Tandlægebladet 3 - 2021

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°03

∕ MARTS 2021 ∕ #125

NY RUNDSPØRGE

Stor tvivl om journalføring

+

Caries Tandbørstning Ortognat kirurgi Behandlingsskader Anatomisk variation Nervus lingualis Tandbehandlingsangst Kognitiv adfærdsterapi Komplekst odontom

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus.

Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten.

Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

#niwop video.wh.com

Now at your dealer or wh.com

PROFYLAKSE FRA W&H

Su

b-

og

Su

pra

gin

giv

al p

ulv

erp

ole

rin

g

W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk, wh.com

lyd

ra Ult

se

id ssp

ll

la r ti

n

ha

e eb

er

g dlin

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont.

Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont.

Faglig konsulent

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Børst som tandlæger. En demonstrationsvideo om effektiv tandbørstning til patienter

/222

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.409 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Daniel Stolle

NYHED

Usikkerhed skaber massiv overdokumentation Knap 75 % vurderer, at de journalfører mere end nødvendigt. Det viser ny rundspørge.

202

/268

FOTO: SHUTTERSTOCK

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 221 Ekstrand K, Crevaceour MBD, Frandsen M

Børst som tandlæger. En demonstrationsvideo om effektiv tandbørstning til patienter / 222 Hillerup S

Behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi anmeldt til Patienterstatningen 2005-2018 / 228

GUIDE

Tænder med horisontal rodfraktur: Få overblik over behandlingen i 7 trin

Møller-Hansen DP, Hay-Schmidt S, Jensen SS

/264

Anatomisk variation i forløbet af nervus lingualis og forholdsregler for at reducere risiko for skade ved operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar / 236 Selvtest / 243 Agdal ML, Vegsund IR, Øvland L, Berge KG, Vika ME

Børns formidling af angst for tandbehandling ved at tegne på en tøjdukke – før og efter kognitiv adfærdsterapi / 244 Schwartz K, Korsgaard N, Thorn JJ

Odontom / 254

FAST STOF FAGSTAFETTEN

”Jeg elsker alt det besværlige” Xenia Hermann har fået denne måneds fagstafet og besvarer spørgsmålet: Hvad driver dig i forhold til sjældne sygdomme og funktionsnedsættelse?

∕

2021

∕

125

∕

3

/278

Leder / 204 Update / 206 Guide / 264 Kom til orde / 280 Medlemsservice / 284 Tre anbefalinger / 300

203

T ∕ leder

Journalføring skal være relevant og nødvendig

204

Vi vil fortsat presse på for at få bedre regler for journalføring

Det skal være nemt og klart, hvilke regler man skal følge, og hvordan man skal journalføre. Journalen skal kunne føres på en enkel måde og samtidig give de relevante oplysninger om patientens orale lidelse, tilbudte behandlingsplan og behandling. Det arbejder Tandlægeforeningen for.

De nye regler slår fast, at journalens funktion er at være et arbejdsredskab for tandlæger og andre sundhedspersoner. Det er et vigtigt budskab. For det indebærer, at reglerne for journalføring skal være tydeligere og mindre bureaukratiske, end de er i dag.

De nye regler har været meget længe undervejs, og det er endnu for tidligt at sige, om de også kommer til at virke efter hensigten i praksis. Det er helt centralt for Tandlægeforeningen, at vi oplever reelle forbedringer, og det holder vi naturligvis øje med.

Tandlægeforeningen vil fortsat presse på for at få bedre regler for journalføring for tandlægerne. Vi ønsker en branchespecifik journalføringsvejledning for tandlæger, som sikrer den størst mulige sikkerhed for patienterne og den størst mulige retssikkerhed for os som behandlere. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: THOMAS NIELSEN

J

ournalføringen skal give mening, være let at arbejde med og give mere retssikkerhed for tandlægerne. Det er Tandlægeforeningens krav til de nye regler for journalføring.

Sundhedsstyrelsen har sendt et forslag til nye regler for journalføring i høring hos en lang række sundhedsorganisationer. De nye regler er en del af den såkaldte tillidspakke fra 2018.

Forud for udkastet ligger et langt udvalgsarbejde, hvor Tandlægeforeningen har deltaget med en repræsentant for den kommunale sektor, overtandlæge Kristine Thorlacius, og en repræsentant for klinikejerne i privat tandlægepraksis, klinikejer Frank Dalsten. De har arbejdet for, at journalen skal være et nemt arbejdsredskab, som fungerer i hverdagen, og hvor man kan finde de væsentligste informationer om behandlingen.

Mange tandlæger er i tvivl, når de skal lave journalføringen. Er det godt nok? Har jeg nu fået beskrevet det rigtigt? Lever min journalføring op til kravene? Tandlægebladet har lavet en undersøgelse, som viser, at seks ud af 10 tandlæger mindst en gang om ugen er i tvivl, om de har journalført korrekt. Det er ikke i orden.

For at sikre sig, fortæller tre ud af fire tandlæger, at de derfor journalfører mere, end hvad der er nødvendigt. Det er en markant og alt for stor usikkerhed, som vi skal have gjort noget ved.

Vi gør hverdagen mere sikker …

Brug for kvalificeret hjælp til Dagpenge Forsikring Pension

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Kontakt TandlægeTryghed

T ∕ nyhed

JOURNALFØRING

Nye regler skal være mere enkle JOURNALFØRINGSREGLERNE SKAL VÆRE MERE ENKLE OG NEMMERE AT FORSTÅ. Og det er nødvendigt at sætte

en stopper for overdokumentation. Det er Tandlæge­ foreningens ønsker for de nye regler for journalføring, som forventes klar til sommer.

FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN

E

fter planen lander der en ny bekendtgørelse for journalføring for autoriseret sundhedspersonale til sommer. Og kort før jul var Sundhedsministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed parate med et udkast, som blev sendt i høring.

De nye regler er en del af den såkaldte tillidspakke fra 2018. Forud for udkastet ligger et langt udvalgsarbejde. Her har Tandlægeforeningen arbejdet for, at de nye regler skal gøre journalen til et arbejdsredskab, som fungerer i hverdagen, og hvor man kan finde de væsentlige informationer om behandlingen.

– Vi har slået på at få bremset overdokumentation, og at journalisering ikke bare handler om, at man skal beskytte sig mod en klagesag. Vores anke i forhold til de nuværende regler har været, at det er svært at finde ud af, om man skal skrive sig ihjel, eller om man kan nøjes med det, som man som fagperson synes er vigtigt, siger Tandlægeforeningens formand, Susanne Kleist.

Presser på for gevinst i hverdagen Susanne Kleist mener dog, at det er for tidligt at konkludere noget på baggrund af udkastet til den nye bekendtgørelse.

206

– Det er desværre for tidligt at sige, om de nye regler kommer til at have den ønskede virkning. Men jeg kan sige, at det er meget vigtigt for Tandlægeforeningen, at tandlægerne kommer til at opleve forbedringer, og at reglerne kommer til at fungere i vores hverdag. Det vil vi presse på for.

som tandlægerne kan læne sig op ad, når de fører journal.

– Jeg ved godt, at det beror på den enkelte patient, og at det er en individuel vurdering, hvad der skal stå i journalen, og at man derfor ikke kan putte journalføring ind i kasser. Men det er vigtigt, at vejledningen kommer til at indeholde konkrete faglige eksempler, som kan give tandlægerne den sikkerhed i deres journalføring, som de efterspørger, forklarer tandlægeformanden.

Vi har slået på at få bremset overdokumentation

Så enkelt og nemt som muligt Høringsfristen er nu overstået. Den faglige referencegruppe, som siden forrige år har bistået Styrelsen for Patientsikkerhed, fortsætter sit arbejde frem mod sommeren 2021. Her skal den endelige bekendtgørelse og de dertil hørende vejledninger efter planen ligge klar.

– Tandlægeforeningen er med i gruppen. Her vil vi fortsætte med at presse på for at få gjort journalføringen så enkel og nem som muligt for tandlægerne, understreger Susanne Kleist. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Vi vil have eksempler Sammen med den nye bekendtgørelse for journalføring skal der netop udarbejdes sektorspecifikke vejledninger. Det betyder, at der også kommer en ny vejledning om tandlægers journalføring.

Her mener Susanne Kleist, at det er helt essentielt, at vejledningen kommer til at indeholde nogle eksempler,

update ∕ T

Det overrasker mig, at et af de bedste råd handler om tandtråd PROFESSOR BENTE KLARLUND

Anmeldelse af bogen ”Gopler ældes baglæns”, der handler om videnskabens bedste råd til at bremse viserne på det biologiske ur.

Politiken.dk den 3. marts 2021.

Stort fald i PA-ydelser 5

0

-5

-8 -10

-20

Vil du forske i Norge?

NU HAR DANSKE TANDLÆGER MULIGHED FOR AT KOMME PÅ GÆSTEOPHOLD HOS NIOM (NORDIC INSTITUTE OF DENTAL MATERIALS) I OSLO. NIOMs tilbud er henvendt til alle tandlæger, der har interesse for at forske.

– Man behøver ikke at have forskningserfaring. Man kan komme med en idé eller blive en del af et eksisterende projekt, siger professor, dr.odont., Jon Dahl, direktør for NIOM, og understreger, at de er meget åbne for alle forskningstemaer.

Læs mere på niom.no. Der er ansøgningsfrist her i foråret for ophold i 2022.

Kontakt Jon Dahl for at høre mere på e-mail j.e.dahl@niom.no

∕

2021

∕

125

∕

3

-14

-16

-15

-20 Kirurgisk PA-behandling

PA-undersøgelse og diagnostik

Tandrodsrensning

Udvendig tandrensning

Antallet af PA-ydelser er faldet i 2020 i forhold til 2019. Det største fald ses på ydelsen ”Kirurgisk parodontalbehandling”, der er faldet med 20 %.

Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk analyse.

57,8 %

SÅ MANGE BRITISKE TANDLÆGER FØLTE STRESS UNDER COVID19-NEDLUKNINGEN I STORBRITANNIEN I FORÅRET 2020. SELVOM ANDELEN MÅ SIGES AT VÆRE RELATIVT HØJ, ER DET HELE 10 PROCENTPOINT FÆRRE END FØR PANDEMIEN. DET VISER EN UNDERSØGELSE, SOM DEN BRITISKE TANDLÆGEFORENING HAR FORETAGET. LÆS MERE OM UNDERSØGELSEN PÅ SIDE 215.

207

T ∕ update

TILBAGEBLIK

1961

Hvad vil I opnå med endnu et borgerforslag med samme budskab?

Send mor ud Vi vil igen overbevise politikerne om, at der er penge at hente i både sundhedsog socialvæsenet. Folk, der i dag ikke har råd til at gå til tandlæge, ender på hospitalet med følgesygdomme. Med den nye overskrift vil vi højne forståelsen, og så håber vi på, at politikerne vågner op og begynder at stemme for det.

DUNJA HANSEN

Stifter af det netop forkastede borgerforslag ”Skattebetalt tandlæge” og det nyoprettede ”Tandlægen på lige vilkår med praktiserende læger over sundhedsvæsnet”.

SKAL BARNET BEHANDLES FØRSTE GANG, det kommer på klinikken, bør moderen roligt aflevere barnet til tandlægen. Det giver det følelsen af, at der ikke er nogen grund til at nære ængstelse for denne ukendte person.

For megen forhåndssnak kan gøre barnet mistænksomt, hvorimod en kort uhøjtidelig forklaring hjemmefra, om hvad det er, der skal foregå, kan bevirke, at barnet bliver nysgerrigt efter at se de ting, moderen har fortalt om. Det føler sig ikke omgivet af lutter ukendte ting på klinikken.

Børnene bliver urolige og ofte let irriterede, hvis man taler ret meget med andre, mens man behandler dem. Forlanger man af dem, at de skal sidde stille og rette sig efter ens anvisninger, forlanger de med god ret på deres side, at man koncentrerer al sin opmærksomhed om dem, at de er midtpunktet.

Jeppesen K. Før det første besøg hos tandlægen.

Tandlægebladet 1961;65:345-8.

Hjælp dine hoved-hals-cancer-patienter MANGE PATIENTER MED HOVED-HALSCANCER HAR BIVIRKNINGER OG SENFØLGER EFTER OPERATION OG STRÅLEBEHANDLING. Men da patientgruppen er lille, kan man som tandlæge ofte komme til kort, når det gælder råd og vejledning.

Det digitale rehabiliteringstilbud til patienter med hoved-hals-cancer, som ligger på sundhed.dk, kan derfor være et hjælpsomt redskab at orientere sig i

208

eller henvise patienterne til. Tilbuddet er udarbejdet af det kommunale rehabiliteringscenter Center for Kræft og Sundhed København i samarbejde med sundhed. dk samt sundhedsprofessionelle i hele landet.

Tilbuddet kan findes her: www.sundhed.dk/borger/behandling-ogrettigheder/kraeft/hoved-halskraeft

Tungerensning kan genskabe smagssansen EN MEKANISK TUNGESKRABER KAN TILSYNELADENDE GENSKABE SMAGSSANSEN. Det viser nyt tysk studie. Ved at bruge tungeskraber to gange om dagen i 14 dage blev smagssansen forbedret blandt 65 raske personer i alle aldre. Forbedringen var dog mest signifikant hos personerne over 45 år og hos ikke-rygere. Forskerne foreslår tungerensning som en generel del af den daglige tandhygiejne.

Kilde: Timmesfeld N, Kunst M et al. Mechanical ton­ gue cleaning is a worthwhile procedure to improve the taste sensation. Journal of Oral Rehabilitation.

2021;48:45­54.

77 %

SÅ MANGE DANSKERE GÅR REGELMÆSSIGT TIL TANDLÆGE, MENS 12 % GÅR TIL TANDLÆGE, NÅR DE SELV MENER, DER ER BEHOV. 4 % SVARER, AT DE ALDRIG GÅR TIL TANDLÆGE. Kilde: Tandlægeforeningen. Undersøgelse om opfattelse af egen tandsundhed blandt danskere over 40 år. Tandlæge­ foreningen september 2020.

∕

2021

∕

125

∕

3

I stolen Patienter med epilepsi DER ER CA. 50.000, DER HAR EPILEPSI I DANMARK, og næst efter hovedpine er epilepsi den hyppigste neurologiske lidelse. Epilepsi er hyppigst hos børn op til 15-års alderen samt hos voksne over 65 år. En del børn vokser fra den igen, mens ca. 65 % kan blive anfaldsfrie ved hjælp af medicin.

Her er 5 forhold, du skal være opmærksom på, når du har en patient i stolen med epilepsi: 1. Epilepsi øger risikoen for både hårdtvævs- og blødtvævstraumer, og Sundhedsloven gør det muligt for voksne epilepsipatienter at få støtte til proteser i forbindelse med tandskader efter et epilepsianfald. Spørg patienten om frekvensen og typen af anfald. Dermed kan du foretage de nødvendige røntgenbilleder i tilfælde af et traume, og det vil give vigtig viden for et fremtidigt behandlingsvalg.

2. Der er potentielle interaktioner mellem antiepileptika og nogle af de hyppigst anvendte præparater i tandlægepraksis. Tjek derfor altid medicin.dk eller interaktionsdatabasen.dk.

3. Præparater som valproat og phenobarbital kan i sjældne tilfælde give medicininduceret gingival hyperplasi. Tilstanden er specielt problematisk hos børn med nedsat funktionsniveau. Det kan være nødvendigt at foretage en gingivektomi for at optimere muligheden for renhold. Et alternativ er substitution af medicinindtaget.

4. Vær opmærksom på, at to af de hyppigst anvendte antiepileptika (carbamazepin og lamotrigin) kan give mundtørhed.

5. Hvis en patient får et epileptisk anfald, er det vigtigt, at du: støtter hovedet, observerer, og når anfaldet er ovre, skal patienten lægges om på siden. Du må aldrig putte noget i munden på patienten, og du må heller ikke fastholde arme og ben. Du skal tilkalde en ambulance, hvis anfaldet varer mere end fem minutter, hvis patienten er kommet til skade, eller hvis anfaldene gentager sig.

Kilder: Pernille Endrup Jacobsen, tandlæge, ph.d. på Tandlægeskolen i Aarhus og Epilepsiforeningen.dk

209

T ∕ update

Skal medarbejderen have løn, når han/hun bliver vaccineret?

Nej, medarbejderen må som udgangspunkt sørge for at lægge vaccinationstidspunktet uden for arbejdstiden. Er det ikke muligt at få en ledig

tid her, kan man aftale, at vaccinering finder sted i arbejdstiden under hensyntagen til driften. Det anbefales, at arbejdsgiver er fleksibel i forhold til at indgå aftale om, at medarbejderen kan bytte arbejdstider, bruge afspadsering, feriefritimer eller lign.

Kontakt Tandlægeforeningen på telefon 70 25 77 11 for yderligere information.

Nyt fra Tdlnet TF har indgået overenskomst med KL og Danske Regioner TF har indgået overenskomst med KL om løn- og ansættelsesforhold for tandlæger ansat i kommuner og med Danske Regioner om løn- og ansættelsesforhold for tandlæger ansat i regioner.

Læs mere om de opnåede resultater på Tdlnet.dk.

Opdateret FAQ til klinikejere Tandlægeforeningens FAQ til klinikejere om medarbejdere og COVID19 er blevet opdateret med ny information om test og vaccination.

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

Læs den opdateret FAQ på Tdlnet.dk.

APRIL

17 Online PATU-konference 21 online

JUNI

17-18 København Tandfaglige Dage

SEPTEMBER

3 Vejle Fast protetik fra A-Z–modulforløb

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

210

Nyt om vaccinationer af frontpersonale på tandklinikker

11.649 klik

TF og Ældre Sagen: De ældres tænder svigtes Alt for få ældre visiteres til omsorgstandplejen, og det kan gå ud over de ældres tandsundhed, skriver TF i en pressemeddelelse.

Nu vil Venstre indkalde ministre til forespørgselsdebat om sagen.

Læs mere på Tdlnet.dk.

Klinikejerrådgivningen effektiviseres TA N D L Æ G E F O R E N I N G E N S KLINIKEJERAFDELING ETABLERER NU ET FRONT-OFFICE, DER SKAL TAGE IMOD ALLE HENVENDELSER. Det kommer til at give en mere effektiv rådgivning – både i forhold til de hurtige og simple spørgsmål og de mere komplekse sager. Klinikejerrådgivningen besvarer spørgsmål inden for det ansættelsesretlige område og kan træffes på tlf. 70 25 77 11 eller klinikejer@tdl.dk.

Ny brochure om erosioner TANDLÆGEFORENINGEN HAR UDARBEJDET en ny brochure om erosioner.

Brochuren kan bestilles ved at kontakte Tandlægeforeningens sekretariat på tdlnet@tdl.dk eller på tlf.

70 25 77 11.

Min restaurering: Biokompatibel, naturligvis!

X

C

L E NT EL

E

NO ERS M O MON L

S

S

I

C

Admira Fusion – Den første rene keramik til direkte fyldning.

Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering 3) Universelle egenskaber og let at anvende!

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

O

I

B

I

L

I T Y

C

A

I B C O M P A T

T ∕ detaljen

FOTO LIZETTE KABRÉ

D

en hvide tøjdukke får tegnet et hjerte på venstre bryst, der med ujævne streger viser, at det hamrer derudad. En sort streg over halsen symboliserer kvælnings­ følelse, blå zigzagstreger langs armene illustrerer kuldegysninger, mens sorte opspilede øjne, lyseblå tårer og en ne­ adgående sort bue som mund taler sit tydelige sprog.

Med 20 farvetusser og en hvid tøjduk­ ke i hånden blev 10 børn mellem syv og 11 år, der alle var betydeligt angste for tandbehandling, opfordret til at tegne deres angste tanker og kropslige følel­ ser på en såkaldt Kiwanisdukke. Imens fik de kognitiv adfærdsterapi af en tand­ læge, der var uddannet heri.

Undersøgelsen blev udført af norske forskere, som ville undersøge, hvorvidt Kiwanisdukker kunne bruges til at få børn med angst for tandbehandlinger til at visualisere og konkretisere deres angst, så tandplejepersonalet kan forstå den indre kamp, barnet kæmper, når det ligger i tandlægestolen.

Inden undersøgelsen blev børnenes angst målt til at være moderat til alvor­ lig. Men efter dukkehjælpen, den kogni­ tive adfærdsterapi og gennemsnitlig 5,5 tandbehandlinger, som bl.a. var klinisk undersøgelse, ekstraktion, fissurforseg­ ling og bedøvelse, var angsten hos samt­ lige børn dæmpet til under moderat.

Efter behandlingerne tegnede børnene på den anden side af Kiwanisdukken, og her var tegningerne præget af posi­ tive kropslige ændringer som fx en glad mund, grønne i stedet for sorte øjne og ingen tårer. ♦

Dukkehjælp Læs mere om undersøgelsen på side 244.

212

MODELFOTO. De tegnede Kiwanisdukker på fotoet er genskabt af en syvårig ud fra beskrivelser fra den omtalte undersøgelse.

∕

2021

∕

125

∕

3

213

STYRKER MUNDENS

NATURLIGE FORSVAR

0% SLS

SKÅNSOM FORMULERING

VED AT FORSTÆRKE

DET ORALE MIKROBIOM

1*

Tiden er inde til at gentænke mundsundhed. Zendium-tandpasta – tandpastaen med præbiotiske fordele1*, indeholder enzymer og proteiner for at forstærke mundens naturlige forsvar. For stærke tænder, sundt tandkød og friskere ånde.

NR.1 ANBEFALEDE

AF DANSKE TANDLÆGER***

Zendium contains 1450ppm sodium fluoride. 1. Adams SE et al. Sci Rep 2017; 27(7): 43344. 2. Daly S. et al. J. Dent. 80 (2019) S26–S32 *Prebiotics selectively stimulate beneficial bacteria. Zendium has a prebiotic benefit as it boosts good bacteria in the mouth, helping to balance the oral microbiome. Specifically, this refers to the oral plaque microbiome and the relative abundance of bacterial species with a known association with gum health or disease after 14 weeks of brushing twice a day with Zendium when compared to baseline. **Refers to the results of a gum health study on 113 people who used Zendium (total subjects = 229), UK 2017 and a measurement of gingival health by Modified Gingival Index (Lobene) after 13 weeks. Control was a fluoride toothpaste (1450ppm) without enzymes and proteins. ***Ipsos study, Denmark 2020.

ny viden ∕ T

I STORBRITANNIEN var der i perioden 25. marts – 4. juni 2020 lukket effektivt ned for al ikke-akut tandbehandling, hvilket betød, at de fleste klinikker var helt lukkede, mens nødbehandling blev varetaget på et mindre antal regionale klinikker.

Hvordan påvirkede denne usædvanlige situation så de berørte tandlæger? Det har den britiske tandlægeforening undersøgt ved hjælp af et elektronisk spørgeskema, som i slutningen af maj 2020 blev sendt ud til samtlige tandlæger i UK. 5.170 tandlæger (12 %) besvarede skemaet, og resultaterne blev sammenlignet med en tilsvarende undersøgelse, der blev gennemført i 2017.

90,3 % af klinikejerne og 78,9 % af de ansatte tandlæger angav, at de var ramt økonomisk af nedlukningen, og mange udtrykte bekymring for, hvordan det skulle gå med økonomien på længere sigt. På trods af dette var det generelle stressniveau signifikant formindsket (P < 0,01) blandt tandlæger i såvel privat praksis som offentlige klinikker og hospitalsafdelinger. Mange tandlæger gav udtryk for, at det var en lettelse at slippe for de konstante krav fra patienter og myndigheder, og de værdsatte at få mere tid til familie og fritidsaktiviteter.

Mange så nedlukningen som en mulighed for mental genopladning, og en del angav, at de aldrig havde haft det bedre.

Forfatterne bag undersøgelsen påpeger, at pandemien har sat fokus på forhold, som gør livet surt for tandlægerne, og de efterspørger en reform af arbejdsforholdene i tandplejen til gavn for det odontologiske team og patienterne.

Mange så nedlukningen som en mulighed for mental genopladning

Collin V, O’Selmo E, Whitehead P. Psychological distress and the perceived impact of the COVID-19 pandemic on UK dentists during a national lockdown. British Dent J 2021 Jan 22;1-8. https://doi.org/10.1038/s41415020-2592-5. [Online ahead of print].

∕

2021

∕

125

∕

3

FOTO: SHUTTERSTOCK

Britiske tandlæger følte sig mindre stressede under nedlukningen

Cancerfremkald­ ende stof påvist i kultandpasta FORSKERE FRA NIOM I OSLO har underkastet en række tandpastaer med indhold af trækul (sort tandpasta) en nærmere undersøgelse. Man havde mistanke om, at produkterne kunne være mere abraderende end konventionelle tandpastaer, samt at det aktive kul kunne trække fluorid ud af tandpastaen og dermed svække tandpastaens cariesprofylaktiske potentiale. Begge disse hypoteser blev imidlertid afkræftet i undersøgelsen. Ingen af de testede produkter udviste fluorbindende egenskaber, og abrasiviteten var inden for de grænser, der er sat af ISO. Derimod påviste man stoffet naftalen i et af de undersøgte tandpastamærker (NAO Coco Teeth Whitening). Naftalen bliver af Miljøstyrelsen klassificeret som ”Mistænkt for at fremkalde kræft” og ”Farligt ved indtagelse”, og det er derfor forbudt at anvende stoffet i kosmetiske produkter som fx tand- og mundplejeprodukter.

Ida S.R. Stenhagen, en af forskerne bag undersøgelsen, finder det bekymrende, men ikke overraskende, at der er påvist naftalen i produktet. Trækul udvindes fra materialer som træ, bambus eller kokosskaller ved fjernelse af vand og andre flygtige stoffer.

Macla F, Mulic A, Bruzell E et al. In vitro abrasivity and chemical properties of charcoal-containing dentifrices. Biomater Invest Dentistry 2020;7:164-74.

MILJØSTYRELSEN. Survey of naphthalene (CAS 91-20-3). (Set 2021 januar).

Tilgængelig fra: URL: https://www2.mst.dk/Udgiv/publications/2015/06/978-87-93352-34-6.pdf

215

T ∕ internationalt forskningsnyt

Posteriore broer af zirkonia og metalkeramik har samme overlevelsesrate SPANSKE OG PORTUGISISKE FORSKERE har udarbejdet en systematisk oversigt og meta-analyse til belysning af, om kindtandsbroer af zirkonia adskiller sig fra tilsvarende broer af metalkeramik med hensyn til overlevelsesrate og komplikationer.

Oversigten er baseret på syv randomiserede kliniske studier.

Fem af disse indgår i meta-analysen, som omfatter 330 patienter med i alt 350 kindtandsbroer i over- eller underkæbe (177 i zirkonia, 173 i metalkeramik). 97,6 % af broerne var treleddede, de resterende var fire- eller femleddede. Observationsperioden i studierne varierede fra tre til fem år.

Overlevelsesraten var 96,9 % for MK-broer og 95,4 % for zirkoniabroer, og forskellen imellem de to var ikke signifikant.

Der var ingen forskel på de to materialer med hensyn til biologiske komplikationer (plak, blødning, fæstetab, tab af vitalitet) og en række tekniske komplikationer (kanttilslutning, tab af retention, okklusalt slid). Derimod var der ved zirkoniabroerne 22,3 % større risiko for fraktur af overfladeporcelæn; men i de fleste tilfælde drejede det sig om mindre frakturer, som kunne poleres op i munden.

Forfatterne konkluderer, at kindtandsbroer i zirkonia er en forudsigelig behandling på den mellemlange bane, selv om de har let forøget risiko for fraktur af overfladeporcelæn.

Zirkonia er så nyt, at der ikke findes mange langtidsstudier af høj kvalitet Limones A, Molinero-Mourelle P, Azevedo L et al. Zirconia-ceramic versus metal-ceramic posterior multiunit tooth-supported fixed dental prostheses.

A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc 2020;151:230-8.

216

kommentar LEKTOR, PH.D. GOLNOUSH BAHRAMI MØLLER Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet – Systematiske reviews er den højeste videnskabelige dokumentation for spørgsmål, som forskere forsøger at finde svar på. Dette review er af høj kvalitet og publiceret i et anerkendt tidsskrift. Der er dog nogle punkter, som vi skal forholde os kritiske overfor. 1) Antallet af inkluderede studier: forfatterne sammenligner resultaterne af fem longitudinelle studier, som opfyldte kravene til at være kliniske, randomiserede studier. De inkluderede studier er dog af høj kvalitet, og resultaterne er derfor pålidelige. 2) Den gennemsnitlige observationstid for de inkluderede studier er fire år. Dette skyldes, at zirkonia er så nyt, at der ikke findes mange langtidsstudier af høj kvalitet, som vi kender fra fx metalkeramiske restaureringer. 3) 97,6 % af broerne er treleddede broer. 4) Zirkoniabroerne er lavet af zirkoniastel med overfladeporcelæn, dvs. ingen monolitiske zirkoniabroer. Chipping-problemet vil selvfølgelig være løst i monolitiske løsninger, dog er der andre ukendte faktorer, bl.a. graden af antagonistslid.

Der er ingen tvivl om, at zirkonia er et meget lovende materiale, som anvendes mere og mere i den dentale verden. Der vil også komme mere dokumentation omkring materialet med tiden. Det er vigtigt, at praktiserende tandlæger holder sig opdaterede, når de anvender det, da det er et materiale under konstant ændring, og med hver ændring kommer der ukendte faktorer. Man skal fx være opmærksom på, at æstetikken i monolitisk zirkonia er på bekostning af styrke.

dansk forskningsnyt ∕ T

Kunstig intelligens til diagnostik af apikale opklaringer

Vær opmærksom på dit valg af restaurering efter rodfyldning

KUNSTIG INTELLIGENS VINDER FREM på flere og flere områder. Kunstig intelligens omfatter computersystemer, der efterligner menneskelige handlinger ved hjælp af en række algoritmer. Convolutional neural networks (CNN) er en særlig undergruppe af kunstig intelligens, der især anvendes til at efterligne visuel genkendelse. Inden for odontologien har der været udført pilotforsøg med CNN til diagnostik af bl.a. parodontalt knoglesvind, caries og rodfrakturer.

En international forskergruppe med tilknytning til Aarhus Institute of Advanced Studies (Aarhus Universitet) har anvendt CNN til radiologisk diagnostik af apikale opklaringer og sammenlignet systemets træfsikkerhed med tre erfarne radiologers.

I bovine knogler blev der præpareret alveoler, som præcist passede til en enrodet bovin tand, og i bunden af alveolen blev der boret defekter på 1,6 mm, 1,8 mm eller 2,1 mm. Herefter blev der med dentalrøntgenapparat taget 280 optagelser, som CNN og de tre radiologer bedømte.

I gennemsnit diagnosticerede radiologerne de apikale læsioner med en specificitet på 0,83 og en sensitivitet på 0,58.

Den gennemsnitlige specificitet af CNN var 0,88, og den gennemsnitlige sensitivitet var 0,79.

Forskerne konkluderer, at CNN kan diagnosticere periapikale læsioner lige så godt som mennesker – måske endda bedre.

HENSIGTEN MED AT FORETAGE EN RODBEHANDLING er at bevare en naturlig tand; men i nogle tilfælde ender det alligevel med, at den rodfyldte tand må ekstraheres. Lars Bjørndal fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) har sammen med svenske kolleger gennemført et historisk prospektivt kohortestudie til belysning af, hvor mange rodfyldte tænder der mistes, og hvorfor de mistes.

I studiet indgår oplysninger om 216.764 personer, der i 2009 fik foretaget mindst én rodfyldning på en klinik i Sverige. I løbet af de følgende fem år blev 9,3 % af de rodfyldte tænder ekstraheret.

Ved logistisk regressionsanalyse fandt man, at en række faktorer havde signifikant sammenhæng med tandtabet. Fx patientens alder (OR for patient > 75 år var 2,2; P < 0,001), og tandtypen (OR for underkæbemolar var 2,0; P < 0,001. For overkæbemolar var OR 1,9; P < 0,001).

Mest åbenlys var dog sammenhængen med den restaurative behandling, tænderne havde fået efter rodbehandlingen. Sammenlignet med en indirekte koronal restaurering og støbt stiftopbygning var risikoen for tandtab lidt mere end tre gange højere både ved tænder uden restaurering (OR = 3,2; P < 0,001) og ved tænder med plastfyldning og direkte stiftopbygning (OR = 3,2; P < 0,001). For tænder med plastkrone uden opbygning var OR 2,2 (P < 0,001).

Forfatterne anbefaler, at man er opmærksom på valget af restaurering, især efter rodbehandling af molarer på ældre personer.

CNN kan diagnosticere periapikale læsioner lige så godt som mennesker

Pauwels R, Brasil DM, Yamasaki MC, Jacobs R, Bosmans H, Freitas DQ, Haiter-Neto F. Artificial Intelligence for detection of periapical lesions on intraoral radiographs: comparison between convolutional neural networks and human observers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2021; doi: https://doi.org/10.1016/j.oooo.2021.01.018

∕

2021

∕

125

∕

3

En række faktorer havde signifikant sammenhæng med tandtabet

Fransson H, Bjørndal L, Frisk F et al. Factors associated with extraction following root canal filling in adults. J Dent Res 2021 Jan 5: doi: 10.1177/0022034520982962. [Online ahead of print].

217

Når CSR giver mening tandlægen.dk Lyngby Svanen laver humanitært tandplejearbejde for børn og unge på Filippinerne

I tandlægen.dk arbejder vi aktivt med Corporate Social Responsibility (CSR) – Social Ansvarlighed.

