forskelle på sundhedstilstanden mellem folk, der bor i byerne og på landet, og dette skyldes primært forskelle i levevilkår, ujævn geografisk fordeling af sundhedscentre, begrænset tilgængelighed til tandpleje i landområder, forskelle i behandlingstilbud og forskelle i viden om sundhed og i sundhedsadfærd (10,34). Finske cariesundersøgelser (35,36) tyder på, at sygdomsudbredelsen er mindre i byområder, mens folk i landområderne har mere ubehandlet caries. KØN En persons køn har betydning for sundheden igennem hele livet (9). Kønnet påvirker eksponering for sundhedsrisici og mod-

tagelighed for sygdomme, og desuden har kønnet indflydelse på personens livsstil, herunder risikoadfærd, sundhedsadfærd, udnyttelse af sundhedstilbud og interaktion med sundhedssektorens faggrupper. Inden for odontologien er det påvist, at kønnet har betydning for carieserfaring (10,35), tandstatus (23), fremmøde hos tandplejen (28,35), generel helbredstilstand (14), rygning (14,17), indtagelse af slik og mellemmåltider (35) samt mundhygiejnevaner (35). VEJE TIL ULIGHED I SUNDHED De grundliggende veje til skabelse af ulighed i sundhed fremgår af Fig. 1. Samfundsstrukturen er roden til uligheden. Figuren anskueliggør den afgørende betydning af samfundsopbygning og politiske determinanter, herunder ledelse, magtfordeling, økonomisk velstand og prioritering, social- og velfærdslovgivning samt udfoldelsen af individualistiske eller kollektivistiske

Skabelse af ulighed inden for sundhed

Socio-behavioural factors Social class Health system

Social structure

Empirical gradient in health

Social stratification Life conditions and settings

Fig. 1. Hovedveje i skabelsen af ulighed på sundhedsområdet. Fig. 1. Principal pathways in creation of inequality in health.

Mekanismer i udviklingen af ulighed i oral sundhed Material & social circumstances Living & working conditions Food security Social capital Socio economic & political context Macro economic policies Social & welfare policies Political autonomy Historical/colonial Globalisation

Socio economic position Social class Gender Ethnicity Occupation Income

Fig. 2. Den konceptuelle model for skabelse af ulighed inden for oral sundhed (37). Fig. 2. Conceptual model on creation of inequality of oral health (37).

Behaviour & biological factors Age, genetics Inflammatory processes Infections Psychosocial factors Stress Perceived control Social support Health services Quality of care Appropriate access Evidence based preventive orientation

Oral health Inequalities & Social gridient

politiske værdier. De politiske drivkræfter bevirker samfundets sociale grupperinger og former socialklasserne eller den sociale stratifikation. De intermediære determinanter understreger, hvordan levekårsbetingelser og adfærdsfaktorer påvirker folks sundhed i samspil med sundhedssystemets virkninger. Til slut vil empiriske sundhedsgradienter kunne påvise eksistensen af ulighed i sundhed og sundhedspleje. En tilgang til forståelse af de sociale mekanismer, der skaber ulighed i oral sundhed er belyst i en nylig rapport (37). Den konceptuelle model vist i Fig. 2 applicerer de sociale determinanter for sundhed og sygdom, som oprindeligt er formuleret af WHO (38). Modellen fokuserer på sundhedens underliggende strukturelle determinanter og involverer dermed også den sociale, politiske og økonomiske kontekst og velfærdspolitiske tiltag, der er etableret med henblik på at kontrollere orale sygdomme og fremme oral sundhed. Følgelig bliver det folks socio-økonomiske position, udtrykt ved socialklasse, beskæftigelse, indkomst eller etnicitet, der skaber deres kritiske livsvilkår sammen med de psykosociale faktorer, der danner rammen for deres handlinger for oral helse. Ultimativt er det herefter muligt at bekræfte uligheden i oral sundhed ved hjælp af empiriske data. ULIGHED I UDNYTTELSE AF TANDPLEJETILBUD I de nordiske lande er den økonomiske barriere i et vist omfang elimineret, i og med at offentlige sundhedssystemer tager sig

af grupper som børn, unge, borgere på institution, visse ældre samt udsatte borgere. For de voksne spiller den økonomiske belastning, der er knyttet til udnyttelse af tandplejetilbuddet, imidlertid stadig en betydelig rolle i skabelse af ulighed. Den tandpleje, der udbydes hos privatpraktiserende tandlæger, er bekostelig for de fleste borgere, ikke mindst grupper med lave indkomster. Brugerbetalingen sætter begrænsninger for udnyttelsen af tilbuddet, behandlinger kan blive fravalgt, og udsatte borgere kan føle, at forebyggelse er mindre vigtigt for dem (39). I Sverige har en nyere undersøgelse vist, at uregelmæssige besøg hos tandlægen er stærkt korreleret til indkomst, etnicitet, almen helbredstilstand, tandlægeskræk, smerter og livsstilsfaktorer (Tabel 5) (40). Endvidere har en dansk befolkningsundersøgelse (16) bekræftet eksistensen af en økonomisk barriere, idet udnyttelsen af tandplejetilbuddet var lav blandt personer, der havde svært ved at betale uforudsete udgifter (Fig. 3). ULIGHEDEN I ORAL SUNDHED ER STABIL OVER TID Nordiske undersøgelser dokumenterer, at ulighed i oral sundhed ikke forsvinder med tiden. I Norge (41) har man foretaget longitudinelle studier af voksenbefolkningens orale sundhed igennem en periode på 33 år, og de sociale forskelle i cariesbilledet, som blev påvist i de unge år, persisterede senere i voksentilværelsen. For aldersgruppen 35-44-årige tyder tværsnitsdata dog på en vis reduktion i social ulighed over tid. I Sverige

Den økonomiske barriere i udnyttelse af tandplejetilbud % 70

0 Difficulties in paying expenses during at least half the months within the past year

Difficulties in paying expenses during a few months within the past year

No difficulties in paying expenses within the past year

Fig. 3. Procentandelen af voksne danskere (25+ år) som har været regelmæssigt til tandlæge med mindre end 12 måneders interval i relation til vanskeligheder med at betale deres regninger inden for det seneste år (aldersjusterede procentandele) (Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2017) (16). Fig. 3. Percentages of adult Danes (25+ years) having visited a dentist regularly within intervals of less than 12 months in relation to difficulties in paying expenses during the past year (age-adjusted percentages) (Danish National Health and Illness Survey 2017) (16).

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Sociale determinanter ved udnyttelse af tandplejen Odds ratio Indkomst (SEK)

95 % CI

< 200.000 201.000-400.000 401.000-600.000 > 600.000 (reference)

2,52* 1,57* 1,12 1,0

1,60-3,98 1,04-2,35 0,76-1,69

Alder

År (pr. år)

0,98*

0,97-0,99

Køn

Mænd Kvinder (reference)

1,60* 1,0

1,22-2,10

Civilstand

Enlig Gift/samboende (reference)

1,25 1,0

0,91-1,71

Etnicitet

Ikke-nordisk Nordisk (reference)

1,78* 1,0

1,22-2,61

Oral sundhed

Dårlig God (reference)

1,53* 1,0

1,15-2,05

Almen sundhed

Dårlig God (reference)

1,63* 1,0

1,14-2,32

Tandlægeskræk

Ja Nej (reference)

2,28* 1,0

1,58-3,29

Oral smerte

Meget hyppigt Mindre hyppigt (reference)

1,66* 1,0

0,87-1,74

Fysisk aktivitet

Nej Ja (reference)

1,66* 1,0

1,25-2,21

Rygning

Ja Eksryger Nej (reference)

1,50* 1,24 1,0

1,01-2,24 0,92-1,67

Nagelkerkes model evaluering = 0,12. Tabel 5. Uregelmæssige tandlægebesøg som afhængig variabel og indkomst, etnicitet, sundhed, tandlægeskræk, oral smerte og livsstilsfaktorer som uafhængige variable i en logistisk regressionsmodel. (n = 2.963) (40). OR = Odds Ratio, stjernen * markerer en statistisk signifikant association (P < 0,05) sammenlignet med referencekategorien ved hver uafhængig variabel. Table 5. Irregular dental visits as dependent variable and SEP (income and ethnicity), health, dental anxiety and oral pain, and lifestyle factors as independent variables in a logistic regression model (n = 2,963) (40). OR = Odds Ratio, and the asterisk * denotes a statistically significant association (P < 0.05) relative to the reference category of each independent variable.

(23) har man igennem 36 år konstateret en generelt forbedret oral sundhed for 38-årige og 50-årige kvinder, der bor i byområder. Antallet af naturlige tænder steg igennem årene, og der var efterhånden færre tandløse kvinder. Blandt de ældre kvinder havde ægteskabelig status og socialgruppe fortsat stor betydning for risikoen for at miste mange eller eventuelt alle tænder. I Danmark (16) har en ny national voksenundersøgelse vist generelt forbedret tandsundhed igennem

30 år; men den sociale ulighed eksisterer stadigvæk. Fig. 4 viser andelen af voksne med et funktionelt tandsæt (mindst 20 naturlige tænder) i årene fra 1987 til 2017 i relation til uddannelse. Studiet tyder dog på en beskeden reduktion af uligheden frem mod året 2017. I Finland (42) er der foretaget en opfølgende undersøgelse af udnyttelsen af tandplejen blandt voksne i perioden 2000 til 2011. Ved startlinjen fandt man en social gradient i andelen af betandede personer, der gik til tandlæge; desuden foretrak højtuddannede og højtlønnede en privatpraktiserende tandlæge frem for den offentlige sektor. Efter indførelsen af en sundhedsreform med øgede offentlige tilskud skete der ingen væsentlige ændringer i udnyttelsesgraden, og effekten af de socioøkonomiske determinanter forblev uændret. ULIGHED I ORAL SUNDHED KAN AFSKAFFES I LØBET AF EN GENERATION Denne artikel har beskrevet de grundlæggende teorier og mekanismer bag ulighed i sundhed, og hvordan de forholder sig til vores forståelse af sociale forskelle inden for oral sundhed. Der er stærke sammenhænge mellem forekomst og alvorlighed af orale sygdomme og sociale sundhedsdeterminanter. Sammenhængene findes fra den tidlige barndom til alderdommen. WHO har understreget, at “Denne ulige fordeling af sundhedsskadelige erfaringer er ikke på nogen måde et ”naturligt” fænomen, men skyldes en giftig kombination af dårlig sociallovgivning, uretfærdige økonomiske forhold og dårlig politik” (43). Da uligheder på sundhedsområdet er uretfærdige og kan reduceres med de rette lovgivningstiltag, anbefaler WHO, at man bruger termen inequity in health i stedet for inequality in health. I rapporten ”Closing the gap within a generation – health equity through action on the social determinants of health” (43) gør WHO opmærksom på, at der findes store forskelle imellem verdens lande og inden for de enkelte lande med hensyn til indkomstniveauer, muligheder, levealder, sundhedstilstand og adgang til sundhedspleje, og at forskellene er større end på noget andet tidspunkt i den nyere historie. Forbedring af befolkningernes sundhed afhænger i sidste ende af, om vi forstår årsagerne til disse uligheder og gør noget ved dem. WHO understreger, at ansvaret for uligheder på sundhedsområdet skal findes i de sociale, økonomiske og politiske miljøer. Nytænkning af lovgivning vil fremme en indsats imod konsekvenserne af de sociale determinanter. Den ulige fordeling af sundhed inden for en befolkning er et spørgsmål om retfærdighed. WHO-rapporten opfordrer til, at lovgivning og andre sundhedstiltag tager hånd om de vigtigste årsager til dårligt helbred ved ondets rod, selv om årsagerne ligger uden for sundhedssektorens direkte kontrol. I forlængelse af anbefalingerne fra WHO’s Commission on Social Determinants of Health (43) har WHO beskrevet nødvendige folkesundhedsstrategier, som lande bør implementere for at bryde med de sociale uligheder. Disse strategier for folkesundheden har også relevans for oral sundhed, og de fokuserer på intervention overfor kendte risikofaktorer og passende justeringer af tandplejesystemer (44,45):

Persisterende ulighed i oral sundhed

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 >10 years

10-12 years 1987

1994

2000

≥15 years

13-14 years 2005

2010

2013

2017

Fig. 4. Procentandele af voksne danskere (25+ år), der har mindst 20 tænder i relation til uddannelseslængde i Danmark 1987-2017 (aldersjusterede procentandele) (Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2017) (16). Fig. 4. Percentages of adult people (25+ years) having 20 teeth or more by years of education in Denmark 1987-2017 (age-adjusted percentages) (Danish National Health and Illness Survey 2017) (16).

1) Fremme en balanceret kost med minimalt sukkerindhold, indtagelse af naturligt drikkevand frem for sukkerholdige drikke, og indtagelse af frugt og grønt anbefales. 2) Stop for alle former for tobaksforbrug samt reduktion af alkoholforbruget. 3) Arbejde for universel tandpleje og nedsætte den betydelige brugerbetaling inden for tandplejen. 4) Tandplejepersonalet må styrke det opsøgende arbejde med henblik på at dække tandplejebehovet blandt socialt og økonomisk dårligt stillede personer.

∕

2021

∕

125

∕

5) Tandplejeaktiviteter bør være en integreret del af nationale sundhedsprogrammer, og 6) Tandplejens faggrupper må være opmærksomme på de sociale determinanter for oral sundhed og i arbejdet sigte mod at imødekomme hele befolkningens behov for sufficient tandpleje. Denne tilgang er i overensstemmelse med FN’s erklæring fra 2019 United Nations Political Declaration on Universal Health Coverage (46), der understreger vigtigheden af retfærdighed for almen og oral sundhed.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) INEQUALITIES IN ORAL HEALTH – THEORETICAL APPROACHES This report outlines the theoretical concepts in health inequality and discusses the major principles on how to close the inequality gaps in oral health between population groups. Inequality in health is universal. Among adults, oral diseases vary substantially by socioeconomic status like income, education, and occupation. In addition, the effect of social factors in oral health of children is observed across countries. Surveys document that inequality in oral health lasts over time. Sociological schools of thought made theoretical contributions to the understanding of social inequality. For conflict sociologists, the economic factor is the prime cause explaining the existence of social classes and deprivation. Conflict theory emphasizes power and relationship to the means of production of the society. Functionalist or consensus theory

points to the prestige of social positions, social recognition, respect, and admiration from others. Four principal methods have been used for measuring the concepts of social classes or socio-economic strata. Consensus theory advocates the reputational method, self-location, and the composite index method, while conflict theory is in favour of the objective method. Structural and psychosocial factors and political determinants are drivers in creation of health inequality. Lifestyles and risk behaviours are important mediating factors. An approach to understanding the social mechanisms of inequality involves a model originally established by WHO. Inequalities in health are unfair but can be reduced by the right mix of government policies. WHO recognises the appropriate public health strategies for countries to adopt for breaking the social inequities in health and the principal approaches to reducing inequities in oral health are detailed.

LITTERATUR 1. GBD 2017 ORAL DISORDERS COLLABORATORS. Global, regional, and national levels and trends in burden of oral conditions from 1990 to 2017: A systematic analysis for the global burden of disease 2017 study. J Dent Res 2020;99:362-73. 2. Petersen PE. Oral health. In: Heggenhougen K, Quah S, eds. International Encyclopedia of Public Health. 4th ed. San Diego: Academic Press, 2008;677-85. 3. Kandelman D, Petersen PE, Ueda H. Oral health, general health, and quality of life in older people. Spec Care Dentist 2008;28:224-36. 4. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406. 5. Genco RJ, Williams RC. Periodontal Disease and Overall Health: a Clinicians Guide. 1st ed. US: Professional Audience Communications, 2010. 6. Petersen PE. Inequalities in oral health: the social context for oral health. In: Pine C, Harris R, eds. Community Oral Health. London: Quintessence Publications, 2007;31-58. 7. Holst D. Varieties of oral health care systems – Public dental services: Organization and financ-

ing of oral health care services in the Nordic countries. In: Pine C, Harris R, eds. Community Oral Health. London: Quintessence Publications, 2007;467-77.

14. Hakeberg M, Boman UW. Selfreported oral and general health in relation to socio-economic position. BMC Public Health 2018;18:63.

8. HELSEDIREKTORATET. Quality indicators in oral health care: A Nordic Project – Proceedings in 2012-2018, an update. Oslo: Helsedirektoratet, 2019.

15. Åstrøm AN, Haugejorden O, Skaret E et al. Oral impacts on daily performance in Norwegian adults: the influence of age, number of missing teeth, and sociodemographic factors. Eur J Oral Sci 2006;114:115-21.

9. Pine C, Harries R. Community Oral Health. London: Quintessence Publishing, 2007. 10. Krustrup U, Petersen PE. Dental caries prevalence among adults in Denmark – the impact of sociodemographic factors and use of oral health services. Community Dent Health 2007;24:225-32. 11. Conway DI, Brewster DH, McKinney PA et al. Widening socio-economic inequalities in oral cancer incidence in Scotland, 1976–2002. Brit J Cancer 2007;96:818-20. 12. Petersen PE. Sociobehavioural risk factors in dental caries – international perspectives. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:274-9. 13. André Kramer AC, Petzold M, Hakeberg M et al. Multiple socioeconomic factors and dental caries in Swedish children and adolescents. Caries Res 2018;52:42-50.

16. Petersen PE, Davidsen M, Ekholm O et al. Tandsundhed: Sundhedsog sygelighedsundersøgelsen 2017. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2019. 17. Jensen HAR, Davidsen M, Ekholm O et al. Danskernes sundhed: Den nationale sundhedsprofil 2017. København: Sundhedsstyrelsen, 2018. 18. EUROPEAN COMMISSION- EUROSTAT. Key figures on Europe. (Set 2020 maj). Tilgængelig fra: URL: https://ec.europa.eu/eurostat 19. Giddens A. Introduction to sociology. London: Polity Press, 2009. 20. Hansen EJ. Fordelingen af levekårene: De enkelte levekårskomponenter. København: Teknisk Forlag, 1978;82. 21. Petersen PE. Dental visits and self-assessment of dental health

status in the Danish population. Community Dent Oral Epidemiol 1983; 11:162-168. 22. Rasmussen M, Kierkegaard L, Rosenwein SV et al. Skolebørnsundersøgelsen 2018: Helbred, trivsel og sundhedsadfærd bland 11-, 13- og 15-årige skoleelever i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2019. 23. Wennström A, Ahlqwist M, Stenman U et al. Trends in tooth loss in relation to socio-economic status among Swedish women aged 38 and 50 years: repeated crosssectional surveys 1968-2004. BMC Oral Health 2013;13:63. 24. Heilmann A, Tsakos G, Watt RG. Oral health over the life course. In: Burton-Jeangros C, Cullati S, Sacker A et al, eds. A life course perspective on health trajectories and transitions. London: Springer Open, 2015. 25. Jönsson B, Holde GE, Baker SR. The role of psychosocial factors and treatment need in dental service use and oral health among adults in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2020;48:215-224. 26. Listl S, Watt RG, Tsakos G. Early life conditions, adverse life events, and chewing ability at middle and later adulthood. Am J Public Health 2014;104:e55-61.

27. Thomson WM, Williams SM, Broadbent JM et al. Long-term dental visiting patterns and adult oral health. J Dent Res 2010;89:307-11. 28. Åstrøm AN, Ekback G, Ordell S et al. Long-term routine dental attendance: influence on tooth loss and oral-health related quality of life in Swedish older adults. Community Dent Oral Epidemiol 2014;42:460-9. 29. Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB et al. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Public Health Dent 2004;64:127-35. 30. Dahlan R, Ghazal E, Saltaji H et al. Impact of social support on oral health among immigrants and ethnic minorities: A systematic review. PLoS ONE 2019;14:e0218678. 31. Stecksén-Blicks C, Hasslöf P, Kieri C et al. Caries and background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to immi-

∕

2021

∕

125

∕

grant status. Acta Odontol Scand 2014;72:852-8. 32. Olerud E, Hagman-Gustavsson ML, Gabre P. Oral health status in older immigrants in a mediumsized Swedish city. Spec Care Dentist 2016;36:328-34. 33. Karlberg GL, Ringsberg KC. Experiences of oral health care among immigrants from Iran and Iraq living in Sweden. Int J Qualitative Studies Health Well-being 2006;2:120-7. 34. Eberhardt MS, Pamuk ER. The importance of place of residence: examining health in rural areas and nonrural areas. Am J Public Health 2004;94:1682-6. 35. Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M et al. Oral health in the Finish adult population. Health 2000 Survey. Helsinki: Hakapaino Oy, 2008. 36. Kämppi A, Tanner T, Päkkilä J et al. Geographical distribution of dental caries prevalence and associated factors in young adults in Finland. Caries Res 2013;47:346-54.

37. Watt RG, Sheiham A. Integrating the common risk factor approach into a social determinant framework. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:289-96. 38. WORLD HEALTH ORGANIZATION. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneva: WHO, 2010.

from the cross-sectional Health 2000 and 2011 Surveys. BMC Oral Health 2017;17:78. 43. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO, 2008.

39. WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2019.

44. Kwan S, Petersen PE. Oral health: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, eds. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization, 2010;169-76.

40. Hakeberg M, Wide Boman U. Dental care attendance and refrainment from dental care among adults. Acta Odontol Scand 2017;75:366-71.

45. Petersen PE, Kwan S. Equity, social determinants and public health programmes – the case of oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:481-7.

41. Holst D, Schuller AA. Equality in adults’ oral health in Norway. Cohort and cross-sectional results over 33 years. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:488-97.

46. United Nations. Political Declaration of High-level Meeting on Universal Health Coverage “Universal health coverage: moving together to build a healthier world”. Seventy-Fourth Session. New York, 2019.

42. Suominen AL, Helminen S, Lathi S et al. Use of oral health care services in Finnish adults – results

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

Lighed i adgangen til sundhedsydelser, herunder tandplejeydelser, har været et vigtigt princip i udformningen af den nordiske velfærdspolitik. Princippet har været en vigtig begrundelse for en helt eller delvis offentligt finansieret tandpleje for voksenbefolkningen. Det er almindeligt antaget, at brug af offentlige midler reducerer uligheder i adgangen til ydelserne. I denne artikel opsummeres resultater fra et forskningsprojekt, hvor denne antagelse blev efterprøvet. Studiet er baseret på nationale og repræsentative registerdata, hvor indførelsen af ni års obligatorisk skolegang i Norge anvendes til at skabe variation i uddannelsens længde. Reformen blev indført på kommunalt niveau over en periode på 13 år, fra 1960 til 1972. Før reformen var den obligatoriske skolegang syv år. Reformen kan betragtes som et naturligt eksperiment, hvor personerne fordeles tilfældigt i en eksperimentgruppe (ni års obligatorisk skolegang) og en kontrolgruppe (syv års obligatorisk skolegang) ud fra forhold, som er uden for både forsøgspersonernes og forskernes kontrol. Resultaterne viser uligheder til fordel for de længstuddannede i adgangen til offentligt finansieret tandpleje. Man kan konkludere, at offentlige tilskud baseret på stykprisrefusion favoriserer borgere med længere uddannelse.

EMNEORD

Dental care | education | fee for service | health insurance reimbursement | causality

Korrespondanceansvarlig forfatter: JOSTEIN GRYTTEN josteing@odont.uio.no

Befolkningens uddannelsesniveau og adgang til offentligt tilskud til tandpleje i Norge JOSTEIN GRYTTEN, professor, dr.odont., Seksjon for samfunnsodontologi, Universitetet i Oslo, Norge Accepteret til publikation den 23. april 2020 Tandlægebladet 2021;125:34-40

ighed i adgang til sundhedsydelser, herunder tandplejeydelser, har været et vigtigt princip i udformningen af den nordiske velfærdspolitik (1). Dette princip har været selve begrundelsen for en gratis og opsøgende tandpleje for børn og unge op til 18-årsalderen. Det regnes for uacceptabelt, at børns og unges adgang til tandplejeydelser skal begrænses af forældrenes økonomiske situation. Den offentligt finansierede tandpleje er en offentlig forsikring, som skal sikre, at alle børn og unge uafhængigt af forældrenes betalingsevne og sociale status får adgang til nødvendige tandplejeydelser. Disse ydelser bliver hovedsagelig leveret af fastlønnede, offentligt ansatte tandlæger og tandplejere, som arbejder på offentlige klinikker. Traditionelt er voksentandplejen i de fleste nordiske lande anderledes finansieret end børne- og ungdomstandplejen (2). Her er der overvægt af privatpraktiserende tandlæger, som arbejder efter stykprisaflønning i et marked med fri konkurrence. Myndighederne er også i varierende grad optaget af, at voksenbefolkningens sociale status og økonomiske situation ikke skal være afgørende for ydelsestilbuddet. For at undgå sociale forskelle i adgangen til voksentandpleje har der sædvanligvis været en vis offentlig finansiering baseret på stykprisrefusioner (3). Ud fra fastlagte behovskriterier refunderer staten hele eller dele af udgifterne til tandbehandling. Den største svaghed ved offentlige tilskud baseret på stykprisrefusioner er knyttet til det offentliges begrænsede mulig-

heder for at kontrollere omkostningerne (4,5). En lige så alvorlig, men mindre omtalt svaghed kan være, at virkningen af omfordelingen er begrænset. Det er nemlig ikke givet, at offentlig finansiering, der udelukkende baseres på stykprisrefusioner, i tilstrækkelig grad tilgodeser dem, der har mest behov. En forudsætning for at modtage et sådant offentligt tilskud er, at patienten opsøger tandlægen, og at tandlægen tilbyder den aktuelle behandling. Det er imidlertid ikke givet, at alle patienter med stort behandlingsbehov opsøger tandlægen, selv om de økonomiske barrierer reduceres eller fjernes (6-8). I denne artikel belyses betydningen af social status, målt ved uddannelsens længde. Problemstillingen er, hvorvidt adgangen til offentligt tilskud til tandpleje i den norske voksenbefolkning afhænger af befolkningens uddannelsesniveau. Formålet med denne artikel er at opsummere resultaterne fra et forskningsprojekt, hvor de fordelingsmæssige aspekter ved en delvis offentligt finasieret tandpleje baseret på stykpriser belyses (9-11). Projektets titel er: ”Hvem får, og hvem får ikke? Fordelingsvirkninger af mere tandbehandling med offentligt tilskud.” Studierne er udført på nationale og repræsentative registerdata. Fordelen ved sådanne data er, at de muliggør en kausalanalyse af sammenhængen mellem uddannelse og adgang til tandplejeydelser. Den analytiske tilgang er godt forankret i de seneste 10 års forskning af kausal inferens i studier af, hvordan uddannelse påvirker uligheder i sundhed og i adgang til sundhedsydelser (for oversigt over international litteratur se 12-15). Relevante nordiske studier er: Meghir et al. (2018), Fisher et al. (2015), Grytten et al. (2014), Grytten et al. (2020) (16-19). Nedenfor omtales de vigtigste metodeovervejelser, resultater og politiske implikationer. MATERIALE OG METODE Regression – den almindeligste analysetilgang For at belyse problemstillingen kræves en kausal forståelse af den empiriske tilnærmelse. En ordinær regressionsanalyse (OLS eller Ordinary Least Squares) vil let give misvisende resultater (14,20,21). Dette skyldes delvis, at det er vanskeligt at kontrollere for alle mulige tredjevariable, især de variable, der ikke så let kan måles (fx evner). Nogle gange er det også vanskeligt at afgøre, hvilke kontrolvariable der bør inkluderes i analysen (22). Hvis den rigtige kontrolvariabel ikke inkluderes, kan man i værste fald komme til at bortkontrollere en sammenhæng, man ønsker at afdække. Desuden er det vanskeligt at tage højde for omvendt kausalitet; dvs. at individets sundhedstilstand også påvirker uddannelsesniveauet. En af de mest udbredte fejlkilder er udeladelse af tredjevariable, som er korreleret med både uddannelsens længde og sandsynligheden for at modtage offentlig finansiering af tandplejeydelser. Klassiske eksempler er evner (abilities), bosted, tidspræferencer og tandsygdomme (20,23,24). Fx har intelligente individer større sandsynlighed for at tage højere uddannelse og samtidig opsøge tandlægen ved behov end mindre intelligente. Endvidere har højt uddannede personer større sandsynlighed for at bo i velstående bydele/områder af landet end lavt uddannede personer. I mere velstående områder er kvaliteten på både skoletilbuddet og tandplejetilbuddet i top.

