Tandlægebladet 4 - 2015

NR. 4 // APRIL 2015 Diagnostik og behandlings­ planlægning Nordisk tema 3. del

ÅRGANG 119

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

Nu er den her Få indblik i den nye tandlægeoverenskomst

DROPOUT SKAL STOPPES Danske regioner tager kampen op

Diagnostik Oro-facial smerte Temporo-mandibulær dysfunktion Snorken Søvnapnø Behandlingsplanlægning Caries Indkaldeintervaller

– Danmarks nye forhandler af Ultradent!

Kom og mød andefa! på Nordentas stand på Sc Stand C3-016

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 4/april 2015

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

248 L eder Overenskomst for kommunalt ansatte er bedre end frygtet

306 Goddag

til den nye overenskomst Få indblik i den nye tandlægeoverenskomst

250 Regioner

skal påminde unge om tandlægen

314 Sygdom

snyder tandlæger Smerterne fra trigeminusneuralgi bliver ofte forvekslet med tandsmerter

251 Kort nyt

INDLÆG & DEBAT VIDENSKAB & KLINIK 260 P igg M, Baad-Hansen L, Svensson P, Skjelbred P, Larheim TA Neuropatisk orofacial smärta – diagnostik och hantering 268 L ist T, Ekberg E, Ernberg M, Svensson P, Alstergren P Ny diagnostik för de vanligaste temporo­ mandibulära dysfunktio­nerna för användning i allmäntandvården 278 Tegelberg

Å, Lindberg E Snarkning och obstruktiv sömnapné – diagnostik och behandling i samverkan 288 Rønold

HJ, Saxegaard E, Ellingsen JE Hvordan sikre en god start på en vellykket tannbehandling?

318 K ronik Kan marginal parodontitis være aggressiv, spørger kronikøren 320 L æserbrev En læser mener, der er et ”behandlingskrævende hul i overenskomsten”

SERVICESIDER 322 Nyt om navne 325 Kalender med kurser 328 Kollegiale henvisninger 337 Stillingsannoncer

296 Ekstrand

KR, Bruun G, Bakhshandeh A Caries og de nye nationale indkaldeintervaller 304 Dansk forskning internationalt

Læs mere på side 306 >>>

NORDISK TEMA, del 3

Diagnostik og behandlingsplanlægning Læs, hvordan du sikrer en god start på en vellykket behandling Læs mere på side 288 >>>

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Gitte Almer Nielsen Illustration: Mikkel Henssel

|

245 |

” MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Kombinationer af ydelser i den nye Tandlægeoverenskomst Det er fjerde gang i træk, at en nyhed om Tandlægeoverenskomsten trækker flest klik på Tdlnet.dk. Denne gang med rekordstore antal klik.

I alt 4.269 klik har nyheden om kombinationer af ydelser fået.

Overvejer du fleksjob?

Ny vejledende kontraktstatistik for privatansatte tandlæger Nyheden om en ny vejledning om fleksjob trak 249 klik og placerede sig dermed som den mindst læste nyhed i denne måned. Det er dog fortsat muligt at få svar på, hvem der kan få fleksjob, hvordan man ansøger, og hvordan arbejdsevnen bliver vurderet, da den nye vejledning er lagt på Tdlnet.dk under privatansat --> Job på særlige vilkår.

Smerten gør en desperat, og man er klar til at gøre hvad som helst for at få det til at forsvinde. Også at få trukket tænder ud. Det er så slemt, at nogle tænker på selvmord Lonni Uttenthal Jensen, formand for Trigeminus Foreningen.

Læs mere på side 314 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

|

246 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

ANNONCER Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138.

Medlem af Dansk Oplagskontrol.

Medlem af Dansk Fagpresse.

Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Mikkel Henssel Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KORT & GODT

ØJEBLIK Thomas, som er over­ sergent i forsvaret, er til undersøgelse på tandkli­ nikken på Flyvestation Skalstrup. Han skal udsendes til Irak i begyndelsen af april, og det kræver, at hans tandstatus er i orden og godkendt. I 2013 fik 2.087 ansatte i forsvaret besked om, at de ikke kunne komme af sted, før de fik gennemført en nød­ vendig tandbehandling.

Også Thomas bliver nødt til at kigge forbi tandkli­ nikken igen, da han skal have lavet en fyldning.

Af sikkerhedshensyn ønsker Thomas ikke sit efternavn og præcise dato for udsendelse i Tandlæ­ gebladet.

FOTO REIMAR JUUL

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

247 |

LEDER

OVERENSKOMST BEDRE END FRYGTET Forhandlingerne om nye overenskomster for offentligt ansatte tandlæger er afsluttet.

I skrivende stund ved jeg ikke, om TF’s offentligt ansatte medlemmer har stemt ja eller nej til forhandlingsresultaterne. Jeg har selv været med til at forhandle overenskomsten på det kommunale område på plads, og jeg håber, at resultatet af urafstemningen blandt de kommunalt ansatte TF-medlemmer bliver et ja.

Vi har ikke fået guld og grønne skove, men forhandlingsresultatet endte med at blive noget bedre end frygtet. Før forhandlingerne havde Kommunernes Landsforening (KL) nemlig givet udtryk for, at de ingen penge havde at gøre godt med.

Under forhandlingerne om de såkaldte specielle krav for tandlæger repræsenterede TF og foreningen De Offentlige Tand­ læger (DOFT) de kommunalt ansatte tandlæger. På den anden side af bordet sad en delegation af helt nye forhandlere fra KL, og de havde tydeligvis fået til opgave at rydde op.

KL stillede bl.a. krav om, at chefer i den kommunale tand­ pleje ikke nødvendigvis skal være tandlæger. Det krav fik vi afværget. Spørgsmålet skal dog drøftes i løbet af de næste tre år, og så må vi se, hvad der sker, når den næste overenskomst skal forhandles i 2018.

KL stillede også krav om øget fleksibilitet mht. tandlægernes arbejdstid. Det skete med baggrund i, at KL vil have indført mulighed for længere åbningstider i den kommunale tandpleje, så forældre kan undgå at tage fri fra arbejde for at følge deres børn til tandlæge. Vi gjorde hertil opmærksom på, at der allerede nu er mulighed for at indgå lokale aftaler om længere åbningstid. Men det er ikke altid optimalt for et lille barn at skulle til tandlæge sidst på eftermiddagen efter en lang dag i børnehaven. Og de større børn har fritidsjob og går til sport efter skoletid.

KL endte med at fravige kravet om mere fleksibel arbejdstid, men arbejdstidsregler er noget, vi også kommer til at drøfte de næste tre år, så det kan vise sig at blive en stakket frist, da Finansministeriet har fokus på arbejdstiden for alle offentligt ansatte.

Det konkrete udbytte af forhandlingerne blev en lønstigning på 5,42 % over tre år, mens pensionsprocenten øges fra 19,65 til 20,27 med virkning fra 1. april 2016. Pensionsforøgelsen kan konverteres til løn.

Det er ikke prangende. Men som vi siger i Vestjylland, hvor jeg har mine aner, så kunne det have været meget værre.

”

KL stillede bl.a. krav om, at chefer i den kommunale tandpleje ikke nødvendigvis skal være tandlæger. Det krav fik vi afværget

Inge Marie Behrndtz Formand for Kommunalt Ansatte Tandlægers Udvalg (KATU) i Tandlægeforeningen

|

248 |

Vi gør hverdagen lettere …

Styr på driften, brug tjeklisten !

Patienter Personale

Leverandører Fuldmagter

tryghedsordningerne.dk Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Kolleger

KORT & GODT

REGIONER SKAL PÅMINDE UNGE OM TANDLÆGEN Unge skal hjælpes fra børne- og ungdomstandplejen over i voksentandplejen.

Det er målsætningen i den nye tandlægeoverenskomst.

Trine Ganer

U

Unge i alderen 18-20 år, som ikke har lotte Groule, der er formand for Tandlægeforeningens været til undersøgelse, vil fremover få sundhedsudvalg. en henvendelse fra regionen, der gør – Regionerne har en helt central position i forhold til opmærksom på vigtigheden af regelmæs­ at hindre dropout blandt unge. Hvis det er lovligt at sam­ sig tandpleje. Det fremgår af den nye overenskomst mel­ menkøre registre, vil regionerne kunne identificere og lem Tandlægeforeningen og Regionernes Lønnings- og kontakte de unge, der er droppet ud. Derfor kan regio­ Takstnævn, som netop er trådt i kraft. nens initiativ gøre en stor forskel, siger Charlotte Groule.

I dag går 17 % af de 18-25-årige ikke re­ gelmæssigt til tandlæge. De falder ud af systemet, når de skifter fra den kommunale tandpleje til privat praksis. Og det er Tandlæ­ geforeningen og Danske Regioner enige om er et problem både for de unges tandsundhed og for deres økonomi, idet de risikerer at få en stor regning, hvis de ikke undersøges CHARLOTTE GROULE, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGENS regelmæssigt.

SUNDHEDSUDVALG Derfor vil regionerne rette henvendelse til de unge, der ikke kommer i gang hos en privatpraktiserende tandlæge, efter at den kommunale Hvordan det præcist skal gøres, er endnu uafklaret, tandpleje har sluppet dem. bl.a. fordi der netop er en udfordring i forhold til data­ sikkerheden. Parterne afklarer i øjeblikket, hvorvidt det Kan gøre en forskel er tilladt at trække og krydse de relevante data.

Og det er yderst positivt, at dropoutproblematikken er blevet adresseret i den nye overenskomst, mener Char­

» Regionerne har en helt central position i forhold til at hindre dropout blandt unge

|

250 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KORT & GODT

BRUGERBETALING ER HOT Hvorfor er tandlægen dyr, når lægen er gratis? Spørgsmålet er endnu en gang kommet på den politiske dagsorden, efter det er kommet frem, at flere af Venstres folketingskandidater ikke vil afvise, at det skal koste penge at gå til læge. Også Tandlægeforeningens formand har kastet sig ind i debatten og siger i en pressemeddelelse, at ”politikerne burde se åbent og fordomsfrit på fordele og ulemper ved brugerbetaling også på de områder, hvor der ikke er brugerbetaling i dag.”

- Det er så ulogisk, at det skriger til himlen, at der er over 80 % brugerbetaling hos tandlægen, mens der ingen brugerbetaling er for en række andre sundhedsydelser, fastslår Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg.

ER JEG GRØN, GUL ELLER RØD? Hvorfor er jeg gul? Hvordan bliver jeg grøn? For at hjælpe dine patienter med at forstå Sundhedsstyrelsens nye nationale kliniske retningslinjer for henholdsvis indkaldeintervaller og patienter med paradentose, har Tandlægeforeningen lavet to skemaer, som du kan bruge som redskab i dialogen med dine patienter. Skemaerne er vedlagt dette nummer af Tandlægebladet. Du kan købe flere laminerede eksemplarer via Tandlægeforeningens Forlag på Tdlnet.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

SUNDHED KAN AFGØRE VALG Sundhed er afgørende, når danskerne skal sætte deres kryds ved næste folketingsvalg. Det viser en måling fra Voxmeter, som er lavet for Ritzau.

Af 1.000 adspurgte har næsten fire ud af 10 sagt, at emnerne sundhed og indvandring – eller begge dele – er vigtige for, hvem de stemmer på.

|

251 |

KORT & GODT

TANDLØSE ÆLDRE ÆLDES TIDLIGERE Tandtab kan være et tidligt tegn på hurtigere alderssvækkelse. Det konkluderer en artikel i tidsskriftet Journal of the American Geriatrics Society.

En undersøgelse af flere end 3.000 personer over 60 år har vist, at personer uden tænder klarer hukommelsestests dårligere end personer med tænder. De tandløse havde i samme undersøgelse dårligere fysisk formåen (målt ved ganghastighed), og målt over én kam klarede de tandløse sig 10 % dårligere end folk med tænder. Sammenhængen var tydeligst hos personer i 60- til 74-års alderen, og den var til stede, selv efter at forskerne ”rensede” sammenhængen for en lang række faktorer som fx sociodemografiske forhold, kendte helbredsproblemer og rygning.

Artiklen konkluderer, at tandtab havde en uafhængig sammenhæng med fysisk og kognitiv aldring.

Tsakos G, Watt RG, Rouxel PL et al. Tooth loss associated with physical and cognitive decline in older adults.

J Am Geriatr Soc 2015;63:91-9.

Nye tal fra Akademikerne viser, at Tandlægeforeningen organiserer 386 kommunalt overenskomstansatte tandlæger, mens DOFT organiserer 378 kommunalt overenskomstansatte tandlæger.

|

252 |

TANDBØRSTNING Hver sjette dansker børster kun tænder én gang om dagen eller mindre. Det viser en ny YouGov-undersøgelse, som Søndagsavisen har fået foretaget. Samtidig viser undersøgelsen, at halvdelen af danskerne bruger tandtråd to gange om måneden eller sjældnere.

35 %

af danske patienter med tandlægeskræk fortæller ikke deres tandlæge om deres angst.

Det viser en undersøgelse, som virksomheden Cope it har foretaget blandt 800 danskere. Samtidig viser undersøgelsen, at knap halvdelen af patienterne vil undlade at vælge en bestemt tandlæge, hvis tandlægen ikke er god til at håndtere deres tandlægeskræk.

Kilde: Cope it.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

EN USÆDVANLIG EPIDEMIOLOGISK UNDERSØGELSE …

Det er ikke så tit, man får lejlighed til at undersøge tandforholdene i en befolkning, der hverken ryger, børster tænder eller går regelmæssigt til tandlæge.

Men en britisk forskergruppe har haft adgang til en sådan population, nemlig 303 kranier fra en jernaldergravplads (200-400 f.Kr.) i det sydlige England. Man fandt, at ca. halvdelen af befolkningen havde caries, og tandslid var også meget udbredt, undertiden i så voldsom grad, at det medførte pulpakomplikation. Derimod havde kun godt 5 % tegn på marginal parodontitis, hvilket er langt mindre, end man finder i nutidige undersøgelser.

Kommentar ved professor, dr.odont., Vibeke Bælum, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet: – Det undersøgte kraniemateriale er bemærkelsesværdigt ved det store antal kranier og den store aldersrange. Marginal parodontitis’ forekomst er vurderet gennem målinger af afstanden fra emaljecementgrænsen (ECG) til den alveolære knoglekant (AK). Det er undersøgelsens påstand, at det meget markante tandslid giver anledning til overeruption af tænderne, og at den med alderen øgede ECG-AK-afstand skyldes overeruption og ikke marginal parodontitis. Man definerer derfor, at marginal parodontitis er til stede, når ECG-AK-afstanden overstiger den gennemsnitlige ECG-AK-afstand for aldersgruppen med mindst 2 mm. En sådan definition er problematisk, dels på grund af overeruptionsantagelsen, og dels fordi den gør sygdomsforekomsten til et spørgsmål om at være ”ekstrem” i forhold til det gennemsnitlige. En alternativ marginal parodontitis-definition (mindst tre tænder med ECG-AK-afstand på mindst 5 mm) gav lidt højere estimater af parodontitisforekomsten, men denne er givetvis undervurderet blandt de ældre, fordi der med stigende alder var færre tænder til stede. Det er således uklart, i hvilket omfang undersøgelsens fund understøtter konklusionen, at forekomsten af marginal parodontitis var mindre i den tidlige jernalder end i nutidige befolkninger.

Raipato-Murray T, Molleson TI, Hughes FJ. The prevalence of periodontal disease in a Romano-British population c. 200-400 AD. British Dent J 2014;217:459-66.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

253 |

KORT & GODT

GRØN, GUL, RØD KOM UD OVER RAMPEN

SPECIALTANDLÆGER SKABER NY

SAMMENSLUTNING En ny sammenslutning for private specialtandlæger i ortodonti har set dagens lys.

Sammenslutningen består af 12 klinikker fra hele landet, som har en fælles vision om at skabe større synlighed i offentligheden, ligesom de vil sætte fokus på mulighederne og fordelene ved et samarbejde mellem tandlæger i privat praksis og specialtandlæger i ortodonti.

- Vi er meget stolte over, at det er lykkedes at etablere en sammenslutning af private specialtandlæger i tandregulering. Det er en proces, som har stået på siden 2013, og alle specialtandlæger i ortodonti, der driver selvstændig klinikvirksomhed, har været inviteret til at deltage i sammenslutningen, forklarer specialtandlæge og formand for sammenslutningen, Ane Juul.

Den nye sammenslutning står bl.a. bag sessionen ”Den fælles front – om fortænder og samarbejde” på Tandlægeforeningens Årskursus. Her sætter de fokus på fortænder, funktion og flotte smil, og hvordan et godt samarbejde mellem egen tandlæge og specialtandlægen i ortodonti kan sikre det bedste og mest stabile resultat. Sessionen bliver afholdt torsdag den 16. april i Bella Center. www

Den nye sammenslutning har lanceret en ny hjemmeside www.smiltilalle.dk, som henvender sig til patienter.

|

254 |

Hvis man læste avis, hørte radio eller så tv den 23. marts kunne man næsten ikke undgå at støde på nyheden om, at patienter fremover skal inddeles i en grøn, gul eller rød kategori hos deres tandlæge.

Blandt de medier, der fortalte historien var TV Avisen, DR 2 Morgen, Radioavisen, P3 Nyhederne og P1 Morgen, lige som de store aviser bragte nyheden på deres hjemmesider.

Og det var vigtigt, at Tandlægeforeningen lykkedes med at få budskabet bredt ud. Det siger Susanne Kleist, der er formand for Klinikejerudvalget i foreningen.

- Det har været efterspurgt fra medlemmerne, at der kom information ud til offentligheden om dette her, så patienterne er klar over, at der er sket ændringer. Og det synes jeg heldigvis er lykkedes, sige Susanne Kleist.

CITAT

”

Vi vil undersøge, om de ca. 13 % af sundhedsudgifterne, der i dag dækkes af brugerbetaling, kan fordeles på en mere retfærdig måde, hvor man tager hensyn til kronisk syge og mindrebemidlede NÆSTFORMAND I VENSTRE, KRISTIAN JENSEN, OM BRUGERBETALING I SUNDHEDSVÆSENET. PÅ POLITIK.TV2.DK.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

ANGST ÆDER SJÆLE OP – OG GIVER SMERTER I TYGGEAPPARATET …

Angst er en følelse, vi alle i kortere perioder kan rammes af; men for ca. 5 % af befolkningen er angst en permanent tilstand – også kaldet personlighedsangst, og disse patienter har forøget risiko for forhøjet blodtryk, hjerte-kar-sygdomme, diabetes, søvnbesvær og måske også smertegivende tilstande i tyggemuskler og kæbeled.

I en tysk undersøgelse blev 320 patienter med akutte smerter fra tyggeapparatet (TMD) sammenlignet med 888 tilfældigt udvalgte repræsentanter for baggrundsbefolkningen. Alle deltagere gennemgik en standardiseret undersøgelse af kæbeled og tyggemuskler og udfyldte et spørgeskema til belysning af angstniveauet.

Patienterne med TMD havde signifikant højere personlighedsangstniveau end baggrundsbefolkningen, og de 10 % af deltagerne, der havde højest angstniveau, havde dobbelt så stor risiko for TMD som de med normalt angstniveau. På den baggrund konkluderer forfatterne, at personlighedsangst er en risikofaktor for TMD. Kommentar ved lektor, ph.d. Lene Baad-Hansen, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet: – Der er tale om en interessant undersøgelse, som gør brug af validerede undersøgelsesteknikker og spørgeskemaer. Det kommer måske nok ikke som en stor overraskelse, at patienter med personlighedsangst har større risiko for udvikling af smertefuld TMD, da det samme jo gælder en række andre kroniske smertetilstande. En anden psykologisk faktor, nemlig depression, har måske tidligere løbet med det meste af opmærksomheden på den front. Studiet er endnu en gang med til at understrege vigtigheden af, at vi som tandlæger ikke kun fokuserer på mekaniske faktorer (såsom okklusion), men erkender, at udvikling af smertefuld TMD sker på baggrund af en lang række risikofaktorer, herunder i særlig grad alder, køn og psykologiske faktorer.

Reissmann DR, John MT, Seedorf H et al. Temporomandibular disorder pain is related to the general disposition to be anxious. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:322-30.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

255 |

KORT & GODT | Boganmeldelse

Miloro M (ed.)

Trigeminal Nerve Injuries Springer Verlag 2013,

Ny bog på markedet omhandlende nerveskader af nervus trigeminus En spændende tekstbog om læsioner af nervus trigeminus er nu udkom­ met. Bogen er meget omfattende og inkluderer 34 forskellige forfattere og beskriver i detaljer etiologi, patoge­ nese og behandling af trigeminusner­ veskader.

Som bekendt er skader på nervus alveolaris inferior og nervus lingualis meget frygtede skader efter visdoms­ tandfjernelse. Årsagen til disse skader beskrives i detaljer. Her skal specielt nævnes et meget aktuelt kapitel ”Injec­ tion injuries of nervus trigeminus”, hvor

366 sider, ill ISBN: 978-3-642-35538-7 Pris i DKK 1.440 inkl. moms

toksisk påvirkning af articain beskrives på nervus trigeminus.

Resultatet af kirurgisk behandling af nervus alveolaris inferior samt nervus lingualis gennemgås i detaljer i tre kapit­ ler. Her skal anføres, at Søren Hillerups meget store materiale fra Rigshospitalet indgår sammen med Peter R. Robinsons studier fra universitetsklinikken i Shef­ field England. Disse meget detaljerede studier viser, at der er rimelig gode chan­ cer for god heling efter de fleste skader omfattende nervus alveolaris inferior og nervus lingualis.

Bogen har været længe ventet og bør være obligatorisk læsning for alle, der beskæftiger sig med oral og maxillo-fa­ cial kirurgi, samt tandlægekonsulenter, som vurderer nerveskader.

Jens Ove Andreasen

Læs også artiklen om, hvordan tandlæger kan spille en nøglerolle i forbindelse med diagnostisering af trigeminusneuralgi på side 314

|

256 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

TRIGEMINUS FORENINGENS OPFORDRING TIL TANDLÆGER: Hvis I har en patient med symptomer, som I ikke kan få til at passe med det, I ser i patientens mund, så bør I tænke på trigeminusneuralgi.

Symptomerne, som patienten klager over til jer, vil typisk være stærke tandsmerter, som dog er vanskelige at lokalisere til en specifik tand.

Smerterne kan være konstante, men vil som oftest komme som - eller suppleres med – gentagne, voldsomme, pludselige smertejag, der kommer som lyn gennem hovedet!

Patienten har typisk svært ved at spise, tale og børste tænder, og ofte kan bare en brise i ansigtet udløse smerterne!

Passer blot ét af ovennævnte symptomer på en patient, hvor alt i munden er undersøgt og fundet helt i orden, bør I videresende patienten til egen læge, gerne med oplysning om den mistanke I har fået.

Dette vil føre til, at trigeminuspatienter vil komme langt hurtigere i den rigtige behandling, og samtidig vil patienter undgå unødige rodbehandlinger og tandudtræk.

KONTAKT TRIGEMINUS FORENINGEN FOR YDERLIGERE SPØRGSMÅL, ELLER FOR AT FÅ TILSENDT FOLDERE OMKRING SYGDOMMEN. Tlf. 6172 2111 • tn@trigeminus.dk • www.trigeminus.dk

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Bundsolid Professionel Personlig

Har du en bank, der har specialiseret sig i dit fag?

Vil du videre, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde.

Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv og vores fokusområder på lsb.dk/erhverv

s på Mød o FA E D SCAN april .

7 1 16.-

XO DENTAL DIALOGUE Besøg os på Scandefa og deltag i XO DENTAL DIALOGUE.

Deltag i dialogen og hjælp os med at forbedre vores løsninger yderligere.

Oplev hvordan vi gør det muligt at udføre de bedste behandlinger på rolige patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi.

Mød os på Scandefa på stand 019 hal C – eller besøg det nye www.xo-care.com

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta • nordenta.dk • 87 68 16 11 Digital Dental Danmark • digitaldental.dk • 72 34 42 33 Dent Support • dentsupport.dk • 70 23 31 21

Voxpop | KORT & GODT

NY TANDLÆGEOVERENSKOMST

SER DU FREM TIL AT BRUGE DEN?

RADMILA S. SØRENSEN Tandlæge, Roskilde

A. JOHAN BUCHHORN Klinikejer Holbæk

Læs mere om den nye tandlægeoverenskomst på side 250, 251, 296, 306 og 320 og frem

DANIEL CHRISTIAN ­GUNDELACH Tandlæge, København

Ser du frem til at bruge overenskomsten?

– Ja, det gør jeg faktisk, selv om jeg i starten havde det anderledes. Men nu har jeg sat mig godt ind i den, og jeg tror, den vil gøre det mere overskueligt for os tandlæger, og jeg synes, det er godt, at vi bliver tvunget til at have et stort fokus på forebyggelse. Jeg forventer at komme til at bruge IFB’en rigtig meget. Men også PA-ydelserne forventer jeg mig meget af.

Hvilke patienter forventer du flest af?

– Helt klart gule. Jeg forventer ikke så mange grønne patienter.

Forventer du, at budgettet holder?

– Det tror jeg ikke. Men jeg håber, at tandlægerne vil bruge ydelserne korrekt, så vi får et fornuftigt sammenligningsgrundlag af ydelserne og et præcist billede af en budgetramme.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Ser du frem til at bruge overenskomsten?

– Jeg har jo ikke noget valg, men jeg må indrømme, at min begejstring for den er meget lille. Jeg synes, den er et udtryk for en djøfisering, hvor fokusset er at se patienterne så lidt som muligt og dermed snyde befolkningen for den profylakse, som jeg har sat højt gennem mine 50 år som tandlæge.

Ser du nogen fordele i overenskomsten?

– Jeg har svært ved at se nogen faglige fordele.

Forventer du, at budgettet holder?

– Jeg er fra flere centralt placerede kollegaer blevet advaret om, at det næppe holder. Men jeg gider ikke bekymre mig om den eventuelle efterregning, der kan komme. Der er mere spændende ting i livet end det.

Ser du frem til at bruge overenskomsten?

– Ja, det gør jeg. Der er nogle klare fordele. Patienter kommer fx til at blive behandlet mere ensartet, uanset hvor de går til tandlæge. Men der er også nogle ting, som bliver udfordrende. For nogle patienter bliver det dyrere at gå til tandlæge, og det bliver vores opgave at forklare hvorfor. Jeg har skiftet job samtidig med den nye overenskomst, og jeg kan frygte, at nogle patienter vil se en sammenhæng mellem en dyrere regning og en ny tandlæge.

Føler du dig rustet til at bruge overenskomsten?

– Jeg har deltaget i et medlemsmøde, og vi har haft kursus på klinikken om den nye overenskomst, så jeg føler, jeg er godt inde i den. Der kommer nok lidt forvirring i starten, men jeg forventer, at det kommer til at køre fint.

|

259 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Diagnostik av neuropatisk smärta Vid sidan av patienter med de välkända orofaciala smärttillstånden träffar tandläkaren stundom på patienter med neuropatisk smärta. Målen med denna artikel är att beskriva kliniska kännetecken vid neuropatisk smärta och dessas bakomliggande förklaring, samt ge en översikt över smärttillstånd i det trigeminala området som med olika grad av säkerhet kan tillskrivas neuropatiska orsaker. Tillståndens troliga etiologi och bakomliggande mekanismer, prevalens, diagnostik och evidensbaserad behandling samt prognos belyses. Fokus lägges på tandläkarens möjligheter att känna igen – och därmed ha en möjlighet att diagnosticera – neuropatiskt betingad smärta och således verkställa korrekt hantering av patienten.

Neuropatisk orofacial smärta – diagnostik och hantering Maria Pigg, lektor, odont.dr., Avd för Endodonti och Avd för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola och Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences Lene Baad-Hansen, lektor, ph.d., Sektion for Klinisk Oral Fysiologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet och Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences Peter Svensson, professor, dr.odont, ph.d., Sektion for Klinisk Oral Fysiologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet och Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences Per Skjelbred, professor, dr.med, Avdeling for kjeve- og ansiktskirurgi, Oslo universitetssykehus Tore A. Larheim, professor, dr.odont, Avdeling for kjeve- og ansiktsradiologi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo

O

rofacial smärta kan ha många olika orsaker. Tand­ läkarens primära och mycket viktiga uppgift är att genom anamnes och klinisk och radiologisk under­ sökning bekräfta eller utesluta att smärtan har sitt ursprung i lokala ("dentala") tillstånd; skada (t ex fraktur) eller sjukdom (t ex pulpit, apikal parodontit, osteomyelit, expansiv process, sinuit och temporomandibulär dysfunktion, TMD). I den differentialdiagnostiska utredningen måste tandläkaren värdera om det finns indikation för att remittera för avancerad radiologisk undersökning; datortomografi (Computed Tomo­ graphy CT) eller volymstomografi (Cone-Beam Computed To­ mography CBCT) och/eller magnetresonanstomografi (MR).

Om det inte är möjligt att påvisa lokala orsaker till smärtan, måste tandläkaren överväga om smärtan kan vara av neuropa­ tisk natur. Att kunna särskilja neuropatisk smärta från annan orofacial smärta är viktigt, då behandlingspanoramat väsentli­ gen skiljer sig åt.

Neuropatisk smärta definieras generellt enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som "smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet" (1).

Sådan smärta kan uppstå som följd av ett trauma, en iatrogen skada (t ex efter kirurgiskt ingrepp) eller en sjukdom (vanligen virusinfektion eller neurologisk sjukdom). Pa­ EMNEORD tologi kan föreligga på perifer (afferent nerv, Diagnosis, ganglion) eller central (hjärna, hjärnstam och differential; facial pain; ryggmärg) nivå. neuralgia; Det finns många neurobiologiska mekanis­ trigeminal mer såväl perifert som centralt i nervsystemet neuralgia; toothache som kan orsaka att smärta uppstår och fortgår,

|

260 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Neuropatisk orofacial smärta | VIDENSKAB & KLINIK

Diagnostik

Arbetshypotes: möjlig neuropatisk smärta om • smärtutbedringen är neuroanatomiskt rimlig • anamnes/historik tyder på relevant lesion

Bekräftande test: a. positiva eller negativa sensoriska tecken begränsade till innervationsområdet för den affekterade nervstrukturen t ex självrapporterad känselförändring kvalitativ/kvantitativ känselundersökning

Ingetdera

b. diagnostiskt test som bekräftar en lesion eller sjukdom som kan förklara neuropatisk smärta t ex sensorisk neurografi eller biopsi för perifer nervlesion MR för lesion i centrala nervsystemet Bådadera Definitiv neuropatisk smärta

Ej bekräftad som neuropatisk smärta

Endera Trolig neuropatisk smärta

Fig. 1. Diagnostik av neuropatisk smärta. (Fritt efter Haanpää et al 2011(3)).

Fig. 1. Diagnosis of neuropathic pain (From Haanpää et al 2011 (3)).

och en del är ännu okända. Neuropatisk smärta skall ses som en klinisk beskrivning snarare än en regelrätt diagnos, även om det idag finns specifika diagnoskriterier (1,2). När neuropatisk etiologi anges som smärtorsak måste därför en bakomliggande läsion eller sjukdom kunna påvisas enligt neurologiska diag­ noskriterier. Av den osäkerhet som ofta finns vid denna diag­ nostik följer att neuropatisk smärta kan betraktas som antingen definitiv (definite), trolig (probable) eller möjlig (possible).

Fig. 1 visar en algoritm för denna distinktion som föreslagits av en expertgrupp för neuropatisk smärta inom IASP (3). Även orofacial neuropatisk smärta, och då avses främst smärta som förläggs till trigeminusnervens utbredningsområ­ de, bör således kunna härledas till ett tillstånd som kan förklara uppkomsten – i detta avseende skiljer sig inte det orofaciala om­ rådet från övriga kroppen.

Klinisk bild vid neuropatisk smärta och bakomliggande mekanismer Spontan smärta Patienter med posttraumatisk eller "idiopatisk", möjligen neu­ ropatisk smärta anger ofta att smärtan pågår kontinuerligt, i TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

stort sett oavbrutet, och inte påverkas väsentligt av försök till smärtlindring. Smärtans kvalitet varierar men beskrivs ofta som brännande, molande eller värkande med måttlig till hög intensitet. Eftersom orsaken återfinns i nervsystemet, är ut­ bredningen vanligen unilateral och följer ett dermatom, men smärtspridning över tid kan uppstå till följd av central sensi­ tisering. Utöver spontan smärta förekommer ofta stimulus­ framkallad smärta, dvs smärtförstärkning vid mekanisk eller termisk påverkan; ökad smärta vid tuggning, tandborstning, kall väderlek etc.

Vid trigeminusneuralgi har smärtan en annan karaktär och intensitet; huggande och skarp samt episodiskt förekommande och med mycket hög smärtintensitet (se sedan).

Avvikande känseluppfattning och förändrad retbarhet för stimuli Det är vanligt med avvikande känselförnimmelser i smärtom­ rådet. Sådana förnimmelser kan vara t ex en känsla av tryck eller tyngd, pirrande/surrande, domning (parestesi) eller obe­ hagsförnimmelse (dysestesi). Allodyni betecknar smärta utlöst av ett normalt icke-smärtsamt stimulus, t ex vid beröring eller |

261 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

måttlig kyla, och är vanligt förekommande. Dessa fenomen re­ presenterar kvalitativa förändringar i känselfunktion, och har sin förklaring i patologiska förändringar på perifer och central nivå inom det somatosensoriska systemet.

Andra kvalitativa förändringar är avvikelse i temporal (t ex eftersensationer eller latens) eller spatial uppfattning (t ex radiation/utstrålning eller fellokaliserad känselförnimmelse). Windup eller smärtsummation innebär kraftigt förstärkt smärta vid upprepade, lätt smärtsamma stimuli (t ex stick) som tyder på ökad retbarhet och kvarstående aktivitet i sekundära neuron och indikerar central påverkan. Nya undersökningar antyder vidare att patienter med traumatiska neuropatiska orofaciala smärtor ofta har en perceptuell distortion: det smärtande an­ siktsområdet upplevs förändrat i storlek, oftast i form av svull­ nad, utan att detta kan bekräftas kliniskt (4). Även kvantitativa känselförändringar är vanligt förekommande, antingen i form av nedsatt känslighet eller ökad sådan, eller en kombination (hypo- eller hyperestesi: minskad/ökad känslighet för beröring och temperatur, och motsvarande för normalt smärtsamma mekaniska eller termiska stimuli: hypo-/hyperalgesi). Dessa till synes paradoxala fynd representerar troligen ett komplext engagemang av olika neurala mekanismer, och stor variation förekommer inom de flesta neuropatiska tillstånd (5).

Känselförändringar kan påvisas genom somatosensorisk undersökning, dels med enklare teknik syftande till att påvisa sidoskillnader mellan frisk sida och smärtsida (chairside- el­ ler kvalitativ undersökning), och dels med tröskelmätning, s k kvantitativ känselundersökning (Quantitative Sensory Testing QST). Kliniska tecken på störd nervfunktion är av stor vikt vid diagnostik av neuropatisk smärta, varför utredning av miss­ tänkt neuropatisk orofacial smärta bör innefatta känselunder­ sökning i någon form (6). Ändrad nervfunktion kan ytterligare utredas med neurofysiologiska tekniker, såsom nervledningsoch reflexundersökningar (7,8).

Neuropatisk smärta i tandläkarmottagningen I det orofaciala området förekommer en rad tillstånd som med varierande grad av säkerhet har neuropatiskt ursprung. Tand­ läkaren behöver därför ha grundläggande kunskaper om hur dessa yttrar sig och bör omhändertas.