Det handler for os om at skabe værdi og drive forretning på en måde, der minimerer negative påvirkninger og maksimerer positiv værdi for mennesker, miljø og økonomi.

tandlægen.dk består af 53 klinikker rundt omkring i Danmark. De enkelte klinikker i kæden beslutter, hvilke projekter, de vil støtte, med henblik på at udvise Social Ansvarlighed. Det er tandlægen.dk Lyngby Svanen et eksemplarisk eksempel på.

Tandlæge og klinikleder i tandlægen.dk Lyngby Svanen, Per Bjørndal, har været på Filippinerne for at udføre humanitær tandpleje for fattige børn og unge 6 gange. 2 gange har han haft klinikkens personale med. Senest var klinikken afsted i januar 2019 i en uge, hvor de besøgte en skole på Mactan Island med 1.800 børn, der ligger ved Cebu City på Filippinerne. Det var første gang, børnene havde besøg af en tandlæge. På den uge behandlede de 540 børn og unge for tandsmerter fra morgen til aften. Det blev til 841 tandudtrækninger, 200 fyldninger og udførelse af utallige hygiejneinstruktioner.

”Vores arbejde på Filippinerne er mit hjertebarn. Den oplevelse at komme ned og kunne se, hvilket behov, der var, og hvilken hjælp, man kunne give, var enormt stort. Det er en af mine top 5 oplevelser i mit liv”. – Per Bjørndal, klinikleder og tandlæge.

Til trods for de skræmmende tal var børnene meget taknemlige for klinikkens indsats. De lever til dagligt et liv, som de færreste af os kan forestille os i slum og fattigdom. Der er ikke kendskab til tandbørstning og tandsundhed. Børn og unge lever dagligt med tandsmerter, da de ikke har råd til behandling.

Når børn ikke går i skole på grund af tandsmerter På Filippinerne har hele 30% af børn så mange tandsmerter, at det afholder dem fra at gå i skole. Klinikkens arbejde kan medvirke til at børn og unge får muligheden tilbage for at komme i skole, uddanne sig og få et bedre liv væk fra fattigdommen.

”Jeg tænker tit tilbage på Filippinerne, og kunne godt tænke mig at komme dertil igen.

Det er dejligt, at man kan gøre en indsats. Man følte virkelig, at man hjalp en masse mennesker. Det var en rar fornemmelse”. Dorte Engel Morsing, klinikassistent.

Projekt ’Teeth4life’ Tandlæge og klinikleder Per Bjørndal og projektleder Charlotte Juul startede projektet ’Teeth4life’ i 2020. Formålet er at give filippinske børn et liv ud af smerter og væk fra fattigdommen.

Ved projektets opstart blev 630 børn på skolen på Mactan Island registreret, for at se, hvordan deres tandsundhed så ud. Frem mod 2023 er målet, at alle 1.800 børn på skolen skal blive tilset af en tandlæge.

De skal indgå i et dagligt tandbørsteprogram, og alle forældre og lærere skal instrueres i vigtigheden af tandsundhed og nedbringelse af sukker.

Efter to år, vil børnene igen blive registreret. Herefter vil der blive udarbejdet et scientific paper.

Teeth4life bliver bl.a. sponseret af Colgate med tandbørster og tandpasta til i alt 6.000 personer i de to år, projektet er sat til at vare.

Grundet Covid-19 kan teamet på nuværende tidspunkt ikke besøge Filippinerne. Men så snart verden åbner op, skal de afsted igen.

”Så snart det er muligt for os, tager vi selvfølgelig ud til børnene igen. Vi er heldigvis i løbende dialog med skolen, og folk rundt om skolen, som støtter projektet. Vi skal gennemføre projektet på Mactan Island”. Per Bjørndal, klinikleder og tandlæge.

Læs mere om projektet på Kunne du tænke dig at arbejde i en tandlægekæde, som vægter CSR højt?

Se vores ledige stillinger på www.tandlaegen.dk/jobogkarriere

www.tandlaegen.dk/group/social-ansvarlighed

kvaliteten

Bestil et

konsulen tbesøg!

.

oc

e-

w

20

ww iv

viv a d e n t.c o m

/e

[1]

lar

N. Ilie, Characteristics of composite and curing unit, Study Report, Munich, 2019. [2] W. Palin, Polymerization characteristics of Tetric EvoCeram Bulk Fill and F-Composite 2, Study Report, Birmingham (UK), 2015.

W. Palin, M. Hadis, High irradiance polymerization of „flash-cured“ resin composites, Study Report, Birmingham (UK), 2018. [4] S. Lenz, Research Report of Tetric PowerFill, Test Report, Ivoclar Vivadent, 2019.

uden at gå på kompromis med

Ivoclar Vivadent tilbyder dig en portefølje af koordinerede produkter til direkte fyldninger. Dette giver dig mulighed for effektivt at fremstille æstetiske fyldninger med høj kvalitet.[1-4]

Effektiv Æstetik Isoler

Bond

Restaurer

Lyshærd

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB

Kontakt vores konsulent: Mette Nørgaard-Nielsen, tlf: 26 44 70 20

[3]

Effektiv fyldningsterapi

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Forebyggelse, tandbehandlings­ angst og komplekst odontom OVERSKRIFTEN ANTYDER NATURLIGVIS, hvad der i de fem artikler, der bringes i dette nummer, er det centrale.

Tre af artiklerne omhandler forskellige forebyggelsesaspekter i forhold til caries, ortodontisk kirurgi og oral kirurgi. De to første artikler er originalartikler; den tredje artikel er en oversigtsartikel.

I det første forebyggelsesemne instrueres ved hjælp af en instruktionsvideo en gruppe patienter i at børste tænder som tandlæger: systematisk i 2 min. i en 14-dages periode. Dette resulterede i en reduktion i plakindeks på 50 %. Der er således nu klare data på, at systematisk tandbørstning i 2 minutter giver et godt resultat.

Den ortodontisk-kirurgiske artikel drejer sig om behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi. Behandlingsskader anmeldt til Patienterstatningen igennem en 13-års periode her i landet gennemgås. Denne viden sætter tandlæger i stand til på bedste vis at informere patienter om diverse risici, og ikke mindst bidrager samme viden de opererende tandlæger til at være opmærksomme på mulige skader, der kan opstå. Det drejer sig således først og fremmest om at undgå skader. Deri ligger forebyggelsesaspektet.

Skader på nervus lingualis i forbindelse med operativ fjernelse af underkæbens tredjemolar er en kendt alvorlig komplikation. Dette er i fokus i tredje emne, hvor de forskellige risikofaktorer belyses. Særlig vægt lægges på variationen i n. lingualis’ forløb. Forebyggelsesaspektet er at tage de nødvendige forholdsregler og undgå de operative skader. Artiklen slutter med, at det i fremtiden kan blive muligt gennem præoperativ ultralydsscanning at kortlægge forløbet af n. lingualis som et redskab i operationsplanlægning.

∕

2021

∕

125

∕

3

Angst hos børn for tandbehandling er en vanskelig og tidskrævende proces at behandle forud for tandbehandling. Samtale med børn om deres angst er et kendt redskab. Tandlægebladet bringer i dette nummer en norsk originalartikel, der tidligere har været bragt i Den norske tannlegeforenings Tidende som en sekundærartikel. I studiet, som er en pilotundersøgelse, tages et nyt redskab i brug. Børnene blev bedt om at formidle både deres kropslige og kognitive symptomer såvel verbalt som ved hjælp af at tegne med farvetusser på en hvid tøjdukke. Børnene oplevede ændringer i angstsymptomerne i løbet af adfærdsterapien, hvilket blev udtrykt ved at tegne på tøjdukkerne. Det kunne således registreres, hvad børnene var bange for, og at der skete en ændring i retning af positive tanker.

Det sidste emne er en kasuistik, som drejer sig om diagnostik og behandling af odontomer. I det foreliggende patienttilfælde var der tale om et komplekst odontom.

I dette nummer af Tandlægebladet kan du således læse artikler inden for emnerne cariologi, ortodonti, oral kirurgi og pædodonti.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

221

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Tandbørstning til fjernelse/forstyrrelse af plak er essentielt for at kontrollere udviklingen af plakinducerede sygdomme. Mange patienter har problemer med at udføre en tilstrækkelig effektiv plakfjernelse. Dette studie undersøger, om en video, baseret på hvordan tandlæger børster tænder, som patienter kan streame hjemme, kan reducere patienternes plakindeks.

MATERIALE OG METODE – 15 tandlæger og 26 patienter på Tandlægeskolen i København deltog i undersøgelsen. Deres tandbørstning blev filmet, og plakskrab blev taget approksimalt otte steder, hvorved et plakindeks på mellem 0 og 8 kunne opnås pr. deltager. Tandlægerne børstede i gennemsnit tænder i 2 min., og tandbørstningen var meget systematisk.

Patienterne børstede tænder i gennemsnit 1½ min. og meget usystematisk. En video blev fremstillet, som på et modelsæt viste, hvordan tandlægerne børstede tænder. Patienterne fik mulighed for at streame videoen hjemme og skulle følge anvisningerne i en 14-dagesperiode, når de børstede tænder. Patienterne viste igen, hvordan de børstede tænder, og der blev taget plakskrab.

RESULTATER – Tandlægernes plakindeks var 0,67 i gennemsnit (median 1), patienternes gennemsnit 4,20 (median 4) faldende til et gennemsnit på 2,1 (median 2) efter videoinstruktionen.

KONKLUSION – Patienterne kan halvere deres plakindeks ved at følge en video ved hjemmetandbørstning, som simulerede, hvordan tandlæger børster tænder.

EMNEORD

Dental plaque | toothbrushing | dental caries | clinical study

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KIM EKSTRAND kek@sund.ku.dk

222

Børst som tandlæger.

En demonstrationsvideo om effektiv tandbørstning til patienter KIM EKSTRAND, professor, ph.d., Fagområde for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet MICHEL BRIAND DE CREVACEOUR, sygeplejerske, Gentofte Sygehus MAGNUS FRANDSEN, cand.ling.merc., LB Forsikring Accepteret til publikation den 25. august 2020 Tandlægebladet 2021;125:222-6

C

ARIES ER EN BAKTERIEL OG KOSTINDUCERET, multifaktoriel, ikke smitsom sygdom i de hårde tandvæv (1). Bakterier, som sætter sig på tænderne, betragtes på linje med kulhydrater, uforstyrrede plakforhold og tid for nødvendige faktorer, for at caries kan udvikles. En række andre faktorer i mundhulen betragtes som biologiske determinanter, fx saliva og fluorid, som, hvis de nødvendige faktorer er til stede, enten øger cariesprogressionshastigheden (hyposalivation) eller reducerer cariesprogressionshastigheden (høj koncentration af fluorid i plakvæsken) (2,3).

Naturen har valgt det sådan, at bakterier hæfter sig på vores overflader eksempelvis hud, slimhinder, gingiva og tænder.

Hvor de tre førstnævnte overflader er dækket af celler, som kontinuerligt afstødes (turnover) sammen med de bakterier, der har hæftet sig på cellerne, så er der ingen celler på tændernes overflade, der afstødes. Bakterier på tænderne vil således formere sig til større sammenhængende belægninger benævnt plak/biofilm, hvis ikke de fjernes fysisk eller kemisk (2,3). I denne henseende indgår almindelig brug af tænderne som en vigtig del af fysisk fjernelse af bakterierne. Friktionsløse områder fremmer, at bakterier får mulighed for at stagnere og udvikle sig til plak (4). Plakstagnation ses primært approksimalt, langs gingiva og i det okklusale fure-fossa-system, interessant nok lige de områder, hvor vi normalt ser, at caries udvikles (5).

Tandbørstning med fluoridholdig tandpasta er den daglige mekaniske plakfjernelse, som befolkningen i Danmark anvender. Faktisk har det vist sig, at vi på nuværende tidspunkt kun kan vise, på højeste evidensniveau, at fluorid i tandpasta forebygger caries (6), hvorimod selve den mekaniske plakfjernelse med tandbørsten i sig selv ikke spiller den store rolle mht. forebyggelse af caries (7,8).

Det hænger formodentlig sammen med begrebet kaldet ”lack of compliance” og/eller mangel på teknik (8). Selv om vi tandlæger/tandplejere/klinikassistenter (de professionelle) gentagne gange i vores patientkontakt har demonstreret, hvordan vores patienter skal børste tænder evt. suppleret med tandtråd, så trænger budskabet ikke altid ind. Det kan fx ses ud fra antallet af de mange ”gule patienter” i voksentandplejen.

Altså patienter, hvor hovedparten har diagnoserne gingivitis, parodontitis og/eller caries, som alle er karakteriseret ved at have plakinducerede sygdomme.

Denne artikel forsøger at svare på følgende spørgsmål: • Hvor lang tid bruger tandlæger (T) ansat på Tandlæge­ skolen i København (TK) og patienter (P), som søger behandling på TK, på at børste deres tænder?

• Hvad er fluoridindholdet i den tandpasta, som TTK og PTK benytter i det daglige?

• Hvor meget tandpasta bruger TTK og PTK under • en enkelt tandbørstning?

• Skyller TTK og PKT deres mund med vand efter tandbørstning?

• Børster TTK deres tænder mere rene end PTK? • Kan PTK lære at børste tænder som TTK ved brug af et videomateriale?

For at svare på ovennævnte spørgsmål opstillede forfatterne nedenstående undersøgelse.

MATERIALE OG METODE Ved opslag på klinikområderne på TK i februar måned 2018 valgte 15 tandlæger og 26 PKT at deltage i projektet: I aftalen indgik, at der ikke skulle indgå personhenførende oplysninger i en eventuel publikation eller i forbindelse med undervisning.

Baseline Udgangspunktet (baseline) var, at alle, der havde accepteret at deltage, skulle demonstrere, hvordan de børstede tænder.

Seancen blev filmet af en af forfatterne, som ikke havde kendskab til, hvem der var tandlæger, og hvem der var patienter.

Videoerne blev skåret til, så de kun viste området omkring munden. Tandbørstningen skulle simulere en hjemlig tandbørstning, hvad angik: 1) mængden af tandpasta brugt under tandbørstningen, 2) tiden som tandbørstningen tog, og 3) om der anvendtes efterskyl efter tandbørstningen. Deltagerne skulle medbringe deres egen tandbørste og tandpasta til klinikken på TK. Derved kunne fluoridkoncentrationen i tandpastaen registreres. Deltagerne skulle også acceptere, at førsteforfatter efter tandbørstningen tog sondeskrab approksimalt otte steder (palatinalt fra i præmolar-/molarregionen i 2. kvadrant og facialt fra i præ-molar-/molarregionen i 4. kvadrant). Hvis ingen synlig plak på sonden fik registreringen en score 0, hvis synlig plak

∕

2021

∕

125

∕

3

en score 1. Samlet set kunne deltageren få en plakscore mellem 0 og 8. Tandbørsteseancerne skulle foretages om morgenen lige efter mødetid. Deltagerne blev bedt om ikke at bruge tandtråd 24 timer før og ikke at børste tænder hjemme om morgenen på den dag, de skulle børste tænder på TK. En gennemgang af videoerne viste, at tandlægerne børstede deres tænder på en meget systematisk måde, hvorimod patienternes måde at børste tænder på forekom meget usystematisk, med gentagne tilbagevendinger til specielle områder i munden, fx facialt i incisivområdet.

Baseret på tandlægernes måde at børste tænder på fremstilledes en video (prototype) ved brug af et fantom. Længden på videoen var 2 min. Patienterne fik adgang til videoen på et link.

Afsluttende undersøgelse Videoen blev gennemgået af førsteforfatter med de enkelte patienter, som så anvendte videoen på deres mobiltelefon hjemme, når de børstede tænder. Patienterne skulle anvende videoen i en tougers periode. Efterfølgende blev de enkelte patienter bedt om at børste tænder på klinikken på Tandlægeskolen jf. videoen. Førsteforfatter registrerede plakken i de samme områder som ved første registrering. I alt 20 af de oprindelige 26 PTK deltog i den afsluttende undersøgelse.

Alle videoer af tandbørstningerne fra undersøgelserne er efter analyserne blevet slettet i overensstemmelse med aftalen.

RESULTATER Som det fremgår af Tabel 1, er gennemsnitsalderen den samme i de to grupper (omkring 40 år). Alle deltagere brugte 1.450 ppm F-tandpasta, og vægten af tandpasta brugt pr. tandbørstning i de to grupper var i gennemsnit tæt på 1 g.

Derimod brugte tandlægerne i gennemsnit ca. 2 min. pr. tandbørstning mod ca. 1½ min. for patienterne, og mens mere end 80 % af patienterne brugte efterskyl, var det kun tilfældet hos 13 % af tandlægerne. Tandlægerne havde en gennemsnitlig plakscore på 0,67 mod 4,2 for patienterne, og medianen var henholdsvis 1 og 4 (Median test, P < 0,01) (9).

Afsluttende undersøgelse Fig. 1 illustrerer plakscore før og efter brug af videoen for alle patienterne, som gennemførte den afsluttende undersøgelse (n = 20 (77 %)). Den gennemsnitlige baseline plakscore for de 20 deltagere, som fik den afsluttende undersøgelse, var 4,4 (medianen 4) og adskilte sig ikke for den gennemsnitlige plakscore på 4,2 for alle 26 deltagere ved baseline (P > 0,05). Den gennemsnitlige plakscore ved afsluttende undersøgelse faldt til 2,1 og medianen fra 4 til 2 (The Wilcoxon matched-Pairs Signed-Rank Test P < 0,01) (9). Plakscoren var den samme før og efter for to deltagere (10 %), og plakscoren faldt med mellem 29 % til 80 % på de resterende deltagere, svarende til et gennemsnitligt fald på 52 %.

DISKUSSION Formålet med den mekaniske del af tandbørstning er at holde den bakterielle plakmængde på et så lavt niveau, så sygdommene: caries, gingivitis og parodontitis kan forebyg-

223

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Baseline Variabler

TTK

PTK

Antal

15

26

Alder (gennemsnit, Range, K = Kvinder/M = Mænd)

41,2 (22-61) 8 K/7 M

43,3 (18-70) 13 K/13 M

1.450 ppm F-tandpasta

100 %

100 %

Vægt af tandpasta (gennemsnit, SD = standarddeviation)

1,09 g (SD = 0,5 g)

1,03 g (SD = 0,6 g)

Tid (gennemsnit SD = standarddeviation)

123 sek. (SD = 44 sek.)

89,3 sek. (SD = 33,2 sek.)

Efterskyl

13,2 %

84,6 %

Gennemsnitlig plakscore, Median Intervalbredde

0,67 1 0-2

4,2 4 1-8

Tabel 1. Viser de variable, der blev registreret ved tandbørsteseancen.

Table 1. Shows the variables that were recorded at the toothbrush session.

ges, og hvis sygdommene skulle være opstået, kontrolleres fremadrettet.

Igennem tiderne er der udviklet forskellige tandbørstemetoder fx skrubbe-, gnubbe-, rullemetoden samt Charter’s metode (8,10). Så vidt det kan bedømmes, er ingen børstemetode de andre tydeligt overlegne med hensyn til fjernelse af plak.

De vigtigste faktorer for en sufficient fjernelse af plak er, at tandbørsten, med dens bevægelser, rammer alle tandens flader (10). Det er altså ikke nødvendigvis metoden, der anvendes, som er den essentielle faktor. Der er snarere tale om, at det er individets egen holdning, attitude og motivation, der spiller den afgørende rolle (10).

Grundigt gennemsyn af videooptagelserne viste, at tandlægerne udførte deres tandbørstning med fokus på systematik. Langt de fleste tandlæger startede i molarregionen i et af kvadranterne og børstede to til tre tænder ad gangen i et kontinuerligt flow over til andre kvadranter. Tandbørstemetoden, som tandlægerne anvendte, kunne bedst karakteriseres som gnubbemetoden.

Et gennemsyn af videooptagelserne fra patienter viste, at de generelt også børstede tænderne ved brug af gnubbemetoden, men usystematisk, springende fra et område til et andet område og tilbage igen, som også Løe og medarbejdere (10) har beskrevet, er karakteristisk for patienter.

Data viste klart, at tandlægerne havde et meget lavt plakindeks og signifikant lavere end patienterne. Data viste også, at tandlægerne i gennemsnit brugte ca. 2 minutter og dermed ½ minut længere end patienterne, når de børstede tænder. Studier viser, at tiden, der bruges på tandbørstning, har en signifikant indflydelse på plakfjernelsesgraden. I studiet af Gallagher og medarbejdere (11) brugte deltagerne forskellig tid – fra 30

224

til 180 sek. i et parret design til tandbørstning. Data viste en plakreduktion på ca. 50 % ved, at tandbørstetiden øges fra 30 til 180 sek. Interessant for vores studie observeredes en plakreduktion på 26 %, når tandbørstningstiden ændredes fra 60 til 120 sek. I vores studie observeredes en plakreduktion efter videoen med en øgning af tidsforbruget fra ca. 90 til 120 sek. på 52 %. Begge faktorer, en systematisk udført tandbørstning og et øget tidsforbrug, ser derfor ud til at resultere i et reduceret plakindeks på patienterne.

Det kan selvfølgelig diskuteres, om et partielt plakindeks registreret ved hjælp af otte sondeskrab med et -/+ udkomme og uden blinding er tilstrækkeligt til at give troværdige resultater i denne undersøgelse.

Derfor er det interessant, at en gruppe tandlægestuderende har testet effekten af en moderniseret video baseret på prototypen på en mindre gruppe af patienter på Tandlægeskolen i vinteren 2020 og fandt, at plakindekset faldt med ca. 50 % efter brug af videoen med størst reduktion på de glatte flader og mindst reduktion approksimalt (12). Tillægsinformationen til patienterne ud over videoen var, 1) at tandbørstningen skal vare minimum 2 min., 2) udføres systematisk, som det ses på videoen, 3) at tandbørstningen skal foregå 2 x dagligt, 4) at der skulle bruges 2 cm 1.450 ppm F- tandpasta, meget gerne 1 cm til overkæbetænderne og 1 cm til underkæbetænderne samt 5) at undgå efterskyl. Reglen, der doseres på fagområdet for Cariologi og Endodonti på Tandlægeskolen i København, benævnes 2 x 2 x 1 x 1 x 0, hvor 0 står for ingen efterskyl.

KONKLUSION Tandlæger og patienter på Tandlægeskolen i København, som deltog i denne undersøgelse, brugte alle 1.450 ppm F-tandpasta

og anvendte ca. 1 gram tandpasta under deres tandbørstning.

Næsten alle patienterne efterskyller, hvad meget få tandlæger gør. Tandlæger børster tænderne mere rene end vores patienter, hvilket skyldes, at de børster tænderne systematisk og bruger ca. ½ min. længere end vores patienter ved hver tandbørstning.

Hvis patienterne følger en video baseret på, hvordan tandlægerne børster tænder, kan patienternes plakindeks reduceres med mellem 29 % og 80 %.

Den moderniserede video baseret på prototypen findes nu til fri afbenyttelse på følgende link: https://odont.ku.dk/fagomr/cariologi_endodonti/vejledninger-til-tandlaeger/instruktionsvideo/

klinisk relevans Tandlæger kan børste tænder. Det kniber lidt mere for vores patienter. Forfatterne fremstillede en video, som demonstrerer, hvordan tandlæger fra Tandlægeskolen i København børster tænder. 26 patienter fik hjemmefra mulighed for at streame videoen, som de fulgte, når de børstede tænder. Patienternes plakindeks faldt med 50 %, efter at de havde fulgt instruktionsvideoen i to uger.

Plakindeks før og efter anvendelse af tandbørste videoen

Plakindeks før og efter anvendelse af tandbørste videoen Plakindex Plakindex

99

88

Før Før

Gennemsnit =4,4, 1SD=1,5 Gennemsnit = 4,4, 1SD = 1,5

Efter Efter

Gennemsnit =2,1, Gennemsnit = 2,1,1SD=1,1 1SD = 1,1

PP<0.0001 < 0.0001

77 66 55 44 33 22 11 00

1

1

2

3

2

4

3

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Deltagere Deltagere

Fig. 1. Plakindeks før og efter brug af videoen for de enkelte patienter, der indgik i undersøgelsen.

Fig. 1. Plaque-index before and after the use of the video for each individual who was part of the investigation.

∕

2021

∕

125

∕

3

225

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT (ENGLISH) BRUSH TEETH AS DENTISTS. A DEMONSTRATION VIDEO CONCERNING EFFECTIVE TOOTHBRUSHING FOR PATIENTS INTRODUCTION AND PURPOSE – Toothbrushing to remove/ disturb plaque is essential to control the development of plaque-induced diseases. Many patients have difficulty performing a sufficiently effective plaque removal. This study examines whether a video, based on how dentists brush teeth, that patients can stream at home, could reduce patients' plaque index.

MATERIAL AND METHODS – 15 dentists and 26 patients at Copenhagen School of Dentistry participated in the study.

Their toothbrushing was filmed and plaque scraping was performed in 8 locations (approximal surfaces), whereby a plaque index of between 0 and 8 could be obtained per

participant. The dentists brushed teeth on average for 2 min. and the toothbrushing was very systematic. Patients brushed teeth for an average of 1½ min. and very unsystematic. A video was made which on a model set showed how the dentists brushed teeth. Patients were given the opportunity to stream the video at home and had to follow the instructions for a 14-day period, when brushing their teeth. The patients again showed how they brushed teeth and plaque scraping was performed.

RESULTS – The dentists’ plaque index averaged 0.67 (median 1), patients’ mean 4.20 (median 4) decreasing to an average of 2.1 (median 2) following the video instruction.

CONCLUSION – Patients can halve their plaque index by watching a video at home which illustrated how dentists brush teeth.

LITTERATUR 1. Machiulskiene V, Campus G, Carvalho JC et al. Terminology of dental caries and dental caries management: Consensus report of a workshop organized by ORCA and Cariology Research Group of IADR. Caries Res 2020;54:7-14.

2. Fejerskov O, Manjii F. Risk assessment in dental caries. In: Bader J, eds. Risk assessment in dentistry. Chapel Hill: University of North Carolina Dental Ecology, 1990;215-17.

3. Pitts NB, Zero DT, Marsh PD et al.

Dental caries. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17030.

226

4. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res 1989;68:7739.

5. Nørrisgaard PE, Qvist V, Ekstrand K. Prevalence, risk surfaces and inter-municipality variations in caries experience in Danish children and adolescents in 2012. Acta Odontol Scand 2016;74:291-7.

6. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM et al. Fluoride toothpastes of dif ferent concentrations for preventing dental caries.

Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD007868.

7. Koch G, Lindhe J. The state of the gingiva and the caries-increment in schoolchildren during and after withdrawal and various prophylactic measures. In McHugh WD, eds. Dental plaque. Edinburgh: Livingston, 1970;271-81.

8. Paris S, Doerfer C, Meyer-Lueckel H. Caries Management by modifying the biofilm. In Meyer-Lueckel HM, Paris S, Ekstrand K, eds.

Caries Management – Science and Clinical practice. Stuttgart: Thieme, 2013;147-62.

9. Siegel S. Nonparametric statistics for the behavioral sciences. 1st ed.

California: McGraw-Hill, 1956.

10. Löe H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. Int Dent J 2000;50:129-39.

11. Creeth JE, Gallagher A, Sowinski J et al. The effect of brushing time and dentifrice on dental plaque removal in vivo. J Dental Hyg 2009;83:111-6.

12. Al-Qazaz A, Blæsbjerg MM, Thrane TC. Effekten af videoinstrueret tandbørstning på plakindeks. Bachelorrapport, Tandlægeskolen, 2020.

SCANNER- & 3D FESTIVAL HOS VESTJYDSK DENTAL & UNIDENT DANMARK!

HELE UGE 18

3.-7. MAJ KL. 12-20

Over en fjerdedel af danske tandlæger benytter en intraoral scanner i hverdagen.

Og mange flere ønsker at komme i gang med at scanne intra-oralt.

Vi hjælper vores kunder godt i gang og hjælper med implementeringen, så ingen klinikker bliver ladt i stikken med ny teknologi.

Book et besøg – en time eller to eller tre, til dig selv eller hele klinikken. Vi sørger for, at der er specialister til stede, der kan vise jer de funktioner eller applikationer, I ønsker at dykke mere ned i.

Kontakt Lene Nørgaard på: info@unidentdanmark.dk eller på tlf. 70 21 16 26 for aftale om demo.

Ingen festival uden mad og drikke. Vi sørger gode lokale lækkerier – samt naturligvis de nødvendige smitteforebyggende foranstaltninger.

Læs mere på: unidentdanmark.dk/kursus Scanner- og 3D festivalen foregår alle fem dage hos Vestjydsk Dental: Elkjærvej 88, 7500 Holstebro.

• DEMO AF ITERO & TRIOS • SCANNING TIL IMPLANTAT, AFTAGELIG PROTETIK OG INVISALIGN • SMILE DESIGN ”HANDS-ON” • 3D PRINT AF PROVISORIER OG VORES DESIGNSERVICE TIL TANDLÆGER • BIOMET ENCODE HEALING ABUTMENTS – UNIQUE 3-IN-1 • TIPS OG TRICKS TIL SCANNING

FLERE KURSER HOS UNIDENT DANMARK:

4. JUNI 2021

3. SEPTEMBER 2021

Online certificering – Invisalign Go

Smile Design kursus DANMARK | Phone: 7021 1626 | Web: unidentdanmark.dk | E-mail: info@unidentdanmark.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Formålet med dette indlæg er at skabe kendskab til behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi.

MATERIALE OG METODE – Patienterstatningens data vedr. anmeldte behandlingsskader og Sundhedsdatastyrelsens statistik over indlæggelser til ortodontisk kirurgi i tidsrummet 2005-2018 blev gennemgået med henblik på en deskriptiv fremstilling.

RESULTATER OG KONKLUSION – Patienterstatningen modtog 192 anmeldelser af behandlingsskader opstået ved ortodontisk kirurgi, inklusive anæstesi, i tidsrummet 2005-2018. Heraf blev 89 anerkendt, 100 afvist, og tre anmeldelser er endnu ikke afgjort.

Der blev udbetalt i alt 15,4 mio. DKK til patienter med anerkendte skader. Antallet af anmeldte behandlingsskader ligger langt under kendte hyppigheder af komplikationer, hvilket kunne tyde på underrapportering. Skaderne fordelte sig uens i landets regioner, ligesom antal opererede pr. million indbyggere i regionerne varierede. Smerter, føleforstyrrelser og kæbeledsproblemer udgjorde 52,2 % af de anerkendte anmeldelser. Skader på ansigtets form og strukturer, forkert kæbestilling, malokklusion, tandproblemer, alvorlige anæstesikomplikationer og en blandet gruppe af ikke klassificerede behandlingsskader udgjorde resten. En behandlingsskade er desto mindre acceptabel, jo svagere indikationen for operation er og vice versa.

Malokklusion på grund af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali bør defineres med målbare parametre med henblik på etablering af veldefinerede visitationskriterier.

EMNEORD

Iatrogenic injury | indemnation | jaw anomaly | malocclusion | orthognathic surgery

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SØREN HILLERUP soren@hillerup.net

228

Behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi anmeldt til Patienterstatningen 2005-2018 SØREN HILLERUP, professor emeritus, specialtandlæge, dr. et lic.odont., Kæbekirurgisk konsulent for Patienterstatningen Accepteret til publikation den 1. oktober 2020 Tandlægebladet 2021;125:228-35

S

UNDHEDSSTYRELSEN BESLUTTEDE i 1987, at ortodontisk kirurgisk behandling af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali, omfattende ortodontisk forbehandling og operation, skulle være en sygehusopgave (1). Således blev der åbnet for, at privatpraktiserende specialtandlæger i ortodonti kunne få betalt den nødvendige forbehandling via offentlige midler. Man skønnede, at behovet ville være ca. 500 behandlinger om året svarende til ca. 1 % af en fødselsårgang.

Patienterstatningen blev etableret med vedtagelse af Patientforsikringsloven i 1992 som en uafhængig organisation med det formål at vurdere behandlingsskader og udmåle erstatninger i det danske sundhedsvæsen, herunder lægemiddelskader. Der er fri og gratis adgang til at anmelde skader.

Hovedparten af Patienterstatningens drift samt de udbetalte erstatninger er dækket af de fem sygehusregioner. Sagsbehandlingen varetages i samarbejde mellem jurister og sundhedsfaglige medarbejdere fra alle specialer.

Erstatning udbetales til patienter, som har fået anerkendt deres anmeldelse af en behandlingsskade efter principperne nævnt i Faktaboksen. Enhver skade, der skyldes, at behandlingen eller indikationen for denne ikke har fulgt erfaren specialiststandard, kan erstattes, hvis erstatningen overstiger det i loven fastsatte egetbidrag. Som noget særligt rummer erstatningsordningen også mulighed for at yde erstatning for visse komplikationer opstået efter korrekt udført behandling. En alvorlig komplikation, som sker med en hyppighed af mindre end 2 %, og som ikke ”bør tåles”, kan medføre erstatning. Modsætningsvis giver komplikationer, som er hyppigere end 2 %, sædvanligvis ikke kompensation. Jo mere alvorlig en sygdom

FAKTABOKS Patienterstatningen kan tildele erstatning, hvis: 1. En erfaren specialist havde handlet anderledes og således undgået skaden, fx grov malokklusion umiddelbart efter operationen*.

