__MAIN_TEXT__

Page 1

T

TEMA

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°12

 ∕ DECEMBER 2020 ∕ #124

+

Sygdomsrisiko

Forebyggelse Generelle sygdomme Det aldrende tandsæt Aerosoler


Nordenta Favoritkøb

Favoritkøb sparer os en masse tid. Tidligere var der afsat en hel kontordag til bestilling af varer. Nu kan jeg klare det imellem behandlingerne på 10 minutter, så jeg kan bruge det meste af min tid på gulvet. Monica Jakobsen, klinikassistent og indkøbsansvarlig tandlægen.dk Roskilde

Vil du være vores næste glade Favoritkøb-kunde?

Nordenta Favoritkøb

Book et møde på 87 68 16 11 og hør om dine muligheder, mens Nordenta forkæler klinikken med lidt forplejning.

– din genvej til mere tid og plads • Effektiv indkøbsproces og lagerstyring

• Overblik og struktur

• Frigjort tid med effektiv bestilling

• Minimering af fejlbestillinger

• En skræddersyet løsning til din klinik

• Ingen løbende driftsomkostninger

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk


Fra behandling til betaling på rekordtid Aldrig har det været nemmere at dele regningen op i mindre bidder. Du får det fulde beløb ind på kontoen med det samme, og dine patienter afdrager direkte til Denti. 3 1

Bank

Det fulde beløb er på din konto næste morgen

Du indtaster regningsbeløbet direkte i vores system

2

Din patient godkender med det samme via mobiltelefonen Behandling

Opret din klinik gratis på denti.dk Så er du også klar til at tilbyde dine patienter en nem og sober finansiering af tandlægeregningen. 700 tilfredse tandklinikker har allerede gjort det! Du er også velkommen til at ringe og høre mere på 22 22 11 21 Anmeldelser 503 • Fremragende


T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen ved generelle sygdomme

/1116

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.523 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE  Morten Voigt

INTERVIEW

At holde balancen på gyngende grund Susanne Kleist har fået to år mere til at holde balancen som formand for Tandlægeforeningen.

1090

/1166


VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 1109 Andersson L, Lauridsen E, Andreasen JO

Traumer globalt og oralt / 1110 Pedersen AML, Holmstrup P, Larsen T, Ellefsen B

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen ved generelle sygdomme / 1116 Selvtest / 1125 Strand GV, Kvalheim SF

FAGSTAFETTEN

”Jeg undersøger altid patientens kropsholdning som det første” Steen Schmidt Nielsen har fået denne måneds fagstafet med spørgsmålet: Hvorfor skal tandlæger interessere sig for kropsholdning?

/1172

Risiko for og forebyggelse af oral sygdom blandt ældre / 1126 Gussgard AM, Valen H, Olsvik Ø, Jokstad A

Aerosoler på tandklinikken Del 1: Risiko for smitte / 1134 Gussgard AM, Valen H, Olsvik Ø, Jokstad A

Aerosol i tannhelseklinikken Del 2: Tiltak for å begrense smitte / 1146 Faglig kommentar / 1157

FAST STOF Leder / 1092 Update / 1094 Guide / 1158 Kom til orde / 1174

BAGGRUND

Året ingen troede muligt Vi ser tilbage, og vi undersøger, hvad vi egentlig ved om virus her på kanten til 2021.

2020

124

12

Medlemsservice / 1182

/1160

Tre anbefalinger / 1200

1091


T ∕ leder

Vi skal tænkes ind i sundhedsreformen

vores hverdag. Tandklinikkerne blev stærkt påvirkede ved nedlukningen af Danmark i marts, og vi arbejder stadig efter særligt skærpede hygiejniske forholdsregler. Desværre skal vi nok regne med, at corona er the new normal de næste mange måneder. Men jeg synes, at vi tandlæger har håndteret coronakrisen godt. Indtil nu er ingen blevet smittet på en tandklinik, og patienterne kan være helt trygge ved at komme hos os. Vi kan vores NIR. Tak til jer alle for at holde hovedet koldt og klinikkerne rene. Coronakrisen har tydeliggjort både styrker og svagheder i forhold til sundhedsmyndighedernes syn på tandlæger. På den ene side er det positivt, at vi bliver betragtet som en del af det kritisk vigtige sundhedsberedskab. For dermed anerkendes tandpleje som en vigtig del af sundhedsvæsenet. På den anden side har coronakrisen tydeliggjort, at sundhedsmyndighederne mangler forståelse for og indblik i tandlægernes praksis og derfor laver retningslinjer, som ikke kan fungere i praksis på klinikkerne. Jeg tænker fx på plastforklæder og ultralyd. Som opfølgning på vores oplevelser med de alt for sene udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen og med retningslin-

1092

Tak til jer alle for at holde hovedet koldt og klinikkerne rene

jer, som ikke giver faglig mening, har jeg taget initiativ til en tættere dialog med Sundhedsstyrelsens direktør Søren Brostrøm og hans nærmeste ledelse. Jeg har aftalt med Sundhedsstyrelsen, at vi fremover skal have et tættere fagligt samarbejde, en mere systematisk dialog og meget tydeligere begrundelser for beslutninger. Efter corona skal sundhedsvæsenet finde en ny form, og regeringen og politikerne skal i gang med den længe varslede sundhedsreform. Overskriften for sundhedsreformen har indtil nu været en styrkelse af det nære sundhedsvæsen. Tandlægeforeningen vil arbejde for, at vi tandlæger bliver tænkt med i den kommende sundhedsreform, for det tværfaglige samarbejde halter. Jeg mener, at coronakrisen har gjort det tydeligt, at der er behov for et sammenhængende sundhedsvæsen på tværs af sektorer. En bedre koordination i sundhedsvæsenet generelt er stærkt påkrævet. Sundhed i munden er vigtigt for sundhed i hele kroppen, og koordination mellem tandlæge, praktiserende læge og sygehus er vigtigt for patienter med en lang række alvorlige sygdomme som fx diabetes, hjerte-kar-sygdomme og mund- og halskræft. Derfor mener Tandlægeforeningen, at tandlæger skal spille en central rolle i sundhedsvæsenet, og at tværfagligt samarbejde bør være en af byggestenene i fremtidens sundhedsvæsen. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

H

Hele verden blev hårdt ramt af coronapandemien, og selvom Danmark indtil nu har håndteret coronakrisen godt, har den fuldstændig forandret


Vi gør hverdagen lettere …

HUSK! Indbetaling til pension

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov


T ∕ nyhed

Endelig kommer ankenævnet ANKENÆVNET FOR TILSYNSAFGØRELSER ER ENDELIG FÆRDIGBEHANDLET I FOLKETINGET og træder i kraft

næste sommer. En stor sejr for Tandlægeforeningen, siger formand for Tandlægeforeningen, Susanne Kleist. TEKST METTE WALLACH

E

ndelig kommer der et ankenævn for tilsynsafgørelser. Det står klart efter, at Folketinget har tredjebehandlet og vedtaget et lovforslag, der baner vejen for et ankenævn. Ankenævnet skal træde i kraft den 1. juli 2021, og nævnet vil give tandlæger og andre sundhedspersoner mulighed for at anke afgørelser hos Styrelsen for Patientsikkerhed i visse tilsynssanktioner. I Tandlægeforeningen kalder en tilfreds formand det kommende ankenævn en sejr, som øger behandlersikkerheden. – Det her kommer til at have stor betydning for tandlægernes retssikkerhed, og jeg er meget glad og stolt over, at Tandlægeforeningens fodarbejde har vist sig at give resultater, fortæller Susanne Kleist og uddyber. – Ankenævnet er et resultat af mange års arbejde fra Tandlægeforeningens side. Arbejdet startede allerede tilbage i 2016, hvor vi fødte idéen, og herfra er der fulgt en dialog med diverse ministerier, styrelser samt patient- og forbrugerorganisationer, forklarer hun. TF holder øje Susanne Kleist understreger dog, at Tandlægeforeningens arbejde langtfra

1094

er færdigt, når det kommer til det nye ankenævn. – Vi skal blive ved med at holde øje og fastholde fokus på patientsikkerhed og retssikkerhed for tandlægerne. Hele sagsforløbet skal strammes op og gøres mere gennemskueligt for alle. Samtidig skal der være ankemulighed i alle afgørelser, og alle myndighedsafgørelser bør kunne ankes med opsættende virkning, så klinikken ikke lukkes under sagsbehandlingen. Retssikkerheden er blevet bedre, men den er ikke god endnu, siger hun. ♦

Vi skal blive ved med at holde øje og fastholde fokus på patient- og retssikkerhed SUSANNE KLEIST

formand for Tandlægeforeningen

DET NYE ANKENÆVN KORT FORTALT ¾ Autoriserede sund­ hedspersoner kan nu anke visse administrative tilsyns­ sanktioner. ¾ Det Rådgivende Udvalg for Tilsyn etableres. Udvalget skal bl.a. rådgive Styrelsen for Patientsikkerhed om tilsynsmetoder og frem­ gangsmåder. ¾ Beskyttelsen af sundheds­ personer ved rapportering af utilsigtede hændelser øges. ¾ Der stilles krav om sikring af instrukser, som under­ støtter patientsikkerheden og procedurer for perso­ nalets kompetence­ og ansvarsforhold.


update ∕ T

Det er ikke sådan, at vi i regeringen er lykkedes med at finde en bunke penge af den størrelsesorden, som man kan bruge til det her ellers sympatiske forslag

Patienterne er vendt tilbage 27 %

44 %

29 %

færre patienter

samme antal patienter

flere patienter

MAGNUS HEUNICKE

Sundheds- og ældreminister, under førstebehandlingen af borgerforslaget ”Skattebetalt tandlæge”, 18. november 2020

4%

Der er ca. 4 % af de spanske tandlæger, der har haft COVID-19. Det er op til 3,5 gange mindre end den infektionsrate, man finder i befolkningen. Og infektionsraten for tandlæger, der formentlig er blevet smittet via deres arbejde, er 0,9 %. Det viser fire spørgeskemaundersøgelser, som den spanske tandlægeforening har gennemført blandt foreningens medlemmer i april, juni, september og november. Kilde: COVID-19 testing and COVID-19 infection rate in Spanish dentists: The Results of the 4 surveys.

2020

124

12

Forskellen Her oplevede oplevede80 80% %afklinikker Forskellenfra fra foråret foråret er er markant. markant. Her klinikfærre eller meget færre patienter efter genåbningen. De nyeDe tal kerne færre eller meget færre patienter efter genåbningen. er fra en undersøgelse fra Tandlægeforeningens afdeling for Stranye tal er fra en undersøgelse fra Tandlægeforeningens afdetegisk Analyse, som knap 500 klinikejere har svaret på, og som ling for Strategisk Analyse, som knap 500 klinikejere har svaret dækker perioden maj til september 2020. på, og som dækker perioden maj til september 2020.

1095


T ∕ update

Er dine medlemmer klar til at betale for barselsordningen?

Ja, jeg tror, at mange af mine medlemmer kan se fordelen i at få en sikkerhed i sin barsel. Men mange af dem føler samtidig, at barselsordningen er noget, som arbejdsgiveren bør give, fordi det får de andre ansatte på klinikken. Men de andre ansatte har jo også betalt for sikkerheden i overenskomsten gennem lavere løn. Den relativt høje løn, som ansatte tandlæger får, er jo kun så høj, fordi der ikke er sikkerhed i deres ansættelse. Så det kræver, at de forstår, at sikkerhed kan koste. Det skal de forhandle om med klinikejeren.

Borgerforslag om skattebetalt tandlæge: Det sker nu BORGERFORSLAGET OM SKATTEBETALT TANDLÆGE HAR NU VÆRET I FØRSTE­ BEHANDLING I FOLKETINGSSALEN. Den 12. januar vil politikerne holde politisk drøftelse, og samme dag vil en betænkningsafgivelse finde sted. Herefter vil Folketingets Sundhedsudvalg afgive en betænkningsrapport, der beskriver, hvad Folketingets politikere mener om forslaget, og hvad de anbefaler deres folketingsgrupper at stemme.

81 %

PERNILLE TØTTRUP

13 UD AF 16 BØRN HAR ET SUKKERINDTAG, DER ER STØRRE END DET ANBEFALEDE. DET VISER DTU FØDEVAREINSTITUTTETS SENESTE UNDERSØGELSE AF SUKKERKULTUREN BLANDT BØRNEFAMILIER MED 4-12-ÅRIGE BØRN.

tandlæge og formand for Privatansattes Tandlægers Udvalg (PATU)

SEPTEMBER

2019

18

Ledighed Fuldtidsledige tandlæger dimitteret inden for 1 år.

32

Ledighedsstatistik september 2019 og 2020, Akademikerne.

1096

SEPTEM

BER

Fuldtidsledige tandlæger dimitteret inden for 1 år.

2020


TILBAGEBLIK

1949 TANDBØRSTNING ANNO 1949 De almindeligste Fejl: 1. Tandbørstens Skaft ligger ikke i et Plan, der er parallelt med det børstede Afsnit. Dette bevirker, at kun en Del af Børsten er i Brug, hvorfor der er Fare for en for stor Belastning af Tandkødet og dermed for Tandkødsbeskadigelser. Rensningen bliver ogsaa mangelfuld. (Denne fejl ses næsten altid ved Fortandsbørstning.) 2. Inddelingen overholdes ikke, hvilket giver samme Ulemper, som de under nævnte.

I stolen MÅNEDENS FOKUS

Patienter med senfølger fra seksuelle overgreb OP MOD 275.000 VOKSNE DANSKERE KAN VÆRE RAMT AF ALVORLIGE PSYKISKE, FYSISKE OG SOCIALE SENFØLGER AF SEKSUELLE OVERGREB I BARNDOMMEN. Tandlæger vil med stor sandsynlighed møde nogle af disse mennesker. Senfølger er ikke en diagnose; det er et bredt spekter af menneskers reaktioner på seksuelle overgreb i barndommen og opvæksten i en dysfunktionel familie. Her giver formanden fra Landsforeningen Spor fem gode råd til, hvordan du skal håndtere patienten i stolen: 1. Afsæt altid god tid til patienter med senfølger

3. Cirkelbevægelserne udføres for smaa, saa Tandkødet hverken renses eller sti­ muleres.

2. Spørg patienten, hvordan senfølgerne påvirker ved­ kommendes evne til at gå til tandlægen, så I sammen kan skabe en god oplevelse

4. De bagerste Kindtænder børstes for lidt.

3. At blive lagt ned og at miste kontrollen kan typisk være svært. Giv patienten mulighed for at rejse sig op og be­ væge sig rundt efter behov. Forklar hele tiden, hvad du gør, og aftal et tegn for ”o.k.” og ”ikke o.k.” undervejs 4. Patienten kan reagere med vrede, gråd eller stivne, kollapse eller dissociere, hvis behandlingen opleves grænseoverskridende. Genskab tilliden ved at aner­ kende det manglende nærvær eller den manglende kommunikation. Det er som patient vigtigt at møde for­ ståelse, rummelighed og tålmodighed hos tandlægen 5. Nogle patienter kan blive skræmte, hvis en anden per­ son kommer uventet ind i rummet. Sæt derfor en seddel på døren, når en patient med senfølger er i stolen Kilde: Helle Cleo Borrowman, formand for Landsforeningen Spor, der er en bruger- og interesseorganisation for voksne med senfølger af seksuelle overgreb, der arbejder for bedre vilkår for senfølgeramte voksne og deres pårørende.

Kring B. Om Hjemmetandplejens Teknik. Tandlægebladet 1949;53:20-43

2020

124

12

1097


T ∕ update

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER HELE

2021 Online NIR under COVID-19 – båndet udgave af onlinekursus

HELE

2021 Online Ydelser efter COVID-19 – båndet udgave af onlinekursus

HELE

2021 Online Journalføring næste trin – båndet udgave af onlinekursus

HELE

2021 Online Kemisk-APV – båndet udgave af onlinekursus

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

1098

Kan jeg holde juleferie, hvis jeg har kun været ansat siden 1. september 2020? Svar: Det kan du som udgangs­ punkt godt, men det kræver aftale med din arbejdsgiver. Du optjener 2,08 feriedage pr. md., som du kan holde fra måneden efter. I december vil du derfor have optjent seks feriedage. Er du først ansat fra den 1. oktober 2020, vil du have fire feriedage. Har du spørgsmål til ferie, så ring eller skriv: 70 25 77 11 / ansattetandlaeger@tdl.dk.

TF hjælper tandlæge I EN RETSSAG MELLEM EN PRIVAT­ ANSAT TANDLÆGE OG EN KLINIK­ EJER har Østre Landsret stad­ fæstet, at klinikejeren skal betale den ansatte tandlæge 103.750 kr. for manglende lønudbetaling. Afdelingen for an­ satte tandlæger indtrådte som mandatar i sagen og bistod den privatansatte tandlæge med råd­ givning. Ved hjælp af medlem­ mets retshjælpsforsikring kunne sagen føres ved domstolene, da enighed ikke kunne opnås ved forhandling. – Uden Tandlægeforeningens hjælp havde jeg opgivet på forhånd, siger den privatansatte tandlæge, Sonbol Fatemi.

SST: Flere vil blive bedt om at gå i selvisolation

1.204 klik

Nyt fra Tdlnet TF til Danske Tandplejere: Nej, I kan ikke tage tandlægeopgaver TF afviser Danske Tand­ plejeres forsøg på at overtage tandlægeopgaver. Læs mere på Tdlnet.dk

Foreløbig plan for COVID19-vaccination omfatter tandlæger Tandlæger og personale på tandklinikker er en del af målgruppen, som tilbydes vaccination i den første fase. Følg med på Tdlnet.dk.

Frivillig barselsordning er den bedste løsning Både KEU og PATU mener, at den løsning, der blev fremlagt og vedtaget på generalforsamlin­ gen, er den bedste for alle parter. Læs mere på Tdlnet.dk.


Her får mindre og mellemstore virksomheder ikke mindre og mellemstor opmærksomhed

I Arbejdernes Landsbank har vi siden stiftelsen

fornødne tid og de rette kompetencer til at forstå

i 1919 insisteret på at være en bank med plads

din verden. Til at sætte os ind i din virksomhed, dit

til alle og respekt for alle. Du behøver med andre

marked, dine mål og dit potentiale. Desuden kan

ord ikke at være en stor kunde for at være en god

man kun kalde sig nærværende, hvis man er fysisk

kunde.

tilgængelig, hvilket er årsagen til, at vi insisterer på Som erhvervsbank har vi derfor også en

medfødt interesse i at skabe værdi for mindre og

at have filialer. Din erhvervsrådgiver er et menneske, du kan gå ind og møde.

mellemstore virksomheder. Det kommer blandt andet til udtryk gennem vores fokus på forståelige produkter, anstændige priser og fremfor alt på ansvarlig, nærværende og enkel rådgivning. Vi tror, det

Enkelhed er svært at love

Arbejdernes Landsbank fokuserer som erhvervsbank på forståelige produkter, anstændige priser og fremfor alt på ansvarlig, nærværende og enkel rådgivning.

som bank, fordi erhvervsrådgivning typisk har komplicerede facetter. Men hos os er det et ufravigeligt krav til os selv, at vi prøver. Hvis ikke vi formår at være klare i mælet, svækker vi din beslut-

er vejen til at blive et aktiv

ningskraft og fejler dermed

for vores kunder. I hverda-

på det mest fundamentale

gen såvel som i de situationer, hvor du har brug

for en tidssvarende bank. At sætte vores kunder i

for et springbræt til at realisere din virksomheds

centrum.

økonomiske muligheder. Ansvarlighed handler blandt andet om at

Hvis vi lyder som den bank, du har savnet, bør vi vel tage en snak om din virksomheds bank-

skelne mellem rådgivning og salg. Vores rådgivning

behov. Uanset om I er fem eller femhundrede i

tager altid udgangspunkt i dine behov. Ikke i vores

firmaet, bliver I en vigtig kunde hos os. Den bedste

produkter. Den tryghed skal du have, når du betror

måde, vi kan honorere dette på, er også at blive

os med din virksomheds pengesager.

vigtige for jer.

Nærvær betyder for os, at vi investerer den

Velkommen i Arbejdernes Landsbank.


T ∕ detaljen

FOTO THOMAS NIELSEN

8.866 falske resultater

F

ra april til oktober blev 16.187 danskere testet positive med COVID-19 ved hjælp af Polymerase Chain Reaction-test (PCR). Hvis de i stedet var blevet testet med en antigentest, ville op mod 8.866 personer være blevet testet falsk negative. For selv om producenterne af de hurtige antigentests angiver en følsomhed på 93-98 %, er den nærmere det halve. Det fastslår en ekspertgruppe i et nyt notat. PCR er en følsom testmetode, der leder efter COVID-19-virussets RNA ved hjælp af en genetisk kædereaktion. Testen kan påvise helt ned til én enkelt viruspartikel, fordi arvematerialet fra SARS-CoV-2 opformeres i processen. En antigentest er derimod baseret på en immunkemisk påvisning af virusproteiner i prøven. Trods antigentestenes usikkerhed er de blevet masseudbredt, og der findes allerede 70 forskellige typer verden over. Ifølge ekspertgruppen, som er nedsat af ”Det faglige råd for klinisk mikrobiologi”, hvor Danske Regioner og Statens Serum Institut (SSI) deltager, kan der være nicher, hvor SARS-CoV-2 Ag-tests kan anvendes som supplement til PCR-testen. Det er fx i situationer, hvor det ikke er muligt at anvende PCR-tests pga. tid og logistik, men gruppen understreger, at det kun er positive resultater, der kan anvendes i den efterfølgende smittehåndtering – og de skal desuden bekræftes/ afkræftes ved efterfølgende PCR.♦ Kilde: Notat: Opfølgning på 1. møde i ”Ekspertgruppe vedr. faglige anbefalinger for anvendelse af SARS-CoV-2 tests”. SSI.dk den 11. november 2020.

1100


2020

124

12

1101


UnicLine S - Ergonomi i alle detaljer Ergonomi understøttes af bl.a. letbevægelig instrumentbro med fjedermonterede instrumenter; rund fodkontrol med 360 betjening og multijusterbar teleskoparm til behandling både med- og uden assistent

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: AB Dental: 8681 4800 Dental Kompagniet: 7070 7770 Dentalmontering: 4492 4425 DentSupport: 7023 3121 Dentotal Nordic A/S: 7020 3280 Dental 2000: 8622 1721 Focus Dental Service: 4056 5008

Fyns Dental: 6592 6977 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk


ny viden ∕ T

FOTO: SHUTTERSTOCK

Har bukkehornsfrø gavnlig effekt på parodontiet?

Tandpastaallergi er næppe årsag til after

BUKKEHORNSFRØ (Trigonella foenum-graecum) er et kosttilskud, som angives at have god virkning på fordøjelsesbesvær, appetitløshed, halsbrand, betændelse og svækket mandlig libido – dog uden nogen videnskabelig dokumentation. På det seneste er bukkehornsfrø også markedsført som aktiv komponent i tandpasta – med gavnlig virkning på tandkødet. Ved søgning i PubMed er det kun lykkedes at finde én publikation om anvendelse af bukkehornsfrø i odontologisk sammenhæng. Indiske forskere har gennemført en klinisk undersøgelse af 80 patienter med generaliseret kronisk parodontitis og dårligt kontrolleret type 2-diabetes. Patienterne blev fordelt på to lige store grupper. Kontrolgruppen fik ikke-kirurgisk parodontalbehandling og metformin. Testgruppen fik samme behandling suppleret med indtagelse af bukkehornsfrø to gange daglig i forsøgsperioden. En måned efter behandlingen kunne man konstatere signifikante forbedringer af plakindeks, gingivalindeks, BOP, pochedybde og klinisk fæsteniveau i begge grupper. Ved sammenligning af de to gruppers resultater efter en måned var der ingen signifikante forskelle mellem gruppernes gingivalindeks, BOP, pochedybde og kliniske fæsteniveau. Plakindekset var signifikant lavere i testgruppen (0,60 mod 0,94). Ved forsøgets start var plakindekset 1,66 i testgruppen og 2,11 i kontrolgruppen; det fremgår ikke, om denne forskel i udgangspunktet også var statistisk signifikant.

RECIDIVERENDE AFTØSE ULCERATIONER (RAU) optræder hyppigere hos patienter, der anvender tandpasta med natriumlaurylsulfat (SLS), og da det histologiske billede ved RAU er foreneligt med en Type IV hypersensitivitetsreaktion, kunne allergi over for SLS eller andre tandpastakomponenter tænkes at indgå i sygdommens patogenese. Tyrkiske forskere har ved hjælp af priktest undersøgt 36 RAU-patienter uden almensygdomme og 47 raske kontrolpersoner for allergi over for en række af de mest allergene indholdsstoffer i tandpasta: SLS (skummemiddel), cocamidopropylbetain (afspændingsmiddel), propylenglycol (konserveringsmiddel), aluminiumklorid hexahydrat (slibemiddel), mentol (smagsstof), triclosan (antimikrobielt) og titandioxid (farvestof). 22,2 % af RAU-patienterne og 23,4 % af kontrolpersonerne havde positiv hudreaktion over for et eller flere af stofferne, og forskellen var ikke statistisk signifikant (P > 0,05). I begge grupper var det SLS, titandioxid og mentol, der hyppigst gav anledning til positiv hudreaktion. Forfatterne finder ikke, at resultaterne giver belæg for at antage, at Type IV hypersensitivitet over for de undersøgte tandpastakomponenter spiller nogen rolle ved udvikling af RAU.

Sundaram G, Ramakrishnan T, Parthasarathy H et al. Fenugreek, diabetes and periodontal disease: cross-link of sorts! J Indian Soc Periodontol. 2018;22:122-6.

2020

124

12

Det var SLS, titandioxid og mentol, der hyppigst gav anledning til positiv hudreaktion

Özden HK, Selcuk AA. Is there a role of toothpastes in the development of recurrent aphthous stomatitis? A prospective controlled clinical trial with skin patch testing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020; doi: https://doi.org/10.1016/j.oooo.2020.10.006 [Online ahead of print].

1103


T ∕ internationalt forskningsnyt

Autotransplantation er en langtidsholdbar behandling AUTOTRANSPLANTATION AF TÆNDER er en behandling, som i visse tilfælde kan være et rationelt alternativ til behandling med bro eller implantat. Italienske forskere har i et longitudinelt studie foretaget en opfølgning på 20 autotransplantationer, som blev udført i den samme private klinik i perioden 2005-2011. De 20 patienter havde på operationstidspunktet en gennemsnitsalder på 33 år, og alle de transplanterede tænder var færdigdannede, og de blev derfor rodbehandlet kort tid efter operationen. I 19 af tilfældene blev en visdomstand autotransplanteret til erstatning for en mistet første- eller andenmolar, og i det sidste tilfælde blev en førstemolar erstattet med en andenmolar. En af de autotransplanterede tænder måtte ekstraheres efter tre år på grund af tilstødende infektion, mens de øvrige kunne genundersøges 9-15 år efter indsættelsen. Overlevelsesraten var dermed 95 %. Fire af de 19 overlevende tænder var dog behæftet med patologiske tilstande (rodresorption, periapikal opklaring, parodontal defekt), så succesraten blev beregnet til 80 %. Forfatterne konkluderer, at autotransplantation på rette indikationer er en pålidelig og langtidsholdbar behandling – også selv om man benytter færdigdannede donortænder.

Boschini L, Melillo M, Berton F. Long term survival of mature autotransplanted teeth: A retrospective single center analysis. J Dent 2020;98:103371.

1104

kommentar SØREN SCHOU SPECIALTANDLÆGE, DR.ODONT., PH.D.

– Autotransplantation af rodåbne og rodlukkede tænder er blevet foretaget i mange år. I den forbindelse udførte Jens O. Andreasen på Rigshospitalet igennem en lang årrække en række banebrydende dyreeksperimentelle og kliniske undersøgelser med fokus på at opnå en god prognose efter tandtransplantation. Jens O. Andreasen dokumenterede således, at en række forhold er vigtige for at opnå en god prognose, herunder især den kirurgiske teknik, samt hvornår transplantationen bør foretages i relation til roddannelsen. Den bedste prognose opnås ved autotransplantation af præmolarer på børn, hvor tanden fortsat er rodåben og roddannelsen er ¾ afsluttet. Derfor anvendes denne behandling fortsat i dag, især på børn med agenesi. Der er tidligere foretaget efterundersøgelser efter autotransplantation af rodlukkede tænder. Ikke alle efterundersøgelser har kunnet dokumentere en så imponerende overlevelse og succesrate som i denne undersøgelse. Derfor vil jeg som mange andre fortsat være tilbageholdende med at foretage autotransplantation af rodlukkede tænder. Erstatning med implantat eller bro vil fortsat være mit førstevalg.


dansk forskningsnyt ∕ T

Nogle danske tandlæger er opmærksomme på erosioner

Automatiseret cariesregistreringssystem til 3d-scanner under udvikling

DENTALE EROSIONER udgør et betydeligt klinisk problem, som rammer mere end 30 % af alle børn og voksne. En forskergruppe fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) og NIOM (Oslo) udsendte derfor i 2018 et spørgeskema med to tilhørende patienttilfælde til alle danske tandlæger med henblik på at afdække tandlægernes viden om og behandling af erosioner blandt 15-26-årige. Der blev udsendt link til spørgeskemaet til alle medlemmer af ATO pr. mail og via nyhedsmail til TF’s medlemmer. En påmindelse 14 dage senere blev udsendt, og undersøgelsen blev desuden annonceret to gange på den lukkede Facebook-gruppe for tandlæger. Svarprocenten var imidlertid meget lav, idet kun 9,8 % af tandlægerne udfyldte spørgeskemaet. 97 % af respondenterne registrerede forekomst af erosioner i journalen, men kun 49 % udspurgte patienterne om kostvaner. Meget få respondenter dokumenterede tilfældene med kliniske fotos eller studiemodeller, og næsten ingen foretog registrering af spytsekretionen. De foretrukne behandlinger var kostvejledning, instruktion i skånsom tandbørstning med ikke-abraderende fluoridtandpasta, lokalbehandling med fluorid og afdækning med komposit plast. Forskerne konkluderede, at de responderende tandlæger havde anlagt en minimalt invasiv strategi til behandling af erosioner hos unge voksne; men der var plads til forbedringer med hensyn til diagnostik, registrering og dokumentation af tilstanden.

SONDE, LUPBRILLER OG RØNTGENOPTAGELSER har i årtier dannet grundlag for cariesdiagnostikken. Men måske vil disse velkendte remedier om få år blive erstattet af – eller suppleret med – en intraoral scanner. Forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) og firmaet 3Shape TRIOS A/S har i fællesskab udviklet et automatiseret cariesregistreringssystem til en intraoral prototypescanner og afprøvet systemet i en in vitro-undersøgelse. Scanneren er baseret på det forhold, at sunde og demineraliserede tandvæv absorberer og tilbagesender fluorescerende lys med forskellig lysintensitet fra klart grøn over brunlig til rød. På 70 ekstraherede humane kindtænder, som enten var cariesfrie eller havde varierende grader af okklusalcaries, blev 139 mulige læsioner bedømt på fire forskellige måder: visuelt/taktilt, radiologisk, ved hjælp af scanneren samt til slut histologisk. Den histologiske diagnose var facitlisten, som de øvrige metoder blev sammenlignet med. Taktil/visuel undersøgelse havde den stærkeste korrelation med histologien (rs = 0,80), tæt fulgt af scanningssystemet (rs = 0,78). Scanneren havde overordnet en bedre reproducerbarhed og højere sum af sensitivitet og specificitet end taktil/visuel- og røntgenundersøgelsen. Kun ved læsioner i den ydre del af dentinen viste røntgenundersøgelsen bedre sensitivitet og specificitet end scanneren. Forskerne oplyser, at de startede det første kliniske (in vivo) studie i april 2019, hvor TRIOS 4 intraoral scanner blev afprøvet på 73 patienter, og metoden sammenlignes med de visuelle og radiologiske metoder. Etårs followupundersøgelser af de fleste patienter er nu næsten færdige, og publicering af resultaterne forventes i løbet af 2021. Der er i øvrigt flere forskningsprojekter rundt omkring i hele verden, som afprøver scanningssystemet.

97 % af respondenterne registrerede forekomst af erosioner

Mortensen D, Mulic A, Pallesen U, Twetman S. Awareness, knowledge and treatment decisions for erosive tooth wear: A case-based questionnaire among Danish dentists. Clin Exp Dent Res 2020:1-7. https://doi.org/10.1002/cre2.339 [Online ahead of print].

2020

124

12

Michou S, Benetti AR, Vannahme C, Hermansson PG, Bakshandeh A, Ekstrand KR. Development of a fluorescence-based caries scoring system for an intraoral scanner: an in vitro study. Caries Res 2020; https://doi. org/10.1159/000509925 [Online ahead of print].

1105


Passer du på din ViVistyrker styrkerkroppen kroppen i iarbejdstiden arbejdstiden

Tandlæge Tandlæge Per Per Bjørndal, Bjørndal, klinikleder klinikleder i tandlægen.dk i tandlægen.dk Lyngby Lyngby Svanen. Svanen.

Med Med bare bare 22 minutters minutters letlet træning træning omom dagen dagen styrker styrker dudu digdig selv selv ogog dindin krop, krop, såså den den kan kan udholde udholde dede ofte ofte retret udfordrende udfordrende belastninger, belastninger, den den bliver bliver udsat udsat forfor påpå tandklinikken. tandklinikken.

tandlægen.dk’s tandlægen.dk’s klinikker klinikker harhar alle alle fået fået enen træningsvæg træningsvæg med med 4 plakater 4 plakater med med øvelser øvelser ogog træningstræningselastikker elastikker samt samt etet kursus kursus tiltil klinikkernes klinikkernes udvalgte udvalgte træningsambassadører. træningsambassadører.

Træning Træning erer ikke ikke kun kun gavnlig gavnlig forfor kroppen kroppen men men også også forfor sindet. sindet. Den Den styrker styrker fællesskaber, fællesskaber, nårnår kollegaer kollegaer mødes mødes med med etet smil smil ved ved træningsvæggen. træningsvæggen.

Fordifællesskab, fællesskab,faglighed faglighed Fordi fremtidbetyder betyderaltalt ogogfremtid


n krop? I tandlægen.dk I tandlægen.dk harhar vi taget vi taget etet aktivt aktivt valg valg – alle – alle medarbejdere medarbejdere skal skal have have mulighed mulighed forfor atat styrke styrke deres deres krop krop i arbejdstiden, i arbejdstiden, såså dede fårfår færre færre smerter smerter i nakke, i nakke, skuldre skuldre ogog rygryg ogog generelt generelt etet bedre bedre velvære. velvære.

Kunne Kunne dudu tænke tænke digdig atat arbejde arbejde i en i en virksomhed, virksomhed, som som harhar fokus fokus påpå ditdit velvære? velvære?

SåSåtjek tjekvores voresledige ledige stillinger stillingerududpåpå www.tandlaegen.dk/ www.tandlaegen.dk/ group/karriere group/karriere Samtidig Samtidig fårfår I styrket I styrket fællesskabet fællesskabet – og – og I får I får detdet lidtlidt sjovere sjovere sammen, sammen, nårnår I ind I ind i mellem i mellem mødes mødes med med etet smil smil ved ved træningsvæggen. træningsvæggen.

Personalet i tandlægen.dk Personalet i tandlægen.dk Varde er i fuld Varde er i fuld ganggang medmed denden daglige 2 min. træning. daglige 2 min. træning.

Læs Læs mere mere påpå tandlaegen.dk tandlaegen.dk ogog følg følg osos påpå LinkedIn, LinkedIn, såså dudu fårfår bedre bedre indblik indblik i dine i dine fremtidige fremtidige muligheder. muligheder.


3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen

Bundsolid Professionel Dedikeret

ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Ring


faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Temaet om sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen fortsætter I FORRIGE NUMMER AF TANDLÆGEBLADET BLEV RISIKOFAKTORER og mulig forebyggelse for udvikling af sygdom gennemgået med fokus på caries, parodontitis, erosioner, dentitions- og okklusionsforstyrrelser, sygdomme i mundslimhinden samt blødning og trombose ved oralkirurgiske indgreb. I dette nummer fortsætter vi med orale traumer, relationen til generelle sygdomme, den ældre svækkede patient samt risikoen for smitte og at begrænse denne fra aerosoler på tandklinikken. Som i forrige nummer er den enkelte patient i centrum med henblik på vurdering af, hvordan der forebygges, når risikoforhold er identificeret, eller hvis sygdom er opstået, hvordan vi så bedst muligt minimerer følgeskader. Den første artikel om orale traumer drejer sig primært om sidstnævnte forhold, da netop tandskader er vanskelige at forebygge. Det centrale i artiklen er derfor på baggrund af diagnostik at udføre førstehjælp med efterfølgende professionel behandling for at minimere følgeskader. Hertil er Dental Traume Guide et væsentligt hjælpemiddel. Den er udviklet af netop afdøde Jens Ove Andreasen og hans forskerteam på Rigshospitalet. Dette er Jens Ove Andreasens sidste artikel. Artiklerne om sygdomsrisiko og forebyggelse af oral sygdom i forbindelse med generelle sygdomme og blandt ældre personer har delvist overlappende elementer med artiklen i forrige nummer om sygdomme i mundslimhinden. Men artiklerne har i sagens natur forskellige udgangspunkter. Livsstil, medicinindtag,

2020

124

12

mundtørhed og demenssygdomme er forhold, som går igen i disse artikler, hvilket gerne skulle bidrage til helheden. De to sidste artikler om aerosoler på tandklinikker er meget aktuelle. Det er norske oversigtsartikler, som blev bragt i Den Norske Tannlegeforenings Tidende i september måned i år. Tandlægebladet har af Tidende fået tilladelse til at sekundærpublicere dem. Artiklerne er meget grundige og gennemgår al foreliggende viden om aerosoler, smitterisiko og foranstaltninger på klinikken for at begrænse smitte. Læs endelig disse artikler. Til sidst skal jeg gøre opmærksom på kronikken ”One size doesn’t fit all” i dette nummer af Tandlægebladet. Her trækkes linjerne tilbage til bl.a. epigenetik, individualiseret behandling og personlig medicin eller præcisionsmedicin. Kronikken ser mere generelt på mulighederne inden for sundhedsvidenskab med fokus på det enkelte individs særegne og komplekse biologi, som kan betyde store vanskeligheder i beslutningen om, hvilken sygdomsrisiko den enkelte patient har, og hvilken behandling der giver mest gavn.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

1109


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

I denne artikel præsenteres epidemiologiske data om orale traumer i relation til kropsskader. Der har været et stigende fokus på forebyggelse og prævention af skader inden for trafikområdet og i sportens verden. Tandskader er imidlertid svære at forebygge, men vi kan forbedre den akutte behandling. For en udslået tand er det afgørende, at der bliver udført førstehjælp på skadestedet. Internettet har forøget mulighederne for formidling af viden om, hvorledes man skal forholde sig i den akutte situation til den skadede, forældre, skolepersonale, idrætsledere osv. En korrekt professionel håndtering af tandskader er ligeledes vigtig for tændernes prognose. Det kræver et højt vidensniveau hos tandplejepersonalet samt organisering af tilbud om akut behandling uden for tandklinikkernes normale åbningstid. Dental Trauma Guide er en internetbaseret guide til tandlæger, som har til formål at give hurtig og let adgang til opdateret viden om diagnostik, behandling og prognose for tandtraumer.

EMNEORD

Trauma | dental | maxillofacial | oral | epidemiology

Traumer globalt og oralt LARS ANDERSSON, professor, odont.dr., ph.d., Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Odontology, Malmö University & Member of Dental Trauma Guide team, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Copenhagen EVA LAURIDSEN, overtandlæge, ph.d., Dental Trauma Guide Team, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Danmark JENS O. ANDREASEN, overtandlæge, dr.odont. h.c., Dental Trauma Guide Team, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Danmark Accepteret til publikation den 14. oktober 2020 Tandlægebladet 2020;124:1110-5

D

ER ER HØJERE RISIKO FOR TRAUMATISKE SKADER i den orale region end i resten af kroppen. Tandtraumer er den hyppigste form for skade i den orale region. Alle tandlæger ser patienter med tandtraumer – enten i den akutte situation eller i det efterfølgende forløb. Derfor er det vigtigt, at tandlæger har kendskab til visse epidemiologiske data om tandtraumer og kendskab til, hvordan man finder opdateret viden om behandlingen af disse skader. Formålet med denne artikel er at belyse dette. ANTAL SKADER, DØDSTAL OG ØKONOMISKE UDGIFTER SOM FØLGE AF TRAUMER Mindst fem millioner mennesker i verden dør hvert år som følge af traume, og mindst 20 gange så mange – dvs. mere end 100 millioner mennesker – skades af traumer hvert år på verdensplan (1). Udgifterne til traumer er beregnet til 4 % af bruttonationalproduktet, hvis man ud over behandling også tager højde for tab af produktivitet som følge af traumer (2-4).

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: LARS ANDERSSON E-mailadresse: dr.lars.andersson@gmail.com

1110

TRAFIKSKADER ER DEN HYPPIGSTE DØDSOG SKADESÅRSAG – MEN DE KAN FOREBYGGES Trafikskader udgør ca. 25-50 % af alle traumerelaterede dødsfald. Variationen afhænger af, hvor i verden man befinder sig. 90 % af alle dødsfald som følge af trafikskader sker i lav- og mellemindkomstlande. Antallet er højest i Afrika og Mellemøsten med 20-30 døde pr. 100.000 indbyggere/ år (5) (Fig. 1).


Trafikdødsfald

Orale skader og kropsskader

No data 19.1-28.3 16.3-19.0 12.1-16.2 11.0-12.0

Fig. 1. Dødstal i trafikken (pr. 100.000 indbyggere) i WHO-regioner 2002. Fig. 1. Road traffic injury mortality rates (per 100,000 population) in WHO regions, 2002.

Laveste dødstal i trafikken finder man i Europa og Australien, hvor man har arbejdet hårdt for at forebygge skader i trafikken med godt resultat. I 1970-1980 lå dødstallet i trafikken omkring 15 pr. 100.000 indbyggere/år. I dag er dette tal faldet til en femtedel. I de skandinaviske lande dør i dag 2-3 personer pr. 100.000 indbyggere/år i trafikken. Forskellene er imidlertid store mellem de forskellige europæiske lande. I Østeuropa dør fortsat 7-10 personer pr. 100.000 indbyggere/år. USA ligger på samme niveau som de østeuropæiske lande (5) (Fig. 1). Trafikskader kan forebygges, og mange liv kan reddes ved, at vi bliver klogere på årsager til skader og implementerer præventionsstrategier. Bedre veje, trafiksikre fortove og cykelstier, hjelme, sikkerhedsseler, airbags og hastighedsbegrænsninger er eksempler på dette. Mange af disse tiltag er velkendte, lette at implementere og ikke specielt omkostningstunge i forhold til udgifterne i forbindelse med dødsfald og skader. På verdensplan er det beregnet, at trafikskader koster 518 milliarder USD hvert år og står for 1 % af bruttonationalproduktet i lavindkomstlande, 1,5 % i mellemindkomstlande og 2 % i højindkomstlande (5). FORSKELLE MELLEM ORALE SKADER OG KROPSSKADER Den orale region, dvs. tand-, mund- og kæberegionen, rammes ofte af skader. En svensk prospektiv registrering af alle kropsskader i Vestmanland fra 1997 viser, at der er visse interessante forskelle mellem orale skader og kropsskader. Selv om den orale region kun udgør 1 % af den totale kropsoverflade, så udgør de orale skader 5 % af alle kropsskader (6-7). Det er særlig udtalt hos førskolebørn, hvor de orale skader udgør så meget som 17 % af alle kropsskader og er de mest almindelige blandt hovedskader (6-7). Forekomsten af orale skader er højest i de første 10 leveår, falder derefter gradvist med stigende alder og er forholdsvis sjældne hos ældre. Blandt øvrige kropsskader er hånd- og fodskader mest almindelige

2020

124

12

Fig. 2. Antal orale og ikke-orale skader pr. 100 indbyggere pr. år. Fig. 2. Incidence per 100 inhabitants per year for oral and non-oral injuries

i førskolealderen. I forhold til orale skader har kropsskader almindeligvis et senere maximum og ses i større udstrækning gennem hele livet (6-7) (Fig. 2). Patienter med orale traumer har i 92 % af tilfældene skader, som omfatter tænderne, mens blødtvævsskader kun ses hos 28 % af patienterne (6). Blødtvævsskader ses hyppigt sammen med tandskader. Ofte skyldes det, at tænderne har penetreret læben. Skader på kæbeknoglen er relativt sjældne og forekommer hos 6 % af patienterne, som søger behandling for skader i den orale region (6). TANDSKADER ER DEN MEST ALMINDELIGE FORM FOR ORAL SKADE – HØJ INCIDENS OG HØJ PRÆVALENS Incidens Incidensen for tandskader, dvs. hvor stor en del af befolkningen som rammes af tandskader på et år, udgør i de fleste studier 1-3 % (8-10). Den højeste incidens for tandskader ses hos børn under 12 år. Incidensen falder med stigende alder (10). Drenge får oftere tandskader end piger, selvom nyere studier tyder på, at den forskel bliver mindre (11-16). I svenske studier har man i de seneste år set en øget incidens af tandskader op til 2,8 % af befolkningen (8,9). Nogle individer får gentagne tandskader, hvilket kan forklares ved, at nogle mennesker er mere aktive og mere villige til at løbe en større risiko (6, 9,10,16). Et nyere studie viser, at 28 % får gentagne tandskader (8). Prævalens og tendens Prævalensen beskriver, hvor stor en del af befolkningen som på et tidspunkt i deres liv har haft en tandskade. Prævalensen for tandskader er høj. En meta-analyse har fastslået, at mere end 1 milliard i dag levende mennesker på verdensplan har haft en tandskade (17).

