Tandlægebladet 3 - 2015

Page 1

NR. 3 // MARTS 2015 Diagnostik og behandlings­ planlægning Nordisk tema 2. del

ÅRGANG 119

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

Slimhinden under lup

KAMP OM PATIENTERNE Lavprisklinikker presser lokalt

Diagnostik Biomarkører Saliva Oral mucosa Behandlingsplanlægning Professionel etik


– Danmarks nye forhandler af Ultradent!

Kom og mød andefa! på Nordentas stand på Sc Stand C3-016

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk


INDHOLD

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 3/marts 2015

KORT & GODT 164 L eder Nej til klapjagt på tandlæger 166 Bedre omsætning trods færre patienter Øget omsætning på frie ydelser reddede regnskabet på mange klinikker i 2013 167 Kort nyt

Nordisk tema, del 2

Diagnostik og behandlingsplanlægning

VIDENSKAB & KLINIK

Stil den rette diagnose, når du under­ søger slimhinden

176 Pedersen AML Saliva som diagnostisk redskab – muligheder og begrænsninger

Læs mere på side 184 >>>

184 W illberg J, Välimaa H, Gürsoy M, Könönen E Diagnostics of oral mucosae: Histology and microbiology – clinical relevance

167

198 Öwall B, Øzhayat EB Bedömning av behandlingsbehov – behandlingsinriktning

s.

Sundhedsstyrelsen strammer tilsyn

208 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 210 ” Jorden rystede under os” Mange klinikker mærker konsekvenserne af den øgede priskonkurrence på tandbehandlinger

INDLÆG & DEBAT 218 L æserbrev Mit overenskomstpuslespil mangler brikker

SERVICESIDER 220 Nyt om navne

Konkurrencen skærpes Det kan mærkes, når en lavprisklinik etablerer sig i byen Læs mere på side 210 >>>

224 Kalender med kurser 226 Kollegiale henvisninger 234 Stillingsannoncer

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

161 |


MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Overenskomstkurser for tandlæger og klinikpersonalet Information om den nye overenskomst er fortsat populær på Tdlnet.dk. Også i denne måned er en nyhed om overenskomsten den mest læste på TF’s medlemsside. Hele 2.751 klikkede ind og læste om overenskomstkurser for tandlæger og klinikpersonale.

MINDST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Ny vejledende kontraktstatistik for privatansatte tandlæger Er du ansat under samme vilkår som dine kollegaer i privat praksis? Og hvad kan jeg forvente at få i løn? Det er blot nogle af de informationer, som tandlæger i privat praksis kan læse ud af kontraktstatistikken for 2014, som er blevet offentliggjort på Tdlnet.dk. Kun 82 brugere benyttede den mulighed.

Vi kan ikke stikke hovedet i busken og lade som om, verden står stille Tandlæge Lisbeth Skibsted

Læs mere på side 210 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

|

162 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. ANNONCER Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: vahle+nikolaisen Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


KORT & GODT

ØJEBLIK Hvordan skaber man vinderkultur og motivation i en udfordrende tid? Det spørgsmål fik knap 300 tandlæger en række forskellige bud på, da de var samlet til Tandlægeforeningens klinikejerkonference den sidste lørdag i januar.

FOTO HEIDI LUNDSGAARD

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

163 |


LEDER

NEJ TIL KLAPJAGT PÅ TANDLÆGER Regeringen har planer om at skærpe kursen over for tandlæger og andre sundhedspersoner på den såkaldte gabestok på sundhed.dk og Sundhedsstyrelsens hjemmeside. ”Gabestokken” er det udtryk, som mange sundhedspersoner bruger til daglig om sundhed.dk’s og Sundhedsstyrelsens lister over sundhedspersoner, der har tabt gentagne eller alvorlige klagesager, er under skærpet tilsyn, har fået påbud, eller som har fået indskrænket eller frataget deres autorisation. Regeringen lægger bl.a. op til, at afgørelser i klagesager og tilsynssager skal offentliggøres umiddelbart efter, at afgørelserne er truffet. Desuden ønsker regeringen, at man som sundhedsperson skal blive ved med at figurere på gabestokken, selv om man er gået på pension eller selv har fraskrevet sig sin autorisation. Begge de to stramninger er i mine øjne helt uacceptable. Det må være rimeligt, at tandlægen får mulighed for at indrette sig efter en afgørelse, inden den bliver blæst op på nettet og i medierne. Og jeg kan ikke se, hvorfor tandlæger, der er gået på pension eller har fraskrevet sig autorisationen, skal blive ved med at være på gabestokken. Meningen med gabestokken er jo, at patienterne skal kunne vælge en behandler på et oplyst grundlag. Hvorfor skal listen så omfatte tandlæger og andre sundhedspersoner, som er holdt op med at praktisere? Hvordan skulle en sådan stramning kunne styrke patientsikkerheden? Lad mig understrege, at Tandlægeforeningen er fortaler for åbenhed og gennemsigtighed. Vi har intet ønske om at holde hånden over kolleger, der gentagne gange begår alvorlige fejl. Men vi må samtidig fastholde, at begrebet retssikkerhed også gælder for vores medlemmer. Vi er gået sammen med fire andre sundhedsorganisationer om en protest mod den klapjagt, som de planlagte stramninger minder om. De øvrige organisationer er Dansk Kiropraktor Forening, Danske Fysioterapeuter, Danske Fodterapeuter og Dansk Tandplejerforening. Jeg håber og tror, at vi ved at stå sammen kan få sundhedsministeren til at lytte. For han er ved at rode sig ud i et regulært fejlskud.

Jeg kan ikke se, hvorfor tandlæger, der er gået på pension eller har fraskrevet sig autorisationen, skal blive ved med at være på gabestokken

F o to: Li z et te K a

bré

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

|

164 |


Vi gør hverdagen lettere …

Ny Årsrejseforsikring!

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk


KORT & GODT

BEDRE OMSÆTNING TRODS FÆRRE PATIENTER 2013 blev lidt bedre end 2012 for de private klinikker i Tandlægeforeningens regnskabsrapport – trods færre patienter i stolene. Trine Ganer

I

2013 bortfaldt tilskuddet til anden årlige tandrensning, og mange private tandklinikker øgede indkaldeintervallerne. Alligevel steg den samlede omsætning en smule i 2013 sammenlignet med året før. Det viser den netop offentliggjorte regnskabsundersøgelse fra Tandlægeforeningen. Undersøgelsen omfatter 105 klinikker. Årsagen til det relativt pæne resultat er bl.a., at nok har man lavet færre overenskomstbaserede ydelser på klinikkerne, men til gengæld er omsætningen på de frie ydelser steget ret markant. Og i det hele taget har man formået at tilpasse driften til den lavere sygesikringsomsætning. Det vurderer økonomisk konsulent i Tandlægeforeningen, Anne Mette Matthiesen, som har indsamlet og analyseret tallene fra de 105 klinikregnskaber. – Udgifterne til materialer og teknik er faldet i 2013 sammenlignet med 2012, og af vores personaleundersøgelse fremgår det desuden, at hver femte har afskediget personale eller sat ansatte ned i tid. Så man har reageret på, at der kommer færre patienter, og derfor er man faktisk landet pænt bredt set, siger hun. Det relativt pæne resultat dækker dog over store forskelle. For det er især mellemstore klinikker med en omsætning fra ca. 3,5-8 mio. kr., der klarer sig godt, mens det, ifølge Anne Mette Matthiesen, ser sværere ud for de mindste og de største. – Enkeltmandspraksissen er mere sårbar, og når det går godt for de små, er det ofte, fordi de samarbejder

|

166 |

med andre om fx indkøb eller personale, siger Anne Mette Matthiesen. Og hvorfor klinikker med høj omsætning klarer sig relativt dårligt, er svært at sige, ifølge Tandlægeforeningens økonomiske konsulent. – Men det kan have noget at gøre med, at klinikker, der har et stort overskud, måske bliver knap så kritiske med at holde udgifterne nede, når omsætningen falder. Det tyder vores tal i alt fald på, lyder buddet fra Anne Mette Matthiesen.

FAKTA Omsætningen pr. klinik er steget med ca. 0,5 % Omsætningen pr. patient er steget med 13,5 % på de frie ydelser Omsætningen pr. patient er generelt steget med 0,3 % Omsætningen pr. patient er faldet med 4,7 % på overenskomstbaserede ydelser. Kilde: Tandlægeforeningens regnskabsundersøgelse baseret på 2013-regnskaber fra 105 klinikker. Sammenligningsgrundlaget er 2012.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


KORT & GODT

FLERE KOMMER I GABESTOKKEN Fremover bliver det ikke længere muligt at undgå Sundhedsstyrelsens gabestok, selv om man går i dialog med styrelsen og umiddelbart retter ind. Sund­ hedsstyrelsen strammer nu op på sagsbehandlingen i tilsynssager på baggrund af en række anbefalinger fra kammeradvokaten. Det har indtil nu været sådan, at når en tandlæge kom i Sundhedsstyrelsens søgelys for mangelfuld journalføring eller manglende faglighed, kunne styrelsen gå i dialog med tandlægen og fx kræve, at vedkommende gik på kursus for at forbedre sig. Hvis tandlægen var samarbejdsvillig, kunne man ofte undgå at komme på styrelsens liste over tilsyn – den såkaldte gabestok. Men efter at kammeradvokaten har undersøgt Sundhedsstyrelsens sagsbehandling i den meget omtalte sag med en hjerneskadet psykiater, er kammeradvokaten kommet med en række anbefalinger, der får styrelsen til at ændre praksis. Det betyder, at tandlæger og andre sund­ hedspersoner altid kommer under skærpet tilsyn eller modtager et påbud, hvis sagens alvor giver styrelsen mulighed for det. Kammeradvokaten begrunder sin anbefaling med, at styrelsen udfører sin virksomhed i form af afgørelser, så hvis grundlaget for en afgørelse er til stede (fx mangelfuld journalføring), bør der træffes en afgørelse og ikke indgås en frivillig aftale.

ØNSKES: MERE FOKUS PÅ INTERESSE­ KONFLIKTER Følg os

TANDLÆGEBLADET

ER KOMMET PÅ

FACEBOOK!

En artikel i The Journal of Evidence Based Dental Practice konkluderer, at oplysninger om interessekonflikter i videnskabelige artikler ikke er standard i odontologiske fagtidsskrifter. Forskerne har undersøgt et stort antal artikler i seks tidsskrifter igennem et års tid, og de har fundet, at 76 % af studierne omtalte evt. interessekonflikter. Heldigvis fandt forskerne ingen sammenhæng imellem den retning, som forskningsresultaterne tog, og evt. interessekonflikter. De fandt heller ingen sammenhæng imellem, hvem der finansierede forskningen, og hvorvidt der blev angivet interessekonflikter. Men der var en sammenhæng imellem oplysningerne, og hvilket fagtidsskrift der var tale om. Forfatterne til artiklen konkluderer, at fagtidsskrifter bør standardisere omtalen af interessekonflikter for at fremme gennemskueligheden for læserne. Beyari MM, Hak A, Li CS et al. Conflicts of interests reporting in dentistry randomized controlled trials: a systematic review. J Evid Based Dent Pract 2014;14:158-64.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

167 |


KORT & GODT

SOV LÆNGE – UNDGÅ AFTER En ny kinesisk undersøgelse, foretaget blandt studerende på universitetet i Sichuan, peger på, at søvnmangel er en væsentlig medvirkende årsag til udvikling af after. Mere end 1.000 studerende deltog i studiet via spørgeskemaer, som viste, at hyppige forkølelser og sengetider senere end kl. 23 var risikofaktorer. De viste også, at aftøse udbrud blev værre, jo senere sengetiden blev. Arvelige faktorer, stress og gastro-intestinale tilstande havde i denne undersøgelse ingen indflydelse. Undersøgelsen konkluderer, at sene sengetider er en uafhængig risiko­ faktor for udvikling af after. Den tyder endda på, at jo hyppigere man går sent i seng, og jo længere man bliver oppe efter kl. 23 – jo større er risikoen. Ma R, Chen H, Zhou T et al. Effect of bedtime on recurrent aphthous stomatitis in college students. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119196-201.

|

168 |

CITAT

I Tandlægefor­ eningen er vi med god grund bekymrede for, om der også vil blive forsket på tand­ lægeområdet i Danmark om fem år. Spørgsmålet er, om vi overhovedet har en tandlæge­uddannelse herhjemme til den tid FORMAND FREDDIE SLOTH-LISBJERG OG NÆSTFORMAND HENRIK NIELSEN, TANDLÆGEFORENINGEN, I WEEKENDAVISEN OM BESPARELSER PÅ TANDLÆGESKOLERNE

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

BEDRE ENDODONTISK DIAGNOSTIK MED CONE BEAM TOMOGRAFI? Cone Beam tomografi (CBCT) frembringer et tredimensionelt billede af et område og giver derfor ideelt set mulighed for at opdage strukturer, der skjules eller sløres på traditionelle todimensionelle røntgenoptagelser. I en retrospektiv undersøgelse har man ladet tre specialister i endodonti stille diagnose og lægge behandlingsplan på 30 tænder med forskellige endodontiske lidelser alene på grundlag af periapikale røntgenoptagelser eller CBCT. Specialisterne stillede den korrekte diagnose i ca. 80 % af tilfældene, når de havde CBCT til rådighed, men kun i ca. 40 % af tilfældene, når de betjente sig af røntgenoptagelser. I ca. 60 % af tilfældene nåede de frem til en anden behandlingsplan, når de brugte CBCT, end når de brugte periapikale røntgenoptagelser. Kommentar ved lektor, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, Odontolo­ gisk Institut, Aarhus Universitet: – Artiklen er interessant og beskæftiger sig med et meget relevant emne. Giver CBCT os bedre mulighed for at diagnosticere og behandle vores patienter? Man kan dog undre sig over, hvorfor undersøgerne ikke inddrager kliniske variable. Det ville have givet et mere realistisk billede af værdien af supplerende CBCT-undersøgelse, hvis man havde givet observatørerne informationer om kliniske fund sammen med periapikale røntgenoptagelser og efterfølgende havde suppleret med CBCT. Det bør endvidere bemærkes, at undersøgelsen er retrospektiv og baserer sig på et meget selekteret materiale: patienter, der er henvist til specialistbehandling og har fået foretaget CBCT-undersøgelse. Hvis man har fulgt de internationale retningslinjer og kun foretaget CBCT-undersøgelser i selekterede tilfælde, hvor man har brug for yderligere diagnostiske hjælpemidler, er det ikke så mærkeligt, at CBCT-undersøgelsen bidrager med yderligere information. I almen praksis vil man sandsynligvis i langt de fleste tilfælde nå frem til den rigtige diagnose og behandling ved en kombination af anamnese, kliniske fund og periapikale røntgenoptagelser. CBCT er dog bestemt et vigtigt supplement, især i specialistpraksis, hvor fx vertikale rodfrakturer og interne eller eksterne resorptioner hyppigere forekommer. Ee J, Fayad MI, Johnson BR. Comparison of endodontic diagnosis and treatment planning decisions using cone-beam volumetric tomography versus periapical radiography. J Endod 2014;40:910-6.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

169 |


KORT & GODT

8

måneder gamle er børnene i Esbjerg, når de første gang kommer til tandlægen. Den tidlige debut, som Esbjerg Kommunale Tandpleje indførte i 2007, har betydet en halvering i antallet af caries­ læsioner hos de femårige. Det er kun ca. en femtedel af landets kommuner, der indkalder børn første gang, når de er mellem 8-12 måneder. Kilde: www.dr.dk

OFFENTLIGE OVERENSKOMSTER PÅ PLADS Overenskomsterne for de kommende tre år er forhandlet på plads for ansatte i hhv. stat, region og kommune. Overenskomsterne indebærer bl.a. løn­ stigninger i omegnen af 5 % over hele perioden, og reallønnen fastholdes dermed. Desuden er der en ekstra uges øremærket forældreorlov med løn til faren. På det kommunale område opnåede tandlægerne også en stigning i pensionsindbetalingerne, så man lander på 20,27 % i pension. Forhandlingsresultaterne på alle tre overenskomstområder sendes til urafstemning blandt de medlemmer, der er ansat i hhv. staten, en region eller en kommune. Overenskomsterne har virkning fra 1. april 2015 til 31. marts 2018. www

HOMOGEN FYLDNINGS­ PERFORMANCE Almindeligvis fokuserer artikler om fyldningskvalitet på materialer og tandforhold, men en ny norsk undersøgelse handler om dem, der står bag behandlingerne: tandlægerne. Artiklen, der er publiceret i Acta Odontologica Scandinavica, har undersøgt holdbarheden af fyldninger i 1. molarer hos børn i alderen fra 6 til 18 år. Undersøgelsen omfatter 72.573 restaureringer hos 64.728 børn, som blev behandlet af 2.473 offentligt ansatte tandlæger. Den viser, at der er en høj grad af homogenitet mht. hold­ barheden af tandlægernes arbejde. Den store homogenitet tyder ifølge artiklen på, at det især er udvikling af sekundær caries og materialernes egenskaber, der skal fokuseres på, hvis man vil øge holdbarheden af restaureringer. Dobloug A, Grytten J. Dentist-specific effects on the longevity of dental restorations. Community Dent Oral Epidemiol 2015;43:68-74.

250.000 patienter skifter tandlæge hvert år. Kilde: MedCom.

Læs mere på Tdlnet.dk

|

170 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


14 KR* PR. ARBEJDSTIME Den nye XO 4 gør dig i stand til at udføre de bedste behandlinger på rolige patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi. Det er vigtigt, da du sandsynligvis vil tilbringe mere end 20.000 arbejdstimer i selskab med din næste arbejdsplads.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta • nordenta.dk • 87 68 16 11 Digital Dental Danmark • digitaldental.dk • 72 34 42 33 Dent Support • dentsupport.dk • 70 23 31 21

Du kan selvfølgelig vælge at købe en billigunit og spare nogle få kroner. Men så får du ikke glæde af XO værdierne.

* Gå ind på xo-care.com for at få mere at vide.


KORT & GODT | Boganmeldelse

Miloro M (ed.) Dansk Medicinhistorisk Årbog 2014 188 sider

ISSN: 0084-9588 Pris i DKK 150 inkl. moms Bogen kan rekvireres på: medicinhistorisk-aarbog@outlook.com

Spændende læsning for historisk interesserede

Årbog 2014 er den 42. i rækken af årlige udgivelser. Den indeholder syv originalartikler, der optager 150 sider, samt 11 anmeldelser af publikationer med medicinhistorisk indhold. Første artikel er baseret på en beretning af Herodot og handler om Demokédes, der virkede som omrejsende læge, og som anvendte for datiden avancerede helbredelsesmetoder. Der er spændende artikler om podagra hos kejser Justinian, med en teori om blyforgiftning som årsag, og om Montaigne, som led af nyresten, der påførte ham uudholdelige smerter, og som endte med at udløse hans selvmord. Harald Selmer beskrives som foregangsmand inden for psykiatrien, der dengang omfattede ”dårer” og ”sindssvage”. Andre artikler omhandler

|

172 |

studiet af og forklaringen på elektriske nerveimpulser, der er beskrivelser af den danske nobelpristager Henrik Dam og hans opdagelse af K-vitaminet, og der er en gennemgang af Foucaults værk om lægegerningen og dens historie i det 18. og tidlige 19. århundrede. Anmeldelserne giver læseren mulighed for at stifte bekendtskab med en række publikationer af interesse for den historisk interesserede, som ellers kunne være undgået opmærksomheden. Bogen fremstår i en smuk udførelse på glittet papir, som gør læsningen til en æstetisk nydelse. Den rummer en rigdom af udsøgte og fornemme illustrationer. Sprog og stavemåder er udenfor kritik. Det vil derfor være småligt at anfægte skrivemåden vitamin K, skønt den af Dansk Sprognævn autoriserede og i medicinsk fagsprog vedtagne er K-vitamin. Ib Sewerin

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


in

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

mpel

nik ste

er: Kli

d Afsen

4 170um7m8er

e Kund

n

Be

rskrift

Unde

Dato

1 1 1

ng bondi h c t E lng Tota bondi e d n e tor aest ktiva Selva e d en haerd Dualter s-bors n o i t a Applik er k prim s i m a Ker er l prim a t e M r prime m u i n Zirko ring Lake

1 2 1 2 1

n u k l i t s e b , n e d i t m For fre ! U d n o b Futura

All You need is ‘u’

Futurabond® u

• En bonding til alle situationer – ingen brug for andre adhæsiver på klinikken • Selvætsning, selektiv ætsning eller total ætsning – valget er dit! • Imponerende mangfoldighed af applikationer – til direkte eller indirekte restaureringer – fuldt ud kompatibel med alle lyshærdende, dual-hærdende eller selv-hærdende kompositter – uden brug af yderligere aktivator – sikker binding til adskillige materialer, så som metal, zirconium eller aluminiumoxid og keramik – uden brug af yderligere primer • Appliceres et enkelt lag – blot 35 sekunders total arbejdstid

*Find alle vores gældende tilbud på www.voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyksland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com


4 mm i et lag Nyhed! 3-års studie af J.W. van Dijken/U. Pallesen præsenteret på IADR i september 2014 – se abstract på www.dentsply.dk

• 4 mm hærdedybde – færre lag, enkelt og hurtigt • Flydende komposit som adapterer til kavitetsvæggene • 3 års kliniske data (Umeå/København) • Mere end 30 mill. fyldninger siden introduktionen i 2009

DENTSPLY DeTrey | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57


Voxpop | KORT & GODT

MÆRKER DU PRISKONKURRENCEN?

HENRIETTA CAROLINE SHARMA

Læs mere om, hvad der sker, når en klinik med en offensiv prispolitik etablerer sig i byen, på s. 210.

KRISTINA HANSEN klinikejer, Odense

JENS GEORG BENTSEN klinikejer, Vejle

klinikejer, Hørsholm

Mærker du en øget priskonkurrence blandt klinikkerne i din by? – Ikke nu. Men Godt Smil åbner snart en klinik længere nede ad gaden, så det kan jo være, at det kommer. Tror du, at det kommer til at betyde noget for jer? - Vi konkurrerer på kvaliteten, ikke på prisen. Vores patienter vælger os ud fra anbefaling. Der bliver ikke spurgt så meget til pris. Men omvendt, jo flere klinikker, jo skarpere konkurrence, så det er svært at forudsige Kunne I overveje at ændre på jeres priser? – Ikke umiddelbart. Vi satser på god tid til patienterne, ingen overseas-kroner, lang garanti osv. Og det håber jeg, at vi kan blive ved med. Men det kan jo være, at vi bliver tvunget til at se på, hvordan vi kan gøre det billigere.

Mærker du en øget priskonkurrence blandt klinikkerne i din by? – Ja.

Mærker du en øget priskonkurrence blandt klinikkerne i din by? – Nej.

Hvordan mærker du den øgede konkurrence? – Vi har nogle kæder i byen, og jeg ved, at nogle patienter søger kæderne. Derudover er der en meget aggressiv markedsføring fra nogle af klinikkerne i byen.

Forventer du, at det er noget, der vil komme mere fokus på i fremtiden? – Ja, det tror jeg, at der gør. Jeg mener, at der er forskellige kædebutikker, der måske kunne etablere sig i min by.

Hvilke konsekvenser har priskonkurrencen haft for klinikken? – Vores omsætning er ikke gået ned i forhold til de tidligere år. Markedsføringsmæssigt gør vi vores bedste for at følge med, men vi har besluttet ikke at gøre det aggressivt. Vi bruger ikke annoncer, men vi har en hjemmeside, som gerne skulle ligge højt på Google.

Tænker du over, hvordan du kan ruste dig til det? – Nej, jeg agerer, som jeg plejer, og har den prispolitik og de behandlinger, som jeg plejer.

Kan du mærke, at patienterne har mere fokus på prisen? – Meget mere. Patienterne spørger også ofte om rabatter. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

175 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Saliva biomarkører – er det fremtiden? Der har især indenfor de seneste år været en stigende interesse for brugen af spyt som diagnostisk redskab. Der er en række fordele ved at anvende spyt frem for blod og andre kropsvæsker i forbindelse med sygdomsopsporing, diagnostik samt monitorering af sygdomsprogression og behandlingseffekt, idet spyt er nemt, billigt og smertefrit at opsamle. Imidlertid har brugen af spyt været begrænset af manglen på sensitivitet og specificitet, manglende korrelation mellem biomolekyler i blod og spyt, og døgnvariationer i spytflow og -sammensætning. I de seneste årtier har der været en hastig udvikling indenfor OMIC-teknologier, især indenfor genomics og proteomics, men også metabolomics, hvilket betyder, at vi i fremtiden vil kunne anvende spyt til påvisning af sygdomsmarkører i den daglige kliniske praksis i langt større omfang end i dag.

|

176 |

Saliva som diagnostisk redskab – muligheder og begrænsninger Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., Sektion for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsfaglige Fakultet, Københavns Universitet

D

er er en lang række indlysende fordele ved at kunne anvende spyt i stedet for blod i forbindelse med sygdomsopsporing, diagnostik samt monitorering af sygdomsprogression og behandlingseffekt. Blodets sammensætning reflekteres i et vist omfang i spyt, spyt er let at opsamle, opbevare og transportere, opsamling kræver ikke specialuddannet personale, og infektionsrisikoen er mindre end ved håndtering af blodprøver. Hos børn og patienter med nåleskræk vil det være en betydelig fordel at tage en spytprøve frem for en blodprøve. Spytopsamling er nemmere at gentage over tid, fx et døgn, og det er i en cost-effektiv metode, der er velegnet til screening af større befolkningsgrupper. Der har især indenfor de sidste 10 år været en rivende udvikling indenfor molekylærbiologiske teknikker, som har bidraget til at øge sensitiviteten og specificiteten af nogle af de genetiske, biokemiske og cellulære markører, der kan påvises i spyt. Det har naturligt nok øget interessen betydeligt for den potentielle anvendelse af spyt som diagnostisk redskab. Der er ingen tvivl om, at udviklingen inden for især proteomics og genomics vil øge mulighederne for, at vi i fremtiden i højere grad kan anvende spyt som biomateriale til påvisning af 1) genetisk disposition til sygdom, 2) biomarkør for sygdomsopsporing og -progression samt 3) til monitorering af behandlingseffekt i langt større omfang end i dag. Det skal dog understreges, at der er forhold, som begrænser anvendelsen af spyt. Det er nødvendigt at teste sensitiviteten og specificiteten af flere af de biomarkører, der er påvist på et større biomateriale fra fx biobanker og på større populationer i prospektive studier, og i forhold til blod, før det bliver en realitet, at tandlægen opsamler en spytprøve med henblik på screening af patienEMNEORD tens almene helbredstilstand i forbindelse med Saliva; biomarkers; et almindeligt tandeftersyn. inflammation; Nærværende artikel er en gennemgang af cytokines; de potentielle biomarkører, der er påvist ved genomics; proteomics en række orale og almene sygdomme samt TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Potentielle biomarkører i spyttet | VIDENSKAB & KLINIK

OMIC-teknologier

Genomics – anvendes til at kortlægge vores gener og undersøge cellernes arvemasse, DNA. Kan bruges til at bestemme, om man er genetisk disponeret for en bestemt sygdom.

