Tandlægebladet 5 - 2020

T

TEMA

Oral rehabilitering – med og uden implantater DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°05

∕ MAJ 2020 ∕ #124

Hvornår bør implantat være førstevalg?

+

Oral rehabilitering Endodontisk behandling

Implantatbehandling Fast protetik Aftagelig partiel protetik Tandagenesi Ortodontisk behandling

TopDent – så handler du smart!

Nordentas eget varemærke i høj kvalitet til en rigtig god pris.

Spar penge på velkendt kvalitet Når du handler TopDent, handler du smart.

TopDent er nemlig velkendte og gennemtestede produkter, hvor flere har været på markedet i mange år i producentens eget navn, og fremstilles nu direkte til os i mærket TopDent - altid til faste lave priser.

Lad os hjælpe dig Vi kan hjælpe dig med at konvertere dine nuværende produkter til produkter i TopDent-sortimentet i det omfang, du ønsker. Der kommer løbende nye produkter i TopDent-sortimentet, så udvalget af kvalitetsprodukter til lavpris bliver hele tiden større.

Ring på telefon 87 68 16 11 og bestil vores TopDent-katalog - og handl smart med det samme på nordenta.dk.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

ANNONCE

Colosseum Academy: Nyt topmoderne center for videreuddannelse til Colosseums ansatte Hos Colosseum Dental Group ser man efteruddannelse og ny teknologi som afgørende forudsætninger for at tilbyde patienterne den bedste behandling og medarbejderne et udviklende arbejdsliv. Derfor har man etableret et af verdens mest avancerede uddannelsescentre.

Ragnhild blev ansat hos Colosseum i 2010 som HR-chef for Colosseum i Skandinavien. I maj 2018 blev hun udnævnt til Landechef for Norge og i november 2019 blev hun udpeget til at lede og udvikle Colosseum Academy internationalt.

Colosseum Academy ligger i hjertet af Oslo og tilbyder praktisk og teoretisk undervisning til alle behandlere på Colosseum-kædens ca.

250 klinikker fordelt over 7 europæiske lande. Akademiets formål er at sikre, at Colosseums klinikker kan tilbyde sine patienter den højeste standard indenfor tandlægefaget, og at klinikkerne mestrer den nyeste og mest skånsomme teknologi.

året á 2 dage. På baggrund af undervisningen udvikles best practices, så det der læres i undervisningen kan implementeres på klinikkerne. Til uddannelsen er knyttet et Scientific Advisory Board, der er ansvarlig for, at uddannelsens indhold lever op til de højeste videnskabelige standarder. Der vil også blive etableret samarbejde med internationale universiteter og bl.a. tilbudt internships til talentfulde studerende.

PÅ FORKANT MED TEKNOLOGISK UDVIKLING “Der er kun 2-3 centre for videreudddannelse af tandlæger på dette niveau i verden. Videreuddannelse og systematisk kompenteceudvikling er et vigtigt strategisk fokus for os. Det er forudsætningen for at kunne tilbyde den bedste kvalitet og at fastholde og tiltrække medarbejdere og klinikker” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

På Colosseum Academy har man opbygget 12 arbejdsstationer, hvor man rekonstruerer virkelige behandlingssituationer.

Hver arbejdsstation består af et fantomhovede (en livagtig træningsdukke), mikroskop, skærm og en fuldt udstyret “klinik”. Ved underviserens arbejdsstation er placeret et avanceret 2D-mikroskop og et revolutionerende 3D-mikroskop, der via storskærm giver kursusdeltagerne en unik adgang til underviserens behandling og anvisninger. Klinikken har også CBCT-røntgen. Ragnhild Hauge Waters er leder af Colosseum Academy, og hun glæder sig over de unikke træningsfaciliteter, hun kan tilbyde sine kolleger:

“Undervisningen bliver uden indblanden fra leverandører, og vores mål er at tilbyde en evidensbaseret klinisk protokol til fordel for både tandlæger og patienter. På den måde kan vi også tiltrække de dygtigste specialister som undervisere” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

GLADE TANDLÆGER RUSTET TIL TÆNDERNE De tandlæger, der har gennemgået kurser på Colosseum Academy er meget positive. De melder enstemmigt tilbage, at den praktiske, handson træning gør dem trygge ved at tage de nye teknikker, de lærer, i brug.

Det giver dem desuden en klar fornemmelse om, hvad de selv kan klare, og hvad de skal henvise til en specialist.

“Vores kursister er glade for kombinationen af praksis og teori, der giver en bedre sammenhæng og forståelse, og så oplever de, at den internationale sammensætning af holdene beriger den faglige diskussion og erfaringsudveksling” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

“Der er mange tandlægekæder, der stirrer sig blind på bundlinjen.

Det gør vi ikke. Hos Colosseum satser vi på kvalitet. Vi ønsker at levere et konsistent kvalitetsprodukt til vores patienter, og det skal Akademiet være med til at sikre” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

COLOSSEUMS PROGRAM FOR VIDEREUDDANNELSE

Colosseum vil fra foråret 2020 tilbyde de første moduler i Colosseums Master Curriculum Program for tandlæger og specialister. Der bliver tale om 2-3-årige, sammenhængende forløb med en kombination af teori og praktisk træning på Colosseum Academy. Som udgangspunkt vil hver tandlæge skulle rejse til Colosseum Academy 2-3 gange om

Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Colosseums hovedaktionær er Jacobs AG. Med sine investeringer i Colosseum har Jacobs engageret sig langsigtet i tandlægebranchen. 100% af det økonomiske udbytte i Jacobs AG går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og unges udvikling på globalt plan. I Danmark er der nu 12 Colosseumklinikker, og flere er på vej. Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt for mere information: lars.buchardt@colosseumklinikken.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont.

Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont.

Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge. dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING

TEMA DEL 1

Oral rehabilitering – med og uden implantater

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

/405

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

ALESSANDRO GOTTARDO

FORSIDE

Alessandro Gottardo

BAGGRUND

HK Privat går til angreb Tandlægeforeningen mener, HK Privat går over stregen med deres beskyldninger om coronabomber.

386

/454

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 405 ISIDOR F, SCHOU S

Endodontisk behandling eller implantatindsættelse? / 406 GOTFREDSEN K, HOSSEINI M, ØZHAYAT EB, ISIDOR F

Bro eller implantat / 416 HOSSEINI M, ØZHAYAT EB, ISIDOR F, GOTFREDSEN K

Konventionelle delproteser eller implantatunderstøttet protetik / 424 KÜSELER A, BINDSLEV DA, BIRN L, GJØRUP H

GUIDE

Hvornår og hvordan skal du tage en biopsi?

/448

Børn og unge med tandmangel – ortodontiske behandlingsmuligheder / 432 Selvtest / 446

FAST STOF Leder / 388 Update / 390 Guide / 448 Fagstafetten / 452 Medlemsservice / 464 Tre anbefalinger / 480

FAGSTAFETTEN

”Man skal ikke være sur længe, før man skal gøre noget ved det” Susanne Ekelund har sendt fagstafetten videre til Morten Worsøe med spørgsmålet: Hvor får du gejsten til at kæmpe i en krisetid?

∕

2020

∕

124

∕

5

/452 387

T ∕ leder

Dansk tandpleje må ikke gå ad HK til

388

Vi vil ikke mistænkeliggøres og beklikkes på vores tandlægefaglighed

De ringer rundt på klinikkerne i arbejds­ tiden for at spørge, hvem der er medlem af HK, og om hygiejnen er o.k. Deres ad­ vokat opfordrer HK’erne til at anmelde tandlægen, for ellers risikerer de selv en politisag. HK råder også direkte patien­ ter til at vente med at gå til tandlæge, hvis de ikke har stort behov.

HK har anmeldt 19 tandklinikker til Arbejdstilsynet for farligt arbejdsmiljø.

Tandlægeforeningen har kontaktet alle klinikkerne, og vi mener ikke, at der no­ gen steder er fare for hverken patienters eller medarbejderes sikkerhed. Tandkli­ nikkerne får altid topkarakter fra Styrel­ sen for Patientsikkerhed, det er det bed­ ste kvalitetsstempel.

Tandlægeforeningen er meget be­ kymret over, at HK gør sig til specialist i sundhedshygiejne og skaber utryghed om sikkerheden blandt patienter og medarbejdere som led i en faglig kamp.

Vi vil ikke mistænkeliggøres og beklikkes på vores tandlægefaglighed, fordi HK vil have os til at acceptere deres overenskomstforslag. HK skal ikke rådgive patienterne om sundhed, det er kvaksalveri. HK skal ikke fiske medlemmer på klinikkerne, der er or­ ganisationsfrihed i Danmark. HK skal ikke gøre sig til specialister i hygiejne og skabe utryghed midt i en coronatid.

Dansk tandpleje er i verdensklasse og skal ikke undergraves som led i en fag­ lig kamp. HK er i gang med et angreb på hele tandlægestanden. Hvis det ikke stopper, går det hele ad HK til.

Så tager vi hellere en overenskomstmæs­ sig konflikt. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

E

fter tandlægerne sagde nej til overenskomsten, har HK Privat ført en ag­ gressiv kampagne mod os både i medierne og blandt klinikassistenter­ ne. Baggrunden for HK’s kampagne er åbenlys. Men det kan godt være svært at se, hvad der er målet med HK’s kampagne?

Kampagnen graver grøfter mellem tandlæger og klinikassistenter, og den angriber grundlaget for klinikkerne på en måde, som kan få svære økonomiske konsekvenser. Det styrker ikke samarbejdet og fremmer ikke muligheden for at indgå en ny overenskomstaftale. Tværtimod – det går ad HK til.

HK anklager tandlægerne for mangel på samfundssind ved at forkaste over­ enskomsten midt under coronakrisen, hvor deres medlemmer frivilligt går ned i løn og holder ferie for at hjælpe tandlæ­ gerne. Men coronakrisen har ramt tand­ lægerne meget hårdt. I de første uger var vi nede på under 5 % af vores normale aktivitet, og i dag ligger vi mere end 50 % under sidste år. Så tandklinikkerne blø­ der. Det er svært at få økonomien til at hænge sammen, og både klinikejere og mange ansatte tandlæger er gået kraftigt ned i løn. Derfor er coronakrisen ikke tiden, hvor vi kan hæve lønningerne for nogen medarbejdergruppe. Det er ikke økonomisk forsvarligt, hvis vi vil bevare arbejdspladserne.

Som modsvar har HK startet en kam­ pagne, hvor de undergraver tilliden til sikkerheden hos tandlægerne. HK kriti­ serer tandklinikkerne for at være coro­ naspreder og tandlægestolen for at være en bombe under danskernes sundhed.

Hjælp til din klinik under Covid-19

”Ingen betaling til dagpengeordningen i 3. kvartal 2020” Bestyrelsen, TandlægeTryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Læs mere på www.tdlt.dk

T ∕ nyhed

COVID-19:

Bekymring for ældres tandsundhed DER ER GRUND TIL BEKYMRING FOR ÆLDRES TAND­ SUNDHED UNDER CORONAKRISEN, mener lektor Børge

Hede. “Munden er jo der, hvor man som plejepersonale frygter, at man bliver smittet med COVID-19,” siger han.

TEKST METTE WALLACH

C

oronavirus flytter fokus på plejehjemsbeboeres tandpleje, mener Børge Hede, tidligere overtandlæge fra omsorgstandplejen i Københavns Kommune og adjungeret lektor på Odontologisk Institut på KU. – Da tandsundheden blandt plejehjemsbeboere i forvejen ikke er i fokus, er der stor risiko for, at den opgave er blevet fuldstændig glemt, siger han og peger på en anden faktor, som kan være på spil under coronaepidemien: – Munden er jo der, hvor man som plejepersonale frygter, at man bliver smittet med COVID-19, så man kan forestille sig, at tandbørstning af de ældre ikke er førsteprioritet – eller måske undgår man det helt, siger han.

Udover manglende daglig tandpleje gør coronasituationen også, at de ældre ikke bliver tilset af en tandlæge.

– Tandplejemæssigt er de ældre dem, der er mest isoleret fra tandpleje, fordi tandplejen fortsat ikke har adgang til plejehjemmene, og selvom tandklinik-

390

kerne er åbnet igen, så kan man forestille sig, at mange ældre ikke kommer afsted til tandlægen, fordi de er bange for at blive smittet, siger Børge Hede.

Indlæggelser kan undgås Og det er et alvorligt område, der bliver negligeret. Op mod 80 % af plejehjemsbeboerne kan ikke selv vedligeholde mundhygiejnen, og flere studier viser sammenhæng mellem dårlig mundhygiejne og udvikling af bakteriel lungebetændelse.

– Hvis man så ovenikøbet påfører sig COVID-19, er det ikke godt, siger Børge Hede og henviser til, at hver 10. indlæggelse blandt ældre med lungebetændelse kan undgås med bedre mundhygiejne.

Børge Hede mener, at man på nuværende tidspunkt har grund til at være meget bekymret for de ældres tandsundhed. Om manglende tandpleje kan føre til flere dødsfald blandt ældre under coronaepidemien, mener han ikke, at man kan påvise.

–Men det er da noget, man kan spekulere over, siger han. ♦

HVORFOR HAR PLEJEHJEMS­ BEBOERE DÅRLIG TAND­ SUNDHED? Flere forskellige barrierer gør, at plejehjemsbeboeres tandsundhed er udfordret.

– Der hersker en misopfattelse blandt plejepersonalet om, at hvis en beboer selv kan putte tandbørsten i munden, så kan vedkommende også selv vedligeholde mundhygiejnen.

Derudover oplever plejepersonalet ofte modstand mod at få børstet tænder fra beboerne, og derfor giver de op. Og til sidst kan det også ske, at den ene hånd ikke ved, hvad den anden laver på et plejehjem.

Derfor bliver tandbørstningen glemt, siger Børge Hede.

update ∕ T

Løse rygter og udokumenterede påstande er svære at forholde sig til, og lige nu er tandlægerne udsat for en mistænkelig­ gørelse, som skader tandsundheden i Danmark MARTIN BAGGER Formand for Region Nord i Tandlægeforeningen i Nordjyske Stiftstidende Aalborg den 7. maj 2020. Tandlægeforeningens fire andre regionsformand er afsendere på tilsvarende debatindlæg i deres regioner.