∕

2021

∕

125

∕

Manglende kontrol for tidspræferencer (i økonomisk teori et udtryk for, at forbrugerne systematisk foretrækker at afvikle et givet forbrug på et bestemt tidspunkt i deres livsforløb) kan også bidrage til fejlkilder. Fx vil fremtidsorienterede personer i højere grad investere i uddannelse og nødvendig tandbehandling end personer, som lever mere i øjeblikket (25). Eftersom evner, bosted og tidspræferencer er positivt korreleret med både uddannelse og sandsynligheden for at få behandling, vil udeladelse af disse variable i regressionsanalysen føre til, at estimatet for uddannelse bliver for højt (”upward bias”). Tandsygdomme er positivt korrelerede med behandling og negativt korrelerede med uddannelse. Derfor vil manglende kontrol for tandsygdomme i regressionsanalysen medføre, at estimatet for uddannelse bliver for lavt (”downward bias”). Randomisering – næsten umulig med uddannelse som eksponeringsvariabel Et ideelt forskerdesign vil være at randomisere forsøgspersoner i grupper med forskellig uddannelseslængde (26). Logikken er da, at det er tilfældigt, hvem der havner i de forskellige grupper (randomisering). På den måde bliver grupperne ens med hensyn til alle de egenskaber, undtagen uddannelsens længde, som har betydning for udfaldet. Dersom vi observerer forskelle i respons mellem grupperne, kan vi konkludere, at dette skyldes forskelle i uddannelsens længde og intet andet. Af flere grunde, bl.a. etiske, omkostningsmæssige og praktiske, er et sådant eksperiment imidlertid ikke realistisk. Naturlige eksperimenter og skolereformer Over de to seneste årtier har de epidemiologiske og økonomiske fagmiljøer benyttet sig af naturlige eksperimenter for at opnå randomisering. Individerne fordeles da tilfældigt i en eksperiment- og kontrolgruppe ud fra naturlige forhold, som er uden for både forsøgspersonernes og forskernes kontrol (27,28). Naturlige eksperimenter forårsages ofte af politiske reformer, som fx indførelsen af ni års skolegang. Sådanne skolereformer blev indført i de fleste vesteuropæiske lande samt i USA og Canada på forskellige tidspunkter i det forrige århundrede. Et typisk træk ved disse reformer var, at antallet af år med obligatorisk skolegang blev forøget fra syv til ni år. Reformerne blev indført på nationalt niveau og inkluderede alle børn i skolepligtig alder. Tidspunkterne for indførelsen var tilfældige med hensyn til kendte og ukendte egenskaber ved børnene. Man fik da to grupper: en gruppe børn og unge med syv års skolegang (kontrolgruppen) og en gruppe med ni års skolegang (eksperimentgruppen). Hvilken gruppe, børnene havnede i, blev bestemt af deres fødeår og indførelsestidspunktet for reformerne. Mange forskere har benyttet sig af disse skolereformer for at estimere kausaleffekten af uddannelse på forskellige sundhedsudfald (dødelighed og sygelighed) og på sundhedsadfærd. Centrale oversigtsartikler, som sammenfatter metoderne og de vigtigste fund, er: Galama et al. (2018), Grossman (2015), Eide og Showalter (2011), Gathman et al. (2015) og Glymour og Manly (2018) (12-15,29). Skolereformerne er særligt velegnede til at håndtere de ikkemålbare (uobserverbare) egenskaber ved individerne. Det

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel betyder, at vi kan estimere effekten af uddannelsens længde, selv om vi ikke har data om karakteristika ved individerne som fx evner, bosted, tidspræferencer og tandsygdom (30-32). Analyserne udføres ofte på registerdata. Disse data er på populationsniveau, og de indeholder information om de relevante eksponerings- og udfaldsmål over lange tidsrum. Analyseteknikken kræver meget datakraft. De seneste årtiers informationsteknologi-revolution har imidlertid gjort det enklere at analysere den datamængde, som nu er blevet tilgængelig via store registerdatasæt. Indførelsen af ni års obligatorisk skolegang i Norge I Norge blev ni års obligatorisk skolegang indført over en periode på 13 år; fra 1960-1972 (33,34). Før reformen lå skolestarten ved syvårsalderen og skoleslut ved 14-årsalderen. Efter reformen begyndte eleverne fortsat i skolen ved syvårsalderen, men de afsluttede først ved 16-årsalderen. Inden for perioden 1960 til 1972 stod det kommunerne frit for at bestemme, hvornår de ønskede at indføre reformen. Derfor havde man i denne periode to obligatoriske skolesystemer i Norge. Nogle kommuner indførte reformen tidligt, andre sent (Fig. 1). Dette giver os tidsvariation i uddannelsens længde inden for samme kommune. Vi er da i stand til at sammenligne sandsynligheden for at få offentligt tilskud til tandpleje for personer, som har haft ni års obligatorisk skolegang, med dem, som ikke har haft dette (9-11). Instrumentvariabel estimering En standardmetode til at måle effekter i naturlige eksperimenter som fx indførelsen af ni års obligatorisk skolegang er at anvende instrumentvariabel estimering. Denne teknik uddybes ikke her, da den er velbeskrevet i lærebøger og oversigtsartikler (30-32,35). Vi nøjes derfor med at give en kortfattet indføring i tankegangen bag metoden med udgangspunkt i Fig. 2. Metoden består af en totrins regressionsmodel. I første trin er uddannelsens længde afhængig variabel, som forklares med indførelsen af skolereformen. Dette giver en variation i uddannelsen, som kun bunder i, om personen har været eksponeret for ni års obligatorisk skolegang eller ej. I andet trin bruges de prædikterede værdier fra første trin til at estimere sandsynligheden for at få offentligt tilskud til tandpleje. Dette kan tolkes som en årsagseffekt. Antagelsen er, at en persons eksponering eller manglende eksponering for skolereformen kun påvirker sandsynligheden for offentligt tilskud til tandpleje gennem den prædikterede længde på uddannelsen. Dette er en plausibel antagelse, da tidspunktet for reformens indførelse i den enkelte kommune hverken kan have været bestemt af forskerne eller af karakteristika ved skoleeleverne. Data, udfaldsmål og regressionsmodel I analyserne kobles data om tidspunktet for skolereformens indførelse med data om, hvorvidt personerne har modtaget offentligt finansieret tandpleje eller ej. De sidstnævnte data hentes fra den elektroniske database for Kontroll og Utbetalinger av Helserefusjoner (KUHR), som administreres af Helsedirektoratet (https://www.helsedirektoratet.no/tema/statistikk-regi-

Skolereformen

Tidspunkt for innføring av skolereformen 1960-1964 1965-1966 1967-1969 1970-1973

Tidspunkt ikke identifisert

Fig. 1. Indførelsen af den norske skolereform med ni års skolegang. Fig. 1. The implementation of the Norwegian school reform.

Analysediagram Instrumentvariabel (Skolereform)

Trygderefusjoner = 1

Utdanning + feilledd (år)

Fig. 2. Estimering af kausaleffekter ved anvendelse af instrumentvariabel. Fig. 2. Estimation of causal effect by the use of instrumental variable.

stre-og-rapporter/helsedata-og-helseregistre/kuhr). Statistisk Sentralbyrå har oplysninger om personernes fødselsdato og adresse tilbage til 1960. På den måde kan vi knytte adgangen til offentlig refusion direkte op mod, om personen har været eksponeret for niårig skolegang eller ej i perioden 1960-1972 (https://www.ssb.no/utdanning/norsk-standard-for-utdanningsgruppering). Forskningsprojektet, hvor de forskellige typer af data blev koblet mod hinanden, krævede godkendelse fra Den Regionale Komité for Medisinsk og Helsefaglig Forskningsetikk (Prosjektnummer 2013/1844). Vores oversigtsartikel krævede ikke yderligere godkendelse. Resultaterne fra andet trins regression blev præsenteret for tre udfaldsmål:

• sandsynligheden for at modtage offentlig refusion, alle typer behandlinger • sandsynligheden for at modtage offentlig refusion for parodontalbehandling • sandsynligheden for at modtage offentlig refusion for protetiske erstatninger, herunder implantatforankret protetik I Norge må patienten erlægge en vis egenbetaling, bl.a. for undersøgelser, selv om behandlingen dækkes af det offentlige. Egenandelens størrelse varierer med behandlingens type og omfang. Der vil være højere egenbetaling for protetiske erstatninger end for parodontalbehandling. Det kan derfor tænkes, at uddannelsesforskellene er størst der, hvor egenbetalingen er højest. I alle analyser anvender vi en lineær regressionsmodel (36). Regressionskoefficienten kan da tolkes som ændringen i sandsynligheden for at få offentligt tilskud til tandpleje, udtrykt i procentpoint, når uddannelseslængden stiger med et år. Dette er et mål for den absolutte ændring. Vi præsenterer også den relative ændring udtrykt i procent. RESULTATER Er adgangen til offentligt tilskud til tandpleje afhængig af uddannelsen? I alle vore analyser finder vi, at sandsynligheden for at modtage offentligt tilskud til tandpleje stiger med længden på uddannelsen; dvs. borgere med lang uddannelse har størst gavn

klinisk relevans En vigtig grundsten i de nordiske landes velfærdspolitik er at sikre befolkningen lige adgang til sundhedsydelser. Langt hen ad vejen er dette også intentionen i de enkelte landes tandplejepolitik. Derfor er der temmelig udstrakt brug af offentlige tilskud i voksentandplejen. Dette skal sikre, at alle, uafhængigt af betalingsevne og social status, får lige adgang til nødvendige tandplejeydelser. Det er imidlertid ikke givet, at alle patienter med stort behandlingsbehov opsøger tandlægen, selv om de økonomiske barrierer reduceres eller fjernes. Dette støttes af vore fund – der er væsentlige uligheder i de højtuddannedes favør i adgangen til offentlige tilskud til tandpleje.

af tilbuddet (Tabel 1). For alle typer behandlinger set under et er effekten to procentpoint – eller udtrykt i relative størrelser 15 %. Som forventet er effekterne størst for protetiske erstatninger, herunder implantatforankret protetik. For mænd stiger sandsynligheden for den type erstatninger med 30 % med et års ekstra uddannelse. For kvinder ses ingen effekt. For de to andre udfaldsmål er effekterne ens for mænd og kvinder.

Hovedresultater Sandsynligheden for at modtage offentlig refusion – alle typer behandlinger1

Sandsynligheden for at modtage offentlig refusion for parodontalbehandling2

Sandsynligheden for at modtage offentlig refusion for protetiske erstatninger, inklusive implantatforankret protetik3

Mænd og kvinder

Mænd

2.-trins regressionsestimat

0,020

0,017

0,0067

Andel, som fik tilskud til tandpleje

0,13

0,10

0,022

Procentvis stigning i andelen, som fik tilskud til tandpleje, når uddannelsen forlænges med 1 år

15 %

17 %

30 %

Ordinary Least Squares regressionsestimat

0,010

0,006

0,0039

Antal individer

84.599

90.528

53.544

Variabel

Grytten J, Skau I. Do patients with more education receive more subsidized dental care? Evidence from a natural experiment using the introduction of a school reform in Norway as an instrumental variable. Med Care. 2018; 56: 877-82. 2 Grytten J, Skau I. The impact of education on the probability of receiving periodontal treatment. Causal effects measured by using the introduction of a school reform in Norway. Soc Sci Med. 2017; 188: 128-36. 3 Grytten J, Skau I. Inequalities according to level of education in access to fixed prosthodontic treatment in Norway. Causal effects using the introduction of a school reform as an instrumental variable (11). 1

Tabel 1. Effekter af uddannelse på sandsynligheden for at modtage offentligt tilskud til tandpleje. Table 1. The effects of education on the probability of receiving subsidized dental care.

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Uddannelseseffekten underestimeres ved ordinær regressionsanalyse I Tabel 1 præsenteres også resultaterne fra en ordinær regressionsanalyse (OLS). For alle udfaldsmålene er andettrinsestimaterne omtrent dobbelt så høje som OLS-estimaterne. Dette indikerer, at tandsygdom er en vigtig bagvedliggende variabel, som er udeladt ved OLS-estimeringen. Det er mindre sandsynligt, at evner, bosted og tidspræferencer er vigtige bagvedliggende variable. Dette skyldes, at OLS-estimatet er skævt mod 0 (”downward biased”). Forskellen mellem OLS-estimaterne og andettrinsestimaterne understreger betydningen af at bruge et design og en analysetilgang, hvor der har været kontrolleret for både observerbare og ikke-observerbare variable. DISKUSSION Realiteter og muligheder Der er kun få studier, som har belyst de fordelingsmæssige effekter af offentligt tilskud til tandpleje. Der findes et deskriptivt studie, hvis resultater stemmer overens med vore fund. I en europæisk undersøgelse (survey), som omfattede 11 lande, fandt man, at adgangen til tandpleje var bedre for højtuddannede end for lavtuddannede – selv i lande med offentlige forsikringsordninger (37). I alle de nordiske lande udbydes størsteparten af tandplejeydelserne til voksenbefolkningen af privatpraktiserende tandlæger (3). Omfanget af offentlige refusioner varierer fra land til land. Men i samtlige lande er det et bærende princip, at de offentlige tilskudsordninger til tandpleje er baseret på stykprisrefusioner (3). Vi skal selvsagt være forsigtige med at generalisere vore fund til de øvrige nordiske lande. Men da der er mange fælles træk i landenes organisation og finansiering af tandplejen, er der grund til at tro, at vore fund fra Norge også har gyldighed i de andre lande. Det er ikke oplagt, hvordan uddannelsesgruppernes forskellige adgang til offentligt finansieret tandpleje kan reduceres, eventuelt elimineres. Et alternativ er at indføre tiltag, som styrker efterspørgslen, fx ved at tilbyde information om ordningerne på en måde, som er let forståelig også for personer med kort uddannelse. Det er dog ikke utænkeligt, at selv med informationskampagner vil nogle af ulighederne bestå. Et mere grundlæggende spørgsmål er imidlertid, om den aktuelle finansiering baseret på stykprisrefusioner er hensigtsmæssig til udjævning af uddannelsesforskellene. En oplagt svaghed ved den nuværende ordning er, at det kun er de, der opsøger tandplejen, der nyder godt af den. Traditionelt har disse patienter også mindst behov og højest indtægt (38). Med andre ord er det de mindst trængende, der får mest. Dette taler for organisations- og/eller finansieringsreformer, som i større grad end i dag forsøger at opfange dem, som falder uden for den nuværende ordning. Her er der flere alternativer. For eksempel kan et alternativ på organisationssiden være et lavtærskeltilbud af opsøgende karakter. Dette tilbud kan målrettes mod grupper med kort uddannelse, som sjældent eller aldrig opsøger tandplejen. På finansieringssiden kan et alternativ være at give tandlægerne et populationsansvar (39,40). Dette kan gøres ved at indføre

et listepatientsystem med delvis per capita-aflønning, som det er gjort for dele af voksenbefolkningen i Sverige (3). På den måde kan båndene mellem tandlæge og patient styrkes – patienterne ved, hvilken tandlæge de har krav på behandling fra, og tandlægerne ved, hvilke patienter de har ansvaret for. Dette kan bidrage til større tryghed i tandlæge-patientforholdet, bl.a. ved at tilgængeligheden bliver sikret. Tandlægen bliver ansvarlig for at tilbyde et fuldgyldigt behandlingstilbud til alle sine listepatienter uafhængigt af uddannelsesniveau, inklusive alle dem med stort behandlingsbehov. I vore studier har vi benyttet os af et naturligt eksperiment, hvor man forudsatte, at individerne blev tilfældigt fordelt i to grupper: en gruppe børn og unge med syv års skolegang (kontrolgruppen) og en gruppe med ni års skolegang (eksperimentgruppen). Tankegangen bag dette design er, at vi bortkontrollerer mulige tredjevariable, som kan være korreleret med både uddannelsens længde og sandsynligheden for at modtage offentlig finansiering af tandplejeydelser. En styrke ved forskningsdesignet er, at det kan efterprøves, hvorvidt vi er lykkedes med at bortkontrollere tredjevariable. Dette kan gøres på mindst to måder (9-11). For det første kan man foretage en placebotest. Dette er en slags tankeeksperiment, hvor vi forestiller os, at skolereformen blev indført tidligere, end den faktisk blev. I et sådant eksperiment skal reformen ikke have nogen effekt på vore udfaldsvariable. Hvis vi finder effekter, må instrumentvariablen (= skolereformen) være korreleret med en eller flere tredjevariable. I praksis betyder dette, at adgangen til offentligt tilskud til tandpleje bestemmes af andre forhold end uddannelsen. Vi udførte placebotests i alle vore studier (9-11). I disse tests fandt vi ingen effekter af uddannelsens længde på sandsynligheden for at modtage offentlig finansiering af tandplejeydelser. Dette underbygger, at vore resultater, som rapporteres i Tabel 1, kan forklares ved uddannelsens længde og ikke af en eller flere tredjevariable. For det andet kan vi udvide selve instrumentvariabelanalysen ved at inkludere observerbare kontrolvariable. Vi undersøger da, om regressionsestimatet er forskelligt med og uden inklusion af kontrolvariable. Hvis det er tilfældet, tyder det på, at indførelsestidspunktet for skolereformen ikke er tilfældigt, men korreleret med de relevante kontrolvariable. Antagelsen om randomisering er da ikke opfyldt. Vi udførte tillægsanalyser med flere typer af kontrolvariable på individniveau: køn, civilstand, beskæftigelse, husstandsindkomst før og efter skat samt førtidspension (9-11). Regressionsestimaterne, som rapporteres i Tabel 1, blev ikke ændret med disse variable inkluderet i analyserne. En begrænsning ved den litteratur (inklusive vore studier), hvor skolereformer bliver brugt til at estimere kausale effekter af uddannelse på uligheder i sundhed og i adgang til sundhedsydelser (12-15), er, at kvaliteten på skoletilbuddet ikke måles eksplicit. Man antager, at der er en sammenhæng mellem uddannelsens længde og kvalitet, målt som læringsudbytte. Sandsynligvis vil dette langt hen ad vejen være rigtigt. Alligevel er det en begrænsning ved den foreliggende litteratur inden for feltet, og forhåbentlig vil dette kunne belyses i fremtidige forskningsprojekter.

KONKLUSION Offentligt tilskud til tandpleje baseret på stykprisrefusioner er den fremherskende model, som myndighederne i dag bruger til fordeling af midler til tandbehandling til voksne. Vore fund indikerer, at det ud fra et fordelingsperspektiv ikke er oplagt, at dette i fremtiden bør være den eneste måde at fordele disse offentlige midler på. Finansieringsmodellen sikrer ikke automa-

tisk lighed i adgangen til offentligt tilskud til tandplejeydelser i forhold til befolkningens uddannelsesniveau. Tværtimod påviser resultaterne uligheder i, hvem der får, og hvem der ikke får offentlige refusioner. Studierne er udført med udgangspunkt i indførelsen af en norsk skolereform og med en analysetilgang, hvor kausalitet tilsigtes.

ABSTRACT (ENGLISH) LEVEL OF EDUCATION AND ACCESS TO SUBSIDIZED DENTAL CARE IN NORWAY Equality in access to health services, including dental services, has been an important principle in the development of Scandinavian welfare policy. This principle has been an important justification for totally or partially subsidized dental care for adults. A common assumption is that the use of public subsidies reduces inequalities in access to services. In this paper, we summarize the results from a research project in which we tested this assumption. This study was carried out with national and representative register data, using the introduction of 9 years of compulsory education in Norway to create variation in the length

of education. The reform was introduced at the level of the municipalities during a period of 13 years, from 1960 to 1972. Before the reform compulsory education was 7 years. The reform can be seen as a natural experiment in which people were randomly selected into an experimental group (9 years compulsory schooling) and a control group (7 years compulsory schooling) according to factors beyond the control of the test subjects and the researchers. The results show inequalities in access to subsidized dental care, in favour of those with long education. The conclusion is that a welfare scheme based on subsidies is of most benefit to people with longer education.

LITTERATUR 1. Holst D. Varieties of oral health care systems. Public dental services: organization and financing of oral health care services in the Nordic countries. In: Pine CM, Harris E, eds. Community Oral Health. 2nd ed. New Malden, Surrey: Quintessence Publishing, 2007:283-91. 2. Widström E, Ekman A, Aandahl LS et al. Developments in oral health policy in the Nordic countries since 1990. Oral Health Prev Dent 2005;3:225-35. 3. Bilde L, Bækø C, Kiil A. Hvad ved vi om brugerbetaling og efterspørgsel efter voksentandpleje? – Del II: International sammenligning af erfaringer med brugerbetaling i voksentandplejen. VIVE 2018. 4. Grytten J. Models for financing dental services. A review. Community Dent Health 2005;22: 75-85. 5. Evans RG, Williamson MF. Extending Canadian health insurance: options for pharmacare and den-

∕

2021

∕

125

∕

ticare. 1st ed. Toronto: University of Toronto Press, 1978.

an instrumental variable. Med Care 2018;56:877-82.

6. Grytten J. The Norwegian dental care market. Empirical studies on accessibility and supplier inducement in the adult population [doktoravhandling]. Oslo: Universitetet i Oslo, 1992.

10. Grytten J, Skau I. The impact of education on the probability of receiving periodontal treatment. Causal effects measured by using the introduction of a school reform in Norway. Soc Sci Med 2017;188:128-36.

7. Somkotra T, Detsomboonrat P. Is there equity in oral healthcare utilization: experience after achieving Universal Coverage. Community Dent Oral Epidemiol 2009;37:85-96. 8. Maserejian NN, Trachtenberg F, Link C et al. Underutilization of dental care when it is freely available: a prospective study of the New England Children’s Amalgam Trial. J Public Health Dent 2008;68:139-48. 9. Grytten J, Skau I. Do patients with more education receive more subsidized dental care? Evidence from a natural experiment using the introduction of a school reform in Norway as

11. Grytten J, Skau I. Educatioanl inequalities in access to fixed prosthodontic treatment in Norway. Causal effects using the introduction of a school reform as an instrumental variable. Soc Sci Med 2020;260:113105. 12. Galama T, Lleras-Muney A, van Kippersluis H. The effect of education on health and mortality: a review of experimental and quasi-experimental evidence. Oxford Research Encyclopedia of Economics and Finance 2018. 13. Grossman M. The relationship between health and schooling? What’s new? Nordic J Health Econ 2015;3:7-17.

14. Eide ER, Showalter MH. Estimating the relation between health and education: what do we know and what do we need to know? Econ Edu Rev 2011;30:778-91. 15. Gathmann C, Jürges H, Reinhold S. Compulsory schooling reforms, education and mortality in twentieth century Europe. Soc Sci Med 2015;127:74-82. 16. Meghir C, Palme M, Simeonova E. Education and mortality: evidence from a social experiment. Am Econ J Appl Econ 2018;10:234-56. 17. Fischer M, Karlsson M, Nilsson T. Effects of compulsory schooling on mortality: evidence from Sweden. Int J Environ Res Public Health 2013;10:3596-618. 18. Grytten J, Skau I, Sørensen RJ. Educated mothers, healthy infants. The impact of a school reform on the birth weight of Norwegian infants 1964-2005. Soc Sci Med 2014;105:84-92.

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 19. Grytten J, Skau I, Sørensen R. Who dies early? Education, mortality and causes of death in Norway. Soc Sci Med 2020;245:112601. 20. Grossman M. Education and nonmarket outcomes. In: Hanushek EA, Welch F, eds. Handbook of the Economics of Education. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier, 2006. 21. Listl S, Jürges H, Watt RG. Causal inference from observational data. Community Dent Oral Epidemiol 2016;44:409-15. 22. Grytten J. The impact of education on dental health – ways to measure causal effects. Community Dent Oral Epidemiol 2017;45:485-95. 23. Oreopoulos P, Salvanes KG. Priceless: the nonpecuniary benefits of schooling. J Econ Perspect 2011;25:159-84. 24. Grossman N, Kaestnar R. Effects of education on health. In: Behrman JR, Stacey N, eds. The Social benefits of education. 1st ed. Ann Arbor: The University of Michigan Press, 1997.

25. Fuchs VR. Time preference and health: an exploratory study. In: Fuchs VR, eds. Economic aspects of health. 1st ed. Chicago: University of Chicago Press for the National Bureau of Economic Research, 1982:93-120. 26. Deaton A, Cartwright N. Understanding and misunderstanding randomized controlled trials. Soc Sci Med 2018;210:2-21. 27. Rassen JA, Brookhart MA, Glynn RJ et al. Instrumental variables I: instrumental variables exploit natural variation in nonexperimental data to estimate causal relationships. J Clin Epidemiol 2009;62:1226-32. 28. Deaton A. Instruments, randomization, and learning about development. J Econ Lit 2010;48:42455. 29. Glymour MM, Manly JJ. Compulsory schooling laws as quasiexperiments for the health effects of education: reconsidering mechanisms to understand inconsistent results. Soc Sci Med 2018;214:67-9.

30. Angrist JD, Pische JS. Mostly harmless econometrics. An empiricists’s companion. 1st ed. Princeton: Princeton University Press, 2009:113-218. 31. Stock JH. Instrumental variables in statistics and econometrics. In: Smelser NJ, Baltes P, eds. International encyclopedia of the social behavioral sciences. Amsterdam: Elsevier, 2001:7577-82. 32. Wooldridge JM. Introductory econometrics. A modern approach. International edition. 5th ed. South-Western: Cengage Learning, 2013:64-108, 490-557. 33. Lie SS. Regulated social change: a diffusion study of the Norwegian comprehensive school reform. Acta Sociol 1973;16:332-52. 34. Telhaug AO. Den 9-årige skolen og differensieringsproblemet. En oversikt over den historiske utvikling og den aktuelle debatt. Oslo: Lærerstudentenes Forlag, 1969. 35. Martens EP, Pestman WR, de Boer A et al. Instrumental variables.

Application and limitations. Epidemiology 2006;17:260-7. 36. Angrist JD. Estimation of limited dependent variables models with dummy endogenous regressors. J Bus Econ Stat 2001;19:2-28. 37. Palència L, Espelt A, CornejoOvalle M et al. Socioeconomic inequalities in the use of dental care services in Europe: what is the role of public coverage? Community Dent Oral Epidemiol 2014;42:97105. 38. Grytten J, Holst D, Skau I. Demand for and utilization of dental services according to household income in the adult population in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:297-305. 39. Grytten J. Trygdepolitiske problemstillinger i tannhelsetjenesten – en oversikt. Nor Tannlegeforen Tid 2010;120:308-15. 40. Grytten J. Payment systems and incentives in dentistry. Community Dent Oral Epidemiol 2017;45:111.

JURIDISK RÅDGIVNING I ET BREDERE PERSPEKTIV Simon Trolle Markussen

Tina Raben Skaarup

Mette Beck Kofoed

Troels Wenzel Østergaard

UDVALGTE SPECIALER: Ejeraftale Generationsskifte Køb/salg Erhvervslejerret Ansættelsesret Ægtepagt Testamente Skilsmisse

SelskabsAdvokaterne kender tandlægebranchen At være klinikejer giver mange udfordringer. Med kyndig rådgivning skaber vi overblik, indsigt og ro, så du kan koncentrere dig om det vigtigste – at drive en sund forretning. SelskabsAdvokaterne er et

stærkt team af specialiserede advokater, der kender tandlægebranchen. Vi har naturligvis fokus på detaljen, men i høj grad også på at være sparringspartner på et bredere plan. Så kontakt os for en uforpligtende snak.

SELSKABSADVOKATERNE Ørnegårdsvej 18 · 2820 Gentofte · Telefon: 45230010 · Email: advokat@selskabsadvokaterne.dk · www.selskabsadvokaterne.dk Advokat ann_169x109.indd 1

10.11.2020 14.51

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

Formålet med denne artikel var at give en oversigt over og en sammenligning af vor aktuelle viden om social ulighed inden for oral sundhed i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige. Data blev primært indhentet fra rapporter fra de respektive sundhedsmyndigheder og fra ad hoc-studier fra de nordiske universiteter. I løbet af de seneste to årtier er den orale sundhed betydeligt forbedret i alle fem lande, idet børn og unge har mindre carieserfaring end tidligere, og voksne og ældre har flere egne tænder end tidligere. Der er dog stadig social ulighed på tandsundhedsområdet i alle fem lande. Sociale faktorer som lav indkomst, lavt uddannelsesniveau og immigrantstatus hænger sammen med dårligere oral sundhed, og socialt udsatte som fx hjemløse og stofmisbrugere har også alvorlig risiko for forringet oral sundhed. Endelig har man fundet, at også geografisk lokalitet og nabolag kan have betydning for oral sundhed. Mere detaljeret viden, som er baseret på sammenlignelige standardiserede data fra de nordiske lande, kunne være nyttig for politikere og beslutningstagere, når der skal tages stilling til, hvor og hvordan de tilgængelige resurser til tandpleje skal bruges i fremtiden.