Epigenomics – anvendes til påvisning af ændringer i vores DNA, som er opstået ved DNA methylation og histone modifikation. Disse ændringer kan skyldes ydre faktorer (mutagener) som kost og forurening og medføre øget risiko for at udvikle sygdom.

Transcriptomics – DNA’et transskriberes via forskellige RNA-molekyler. Herved kommer det pågældende DNA til udtryk. Anvendes til påvisning af fx microRNA, som biomarkører for sygdomme.

Proteomics – DNA’et er transskriberet via RNA, og der måles nu på proteiner, deres struktur og funktion, som kan være ændret pga. sygdom, fx cytokinprofilen.

Metabolomics – anvendes til at analysere metabolitter, dvs. forskellige molekyler, som er en del af metabolismen i kroppen. Det kan fx være aminosyrer og kulhydrater. Tabel 1. Forskellige OMIC-teknologier, og hvad de kan anvendes til at påvise i bl.a. spyt. Table 1. Different OMIC technologies and their potential use in salivary diagnostics.

spyttets anvendelse til påvisning af rusmidler, monitorering af hormonniveauer, herunder stress. Hvorfor er spyt anvendeligt som diagnostisk redskab? Det spyt, der secerneres til mundhulen, indeholder en lang række proteiner. Disse kan være secerneret direkte til spyttet af spytkirtlernes celler; de kan være passeret fra blodet gennem spytkirtlernes celler til spyttet via forskellige transportmekanismer, eller de kan stamme fra afstødte epitelceller fra spytkirtlerne eller mundslimhinden (1). Transport af substanser fra blod til spyt kan foregå transcellulært eller paracellulært ved passiv eller aktiv transport og afhænger bl.a. af substansernes pH, ladning, proteinbinding samt vand- og fedtopløselighed (2). Det antages, at de fleste lavmolekylære proteiner kan passere frit igennem spytkirtelcellerne. Der synes således at være et oplagt og stort potentiale i at anvende spyt til udvikling af redskaber, der kan anvendes i klinikken med henblik på tidlig sygdomsopsporing, optimeret diagnostik, sygdomsforebygTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

gelse og behandling. Der er også en rivende udvikling i gang, og der er i dag identificeret biomarkører i spyt, som allerede anvendes indenfor diagnostik og behandling. En biomarkør er defineret som en effekt eller karakteristik, der kan måles og evalueres objektivt som en indikator for normale biologiske processer, patogene processer eller farmakologiske responser på terapeutiske interventioner (3). En lang række af de proteiner/molekyler, der findes i spyttet, kan være potentielle markører for vores genetiske disposition for forskellige sygdomme, fx cancer og autoimmune sygdomme; for sygdoms- eller miljømæssigt betingede ændringer i vores gener eller markører for, hvad der er gået galt i ”proteinsystemerne”, når sygdom er opstået, og hvorledes sygdommen udvikler sig, samt hvorledes kroppen reagerer på en given behandling. Det er udviklingen inden for OMICS, der har betydet, at interessen for brug af spyt som påvisning af forskellige biomarkører er øget. OMICS er teknologiske metoder, der omfatter genomics, epigenomics, transcriptomics, proteomics |

177 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

og metabolomics (4). Tabel 1 viser, hvad de forskellige OMICS kan anvendes til.

af det humane spytproteom har afsløret over 3.000 proteiner (se online database: www.hspp.ucla.edu).

Begrænsningerne ved at anvende spyt Hovedparten af de biomarkører, vi kender i dag, er fundet i blodprøver og ikke i spyt, og vores viden om sammenhæng mellem forskellige sygdomme og ændringer i ekspressionen af forskellige molekyler er primært baseret på studier, der anvender blodprøver, og disse sammenhænge kan ikke nødvendigvis påvises ved anvendelse af spytprøver. Endvidere afspejler spyttet i større grad end blodet kroppens aktuelle tilstand, idet spyttets sekretionshastighed og sammensætning varierer betydeligt i løbet af døgnet, og visse substansers tilstedeværelse i spyttet er meget afhængig af spytsekretionshastigheden (2). Ud over døgnvariationen i spyttets biokemiske sammensætning kan selve opsamlingsmetoden og håndtering af spytprøven være af afgørende betydning for fortolkning af resultaterne og dermed påvisning af en valid biomarkør (1,5). Hos patienter med svært nedsat spytsekretion kan det være vanskeligt at opsamle tilstrækkelig mængde spyt til analyse, især ustimuleret helspyt, ligesom det kan være afgørende at opsamle spyt selektivt fra fx glandula parotidea for at monitorere sygdomsaffektionen i bestemte spytkirtler, fx ved Sjögrens syndrom (6). I forbindelse med påvisning af biomarkører i spyt (og sammenholde fundene med tilsvarende i blodprøver) er det nødvendigt at anvende standardiserede metoder til opsamling af ustimuleret og tyggestimuleret helspyt (2,5). Den hyppigst anvendte er den såkaldte ”afløbsmetode” (2). Såfremt spyt skal anvendes i fremtiden til mere udbredt diagnostik og screening af store befolkningsgrupper, herunder kunne anvendes i udviklingslandene, er det vigtigt at kunne anvende helspyt, der er nemt at opsamle fremfor spyt opsamlet fra specifikke spytkirtler, da metoden til dette er teknisk vanskeligere at udføre. Endvidere er det vigtigt, at spytprøven håndteres og opbevares korrekt dvs. anbringes på is og nedfryses hurtigst muligt for at undgå potentiel enzymatisk nedbrydning af visse molekyler. I forbindelse med proteom- og transskriptomanalyser kræves ofte tilsætning af enzymhæmmere som protease og ribonuklease for at kunne påvise bestemte labile komponenter, fx microRNAs i spyttet (5). Udviklingen af følsomme molekylærbiologiske analysemetoder har været og er fortsat af afgørende betydning for påvisning af biomarkører med høj sensitivitet og specificitet og i det hele taget muligheden for påvisning af molekyler, hvis koncentration i spyt kan være flere hundrede gange lavere end i blod, fx visse proinflammatoriske cytokiner. Påvisning af ændret cytokinprofil ved en given systemisk sygdom, fx ved Sjögrens syndrom, kan i øvrigt være påvirket af, at patienten har andre inflammatoriske sygdomme, herunder marginal parodontitis, hvilket naturligvis skal inddrages i fortolkningen af analyseresultaterne. Også anvendelsen af high throughput DNA-sekventering til karakterisering af de orale mikroorganismer og det humane orale microbiom er et vigtigt fremskridt (for yderligere detaljer se online database: www.homd.org). Karakterisering

Biomarkører i spyt og deres kliniske anvendelse Spyt indeholder en stor mangfoldighed af potentielle biomarkører (Tabel 2). Anvendeligheden af disse biomarkører i diagnostik af specifikke sygdomme er beskrevet nedenfor.

|

178 |

Marginal parodontitis, iskæmisk hjertesygdom og diabetes Marginal parodontitis (MP) er en bakterielt induceret, kronisk inflammatorisk sygdom (7). Sygdomsmønstret er præget

Biomarkører

Biomarkør type

Eksempler

Mikroorganismer

Bakterier, vira, svampe, protozoer

Celler

Epitelceller, neutrofile granulocytter

Organeller

Mikropartikler (0,1-1 µm), exosomer (< 0,1 µm)

Muciner

MUC5B og MUC7 MUC1 og MUC4 (membranbundne)

Proteiner

Prolin-rige proteiner, cystatin S, cathelicidin, alfa-defensiner

Mindre proteiner/peptider

Nedbrydningsprodukter fra histatiner, statherin og prolin-rige proteiner

Antistoffer

Sekretorisk immunoglobulin A, immunoglobulin G

Enzymer

Kulsyreanhydrase 6, amylase, kallikrein

Peptidhormoner og cytokiner

Epithelial growth factor, leptin, melatonin, interleukiner bl.a. IL-8 og IL-6

DNA

Humant og bakterielt

mRNA og miRNA

Human cellulært og cellefrit (exosomalt); bakterielt

Steroider

DHEA (dihydroepiandrosteron), kortisol; østrogen, progesteron

Lipider

Glycerofosfolipider, kolesterol

Elektrolytter/ioner

Hypotone koncentrationer af natrium og klorid, calciummætning, bikarbonat, nitrat, thiocyanat

Tabel 2. Eksempler på potentielle biomarkører i spyttet. Table 2. Examples of potential biomarkers in saliva. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Potentielle biomarkører i spyttet | VIDENSKAB & KLINIK

af perioder med hhv. excerbation og remission karakteriseret ved sygdomsaktivitet og -inaktivitet. MP er en multifaktoriel sygdom, hvor genetiske og miljømæssige faktorer spiller en rolle (7). Identifikation af mikrobielle og genetiske biomarkører samt markører for værtsrespons vil kunne bidrage til at identificere, prædiktere og monitorere patienter med risiko for alvorlig sygdomsprogression, patienter, der ikke responderer på konventionel behandling, samt patienter, der er i risiko for at udvikle komplicerende systemiske sygdomme. Den inflammatoriske tilstand i det parodontale væv og nedbrydningen af knoglevæv udløser øget produktion af en række molekyler, som kan påvises i såvel pochevæsken som i helspyt. Disse omfatter cytokiner (interleukin- (IL-) 1b, IL-6, tumour necrosis factor-α (TNF-α) og prostaglandiner samt matrixmetalloproteinaser (MMP-8, -9 og -13), alkalisk fosfatase, osteocalcin og osteonectin (8,9). Nogle af disse markører (IL-1b, osteoprotegerin og MMP-8) er fundet forøget i helspyt hos patienter med MP og korreleret til sygdommens sværhedsgrad (10). En undersøgelse har vist, at det ved kombination af mikrobielle markører (forhøjede niveauer af Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum og Campylobacter rectus) og værtsresponsmarkører (osteoprotegerin, MMP-8, MMP-9 og IL-1b) er muligt at gruppere patienter i forhold til sygdomsprogression (11). Ligeledes er forhøjede niveauer af Porphyromonas gingivalis, IL-1b og MMP-8 fundet relateret til sygdommens sværhedsgrad (12). MP resulterer også i et målbart systemisk inflammatorisk respons, der forårsager stigning i cirkulerende C-reaktivt protein og IL-6, og parodontal behandling har en gunstig effekt herpå (8). Disse observationer sandsynliggør, at der er en kausal sammenhæng mellem den systemiske inflammation udløst af MP og risiko for kardiovaskulær sygdom. Der findes spytbaserede biomarkører for akut myokardieinfarkt (AMI) som omfatter C-reaktivt protein, myoglobin, og myeloperoxidase (13). Der er påvist forøgede værdier af MMP-8 i spyt hos patienter med AMI (14), og forhøjet CPK (kreatinin fosfokinase, en markør for AMI) er fundet korreleret til cirkulerende niveauer af CPK i blodet 24 og 48 timer efter AMI (15). Der er påvist sammenhæng mellem forekomsten af MP og diabetes (16), og der er også påvist en rækkes fælles biomarkører. Således er MMP-8 og osteoprotegerin fundet forøget i spyt hos diabetikere, uafhængigt af tilstedeværelsen af MP (17). Hos patienter med type 2-diabetes, men uden gingivitis, er der påvist opregulering af proteinaseinhibitorerne α-2makroglobulin, α-1-antitrypsin and cystatin C (18). Hos børn med type 1-diabetes er der fundet opregulering af α-defensiner, men nedregulering af statherin og beslægtede peptider (19). Oral lichen planus Oral lichen planus (OLP) er en kronisk inflammatorisk mundslimhinde- og hudsygdom. Ætiologien er endnu ukendt. Det antages, at autoreaktive cytotoksiske CD8+ T-celler udløser keratinocyt apoptose og produktion af cytokiner, som har betydning for sygdomsaktiviteten (20). Det er tidligere vist, at TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

KLINISK RELEVANS Spyt indeholder ligesom blod en lang række forskellige proteiner og molekyler, som afspejler kroppens helbredstilstand. Der er langt flere fordele ved at kunne anvende spyt frem for blod i forbindelse med diagnostik, sygdomsopsporing samt monitorering af sygdomsprogression og behandlingseffekt. Det er nemt,

billigt, sikkert og ikke-invasivt at opsamle spyt, og med den hastige udvikling inden for OMIC-teknologier, der kan fremme validiteten af biomarkører i spyt, vil spyt utvivlsomt få langt større udbredelse som diagnostisk redskab i klinikken i fremtiden, hvilket også vil berøre tandlægers kliniske praksis.

patienter med erosiv OLP har forøgede niveauer af IFN-γ (interferon-gamma), TNF-α og TNF-receptor-2 i deres spyt sammenlignet med raske kontrolpersoner, som falder signifikant efter behandling med systemisk prednison (21). Andre studier har også fundet forhøjede niveauer af spyt-TNF-α hos patienter med OLP samt forhøjede niveauer af IL-1α, IL-6 og IL-8 (22,23). Desuden tyder undersøgelsesresultaterne på, at ændringen i disse NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer af aktiverede B-celler) -afhængige cytokiner i helspyt delvist kan afspejle den øgede risiko for malign transformation af OLP, og at måling af disse cytokiner fremover kan være anvendelige i monitoreringen af det behandlingsmæssige respons (23). Oral cancer, bryst- og pancreas-cancer Oralt planocellulært karcinom (OSCC) er den hyppigste cancerform i mundhulen, og som ved andre typer af cancer er tidlig diagnostik vigtig for hurtig behandling og dermed bedre prognose. Adskillige undersøgelser har vist, at spyt fra patienter med OSCC indeholder forhøjede niveauer af visse proteiner, herunder IL-1, IL-6, IL-8, CD44, carcinoembryonisk antigen (CEA), α-defensin-1 og TNF-α (24-28), men også fibronectin cytokeratin 19-fragment, tissue polypeptidantigen (TPA), endothelin-1, Cyfra 21-1, cancerantigen CA125, M2BP, MRP14, profilin, CD59 og katalase, som alle anses for at være potentielle markører for oral cancer (23-29). Patienter med orale præmaligne tilstande har lavere niveauer af TNF-α, IL-1-α, IL-6 og -8 i spyt end patienter med OSCC, men højere niveauer af disse proinflammatoriske cytokiner end raske kontrolpersoner (23,25,30). Ved hjælp af microarraybaserede analyser og kvantitativ polymerase-kædereaktion (qPCR) er det vist, at DUSP1, H3F3A, IL-1β, IL-8, OAZ1, SAT og S100P er forhøjede hos patienter med OSCC sammenlignet med raske kontrolpersoner (31). Sensitiviteten og specificite|

179 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ten ved brug af kombinationer af disse biomarkører er høj (31). Desuden synes disse spytbiomarkører at være uafhængige af etnicitet (32). Studier tyder på, at spyt-transskriptomet er bedre til at påvise oral cancer end serum transskriptom, og en række spyt-transskriptom-biomarkører bliver i øjeblikket testet og valideret i større befolkningsgrupper (33). Analyser af microRNA (miR) i spyt har vist lavere niveauer af miR-125a og miR-200a hos patienter med OSCC end hos raske kontrolpersoner (34). Endvidere er der fundet højere koncentrationer af MMP-1 og MMP-3 i spyt hos patienter med OSCC end hos raske kontrolpersoner, og disse koncentrationer øges i takt med sygdommens omfang (35). Tidligere studier antyder, at måling af CA 125 og epidermal growth factor (EGF) i spyt kan have diagnostisk potentiale ved ovarie- (36) og brystkræft (37). Tumormarkørerne c-erbB-2 og cancerantigen 15-3 i spyt er signifikant højere hos kvinder med brystkræft end hos kvinder med benigne tumorer og raske kontrolpersoner (38). Omvendt er niveauet af tumor suppressorproteinet og onkogenproteinet 53 (p53) i spyt lavere hos kvinder med brystkræft end hos dem med benigne tumorer (38). Atter andre microRNA-biomarkører og proteinbiomarkør er blevet valideret og har vist en sensitivitet på 83 % og specificitet på 97 %) på et præklinisk valideringsmateriale (39). I en nyere undersøgelse blev der identificeret fire mRNAbiomarkører (KRAS, MBD3L2, ACRV1 og DPM1), som muliggjorde skelnen mellem patienter med pancreascancer, kronisk pancreatitis og raske kontrolpersoner (sensitivitet 90 % og specificitet 95 %) (40). Virusinfektioner Spyttest med måling af HIV-specifikt IgG-antistof er en anerkendt og veletableret metode til diagnostik af infektion med HIV (Human Immunodeficiency Virus). Sensitiviteten og specificiteten er høj (mellem 95 % og 100 %) og på niveau med serumtest (41-43). Anvendelse af helspyt til diagnostik af HIV-infektion har åbenlyse fordele, herunder den betydeligt reducerede infektionsrisiko for sundhedspersonale og fremme af diagnostik hos børn og store befolkningsgrupper. Desuden er det muligt at diagnosticere hepatitis A, B og C ved hjælp af antistofanalyser i spyt og desuden at analysere for induceret immunitet efter vaccination. Specificiteten og sensitiviteten er høj (mellem 98,7 og 100 %) og på niveau med serumtests (44,45). Antistofniveauer ved rubella, morbilli og epidemisk parotitis kan også med stor nøjagtighed påvises i spyt (46-48). Sjögrens syndrom Sjögrens syndrom (SS) er en kronisk, inflammatorisk autoimmun bindevævssygdom karakteriseret ved tilstedeværelsen af lymfocytære infiltrater i de eksokrine kirtler. Det er hovedsageligt tåre- og spytkirtler, som afficeres, og nedsat tåre- og spytsekretion anses for forbundet med en progredierende lymfocytmedieret destruktion af kirtelparenkymet (49). Sialokemiske undersøgelser har vist, at patienter med primært SS har høje |

180 |

koncentrationer af natrium og klorid, men lave koncentrationer af fosfat i helspyt, parotisspyt og spyt fra gll. submandibularis/ sublingualis på trods af lave sekretionshastigheder (50,51). Disse fund tyder på en dysfunktion i de duktale cellers evne til at reabsorbere salte, som kan være betinget af ændrede signaleringsmekanismer og/eller ændret forekomst af involverede transportproteiner (51). Endvidere er MMP-9 og dens vigtigste inhibitor TIMP-1 fundet øget i spyt fra patienter med SS sammenlignet med raske kontrolpersoner, men relationen til symptomintensitet og sygdomsvarighed er endnu uafklaret (52). Også en række cytokiner er blevet undersøgt, og IL-10 og IL-6 er fundet i øgede koncentrationer i spyt hos patienter med SS i forhold til raske kontrolpersoner, og IL-6 er fundet korreleret til både mund- og øjentørhed (53). Det er desuden vist, at 16 forskellige peptider i helspyt er udtrykt signifikant anderledes hos patienter med SS sammenlignet med raske kontrolpersoner (54). Nyere studier viser, at anvendelse af kombinationen af proteinmarkøren β-2-microglobulin- og mRNA-biomarkørerne myeloid cell nuclear differentiation antigen og guanylate binding protein 2 ikke blot gør det muligt meget nøjagtigt af skelne SSpatienter fra raske kontrolpersoner, men også fra patienter med systemisk lupus erytematosus (55,56). Hormoner Måling af hormonniveauer i spyt har været anvendt længe i klinisk sammenhæng. Bestemmelse af variationer i hormonniveauer over døgn eller måneder kræver opsamling af flere prøver med bestemte intervaller, hvilket betyder, at det er nemmere at anvende spytprøver fremfor blodprøver, idet det er uden gener for patienten og spytopsamlingen kan foregå i hjemmet. De fleste hormoner, fx steroider, er fedtopløselige, og passerer således fra blodet ud i spyttet via passiv diffusion. Hormonniveauet i blodet, dvs. den frie andel af hormon i blod, afspejles direkte i spyttet, hvilket gør spyt attraktivt at anvende. Det frie hormon er identisk med det biologisk aktive hormon, og derfor kan anvendelse af spyt have højere diagnostisk værdi end blod. Måling af spytkortisol har længe været anvendt som en markør for stress (57). Kortisol frigives via HPA-aksen (hypothalamus-hypofysebinyreaksen), og måling af spytkortisol kan således afspejle en dysfunktion i HPA-aksen, som kan være tilfældet ved langvarig stress, adfærdsforstyrrelser og visse endokrine sygdomme. Monitorering af kønshormoner som østradiol, østriol, progesteron og testosteron i spyt anvendes i vidt omfang til vurdering af bl.a. fertilitet, ægløsningstidspunkt, fostervækst, prædiktion af for tidlig fødsel, sportspræstationer, misbrug af anabole steroider samt vækst- og adfærdsforstyrrelser hos børn (58). Monitorering af medicin og rusmidler Niveauet af et givent lægemiddel kan også bestemmes i spyt, og afspejler som for hormonernes vedkommende den frie, ikkeprotein-bundne andel af lægemidlet i blodet. Da den frie, ikkeproteinbundne del af lægemidlet kan være pH-afhængig, vil resultatet af målingen afhænge af spytsekretionshastigheden TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Potentielle biomarkører i spyttet | VIDENSKAB & KLINIK

og dermed ændringer i spyttets pH, hvilket kan medføre variationer i spyt-/plasmaforholdet og dermed indskrænke spyts diagnostiske værdi. Spyt er derimod hensigtsmæssigt at anvende i forbindelse med måling af euforiserende stoffer, idet der her ofte blot er behov for at undersøge, om et givent rusmiddel er til stede i kroppen eller ej. Spyt er således blevet anvendt til at afdække misbrug af cannabis, kokain, opioider og indtagelse af alkohol (59). Konklusion Gennem det seneste årti har interessen for brug af spyt som et diagnostisk redskab været stigende. Spyt har en række indly-

sende fordele i forhold til blod, da det kan opsamles non-invasivt og gentagne gange af ikke-specialuddannede personer. Desuden er det en cost-effektiv metode til screening af store befolkningsgrupper. Den rivende udvikling inden for OMICteknologier giver nye muligheder og øger validiteten af mange af de nye biomarkører, der kan påvises i spyt. Det gør spyt til et brugbart redskab til tidlig diagnose, overvågning af sygdomsprogression og evaluering af terapeutisk intervention ved en lang række orale og almene sygdomme. Imidlertid er der behov for yderligere videnskabelig validering af mange af de påviste biomarkører, før de kan anvendes i den nuværende kliniske praksis.

ABSTRACT (ENGLISH)

Saliva as a diagnostic tool – possibilities and limitations Saliva has for a long time been considered an important diagnostic fluid. Thus, unlike blood and other body fluids, the use of saliva in diagnostics offers an easy, inexpensive and painless method for early diagnosis, and for monitoring disease progression and the effect of therapeutic intervention. However, the use of salivary diagnostics has been hindered by the lack of sensitive and specific methods, the lack of correlation between biomolecules

in the blood and saliva, and the circadian and flow dependent variations in saliva. During the last decade, OMIC technologies have improved, especially with regard to genomics and proteomics, but also metabolomics. Consequently, the use of salivary diagnostics in clinical settings is becoming a reality. The most significant landmark in salivary diagnostics is the ability to identify the disease biomarkers and to transfer this knowkedge from the laboratory to the clinical practice.

Litteratur 1. Ekström J, Khosravani N, Castagnola M et al. Saliva and the control of its secretion. In: Ekberg O, ed. Dysphagia: diagnosis and treatment Berlin Heidelberg: SpringerVerlag, 2012;19-47. 2. Bardow A , Peder sen AML, Nauntofte B. Saliva. In: Miles TS, Nauntofte B, Svensson P, eds. Clinical oral physiology. Copenhagen: Quintessence Publishing Co Ltd, 2004;17-51. 3. De Gruttola VG, Clax P, DeMets DL et al. Considerations in the evaluation of surrogate endpoints in clinical trials. summary of a National Institutes of Health workshop. Control Clin Trials 2001; 22:485-502. 4. Horgan RP, Kenny LC. “Omic” technologies: genomics, transcriptomics, proteomics and metabolomics. The Obstetrician & Gynaecologist. 2011;13:189-95. 5. Veerman ECI, Vissink A, Wong DT et al. Processing and storage of saliva samples. In: Wong DT,

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

ed. Salivary diagnostics. Iowa: Wiley-Blackwell, 2008;69-76. 6. Pedersen AM, Bardow A, Nauntofte B. Salivary changes and dental caries as potential oral markers of autoimmune salivary gland dysfunction in primary Sjögren’s syndrome. BMC Clin Pathol 2005;5:4. 7. Hansen GM, Holmstr up P, Tolker-Nielsen T et al. Mulig sammenhæng mellem marginal parodontitis og iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Læger 2014;176:V01140065 8. Giannobile WV, Beikler T, Kinney JS et al. Saliva as a diagnostic tool for periodontal disease: current state and future directions. Periodontol 2000 2009;50:52-64. 9. Kinney JS, Ramseier CA, Giannobile WV. Oral f luid-based biomarkers of alveolar bone loss in periodontitis. Ann N Y Acad Sci 2007;1098:230-51. 10. Sexton WM, Lin Y, Kryscio RJ et al. Salivary biomarkers of

periodontal disease in response to treatment. J Clin Periodontol 2011;38:434-41. 11. Kinney JS, Morelli T, Braun T et al. Saliva/pathogen biomarker signatures and periodontal disease progression. J Dent Res 2011;90:752-8. 12. Gursoy UK, Könönen E, Pussinen PJ et al. Use of host- and bacteriaderived salivar y markers in detection of periodontitis: a cumulative approach. Dis Markers 2011;30:299-305. 13. Floriano PN, Christodoulides N, Miller CS et al. Use of saliva-based nano-biochip tests for acute myocardial infarction at the point of care: a feasibility study. Clin Chem 2009;55:1530-8. 14. Buduneli E, Mäntylä P, Emingil G et al. Acute myocardial infarction is reflected in salivary matrix metalloproteinase-8 activation level. J Periodontol 2011; 82:71625. Erratum in: J Periodontol 2011;82:1219.