Følte du dig presset til at halvere hygiejnegebyret?

Nej! Når vi i første omgang valgte at indføre et gebyr, så handlede det om, at vi kunne blive ved med at holde åbent. Det er yderst bekosteligt at holde driften med de nye skærpede retningslinjer. Nu er vi heldigvis kommet tilbage til normal drift, så derfor har vi lidt flere penge til at betale medarbejdere, husleje og udstyr. Jeg har dog svært ved at se, hvordan vi skal blive ved med at drive vores klinikker, hvis dette værnemiddelmarked fortsætter sin eksplosive stigning i priser.

JENS MONDRUP

Administrerende direktør hos Colosseum Tandlægerne

43% Knap halvdelen af de klinikejere, der deltog i SVMdanmarks undersøgelse om COVID-19-nedlukningen, svarer, at de allerede i marts var i dialog med deres bank om at få ekstra likviditet.

Lidt mere end 750 klinikejere deltog i undersøgelsen i perioden 27. marts til 3. april 2020 Kilde: SVMdanmark.

∕

2020

∕

124

∕

5

Colosseum Tandlægerne har været i mediernes fokus for at opkræve et hygiejnegebyr på 175 kr. I et interview i Aftenshowet på DR fortalte Jens Mondrup, at gebyret ville blive nedjusteret til 95 kr.

Rettelse Artiklen ”Dansk endodontisk praksisbaseret forskningsnetværk: Etablering og basisregistreringer” af Lotte Hein Sørensen og LiseLotte Kirkevang, som blev bragt i sidste nummer af Tandlægebladet 2020;124:318-25, blev rubriceret som en sekundærartikel. Det var en fejl. Det er en originalartikel.

Redaktionen

391

T ∕ update

Brug værnemidler korrekt Retningslinerne fra Sundhedsstyrelsen præciserer, at du skal anvende maske, øjenbeskyttelse og engangsplastforklæde, når du behandler patienter under COVID-19-pandemien. BLIV KLOGERE PÅ, HVAD DER GÆLDER FOR DE VÆRNEMIDLER UNDER COVID-19:

4 ting, du skal vide om engangsplastforklædet

FOTO: CATHRINE ERTMANN

1. Engangsplastforklædet skal skiftes mellem hver patient. Forklædet må ikke vaskes/af-sprittes med henblik på at bruge det igen.

2. Engangsplastforklædet kan være med eller uden ærmer. Hvis det har uden ærmer, skal området for håndhygiejne udvides til at omfatte hele armen op til ærmekanten af dit kliniktøj

3. Det eneste krav til engangsplastforklæder er, at de ikke må være gennemtrængelige for væske, og de skal dække op til halsen. Du kan således godt fremstille dit eget.

4. Hvis du ikke kan skaffe de egnede forklæder, kan du skifte til rent kliniktøj efter hver patientkontakt. Området for håndhygiejne udvides til at omfatte hele armen op til kliniktøjets ærmekant og kliniktøjet vaskes som angivet i NIR for tandklinikker.

3 ting, du skal vide om masker (mundbind) 1. Masken (mundbindet) skal være tætsluttende og dække næse og mund, samt tilbageholde mindst 98 % af mikroorganismer (type II), men behøver ikke at være R-type.

2. Masker/mundbind skal skiftes regelmæssigt og altid efter hver patient.

3. Ved forsyningsvanskeligheder kan full-face visir, der dækker hele ansigtet anvendes alene (dog ikke ved kirurgiske indgreb).

2 ting, du skal vide om øjenbeskyttelse 1. Almindelige briller og lupbriller kan anvendes, hvis de er designet med henblik på den relevante øjenbeskyttelse.

2. Visir kan være engangs- eller flergangsbrug og desinficeres efter producentens anvisninger mellem hver patient.

Du skal altid huske Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker (NIR) gælder som grundlag for det infektionshygiejniske beredskab på tandklinikken.

Kilde: Håndtering af COVID-19: Omstilling og gradvis øget aktivitet i tandplejen. Sundhedsstyrelsen. Den 5. maj 2020.

Arkivfoto: Bemærk, at der ikke er krav om, at håret skal dækkes. Det gælder kun ved invasiv kirurgi.

392

TILBAGEBLIK

1998 FORSKERE I STORBRITANNIEN HAR UDVIKLET EN VACCINE MOD HULLER I TÆNDERNE. Vaccinen er resultatet af 25 års forskning, men det vil vare endnu fem år, før vaccinen er i handlen.

Kilde: Tandlægebladet 1998:102;507

Få tilskud til at øge tilgængelighed Klinikker kan nu søge om tilskud på op til 50 % af udgifterne til forbedring af tilgængeligheden i eksisterende byggeri. Det kan fx være etablering af niveaufri adgang i form af en elevator eller etablering af et handicaptoilet.

Læs mere ved at google ”Tilgængelighedspuljen 2020” og find informationen på Trafikstyrelsen.dk. Ansøgningsfristen er den 15. september.

1%

Det er kun 1 % af alle de børn og unge, der er indskrevet i den kommunale tandpleje, der benytter fritvalgsordningen og har valgt en privatpraktiserende tandlæge. Det viser nye tal fra 2019. I 2018 var det 0,9 %, der benyttede ordningen.

I stolen MÅNEDENS FOKUS

Patienter med ADHD ADHD er en neuroudviklingsforstyrrelse, som viser sig ved uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Det er typisk børn, som får diagnosen, og det estimeres, at ca.

3 % af danske børn lider af ADHD. Tallet er lidt lavere for voksne, da omtrent halvdelen vokser fra det. Men hvor de voksne typisk har lært at leve med lidelsen, kan det være sværere for børnene at håndtere symptomerne.

Som tandlæge mærker du, at du har et barn med ADHD i stolen, ved at de typisk er mere urolige og kan udvise en mere ”uartig” og udadreagerende adfærd. Det kan derfor være vanskeligere at få et samarbejde op at stå, hvorfor der er nogle forhold, du skal tage særlig hensyn til. Få fem gode råd af Niels Bilenberg, forskningsleder, professor, ph.d., Børne- og Ungdomspsykiatri, Odense.

Fem gode råd 1. Det er meget vigtigt for denne type børn, at de ved, hvad der skal ske. Giv dem derfor materiale på forhånd – gerne med billeder – så de føler sig ordentlig forberedte.

2. Ca. halvdelen af patienter med ADHD tager medicin.

Det er en god idé at sørge for, at barnet har taget sin medicin forinden. Der er typisk ingen problemer i at give bedøvelse til patienter, som har taget medicin for ADHD, men det er alligevel vigtigt, at du ved, hvilken medicin de får, så du kan tage dine forbehold.

3. Læg så vidt muligt behandlingen først på dagen, da børnene er bedst fungerende der. Nogle børn kan blive så nervøse, at de når at hidse sig for meget op forud for behandlingen.

4. Del behandlingen op. Giv enten barnet fem minutters pause en eller flere gange i løbet af behandlingen, eller del behandlingen op over flere dage.

5. Sørg for at etablere et samarbejde med forældrene.

Nogle børn har gavn af, at forældrene er til stede, mens andre fungerer bedre, hvis forældrene ikke er der. Så snak med forældrene og find ud af, hvordan I bedst muligt løser situationen.

Kilde: Niels Bilenberg, forskningsleder, professor, ph.d., Børne- og Ungdomspsykiatri, Odense.

Kilde: Statistikbanken.

∕

2020

∕

124

∕

5

393

T ∕ update

Ny coronavirus Beskyt dig selv og andre mange sig typisk på steder med Ny coronavirus spreder og nys. og små dråber fra hoste mennesker bl.a. via håndtryk med disse gode råd.

Beskyt dig selv og andre

en

er op hos tandlæg

Bestil tid, før du mød Du må kun gå ind

på klinikken, hvis

Kontakt din læge

i telefonen.

du har aftalt en tid

COVID-19 ved symptomer på

Vask dine hænder tit eller brug håndsprit

elømhed n, hovedpine, musk hoste, ondt i halse selvom Hvis du har feber, klinikken. Heller ikke du IKKE gå ind på eller åndenød, må med mistanke ter patien ge Vi kan ikke modta , du har bestilt tid. eller har symptomer -19. Hvis du er syg om Coronavirus/COVID læge. skal du kontakte din

Hygiejnen er i top

lpe

– du kan også hjæ

retningslinjer fra strenge hygiejniske ved at Tandlægerne følger til den høje hygiejne n. Du kan bidrage .

Sundhedsstyrelse benytte håndsprit og set værel holde afstand i vente

Undgå håndtryk, kindkys og kram – begræns den fysiske kontakt

Host eller nys i dit ærme – ikke dine hænder

Vær opmærksom på rengøring – både hjemme og på arbejdspladsen

Hold afstand

- bed andre tage hensyn

Gratis download af plakater Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at tand­ klinikker skal have en plakat med informa­ tioner om COVID­19 på indgangsdøren. Derudover bør man også have Sundhedsstyrelsens plakat ”Ny coronavirus – beskyt dig selv og andre” hængende på klinikdøren/i venteværelset, jf. retningslinjerne. På Tdlnet.dk kan du downloade og printe plakaterne.

Klik ind på Tdlnet.dk og gå ind via den blå boks “coronavirus” på forsiden. Her vælger du “alle nyheder” > “generelle nyheder”.

sst.dk/corona coronasmitte.dk

Her er de nye retningslinjer

7.459 klik

Hvad vil det sige, at patienterne har været symptomfri i 48 timer?

Patienter betragtes som smitte­ fri fra 48 timer efter symptom­ ophør dvs. feber, hoste, ondt i halsen, hovedpine og muskelømhed. Det gælder dog ikke tab af smags- og lugtesans, da det kan persistere over en længere periode.

Kilde: Tandlægeforeningen og Sundhedsstyrelsen

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

394

Vidste du, at … … det er dit ansvar, at patienter, der bestiller tid på klinikken, ved, at de ikke skal møde op, hvis de har feber, hoste, ondt i halsen, hovedpine og muskelømhed eller er testet positiv for COVID-19? Du bestemmer selv, hvordan du vil gøre, men hvis du er usikker på, om de forstår det, skal du kontakte dem tele­ fonisk. Du ikke skal journalføre denne information, med mindre du er nødsaget til at afvise patienten pga. sygdom.

Kilde: Tandlægeforeningen

Tips til overholdelse af COVID-19hygiejnekrav Tandlægeforeningen har produceret fire videoer, som på en let måde fortæller dig om de nye hygiejnekrav, og hvordan du overholder dem.

Klik ind på Tdlnet.dk og gå ind under den blå COVID­19 blok på forsiden.

Bifluorid 10

ND

HA BE

ND

BO

CleanJoy

Futurabond U

G L IN

IN TERORAL

IN G Futurabond DC

VOCO Profluorid Varnish

RE

KTE

R RESTAURE

IN

G bul k Cap

DI

or

al VisC

Glasionomer Caps: Individo Lux, Ionofil Molar / AC Quick, Ionolux, Ionoseal, IonoStar Molar / Plus

Composite Flow Caps: GrandioSO Flow / Heavy Flow, x-tra base

Composite Caps: Admira Fusion / x-tra, Amaris / Flow, Alfacomp LC, Arabesk Flow, Grandio / Flow, GrandioSO / x-tra, Twinky Star, VisCalor bulk, x-tra fil

VOCO SINGLE DOSE NEMT, HURTIGT OG HYGIEJNISK • Hygiejnisk – optimal beskyttelse for dit personale og dine patienter • Nemt, hurtigt og hygiejnisk • Optimal tilpasset mængde til singel behandling – ingen forøget forbrug af materiale • Kan ikke spildes • Ikke brug for ekstra udstyr

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

SingleDose

T ∕ detaljen

FOTO MARIE LOUISE SCJELLERUP JØRKOV

H

an har formentlig været rigtig brutal at se på: En mand på 190 cm og med rillede fortænder.

Og måske var det netop meningen med vores barbariske forfædres udsmykningsritual: Tandtatoveringer.

Men det har også krævet sit at få dem udført. Formentlig har det involveret en masse alkohol, og at der har været nogen til at holde ”patienten” nede, mens de vandrette riller i fortænderne blev filet med en stålkniv. Bagefter blev rillerne dækket til med sort farve, som man tror stammer fra en form for sodblanding eller kul.

De filede tænder er udelukkende blevet observeret hos mænd og har sandsynligvis været en udsmykning forbeholdt krigerne, der skulle fremstå så skræmmende som muligt. Samtidig har de sortfarvede vandrette riller fungeret som en identitetsmarkør, der skulle vise krigernes tilhørsforhold, når de drog ud på deres togter. Man har bl.a. fundet filede tandsæt i udgravninger på Nordfyn og ved Høje-Taastrup, og de har været populære i slutningen af vikingetiden (ca. år 900-1000), ligesom vikingerne også prydede deres kroppe med mønstre og motiver.

I takt med, at kristendommen for alvor begyndte at tage fat i Danmark, stoppede ritualet med kropstatoveringer, og man går ud fra, at det samme gjorde sig gældende med tandtatoveringer.

Hvor det førhen havde været en skik forbeholdt de få rå, blev det med opblomstringen af de nye kristne værdier anset for at være en barbarisk skik, og den er ikke blevet observeret hos efterfølgende folkeslag. ♦ Kilde: Forfatter og museumsinspektør, Nationalmuseet, Jeanette Varberg.

396

Tatoveringer filet med stålkniv

∕

2020

∕

124

∕

5

397

NYHED

LINDRER ISNINGER

KLINISK BEVIST LINDRING PÅ KUN

SEKUNDER

1,2

Den nye Sensodyne Rapid Relief er med sin unikke formulering, designet til at give hurtig og holdbar okklusion af dentinkanalerne. Det giver klinisk dokumenteret lindring på kun 60 sekunder,1,2 ved børstning på de sensitive områder. Sensodyne Rapid Relief giver dine patienter en langvarig beskyttelse mod isninger og derfor en forbedret livskvalitet.* 3,4 For mere information: www.sensodyne.dk *Ved anvendelse to gange daglig Referencer: 1. GSK Data on File 207211. January 2017. 2. Accepted for presentation at IADR 2017, Abstract no: 2635085. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897.