Trigeminusneuralgi (TN) Trigeminusneuralgi karakteriseras av attackvis uppträdande, intensiv smärta i episoder om sekunder till minuter, som åter­ kommer flera gånger per dygn. Mellanliggande perioder är ofta symptomfria men dov molande smärta förekommer. Diffus smärta från tänder och käkar kan även föreligga en tid före debut av de mer karakteristiska attackerna, och feldiagnosticeras lätt som dental smärta. Smärtan utlöses vid lätt beröring/tryck eller vibration i ett hud- eller slemhinnområde (triggerzon) inom den affekterade nervgrenens utbredning, t ex vid födointag, tal, an­ siktstvätt, rakning, tandborstning eller exponering för vind och kyla/värme. Vanligen drabbas en av trigeminusnervens grenar, |

262 |

företrädesvis N maxillaris eller N mandibularis, som regel uni­ lateralt. Utöver smärtan förekommer ofta en reflexmässig mus­ kelspasm i motsvarande område, s k tic doloreux (9).

Trigeminusneuralgi kan vara primär (klassisk, idiopatisk, genuin) eller sekundär (symptomatisk) till bakomliggande orsak, såsom multipel skleros (MS), hjärnstamsinfarkt eller tumör. I en del fall av primär TN kan en mekanisk orsak påvisas i form av kompression av nervroten av t ex en kärlslynga, som antas orsaka demyelinisering av nerven. En felaktig impulsöverled­ ning från beröringsneuron till smärtneuron kan då uppstå, vil­ ket kan förklara den typiska smärtbilden. Vid sekundär TN kan progression av den bakomliggande sjukdomen medföra en mer komplex symptombild. Prevalensen för primär TN är c:a 0,3 ‰ med omkring 6 nya fall/100 000 årligen, och tillståndet är un­ gefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män med en typisk debutålder kring 50 år (10).

Vid misstanke om TN remitteras patienten till neurolog för vidare utredning. Farmakologisk behandling med läkemedel som dämpar retbarheten i nervsystemet och/eller faciliterar segmentell smärtinhibition ger god smärtlindring i de flesta fall (11). Antikonvulsiva (karbamazepin) är förstahandsmedel, ibland med tilläggsmedicinering med antiepileptika eller tri­ cykliska antidepressiva. Vid behandlingsresistens kan neuroki­ rurgisk behandling (mikrovaskulär dekompression) övervägas, vilket ofta har god prognos (10).

Ett liknade, mer sällsynt tillstånd med smärta i svalg, tung­ bas och öra är glossofaryngeusneuralgi, som på likartat sätt drabbar N glossopharyngeus (9). Behandlingsmöjligheterna överensstämmer med trigeminusneuralgi.

Postherpetisk neuralgi (PHN) PHN innebär kvarstående smärta efter utläkning av hudblåsor vid lokal varicella zoster-infektion (herpes zoster, bältros, helviteseld). Tillståndet är vanligast hos äldre och c:a 10–40 % av pa­ tienterna (även här med betydligt högre frekvens hos äldre indi­ vider) får en långvarig smärtproblematik (12). I ungefär 1/4 av fallen förläggs smärtan till dermatomet för N ophthalmicus (13), vilket innebär att tandläkaren kan träffa på dessa patienter. Dock är innervationsområdena för N maxillaris och N mandibularis sällan involverade. Adekvat läkemedelsbehandling under infek­ tionens akutfas minskar risken för bestående smärtproblematik med c:a 30 % (11). Smärtbilden är komplex och innefattar en konstant värkande, molande eller brännande smärta i nervens utbredningsområde; en återkommande paroxysmal, skärande smärta, och för c:a 2/3 dessutom beröringsallodyni, ibland köl­ dallodyni och stark klåda (14). QST visar abnorm känseluppfatt­ ning i 100 % (5). Funktionen hos alla sensoriska fibertyper är vanligen påverkad och smärtan anses relaterad till perifera såväl som centrala förändringar. Histologiskt ses en minskad täthet av epidermala nervändslut i dermatomet och bortfall av centra­ la neuron (15,16). Diagnos ställs vanligen utifrån anamnes och klinisk smärtpresentation. PHN är ofta långvarigt och relativt terapiresistent. Det finns starkt vetenskapligt underlag för att TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Neuropatisk orofacial smärta | VIDENSKAB & KLINIK

antiepileptika (gabapentin, pregabalin) har en god effekt vid postherpetisk neuralgi (11), och många har även positiv effekt av tricykliska antidepressiva (17).

Traumatisk neuropatisk orofacial smärta En vanlig orsak till neuropatisk smärta är skada på en pe­ rifer nerv vid olycksfall eller vid t ex ett kirurgiskt ingrepp.

Den skadade nerven kan tillbakabildas, alternativt läka på ett onormalt sätt, och därvid få förändrad struktur och funk­ tion. Postoperativ smärta efter normal läkningstid (ofta 3–6 månader) är en relativt vanlig komplikation (2–10 %) efter kirurgi generellt sett (18). Sådan kronisk smärta anses vara huvudsakligen av neuropatisk karaktär, men de exakta meka­ nismerna är relativt okända. I det orofaciala området är pre­ valensen osäker; tecken på abnormal nervfunktion (vanligen bortfallssymptom) förekommer betydligt oftare än smärta (Tabell 1). I litteraturen finner man rapporter om smärtdebut efter invasiva ingrepp, t ex maxillofacialkirurgi, implantatin­ stallation och tandextraktion, som mer eller mindre tydligt kan härledas till en nervskada. Injektion av lokalanesteti­ kum kan medföra såväl mekanisk som toxisk nervpåverkan och orsaka kvarstående smärta. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot den relativt höga frekvensen nervskador vid implantatkirurgi eftersom det är en vanlig behandling och ett stort antal ingrepp utförs. Även efter mindre omfattande vävnadsskada, i synnerhet vid endodontisk behandling men även tandpreparation, kan ihållande långvarig smärta upp­ träda (se nedanför).

KLINISK RELEVANS Patienter med smärtproblematik är vanliga i vården.

Ofta är det tandläkaren som träffar patienten med svårtolkad smärta i det orofaciala området först. För att kunna bedöma om patienten kan behandlas framgångsrikt hos tandläkaren eller bör remitteras till annan vårdgivare krävs kännedom och aktuella kuns-

kaper om en rad mer sällsynta tillstånd, däribland neuropatisk smärta. Kronisk smärta innebär stort lidande för individen och höga kostnader för samhället. Ett gott tandläkaromhändertagande med korrekt diagnos som leder till att patienten snabbare får adekvat behandling kan medföra en bättre prognos.

För att smärtorsaken ska kunna fastställas som definitivt neuropatisk krävs att den tidigare beskrivna algoritmen (Fig. 1) leder till denna slutsats; i fall av lägre säkerhet får smärtan betraktas som troligen neuropatisk. Konsensus och tydliga kri­ terier för fastställande av orofacial neuropatisk smärta saknas ännu, men bör generellt följa internationellt accepterade krite­ rier för neuropatisk smärta (2) samt kriterier enligt Internatio­ nal Headache Society (IHS) (19).

Sensoriska förändringar

Smärta

Kommentar

Referens

Kirurgisk extirpation retinerade 8:or

–

0-0,38 %

4–7 år efter behandling Retrospektiv studie

Berge et al. 2002 (20)

Implantatinstallation

0,6–7 %

50–70 % (av patienter med sensorisk förändring)

12-16 månader efter behandling Litteraturöversikt

Renton et al. 2012 (21)

Maxillofacial kirurgi

40–87 %

5%

Sagittal split-osteotomi Prospektiv studie

Jääskeläinen et al. 2004 (22)

9–84,6 %

–

Sagittal split-osteotomi / Vertikal ramusosteotomi / Mandibulär vestibuloplastik / Genioplastik Retrospektiva studier

Walter & Gregg 1979 (23) MacIntosh 1981 (24) Westermark et al. 1998 (25) Al-Bishri et al. 2004 (26)

Mandibularinjektion

0,44 %

–

N lingualis ≥3 mån efter injektion Prospektiv studie

Harn & Durham 1990 (27)

Rotbehandling

–

3,4 %

> 6 månader efter behandling Systematisk litteraturöversikt

Nixdorf et al. 2010 (28)

Tabell 1. Frekvens av sensoriska förändringar och smärta efter odontologisk behandling.

Table 1. Frequency of somatosensory changes and pain after dental treatment.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

263 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Atypisk odontalgia (AO) Atypisk odontalgia – i litteraturen även benämnt idiopatisk tandsmärta, fantomtandsmärta, ihållande dentoalveolär smärta (PDAP), ihållande idiopatisk orofacial smärta (PIFP) etc – innebär måttlig till svår smärta lokaliserad till en tand eller ett område där en tand extraherats (29). Debut anges ofta efter tandbehandling, i synnerhet rotbehandling, och inte sällan av­ slöjar anamnesen att ett flertal tandläkarbehandlingar utförts med låg eller ingen effekt på smärtan. En typisk sjukhistoria har tidigare beskrivits (30). Kliniska fynd som perkussionssmärta, ömhet vid palpation av apikalområdet etc förekommer hos en stor andel av patienterna, sannolikt som uttryck för sensitise­ ring i området, och detta försvårar korrekt diagnos. I många fall saknas ett tydligt trauma (31). Smärtbilden överensstämmer i huvudsak med vad som beskrivits ovan för traumatisk neuro­ patisk smärta.

Differentialdiagnos från inflammatorisk tandsmärta (pulpit, apikal parodontit) sker genom noggrann anamnes och avsaknad av kliniska och röntgenologiska fynd som kan förklara smärtan (32). Refererad smärta från tuggapparaten (TMD-smärta), trigeminusneuralgi, trigeminalt betingad migrän (och annan huvudvärk), liksom refererad smärta från patologi utanför när­ området (sinuit, tumörsjukdom, kardiovaskulär sjukdom etc), är andra tillstånd som bör uteslutas vid utredning (28,33). Ma­ joriteten av patienterna saknar patologiska fynd vid CBCT (34) samt tecken på lokal inflammation i käkbenet vid MR (35).

Känselförändringar förekommer hos 85–96 % (36-38). En övervägande andel patienter erhåller ingen eller svag smärt­ lindring av lokalanestesi i området (39), vilket kan betyda att smärtmekanismerna är övervägande centrala och därmed kvarstår oberoende av lokala åtgärder. Utan en tydlig och sä­ ker diagnos som motiverar ett odontologiskt ingrepp bör såda­ na, i synnerhet irreversibla (endodontiska, kirurgiska), därför undvikas då utsikten till smärtlindring är liten och risk finns för ökade symptom. Patienter med AO har ofta även annan kronisk smärta liksom en tydlig psykosocial funktionsnedsättning över­ ensstämmande med andra svåra kroniska smärttillstånd. En behandlingstrappa innefattande farmakologisk lokal behand­ ling med lidokain- och/eller capsaicinsalva i läkemedelsskena, systemisk behandling med antidepressiva och antiepileptiska preparat och psykologisk rådgivning har föreslagits (33). Det vetenskapliga underlaget för att bedöma behandlingseffekt är måttligt (11,40,41). En långtidsuppföljning av ett mindre antal patienter visar att ungefär en tredjedel upplever väsentlig för­ bättring, men mycket få blir helt smärtfria (42).

Tung- och munsveda (burning mouth syndrome (BMS), glossodyni, stomatodyni) Tillståndet kännetecknas av måttlig till svår brännande stickan­ de smärta i tunga bilateralt och vanligen anteriort (brännande/ stickande även läppar, och svalg). Kliniska tecken på patologi saknas, munslemhinnan förefaller normal och en bakomliggan­ de lokal eller systemisk orsak som kan förklara symptomen kan |

264 |

trots omfattande utredning inte påvisas (19). I utredningen är det viktigt att särskilja BMS från andra tillstånd med liknande symptombild, såsom vitamin B12/järnbrist, diabetes, nedsatt salivation, candida-infektion och orala parafunktioner (43).

BMS förekommer betydligt oftare hos kvinnor > 40–45 år, och prevalens i befolkningen är c:a 1–15 %. Mekanismerna bakom tillståndet är väsentligen okända (44). Känselförändringar fö­ rekommer hos c:a 3/4 av patienterna (45). Biopsi visar ofta morfologiska axonförändringar och minskad täthet av epiteli­ ala nervfibrer i affekterade områden (46) vilket stöder en neu­ ropatisk orsak. Förändring i salivation och i smakuppfattning förekommer frekvent. Patienterna upplever ofta stark påverkan på psykosocial funktion (47) och BMS har tidigare länge ansetts vara främst psykologiskt betingat. Många former av lokal och systemisk farmakologisk behandling (topikala bensodiazepi­ ner, systemiska antidepressiva, antiepileptika, analgetika, hor­ monersättningsmedel mm) används, dock ger behandlingsstu­ dier inga entydiga rekommendationer. Bäst evidens finns f n för kognitiv beteendeterapi (47,48).

Utöver de ovan beskrivna tillstånden förekommer neuropa­ tisk smärta i det orofaciala området som en följd av lesioner i centrala delar av det somatosensoriska nervsystemet, t ex vid stroke eller tumörsjukdom. I regel uppträder då smärta i kom­ bination med neurologiska bortfallssymptom.

Diskussion Postoperativ smärta och kronisk smärta Varför fysiologisk smärta efter vävnadsskada (t ex postopera­ tivt) i vissa fall övergår i ett kroniskt smärttillstånd är inte känt.

Vid traumatiska nervskador är det vanligt med bestående bort­ fall av känsel i det berörda området, i de allra flesta fall utan smärta. Omorganisation och anpassning av inåtledande smärt­ banor, s k neuroplastiska förändringar, uppkommer som följd av smärtretning även vid vävnadsskada av relativt ringa omfatt­ ning. Följden blir perifer sensitisering; en lokalt ökad retbarhet av perifera neuron (primär hyperalgesi) samt central sensitise­ ring; en förstärkt smärtsignalering medierad av sensibiliserade postsynaptiska neuron (sekundär hyperalgesi). Dessa mekanis­ mer träder i kraft inom timmar efter en vävnadsskada och för­ stärks av inflammation. Spontan smärta och ökad reaktivitet i smärtsystemet är normalfynd, men efter läkning återgår status oftast till det normala. När smärtan kvarstår längre än förvän­ tat – och längre än andra tecken på vävnadsskada – kan föränd­ ringarna ha blivit mer etablerade, ibland irreversibla. Likaledes förändras kroppens endogena smärtkontrollerande system, och det kan förekomma strukturella förändringar i delar av hjärn­ barken.

Utifrån ett förebyggande perspektiv vore det värdefullt att veta vilka patienter som löper ökad risk att utveckla kronisk smärta. Många pre-, intra- och postoperativa faktorer har fö­ reslagits vara av betydelse, men det vetenskapliga underlaget är ännu osäkert. Genetiska faktorer framstår alltmer som be­ tydelsefulla, då man kunnat identifiera varianter av "smärtge­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Neuropatisk orofacial smärta | VIDENSKAB & KLINIK

ner" som är överrepresenterade vid hög smärtkänslighet (49).

Delvis genetiskt betingade psykologiska faktorer som person­ lighetstyp, benägenhet till katastrofiering, stresstålighet etc har också framhållits som bidragande orsaker (50).

En samvariation finns för en rad idiopatiska smärttillstånd, vilket kan tyda på att en individ med annan kronisk smärta löper ökad risk att utveckla ny sådan (51). Bristande analgesi före, under och efter kirurgiska ingrepp kan medföra en ökad risk (18,52), vilket talar för att tandläkaren bör tillhandahålla bästa möjliga smärtlindring. Svår och långvarig smärta preoch postoperativt tycks också innebära en ökad risk för kronisk smärta (53). I dag finns dock ingen metod att säkert identifiera riskpatienter.

Kliniska konsekvenser av trigeminal neuropati och smärta Kronisk smärta i trigeminusområdet, liksom i övriga kroppen, är förknippat med negativ påverkan på fysisk såväl som emo­ tionell funktion och därmed livskvalitet (31,54,55). Det var­ dagliga livet påverkas ofta i hög grad, och smärtan och dess konsekvenser upplevs som begränsande och handikappande.

Patienter med långvarig orofacial smärta kan uppleva en emo­ tionell sårbarhet, hjälplöshet och bristande kommunikation i kontakten med tandläkaren (56). I de fall problematiken är svårdiagnosticerad är det vanligt med upprepat vårdsökande (31,57).

Patienter med såväl neurologiska bortfallssymptom som neuropatisk smärta i ansikte och mun har ofta en komplex och svårtolkad symptombild. En lämplig strategi för allmäntandlä­ karen kan därmed vara att i möjligaste mån utesluta odonto­ logiska åkommor (samt avstå från behandling på osäkra indi­ kationer), identifiera tillståndet som ett möjligt neuropatiskt tillstånd, och därefter remittera patienten till specialisttandlä­ kare eller universitetsklinik inom orofacial smärta, alternativt neurolog för vidare utredning och hantering. Oklara smärtor i trigeminusområdet bör utredas med CT och/eller MR av ca­ put/ansikte för att utesluta allvarlig patologi. När neuropatisk smärta väl konstaterats är det ofta patientens primärvårdslä­ kare som har det övergripande ansvaret för vårdplaneringen. I svårare fall med terapipresistens kan multidisciplinärt omhän­ dertagande vid tvärfacklig smärtklinik vara aktuell.

ABSTRACT (ENGLISH) Neuropathic orofacial pain – diagnosis and management In addition to patients with the more familiar and common orofacial pain conditions, the dentist will sometimes encounter patients with neuropathic pain. The article describes and explains the clinical presentation of neuropathic pain, and gives an overview of painful conditions in the trigeminal

region attributed to neuropathic causes with a varying degree of certainty. Aetiology, pain mechanisms, prevalence, diagnosis, evidence-based management and prognosis are reviewed. The focus is on enabling the dentist to recognize – and diagnose – neuropathic pain, thereby facilitating correct management.

Referenser 1. IASP pain taxonomy. 2012. (Set 2014 november)Tilgængelig fra: URL: http://www.iasp-pain.org/ Taxonomy?navItemNumber=576 2. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: re­ definition and a grading system for clinical and research purposes.

Neurology 2008;70:1630-5.

3. Haanpää M, Attal N, Backonja M et al. NeuPSIG guidelines on neu­ ropathic pain assessment. Pain 2011;152:14-27.

4. Dagsdottir L, Skyt I, Vase L et al. Persistent orofacial pain patients experience perceptual distortions of the face. J Dent Res 2014;93(Spec Iss B):437.

5. Maier C, Baron R, Tölle TR et al.

Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neu­ ropathic Pain (DFNS): somatosen­ sory abnormalities in 1236 patients with different neuropathic pain syndromes. Pain 2010;150:439-50.

6. Svensson P, Baad-Hansen L, Pigg

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

M et al. Guidelines and recom­ mendations for assessment of so­ matosensory function in oro-facial pain conditions–a taskforce report.

J Oral Rehabil 2011;38:366-94.

7. Jääskeläinen SK. Clinical neuro­ physiology and quantitative sen­ sory testing in the investigation of orofacial pain and sensory func­ tion. J Orofac Pain 2004;18:85-107.

8. Thygesen TH, Baad-Hansen L, Svensson P. Sensory action po­ tentials of the maxillary nerve: a methodologic study with clinical implications. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:537-42.

9. Olesen J, Goadsby P, Ramadan N et al,eds. The headaches. 3rd ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

10. Zakrzewska JM, Linskey ME. Tr igeminal neuralgia. BMJ 2014;348:g474.

11. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Me­ toder för behandling av långvarig

smärta. En systematisk litteraturö­ versikt. 2006;177/1:1-508.

12. Watson CP. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. CMAJ 2010;182:1713-4.

13. Watson CP, Evans RJ, Watt VR et al.

Post-herpetic neuralgia: 208 cases.

Pain 1988;35:289-97.

14. Truini A, Galeotti F, Haanpää M et al. Pathophysiology of pain in postherpetic neuralgia: a clinical and neurophysiological study. Pain 2008;140:405-10.

15. Watson CP, Deck JH, Morshead C et al. Post-herpetic neuralgia: further post-mortem studies of cases with and without pain. Pain 1991;44:105-17.

16. Oaklander AL. The density of re­ maining nerve endings in human skin with and without posther­ petic neuralgia after shingles. Pain 2001;92:139-45.

17. McQuay HJ, Tramèr M, Nye BA et al. A systematic review of antide­ pressants in neuropathic pain. Pain

1996;68:217-27.

18. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006 ;367:1618-25.

19. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNA­ TIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). The International Classifi­ cation of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-808.

20. Berge TI. Incidence of chronic neuropathic pain subsequent to surgical removal of impacted third molars. Acta Odontol Scand 2002;60:108-12.

21. Renton T, Yilmaz Z, Gaballah K. Evaluation of trigeminal nerve injuries in relation to third molar surgery in a prospective patient cohort. Recommendations for prevention. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1509-18.

22. Jääskeläinen SK, Teerijoki-Oksa T, Virtanen A et al. Sensory regen­

|

265 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

eration following intraoperatively verified trigeminal nerve injury.

Neurology 2004;62:1951-7.

23. Walter JM Jr, Gregg JM. Analysis of postsurgical neurologic alteration in the trigeminal nerve. J Oral Surg 1979;37:410-4.

24. MacIntosh RB. Experience with the sagittal osteotomy of the man­ dibular ramus: a 13-year review. J Maxillofac Surg 1981;9:151-65.

25. Westermark A, Bystedt H, von Konow L. Inferior alveolar nerve function after sagittal split oste­ otomy of the mandible: correlation with degree of intraoperative nerve encounter and other variables in 496 operations. Br J Oral Maxil­ lofac Surg 1998;36:429-33.

26. Al-Bishri A, Rosenquist J, Sunzel B. On neurosensory disturbance after sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1472-6.

27. Harn SD, Durham TM. Incidence of lingual nerve trauma and postinjec­ tion complications in conventional mandibular block anesthesia. J Am Dent Assoc 1990;121:519-23.

28. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS et al. Frequency of nonodonto­ genic pain after endodontic thera­ py: a systematic review and metaanalysis. J Endod 2010;36:1494-8.

29. Melis M, Lobo SL, Ceneviz C et al. Atypical odontalgia: a review of the literature. Headache 2003;43:1060-74.

30. Skjelbred P. Kronisk ansiktss­ merte: patofysiologi, klinikk, dif­ ferensialdiagnoser og behandling.

Odontologi '98 Köpenhamn: Munksgaard, 1998; 85-105.

31. List T, Leijon G, Helkimo M et al.

Clinical findings and psychosocial factors in patients with atypical odontalgia: a case-control study. J Orofac Pain 2007;21:89-98.

32. Woda A, Tubert-Jeannin S, Bou­ hassira D et al. Towards a new taxonomy of idiopathic orofacial pain. Pain 2005;116:396-406.

33. Baad-Hansen L. Atypical odontal­ gia - pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil 2008;35:1-11.

34. Pigg M, List T, Petersson K et al.

Diagnostic yield of conventional radiographic and cone-beam computed tomographic images in patients with atypical odontalgia.

Int Endod J 2011;44:1092-101.

35. Pigg M, List T, Abul-Kasim K et al.

A comparative analysis of mag­ netic resonance imaging and radio­ graphic examinations of patients with atypical odontalgia. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:23342.

36. List T, Leijon G, Svensson P. Soma­ tosensory abnormalities in atypical odontalgia: a case-control study.

Pain 2008;139:333-41.

37. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013;154:128794.

38. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Chairside intraoral qualitative somatosensory testing: reliability and comparison between patients with atypical odontalgia and healthy controls. J Orofac Pain 2013;27:165-70.

39. List T, Leijon G, Helkimo M et al. Ef­ fect of local anesthesia on atypical odontalgia – a randomized con­ trolled trial. Pain 2006;122:30614.

40. List T, Axelsson S, Leijon G. Phar­ macologic interventions in the treatment of temporomandibular

disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A quali­ tative systematic review. J Orofac Pain 2003;17:301-10.

41. Martin WJ, Forouzanfar T. The ef­ ficacy of anticonvulsants on orofa­ cial pain: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:627-33.

42. Pigg M, Svensson P, Drangsholt M et al. Seven-year follow-up of patients diagnosed with atypical odontalgia: a prospective study. J Orofac Pain 2013;27:151-64.

43. Jääskeläinen SK. Pathophysiol­ ogy of primary burning mouth syndrome. Clin Neurophysiol 2012;123:71-7.

44. Patton LL, Siegel MA, Benoliel R et al. Management of burning mouth syndrome: systematic review and management recommendations.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S39.e1-13.

45. Forssell H, Jääskeläinen S, Teno­ vuo O et al. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002;99:41-7.

46. Lauria G, Majorana A, Borgna M et al. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005;115:332-7.

47. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4.

48. Miziara ID, Filho BC, Oliveira R et al. Group psychotherapy: an additional approach to burning mouth syndrome. J Psychosom Res 2009;67:443-8.

49. Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG et al. Genetic basis for indi­ vidual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum Mol Genet

2005;14:135-43.

50. Diatchenko L, Nackley AG, Slade GD et al. Idiopathic pain disorders – pathways of vulnerability. Pain 2006;123:226-30.

51. Aggarwal VR, McBeth J, Zakrze­ wska JM et al. The epidemiology of chronic syndromes that are fre­ quently unexplained: do they have common associated factors? Int J Epidemiol 2006;35:468-76.

52. Gottschalk A, Raja SN. Severing the link between acute and chronic pain: the anesthesiologist's role in preventive medicine. Anesthesiol­ ogy 2004;101:1063-5.

53. Polycarpou N, Ng YL, Canavan D et al. Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing. Int Endod J 2005;38:16978.

54. Tölle T, Dukes E, Sadosky A. Patient burden of trigeminal neuralgia: re­ sults from a cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in six European countries. Pain Pract 2006;6:15360.

55. Renton T, Yilmaz Z. Profiling of patients presenting with posttrau­ matic neuropathy of the trigeminal nerve. J Orofac Pain 2011;25:33344.

56. Wolf E, Birgerstam P, Nilner M et al. Patients' experiences of con­ sultations for nonspecific chronic orofacial pain: a phenomenological study. J Orofac Pain 2006;20:22633.

57. Wolf E. Chronic orofacial pain.

Understanding patients from two perspectives: the clinical view and the patient's experience.

Swed Dent J 2006;181 (Supp):969.

Vi älskar bra kurser!

I vår nya kurskatalog finner du många kurser inom olika odontologiska ämnesområden.

Anmäl dig 24 april, därefter i mån av plats.

Välkommen till höstens kurser www.tandlakarforbundet.se

|

Tandlaegebladet mars.indd 1

266 |

2015-03-17 15:59:28

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

4 mm i et lag Nyhed!

3-års studie af J.W. van Dijken/U. Pallesen præsenteret på IADR i september 2014 – se abstract på www.dentsply.dk

• 4 mm hærdedybde – færre lag, enkelt og hurtigt • Flydende komposit som adapterer til kavitetsvæggene • 3 års kliniske data (Umeå/København) • Mere end 30 mill. fyldninger siden introduktionen i 2009

DENTSPLY DeTrey | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Vigtigt att allmäntandläkaren kan diagnostisera de vanligaste temporomandibulära tilstånda Ungefär 10-15 % i populationen besväras av temporomandibuär dysfunktion (TMD) och ansiktssmärta. För allmäntandläkare, som oftast är den förste vårdgivare som patienter med dessa besvär söker, är det viktigt att kunna identifiera och diagnostisera dessa tillstånd. Men det är också nödvändigt att tandläkaren har kunskap om vilka patienter som kan omhändertas inom allmäntandvården och vilka som bör remitteras till specialist för att minska risken att smärtan blir kronisk. Avsikten med denna översikt är att ge allmäntandläkare aktuell teoretisk kunskap i diagnostik av TMD och ansiktssmärta, inklusive de förenklade diagnostiska kriterierna för TMD (DC) som nyligen publicerats. Eftersom DC/TMD inte bara omfattar kliniska kriterier utan också en bedömning av den psykosocial hälsan kommer behandlingsplanering och prognosbedömning att förbättras.

Ny diagnostik för de vanligaste temporo­ mandibulära dysfunktio­ nerna för användning i allmäntandvården Thomas List, Avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö, Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Avdelningen för Specialiserad smärtrehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Sverige EwaCarin Ekberg, Avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Sverige, Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON) Malin Ernberg Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Sektionen för Orofacial smärta och käkfunktion, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Sverige Peter Svensson Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Sektionen för Orofacial smärta och käkfunktion, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge, Erktion for Klinisk Oral Fysiologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet Per Alstergren, Avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Avdelningen för Specialiserad smärtrehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Sverige

S

yftet med artikeln är att ge allmäntandläkare och icke-bettfysiologer teoretiska kunskaper i diagnostik av temporomandibulär dysfunktion (TMD) och oro­ facial smärta inklusive den nya diagnostiska klassifi­ kationen för tempomandibulär dysfunktion (DC/TMD). Dess­ utom att förbättra det kliniska underlaget för terapiplanering och prognosbedömning genom samtidig diagnostik av kliniska tillstånd och bedömning av psykosocial hälsa.

Betydelse Det finns ett antal riskfaktorer för TMD och orofacial smärta, bland annat kvinnligt kön, psykisk ohälsa, bruxism, stress, trauma, andra kroniska smärtor och gener.

EMNEORD För tandläkaren, som är den yrkesgrupp som Diagnostic; oftast först möter patienten med TMD och oro­ validity and reliability; facial facial smärta, är det inte bara viktigt att kunna pain; general identifiera och diagnostisera tillståndet. Det är practice, dental; även viktigt att vid behov även behandla eller temporomandi­­­­bular disorder remittera till specialist (i Danmark er der ikke

|

268 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Diagnostiska kriterier för temporomandibulär dysfunktion | VIDENSKAB & KLINIK

specialister) för att minska risken för att smärtan ska utvecklas till en kronisk smärta eller risk för smärtspridning i kroppen (1).

TMD och orofacial smärta förekommer hos ca 10-15 % hos den vuxna befolkningen och bland ca 4-7 % hos ungdomar (24). Av de som har TMD och orofacial smärta önskar ungefär varannan individ behandling (2,5). TMD och orofacial smärta leder för den enskilde individen ofta till inskränkt daglig funk­ tion, försämrad livskvalitet och ett personligt lidande, men har även konsekvenser för samhället till följd av höga ekonomisk kostnader för behandling och förlust i produktivitet (2). Även om flera olika yrkesgrupper möter patienten med TMD och oro­ facial smärta är det framförallt allmäntandläkaren som initialt kommer att omhänderta patienterna. Ett problem är att allmän­ tandläkare ofta känner en osäkerhet i att diagnostisera patien­ ter med TMD och orofacial smärta (6). Det finns därför ett stort behov av ett förenklat och tillförlitligt diagnostisk klassifikation med tydliga instruktioner hur den kliniska undersökningen ska utföras och vilka frågor som ska ställas för att få en helhetsbild av patientens besvär inför val av adekvat terapi. Förutom att fastställa diagnoser genom undersökning av subjektiva symtom och kliniska fynd är bedömning av patientens psykosociala situ­ ation, inklusive den kroniska smärtans konsekvenser, viktig för att få en helhetsbild av patienten. Det kliniska tillståndet (Axel I) och den psykosociala bedömningen (Axel II) ger tillsammans det underlag som behövs för att kunna planera och genomföra en adekvat terapi med optimal prognos.

Diagnostiska klassifikationer Det finns ett antal diagnostiska system för TMD (7-9). Av dessa är Research Criteria for TMD (RDC/TMD) och klassificeringen av TMD enligt American Academy of Orofacial Pain (AAOP) de internationellt mest använda (7,8). RDC/TMD ger en standardi­ serad bedömning av de vanligast förekommande TMD-diagno­ serna medan AAOP-diagnoserna inte är lika strikt definierade men däremot täcker ett större panorama av tillstånd. RDC/TMD omfattar på en tydligt definierad undersökningsmetodik, spe­ cifika diagnostiska kriterier, en känd diagnostisk tillförlitlighet och utvärderar subjektiva symtom, kliniska fynd samt de psy­ kosociala aspekterna hos patienten. RDC/TMD har översatts till över 20 språk och är en av de mest citerade artiklarna i odon­ tologisk litteratur (7,10). Sedan publiceringen 1992 har RDC/ TMD använts i ett stort antal experimentella, kliniska och epi­ demiologiska studier bland vuxna och ungdomar runt om i värl­ den (11,19). Begränsningar med systemet har identifierats och publicerats, t.ex. osäkerheten av att palpera vissa regioner och diagnostik av diskförskjutningar i käkleden (18,20,21). Detta är anledningen till att RDC/TMD nu har reviderats och ett nytt klassificeringssystem (DC/TMD) har utvecklats ur RDC/TMD där ett stort antal internationella forskare och kliniker som har bidragit till utvecklingen. Framför allt baserar sig utvecklingen av DC/TMD på omfattande kliniska studier, bl. a. finansierade av National Institutes of Health i USA, och konsensuskonferen­ ser (22). För den intresserade läsaren som vill följa hela proces­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

sen i utvecklingen av kriterierna hänvisas till andra publikatio­ ner (10,22).

Det är här viktigt att påpeka att syftet med DC/TMD är att täcka de vanligast förekommande tillstånden vid TMD och oro­ facial smärta. De mer ovanliga tillstånden kräver i dagsläget an­ nan diagnostik men det pågår ett stort internationellt arbete att ta fram diagnostiska klassifikationer även för dessa (se avsnittet senere i artikeln: ”Något mindre vanliga TMD-diagnoser – en ut­ vidgad taxonomi”).

Behandling och prognos Målsättning med behandling av patienter med TMD är att mins­ ka eller eliminera smärta, återställa normal käkfunktion och livskvalitet samt att minska framtida vårdbehov. Evidensbase­ rad utredning, behandling och uppföljning av TMD-patienter är av central betydelse och innebär en syntes av vetenskaplig dokumentation, klinisk erfarenhet och patientens preferenser.

Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) och Social­ styrelsen har tagit fram nationella riktlinjer och rekommenda­ tioner för hur TMD-smärta och funktionsstörningar bör utredas och behandlas (23). SBU lyfter i sin konklusion om behandling av kronisk smärta fram betydelsen av att utgå ifrån en biopsyko­ social smärtmodell vid diagnostik och utredning för att kunna få ett helhetsperspektiv av patienten (23). DC/TMD uppfyller detta i mycket hög grad.

För allmäntandvården skulle det kunna sammanfattas i en behandlingsmodell där följande initiala terapier kan ingå: • Iormation och andra former av beteendeterapi • Rörelseträning av käken • Bettskena • Läkemedelsbehandling, d.v.s. antiinflammatorisk och smärt­ lindrande terapi Vid mer komplex smärtproblematik bör remiss till specialist i bettfysiologi eller avdelningar som tar hand om TMD och orofa­ cial smärta på universitet skickas.

Klinisk bedömning Följande bedömningsmodell rekommenderas i DC/TMD för att förenkla omhändertagandet av patienten: (i) screening i allmäntandvården för att identifiera patienter med TMD, (ii) en kort och fokuserad utredning av allmäntandläkaren på de patienter som identifierats i screeningen, (iii) en utförlig utred­ ning av specialist. I denna artikel kommer de två första stegen att behandlas och intresserade läsare som önskar fördjupad in­ formation hänvisas till denna litteratur (22).

Screening För att enkelt identifiera patienter med TMD och orofacial smär­ ta kan detta enkla screeninginstrument med tre frågor användas (4). Det räcker där med ett positivt svar på frågorna för att iden­ tifieras som TMD. Detta instrument har använts i flera studier och har uppvisat god reliabilitet och validitet (24). Majoriteten av de individer som svarat positivt på frågorna har också angett |

269 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Smärtscreening för TMD

Smärtscreening för TMD

Palpationer

Ja

Nej

1. Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare?