15. M irzaii-Dizgah I, Jafari-Sabet M. Unstimulated whole saliva creatine phosphokinase in acute myocardial infarction. Oral Dis 2011;17:597-600. 16. Deschner J, Haak T, Jepsen S et al. Diabetes mellitus and periodontitis. Bidirectional relationship and clinical implications. A consensus document. Internist (Berl) 2011;52:466-77. 17. Costa PP, Trevisan GL, Macedo GO et al. Salivary interleukin-6, matrix metalloproteinase-8, and osteoprotegerin in patients with periodontitis and diabetes. J Periodontol 2010;81:384-91. 18. Rao PV, Reddy AP, Lu X et al. Proteomic identification of salivary biomarkers of type-2 diabetes. J Proteome Res 2009;8:239-45. 19. Cabras T, Pisano E, Mastinu A et al. Alterations of the salivary secretory peptidome profile in children affected by type 1 diabetes. Mol Cell Proteomics 2010;9:2099108.

|

181 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

20. Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ et al. The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:350-65. 21. Ghallab NA, el-Wakeel N, Shaker OG. Levels of salivary IFN-gamma, TNF-Alfa, and TNF receptor-2 as prognostic markers in (erosive) oral lichen planus. Mediators Inflamm. 2010;2010:847632. 22. Zhang Y, Lin M, Zhang S et al. NF-kappaB-dependent cytokines in saliva and serum from patients with oral lichen planus: a study in an ethnic Chinese population. Cytokine 2008;41:144-9. 23. Rhodus NL, Cheng B, Myers S et al. The feasibility of monitoring NF-kappaB associated cytokines: TNF-alpha, IL-1alpha, IL-6, and IL-8 in whole saliva for the malignant transformation of oral lichen planus. Mol Carcinog 2005;44:77-82. 24. Chen YC, Li TY, Tsai MF. Analysis of the saliva from patients with oral cancer by matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom 2002;16:364-9. 25. St John MA, Li Y, Zhou X et al. Interleukin 6 and interleukin 8 as potential biomarkers for oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:92935. 26. Rhodus NL, Ho V, Miller CS et al. NF-kappaB dependent cytokine levels in saliva of patients with oral preneoplastic lesions and oral squamous cell carcinoma. Cancer Detect Prev 2005;29:42-5. 27. Franzmann EJ, Reategui EP, Pedroso F et al. Soluble CD44 is a potential marker for the early detection of head and neck cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:1348-55. 28. Mizukawa N, Sugiyama K, Fukunaga J et al. Defensin-1, a peptide detected in the saliva of oral squamous cell carcinoma patients. Anticancer Res 1998;18:4645-9. 29. S hpitzer T, Hamzany Y, Bahar G et al. Salivary analysis of oral

|

182 |

cancer biomarkers. Br J Cancer 2009;101:1194-8. 30. B railo V, Vucićević-Boras V, Cekić-Arambasin A et al. The significance of salivary interleukin 6 and tumor necrosis factor alpha in patients with oral leukoplakia. Oral Oncol 2006;42:370-3. 31. Li Y, St John MA, Zhou X et al. Salivary transcriptome diagnostics for oral cancer detection. Clin Cancer Res 2004;10:8442-50. 32. Brinkmann O, Kastratovic DA, Dimitrijevic MV et al. Oral squamous cell carcinoma detection by salivary biomarkers in a Serbian population. Oral Oncol 2011;47:51-5. 33. Spielmann N, Wong DT. Saliva: diagnostics and therapeutic perspectives. Oral Dis 2011:17:34554. 34. Park NJ, Zhou H, Elashoff D et al. Salivary microRNA: discovery, characterization, and clinical utility for oral cancer detection. Clin Cancer Res 2009;15:5473-7. 35. Stott-Miller M, Houck JR, Lohavanichbutr P et al. Tumor and salivary matrix metalloproteinase levels are strong diagnostic markers of oral squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:2628-36. 36. C hen DX, Schwartz PE, Li FQ. Saliva and serum CA 125 assays for detecting malignant ovarian tumors. Obstet Gynecol 1990;75:701-4. 37. Navarro MA, Mesía R, DíezGibert O et al. Epidermal growth factor in plasma and saliva of patients with active breast cancer and breast cancer patients in follow-up compared with healthy women. Breast Cancer Res Treat 1997;42:83-6. 38. Streckfus C, Bigler L. The use of soluble, salivary c-erbB-2 for the detection and post- operative follow-up of breast cancer in women: the results of a five-year translational research study. Adv Dent Res 2005;18:17-24. 39. Zhang L, Xiao H, Karlan S et al. Discovery and preclinical validation of salivary transcriptomic

and proteomic biomarkers for the non-invasive detection of breast cancer. PLoS One 2010;5:e15573. 40. Zhang L, Farrell JJ, Zhou H et al. Salivary transcriptomic biomarkers for detection of resectable pancreatic cancer. Gastroenterology 2010;138:949-57. 41. Tamashiro H, Constantine NT. Serological diagnosis of HIV infection using oral fluid samples. Bull World Health Organ 1994;72:135-43. 42. E mmons W. Accuracy of oral specimen testing for human immunodeficiency virus. Am J Med 1997;102:15-20. 43. Malamud D. Oral diagnostic testing for detecting human immunodeficiency virus-1 antibo­dies: a technology whose time has come. Am J Med 1997; 102:9-14. 44. Ochnio JJ, Scheifele DW, Ho M et al. New, ultrasensitive enzyme immunoassay for detecting vaccineand disease-induced hepatitis A virus-specific immunoglobulin G in saliva. J Clin Microbiol 1997;35:98-101. 45. Thieme T, Yoshihara P, Piacentini S et al. Clinical evaluation of oral fluid samples for diagnosis of viral hepatitis. J Clin Microbiol 1992;30:1076-9. 46. P erry KR, Brown DW, Parry JV et al. Detection of measles, mumps, and rubella antibodies in saliva using antibody capture radioimmunoassay. J Med Virol 1993;40:235-40. 47. Brown DW, Ramsay ME, Richards AF et al. Salivary diagnosis of measles: a study of notified cases in the United Kingdom, 1991-3. BMJ 1994;308:1015-7. 48. Thieme T, Piacentini S, Davidson S et al. Determination of measles, mumps, and rubella immunization status using oral fluid samples. JAMA 1994;272:219-21. 49. Pedersen AM, Nauntofte B. Primary Sjögren’s syndrome: oral aspects on pathogenesis, diagnostic criteria, clinical features and approaches for therapy. Exper t Opin Phar macot her 2001;2:1415-36.

50. K alk WW, Vissink A, Stegenga B et al. Sialometry and sialochemistry: a non-invasive approach for diagnosing Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2002;61:137-44. 51. Pedersen AM, Bardow A, Nauntofte B. Salivary changes and dental caries as potential oral markers of autoimmune salivary gland dysfunction in primary Sjögren’s syndrome. BMC Clin Pathol 2005;1:4. 52. Asatsuma M, Ito S, Watanabe M et al. Increase in the ratio of matrix metalloproteinase-9 to tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in saliva from patients with primary Sjögren’s syndrome. Clin Chim Acta 2004;345:99-104. 53. Boras VV, Cikes N, Lukac J et al. The significance of salivary and serum interleukin 6 and basic fibroblast growth factor levels in patients with Sjögren’s syndrome. Coll Antropol 2004;28 (Supp 2):S305-9. 54. H u S, Wang J, Meijer J et al. Salivary proteomic and genomic biomarkers for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 2007;56:3588-600. 55. H u S, Gao K, Pollard R et al. Preclinical validation of salivary biomarkers for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Care Res. (Hoboken)2010;62:1633-8. 56. Hu S, Vissink A, Arellano M et al. Identification of autoantibody biomarkers for primary Sjögren’s syndrome using protein microarrays. Proteomics 2011;11:1499507. 57. Törnhage CJ. Salivary cortisol for assessment of hypothalamicpituitary-adrenal axis function. Neuroimmunomodulation 2009;16:284-9. 58. Oh JA, Shin HS. Rapid determination of natural steroidal hormones in saliva for the clinical diagnoses. Chem Cent J 2012;6:22. 59. Garg U, Presley L. Role of saliva in detection of substance abuse. In: Wong DT, ed. Salivary diagnostics. Iowa: Wiley-Blackwell, 2008;169-79.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Har du en bank, der har specialiseret sig i dit fag?

Vil du videre, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv og vores fokusområder på lsb.dk/erhverv

s på Mød o FA E D SCAN ril p a . 4 2.-

Vi plejer dine implantater God oral hygiejne og pleje er alt afgørende for langsigtet succes med dine implantater. TePe tilbyder et bredt sortiment af produkter til mekanisk rengøring af implantater. Alle produkterne er udviklet i samarbejde med dental expertise og er designet til at nå svært tilgængeligesteder og dermed gøre effektivt rent.

Made in Sweden www.tand-profylakse.dk

AD150011DK

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Bundsolid Professionel Personlig


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Regular examination of the oral mucosa is important A wide variety of benign lesions and diseases are detected on the oral mucosa. Oral mucosal lesions can also be associated with an underlying systemic disease. The correct diagnosis of mucosal lesions, which may share similar clinical and demographic features, is a challenge for a dentist and general practitioner. Diagnostics of oral mucosal lesions is based on a thorough investigation of the patient and a careful anamnesis. In addition, diagnostic tests, including biopsies and microbiologic samples, are usually required for establishing a proper diagnosis. This is particularly important for early detection of premalignant lesions and oral cancer, because their prognosis is mainly dependent on the stage of the disease at the time of diagnosis. Since bacteria, fungi, and viruses are causative agents in a number of mucosal lesions and diseases, microbiologic samples are needed, if any infectious aetiology is suspected. Blood tests are often helpful for diagnosis of systemic diseases.

Diagnostics of oral mucosae: Histology and microbiology – clinical relevance Jaana Willberg, university teacher, clinical instructor, ph.d., specialist in oral pathology, Institute of Dentistry, University of Turku, and City of Turku, Welfare Division, Oral Health Care, Finland Hannamari Välimaa, postdoctoral fellow, consultant in clinical micro­ biology, ph.d., specialist in clinical microbiology, Haartman Institute, Department of Virology, University of Helsinki, Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Helsinki University Hospital Laboratory, Helsinki University Hospital, Finland Mervi Gürsoy, university teacher, clinical instructor, ph.d., specialist in clinical dentistry, Institute of Dentistry, University of Turku, and City of Turku, Welfare Division, Oral Health Care, Finland Eija Könönen, professor, chief dentist, ph.d., specialist in clinical den­ tistry, docent in oral microbiology, Institute of Dentistry, University of Turku, and City of Turku, Welfare Division, Oral Health Care, Finland

O

ral mucosa lines the oral cavity and protects the body from debris and infective agents. More than 200 diseases can be found on the oral mucosa. Mucosal lesions (abnormality of the mucosa) can be caused by a disease or local factors such as trauma or mechanical irritation. Mucosal lesions may also develop as a lack of some nutrients. Many oral lesions are asymptomatic and sometimes also difficult to recognize. Identification of oral mucosal lesions is an essential part of oral health care. Patients with oral mucosal lesions can be diagnosed and treated in general dental practice but they may also be referred to a specialist in oral medicine, pathology or surgery, dermatologist or internal medicine. Oral surgery and medicine units of regional/university hospitals diagnose and treat patients with oral mucosal disease. Oral mucosa Oral mucosa is divided into three subtypes: keratinized masticatory (gingiva and hard palate), non-keratinized lining (buccal mucosa, floor of the mouth, ventral surface of the tongue, intra-oral surfaces of lips, soft palate), and specialized mucosa in the area of taste buds on linKEYWORDS: gual papillae (dorsal surface of the tongue). Anatomy and It is composed of stratified squamous epithehistology; bilium and lamina propria, including connecopsy; diagnosis; tive tissue that contains blood vessels and microbiota; mouth mucosa lymph vessels, nerves, capillaries, and minor

|

184 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

salivary glands. Oral epithelium is demarcated from connective tissue by a thin sheet of highly specialized extracellular matrix called basement membrane. A high rate of cellular turnover is characteristic of the oral epithelium. Thus, the healing capacity of the oral mucosa is greater than that of the skin. The major secretion associated with the oral mucosa is saliva, produced by major and minor salivary glands. Variations of normal mucosal anatomy, including Fordyce´s granules, fissured tongue, geographic tongue, and leukoedema, are rather common. Resident microbiota of the oral cavity A wide variety of different bacteria (between 700 -1,000 bacterial species and not-yet-cultivated phylotypes) have been found as colonizers of the human oral cavity (1,2). It has been estimated that more than half of them still remain uncultivated. Most of the oral species/phylotypes have been detected in subgingival biofilms (1), while fewer findings come from mucosal surfaces where biofilm formation, due to constant epithelial shedding, is less pronounced. After birth, bacteria steadily inhabit the oral mucosae, when primary colonizers are oral streptococci, Streptococcus mitis in particular, but also obligate anaerobes, representing the genera Veillonella, Prevotella, and Fusobacterium, appear before the eruption of the first tooth (3). The success of S. mitis in comprehensively colonizing oral mucosal surfaces, despite of the presence of secretory immunoglobulin A (IgA) in saliva, could be explained by its production of IgA1 protease. Once the colonization has occurred, bacterial species tend to persist in the oral cavity. However, at clonal level, intensive strain turnover among resident species, such as S. mitis and Fusobacterium nucleatum, is common (4,5). The versatility of the oral microbiota increases considerably during the early years of life (3) but the composition does not resemble that of adults until late adolescence (6). Although enteric/environmental rods in the mouth are mainly associated with oral infections in immunocompromised subjects, they are rather common in infants and children but with decreasing prevalence due to increasing age (3,6). Staphylococci as well are frequent findings in early months of life (3). As assessed with advanced molecular methods, the major genera present in saliva of children with a deciduous or mixed dentition and adolescents with a permanent dentition are Streptococcus, Veillonella, and Prevotella (6). Although there is a “core oral microbiome” with hundreds of distinct species shared by healthy individuals (7), the bacterial composition varies considerably between individuals (8), probably due to differences, for example, in diet and health behaviour (e.g., oral hygiene, smoking). While many bacterial genera are common to all sites of the mouth (8), different anatomical sites harbour a unique microbiota at a species level (1,9,10). Some species, however, including S. mitis, Granulicatella adiacens, and Gemella haemolysans, colonize more or less all oral surfaces (9). It has been estimated that one individual TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

usually harbours 30-70 species in the mouth and on each mucosal (cheek, dorsum of the tongue, lateral tongue, vestibule, hard palate, soft palate, labial gingiva) and tooth (supragingival, subgingival) surface 20-30 species (9). In general, there is homeostasis within these oral bacterial communities, i.e., their compositions stay relatively stable over time (11). Due to aging, factors with potential impact on the oral microbiota include various long-term medications with salivary flow reduction, impairment of cognitive and/or motor skills to maintain good oral hygiene, and wearing dentures due to tooth loss (11). Despite of this kind of factor, Streptococcus, Veillonella, and Fusobacterium, notably same genera as found in children, dominate in the oral cavity in elderly (12). In subjects aged between 73-93 years and having a relatively good oral health status proved, especially on the dorsum of the tongue, to have a rich microbiota, distinct from other oral sites, while recoveries from cheek and hard palate surfaces had closely related bacterial profiles and highest diversities (12). Also Pseudomonas was among the recoveries from buccal fold and the hard palate. The altered immune response due to aging may result in a higher bacterial diversity compared to younger adults (11). In edentulous subjects with complete dentures, three types of bacterial clusters may be recovered from oral surfaces: bacteria from the dorsal and lateral tongue as well as saliva formed one cluster and those from other mucosal surfaces another cluster, while bacteria from hard, inert denture surfaces formed the third cluster (13). The highest DNA probe counts were detected on the dorsum of the tongue and attached gingiva, followed by the exterior, polished denture surface. The lowest counts were on the hard palate. Candida and other fungal species are frequent colonizers of the healthy oral cavity, where they interact with the bacterial microbiota (14). A considerable proportion of healthy individuals were found to be colonized with fungal species, such as Candida (75%), Clodosporium (65%), Aureobasidium (50%), and Saccharomycetales (50%), and up to 100 different fungi was recovered from 20 individuals with a healthy mouth (15). The interplay between oral bacteria and fungi may be beneficial in maintaining the health in the oral ecosystem (14). Not only bacteria and fungi, but also Archaea, protozoa and viruses are detected in the human mouth (2). All oral microbes may be seen as members of the resident oral microbiota in healthy carriers. In cases of ecologic disturbance, however, they can behave as opportunistic pathogens. Mucosal lesions The prevalence of oral mucosal lesions varies between 6-62% (Table 1). The detection rates vary due to differences in the methodology of recording mucosal lesions; for instance, some studies have included variations of normal anatomy in mucosal pathology. The majority of lesions are non-neoplastic and related to local irritation or trauma, such as habitual biting or denture rubbing. The most common mucosal anatomic varia|

185 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tions/lesions detected are Fordyce´s granules, fissured tongue (Fig.1), geographic tongue, ulcers, pigmented lesions, and focal (frictional) hyperkeratosis (Table 1). A higher prevalence of oral mucosal lesions occurs among elderly populations (21,24). Elderly have often a denture-related mucosal lesion, like angular cheilitis, traumatic ulcers, or denture stomatitis (24,26). A higher percentage of smokers have oral lesions compared to non-smokers (20,25). For example, the smoker´s palate is a common tobacco-related lesion that presents white keratinization of palatal mucosa with red dots, representing an inflamed salivary duct orifice. Soft tissue enlargements of oral mucosa comprise a diverse number of entities, ranging from reactive lesions to malignant

tumours. In case of swellings, tissue biopsy is needed to result in a deductive diagnosis. The most common soft tissue lesions are reactive mucosal hyperplasia, mucoceles, and pyogenic granulomas (Fig.2) (17, 21, 27). Benign vascular lesions, both malformative, reactive, and neoplastic, are also common in oral soft tissues. Pigment lesions are usually amalgam pigmentations but also due to a melanotic macule, melanocytic nevus or the use of certain medication or oral hygiene products. Multiple melanotic macules can be associated with systemic conditions like Addison´s disease or Peutz-Jegher´s syndrome. In case of mucosal pigment lesions, the possibility of oral melanoma has to be taken into account, even though it is very uncommon.

Cited studies

Age group (years) 5-95 -15

Study group (n) 765

Prevalence (%) 42

18659

Most common lesions

Study

Excessive melanin pigmentation, fissured tongue, denture stomatitis

Mumcu et al. 2005 (16)

Leukoedema, geographic tongue, lichen planus

Axéll 1976 (17)

17-85

5000

16

Aphthous ulcers, coated tongue, secondary herpes

Cebeci et al. 2009 (18)

17-29 30-39 40-49 50-59 60-69 -70

all 17235

19 23 29 36 39 43

In the whole study group: denture-related lesions, tobacco-related lesions, amalgam tattoos, cheek/lip bites, frictional keratosis

Shulman et al. 2004 (19)

-20 21-40 -41

106 207 217

26 71 62

In the whole study group: white, red, pigmented lesions

Ali et al. 2013 (20)

20-29 70-81

all 6267

6 20

In the whole study group: exophytic neoplasia, leukoplakia simplexs

Splieth et al. 2007 (21)

25-75

1609

62

Fordyce´s condition, fissured tongue, varices

Kovac-Kovacic and Skaleric 2000 (22)

-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-

66 165 123 97 73 74

26 35 54 55 64 74

In the whole study group: Fordyce´s granules, fissured tongue, leukoedema

Jahanbani et al. 2009 (23)

35-44

655

66

History of labial herpes and aphthous ulcers, Fordyce´s granules

Reichart 2000 (24)

65-74

1367

66

Fordyce´s granules, history of labial herpes, plicated tongue, denture stomatitis

-40

1004

15

Recurrent aphthous ulcerations

40-60

1939

25

Frictional lesion

60-

1155

35

Denture stomatitis

Pentenero et al. 2008 (25)

Table 1. Studies on the prevalence of oral mucosal lesions.

|

186 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

Fissured tongue

CLINICAL RELEVANCE Clinicians should be aware of the importance of a regular examination of the oral mucosa due to the common presence of various mucosal lesions and, sometimes, systemic conditions behind oral lesions. As several oral mucosal diseases share similar clinical and demo-

graphic features, diagnostic tests, including tissue biopsies, blood tests, and microbiologic samples, are often required for a correct diagnosis. Early detection can significantly improve the prognosis of oral potentially malignant disorders and malignancies.

Fig. 1. Fissured tongue

Pyogenic granuloma

Fig. 2. Pyogenic granuloma

Oral ulcers Different types of ulcers are common on oral mucosae. Oral ulcers and erosions are associated with a wide variety of factors, ranging from vitamin deficiency to significant pathology (Figs. 3, 4 and 5). An important feature is whether there is one ulcer or multiple ulcers. A malignant tumour usually appears as a single lesion and that is why a single ulcer with no signs of obvious healing within 3 weeks must be excised for a histological examination. In general, a granular ulcer with fissuring or raised exophytic borders may indicate malignancy, but the clinical picture of oral cancer can also be very variable (Fig. 3A). A single ulcer is commonly caused by trauma or aphthae, usually in persons who are otherwise well. Traumatic ulcers are often related to sharp teeth or restorations and in denture-wearers to resorbed residual alveolar ridge and lack of denture stability. Several

Squamous cell carcinoma

A

B

Fig. 3. Clinical picture of an oral mucosal lesion does not always tell the true nature of the lesion. A. A 49-year-old woman had persistent small ulcerative lesion on the border of the tongue. B. Histologically, the lesion turned out to be squamous cell carcinoma.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

187 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

HSV-1 infection

Fig. 4. A 72-year-old man with diabetes and rheumatoid arthritis had a pseudomembranous ulcerative lesion on the bottom of the tongue. Tissue biopsy revealed HSV-1 infection combined with secondary Candida infection (the lesion healed totally after topical medication).

systemic diseases may cause persistent single or multiple oral ulcers, and they are discussed further (Table 2, Fig. 6). The aetiology of aphthous ulcers (recurrent aphthous stomatitis) is still not known, but many local, systemic, immunologic, genetic, allergic, nutritional, microbiological factors, and drugs (e.g. antioxidants, non-steroidal anti-inflammatory drugs, beta blockers and immunosuppressive drugs) have been proposed as causative factors (28). Minor aphthous ulcers are round or ovoid, 2-4 mm in diameter, usually locating on the non-keratinized mobile mucosa. Herpetiform ulcerations are multiple small discrete ulcers that can involve any oral site. Major aphthous ulcers reach a large size, about 1 cm in diameter, and they locate at any area of the oral mucosa. They heal slowly, over 10 to 40 days. Erythema multiforme causes multiple ulcers and/or skin lesions triggered by virus infection, drugs or hypersensitivity reaction to infectious agents or are idiopathic (29). Infectious ulcers are single or multiple, and their clinical presentation is variable (see section “Specific microbes in disease-associated conditions”). Mucosal ulcers may also be involved in cyclic neutropenia, which is a rare blood dyscrasia manifesting as cyclic depletions of neutrophils from the blood and marrow.

Disease entity, diagnosis and oral mucosal lesions

Disease entity

Disease entity

Oral mucosal lesion

Skin diseases

Lichen planus Erythema multiforme Pemphigoid

White striae, papules, plaque, red atrophic areas, ulcers, bullae Widespread blisters and ulceration, lip swelling and crusting Bullae or vesicles, erosions and ulcers after the blisters burst, desquamative gingivitis Vesiculobullous, erosions Blistering after trauma Vesicles, desquamative gingivitis

Pemphigus Epidermolysis bullosa Dermatitis herpetiformis Celiac disease Crohn´s disease Ulcerative colitis Reflux Anorexia, bulimia and other eating disorders

Ulcers Ulcers, cobblestone lesions, reddish raised gingival lesions, lip swelling Ulcers Ulcers

Blood diseases

Anaemia Thrombocytopenia Neutropenia Leukaemia

Atrophy, atrophic glossitis, angular cheilitis Ulcers Ulcers Petechial haemorrhages, gingival bleeding

Autoimmune conditions

Sjögren syndrome Systemic lupus erythematosus Discoid lupus erythematosus Scleroderma Sarcoidosis

Dryness, red and wrinkled mucosa, atrophy of tongue papillae Ulcers, erythema, hyperkeratosis Reddish, ulcerated areas surrounded by white radiating striae Constriction of the mouth, xerostomia, smooth appearance of the tongue Ulcers, nodules –sometimes granularity, hyperkeratotic

Vasculitis

Granulomatosis with polyangiitis

Granular, reddish gingival hyperplasia

Endocrine disorders

Diabetes mellitus Addison´s disease

Dry, atrophy of the tongue dorsum, erythematous gingiva Patchy brown macular pigmentation

Diseases of the gastrointestinal tract

Dryness

Table 2. Oral mucosal lesions related to systemic diseases.

|

188 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

Lichen planus and lichenoid lesions Around 0.5-4% of adults suffer from oral lichen planus, which makes it the most common non-infectious chronic disease of the oral mucosa (30). Lichen patients are typically 30-60 years old, whereas it is very rare in children and young people. Despite extensive studies, the pathogenesis of lichen planus is not known. It has been thought to be a T cell-mediated cytotoxic immunoreaction triggered by intrinsic or extrinsic factor (31). Lichen planus has several clinical variations (32). The reticular form of lichen planus with white striae surrounded by erythroplakia is most common. Erythematous and erosive forms are also rather common and they often cause pain and soreness (Fig.5). Lichen lesions locate typically on buccal mucosa, gingiva and tongue, and different forms of lichen can be present at the same time. Around 15% of lichen patients have cutaneous lesions, which typically present as small, flat-topped papules on the flexor surfaces. Lichen planus has a small potential to develop into malignancy (30,33). Lichenoid mucositis is a common reaction on oral mucosae encountered in clinical practice (32). Thr most common cause of lichenoid lesions is dental filling material, but they may also be caused by contact allergy, or the use of some drugs, such as ACE-inhibitors or non-steroidal anti-inflammatory drugs. They can also develop as a result of graft-versus-host-disease or hepatitis C virus infection. Lichenoid lesions cannot be distinguished from lichen planus. Clinically, lichenoid lesions are typically unilateral and asymmetric and they are located in contact to a dental filling or restoration. Lichenoid lesions have been suggested to have malignant potential (30). Oral mucosal lesions associated with systemic diseases Oral mucosal manifestations may accompany systemic diseases or conditions. These include haematological diseases, autoimmune conditions, skin diseases, diseases of the gastrointestinal tract, endocrine disorders, and metabolic disorders (34). Oral mucosal findings related to systemic diseases are presented in Table 2. Nutritional deficiencies can affect the mucous membranes. Iron deficiency is one of the most common causes of anaemia. Oral mucosal changes related to iron deficiency anaemia include angular cheilitis, atrophic glossitis and generalized atrophy of oral mucosa. Low levels of folate, zinc, and vitamins B1, B2, B6 and B12 have been associated with recurrent aphthous ulcers (28). Patients with eating disorders like anorexia and bulimia are particularly prone to nutritional deficiencies (35). Oral mucosal lesions of skin diseases may clinically resemble lichen or lichenoid lesions. Systemic lupus erythematosus is a chronic autoimmune multisystem disease that shows a clear female predominance. Oral mucosal lesions include ulceration (Fig.6), mucosal erythema, and hyperkeratosis (36). Patients with discoid lupus erythematosus, a chronic skin disease, display well-demarcated skin lesions typically on sun-exposed areas. Mucosal changes are characterized by ulcerated, erythematous lesions surrounded by fine white radiating striae. Mucous TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Ulcerative lichen lesion

Fig. 5. Ulcerative lichen lesion on the buccal mucosa of a 63-year-old woman.