Trade marks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2019 GSK group of companies or its licensor.

CHNOR/CHSENO/0003/19

ny viden ∕ T

Ubevidste race­ fordomme påvirker valg af behandling EN TANKEVÆKKENDE UNDERSØGELSE, som britiske og italienske forskere har gennemført, tyder på, at en patients hudfarve har større indflydelse på tandlægers behandlingsvalg, end vi forestiller os.

I et randomiseret kontrolleret tværsnitsstudie blev 57 italienske tandlæger delt i to nogenlunde lige store grupper. Begge grupper blev præsenteret for en kasuistik (anamnestiske og kliniske oplysninger, kliniske fotos og røntgenoptagelser), hvor det aktuelle problem var et stort cariesangreb og symptomer på irreversibel pulpitis i en førstemolar i underkæben. Eneste forskel var, at patienten (en kvinde med blandet etnisk baggrund) med lidt hjælp fra en sminkør og en fotoshopper på det kliniske foto i den ene gruppe fremstod som hvid, mens hun i den anden gruppe fremstod som sort. Tandlægerne blev på forhånd oplyst om, at undersøgelsen handlede om behandlingsplanlægning, mens racefordomme ikke blev nævnt; dette er tilladeligt i undersøgelser af denne type. Undersøgelsen er efterfølgende i tidsskriftet Evidence-Based Dentistry blevet bedømt som metodologisk robust med ringe risiko for bias.

Det viste sig, at 86,21 % af tandlægerne anbefalede endodontisk behandling af den hvide patient, mens kun 60,71 % anbefalede denne behandling til den sorte patient (P < 0,05). I en tilknyttet spørgeskemaundersøgelse blev det endvidere påvist, at tandlægerne i begge grupper havde et ubevidst bias til fordel for hvide.

Forfatterne konkluderer, at patientens race kan påvirke tandlægens beslutning om, hvorvidt en afficeret tand skal ekstraheres eller bevares.

Patients hudfarve har større indflydelse på tandlægers behandlingsvalg, end vi forestiller os Patel N, Patel S, Cotti E et al. Unconscious racial bias may affect dentists’ clinical decisions on tooth restorability: a randomized clinical trial. JDR Clin Trans Res 2019;4:19-28.

Plessas A. To what extent do patients’ racial characteristics affect our clinical decisions? Evid Based Dent 2019;20:101-2.

∕

2020

∕

124

∕

5

Acceptabel langtids­ prognose for plast i rodbehandlede kind­ tænder

KOMPOSITTE PLASTRESTAURERINGER i præmolarer og molarer med vital pulpa har høj succesrate, mens det går noget dårligere i rodbehandlede tænder. Det er hovedkonklusionen på en retrospektiv undersøgelse, som ungarske forskere har gennemført.

Undersøgelsen omfatter 245 patienter med i alt 597 klasse II-restaureringer i posteriore tænder (485 i vitale tænder, 112 i rodbehandlede). Alle fyldninger var blevet fremstillet i perioden 2004-2012 med samme materialer og procedurer, og i alle tilfælde var der resterende cuspistykkelse på mindst 2,5 mm. Observationstiden var 6-13 år (gennemsnit 8,6 år). Succesraten blev beregnet til 98,97 % i tænder med vital pulpa og 76,8 % i rodbehandlede tænder. De hyppigste årsager til fyldningssvigt var fyldningsfraktur og sekundær caries; i rodbehandlede tænder desuden vertikal rodfraktur, cuspisfraktur og tab af adhæsion. Den vigtigste risikofaktor var okklusal belastning.

Forfatterne vurderer dog, at langtidsprognosen for plast i rodbehandlede kindtænder er acceptabel.

Lempel E, Lovász BV, Bihari E et al. Long-term clinical evaluation of direct resin composite restorations in vital vs. endodontically treated posterior teeth – Retrospective study up to 13 years. Dent Mater 2019;35:1308-18.

399

T ∕ internationalt forskningsnyt

Tandlægers behandlingsvalg påvirkes af principper fra 1908 G.V. BLACKS LÆREBOG FRA 1908 angav retningslinjerne for operativ cariesbehandling gennem det meste af det 20. århundrede; men de seneste årtiers forskning har erstattet Blacks principper om fuldstændig ekskavering og ufravigelige krav til kavitetsudformning med begreber som selektiv ekskavering og minimalt invasiv præparation. Alligevel tyder en ny engelsk undersøgelse på, at tandlægers cariesterapi den dag i dag er præget af Blacks tankegang.

217 ud af 235 adspurgte alment praktiserende tandlæger fra London deltog i en spørgeskemaundersøgelse, hvor de bl.a. skulle besvare generelle spørgsmål om operativ cariesbehandling og tage stilling til behandlingsvalg ud fra konkrete kliniske og radiologiske billeder af carieslæsioner i forskellige stadier.

33 % af tandlægerne valgte operativ behandling af okklusale og approksimale emaljecarieslæsioner. Tandlæger med mere end 15 års erfaring var mere tilbøjelige til at foretage operativ behandling af emaljecaries end nyuddannede kolleger (OR = 4,65, P = 0,016). Til gengæld valgte 58,5 % af de nyuddannede at udforme en approksimal kavitet som Blacks Klasse II, mens ældre kolleger hældte mere til tunnelpræparation eller skålformede kaviteter (P = 0,003). Endelig var tandlæger, der havde været på kursus i nye behandlingsprincipper, mere indstillede på minimalt invasiv behandling end kolleger, der ikke havde gennemgået et sådant kursusforløb (P = 0,003).

Forfatterne konkluderer, at tandlægers behandlingstærskel og behandlingsvalg påvirkes af alderen på eksamensbeviset og af efteruddannelsesprofilen.

Chana P, Orlans MC, O’Toole S et al. Restorative intervention thresholds and treatment decisions of general dental practitioners in London.

British Dent J 2019;227:727-32.

400

kommentar LEKTOR, PH.D. AZAM BAKHSHANDEH Odontologisk Institut, Københavns Universitet – Artiklen omhandler en relevant og vigtig problemstilling om det optimale tidspunkt for operativ behandling af okklusale og approksimale carieslæsioner samt præparationstyper af kl. I- og II-kaviteter.

Forfatterne påpeger selv nogle begrænsninger ved undersøgelsen, som påvirker generaliserbarheden af deres resultater. Bl.a. er designet af undersøgelsen nævnt som en influerende faktor, hvor spørgeskemaet var baseret på forskellige kliniske og radiologiske scenarier på en hypotetisk 20-årig patient med god mundhygiejne, som brugte fluoridtandpasta og havde årlige tandlægebesøg. Her ville andre patienttyper og ikke mindst en klinisk tilgang helt klart kunne have influeret på resultaterne. Også manglende information om aktivitet af de skitserede carieslæsioner, patientens carieserfaring og cariesrisiko har haft betydning. Tidspunktet for operativ cariesterapi er heller ikke specificeret, eller om det gælder klinisk og/eller radiologisk vurdering af carieslæsionerne.

Endelig er tunnelpræparation ikke en gængs præparationstype, som alligevel er undersøgt i artiklen. Amalgam, som foreslået af ca. ¼ af de engelske tandlæger til både okklusale og approksimale fyldninger, anvendes kun i sjældne tilfælde i flere lande, herunder Danmark.

Jeg er enig med forfatterne i, at der er behov for kalibrering i cariesdiagnostik, valg af behandling, herunder tidspunktet for operativ cariesterapi, skånsom ekskavering og præparationstyper. Den allervigtigste information i denne undersøgelse er dog, at det nu er vist, at tandlæger, der følger kurser i nye behandlingsprincipper, er mere indstillede på minimalt invasiv behandling end kolleger, der ikke deltager i sådanne kurser.

dansk forskningsnyt ∕ T

Søvnbruksisme er ikke direkte relateret til ansigtssmerte

Studerendes tiltro til egne evner påvirkes af sværhedsgraden af behandlinger

SØVNBRUKSISME (SB) sanses ofte for at være en årsag til hovedpine, ansigtssmerter og temporo-mandibulær dysfunktion (TMD). Men en ny dansk undersøgelse tyder på, at sammenhængen mellem SB og smerte ikke er så entydig, som vi hidtil har troet.

Undersøgelsen er udført i samarbejde mellem Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed), Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences og universitetet i Osaka. Blandt 149 frivillige forsøgspersoner blev efter anamnestiske oplysninger og kliniske og elektromyografiske undersøgelser udvalgt 66, som opfyldte kriterierne for sandsynlig SB. 60 af disse gennemførte et blindet, placebokontrolleret, trearmet studie, hvor de i 14 dage under søvn i hjemmet blev udstyret med et elektromyografisk udstyr, der desuden kunne levere ”contingent electrical stimulation” (CES). Én gruppe fik højintens CES (et tydeligt, men ikke smertende prik), når udstyret registrerede muskelaktivitet, som var forenelig med SB. En anden gruppe fik lavintens CES (minimal berøring), og den sidste gruppe fik placebo-CES. Personerne registrerede forskellige muskelsymptomer (smerte, ømhed, træthed, spænding, ubehag og stivhed) på en skala fra 0-10 ved forsøgsperiodens start og afslutning.

Den højintense behandling med CES medførte en signifikant reduktion i muskelaktiviteten under søvn (P = 0,024) samt i ubehag, træthed og ømhed fra ansigtsmuskulaturen.

Derimod var smerten fra området uændret.

Forfatterne påpeger, at resultaterne udfordrer den traditionelle opfattelse, at SB er direkte relateret til smerte, men snarere tyder på, at SB er associeret med mere uspecifikke muskelsymptomer. Disse uspecifikke muskelsymptomer samt den elektromyografiske aktivitet af kæbemuskulaturen under søvn kan reduceres med CES.

SELF-EFFICACY er et forholdsvis nyt begreb inden for pæda-

Shimada A, Castrillon EE, Svensson P. Revisited relationships between probable sleep bruxism and clinical muscle symptoms. J Dent 2019;82:85-90.

Baaij A, Özok AR, Væth M, Musaeus P, Kirkevang L-L. Self-efficacy of undergraduate dental students in endodontics within Aarhus and Amsterdam. Int Endodontic J 2020;53:276-84.

Resultaterne udfordrer den traditionelle opfattelse

∕

2020

∕

124

∕

5

gogik og psykologi. Der er ikke nogen officiel dansk oversættelse af ordet; men det dækkes nogenlunde af tiltro til egne evner. Man har tidligere vist, at personer med høj self-efficacy er bedre til at udføre de opgaver, der ligger foran dem.

Man kan med andre ord forvente, at hvis man kan forbedre self-efficacy, vil dette kunne forbedre behandlingskvaliteten. Ifølge en ny spørgeskemaundersøgelse, som forskere fra universiteterne i Aarhus og Amsterdam har gennemført, har tandlægestuderende ved disse to læreanstalter en sammenlignelig tiltro til deres egne evner inden for endodonti, men den tiltro afhænger af, hvor mange og hvor vanskelige behandlinger de har udført.

Alle studerende på sidste årgang ved de to skoler i årene 2016 og 2017 blev inviteret til at deltage i undersøgelsen, og 62-94 % valgte at deltage. Fra Aarhus deltog 82 studerende, og fra Amsterdam deltog 84, som havde fulgt standardundervisningen i endodonti, og 28, som havde fulgt et udvidet tilvalgskursus. Deltagerne skulle svare på 10 spørgsmål, som vedrørte deres endodontiske self-efficacy, og der blev desuden fra skolernes undervisningsdatabaser udtrukket oplysninger om, hvor mange rodbehandlinger af varierende sværhedsgrad de enkelte studerende havde udført. Sammenhænge mellem tiltro til egne evner og forskellige andre variable blev undersøgt ved hjælp af multiple regressionsanalyser.

Resultaterne viste, at de hollandske studerende med tilvalgsmodulet i endodonti havde større tiltro til egne evner end de to grupper, der havde fulgt standardundervisningen.

Generelt steg tiltroen, jo flere behandlinger de studerende havde gennemført; men hvis de studerende behandlede sværere tilfælde (molarer og revisionsbehandlinger), påvirkede det deres self-efficacy negativt.

Forfatterne konkluderer bl.a., at hvis tandlægestuderende, der ikke har megen erfaring med endodontiske behandlinger, foretager komplicerede rodbehandlinger, påvirker det deres self-efficacy negativt, og det kan muligvis påvirke behandlingskvaliteten negativt.

401

Vi står sammen, også når det hele er presset og svært Coronakrisen kom som en uventet bølge og ændrede alles hverdag

Krisen har været hård for tandlægebranchen og alle har gjort sit for at komme gennem krisen og håndtere genåbningen af tandklinikkerne på bedste vis.

For tandlægen.dk har krisen dog også haft en positiv side; den har nemlig mindet alle i tandlægen.dk om, hvilken stor styrke det er at være en del af en stor, velfungerende og professionel kæde.

For som kollegaer har vi stået sammen og hjulpet hinanden på tværs af klinikker og hovedkontor – både op til og under nødberedskabet, samt i forbindelse med genåbningen.

Hovedkontorets fornemmeste opgave har været at vejlede klinikkerne omkring de mange udmeldinger i forhold til retningslinjer og kompensationsordninger, på baggrund af en tæt dialog med myndighederne.

Dét samspil mellem klinikkerne og hovedkontoret, har medvirket til at tandlægen.dk’s dygtige tandlæger og medarbejdere har kunne koncentrere sig om at foretage de nødvendige forholdsregler til fordel for medarbejderne og patienternes ve og vel. Det betyder, at vi er kommet igennem krisen uden tvungen nedgang i løn og med fuld fokus på Sundhedsstyrelsens retningslinjer.

Tandlægen.dk’s medarbejdere har klaret de store omvæltninger og patienternes mange spørgsmål utrolig flot. Alle har udvist en ekstraordinær vilje og ydet en kæmpe indsats for at komme godt igennem coronakrisen – sammen!