2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare?

3. Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare?

Vid positivt svar på en eller fler av de tre frågorna har individen TMD. Tabel 1. Screeninginstrument med tre frågor användas för at identifiera patienter med TMD och orofacial smärta.

Table 1. Questionnaire for screening in order to identify patients with TMD and orofacial pain.

ett behandlingsbehov, vilket gör instrumentet kliniskt relevant och användbart. Frågorna har använts i flera epidemiologiska studier i Sverige och har rutinmässigt integrerats i vissa lands­ ting liksom vid flera skandinaviska tandläkarutbildningar (Ta­ bell 1). Detta instrument kompletterar DC/TMD. Undersökning i allmäntandvård Kliniskt tillstånd (Axel I) En undersökning på denna nivå omfattar diagnostik av det klinis­ ka tillståndet (Axel I) och en översiktlig uppskattning av patien­ tens psykosociala situation och smärtans konsekvenser (Axel II).

Axel I-diagnostik förutsätter anamnes baserad på frågeformulär och en strukturerad klinisk undersökning, vilken beskrivs nedan.

Uppskattning av patientens psykosociala situation och smärtans konsekvenser är baserad på validerade instrument (frågeformu­ lär) och beskrivs senare i artikeln under Axel II. För att en DC/TMD-diagnos (Axel I) ska kunna ställas krävs att patienten uppvisar definierade kombinationer av subjektiva symtom och kliniska fynd. Ett frågeformulär (Smärta och funk­ tionsstörningar i käkar) ger information relevant för Axel I-di­ agnoserna, d.v.s. smärta, käkledsljud, gapförmåga och huvud­ värk. Frågeformuläret som omfattar 14 frågor ger tillsammans med de kliniska fynden tillräcklig information för diagnostik av de vanligaste orofaciala smärttillstånden och intraartikulära störningar. Tabell 2-3 visar diagnostiska kriterier för respektive diagnos inom DC/TMD uppdelad på anamnes- och undersök­ ningsfynd.

Anamnes: Smärta och käkfunktionsstörningar i käkar Instrumentet ”Smärta och funktionsstörningar i käkar” ligger tillsammans med data från den kliniska undersökningen till grund för diagnostiken av de kliniska tillstånden inom DC/ TMD (Tabell 2-3). |

270 |

A

B

Fig. 1. A. Palpation av m. masseter. B. Palpation av käkled.

Fig. 1. A. Palpation of the masseter muscle. B. Palpation of the TMJ.

Klinisk undersökning Den kliniska undersökningen omfattar exakta muntliga instruk­ tioner som ges till patienten samt en detaljerad beskrivning hur de kliniska registreringarna ska utföras. Ett exempel på en munt­ lig instruktion är ”gapa så stort du kan utan att det smärtar eller att nuvarande smärta ökar”. Syftet är att en hög reliabilitet ska uppnås, vilket också har kunnat demonstreras i studier (22).

I DC/TMD är det två centrala begrepp som måste definieras för patienten innan undersökningen; dels att smärtan är en per­ sonlig upplevelse och att de ska svara ”ja” eller ”nej” på frågan om smärta förekommer och dels om smärtan känns igen, d.v.s. är lik en smärta som patienten kan ha haft i området någon gång senaste 30 dagarna.

Att smärtan ska kännas igen för att registreras vid den klinis­ ka undersökningen har visats vara mycket viktigt för att filtrera bort irrelevant smärta. På samma sätt tidsramen ”senaste 30 da­ garna” betonar en mer kliniskt relevant smärta som har betydel­ se för individen och som är del av att patienten söker vård. Be­ greppet används vid provokation av smärtan t.ex. vid käkrörelser och palpation. Detta kriterium minimerar falskt positivt fynd.

De kliniska registreringarna omfattar smärtlokalisation, kä­ kens rörelseförmåga (gapförmåga, sidorörelser, protrusion), rörelsesmärta, käkledsljud, samt palpationssmärta över tugg­ muskulatur och käkled. I DC/TMD är enbart extraoral palpa­ tion av m. temporalis, m. masseter och käkled obligatorisk.

Anledningen är att reliabiliteten vid palpation av övriga regio­ ner är otillförlitlig (25) och att dessa inte ökar sensitivitet eller specificitet av diagnosen.

Instruktioner med illustrationer och en instruktionsfilm kan laddas ner här, http://goo.gl/VNNU12 för den läsare som vill följa undersökningsgången.

Undersökningen i DC/TMD omfattar endast nödvändiga registreringar för att nå en DC/TMD-diagnos. Kompletteran­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Diagnostiska kriterier för temporomandibulär dysfunktion | VIDENSKAB & KLINIK

de utredningar t.ex. nackundersökning, känselundersökning, kranialnervstatus, registrering av ocklusion eller intraoral pal­ pation av pterygoideus lateralis och/eller temporalisfästet kan vara nödvändigt för differentialdiagnostik men är inte del av DC/TMD diagnoserna.

Diagnoser (Axel I) Myalgi Muskelsmärta, dvs. myalgi, är den vanligaste TMD diagnosen och förekommer hos ca 80 % av patienter (13,26). Myalgi definieras som smärta som känns igen i tuggmuskler och som förändras av käkrörelse, funktion eller parafunktion och där smärtan kan re­ produceras genom provokation. Provokationstesterna omfattar gapning och palpation av temporalis och/eller masseter (Fig. 1A).

KLINISK RELEVANS En ny evidens-baserad diagnostik för de vanligaste formerna av orofacial smärta, diagnostisk klassifikation och temporomandibulär dysfunktion presenteras (DC/TMD).

Diagnostiken är utformad för att användas i allmäntandvård

för att identifiera och subgruppera patienter med dessa besvär. DC/TMD ger dels en diagnos på det kliniska tillståndet och dels en profil av patientens psykosociala hälsa för att förbättra terapiplanering och prognosbedömning.

Myalgi (ICD-9 729.1)

Kriterier

ANAMNES

1. Smärta1 i käke, tinning, i örat eller framför örat; OCH 2. Smärtan påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktion.

OCH UNDERSÖKNING Validitet

1. Smärtlokalisation bekräftat till temporalis- eller massetermuskulaturen; OCH 2. Smärta som känns igen i temporalis- eller massetermuskulatur vid minst ETT av följande provokationstester: a. Palpation av temporalis- eller massetermuskulaturen; ELLER b. Maximal gapning med eller utan assistans.

Sensitivitet 0.90; wpecificitet 0.99

Artralgi (ICD-9 524.62)

Kriterier Kriterier

ANAMNES

1. Smärta1 i käke, tinning, i örat, eller framför örat; OCH 2. Smärtan påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktion.

OCH UNDERSÖKNING Validitet

1. Smärtlokalisation bekräftat till käkleden/käklederna; OCH 2. Smärta som känns igen i käkleden vid minst ETT av följande provokationstester: a. Palpation av den laterala polen eller runt den laterala polen; ELLER b. Maximal gapning med eller utan assistans, laterotrusion åt höger eller vänster, eller protrusion.

Sensitivitet 0.89; Specificitet 0.98

Huvudvärk tillskriven TMD (ICD-9 339.89) ANAMNES

1. Huvudvärk1 som omfattar tinningregionen; OCH 2. Huvudvärken påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktion.

Kriterier

OCH UNDERSÖKNING Validitet

1. Huvudvärkslokalisation bekräftat till temporalismuskulaturen; OCH 2. Huvudvärk som känns igen i tinningregionen vid minst ETT av följande provokationstester: a. Palpation av temporalismuskulaturen; ELLER b. Maximal gapning med eller utan assistans, laterotrusion åt höger eller vänster, eller protrusion.

Sensitivitet 0.89; Specificitet 0.87

) Tidsramen för bedömningen är “de senaste 30 dagarna”.

1

Tabell 2. Diagnostiska kriterier för de vanligast förekommande smärtrelaterade temporomandibulära tillstånden Table 2. Diagnostic criteria for the most frequent pain related temporomandibular disorders.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

271 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Diskdisplacering med återgång (ICD-9 524.63

Kriterier

ANAMNES

1. Käkledsljud1 i samband med käkrörelser eller funktion; ELLER 2. Patienten rapporterar käkledsljud vid pågående undersökning.

OCH UNDERSÖKNING

Validitet

1. Knäppande, poppande eller smällande ljud vid både öppning och stängning vid minst 1 av 3 upprepningar av öppning och stängning; ELLER 2a. Knäppande, poppande eller smällande ljud vid minst 1 av 3 upprepningar av öppning eller stängning; OCH 2b. Knäppande, poppande eller smällande ljud vid minst 1 av 3 upprepningar av laterotrusion åt höger eller vänster, eller protrusion.

Utan bilddiagnostik: sensitivitet 0.34; specificitet 0.92. 2Bilddiagnostik är standardreferens för denna diagnos.

Diskdisplacering med återgång med intermittent låsning (ICD-9 524.63) ANAMNES Kriterier

OCH UNDERSÖKNING

Validitet

1a. Käkledsljud1 i samband med käkrörelser eller funktion; ELLER 1b. Patienten rapporterar käkledsljud vid pågående undersökning; OCH 2. Käkledslåsning1 med begränsad gapförmåga, även om tillfällig, som därefter släppt.

1. Knäppande, poppande eller smällande ljud vid både öppning och stängning vid minst 1 av 3 upprepningar av öppning och stängning; ELLER 2a. Knäppande, poppande eller smällande ljud vid minst 1 av 3 upprepningar av öppning eller stängning; OCH 2b. Knäppande, poppande eller smällande ljud vid minst 1 av 3 upprepningar av laterotrusion åt höger eller vänster, eller protrusion.

Utan bilddiagnostik: sensitivitet 0.38; specificitet 0.98. 2Bilddiagnostik är standardreferens för denna diagnos.

Diskdisplacering utan återgång med begränsad gapförmåga (ICD-9 524.63)

Kriterier

ANAMNES OCH UNDERSÖKNING Validitet

1. Låsning eller upphakning av käken så att munnen inte gått att öppna fullständigt; OCH 2. Begränsning i öppningsrörelse tillräckligt allvarlig för att begränsa gapförmåga och störa förmåga att äta.

Maximal gapning med assistans (passiv tänjning) inklusive vertikal överbitning < 40 mm.

Utan bilddiagnostik: sensitivitet 0.80; specificitet 0.97. 2Bilddiagnostik är standardreferens för denna diagnos.

Diskdisplacering utan återgång utan begränsad gapförmåga (ICD-9 524.63)

Kriterier

ANAMNES OCH UNDERSÖKNING Validitet

1. Låsning eller upphakning av käken så att munnen inte gått att öppna fullständigt; OCH 2. Begränsning i öppningsrörelse tillräckligt allvarlig för att begränsa gapförmåga och störa förmåga att äta.

Maximal gapning med assistans (passiv tänjning) inklusive vertikal överbitning > 40mm.

Utan bilddiagnostik: sensitivitet 0.54; specificitet 0.79. 2Bilddiagnostik är standardreferens för denna diagnos.

Degenerativ ledsjukdom (ICD-9 715.18)

Kriterier

ANAMNES

1. Käkledsljud1 i samband med käkrörelser eller funktion. ELLER 2. Patienten rapporterar käkledsljud vid pågående undersökning.

OCH UNDERSÖKNING Validitet

Krepitation vid gapning, stängning, laterotrusion eller protrusion.

Utan bilddiagnostik: sensitivitet 0.55; specificitet 0.61. 2Bilddiagnostik är standardreferens för denna diagnos.

) Tidsramen för bedömningen är “de senaste 30 dagarna”. ) Bilddiagnostik krävs för att säkerställa diagnos.

1 2

Tabell 3. Diagnostiska kriterier för de vanligast förekommande intraartikulära tempomandibulära tillstånden Tabell 3. Diagnostic criteria for the most frequent intraarticular temporomandibular disorders. |

272 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Diagnostiska kriterier för temporomandibulär dysfunktion | VIDENSKAB & KLINIK

Vid provokation måste patienten även ange att ”smärtan känns igen”. En god sensitivitet och specificitet har redovisats för diag­ nosen myalgi (Tabell 2).

Artralgi Käkledssmärta, dvs. artralgi, definieras som smärta från käk­ leden som påverkas av käkrörelse, funktion eller parafunktion (Tabell 2). Smärtan ska kunna reproduceras vid provokation av käkleden (käkrörelser eller palpation av leden (Fig. 1B).

Artralgi förekommer ofta tillsammans med diagnosen my­ algi och är endast undantagsvis, i ca 2 % av fallen, enda diag­ nos (26). En primär sensitisering i käkleden, t.ex. på grund av upprepade mikrotrauma och/eller inflammation, ger en ökad retbarhet i både perifera och centrala nervsystemet. Detta kan även leda till en ökad känslighet i omkringliggande vävnad (muskulatur), s.k. sekundär sensitisering, och är en normal fy­ siologisk reaktion som uppstår vid smärta.

Behandlingen är konservativ och skulle inslag av inflam­ mation förekomma rekommenderas inflammationsdämpande medicinering med NSAID eller intraartikulär kortison.

Huvudvärk tillskriven TMD Huvudvärk är vanligt, både hos vuxna och ungdomar (27,28).

Spänningshuvudvärk och TMD och orofacial smärta är överlap­ pande. Båda involverar trigeminussystemet och kännetecknas av smärta och palpationsömhet i huvudet och/eller ansikte (11,29). Det innebär dock inte att det behöver vara en identisk patofysiologi bakom smärtorna (30).

Huvudvärk tillskriven TMD definieras som huvudvärk i tin­ ningregionen, sekundär till smärtrelaterad TMD och som på­ verkas av käkrörelse, funktion eller parafunktion. Huvudvärken ska kunna reproduceras vid provokation av tuggsystemet (Ta­ bell 2). Diagnosen förutsätter att andra möjliga huvudvärksdi­ agnoser är uteslutna. Sensitivitet och specificitet är höga för di­ agnosen. Denna nya diagnos förenklar kommunikation mellan tandläkare och neurologer/ huvudvärksspecialister.

Diskdisplacering i käkleden Diskdisplacering med återgång, d.v.s. knäppning, är vanligt både hos patienter och asymptomatiska individer. Diskdisplacering med återgång är en intra-kapsulär biomekanisk störning som omfattar ledhuvud-disk-komplexet. Prevalensen är ca10 % hos friska ungdomar och ca 30 % hos friska vuxna medan ca 20 % bland ungdomar och ca 40 % bland vuxna patienter har diskför­ skjutning med återgång (13,31,32). Hos majoriteten individer har käkledsknäppningen ingen konsekvens för vardagen om inte knäppning med smärta eller funktionella begränsningar på grund av upphakningar vid käkrörelser uppstår. Diagnosen er­ hålls efter att patientens rapport av knäppning bekräftas vid den kliniska undersökningen (Tabell 3). Sensitiviteten är låg medan specificiteten är hög baserat på den kliniska undersökningen, d.v.s. diagnoskriterierna identifierar endast en del av alla indivi­ der med diskdisplacering, men klarar att identifiera den absoluta majoriteten av individer som inte har diagnosen. Om diagnosen TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

måste bekräftas kan detta göras med magnetresonanstomografi (MR).

Diskdisplacering med återgång och med intermittent låsning innebär förutom knäppning även upphakning och temporära låsningar. Ofta har patienten smärta i samband med upphak­ ningarna. Denna grupp har en avsevärt ökad risk för att diskdis­ placeringen permanentas.

Diskdisplacering utan återgång är ett tillstånd där disken är permanent displacerad. Diskdisplacering utan återgång före­ kommer i två varianter, med (< 40 mm) eller utan begränsad­ gapförmåga. Det måste i båda fallen någon gång ha förelegat en begränsning av gapförmågan som påverkat förmågan att äta för att diagnosen ska kunna ställas. Sensitivitet och specificitet är god för diskdisplacering utan återgång med begränsadgapför­ måga medan de däremot är låga för Diskdisplacering utan åter­ gång utan begränsadgapförmåga. I båda fallen kan diagnosen bekräftas med MR vid behov. Eftersom tillståndet behandlas konservativt och symtomatiskt rekommenderas dock inte att en MR-utredning görs initialt. Anledningen är att en MR-undersök­ ning i de alla flesta fall inte skulle ändra varken diagnos eller be­ handling. Skulle däremot den konservativa behandlingen inte ge önskat resultat och mer invasiv behandling behövs förutsätts en noggrann diagnostik med MRI. Degenerativ ledsjukdom (artros) Artrosförändringar i käkled ökar med stigande ålder och är ofta inte relaterad till smärta. Artros är en degenerativ ledsjukdom som kännetecknas av förlust av ledbrosk och ben med samtidig remodellering av underliggande benvävnad. Diagnostiska kri­ terier är att patienten rapporterar skrapljud (krepitation) från käkleden vid käkrörelser och att den kliniska undersökningen bekräftar detta (Tabell 3). Sensitivitet och specificitet är mått­ ligt höga vid den kliniska diagnostiken. Datortomografi av käk­ leden kan konfirmera den kliniska diagnostiken om skleros, osteofyter, avplaning och en minskad ledspalt mellan ledytorna kan detekteras (33).

Några mindre vanliga TMD diagnoser – en utvidgad taxonomi DC/TMD täcker i dagsläget de vanligast förekommande TMD-tillstånden. Det har dock även publicerats en utvidgad taxonomi för att involvera fler kliniskt relevanta tillstånd. Den utvidgade taxonomin är en sammanläggning av DC/TMD och AAOP klassificeringssystem för TMD. Diagnostiska kriterier för de mindre vanliga TMD-tillstånden har där definierats och 37 diagnoser inkluderades i taxonomin, t.ex. käkledsartrit vid sys­ temiska inflammatoriska sjukdomar, lokal käkledsartrit, anky­ los, myosit och orofacial dyskinesi (34). Det bör noteras att det finns för närvarande inga tillgängliga uppgifter om sensitivitet, specificitet, reliabilitet eller validitet för dessa tillstånd men att artikeln utgör en grund för vetenskaplig undersökning av dessa.

Den intresserade läsaren hänvisas till Peck et al. 2014 (34).

Psykosocial utvärdering (Axel II) Kronisk smärta påverkar patientens kognitiva, emotionella, |

273 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

sensoriska och beteendemässiga reaktioner. Detta kan i sin tur försvåra och underhålla den kroniska smärtan. Till exempel upp­ visar patienter med kronisk smärta koncentrationssvårigheter, försämrad minnesfunktion, oro, nedstämdhet, yrsel, domning­ ar, ökad smärtkänslighet, försämrad motorik (t ex tugg- och gapsvårigheter), social isolering, sjukfrånvaro etc. Patientens psykosociala situation vid kronisk smärta är därför mycket viktig att bedöma och ta hänsyn till vid behandlingsplanering och prognosbedömning. För att bedöma den psykosociala be­ lastningen för varje patient används instrument som innehåller strukturerade frågor och validerad tolkningsmall. Patientnyt­ tan av att använda dessa instrument för behandlingsplanering och prognosbedömning är mycket stor (35,36).

DC/TMD Axel II inkluderar nya instrument för att bedöma smärtbeteende, käkfunktion, psykisk ohälsa och psykosocial funktion (22). De instrument som ingår i allmäntandvårdsversio­ nen är: Demografi, smärta och dess konsekvenser, käkfunktion, sinnesstämning och oro, parafunktioner och smärtteckning.

Anamnes: Demografisk information Demografisk information tas upp i frågeformuläret (Allmänna frågor). TMD och orofacial smärta förekommer i alla åldrar men är mest prevalent i fertil ålder, 20-50 år (3). I en epide­ miologisk undersökning hos ungdomar fann man ingen köns­ skillnad i TMD-smärta hos 12-13 åringar, däremot ökade skill­ naderna med stigande ålder mellan könen (4). I kliniska studier är det betydligt vanligare med kvinnor än män och ofta anges en relation på 3:1 vilket betyder att kvinnligt kön är en riskfak­ tor för att utveckla TMD och orofacial smärta.

TMD smärta är mer utbredd bland personer med låg soci­ oekonomisk status jämfört med personer från högre socioeko­ nomiska grupper (37). TMD förekommer sannolikt inom alla folkgrupper men det finns inga belägg för att det skulle vara mer prevalent i någon speciell folkgrupp. Däremot finns skillna­ der i hur smärtan beskrivs och uttrycks beroende på individens kulturella tillhörighet (38).

Smärta och daglig aktivitet (Graded Chronic Pain Scale, GCPS) GCPS bedömer smärtintensitet och grad av smärtans påverkan på dagliga aktiviteter och har använts för flera olika smärttill­ stånd, inte bara för det orofaciala området (39).

Smärtintensiteten registreras som värst, i genomsnitt, och just nu på en 0-10 skala. Genomsnittsvärdet ger karakteristisk smärtintensitet, där ett medelvärde över 5.0 anses som "hög intensitet”. Smärtans påverkan på daglig aktivitet baseras på antal dagar som smärtan stör daglig aktivitet och graden av hur mycket den inskränker på socialt umgänge, arbete eller vanliga dagliga aktiviteter graderat på en skala 0 till 10. Hög smärta och hög grad av smärtpåverkan på daglig aktivitet innebär avsevärt försämrad prognos och motiverar ytterligare utredning och eventuellt remiss till specialist.

Skalan har visat sig vara mycket användbar för behandlings­ planering och prognosbedömning där patienter med mindre inslag av inskränkning i vardagen (enkla patientfall) kan be­ |

274 |

handlas med enklare metoder medan de med större inskränk­ ning i vardagen (komplexa patientfall) bör erhålla mer multi­ disciplinär behandling.

Käkfunktion (Jaw function limitation scale, JFLS) Käksystemet har mångfacetterade användningsområden som omfattar funktioner (tugga, svälja, äta, gäspa etc.) och emo­ tionella uttryck och kommunikation (le, skratta, skrika, kyssas etc.). JFLS mäter den globala käkfunktionen genom att beskri­ va begränsningen av gap- och tuggförmåga samt förmåga till kommunikation. Skalan kan även användas för att dokumente­ ra förändringar över tiden (40).

Sinnesstämning och oro (Patient Health Questionnaie-4, PHQ-4) Flera studier har visat att psykisk ohälsa såsom depression, ångest och stress är vanligt vid kronisk TMD-smärta (13,26).

Eftersom smärta och psykisk ohälsa förekommer samtidigt och påverkar varandra är det av stor vikt att depressions- och ång­ estgrad tas hänsyn till i helhetsbedömningen av en patient (22).

PHQ-4 är ett kort och pålitligt instrument och baseras på två frågor om nedstämdhet och två frågor om oro/ångest. Instru­ mentet kan ge indikation på om måttlig eller allvarlig depres­ sion/ångest föreligger.

Naturligtvis ger användning av instrumentet enligt DC/TMD inte en psykiatrisk diagnos utan i stället en uppfattning om grad av psykisk ohälsa. Den informationen har i sin tur stor betydel­ se för behandlingsplanering och prognosbedömning. Den kan också indikera att behov av att skicka remiss till läkare eller re­ kommendation till patienten att uppsöka läkare för omhänderta­ gande av psykisk ohälsa. Man kan erhålla som mest 6 poäng för depressionsgrad respektive ångestgrad. Mer än 3 poäng för de­ pression eller ångest pekar på förhöjd sannolikhet för dessa till­ stånd. Mer än 6 poäng totalt tyder på måttlig depression/ångest medan 9 totalpoäng tyder på allvarlig depression/ångest (41).

Parafunktioner (Oral Behaviour Check List, OBCL) Flera studier har funnit att bruxism eller andra parafunktioner är associerade med TMD och orofacial smärta (42). Sannolikt kan vissa typer av bruxism eller parafunktion leda till överbelastning i käksystemet och därmed utlösa eller underhålla TMD och oro­ facial smärta. Självobservation av patienten eller närstående är den vanligaste metoden för att identifiera bruxism och parafunk­ tion och generellt mer tillförlitlig än klinisk bedömning, förutom hos enstaka fall med grava abrasioner och muskelhypertrofier.

OBCL ger en översikt av parafunktioner dagtid och nattetid (42,43) vilket ger indikation på om behandlingen ska inriktas på åtgärder för parafunktion nattetid (t ex bettskena) eller dagtid (t ex beteendeförändring).

Smärtteckning Smärtteckning ger en god bild av patientens smärtlokalisation och utbredning. Smärtteckningen omfattar hela kroppen för att kunna fånga upp även andra smärttillstånd än TMD och orofacial smärta. De vanligaste komorbida smärttillstånden är huvudvärk, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Diagnostiska kriterier för temporomandibulär dysfunktion | VIDENSKAB & KLINIK

Varför kronisk orofacial smärta ofta förekommer tillsam­ mans andra smärttillstånd är inte klarlagd, men det är uppen­ bart att komorbida smärttillstånd underhåller kronisk orofacial smärta (12,44,47,48), sannolikt via central sensitisering, och kan avsevärt försvåra diagnostik och minska effekt av behand­ ling (49).

Hur används diagnostiken idag?

DC/TMD undervisas idag i grundutbildningen till tandläkare vid majoriteten av tandläkarutbildningarna i Norden. Detta innebär att de nyexaminerade tandläkarna har lärt sig att diag­ nostisera de vanligaste TMD-tillstånden och dessutom att göra

en bedömning av psykisk ohälsa. I Sverige har de flesta speci­ alisterna i bettfysiologi blivit kalibrerade i DC/TMD-undersök­ ningsmetodik och på flera specialistkliniker har metodiken bli­ vit implementerad i de kliniska rutinerna.

Hur kommer jag igång?

1) Ladda ner instruktionsvideo, dokumentation och formulär från http://goo.gl/VNNU12 2) Använd sceeningfrågorna för att identifiera patienter med TMD och orofacial smärta (Tabell 1).

3) Genomför DC/TMD, Axel I och Axel II på de patienter som du identifierat med screeningfrågorna.

ABSTRACT (ENGLISH) New diagnostics for the most common temporomandibular disorders for use in general dentistry Temporomandibular disorders (TMD) and orofacial pain occur in approximately 10-15% of the population. For the dentist, which is the usually profession that first meets the patient first with TMD and orofacial pain, it is not only important to be able to identify and diagnose the condition. It is also important to be able to make a well-grounded decision whether

to treat or to refer to a specialist, to limit the chance that the pain will develop into a chronic condition. The purpose of this article is to provide theoretical knowledge to general dentists in the diagnosis of TMD and orofacial pain, including the new diagnostic criteria (DC). DC/TMD will improve the clinical basis for treatment planning and prognosis by the simultaneous diagnosis of clinical conditions and assessment of psychosocial health.

References 1. Macfarlane TV, Blinkhorn AS, Davies RM et al. Predictors of outcome for orofacial pain in the general population: a fouryear follow-up study. J Dent Res 2004;83:712-7.

2. NATIONAL INSTITUTE OF DENTAL AND CRANIOFACIAL RESEARCH. Facial Pain.(Ac­ cessed 2012 June). Available from: URL:http://www.nidcr.nih.gov/ DataStatistics/FindDataByTopic/ FacialPain/.

3. Drangsholt M. Temporoman­ dibular pain. In: Crombie I, Croft P, Linton S et al, eds. Epidemiol­ ogy of pain. Seattle: IASP Press, 1999;203-34.

4. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treat­ ment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50.

5. Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Impact of temporomandibular dis­ order pain in adolescents: differ­ ences by age and gender. J Orofac Pain 2009;23:115-22.

6. Tegelberg A, List T, Wahlund K, et al. Temporomandibular disorders in children and adolescents: a survey of dentists' attitudes, rou­ tine and experience. Swed Dent J 2001;25:119-27.

7. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporo­ mandibular disorders: review, criteria, examinations and specifi­ cations, critique. J Craniomandib

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Disord 1992;6:301-55.

8. De Leeuw R. Orofacial pain: guide­ lines for assessment, diagnosis, and management. Chicago: Quintes­ sence, 2008.

9. INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. The international clas­ sification of headache disorders.

Cephalalgia. 2004;24 (Supp 1):3743, 118.

10. List T, Greene CS. Moving forward with the RDC/TMD. J Oral Rehabil 2010;37:731-3.

11. Ballegaard V, Thede-SchmidtHansen P, Svensson P et al. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study.

Cephalalgia 2008;28:832-41.

12. LeResche L, Mancl LA, Drangsholt MT et al. Predictors of onset of fa­ cial pain and temporomandibular disorders in early adolescence.

Pain 2007;129:269-78.

13. List T, Dworkin SF. Comparing TMD diagnoses and clinical find­ ings at Swedish and US TMD centers using research diag­ nostic criteria for temporoman­ dibular disorders. J Orofac Pain 1996;10:240-53.

14. Lobbezoo F, van Selms MK, John MT et al. Use of the Research Diagnostic Criteria for Temporo­ mandibular Disorders for mul­ tinational research: translation efforts and reliability assessments in The Netherlands. J Orofac Pain 2005;19:301-8.

15. Ohlmann B, Rammelsberg P, Hen­

schel V et al. Prediction of TMJ arthralgia according to clinical diagnosis and MRI findings. Int J Prosthodont 2006;19:333-8.

16. Svensson P, List T, Hector G. Analysis of stimulus-evoked pain in patients with myofascial tempo­ romandibular pain disorders. Pain 2001;92:399-409.

17. Tchivileva IE, Lim PF, Smith SB et al. Effect of catechol-O-meth­ yltransferase polymorphism on response to propranolol therapy in chronic musculoskeletal pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover pilot study. Pharmacogenet Genomics 2010;20:239-48.

18. Naeije M, Kalaykova S, Visscher CM et al. Evaluation of the Re­ search Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for the recognition of an anterior disc displacement with reduction.

J Orofac Pain 2009;23:303-11.

19. Complete Axis II assessment in­ struments. (Accessed 2012 June).

Available from: URL: http:// www.rdc-tmdinternational.org/ Portals/18/protocolDC-TMD/DCTMD Axis II- Screen.pdf 20. Steenks MH, de Wijer A. Validity of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Axis I in clinical and research set­ tings. J Orofac Pain 2009;23:9-16; discussion 7-27.

21. Visscher CM, Naeije M, De Laat A et al. Diagnostic accuracy of tempo­

romandibular disorder pain tests: a multicenter study. J Orofac Pain 2009;23:108-14.

22. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic Criteria for Tem­ poromandibular Disorders (DC/ TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Con­ sortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdag­ ger. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27.

23. STATENS BEREDNING FÔR MEDICINSH UTVÂRDERING. Methods of treating chronic pain.

In: Axelsson S, Boivie J, Eckerlund I, eds. SBU-Report no 177:1+2.

Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health and Care (SBU), 2006.

24. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006;20:138-44.

25. Türp JC, Minagi S. Palpation of the lateral pterygoid region in TMD-where is the evidence? J Dent 2001;29:475-83.

26. Schiffman EL, Truelove EL, Ohrbach R et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporo­ mandibular Disorders. I: overview and methodology for assessment of validity. J Orofac Pain 2010;24:724.

27. Stovner L, Hagen K, Jensen R et al.

The global burden of headache: a

|

275 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

documentation of headache preva­ lence and disability worldwide.

Cephalalgia 2007;27:193-210.

28. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68:343-9.

29. Ciancaglini R, Radaelli G. The re­ lationship between headache and symptoms of temporomandibular disorder in the general population.

J Dent 2001;29:93-8.

30. Svensson P. Muscle pain in the head: overlap between temporo­ mandibular disorders and tensiontype headaches. Curr Opin Neurol 2007;20:320-5.

31. Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms indicative of temporo­ mandibular disorders in adults: cross-sectional epidemiological in­ vestigations covering two decades.

Acta Odontol Scand 2012;70:21323.

32. List T, Wahlund K, Wenneberg B et al. TMD in children and adolescents: prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. J Orofac Pain 1999;13:9-20.

33. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of im­ age analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:844-60.

34. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for tempo­ romandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41:2-23.

35. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L et al. A randomized clinical trial us­ ing research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program.

J Orofac Pain 2002;16:48-63.

36. Dworkin SF, Turner JA, Mancl L et al. A randomized clinical trial of a tailored comprehensive care treatment program for temporo­ mandibular disorders. J Orofac Pain 2002;16:259-76.

37. Plesh O, Adams SH, Gansky SA. Temporomandibular joint and muscle disorder-type pain and co­ morbid pains in a national US sam­ ple. J Orofac Pain 2011;25:190-8.

38. Zborowski M. Cultural components

in responses to pain. J Soc Issues 1952;8:16-30.

39. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ et al. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992;50:133-49.

40. Ohrbach R, Larsson P, List T. The jaw functional limitation scale: de­ velopment, reliability, and validity of 8-item and 20-item versions. J Orofac Pain 2008;22:219-30.

41. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. An ultra-brief screening scale for anxiety and depres­ sion: the PHQ-4. Psychosomatics 2009;50:613-21.

42. Manfredini D, Lobbezoo F. Re­ lationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e26-50.

43. Ohrbach R, Markiewicz MR, Mc­ Call WD, Jr. Waking-state oral parafunctional behaviors: speci­ ficity and validity as assessed by electromyography. Eur J Oral Sci 2008;116:438-44.

44. Lim PF, Smith S, Bhalang K et al.

Development of temporoman­ dibular disorders is associated with greater bodily pain experience.

Clin J Pain 2010;26:116-20.

45. Marklund S, Wiesinger B, Wänman A. Reciprocal influence on the inci­ dence of symptoms in trigeminally and spinally innervated areas. Eur J Pain 2010;14:366-71.

46. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Headache and co-morbid pains as­ sociated with TMD pain in adoles­ cents. J Dent Res 2013;92:802-7.

47. Rammelsberg P, LeResche L, Dworkin S et al. Longitudinal outcome of temporomandibular disorders: a 5-year epidemiologic study of muscle disorders defined by research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2003;17:9-20.

48. Velly AM, Look JO, Schiffman E et al. The effect of fibromyalgia and widespread pain on the clinically significant temporomandibular muscle and joint pain disorders-a prospective 18-month cohort study. J Pain 2010;11:1155-64.

49. Velly AM, Fricton J. The impact of comorbid conditions on treatment of temporomandibular disorders.

J Am Dent Assoc 2011;142:170-2.

PAS PÅ HØRELSEN... DEN SKAL HOLDE HELE LIVET! Én decibel for meget kan give varige høreskader.

Støj kan være meget irriterende og arbejdsindsatsen kan påvirkes negativt. Sammen med stress kan det medføre høretab hos dine medarbejdere.

Giv dem en bedre livskvalitet i hverdagen og tilbyd dine medarbejdere høreværn.

Glade og tilfredse medarbejdere giver virksomheden bedre lønsomhed.

Audiovox er specialister i individuelt fremstillede høreværn - både aktive og passive.

Tag en kollega med og få op til 20% rabat ved aftr yk på standen.

Fordele ved høreværn: • Bløde og meget lette • Perfekt pasform • Sikre og komfortable • Lette at rengøre • Tale og omgivende lyde kan stadig registreres

• Næsten usynlige i ørerne • Lang levetid • Specielt designede - til DINE ører

Tlf. 3940 1050 · www.audiovox.dk |

276 |

Mød os på SCANDEFA messen d. 16.-1 7. april på stand C1-019A.

HØRECENTER Din hørelse er vores omsorg TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

HEJCO PÅ SCANDEFA 2015

Besøg os på Scandefa og se vores flotte nyheder.

Standnr.: C4-001

2015

HEJCO CO LLECTION BRAGAR D COLLEC TION

Shop på

Se vores nye katalog på hejco.dk eller bestil det på tlf.: 35 37 77 00

hejco.dk Få 10% messerabat på vores webshop indtil 1. maj. Benyt kode Scandefa2015 på hejco.dk

10%

rabat

RABATKODE:

Scandefa2015

www.hejco.dk

FRISKE NYHEDER TIL TØR MUND GODE SMAGE

E

!