EMNEORD

Oral health | inequality | socio-economic position | dental care systems | Nordic countries

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: LISA BØGE CHRISTENSEN lbch@sund.ku.dk

Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande LISA BØGE CHRISTENSEN, lektor emerita, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark INGA B. ÁRNADÓTTIR, professor, dr.odont., MPH, Odontologisk Fakultet, Islands Universitet, Reykjavik, Island MAGNUS HAKEBERG, professor, overtandlæge, Afdeling for Odontologisk Psykologi og Folkesundhed, Institutionen for odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborg Universitet, Sverige KRISTIN S. KLOCK, professor, afdelingsleder, dr.odont., Afdeling for forebyggende tandpleje, Gerontologi og Samfundsodontologi, Institut for Odontologisk Klinik, Det Medicinske Fakultet, Universitetet i Bergen, Norge ANNA LIISA SUOMINEN, professor, Oral Folkesundhedsvidenskab, Universitetet i Østfinland, Kuopio, Finland Accepteret til publikation den 3. juni 2020 Tandlægebladet 2021;125:42-9

2008 fastslog en kommission (Commission on Social Determinants of Health), som var nedsat af Verdenssundhedsorganisationen (WHO), at der er stor ulighed på sundhedsområdet såvel mellem verdens lande som internt i de enkelte lande, idet den ikke-industrialiserede verden og de fattigste områder i den industrialiserede verden er særlig hårdt ramt af sygdomme (1). Kommissionen udpegede følgende sociale faktorer som særligt relevante årsager til ulighed på sundhedsområdet: politisk styring, den førte politik, folks sociale position og det aktuelle sundhedssystem (1). Ifølge WHO er social ulighed inden for oral sundhed også et globalt problem, idet socialt marginaliserede befolkningsgrupper er hårdest ramt af orale sygdomme (2). I de nordiske lande er sundhedssektoren og tandplejen integreret i velfærdsstatsmodellen, som hviler på ideologien om lighed og solidaritet, og både politikere og borgere anser tandplejen for et vigtigt område. Velfærdsstaterne blev opbygget i det 20. århundrede, og lovgiverne i de nordiske lande har udstukket klare mål for tandplejesystemerne. Den nordiske model for administration og finansiering af tandplejen er karakteriseret ved at have en stor offentlig tandpleje-

sektor med medarbejdere, hvis løn finansieres via nationale eller lokale skatter (3). Staten har en central rolle i styring og evaluering af tandplejesystemerne, og der er typisk udnævnt en øverste national embedsperson med ansvar for tandplejen. Alle fem lande har desuden en privat sektor, som i nogle lande er understøttet af en offentlig sygesikringsordning, og voksne borgeres udgifter til tandpleje refunderes i meget varierende grad (4). En relativt stor andel af den voksne befolkning benytter sig regelmæssigt af tandplejesystemet (5). Alle nordiske lande har for årtier siden indført vederlagsfri forebyggende og kurativ tandpleje for børn og unge, og de fleste af landene har særlige tilskudsordninger til økonomisk vanskeligt stillede borgere (4). Tidligere forskningsrapporter har påpeget betydelige sociale uligheder på tandsundhedsområdet i de nordiske lande. I denne artikel vil vi give et overblik over vor nuværende viden om social ulighed inden for oral sundhed i vore fem lande. MATERIALE OG METODER Artiklens forfattere har udarbejdet separate beskrivelser af sociale uligheder i relation til orale sygdomme i diverse populationer i hvert enkelt land. Beskrivelserne har udgangspunkt i data fra sundhedsmyndighedernes årlige rapporter om børns orale sundhed i Danmark, Finland, Norge og Sverige. I Danmark og Sverige indsamles data om børn og unge i udvalgte aldersgrupper. Data om voksnes orale sundhed bliver regelmæssigt indberettet til myndighederne i Danmark (25-, 40og 65-årige), Finland (fra den offentlige sektor) og Sverige. I Danmark, Island og Norge foretages der regelmæssigt spørgeskemaundersøgelser om sundhed og livsstil, og spørgsmål om oral sundhed indgår i sådanne undersøgelser. Endvidere har vi inddraget ad hoc-studier, som forskere fra de nordiske universiteter har publiceret i nationale og internationale tidsskrifter. Da der kun findes få publikationer om oral sundhed i Island, har vi også inddraget informationer fra et nyhedsbrev og en mundtlig præsentation. RESULTATER Børn og unge Danmark Udviklingen i oral sundhed blandt danske børn og unge har man kunnet følge gennem næsten 50 år. Det største fald i cariesudbredelsen fandt sted i 1980’erne; men en ny undersøgelse blandt 15-årige har vist, at cariesforekomsten (DMFT > 0) er faldet yderligere fra 71 % i 1995 til 45 % i 2013 (6). Samme undersøgelse påviste, at den absolutte sociale ulighed i cariessygdommen faldt i alle socialgrupper, mens den relative ulighed, dvs. forskellen mellem socialgrupperne, steg (6). I 2019 var forekomsten af carieserfaring (DMFT) blandt 12-årige 18 %, og det gennemsnitlige DMFT var 0,3 (7) (Tabel 1). Studier fra slutningen af 1990’erne afslørede en skæv cariesfordeling, idet flere og flere børn var cariesfri, mens et lille antal børn havde betragtelig carieserfaring. En sådan polarisering af cariesprævalensen fandtes fortsat i studier fra 2010, som desuden viste en geografisk og socialt skæv cariesudbredelse (8,9). Blandt børn af forældre med kort uddannelse, eller som ikke var danske statsborgere, sås høje niveauer af aktiv caries og

∕

2021

∕

125

∕

carieserfaring (9). Børn af mødre med kort uddannelse havde næsten dobbelt så meget caries som børn af højtuddannede mødre (8), og ligeledes var odds ratio for caries blandt børn af indvandrermødre dobbelt så stor sammenlignet med børn af danske mødre, alt andet lige (8). Finland Ifølge data, som er indsamlet af den offentlige tandpleje i Finland, skete der en betydelig reduktion i 12-åriges carieserfaring fra 1975 (6,9 DMFT) til 1990’erne (1,2 DMFT) (10). Efter 2011 er information om børns og unges orale sundhed tilgængelig i Sotkanet Indicator Bank, som hører under det finske institut for sundhed og velfærd (10). Disse data viser, at tandsundheden blandt børn og unge, som benytter tandplejen, er yderligere forbedret (10). Cariesprævalensen blandt 12-årige faldt fra 46 % i 2012 til 38 % i 2018, og det gennemsnitlige DMFT blandt 12-årige faldt fra 1,3 til 0,9 i samme periode (Tabel 1). Imidlertid er fordelingen af ubehandlet caries stærkt polariseret, idet der blev konstateret høj cariesforekomst (≥ 3 carierede tænder) blandt 5 % af de undersøgte 12-årige (10). Dertil kommer, at der er signifikante geografiske forskelle i oral sundhed blandt børn og unge (11). Sådanne variationer afspejler sandsynligvis socioøkonomiske forskelle, da børn og unge i det sydlige Finland, hvor befolkningen er relativt mere velhavende og højtuddannet, havde det højeste niveau for oral sundhed, mens tandsundheden var dårligst i de nordlige områder i Finland (11). På skoleniveau var der endvidere en social gradient i tandsundhedsadfærd, idet tandbørstefrekvensen var højere på skoler med børn fra velstillede familier (12). En social gradient blandt skolerne kan derfor bidrage til uligheden i oral sundhed blandt finske unge (12). Island Cariesprævalensen blandt 12-årige blev reduceret med 74 % mellem to undersøgelser i henholdsvis 1986 (gennemsnitligt DMFT 11,1) og 1996 (gennemsnitligt DMFT 3,1). Kun 1 % af de 15-årige var cariesfri i 1986, mens denne andel steg til 26 % i 1996 (13). I 2005 var en tredjedel af de 12-årige og 20 % af de 15-årige cariesfri, og det gennemsnitlige DMFT var henholdsvis 2,1 og 4,3 (Tabel 1) (14). Data fra 2011 viste en

DMFT og cariesprævalens Land

Gennemsnitlig DMFT blandt 12-årige

Cariesprævalens (DMFT > 0)

Danmark

0,3 (2019)

18 % (2019)

Finland

0,9 (2018)

38 % (2018)

Island

2,1 (2005)

34 % (2005)

Norge

0,9 (2017)

40 % (2017)

Sverige

0,7 (2017)

32 % (2017)

Tabel 1. Gennemsnitlig DMFT og cariesprævalens (DMFT > 0) blandt 12-årige. Table 1. Mean DMFT and prevalence of caries (DMFT > 0) among 12-year-olds.

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel signifikant sammenhæng mellem familiens indkomstniveau og antallet af carierede og fyldte permanente tænder blandt islandske skolebørn (15). I 2008 ramtes bl.a. Island af en alvorlig finanskrise, som havde store konsekvenser for landets og indbyggernes økonomi. En undersøgelse af tandlægernes syn på finanskrisens virkning på tandplejen viste, at tandlægerne fandt et øget tandplejebehov blandt børnene; men samtidig faldt efterspørgslen fra forældrenes side (16). Norge Tandsundheden er signifikant forbedret de seneste 30 år, og den kraftigste forbedring fandt sted i 1980’erne. Rapporter fra 1990’erne viste faldende DMFT-værdier; men et mindre antal børn havde stadig stor carieserfaring (17). I 2018 havde 16 % af de femårige, 40 % af de 12-årige og 73 % af de 18-årige carieserfaring (DMFT > 0) (17), og det gennemsnitlige DMFT blandt 12-årige var 0,9 i 2017 (18) (Tabel 1). Nationale data fra 2018 viser, at andelen af børn med meget stor carieserfaring (DMFT > 9) var henholdsvis 1,3 %, 0,2 % og 8,9 % blandt de 5-, 12-, og 18-årige. Der var en vis geografisk variation i cariesprævalensen inden for landets grænser. I Finmark længst mod nord havde man den højeste cariesprævalens (DMFT > 0 ) blandt de 18-årige (82 %), mens Hedmark mod syd havde den laveste prævalens (63 %) (19. Wigen & Wang har undersøgt de femåriges cariesstatus i relation til forældrenes socioøkonomiske status, etniske oprindelse, tandplejeadfærd og holdninger til oral sundhed i et område med lav cariesforekomst (20). Odds ratio for dentincarieserfaring var 4,8 for børn med mindst én forælder af ikkevestlig oprindelse og 3,0 for børn af forældre med lavt uddannelsesniveau, når der blev sammenlignet med børn af norske forældre og børn af højtuddannede (20). Undersøgelser i en førskolegruppe i Oslo viste, at en undergruppe af indvandrerbørn i sammenligning med børn af vestlig oprindelse havde betydeligt højere cariesprævalens, mere alvorlige carieslæsioner og tidligere cariesdebut (21). Sverige Den seneste rapport fra Socialstyrelsen analyserede i 2013 sociale forskelle i oral sundhed blandt børn og unge. Det fremgik, at mere end 90 % af de treårige og en fjerdedel af de 19-årige var cariesfri (22). Andelen af 12-årige med caries (DMFT > 0) var 32 % i 2017, og det gennemsnitlige DMFT var 0,7 (Tabel 1). Risikoen for at have caries afhang af flere sociale faktorer, og der kunne ses en tydelig social gradient. Rapporten viser også tydeligt, at det nabolag, børnene vokser op i, kan have betydning for tandsundheden. Jo mere resursesvage familier og nabolag, herunder boligområder med høj andel af immigranter, jo højere risiko for caries (22). Juhlin et al. har fundet tilsvarende associationer mellem sociale faktorer og risiko for caries blandt tre- og syvårige, og forfatterne kunne vise, at familiens indkomst var stærkt korreleret til carieserfaringen i begge aldersgrupper (23). Kramer et al. foretog en såkaldt multi-level-analyse af caries i relation til socio-økonomisk status; ved hjælp af et særligt socio-økonomisk indeks påviste de, at større socioøkonomisk udsathed resulterede i højere caries-

risiko. Gradienten afslørede en meget stærk association mellem socio-økonomisk position og tandsundhed (24). Voksne Danmark Den orale sundhed blandt voksne danskere er forbedret betydeligt i løbet af de seneste 40 år, hvis man lægger antallet af egne tænder til grund (25). Der er sket et dramatisk fald i antallet af tandløse. Hvor halvdelen af de 65-74-årige var tandløse i 1987, var den tilsvarende andel i 2017 blot 6 % (Tabel 2) (25). I 2017 havde næsten alle borgere under 65 år og 69 % i aldersgruppen 65-74 år et funktionelt tandsæt (≥ 20 tænder) (25). Nye data blandt 25-, 40- og 65-årige viser, at det gennemsnitlige antal carierede tænder (D-komponenten i DMFT) generelt var lavt (0,4-0,2 tænder), og at der var sket en reduktion på 50 % eller mere i perioden 2000-2016 (25). Tidligere undersøgelser blandt voksne danskere viste, at et lavt antal egne tænder hang sammen med lav socio-økonomisk status (26,27). Ifølge en nyere undersøgelse, der omfatter 34.975 voksne, er den sociale ulighed fortsat til stede (28). Et tandsæt på mindre end 15 tænder forekom tre gange så hyppigt blandt borgere med lavt uddannelsesniveau som hos højtuddannede (28). En undersøgelse fra 2019 om oral status blandt socialt sårbare og udstødte borgere i Danmark viste, at det gennemsnitlige antal tænder med aktiv caries var 9,5, og at 93 % af deltagerne havde ubehandlet caries (29). Parodontitis i relation til sociale faktorer blev analyseret i to danske epidemiologiske studier, og selv om undersøgelsesmetoderne var forskellige, blev der i begge studier påvist klare sociale uligheder (26,30). Personer med lav indkomst havde signifikant flere tænder med gingival blødning end personer med høj indkomst, og personer med lavt eller mellemhøjt uddannelsesniveau havde signifikant flere tænder med fordybede pocher end højtuddannede (30). Det fremgik endvidere, at borgere med lavt uddannelsesniveau oftere havde mindst to tænder med pocher på ≥ 5mm, ≥ 6mm, ≥ 7 mm og ≥ 8 mm og/eller klinisk fæstetab på ≥ 5mm) (26).

Finland Nationalt repræsentative sundhedsundersøgelser har vist, at de voksnes tandsundhed blev væsentligt forbedret fra 1980 til 2000 (31). Ifølge sundhedsundersøgelsen fra 2011 fortsatte

Andel af tandløse Land

Tandløse

Alder

År

Danmark

65-74

2017

Finland

21 %

65+

2011

Island

17 %

65-79

2017

Norge

32 %

67+

2003

Sverige

2-3 %

65+

2015

Tabel 2. Procentandel af tandløse blandt ældre personer. Table 2. Percentage of edentulous elderly.

denne positive udvikling (32). Andelen af tandløse mindskedes i alle aldersgrupper. I 2000 var 15 % af alle voksne og 44 % af borgerne over 65 år tandløse (31). I en befolkningsundersøgelse fra 2011 var de tilsvarende tal 7 % og 21 % (32) (Tabel 2). I samme undersøgelse var prævalensen af ubehandlet caries 31 % blandt mændene og 15 % blandt kvinderne, det gennemsnitlige antal carierede tænder var 0,8 for mænd og 0,3 for kvinder, og det gennemsnitlige antal tænder med fordybede parodontale pocher (≥ 4 mm) var 5,6 for mænd og 3,7 for kvinder. Prævalensen af fordybede pocher (≥ 4 mm) var 70 % for mænd og 58 % for kvinder (32). Data fra Sotkanet Indicator Bank, der kun omfatter personer, der benytter det offentlige tandplejesystem, viser imidlertid, at andelen af patienter, der hverken havde behov for caries- eller parodontal behandling, steg fra 63 % i 2011 til 65 % i 2018 (10). De seneste nationale repræsentative data vedrørende voksne finners tandsundhed blev indsamlet i en interviewundersøgelse i 2017 (33). Det fremgik her, at 64 % selv mente, at de havde sunde tænder, hvilket var et fald fra 76 % i 2011. En tredjedel angav, at de havde haft smerter eller andre gener fra tænder eller proteser det seneste år, og hver femte led dagligt af mundtørhed, blandt ældre klart oftere end hos yngre. Socio-økonomisk ulighed i oral sundhed synes at være et permanent fænomen i Finland. Siden 1980’erne har forbedringerne i oral sundhed været mest udtalt blandt de mest højtuddannede og vellønnede (31). I 2000 påvistes en markant socio-økonomisk variation i de voksnes tandsundhed, og især var det uddannelsesniveauet, der slog igennem, idet de dårligst uddannede borgere var hårdest ramt af orale sygdomme (31). Der blev også fundet geografiske forskelle. I de nordlige og østlige dele af Finland var der flere tandløse borgere, og de betandede havde færre tænder end borgere i andre egne af landet (31). Dette afspejler socioøkonomiske forskelle, idet de mest veluddannede og velstående finner hovedsagelig bor i de sydlige dele af landet. En ny afhandling konkluderer, at uligheder i oral sundhedsrelateret livskvalitet og selvoplevet oral sundhed blandt 30-årige synes at persistere og endog er forøget i perioden 2001-2017 (34). Fra 2000 til 2011 faldt behovet for restaurerende tandbehandling blandt voksne over 30 år, og samtidig faldt den uddannelsesrelaterede ulighed i behandlingsbehov (35). Der ses desuden en tydelig polarisering af tandsygdomme blandt voksne. I 2000 blev 70 % af alle carierede tænder diagnosticeret hos kun 10 % af alle betandede personer. Blandt mændene blev 69 % og blandt kvinderne 78 % af alle tænder med pocher ≥ 4 mm diagnosticeret hos 25 % af de betandede personer (31). Island I 2017 var 17 % af de 65-79-årige tandløse (36) (Tabel 2). Der kunne konstateres en positiv udvikling i tandsundheden blandt de 18-44-årige, idet 85 % havde 28 tænder i 2017 mod kun 50 % i 1990. I aldersgruppen 18-79 år var der i 1990 26 % tandløse, mens det tilsvarende tal i 2017 var faldet til 4 % (36). Norge I 2009 udgav Folkehelseinstituttet en rapport, der bl.a. indeholdt et resumé over den eksisterende viden om oral sundhed i

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Artiklen påpeger den generelt positive udvikling i tandsundhed i de fem nordiske lande, Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige; men det er langtfra alle, der har fået glæde af denne udvikling. En gennemgang af den nyere litteratur fra landene viser, at ingen af de nordiske tandplejesystemer har været i stand til at fjerne eller reducere de sociale forskelle i tandsundhed, som ses både hos børn og voksne. Et enkelt studie peger ligefrem i retning af et øget gab i tandsundhed mellem de socialt bedst og dårligst stillede. Et ændret tandplejesystem, som der tilsyneladende er udsigt til i Danmark, vil måske kunne vende udviklingen.

Norge. Rapporten understreger fx faldet i tandløshed i de seneste årtier som den store reduktion i antallet af carierede tænder, der er påvist blandt 35-44-årige fra 1973 til 2006 (37). Der er ikke på det seneste foretaget nationalt repræsentative kliniske undersøgelser af tandsundheden blandt voksne i Norge; men forskergrupper har gennemført repræsentative interview- og spørgeskemaundersøgelser og regionale tandsundhedsundersøgelser. Fx er tandsundheden (målt ved carieserfaring) forbedret betydeligt blandt 35-årige i Oslo i perioden fra 1973 til 2003, og den parodontale sundhed og mundhygiejnen er ligeledes forbedret i denne aldersgruppe igennem de seneste 30 år (38,39). I 2003 var tandløsheden blandt ældre (67+ år) 32 % med betydelig geografisk variation (67 % i den nordligste og 11 % i den sydligste del af landet) (40) (Tabel 2). En repræsentativ interviewundersøgelse fra 2008 tydede på, at økonomiske barrierer og mangel på tandplejepersonale har medført, at påkrævet restaurerende behandling blev udskudt og sluttelig resulterede i mere drastiske behandlingsvalg, især i de norske landdistrikter (41). Resultater fra en interviewundersøgelse i 2003 blandt nordmænd i aldersgruppen 25-79 år viste, at socio-økonomiske forskelle i tandstatus er formindsket over de seneste 30 år, men at ulighed stadig findes (42). I 2013 konstaterede Statistisk Sentralbyrå, at tandsundheden er forbedret i voksenbefolkningen, men at det langtfra er alle samfundsgrupper, der har fået del i dette fremskridt. Forhold som høj alder, lav indkomst, at være på overførselsindkomst eller at bo i det nordligste Norge er faktorer, som hænger sammen med lavere selvrapporteret oral sundhed og med større behov for tandplejeydelser (17). Sverige Den orale sundhed er forbedret betydeligt i Sverige i løbet af de seneste 4-5 årtier. Resultater fra en undersøgelse i Jönköping har vist, at tandløsheden blandt 40-70-årige er faldet fra 16 % i 1973 til 0,3 % i 2013 (43) (Tabel 2). Antallet af egne tænder har også undergået en bemærkelsesværdig forandring, især blandt de ældre, hvor det gennemsnitlige antal egne tænder er steget med 100 % i løbet af 40 år (4344). På trods af de positive fremskridt på tandsundhedsom-

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel rådet i Sverige er der dog stadig forskelle i tandsundheden, der hænger sammen med socio-økonomiske forhold (44-46). Analyser af gentagne tværsnitsundersøgelser igennem 36 år (1968 til 2004) viser en stærk tendens til forbedret tandsundhed i alle socialklasser (44); men risikoen for at få et stærkt reduceret tandsæt (< 20 tænder) var signifikant afhængig

af socialklassen. Sammenlignet med højeste socialklasse var odds ratio 2,9 for middelklassen og 5,6 for laveste socialklasse (44). Andre gentagne tværsnitsstudier fra 1983 til 2013 tyder på, at forekomst af manifest caries var signifikant associeret med uddannelsesniveauet (45). Paulander et al. har fundet tilsvarende associationer, idet lav uddannelse hang sammen

Oversigt over nordiske studier Faktorer, som er associeret med caries og carieserfaring blandt børn og unge

Referencer

Geografisk lokalitet

Widström 2011

Socio-økonomisk status

Widström 2011, Wigen & Wang 2010, Sengupta et al. 2017

Uddannelsesniveau

Christensen et al. 2010 a, Christensen et al 2010 b, Wigen & Wang 2010, Widström 2011

Indvandrerstatus

Christensen et al. 2010 a, Christensen et al. 2010 b, Wigen & Wang 2010, Socialstyrelsen (Sverige) 2013

Indkomst

Jönsson 2007, Christensen et al. 2010 a, Christensen et al. 2010 b, Gudmundsdottir & Arnadottir 2011, Julihn et al 2018, Kramer et al. 2019

Skoledistrikt

Anttila et al. 2018

Nabolag

Socialstyrelsen (Sverige) 2013

Faktorer, som er associeret med antal tænder blandt voksne Geografisk lokalitet

Holst 2008, Suominen-Taipale et al. 2008,

Socio-økonomisk status

Petersen et al. 2004; Wennström et al. 2013

Uddannelse

Petersen et al. 2004, Suominen-Taipale et al. 2008, Dansk Sundhedsinstitut 2012, Hach et al. 2019

Indkomst

Petersen et al. 2004, Holst 2008, Suominen-Taipale et al. 2008

Social sårbarhed

Hede et al. 2019

Faktorer, som er associeret med parodontale sygdomme blandt voksne Indkomst

Krustrup & Petersen 2006, Dansk Sundhedsinstitut 2012

Uddannelse

Paulander et al. 2003, Krustrup & Petersen 2006, Suominen-Taipale et al. 2008, Dansk Sundhedsinstitut 2012

Faktorer, som er associeret med antal tænder med ubehandlet caries Uddannelse

Suominen-Taipale et al. 2008, Edman et al. 2016

Faktorer, som er associeret med selvrapporteret oral sundhed Socio-økonomisk status

Haugejorden et al. 2008, Hakeberg & Boman 2017

Uddannelse

Holst 2008, Haugejorden et al. 2008, Statistisk Sentralbyrå (Norge) 2018, Suominen & Raittio 2018

Indkomst

Raittio 2016, Raittio et al. 2018, Statistisk Sentralbyrå (Norge) 2018

Tabel 3. Nordiske studier, som viser signifikante sammenhænge mellem orale sygdomme og sociale faktorer. Table 3. Nordic studies reporting significant association between oral diseases and social factors in the Nordic countries.

med parodontitis målt via parodontalt behandlingsbehov og parodontalt fæstetab (47). DISKUSSION Kvaliteten af de data, der præsenteres i denne artikel, må betragtes som værende høj. Antallet af tilstedeværende tænder må siges at være en robust indikator for tandsundheden, og registrering af caries og carieserfaring er generelt i overensstemmelse med WHO’s retningslinjer. Registrering af parodontale sygdomme varierer som i den øvrige faglitteratur inden for dette emne; men der er redegjort for de anvendte metoder og sygdomsindikatorer. Det bør bemærkes, at de data fra de fem lande, der sammenlignes i artiklen, stammer fra forskellige år. Danmark og Sverige ser ud til at have opnået de mest positive resultater (Tabel 1 og 2) med hensyn til tandløshed blandt voksne og cariesprævalens blandt 12-årige; men der er betydelig social ulighed på tandsundhedsområdet i alle fem lande (Tabel 3), og en enkelt undersøgelse viser endda tegn på stigende ulighed over tid (6). Siden 1970’erne har tandpleje for børn og unge været gratis i Danmark og Sverige, og der er indført indkaldeprocedurer, der sikrer regelmæssig kontakt til tandplejen. I Sverige gælder ordningen endda for alle unge op til 23 år. Norge indførte i 1984 et lignende vederlagsfrit tandplejesystem for 0-19-årige. Island har også et tandplejesystem for børn og unge; men da skoletandplejen blev nedlagt i år 2000, og der samtidig blev indført delvis brugerbetaling for børnenes tandplejeydelser, faldt udnyttelsesgraden, hvilket kan være en medvirkende årsag til den høje cariesprævalens, der blev registreret i 2005 (48). Den økonomiske krise, som i 2008 bl.a. ramte Island og islændingene hårdt, kan også have haft en negativ effekt på brug af tandplejen og den orale sundhed. I Finland steg den generelle efterspørgsel efter tandplejeydelser i den offentlige tandpleje til kritiske højder, efter at en omfattende tandplejereform blev sat i værk i 2001-2002. Reformen betød, at hele voksenbefolkningen fik ret til offentligt tilskud til tandpleje, enten i form af behandling på offentlige klinikker eller refusion efter behandling i privat praksis. En af konsekvenserne af reformen var lange ventelister, hvilket gjorde, at færre børn og unge fik regelmæssig tandpleje. Selv om der er nationale forskelle, påvises i studier fra alle fem lande nogenlunde de samme faktorer, som kan have negativ effekt på befolkningens tandsundhed (Tabel 3). Landenes tandplejesystemer for børn og unge er ikke lykkedes med at eliminere den cariesrisiko, der knytter sig til, at forældrene har lavt uddannelsesniveau, lav indkomst og indvandrerstatus (Tabel 3). Den orale sundhed blandt de voksne i de nordiske lande er også generelt forbedret. Antallet af tandløse borgere falder

∕

2021

∕

125

∕

støt. Selv om det er usikkert at sammenligne data fra forskellige år, ser det ud til, at især Danmark og Sverige har meget få tandløse borgere. Antallet af egne tænder er den hyppigst anvendte indikator i epidemiologiske undersøgelser af sammenhæng med socio-økonomiske faktorer. Sammenhængen med uddannelsesniveau og indkomst er meget tydelig. Der er også påvist geografiske variationer, som afspejler social ulighed og ulige adgang til tandpleje inden for et lands grænser (32). Når det drejer sig om socialt sårbare borgere (fx hjemløse og stofmisbrugere), kan tandsundheden kun betegnes som fuldstændig katastrofal (29). Hvis man ser på oral sundhed i et globalt perspektiv, har en oversigtsartikel fra 2019 betegnet tandsygdomme som en global sundhedsudfordring (49). Fx slås det fast, at den globale mængde af ubehandlet caries stort set er forblevet uændret de seneste 30 år, selv om det er en udbredt opfattelse, at cariessituationen på verdensplan er forbedret (49). Oversigten understreger endvidere, at der er en stærk og vedvarende social gradient mellem socio-økonomisk status og orale sygdommes udbredelse og alvorlighed (49). Tandsundheden i Europa er belyst i et studie fra 2013, som er baseret på interviewdata fra ”Eurobarometer 72.3-undersøgelsen” i 2009. Der blev sendt spørgeskemaer til et repræsentativt udsnit af voksenbefolkningen i 31 europæiske lande, og tandsundheden blev målt på: 1) antal personer med mindre end 20 tænder og 2) antal totalt tandløse personer. Resultaterne viste, at de skandinaviske lande havde de laveste forekomster af begge disse tilstande, men at der var signifikante sociale uligheder i alle de deltagende lande (50). Det er fortsat en udfordring for vore nordiske lande at reducere de sociale uligheder i tandsundheden for såvel børn og unge som voksne. Indførelse af informationssystemer for oral sundhed med anvendelse af indikatorer for oral sundhed kan være nyttige værktøjer til overvågning af udviklingen på tandsundhedsområdet i alle patientgrupper. For nærværende kan vi kun sammenligne DMFT blandt 12-årige og tandløshed blandt ældre. Sammenligninger imellem landene ville blive mere kvalificerede, hvis man brugte flere orale sundhedsindikatorer, som den nordiske rapport om kvalitetsindikatorer i tandplejen har anbefalet (37). Det ville desuden gøre det lettere for forskere at undersøge de underliggende mekanismer bag effekten af fx økonomiske og uddannelsesmæssige faktorer. Sådanne data vil imidlertid kun omfatte borgere, der bruger tandplejen, og det vil derfor være nødvendigt også at iværksætte regulære befolkningsundersøgelser, gerne i samarbejde mellem nordiske forskere. Mere præcis viden giver et bedre grundlag for politiske beslutninger om, hvordan og hvor de resurser, der er tilgængelige for tandplejen, udnyttes mest effektivt.

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT (ENGLISH) SOCIAL INEQUALITY IN ORAL HEALTH IN THE NORDIC COUNTRIES The aim of the present article was to summarise and compare the present knowledge on social inequality in oral health in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Data were mainly based on available reports from the health authorities, and ad hoc studies conducted by Nordic universities. During the last two decades, oral health had clearly improved in all five countries in terms of reduced caries experience among children and adolescents, and an increased number of teeth present among adults and elderly people. However,

social inequality in oral health still exists in all five countries. Social factors such as low income level, low educational level, and having immigrant status are still associated with lower levels of oral health; furthermore, social vulnerability, such as being homeless, drug addicted etc., is a severe risk factor for oral health. Additionally, geographical position and neighborhood are also found to be associated with oral health. More detailed knowledge based on comparable standardised data from the Nordic countries might be useful for decision makers and politicians to decide how and where to use the resources available for dental care in the future.