Lupus erythematosus

Fig. 6. A 30-year-old male with systemic lupus erythematosus presented a palatal ulcer typical for lupus. An incisional biopsy was performed to confirm the benign nature of the lesion.

Granulomatous inflammation

Fig. 7. Cobblestone lesion on the buccal mucosa of a 42-year-old man with Crohn´s disease. Histologically, granulomatous inflammation was detected.

|

189 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

membrane pemphigoid is a rare chronic vesiculobullous disease that affects predominantly oral and ocular mucous membranes. Attached gingiva can be the exclusive site of the disease. Pemphigus vulgaris is a rare mucocutaneous disease characterized by persistent and progressive skin and mucosal ulcers and vesicles. The most common mucosal findings related to celiac disease are mucosal ulcers (28). Around 0.5-32% of patients with Crohn´s disease get oral manifestations during the disease process (37). Oral symptoms of Crohn´s disease are similar to those with orofacial granulomatosis, including lip swelling, cobblestone lesions (Fig.7), mucosal ulcers with indurated borders, and gingival swelling and erythema. Orofacial granulomatous lesion is often caused by local factors, such as foreign material or inflammation. In addition to Crohn´s disease, a few other systemic diseases like sarcoidosis, tuberculosis, and chronic granulomatous disease can cause granulomatous inflammation in the oral region. Granulomatosis with polyangiitis (formerly Wegener´s granulomatosis) is a rare, serious, systemic inflammatory condition of unknown aetiology, which may show first signs in the oral cavity. Typical findings are red, hyperplastic, granular lesions of the attached gingiva. Oral precancer and cancer lesions Oropharyngeal cancer is the sixth most common cancer in the world (38). Most mucosal malignancies in the oral cavity are due to squamous cell carcinoma. Malignant salivary gland tumours, lymphomas, sarcomas, melanomas, and other malignant tumours form only a minority of oral mucosal malignancies. Survival rates of oral cancer patients have improved only modestly despite of increased knowledge of precancerous lesions and development of diagnostic methods, and remain at approximately 55-60% (38). Oral squamous cell carcinoma (OSCC) is frequently preceded by oral potentially malignant disorders (39,40). These are leukoplakia (white lesion), proliferative verrucous leukoplakia, erythroplakia (red lesion, Fig.8), lichen planus, and lichenoid lesion. The estimated prevalence of leukoplakia is 2-3% globally (41). Erythroplakia is relatively uncommon and often appears as mixed red-and-white lesions. Proliferative verrucous leukoplakia is an uncommon form of progressive multifocal leukoplakia. Snuff-induced mucosal lesions also have malignant potential (42). Typically, the lesion is asymptomatic, white, wrinkled and present on vestibular mucosae. The nature of snuff-induced mucosal lesions depends on the composition of the snuff used and the duration and frequency of snuff use. Signs and symptoms of advanced cancer lesions are generally ominous. Such cancers are often large, exophytic or deeply ulcerated and they bleed easily. For a clinician, more challenging are early cancers that present a harmless clinical picture and do not elicit any detectable symptoms. It is noteworthy that patients can initially complain of discomfort or pain during mastication, and problems with swallowing and swelling in the neck area caused by lymph node metastasis. |

190 |

Erythroleukoplakia

Fig. 8. Erythroleukoplakia on the lip mucosa. Histologically, dysplasia was present.

Specific microbes in disease-associated conditions Bacteria Bacteria associated with major oral polymicrobial infections, caries and periodontitis, belong to the host’s resident microbiota; however, only a minor part is considered to cause harm to their host. The role of oral bacteria in the aetiology of oral mucosal lesions is poorly known. It has been shown that good oral hygiene improves the symptoms of lichen planus lesions located at gingival sites, suggesting a role of dental plaque in this condition (43). Also in the case of oral lichenoid reactions, dental plaque merely than dental material may be the initiating factor (44). A report of bacterial involvement in asymptomatic oral lichen planus revealed differences in certain bacterial counts between affected and non-affected sites of the same patient as well as between patients and their controls (45). Higher counts of staphylococci, and Streptococcus agalactiae in particular, were recovered from lichen lesions. It has been suggested that the microbiota of recurrent aphthous ulcers differs markedly from that in healthy individuals; especially, the genus Prevotella was found to be dominant in apthous lesions (46). In oral ulcers, bite marks, and on the tongue dorsum, high levels of anaerobes, e.g., Prevotella species and F. nucleatum, are frequently found (47). In the case of an “ecological catastrophe” in the host environment, the microbiota can shift out of balance (11). Use of antibiotics and impairment of the host immune response, due to systemic diseases and medications, are among factors leading to dysbiosis. Necrotizing ulcerative gingivitis, affecting mainly young adults with an impaired immunologic status, is an acute infection with rapidly developing, painful ulcerations on interdental papillae with concomitant massive haemorrhage. Typically, elevated levels of pigmented Prevotella species, fusiforms, Selenomonas species, and spirochetes have been connected to this destructive condition on gingival mucosae (48). In immunocompromised patients and elderly, colonizing non-oral bacteria, such as aerobic gram-negative bacilli or staphylococci, cause infections on the oral mucosa (49). Potential factors exposing to mucosal infections are presented in Table 3. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

Microbial shifts in the oral cavity

Microbial groups involved Systemic factors Aging and confounding factors

Hormonal changes (e.g. puberty, pregnancy, menopause)

Disease1)

Bacteria2)

Fungi

Angular cheilitis

Aerobic GNB

Candida

Zoster

VZV

Pubertal gingivitis

Capnocytophaga, Prevotella

Pregnancy gingivitis, pyogenic granuloma

Prevotella

Burning mouth syndrome

Aerobic GNB

Candida

Recurrent ulcers

HSV-1 and -2 Candida

Diabetes NUG

Fusobacterium, Prevotella, Selenomonas, Spirochetes

Mucositis

Aerobic GNB

Candida

Mucositis

Aerobic GNB, Enterococci, Staphylococci

Candida

HSV-1 and -2

NUG

Fusobacterium, Prevotella, Selenomonas, Spirochetes Candida, other fungi

H S V- 1 a n d -2, VZV, EBV, CMV, KSHV

Candida

HPV

Malnutrition

Antimicrobial medication

Immunosuppression (e.g. immature immunity in infancy, impaired systemic defence mechanisms, immunosuppressive medication)

Viruses3)

Opportunistic infections

Local factors Poor oral hygiene

Smoking

Ulcerations, gingivitis, NUG Oral cancer Oral cancer

Alcohol use Corticosteroid use

Streptococcus anginosus

Candida

Oral cancer or neoplasia

Candida

Mucositis

Candida

Xerostomia / hyposalivation Denture-wearing

Fusobacterium, Prevotella, Selenomonas, Spirochetes

Denture stomatitis

Aerobic GNB, Enterococci, Staphylococci

Candida

Staphylococci

Candida

) NUG = necrotizing ulcerative gingivitis ) GNB = gram-negative bacilli 3 ) HSV = herpes simplex virus, VZV = varicella-zoster virus, EBV = Epstein-Barr virus, CMV = cytomegalovirus, KSHV = Kaposi´s sarcoma-associated herpesvirus, HPV = human papillomavirus 1 2

Table 3. Studies on the prevalence of oral mucosal lesions. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

191 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Staphylococci are typical residents of the human skin microbiota. In the oral cavity, Staphylococcus aureus has attracted attention as an opportunistic pathogen (49,50). In these cases, S. aureus appears in high numbers, causing symptoms to the patient. Clinical situations with the common involvement of S. aureus in oral mucosal lesions include angular cheilitis, in particular, and erythematous lesions with discomfort and burning sensations (47,49,51). Subjects with removable dentures may suffer from denture stomatitis with S. aureus, sometimes together with Candida. According to a 3-year retrospective study (51), a fifth of the clinical oral specimens (n = 5,005) sent to a diagnostic oral microbiology laboratory proved to be positive for S. aureus. Noteworthy is that methicillin-resistant S. aureus was isolated from 6% of the 615 patients. These multi-resistant isolates were often isolated from tongue specimens and were especially connected to erythema, swelling, pain or burning sensations (50). It has been suggested that methicillin-resistant S. aureus may preferentially colonize in biofilms formed on acrylic denture surfaces (51, 52). This colonization can lead to relapses after attempts to eradicate the microorganism from the oral cavity, if the eradication procedures do not include effective methods to disinfect the denture(s) (52,53). A few staphylococcal mucositis cases, affecting the majority of oral mucosal surfaces, have been described in patients with orofacial granulomatosis and in patients with oral manifestations of Crohn’s disease (54). Aerobic gram-negative bacilli, including the so-called coliforms (lactose-positive enteric rods, such as Escherichia coli and Klebsiella species) and Pseudomonas species, are often isolated from opportunistic oral infections. In immunocompromised patients, they colonize mucosal lesions of the oral cavity, often together with Candida (47,49). Among enterococci, Enterococcus faecalis has been linked to opportunistic infections of the oral mucosae, especially in subjects with xerostomia or hyposalivation (49). In patients with complains of discomfort on oral mucosal surfaces, aerobic enteric rods, Pseudomonas species, and enterococci are common findings, often in combinations (47). These non-oral bacteria are also frequent recoveries from oral mucosae after administration of cytotoxic drugs in adult cancer patients (55). Since chemotherapy-related mucositis causes damage to the oral mucosa, it is possible that microbes residing on mucosal surfaces contribute to this condition in a way or another. To date, there are only limited data on potential changes occurring in the oral microbiota. Recently, a prospective longitudinal cohort study, using pyrosequencing of the 16S rRNA gene 454, followed the dynamics of bacterial communities prior to and during chemotherapy and when mucositis appeared in paediatric patients with newly diagnosed malignancies (56). At the time of diagnosis, patients who developed mucositis during chemotherapy had a higher microbial diversity and had higher levels of bacteria, representing the genus Capnocytophaga and the phyla Fusobacteria and Spirochetes, than those who did not develop mucositis. All patients had changes in the composition of the microbiota on oral mucosae during the chemotherapy. Within oral mucosal lesions, the |

192 |

genera Lactobacillus, Mycoplasma, and Peptostreptococcus were found in an increased abundance (56). Oral mucositis offers an entry for microorganisms to be translocated to other body sites as well as to the circulation, being an important risk for bacteremia. Intensive research, using conventional culture and molecular techniques, has thrown light on the involvement of oral species in OSCC. Compared to biofilms on healthy oral mucosae, carcinoma surfaces seem to harbour higher levels of many anaerobic species, such as Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, and Veillonella (57). Also microaerophilic Streptococcus anginosus has been suggested as an important finding in OSCC tissues but hardly in other oral cancer types (58). In these cases, dental plaque was considered of being the main source of S. anginosus. In a recent study of Pushalkar et al. (59), tissue samples were taken from tumour and healthy sites of 10 subjects with OSCC, targeting differences in bacterial profiles and their potential involvement in tumour pathogenesis. Using an advanced molecular method, a shift in bacterial colonization was demonstrated; many streptococcal species (S. salivarius, S. gordonii, S. parasanguinis), Gemella species (G. haemolysans, G. morbillorum, G. sanguinis), Johnsonella ignava, and Peptostreptococcus stomatis, and some uncultivated oral taxa proved to be highly associated with tumour sites but Granulicatella adiacens with non-tumour sites (59). Although these species are residents of the mouth, they can behave as pathogens when the homeostasis within the microbiota is disturbed and moves to a dysbiotic state. Bacterial shifts are reflected by their significantly increased salivary levels in OSCC patients and, if so, could be used as diagnostic indicators measured from saliva (60). Some non-oral infections caused by bacteria, such as tuberculosis, gonorrhoea, and syphilis can have manifestations on oral mucosae, which needs to be kept in mind in differential diagnostics (49). The presence of their infectious agents, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, and Treponema pallidum, respectively, in oral lesions and saliva can be contagious. There has been a reappraisal of these infectious diseases in Western countries. For instance, the incidence of syphilis has considerably increased during the past 10 years in Germany and Switzerland, and the initial suspicion of the reported cases often came from the dentist on the basis of its oral manifestations (61). Fungi Oral fungal infections are predominantly caused by Candida species (62). C. albicans is the most common, but several other species, including C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, and C. ­parapsilosis are also frequently isolated (63). In addition to growing on mucosal surfaces, Candida is effectively forming biofilms on teeth and artificial materials, such as dentures. Defects of local or systemic immune defences result in Candida infection (Table 3). Predisposing factors for fungal infection include the use of antibiotics or inhaled corticosteroids, which may disturb the homeostasis of the bacterial microbiota of the mouth. Also systemic immunosuppressive diseases, such as TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

advanced HIV infection, can enable opportunistic infections on oral mucosae. In severely immunocompromised patients, certain saprophytic fungi, including Aspergillus and Mucor species, may also cause infections of the oral mucosa and invade the neighbouring tissues (62). Oral burning, pain, and taste alterations are typical symptoms of Candida infection. Clinically, an acute candidiasis can be suspected, if erythematous mucosa or mucosal pseudomembrane (thrush) covering erythematous mucosa is observed (62). On the tongue, the infection can cause papilla atrophy. Chronic forms of Candida infection may appear as leukoplakic or hyperplastic candidiasis typically manifesting as leukoplakia- or fibroma-like mucosal thickening. A rare manifestation of oral yeast infection is chronic mucocutaneous candidiasis. Chronic Candida infections have been associated with malignant transformation, which may be at least partly attributed to production of carcinogenic acetaldehyde by yeasts (62,63). Furthermore, in infections, such as angular cheilitis, median rhomboid glossitis, and denture stomatitis, Candida often plays a role together with bacteria, especially staphylococci (47,49,50). Linear gingival erythema, predominantly diagnosed in HIV-infected individuals, is also associated with Candida (62). Viruses Viral infections can manifest in the oral cavity either as blisters or ulcers, hyperkeratosis or vascular lesions. Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) is typically contracted in close contact to infectious secretions or lesions. In the oral region, primary HSV-1 infection (infection following the first contact with HSV-1) is usually subclinical or so mild that it remains unrecognized. In only 1-10% of individuals, infection manifests as painful gingivostomatitis with small ulcers and blisters distributed throughout the oropharynx, accompanied by fever and cervical lymphadenopathy (64). In recent years, HSV-1 transmission has become less frequent during childhood (65). Instead, the first contact with HSV-1 occurs later in life and, therefore, primary infections are increasingly diagnosed in teenagers and adults. During primary infection, virus is transported to the sensory ganglion corresponding to the site of infection, and a latent infection is established. Following HSV reactivation from latency, asymptomatic shedding into saliva or recurrent infection ensues. Recurrent infection is more limited and manifests as labial herpes or localized infection of the mucosa or the skin. Immunosuppression, stress, exposure to sunlight, tissue trauma, and hormonal changes are known triggers for HSV-1 reactivation. Also HSV type 2 (HSV-2) can infrequently be identified in the oral cavity (66). HSV-1 and HSV-2 are both well-established triggers for erythema multiforme (67). Another herpes virus, varicella-zoster virus (VZV), can cause blisters or ulcers on the oral mucosa during primary VZV infection or varicella. Zoster is the manifestation of VZV infection following the reactivation of the virus from the sensory TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

ganglion (68). The likelihood for zoster increases with age. It can be preceded by intense pain resembling toothache in the area of developing zoster infection. Zoster rash is classically limited to the body midline in the area of 1-3 nerve branches at a time. In some patients, post-herpetic neuralgia develops and may persist for weeks or months requiring treatment with neuropathic pain medication. Oral reactivation of both HSV and VZV typically manifests on the attached mucosa, which helps to distinguish these infections, for example, from aphthae. Differentiating these two viruses reliably from each other requires diagnostic tests. Differential diagnosis of HSV and VZV stomatitis includes enterovirus infections affecting the oral region, namely handfoot and mouth disease and herpangina (66). In herpangina, blisters and ulcers are limited to the soft palate and the tonsils, whereas in hand-foot and mouth disease these can be distributed throughout the oropharyngeal mucosa, and papules and blisters erupt also on the skin, particularly on the hands and feet. Other symptoms are fever, malaise, and diarrhoea. Non-infectious differential diagnosis of oral blisters and ulcers include aphthae, erythema multiforme, neutropenic ulcers, bullous lichen planus, bullous pemphigoid, and pemphigus. More than 150 genotypes of human papillomaviruses (HPV) have been identified. They are divided in high- and low-risk types depending on their risk for causing carcinoma. HPV genotypes also differentially infect keratinocytes of either mucosa, skin or both mucosa and skin. In the oral cavity, HPV has been detected in approximately 1-20% of asymptomatic patients depending on the detection method (69,70). HPV infection can be asymptomatic or manifest as benign warts or condylomas. HPV infection should be suspected if papillomatous epithelial overgrowth is observed. HPV genotypes 13 and 32 cause specific smooth-surfaced mucosa-coloured papulonodular or blebbedsurfaced whitish papillomatous lesions, called focal epithelial hyperplasia in genetically predisposed subjects (71). HPV causes approximately 20% of oral carcinomas and 6080% of oropharyngeal carcinomas (72). The risk of HPV-associated oral cancer is most frequently related to the genotypes 16 and 18, but also other genotypes, including low-risk genotypes HPV 6 and 11, have been detected in oral cancer (70). HPV-associated head and neck cancer patients typically do not possess the classical risk factors for oral cancer (long terme smoking and alcohol abuse) and they are younger (74). Their prognosis is better compared to HPV-negative cancer patients. HPV has also been detected in potentially malignant disorders, such as leukoplakia and oral lichen planus (33). All above-discussed viral infections are common in immunocompetent individuals, but become increasingly frequent and are atypically severe in immunocompromised patients (Table 3), such as patients with advanced HIV infection (75), transplant patients or patients with hematologic malignancies (Slots-09). Also asymptomatic shedding of herpes viruses into saliva is increased in these patients. |

193 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Certain oral manifestations of viral infections are practically only observed in immunocompromised individuals (66). These include oral hairy leukoplakia, Kaposi´s sarcoma, and cytomegalovirus (CMV)-induced oral ulcers. Hairy leukoplakia is a manifestation of Epstein-Barr virus (EBV) reactivation when bilateral, white, vertically corrugated leukoplakia in the posterior part of the tongue is a characteristic finding. This condition is usually asymptomatic and does not need to be treated. However, hairy leukoplakia can be secondarily infected with Candida. EBV is an oncogenic virus and is known to associate with certain subtypes of lymphoma and nasopharyngeal carcinoma (66). Kaposi´s sarcoma is a lymphoid vascular neoplasia caused by human herpesvirus 8 or Kaposi´s sarcoma-associated herpesvirus. In the oral cavity, it manifests as purple tumour- or vascular-like lesions. Diagnosis of oral hairy leukoplakia, Kaposi´s sarcoma or CMV-associated ulcer in a previously healthy patient always necessitates investigations regarding the underlying cause of immunosuppression. Diagnostics of oral mucosal lesions Clinical examination A systematic and thorough investigation of oral mucosae is essential in the beginning of every dental treatment period (76). The tongue has to be drawn out to be able to see its posterior lateral borders and lingual tonsils. Clinical photographs of oral mucosal lesions facilitate the consultation of lesions with a specialist. In addition, extraoral areas must be examined. Deviations in the face and head area, enlarged lymph nodes and salivary glands, and lip and facial skin lesions must be noticed. Poorly fitting dentures or problems with eating and swallowing may be the first signs of oral malignancy. Non-invasive diagnostic methods based on polarimetry techniques have been developed (77). These methods provide useful tools, for instance, for the detection of small mucosal lesions and to define surgical margins. Adequate investigation of a patient with oral mucosal lesions can also require blood and skin testing. Referral to a dermatologist or specialist in internal medicine may be indicated. Biopsies for histology Many mucosal lesions can be diagnosed by a general dentist. When complicated or serious diagnosis is suspected, the diagnosis is doubtful or if the patient has severe medical problems, a referral to a specialist is indicated. Table 4 presents indications for oral biopsy. Oral mucosal lesions that do not disappear within 2-3 weeks must be biopsied. In case of wide lesions, more than one biopsy is needed to have an adequate picture of the mucosal disease condition. In general, sites with induration, redness or ulcerations are usual indications for biopsy. In addition, large (≥ 2 cm in diameter) and multifocal lesions should be carefully investigated to rule out malignancy. Of ulcers, periulcerative mucosa must be included in the biopsy specimen. Lesions smaller than 1 cm in diameter should be excised (removed completely) for biopsy. The decision to use a |

194 |

Biopsies White lesions (leukoplakia) lesions (erythroplakia) • U lcers of lip, tongue and other mucosal areas, that have not healed in 2-3 weeks – also tooth extraction sockets that do not heal • M ucosal hyperplasia lesions • N odular lesions • P igmented lesions – melanoma has to be ruled out, even though it is very rare in oral mucosa • V ascular lesions – if there is a risk of uncontrolled bleeding the patient should be referred to hospital for biopsy • L abial minor salivary gland biopsy to confirm Sjögren´s syndrome • P eriapical lesions in connection with tooth extractions • A ll radiographically radiolucent areas of jaws • L esions with significantly changed clinical appearance or symptoms, although previously already diagnosed/ biopsied •

• Erythematous

Biopsies for direct immunofluorescence examination • Q ualitative

technique to detect immune deposits (antibodies and/or complement) in the tissues • I n the diagnosis of oral lesions of skin diseases, particularly of vesiculobullous disorders such as pemphigoid and pemphigus • L esional or perilesional tissue • S ubmitted immediately to the laboratory for freezing / submitted in solution compatible with immunofluorescence technique (Michel´s solution) Table 4. Indications for oral biopsy.

punch device or scalpel is based on the anatomical site and the clinician´s preference. Routine histologic samples are fixed in formalin. A fine needle biopsy for oral mucosal lesions is not common but may be useful, for instance, in the diagnostics of salivary gland tumours. The clinical diagnosis of lichen planus should be confirmed by tissue biopsy, especially, if reddish or erosive areas are present (32). The histologic picture of lichen shows a dense infiltrate of lymphocytes at the epithelium-connective tissue interface and epithelial basal layer degeneration. Certain histological features, such as deep inflammatory cell infiltrate, perivascular infiltrates, and the presence of plasma cells and eosinophils, are mainly associated with lichenoid lesions. The clinical and histologic picture of erosive or erythematous lichen may resemble bullous pemphigoid, pemphigus, epidermolysis bullous acquisita, dermatitis herpetiformis, erythema multiforme, and acute lesions of lupus (32). Immunofluorescence techniques are especially useful in the differential diagnostics of oral mucosal lesions of skin diseases (Table 2). Mucous membrane pemphigoid shows autoantibodies against basement membrane proteins. Histologically, subepithelial bullae and chronic inflammation can be detected. Pemphigus TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

vulgaris is characterized by autoimmune reaction to intercellular keratinocyte protein-forming intraepithelial bullae. Subepithelial oedema and deep infiltration of lymphocytes in a perivascular orientation are typical features of lupus. Patients with mucosal lesions of skin diseases and other systemic diseases have to be followed regularly and new biopsies need to be taken, especially if there are changes in the clinical picture of the disease or if dysplasia is present. Patients with multiple recurrent oral ulcers, gingival swellings, and erythema and/or mucosal cobblestone lesions should be carefully examined to find out possible systemic disease behind oral lesions. Orofacial granulomatosis is confirmed by a tissue biopsy (37). Histologically, granuloma formation with lymphocytes and epithelioid histiocytes with or without multinucleated giant cells are seen. Hematologic and gastrointestinal as well as other investigations may be required to exclude systemic diseases. A typical histopathologic feature of granulomatosis with polyangiitis is granulomatous inflammation with necrotizing vasculitis. After clinical diagnosis of leukoplakia or erythroplakia, all predisposing factors should be eliminated. Smoking-induced leukoplakia may heal after quitting smoking. Snuffinduced mucosal lesions may also heal after quitting snuff use. If leukoplakia or erythroplakia has not disappeared after 2-3 weeks’ follow-up, the lesion should be studied by tissue biopsy. The histologic picture of leukoplakia can vary from benign epithelial hyperkeratosis, dysplasia and carcinoma in situ to OSCC. Increasing degrees of dysplasia are designated as mild, moderate or severe. For clinicians, it is challenging to predict which leukoplakia lesions will progress into cancer. The main risk factors for leukoplakia transformation are the male gender, long duration of the lesion, non-homogenous appearance of the lesion, tongue/floor of the mouth/soft palate location of the lesion, size of ≥ 200 mm2 and dysplasia present (78). Erythroplakia and erythroleukoplakia show epithelial atrophy and are also more likely to represent dysplasia or malignancy (39,40). It is generally accepted that the more severe the epithelial changes are, the more likely a lesion will progress to cancer. Proliferative verrucous leukoplakia has a high risk of malignant transformation and these patients need a careful follow-up. Most OSCCs are moderately or well-differentiated lesions. Invasion of tumour cell nests into subadjacent structures, keratin pearls, and individual cell keratinization are typical histologic features. Verrucous carcinoma shows a hyperplastic lesion with broad, pushing rete ridges and welldifferentiated epithelial cells. Sometimes, the diagnostics of malignant lesions can be very challenging. For example, the pseudoepithelial hyperplasia detected within chronic Candida infection may closely resemble carcinoma lesion. On the other hand, the pathology report can deny malignancy, even though the clinical diagnosis is cancer. Then, the histologic samples should be re-checked and/or a re-biopsy is indicated. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Microbiologic samples In situations where the patient has symptoms and there is a mucosal lesion, microbiologic testing is often indicated (Table 5). Saliva and oral rinses are commonly used specimen types for identifying causative agents of certain oral infections and systemic diseases (49,79). However, these specimens are not optimal for diagnosing site-specific mucosal lesions. In such cases, it is preferable to take scraping, filter paper imprint or mucosal swab samplings (49,80) (Table 5). Although Candida infections may even be diagnosed clinically, it is preferable that a culture specimen is taken to confirm the diagnosis and when needed, to differentiate between

Diagnostics

Sampling techniques

Bacteria

Fungi

Viruses

Local/ site-specific samplings on •

Scraping

filter paper imprint

Swab

Biopsy

General samplings •

saliva

oral rinse

Laboratory techniques Microscopy •

l ight, native or with certain reagents

ark field d (e.g., spirochetes)

i mmunofluorescence with specific antibodies

• histology with special

stains or immunohistology

✓ ✓

Culture •

non-selective media

selective media

viral culture

✓ ✓

Molecular biology •

PCR

DNA-DNA hybridization (“checkerboard”)

Serology (antibody detection; e.g. syphilis)

Tabel 5. Microbial diagnostics of oral mucosa. |

195 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

fungal and bacterial infection. A culture sample for the identification of Candida species and, possibly, for the sensitivity testing is strongly recommended in the cases of treatment failure, severely immunosuppressed patients, and if the patient needs antifungal treatment frequently. Swab or imprint samples are taken from the mucosal lesion suspected to represent Candida infection, whereas saliva and oral rinse samples can be used as a sampling method for diagnosis of more generalized oral infection (63). By culture, an approximate amount of Candida in the sample can be counted, and the identification of isolates to the species level is performed by further testing, e.g. using chromogenic media for culture. Care is needed when interpreting the culture results in order to differentiate colonization from infection. For hyperplastic candidiasis and infections caused by other fungi than Candida, a smear and biopsy specimens are recommended for culture and microscopic and histologic examination. The detection of Candida hyphae penetrating the upper layers of the epithelium and presence of inflammation in any histologic sample signifies Candida infection. Also, other oral diseases such as lichen planus or even oral carcinoma, can cause candidiasis-like symptoms. Furthermore, it is possible that these lesions are colonized or infected with Candida. It should be noted that in such cases the underlying mucosal disease may be missed, if only microbiologic sampling is used for diagnosis. Specimens for viral culture, antigen detection, and PCR are taken as a swab sample from an ulcer or a blister. Infected cells need to be incorporated in the swab to ensure sufficient cel-

lular material for analysis. Poor sampling technique severely decreases the sensitivity of especially viral culture and antigen detection assays. Viral cell culture is useful for detecting HSV, VZV, and enteroviruses. Some laboratories use antigen detection by immunofluorescence microscopy for diagnosis of HSV and VZV. PCR can be used for the detection of all viruses from swab or biopsy samples; however, particularly with swab samples, care must be taken not to mistakenly interpret viral shedding as infection. Viral infections may be diagnosed histologically from a biopsy sample. This approach is especially indicated for diagnosis of HPV-associated warts, CMV-induced ulcers, EBV-associated oral hairy leukoplakia, and Kaposi´s sarcoma. It is also possible to perform genotyping of HPV from tissue and swab samples. Because dysplastic changes may occur in persisting wart-like HPV-infections, these lesions should be surgically removed for histologic diagnosis. Concluding remarks All health care professionals should examine the oral mucosa regularly. Oral mucosal lesions can rarely be diagnosed on their clinical appearance alone. Biopsies from all potentially malignant lesions should be taken to rule out dysplasia or oral cancer. Early diagnosis of oral cancer is essential for improving the prognosis. Microbiologic sampling is often required for diagnosing infections on oral mucosae. In cases of systemic diseases manifesting on the oral mucosa, consultation of or referral to medical specialists is recommended.