2. Komplikationen skyldes fejl i apparatur, fx brandsår på læber pga. overopvarmet håndstykke*.

3. En alternativ, lige så god behandling havde været en mulighed, fx grænsetilfælde af mindre malokklusioner, hvor nødvendigheden af kirurgi kan diskuteres*.

MATERIALE OG METODER Patienterstatningens database rummer 192 anmeldelser omfattende 315 ortodontisk kirurgiske indgreb med behandlingsskader fra årene 2005-2018. Operationerne omfattede 147 LeFort-1 indgreb, 157 bilaterale sagittale osteotomier, en vertikal ramusosteotomi, seks hageplastikker, en segmentosteotomi i overkæben, en segmentosteotomi i underkæben, og to ”SARME”-operationer (Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion).

Alle indgreb blev udført i sammenhæng med ortodontisk behandling til korrektion af malokklusion. Andre kæbeosteotomier, fx adgangsosteotomi ved tumorkirurgi, korrektion af malokklusion efter fraktur helet i fejlstilling, osseodistraktion, spalte- og syndrompatienter blev sorteret fra. Dataopsamling sluttede 16. december 2019.

Behandlingsskader opstået ved anæstesi er medtaget, fordi anæstesi er en integreret del af behandlingen.

4. Komplikationen er mere omfattende, end man som patient må tåle, fx nervelæsion med livslange ubærlige neuropatiske smerter*.

Demografiske data Det samlede antal anmeldte skader var 192 fordelt på 145 kvinder, gennemsnitsalder 28,9 år (15-55), og 47 mænd, gennemsnitsalder 26,1 år (16-51).

* De nævnte eksempler er udvalgt fra artiklens data.

Datastruktur Patienterstatningens data er opsummeret i en Microsoft Excel database, som indeholder oplysninger om alder, køn, diagnose- og behandlingskoder, vigtige datoer, beskrivelse af den/de indsendte anmeldelse(r), afgørelse, sygehus og region, interne og eksterne sundhedsfaglige vurderinger, korrespondance, osv.

Adgang til scanninger af originale dokumenter kan nås gennem sagsnumrene.

er, her malokklusion og kæbeanomali, desto alvorligere komplikationer må tåles og vice versa. Utilfredshed med behandlingsresultatet medfører ikke erstatning, medmindre der er sket en erstatningsberettiget behandlingsskade.

Et bærende princip i Patienterstatningens funktion har været at undgå retssager, og at der fokuseres på patientens behandlingsskade og kompensation snarere end skyld hos behandleren. Patienterstatningens afgørelser kan ankes til Ankenævnet for Patienterstatningen. Meget få sager ender som retssager.

Komplikationer efter ortodontisk kirurgi er både velkendte og hyppige. Det drejer sig især om føleforstyrrelser i ansigtsnerver (2-6) og kæbeledsproblemer (7-9), men også andre behandlingsskader og komplikationer kan være alvorlige. Friscia et al. (10) rapporterede om 184 komplikationer hos 143 (33,8 %) ud af 423 patienter, som fik foretaget ortodontisk kirurgi over en 10-årig periode. Agbaje et al. (5) publicerede en oversigt på grundlag af 61 studier, hvoraf 45 rapporterede en exceptionelt varierende incidens af skade på n. alveolaris inferior ved bilateral sagittal ramusosteotomi, fra 1,6 %-90 %. Et mere troværdigt og præcist skøn over incidensen var ikke muligt pga. inkonsistens i registrering og dataindsamling.

Formålet med denne undersøgelse er at beskrive alle anmeldte behandlingsskader, som Patienterstatningen modtog i tidsrummet 2005-2018 i relation til antal foretagne operationer fordelt på regioner, samt at klassificere og illustrere den store variabilitet af behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi.

∕

2021

∕

125

∕

3

Inddeling af behandlingsskader/erstatningskrav Originaldata for hver anmeldelse af behandlingsskade/erstatningskrav blev gennemgået af forfatteren og sorteret i anatomiske hovedgrupper efter patientens primære symptomer, Tabel 1. Indberetningerne var i sagens natur subjektive, og selv om de kunne give en fornemmelse af en skadediagnose/kategori, må en vis unøjagtighed i kategoriseringen accepteres. Ved tvivl om det vigtigste symptom blev journaloplysninger og den juridiske og sundhedsfaglige sagsbehandlers tolkning konsulteret.

Fx kunne kæbeledssmerter repræsentere de fleste stadier af artroseudvikling eller blot smerter ved belastning. Ligeledes kan fejlstilling af kæber og recidiv inkludere ansigtsasymmetri og malokklusion. Endelig kan malokklusion præsentere sig umiddelbart efter operationen (skade) eller udvikle sig over tid (kendt komplikation). Og caries med følgetilstande, misfarvning af tænder og pulpanekrose kan afspejle stadier af samme tilstand.

Statistik Alle operationer udført på danske sygehuse registreres i Sundhedsdatastyrelsen, herunder data på specifikke procedurer.

Eftersom en ortodontisk-kirurgisk operation kan rumme flere procedurer, anvendes antal udskrivninger som tællevariabel for operationer.

229

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Anmeldte behandlingsskader – fordelt på typer Skadetype

Anerkendte

Afviste

Ikke afgjort

Sum (%)

Anæstesi

2

1

3 (1,6)

Ansigt

5

10

15 (7,8)

Kæbe

12

6

1

19 (9,9)

Kæbeled

5

12

1

18 (9,4)

Malokklusion

11

14

25 (13,0)

Neurologi, smerte

15

13

28 (14,6)

Neurologi, føleforstyrrelser

15

21

Neuologi, n. lingualis

17

0

17 (8,9)

Tænder

2

16

18 (9,4)

Diverse

5

7

12 (6,3)

Sum

89

100

1

37 (19,3)

3

192 (100)

Tabel 1. Anmeldte behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi i Danmark, 2005-2018.

Table 1. Treatment injury indemnity claims from orthognathic surgery in Denmark, 2005 – 2008.

Operationer pr. år – regionsfordelt 450 400 350

Antal operationer

Incidens af behandlingsskader (antal nye skader pr. år) blev beregnet på grundlag af antallet af operationer (udskrivninger) udtrukket fra Sundhedsdatastyrelsens database for perioden 2005-2018 (11).

Deskriptiv statistik blev udregnet med frekvensanalyser for hver hovedgruppe af indberetninger. Forskelle i fordeling af operationer og anerkendte behandlingsskader mellem regioner er testet med Chi2, 2 * n, Epi Info vers. 6.04 d programpakke.

300 250 200 150 100

RESULTATER Operationer fordelt på region og år I tidsrummet 2005-2018 blev der udført 10.955 ortodontisk-kirurgiske operationer (udskrivninger) (Fig. 1) (11). Fordelingen af operationer/år var meget uens over perioden, og den varierer stærkt mellem regionerne. De anmeldte behandlingsskader blev inddelt efter kategori som vist i Tabel 1.

Operationsaktiviteten i hver region i absolutte tal og pr. million danskere baseret på befolkningstallet i regionerne er vist i Tabel 2. Gennemsnit af de 10.955 operationer over 14 år er 782 pr. år. Ved division af 782 med 5,7 fås 137 som et udtryk for det årlige antal operationer pr. mio. danskere. Ved multiplikation af dette tal med befolkningstallet fås en ”teoretisk” fordeling af operationer pr. region ved ligelig fordeling (andel af gennemsnit/år). Region Syd var stærkt afvigende med kraftig stigning og signifikant højere operationsaktivitet i forhold til de øvrige regioner. Tilsvarende havde Region Hovedstaden og Region Sjælland signifikant lavere antal årlige operationer i forhold til gennemsnittet efter indbyggertal, P < 0,0001.

230

50 0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Skadeår Reg. Nord

Reg. Midt

Reg. Syd

Reg. H

Reg. Sj.

Fig. 1. Ortodontisk-kirurgiske operationer i Danmark fordelt på regioner, 20052018, N = 10.955.* Egne beregninger baseret på tal fra Sundhedsdatastyrelsen.

Fig. 1. Orthognathic surgery in Denmark across regions, 2005 – 2018, N = 10.955.** Author’s own calculations based on data from The Danish Health Data Authority (Sundhedsdatastyrelsen).

Anmeldelser af behandlingsskader 2005-2018 De 192 anmeldelser fordelte sig i perioden som vist i Fig. 2. Der noteres et stigende antal med tiden. Tallene for de seneste år er ikke helt retvisende, idet der i gennemsnit hengik to år mellem skadedato og anmeldelse af behandlingsskaden.

Ud af de 192 anmeldelser opfyldte 89 de betingelser for erstatning, som er angivet i Faktaboksen, mens 100 blev afvist,

og tre var endnu ikke afgjort ved dataindsamlingens afslutning.

De 192 anmeldelser udgør 1,75 % af de foretagne operationer i perioden 2005-2018, og de anerkendte skader udgør 0,8 %.

Fordelingen af anerkendte skader varierede også mellem regionerne. Region Nordjylland og Region Sjælland havde signifikant flere anerkendte skader end de øvrige regioner, P < 0,0001 (Tabel 3).

Der blev udbetalt i alt 15,4 mio. kr., gennemsnitligt 181.000 kr., min. 3.900, maks. 2,4 mio./sag.

Behandlingsskaderne Alle anmeldte behandlingsskader er kategoriseret og vist i Tabel 1. I det efterfølgende gennemgås de anerkendte skader.

Indberettede behandlingsskader

Antal indberetninger

25 20 15 10 5

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Skadeår Anerkendte sager

Afviste sager

Alment praktiserende tandlæger vil blive stillet over for patienter, som søger råd for behandling af malokklusion kombineret med ekstrem vækstbetinget kæbeanomali. Som grundlag for patientens stillingtagen til ortodontisk-kirurgisk behandling bør tandlægen kunne rådgive om det typiske forløb, som behandlingen involverer, indledende ortodontisk behandling, operation og ortodontisk efterbehandling – samt ikke mindst typiske og hyppige komplikationer. Det er også en mulighed at henvise til kolleger med speciale i henholdsvis ortodonti eller tand-, mund- og kæbekirurgi.

Anæstesiologiske skader Disse skader indtog en særstilling med to tilfælde af hjertestop, hvor patienterne efter genoplivning i efterforløbet led af langvarig posttraumatisk stress og træthed. En patient fik en intubationsskade med varige problemer med luftpassage igennem næsen. Samlet erstatning 2,6 mio. kr.

30

0

klinisk relevans

Sager ikk e afgjort

Fig. 2. Indberettede behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi i Danmark, 2005-2018.

Fig. 2. Reports of orthognathic surgery injury indemnity claims in Denmark, 2005 – 2018.

Skader på ansigtet To af de fem anerkendte anmeldelser handlede om ansigtsasymmetri. En patient havde fået en alt for bred næse, en havde fået et grimt, hypertrofisk ar. Tre tilfælde af ansigtsasymmetri blev afvist sammen med to tilfælde af skæv næse, tre tilfælde med henholdsvis septumdeviation, epistaxis og forstoppet næse samt to tilfælde af ardannelse, et efter fald under indlæggelse og et efter læbeforbrænding pga. overophedet håndstykke.

Samlet erstatning 0,29 mio. kr.

Skader på kæber Fem tilfælde af fejlstilling, heraf to kombineret med malokklusion og to med smerter blev anerkendt. Forsinket heling eller

Ortodontisk-kirurgiske operationer – regionsfordelt Region (indbyggertal)

Alle

Pr. år

Andel af gns./år

Region Nordjylland (0,6 mio.)

2.238

160

82

Region Midtjylland (1,3 mio.)

2.305

165

178

Region Syddanmark (1,2 mio.)

3.135

224

164

Region hovedstaden (1,8 mio.)

2.211

158

247

Region Sjælland (0,8 mio.)

1.066

76

110

Sum (5,7 mio.)

Sum = 10.955

Gns. = 783

Operationer/ mio. / år = 10.955/5,7 /14 = 137. Chisq. = 60,7, P < 0,0001 * Egne udregninger baseret på tal fra Sundhedsdatastyrelsen Tabel 2. Ortodontisk-kirurgiske operationer i Danmark 2005-2018.

Table 2. Orthognathic surgery in Denmark 2005 – 2018. Author’s own calculations based on data from the Danish Health Data Authority. (Sundhedsdatastyrelsen).

∕

2021

∕

125

∕

3

231

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Anmeldte behandlingsskader – regionsfordelt Region (antal operationer)

Alle*

Anerkendte**

Andel af anerkendte

Region Nordjylland (2.238)

60

31

1,4 %

Region Midtjylland (2.305)

41

17

0,7 %

Region Syddanmark (3.135)

34

17

0,4%

Region Hovedstaden (2.211)

26

8

0,4%

Region Sjælland (1.066)

31

16

1,5%

Sum (10.955)

Sum = 192

Sum = 89

*Anmeldte skader/alle operationer (N = 10.955). Chisq. = 30,7, P < 0,0001 **Anerkendte skader/alle operationer (N = 10.955). Chisq. = 23,5, P = 0,0001 Tabel 3. Anmeldte behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi i Danmark 2005-2018.

Table 3. Treatment injury indemnity claims from orthognathic surgery across regions in Denmark 2005 – 2008.

heling i fejlstilling var et problem for tre patienter, og fire fik recidiv af malokklusion, heraf tre med behov for reoperation.

Endelig var en sag ikke afgjort. Samlet erstatning 0,74 mio. kr.

Skader på kæbeled Fem kæbeledsskader blev anerkendt. Det handlede om fire tilfælde med smerter, hvoraf en patient tillige havde føleforstyrrelser, én havde fejlfunktion, og en havde trismus. Tolv indberetninger blev afvist. De handlede i det væsentlige om smerter, trismus og artrose i udvikling, og en er endnu ikke afgjort.

Samlet erstatning 1,23 mio. kr.

Malokklusion 11 tilfælde af malokklusion blev anerkendt som behandlingsskade. Heraf var én kombineret med smerte, to med ansigtsasymmetri hvoraf en med føleforstyrrelser, og fire måtte reopereres, én patient to gange, og endnu én endte med af få foretaget en kæbeledsalloplastik. Denne patient havde et voldsomt smertefuldt forløb og endte med at få tilkendt en samlet erstatning på 2,27 mio. kr. for varigt mén (kroniske smerter + trismus) og erhvervsevnetab. Samlet blev syv patienter med malokklusion som hovedsymptom reopereret, en ottende patients reoperation var planlagt på opgørelsestidspunktet. Samlet erstatning 2,78 mio. kr.

Neurologi – smerte Dette var den næststørste gruppe med 28 patienter, hvoraf 15 fik erstatning. To patienter havde smerter som eneste kardinalsymptom. I fire tilfælde blev smerterne karakteriseret som neuropatiske, og i syv tilfælde var smerterne kombineret med andre føleforstyrrelser. I ét tilfælde kom smerterne fra et donorsted på hoftekammen, og ét smertetilfælde skyldtes kronisk lymfødem. Årsager til afvisning kunne være, at smerterne var forbigående, kunne couperes med moderate doser af håndkøbsanalgetika eller var forud bestående. Samlet erstatning 1,9 mio. kr.

232

Neurologi – føleforstyrrelser 37 patienter havde føleforstyrrelser, hvoraf 15 blev anerkendt som erstatningsberettigede, 21 blev afvist, og en sag var endnu ikke afgjort. De 15 erstatningsberettigede anmeldelser var karakteriseret ved art og alvorlighed af føleforstyrrelser, som gik ud over det, som ortodontisk-kirurgiske patienter må tåle.

Samlet erstatning 2,4 mio. kr.

Neurologi – n. lingvalis Skade med kontinuitetsbrud på n. lingvalis er en meget alvorlig skade, som medfører tab af overfladesensibilitet og smagsperception med deraf afledte symptomer (neuropatiske ubehagssymptomer, udtalebesvær mv.). Tab af funktion i n. lingualis takseres efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (tidligere Arbejdsskadestyrelsen) til op til 10 % varigt mén (12). Alle 17 patienter med denne skade fik kompensation, i alt 2,58 mio. kr.

Tænder Ud af 18 ”tandskader” blev to anerkendt til erstatning, en pulpanekrose og et fejlplaceret implantat. Samlet erstatning 0,14 mio. kr.

Diverse I denne kategori blev fem ud af 12 skader anerkendt: overset malign tumor (1), meningitis efter Kirschner tråd (1), tilstoppet tårevej (1) og multiple sequelae (2). Samlet erstatning 0,54 mio. kr.

DISKUSSION Antallet af ortodontiske operationer var med gennemsnitligt 783 operationer en del højere end de forudsete 1 % af en fødselsårgang, ca. 500, som ikke har ændret sig væsentligt i perioden 2005-2018. Der kan være mange årsager til det højere antal operationer, fx stigende bevidsthed om krop og udseende, men også begrænsninger i den primære ortodonti i den offentlige

tandpleje, hvor tilfælde af malokklusion, som på rette tidspunkt kunne være behandlet interceptivt, udvikler sig til malokklusion, som i voksenalder kun vanskeligt eller måske slet ikke kan behandles konservativt. Endelig kan det ikke udelukkes, at en del voksne patienter ser deres fordel i offentligt betalt ortodontisk behandling, som så bliver kombineret med en operation.

Sundhedsstyrelsen har i sin sidste opdatering af Specialevejledning for Tand-, mund- og kæbekirurgi fra 2019 opjusteret det forventede antal årlige operationer til 1.000, uden at det fremgår, hvorfor antallet er fordoblet (13).

Den markante forskel i Regionernes operationsrate er påfaldende. Den kan næppe skyldes forskelle i genetik og vækstmønstre. Årsagen kan tænkes at ligge i forskellige opfattelser af visitationskriterier og begrebet ”malokklusion som følge af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali”, der oprindeligt var beskrivelsen af indikationen for ortodontisk kirurgisk behandling (1) , og som desværre aldrig er blevet defineret. Endelig kan søgning til afdelinger på tværs af regioner også tænkes i medfør af det frie sygehusvalg.

Den viste frekvens af anmeldte behandlingsskader, 192 ud af 10.955 operationer fordelt over 14 år (1,8 %), er meget lille, og når hertil lægges, at kun knap halvdelen (46 %) blev anerkendt som erstatningsberettiget, så kan det se ud, som om at behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi er et ubetydeligt problem. Kendte tal for komplikationer, specielt føleforstyrrelser og kæbeledsbesvær er langt højere (2-4, 9,10,14-17), og da disse komplikationer er forventelige med en hyppighed af langt over 2 %, så kan de almindeligvis ikke anerkendes som berettiget til erstatning. Patienter bliver præoperativt korrekt informeret om muligheden af disse komplikationer, og det må antages, at denne information holder mange tilbage fra at anmelde en komplikation, som måske kunne være undgået. Mange anmeldelser tyder på, at rækkevidden af den præoperative information ikke blev forstået af patienten, og flere patienter beskriver, at havde de vidst, hvad de skulle igennem, så havde de aldrig tilvalgt operation. Der er i forhold til kendte hyppigheder af komplikationer sandsynligvis tale om underrapportering af behandlingsskader, som det kendes fra lægemiddelskader, hvor en oversigt dækkende 37 studier fandt en underrapportering på 94 % (18).

Det er ikke overraskende, at nerveskader med føleforstyrrelser af alle slags (42,8 %) og kæbeledsproblemer (9,4 %), sammenlagt 52,2 %, tegnede sig for hovedparten af skaderne.

Derimod kan det undre, at malokklusion (13 %), kæbeskader (9,9 %) og skader i ansigtet (7,3 %) sammenlagt udgør 30,2 %, næsten en tredjedel af anmeldelserne, til trods for at et hovedformål med operationerne er at skabe normal okklusion og et mere harmonisk ansigt.

Forskellen i hyppighed af behandlingsskader mellem regionerne er signifikant og påfaldende (Tabel 3). Både kombinationen af mange operationer med mange skader og få operationer med mange skader er uheldig.

De anæstesiologiske skader indtager en særstilling mht. alvorlighed, og et hjertestop må betragtes som en ”near miss” komplikation, hvor tab af liv var truende. En af de afviste anæstesiologiske skader, obstruktion af luftvej pga. ødem, blev bedømt som hændelig, selv om den var alvorlig. Den medførte

∕

2021

∕

125

∕

3

kronisk træthed og manglende kræfter til at passe et ikke fysisk krævende arbejde i et år. I aktuelle materiale var der ingen dødsfald, men forfatteren er bekendt med to dødsfald i Danmark opstået ved ortodontisk kirurgi før 2005 (et hjertestop og en halotan-induceret levernekrose).

Ortodontisk kirurgi er TMK-kirurgiens ”flagskib” i Danmark, og der er grund til at glæde sig over, at antallet af anmeldte behandlingsskader er så lavt, som det er, men også til at undre sig over de regionale forskelle i både operationsaktivitet og skadefrekvens.

Indikationen for ortodontisk kirurgi er altid ”relativ”, da der jo ikke er tale om alvorlig sygdom. Indikationen kan være stærk eller svag, og der er en subtil forskel mellem behandlingsindikation og ønske om behandling set fra både patientens, specialtandlæge i ortodonti og specialtandlæge i TMK’s synsvinkel.

Det er forfatterens erfaring fra behandling af anmeldte behandlingsskader, at et betydeligt antal ortodontisk-kirurgiske operationer er blevet udført på endog meget spinkelt grundlag.

Problemstillingen/indikationen bør anskues ud fra både sundhedsfaglige, etiske og samfundsøkonomiske overvejelser.

Jo svagere indikationen er (med skyldigt hensyn til mulig risiko ved ikke at operere), desto mindre acceptabelt er komplikationer og behandlingsskader. Indikationen stilles af specialtandlæge i ortodonti og TMK-kirurgen i fællesskab, men det er kirurgen alene, der bærer ansvaret for operationen. Det påhviler derfor TMK-kirurgen at vurdere kritisk, om indikationen for operation eller patientens ønske kan bære en kendt risiko for varige komplikationer, og at medinddrage patienten i disse overvejelser på klart oplyst grundlag. Den samvittighedsfulde TMK-kirurg vil afslå at operere patienten, hvis den mulige forbedring ikke kan bære en betydelig risiko for varige komplikationer. Et eksempel til illustration: Kan fordelen ved at operere et unilateralt krydsbid uden tvangsføring eller abrasion på en 27-årig patient (Fig. 3) opveje livslange føleforstyrrelser, som

Klinisk eksempel

Fig. 3. Okklusion før kombineret ortodontisk-kirurgisk indgreb, som medførte varige føleforstyrrelser i venstre sides n. alveolaris inferior/mentalis (gengivet med patientens samtykke).

Fig. 3. Dental occlusion before orthognathic surgery that was complicated by permanent sensory disturbances in left inferior alveolar- and mental nerve.

(Illustration printed with patient’s permission).

233

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel har en hyppighed af 20-30 %? Dette spørgsmål tog Ankenævnet for Patientskadeforsikring stilling til, da man stadfæstede Patienterstatningens afgørelse, at den erfarne specialist ikke ville have tilbudt operation.

I Danmark er behandling gratis, betalt af det offentlige, ligesom behandlingsskader kompenseres af det offentlige.

Derfor vil det være ønskeligt, at der i lighed med visitationskriterierne for konventionel ortodontisk behandling (19) blev etableret kriterier for forståelse af ”malokklusion som følge af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali” og indikation for kirurgi på grundlag af målbare parametre. I United Kingdom har man gjort et forsøg med et såkaldt ”Index of Orthognathic Functional Treatment Need”, som har vist sig at være et egnet værktøj til prioritering af ortodontisk kirurgi i National Health Service (20, 21). Optimalt ville det være, at malokklusioner med potentiale for udvikling mod noget

behandlingskrævende i voksen alder blev opfanget tidligt og behandlet interceptivt. Det ville kunne udgøre en besparelse/ gevinst på alle fronter.

Når man opererer, er man på ”høflighedsvisit” i et medmenneskes anatomi, og der har man kun pligter – ingen rettigheder. Pligten er først og fremmest at undgå skader, ”Primo non nocere” (Hippokrates) (22).

TAK Fuldmægtig, cand.polit. Katrine Bonde takkes for hjælp med dataudtræk fra Sundhedsdatastyrelsen. Vicedirektør i Patienterstatningen, cand.jur. Martin Erichsen takkes for konstruktiv kritik.

ABSTRACT (ENGLISH) INDEMNITY CLAIMS FROM TREATMENT INJURIES ASSOCIATED WITH ORTHOGNATHIC SURGERY IN DENMARK INTRODUCTION AND AIM OF THE STUDY – This study was undertaken to examine treatment injuries associated with orthognathic surgery, and their potential compensation through the Danish Patient Compensation Association (DPCA).

MATERIAL AND METHODS – DPCA files on indemnity claims, and data from the Danish Health Data Authority on orthognathic surgery within the time frame 2005 – 2018 were reviewed for descriptive analysis.

RESULTS AND CONCLUSION – The Danish Patient Compensation Association (DPCA) received 192 indemnity claims for injuries after orthognathic surgery, including injuries asso-

ciated with anaesthesia. Eighty-nine claims were approved, 100 rejected, and 3 claims were pending. Patients with approved claims were compensated with a total of 15.4 million Danish kroner. The low number of reported treatment injuries were far below known incidence of complications that might indicate underreporting. Pain, sensory disturbances, and TMJ issues counted for 52,2 % of claims. Injuries to facial morphology and structures, mispositioned jaw(s), malocclusion, dental issues, and a mixed group of miscellaneous injuries made up for the rest. A treatment injury is progressively less acceptable with the weakness of indication for surgery.

Malocclusion caused by extreme growth abnormality ought to be defined with measurable parameters to establish well defined criteria for orthognathic surgery.

LITTERATUR 1. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Meddelelse vedr. organisation af behandling af patienter med ekstreme vækstbetingede kæbeanomalier og kraniofaciale misdannelser. (Set 2020 oktober).

Tilgængelig fra: URL: https:// www.retsinformation.dk/Forms/ R0710.aspx?id=47021.

2. Bowe DC, Gruber EA, McLeod NMH. Nerve injury associated with orthognathic surgery. Part 1: UK practice and motor nerve injuries. Br J Oral Maxillofac Surg 2016;54:362-5.

234

3. McLeod NM, Bowe DC. Nerve injury associated with orthognathic surgery. Part 2: inferior alveolar nerve. Br J Oral Maxillofac Surg 2016;54:366-71.

4. McLeod NM, Bowe DC. Nerve injury associated with orthognathic surgery. Part 3: lingual, infraorbital, and optic nerves. Br J Oral Maxillofac Surg 2016;54:372-5.

5. Agbaje JO, Salem AS, Lambrichts I et al. Systematic review of the incidence of inferior alveolar nerve injury in bilateral sagittal

split osteotomy and the assessment of neurosensory disturbances. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;44:447-51.

6. Westermark A, Bystedt H, von Konow L. Inferior alveolar nerve function after sagittal split osteotomy of the mandible: correlation with degree of intraoperative nerve encounter and other variables in 496 operations. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:429-33.

7. Politis C, Van De Vyvere G, Agbaje JO. Condylar Resorption After

Orthognathic Surgery. J Craniofac Surg 2019;30:169-74.

8. Xi T, Schreurs R, van Loon B et al.

3D analysis of condylar remodelling and skeletal relapse following bilateral sagittal split advancement osteotomies. J Craniomaxillofac Surg 2015;43:462-8.

9. Hoppenreijs TJ, Stoelinga PJ, Grace KL et al. Long-term evaluation of patients with progressive condylar resorption following orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:411-8.

10. Friscia M, Sbordone C, Petrocelli M et al. Complications after orthognathic surgery: our experience on 423 cases. Oral Maxillofac Surg 2017;21:171-7.

11. Bonde K. Bestilling kæbekirurgiske operationer. Sundhedsdatastyrelsen, personlig meddelelse 2020.

12. ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING, Méntabel, afsnit A.1.4.1. 6. ed. 2012.

13. SUNDHEDSSTYRELSEN. Spe­ c i a l e ­v e j l e d n i n g f o r Ta n d - , mund- og kæbekirurgi. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/ media/Viden/Specialplaner/ Specialeplan-for-tand-,-mund-

∕

2021

∕

125

∕

3

-og-kæbekirurgi-på-sygehus/ SST_Specialevejledning_for_ Ta n d - m u n d - o g - k a e b e k i r u rgi-09_05_2019.ashx?la=da&has h=19B7CE4D85C747CC0E1B2A 3F82736FB2F5BC5AE4.%202019 14. Zaroni FM, Cavalcante RC, da Costa JD et al. Complications associated with orthognathic surgery: A retrospective study of 485 cases. J Craniomaxillofac Surg 2019;47:1855-60.

15. Chow LK, Singh B, Chiu WK et al. Prevalence of postoperative complications after orthognathic surgery: a 15-year review. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:984-92.

16. Politis C, Sun Y, Lambrichts I et al.

Self-reported hypoesthesia of the lower lip after sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:823-9.

17. Politis C, Lambrichts I, Agbaje JO. Neuropathic pain after orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:e102-7.

18. Hazell L, Shakir SA. Underreporting of adverse drug reactions: a systematic review. Drug Saf 2006;29:385-96.

19. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Bekendtgørelse om tandpleje. (Set 2020 oktober).

Tilgængelig fra: URL: https://

www.retsinformation.dk/eli/ lta/2017/1658 20. Ireland AJ, Cunningham SJ, Petrie A et al. An index of orthognathic functional treatment need (IOFTN). J Orthod 2014;41:77-83.

21. Shah R, Breeze J, Chand M et al.

The index of orthognathic functional treatment need accurately prioritises those patients already selected for orthognathic surgery within the NHS. Br J Oral Maxillofac Surg 2016;54:511-4.

22. Marsh H. Do No Harm: Stories of life, death and brain surgery. 1st ed. United Kingdom: Weidenfeld & Nicolson, 2014.

235

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Skade på n. lingualis er en alvorlig komplikation, der kan forekomme under flere kirurgiske procedurer, herunder operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar. Formålet med dette litteraturstudie er at kortlægge de anatomiske variationer i forløbet af n. lingualis samt at afdække intraoperative risikofaktorer for skade på n. lingualis ved fjernelse af mandiblens tredjemolar. En systematisk litteratursøgning identificerede seks kadaverstudier, der kunne bidrage til belysning af variationen i forløbet af n. lingualis, og seks kliniske studier vedrørende risikofaktorer relateret til skade på n. lingualis ved fjernelse af mandiblens tredjemolar.

Kadaverstudierne viste, at n. lingualis var i tæt kontakt med medialfladen af mandiblen nær tredjemolar i op til 62 % af tilfældene, og i 14-18 % af tilfældene var n. lingualis placeret kranielt for den lingvale knoglekant, hvilket må formodes at medføre en øget risiko for skade. Klinisk var kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar ved anvendelse af den lingvale split-teknik associeret med en signifikant højere risiko for både permanent og temporær nerveskade, mens den faciale teknik med lingval rouginering medførte signifikant flere temporære nerveskader end uden lingval rouginering. Knoglefjernelse distalt for mandiblens tredjemolar var associeret med et signifikant øget antal permanente nerveskader. Endelig viste undersøgelserne, at de faktorer, som afspejler operationens sværhedsgrad, er de vigtigste prædiktorer for skade på n. lingualis.

EMNEORD

Lingual nerve, anatomy and histology | molar, third | lingual nerve injuries

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: DENISE PHILIP MØLLER-HANSEN dpm.hansen@sund.ku.dk

236

Anatomisk variation i forløbet af nervus lingualis og forholdsregler for at reducere risiko for skade ved operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar DENISE PHILIP MØLLER-HANSEN, stud.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet ANDERS HAY-SCHMIDT, professor, dr.scient., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 3. december 2020.

Tandlægebladet 2021;125:236-42

S

KADE PÅ REGIONALE NERVER, herunder nervus lingualis (NL) er en alvorlig komplikation ved oral kirurgi. Incidensen af temporær eller permanent skade på NL er rapporteret til at være 0,1-22 % efter operative indgreb posteriort i mandiblen (1). Konsekvenserne for patienten kan være nedsat eller manglende følesans (anæstesi eller hypoæstesi) og/eller ændret, nedsat eller ophævet smagssans (dysgeusi, hypogeusi eller ageusi). Derudover kan patienten efterfølgende opleve en skærpelse af følesansen (hyperæstesi), en sovende, prikkende fornemmelse (paræstesi) eller smerter ved berøring (dysæstesi), som kan være særdeles invaliderende og give oralmotoriske vanskeligheder.

NL er en gren af nervus mandibularis (NM), som udspringer fra den 5. kranienerve, nervus trigeminus. N. trigeminus innerverer ansigtet sensorisk via tre forgreninger, nemlig n. ophthalmicus, n. maxillaris og NM, hvoraf NM innerverer den nedre del af ansigtet. NL udspringer fra NM og træder ind i spatium sublinguale over den posteriore del af musculus mylohyoideus

i mundbunden. Den fortsætter horisontalt fremad i mere eller mindre tæt relation til den lingvale knoglekant på mandiblen ud for den tredje molar (M3) (2). I dette område er NL sårbar, idet den kun er beskyttet af slimhinde og periost. Den fortsætter sit forløb fremad mod tungen, hvor den modtager somatosensorisk information fra den forreste 2/3 af tungen. Derudover viderefører NL også specielle sensoriske smagsstimuli via chorda tympani fra n. facialis til den forreste del af tungen samt parasympatiske fibre til innervation af glandula submandibularis (gl. submand.) og glandula sublingualis (gl. subling.) (3).