1111


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Det betyder, at tandskader, præcis som caries, er en af de allermest almindelige sygdoms- eller skadestyper i verden (17,18). De rapporterede prævalenser på tandskader, som er publiceret i litteraturen, afhænger af, hvilke aldersgrupper som inkluderes i studiet. Ofte indgår både primære og permanente tænder. I det primære tandsæt er prævalensen 23-30 % i de fleste studier (7,17,19,20), mens den rapporterede prævalens i det permanente tandsæt ligger på 15-30 % (17,19). Prævalensen er højere hos drenge end hos piger (7,16,19,20). Traumatiske tandskader er således et stort public health-problem og udgør i lande, hvor man har kunnet kontrollere caries, en større risiko for fortænderne end caries (20). En amerikansk spørgeskemaundersøgelse fra 1988-1990 viste, at hvert fjerde voksne individ har skader på fortænderne, som er forårsaget af traumer (21). For at man kan lave internationale sammenligninger og opdage tendenser, er det vigtigt, at man har standardiserede internationale traumeregistreringer (22). I de senere år har WHO ligeledes gjort opmærksom på dette: (https://www. who.int/oral_health/publications/9789241548649/en/) Det er vist, at en tredjedel af alle tandskader er komplicerede (luksationsskader med stillingsafvigelse eller pulpaeksponering) og kræver en behandlings- og opfølgningsindsats. (28). Det er ikke kun den fysiske skade, som rammer et individ. Traumet kan også have psykosociale konsekvenser. Det hænger bl.a. sammen med, at den orale region æstetisk er meget vigtig. Behandlingen af følgerne efter tandskader kan være langvarig og få økonomiske konsekvenser for patienten. ØKONOMISKE UDGIFTER TIL TANDSKADER Komplicerede tandskader kræver tid og ressourcer til behandling og opfølgning (23-29). Tandskader kræver mere tid end mange andre traumebehandlinger, da antallet af efterfølgende tandlægebesøg er 2-9 pr. år, mens det kun er 1,5 ved behandling af kropsskader (30). Glendor har vist, at direkte udgifter (lønudgifter til fagpersoner og udgifter til materialer) og indirekte udgifter (produktionstab for patienter og pårørende) for patienter op til 19-årsalderen løb op i 3-4 millioner dollars pr. million indbyggere pr. år (24). I voksenalderen udføres ofte den dyrere del af behandlingen, hvilket løber op i yderligere 2-5 millioner dollars pr. million indbyggere pr. år (23). ÆTIOLOGISKE FAKTORER Ætiologiske faktorer for tandskader er relateret til patientens alder på skadestidspunktet. I førskolealderen er fald den hyppigste årsag (31). Børn i skolealderen får oftest tandtraumer i forbindelse med sport eller slag fra en anden person (6,31). Blandt unge voksne er vold og trafikrelaterede skader de hyppigste årsager til tandskader (6,31,32). Hos voksne sker tandtraumerne ofte om aftenen og om natten i forbindelse med indtagelse af alkohol (6,33,34). Tandtraumer hos voksne er således associerede til den livsstil, vi ser i de vestlige lande (6,33,35,36). I udviklingslandene er trafikskader den hyppigste årsag (35). PRÆVENTION Det er svært at forhindre tandskader. WHO har foreslået, at tandtraumer er et public health-problem og skal omfattes af

1112

anbefalinger til folkesundhedsorienterede skoleprogrammer (37). Visse sportsskader kan forhindres fx ved brug af tandbeskytter ved boksning, ishockey, rugby og andre former for kontaktsport. Men i langt de fleste tilfælde er det ikke muligt at forhindre tandskader. Vi må i stedet bestræbe os på at øge viden og kompetencer hos befolkningen og tandplejepersonalet, så patienterne kan få den korrekte behandling, når skaden er sket. DET ER VIGTIGT AT ØGE VIDEN OM TANDSKADER I BEFOLKNINGEN Prognosen for mange tandskader afgøres kort efter, at skaden er sket. Korrekt førstehjælp bør derfor udføres hurtigst muligt (38-40). Førstehjælp kan med fordel udføres af patienten selv eller nøglepersoner som forældre, idrætsledere, lærere eller andre personer på skadestedet (37,40). Det er særlig vigtigt, hvis tanden er slået ud. Her er det helt afgørende for tandens prognose, at den korrekte førstehjælp finder sted allerede på skadestedet. Det fremgår imidlertid af flere studier, at vidensniveauet er lavt hos både almenbefolkningen og de professionelle, når det gælder håndtering af tandtraumer (38-47). Den manglende viden hos almenbefolkningen skyldes formentlig, at tandtraumer ikke er omfattet af almindelige førstehjælpsinstrukser ved ulykkestilfælde (48,49). Man har bl.a. forsøgt at formidle denne viden ved hjælp af plakater, brochurer og foredrag (7,43,50-59). De fleste foretrækker dog internettet som informationskilde, når de skal finde ud af, hvordan de skal forholde sig, hvis tanden er slået ud (57). Det er dog vigtigt at være kildekritisk. Informationen skal derfor helst komme fra en kendt international organisation som fx den internationale tandtraumeorganisation (IADT). Man kan downloade apps som fx Dental Trauma eller Tooth SOS. Smartphone apps har vist sig at have god effekt, når det handler om at øge viden om førstehjælp ved tandtraumer (57). ORGANISERING AF TILBUD OM BEHANDLING AF AKUTTE TANDTRAUMER Prognosen for mange tandtraumer bliver som sagt afgjort af, hvilken behandling der udføres på skadestedet eller i den nærmeste tid derefter. Derfor er det vigtigt at organisere behandlingstilbuddet for akutte tandtraumer, også udenfor den almindelige åbningstid (41). Akut telefonservice kan være en god support, forudsat at folk ved, hvem de skal ringe til. Det er vigtigt, at der også er mulighed for behandling udenfor klinikkernes åbningstid (58). De fleste tandtraumer sker nemlig i vores fritid (6). Tilbud om akut tandbehandling findes mange steder i Skandinavien, men ude i verden varierer det meget. En stor del af jordens befolkning har ikke adgang til tandbehandling, især udenfor almindelig åbningstid. GUIDELINES FOR PROFESSIONELLE Flere studier har vist, at behandlingen af tandskader ikke er optimal, og at patienterne ikke er tilfredse med behandlingen (59-61). Der er udgivet tekstbøger og manualer for at forbedre diagnostik, behandling og opfølgning på tandtraumer. The


International Association of Dental Traumatology (IADT) har gennem de sidste årtier udgivet internationale guidelines for akut behandling af tandtraumer, således at tandlægen kan vælge den rette behandling af de forskellige typer tandtraumer. Fordelen ved internetbaseret formidling fremfor bøger og manualer er, at man i højere grad kan nå ud til hele verden. Dental Trauma Guide (www.dentaltraumaguide.org) blev netop udviklet med det formål. DENTAL TRAUMEGUIDE Behandlingen af dentale traumer kan ofte være en udfordring for tandlægen. Patienterne kommer uden forudgående aftale, og de er ofte nervøse for behandlingen og kede af, at de har fået et tandtraume. Dertil kommer, at dental traumatologi er en kompleks disciplin med seks forskellige luksationstyper og otte forskellige frakturtyper, som kan forekomme enkeltvis eller i kombination. Der er således 48 forskellige mulige traumescenarier i det permanente og primære tandsæt, som hver især kræver specifikke overvejelser i forhold til behandling. Det kan således være vanskeligt for tandlægen at være fuldt opdateret. Derfor udviklede Jens Ove Andreasen og hans forskerteam på Rigshospitalet i København en hjemmeside (www.dentaltraumaguide.org), som har til formål at højne kvaliteten af traumebehandlingen nationalt og internationalt ved at formidle den nyeste viden om dentale traumer. Dental Trauma Guide (DTG) blev tilgængelig på internettet i 2008 og er siden løbende blevet opdateret og videreudviklet (62,63). DTG kan bruges af tandlæger til at stille den korrekte diagnose og få hurtig og lettilgængelig vejledning med hensyn til behandling og prognose. Retningslinjerne for behandling er udarbejdet af et panel af eksperter fra den internationale tandtraumeforening IADT. Disse guidelines bliver løbende revideret og formidler den nyeste viden på området. Den seneste version er publiceret i foråret 2020. (38-40). Prognoseberegningerne i DTG er baseret på en række kliniske prospektive studier, omfattende ca. 4.000 traumetænder

klinisk relevans Akutte tandtraumer er hyppige og svære at forebygge. Prognosen bestemmes ofte af den behandling, som udføres på skadespladsen og i den nærmeste tid, efter at skaden er sket. Derfor er det vigtigt, at tandlæger kan stille den korrekte diagnose og udføre den rigtige behandling. I dag findes der internetbaserede hjælpemidler til at understøtte dette.

(permanente og primære). Patienterne er fulgt i op til 20 år efter traumet. Fundamentet for DTG hviler på 50 års forskning under ledelse af Jens Ove Andreasen, som har resulteret i mere end 300 videnskabelige artikler og adskillige lærebøger. Den seneste version af Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth 5th ed. udkom i 2018. Når en patient modtages til behandling i klinikken, kan DTG konsulteres med henblik på diagnostik og behandling (vist som animationer). Når den aktuelle tands rodudviklingsgrad bliver angivet, kan langtidsprognosen for den givne traumetype bestemmes. Tandlægen kan således få en risikovurdering på den aktuelle tand. De komplikationsrisici, der kan estimeres, er pulpanekrose, pulpakanalobliteration, overfladeresorption, infektionsrelateret resorption (inflammatorisk resorption) samt ankylose. Endvidere kan tab af marginalt knoglevæv og tandtab estimeres. DTG er således udviklet med det formål, at tandlægen i løbet af få minutter kan blive opdateret på diagnostik, valg af behandlingsmetode og prognose for den pågældende patient. DTG anvendes i dag i mere end 100 forskellige lande. Udviklingen af DTG er gennem tiden blevet støttet af mange dentale organisationer og fonde. De største bidragydere er Velux og Danske Regioners fond. Adgang til den fulde version af DTG kræver et mindre abonnement. DTG er en nonprofitorganisation, og et eventuelt overskud anvendes til videreudvikling og forskning i dentale traumer.

ABSTRACT (ENGLISH) TRAUMA GLOBALLY AND ORALLY This article presents epidemiological data on trauma to the oral region and its relation to body injuries. Prevention accidents has been successful regarding traffic and sports injuries. Traumatic dental injuries are in general difficult to prevent but we can increase the level of care in the emergency situation. Correct management is of high importance for some of the dental injuries. The internet has contributed to helping injured patients by conveying knowledge to the

2020

124

12

injured patient and people adjacent to the victim, such as parents, school staff and sport coaches. A relevant appropriate professional management is particularly important for organized emergency service including outside regular office hours. Guidelines and manuals for emergency management are available. Textbooks and manuals are supplemented by internet-based guidelines. Dental Trauma Guide is an internet-based platform for the profession to facilitate the appropriate treatment and follow up of traumatic dental injuries.

1113


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel LITTERATUR 1. THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA. Trauma Facts. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// www.aast.org/resources/traumafacts 2. Jansson B. Samhällets Utgifter för Personskador. 1st ed. Stockholm: Folkhälsoinstitutet,1994;9. 3. Corso P, Finkelstein E, Miller T et al. Incidence and life time costs of injuries in the United States. Inj Prev 2006;12:212-8. 4. Finkelstein E, Corso PS, Miller TR. The Incidence and Economic Burden of Injuries in the United States. 1st ed. New York: Oxford University Press, 2006. 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World report on road traffic injury prevention. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.who.int/ publications/i/item/world-reporton-road-traffic-injury-prevention 6. Petersson EE, Andersson L, Sörensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. Swed Dent J 1997;21:5568. 7. Glendor U, Andersson L. Public health aspects of oral diseases and disorders: dental trauma. In: Pine C, Harris R, eds. Community Oral Health. London: Quintessence Publishing, 2007;203-11. 8. Oldin A, Lundgren J, Nilsson M et al. Traumatic dental injuries among children aged 0-17 years in the BITA study – a longitudinal Swedish multicenter study. Dent Traumatol 2015;31:9-17. 9. Lexomboon D, Carlson C, Andersson R et al. Incidence and causes of dental trauma in children living in the county of Värmland, Sweden. Dent Traumatol 2016;32:58-64. 10. Glendor U, Halling A, Andersson L et al. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Västmanland, Sweden. Swed Dent J 1996;20:15-28. 11. Rocha MJ, Cardoso M. Traumatized permanent teeth in Brazilian children assisted at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent Traumatol 2001;17:245-9. 12. Traebert J, Peres MA, Blank V et al. Prevalence of traumatic dental injury and associated factors among 12-year-old school children in Florianopolis, Brazil. Dent Traumatol 2003;19:15-8. 13. Borssén E, Holm AK. Traumatic dental injuries in a cohort of

1114

16-year-olds in northern Sweden. Endod Dent Traumatol 1997;13:276-80. 14. Chen YL, Tsai TP, See LC. Survey of incisor trauma in second grade students of Central Taiwan. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999;22:212-9. 15. Al-Jundi SH. Type of treatment, prognosis, and estimation of time spent to manage dental trauma in late presentation cases at a dental teaching hospital: a longitudinal and retrospective study. Dent Traumatol 2004;20:1-5. 16. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12-year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603-11. 17. Petti S, Glendor U, Andersson L. World traumatic dental injury prevalence and incidence, a metaanalysis-One billion living people have had traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2018;34:7186. 18. Petti S, Andreasen JO, Glendor U et al. The fifth most prevalent disease is being neglected by public health organisations. Lancet Glob Health 2018;6:e1070-1. 19. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1:235-9. 20. Andersson L, Petti S, Day P et al. Classification, epidemiology and etiology. Chapter 11. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, eds. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 5th ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2019;252-94. 21. Kaste LM, Gift HC, Bhat M et al. Prevalence of incisor trauma in persons 6 to 50 years of age: United States, 1988–1991. J Dent Res 1996;75:696-705. 22. Andersson L, Andreasen JO. Important considerations for designing and reporting epidemiologic and clinical studies in dental traumatology. Dent Traumatol 2011;27:269-74. 23. Borum MK, Andreasen JO. Therapeutic and economic implications of traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. Int J Paediatr Dent 2001;11:249-58. 24. Glendor U, Jonsson D, Halling A et al. Direct and indirect costs of dental trauma in Sweden: a 2-year prospective study of children and

adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:150-60. 25. Glendor U, Halling A, Andersson L et al. Type of treatment and estimation of time spent on dental trauma. A longitudinal and retrospective study. Swed Dent J 1998;22:47-60. 26. Glendor U, Halling A, Bodin L et al. Direct and indirect time spent on care of dental trauma: a 2-year prospective study of children and adolescents. Endod Dent Traumatol 2000;16:16-23. 27. Borssén E, Källestal C, Holm AK. Treatment time of traumatic dental injuries in a cohort of 16-yearolds in northern Sweden. Acta Odontol Scand 2002;60:265-70. 28. Glendor U. On dental trauma in children and adolescents. Swed Dent J 2000;140:1-52. 29. Nguyen PMT, Kenny DJ, Barret EJ. Socio-economic burden of permanent incisor replantation on children and parents. Dent Traumatol 2004;20:123-33. 30. Lindqvist KS, Brodin H. One-year economic consequences of accidents in a Swedish municipality. Accid Anal Prev 1996;28:209-19. 31. Glendor U. Aetiology and risk factors related to traumatic dental injuries – a review of the literature. Dent Traumatol 2009;25:19-31. 32. Guedes OA, de Alencar AHG, Pecora JD et al. A retrospective study of traumatic dental injuries in a Brazilian Dental Urgency Service. Braz Dent J 2010;21:153-7. 33. Perheentupa U, Laukkanen P, Veijola J et al. Increased lifetime prevalence of dental trauma is associated with previous non-dental injuries, mental distress and high alcohol consumption. Dent Traumatol 2001;17:10-6. 34. SE, Marchiori EC, Soares AJ et al. A 9-year retrospective study of dental trauma in Piracicaba and neighboring regions in the state of Sao Paulo, Brazil. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1826-32. 35. Andersson L, Andreasen JO. Traumatic dental injuries (Chapter 39). In: Andersson L, Kahnberg K-E, Pogrel MA, eds. Oral & Maxillofacial Surgery. Oxford, UK: WileyBlackwell, 2010;799. 36. Andersson L, Hultin M, Nordenram A et al. Jaw fractures in the county of Stockholm (1978-1980). General survey. Int J Oral Surg 1984;13:194-9.

37. Glendor U. Has the education of professional caregivers and lay people in dental trauma care failed? Dent Traumatol 2009;25:12-8. 38. Bourguignon C, Cohenca N, Lauridsen E et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations. Dent Traumatol 2020;36:314-30. 39. Day PF, Flores MT, O’Connell AC et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol 2020;36:343-59. 40. Fouad AF, Abbott PV, Tsilingaridis G et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2020;36:331-42. 41. Andersson L, Al-Asfour A, Al-Jame Q. Knowledge of first-aid measures of avulsion and replantation of teeth: an interview of 221 Kuwaiti schoolchildren. Dent Traumatol 2006;22:57-65. 42. McIntyre JD, Lee JY, Trope M et al. Elementary school staff knowledge about dental injuries. Dent Traumatol 2008;24:289-98. 43. McIntyre JD, Lee JY, Trope M et al. Effectiveness of dental trauma education for elementary school staff. Dent Traumatol 2008;24:146-50. 44. Kargul B, Welbury R. An audit of the time to initial treatment in avulsion injuries. Dent Traumatol 2009;25:123-5. 45. Cardoso LC, Poi WR, Panzarini SR et al. Knowledge of fire-fighters with special paramedic training of the emergency management of avulsed teeth. Dent Traumatol 2009;25:58-63. 46. Zhao Y, Gong Y. Knowledge of emergency management of avulsed teeth: a survey of dentists in Beijing, China. Dent Traumatol 2010;26:281-4. 47. Trivedy C, Kodate N, Ross A et al. The attidudes and awareness of emergency department (ED) physicians towards the management of common dentofacial emergencies. Dent Traumatol 2012;28:121-6. 48. Zadik Y. Oral trauma and dental emergency management recommendations of firstaid textbooks


and manuals. Dent Traumatol 2007;23:304-46.

53. Al-Asfour A, Andersson A, AlJames Q. School teacher’s knowledge of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008;24:43-9.

49. Emerich K, Gazda E. Review of recommendations for the management of dental trauma presented in first-aid textbooks and manuals. Dent Traumatol 2010;26:212-6.

54. Levin L, Jeffet U, Zadik Y. The effect of short dental trauma lecture on knowledge of high-risk population: an intervention study of 336 young adults. Dent Traumatol 2010;26:86-9.

50. Al-Asfour A, Andersson L. The effect of a leaflet given to parents for first aid measures after tooth avulsion. Dent Traumatol 2008;24:515-21.

55. Yeng T, Parashos P. Dentists’ management of dental injuries and dental trauma in Australia: a review. Dent Traumatol 2008a;24:268-71.

51. Lieger O, Graf C, El-Maaytah M et al. Impact of educational posters on the lay knowledge of school teachers regarding emergency management of dental injuries. Dent Traumatol 2009;25:406-12.

56. Yeng T, Parashos P. An investigation into dentists’ management methods of dental trauma to maxillary permanent incisors in Victoria, Australia. Dent Traumatol 2008b;24:443-8.

52. Arikan V, Sönmez H. Knowledge of primary school teachers regarding traumatic dental injuries and their emergency management before and after receiving an informative leaflet. Dent Traumatol 2012;28:101-7.

2020

124

12

57. Al-Sane M, Bourisly N, Almulla T et al. Laypeoples’ preferred sources of health information on the emergency management of tooth avulsion. Dent Traumatol 2011;27:432-7.

61. Kahabuka FK, Willemsen W, van’t Hof M et al. Oro-dental injuries and their management among children and adolescents in Tanzania. East Afr Med J 1999;76:1602.

58. Lienert N, Zitzmann NU, Filippi A et al. Teledental consultations related to trauma in a Swiss telemedical center: a retrospective survey. Dent Traumatol 2010;26:223-7.

62. Andreasen JO, Lauridsen E, Gerds TA et al. Dental Trauma Guide: A source of evidence-based treatment guidelines for dental trauma. Dent Traumatol. 2012;28:345-50.

59. Maguire A, Murray JJ, al-Majed I. A retrospective study of treatment provided in the primary and secondary care services for children attending a dental hospital following complicated crown fracture in the permanent dentition. Int J Paediatr Dent 2000;10:182-90.

63. Gerds TA, Lauridsen E, Ahrensburg SS et al. The dental trauma Internet calculator. Dent Traumatol 2012;28:351-7.

60. Kahabuka FK, Willemsen W, van’t Hof M et al. Initial treatment of traumatic dental injuries by dental practitioners. Endod Dent Traumatol 1998;14:206-9.

1115


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

En række systemiske sygdomme er forbundet med en betydeligt øget risiko for at udvikle sygdomme i mundhulen. Tilstedeværelse af systemisk sygdom kan desuden komplicere den odontologiske behandling og påvirke patientens evne til at opretholde en sufficient mundhygiejne. I denne artikel gennemgås oral sygdomsforekomst, risikofaktorer for sygdomsudvikling i mundhulen og forebyggelse af orale sygdomme ved diabetes, Sjögrens syndrom, osteoporose, demenssygdomme, psykiske lidelser og ved følger af strålebehandling i hoved-hals-regionen. Endvidere omtales forebyggelse af infektiøs endocarditis. Tandlæger spiller en central rolle i tidlig opsporing og diagnostik af flere af disse sygdomme, hvor tidlig iværksættelse af behandling og forebyggelse er afgørende for at mindske den betydelige morbiditet og i nogle tilfælde mortalitet, som disse udbredte sygdomme ofte er forbundet med. Endelig er kendskab til risikofaktorer afgørende for iværksættelse af relevant forebyggende odontologisk behandling.

EMNEORD

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen ved generelle sygdomme ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, ph.d., Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet PALLE HOLMSTRUP, professor, dr.odont., odont.dr. (h.c.), ph.d., Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet TOVE LARSEN, lektor, ph.d., Klinisk Oral Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet BIRITA ELLEFSEN, tandlæge, ph.d., Afdelingen for Arbejdsmedicin og Folkesundhed, Færøernes Sygehusvæsen Artiklen er accepteret til publikation den 11. februar 2020 Tandlægebladet 2020;124:1116-24

Oral health | diabetes | Sjögren’s syndrome | dementia | head and neck radiotherapy

E Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN amlp@sund.ku.dk

1116

n række systemiske sygdomme kan påvirke mundhulens celler og væv, herunder spytkirtlerne, og medføre øget risiko for udvikling af orale sygdomme som caries, parodontitis og oral candidiasis samt symptomer som smerte og mundtørhed. Endvidere kan tilstedeværelse af kroniske almensygdomme og -tilstande ikke blot komplicere odontologisk behandling, men også påvirke patientens evne til og muligheder for at opretholde en sufficient mundhygiejne og/eller at komme regelmæssigt til forebyggende tandbehandling. I denne artikel gennemgås orale sygdomsmanifestationer og risikofaktorer for sygdomsudvikling og -progression i mundhulen samt forebyggelse heraf ved diabetes, Sjögrens syndrom, osteoporose, demenssygdomme, psykiske lidelser og ved følger af strålebehandling i hoved-hals-regionen. Interaktionen mellem oral sygdom og systemisk sygdom er velkendt, og artiklen omfatter således også forebyggelse af infektiøs endocarditis. Tandlæger kan bidrage til opsporing og dermed tidlig diagnostik og behandling ved flere af disse udbredte sygdomme, idet orale symptomer og kliniske fund kan være debutmanifestationer. Herudover er kendskab til risikofaktorer selvsagt afgø-


rende for at kunne træffe beslutninger om den nødvendige og relevante odontologiske forebyggende behandling. DYSREGULERET DIABETES Diabetes mellitus (DM) er den mest udbredte endokrine sygdom, og den forekommer i forskellige former med varierende grader af reduceret insulinfølsomhed, insulinsekretion og glukoseintolerance. Den hyppigste form er type 2-diabetes (T2D), som i de seneste decennier udgør en pandemi på grund af den stigende forekomst af svær overvægt, især i den vestlige del af verden. I modsætning til T2D, der kan være en del af det såkaldte metaboliske syndrom (1), er type 1-diabetes (T1D) karakteriseret ved manglende insulinproduktion udløst af en autoimmun destruktion af -cellerne i pancreas. T1D debuterer sædvanligvis før 25-årsalderen og har ofte et subakut forløb med polydipsi, polyuri, vægttab og træthed. Der er aktuelt op imod 30.000 patienter med T1D i Danmark, og incidensen er stigende, især i Europa (2).

FAKTABOKS 1 DM er en af de almindeligste medicinske folkesygdomme. T1D er en autoimmunsygdom, mens T2D i vid udstrækning er knyttet til livsstil. Ca. 60.000 danskere har i dag ikke-erkendt T2D, og tandlæger kan medvirke til tidlig diagnostik af sygdommen. DM er knyttet til en række følgesygdomme, herunder især hjerte-kar-sygdom, neurologisk sygdom, øjensygdom, nyresygdom og parodontitis. Dysreguleret DM indebærer således øget risiko for parodontitis, og ubehandlet parodontitis indebærer øget blodsukkerværdi (glykeret hæmoglobin) hos diabetikere. Intensiv parodontalbehandling af patienter med T2D kan således reducere glykeret hæmoglobin-værdien med 0,6 % point, hvilket igen kan reducere mortaliteten betydeligt. Patienter med DM kan også have xerostomi, nedsat spytsekretion og Candida-infektion, som bør diagnosticeres og behandles.

Det er velkendt, at der er en sammenhæng mellem parodontitis og DM (1,3). For T2D synes sammenhængen at gå begge veje, således at T2D prædisponerer for parodontitis, og parodontitis påvirker forløbet af T2D (4). Velreguleret DM indebærer sædvanligvis ikke øget risiko for fæstetab, men det er en udfordring, at T2D har et stille, snigende forløb, og at mange mennesker derfor ikke ved, at de har prædiabetes eller T2D. I Danmark er antallet af udiagnosticerede T2D tilfælde estimeret til ca. 60.000. Ved T1D er øget forekomst og sværhedsgrad af parodontitis også forbundet med ringe metabolisk kontrol, men herudover synes alder (> 32 år), diabetesvarighed (> 10-24 år), tobaks-

2020

124

12

rygning, tilstedeværelse af sendiabetiske komplikationer og tandplejevaner at være af central betydning for udvikling og progression af parodontitis (5,6). Der er imidlertid ikke sikker evidens for, at parodontitis påvirker den glykæmiske kontrol ved T1D (7). Ikke overraskende har flere undersøgelser vist, at forekomsten af gingivitis er særlig høj og udtalt hos børn og unge med nyopdaget T1D og patienter med HbA1c-værdier på > 10 % (6,8). Endvidere er der blandt unge med såvel velreguleret som dysreguleret T1D fundet højere forekomst af plak og gingivitis end hos raske kontrolpersoner (9). Desuden synes børn med hhv. T1D og T2D generelt at have en øget gingival blødningstendens gennem puberteten, hvorefter den reduceres (10). En ny oversigtsartikel og meta-analyse har vist, at forekomsten af caries er høj (67 %) blandt børn og unge med T1D, og den er relateret til sygdomsvarighed og graden af metabolisk kontrol (11). Prævalensen af caries er således lavest hos børn og unge med lang sygdomsvarighed og god metabolisk kontrol (47 %) og højest hos børn og unge med kort sygdomsvarighed og ringe metabolisk kontrol (11). Cariestilvæksten er højere hos børn med dysreguleret T1D end hos raske børn, og den øgede cariesaktivitet og -erfaring (hos både børn og voksne med T1D) antages at være forbundet med en øget glukosekoncentration i saliva, øget plakforekomst og ændringer i den orale mikrobiota (12-14) samt nedsat spytsekretionshastighed og lavere pH i saliva (14,15). Forekomsten af carierede tænder er også fundet øget hos patienter med dysreguleret T2D (16). Patienter med T1D og T2D har øget forekomst af Candida (C.) species, især C. albicans, i mundhulen og en øget disposition for at udvikle manifest oral candidiasis (17,18). Den orale candidiasis kan manifestere sig som median rhomboid glossitis, protesestomatitis, pseudomembranøs candidiasis og angulær cheilitis (17). Symptomerne er ofte svien og en brændende fornemmelse i mundslimhinden, metalsmag og mundtørhed. Tilstedeværelsen af Candida species er fundet relateret til ringe metabolisk kontrol (18), lang diabetesvarighed, sendiabetiske komplikationer (nefropati og retinopati) og rygning (17). Xerostomi og objektiv målbar reduktion i spytsekretion forekommer hos gennemsnitlig 16 % af patienter med T1D og 54 % med T2D, i begge tilfælde efter en sygdomsvarighed på 10 år (19,20). Forskellen skyldes formentlig, at patienter med T2D er ældre, har flere sendiabetiske komplikationer, større grad af komorbiditet og øget indtagelse af xerogene lægemidler end patienter med T1D. Det er velkendt, at patienter med DM har forringet sårheling (5,21,22). Endvidere tyder en række studier på, at patienter med DM har forringet smagsperception og en højere elektrisk smagstærskel end raske personer (23-25). Det er vigtigt, at tandlæger som en del af sundhedssektoren medvirker til at reducere antallet af udiagnosticerede T2D-patienter. Tandlæger ser deres patienter regelmæssigt, hvilket udgør en oplagt mulighed for identifikation af tidlige tegn på diabetes som fx ændrede forløb af parodontalt fæstetab og nyopstået infektion (oral candidiasis). En undersøgelse på Odontologisk Institut ved Københavns Universitet viste, at 3,1 % af 291 undersøgte patienter uden erkendt T2D havde HbA1c-værdier over

1117


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel grænseværdien for T2D. Desuden havde 27,1 % HbA1c-værdier over grænseværdien for prædiabetes, der er en risikofaktor for fremtidig udvikling af T2D (26). Patienter med parodontitis havde hyppigere forhøjede HbA1c-værdier end patienter uden parodontitis. Overvægt og parodontitis kan derfor være indikatorer for forhøjet HbA1c. Medvirken til tidlig diagnostik af T2D er, ud over forebyggelse af diabetiske komplikationer som hjertekar-sygdom, neuropati og nefropati, også vigtigt for at nedbringe den øgede risiko for fæstetab og anden sygdom i mundhulen. Der er gennemført en række undersøgelser af parodontalbehandlings betydning for forløbet af T2D. Mange af disse er korttidsundersøgelser, men et nyere velgennemført britisk studie, omfattende 264 patienter med parodontitis fulgt i et år, viste, at intensiv parodontalbehandling medførte reduktion af HbA1c med 0,6 % point sammenlignet med kontrolgruppen efter korrektion for baggrundsfaktorer (27). En sådan reduktion, som i øvrigt svarer til resultaterne af de tidligere gennemførte korttidsundersøgelser, er afgørende for diabetesforløbet, da et andet britisk studie har vist, at bare 0,9 % reduktion af HbA1cværdien kan medføre en reduktion af mortaliteten med 10 % (28). Effekten af parodontalbehandling på forløbet af T2D har netop medført, at National Health Service i England har offentliggjort nye retningslinjer, der understreger vigtigheden af, at diabetikere som rutine skal have gennemført parodontalbehandling, og at alle patienter med parodontitis skal have behandling derfor for at forebygge udvikling af T2D (29). Det har selvsagt stor betydning i klinikken at opnå information om, hvorvidt patientens diabetes er velreguleret eller ej. Diabetikere med ringe metabolisk kontrol har, som nævnt, en større risiko for at udvikle orale sygdomme og vil oftere udvikle komplikationer i relation til odontologisk behandling. Der kan således være indikation for profylaktisk antibiotisk behandling af patienter med dysreguleret DM og/eller patienter med sendiabetiske komplikationer i forbindelse med selv simple kirurgiske indgreb pga. forringet sårhelingsevne og mindsket infektionsresistens. Behov for antibiotisk behandling bør, ligesom behov for ændring af insulindosis ved fx akutte odontogene infektioner, altid afgøres i samråd med patientens læge. Ved ordination af lægemidler skal tandlæger desuden være opmærksomme på mulige interaktioner med perorale antidiabetika. Miconazol og fluconazol (hhv. lokalt og systemisk antimykotikum) forlænger således plasmahalveringstiden af samtidigt indtaget tolbutamid (sulfonylurinstof). Intensiv forebyggelse og behandling af gingivitis og caries hos børn og unge med T1D med ringe metabolisk kontrol er afgørende for at forhindre yderligere progression af disse tilstande. Diabetikere med nedsat spytsekretion anbefales hyppige, regelmæssige tandeftersyn/-rensning for at forebygge cariesudvikling. Tidlig intervention over for særlige risikopatienter, fx overvægtige børn og unge, kan bl.a. omfatte kostvejledning med henblik på at reducere sukkerindtagelsen og derved bidrage til at mindske risikoen for udvikling af fedme og caries. SJÖGRENS SYNDROM Sjögrens syndrom (SS) er en kronisk inflammatorisk, autoimmun bindevævssygdom karakteriseret ved tilstedeværelse af

1118

lymfocytære infiltrater i de eksokrine kirtler, hovedsageligt tåre- og spytkirtler. Den eksokrine dysfunktion med nedsat tåre- og spytsekretion og deraf følgende symptomer på øjen- og mundtørhed antages at være forårsaget af en progredierende immun-medieret destruktion af kirtelparenkymet. SS kan optræde som en selvstændig sygdom (primært SS) eller sekundært til andre inflammatoriske bindevævssygdomme, hyppigst reumatoid artritis, og klassificeres da som sekundært SS. Ved primært SS er symptomerne domineret af den eksokrine dysfunktion, men også ikke-eksokrine sygdomsmanifestationer som udtalt træthed, artralgier, myalgier og Raynauds fænomen er hyppigt forekommende (30,31). SS kan optræde i alle aldersgrupper, men diagnosticeres oftest i 40-50-årsalderen. Ni ud af 10 patienter med primært SS er kvinder, og prævalensen anslås at være 0,5-1 %, men varierer betydeligt afhængigt af, hvilke klassifikationskriterier der er anvendt til diagnostik af sygdommen (31). Årsagen til sygdommen kendes ikke, men antages at være multifaktoriel og omfatte et komplekst samspil mellem det eksokrine epitel, genetiske, miljømæssige, immunologiske, neuroendokrine og kønshormonelle faktorer (30,31). De amerikansk-europæiske konsensusklassifikationskriterier har gennem de seneste ca. 15 år dannet grundlag for diagnostik af SS (32). I dag vægtes tillige påvisning af fokale lymfocytære infiltrater i læbespytkirtelbiopsi og/eller serumantistof mod SSA i stigende grad (33). Det er tidligere vist, at patienter med SS ofte har betydelige orale gener og en øget sygdomsforekomst i mundhulen, som kan relateres til længerevarende spytkirteldysfunktion (34-36). Xerostomi er et fremtrædende symptom, som sædvanligvis er korreleret til hyposalivation, dvs. en patologisk lav ustimuleret helspytsekretionshastighed på ≤ 1,5 ml/15 min (30,34), men også til ændringer i spyttets kvalitet, herunder til spyttes viskoelastiske egenskaber (37). Mange patienter har tillige tale- og synkebesvær samt problemer med at tygge og smage, idet såvel den ustimulerede som den stimulerede helspytsekretion er markant reduceret, hvilket kan kompromittere fødeindtagelsen og føre til vægttab, fejl- og underernæring (30,34). Undersøgelser har vist, at patienter med primært SS har højere cariesaktivitet og DMFT-score end raske kontrolpersoner, på trods af god mundhygiejne og regelmæssige tandlægebesøg (35,36). Den øgede cariesaktivitet og -erfaring er fundet korreleret til markant reduceret spytsekretion, lavt pH i spyttet og forringet bufferkapacitet (36). Klinisk ses ofte tilbagevendende oral candidiasis, hovedsageligt den erytematøse type, samt angulær cheilitis (35,38-40), og såvel bærer- som infektionsfrekvens er højere hos SS-patienter med meget lave spytsekretionshastigheder (41). Recidiverende hævelser af de store spytkirtler optræder hos 25-66 % af patienter med primært SS, og hos børn er spytkirtelhævelser ofte et debutsymptom (31,36). Det er især gl. parotidea, som afficeres, og hævelsen kan enten være unilateral eller bilateral og eventuelt ledsaget af smerter og feber (36). Hævelsen skyldes ofte en benign lymfoepitelial læsion, men den kan undergå malign transformation. Prævalensen af malignt B-cellelymfom hos patienter med primært SS er ca. 4 %


(42). Patienter, som udvikler en massiv, fast, persisterende, unilateral hævelse af de store spytkirtler, bør udredes for tilstedeværelse af lymfom. Patienter med primært SS har ikke øget risiko for at udvikle parodontitis (36,43). Tidlig diagnostik er afgørende for hurtig iværksættelse af forebyggende foranstaltninger og derved at begrænse følgerne af svær og kronisk nedsat spytkirtelsekretion på tænder og mundslimhinde. Tandlægen vil ofte være den første behandler, som bemærker, at patienten frembyder tegn på SS, som kan være ”uforklaret” øget cariesaktivitet, oral candidiasis, tørhed af mundslimhinde og læber samt ømhed og eventuel hævelse af de store spytkirtler, og tandlægen kan dermed foranledige relevant henvisning af patienten til udredning. De klassiske symptomer ved SS er tørhedsgener, men følelsen af mundtørhed (xerostomi) erkendes ofte først, når den ustimulerede helspytsekretionshastighed er reduceret med over 50 % af patientens normale spytsekretion. Det betyder, at der på dette tidspunkt allerede kan være opstået skader på tænderne. Ydermere er symptombilledet ved SS uspecifikt med varierende grad af organinvolvering, og de parakliniske fund er ikke patognomoniske for SS. Dette kan resultere i forsinket diagnostik og fejldiagnostik og dermed fejlagtig behandling. Det er vigtigt, at patienten informeres om sammenhængen mellem nedsat spytsekretion og risikoen for udvikling af sygdomme i mundhulen. På grund af den øgede risiko for udvikling af caries bør indtagelse af sukkerholdige fødeemner og læskedrikke begrænses. Patienten tilrådes hyppig indtagelse af vand for at holde mundslimhinden befugtet og for at lette tale, tygning og synkning. Det er ofte nødvendigt at følge et individuelt mundhygiejneprogram (for protesebærere inkl. protesehygiejne) med regelmæssig kontrol hos tandlægen hver tredje måned. Fluorbehandling i form af mundskyl, gel til skinne, tyggegummi, tandpasta eller lak kan være nødvendigt i perioder. Hvis patienten har resterende funktionelt spytkirtelvæv, skal lokal stimulation af spytsekretionsrefleksen forsøges ved tygning af sukkerfrit tyggegummi (evt. med fluorid) eller pastiller, mens personer med helproteser anbefales syrlige bolsjer. Spytsekretionen kan også stimuleres farmakologisk med peroral behandling med pilokarpin (muskarinerg agonist), der dog kun kan ordineres af tandlæger/læger med særlig licens. Ved manglende respons kan mundtørhedsgenerne forsøges lindret med kommercielt tilgængelige spyterstatningsmidler, som har fugtbevarende egenskaber, fx spray, gel og mundskyllevæske. Endelig har behandling med akupunktur samt elektrostimulation af spytkirtlerne vist sig at kunne øge spytproduktionen og mindske fornemmelsen af mundtørhed. I tilfælde af symptomgivende gærsvampeinfektion gives lokal antimykotisk behandling. OSTEOPOROSE Der har i mange år været fokuseret på en mulig sammenhæng mellem parodontitis og osteoporose, som er en sygdom med reduceret knogledensitet (44). Den mest udbredte form for osteoporose optræder hos postmenopausale kvinder, men en anden sygdomsform rammer både ældre kvinder og mænd (45).

2020

124

12

klinisk relevans Det er vigtigt, at tandlæger som en del af sundhedssektoren har kendskab til, hvorledes forskellige systemiske sygdomme og deres behandling kan influere på mundhulen og omgivende strukturer, det biologiske respons på en given odontologisk behandling og på patientens medvirken. Herudover kan en række orale symptomer og fund være debutmanifestationer ved flere almensygdomme, og tandlæger kan således bidrage til tidlig diagnostik og behandling, hvorved omfanget af følgetilstande ofte kan begrænses. Endelig kan tilstedeværelse af sygdomsfremkaldende orale bakterier og orale sygdomstilstande forværre forløbet af en række systemiske sygdomme, og det er således vigtigt med tidlig iværksættelse af forebyggende odontologisk behandling.