LITTERATUR 1. Marmot M, Bell R. Social determinants and dental health. Adv Dent Res 2011;23:201-6. 2. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H et al. The global burden of oral diseaseand risk to oral health. Bull World Health Organ 2005;83: 661-9. 3. Widstrom E, Eaton KA. Oral healthcare Systems in the Extended European Union. Oral Health Prev Dent. 2004;2:155-94. 4. Widström E, Augustdottir H, Byrkef lot LI et al. Systems for provision of oral care in the Nordic countries. Tandlægebladet 2015;119:702-11. 5. Cortsen B, Fredslund EK. Voksentandpleje i Danmark. Organisering af voksentandplejen i Danmark i sammenligning med de øvrige nordiske lande og i forhold til voksenbefolkningens risikoprofil. KORA 2013. 6. Sengupta K, Christensen LB, Mortensen LH et al. Trends in socioeconomic inequalities in oral health among 15-year-old Danish adolescents during 1995-2013: A nationwide, register-based, repeated cross-sectional study. Community Dent Oral Epidemiol 2017;45:458-68 7. SUNDHEDSSTYRELSEN. SCOR 2019 standardtabeller. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.tandplejeinformation.dk/wp-content/ uploads/2020/01/SCOR2019-standardtabeller.pdf 8. Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children

and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand 2010;68:34-42. 9. Christensen LB, Petersen PE, Hede B. Oral health in children in Denmark under different public dental health care schemes. Community Dent Health 2010;27:94-101. 10. SOTKANET INDICATOR BANK. Statistical information on welfare and health in Finland. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://sotkanet.fi/sotkanet/ en/taulukko/?indicator=szZM tYzPt9bNi6-y1k0C0VmGAA== &region=s07MBAA=&year=s y6rss7R0zUEAA==&gender= t&abs=f&color=f&buildVersi on=3.0-SNAPSHOT&buildTimestamp=201911131146 11. Widstrom E, Järvinen S. Caries Prevalence and Use of Dental Services in Finnish Children and Adolescents in 2009. J Oral Health Dent Management 2011;10:18592. 12. Anttila J, Tolvanen M, Kankaanpää R et al. Social gradient in intermediary determinants of oral health at school level in Finland. Community Dent Health 2018;35:75-80. 13. Eliasson S. Lækkun á tíðni tannátu í fullorðinstönnum hjá börnum og unglingum á Íslandi. Icelandic Dent J 2002;20:19-24. 14. Agustsdottir H, Gudmundsdottir H, Eggertsson H et al. Caries prevalence of permanent teeth: a national survey of children in Iceland using ICDAS. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:299-309.

15. Jónsson SH. Fátæk börn og heilsusamlegir lífshættir. Erindi á málþingi um fátækt „Fátækt í allsnægtarsamfélagi“. Grand hótel, Reykjavík, 2007. 16. Sveinsdottir EG, Wang NJ. Dentists’ views on the effects of changing economic conditions on dental services provided for children and adolescents in Iceland. Community Dent Health 2014;31:219-23. 17. STATISTISK SENTRALBYRÅ. Ein av fire 18-åringar har aldri hatt hol i tennene. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.ssb.no/helse/artikler-ogpublikasjoner/ein-av-fire-18-aringar-har-aldri-hatt-hol-i-tennene 18. H ELSEDIREKTORATET. Quality indecators in oral health care: A Nordic project – Proceedings in 2012-2018, an update. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/ quality-indicators-in-oral-healthcare-a-nordic-project-proceedings-in-2012-2018/2019%20 Nordic%20quality%20indicators%20oral%20health.pdf/_/ attachment/inline/c901a3c8259b-4484-96d5-34bdf5d85b33 :3c3f67502008c978f39e5c739b4157d0b98dd25f/2019%20 Nordic%20quality%20indicators%20oral%20health.pdf 19. STATISTISK SENTRALBYRÅ. Dental Health in Norway – fact sheet. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.f hi.no/en/ mp/dental-health/dental-healthin-norway---fact-shee/ 20. Wigen TI, Wang NJ. Caries and background factors in Norwe-

gian and immigrant 5-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:19-28. 21. Skeie MS, Espelid I, Skaare AB et al. Caries patterns in an urban preschool population in Norway. Eur J Paediatr Dent 2005;6:16-22. 22. SWEDISH NATIONAL BOARD OF HEALTH AND WELFARE. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga – Underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2013-5-34. pdf 23. Julihn A, Soares FC, Hjern A et al. Socioeconomic Determinants, Maternal Health, and Caries in Young Children. JDR Clin Trans Res 2018;3:395-404. 24. André Kramer AC, Pivodic A, Hakeberg M et al. Multilevel Analysis of Dental Caries in Swedish Children and Adolescents in Relation to Socioeconomic Status. Caries Res 2019;53:96-106. 25. SUNDHEDSSTYRELSEN. Tandplejeprognose 2018-2040 - Udbuddet af personale i tandplejen. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/ media/Udgivelser/2019/Tandplejeprognose/Tandplejeprognose-2018-2040.ashx?la=da&ha sh=C64A9ED9C75B77630E6A8 8D27EF869FAC9266AC3 26. DANSK SUNDHEDSINSTITUT 2012. Tandstatus – tandsundhed objektivt og subjektivt vurderet. Resultater fra Tandundersøgelsen

ved KRAM-undersøgelsen. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.vive.dk/media/ pure/9213/2051146 27. Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB et al. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Public Health Dent 2004;64:127-35. 28. Hach M, Christensen LB, Lange T et al. Social inequality in tooth loss, the mediating role of smoking and alcohol consumption. Community Dent Oral Epidemiol 2019;47:416-23. 29. Hede B, Thiesen H, Christensen LB. A program review of a community-based oral health care program for socially vulnerable and underserved citizens in Denmark. Acta Odontol Scand 2019;77:36470. 30. Krustrup U, Petersen PE. Periodontal conditions in 35-44 and 65-74-year-old adults in Denmark. Acta Odontol Scand 2006;64:6573. 31. Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M et al. Oral Health in the Finnish Adult Population – Health 2000 Survey. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: http://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/103030/2008b25. pdf?sequence=1&isAllowed=y

∕

2021

∕

125

∕

32. Suominen AL, Varsio S, Helminen S et al. Dental and periodontal health in Finnish adults in 2000 and 2011. Acta Odontol Scand 2018;76:305-13.

38. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Changes in caries experience among 35-year-old Oslo citizens, 1973-2003. Acta Odontol Scand 2007;65:72-7.

33. Koponen P, Borodulin K, Lundqvist A et al. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa: FinTer veys 2017 tutkimus. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: http://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/136223/URN_ ISBN_ 978-952-343-105-8.pdf? sequence=1&isAllowed=y.%20 Last%20access%2025-3-2020

39. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM, Hansen BF. Trends in periodontal health among 35-year-olds in Oslo, 1973-2003. J Clin Periodontol 2007;34:867-72.

34. Raittio E. Use of oral health care services and perceived oral health after the oral health care reform introduced during 2001-2002. University of Eastern-Finland 2016.

40. Henriksen BM, Axéll T, Laake K. Geographic differences in tooth loss and denture-wearing among the elderly in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:403-11. 41. Holst D. Oral health equality during 30 years in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:326-34.

35. Raittio E, Vehkalahti MM, Helminen S et al. Education-related inequality in restorative dental treatment need over 11 years in two areas of Finland. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46: 70-7.

42. Haugejorden O, Klock KS, Astrøm AN et al. Socio-economic inequality in the self-reported number of natural teeth among Norwegian adults – an analytical study. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:269-78.

36. DIRECTORY OF HEALTH IN ICELAND. More people hold their own teeth longer. Newsletters Medical Director's on health information, Reykjavik 2018;1-2.

43. Norderyd O, Koch G, Papias A et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönkoping, Sweden during 40 years (1973-2013). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015;39:69-86.

37. Lyshol H, Biehl A. Tannhelsestatus I Norge – En oppsummering av eksisterende kunnskap. Folkehelseinstitutttet 2009.

44. Wennström A, Ahlqwist M, Stenman U et al. Trends in tooth loss in relation to socio-economic status among Swedish women, aged 38 and 50 years: repeated cross-

sectional surveys 1968-2004. BMC oral health 2013;13:63. 45. Edman K, Öhrn K, Nordström B et al. Prevalence of dental caries and influencing factors, time trends over a 30-year period in an adult population. Epidemiological studies between 1983 and 2013 in the county of Dalarna, Sweden. Acta Odontol Scand 2016;74:385-92. 46. Hakeberg M, Wide Boman U. Selfreported oral and general health in relation to socioeconomic position. BMC Public Health 2017;18:63. 47. Paulander J, Axelsson P, Lindhe J. Association between level of education and oral health status in 35-, 50-, 65- and 75-year-olds. J Clin Periodontol 2003;30:697704. 48. Guðmundsdóttir HGJ, Árnadóttir IB. Distribution between risk groups determined by severity of caries among 6-,12-, and 15-yearold icelandic children participating in a national oral health survey 2005. Icelandic Dent J 2011;29:710. 49. Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ et al. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet 2019;394:249-60. 50. Guarnizo-Herreno CC, Watt RG, Pikhart H et al. Socioeconomic inequalities in oral health in different European welfare state regimes. J Epidemiol Community Health 2013;67:728-35.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

UDNYTTELSE AF TANDPLEJEN defineres som den andel af befolkningen, der modtager tandplejeydelser inden for et givet tidsrum. Individuelle patientbehov afgør, hvad der betragtes som regelmæssig tandpleje. De nordiske landes tandplejesystemer har mange fællestræk, og et grundlæggende princip er, at alle borgere har lige ret til tandpleje. Generelt er udnyttelsesgraden høj i forskellige befolkningsgrupper i alle de nordiske lande, og befolkningerne har god forståelse for nødvendigheden af regelmæssig tandpleje. Når de årlige udnyttelsesgrader er mindre end 100 %, er en del af forklaringen, at tandsundheden generelt er blevet stadigt bedre i de nordiske lande, og at der derfor er et stigende antal borgere, der ikke længere har behov for at blive undersøgt hvert år. Der er dog også evidens for, at en række faktorer som fx tandlægeskræk, socio-økonomiske forhold, stor afstand til nærmeste klinik og tandlægernes priser påvirker udnyttelsesgraden. Det er problematisk både fra et etisk og et juridisk synspunkt, at nogle befolkningsgrupper, især de ældre og socialt belastede, ikke i fuldt omfang får gavn af tandplejesystemerne under den nuværende organisering.

EMNEORD

Delivery of health care | health care utilization | health services accessibility | health equity

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KASPER ROSING karos@sund.ku.dk

Udnyttelse af tandplejen i de nordiske lande KASPER ROSING, adjunkt, Institut for Odontologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark LIISA SUOMINEN, professor, ph.d., M.Sc, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland INGA B. ÁRNADÓTTIR, professor, dr.odont., MPH, Faculty of Odontology, University of Iceland, Island LARS GAHNBERG, professor, Avdeling för orala sjukdomar, Institutionen för odontology, Karolinska Institutet och registerhållare, SKaPa, Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit, Sverige ANNE NORDREHAUG ÅSTRØM, professor, dr.odont., Department of Clinical Dentistry, Faculty of Medicine, University of Bergen, Bergen, Norge Accepteret til publikation den 11. juni 2020 Tandlægebladet 2021;125:50-9

EFINITION AF UDNYTTELSESGRAD INDEN FOR TANDPLEJEN Tandplejen på den enkelte tandklinik udgør kun en del af det mere omfattende begreb tandpleje. Synonymerne udnyttelsesgrad og fremmødefrekvens inden for tandplejen defineres som den andel af befolkningen, der inden for et nærmere angivet tidsrum modtager tandplejeydel-

ser på en tandklinik. I dag anses det for tilrådeligt at lade sig undersøge på en tandklinik med regelmæssige mellemrum (1). Aktuelt er holdningen, at indkaldeintervallerne skal baseres på individuelle behov, og der er derfor ikke nogen entydig definition på, hvad “regelmæssig tandpleje” er. Tidligere definerede man “regelmæssig tandpleje” på flere forskellige måder – fra en bred definition af, hvad patienterne selv anså for regelmæssigt, til definitioner baseret på mere specifikke kriterier som fx fremmøde mindst tre til fire gange inden for en femårig periode. Nu til dags, hvor tandsundheden generelt er forbedret, kan det være passende og sundhedsmæssigt forsvarligt at indkalde personer med lav risiko for orale sygdomme med længere mellemrum, mens personer med forøget sygdomsrisiko tilses hyppigt. Dette må man naturligvis holde sig for øje, når man vurderer udnyttelsesgrad på årsbasis.

Tandplejesystemer Norge Population

Sektor

Finansiering

Tandplejepersonale pr. befolknings enhed

Børn og unge (0-18)

Offentlig

Offentlig (via skatterne)

Voksne (18+)

Overvejende privat

8,6 tandlæger / 10.000 indbyggere (2018)

Offentlig i yderdistrikter

Delvis finansiering via: 1. Brugerbetaling (fri prisdannelse) 2. National sygesikring 3. Private sundhedsforsikringer

Borgere med særlige behov 1) Mentalt handicappede (hjemmeboende eller institutionaliserede) 2) Ældre og langvarigt plejekrævende (hjemmeboende eller institutionaliserede) 3) Unge voksne (19-20) 4) Særlige grupper, administreret regionalt (indsatte, stofmisbrugere drug i medicinsk afvænning, etc.)

Offentlig

Offentlig (via skatterne)

Specialistbehandling (Parodontalbehandling, oral kirurgi, rehabilitering af tandtab som følge af parodontitis)

Privat

1,9 tandplejere / 10.000 indbyggere (2018)

Unge voksne betaler 25 % af fastsatte priser, bestemt af Sundhedsministeriet

5 offentlige kompetencecentre

Brugerbetaling (frie markedsmekanismer) National sygesikring (beskyttelse mod høje priser) Finland

Population

Sektor

Finansiering

Tandplejepersonale pr. befolknings enhed

Børn og unge (0-17)

Offentlig

Offentlig (via skatterne)

Voksne (17+)

Privat Offentlig

Brugerbetaling Offentlig – 15 % refusion (ingen refusion til protetiske og ortodontiske ydelser)

Borgere med særlige behov Island Population

Sektor

Finansiering

Tandplejepersonale pr. befolknings enhed

Børn og unge (0-18)

Privat

Offentlig (via skatterne)

7,9 tandlæger / 10.000 indbyggere (2019)

Privat – årlig brugerbetaling på 2.500 ISK. Voksne (18-67)

Privat

Frie priser Ingen tilskud fra offentlig sygesikring

Borgere med særlige behov

Privat

Delvis refusion (50 %) fra offentlig sygesikring (kun for patienter ≥ 67 år eller invalidepensionister) Hospitaliserede og plejehjemsbeboere får fuldt betalt tandpleje via offentlig sygesikring Tabel 1 fortsættes på næste side

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Sverige Population

Sektor

Finansiering

Tandplejepersonale pr. befolknings enhed

Børn og unge (< 24)

Offentlig

Offentlig (via skatterne)

9,1 tandlæger / 10.000

Privat Voksne (≥ 24)

Privat

Privat: Brugerbetaling med offentligt

indbyggere (2017)

tilskud: Offentlig

• Tandplejetilskud med henblik på at op-

4,3 tandplejere /

muntre til regelmæssige undersøgelser

10.000

og forebyggende ydelser

indbyggere (2017)

• Program til beskyttelse mod særligt høje udgifter Offentlig: Som et alternativ til brugerbetaling tilbyder den offentlige tandpleje et system med fast årligt tilskud og 10 niveauer af faste priser baseret på individuel risikovurdering Privat

Offentlige tilskud organiseret på regionalt

Offentlig

niveau

Specialistbehandling: pædodonti,

Privat

≤ 23 Offentlig (via skatterne)

ortodonti, orofacial medicin, endodonti,

Offentlig

≥ 24: Brugerbetaling med offentligt

Borgere med særlige behov

protetik, parodontologi, oral kirurgi, TMJ,

tilskud:

radiologi

• Beskyttelse mod særligt høje udgifter Danmark

Population

Sektor

Finansiering

Tandplejepersonale pr. befolknings enhed

Børn og unge (0-18)

Primært offentlig

Offentlig (via skatterne)

8,2 tandlæger /

Privat (i nogle tilfælde

10.000 indbyggere

udliciteret til den

(2015)

private sektor) Voksne (18+)

Privat

Primært privat – brugerbetaling

4,1 tandplejere /

(fri prisdannelse)

10.000 indbyggere

Offentlig (varierende grader af tilskud

(2015)

fra offentlig sygesikring) Offentlig (forskellige tilskud til lavindkomstgrupper) Borgere med særlige behov

Offentlig

Primært offentlig (en vis grad af bruger-

Privat (i nogle tilfælde

betaling)

udliciteret til den private sektor) Specialistbehandling: Ortodonti og oral

Offentlig

Offentlig (via skatterne)

Privat

Privat – brugerbetaling (fri prisdannelse)

kirurgi Tabel 1. Tandplejesystemer i de nordiske lande. Table 1. Oral healthcare systems in the Nordic countries.

Denne artikel giver en deskriptiv oversigt over tandplejens organisation, udnyttelsesgraderne og de vigtigste faktorer, der påvirker udnyttelsesgraderne, i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige. Der er ikke foretaget systematisk litteratursøgning i forbindelse med artiklen; men de fremsatte synspunkter afspejler forfatternes samlede viden om relevant litteratur inden for emnet. TANDPLEJESYSTEMER I DE NORDISKE LANDE I de nordiske landes skattefinansierede velfærdsstatsmodeller (2) indgår begrebet lige adgang til sundhedspleje, som er baseret på idéen om, at alle borgere har ret til pleje på samme vilkår, og at plejen leveres i overensstemmelse med befolkningens behov (3). Den nordiske model er karakteriseret ved en stor offentlig tandpleje, hvor personalet er lønnet via skatterne, og en privat sektor, der modtager tilskud fra den offentlige sygesikring (4,5). Selv om tandplejen i de nordiske lande har mange fællestræk, har hvert enkelt lands politiske historie påvirket organisering og finansiering af tandplejen, og som det fremgår af Tabel 1, er der ikke to lande, der har nøjagtig samme system. De vigtigste fællestræk ved sundhedslovgivningen i de nordiske lande er 1) udvidelse af den offentlige tandpleje (Public Dental Healthcare Services, PDHS) så alle børn er omfattet og kan få ”gratis” systematiske forbyggende ydelser og nødvendig behandling, 2) hele befolkningen er omfattet af et tandplejetilbud, 3) fleksibilitet med hensyn til en koordineret og effektiv udnyttelse af offentlige og private resurser. UDNYTTELSE AF TANDPLEJEN Norge Børn og unge Norges Statistisk Sentralbyrå (SSB) har udtrukket information om udnyttelsesgraden blandt 3-18-årige fra journalsystemet hos PDHS. Tallene viser, at 98 % af alle børn og unge i aldersgruppen i 2018 modtog et tilbud om gratis tandpleje inden for PDHS, og at 704.907 (70 %) af dem fik undersøgelse og/eller behandling. Det tilsvarende tal for 19-20-årige var 41 %. Der var ikke tilgængelige data for de 0-2-årige.

Voksne Omkring to tredjedele af voksenbefolkningen får tandplejeydelser i den private tandplejesektor. PDHS leverer tandplejeydelser til et mindre antal voksne med særlige behov, fx psykisk handicappede, stofmisbrugere, plejehjemsbeboere og borgere tilknyttet hjemmeplejen. Der er flere studier, men kun få nationalt repræsentative, som kan give information om voksenbefolkningens udnyttelsesgrad inden for tandplejen i forskellige aldersgrupper. Andelen af voksne nordmænd, som angiver at gå til tandlæge hvert år, var 56,7 % blandt 20-39-årige og 80,0 % blandt 40-59-årige (6). I en befolkningsundersøgelse fra 2016 var der ca. 47 % af de 25-35-årige, der bekræftede, at de gik til tandlæge mindst en gang om året (7). I et nyere studie fra 2018 var der 41 % af de 16-79-årige, der havde været til tandlæge mindst en gang om året de foregående fem år, mens 20 % angav, at de slet ikke havde været til tandlæge i denne periode (Åstrøm, Sulo, Smith, 2019, endnu ikke publiceret).

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Forekomsten af ubehandlede tandplejebehov og manglende fremmøde i nogle samfundsgrupper er et strukturelt og politisk problem, der ikke i fuldt omfang kan løses i den enkelte tandlægepraksis. Men tandplejens faggrupper kan vælge at påvirke situationen ved at engagere sig i at skabe et retfærdigt og inkluderende tandplejesystem.

Borgere med særlige behov I en norsk kohorteundersøgelse af ældre (65-årige og 70-årige), undersøgt i 2007 og 2012, var den årlige udnyttelsesgrad henholdsvis 85 % og 87 % (8). Fra 65-årsalderen til 70-årsalderen faldt andelen med ”mindre hyppigt fremmøde” fra 14,5 % til 12,2 %. De tilsvarende prævalenser i en parallel svensk kohorte var 14 % og 13 % (9). I Sverige var prævalensen af fremmøde hos tandplejere henholdsvis 26,0 % blandt 50-årige i 1992 og 57,2 % blandt 70-årige i 2012 (10). Kun 7,5 % af den norske voksenbefolkning blev undersøgt eller behandlet i PHDS-regi i 2018. Specifikke grupper, som fx substansmisbrugere under afvænning og unge med tandlægeskræk halter efter den øvrige befolkning med hensyn til regelmæssig tandpleje (Mbumba and Larsen, 2018, ikke publiceret). Finland Børn og unge Siden PDHS startede i 1950’erne, har praktisk taget alle børn og unge benyttet sig af det offentlige tilbud. Indtil midten af 1990’erne blev næsten alle børn undersøgt i PDHS hvert år. I løbet af 1990’erne blev der indført en ny praksis med indkaldeintervaller baseret på individuelle behov, og det førte til, at færre patienter blev undersøgt hvert år (11). I 2000 var der 66 % af de femårige børn, der blev undersøgt, og de tilsvarende tal for 12-årige og 18-årige var henholdsvis 77 % og 43 %. Der var regionale forskelle inden for landets grænser. Den laveste udnyttelsesgrad (64,1 %) sås i den sydligste region og var signifikant lavere end i de øvrige regioner. Udnyttelsesgraden var højest i den næstnordligste region. Efter vedtagelsen af en større tandplejereform i 2001-2002 steg efterspørgslen efter behandling under PDHS blandt de voksne, og den offentlige tandplejes fokus skiftede fra primært børn og unge til nu også at omfatte voksenbefolkningen. Udnyttelsesgraden blandt børnene faldt yderligere de følgende år, indtil nye retningslinjer i 2011 satte mere entydige kriterier for indkald af børn og unge.

Voksne I Finland har fremmødet blandt voksne været lavere end i de øvrige nordiske lande. Årsagerne hertil kan bl.a. hænge sammen med den tidligere lovgivning, som prioriterede offentlig tandpleje for børn og unge, mens brugerbetalt tandpleje i privat praksis var den eneste mulighed for de voksne. Dertil kommer, at der er et højere antal tandløse borgere i Finland, hvilket kan forklare, at efterspørgslen efter tandpleje er mindre. Ende-

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel lig har behovsrelaterede indkaldeintervaller på mere end et år været kutyme siden begyndelsen af 1990’erne, og dette kan bidrage til en forklaring på det lave årlige forbrug af tandplejeydelser i Finland i perioden 1990-2010. Den offentlige støtte til tandpleje, enten i form af lave priser under PDHS eller delvis betaling af de privatpraktiserende tandlægers honorarer via den offentlige sygesikring, er gradvis blevet øget. Med den seneste reform, der blev indført i 20012002, er hele den finske befolkning nu omfattet af offentlige tandplejetilbud eller får refunderet udgifterne via sygesikringen. Formålet med reformen var at skabe øget lighed i adgang til tandpleje og dermed tilskynde til øget tilslutning til regelmæssig tandpleje og på sigt forbedre befolkningens tandsundhed. Borgere med særlige behov Udnyttelsen af tandplejen har ligget lavt for ældrebefolkningen; men siden 2000 er udnyttelsesgraden steget (12,13). I 2017 var der 71 % af borgerne ≥ 80 år, der angav at have modtaget tandplejeydelser inden for det seneste år (14). Fysisk og mentalt handicappede har ret til offentligt finansieret tandpleje, men udnyttelsesgraden er mindre end i andre befolkningsgrupper. Island Børn og unge Islandske forældre er forpligtet til at lade deres børn indskrive hos en familietandlæge, der er ansvarlig for regelmæssige undersøgelser mindst hvert andet år. Tandlægen er desuden ansvarlig for profylaktiske ydelser og nødvendige tandbehandlinger efter individuelle behov (26). I 2014 var 64 % af børnene registreret hos en familietandlæge, og dette tal er steget til mere end 90 % i 2017. For treårige og 17-årige var tallene henholdsvis 59 % og 92 % (26).

Voksne Hvert andet år gennemføres der i Island undersøgelser af borgernes generelle sundhed og livsstil, og i materialet indgår også spørgsmål om oral sundhed og fremmøde hos tandlægen. Aktuelt er der 73 % af borgerne ≥ 18 år, som angiver, at de går til tandlæge mindst en gang om året (27). Borgere med særlige behov I aldersgruppen ≥ 67 var der i 2017 50 %, som angav, at de gik til tandlæge mindst en gang om året (27). Sverige Selv om der er enkelte publikationer, der beskriver udnyttelsen af tandplejesystemet i Sverige, er billedet ikke komplet. Dette faktum er for nylig blevet understreget af Tandvårds- og Läkemedelsförmånsverket (TLV, en statslig myndighed, der bl.a. bestemmer, hvilke tandplejeydelser der er omfattet af en refusionsgaranti for dyre behandlinger) (15). De videnskabelige studier har fortrinsvis fokuseret på specifikke befolkningsgrupper som ældre (8,16-18), personer med psykiatriske diagnoser (19) eller unge (20). Med hensyn til udnyttelsesgraden for voksne, der er omfattet af det nationale tandplejerefusionssystem, har

Socialstyrelsen (der svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark) en fremragende online service (21). Børn og unge Omkring 90 % af landets børn og unge modtager tandpleje på offentlige klinikker. I Sverige er der en lang tradition for regelmæssige undersøgelser. I midten af 1900-tallet var det mest almindelige indkaldeinterval 12 måneder, om end nogle tandlæger argumenterede for hyppigere indkald. Denne tradition blev gradvis ændret i løbet af 1990´erne, hvor begreber som systematisk risikovurdering og individuelle forebyggende og non-invasive tiltag blev introduceret, og i dag forekommer individuelle risikobaserede indkaldeintervaller fra seks til 36 måneder. I forlængelse af den ”gratis” tandpleje for børn og unge etablerede den svenske regering i 1974 et offentligt forsikringssystem, som gav tilskud til tandpleje for voksne; formålet hermed var at skabe større lighed på området og fremme befolkningens tandsundhed. Systemet med ”gratis” tandpleje for børn og unge og tilskud til de voksne er gradvis ændret. I dag er tandpleje ”gratis” indtil 24-årsalderen (Tabel 1). Selv om tandplejen er ”gratis” indtil 24-årsalderen, er der alligevel et vist frafald blandt børn og unge. I en af de svenske regioner udeblev 13,1 % af de 16-19-årige patienter således fra de aftalte tandlægetider (20). Voksne Blandt de voksne bliver ca. 58 % af de odontologiske konsultationer foretaget i privat praksis (22). Flertallet af de voksne over 40 år foretrækker private tandklinikker (23), og mere end 70 % af dem bliver tilset inden for en periode på to år (24). Borgere med særlige behov Omkring 250.000 voksne er berettiget til tandpleje med samme brugerbetaling som i det øvrige svenske sundhedssystem. Den svenske myndighed for pleje- og omsorgsanalyse oplyser, at et stort antal fysisk og psykisk handicappede ikke får den tandpleje, de er berettiget til (25). Danmark Børn og unge Danske tandlæger er forpligtet til hvert år at indrapportere data vedrørende den orale sundhedsstatus for femårige, syvårige, 12-årige og 15-årige. Data administreres af Sundhedsstyrelsen og anvendes i forbindelse med planlægning og evaluering af tandplejen (28) (Fig. 1).

Voksne Kirkegaard et al. oplyser, at det i årene 1969-1981 højst var 60 % af de voksne danskere, der gik til tandlæge mindst en gang om året (29,30). Ifølge en stor befolkningsundersøgelse, der blev gennemført i årene 1981-1982, var der dog 66 % af deltagerne, der angav, at de gik regelmæssigt til tandlæge (29), og i to stikprøver fra 2000 og 2007-2008 var udnyttelsesgraden steget til 80-88 % (31,32). Udtræk fra sygesikringsstatistikkerne kan give et overblik over udnyttelsen af voksentandplejen i årene 2000-2016 (Fig. 2). Disse

Brug af kommunal tandpleje 100% 95% 90% 85% 5-years-olds

80%

7-years-olds

75%

12-years-olds 70% 15-years-olds 65%

* Der mangler data fra 2000 og 2016

19 9

7 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

60%

Year Fig. 1. Unikke brugere af kommunal tandpleje/total population for 5-, 7-, 12- og 15-årige (Danmark). Fig. 1. Unique users of Child Dental Care/Total population for 5, 7, 12 and 15 year-olds (Denmark).