Vil du være en del af sammenholdet i tandlægen.dk?

Læs mere på tandlaegen.dk/jobogkarriere og følg os på LinkedIn, så du får indblik i dine muligheder, hvis du vil være en del af tandlægen.dk.

Alle ansatte har endnu engang vist at tandlægen.dk har nogle af Danmarks dygtigste behandlere og medarbejdere

Heka Dental frigiver gratis 3D-filer til nyt beskyttelsesprodukt Heka Dental har, under sloganet ”Sammen kan vi hjælpe hinanden”, frigivet 3D-tegningsmaterialet på vores nye produkt UnicLine AeroSuction, der er designet til at mindske aerosol i forbindelse med tandbehandlingen i klinikken.

UnicLine AeroSuction tilsluttes ganske enkelt til unittens eksisterende sugeslange, og skaber et sug rundt om patientens mund. Derved bortsuges de aerosoler, der opstår under behandlingen*.

UnicLine Aerosuction har en perforeret indercirkel, der, via tilslutningen til klinikkens eget sug, danner et vakuum i området omkring patientens mund. Derved mindskes aerosolerne.

Heka Dental vil gerne bidrage til, at behandlingen af patienter kan foregå på en mere sikker måde i den nuværende situation. Derfor har vi valgt at frigive designet til alle, så det bliver udbredt hurtigst muligt.

For at flest muligt kan få nytte af det, fås UnicLine AeroSuction både i en version, der er er specifikt tilpasset Heka Dentals UnicLine og UNIC-modeller, og i en generisk version, der bør passe til de fleste øvrige mærker på markedet.

UnicLine AeroSuction kan nemt printes med en 3Dprinter, og tilsluttes klinikkens normale patientsug - enten direkte eller via et T-stykke og en ekstra sugeslange.

De gratis STL 3D-filer fremsendes ved registrering på vores hjemmeside på adressen www.heka-dental.dk/unicline-aerosuction

”Sammen kan vi hjælpe hinanden” Heka Dental A/S * UnicLine AeroSuction er ikke i sig selv godkendt som værnemiddel, og erstatter ikke behovet for mundbind/visir og øvrige anbefalede værnemidler.

Vi gør endvidere for god ordens skyld opmærksom på, at der ikke foreligger dokumentation for at UnicLine AeroSuction forhindrer eller mindsker smittespredning. Produktet har ikke været genstand for sundhedsfaglige tests eller undersøgelser.

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj Tlf. 4332 0990 www.heka-dental.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

TEMA: Oral rehabilitering – med og uden implantater I DETTE OG EFTERFØLGENDE NUMMER af Tandlægebladet brin­ ges seks artikler om det hensigtsmæssige i anvendelse af im­ plantater i forbindelse med oral rehabilitering, eller om og hvornår andre muligheder bør foretrækkes, såsom konventio­ nel tandbevarende behandling, aftagelig protetik og ortodon­ tisk behandling.

I de mange tilfælde er det muligt at bevare tænder med pa­ tologiske forandringer, som typisk er pulpale, periapikale og parodontale. Når dette ikke er muligt, kan implantatbehand­ ling overvejes. Afgørende er behandlingsresultatet ved konven­ tionel behandling versus implantatbehandling. Der foreligger desværre ganske få undersøgelser, som direkte sammenligner behandlingsresultatet ved tandbevarende behandling og be­ handling med implantat. I den første artikel i temaet gennem­ gås og sammenlignes den foreliggende viden på det endodon­ tiske område.

De efterfølgende fire artikler drejer sig om rehabilitering af delvist tandløse patienter og den sidste artikel om helt tand­ løse patienter.

Skal kun få tænder erstattes, er overvejelsen typisk bro (kon­ ventionel – eller ætsbro) eller implantat(er). I artiklen herom diskuteres prognose og økonomi ved de to løsningsmulighe­ der samt individuelle kliniske hensyn og patientens forventnin­ ger. Artiklen kommer dog også ind på situationer med multi­ ple tandtab. I stedet for broer er konventionelle delproteser en mulighed ved mere omfattende tandtab. Den tredje af temaets artikler drejer sig derfor om anvendelse af konventionelle del­ proteser, som stadig benyttes i stort omfang, eller implantat­ understøttet protetik. Indikationsområder, biologiske, tekniske

∕

2020

∕

124

∕

5

og patientrelaterede komplikationer er i fokus i artiklen. I den fjerde artikel bevæger vi os fra de ældre patienter til børn og unge, som har tandmangel. Her kommer især interceptiv be­ handling og ortodontisk lukning i fokus. Der lægges vægt på tidlig diagnostik og de forhold, som bør inddrages i behand­ lingsplanlægningen. Den femte artikel er en originalartikel, som præsenterer helt nye data vedrørende forekomst af tan­ dagenesi og behandlingsmønster hos børn og unge i Silkeborg Kommune. Materialet omfatter fem fødselsårgange med mere end 6.000 børn.

Den sidste artikel vender sig mod de helt tandløse patienter og drejer sig om konventionel helprotetik eller implantatre­ tineret helprotetik. Valgmulighederne her, hvad angår sidst­ nævnte, er flere. I fokus er patientens livskvalitet såvel fysisk som mentalt, men udførelsen af hygiejne omkring implantater hos geriatriske patienter er et væsentligt aspekt ved udform­ ningen af restaurering.

Artiklernes forfattere takkes for deres medvirken. Uden denne var dette tema ikke blevet muligt. En særlig tanke ret­ tes til Flemming Isidor, som gik bort i december 2019. Flem­ ming planlagde dette tema, og uden hans indsats var temaet slet ikke blevet muligt.

God læselyst.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

405

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

I denne artikel gennemgås og sammenlignes den nuværende viden om resultaterne efter endodontisk behandling og behandling med enkelttandsimplantat. Der er kun få publicerede undersøgelser, hvor der er foretaget en direkte sammenligning af behandlingsresultatet af endodontisk behandling og behandling med enkelttandsimplantat. Desuden er der betydelige forskelle i de parametre, der indgår i vurderingen af de to behandlingsmetoder. Derfor skal fortolkningen af resultaterne fra litteraturen foretages med forsigtighed. Resultaterne viser dog, at endodontisk behandlede tænder forsynet med en krone og enkelttandsimplantater havde en sammenlignelig og acceptabel overlevelse. På den anden side observeredes flere komplikationer og et større behov for efterbehandling efter implantatbehandling end efter endodontisk behandling.

Desuden tyder det også på, at bevarelse af en endodontisk behandlet tand i forhold til ekstraktion og indsættelse af et implantat i det mindste på kort sigt resulterede i den bedste blødtvævsæstetik. Begge behandlingsformer resulterede dog generelt set i en stor grad af patienttilfredshed.

EMNEORD

Single-tooth | endodontic treatment | implant insertion | complications | aesthetics

FLEMMING ISIDOR 1952-2019 Korrespondanceansvarlig andenforfatter: SØREN SCHOU ss@sptand.dk

406

Endodontisk behandling eller implantatindsættelse?

FLEMMING ISIDOR, professor, dr.odont., ph.d., Sektion for Protetik, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet SØREN SCHOU, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., ph.d., Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Klinik for Oral Kirurgi og Radiologi, samt Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 22. oktober 2019 Tandlægebladet 2020;124:406-15

E

FTER AT INDSÆTTELSE af implantater er ble­ vet en udbredt behandlingsform, kan det i en given klinisk situation være rimeligt at over­ veje, om det vil være mest hensigtsmæssigt at foretage endodontisk behandling af en tand med pulpal og/eller periapikal patologisk for­ andring eller at ekstrahere den og indsætte et implantat i stedet. Selv om faktorer som be­ handlingstid, økonomi, ubehag ved behand­ lingen, æstetik og patienttilfredshed også har betydning, vil valget mellem de to behandlinger i stor udstrækning være ba­ seret på, hvilken af behandlingerne der har den bedste prog­ nose. Man kunne formode, at det må være relativt let at vur­ dere dette, men der er på nuværende tidspunkt ikke foretaget randomiserede, kliniske undersøgelser, hvor der er foretaget lodtrækning mellem at bevare en tand med patologisk foran­ dring pulpalt/periapikalt ved endodontisk behandling eller at ekstrahere den og indsætte et implantat. Det bliver således mere indirekte sammenligninger af prognosen, man må fore­ tage valget ud fra.

I denne artikel vil den nuværende viden, overvejende base­ ret på systematiske oversigtsartikler, om valget mellem endo­ dontisk behandling af en tand eller indsættelse af et implantat blive gennemgået og vurderet.

HVORFOR BLIVER TÆNDER EKSTRAHERET? Sammenhængen mellem tandtab og forskellige tandsygdomme er blevet undersøgt i en del studier. I flere undersøgelser er det vist, at rodfyldte tænder, tænder med rodstifter og tænder med apikal parodontitis havde større risiko for at gå tabt end tæn­

der uden endodontisk problem/behandling (1,2). Et reduceret marginalt knogleniveau eller få tilbageværende tænder har og­ så vist sig at være forbundet med en øget risiko for tandtab (3).

Desuden har socioøkonomiske aspekter (4), men også smerte, den generelle tandstatus og den overordnede behandlingsplan indflydelse på, om en given tand bliver ekstraheret.

I forbindelse med en undersøgelse af risikofaktorer for tand­ tab havde en gruppe tilfældigt udvalgte voksne, betandede dan­ skere fået foretaget to helstatus-røntgenundersøgelser med fem års mellemrum (5). Resultaterne fra dette studie viste, at for hver mm marginalt knogletab der var observeret ved den før­ ste undersøgelse, var der to gange større risiko for, at tanden var mistet ved den anden røntgenundersøgelse. Tilsvarende sås seks gange større risiko for, at tanden var mistet, når der var en apikal opklaring ved den første røntgenundersøgelse.

Modsat forøgede tilstedeværelsen af rodfyldning eller rodstift ikke risikoen for, at tanden var mistet fem år senere i denne undersøgelse.

Ovenstående tyder således på, at det ikke kun er, om en tand rent faktisk kan bevares, der har betydning for, om tanden bli­ ver ekstraheret. I sidste ende bliver en tand i de fleste tilfælde ekstraheret, når tandlægen i samråd med patienten vurderer, at det ikke længere giver mening at behandle tanden. Der er således behov for en mere specifik vurdering af prognosen af en given behandling end blot at vurdere resultaterne ud fra befolkningsundersøgelser.

Forbedrer en krone en endodontisk behandlet tands prognose?

Tænder bliver oftest rodbehandlet pga. caries, infraktioner, smerte eller traume (6,7). Når endodontisk behandlede tænder skal restaureres, kan mangel på tandsubstans gøre det vanske­ ligt at opnå retention af en fyldning eller krone, samtidig med at den manglende tandsubstans svækker tanden, så risikoen for senere tandtab øges. Rodstifter og opbygninger anvendes derfor ofte ved endodontisk behandlede tænder for at forøge retentionen af en fyldning, krone eller bro. Typen af restaure­ ring, plastisk fyldning eller krone har også i mange situationer betydning for prognosen for den endodontisk behandlede tand.

Det ligger uden for denne artikels formål at beskrive og vur­ dere forskellige teknikker, der kan anvendes i forbindelse med primær endodontisk behandling eller revisionsbehandling af en tand. Overordnet set er der en acceptabel prognose for en en­ dodontisk behandlet tand. Således er der i en systematisk over­ sigtsartikel og meta-analyse beregnet en overlevelse på 93 % og 87 % efter henholdsvis 4-5 og 8-10 år (8). Store forskelle i de anvendte undersøgelsesmetoder i de inkluderede studier umuliggjorde imidlertid en direkte sammenligning af resul­ taterne af de forskellige studier. Baseret på de data, der var tilgængelige for meta-analysen, blev der fundet fire forhold af signifikant betydning for, om tanden blev mistet (Fig. 1), og i det følgende angives disse med faldende betydning: 1) tanden var ikke blevet forsynet med en krone efter den endodontiske behandling, 2) tanden havde kun én eller ingen approksimal kontakt til nabotænder, 3) tanden fungerede som støtte for en bro eller aftagelig protese, og 4) tanden var en molar.

∕

2020

∕

124

∕

5

Ved vurdering af endodontiske behandlinger er der i de fleste undersøgelser udelukkende foretaget en radiologisk vurdering af behandlingsresultatet. Derfor kan det være vanskeligt at vurdere restaureringens betydning for tandens langsigtede overlevelse (6). Endvidere er de fleste studier, der vurderer den langsigtede prognose for fyldninger eller kroner på endodontisk behandlede tænder, retrospektive, og der findes stort set ikke randomiserede, kontrollerede studier og slet ikke med lang observationstid. Dette betyder, at for­ tolkningen af resultaterne fra litteraturen skal foretages med varsomhed. Eksempelvis behøver indikationen for at behandle med en fyldning eller en krone ikke at være den samme. Det kan tænkes, at man ikke har villet ofre den mest bekostelige behandling (krone) på en tand, som man skønnede havde en dårlig prognose. På den anden side er det også velkendt, at i denne type undersøgelser blev en mistet eller defekt fyldning erstattet med en krone (9,10), og at en krone derfor blev

Rodfraktur

Fig. 1. Intraoral røntgenoptagelse visende 2+ med rodstift og koronal kompositrestaurering. Tanden har en længdegående rodfraktur.

Fig. 1. Radiograph showing a right lateral maxillary incisor with a post and coronal composite restoration. The tooth has a vertical root fracture.

407

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel valgt til en tand, som man skønnede var blevet for destrueret til at blive behandlet med en fyldning. Det er derfor uklart, om udvælgelseskriterierne systematisk vil være til gunst for at opnå gode resultater med fyldninger eller kroner. Når de observerede forskelle er store eller generelt ses i flere under­ søgelser, må det dog anses for sandsynligt, at der er en reel forskel i behandlingsresultatet.

Resultater fra litteraturen tyder således på, at endodontisk behandlede tænders overlevelse er afhængig af, om den per­ manente koronale restaurering er en krone eller en fyldning.