References 1. Paster BJ, Olsen I, Aas JA et al. The breadth of bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontol 2000 2006;42:80-7. 2. Wade WG. The oral microbiome in health and disease. Pharmacol Res 2013;69:137-43. 3. Könönen E. Development of oral bacterial flora in young children. Ann Med 2000;32:107-12. 4. Haraldsson G, Holbrook WP, Könönen E. Clonal persistence of oral Fusobacterium nucleatum in infancy. J Dent Res 2004;83:5004. 5. Hohwy J, Reinholdt J, Kilian M. Population dynamics of Streptococcus mitis in its natural habitat. Infect Immun 2001;69:6055-63. 6. Crielaard W, Zaura E, Schuller AA et al. Exploring the oral microbiota of children at various developmental stages of their dentition in the relation to their oral health. BMC Med Genomics 2011;4:22. 7. Zaura E, Keijser BJ, Huse SM et al. Defining the healthy "core microbiome" of oral microbial communities. BMC Microbiol 2009;9:259.

|

196 |

8. Bik EM, Long CD, Armitage GC et al. Bacterial diversity in the oral cavity of 10 healthy individuals. ISME J 2010;4:962-74. 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43:5721-32. 10. Mager DL, Ximenez-Fyvie LA, Haffajee AD et al. Distribution of selected bacterial species on intraoral surfaces. J Clin Periodontol 2003;30:644-54. 11. Marsh PD, Percival RS. The oral microflora--friend or foe? Can we decide? Int Dent J 2006;56 (Supp 1):S233-9. 12. Preza D, Olsen I, Willumsen T et al. Diversity and site-specificity of the oral microflora in the elderly. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1033-40. 13. Sachdeo A, Haffajee AD, Socransky SS. Biofilms in the edentulous oral cavity. J Prosthodont 2008;17:348-56. 14. Krom BP, Kidwai S, Ten Cate JM. Candida and other fungal species: forgotten players of healthy oral microbiota. J Dent Res 2014;93:445-51. 15. G hannoum MA, Jurevic RJ,

Mukherjee PK et al. Characterization of the oral fungal microbiome (mycobiome) in healthy individuals. PLoS Pathog 2010;6:e1000713. 16. Mumcu G, Cimilli H, Sur H et al. Prevalence and distribution of oral lesions: a cross-sectional s t u d y i n Tu rkey. O r a l D i s 2005;11:81-7. 17. Axéll T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Odontol Revy Suppl 1976;36:1-103. 18. Cebeci AR, Gülşahi A, Kamburoglu K et al. Prevalence and distribution of oral mucosal lesions in an adult Turkish population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:E272-7. 19. Shulman JD, Beach MM, RiveraHidalgo F. The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Am Dent Assoc 2004;135:1279-86. 20. A li M, Joseph B, Sundaram D. Prevalence of oral mucosal lesions in patients of the Kuwait University Dental Center. Saudi Dent J 2013;25:111-8.

21. Splieth CH, Sümnig W, Bessel F et al. Prevalence of oral mucosal lesions in a representative population. Quintessence Int 2007;38:23-9. 22. K ovac-Kovacic M, Skaleric U. The prevalence of oral mucosal lesions in a population in Ljubljana, Slovenia. J Oral Pathol Med 2000;29:331-5. 23. Jahanbani J, Sandvik L, Lyberg T et al. Evaluation of oral mucosal lesions in 598 referred Iranian patients. Open Dent J 2009;3:42-7. 24. Reichart PA. Oral mucosal lesions in a representative cross-sectional study of aging Germans. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:390-8. 25. P entenero M, Broccoletti R, Carbone M et al. The prevalence of oral mucosal lesions in adults from the Turin area. Oral Dis 2008;14:356-66. 26. Martori E, Ayuso-Montero R, Martinez-Gomis J et al. Risk factors for denture-related oral mucosal lesions in a geriatric population. J Prosthet Dent 2014;111:273-9. 27. Ali M, Sundaram D. Biopsied oral soft tissue lesions in Kuwait: a sixyear retrospective analysis. Med

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Princ Pract 2012;21:569-75. 28. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 2014;58:281-97. 29. Farthing P, Bagan JV, Scully C. Mucosal disease series. Number IV. Erythema multiforme. Oral Dis 2005;11:261-7. 30. Scully C, Carrozzo M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:1521. 31. Roopashree MR, Gondhalekar RV, Shashikanth MC et al. Pathogenesis of oral lichen planus - a review. J Oral Pathol Med 2010;39:72934. 32. S chlosser BJ. Lichen planus and lichenoid reactions of the oral mucosa. Dermatol Ther 2010;23:251-67. 33. Syrjänen S, Lodi G, von Bültzingslöwen I et al. Human papillomaviruses in oral carcinoma and oral potentially malignant disorders: a systematic review. Oral Dis 2011;17 (Supp 1):S58-72. 34. I slam NM, Bhattachar yya I, Cohen DM. Common oral manifestations of systemic disease. Otolar yngol Clin North Am 2011;44:161-82. 35. S chlosser BJ, Pirigyi M, Mirowski GW. Oral manifestations of hematologic and nutritional diseases. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:183-203. 36. Khatibi M, Shakoorpour AH, Jahromi ZM et al. The prevalence of oral mucosal lesions and related factors in 188 patients with systemic lupus er ythematosus. Lupus 2012;21:1312-5. 37. Rowland M, Fleming P, Bourke B. Looking in the mouth for Crohn´s disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16:332-7. 38. W ar nakulasur iya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol 2009;45:309-16. 39. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med 2007;36:57580. 40. R hodus NL, Kerr AR, Patel K. Oral cancer: leukoplakia, premalignancy, and squamous cell carcinoma. Dent Clin North Am 2014;58:315-40. 41. Petti S. Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: a systematic review. Oral Oncol 2003;39:770-80.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

42. Roosaar A, Johansson AL, Sandborgh-Englund G et al. Cancer and mortality among users and nonusers of snus. Int J Cancer 2008; 123: 168-73. 43. Holmstrup P, Schiøtz AW, Westergaard J. Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:585-90. 44. Bäckman K, Jontell M. Microbialassociated oral lichenoid reactions. Oral Dis 2007;13:402-6. 45. Bornstein MM, Hakimi B, Persson GR. Microbiological findings in subjects with asymptomatic oral lichen planus: a cross-sectional comparative study. J Periodontol 2008;79:2347-55. 46. M archini L, Campos MS, Silva AM et al. Bacterial diversity in aphthous ulcers. Oral Microbiol Immunol 2007;22:225-31. 47. Dahlén G, Blomquist S, Carlén A. A retrospective study on the microbiology in patients with oral complaints and oral mucosal lesions. Oral Dis 2009;15:265-72. 48. G mür R, Wyss C, Xue Y et al. Gingival crevice microbiota from Chinese patients with gingivitis or necrotizing ulcerative gingivitis. Eur J Oral Sci 2004;112:33-41. 49. D ahlén G. Bacterial infections of the oral mucosa. Periodontol 2000 2009;49:13-38. 50. Smith AJ, Jackson MS, Bagg J. The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med Microbiol 2001;50:940-6. 51. Smith AJ, Robertson D, Tang MK et al. Staphylococcus aureus in the oral cavity: a three-year retrospective analysis of clinical laboratory data. Br Dent J 2003;195:701-3. 52. Lee D, Howlett J, Pratten J et al. Susceptibility of MRSA biofilms to denture-cleansing agents. FEMS Microbiol Lett 2009;291:241-6. 53. Rossi T, Peltonen R, Laine J et al. Eradication of the long-term carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients wearing dentures: a follow-up of 10 patients. J Hosp Infect 1996;34:311-20. 54. Gibson J, Wray D, Bagg J. Oral staphylococcal mucositis: a new clinical entity in orofacial granulomatosis and Crohn´s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:1716. 55. Napeñas JJ, Brennan MT, Bahrani-Mougeot FK et al. Relationship

Diagnostics of oral mucosae | VIDENSKAB & KLINIK

between mucositis and changes in oral microflora during cancer chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:48-59. 56. Ye Y, Carlsson G, Agholme MB et al. Oral bacterial community dynamics in paediatric patients with malignancies in relation to chemotherapy-related oral mucositis: a prospective study. Clin Microbiol Infect 2013;19:E55967. 57. Nagy KN, Sonkodi I, Szöke I et al. The microflora associated with human oral carcinomas. Oral Oncol 1998;34:304-8. 58. S asaki M, Yamaura C, OharaNemoto Y et al. Streptococcus anginosus infection in oral cancer and its infection route. Oral Dis 2005;11:151-6. 59. P ushalkar S, Ji X, Li Y et al. Comparison of oral microbiota in tumor and non-tumor tissues of patients with oral squamous cell carcinoma. BMC Microbiol 2012;12:144. 60. Mager DL, Haffajee AD, Devlin PM et al. The salivary microbiota as a diagnostic indicator of oral cancer: a descriptive, non-randomized study of cancer-free and oral squamous cell carcinoma subjects. J Transl Med 2005;3:27. 61. Hertel M, Matter D, SchmidtWesthausen AM et al. Oral syphilis: a series of 5 cases. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:338-45. 62. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Periodontol 2000 2009;49:39-59. 63. R autemaa R, Ramage G. Oral candidosis--clinical challenges of a biofilm disease. Crit Rev Microbiol 2011;37:328-36. 64. Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus infections. Lancet 2001;357:1513-8. 65. Pebody RG, Andrews N, Brown D et al. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004;80:185-91. 66. S lots J. Oral viral infections of adults. Periodontol 2000 2009;49:60-86. 67. Farthing P, Bagan JV, Scully C. Mucosal disease series. Number IV. Erythema multiforme. Oral Dis 2005;11:261-7. 68. Cohen JI. Herpes zoster. N Engl J Med 2013;369:1766-7. 69. K ellokoski JK, Syrjänen SM, Chang F et al. Southern blot hy-

bridization and PCR in detection of oral human papillomavirus (HPV) infections in women with genital HPV infections. J Oral Pathol Med 1992;21:459-64. 70. K r e i m e r A R , B h a t i a R K , Messeguer AL et al. Oral human papillomavirus in healthy individuals: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2010;37:386-91. 71. Said AK, Leao JC, Fedele S et al. Focal epithelial hyperplasia – an update. J Oral Pathol Med 2013;42:435-42. 72. Rautava J, Syrjänen S. Biology of human papillomavirus infections in head and neck carcinogenesis. Head Neck Pathol 2012;6 (Supp 1):S3-15. 73. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P et al. Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:467-75. 74. Gillison ML, D'Souza G, Westra W et al. Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2008;100:407-20. 75. Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med 2005;13:143-8. 76. F INNISH MEDICAL SOCIETY DUODECIM. Video on oral examination in oral cancer, current care guideline. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia. Available at: URL: www.kaypahoito.fi 77. López-Jornet P, De la ManoEspinosa T. The efficacy of direct tissue fluorescence visualization in screening for oral premalignant lesions in general practice: an update. Int J Dent Hyg 2011;9:97100. 78. Scully C. Challenges in predicting which oral mucosal potentially malignant disease will progress to neoplasia. Oral Dis 2014;20:1-5. 79. Yoshizawa JM, Schafer CA, Schafer JJ et al. Salivary biomarkers: toward future clinical and diagnostic utilities. Clin Microbiol Rev 2013;26:781-91. 80. Rusanen P, Siikala E, Uittamo J et al. A novel method for sampling the microbiota from the oral mucosa. Clin Oral Investig 2009;13:243-6.

|

197 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Hvad er vigtigt ved bedømmelse af behandlingsbehov i det konkrete kliniske tilfælde? Diagnostik och behandlingsplanering har I de flesta odontologiska sammanhang uppfattats som en intraoral och dental fråga för att lösa ett sjukdoms- eller ett funktionsproblem. På senare år har övergripande bedömningar av behov och patientens egna önskemål fått ökad betydelse och i till exempel estetisk tandvård blivit det helt avgörande. I en del fall med ett ganska högt biologiskt pris. Kunskapen om ”hur patienten upplever sin situation före och efter en behandling, när det gäller funktion, komfort och livsstil, samt hur patienten ser på sin egen roll i behandlingen” har luckor enligt de svenska Nationella riktlinjerna för vuxentandvård. Med litteraturgenomgång, diskussion och kliniska, illustrativa exempel belyses detta för att utgöra grund för fortgående eftertanke och fördjupning.

|

198 |

Bedömning av behandlingsbehov – behandlingsinriktning Bengt Öwall, professor emeritus, odont.dr., Sektionen for Oral reha­ bilitering, Dentalmaterialer og Oral diagnostik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Esben Boeskov Øzhayat, lektor, ph.d., Sektionen for Oral rehabilite­ ring, Dentalmaterialer og Oral diagnostik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

D

et låter som en självklarhet att noggrann diagnostik av tandsjukdomar, orala sjukdomar och förhållanden i övrigt i munhålan skall ligga till grund för valet av behandling. Verkligheten är emellertid långt ifrån så enkel. Erik Dabelsteen, professor emeritus i oral diagnostik, Tandläkarskolan i Köpenhamn, påpekar i sin bok ”Sund eller Syg?” att i ”tandlægepraksis undersøges patienter og der stilles diagnoser, uden at dette normalt leder til større filosofiske overvejelser hos tandlægen”. Tandläkarkollegorna kan nog vara överens om att bedömningen av behandlingsbehov i en djupare mening är eftersatt. Det finns kunskapsluckor och det saknas vetenskaplig evidens om bland annat ”Hur patienten upplever sin situation före och efter en behandling, när det gäller funktion, komfort och livsstil, samt hur patienten ser på sin egen roll i behandlingen” (1). Vetenskaplig evidens är sedan ganska länge ett kardinalbegrepp inom vården för såväl diagnostik, terapival som behandlingens utförande. Detta bygger emellertid på att evidens finns och att den enskilde vårdgivaren har tillgång till denna kunskap på ett sätt som gör den användbar i kliniken. Professor Bjarni Pjetrusson, Island, påpekade i sin föreläsning om ”Prosthetic treatment planning – the scientific way” vid Dansk Tandlægeforenings Årskursus 2014, att man i praktiken bör leva efter principen ”Evidence-based approach and common sense in combination” (2). EMNEORD För många kliniker är problemen med teraOral diagnosis; advance care pival oftast förknippade med att finna en väg planning; framåt för att lösa kliniskt tekniska problem information och leva upp till kraven på en rimlig ekonomi disclosure, professionell ethics och prognos. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Behandlingsfilosofi och beslutsfattande | VIDENSKAB & KLINIK

Det är i stora drag likvärdig undervisning i odontologi vid de Nordiska Tandläkarskolorna inkluderande de grundläggande värderingarna för munhälsa och tandvård. I den kliniska tandvården varierar emellertid de praktiska förhållandena en hel del mellan länderna beroende på tradition beträffande behandlingskultur, ekonomiska förhållanden, offentliga ersättningssystem och liknande för behandlingsvalet mycket avgörande frågor. Inom respektive land är också skillnaderna stora mellan kliniker i storstädernas välsituerade delar och områden med ett klientel med lägre socioekonomisk ställning. Skillnaden mellan det klientel tandläkarklinikerna i Norden tar hand om varierar stort. Avsikten med denna presentation är att lyfta fram en del övergripande frågor angående bedömning av behandlingsbehov och behandlingsinriktning genom att poängtera, för daglig eftertanke, aspekter av betydelse för nivån på såväl vårdens inriktning som den enskilde patientens omhändertagande. I modern vård med höga krav på motivering och dokumentation kan förhoppningsvis våra påpekanden komma till nytta. Odontologisk diagnostik – inte bara tänder och munhåla? Följande påstående gäller i hög grad också för tandvården; ”medicinska diagnoser består helt enkelt av ett kluster av sådana symptom och tecken, som antas bero på olika typer av sjukdomsprocesser som pågår i patienten” (3). Fleischhauer och Hermerén skriver i ”Goals of Medicine in the Course of History and Today” “Caring, curing, helping, and preventing are the essence of medicine”, och något senare “From its beginnings in antiquity, medicine has tried to achieve its essential ends or intrinsic goals by setting operational goals and by devising methods to attain these goals” (4). Målet för den odontologiska diagnostiken är, att i överensstämmelse med WHOs mål, “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” finna en väg till oral hälsa och samtidigt patientens välbefinnande. Den odontologiska diagnosen är emellertid många gånger en beskrivning av den aktuella situationen, fokuserad på förhållanden avseende tänder. Sällan ingår i bedömningen/diagnosen en värdering av patientens allmänpåverkan, medicinskt, psykologiskt, eller socialt och ännu mera sällan en värdering av patientens egen förståelse av sin situation. De flesta patienter har en uppfattning om sina behov, men de preciseras inte och när det kommer till drastiska eller avgörande beslut är de förvånande ”okunniga”. Ytliga bedömningar av estetik, tuggning, etc är vanligast. Patienter uppfattar nästan aldrig de vanliga tandsjukdomarna, och ännu mindre tandförluster som en sjukdom. Frågan är hur tandvårdsprofessionen själv och myndigheter inblandade i riktlinjer och ekonomiska bidrag i grunden ser på tandvårdsbehovet. I den svenska allmänna tandvårdsförsäkringen finns inte begreppet diagnos. Man använder utrycket ”tillstånd” som kopplas till ett antal ersättningsberättigande ”åtgärder”/behandlingar (5). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

En tandläkare som undersöker en patient tar i allmänhet upp en kort odontologisk anamnes och koncentrerar sig på orsaken till att patienten sökt vård. Sällan används fynden för att ställa frågan ”hur kunde det bli så här?” och lägga denna erfarenhet till grund för sitt handlande i andra situationer – skapa ett perspektiv på vården utifrån egna erfarenheter eller ännu viktigare för att debattera vården i ett större perspektiv. Beskrivningen av vad som är problem bör utöver tydliga odontologiska diagnoser innehålla en värdering av tändernas betydelse för just denna patient i ett kort och i synnerhet i ett långt perspektiv. De flesta patienter vill innan de har fått en förståelse av på sin långsiktiga tandvårdssituation lösa problemen ”här och nu”. Många gånger är ekonomi en avgörande faktor som olyckligt nog kan en ge en styrning mot kortsiktiga och snabba beslut. Se fall 1 (Fig. 2). Att lära känna en patients personliga situation och göra en uppskattning av framtida utveckling och därmed tandvårdsbehovet är en delikat uppgift. Inte sällan löses detta genom att patienten och tandläkaren känner varandra sedan länge. I vissa situationer är det inte relevant att fördjupa sig i sådana frågor, som när en patient har i huvudsak bra tänder och behov av ”vanlig” regelbunden vård eller då man möter en patient som nått till något som närmast kan uppfattas som ett slutstadium. Valet mellan radikal, snabb och ”kostnadseffektiv” behandling och omfattande, krävande och dyr, kanske rent av tekniskt riskfylld behandling är så svår att såväl patient som tandläkare bör låta ett beslut mogna. Många patienter har inte förståelse för detta och kan behöva vägledas. Se fall 2 (Fig. 3). Utredning, fullständig röntgenundersökning, diskussion och information är ofta lågt arvoderat, vilket kan bidraga till brister i dessa avseenden. Danska Sundhedsstyrelsens Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen beskriver detta på ett tydligt sätt; 1. Diagnostisk undersökning är en grundläggande undersökning av nya patienter med full social, medicinsk och odontologisk anamnes, klinisk undersökning av tänder, mun och käkar samt riskbedömning av patienten; 2. Statusundersökning som uppdaterar anamnes, klinisk undersökning av tänder, mun och käkar samt riskbedömning; 3. Fokuserad undersökning, en kontrollundersökning som fokuserar på ett aktuellt sjukdomsproblem, som diagnosticerats tidigare och ingår i den för tillståndet nödvändiga preventionen och behandlingen (6). Kostnaden för tandbehandling styr kraftigt över de egentliga diagnoserna och det är tvivelaktigt om fokusering på ekonomi som i den svenska försäkringskassans hemsida ”Det är fri prissättning på tandvård. Tandläkare och tandhygienister bestämmer själv priset för olika behandlingar. Du har rätt att veta i förväg vad det kommer att kosta och det kan löna sig att jämföra priser (vår kursivering)” är till patientens bästa i ett långt perspektiv (7). |

199 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Behandlingskultur I praktiken blir behandlingskultur ett uttryck för tradition som är grundad på tandläkarskolornas undervisning, kursgivning, fackliga publikationer och juridiska uttalanden i samband med utredningar av klagomål. I Sverige har vägledande vetenskapliga underlag, SBU rapporter (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) givits ut inom ett flertal odontologiska ämnesområden och därefter Nationella riktlinjer (för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning). De har stor genomslagskraft (8,1). Intressant är att notera att en hel del ”mjuka” frågor angående patienters behov och upplevelser poängteras som patientupplevelser”. Det finns vetenskapligt stöd för att personer som förlorat tänder upplever sänkt självkänsla, lägre social status och försämrad funktion” (9) och etiska och sociala aspekter ”det är viktigt, av rättviseskäl, att tandvårdsrelevant kunskap tas fram även för utsatta grupper”, ”vad skall tandläkaren informera om – får någon information undanhållas patienten?”. ”Ökad kunskap om olika behandlingsmetoders effekter, såväl positiva som negativa, ökar vårdgivarens möjligheter att ge information till sina patienter och därmed för patientens möjligheter att bedöma behandlingsalternativ” (10). Pålitlig kunskap saknas emellertid till stor del om den enskilde tandläkarens egna resultat, eftersom få kliniker gör systematiska uppföljningar av sina behandlingar. Behandling av tandsjukdomar har i en övergripande mening till uppgift att undvika tandförluster och förbättra funktion varför dessa uttalanden har bärighet för all slags tandvård, diagnostik och behandlingsplanering. Administrativa/ekonomiska bestämmelser angående vård inom offentliga ersättningssystem liksom ekonomiska frågor har stora effekter på vilka behandlingar som utförs utan att i grunden ha med diagnostik att göra. Ett ganska drastiskt historiskt exempel är att ”Krankenkasse” i Tyskland genom ett beslut i ”Bundessozialgericht” 1972 ålades att betrakta tandlöshet som en sjukdom och därmed ersätta all protetik. Detta medförde en explosion av protetisk behandling i Tyskland, som berodde på att när ekonomin tillät fanns det nästan alltid en ”professionell” indikation att åberopa (11). Sannolikt utvecklades en behandlingskultur av ”nationell överterapi”. Ett likande exempel är, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes i Sverige 1974. Antalet extraktioner och avtagbara proteser minskade radikalt, fast protetik ökade och rotfyllningar ökade, för 60-åringar och äldre (12). Detta var en ändring i behandlingskultur som troligen berodde på att subjektiva behov, som tidigare begränsats av ekonomi, kunde tillfredställas. Ett riktmärke för behandling – inte skada Problemet är emellertid att precisera vad som är nytta och skada inom det tandrelaterade området. Detta är trots svårigheterna förhållandevis enkelt om man endast betraktar påverkan på tänder och orala vävnader. Tillkommer sociala och psykologiska parametrar samt patientkrav och patienttillfredställelse kompliceras icke-skada-begreppet avsevärt. Se fall 3 (Fig. 4). |

200 |

Ju mindre stark indikationen för en behandling är desto viktigare är det att väga in eventuella skadeeffekter. Ett nyligen publicerat exempel gäller skalfasader. Kelleher refererar till uppgifter från Dental Protection Ltd, London, en intressant organisation (13, 14). Femtio procent av alla klagomål på skalfasader under åren 2005 - 2010 gällde brister i diagnostik och behandlingsplan och kommunikation och samtycke, resten tekniska brister inklusive pulpala. Kelleher skriver målande om kosmetisk behandling ”a gentle patient request for an improvement in the ´attractiveness of their smile´ as being sufficient justification for any amount of destructodontics” och fortsätter “these unfortunate patients are being robbed twice – first of their money and again of their enamel and dentine” (13). Kelleher har i en annan provokativ publikation poängterat hur en terapeut kan se på den ”moraliska frågan” om behovet av estetisk behandling genom det han kallar ”The Daughter test” (15). Den principiella problematiken angående balansen mellan över- och underbehandling, som här diskuterats för estetisk/ kosmetisk vård gäller inom hela det odontologiska fältet, möjligen med undantag för ”tydlig patologi” som slemhinnesjukdomar, tumörer, större infektioner, orofacial smärta och liknande. Holmstrup uttrycker det elegant i Tandlægebladet ”Patienter er på forskellig måde underlegne eller står i et ensidigt afhængighedsforhold til deres behandler.....Det kunne være katastrofalt for patienterne, hvis sundhedsydelser blev købt og solgt på et frit marked, med mindre sundhedspersonalet af etiske grunde undlod at misbruge situationen.....Det er velkendt, at en del patienter, trods detaljeret og klar information, stadig er rådville og derfor ender med at spørge tandlægen: Hvilken behandling ville De foretrække hvis De var i min situation?” (16). Patientens sociala och estetiska behov kan ibland få närmast psykologiska och psykiatriska övertoner, som är svåra för en tandläkare att värdera. En mycket klar information och en avvaktande hållning är i de flesta fall nödvändig. I Danmark har man till exempel inte lov att igångsätta kosmetisk behandling utan att patienten ges en betänketid på 2 dagar för mindre och 1 vecka för större ingrepp (17). Metoder för kommunikation. Patientförståelse Även efter en grundlig anamnesupptagning kan det vara faktorer som inte kommer fram. Det är därför viktigt att penetrera orsaken till att patienten söker vård (18). Se fall 5 (Fig. 6) och fall 6 (Fig. 7). Rekommendationen är en klar och tydlig dialog där man genom samtal involverar patienten i beslutsprocessen och försöker uppnå den största säkerheten för ett korrekt underlag (18,19). I förhållande till ett frågeformulär har en djupgående diskussion en fördel genom att det som är relevant för den enskilde patienten omedelbart kommer fram. Kan man dessutom under samtalets gång informera om behandlingsmöjligheternas för- och nackdelar kan man få patienten att deltaga på ett engagerat sätt (20). Därigenom upplever patienten sig omhändertagen och involverad, vilket ger mindre risk för klaTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Behandlingsfilosofi och beslutsfattande | VIDENSKAB & KLINIK

gomål. Dessutom uppfylles de lagliga krav på informerat samtyck, som finns till exempel i Danmark (21). Att utröna patientens subjektiva funktionsproblem och önskningar är ibland ett svårt problem eftersom många har en diffus uppfattning om vad de egentligen besväras av. Stort sett ingen som inte upplevt det vet hur det känns att ”drabbas av” tandförluster, broar eller avtagbara proteser. Att informera om detta är således förenat med svårigheter. Risken att ”trampa fel” är uppenbar och inför radikala förändringar bör utredningar/ samtal/information och dokumentation journalföras. WHO har publicerat ett klassifikationssystem för bedömning av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, som finns i svensk översättning (22). Även om tandvård har obetydligt utrymme i rapporten är många av påpekandena och graderingarna av hälsokomponenter, funktionstillstånd och funktionshinder synnerligen relevanta även för tandvården.