Brug af tandpleje 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Adult dental care overall attendance rate

Dental care attendance rate (25-year-olds)

Dental care attendance rate (40-year-olds)

Dental care attendance rate (65-year-olds)

2013

2014

2015

2016

* Upublicerede data fra sygesikringsstatistikkerne

Fig. 2. Procentandel af total voksenbefolkning, der modtog en eller flere tandpleje-sygesikringsydelser i privat praksis i pågældende år (Danmark). Fig. 2. Percentage of total adult population that received one or more dental services in private practice within respective year (Denmark).

data indeholder kun information om de voksne, der modtager sygesikringsydelser i privat praksis. De voksne, der får tandpleje via det offentlige tandplejesystem, fx beboere på plejehjem og andre institutioner, indgår ikke, og selv om disse grupper ikke er store, kan de dog til en vis grad for-

∕

2021

∕

125

∕

klare det manglende fremmøde. Endvidere optræder lavrisikopatienter, som indkaldes med større intervaller end 12 måneder, ikke nødvendigvis i statistikken for et givet år; men trods alt tegner Fig. 2 et billede af fremmødemønstre inden for voksentandplejen.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Borgere med særlige behov I 2017 var der angiveligt ca. 63.000 voksne med psykologiske eller sociale problemer og 47.000 voksne med funktionsnedsættelse (33). Nogle benytter privat tandlægepraksis formentlig med øget offentligt tilskud, mens andre henvises til specialtandplejen. Plejehjemsbeboere, hvoraf nogle samtidig hører ind under de to nævnte kategorier, er ligeledes berettiget til special- eller omsorgstandpleje. Ifølge en opgørelse fra Sundhedsstyrelsen var der i 2015 24.726 patienter, som blev henvist til omsorgstandplejen (1); men man skønnede, at 52.000-63.000 patienter var berettiget til dette tilbud, så der var altså 27.00038.500 (52-61 %), muligvis berettigede, som ikke blev henvist (34). Mistanken om, at der er risiko for, at særligt belastede patienter bliver glemt ved overgang fra én tandplejesektor til en anden, bekræftes af to danske studier vedrørende henholdsvis hjemmeboende og hospitaliserede psykiatriske patienter. I begge disse patientgrupper var fremmødet begrænset (35,36). FAKTORER, SOM PÅVIRKER UDNYTTELSESGRADEN Køn – tandlægeskræk Åstrøm et al. fandt signifikant sammenhæng mellem tandlægeskræk og mindre hyppig udnyttelse af tandplejen blandt norske 25-årige, såvel i 1997 som i 2007 (37). I Finland har man fundet, at tandlægeskræk førte til uregelmæssig tandplejeadfærd blandt voksne ≥ 30 år (38). En svensk undersøgelse afslørede, at 11 % af mændene og 15 % af kvinderne i aldersgruppen 25-35 år så vidt muligt undgik at gå til tandlæge på

grund af ubehagelige oplevelser i forbindelse med tandpleje i barndommen (Åstrøm, Sulo, Smith, 2019, endnu ikke publiceret). Tilsvarende tendens til at undgå kontakt med tandplejen på grund af dårlige oplevelser i barndommen er også påvist i en kohorte af ældre mennesker i Sverige (39). Det er påvist, at kvinder hyppigere møder op til tandpleje end mænd i Sverige (9), Island, Finland (14) og Danmark (30,40). Uddannelse – socio-økonomisk status – rygning – civilstand – tandlægedækning I en undersøgelse af to norske og svenske kohorter af ældre mennesker har man fundet, at det øger sandsynligheden for mindre hyppig udnyttelse af tandplejetilbuddet, hvis man har lavt uddannelsesniveau, er født i udlandet, er enlig og er ryger (data korrigeret for social ulighed) (9). Vikum et al. fandt en klar indkomstafhængig ulighed til fordel for de mest velstående i udnyttelsen af tandplejetilbuddet i Norge; Tendensen var tydelig i alle aldersgrupper, men mest udtalt blandt borgere ≥ 60 år (6). Ulighed til fordel for de mest veluddannede forekom derimod kun i aldersgruppen ≥ 60 år. I Island er sammenhængen mellem uddannelsesniveau og fremmøde i tandplejen ikke entydig (Fig. 3). I Danmark er sammenhængen mellem uddannelsesniveau og fremmøde ikke statistisk signifikant , når der korrigeres for køn, bopæl, beskæftigelse, husstandsindkomst og oral sundhedsstatus (40). I Finland styrer de socioøkonomiske faktorer valget mellem den offentlige og den private tandplejesektor, og der er stadig ulighed i adgangen til tandpleje (14).

Uddannelsesniveau og brug af tandpleje 75% 2007

2012

2017

60%

45%

30%

15%

0% At least twice a year

Once a year

Compulsory education 2007

21,1%

At least twice a year

Secondary education

42,7%

23,9%

48,8%

Once a year

Tertiary education 23,0%

53,9%

2012

21,2%

43,8%

19,8%

42,7%

17,5%

58,2%

2017

21,3%

44,2%

17,2%

27,0%

15,2%

61,2%

Fig. 3. Uddannelsesniveau relateret til brug af tandpleje i Island i 2007, 2012 og 2017 (26). Fig. 3. Educational level related to dental attendance in Iceland 2007, 2012 and 2017 (26).

Once a year

Ifølge nationalt repræsentative spørgeskemaundersøgelser er der dog sket et lille fald i den socio-økonomiske ulighed i udnyttelse af tandplejen fra 2001 til 2007 (41). Statistisk Sentralbyrå i Norge har i en rapport (42) adresseret problemet med et mørketal for uindfriet tandplejebehov blandt voksne i Norge ved at stille spørgsmålet “har du på noget tidspunkt inden for de seneste 12 måneder haft behov for at gå til tandlæge og undladt at gøre det?” Prævalensen for skjult behov for tandpleje var omkring 9 % i 2005 og i 2010 (42). Økonomi var den hyppigst anførte årsag til at undlade at søge tandlæge i nødsituationer. I EU-landene generelt var udgiften den hyppigste årsag til ikke at søge undersøgelse eller behandling hos tandlægen i nødsituationer (43). I 2018 var der angiveligt 4 % af den samlede befolkning i EU-området, der havde et skjult behov for tandbehandling eller undersøgelse (43). I Finland var den hyppigste årsag (5 %) dog, at der var lang ventetid hos tandlægerne. I Sverige er udnyttelse af tandplejetilbuddet korreleret til indkomst, alder og uddannelsesniveau, idet personer med lav indtægt, kort uddannelse og høj alder i mindre grad benytter sig af refusionsmulighederne (44). En anden væsentlig faktor for udnyttelsen af tandplejetilbuddet er adgangen til tandpleje. I Sverige er der en ulige geografisk fordeling af tandplejepersonale, især tandlæger. I den nordligste del af landet er der kun 4,4 tandlæger pr. 10.000 indbyggere, mens det nationale gennemsnit ligger på 9,1. Der er en klar tendens til, at svenske tandlæger foretrækker at bo og arbejde i mere tætbefolkede områder. Oral sundhedsstatus Sammenhængen mellem udnyttelse af tandplejen og kliniske tandsundhedsindikatorer som fx tandtab er ikke entydig. Nogle tidligere undersøgelser fra Storbritannien og Tyskland har vist, at personer, der gik til tandlæge mindst én gang om året, havde højere carieserfaring og færre sunde ubehandlede tænder end personer, der gik sjældnere til tandlæge (45,46). I Danmark har man i et repræsentativt udsnit af voksenbefolkningen fundet en sammenhæng mellem uregelmæssig eller ikke-eksisterende tandplejefremmøde og dårlig tandsundhed i form af tandløshed og helproteser (31). I et longitudinelt studie blandt finske voksne har man påvist, at uregelmæssig tandpleje fører til dårligere subjektiv oplevelse af den orale sundhedstilstand (47). Forskere har udtrykt bekymring for de økonomiske konsekvenser, effekten i forhold til forebyggelse af oral sundhed og risikoen for overbehandling i forbindelse med hyppigt tandplejefremmøde (48). I et finsk studie blandt børn og unge, som dækker perioden 2001-2013, konkluderede man, at der ikke var overensstemmelse mellem de behandlinger, der var behov

∕

2021

∕

125

∕

for, og dem, der blev udført inden for børnetandplejen. Børn, der ikke havde behov for behandling, fik flere forebyggende ydelser end de, der havde behov (49). Unge, der ikke gik regelmæssigt til tandlæge, angav sjældnere, at tænderne generede dem i deres daglige gøremål, end unge, som havde været til tandlæge inden for de seneste to år (50). Kohortestudier blandt ældre i Norge og Sverige viser imidlertid, at tænderne sjældnere generer de daglige gøremål for personer, der går regelmæssigt og hyppigt til tandlæge, end for dem, der går uregelmæssigt og sjældent (8). I Danmark har man konstateret, at personer med uregelmæssig tandplejeadfærd får ekstraheret flere tænder end personer med regelmæssigt fremmøde (40). Borgere, der er forebyggelsesorienterede, angiver sjældnere, at tænderne generer dem, og at de mister tænder, end borgere, der er mere problemorienterede (51). Retningen på sammenhængen mellem fremmøde og oral sundhed kan afhænge af, om patienterne er problemorienterede og ønsker at få løst et aktuelt problem, eller om de er forebyggelsesorienterede og ønsker at undgå orale sygdomme. På verdensplan ser der ud til at være forskel på rige og fattige lande. I fattige lande møder man typisk op på grund af problemer i tænder eller mundhule, mens man i de rige lande er mere forebyggelsesorienterede, og i de rige lande hænger hyppigt fremmøde sammen med mindre oral sygdom og høj oral sundhed. Nyere kohorte- og tværsnitsstudier af den voksne befolkning i Norge har vist, at negative oplevelser i forbindelse med tandpleje i barneårene kan føre til sjældnere fremmøde og flere ekstraktioner senere i livet (39). Selv om det af metodologiske og praktiske grunde kan være vanskeligt at bevise kausale virkninger af tandplejesystemer, giver det ikke mening at sætte spørgsmålstegn ved tandplejesystemernes eksistensberettigelse, da adgang til tandpleje er en af grundpillerne i de nordiske velfærdsmodeller. ”For” lav udnyttelsesgrad af tandplejen er problematisk af etiske og juridiske grunde, da det er tegn på ulighed (52). Det giver derfor mere mening at diskutere, hvordan de nordiske tandplejesystemer kan organiseres endnu bedre, og at dele erfaringer om, hvordan man bedst håndterer problemer med ulige adgang til tandpleje. Alle nordiske lande ser ud til at have gavn af velfærdsstatens organisering af tandpleje. Store dele af befolkningerne i alle aldre udnytter tandplejetilbuddet regelmæssigt. Der findes dog stadig socio-økonomisk ulighed i udnyttelsen af tandpleje, selv om uligheden med tiden er mindsket i nogle lande. Uopfyldt behov for tandpleje kan tilskrives brugerbetaling, ventelister og manglende adgang til klinikker i tyndt befolkede områder. Hvis man skal sikre betjening af de borgere, der har mest behov, må fremtidig forskning fokusere på samspillet mellem tandplejens organisering og udnyttelse og borgernes oplevelse af uopfyldte behov.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) UTILIZATION OF ORAL HEALTH CARE IN THE NORDIC COUNTRIES Utilisation of oral healthcare (used synonymously as dental attendance) is defined as the proportion of a population that receives dental care, within specified time. What is considered regular dental care depends on individual patient needs. The organisation of dental care systems in the Nordic countries share many common features and rests on the principle that citizens are entitled to equal access to healthcare. Generally, high attendance rates across population groups in all Nordic countries are seen and Nordic populations show good understanding for the need for regular

dental care. Yearly attendance rates lower than a 100% may partly be explained by continuously improved oral health of the Nordic populations and therefore increasing numbers of individuals who no longer need yearly oral examinations. However, evidence points to associations between a range of additional factors, for instance dental fear, socioeconomic factors, access issues and cost on one side and dental attendance on the other. The fact that some population groups, especially the elderly and socially disadvantaged groups, do not fully benefit from the oral healthcare systems under the current organization, is problematic from both ethical and legal perspectives.

LITTERATUR 1. SUNDHEDSST YRELSEN. National klinisk retningslinje for fastlæggelse af inter val ler mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ udgivels er/2016//-/media/ U d g i v e l s e r / 2 0 1 6 / N K R- f o rfastlæggelse-af-intervaller-mellem-diagnostiske-undersøgelseri-tandplejen.ashx 2. Eikemo TA, Bambra C, Joyce K et al. Welfare state regimes and income-related health inequalities: a comparison of 23 European countries. Eur J Public Health 2008;18:593-9. 3. Holst D. Varieties of Oral Health Care Systems. In: Pine C, Harris R, eds. Community Oral Health. 2nd ed. London: Quintessence Publishing Co. Ltd, 2007;467-77. 4. Widström E, Eaton KA. Oral Healthcare Systems in the Extended European Union. Oral Health Prev Dent 2004;2-155-94. 5. Widström E, Ekman A, Aandahl LS et al. Developments in Oral Health Policy in the Nordic Countries Since 1990. Oral Health Prev Dent 2005;3:225-35. 6. Vikum E, Westin S, Krokstad S et al. Socioeconomic inequalities in dental services utilisation in a Norwegian county: The third NordTrøndelag Health Survey. Scand J Public Health 2012;40:648-55. 7. Astrom AN, Lie SA, Gulcan F. Applying the theory of planned behavior to self-report dental at-

tendance in Norwegian adults through structural equation modelling approach. BMC Oral Health 2018;18:95. 8. Gülcan F, Ekbäck G, Ordell S et al. Exploring the association of dental care utilization with oral impacts on daily performances (OIDP) – a prospective study of ageing people in Norway and Sweden. Acta Odontol Scand 2018;76:21-9. 9. Gülcan F, Ekbäck G, Ordell S et al. Social predictors of less frequent dental attendance over time among older people: Populationaveraged and person-specific estimates. Community Dent Oral Epidemiol 2016;44:263-73. 10. Åstrøm AN, Ekbäck G, Ordell S et al. Dental hygienist attendance and its covariates in an ageing Swedish cohort. Eur J Oral Sci 2017;125:487-94. 11. Lahti SM, Hausen HW, Widström E et al. Intervals for oral health examinations among Finnish children and adolescents: Recommendations for the future. Int Dent J 2001;51:57-61. 12. Suominen-Taipale L, Kansanterveyslaitos (Finland). Oral health in the Finnish adult population: Health 2000 Survey. Kansanterveyslaitos 2008;95. 13. Suominen AL, Helminen S, Lahti S et al. Use of oral health care services in Finnish adults - results from the cross-sectional Health 2000 and 2011 Surveys. BMC Oral Health 2017;17:78.

14. JULKARI. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa FinTer veys 2017-tutkimus. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/136223/ Rap_4_2018_FinTerveys_verkko. pdf?sequence=1&isAllowed=y 15. TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELSFÖRMÅNSVERKET. Yttrande avseende slutbetänkandet Ett tandvårdsstöd för alla- fler och starkare patienter. (Set juni 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.tlv.se/download/ 18.467926b615d084471ac353 fa/1510316351336/160202_remissvar_tandvardsstod.pdf 16. Derblom C, Hagman-Gustafsson M-L, Gabre P. Dental attendance patterns among older people: a retrospective review of records in public and private dental care in Sweden. Int J Dent Hyg 2017;15:321-7. 17. Grönbeck-Linden I, Hägglin C, Petersson A et al. Discontinued dental attendance among elderly people in Sweden. J Int Soc Prev Community Dent 2016;6:224-9. 18. Fereshtehnejad S-M, Garcia-Ptacek S, Religa D et al. Dental care utilization in patients with different types of dementia: A longitudinal nationwide study of 58,037 individuals. Alzheimers Dement 2018;14:10-9. 19. Persson K, Axtelius B, Söderfeldt B et al. Monitoring oral health and dental attendance in an outpatient psychiatric population. J Psychiatr Ment Health Nurs 2009;16:263-71.

20. Fägerstad A, Lundgren J, Windahl J et al. Dental avoidance among adolescents – a retrospective casecontrol study based on dental records in the public dental service in a Swedish county. Acta Odontol Scand 2019;77:1-8. 21. SOCIALSTYRELSEN. Statistikdatabas för tandhälsa. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://sdb.socialstyrelsen.se/ if_tandhalsa/val.aspx 22. TANDVÅRDS- OCH L ÄKEMEDELSFÖRMÅNSVERKET. Dental care. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.tlv.se/inenglish/dental-care.html 23. Lundegren N. Oral health and selfperceived oral treatment need of adults in Sweden. Swed Dent J Suppl 2012;10:10-76. 24. Ljung R, Lundgren F, Appelquist M et al. The Swedish dental health register – validation study of remaining and intact teeth. BMC Oral Health 2019;19:116. 25. THE SWEDISH AGENCY FOR HEALTH AND CARE SERVICES A NA LYS I S . Ta n d l ö s a t a n d vårdsstöd. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.vardanalys.se/wp-content/ uploads/2017/12/2015-3-tandlosa-tandvardsstod.pdf 26. SJÚKRATRYGGINGAR ÍSLANDS. Tannlækningar barna. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sjukra.is/heilbrigdisthjonusta/tannlaekningar/born-ogungmenni/tannlaekningar-barnasamkvaemt-samningi-si-og-tfi/

27. DIRECTORATE OF HEALTH. Fleiri halda eigin tönnum lengur. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.landlaeknir.is/ servlet/file/store93/item35340/ Talnabrunnur_Agust_2018_.pdf 28. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Vejledning af 22. november 1999 om indberetning af tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/ Forms/R0710.aspx?id=21384 29. Kirkegaard E, Borgnakke WS, Grønbæk L. Oral Health Status, Dental Treatment Need, and Dental Care Habits in a Representative Sample of the Adult Danish Population. 1982.

socialpolitik. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.kl.dk/media/17547/faellesom-fremtidens-socialpolitik.pdf

tal experiences and tooth loss in later life: A 25-year longitudinal study in Sweden. J Dent 2019;89:103198.

healthcare attendance: A comparison of three national dental health surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:459-67.

34. SUNDHEDSSTYRELSEN. Modernisering af omsorgstandplejen. Anbefalinger for en styrket forebyggelse, behandling, visitation og organisering. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2016/Modernisering-af-omsorgstandplejen.ashx?la=da&ha sh=39900362CC9B821CAB449 7AC90F869351F595467

40. Rosing K, Hede B, Christensen LB. A register-based study of variations in services received among dental care attenders. Acta Odontol Scand 2016;74:14-35.

47. Torppa-Saarinen E, Tolvanen M, Suominen AL et al. Changes in perceived oral health in a longitudinal population-based study. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46:569-75.

35. Hede B, Petersen PE. Self-assessment of dental health among Danish noninstitutionalized psychiatric patients. Spec Care Dentist 1992;12:33-6.

30. Petersen PE. Dental visits and self-assessment of dental health status in the adult Danish population. Scand J Prim Health Care 1984;2:167-73.

36. Hede B. Dental health behavior and self-reported dental health problems among hospitalized psychiatric patients in Denmark. Acta Odontol Scand 1995;53:35-40.

31. Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB et al. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Public Health Dent 2004;64:127-35.

37. Astrøm AN, Skaret E, Haugejorden O. Dental anxiety and dental attendance among 25-year-olds in Norway: time trends from 1997 to 2007. BMC Oral Health 2011;11:10.

41. Raittio E. Use of oral health care services and perceived oral health after the oral health care reform introduced during 2001-2002. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://epublications.uef.fi/pub/ urn_isbn_978-952-61-2086-7/ urn_isbn_978-952-61-2086-7.pdf 42. STATISTICS NORWAY. Statistikbanken. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.ssb.no/statbank/ 43. EUROSTAT. Unmet health care needs statistics. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Unmet_ health_care_needs_statistics 44. FÖRSÄKRINGSKASSAN. Korta analyser. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.forsakringskassan.se/statistik/publikationer/korta-analyser

32. Kongstad J, Ekstrand K, Qvist V et al. Findings from the oral health study of the Danish Health Examination Survey 2007-2008. Acta Odontol Scand 2013;71:1560-9.

38. Liinavuori A, Tolvanen M, Pohjola V et al. Longitudinal interrelationships between dental fear and dental attendance among adult Finns in 2000-2011. Community Dent Oral Epidemiol 2019;47:309-15.

45. Richards W, Ameen J. The impact of attendance patterns on oral health in a general dental practice. Brit Dent J 2002;193:697-702.

33. KOMMUNERNES LANDSFORENING. Fælles om fremtidens

39. Bernabé E, Lie SA, Mastrovito B et al. Childhood negative den-

46. Geyer S, Micheelis W. Changes in problem-based and routine-based

∕

2021

∕

125

∕

48. Patel R, Miner JR, Miner SL. The need for dental care among adults presenting to an urban ED. Am J Emerg Med 2012;30:18-25. 49. Linden J, Widström E, Sinkkonen J. Children and adolescentś dental treatment in 2001-2013 in the Finnish public dental service. BMC Oral Health 2019;19:131. 50. Mbawalla HS, Masalu JR, Åstrøm AN. Socio-demographic and behavioural correlates of oral hygiene status and oral health related quality of life, the Limpopo – Arusha school health project (LASH): A cross-sectional study. BMC Pediatr 2010;10:87. 51. Åstrøm AN, Ekback G, Ordell S et al. Long-term routine dental attendance: influence on tooth loss and oral health-related quality of life in Swedish older adults. Community Dent Oral Epidemiol 2014;42:460-9. 52. Aday LA, Andersen R. A framework for the study of access to medical care. Health Serv Res 1974;9:208-20.

Over 7.000 besĂ¸g hver uge Dentaljob.dk er Danmarks stĂ¸rste portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besĂ¸g hver uge

dentaljob.dk

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Udnyttelse af tandplejen i de nordiske lande Tandlægebladet 2021;125:50-9.

1 Uimødekommet eller uindfriet behov for tandpleje menes at ligge på cirka _____% i EU-landene? SVAR A 1-2 %. SVAR B 4-9 %. SVAR C 14-17 %.

2 Ufuldstændig udnyttelse af tandplejetilbuddene kan skyldes: SVAR A Økonomiske barrierer i form af egenbetaling for tandpleje. SVAR B Angst for tandbehandling. SVAR C Sundhedsopfattelse blandt patienter.

3 Hvordan fordeler udnyttelsen af tandpleje i befolkningerne sig i de nordiske lande? SVAR A Udnyttelsesgraden af tandpleje fordeler sig jævnt i befolkningerne. SVAR B Socialt udsatte grupper i befolkningerne er mindre hyppige brugere af tandpleje (”Inverse care law”, de, som har størst behov, bruger tandplejen mindst). SVAR C Grupper i befolkningerne med det største tandplejebehov anvender tandplejen mest.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Befolkningerne i de nordiske lande har længe været relativt etnisk homogene; men siden slutningen af 1900-tallet er befolkningerne blevet stadigt mere multikulturelle. Denne artikel fokuserer på et spørgsmål, som i sagens natur først for relativt nylig er blevet aktuelt i de nordiske lande, nemlig om en øget etnisk mangfoldighed i befolkningen også afspejles i den orale sundhedstilstand og i ændrede manifestationer af orale sygdomme. Vi præsenterer nogle af de tilgængelige videnskabelige svar på disse meget relevante spørgsmål, fx de genetiske og sociale faktorer, som påvirker caries og parodontitis. Dernæst undersøger vi, om forskellige kulturelle og sociale aspekter samt individuelle patientsynspunkter stiller nye og andre krav til den nordiske tandpleje. Vi reflekterer også over, at tandplejepersonale i Norden kan have behov for at være forberedt på, at indvandrere med en anderledes baggrund også kan have anderledes behandlingsbehov.

EMNEORD

Caries | ethnicity | oral health | periodontitis | socioeconomic status

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KÅRE BUHLIN Kare.Buhlin@ki.se

Øget etnisk mangfoldighed i de nordiske lande – betydning for tandsundheden KÅRE BUHLIN, docent, övertandläkare, odont.dr., Division of Periodontology, Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Huddinge, Sweden DORTE HAUBEK, professor, dr.odont., Department of Dentistry and Oral Health – Section for Pediatric Dentistry, Aarhus University, Denmark ARON NAIMI-AKBAR, seniorlektor, senior tandläkare, med.dr., Division of Periodontology, Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Huddinge, og Department of Epidemiology, Faculty of Odontology, Malmö University, Sweden Accepteret til publikation 29. maj 2020 Tandlægebladet 2021;125:62-7

Å VERDENSPLAN er der udtalte forskelle imellem forskellige befolkningers orale sundhed. Folk i mindre udviklede lande er ofte hårdere ramt af orale sygdomme end folk i mere velstående lande (1-3). Dette skyldes især manglende adgang til tandpleje, større mængder af plak og mere caries. I de nordiske lande skete der i anden halvdel af 1900-tallet og frem til første verdenskrig en masseudvandring til USA; men i de seneste årtier har de nordiske lande selv modtaget mange nye indbyggere, især folk, der flygter fra undertrykkelse, krig og uroligheder. I Sverige udgør borgere, der er født uden for landets grænser, omkring 17 % af befolkningen, og i de øvrige nordiske lande ligger det tilsvarende tal på 6-15 % (4). Inden for tandplejen er man i nutidens multikulturelle nordiske samfund nødt til at forholde sig til etnisk og kulturelt betingede holdninger og adfærdsmønstre og undertiden også til alternative behandlinger. I USA, Frankrig og Storbritannien har man allerede taget højde for etniske aspekter inden for tandplejen, og det bliver vi nødt til også at gøre i Norden, fx ved at forholde os til faktorer som spisevaner, forskellige typer af infektioner og ikke mindst forskellige former for adfærd og holdninger, som kan påvirke den enkeltes orale sundhed. Denne fokusartikel belyser nogle af disse faktorer fra et nordisk synspunkt. Vi omtaler også, hvordan forskellige kulturelle baggrunde, sociale tendenser og andre individuelle opfattelser kan stille nye krav til tandplejesystemerne i Norden. Tandplejepersonalet må derfor være for-

beredt på, at personer med anden kulturel baggrund kan have andre behandlingsbehov. CARIES Caries er en væsentlig global sundhedsudfordring. Selv om caries kan forebygges og behandles, er sygdommen stadig den mest udbredte ikke-smitsomme sygdom i verden. Man regner med, at der verden over er 2,3 milliarder mennesker, som har ubehandlet caries i det permanente tandsæt og mere end 500 millioner, der har ubehandlet caries i de primære tænder (5). Ubehandlet caries kan forårsage smerter, ubehag, spisebesvær og fejlernæring samt føre til alvorlige infektioner. Den globale prævalens af ubehandlet caries i permanente tænder har været stort set uændret i perioden 1990-2010: omkring 35 % af jordens befolkning (6). Der er forskelle fra land til land, både med hensyn til cariesprævalens og -incidens (6). Også inden for de enkelte lande er der åbenlyse forskelle mellem forskellige etniske grupper med hensyn til cariesforekomst (7). I Sverige har store registerbaserede studier vist, at indvandrerbaggrund er en faktor, der hænger sammen med forøget cariesrisiko, også når der justeres for andre socio-økonomiske faktorer (8,9). Børn af indvandrerforældre har forøget risiko for fremtidig cariesudvikling, også selv om de selv er født i Sverige (9). Julihn et al. (8) har i en undersøgelse fulgt tandsundheden for alle 13-årige børn i Stockholm-regionen indtil 19-årsalderen og undersøgt forskelle i cariesincidens i relation til fædrenes oprindelsesområde. Der var kun mindre og ikke-signifikante forskelle mellem at have en far, der var født i Sverige, og en far fra Vesteuropa. For alle andre oprindelsesområder (Østeuropa, Asien, Afrika, Sydamerika og andre) var der signifikante associationer med børnenes cariestilvækst i undersøgelsesperioden (8). I en anden stor registerundersøgelse fra Västra Götaland i Sverige fandt man, at flere andre socio-økonomiske faktorer hang sammen med forøget cariesrisiko blandt børn og unge. Der var en stærk association med caries blandt modtagere af sociale ydelser og boligtilskud. Sammenhængen var noget stærkere i det primære tandsæt (odds ratio på 5,16 og 3,60). Odds ratio i det permanente tandsæt var ca. halvt så stor (9). I Danmark er situationen sammenlignelig med den svenske. Et tværsnitsstudie fra København, som blev publiceret i 2003, viste forøget cariesprævalens blandt børn og unge fra etniske minoriteter (10). De fremlagde mere detaljeret information om de etniske grupper i København, fx fandt de den højeste cariesprævalens blandt børn af albansk afstamning. De påviste endvidere store forskelle i forbruget af søde læskedrikke, idet forbruget var højest i de etniske grupper, der havde højest cariesprævalens (10). En væsentlig svaghed ved denne undersøgelse er imidlertid, at der mangler multivariate analyser, som justerer for andre socio-økonomiske faktorer (10). En anden tværsnitsundersøgelse fra København bekræftede resultaterne med øget carieserfaring i indvandrergrupper, også når der blev korrigeret for andre socio-økonomiske faktorer (11). Et lignende mønster er fundet i Norge, idet der i en tværsnitsundersøgelse blandt femårige fra Akershus-regionen blev fundet en odds ratio på 5,3 for dentincaries, hvis en eller begge forældre havde ikke-vestlig oprindelse (12).