DER

NYH

Nu findes der en ny serie af produkter, som hjælper, når du føler dig tør i munden – Xero-produkterne.

Appelsin Lakrids Jordbær/mint

Xero findes som sugetablet, mundskyl, gel og spray. Produkterne stimulerer spytproduktionen, fugter og giver en behagelig følelse i munden. Alle produkterne indeholder også fluor.

Uanset hvilket tidspunkt af dagen og hvor du er, findes der et Xero-produkt, som kan dække dit behov. Eksempelvis kan du benytte Xerodent i løbet af dagen og Xerogel om natten.

Xero-produkterne er udviklet i samarbejde med nordiske tandlæger. Xero-serien findes på apoteket. Anbefal gerne Xero næste gang til dine patienter.

Læs mere om Xero-serien på www.actavis.dk Tandl.bladet 165x111.indd 1

ØGER SPYTPRODUKTIONEN BLØDGØR, FUGTER OG BEROLIGER GIVER STÆRKE TÆNDER

dry mouth relief by 7/29/13 3:42 PM

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Formidlingstitel: Snarkning och sömnapné Obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS, är ett vanligt förekommande och potentiellt allvarigt långvarigt tillstånd ofta med en progressiv sjukdomsutveckling. Då detta är ett medicinskt tillstånd och en av de vanliga behandlingsalternativen kan utföras av tandläkare med intra-oral apparatur blir utmaningen att mellan olika yrkeskompetenser samarbeta för att hjälpa den sjuka patienten till att återfå hälsa.

Prevalensen av OSAS med inkluderande uttalad dagtrötthet är 2 % bland kvinnor och 4 % hos män, vilket gör OSAS förekomstmässigt i nivå med andra folksjukdomar. Följden av sömnstörningar och trötthet vid OSAS ökar olycksfallsrisken i arbete och i trafik flerfalt. I det längre perspektivet kan effekter på det kardiovaskulära systemet påverka negativt med ökad komorbiditet och förtida död.

För att ställa diagnosen OSAS finns det evidensbaserade riktlinjer. Behandling med övertrycksandningshjälp (CPAP) är väldokumenterad med positiva effekter på minskad frekvens av andningsstörningarna och dagtrötthet samt med förbättrad livskvalitet och minskad risk för kardiovaskulär sjukdom som följd.

Behandling med oral apparatur (OA) hos tandläkare har visats ge positiva effekter på andningsstörningarna, dock inte med samma effekt som CPAP vid allvarligare tillstånd, men väl vid lättare och medelsvåra tillstånd. Även här har positiva effekter kunnat visas avseende förbättrad livskvalitet, blodtryck och kognitiv funktion.

Toleransen till behandling med OA är större än vid behandling med CPAP.

Snarkning och obstruktiv sömnapné – diagnostik och behandling i samverkan Åke Tegelberg, professor, övertandläkare, Centrum för specialisttandvård, Örebro, Sverige Eva Lindberg, professor, överläkare, Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Sverige

S

narkning och obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) har under det senaste decenniet rönt ett stort intresse, inte minst medialt. Snarkljudet är det mest i öronfal­ lande för sovkamraten och de tystare andningsuppe­ hållen registreras inte lika ofta.

OSAS är en vanlig och potentiellt allvarlig kronisk sjukdom, ofta med ett progredierande förlopp. Då detta är ett medicinskt problem och en av behandlingsformerna vanligen utförs av tandläkare med intra-oral apparatur ligger det en utmaning i att samarbeta för att hjälpa den sjuka patienten till hälsa.

Det aktuella kunskapsläget visar att det finns hjälp för den drabbade patienten och dennes närstående. År 2007 publicera­ de svenska SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) i samarbete med sina nordiska samarbetsorgansationer en ge­ nomgång av aktuell kunskap i sin rapport: Obstructive Sleep Apnoea Syndrome som till stora delar fortfarande är aktuell även om nya forskningsresultat tillkommit (1).

Socialstyrelsen har i sina nationella riktlinjer för vuxentand­ vård värderat att behandling med oral apparatur vid OSA att ha ett gott vetenskapligt underlag (2). Även olika riktlinjer för handläggning av tillståndet har presenterats, vilka varierar med tanke på det hälso- och sjukvårdssystem som de avser (3).

Långvarig sömnbrist orsakar förändringar i hjärnan som le­ der till bristande förmåga i logiskt tänkande, EMNEORD rubbningar i perceptionen och personlighets­ diagnostics; störningar. Brist på sömn eller störd sömn ger medical care; även påtagliga konsekvenser för livsinnehållet oral appliance; sleep apnea; och livskvaliteten, vilket visar tillståndets kom­ snoring; treatplexitet (4). ment effects

|

278 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Snarkning och sömnapné | VIDENSKAB & KLINIK

Sömnstörningar - med fokus på andningsrelaterade tillstånd I den internationella klassifikationen av sömnstörningar (5) finns ett hundratal olika sjukdomstillstånd, där de vanligaste är: sömnlöshet (insomnier), sömnrelaterad andningsstörning och parasomier. Denna artikel kommer att fokusera på de sömnrela­ terade tillstånden snarkning och obstruktiv sömnapné.

Snarkning Snarkning definieras som ett inspiratoriskt oljud orsakat av obstruktion i de övre luftvägarna. Dessa är ofta mer intensiva i ryggläge. Det karakteristiska snarkljudet uppstår när muskel­ tonus i svalgets yttre begränsningar reduceras och velum börjar vibrera på grund av snabbare luftflöde än vad det trånga svalget förmår att transportera till lungorna (6). Snarkljud kan utgöra en prediktor för eventuell sjukdomsutveckling till OSAS. I en studie av snarkande män, utvecklade 36 % av sömnapné (OSA) efter 10 år (7).

Upper airway resistance syndrome (UARS) UARS är ett tillstånd som kännetecknas av en ofri luftväg, där andningsarbetet ger korta uppvaknanden och en ytligare sömn, men utan apnéer (8). Detta är vanligare hos kvinnor än hos män.

Sömnfragmentering och dagtrötthet är vanligt förekommande.

Definitionen är något otydlig, då det inte finns definierade pato­ logiska gränsvärden (9).

Sömnapné Tre former förekommer, där obstruktiva sömnapnéer känne­ tecknas av fullständig eller partiell förträngning i farynx som ger minskat/upphört luftflöde under sömn vilket i sin tur ger upphov till ett ökat andningsarbete, dvs andningsförsök mot en för trång luftväg. Begreppet definierades 1976 av Guilleminault och medarbetare (10).

Centrala apnéer förekommer oftare hos äldre patienter vid hjärtsvikt och efter stroke (11). Andningsuppehållen karakteri­ seras av att andningsarbetet upphör helt under en viss tid för att sedan återkomma (12).

I den sista gruppen blandapnéer startar oftast andningsstör­ ningen med en central apné och när sedan andningen kommer igång har svalget kollaberat och apnén fortsätter i en obstruktiv fas. Ur diagnostisk synvinkel är det viktigt att särskilja de olika apnéformerna då behandlingen skiljer sig åt.

Obstruktiv sömnapné, OSA OSA, karakteriseras av ett flertal fullständiga (apnéer) och/eller delvisa (hypopnéer) förträngningar i farynx, som ger minskat luftflöde med upprepade totala eller partiella andningsstopp under sömn. Apnéerna definieras som ett totalt andningsstopp under > 10 sekunder och vid hypopnéer sker en minskning av luftflödet med > 50 % samtidigt med en nedgång i blodets sy­ remättnad med > 3 %. Resultatet från den nattliga andningsre­ gistreringen sammanfattas i ett Apné-Hypopnéindex (AHI) som beskriver antalet andningsuppehåll per sovtimma.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS I syndromets definition inkluderas en uttalad dagtrötthet, vil­ ket inte görs i OSA. Begrepper Apné (A)

Ett upphört luftflöde som varar längre än 10 sekunder

Hypopné (H)

Minskning av luftflödet med > 50 % samtidigt med en nedgång i blodets syremättnad med > 3 %

AHI

Apné-hypopnéindex. Apnéer och hypopnéer/ sovtimma. Antalet timmar= registrerad eller mätt sömntid beroende på registreringsutrustning.

AHI är det mest vedertagna måttet på svårighetsgraden av OSA.

ODI

Oxygen desaturation index. Syremättnadssänkningar (desaturationer) > 3 %/sovtimma.

Tabell 1. Begreppsdefinitioner.

Table 1. Definitions.

En folksjukdom med hälsomässiga konsekvenser Genom att obstruktiv sömnapné är en progredierande allvar­ lig kronisk sjukdom kan en god diagnostik och adekvat be­ handling reducera ett flertal komplikationer, översjuklighet och förtida död.

Snarkning är dubbelt så vanligt hos män än hos kvinnor och är vanligast i 50-60 års ålder. I åldern 30–60 år förekom­ mer snarkning och OSA hos 12 % hos kvinnor och 22 % hos män (13,14). I en studie redovisas de mest frekventa symto­ men hos kvinnliga snarkare oberoende av AHI: ökad dags­ ömnighet, ofrivilligt insomnande under dagen, inte utvilad, fysisk trötthet, morgonhuvudvärk, muntorrhet och täta vat­ tenkastningar (nocturi) (15). Dessa symtom överensstämmer väl med dem som ses hos män. Prevalensvärdena är osäkra, då det inte finns någon god objektiv metod att mäta frekvent eller vanemässig snarkning. Snarkning stör omgivningens sömnkvalitet och längd (16,17).

Vid OSAS som inkluderar uttalad dagtrötthet är prevalen­ sen 2 % bland kvinnor och hos 4 % hos männen, vilket är jäm­ förbart med andra folksjukdomar (13).

Riskfaktorer – faror De vanligaste riskfaktorerna (Fig. 1) är: Övervikt, obesitas Allmän kroppslig fettinlagring och runt halsen är intimt för­ bunden med ökad snarkningsbenägenhet och OSA. Övervikt är den enskilt största riskfaktorn för sömnrelaterad andnings­ störning. 40 % av överviktiga män har OSAS och 70 % av OSAS-patienter är överviktiga. Ett större yttre halsomfång är vanligare hos dessa patienter (18,19). |

279 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Risikofaktorer

Kön man

Ökad ålder

Menopaus

Vikt

• Ökat övre luftvägsmotstånd

• Förändrad fördeling av kropsfett

• Ökad fettinlagring i svalgvävnad

• Minskad muskeltonus i övre luftvägarna

• Minskad motoraktivitet i faryngeala muskler

• Fel synkronisering mellan musklerna vid inspirationsanding och farynx

• Minskat farynxutrymme

Kraniofacial morfologi

Alkohol

• Ökad fettinlagring i svalgvävnad

• Minskad övre luftvägsvolym

• Ökad övre luftvägskollaps

• Mikrognati

• Minskad lungvolum

• Retrognati

• Minskad övre luftvägsvolym

• Längre och mer kollaberad andingsväg

• Minskad aktivitet i genioglossusmuskulaturen

• Ökad fettinlagring i svalgvävnad

• Ökad hypoxi • Ökat övre luftvägsmotstånd

Obstruktiv sömnapné

Fig. 1. Schematisk bild av olika riskfaktorer för sömnapnéutveckling.

Fig. 1. Different risk factors in developing sleep apnoea.

Ålder – kön Snarkningar ökar med stigande ålder (20). Det finns en manlig överrepresentation i yngre åldrar (13,21). En förklaring som framförts är att frisättandet av det kvinnliga könshormonet öst­ rogen möjligen kan ha en stabiliserande effekt på luftvägarna (22). Graviditet medför en ökad risk för snarkning. Var femte kvinna i slutet av sin graviditet snarkar jämfört med 3 % före graviditeten. Hos snarkande gravida kvinnor fördubblas risken för hypertoni och havandesskapsförgiftning (23). Könsskillna­ derna är störst före menopaus för att sedan utjämnas (21,23).

Andra orsaker som kan förklara könsskillnader är mäns längre övre luftväg, mindre aktivitet i genioglossusmuskulaturen och mer fettinlagring i svalgväggarna.

Rökning Epidemiologiska studier har påvisat att såväl snarkning som OSA är vanligare hos rökare och att denna riskökning är elimi­ nerad 6 månader efter rökstopp (24,25).

Alkohol – mediciner Alkohol och vissa läkemedel som minskar muskeltonus försäm­ rar OSA och leder till fler och längre andningsuppehåll (26). |

280 |

Anatomiska faktorer Några vanliga predisponerande faktorer som kan bidra i sjuk­ domsutvecklingen och som man bör ta hänsyn till vid behand­ lingsplanering är tonsillhypertrofi, stor uvula, rinit, näspolypos och septumdeviation, mikro- och retrognati samt makroglossi . Känt är att ansiktsmorfologin kan ärvas och att det finns en familjär övervikt i dess form liksom att det finns klustreringar till olika familjer (27).

Om behandling uteblir - konsekvenser Konsekvenser av OSAS är att den störda nattsömnen ger påver­ kan dagtid med dagtrötthet och därmed ökad olycksfallsrisk i arbete och i trafik (28). OSA leder till sömnighet dagtid hos cirka 20 % av patienter med måttlig till uttalad sjukdom samt trött­ hetsassocierade olyckor. På längre sikt ger återkommande stör­ ningar negativa effekter på hjärt- och kärlsystemet med överrisk till sjukliga förändringar (29).

Hypertoni är vanligt förekommande hos patienter med OSA. Hos 30-83 % av hypertensiva patienter förekommer OSA och omvänt finns det ökad risk för hypertension vid OSA (30). San­ nolikt är detta en effekt av upprepade uppvaknanden som gör att hjärt-kärlsystemet inte får den nödvändiga återhämtningen TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Snarkning och sömnapné | VIDENSKAB & KLINIK

och därmed kvarstår ett förhöjt blodtryck dagtid. Bland dem som utvecklade OSA jämfört med dem som inte gjorde det över en längre tid var risken för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom femfalt större (31). Även snarkning i kombination med uttalad dagtrötthet ökade risken för kardiovaskulär död trefalt (32). Den ökade risken för stroke är tre gånger högre jämfört med friska personer som inte snarkar och har apnéer (33). På grund av den onormala trött­ het som flera sömnapnoiker har leder det till en trefaldigt ökad risk för trafikolyckor. Vid singelolyckor finns det en 5-10 gångers överrepresentation av personer med OSA (28).

Etiologi De bakomliggande patofysiologiska mekanismerna vid snark­ ning och sömnapné är inte helt klarlagda (8). Det har spekule­ rats i om snarkning och sömnapné visar på olika svårighetsgrad av samma grundsjukdom. En hypotes är att OSAS är ett pro­ gressivt tillstånd, vilket har framförts genom att följa obehand­ lade patienter, där mer än hälften av patienterna minskade sin syremättnad påtagligt (35). En annan hypotes är att manliga obehandlade sömniga snarkare löpte hög risk för att utveckla OSAS under en 10-års period (25).

Vibrationerna från snarkningarna ger upphov till neurologis­ ka skador på muskelvävnad och faryngeal ödembildning, vilket kan ge förvärrade snarkningar med tiden. Skadans grad är väl korrelerad till mängden av obstruktiv andning (36).

En annan förklarande faktor är t ex att muskelaktiviteten i de övre luftvägarna påverkar luftflödet. Normalt föreligger det en koordination mellan bl.a. tungmusklerna och den övre faryngeala muskulaturen vid inandning som gör att luftvägen inte kollapsar. Vid obstruktiva apnéer minskar EMG-aktiviteten i genioglossus-muskulaturen och detta kan leda till vävnadskol­ laps i farynx, dvs. obstruktiv apné.

Flertalet patienter är överviktiga och fettinlagringen i sval­ gvävnaden generar ett ökat yttre tryck på den mjuka delen i svalget av andningsvägarna som försvårar passagen av luft i den minskade apperturen. Vid övervikt ökar även bukomfång­ et som i sin tur ökar trycket mot diafragman renderande i att lungornas förmåga till expansion vid andningsrörelser mins­ kar. Sträckreceptorernas aktivitet i lungvävnaderna minskar och därmed signalen till tonuskontrollen i svalgmuskulaturen.

OSA med dess sömnfragmentering och hypoxi har även kopp­ lats till lokal kärlinflammation, ökad autonom aktivitet, samt koagulationsstörning (37).

Att identifiera patienter – den diagnostiska utmaningen Sömnapnétillståndet ger symtom både under sömn och vaken­ tid, vilket gör identifierandet och diagnosställandet är kom­ plext. Dålig sömnkvalitet med återkommande uppvaknanden och syresänkningar i samband med andningsuppehållen ger upphov till ett flertal symtom. Snarkning är det vanligaste sym­

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KLINISK RELEVANS Obstruktiv sömnapné och snarkningsproblematik har under de senaste decennierna blivit mer uppmärksammade.

Kring det medicinska problemet med andningsstörningar har olika behandlingsmeto-

der utvecklats. Tandläkarens behandlingsmetod med oral apparatur som för fram mandibeln har visat sig vara framgångsrik i kliniska studier och är nu en etablerad behandlingsmetod.

tomet nattetid, men även nattliga svettningar, torr och sårig hals, orolig sömn, livliga kroppsrörelser och täta vattenkast­ ningar är förekommande.

De vanligaste symtomen dagtid är onormal dagtrötthet, mor­ gonhuvudvärk, minnesstörningar och koncentrationssvårighe­ ter. Långvariga besvär med andningsuppehåll kan ge personlig­ hetspåverkan ledande till oro och depression.

Några anamnesfrågor som man bör ställa till patienter med miss­ tänkt sömnapné är: Anamnesfrågor vid misstänkt sömnapné • Bevittnade

apnéer

• Snarkning • Kippar

efter andan under natten dagsömnighet utan annan förklaring • Vaknar dåligt utsövd • Total sömntid • Sömnfragmentering, insomningssvårigheter • Nykturi • Morgonhuvudvärk • Koncentrationssvårigheter • Minnesproblem • Minskad libido • Irritabilitet • Ökad

Tabell 2. Anamnes vid misstänkt sömnapné.

Table 2. Anamnestic questions in sucepted sleep apnoea.

Den anamnesuppgift som har störst positiv prediktiv värde anses vara: ”bevittnade apnéer”. Det finns inga enkla allmänt tillgängliga objektiva metoder att värdera dagsömnighet, vilket är ett problem i bl.a. körkortsärenden. Vi får förlita oss på patien­ tens egenvärdering, som kan bedömas med Epworth Sleepiness Scale (ESS), en internationellt erkänd och validerad självskatt­ ningsskala (38).

|

281 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Hur störande har natten varit? – klinisk undersökning Flertalet av de vårdsökande kommer till våra mottagningar på grund av deras sovkamrat som oftast har störts av snarkljud och andningsuppehåll under natten. Då OSA är starkt överviktsre­ laterat bör vägning ingå i undersökningen. Överviktiga patien­ ters egna viktangivelser kan vara opålitliga. Blodtrycksmätning bör även göras på patienter som är aktuella för behandling av OSA, genom det samband som finns mellan OSA och hyperten­ sion (30).

En öron-näsa-hals-undersökning är värdefull för att utesluta andra faktorer innan behandling. Det är viktigt att konstatera att det inte räcker med enbart en klinisk undersökning för att diagnostisera sömnstörningar utan det behövs en objektiv vär­ dering av sömnen.

Vid kliniskt misstänkt OSA bör en nattlig andningsregistrering med fyra mätvariabler; luftflöde, andningsrörelser, pulsoxime­ tri och kroppsläge ingå i analysen. Idag utförs den oftast med portabel analysutrustning i egen hemmiljö, då den anses vara tillräcklig och tillförlitlig för denna diagnostik (1). Ibland krävs en mer omfattande registrering, s.k. polysomnografi (PSG) som är en klinisk neurofysiologisk metod för att undersöka sömn och vissa sömnrelaterade fenomen och som anses vara ”golden standard” för registrering av sömn. Denna mätning inkluderar även sömndjup (EEG), och ögonrörelser (EOG).

1. Grad av dagsömnighet, svårighetsgrad

Vägen till diagnos Det finns idag ingen standardiserad metod för att mäta snark­ ning och diagnosen baseras därför på anamnestiska uppgifter.

Snarkare som har god nattsömn och avsaknad av dagsymtom behöver inte genomgå ytterligare utredning. Undantagna är snarkare som har svårbehandlad hypertoni eller annan hjärtoch kärlsjukdom, exempelvis nattlig angina pectoris och/el­ ler arytmi, som kan misstänkas ha samband med nattlig övre luftvägsobstruktion. När det gäller diagnoställandet av OSA/S finns evidensbaserade guidelines framtagna där patienten skall uppfylla olika kriterier (1).

Vårdsamverkan – söka vård Samarbetet mellan olika vårdgivare är av största betydelse för att ställa rätt diagnos och kunna föreslå ett gott behandlingsal­ ternativ. Diagnostiken av de sömnrelaterade andningsstörning­ arna ligger utanför tandläkarnas ansvar och kompetens, vilket gör att samarbete är ett måste. Ingången till vårdsökandet är of­ tast oljud och trötthet, där många gånger den vårdsökande har uppmärksammats på problemet av nära anhöriga. Andra sök­ vägar till behandling kan vara otillfredsställande behandling av andra sjukdomstillstånd eller konsekvenser av dessa.

Genom att ingen av de vanligaste förekommande behand­ lingsformerna är fullkomliga måste kontakter mellan t ex lä­ kare och tandläkare finnas för att kunna erbjuda alternativa behandlingar när primärbehandlingen inte har gett tillräcklig effekt. I Fig. 2 ses ett exempel på patientens väg i vården.

På olika ställen i Sverige börjar samarbetsformer skapas i speciella center/mottagningar.

För att höja kunskaps- och kompetensnivån har utbildning­ ar startats inom en gemensam intresseförening inom området, Svensk förening för sömnforskning och sömnmedicin (SFSS).

Idag finns inget svenskt nationellt vårdprogram som överbryg­ gar skillnader mellan regionala vårdprogram och lokala tera­ pitraditioner på ett övergripande sätt. Ett sådant kan skapa en jämlikare vård.

För diagnosen OSAS ska patienten uppfylla antingen kriteriet A eller B samt C: A

Onormal betydande dagsömnighet som inte bättre förklaras av andra orsaker

B

Minst två av följande symtom som inte bättre förklaras av andra faktorer: • trötthetskänsla dagtid • kvävningskänsla eller flämtande andning under sömn • frekventa uppvaknanden under sömn • inte utsövd/utvilad vid morgonuppvaknandet • nedsatt koncentrationsförmåga

C

Vid nattlig registrering påvisas minst 5 obstruktiva apnéer och/eller hypopnéer per timmes sömn, AHI ≥ 5

Tillståndets svårighetsgrad bedöms genom graden av dags­ ömnighet och antalet andningsstörningar (AHI) under sömn.

Dessa komponenter specificeras var för sig och svårighetsgra­ den av tillståndet avgörs av den mest uttalade komponenten. |

282 |

Lätt

Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande i monotona situationer. Symtomen har endast liten påverkan pa dagligt liv. Symtomen har endast begränsad negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner.

Medelsvår

Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande även vid aktiviteter som kräver viss uppmärksamhet.

Symtomen ger måttlig påverkan på daglig livsföring.

Symtomen har måttlig negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner.

Svår

Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande även i mera aktiva situationer. Symtomen påverkar avsevärt hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. Symtomen har omfattande negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner.

2. Antalet andningsrubbningar under sömn, svårighetsgrad Lätt

–15 andningsstörningar per timmes sömn (= AHI 5– < 15)

Medelsvår

AHI 15– < 30

Svår

AHI ≥ 30

Enbart oximetri är inte att betrakta som god klinisk praxis (1).

Behandling Det finns två huvudskäl att behandla tillståndet: Det korta perspektivet – dålig livskvalitet. Flertalet patienter med OSA har besvärande dagsömnighet som utgör ett socialt TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Snarkning och sömnapné | VIDENSKAB & KLINIK

Patientens väg i vården

Patienten söker vård

• Medisinsk utredning

Läkare

• Nattlig andingsregistrering (NAR)

Remiss för behandling

Mild/måttlig OSAS

Måttlig/svår OSAS

Odontologiskt omhändertagande

Remissvar

• Anamnes • Indextagning

CPAP

Uppföljing

1a besöket (vecka 0) • Klinisk undersökning

CPAP tolereras ej

• 6 månader • 1 år • Därefter varje 2 år

Patienten informeras

AHI < 10

• Avtryck, både käkarna • Journal skrivs • Patientinformation

2a besöket (vecka 2–3) Utlämning av OA

• Information, muntlig och skriftlig • Journalanteckning

3e besöket (vecka 7–11), Utvärdering • Subjektiv klinisk undersökning

NAR

AHI > 10

Extrabesök • Utrymme finns att flytta fram underkäke - OA justeras i stolen eller - Nytt PTR index - Till tekniker-justering - Utlämning av justerad OA - Förnyad NAR • Inget utrymme att flytta fram underkäke

• Återkoppling positiv • Symtom/obehag • OA justeras “i stolen” • OA justeras av tekniker • Uppehåll i användningen • Antiinflammatoriskt läkemedel

Uppföljning – besök/telefon/e-post • OA användes ≥ 5 dagar/vecka • OA användes sporadiskt

Remissvar • Annan behandling - CPAP - ÖNH kirurgi • Odontologiskt - Följs upp individuellt

Fig. 2. Odontologiskt omhändertagande.

Fig. 2. Odontological handling.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

283 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

funktionshinder och gör patienten till en trafikfara.Dagsömnig­ het vid obehandlad OSA är ett hinder för körkortsinnehav.

Det långa perspektivet – kardio- och cerebrovaskulära kom­ plikationer. Obehandlad OSA är associerat med en översjuklig­ het och förtida död.

Behandlingen måste individualiseras efter de faktorer som är viktiga för den enskilde patienten. En kombination av olika behandlingar kan ibland vara nödvändiga för att få det bästa re­ sultatet. Inför behandlingen är det av vikt att efterhöra patien­ tens förväntningar på behandlingen och kunna ge information om vad som den kan förväntas ge.

I den mån det finns en identifierbar orsak till apnéerna ger det en möjlighet för kausal behandling, oftast handlar det om kraftigt förstorade tonsiller (mest hos barn och yngre vuxna). I övrigt är behandlingen av symtomlindrande karaktär och lång­ varig. Fyra huvudsakliga behandlingsmetoder används idag.

Icke-kirurgisk behandling Vikten är av betydelse för detta tillstånd genom det starka samband som finns mellan övervikt och (svårighetsgraden av) sömnapné. En överviktig person har ofta trång passage i svalget och därför är en viktreduktion att rekommendera, dock är de långsiktiga resultaten dåliga och recidivtendensen hög. Effek­ ten av övriga livsstilsförändringar är otillräckligt undersökta.

Effekterna av obesitasoperationer på OSAS-patienter är ofta slående. Inför obesitaskirurgi kan behandling av OSA vara an­ gelägen eftersom det annars finns ökad risk för postoperativa komplikationer.

Sovställningen är också en faktor som kan påverka antalet andningsuppehåll. Vid ryggläge faller tungan bakåt mot den bakre svalgväggen och täpper till luftvägarna. Den vetenskapli­ ga dokumentationen kring positionsbehandling är dock knapp och har varierande resultat.

Övertrycksandning (CPAP). Förkortningen CPAP står för continuous positive airway pressure och är en teknik med många användningsområden inom andningsvården. CPAP-be­ handling innebär att en flödesgenerator (pump) och en näs­ mask som används under sömn (extra oral applikation) genere­ rar tillförsel av luft under övertryck. Metoden används oftast till dem med mer uttalade besvär. På grund av en del biverkningar vid användningen av CPAP, såsom med andningsmaskens pass­ form, läckage av luft, klaustrofobi och torra slemhinnor i näsan, så tolereras inte behandlingsmetoden av ungefär 30 % (39).

Behandling med intra-oral apparatur (OA) I början av 90-talet fick intra-orala apparatur sitt större genom­ brott i Sverige som behandlingsmetod. Målsättningen med behandlingen är att minska obstruktionen via vävnadsstabi­ lisering och vidgning av andningsvägarna i svalget genom att underkäken hålls i protruderad position. OA ökar muskeltonus i munnens och svalgets mjukvävnader samt håller tungan borta från uvulapartiet och farynxväggarna. Olika tekniker och mate­ rial har använts vid framställning av dessa apparater och genom detta har också olika namn florerat. Inom ramen för det mer övergripande begreppet oral apparatur har flera svenska namn för liknande funktion t.ex. apnébettskena, anti-apnéskena och snarkskena. Internationellt ser vi vanligen begreppen: mandi­ bular advancement device (MAD), mandibular advancement appliance (MAA) och mandibular protruding device (MPD).

Huvudgrupper av intra-orala apparatur som används är: • TRD (Tongue Retaining Device), genom sugtryck förs tungan framåt • Mandibelframdragande apparatur Patienterna har i den sistnämnda behandlingsformen en större följsamhet i användandet och därmed har den ett större värde som behandlingsmetod.

Olika former av oral apparatur A

B

Fig. 3A. Monoblock-apparatur i formstabilt och elastiskt material.

Fig. 3B. Titrerbar apparatur.

|

284 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Snarkning och sömnapné | VIDENSKAB & KLINIK

Inför odontologisk behandling med OA Behandlande tandläkare bör ställa vissa specifika anamnesfrå­ gor och genomföra ett kliniskt status.

Vid anamnesupptagandet bör följande frågeställningar pe­ netreras: • Förekomst av käkfunktionella störningar eller smärttillstånd • Förekomst av huvudvärk • Medvetenhet om bruxism, med tanke på retentionen av OA • Muntorrhet som symtom och ev. mediciner som kan ge eller underhålla en muntorrhet • Känd materialöverkänslighet relaterad till aktuellt material • Patienternas tidigare erfarenhet och trolig förmåga att ha nå­ got i munnen Att behandla snarkning och OSAS med OA innebär en an­ strängning för käkfunktionen, där led-, muskel-, bett- och tand­ problem kan uppkomma. Det är en provokation att införa denna stora ”bettinterferens” som OA-behandling innebär, för att för­ bättra andningsförhållandena. Efterföljande utvärderingar/kon­ troller är därför nödvändiga.

Kliniskt status som noteras i journal bör omfatta: • Käkfunktionell undersökning • Bedömning inkl. röntgenundersökning av såväl kariologiska, parodontala och endodontiska förhållanden är viktig, då OA oftast är dentalt förankrad • Notera även ev. slemhinneskador och förändringar på tungan som mått på parafunktionell aktivitet Efter att OA framställts och tillvänjning skett, måste uppfölj­ ningar, inkluderande patientupplevelser och förnyad sömnre­ gistrering ske för att kunna utvärdera behandlingsresultatet.

Kirurgisk behandling Den vanligaste svalgkirurgiska behandlingsmetoden, uvulopala­ topharyngoplastik (UPPP) består i att avlägsna vävnad och mo­ difiera anatomin i mjuka gommen och tonsillregionen. Metoden är vanligtvis använd vid lätt till måttlig svårighetsgrad av OSA. Dessa operationer anses fungera bäst vid AHI < 30 och BMI < 30 (40). Trakeotomi och ortognatkirurgi används vid speciella och krävande situationer. Detta skall bedömas av läkare/käkki­ rurg med speciell kompetens. Trakeotomins kanyl fungerar som en ”by pass” för luftströmmen och är öppen när patienten sover.

Behandlingsutfall Effekter på sömn/vakenhet Att värdera förändringar på dagsömnigheten sker vanligtvis genom att identifiera skillnader i Epworth Sleepiness Scale (ESS)-värdet före och efter behandling. Maximalvärdet är 24 och normalvärdet brukar anges till < 10. En sänkning av ESS med minst 3 enheter jämfört med ursprungsvärdet eller en sänkning till värden under < 10 kan tas som ett mått på behandlingseffekt.

Det har inte kunnat påvisas några säkra tecken till att hjärnan genomgår restitutionsprocesser under sömn, men väl att det sker patologiska förändringar cerebralt vid långvarig brist på sömn.

Långvarig sömnlöshet leder till psykiska störningar och kognitiv dysfunktion (41).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Effekter på andningsstörningar Behandling med CPAP är väl dokumenterad med positiva ef­ fekter på såväl reduktion av andningsstörningar, dagtrötthet, livskvalitet (1) och minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar (42).

OA-behandling har dokumenterad effekt på OSA, på and­ ningsstörningar dock inte i samma grad som CPAP vid svåra­ re tillstånd, men fördragsamheten hos patienterna är större (40). Effekter finns även på associerad sömnighet och förhöjt blodtryck (1,43,44).

Kirurgisk behandling har i en metaanalys funnit att var­ annan patient får ett positivt behandlingsutfall (45). Patien­ ter med övervikt (BMI > 30) har sämre förutsättningar till ett framgångsrikt behandlingsresultat. Sväljproblem och re­ gurgitation av vätska genom näsan anges som de vanligaste postoperativa komplikationer vid 1-4 års uppföljningar efter operation (46). Svalgkirurgi är i nuläget mera sällan använd, men färska randomiserade studier talar för effekten kan kvar­ stå under längre tid och en ökad volym kan förväntas för mer indicerade situationer (47).

Kardiovaskulära/metabola effekter Effekterna av sömnapnébehandling står sig väl i jämförelse med farmakologisk behandling för att förebygga kardiovasku­ lär sjukdom med exempelvis blodtrycks- eller blodfettssän­ kande läkemedel.

Livskvalitetseffekter Livskvalitetsvärderingar har visat att såväl efter alla idag till­ gängliga behandlingar har en förbättring skett avseende di­ mensioner som: vitalitet, belåtenhet/nöjdhet och sömnkvali­ tet (48,49), men även för närstående sovkamrat (17).

Framtidsaspekter; vart är vi på väg?

För framtiden ligger den största utmaningen i att identifiera presumtiva patienter och kunna erbjuda råd och behandlingar i tid och därigenom reducera eller undvika de allvarliga kom­ plikationer som OSAS innebär. För att klara denna utmaning måste framtiden klara av att diagnostisera tillståndet på effek­ tivt och säkert sätt. Teknikutvecklingen och dess applikationer kan skapa nya och bättre möjligheter. Det gäller att utveckla vårdens processer med fokus på: patienten i centrum. Volymen är ökande både vad gäller behovet av diagnostik som behand­ lingsmöjligheter. I nuläget motsvarar inte antalet behandlade de prevalenssiffror som har bedömts spegla tillståndet. Det finns ett mörkertal av den dysfunktionella nattliga aktiviteten!

Den årliga totalkostnaden för behandling av sömnapné i Sve­ rige uppskattas i nuläget till 150 miljoner för CPAP och 120 mil­ joner för OA samt en årlig konsumtion av förbrukningsmaterial till hjälpmedel motsvarande cirka 50 miljoner kronor. Kostna­ den för kirurgiska ingrepp är inte inkluderade.

Implementering av valida forskningsresultat måste bli väg­ ledande för vårdutvecklingen. Att följa patientens väg genom vårdens olika aktörer kan ge ny kunskap. |

285 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Det finns behov utöver att kartlägga vårdstrukturen vid be­ handling av OSA att också se behandlingseffekterna på trafik­ säkerhet, arbetsförmåga, hjärtkärlsjukdom, samsjuklighet och livskvalitet hos denna stora patientgrupp. Detta kan samlas upp

genom det nationella kvalitetsregister som finns.

Kan sedan en nationell hållning finnas för patientens väg i vården, så finns möjligheten att skapa en jämlikare vård.

ABSTRACT (ENGLISH) Snoring and obstructive sleep apnea, diagnotiscs and treatment in collaboration Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), is a common and potentially serious chronic illness, often progressive. Since this is a medical problem and one of the treatments is commonly performed by the dentist using intra oral appliance (OA), collaboration in helping the patient to health can be challenging.