Det er signalerne fra disse fibre, der kan blive påvirket i tilfælde af en nerveskade. Glandula parotis (gl. parotis) og glandulae palatini (gl. palatini) påvirkes ikke, da disse er innerveret af parasympatiske tråde fra n. glossopharyngeus, som forsyner gl. parotis og parasympatiske facialis-tråde, som følges med rami palatini til gl. palatini. Det er ligeledes kun smagssansen på den forreste del af tungen, som påvirkes, da den bagerste del af tungen sender smagsimpulser via papillae vallatae, som innerveres af smagstråde fra n. glossopharyngeus. NL ligger i tæt relation til den fælles udførselsgang fra gl. submand. og gl. subling., nemlig ductus submandibularis. NL snor sig om ductus submandibularis og løber under denne ud for mandib-

lens M3 eller sommetider ud for anden molar. Dette skal tages i betragtning ved et indgreb i spatium sublinguale.

NL kan principielt blive skadet i hele dens forløb, men det er oftest forløbet nær mandiblens M3, der kan medføre komplikationer. Kompromitteret signaloverførsel kan forekomme som følge af kompression, stræk, overrivning eller knusning af fascikler, som alle kan opstå i forbindelse med operativ fjernelse af mandiblens M3 (4). Skade på NL kan både opstå som følge af utilstrækkelig beskyttelse og uhensigtsmæssig instrumentering.

Oftest er den eksakte placering af NL ukendt under operationsforløbet, idet der kan ses betragtelig variation i nervens forløb.

Utilstrækkelig viden om denne variation kan medføre uhensigtsmæssig instrumentering både ved incision, rouginering, knoglefjernelse og suturering. For at sikre patienten den mest optimale behandling, med lavest mulige risiko for nerveskade, er det nødvendigt at have detaljeret kendskab til variationen i forløbet af NL, herunder risici ved forskellige operationsteknikker samt prædisponerende faktorer for nerveskade, som fx lejring af tanden og patientens alder. Formålet med denne systematiske litteraturoversigt er at kortlægge de anatomiske variationer i forløbet af NL samt at afdække intraoperative risikofaktorer for skade på NL ved fjernelse af mandiblens M3.

Bloksøgning Bloksøgning Dato: 19-02-2020 Antal hits angivet i parentes () Sammensat søgning

BLOK 1

BLOK 2

BLOK 3

BLOK 4

“Anatomy*”[Text Word] (5148197)

“Lingual nerve*”[Text Word] (2541)

“Molar, third”[Majr] (4147)

“Lingual nerve injuries”[Majr] (261)

”Lingual Nerve/anatomy and histology”[Majr] (99)

“Molar, Third/anatomy and histology”[Majr] (585)

Blok 1 og Blok 2:

Blok 2 og Blok 3:

Blok 3 og Blok 4:

(lingual nerve*)

“molar, third”[Majr]

AND

((”lingual nerve/anatomy and histology”[Majr])

anatomy*)

OR

“molar, third/anatomy and histology”[Majr]

”molar, third/anatomy and histology”[Majr]))

OR

AND “lingual nerve injuries”[Majr]

De endelige søgestrenge: Søgestreng 1: (((”lingual nerve/anatomy and histology”[Majr]) OR ”molar, third/anatomy and histology”[Majr])) OR ((lingual nerve*) AND anatomy*) AND (English[lang]) Søgestreng 2: ((”molar, third”[Majr]) OR (”molar, third/anatomy and histology”[Majr])) AND ”lingual nerve injuries”[Majr] AND (English[lang]) Antal artikler: Søgestreng 1: 758 artikler

Søgestreng 2: 61 artikler

Tabel 1. Litteratursøgning med blokstruktur.

Table 1. Electronic research using block structure.

∕

2021

∕

125

∕

3

237

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel MATERIALE OG METODE Litteratursøgningen består af to søgestrenge, baseret på to bloksøgninger (Tabel 1) udelukkende på PubMed. Den første søgestreng repræsenterer målbare variationer i NL’s forløb (Søgestreng 1, Tabel 1), hvoraf kadaverstudier var den eneste studietype, der bidrog med de ønskede lineære mål. Disse data danner grundlag for at kunne beskrive den anatomiske variation, som kan forekomme i NL’s forløb sv.t. operationsfeltet ved fjernelse af mandiblens M3. Den anden søgestreng repræsenterer patientrelaterede og operationstekniske faktorer af betydning for forekomst af skader på NL ved operativ fjernelse af mandiblens M3 (Søgestreng 2, Tabel 1). Disse data danner grundlag for at kunne beskrive både patientrelaterede og operationstekniske faktorer, der kan relateres til en øget forekomst af skader på NL. Inklusionskriterierne for artikler identificeret igennem søgestreng 1 var kadaverstudier af NL foretaget på min. 15 kadavere, hvoraf der skulle indgå dissektion af mandiblens postero-mediale del. Dertil skulle der også være en standardiseret metode for målinger af NL’s forløb, herunder angivelse af referencepunkter for de enkelte målinger. Eksklusionskriterierne var kasuistikker og kadaverstudier foretaget på mindre end 15 kadavere.

Inklusionskriterierne for artikler identificeret igennem søgestreng 2 var prospektive kohortestudier, systematiske reviews eller randomiserede kontrollerede undersøgelser baseret på en patientgruppe på min. 100 patienter. Formålet skulle være relateret til at undersøge, hvilken indflydelse patientrelaterede

eller operationstekniske faktorer har på forekomsten af skader på NL efter operativ fjernelse af mandiblens M3. Eksklusionskriterierne var kasuistikker og artikler uden kvantitative data vedrørende forekomsten eller typen af nerveskader hos patienterne samt data baseret på mindre end 100 patienter. Artikler identificeret igennem de to søgestrenge blev først screenet i henhold til titel, abstract og derefter vurderet på baggrund af ovenstående kriterier af førsteforfatteren.

RESULTATER Det anatomiske forløb af NL På baggrund af de nævnte søgekriterier for søgestreng 1 blev 758 titler identificeret. Efter gennemgang af titler og abstracts kunne 746 artikler ekskluderes. Efter fuldtekstgennemgang af 12 artikler og vurdering ift. inklusions- og eksklusionskriterier kunne seks kadaverstudier inkluderes i den endelige analyse (Tabel 2).

I kadaverstudierne er der rapporteret vertikale samt horisontale afstandsmålinger til NL fra referencepunkter på mandiblens M3 eller regionen posteriort for denne (Fig.1). Der ses grundlæggende stor variation i den vertikale placering af NL i de forskellige studier (Tabel 2). Dog kan den vertikale placering overordnet inddeles i tre scenarier: 1) NL ligger kaudalt for den lingvale knoglekant, 2) NL ligger på niveau med den lingvale knoglekant, 3) NL ligger kranielt for den lingvale knoglekant. Hyppigheden af disse fund er rapporteret i fem af de inkluderede studier (59). Tre af studierne rapporterede, at NL lå på niveau med eller

Kadaverstudier Vertikal afstand til NL (middelværdi ± standardvariation)

Horisontal afstand til NL (middelværdi ± standardvariation)

Studiemateriale

Forfatter

7,06 mm ± 1,3a

9,3 mm ± 2,1a 8,62 mm ± 5,8b

42 nerver.

Køn: Mænd.

Erdogmus et al., 2008 (10)

9,15 mm ± 3,87b 11,1 mm ± 3,31a

0,57 mm ± 0,56b 0,59 mm ± 0,64a

46 nerver.

Køn: 23 mænd, 23 kvinder, alle i alderen 52-100 år.

Dias et al., 2015 (5)

7,83 mm ± 1,65b

0,86 mm ± 1b

68 nerver.

Køn: 15 mænd, 19 kvinder, alle i alderen 52-94 år.

Hölzle and Wolff, 2001 (6)

3,01 mm ± 0,42a

2,06 mm ± 1,1a

669 nerver.

Køn: 277 mænd, 153 kvinder, alle i alderen 21-32 år.

Behnia et al., 2000 (8)

8,32 mm ± 4,05b

3,45 mm ± 1,48b

40 nerver.

Køn, alder: ingen oplysning.

Pogrel et al., 1995 (7)

2,28 mm ± 1,96a

0,58 mm ± 0,9a

34 nerver.

Køn, alder: ingen oplysning.

Kiesselbach and Chamberlain, 1984 (9)

a b

Målt fra den lingvale knoglekant ved M3.

Målt fra den lingvale knoglekant ved trigonum retromolare

Tabel 2. Inkluderede kadaverstudier fra søgestreng 1.

Table 2. Included cadaver studies from search number 1.

238

Anatomisk skitse

klinisk relevans

Fig. 1. Anatomisk skitse af målepunkter.

Fig. 1. Anatomical sketch showing points of measurement.

kranielt for den lingvale knoglekant i 7-9 % af tilfældene (5-7).

To af studierne rapporterede derimod en kraniel placering af NL i forhold til knoglekanten i 14-18 % af tilfældene (8,9). I de resterende tilfælde lå NL kaudalt for den lingvale knoglekant.

Et af studierne undersøgte ligeledes forløbet af NL i relation til køn, alder og antal tænder (5). Der fandtes ingen sammenhæng med personens køn eller alder, men antal tænder i molarregionen havde indflydelse på den vertikale afstand til nerven.

De sammenlignede 32 tandløse kadavere med 14 betandede kadavere i molarregionen og fandt, at NL i gennemsnit lå 4,8 mm mere kranielt i den tandløse, atrofiske mandibel (5). En anden undersøgelse rapporterede en sammenhæng mellem graden af atrofi og patientens alder (6). Dog bemærkes det, at aldersbetinget atrofi ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at NL forløber mere kranielt, da tab af muskeltonus og reduceret spænding i bindevævet kan medføre, at NL forskydes i kaudal retning.

Der er generelt rapporteret kort horisontal afstand fra mandiblens M3 og fra den retromolare region til NL (Tabel 2), dog er der et enkelt studie, som rapporterer horisontale afstande på 8-9 mm til NL (10). To af studierne rapporterede, at 20-26 % af de undersøgte nerver var i kontakt med den lingvale knoglelamel ud for mandiblens M3 (5, 8). To andre studier rapporterede imidlertid, at hele 58-62 % af nerverne var i kontakt med den lingvale knoglelamel ud for eller umiddelbart posteriort for mandiblens M3 (6,9).

Operationstekniske faktorers betydning for forekomsten af skader på NL På baggrund af de nævnte søgekriterier for søgestreng 2 blev 61 titler identificeret. Efter gennemgang af titler og abstracts kunne 53 artikler ekskluderes. Efter fuldtekstgennemgang af otte artikler og vurdering i forhold til inklusions- og eksklusionskriterier kunne fem kliniske studier inkluderes i den endelige analyse (Tabel 3). Der er rapporteret frekvens af skader på NL ved forskellige operationsteknikker, der anvendes til opera-

∕

2021

∕

125

∕

3

Skade på n. lingualis kan ske under flere forskellige kirurgiske procedurer og hyppigst under operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar. Påvirkningen kan være midlertidig eller permanent og opleves ofte svært invaliderende for patienterne. N. lingualis er ofte lokaliseret i tæt relation til mandiblens postero-mediale del, men kan have et meget varierende forløb. Disse forhold gør det vanskeligt at udpege en éntydigt korrekt kirurgisk teknik, men fordrer, at operatøren altid udviser forsigtighed og planlægger såvel incision som rouginering i henhold til den mulige kranielle og laterale placering af n. lingualis. Ved knoglefjernelse distalt bør operatøren have fokus på, om rouginen er placeret hensigtsmæssigt i forhold til at opnå sufficient beskyttelse af n. lingualis. Disse forholdsregler danner grundlag for at kunne forebygge nerveskader i videst muligt omfang.

tiv fjernelse af mandiblens M3, i to af de inkluderede studier, hvoraf det ene er en oversigtsartikel (11,12). De forskellige operationsteknikker, der har været undersøgt, er den lingvale split-teknik, den simple faciale teknik og den faciale teknik med lingval rouginering. Mandiblens M3 ligger typisk tættere på den lingvale kortikale knogle, som er betydeligt tyndere end den faciale. De førnævnte anatomiske forhold er grundlag for den lingvale split-teknik, hvor man frakturerer den lingvale knogle med en mejsel eller et bor og fjerner tanden igennem den resulterende åbning (1). Denne teknik er dog ikke aktuel i forhold til de nuværende operationsteknikker, som anvendes i Danmark. Den simple faciale teknik er uden lingval og distal rouginering, hvor man fjerner knogle facialt for tanden og fjerner tanden uden at bore igennem den lingvale knogle. Den faciale teknik med lingval rouginering har samme karakteristika som ovenfor, men indebærer lingval rouginering af blødtvævet samt om nødvendigt distal knoglefjernelse. Rougineringen har til formål at beskytte NL, så vævet ikke læderes under instrumentering, særligt mens der anvendes bor og evt. mejsel i området. Mejselteknikken er ligeledes ikke aktuel i forhold til den nuværende operationsteknik i Danmark.

I oversigtsartiklen blev forekomsten af temporære og permanente skader på NL undersøgt efter de tre ovenstående operationsteknikker til operativ fjernelse af mandiblens M3 (11). Den faciale teknik med lingval rouginering medførte signifikant flere temporære nerveskader end den simple faciale teknik (11). Vedrørende permanent nerveskade blev der ikke rapporteret nogen signifikant forskel mellem den lingvale split-teknik og den faciale teknik med lingval rouginering. Den lingvale split-teknik var imidlertid signifikant associeret med en øget forekomst af temporære nerveskader med en relativ risiko (RR) på 2,7 (11).

Et andet studie rapporterede ligeledes, at lingval rouginering medførte større forekomst af temporære nerveskader end den simple faciale teknik uden rouginering (12). Selvom den simple faciale teknik gav anledning til færre temporære nerveskader,

239

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel medførte den ét enkelt tilfælde af permanent skade (12). Den lingvale split-teknik var associeret med en signifikant højere risiko for både temporære og permanente nerveskader (12).

I et tredje randomiseret studie på 150 patienter blev forekomsten af nerveskader efter anvendelse af en smal rougine vs. en bred, bøjelig spatel til beskyttelse af NL sammenlignet (13). På alle patienterne blev den smalle rougine indledningsvis anvendt til rouginering af den lingvale bløddelslap, hvorefter instrumentet enten blev skiftet ud med en bred spatel, eller der blev fortsat anvendt smal rougine til beskyttelse af NL ved fjernelse af mandiblens M3. En måned postoperativt blev der rapporteret et tilfælde (0,7 %) af føleforstyrrelse i gruppen med den brede spatel mod 12 tilfælde (8 %) i gruppen med den smalle rougine (13).

Forekomsten af permanente nerveskader blev ikke rapporteret.

Knoglefjernelse og deling af tredjemolar I oversigtsartiklen undersøgte man sammenhængen mellem knoglefjernelse omkring mandiblens M3 og deling af tanden i

relation til forekomsten af skader på NL ved operativ fjernelse (11). Deling af tanden medførte ikke en signifikant øget risiko for permanente skader på NL. Derimod var knoglefjernelse associeret med et signifikant øget antal permanente nerveskader med en RR-værdi på 6,92 (11).

Prædisponerende faktorer for skade på NL I to af de inkluderede artikler blev faktorer udover de operationstekniske forhold undersøgt i forhold til en mulig sammenhæng mellem de patientrelaterede forhold og en øget forekomst af skader på NL (14,15). Den ene artikel er baseret på et fireårigt kohortestudie, hvor data om patienten samt dentale og kirurgiske faktorer blev relateret statistisk til forekomsten af temporære og permanente skader på NL (15). Der blev i alt operativt fjernet 2.134 mandibulære M3’ere på 1.384 patienter. De faktorer, der afspejlede operatørens evner (perforation af knoglen lingvalt, erfaring, blotlæggelse af nerven) og sværhedsgraden af operationen (stor kronebredde, dyb beliggen-

Kliniske studier Formål

Metode

Resultater

Forfatter

Identificere forebyggende faktorer for skader på NL.

Review over forekomsten af skader på NL.* 28 engelsk publicerede artikler frem til februar 2016.

Signifikant flere temporære skader på NL ved den faciale teknik m. lingval rouginering end ved den simple faciale teknik. Signifikant flere temporære nerveskader ved lingual split-teknik end ved de faciale teknikker.

Pippi et al., 2017 (11)

Relatere kirurgisk teknik til frekvensen af skader på NL.

RCT af 380 patienter.

Gruppe A: Rouginering både facialt og lingualt.

Gruppe B: Rouginering facialt.

Signifikant færre temporære nerveskader ved den simple faciale teknik end ved den faciale teknik m. lingual rouginering.

Shad et al., 2015 (12)

Indflydelse af operatør- og patientrelaterede faktorer på frekvensen af skader på NL.

Prospektivt kohortestudie af 3.236 patienter.* Der blev noteret demografiske og radiologiske forhold samt operatørens erfaring. Forekomsten af føleforstyrrelser blev noteret efter 1, 6 og 18-24 mdr.

Signifikant sammenhæng ml. lejring af M3 og skade på NL.

Jerjes et al., 2010 (14)

Indflydelse af operatør- og patientrelaterede faktorer på frekvensen af skader på NL.

Prospektivt kohortestudie af 1.384 patienter.* Patientrelaterede, dentale samt kirurgiske omstændigheder blev sammenlignet med forekomsten af skader på NL.

Signifikant sammenhæng ml. lejring af M3, rodmorfologi samt patientalder ift. skade på NL.

Renton and McGurk, 2001 (15)

Forekomsten af skader på NL efter beskyttelse med en smal rougine ift. en bred spatel.

RCT af 150 patienter med fordeling af M3 i hø. og ve. side og anvendelse af smal rougine eller bred spatel til beskyttelse af NL. Forekomsten af føleforstyrrelser blev noteret efter 10 dage og efter 1 måned.

Signifikant flere temporære skader på NL ved den smalle rougine end ved den brede spatel.

Greenwood et al., 1994 (13)

* Efter operativ fjernelse af mandiblens M3.

RCT: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse.

Tabel 3. Inkluderede kliniske studier og review fra søgestreng 2.

Table 3. Included clinical studies and review from search number 2.

240

hed, ugunstig rodmorfologi og høj patientalder), var de vigtigste prædiktorer for nerveskade statistisk set (15).

En anden artikel fandt tilsvarende i et prospektivt kohortestudie af 3.236 operationer udført på 3.236 patienter, at prædiktorerne var disto-angulær eller horisontal lejring af mandiblens M3, tæt relation til canalis mandibularis samt delvist eller komplet knogledækkede mandibulære M3’ere (14). Begge studier viste, at de faktorer, som afspejler operationens sværhedsgrad, er de vigtigste prædiktorer for skade på NL. DISKUSSION Denne systematiske oversigt viste, at NL hyppigt (op til 18 %) ligger kranielt ift. den lingvale knoglekant, og at NL har en tæt kontakt med medialfladen af mandiblen nær tredjemolar i over halvdelen af tilfældene (op til 62 %) (8,9). Disse anatomiske forhold må formodes at medføre en øget risiko for skade på NL under operativ fjernelse af mandiblens M3. Kirurgisk teknik, valg af rougine og patient- samt operatørrelaterede forhold havde en signifikant sammenhæng med forekomsten af skader på NL (11-13). Den faciale teknik med lingval rouginering medførte signifikant flere temporære skader på NL end den simple faciale teknik uden lingval rouginering, men den simple faciale teknik medførte også et tilfælde af permanent skade på NL (12).

Da det er mest væsentligt at undgå permanent skade, så ses det ikke som en fordel at anvende den simple faciale teknik fremfor lingval rouginering. Undersøgelsen kunne tyde på, at der er en stor risiko for kompression af NL ved lingval rouginering, men dette vil ikke føre til permanent nerveskade. Operatøren bør indledningsvis vurdere, hvorvidt lingval rouginering er nødvendigt, og i så fald føre rouginen subperiostalt hen over kanten af trigonum retromolare uden at komme i kontakt med selve nerven, for at minimere risikoen for skade.

Kadaverstudier var den eneste studietype, der kunne bidrage med de ønskede data til kortlægning af de anatomiske variationer i forløbet af NL. Det kan dog ikke udelukkes, at ultralydsstudier på længere sigt vil kunne give tilsvarende målinger (16,17), men de kunne ikke bruges til sammenligning i dette studie. De inkluderede kadaverstudier viser stor variation i den vertikale placering af NL. Denne forskel kan muligvis forklares ved forskellen i referencepunkter, eftersom to af studierne refererer til området ud for tredjemolar (8,9), mens de resterende tre studier refererer til den retromolare region og altså ikke nødvendigvis relateret til tilstedeværelsen af mandiblens M3 (5-7). Med dette taget i betragtning indikerer resultaterne, at der er en større risiko for, at NL er placeret kranielt i relation til knoglekanten, desto længere anteriort man befinder sig i området fra trigonum retromolare frem mod M3. I flere af studierne er det ligeledes observeret, at NL og den lingvale knoglelamel kun er adskilt af periost (5,6,8,9).

NL kan rougineres fri af den lingvale knoglelamel, men en placering af NL lige medialt for mandiblen må formodes at give en øget risiko for at skade nerven under rouginering. Hvis NL ligger kranielt ift. knoglekanten, er der ligeledes en øget risiko for skade under både incision, rouginering, knoglefjernelse, deling af tanden samt ved suturering. Det anbefales derfor, at man placerer incisionen facialt for at undgå at skade en evt. kranielt beliggende nerve. Det er tankevækkende, at der i søgningen ikke kunne

∕

2021

∕

125

∕

3

identificeres studier, der evaluerede betydningen af snitføringen.

Med henblik på valg af instrument til beskyttelse af NL under operationen bør man vægte beskyttelsesarealet højt. Undersøgelsen af en smal rougine og en bred spatel til beskyttelse af NL viste et reduceret antal patienter med postoperativ føleforstyrrelse, hvor den brede spatel havde været anvendt til at beskytte NL under operationen (13). En smal rougine kan blive placeret for distalt, og som følge heraf kan beskyttelsesarealet være utilstrækkeligt. Endvidere er der også rapporteret tilfælde, hvor den smalle rougine har perforeret periosten (13).

En bred spatel kan give et større overblik og yde mere beskyttelse til NL under indgrebet, men den optager også mere plads i operationsfeltet, hvorfor den indledningsvise rouginering ofte vil omfatte en større bløddelslap (13). Det kræver derfor flere undersøgelser for at bekræfte, om det kan anbefales at anvende et bredere instrument til at beskytte NL. Det kan ikke udelukkes, at deling af mandiblens M3 ligeledes er en potentiel risikofaktor, da de statistiske sammenhænge i oversigtsartiklen er beregnet ud fra en meget begrænset referencegruppe (11). Det er imidlertid ikke muligt at skelne imellem, om skaden er opstået som følge af, at tanden er blevet delt, eller om det skyldes selve tandens lejring i mandiblen. Deling af tænder foretages oftest med et roterende instrument, men i oversigtsartiklen anbefales det, at boret udelukkende anvendes til at skære tanden halvvejs til to tredjedele igennem for at undgå at lave borespor i den lingvale knoglelamel (11). For at opnå den endelige deling anbefales det at anvende en elevator eller luksator.

I et af studierne bliver lejringen af mandiblens M3 og mængden af overliggende knogle sat i direkte forbindelse med den mængde knogle, der skal fjernes under operationen (14), hvoraf distal knoglefjernelse udgør en risikofaktor i sig selv (11,14).

Dvs. at disse faktorer har en naturlig indflydelse på hinanden og kan medvirke til en øget risiko for skade på NL. Det kan undre, at en radiologisk tæt relation af mandiblens M3 til canalis mandibularis er en prædiktor for skade på NL som rapporteret i et af de inkluderede studier (14). En radiologisk tæt relation til canalis mandibularis kan imidlertid indikere en dybt beliggende M3, hvorfor kirurgisk fjernelse af den pågældende M3 forventeligt også vil nødvendiggøre yderligere rouginering og knoglefjernelse resulterende i en øget risiko for skade på NL. En præoperativ undersøgelse af NL’s forløb er i dag ikke en mulighed, men i fremtiden kunne ultralydsscanningsteknikken evt. bidrage med en hurtig, non-invasiv metode uden ioniserende stråling (16,17). En sådan undersøgelsesmetode vil kunne bidrage til afvejningen mellem risikoen ved fjernelse af en M3 mod risikoen ved observation af tanden. På nuværende tidspunkt foreligger der kun beskeden litteratur på området, men enkelte studier indikerer, at ultralydsscanning vil kunne anvendes intraoralt til at identificere NL’s forløb (16,17). Ultralydsscanning vil således potentielt kunne anvendes ved operationsplanlægning og tage højde for den individuelle placering af NL. Det forventes dog ikke, at det vil blive en standardteknik i privat praksis, da det kræver det rette udstyr og oplæring i håndtering og fortolkning af scanningen.

Betydningen af snitføring har ikke kunnet evalueres på baggrund af den tilgængelige litteratur, men det kunne være in-

241

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel teressant at undersøge, om snitføring kan inddeles i forskellige kategorier med dertilhørende risici på samme vis som de tre undersøgte operationsteknikker.

KONKLUSION Det er afgørende, at operatøren ved operativ fjernelse af mandiblens M3 er bekendt med, at NL hyppigt er placeret tæt ved mandiblens M3 og sågar kan være placeret kranielt for mandib-

lens lingvale knoglekant. Det anbefales, at knoglefjernelse om muligt begrænses til facialt for mandiblens M3, men at der i tilfælde, hvor distal knoglefjernelse er nødvendigt, rougineres subperiostalt i et omfang, der muliggør sufficient beskyttelse af NL. En præoperativ undersøgelse af forløbet af NL ved ultralydsscanning kan blive en realitet i fremtiden, men vil i så fald evt. begrænses til en afdeling med personale, der er oplært i håndtering og fortolkning af scanningen.

ABSTRACT (ENGLISH) ANATOMICAL VARIATIONS IN THE COURSE OF THE LINGUAL NERVE AND PRECAUTIONS IN ORDER TO REDUCE THE RISK OF LINGUAL NERVE DAMAGE DURING SURGICAL REMOVAL OF THE MANDIBULAR THIRD MOLAR Damage to the lingual nerve is a severe complication that may arise during different surgical procedures, including surgical removal of the mandibular third molar. The purpose of this review of the literature is to report the anatomical variations in the course of the lingual nerve as well as highlighting intraoperative risk factors related to lingual nerve damage during surgical removal of the mandibular third molar. A systematic literature search identified 6 cadaver studies describing the variations in the course of the lingual nerve and 6 clinical studies identifying risk factors related to lingual nerve damage during removal of the mandibular third molar.

The cadaver studies revealed that the lingual nerve was in close contact with the alveolar ridge near the mandibular third molar in up to 62% of the cases, and in 14-18% of the cases the lingual nerve could be observed cranially to the alveolar ridge, which may be related to an increased risk of nerve damage. Clinically, surgical removal of the mandibular third molar using the lingual split-technique was associated with a significantly higher risk of permanent as well as temporary nerve damage, whereas the facial technique with lingual flap retraction led to a significantly higher number of cases with temporary nerve damage than without lingual flap retraction. An osteotomy extended distal to the mandibular third molar was associated with a significantly higher number of cases with permanent nerve damage. Finally, the studies show that the factors reflecting the difficulty of the surgery are the most important predictors for lingual nerve damage.

LITTERATUR 1. Miloro M. Trigeminal nerve injuries. 1st ed. Berlin: Springer, 2013;150-214.

2. Arx TV, Lozanoff S. Clinical oral anatomy: a comprehensive review for dental practitioners and researchers. 1st ed. Switzerland: Springer, 2017;413-21.

3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta atlas of human anatomy: head, neck and neuroanatomy. 15th ed.

Munich: Elsevier, 2011;302-5.

4. Iwanaga J, Tubbs RS. Anatomical variations in clinical dentistry.

1st ed. Switzerland: Springer, 2019;46-77.

5. Dias GJ, de Silva RK, Shah T et al.

Multivariate assessment of site of lingual nerve. Br J Oral Maxillofac Surg 2015;53:347-51.

6. Hölzle FW, Wolff KD. Anatomic po-

242

sition of the lingual nerve in the mandibular third molar region with special consideration of an atrophied mandibular crest: an anatomical study. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:333-8.

10. Erdogmus S, Govsa F, Celik S. Anatomic position of the lingual nerve in the mandibular third molar region as potential risk factors for nerve palsy. J Craniofac Surg 2008;19:264-70.

7. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B et al. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:1178-81.

11. Pippi R, Spota A, Santoro M. Prevention of Lingual Nerve Injury in Third Molar Surgery: Literature Review. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:890-900.

8. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An anatomic study of the lingual nerve in the third molar region. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:649-51.

12. Shad S, Shah SM, Abbasi MM et al. Frequency of Lingual Nerve Injury in Mandibular Third Molar Extraction: A Comparison of Two Surgical Techniques. J Ayub Med Coll Abbottabad 2015;27:580-3.

9. Kiesselbach JE, Chamberlain JG. Clinical and anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:565-7.

13. Greenwood M, Langton SG, Rood JP. A comparison of broad and narrow retractors for lingual nerve protection during lower third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:114-7.

14. Jerjes W, Upile T, Shah P et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery-revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 2010;109:33545.

15. Renton T, McGurk M. Evaluation of factors predictive of lingual nerve injury in third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39:423-8.

16. Benninger B, Kloenne J, Horn JL. Clinical anatomy of the lingual nerve and identification with ultrasonography. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:541-4.

17. Barootchi S, Chan HL, Namazi SS et al. Ultrasonographic characterization of lingual structures pertinent to oral, periodontal, and implant surgery. Clin Oral Implants Res 2020;31:352-9.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Anatomisk variation i forløbet af nervus lingualis og forholdsregler for at reducere risiko for skade ved operativ fjernelse af mandiblens tredjemolar Tandlægebladet 2021;125:236-42.

1 Hvilken operationsteknik er statistisk set associeret med det laveste antal af skader på NL (både permanente og temporære)?

SVAR A Lingval split-teknik.

SVAR B Simpel facial teknik.

SVAR C Facial teknik med lingval rouginering.

2 Knoglefjernelse er en risikofaktor for skade på NL, derfor:

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge­ foreningens anbefalinger til efteruddannelse.

Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet.dk.

Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået.

SVAR A Skal man forsøge at dele tanden først med et roterende bor gennem hele tanden for at undgå at fjerne knogle omkring tanden, hvis dette er muligt.

SVAR B Skal dette helt undgås.

SVAR C Skal man særligt forsøge at undgå at fjerne knogle i distolingval retning og forsøge at dele tanden først ca. halvvejs igennem med et bor og derefter ved hjælp af håndinstrumenter.

For at overføre 1 point til dine efteruddannelses-aktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser.

3

Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point.

Afslut ved at trykke Gem.

Prædiktorerne for skade på NL er: SVAR A Statistisk mest signifikant associeret med operatørens evne og erfaring.

SVAR B Tæt placering af anatomiske strukturer, herunder c. mandibularis.

SVAR C Statistisk signifikant associeret med de faktorer, der afspejler operationens sværhedsgrad.

∕

2021

∕

125

∕

3

Tag testen på din smartphone

243

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

INTRODUKTION - Angst kan forhindre børn i at modtage nødvendig undersøgelse og tandbehandling.

Tandlæger og tandplejere har behov for redskaber, når de skal tale med børn om angst. Formålet med denne pilotundersøgelse var at evaluere, i hvilken grad børn i samtale med en tandlæge kunne give udtryk for angst, fysiologiske kropslige symptomer og tankeprocesser både verbalt og ved hjælp af tegning.

MATERIALE OG METODE – Undersøgelsen inkluderede 10 børn i alderen 7-11 år, som var henvist på grund af angst i tandbehandlingssituationen. Spørgeskemaerne CFSS-DS (som måler tandbehandlingsangst) og IOIF (som måler angst for sprøjte i munden) blev udfyldt. Tandlægen gennemførte en struktureret samtale med børnene før og efter kognitiv adfærdsterapi. Børnene blev opfordret til at tegne deres kropslige følelser på en hvid tøjdukke (Kiwanisdukke) og formidle de tanker, som opstod under tandbehandling.

RESULTATER - Alle 10 børn formidlede både kropslige og kognitive symptomer på angst. Et barn syntes, det var for energikrævende at tegne på dukken, og to børn formidlede deres kropslige følelser mundtligt, mens tandlægen tegnede på dukken i samråd med barnet. Alle oplevede ændringer i angstsymptomerne i løbet af behandlingen, hvilket de formidlede ved at tegne på dukkerne ved afslutningen af den sidste konsultation hos tandlægen.

KONKLUSION - Dukken var et godt hjælpemiddel i forbindelse med samtale om angst mellem tandlæge og børnepatienter.

EMNEORD

Dental anxiety | anxiety reactions | bodily activation | thoughts | drawing as a form of expression

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MAREN LILLEHAUG AGDAL maren.gry.lillehaug.agdal@vlfk.no

244

Børns formidling af angst for tandbehandling ved at tegne på en tøjdukke – før og efter kognitiv adfærdsterapi MAREN LILLEHAUG AGDAL, specialtandlæge i pædodonti, ph.d., Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vest/Hordaland, Bergen, Norway INGALILL RISBAKK VEGSUND, tandlæge, Institutt for klinisk odontologi, Det Medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge LINETT ØVLAND, tandlæge, Institutt for klinisk odontologi, Det Medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge KARIN GOPLERUD BERGE, tandlæge, ph.d., Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vest/Hordaland, Bergen, Norway MARGRETHE ELIN VIKA, psykolog, ph.d., Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vest/Hordaland, Bergen, Norway A rtiklen er oprindeligt publiceret i Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2020;130:412-20.