Dette er vist i en systematisk oversigtsartikel, hvor der indgik i alt 10 studier (11). Allerede efter to år var der en betydelig forskel i overlevelsen af tænder med fyldning (87 %) eller krone (98 %). Efter 10 år var forskellen blevet endnu mere tydelig, da kun 63 % af de tænder, der blev restaureret med en fyldning, stadig fungerede, mens det var 81 % for tænderne med krone. Det betyder altså, at generelt set er den langsig­ tede overlevelse af en endodontisk tand større, når tanden forsynes med en krone, end hvis den er restaureret med en fyldning (12). Dette betyder dog ikke, at alle endodontisk behandlede tænder bør forsynes med en krone (13,14). Stor mængde tilbageværende tandsubstans og fravær af rodstift er vigtige positive parametre for tandens prog­nose og sam­ tidig for en beslutning om, at en konkret tand ikke har behov for en krone.

I en nyligt publiceret undersøgelse, hvor betydningen af tidspunktet for kronebehandling efter den endodontiske be­ handling blev vurderet, viste det sig, at når kronebehandlin­ gen ikke blev foretaget inden for de første fire måneder, var der en større risiko for, at tanden blev mistet senere (15). Blev kronebehandlingen først foretaget efter 1½-2 år, forøgedes ri­ sikoen for tandtab med næsten 11 gange. Så set alene ud fra et prognostisk synspunkt bør de fleste rodbehandlede tænder således hurtigt forsynes med en krone.

Omsluttende præparation og tøndebåndseffekt Den formodentlig væsentligste faktor, der kan forbedre prog­ nosen for en rodbehandlet tand og ikke mindst for en tand med rodstift, er anvendelse af en omsluttende præparation ved kronebehandlingen (13,16,17). Svarende til den omslut­ tende præparation vil kronen udgøre en ring af metal (eller fx zirkonia), der omslutter tanden (Fig. 2). Man opnår dermed en såkaldt tøndebåndseffekt. Dette er med til at modvirke de spændinger, der opstår i rodens koronale del ved funktion, og tøndebåndseffekten virker dermed forstærkende. Den omslut­ tende præparation er et præparationselement i dentin, dvs. api­ kalt for opbygningen, og med en hældning, som den øvrige del af præparationen på den aktuelle flade, dvs. stort set parallelt med tandens længdeakse (18).

Den beskrevne prognostiske fordel, der opnås ved at kro­ nebehandle en endodontisk behandlet tand, skal formodent­ lig findes i, at der herved opnås en tøndebåndseffekt med en krone, som ikke opnås med en plastisk fyldning. I Danmark er økonomiske aspekter sandsynligvis en hyppig årsag til, at tæn­ der, der skønnes at have behov for kronebehandling, alligevel ikke bliver forsynet med en krone (19).

408

ERSTATNING AF EN MANGLENDE TAND MED IMPLANTAT Det er blevet foreslået, at en implantatretineret krone er et godt alternativ til behandling af en kompromitteret tand med en dår­ lig prognose (6). Imidlertid mangler kriterier for, hvornår en tand opfylder denne beskrivelse. At identificere disse tænder udgør således et dilemma i klinikken. En tand med en håbløs prognose eller en tand, som det ikke længere er meningsfyldt at behandle, kan beskrives som havende en patologisk tilstand eller strukturelle mangler, så den ikke kan behandles tilfreds­ stillende med restaurerende terapi, herunder endodontisk behandling (primær endodontisk behandling, non-kirurgisk ortograd revision eller kirurgisk retrograd revision), og som fortsætter med at udvise patologiske forandringer og klinisk dysfunktion. I sådanne situationer omfatter behandlingen eks­ traktion af tanden efterfulgt af en protetisk erstatning (bro, implantat eller aftagelig protese) eller evt. ingen erstatning afhængigt af andre forhold i den givne situation.

Det ligger uden for denne artikels formål at beskrive og vur­ dere forskellige kirurgiske og protetiske teknikker, der kan an­ vendes i forbindelse med behandling med enkelttandsimplan­ tat. Overordnet set er der en god prognose både for implanta­ tets indheling og for dets funktion på længere sigt. Således er det i en systematisk oversigtartikel og meta-analyse vist, at efter fem år er 98 % af enkelttandsimplantaterne stadig i funktion (20). I en anden systematisk oversigtsartikel og meta-analyse var overlevelsen af kronerne 96 % og 93 % henholdsvis fem og 10 år efter cementering af kronen (21). Det kendetegner dog disse behandlinger, at der er langt flere behandlinger, der overlever (dvs. stadig er i funktion), end der er succesfulde behandlinger (dvs. behandlinger, der er overlevet, uden at der har været biologiske eller tekniske komplikationer) (22). Eller

Omsluttende præparation – tøndebåndseffekt

Fig. 2. Skematisk tegning af en tand med krone samt opbygning. Tegningen til højre viser en omsluttende præparation (mellem pilene), hvor kronen giver en tøndebåndseffekt.

Fig. 2. Schematic drawing of a tooth with a crown and also post and core. The drawing on the right show a preparation that will provide a ferrule effect (between the arrows) of the crown.

sagt med andre ord, der er ofte behov for forskellige typer efter­ behandling, når en tand er erstattet af en krone på et implan­ tat. Nogle af de hyppigste komplikationer ved implantatretine­ rede kroner er skrueløsning, keramik-chipping (lille fraktur), peri-implantitis, men også et ikke-optimalt æstetisk resultat, fx retraktion af den faciale slimhinde, synlige kronekanter el­ ler misfarvet slimhinde pga. gennemskin af abutment og/eller implantat (23,24).

SAMMENLIGNING AF OVERLEVELSEN AF ENDODONTISK BEHANDLEDE TÆNDER OG ENKELTTANDSIMPLANTATER Der findes meget få undersøgelser, hvor der er foretaget en di­ rekte sammenligning af overlevelsen af endodontisk behandlede tænder og enkelttandsimplantater, og ingen af disse er randomi­ serede, kontrollerede kliniske studier (25,26). Derimod er der publiceret flere systematiske oversigtsartikler, hvor forskellige undersøgelser af de to behandlingsmetoder sammenholdes.

I 2007 publicerede Iqbal & Kim (25) en systematisk over­ sigtsartikel og meta-analyse. Kun undersøgelser, hvor de endo­ dontisk behandlede tænder var blevet forsynet med en krone, indgik i oversigten. Det fremgik af analysen, at endodontisk be­ handlede tænder og enkelttandsimplantater efter fem år havde en sammenlignelig overlevelse på henholdsvis 94 % og 96 %.

Endvidere blev det konkluderet i en anden oversigtsartikel, at både rygning og almensygdom som diabetes kan påvirke overlevelsen af både endodontisk behandlede tænder og en­ kelttandsimplantater negativt (6).

I en relativt ny systematisk oversigtsartikel er flere nyere un­ dersøgelser inkluderet (26). I denne oversigtsartikel blev det konkluderet, uden at der blev foretaget en meta-analyse og i overensstemmelse med konklusionerne fra tidligere oversigts­ artikler, at overlevelsen af endodontisk behandlede tænder og enkelttandsimplantater er god og sammenlignelig. Konklusio­ nen lider dog under, at mange af de inkluderede undersøgelser er retrospektive, dvs. at de har den svaghed, at både den endo­ dontiske behandling og implantatindsættelsen er foretaget og helet sufficient, før patienterne inkluderes i undersøgelserne.

Med andre ord er overlevelsen af behandlingerne sandsynlig­ vis estimeret for højt. For at få en sammenligning på et højere evidensniveau mangler der således prospektive, randomiserede kontrollerede undersøgelser.

Med den nuværende viden synes det dog, at endodontisk behandlede tænder og enkelttandsimplantater har en sammen­ lignelig overlevelse.

SAMMENLIGNING AF OVERLEVELSE AF TÆNDER EFTER KIRURGISK RETROGRAD REVISION OG ENKELTTANDSIMPLANTATER Der er ikke publiceret undersøgelser, hvor der er foretaget en systematisk sammenligning af overlevelsen af tænder efter ki­ rurgisk retrograd revision og enkelttandsimplantater, herun­ der forekomsten af komplikationer. Derimod er der publiceret systematiske oversigtsartikler, hvor de to behandlingsmetoder er sammenholdt.

I en nyligt publiceret oversigtsartikel uden meta-analyse blev det konkluderet, at overlevelsen af tænder efter kirurgisk

∕

2020

∕

124

∕

5

klinisk relevans Det er i de fleste tilfælde mest hensigtsmæssigt at bevare en tand med pulpal og/eller periapikal patologisk forandring, når det er muligt at foretage endodontisk behandling og efterfølgende restaurering af tanden. Når dette ikke er muligt, kan ekstraktion og efterfølgende implantatbehandling overvejes.

retrograd revision og enkelttandsimplantater er god og sam­ menlignelig (26). Imidlertid er der som tidligere anført tale om en stor overvægt af retrospektive undersøgelser, hvorfor der er behov for veludførte prospektive, randomiserede kon­ trollerede undersøgelser.

I en anden oversigtsartikel blev det i overensstemmelse med ovenstående konkluderet, at overlevelsen af tænder efter kirur­ gisk retrograd revision og enkelttandsimplantater er høj (27).

Det skal imidlertid anføres, at overlevelsen af implantaterne på længere sigt umiddelbart synes højere. Overlevelsen af im­ plantaterne efter mere end seks års observation var således i gennemsnit 98 %, mens overlevelsen af tænderne efter 4-6 års observation i gennemsnit var 88 %.

Det er tidligere beskrevet i en systematisk oversigtsartikel fra 2009, at succesraten efter kirurgisk retrograd revision falder signifikant med tiden, fra 78 % efter 2-4 år til 72 % efter 4-6 år (28). Dette kan der være mange årsager til. Der er igennem de seneste 10 år introduceret en række behandlingsmæssige for­ bedringer inden for den kirurgiske endodonti, herunder ope­ rationsmikroskop, endoskop, ultralyd til apikal kavitetspræpa­ ration og retrograde rodfyldningsmaterialer med forbedrede forseglingsevner. Det ligger uden for denne artikels formål at beskrive disse nyere teknikker, men fælles for dem er en forbed­ ret prognose (29,30). De fleste af de inkluderede undersøgelser i ovenstående oversigtsartikel fra 2009 er foretaget inden de ovennævnte forbedringer af teknikken ved kirurgisk endodonti blev introduceret. I en nyligt publiceret oversigtsartikel og me­ ta-analyse fra 2015 med fokus på undersøgelser involverende operationsmikroskop og ultralyd til apikal kavitetspræparation var der i overensstemmelse med ovenstående oversigtsarikel et fald i succesraten fra 95 % efter en observationsperiode på mindre end to år til 82 % efter en observationsperiode på mere end fire år (31).

Ovenstående ændrer imidlertid ikke på, at enten ikke-kirur­ gisk ortograd revision eller kirurgisk retrograd revision som hovedregel fortsat bør være førstevalget frem for implantat­ behandling. Dette skal imidlertid relateres til de økonomiske aspekter ved behandlingerne, som vil blive berørt senere i den­ ne artikel. Med hensyn til valg mellem ikke-kirurgisk ortograd revision og kirurgisk retrograd revision bør ikke-kirurgisk orto­ grad revision fortsat som hovedregel foretrækkes.

Helingen efter kirurgisk retrograd revision synes at forløbe hurtigere end efter ikke-kirurgisk ortograd revision. I en nyligt publiceret oversigtsartikel var succesraten således efter ikke-

409

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Tand med tvivlsom prognose

Fig. 3. Patient med smerte sv.t. 6-. Klinisk ses 8 mm poche facialt og fistel. På intraoral optagelse ses apikal opklaring samt insufficiente rodfyldninger. CBCT-scanning viser knogletab til apex sv.t. den distale rodkomponent samt apikal opklaring sv.t. den mesiale rodkomponent. Patienten bør derfor informeres om, at prognosen for endodontisk revision må forventes at være dårligere, end hvis der havde været tale om en lokaliseret peri-apikal patologisk forandring.

Fig. 3. Patient with pain from the first mandibular molar. A probing depth of 8 mm and a fistula are observed clinically. On the intraoral radiograph periapical radiolucency and insufficient root canal fillings are observed. CBCT scanning reveal bone loss to the apex of the distal root and apical radiolucency in relation to the mesial root.

The patient should therefore be informed about that the success rate of endodontic revision may be lower as compared to teeth with a localized periapical lesion.

kirurgisk ortograd revision 84 % og 82 % efter en observati­ onsperiode på henholdsvis mindre end to år og mere end fire år (31). De tilsvarende tal for kirurgisk retrograd revision var som tidligere nævnt henholdsvis 95 % og 82 %.

Der kan selvfølgelig være faktorer til stede, som forringer tandens generelle prognose og prognosen for ikke-kirurgisk ortograd revision og kirurgisk retrograd revision, hvor ekstrak­ tion og senere erstatning af tanden med implantat, bro eller af­ tagelig protese bør foretrækkes. Her tænkes især på tænder med

410

generel dårlig prognose som følge af stort tab af tandsubstans, udtalt fæstetab, infraktioner/fraktur og kombineret apikal-pa­ rodontale-patologiske forandringer, eller hvor prognosen for såvel ikke-kirurgisk ortograd revision som kirurgisk retrograd revision er dårlig eller tvivlsom (Fig. 3). Derfor bør valg af be­ handling fortsat baseres på en individuel vurdering.

Som tidligere anført er det i dag alment accepteret, at prog­ nosen for en endodontisk behandlet tand og ikke mindst for en tand med rodstift kan forbedres markant ved kronebehandling

Retraktion af faciale slimhinde

Fig. 4. Implantatkrone erstattende 2+ (billedet til venstre). På billedet til højre ses samme krone efter retraktion af den peri-implantære slimhinde, hvorved titan-abutmentet er blevet blotlagt. Sandsynligvis er implantatet blevet placeret for langt facialt.

Fig. 4. Single-tooth implant with crown replacing a right lateral maxillary incisor (the photograph on the left). The photograph to the right is showing the same crown after recession of the peri-implant mucosa has exposed the titanium abutment,, most likely due to the implant placement has been performed too labially.

involverende en omsluttende kronepræparation. Der er ikke fore­ taget undersøgelse af, hvorvidt dette også er tilfældet for tænder efter kirurgisk retrograd revision. Der er imidlertid intet, som tyder på, at dette ikke skulle være tilfældet også for disse tænder.