The prevalence of OSAS which includes pronounced daytime sleepiness is 2% among females and is 4% in men, which is comparable to other public health diseases. The impact of OSAS is that the disturbed sleep, especialy in today’s environment, increases accident risk at work and in traffic. In the longer term, OSAS adversly effects the cardiovascular system, with increased susceptibility to pathological changes and consequent early death.

Establishing a OSAS diagnoses relies on evidence-based guidelines which set criteria to be met by the patieny. Treatment with CPAP is well documented, with positive effects on the reduction of respiratory disorders, daytime sleepiness, improvement of quality of life and decreasing the risk of cardiovascular disease.

OA treatment has proven positive effect on the respiratory disorders, though not to the same degree as CPAP in more severe condition, but patient tolerance of OA is greater. Associated sleepiness and elevated blood pressure may also be improved..

The greatest challenge for the future lies in identifying prospective patients and being able to offer advice and treatments in a timely fashion. Valid research results must lead the development of the future patient care.

References 1. Franklin K, Rehnqvist N, Axels­ son S. Obstructive sleep apnoea syndrome - report of a joint Nordic project. A systematic review. Stock­ holm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2007.

2. SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.

Västerås: 2011.

3. AASM 2009. Sleep-related breath­ ing disorders in adults: recommen­ dations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-89.

4. Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ et al. The association of sleepdisordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2001;24:96-105.

5. AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE. The international classification of sleep disorders: diagnostic & coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

6. Hoffstein V, Mateika S. Differences in abdominal and neck circumfer­ ences in patients with and without obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1992;5:377-81.

7. Lindberg E, Janson C, Gislason T et al. Snoring and hypertension:

|

286 |

a 10 year follow-up. Eur Respir J 1998;11:884-9.

8. Guilleminault C, Stoohs R, Shiomi T et al. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring, and borderline hypertension. Chest 1996;109:901-8.

9. Lindberg E, Gislason T. Epidemi­ ology of sleep-related obstruc­ tive breathing. Sleep Med Rev 2000;4:411-33.

10. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes.

Annu Rev Med 1976;27:465-84.

11. Bixler EO,Vgontzas AN, Ten Have T et al. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144-8.

12. Franklin K. The heart and brain in obstructive sleep apnea and cheyne-stokes respiration. Thesis.

Sweden: Umeå University, 1997.

13. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.

14. Jennum P, Sjøl A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep ap­ noea in a Danish population, age 30-60. J Sleep Res 1992;1:240-4.

15. Svensson M, Franklin KA, TheorellHaglöw J et al. Daytime sleepiness relates to snoring independent of the apnea-hypopnea index in women from the general popula­

tion. Chest 2008;134:919-24.

16. Beninati W, Harris CD, Herold DL et al. The effect of snoring and ob­ structive sleep apnea on the sleep quality of bed partners. Mayo Clin Proc 1999;74:955-8.

17. Tegelberg Å, Nohlert E, Bergman LE et al. Bed partners’ and patients’ experiences after treatment of obstructive sleep apnoea with an oral appliance. Swed Dent J 2012;36:35-44.

18. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disor­ dered breathing. J Appl Physiol 2005;99:1592-9.

19. Mortimore IL, Marshall I, Wraith PK et al. Neck and total body fat deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in control subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:280-3.

20. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217-39.

21. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13.

22. Popovic RM, White DP. Upper airway muscle activity in normal women: influence of hormonal status. J Appl Physiol (1985) 1998;84:1055-62.

23. Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H et al. Sleep apnoea is a common occurrence in females. Eur Respir J 2013;41:610-5.

24. Bloom JW, Kaltenborn WT, Quan SF. Risk factors in a general popu­ lation for snoring. Importance of cigarette smoking and obesity.

Chest 1988;93:678-83.

25. Franklin KA, Gíslason T, Omenaas E et al. The influence of active and passive smoking on habitual snor­ ing. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:799-803.

26. Scanlan MF, Roebuck T, Little PJ et al. Effect of moderate alcohol upon obstructive sleep apnoea.

Eur Respir J 2000;16:909-13.

27. Lundkvist K, Sundquist K, Li X et al. Familial risk of sleepdisordered breathing. Sleep Med 2012;13:668-73.

28. Young T, Blustein J, Finn L et al.

Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a pop­ ulation-based sample of employed adults. Sleep 1997;20:608-13.

29. Gharibeh T, Mehra R. Obstructive sleep apnea syndrome: natural history, diagnosis, and emerging treatment options. Nat Sci Sleep 2010;2:233-55.

30. Peppard PE, Young T, Palta M et al. Prospective study of the asso­ ciation between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-84.

31. Peker Y, Hedner J, Norum J et al.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Snarkning och sömnapné | VIDENSKAB & KLINIK

Increased incidence of cardiovas­ cular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:159-65.

32. Lindberg E, Janson C, Svärdsudd K et al. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. Thorax 1998;53:631-7.

33. Valham F, Mooe T, Rabben T et al.

Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea: a 10-year follow-up.

Circulation 2008;118:955-60.

34. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ et al. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev 2010;90:47112.

35. Svanborg E, Larsson H. Develop­ ment of nocturnal respiratory disturbance in untreated patients with obstructive sleep apnea syn­ drome. Chest 1993;104:340-3.

36. Friberg D. Heavy snorer´s disease:

a progressive local neuropathy.

Acta Otolaryngol 1999;119:92533.

37. Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005;9:211-24.

38. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5.

39. McArdle N, Devereux G, Hei­ darnejad H et al. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/ hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1108-14.

40. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006;29:244-62.

41. Naëgelé B, Thouvard V, Pépin JL et al. Deficits of cognitive executive functions in patients with sleep ap­ nea syndrome. Sleep 1995;18:4352.

42. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with con­ tinuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365:1046-53.

43. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, et al. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD004435 44. Hoekema A, Stegenga B, De Bont LG. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systematic review. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:137-55.

45. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J et al. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001004.

46. Walker-Engström ML, Tegelberg Å, Wilhelmsson B et al. 4-year follow-up of treatment with dental

appliance or uvulopalatopharyn­ goplasty in patients with obstruc­ tive sleep apnea: a randomized study. Chest 2002;121:739-46.

47. Browaldh N, Friberg D, Svanborg E et al. 15-year efficacy of uvulo­ palatopharyngoplasty based on objective and subjective data. Acta Otolaryngol 2011;131:1303-10.

48. Walker-Engström ML, Wilhelmsson B, Tegelberg Å et al. Quality of life assessment of treatment with den­ tal appliance or UPPP in patients with mild to moderate obstructive sleep apnoea. A prospective rand­ omized 1-year follow-up study. J Sleep Res 2000;9:303-8.

49. Browaldh N. Upper airway sur­ gery in obstructive sleep apnoea: descriptive, observational and randomised controlled studies.

Thesis. Sweden: Karolinska Insti­ tutet, 2013.

Tjek Forlagets brochurer på tandlaegeforeningen.dk – De kan være til gavn for både dig og dine patienter

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

287 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Behandlingsplanen skal avtales mellom pasient og tannlege En gjennomarbeidet behandlingsplan vil alltid være grunnlaget for et forutsigbart sluttresultat.

Det vil oftest være flere alternativer til en behandling. Valget pasienten og tannlegen gjør i fellesskap, vil påvirkes av flere faktorer. Gjennomføringen av planen må ses på som en dynamisk prosess hvor justeringer må gjøres avhengig av pasient respons på behandling i innledende faser. Ofte vil det være et kompromiss som er akseptabelt for begge parter når økonomiske og prognostiske forhold legges til grunn. Behandlingsplanen skal være en avtale mellom pasient og tannlege.

Hvordan sikre en god start på en vellykket tannbe­ handling?

Hans Jacob Rønold, førsteamanuensis, dr.odont., spesialist i oral protetikk, Avdeling for protetikk og bittfunksjon, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Erik Saxegaard, førsteamanuensis, dr.odont., spesialist i oral protetikk, Avdeling for protetikk og bittfunksjon, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Jan Eirik Ellingsen, professor, dr.odont., spesialist i oral protetikk, Avdeling for protetikk og bittfunksjon, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo

I

møte med pasienter med omfattende og komplekse denta­ le problemstillinger kan det i mange tilfeller være vanske­ lig å velge hvor behandlingen skal starte, og enda vanske­ ligere å se hvilket sluttresultat som er mulig å oppnå. Det vil ofte finnes flere mulige behandlingsalternativer for å løse et problem, og hvilken behandling som velges, vil være avhengig av behandlerens erfaring og kunnskap, samt hvilke tilgjenge­ lige teknikker behandleren behersker. Faktorer som kan være essensielle for hvorvidt en behandling vil være til hjelp for pasi­ enten, årsakene til problemene, og ikke minst hvordan behand­ lingen vil fungere over tid, blir ofte ikke identifisert. Karakte­ ristisk for en slik restorativ behandlingsfilosofi er at tannlegen gjerne søker å løse pasientens problemstillinger med fokus på å erstatte manglende tenner. Tanker på hvorfor pasienten har kommet i den aktuelle situasjonen, og hvilke behov pasienten har på lang sikt, kan ofte komme i andre rekke. Klinisk prak­ sis har i den senere tid endret seg fra en restorativ til en mer helseorientert modell. En helseorientert modell tar i større grad utgangspunkt i de aktuelle diagnoser hos den enkelte pasient.

Det legges mer vekt på årsaksrelatert behandling for å sikre et langsiktig godt resultat. Det vil si at behandleren må bruke mer tid på å identifisere årsaken(e) til pasientens problemer, og om mulig må bakenforliggende årsaker elimineres før en igangset­ ter restorativ behandling. Behandlingsform bør velges i lys av pasientens aktuelle problem­ EMNEORD stilling og livssituasjon samt hensynta evne til protocols, treatment; vedlikehold. duagnosis; patient Andelen eldre i befolkningen som be­ information; holder egne tenner, er sterkt økende, og for dentist-patient relation denne pasientgruppen vil en helseorientert

|

288 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Behandlingsplanlegging | VIDENSKAB & KLINIK

Figur 1

modell være viktig. Ved behandling av geriatriske pasienter kan det være mange risikofaktorer som vanskeliggjør tannbe­ handling. Både somatiske og psykiske lidelser hos pasientene vil i betydelig grad kunne påvirke vellykkethet og overlevelse av en eventuell restaurering. Samtidig, sett i et helseperspek­ tiv, vil tannbehandling i denne pasientgruppen kunne bidra positivt til livskvalitet.

Innen de fleste medisinske disipliner er det nå fokus på pasientsentrert tilnærming til all behandlingsplanlegging. En pasientsentrert behandlingsplan er en helhetlig plan der pa­ sienten selv deltar i valget av tilgjengelige undersøkelsesme­ toder og behandlinger. Pasientens fulle deltakelse i denne prosessen sikrer at behov og ønsker, motivasjon for og mål med behandlingen blir ivaretatt.

I et informert samtykke ligger det at beslutningene gjøres i samråd med pasienten. Som behandlere har man kunnskap om diagnostiske teknikker, sykdommer, prognoser, behand­ lingsalternativer, forebyggende strategier o.l., men det må ikke glemmes at mange av pasientene kan besitte mye bak­ grunnskunnskap. Pasientene har i dag ofte kunnskap rundt egne tidligere sykdommer, sosiale forhold, vaner og atferd, risikotoleranse, egne verdier og preferanser. Mange pasienter søker i dag kunnskap på internett og er opplyst på en helt an­ nen måte enn tidligere (1).

Arbeidet med en behandlingsplan burde derfor være en prosess der behandler og pasient sammen identifiserer og rangerer hvilke problemer som kan og bør løses, kommer til enighet om kortsiktige og langsiktige mål og på bakgrunn av dette beslutter hvilke behandlingsmetoder og ressurser som skal benyttes. Det finnes mange flytskjemaer og andre tabellariske oppsett for å forenkle behandlingsplanleggings­ prosessen. Mange av disse er spesifikke og for lite generelle for en samlende oversikt. Det vil ikke nødvendigvis si at de er uegnet, men for generell bruk blir de for snevre og man­ gelfulle. Det er viktig å skille mellom en behandlingsplan som fokuserer på behandling på tann-nivå, og en plan som formulerer en langsiktig strategi som involverer beslutninger om behandling av enkelttenner i et helhetlig tannsett. Hele tannsettet må betraktes som en funksjonell enhet (2).

For å oppnå et vellykket sluttresultat, bør noen behand­ lingsstrategier deles inn i kortsiktige, mellomlangsiktige og langsiktige planer. Men behandleren må hele tiden ha et hel­ hetlig syn og ta hensyn til den enkelte pasients spesielle be­ hov. Den strukturerte behandlingsplanen som er benyttet, er modifisert etter Lang & Brägger (3) og er inndelt i fem faser: systemisk fase, forberedende fase, korreksjonsfase, gjenopp­ byggende fase og vedlikeholdsfase (Tabell 1, Fig. 1).

Systemisk fase I den systemiske fasen skal tannlegen primært samle inn og sammenstille informasjon. Både i akuttsituasjoner og ved mer planlagte behandlingsløp er dette viktig for å beskytte pasient og behandler mot uønskede konsekvenser av en eventuell be­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Samspill pasient-tannlege

Pasient

Tannlege

Behandlingsplan

Behandlings-­‐ alterna8v

Rammefaktorer Systemisk fase Forberedende fase Korreksjonsfase Gjenoppbyggende fase Vedlikeholdsfase

Figur 2 Fig.

1. En skjematisk oversikt over det dynamiske samspillet mellom tannlege, pasient og gitte rammefaktorer 1 som danner grunnlaget for alternative behandlingstilbud før en endelig behandlingsplan.

Fig. 1. Schematic drawings of the dynamic interaction between the dentist and the patient also showing the process of working out alternative treatment options before making a definite treatment plan.

handling. Det må avklares om pasienten har sykdommer eller bruker medikamenter som kan medføre uønskede og kanskje alvorlige konsekvenser i forbindelse med behandlingen. Det gjelder for eksempel pasienter som er strålebehandlet etter å ha gjennomgått kreftbehandling, og pasienter som er under systemisk behandling med bisfosfonater, som i begge tilfeller må identifiseres før eventuell kirurgisk behandling starter. Før kirurgiske inngrep må tannlegen uansett ta opp en grundig an­ amnese med kartlegging av pasientens helsetilstand og med­ ikamentbruk slik at uforutsette hendelser i forbindelse med behandlingen kan unngås.

Det første spørsmålet som bør stilles pasienten, er det enkle, men avgjørende: «Hva kan jeg hjelpe deg med?» Dette er langt mer enn en forespørsel om informasjon. Det viser at behandle­ ren først og fremst er innstilt på å hjelpe pasienten. Dette skaper tillit og trygghet – som er viktige komponenter i et tannlege/pa­ sientforhold. Det er viktig å identifisere pasientens hovedpro­ blem, noe som ofte kan kreve mer enn ett besøk. Pasienten må gis tid til å forklare sin situasjon og problemstilling med egne |

289 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ord. I denne egenbeskrivelsen bør også vedkommendes forvent­ ninger om mulige behandlingsresultater journalføres. I tillegg journalføres hvilke behandlingsalternativer som er presentert for pasienten, og pasientens respons på disse. I tillegg til pasien­ tens odontologiske problemer kan det være allmennmedisinske, psykologiske, sosiale og økonomiske problemstillinger som må hensyntas. La pasienten få tid til å snakke ut! Det er en fare for at medisinsk personell kan gi pasientene for liten tid til å utdype sine problemer, og man kan dermed lett gå glipp av viktig infor­ masjon. En behandling kan ikke anses som helt vellykket dersom pasienten ikke blir fornøyd. Mange tannleger har nok opplevd å føle at man har gjort en samvittighetsfull og god jobb, men like­ vel ikke klart å innfri pasientens forventninger. Derfor gjelder det å avdekke disse forventningene på et tidlig tidspunkt i prosessen, ikke minst om de er urealistiske. Selv om den faglige kvaliteten på utført arbeid er av stor betydning for en restaurerings levetid, vil pasientene ofte ikke ha noe forhold til dette. At behandlingen er smertefri, at sluttresultatet oppleves som estetisk tilfredsstil­ lende, og at det kjennes behagelig i munnen, er oftest avgjørende for pasientens aksept og tilbakemelding.

Noen pasienter har store og dels urealistiske forventninger til behandlingsresultatet. Et av målene som behandlere ofte er opp­ tatt av, er å ha fornøyde pasienter og å tilfredsstille pasientenes ønsker. Men det er også viktig at behandler innser egen begrens­ ning når det gjelder håndtering av komplisert behandling. Der­ som kommunikasjonen er dårlig eller mangelfull samtidig som pasientens urealistiske forventninger forsøkes tilfredsstillet, vil det ofte kunne ende i problemfylt konflikt med pasienten. Om man som behandler har følelsen av at tilbudt behandling ikke vil komme til å tilfredsstille pasienten, bør man så tidlig som mulig si fra om dette. Det er tross alt bedre å miste en pasient før behand­ lingen har startet enn etter den er avsluttet.

Anamnese og klinisk undersøkelse er to viktige sider ved den systemiske fasen. De utfyller hverandre i en slik grad at det er vanskelig å legge en optimal behandlingsplan uten å sammen­ stille informasjon fra de to. En mulig diagnose kan synes innly­ sende ved undersøkelsen alene, men uten en grundig anamnese kan viktige momenter bli oversett. Noen «synlige» sykdommer/ tilstander kan lett kamuflere andre. Om pasienten er kjent fra før, er det likevel nødvendig å oppdatere tidligere anamnestiske opplysninger da nye sykdommer eller ny medisinbruk siden sis­ te besøk hos tannlegen kan påvirke behandlingsvalg og -mulig­ heter. Mange pasienter unnlater eller glemmer å fortelle dette uoppfordret slik at tannlegen selv aktivt må spørre pasienten om eventuelle endringer siden sist.

Sammenstilling av informasjon fra anamnesen med den kli­ niske undersøkelsen gjør det mulig å: •S tille en tentativ diagnose på pasientens odontologiske hoved­ problem •F astslå eventuelle systemiske faktorer som kan påvirke denne diagnosen •F astslå om eventuell behandling vil kreve spesielle forholdsregler før og/eller underveis i prosessen. |

290 |

Tentativ diagnose Ofte er det mulig å stille en foreløpig diagnose allerede på bak­ grunn av innsamlet informasjon under den første konsulta­ sjonen, mens den definitive diagnosen derimot ofte kan være vanskelig å stille uten bruk av en eller flere tilleggstester eller -undersøkelser. For eksempel kan et dypt kariesangrep i en tann synes som en åpenbar årsak til smerte, mens supplerende røntgenbilder er nødvendig for å utelukke annen patologi som hovedkilde til smerten.

Et orthopapantomogram (OPG) representerer en åpenbart relevant tilleggsundersøkelse som kan avdekke ikke frembrut­ te/retinerte tenner og røtter, rotfragmenter samt «stille» pato­ logiske tilstander. Det gir god oversikt og kan videre bekrefte posisjon og morfologi av tenner, alveolarprosess og kjeveledd.

På samme vis kan blodprøver brukes både for å bekrefte en spesifikk diagnose og til generell screening for identifisering av uoppdagede tilstander. Artikulerte studiemodeller kan være til uvurderlig hjelp for å studere aktuell bittstatus og for å vurdere eventuelle endringer i pasientens okklusjon og artikulasjon.

Endelig diagnose De endelige diagnosene, uansett om de er enkle eller mer kom­ plekse, kan stilles etter at anamnesen, den kliniske undersøkelsen og ulike relevante supplerende undersøkelser er gjennomført.

Forberedende fase Den forberedende fasen er kanskje den viktigste i en årsaks­ rettet behandling. Formålet er å etablere rene og sunne for­ hold i munnhulen. Hvor lang tid denne fasen tar, er avhengig av hvor omfattende behandlingsbehovet er, men bør alltid gjennomføres før den endelige behandlingsplanen legges.

Punktene som bør inngå er: • I nformasjon og motivasjon av pasienten • I nstruksjon i egenprofylakse m.h.t. til karies og den perio­ dentale situasjonen •P rofesjonell profylakse og fjerning av plaqueretinerende faktorer •E kstraksjon av «fortapte» tenner •F remstilling av temporære erstatninger Sammen med øvrige tiltak fører effektiv årsaksrettet forbehandling til optimale og mer forutsigbare forhold for etterfølgende behandling. Det finnes alltid flere enn ett be­ handlingsalternativ. Ved gjennomgang av de ulike alternati­ vene må hele tannsettet vurderes som en funksjonell enhet selv om pasientens hovedproblem kun er relatert til enkelt­ tenner. Pasienten skal alltid involveres i vurderingen av de ulike alternativene og motta informasjon slik at man på fritt grunnlag evner å ta stilling til økonomiske, prognostiske og tidsmessige forhold ved disse. Tannlegen bør tilstrebe å ikke fremheve ett behandlingsalternativ fremfor et annet dersom dette ikke er fundamentert i vitenskapelig dokumentasjon, men kun bygger på personlig preferanse (4). Grunnleggeren av begrepet «Evidence-based medicin» (EBM), David L. Sac­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Behandlingsplanlegging | VIDENSKAB & KLINIK

kett, definerer tilnærmingen til EBM som «the integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research» (5). Alle tannle­ ger bør være fortrolig med begrepet EBM eller evidensbasert tannbehandling (EBT). EBT forutsetter en fornuftig integre­ ring av klinisk relevant vitenskapelig dokumentasjon med utøverens kliniske skjønn og pasientens preferanser og behov for tannbehandling (Fig. 2). Problemet med en EBT-tilnær­ ming er at den ikke evner å ta hensyn til pasientens ønsker, oppfatninger og holdninger. Oversiktene unnlater dessuten å ta hensyn til at alle behandlingsforslag både kan ha fordeler og ulemper. Videre finnes det studier som viser stor variasjon mellom forskjellige tannlegers diagnoser og behandlingspla­ ner for samme pasient. Hva som er relevant eller av betyd­ ning for én behandler, trenger ikke nødvendigvis å være det for en annen. Svaret på pasientens naturlige spørsmål om hvilket alternativ tannlegen anser som det beste, må baseres på den informasjon som er samlet under anamnese og klinisk undersøkelse i den systemiske fasen.

Evidensforutsetninger

Vitenskapelig dokumentasjon

Tannlegens erfaring og kompetanse

Pasientens behov og preferanser

Fig. 2. Evidensbasert tannbehandling integrerer tannlegens kliniske ferdigheter og erfaring, behov og preferanser som uttrykt av pasienten, og ikke minst vitenskapelig dokumentasjon. Alle disse tre faktorene er like viktige ved valg av alternative behandlingstilbud.

Fig. 2. . Evidence based dental treatment integrates the dentist's clinical skill and experience, the needs and preferences as expressed by the patient and, not least, the scientific documentation. All these three factors are mutually important, when deciding between alternative treatment options.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KLINISK RELEVANS Vellykket behandlingsplanlegging forutsetter tilstrekkelig kunnskap, god kommunikasjon, kliniske ferdigheter, etiske vurderinger – og sunn fornuft. Klinisk skjønn krever praktisk erfa-

ring, herunder observasjon av egne behandlinger over tid. Mislykket klinisk resultat kan i noen tilfeller være relatert til utilstrekkelig samarbeid og kommunikasjon med pasienten.

Generelle betraktninger Forholdet pasient-tannlege Sannsynligheten for at tannlege og pasient har samme forvent­ ninger til behandlingen, er ikke veldig stor. Det kan også være motsetninger mellom hva pasienten ønsker, og hva som faktisk er behovet. Pasienter kan ha sterke men feilaktige tanker om årsakene til sine tannproblemer og kan bli forvirret av dental terminologi eller sjargong i tillegg til å ha problemer med å for­ stå hva som blir forklart, og hvorfor en behandling blir foreslått.

Men til syvende og sist er det tannlegens ansvar at pasienten forstår innholdet i de undersøkelses- og behandlingsopplegg som blir presentert.

Pasienters oppfatninger om og holdninger til sin tannhelse En velegnet behandling for én pasient kan være uegnet for en annen. Om en pasient for eksempel tidligere har hatt negati­ ve erfaringer med en gitt type behandling, vil oppfatninger og holdninger preges av dette. Men i de fleste tilfeller vil en om­ sorgsfull tilnærming og grundig forklaring fra tannlegens side være tilstrekkelig for at pasienten aksepterer behandlingen.

Pasientens alder Pasientens alder kan ha betydning for valg av behandling. Hos barnepasienter vil fortsatt tannfrembrudd eller stort pulpaca­ vum kunne påvirke valg av terapi ved for eksempel restaurering av en tann. Større risiko for periodontal sykdom og redusert salivasjon hos eldre pasienter kan også spille en viktig rolle i utformingen av behandlingsplanen. I begge tilfeller må anbefa­ linger bli presentert på en måte som er tilpasset pasientens al­ der og helsesituasjon. En god behandlingsplan kan slå feil som følge av pasientens manglende evne til å tåle lange behand­ lingsseanser eller grunnet vedkommendes reduserte gapeevne.

På samme måte kan generelle medisinske tilstander gjøre selve behandlingen vanskelig. Slike forhold må også vurderes opp mot pasientens evne og mulighet for vedlikehold av kompliser­ te restaureringer. All behandling må planlegges med progno­ sevurdering basert på pasientens muligheter for vedlikehold. |

291 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Mangelfull oral hygiene med påfølgende biologiske komplika­ sjoner er en av de viktigste årsakene til tap av faste protetiske restaureringer. Hvorvidt tannlegen bør anbefale en bestemt behandling eller velger å observere en mulig sykdomsutvikling, avhenger av om pasienten er innstilt på og motivert for å møte til regelmessig kontroll.

Pasientens økonomi Økonomi er for mange en begrensende faktor ved valg av te­ rapi. Kostnadenes betydning blir større jo mer komplekse be­ handlingsalternativene er, som i eksemplene ekstraksjon ver­ sus rotbehandling, komposittoppbygging versus onlay el. krone og avtakbar protese versus fast bro eller implantat. Et grunnleg­ gende prinsipp er at pasienten må være informert skriftlig om de sannsynlige kostnadene før behandlingen påbegynnes. Det er ellers en viss fare for at offentlige bidragsordninger kan virke behandlingsdrivende og derved føre til overbehandling.

Tannlegens kompetanse Tannlegens manglende erfaring og kompetanse må ikke uteluk­ ke pasienten fra en gitt type behandling. Et nærliggende eksem­ pel er innsetting av implantater. Pasienter som har et slikt be­ hov, må nødvendigvis henvises videre til kompetente kolleger.

Korreksjonsfasen Etter at alle tiltak er gjennomført i den forberedende fasen, følger en fase der målet er å behandle konsekvensene av oral sykdom eller feil og samtidig legge til rette for den endelige behandlingen. I denne korreksjonsfasen vil tiltak styres av den behandlingsplanen som er lagt og inkludere faktorer som: •M otivasjon og kooperasjon med pasienten •H ygienestatus, •K ariesstatus •P eriodontal status •P reprotetisk kirurgi, implantater •E ndodontisk status •F unksjonelle okklusale forhold, krefter og påkjenninger, tannslitasje •B ehov for kjeveortopedisk korreksjon, ekstrusjon m.m.

Da det som oftest finnes flere behandlingsalternativer å vel­ ge mellom, bør denne fasen ses på som et skritt på veien i en helhetlig behandlingsplan og alltid komme etter en årsaksrettet behandlingsplan. En løpende risikovurdering er viktig, og før man utformer den endelige behandlingsplanen, bør det gjøres en prognosevurdering av de ulike behandlingsalternativene.

Det bør fortrinnsvis søkes støtte i evidensbaserte studier for å sikre at pasienten fullt ut forstår den sannsynlige langsiktige prognosen for hvert alternativ. I de fleste publiserte studier fin­ nes bare begrenset informasjon om helseøkonomiske gevinster.

I den svenske Sosialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för vuxentandvård” gis imidlertid slik vurdering av en ekspertgruppe for hver enkelt tilstand, og med det en nyttig indikasjon både for pasient, behandler og bevilgende helsemyndigheter. |

292 |

Gjenoppbyggende fase I denne fasen tas det sikte på å forbedre funksjonelle og este­ tiske forhold samt å hindre negativ utvikling. Hovedmålet med all behandling er å gi pasienten et funksjonelt tannsett fritt for aktiv sykdom og ubehag og som er estetisk tilfredsstillende. Det mest hensiktsmessige behandlingsalternativet er sannsynligvis det som gjør at man som behandler kan opprettholde sin yrke­ setiske standard samtidig som man tilfredsstiller pasientens be­ hov og krav. I de fleste tilfeller vil dette være lett oppnåelig, men som allerede nevnt, blir det likevel konflikt når disse to kravene står mot hverandre. Dersom behandler er i tvil om planlagt be­ handling er den rette, eller om vedkommende er i stand til å utføre behandlingen, bør en ikke gå videre selv om pasienten presser på etter eget ønske. En god regel når behandlingsvalget ikke er helt åpenbart, er å velge en behandling som er minst skadelig og belastende biologisk og økonomisk, etter det vel­ kjente motto: ”så lite som mulig, men så mye som nødvendig”.

En godt gjennomtenkt og dokumentert behandlingsplan som er tilpasset pasientens behov og forventninger, burde gi følgende fordeler: •J evn og logisk progresjon gjennom de ulike behandlingsfasene •M indre stress for pasient, tannlege og klinikkpersonale •M er effektiv bruk av klinikktiden •M indre ulemper for pasienten •S tørre sannsynlighet for å tilfredsstille pasientens forventninger •R edusert risiko for at pasienten ikke vil betale •E nklere for kollega å overta/fortsette behandling dersom det skulle være nødvendig Når tannlegen nå har gjennomgått de ovennevnte faser og er klar til å presentere flere mulige behandlingsalternativer med re­ spektive fordeler og ulemper for pasienten, er det forhåpentligvis etablert en viss grad av faglig respekt og tillit. I kommunikasjo­ nen med pasienten bør bruk av tekniske termer og unødvendig mange detaljer unngås. Tannlegen bør først og fremst bruke tid på å informere pasienten om årsakssammenhenger og om fore­ bygging av mulige fremtidige problemer. Foto, røntgenbilder og diagnostiske modeller kan bidra til informasjon og forklaring av hva som skal gjøres videre. Fordelene ved foreslått behandling og hvordan den vil hjelpe pasienten, bør vektlegges. Tannlegen bør alltid forsikre seg om at pasienten forstår den informasjon som gis, ikke minst er klar over konsekvensene av eventuelt ikke å motta behandling eller unnlate å følge råd om forebygging. Mu­ lig risiko ved å akseptere behandlingen må naturligvis også bli forklart. Pasienten må være trygg på at behandlingen vil løse de aktuelle tannproblemene på en tilfredsstillende måte og sikre et langsiktig vellykket resultat. Det må gis informasjon om viktige sider ved behandlingen som kostnader, tidsaspekt, smerter og ubehag, og informert samtykke bør alltid innhentes fra pasienten (el. vergen) før en behandling starter. Ved større arbeider, hvor behandlingen forventes å være kostbar og strekke seg over en lengre periode, er det spesielt viktig at pasienten ved sin signatur aksepterer alle aspekter ved den foreslåtte behandlingsplanen, inklusive eventuelle nedbetalingsordninger. Det vil selvfølgelig TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Behandlingsplanlegging | VIDENSKAB & KLINIK

ikke være påkrevet med like omfattende forhåndsvurdering og like omfattende utarbeidelse av behandlingsplan for alle pasi­ entkasus. Noen pasienter søker kanskje bare akutt behandling og ønsker ikke annet enn lindring av smerte og ubehag. Pasienten har ofte sin egen tannlege som naturlig vil følge opp nødvendig videre behandling. En grundig anamnese bør likevel tas opp for å sikre at ikke tilstedeværende systemiske forhold vil skape proble­ mer selv ved akuttbehandling. En kort epikrise adressert til pasi­ entens tannlege vil være hensiktsmessig å sende med pasienten.

Når det gjelder kjente pasienter i egen praksis, vil det normalt bare være nødvendig å oppdatere anamnese etter siste ordinære konsultasjon. Det er vanligvis tilstrekkelig å spørre etter eventu­ elle endringer i pasientens medisinske status og medisinbruk, mens mange av de ovenfor nevnte momenter kan sees bort fra eller bare flyktig berøres. Det er primært i denne pasientgruppen den enkelte tannlege møter de fleste av sine daglige behandlings­ utfordringer.

Vedlikeholdsfasen Vedlikeholdsfasen er den fasen som skal sikre behandlingen en optimal funksjonstid. I tillegg til rent teknisk vedlikehold av re­ staureringer og erstatninger er det viktig å opprettholde en god gingival og periodontal helse. Som nevnt er kariesrecidiv, se­ kundærkaries og periodontitt de viktigste årsakene til biologiske komplikasjoner. Oppfølging må individuelt tilpasses den enkelte pasient ut fra risikoforholdene og hvilken behandling som er ut­ ført. Oppfølging av pasienter er en integrert del av en helhetlig behandlingsprosedyre. Ofte er dette en lite prioritert fase. Spesi­ elt viktig er dette for pasienter som har vært henvist, hvor en an­ nen behandler enn den som normalt har pasienten til regelmes­ sig kontroll, har utført vesentlige deler av behandlingen. I slike tilfeller bør det sendes epikrise til henvisende tannlege med ved­ likeholdsanbefaling. Uavhengig av om behandlingen har innbe­ fattet protetiske konstruksjoner på tenner eller implantater, men kanskje spesielt da, er regelmessig egeninnsats fra pasientens side m.h.t. fjerning av supragingivalt plaque en forutsetning for en langsiktig god prognose. For å nå dette målet er det nødvendig med regelmessig klinisk reevaluering med passende interseptiv behandling samt informasjon og remotivasjon av pasienten. Ved­ likeholdsfasen starter normalt umiddelbart etter at den årsaksre­ laterte behandlingen er fullført, og slutter i prinsippet aldri.

Hovedbehandlingsfaser

Fase

Innhold

Systemisk

Kontroll av akutte smerter, infeksjoner, frakturer, gingival blødning og andre patologiske tilstander. Medisinske konsultasjoner om nødvendig.

Forberedende

Informasjon og motivasjon. Hygieneinstruksjon, scaling og profylakse. Kostanalyse. Fluoridbehandling.

Ekstraksjon av håpløse tenner, rotrester.

Midlertidige restaureringer, proteser.

Korreksjon

Enkle restaurerende arbeider, stifter og konusoppbygginger. Endodontiske, periodontale, protetiske, ortodontiske osv. konsultasjoner.

Gjenoppbyggende

Endelig vurdering av behandlingsbehov og muligheter. Alle alternativer skal være vurdert. Endring av vertikal højde?

Informasjon om operativ behandling.

Vedlikehold

Recall, reinstruksjon, remotivasjon. Kontroll av periodontal helse, kariesaktivitet, okklusjon, faste og avtakbare proteser og implantater. Supplerende røntgenbilder og tester som måtte kreves.

Tabell 1. Anbefalt systematisk oversikt over behandlingsprosessen når komplekse rehabiliteringer er nødvendig (tilpasset etter Lang & Brägger (3) og Kay & Nuttall (4)). De fem hovedbehandlingsfaser er presentert i den første kolonnen, og noen tilsvarende relevante trinn innenfor hver fase er angitt i de respektive boksene i den høyre kolonnen.

Table 1. Recommended systematic treatment approach in complex rehabilitation cases (adapted from Lang & Brägger (3) and Kay & Nuttall (4)). The five main treatment phases are presented in the first column and some corresponding relevant steps within each phase are indicated in the respective boxes in the right column.