KLINISK RELEVANS

Betydende livskvalitets aspekter

En metod, som använts vetenskapligt är den så kallade ”Schedule for the evaluation of individual quality of life-direct weighting” (23). Patienten får ange de områden, lämpligen 5, som de finner problematiska i förhållande till munnen och tänderna; varefter dessa med ord införs på en skiva med vridbara olikfärgade sektorer. En inbördes prioriteringen av problemen görs genom att patienten själv viktar betydelsen av varje problemområde genom att vrida sektoreran till olika storlek/procent (Fig. 1). Denna metod kan förenklas till en samtals- och utredningsmetod genom att man stukturerar samtalet så att patienten får identifiera problem och beskriva deras inbördes betydelse.

0

20

80

60

40

Fig. 1. Skivan till metoden Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life – Direct Weighing som användes vid analys av livskvalitetsaspekter på tandtillstånd och synpunkter på behandling. Personen som undersöks prioriterar problem, önskemål och förväntningar genom att sätta ord på de olika delarna av skivan. Därefter ges varje område en individuellt fastlagd betydelse genom att dess del av ytan bestäms genom att storleken på skivans sektorer ändras. Fig. 1. Disc for the method Schedule to facilitate the Evaluation of Individual Quality of Life – Direct Weighing. The coloured sectors represent five problems, wishes or aspects on the oral cavity and teeth identified by the patient. Their interrelationship, by percentage, is established by sliding the segments of the disc. The patient and dentist develop a foundation for decision making based on subjective need and demands.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Diagnostik inom tandvården gäller sjukdomstillstånd och funktionsnedsättning inklusive estetik. Redan där finns svårbedömda frågor. Behandlingskultur, patientkrav, psykosociala frågor och ekonomi har tillsammans med krav och riktlinjer från vårdstyrande myndigheter

därutöver en stark påverkan på den behandling som väljs. En sammanvägning av allt detta i det individuella fallet är komplicerad och en ständig diskussion är nödvändig. Vår intention är att ge ett övergripande perspektiv med koppling till kliniska fall.

Påpekanden Nedanstående korta påpekanden talar för sig själv och bör kunna bidraga till synen på behov av behandling, planering och uppläggning av diagnostik. Akutpatienten Det krävs snabba beslut och patienten är inte helt beslutskompetent på grund av smärta eller tandvårdsrädsla. Tandläkaren skall göra en bedömning av ett ingrepps betydelse i ett långt perspektiv för den aktuella patientens behov. Knappast möjligt. Extraktioner av behandlingsbara tänder kan bli resultatet. Se fall 1 (Fig. 2) och fall 2 (Fig. 3). Etapptandvård Begreppet etablerat i Sverige 1974-75 på grund av mycket stor belastning på tandvården vid införandet av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Idén var att göra en plan för en långtidbehandling, med temporära åtgärder och inte fatta drastiska beslut eller låta tandstatus förvärras. Vårdprincipen och begreppet finns kvar (24) (Beskrivs på liknande sätt av flera landsting). |

201 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Vård som inte kan anstå Begreppet har framförts i samband med vårdbehov, framförallt tandvård, för ”papperslösa personer”. Socialstyrelsen har avstått från att göra förteckning över diagnoser. Bara den ansvarige läkaren/tandläkaren kan bedöma vilka åtgärder sjukdomstillståndet kräver (25). Öppen behandlingsplan I vanliga fall uppfattar patienter och vårdgivare att en behandlings- och kostnadsplan skall läggas upp redan vid de första besöken. Ibland blir det övermäktigt för tandläkaren eller patienten att greppa hela problemet i detalj vid de inledande besöken. Dock blir man överens om en inriktning på vården. Mindre diagnostiska ingrepp eller behandlingar kan ge tid för överväganden. Se fall 3 (Fig. 4). Beslutsinkompetent patient Även formellt beslutskompetenta patienter kan vara olämpliga för snabba beslut. Tandläkaren kan på fackliga grunder göra vissa inledande åtgärder för att efter en tid fullfölja beslutsprocessen med informerat samtycke. Beslutsinkompetenta patienter kan till exempel säga nej till allt som rör munhålan. Vissa ingrepp kan/bör av ”säkerhetsskäl” eller ”rimlighetsskäl” bli nödvändiga. Se fall 3 (Fig. 4) och fall 4 (Fig. 5). Den omöjliga patienten Problempatienter av olika slag bör tandläkaren vara uppmärksam på. Upplever man kommunikationssvårigheter som tyder på grov oförståelse, misstänksamhet eller mycket orealistiska önskemål är det lämpligt att avstå, uppskjuta eller remittera. Behandlingar, som nödvändigvis måste fullföljas när de väl inletts, t.ex. fast protetik, bör inte påbörjas förrän fullt förtroende finns. Patienter med psykiatriska problem, diagnostiserade eller ej, finns inom allmäntandvårdsklientelet (26). Münchhausen-syndromet Patienter söker vård för symtom utan verifierbar sjukdom. Ofta goda kunskaper och uppträder förtroendeingivande. Bakom beteendet ligger en personlighetsstörning av instabil typ. Namnet kommer av ”ljugarbaronen” von Münchhausen, 1720-1792 (27). Sådana patienter finns även inom tandvården. Lyckligtvis sällsynta. Fall Genom beskrivning och diskussion av ett antal fall försöker vi visa hur de ovanstående principiella frågorna är relevanta för det dagliga kliniska arbetet. Fall 1 (Fig. 2) 45 årig man. Defekt bett. Nu problem med tandvandring, slitage, utseende, tuggning. Apikal parodontit 17, symtomfri. Bro UK loss från stöd 45 (rotbehandlad genom bron). Djup sek karies. Fått insatt implantat för 8 år sedan. Ej fullföljd protetisk be|

202 |

Fall 1

A

B

C

Fig. 2A-C. Konsekvenser av tidiga extraktioner. Svår planering. Fig. 2A-C. Case 1. The consequences of early extractions. Complicated treatment planning.

handling pga. ekonomi. Omfattande behandlingsbehov. Svårplanerat. Sannolikt ”bra tänder” i ungdomsåren. Extraktioner gjorda vid akutbehandlingar på grund av ekonomiska problem. Blev patienten informerad om konsekvenserna? Kunde man gjort till exempel etappbehandling för att klara ekonomin? Konklusion: Bettet allvarligt skadad genom extraktion av ett flertal tänder som högst sannolikt kunde ha bevarats med annan behandling än extraktioner. Fall 2 (Fig. 3) 25 årig man. Mycket kraftigt karierat bett. Tandvårdsrädd. Inga smärtor. Flickvän önskade bättre utseende. Olika tandläkare TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Behandlingsfilosofi och beslutsfattande | VIDENSKAB & KLINIK

Fall 2

Fall 3

A

A

B

B

C C

D

D

Fig. 4A-D. Gammal oförstående patient. Behöver sociala tänder. Kan ej klara avtagbara proteser. Tekniska och ”relationsmässiga” oklarheter.

Fig. 3A-D. Socialt och ekonomiskt svårhanterrat. Långsiktig, succesiv planering och behandling. Fig. 3A-D. Case 2. Socially and financially difficult situations. Long-term, step-by-step planning and treatment.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Fig. 4A-D. Case 3. Older patient, unsympathetic towards dental care. In need of social teeth. Removable appliances inappropriate. Problematic technically and with regard to co-operation.

olika bedömningar; ett förslag som låg nära tillhands var totalextraktion ÖK/helprotes ÖK; extraktion sidopartier UK/partialprotes. Ekonomi svag. Patienten kunde inte förstå innebörd|

203 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

en av olika behandlingsförslag i långt perspektiv. Övergripande idé: destruktivt socialt att göra ovan skisserad behandling. Försöksbehandling positivt. Etappbehandling under 3 år. 36 och 17 extraherade övriga tänder bevarade. Konklusion: Socialt betydde detta mycket för patienten. Ekonomin kunde klaras pga. lång behandling. Kortsiktigt ganska god odontologisk/teknisk prognos. Tveksamt i längden med då kan omfattningen av behandlingar begränsas. Samlat sträcks ekonomiska problem ut över mycket lång tid. I Sverige kompliceras en sådan bra och framgångsrik handläggning av administrativa och ekonomiska regler i det Statliga tandvårdsstödet/Tandvårdsförsäkringen. En ersättningsperiod/behandlingsperiod är begränsad till ett år. Kostnaden för patienten ökar betydligt om behandlingen blir längre. Fall 3 (Fig. 4) 93 årig dam. Ej dement, fysiskt relativt frisk. Besvärlig psykologiskt. Envis. Mycket omfattande tidigare tandvård. Många kariesskador. Patientens problem att bro 15..13 fallit ut. Ville absolut inte ha annan behandling än ny bro 15..13. Kunde få rotfyllning och krona 13. Accepterade detta. Övriga omfattande kariesangrepp behandlades i samband med åtgärder 13 trots visst motstånd. Stor fasthet från tandläkarens sida nödvändig. Prognosen för tänder med mycket stora nya lagningar synnerligen tveksam. Ingen fastlagd slutlig plan. Lovar patienten behandlingar vid behov. Provisoriska kronor i underkäksfronten faller ut inom ett halvår. Rotbehandling UK-incisiver och kronor omöjligt. Bro 43..34 av ”rationella skäl”. Inom ytterligare ett halvår fraktur av 3 ÖK-incisiver i tandköttshöjd. Kan behandlas med parapulpala retentionsstift och kompositkronor. Under alla behandlingar hygienåtgärder, fluorprofylax och instruktioner. Konklusion: Efter ca 1½ års ”kamp” patienten slutligen positiv och tacksam. Behandling som inneburit frontala tandförluster hade säkerligen varit mycket negativt för patienten. Avtagbara proteser troligen mycket olämpligt. Fall 4 (Fig. 5) Kvinna 90 år. Vårdhemsboende. Kraftigt dement. Uppträder avvärjande som om hon inte vill få behandling i munnen. Säger nej till allt som rör kroppen. Tycks ha ont av påbitning i kinden av skarp etsbrokant. Stödtand 23 karierats bort. För att undvika ytterligare skador och risk för inhalation skall bron av professionella skäl avlägsnas. Övrig tandvård ej indicerad på grund av patientens allmänna reaktion. Bron avlägsnas efter förklaring som patienten inte verkar förstå. Konklusion: En svår avvägning mellan behov av behandling av säkerhetsskäl och patientens reaktion, som kan tolkas som att hon inte samtycker behandling. Dokumentation och korrekt professionell bedömning viktigt. Vad hade hänt om bron lossnat och fallit ned i lungorna? Ej försvarbart om faran uppmärksammats av tandläkaren och ingen åtgärd gjorts. |

204 |

Fall 4

A

B

Fig. 5A-B. Kraftigt dement patient. Tycks vägra all tandvård. Avvärjande beteende. Risk för inhalation av lossnande bro. Fig. 5A-B. Case 4. Severe dementia. Apparently denying all kinds of dental care. Deprecating behaviour. Risk of inhalation of loosening bridgework.

Fall 5 (Fig. 6) Kvinna 63 år. Söker för second opinion eftersom hennes tandläkare sagt att hon behöver broar i UK. Har varit utan 36, 46 i ca 10 år. Har inga besvär av tandförlusterna och anser sig fungera tillfredställande. Säger i samband med undersökningen att hon däremot besväras av sin missfärgade framtand. Patienten har egentligen accepterat den förste tandläkaren förslag, men har stora svårigheter att klara denna behandling ekonomiskt. Efter en ingående diskussion och information om professionella oklarheter angående indikation för att ersätta 36, 46 väljer patienten att få behandlat 11 av estetiska skäl och avstår behandling i underkäkens sidopartier. Konklusion: Det är lätt att en tandläkare i rehabiliteringssituationer genom att förslå behandlingar utan att ta individuella hänsyn introducerar ett behov som egentligen inte finns. Det är TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Behandlingsfilosofi och beslutsfattande | VIDENSKAB & KLINIK

Fall 5

Fall 6

A

A

B

B

Fig. 6A-B. Patient som har ekonomiska begränsningar har i ett första behandlingsförslag ”accepterat” brobehandling i underkäkens sidopartier. Efter närmare analys fanns emellertid ingen indikation för detta. Fig. 6A-B. Case 5. Patient with financial difficulties has ”accepted” preliminary treatment plan with fixed prostheses in the lower jaw. Further analysis did not support an indication for replacement.

nödvändigt och etiskt att med försiktighet nämna möjliga behandlingar men lämna avgörandet öppet för samråd. Slutligen gäller givetvis patientens eget beslut. Fall 6 (Fig. 7) 66 årig man. Söker för ersättning av förlorade tänder i överkäken. Behandlingsbeslutet kan synas klart. Det framkommer emellertid i diskussionen att han inte har några funktionella problem och inte heller några subjektiva klagomål på estetiken. Den professionella bedömningen är dock att utseendet borde vara handikappande. Var finns indikationen? Efter ytterligare diskussion visar det sig att det är ett starkt önskemål från hans fru att han skall behandlas. Fast protetik utföres efter patientens önskemål. Konklusion: Det är uppenbart att tandläkarens bedömning är helt annan än patientens. En påtaglig social indikation förligger dock som fäller avgörandet efter ”utredning”.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Fig. 7A-B. Enligt allmänt vedertagen standard bör social, estetisk indikation for ersättning i överkäken föreligga. Subjektivt behov och omgivningens bedömning kan förenas inför slutligt beslut om behandling. Fig. 7A-B. Case 6. Generally accepted esthetic indication for replacements in the upper jaw. The patient does not express any problem or need for treatment but is influenced by his partner. Decision-making by influence of others.

Ordliste: Svensk – Dansk Anstå: sætte i bero Arvoderat: honoreret Bärighet: bæreevne Envis: vanskelig Förknippade: forbundet Förvånande: forbløffende Mjuka: bløde Remittera: henvise Riktmärke: sigte Rättviseskäl: retfærdiggøre Tillät: tillader Undanhållas: holdes tilbage Utröna: finde ud af Vridbare: drejelig Åberopa: påberåbe Åtgård: ydelse

|

205 |


VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT (ENGLISH) Treatment needs and decision making approaches Diagnosis, treatment-planning and decision-making has in most dental contexts been connected to intraoral and dental consideration to solve a decease or functional problem. During the last few decades a wider view including aspects on needs and demands has come forward. In esthetic dentistry individual wishes have almost taken over from professional judgments, sometimes

with a high biological price. The Swedish National Guidelines, 2011, point out that there are still gaps in the knowledge of how patients experience a condition before and after treatment, in relation to function, comfort and life-style, and of the patients feeling of involvement in the process. These aspects of dental care are considered, using literature review discussions and clinical examples, to create the basis for further exploration and analysis.

Litteratur 1. SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011;243. 2. Pjetrusson B. Föreläsning : ”Prosthetic treatment planning – the scientific way”. København: Årskursus, Tandlægeforeningen, 2014. 3. Svenaeus F. Homo Patologicus: Medicinska diagnoser i vår tid. Hägersten: Tankekraft Förlag, 2013;10. 4. Fleischhauer K, Hermerén G. Goals of medicine in the course of history and today:a study in the history and philosophy of medicine. Stockholm: Kungl. Vitterhets Historie och Antikvitets Akademien, 2006;11. 5. Föreskrifter om ändring i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. TLVFS 2013:2. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling. Sverige. 6. SUNDHEDSSTYRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. (Set augusti 2014). Tillgänglig från: URL: http:// www.sst.dk

|

206 |

7. http://www.forsakringskassan. se/privatpers/tandvard/vad_kostar_tandvarden/ (Set augusti 2014). 8. STATENS BEREDNING FÔR MEDICINSK UT VÂRDERING. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Rapport 204. Stockholm: SBU, 2010. 9. STATENS BEREDNING FÔR MEDICINSK UT VÂRDERING. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Rapport 204. Stockholm: SBU, 2010;15. 10. STATENS BEREDNING FÔR MEDICINSK UT VÂRDERING. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Rapport 204. Stockholm: SBU, 2010;23. 11. Wöstmann B. Personlig meddelande. 2013. 12. Sundberg H, Öwall B. Försäkringstandvården under åren 1974-1985:vårdinnehållet inom olika åldersgrupper behandlade i privattandvården. Tandläkartidningen 1989;81:1188-1200. 13. Kelleher M. Porcelain pornography. Faculty Dent J 2011;2:134141. 14. www.dentalprotection.org/uk 15. K elleher MG. The ´Daughter Test´ in aesthetic (´esthetic´) or cosmetic dentistry. Dent Update 2010;37:5-11. 16. Holmstrup P. Er der etiske prob-

lemer i tandlægens hverdag? Tandlægebladet 1997;101:40010. 17. SUNDHEDSSTYRELSEN. Bekendtgørelse om kosmetisk behandling (Set augusti 2014). Tillgänglig från: URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710. aspx?id=163961. 18. Özhayat EB, Gotfredsen K, Elverdam B et al. Patient-generated aspects in oral rehabilitation decision making I. Comparison of traditional history taking and an individual systematic interview method. J Oral Rehabil 2009;36:726-36. 19. Özhayat EB, Gotfredsen K, Elverdam B et al. Patient-generated aspects in oral rehabilitation decision making II. Comparison of an individual systematic interview method and the oral health impact profile. Int J Prosthodont 2010;23:421-8. 20. Stacey D, Légaré F, Col NF et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431. pub4. 21. SUNDHEDSST YRELSEN. Be­ kendt­gørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

(Set augusti 2014). Tillgänglig från: URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710. aspx?id=21075 22. SOCIALSTYRELSEN. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Tillgänglig från: URL: www.sos.se/plus/ skrift.htm 23. Özhayat EB, Stoltze K, Elverdam B et al. A method for assessment of quality of life in relation to prosthodontics. Partial edentulism and removable partial dentures. J Oral Rehabil 2007;34:336-44. 24. L ANDSTINGET DALARNA. Lokala anvisningar för landstingets tandvård. Mål och inriktning för N-tandvård. Tillgänglig från: URL: www.ltdalarna.se/Tandvard. 25. S OCIALSTYRELSEN. Vård för papperslösa - vård som inte kan anstå, dokumentation och identifiering vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 26. M arxkors R. Was ist ein Problempatient in der Zahnärztlichen Praxis? Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:75-7. 27. Bra Böckers Stora Läkarlexikon. Münchhausen-syndromet. Höganäs: Bokförlaget Bra Böcker AB, 1994.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


NY

VORES MEST AVANCEREDE BØRSTE HIDTIL.

PERFEKT VINKLET FOR EN

OVERLEGEN RENGØRING* 16º vinkel

ORAL-B® PRO 6000 MED EN MILEPÆL INDENFOR BØRSTETEKNOLOGI Perfekt vinklede børstestehår i forskellige længder giver 22 % bedre fjernelse af plak og 35 % mindre blødning fra gingiva.† *sammenlignet med en almindelig manuel tandbørste og Sonicare® DiamondClean® †sammenlignet med Sonicare DiamondClean efter 6 ugers brug. Sonicare DiamondClean er et registreret varemærket hos Philips Oral Healthcare Inc.

ORAL-B® ELEKTRISKE TANDBØRSTER GENTLE, EFFECTIVE, THOROUGH.

continuing the care that starts in your chair


VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Patienttilfælde: Lineær sklerodermi en coup de sabre og unormal tandudvikling Mette Hørberg1, Søren R. Lauesen2, Jette Daugaard-Jensen3 og Inger Kjær2 1 Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk klinik, Køge Sygehus, Region Sjælland, 2Afdelingen for Ortodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og 3Odontologisk Videncenter, Rigshospitalet

Baggrund Lineær sklerodermi en coup de sabre (SCS) er en sjælden bindevævssygdom, hvor kollagen aflejres i en lokaliseret fure i hoved-hals-området. SCS kan involvere mundhulen, men sværhedsgraden og relationen til denne bindevævslidelse er ukendt. Børnetandlægen kan være den første medicinske person til at identificere SCS grundet tilstandens påvirkning på tandsættet. Det antages, at misdannelsen i tandsæt kan være forbundet med graden af hudafvigelsen. Patienttilfælde En seks år og 10 måneder gammel pige kendt med SCS blev henvist til dental diagnostik og behandling. Den lineære hudlæsion sås som en fure fra hårgrænsen ned over panden, langs venstre side af næsen for at fortsætte i processus alveolaris i venstre side af maksillen. Øjet i venstre side var ligeledes påvirket. Den kliniske og radiologiske undersøgelse afslørede misdannet venstresidig fortand i overkæben med korte rødder og manglende

|

208 |

frembrud. Patienten blev regelmæssigt kontrolleret og behandlet med kirurgisk intervention og tandregulering for at sikre optimal okklusion, plads og udvikling af alveolær knogle.

Konklusion Dette patienttilfælde omhandler en patient med en venstresidig hudlæsion (SCS) og en venstresidig lokal misdannelse i tandsættet. Det er muligt, at der er en udviklingsmæssig forbindelse mellem disse to defekter, begge med ektodermal oprindelse.

Hørberg M, Lauesen SR, Daugaard-Jensen J et al. Case report: Linear scleroderma en coup de sabre including abnormal dental development. Eur Arch Paediatr Dent 2014 Oct 30. [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

En audit for at vurdere resultatet af en tretrinsprotokol fulgt over fem år for en komplet røntgenundersøgelse af en tredje molar i underkæben før fjernelse Louise Hauge Matzen, Jennifer Christensen, Hanne Hintze, Søren Schou og Ann Wenzel Sektion for Oral Radiologi og Sektion for Kirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet

Formål At udføre en såkaldt auditundersøgelse for at vurdere resultatet af en tretrinsprotokol for en komplet røntgenundersøgelse af en tredje molar i underkæben før fjernelse. Metode Der blev fjernet (amotio) 1.769 tredje molarer i underkæben over en femårig periode. 1.097 tænder var blevet fjernet af tandlægestuderende, og 672 tænder var fjernet af tandlæger. En standardiseret tretrins radiologisk protokol blev fulgt før fjernelse: 1) Panoramaoptagelse (PAN), 2) Stereo-skanografi (SKAN), og 3) Cone Beam CT scanning (CBCT). Hvis der sås overprojektion mellem tanden og c. mandibulae på PAN, blev der foretaget SKAN. Hvis tanden blev bedømt til at ligge i tæt kontakt til kanalen på SKAN, blev der foretaget CBCT-undersøgelse. For alle billedtyper blev det bedømt, om der var tegn på, at tanden havde tæt kontakt til n. alv. inf. For PAN blev tæt kontakt registreret, hvis et eller flere af følgende kriterier var til stede: 1) afbrudt kanalforløb 2) indsnævring af kanallumen og 3) ændring i kanalforløb. For SKAN var kriterieret: tanden og kanalen lå i samme bukkolingvale niveau (bedømt ved hjælp af SLOB reglen), og for CBCT var kriteriet: manglende knogleseparation mellem tand og kanal. Patientrapporterede føleforstyrrelser fra n. alv. inf. blev registreret en uge efter operationen. Relationen mellem den sidst anvendte røntgenmetode og en føleforstyrrelse blev opgjort. Logistisk regressionsanalyse anvendtes til at teste, om der var tegn på PAN og på SKAN, som kunne forudsige manglende knogleseparation mellem tanden og nerven set på CBCT-billeder. Resultater 46 % af tænderne fik udelukkende foretaget en PAN, 31 % fik yderligere foretaget en SKAN, og 23 % fik foretaget en CBCTundersøgelse som sidste røntgenundersøgelse. 21 % fik foretaget alle tre røntgenundersøgelser. 53 % af de tænder, hvor der var

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

registreret en tæt kontakt til n. alv. inf. på PAN, viste manglende knogleseparation på CBCT-billederne, mens dette var tilfældet for 76 % af de tænder, der viste tæt kontakt på SKAN. SKAN var således bedre til at forudsige tæt kontakt til nerven end PAN, og den logistiske regressionsanalyse viste, at odds ratio for, at der ikke sås knogleseparation på CBCT, når der var tæt kontakt på PAN, var 1,6, mens den på SKAN var 4,3. I 16 tilfælde fandtes en føleforstyrrelse af n. alv. inf.: Fire af disse operationer var baseret på PAN, otte på SKAN og fire på CBCT. I seks tilfælde opfattedes føleforstyrrelsen som permanent, da den havde varet over et halvt år. Fem af de permanente føleforstyrrelser forekom, efter operationen var udført af en tandlægestuderende, og en efter operationen var udført af en tandlæge.