Der er gennemført flere studier af sammenhængen mellem orale forhold og osteoporose, heraf også flere danske (46). Et registerstudie fra Taiwan omfattende mere end 35.000 patienter med osteoporose viste, at der efter korrektion for køn, alder og komorbiditet var en øget forekomst af parodontitis (OR: 1,29), og at øget parodontal inflammation øgede forekomsten af osteoporose (47). Et andet tværsnitsstudie fra Sydkorea understøttede disse fund (48), men der savnes langtidsstudier for at bekræfte en kausal sammenhæng. Også i den forbindelse er der fælles prædisponerende forhold, hvis betydning er uafklarede (49). Der er ingen studier af parodontalbehandlings betydning for forløbet af osteoporose, og det er også uklart, om bisfosfonatbehandling påvirker udviklingen af parodontitis. Et enkelt studie kan dog tyde på, at denne behandling ikke reducerer knogletabet hos parodontitispatienter (50). INFEKTIØS ENDOCARDITIS Infektiøs endocarditis (IE) defineres som en endovaskulær infektion af kardielle strukturer, fx hjerteklapperne, inkluderende de store intratorakale kar eller intrakardielle fremmedlegemer, fx klapproteser eller pacemaker. IE er en af de alvorligste bakterielle infektionssygdomme i den vestlige verden med op mod 100 % dødelighed, hvis den ikke behandles. I Danmark forekommer ca. 700 tilfælde om året, hvoraf omkring 15 % har et primært tandfokus. De hyppigst isolerede bakterier ved IE er stafylokokker, streptokokker og enterokokker, hvoraf streptokokker, der kan stamme fra mundhulen, udgør ca. 1/3 (51). Udvikling af IE efter tandlægelig behandling hører til de tidligst etablerede forbindelser mellem sygdomme/behandling i mundhulen og systemiske sygdomme. Årsagssammenhængen er udelukkende fra mundhulen til endokardiet, for selv om IE kan medføre komplikationer i forskellige organer som cerebrale emboli, osteomyelitis i columna eller glomerulonephritis, er der ikke observeret komplikationer i mundhulen. Den medicinske behandling af IE indebærer mange ugers flerstofsantibiotisk behandling, som vil påvirke hele organismens normale mikrobiota med risiko for resistensudvikling og nedsat kolonisa­

1119


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel tionsresistens. Der er dog, så vidt vides, ikke beskrevet direkte konsekvenser af dette i mundhulen. Kendskabet til sammenhængen mellem mundhulens bakterier og udvikling af IE har ført til årtiers anbefaling af profylaktisk antibiotikum inden indgreb i mundhulen. De senere år er profylaksen indskrænket til patienter med særlig høj risiko for udvikling af infektiøs endocarditis, dvs. patienter med tidligere endocarditis, hjerteklapproteser eller visse specifikke medfødte hjertesygdomme. Anbefalingen lyder på 2 g amoxicillin (500 mg clarithromycin ved penicillinallergi) en time inden tandlægelige indgreb med risiko for blødning (51,52). Formålet er at forhindre multiplikation af orale bakterier på endokardiet, mens selve bakteriæmien ikke kan forhindres. Bakteriæmi med orale bakterier forekommer imidlertid ikke kun efter tandlægelige indgreb, men også efter dagligdags procedurer som tandbørstning og endda tygning, og især hos patienter med dårlig mundhygiejne og parodontitis. Følgelig bliver det vigtigste profylaktiske tiltag for at forebygge udvikling af IE fra tandlægelig side – som i så mange andre sammenhænge – at sikre, at patienter med risiko for udvikling af IE har god mundhygiejne og sunde parodontale forhold. Hermed undgås hyppig forekomst af bakteriæmi med orale streptokokker og mulig efterfølgende sygdomsudvikling i endokardiet (52). STRÅLEBEHANDLING I HOVED-HALS-REGIONEN Strålebehandling af tumorer i hoved-hals-regionen gives sædvanligvis i daglige fraktioner på ca. 2 Gray (Gy, 1 Gray sv.t. 100 rad) i 5-6 dage om ugen i 5-7 uger. Den samlede stråledosis til tumorvævet udgør typisk 60-70 Gy. Spytkirtelceller er, til trods for deres langsomme celledeling, relativt strålefølsomme. Spytkirtelvæv, der ligger inden for strålefeltet, vil således ofte undergå irreversibel skade med permanent hyposalivation og xerostomi til følge. Allerede inden for den første uge af strålebehandlingen ses en markant reduktion af spytsekretionen, som fortsætter under hele behandlingsforløbet og reduceres yderligere ved behandlingens afslutning (53). Stråledosis til normalt nabovæv, herunder spytkirtelvæv, kan mindskes ved brug af intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT), om end forekomsten af moderat til svær xerostomi også er relativt høj (omtrent 40 %) ved brug af denne teknik (53,54). Hovedparten af de patienter, som får strålebehandling for tumorer i hoved-hals-regionen, udvikler permanent spytkirteldysfunktion, som resulterer i udtalt xerostomi, problemer med at tale, tygge og synke samt øget risiko for at udvikle caries og oral candidiasis. Som ved andre tilstande med svær hyposalivation vil livskvaliteten ofte være betydeligt forringet. Osteoradionekrose (ORN) er en anden alvorlig, men sjældnere, komplikation, der kan opstå hos patienter efter strålebehandling i hoved-hals-regionen (55,56). ORN er defineret som et område af eksponeret, avital knogle, der ikke heler i løbet af tre måneder efter strålebehandling. Det anslås, at ca. 5 % udvikler ORN i kæbeknoglen efter bestråling af cancer i hovedhals-regionen (57). Strålebehandling kan resultere i vaskulære forandringer, som kan føre til knoglenekrose. Undersøgelser har vist, at risikoen for at udvikle ORN er forbundet med strå-

1120

ledosis (≥ 60 Gy), tumorstadie (invasiv vækst i knogle), tumorlokalisation i tunge, mundbund, alveolarkam, tonsil eller retromolært, hvor stråledosis på mandiblen, og især molarregionen, er høj, ringe tandstatus, insufficient mundhygiejne, dårlig ernæringstilstand, alkohol- og tobaksforbrug (57). Mandiblen er mere udsat for ORN end maksillen, da den er mindre vaskulariseret og har tættere knoglestruktur. ORN kan forekomme som en mindre asymptomatisk knogleeksponering, men kan også være forbundet med smerter, foetor ex ore, dysgeusi, dysæstesi, trismus, oro-kutan fisteldannelse og ulceration samt patologisk mandibelfraktur i de svære tilfælde (58). ORN kan opstå spontant efter strålebehandling eller hyppigst sekundært til et traume, fx tandekstraktion eller anden kirurgi (57). Akutte bivirkninger af strålebehandling omfatter strålemucositis i mund¬hule og svælg, gærsvampeinfektion, smerter, dysgeusi/hypogeusi og dysfagi. De akutte bivirkninger er reversible og vil for¬svinde i løbet af 1-2 måneder. Oral mucositis præsenterer sig klinisk som erytematøse og ulcerøse mundslimhindelæsioner. Læsionerne er ofte meget smertefulde og kan kompromittere fødeindtagelsen og den orale hygiejne samt øge risikoen for såvel lokale som systemiske infektioner. Tilstanden ledsages ofte af dysgeusi og xerostomi. Den akutte strålemucositis håndteres i hospitalsregi. Akut mucositis kan udvikle sig til kronisk mucositis. Den stigende anvendelse af IMRT har bidraget til, at den kumulative stråledosis til spytkirtelvævet kan begrænses, og dermed kan en større del af spytsekretionen bevares end ved den tidligere konventionelle strålebehandling. Det er dog fortsat centralt at instruere patienten i vigtigheden af optimal mundhygiejne, iværksætte fluorbehandling, give råd og vejledning vedrørende kost, eventuelt rygestop og spytstimulation til lindring af eventuel xerostomi. Et nyligt dansk studie har vist, at spytsekretionen øgedes, og mundtørheden forbedredes op til fire måneder efter behandling med indsprøjtning af mesenkymale stamceller fra fedtvæv i gl. submandibularis hos patienter med strålebehandlingsinduceret hyposalivation (59). Da strålebehandling i hoved-hals-regionen medfører en livslang risiko for at udvikle ORN i kæbeknoglen, henvises alle patienter til undersøgelse hos specialtandlæge med henblik på eventuel fokussanering med det formål at eliminere odontogene infektiøse foci og dermed mindske risikoen for, at der opstår behov for tandekstraktion og anden oral kirurgi efter strålebehandlingen. Herudover er hyppige tandlægebesøg med instruktion i optimal mundhygiejne, cariesprofylakse med højdosis fluorid, regelmæssig tandrensning, kostvejledning og anbefaling og vejledning i rygestop vigtige indsatsområder i forebyggelsen af ORN. Det er også vigtigt at være opmærksom på korrektion af aftagelige proteser med ringe stabilitet og retention og skarpe kanter, idet disse kan forårsage mundslimhindelæsioner, som kan føre til ORN. Såfremt der måtte opstå behov for tandekstraktion, skal patienten henvises til den nærliggende kæbekirurgiske af¬deling. Hvis der er opstået ORN, behandles den milde form sædvanligvis konservativt med ovennævnte odontologiske tiltag kombineret med systemisk antibiotisk behandling, eventuel lokal resektion af nekrotisk knogle


og bløddele (58). Ved udtalt ORN med brud på mandiblens kontinuitet kan der være behov for rekonstruktion, oftest med vaskulariseret knogle og bløddele (58). Gennem de seneste 40 år er behandling af ORN ofte blevet suppleret med hyperbar oxygenbehandling (HBO), om end evidensniveauet for effekten heraf er meget beskedent (58,60). DEMENSSYGDOMME Demens er et klinisk syndrom karakteriseret ved almen svækkelse af det kognitive funktionsniveau i en grad, så det påvirker funktionsevnen i hverdagen. Demens skyldes sygdomme, der direkte eller indirekte påvirker hjernen og kan ramme alle kognitive områder. Ifølge ICD-10 omfatter symptomer på demens både kognitive og neuropsykiatriske symptomer. Sidstnævnte viser sig dog ofte først i den moderate til svære fase af sygdommen. De hyppigste demenssygdomme er de neurodegenerative hjernesygdomme (se Faktaboks 2), som har et langsomt og snigende forløb, hvilket vanskeliggør tidlig diagnostik. Betegnelsen mild cognitive impairment (MCI) eller ”let kognitiv svækkelse” anvendes, når det kognitive funktionsniveau ikke er alderssvarende, men hvor demenskriterierne ikke er opfyldt. Hovedparten af patienter med MCI vil senere udvikle demens (61). Risikoen for demens stiger med alderen, og metaanalyser fra befolkningsundersøgelser har estimeret, at der i Danmark er omkring 87.000 personer fra 60 år og opefter med demenssygdomme (62).

FAKTABOKS 2 Omkring 200 forskellige sygdomme kan ledsages af demens eller kognitive forstyrrelser. De hyppigst forekommende demenssygdomme er: 1. Neurodegenerative hjernesygdomme: Alzheimers sygdom, Lewy body sygdom, frontotemporal demens, Huntingtons sygdom, demens ved Parkinsons sygdom 2. Andre demenssygdomme: Vaskulær demens, normaltrykshydrocephalus, stofskiftesygdomme, mangeltilstande, alkoholrelateret demens

Personer med demens har høj risiko for en lang række orale sygdomme. Gennem de sidste tre decennier er der gennemført en del studier, som viser en sammenhæng mellem demens og orale sygdomme, herunder et enkelt dansk studie (63-65). Oversigtsartikler beskriver, at personer med demens har signifikant færre tænder, flere carierede tænder (både krone- og rodcaries), flere radices dentis, dårligere mundhygiejne, mere gingival blødning og større fæstetab sammenlignet med personer uden demens (66-68). Protesehygiejne, stabilitet og retention er også ringere, og der ses oftere protesestomatitis. En

2020

124

12

lang række faktorer er medvirkende til den forringede orale sundhed. Overordnet er generelle faktorer som sygdomsgrad og -varighed, typen af demenssymptomer, kognitiv og fysisk funktionsevne og plejebehov af stor betydning for kvaliteten af mundplejen for den enkelte. I forhold til demenssymptomerne bidrager bl.a. hukommelsesproblemer, nedsat orienteringsevne, agnosi (svigtende genkendelse), apraksi (svigtende formålsbestemte handlinger), afasi (nedsat sprogfunktion), bevægeforstyrrelser og manglende sygdoms- og selvindsigt til at mindske personlig formåen til at opretholde egen mundpleje, bibeholde regelmæssig professionel tandpleje og få den fornødne støtte og hjælp til dette, når behovet opstår. Det samme gælder for de neuropsykiatriske symptomer, fx depression, uro, apati, ængstelse, hallucinationer, vrangforestillinger og adfærdsforstyrrelser, der hyppigt opstår i demensforløbet, og som ofte behandles med antipsykotika og antidepressiva, der kan medføre hyposalivation. Forebyggelse af orale sygdomme hos personer med demens kræver en intensiv og målrettet indsats, der bør indsættes, så snart diagnosen er stillet, eller allerede i udredningsforløbet, da flere kognitive områder vil være påvirket på dette tidspunkt. Demensforløb er meget forskellige, så der må løbende tages stilling til indkaldeinterval, forebyggelsesindsats, behandlingsvarighed og behandlingsplan i forhold til progression og sværhedsgrad af sygdommen, da mental og fysisk funktions- og kooperationsevne kan forværres over kort tid. Personer med demens har brug for genkendelige og trygge rammer uden forstyrrelser og kan fortsætte hos egen tandlæge langt hen i sygdomsforløbet, hvis der tages hensyn til personen og situationen. Skriftlige informationer og instruktioner er ofte påkrævet. Den altafgørende faktor for succes i behandlingen på klinikken er, at tandplejeteamet har viden om demenssygdomme og samtidig kender patientens aktuelle sygdomsstatus og -forløb, herunder den personlige og sociale baggrund og historie. For at få det bedste kontinuerlige tand- og mundplejeforløb er et tæt samarbejde med pårørende og plejepersonale, der omgås patienten i dagligdagen og derfor har stort kendskab til vedkommende, af stor betydning. Det skaber trygge rammer i tandplejesituationen, det giver tandlægen mulighed for indsigt i patientens liv og adfærd uden for klinikken, og det kan støtte eller afhjælpe patientens nedsatte kommunikations- og funktionsevne. PSYKISKE LIDELSER OG ADFÆRDSFORSTYRRELSER Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser er karakteriseret ved særlige psykiske symptomer, der er så udtalte, at de i markant grad påvirker helbredstilstanden, livskvaliteten og den sociale funktionsevne. Ved psykoser optræder hallucinationer (abnorme sanseindtryk) og vrangforestillinger (realitetsforstyrrelse og desorientering). Ved andre psykiske lidelser dominerer fx angst eller tvangstanker. WHO’s klassifikation af psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser fremgår af Faktaboks 3 (69). Tidligere oversigtsartikler og metaanalyser har vist, at patienter med spiseforstyrrelser har øget forekomst af dentale erosioner (70), mens patienter med angst og depressive tilstande har højere forekomst af caries og tandtab end baggrundsbefolkningen, om end mindre end ved andre svære psykiske lidel-

1121


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

FAKTABOKS 3 WHO’s klassifikationsliste over psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser (International Classification of Disease, ICD-10, kapitel V) (69): Organiske (inkl. symptomatiske) psykiske lidelser (fx demens) Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer (fx alkoholisme) Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser (fx skizofreni) Affektive sindslidelser (fx depression) Nervøse og stress-relaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede legemlige symptomer (fx fobiske angsttilstande) Adfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer (fx anoreksi) Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd (fx paranoid personlighedsstruktur) Mental retardering Psykiske udviklingsforstyrrelser (fx autisme) Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller ungdom (fx ADHD)

ser som fx skizofreni og bipolar sindslidelse, hvor risikoen for tab af samtlige tænder er tre gange forøget (71). Derimod var forekomsten af parodontal sygdom ikke højere blandt patienter med angst og depressive tilstande end i baggrundsbefolkningen. En anden undersøgelse fandt imidlertid høj forekomst af parodontal sygdom blandt 543 patienter med skizofreni, idet kun 1 % havde sunde parodontale forhold (72). Hos børn med ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) er der fundet en 12 gange forøget risiko for en høj DMF-T-score sammenholdt med sammenlignelige kontrolpersoner (73). Væsentlige forklaringer på den øgede sygdomsforekomst i mundhulen hos patienter med psykiske lidelser kan være medicininduceret hyposalivation, mangelfuld mundhygiejne pga. negligering og manglende overskud til at udføre re-

1122

gelmæssigt renhold af tænderne, men også indtagelse af en uhensigtsmæssig kost med højt sukkerindhold. Forværrende faktorer er samtidig alkohol- og/eller stofafhængighed og tobaksrygning, der tillige øger risikoen for oral cancer. Endvidere er det velkendt, at patienter med psykiske lidelser, fx skizofreni, har en øget risiko for somatisk komorbiditet, især for hjerte-kar-sygdom, T2D, kronisk obstruktiv lungesygdom og cancer (74). Xerostomi og nedsat spytsekretion er meget almindeligt forekommende ved psykiske lidelser, især angst og depression, pga. hæmmende input fra overordnede centre i hjernen til kerneområderne i medulla oblongata (”salivationscentret”), der er centrale for spytdannelsen, og til selve spytkirtlerne (75). Hertil kommer, at en lang række af de lægemidler, som anvendes til behandling af psykiske lidelser, herunder antidepressiva og antipsykotika, har samme hæmmende effekt på spytsekretionen. Som tidligere anført er hyposalivation og ændret spytsammensætning forbundet med øget risiko for udvikling af caries og oral candidiasis samt dysgeusi og dysfagi. Patienter med psykiske lidelser bliver ofte behandlet med flere psykofarmaka samtidigt, og eventuel somatisk komorbiditet fører til yderligere medicinering (polyfarmaci). En grundig medicinanamnese og regelmæssig opdatering af denne er vigtig, idet visse lægemidler kan interferere med den planlagte tandlægelige behandling. Patienter med psykiske lidelser har pga. den øgede orale sygdomsrisiko behov for hyppige undersøgelser hos tandlægen med henblik på cariesprofylakse, vejledning om spytsekretionsfremmende tiltag, instruktion i renhold af tænder, tandrensning og eventuel parodontalbehandling. Det er velkendt, at patienter med især svære psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser og eventuelt samtidigt stof- og alkoholmisbrug kan have perioder, hvor de ikke evner at gå regelmæssigt til tandlæge og ofte kun kommer ved akutte, smertevoldende tandproblemer. I behandlingssituationen skal tandlægen være opmærksom på patientens aktuelle psykiske tilstand. Patienten kan fx være i en angstpræget og sårbar periode, og behandlingssituationen bør tilpasses herefter. Patienten kan også projicere lavt selvværd over på tandlægen og helt uberettiget klage over behandlingen eller omvendt idealisere tandlægen. Det er således vigtigt at være opmærksom på kommunikationsformen og på at sikre, at der er rolige og ordentlige forhold på klinikken, og at behandlingssituationen foregår i forudsigelige og trygge rammer. Dårlig tandstatus udgør ikke blot et helbredsmæssigt problem, men kan være meget stigmatiserende og medføre et lavt selvværd og give problemer med at opsøge sociale kontakter, at søge uddannelse og finde et job. Det betyder, at nogle patienter med psykiske lidelser havner i en ond cirkel, som det er vigtigt at få brudt med let tilgængelige, lokalt forankrede og økonomisk overkommelige tandplejetilbud.


ABSTRACT (ENGLISH) DISEASE RISK AND PREVENTION OF ORAL CAVITY DISEASES IN GENERAL DISEASES A number of systemic diseases are associated with a significantly increased risk of developing oral disease. The presence of systemic disease can further complicate the dental treatment and affect the patient's ability both to maintain adequate oral hygiene and adequate professional support. This article reviews the presence of oral diseases, risk factors for developing oral diseases as well as prevention of oral diseases in diabetes, Sjögren’s syndrome, osteoporosis,

dementia, mental disorders and sequelae due to radiotherapy in the head and neck region. Furthermore, prevention of infectious endocarditis is mentioned. Dentists play a key role in the early detection and diagnosis of several of these diseases, with early treatment and prevention being crucial for reducing the significant morbidity and, in some cases, mortality associated with these widespread diseases. Finally, knowledge of risk factors is crucial for initiating relevant preventive dental care.

LITTERATUR 1. Grauballe M, Rydnert J, Clausen LG et al. Metabolisk syndrom, diabetes mellitus og disse tilstandes betydning for mundhulen. Tandlaegebladet 2012;116:104.

10. Lalla E, Cheng B, Lal S et al. Diabetes mellitus promotes periodontal destruction in children. J Clin Periodontol 2007;34:294-8. 11. Wang Y, Xing L, Yu H et al. Prevalence of dental caries in children and adolescents with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2019;19:213.

2. Patterson CC, Harjutsalo V, Rosenbauer J et al. Trends and cyclical variation in the incidence of childhood type 1 diabetes in 26 European centres in the 25 year period 1989-2013: a multicentre prospective registration study. Diabetologia 2019;62:408-17.

12. Twetman S, Johansson I, Birkhed D et al. Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. Caries Res 2002;36:31-5.

3. Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I et al. Komorbiditet ved marginal parodontitis: To sider af samme sag? Tandlaegebladet 2017;121:52-61.

13. Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B et al. Dental caries and salivary status in children with type 1 diabetes mellitus, related to the metabolic control of the disease. Eur J Oral Sci 2006;114:8-14.

4. Casanova L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes and periodontal disease: a two-way relationship. Br Dent J 2014;217:433-7. 5. Pedersen AML. Diabetes Mellitus and Related Oral Manifestations. J Oral Biosciences 2004;1:229-48.

14. Coelho A, Paula A, Mota M et al. Dental caries and bacterial load in saliva and dental biofilm of type 1 diabetics on continuous subcutaneous insulin infusion. J Appl Oral Sci 2018;26:e20170500.

6. Groule V, Falch IB, Pedersen AML. Orale aspekter ved type 1-diabetes. Tandlaegebladet 2009;113:7.

15. Pappa E, Vastardis H, Rahiotis C. Chair-side saliva diagnostic tests: An evaluation tool for xerostomia and caries risk assessment in children with type 1 diabetes. J Dent 2020:103224.

7. Preshaw PM, Bissett SM. Periodontitis and diabetes. Br Dent J 2019;227:577-84. 8. Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1996;23:1060-7.

16. Suzuki S, Yoshino K, Takayanagi A et al. Relationship between Blood HbA1c Level and Decayed Teeth in Patients with Type 2 Diabetes: A Cross-sectional Study. Bull Tokyo Dent Coll 2019;60:89-96.

9. Giuca MR, Pasini M, Giuca G et al. Investigation of periodontal status in type 1 diabetic adolescents. Eur J Paediatr Dent 2015;16:319-23.

2020

124

17. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K et al. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and

12

Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:570-6. 18. Zomorodian K, Kavoosi F, Pishdad GR et al. Prevalence of oral Candida colonization in patients with diabetes mellitus. J Mycol Med 2016;26:103-10. 19. Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR et al. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:28191.

26. Holm NC, Belstrøm D, Østergaard JA et al. Identification of individuals with undiagnosed diabetes and pre-diabetes in a Danish cohort attending dental treatment. J Periodontol 2016;87:395-402. 27. D'Aiuto F, Gkranias N, Bhowruth D et al. Systemic effects of periodontitis treatment in patients with type 2 diabetes: a 12 month, single-centre, investigator-masked, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:954-65.

20. Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA et al. Type 2 diabetes and oral health: a comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:27-34.

28. [No authors listed]. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.

21. Rosenberg RN, Lambracht-Washington D, Yu G et al. Genomics of Alzheimer Disease: A Review. JAMA Neurol 2016;73:867-74.

29. NHS. Commissioning Standard: Dental Care for People with Diabetes. NHS England and NHS Improvement, 2019;17.

22. Rosenberg CS. Wound healing in the patient with diabetes mellitus. Nurs Clin North Am 1990;25:24761.

30. Pedersen AML, Nauntofte B. The salivary component of primary Sjögren’s syndrome: diagnosis, clinical features and management. Nova Science Publishers 2005:10546.

23. Le Floch JP, Le Liévre G, Verroust J et al. Factors related to the electric taste threshold in type 1 diabetic patients. Diabet Med 1990;7:52631. 24. Stolbová K, Hahn A, Benes B et al. Gustometry of diabetes mellitus patients and obese patients. Int Tinnitus J 1999;5:135-40. 25. Gondivkar SM, Indurkar A, Degwekar S et al. Evaluation of gustatory function in patients with diabetes mellitus type 2. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:876-80.

31. Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16047. 32. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8. 33. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classifica-

1123


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel tion criteria for primary Sjogren's syndrome: A consensus and datadriven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis 2017;76:9-16.

44. Groen JJ, Menczel J, Shapiro S. Chronic destructive periodontal disease in patients with presenile osteoporosis. J Periodontol 1968;39:19-23.

34. Pedersen AM, Reibel J, Nauntofte B. Primary Sjogren's syndrome (pSS): subjective symptoms and salivary findings. J Oral Pathol Med 1999;28:303-11.

45. Manolagas SC. From estrogen-centric to aging and oxidative stress: a revised perspective of the pathogenesis of osteoporosis. Endocr Rev 2010;31:266-300.

35. Pedersen AM, Reibel J, Nordgarden H et al. Primary Sjogren's syndrome: salivary gland function and clinical oral findings. Oral Dis 1999;5:128-38.

46. von Wowern N. General and oral aspects of osteoporosis: a review. Clin Oral Investig 2001;5:71-82.

36. Pedersen AM, Bardow A, Nauntofte B. Salivary changes and dental caries as potential oral markers of autoimmune salivary gland dysfunction in primary Sjogren's syndrome. BMC Clin Pathol 2005;5:4. 37. Chaudhury NM, Proctor GB, Karlsson NG et al. Reduced Mucin-7 (Muc7) Sialylation and Altered Saliva Rheology in Sjogren's Syndrome Associated Oral Dryness. Mol Cell Proteomics 2016;15:1048-59. 38. Kindelan SA, Yeoman CM, Douglas CW et al. A comparison of intraoral Candida carriage in Sjogren's syndrome patients with healthy xerostomic controls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:162-7.

47. Huang YF, Chang CT, Liu SP et al. The impact of oral hygiene maintenance on the association between periodontitis and osteoporosis: A nationwide population-based cross sectional study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2348. 48. Lee JH, Lee JS, Park JY et al. Association of lifestyle-related comorbidities with periodontitis: A nationwide cohort study in Korea. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1567. 49. Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I et al. Comorbidity of periodontal disease: two sides of the same coin? An introduction for the clinician. J Oral Microbiol 2017;9:1332710.

39. Soto-Rojas AE, Villa AR, SifuentesOsornio J et al. Oral candidiasis and Sjogren's syndrome. J Rheumatol 1998;25:911-5.

50. Grgic O, Kovacev-Zavisic B, Veljovic T et al. The influence of bone mineral density and bisphosphonate therapy on the determinants of oral health and changes on dental panoramic radiographs in postmenopausal women. Clin Oral Investig 2017;21:151-7.

40. Yan Z, Young AL, Hua H et al. Multiple oral Candida infections in patients with Sjogren's syndrome – prevalence and clinical and drug susceptibility profiles. J Rheumatol 2011;38:2428-31.

51. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Behandlingsvejledning kap. 7. Infektiøs endocarditis 2019. (Set 2019 december). Tilgængelig fra: URL: https://www.nbv.cardio.dk/ endocarditis

41. Radfar L, Shea Y, Fischer SH et al. Fungal load and candidiasis in Sjogren's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:283-7.

52. Habib G, Lancellotti P, Iung B. 2015 ESC Guidelines on the management of infective endocarditis: a big step forward for an old disease. Heart 2016;102:992-4.

42. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O et al. Lymphoma and other malignancies in primary Sjogren's syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;65:796803.

53. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010;18:1039-60.

43. Maarse F, Jager DHJ, Alterch S et al. Sjogren's syndrome is not a risk factor for periodontal disease: a systematic review. Clin Exp Rheumatol 2019;37 (Supp 1);18:22533.

54. Vissink A, van Luijk P, Langendijk JA et al. Current ideas to reduce or salvage radiation damage to salivary glands. Oral Dis 2015;21:e110.

1124

55. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L et al. Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:1088-93; discussion 1093-85.

67. Delwel S, Binnekade TT, Perez RS et al. Oral health and orofacial pain in older people with dementia: a systematic review with focus on dental hard tissues. Clin Oral Investig 2017;21:17-32.

56. Schuurhuis JM, Stokman MA, Witjes MJ et al. Evidence supporting pre-radiation elimination of oral foci of infection in head and neck cancer patients to prevent oral sequelae. A systematic review. Oral Oncol 2015;51:212-20.

68. Delwel S, Binnekade TT, Perez RS et al. Oral hygiene and oral health in older people with dementia: a comprehensive review with focus on oral soft tissues. Clin Oral Investig 2017;21:17-32.

57. Thorn JJ. Behandling af dentale infektiøse tilstande før bestråling for hoved-hals-cancer. Tandlægebladet 2000;104:780-7. 58. Rice N, Polyzois I, Ekanayake K et al. The management of osteoradionecrosis of the jaws – a review. Surgeon 2015;13:101-9. 59. Grønhøj C, Jensen DH, VesterGlowinski P et al. Safety and Efficacy of Mesenchymal Stem Cells for Radiation-Induced Xerostomia: A Randomized, Placebo-Controlled Phase 1/2 Trial (MESRIX). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2018;101:58192.

69. WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. (Set 2019 december). Tilængelig fra: URL: https://icd.who.int/ browse10/2016/en 70. Kisely S, Sawyer E, Siskind D et al. The oral health of people with anxiety and depressive disorders – a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;200:119-32. 71. Kisely S, Baghaie H, Lalloo R et al. Association between poor oral health and eating disorders: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2015;207:299-305.

60. Larsen AK, Hvilsom GB, Sørensen JA et al. Sparsom evidens for hyperbar oxygen til osteoradionekrose i mandiblen. Tandlægebladet 2016;120:324-9.

72. Wey MC, Loh S, Doss JG et al. The oral health of people with chronic schizophrenia: A neglected public health burden. Aust N Z J Psychiatry 2016;50:685-94.

61. Jørgensen K, Waldemar G. Demens. Definition, forekomst og risikofaktorer. Månedsskrift for almen praksis 2019;4:245-53.

73. Broadbent JM, Ayers KM, Thomson WM. Is attention-deficit hyperactivity disorder a risk factor for dental caries? A case-control study. Caries Res 2004;38:29-33.

62. Jørgensen K, Waldemar G. Prævalens af demens i Danmark. Ugeskr Læger 2014;176:1041-4. 63. Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56:5967. 64. Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE et al. Assessing caries increments in elderly patients with and without dementia: a one-year follow-up study. J Am Dent Assoc 2009;140:1392-1400. 65. Ellefsen BS, Morse DE, Waldemar G et al. Indicators for root caries in Danish persons with recently diagnosed Alzheimer's disease. Gerodontology 2012;29:194-202. 66. Foley NC, Affoo RH, Siqueira WL et al. A Systematic Review Examining the Oral Health Status of Persons with Dementia. JDR Clin Trans Res 2017;2:330-42.

74. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 2013;8:e55176. 75. Villa A, Wolff A, Narayana N et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis 2016;22:365-82.


selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen ved generelle sygdomme Tandlægebladet 2020;124:1116-24.

1 Hvilke orale sygdomme kan påvirkes af diabetes type 2: SVAR A Caries. SVAR B Parodontitis. SVAR C Infektion med herpes simplex hominis type 1.

2 Hvilke ændringer af langtidsblodsukkerværdier kan ses efter parodontalbehandling: SVAR A En reduktion i HbA1c på 0,2 % point? SVAR B En reduktion i HbA1c på 0,6 % point? SVAR C En forøgelse i HbA1c på 0,2 % point?

3 Xerostomi forekommer ved flere generelle sygdomme. Er xerostomi: SVAR A En svært nedsat spytsekretion? SVAR B En subjektiv følelse af mundtørhed? SVAR C Forbundet med ændringer i spyttets sammensætning?

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

2020

124

12

1125


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

 Flere ældre har behov for undersøgelse og behandling – fordi flere ældre med flere tænder fører til øget forekomst af orale sygdomme. Så længe den almene og kognitive tilstand er god, opretholdes tandsundheden. Men med svigtende autonomi, polyfarmaci og nedsat spytfunktion kan den orale sundhed hurtigt forringes – i takt med at mulighederne for terapeutisk intervention forringes. I denne artikel diskuteres risikofaktorer og forebyggende strategier i forbindelse med udvikling af orale sundhedsproblemer blandt ældre.

EMNEORD

Risiko for og forebyggelse af oral sygdom blandt ældre GUNHILD VESTERHUS STRAND, professor, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, og Tannhelsetjenesten, Vestland Fylkeskommune, Norge SIRI FLAGESTAD KVALHEIM, prosjektleder, ph.d., Tannhelsetjenesten Vestland Fylkeskommune, Norge Accepteret til publikation den 24. juni 2020 Tandlægebladet 2020;124:1126-32

Elderly | geriatric dentistry | tooth loss | dental diseases | oral health care

A Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: GUNHILD STRAND Gunhild.Strand@uib.no

1126

ntallet af ældre mennesker i Norden er stigende. Bedre levevilkår og lavere fødselsrate har bidraget til, at ældre udgør en stadigt større del af befolkningen. En ændret alderssammen-sætning internt i ældrebefolkningen gør, at der bliver stadigt flere af de allerældste ældre (1). Morgendagens ældre vil have andre behov og krav end dagens ældregeneration. De vil have højere uddannelse, være mere resursestærke, have andre vaner og kræve en optimeret behandling. De bonusår, som flere og flere opnår, må fyldes med kvalitet – rådne tænder og løse proteser er ikke længere acceptabelt. Det er et udtalt sundhedspolitisk mål at give befolkningen mulighed for at beholde egne tænder hele livet. Nordiske data viser en markant forbedring af tandsundheden – målt i antal tilbageværende egne tænder hos ældre personer (2). Avancerede protetiske konstruktioner bliver mere udbredte, mens forekomsten af aftagelige proteser reduceres. Dette er glædeligt, blandt andet fordi antallet af eksisterende tænder i høj alder har vist sig at være en god prædiktor for overlevelse (3). WHO’s mål er, at individer over 80 år skal have mindst 20 egne tænder. Dette anses for tilstrækkeligt i forhold til funktion og æstetik, forudsat at tandbuen er komplet, og at alle tænderne er i antagonistkontakt. Ifølge WHO er definitionen på en ældre patient tilsyneladende enkel: Det er et menneske, som har passeret 65 år. Men gruppen 65+ er ikke homogen. Den omfatter individer med en aldersforskel på 30-40 år. Inden for den ældste gruppe er der både sunde og raske personer og stærkt svækkede mennesker. Begrebet ”ældre” er således på ingen måde entydigt defineret. Det er også i høj grad diskutabelt, hvad man kan anse for en “normal” ældre person, eftersom undersøgelser


viser, at 91 % af de ældre > 65 år bruger mindst et receptpligtigt lægemiddel, og 30 % bruger mere end fem lægemidler (4). Den høje alder og de medicinske ændringer, dette kan medføre, indebærer, at tandbehandling af ældre må baseres på et helhedsperspektiv med en større individuel tilpasning end i andre befolkningsgrupper. Således kan behandlingsindsatsen ikke styres af patientens kronologiske alder, men snarere af den funktionelle alder, som beror på en samlet vurdering af den biologiske, psykologiske og sociale aldring. Baseret på disse vurderinger inddeles ældregruppen ofte i følgende grupper: De raske gamle, de skrøbelige (svage) gamle og de syge gamle. Disse grupper har meget forskellig risiko for at udvikle orale sundhedsproblemer. De raske ældre Disse lever et uafhængigt og aktivt liv. De tager hånd om deres egen tandsundhed og opsøger regelmæssigt tandlægen eller tandplejeren. Den type ældre skal selvsagt have en optimal behandling på linje med andre voksne mennesker. Men ved behandling af en sund og rask ældre patient må man tage i betragtning, at forandringer i patientens livssituation kan ske både hurtigt og dramatisk. Den ligevægt – homeostasen – som er nødvendig for at fungere tilfredsstillende, forstyrres lettere hos en ældre person, fordi spillerummet for ekstra belastninger er mindre end hos en ung. Dette indebærer, at tandlægen i sin behandlingsplanlægning må vurdere, hvilke forudsætninger den ældre patient har for at vedligeholde sin orale sundhed, hvis ligevægten skulle blive forstyrret, dvs. hvis livssituationen ændres. Ligeledes bør helt nødvendig behandling ikke udsættes, da patienten hurtigt kan komme i en tilstand, hvor optimal behandling ikke vil være mulig. De skrøbelige ældre Denne fase i livet, som præges af multimorbiditet, implicerer, at andre helbredsforhold får større opmærksomhed – mens tandplejen nedprioriteres. Desuden vil dårlig finmotorik, dårligt syn, ændrede kostvaner, forøget medicinforbrug, reduceret infektionsforsvar og mangel på overskud kunne medføre, at mundhygiejnen ikke bliver opretholdt på et acceptabelt niveau. Den skrøbelige gamle orker ofte ikke at tage initiativet til at komme hen til en tandklinik og gennemføre en undersøgelse eller en behandling. Transport frem og tilbage, adgangsforhold (om klinikken og toiletforholdene er handicapvenlige, om der er elevator etc.), stress og uro er typiske problemstillinger. Måske er den tandlæge, man tidligere har benyttet, gået på pension, og man kender ingen, det er naturligt at henvende sig til. Hvis ikke behovet er akut, er det fristende at udsætte besøget og se tiden an. Tandklinikkerne holder på et tidspunkt op med at udsende indkaldelser eller påmindelser, når den ældre bliver ved med at takke nej til de foreslåede tidsaftaler. Studier viser, at dårlig oral sundhed, orale infektioner og tandtab kan relateres til manglende kontinuitet i de ældres kontakt med tandplejesystemerne (5,6). Et tilpasset tilbud med en opsøgende, ambulant tandplejer, som sørger for, at mundhygiejnen er i orden, vil i mange tilfælde være et godt alternativ.

2020

124

12

De syge ældre I denne gruppe finder vi personer med et så alvorligt kognitivt svigt og/eller en så væsentlig funktionsnedsættelse, at de ikke længere kan tage tilstrækkelig vare på deres mund og tænder. Omsorgspersonalet må kontinuerligt vurdere personernes evne til egenomsorg. Ofte må mundhygiejnen helt eller delvis varetages af en anden person (7). Dette kan være grænseoverskridende for både patient og personale, da munden følelsesmæssigt er en intim del af kroppen. Patienter kan skamme sig over at blotte et dårligt vedligeholdt tandsæt eller aftagelige proteser. Andre faktorer, som kan være til hinder for en god tand- og mundhygiejne, kan være manglende tid, manglende viden og evner, mangel på sufficient udstyr, manglende kooperation fra kognitivt svækkede patienter og manglende rutine. Dersom personalet ikke påtager sig ansvaret for mundhygiejnen, vil den orale sundhed hurtigt forringes. Undersøgelser har vist, at den type opgaver ofte negligeres, og at så lidt som 10 % af beboerne i ældre- og plejeboliger får den nødvendige hjælp (8). Hvis man finder, at mundhygiejnen ikke er tilfredsstillende, kan man beskrive det orale hygiejneniveau ved hjælp af Belægnings- og Slimhinde Indeks (BSI) (9) – og regelmæssigt angive niveauet for den enkelte institution ved en rapport eller tilbagemelding til offentlige sundhedsmyndigheder. ORALE SUNDHEDSUDFORDRINGER I RELATION TIL ALDRING Rodcaries Rodcaries er en tilstand, som hovedsagelig forekommer hos ældre (Fig.1), selv om alder i sig selv ikke er en tilstrækkelig betingelse for udvikling af tilstanden. Det er i ældregruppen, man oftest ser blottede rodoverflader, dels som følge af al-

Pludseligt ændret cariesbillede

Fig. 1. 70 år gammel mand med beskeden carieserfaring. Han får pludselig et slagtilfælde, hvorved højre hånd lammes. Efter et år er der opstået multiple rodcariesangreb, men ingen emaljelæsioner. Fig. 1.70-year-old male with low caries experience. The patient’s right hand was paralysed by a stroke. One year later multiple root caries lesions have developed, but no enamel lesions are present.

1127


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel dersbetingede gingivale retraktioner, dels pga. parodontitis eller parodontalkirurgiske indgreb. Overdreven tandbørstning eller brug af tandstikkere kan også føre til gingivale retraktioner. Desuden kan omfattende restaureringer, som vanskeliggør renholdet, eller som har dårlig kanttilslutning, prædisponere for rodcaries. Læsionerne befinder sig hovedsagelig i dentinen. Roddentin har et lavere mineralindhold end emalje og tåler dermed dårligere plakbakteriernes syreangreb. Risikofaktorer er mundtørhed, nedsat oral motorik, tidligere udført tandbehandling og reduceret evne til egenomsorg. Partielle proteser kan også have betydning for udvikling af rodcaries. Sådanne restaureringer forøger mængden af potentielle retentionssteder for madrester og bakterier og stiller dermed ekstra store krav til god mundhygiejne. En partiel protese kan desuden føre til mekanisk denudering af gingiva og blotlæggelse af tandhalse, hvor protesens komponenter er i kontakt med gingiva – især hvis protesen er helt eller delvis mukosalt understøttet. Studier har vist, at rodcaries ikke forekommer lige hyppigt på alle tænder og flader i mundhulen. Tilstanden ses hyppigst i underkæbens molarområder, men sjældent i underkæbefronten. Det er de samme områder, hvor tandtab primært forekommer i ældre tandsæt, hvilket tyder på, at rodcaries er en vigtig årsag til tandtab (10,11). Profylakse mod rodcaries hos ældre består primært i regelmæssig plakfjernelse – enten af patienten selv eller om nødvendigt af plejepersonale – og applikation af forskellige former for fluorid. Der er overvældende evidens for, at fluorid kan forebygge og kontrollere caries i alle aldre. For en del ældre vil brug af fluoridtandpasta to gange om dagen ikke være tilstrækkeligt. Man må i så fald – på individuel basis – overveje et fluoridtilskud (fx mundskyllemidler, lakker, tyggegummi, gelbehandling, tandpasta med særligt højt fluoridindhold, etc.). Kostvaner og salivære forhold spiller også en væsentlig rolle i forbindelse med rodcaries. Parodontitis Sygdommen viser sig hyppigst i form af et resttandsæt med omfattende tandtab, protetiske rekonstruktioner, betydelig reduktion af tændernes støttevæv og deraf følgende forøget tandmobilitet. Årsagerne omfatter utilstrækkelig mundhygiejne i forhold til den bakterielle belastning, genetiske forhold samt aggraverende faktorer som fx rygning, dårlige proteser og fyldninger, som vanskeliggør mundhygiejnen. Parodontitis har en patogenese, som er uafhængig af patientens alder. Ældre responderer godt på adækvat profylakse og behandling (12). Man har spekuleret på, om et reduceret immunforsvar gør, at ældre patienter i større grad end yngre påvirkes af kroniske inflammationer. Et studie fra USA viser, at parodontal sygdom med nedbrydning af omgivende knoglefæste øges med stigende alder. Fremskredet knogletab var dog begrænset til en relativt lille del af gruppen, selv om inflammation i gingiva hyppigt forekom (13). Forskellige profylaktiske tiltag kan komme på tale. I hovedsagen adskiller disse sig ikke væsentligt fra dem, som anvendes på yngre patienter. Hvis den ældre patients kognitive og motoriske funktion tillader det, gives på sædvanlig måde information om

1128

betydningen af god mundhygiejne og praktisk instruktion i, hvordan den kan udføres. Herunder kan tandlægen fx demonstrere på en model eller (helst) i patientens egen mund, hvordan de faciale og lingvale belægninger kan fjernes med en tandbørste og de interdentale ved hjælp af mellemrumsbørster, tandstikkere eller tandtråd. Har patienten stive fingre, vil en elektrisk tandbørste være at foretrække, da det tykke skaft giver et bedre greb. Desuden kan mundhygiejnen understøttes med brug af klorhexidin, især i mere akutte stadier af sygdommen. Patienter, som af forskellige grunde er ude af stand til at varetage deres egen mundhygiejne, må i stedet have regelmæssig, systematisk, professionel behandling. Dette indebærer som oftest depuration af supra- og subgingival tandsten. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at foretage korrektioner/udskiftning af plakretinerende restaureringer eller sågar seponering af ikke-essentielle partielle proteser. Sidstnævnte må naturligvis ske i samråd med patienten og under forudsætning af, at tandsættet opfylder kravene til Shortened Dental Arches (SDA) (14). Det bør i øvrigt bemærkes, at overdrevet hårdt mekanisk renhold eller hårdhændet professionel depuration kan forårsage uheldig mekanisk slitage af rodoverfladerne. Mundtørhed Mange ældre lider af hyposalivation pga. kronisk sygdom og/eller brug af diverse lægemidler (15) – især hvis flere lægemidler bruges samtidig. Enkelte medikamenter reducerer desuden tørstfølelsen. Et for lille væskeindtag gør, at man let bliver dehydreret. Spyttet har en væsentlig funktion i at fugte og rense tænder og mundhule. Uden spyt bliver det vanskeligt at udføre funktioner som at tale, synke, tygge og smage. Særlig patienter med nedsat muskel- eller spytfunktion, som fx ved demens, parkinsonisme, slagtilfælde m.m., formår ikke at rengøre munden tilstrækkeligt efter måltiderne. Madresterne fungerer som sukkerreservoirer og bidrager til hurtig cariesudvikling. Sådanne patienter har behov for at få renset eller skyllet mundhulen efter hvert måltid. Andre problemer knyttet til hyposalivation er forøget mukosal sensitivitet og ubehag og større risiko for tandslid (16), samt at aftagelige proteser får dårligere retention. Saliva har således en afgørende betydning for en god oral sundhed. I tilfælde af hyposalivation bør tandplejepersonalet vurdere risikofaktorerne og mulighederne for forebyggende tiltag. Dette indebærer først og fremmest forstærket overvågning og opfølgning af alle relevante forhold, ikke blot saliva, men også kost, fluorid og plakfjernelse. Brug af sugetabletter eller tyggegummi med fluorid kan i nogle tilfælde øge spytmængden. Sukkerholdige produkter (kamferdrops og lignende) skal undgås, da de i betydelig grad forøger risikoen for udvikling af caries i resttandsættet. På apoteket findes en række salivasubstitutter i form af geler og spray. Uheldigvis har ingen af disse produkter alle salivas egenskaber, hverken med hensyn til varighed, antibakteriel virkning eller smøreevne (17). Slimhindelæsioner Mundslimhinden er sædvanligvis tyndere, glattere, tørrere og mere følsom hos ældre end hos yngre. Slimhinden bliver derfor


mere påvirkelig/permeabel for kemiske (destruktive) stoffer og i større grad udsat for mekanisk skade (18). Risikoen for oral cancer stiger med alderen. Cancer kendetegnes oftest ved en central ulceration, hævelse og induration af kanterne. Permanente slimhindeforandringer og sår, som ikke heler i løbet af to uger, kan have en mekanisk årsag (fx dårligt justerede proteser eller skarpe tand- eller fyldningskanter), men kan også være tegn på malignitet og skal derfor altid undersøges af en læge eller tandlæge. Svampeinfektion (oftest Candida albicans), kan være akut eller kronisk. Den akutte form kendetegnes ved en hvidlig, afskrabelig belægning, som dækker en rødlig og let blødende slimhinde. I den kroniske form, som især rammer protesebærere (protesestomatitis), er slimhinden under protesen mørkere rød og opsvulmet. Dårlig mundhygiejne kombineret med nedsat immunforsvar og spytsekretion er de vigtigste risikofaktorer. En medvirkende årsag kan være en porøs protesebasis med multiple vakuoler i overfladen. Disse koloniseres af svampe og orale bakterier og umuliggør adækvat renholdelse. Dette kan forekomme, hvis en anbefalet varmpolymeriseringsprocedure ikke er udført i henhold til brugsanvisningen, eller hvis der er benyttet koldtpolymeriserende akrylat. En anden medvirkende årsag kan være mekanisk traume forårsaget af proteser med dårlig pasform og/eller okklusion, som ikke har jævn retruderet kontaktposition og/eller excentriske kontakthindringer. Behandlingen af protesestomatitis indebærer under alle omstændigheder en forbedring af mundhygiejnen. Både tunge, slimhinder og proteser må rengøres omhyggeligt. I tilfælde af porøs protesebasis må protesen enten fores, rebaseres eller fornyes, så kontaktfladen mod underlaget bliver uden porøsiteter. Traumatiserende proteser må korrigeres. Behandling med antimykotikum kan være effektiv på kort sigt, men erfaringsmæssigt er recidiv efter behandling af svampeinfektion desværre mere reglen end undtagelsen – især blandt ældre med kompromitteret helbredstilstand. Det anbefales for øvrigt, at man opbevarer proteserne tørt om natten, da dette synes at have en vis antimikrobiel effekt. Halitose Tilstanden indebærer en intens dårlig lugt fra munden. Nedbrydning af proteiner fra bakterier og madrester i mundhulen fremkalder ildelugtende svovlgasser (Volatile sulphur compounds, VSC) (19). Men dårlig ånde kan også skyldes systemiske lidelser som nyreinsufficiens, levercirrose (dimetylsulfid) og diabetes (acetone), gastro-øsofagealt refluks eller udskillelse af flygtige stoffer fra lungerne. Tilstanden kan udgøre en social barriere – især i situationer, hvor omsorgspersonale er involveret. Instruktion i god mundhygiejne er vigtigt, ikke mindst interdental rengøring. Ved fjernelse af belægninger på tungen vil man kunne reducere op til 75 % af de flygtige svovlforbindelser, som anses for at være hovedårsagen til halitose (20). Produkter, der indeholder zink, hævdes at være effektive, da zink binder sig til forstadiet til VSC og danner uopløselige sulfider, så der ikke frigives VSC i mundhulen (21). Antibakterielle mundskyllemidler anbefales ofte. De vanligste aktive ingredienser er klorhexidin, alkohol, centylpyridinklorid, klor­dioksid