ABSTRACT (ENGLISH)

How a good start secures the best treatment result A well considered and prepared treatment plan will always provide a basis for the best treatment result. Usually several alternative treatment options will be considered. The final decision is made by the dentist and the patient together and will be influenced by a number of factors. The process of fulfilling the treatTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

ment plan is a dynamic one allowing modifications depending on patient responses to treatment actions during the first steps (phases). Very often the final outcome is a compromise which is acceptable to both parties regarding prognosis and cost. The treatment plan should always be based on a mutual agreement between the patient and the dentist. |

293 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Referanser 1. Woolever DR. The art and science of clinical decision making. Fam Pract Manag 2008;15:31-6.

2. Ørstavik J. Examination & diag­ nosis. In: Nilner K, Karlsson S, Dahl BL, eds. A textbook of fixed prosthodontics: the Scandinavian approach. Stockholm: Gothia, 2013;14-27.

3. Lang NP, Brägger U. Principles of prosthetic treatment planning. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE, eds. Prosthodontics: principles and management strategies. St Louis: Mosby-Wolfe, 1996;13548.

4. Kay EJ, Nuttall NM. Clinical deci­ sion making: An art or a science?

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012.

Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf.

43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme.

Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension.

Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma.

Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

|

294 |

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger.

Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis).

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest.

Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika.

Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain.

Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering.

Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

London: BMJ Publishing Group, 1997.

5. Kronström M, Palmqvist S, Söderfeldt B. Prosthodontic decision making among general dentists in Sweden. II: The choice between fixed and removable par­ tial dentures. Int J Prosthodont 1999;12:527-33.

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering.

Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år.

Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres.

Pakninger og priser (5. januar 2015): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1204,65, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2028,45, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2700,05, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 338,95. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig.

Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi.

Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca.

20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

6. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evidence based medi­ cine: what it is and what it isn't.

BMJ 1996;312:71-2.

7. Newsome P, Smales R, Yip K. Oral diagnosis and treatment planning: part 1. Introduction.

Br Dent J 2012;213:15-9.

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration.

Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år.

Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (5. januar 2015): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr 376,45, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr 1338,35, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr 2253,70. Se dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne

Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger.

Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug.

Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en

ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning.

Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

Tydelige farvekoder sikrer, at du hurtigt får overblik over de forskellige Septodont produkter.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT

Hvordan tackles de nye cariesydelser?

Baggrund – Sundhedsstyrelsen indfører nye nationale retningslinjer for indkaldeintervaller, herunder nye ydelser, fx: Diagnostisk grundundersøgelse (DG/DGBU), Fokusundersøgelse (FU) og Statusundersøgelse (SU), som tandlægeteamet jf. godkendelsen af den nye overenskomst skal bruge i sin daglige omgang med patienter.

Patienttilfældet – Patienteksemplet illustrerer, hvilke anamnestiske og kliniske informationer der er nødvendige at indsamle for at kunne stille relevante cariesdiagnoser og for at kunne klassificere patienten som ”grøn”, ”gul” eller ”rød” risikopatient, som det er blevet obligatorisk at gøre under de nye retningslinjer. Det gennemgås, hvilke behandlinger der er relevante for patienten i forhold til de tre cariesdiagnoser: Caries dentalis progressiva superficialis (CS), Caries dentalis progressiva media (CM) og Caries dentalis progressiva profunda (CP). Diagnoserne angiver aktiviteten og dybden af de klinisk/røntgenologisk observerede læsioner. Det gennemgås endvidere, hvilke risikorelaterede behandlinger der bør iværksættes på patienten (gul), og hvordan de nye ydelser DG (DGBU for unge), FU og SU samt den velkendte IFB (Individuel Forebyggende Behandling) bør bruges i dette patienttilfælde.

Konklusion – Fagligt set er det muligt at håndtere cariespatienter under de nye retningslinjer, men der kan opstå tvivl om, hvornår det er mest hensigtsmæssigt at anvende ydelsen FU frem for IFB.

|

296 |

Caries og de nye nationale indkaldeintervaller Kim Rud Ekstrand, lektor, ph.d., fagområderne Cariologi og Endodonti, Odontologsk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Gitte Bruun, afdelingstandlæge, fagområderne Cariologi og Endodonti, Odontologsk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Azam Bakhshandeh, adjunkt, ph.d., fagområderne Cariologi og Endodonti, Odontologsk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

T

andlægeforeningen afholdt fredag den 7. november 2014 et carieskursus i København. Her blev de nye ”Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen” (1) præsenteret under emnet ”Behandler vi caries korrekt i dag”. Foredragsholdere var afdelingstandlæge Lene Vilstrup fra Sundhedsstyrelsen og professor Bente Nyvad fra Tandlægeskolen i Aarhus. Tandlægeforeningens formand, tandlæge Freddie Sloth-Lisbjerg, var dagens mødeleder.

Undervejs var der tid til debat, og flere deltagere efterlyste eksempler på, hvordan patienter med cariesproblemer skulle håndteres under de nye retningslinjer. Dette er så meget mere relevant nu, hvor der er vedtaget en ny overenskomst.

Formålet med denne kasuistik er at give et eksempel på, hvilken relevant information der bør indhentes, for at cariesri­ sikoen kan estimeres, og cariesdiagnoser kan stilles. Relateret hertil anføres, hvilke relevante non-operative, operative og ri­ sikorelaterede behandlinger der bør udføres på patienten. Ka­ suistikken er bygget op, så den søger at indpasse Diagnostisk grundundersøgelse (DG), Fokusundersøgelse (FU) og Status­ undersøgelse (SU), som er nogle af de nye ydelser, der indgår i retningslinjerne i håndtering af patienten. Kasuistikken vil også illustrere, at der kan være problemer med rationalet for, hvornår FU eller den velkendte IFB-ydelse skal anvendes, idet de ikke må anvendes ved samme besøg.

Følgende baggrundsinformation er nødvendig for at forstå diagnoserne (2-4), risikovurderingen og behandlingsforsla­ gene (2-4).

Der opereres med overordnede diagnoser på patientniveau, fx caries dentalis, gingivitis chro­ nica og erosio dentis. Herudover anvendes tre EMNEORD cariesdiagnoser relateret til flader: Caries denta­ Caries; lis progressiva superficialis (CS), Caries dentalis diagnosis; risk progressiva media (CM) og Caries dentalis pro­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Indkaldeintervaller | VIDENSKAB & KLINIK

gressiva profunda (CP). Progressiva indikerer, at tandlægen/ tandplejeren har vurderet læsionen som aktiv på undersøgel­ sestidspunktet, og superficialis angiver, at læsionen kun er i emaljen eller hvis i dentinen, så begrænset til den yderste tredjedel af afstanden til pulpa. På kronen omfatter det klinisk set så godt som alle ikke-kaviterede læsioner. Der er dog den undtagelse, at læsioner, der klinisk fremtræder med skygge uden at være kaviteret, er dybere. Media angiver, at læsionen er i den midterste tredjedel af dentinen, og klinisk fremtræder disse læsioner enten som værende kaviterede med en kavitet begrænset til emaljen, eller der ses en skygge. Skyggen skyl­ des, at demineraliseringen af den underliggende dentin æn­ drer farven på dentinen til brunlig, hvilket kan ses igennem emaljen. Skyggen kan være blålig, grålig eller endog hvidlig.

De profunde læsioner er dybdemæssigt i den inderste tredje­ del af dentinen og er klinisk karakteriseret ved, at der er en kavitet, som blotlægger den underliggende demineraliserede dentin (2-4).

På klinisk niveau har en aktiv profunda- eller media-kronelæ­ sion én eller flere af følgende karakteristika (2-4): • I en aktiv profunda-læsion er kaviteten, som blotlægger dentinen, beliggende i et naturligt plakstagnationsområde (langs gingiva, approksimalt, i okklusalfladens fure-fossasystem eller i palatinale/bukkale pits). Kavitetens rand­ områder er uregelmæssige, og i randområdet af læsionen ses skygger. Dentinen er oftest blotlagt, og den er blød ved sondering.

• En aktiv media-læsion er ligeledes beliggende i et naturligt plakstagnationsområde. Er der en emaljekavitet, er rand­ området uregelmæssigt, og i randområdet af læsionen ses skygger. Ofte er der ikke brud i emaljen, men media-læsio­ nen er karakteriseret ved en tydelig skygge.

En aktiv superficialis-kronelæsion har én eller flere af følgen­ de karakteristika (2-4): • Læsionen er beliggende i et naturligt plakstagnationsom­ råde, læsionen er mat og hvidlig/gullig, evt. fremtræder læsionen som en svag skygge, og emaljen kan føles ru, når en sonde forsigtigt køres henover. Er læsionen lokaliseret approksimalt eller gingivalt, ses blødning ved forsigtig son­ dering af den læsionsnære gingiva (5).

Standsede superficialis-læsioner er karakteriseret ved at være hvidlige/brunlige/sorte, som fremstår skinnende, hårde og glatte ved sondering. Standsede superficielle læsioner ap­ proksimalt eller gingivalt er min. 0,5 mm væk fra gingiva, og/ eller gingiva bløder ikke ved forsigtig sondering (5) (Fig. 1).

Radiologisk På linje med de kliniske diagnoser inddeles på Tandlægesko­ len i København caries på røntgenbilleder også i superficialis (radiolucens i emaljen evt. i den yderste tredjedel af denti­ TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

KLINISK RELEVANS De nye nationale kliniske retningslinjer for indkaldeintervaller opererer med nye ydelser, som tandlægeteamet skal bruge: Patienttilfældet giver et eksempel på: • Hvad en diagnostisk grund­undersøgelse (DG) bør indeholde i det aktuelle tilfælde?

• Hvorfor patienten blev klassificeret som gul risikopatient?

• Fokusundersøgelser (FU) eller IFB? • Hvornår statusundersøgelsen bør foregå?

Patienttilfældet demonstrerer tydeligt, at klinisk diagnostik uden radiologisk diagnostik samt uden cariesrisikovurdering vil medføre mangelfuld cariologisk behandling af patienten.

nen), media (radiolucens i midterste tredjedel af dentinen) og profunda (radiolucens i den inderste tredjedel af dentinen).

Om den identificerede læsion på røntgenbilledet er aktiv eller standset, kan ikke afgøres på et røntgenbillede alene, men for approksimale læsioner har man en god indikator: Hvis der er blødning ved forsigtig sondering i den læsionsnære gingiva, er det et godt tegn på, at læsionen er aktiv. Gingiva, som ikke bløder ved forsigtig sondering, indikerer derimod, at læsionen er standset (5).

Beskrivelse af patienttilfælde Henvendelsesårsag og indledende undersøgelse • 23-årig mand har ringet til klinikken for at få en tid • Patienten fortæller, at igennem en måneds tid har der sat sig føderester i klemme mellem kindtænderne i højre side af underkæben • Patienten ønsker derudover en undersøgelse af tænderne, da det er ca. fem år siden, at han sidst har været til tand­ læge • Ved klinisk inspektion kan der ses caries i 7-2 med brud, som afstedkommer retention af føderester • Patienten tilbydes en diagnostisk grundundersøgelse for unge (DGBU) inklusive BWs med efterfølgende fokus­ undersøgelser (FU) og statusundersøgelser (SU) over de næste par år. Herudover skal patienten behandles, og han informeres om, at behandlingen omfatter både fyldnings­ terapi og forebyggelse (IFB). Patienten giver sit samtykke til planen • Patienten har aktiv sygdom (bl.a. caries i 7-2) og skal ifølge de nationale retningslinjer karakteriseres enten som gul el­ ler rød patient. Det kræver indsamling af anamnestiske og kliniske informationer for at afgøre dette. |

297 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Relevante anamnestiske oplysninger • Bopæl Helsingør, ([F] i drikkevandet 0 ,3 ppm) • Har fulgt den kommunale tandpleje, til han blev 18 år. Har fået foretaget ortodontisk behandling, som dog ikke blev helt færdiggjort • Bor for tiden på kollegie og er under uddannelse til meka­ niker • Har ikke været til tandlæge, siden den kommunale tand­ pleje sluttede (18-årsalderen) • Ingen medicin, ingen sygdomme, ryger ikke, dyrker en del sport, men er ikke fanatiker • Drikker kaffe med sukker mange gange om dagen • Drikker Coca-Cola (original) mange gange om dagen • > 5 mellemmåltider pr. dag • Børster usystematisk morgen og aften (går rundt i hjemmet og børster tænder) med fluortandpasta, men er ikke sikker på koncentrationen (ringer til klinikken med oplysninger­ ne, når han kommer hjem) • Bruger ikke tandtråd, men tandstikkere, når noget sætter sig i klemme Relevante kliniske oplysninger: Intraoralt • Salivasekretion: normal ved spejlprøve (spejlet klistrer ikke til mucosa) • Plakindeks: Klinisk kan der konstateres plak i 45 % af ap­ proksimalrummene. (Bemærk: Plakindeks er ikke en del af ydelsesbeskrivelsen) • Gingiva bløder ved forsigtig sondering multiple steder • Ingen patologiske pocher Før den kliniske cariesundersøgelse foretages, anbefales en professionel afpudsning. DG/DGBU-ydelsen indbefatter afpudsning ”i det for diagnostikken nødvendige omfang”.

Behandlingsplan Risikorelateret behandling omfatter: • Anbefales at bruge 1.450 ppm fluortandpasta 2 x dagligt • Instruktion i systematisk tandbørstning min. 2 min pr. gang. Start og slut det samme sted hver gang og stå ved vasken i badeværelset (fokuseret) • Instruktion i daglig brug af tandtråd • Anbefales færre mellemmåltider • Anbefales at bruge sødetabletter i kaffen og at drikke vand, alternativt sukkerfri cola De nævnte tiltag er indeholdt i ydelsen IFB. Korrektiv behandling: • Fyldningsbehandling, som iværksættes så hurtigt som mu­ ligt + IFB (Fig. 1-4) Diagnoser (Fig. 1-4) Patientens tandstatus

A

B

C

D

E

F

G

Risikovurdering Det vurderes, at patienten har høj risiko for nye læsioner og progression af eksisterende læsioner, hvis profilen ikke æn­ dres på følgende forhold: • Coca-Cola og kaffe med sukker mange gange om dagen (øger risiko) • > 5 mellemmåltider pr. dag (øger risiko) • 1.000 ppm fluortandpasta (1.450 ppm fluortandpasta vil reducere risiko) • Plakindeks: Klinisk kan der konstateres plak i 45 % af ap­ proksimalrummene (øger risiko) • D3MFT = 11. D1MFT = 16 (D3-læsioner er media/profun­ da-læsioner, D1 inkluderer også de aktive superficialis-læ­ sioner, M er tænder ekstraheret som følge af caries, og F er tænder fyldt som følge af caries). Begge indices er højere, end hvad der er normalt for patientens aldersgruppe.

Fig. 1. A-C: kliniske og D-G: BW-optagelser af patientens tandstatus. Pilene peger på læsioner med diagnosen Caries dentalis non progressiva superficialis (CNS) formentlig forårsaget i relation til den tidligere udførte ortodontiske behandling.

Patienten karakteriseres som gul patient, fordi de fire før­ ste af ovennævnte forhold, der øger risikoen, kan håndteres, hvis patienten viser kooperation.

Fig. 1. A-C: clinical and D-G: radiographical pictures show­ing the dental status of the patient. The arrows point to arrested lesions which likely developed in relation to the previous orthodontic treatment.

|

298 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Indkaldeintervaller | VIDENSKAB & KLINIK

Carieslæsioner i patientens højre side

Skygge/brud begrænset til emaljen

A

B

C

8-1,3 Caries dentalis progressiva profunda (CP) 7-1,2: Caries dentalis progressiva media (CM) 6+2: Caries dentalis progressiva superficialis (CS) 6-2: Caries dentalis progressiva superficialis (CS) 5-4: Caries dentalis progressiva media (CM) Røde læsioner: Identificeret kun ud fra røntgenoptagelserne

Fig. 2. A. BW af højre side med diagnoserne angivet på tand og flade. B. Profund caries okklusalt og facialt (8-). C. viser det kliniske tegn (skygge) på media-læsionen i 7-1.2.

Fig. 2. A. Bite-wing (right side) and the related caries diagnoses. B. Extensive caries occlusal and facial (8-). C. shows the clinical appearance (dentine shadow) on an moderate lesion in 7-1.2.

Carieslæsioner i patientens venstre side

Skygge

A

B

C

+44: Caries dentalis progressiva media (CM) +72: Caries dentalis progressiva superficialis (CS) -54: Caries dentalis progressiva superficialis (CS) -64.: Caries dentalis progressiva media (CM) -72: Caries dentalis progressiva superficialis (CS) -84: Caries dentalis progressiva profunda (CM) Røde læsioner: Identificeret kun ud fra røntgenoptagelserne

Fig. 3. A, B. BWs af venstreside med angivet diagnoser. C. viser det kliniske tegn på media-læsionen i +44.

Fig. 3. A, B. Bite-wing (left side) and related caries diagnoses. C. shows the clinical appearance of a moderate lesion on +44.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

299 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Forslag til behandlinger

A

B

C

6+2 (CS)

I*, F**

D +44 (CM)

+72 (CS)

P***

I,F

8-1,3 7-12 6-2 5-4 -54 -64 -72,4 -82,4

(CP) (CM) (CS) (CS) (CS) (CM) (CS) (CS/CP)

Ex**** P I,F P I,F P I,F Ex * Instruktion ** Lokal fluorbehandling

*** Plast **** Ekstraktion

Fig. 4. Angiver de korrektive behandlinger relateret til diagnoserne.

Fig. 4. The therapeutically treatments related to the diagnoses are presented.

Indkaldeinterval • Undervejs i den korrektive fase vurderes patientens koope­ ration på den risikorelaterede behandling, som også er fore­ taget.

• Patienten indkaldes til FU/IFB, ca. tre måneder efter at de korrektive behandlinger er gennemført. Der spørges ind til de risikoforhold, som betød, at patienten havde forøget ri­ siko, og der kan evt. tages et nyt plakindeks. Den fortsatte aktivitet af de approksimale superficielle læsioner vurderes ved blødning/ingen blødning i den læsionsnære gingiva.

Vurderes det, at læsionerne er standset, og den samlede ri­ siko er faldet siden henvendelsen, fordi kooperationen er ac­ ceptabel, gives et længere interval til næste besøg (FU/IFB).

Det kunne fx være efter et halvt år. Er der derimod stadig aktivitet i de superficielle læsioner, appliceres lokal fluorte­ rapi, og der gives reinstruktion. Det ville være i trit med de nye retningslinjer at definere dette kontrolbesøg som en FU.

Faktaboks • Forfatternes definition af korrektivbehandling involverer både operativ og non-operativ terapi, relateret til cariesdiagnoserne. Fx skal 7-12 CM behandles operativt.

• Risikorelateret behandling retter sig mod de faktorer, som vurderes at øge risikoen for fx ny caries og sigter mod hele tandsættet.

|

300 |

Men ifølge ydelsesbeskrivelsen (*se fodnote) kan det kun gøres, hvis der ikke er behov for fluorterapi. FU er beskre­ vet som en vurdering af sygdom og kooperation samt evt. reinstruktion, men fx ikke fluorbehandling. I tilfælde af syg­ domsaktivitet kunne et nyt tremåneders interval aftales.

• Statusundersøgelse ca. 1½-2 år efter henvendelsestidspunk­ tet, hvor der i dette tilfælde tages nye BWs. Diskussion Kasuistikken omhandler en velkendt patienttype; en ung mand på 23 år, der ikke har været til tandlæge, siden han forlod bør­ ne- og ungdomstandplejen, men nu har fået problemer. Fra den kliniske og radiologiske undersøgelse kan det konkluderes, at hvis ikke patienten ændrer vaner på flere områder, vil der være høj risiko for, at han udvikler nye carieslæsioner. Der vil også være høj risiko for, at superficialis-læsioner (allerede identifice­ rede) vil fortsætte med at progrediere.

På Tandlægeskolen i København anvendes tre cariesdiagno­ ser udover en hoveddiagnose (2-4); CS, CM og CP, fordi der er behandlingstyper tilpasset disse diagnoser (2-4). CS-læsioner behandles generelt non-operativt, CM generelt operativt, dog anbefales ved okklusale læsioner at anvende den non-operative SEAL-behandling (6,7), og for CP-læsioner anbefales operativ behandling, gerne involverende successiv ekskavering. I dette patienttilfælde blev 8-8, som begge havde profunda-læsioner (CP), ekstraheret. Standsede læsioner angives som Caries den­ talis non progressiva med dybdeangivelse, fx Caries dentalis non progressiva superficialis (CNS).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Indkaldeintervaller | VIDENSKAB & KLINIK

Forfatterne er selvfølgelig bekendt med, at litteraturen an­ viser andre cariesdiagnoser end de i denne kasuistik anvendte.

Nyvad og medarbejdere (8,9) i 1999 og 2003 foreslår fx ”diag­ noserne” non-kaviteret/aktiv, kaviteret/aktiv, non-kaviteret/ inaktiv, kaviteret/inaktiv, men disse ”diagnoser” angiver ikke dybden/alvorligheden af læsionerne. Disse diagnoser kan hel­ ler ikke bruges til at klassificere læsioner identificeret på rønt­ genbilleder, og som ikke blev identificeret klinisk. I det aktuelle tilfælde blev der faktisk observeret fem læsioner på BWs, som forfatterne ikke kunne identificere klinisk. Disse læsioner fik diagnosen CS og blev korrekt behandlet non-operativt i forsø­ get på at undgå fyldningsterapi på længere sigt.

Patienten var cariesaktiv (overordnede diagnose: caries dentalis) og skal derfor risikosættes som enten gul eller rød ri­ sikopatient. I dette tilfælde blev det gul, fordi patientens øgede cariesrisiko var relateret til risikoforhold, som – forudsat pa­ tienten vil kooperere – kan ændres. Når de korrektive og de risikorelaterede behandlinger er igangsat eller overstået, kan patienten forhåbentligt klassificeres som grøn patient efter en passende kontrolperiode.

I den aktuelle situation anbefaler vi tre måneders interval­ ler mellem DGBU og FU/IFB og mellem følgende FU eller IFB, hvilket er baseret på den antagelse, at lokal fluorterapi virker cariesreducerende i ca. tre måneder (10). Intervallet mellem DGBU og SU er i det aktuelle patienttilfælde sat til 1½-2 år.

Forklaringen er, at det i det tidsspand kan vurderes klinisk og radiologisk, om de superficielle carieslæsioner progredierer el­

ler er standset. I tilfælde af fortsat progression antages det, at læsionerne ”kun” er blevet til media-læsioner, som så skal be­ handles operativt, hvis ikke andet taler imod.

De nye ydelser DG, FU og SU er sat i verden, for at tand­ lægeteamet kan undersøge og journalisere relevante fund, herunder optage anamnese, udfærdige diagnoser og estimere risiko for derefter at udfærdige en behandlingsplan eller justere en allerede udarbejdet behandlingsplan. Bortset fra at forklare patienterne om årsagen til deres evt. tandsygdomme, i tilfældet her caries, og evt. foretage afpudsning er der ingen terapeuti­ ske behandlingsaktiviteter knyttet til disse ydelser. Patienten har adskillige flader med diagnosen: Caries dentalis progres­ siva superficialis (CS). De terapeutiske behandlinger knyttet til denne diagnose er instruktion i bedre plakkontrol og lokal applikation af fx 2 % NaF. Her skal ydelsen IFB anvendes, men denne ydelse må ikke anvendes sammen med FU. Det vil sige, at tandlægeteamet skal tænke sig om i en samlet behandlingsplan, som ofte strækker sig over flere år, hvornår IFB skal bruges, og hvornår FU skal anvendes. Forfatterne er af den opfattelse, at IFB er vigtigere for denne patient end FU, fordi der i IFB indgår aktive behandlingsinitiativer mod caries.

Afslutningsvis skal det understreges, at denne gennem­ gang tager stilling til, om det er fagligt muligt at håndtere cariespatienter under de nye retningslinjer, hvilket med lidt besvær ser ud til at kunne lade sig gøre. Der tages ikke stil­ ling til økonomiske forhold i relation til patientbetaling eller overenskomsten.

*Artiklen er udarbejdet i de første måneder af 2015, og efterfølgende er forfatterne blevet gjort opmærksom på, at det diskuteres i Tandlægeforeningens kompetente organer, hvorvidt FU omfatter eller ikke omfatter fluorbehandling.

Tak Stud.odont. Heela Abdul Shukoor Zahir takkes for medvirken ved udarbejdelsen af billedmaterialet.

ABSTRACT (ENGLISH) Caries and the new national examination intervals Background – The Danish National Board of Health is introducing new national guidelines for dental examination intervals, including new services, such as: Diagnostic basis examination (DG/DGBU), Focus examination (FU) and Status examination (SU), which the dental team, since the passing of the new agreement, must use in the daily handling of their patients.

Case study – The case illustrates, which anamnestic and clinical information should be recorded to enable the dentist to make relevant caries diagnoses, and to classify the patient as ”green”, ”yellow” or ”red” risk, as required by the new guidelines. The case describes which treatments are relevant to the patient, referring TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

to the three caries diagnoses: Caries Dentalis progressive superficialis (CS), Caries dentalis progressive media (CM) and Caries dentalis progressive profunda (CP). The diagnoses indicate the activity and the depth/severity of the clinically/radiologically observed lesions. The case shows, which risk related treatment should be carried out on the patient (yellow), and how the new services DG (DGBU for young adults), FU and SU and the well known IFB (individually preventive treatment) should be used in this case.

Conclusion – From a professional point of view, it is possible to handle caries patients under the new guidelines, but doubts may arise about when it is appropriate to use the FU rather than the IFB service. |

301 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Litteratur 1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Na­ tionale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tand­ plejen. Sundhedsstyrelsen, 2013.

2. Ekstrand KR, Zahir H, Twetman S. Cariesdiagnostik og risiko­ vurdering i tandlægepraksis på voksne patienter. Tandlægebladet 2013;117:212-23.

3. Ekstrand KR, Zahir H, Twetman S. Cariesdiagnostik og risikovur­ dering i tandlægepraksis på en voksen patient. Tandlægebladet

|

302 |

2013;117:226-31.

4. KØBENHAVNS TANDL ÆGE­ SKOLE. Generelle retningslinjer for operativ cariesterapi. (Set 2014 december). Tilgængelig fra URL: http://odont.ku.dk/fagomr/cari­ ologi_endodonti/vejledninger/ dokumenter/Plast_restI_03.pdf 5. Ekstrand KR, Bruun G, Bruun M. Plaque and gingival status as in­ dicators for caries progression on approximal surfaces. Caries Res 1998;32:41-5.

6. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand

KR. Sealing occlusal caries lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up.

Clin Oral Investig 2012;16:521-9.

7. KØBENHAVNS TAND­L ÆGE­ SKOLE. SEAL-Behandling. (Set 2014 december). Tilgængelig fra URL: http://odont.ku.dk/ fagomr/cariologi_endodonti/ ve j l e d n i n ge r / d o k u m e n te r / Plast_restI_09.pdf 8. Nyvad B, Machiulskiene V, Bae­ lum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating

between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999;33:25260.

9. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003;82:117-22.

10. Bruun C, Givskov H. Formation of CaF2 on sound enamel and in caries-like enamel lesions after different forms of fluoride ap­ plications in vitro. Caries Res 1991;25:96-100.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

INSPIRATION, INDKØB OG NETWORKING på årets store dentalmesse i København

Mød dentalbranchen på SCANDEFA i Bella Center Oplev to inspirerende dage på SCANDEFA-messen som i flere end 47 år har samlet virksomheder og kunder omkring de nyeste produkter indenfor dentaludstyr, tilbehør og beklædning.

På messen kan du bl.a. opleve live-operationer og se vinderen af SCANDEFA Prisen 2015.

Sideløbende med messen afholder Tandlægeforeningen deres Årskursus, hvor de nyeste teorier og tendenser på dentalområdet belyses.

De inviterer samtidig alle til ”get together” – torsdag d. 16. april kl. 17.00 i C4 – med tilhørende forfriskning.

Mød dine kollegaer i branchen i en uformel og festlig atmosfære. Vi holder et brag af en SCANDEFA branchefest torsdag d. 16. april. Læs mere og tilmeld dig festen på hjemmesiden scandefa.dk

Åbningstider

Torsdag den 16. april 2015 kl. 09.00 - 19.00 Fredag den 17. april 2015 kl. 09.00 - 18.00

Sted

Bella Center, Indgang Vest Center Boulevard 5, 2300 København S

Rekvirér kursusprogram

T: +45 33 48 77 69 og på aarskursus.dk

Adgangsforhold

Scandefa 2015 er en fagmesse for tandlæger, klinikassistenter, tandteknikere, tandplejere samt branchefolk. Der er gratis adgang ved registrering.

Registrer dit besøg på scandefa.dk - så undgår du kø ved indgangen

SCANDINAVIAN DENTAL FAIR 16.-17. APRIL 2015

www.scandefa.dk

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Undersøgelse af livsstilsfaktorer og livsstilssygdomme i undervisningen i parodontologi i tandlægeuddannelsen i de nordiske lande Nils-Erik Fiehn11 og Lisa Bøge Christensen2 Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi og 2Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet 1

Baggrund og formål Livsstil og generelle sygdomme er vigtige for udviklingen af mar­ ginal parodontitis og andre sygdomme i mundhulen. Derfor bør viden om livsstilsfaktorer være indeholdt i tandlægeuddannelsen.

Søgning om litteratur herom i videnskabelige litteraturdatabaser giver meget begrænset information. Formålet med denne under­ søgelse var at beskrive uddannelse i livsstilsfaktorer i relation til sygdomme i mundhulen med fokus på marginal parodontitis og belyse, hvordan undervisningen praktiseres og indtænkes i tandlægeuddannelsen i de nordiske lande.

prioriteret højest på afdelingerne for parodontologi, efterfulgt af cariologiske og oralmedicinske afdelinger. Selvom der var forskelle i indhold i undervisningen mellem tandlægeskolerne, var der også ligheder. Således havde rygning, medicinering, kardiovaskulære sygdomme og diabetes type 2 høj prioritet på alle skoler. Undervisning i andre faktorer såsom alkohol, psykisk stress, mundhygiejnevaner, forhøjet blodtryk og fedme varierede på tværs af skolerne.

Materiale og metoder Et spørgeskema med 18 spørgsmål blev udsendt til lederne af afdelingerne i parodontologi i de nordiske lande. Spørgsmålene vedrørte omfang af undervisningen, hvor undervisningen var placeret i curriculum, undervisningsmetode, indhold i under­ visningen samt eksamination og de studerendes evaluering af undervisningen.

Konklusion På trods af den generelle opfattelse af, at forståelsen af odon­ tologi betragtes som ganske homogen i de nordiske lande, varierer undervisning i livsstilsfaktorer mellem landenes tandlægeskoler. Opmærksomhed på denne variation kan blive en kilde til inspiration i skolernes fremtidige planlæg­ ning af curriculum.

Resultater Undervisning i livsstilsfaktorer fandt sted på alle tandlægesko­ lerne, men omfanget, indholdet og placeringen i curriculum varierede. På nogle skoler var der skemalagt mere end 10 lek­ tioner; to skoler havde kun 3-5 lektioner. Undervisningen var

Fiehn N-E, Christensen LB. Examination of lifestyle factors and diseases in teaching periodontology in dental education in the Nordic countries. Eur J Dent Educ 2015 feb 10. Doi: 10.1111/eje.12135. [Epub ahead of print].

|

304 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Pandehulens og næsebenets morfologiske karakteristika ved hypofosfatæmisk rakitis – med fokus på knogleresorption og knogleapposition H. Gjørup1, 3, I. Kjær2, L. Sonnesen2, S. S. Beck-Nielsen4,5 og D. Haubek3 Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Kæbekirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, 2Ortodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet, 3Sektion for Pædodonti, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, 4Børneafdelingen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg og 5Klinisk Institut, Syddansk Universitet, Odense 1

Formål Formålet med undersøgelsen var at karakterisere størrelse og morfologi af pandehulen (dvs. en struktur udviklet ved knog­ leresorption) henholdsvis næsebenet (dvs. en struktur udviklet ved knogleapposition) hos voksne med hypofosfatæmisk rakitis (HR) sammenlignet med en kontrolgruppe.

Baggrund og studiepopulation 36 patienter med HR (12 mænd og 24 kvinder) i alderen 21-74 år dannede grundlag for undersøgelsen. Kontrolgruppen bestod af 49 raske individer (23 mænd og 26 kvinder) i alderen 20-79 år.

Materialer og metoder Optagelse af lateral cefalogram på hver enkelt deltager blev fore­ taget. Følgende cefalometriske mål blev inkluderet: pandehulens højde og antero-posteriore dimension; næsebenets længde, bred­ de og areal. Desuden indgik en visuel vurdering af næsebenets morfologi. Lineær regression blev anvendt til sammenligning af HR-gruppen med kontrolgruppen.

Resultater Størrelsen af pandehulen var upåvirket ved HR (p = 0,406 til p = 0,862). Den proksimale bredde af næsebenet og forholdet mellem

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

den proksimale bredde og den aksiale længde af næsebenet var forøget i HR-gruppen (p < 0,05).

Konklusioner Størrelsen af pandehulen var upåvirket ved HR, hvilket indikerer normal evne til knogleresorption. Morfologien af næsebenet var ved HR ikke normal, hvilket indikerer en forstyrrelse i den normale knogleapposition under vækst.

Afvigelsen i næsebenets overflademodellering kom hoved­ sageligt til udtryk i næsebenets proksimale del, som under væksten er understøttet af brusk-præformerede strukturer.

Gjørup H, Kjær I, Sonnesen L, Beck-Nielsen, Haubek D. Morphological characteristics of frontal sinus and nasal bone focusing on bone resorp­ tion and apposition in hypophosphatemic rickets. Orthod Craniofac Res 2013;16;246-55.

|

305 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 306 |

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tekst: Gitte Almer Nielsen Illustration: Mikkel Henssel

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

| 307 |

DE GRØNNE Goddag 7 nye ydelser SAMFUND & til ARBEJDSLIV

De syv nye ydelser er de to statusundersøgelser (SU), diagnostisk grundundersøgelse (DG, DGBU), fokuseret undersøgelse (FU), parodontal undersøgelse og diagnostik (PUD) og biopsi.

Farvel til 11 ydelser

De ydelser, der er udgået, er alle undersøgelsesydelser og kontrolydelser samt de PA-ydelser, som har været brugt før 1. april.

… Og 7 ydelser er blevet ændret

Selv om syv ydelser er blevet ændret, så har de fortsat samme navn. Det drejer sig om udvidet diagnostisk grundundersøgelse (UDG), bitewings ifm. fokuseret undersøgelse, udvidet tandrensning, tandrodsrensning, kirurgisk PA, IFB og operation.

De grønne patienter er klinisk raske patienter med risikofaktorer under kontrol.

DE GULE De gule patienter er patienter med aktiv sygdom, og som har forhøjet risiko for progression af den eksisterende sygdom eller udvikling af ny sygdom. Samtidig er risikofaktorer, som fx dårlig mundhygiejne, søde/sure læskedrikke og rygning, mulige at ændre ved intervention.

DE RØDE De røde patienter er patienter med aktiv sygdom, og som har forhøjet risiko for progression af eksisterende sygdom eller udvikling af ny sygdom. Samtidig er patientens risikofaktorer vanskelige eller kan ikke ændres ved intervention.

TANDRENSNING

PUD

Er der tilskud til tandrensning som før ændringerne i 2013?

Hvad mener Tandlægeforeningen med, at PUD er en ”ren undersøgelsesydelse”?