SAMMENLIGNING AF KOMPLIKATIONER VED ENDODONTISK BEHANDLEDE TÆNDER OG ENKELTTANDSIMPLANTATER I en af de få undersøgelser, hvor både endodontisk behand­ lede tænder og enkelttandsimplantater indgår, blev 196 rod­ behandle tænder og 196 enkelttandsimplantater matchet og sammenlignet (32). I denne undersøgelse var den estimerede overlevelse, dvs. tanden eller implantatet var til stede i mun­ den og ikke planlagt fjernet, efter 10 år ens for endodontisk behandlede tænder (72 %) og enkelttandsimplantater (77 %).

På den anden side var der signifikant flere efterbehandlinger pga. komplikationer i implantatgruppen sammenlignet med de endodontisk behandlede tænder. Denne forskel i behovet for efterbehandling var uafhængig af, i hvilket kæbesegment behandlingen var blevet foretaget. I en retrospektiv undersø­ gelse på parodontitis-modtagelige patienter var der ligeledes en tendens til såvel flere biologiske (18 %) som tekniske kompli­ kationer (14 %) ved enkelttandsimplantater end ved endodon­ tisk behandlede tænder i en 10-årig observationsperiode (33).

Ved de endodontisk behandlede tænder var det i særdeleshed de tænder, hvor der var behov for en støbt stiftopbygning, der udviste komplikationer, i alt 23 % i form af caries, periapikal opklaring, tand- eller rodfraktur, tab af retention og keramik­ fraktur. Et større behov for efterbehandling ved implantatbe­ handling er også observeret i andre studier (34).

∕

2020

∕

124

∕

5

ÆSTETIK VED ENDODONTISK BEHANDLEDE TÆNDER OG ENKELTTANDSIMPLANTATER Der findes en enkelt randomiseret undersøgelse involverende 20 tidligere endodontisk behandlede tænder med persisterende periapikale patologiske forandringer og/eller kliniske symp­ tomer (smerte, fistel eller absces), hvor det ved lodtrækning blev bestemt, om en given tand skulle behandles med endo­ dontisk revision, eller om den skulle ekstraheres og efterføl­ gende erstattes med et implantat (35). Efter tre år var der i denne undersøgelse ikke forskel i overlevelsen eller frekvensen af komplikationer. Tilsvarende var der ikke forskel i det æste­ tiske resultat af restaureringerne på tænderne eller implanta­ terne vurderet med et indeks udviklet til at evaluere æstetikken af implantatretinerede kroner (White Esthetic Score – WES, (36)). Derimod var der signifikant pænere blødtvævsforhold svarende til de endodontisk behandlede tænder sammenlignet med implantaterne. Dette blev vurderet med et indeks beregnet til vurdering af den peri-implantære slimhinde (Pink Esthetic Score – PES, (37)).

Det er velkendt fra andre undersøgelser, at der ikke altid opnås optimal æstetik efter behandling med enkelttandsim­ plantater (24,35,38,39), men det er også vist, at blødtvævets æstetik ved nogle patienter forbedres de første år efter behand­ lingen (40). I en systematisk oversigtsartikel og meta-analyse blev det konkluderet, at ca. 7 % af behandlingerne efter fem år udviste ikke-optimal æstetik (39). Hyppige æstetiske problemer kan være manglende papiller, retraktion af slimhinden, synlige kronekanter eller implantatkomponenters gennemskin af slim­ hinden, utilstrækkeligt volumen af de faciale bløddele på grund af manglende underliggende knogle (Fig. 4) (24,40,41). Des­

411

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Implantatkrone i infraposition

Fig. 5. Implantatkrone erstattende +1 ses i infraposition efter 10-års funktion. 1+ er forsynet med MK-krone.

Fig. 5. The crown on a single-tooth implant replacing a left central maxillary incisor is in infraposition after 10 years of function. The right central maxillary incisor is provided with a metal-ceramic crown.

uden kan vandring eller yderligere eruption af nabotænder ef­ ter en årrække få kronen på et enkelttandsimplantat til at frem­ stå i infraposition (Fig. 5) eller på anden vis i fejlposition (24).

Generelt set udtrykker patienter dog stor tilfredshed med det æstetiske behandlingsresultat (Fig. 6). Patienterne er ty­

pisk mere tilfredse med det æstetiske resultat end behandler­ ne. Når patienten udtrykker stor tilfredshed med den samlede implantatbehandling, er det oftest korreleret til den protetiske del, mens den peri-implantære slimhinde ikke vægtes så højt.

Dette ses af, at patienterne generelt set vurderer det samlede behandlingsresultat og implantatkronen som særdeles tilfreds­ stillende, mens blødtvævet oftest bedømmes mindre tilfreds­ stillende (42).

Der findes ikke den samme viden omkring det langsigtede æstetiske resultat ved endodontisk behandlede tænder (43).

Det er imidlertid velkendt, at der gradvist vil ske en retraktion af gingiva på en meget stor del af de tænder, der er præpare­ ret og forsynet med fast protetik (44). Præparationsgrænsen vil således på en stor del af de endodontisk behandlede tæn­ der med krone blive blotlagt, og en eventuel misfarvet rod vil blive synlig (Fig. 7).

Det synes dog som om, at bevarelse af en tand i forhold til at ekstrahere den og indsætte et implantat i hvert fald på kort sigt vil være med til at bevare den alveolære knogle og dermed bedre bevare de faciale bløddele, inklusive papillerne (35,45).

BEHANDLINGERNES UDSTRÆKNING I TID Ofte er der kortere tid, fra en endodontisk behandling begyn­ des, til den afsluttes, end hvis der gennemføres en traditionel implantatbehandling, hvor implantatet osseointegrerer, før det belastes (6,35,46). Ved udvalgte patienter kan tanden imid­ lertid ekstraheres, og umiddelbart eller efter en kort helings­ periode kan der indsættes et implantat og muligvis også en (provisorisk) krone, hvorved behandlingstiden kan reduceres markant (40,41).

Enkelttandsimplantat med krone

Fig. 6. Intraoral røntgenoptagelse og klinisk foto af et enkelttandsimplantat med krone erstattende 1+, der er mistet pga. traume.

Fig. 6. Radiograph and clinical photograph showing a single-tooth implant with crown replacing a right central maxillary incisor lost due to trauma.

412

PATIENTTILFREDSHED MED ENDODONTISK BEHANDLEDE TÆNDER OG ENKELTTANDSIMPLANTATER Patientcentrerede forhold er mere hyppigt undersøgt i implan­ tologiske end i endodontiske studier (27). Selvom der er tale om to meget forskellige behandlinger, og det derfor er vanske­ ligt at foretage en direkte sammenligning af behandlingsfor­ løbet og behandlingsresultat, er det ofte, hvad en patient ef­ terspørger detaljeret information om inden valg af behandling (47). Ud fra den tilgængelige viden synes der dog ikke, at være væsentlig forskel i patienters oplysninger om smerte og ube­ hag i behandlingsforløbet, og at patientopfattelsen af kompli­ kationer er oftest begrænset i begge grupper (6,47). Desuden udtrykker patienterne generel set stor tilfredshed både efter endodontisk behandling og efter indsættelse af kroner på en­ kelttandsimplantater (6,43,47,48), og der synes ikke at være generel større tilfredshed efter behandling med den ene eller anden metode.

Både endodontisk behandling af en tand og behandling med implantatkrone angives at give en god funktion (6). Dog er der efter både endodontisk behandling og efter indsættelse af et enkelttandsimplantat med krone enkelte patienter, der føler et behov for at beskytte ”tanden” under tygning (48).

Patienter, der er blevet behandlet med implantat og implan­ tatkrone, udtrykker normalt størst glæde over denne behand­ ling, når den er udført i fronten. Nogle få patienter, der har fået foretaget endodontisk behandling og derved bevaret tanden, giver særskilt udtryk for glæde ved netop det forhold, at de ikke har mistet en tand (48).

Hvilken behandling kan bedst betale sig?

Vurdering af sundhedsydelsers økonomi er kompleks, og der ind­ går mange parametre (49). Det ligger uden for denne artikels formål at gennemgå detaljerne i denne form for evaluering. Prin­ cippet er dog en sammenligning af omkostninger og resultatet ved en given behandling. Der findes kun én undersøgelse, hvor omkostningseffektiviteten af endodontisk behandlede tænder og enkelttandsimplantater er blevet sammenlignet, og hvor almin­ deligt anerkendte metoder er anvendt (49). I denne undersøgelse (50) blev der taget udgangspunkt i en central overkæbeincisiv med irreversibel pulpitis og koronal læsion, men med sunde pa­ rodontale forhold. Udgifterne ved behandlingen (personale- og ressourceforbrug) blev baseret på typiske forhold i UK National Health Service, og resultaterne af behandlingerne var baseret på systematiske oversigtsartikler. Beregningerne blev foretaget som udgiften ved at have tanden (eller implantatkronen) i munden pr. år. Det viste sig, at det var mest omkostningseffektivt, at den første behandling involverede endodontisk behandling (med en senere rodstiftopbygning og krone). Hvis den oprindelige endo­ dontiske behandling mislykkedes, var en ortograd revision den mest omkostningseffektive behandling. Hvis den ortograde re­ vision mislykkedes, var ekstraktion af tanden og indsættelse af et implantat med krone en mere omkostningseffektiv behand­ ling end kirurgisk retrograd revision. Dette resultat understreger vigtigheden af, at man er restriktiv i udvælgelsen af tænder, der skal behandles med retrograd kirurgi mht. sandsynligheden for at få en god prognose.

∕

2020

∕

124

∕

5

Misfarvede tænder

Fig. 7. Tænderne 2,1+1 er endodontisk behandlet, og 2,1+ ses kraftigt misfarvet (billedet øverst). Det midterste billede viser tænderne, efter at de er forsynet med MK-kroner. På det nederste billede ses tænderne, efter gingival retraktion har blotlagt kronekanterne, og de misfarvede rødder skinner gennem gingiva.

Fig. 7. The right lateral maxillary incisor and the central maxillary incisors are endodontically treated, and the right lateral maxillary incisor and central maxillary incisor are heavily discoloured (the photograph on the top). The middle photograph shows the teeth after they are provided with metal-ceramic crowns.

The lower photograph shows the teeth after gingival recessions has exposed the crown margins and the discolored roots are shining through the gingiva.

Resultatet af ovennævnte beregninger, der viste, at primær endodontisk behandling og en evt. nødvendig ortograd revision er mere omkostningseffektiv end ekstraktion af tanden og ind­ sættelse af et implantat, understøttes af, at når den direkte

413

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel udgift ved endodontisk behandling af en tand inkl. den efter­ følgende restaurering sammenlignes med udgiften ved indsæt­ telse af et implantat og montering af en krone, viser det sig, at sidstnævnte behandling er den dyreste (35,51). Dertil skal lægges udgifterne ved det større behov for efterbehandlinger, som ses ved implantatbehandlingen (32-34).

HVORNÅR SKAL EN TAND MED ENDODONTISKE PROBLEMER BEVARES? Det er vanskeligt at angive generelt, hvornår en tand bør beva­ res. Socioøkonomiske aspekter, den generelle tandstatus og den overordnede behandlingsplan vil have indflydelse på, om en tand skal ekstraheres. Hvis der fokuseres på den enkelte tand, er det på baggrund af den gennemgåede viden dog rimeligt at forsøge at bevare en tand med pulpal og/eller periapikal pato­ logisk forandring, når den har sunde parodontale forhold, og det er muligt at rodbehandle og efterfølgende restaurere den, dvs. tanden har tilstrækkelig rodlængde, hvis der er behov for rodstift, og tilstrækkelig mængde tandsubstans til at give den koronale restaurering en acceptabel prognose. At foretage en­ dodontisk behandling af en tand, hvor kronen ikke kan restau­ reres, eller af en tand med svær parodontitis er normalt ikke meningsfyldt. I de tilfælde bør andre behandlingsmuligheder overvejes, herunder implantatbehandling (dog først efter suc­ cesfuld, nødvendig parodontalbehandling) (47).

KONKLUSION Der er kun få publicerede undersøgelser, hvor der er blevet foretaget en direkte sammenligning af behandlingsresultatet af endodontisk behandling og behandling med enkelttandsim­ plantat. Desuden er der betydelige forskelle i de parametre, der indgår i vurderingen af de to behandlingsmetoder. Derfor skal fortolkningen af resultaterne fra litteraturen foretages med forsigtighed. Med den nuværende viden synes endodontisk be­ handlede tænder og enkelttandsimplantater at have en sam­ menlignelig overlevelse. Imidlertid må flere efterbehandlinger pga. komplikationer forventes efter implantatbehandling end efter endodontisk behandling. Det synes også som om, at be­ varelse af en tand i forhold til at ekstrahere den og indsætte et implantat på kort sigt vil være med til at bevare de faciale bløddele, inklusive interdentalpapillerne. Det vil således i de fleste tilfælde være mest hensigtsmæssigt at bevare en tand med pulpal og/eller periapikal patologisk forandring, når det er muligt at foretage endodontisk behandling og efterfølgende restaurering af tanden. Når dette ikke er muligt, kan ekstrak­ tion og efterfølgende implantatbehandling overvejes. Patienter udtrykker generelt set stor tilfredshed både efter endodontisk behandling og efter indsættelse af et enkelttandsimplantat med krone.

ABSTRACT (ENGLISH) ENDODONTIC TREATMENT OR INSERTION OF IMPLANT There are few studies focusing on a direct comparison of the outcome of endodontic treatment with treatment by a singletooth implant. This review of the litterature compares those that are available. There are significant differences in the parameters used in the assessment of the two treat-

ment methods. Therefore, the interpretation of the results should be done cautiously. In relation to teeth with a crown, although both treatment types had a similar survival rate and patient satisfaction, endodontically treated teeth require fewer post treatment interventions than singletooth implants and, at least in the short term, resulted in better soft tissue aesthetics.