2020

124

12

klinisk relevans Tandtab er ikke aldersbetinget – men aldersrelateret. Ældre har en forøget risiko for at udvikle orale sundhedsproblemer. Det er væsentligt at identificere risikopatienter. Indsigt i, hvordan sygdomsrisiko varierer fra individ til individ, er grundlaget for et fleksibelt indkaldeinterval, som er baseret på den enkeltes behov (cariesaktivitet, almen sundhedstilstand, mundtørhed, evne til egenomsorg, komplicerede protetiske konstruktioner etc.). Oftest bliver udgifterne til reparation i form af menneskelige og økonomiske resurser betydeligt større end ved de forebyggende tiltag, som rutinerne beskriver. Konsekvenserne af manglende vedligeholdelse er velkendte: tab af tænder, dårligere oral og generel sundhedstilstand, social stigmatisering, ernæringsproblemer, smerter etc. Forebyggelse er bedst – og billigst.

og triclosan. Der er god grund til at advare mod at anvende sådanne produkter igennem længere tid. Flere af produkterne virker udtørrende på slimhinden, de er ikke selektive mod “dårlige” bakterier, og faren for resistensudvikling er absolut til stede (22). Ernæring Hyposalivation kan medføre nedsat evne til at spise og synke. Spyttet opløser og transporterer madens smagsstoffer – og når dette udebliver, kan appetitten reduceres. Tab af tænder og dårligt tilpassede proteser vil i varierende grad kunne reducere tyggeevnen og påvirke valget af mad (23). Det kan føre til, at patienten foretrækker mad, som er lettere at tygge og

Operation

Fig. 2. Efter flere år på plejehjem løsner broen i overkæben sig pga. manglende mundhygiejne. Patienten får senere en hel overkæbeprotese, som han aldrig vænner sig til. Foto: H. Nesse Fig. 2. After several years in a nursing home the maxillary bridge has loosened because of insufficient oral hygiene. The patient was later equipped with a removable full denture that he never bacame used to. Photo: H. Nesse

1129


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ikke indeholder fibre (24). Man vælger typisk mad med højt indhold af sukker og fedt, hvilket igen kan påvirke den generelle sundhed. Orale infektioner med deraf følgende smerte kan føre til spisevægring. Det er i øvrigt vist, at enkle kostråd til ældre kan have en vis positiv effekt på kostvalget (25). Ved forhøjet cariesrisiko bør sukkerindtaget – dvs. først og fremmest hyppigheden af indtaget – kontrolleres. Men pga. faren for underernæring har ældre med skrantende helbred ofte hyppige og kalorierige måltider. Et natmåltid, som fx består af varm mælk eller saft på sengekanten, kan give en bedre nattesøvn – men vil hurtigt kunne føre til en tandsundhedskatastrofe (Fig. 2). Oral motorik Funktioner som tale, tygning og synkning påvirkes af muskelstyrke, tonus, sensitivitet og bevægelighed af den oro-faciale muskulatur. Brug af proteser kan give problemer med at udtale enkelte lyde, især når protesen er ny (26). For patienter med taleproblemer efter slagtilfælde vil genoptræningen gå lettere, hvis de har egne fastsiddende tænder. Aftagelige proteser holdes først og fremmest på plads af den oro-faciale muskulatur. Derfor vil patienter med slagtilfælde og andre sygdomme, som reducerer motorikken, være meget handicappede eller sågar ude af stand til at bruge deres proteser. Dertil kommer, at synkerefleksen kan være påvirket, og den naturlige rengøring, som de bevægelige tunge-, læbe- og kindmuskler udøver, bliver nedsat. Dermed øges sukkerelimineringstiden (oral clearance). Der er ikke nogen kendt behandling, som kan påvirke reduceret oral motorik. Oro-facial smerte De fleste klinikere vil hævde, at smerter fra kæbeled, tænder og apikale parodontium forekommer i mindre grad hos ældre end hos yngre, om end der ikke er meget evidens på området. Om dette skyldes færre smertereagerende dentinkanaler, oblitererede pulpakamre, generelt større elasticitet i vævet eller større tolerance for mindre gener blandt ældre vides ikke. En anden mulig årsag kan være, at orale smerter maskeres af lægemidler, som ordineres for fx reumatiske sygdomme. Smerter fra aftagelige proteser i form af gnaven eller sår er relativt almindelige. Perceptionsforstyrrelser, afasi, agnosi og spatial dysfunktion indebærer, at den ældre ikke altid kan tolke og formidle sine smertesignaler på en adækvat måde. Smerte kan i stedet manifestere sig som uro, aggressivitet eller irritation. For tandplejepersonalet kan dette være en udfordring, da patienten vil gøre modstand mod enhver indtrængen i munden, fordi man ikke forstår, hvad der er årsag og virkning. Af den grund kan sufficient mundhygiejne være vanskelig eller umulig at gennemføre. Marte Meo er en teknik, som er udarbejdet for at forbedre kommunikation og samarbejde med mennesker, som har kognitivt svigt (27). Interaktion mellem oral og generel sundhed God oral sundhed har betydning for den generelle sundhed – især for personer, som er fysisk svækkede og har et reduceret immunforsvar. For sådanne patienter kan dårlig mundhygiejne

1130

i værste fald være livstruende. Bakterier fra mundhulen kan aspireres eller spredes via blodbanen fra inflammerede parodontale pocher (28,29). Dette kan i næste omgang føre til systemiske sygdomme som pneumoni, hjerte-kar-sygdomme, endocarditis, sepsis og aterosklerose. Udførelse af mundhygiejnetiltag som beskrevet ovenfor er obligatorisk ved sådanne tilstande – og det kan i særlige tilfælde være indiceret at gennemføre behandlingen under antibiotikumdække. Behandlingsmæssige udfordringer Man kan let komme til at underbehandle eller overbehandle ældre. Ved underbehandling bliver mulige og nødvendige tiltag ikke udført. Ved overbehandling udføres tiltag på tvivlsomme indikationer. Begge dele har negativ effekt på den orale sundhed, og begge dele kan have etiske implikationer (30). Tandbehandling kan også indebære en medicinsk risiko. Forekomst af tilstande, som medfører brug af antikoagulationsmidler (ved atrieflimren), bisfosfonatterapi (ved osteoporose), hjerteklapprotese eller medfødt hjertefejl (endocarditisrisiko) stiger med alderen, og dette må man tage hensyn til ved diagnostik og behandlingsplanlægning. Det orale behandlingsbehov er ofte stort. Dette kan fx skyldes kronefraktur som følge af tidligere tiders til dels aggressive reparative tandbehandling, som forøger risikoen for tandfraktur senere i livet. Af samme grund kan behandlingen rent teknisk ofte blive mere kompliceret end hos yngre, især pga. betydeligt reduceret tandsubstans. Der kan dermed opstå behov for stiftretention, som mekanisk svækker tanden endnu mere. Som følge af øget mineralindhold bliver tænderne mørkere og mindre transparente, emaljeoverfladen bliver hårdere og sprødere, og krakeleringer ses tydeligt. Disse ændringer gør den gamle tand mindre elastisk. Risikoen for cuspisfraktur ved omfattende præparation stiger. Overdækkede cuspides (onlay) og valg af dentinadhæsiver, som er tilpasset et tandvæv med relativt mindre kollagen, kan virke forebyggende. Længdegående frakturer kan inddrage roden, og i så fald vil ekstraktion være den eneste mulige løsning. For patienter, som ikke har haft tandproblemer i mange år, kan der derfor pludselig opstå et stort og uventet behov for dyr reparativ behandling. Endvidere er manglende, elongerede, uhensigtsmæssigt placerede eller vinklede tænder eller tandsæt med tvangsføring ikke ualmindelige i det ældre tandsæt, og sådanne forhold kan vanskeliggøre optimal behandling. Endodontisk behandling kan også være udfordrende, da det oprindelige pulparum oblitererer med årene pga. aflejring af sekundær dentin på dentinens pulpale side. Risikoen for rodperforation er stor – især på gracile rødder med mesiale og/eller distale konkaviteter. Kofferdam er ofte vanskelig at placere pga. reduceret gabeevne og fare for tandfraktur ved brug af klammer. Reduceret kooperation og nedsat adaptiv kapacitet tilsiger, at man bør forsøge at korrigere og reparere aftagelige proteser i stedet for at fremstille nye. GENERELLE BETRAGTNINGER Aldring indebærer forandringer, som med tiden rammer alle individer, hvis de lever længe nok – og som gør, at vi dør til sidst.


Normale aldersforandringer i mundhulen er uundgåelige: Tænderne slides, især den incisale del af underkæbens incisiver, og tandtab forekommer. Caries og parodontitis er de hyppigste årsager til tandtab; men der er ikke grundlag for at sige, at alder per se fører til tandtab. Studier fra Göteborg og Jönköping (31,32) viser nemlig, at alder ikke er nogen dominerende risikofaktor for udvikling af oral sygdom hos raske ældre. I disse studier fandt man, at reduceret tandstatus først og fremmest hang sammen med lav levestandard, dårligt socialt netværk, uheldige livsstilsfaktorer (fx rygning) og generelt dårligt helbred. Man kan spekulere på, hvad årsagerne er til den store forbedring af de ældres orale sundhed. Økonomiske forhold har nok spillet en væsentlig rolle. Den ældre generation måtte i stort omfang selv betale al behandling. Offentlige tilskud til tandbevarende behandlinger var mangelfulde eller ikke-eksisterende. I stedet for tandbevarende behandling har en stor del af de ældste været henvist til at vælge den billigste løsning: Ekstraktion af tænder og efterfølgende behandling med helproteser! Mange foretrak det, de troede var at gøre en ende på alle odontologiske problemer en gang for alle – nemlig at få trukket samtlige tænder ud i en ung alder. De havde en opfattelse af, at tænderne var noget, man alligevel ville miste i løbet af voksenlivet. Det er baggrunden for, at en protese kunne være en konfirmationsgave eller en slags medgift til bruden. Så var udgifterne til tandbehandling da afholdt en gang for alle. Det var desuden socialt acceptabelt at være tandløs. Mangel på viden, tandlæger og penge gjorde det uforholdsmæssigt svært at beholde et funktionsdygtigt tandsæt hele livet. Så dette er formentlig i væsentlig grad et generationsfænomen. Det handler om generationer, som har den samme sociale og kulturelle baggrund med hensyn til tandpleje. De variationer, man finder i kohorternes tandstatus, har deres oprindelse mange år

tidligere. I analytisk øjemed vælger man ofte at forenkle forudsætningerne: Man kalder dem, som blev født før 1930, for protesegenerationen, dem, som blev født mellem 1930 og 1960 for fyldningsgenerationen, og dem, som blev født senere for fluoridgenerationen. Visionen kan være, at de, som er født efter 1995, bliver kaldt forebyggelsesgenerationen. Næsten halvdelen af deltagerne i en dansk undersøgelse rapporterede, at deres livskvalitet var forringet pga. problemer i mundhulen. Løse eller manglende tænder og parodontale problemer blev angivet som hovedårsagerne (33). Med en relativt beskeden indsats kan man undgå, at tænderne bliver et ekstra problem for mange, som allerede er i en vanskelig sundhedsmæssig situation. Endvidere kan man tænke sig, at en længere levealder skulle kunne opnås gennem mindre social isolation, bedre ernæring og reduceret infektionsbelastning. En større andel ældre med demenssymptomer vil have behov for eftersyn og behandling, samtidig med at mulighederne for terapeutisk intervention reduceres. Behandlingsmæssigt og resursemæssigt synes det fornuftigt at dreje indsatsen over mod den forebyggende tandpleje, så det reparative behandlingsbehov ikke stiger, men holdes på et minimum (34). De offentlige tandplejetjenester i Norden har gjort en stor indsats for den enkeltes tandsundhed, og den enkelte selv har investeret meget tid og mange penge i langvarig vedligeholdelse. Derfor har samfundet igennem tandplejen en moralsk forpligtelse til at følge op på dette – også når patienten ikke længere selv magter at varetage sin tandsundhed. Dersom man ikke lægger forholdene til rette for, at den enkelte på trods af skrantende helbred kan ældes med værdighed – da svigter man de humanistiske idealer, vores samfund bygger på. TAK En stor tak til professor Einar Berg for gode indspark til artiklen.

ABSTRACT (ENGLISH) ORAL HEALTH AMONG THE ELDERLY – RISK FACTORS AND PREVENTIVE STRATEGIES Demographic changes and significant improvements in oral health have led to a growing number of elderly people in need of oral hygiene supervision and treatment because they have more teeth and thus correspondingly more oral diseases. As long as the general and cognitive health remain

2020

124

12

satisfactory, the oral health is maintained. However, with failing autonomy, polypharmacy and reduced salivation, the oral health may deteriorate rapidly – while the possibility of therapeutic intervention is reduced. This article discusses risk factors and prophylactic strategies to reduce oral health problems among elderly people.

1131


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Christensen LB, Hede B, Siukosaari P. Demografiske og sociale forandringer samt forekomst af tandsygdomme i den ældre generation – status og udviklinger. Nor Tannlegeforen Tid 2017;127:10-7. 2. Norderyd O, Koch G, Papias A et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973-2013). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015;39:69-86. 3. Österberg T, Carlsson GE, Sundh V et al. Number of teeth – a predictor of mortality in the elderly? A population study in three Nordic localities. Acta Odontol Scand 2007;65:335-40. 4. NORSK SYKEPLEIERFORBUND. POLYFARMASI. Foredrag 21/417 – Landskonferanse NSF FDG Tromsø. (Set juni 2020). https:// www.nsf.no/Content/3357505/ cache=20170105205747/8.%20 POLYFARMASI.pdf 5. Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Holmén A et al. Oral status, oral hygiene habits and caries risk factors in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:221-9. 6. Skott P, Wårdh I. Mind the gap – utmaningen att inte förlora kontakten med den äldre hemmaboende tandvårdspatienten. Nor Tannlegeforen Tid 2017;127:1306. 7. De Visschere L, de Baat C, de Meyer L et al. The integration of oral health care into day-today care in nursing homes: A qualitative study. Gerodontology 2015;32:115-22. 8. SUNDHEDSST YRELSEN. Anbefalinger til styrket omsorgstandpleje for svage ældre. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/

1132

nyheder/2016/anbefalinger-tilstyrket-omsorgstandpleje-forsvage-aeldre 9. Henriksen BM, Ambjørnsen E, Axéll TE. Evaluation of a mucosalplaque index (MPS) designed to assess oral care in groups of elderly. Spec Care Dentist 1999;19:1547. 10. Katz RV, Hazen ST, Chilton NW et al. Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Caries Res 1982;16:265-71. 11. Fure S. Ten-year incidence of tooth loss and dental caries in elderly Swedish individuals. Caries Res 2003;37:462-9. 12. Papapanou PN, Lindhe J, Sterett JD et al. Considerations on the contribution of ageing to loss of periodontal tissue support. J Clin Periodontol 1991;18:611-5. 13. Brown LJ, Brunelle JA, Kingman A. Periodontal status in the United States 1988-91: Prevalence, extent and demographic variation. J Dent Res 1996;75:672-83. 14. Käyser AF. Teeth, tooth loss and prosthetic appliances. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE, eds. Prosthodontics. Principles and management strategies. London: Mosby-Wolfe, 1996;37-45. 15. Johansson AK, Johansson A, Unell L et al. Self‐reported dry mouth in Swedish population samples aged 50, 65 and 75 years. Gerodontology 2012;29:107-15.

18. Pindborg JJ, Holmstrup P. Pathology and treatment of diseases in oral mucous membranes and salivary glands. In: Holm-Pedersen P, Løe H, eds. Textbook of Geriatric Dentistry. 1st ed. Copenhagen: Munksgaard, 1997. 19. Nalcaci R, Baran I. Factors associated with self-reported halitosis and perceives taste disturbance in elderly. Arch Gerontol Geriatr 2008;46:307-16. 20. De Geest S, Laleman I, Teughels W et al. Periodontal diseases as a source of halitosis: a review of the evidence and treatment approaches for dentists and dental hygienists. Periodontol 2000 2016;71:213-27. 21. Young A, Jonski G, Rölla G. Inhibition of orally produced volatile sulfur compounds by zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride – effect of concentration. Eur J Oral Sci 2003;111:400-4. 22. P re u s H R , S c h e i e A A . H a r munnskyllemidler noen plass i dagens tannhelse? In: Palle Holmstrup, eds. Aktuell Nordisk Odontologi. Oslo: Universitetsforlaget, 2016;18-32. 23. Gjengedal H, Dahl L, Lavik A et al. Randomized clinical trial comparing dietar y intake in patients with implant-retained overdentures and conventionally relined denture. Int J Prosthodont 2012;25:340-7.

16. Pedersen AML, Sørensen CE, Proctor GB et al. Salivary secretion in health and disease. J Oral Rehabil 2018;45:730-46.

24. Van Lancker A, Verhaeghe S, Van Hecke A et al. The association between malnutrition and oral health status in elderly in long-term care facilities: a systematic review. Int J Nurs Stud 2012;49:1568-81.

17. Kvalheim SF, Marthinussen MC, Haugen DF et al. A randomized controlled trial of the effectiveness of three different oral moisturizers in palliative care patients. Eur J Oral Sci 2019;127:523-30.

25. Suzuki H , Kanazawa M , Komagamine Y et al . The effect of new complete denture fabrication and simplified dietary advice on nutrient intake and masticatory function of edentulous elderly: a

randomized-controlled trial. Clin Nutr 2018;37:1441-7. 26. Österberg T, Carlsson GE. Dental state, prosthodontic treatment and chewing ability – a study of five cohorts of 70-year-old-subjects. J Oral Rehabil 2007;34:5539. 27. Hyldmo I, Nordhus IH, Hofstad R. Marte Meo: En veiledningsmetode anvendt i demensomsorgen. Tidskr Nor Psykol for 2004;41:16-20. 28. Rautemaa R, Lauhio A, Cullinan MP et al. Oral infections and systemic disease – an emerging problem in medicine. Clin Microbiol Infect 2007;13:1041-7. 29. Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I et al. Komorbiditet ved marginal parodontitis: To sider av samme sak. Nor Tannlegeforen Tid 2017;127:20-9. 30. Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 2009. 31. Hugoson A, Koch G, Slotte C et al. Caries prevalence and distribution in 20 – 80 years olds in Jönköping, Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:90-6. 32. Lundgren M. On dental caries and related factors in old age. Gøteborg: Gøteborgs Universitet, 1997. 33. Christensen LB, Hede B, Nielsen E. A cross-sectional study of oral health and oral health-related quality of life among frail elderly persons on admission to a special oral health care programme in Copenhagen City, Denmark. Gerodontology 2012;29:e392-400. 34. ORAL HEALTH: Prevention is key. Lancet 2009;373:1.


NYHED COLA LIME

FØRSTE KLASSE I EFFEKTIVITET OG SMAG

VOCO Profluorid® Varnish

• Effektiv – hurtig desensibilisering og frigivelse af fluor (5 % NaF ≙ 22.600 ppm) • Fremragende håndtering – fugttolerant • Æstetisk – gennemsigtig lak • Universal – tilrådighed i tube versioner, SingleDose og tubuler • Forskellige smages varianter – mint, karamel, melon, kirsebær, bubble gum og cola lime

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721-719-0 · www.voco.dental


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Aerosoludvikling i forbindelse med behandlinger i mundhulen kan indebære risiko for smitteoverførsel mellem patienter og tandplejepersonale. Denne artikel (del 1) beskriver, hvad aerosoler er, og hvordan de kan påvirke sundheden. Hovedfokus i artiklen er mikrobielle aerosoler og de situationer og procedurer, som forårsager mikrobielle aerosoler på tandklinikken. Der produceres forskellige former for mikrobielle aerosoler på en tandklinik, og aerosoler udvikles især ved brug af roterende instrumenter, trefunktionssprøjte og maskinel tandrensning. Smitterisikoen fra infektiøse aerosoler omtales med eksempler fra nogle bakterielle og virusoverførte sygdomme på tandklinikker. Tandplejepersonale bør kende de mulige sundhedsmæssige konsekvenser fra aerosoler på tandklinikken for at kunne forebygge luftbåren smitte. Denne viden er afgørende for at kunne varetage både patienternes og tandplejepersonalets sundhed.

EMNEORD

Aerosoler på tandklinikken Del 1: Risiko for smitte ANNE M. GUSSGARD, førsteamanuensis, specialist i parodontologi, ph.d., Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges Arktiske Universitet, Tromsø, og Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø HÅKON VALEN, seniorforsker, tandlæge, ph.d., Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer – NIOM, Oslo ØRJAN OLSVIK, professor i medicinsk mikrobiologi, ph.d., Institutt for medisinsk biologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges Arktiske Universitet, Tromsø ASBJØRN JOKSTAD, professor, specialist i oral protetik, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges Arktiske Universitet, Tromsø A ccepteret til publikation den 10. august 2020. Artiklen er oprindeligt publiceret i Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2020;130:676-87. Tandlægebladet 2020;124:1134-45

Aerosols | dental clinic | infection control | recommendations, clinical | risk | review

A Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE M. GUSSGARD anne.m.gussgard@uit.no

1134

EROSOLER i forbindelse med patientbehandling er blevet et aktuelt tema på grund af regler og påbud fra diverse nationale og internationale sundhedsmyndigheder om at begrænse aerosolgenererende procedurer (AGP) på grund af risiko for smitte, mens COVID-19-pandemien raser. For tandplejepersonalet er temaet særligt aktuelt, fordi mange procedurer i mundhulen danner aerosoler fra materialer, væv og væsker. Aerosoler på tandklinikker har været en kilde til bekymring i mange årtier og er beskrevet i utallige publikationer, hvor der har været fokus på helbredsrisici i forskellige sammenhænge, fx arbejdshygiejniske, toksikologiske og allergologiske problemstillinger samt smitterisiko fra aerosoler, som indeholder mikroorganismer. Potentielt infektiøse aerosoler på tandklinikken skyldes ikke kun AGP – der genereres også aerosoler ved vejrtrækning, tale, hoste og nys. For at kunne forebygge smitte fra en infektiøs aerosol må man vide, hvilke situationer og arbejdsprocedurer der kan producere muligt smittebærende aerosoler, og hvordan smitterisikoen kan minimeres. Hensigten med denne artikel er at beskrive aerosoler, opsummere, hvad vi ved om udvikling af aerosoler i tandklinikker


og omtale, hvilke aerosoler på tandklinikken der kan indebære en sundhedsrisiko. Den efterfølgende artikel i dette nummer af Tandlægebladet opsummerer, hvilke tiltag der kan gennemføres for at forhindre og begrænse udviklingen af aerosoler. HVAD ER AEROSOL? En aerosol består af to faser, en gasfase og en partikelfase. Partiklerne kan være af fast stof, væske eller begge dele. Størrelsen på partiklerne varierer fra ca. 2 nanometer (nm) til ca. 100 mikrometer (μm) (1). Vi er til enhver tid omgivet af aerosoler, både udendørs og indendørs. En aerosol kan være naturlig eller menneskeskabt og være flygtig eller mere statisk i tid og rum (2). I løbet af de seneste måneder er det blevet åbenlyst, at der er en del sproglig forvirring omkring ordet ”aerosol”. I nogle

publikationer bliver ordet aerosol brugt som en betegnelse for partikler eller dråber i luften, som er mindre end 5 mikrometer. I denne artikel benyttes udtrykket aerosol imidlertid konsekvent som en betegnelse for både partiklerne (fast stof eller væske) og luften som en samlet enhed. Aerosol bliver i litteraturen omtalt og diskuteret med udgangspunkt i forskellige kvantitative eller kvalitative kendetegn. I nogle sammenhænge er det massekoncentrationen af partikler i luft, som er mest relevant, og mængden bliver angivet som mikrogram partikler pr. kubikmeter luft (µg/m3). I andre sammenhænge kan det være turbulensen af en lokal aerosol, som undersøges, eksempelvis aerosoler forårsaget af hoste eller nys (3). Et tredje eksempel er studier af kinetikken på enkeltpartiklerne i en aerosol med henblik på at bedømme

Partikelkarakteristika

Fig. 1. Karakteristik af en polydispers aerosol med hensyn til fordeling af partiklerne efter aerodynamisk diameter: A: Samlet antal (n) partikler per cm³ luft/gas; B: Samlet overfladeareal (µm²) af partiklerne per cm³ luft/gas; C: Samlet volumen (µm³) af partiklerne per cm³ luft/gas. Fig. 1. Characterization of a polydisperse aerosol in relation to distribution of particles according to aerodynamic diameter: A: Total number (n) of particles per cm³ air/gas; B: Total surface area (µm²) of particles per cm³ air/gas; C: Total volume (µm³) of particles per cm³ air/gas.

2020

124

12

1135


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel nytte-effektivitet af at dosere en medicin ned til lungealveolerne ved brug af inhalator eller forstøverapparat (nebulisator), uden at der opstår uønskede bivirkninger (4). Partikler i en aerosol varierer med hensyn til geometrisk form. De kan være sfæriske, fiberformede eller irregulært formede, med eller uden porer, eller bestå af aggregater af nanopartikler, som kan være kompakte, opløselige eller lineære. Betegnelsen nanopartikler defineres internationalt som partikler på mellem 1 nm og 100 nm. For at angive et fælles mål for størrelse uafhængigt af form benyttes ofte betegnelsen aerodynamisk diameter, som svarer til en teoretisk diameter på en sfærisk partikel. Aerodynamisk diameter angives ved hjælp af forskellige matematiske omregningsformler afhængigt af partiklernes geometriske form, tæthed og masse (vægt). En partikel med en tæthed på 1 g/cm3 og en diameter på 1 µm har en aerodynamisk diameter på 1 µm. Uafhængigt af geometrisk form, tæthed og masse vil partikler med samme aerodynamiske diameter udvise de samme dynamiske bevægelser i luft, inklusive faldhastigheden mod jorden. I en tandklinik er aerosoler polydisperse, dvs. partiklerne i luften har forskellige størrelser. Forholdet mellem antallet, det samlede overfladeareal og det samlede volumen på partiklerne er som vist i Fig. 1.

Indholdet af støv i luften udendørs og indendørs angives sædvanligvis i tre fraktioner: PM10 (partikler med aerodynamisk diameter mellem 2,5-10 μm), PM 2,5 (partikler mellem 0,1-2,5 μm) og PM 0,1 (ultrafine partikler under 0,1 μm i aerodynamisk diameter) (12). Partiklernes størrelser er en vigtig egenskab i relation til, hvor i luftvejene de vil afsættes, og den aerodynamiske diameter kan være udgangspunkt for at beregne dette. Aerosolernes sundhedsskadelige potentiale i miljøet ude og inde vil foruden de ovennævnte faktorer afhænge af den kemiske sammensætning af organiske og uorganiske partikler eller partikler bestående af en kombination samt tilstedeværelse af eventuelle mikroorganismer eller komponenter fra mikroorganismer samt af den eksponerede persons individuelle følsomhed. Sidstnævnte vil variere fra person til person og afhænge af faktorer som alder og underliggende sygdomme. Der er også en biologisk variation med hensyn til værtsrespons (13), dels forårsaget af, at partiklerne bindes til muciner på slimhindeoverfladerne, og at kvaliteten og kvantiteten af mucin varierer fra person til person og over tid (14). Kombinationseksponeringer for forskellige udendørs og indendørs aerosoler kan påvirke sundheden i større grad end enkelteksponeringer (8,9,15,16).

AEROSOL OG SUNDHED Partiklerne i aerosoler påvirker primært slimhinderne i luftvejene og øjnene (5). Nanopartikler kan desuden penetrere huden og spredes i blodbanen via lungerne (6). Det biologiske respons på celleniveau vil bl.a. afhænge af, om partiklerne er organiske eller uorganiske (7). Sundhedsrisikoen i forbindelse med eksponering for aerosol bedømmes ud fra en række faktorer, hvor de centrale parametre vil være partiklernes størrelse, antal, samlede overfladeareal i en inhalerbar fraktion samt potentiale for infektion, allergi eller toksicitet. Der er ikke en eksakt korrelation mellem partikelstørrelse og sundhedsrisiko, fordi der kan være variation for forskellige størrelsesfraktioner. Tolkning af resultater fra eksperimentelle studier vil afhænge af, hvilke statistiske modeller der benyttes, og ekstrapoleringer fra epidemiologiske observationsdata er åbne for forskellige tolkninger (8). Det videnskabelige grundlag for bedømmelse af sundhedsrisiko ved eksponering for forskellige luftpartikler og luftkvalitet er dynamisk, og derfor har retningslinjerne for internationale tiltag løbende ændret sig, og det vil de sandsynligvis fortsætte med, efterhånden som vi får mere viden om de sundhedsmæssige effekter af ultrafine partikler og nanopartikler (9). Det biologiske respons på luftpartikler skyldes tilførsel af partikler i målorganer. For inhalerbare partikler vil den totale dosis afhænge af en række faktorer som koncentrationer af partikler i aerosolen, eksponeringens varighed, luftvejenes anatomi, lungeventilationen og egenskaber ved partiklerne i sig selv (10). Når partiklerne er deponeret i luftvejene, er der flere biologiske mekanismer, som kan bidrage til at fjerne dem igen, fx host og nys, mukociliær transport, optagelse i makrofager eller epitelceller, partikelopløsning eller -translokering, dvs. partiklerne flyttes fra overfladen til en anden lokalisation i luftvejene eller til et andet væv (11).

TYPER AF AEROSOL I EN TANDKLINIK Dentale aerosoler kan være problematiske ud fra et sundhedsskadeligt perspektiv, og de er derfor blevet studeret igennem lang tid med et udtalt ønske om at begrænse aerosoludvikling i arbejdsmiljøet eller at finde løsninger, der kan beskytte alle berørte (Tabel 1). Man har især studeret aerosoler med indhold af partikler, som er så små, at de kan nå helt ned til de nedre luftveje. Tidligere arbejder har ved hjælp af elektronmikroskopi dokumenteret, at mange partikler er i nanometerstørrelse. Mængden af nanopartikler og ultrafine partikler kunne ikke kvantificeres for 50 år siden; men man anslog dog, at dentale aerosoler indeholdt en væsentlig mængde partikler, som var mindre end 1 µm (17). Det er først efter årtusindskiftet, at ny måleteknologi har gjort det muligt præcist at kvantificere mængden af partikler, som er mindre end 1 µm i luften på tandklinikker (18,19). Studier af indeluften på tandklinikker har åbenbaret, at aerosoler fra roterende instrumenter udvikler langt flere nanopartikler, end man tidligere har antaget (20-24). Ved pudsning af kompositplast, som indeholder nanopartikler, er der ikke påvist “rene” nanopartikler, sådan som de er tilsat materialet, men partiklerne har været omgivet af organisk matrix. Ny viden om aerosolisering af nanopartikler tilsat nye materialer og ultrafine partikler fra dentalmaterialer tyder på, at risikovurderinger af sundhedseffekterne måske skal revurderes (25). Tidligere risikovurderinger af aerosoler i forbindelse med dentale biomaterialer har haft vekslende fokus. Toksicitet har været omtalt generelt (26), i relation til amalgam (27,28) og til kompositplast (23,29). Andre har fokuseret på sundhedsrisiko ved aerosol fra uædle legeringer (30), pneumokoniose (støvlunge) (31,32) og idiopatisk fibrose (33) fra slibestøv, berylliose fra beryllium i støbelegeringer (34) og allergi fra aerosoliseret handskepulver i gummihandsker (35). Også aerosoliseret

1136


titaniumdioksid i forbindelse med intraorale digitale aftryk har været problematiseret (36). Antal, størrelse og massekoncentration af partikler i aerosoler på tandklinikker og dentallaboratorier varierer som en funktion af materiale, arbejdsprocedure og anvendt udstyr. Generelt gælder, at partikler med lav tæthed holder sig svævende længere end partikler af samme fysiske dimension med høj tæthet. Tætheden for dentale materialer, som typisk indgår i aerosoler på en tandklinik, er: gummihandskepulver (ca. 0,5 g/cm3), akryl (ca. 1 g/cm3), kompositplast og dentin (ca. 2 g/cm3), keramer (ca. 2,5 g/cm3), emalje og zinkilte (ca. 2,5 – ca. 3 g/cm3), titaniumlegering (ca. 4,5 g/cm3), zirkonia (ca. 6 g/cm3), amalgam og uædle legeringer (ca. 8 g/cm3), højædle legeringer (ca. 14-17 g/cm3). Partikler med høj tæthed, fx slibestøv fra en metallegering, vil have en mindre fysisk diameter end partikler med

klinisk relevans • Aerosoludvikling på tandklinikken kan indebære risiko for smitte. • Tandplejepersonale skal vide, hvad der genererer mikrobielle aerosoler på tandklinikken. • Både personalets og patienternes sundhed må varetages, ved at smitterisikoen vurderes i forbindelse med aerosolgenererende procedurer og situationer på tandklinikken.

samme aerodynamiske diameter i eksempelvis akrylstøv. Relevansen af størrelse og overfladekemi i forhold til inhalation, luftventilation og sundhed er udførligt diskuteret i et

Risikoprocedurer År (ca.)

Behandlingsprocedure

Indhold

Udsat gruppe

Sundhedsrisiko ud over kontaktsmitte

~1950

Pudsning, polering og foring af aftagelig akrylprotese

Partikler

Patient / Personale

Øjenskade /-infektion Dråbe/luftsmitte, bakteriel

~1960

Roterende instrumenter / trefunktionssprøjte, hårdt- og blødtvæv

Væskedråber og partikler

Personale

Dråbe/luftsmitte, bakteriel

~1965

Luftscaler og ultralyd, maskinel tandrensning

Væskedråber og partikler

Personale

Dråbe/luftsmitte, bakteriel

~1980

Slibning, pudsning og polering af metaller og amalgam

Partikler

Patient / Personale

CNS-toksicitet Øjenskade

1983 – 2005

Roterende instrumenter / ultralyd

Væskedråber

Patient / Personale

(Blod)dråbe/luftsmitte, HIV virus Hepatitis B virus

2000

Vandslanger i behandlingsunit

Væskedråber

Personale

Vanddråbe/luftsmitte, Legionella

20032004

Roterende instrumenter / ultralyd / trefunktionssprøjte

Væskedråber og partikler

Patient / Personale

Vand/mucus/saliva-dråbe/ luftsmitte, SARS-virus

20082009

Roterende instrumenter / ultralyd / trefunktionssprøjte

Væskedråber og partikler

Patient / Personale

Vand/mucus/saliva-dråbe/ luftsmitte, H1N1 virus

2009

Kontakt, potentielt højinfektiøse patienter

Væskedråber og partikler

Personale

Luftsmitte Mycobacterium tuberculosis

2012

Slibning, pudsning og polering, nanokomposit

Partikler

Patient / Personale

Øje-lunge-nanotoksikologi

2020

"Aerosol-genererende procedurer" (AGP) (= Roterende instrumenter / ultralyd / trefunktionssprøjte) og kontakt, potentielt højinfektiøse patienter

Væskedråber og partikler

Patient / Personale

Vand/mucus/saliva-dråbe/ luftsmitte, SARS-CoV-2 virus

Tabel 1. Arbejdsprocedurer på tandklinikker, som udvikler aerosol og sundhedsrisiko. Table 1. Procedures in dental clinics that generate aerosols and health risks.

2020

124

12

1137


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel stort antal artikler, inklusive flere af de artikler, der citeres i afsnittet ovenfor. I forbindelse med kirurgi i mundhulen kan der opstå mere eller mindre synlige blodstænk uden for mundhulen samt aerosoliseret blod, som ikke er synligt (37,38). Der er flere studier, som har påvist, at det især er anvendelse af roterende instrumenter under kirurgiske indgreb, som forårsager aerosoler med blod (39). Smittepotentialet for aerosoliseret blod i forbindelse med blodbåren smitte er ikke afklaret. Man bedømmer i dag risikoen som meget lav, forudsat at tandplejepersonalet er behørigt vaccineret (40). Betydningen af patientens position i tandlægestolen i sammenhæng med udvikling af aerosol er ikke undersøgt så grundigt i hovedparten af studier, som ah målt som aerosoludviklingen i operatørernes umiddelbare nærhed. Et studie har dog påvist, at hvis patienten ligger horisontalt, får aerosol fra AGP hovedsagelig en vertikal dynamisk bevægelse, mens den er mere horisontal, når patienten befinder sig i en siddende eller halvvejs bagudlænet stilling (38). Det er et gennemgående træk i flere studier af aerosoludvikling på tandklinikker, at massekoncentrationen af partikler i indeluften stiger i forbindelse med bestemte arbejdsprocedurer (41). I en større behandlingsinstitution i Tyskland blev der målt mere mikrobiel aerosol om formiddagen og eftermiddagen, hvor der var høj aktivitet, og mindre i frokostpausen (42). Tilsvarende fund, hvor man desuden målte andre flygtige organiske komponenter, er beskrevet i Grækenland (43) og i Taiwan (44). Begge de to sidstnævnte studier konkluderede, at niveauerne for partikler (PM10, PM2,5), organiske flygtige forbindelser og CO2 var over de anbefalede internationale grænseværdier. Tiltag, som kan begrænse aerosoldannelse på tandklinikker, bliver præsenteret i næste artikel, del 2 (45). MIKROBIELLE AEROSOLER Overførsel af mikroorganismer i aerosoler sker via kontaminerede faste partikler eller dråber. Dråber, som er fordampet, omtales som dråbekerner, og de har en diameter på 1-5 µm. Smitterisiko bedømmes ud fra partiklernes fysiske egenskaber, såsom størrelse og overflade, og om partiklerne er i fast form eller væskeform. Mens det for faste partikler er overfladearealet, som er af størst betydning, vil det for dråber være den samlede volumenstørrelse, som er mest relevant, sammen med antallet og sammensætningen af mikroorganismer og disses evne til at overleve transport via luften samt deres potentiale for sygdomsfremkaldende egenskaber efter udtørring. Et surrogatmål, som i mange år har været benyttet til at estimere kontamination med mikroorganismer i luft, er at tælle antallet af bakteriekolonier (kim) ved dyrkning, angivet som CFU (colony forming units). I nogle sammenhænge måles dette passivt ved at anvende diverse typer vækstmedier, afhængig af hvilken type mikroorganisme man ønsker at kvantificere. I andre situationer benyttes aktive metoder, hvor luftmængden kan måles for at estimere CFU/m3 luft (46,47). Det er overvejende bakterier og svampe, som er blevet målt, og andelen af mikroorganismer, som kan dyrkes, er begrænset (48). Teknologiske fremskridt har gjort det muligt i dag at identificere flere mikroorganismer end tidligere, fordi der er udviklet skånsomme metoder til indsamling

1138

og opbevaring af luftprøver (49) og fremkommet nye analysemetoder (50), som til dels tillader analyser i realtid (51). Måling af luftbårent virus på sygehuse har indtil for nylig kun været udført i begrænset omfang, fordi den type målinger rummer mange teknologiske og praktiske udfordringer (52). Langt de fleste målinger af mikrobielle aerosoler på tandklinikker er baseret på dyrkning af mikroorganismer (53), og der er meget få, som har været udført med genetiske analyser (54,55). Der er gjort forsøg på at opnå konsensus om den bedste praksis for måling af mikrobielle aerosoler på tandklinikker; men man er ikke nået til enighed internationalt (56,57). Ud fra spektret af rapporterede mikrobielle arter kan det virke, som om mange fund mest sandsynligt stammer fra aerosoliseret kontamineret vand (58,59). Vi er dags dato ikke bekendt med nogen studier, som rapporterer mængden af virus i luft fra tandklinikker. Mikrobielle aerosoler på en tandklinik antages først og fremmest at stamme fra arbejdsprocedurer, som indebærer atomisering af væv med væskesprøjt og luftturbulens over fugtige overflader i mundhulen, alternativt fra biofilm i kontaminerede vandslanger i tandlægeunitten. Det er usikkert, hvilken enkeltfaktor der bidrager mest til, at aerosoler bliver kontamineret af mikroorganismer. Studier, som er udført i større klinikorganisationer, tyder på, at mængden af mikrobielle aerosoler er størst i venteværelset, dernæst på parodontologiafdelingen og i centralsterilisationen. Der blev målt en noget mindre mængde af mikrobielle aerosoler på de almenodontologiske afdelinger for voksne og børn, mens de laveste mængder blev målt på ortodontiafdelingen (60). Mikrobielle aerosoler fra mundhulen Mikrobielle aerosoler bliver udvekslet mellem patienten og operatøren, når sidstnævnte anbringer sig for tæt på patienten i forbindelse med fx anamneseoptagelse eller diskussion af behandlingsforslag. Udvekslingen af aerosoler vil afhænge af, om tandlæge og patient benytter mundbind i forbindelse med verbal kommunikation (Fig. 2). Ved respiration og tale frembringes væskedråber med forskellig størrelse og udgangshastighed. Størrelsen og hastigheden på dråberne fra mundhulen har betydning for, hvor længe dråberne forbliver i luften og (i henhold til ballistiske beregninger) den horisontale afstand, dråben vil nå, før den rammer gulvet. Der foreligger mange studier, som har forsøgt at karakterisere både størrelser og antal på de dråber, som genereres under vejrtrækning, tale, host og nys. Ny forskning viser, at en stor del af den ældre litteratur er forældet (61). Moderne teknologi har gjort det muligt at måle dråberne mere præcist og samtidig indregne faktorer som luftturbulens og relativ fugtighed i beregningsmodellerne (62-65). Dråbestørrelser varierer mellem 100 nm og 1 mm; men 95 % af dråberne ligger inden for området 2 µm til 100 µm, og ca. 5 % af de respiratoriske dråber har en diameter på under 2 µm (66). Mikrobielle aerosoler fra mundhulen som følge af aerosoldannende procedurer Aerosoliserede mikroorganismer i tandklinikken har været en kilde til bekymring siden midten af 1950’erne, hvor højhastig-


Mundbind

Fig. 2. Aerosoldannelse ved verbal kommunikation med og uden mundbind. A: Patient og tandlæge kommunikerer uden mundbind, begge genererer aerosol gennem respiration og tale. B: Tandlægen har mundbind på under kommunikationen, aerosol genereres fra patientens respiration og tale. C: Både patient og tandlæge har mundbind på, mens de taler sammen. Fig. 2. Generation of aerosol during verbal communication with and without use of a facial mask. A: Patient and dentist communicate without a facial mask, both generate aerosol through respiration and speech. B: The dentist wears a facial mask during communication, aerosol is generated from the patient’s respiration and speech. C: Both patient and dentist wear a facial mask during communication.

hedsvinkelstykker blev introduceret. Betegnelsen aerosol-genererende procedure, AGP, er imidlertid ny og blev introduceret i kølvandet på SARS-pandemien i 2004, efter at epidemiologiske analyser viste, at flere sygehusansatte blev smittet, selv om basale smitteværnsrutiner blev fulgt (67,68). Begrebet AGP skaber forvirring, fordi det i nogle sammenhænge inkluderer dentale aerosoler, mens det i andre sammenhænge udelukkende inkluderer operative indgreb i luftvejene. I nogle publikationer benytter man derfor i stedet udtrykket ”aerosol generating medical procedures (AGMP)” for at begrænse begrebet til operative indgreb i luftvejene. WHO udarbejdede i 2007 en AGP-liste, som blev revideret i 2009 og i 2014, og den seneste er begrænset til trakeal intubering, ikke-invasiv ventilering, trakeotomi, hjerte-lunge-redning, og manuel ventilering ved intubering (69). I WHO-dokumentet fra 2014 (70) bliver det påpeget i annex A, at AGP er dårligt defineret, at der mangler forskning om sundhedsrisici i forbindelse med AGP, og at anbefalingerne hovedsagelig er baseret på én oversigtsartikel, som konkluderer, at evidensen er svag (71). Under alle omstændigheder er konsekvensen, at man udelukker en del andre operative indgreb i luftvejene som laryngoskopi, bronkoskopi, nasoskopi, induceret sputum og undersøgelse af tonsiller samt alle andre typer operative indgreb i mundhulen. Det står ikke klart, hvorfor nogle procedurer er udeladt, når man tager i betragtning, at forskellige typer mikroorganismer, som giver forskellige typer sygdomme, befinder sig i diverse områder i øvre og nedre luftveje (72). Tidselementer er heller ikke afklaret; det er ikke indlysende, at en enkelthændelse udvikler mere infektiøs aerosol end et operativt indgreb, som eksponerer personalet i mange minutter. Et ekstra moment i forbindelse med estimat af sundhedsrisikoen fra dentale AGP er, at der i mundhulen forekommer en fortyndingsfaktor i aerosolen på ca. 1:5 mellem salivavolumen og mængden af vand i de instrumenter, som genererer aerosolen. Hvis man antager, at saliva er maksimalt stimuleret under operative indgreb i mundhulen, producerer patienter ca. 7 ml/