Nej, der er kun tilskud til tandrensning maks. en gang årligt til patienter uden aktiv sygdom (grønne patienter) og i kombination med SU, DG, DGBU og UDG. Patienter med aktiv sygdom (gule og røde patienter) kan efterfølgende få tandrensninger så ofte, som der er behov for, når tandrensningen bliver ydet i kombination med FU, der er forudgået af IFB.

– Det betyder, at den behandling, patienten på baggrund af den parodontale undersøgelse og diagnostik har behov for, bliver ydet og betalt særskilt i forhold til det konkrete behov. På den måde betaler patienten for den individuelt påkrævede PA-behandling.

SU

BIOPSI

Er ydelsen fortsat en del af ydelsen operativ fjernelse af tænder, rodspidser og mindre cyster?

Hvilke ydelser kan man give til patienter i et grønt spor i forbindelse med SU?

– Nej, biopsidelen af ydelsen operativ fjernelse af tænder, rodspidser og mindre cyster er udgået og har nu sin egen og selvstændige ydelsesbeskrivelse.

– Der kan gives en tandrensning, og der kan tages bitewings/ røntgen. Der kan blive udført yderligere tandrensninger inden næste statusundersøgelse, men det vil i givet fald ikke udløse patienttilskud fra regionen.

Kan man tage ydelsen biopsi og ydelsen operativ fjernelse af tænder, rodspidser og mindre cyster i samme sceance?

FU

Hvilke ydelser erstatter FU? – FU erstatter KIFB og KPA

Indgår bedøvelse i ydelsen – herunder den samlede pris for ydelsen?

Når man anvender FU skal der samtidig tilføjes en behandlingskode for PA, gingivitis, caries eller andre sygdomstilstande fx erosioner. Skal man i den forbindelse anvende mere end én kode, hvis formålet med FU er at kontrollere flere forhold?

– Ja

– Ja, men der afregnes kun et honorar.

– Ja

Få svar på mange flere spørgsmål på Tdlnet.dk, hvor Tandlægeforeningen har udarbejdet en udførlig FAQ med fokus på ydelserne i Tandlægeoverenskomsten.

SAMFUND & ARBEJDSLIV

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

| 309 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

PATIENTVÆRKTØJ

Tandlægeforeningen har produceret en oversigt over forskellige patientforløb, som du kan benytte i kommunikationen med dine patienter. Oversigten er vedlagt dette nummer af Tandlægebladet. Hvis du ønsker flere eksemplarer, kan du bestille dem via Tandlægeforeningens forlag på Tdlnet.dk.

HUSK!

Når du ser patienten første gang efter 1. april 2015 skal du sørge for, at risikoindplacere dem i farvegrupperne grøn, gul eller rød.

Telefonstorm Både DentalSuite og al dente forventer, at der er tryk på telefonerne efter 1. april.

Men det er de gearet til, understreger produktcheferne i de to virksomheder. Hos DentalSuite siger produktchef Lars Poulsen, at han forventer en del spørgsmål, der relaterer sig til fortolkningen af overenskomsten og ikke det IT-mæssige. Og den type spørgsmål vil blive sendt videre til Danske Regioner, forklarer han.

”

Det nye er, at tandlægen skal identificere risikofaktorer og risikovurdere den enkelte patient.

Det giver grundlag for, målrettet forebyggelse, sundhedsfremme og behandling af den individuelle patient.

SØREN BACH-PETERSEN, FORMAND FOR

KLINIKEJERUDVALGETS FORHANDLINGSUDVALG. TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSMØDE I KOLDING, MARTS 2015

| 310 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

SÅDAN

SAMFUND & ARBEJDSLIV

håndterer du overgangsperioden

Hvordan er det lige, at man skal håndtere overgangen fra den gamle overenskomst til den nye? Og hvordan er det med de nye ydelser, som skal anvendes i stedet for de gamle?

Få svarene her: • Er patienten indkaldt til RDU, skal der i stedet gives en statusundersøgelse (SU) eller en udvidet diagnostisk undersøgelse (UDG) • Er patienten indkaldt til APA/UPA, skal der i stedet gives evt. PUD, IFB, udvidet tandrensning og/eller tandrodsrensning Husk også, at Fokuseret undersøgelse (FU) træder i stedet for KIFB og KPA.

FOKUS PÅ DU, SU OG FU Den kliniske retningslinje for indkaldeintervaller beskriver tre typer af diagnostiske undersøgelser:

undersøgelse af tænder mund og kæber samt risikovurdering af patienten.

DG & DGBU: Diagnostisk grundundersøgelse er en grundlæggende undersøgelse, som skal gives til alle nye patienter. Ydelsen omfatter fuld social, medicinsk og odontologisk anamnese, klinisk undersøgelse af tænder, mund og kæber samt risikovurdering af patienten.

FU: Fokuseret undersøgelse er en kontrolundersøgelse, der fokuserer på et aktuelt sygdomsproblem, som er diagnosticeret ved DU eller SU, og som indgår i den for tilstanden nødvendige forebyggelse og behandling.

SU: Statusundersøgelse er en diagnostisk undersøgelse, der opdaterer anamnese, klinisk

INTERVALLER MELLEM DIAGNOSTISKE UNDERSØGELSER I TANDPLEJEN.

KILDE: NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJER FOR FASTLÆGGELSE AF

GODE RÅD ”

Systemer er gode til at motivere, og de gør det muligt at skabe mål, når man kan bevæge sig fra en gruppe til en anden. For patienten betyder det, at de føler, at de kan få kontrol over deres egen tandsundhed. De oplever, at noget kan lykkes.

Alfa og omega er, at I klart og tydeligt giver patienten konkrete værktøjer at arbejde med. Dvs. patienten skal have handlingsorienterede råd og et klart mål ellers ryger motivationen.

ADFÆRDSFORSKER PELLE GULDBORG HANSEN

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

| 311 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Bliver det dyrere at gå til tandlæge?

Hvis du er en af de patienter, som skal hyppigere til tandlæge, vil du i hvert fald i starten opleve lidt større udgifter til tandpleje. Hvis du omvendt er sygdomsfri (grøn), kan det blive billigere, da du i givet fald muligvis skal lidt sjældnere til tjek hos tandlægen.

Hvad gør jeg, hvis jeg gerne vil komme ­oftere, end tandlægen anbefaler?

Du kan altid bede om ekstra ydelser, heriblandt undersøgelser. Men der er i så fald ikke tilskud, og du betaler det fulde beløb selv.

6

TING, SOM DINE ­PATIENTER KAN FINDE PÅ AT SPØRGE DIG OM

Hvad nu hvis jeg er uenig med min t­ andlæge i, om jeg er rød, gul eller grøn?

Du bliver indplaceret som grøn, gul eller rød ud fra tandlægens faglige vurdering. Hvis du ikke har tillid til tandlægens faglighed, kan du altid henvende sig til en anden tandlæge og bede om en såkaldt ”second opinion”.

Hvad skal der til, for at jeg kan få mere end én tandrensning med ­tilskud om året?

Hvad sker der, hvis jeg skifter tandlæge?

Hvis du er gul eller rød patient, kan du få tandrensning med tilskud så ofte, som det ifølge tandlægens faglige vurdering er nødvendigt i forbindelse med undersøgelse eller kontrol (fokuseret undersøgelse). Hvis du er grøn patient, kan du maksimalt få tilskud til én tandrensning om året. Du kan dog altid anmode om ekstra tandrensninger. Men der er i så fald ikke til­ skud, og det er op til den enkelte tandlæge at fastsætte prisen.

Din nye tandlæge undersøger dig og foreta­ ger sin faglige vurdering af, om du er grøn, gul eller rød.

Hvad gør jeg, hvis jeg er grøn patient, men får ondt i en tand, selvom der ikke er gået mindst 12 måneder?

Hvis du får smerter eller af anden årsag mener, at der er noget galt, skal du gå til tandlæge. Også selv om du er grøn patient, og der ikke er gået mindst 12 måneder siden du sidst var til undersøgelse. Hvis der er behov for behandling, får du behandling med tilskud, hvis det altså ikke er en behandling, hvor der er 100 % egenbetaling. Desuden skifter du farve og indkaldes med udgangspunkt i, om du nu er gul eller rød.

| 312 |

Læs flere spørgsmål og svar til patienterne på ­Tandlaegeforeningen.dk og Tdlnet.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Kursusdag for offentligt ansatte tandlæger:

Det primære tandsæt kan varsle problemer i permanente tænder Tekst: Trine Ganer

Foto: Heidi Lundsgaard

Hvordan er det med sammenhængen mellem det pri­ mære og det permanente tandsæt? Kan man forebygge uheldige udviklinger i de permanente tænder ved at se på det primære tandsæt? Og hvorfor spiller resorp­ tionsmønsteret i de primære tænder en rolle for de permanente tænder?

Det ved Inger Kjær, der er professor, en hel del om.

Den viden delte hun med 112 tandlæger, da hun den 10. marts holdt oplæg på kursusdagen for offentligt ansatte tandlæger i Odense.

TILLØBSSTYKKE. 112 tandlæger var mødt frem til en dag, hvor de bl.a. fik svar på, hvad de skal holde øje med i det primære tandsæt, som kan få betydning for de permanente tænder.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

| 313 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Smertefuld sygdom snyder tandlæger Smerterne fra trigeminusneuralgi forveksles ofte med tandpine af både patienter og tandlæger. Mange bliver derfor behandlet med rodbehandlinger eller tandudtrækninger, inden de får diagnosen.

Freelancejournalist Anders Klebak

– Jeg kan ikke holde smerten ud. Du må fjerne den krone igen og trække tanden ud.

Lonni Uttenthal nærmest kommanderer med sin tandlæge, da hun kort efter en behandling for en flæk­ ket tand begynder at få voldsomme smerter i munden.

– Det kommer som lyn eller jag. Det føles som at få stukket noget spidst ned i kæben, fortæller hun.

Men tandlægens mistanke bliver vakt. Røntgenbil­ lederne viser intet, og de voldsomme smertejag passer dårligt med almindelig tandpine. I stedet sender han Lonni Uttenthal videre til egen læge med besked om, at hun formentlig lider af trigeminusneuralgi.

Lonni Uttenthal, der i dag er formand for Trigemi­ nus Foreningen, fortæller, at de fleste medlemmer af foreningen kan berette samme historie: De tror, det er tandpine, og går derfor til tandlægen.

– Smerterne er ofte omkring munden og kæberne.

De kan være svære at lokalisere, men mange patienter tænker, at det har noget med deres tænder at gøre.

Tandlæger har nøgleposition På Dansk Hovedpinecenter på Glostrup Hospital ser man samme billede.

– Majoriteten af dem, der får diagnosen, har været til tandlægen, inden de kommer her, siger Tone Bruvik Heinskou, der forsker i trigeminusneuralgi.

Mange tandlæger har begrænset erfaring med sygdommen og når derfor at behandle raske tænder.

En undersøgelse fra Hovedpinecenteret viser, at 37 % af en gruppe på 158 trigeminusneuralgi-patienter fik trukket tænder ud eller blev rodbehandlet, inden de fik stillet den rigtige diagnose.

| 314 |

Det tal er ikke overraskende, mener Tone Bruvik Heinskou. Lidelsen kan nemlig både være svær at diagnosticere, og samtidig er der relativt få patienter (ca. 200-250 nye tilfælde om året).

– Det er en sygdom, man meget sjældent står overfor som tandlæge, så det er ikke mærkeligt, at man ikke har den præsent, når man har flere tusinde patienter, siger hun.

Lonni Uttenthal fortæller, at patienterne ofte er så påvirkede af smerter, at de presser på for at få tandlæ­ gen til at gøre noget ved de smertejag, som de selv tror kommer fra en dårlig tand.

– Smerten gør en desperat, og man er klar til at gøre hvad som helst for at få det til at forsvinde. Også

Egen læge, neurolog eller hospital?

Tandlæger, som har mistanke om, at en patient lider af trigeminusneuralgi, kan enten henvise patienten til egen læge eller eventuelt til neu­ rolog, hvis mistanken er begrundet. Patienter med Trigeminusneuralgi kan blive behandlet på enten Dansk Hovedpinecenter i Glostrup eller Smerteklinikken på Aarhus Universitetshospital.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Lette tryk kan udløse voldsomme smerter Trigeminusneuralgi er intense jagende smerter i følenerven i ansigtet, typisk i 2. og 3. gren ne­ derst i ansigtet. Følgende kriterier kan man som tandlæge være opmærksom på, hvis undersø­ gelser ikke afslører tandrelaterede sygdomme: • Smerterne er kendetegnet ved at komme i ultra­ korte jag – fra under et sekund til op til to minut­ ters varighed. Hos ca. 50 % af patienterne er der smertefrit mellem jagene, mens den anden halv­ del oplever næsten konstante smerter.

• Typisk udløses smerteanfald af berøringer af bestemte triggerpunkter i ansigtet eller munden

at få trukket tænder ud. Det er så slemt, at nogle tæn­ ker på selvmord, fortæller hun.

I 12 år led hun selv af sygdommen, inden en ope­ ration satte en endelig stopper for smerter og store mængder medicin. Hun mener, at tandlæger spiller en vigtig rolle i at få opdaget sygdommen tidligt. Men det kræver øget viden og opmærksomhed blandt tandlæger.

– Det er vigtigt, at tandlæger spørger sig selv, om det kan være trigeminusneuralgi, hvis hverken rønt­ gen eller andre undersøgelser viser noget unormalt, siger hun.

Unge bliver også ramt Hun oplever, at mange yngre medlemmer af Trigemi­ nus Foreningen har gået længe med lidelsen, inden de bliver diagnosticeret. Noget hun mener kan hænge sammen med en fordom hos både læger og tandlæger om, at det kun er ældre mennesker, der bliver ramt.

Men fx er de yngste medlemmer af foreningen i starten af 20’erne, og 10 % af medlemmerne er under 35 år.

Ifølge Tone Bruvik Heinskou er det korrekt, at unge også får sygdommen, men den hyppigste debutalder er i midten af 50’erne. Kvinder debuterer ca. syv år tidligere end mænd.

Nyere dansk forskning viser en sammenhæng mellem lidelsen og blodkar, der trykker på trigeminus­ nerven i hjernestammen. Den sammenhæng kan ses hos ca. halvdelen af patienterne. Men for den øvrige halvdel er sammenhængen ikke konstateret, og det gør det relevant at undersøge, om der kan være forskellige årsager til sygdommen. Mistanken retter sig bl.a. mod

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

fx ved tandbørstning, almindelig tale, tygning, redning af hår, en kold vind. Hos nogle patienter opstår anfaldene dog også spontant.

• På en smerteskala (fra 1-10) scorer trigeminussmerter altid over 7. Mange patienter giver anfal­ dene topscoren 10 og beskriver dem som det mest smertefulde, de nogensinde har oplevet. Tandpine ligger sjældent så højt.

• Smerter er oftest i den ene side af ansigtet/mun­ den, men i få tilfælde begge sider.

Kilde: Dansk Hovedpinecenter, Glostrup Hospital.

hormonelle betingelser, og netop det skal Tone Bruvik Heinskou forske i de kommende år.

– Det er i hvert fald tankevækkende, at 60-65 % af patienterne er kvinder, og den hyppigste debutalder er omkring menopausen, siger hun.

Hun peger også på, at sygdommen kan se meget forskellig ud fra patient til patient. Nogles smerte­ anfald bliver udløst af triggerpunkter i ansigtet eller munden, andre får dem også spontant. Nogle patien­ ter er smertefrie mellem anfaldene, andre (ca. 50 %) har også ”baggrundssmerter”, der er murrende og borende og mindre intense.

– Det er desværre ikke så sort-hvidt, og det sker, at vi selv kan være i tvivl herinde på Dansk Hovedpine­ center, fortæller hun.

Hun opfordrer derfor tandlæger, der har mistanke om, at en patient har trigeminusneuralgi, til at hen­ vise til egen læge, der kan viderehenvise til Dansk Hovedpinecenter, hvis mistanken er velbegrundet, siger hun.

” Til sidst havde jeg ikke lyst til at leve Hør Lonni Uttenthal Jensen fortælle sin historie.

www

Læs mere om Trigeminusneuralgi på Trigeminusforeningens hjemmeside Trigeminus.dk

| 315 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

5

skarpe om ejerskabsregler

Tekst: Trine Ganer

Artiklen om priskrig i sidste nummer af Tandlæge­ bladet, hvor tandlægekæden Godt Smil blev brugt som case, har affødt en del spørgsmål til Tandlæge­ foreningen om reglerne for ejerskab. Tandlægebladet har stillet afdelings- og forhandlingschef i Tandlægeforeningen, Tina Raben Skaarup, fem spørgsmål vedr.

Tandlægeoverenskomstens regler for, hvem der må eje tandklinikker.

lægeoverenskomsten og arbejder i den tandlægevirk­ somhed, som holdingselskabet ejer anparter i.

Skal man være tandlæge for at eje en tandklinik?

– Hvis en tandlægeklinik drives i selskabsform, er det et krav, at over 50 % af anparts- eller aktiekapitalen såvel efter stemmevægt som efter beløb skal tilhøre et eller flere holdingselskaber og/eller anpartshavere (dvs. tandlæger), der udøver tandlægevirksom­ hed i selskabet, og som har tiltrådt tandlæge­ overenskomsten.

Kan en tandlæge praktisere fra flere klinikadresser?

En tandlæge kan efter Tandlægeoverenskomsten praktisere fra maksimalt to praksisadresser. Det regio­ nale samarbejdsudvalg kan dog efter ansøgning give tilladelse til, at en tandlæge praktiserer fra flere end to praksisadresser.

Hvem må eje holdingselskabet?

– I et holdingselskab skal anpartskapitalen ejes 100 % af en eller flere anpartshavere, som har tiltrådt Tand­

| 316 |

Hvordan er reglerne, hvis en tandplejer er medejer?

– Hvis en tandplejer er medejer af tandlægeselskabet, reduceres kravet til tandlægens/tandlægernes ejeran­ del til 50 % under forudsætning af, at tandplejeren ejer de resterende 50 % af selskabet.

Hvem hæfter for evt. mangelfuldt arbejde?

– Som klinikejer hæfter man, uanset om klinikken dri­ ves i selskabsform, personligt overfor patienterne for evt. mangelfuldt arbejde.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tryghedsordningerne informerer

Ny tjekliste:

Når klinikejeren er ­fraværende i længere tid Tandlægernes Tryghedsordninger har som noget nyt lavet en tjekliste til klinikejeren, der er fraværende i længere tid fx pga. sygdom eller barsel. Tjeklisten er et håndgribeligt værktøj, der giver et nemt overblik over, hvad der skal tages hånd om i den kritiske situation.

Tjeklisten kan anvendes i situationer, hvor der er et aktuelt fravær, eller mere ”forebyggende”, så både klinikejer og ansatte har gennemtænkt situationen, hvor andre end klinikejeren pludselig får behov for at overtage funktioner i forhold til den daglige drift.

Du finder tjeklisten på Tryghedsordningernes hjemmeside under ”Særlig hjælp”. Ud over selve tjeklisten finder du en række links til yderligere do­ kumenter, der enten kan anvendes direkte, eller som kan anvendes som inspiration.

Konsulentbistand ved længerevarende sygdom Ud over den hjælp og inspiration der er mulighed for at hente i tjeklisten, kan det for en klinikejer være både vanskeligt og uoverskueligt at skulle sikre, at driften af klinikken kan fortsætte bedst muligt, hvis man samtidig fx er blevet syg.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

På den baggrund har Tryghedsordningerne besluttet, at der kan ydes konsulentbistand i op til 6½ timer, hvis en klinikejer har et længerevarende fravær, som berettiger til udbetaling af sygedag­ pengeydelser i henhold til Tryghedsordningernes vedtægter.

Konsulentbistanden formidles af Tryghedsordnin­ gerne og udføres af efectus dental consulting ved Ulla Mathiasen Pilemand.

Der vil være mulighed for support via personligt møde over Skype, telefonisk eller via mail. Sup­ porten starter dog altid med en halv times telefonisk kontakt, hvor klinikejer og konsulenten drøfter den aktuelle situation og ønsker til hjælpen.

Tryghedsordningerne oplyser i de konkrete syge­ dagpengesager om muligheden for at benytte tilbud­ det om konsulenttimer.

www

Læs mere på tryghedsordningerne.dk eller kontakt sekretariatet på telefon 3946 0080.

| 317 |

INDLÆG & DEBAT

?!

INDLÆG & DEBAT

Kronik

Kan marginal parodontitis være aggressiv?

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord).

For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«.

Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet.

Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 318 |

I forbindelse med den nye overenskomst for voksentandplejen er der indført en ny ydelse, parodontal undersøgelse og diagnostik (PUD).

Det fremgår af ydelsesbeskrivelsen, at der på baggrund af undersøgelsen skal udfærdiges ”en overordnet parodontal diagnose”. Men hvordan gør man det? De nationale kliniske retningslinjer ”indeholder ikke anbefalinger vedrørende diagnostik af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater” med den begrundelse, at der ”i den af Sundhedsstyrelsen nedsatte arbejdsgruppe har … været uenighed vedrørende sygdomsklassifikation af marginal parodontitis”.

Bjarne Klausen, tandlæge, ph.d., dr.odont., privat praksis, Esbjerg

D

et er imidlertid ikke kun i Dan­ mark, de lærde strides om paro­ dontologiske diagnoser. Faktisk diskuterer man også på internationalt plan dette emne ganske heftigt i disse år.

Uenigheden er heller ikke ny. Den går såmænd 900 år tilbage.

Hør bare her: Universaliestriden huserede i den akade­ miske verden fra begyndelsen af 1100-tal­ let og ebbede først ud omkring 400 år senere. Striden drejede sig dybest set om naturerkendelse. På den ene side stod nominalisterne, som mente, at verden bestod af enkeltting eller enkeltindivider, og at det eneste, katte fx havde til fælles, var, at vi syntes, de lignede hinanden, og derfor gav dem det fælles navn ”kat”. Realisterne, derimod, hævdede, at der måtte findes en bagvedliggende form eller idé, en slags perfekt kat, som var forudsætningen for de enkelte mere eller (især) mindre perfekte katte. Striden bølgede frem og tilbage, og de to lejre skiftedes til at føre på point. På den lange bane har nominalisterne indtil videre vundet. Hvis alt er tilfældigt, er der ikke brug for forme eller idéer…

Striden ebbede som sagt ud, og i dag forekommer problemstillingen ikke vold­ somt påtrængende. Men en variant af stri­ den lever i bedste velgående i den medicin­ ske verden. Nu er det sygdomsopfattelse, det handler om, og de stridende parter hedder nominalister og essentialister.

Populært sagt mener essentialisterne, at sygdomme er noget udefra kommende, en slags dæmon, som trænger ind i kroppen og så at sige bemægtiger sig den. Nomina­ listerne derimod mener slet ikke, at der fin­ des sygdomme, men kun syge mennesker.

Ifølge den nominalistiske opfattelse er en diagnose bare et praktisk arbejdsredskab, en kasse, vi putter patienterne i. De, der har nogenlunde de samme symptomer og samme prognose og skal have samme be­ handling, putter vi i samme kasse og giver et fælles navn, fx pulpitis eller leukoplaki.

Essentialisterne har en bedre sag, end realisterne havde i gamle dage, for der er faktisk en del sygdomme, der umiddelbart kan synes at komme udefra og invadere kroppen. Det gælder især infektionssyg­ dommene, men også forgiftninger, trau­ mer og visse sindslidelser. Lægfolk har ofte en essentialistisk tilgang til sygdom, fx kan TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

INDLÆG & DEBAT

man tale om, at ”kræften har taget ham”, eller at ”hun er ramt af influ­ enza”. Under AIDS-epidemien kom dette til udtryk ved, at nogle omtalte AIDS som ”Guds straf”, mens andre udtrykte forargelse over, at man kunne ”dø af at elske”, underforstået at det var noget, regeringen, Sund­ hedsstyrelsen eller Gud burde gøre noget ved. Også fagfolk flirter under­ tiden med essentialismen. Kampag­ nen ”Knæk cancer” lugter i hvert fald af oprustning mod en ydre fjende, og slagordet adskiller sig dybest set ikke fra ”Stop indvandringen” eller ”Ned med kapitalisterne”. Men når man skal have lægfolk til at donere penge, må man selvfølgelig tale et sprog, de forstår.

Generelt må man dog sige, at nominalisterne også i lægeverde­ nen har en klar føring. Men sejren er ikke vundet endnu, så man må være konstant på vagt over for fæle udslag af essentialisme, og derfor er diagnosen aggressiv parodontitis nu kommet i søgelyset. Navnet ”ag­ gressiv” lyder da også rigtig slemt og essentialistisk, som om sygdommen var en voldsmand, der uden varsel kunne tænde af og kaste sig over uskyldige forbipasserende.

Aggressiv parodontitis er en ret ny foreteelse. Diagnosen blev indført af en international workshop i 1999 som samlebetegnelse for en række tidligere anvendte diagnoser (bl.a. juvenil parodontitis og refraktær parodontitis), som havde det til fæl­ les, at sygdommen udviklede sig lidt hurtigere og med lidt mere udtalte sygdomstegn end den ”almindelige” kroniske parodontitis.

Inddelingen af marginal parodon­ titis i en kronisk og en aggressiv form har været generelt accepteret i den videnskabelige litteratur siden 1999 og er også anvendt (men altså ikke anbefalet!) i de kliniske retnings­ linjer for behandling af sygdomme TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

i tændernes støttevæv. Det fremgår imidlertid af retningslinjerne, at der med hensyn til behandling ikke er den store forskel på de to diagnoser.

Behandlinger, der er virksomme el­ ler anbefalelsesværdige ved kronisk parodontitis, er også virksomme og anbefalelsesværdige ved aggressiv parodontitis. Og behandlinger, der ikke duer ved den ene tilstand, duer heller ikke ved den anden. Man kunne derfor overveje, om det over­ hovedet er relevant at opretholde to diagnoser. Hvorfor have to kasser til patienterne, når de alligevel skal behandles på samme måde?

Der er dog én væsentlig behand­ lingsmæssig forskel på de to slags parodontitis: Supplerende antibioti­ kabehandling anbefales ved aggres­ siv parodontitis, men frarådes ved kronisk parodontitis.

Så det er altså alligevel hen­ sigtsmæssigt fra et nominalistisk synspunkt at have to kasser: én til patienter, der skal behandles med antibiotika, og én til patienter, der ikke skal have antibiotika. Men hvilke navne skal man sætte på kasserne?

Konventionelle og antibiotikakræ­ vende? Depurerbare og refraktære?

Eller kroniske og aggressive?

Måske skulle vi vende os til mid­ delalderfilosoffen Pierre Abélard (1079-1142), der indtog en slags mellemposition i universaliestri­ den. Hvor nominalisterne mente, at almenbegreber som ”kat” eller ”menneske” bare var navne uden selvstændig eksistens, og realisterne mente, at almenbegreberne var mere end det, formulerede Abélard konceptualismen, en slags nomina­ lisme med et menneskeligt ansigt, der betonede, at almenbegreberne havde selvstændig eksistens, men kun i den menneskelige tanke.

Hvis vi kunne blive enige med Abélard og hinanden om, at aggres­ siv parodontitis ikke er en dæmon,

der bemægtiger sig det menne­ skelige parodontium, men bare en betegnelse, der gør, at vores hjerne kan forstå de sygdomstegn, vi ser hos vore patienter, ville vi være et stort skridt på vejen mod en fælles national diagnoseliste. Og hvis vi med Shakespeare kunne enes om, at en rose dufter lige dejligt, uanset hvad vi kalder den, og at et navn bare er et navn, ville vi være meget tæt på.

Men indtil en ny diagnoseliste foreligger, vil jeg nok fortsætte med at bruge betegnelsen ”aggressiv parodontitis”, når jeg synes, der er en patient, der trænger til et skud antibiotika …

Fig. 1. Den franske middelalderteolog Pierre Abélard huskes især, fordi han skrev en række glødende elskovsbreve til sin elev og senere hustru, Heloïse. Men han kan faktisk også bruges som brobygger i en aktuel strid om diagnosen aggressiv parodontitis … (detalje fra maleri af Jean Vigneau, 1819).

|

319 |

INDLÆG & DEBAT

?!

Svar på Steffen Lauritzens læserbrev ”Mit overenskomstpuslespil mangler brikker” i Tandlægebladet 2015;119 (nr. 3):218-9.

Susanne Kleist, formand for Klinikejerudvalget, og Søren Bach-Petersen, formand for Klinikejerudvalgets Forhandlingsudvalg

S

teffen Lauritzens læserbrev indeholder visse misforstå­ elser vedrørende Tandlæge­ overenskomsten, der trådte i kraft den 1. april 2015. På de områder, hvor dette gør sig gældende, skal følgende derfor præciseres: Statusundersøgelse efter 11 måneder Den nye statusundersøgelse (SU), som fra 1. april 2015 afløste den re­ gelmæssige diagnostiske undersø­ gelse (RDU), kan – som hidtil med RDU – anvendes til at undersøge patienten allerede efter 11 måne­ der, hvor der er tale om særlige tilfælde, som er begrundet i forhold hos patienten.

Karakteren af den nye PA-ydelse – parodontal undersøgelse og diagnostik (PUD) PUD er en ren undersøgelsesydelse.

Ydelsen indeholder således ingen behandling. Den behandling, patien­ ten på baggrund af den parodontale undersøgelse og diagnostik har be­ hov for, ydes og betales særskilt i for­ hold til det konkrete behov. På denne måde betaler patienten for den indi­ viduelt påkrævede PA-behandling.

I hvilke situationer har patienterne krav på tilskud til tandrensning?

Beskrivelsen heraf fremgår af det udkast til den nye Tandlægeoverens­ komst, som du kan læse på Tdlnet.dk

Heraf følger, at patienter uden aktiv sygdom, dvs. ”grønne pa­ tienter” masimalt kan få tilskud til tandrensning en gang årligt, når tandrensningen gives i kombination med SU, DG, DGBU og UDG. Patienter med aktiv sygdom, dvs. ”gule og røde patienter” har efterføl­ gende og yderligere krav på tilskud til tandrensning så ofte, som der er behov herfor, når tandrensningen ydes i kombination med FU, der er forudgået af IFB. Har du spørgsmål om den nye Tandlægeoverenskomst, er du vel­ kommen til at kontakte Tandlæge­ foreningen. www

Du finder i øvrigt vejledning om den nye Tandlægeoverenskomst på Tdlnet.dk

Læserbrev

Behandlingskrævende ”hul” i overenskomsten Hvilken ydelse tager vi for undersøgelser i 9-12 måneder efter SU, så regionen får det rigtige billede af patientens behov?

Iben Rahbek-Borre, tandlæge, Vejen

S

om ansvarlig, serviceminded og regelret tandlæge er jeg ry­ stet i min faglige grundvold ef­ ter medlemsmødet i Kolding 5.2.2015. | 320 |

Vi har på vores klinik i mange år individualiseret indkaldelse af vore patienter, som vores overenskomst har sagt, at vi skulle gøre; vi har så­

ledes mange patienter, der er vant til at blive indkaldt med bl.a. otte og ni måneders mellemrum.

Som alle tandlæger, der har nok TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

INDLÆG & DEBAT

at lave, ved, betyder dette mange gange, at disse patienter først sid­ der i stolen fire til seks uger senere.

Vi kan være lidt forsinket med ind­ kaldelser, og patienterne kan være forhindret, være syge eller være på ferie, og så ender de nu i ”hul­ let i den nye overenskomst”. Vi må IKKE tage for en Fokusundersøgelse (FU), da dette kun er lovligt op til ni måneder efter en Statusunder­ søgelse (SU), der jo kun må tages med 12-24 måneders mellemrum.

Tidligere havde vi i det mindste KRD’en, som patienterne bare selv skulle betale for.

Det kan ikke være til patienter­ nes bedste, at vi ikke kan individua­ lisere deres indkald frit efter deres behov. Der bør ikke være et ”hul” på tre måneder, hvor vi ikke må lave en undersøgelse. Skal vi sige ”des­ værre, fru Jensen, du kan desværre først få en tid til undersøgelse om tre måneder, du har forpasset din chance ved at være syg!” Dette er meget lidt serviceminded, meget lidt fleksibelt, meget besværligt for dem, der skal styre indkaldelserne og ikke mindst fagligt uforsvarligt!

Regionerne skal kende til pa­ tienternes reelle behov for undersø­ gelser og behandling, blev der sagt på medlemsmødet i Kolding, MEN hvordan skal de få et reelt billede, hvis vi ikke må tage en FU, når beho­ vet er der – absolut ikke ved at bruge andre ydelser, der ikke registreres som undersøgelser. Det ville give et forkert billede af de faktiske forhold.

Dette ”hul i den nye overenskomst” må være en stor tanketorsk for re­ gionens og vore egne forhandleres side, så vær venlig at komme tilbage til forhandlingsbordet og få udfyldt dette ”hul”. Alle kan fejle, men det er vigtigt, at man vedgår sig det og får rettet sine fejl i en fart, inden skaden bliver for stor.

Jeg vil gerne blive ved med at have min faglige stolthed intakt og også min regelrethed.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Svar til Iben Rahbek-Borres læserbrev: ”Behandlingskrævende ”hul” i overenskomsten” Susanne Kleist, formand for Klinikejerudvalget, og Søren Bach-Petersen, formand for Klinikejerudvalgets Forhandlingsudvalg

Kære Iben Rahbek-Borre.

Du efterlyser i dit læserbrev et svar på, hvilken ydelse du skal tage for undersøgelser i tids­ rummet ni til 12 måneder efter SU, så regionen får det rigtige billede af patientens behov.

Vi kan sagtens forstå din frustration. Og vi skal da også beklage, at vi nok var lidt for konsekvente på medlemsmø­ det i Kolding med at sige, at FU ikke kan tages mellem ni og 12 måneder efter en SU. For der er faktisk mulighed for at tage en FU i den nye overenskomst også ni må­ neder efter SU i tilfælde af patientbetingede afvigelser.

Det følger nemlig af den nye overenskomst, at ”som et led i de tekniske ændringer er der i øvrigt enighed om at tilstræbe, at validering i regionerne kan tage højde for patientbetingede afvigelser fra aftalte intervaller mellem fokuserede undersøgelser og statusundersøgelser, således at der sikres mulighed for, at patienten fortsat er berettiget til tilskud, selv om de tidsmæssige begrænsninger overskrides, hvis patienten selv har måttet ændre den aftalte tid. Særligt for statusundersøgelsen gælder, at der som minimum skal gå 11 måneder.”

Ovenstående kan i vores optik bruges, hvis en patient pga. sygdom ikke kan nå at komme til FU inden præcis ni måne­

der. Det vil dog kræve, at der fremsendes en begrundelse til regionen for overskridelsen for at få patienttilskuddet udbetalt.

I øvrigt skal du også være op­ mærksom på, at intervallet på de ni måneder regnes fra den udførte behandling, hvilket i mange tilfælde ikke er ensbety­ dende med tidspunktet for fx en statusundersøgelse.

Uanset ovenstående er vi også nødt til at forholde os til, at grænsen på de ni måneder er fastsat af Sundhedsstyrelsen som et led i de kliniske retnings­ linjer for undersøgelsesinterval­ ler, dvs. at grænsen er fastsat ud fra faglige kriterier. Tandlæge­ foreningen har således ikke haft indflydelse på indførelsen og fastsættelsen af denne grænse.

Viser det sig imidlertid, at problemer med at overholde grænsen på de ni måneder af praktiske årsager ikke kan løses på den måde, som det fremgår af overenskomsten, vil vi naturligvis tage dette op overfor regionerne. Men det er samtidig også vigtigt at fastslå, at da grænsen som nævnt oven­ for er fastsat af faglige årsager, og da en overholdelse heraf normalt vil være en betingelse for, at dine patienter kan få det tilskud, som de har krav på, skal vi som tandlæger tænke dette moment ind i den måde, som vi tilrettelægger vores ind­ kaldelse af patienterne på, på klinikkerne. |

321 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen.

Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 7. APRIL TIL 9. MAJ 30 år Sandra Stolt Nielsen, Nuuk, 16. april Cathrine Brøchner, Rødovre, 17. april Katrine Kragh Sørensen, Viby J, 20. april Louise Ernst Schou, Aarhus C, 22. april Hanne Emilie Ilsøe, London, 23. april Gry Hegelund Olsson, Dyssegård 26. april Sanne Nygaard Nielsen, København Ø, 30. april Sara Baram, København SV, 1. maj 40 år Jan Kerstein, Risskov, 14. april Mette Skov Nielsen, Taastrup, 25. april Heidi Roed Breuning, Vejle, 30. april Sisse Olszak, Taastrup, 2. maj Marie Louise Keller, Hobro, 5. maj Ayten Kücükköse, Taastrup, 5. maj 50 år Charlotte Kahlke, Fredensborg, 11. april Thomas Heitmann, Ry, 13. april Charlotte Beck, Esbjerg V, 14. april Peer Boger, Schweiz, 15. april Henrik Bo Andersen, Gentofte, 20. april Sven Erik Nørholt, Højbjerg, 23. april Anette Holme Hansen, Køge, 23. april A. Isabel Tingsgaard, Slagelse, 27. april Mette Kjølby, Hinnerup, 2. maj Charlotte Hermann Gori, Søborg, 2. maj Mette Kjeldsen, Århus C, 9. maj

|

322 |

60 år Karsten Overgård Laursen, Årslev, 9. april Michael Nue Møller, Egå, 12. april Julius Medina, Ålestrup, 13. april Lars Rasch, Herning, 20. april Elsebeth Lili Nielsen, Sønderborg, 21. april Anders Bang, Grenå, 25. april Connie Hansen, Herning, 26. april Tom Lykke Gregersen, Gråsten, 29. april Claus Randing, Haderslev, 1. maj Stig Holden, Virum, 4. maj Lennard Chris Wilson, Ebeltoft, 7. maj Hans Foss Brink, Malling, 7. maj Arne Wilhelm Lund Eckerdal, Årslev, 7. maj

80 år Olaf Nielsen, Værløse, 11. april Elisabeth Schlattner, Højbjerg, 13. april Ole Henning Jensen, Risskov, 21. april Kurt Ankerfelt, Nyborg, 5. maj Bjarne Hansen, Gråsten, 8. maj 85 år Kirsten Andersen, Holte, 2. maj Orla Kistrup, Viby J, 6. maj 90 år Poul Balslev, Frederiksværk, 22. april

DØDSFALD 70 år Ragnhild Samuelsen, Vallensbæk Strand, 9. april Birgit Weien Roest, Greve, 14. april Jens Jakob Simonsen, Juelsminde, 19. april Carsten Strøm, Gentofte, 19. april Tove Mühle-Hegnsborg, Weiningen, 19. april Vibeke Hedetoft, Vemmelev, 25. april Dorte Eva Krause, Klampenborg, 28. april Bjørn Feldt, Holte, 4. maj Sanna Einersen, Hørsholm, 5. maj Allan Dorff-Petersen, Helsinge, 9. maj Bjarne Maahr, Svaneke, 10. maj

Bodil Brixen, Født 1920, Kandidateksamen 1943 Bodil Marie Schydt, Født 1921, Kandidateksamen 1943 Søren Volf Laursen, Født 1929, Kandidateksamen 1954 Peter Kastberg, Født 1942, Kandidateksamen 1971 Randi Martinsen, Født 1957, Kandidateksamen 1982 Lars Korsgaard, Født 1961, Kandidateksamen 1989

75 år Flemming Hansen, Charlottenlund, 10. april Annalis Lauridsen, Skanderborg, 11. april Lars Nybroe, Risskov, 12. april Bente Hjorth Hessellund, Fredericia 16. april Hans Erik Lindegaard, Møldrup, 29. april Agnete Knudsen, Finspäng, 30. april Henning Søgaard, Højbjerg, 7. maj Hans Bundgaard, Hillerød, 7. maj Ole Torkov, Knebel, 8. maj

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

50-ÅRS FØDSELSDAGSRECEPTION

NYT FRA COLOSSEUM Henvisning af endodonti

Tandlægeforeningens administrerende direktør, Joakim Lilholt, fylder 50 år.

I den anledning er der reception for medlemmer, samarbejdspartnere og venner torsdag den 30. april kl. 14.00-17.00 i Tandlægernes Hus, Amaliegade 17, 1256 København K

Vi er glade for igen at kunne tilbyde kollegaer mulighed for at henvise endodontiske behandlinger til vores klinik. Behandlingerne udføres af Kenneth Jordy, som har flere års erfaring fra privat praksis, hvor fokusområdet har været endodonti.

Yderligere information og henvisning på www.kongensnytorv.colosseumklinikken.dk

Tandlægeforeningen åbner munden for et sundere Danmark … et smukt smil begynder med en sund mund

SERVICE | Navne

MINDEORD

LEDENDE TANDLÆGE POUL THORPEN TEGLERS IN MEMORIAM Født den 18. november 1939 Død den 1. februar 2015

Poul Thorpen Teglers var en kendt person i den danske tandlægeverden.

Allerede fire år efter sin odontologi­ ske kandidateksamen i 1964 mødte man den imposante afdelingstand­ læge på ”Tandfyldningens” klinik, Københavns Tandlægehøjskole. For­ inden havde PT, som de fleste kaldte ham, aftjent sin værnepligt som tandlæge, bl.a. ved den danske FNmission på Cypern, som han i de sene aftentimer kunne fortælle mange muntre historier fra.

Arbejdet som lærer på Tandlæ­ gehøjskolen blev hurtigt grobund for hans glødende interesse for pædagogik og psykologi, især univer­ sitetspædagogik, et helt uopdyrket emneområde på Tandlægehøjskolen.

Vi var mange kolleger, der gennem 1970’erne fik umådelig glæde af de pædagogiske kurser, han organisere­ de og underviste på. I sin formands­ tid for lærerforeningen sørgede han

|

324 |

for at inddrage sit universitetspæda­ gogiske netværk i arrangementerne.

Som en naturlig følge valgte han fra 1973 at gennemføre den odontolo­ giske licentiatuddannelse med et projekt, der fokuserede på tandlæge­ studerendes studieprogression.

PT var gennem årene beskæftiget på flere af den københavnske tandlæ­ geuddannelses afdelinger: Cariologi, Parodontologi, Samfundsodontologi og Videreuddannelse, men det var på Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, hvor han blev ansat som ledende tandlæge i 1979, han lagde sin største arbejdsindsats. I de første mange år var det især tandplejerud­ dannelsen, der fik glæde af hans indsigt i både studieplanlægning og odontologiske fag. Her var PT med til at introducere begrebet ”pædagogisk diagnose” i undervisningen.

Senere blev det dog klinikas­ sistentuddannelsen, der blev PT’s fokusområde, først som en af de nye ”erhvervsfaglige grunduddannelser” (EFG) og sidenhen som en erhvervs­ uddannelse (EU). At erhvervsuddannelsen til tandklinikassistent blev vellykket og sammenhængende, kan dansk odontologi i væsentligt omfang takke PT for, hans indsats var utrættelig og højt værdsat. Han blev pensioneret i 2006, men havde svært ved at slippe sin profession og fortsatte som timelærer ved SKT helt frem til 2013.

Gennem mange år var PT sekreta­ riatsleder ved WHO’s kurser i Dental

Public Health, hvor han organiserede regionskurser for Asien i Chiang Mai (Thailand), Mellemøsten/Nordafrika i Damaskus (Syrien) og Afrika syd for Sahara i Nairobi (Kenya). Det netværk, han på den måde fik skabt, medvirkede til, at SKT’s uddannelser fik en international dimension.

PT var en meget kommunike­ rende person. Han trivedes med at udvikle sine tanker i dialog med sine kolleger og venner, gerne til langt ud over almindelig arbejdstid eller sengetid, og der kom næsten altid noget godt ud af samtalerne. Han fortalte gerne anekdoter om sine studiekammerater og kolleger, hans omfattende almenviden var velfun­ deret, og ”Ordbog over det danske Sprog” fyldte flere hyldemeter på hans kontor. Han var et følsomt menneske, en stor nyder af klassisk musik, først og fremmest Wagner og Brahms, og havde meget varierede fritidsinteresser: bridge, fældning af store træer og daglange gåture for blot at nævne nogle få. En overgang var han den stolte ejer af en Triumph sportsvogn med kaleche, men den gav vist mere bøvl end glæde.

Vi vil alle savne dette vidtfav­ nende menneske, der med årene fik et vist konservativt præg, og vores tanker går til Anne-Sophie, der skulle have haft mange flere gode år sam­ men med ham. Æret være hans minde.

Sten Nørmark og Bo Danielsen

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Kalender | SERVICE

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2015: Deadline: 16. april 2015 Udkommer: 6. maj 2015 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2015: Deadline: 12. maj 2015 Udkommer: 3. juni 2015 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2015 APRIL Avanceret endagskursus i akupunktur for tandlæger Dato: 18.4.2015 Sted: Tårnby Torv, Kastrup Yderligere information: http://dsea.dk/fdp/2015T1b.pdf eller kontakt tandmads@gmail.com Selskabet for Protetik, Bidfunk­ tionslære og Teknologi – SPBT Titel: Kasuistikaften med SPBT Dato: 22.04.2015 kl. 17.30 Sted: Tandlægeforeningen Aftenens tema er behandlingsplanlæg­ ning. Med udgangspunkt i kasuistikker af patienter med et stort behandlingsbehov lægger vi op til diskussion om behand­ lingsplaner.

Hvad kan bevares? Hvad skal erstattes?

Hvordan skal der erstattes?

Kasuistikker hentet fra Tandlægeskolen i København vil blive gennemgået.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Hvordan foregår behandlingsplanlægnin­ gen og hvilken behandling bliver udført.

Aftenen styres af Esben Øzhayat og Marianne Clemensen.

Tilmelding og spørgsmål på mig@ jenstand.dk Grundkursus i akupunktur Til dig der ønsker at integrere brugen af akupunktur i klinikken Dato: 25.4.2015 Sted: Tårnby Torv, Kastrup Yderligere information: http://dsea.dk/fdp/2015T1A.pdf eller kontakt tandmads@gmail.com VOP Protetik Valgmodul på Videreuddannelsen i Odon­ tologisk Praksis. Når modulet er gennem­ ført har den studerende opnået øget viden om behandlinger med fast og aftagelig protetik, kan forberede og assistere effektivt ved disse, udføre uddelegerede opgaver fx avanceret farvevalg, varetage kommunikation med laboratoriet.

Modulansvarlig: EVU koordinator og Tandlæge Susanne Schiøler Målgruppe: Klinikassistenter med mini­ mum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8 undervisningsdage på SKT i perioden april – oktober 2015 Pris: DKK 9.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

MAJ Respirationsproblemer hos børn og unge med kraniofaciale anomalier Ved Svend Kreiborg, professor, dr. odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet Dato: 20.5.2015 Arrangør: Dansk Selskab For Tand- Mund og Kæbekirurgi Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K

ITI Sektion Danmark – Aftenmøde Dato: 27.5.2015 Sted: Scandic Sydhavnen, Sydhavns Plads 15, 2450 København “Is transmucosal healing allowed with simultaneous augmentation procedures & indications for using barrier membra­ nes and bone substitutes over autogenous block grafts” Foredragsholder: prof. Luca Cordaro (Rom, Italien) Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause. Der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer.

Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

AUGUST SKT’s sommerskole Spændende kurser for hele tandpleje­ teamet.

Halv- og heldagskurser.

Datoer: 11., 12. og 13.8.2015 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Pain in perspectives Nordisk kongres Dato: 27 -29.8. 2015 Sted: Sandbjerg Gods, 6400 Sønderborg Arrangør: NFH Danmark Info: www.nfh-danmark.dk ITI Sektion Danmark – Section Meeting Dato: 29.8.2015 Sted: Tune Kursuscenter, Grevevej 20, 2670 Greve Hovedemne: Protetik Foredragsholdere Bruno Schmid: Indications for bone level vs. tissue level implants Thomas Kiss: Presentation of the ITI Online Academy

|

325 |

SERVICE | Kalender

Lars Rossel: Tips & tricks in impression taking Erik Andersen: Which treatments lead to complications Klaus Gotfredsen: Quality assessment of implant-based treatments Møderne varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 16.00, inkl. kaffe- og frokostpause.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI med­ lemmer.

Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark SAED 2015 Scandinavian Academy of Esthetic Dentistry Annual Symposium Dato: 28-30.8.2015 Sted: Solstrand Fjordhotel, Bergen, Norge Yderligere oplysninger på: www.saed.nu

SEPTEMBER Administration og drift af tandklinikker Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administra­ tive opgaver på klinikken.

Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde arbejdsmiljø og APV og personaleadmi­ nistration.

Indgår i Videreuddannelsen i odontolo­ gisk praksis.

8 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).

Studiestart september.

Yderligere info: www.skt.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

|

326 |

Oral sundhedsvurdering og nonoperativ behandling – klinikassistenter Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling.

Indgår i Videreuddannelsen i odontolo­ gisk praksis.

9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).Studiestart august.

Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus Ortodonti – klinikassistenter Et must for klinikassistenter på OR-klinik­ ker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne på en ortoklinik.

Indgår i Videreuddannelsen i odontolo­ gisk praksis.

9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder.Studiestart september.

Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).

Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere På modulet Oral diagnostik og prognose­ vurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevur­ dering af komplekse patienttilfælde.

Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tand­ pleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse.

9 undervisningsdage over 3 måneder.

Studiestart september.

Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).

Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreud­ dannelse) Ortodonti I – tandplejere På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge.

Indgår i diplomuddannelsen i oral helse.

8 undervisningsdage over 3 måneder.

Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).

Studiestart september.

Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreud­ dannelse)

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

VI SES PÅ SCANDEFA STAND C1 -010

Zendium KIDS til de mindste børn indeholder fortsat 1000 ppmF – men alle andre varianter er øget til 1450 ppmF.* Desuden har vi fornøjelsen af at præsentere ”Zymerne” – vores nye figurer på KIDS og JUNIOR. Designet på vores øvrige sortiment er også blevet opdateret og fremstår nu mere hvidt og klinisk. *SBU-rapporten »Att förebygga karies« – Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2002.

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via din dentalgrossist.

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der fak­ tureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale hen­ visninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt med­ lemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort vente­ tid, også på retrograde rodfyld­ ninger.

Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruk­ tioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

|

328 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion.

Bidrekonstruktion, Cerec3.

Implantologi, Invisalign.

Knogleopbygning, Kirurgi.

Parodontal kirurgi.

Beh. af retraktioner.

Protetik, Æstetik, Endodonti.

Panoramarøntgen.

Cone-Beam scanning.

LiteWire.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og be­ handling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

BIDFUNKTION

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid­ rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe­ funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Sjælland Anders Vilmann, ph.d.

Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implanta­ ter, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont.

Søren Schou, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser.

Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialkli­ nik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.

Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/ Fax 35 32 67 73

Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl.

Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl.

Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Ser du - de små detaljer?

Jylland

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik.

Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk

ExamVision™ lupbriller er skræddersyet forstørrelse. Dine individuelle behov for synskorrektion og arbejdsafstand bygges ind i brillen, så de passer 100% til dig – og så du opnår en ergonomisk rigtig arbejdsstilling.

• uovertruffen klarhed, dybdeskarphed og et maksimalt synsfelt.

• letvægtsbrille - ultrakompakt design i titanium • professionel vejledning og opmåling af erfaren optiker på din klinik.

• 5 års garanti

Prøv lupbrillerne - besøg os på Scandefa C1 006A

ApS

+ 45 78 79 99 89 • info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl.

Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d.

Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

|

330 |

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkom­ men til selv at deltage.

Tandlæger: Kim S. Mogensen Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantat­ klinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implanta­ ter, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer.

Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

MOBILKIRURGI Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d.

Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl.

Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Th. Guldborg, Lars Johannesen www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose.

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont.

Hanne Hintze, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v.

(Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner.

Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer.

Mundslimhindelidelser.

Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger.

Generel anæstesi.

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø, specialtand­ læge Klinik for TMK-kirurgi, implanta­ ter, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Jylland Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1.

1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

|

331 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tand­ behandling, kirurgi og implantat­ behandling i narkose.

Der er mulighed for at leje sig ind.

Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7.

5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

|

332 |

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d.

Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th.

9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandre­ gulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagel­ ser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d.

E-mail: tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1.

1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Jylland

Steen Jørgen Skov, ph.d.

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont.

Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

PROTETIK

PARODONTALBEHANDLING

Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantat­ forankret protetik

Sjælland

Jylland

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 hoermand@alhambravej.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Tanja S. Borch, ph.d.

Dronningens Tværgade 41, 2.

1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningens­ tvaergade41.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1. tv.

1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanske­ lige helproteser.

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1.

3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab.

E-mail: orloff@hauser.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Søren Grønlund Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

|

333 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

KREDS 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

KREDS 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

KREDS 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

KREDS 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Tlf. 70 25 77 11

4684 Holmegaard

Lars Munk

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Nørregade 38 1.

Vivian Riel

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

KREDS 3 Louise Wilhelmsdal Nørregade 11

Peter Boch

4930 Maribo

Stadionvej 32

Tlf. 54 78 03 70

6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

|

334 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

FASTE LAVE PRISER PÅ IMPLANTATARBEJDE Dansk uædel MK-Krone* inkl. Atlantis™ Titanium abutment

Kr. 2.590,-

Udenlandsk uædel MK-Krone* inkl. Atlantis™ Titanium abutment

Kr. 1.815,-

KONTAKT OS FOR YDERLIGERE INFORMATIONER

* Legering: Argeloy NP Special - Indhold: Co 59,5%, Cr 31,5%, Mo 5,0%, Si 2,0%, Mn 1,0%,Fe ,C

Design Dental ApS & East Design ApS • Suensonsvej 3 • 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 83 33 • Fax 86 80 55 99 www.DesignDental.dk • info@designdental.dk

4

4 grunde til at bruge ® Temp FenderMate

4

4

4 grunde til at bruge SpotIt® C&B contact finder

4 grunde til at bruge ProxyPal® 3D Matrix

#1 Udviklet til midlertidige fyldninger

#2 Bøjelig

#1 Præcis indikering til approksimal justering af kroner og broer

#2 Optimal adgang

#1 Dyb krumning

#2 Svag krumning

#3 Let at placere

#4 Design i ét stykke

#3 Nem håndtering

#4 Præcis

#3 Cervikal kant

#4 3D Contour Matrix

FenderMate® Temp beskyttelse og matrice til midlertidige fyldninger

SpotIt® C & B kontaktfinder til præcis approksimal justering af kroner og broer

3868-201503_Directa_ProxyPalSpotIt_FenderMateTemp_DK.indd 1

ProxyPal® 3D Matrix Specielt udformet til lukning af diastema og til at forhindre fænomenet ”sort trekant”!

3/17/2015 2:54:23 PM

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Stillinger | SERVICE

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge­

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak­

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 5 2015: 16/4

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro­

Udkommer: 6/5

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk­

TB 6 2015: 12/5

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 3/6

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES

STILLINGER TILBYDES

Privat ansættelse

Offentlig ansættelse

"KLINIKFÆLLESSKAB TILBYDES" Tandlæger søges med eget klientel Vi er i færd med at etablere et tandlægefællesskab i det attraktive gågademiljø i Pistolstræde i København og søger derfor yderlige 2-3 kolleger, som kan se fordelene ved: • Lyse venlige lokaler • Præsentabel beliggenhed • Lave omkostninger • Mindre administration • Kolleger med højt fagligt niveau Tandlægerne Østergade v. Annette Hagman og Niels Gregersen Nærmere info. kontakt sundtand@gmail.com

Stilling ledig Det Helsevitenskapelige fakultet: Institutt for klinisk odontologi:

Instituttleder, åremål (fire år) Mulighet for fast tilsetting som professor/ førsteamanuensis etter endt åremålsperiode(r) Nærmere opplysninger om stillingen fås ved henvendelse til dekan Arnfinn Sundsfjord, tlf. +47 90 61 61 18, e-post arnfinn.sundsfjord@uit.no eller instituttleder ved IKO, Claes-Göran Crossner, tlf. +47 77 64 91 21 eller mobil +47 95 42 00 41, e-post claes.crossner@uit.no Søknadsfrist 6.5.2015 For fullstendig kunngjøring se: www.jobbnorge.no UiT Norges arktiske universitet uit.no/ledigestillinger

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

337 |

SERVICE | Stillinger

Rigshospitalet

Centerleder, overtandlæge Rigshospitalet

Kvalifikationer:

HovedOrtoCentret

Stillingen ønskes besat med en specialtandlæge i ortodonti eller tandlæge med relaterede specialdiscipliner (pædonti, protetik, kirurgi) med dokumenteret klinisk og teoretisk erfaring.

Odontologisk Videncenter – Tand-mundkæbekirurgisk Klinik En stilling som centerleder (overtandlæge) ved Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Rigshospitalet, HovedOrtoCentret, er ledig til besættelse pr. 1.7.2015 eller snarest derefter.

Videncentrets ansvars- og arbejdsopgaver: Østdansk Odontologisk Landsdels-og Videncenter, Rigshospitalet har eksisteret i 12 år. Centrets nuværende lovgrundlag er Sundhedslovens § 163 samt Sundhedsstyrelsens retningslinjer for Kommunal og Regional tandpleje.

Centrets målgruppe er dels børn og unge med svære medfødte tanddannelsesforstyrrelser dels patienter med sjældne medfødte sygdomme og handicap og dertil relaterede betydelige tandproblemer med behov for højtspecialiseret behandling.

Centret modtager pr. år 80-100 nye henvisninger fra tandlæger og læger og varetager odontologisk konsultativ funktion, diagnostik og behandlingsplanlægning for disse patienter.

Centret har lands/landsdelsfunktion og modtager patienter fra Danmark, Færøerne samt Grønland.

Patienter ses i tæt samarbejde med Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

Det påhviler Odontologisk Videncenter, at forestå den faglige visitation af patienter med sjældne diagnoser fra Region Sjælland og Region Hovedstaden, der søger tilskud til tandbehandling jævnføre Sundhedsloven, Tilskudsordningens §166.3

Den, der ansættes i stillingen, skal selvstændigt kunne varetage det faglige og ledelsesmæssige ansvar for det odontologiske ekspertteam samt sikre videreudvikling det samlede behandlingskoncept. En del af denne udvikling skal formidles igennem et samarbejde med relevante samarbejdspartnere. Endelig omfatter stillingen ansvar for udvikling af informationsmateriale og kvalitetsudvikling.

Ansøgning skal udformes, så det er muligt at vurdere erfaring og uddannelse inden for kompetenceområderne: kommunikation, samarbejde, ledelse/administration, sundhedsfremme, akademikerrollen og professionalisme.

Løn- og ansættelsesvilkår efter aftale med forhandlingsberettigede organisation.

Vedr. undervisning og forskning lægges vægt på, at ansøgeren kan dokumentere undervisnings- og forskningserfaring, gerne på Ph.D. niveau eller mere med henblik på at kunne varetage præ- og postgraduat uddannelse samt forskning.

Yderligere oplysninger om stillingen kan fås ved henvendelse til klinikchef Thomas Kofod, Tandmund-kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. email: thomas.kofod@regionh.dk Ansøgningen vedlægges kopi af eventuel specialtandlægeautorisation, curriculum vitae indeholdende publikationsliste med angivelse af de 10 vigtigste publikationer. Publikationer rekvireres såfremt dette måtte ønskes.

Ansøgningsfrist senest den 23.4.2015 kl. 12:00

|

338 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Stillinger | SERVICE

QUICKANNONCER Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning og med en ansøgningsfrist efter bladets udgivelsesdato.

Uddannelsesstilling til specialtandlæge i tandmund-kæbekirurgi på Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

INSTITUTLEDER TIL INSTITUT FOR ODONTOLOGI, HEALTH

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Vi søger en visionær institutleder med stor faglig legitimitet og stærke lederkompetencer til at realisere Institut for Odontologis ambitiøse målsætninger.

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Du skal drive og videreudvikle instituttet sammen med Healths øvrige ledelse og være med til at videreudvikle fakultetet i overensstemmelse med dets strategi for 2013 til 2020.

Institut for Odontologi tager vare på uddannelse og videreuddannelse af tandlæger samt forskning på højeste niveau inden for det tandlægefaglige område. Der er ni sektioner på Institut for Odontologi med hver deres tandlægefaglige fagområde som speciale.

Kompetencer For at kunne løfte ansvaret og møde de udfordringer, stillingen indebærer, skal du være en anerkendt og international orienteret forsker inden for instituttets fagområder.

På basis af instituttets opnåede resultater og faglige dybde skal du have blik for løbende at skabe synergier og sammenhænge på tværs af fagskel og i tæt samspil med omverdenen.

Læs hele stillingsopslaget og søg online på au.dk/om/stillinger eller kontakt dekan for Health, Aarhus Universitet Allan Flyvbjerg, tlf. 5177 9548.

Quick nr. 5228

Erfaren tandlæge søges til klinik i Skanderborg

Quick nr. 5276

Ledende tandlæge til Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5281

Centerleder, overtandlæge til Rigshospitalets HovedOrtoCenter, Odontologisk Videncenter – Tand-mundkæbekirurgisk Klinik Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5282

Klinikassistent søges til tandklinik i Humlebæk Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5284

Klinikassistent på deltid søges til mindre praksis nord for København Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5287

Ansøgningsfrist: 20/4/2015.

Aarhus Universitet tilbyder et inspirerende uddannelses- og forskningsmiljø for 44.500 studerende og 11.500 medarbejdere, der sikrer resultater af høj international standard. Den budgetterede omsætning i 2015 udgør 6,2 mia. kr. Universitetets strategi og udviklingskontrakt kan ses på www.au.dk.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

339 |

SERVICE | Køb og salg

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Hermed udbydes unik klinik i det spanske, til dig som søger faglig udfordring og er frisk på et eventyr.

Klinikformidling

Klinikken har eksisteret i over 10 år, og har de sidste 5 år næsten fordoblet sin omsætning; I samme periode er personalet udvidet fra 2 til 5 (1 tdl. & 1 tp).

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk

Der har været støt patienttilgang på omkring 600/år, de sidste par år, som kræver 2 tandlæger på fuld tid. Patienterne er fortrinsvis skandinavere.

Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

DPF Dansk Praksis Formidling

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

Overvejende nyt udstyr, med DentalSuite, Digora, Cerec Omnicam, InLab fræser (også til zirconium), zirconiumssovn mm.

Ved overtagelse kan tilbydes indgående indkørsel til arbejdsgang og det at drive klinik i Spanien. Klinik skal sælges pr. 1 maj 2016. kliniksalg.spanien@gmail.com KUN SERIØSE HENVENDELSER.

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

|

340 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Per Christensen, tlf. 33 48 77 35,

Advokater • Banker • Dental­

e-mail: pec@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres­

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • Rengøring • Revision •

Der faktureres for et halv år ad gan­

Service & reparation • Tandpleje­

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Vesterbro 72, 9000 Aalborg Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen

Tlf. 98 12 53 03

Østergrave 4, 8900 Randers

Sjælland

Tlf. 70 300 500

Roskilde ­Orto-Teknik Aps

cj@louadvokatfirma.dk

Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

www.rot.dk, info@rot.dk

Storkøbenhavn

Advokat Mette Neve

Speciale i praksisoverdragelser Tlf. E-mail

Advokatfirmaet

5074 4173 mne@tvc.dk

Tommy V. Christiansen

DENTALLABORATORIER

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

FLÜGGE

Midtjylland

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

lidt friskere - lidt hurtigere

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Dynamic - over alle grænser TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

341 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

REVISION – ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Forhandles af

Få tid til tænderne, så tager vi os af økonomien

ApS

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Årsregnskab og skatteopgørelse Livslang sparring Tryghed om din fremtidige økonomi Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

København: Sten Peters Tlf. 40 41 77 35 stpeters@deloitte.dk

Aarhus: Niels Nygaard Tlf. 23 61 36 41 nnygaard@deloitte.dk

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J.

ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

info@rectus.dk www.rectus.dk

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

Revisorerne: Minna Hartvig 10/11/10 10:22:30 Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

al Perfectio git n Di

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

|

342 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

Leverandørhenvisninger | SERVICE

JTA DENTAL salg & service ApS - det handler om tillid

SERVICE & REPARATION

TANDPLEJEMIDLER

JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL KaVo Specialisten - det handler om tillid salg & service ApS OM TRYGHED OG TILLID! - det handler om tillid Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca KaVo Specialisten KaVo Specialisten Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk Eurocard Tandlæge ann.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning 07/0 Instrumenter Røntgenautoriseret

Udstyr Rådgivning VIKARSERVICE Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m.

Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Vikarbureauet

for klinikassistenter www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter

Telefon: 44 92 54 00

• Landsdækkende

TBL-055.indd 1

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Vikarservice BestilReparation varer 21/05/07 af: 11:03:10 til klinikken Heka Planmeca KaVo m.m.• Nu også for Tandplejere

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 • Lidt billigere Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Du kan søge information om vores • Ring fra kl. 6.00 på produkter Telefon: 44 92 54 00på www.zendium.dk www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk tlf. 46 73 30 60 Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister. www.vikartoteket.dk

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

TePe

ØVRIGE

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1.

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

|

343 |

NY START

“Jeg er kommet hjem KIRSTEN DREJER INGEMANN / 34 ÅR Fra ansat tandlæge på Banegårdspladsens Tandklinik i Næstved til klinikejer samme sted.

Du var patient på klinikken i dine teenageår, og nu ejer du klinikken. Det må være en speciel følelse?

– Det er nærmest som et dejavu – følelsen af, at her har jeg altid været.

Annegrethe, som også var på klinikken, da jeg var patient, sagde efter min første måned, at det føltes, som om jeg altid havde været her. Klinikken føles som mit andet hjem. Jeg har helt sikkert fundet min rette hylde.

Er det ligefrem en drøm, der er gået i opfyldelse?

– Ja, det er det. Da jeg så, at de søgte en tandlæge, tænkte jeg, ”nu går det hele op i en højere enhed.” Vi ville gerne flytte fra stress og jag i København, og vi overvejede faktisk at flytte til Fyn pga. mit arbejde.

Men vi har familie i Næstved, så det hele gav pludselig mening. Ikke mindst fordi Banegårdspladsens Tandklinik lige præcis var et sted, jeg kunne se mig selv arbejde – det er et sted med mange sparringspartnere, og hvor alle aspekter af faget er repræsenteret. Samtidig betød det også noget, at jeg kendte Niels og Søren (Niels Petersen og Søren Selsing, tidligere klinikejere, red.). Som tidligere patient hos Niels kendte jeg til klinikkens høje faglighed og meget behagelige omgangstone, så jeg vidste, at klinikken ville være et sted, hvor jeg havde gode betingelser for at udvikle mig fagligt.

Og nu skal du så selv lede klinikken. Hvilke planer har du?

– Mange. Jeg har ikke kunnet lade være med at gøre mig en masse tan­ ker, mens jeg var ansat, og det har kriblet i mig for at optimere forskel­ lige processer. En af de første planer, jeg har for klinikken, er at få lavet en ny og mere moderne hjemmeside, og den er allerede i støbeskeen. Og så skal vi blive mere fortrolige med digital aftryksscanner, så vi kan op­ timere vores behandlinger med fast protetik og tilbyde en endnu bedre kvalitet. I det daglige har jeg ændret lidt i måden, vi booker aftalebogen, så stolene bliver bedre booket op. Det betyder to stole til hver tandlæge hver dag. Jeg synes, det er en luksus at have to behandlerrum til sin rådighed, og det er også rigtig sjovt at få noget fra hånden, og det hele glider afsted. På den måde får vi flere patienter igennem, og ventetiden er kortere.

Så må der også være nogle, der løber hurtigere nu

CV:

| 344 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 4

FOTO: REIMAR JUUL

Uddannet ved Tandlægeskolen i København 2009 Ansat hos Susanne Hvilshøj i Odense 2009-2012 Ansat i Odense Kommune 2009-2012 Ansat hos Plus 1 i Rødovre 2012 Ansat på Banegårdspladsens Tandklinik i Næstved i 2012

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

– Ja, pigerne løber fx hurtigere, så deres hverdag er blevet anderledes.

Jeg har haft individuelle samtaler med alle, og jeg har gjort meget ud af at fortælle, at jeg gerne vil gøre nogle ting anderledes, men at jeg ikke vil gøre det til en værre arbejdsplads, men en sjovere. Det er meget vigtigt for mig, at moderniseringen og udvidelsen ikke sker på bekostning af den gode stemning, som altid har været på klinikken.

Mange patienter har brug for ekstra fluor - dagligt!

Blottede rodoverflader

Tør mund

Fast apparatur

Funktionsnedsættelse

Eneste højfluorid tandpasta som tilbyder behandling med ekstra fluor - via daglig tandbørstning

. . .

Velegnet til unge fra 16 år og voksne med forøget caries risiko.

Klinisk bevist til at give bedre cariesbeskyttelse end en traditionel fluortandpasta1-10 Receptpligtigt lægemiddel

1. Ekstrand 2008 Gerodontology 2008;25: 67–75 2. Tavss et al: American Journal of Dentistry, Vol 16, No. 6, December 2003 3. Baysan 2001 Caries Res 2001;35:41–46 4.Srinivasan 2014 Community Dent Oral Epidemiol 2014; 42; 333–340 5. Bizhang 2009 BMC Research Notes 2009, 2:147 6. Al Mulla 2010 Acta Odontologica Scandinavica, 2010; 68: 323–328 (Orthodontic) 7. Nordström 2010 Caries Res 2010;44:323–331 8. Ekstrand 2013 Caries Res 2013;47:391–398 9. Schirrmeiser 2007 Am J Dent 2007;20:212-216 10. Stanley 2000,Angle Orthod 2000; 70 (6):424-430

YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH Duraphat® 5 mg/g tandpasta. 1 g tandpasta indeholder 5 mg fluor (som natriumfluorid), svarende til 5000 ppm fluorid.

www.colgateprofessional.dk

X-Ray

ˮ

DentalSuite X-Ray er smart integreret i systemet. Du trykker på en knap, og så har du adgang til det hele i mediecentret. En lækker detalje er, at vi kan samle billederne i mapper, ligesom eksport af billeder til andre klinikker er blevet langt nemmere.

Søren Bohn Larsen og Frank Leth Kristensen, Husumtandlægerne Brønshøj

Arbejd med røntgen i DentalSuite

Tag den direkte vej!

Brug DentalSuite som din software til røntgen Når du benytter DentalSuite X-Ray som din røntgensoftware, arbejder du direkte i DentalSuite, og det kræver derfor ingen eksterne røntgenprogrammer, der skal fornyes og opdateres.

DentalSuite X-Ray er let og intuitivt at arbejde med, og du kender brugerfladen, fordi du allerede er vant til at arbejde med DentalSuite. Samtidig er du sikker på, at du arbejder med den nyeste software, da DentalSuite X-Ray løbende bliver opdateret – helt automatisk som en del af dit abonnement.

Arbejd med DentalSuite X-Ray i en prøveperiode og se, hvor hurtigt du bliver dus med systemet.

Er du ikke tilfreds, vender du blot tilbage til din gamle røntgensoftware.

Hør mere om DentalSuite X-Rays mange fordele – eller book en demonstration.

Kontakt os på 43 66 44 88 eller dsp@plandent.dk.