Konklusioner Den radiologiske protokol blev overordnet fulgt over den femårige periode. Protokollen medførte en relativt høj strålebelastning af patienterne i omkring 20 % af tilfældene og et relativt stort ressourceforbrug. Der var ingen klar sammenhæng mellem føleforstyrrelser og radiologisk metode. SKAN havde højere værdi end PAN til at vise en tæt kontakt mellem tand og n. alv. inf. Da SKAN er en metode i udfasning, er protokollen ikke desto mindre ændret til, at PAN er første valg af metode, og kun, når der ses specifikke tegn (som beskrevet ovenfor) på tæt kontakt til nerven på PAN-billedet, foretages en CBCT-undersøgelse.

Matzen LH, Schou S, Christensen J et al. Audit of a 5-year radiographic protocol for assessment of mandibular third molars before surgical intervention. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140172.

|

209 |



SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tekst: Gitte Almer Nielsen

Illustration: Mikkel Henssel

I dag lader stadig flere patienter prisen være afgørende, når de skal vælge tandlæge. Det har været med til at skabe et marked for tandklinikker, der alene sælger sig på lave priser. Og flere steder i landet er der åbnet klinikker, der fører en offensiv prispolitik. Men i hvor høj grad ryster den type klinikker jorden under naboklinikker ne? Det undersøger Tandlægebladet på de kommende sider.

SÅDAN GJORDE VI For at undersøge spørgsmålet har vi zoomet ind på tandlægekæden Godt Smil. Med lovning på besparelser på op til 40 % er kæden eksponent for klinikker, der har en offensiv prispolitik. Vi har sendt en spørgeskemaundersøgelse ud til 117 klinikker i Horsens, Kolding, Kgs. Lyngby, Højbjerg, Roskilde og Hillerød – byer, hvor Godt Smil har etableret klinik. 63 klinikker deltog i rundspørgen. Vi spurgte klinikkerne i de udvalgte byer, hvordan konkurrencen fra Godt Smil påvirkede dem.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

| 211 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

”Jorden

rystede under os” Ordene falder hurtigt og nøgternt: ”De første tre år rystede jorden under os, og mange patienter skiftede til Godt Smil.”

Lisbeth Skibsted har klinik i Horsens – byen, hvor Godt Smil åbnede deres første klinik i 2008 og dermed lagde grundstenen til den kæde af klinikker, der efterhånden har etableret sig i 10 danske byer, og dermed er en markant eksponent for klinikker med en offensiv prispolitik. Og Lisbeth Skibsteds oplevelse er ikke unik. Det viser en rundspørge, som Tandlægebladet har lavet i seks udvalgte byer, hvor Godt Smil har klinik, og som 63 klinikker har deltaget

sted, som har klinik i Kgs. Lyngby. Hun har siden 2012 delt postnummer med Godt Smil. – Vi har mistet en del patienter. Og det er selv trofaste patienter, som har skiftet. Patienter, man næsten synes, man var i familie med. Det rystede mig, at de var parate til at flytte for en, på papiret, billigere pris, siger Eva Høgsted. Jette Koefoed Bender har klinik i Roskilde, hvor Godt Smil åbnede klinik i 2013. Hun har mistet en-

Det rystede mig, at de var parate til at flytte for en, på papiret, billigere pris TANDLÆGE EVA HØGSTED

i. Godt to ud af tre tandlæger svarer, at de har mistet patienter til Godt Smil. Derudover svarer en ud af tre, at de føler sig presset af Godt Smil. En af de tandlæger, der har mistet patienter til Godt Smil, er Eva Høg-

| 212 |

kelte patienter til kæden, der i deres markedsføring lover besparelser på op til 40 % på en tandbehandling. Hendes oplevelse er, at det især er de unge patienter uden et særligt stort behandlingsbehov, der er flyttet.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Knap 300 km vestover, i Højbjerg, har Torsten Traberg og Henrik Frandsen klinik. De har siden 2009 haft samme bopælskommune som Godt Smil, og de oplever, at det er en særlig type patienter, de har mistet. - De patienter, vi har mistet, er dem, for hvem prisparameteren er meget vigtigere end kvalitet. Og ofte er det også med den type patienter, at vi har idelige diskussioner om priserne på tandbehandling, forklarer Henrik Frandsen. Professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen er ikke overrasket over rundspørgens resultat. Han ser en stigende tendens til, at patienter forholder sig til prisen og ikke service og kvalitet, når de skal vælge tandlæge. Og ifølge ham er det en udvikling, som vil fortsætte og blive mere udtalt, fordi der i stigende grad sker en kommercialiseringen af tandlægebranchen. Få har ændret priser Selvom tandlægerne i undersøgel-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

sen både har mistet patienter og føler sig presset af tandlægekæden, er det kun en ud af 10, der har ændret deres priser. En del af deltagerne understreger, at service og kvalitet koster penge, og at de derfor hverken kan eller vil konkurrere på prisen. En af dem er Anne-Mette Lund fra tandlægerne Rønn og Lund, der har til huse i Horsens. - Vi har bestemt, at den service, vi yder, koster penge. Vi forsøger at forklare patienterne, at de altid kan komme til os, og at de altid møder den samme tandlæge, og at vi er der for at hjælpe, fortæller Anne-Mette Lund. Og i Hillerød skriver en tandlæge, at hun ikke har tænkt sig at lade sig presse på prisen, fordi hun ikke vil gå på kompromis med kvaliteten, fordi det er selve motivationen i hendes arbejde. I Roskilde derimod har en tandlæge, der ønsker at være anonym, valgt den modsatte strategi og har sænket prisen på implantater med

Iværksættere vil tjene penge på priskrig Et par klik, og så får du tre tilbud på en tandbehandling. Det er konceptet bag tjenesten Blivnykunde.dk, som blev lanceret under stor mediebevågenhed i 2014, og som vil sikre billige priser til danskerne. Også den nye webside dentast.dk planlægger at tilbyde patienter en lignende service. Tandlægebladet har forsøgt at komme i kontakt med Blivnykunde.dk for at høre, hvor mange tandlæger der er tilknyttet siden, men det har ikke været muligt at få en kommentar. Vi har desuden bestilt et tilbud på et almindeligt tandeftersyn og en rodbehandling, men har ikke modtaget tilbud.

| 213 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

ca. 2.500 kr., og fast protetik er blevet ca. 500 kr. billigere. - Det er især på de større behandlinger som implantater og kroner, at vi oplever konkurrencen. Der er ingen tvivl om, at Godt Smil har indflydelse – de spreder sig, og patienterne kender dem. Så når vi har sænket priserne, er det for at lægge en langsigtet strategi. Ikke fordi vi ønsker at være en lavprisklinik, for det mener jeg ikke, at vores fag fortjener, fortæller den anonyme tandlæge fra Roskilde, som Tandlægebladet kender navnet på. Hvis man spørger Kjeld Møller Pedersen, så giver strategien god mening, og han undrer sig over, at så få tandlæger i undersøgelsen har reageret med at sætte priserne ned som et modsvar på den skærpede konkurrence. Ikke at alle landets

tandklinikker i fremtiden skal være lavprisklinikker. Snarere tværtimod. - Jeg tror, at vi med tiden vil se, at der kommer større fokus på sammenhængen mellem pris og kvalitet, og der vil komme en undertone af, om lavprisklinikkerne nu gør det godt nok, fastslår Kjeld Møller Pedersen og peger på, at tandlægerne skal tænke i profiler, som de kan slå sig op på og dermed placere sig i markedet. Det kan være faglighed, den personlige relation eller måske noget helt tredje. Tilbage til Lisbeth Skibsted i Horsens. Tre år tog det, før rystelserne lagde sig, og tingene faldt på plads og fandt et naturligt leje. Nu har kæden været i byen i syv år, og Lisbeth Skibsted beskriver den som ”bare endnu en klinik i byen”. Efterhånden har de fleste af de patienter, der slog

Godt Smil har i dag klinikker i Horsens, Højbjerg, Odense, Frederiksberg, Kolding, Aarhus, Kgs. Lyngby, Roskilde, København og Hillerød. Kæden åbner klinik i Esbjerg til foråret. Og senere på året er der planlagt klinikåbninger i Hørsholm og i Silkeborg.

vejen forbi Godt Smil, atter fundet vej til hendes klinik, Sundhedshusets Tandlæger – noget som mange tandlæger i rundspørgen også har oplevet. Og til de tandlæger, der måske kommer til at mærke, at jorden ryster under dem, når en lavprisklinik åbner i byen, siger Lisbeth Skibsted: - Hvis man leverer en god tandpleje til en fair pris og med god service, vil mange kunder foretrække det fremfor en kæde med skiftende tandlæger ansat. Men vi kan ikke stikke hovedet i busken og lade som om, verden står stille. Der kommer store forandringer i vores branche de kommende år. Kæder ejet af forretningsfolk er bare starten, tror jeg.

Hvad mener du? Kan du genkende tandlægernes oplevelser, hvad mener du om udviklingen og bør vi være bekymret for tandsundheden? Deltag i debatten på Tandl æ ge b l a d et s Fa c e b o o k profil eller send en e-mail til gan@tdl.dk

| 214 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Bag om Godt Smil Interview med direktør for Godt Smil, Anders Bjergegaard (HDA og HDO).

Hvordan vælger I de byer ud, hvor I åbner klinik? - Vi ser på tre kriterier: Hvor mange patienter er der pr. tandlæge i byen, prisniveauet og den generelle konkurrence, og til slut hvor gode klinikkerne er til markedsføring. I starter på nul – hvordan får I bygget et kartotek op? - Det er faktisk blevet nemmere. Vi kører jo med en ret aggressiv markedsføring i tv, aviser og radio, og i dag kommer patienterne bare. Vi får 2.000 nye patienter om måneden, og ca. halvdelen af dem er blevet anbefalet af andre. Det er klart, at det kræver en masse markedsføring og et stærkt koncept at nå dertil, hvor vi er i dag. Hvordan holder I prisen nede? - Der er flere elementer i det. Som kæde har vi naturligvis stordriftsfordele. Men vi har også regnet på, hvor mange stole vi skal have i gang for at tjene penge. Hemmeligheden er minimum seks stole og maksimalt otte. Der er en kæmpe forskel i omsætningen, hvis man fx kun har tre stole. Vi tjener typisk på mange behandlinger og ikke store behandlinger. Hvad er der sket i de syv år, I har været på markedet? - Patienterne er blevet mere prisbevidste, og konkurrencen om patienterne er blevet meget hårdere. I dag er vi langtfra de billigste på markedet, vi er ikke engang blandt de 10 % billigste. Vi er derfor også på vej hen imod en lidt anden profil, hvor vi markerer os mere på kvalitet til fair pris fremfor lave priser. Det handler om hele tiden at have det bedste produkt, og vi har et enormt fokus på patienttilfredshedsundersøgelser. Det er vel ikke en hemmelighed, at Godt Smils formål er at tjene penge til investorerne. Er der et skisma, når man leverer sundhedsydelser? - Det er jo ikke anderledes end for alle de andre på markedet, de skal også tjene penge. Vi har et stramt fokus

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

på kvalitet, som klinikkerne skal leve op til. Omvendt kan man sige, at når man har en kapitalfond i ryggen, så giver det mulighed for at arbejde langsigtet. Der gik fx to år, før vi tjente penge på vores klinik i Roskilde, men det pressede ikke klinikken eller tandlægerne, da vi havde kapital i ryggen, og derfor kunne de bevare det faglige fokus. Det er ikke rigtigt, når vi bliver beskyldt for at have et større fokus på indtjening end andre. Vi er slet ikke så anderledes. Nogle tandlæger i rundspørgen beskylder jer for at lave vildledende markedsføring? - Hvis der er noget, som jeg gerne vil præge branchen med, er det alt inklusive-priser. Alle har til- og frapriser. Men vi kan ikke starte med at indføre det som de første og de eneste. Nogle tandlæger i rundspørgen beskylder jer også for at overbehandle jeres patienter? - Det er ikke korrekt. Vi har ikke krav om, at vores tandlæger skal omsætte for et vist beløb hver måned. Det tager os faktisk ikke mange minutter at se, hvor meget hver enkelt tandlæge omsætter for, og hver tredje omsætter for under smertegrænsen, men så laver de værdi på anden måde. Vi har heller ikke krav om, hvilke type behandlinger vores tandlæger skal lave. Vores tandlæger og tandplejere har en høj faglig stolthed, og de vurderer altid selv patienternes behandlingsbehov. Det blander vi os slet ikke i. I har fået en kapitalindsprøjtning fra Maj Invest. Hvad byder fremtiden på? - Det ændrer ikke så meget. Vi har selvfølgelig fået mulighed for at blive mere professionelle, men vores model er stadig den samme. Vi vil fortsætte med at åbne 2-3 klinikker om året i Danmark, og så vil vi åbne op i Norge i 2016. Godt Smil skal være Skandinaviens største tandlægekæde.

| 215 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tryghedsordningerne informerer:

Ny forbedret Årsrejseforsikring Nu dækker Årsrejseforsikringen også ved erhvervsrejser Tryghedsordningerne har forhandlet bedre vilkår for Årsrejseforsikringen. Det betyder, at vi fremover kan tilbyde dig en rejseforsikring, som dækker, uanset om din rejse er erhvervsmæssig eller privat – eller begge dele. Den dækker også medrejsende ægtefælle/ samlever og børn. Fleksibelt og enkelt – du kan sammensætte din årsrejseforsikring, så den passer til netop dit behov, og du betaler nu for det antal personer, der er i husstanden.

Som noget nyt dækker den også: Transportforsinkelse efter seks timer. Selvrisiko for lejet bil, motorcykel og knallert. Læs mere på tryghedsordningerne.dk

Find de rigtige skemaer til beregning af ferie, ff, barsels­datoer mv. på Tdlnet.dk

| 216 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Du vil aldrig se på tandpasta på samme måde igen...

Problemer i gingiva

Plak

Sensitivitet Karies

Erosion af emaljen Dårlig ånde Tandsten

Misfarvning

Introduktion af Oral-B PRO-EXPERT en tandpasta med fordelene fra mange

© 2010 P&G

PGW-4030

STABILISERET TINFLUORID

Den første og eneste tandpasta med et gennembrud i formuleringen af stabiliseret tinfluorid og polyfosfat. Kombinationen forstærker sine antimikrobielle, anti-følsomhed og syre erosion fordele. 15 års forskning og mere end 70 kliniske studier har hjulpet med at validere den seneste tandpasta innovation.

Lær mere, besøg os på www.dentalcare.com

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

continuing the care that starts in your chair

| 217 |


INDLÆG & DEBAT

?!

INDLÆG & DEBAT

Læserbrev TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 218 |

Mit overenskomst­ puslespil mangler brikker Nedtællingen til 1. april er i gang

Steffen Lauritzen, tandlæge, Søborg

S

å blev den stemt hjem – overenskomsten – og med et solidt ja blandt de 40,3 %, der fandt det væsentligt at ytre deres holdning til vores arbejdsgrundlag i privat praksis i de kommende tre år. En aftale, som ingen er udelt begejstret for, og som vi om meget kort tid skal være sat så godt ind i, at vi fra 1. april kan udføre vores hverv med omhu og samvittighedsfuldhed, mens vi forklarer patienterne, hvilken betydning de nye retningslinjer får for deres tandsundhed. Nu er der jo som en del af aftalen ”skabt arbejdsro, så tandlægerne kan koncentrere sig om fagligheden og ikke økonomien, når de nye nationale kliniske retningslinjer (NRK) skal indarbejdes”; det har jeg valgt at bruge en del tid på. Opgaven har imidlertid vist sig vanskelig – ikke at NKR kommer med voldsomt revolutionerende ændringer i måden, vi til daglig udfører vores arbejde, foruden de nødvendige IT-systemtilpasninger, men selve ydelsesbeskrivelserne – den offentliggjorte del af forhandlingsresultatet, vi skulle stemme om – er lidt

af et puslespil, som jeg ærligt talt har haft lidt svært ved at få til at hænge sammen. De diagnostiske ydelser har fået nye navne, fx kommer en RDU til at hedde en Statusundersøgelse (SU). Indholdsbeskrivelsen er sammenlignelig med den nuværende, dog med den lille, men væsentlige ændring, at 12-måneders intervallet nu er uden ”11-måneders kattelemmen”. Kontrolydelserne er slået sammen til én, Fokuseret undersøgelse (FU), hvor vi målrettet kigger på det eller de forhold, der ved SU gav anledning til bekymring. Alt det uvæsentlige

» Hvordan det forholder sig mht. tandrensning med eller uden tilskud, er også lidt uklart er skrællet bort. Samtidig er den patientspecifikke forebyggelse – fluorbehandling af initiale carieslæsioner – fjernet fra ydelsen. FU er tidsmæssigt begrænset til maksimalt ni måneder

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


efter sidste behandling eller diagnostik og må ikke kombineres med IFB. Så skulle det ske, at årsagen til vores FU er initiale carieslæsioner, må vi nu inaktivt se til, mens bakterierne lystigt gnaver sig videre gennem tænderne, for den sædvanlige, velfunderede sprøjtelakering med fluor er ikke længere tilladt ved en kontrol. Såfremt en patient indfinder sig på klinikken 10 til 11 måneder efter sidste undersøgelse, må vi i øvrigt ikke udføre hverken kontrol eller diagnostik på dem, men vi kan jo være heldige, at de selv ved, hvad de fejler. PA-diagnostikken er også skærpet, så kravene til diagnostik og journalisering er noget større end nu, men det øgede tidsforbrug, vi forventeligt må lægge, er ringe økonomisk kompenseret. Jeg kan vanskeligt forestille mig, at denne skævvridning af tid kontra økonomi kommer de i forvejen uheldige PApatienter til gavn – ikke mindst, når knækgrænsen for overforbrug i ydelsesgrupperne sænkes fra 40 til 25 % med tilbagebetalingskrav i sigte for de overproduktive tandklinikker. Hvordan det forholder sig mht. tandrensning med eller uden tilskud, er også lidt uklart, for beskrivelsen af disse, herunder kombinationsmuligheder med andre ydelser, er desværre faldet helt ud pga. en redaktionel smutter. Jeg håber, at de manglende oplysninger snart tilvejebringes, så de sidste brikker i puslespillet kan falde på plads – og at der ved fremtidige urafstemninger arbejdes noget mere på det udsendte materiale, så vi kan stemme på et oplyst grundlag.

Vidste du, at du kan købe kurser online i vores webshop? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på Efteruddannelse


SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 9. MARTS TIL 6. APRIL 30 år Niels Østervemb, Iowa City, 11. marts Kathrine Schwartz Andersen, Kongens Lyngby, 16. marts Mikela Sparre, Næstved, 16. marts Bilal Itani, Vejle, 19. marts Rune Venø Hastrup Hyldgaard, Kolding, 22. marts Tina Koerner Nissen, København NV, 26. marts Anders Rimhoff Byrel, København K, 28. marts Agnetha Ruud, København N, 28. marts 40 år Maja Fynbo Adams, Horsens, 9. marts Nadja Nathasja Roed Bruhn, Køge, 12. marts Lars Gregersen, Humlebæk, 12. marts Thomas Gudmundsson, Odder, 15. marts

|

220 |

Viola Thomsen, Holbæk, 18. marts Peter Nyholm Anthonisen, Skjern, 20. marts Line Kjer Gregersen, Klampenborg, 2. april Nedaa M. Hamed Ahmad, Ølgod, 6. april 50 år Pernille Schmidt, Gentofte, 13. marts Susanne Malling Pedersen, NørreAlslev, 16. marts Mette Boutrup, Hedensted, 17. marts Lene Witt Larsen, Odense M, 6. april 60 år Carsten Erichstrup Jakobsen, Gudme, 16. marts Elsebeth Houmand, Skjern, 17. marts Annemarie Sommer, Ry, 24. marts Dirk Daetz, Flensborg, 25. marts Susanne Elting, Bardufoss, 31. marts Allan Bjerregaard, Værløse, 1. april 70 år Ellen Bardino, Køge, 10. marts Niels Viggo Bruun, Lemvig, 10. marts Sven Rahbek, Vamdrup, 22. marts Arne Møller Hessellund, Hjørring, 23. marts Ebbe Vitt Jensen, Frederiksværk, 23. marts Poul Vedtofte, Holte, 24. marts Jens H. Bai Jacobsen, Ry, 25. marts Lars Kjørup, Nykøbing F., 30. marts Ole Birch Poulsen, Aalborg, 30. marts Birtna Bjørnsson Jerlang, Klampenborg, 2. april Kurt Hallstein, Holte, 6. april

75 år Hans Erik Christensen, Klampenborg, 28. marts Flemming Kjærbo, Holstebro, 1. april Eigil Raaby, Hillerød, 2. april 80 år Aase Frandsen, Holte, 30. marts Knud Erik Jørgensen, Brønshøj, 31. marts 85 år Henning Thomsen, Aalborg, 17. marts Bent Rastrup Andersen, København S, 22. marts 90 år Adam Wodschow, Nærum, 13. marts

DØDSFALD Knud Åge Retbøll, Født 1930, Kandidateksamen 1959 Poul Thorpen Teglers, Født 1939, Kandidateksamen 1964 Jesper Grønlund, Født 1939, Kandidateksamen 1965 Søren Kjærgaard, Født 1953, Kandidateksamen 1980

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


FRISKE NYHEDER TIL TØR MUND GODE SMAGE

E

! DER

NYH

Nu findes der en ny serie af produkter, som hjælper, når du føler dig tør i munden – Xero-produkterne.

Appelsin Lakrids Jordbær/mint

Xero findes som sugetablet, mundskyl, gel og spray. Produkterne stimulerer spytproduktionen, fugter og giver en behagelig følelse i munden. Alle produkterne indeholder også fluor. Uanset hvilket tidspunkt af dagen og hvor du er, findes der et Xero-produkt, som kan dække dit behov. Eksempelvis kan du benytte Xerodent i løbet af dagen og Xerogel om natten. Xero-produkterne er udviklet i samarbejde med nordiske tandlæger. Xero-serien findes på apoteket. Anbefal gerne Xero næste gang til dine patienter.

Læs mere om Xero-serien på www.actavis.dk Tandl.bladet 165x111.indd 1

ØGER SPYTPRODUKTIONEN BLØDGØR, FUGTER OG BEROLIGER GIVER STÆRKE TÆNDER

dry mouth relief by 7/29/13 3:42 PM


SERVICE | Navne

MINDEORD

LEKTOR EMERITUS, LIC.ODONT. CARSTEN BRUUN IN MEMORIAM Født den 28. september 1934 Død den 9. januar 2015 Carsten Bruun døde fredag den 9. januar 2015 efter længere tids sygdom. Endnu en af de store koryfæer for forskning og undervisning indenfor odontologien er gået bort. Jeg fik meddelelsen i Thailand, hvor jeg var ude at undervise, og på selv samme dag underviste jeg i fluorid og dets virkningsmekanisme overfor caries og brugte materiale og data, som Carsten overlod mig, da han gik på pension. Carstens forskning, som ofte foregik i samarbejde med professorerne Anders Thylstrup og Ole Fejerskov samt lektor Mogens Joost Larsen, har været banebrydende og sat Danmark på verdenskortet. Carsten var en meget skattet underviser på Tandlægeskolen i København. Svært forståeligt stof som hydroxyl- og fluorapatits opløselighedsprodukter og staterins indflydelse på remineralisering kunne Carsten forklare, så det stod lysende klart, hvad det var, og hvad det betød i cariessammenhæng. Carstens skriftlige formidling bar tit præg af, at det næsten var lige så spændende som at læse en god kriminalroman; genlæs bare artiklen ”Nye synspunkter på fluoridanvendelse – baggrund og konsekvenser”, som han skrev sammen med Anders Thylstrup i Odontologi, 1989. Udarbejdelse af eksamensspørgsmål til de studerende var en meget tung opgave for Carsten. Han tænkte

|

222 |

i dage over formuleringerne, så opgaven ikke kunne misforstås, og hans besvarelser til censorerne var meget fyldestgørende. Jeg havde kontor lige ved siden af Carsten og kunne høre hans suk, når de studerende ikke kunne svare på opgaverne, og specielt hvis de studerende stavede fluor ”flour”, var hans humør i kulkælderen. Carsten var en rigtig god kollega, og han var meget social og lyttende, hvis man som ung forsker havde problemer. Men man fik også læst og påskrevet, hvis man sjuskede og ikke var forberedt. Når vi på afdelingen havde frokost, fik vi af og til Carsten til at fortælle om dengang i 1964, hvor han repræsenterede Danmark på det olympiske landshold i hockey, en sportsgren, som vi, der sad omkring bordet, ikke havde de store erfaringer med. Men det at komme på det olympiske landshold illustrerede Carstens ildhu, grundighed og engagement, når han gik ind for sagen. Carsten vil fortsat blive citeret i litteraturen, fordi hans forskning var banebrydende, og hans aura på afdelingen vil vi, der arbejdede sammen med Carsten, altid huske. Ære være hans minde.