2020

124

12

min saliva, mens mængden af kølevand fra ultralydsinstrumenter, turbiner og vinkelstykker typisk ligger på 30 til 40 ml/min. Studier, som beskriver målinger af mikrobielle aerosoler fra AGP i tandklinikker, viser stor metodologisk heterogenitet med hensyn til anvendelse af passive eller diverse typer af aktive målemetoder, metoder til estimering af luftvolumen ved aktiv måling, kontrol af ventilation, afstand mellem måleapparater og stedet, hvor aerosolen udvikles, placering af operatør og patient samt en række andre forsøgsbetingelser (53,68,71,73). Det er derfor ikke muligt eksakt at estimere mængden af mikrobielle aerosoler på tandklinikker. Siden 1960’erne har man vidst, at næsten alle de arbejdsprocedurer, som tandlæger udfører i patientens mundhule, aerosoliserer mikroorganismer. Der er hovedsagelig tre hovedkilder til mikrobielle aerosoler: roterende instrumenter til præparation af hårdtvæv, trefunktionssprøjter og tandrensningsapparater (Fig. 3). Roterende instrumenter Arbejde med kroppens hårdeste væv kræver meget energi og stiller store krav til instrumenterne. Først efter 2. verdenskrig blev der udviklet teknologi, som gjorde det muligt at anvende roterende instrumenter til at fjerne emalje, først med store diamantbor og noget senere med hårdtmetalbor. På mikroniveau er der en forskel mellem de to bortyper; i sprøde materialer skaber diamantpartikler mikrokrakelering under overfladen, og i duktile materialer deplaceres arbejdshærdet materiale, mens hårdtmetalbor har en æg, som fræser af og pulveriserer overfladen. Stålbor (en tredje bortype) fungerer som et hårdtmetalbor, men er ikke egnet til at fjerne emalje. I andre typer af hårdtvæv skal de derfor anvendes ved 500-25.000 rpm (74). Fjernelse af tandvæv kræver meget energi, dvs. op til 12 Joule/ mm3 (75), og den kinetiske energioverførsel fra boret under arbejdet forårsager høj temperatur i kontaktzonen. For at undgå irreversible pulpaskader, må området nedkøles kontinuerligt med

1139


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Aerosoler – dyrkningsmålinger SYSTEM.__COMOBJECT

Fig. 3. Mikrobielle aerosoler i en tandklinik målt ved hjælp af bakteriedyrking. A: Nys fra patienten; B: Sprøjt (”splatter”) fra pudseskive brugt på anteriore tænder; C: Sprøjt fra turbinevinkelstykke med vandafkøling; D: Sprøjt fra trefunktionssprøjte; E: Aerosol fra maskinel tandrensning (Bemærk: CFU i figurerne A-D er målt som antal CFU/m3 luft, i figur E målt som antal CFU). Figurerne er baseret på data hentet fra referencerne 53, 85, 90. Fig. 3. Microbial aerosols in a dental clinic measured by bacterial culturing. A: Sneeze from patient; B: Splatter from polishing disc used on anterior teeth; C: Splatter from water-cooled high-speed rotating instrument; D: Splatter from three way syringe; E: Aerosol from machine scaling (Note: CFU i figs. A – D expressed as CFU/ m3 air, in fig. E expressed as CFU). Figures are based on data from references 53, 85, 90.

vand- og luftspray. En række studier har målt pulpatemperatur eller anvendt konfokalmikroskopi for at studere effekten af faktorer som rotationshastighed, tryk, afkøling og diamantgrovhed på roterende instrumenter. Resultaterne har ført til, at de fleste vinkelstykker, både turbiner og elektriske, opererer med 10-55 ml/min vandtilførsel for at forebygge pulpaskader, og for at arbejdsdelen på boret kontinuerligt bliver spulet ren (76). Effektiv fjernelse af tandvæv afhænger af den perifere hastighed på boroverfladen. Periferihastigheden kan beregnes efter formelen [periferihastighet = π x diameter x rotationshastighed]. Retningshastigheden på et bor med en diameter på 1 mm og en rotationshastighed på 300.000 rpm er ca. 16 m/s. Til sammenligning har dråber fra mundhulen ved tale og host en udgangshastighed på henholdsvis 2-4 m/s og 10-15 m/s (62-64.) Centrifugalkræfterne fra roterende bor er mere end tilstrækkelige til at slynge pulveriseret tandvæv og væskedråber i forskellige størrelser ud af mundhulen og ud i rummet (77-79). Det stod hurtigt klart, at de nye roterende instrumenter skabte aerosoler, og infektionshygiejnen blev tidligt et tema. Uafhængige studier, som blev udført i 1960’erne i Tyskland (80), England (81), Norge (82) og USA (83) var de første af ca. 20 eksperimentelle og kliniske studier, som dokumenterede mikrobielle aerosoler i tandklinikken som følge af anvendelse af roterende instrumenter. Trefunktionssprøjter Ældre studier har vist, at spredning ved brug af trefunktionssprøjte skaber et højt antal CFU per minut op til 2,5 meter fra pa-

1140

tientens mundhule, og at spredningen sker via større væskedråber i en meters højde (84,85). Det er usikkert, om fundene fortsat er relevante, eftersom der ikke blev brugt plast-engangsspidser på trefunktionssprøjterne. Studier, som blev udført omkring årtusindskiftet, påviste udstrakt kontamination i vandrørene i den forrige generation af trefunktionssprøjter, som dermed var en vigtig kilde til spredning af aerosoliserede mikroorganismer (86). Vi er ikke bekendt med, at der har været publiceret relevante data fra senere studier om aerosol fra trefunktionssprøjter. Luft- og ultralydsdrevne tandrensningsapparater Luftscalere (sonic scaler/airscaler) og ultralydsscalere (magnetostriktive scalere og piezoelektriske scalere) er maskinelle tandrensningsapparater, som benyttes i forbindelse med profylakse og parodontalbehandling. Desuden anvendes lasere og forskellige former for maskinel polering. Luftscalere (6 kHz) drives af trykluft (32-35 psi, 2,2-2,4 bar) og er ofte monteret i unitten, mens ultralydsscalere (20-50 kHz) er elektriske og kan inddeles i magnetostriktive og piezoelektriske. Magnetostriktive scalere anvendes mest i Nordamerika (eks.: Cavitron) og har en elliptisk bevægelse. Piezoelektriske scalere er mest udbredt i Europa (eks.: EMS) og har en lineær bevægelse. Begge former for ultralydsrensere er varmeproducerende, men piezoelektriske scalere producerer mindre varme end magnetostriktive scalere og kræver dermed mindre mængder kølevand. Fælles for alle maskinelle renseapparater er, at der kræves vandkøling under brug, og at der dannes aerosoler. Der har været udført flere laboratoriestudier og kliniske studier siden


60’erne (87), hvor man har målt antallet af mikroorganismer som følge af aerosoldannelse ved maskinel tandrensning. De fleste studier måler antallet af bakterier i form af CFU, men det antages, at virus sandsynligvis spredes på samme måde (88). Studierne er vanskelige at sammenligne talmæssigt, eftersom der bl.a. er brugt forskellige scalere og forskellige mikrobielle dyrkningsmetoder; men den fælles konklusion er, at der produceres en stor mængde mikrobielle aerosoler ved brug af maskinelle tandrensningsmaskiner (89,90). SMITTERISIKO FRA MIKROBIELLE AEROSOLER PÅ TANDKLINIKKEN Dentale aerosoler indeholder partikler og væskedråber i forskellige mængder og størrelser og må altid betragtes som kontamineret af mikroorganismer (bakterier, virus, svampe). Det orale mikrobiom indeholder over 700 bakteriearter (91), og det orale virom anslås til et sted mellem 300 og 2.000 forskellige genotyper, hvoraf de fleste virustyper er bakteriofager (92). For enkeltindivider vil antallet af mikroorganismer være lavere (93,94) og variere kontinuerligt som en konsekvens af et komplekst mikroøkologisk samspil (95,96). I litteraturen skelnes der mellem luftbåren overførsel af mikroorganismer fra én vært til en anden som dråbesmitte eller som luftsmitte via en infektiøs aerosol. Der er ikke international konsensus om en klassificering eller definition af størrelsen på infektiøse væskedråber i forhold til dråbesmitte eller luftsmitte fra partikler i aerosoler (97,98). Luftsmitte kan kategoriseres i tre grupper, obligat, foretrukket eller opportunistisk (99). Obligat luftsmitte opstår udelukkende via aerosol og kendes kun fra tuberkulose. Foretrukket luftsmitte er en naturlig infektion, som kan opstå via flere forskellige smitteveje, men med aerosol som den almindeligste smittemåde (fx mæslinger og skoldkopper). Opportunistisk smitte er infektioner, som kan opstå via andre smitteveje, fx gastro-intestinalt, men som under specielle omstændigheder også opstår via aerosol, fx kopper, norovirus, SARS og influenza. WHO og det amerikanske center for sygdomskontrol (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) har på baggrund af den viden, vi har i dag, kun identificeret tre infektionssygdomme, som med sikkerhed kan opstå via aerosol, nemlig tuberkulose, mæslinger og skoldkopper (70,100). Der pågår imidlertid en stor tværfaglig forskningsaktivitet inden for feltet virusinfektioner og aerobiologi i kølvandet på den første SARS-pandemi i 2003, fugleinfluenzaen (A/H5N1) i 2005, svineinfluenzaen i 2009 (A/H1N1), MERS i 2012, den ny fugleinfluenza (A/H7N9) i 2013, Ebolavirus i 2014 (101) og nu COVID-19 fra SARS-CoV-2. Under behandling i mundhulen kan der ske overførsel af mikroorganismer via væskedråber i størrelsesordenen over 100 µm eller via aeroliserede væskedråber, dråbekerner eller kontaminerede partikler. Det komplicerer risikovurderingen af mikrobielle aerosoler fra AGP, at andelen og størrelserne af partikler og væskedråber hurtigt forandrer sig i tid og rum og også påvirkes af et lokales ventilation og luftfugtighed (102). Sedimenteringshastigheden påvirkes også af partikelkoncentrationen i luften, hvilket er demonstreret eksperimentelt ved, at bakteriesporer i partikelfri luft forsvinder hurtigere end i luft tilsat tricalciumfosfatstøv el-

2020

124

12

ler hårspray (103). Det antages, at forklaringen er, at partiklerne aggregerer og dissocieres, og at elektrostatiske mekanismer sandsynligvis er involveret. I øvrigt er fysisk-kemiske reaktioner i aerosoler generelt komplekse. Dette gælder fx på en tandklinik, hvor der i atmosfæren er mange flygtige organiske komponenter. For partikler, som er overfladekontamineret med smitstof eller har et allergent eller toksisk potentiale, er foruden antallet og størrelserne på de kontaminerede partikler bl.a. også det samlede overfladeareal, opløseligheden og partiklernes adjuverende egenskaber (evne til at forstærke immunologiske reaktioner) af betydning. For væskedråber bliver estimeringen endda en grad mere kompliceret, fordi væskedråbernes størrelser på grund af fordampning ikke er konstante, og fordampningen vil være relateret til væskedråbens oprindelige volumen. Dersom væskedråberne indeholder mikroorganismer, bliver det næste regnestykke, hvor længe forskellige typer mikroorganismer har et smittepotentiale ved fordampning af fugtighed (Fig. 4). Af forståelige grunde er det vanskeligt at gennemføre kontrollerede kliniske studier på mennesker med henblik på at beregne alle de parametre, der er beskrevet ovenfor. Der findes kun et fåtal kliniske studier, som er udført på unge raske frivillige, hvilket gør det usikkert, hvorvidt fundene kan overføres til sårbare patientgrupper. Der findes kliniske studier, hvor frivillige er blevet smittet med mikroorganismer; men det betyder ikke, at fundene er direkte overførbare til andre typer mikroorganismer. En europæisk arbejdsgruppe inden for oral mikrobiologi opsummerede i 2011 i et “position paper”, at smitte mellem patienter og tandplejepersonale er underrapporteret i litteraturen, og at et antal tilfælde synes at blive ignoreret af patienter, sundhedsarbejdere og myndigheder (104). Artiklen beskriver risikoen for forskellige virus- og bakterieinfektioner via kontakt-, dråbe- og luftsmitte og påpeger rapportering af smitteoverførsel til sundhedspersonale inden for forskellige medicinske fagområder, men ikke fra tandplejesektoren. En forklaring på, at tandplejesektoren er udeladt, kan være, at inkubationstiden fra smitte til opståen af symptomer kan være fra dage (Pseudomonas, Legionella, gule stafylokokker) over uger (herpes, varicella zoster) og måneder (hepatitis B/C/D, tuberkulose) til flere måneder eller år (HIV/ AIDS). I de danske nationale retningslinjer for infektionshygiejne (105) er der opført kasusbeskrivelser og rapporter, hvor tandplejepersonale er blevet smittet fra patienten via store og små væskedråber i aerosol. BAKTERIER Potentielt infektiøse bakterielle aerosoler på en tandklinik kan bl.a. opstå i forbindelse med behandling af patienter med tuberkulose eller som en sekundærfølge af, at biofilm i tandlægeunittens vandslanger eller vandtilførsel er kontaminerede. Mikroorganismer fra kontaminerede vandslanger er Gram-negative bakteriegrupper, primært forskellige arter af Legionella og Pseudomonas, som kan aerosoliseres og udgøre en sundhedsrisiko for særligt udsatte patienter (106). Flere studier er udført i lande med mangelfuld vandforsyning og infrastruktur, og data herfra kan ikke direkte overføres til Skandinavien, hvor vi har god vandforsyning. Imidlertid er der klare indikationer på, at dårlig vandkvalitet tilfører store mængder mikroorganismer

1141


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Smittepotentiale

Fig. 4. Dental aerosol kontamineret med mikroorganismer med eller uden smittepotentiale efter fordampning af væske. Figuren er adapteret efter reference 19. Fig. 4. Dental aerosol contaminated with microorganisms with or without contagious potential after evaporation of liquid. Figure adapted from reference 19.

til arbejdsluften, og forholdet kan kun i begrænset omfang korrigeres med diverse tiltag på arbejdspladsen (107). Påvisning af bakterier fra vandledningssystemer i units er også rapporteret i Norge, men årsagen antages at være en konsekvens af utilstrækkeligt renhold og vedligehold (108). Tuberkulose Tuberkulosebakterien Mycobacterium tuberculosis kan holde sig levende og fremkalde sygdom efter at have svævet i luften i flere timer. I 1930’erne, før der forelå vacciner, havde tandlæger i England en dødsrisiko på grund af tuberkulose, som var dobbelt så høj som lægernes risiko og højere end den gennemsnitlige risiko i sammenlignelige befolkningsgrupper (109). Litteratur fra samme periode beskriver flere tilfælde af smitte fra patient til tandlæge og fra tandlæge til patienter og kolleger. Så sent som i 1980 blev der konstateret udbrud af tuberkulose blandt børn, som havde fået ekstraheret primære tænder hos en tandlæge med tuberkulose (110). BCG-vaccinen, som blev udviklet mod tuberkulose, var meget effektiv og blev efter 2. verdenskrig påbudt i mange vestlige lande. Efterhånden som man i vestlige lande fandt, at sygdommen var kommet under kontrol, blev påbuddet om vaccination og regelmæssig tuberkulintest ophævet i mange lande. I dag er der ingen epidemiologiske data, som indikerer en højere forekomst af tuberkulose blandt tandplejepersonale end i den øvrige befolkning (111). Tuberkulose i tandklinikker blev igen et tema i forbindelse med behandling af immunkompromitterede patienter med AIDS (112,113). Hvis man behandler en patient med kendt tuberku-

1142

lose, bør man ud over de basale smitteværnsrutiner desuden sikre sig med effektivt åndedrætsværn og god ventilation (114). I Norge blev tuberkulose aktualiseret i 2015 i forbindelse med behandling af flygtninge fra Syrien. Mens risikoen for smitte med M. tuberculosis i mange vestlige lande har været minimal, er tuberkulose endemisk med høje dødstal i mange andre lande. Indien har flest smittede, derefter kommer Kina, Indonesien, Filippinerne, Pakistan, Bangladesh og Sydafrika, og disse lande stod for 2/3 af alle tuberkulosetilfælde i verden i 2018. På grund af stigende udbredelse af tuberkulose og opståen af antibiotikaresistente varianter dør der årligt på verdensplan mindst 1,5 millioner mennesker af tuberkulose. Et udbrud af tuberkulose på den amerikanske vestkyst i 2010 identificerede en tandklinik som fælles smittekilde. Ud af 743 patienter blev 305 testet med tuberkulintest, og 23 (7,5 %) var positive for mulig tuberkuloseinfektion, mens 10 % af de ansatte på tandklinikken også var positive for mulig tuberkulosesmitte. Erfaringerne resulterede i, at sundhedsmyndighederne i USA i lyset af et stigende antal potentielle tuberkuloseramte i forhold til tidligere anbefaler tandplejepersonale at overveje deres egen vaccinationsstatus og andre administrative rutiner på arbejdspladsen for at forebygge luftsmitte med tuberkulose (115). Legionella Det har længe været kendt, at vand fra tandlægeunits kan indeholde Legionella (116), og det har været diskuteret, om aerosoliseret vand kan være en mulig kilde til legionærsyge (117). Indånding af aerosoler, som indeholder Legionella, anses for


en risiko for særligt udsatte patienter (118). Et dødsfald som følge af legionærsyge blev knyttet til sandsynlig eksponering for kontamineret vand i en tandklinik (119). Senere mikrobiologiske analyser i denne sag klarlagde imidlertid, at kontaminationen også kan forekomme den modsatte vej, idet patienter med legionærsyge kan kontaminere unitten (120). Konklusionen er, at det er vigtigt at have daglige desinfektionsrutiner af vandsystemerne og at have opdateret medicinsk status på alle patienter, som behandles på klinikken. Med hensyn til erhvervsmæssig eksponering er rapporterne ikke entydige. Årlige sundhedstjek af tandplejepersonale, som den amerikanske tandlægeforening udførte gennem 10 år frem til 2012, har ikke vist forøget seropositivitet for Legionella (121). En meta-analyse af serologiske data fra studier med i alt 2.232 sundhedsarbejdere og 1.172 ueksponerede personer viste ingen statistisk signifikant forskel i incidensen for Legionella-infektioner (122). Forfatterne påpegede, at der ikke er tilstrækkeligt videnskabeligt grundlag til at bedømme, om tandplejepersonale har en erhvervsrisiko med hensyn til legionærsyge, men de udelukker ikke, at dette kan have været tilfældet tidligere (123,124). Der er i øvrigt påfaldende stor variation i primærstudier af Legionella-seroprævalens i kontrolgrupper, hvilket tyder på varierende studiemetodologi og målemetoder (125). VIRUS Ældre studier har vist, at tandplejepersonale har højere titre af seropositivitet for luftvejsvirus end resten af befolkningen (126). Det er rimeligt at antage, at dette er forårsaget af smitte fra patienter. Patienter, som er blevet smittet med et virus, vil i større eller mindre grad udskille dette virus i saliva som en konsekvens af ”viral shedding” (127). Eksempler på dette er zikavirus, cytomegalovirus hos AIDS-patienter, Ebolavirus, HIVvirus og rabiesvirus. Enkelte patienter udskiller herpes simplex virus 1 (128). Patienter med parotitis kan være inficeret med kusmavirus eller (ved gentagne tilfælde af parotitis) med influenza virus A, og begge former udskilles i saliva. Fordi virus ofte udskilles i saliva, er der blevet udviklet en række salivatests til påvisning af diverse typer virusinfektioner (129). Selv om man kan ræsonnere, at høje værdier af virus i saliva korrelerer med høje værdier i en aerosol fra mundhulen og derfor øget smitterisiko, er dette ikke nødvendigvis korrekt. Smitteevnen for mange virus aftager hurtigt i luft og bliver desuden påvirket negativt af en række andre ydre faktorer, som ikke nødvendigvis kan måles i diagnostiske tests (130,131). Man havde i mange år mistanke om, at human immundefekt virus (HIV) var blevet overført fra en HIV-smittet tandlæge til en patient via en ukendt smittevej. Efter 30 år med mange debatter, undersøgelser og indhøstninger af klinisk erfaring er opfattelsen i dag, at mistanken sandsynligvis var ubegrundet, og at HIV-smitte fra en inficeret kliniker til en patient udelukkende kan ske, hvis blod fra klinikeren kommer direkte ind i et sår, dvs. såkaldt ”bleed-back” (132). Hepatitisvirus Før der blev udviklet vaccine mod hepatitis B virus (HBV), registrerede man højere positiv serologistatus blandt tandpleje-

2020

124

12

personale i forhold til gennemsnitsbefolkningen, fx 46 % blandt tandlæger i Singapore (133) og 26 % blandt oralkirurger i USA (134). Konklusionen fra sidstnævnte undersøgelse og fra et noget senere studie fra Tyskland (135) er, at personlige værnemidler som handsker, mundbind og øjenbeskyttelse ikke forhindrede smitte med HBV. Studier, som søgte at måle virusindholdet i aerosoler, fandt ingenting, og man konkluderede derfor, at smitten blev overført som kontaktsmitte (136). Imidlertid viste det sig senere, at de anvendte målemetoder var metodologisk problematiske (19). Hepatitis B smitter let, og med molekylære metoder er der dokumenteret flere tilfælde af smitte også mellem tandlægepatienter. En ældre kvinde, som fik akut hepatitis B-infektion efter behandling hos sin tandlæge, viste sig at være blevet smittet af virus fra en hepatitis B-inficeret patient, som havde været i samme behandlingsrum med samme personale, men to timer tidligere. Sundhedsmyndighederne kunne ikke påvise noget brud på sikkerhedsregler og intern kontrol. Man antager, at aerosoler med hepatitis B-virus kan være faldet ned på instrumenter, som blev brugt, eller måske fortsat var i luften efter to timer (137). Vi er ikke bekendt med senere studier af HBV i aerosoler på tandklinikker. Influenzavirus Der findes flere typer influenzavirus (A-D). Det er influenzatyperne A og B, som cirkulerer og giver ophav til den årlige sæsoninfluenza. Smitte med influenzavirus forekommer hovedsagelig via større dråber ved host eller nys eller via indirekte kontakt. Overførsel via små partikler i en aerosol kan også forekomme. Det er blandt andet blevet vist i et nyere studie, at individer med symptomer genererede partikler under 5 µm med influenzavirus uden forudgående host eller nys (138). Influenzavirus er også påvist i saliva. I Norge anbefales det, at alle sundhedsarbejdere, som har patientkontakt, vaccineres mod sæsoninfluenza. SARS-CoV-1-virus Under den første SARS-pandemi i 2004 opdagede man, at SARS-CoV-1-virus blev udskilt i saliva (139,140), hvilket ikke har været kontroversielt. Derimod har et ofte citeret studie, som konkluderede, at SARS-CoV-1-virus sandsynligvis blev overført via luftsmitte (141), været kontroversielt. SARS-CoV-2-virus (COVID-19) Tilgængelig viden tyder indtil videre på, at smitte med SARSCoV-2-virus primært sker i form af kontakt- eller dråbesmitte (142), hvilket ikke udelukker mulig risiko for luftsmitte med SARS-CoV-2-virus i særlige eksponeringssituationer (143). Der er foreløbig kun få data, som kan tyde på smitte via aerosol (144). Der blev i en tidlig fase af COVID-19-pandemien lanceret en teori om, at COVID-19-patienter kunne have store mængder virus i saliva (145,146). Teorien byggede ikke på nye data, men henviste til fund fra den tidligere SARS-pandemi i 2004 (139), et studie på aber (147), et cellestudie (148) samt et klinisk studie (149). De to ikke-humane studier fokuserede på, at epitelcellerne i spytkirtler og mundslimhinde indeholder et højt antal ACE2-receptorer (Angiotensin Converting Enzyme 2), som binder SARS-CoV-2-virus og er nødvendigt for, at virusset skal kun-

1143


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ne inficere cellerne. De humane studier beskrev i titlen “novel coronavirus in saliva”; men det fremgår tydeligt i materiale og metodedelen, at det snarere drejer sig om sputum (ekspektorat) (149). Forfattergruppen modificerede senere titlen til “posterior oropharyngeal saliva” i en parallelartikel (150). Senere studier har imidlertid vist, at smittede individer har høje titre af SARS-CoV-2-virus i saliva. Foreløbig kender man ikke i detaljer mængden i saliva under forskellige sygdomsfaser efter smitte (151); men opdagelsen betyder, at enhver aerosol fra mundhulen på en formodet eller sikker COVID-19-patient må anses som kontamineret af SARS-CoV-2-virus i saliva. OPSUMMERING For 100 år siden var de mest kendte erhvervssygdomme blandt tandlæger infektionssygdommene syfilis og tuberkulose, og nogle årtier senere var det poliomyelitis (152). Groft sagt er tandplejepersonalet blevet reddet af vacciner, antibiotika og et robust sundhedsvæsen. For seks årtier siden blev det formuleret således: “Few aerobiologists would take a random sample of saliva, hemorrhage, and tissue debris of any description and ato-

mize it 6-18 inches (15-45 cm) from his nose and mouth with an air syringe, rotary or vibrating instrument without taking special precautions to prevent the inhalation of this material and the contamination of his person and environment. The association of oral cavity contents with aerosol production is not frequently recognized by the dentist as anything more than a nuisance requiring the operator to clean his glasses frequently while operating” (153). Dagens COVID-19-pandemi var forventelig, og der er stor statistisk sandsynlighed for, at andre pandemier vil dukke op i fremtiden (154). Det må betegnes som rettidig omhu, at sundhedsmyndighederne generelt og tandplejepersonalet i særdeleshed studerer og vurderer mulige sundhedsmæssige konsekvenser som følge af aerosolisering af biologisk materiale i forbindelse med patientbehandling på tandklinikker. TAK Tak til Arne Hensten, professor emeritus, UiT Norges Arktiske Universitet, og konsulent, Nordisk institutt for odontologiske materialer – NIOM, for gode kommentarer og indspark til manuskriptet.

ABSTRACT (ENGLISH) AEROSOLS IN THE DENTAL CLINIC. PART 1: RISKS OF INFECTIOUS DISEASE TRANSMISSION Aerosol-generating procedures associated with oral care may involve risks for disease transmission between patients and dental staff. Article part I describes characteristics of aerosols and possible influence on health. This paper focuses on microbial aerosols and on situations and procedures that produce microbial aerosols in the dental clinic. Several forms of microbial aerosols are created in a dental clinic, and the

highest aerosol-generation is by use of rotating instruments, the air-water syringe, and machine scaling. Risks of aerosol transmission of infectious diseases are described with examples of some bacterial and viral contagious diseases in the dental clinic. Dental clinic staff should be aware of possible health consequences of aerosols in the dental operatory, to prevent spreading infectious diseases. Such knowledge is essential to ensure the health of both patients and the dental clinic staff.

LITTERATUR Udvalgte referencer 1. Hinds WC. Aerosol Technology: Properties, Behavior, and Measurement of Airborne Particles. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons Inc, 1999. 2. Morawska L, Ayoko GA, Bae GN et al. Airborne particles in indoor environment of homes, schools, offices and aged care facilities: The main routes of exposure. Environ Int 2017;108:75-83. 3. Bourouiba L, Dehandschoewercker E, Bush JW. Violent expiratory events: on coughing and sneezing. J Fluid Mech 2014;745:537-63.

1144

19. Verreault D, Moineau S, Duchaine C. Methods for Sampling of Airborne Viruses. Microbiol Mol Biol Rev 2008;72:413-44. 53. Zemouri C, de Soet H, Crielaard W et al. A scoping review on bioaerosols in healthcare and the dental environment. PLoS One 2017;12:e0178007. 59. Z emouri C, Volgenant CMC, Buijs MJ et al. Dental aerosols: microbial composition and spatial distribution. J Oral Microbiol 2020;12:1762040.

68. Tran K, Cimon K, Severn M et al. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012;7:e35797. 69. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.who.int/publications-detail/infection-preventionand-control-during-health-carewhen-novel-coronavirus-(ncov)infection-is-suspected-20200125

82. R ølla G. En undersøkelse over luftkontaminasjonen ved bruk av turbin-boremaskin I tannlegepraksis. Nor Tannlegeforen Tid 1963;73:442. 84. Micik RE, Miller RL, Mazzarella MA et al. Studies on dental aerobiology. I Bacterial aerosols generated during dental procedures. J Dent Res 1969;48:49-56. 85. Miller RL, Micik RE, Abel C et al. Studies on dental aerobiology. II. Microbial spatter discharged from the oral cavity of dental patients. J Dent Res 1971;50:621-5.


86. M artin MV. The air/water syringe: a potential source of microbial contamination. Br Dent J 1998;184:278-9.

105. STATENS SERUM INSTITUT. Nationale infektionshygieniske retningslinjer. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://­ hygiejne.ssi.dk/-/media/arkiv/ subsites/infektionshygiejne/­ retningslinjer/nir/nir-­t and­ klinik­ker.pdf

90. Marui VC, Souto MLS, Rovai ES et al. Efficacy of preprocedural mouthrinses in the reduction of microorganisms in aerosol: A systematic review. J Am Dent Assoc 2019;150:1015-26.

108. Skaug N, Nielsen Ø, Lofthus B. Mikrokontaminasjon av vann fra dentaluniter i Norge. Nor Tannlegeforen Tid 2005;115:260-4.

94. Kilian M, Chapple ILC, Hannig M et al. Det orale mikrobiom – en opdatering for tandplejeteamet. Nor Tannlegeforen Tid 2017;127:398411.

115. Merte JL, Kroll CM, Collins AS et al. An epidemiologic investigation of occupational transmission of Mycobacterium tuberculosis infection to dental health care personnel. J Am Dent Assoc 2014;145:464-71.

99. Roy CJ, Milton DK. Airborne transmission of communicable infection-the elusive pathway. N Engl J Med 2004;350:1710-2.

121. Estrich CG, Gruninger SE, Lipman RD. Rates and predictors of exposure to Legionella pneumophila in the United States among dental practitioners. J Am Dent Assoc 2017;148:164-71.

104. Laheij AM, Kistler JO, Belibasakis GN et al. European Oral Microbiology Workshop (EOMW) 2011. Healthcare-associated viral and bacterial infections in dentistry. J Oral Microbiol 2012;4.

2020

124

12

128. Slots J, Slots H. Bacterial and viral pathogens in saliva: disease relationship and infectious risk. Periodontol 2000 2011;55:4869.

room/commentaries/detail/ modes-of-transmission-of-viruscausing-covid-19-implicationsfor-ipc-precaution-recommendations

129. Corstjens PL, Abrams WR, Malamud D. Saliva and viral infections. Periodontol 2000 2016;70:93-110.

151. Juvet LK, Lauvrak V. Spyttprøver for testing av SARS-CoV-2 infeksjon – en hurtigoversikt. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.fhi.no/ publ/2020/Spyttprover-fortesting-av-SARS-CoV-2-infeksjon

132. Flint SR, Croser D, Reznik D et al. HIV transmission in the dental setting and the HIV-infected oral health care professional: workshop 1C. Adv Dent Res 2011;23:106-11. 141. Yu IT, Li Y, Wong TW et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med 2004;350:1731-9. 142. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.who.int/news-

154. GLOBAL PREPAREDNESS MONITORING BOARD. A world at risk: annual report on global preparedness for health emergencies. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://apps.who.int/ gpmb/assets/annual_report/ GPMB_annualreport_2019.pdf Hele litteraturlisten på 154 numre kan rekvireres hos Tandlægebladets faglig-videnskabelig redaktør på e-mail nef@tdl.dk

1145


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Aerosoler blir generert i sammenheng med flere behandlingsprosedyrer og situasjoner i tannhelseklinikken. Aerosoler i tannhelseklinikken kan være infeksiøse og føre til smitte mellom tannhelsepersonell og pasienter. Forskjellige tiltak for å begrense smitte fra infeksiøs aerosol, beskrives og diskuteres. Det er urealistisk å forvente at lokale aerosoler kan elimineres i sammenheng med behandling i munnhulen. Eksponering fra aerosol kan begrenses med tekniske tiltak. Aerosolgenerering og smitterisiko fra mikrobielle aerosoler, kan begrenses ved administrative og organisatoriske tiltak. Personlig verneutstyr som munnbind, øyebeskyttelse og hansker vil, forutsatt riktig bruk, også kunne bidra til å redusere faren for potensiell smitteoverføring. Spesielle tiltak under covid-19 pandemien i forhold til aerosoler samt risikovurdering og råd for hvordan tannhelsepersonell kan holde seg oppdatert faglig, omtales i artikkelen. Tannhelsepersonell må kjenne til og forstå konsekvensene av mikrobiell aerosol i tannhelseklinikken, og hvordan man kan minimere uønsket helseskade for pasienter og klinikkpersonale.

EMNEORD

Aerosol i tannhelseklinikken Del 2: Tiltak for å begrense smitte ANNE M. GUSSGARD, førsteamanuensis, spesialist i periodonti, ph.d., Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø, og Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø HÅKON VALEN, seniorforsker, tannlege, ph.d., Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer - NIOM, Oslo ØRJAN OLSVIK, professor i medisinsk mikrobiologi, ph.d., Institutt for medisinsk biologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø ASBJØRN JOKSTAD, professor, spesialist i oral protetikk, dr. odont., Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø A ccepteret til publikation den 10. august 2020 Artilklen er oprindeligt publiceret i Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2020;130:690-701. Tandlægebladet 2020;124:1146-56

Aerosols | dental clinic | infection control | recommendations, clinical | review

S Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE M. GUSSGARD anne.m.gussgard@uit.no

1146

MITTE MELLOM PASIENTER OG ANSATTE i en tannhelseklinikk kan skje begge veier som følge av direkte og indirekte kontaktsmitte, blodsmitte, dråpesmitte eller luftsmitte gjennom infeksiøs aerosol. Smitterisiko vil øke for alle berørte ved avvik fra smittevernfaglige retningslinjer. Uttrykkene universelle forholdsregler og standard forholdsregler for smittevernrutiner stammer opprinnelig fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA (1). «Universal precautions» ble introdusert i 1987, men ble omformulert til «standard precautions» i 1996 for å markere at anbefalingene var å anse som «standard of care», som er et begrep som benyttes i engelsk erstatningsrett i sammenheng med faglig forsvarlighet. Standard og universelle forholdsregler er å anse som synonymer og tilsvarer den norske betegnelsen "basale smittevernrutiner" (2). I Norge er det utarbeidet retningslinjer for smittevern ved de odontologiske læresteder (3) og faglige anbefalinger for smittevern i klinisk odontologisk praksis (4). I begge dokumenter henvises det hovedsakelig til lover og forskrifter. Evidensgrunnlag for råd og anbefalinger


kan finnes i retningslinjer for smittevern i Danmark (5), Sverige (6) og USA (1,7). TILTAK MOT INFEKTIØS AEROSOL I en tidligere artikkel er det beskrevet hvordan pasienter og tannhelsepersonell blir eksponert for potensielt helseskadelige aerosoler i ulike behandlingssituasjoner (8). For å iverksette tiltak for å minimere risiko for luftsmitte, både i form av dråper og som aerosol, kan det benyttes et konsept for sikkerhetsarbeid som er utarbeidet av det amerikanske arbeidstilsynet (9). Konseptet består av et hierarki av tiltak som er rangert i fem nivåer etter hvor effektivt tiltakene kan virke for å begrense smittefare forbundet med eksponering for aerosoler i en tannhelseklinikk (Fig. 1).

Tiltaksnivåer

Fig. 1. Tiltaksnivåer i sammenheng med å begrense smittefare forbundet med eksponering for aerosol i tannhelseklinikker. Revidert fra originalfigur (NIOSH, 2020). Fig. 1. Measure levels in connection with limiting the risk of infection associated with exposure to aerosol in dental clinics. Revised from original figure (NIOSH, 2020).

Det er urealistisk å eliminere utvikling av aerosol ved behandlingsprosedyrer som involverer luft og vann i og rundt munnhulen (nivå I). Behandling av orale sykdommer vil fortsette å foregå manuelt der pasient, behandler og assistent er nær hverandre. Tiltakstrinn på neste nivå (nivå II) er å substituere pasienter og arbeidsprosedyrer for å begrense kvantitet eller kvalitet på aerosol som genereres i sammenheng med behandling i munnhulen. I mangel av akseptable metoder for substitusjon, er tredje tiltakstrinn tekniske tiltak for i størst mulig grad å skjerme alle berørte fra aerosol i behandlingsrommet. Administrative og organisatoriske tiltak for å minimere aerosol er mindre effektivt. I mangel av at ingen av de nevnte tiltakene fungerer, gjenstår tiltak for å beskytte alle berørte med personlig verneutstyr (PVU) overfor aerosol.

2020

124

12

Tiltakene på de to nederste tiltakstrinnene, nivå IV og V, blir vurdert som de minst effektive, da det krever at alt helsepersonell er konstant påpasselige med å følge prosedyrer, og fordi tiltak ofte innskrenker full aktivitet. Et idékonsept som har utviklet seg under den pågående covid-19 pandemien, er å anerkjenne verdien av å praktisere "slow dentistry". ELIMINERE AEROSOL Aerosoler i tannhelseklinikker og tannteknikerlaboratorier er beskrevet i flere tusen publikasjoner, og mange artikler har presentert forslag om tiltak for å unngå eller redusere utvikling av aerosol (Tabell 1). Noen tiltak for å eliminere aerosol fungerer tilfredsstillende, som eksempelvis å unngå hansker med pulver og pulverfrie digitale avtrykk. Flere norske tannleger unngikk areosol fra amalgam ved å opprettholde «amalgamfri praksis» lenge før amalgam ble forbudt i Norge i 2007. Derimot var det for tretti år tilbake ansett som malpraksis å avvise HIV og AIDS pasienter behandling fordi man var redd for smitte. Det å nekte spesielle kategorier av pasienter behandling på en tannhelseklinikk er fortsatt ikke etisk akseptabelt eller nødvendig med tanke på smitte, når basale smittevernrutiner etterleves. ERSTATTE AEROSOL Status i dag er at tross mye forskning og empirisk erfaring, er det ikke funnet løsninger for å erstatte et stort antall arbeidsprosedyrer som utvikler aerosol i en tannhelseklinikk. Begrepet «aerosolfri praksis» vil enn så lenge forbli en fiksjon. En arbeidsprosedyre for å erstatte aerosoldannelse, vil være scaling ved hjelp av håndinstrumenter, som produserer en brøkdel av aerosol i forhold til bruk av maskinell scaler. Man kan redusere statistisk sannsynlighet for smittefare ved eksponering for aktuelle mikroorganismer ved å sortere pasienter, det som betegnes triage. Praksisen er for tiden aktualisert i sammenheng med covid-19-pandemien for å bedømme smittestatus ut fra et sett med spørsmål som er utarbeidet av Folkehelseinstituttet (FHI) og er anbefalt brukt av Den norske tannlegeforening (NTF). Skjemaet ble oppdatert 26 juni 2020 av Helsedirektoratet. Ut fra svar på spørsmålene bedømmes hvilke kliniske rutiner og personlig verneutstyr som skal benyttes for å beskytte alle berørte. I tillegg er det flere som påpeker et behov for at tannleger kan tilby flere tjenester innen teleodontologi, slik at flere pasienter med uavklart smittestatus kan få odontologisk hjelp. TEKNISKE TILTAK FOR Å BEGRÆNSE AEROSOL Ventilasjon I motsetning til tannhelseklinikker er det spesifisert minstekrav til ventilasjon og luftkvalitet på norske sykehus. Isolatrom har styrt undertrykkventilasjon for å forhindre at det skal lekke ut kontaminert luft og utsette andre for smittefare, mens operasjonsstuer har overtrykksventilasjon for å minimere postoperative sårinfeksjoner. I sammenheng med covid-19-pandemien er det publisert faglige retningslinjer i flere land der det blir foreslått at pasienter med smittefare bør behandles i behandlingsrom med

1147


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Arbeidsprosedyrer, helserisiko og tiltaksnivå År (ca.)

Behandlingsprosedyre

Helserisiko utover kontaktsmitte

Mottiltak (Tiltaksnivå)

~1950

Puss, polering, avtakbar akrylprotese / mykforing

Øyeskade /-infeksjon Dråpe/luftsmitte, bakteriell

1 Arbeid i eget rom (I) 2 Under avtrekk (III)

~1960

Roterende instrument / treveis-sprøyte, hard & bløtvev

Dråpe/luftsmitte, bakteriell

3 Vakumsug (III) 4 Kofferdam (IV) 5 Øyevern (V)

~1965

Luftscaler & ultralyd, maskinell tannrens

Dråpe/luftsmitte, bakteriell

3 (III) + 5 (V) 6 Bare håndinstrument (I) (evt. håndinstrument før maskinelt (IV))

~1980

Slip, puss, polering, metaller & amalgam

Sentralnervesystem-toksisitet Øyeskade

7. Høy-vakumsug (III) 8. God ventilasjon (III)

1983 – 2005

Roterende instrument / ultralyd

Bloddråper / luftsmitte, HIV virus Hepatitt B virus

9 Universell smittevern, (I – V), inkludert: - Engangsutstyr (IV) - Munnbind (V) - Engangshansker (V) - Ansiktsvern (V) 10. Plastfolie (IV)

2000

Vannslanger i behandlingsunit

Vanndråpe / luftsmitte, Legionella

11. Vannrør, desinfeksjon (IV)

20032004

Roterende instrument / ultralyd / treveissprøyte

Vann / mucus/saliva-dråpe/luftsmitte, SARS-virus (2003-2004) H1N1 virus (2008-2009)

3 (III) + 7 (III) + 8 (III) + 9 (I – V)

2009

Kontakt, potensielt høyinfeksiøse pasienter

Luftsmitte, Mycobacterium tuberculosis

12. Kartlegg antatt smittestatus (triage) (I) 13. Fysisk avstand (I) 14. Luftskifte (III) 15. PVU (øye/åndedrettsvern (V)

2012

Slip, puss, poler, nanokompositt

Øye-Lunge-Nanotoksikologi

16. Kraftig vannspray (IV)

2020

"Aerosol-genererende prosedyrer (AGP)" = (Roterende instrument / ultralyd / treveis-sprøyte) & Kontakt, potensielt høyinfeksiøse pasienter

Vann/mucus/saliva-dråpe/luftsmitte, SARS-CoV-2 virus

12 + 13 +/- 6 (I) 7 + 8 + 14 (III) 3 + 4 + 6 + 11 + 16 (IV) 5 + 9 +/- 15 (V)

Tabel 1. Arbeidsprosedyrer i tannhelseklinikker som utvikler aerosol og råd om mottiltak. Tiltaksnivå (jfr. Fig. 1) er angitt i parentes, nivå I: eliminere aerosol, nivå II: erstatte aerosol, nivå III: tekniske tiltak, nivå IV: administrative og organisatoriske tiltak, nivå V: personlig verneutstyr (PVU: Personlig verneutstyr). Table 1. Working procedures in dental clinics that develop aerosols and advice on countermeasures. Measure level (cf. Fig. 1) is indicated in parentheses, level I: eliminate aerosol, level II: replace aerosol, level III: technical measures, level IV: administrative and organizational measures, level V: personal protective equipment (PVU: Personal protective equipment).

undertrykk (10). I Norge er det lite fokus på ventilasjonstrykk på tannhelseklinikker, til forskjell fra land der lystgass blir brukt rutinemessig i pasientbehandlingen og der behandlingsrommet derfor blir bygget med styrt undertrykksventilasjon. Vi er imidlertid ikke kjent med data fra eksperimentelle eller epidemiologiske studier som støtter forslaget om odontologiske behandlingsrom med undertrykk. Kravet til tiden det vil ta for å rense lufta i en operasjonsstue er også relevant for behandlingsrom i tannhelseklinikker. Hvor fort lufta kan tynnes ut, vil hovedsakelig avhenge av romvolum og mengden av tilført luft. Til operasjonsstuer på de fleste sykehus i Norge suges det inn en luftmengde på mellom 15 til 25

1148

ganger operasjonsstuens volum per time, med andre ord 15 – 25 «luftskift per time» (Air changes per hour ACPH / ACH). En forventet fortynning av lufta i forhold til utgangspunktet spiller også inn, og i krav til kirurgiske operasjonsstuer opereres det med 1/10 fortynning (90 % effektivitet), 1/100 fortynning (99 % effektivitet) eller 1/1000 fortynning (99,9 % effektivitet). Antall minutter det tar å rense lufta, er da den naturlige logaritmen av forventet uttynning, dividert på antallet luftskifter i timen. Det er gode grunner til at behandlingsrom i tannhelseklinikker bør ha 25 luftskifter i timen med hensyn til forespeilede utfordringer ved fremtidige pandemier og økende antibiotika-resistens av mikroorganismer (11).