Tandlægebladet 2021;125:244-52

T

IL TRODS FOR FOKUS på hensynsfuld tandbehandling er der stadig børn, som er bange i forbindelse med tandbehandling. De yngste børn har en naturlig skepsis over for det nye og ukendte i situationen, mens ældre børn som oftest er bange på grund af, at de tidligere har haft negative oplevelser hos tandlægen (1,2). Angsten kan være konkret knyttet til dele af behandlingen, eller den kan være mere uafgrænset forbundet til hele tandbehandlingssituationen. At blive bange er en af vore grundemotioner. Frygtreaktionen hjælper os til at flygte eller tage kampen op med en reel trussel, og derfor må frygten føles så intenst, at den fører til handling. Når frygtfølelsen bliver en tilstand, der er knyttet til en fremtidig trussel, og faren ved truslen er overdimensioneret, har frygt udviklet sig til angst. Nyere studier viser, at 5-14 % af børn i alderen 4-16 år har betydelig angst for tandbehandling (3-5). Overgangen mellem udtalt frygt og angst er glidende. I denne artikel har vi valgt at anvende betegnelsen angst.

Tandplejepersonalet og barnets forældre har lettere ved at forstå det konkrete ubehag i munden end den frygtreaktion, barnet føler. Med dette udgangspunkt forsøger man at hjælpe barnet til at forstå, at ubehaget ikke er farligt, at det er kortvarigt, og at det nok skal gå godt. I modsætning til de fleste voksne, kan barnet ikke forstå, acceptere og håndtere smerte og ubehag under tandbehandling som forbigående, vigtige og nødvendige konsekvenser, når tænderne skal repareres. Den frygt, barnet oplever i situationen, kendetegnes af sympaticusaktivering med stærke kropslige, fysiologiske reaktioner og negative tanker om faren ved situationen. Voksne, som er bange for tandbehandling, har negative tanker om tandbehandlingssituationen (6). Børns negative tanker i forbindelse med tandbehandling er mindre beskrevet; men man kan antage, at de er overdimensionerede i forhold til den reelle trussel, lige som det er tilfældet hos voksne. Denne irrationelle angst kan være vanskelig at forstå for voksne, som ikke selv har oplevet angst.

Kropslig aktivering og negative tanker mistolkes, og det kan muligvis være årsag til, at tandlæger og forældre vurderer, at barnet har det bedre i tandbehandlingssituationen, end barnet selv rapporterer (7).

Børn udtrykker både graden af oplevet smerte (8) og angst (9) på forskellig måde. Dette medfører, at det er vanskeligt at tolke børns oplevelse af tandbehandling ud fra deres udtryk. Enkelte børn fremstår også af forskellige årsager som meget sensitive. Smerten og det konkrete ubehag, de oplever under tandbehandlingen, kan være koblet til den kropslige reaktion, som er et kraftigt signal om, at barnet bør undgå situationen (10).

Kiwanisdukker er helt hvide tøjdukker uden markering af ansigt. De anvendes som et hjælpemiddel til bedre og enklere kommunikation mellem barn og sundhedspersonale, så barnet bliver mere trygt. Dukken kan bruges til at visualisere og demonstrere medicinske procedurer (fx at «sætte» en sprøjte i armen på dukken) for børn på sygehus eller for at få barnet til at beskrive sine følelser (11). Spørgsmålet er så, om barnet ved hjælp af Kiwanisdukken kan udtrykke sit ubehag og sine tanker, så tandplejepersonalet kan forstå den indre kamp, barnet kæmper, når det ligger i tandlægestolen?

I en nyere systematisk oversigt konkluderer man, at metoderne til behandling af ængstelige børn hos tandlægen bør videreudvikles (12). Behandling med kognitiv adfærdsterapi har vist sig at være effektivt til at reducere angst for tand­ behandling og angst for sprøjter i munden blandt børn og unge (13-15). Patientuddannelse er et væsentligt led i behandling med kognitiv adfærdsterapi (13). Det er imidlertid kun sparsomt undersøgt, om børn oplever kropslige og tankemæssige ændringer, samtidig med at de lære at håndtere situationen.

I denne undersøgelse ønskede vi at evaluere, om børn i 10-årsalderen er i stand til at give udtryk for deres angst, både kropslige angstreaktioner og tanker, ved samtale og i form af tegning med farvetusser på en dukke. Endvidere ønskede vi at vurdere, om børn kan give udtryk for eventuelle ændringer, de oplever i kroppen og tankerne, efter at tandlægen har udført angstbehandling.

∕

2021

∕

125

∕

3

MATERIALE OG METODE Studiedesign og deltagere Undersøgelsen var en klinisk prospektiv kasuistikserie, hvor 10 børn i alderen 7-11 år blev behandlet for tandbehandlingsangst. Børnene var henvist til Senter for Odontofobi (TKVHordaland) fra den offentlige tandplejetjeneste i løbet af foråret 2017. Kronologisk efter henvisningsdato blev børn i alderen 7-11 år inviteret til at deltage i undersøgelsen. Inklusionskriterier: 1) Angst for tandbehandling havde ført til, at barnet ikke kunne klare forskellige procedurer på den lokale tandklinik, 2) Barnet havde ingen kendt autismespektrumdiagnose eller psykisk udviklingshæmning.

En tandplejereceptionist informerede telefonisk forældrene om undersøgelsen. Derefter blev der sendt en informations­ skrivelse om undersøgelsens design til børn og forældre eller værger. Informationsskrivelsen indeholdt oplysninger om, at barnet ville få standardiseret kognitiv adfærdsterapi mod angst for tandbehandling i henhold til en behandlingsprocedure med dokumenteret effekt (13-15). Desuden var der information om, at barnet ville blive bedt om at tegne de følelser, det oplever i tandbehandlingssituationen, på en hvid tøjdukke (­Kiwanisdukke) (11) før og efter behandling. Ulempen ved undersøgelsen blev vurderet til at være den ekstra tid, det ville tage for barnet at udfylde spørgeskema. Fordelen var, at de blev prioriteret foran ventelisten af henviste patienter. Alle børn og forældre/værger underskrev et samtykkeskema for deltagelse i undersøgelsen. Deltagelsen var frivillig, og patienter og forældre/værger kunne til enhver tid trække samtykket tilbage.

Spørgeskema I venteværelset udfyldte børnene sammen med deres voksne ledsager et spørgeskema før første konsultation og efter sidste konsultation. Spørgeskemaerne var validerede spørgeskemaer knyttet til angst for tandbehandling, Childrens Fear Survey Schedule – Dental Subscale (CFSS-DS) (16), og angst for sprøjte i munden Intra-oral injeksjonsfobiskskala for barn og ungdom (IOIF) (17). CFSS-DS er en Likert-skala med 15 spørgsmål, hvor hvert spørgsmål har fem svaralternativer «overhovedet ikke bange», «kun lidt bange», «temmelig bange», «meget bange» og «skrækslagen». Sumscoren for CFSS-DS varierer fra 15-75.

Tærskelværdien for alvorlig angst for tandbehandling er 38, mens tærskelværdien for moderat angst for tandbehandling er 32. IOIF er en Likert-skala med 12 spørgsmål med følgende fem svaralternativ: «overhovedet ikke bange», «kun lidt bange», «temmelig bange», «meget bange» og «skrækslagen». Sumscoren varierer fra 12-60 og tærskelværdien er 38 for alvorlig angst for sprøjte i munden.

Møde med barnet Efter at spørgeskemaet var besvaret i venteværelset, kom barnet sammen med den voksne ledsager ind på klinikrummet. Barnet blev opfordret til at sætte sig i tandlægestolen. Med udgangspunkt i en på forhånd udarbejdet semistruktureret samtale snakkede tandlægen om Kiwanisdukken (kan fås ved at kontakte førsteforfatteren). Børnene fik udleveret 20 forskellige farvetusser og blev informeret om, at de kunne tegne de følelser, de har hos

245

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Angstkurven Katastrofe

100

Angstnivå

Det pasienten frykter skal skje

Flukt

0 Eksponeringen begynner

Det terapeuten predikerer skal skje

Tid

Eksponeringen slutter

Fig. 1. Angstkurven viser, at angsten vil aftage, hvis man forbliver i den angst­udløsende situation (29).

Fig. 1. The anxiety curve indicates that anxiety will decrease, if you remain in the situation that caused the anxiety (29).

tandlægen på den ene side af Kiwanisdukken. Tandlægen stillede derefter følgende spørgsmål: «Hvordan, synes du, det er at gå til tandlæge?», «Hvad tænker du, når du sidder i tandlægestolen?», «Hvordan kan du vise med ansigtet, hvad du føler indeni?», «Tænk nu, at vi skal bore i en af dine tænder i dag. Hvad ville du så føle i kroppen? Hvor i kroppen føler du, at kroppen fortæller dig, at det bliver svært?». Hvis barnet ikke var i stand til at formidle, hvad det følte i kroppen, gik tandlægen mere konkret ind på normale fysiologiske angstsymptomer som: «Hvordan mærker du dit hjerte?» «Slår det kraftigere, end det plejer?» «Kan du tegne på dukken, hvordan dit hjertet føles?» «Mærker du andre ting i kroppen?» «Hvad mærker du i maven?» «Hvordan føles dine hænder og fødder?» «Hvordan føles din hud?» «Hvordan føler du det i hovedet?». Efter hvert spørgsmål fik barnet tid til at tegne på dukken.

Tandlægen gengav for barnet de tanker og følelser, som barnet udtrykte verbalt eller ved tegning på dukken. Tandlægen skrev barnets kommentarer ned undervejs og dobbelttjekkede med barnet, om det nedskrevne stemte med det, barnet gav udtryk for.

Efter samtalen forklarede tandlægen den fysiologiske årsag til de specifikke kropslige symptomer, barnet havde beskrevet.

Derefter blev angstkurven (Fig. 1) tegnet på et hvidt A4-ark.

Angstkurven blev tilpasset barnets problemstillinger, og barnet fik selv lejlighed til at reflektere over, hvordan de kropslige reaktioner ville variere i løbet af den forestående behandling. Angst-

246

kurven var et hjælpemiddel til at forklare rationalet for, hvorfor barnet burde udfordre sin angst under behandling. Dette blev repeteret ved hver konsultation. Følgende fire grundlæggende forudsætninger for angstreduktion under behandling blev gennemgået med eksempler: «følelse af kontrol», «tillid til behandler», «gradvis eksponering med små skridt» og «samarbejde».

Behandling Kognitiv adfærdsterapi med systematisk, kontrolleret og gradvis eksponering blev benyttet som metode til at eksponere børnene for elementer i tandbehandlingssituationen, som de var bange for. Behandlingen blev udført af to erfarne tandlæger med særlig kompetence i kognitiv adfærdsterapi. Før undersøgelsen blev tandlægerne kalibreret i, hvordan Kiwanisdukken skulle præsenteres, og hvordan den semistrukturerede samtale med barnet skulle gennemføres. Nødvendig tandbehandling blev udført som del af eksponeringen til tandbehandling. Første konsultation havde en varighed på 1,5 time inklusive den tid, barnet brugte på spørgeskemaet. Hver behandlingsseance havde normalt en varighed på 60 minutter, men varierede fra 30-75 minutter afhængig af indholdet i konsultationen. Der var ikke sat nogen begrænsning på antallet af konsultationer, da selve behandlingsmetoden ikke var et forskningsmål for projektet. Indholdet i hver behandlingsseance blev journalført af tand-

lægen. Dette omfattede samtaler om barnets angst, om de udfordringer under behandlingen, der især var knyttet til barnets angst, og om de tandbehandlingsprocedurer, der blev udført.

Den sidste konsultation begyndte som en behandlingskonsultation. Efter at eksponering/tandbehandling var gennemført, blev tusserne og den dukke, barnet havde tegnet på ved første konsultation udleveret, mens barnet sad op i tandlægestolen. Barnet fik derefter stillet de samme spørgsmål som under den semistrukturerede samtale ved første konsultation. Til slut fik barnet stillet 14 spørgsmål om sin erfaring med at bruge Kiwanisdukken.

Efter at behandlingerne var fuldført, nedskrev tandlægen sine erfaringer med at anvende Kiwanisdukken ved behandling af bange børn.

Etisk godkendelse Projektet er godkendt af Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK-Vest), sagsnr. 2017/643.

Statistisk metode Statistiske analyser blev udført med programmet IBM SPSS Statistics, version 24.

Der er udført deskriptive analyser. T-test er anvendt til sammenligning af angst for tandbehandling og sprøjte i munden før og efter behandling.

klinisk relevans Kiwanisdukken er et godt hjælpemiddel, når tandlæger har samtale med børn om angst i tandbehandlingssituationen.

rende fyldningsterapi, og et barn fik ekstraktioner i løbet af behandlingsforløbet. Tre børn var henvist på grund af problemer med at gennemføre en klinisk undersøgelse. Da de ikke havde behandlingskrævende caries, blev børnene tilvænnet til at sidde i tandlægestolen, klinisk oral undersøgelse, professionel afpudsning, tandstensfjernelse og oplæring i oral egenomsorg.

Et af børnene fik desuden fissurforseglinger.

Det barn, som havde 13 behandlingskonsultationer, ønskede ikke at bruge Kiwanisdukken eller udfylde skema ved første konsultation, og barnet trak sig senere fra undersøgelsen.

Dette barn var samtidig under behandling for paniklidelse hos børnepsykiater. Barnet opfattede det som meget krævende at skulle tegne på dukken og var bange for, at det skulle udløse et panikanfald. Barnet sagde til sin far «Jeg er så træt...» og faderen bestemte sig for at tage hende væk fra behandlingsrummet. Barnet fik tilpasset angstbehandling med tilvænning til analgesi og konserverende tandbehandling.

RESULTATER I undersøgelsen indgik 10 børn, otte piger og to drenge i alderen 7-11 år med en gennemsnitsalder på 9,3 år. Børnenes score for angst for tandbehandling målt ved CFSS-DS præsenteres i ­Tabel 1. Scoren for spørgeskemaet IOIF præsenteres i Tabel 2. Før behandlingen havde fem af børnene alvorlig skræk for tandbehandling (CFSS-DS > 38) og fire havde moderat skræk for tandbehandling (CFSS-DS 32-37). Fire børn havde alvorlig skræk for sprøjte i munden (IOIF > 38). De børn, der havde alvorlig skræk for sprøjter, havde også alvorlig skræk for tandbehandling.

Børnene havde 3-13 behandlingsseancer (gennemsnit 5,5 og median 5). Syv børn fik bedøvelse, fem børn fik konserve-

Fysiologiske angstsymptomer Alle deltagere i undersøgelsen rapporterede kropsligt ubehag i forbindelse med deres angst. De beskrev mellem to og otte forskellige fysiske symptomer. Otte af børnene var selv i stand til at tegne på dukken, mens én dreng og én pige ikke ønskede at tegne på dukken, og i stedet tegnede tandlægen de symptomer, disse to børn beskrev. Et af børnene fandt det svært at forklare følelserne verbalt, men begyndte at tegne, så snart han fik dukken i hænderne. De hyppigst forekommende fysiologiske angstsymptomer, som hver patient følte, er sammenfattet i Tabel 3.

CFSS-DS-scores

IOIF-scores

CFSS-DS

Før behandling

Efter behandling

CFSS-DS

Før behandling

Efter behandling

Minimumscore

31,0

15,0

Minimumscore

12,0

12,0

Maksimumscore

56,0*

31,0

Maksimumscore

53,0*

29,0

Medianscore

38,5*

24

Gennemsnitsscore

35,1

19,8†

Gennemsnitsscore

41,2*

23,8†

Medianscore

35,5

19

Standardafvigelse

8,3

5,8

Standardafvigelse

11,7

6,2

95% konfidensinterval

35,8-47,6

18,9-28,6

95% konfidensinterval

25,4 - 44,9

14,5 - 25,0

* Scores over 38 regnes som alvorlig skræk for tandbehandling † p-værdi < 0,01 Tabel 1. Oversigt over fordelingen af CFSS-DS-scores før og efter angstbehandling.

Table 1. Distribution of CFSS-DS scores before and after anxiety treatment.

∕

2021

∕

125

∕

3

* Scores over 38 regnes som alvorlig skræk for sprøjte i munden † p-værdi < 0,01 Tabel 2. Oversigt over IOIF-scores før og eftter angstbehandling.

Table 2. Distribution of IOIF scores before and after anxiety treatment.

247

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Angstsymptomer Patientnummer

1

2

3

4

5

6

7

8

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X*

X

X

X

X

X*

X

X

9

10

Frekvens

Angstsymptomer Hjertebanken/puls Varme/sveden Tårer Negative tanker

X

Skælven/rysten

X

X X

Kvalme/klump i maven Vanskeligt at trække vejret/klump i halsen

X

X

X

X

X

X X

X

7

X

X

X

7

X

7

X

7

X

5

X

5

X

3 X

Stiv i nakken/kroppen

X

2

Tabel 3. Oversigt over de angstsymptomer, patienterne tegnede på dukken eller rapporterede mundtligt (*), at de ville opleve, hvis de skulle behandles hos tandlægen.

Table 3. Summary of the anxiety symptoms that the patients drew on the doll or reported verbally (*), that they would experience, if they had to be treated at the dentist.

Patientenes dukker før og efter behandling Patient-nummer

1

2

3

4

Henvist for

Ekstrakstion

Undersøgelse

Undersøgelse

Analgesi og kons

Pre-CFSS-DS

37

57

36

42

Pre-IOIF

33

41

40

37

Antal konsultationer

6

8

3

5

Post-CFSS-DS

22

31

24

Post-IOIF

16

29

21

Før behandling

Efter behandling

Tabel 4. Tabellen er en oversigt over patienternes dukker før og efter behandling, hvilken behandling patienten er henvist for, hvor mange konsultationer barnet havde med angstbehandling samt scores for tandlægeangst (CFSS-DS) og angst for sprøjte i munden (IOIF).

248

Tanker om den frygtede tandbehandlingssituation Ni af de ti børn delte de tanker, de havde i tandbehandlingssituationen. Alle havde negative tanker knyttet til angstoplevelsen. Tre børn havde konkrete tanker om smerte ved kanylestikket, og ét barn havde forestilling om, tandlægen ville stikke forkert. Tanker før og efter behandlingen resumeres i Tabel 4. Tankerne ændrede sig i løbet af behandlingen. Efter behandlingen var tankerne mere selvmotiverende med fokus på håndtering.

Børnenes erfaringer med brug af dukken Et barn ønskede ikke at bruge dukken efter at have tegnet på den ved første konsultation. Resten af børnene var positive over for at bruge dukken og ville anbefale andre at bruge den, hvis de var bange. Tre børn syntes, det var svært at tegne på dukken, og to af disse børn måtte have hjælp til at tegne. Et af de tre børn udtalte, at det var lettere at snakke om følelserne, når hun kunne pege på dukken. Et andet barn sagde «Det ville være pinligt at snakke om følelserne, hvis jeg ikke havde dukken.» De børn, der havde tegnet på dukken før og efter behandlingen,

kunne genkende de følelser, de havde haft før behandlingen, når de senere så på dukken.

Tandlægernes erfaringer med brug af dukken Tandlægerne oplevede den strukturerede samtale som nyttig både i forbindelse med opbygning af fortrolig relation med barnet og som huskeliste for, hvad man skulle spørge barnet om.

De mente, at en systematisk gennemgang af kroppen gav flere detaljer om kropslige symptomer, end børn plejer at fortælle. Nogle af børnene var mere stille og fremstod som generte.

I disse tilfælde indeholdt samtalen flere perioder med stilhed.

Stilheden mellem spørgsmål og svar var mindre påtrængende og udfordrende, når barnet “havde noget fysisk at beskæftige sig med”. Tandlægerne oplevede, at flere af børnene fremkom med reflektioner oven på sådanne stille perioder, hvor man ellers ikke ville have taget sig tid til at vente på et svar. Selv om den verbale samtale var tungere og mere tidskrævende ved de generte og mere undvigende børn, mente tandlægerne, at de via dukken fik information om barnets kropslige fornemmelser, som kunne anvendes under behandlingen. Tandlæ-

5

6

7

8

9

10

Analgesi og kons

Sprøjte

Analgesi og kons

Analgesi og kons

Undersøgelse

Analgesi og kons

31

49

51

37

32

32

31

41

53

33

34

12

13

3

4

3

5

5

26

15

31

24

13

17

12

26

24

17

Table 4. The table reviews the patients’ dolls before and after treatment, the treatment referred for, the number of settings with anxiety btreatment, and the scores for dental anxiety (CFSS-DS) and fear of injection in the mouth (IOIF).

∕

2021

∕

125

∕

3

249

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel gerne fandt det inspirerende at få indblik i, hvordan barnet vurderede ændringer i fysiske reaktioner fra behandlingsstart til behandlingsslut.

DISKUSSION Hovedformålet med undersøgelsen var at evaluere, om børn i 10-årsalderen er i stand til at udtrykke deres angst, både fysiske reaktioner og tanker, ved samtale og i form af tegning med farvetusser på en hvid tøjdukke (Kiwanisdukke). Undersøgelsen viser, at alle på nær ét barn var i stand til at formidle fysiologiske angstsymptomer under samtale med tandlægen og ved hjælp af tegning på dukken. Det ene barn tegnede kun, hvordan ansigtet ville se ud, når hun var hos tandlægen, men ønskede ikke at formidle sine kropslige følelser. For at få mere information spurgte tandlægen ind til hver legemsdel for sig, og hun udtrykte sig da ved at nikke eller ryste på hovedet.

Et andet formål var at undersøge, om børnene kunne formidle eventuelle ændringer i krop og tanke efter behandling.

Alle de børn, der tegnede på dukken før og efter behandling, formidlede gennem tegning positive kropslige ændringer. Dette viser, at Kiwanisdukken kan være et hjælpemiddel til at få barnet til at udtrykke sine angstsymptomer i forbindelse med angstbehandling hos tandlægen. Som vist i Tabel 4 er deres tanker om, hvad de var bange for hos tandlægen, erstattet af positive tanker, som er knyttet til fremtidig håndtering af tandbehandlingssituationen. Dette faldt sammen med en signifikant reduktion på de validerede spørgeskemaer om specifik angst for sprøjte i munden og om angst for tandbehandling.

Inden for sundhedssektoren har Kiwanisdukken været anvendt til en række forskellige formål, både til at forklare medicinske procedurer og til patientinformation (18). Kiwanisdukken kan også være en formidlingskanal for barnets følelser, eftersom nogle af dukkerne må anses for at være ekspressive i udtrykket (se Tabel 4). Andre børn var mere tilbageholdende i udtryksformen. Selv små tegninger på dukken var meningsfulde i forhold til fokus under angstbehandlingen. En af patienterne tegnede en streg over halsen, som symboliserede, at barnet følte, det ikke kunne trække vejret. Uden at behøve at gå i detaljer og uden at bruge lang tid på samtale om, hvad barnet var bange for, fik det udtrykt en meget vigtig følelse med bare en enkelt streg. Barnets fornemmelse af ikke at kunne trække vejret kan i sig selv være meget skræmmende. Nils Eide-Midtsand beskriver, at børn kan trigges til at gå i kraftig overlevelsesmodus ved følelsen af fysiske tegn som øget hjertefrekvens, åndenød osv., hvis disse tidligere har været til stede ved en traumatiserende oplevelse (19-21).

Den negative erfaring reducerer barnets mulighed for emotionel regulering ved nye tilsvarende erfaringer. Når barnet kommer til tandbehandling har vi meget lidt viden om barnets øvrige liv, og vi ved ikke, om det har været udsat for traumatiske oplevelser. Uafhængig af barnets liv i øvrigt er negative erfaringer, som er knyttet til tandbehandling, en ætiologisk faktor for udvikling af tandlægeskræk (22,23). For en bange patient kan let forøget hjertefrekvens og åndenød trigge en angstreaktion (24). Enhver information, barnet giver om sine følelser, bidrager til individuelt tilpasset behandling. Vores erfaring er, at børn bør mødes på det ubehag, de føler, og som vi ikke ser.

250

Information om kropslige reaktioner ved angst kan være afgørende for barnets håndtering af tilstanden (25). For barnet i denne undersøgelse var information om, hvordan hyperventilering kan give en fornemmelse af at få for lidt luft, en vigtig del af behandlingen. Kognitivt set blev patienten bedt om at fokusere på, hvor let det er at trække vejret, selv om tandlægen arbejder i munden, og samtidig blev han hjulpet til ikke at trække vejret for kraftigt.

Børnene havde 3-13 konsultationer. De børn, som gennemførte behandlingen med fokus på angstsymptomer, havde 3-8 (median 4,5) konsultationer. Antallet af konsultationer varierede ikke i væsentlig grad i forhold til, hvad barnet var henvist for. Fx brugte patienter, som blev tilvænnet til undersøgelse, i gennemsnit 5,3 konsultationer, mens patienter, som blev tilvænnet til injektion, brugte fire konsultationer. Dette er en vigtig information, fordi det indikerer, at en ændring af angst kræver målrettet intervention uafhængig af den objektive sværhedsgrad for det, barnet skal vænnes til. Angst for klinisk undersøgelse har samme udtryk som angst for sprøjte eller angst for boring. Når barnet har alvorlig angst for undersøgelse og afpudsning, vil det være hensigtsmæssigt at evaluere, om barnet har andre ting, det er bange for i sin hverdag. Hvis barnet får angstbehandling hos en psykolog, kan det være vigtigt at få information om, hvilke teknikker barnet har lært under angstbehandlingen. Fokusering på den kropslige, fysiologiske reaktion er en velkendt metode i psykoterapi for børn og unge med angst (25). Når der fokuseres på dette i forbindelse med tandbehandling, vil de fleste børn, som er under psykologisk behandling for angst, derfor allerede være fortrolige med teknikken.

Voksne patienter, som behandles for odontofobi, har altid en kortlægningssamtale med en psykolog, før de får angstbehandling hos tandlæge eller tandplejer. For børn findes der ikke et tilsvarende psykologtilbud inden for tandplejen. Denne undersøgelse viste, at tandlæger i løbet af deres første møde med patienterne var i stand til at få kendskab til barnets angstsymptomer og negative tanker, og Kiwanisdukken var her et vigtigt hjælpemiddel. Børn siger ofte «Det ved jeg ikke», når de bliver stillet over for spørgsmål om, hvordan de har det, og for dem blev dukken en mulighed for at formidle uden at tale. Flere børn udviste moderat angst for tandbehandling (CFSS-DS 32-37), samtidig med at de formidlede angstreaktioner, som ændrede sig under tandbehandlingen. Dette kan være en indikation på, at børn i nogle tilfælde lettere kan formidle følelser via en dukke end ved hjælp af et spørgeskema. Det kan også se ud til, at barnet ikke altid tolker den kropslige reaktion som frygt, til trods for at de er henvist, fordi de ikke er i stand til at gennemføre tandbehandlingsprocedurer.

Undvigelse er som bekendt en stærk komponent i frygt og angst.

Undervejs i behandlingen blev dukken brugt til patientuddannelse om angst og til at motivere børnene til at udfordre angsten.

Dette var især nyttigt, når det drejede sig om stille børn. Før behandlingen havde børnene negative tanker, som efter behandlingen var ændret til positive tanker. Både patienter og tandlæger fandt det nyttigt at reflektere over, hvad der sker i tandbehandlingssituationen. Bevidstgørelse omkring reduktion af kropslige angstreaktioner i form af nedsat hjertefrekvens, mindre ondt i maven, mindre rysten, færre tårer samt færre symptomer i re-

lation til hyperventilering var nyttig for barnet i den kognitive vurdering af den gennemførte behandling. Forandringer som skete i løbet af behandlingen blev visuelt konkretiseret ved at sammenligne tegningerne på dukkerne før og efter behandling.

Et af børnene angav at være træt efter at have tegnet på dukken før behandling. Barnets forældre ønskede derfor ikke, at barnet skulle bruge Kiwanisdukken i den videre behandling.

Træthedsfølelse var for dette barnet en trigger til panikanfald i barnets hverdagsliv. Når forældrene ikke ønskede, at angst skulle være et tema i behandlingen, var det sværere at adressere barnets ubehag i situationen. Dette barn blev behandlet med 13 konsultationer, hvilket var signifikant flere konsultationer, end de andre børn havde. Samspillet mellem barnet og forældrene og det forhold, at barnet hurtigt blev træt, var nyttige informationer. Mange tandbehandlingsprocedurer kræver både et væsentligt samarbejde mellem behandler og patient og støtte fra forældrene. Støtte til barnet om, at det nok skal klare at gennemføre behandlingen, og støtte til tandlægen i form af accept for udførelse af behandlingen. Hvis denne støtte mangler, bør tandplejepersonalet måske fokusere mere på relationen til forældrene, så man får en fælles forståelse af, hvordan man tager sig af barnet i behandlingssituationen (26,27). Det er muligt, at Kiwanisdukken ud over at indgå i indhentning af oplysninger, patientuddannelse og bearbejdelse af barnets angstsymptomer, også kan anvendes i forbindelse med forældresamtaler for at styrke relationstriaden barn-forældre-tandlæge.

Efter behandlingen gav alle de børn, som gennemførte undersøgelsen, udtryk for, at de var glade for at bruge dukken, og at de ville anbefale dukken til andre. Tandlæger er ikke særlig vant til at snakke om angstsymptomer; men undersøgelsen viser, at børn sætter pris på, at man kerer sig om, hvordan de har det. At angstreaktionen giver barnet stærke signaler om undslippe eller undgå situationen, er et fælles diagnostisk træk ved alle angstlidelser.

Dette beskrev et af børnene således: «Jeg må hele tiden være på vagt og se mig om efter en måde at slippe væk på.». Hvis vi ikke ved, at barnet har angstsymptomer, eller vi ikke ved, hvordan vi skal snakke om angstsymptomer, kan man let fejltolke barnets

adfærd som tegn på, at «barnet ikke vil». Når en børnepatient ikke samarbejder, bør man være særligt opmærksom på, at det kan være et tegn på angstrelateret undvigelse. Undersøgelsen viser, at to nyttige metoder til at få information om, hvorfor barnet prøver at undvige, er at gennemføre en standardiseret samtale om angstsymptomer og at lade barnet udtrykke sine symptomer på en Kiwanisdukke. Hvis man ikke har en dukke ved hånden, kan barnet også udtrykke sig ved at tegne på et ark papir. Med denne metode kan børn udtrykke, hvordan de har det.

Denne undersøgelse viser, at børn ofte har negative tanker knyttet til angstreaktioner. Et barn sagde fx «Jeg siger til mig selv, at jeg skal slappe af» og «Du kommer til at begynde at grine. Du kommer ikke til at klare det. Du er dum, når du ikke klarer det.».

Dette underbygger, at der er behov for, at vi i tandplejen bruger tid på at tilvænne barnet, så tandbehandling i mindre grad bliver knyttet til negative følelser og forsøg på undvigelse. Det er vigtigt at etablere gode eller neutrale følelser, og dette kan fx opnås med latent inhibering (2) eller desensibilisering (28).

De tandlæger, som deltog i undersøgelsen, har erfaring med at snakke med børn om deres angst. Dette kan have gjort det lettere for børnene at formidle deres følelser. Men ud fra vores erfaring er det positivt for den kliniske relation at vise interesse for, hvordan barnet oplever tandbehandlingssituationen, uanset hvor meget barnet deler.

Denne undersøgelse har for få deltagere til at man kan drage konklusioner om, hvorvidt børn er i stand til at udtrykke deres angst gennem samtale og i form af tegning på en Kiwanisdukke; men ud fra resultaterne forekommer det interessant at undersøge dette nærmere på en større population. Undersøgelsen tyder på, at børn kan formidle kropslig aktivering, og at den kropslige aktivering ændrer sig i løbet af behandlingen. Fremtidige studier bør tage sigte på at undersøge, om brug af flere formidlingskanaler, såsom verbal information og tegning på dukke, fokus på kroppen med visualisering på dukke og kognitiv postevaluering af behandlingsprocessen har betydning for et varigt og stabilt behandlingsresultat sammenlignet med traditionel kognitiv adfærdsterapi uden hjælpemidler.

ABSTRACT (ENGLISH) CHILDREN EXPRESSION DENTAL ANXIETY TO DENTISTS BY DRAWINGS AND CONVERSATION INTRODUCTION - This case series pilot study addressed whether children in conversation with a dentist were able to express their anxiety, physiological symptoms and cognitions, verbally and by drawing.

MATERIALS AND METHODS - Ten children aged 7-11 years old referred due to anxiety in the dental setting were included.

The questionnaires CFSS-DS for dental anxiety and IOIF for anxiety of intra oral injections were completed. The dentist conducted a structured conversation with the child before

∕

2021

∕

125

∕

3

and after cognitive behavioural therapy. The child was encouraged to draw bodily feelings experienced during dental treatment on a white cloth doll (Kiwanis doll) and to convey thoughts in relation to their feelings.

RESULTS - All ten children conveyed both physical and cognitive symptoms of anxiety. Nine children drew both before and after treatment. They expressed anxiety symptoms by drawing during conversation with the dentist.

CONCLUSION - Expression by drawing on a Kiwanis doll can be an aid in the conversation about anxiety between dentist and pediatric patients.

251

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel LITTERATUR 1. Beaton L, Freeman R, Humphris G. Why are people afraid of the dentist? Observations and explanations. Med Princ Pract 2014;23:295-301.

8. Ebrahimpour F, Pashaeypoor S, Salisu WJ et al. Children's description of pain through drawings and dialogs: A concept analysis. Nurs Open 2018;14:301-12.

2. Berge MT, Veerkamp JS, Hoogstraten J. The etiology of childhood dental fear: the role of dental and conditioning experiences. J Anxiety Disord 2002;16:321-9.