På vegne af TA, Københavns Tandlægeskole Kim Ekstrand

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Kalender | SERVICE

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2015: Deadline: 17. marts 2015 Udkommer: 8. april 2015

Se mere www.odontofobi.org under møder Tilmelding til Alice Kristensen alicektandplejer@gmail.com

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2015: Deadline: 16. april 2015 Udkommer: 6. maj 2015

Parodontal diagnostik og kliniske beslutningsprocesser Dato: 21.3.2015 klokken 9.30 – 15.00 Sted: ARoS Kunstmuseum, ARoS allé 2, Aarhus Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Målgruppe: Tandlæger og Tandplejere Emner: Parodontal diagnostik. Hvor er vi? Fokus på de parodontale ydelser og indkald af PA-patienterne i Tandlæge­ overenskomsten. Operationalisering af parodontale ydelser. Diagnosis and treatment of intrabony periodontal defects - 2015 ved Rodrigo Lopez, Søren Bach-Petersen, Luigi Nibali Sprog Dansk og engelsk Yderligere oplysninger og tilmelding på www.periodont.dk

Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2015 MARTS Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde Dato: 6.-7.3.2015 På Hotel Koldingfjord Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk Tandlægeskræk i relation til tortur og overgreb Med Tandlæge og professor i adfærdsfag på Odontologisk fakultet på Oslo universitet Tiril Willumsen Tiril har i mange år arbejdet med kvinder, der har været udsat for seksuelle overgreb og efterfølgende har udviklet tandlægeskræk. Tid: 14.3.2015 kl. 9.30 - 16.00 Sted: Odder Parkhotel, 8300 Odder Pris medlemmer 1300 kr. ikke medlemmer 1550 kr. Kurset giver 5 kursustimer

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Reasons for implant failures Ved Ann Wennerberg, professor, overtandlæge, odont. dr., Afdeling for Protetik, Malmö University Dato: 24.3.2015 Arrangør: Dansk Selskab For Tand- Mund og Kæbekirurgi Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K

APRIL Avanceret endagskursus i akupunktur for tandlæger Dato: 18.4.2015 Sted: Tårnby Torv, Kastrup Yderligere information: http://dsea.dk/fdp/2015T1b.pdf eller kontakt tandmads@gmail.com

Grundkursus i akupunktur Til dig der ønsker at integrere brugen af akupunktur i klinikken Dato: 25.4.2015 Sted: Tårnby Torv, Kastrup Yderligere information: http://dsea.dk/fdp/2015T1A.pdf eller kontakt tandmads@gmail.com VOP Protetik Valgmodul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om behandlinger med fast og aftagelig protetik, kan forberede og assistere effektivt ved disse, udføre uddelegerede opgaver fx avanceret farvevalg, varetage kommunikation med laboratoriet. Modulansvarlig: EVU koordinator og Tandlæge Susanne Schiøler Målgruppe: Klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8 undervisningsdage på SKT i perioden april – oktober 2015 Pris: DKK 9.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

MAJ Respirationsproblemer hos børn og unge med kraniofaciale anomalier Ved Svend Kreiborg, professor, dr. odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet Dato: 20.5.2015 Arrangør: Dansk Selskab For Tand- Mund og Kæbekirurgi Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K ITI Sektion Danmark – Aftenmøde Dato: 27.5.2015 Sted: Scandic Sydhavnen, Sydhavns Plads 15, 2450 København “Is transmucosal healing allowed with simultaneous augmentation procedures & indications for using barrier membranes

|

223 |


SERVICE | Kalender

and bone substitutes over autogenous block grafts” Foredragsholder: prof. Luca Cordaro (Rom, Italien) Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause. Der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

AUGUST SKT’s sommerskole Spændende kurser for hele tandplejeteamet. Halv- og heldagskurser. Datoer: 11., 12. og 13.8.2015 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Ledningsanalgesi – tandplejere 2 dages kursus for tandplejere med A-autorisation. Giver kompetencen til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave. Teori og praksis (mandibular, tuber). 18.-19.8.2015 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Pain in perspectives Nordisk kongres Dato: 27 -29.8. 2015 Sted: Sandbjerg Gods, 6400 Sønderborg Arrangør: NFH Danmark Info: www.nfh-danmark.dk ITI Sektion Danmark – Section Meeting Dato: 29.8.2015 Sted: Tune Kursuscenter, Grevevej 20, 2670 Greve Hovedemne: Protetik

|

224 |

Foredragsholdere Bruno Schmid: Indications for bone level vs. tissue level implants Thomas Kiss: Presentation of the ITI Online Academy Lars Rossel: Tips & tricks in impression taking Erik Andersen: Which treatments lead to complications Klaus Gotfredsen: Quality assessment of implant-based treatments Møderne varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 16.00, inkl. kaffe- og frokostpause. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark SAED 2015 Scandinavian Academy of Esthetic Dentistry Annual Symposium Dato: 28-30.8.2015 Sted: Solstrand Fjordhotel, Bergen, Norge Yderligere oplysninger på: www.saed.nu

SEPTEMBER Administration og drift af tandklinikker Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administrative opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart september. Yderligere info: www.skt.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

Oral sundhedsvurdering og nonoperativ behandling – klinikassistenter Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).Studiestart august. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus Ortodonti – klinikassistenter Et must for klinikassistenter på OR-klinikker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne på en ortoklinik. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder.Studiestart september. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


9 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart september. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Ortodonti I – tandplejere På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart september. Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Tjek Forlagets brochurer på tandlaegeforeningen.dk – De kan være til gavn for både dig og dine patienter


SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

|

226 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid­ rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe­ funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/ Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

- de små detaljer?

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

IMPLANTATER

Ser du

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik

ExamVision™ lupbriller er skræddersyet forstørrelse. Det unikke linsesystem leverer en uovertruffen klarhed, dybde-skarphed og et maksimalt synsfelt. Dine individuelle behov for synskorrektion og arbejdsafstand bygges ind i brillen, så de passer 100% til dig – og så du opnår en ergonomisk rigtig arbejdsstilling.

• letvægtsbrille - ultrakompakt design i titanium • 5 års garanti • professionel vejledning og opmåling af erfaren optiker på din klinik – samt tilretning ved aflevering

ApS

+ 45 78 79 99 89 • info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk

|

228 |

Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

MOBILKIRURGI Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Th. Guldborg, Lars Johannesen www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Brædstrup Implantat Center

Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling

Sjælland

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Jylland Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

|

229 |


SERVICE | Kollegiale henvisninger

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. E-mail: tandregulering@hauser.dk

|

230 |

Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 hoermand@alhambravej.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningens­ tvaergade41.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1. tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25  Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk

Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Vil du informere dine patienter om sukkerindhold i populære snacks? – Bestil Forlagets sukkerplakater til venteværelset på tandlaegeforeningen.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

231 |


SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

KREDS 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

KREDS 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

KREDS 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

KREDS 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort

Tlf. 70 25 77 11

Platanvej 1, Fensmark 4684 Holmegaard

Lars Munk

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Nørregade 38 1.

Vivian Riel

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

KREDS 3 Louise Wilhelmsdal Nørregade 11

Peter Boch

4930 Maribo

Stadionvej 32

Tlf. 54 78 03 70

6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

|

232 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


BLIV UDSENDT OG GØR EN FORSKEL MED TANDSUNDHED UDEN GRÆNSER

Humanitært arbejde blandt verdens udsatte Tandsundhed Uden Grænser (TUG) søger tandlæger, tandlægestuderende (med bestået 8. sem.), tandplejere, tandplejerstuderende (med bestået 4.sem.) og klinikassistenter, der vil arbejde frivilligt i to uger for at fremme tandsundheden i nogle af verdens fattige lande. Hvor og hvornår udsendes dentalmissionerne? Sommeren 2015 vil destinationerne være: • Rwanda • Cambodja • Indien • Vestbredden (bemærk pilot udsendelse) Hvad kræves der for at deltage? • Du skal interessere dig for tandsundheden i verdens fattige lande • Du skal være medlem af TUG • Du skal have lyst til at møde og arbejde i en fremmed kultur • Du skal deltage i et obligatorisk kursus den 3. maj 2015 i København Økonomi Projektdeltagerne betaler selv udgifter til rejse og ophold. TUG sørger til gengæld for udstyr og projektplanlægning. Ansøgningsskema og bilag sendes elektronisk til: dentalmission@tug-dk.org Ansøgningsfrist: 15. marts 2015 Har du spørgsmål, er du velkommen til at kontakte TUG på tlf: 33487703 eller e-mail: tug@tug-dk.org Ansøgningsskemaet og flere informationer om projekterne kan findes på TUG's hjemmeside: www.tug-dk.org.

Ansøgnin gs 15. mart frist s 2015

Læs mer e om d e enkelte tidligere deltageres destinationer og opleve på www .tug-dk.o lser rg Læs også hvordan d u ka langsigte de udviklin n støtte vores gsprojekte r.


SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 4 2015: 17/3

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 8/4

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 5 2015: 16/4

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 6/5

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

|

234 |

Har du nogle år på bagen og vil du prøve at stå på egne ben. Er du højskoleansat eller lign. og har lyst til på deltid at arbejde i privat praksis. Eller er du ældre kollega som er træt af at alene skulle stå for det administrative så tilbyder vi lokaler i klinikfællesskab i det attraktive gågademiljø i Pistolstræde København med elevator lige ind på klinikken. Kontakt os på sundtand@gmail.com om nærmere information.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Stillinger | SERVICE

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Rigshospitalet

Uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-mund-kæbekirurgi på Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, Region Hovedstaden Pr. 1. maj er der på Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, 1 uddannelsesstilling ledig til besættelse. Afdelingen er en travl arbejdsplads med ca. 80 engagerede medarbejdere. Yderligere oplysninger om afdelingen kan hentes på www.kaebekirurgi. dk. Stillingen indebærer 5-årigt uddannelsesforløb (blokansættelse) i henhold til Sundhedsministeriets bekendtgørelse om specialtandlæger nr. 1246 af 24. oktober 2007, samt ”Overenskomst for tandlæger 2008” mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen. Målbeskrivelse for Specialtandlægeuddannelsen kan hentes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. I løbet af den 5-årige uddannelsesperiode skal den uddannelsessøgende tilbringe 1 år på Tand-MundKæbekirurgisk Afdeling, Køge Sygehus. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelse i uddannelsesstilling, hvilket vil sige beskæftigelse med praktisk-klinisk odontologi mindst svarende til 2 års fuldtidsbeskæftigelse, hvoraf mindst det ene skal være inden for voksentandpleje. Der vil ud over de formelle krav blive lagt vægt på fagligt engagement dokumenteret ved forskningsaktivitet, undervisningserfaring inden for fagområdet,

kursusaktivitet samt kirurgisk erfaring. Der bliver endvidere lagt vægt på evne og lyst til tværfagligt teamsamarbejde samt på en respektfuld holdning til kolleger og patienter. Den uddannelsessøgende indgår i en 5- til 7-skiftet vagtordning med formaliseret bagvagt. Aktuelt er vagtordningen organiseret med fast vagt på RH fredag og lørdag og tilkaldevagt fra bopæl ugen øvrige dage. Der skal kalkuleres med fremmøde ca. 4 hverdage per uge og må endvidere påregnes tid til selvstudier herudover. Et af målene i Region Hovedstadens personalepolitik er ligebehandling uanset køn, alder, etnisk baggrund, handicap eller religion. Det sikres bl.a. gennem ansættelses- og uddannelsespolitikken. Yderligere oplysninger kan fås hos uddannelsesansvarlig overtandlæge Simon Storgård Jensen, 35 45 58 17, e-mail: storgaard@rh.regionh.dk

Ansøgningsfrist 31. marts, 2015, kl. 12:00 Samtaler planlægges afholdt: 16. april, 2015 om eftermiddagen Rigshospitalet er røgfrit

Rigshospitalet og Glostrup Hospital har mere end 10.000 ansatte, fordelt på otte centre og to matrikler i Glostrup og på Blegdamsvej. Vores mål er - som Danmarks spydspids inden for specialiseret behandling og forskning - at tilbyde behandling på højt fagligt niveau til patienter fra hele landet, Grønland og Færøerne. Rigshospitalet og Glostrup Hospital er en del af Region Hovedstaden, som har 1,7 millioner indbyggere, et årligt budget på 37 milliarder kroner og godt 36.000 medarbejdere. Vores hovedopgaver er hospitaler, praksissektor, psykiatri, handicap og regional udvikling. Vi ser mangfoldighed som en styrke og opfordrer derfor alle, der kan se sig i stillingen til at søge. Læs mere på www.regionh.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

235 |


SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER

Hjørring Kommune Erfaren tandlæge til stilling med udviklingsmuligheder Tandplejen i Hjørring Kommune varetager tandpleje for 13.500 børn og unge samt knap 200 omsorgs- og specialtandplejepatienter. Tandplejen er organisatorisk placeret i Sundheds- og Ældreområdet, og vi er 43 engagerede medarbejdere fordelt på tre nybyggede og renoverede klinikker i Hjørring, Sindal og Hirtshals. Vi søger pr. 1. maj 2015 - eller efter aftale - en erfaren tandlæge, der ud over det kliniske arbejde er interesseret i at påtage sig selvstændige opgaver som daglig personaleledelse på centralklinikken i Hjørring samt forskellige ad hoc-opgaver af faglig og administrativ karakter efter aftale med overtandlægen. For den rette ansøger er det muligt at opnå en stedfortræderfunktion for overtandlægen. Du vil således sammen med de to filialledere i Sindal og Hirtshals samt lederen af Reguleringsklinikken blive en del af Tandplejens ledergruppe og være med til at skabe fortsat udvikling i Tandplejen. Som personaleleder på centralklinikken i Hjørring skal du med afsæt i Hjørring Kommunes Personalepolitik skabe en attraktiv arbejdsplads med et arbejdsmiljø, der tiltrækker, udvikler og fastholder medarbejdere.

Forventede kvalifikationer     

Du har lyst til, evner for - og gerne uddannelse i - ledelse Du har fokus på sundhedsfremme og forebyggelse Du er en god kliniker og har interesse for kvalitetsudvikling Du har gode formidlings- og kommunikationsevner Du er engageret og initiativrig

Praktiske oplysninger Stillingen er som udgangspunkt en fuldtidsstilling, og løn- og ansættelsesforhold fastsættes i henhold til gældende overenskomst.

Ledende overtandlæge Den Regionale Tandpleje, Hospitalsenhed Midt Vi søger en tandlæge, som har visioner og som har lyst til at bidrage til specialtandplejens fortsatte udvikling ved Hospitalsenhed Midt. Den regionale specialtandpleje er en dynamisk afdeling, som blev etableret i 2007 og som i alle årene siden har haft stigende patientaktivitet. Afdelingen er karakteriseret ved tætte og gode samarbejdsrelationer med praksis tandplejen, kommunal tandpleje og region. Vi har styr på økonomien, tror på gode personlige relationer, et stærkt engagement og ordentlighed. Ledelseserfaringen kan være opnået gennem ansættelse i kæbekirurgisk afdeling, privat tandlægepraksis eller kommunal tandpleje. Ansøgning senest 9. april 2015. Læs mere på www.hospitalsenhedmidt.dk

Ansøgningsfristen er mandag den 9. marts, og vi forventer at afholde samtaler torsdag den 12. marts. Du er velkommen til at få yderligere oplysninger ved overtandlæge Gry Rasmussen, tlf. 72 33 37 41, mobil 41 22 37 41. Find stillingsopslaget på www.hjoerring.dk/job og send din ansøgning samt dit CV elektronisk til os ved at trykke på “Send ansøgning”.

et arbejde med hjerne og hjerte

midtjob .dk

www.hjoerring.dk

|

236 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Stillinger | SERVICE

CHEFTANDLÆGE Klaksvík kommunale børnetandpleje søger efter klinikchef fra 1. august 2015 Børnetandplejen omfatter alle børn/unge fra 0 til 18 år på Nordøerne, ialt ca. 1500 børn/unge.

GENOPSLAG – SKOLELEDER Health ved Aarhus Universitet søger ny leder til Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere (SKT). SKT uddanner professionsbachelorer i tandpleje, klinikassistenter og kliniske tandteknikere. Derudover har skolen en række videreuddannelser for fagpersonale i tandklinikker. Skolen har ca. 300 studerende og 70 ansatte. Skolelederen skal tage vare på den daglige ledelse og udvikling af SKT med løbende inddragelse af de studerende og medarbejderne i de uddannelsesmæssige opgaver. Skolelederen refererer til dekanen og indgår i Healths fakultetsledelse. Vi søger en skoleleder, der • har relevant uddannelse og erfaring fra uddannelsesområdet og ledelse • er parat til at indgå som sparringspartner i SKT’s ledergruppe • er ansvarsbevidst og tillidsvækkende med lyst til at fremstå som rollemodel i forandrings- og udviklingsprocesser • er en dygtig kommunikator, som leder gennem anerkendelse, delegering og tillid Læs det fulde opslag på www.au.dk/om/stillinger Eller kontakt dekan, Allan Flyvbjerg, tlf: 5177 9548. Ansøgningsfrist: 15. marts 2015. Tiltrædelse 1. august 2015. Aarhus Universitet tilbyder et inspirerende uddannelses- og forskningsmiljø for 44.500 studerende og 11.500 medarbejdere, der sikrer resultater af høj international standard. Den budgetterede omsætning i 2015 udgør 6,2 mia. kr. Universitetets strategi og udviklingskontrakt kan ses på www.au.dk.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Børnetandplejen har ifølge den færøske lov om børne/ungdomstandpleje pligt til at sikre, at alle børn/unge kommer regelmæssig til undersøgelse/ behandling på børnetandklinikken. Profylaktisk behandling har højeste prioritet. Ortodontibehandling er også omfattet af loven. Børnetandplejen er normeret til 2 tandlæger, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter. Vi har et godt arbejdsmiljø med venlig og uhøjtidelig arbejdstone. Vi håber at få en engageret og visionær leder med god faglig erfaring og gode samarbejdsevner. Ansættelsen er i henhold til aftale mellem Færøsk Tandlægeforening/Tandlægeforeningen og den færøske kommunale arbejdsgiverforening (KAF). Yderligere oplysninger Du er velkommen at høre mere om jobbet ved at kontakte lederen af Børnetandplejen Bogi á Steig, tlf. +298 455651 og kbt@klaksvik.fo, eller personalechef Anna Maria Joensen, tlf. +298 410000 og annamaria@klaksvik.fo. Ansøgning vedlagt uddannelsebevis samt relevant dokumentation for tidligere beskæftigelse sendes til: Klaksvíkar kommuna Postsboks 2 – N.P.gøta 32 710 Klaksvík og skal være os i hænde senest onsdag den 25. marts 2015. Børnetandplejen Klaksvíkar kommuna

|

237 |


SERVICE | Stillinger

Spesialist i oral kirurgi Inntil 100 % fast stilling som oral kirurg er ledig ved Tannhelsetenesta kompetansesenter Vest/Hordaland (TkVest/Hordaland) i Årstadveien 19, Bergen. Den som blir tilsatt vil behandle pasienter på vår spesialistklinikk. Vedkommende vil få oppgave med å gi et utadrettet tilbud for å øke kompetansen i kirurgi i tannhelsetjenesten i regionen. Kompetansesenteret tilbyr spesialisttjenester i alle odontologiske spesialiteter og der er derfor viktig å ha lyst til å arbeide i tverrfaglige team. Kompetansesenteret skal initiere og koordinere forskningsprosjekt, og søker med forskerutdanning vil bli foretrukket. Kompetansesenteret samarbeider med Kjevekirurgisk avdeling på Haukeland Universitetssjukehus og det er mulig for rette søker å få ta del i klinisk virksomhet der. Godkjent spesialist i oral kirurgi vil bli foretrukket, men spesialistkandidater under utdanning kan og søke. Vi tilbyr god lønn etter kvalifikasjoner. Tilsatte får egne kursmidler årlig. Kompetansesenteret legger vekt på faglig utvikling og holder jevnlig interne kurs. Den som skal tilsettes må legge fram politiattest. Alle nytilsettinger blir gjort med en prøvetid på 6 måneder. Kontakt: Leder Ellen Berggreen, e-post: ellen.berggreen@hfk.no Søknadsfrist: 29.03.2015.

Les meir på www.hordaland.no/jobb

Som ledig får du nedsat kontingent. Så husk at kontakte Tandlægeforeningen, hvis du bliver arbejdsledig

Ring på 70 25 77 11 eller send en mail til medlemsregistrering@tdl.dk

|

238 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Stillinger | SERVICE

QUICKANNONCER Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning og med en ansøgningsfrist efter bladets udgivelsesdato.

Oddersmil søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Tandlægerne Grangårdscentret søger tandlæge

Quick nr. 4545

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Tandlægecentret Randers søger tandlæge

Smil du er på :-)

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4585

Quick nr. 5147

Vores patienter savner dig! Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5156

Erfaren porcelænstekniker søges til Implantatklinik Købehavn - gerne fuldtid Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5196

Erfaren tandlæge søges til klinik i Sønderborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5197

Centerchef/overtandlæge til Odense Tandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5199

Tandlæge søges til klinikfællesskab med egne patienter Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5202

Tandplejer - barselsvikar Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5208

Hjørring Kommune søger tandlæge til stilling med udviklingsmuligheder

Tandlæger med ERFARING søges Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5207

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5212

Tandlæge til Specialtandplejen i Gentofte Kommune Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5213

Rutineret og dygtig klinikassistent med administrativ erfaring søges 30-37 timer/uge på Frederiksberg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5214

Barselsvikariat KBH NV Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5221

Tandlæge til Tandplejen i Haderslev Kommune Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5222

Uddannelsesstilling til specialtandlæge i tandmund-kæbekirurgi på Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, Region Hovedstaden Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5228

Quick nr. 5203

Tandlægerne i Stoholm søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

Quick nr. 5206

|

239 |


SERVICE | Køb og salg

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein

Klinikformidling

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

KLINIKLOKALER UDLEJES I KØGE Lejemålet, der i stueplan m. gode adgangsforhold består af 2 kliniklokaler. Derudover deles venteværelse, kontor, personalerum,depotrum,toiletter og privat parkering med eksisterende tandlægepraksis. Overtagelse efter aftale.

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

KLINIK KØBES Søger velfungerende klinik med ca. 900 pt´er i Hovedstadsområdet/forstad til København. Med gradvis overtagelse af klinikken, hvor sælger vil fortsætte i noget tid. Kontakt: klinikkoeb@gmail.com

Svar til billetmærke 766 Henvendelse til TB´s redaktion

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

|

240 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Per Christensen, tlf. 33 48 77 35,

Advokater • Banker • Dental­

e-mail: pec@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • Rengøring • Revision •

Der faktureres for et halv år ad gan-

Service & reparation • Tandpleje-

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik. Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

Fugl

Nordjylland

Sjælland

Aalborg

Roskilde ­Orto-Teknik Aps

Dentallaboratorium ApS

Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

Tlf. 98 12 53 03

www.rot.dk, info@rot.dk

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers

Storkøbenhavn

Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

DENTALLABORATORIER Fyn

Mogens Larsen

europaKroner

Dentallaboratorium A/S

Postboks 346

Carl Blochsvej 16

5100 Odense C

5230 Odense M

Tlf. 66 13 40 88

Tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

info@larsen-dental.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS

Metal keramik

Strandagervej 27, 4040 Jyllinge

Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Dynamic - over alle grænser TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

241 |


SERVICE | Leverandørhenvisninger

REVISION – ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Forhandles af

Få tid til tænderne, så tager vi os af økonomien

ApS

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Årsregnskab og skatteopgørelse Livslang sparring Tryghed om din fremtidige økonomi Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

København: Sten Peters Tlf. 40 41 77 35 stpeters@deloitte.dk

Aarhus: Niels Nygaard Tlf. 23 61 36 41 nnygaard@deloitte.dk

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J.

ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

info@rectus.dk www.rectus.dk

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

Revisorerne: Minna Hartvig 10/11/10 10:22:30 Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

al Perfectio git n Di

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

|

242 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3


Leverandørhenvisninger | SERVICE

JTA DENTAL salg & service ApS - det handler om tillid

SERVICE & REPARATION

TANDPLEJEMIDLER

JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL KaVo Specialisten - det handler om tillid salg & service ApS OM TRYGHED OG TILLID! - det handler om tillid Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca KaVo Specialisten KaVo Specialisten Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk Eurocard Tandlæge ann.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning 07/0 Instrumenter Røntgenautoriseret

Udstyr Rådgivning VIKARSERVICE Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Vikarbureauet

for klinikassistenter www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter

Telefon: 44 92 54 00

• Landsdækkende

TBL-055.indd 1

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Vikarservice BestilReparation varer 21/05/07 af: 11:03:10 til klinikken Heka Planmeca KaVo m.m.• Nu også for Tandplejere

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 • Lidt billigere Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Du kan søge information om vores • Ring fra kl. 6.00 på produkter Telefon: 44 92 54 00på www.zendium.dk www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk tlf. 46 73 30 60 Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister. www.vikartoteket.dk

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

TePe

ØVRIGE

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

|

243 |


NY START

“Vestjyderne forstod ikke mit fagsprog ELENA BOECK-HANSEN / 42 ÅR Fra ansat tandlæge i Videbæk til klinikejer i Silkeborg

Du var den første ukrainer, der fik autorisation i Danmark. Har det været svært at arbejde i Danmark? – Det synes jeg ikke. Men der har selvfølgelig været nogle sproglige udfordringer. Jeg talte meget akademisk i starten, fordi jeg udelukkende fik mit fagsprog fra lærebøgerne i forbindelse med, at jeg læste pensum op for at få min autorisation i Danmark. Det forstod vestjyderne ikke. Men det almindelige sprog kom med erfaringen. Nu har jeg lært at sige tingene simpelt, så patienterne forstår det. Jeg synes, det vigtigste er, at der er den rette kemi mellem patient og behandler, og derfor er min baggrund ikke så væsentligt. Faktisk har den største udfordring været, at jeg var væk fra faget i fire år. Først fordi jeg fulgte med min mand til Boston, hvor vi boede i to år, og derefter de år, det tog mig at opnå autorisation i Danmark.

Og nu er du blevet klinikejer. Har det været en del af planen? – Jeg har aldrig haft en klinikejer i maven. Jeg ville gerne have mere tid til familien og arbejde tættere på vores hjem her i Silkeborg, men det var svært at få job. Og da der så var en klinik til salg i Silkeborg – en by, hvor der er et godt kollegialt sammenhold, slog jeg til. Men der er også udvikling i at prøve noget nyt. Jeg synes, det er meget spændende.

Men er ”klinikejer” og ”mere tid til familien” foreneligt? – Ikke lige nu. Bare det at få tid til tandlægearbejdet er svært. Sælgerne ringer og ringer. Vi er i gang med at digitalisere klinikken, og det tager meget energi og kræfter. Samtidig har jeg ingen erfaring med at håndtere IT, kabler og dankortmaskiner, så det er en meget, meget stor udfordring. Men så snart tingene kører, forventer jeg, det bliver nemmere.

Betyder din ukrainske baggrund noget for din patientgrundlag?

CV:

| 244 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 3

FOTO: KAARE VIEMOSE

1996: Uddannet som tandlæge i Ukraine 2001: Bosatte sig i Kolding 2004: Autorisation i Danmark 2004: Ansat i privatpraksis i Esbjerg 2008: Ansat i privatpraksis i Videbæk 2014: Klinikejer i Silkeborg

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

– Jeg har flere både baltiske, russiske og ukrainske patienter, som arbejder ved landbruget. De fandt frem til mig, da jeg arbejdede i Videbæk i Ringkøbing-Skjern Kommune. Og jeg har også allerede fået nogle henvendelser her i Silkeborg. Men det er ikke noget, som jeg vil gøre noget for at opdyrke.


Vi fejrer

10 år med Tetric Evolution lution

1

3+

GRATIS

NTED

L

IG

rin

Tetric EvoFlow Tetric EvoCeram Tetric EvoCeram Bulk Fill ®

®

®

®

Tetric EvoCeram

ÅR MED KLINISK DOKUMENTATION

Mere end

100 millioner

kompositrestaureringer

Bestil nu og få fordel af dette tilbud! www.ivoclarvivadent.com/tetric-evo-da

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB

Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

R

®

TO

E AT

Ivoce

H T I NITI

A

P

FØDSELSDAGSTILBUD


VIND EN IPHONE 6

Book en aftale og få 700 g chokolade til klinikken

Smertefri lokalbedøvelse Jeg ønsker at bedøve så lokalt som muligt, så mine patienter kan gå herfra uden bedøvet kind, tunge og kæbe – og uden senere ømhed i vævet. Det indfrier Calaject. Desuden sætter jeg pris på, at Calaject er en økonomisk løsning, hvor jeg kun har udgifter til de tubuler og kanyler, jeg plejer at bruge til almindelige tubulesprøjter. Tandlæge Lisbeth Skibsted Sundhedshusets Tandlæger i Horsens Vi kommer gerne ud til din klinik og præsenterer Calaject bedøvelsessystem. Samtidig får du selv mulighed for at afprøve effektiviteten. Book din præsentation inden 1. juli 2015 på 43 66 44 24 eller på www.plandentkampagne.dk og få 700 g lækker chokolade samt deltag i lodtrækningen om en iPhone 6.