Dessverre finnes det ikke spesifikke krav til ventilasjon og luftkvalitet i tannhelseklinikker i Norge, utover generelle krav til klima og luftkvalitet (12). Mangelfull ventilasjon etter generelle krav og at det ikke er spesifikke krav for tannhelseklinikker, kan kanskje forklare hvorfor ansatte i tannhelsesektoren rapporterer at dårlig ventilasjon er et arbeidsmiljøproblem (13). I denne sammenheng er det ikke bare partikkelinnhold i aerosol som definerer luftkvalitet, men også innhold av gasser fra flyktige væsker og om eksisterende ventilasjonssystem er dimensjonert tilfredsstillende (14). Vi er ikke kjent med målinger på luftkvalitet ved norske tannhelseklinikker utover enkelte eldre forskningsprosjekter. I Norge er det anbefalt at behandlingsrommet blir luftet, hvis mulig, dersom det har vært utført aerosolgenererende prosedyrer (AGP). Klinikkansvarlig kan avgjøre hvor lang tid det skal gå før neste pasient kan komme inn i behandlingsrommet, vurdert på bakgrunn av ventilasjon og størrelse på behandlingsrommet (15). I enkelte land har helsemyndighetene anbefalt å vente i minst 15 minutter fra en pasient forlater behandlingsrommet til neste aktivitet (16). Det er vanskelig å finne evidens for anbefalingen, og rådene om ventetid mellom pasienter (fallow time) spriker (10). I interimretningslinjene for tannhelseklinikker i USA som ble utarbeidet av CDC i mai 2020, var et råd å vente 15 minutter etter at pasienter hadde forlatt rommet før iverksetting av rengjøring og desinfeksjon, selv om det ikke forelå noen mistanke om covid-19 (17). Dette rådet bygget på retningslinjer for forebyggelse av tuberkulose (18), og tanken bak var at flest mulige aerosoliserte partikler skal ha sedimentert. CDC trakk denne anbefalingen tilbake 17. juni 2020. I henhold til Cochrane-oversikten var rådet fra helsemyndighetene i Frankrike å vente 15 minutter mellom hver pasient hvis det hadde vært utført AGP, og i Sveits var rådet å lufte 15 minutter mellom hver pasient uansett (16). For pasienter med kjent covid-19-smitte, anbefales det at desinfeksjon av behandlingsrom først gjennomføres etter at lufta er blitt fortynnet 99 %. En "pragmatisk tilnærming" som er anbefalt av myndighetene i England for operasjonsstuer på sykehus, er å vente ca. 20 minutter, men det er under en antakelse om rundt 10-12 luftskifter i timen (20). Et lavere antall luftskifter i et operasjonsrom tilsier en lengre ventetid (21). Minst én provins i Canada anbefaler en ventetid på minimum 2 timer etter behandling i tannhelseklinikker (16). I Norge er det ikke gitt spesifikke angivelser av ventetid i forhold til behandling i munnhulen av pasienter med mistenkt, sannsynlig eller bekreftet covid-19 (15). Tannhelseklinikker som ikke er utstyrt med moderne ventilasjonsanlegg, bør bli vurdert av ventilasjonseksperter for å bedømme tilstand og mulige tiltak. Uansett, under forutsetning av man ikke risikerer å utsette en tredjepart for smitterisiko, kan det være en god arbeidsrutine å sørge for gjennomtrekkslufting i klinikkrommet etter avsluttet behandling. Det finnes sykehus i mange deler av verden som bruker utelukkende naturlig ventilasjon for å redusere smitterisiko blant pasienter og ansatte (21). Luftrensning Bruk av "luftrensere" på sykehus har vært undersøkt med bruk av ulike valg av endepunkter og studiemetodologi og med veks-

2020

124

12

hovedbudskap • Aerosolutvikling i tannhelseklinikken kan begrenses med ulike tiltak. • Mikrobielle aerosoler i tannhelseklinikken kan begrenses i varierende grad med ulike tiltak. • Mikrobiell aerosol kan være infeksiøs. • Tannhelsepersonell må kjenne til tiltak for å begrense smitte fra infeksiøs aerosol.

lende resultat. Under gitte omstendigheter kan bruk av slik teknologi anses som hensiktsmessig (22). I hvilken grad de er anvendelige på tannhelseklinikker i sammenheng med smitterisiko, er vanskelig å bedømme fordi noen teknologier renser store partikler veldig bra, men ikke gasser og ultrafine partikler, alternativt omvendt. Både elektrostatiske luftrensere (23) og HEPA-filtrering (24,25) har blitt bedømt som effektive i sammenheng med måling av mikrobiell aerosol vurdert med dyrkning. Det er viktig at luftrenseren blir plassert riktig i behandlingsrommet i forhold til hvor pasienten og behandler og assistent befinner seg i rommet (26). ADMINISTRATIVE OG ORGANISATORISKE TILTAK FOR Å BEGRÆNSE AEROSOL Betegnelsene administrative tiltak og organisatoriske tiltak blir brukt som synonymer i sammenheng med å begrense yrkesfare. Applisert til å redusere aerosol i en tannhelseklinikk, kan man skille mellom administrative tiltak som tar sikte på å utvikle og opprettholde kompetanse og kontrolltiltak for å bedømme om rutiner for å minimere aerosol overholdes. Tiltak av organisatorisk art dreier seg om å tilpasse klinikkrutiner så alle berørte aktører i minst mulig grad blir eksponert for mikrobiell aerosol. Pasienter, som man ikke kan forvente er opplært i smittevern og -risiko, kan veiledes med plakater. Administrativt - internopplæring SARS-pandemien i 2004 rammet helsepersonell i Canada spesielt hardt og var fremstøtet til at man har utviklet et konsept kalt «Point of Care Risk Assessment (PCRA)». Konseptet består i at alt helse- og pleiepersonell, uansett faglig bakgrunn i Canada, blir systematisk skolert i å vurdere situasjonsbestemt smitterisiko og praktisere et tilpasset smittevern (27). Retningslinjer varierer litt mellom de ti provinsene i Canada, men retningslinjene burde enkelt kunne adapteres til bruk av ansatte i norske tannhelseklinikker. Fysisk avstand Sosial distansering på gruppenivå og fysisk avstand på individnivå, skal praktiseres dersom det foreligger latent smitterisiko, uavhengig av om antatt smittemåte er dråpe- eller luftsmitte. Tuberkulose, der smitteoverføringen er primært luftsmitte, har blitt et globalt problem. I de siste årene har det kommet mye ny forskningskunnskap om smitteoverføring via respiratorisk

1149


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel aerosol i sammenheng med antibiotikaresistent tuberkulose. Kort avstand mellom individer, enten det gjelder sosialt eller i en behandlingssituasjon med pasient og tannhelsepersonell, øker risiko for smitteoverføring. I hvilken grad det er en tilleggseffekt ved bruk av munnbind (28) og øyebeskyttelse (29) for å redusere risiko for smitte ytterligere, er fortsatt usikkert. ENDRINGER I ARBEIDSMETODER ELLER ARBEIDSPROSESSER Infeksjonshygiene Beste praksis for å forebygge smitte fra mikrobiell aerosol i tannhelseklinikker er å følge generelle anbefalinger og etterfølge basale smittevernrutiner (1-7). I sammenheng med utvikling av epidemier, og særlig ved globale pandemier, blir det i tillegg iverksatt ekstratiltak som kompletterer de basale smittevernrutinene og som også kan overstyre disse, inntil smitteveier og sykdomsetiologi blir klarlagt (30). Eksempler på interimretningslinjer for smittevern som verdens helseorganisasjon har utviklet, er for Ebola (31), tuberkulose (32) og covid-19 (33). I de følgende avsnittene vil det bli gjengitt et kortfattet kunnskapsgrunnlag som kan være nyttig i vurderinger for å begrense mikrobiell aerosol utviklet i sammenheng med pasientbehandling i tannhelseklinikker. Det er fortsatt svært mangelfull forskningskunnskap angående i hvilken grad ulike mikrobielle aerosoler som blir utviklet i tannhelseklinikker må vurderes som infeksiøse. Desinfeksjon av vannsystem, overflater og instrument I mangel av gode desinfeksjonsrutiner vil det være risiko for utvikling av biofilm fra stillestående vann i vannrør og slanger i gulv og tannlegeunit. Ved økt vanngjennomstrømming vil biofilmen som inneholder mikroorganismer, løsne i vannrørsystemet og aerosoliseres. Avhengig av bakteriell sammensetning kan innholdet i lufta være en risiko for spesielle pasientgrupper, spesielt immunokompromiterte individer. Det er viktig å minne om at alle turbin og vinkelstykker skal kjøres i 30 sekunder over spyttfontenen før bruk i munnhulen, en rutine som også tar sikte på å rense ut eventuelle kontaminanter etter sterilisering og smøring av arbeidsredskapene. Tidligere forsøk på å kjøre desinfeksjonsvæske gjennom roterende instrument fungerer fra et mikrobiologisk perspektiv (34), men konsekvensen er rask korrosjon, så produsentens anvisninger av desinfeksjon av turbin og vinkelstykker må følges nøye. Flere og flere produsenter av tannlegeuniter inkluderer teknisk vannbehandlingsutstyr for dekontaminasjon av vannrør og slanger. Som teknisk tiltak fungerer løsningen tilfredsstillende, men av ulike årsaker ser det likevel ikke ut som tiltaket alltid fungerer (35). Det finnes en rekke andre organisatoriske og administrative tiltak som har vist varierende effektivitet, sannsynligvis på grunn av mangelfulle arbeidsrutiner (36). En nylig publikasjon har vist at effektivitet av forebygging og kontroll av biofilmutvikling, står og faller på hvor godt desinfeksjonsrutinene blir fulgt opp (37). Det finnes flere effektive produkter på markedet og flere råd om beste praksis for dekontaminasjon, dersom det er konstatert kontaminasjon (38).

1150

Alle tannhelseklinikker i Norge skal ha et internkontrollprogram for daglig aktivitet. Internprogrammet bør inkludere rutiner for regelmessig kontroll av vannkvalitet (39). Risikovurdering av pasienter Etter en klinisk undersøkelse, men før operativ behandling i munnhulen, bør det foretas en risikovurdering med hensyn til smittepotensialet fra pasient og om planlagt behandling kan danne en mikrobiell aerosol som kan utgjøre en smittefare for andre pasienter og andre på klinikken. En hensiktsmessig rutine kan være å benytte sjekklister for tannhelseteamet. Det er utarbeidet sjekklister for kontroll av god smittevernpraksis i tannhelsesammenheng (1), og øre-nese-hals kirurger har sjekklister som bør kunne tilpasses rutiner i tannhelseklinikker (40). OPERATIV BEHANDLING I MUNNHULEN Munnskylling Skylling med et munnskyllemiddel kan midlertidig redusere antallet mikrober i saliva, men det er usikkert om skylling før en oral undersøkelse vil ha en effekt på aerosol som dannes når pasienten snakker, hoster eller nyser (41). Bruk av munnskyllemiddel før enhver tannbehandling er rutine i noen land, noe som kan ha sammenheng med forekomst av smittsomme sykdommer der. Innholdet og konsentrasjon av virksomt stoff i munnskyllemiddelet varierer, de fleste innholdsstoffene er virksomme mot bakterier, noen har også vist effekt mot virus og sopp. De mest vanlige virkestoffene er klorheksidin, hydrogenperoksid, povidonjodid, klorindioksid, cetylpyridinklorid, essensielle oljer og diverse urter (42,43). Kofferdam Bruk av kofferdam bidrar til å begrense risiko for mikrobiell kontaminasjon fra saliva til arbeidsområdet. Det har derfor vært ansett som god odontologisk praksis å utføre endodontisk behandling av tenner isolert under kofferdam. En in-vitro studie utført på fantomhoder viser at kofferdam reduserer mengden av sprut, men aerosol ble ikke evaluert (44). Eldre kliniske studier konkluderte også med at utvikling av mikrobiell aerosol, bedømt ut fra CFU-dyrking (CFU: colony forming units), blir redusert med 90 %-99 % ved bruk av kofferdam (45-47). Imidlertid ble en diametralt motsatt konklusjon rapportert i en nyere studie der det ble konstatert mer kontaminasjon på hodeplaggene til tannlegestudenter når det ble benyttet kofferdam (48). Forskjellige funn kan muligens indikere vannkontaminasjon, og ingen av disse studiene beskrev vannkvaliteten med hensyn til innhold av mikroorganismer. Luft/vannsug Det er begrenset med vitenskapelige studier om sugeeffektivitet av vakumsug. Dagens teknologi bygger i stor grad fortsatt på studier fra 50 år siden (49), hvor klinikerne rapporterte at det var behov for minimum 275 ml/min sugeeffekt ved bruk av et kateter med 12 mm rørdiameter. Med objektive metoder observerte man at sugeeffektiviteten økte gradvis opp til 400 ml/min, for deretter å flate av. Konklusjonen av denne studien


var at man anbefalte vakumsug på 300 ml/min gjennom 12 mm kateter, hvilket ser ut til å ha vært uforandret siden. Tannhelsepersonell bør være nøye med å benytte høyvolum-vakumsug (High Volume Evacuator = HEV) under behandlingen og fortrinnsvis arbeide 4-hendig for å ha bedre kontroll på vinklingen av vakumsuget. Resultater fra studier av effektivitet av vakumsug på reduksjon av aerosol er motstridende. Bruk av HEV i forbindelse med ultralydscaling har vist å drastisk redusere mengde aerosol i laboratorieforsøk (50) og mengde bakterier i aerosol i to kliniske studier med henholdsvis 90 deltakere (51) og 60 deltakere (52). Motsatt resultat har blitt rapportert i en tredje klinisk studie med 80 deltakere (53). Det er vanskelig å forklare årsak, men det kan spille inn at kjølevannet kan ha vært kontaminert. En fjerde studie fra USA evaluerte en av de mest sofistikerte produktene som finnes på markedet, dvs. Isolite systemet. Produktet er en kombinasjon av sug og tungeholder i en mykplast og var opprinnelig med (Isolite) eller uten LED-lys (Isodry). Mens en tidligere in-vitro studie hadde vist at Isolite reduserte sprut ut av munnen (44), fant man ingen effekt på mengde aerosol målt med CFU (54). Produktet selges i dag under navnet Isovac, men fra en annen produsent. Forfatterne er ikke kjent med at det foreligger nye studier om dette produktets effektivitet med hensyn til å fjerne aerosol. Roterende instrument For å minimere aerosol ved bruk av roterende instrumenter kan det benyttes høyhastighetsbor i turbin eller mikromotor til preparering i emalje, med bruk av tett kofferdam og vakumsug. Det finnes noe data på at mange vanndyser på arbeidshodet gir en marginal gevinst i nedkjøling, men det er ikke studert om tendens til aerosoldannelse er forskjellig (55,56). Ved sliping av kompositt fyllingsmateriale blir antallet nanopartikler i aerosolen som utvikles redusert ca. 50 % ved bruk av vannspray i forhold til ingen vannspray (57). For å redusere aerosol kan man avvirke dentin med lavhastighets-vinkelstykke, og istedenfor for luftspray kan det spyles med vann, ca. 10 ml/min, fra treveissprøyten (58). Det vil også være hensiktsmessig å veksle mellom bruk av ekskavator og bor. Diameteren på bor bør være minst mulig, fordi større diameter gir høyere periferihastighet og sentrifugalkraft. Eksempelvis vil en flex-pusseskive på 5/8 tommer eller en børste med en 12,5 mm diameter selv ved så lav hastighet som 10 000 rpm, gi en periferihastighet på ca. 7 m/s og derfor lett spre materie og dråper av ulike dimensjoner ut av munnhulen. Tørrlegging og bruk av treveissprøyte Ukritisk bruk av luft-vann-spray fra treveissprøyten produserer unødvendig mer aerosol. Rennende vann som blir etterfulgt av ren luft-tørrlegging vil utvikle mindre aerosol enn kombinert luft-vann spray. Vinklingen av treveissprøyten bør planlegges i forhold til overflateanatomi og posisjonering av vakumsuget, så det ikke blir en uforvarende sprut ut av munnhulen. Ultralyd og annen maskinell scaling For å begrense mengden mikrobiell aerosol fra maskinell rens av tenner kan man, om mulig, tilsette desinfeksjonsmiddel til uni-

2020

124

12

tens eller ulltralydapparatets vannforsyning (59,60). Produsentens anvisninger for riktig desinfeksjon må i så fall følges nøye. Man kan også be pasienten pusse tennene godt før besøket i tannhelseklinikken og på den måten minimere mengde plakk før rens. Ved å la pasienten skylle med munnskyllemiddel før rens av tenner reduseres antall CFU i aerosol fra bruk av ultralydscaler (41). Forskjellige desinfeksjonsmiddel og munnskyllevæsker har ulike virkningsmekanismer, og virker mot ulike mikroorganismer, de fleste mot bakterier. Mikroorganismer som har vært målt i forbindelse med bruk av ultralyd, er bakterier og sopp. Per i dag, er det ikke funnet studier som har målt mengde virus i aerosol under ulike forsøksbetingelser ved bruk av ultralyd i tannhelseklinikken. I en simuleringsstudie ble det registrert mer aerosolisering når det ble brukt en luftscaler sammenliknet med to ultralydscalere (50). I en annen in-vitro studie ble tre ulike ultralydapparater sammenliknet, og maskinen basert på piezoteknologi genererte mer aerosol enn de to andre apparatene basert på magnetostriktiv teknologi (10). Vaksinering Det er viktig at tannhelsepersonell fortløpende vurderer sin vaksinasjonstatus for egen del, men også for å forhindre smitte til sårbare pasienter (61). Alle voksne i Norge bør ha gjennomgått det norske vaksinasjonsprogrammet. Hvis ikke, bør man vaksineres mot difteri+kikhoste+tetanus med trippelvaksinen og meslinger+kusma+rubella (røde hunder) med MMR vaksinen, samt mot polio. Alt helsepersonell i Norge anbefales vaksinasjon mot hepatitt B (62). Det anbefales i tillegg at alt helsepersonell tar årlig influensavaksine for å ikke smitte utsatte pasienter, og denne anbefalingen har også WHO. Tannleger kan også vurdere om det er hensiktsmessighet å ta BCG-vaksine ved risiko for tuberkulose, hvis det behandles pasienter i høyrisikogrupper (63). PERSONLIG VERNEUTSTYR (PVU) FOR Å BESKYTTE HELSEPERSONELL OG PASIENTER MOT AEROSOL Et utall av eksperimentelle kliniske studier utført på studiedeltakere som frivillig lar seg eksponere for infeksiøse aerosoler viser at ulike typer visir (øye- og ansiktsbeskyttere), munnbind og åndedrettsvern, i større eller mindre grad beskytter mot dråpesmitte og luftsmitte av ulike bakterier og virus. Effekten med hensyn til smitteinsidens er imidlertid vanskeligere å kvantifisere epidemiologisk. Det føres ikke statistikk over årsak til sykefravær for tannhelsepersonell. En spørreundersøkelse blant tannhelsepersonell har vist at selverklærte brukere av ansiktsmaske og briller hadde en lavere selverklært prevalens av helseplager (64), men det er usikkert hvor generaliserbart funnet er. Noen ansatte vil være mer motiverte enn andre i å etterkomme smittevern parallelt med bruk av PVU, mens andre vil feilaktig anta at med PVU kan smittevernpraksis dempes noe. Det er også usikkert om PVU alltid blir brukt riktig, dersom opplæringen og rutinene har vært mangelfulle. En systematisk oversikt utarbeidet av Cochrane om beste praksis i bruk av PVU, gir få holdepunkter for anbefalinger for tannhelsepersonell, da oversikten fokuserte på bruk av PVU i sammenheng med ekstremt smittsomme sykdommer. Vel så viktig som at PVU må brukes riktig, er at brukeren har kli-

1151


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel nisk erfaring og blitt opplært til riktig påkledning, tilpasning og avkledning av PVU. I tillegg hadde primærstudiene ulike studiemetoder, og i mange av studiene ble det brukt simulerte og ikke reelle infeksjoner (65). Det er nedfelt i Lov om arbeidsmiljø § 3-2: «Særskilte forholdsregler for å ivareta sikkerheten» (66) at arbeidsgiver skal sørge for at tilfredsstillende PVU stilles til arbeidstakers rådighet, at arbeidstaker skal gis opplæring i bruken av utstyret og at utstyret skal tas i bruk der det er nødvendig. Det stilles krav til PVU i henhold til en ny forordning for personlig verneutstyr som ble introdusert i Europa i 2016, som blant annet har som formål å sikre et bedre beskyttelsesnivå for brukere av PVU (67). Gjennomføringen av den nye PVU-forordningen (2016/425) er regulert av en ny forskrift som opphever alle tidligere forskrifter (68). I sammenheng med dråpe- og luftsmitte via aerosol er det primært åndedrettsvern og øye- og ansiktsbeskyttelse som er relevant PVU, og i noe mindre grad engangshansker og bekledning. Munnbind Så lenge det pågår en covid-19-pandemi bør både pasienter og tannhelsepersonell bruke munnbind mer eller mindre kontinuerlig (15,16). Under behandling i munnhulen på pasienter skal både behandler og assistent bruke medisinske munnbind. Dersom pasienten er kjent eller mistenkt smittet av en infeksiøs sykdom som smitter via aerosol, luftsmitte, skal behandler og assistent benytte åndedrettsvern. Medisinske munnbind og åndedrettsvern er utviklet med ulike formål og krav til sertifisering. Medisinsk munnbind (eng. medical face mask) blir i Europa definert som medisinsk utstyr og ikke som PVU. Tre typer munnbind er tilgjengelig, dvs type I som ikke er ment brukt av helsearbeidere, i motsetning til type II og type IIR. Bokstaven "R" angir at munnbindet er motstandsdyktig mot væskesprut. Medisinske munnbind filtrerer partikler eller mikroorganismer bare til en viss grad, fordi munnbind ikke dekker tett mot ansiktshuden. Nylig har det oppstått forvirring om riktig terminologi, fordi oversettelsen av den siste oppdateringen av den internasjonale standarden ved en feiltakelse fikk betegnelsen medisinsk "ansiktsmaske" i tittelen i stedet for «munnbind» (69). Det er utført flere studier som estimerer i hvilken grad helsepersonell som bruker åndedrettsvern eller medisinsk munnbind blir beskyttet mot infeksiøse agens. Effektivitet varierer med type infeksiøs agens og kvaliteter på munnbindene. Selv om medisinske munnbind har tilfredsstilt krav til testing, kan det være store forskjeller på filtreringsegenskaper (70). Åndedrettsvern (eng. filtering face piece (FFP) eller respiratory protective device/equipment) gjennomgår typeprøving, som måler evnen til å filtrere ut partikler som ellers vil kunne nå brukeren (71). Et synonym brukt for åndedrettsvern er "maske", som kan beskrive en filtrerende halvmaske med eller uten ventil, alternativt med en filterventil som kan skiftes ut. For spesielt risikoutsatte situasjoner finnes også helmasker som inkluderer øynene, og som enten er utstyrt med filterventil eller med tilførsel av luft via vifte eller trykkluft (eng. powered air purifier respirator (PAPR)). Filtreringsegenskaper blir gradert i tre nivåer. I Europa opererer man med nivåene FFP1/FFP2/

1152

FFP3 for hhv ≥ 80 %/ ≥ 94 %/≥ 99 % partikkelfiltrering. I USA bruker man betegnelsene N95, N99 og N100. N95 filtrerer ut 95 % av partikler i luft og N99 og N100 filtrerer ut hhv 99 % og 100 %. De eneste maskene som beskytter 100 % mot mikroorganismer inklusivt virus, er FFP3- og N100-masker. Fordi medisinsk munnbind ikke tilbyr samme grad av filtrering i kontaminert luft som åndedrettsvern, har helsepersonell i mange land under den pågående covid-19-pandemien, etterlyst dokumentasjon om medisinske munnbind forhindrer inhalasjon av virus i aerosol (72). En større randomisert studie målte om N95-maske kontra medisinsk munnbind, forebygget luftveisproblemer blant ca. 4 000 helsearbeidere som behandlet pasienter med influensa på sykehus. Konklusjonen var at det ikke var noen forskjeller i prevalens av influensa eller annen diagnostisert sykdom og egenrapporterte symptomer (73). Det er sprik i publiserte retningslinjer for bruk av munnbind kontra åndedrettsvern i tannhelseklinikker under den pågående covid-19-pandemien (10, 16). Årsaker er ukjent, men noen helsemyndigheter ser ut til å vektlegge epidemiologiske data fremfor vurdering av klinisk eksperimentelle data, og et gjennomgående moment er akutt mangel på PVU (74-76) og manglende data om effektivitet i tannhelseklinikker (77). En kompliserende faktor når det gjelder estimering av effektivitet i tannhelseklinikker er at det er ukjent hvordan kvalitet og kvantitet av ulike typer partikler i lufta samspiller med tilstedeværelse av infeksiøs agens. Det er blitt hevdet at typen av munnbind eller åndedrettsvern spiller liten rolle med hensyn til filtrering dersom partiklene som genereres befinner seg i nanometer-området (78), hvilket er tilfellet for mange arbeidsprosedyrer i en tannhelseklinikk. Både munnbind og åndedrettsvern begrenser mengde partikler tilnærmet likt, men ikke for nanopartikler (79). Dagens FFP3 åndedrettsvern er testet "bare" ned til 400 nm og opp til 10 µm. Det finnes åndedrettsvern på markedet som filtrerer partikler som er mindre, men det gjenstår en internasjonal standard som spesifiseres hvordan dette skal kunne måles. Øye- og ansiktsbeskyttelse Infeksjoner som spres ved dråpekontakt kan overføres via øyeslimhinnen, slik som for eksempel norovirus, RS-virus, adenovirus, influensavirus, metapneumovirus (hMVP humant metapneumovirus) og andre (poliomyelitt, Ebola, coronavirus, m.fl.). I en studie med 28 deltakere, som ble frivillig eksponert for aerosoler med influensavirus, kom det klart frem at øyebeskyttelse reduserte, men ikke forhindret smitteoverføring (80). Øyevern er en sekkebetegnelse for ulike typer briller som kan være alt fra enkle briller anlagt på neseryggen og festet rundt ørene, til mer tettsittende utstyr som kan være lufttett tilsvarende svømmebrille/maske, eller med lufting, tilsvarende brebriller og alpin/crossbriller. Øyevern omfatter også helt tettsittende briller som er gasstette. Hensikten med øye- og ansiktsbeskyttelse kan være å beskytte mot kraftig optisk stråling som inkluderer blått lys og eventuelt noe UV-A fra herdelampe eller infrarødt lys fra kunstige lyskilder, laser, sol eller sveiseflammer. Det finnes en rekke standarder for øye- og ansiktsbe-


skyttelse for ulike yrkesgrupper, men ingen som er utarbeidet særskilt for helsepersonell. Ansiktsbeskyttelse kan være heldekkende i form av et visir eller delvis dekkende og er ment å beskytte bruker fortrinnsvis mot søl og partikkelsprut. Ansiktsbeskyttelse alene har liten nytte som beskyttelse mot aerosol (81). Ved smitterisiko må derfor alltid ansiktsbeskyttelse brukes sammen med øyevern og åndedrettsvern. (82,83) Engangshansker Bruk av riktige hansker er et viktig supplement til god håndhygiene for å forebygge direkte og indirekte smitte (84). Man må skille mellom hansker til hverdagsbruk, hansker til håndtering av næringsmidler, engangshansker beregnet til medisinsk bruk og hansker som er godkjent som verneutstyr. Det kan verifiseres ved å kontrollere om produktet tilfredsstiller kravene i europeiske standarder (EN), henholdsvis EN-420 (generelle krav til verne-

hansker), EN-1186 (materialer og gjenstander i kontakt med næringsmidler), EN-455 (engangshansker til medisinsk bruk) eller EN-374:2016 (vernehansker mot farlige kjemikalier og mikroorganismer). Uansett må produktet være CE-merket. Det skal være merket med tekst, tydelig på originalpakken, hvilken standard som produktet tilfredsstiller. I tillegg angir piktogrammer andre kjennetegn ved hanskene. Billigprodukter uten godkjenning, er ofte krydret med piktogrammer som beskriver eksempelvis transport, oppbevaring og resirkulering, mens dette er elementer som er mindre relevante enn til minimum krav i EN-455 for å anvende produktet i pasientsammenheng i en tannhelseklinikk (Fig. 2). Hansker skal ikke ha hull. AQL ("Acceptable Quality Level") angir akseptabelt kvalitetsnivå, dvs. andelen av hansker i hver produksjonsenhet (batch/lot) som har hull på knappenålstørrelse. Mange hanskeprodusenter angir AQL nivåer på henholdsvis 1,5 og 0,65 for produkter som tilfredsstiller henholdsvis EN-455 (85) og EN-374:2016 (86).

Engangshandske produkter

Fig. 2. Fotografier av tre ulike originalforpakninger av engangshansker i bruk i en universitetstannklinikk. To produkter (A, B) tilfredsstiller krav som vernehansker (EN 374) mot kjemikalier og mikroorganismer (angitt med respektive piktogram). Begge produkter tilfredsstiller PPE ("personal protective equipment") kategori 3 etter PVU-forordningen, dvs. de kan benyttes i situasjoner med høy helserisiko. Produkt C er merket som engangshansker til medisinsk bruk (EN 455) (og til generell bruk (EN 420)). AQL-tall angir andelen av hansker som er uten hull. Alle tre produkter henviser til EU direktivet for medisinsk utstyr (93/42/EEC). Produkt B og C kan også benyttes i kontakt med næringsmidler (EN 1186) og er derfor merket med et eget piktogram. CE-nummeret identifiserer teknisk kontrollorgan ("notified body"), dvs. organisasjonen som kontrollerer at produktet tilfredsstiller alle kravspesifikasjonene. Fig. 2. Photographs of three different original packages of disposable gloves in use in a university dental clinic. Two products (A, B) satisfy requirements such as protective gloves (EN 374) against chemicals and microorganisms (indicated by the respective pictogram). Both products satisfy PPE ("personal protective equipment") category 3 according to the PVU regulation, ie they can be used in situations with a high health risk. Product C is marked as disposable gloves for medical use (EN 455) (and for general use (EN 420)). AQL numbers indicate the proportion of gloves that are without holes. All three products refer to the EU Directive on Medical Devices (93/42 / EEC). Products B and C can also be used in contact with food (EN 1186) and are therefore marked with a separate pictogram. The CE number identifies the notified body, ie the organization which verifies that the product satisfies all the requirements specifications.

2020

124

12

1153


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel MÅLING AV AEROSOL PÅ ARBEIDSPLASSEN Arbeidsgiver har et totalansvar for at både ansatte og pasienter ikke utsettes for helserisiko, inkludert fra helsefarlig aerosol (87). Personlig dosimetri tilpasset spesifikke kvalitative eller kvantitative kjennetegn på temporær eller mer permanent aerosol som inneholder partikler/dråper muliggjør at overvåking om HMS-krav til god luftkvalitet blir etterfulgt på arbeidsplasser (88,89). Det foreligger lite data på måling av aerosol dannet ved pasientbehandling på vanlige tannhelseklinikker i Norge. Fra målinger av svevestøv innendørs, kan vi imidlertid forvente en betydelig variasjon i løpet av dagen samt at det vil variere med blant annet ventilasjonen til rommet. Sistnevnte er aktuelt da mange tannhelseklinikker befinner seg i bygg som ikke opprinnelig var planlagt tilrettelagt for tannhelseklinikker. SPESIELLE TILTAK UNDER COVID-19-PANDEMIEN I FORHOLD TIL AEROSOL Smittevern Verdens helseorganisasjon vurderte i en tidlig fase av covid-19-pandemien, dvs., 29.3.2020, at den mest sannsynlige smittemåten av SARS-CoV-2 virus er dråpesmitte, angitt som dråper som er ≥ 5μm i diameter, og kontaktsmitte (90). Vurderingen er ikke endret foreløpig (ved innsending av manus) til tross for flere artikler som er kritiske til antakelsen om at CoV-2 virus ikke skal kunne overføres via dråper som er mindre enn 5 µm (91-95). Uansett er alltid beste praksis under en global pandemi å etterfølge konkrete råd om smittevern fra helsemyndigheter. Det er fortsatt mye som er ukjent om SARS-CoV-2-viruset, og om covid-19 når det gjelder smitteveier, diagnostikk og sykdomsforløp. Ny kunnskap blir fortløpende kritisk evaluert og gir grunnlag for kontinuerlige oppdateringer nasjonalt (15) og internasjonalt (17,33,96). Anbefalte rutiner for desinfeksjon av SARS-CoV-2-virus blir også kontinuerlig oppdatert. Under den tidlige fasen av covid-19-pandemien ble det vist til at SARS-CoV-2-virus blir inaktivert etter 1 minutt med overflatedesinfeksjon av 62-71 % sprit, eller 0,5 % vannstoff (hydrogenperoksid) eller 0,1 % natrium hypokloritt (97). Senere har det kommet mer informasjon om hvilke kjemiske midler som kan være egnet til teknisk desinfeksjon og oversikter blir løpende oppdatert av verdens helseorganisasjon (98,99) og det amerikanske miljødirektoratet (100). SMITTERISIKO FRA AEROSOL I TANNHELSEKLINIKKER Statistisk sannsynlighet for smitte i en tannhelseklinikk samsvarer med underliggende prevalens av sykdom. Dagens viten ved innsending av manus, er at prevalensen av covid-19 i befolkningen er lav. Ekstra pre-screening av individer med hensyn til antatt smittestatus og tilpassede smitteverntiltak, bidrar ytterligere til en lav statistisk sannsynlighet for SARSCoV-2-virus-smitte i tannhelseklinikken per i dag. Etter hvert som det oppdages mer om SARS-CoV-2-virus og om covid-19 sykdomsutvikling og diagnostiske tester, vil kanskje denne vurderingen endre seg. Siden covid-19 pandemien begynte, har det vært en enorm publikasjonsaktivitet med over 60 tusen artikler

1154

om SARS-CoV-2-virus i løpet av 4 måneder (101). Selv om bare anslagsvis 20 % av artiklene presenterer nye data (102), er det ikke usannsynlig at dagens vurderinger av smittemåte og råd om smittevern vil bli endret. Risikovurdering Risiko er en matematisk beregning av sannsynligheten for at en hendelse oppstår i sammenheng med eller i fravær av en handling, knyttet sammen med konsekvensen av hendelsen. Relevante aktiviteter relatert til risiko er eksempelvis risikovurdering, -beregning, -analyse, og -håndtering. Sannsynligheten for at aerosol oppstår i sammenheng med operative inngrep i munnhulen er den samme som tidligere, men konsekvensen av en eksponering av en aerosol som er kontaminert med CoV-2-virus, bør anses som alvorlig. Tilsvarende matematisk beregning må også anvendes på risiko for å utføre behandling i munnhulen kontra å avvente behandling. Man må også ta med i betraktningen en antatt økt forskriving av antibiotika via e-konsultasjon til pasienter som utsetter operativ behandling, fordi flere orale sykdommer ikke kan stanses eller reverseres uten en eller annen form for operativ terapi i en tannhelseklinikk. Fravær av diagnostikk og terapi kan gi dårligere oral helse og en gradvis økende risiko for dårligere allmenhelse med smerter og infeksjoner (103). Cancer i munnhulen som ikke blir oppdaget på et tidlig stadium i sammenheng med rutineundersøkelse resulterer i mer radikal behandling og uforutsigbar prognose (104). Spesielle forhold gjelder for barn (105) og for behandlingstrengende eldre (106). Med andre ord må risiko ved at et ukjent antall tannhelsepersonell og pasienter kan bli eksponert for en mer eller mindre kontaminert aerosol, vurderes mot risiko ved at et ukjent antall pasienter får en dårligere oral helse og totalhelse ved å unnlate å motta behandling. Slike risikomodelleringer, eller også kalt aktuarberegninger i sammenheng med forsikringsselskap, appliseres på gruppenivå og danner grunnlag for råd og anbefalinger. Det er imidlertid viktig at behandler i enhver individuell situasjon utfører en profesjonell evaluering og situasjonsbestemt vurdering av hvilke tiltak som best tjener pasienten. Forklare pasienter smitterisiko relatert til aerosol I sosiale media kan man finne påstander om at det å oppsøke en tannhelseklinikk kan innebære smitterisiko. Informasjonen er blitt spredd globalt gjennom sosiale media med utgangspunkt i en avisartikkel (107) som senere er blitt bekreftet av statistikkmyndighetene i Storbritannia (108). Tannhelsepersonell bør derfor være forberedt på å kunne forklare engstelige pasienter hva som kjennetegner en aerosol og risiko for smitte på en tannhelseklinikk. HOLDE SEG OPPDATERT OM SARS-COV-2 VIRUS OG COVID-19 Tannhelsepersonell må holde seg kontinuerlig oppdatert om SARS-CoV-2-virus og covid-19 av relevans for pasientbehandling i tannhelseklinikker. Et alternativ er å laste ned daglige oppdateringer i form av regnearkfiler fra CDC og søke etter tittel


eller tidsskrift (101). Man kan også bruke søkealgoritmen som CDC benytter (109), med tillegg av et filter for «dental journals». Det florerer med mange mer eller mindre fagfellevurderte publikasjoner som inneholder anbefalinger om klinisk praksis i tannhelseklinikker mens covid-19-pandemien pågår. Svært mange publikasjoner er ikke understøttet med relevante data eller med data overhodet, eller det henvises til andre artikler som heller ikke inneholder data, eller det henvises til eldre artikler som ikke omtaler coronavirus-smitte. Vær kritisk til enhver anbefaling og råd som ikke er underbygget med evidens, og se etter publikasjoner som er fagfellevurdert. Det er krevende å kontinuerlig kritisk analysere validitet og relevans av data i alle nye publikasjoner. En viktig forutsetning for å kunne gi faglige råd, er å kritisk vurdere vitenskapelige studier og data som er relevante for både den pågående covid-19-pandemien og for alle fremtidige pandemier som med høy sannsynlighet også vil komme i overskuelig fremtid (11). Viktige tiltak på populasjonsnivå og individnivå, må være basert på god vitenskap fremfor usikker vitenskap. Tiltak basert på usikker kunnskap eller magefølelse, kan gi helseskader. PASIENTBEHANDLING UNDER COVID-19 PANDEMIEN Under den tidligste fasen av covid-19-pandemien ble det, i lys av den ukjente sykdomsforekomsten av covid-19 i befolkningen og uklar smitterisiko, lagt begrensninger på praksis i tannhelseklinikker. Det ble gjort unntak for akuttbehandling og i denne sammenhengen ble det publisert flere artikler som omhandlet beste praksis å ivareta pasienter med akutte problemstillinger. Gjennomgående tema var flytskjema for screening, praksis for distansering, personlig verneutstyr for tannhelsepersonalet samt å minimere aerosol (110). Anbefalingene bygget i stor grad på erfaringene som ble gjort ved ulike tannbehandlingsentra i Kina (111-113) og Italia (114). Også innen odontologiske spesialområder ble det fokusert på å begrense aerosol, eksempelvis innen oral kirurgi (115), oral medisin (116) og traumatologi (117).

Det er blitt presentert råd og anbefalinger for beste odontologiske praksis mens covid-19-pandemien har pågått. Norske beslutninger og anbefalinger blir gitt av Helsedirektoratet (118), og FHI gir råd om smittevernfaglig forsvarlig drift (15). Cochrane Oral Health gruppen har utarbeidet oversikter av nasjonale anbefalinger, og bare tre anbefalinger er felles, hvilket er å redusere eller unngå aerosolgenererende prosedyrer og å bruke øyebeskyttelse (briller eller ansiktsbeskytter), engangshansker og engangsfrakk, hvis pasienten er bekreftet covdid-19 smittet. Ellers er det store sprik med hensyn til pasientstyring, klinikkforberedelse, postoperativ desinfeksjon og rutiner for å dekontaminere klinikken og bruk av PVU (10,16). OPPSUMMERING WHO erklærte i juni 2020 at «Because oral health care services are considered high-risk environments for crossinfection, consider modifying oral health care procedures to include essential interventions that generate no or only minimal aerosol production” (119). Nåværende smittvernsprotokoller på tannhelseklinikker må ta høyde for mulig luftsmitte i sammenheng med operativ behandling i lang tid fremover, fordi mange av våre aerosol-genererende prosedyrer for å behandle munnhulesykdom foreløpig ikke kan erstattes med annen teknologi. Tannhelsepersonell spesielt og helsemyndigheter generelt, bør studere konsekvensene av aerosolisering av biologisk materie i tannhelseklinikker i sammenheng med pasientbehandling, for å minimere risiko for uønsket helseskade for tannhelsepersonell og smitterisiko for pasienter. TAKK Takk til Arne Hensten, professor emeritus, UiT Norges arktiske universitet og konsulent, Nordisk institutt for odontologiske materialer - NIOM, for gode kommentarer og innspill til manuskriptet.

ABSTRACT (ENGLISH) AEROSOLS IN THE DENTAL CLINIC. PART 2: PRECAUTIONS FOR REDUCING INFECTION Aerosols are generated secondary to different treatment procedures and situations in the dental clinic. Aerosols in the dental clinic may be infectious and transfer disease between clinic staff and patients. The authors present and discuss different measures to reduce infection caused by exposure to microbial aerosols. It is unrealistic to expect that close range aerosols can be eliminated in context to treatment procedures in the oral cavity. Engineering measures may limit the exposure to the aerosol. Administrative and organizational measures may

2020

124

12

contribute to reducing the generation of aerosol and risks of infection from microbial aerosols. Personal protection equipment such as facemask, eye protection, and gloves will, given proper use, also contribute to reducing the risk of potential infection transmission. The paper describes special precautions during the covid-19 pandemic concerning aerosols, and risk assessment and guidance on how dental health care workers can remain updated professionally. Oral healthcare workers must know and understand the consequences of microbial aerosol in the dental clinic and how to minimize the risks of adverse health effects among patients and clinic staff members.