LITTERATUR 1. Eckerbom M, Magnusson T, Martinsson T. Reasons for and incidence of tooth mortality in a Swedish population. Endod Dent Traumatol 1992;8:230-4.

2. Caplan DJ, Cai J, Yin G et al. Root canal filled versus non-root canal filled teeth: a retrospective com­ parison of survival times. J Public Health Dent 2005;65:90-6.

3. Dannewitz B, Krieger JK, Husing J et al. Loss of molars in periodon­

414

tally treated patients: a retrospec­ tive analysis five years or more af­ ter active periodontal treatment. J Clin Periodontol 2006;33:53-61.

4. Burt BA, Ismail AI, Morrison EC et al. Risk factors for tooth loss over a 28-year period. J Dent Res 1990;69:1126-30.

5. Bahrami G, Vaeth M, Kirkevang LL et al. Risk factors for tooth loss in an adult population: a radio­

graphic study. J Clin Periodontol 2008;35:1059-65.

are rare. Int Endod J 2006;39:78590.

6. Iqbal MK, Kim S. A review of fac­ tors influencing treatment plan­ ning decisions of single-tooth im­ plants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod 2008;34:519-29.

8. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following nonsurgical root canal treatment: a systematic review of the literature.

Int Endod J 2010;43:171-89.

7. Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Root canal treatment in Denmark is most often carried out in carious vital molar teeth and retreatments

9. Kolker JL, Damiano PC, Caplan DJ et al. Teeth with large amalgam restorations and crowns: factors affecting the receipt of subse­

quent treatment after 10 years. J Am Dent Assoc 2005;136:738-48.

Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):84-98.

10. Van Nieuwenhuysen JP, D'Hoore W, Carvalho J et al. Long-term evaluation of extensive restora­ tions in permanent teeth. J Dent 2003;31:395-405.

22. Millen C, Brägger U, Wittneben JG. Influence of prosthesis type and re­ tention mechanism on complica­ tions with fixed implant-supported prostheses: a systematic review applying multivariate analyses.

Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:110-24.

11. Stavropoulou AF, Koidis PT. A sys­ tematic review of single crowns on endodontically treated teeth.

J Dent 2007;35:761-7.

23. Bonde MJ, Stokholm R, Isidor F et al. Outcome of implant-sup­ ported single-tooth replacements performed by dental students. A 10-year clinical and radiographic retrospective study. Eur J Oral Im­ plantol 2010;3:37-46.

12. Aquilino SA, Caplan DJ. Relation­ ship between crown placement and the survival of endodonti­ cally treated teeth. J Prosthet Dent 2002;87:256-63.

13. Faria AC, Rodrigues RC, de Almeida Antunes RP et al. Endo­ dontically treated teeth: charac­ teristics and considerations to restore them. J Prosthodont Res 2011;55:69-74.

24. Bonde MJ, Stokholm R, Schou S et al. Patient satisfaction and aes­ thetic outcome of implant-sup­ ported single-tooth replacements performed by dental students: a retrospective evaluation 8 to 12 years after treatment. Eur J Oral Implantol 2013;6:387-95.

14. Soares PV, Santos-Filho PC, Martins LR et al. Influence of restorative technique on the biomechanical behavior of endo­ dontically treated maxillary pre­ molars. Part I: fracture resistance and fracture mode. J Prosthet Dent 2008;99:30-7.

25. Iqbal MK, Kim S. For teeth requir­ ing endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-sup­ ported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22 (Supp):96-116.

15. Pratt I, Aminoshariae A, Mon­ tagnese TA et al. Eight-year retro­ spective study of the critical time lapse between root canal comple­ tion and crown placement: Its influence on the survival of endo­ dontically treated teeth. J Endod 2016;42:1598-603.

26. Chércoles-Ruiz A, Sánchez-Torres A, Gay-Escoda C. Endodontics, en­ dodontic retreatment, and apical surgery versus tooth extraction and implant placement: a system­ atic review. J Endod 2017;43:67986.

16. Ichim I, Kuzmanovic DV, Love RM. A finite element analysis of ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within a root. Int Endod J 2006;39:443-52.

27. Torabinejad M, Landaez M, Milan M et al. Tooth retention through endodontic microsurger y or tooth replacement using single implants: a systematic review of treatment outcomes. J Endod 2015;41:1-10.

17. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identify­ ing and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 2010;36:609-17.

28. Torabinejad M, Corr R, Handy­ sides R et al. Outcomes of nonsur­ gical retreatment and endodontic surgery: a systematic review. J Endod 2009;35:930-7.

18. Isidor F, Bahrami G. Kronebe­ handling af den endodontisk be­ handlede tand. Tandlægebladet 2014;188:540-9.

29. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR et al. Outcome of endodontic sur­ gery: a meta-analysis of the lit­ erature – part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757-65.

19. I sidor F, Moore R. Tandlægers erfaringer med at foreslå og få gennemført behandling med kroner og broer i privat praksis.

Tandlægebladet 2003;107:92-8.

20. Sailer I, Muhlemann S, Zwahlen M et al. Cemented and screw-re­ tained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):163-201.

30. von Arx T, Penarrocha M, Jensen S. Prognostic factors in apical sur­ gery with root-end filling: a metaanalysis. J Endod 2010;36:95773.

31. Kang M, In Jung H, Song M et al.

Outcome of nonsurgical retreat­ ment and endodontic microsur­ gery: a meta-analysis. Clin Oral Investig 2015;19:569-82.

21. Wittneben JG, Millen C, Brägger U. Clinical performance of screwversus cement-retained fixed implant-supported reconstruc­ tions – a systematic review. Int J

∕

2020

∕

124

∕

5

32. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ et al. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgi­ cal endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006;32:822-7.

33. Schmidlin K, Schnell N, Steiner S et al. Complication and failure rates in patients treated for chro­ nic periodontitis and restored with single crowns on teeth and/ or implants. Clin Oral Implants Res 2010;21:550-7.

34. Hannahan JP, Eleazer PD. Com­ parison of success of implants ver­ sus endodontically treated teeth. J Endod 2008;34:1302-5.

35. Esposito M, Trullenque-Eriksson A, Tallarico M. Endodontic retreat­ ment versus dental implants of teeth with an uncertain endodon­ tic prognosis: 3-year results from a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2018;11:423-38.

36. Belser UC, Grütter L, Vailati F, et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior singletooth implants using objective es­ thetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol 2009;80:140-51.

37. Fürhauser R, Florescu D, Ben­ esch T et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth im­ plant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-44.

38. Schropp L, Isidor F, Kostopoulos L et al. Interproximal papilla levels following early versus delayed placement of single-tooth im­ plants: a controlled clinical trial.

Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:753-61.

39. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):2-21.

40. Schropp L, Isidor F. Papilla dimen­ sion and soft tissue level after early vs. delayed placement of singletooth implants: 10-year results from a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2015;26:278-86.

42. H artlev J, Schou S, Isidor F. Enkelttandsimplantater - hvad lægger patienterne vægt på? In: Holmstrup P, ed. Aktuel Nordisk Odontologi 2016. 41 ed. Oslo: Universitetsforlaget AS, 2016;195207.

43. Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S et al. Patient-centered endodontic outcomes: a narrative review. Iran Endod J 2013;8:197-204.

44. Valderhaug J, Ellingsen JE, Jok­ stad A. Oral hygiene, periodontal conditions and carious lesions in patients treated with dental bridges. A 15-year clinical and ra­ diographic follow-up study. J Clin Periodontol 1993;20:482-9.

45. John V, Chen S, Parashos P. Im­ plant or the natural tooth – a con­ temporary treatment planning dilemma? Aust Dent J 2007;52 (Supp 1):S138-50.

46. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ et al. Factors affecting outcomes for single-tooth implants and en­ dodontic restorations. J Endod 2007;33:399-402.

47. Torabinejad M, Salha W, Lozada JL et al. Degree of patient pain, complications, and satisfaction after root canal treatment or a single implant: a preliminary pro­ spective investigation. J Endod 2014;40:1940-5.

48. Gatten DL, Riedy CA, Hong SK et al. Quality of life of endodontically treated versus implant treated pa­ tients: a University-based quali­ tative research study. J Endod 2011;37:903-9.

49. Beikler T, Flemmig TF. EAO con­ sensus conference: economic evaluation of implant-supported prostheses. Clin Oral Implants Res 2015;26 (Supp 11):57-63.

50. Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P et al. Evaluation of the cost-effectiveness of root ca­ nal treatment using conventional approaches versus replacement with an implant. Int Endod J 2009;42:874-83.

51. Morris MF, Kirkpatrick TC, Rut­ ledge RE et al. Comparison of nonsurgical root canal treatment and single-tooth implants. J Endod 2009;35:1325-30.

41. Hartlev J, Kohberg P, Ahlmann S et al. Patient satisfaction and es­ thetic outcome after immediate placement and provisionalization of single-tooth implants involv­ ing a definitive individual abut­ ment. Clin Oral Implants Res 2014;25:1245-50.

415

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Skal vi fremstille en tandunderstøttet bro eller en implantatunderstøttet erstatning, når en patient har behov for at få erstattet enkelte tænder? Her må vi som tandlæger vurdere den videnskabelige evidens, individuelle patientforhold og klinisk erfaring samt patienternes værdier og forventninger. Implantater har som udgangspunkt en dårligere prognose end tænder, men fordelen ved at indsætte implantater som erstatning for mistede tænder på sunde personer er, at nabotænderne skånes og brospandets længde reduceres. Overlevelsesprognosen for implantatunderstøttede rekonstruktioner synes lige så god som for tandunderstøttede broer, men frekvensen af komplikationer er imidlertid forholdsvis høj. Dog synes implantatunderstøttede ekstensionsbroer ikke at medføre samme øgning i antallet af komplikationer som set for tandunderstøttede ekstensionsbroer. Ætsbroer synes i mange tilfælde at være et udmærket behandlingsvalg, hvis en eller to tænder mangler. Selvom prognosen umiddelbart er dårligere for ætsbroer end konventionelle broer og implantatunderstøttede erstatninger, er indgrebet forholdsvis enkelt, økonomien begrænset og skaden, som opstår, hvis ætsbroen mistes, normalt mindre, end når det går galt med konventionelle broer og implantater.

EMNEORD

Fixed dental prostheses | implant-supported cantilevers | implant-supported fixed dental protheses | resin-bonded bridges

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KLAUS GOTFREDSEN klg@sund.ku.dk

416

Bro eller implantat KLAUS GOTFREDSEN, professor, odont.dr., ph.d., Odontologisk Institut, Afdeling for Oral Rehabilitering, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet MANDANA HOSSEINI, adjunkt, Odontologisk Institut, Afdeling for Oral Rehabilitering, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet ESBEN BOESKOV ØZHAYAT, lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Afdeling for Oral Rehabilitering, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet FLEMMING ISIDOR, professor, dr.odont., ph.d., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Sektion for Protetik, Health, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 21. oktober 2019 Tandlægebladet 2020;124:416-22

H

OS PERSONER, der mangler få tænder, og hvor psykosociale eller æstetiske forhold gør, at tanden eller tænderne ønskes er­ stattet, og tandlægen også synes, der er in­ dikation for erstatning, har vi en pallette af protetiske valgmuligheder, som bør over­ vejes og vurderes for den enkelte patient.

Formålet med denne oversigtsartikel er at vurdere evidensen for disse protetiske be­ handlinger med og uden implantater.

Hvis vi på basis af systematiske oversigtsartikler ser på suc­ cesen af tanderstatningsbehandlinger, kan man fremkomme med nogle prognostiske tal på overlevelse og komplikationer (Tabel 1) (1-3). Sådanne tal skal tages med et vist forbehold, fordi de afhænger af inklusions- og eksklusionskriterier i me­ ta-analysens studier, og fordi sådanne samlinger af gruppe­ undersøgelser under standardiserede forhold ikke kan overfø­ res direkte til individniveau. Tallene giver et udtryk for den eks­ terne evidens for behandlingen. Tandlæger kan således finde individuelle kasus, som er bedst tjent med den behandling, som i meta-analysen har den dårligste prognose, fordi individuelle patientforhold kan variere meget. Et eksempel på dette kan være en patient, som mangler 22 (Fig. 1A). Knogleforholdene tillader ikke et implantat, patienten ønsker ikke ortodontisk behandling, og nabotænderne er så intakte, at en konventio­ nel bro ville medføre for stort tab af sund tandsubstans. Da okklusions- og belastningsforholdene indikerer relativt svag kraftpåvirkning i regionen, udgiften til behandlingen er relativt lav, skaden på bropillen ved løsning er lille og genbehandling

Overlevelsesestimater Estimater % Rekonstruktion

Publikation

5 år

10 år

Pjetursson et al. 2008 Pjetursson et al. 2015 Pjetursson et al. 2015 Pjetursson et al. 2015

93,8 94,4 89,1 90,4

89,2

MK Glas-keramik Zirconia MK

Pjetursson et al. 2008

91,4

80,3

Thoma et al. 2017

91,4

82,9

Pjetursson et al. 2012 Sailer et al. 2018 Sailer et al. 2018

95,6 98,7 93,0

93,1

Jung et al. 2012

97,2

95,2

Konventionel bro

Ekstensionsbro (tænder) Ætsbro Implantatunderstøttet bro

MK Zirconia Implantatunderstøttet krone

Tabel 1. Summering af 5- og 10-års overlevelsesestimater fra metaanalyser.

Table 1. A summary of meta-analyses with 5 and 10 years survival rate estimates at prosthetic reconstructions.

forholdsvis enkel at håndtere, blev behandling med en eks­ tensionsætsbro i keramik valgt (Fig. 1B og C), selvom den har den dårligste prognose i meta-analyserne (Tabel 1) (4). Andre forhold spiller således en afgørende rolle i beslutningsproces­ sen. Indenfor Evidence Based Medicin omtales hyppigt triaden, hvor litteraturens evidens baseret på større gruppeundersøgel­ ser bør kombineres med den individuelle kliniske erfaring og patientens værdier og forventninger. En succesfuld behand­ ling opnås kun, hvis disse forenes. Det er således vigtigt, at patientens ønsker og forventninger klarlægges, så der er tale om en fælles beslutningstagen (5). Særligt indenfor protetik­ ken er dette vigtigt, da vores behandlinger ofte er invasive og baseres på funktionsnedsættelser, der opleves af patienten (6).