∕

2021

∕

125

∕

Cariesrisikoen varierer blandt forskellige etniske grupper. Dette gælder både for sammenligninger mellem forskellige lande og mellem forskellige etniske grupper inden for samme land. Som vist ovenfor er der en klar kausal sammenhæng mellem miljøpåvirkninger såsom socio-økonomiske faktorer og caries. Betydningen af genetiske forhold for cariesudviklingen er stadig dårligt belyst, og man ved ikke, om genetiske forhold kan forklare noget af forskellen i cariesudviklingen imellem forskellige etniske grupper. Der foreligger dog tvillingestudier, som har undersøgt arveligheden af caries i både permanente og primære tandsæt (13-16). Det ser ud til, at arveligheden er forskellig i de to tandsæt (13). Der er nogen modstrid i de publicerede resultater vedrørende arvelighed og caries. Nogle undersøgelser finder, at arvelige forhold har en klar og signifikant effekt på cariesudviklingen, og skønner, at omkring 50 % af cariesudviklingen er genetisk betinget (13,16). Andre finder derimod, at arvelighed har meget lille indflydelse på udviklingen af caries (14,15). Disse modstridende resultater kan naturligvis tilskrives bias og forskelle i undersøgelsesdesign; men det er også en mulighed, at betydningen af genetiske faktorer kan variere på grund af miljømæssige faktorer og andre forhold i de enkelte populationer. Man har identificeret nogle specifikke genetiske risikoloci, som er associeret til cariesudvikling (17). Der er også tegn på, at der er en genetisk variation mellem etniske grupper i de genetiske loci, der er associeret med caries (18). PARODONTALE SYGDOMME Gingivitis og parodontitis er de to mest udbredte inflammatoriske sygdomme i verden. I USA skønner man, at mindst 47 % af de voksne har, hvad man tidligere kaldte kronisk parodontitis (19), og man har længe ment, at mænd og kvinder rammes lige hyppigt. På verdensplan skønner man, at ca. 750 millioner voksne (ca. 11 %) lider af fremskreden parodontitis, hvilket gør parodontitis til den sjettemest udbredte sygdom i verden (20,21). WHO’s seneste globale data for 35-44-årige med fremskreden parodontitis (score 4 ifølge Community Periodontal

Den globale parodontitisbyrde

Fig. 1. WHO’s globale CPI-værdier frem til 2018 (CPI= Community Periodontal Index). Fig. 1. Global CPI burden based on WHO data up to 2018.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Index) viser relativt lille variation verden over uafhængigt af etniciteten (Fig. 1) (22). Der er dog visse regionale forskelle, fx har dele af Latinamerika og Centralafrika en højere prævalens, omkring 20 %. Sygdomsudbredelsen stiger indtil 40-årsalderen og er derefter stabil. I modstrid med den gængse opfattelse er udbredelsen af parodontitis ikke faldet de seneste årtier. I et globalt perspektiv er sygdommen stabil, men forekomsten af tandløshed er faldet i løbet af den nævnte periode (20). Prævalensen af parodontitis kan variere lidt fra land til land; men andelen af alvorlige tilfælde, dvs. de der faktisk mister deres tænder på trods af diverse tiltag, er nogenlunde den samme overalt på jorden. En oversigt fra 79 lande viste kun beskedne forskelle i prævalensen af parodontale sygdomme mellem udviklingslande, industrilande og andre lande (23). Dette fremgår klart af de veldesignede og hyppigt citerede norske undersøgelser, hvor man sammenlignede parodontitisudviklingen blandt nordmænd og teplantagearbejdere i Sri Lanka (24). Der var nogenlunde lige mange personer med fremskreden parodontitis i de to befolkningsgrupper, mens parodontal sygdom relateret til dårlig mundhygiejne var hyppigere blandt srilankanerne. En anden undersøgelse blandt den oprindelige befolkning i Colombia viste tilsvarende forekomst af fremskreden parodontitis (7 %),

mens næsten halvdelen (41 %) havde let til moderat parodontitis (25). Med andre ord ville disse patienter have mindre parodontitis, hvis de fik basal instruktion i tandbørstning og dermed forbedrede mundhygiejnen. De tre mest kendte risikofaktorer for udvikling af parodontale sygdomme er rygning, diabetes mellitus og genetiske forhold. Der findes også en række risikoindikatorer, fx stress, alkohol, alder, p-piller, overvægt og lav socio-økonomisk status. Endelig er der endnu en risikoindikator, som først i slutningen af 1990’erne dukkede op i de indtil da ret homogene nordiske befolkninger: etnicitet. Studier fra USA har vist, at amerikanere af kinesisk oprindelse har mere selvrapporteret parodontal sygdom end både sorte og hvide amerikanere (40 % kontra hhv. 32 % og 26 %) (26). Blandt de hvide (kaukasiske) deltagere (n = 6.256) havde den spansktalende befolkning den laveste rapporterede forekomst af parodontitis. Forskellene i relation til det kinesisk-amerikanske befolkningssegment var stadig til stede efter korrektion for demografi, socio-økonomi, biomedicinske risikofaktorer og psykosocialt stress. Derimod udjævnede denne korrektion fuldstændigt forskellene mellem de spansktalende og de øvrige kaukasiske grupper. Sådanne forskelle tilskrives sædvanligvis socio-økonomiske forhold. Dette viser, at etnicitet ofte er en del af en social konstruktion og ofte sammenblandes

Knogledestruktion hos ung nordafrikaner

Fig. 2. Intraorale røntgenoptagelser som viser voldsomt knogletab på grund af parodontitis hos en 22-årig kvinde med nordafrikansk baggrund. Kvinden har JP2genotypen for Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Fig. 2. Intraoral radiographs showing severe bone loss due to periodontitis in a 22-year old female of North African origin. The female is positive for the JP2 genotype of Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Mutilation af tænder hos små børn

Fig. 3. Forskellige typer af oral mutilation i underkæben, udført i den tidlige barndom. A. To permanente underkæbeincisiver mangler. B. To permanente underkæbehjørnetænder og en incisiv mangler. C. To permanente underkæbehjørnetænder mangler. Fig. 3. Various types of oral infant mutilation in the lower jaw carried out in early childhood. For example, A. Two lower permanent incisors are missing, B. Two lower permanent canines and an incisor are missing, and C. Two lower permanent canines are missing.

og sammenvæves med personens socio-økonomiske status (27). Det er derfor vanskeligt at skelne etnicitet fra socio-økonomi som en risikoindikator for parodontale sygdomme (28). Der kan også være andre, mindre åbenlyse, faktorer involveret. Fx vil økonomiske problemer, forringede levevilkår og svækket helbred forøge en persons stressniveau, hvilket som nævnt er en risikofaktor for parodontitis. Andre amerikanske undersøgelser har også vist, at der findes etniske forskelle, men at tendensen ofte reduceres efter korrektion for bl.a. socio-økonomiske faktorer (29). Det er derfor et åbent spørgsmål, om sådanne forskelle udelukkende skal tilskrives etniske faktorer, eller om andre faktorer er i spil. Eftersom der er mange faktorer, der spiller sammen ved udvikling af oral sygdom, synes vores nuværende viden at pege på, at etnicitet er en mindre væsentlig faktor ved parodontale sygdomme. Ulige muligheder blandt andet på uddannelsesområdet er formentlig en mere betydende faktor (30). Det er imidlertid særlig vigtigt at være opmærksom på patientens etniske oprindelse, når man undersøger parodontiet på børn og unge. Der er fx adskillige studier, som rapporterer om en relativt højere prævalens af parodontitis blandt unge individer fra det nordvestlige Afrika og påpeger, at parodontitis i dette område er et væsentligt sundhedsproblem for dem, der rammes af sygdommen (31,32). Det er velkendt, at leukotoksin er en væsentlig faktor ved udvikling af parodontitis hos unge. I Nordvestafrika findes en særligt udtalt leukotoksisk klon (JP2) af Aggregatibacter actinomycetemcomitans, som mangler et område på 530 basepar i leukotoksingenets promoter region og er associeret med særligt høj prævalens og særligt alvorligt sygdomsbillede ved parodontitis hos unge (Fig. 2) (33-38). Andre undersøgelser har fundet en høj prævalens af JP2-klonen af A. actinomycetemcomitans blandt afroamerikanske unge i fx Florida (39,40). På grund af migration fra et

Emaljehypoplasi

Fig. 4. Emaljedefekter (hypoplasi) på hjørnetænder i højre sides over- og underkæbe som følge af oral mutilation tidligt i barndommen. Fig. 4. Enamel defects (hypoplasia) on upper and lower canines in the right side of the oral cavity due to oral infant mutilation carried out in early childhood.

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans I de nordiske lande er populationen i dag etnisk blandet, og dette indebærer, at tandplejen må tilpasse sig til den ændrede virkelighed. Ud fra sin etniske og kulturelle baggrund kan patienten have specifikke ønsker med hensyn til tændernes form og farve, andre holdninger til kost og mundhygiejne samt andre madvaner, end vi inden for tandplejen er vant til. Dagens tandpleje kan derfor ikke pr. automatik regne med, at bestemte behandlinger eller ønsker er passende, men må også forholde sig til kulturelle aspekter i forbindelse med behandlingsplanlægningen.

kontinent til et andet kan man nu også finde sådanne alvorlige tilfælde af parodontitis blandt unge i de nordiske lande (Fig. 2). Mikrobiologiske analyser af plakprøver, som er indsamlet fra svenske parodontitispatienter igennem 15 år (2000-2014), har vist forekomst af JP2-genotypen af A. actinomycetemcomitans i Sverige. JP2-genotypen blev påvist hos 1,2 % af patienterne, og de fleste af dem var ikke af afrikansk oprindelse (41). Resultaterne viste, at bærere af denne bestemte JP2-genotype af A. actinomycetemcomitans, som er meget udbredt i Nordvestafrika, også kan bo andre steder, fx i de nordiske lande, selv om de måske har etnisk oprindelse i Nordvestafrika. Det fremgår også, at JP2-genotypen af A. actinomycetemcomitans ikke blot er blevet spredt til andre dele af verden, herunder de nordiske lande, men også til personer af anden etnisk oprindelse end nordafrikansk, fx kaukasiske befolkningsgrupper. Hvis folk gifter sig inden for en etnisk homogen gruppe, kan der være højere incidens af parodontal sygdom blandt børnene (42). Der er i øvrigt både dyreeksperimentelle og humane studier, som har vist en sammenhæng mellem indtag af forgærbare kulhydrater og forøget forekomst af parodontale sygdomme (43-45). Personer, der spiser en traditionel plakfremmende kost, såsom stærkt raffinerede kulhydrater, udvikler en mere ”klæbrig” plak og er derfor mere modtagelige for parodontal sygdom (43-45). Sådanne sammenhænge er dog indtil videre ret dårligt belyst. Sammenhængen mellem etnicitet og parodontal sygdom synes grundlæggende at afspejle lavt uddannelsesniveau og lav indkomst (30). SÆRLIGE KULTURELLE SKIKKE Som et særligt kulturelt aspekt af oral sundhed kan nævnes, at visse befolkningsgrupper praktiserer forskellige typer af mutilation (infant oral mutilation, IOM) eller fjernelse (infant dental nucleation, IDE) af børnenes tænder (46-48). IOM og IDE er traditionelle skikke, som udføres på små børn, typisk fjernelse af tandanlæg til primære eller permanente incisiver og hjørnetænder i underkæben eller tidlig ekstraktion af disse tandtyper (Fig. 3). Der kan være såvel terapeutiske som rituelle årsager til disse indgreb (49). Der er beskrevet tanddefekter, tandmangel og eruptionsforstyrrelser som følge af IOM/IDE (Fig. 4) (50). Dertil kommer, at forstyrrede pladsforhold i tandbuerne kan

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel føre til okklusionsafvigelser (48,51,52). IOM/IDE er almindeligt forekommende i østafrikanske lande (48,53), og der bor personer fra fx Etiopien, Kenya, Sudan, Tanzania, Somalia og Uganda i de nordiske lande. Undersøgelser af IDE blandt østafrikanere, der bor i Sverige, har konkluderet, at der forekommer en del tilfælde, og at tandplejen og sundhedssektoren i øvrigt bør være opmærksom på problemet (46,47), og at der er behov for at udstede retningslinjer for håndtering af tilfælde, hvor der er mistanke om IDE (47). Endvidere har en undersøgelse af selvrapporteret viden, klinisk erfaring og holdninger til IDE blandt tandpleje- og sundhedspersonale i Sverige påvist et behov for mere viden om emnet og det ansvar, man som sundhedsperson har for at opdage, håndtere og forebygge traditionel mutilation og fjernelse af børns tænder (54). Endelig har et nyt fænomenografisk studie om erfaringer med og opfattelse af IDE blandt somaliske indvandrere i Sverige konkluderet, at studiet bidrog til en dybere forståelse af IDE og den kontekst, skikken indgår i. Man konkluderede også, at resultaterne af undersøgelsen førte til større forståelse for bevæggrundene til at udføre indgrebene på børnene, og dette kan lette sundhedsarbejdernes arbejde med at informere borgere af somalisk oprindelse om skadevirkningerne af IDE. (53). I den sammenhæng er det vigtigt, at somaliske ind-

vandrere er i kontakt med tandplejen; men en finsk undersøgelse tyder på, at somaliere opsøger tandplejen sjældnere end andre indvandrergrupper (55). Andre kulturelle skikke er frivillig præparation af et diastema mediale på især kvinder (og i mindre omfang på mænd) i visse dele af Nigeria (56) og sortfarvning af incisiver i Sydøstasien og Stillehavsområdet (57). Begge disse indgreb udføres af æstetiske grunde, hvilket understreger, at den nordiske opfattelse af, at man skal have en jævn og ubrudt perlerække af hvide tænder, ikke nødvendigvis deles af alle, der bor i de nordiske lande. KONKLUSION Sammenfattende må man sige, at der generelt kun er få og små forskelle i oral sundhed, som kan tilskrives etnisk baggrund, da de fleste epidemiologiske forskelle skyldes socio-økonomiske faktorer og viden om oral sundhed. Der er dog nye udfordringer for tandplejen i de nordiske lande som følge af religiøst og/eller kulturelt betinget IOM/IDE. Det er derfor vigtigt, at nordiske tandlæger er opmærksomme på disse forhold og opdaterer deres viden, så de kan tilbyde optimal tandpleje til en befolkning med stigende etnisk mangfoldighed.

ABSTRACT (ENGLISH) INCREASING ETHNIC DIVERSITY IN THE NORDIC COUNTRIES – ORAL HEALTH IMPLICATIONS The populations of the Nordic countries have long been relatively ethnically homogeneous, but since the late 20th century have become increasingly multicultural. The present focus paper addresses a question which has therefore arisen only relatively recently, namely whether increasing ethnic diversity in the population is also reflected in oral health status and in the diversity of the manifestation of oral diseases. We pre-

sent some of the available scientific evidence addressing these highly relevant questions, such as the influence of genetic and social factors on the development of caries and periodontitis. Furthermore, we touch on whether diverse cultural and social traits as well as individual viewpoints place new and different demands on the Nordic oral health care systems. In addition, we reflect on how dental staff might need to be prepared for potential changes in treatment needs seen among inhabitants in the Nordic countries with diverse cultural background.

LITTERATUR 1. Baelum V, Fejerskov O, Manji F. Periodontal diseases in adult Kenyans. J Clin Periodontol 1988;15:445-52. 2. Baelum V, Wen-Min L, Fejerskov O et al. Tooth mortality and periodontal conditions in 60-80-yearold Chinese. Scand J Dent Res 1988;96:99-107. 3. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity,

and extent of gingival recession. J Periodontol 1992;63:489-95. 4. NORDIC WELFARE CENTRE. A brief overview about the Nordic countries on population, the proportion of foreign-born and asylum seekers. (Set 2020 maj). Tilgængelig fra: URL: h t t p s : / / n o rd i c we l f a re . o r g / wp-content/uploads/2017/10/ Country20Reports.pdf 5. GLOBAL BURDEN OF DISEASE. Global, regional, and national

incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386:743-800. 6. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015;94:650-8.

7. Dhawan N, Bedi R. Transcultural oral health care: 6. The oral health of minority ethnic groups in the United Kingdom – a review. Dent Update 2001;28:30-4. 8. Julihn A, Ekbom A, Modéer T. Migration background: a risk factor for caries development during adolescence. Eur J Oral Sci 2010;118:618-25. 9. Kramer ACA, Petzold M, Hakeberg M et al. Multiple Socioeconomic Factors and Dental Caries in Swed-

ish Children and Adolescents. Caries Res 2018;52:42-50. 10. Sundby A, Petersen PE. Oral health status in relation to ethnicity of children in the Municipality of Copenhagen, Denmark. Int J Paediatr Dent 2003;13:150-7. 11. C hristensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand 2010;68:34-42. 12. Wigen TI, Wang NJ. Caries and background factors in Norwegian and immigrant 5-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:19-28. 13. Wang X, Shaffer JR, Weyant RJ et al. Genes and their effects on dental caries may differ between primary and permanent dentitions. Caries Res 2010;44:277-84. 14. Kuppan A, Rodrigues S, Samuel V et al. Prevalence and heritability of early childhood caries among monozygotic and dizygotic twins. Twin Res Hum Genet 2017;20:43-52. 15. Silva MJ, Kilpatrick NM, Craig JM et al. Genetic and early-life environmental influences on dental caries risk: a twin study. Pediatrics 2019;143:e20183499. 16. Haworth S, Esberg A, Holgerson PL et al. Heritability of caries scores, trajectories, and disease subtypes. J Dent Res 2020;99:264-70. 17. Shungin D, Haworth S, Divaris K et al. Genome-wide analysis of dental caries and periodontitis combining clinical and self-reported data. Nat Commun 2019;10:2773. 18. Orlova E, Carlson JC, Lee MK et al. Pilot GWAS of caries in African-Americans shows genetic heterogeneity. BMC Oral Health 2019;19:215. 19. Papapanou PN, Susin C. Periodontitis epidemiology: is periodontitis under-recognized, overdiagnosed, or both? Periodontol 2000 2017;75:45-51. 20. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M et al. Global burden of severe periodontitis in 1990–2010: a systematic review and meta-regression. J Dent Res 2014A;93:104553. 21. Kassebaum NJ, Bernabe E, Dahiya M et al. Global burden of severe tooth loss: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2014B;93:20S-8. 22. MALMÖ UNIVERSITY. Oral health country/area profile project. (Set 2020 maj). Tilgængelig fra: URL: https://capp.mau.se/

∕

2021

∕

125

∕

23. M iyazaki H. A global overview of periodontal epidemiology. In: Pack ARC, Newman HN, eds. Periodontal needs of developing nations. Middlesex, NJ: Science Reviews Limited, 1996;1-8. 24. Löe H, Anerud A, Boysen H et al. Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. J Clin Periodontol 1986;13:43145. 25. Ronderos M, Pihlstrom BL, Hodges JS. Periodontal disease among indigenous people in the Amazon rain forest. J Clin Periodontol 2001;28:995-1003. 26. Weatherspoon DJ, Borell LN, Johnson CW et al. Racial and Ethnic Differences in Self-Reported Periodontal Disease in the MultiEthnic Study of Atherosclerosis (MESA). Oral Health Prev Dent 2016;14:249-57. 27. Williams DR. Race, socioeconomic status, and health. The added effects of racism and discrimination. Ann N Y Acad Sci 1999;896:17388. 28. Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology of periodontitis. J Clin Periodontol 2005;32(Supp 6):132-58. 29. Eke PI, Dye BA, Wei L et al. CDC Periodontal Disease Surveillance workgroup. Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012; 91:914-20. 30. B orrell LN, Crawford ND. Socioeconomic position indicators and periodontitis: examining the evidence. Periodontol 2000 2012;58:69-83. 31. Albandar JM, Tinoco EMB. Global epidemiology of periodontal diseases in children and young persons. Periodontol 2000 2002;29:153-76. 32. Susin C, Hass AN, Albandar JM. Epidemiology and demographics of aggressive periodontitis. Periodontol 2000 2014:65;27-45. 33. Brogan JM, Lally ET, Poulsen K et al. Regulation of Actinobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin expression: analysis of the promoter regions of leukotoxic and minimally leukotoxic strains. Infect Immun 1994;62:501-8. 34. Haubek D, Poulsen K, Westergaard J et al. Highly Toxic Clone of Actinobacillus actinomycetemcomitans in geographically widespread cases of juvenile periodontitis in adolescents of African origin. J Clin Microbiol 1996;34:1576-8.

35. Haubek D, Ennibi OK, Poulsen K et al. Risk of aggressive periodontitis in adolescent carriers of the JP2 clone of Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans in Morocco: a prospective longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:237-42. 36. H öglund Åberg C, Kwamin F, Claesson R et al. Progression of attachment loss is strongly associated with presence of the JP2 genotype of Aggregatibacter actinomycetemcomitans: a prospective cohort study of a young adolescent population. J Clin Periodontol 2014:232-41. 37. Haubek D, Johansson A. Pathogenicity of the highly leukotoxic JP2 clone of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and its geographic dissemination and role in aggressive periodontitis. J. Oral Microbiol 2014;14;6. 38. Nørskov-Lauritsen N, Claesson R, Birkeholm Jensen A et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans: Clinical significance of a pathobiont subjected to ample changes in classification and nomenclature. Pathogens 2019;8:243. 39. Burgess D, Huang H, Harrison P et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans in African Americans with localized aggressive periodontitis. JDR Clin Trans Res 2017A; 2:249-57. 40. Burgess DK, Huang HH, Harrison P et al. Non-surgical therapy reduces presence of JP2 clone in localized aggressive periodontitis. J Periodontol 2017B;88:1263-70. 41. Claesson R, Lagervall M, HöglundÅberg C et al. Detection of the highly leucotoxic JP2 clone of Aggregatibacter actinomycetemcomitans in members of a Caucasian family living in Sweden. J Clin Periodontol 2011;38:115-21. 42. Oniya O, Neves K, Ahmed B et al. A review of the reproductive consequences of consanguinity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;232:87-96. 43. Baer PN, White CL. Studies on periodontal disease in the Mouse IV. The effects of a high protein, low carbohydrate diet. J Periodontol 1961;32:328-30. 44. Cheraskin E, Ringsdorf WM Jr, Setyaadmadja AT. Periodontal pathosis in man. 13. Effect of sucrose drinks upon sulcus depth. J Oral Ther Pharmacol 1965;2:195202. 45. Harjola U, Liesmaa H. Effects of polyol and sucrose candies on plaque, gingivitis and lactobacillus index scores. Observations on Helsinki school children. Acta Odontol Scand 1978;36:237-42.

46. Barzangi J, Unell L, Söderfeldt B et al. Infant dental enucleation: A literature review on a traditional remedial practice in East Africa. Acta Odontol Scand 2014A;72:168-78. 47. Barzangi J, Unell L, Söderfeldt B et al. Infant dental enucleation in an East African population in Sweden: a cross-sectional study on dental records. Int J Paediatr Dent 2014B;24:209-14. 48. Kemoli A, Gjørup H, Nørregaard MLM et al. Prevalence and impact of infant oral mutilation on dental occlusion and oral health-related quality of life among Kenyan adolescents from Maasai Mara. BMC Oral Health 2018;18:173. 49. Garve R, Garve M, Link K et al. Infant oral mutilation in East Africa. therapeutic and ritual grounds. Trop Med Int Health 2016;21:1099-105. 50. Holan G, Mamber E. Extraction of primary canine tooth buds: prevalence and associated dental abnormalities in a group of Ethiopian Jewish children. Int J Paediatr Dent 1994;4:25-30. 51. Hassanali J, Odhiambo JW. Analysis of dental casts of 6-8 and 12-year-old Kenyan children. Eur J Orthod 2000;22:135-42. 52. Bataringaya A, Ferguson M, Lallo R. The impact of Ebinyo, a form of dental mutilation, on the malocclusion status in Uganda. Community Dent Health 2005;22:146-50. 53. Barzangi J, Arnrup K, Unell L et al. Experiences and perceptions of infant dental enucleation among Somali immigrants in Sweden: a phenomenographic study. Acta Odontol Scand 2019;77:566-73. 54. Barzangi J, Unell L, Skovdahl K et al. Knowledge, experiences and attitudes of dental and health care personnel in Sweden towards infant dental enucleation. Eur Arch Paediatr Dent 2018;19:229-37. 55. Castaneda AE, Rask S, Koponen P et al. Maahanmuuttajien terve ys ja hyvinvointi Tutkimus venäläis-, somalialais- ja kurditaustaisista Suomessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Institutet för Hälsa och Välfärd 2012. 56. Oji C, Obiechina AE. Diastema in Nigerian society. Odontostomatol Trop 1994;17:4-6. 57. Zumbroich, Thomas J. Teeth as black as a bumble bee's wings: The ethnobotany of teeth blackening in Southeast Asia. Ethnobotany Res Applic 2009;7:381-98.

T ∕ guide

Her er den mest bæredygtige tandbørste PÅ VERDENSPLAN ER SUNDHEDSSEKTOREN ANSVARLIG FOR 5 % AF CO2-UDLEDNINGEN, og i Storbritannien har man

beregnet, at den nationale sundhedstjeneste (NHS) står for en fjerdedel af den offentlige sektors CO2-aftryk. Engelske og irske forskere har på den baggrund foretaget en grundig analyse af bæredygtigheden af verdens måske mest udbredte redskab til sundhedspleje – tandbørsten. Se hvilken tandbørste, der er det mest bæredygtige valg. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Livscyklus vurdering Livscyklusvurdering (life cycle assessment, LCA) er en vugge til grav-analyse af de miljømæssige konsekvenser af forskellige produkter eller ydelser. Det vil sige, at man i eksemplet med tandbørster inddrager alle faser fra udvinding af råvarer over transport, produktion og brug i hjemmet til bortskaffelse af den nedslidte tandbørste. Forskerne har foretaget en sådan vurdering af fire typer af tandbørster: ¾ Manuel plasttandbørste med fastsiddende børstehoved ¾ Manuel plasttandbørste med udskifteligt børstehoved

¾ Manuel bambustandbørste med fastsiddende børstehoved ¾ Elektrisk tandbørste

2. Klimapåvirkning Procedurer, der bidrager til global opvarmning på grund af udledning af drivhusgasser.

Tidshorisonten i analysen er fem år, som er gennemsnitslevealderen for en elektrisk tandbørste.

3. Økotoksicitet, ferskvand Skadevirkninger på ferskvandsorganismer på grund af toksiske stoffer.

I analysen undersøger man miljøpåvirkningerne inden for 16 forskellige områder:

4. Eutrofiering af ferskvand Ændringer i de ferske vandes organismer eller økosystemer på grund af udledning af næringsstoffer.

1. Forsuring Procedurer, der fører til forsuring af jord og ferskvand som følge af frigivelse af gasser.

5. Eutrofiering af havet Ændringer i havenes organismer eller økosystemer på grund af udledning af næringsstoffer.

4 konklusioner

– og hvad du bør anbefale dine patienter

Forfatterne mener, at man bør anbefale sine patien ter en tandbørste, der er klinisk effektiv, omkostningseffektiv og bæredygtig.

Eltandbørster er klinisk effektive; men de er dyre i anskaffelse og langt mindre bæredygtige end de øvrige tandbørstetyper.

6. Eutrofiering af landjorden Ændringer i landjordens organismer eller økosystemer på grund af udledning af næringsstoffer. 7. Human sundhed, cancer Forhold, der kan forårsage cancer eller forøge risikoen for cancerudvikling. 8. Human sundhed, ioniserende stråling Potentiel skadevirkning på menneskets DNA som følge af ioniserende stråling. 9. Human sundhed, andre påvirkninger Sundhedsskadelige forhold, som ikke er relateret til cancer eller stråling.

Selv om eltandbørster fjerner plak lidt mere ef fektivt end manuelle tand børster, finder forfatterne ikke dokumentation for, at tandsundheden vil forværres, hvis patienter skifter eltandbørsten ud med en mere bæredygtig tandbørstetype.

10. Human sundhed, partikeldannelse Sundhedsskadelige virkninger som følge af udledning af partikler, typisk uorgani ske partikler, som skader luftvejene. 11. Human sundhed, fotokemisk ozondannelse Sundhedsskader som følge af gasudslip, der giver anledning til dannelse af smog. 12. Arealanvendelse Udpining af naturlige resurser, ændrin ger i jordkvalitet og reduceret biodiver sitet som følge af intensivt landbrug og skovhugst.

Ud fra en miljømæssig vurdering finder forfatter ne, at man bør anbefale sine patienter at bruge bambustandbørster eller plasttandbørster med udskifteligt børstehoved frem for eltandbørster og plasttandbørster med fast siddende børstehoved.