1155


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel LITTERATUR Utvalgte referanser 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings. Basic Expectations for Safe Care. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/pdf/safecare2.pdf 2. FOLKEHELSEINSTITTET. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten - veileder for helsepersonell. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.fhi.no/ nettpub/smittevernveilederen/ temakapitler/09.-basale-smittevernrutiner-i-hels/ 3. FAKULTETSARBEIDSGRUPPA. Ret­n ingslinjer for smittevern ved de odontologiske læresteder i Norge. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// www.uib.no/sites/w3.uib.no/ files/attachments/retningslinjer_ for_smittevern_ved_de_odontologiske_laeresteder_i_norge._januar_2015_0.pdf 4. ARBEIDSGRUPPEN FOR SMITTEVERN I KLINISK ODONTOLOGISK VIRKSOMHET. Faglige anbefalinger for smittevern i klinisk odontologisk praksis. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.odont.uio.no/om/ hms/dokumenter/fagligeanbefalingersmitteverntannhelsetjeneste.pdf 6. SVENSK FÖRENING FÖR VÅRDHYGIEN. Smittrisker och hygien i tandvården. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://static.wm3.se/sites/16/media/5627_ S m i t t r i s ke r _ o c h _ hy g i e n _ i _ tandva_u030Arden_120926. pdf?1396533033 7. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL et al. Guidelines for infection control in dental Health-care settings -- 2003. MMWR 2003;52:1-61. 8. Gussgard AM, Valen H, Olsvik Ø et al. Aerosol i tannhelseklinikken. Del 1: Risiko for smitte. Nor Tannlegefor Tid 2020;130:676-87. 9. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH. Hierarchy of Controls. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.cdc.gov/ niosh/topics/hierarchy/

1156

10. COVID-19 DENTAL SERVICES EVIDENCE REVIEW (CoDER) WORKING GROUP. Aerosol Generating Procedures and their Mitigation in International Dental Guidance Documents - A Rapid Review. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://oralhealth. cochrane.org/sites/oralhealth. cochrane.org/files/public/uploads/rapid_review_of_agps_in_ international_dental_guidance_ documents.pdf 13. Gjerdet NR, Moen BE. Kjemisk arbeidsmiljø. Vurderinger basert på en spørreundersøkelse blant tannhelsesekretærer. Nor Tannlegeforen Tid 2007;117:84–8. 15. FOLKEHELSEINSTITUTTET. Råd til tannhelsetjenesten under covid-19-pandemien. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.f hi.no/nettpub/ coronavirus/helsepersonell/radtil-tannhelsetjenesten/ 16. COVID-19 DENTAL SERVICES EVIDENCE REVIEW (CoDER) WORKING GROUP. Recommendations for the re-opening of dental services: a rapid review of international sources. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://oralhealth.cochrane.org/sites/oralhealth.cochrane.org/files/public/ uploads/covid19_dental_reopening_rapid_review_07052020.pdf 17. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidance for dental settings. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/hcp/ dental-settings.html 19. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Table B.1. Air changes/hour (ACH) and time required for airborne-contaminant removal by efficiency. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.cdc.gov/ infectioncontrol/guidelines/ environmental/appendix/air. html#tableb1 22. MEDICAL ADVERSARY SECRETARIAT. Air cleaning technologies. An evidence-based analysis. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.hqontario.ca/ Portals/0/Documents/evidence/ reports/rev_act_110105.pdf

27. PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.canada.ca/ en/public-health/services/publications/diseases-conditions/ routine-practices-precautionshealthcare-associated-infections. html 42. Lahtinen A, Inamo A. Rätt använt gör antibakteriellt munvatten nytta. Översikt över antimikrobiella munvatten. Nor Tannlegeforen Tid 2009;119:912-22. 43. Skoglund L, Vigen EC. Munnskyllemidler mot pandemisk/epidemisk virus – En kort oversikt. Nor Tannlegefor Tid 2020;130:620-5. 54. Holloman JL, Mauriello SM, Pimenta L et al. Comparison of suction device with saliva ejector for aerosol and spatter reduction during ultrasonic scaling. J Am Dent Assoc 2015;146:27-33. 63. Gade C, Skinhøj P, Larsen HL. Vaccination af tandlæger. Tandlægebladet 2013;117:922-30. 76. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: A systematic review and metaanalysis. CMAJ 2016;188:567-74. 84. FOLKEHELSEINSTITUTTET. Bruk av rene engangshansker for å forebygge spredning av smitte i helsetjenesten – systematisk litteratursøk med sortering. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.fhi.no/globalassets/ dokumenterfiler/rapporter/2018/ bruk-av-rene-engangshansker-fora-forebygge-spredning-av-smittei-helsetjenesten-rapport-2018.pdf 94. FORSVARETS FORSKNINGSINSTITUTT. Luftbåren smitte av virale luftveisinfeksjoner fra et aerosolfysisk perspektiv.. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://publications.f f i.no/nb/item/asset/ dspace:6775/20-01692.pdf

95. Zhang R, Li Y, Zhang AL et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of covid-19. Proc Natl Acad Sci U S A 2020;117:1485763. 100. UNITED STATES ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. Disinfectants for use against SARS-CoV-2. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2 101. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. COVID-19 research articles downloadable database. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.cdc.gov/library/ researchguides/2019novelcoro navirus/researcharticles.html 102. NORWEGIAN INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH. COVID-19 Evidence map newsletter. Tilgængelig fra: URL: https:// www.f hi.no/globalassets/ vedlegg/newsletter_6_covid-19_evidence-map-200527. pdf 118. HELSEDIREKTORATET. Koronavirus – beslutninger og anbefalinger. Nasjonal veileder. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenestenog-tannhelsetjenesten 119. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Maintaining essential health services: operational guidance for the COVID-19 context. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1279080/retrieve

Den fulde littearturliste på 119 numre kan rekvi­ reres fra Tandlægebladets faglig-videnskabelig redaktør på e-mail nef@tdl.dk


faglig kommentar →

Opdateret DSTH-app JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

JØRGEN JESPERSEN, professor, speciallæge, dr.med., Syddansk Universitet

SOM OPFØLGNING PÅ VORES ARTIKEL ”ANTITROMBOTISK BEHANDLING OG DSTH-APPEN I ET TANDLÆGEPERSPEKTIV”, som blev bragt i forrige nummer af Tandlægebladet 2020;124:102230, er der nu udkommet en fin opdatering af DSTH-appen, som inkluderer mindre (og større) dento-alveolære kirurgiske indgreb. Vi takker DSTH-app-forfatterne for deres hurtige opdatering. Appen kan tilgås på Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases hjemmeside.

2020

124

12

ELISA KIER-SWIATECKA, overtandlæge, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Til denne nye udgave har vi yderligere følgende forslag: 1) at tandlægen i tvivlstilfælde samt ved større dento-alveolære kirurgiske indgreb skal konferere behandling med patientens speciallæge/egen læge 2) at der anbefales præoperativ skylning med 10 ml Tranexamsyre i 2 min. (ud over den postoperative skylning som anført).

1157


T ∕ guide

Odontogen sinuitis:

Sådan bidrager du til diagnostik og behandling CA. HVERT TIENDE TILFÆLDE AF SINUITIS HAR SIT UDSPRING I MUNDHULEN, og øre-næse-hals-lægen (ØNH-lægen)

vil derfor ofte henvise patienten til egen tandlæge for udredning af, om der kan være en odontogen årsag til patientens sinuitis. Denne guide, som er baseret på svenske og danske erfaringer, viser, hvordan du bidrager til diagnostik og behandling af odontogen sinuitis.

Mikrobiologiske forhold Mikrofloraen ved odontogen sinuitis minder om den orale mikroflora med en overvægt af anaerobe organismer. Et purulent ildelugtende nasalsekret vil lede mistanken på odontogen årsag. Foruden typiske mundhulebakterier (fx Peptostreptococcus og Prevotella spp.) kan der ofte også påvises bakterier fra svælg og luftveje (fx Staphylococcus aureus og Streptococcus pneumoniae). Hos 10-12 % af patienterne kan der påvises methicillinresistente S. aureus (MRSA).

Udredning

BEARBEJDET AF LÆGE MADS JUHL GULDAGER, PROFESSOR I ØRE-NÆSE-HALS-KIRURGI, DR.MED. CHRISTIAN VON BUCHWALD OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

¾ Cyster og tumorer ¾ Retinerede visdomstænder

Odontologiske årsager til sinuitis maxillaris Rødderne på overkæbens præmolarer og molarer har tæt relation til bunden af sinus maxillaris, og derfor kan sygdomsprocesser eller behandlinger i disse områder føre til, at sinusbunden perforeres, så der opstår kommunikation mellem mundhulen og sinus. Typiske årsager er: ¾ Dårlig tandstatus med apikal parodontitis ¾ Profund parodontitis med furkaturinvolvering

1158

¾ Tandekstraktion ¾ Implantatindsættelse eller andre oralkirurgiske indgreb En oro-antral fistel kan dannes ved kroniske odontogene sinuitistilfælde med samtidig manglende drænage og ventilation via det naturlige ostie til kæbehulen (åbningen i den laterale næsehulevæg). En oro-antral fistel vil også kunne dannes, hvis peroperative perforationer efterlades åbentstående. Via fistlen kan der forekomme pus- og luftafgang til mundhulen samt væskeafgang til bihulen. Ved fisteldannelse er der øget risiko for kolonisation af sinus med mikroorganismer fra mundhulen.

Ud over en sædvanlig grundig anamnese bør følgende fire punkter indgå i din udredning: 1. Tandundersøgelse, herunder elektrometrisk sensibilitetstest og kuldesensibilitetstest samt parodontalstatus (vær især opmærksom på profunde furkaturinvolveringer). 2. Slimhindeundersøgelse. Brug eventuelt pochemåler til at opdage små fisteludmundinger, fx ved tidligere ekstraktionsalveoler. 3. Intraorale røntgenoptagelser. Periapikale optagelser af god kvalitet. Kan eventuelt i vanskelige tilfælde suppleres med panoramaoptagelse eller CBCT. 4. Valsalvas test. Bed patienten puste ud gennem næsen, mens du klemmer hans/hendes næse sammen. Hvis der er kommunikation til sinus, vil du kunne konstatere luftbobler fra fistler, ekstraktionsalveoler eller lignende.


suppleres med en absorberbar svamp med hæmostatisk virkning (fx Spongostan Dental).

BIHULER. CT-scanning af bihuler, koronalplan. Der ses sløring af højre sinus maxillaris, sinus ethmoidalis og sinus frontalis som udtryk for, at odontogen infektion har bredt sig. Bemærk opklaring omkring 1.-molar.

¾ Opstart antibiotika hos patienter i antikoagulerende eller immun­ supprimerende behandling samt hos patienter med medfødte hjerte­ sygdomme, tidligere endocarditis eller hjerteklapproteser. Forslag til antibiotikabehandling: Tablet phenoxymethylpenicillin 1 MIE, 1 tablet 4 gange dagligt og tablet metronidazol 500 mg, 1 tablet 3 gange dagligt i 7 dage. Ved penicillinallergi kan i stedet anvendes clindamycin 300 mg, 1 tablet 3 gange dagligt i 7 dage. ¾ Rehrmannplastik (dækning af defekten med en bukkal­lap) bør foretages inden for nogle få dage.

Behandling Hos tandlægen Behandlingen ved kronisk odontogen si­ nuitis er elimination af den odontogene infektion, der er årsag til sygdommen, fx rodbehandling, parodontalbehandling eller fjernelse af den problematiske tand.

Behandling af akut opstået oro-antral kommunikation: Hvis kommunikationen er lille (2-6 mm): ¾ Læg en krydssutur for at beskytte og sikre koaglet. Der kan eventuelt sup­ pleres med en absorberbar svamp med hæmostatisk virkning (fx Spon­ gostan Dental) i ekstraktionsalveolen.

¾ Kontrol af heling efter 1­2 uger med evt. brug af Valsalvas test efter 3­4 uger. I tilfælde af påvirket almentilstand og/eller synspåvirkning ordineres antibiotika og henvises til vurdering ved ØNH­læge. Forslag til antibiotika­ behandling: phenoxymethylpenicillin og metronidazol, ved penicillinallergi anbefales Clindamycin (i dosering som ovenfor anført).

Hos øre-næse-hals-lægen ØNH­lægen kan foretage en ESS­opera­ tion, hvor det naturlige ostie til kæbe­ hulen udvides kirurgisk med henblik på at sikre lufttilførslen og forhindre tilstopning.

Samarbejde Som privatpraktiserende eller kommu­ nalt ansat tandlæge har du en vigtig rolle i udredning og behandling af odontogen sinuitis, hvor behandlingen foregår i et samarbejde med ØNH­lægen. I nogle tilfælde kan det være hensigts­ mæssigt at inddrage andre fagpersoner. Fx kan panoramaoptagelse og CBCT henvises til klinikker med særlig erfa­ ring i disse optagelser, ligesom vanske­ lige diagnostiske tilfælde og avancerede kirurgiske indgreb kan henvises til spe­ cialtandlæge i kæbekirurgi. Rehrmann­ plastik kan henvises til kæbekirurg el­ ler udføres af ØNH­læge samtidig med ESS­operation. Hvis der vedblivende er symptomer fra området efter afsluttet behand­ ling, skal du overveje genhenvisning til ØNH­lægen for videre udredning og behandling. ♦

Kilder Weiner CK. Dental sinuit. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/kakkirurgi/dental-sinuit/ Weiner CK. Komplikationer vid dento-alveolär kirurgi (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/kakkirurgi/ komplikationer-vid-dento-alveolar-kirurgi/

¾ Informer patienten om forholds­ regler i helingsperioden: Holde munden åben, mens der nyses, og undgå næsepudsning. ¾ Kontroller heling efter 1­2 uger.

Hvis kommunikationen er større (≥ 7 mm): ¾ Læg en krydssutur for at beskytte og sikre koaglet. Der kan eventuelt

2020

124

12

Ovesen T, von Buchwald C. Lærebog i øre-næse-

Prognose

halssygdomme og hoved-hals-kirurgi. 3rd ed.

Prognosen er relativt god. Har patien­ ten problemer med sine bihuler, bør pa­ tienten henvises til ØNH­læge. Miljøet og anatomien i sinus kan være permanent forandret, hvorved recidiv kan forekom­ me og ESS kan være indiceret.

Hupp JR, Ellis E III, Tucker MR. Odontogenic

Copenhagen: Munksgaard, 2020

Diseases of the Maxillary Sinus. In: Hupp JR, Ellis E III, Tucker MR, eds. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7th ed. St. Louis: Elsevier, 2018

1159


T ∕ baggrund

2020:

Året ingen troede muligt ÅRET VAR KUN LIGE BEGYNDT, DA WHO DEN 5. JANUAR MELDTE OM ET UDBRUD AF LUNGEBETÆNDELSE AF UKENDT ÅRSAG I DET ØSTLIGE KINA.

Blot 10 uger og to dage senere var landets tandklinikker lukket for ikke-akutte behandlinger. Offentligt ansatte måtte vænne sig til tanken om en dagligdag, der kunne foregå i plejesektoren, mange privatansattes løn blev halveret, og en gigantisk økonomisk krise lurede i horisonten. Det, som ingen troede muligt, skete. Og på ganske kort tid. 2020 er året, som ingen kunne have forestillet sig. Her i årets sidste nummer ser vi tilbage på 2020. Hvordan gik det egentlig? Og hvad ved vi egentlig om virus her på kanten til 2021? TEKST TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN OG GITTE ALMER NIELSEN ILLUSTRATION MORTEN VOIGT

1160


Tidslinje Januar WHO ophøjer coronavirus til en global nødssituation. SST: Lille risiko for, at smitten kommer til Danmark.

Februar Første dansker bringer virus til landet.

Marts Mangel på mundbind. SSI: Midlertidige anbefalinger for værnemidler. Nedlukning af Danmark. Aftale om midlertidig lønkompensation. Ny retningslinje: Kun kritiske behandlinger må foretages. Ny retningslinje for værnemidler.

Maj Ny retningslinje: Klinikker må foretage alle behandlinger, men uden ultralyd. Telefon- og videokonsultation ser dagens lys. Sundhedsministeriet: Ingen hygiejnetillæg på faste ydelser. TF: Akut behov for hjælpepakker.

April 76 % af klinikkerne er i en uholdbar økonomisk situation. HK: Klinikker kan være coronabomber. TF opfordrer til genåbning af klinikker. Ny retningslinje: Varetagelse af kritiske funktioner. Ny retningslinje: Genåbning af tandklinikker.

Juni Efter pres fra TF: Patienter uden symptomer kan behandles med ultralyd.

August STPS: Tandklinikker er ikke nære kontakter.

Oktober Ny bekendtgørelse: Alle patienter over 12 år skal bære mundbind.

November December SST: Tandlæger kommer med i første vaccinationsrunde. Adskillige vaccinationsrunde. 38 kommuner lukkes delvist. lukker. Tandklinikker kan holde åbent.

2020

124

12

Nordjylland lukkes. Tandklinikker kan holde åbent. Advarsel mod antigentest. Regeringen: Coronavaccine er klar i starten af 2021.

1161


T ∕ baggrund

COVID-19:

Her er, hvad vi ved

MAN FÅR OVER 1.000 RESULTATER, NÅR MAN FORETAGER EN SØGNING PÅ ”DENTISTRY” OG ”COVID-19” på PubMed. I sig selv bemærkelsesværdigt,

når man tænker på, at COVID-19 ikke var en del af vores ordforråd for blot 12 måneder siden. Vores viden er derfor endnu også præliminær, og om blot to år kan meget være anderledes. Men hvad ved vi egentlig nu her 12 måneder senere? Tandlægebladet har gransket den videnskabelige litteratur og giver hermed et overblik over vores viden om sammenhængen mellem virus og tandlægers arbejdsfelt.

1

2

3

4

Mundslimhinde og spytkirtler er målorganer

Orale forandringer

Spyt indeholder virus

Fire ud af fem patienter med COVID-19 oplever smagsforstyrrelser (dysgeusi). Der er desuden beskrevet læsioner i mundslimhinden hos nogle patienter med aktiv COVID-19-sygdom. Især tungen rammes af aftelignende ulcerationer hos patienter, som ikke tidligere har lidt af after; men også erytem, deskvamativ gingivitis og nekrotiserende gingivitis forekommer. Smagsforstyrrelser og slimhindeforandringer optræder tidligt i sygdomsforløbet, og tandlægen bør derfor være opmærksom på disse symptomer, så patienten kan blive undersøgt for COVID-19.

SARS-CoV-2-virus forekommer rutinemæssigt i spyttet hos patienter, der er smittet med COVID-19. Derfor kan spytprøver principielt anvendes til diagnostik af sygdommen. Præliminære data tyder på, at en spytprøve giver lige så pålidelige resultater som de mere ubehagelige svælg- og næsepodninger. Spyt er også en væsentlig kilde til spredning af smitten.

Dentale aerosoler kan bringe smitten videre

SARS-CoV-2-virus binder sig til ACE2-receptoren (Angiotensin Converting Enzyme), som bl.a. findes i stort antal i epitelceller i mundslimhinden (især tungen) og i spytkirtlerne.

1162

Dentale aerosoler dannes ved brug af fx airrotor, turbine, trefunktionssprøjte, ultralydsapparat, airscaler eller sandblæser. Aerosolerne indeholder komponenter fra saliva, næse- og svælgsekreter, plak, blod, tandvæv og de materialer, der anvendes eller fjernes under behandlingen.


5

6

Minimal smitterisiko for tandpleje­ personale

Sådan kan smitterisiko på klinikken kontrolleres

En amerikansk forskergruppe har beregnet den årlige risiko for, at en fuldtidsarbejdende tandlæge, tandplejer eller klinikassistent i forbindelse med sit arbejde bliver smittet med COVID-19 og dør af sygdommen. Risikoen er 0,008 % forudsat korrekt anvendelse af personlige værnemidler. For personer under 70 år er risikoen tæt på nul. Ingen forskningsprojekter har belyst patienternes smitterisiko endnu.

¾ Korrekt brug af personlige værnemidler ¾ Patienter skyller mund i desinficerende middel inden behandling ¾ Konsekvent brug af kofferdam ¾ Begrænsning af aerosoldannende procedurer under pandemien ¾ Grundig udluftning

9

Cytokiner forværrer sygdomsbilledet Forhøjet mængde IL-6 øger risikoen for, at indlagte patienter med COVID-19 får respiratorisk svigt og må lægges i respirator. IL-6 er et proinflammatorisk cytokin, der ofte forekommer i forhøjet mængde ved ubehandlet parodontitis.

2020

124

12

7

8

Mundskylning

Kofferdam

Mængden af virus og andre mikroorganismer i dentale aerosoler kan nedbringes med mere end 65 %, hvis patienterne skyller munden med desinficerende midler inden behandlingen. Internationale kilder anbefaler fx 0,5-1 % brintoverilte, 0,12 % klorhexidin, 0,05 % CPC eller essentielle olier. I relation til SARS-CoV-2-virus er det en fordel, hvis mundskyllevæsken indeholder alkohol. Klorhexidin uden tilsætning af alkohol har ingen antiviral virkning.

Ved brug af kofferdam under aerosoldannende procedurer eliminerer man risikoen for spredning af mikroorganismer fra spyt og mundhule. Eneste kontaminationsrisiko kommer fra den tand, der behandles. Man har beregnet, at mængden af mikroorganismer, der spredes under fx præparation, kan reduceres med 70-90 % ved brug af kofferdam.

10

11

12

Bakteriel superinfektion forværrer sygdomsbilledet

Parodontal­ behandling er gavnlig

Mundhygiejnen er vigtig

Bakteriel superinfektion forekommer ofte ved virusinfektioner i luftvejene, og orale bakterier kan give anledning til pneumoni hos ældre og svækkede personer. Hos de hårdest ramte COVID-19-patienter ses forhøjet forekomst af neutrofile granulocytter, hvilket tyder på bakteriel infektion, og der er påvist forekomst af parodontitisbakterier og andre orale mikroorganismer hos patienter med kompliceret forløb af COVID-19.

IL-6-niveauet reduceres betydeligt efter udvidet tandrensning og tandrodsrensning. Mængden af parodontitisrelaterede bakterier reduceres også betydeligt.

En del forskere anser dårlig mundhygiejne for en risikofaktor for kompliceret forløb af COVID-19. Med sufficient mundhygiejne kan man reducere bakterietrykket fra mundhulen og nedbringe risikoen for superinfektion med orale mikroorganismer. Endelig er det vist, at forbedring af mundhygiejnen kan reducere både forekomst og dødelighed af pneumonier hos plejehjemsbeboere.

1163


T ∕ baggrund

Optimismen spirer trods bekymring CORONAKRISEN HAR TÆRET PÅ KRÆFTERNE HOS LANDETS TANDKLINIKKER. Og selvom seneste undersøgelse

blandt klinikejere viser mere optimisme end i foråret, så er frygten for fremtiden ikke væk. Heller ikke hos klinikejer Tanja Hughes i Aalborg. TEKST METTE WALLACH

H

un var fortvivlet og meget bekymret for det livsværk, hun havde brugt 15 år på at bygge op. Men hun var også bekymret for hele branchen. Det fortalte Tanja Hughes, klinikejer hos Nettotand i Aalborg, til Tandlægebladet tilbage i foråret, da myndighederne havde lukket for alt undtagen akutte behandlinger. – Dengang troede jeg, at jeg ville gå konkurs, men det er ikke sket, og det tror jeg heller ikke kommer til at ske, siger Tanja Hughes i dag. Hun spejler på den måde samme snert af optimisme, som er at spore i den seneste undersøgelse, som Tandlægeforeningen har lavet blandt klinikejerne i foreningen. I foråret forventede 40 % at tabe op mod 50 % på årsomsætningen, men her seks måneder senere er det forventede tab på årsomsætningen kun 0-25 %. Klinikkerne knoklede I Klinikejerudvalget er formand Torben Schønwaldt lettet over, at landets klinikker ser ud til at klare sig helskindet igennem 2020. – Heldigvis blev de dystre forudsigelser ikke til virkelighed. Men det så meget

1164

sort ud, da vi stod overfor tre måneders nedlukning. Det ville have betydet, at mange skulle i banken for at få mad på bordet, siger han. Ifølge formanden for klinikejerne har klinikejerne selv en stor del af æren for, at tabet på årsomsætningen ikke bliver så stort som frygtet.

Dengang troede jeg, at jeg ville gå konkurs TANJA HUGHES

Klinikejer hos Nettotand i Aalborg

– Det har selvfølgelig stor betydning, at nedlukningen kun varede fem uger, men en vigtig del af fortællingen er også, at der er blevet knoklet ude på klinikkerne. Jeg tror, mange har gjort som mig og kun har holdt to ugers ferie og derudover lagt flere arbejdstimer på klinikken end sædvanligt, fortæller Torben Schønwaldt, der også oplever, at hans patienter i højere grad har prioriteret

tandsundheden – måske fordi de har haft flere penge mellem hænderne. Det handler kun om overlevelse Torben Schønwaldt er derfor også optimistisk for det kommende år. – Jeg tror, privat praksis kommer til at klare sig godt til næste år. Vi kommer til at køre videre i den høje kadence, men det er klart, vi også er meget afhængige af, hvad der sker ude i resten af samfundet med vaccine osv. Han siger selv, at han har fået en anden bevidsthed om klinikkens økonomi og opmærksomhed på en optimal drift. Tanja Hughes i Aalborg er også en smule mere optimistisk end under nedlukningen. Men hun er også træt. Coronakrisen har gjort, at hun har måttet arbejde nonstop, tage fra sin personlige opsparing og fyre en medarbejder grundet COVID-19. Tilbage i foråret fortalte hun til Tandlægebladet, at alle hendes fremtidsdrømme om udvidelse af behandlinger, kurser i udlandet og nye ansættelser var styrtet i grus. I dag er drømmene stadig støvede: – Planerne om udvikling er lagt lidt på hylden lige nu, og det handler meget om overlevelse. Men jeg er optimistisk og ser frem til mere normale tilstande til næste år, siger hun.♦


96 % Jeg er ikke blevet sagt op

2 af 3 17 %

Af dem, der er blevet sagt op, svarer 67 %, at de blev sagt op COVID-19. pga. COVID-19

Mellem Mellem 99 og og 17 17 % % af af klinikejerne harhar måttet klinikerejerne måtte fyre som som konsekvens konsekvens af af fyre COVID-19 COVID-19

Mindre fald i omsætning

1140 %

66 % klinikejere svarer, at de har oplevet et fald i omsætningen på mellem

Det er en positiv udvikling fra forårets undersøgelse, hvor 74 % svarede, at de havde et fald i omsætningen på mellem

81100%

Hvordan forventer klinikken årsomsætning for 2020 sammenlignet med 2019? forventer fald på 0-25 %

60%

forventer fald på 25-50 %

19%

forventer uændret årsomsætning

af de privatansatte tandlæger mener, at de har et økonomisk udestående med klinikejerne som følge af COVID-19

2020

124

43%

9%

11 % ∕

I foråret forventede

12

et fald på 0-50%

1 af 3 Opsøger aktivt patienter, der havde en tandlægetid under nedlukningen

Om undersøgelserne: 480 klinikejere har besvaret den ene undersøgelse, og 320 privatansatte har besvaret den anden undersøgelse. Deres svar afspejler perioden 1. maj til 1. september 2020. Undersøgelsen er lavet af Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse og PATU.

1165


T ∕ interview

1166


At holde balancen på gyngende grund AT VÆRE FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN KRÆVER TID, TÅLMODIGHED OG EN VIS PORTION COOLNESS. Det har

Susanne Kleist efterhånden erkendt. De sidste to år har budt på nonstop arbejde, et gyngende fundament og en pandemi, der kom før alt andet. Men hun trives i formandsposten, og nu ved hun, at hun får to år mere. TEKST METTE WALLACH FOTO THOMAS NIELSEN

I

starten var det både skræm­ mende og svært. Når hun de første gange skulle formulere Tandlægeforeningens politik over for landets medier, når hun skulle mødes med de sundhedspolitiske ordførere på Christiansborg for at få dem til at forstå, at tandpleje er vigtigt, eller når hvert en bevægelse blev kom­ menteret og måske misforstået. Der er en masse skrevne såvel som uskrevne regler, hun som ny i jobbet skul­ le lære at kende. Når hun er formand for Tandlægeforeningen, så er hun fx ikke klinikejer Susanne Kleist fra Roskilde. Hun er formand, og hun udtaler sig som formand – også selvom hun ikke nødven­

2020

124

12

digvis er helt enig. Når et møde med en sundhedspolitisk ordfører er sat til at va­ re 20 minutter, så hænger hun fx ikke ud i fem minutter bagefter til en smalltalk. Og når hun mødes med formanden for Dansk Folkeparti for at tale sundheds­ politik, kan det give rabalder i baglandet, og hun kan blive beskyldt for at lefle for ”racister”. Selvom det, hun i virkelighe­ den opnåede, var at komme i TV Avisen og få sit budskab ud til hele Danmark. Så selvfølgelig var hun nervøs – usikker på, om hun gjorde det godt nok. Om hun traf de rigtige valg. Men det var der ga­ ranteret ingen, der opdagede. ”For jeg er god til at spille cool,” forklarer hun, når hun husker tilbage på de første måneder i formandsstolen. ¾¾

1167


T ∕ interview

At stå på et gyngende fundament Cool spillede hun også, mens alt inde i hende arbejdede på højtryk, da DR rin­ gede i efteråret 2019 for at høre, hvad foreningen mente om mere tilskud til unges tandbehandlinger. For det var jo Tandlægeforeningens officielle vision, ikke? Ja, det var rigtigt nok den vision, der stod på foreningens hjemmeside, men det var jo ikke den vision, som de­ le af repræsentantskabet mente, at for­ eningen skulle arbejde for. Og når man som formand skal udtale sig utvetydigt

8 TING, FORMANDEN VIL ARBEJDE FOR 1. Holde fast i TF som en enhedsforening med sektorsuverænitet. 2. Styrke medlemsdemokrati og dialogen i fremtiden. 3. Fastholde den høje faglighed og respekten for tandlægerne. 4. Deltage i fornyelsen af uddannelsen på skolerne og fortsætte med stærke efteruddannelsestilbud. 5. Afhjælpe tandlægemanglen. 6. Mindske bureaukrati og øge arbejdsglæden på klinikkerne. 7. Øget lydhørhed og faglighed hos sundheds­ myndighederne. 8. Kæmpe for en overenskomst/aftale.

1168

og med autoritet udadtil, er det svært, når fundamentet under en sejler og gyn­ ger. Skulle hun hilse og sige. På den måde gik det op for hende, at foreningens vision skal være mejslet i granit, og at fundamentet skal være støbt i beton. Alle skal forstå, at en vi­ sion ikke kan ændre sig fra uge til uge, siger hun med en fasthed i stemmen. For kun sådan kan hun udtale sig seriøst på tandlægernes vegne, lader hun forstå. Her er jeg Men Susanne Kleist mener, at hun hur­ tigt blev sikker i sin rolle som formand. Hun er lærenem, fortæller hun. Hun lærte at lægge sin klinikejerhat på hyl­ den og repræsentere alle slags tand­ læger. Men det skulle også gå stærkt, hvis hun skulle nå alle de projekter, hun havde sat sig for. Projekterne talte bl.a. en ny tandlægeoverenskomst, bekæm­ pelse af social ulighed og inddragelse af medlemmerne. Det sidstnævnte projekt er hun mest stolt af, siger hun uden tøven, da hun bliver spurgt. Hun har besøgt alle re­ gioner i Danmark to gange samt Grøn­ land og Færøerne en gang. Netop så alle landsdele føler, at hun også er formand for dem. Hun har deltaget i diverse medlemsmøder rundt om i landet og har spurgt medlemmerne til råds i me­ ningsmålinger op til flere gange. Netop så menige medlemmer kan blive hørt, forklarer hun. Hun har øget interesse­ samarbejdet med udvalgs­ og regions­ formændene. Netop så hun ikke risike­ rede at sidde i sin egen lille boble. Og så har hun aktivt brugt de sociale medier til at fortælle medlemmerne, hvad hun går og laver. En åbenhed, som hun egentlig også mener, at hun har skabt til danskerne med foreningens kampagner om fx #sundmundsundkrop op til folketings­ valget i 2019. For, som hun siger, så er det via danskerne, at Tandlægeforenin­ gen skal ændre politikken på Christians­ borg. Det er danskerne, der har magten til at vælge nogle politikere, der priori­ terer anderledes.

Corona er en unfair modstander Men selv de højeste ambitioner og bed­ ste intentioner kan ikke hamle op med en viruspandemi, som har præget halv­ delen af formandens tid i stolen. Mange af projekterne er blevet stoppet pga. co­ rona. Og alt ligger helt stille. Frustre­ rende er det mest dækkende ord, synes hun. Især tandlægeoverenskomsten ligger brak, og politikerne har verdens bedste undskyldning. For lige meget, hvor mange argumenter hun har for at gå i gang med at udvikle en ny overens­ komst, så kan det aldrig blive vigtigere end at redde menneskeliv. Det er forståeligt, synes hun. Men også lidt unfair spil. For hun har også på for­ nemmelsen, at politikerne bruger pan­ demien som undskyldning for, at de fak­ tisk ikke har nogen visioner på området. For alle politikere er fx enige i, at der skal være lighed i sundhed, men ingen politikere vil fortælle vælgerne direkte, at de ikke prioriterer pengene til at ska­ be den lighed. ”Frustrerende,” siger hun så. Også fordi den nye sundhedsminister – som med en fortid som transportmini­ ster forståeligt nok ikke ved meget om tandsundhed og sundhed generelt – ikke har været nysgerrig og lyttende omkring den viden, som Tandlægeforeningen har stillet til rådighed. ”Frustrerende,” siger hun igen. Hun drømmer om, at politikerne snart begynder at køre et parallelløb, hvor pandemien bliver håndteret på den ene side, og hvor hverdagen kører på den anden side. Det har hun forsøgt at få dem til ved at føre nye TF­kampag­ ner igen. Kampagner, der ikke handler om corona, men om brugerbetaling. Og politikerne? De kigger stadig den anden vej. ”Frustrerende,” siger hun. Nu for fjerde gang. Når bare efterfølgerne vil huske at vande Og med bifald fra de øvrige deltagere på årets hovedgeneralforsamling i Vejle fik Susanne Kleist to år mere. Det er hun ”sindssygt glad for”, sagde hun fra talerstolen. Hun har fået to år mere til


at løfte de projekter, hun startede med. To år mere til at udbrede sit foreningsmantra, som hun også introducerede fra talerstolen: ”Det stærkeste hold er sammenhold.” To år mere til at løse de store udfordringer med tandlægemangel, arbejde for en opkvalificering af uddannelsen samt arbejdet med en ny model for voksentandplejen. I forhold til tandlægeoverenskomsten er hun blevet mere desillusioneret end for to år siden. Hun vil stadig kæmpe, men hun har svært ved at tro, at det rykker særligt meget

med corona som modstander. Af hende vil det kræve mere tålmodighed, end hun umiddelbart har. Men en ting eller to har hun lært: bl.a. at synlighed og gentagelse batter. Derfor vil hun blive ved med at fortælle om, hvad hun laver, og blive ved med at diskutere sundhed med alle, der har noget på hjerte, samt stille op til diverse udsendelser på alle tider af døgnet. Og hun vil blive ved med at gentage de samme budskaber såsom #sundmundsundkrop og komorbiditet – også selvom hun

bliver træt af at høre på sig selv. For det er det, der skal til, for at det til sidst giver genlyd i danskernes ører. Og hvordan opretholder hun så gejsten? Når hun bevarer troen på, at hun sår nogle frø, som hendes efterfølgere vil vande. Eller når et medlem fortæller hende med et ”PS” i en mail, at hun ”gør det godt som forkvinde i TF”. Mere skal der sådan set ikke til. ♦

JONGLØREN Corona har gjort det til en intens tid for Susanne Kleist. Krisen har bekræftet, at det i den grad ikke er en sovepude at være formand. Når folk er på, er formanden på. Da Danmark lukkede ned midt i marts, sad Susanne Kleist i sin sofa derhjemme og så pressemødet. Tre minutter efter blinkede hendes telefon fra sofabordet med den første henvendelse. Og appen My Analytics kunne da også afsløre, at telefonen ikke fik en eneste pause i døgnets vågne timer. Det kom dertil, at hendes mand var overbevist om, at telefonen var vokset fast til hendes ører. Hun elsker at være på, at reagere hurtigt – at jonglere. Og ifølge en personlighedstest er hun faktisk også er god til at have mange bolde i luften.

2020

124

12

1169


T ∕ baggrund

Mød den nye

hovedbestyrelse i TF Fagpolitik er et tungt skib BETINA LAULUND BILLE Klinikejer i Næstved Tandlægeskolen i København 1996

NY­ VALGT

– Jeg har mange kolleger, der synes, at det er for dyrt at være med i Tand­ lægeforeningen. De føler ikke, at de får

Politikerne har kassetænkning MADS BUNDGAARD Klinikejer i Tårnby Tandlægeskolen i København 1985

NY­ VALGT

BRIAN MØLLER ANDERSEN Privatansat tandlæge i Solrød Tandlægeskolen i Aarhus 2008

1170

når skiftende politikere forstår, at sund mund gælder hele livet fra vugge til grav, uanset status og alder, og at sund mund giver sund krop. Men opgaven er under­ finansieret på alle områder. Jeg ser det som min væsentligste opgave at støtte formanden i at forklare politikerne det, som for os er et åbenlyst faktum.

– Tandplejen i Danmark er uden sam­ menhæng. Den er præget af politikernes kassetænkning. En opgave, vi først løser,

Vi skal være bannerførere

GEN­ VALGT

valuta for pengene. Men da jeg fik ind­ blik i den tunge forretningsgang, der er i kontakten med politikerne, gik det op for mig, at foreningen gør en hel masse, men at man ikke kan vende skibet på én gang. Derfor vil jeg arbejde for at oplyse medlemmerne om, hvad Tandlæge­ foreningen gør, og styrke deres tro på, at de kan få hjælp, uanset hvilken si­ tuation de står i. På den måde sikrer vi fælles front.

– Jeg brænder særligt for de patienter, der falder uden for systemet og ikke bli­ ver grebet. Her tænker jeg på fx cancer­

og medicininduceret osteonekrose­ patienter. Jeg føler, det er min pligt at bidrage til mindre social ulighed via det fagpolitiske arbejde. Det er os som for­ ening, der skal være bannerførere for at få skabt et system, der mindsker bu­ reaukrati og hjælper borgere til at få den nødvendige tandpleje. Kun sådan kan vi udviske uligheden mellem danskernes sundhed.


Fokus på sammenlægning KRISTINE THORLACIUS Overtandlæge i Hvidovre Tandlægeskolen i København 2010

GEN­ VALGT

– Jeg vil have fokus på sammenlægning af special-, omsorgs- og eventuelt socialtandplejen. Der er både faglige, økonomiske og administrative forhold,

Barselsordning kræver pædagogisk arbejde KAREN KONGSBAK Ansat tandlæge i København og Taastrup Tandlægeskolen i København 2002 GEN­ VALGT

– Jeg er meget glad for, at barselsordningen, som jeg har arbejdet på, nu er

Udbred budskab om tandlægemangel LOTTE JUNGGREEN Underviser ved Tandlægeskolen i København Tandlægeskolen i København 1990 GEN­ VALGT

RIKKE FREITAG Klinikejer i Ans Tandlægeskolen i Aarhus 1997

2020

124

12

blevet en realitet, fordi vi på den måde nærmer os det resterende samfund på den front. Nu starter det pædagogiske arbejde med at få folk til at bruge redskabet, men også at få dem til at forstå, at sikkerhed koster penge. Man kan ikke hælde varer i kurven uden at betale for dem. At barselsordningen er kommet igennem, har givet mig fornyet tro på, at ting kan lykkes – også selvom det tager tid.

Og derfor bør der uddannes flere. Udfordringen er, at politikerne bare tror, at vi kan sætte antallet af studerende op uden at tilføre flere ressourcer. Uden flere ressourcer vil kvaliteten af den kliniske undervisning ikke være god nok. Så jeg vil blive ved med at forklare om problemet overalt. Nogle gange er det ved tilfældige møder, at tingene rykker.

– Jeg er ikke færdig med at udbrede budskabet om, at vi mangler tandlæger.

Klar til next level

NY­ VALGT

der taler for en sammenlægning til gavn for patienterne. Jeg er også optaget af manglen på specialtandlæger i ortodonti som kommuner og børn/unge på tværs af landet mærker konsekvenserne af i øjeblikket.

landsplan. Jeg glæder mig til at kunne bidrage med innovation og med større fokus på Tandlægeforeningen i en fremtid, der er foranderlig. På den måde kan vi være på forkant med udfordringerne. Alt sammen til gavn for medlemmerne.

– Efter at have siddet i regionsbestyrelsen i otte år føler jeg, at det er min tid til at bidrage med ”next level” fagpolitik på

1171


T ∕ fagstafetten

Jeg undersøger altid patientens kropsholdning som det første 1172


Martin Heiden spørger:

Hvorfor skal tandlæger interessere sig for kropsholdning – og hvad vinder patienten? BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO PETER HELLES ERIKSEN

B

etydningen af vores patienters kropsholdning er stigende, fordi flere mennesker beholder deres egne tænder længere og længere. Det er takket være den gode tandpleje, som jeg har været vidne til og deltaget i gennem 50 år som tandlæge. Flere tænder gør behandlingsbehovet mere komplekst og afhængigt af mere sofistikerede undersøgelsesanalyser, der kan forfine diagnostikken, så vores patienter kan leve længere med høj livskvalitet. Vi tandlæger er dermed gået fra at være meget håndværksmæssige til i højere grad at være stomatologer med et tæt samarbejde med andre faggrupper såsom læger, fysioterapeuter og neurologer. For alt i kroppen hænger sammen. Jeg mener derfor, at tandlæger bør kunne foretage en tilstrækkelig undersøgelse af kropsholdningen hos vores patienter, fordi vores velbefindende afhænger af mandiblens position støttet af en harmonisk, stabil okklusion, så kroppen kan arbejde i komfort og uden at bruge unødig energi. Det, vi tandlæger kan, er at påpege og behandle problemer med kropsholdningen, som kan sættes i relation til tandsættet – altså funktionelle problemer i tandsættet. Er der derimod også strukturelle problemer, er det ikke sikkert, at modifikationer af tandsættet fuldstændigt kan løse problemer med kropsholdningen. I min praksis oplever jeg, at en enkelt fyldning i præmolarer eller molarer kan skabe problemer med kropsholdningen og dermed smerter i skuldre, nakke og hoved. Ofte finder jeg ud af, at en fyldning eller en skæv kæbe kan give forskellige benlængder,

2020

124

12

som giver holdningsproblemer. Man kan ofte lave den såkaldte vatrulletest, hvor man placerer vatrondeller i hver sin side af kæben og beder patienten stå op og bide sammen om vattet. Her kan man ofte se, at benlængden reduceres på det ben, der er for langt. Hvordan opdagede du selv vigtigheden af kropsholdning hos patienten? – Interessen startede i 1986, da min familie og jeg rejste til Verona i Italien, hvor min hustru, der er tandtekniker, og jeg startede en klinik og et laboratorium. De italienske tandlæger er langt mere holistiske i deres tilgang, og gennem mine videreuddannelser blev jeg bl.a. undervist i Ricketts Bioprogressive teknik. Her er princippet at styre væksten og derefter tilpasse låget, som en fod i en for stram sko, hvor tandbuen segmenteres i to posteriore segmenter og et anteriort segment. Derefter skal man vurdere, hvor punktet I befinder sig i for-

STEEN SCHMIDT NIELSEN 76 år

hold til A og PO (A er det mest dekline punkt på den forreste del af overkæben. PO - også kaldet pogonion - er det mest anteriore punkt af underkæbens symfyse, red.) og Ricketts funktionelle okklusalplan, og man skal ligeledes placere de bagerste molarer efter valgt tandbueform. På denne måde lykkes det ofte at regulere tænderne uden at skulle ekstrahere. Herunder opdagede jeg, at cefalometrien, modelanalysen med mine analyseplader og endelig bestemmelsen af tandbueformen efter Ricketts Arch Selector kunne benyttes indenfor alle aspekter af vores behandlinger. I denne undervisning indgik som en selvfølgelighed også kropsholdningen, og hvordan afvigelser i tandsættet og kæbernes indbyrdes placering kan påvirke kropsholdningen. Mit italienske eventyr varede i 26 år. Vi tog tilbage til Danmark i 2013 ud fra devisen om, at der er en tid til alt, og da var det tid til at komme tilbage til Danmark, hvor vi endnu en gang startede en ny klinik fra bunden i Virum med behandlingstilbud indenfor alle grene af odontologien. Jeg undersøger altid patientens kropsholdning som det første. Hvis du havde endnu 50 år som tandlæge, hvad ville du så bruge dem på? – Jeg ville tage uddannelser, der gjorde mig i stand til at gå langt mere holistisk til mine patienter. Jeg kunne fx godt have tænkt mig at have læst til læge. Det ville afrunde min uddannelse som tandlæge, netop fordi jeg mener, at alt i kroppen hænger sammen. Dermed ville det gavne tandlægefaget at have en medicinsk basisviden. Jeg mener faktisk, at tandlægeuddannelsen skal laves om til en speciallægeuddannelse. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Fagstafetten vil jeg gerne give videre til Ane Boe-Hansen, der viderefører det pionerarbejde, som Peter Steen Hansen startede på trods af alt. Mit spørgsmål til Ane er:

Hvad kan vi bruge laser til i almindelig praksis?♦

Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 1970 Klinikejer hos Tandlæge Steen Schmidt Nielsen

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

1173


T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Kronik ← Af THORKILD I.A. SØRENSEN Professor emeritus, dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab & Metabolismecenteret, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

”One size doesn’t fit all!”