9. Folayan MO, Idehen EE, Ojo OO. The modulating effect of culture on the expression of dental anxiety in children: a literature review.

Int J Paediatr Dent 2004;14:2415.

3. Berge KG, Agdal ML, Vika M et al.

High fear of intra-oral injections: prevalence and relationship to dental fear and dental avoidance among 10- to 16-yr-old children.

Eur J Oral Sci 2016;124:572-9.

10. Skaret E, Raadal M, Berg E et al. Dental anxiety and dental avoidance among 12 to 18 year olds in Norway. Eur J Oral Sci 1999;107:422-8.

4. Berge MT, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J et al. Childhood dental fear in the Netherlands: prevalence and normative data. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:101-7.

5. Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Prevalence of dental anxiety and behavior management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand 2003;61:178-83.

6. de Jongh A, ter Horst G. What do anxious patients think? An exploratory investigation of anxious dental patients' thoughts.

Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:221-3.

7. Vasiliki B, Konstantinos A, Vassilis K et al. The effect of parental presence on the child's perception and co-operation during dental treatment. Eur Arch Paediatr Dent 2016;17:381-6.

252

11. KIWANIS DISTRICT NORDEN. Barnets beste venn. (Set 2020 juni).

Tilgængelig fra: URL: h ­ ttps:// www.kiwanis.no/­p rosjekter/ kiwanisdukken-p/ 12. Cianetti S, Lombardo G, Lupatelli E et al. Dental fear/anxiety among children and adolescents.

A systematic review. Eur J Paediatr Dent 2017;18:121-30.

13. Berge KG, Agdal ML, Vika M et al.

Treatment of intra-oral injection phobia: a randomized delayed intervention controlled trial among Norwegian 10- to 16-year-olds. Acta Odontol Scand 2017;75:294-301.

14. Gomes HS, Viana KA, Batista AC et al. Cognitive behaviour therapy for anxious paediatric dental patients: a systematic review. Int J Paediatr Dent 2018; in press.

15. Shahnavaz S, Hedman E, Grindefjord M et al. Cognitive Behavioral Therapy for Children with

Dental Anxiety: A Randomized Controlled Trial. JDR Clin Trans Res 2016;1:234-43.

16. Cuthbert MI, Melamed BG. A screening device: children at risk for dental fears and management problems. ASDC J Dent Child 1982;49:432-6.

17. Berge KG, Vika M, Agdal ML et al. Reliability, validity and cutoff score of the Intra-Oral Injection Fear scale. Int J Paediatr Dent 2017;27:98-107.

18. NRK. Denne dukken har trøstet barn i 20 år. (Set 2020 juni).

Tilgængelig fra: URL: https:// www.nrk.no/trondelag/trost-forbarn-i-20-ar-1.12198259 19. Eide-Midtsand N. Betydningen av å være trygg. 2. Et polyvagalt perspektiv på psykoterapi med ut viklings traumatiserte barn.

Tidsskrift Norsk Psykologforening 2017;55:927–35.

20. Eide-Midtsand N. Betydningen av å være trygg. 1. Utviklingstraumatiserte barns affektreguleringsvansker forstått i lys av Stephen Porges polyvagale teori. Tidsskrift Norsk Psykologforening 2017;55:91826.

21. Porges SW. The polyvagal theory: phylogenetic substrates of the social nervous system. Int J Psychophysiol 2001;42:123-46.

22. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psycho-

logical factors. Int J Paediatr Dent 2007;17:391-406.

23. Locker D, Shapiro D, Liddell A. Who is dentally anxious? Concordance between measures of dental anxiety. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:346-50.

24. Clark DM. A cog nitive ap proach to panic. Behav Res Ther 1986;24:461-70.

25. Kendall PC, Martinsen KD, Neumer S-P. Mestringskatten (Coping cat) - Kognitiv atferdsterapi for barn med angst arbeidsbok.

Oslo: Universitetsforlaget, 2007.

26. Kazdin AE, Marciano PL, Whitley MK. The therapeutic alliance in cognitive-behavioral treatment of children referred for oppositional, aggressive, and antisocial behavior. J Consult Clin Psychol 2005;73:726-30.

27. Nock MK, Kazdin AE. Randomized controlled trial of a brief intervention for increasing participation in parent management training. J Consult Clin Psychol 2005;73:872-9.

28. Klingberg G, Arnrup K. Dental fear and behavior management problems. In: Koch G, Poulsen S, Espelid I et al, eds. Pediatric Dentistry: A Clinical Approach. West Sussex, UK: John Wiley & Sons, 2017;32-43.

29. Raadal M, Vika M, Skaret E et al.

Sprøyteskrekk - typer, forekomst og behandling. Nor Tannlegeforen Tid 2010;120:370-6.

M U L IG H E F L E K S IB D F O R EL LEJE

ZIRKONZAHN.IMPLANT-PLANNER BAGUDGÅENDE IMPLANTATPLANLÆGNING PÅ GRUNDLAG AF DIGITALT SAMLEDE PATIENTDATA SÅSOM DICOM-DATA, MODEL- ELLER INTRAORALE SCANNINGER OG 3D-ANSIGTSSCANNINGER. Besøg www.zirkonzahn.com for at få mere at vide og for at downloade demoudgaven: allerede skabte projekter kan læses, ses og ændres.

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Odontomet er en hyppigt forekommende benign odontogen tumor, som opdeles i en sammensat og kompleks type. Tumoren er oftest asymptomatisk og ses hyppigst i overkæben hos børn og unge. Radiologisk kendetegnes det komplekse odontom ved en velafgrænset kalcificeret masse omgivet af en tynd radiolucent zone, og der ses oftest en ikke erupteret tand i området. Histologisk består det komplekse odontom af et konglomerat af dentin og emalje.

PATIENTTILFÆLDE – 12-årig dreng henvist fra specialtandlæge i ortodonti til Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus, for diagnostik og behandling af radiopak struktur i venstre side af overkæben. Panoramaoptagelse og Cone Beam Computer ­Tomografi viste en velafgrænset radiopak forandring i venstre side af overkæben, som perifert var omgivet af tynd radiolucent zone. Forandringen var fusioneret med tandanlægget fra +7, som var displaceret op mod bunden af venstre orbita. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af tumoren med den overliggende +7.

Histologisk undersøgelse var forenelig med et komplekst odontom.

KONKLUSION – Odontomet er en hyppigt forekommende odontogen tumor, og diagnosen stilles på baggrund af en klinisk, radiologisk og histologisk undersøgelse. Odontomet behandles med kirurgisk fjernelse, og recidivfrekvensen er lav.

EMNEORD

Diagnosis | maxillary disease | odontoma | operative procedure

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KRISTOFFER SCHWARTZ kristoffer.schwartz@rsyd.dk

254

Odontom KRISTOFFER SCHWARTZ, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital NIELS KORSGAARD, specialeansvarlig overlæge, Klinisk Patologisk Anatomi, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital Accepteret til publikation den 4. december 2020 Tandlægebladet 2021;125:254-9

O

DONTOMET er en hyppigt forekommende benign odontogen tumor og udgør omkring 20-25 % af alle odontogene tumorer (1,2). WHO klassificerer odontomet som en benign odontogen tumor af blandet epitelial og mesenkymal oprindelse og kan opdeles i to typer (3). Det sammensatte odontom indeholder multiple små tandlignende elementer, og det komplekse odontom består af et konglomerat af emalje og dentin (1-3).

Tumoren ses primært hos børn og yngre mennesker med en middelalder på 14 år (1-5). Tumoren er oftest asymptomatisk og diagnosticeres som regel i forbindelse med rutinemæssige røntgenoptagelser eller røntgen i forbindelse med manglende tandfrembrud (1-5). Odontomet ses hyppigere i overkæben end underkæben, men kan forekomme på enhver lokalisation i den tandbærende del af kæberne. Dog ses det sammensatte odontom oftere i den forreste del af overkæben, og det komplekse odontom ses hyppigere i molar-regionerne (1-5). Radiologisk kendetegnes det sammensatte odontom ved en velafgrænset ansamling af tandlignende elementer, som er omgivet af en tynd radiolucent zone (1-5). Det komplekse odontom kendetegnes ved en velafgrænset kalcificeret masse, som radiologisk fremstår med samme radiopake stuktur som tandvæv. Forandringen er omgivet af en tynd radiolucent zone, og der ses oftest en ikke erupteret tand i området (1-5). Histologisk består det sammensatte odontom af multiple små malformerede tænder i en løs bindevævsmatrix. Der ses varierende grad af emaljematrix, som primært mistes i forbindelse med afkalkning af præparatet. Derudover ses pulpavæv i den coronale del af tandelementerne og et varierende antal tandsække (3,6). Det komplekse odontom består primært af moden tubulær dentin. Dentinen

FAKTABOKS Sammensat ­odontom

Komplekst ­odontom

Alder:

Børn og unge, hvor størstedelen forekommer før 20-årsalderen

Forekommer ­oftest hos unge før 30-års­alderen

Køn:

Ligeligt fordelt

Ligeligt fordelt

Lokalisation: Forreste del af overkæben

Molarregion i overkæbe/­underkæben

Klinik:

Smertefri, non-invasiv forandring med et begrænset vækst­potentiale i forhold til det komplekse ­odontom

Smertefri, langsomt voksende og ekspanderende læsion, som oftest ses omkring en ikke erupteret tand

Radiologi:

Velafgrænset ansamling af tandlignende elementer, som er omgivet af en tynd radiolucent zone

Velafgrænset kalcificeret masse, som er omgivet af en tynd radiolucent zone, hvor der oftest ses en ikke erupteret tand

Behandling:

Kirurgisk ­fjernelse med lav risiko for recidiv

Kirurgisk ­fjernelse med lav risiko for recidiv

omslutter sprækker og hulrum med moden emalje, som mistes i forbindelse med afkalkning. Disse sprækker og hulrum kan indeholde små mængder af emaljematrix eller umoden emalje (3,6). I omkring 20 % af de komplekse odontomer ses små øer af eosinofile epiteliale spøgelsesceller (”Ghost Cells”) (7).

Odontomer behandles med kirurgisk fjernelse, og recidivfrekvensen er lav ved komplet fjernelse af tumoren (5,8).

I artiklen præsenteres en 12-årig dreng med et stort komplekst odontom i overkæben, og de hyppigste differentialdiagnostiske overvejelser diskuteres.

Præoperativ røntgen

PATIENTTILFÆLDE 12-årig dreng henvist fra specialtandlæge i ortodonti til Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, for diagnostik og behandling af radiopak struktur i venstre side af overkæben.

Patienten havde ingen symptomer, og forandringen blev opdaget i forbindelse med røntgenoptagelser forud for ortodontisk behandling.

Klinisk undersøgelse Klinisk undersøgelse af patienten viste ingen hævelse ekstraoralt eller intraoralt samt normale slimhinder og et velholdt blandingstandsæt i normal okklusion med manglende frembrud af +7.

Radiologisk undersøgelse Panoramaoptagelse og Cone Beam Computer Tomografi (CBCT) viste en 20 x 24 x 15 mm velafgrænset radiopak forandring i venstre side af overkæben, som perifert var omgivet af tynd radiolucent zone. Forandringen var fusioneret med tandanlægget fra +7, som var displaceret op mod bunden af venstre orbita (Fig. 1).

∕

2021

∕

125

∕

3

Fig. 1. Panoramaoptagelse og CBCT viste en velafgrænset radiopak forandring i venstre side af overkæben omkring en ikke-erupteret +7.

Fig. 1. Panoramic x-ray and CBCT showed a well-defined radiopaque mass in the left side of the upper jaw.

255

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Klinisk foto

Tumoren

Fig. 2. Luc Caldwell adgang til sinus maxillaris, således at der kunne opnås adgang til tumoren (pil).

Fig. 2. Surgical access to the maxillary sinus by the Luc Caldwell approach.

Fig. 3. Komplet fjernelse af tumoren med den overliggende tand.

Fig. 3. Removal of the tumor and the overlying tooth.

Afsluttende klinisk foto

Fig. 4. Mobilisering og suturering af fedtlegeme fra kinden henover knogledefekten lateralt samt genplacering af knoglelåget fra Luc Caldwell adgangen.

Fig. 4. Suturing of the buccal fat pad across the bony defect and replacement of the bone from the Luc Caldwell approach.

Tentativ diagnose På baggrund af den kliniske og radiologiske undersøgelse blev der stillet følgende tentative diagnose: komplekst odontom obs. pro.

Behandling I generel anæstesi blev der lagt et marginalt randsnit fra regio +8 til +5 med et aflastningssnit gående op i en vestibulær incision i omslagsfolden frem til regio +2. Slimhinde og periost blev frirougineret svarende til forfladen af overkæben, crista infrazygomaticus og tuberområdet. Der blev foretaget knoglefjernelse lateralt på overkæben regio +7,8 således at den nedre del af tumoren

256

kunne lokaliseres. Med Piezo (Metron®) blev der lavet en osteotomi på forfladen af maksillen, således at der via en Luc Caldwell adgang kunne opnås adgang til tumoren via kæbehulen (Fig. 2).

Herefter blev sinusslimhinden og knogleafgrænsningen omkring tumoren i kæbehulen fjernet med en rougine, således at det var muligt at luksere hele tumoren ud gennem det laterale knoglevindue i overkæben bag crista infrazygomaticus (Fig. 3). Knoglelåget fra forvæggen af overkæben kunne passivt placeres i den tidligere osteotomi, og knogledefekten omkring tuberområdet blev dækket med fedtlegeme fra kinden, således at der sammen med slimhindelappen kunne opnås en tolagslukning til kæbehulen (Fig. 4).

Histologisk undersøgelse Præparatet bestod af en tand med en todelt rodkanal omgivet af normalt udseende dentin. Derudover løst struktureret basofile emaljelignende elementer og mindre regelret tubulær dentin samt en smule odontogent epitel. Det histologiske billede var således foreneligt med et komplekst odontom.

Kontrol Patienten blev set til kontrol to uger efter operationen. Det postoperative forløb var komplikationsfrit, og postoperativ panoramaoptagelse viste tilfredsstillende forhold uden tegn på resttumor (Fig. 5). Indkaldelse blev planlagt til et år posteroperativt med røntgenkontrol.

DISKUSSION I artiklen præsenteres en 12-årig dreng med et komplekst odontom i venstre side af overkæben. De differentialdiagnostiske overvejelser til det komplekse odontom omfatter cementoblastom, fokal cemento-ossøs dysplasi, cemento-ossificerende fibrom og fibrøs dysplasi.

Cementoblastomet (CB) er en relativt sjældent forekommende benign odontogen tumor, der hyppigst ses hos yngre mennesker i underkæbens præmolar- og molarregion (9,10). Tumoren giver ofte anledning til smerter, men tænderne i relation til CB har vital pulpa. Radiologisk kendetegnes CB ved en velafgrænset radiopak forandring, som er omgivet af en tynd båndformet radiolucent zone. Forandringen er sammenhængende med en eller flere tandrødder, og de involverede tandrødder fremstår

klinisk relevans Odontomet udgør omkring 20-25 % af alle odontogene tumorer og ses hyppigst hos børn og yngre mennesker. Tumoren er oftest asymptomatisk og diagnosticeres som regel i forbindelse med rutinemæssige røntgenoptagelser eller røntgen i forbindelse med manglende tandfrembrud. Kendskab til de kliniske og radiologiske karakteristika samt differentialdiagnoser til odontomet er væsentligt ved vurdering af røntgenbilleder hos børn og yngre patienter.

ofte utydelige på grund af rodresorption og fusionering med tumoren (9,10). Histologisk består CB af en tæt masse af acellulært cementlignende materiale i et fibrøst stroma, der ofte indeholder flerkernede kæmpeceller (3,4). CB behandles oftest med kirurgisk fjernelse af tumoren og de involverede tænder. I det aktuelle patienttilfælde var der ingen forudgående symptomer, og det radiologiske billede viste en velafgrænset kalcificeret masse med en tynd radiolucent zone omkring en ikke erupteret tand.

CB giver ofte anledning til smerter og ses hyppigst i underkæbens præmolar- og molarregion. På baggrund af symptombillede, lokalisation og de radiologiske forandringer var det derved muligt at adskille forandringen fra CB. Fokal cemento-ossøs dysplasi (FCOD) er en non-neoplastisk, benign fibro-ossøs forandring, som karakteriseres ved erstat-

Postoperativ røntgen

Fig. 5. Panoramaoptagelse til kontrol viste komplet fjernelse af tumoren.

Fig. 5. Panoramic x-ray at follow-up showed complete removal of the tumor.

∕

2021

∕

125

∕

3

257

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ning af normal knogle med fibrøst væv, der herefter kalcificeres med ossøst og cementlignende materiale (11). FCOD er oftest asymptomatisk og ses primært hos kvinder i 30-60-årsalderen (4,11). FCOD forekommer primært i den bagerste del af underkæben, og eventuelt involverede tænder er vitale (4,11).

Tilstanden giver ikke anledning til displacering af rødder eller tænder. Radiologisk ses en velafgrænset forandring varierende fra at være komplet radiolucent til tæt radiopak med en tynd perifer radiolucent bræmme (4,11). Histologisk ses i de tidlige stadier af FCOD et fibroblastisk stroma med relativt små mængder knogle og cementlignende materiale. Mængden af knogle og cementlignende væv tiltager gradvist, og der er oftest relativt få osteocytlakuner. FCOD er en selvbegrænsende, asymptomatisk forandring, som oftest ikke kræver kirurgisk behandling (4,11).

Cemento-ossificerende fibrom (COF) udviser lignende kliniske og radiologiske karakteristika som FCOD, men er en benign neoplastisk tumor med et væsentligt vækstpotentiale (4,11).

Ved COF ses histologisk et fibroblastisk stroma med knogle og cementlignende materiale, som er adskilt fra den omkringliggende knogle (4,11). COF behandles ved kirurgisk fjernelse, og recidivfrekvensen er lav (4,11). I det aktuelle patienttilfælde var køn, alder og lokalisation samt den displacerede tand således ikke karakteristisk for hverken FCOD eller COF. Fibrøs dysplasi (FD) er en benign fibro-ossøs lidelse, hvor normalt knoglevæv i varierende grad erstattes med fibrøst væv med irregulære umodne knogletrabekler (12,13). FD i kæbeskelettet er en asymptomatisk langsomt voksende proces, som oftest ses hos børn og unge i 10-20-årsalderen. FD forekommer primært unilateralt og i den bagerste del af overkæben.

Der kan forekomme asymmetri af ansigtet og displacering af tænder (12,13). Radiologisk kendetegnes FD som en diffus og ikke velafgrænset forandring, som på grund af ossøst og fibrøst væv imiterer en matteret glasstruktur (12,13). Histologisk ses ved FD irregulære umodne knogletrabekler i et cellulært fibrøst stroma. Der ses ingen tydelig afgrænsning mellem den perifere del af forandringen og den omkringliggende knogle, idet knog-

levævet i FD fusionerer med det knoglevæv, som den grænser op til. Der findes ingen kurativ behandling af FD, og kirurgisk behandling afhænger af forandringens omfang og symptombilledet (12,13). I det aktuelle patienttilfælde var der ingen kliniske tegn på asymmetrisk vækst af ansigtet, og radiologisk var forandringen velafgrænset uden tegn på matteret glas-udseende, hvorfor komplekst odontom var den oplagte tentative diagnose.

Det komplekse odontom behandles ved kirurgisk excision, og recidivfrekvensen er lav ved komplet fjernelse af tumoren.

I det aktuelle patienttilfælde var tumoren primært beliggende i den bagerste del af sinus maxillaris med displacering af +7 op mod bunden af orbita. Kirurgisk adgang til sinus maxillaris kan ukompliceret foretages via en Luc Caldwell adgang gennem den anteriore del af maksillen over præmolarrødderne (14). Gennem denne adgang var det herved muligt visuelt og instrumentelt at få adgang til tumorens anteriore, mediale og øvre begrænsning. Osteotomien i forbindelse med Luc Caldwell adgangen laves mest hensigtsmæssigt med Piezo (Metron®), således det er muligt at lave osteotomi med konvergerende sider. På denne måde er det muligt at genplacere knogleblokken fra osteotomien passivt uden brug af sutur- eller osteosyntesemateriale. Fjernelse af tumorer eller cyster fra overkæben med relation til sinus maxillaris udgør en risiko for komplikationer i form af oro-antrale fistler (15). I det aktuelle patienttilfælde var der efter fjernelse af tumoren i overkæben en stor ossøs defekt ind til sinus maxillaris. Ved primær lukning, udelukkende med den mucoperiosteale lap, ville der ved eventuelt suturskred være stor risiko for udvikling af en oro-antral fistel postoperativt. Ved mobilisering og suturering af fedtlegemet fra kinden henover den ossøse defekt var det muligt sammen med den mucoperiosteale lap at lave en tolags lukning fra mundhulen til kæbehulen. Tumoren blev i det aktuelle patienttilfælde fjernet komplet uden postoperative komplikationer, og derved er risikoen for recidiv meget lav. Klinisk og radiologisk opfølgning anbefales op til et år postoperativt (5,8).

ABSTRACT (ENGLISH) ODONTOMA BACKGROUND – The odontoma is a benign odontogenic tumor, which is divided into compound and complex type.

The tumor is most often asymptomatic and is commonly seen in children and young adolescents. Radiographically the complex odontoma is characterized by a well-defined calcified mass, surrounded by a thin radiolucent zone with a non-erupted tooth in the area. Histologically, the complex odontoma consists primarily of mature tubular dentin.

CASE STUDY – A 12-year-old boy referred from an orthodontic specialist for diagnosis and treatment of a radiopaque structure in the left side of the upper jaw. Panoramic x-ray

258

and Cone Beam Computed Tomography showed a welldefined radiopaque mass in the left side of the upper jaw, which was surrounded by thin radiolucent zone. The process was fused with the remnants of the tooth +7, which was displaced up towards the floor of the left orbit. Surgical removal of the tumour was performed and histological examination verified the diagnosis of a complex odontoma.

CONCLUSION – The odontoma is a frequently occurring odontogenic tumour and the diagnosis is based on a clinical, radiological and histological examination. The odontoma is treated with surgical removal and the recurrence rate is low.

LITTERATUR 1. Philipsen HP, Reichart PA, Praetorius F. Mixed odontogenic tumors and odontomas. Considerations and interrelationship. Review of the literature and presentation of 134 new cases of odontoma. Oral Oncol 1997;33:86-99.

2. Hidalgo-Sánchez O, Leco-Berrocal MI, Martínez-González JM. Metaanalysis of the epidemiology and clinical manifestations of odontomas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:E730-4.

3. El-Nagger, Chan JKC, Gradis JR et al. WHO classification of head and neck tumours. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC), 2017;224-6.

∕

2021

∕

125

∕

3

4. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral and maxillofacial pathology. 3rd ed. St. Louis: Saunders, 2009.

8. Isola G, Cicciù M, Fiorillo L et al.

Association Between Odontoma and Impacted Teeth. J Craniofac Surg 2017;28:755-8.

5. Owens BM, Schuman NJ, Mincer HH. et al. Dental odontomas: a retrospective study of 104 cases. J Clin Pediatr Dent 1997;21:261-4.

9. Schwartz K, Salkus, Jensen T. Cementoblastom. Tandlægebladet 2016;120:342-6.

13. Anitha N, Sankari SL, Malathi L et al. Fibrous Dysplasia-Recent Concepts. J Pharm Bioallied 2015;7 (Supp 1):S171-2.

10. Ritzau M, Reintoft I. Cementoblastom. Tandlægebladet 1999; 103:234-7.

14. Von Buchvald C., Siemen J. Funktionel endoskopisk sinuskirurgi.

Ugeskr Læger 2004;166.

11. Mainville GN, Turgeon DP, Kauzman A. Diagnosis and Management of benign fibro-osseous lesions of the jaw: a current review for the dental clinician. Oral Dis 2017;23:440-50.

15. Khandelwal P, Hajira N. Management of Oro-antral Communication and Fistula: Various Surgical Options. World J Plast Surg 2017;6:3-8.

6. Sapp JP, Gardner DG. An ultrastructural study of the calcifications in calcifying odontogenic cyst and odontomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977;44:754-66.

7. Sedano HO, Pindborg JJ. Ghost cell epithelium in odontomas. J Oral Pathol 1975;4:27-30.

12. Nielsen HB, Erentaite D, Jensen T. Fibrøs dysplasi. Tandlægebladet 2015;119:460-5.

259

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglige kommentarer

faglig kommentar →

Af PETER ØSTERGAARD, fagjournalist, MPH, klinikejer i København NV, ansat i socialtandplejen i Københavns Kommune, formand i Region Hovedstadens Tandlægeforening

Dårlig videnskab i tema om social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande

E

N KENDT METODE TIL AT MANIPULERE er at hæve stemmen, når logikken svigter. Det er vist metoden i Tandlægebladets temanummer 1 om social ulighed? For det er ikke en videnskabelig metode. Mere en propagandametode i et temanummer til at nedgøre de sidste 30 års indsats i privat praksis-tandpleje i Danmark og de øvrige nordiske lande.

Lad mig underbygge denne påstand med, at Tandlægebladets overskrift i nr. 1, om at ”De dårlige bliver dårligere”, er blevet tydeligt korrigeret i Tandlægebladet 2021, nr. 2 af den faglig-videnskabelige redaktør. For overskriften er direkte forkert. Fotoet med de ulækre ekstraherede tænder på forsiden er ude af kontekst til indholdet i artiklerne. For de dårlige er faktisk blevet bedre oralt.

Data fra artiklerne viser nemlig det stik modsatte, end at ”De dårlige bliver dårligere”. De dårlige er blevet dobbelt så gode i de sidste 30 år, mens de bedste ”kun” er blevet en tredjedel bedre. Der er en klar fremgang i tandsundheden for alle grupper og ikke tilbagegang, se fx side 31, Fig. 4 i den første artikel ”Uligheder i oral sundhed – teoretisk tilgang”. Den er skrevet af Poul Erik Petersen og Magnus Hakeberg.

Dette er ikke big data, men big bias. De røde tekster: ”Klinisk relevans” er vist mest en overfortolkning blandet sammen med privat ideologi, så det nærmer sig manipulation og propaganda. De røde tekster fungerer egentlig som propagandabokse, der highlighter det modsatte af, hvad indholdet i artiklerne beskriver.

Eksempelvis side 45 i ”Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande” med Lisa Bøge Christensen som førsteforfatter. Heri påstår den røde propagandaboks ”... at ingen af de nordiske tandplejesystemer har været i stand til at fjerne eller

260

reducere de sociale forskelle i tandsundhed, som ses hos både børn og voksne. Et enkelt studie påpeger ligefrem i retning af et øget gab i tandsundhed mellem de socialt bedst og dårligst stillede. Et ændret tandplejesystem, som der tilsyneladende er udsigt til i Danmark, vil måske kunne vende udviklingen”. Men teksten og data i artiklen siger det helt modsatte. Læs bare side 44 under rubrikken ”Voksne, Danmark” om ”Den orale sundhed blandt voksne danskere er forbedret betydeligt i løbet af de seneste 40 år ... Der er sket et dramatisk fald i antallet af tandløse ...” Ligeledes med fx ”Voksne, Sverige” på side 45.

Hvad er så problemet? Jo, der er stadig forskelle mellem socialgrupper i Norden – og resten af verden. Jamen, hvad har disse samfundsodontologiske forskere forestillet sig? At voksne med forskellig uddannelse, livsstil, etnicitet m.m. skulle blive ens? I hvilke andre dele af det ”gratis sundhedsvæsen” er folk ens? Der er da altid en social- og uddannelsesmæssig gradient.

Også i Norden. Det kan alle sundhedsvidenskabelige artikler vist bevidne. Det er på tandlægeområdet som på lægeområdet.

I sundhed og sygdom fra hoved til resten af kroppen.

Hvis samfundsodontologisk forskning skal kunne bruges til noget, må det da handle om, hvor der skal differentieres i sundhedsindsatsen? Ikke en uniform og tendentiøs kritik taget ud af kontekst. Hvad om der bliver vurderet, om voksentandplejen i Norden er på en bedre kurs end i resten af verden, som Poul Erik Pedersen ellers burde vide en masse om fra WHO? Det er bekymrende, hvis sådanne forskere, der systematisk skriver big bias, får indflydelse på, hvilke reformer dansk voksentandpleje får i fremtiden. Det skal vel være sund fornuft og logik, der fagpolitisk og videnskabeligt sørger for en god voksentandpleje i 20’erne? Uden i skrivende stund at have set 2. del af temaet om social ulighed i Tandlægebladet, nr. 2 må jeg ønske, at det vil være mere retvisende og overhovedet relevant?

kommentar til Peter Østergaard →

Af POUL ERIK PETERSEN, professor, Københavns Universitet og WHO senior consultant oral health

Vedrørende temanummer om ulighed i oral sundhed TRODS EN GENEREL FORBEDRING AF TANDSUNDHEDEN I NORDEN er den sociale ulighed i oral sundhed fortsat et stort uløst folkesundhedsproblem. Der foreligger i dag solid forskning, der viser, at uligheden i sundhed er relateret til sociale forskelle i eksponering for sygdomsrisici, forskelle i livsvilkår, sociokulturelle faktorer og i ulige adgang til ydelser i sundhedsvæsenet.

Derfor er det prisværdigt, at de nordiske tandlægeblade har taget initiativ til et temanummer med henblik på at formidle den eksisterende viden om emneområdet.

Peter Østergaard (PØ) har i sin fremstilling om ”dårlig videnskab” ønsket at delagtiggøre læserne i sine synspunkter vedrørende social ulighed i sundhed. ”Hvad har disse samfundsodontologiske forskere dog forestillet sig. Der er da altid en social- og uddannelsesmæssig gradient. Også i Norden” – påstår PØ. Netop dette statement vidner om uvidenskabelighed. Ulighed i sundhed hviler ikke på et naturvidenskabeligt grundlag; uligheden er derimod samfundsskabt, og den kan derfor ændres.

Det er manglende politisk vilje og begrænsede indsatsmuligheder fra sundhedspersonalets side, der sætter barrierer for løsningen af uligheden både nationalt og globalt. WHO understreger dette i en banebrydende rapport fra WHO Com-

∕

2021

∕

125

∕

3

mission on Social Determinants of Health: “This unequal distribution of health-damaging experiences is not in any sense a “natural” phenomenon but is the result of a toxic combination of poor social policies, unfair economic arrangements and bad politics”.

I det sidste afsnit af min artikel, der har overskriften ”Ulighed i oral sundhed kan afskaffes i løbet af en generation”, anføres eksempler på relevante tiltag for lighed i oral sundhed i overensstemmelse med WHO’s strategi. Arbejdet for sundhed for alle mennesker uanset herkomst er helt centralt for WHO og har været det ledende princip for undertegnedes arbejde overalt i verden som ansat i WHO gennem årene. Sundhedssystemer, der matcher befolkningsgruppers behov i forskellige lande, analyseres løbende. Det gælder også erfaringer fra tandplejen i Norden.

261

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglige kommentarer svar →

svar → Af LISA BØGE CHRISTENSEN, lektor emeritus, Tandlægeskolen, København

Vedrørende faglig kommentar til artiklen: Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande DET ER UFORSTÅELIGT, AT TEKSTEN VEDRØRENDE ”KLINISK RELEVANS” opfattes som særlig kontroversiel. Teksten, som angives i boksen ”Klinisk relevans”, er absolut ikke et angreb på tandlægernes og herunder privat praksis’ indsats, idet teksten netop understreger den positive udvikling i tandsundhed generelt. Samtidig konstateres det, at den generelle forbedring af tandsundheden ikke er kommet alle til gode i lige høj grad, og at tandplejesystemerne kunne forbedres i den henseende.

At det danske tandplejesystem kan forbedres, mente den daværende borgerlige regering samt et enigt Folketing, da de i 2018 igangsatte et arbejde med at gentænke voksentandplejen, herunder undersøge modeller, som bl.a. ”kan understøtte social lighed i tandsundhed” (1). At mulig reduktion af social ulighed i tandsundhed interesserer politikerne, kan eksempelvis ses af, at den daværende sundhedsminister Ellen Trane Nørby talte på ”Tandfaglige dage” i 2019, hvor hun bl.a. nævnte, at ”tandlæger er vigtige i forhold til tidlig opsporing og ulighed”. Desværre er arbejdet om nye rammer for tandplejen tilsyneladende sat i stå, men man har lov at håbe, at det bliver genoptaget i en ikke alt for fjern fremtid.

Samfundsodontologisk forskning kan naturligvis anvendes til at påpege, hvordan der generelt ”skal differentieres i sundhedsindsatsen” som anført af Peter Østergaard. En sådan differentiering indeholder mange aspekter, men vi var inviteret til at bidrage til det nordiske fællestema med fokus på at give en oversigt over den eksisterende viden om social ulighed i tandsundhed i de nordiske lande. Det vil sige om sociale faktorer, som kan være af betydning for tandsundheden. Kilderne til artiklen er bl.a. en række artikler publiceret i internationale og peer-reviewede tidsskrifter, men også data, som de enkelte landes sundhedsmyndigheder har stillet til rådighed. Denne type af dokumentation er hyppigt efterspurgt af politikere og beslutningstagere, der seriøst mener, at det er muligt og ønskværdigt at reducere den eksisterende ulighed i såvel generel sundhed som tandsundhed.