14. Resurseforbrug, energi Forbrug af naturlige fossile brændstoffer. 15. Resurseforbrug, mineraler og metaller Forbrug af andre naturlige resurser end fossile brændstoffer. 16. Vandmangel Forbrug af vand, som kan skabe global vandmangel til skade for mennesker og økosystemer.

13. Nedbrydning af ozonlaget Nedbrydning af det stratosfæriske ozon lag som følge af gasudledning ¾¾

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ guide

Her er den mest bæredygtige tandbørste 1

2 Plastbørsten med udskifteligt børstehoved

Bambustandbørsten Bambusbørsten havde det laveste miljøaftryk i fem af de 16 kategorier. Selv om børstehårene er fremstillet af plast (nylon), er plastforbruget reduceret med 97 % i forhold til plastbørster med fastsiddende børstehoved, og det samlede plastforbrug over fem år er kun 16 gram. Da materialer og transport ikke vægter meget ved bambusbørster, er denne børstetypes miljøpåvirkning forholdsvis størst i produktionsleddet og ved den daglige brug i hjemmet.

Plastbørsten med udskifteligt børstehoved havde det laveste miljøaftryk i 11 af de 16 kategorier. Selv om der ved denne børstetype spares meget plast ved at genbruge skaftet, er det dog stadig materialerne, der bidrager mest til miljøregnskabet. Bl.a. indgår der plast (polyætylen) i indpakningen af denne børstetype.

4 Plasttandbørsten

Eltandbørsten

Plastbørsten med fastsiddende børstehoved havde det største miljøaftryk i kategorien vandmangel og lå lige efter eltandbørsten i kategorien energi. I 11 af de øvrige 14 kategorier lå denne børstetype på en klar andenplads efter eltandbørsten. Da denne børstetype er lettere at transportere end elbørsten, er det materialerne, der bidrager mest til miljøbelastningen. Især forbruget af plast (polypropylen) i tandbørstens skaft, der kasseres, når børstehovedet er nedslidt, vejer tungt i materialeforbruget. Beregninger viser, at en gennemsnitlig vesteuropæisk person i løbet af sine 80 år på kloden forbruger 6,3 kg plast alene i form af tandbørster, hvis vedkommende anvender denne almindelige børstetype.

Eltandbørsten havde det største miljøaftryk i 15 af de 16 kategorier, og i 14 kategorier var elbørstens miljøaftryk flere gange større end de øvrige børsters. Fx var elbørstens miljøpåvirkning i kategorien klimapåvirkning 11 gange større end bambusbørstens, og i kategorien arealanvendelse var elbørstens påvirkning hele 36 gange større end bambusbørstens. Da eltandbørsten er betydeligt tungere end de øvrige børstetyper (1,42 kg), vægter transporten mest i regnestykket (47 %), men også materialerne bidrager væsentligt (46 %). Elforbruget under de daglige tandbørstninger betyder derimod forsvindende lidt (< 1 %).♦

Kilder: Lyne A, Ashley P, Saget S et al. Combining evidence-based healthcare with environmental sustainability: using the toothbrush as a model. Br Dent J 2020;229:303-9.

Guide. Elektrisk eller manuel tandbørste. Tandlægebladet 2020;124:146-8.

Nyhed hos Dent Support: Lej din nye unit og få arbejdsro 5-årig lejeaftale med styr på økonomien og ro i maven – – – – –

Fast månedlig ydelse Ingen forudbetaling Ingen uforudsete udgifter Driftsikker hverdag Fuld fleksibilitet

Efter de 5 år vælger du frit, hvad der skal ske med din unit: Forlæng aftalen med 5 år – til nedsat pris på samme vilkår Køb den til den reelle restværdi – med transparente afskrivninger, så du ikke betaler for meget Indgå en ny lejeaftale – få en spritny unit med den seneste teknologi og returnér den gamle uden ekstra omkostninger

Få den unit, der passer perfekt til dig Vælg mellem units fra KaVo og Heka, som begge er førende producenter. Glæd dig til høj funktionalitet, enkel betjening, intuitive arbejdsprocesser og utallige muligheder for personlig tilpasning, som gør din arbejdsdag mere effektiv og behagelig.

Vil du leje? Ring 70 233 121 og hør mere om mulighederne og de forskellige units

70 233 121 info@dentsupport.dk . dentsupport.dk

T ∕ interview

Stormen over Roskilde DET, DER SKULLE HAVE VÆRET EN FEJRING AF ET TANDLÆGEPARS KÆRLIGHED, ENDTE I STEDET MED 45 COVID-19-SMITTEDE GÆSTER,

en mediestorm og hemmelig adresse. Nu stiller tandlægeparret op i Tandlægebladet for at fortælle om stormen og for at advare deres tandlægekolleger. TEKST METTE WALLACH FOTO THOMAS NIELSEN

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ interview

eg havde bare lyst til at grave mig ned, siger Armita Afshari Boel Thomsen, mens hun tænker tilbage på myndighedernes coronapressemøde den 7. september 2020. Magnus Heunicke havde indledt pressemødet med ordene ”vi er nu i den mest bekymrende situation med smittestigning siden foråret”, men det var ord fra direktøren for Styrelsen for Patientsikkerhed, der skulle forandre alt: – Vi ser også smitte til private fester, og et eksempel på det er en privat fødselsdagsfest, som indtil videre har affødt smitte til 30 personer. Dertil kommer nære kontakter til de 30 personer. Armita Afshari Boel Thomsen vidste med det samme, hvilken fødselsdagsfest Anette Lykke Petri hentydede til, og kort efter begyndte det at storme ind med sms’er fra venner og bekendte. Armita og Kasper Afshari Boel Thomsen er begge tandlæger og har en klinik i Skibby uden for Roskilde. Under pressemødet sad de begge i karantæne derhjemme efter at have holdt en fælles 40-års fødselsdag, hvor 45 ud af deres 68 gæster endte med at blive smittet med COVID-19. Og her sad de så – selv smittede med COVID-19, mens de gode minder om deres sommerfest smuldrede væk. Hvad de herefter skulle opleve, kunne de ikke have forestillet sig. Har vi smittet patienter? Det første, Armita og Kasper Afshari Boel Thomsen følte, da de tirsdagen efter festen var på arbejde og for første gang fik at vide, at der var COVID-19-smittede til deres fest, var frygt. – Det værste, der kunne ske, var jo, at vi havde smittet nogle af vores patienter. Det frygtede vi virkelig, siger Armita Afshari Boel Thomsen. – For én ting er at smitte nogen i privatregi. En helt anden ting er at smitte, når man er på arbejde, og så som sundhedsperson, siger Kasper Afshari Boel Thomsen og fortæller, at de derfor tog alle forholdsregler – også flere end de blev anbefalet af smitteopsporingen – og de lukkede deres klinik. Kort tid efter kunne de konstatere, at ingen patienter var smittede.

– Det gav os et tiltrængt pusterum og en tryghed at vide, at vores forholdsregler og brug af værnemidler havde givet pote, siger Kasper Afshari Boel Thomsen. En pistol for panden Men det var slet ikke slut endnu. For dagbladet Politiken havde fået nys om ”festen hos tandlægeparret i Roskilde”. Og både Kasper og Armita Afshari Boel Thomsen er overbeviste om, at det var omtalen af festen på pressemødet. Der gik nemlig kun få dage, før Armita Afshari Boel Thomsen fik en besked på Facebook fra en Politiken-journalist, som ville have dem til at medvirke i en historie. – Jeg følte, at jeg skulle gemme mig i sofaen – at han kiggede ind ad vinduet. Det var meget ubehageligt, siger Armita Afshari Boel Thomsen og fortæller, at hun ignorerede beskeden. Og begge troede de, at stormen havde lagt sig, inden den rigtig var begyndt.

Det værste, der kunne ske, var jo, at vi havde smittet nogle af vores patienter ARMITA AFSHARI BOEL THOMSEN – Vi har altid forsøgt at undgå mediernes søgelys, siger Kasper Afshari Boel Thomsen og forklarer, at en ting er at stille sig op og fortælle om en anerkendelsesværdig historie. En helt anden ting er at medvirke til sin egen shitstorm ved at fortælle hele Danmark om en fest, man har holdt, hvor over halvdelen af gæsterne er smittet med en farlig virus. Politiken gav ikke så let op. Kort tid efter blev Armitas bror, der er overlæge på Rigshospitalet, og som før har udtalt sig om COVID-19, ringet op af en Politiken- ¾¾

Agendaen skiftede fuldstændig, fra at vi havde holdt en fest til rendyrket racisme KASPER AFSHARI BOEL THOMSEN

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ interview

UDSTILLET. Parret har henvendt sig til Styrelsen for Patient sikkerhed, fordi de mener, at styrelsen brød persondataloven og dermed var skyld i, at de kunne identificeres og udstilles i medierne. STPS afviser dog anklagen.

redaktør, der lod ham vide, at hvis ikke Armita og Kasper ville medvirke i en artikel – som de jo selv kunne have indflydelse på, forstås – så kunne han desværre ikke forhindre, at Ekstra Bladet løb med historien. – Det var ikke ordret det, han sagde, men det lå mellem linjerne, fortalte min bror, da han efterfølgende ringede til os, siger Armita Afshari Boel Thomsen. – Så det var jo en pistol for panden. Vi kunne ikke gøre andet end at sige ja til at medvirke, siger Kasper Afshari Boel Thomsen. Uansvarlige tandlæger Det var ikke kun, fordi parret ikke havde lyst til at stå i rampelyset, at de ikke ville stille op. Det var også, fordi de følte, at journalisten allerede havde stemplet dem som uansvarlige tandlæger. – Det var helt klart interessant for journalisten, at vi var tandlæger. Der lå en underliggende kritik i henvendelsen, der handlede om, at vi ikke havde været vores ansvar bevidst som sundhedspersoner. At netop vi burde blive derhjemme med mundbind og sidde på vores hænder. At hvis sundhedspersoner som os ikke kan opføre sig forsvarligt, hvordan kan alle andre så. Det var vigtigt, at vi var ”tandlægeparret fra Roskilde”, siger Kasper Afshari Boel Thomsen om den følelse, de fik.

SUPERSPREDEREN Festen – der var en dobbelt 40-års fødselsdag kombineret med en fejring af, at Armita Afshari Boel Thomsen tidligere på året var blevet raskmeldt efter et forløb med brystcancer – blev holdt i slutningen af sommeren. Alle gældende restriktioner blev overholdt til festen. Men trods alle deres mulige og umulige forholdsregler til selve festen viste det sig, at en af deres gæster var en såkaldt superspreder. Gæsten havde været til en konference tidligere på dagen og var til fodbold med sit barn dagen efter. Uden at smitte nogen her.

∕

2021

∕

125

∕

– Det var meget ubehageligt. Vi var sure, og jeg var meget bekymret for vores kliniks omdømme og fremtid, siger Armita Afshari Boel Thomsen.

Det var helt klart interessant for journalisten, at vi var tandlæger KASPER AFSHARI BOEL THOMSEN Parret overvejede at tage sagen i egen hånd og gå aktivt ud med historien på de sociale medier, men efter en drøftelse med en bekendt, der har presseerfaring, endte de med at sige ja til at stille op i Politiken. – Historien var jo ude, og vi var nødt til at takle den, siger Armita Afshari Boel Thomsen. Og det viste sig da også, at Politikens journalist var mere nysgerrig end kritisk. – Han var nysgerrig på, hvordan så mange kunne smittes. På det tidspunkt troede man stadig, at COVID-19 primært smittede via direkte kontakt. Det var først herefter, at man for alvor begyndte at tale om aerosoler, siger Kasper Afshari Boel Thomsen. Nævnt af Søren Brostrøm 18. september 2020, dagen før artiklen skulle udkomme, var der pressemøde igen. Og denne gang var det Søren Brostrøm, direktør for Sundhedsstyrelsen, der valgte at nævne Kasper og Armitas fest som et eksempel på, at også 40-årige kan smittes til ”supersprederhændelser”. Det fik Politikens redaktør til at omprioritere artiklen og sætte den på forsiden. Egentlig var parret tilfredse nok med resultatet. De fik forklaret, hvilke forholdsregler de havde taget til festen, og fik på den måde afkræftet en masse rygter, der allerede florerede om, at de havde været uforsigtige. Men der var to ting, der ærgrede parret. Dels at det kom til at virke, som om de ¾¾

T ∕ interview

frivilligt var stillet op til interview, og dels at det via artiklen kom frem, at Armita havde haft brystkræft. – Det var ikke en information, jeg havde lyst til at dele med hverken mine patien ter eller resten af Danmark, men journali sten insisterede på, at det var vigtigt at få med, fordi det skabte en større forståelse for, hvorfor vi havde valgt at holde festen, siger hun. I dagene efter fik parret rigtig mange posi tive henvendelser fra nær og fjern. Og især fra patienternes side oplevede de en enorm omsorg. – Selv patienter, der normalt er utilnær melige, var pludselig meget venlige, siger Kasper Afshari Boel Thomsen. – Der var også en patient, der ringede til mig og bare ville fortælle, at hun så gerne ville give mig et kram, husker Armita Afshari Boel Thomsen og fortæller, at stik imod de res frygt endte det faktisk med, at de fik flere patienter på grund af artiklen. Utallige andre danske medier ringede til parret for at få dem til at stille op hos dem, men her blev deres nej endelig accepteret. Helvede bryder løs Stormen var redet af. Troede de. For der kom også rigtig mange kommentarer i kom mentarsporet under artiklen på Politiken. dk. Journalisten havde rådet dem til ikke at læse dem, og det gjorde Kasper Afshari Boel Thomsen heller ikke. Men hans kone kunne ikke lade være. Og via Politikens sobre kommentarspor blev hun ledt over til det mere kontrover sielle Nationen under Ekstra Bladet. Her var kommentarerne skarpere og gik i alle mu lige retninger. En af retningerne var til højre. For via Nationen blev Armita Afshari Boel Thomsen opmærksom på, at nogle højre radikale grupper havde oprettet artikler om hende. Armita Afshari Boel Thomsen er oprindeligt fra Iran og kom til Danmark med sin bror og mor i 1987. Artiklerne på de højreradikale fora handlede nu ikke længere om, at parret havde holdt en fest, men i ste det, at det var Armitas skyld, at COVID19 var kommet til Danmark. Sætninger som fx ”Nu kommer der for første gang ansigt på en af de indvandrere, der står bag den eksplo sive spredning af coronavirus i Danmark”, og ”Den iranske indvandrer satte egne be

hov over det danske samfunds fællesskab”, prægede kommentarerne. – Det, der blev skrevet, var enormt mod bydeligt. Jeg blev rigtig ked af det og kunne ikke lade være med at tage det personligt, siger Armita Afshari Boel Thomsen. – Agendaen skiftede fuldstændig, fra at vi havde holdt en fest til rendyrket racisme, siger Kasper Afshari Boel Thomsen.

Men så længe, at vi ikke blev truet direkte på livet, så kunne de ikke gøre noget ARMITA AFSHARI BOEL THOMSEN Parret kontaktede Politiken, fordi de blev nervøse for Armitas og børnenes sikkerhed. – Men så længe, at vi ikke blev truet direkte på livet, så kunne de ikke gøre noget, siger Armita Afshari Boel Thomsen og fortæller, at både de og hendes bror valgte at få hem melig adresse. Og da personer med tilknyt ning til højreradikale grupper begyndte at tjekke ind på klinikkens Facebookside, luk kede de også den ned. – Det føltes som stalking, og vi følte ikke, at vi kunne gøre andet end at lukke ned. Man kan jo ikke begynde at diskutere med mennesker, der tydeligvis er faktaresistente, siger Kasper Afshari Boel Thomsen. Aldrig igen Efter en måned til halvanden stilnede det hele af, og parret kan i dag trække vejret normalt igen. De har også fået et andet for hold til deres patienter: – Vores patienter fik jo pludselig set en ny side af os. Så nu er vi ikke kun professionelle tandlæger, nu er vi også mennesker. Og det har givet et positivt aftryk på vores relation, siger Kasper Afshari Boel Thomsen. Og endelig kan parret glæde sig over festen igen.

– Til at starte med var det svært at tænke tilbage på festen, men nu har der været mange supersprederbegivenheder, og vi har fået det hele på afstand, siger Armita Afshari Boel Thomsen. Parret vil dog aldrig stille op til Politiken eller andre lignende medier igen. – Men vi synes, det er vigtigt at fortælle vores kolleger i et fagligt forum som Tandlægebladet, hvordan vores historie hænger sammen, siger Armita Afshari Boel Thomsen og fortæller, at de især gerne vil have frem, at de ikke frivilligt stillede op til Politiken. Og så vil de gerne advare deres kolleger: – Alle kan jo komme ud for sådan en mediestorm. Ikke kun pga. corona, men der kan være mange sager, hvor tandlæger kan blive udstillet, siger Kasper Afshari Boel Thomsen og gentager, hvor forarget han er over, at artiklen efter hans mening virkede til at blive mere interessant for medierne, fordi parret er tandlæger. – Det er, som om der er skabt et slags coronapoliti, som myndighederne er en del af. Og her er det tydeligt, at hvis man bliver smittet med COVID-19, så er det, fordi man

ikke har været forsigtig og ikke har taget ansvar. Og det er værre, fordi vi er tandlæger. Men sandheden er jo, at det her er en meget smitsom sygdom, som kan ramme alle, siger Kasper Afshari Boel Thomsen, der trods alt – ligesom sin kone – har optimisme og glød i sine øjne. Han slutter med at kigge 10 år ud i en forhåbentlig lysere fremtid: – Alt andet lige giver det her anledning til nogle gode taler til vores 50-års fødselsdag. ♦

Der kan være mange sager, hvor tandlæger kan blive udstillet KASPER AFSHARI BOEL THOMSEN

POLITIKEN-REDAKTØR: "JEG FORTRYDER IKKE HISTORIEN" Tandlægebladet har været i kontakt med Politikens sundhedsredaktør, Lars Igum Rasmussen, som skrev artiklen om Armita og Kasper Afshari Boel Thomsen. Og han er ked af, hvis parret følte sig presset til at stille op til interview i avisen. Det gjorde de ikke, ifølge ham. Han synes også, det er dybt tragisk, at familien skulle igennem alt det, der efterfølgende skete. Men han fortryder ikke, at Politiken bragte historien: – Det var en rigtig vigtig historie at få ud, fordi det åbnede vores øjne for, at corona også smitter via aerosoler, at superspreder begivenheder er

∕

2021

∕

125

∕

en væsentlig faktor i udbredelsen af smitten, og at det ikke kun var minoritetsgrupper og studerende, der var smittespredere, siger han og medgiver dermed, at det var en vigtig detalje for historien, at Armita og Kasper var sundhedspersoner: – På det tidspunkt havde mange en opfattelse af, at coronasmitten nærmest kun spredte sig i minoritets grupper og blandt unge. Derfor ville historien om, at højtuddannede sundhedspersoner også kunne være med til at sprede corona være med til at nuancere vores viden, siger han.

T ∕ baggrund

Danskernes

tænder

HVORDAN HAR DANSKERNE DET EGENTLIG MED DERES TÆNDER? Er de tilfredse, eller har de smerter? Og hvad

vil påvirke deres livskvalitet mest – tab af tænderne eller miste en nyre? Det og meget andet har Tandlægeforeningen spurgt over 1.000 danskere om. Resultatet kan læses i en ny og unik befolkningsundersøgelse. TEKST METTE WALLACH

Social status spiller ind

Hver 5. dansker 21 % svarer, at de har haft smerter i deres tænder inden for de seneste seks måneder.

Danskere, der i under søgelsen har vurderet deres egen sociale status som lav, svarer negativt på stort set alle spørgsmål i undersøgelsen. Fx svarer mere end tre gange så mange af dem med selv vurderet lav social status,

Glade ældre

14% 28% Så få over 70 år har smerter i deres tænder.

Til sammenligning har så mange 40-49-årige smerter i tænderne.

Dem over 70 år er også mest tilfredse med deres tænder og samtidig mindst angste for et tandlægebesøg.

at de har synligt manglende tænder, sammenlignet med dem med selvvurderet høj social status. Danskere med lav social status har også oftere problemer og smerter med tænder, mund og kæber. De går også sjældnere til tandlægen.

38 %

Meget få danskere besøger aldrig tandlægen.

Leddegigt er den kroniske sygdom, der giver flest tandproblemer. Flere end hvis man fx lider af diabetes. 38 % af respondenterne med leddegigt svarer, at de har problemer med at spise og nyde maden.

Tænder fremfor nyrer

50/50

En ud af fem mener, at tab af alle tænder er den helbredstilstand, der ville sænke deres livskvalitet mest. Danskerne vil fx hellere miste en nyre, miste alt håret eller blive ramt af medicinkrævende forhøjet blodtryk. Tab af tænder er kun overgået af insulinkrævende diabetes, som 22 % mener vil sænke deres livskvalitet mest.

Halvdelen af danskerne har alle deres tænder efter deres 40-års fødselsdag.

3 overraskelser Her er de tre resultater, som har overrasket Charlotte Groule, formand for Tandlægeforeningens Sundhedsudvalg, mest i befolkningsundersøgelsen.

At så mange går rundt med tandsmerter.

At mennesker med leddegigt tilsyne ladende er hårdere ramt af tand problemer end andre.

At den sociale gradient er så stærk i forhold til tandproblemer.

80% Så mange over 40 år mener, at det offentlige skal spæde mere til tandlæge regningen. Blandt de varmeste fortalere for gratis tandlæge finder man førtidspensionister og arbejdsløse.

Ingen utilfredshed Kun 1 % er utilfredse eller meget utilfredse med deres tandlæge.

Ligestilling Mænd og kvinder er stort set lige tilfredse med deres tænder og går lige ofte til tandlægen.

59 % Så mange vil gerne inddrages, når det kommer til, hvilken tandbehandling de skal have. Ca. 56 % oplever faktisk at blive inddraget.

∕

2021

∕

125

∕

Om undersøgelsen Undersøgelsen bag tallene er lavet af Tandlægeforeningen og Epinion og er en repræsentativ befolkningsundersøgelse af voksenbefolkningens oralt betingede livskvalitet. Der er indsamlet 1.060 besvarelser blandt personer mellem

20 og 100 år i et kombineret set-up med ligelig fordeling af de indsamlede besvarelser, dels via et online panel og dels via telefoninterviews. Datagrundlaget er repræsentativt på køn, alder og region. ♦

T â&#x2C6;&#x2022; fagstafetten

Jeg anvender laser til ca. hver anden patient 82

stilles specifikt til det væv, jeg arbejder i. Det betyder, at jeg både kan skære i tandkød, knogle og tand. Når jeg fx laver stubforlængende operationer, kan jeg fjerne knogle uden at fjerne tandsub stans. Det er der ingen andre af vores instrumenter, der kan.

Steen Schmidt Nielsen spørger:

Hvad kan vi bruge laser til i almindelig praksis? TEKST BJARNE KLAUSEN FOTO MICHAEL DROST HANSEN

aser kan bruges til ganske meget. Fx endodonti, cariesbehand ling, parodontalbehandling og kirurgi. Jeg har arbejdet med laserbehandling de seneste tre år, og i løbet af en normal arbejdsdag anvender jeg laser på rundt regnet hver anden patient. Hvad får du ud af at anvende dette meget kostbare udstyr? – Først og fremmest stor arbejdsglæde, fordi det giver mig en vished om, at mine patienter får et optimalt behandlings resultat, samtidig med at jeg giver dem en god og smertefri behandling. Hvilke typer af laser arbejder du med? – Man er nødt til at have flere lasere, da lasernes biologiske virkninger afhænger af den bølgelængde, de arbejder ved. Ligesom man ikke kan spise suppe med en kniv, er der ikke én laser, der kan bru ges til alle formål. Jeg har valgt en diode laser med bølgelængden 940 nm, som absorberes af mørke objekter som mela nin og hæmoglobin, og en ErbiumCrom laser med bølgelængden 2.780 nm, som absorberes af vand og hydroxylapatit. Hvordan bruger du den til caries behandling? – ErbiumCromlaseren er velegnet til ekskavering af caries, fordi den effektivt og skånsomt fjerner carieret væv. Pro cessen tager lidt længere tid med laser end med boremaskine, bl.a. fordi man ikke kan føle carieslæsionen og derfor jævnlig må stoppe op og se, hvor langt man er nået. Til gengæld er der ingen svingninger og meget lidt varmeudvik ling, så patienterne mærker intet, selv ikke ved ekskavering af profunde læ sioner. Laseren er ikke egnet til præpa ration, fordi den efterlader en mere ru overflade end boremaskinen.

∕

2021

∕

125

∕

Hvordan anvender du lasere til endo donti og parodontalbehandling? – Jeg foretager normal kemomekanisk udrensning med file og NaOCl; men i stedet for at fjerne smørelaget med EDTA anvender jeg ErbiumCrom og diodelaser i kombination. Denne pro cedure tager ikke længere tid, men jeg opnår effektiv fjernelse af restvæv og bakterier i rodkanalen og 1.000 μm ud i lateralkanalerne, hvor man kun når 300 μm ud med traditionelle me toder. I forbindelse med parodontal behandling bruger jeg ErbiumCrom laseren til at fjerne subgingival tand sten uden at beskadige rodoverfladen, fordi vandindholdet er højere i tandsten end i tandsubstans. Desuden bruger jeg diodelaseren til fjernelse af subgingivale bakterier. Processen tager ikke længere tid end subgingival rensning med kon ventionelle instrumenter. – og kirurgi? – Her kan både diodelaseren og Erbium Cromlaseren bruges. Diodelaseren er velegnet til blødtvævsindgreb som gin givektomi og fjernelse af læbe eller tungebånd, da dens affinitet for hæmo globin giver en effektiv hæmostase, og der hverken er behov for sutur eller sår pasta. ErbiumCromlaseren kan ind

ANE BOE-HANSEN 44 år Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i 2001 Klinikejer, Tandlægerne i Centrum, Vejle

Hvilke krav er der til sikkerheden? – I forbindelse med uddannelsen i brug af lasere er der meget grundig undervis ning i sikkerhedsaspektet. Alle, der op holder sig i behandlingsrummet, skal be skytte øjnene med særlige beskyttelses briller. På døren ind til rummet skal der være en rød lampe, der lyser, når der an vendes laser, og hvis døren åbnes ved et uheld under behandlingen, slukkes der omgående for laseren. Hvordan kom du i gang med at anven de lasere? – Under et efteruddannelseskursus i endodonti på universitetet i Chester blev jeg opmærksom på mulighederne for brug af laser til desinfektion af rod kanaler. En af mine lærere sagde: ”Det virker; men jeg har aldrig haft råd til at købe en maskine.” Jeg besluttede på stedet at spare sammen til det relevante udstyr, og jeg har samlet set investeret lidt over en halv million kr. Derudover kommer kurser. Jeg har taget et inten sivt 10dages teoretisk og praktisk kur sus med efterfølgende eksamen på uni versitetet i Aachen og udveksler løbende erfaringer med entusiastiske kolleger. Hvordan oplever patienterne det? – De er meget imponerede og elsker, at jeg følger med i det nyeste. Og mange af dem behøver ikke bedøvelse, fordi svingningerne med laser er så små, der er ikke varmebehandling som med et bor, og det er infrarødt lys, så der er in gen bivirkninger. Jeg har også fået flere patienter pga. laser. Hvem vil du sende stafetten videre til? Den skal videre til Anne Mette Stou gaard, som har lagt det kliniske arbejde på hylden og er gået en helt ny vej med vores fag ved at blive iværksætter. Mit spørgsmål er:

Hvordan er det at blive iværksætter?♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 29/1 - 23/2 2021 30

Maria Anastasia Grande, København N, 2. februar Malene Bayer Kruhöffer, Stavanger, 13. februar Camilla Hede Kjærgaard Mundus, Vanløse, 17. februar Marie Haugaard, Esbjerg, 17. februar Marie-Louise Heuck, Frederiksberg C, 20. februar

Carina Ganc, Skødstrup, 9. februar Jesper Klinck Pedersen, Frederiksberg, 14. februar Rikke Evers, Birkerød C, 15. februar Anne Marie Krogh Hagh, Risskov, 15. februar

Per Konnerup, Vestervig, 29. januar Anders Søgaard, Otterup, 30. januar Kirsten Hanne Nygaard Rasmussen, Hørsholm, 31. januar Anette Coster, Vedbæk, 3. februar Kim Daugaard, Holte, 9. februar Jan Gregers Fanøe, Græsted, 10. februar Johnny Hansen, Frederikshavn, 13. februar

Jan Halborg, København S, 5. februar K H Lawaetz Petersen, Aabenraa, 8. februar Arne Hansen, Helsingør, 23. februar

Peter Bagger Nielsen, Valby, 11. februar

Dødsfald

Anne Juul Jensen, Skanderborg, 6. februar Lotte Fogde, Aarhus N, 9. februar

† Harry Surlemont Schmidt Fødselsår: 1931, Kandidatår: 1958 Afgået ved døden 19. december 2020

† Erik Hjørting-Hansen Fødselsår: 1933, Kandidatår: 1957 Afgået ved døden 20. december 2020