I

DETTE NUMMER af Tandlægebladet og i forudgående nummer samt i TB9 har temaet været forskning, der i stor hast forbedrer forståelse af årsager og mekanismer bag forøget sygdomsrisiko og dermed optimistisk åbner for nye perspektiver i diagnostik, behandling og forebyggelse i odontologien. Som i den øvrige lægevidenskab banes vejen for en mere individualiseret indsats i forventning om både at opnå bedre resultater end hidtil hos nogle grupper og undgå spildt og måske endda skadelig indsats hos andre. Et meget hyppigt fremført argument er, at ”one size doesn’t fit all”, hvormed menes, at de grupper af personer, vi hidtil har behandlet på samme måde, måske skal håndteres individuelt med udgangspunkt i de nye landvindinger. Det er blevet kaldt ”personlig medicin” med målet både at gavne den enkelte aktuelle patient endnu bedre end før, mindske antallet af nye patienter fremover mere end hidtil samt at udnytte samfundets ressourcer til disse formål mere effektivt, end det har været muligt indtil nu. Det har stort set altid været grundlæggende prin-

1174

cipper i al lægevidenskab på de til enhver tid givne vilkår, men de senere års hastige teknologiske udvikling i produktion af enorme mængder biologiske data og i mulighederne for analyse af disse såkaldte ”big data”, også hos det enkelte menneske, har fremelsket idéen om såkaldt ”personlig medicin”. Faktisk er princippet slet ikke nyt. Den samme udvikling af stadigt mere differentieret viden har lægevidenskaben været igennem i århundreder helt frem til nutiden. Selve det at stille en diagnose med henblik på valg af behandling hos den enkelte patient er jo ”personlig medicin”. For at undgå denne begrebsforvirring kaldes den nye form for ”personlig medicin” også for ”præcisionsmedicin” ud fra idéen om, at man får mulighed for meget mere præcist end før at tilpasse håndteringen af den enkelte til hans eller hendes personlige profil. ÅBNING AF -OMICS-VERDENEN IND TIL SYSTEMBIOLOGIEN Det nye kan karakteriseres med ordendelsen ”-omics”, der henviser til, at metoderne nu muliggør, at man får et formodet samlet overblik over alle de


forskellige typer af biologiske substanser i kroppen startende med ”genomics”, der betegner hele DNAstregen eller genomet, og strækkende sig videre over ”epigenomics” (bl.a. alle methyleringerne af DNA, jf. TB9), ”transcriptomics” (alt RNA), ”proteomics” (alle proteiner), ”peptidomics” (alle peptider) til ”metabolomics” (alle metabolitter). Ordendelsen har også bredt sig til mere funktionelle aspekter: ”exposomics” (alle ydre årsager, man er eksponeret for), ”microbiomics’ (alle mikroorganismer, bakterier, virus, svampe i og på kroppen som en del af ”exposomics”), ”regulomics” (alle regulatoriske processer) og nu også ”phenomics” (alle kendte fænotyper, fx almindelige egenskaber, såsom højde og vægt, sygdomsenheder og sygdomsforløb). At sige ”alle substanser i kroppen” er selvfølgelig en tilsnigelse, idet det alene refererer til, hvad den aktuelle teknologi giver af information om bestemte celletyper (bortset fra genomet, som formodes ens i alle normale celler, dog ikke i kræftceller), væv, organer eller kropsvæsker. Teknologien har senest taget endnu et stort spring fremad med mulighederne for at studere mange af disse ”-omics” på enkeltcelleniveau og dynamisk over tid. Den nu Nobelprisbelønnede opfindelse af genredigeringsteknikken, CRISPR-Cas9, åbner for præcis eksperimentel undersøgelse af konsekvenserne for ”-omics”-profilerne af alternative genetiske varianter i celler eller i hele organismer. Den store udfordring er at sortere, filtrere og integrere al denne ”-omics”-information til ny indsigt i den raske og syges biologi, også kaldet ”systembiologi”. Her har man hjælp af den hastige udvikling af computerteknologien, der muliggør kunstig intelligens og såkaldte maskinlæringsmetoder, der kan aflæse ikke forud definerede mønstre og sammenhænge i data. Der er en kolossal aktivitet på det systembiologiske område, og forventninger til væsentlige gennembrud er tilsvarende meget store. Det helt afgørende spørgsmål for den praktiske brug af den nye viden er, hvordan evidensen for den gavnlige virkning af at bruge den i diagnostik, behandling og forebyggelse skabes. I det følgende vil jeg fokusere på de kliniske vinkler, da udfordringerne i individualiseringen af indsatsen inden for forebyggelse på forskellig vis adskiller sig fra de kliniske. Jeg vil kritisk konstruktivt pege på nogle indbyggede vanskeligheder i at nå så langt – uden at dæmpe begejstringen. Vi må nok erkende, at vejen er meget længere, end man umiddelbart skulle tro ud fra fremskridtene i opbygningen af den detalje-

2020

124

12

rede biologiske viden. Det er der flere uomgængelige grunde til.

DEN LANGE VEJ TIL PRAKTISK BRUG AF DEN NYE SYSTEMBIOLOGI Den første er, at den mangedimensionale kompleksitet i de biologiske processer har vist sig at være en meget større udfordring at kortlægge, end man nok havde forestillet sig ved indførelse af hver af de avancerede teknikker. Det starter allerede med grundlaget, genomet, hvor afslutningen af det enorme arbejde med kortlægningen i 2003 udløste en vild begejstring. Til trods for at det blot er en meget lang række af tre milliarder alternerende nukleotider betegnet med bogstaverne A (adenine), T (thy-

Vejen er nok meget længere, end man umiddelbart skulle tro Thorkild I.A. Sørensen, professor emeritus, dr.med.

mine), C (cytosine) og G (guanine), hvor der i nogle sjældne tilfælde sker en simpel udskiftning, nogle gange med voldsomme konsekvenser, så har det vist sig at være meget mere komplekst i sin sammensætning end forventet. Den epigenomiske regulering af genomets aktivitet er tilsvarende kompleks. Det bliver ikke mindre komplekst, efterhånden som man bevæger sig videre fra de basale genomisk bestemte biologiske processer (transcription til RNA, translation til proteiner, m.m.) hen mod fænotypen, man ønsker at forstå. Den næste grund er, at vi mennesker alle er forskellige, og at disse forskelle nu kan identificeres som forskelle i -omics-informationen om hver af os. Selv enæggede tvillinger, der formodes at være identiske i deres genomer, viser sig at have små forskelle i genomerne (somatiske mutationer, der kan indtræde tidligt i fosterudviklingen). De udefrakommende påvirkninger, miljøet i bredeste forstand,

1175


T ∕ kom til orde

som individet udsættes for lige fra dannelse af ægog sædceller, påvirker de biologiske komplekse systemer. For nogle sætter de sig varige spor via permanente epigenomiske forandringer. Kigger vi længere ned ad ”-omics”-vejen, bliver kompleksiteten så meget desto større. Det ender med, at de enæggede tvillinger slet ikke er identiske, selvom de kan se ganske ens ud.

Da vi alle er biologisk forskellige, er vi afskåret fra en helt præcis vurdering af effekten af at gribe ind Thorkild I.A. Sørensen, professor emeritus, dr.med.

Den tredje grund er, at de forandringer, vi især er interesserede i som mulige veje til bedre forståelse af sygdomsprocesser, beror på forskellige forstyrrelser i de i forvejen individuelle komplekse biologiske systemer. Selv inden for tilsyneladende velafgrænsede sygdomsenheder er der forskelligheder, ansvarlige for sygdommenes forskellige manifestationer hos forskellige patienter. Heterogeniteten og variationen er så stor, at der ligger en kæmpeopgave i at samle trådene til information, der kan danne basis for forståelse af sygdommen hos den enkelte patient. Den fjerde og meget afgørende grund er, at kompleksiteten af de biologiske systemer indebærer, at det ikke kan afledes af kendskabet til dem, hvad der sker ved at forsøge at gribe ind i processerne. Kendskabet kan meget vel inspirere til idéer om, hvordan man måske kunne gribe ind for at modvirke sygdomsprocesserne. Man kan måske teoretisk forsøge at forudsige følgerne af et indgreb i disse biologiske processer, men hvad der konkret er følger heraf, kræver selvfølgelig en kortlægning af samme art som de forudgående trin.

1176

EFFEKTEN AF AT GØRE NOGET ANDET END FØR Konsekvenserne af den biologiske kompleksitet er, at vi trods fremskridtene er ganske langt fra at nå til indsigt, der hos den enkelte kan begrunde ændrede beslutninger om diagnostik og heraf afledt behandling. Selvom vi nu kan karakterisere hver enkelt person som biologisk forskellig fra enhver anden person, rask eller syg, og i princippet også forskellig fra sig selv forud og efterfølgende som følge af de dynamiske ændringer, så skal vi jo vide, om et givet indgreb eller tiltag må formodes at gavne den enkelte. Den viden får vi kun ved at have prøvet indgrebet forud hos andre lignende personer, som vi formoder vil reagere på samme måde. Da vi alle er biologisk forskellige, er vi afskåret fra en helt præcis vurdering af effekten af at gribe ind. Den nye information, som kan lægges til eller erstatte den allerede til rådighed værende information om den enkelte patient, skal bruges til at begrunde at gøre noget andet for patienten, end man ellers ville have gjort ud fra gældende retningslinjer. Ændringen kan bestå i at undlade behandling, modificere den aktuelle behandling eller føje en ny til. Da en beslutning om at gøre noget andet end det sædvanlige baseres på det nye grundlag, er det i sagens natur ikke muligt at kigge bagud efter erfaringer fra kombinationen af det nye grundlag og den nye behandling, da det jo netop ikke er udført tidligere. Selvom man eventuelt kunne genskabe det nye grundlag fra gemte data og biologiske materialer, er det ikke muligt at imitere den nye situation, fordi de informationer ikke har været grundlag for sådanne beslutninger tidligere. Man kunne overveje, om analyser af gamle kliniske data i stor stil fra diverse journaler og registre kombineret med data fra biobanker kan hjælpe. De kan bidrage til at få viden om den aktuelle tilstand, men de kan ikke fortælle, hvad følgerne af at træffe andre beslutninger end dem, der blev truffet, var, dengang data og prøver blev samlet. UMULIG PERSONLIG MEDICIN Det spørgsmål, der skal besvares, før man kan overføre den nye viden til ændret og måske mere personlig behandling, er, om personer med netop den aktuelle biologiske profil ville klare sig bedre, lige så godt eller ringere med end uden den ændrede behandling. At svare med, at vi jo ved, hvordan det plejer at gå, duer ikke. Opgaven er jo netop at tage udgangspunkt i forskelligheden mellem patienterne, i hvordan de reagerer på den kendte behand-


ling. At se, om brug af den nye behandling hjælper hos den enkelte, duer heller ikke, da man jo ikke kan vide, hvordan det ville være gået uden den nye behandling for netop denne patient. Hvis det går godt, kunne det jo være, at det også var gået lige så godt eller mindre godt uden den nye behandling, og hvis det går skidt, kunne det jo være, at det var gået bedre eller endnu værre uden den nye behandling. Der er ingen vej udenom at bruge de redskaber, vi har til at bestemme det såkaldte ”kontrafaktum”, det vil sige, hvad der hypotetisk ville gælde for den enkelte patient, hvis man ikke havde ændret behandling for netop denne patient. I nogle situationer kendes dette kontrafaktum. Det er entydigt og sikkert bestemt ud fra de hidtidige erfaringer, da det går alle patienter på den samme måde med den hidtidige behandling. Behovet for en ny og bedre behandling er åbenlyst, og kan man se, at det går bedre med den nye behandling, er evidensen på plads. Det er en sjælden situation og jo heller ikke den, man ville afhjælpe med personlig tilgang. Langt det almindeligste er, at der er forskel fra patient til patient og derfor usikkerhed om forløbet hos den enkelte patient. Vores hidtidige redskab til vurdering af resultatet af en ændret behandling, når vores viden er for mangelfuld eller usikker til på forhånd at forudsige, hvordan det vil gå den enkelte, er at randomisere en større gruppe til at modtage enten den kendte eller den nye behandling. Derved sikres sammenlignelighed på gruppeniveau for alle andre forhold, kendte som ukendte, der formodes at spille en rolle for udfaldet af behandlingen. Men derved forspildes jo netop muligheden for at se, om den enkelte har mere gavn af den nye end af den kendte behandling. Skal dette redskab bruges, vil det være nødvendigt at udføre meget store studier, hvor det bliver muligt at finde en patient i den ene gruppe, der kan bidrage til det nødvendige kontrafaktum til den enkelte patient i den anden gruppe. Man søger den enkeltes genganger eller digitale tvilling, men da alle er forskellige i deres biologiske kompleksitet, er det ikke muligt at finde en, som er helt identisk. Princippet i strikt personlig medicin er af disse grunde umuligt.

VEJEN FREM TIL STRATIFICERET MEDICIN Med andre ord, jo mere præcist den enkelte patient er karakteriseret, jo sværere er det at opnå viden om kontrafaktum for den enkelte patient. Vi får ikke det sammenligningsgrundlag, der skaber evidensen for, om den ændrede behandling er gavnlig eller ej

2020

124

12

for netop denne patient. Hvor er vejen videre frem fra dette tilsyneladende paradoks? Svaret er i og for sig ret enkelt. Vi må på forhånd opgive at skabe evidens for ”personlig medicin” forstået som hér, og i stedet udnytte de nye muligheder i en anden og realistisk udgave af ”præcisionsmedicin”, nemlig ”stratificeret medicin”. Vi er dermed helt tilbage på det traditionelle spor i lægevidenskabens udvikling af en stadigt mere differentieret tilgang til patienterne, men nu beriget med vældet af nye biologiske muligheder. En given patientgruppe undersøges med de nye ”-omics”teknikker, og nøje analyse af disse data giver anledning til en ny opdeling af denne gruppe, måske endda en ny taxonomi med nye sygdomsenheder på tværs af de kendte enheder. Inden for hver af de nye grupper bliver det så muligt at vurdere med randomiserede undersøgelser, om den ændrede behandling, inspireret af den ny biologiske indsigt, ender med at være til gavn for patienterne i den aktuelle gruppe. Jo finere opdeling af den oprindelige gruppe patienter, desto større skal basis selvfølgelig være for at kunne gennemføre duelige randomiserede undersøgelser. På en række områder er det bydende nødvendigt at gå ud i internationalt samarbejde for at kunne opbygge den nødvendige evidens for, at en ændret behandling er bedre end den hidtidige for patienten og for samfundet. Det sker allerede i stor udstrækning på mange felter og giver anledning til optimisme om fortsatte forbedringer til gavn for patienter og samfund.

At svare med, at vi jo ved, hvordan det plejer at gå, duer ikke Thorkild I.A. Sørensen, professor emeritus, dr.med.

1177


T ∕ kom til orde

kommentar ← Af LARS BJØRNDAL, lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Corona-kofferdam, en ”winwin-situation” i en pandemitid

H

AR VI VENTET PÅ EN KOMMENTAR om kofferdam og corona? Den kunne nemlig godt ”ligge til højrebenet”. Pludselig er der kommet en uventet grund til at opretholde eller måske ovenikøbet påbegynde rutine- mæssig anvendelse af kofferdam i forbindelse med endodonti eller for den sags skyld ved udførelsen af plastiske restaureringer. Uden at gøre grin med en alvorlig tid, kan man ikke lade være med at se billedet af, at alle folk i det offentlige rum i disse tider nærmest går rundt med kofferdamanlæg! I talen for brug af kofferdam er vi pludselig endt i en pudsig ”win-win-situation”; dem skal man samle på i en vanvittig tid! Når det behandlingsmæssigt giver mening, har vi med et kofferdamanlæg skabt en situation, hvor vi kan sidde og behandle vores patienter, imens de principielt stadig har et så hermetisk tæt ”mundbind” på som muligt. Skulle der være patienter, der tidligere syntes, at det var underligt med kofferdam, så er den tid forbi, skal jeg hilse og sige (fra henvisningsklinikken). Nu hører man følgende citat fra en patient: ”Hvis det er muligt, så vil jeg gerne have, at du bruger kofferdam her i coronatiden; min egen tandlæge bruger det ….”, og der svares : ”... det er godt at høre, vi bruger det også!” Men, det er jo med en meget ambivalent følelse. På den ene side er udtalelsen udsprunget af en vanvittig pandemi, og på den anden side er det også lidt fantastisk at høre fra en patient. Ikke bare rygtet, men også forskningen siger jo, at alt for mange tandlæger har undladt kofferdam, fordi opfattelsen er, at patienten ikke kan klare det, eller fordi det er for svært at anvende. Patienter accep-

1178

terer kofferdam ved korrekt introduktion, og kofferdam er ikke påvist reelt at være vanskeligt at anvende. Ovenstående bemærkning fra en patient er da utrolig tankevækkende og inspirerende for en fremadrettet holdningsændring til fast brug af kofferdam.

Kofferdam vil være en genial ekstra foranstaltning til at reducere en smittevej mellem patient og tandlæge Lars Bjørndal, lektor, dr.odont., ph.d.

I den klassiske instruktion til anlæggelse af kofferdam hedder det sig, at det skal dække næsen, så bakterielt inficeret udånding ikke kan kontaminere det endodontiske arbejdsfelt. Jeg skal da være ærlig og afsløre, at jeg lejlighedsvis har kunnet finde på at klippe en trekant fri i kofferdamdugen, så næsen slipper fri og patienten dermed føler, at man kan trække vejret alligevel, selvom jeg godt ved, at det er et psykologisk trick. Jeg overvejer i disse tider, om


jeg ikke skal undlade det ”næseklip” i kofferdamdugen. Hvis man i øvrigt seriøst skal indtænke kofferdam som et ekstra supplement til at reducere en smittevej mellem patient og tandlæge og for tiden i forhold til SARS-CoV-2 virus, skulle det selvfølgelig undersøges i et rigtigt lodtrækningsforsøg. Uhmm – men jo alligevel ikke – da kofferdam i forbindelse med endodonti jo allerede er en obligatorisk standardprocedure og dybt forankret i begge af landets tandlægeskolers guidelines. Så nej, det giver selvfølgelig ikke mening. Hvis vi praktisk skal se kofferdamanlægget som et ekstra værn imod en smitteoverførsel mellem patient og tandlæge, skal anlægget selvfølgelig dække hele munden inklusive næsen (som sagt ikke

nyt). Dette gøres nok bedst med et ret bredt anlæg med anvendelse af fx en U-ramme. Enkelte kofferdamanlæg med indbygget fast ramme har nok en tendens til ikke at dække hele munden. Kort sagt, i en tid hvor vi sidder i den totale frontlinje, så skal opfordringen herfra lyde, at kofferdam vil være en genial ekstra foranstaltning til at reducere en smittevej mellem patient og tandlæge. Kald det gerne corona-kofferdamanlæg, en ”win-win-situation i en pandemitid. PS: Når vi så en dag får en COVID-19-vaccine og brugen af kofferdam for nogen, sådan måske lidt ad bagdøren, er blevet en rutine, så er det ikke et problem at opretholde rutinen, den er nemlig stærkt vanedannende og kvalitetsunderbyggende.

referat ← Af BESTYRELSEN FOR DANSK ENDODONTIFORENING

Årsmødet i European Society of Endodontology afholdtes den 29. til 31. oktober 2020. Vi har valgt at præsentere følgende highlights fra udvalgte oplægsholdere. PROFESSOR JULIAN LEPRINCE Titel: Restoration of endodontically treated molars Forelæsningen fokuserede på rodbehandlede molarer, der samlet set får mere caries og flere revner end præmolarer og incisiver. Tilsammen reducerer kompleksiteten langtidsprognosen for netop denne tandgruppe. Ud fra den tilgængelige litteratur konkluderedes nedenstående samtidig, at der er vægt på, at der mangler flere prospektive kohortestudier

2020

124

12

for bedre at kunne besvare spørgsmål omkring den bedste restaurering af rodbehandlede molarer. • Der er ikke evidens for systematisk at forsyne rodbehandlede molarer med ferrule. Særligt ikke hvis det er på bekostning af eksisterende tandsubstans. • Stifter anbefales ikke til rodbehandlede molarer og bør erstattes af andre behandlingsmetoder. • Større bondede restaureringer har en god langtidsprognose som behandlingsvalg til rodbe-

1179


T ∕ kom til orde

handlede molarer med lille resttandsubstans og repræsenterer samtidig en mere konservativ behandlingsstrategi i forhold til at bevare eksisterende tandvæv. • Det kan anbefales at vælge cuspisoverdækkende behandling til rodbehandlede molarer med svage kavitetsvægge. Reparation med plast er også en rationel strategi, der forlænger levetiden for en restaurering uden at gå på kompromis med tandens prognose som helhed.

PROFESSOR, DR.ODONT. LISE-LOTTE KIRKEVANG Titel: The role of restorative treatment on the outcome of root canal treatment: epidemiological perspectives Forelæsningen mundede ud i nedenstående konklusioner. • Det er vigtigt at forsyne den rodbehandlede tand med en permanent restaurering. • Kvaliteten af den koronale restaurering påvirker rodbehandlingens prognose og samlet set tandens overlevelse. • Jo mere tandsubstans, der er tilbage, jo bedre bliver det samlede behandlingsresultat. • Der udføres flere revisioner på rodbehandlede tænder forsynet med direkte restaureringer (plast). • Der er ufuldstændige konklusioner vedrørende anbefalingerne til, hvilken type koronal restaurering rodbehandlede tænder bør forsynes med. Overordnet set er der en svag tendens til at anbefale indirekte restaureringer (kroner). PH.D. GIANCARLO PONGIONE Titel: New trends in post-endodontic restorations Forelæsningen var i stort omfang baseret på gennemgang af foredragsholderens egne behandlinger understøttet af få, ældre artikler med protetisk fokus. • Grundregel ved behandlingsplanlægning: Vælg den mindst invasive behandlingsstrategi (fx tandbevarende frem for implantatunderstøttede behandlinger). • Fokusområder inden valg af behandlingsstrategi:

1180

• Parodontal status • Mængden af forventet resttandsubstans (efter fx ortograd revisionsbehandling) • Muligheden for at lave en sufficient, protetisk erstatning • Tænder, der er rodfyldt, er først og fremmest svagere på grund af det ofte omfattende tab af tandsubstans, der sker inden (typisk cariesbehandling) og under den endodontiske behandling. • Rodstifter bør om muligt undgås. Som grundregel kan de udelades på præmolarer og molarer, når mere end halvdelen af den kliniske krone er tilbage efter endt endodontisk behandling; på fronttænder anbefales alene anvendelse af rodstifter, når hele den kliniske krone mangler.

PROFESSOR PEKKA VELLITTU Titel: A post or an endocrown: from body-onframe to unibody constructions Forelæsningen gav en gennemgang af fiberforstærkede materialer og de fordele, der kan være ved at anvende disse i forhold til konventionelle materialer (fx metaller), når de anvendes korrekt. • En opbygnings vigtigste del findes tættest på tandens periferi. Den centrale del (fx en præfabrikeret stift) giver vertikal retention, men næsten ingen styrke til opbygningen. • Én central, præfabrikeret, fiberforstærket stift i kombination med en plastisk opbygning af konventionel plast frarådes, da dette giver for lille afstivning af opbygning og tand. • Der anbefales direkte, plastiske opbygninger, hvor de enkelte elementer (stift, opbygningsmateriale og cement) er fiberforstærkede og kan polymeriseres til en enhed. • Anvendes de anbefalede materialer sammen med en ferrule på 2 mm i tandens periferi, reduceres den optimale længde af den fiberforstærkede stift til 4 mm. • Såkaldte endokroner (fuldkeramiske) kan anbefales ved restaurering af molarer og i visse tilfælde på præmolarer, men frarådes på fronttænder.


DEN NYE PRETTAU ® 3 DISPERSIVE ® MED GRADUAL-TRIPLEX-TECHNOLOGY – HØJKVALITETS ZIRCONIA ALLEREDE UDSTYRET MED FARVE-, GENNEMSKINNELIGHEDS- OG BØJNINGSSTYRKEGRADIENTER I FREMSTILLINGSPROCESSEN

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

2020

124

12

1181


T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 18/12 2020-27/1 2021 30

Mette Dall Bærenholdt, Odense NØ, 27. december Pernille Bundgaard Jensen, Bording, 31. december Hanna Krook, København N, 5. januar Sofie Pilgaard Wriedt, København S, 7. januar Michael Weinrich Jensen, Karlslunde, 8. januar Ingibjørg Hansen, Tórshavn, 10. januar Minna Krätzel Ørdam, Roskilde, 12. januar Olivia Frederiksen, Malmö, 17. januar Maria Ravn Holm, Esbjerg, 21. januar Anders Holm Madsen, Esbjerg V, 23. januar Jesper Grünberg, København N, 26. januar

40

Kirsten Drejer Ingemann, Næstved, 7. januar Annette Trønning Lee, Sorø, 16. januar Morten Birk Filrup, Odense C, 18. januar Martin Møller Holze, Malling, 21. januar Christina Margrethe Kjær Mikkelsen, Sorø, 25. januar Jesper Juul Nielsen, Rønne, 27. januar

50

Mia Herning, Birkerød, 18. december Mette Borgbjerg Ilsøe, Åbyhøj, 19. december Lasse Munck Petersen, København NV, 30. december Carsten Ith-Hansen, Hørsholm, 10. januar Berit Egeskov Gasbjerg, Højbjerg, 11. januar Linette Megård Opstrup, Brande, 11. januar Marie Damsbo Grau, Køge, 19. januar

1182

60

Nils Klein Skovbjerg, København N, 21. december Hans-Henrik Berthelsen, Hundested, 27. december Anette Christiansen, Hellerup, 30. december Michael Bonde Olsen, Frederiksberg, 30. december Mette Kristensen, Brønderslev, 6. januar Mads Stræde Bundgaard, København K, 8. januar Gitte Moustgaard, Brønshøj, 14. januar Claus Traberg, Viborg, 14. januar

70

Mogens Falk Winther, Aabenraa, 20. december Mogens Bodilsen, Ribe, 26. december Ole Larsen, Bremervörde, 31. december Ole Jordy, Vanløse, 18. januar Kristina Rosenberg Mejlby, Aarhus V, 20. januar Margret M. Thordardottir, Reykjavik, 21. januar Birgitte Pram Poulsen, Odense C, 25. januar

75

Anne Julie Johansen, Odense SV, 19. december Søren Hillerup, Virum, 1. januar Aase Birgit Møller-Hansen, Augustenborg, 9. januar Ivan Juul Povlsen, Kirke Hyllinge, 18. januar Allan Hammershaimb, Stege, 21. januar Birgit Ersted Jensen, Glumsø, 26. januar

85

Karl Huber, Nimtofte, 28. januar


Professor Ann Wenzel er nyt æresmedlem af Tandlægeforeningen

Forskning har ført til globale retningslinjer Da Ann Wenzel færdiggjorde sin ph.d.uddannelse i begyndelsen af 1980’erne, var oral radiologi ikke andet end et redskab, tandlæger brugte inden et indgreb. Siden da har Ann Wenzel gjort oral radiologi til et selvstændigt og respekteret forskningsfelt.

2020

124

12

FOTO: JANN ZEISS, AU HEALTH

ANN WENZEL, professor, cand.odont. og ph.d. ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet, er blevet æresmedlem af Tandlægeforeningen. Ann Wenzels stadige og konstante fokus på tandsundheden og hendes store forskningsindsats for at skabe et solidt grundlag for evidensbaseret diagnostik og behandling samt bidraget til tandlægefagets forskningsbaserede uddannelse, er unik og prisværdig, lyder begrundelsen. – Du træder ind i en række af koryfæer, som på hver sin måde har fremmet tandlægestandens sag og patienternes helbred. Dit CV er langt og imponerende. Tempoet og risikovilligheden kender ingen grænser, sagde Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist bl.a., da hun overrakte æresmedlemskabet til Ann Wenzel. Det skete på Tandlægeforeningens ordinære generalforsamling den 28. november 2020. Æresmedlemskabet af Tandlægeforeningen er kun få forundt. Siden 1948 er der udnævnt 24 æresmedlemmer, hvoraf kun tre er nulevende. Ann Wenzel er én af dem.

Ann Wenzel og hendes team forsker bl.a. i, hvornår de traditionelle 2d-røntgenbilleder kontra de digitale 3d-scanningsmetoder er mest hensigtsmæssige for tandlægen og ikke mindst for patienten. Forskningsarbejdet har ført til globale retningslinjer for brug af CBCTscanning i tandlægepraksis. Ann Wenzel og hendes videnskabelige landvindinger har dels sat Aarhus Universitet på verdenskortet, og dels sat retningen for odontologisk forskning og uddannelse i digitale teknologier verden over. Prisbelønnet forsker Ann Wenzel blev uddannet cand.odont. fra Københavns Tandlægehøjskole i 1977. Hun arbejdede som tandlæge i Tanzania i et år og tog derefter en ph.d.grad inden for ortodonti på Århus Tandlægehøjskole. Senere specialiserede hun

sig inden for oral radiologi og blev lektor i 1986. Efter mange års forskning og undervisning, kunne Ann Wenzel i 1996 kalde sig professor. Hun har været gæsteprofessor i Brasilien og har dobbeltjobbet som professor i Aarhus og København. Hun har desuden publiceret ca. 400 videnskabelige artikler; 63 artikler i Tandlægebladet som formidling af forskning til kolleger. Ann Wenzel har modtaget flere store priser for sit arbejde. Blandt andet Skandinavisk Tandlægeforenings Bensow Pris i 2010, som er Nordens største hæderspris for tandlæger, og Rigmor og Carl Holst-Knudsens Videnskabspris i 2019, der er en af Danmarks ældste videnskabspriser og den mest prestigefyldte pris på Aarhus Universitet. Hun er også udnævnt til Ridder af 1. Grad af Dannebrogsordenen. ♦

1183


T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13 Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

1184

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk


Skal der ske noget nyt? Find dit næste job på Dentaljob.dk. Med over 700 opslåede jobs i 2020 er Dentaljob.dk Danmarks største jobportal for alle ansatte inden for dentalverdenen

dentaljob.dk ∕

2020

124

12

1185


T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

D Colosseumklinikken

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21

D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Amager Tandplejecenter

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng)

1186

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg

CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk D Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk


D Oris Tandlægerne

D KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland

D Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

D Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

D Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

D Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

D Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik D Klinik for Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) D Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

D Specialtandlægerne

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk D Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000

2020

124

12

1187


T ∕ medlemsservice

D Brædstrup Implantat

D Specialtandlægerne

Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

D Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk D Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose D Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

1188

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. D Klinik for Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi D Tandlægen.dk Falkonercentret

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling D Specialtandlægerne

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Jylland D Brædstrup Implantat

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 D Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk D Tandlægerne i Carlsro

Narkose

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Fyn

D Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk


Odontofobi D Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Fyn

D Tandreguleringsklinikken

D Specialtandlægerne i Roskilde

D Tandlægen.dk Roskilde

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

D Specialtandklinikken

D Helle Lindtoft Tandregulering

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Jylland D Tandregulering

D Specialtandlægecenter

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

D Specialtandlæger i Hellerup

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

D Din tandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

D Specialtandlægen

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

2020

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling

124

12

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Fyn

www.colosseumklinikken.dk

D Oris Tandlægerne

D Colosseum Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland D Brædstrup Implantat

Sjælland

D Specialtandlægerne

D Tandlægerne i Vangede

D Forner og Borch I/S

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk

­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk D Centrumklinikken

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

1189


T ∕ medlemsservice

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk D Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Tandlægen.dk Allerød

D Tandlægerne Fyrvej

D Risskov Tandklinik

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

D Tandlægen.dk Bagsværd

D Tandlægerne Hedegaard &

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D RodbehandlingsCenter.dk

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Klinik for rodbehandling

D Colosseum Tandlægerne

­ ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

1190

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg D Colosseum Tandlægerne

­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

D Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk


Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 1 2021: 11/1. Udkommer: 26/1. Tandlægebladet nr. 2 2021: 8/2. Udkommer: 23/2.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Har din situation ændret sig? Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde. Klik ind på Tdlnet.dk ≥ personlige oplysninger eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

2020

124

12

1191


T ∕ medlemsservice

Specialtandlæge i Ortodonti søges - Yderst attraktiv lønpakke Odense. 37 timer pr. uge, fleksible arbejdstider og mulighed for at indgå i et partnerskab på sigt. POWERCARE søger på vegne af samarbejdspartner en dedikeret og dygtig specialtandlæge i ortodonti, der har lyst til at indgå i et erfarent og kompetent team - hvor arbejdsglæde og trivsel vægtes højt. Vi tilbyder en fast stilling som specialtandlæge, hvor du:   - får rig mulighed for at arbejde med alle facetter af dit fag.   - har dine sundhedsfaglige kernekompetencer, som det centrale omdrejningspunkt.   - løbende har tværfaglig sparring med vores almene- og henvisende tandlæger.   - kan udvikle dine kompetencer i et miljø - hvor arbejdsglæde, trivsel og kollegialt sammenhold vægtes højt.   - er med til at styrke den sundhedsfaglige indsats til gavn for borgerne. Forventninger til vores nye specialtandlæge: Nøgleordene for vores nye specialtandlæge er ansvarsbevidst, serviceminded, professionel og engageret. Det er vigtigt for os, at du konstant søger faglige udfordringer på et højt niveau, og ser muligheder i stedet for begrænsninger. Samtidig er det vigtigt, at du udviser respekt og omsorg i din kontakt med både patienter og kolleger. Det er også vigtigt, at du sætter pris på sjov og kollegialt samvær, og værdsætter et sted med en god holdånd og et godt sammenhold. Om klinikken: Vi er en moderne, visionær og veldrevet klinik, som har stor fokus på faglighed, kvalitet og holdbarhed i vores behandlinger. Vi er

1192

fuldt digitaliseret, og har altid sat en ære i at være på forkant med udviklingen indenfor orto-behandlinger for såvel børn som voksne og orto-kirurgiske patienter. Vi har bl.a. mange års erfaring med Dolphin, triosscanner og egen CBCT. Klinikken er en selvstændig del af et større tandlægehus. Vi er en henvisningspraksis, og vi er vant til at håndtere komplekse og interdisciplinære cases. Du vil derfor få rig mulighed for at arbejde med alle facetter af dit fag og sparre med vores almene- og henvisende tandlæger, samtidig med at du udvikler dine kompetencer. Kirurgisk og protetisk assistance vil være umiddelbart tilgængelig. Ansættelse, løn og øvrige forhold. Stillingen er en fastansættelse, som ønskes besat hurtigst muligt. Stilingen er som udgangspunkt 37 timer pr. uge, men vi er indstillet på deltid til den rette kandidat. Yderst attraktiv lønpakke. Vi er behjælpelige med at finde en velegnet bolig til dig, hvis dette ønskes. Lyder det som noget for dig? Så send en mail med din ansøgning og CV til bemandingskonsulent Anders Heimann ahn@powercare.dk Vi inviterer løbende kandidater til samtale, så søg gerne hurtigst muligt. Har du spørgsmål til stillingen, er du meget velkommen til at kontakte Anders på tlf. (+45) 45 540 540 eller ovenstående mail. Vi glæder os til at høre fra dig. POWERCARE A/S har 20 års erfaring i vikar- og rekrutteringsbranchen. Vi er eksperter i at levere sundhedsfagligt personale til det skandinaviske marked. Læs mere om POWERCARE på www.powercare.dk


quickannoncer

www.dentaljob.dk

Velfungerende praksis i Rudkøbing søger tandplejer QUICK NR. 12551

Klinik i Kastrup søger klinikassistent til vikariat med mulighed for forlængelse QUICK NR. 12634

Klink i Gentofte søger dygtig og engageret klinikassistent

Klinik i Solrød søger klinikassistentelev

QUICK NR. 12587

Region Midtjylland - Tandlæge/partner søges

QUICK NR. 12635

Stor klinik i Odense søger erfaren klinikassistent

QUICK NR. 12616

Tandlægevagten i Sønderborg søger tandlæge

QUICK NR. 12638

Evident Tandlægerne Hørsholm søger klinikassistent

QUICK NR. 12620

Større tandklinik i Herning søger tandplejer QUICK NR. 12624

QUICK NR. 12639

Vissenbjerg, Odense søger specialtandlæge i Ortodonti. Månedsløn på kr. 125.000 QUICK NR. 12640

Godt Smil Kolding søger energisk og smilende tandklinikassistent QUICK NR. 12625

Kolt-Hasselager syd for Aarhus søger moden og smilende tandklinikassistent QUICK NR. 12641

Vores flotte klinik i Field´s søger en erfaren Call center receptionist QUICK NR. 12626

Klinik beliggende mellem Århus og Randers søger ny tandplejer QUICK NR. 12642

Tandlægerne Kold - Herning Implantat Center søger tandlæge QUICK NR. 12627

Dentist.dk i Ringkøbing søger tandplejer QUICK NR. 12628

Tandlægen.dk Kolding søger tandplejer QUICK NR. 12644

Østerbro TandlægeCenter søger erfaren, engageret og hyggelig tandlæge QUICK NR. 12646

Tandlægerne Slotsgade, Odense søger klinikchef QUICK NR. 12629

Tandlægerne Ivident i Aarhus søger frisk og erfaren klinikassistent QUICK NR. 12632

Klinik i Silkeborg søger dygtig og serviceminded tandlæge 12 timer/uge QUICK NR. 12647

Travl klinik i Esbjerg søger uddannet klinikassistent QUICK NR. 12648

2020

124

12

1193


T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Skanderborg søger tandlæge med gode samarbejdsevner til barselsvikariat QUICK NR. 12650

Skovlunde Tandklinik søger superfrisk og kompetent tandplejer QUICK NR. 12651

Tandlægehuset i Them søger en smilende, engageret og serviceminded klinikassistent QUICK NR. 12653

Odontologisk Institut, Københavns Universitet – fire uddannelsesstillinger ved specialtandlægeuddannelse i Ortodonti

Vestsjællands Tandlægecenter søger ambitiøs klinikassistentelev QUICK NR. 12665

Klinik i Christiansfeld søger fuldtids klinikassistent til fast stilling QUICK NR. 12666

Klinik i Hvalsø med vokseværk søger tandlæge på fuldtid QUICK NR. 12667

Klinik i Hvalsø med vokseværk søger klinikassistent på fuldtid QUICK NR. 12668

QUICK NR. 12655

Tandlægerne Christians Torv søger erfaren klinikassistent deltid pr 1/1 2021 QUICK NR. 12657

Klinik i Fredriks i kørselsafstand fra Århus og tæt på Silkeborg søger tandlæge til nybygget klinik og med mulighed for at optjene JUS

Kalundborg kommunale Tandpleje søger tandlæge 4-5 dage om ugen, med tiltrædelse snarest mulig eller senest 1. februar 2021 QUICK NR. 12670

Klinik i hjertet af København søger smilende og engageret klinikassistent QUICK NR. 12671

QUICK NR. 12658 Klinik i Vamdrup søger engageret tandplejer Klinik på Rosenørns Alle søger stabil, rutineret klinikassistent QUICK NR. 12660

Klinik i Horsens søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12674

Klinik i Vedbæk søger tandlæge QUICK NR. 12661

Klinik på Østerbro søger smilende, dygtig og stabil klinikassistent QUICK NR. 12662

Stenløse Tandklinik søger tandlæge

Center for Tandpleje i Odense Kommune søger tandlæger QUICK NR. 12675

Klinik i Ryomgård på Djursland søger tandplejer til fast stilling på 30 timer QUICK NR. 12676

QUICK NR. 12663

1194

QUICK NR. 12673


quickannoncer

www.dentaljob.dk

Colosseum Sønderborg søger tandlæge

Godt job i Stenløse søger ledigt QUICK NR. 12678

Klinik i Jels søger søger tandplejer til faglig udfordrende stilling

QUICK NR. 12693

Moderne dynamisk tandklinik i Aabybro søger uddannet klinikassistent

QUICK NR. 12679

Haraldklinik midt i Aalborg søger ambitiøs, dygtig og energisk tandlæge

QUICK NR. 12694

Godt Smil Slagelse søger fagligt nysgerrig, ambitiøs og stabil tandplejer

QUICK NR. 12681

Tandlægen.dk Espergærde søger tandplejer til stabilt og erfarent team

QUICK NR. 12695

Stor klinik midt i Haslev søger kvalitetsbevidst og serviceminded klinikassistent

QUICK NR. 12682

Tandlægen.dk i Brønderslev søger erfaren klinikassistent

QUICK NR. 12696

Colosseum Tandlægerne Slotsgade, Odense søger klinikassistentelev

QUICK NR. 12683

Regionshospitalet Randers, Region Midt søger erfaren tandlæge

QUICK NR. 12697

Tandlægen.dk Thisted søger ny klinikassistentkollega QUICK NR. 12698

QUICK NR. 12684 Klinik på Østerbro søger erfaren tandlæge Klinik i Christiansfeld søger klinikassistentelev med start hurtigst muligt QUICK NR. 12685

QUICK NR. 12699

Klinik i Slagelse søger tandplejer QUICK NR. 12700

Klinik i Assens søger tandplejer QUICK NR. 12686

Tandlægerne i Skibby søger dygtig klinikassistent QUICK NR. 12687

Velfungerende klinik i Billund søger tandplejer

Klinik i Slagelse søger tandlæge QUICK NR. 12701

Nyrenoveret storklinik i Horsens søger tandlæge til 30 timers stilling QUICK NR. 12702

QUICK NR. 12689 Tandlægerne på Frederiksberg søger klinikassistent Tandlægen.dk Horsens søger tandplejer til moderne klinik med masser af patienter

QUICK NR. 12703

QUICK NR. 12692

2020

124

12

1195


Vent lige … Er din kontrakt i orden? Hvis du står overfor en ansættelse i privat praksis, kan du få en professisonel, juridisk vurdering af din kontrakt, inden du skriver under. Kontakt Tandlægeforeningens afdeling for ansatte tandlæger på e-mail ansattetandlaeger@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11


køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

2020

124

12

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

1197


T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og ogkemiske kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til passerdig. til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover­ dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 1198

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

1

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg finder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29


Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

2020

www.vikartoteket.dk

124

12

1199


T ∕ tre anbefali anbefalinger

CHRISTEL CHRISTELARVAD ARVAD KAA KAA 31 31 år år Landstandplejen Landstandplejen Grønland Grønland Chefdistriktstandlæge Chefdistriktstandlæge Aasiaat Aasiaat Uddannet UddannetfrafraTandlægeskolen Tandlægeskoleni Aarhus i Aarhus i 2015 i 2015

At kombinere kombinere nye nye oplevelser oplevelser ii Grønland Grønland med arbejde arbejde er erfantastisk fantastisk KOMBINÉR KOMBINÉR ARBEJDE ARBEJDE OG OG FRIFRITID. Det Det at at kunne kunnefå fålov lovtil tilatat kombinere kombinere nye nye oplevelser oplevelser – opleve opleve et et andet andet land land og og dets kultur kultur –– med medarbejde arbejdeer er fantastisk. fantastisk. Her Her i Aasiaat bor bor vi vi ii gåafstand gåafstandtil tilarbejarbejdet. det. Så jeg bruger bruger maks. maks. 30 30min. min.samlet samlet hver hver dag til og fra fra arbejde. arbejde.Det Detgiver giveren en masse masse ekstra fritid, fritid, end endvi vioplever opleveri iDanDanmark. mark. Og man har har naturen naturenlige ligeuden udenfor for døren. døren. Vi har købt købt en en lille lille båd, båd,så såvivikan kan sejle sejle lidt ud. Et højdepunkt højdepunktvar, var,da dahvahvalerne lerne svømmede forbi forbiiiaugust augustmåned månedog og kunne kunne ses fra byen byen og og ikke ikkemindst mindsthelt helt tæt tæt på, når vi var ude ude at atsejle. sejle.Det Dethar hargigivet vet mig mere energi energi at atgå gåpå påarbejde, arbejde,når når der der er mere balance balance mellem mellemarbejde arbejdeog og fritid. fritid. Det vil jeg anbefale anbefale alle alleat atskabe. skabe.

LAD LAD DIG DIG UDFORDRE. UDFORDRE. Jeg Jegarbejder arbejdermed med både både børn børnogogvoksne voksneher heri i Grønland. Grønland. Det Detgjorde gjorde jeg jegogså også i Danmark, i Danmark, men men her hererertandplejetilbuddet tandplejetilbuddet vederlagsfrit vederlagsfrit for foralle. alle.De Debehandlinger, behandlinger, jeg jeg laver laver flest flest af, af,ererekstraktioner, ekstraktioner,endodonti endodonti ogog plast. plast. Der Dererergenerelt genereltetetstort stort behandlingsbebehandlingsbehov, hov,såsåklinisk kliniskbliver bliverjeg jegudfordret, udfordret, dada man manmøder møderpatienter patienter med med etet komplekst komplekst behandlingsbehov. behandlingsbehov.Jeg Jeg mener, mener, atat det det er er vigtigt, vigtigt,atatman mangennem gennem hele hele livet livet lader lader sig sigudfordre udfordrefagligt, fagligt, såså man man hele hele tiden tiden er er nysgerrig nysgerrigpå påvores voresfag fag ogog kan kan nytænke nytænke i ialle alleretninger. retninger.

Ligger Liggerduduogså ogsåinde indemed med anbefalinger anbefalinger eller ellertips, tips,som somkollegaerne kollegaerne kan kan få få glæde glæde af?af? SåSåskriv skrivtiltilTandlægebladet Tandlægebladet påpå TB@tdl.dk TB@tdl.dk

1200

PERSONLIG PERSONLIG UDVIKLING. UDVIKLING. JegJeg er er ansat ansat somsom chefchefdistriktstandlæge distriktstandlæge og og havde havde ikkeikke denden store store erfaring erfaring med med ledelse ledelse og og klinikdrift. klinikdrift. JegJeg stårstår dogdog ikkeikke alene alene medmed hele hele ansvaret, ansvaret, da da jegjeg sparrer sparrer med med chefcheftandlægen. tandlægen. ForFor at forberede at forberede migmig læste læste jegjeg dede tilsendte tilsendte materialer materialer fra fra LandLandstandplejen standplejen og og snakkede snakkede med med cheftandcheftandlægen lægen samt samt en en tidligere tidligere tandlæge, tandlæge, derder også også harhar arbejdet arbejdet heroppe. heroppe. DetDet var var en en stor stor beslutning beslutning at tage at tage til Grønland til Grønland at arat arbejde, bejde, men men detdet er med er med til at tiludvikle at udvikle migmig personligt personligt og og fagligt. fagligt. JegJeg er sikker er sikker på, på, at at mine mine erfaringer erfaringer herher skaber skaber godgod grobund grobund forfor mitmit videre videre liv. liv. MinMin sidste sidste anbefaling anbefaling er er derfor derfor at springe at springe ud ud i nye i nye oplevelser oplevelser for for at at opnå opnå personlig personlig udvikling. udvikling. ♦♦


Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.


NOR makroer - få korrekt kronologi og sammenhæng i dine journaler

NOR makroer er et nyudviklet makro set-up i DentalSuite, som understøtter og guider dig igennem journalføringen. Makroerne er designet, så journalteksten indeholder præcis dét, der er NØDVENDIGT i forhold til lovgivningen og RELEVANT i forhold til fagligheden. Hverken mere eller mindre. Bliv meget klogere på plandent.dk/it-dentalsuite/makro

Profile for Tandlaegebladet

Tandlægebladet 12 -2020  

Tandlægebladet 12 -2020