1. SUNDHEDSMINISTERIET. Kommissorium for arbejde om nye rammer for voksentandplejen 2018.

262

Af NILS-ERIK FIEHN, ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør, Tandlægebladet

Vedrørende faglig kommentar om ”Dårlig videnskab i tema om social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande” PETER ØSTERGAARD BRUGER I SIN FAGLIGE KOMMENTAR indledningsvis flere linjer på at kritisere Tandlægebladets forside, nr. 1, 2021, især rubrikken ”De dårlige bliver dårligere”. Det er korrekt, at den er misvisende, og det har Tandlægebladets redaktion allerede beklaget i Tandlægebladet 2021;125:112.

Peter Østergaard gjorde mig allerede få dage efter, at nummer 1 af Tandlægebladet udkom, opmærksom på fejlen, som jeg i en e-mail straks beklagede, hvilket Peter Østergaard var tilfreds med, og også, at der ville blive skrevet en rettelse i det efterfølgende nummer af bladet. Alligevel gentager Peter Østergaard sin kritik ganske markant i dette nummer af Tandlægebladet. Jeg må i al stilfærdighed sige, at jeg ikke forstår nødvendigheden heraf. Når dette er sagt, kan jeg tilføje, at temaets nordiske redaktionskomité og artiklernes forfattere ikke har været involveret i forsidens udformning. Det er alene redaktionens ansvar.

Fuld adgang og , praktisk isolering på en

komfortabel måde!

•

Patientkomfort: Holder munden naturligt og skånsomt åben uden at strække eller trække i læberne

•

Kan blive siddende, når okklusionen skal kontrolleres, og åbner området mellem læberne og kinden, som holder saliva væk fra tænderne, så der bliver bedre plads til suget

•

Er tilpasset en række procedurer som forseglinger, ortodontisk bonding, blegebehandling hos tandlægen osv.

Følg os! eu.ultradent.blog

U LT R AD E NT.CO M /E U © 2021 Ultradent Products, Inc. Alle rettigheder forbeholdes.

Kampagne

Køb en rengørings- og desinfektionsmaskine fra Miele, og få en valgfri overkurv og en startpakke med Mieles nye kemi- og testprodukter med i købet.

Værdi op til 6.350,- kr.

Kampagnen er gældende indtil den 30. juni 2021

Kontakt din Dental-forhandler

∕

2021

∕

125

∕

3

263

T ∕ guide

Tænder med horisontal rodfraktur:

Få overblik over behandlingen i 7 trin HORISONTALE RODFRAKTURER UDGØR OP MOD 7 % AF ALLE DENTOALVEOLÆRE TRAUMER. De rammer især fortænder i overkæben. Denne guide, der er

baseret på et svensk faktablad og en dansk traumeguide, giver dig i 7 trin overblik over, hvordan du kan behandle tænder med horisontal rodfraktur – lige fra de initiale behandlingsovervejelser til rodbehandling af det koronale fragment og til ekstraktion af tanden.

BEARBEJDET AF POSTDOC, KLINISK LÆRER, TANDLÆGE, PH.D. CASPER KRUSE, LEKTOR, TANDLÆGE, PH.D. MERETE MARKVART OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Initiale behandlingsovervejelser

Fiksation af tanden

Langtidsprognosen er bl.a. afhængig af frakturens placering.

Jo længere cervikalt hele eller dele af frakturlinjen ligger, jo dårligere er prognosen for funktionel bevarelse af det koronale fragment.

Ligger frakturlinjen helt eller delvist i rodens cervikale 1/3, er bedste mulighed derfor ofte ekstraktion af det koronale fragment. Derefter vurderes, om det apikale fragment kan bevares som fundament for en protetisk rekonstruktion efter endodontisk behandling og evt. ortodontisk ekstrusion.

Hvis frakturlinjen ligger i midterste og apikale 1/3 af roden, kan begge tandfragmenter i de fleste tilfælde bevares.

Frakturlinjen forløber ofte skråt, og tandens prognose er stærkt afhængig af frakturlinjens aksiale placering. Hvis det er vanskeligt at vurdere frakturlinjens reelle forløb på 2d-røntgenoptagelse, anbefales det at supplere med CBCT.

Den initiale behandling af rodfrakturer vil ofte være at fiksere det koronale fragment til nabotænderne. I de fleste tilfælde vil kar og nerver til det apikale fragment være intakte, mens forsyningen og det parodontale fæste til det koronale fragment beskadiges. Den initiale behandling sigter mod at stabilisere det koronale fragment, så det parodontale fæste kan reetableres, og forsyningen til fragmentet optimalt set opretholdes.

Fiksationen skal være lidt resilient (fleksibel); en ortodontisk bue i et fleksibelt materiale vil være velegnet. Fiksationen skal opretholdes i fire uger. Jo længere koronalt frakturlinjen ligger, jo længere bør fiksationen opretholdes (op til fire måneder).

Hvis frakturlinjen ligger langt apikalt, og det koronale fragment ikke er mobilt, er der ikke indikation for fiksering.

264

Opfølgning efter initial behandling Radiologisk og klinisk kontrol med sensibilitetstest foretages efter fire uger, 6-8 uger, seks måneder og 12 måneder. Herefter årligt i mindst fem år.

Radiologisk kan der over tid ses følgende former for vævsrespons ved frakturen: ¾ Sammenvoksning af frakturen med dentinlignende væv (typisk kun på ikke-rodlukkede tænder) ¾ Sundt bindevæv (parodontalligament-lignende) sv.t. frakturen ¾ Sundt bindevæv (parodontalligament-lignende) og knogle sv.t. frakturen ¾ Radiolucens mellem fragmenterne pga. inflammationsvæv sv.t. frakturen og i knoglen omkring denne Pulpanekrose i det koronale fragment forekommer ved 2040 % af alle rodfrakturer, og i disse tilfælde er der indikation for endodontisk behandling som beskrevet i det følgende afsnit.

Rodbehandling af det koronale fragment Mindst to af følgende diagnostiske kriterier skal være til stede: ¾ Negativt respons på sensibilitetstest ¾ Misfarvning af kronen ¾ Radiolucens mellem fragmenterne på røntgen

Som mellemseanceindlæg anvendes calciumhydroxyd, der dels virker antibakterielt, dels letter tørlægningen.

Rodfyldningen kan udføres, når tanden er symptomfri og kan tørlægges tilstrækkeligt til den valgte rodfyldningsteknik. Da der ikke er noget stop ved frakturlinjen, kan man ikke uden videre anvende vanlig rodfyldningsteknik. Dette indebærer en risiko for en utæt forsegling og et stort fyldningsoverskud.

Man kan benytte sig af enten en forsegling med et biokeramisk materiale som fx MTA mod frakturen eller en modificeret guttaperkateknik.

Apikal MTA-forsegling + rodfyldning Der foretages sædvanlig kanalbehandling med kemomekanisk udrensning og medikamentel behandling til et niveau ca. 0,5 mm koronalt for frakturen.

Inden rodfyldning skylles kanalen med EDTA, hvilket sikrer en optimal binding mellem dentin og MTA. Der indlægges derefter et apikalt stop ned mod frakturlinjen med en MTA-prop på ca. 2-3 mm. Det er vigtigt, at proppen ikke bliver tykkere end nødvendigt, da risikoen for misfarvning af tanden øges, jo længere cervikalt MTA appliceres.

Efter at proppen er anbragt, skal MTA hærde i fugtigt miljø.

Man lægger derfor en let fugtet paperpoint eller vatpellet i rodkanalen i mindst 24 timer og forsegler med en bakterietæt provisorisk fyldning.

I næste seance kontrolleres det, at MTA er afbundet. Derefter rodfyldes resten af kanalen med guttaperka og sealer. Dette gøres lettest med en varm guttaperkateknik.

Når rodfyldningen er færdig, kontrolleres den med en røntgenoptagelse. Til slut appliceres kompositfyldning i oplukningskaviteten.

Modificeret guttaperkateknik til rodfyldning Efter udrensning til 0,5 mm fra frakturens niveau tager man en lidt for stor, desinficeret guttaperkapoint, udfylder kanalen med væske, blødgør pointens spids (med fx varme eller EndoSolv), og fører den ned til instrumenteringsdybden. Derved får man et ”aftryk” af kanalen. Kanalen tørlægges, sealeren appliceres, og masterpointen føres på plads. Der vil sandsynligvis derefter være behov for flere guttaperkapoints, som kan placeres ved brug af lateralkondensering.

Når rodfyldningen er færdig, kontrolleres den med en røntgenoptagelse. Til slut appliceres kompositfyldning i oplukningskaviteten.

Proceduren er den samme som ved ordinær kanalbehandling.

Dog skal der kun foretages udrensning i det koronale fragment og kun til frakturlinjen (0,5 mm koronalt for denne). Rodmålet bør kontrolleres radiologisk, da der i disse tilfælde er stor risiko for fejlmåling med elektronisk apexlokator. ¾¾

∕

2021

∕

125

∕

3

265

T ∕ guide

Rodbehandling af det koronale fragment og fjernelse af det apikale fragment

Behov for yderligere observation før endeligt behandlingsvalg

Sammen med apikal opklaring, der indikerer nekrotisk pulpa i det apikale fragment, skal mindst to af følgende kriterier være til stede:

Der findes tilfælde, hvor man kan udskyde den permanente rodfyldning mere end en måned. Fx hvis der er komplicerende faktorer som fraktur tæt på den marginale knoglekant eller kommunikation til mundhulen fra frakturen. I disse situationer kan der være behov for at observere helingen i en lidt længere periode, inden man tager stilling til tandens prognose og eventuelle videre behandling. I tilfælde, hvor der er konstateret nekrotisk pulpa i det koronale fragment, og der er behov for yderligere observationsperiode, kan der foretages sædvanlig kemomekanisk udrensning med efterfølgende langtidsindlæg af calciumhydroxid.

¾ Negativt respons på sensibilitetstest ¾ Misfarvning af kronen ¾ Radiolucens mellem fragmenterne på røntgen Endodontisk behandling og rodfyldning til apex kompliceres af, at man ikke kan tørlægge den apikale del af rodkanalen pga. lækage fra frakturen. Under rodfyldningen vil man få materialeoverskud ved frakturen, hvilket vil forstyrre helingen. Derfor er det mest hensigtsmæssigt at fjerne det apikale fragment.

Kanalbehandlingen af det koronale fragment foregår som ovenfor beskrevet og skal udføres inden fjernelse af det apikale fragment.

Det kirurgiske indgreb kan gennemføres relativt kort tid efter rodfyldningen, når blot rodfyldningsmaterialet har haft tid til at afbinde korrekt (fx 24 timer for MTA).

Efter sædvanlig lokalanalgesi og opklapning bukkalt fjernes knogle facialt for det apikale fragment. Det bør tilstræbes, at frakturlinjen ikke blotlægges; men hvis forløbet er dybest facialt, er det måske ikke muligt at få fragmentet ud uden at blotlægge frakturlinjen.

Det apikale fragment fjernes forsigtigt, og rodfyldningen i det koronale fragment inspiceres. Hvis denne synes utæt, kan man supplere med en retrograd fyldning, fx med MTA. Man bør kontrollere blødtvævshelingen langs lappen i forbindelse med suturfjernelsen. Hårdtvævshelingen kontrolleres radiologisk efter 12 måneder.

Ekstraktion af tanden Hvis prognosen for funktionel retention af tanden vurderes tvivlsom, bør man overveje at ekstrahere tanden og erstatte den med en passede protetisk løsning (bro eller implantat).

Ved flerrodede tænder kan man overveje kun at fjerne den frakturerede rod. ♦

Kilder Warfvinge J. Horisontella rotfrakturer, endodontiska behandlingar. (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.internetodontologi.se/endodonti/ horisontella-rotfrakturer-endodontiskabehandlingar/

266

Dental Trauma Guide (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// dentaltraumaguide.org/dental-guides/ permanent-root-fracture/ . Dele af guiden kræver login.

May JJ, Cohenca N, Peters OA. Contemporary management of horizontal root fractures to the permanent dentition: Diagnosis – Radiologic assessment to include cone-beam computed tomography.

J Endod 2013;39:20-5.

Er du som klinikejer klar til 2021?

Kom godt i gang med 2021, og book et uforpligtende sparringsmøde med én af PwC’s specialister.

Kontakt Emil Uggerhøj E: emil.uggerhoj@pwc.com

# Optimering af driften # Klinikejer-rådgivning: 360 graders rådgivning # Køb og salg af klinik # Start af egen praksis # Årsregnskab

T: 2264 7560 Læs mere på: pwc.dk/praksissektor Tandlæge annonce_2021_169x109mm.indd 1

Succes skaber vi sammen ...

11-01-2021 13:05:31

Physics Forceps® giver en enkel, forudsigelig og atraumatisk ekstraktion uanset tandlægens erfaring eller tandens tilstand. Gør selv vanskelige, trerodede molarer nemmere at fjerne uden brug af kræfter.

8236-2020-03_Physics_Tandlaegebladet_DK.indd 1

∕

2021

∕

125

∕

3

2020-03-11 12:51:44

267

T ∕ nyhed

268

RUNDSPØRGE VISER STOR TVIVL

I skriver ALT for meget KNAP 75 % VURDERER, AT DE SKRIVER FOR MEGET I JOURNALEN. SAMTIDIG HERSKER DER STOR TVIVL OM KORREKT JOURNALFØRING.

Det viser en ny rund­spørge blandt tandlæger, som ­­­Tandlægebladet har lavet. IT-systemer og dårlig ­kommunikation ­bærer en del af skylden, men tandlægerne skal også ­gemme ambitioner om 12-talsjournalen væk, lyder det.

FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN ILLUSTRATION DANIEL STOLLE

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

3

269

T ∕ nyhed

D

er er stor usikkerhed blandt tandlæger om myndighedernes krav til, hvordan og hvor udførligt de skal beskrive røntgenbilleder, patientsamtykke og alle de andre elementer, som en behandling kan bestå af. Det viser en ny rundspørge, som Tandlægebladet har udført, og som mere end 700 medlemmer har svaret på.

I rundspørgen angiver seks ud af 10 tandlæger, at de mindst en gang om ugen kommer i tvivl, om de har journalført korrekt. Og hvis man zoomer ind, så er det over hver tredje tandlæge, der hver eneste dag er i tvivl om deres journalføring.

Konsekvensen af tvivlen kan også tydeligt ses i undersøgelsen. Knap 75 % svarer, at de journalfører mere end nødvendigt.

Frygt for ikke at gøre det godt nok Deltagerne i rundspørgen har haft mulighed for at knytte kommentarer til spørgsmålene. En gennemgående tilbagemelding fra tandlægerne kan opsummeres i det, som en af tandlægerne skriver: ”Jeg er meget hyppigt i tvivl, om jeg skriver for meget eller for lidt. Usikkerheden er dræbende for ens psyke og overskud. Det faglige stresser sjovt nok

270

aldrig. Det er kun frygten for tilsyn og for “ikke at gøre det godt nok”, og at jeg ikke konkret ved, hvad jeg skal ændre eller gøre anderledes i en travl hverdag.”

En anden skriver: ”Det er svært at vide, om man skriver for meget, når man skal huske at have det hele med. Det bliver meget nemt uoverskueligt. Men man er også bange for at mangle noget”.

Det burde ikke være så svært Det bekymrer Tandlægeforeningens formand, Susanne Kleist, at så mange tandlæger er usikre på, hvordan de skal føre journal.

Jeg tænker dagligt på, om journalen er uddybende nok til at klare en evt. klagesag ANONYM KOMMENTAR Fra rundspørge om journalføring

Skriver meget, måske det forkerte, i frygt for ikke at skrive nok....?

ANONYM KOMMENTAR Fra rundspørge om journalføring

– Det burde ikke være så svært. Vi har i Tandlægeforeningen i fællesskab med Styrelsen for Patientsikkerhed et kommunikationsproblem. Vi skal begge parter forsøge at blive bedre til at kommunikere, så den usikkerhed forsvinder.

Det gør vi fx ved at arbejde tæt sammen om nye vejledninger. Det er måden at komme videre på. Jeg synes, at det er godt, at styrelsen tager tandlæger med ind i maskinrummet, som de gør her under udarbejdelsen af den nye journalføringsbekendtgørelse (læs mere på side 206). Så kan vi også sætte vores præg på det arbejde, siger hun.

Tillid til hinanden Hun tror også, at det handler om gensidig tillid mellem tandlægerne og myndighederne.

– Vi taler nogle gange forskellige sprog. Vi taler tandlægesprog, og styrelsens sprog er det juridiske. Og så skal man også huske på, at styrelsen ikke selv finder på loven. Det gør politikerne. I virkeligheden handler det også om, at politikerne har tillid til, at vi altid arbejder for patienternes bedste. Lige nu er der for meget unødig kontrol i stedet for netop tillid til os som behandlere, fastslår Susanne Kleist.

Tandlæge og odontologisk chefkonsulent i Tandlægeforeningen, Marianne Bockhoff, er hver dag i kontakt ¾¾

Det viser rundspørgen Hvor ofte er du i tvivl, om du har journalført korrekt?

Altid 6 %

Dagligt 29 %

Ugentligt 24 %

Mere tvivl i privat praksis I privat praksis vurderer 38 %, at de hver dag er i tvivl, om de journalfører korrekt. For de kommunalt ansatte tandlæger er tilsvarende tal knap 20 %.

Et par gange om måneden 20 %

Sjældnere 15 %

Aldrig 4 %

Ved ikke 1 %

Mand/ kvinde 44 % af mændene er hver dag i tvivl, om de journalfører korrekt, mens kun ca. 30 % af kvinderne er det.

Journalfører du mere, end du vurderer nødvendigt?

Altid 10 %

Dagligt 43 %

Ugentligt 20 %

Et par gange om måneden 7 %

Sjældnere 10 %

Aldrig 3 %

Ved ikke 6 %

46 %

87 %

23 %

Så mange af de 60-69-årige kommer i tvivl om deres journal­føring hver eneste dag. 27 % af de 20-39-årige er i daglig tvivl.

Så mange af de 20-39-årige vurderer, at de journal­ fører mere end nødvendigt.

For de 40-59-årige er det 72 %.

Knap hver fjerde tandlæge mener, at kravene til journalføring understøtter patientsikkerheden.

∕

2021

∕

125

∕

3

271

T ∕ nyhed

med mange tandlæger. Hun kan sagtens genkende den usikkerhed og bekymring om journalføringen hos de tandlæger, hun taler med.

– Mange synes, at de bruger alt for meget af deres tid på at føre journaler. Akkurat som citaterne fra undersøgelsen viser, så ved de ikke, hvornår nok er nok.

De er simpelthen bange for, at de ikke

Det er SÅ uklart og umuligt at føle sig sikker på, at journalføring er sufficient ANONYM KOMMENTAR Fra rundspørge om journalføring

får alt med i deres journalføring, fortæller Marianne Bockhoff.

IT-systemer har noget af skylden Marianne Bockhoff tror, at usikkerheden kan være opstået, fordi de IT-systemer, som tandlægerne bruger, er opbygget efter journalføringsreglerne.

– Men de er faktisk baseret på honoreringsreglerne. Når tandlægerne bruger IT-systemerne, så kommer der typisk til at stå alt for meget i journalen. Vi skal have skilt de to ting ad – både konkret og i tandlægernes bevidsthed, forklarer chefkonsulenten fra Tandlægeforeningen.

Kan godt nøjes med at få 7 i journalføring Marianne Bockhoff peger også på, at der hersker en udbredt forestilling blandt tandlæger om, at journalen skal være perfekt, og alt skal være beskrevet ned til mindste detalje.

272

– Mange tandlæger tror, at de skal have 12 i journalføring. Kravet er slet ikke så højt. Vi kan sagtens nøjes med at få 7 for at klare os til godkendt, når vores journaler skal bedømmes af myndighederne, siger Marianne Bockhoff.

Altid en konkret vurdering Ofte stiller tandlæger hende spørgsmålet: Hvorfor kan Styrelsen for Patientsikkerhed ikke bare lave en vejledning, hvor de beskriver, hvordan en standardjournal skal se ud.

– Men det kan man simpelthen ikke.

Det vil altid være nødvendigt med en konkret vurdering af hver enkelt patient og behandling, siger Marianne Bockhoff.

Hun bruger et eksempel til at forklare: – Hvis der tidligere har været sygdomsaktivitet i slimhinderne, så kan det godt være relevant ved en undersøgelse at skrive slimhinder i.a. (intet abnormt).

Men hvis der aldrig har været nogle sygdomme i slimhinderne, så behøver man ikke skrive det i journalen. Så ligger det implicit, at hvis man ikke har skrevet noget, så fejler slimhinderne ikke noget.

Samarbejde skal sikre en god vejledning Tandlægebladet har forsøgt at få et interview med Styrelsen for Patientsikkerhed, men grundet travlhed har styrelsen vendt tilbage med et mailsvar, hvor de understreger, at den nye journalføringsbekendtgørelse er i høringsfasen, og at styrelsen arbejder tæt sammen med sundhedsvæsenets parter om at formidle den nye bekendtgørelse i fem sektorspecifikke vejledninger, hvor tandområdet får sin egen.

– Det tætte samarbejde skal sikre, at tandområdet får en vejledning, der vil gøre det nemmere at føre gode journaler i det daglige arbejde med patienterne.

Ud over vejledningen vil vi også udarbejde formidlingsmateriale, der skal fremme en god journalføringspraksis, skriver styrelsen. ♦

DET SKAL DU VIDE OM JOURNALFØRING ¾ Journalen er en del af en behandling ¾ Journalen skal: • Sikre sammenhæng mellem undersøgelse, diagnostik, behandling, information og patientaccept • Sikre relevant kommunika­ tion mellem behandlere • Være anvendelig for rets­ odontologiske identifika­ tioner • Være et juridisk dokument i en eventuel klagesag ¾ Pligten til at føre journal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson

JURIDISK RÅDGIVNING I ET BREDERE PERSPEKTIV Simon Trolle Markussen

Tina Raben Skaarup

Mette Beck Kofoed

Troels Wenzel Østergaard

UDVALGTE SPECIALER: Ejeraftale Generationsskifte Køb/salg Erhvervslejerret Ansættelsesret Ægtepagt Testamente Skilsmisse

SelskabsAdvokaterne kender tandlægebranchen At være klinikejer giver mange udfordringer.

Med kyndig rådgivning skaber vi overblik, indsigt og ro, så du kan koncentrere dig om det vigtigste – at drive en sund forretning. SelskabsAdvokaterne er et

stærkt team af specialiserede advokater, der kender tandlægebranchen. Vi har naturligvis fokus på detaljen, men i høj grad også på at være sparringspartner på et bredere plan. Så kontakt os for en uforpligtende snak.

SELSKABSADVOKATERNE Ørnegårdsvej 18 · 2820 Gentofte · Telefon: 45230010 · Email: advokat@selskabsadvokaterne.dk · www.selskabsadvokaterne.dk Advokat ann_169x109.indd 1

10.11.2020 14.51

Gør din arbejdsdag bedre med lupbriller eller mikroskop Du kan udføre dit arbejde med større præcision og samtidig opnå en fysisk mindre belastende arbejdsdag.

T: 75 89 57 11 - info@ronvig.dk - www.ronvig.dk - Følg os

∕

2021

∕

125

∕

3

273

T ∕ baggrund

TVIVL OG OVERDOKUMENTATION KENDETEGNER TANDLÆGERS JOURNALFØRING. Det viser en ny

rundspørge, som er omtalt på de foregående sider. I samarbejde med chefkonsulent i Tandlægeforeningen, Marianne Bockhoff, har vi samlet 7 hyppige faldgruber i journalføring.

Få overblik over dem her.

TEKST GITTE ALMER NIELSEN

274

1

2

Roderi

Ingen henvendelsesårsag

Hvis journalen er sjusket og rodet, kan det blive opfattet som et udtryk for, at behandlingen ikke har været udført på det rette grundlag og derfor ikke lever op til gældende lovgivning. Det er derfor vigtigt, at der er sammenhæng i din journal, og det opnår du ved at have systematik i din journalføring. Hvis du arbejder efter denne kronologi, er du sikker på, du kommer igennem alle punkter: ¾ Henvendelsesårsag ¾ Fund ¾ Behandlingsplan ¾ Information og accept ¾ Behandling

Hvis der kommer en akut eller en ny patient, skal det fremgå af journalen, hvorfor patienten er kommet. Og tandlæger har faktisk ikke lov til at undersøge patienten for andet end den årsag uden at spørge patienten først.

Hvis der kommer en ny patient, der skal have lavet en DG eller en UDG, så ligger det implicit i ydelsen, og derfor behøver man ikke at skrive, hvorfor patienten er kommet. Husk også, at hvis der skal laves en SU eller FU, er der ved en tidligere undersøgelse blevet journalført, at det er aftalt, at patienten skal komme igen og få lavet ydelsen. Derfor skal årsagen ikke noteres igen.

3

4

Samtykke mangler

Indikation fremgår ikke

Det lyder nemt, men ofte kan det være svært at finde ud af, hvad der skal skrives. Det informerede samtykke skal sikre, at patienten på et oplyst grundlag kan vælge eller fravælge en behandling. Patienten skal informeres om, hvilket resultat der arbejdes frem imod, hvilken prognose der er for behandlingen, og om eventuelle bivirkninger eller relevante komplikationer, dvs. komplikationer, som ofte kan indtræde. Patienten har også krav på at vide, om der er en anden relevant behandling – men husk, det er dig, der vurderer, om der er en anden relevant behandling, og hvis der ikke er det, skal det ikke stå i journalen. Vær opmærksom på, at patienten har ret til at frabede sig information, og i det tilfælde skal det naturligvis fremgå af journalen.

Det skal også fremgå af journalen, hvis patienten fravælger en behandling, og at patienten er oplyst om, hvad konsekvensen er af at fravælge behandlingen.

Når du journalfører prognosen for behandlingen, så vælg enkle ord som god, dårlig og tvivlsom – det gør det nemmere for dig selv.

Det er vigtigt, at der altid er en indikation for at tage et røntgenbillede. Der er tre indikationer, og én af de tre indikationer skal fremgå af journalen: ¾ Kontrol ¾ Diagnostik ¾ Behandlingsplanlægning Og så skal patienten altid samtykke til at få taget et røntgen, og det skal journalføres. Nogle journalsystemer har en makro, der hedder ”patienten har givet informeret samtykke til aktuel diagnostik og behandling”.

Husk, at den ikke kan bruges ved røntgen, da tandlæger ikke behandler med røntgen. Der bliver derfor nødt til at stå, at ”patienten har givet samtykke til aktuel diagnostik”, eller ”patienten har givet samtykke til røntgen”.

Husk også, at de fund, der indikerer sygdom, skal beskrives.

I vejledningen til journalbekendtgørelsen står der desuden, at man også skal skrive, at man har set på øvrige forhold. Det giver ikke mening for tandlæger, men man bliver nødt til at have et fast punkt under røntgenbeskrivelsen, hvor der står ”øvrige forhold: IA”.

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

3

275

T ∕ baggrund

5

6

Ingen sammenhæng

Manglende medicinsk anamnese

Man siger, at en diagnose kræver et behandlingsforslag, og at en behandling kræver en diagnose. Sagt på en anden måde – du skal sikre dig, at samtlige diagnoser kommer med over i behandlingsplanen. Det gælder fx også, hvis du journalfører ”obs caries” – så skal du journalføre, at du kigger efter igen om fx et halvt år.

Og patienten skal informeres og acceptere, at der er sygdomsforhold, der kan udvikle sig over tid.

7 For mange ord Der er ingen grund til at bruge mere tid på journalen end nødvendigt. Og ved at bruge terminologien fra de nationale kliniske retningslinjer kan man faktisk skrive mindre i journalen, og det betyder også sikker grund, da ingen myndigheder vil komme og sige, at det ikke er korrekt, det, der står i retningslinjerne. I ”Fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen” er der fx en terminologi for, hvornår der er caries, og hvornår der ikke er caries. Og det er den terminologi, der skal ind i journalføringen. I den nationale kliniske retningslinje for behandling af parodontitis fremgår det, at der er høj effekt af at fjerne hårde og bløde belægninger ved behandling af parodontitis, og at det er underordnet, om det sker med ultralyd eller håndinstrument. Derfor kan man bare skrive, at man renser tænder uden at skrive hvordan. Det betyder så også, at hvis man behandler på anden måde end med ultralyd eller håndinstrument, fx med laser, så skal man skrive det i journalen, og så har man samtidig en skærpet informationspligt til patienten om, hvorfor man valgte en anden behandling end det, der står i retningslinjerne. ♦

276

Du skal altid foretage en medicinsk anamnese og journalføre den, når du får en ny patient, ved kliniske undersøgelser og altid før invasive indgreb, dvs. når du laver en behandling, hvor du penetrerer til underliggende væv – med andre ord blodbanen. Og selvom tandlæger sjældent laver ordinationer, så skal det selvfølgelig også understreges, at det kræver en journalført medicinsk anamnese.

Vil du vide mere?

Det er muligt at få skræddersyet individuelle kurser om journalføring til hele klinikken. Kontakt Tandlægeforeningen for information og pris. Husk også, at medlemmer har gratis adgang til webinaret “Grundlæggende regler om journalføring”, som giver en grundig indføring i journalføring på 20 minutter.

Klik ind på Tdlnet.dk > vælg efteruddannelse > vælg webinarer

70 kurser att välja på – varje termin!

Vill du ta dina kunskaper till nästa nivå? Vi erbjuder professionella, kvalitetssäkrade kurser med välmeriterade föreläsare för all inom tandvårdsteamet. Varmt välkommen med din kursanmälan!

Gå på kurs i Sverige!

Gör din anmälan senast 26 april

Har du frågor? Mejla oss på: kurs@tandlakarforbundet.se Boka din kurs på: www.tandlakarforbundet.se/kurser

Namnlöst-3 1

2021-03-11 14:07:55

Har din situation ændret sig?

Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde.

Klik ind på Tdlnet.dk Vælg ”Min side” ”Mine medlemsdata” eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

∕

2021

∕

125

∕

3

277

T ∕ fagstafetten

Jeg elsker alt det besværlige

Anne Mette Stougaard spørger:

Hvad driver dig i forhold til sjældne sygdomme og funktionsnedsættelse?

BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO CHRISTIAN B.

P

atienten er min største mo­ tivationsfaktor. Patienterne her i videncentret har ofte komplekse og omfattende behandlingsbehov, som kræ­ ver stor tværfaglig koordina­ tion, og vores indsats gør en enorm for­ skel for den enkelte patient. Det brede tværfaglige og internationale samarbej­ de er med til at gøre hverdagen enormt spændende.

Hvilke patienter kommer hos jer?

– Hovedparten af de patienter, jeg ser, er børn. Men jeg ser også voksne patienter.

I videncentrene sidder vi som sagkyn­ dige i den tilskudsordning, der hedder § 166.3, hvor patienterne typisk er hen­ vist af deres privatpraktiserende tand­ læge. Derudover bliver vi ofte spurgt til råds i forbindelse med svære tilfælde, hvor egen tandlæge er i tvivl. Og alle patienter, som kræver højtspecialiseret behandling i sygehusregi, behandles her i Østdanmark på Rigshospitalet i regi af odontologisk videncenter.

Du er ofte sidste stop for patienterne – men kan du hjælpe alle patienter?

– Ofte er det diagnostikken og udrednin­ gen, der er vigtig for dem. Dernæst har de behov for kompetente behandlere, som finder sig i stand til at tage ansvar for den behandling, der tilbydes, og som kan formidle, hvilke behov, indikatio­ ner og kontraindikationer der ses. Når familier kastes ud i udredningsforløb, har de brug for fagpersoner, der tager dem i hånden og hjælper med at finde vej. Det er et enormt sårbart sted at stå som familie. Der kan være tale om en

∕

2021

∕

125

∕

3

bred variation af prognostiske over­ vejelser og forventninger til det langsig­ tede forløb. Men teamet i videncentrene har et bredt kendskab til og god forstå­ else for de grundlæggende elementer, som giver os en relativ forståelse for, hvad der kan ventes, hvordan der kan behandles, samt hvorfor og hvornår vi skal gøre hvad.

Du startede i maj 2020 – hvad har været din største udfordring indtil videre?

– Det er svært at spørge mig om udfor­ dringer, for jeg elsker alt det besværlige.

Men jeg skal vænne mig til, at det tager lang tid både at udrede og behandle pa­ tienten. Man skal virkelig have de lang­ sigtede briller på, og det skal jeg øve mig i, fordi jeg som tandlæge er ret resultat­ orienteret. Derudover skal jeg vænne mig til, at jeg ikke altid på egen hånd kan give et fyldestgørende svar til pa­ tienterne. Der er så mange svar, der kræ­ ver en konferering med det tværfaglige

XENIA HERMANN

team. Jeg vil gerne kunne det hele, men der er også en grund til, at der fx findes specialuddannelser for både kirurgi og ortodonti. Når man så blander det med det protetiske, de medicinske specialer og de psykosociale aspekter, så giver det sig selv, at det kræver mange mennesker at finde de rette forløb for patienterne.

Vil du fortælle om din mest komplekse patient?

– Alle mine patienter er unikke, så det er svært at vælge en. Men i disse dage har jeg behandlet en syvårig pige med en sygdom, som muligvis kun er set en enkelt gang i Danmark før. Vi samar­ bejder med alle de skandinaviske lan­ de, og Norge har ligeledes haft et enkelt tilfælde før os. Pigen har svært dyspla­ stiske tænder, og hendes alder gør det hele endnu mere komplekst. Fordi hun er midt i sin vækst og så ung ift. større behandling, gælder det om at finde den relevante behandling i hendes barndom, som både tilgodeser hende funktionelt og æstetisk. Omfanget bliver hele tiden tilpasset hendes kapacitet ift. evne og vilje, hvor vi i hele forløbet tager hen­ syn til smerter og de psykosociale på­ virkninger. På sigt ved vi, at hun kom­ mer til at miste alle sine tænder og skal have implantater. Det er en kompleks opgave som tandlæge, men det er end­ nu mere komplekst for hende og fami­ lien at forstå.