Anette Vangsted, Aarhus C, 2. februar Karin Westphal Rasmussen, Roskilde, 3. februar Anne Schwartz, Holte, 14. februar Nina Svane Krogdahl, Ballerup, 16. februar Tove Larsen, Brønshøj, 17. februar Anne Mette Ærendal Wetche, Haderslev, 20. februar Hans Christian Hidalgo Wulff, Svendborg, 20. februar

† Jørgen Christian Werling Fødselsår: 1943, Kandidatår: 1978 Afgået ved døden 7. januar 2021

Mangler du Tandlægebladet? Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse. Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ medlemsservice

Mindeord Professor Erik Hjørting-Hansen, Vedbæk, in memoriam Født den 5. oktober 1933. Død den 20. december 2020. STUD.ODONT. ERIK HANSEN kom fra Hjørring. Han valgte at tage sin hjemby som mellemnavn, og blev kendt under navnet Erik Hjørting-Hansen, eller blot ”Hjørting”, som blev hans kaldenavn blandt studerende og kolleger. Hjørting blev kandidat fra Danmarks Tandlægehøjskole i 1957 og startede sin kirurgiske karriere som assistent på Tandlægehøjskolen og Rigshospitalet. Han supplerede med studier i patologi i USA (1961-1962) og maxillofacial chirurgia major hos prof. Hugo Obwegeser i Zürich (1967-68). Med de to års videreuddannelse og disputatsen fra 1970 med fokus på knogleerstatningsmaterialer var han således både klinisk og videnskabeligt topkvalificeret til den professorstilling på Københavns Tandlægehøjskole, som han søgte og fik i 1970 – blot 37 år gammel. Fra 1975 blev Hjørting desuden overtandlæge og klinikchef på Rigshospitalets Tand, Mund- og Kæbekirurgiske Afdeling Z, og han fungerede som en umådelig respekteret og afholdt chef for begge afdelinger frem til sin pensionering i 2002. 1970’erne var opgangstider, og Hjørting lykkedes med at skabe et attraktivt akademisk miljø med adskillige licentiatstuderende, adjunkter og lektorer og at gøre Tandlægehøjskolen internationalt anerkendt. Hjørting gik selv foran som forskningsaktiv trods talrige administrative opgaver, undervisning, tillidshverv, EU-koordineringsudvalg og foreningsarbejde. Han var tillidsfuld og lod sine medarbejdere arbejde selvstændigt, i eget tempo, og under princippet frihed under ansvar. Hans dør var altid åben, og lugten af piberøg viste, at professoren var til stede. Man blev altid mødt med et ”hej med dig, kom hid, kom hid!”, og han stillede sig altid til rådighed med venlig og

kompetent vejledning. 10 af landets odontologiske disputatser og flere ph.d.-afhandlinger udgik fra eller blev til med støtte fra Hjørtings afdeling på Tandlægehøjskolen og/eller Rigshospitalet. Afdeling Z på Rigshospitalet blev etableret i 1975 i meget beskedne fysiske rammer, sideordnet med Rigshospitalets Tandklinik, som var under Pindborgs ledelse. Det blev den første tandlægeligt ledede hospitalsafdeling med egne senge, noget helt nyt og ukendt. Det skete ikke uden trakasserier med visse læger, men heldigvis også med opbakning fra andre. Hjørting var ambitiøs på specialets vegne, og han forstod at uddelegere opgaver, ansvar og indflydelse til sine medarbejdere. Flere blev sendt på videreuddannelse i udlandet med stort udbytte, både fagligt og menneskeligt. Udsyn og indsigt hører sammen. Den nye Lov om tandlæger af 1976 gav lovmæssigt grundlag for uddannelse af specialtandlæger inden for kirurgi og mulighed for at bevæge sig kirurgisk ud over tænder, tandkød og nærmeste omgivelser. Fra denne platform skete der en gradvis udvikling af arbejdsområdet med ortodontisk kirurgi, sekundær læbe-gane-spalte-kirurgi, kæbeledskirurgi, kæbetraumatologi, implantologi, rekonstruktiv kæbe-ansigts-kirurgi og kraniofacial kirurgi både med og uden samarbejde med nabospecialer. Mange har bidraget til denne udvikling, men Hjørtings bidrag og støtte igennem en lang årrække kan ikke overvurderes. Hjørting var en eminent forhandler. Han var altid velforberedt, tålmodig, roligt afventende med at slå til, når den rette mulighed var der. Han var aktiv i lange forhandlinger med Sundhedsstyrelsen og andre gennem 1980’erne, som omsider førte til anerkendelse af en ny uddannelsesplan for specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi. Som noget nyt var videreuddannelsen baseret på en femårig blokansættelse med introduktions-, hoved- og sideuddannelse plus teoretiske kurser. Endelig blev udtrykket

”kæbekirurgi” omsider knyttet til det tandlægelige speciale med Sundhedsstyrelsens velsignelse. De mange meritter førte til flere æresmedlemskaber: Foreningen af Hospitalstandlæger (2002), Skandinavisk Forening af Oral- og Maxillofacial Kirurger (2002), Tandlægeforeningen (2002), Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi (2002), Association of Dental Education in Europe (2005) og International Team of Implantology (2006). Han var æresdoktor ved Universitetet i Oslo og Kommandør af Dannebrog. Også det store udland havde blik for Hjørting, hvor han var kendt som ”The gentleman of maxillofacial surgery” og altid let kunne genkendes på sin karakteristiske ranke holdning, det hvide hår og de røde sokker. Han var i perioder redaktør og medredaktør af fire internationale fagtidsskrifter om oral og maxillofacial kirurgi samt implantologi foruden redaktør af årbogen Odontologi (1976-2000). Hjørting var forfatter eller medforfatter til omkring 200 videnskabelige fagartikler, lærebøger og lærebogskapitler. Efter pensioneringen i 2002 kastede han sig over kunsthistorie og opnåede en kandidatgrad fra Københavns Universitet. Hjørting mistede sin kone, afdelingstandlæge, cand.jur. Grethe Dorph, i 2007. Han fandt senere sammen med en gammel skolekammerat, Inger Gormsen, som var enke. De dannede par fra 2010 og boede sammen i Ingers vidunderlige hus i Sletten med panoramaudsigt over Øresund. Hjørting holdt sig fagligt ajour og var skarp til det sidste, men fokus blev gradvist drejet mod familieliv, koncert-oplevelser og bridge. Hjørting efterleves foruden af Inger af børnene Helle og Niels. Æret være hans minde.

Simon Storgård Jensen, Søren Schou, Søren Hillerup

Mindeord Erik Hjørting-Hansens tilknytning til Tandlægeskolen i København ERIK HJØRTING-HANSEN (EHH) startede på tandlæge uddannelsen i 1952 og blev kandidat i 1957. EHH blev dr.odont. i 1970 og specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi i 1958. Han var undervisningsassistent på Københavns Tandlægehøjskole i perioden 1958-70 og blev ansat som professor i oral og maxillofacial kirurgi i 1970, en stilling han havde til sin pensionering i 2002. Fra 2011 til 2018 virkede han som censor i den integrerede eksamen i oral kirurgi samt oral patologi og medicin. EHH har udover sin betydelige forskningsaktivitet samtidig haft betydelige ledelsesmæssige funktioner på Tandlægeskolen som afdelingsleder i en lang årrække og som viceinstitutleder ved Odontologisk Institut i perioden 1999-2002. Desuden har han været fagpolitisk aktiv fra sin studentertid som medlem af Odontologisk Forenings bestyrelse 1953-56. Han har herudover været aktivt bestyrelsesmedlem og formand i flere af de danske og internationale selskaber for oral og maxillofacial kirurgi. Han var således meget anerkendt her i landet og internationalt. EHH var meget interesseret i tandlægeuddannelsen og ydede en betydelig indsats i Europa indenfor det uddannelsespolitiske felt. Han var således i mange år Danmarks repræsentant i EU’s rådgivende udvalg for tandlægeuddannelsen. I flere perioder var han formand for udvalget. For Tandlægeskolen i København havde denne indsats stor betydning. I Tandlægeskolens konsistorium bidrog han hyppigt med erfaringer, som han opnåede i EU’s rådgivende udvalg. Vi er således meget taknemmelige for EHH’s mangeårige indsats for Tandlægeskolen i København. Æret være hans minde. Palle Holmstrup og Nils-Erik Fiehn

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ medlemsservice

Mindeord Æresmedlem af Tandlægeforeningen professor, dr.odont. Erik Hjørting-Hansen er afgået ved døden

ERIK HJØRTING-HANSEN var professor emeritus fra Københavns Universitet samt herudover blandt andet æresmedlem af Tandlægeforeningen, æres- og stiftelsesmedlem af Skandinavisk Forening af Oral og Maxillofacial Kirurgi, cand.mag. i kunsthistorie fra Københavns Universitet, specialtandlæge, dr.odont., dr. odont. h.c., Kommandør af Dannebrogordenen. Titlerne og hædersbevisningerne er talrige, men for Tandlægeforeningen var det fineste og vigtigste Eriks store og uselviske indsats for det tandlægelige faglige fællesskab, for tandlægestanden og for sundheden. Erik var frygtløs i sin kamp for den orale sundhed og især kæbekirurgien. Samtidig med han var et dansk og internationalt fagligt fyrtårn, var han meget velanset i det politiske Danmark, og vores sundhedspolitiske dagsorden var også Eriks dagsorden. Loyal overfor patienter, myn-

digheder og kollegaer påpegede han ustandseligt vigtigheden af at forebygge og bekæmpe sygdom i munden som en del af den almene sundhed. Eriks indsats for tandlægefaget var unik, og generationer af tandlæger skylder ham meget. Han vil aldrig blive glemt. På vegne af en taknemmelig Tandlægeforening er vores tanker hos Eriks familie og venner, og vi deler deres tab med dem. Ære være Eriks minde.

Tandlægeforeningens hovedbestyrelse Susanne Kleist, Lotte Junggreen, Mads Bundgaard, Karen Kongsbak, Kristine Thorlacius, Rikke Freitag, Betina Laulund Bille, Brian Møller Andersen

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2021

∕

125

∕

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Risskov Tandklinik Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Sjælland Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Jylland

Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

∕

2021

∕

125

∕

Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

≥

T ∕ medlemsservice

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi

Tandlægen.dk Falkonercentret Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

www.specialtandklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Centrumklinikken Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

≥

∕

2021

∕

125

∕

T ∕ medlemsservice

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Gitte og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

3.100 kr.

Tandlægeforeningens medlemmer betaler 3.100 kr. for at få vist en jobannonce på Dentaljob.dk i fire uger. Prisen for ikkemedlemmer er 7.500 kr. Der er indrykningsgaranti på Dentaljob.dk. Hvis jobbet ikke er besat efter fire uger, kan jobannoncen forlænges i yderligere fire uger uden beregning.

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 2 2021: 8/2. Udkommer: 23/2. Tandlægebladet nr. 3 2021: 8/3. Udkommer: 23/3.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Dentist, specialist in orthodontics to Sogndal, Norway. We are seeking a specialist in orthodontics for a full-time position in Sogndal, but we can also consider a solution in which two orthodontists travel back and forth to the clinic. Sogndal is part of a region with 12.000 inhabitants and 2.000 students, and our clinic provides the only specialist offer in the entire region. Start date: We are flexible, but we would like to have a new provider in place by the first quarter of 2021. We will help finding accomodation and will also help covering moving expenses. If you are interested, please contact Head of clinic Per Opsahl: E-mail: per@thsl.no / Mobile phone: +47 975 19 433 The clinic in Sogndal offer specialist treatment in orthodontics, oral surgery, periodontics, endodontics and dental sleep medicine. More information: www.tannhelsesenter.no

Sogndal has a fantastic natural environment and is very close to glaciers and mountains. Flight time from Gardermoen (Oslo) is about 45 minutes. The nearest large city is Bergen, connected by plane, boat and bus. Jotunheimen National Park is about an hour away by car. Sogndal has an alpine ski area and is one of Scandinavia’s most beautiful locations for backcountry skiing.

Overtandlæge Nordfyns Kommune Overtandlæge Nordfyns Kommune

Nordfyns Kommune søger en erfaren og fagligt dygtig overtandlæge, der brænder for at udvikle og lede den kommunale tandpleje og vil bidrage til at realisere komNordfyns Kommune en erfaren og fagligt dygtig munens ambition om søger en styrket forebyggelsesindsats på overtandlæge, der brænder for at udvikle og lede den tværs af sundhedsområderne. kommunale tandpleje og vil bidrage til at realisere komOvertandlægen bliver leder af en veldrevet klinik, hvor munens ambition om en styrket forebyggelsesindsats på engagerede og dedikerede medarbejdere sikrer tandpleje tværs af sundhedsområderne. på et højt fagligt niveau til kommunens børn. Overtandlægen bliver leder af en veldrevet klinik, hvor engagerede og dedikerede medarbejdere sikrer tandpleje Opgaven på et højt fagligt niveau til kommunens børn. Den kommunale tandpleje i Nordfyns Kommune udføres på en moderne og velfungerende klinik, der er beliggende i Søndersø. Opgaven Nordfyns Kommune har sammen med fire andre fynske kommuner etableret Tandretningscenter Fyn, der udfører tandregninger Den kommunale tandpleje i Nordfyns Kommune udføres påmed en længere modernebehandlingsforløb. og velfungerende klinik, der er beliggende i Søndersø.

Nordfyns Kommune har sammen med fire andre fynske kommuner Sammen med klinikkens ca. Fyn, 20 tilknyttede skal etableret Tandretningscenter der udfører medarbejdere tandregninger med overtandlægen sætte en tydelig ramme og retning for kommunens længere behandlingsforløb. indsatser for tandplejen. Målet er fortsat fremdrift og udvikling af tandplejen, så der sikres effektiv og solid drift på et højt, fagligt Sammen med klinikkens ca. 20 tilknyttede medarbejdere skal niveau. overtandlægen sætte en tydelig ramme og retning for kommunens indsatser for tandplejen. Målet er fortsat fremdrift og udvikling af Den nye overtandlæge skal sikre, at standartandplejen, så der sikres effektiv ogtandplejens solid drift påfaglige et højt, fagligt der fastlægges og kvalitetsudvikles, og at klinikkens ressourcer niveau. anvendes så hensigtsmæssigt som muligt gennem bl.a. delegering af opgaver, herunder sikre faglige kvalitet gennem kompetenDen nye overtandlæge skalden sikre, at tandplejens faglige standarceudvikling af medarbejderne. der fastlægges og kvalitetsudvikles, og at klinikkens ressourcer anvendes så hensigtsmæssigt som muligt gennem bl.a. delegering Iafsamarbejde med MED-udvalget skal overtandlægen arbejde for at opgaver, herunder sikre den faglige kvalitet gennem kompetenskabe et godt og arbejdsglæde via tillid, dialog og fælles ceudvikling afarbejdsmiljø medarbejderne. retning i forhold til kerneopgaven.

Personen Nordfyns Kommune ønsker stillingen besat med en erfaren tandlæge, som er bredt fagligt og klinisk funderet, og som er fagligt nysgerrig og ambitiøs på tandplejens vegne, også når det gælder Personen forebyggende indsatser. Nordfyns Kommune ønsker stillingen besat med en erfaren tandlæge, som er bredt fagligt og klinisk funderet, og som er fagligt nysgerrigmed og ambitiøs tandplejens også detkrav. gælder Erfaring ledelse vilpåvære en fordel,vegne, men er ikkenår er et Det forebyggende vigtigste er, atindsatser. overtandlægen har lyst og potentiale for ledelsesopgaven, herunder særligt opgaven med personaleledelse. Erfaring med ledelse vil være en fordel, men er ikke er et krav. Det Overtandlægen skal kunne lede tandplejen med udgangspunkt vigtigste er, at overtandlægen har lyst og potentiale for ledelsesopigaven, kerneopgaven og haveopgaven blik for med tandplejens bidrag til at udvikle herunder særligt personaleledelse. sammenhængende og helhedsorienterede løsninger til gavn for borgerne i kommunen. Flair for økonomiog ressourcestyring er en Overtandlægen skal kunne lede tandplejen med udgangspunkt forudsætning. i kerneopgaven og have blik for tandplejens bidrag til at udvikle sammenhængende og helhedsorienterede løsninger til gavn for Med personlig gennemslagskraft og gennem en anerkendende borgerne i kommunen. Flair for økonomiog ressourcestyring er og en involverende forudsætning.ledelsesstil skal overtandlægen kunne opnå følgeskab og samling blandt medarbejderne i forhold til den fortsatte udvikling af den kommunale tandpleje, ligesom ledelsesstilen skal kunne Med personlig gennemslagskraft og gennem en anerkendende og rumme en højledelsesstil grad af uddelegering. involverende skal overtandlægen kunne opnå følgeskab og samling blandt medarbejderne i forhold til den fortsatte udvikling Den nyekommunale overtandlæge skal haveligesom stærke kommunikative og relatioaf den tandpleje, ledelsesstilen skal kunne nelle kompetencer evne at etablere et godt tværgående samspil rumme en høj grad og af uddelegering. i kommunen samt eksterne interessenter og samarbejdspartnerne, herunder bl.a. i forholdskal til de andre kommunale deltagere samarDen nye overtandlæge have stærke kommunikative ogi relatiobejdet omkring Tandreguleringscenter Fyn. nelle kompetencer og evne at etablere et godt tværgående samspil i kommunen samt eksterne interessenter og samarbejdspartnerne, herunder bl.a. i forhold til de andre kommunale deltagere i samarAnsøgning bejdet omkring Tandreguleringscenter Fyn. Se stillings- og personprofilen og søg stillingen på: www.muusmann.com/stillinger.

Ansøgning

I samarbejde med MED-udvalget skal overtandlægen arbejde for at Der påhviler flere væsentlige eksterne skabe et godt overtandlægen arbejdsmiljø og arbejdsglæde via tillid, dialog opgaver. og fælles Nordfyns Kommune har stort fokus på sundhedsog forebyggelretning i forhold til kerneopgaven. sesområdet generelt, og det er afgørende, at den kommunale tandplejers leder bidrager med viden og faglige input eksterne om tandområdet til Der påhviler overtandlægen flere væsentlige opgaver. kommunens samledehar forebyggelsestilbud og -indsatser. Ligeledes Nordfyns Kommune stort fokus på sundhedsog forebyggelforventes overtandlægen aterhave fingeren i forhold til sesområdet generelt, og det afgørende, at på denpulsen kommunale tandudviklingen tandplejen, lyst til input at deltage i netværk og plejers leder ibidrager medherunder viden og faglige om tandområdet til opbygge relationer til den kommunale tandpleje i andre kommuner. kommunens samlede forebyggelsestilbud og -indsatser. Ligeledes

Ansøgningsfrist: Søndag den 31. 2021 Se stillings- og personprofilen ogjanuar søg stillingen på: www.muusmann.com/stillinger. Kontakt gerne chef for Børn og Familie Jesper Due Pedersen, tlf. 20 58 77 17, eller chefkonsulent i MUUSMANN Ansøgningsfrist: Søndag den 31. januar 2021 Mette Lybeck, tlf. 40 31 23 06.

forventes overtandlægen at have fingeren på pulsen i forhold til udviklingen i tandplejen, herunder lyst til at deltage i netværk og opbygge relationer til den kommunale tandpleje i andre kommuner.

Tiltrædelse: 1. april 2021

∕

2021

∕

125

∕

Kontakt gerne chef for Børn og Familie Jesper Due Pedersen, tlf. Tiltrædelse: 1. april 2021 20 58 77 17, eller chefkonsulent i MUUSMANN Mette Lybeck, tlf. 40 31 23 06.

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Haraldklinik midt i Aalborg søger ambitiøs, dygtig og energisk tandlæge

Aarhus Tandcenter søger tandlæge til nyoprettet stilling

QUICK NR. 12681

Klinik i Assens søger tandplejer QUICK NR. 12686

QUICK NR. 12779

Colosseum Tandlægerne i Vejle søger endnu en fantastisk tandplejer QUICK NR. 12782

Tandlægerne ved Storkespringvandet søger receptionist QUICK NR. 12703

Ortodontisk og Kæbekirurgisk Specialtandlæge klinik på Østerbro og i Hellerup søger klinikassistent QUICK NR. 12783

Plandenet søger konsulent/produktspecialist (Geistlich Biomaterials®) QUICK NR. 12769

Høje-Taastrup Kommune søger to dygtige tandlæger til ambitiøs tandpleje for børn og voksne QUICK NR. 12784

Klinik i Hørsholm søger tandlæge med lyst til faglige udfordringer QUICK NR. 12770

Godt Smil Odense C søger klinikassistentelev QUICK NR. 12785

Klinik på Østerport St. søger klinikchef og klinikassistent QUICK NR. 12771

Godt Smil Køge søger engageret, empatisk og smilende tandplejer QUICK NR. 12786

Klinikker på henholdsvis Østerbro og i Illum søger to erfarne og ambitiøse tandlæger QUICK NR. 12772

Velfungerende praksis i Rudkøbing søger tandplejer QUICK NR. 12787

Specialtandlægeklinik i Nørre Aslev søger klinikassistent på 32-37 timer ugentligt

Tandlægerne på Frederiksberg søger receptionist QUICK NR. 12788

QUICK NR. 12774

Valby tandklinik søger tandplejer til en ny og topmoderne praksis

Travl klinik i Ballerup søger erfaren tandlæge til barselsvikariat

QUICK NR. 12775

Godt Smil Næstved søger tandlæge til topmoderne klinik QUICK NR. 12777

Klinik i Aarhus C søger tandlæge/partner til generationsskifte QUICK NR. 12778

QUICK NR. 12789

Dentist.dk i Tønder søger tandplejer QUICK NR. 12791

Dentist.dk i Holstebro søger tandlæge til spændende job med stor faglig udvikling QUICK NR. 12792

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandplejen Svendborg kommune søger tandlæge

Klinik i Kirke Hyllinge søger klinikassistent QUICK NR. 12809

QUICK NR. 12793

Tre klinikker i henholdsvis København K., Østerport og Frederiksberg søger klinikchef

Team SMíLEDESíGNS, København K. søger den dygtigste, mest ambitiøse og mest arbejdsparate tandplejer QUICK NR. 12810

QUICK NR. 12794

Klinik i Helsingør søger klinikassistentelev

Godt Smil i Silkeborg søger tandlæge

QUICK NR. 12811

QUICK NR. 12796

Godt Smil i Esbjerg søger tandlæge til et barselsvikariat QUICK NR. 12798

Tandlægen.dk - Vejen søger en tandlæge med kliniklederambitioner QUICK NR. 12812

Helt ny klinik i Randers søger tandlæge QUICK NR. 12799

Klinik i Langå søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 12813

Struer Kommunale Tandpleje søger tandlæge/tandplejer QUICK NR. 12800

Klinik i København K. søger erfaren og empatisk tandlæge QUICK NR. 12815

Nordfyns Kommune søger overtandlæge QUICK NR. 12801

Helt ny klinik i Randers søger tandplejer

Tandklinik i Køge søger ambitiøs og udviklingsorienteret tandlæge QUICK NR. 12816

QUICK NR. 12803 Evident Tandlægerne Hørsholm søger klinikassistent Godt Smil Nørrebro søger erfaren tandplejer

QUICK NR. 12817

QUICK NR. 12804 Godt Smil Frederiksberg søger 2 dygtige tandplejere Klinik i Odense søger tandlæge til alsidigt job, med god sparring QUICK NR. 12805

QUICK NR. 12807

Godt Smil Hørsholm søger faglig dygtig og stabil tandplejer QUICK NR. 12808

2021

∕

125

∕

Dentin Clinic i Taastrup søger klinikassistentelev QUICK NR. 12821

Klinik i Odense søger tandlæge

∕

QUICK NR. 12818

Tandlægerne Sundhedshuset Thy søger tandlæge QUICK NR. 12822

≥

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Den Gode Tandlæge Randers søger to tandlæger til fast stilling 20 – 37 timer / uge

Klinik i Aarhus C. søger klinikassistent til vikariat QUICK NR. 12831

QUICK NR. 12823 Moderne klinik i Randers søger dygtig tandplejer Tandlægerne Sundhedshuset Thy søger tandplejer i central rolle QUICK NR. 12824

QUICK NR. 12832

Kbh. søger empatisk tandlæge til barselsvikariat fra februar

Tandlægerne Sundhedshuset Svendborg søger receptionist/sekretær QUICK NR. 12825

QUICK NR. 12834

Klinik i Randers søger klinikassistent QUICK NR. 12838

Glostrups bedste tandklinik søger tandlæge QUICK NR. 12826

Travl enkeltmands-klinik i Helsinge søger barselsvikar for klinikassistent

Guldborgsund Kommunale Tandpleje søger ambitiøs og dygtig tandlæge QUICK NR. 12827

Klinik i hjertet af Hellerup søger klinikassistentelev QUICK NR. 12828

Klinik i Brejning (beliggende naturskønt mellem Vejle og Fredericia) søger tandlæge QUICK NR. 12829

Klinik i Herlev søger klinikassistent QUICK NR. 12830

100

QUICK NR. 12841

Dentist.dk i Herning søger en tandplejer QUICK NR. 12842

Vejle Kommune søger tandlæge til Børne- og Ungetandplejen QUICK NR. 12843

køb og salg klinikformidleren.dk

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er:

Unik mulighed for at blive selvstændig Vil du være klinikejer i et klinikfællesskab i Storkøbenhavn, så læs videre: Tandlæge med lyst til at drive egen klinik i en stor praksis, hvor der deles fællesfaciliteter, søges.

• Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikken har god beliggenhed, godt patientgrundlag, parkering foran døren og ikke mindst stabilt personale. Tidssvarende lokaler, lav husleje og mulighed for tandplejer.

Vil du høre mere, så kontakt: Rasmus Mølgaard på tlf. 20124796

∕

2021

∕

125

∕

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

101

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Periodiske test af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Advokater

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 www.safeint.com

LEJE AF LOKALER? Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

Rådgivning om kliniklejemål, løn-og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 102

Hygiejne

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+ DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

lodret

GRATIS

Er du

uenig? Så kom til orde i Tandlægebladets debatsektion. Send dit indlæg til tb@tdl.dk

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2021

∕

125

∕

103

T ∕ tre anbefalinger

MAJID RAMEZANPOUR 58 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 1998 Klinikejer, Tandlægerne Strandbysvinget, Esbjerg

Det er en styrke at kunne sige, at man ikke er den bedste til en behandling GÅ I DYBDEN. Ligesom al anden viden er tandlæge videnskaben i udvikling med lynets hast. Bredden af vores fag er ikke udvidet ret meget sammenlignet med dybden, og da det ikke er nemt at være lige god til alle fagets discipliner, så bliver det vig tigt at vælge en eller to discipliner og gå ordentligt i dybden med den/ dem. Jeg anbefaler derfor, at du finder det, der interesserer dig mest, formodentlig det, du er bedst til, og fordyber dig i det. Tag endelig mange kurser både i Danmark og i udlandet. Husk især udlandet, da ud buddet er størst. Husk desuden at have fokus på at dykke ned i de discipliner, som du har bestemt dig for, når du væl ger, hvilke kurser du tager på.

SAMARBEJD PÅ TVÆRS MED DINE KOLLEGAER. Vi bør være bedre til at henvise de patient tilfælde, som vi ikke er bedst til at hjælpe. Find specialister, du kan samarbejde godt med, og henvis de patienter, du ikke selv mener, du kan be handle, for at sikre, at patienterne får en optimal behandling. Det er en styrke at kunne sige, at man ikke er den bedste i en given behandling, men at man kender og samarbejder med en, som er. Spar alt, hvad du kan, med de kollegaer, som du snakker godt med. Rådfør dig med dem, og fortæl dem om dine overvejelser ved de svære behandlinger. At sparre med en anden dygtig tandlæge åbner op for ens egen faglige horisont.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

104

INDDRAG DINE TAND PLEJERE OG KLINIK ASSISTENTER MERE. Vores tandplejere og klinikassistenter ved og kan meget mere, end vi oftest tror. Jeg har haft stor glæde af at engagere dem i min arbejdsgang og i mit forhold til patienterne. Patienterne fortæller også tit ting til klinikassistenterne eller tandplejerne, som de oftest ikke fortæl ler os tandlæger. De har derfor ofte en anden indsigt og et andet forhold til patienterne. Så stol på dine tandplejere og klinikassistenter, og de vil give dig tre foldig arbejdsglæde tilbage. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Vores materialeforbrug er blevet mindre, fordi vi ikke smider ud. Vi får altid brugt det ældste først med PlanOrder systemet. Lene Meyer, klinikchef Tandteamet Teaterstien

Deltag i vores gratis PlanOrder webinar Læs mere på plandent.dk/planorder

Sund økonomi med PlanOrder lagerstyring Spar penge på materialeforbrug og frigør tid på klinikken PlanOrder hjælper jer med at: Ê

Spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

Spare penge ved billigere alternativer til klinikkens materialer og en trimning af lageret.

Ikke at binde penge i lagervarer - I har kun de nødvendige materialer på hylderne.

Alene af den grund er der rigtig sund økonomi i PlanOrder, og det har over 175 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Lad os lave en foranalyse Vi vil gerne vise jer sort på hvidt, hvor meget I forventeligt kan spare. Book os til et møde og få samtidig en uforpligtende demo på PlanOrder.

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

Tandlægebladet 1 - 2021

Articles inside

for tandsundheden

Grytten J

Tre anbefalinger

Selvtest

Update

Leder