Hvem vil du sende stafetten videre til?

– Anne Marie Dabelsteen. Gennem mit studiearbejde hos hende inspirerede hun mig. Ud over en høj faglig stan­ dard har klinikken altid klaret sig godt og modtager ofte patienter gennem personlige referencer. Mit spørgsmål er derfor:

Med et stigende kommercielt fokus og patienter, der shopper mellem klinikker, hvordan holder du fast i den familiære og trygge kultur på klinikken?♦

34 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 2014 Centerleder, Odontologisk Videncenter, Rigshospitalet

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

279

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag.

Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

læserindlæg ← Af ARNO POULSEN Tandlæge. Som formand på vegne af bestyrelsen, Foreningen af Forsikringstandlæger

Om erklæring og journal ved tandskader

F

ORENINGEN AF FORSIKRINGSTANDLÆGERS (FAF) medlemmer er konsulenter for forsikringsselskaberne, når anmeldte tandskader og behandlingsbehov skal vurderes.

Grundlaget for vurdering er ”Erklæring fra tandlæge”, som den praktiserende tandlæge udfylder med beskrivelse af skadedato, dato for henvendelse, skadeårsag, traumediagnose(r), røntgen og gerne klinisk foto samt et behandlingsoverslag. Udgangspunktet for erstatning er ”rimelig og nødvendig behandling”, og selskaberne udbetaler gerne erstatning. De lever af tilfredse kunder! Erklæringen skulle gerne afspejle tandlægejournalens oplysninger, og forsikringsselskaberne lægger vægt på, at skadeårsagen er beskrevet samme dag, hvor patienten henvender sig i skadens anledning.

Hvis et behandlingsforslag indebærer en forbedring (fx kronebehandling på tand med fyldning på alle

280

flader), eller hvis der var et udækket behandlingsbehov på den skaderamte tand (fx caries, marginal eller apikal parodontitis), er selskabet berettiget til at reducere erstatningen svarende til, hvad det ville have kostet at bringe tanden i optimal stand. Dvs. at behandling af forud bestående mislighold, defekter eller tandsygdom ikke vil blive dækket. Udgangspunktet for vurdering er, hvad behandlingen ville have været ved tilsvarende skade på en sund tand.

Banale eksempler • En patient rammes af en kronefraktur. Overhængende emalje på +6 er fraktureret af ved tygning på en tand med et stort cariesangreb. En sådan tand har et forud bestående behandlingsbehov, som forsikringen ikke dækker, hvad enten den ”rimelige og nødvendige behandling” er fyldning eller cementeret restaurering.

• Traume mod fortænder i overkæben, skadediagnosen er subluxatio +1 (løsning uden stillingsfor-

Desværre oplever forsikringsselskaberne ofte misforståelse og skuffede forventninger hos forsikringstagere Arno Poulsen

andring). Tanden er fortsat løsnet efter en måned.

Røntgenbillede viser marginalt fæstetab større end 75 % bevaret fæste. Der søges om implantatprotetisk behandling. Her vil forsikringsselskabet lægge til grund for afslag eller reduktion, at en tand med et så betydeligt fæstetab ikke kan sidestilles med en sund tand. Selskabet vil måske støtte skadebegrænsende behandling med rettidig fiksation af tanden til dækning af skadens umiddelbare virkning, eller måske en smileprotese, hvis tanden havde været eksartikuleret.

En tandlæge (autoriseret sundhedsperson) skal ved udfærdigelse af erklæringer, som vedkommende afgiver i sin egenskab af autoriseret sundhedsperson, udvise omhu og uhildethed, Autorisationsloven § 20 (1).

Styrelsen for Patientsikkerhed har uddybet journalføringspligten. Styrelsen skriver bl.a. ”Den (journalen) kan være dokumentation for såvel tandlæge som patient i forbindelse med klagesager, forsikringsspørgsmål og ansøgninger til offentlige myndigheder …” (2). Det er derfor vigtigt, at der er overensstemmelse mellem journal og erklæring.

Overenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Forsikring og Pension (3) omhandler tandskader, og der er ingen aftale om honoraret for erklæring fra tandlæge. Hvis en tandlæge således anmelder en ”skade”, som i virkeligheden er et behandlingsbehov, som skyldes tandsygdom, så er forsikringen berettiget til at afvise sagen og afslå betaling for erklæringen.

Desværre oplever forsikringsselskaberne ofte misforståelse og skuffede forventninger hos for-

∕

2021

∕

125

∕

3

sikringstagere, som kan henføres til manglende skelnen mellem behandlingsbehov, som skyldes tandsygdom og tandskader eller manglende hensyntagen til forud for skaden bestående behandlingsbehov. Dette gælder især tyggeskader. Vi skal derfor appellere til, at vores kolleger i praksis ikke indgyder patienterne urealistiske forventninger, når behandlingsbehov enten er bestående forud for skaden eller skyldes tandsygdom. Og lad så være med at udføre ikke-akut og irreversibel behandling, inden forsikringsselskabet har haft lejlighed til at vurdere sagen. ”Man får ikke guld for sølv.”

KILDER 1. DANSKE LOVE. Autorisationsloven 2007. (Set 2021 februar).

Tilgængelig fra: URL: https://danskelove.dk/autorisationsloven/20 2. STYRELSEN FOR SIKKERHED. Vejledning om tandlægers journalføring 2016. (Set 2021 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2016/10070 3. ATTESTAFTALE MELLEM TANDLÆGEFORENINGEN OG FORSIKRING OG PENSION 2016. (Set 2021, februar). Tilgængelig fra: URL: https://forsikringogpension.dk/media/1806/ attestaftale-mellem-forsikring-og-pension-og-tandlaegeforeningen-underskrevet.pdfor coincidental? Periodontol 2000 2002;30:51-60.

≥

281

T ∕ kom til orde

kommentar ← Af MADS BUNDGAARD Næstformand for Tandlægeforeningens hovedbestyrelse

Vedrørende læserindlægger: ”Om erklæring og journal ved tandskader” KÆRE FORMAND POULSEN OG FORENINGEN AF FORSIKRINGSTANDLÆGER Først og fremmest tak for den, på den gode måde, løftede pegefinger, der minder os tandlæger om, at vi er tandlæger, og Autorisationsloven skal følges.

Kan jeg i den forbindelse bede Foreningen af Forsikringstandlæger om at bruge jeres forening til at løfte forsikringsselskaberne ind i dette årtusinde?

I en tid med GDPR og andre tiltag fra EU har kommunerne, regionerne og staten skabt et sundhedsnetværk, der alene har til formål at udveksle oplysninger om sundhed og sygdom med en tryg og sikker model. Tandlægerne har overenskomstmæssigt forpligtet sig til at udvikle og betale vores adgang hertil – Ediportalen.

Hvis forsikringsselskaberne får samtykke fra patienten, kunden, kan I og selskabet via en portal til sundhedsnetværket udtage alle de oplysninger, som I har brug for, men alligevel sidder vi med en printet skadeserklæring og printede digitale røntgenbilleder samt en kuglepen for at opfylde § 20 i Autorisationsloven. Alternativt laver vi krumspring via Secure Mail eller Virk.

Lad os bruge jeres udmærkede henvendelse til sammen at arbejde for, at digitaliseringen også rammer forsikringsbranchen.

282

duplik ← Af ARNO POULSEN Formand for Foreningen af Forsikringstandlæger

Tak for et godt forslag KÆRE MADS BUNDGAARD Tak for din positive kommentar til Foreningen af Forsikringstandlægers (FAF) indlæg i nærværende Tandlægeblad.

Det er sandt, at de printede skadeserklæringer, som vi udfylder i øjeblikket, ikke har ændret sig synderligt, siden ”ruder konge var knægt”.

Jeg tror ikke, at det skyldes en begejstring fra hverken tandlæger eller de enkelte forsikringsselskaber for den gode gamle velkendte skadeserklæring på fire sider. Derimod tror jeg, at de fleste tandlæger har så få forsikringssager i et kalenderår, at de har levet med den antikverede tingenes tilstand.

Jeg er helt enig med dig i, at digitaliseringen også bør ramme forsikringsbranchen. Jeg vil allerede på vores næste bestyrelsesmøde diskutere din anbefaling om at bruge vores forening til at løfte forsikringsselskaberne ind i dette årtusind.

Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

dentaljob.dk

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 24/3 - 27/4 2021 30

Yousra Akhlef, København S, 15. april Anna Rosenstand Gram, Aarhus C, 21. april Kristian Skovsgaard Batenburg, Roskilde, 23. april Christian Roliggaard Madsen, Aalborg, 24. april

40

Sofie Møller Lumholtz, Gentofte, 25. marts Mikkel Valdemar Faaborg-Andersen, Horsens, 1. april Ellen Kjær Hansen, Silkeborg, 7. april Anne Palgaard, Vedbæk, 11. april Sophie Amalie Norden F S Barfoed, Gentofte, 25. april

50

Peter Boel Hovmøller, Herning, 26. marts Ulrik Hentzer, Ry, 2. april Mette Wedell-Wedellsborg, Sønderborg, 16. april Anne Kathrine Naundrup Rossing, Holte, 22. april Henrik Mærkedahl, Silkeborg, 25. april Birgitte Skadborg, Skanderborg, 26. april

60

Helle Nørholm Jansen, Aalborg, 24. marts Ole Holst-Andersen, Farum, 24. marts

284

Henriette Brandt Sturlason, Åbyhøj, 28. marts Susan Rath Stougaard, Hørsholm, 28. marts Reinhardt Henningsen, Holstebro, 30. marts Mette Grønkær Toft, Virum, 6. april Erik Kragh, Svendborg, 6. april Bent Schirmer Nymann, Ebnat-Kappel, 10. april Jens Christian Hansen, Tørring, 13. april Anne-Marie Ljungstrøm, Odense M, 21. april

70

Margit Lindrup Prager, EmmeriElten, 25. marts Sonja Westergaard, Allerød, 6. april Søren Foldager, Hurup Thy, 12. april Kirsten Læssø, Virum, 13. april Susanne Nabe-Nielsen, Næstved, 20. april Arno Walther Poulsen, Vedbæk, 24. april Hanne Theil Jensen, Virum, 26. april

75

Birgitte Blæsenborg Engell, Faxe Ladeplads, 1. april Finn Jensen, Virum, 5. april Jan Axel Frederiksen, Dragør, 22. april

80

Alice Hüttel Ladsten, Kongens Lyngby, 6. april

85

Per Noes, Nyon, 23. april Per Grøn, Grenaa, 24. april

Mangler du ­Tandlægebladet?

Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse.

Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”

∕

2021

∕

125

∕

3

285

T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Syddanmark Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

286

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg.

Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion, Cerec3.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Beh. af retraktioner.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

∕

2021

∕

125

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Risskov Tandklinik Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

∕

3

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1.

Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser.

Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont.

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.

Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

≥

287

T ∕ medlemsservice

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl.

Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

288

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov.

Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent.

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d.

Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl.

Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d.

Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran.

• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent.

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi

Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Tandlægen.dk Falkonercentret Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Telefon: 70 22 52 30

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

≥

∕

2021

∕

125

∕

3

289

T ∕ medlemsservice

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

290

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d.

• Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d.

Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d.

Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne ­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2.

1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Centrumklinikken Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti.

• Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop.

• Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv.

Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Colosseum Tandlægerne ­Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Gitte og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

∕

125

Colosseum Tandlægerne ­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

2021

Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d.

Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont.

Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

∕

www.colosseumklinikken.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

∕

3

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab.

Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

291

T ∕ medlemsservice

Er du lodret uenig?

Så kom til orde i Tandlægebladets debatsektion.

Send dit indlæg til tb@tdl.dk

292

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.

Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.

Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm.

Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 4 2021: 12/4. Udkommer: 27/4.

Tandlægebladet nr. 5 2021: 6/5. Udkommer: 26/5.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens­ komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

About About About Kuraray Kuraray Kuraray Noritake Noritake Noritake Dental Dental Dental – Born – Born –inBorn Japan: in Japan: in Japan: Kuraray Kuraray Kuraray Noritake Noritake Noritake Dental Dental Dental develops, develops, develops, manufactures manufactures manufactures andand supplies and supplies supplies dental dental restorative dental restorative restorative materials materials materials to dentists to dentists to dentists andand dental and dental technicians dental technicians technicians all over all over all theover the world. the world.

The world.

The company The company company is famous is famous is famous for products for products for products ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ SE BOND, SE BOND, SE BOND, PANAVIA PANAVIA PANAVIA F2.0, F2.0, PANAVIA F2.0, PANAVIA PANAVIA V5, V5, KATANA V5, KATANA KATANA andand other and other innovative other innovative innovative restorative restorative restorative materials. materials. materials. like like CLEARFIL like CLEARFIL CLEARFIL

Account Account Account Manager Manager Manager Dental Dental Dental Characteristics Characteristics Characteristics FastFast growth Fast growth growth • Strong • hands Strong hands on hands mentality on mentality on mentality In order In order Intoorder support to support to support our our fast-growing our fast-growing fast-growing business business business development development development in in •in Strong • Active •listener Active listener listener Denmark, Denmark, Denmark, we are we are looking we are looking looking for an forAccount an forAccount an Account Manager Manager Manager Dental.

Dental.

Dental. • Active • Excellent • Excellent • Excellent presentation presentation presentation skillsskillsskills • Curious • Curious • Curious & creative & creative & creative TheThe roleThe rolerole • Result • Result • driven Result driven driven The The account The account account manager manager manager dental dental visits dental visits dentists, visits dentists, dentists, dental dental labs, dental labs, milling labs, milling milling • Experience • Experience • Experience working working working withwith a CRM with a CRM system a CRM system system centers, centers, centers, universities universities universities and and dental and dental dealers dental dealers dealers and and supports and supports supports the sales the sales the sales • Speaking • Speaking at least at least at native least native Danish native Danish and Danish and English and English English activities activities activities in Denmark. in Denmark. in Denmark.

You You are You by arenature by arenature byanature topa sales topa sales topperson, sales person, person, • Speaking ableable to bring able to bring to difficult bring difficult difficult and and longand long decision-making long decision-making decision-making processes processes processes to to to join Why join us?join us?us? a successful a successful a successful conclusion, conclusion, conclusion, you you are you constantly are constantly are constantly curious, curious, curious, ableable to able to to WhyWhy We passionately We passionately believe believe that believe that working that working working at Kuraray at Kuraray at Kuraray Noritake, Noritake, Noritake, you you you convince convince convince customers customers customers based based onbased content. on content. on content.

You You are You eager are eager aretoeager learn to learn to learnWe passionately be joining will be joining be the joining brightest, the brightest, the brightest, mostmost diverse most diverse diverse and and ambitious and ambitious ambitious talent talent talent and and not and only not only not keep only keep thekeep customer the customer the customer but also but also but youralso your colleagues your colleagues colleagues on on on will will in the in dental the in dental theIndustry. dental Industry.

Industry.

We are We are proud We are proud toproud have to have to won have won numerous won numerous numerous theirtheir toes. their toes.

Experience toes.

Experience Experience in the in dental the in dental thesector dental sector issector required. is required. is required. awards awards awards for our for our products, for our products, products, including including including a plenitude a plenitude a plenitude of exclusive of exclusive of exclusive patents patents patents thatthat have that have assisted have assisted assisted us tousyears tousyears toofyears growth of growth of in growth this in this highly in this highly highly RoleRole responsibilities Role responsibilities responsibilities competitive competitive competitive industry. industry. industry.

WithWith growth With growth planned growth planned planned for 2021, for 2021, forthe 2021, the the • Acquisition • Acquisition • Acquisition of new of new customers of new customers customers opportunity opportunity opportunity for talent for talent fortotalent progress to progress to progress at Kuraray at Kuraray at Kuraray Noritake Noritake Noritake could could could • Work • Work •onWork long on long on term long term relationships term relationships relationships withwith customers with customers customers notgreater. be notgreater. be greater.

Also,Also, youAlso, you are you are definitely are definitely definitely not operating not operating not operating alone alone alone • Transfer • Transfer • Transfer product product product technical technical technical information information information through through through hands-on hands-on hands-on not be and and canand can relycan rely on full rely on support, full on support, full support, marketing marketing marketing wisewise andwise and technical, and technical, technical, to to to trainings trainings trainings and and courses and courses courses get your get your get jobyour done. job done. jobWhen done.

When you When you startyou start with start with us;with you us; you us; will you will be offered will be offered be offered • Influencing • Influencing • Influencing brand brand preference brand preference preference an extensive an extensive an extensive training training training program program program and and therefore and therefore therefore knowledge knowledge knowledge of of of dentistry dentistry is ofiscourse ofiscourse of an course advantage, an advantage, an advantage, but but not abut notnecessity. anotnecessity. a necessity.

You You report You report toreport the to Sales the to Sales theManager Sales Manager Manager Nordics Nordics Nordics & Baltics. & Baltics. & Baltics.

It goes It goes It goes dentistry without without without saying saying that saying that youthat you workyou work onwork quantitative on quantitative on quantitative and and qualitative and qualitative qualitative We offer We youoffer you a salary you a salary abased salary based onbased experience, on experience, on experience, company company company targets. targets. targets.

AfterAfter a thorough After a thorough a thorough training training training you you are you are ableare able to give able to give handsto give handshands-We offer car, car, telephone, car, telephone, telephone, computer, computer, computer, bonus bonus scheme, bonus scheme, scheme, solidsolid training solid training training on training on training on training and and courses and courses courses independently. independently. independently. opportunities, opportunities, opportunities, career career opportunities. career opportunities. opportunities.

Qualifications Qualifications Qualifications Interested?

Interested?

We are We are looking We are looking looking for someone for someone for someone whowho is communicatively who is communicatively is communicatively strong, strong, strong,Interested?

If you are If you are interested are interested interested please please apply please apply toapply the to vacancy the to vacancy the vacancy “Account “Account “Account creative creative creative and and curious. and curious. curious.

Someone Someone Someone whowho works who works seriously works seriously seriously and and is and is is If you Manager Manager Dental Dental Denmark” Dental Denmark” Denmark” via email. via email. viaPlease email.

Please submit Please submit your submit your CVyour CV CV willing willing towilling invest to invest toininvest acquiring in acquiring in acquiring the knowledge the knowledge the knowledge necessary necessary necessary to to to Manager in English in English in English and and Word and Word format Word format including format including including application application application letter. letter. letter. convince convince convince customers. customers. customers.

For For more For more information more information information or application: or application: or application: Kuraray Kuraray Kuraray Europe Europe Benelux, Europe Benelux, Benelux, P.O.P.O. BoxP.O. Box 299,Box 299, 1970 299, 1970 AG1970 IJmuiden, AG IJmuiden, AG IJmuiden, the Netherlands the Netherlands the Netherlands Tel.:Tel.: +31Tel.: +31 255+31 255 523701, 255 523701, 523701, Email: Email: hrbenelux@kuraray.com, Email: hrbenelux@kuraray.com, hrbenelux@kuraray.com, Claire Claire Heslenfeld, Claire Heslenfeld, Heslenfeld, HeadHead of Head HR. of HR. Acquisition of HR. Acquisition Acquisition in response in response in response to this to this advertisement to this advertisement advertisement will will not will be notappreciated. be notappreciated. be appreciated.

21424_1 21424_1 Personeelsadv 21424_1 Personeelsadv Personeelsadv DK ENG DK ENG 195x272mm DK ENG 195x272mm 195x272mm 02.indd 02.indd 102.indd 1 1

∕

2021

∕

125

∕

3

24-02-21 24-02-21 24-02-21 13:5613:5613:56

293

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Hillerød søger klinikassistent med erfaring og godt overblik

Klinikhuset, Nykøbing Mors søger en tandlæge til fast stilling 25-37 timer/uge

QUICK NR. 11962

Skønt team i Frederiksværk søger tandplejer

QUICK NR. 12971

Godt Smil Næstved søger stabil og dygtig tandplejer

QUICK NR. 12563

Tandlægerne på Østerbro søger receptionist

QUICK NR. 12972

Mindre klinik i Hvidovre søger to klinikassistentelever

QUICK NR. 12897

Klink på Østerbro søger fagligt stærk og smilende tandplejer til fast stilling

QUICK NR. 12973

Tandregulering.dk søger engageret klinikassistent/ tandplejer til vores klinik i København K.

QUICK NR. 12906

Læsø-praksis søger tandlæge med henblik på overtagelse

QUICK NR. 12975

Godt Smil ved Nørreport søger engageret, empatisk og nysgerrig tandplejer QUICK NR. 12976

QUICK NR. 12908

Klinik i Hobro søger dygtig, venlig og engageret tandplejer til fast stilling

Klinik beliggende i centrum af Århus søger erfaren tandplejer QUICK NR. 12977

QUICK NR. 12921

Tandlægerne Nord-smil i Herning søger ny tandplejer QUICK NR. 12966

Klinik i Svendborg søger klinikassistent 28-30 timer ugentligt QUICK NR. 12978

DinTANDLÆGE Hobro søger klinikassistent til fuldtidsstilling/deltidsstilling QUICK NR. 12967

Godt Smil Næstved søger udlært klinikassistent til reception QUICK NR. 12980

Tandlægen.dk i Hedensted søger klinikassistentelev og en fremtid som tandlægens højre hånd!

QUICK NR. 12968

Tandlægen.dk Frederiksberg søger tandplejer, der er frisk på et inspirerende halvt år hos velrenommeret klinik

Godt Smil Næstved søger tandlæge QUICK NR. 12981

Klinik v. Rådhuspladsen, København søger tandlæge QUICK NR. 12982

QUICK NR. 12969

Godt Smil Hørsholm søger fagligt nysgerrig, ambitiøs og stabil tandplejer QUICK NR. 12970

294

Klink i Vanløse søger faglig dygtig og omsorgsfuld tandplejer QUICK NR. 12983

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandklinik Steengaard beliggende centralt i Nyborg søger tandplejer QUICK NR. 12986

Skibby Tandlægehus søger tandlæge QUICK NR. 12987

Klinik i midten af Glostrup søger en frisk og udadvendt klinikassistent til en stilling på 32 timer pr. uge QUICK NR. 13001

Dentin Clinic i Taastrup søger en sød og faglig dygtig tandplejer QUICK NR. 13002

Oris Tandlægerne i Assens søger Tandplejer med engagement QUICK NR. 12989

Godt Smil Frederiksberg søger tandplejer QUICK NR. 12991

Tandlægerne på Østerbro søger klinikassistent QUICK NR. 13003

Klinik på Østerbro søger erfaren receptionist/ klinikassistent QUICK NR. 13004

Moderne og veldrevet klinik i Skovlunde søger klinikassistent/receptionist QUICK NR. 12992

Tandlægen.dk i Lyngby søger sød og erfaren klinikassistent

Klinik i smukke Gråsten søger tandlæge QUICK NR. 13008

Klinik i Faaborg søger engageret og dygtig tandplejer QUICK NR. 13011

QUICK NR. 12993 Godt Smil Horsens søger en dygtig klinikassistent Tandlægen.dk i Struer søger nyuddannet tandlæge til topudfordringer QUICK NR. 12995

Klinik i Nordsjælland søger tandplejer til hyggelig klinik QUICK NR. 12996

Colosseum Tandlægerne i Viborg søger tandlæge med kirurgisk erfaring QUICK NR. 12997

Klinik i Hørsholm søger klinikassistent på deltid

QUICK NR. 13012

Colosseum Østerbro søger selvstændig tandplejer QUICK NR. 13013

Tandlægen.dk Espergærde søger tandplejer, der vægter faglighed og udvikling højt QUICK NR. 13014

Colosseum Tandlægerne Østerport søger partnertandlæge QUICK NR. 13015

QUICK NR. 12998

Tandlægerne Sjælør Boulevard søger engageret, serviceminded og fantastisk klinikassistentelev QUICK NR. 12999

∕

2021

∕

125

∕

3

Tandklinik på Østerport station søger dig, der er tandfagligt uddannet og har mod på helt nye og spændende udfordringer QUICK NR. 13016

295

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Sakskøbing søger klinikassistent, der godt kan lide selvstændigt arbejde QUICK NR. 13016

Klinik i Gentofte søger engageret tandplejer QUICK NR. 13017

Colosseum Tandlægerne Østerport søger klinikchef QUICK NR. 13019

Gribskov tandpleje søger tandplejer eller behandlerklinikassistent til ortodonti QUICK NR. 13026

Jyllinge Tandlægerne søger klinikassistent QUICK NR. 13027

Nord-Smil søger en kæbekirurg, som kan tilknyttes til afdelinger i hhv. Aalborg, Randers, Århus, Herning og Odense QUICK NR. 13028

Klinik i Store Heddinge søger tandplejer QUICK NR. 13020

Godt Smil Silkeborg søger ny tandlæge

Godt Smil Aalborg søger faglig dygtig klinikassistent QUICK NR. 13029

QUICK NR. 13021

Center for Tandpleje i Odense søger tandlæge, der vil bidrage til at styrke tandsundheden blandt børn og unge i Odense QUICK NR. 13022

Nordfyns Kommunale Tandpleje søger dedikeret tandlæge

Tandlægehuset i Them søger en smilende, engageret og serviceminded klinikassistent QUICK NR. 13030

Tandplejen Nordvestjylland søger pr. 1. maj 2021 eller snarest derefter en barselsvikar for tandplejer til vores klinik i Holstebro QUICK NR. 13032

QUICK NR. 13024 Klinik i Roskilde søger tandplejer til fast stilling Tandlægen.dk i Solrød søger tandplejer

QUICK NR. 11440 QUICK NR. 13025

296

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

NYRENOVERET TANDKLINIK SÆLGES I HJERTET AF KØBENHAVN Nyrenoveret tandklinik ved strøget står klar til overtagelse snarest.

Klinikken er indrettet med 3 behandlerrum, nye units og mac-computere og stort rummeligt velkomstområde med reception og venteværelse. Der er nyere køkken, laboratorie, og teknikrum med autoklave samt yderligere mulighed for at etablere endnu et klinikrum/kontor.

Pris inkl. alt: 500.000 Kr. For yderligere oplysninger eller fremvisning kontakt: Linea Rasmussen Tlf.: 51 22 25 09 Mail: Kontakt@tandtekniker.dk Københavns Tandteknik ApS Skoubogade 1,1 · 1158 kbh K.

∕

2021

∕

125

∕

3

297

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Hygiejne

Periodiske test af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 www.safeint.com

Advokater Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover­ dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

...dit valg af rådgiver gør en forskel!

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 298

Inventar BOOK EN PRØVESTOL! Det er gratis og helt uden forpligtelser og afprøve en stol fra SpinaliS. Vi sælger ikke bare stole, vi tilbyder en sundere og bedre arbejdsdag. kontakt@spinalis.dk 78 70 78 70

Skift til WHITESMILE Whitening lampe M88 • Klinik- & hjemmeblegning i flere styrker Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“ • Blegeskinne produceres fra 480 kr/sæt • Blegelampe (ulåst) fra 11.956 kr inkl. moms • Personalerabat på skønhedsprodukter 40-50% Opret konto på webshop.bellabeauty.dk Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice

iv os G et like Tandlægebladet er på Facebook

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2021

∕

125

∕

3

299

T ∕ tre anbefalinger

OMID POORKHABAZ 31 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 2018 Faxe Bugt Tandklinik og den kommunale tandpleje i Herlev

Sørg for mindst mulig støj på linjen TAL OM DINE FEJL. Jeg synes, at man i tandlægeverdenen skal blive lige så god til at tale om udfordringer og fejl, som man er til at snakke om succeshistorier. På diverse sociale fora oplever jeg, at folk kun billeder op af behandlinger, der er gået sublimt. Og på den måde skabes der en nulfejlskultur, hvor man ikke tør stille de ’dumme’ spørgsmål. Hvis man i stedet åbnede op for, at alle begår fejl ind imellem, så ville man åbne for en interessant diskussion. På den måde kan man lære mere af hinanden. De fleste ved vel, hvordan en krone med gode kontaktforhold og kanttilslutning ser ud, men hvad gør vi, når det ikke passer? Min anbefaling vil i hvert fald være, at vi tør blotte vores fejl og spørger naboen.

ARBEJD SOM TEAM. Jeg synes, at man som tandlæge har ansvar for at gøre faget mere tilgængeligt for det behandlingsteam, man arbejder sammen med. Altså for både klinikassistenter og tandplejere. De skal føle, at man arbejder som et team – ikke at man er opdelt i tre forskellige uddannelsesniveauer. På den måde tror jeg på, at arbejdsmiljøet forbedres, og at alle medarbejderne føler et medansvar for at drive klinikken bedst muligt. Meget af det kan opnås ved at inddrage teamet i beslutningsprocessen omkring en behandling eller vha. det sprog, man til daglig bruger. Personligt gemmer jeg så vidt muligt latinen til journalerne og snakker dansk, når jeg er på arbejde. Min anbefaling er derfor at kigge på, hvilke tiltag man kan iværksætte, så alle føler sig set.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af?

Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

300

VÆK MED STØJEN. Som tandlæger skal vi kunne tilsidesætte de faglige briller og høre, hvad vores patienter vil have, da faglig indikation og patientbehov ikke altid går hånd i hånd. Man har typisk også større succes med behandlinger, når patienter selv indser et behov, fremfor at det udelukkende er på tandlægens anbefaling. For mig at se er det vigtigste i behandlingsforløbet kommunikationen mellem tandlæge og patient. Og der skal helst være så lidt støj som muligt på linjen. Man kan sammenligne det med en walkie-talkie-samtale, hvor forbindelsen er støjfri, og så en forbindelse med støj, hvor man ikke helt forstår, hvad der bliver sagt. Hvordan undgår man så støj?

Det er næsten et emne for sig selv, men det tror jeg ikke, at man altid kan. Man kan derimod blive god til at opfange det og på den måde vide, når beskeden i hvert fald ikke er modtaget. Min anbefaling er derfor, at man sørger for mindst mulig støj på linjen. ♦

Nyt, moderne al dente

al dente 10 er på trapperne...

Og du kan godt glæde dig!

Det er en spændende tid i al dente.

Inden for de kommende måneder lancerer vi en ny, moderne udgave af al dente.

NYHED

Glæd jer blandt andet til: • • • • • •

en lækker journal med et optimeret arbejdsflow optimeret, brugervenligt statistikmodul dynamiske patientlister nem og hurtig adgang til at skifte mellem flere klinikker i al dente moderne, tidssvarende design stærkt forbedret ydeevne med hurtige loadingtider – al dente 10 er udviklet med microsoft .NET 5 samt bygget til den nyeste MYSQL version

Få en smagsprøve! al dentes produktchef Anette Schultz har lavet en kort video, hvor hun giver dig en smagsprøve på, hvad du har i vente. Scan QR-koden for at se videoen eller find den på www.nordenta.dk/al-dente Interesseret i at høre mere? Ring på 87 68 16 01 eller send en mail til salg@aldente.dk

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Sund Sund økonomi økonomi med med PlanOrder PlanOrder lagerstyring lagerstyring Spar penge på materialeforbrug Spar penge og frigør tid på på materialeforbrug klinikken og frigør tid på klinikken

PlanOrder hjælper jer med at: PlanOrder hjælper jer med at:

Spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

Spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

Spare penge ved billigere alternativer til klinikkens Spare penge billigere af alternativer materialer og ved en trimning lageret. til klinikkens materialer og en trimning af lageret. Ê Ikke at binde penge i lagervarer - I har kun de nødvendige Ê Ikke at binde i lagervarer - I har kun de nødvendige materialer påpenge hylderne. materialer på hylderne.

Alene af den grund er der rigtig sund økonomi i PlanOrder, Alene den grund der rigtig sund økonomi og detaf har over 175 er klinikker i Danmark alleredei PlanOrder, fundet ud af. og det har over 175 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Kontakt os og få en uforpligtende demonstration af PlanOrder: Kontakt os og få en uforpligtende demonstration af PlanOrder: Ê Ê Ê Ê

Line Dalsgaard Salgsog projektleder Line Dalsgaard PlanOrder Sjælland/Fyn Salgs- og projektleder Mobil: 31 14 73 09 PlanOrder Sjælland/Fyn line.dalsgaard@plandent.dk Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrderBranick salgskonsulent Jeanette Fyn/Jylland PlanOrder salgskonsulent Mobil: 31 16 10 63 Fyn/Jylland jeanette.branick@plandent.dk Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

Vi har fokus på klinikassistentens tidsforbrug ved Vi har fokus på klinikvarebestilling.tidsforbrug Det, det koster assistentens ved at have PlanOrder, hardet vi tjent indat varebestilling.

Det, koster igen ved at brugehar meget kort tid have PlanOrder, vi tjent ind på bestilling af varer. igen ved at bruge meget kort tid på bestilling af varer.

Vi er samtidig opmærksom på at benytte private labels og på Vi er samtidig opmærksom konvertere varer. Men forog os er at benytte private labels klinikassistentens tidsforbrug konvertere varer. Men for os er vigtigst. Den sparede tid er klinikassistentens tidsforbrug værdifuldDen for sparede klinikkens vigtigst. tiddrift. er værdifuld for klinikkens drift.

Torben Lillie, tandlæge og klinikejer Torben Lillie, dinTANDLÆGE Brande tandlæge og klinikejer dinTANDLÆGE Brande