Når det drejer sig om valget mellem tand- eller implantat­ understøttet protetik, skal tandlægen især være opmærksom på forhold listet i Tabel 2. Når valget står mellem bro og implantat, er tandstatus således væsentligt, og hvis to nabotænder til et mindre tandløst område i forvejen har behov for kronebehand­ ling, vil det være logisk at vælge en broløsning. Der kan også være forhold, der kontraindicerer behandling med implanta­ ter, fx kontraindikation for oralkirurgiske indgreb som følge af alvorlig blødersygdom. Speciel opmærksomhed er der på pa­ tienter i strålebehandling i hoved-hals-regionen og patienter i højdosis antiresorptiv behandling, hvor implantatbehandling kun bør foretages i hospitalsregi. Der er også relativ kontraindi­ kation for implantatindsættelse for patienter i behandling med immunsupprimerende medicin eller med sygdomme, som kan påvirke implantaternes langtidsprognose, fx diabetes og paro­ dontitis, hvor det har vist sig helt essentielt at have styr på disse tilstande, inden en implantatbehandling iværksættes. Der kan være anatomiske forhold og knogleforhold, der påvirker beslut­ ningsprocessen, ligesom alder, rygning, okklusionsforhold og mundhygiejneniveauet har betydning.

∕

2020

∕

124

∕

5

Ætsbroen A

B

C

Fig. 1. A. En løs ætsbro i regio 22 med insufficient knoglevolumen for implantatindsættelse. B og C. En 2-leds keramisk (litium-disilikat) ætsbro som erstatning for 22 med 12 som bropille set palatinalt (B) og facialt fra (C).

Fig. 1. A. A debonded resin-bonded bridge in regio 22 with insufficient bone volume for implant placement. B and C. A 2-unit all-ceramic (lithium-disilicate) resin-bonded bridge replacing 22 using 12 as abutment tooth shown orally (B) and buccal (C).

417

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Individuelle hensyn Medicinsk anamnese Individuel anamnese herunder ønsker og forventninger Knogleforhold (knoglevolumen) Tandstatus Parodontal status Æstetik Okklusions- og belastningsforhold Økonomi Tabel 2. Individuelle forhold, der påvirker tanderstatningsvalg.

Table 2. Individual aspect influencing the choice of prosthetic reconstruction.

ER IMPLANTATER BEDRE END TÆNDER TIL AT UNDERSTØTTE FASTE TANDERSTATNINGER? Ganske mange patienter og måske også enkelte af vore kol­ legaer har en opfattelse af, at implantater kan løse de fleste tandproblemer. Det er måske ikke så underligt, da patienter typisk opsøger internettet og ser æstetisk fine rekonstruktioner opbygget på implantater. Tandlæger ser også mange flotte tan­ derstatninger understøttet af implantater på kongresser, møder og i deres uddannelse. Implantologien har således fokuseret meget på æstetiske løsninger og overlevelsesrater, mens vi har været mere tilbøjelige til at omtale komplikationer efter præ­ paration af tænder, selvom tænder i sig selv har en betydeligt bedre langtidsprognose end implantater (7). Det er hyppigt meget nydelige resultater med implantatunderstøttet protetik, som fremvises på kongresser og på internettet, men erfarne tandlæger ved også, at ”træerne ikke vokser ind i himlen”, og at implantatbehandlinger kan være forbundet med endog mange biologiske, tekniske og æstetiske komplikationer. Således rap­ porterede Pjetursson (8) i en meta-analyse, at selvom den esti­ merede overlevelsesrate for implantatunderstøttede broer var 95,6 % efter fem år og 93,1 % efter 10 år, så var kun 66,4 % af patienterne fri for komplikationer indenfor fem år. Dvs. 1/3 af patienterne havde en teknisk eller biologisk komplikation inden for fem år (8). En af de komplikationer, som de fleste tandlæger frygter, er peri-implantitis. Der har været stor diskussion om prævalensen af peri-implantitis bl.a. som følge af forskellige definitioner (9). Den europæiske konsensuskonference slog på basis af en systematisk litteraturgennemgang fast, at præ­ valensen af peri-implantitis over en 5-10-årig periode er 10 % på implantatniveau og 20 % på patientniveau (10). Disse tal har dog været ivrigt debatteret, og såvel højere som især la­ vere prævalenser er rapporteret (11,12). Et konsensusmøde i Rom indikerede endvidere, at det marginale knogletab regi­ streret omkring implantater også kunne være fremkaldt af en fremmedlegemereaktion (11). Da en af de væsentligste fakto­ rer for udviklingen af peri-implantitis har været parodontitis,

418

har et dogme været, at patienter burde få ekstraheret kompro­ mitterede tænder for at nedsætte risikoen for peri-implantitis.

Fransson og medarbejdere viste dog i et ganske omfattende svensk studie, der inkluderede både tandløse og delvist tand­ løse patienter, at de tandløse patienter, der havde fået faste implantatunderstøttede broer, havde mere knogletab og periimplantitis end de delvist tandløse med implantatunderstøttede rekonstruktioner (13). Det samme patientmateriale blev dog også fulgt af en anden forskergruppe, som for begge grupper fandt færre komplikationer (14). Uanset dette syntes progres­ sionen af peri-implantitis at være hurtigere end parodontitis (15). Hertil kommer de tekniske komplikationer ved implan­ tatrekonstruktioner, fx skrueløsninger og tab af retention samt fraktur af implantat, abutment, skruer, metal eller keramik, som bestemt ikke er ubetydelige (8). Set fra patientens perspek­ tiv er der naturligvis oplagte forskelle såsom operation versus præparation, som patienten skal informeres om og forholde sig til. Ser vi på den patientrapporterede effekt af de to behandlin­ ger, er der dog intet, der tyder på, at patienterne overordnet set har mere glæde af implantater end broer; begge behandlinger giver en udmærket funktionsforbedring (16). Hver patient har særlige karakteristika, der kan afgøre valget.

Der er således intet, der tyder på, at implantater er bedre end tænder, når vi skal udføre tanderstatninger. Det forudsæt­ ter naturligvis, at sammenligningen foretages med endodon­ tisk og parodontalt sunde tænder. Hvis dette ikke er tilfældet, skal man naturligvis overveje, hvorvidt de endodontisk eller parodontalt inficerede tænder kan behandles, eller patienten ville være bedre tjent med at få dem ekstraheret. Hvorvidt det er bedst at genbehandle en tand med periapikalt patologiske forandringer og/eller symptomer eller erstatte den med et im­ plantat, bør vurderes i det enkelte tilfælde, men der er netop publiceret et randomiseret klinisk studie, der stillede spørgs­ målet og fandt, at såvel endodontisk genbehandling som er­ statning med implantatunderstøttet krone havde en god tre­ årsprognose. Blødtvævsæstetik og tidsforløb var bedst for den endodontiske behandling, mens stoletiden kun var den halve og udgiften for patienten signifikant højere for implantatbe­ handlingen (17). Selvom undersøgelsens styrke var meget lav og en treårig opfølgning er kort, er scenariet interessant, når behandlingsstrategi vælges.

I det følgende forudsættes behandlingsplanen at være igang­ sat, således at behandlingskrævende tænder er behandlet en­ dodontisk og parodontalt, herunder tænder ekstraheret, som var irrationelle at behandle.

ENKELT MANGLENDE TAND ANTERIORT I OVERKÆBEN Hvis nabotænder er forholdsvis intakte, og der ikke er kontra­ indikationer for implantatbehandling, herunder utilstrækkeligt knoglevolumen, vil førstevalget hyppigst være en implantatun­ derstøttet enkelttandskrone. Behandlingen har hos personer med velbehandlede tandsæt en rigtig god prognose (Tabel 1).

Hertil kommer, at tandlægen under de operative procedurer ofte har mulighed for at tilpasse mucosa omkring implantatet og skabe gunstige forhold for en æstetisk tilfredsstillende er­ statning. Teknisk er der også bedre muligheder for fremstilling

Implantatunderstøttet helkeramisk krone

klinisk perspektiv Efter tab af en eller få tænder skal vi vælge en tanderstatning, som er underbygget af videnskabelig evidens, er passende til de kliniske forhold og tilfredsstiller patientens behov. Hyppigt står valget mellem en konventionel bro eller en implantatunderstøttet erstatning. I dag foreligger imidlertid undersøgelser, der viser så gode resultater med ætsbroer, at denne behandling også bør overvejes i regioner med begrænset belastning.

Fig. 2. En patient har mistet 11, og begge nabotænder er intakte. Erstatning med en implantat-understøttet enkelttandskrone regio 11 er førstevalget.

Fig. 2. A patient has lost 11 and both adjacent teeth are intact. Replacement with an implant-supported crown region 11 is the first treatment option.

af en implantatunderstøttet krone med god æstetik i forhold til en konventionel fortandsbro (Fig. 2). Ætsbroer kan dog være en udmærket alternativ løsning, hvis belastningen vurderes at væ­ re lav, fx hvis en lateral incisiv skal erstattes. Overvejelsen kan i sådanne tilfælde være, om ætsbroen skal have en eller to vinger (Fig. 1). Hvis den ene nabotand er forsynet med en krone, kan en toleds ekstensionsbro være en oplagt mulighed i områder med svag eller ingen belastning. Alle de nævnte behandlinger synes i dag at have tilstrækkelig dokumentation til, at de kan accepteres, og individuelle forhold vil afgøre valget (Tabel 2).

ENKELT MANGLENDE TAND ANTERIORT I UNDERKÆBEN Underkæbens front er en region, hvor implantatbehandling kan være meget vanskelig. En væsentlig årsag til dette er de begrænsede pladsforhold, tændernes form og den hyppigt meget smalle pars alveolaris dækket med en tynd mucosa.

Knoglegenopbygning og mucosatransplantation er naturligvis ligesom i overkæben en mulighed, men det bliver ofte en gan­ ske omfattende behandling af en region, der traditionelt har lavere prioritet end overkæbens front. Konventionelle broer har også altid givet store udfordringer i underkæbefronten, idet præparation af gracile underkæbeincisiver repræsente­ rer en væsentlig risiko for devitalisering af den præparerede tand. Under forudsætning af at nabotænderne ikke er mobile, vil en ætsbro derfor hyppigt være førstevalget, og hvis en bro­ pille er mobil, bør man typisk ekstendere med en yderligere vinge til en ikke mobil bropille. Det har ikke de store økono­ miske konsekvenser med en ekstra vinge. En anden fordel i underkæbens front er pladsforholdene, som for patienter med normal okklusion er meget bedre end i overkæbefronten, hvor vi hyppigt kan have udfordringer med tilstrækkelig plads til dimensionering af vingen som følge af patientens okklusion.

Dette er givetvis også en af årsagerne til, at vi i lighed med andre behandlingsenheder har haft udmærkede erfaringer med ætsbroer i underkæbefronten (Fig 3). Prognosen er ifølge

∕

2020

∕

124

∕

5

metaanalyser god (4), og det er en forholdsvis enkel og billig behandling. Den største ulempe er nok, at mange dentallabo­ ratorier ikke har de store erfaringer med ætsbrofremstilling, og specielt ved de metalliske ætsbroer har vi udfordringer med at opnå en tilfredsstillende æstetik (Fig. 3).

TAB AF TO NABOTÆNDER ANTERIORT Forskellige undersøgelser har angivet, at specielt opretholdelse af marginalt knogleniveau omkring implantater forudsætter, at forskellige ”biologiske afstande” bliver overholdt. Det drejer sig om 1,5-2 mm mellem implantat og nabotænder og 3 mm imellem implantater (18,19). Disse afstande kan være vanske­ lige at opnå, hvis to nabotænder er mistet anteriort. Derfor har enkelte caseserie-studier vist, at et implantat med en ekstension kan være en udmærket løsning anteriort, hvor belastningerne er små (20,21). De to undersøgelser angav meget få biologiske og tekniske komplikationer inden for de første tre år for de an­ teriort placerede ekstensioner. Vi har tilsvarende observationer for toleds implantatunderstøttede broer, som vi har fremstillet for Regionstandplejen på Tandlægeskolen i København (22) (Fig. 4). Spørgsmålet er, hvor store belastninger konceptet tilla­ der? I en engelsk undersøgelse, hvor tilsvarende toleds eksten­ sionsbroer var anvendt i præmolarregionen, fandt de tekniske komplikationer i form af skrueløsninger i 14 % af patienttilfæl­ dene efter tre års observation (23). Dette illustrerer, at vur­

Tandunderstøttet ekstensionsbro

Fig. 3. Ætsbro med en vinge i CoCr erstattende 42.

Fig. 3. Resin-bonded 2-unit bridge in CoCr replacing 42.

419

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Implantatunderstøttet ekstensionsbro A

B

Fig. 4. A. En 2-leds implantatunderstøttet bro med implantat i regio 31. B. Røntgenbillede af 2-leds ekstensionsbro understøttet af et implantat regio 31.

Fig. 4. A. A 2-unit implant-supported cantilever FDP with implant in the region of 31. B. X-ray of a 2-unit implant-supported cantilever FDP with implant region 31.

deringen af belastningsforholdene er afgørende for frekvensen af tekniske komplikationer for toleds broer understøttet af et implantat. Et andet spørgsmål, som vi ikke kan finde svar på i litteraturen, er, om to mistede nabotænder i underkæbefronten erstattes bedre med en ætsbro end med en toleds implantat­ understøttet bro. Ætsbroen vil hyppigt være at foretrække ud fra knogle og andre parodontale forhold samt økonomi, mens en toleds implantatunderstøttet bro normalt vil have fordele æstetisk og prognostisk (Tabel 1, 2). Hertil kommer så en indivi­ duel vurdering af tandstatus, okklusions- og belastningsforhold

420

samt medicinske og individuelle patientrapporterede forhold, som kan ”trække” i begge retninger (Tabel 2).

ENKELTTANDSTAB I POSTERIORE REGIONER I kindtandsregionen vil tab af præmolarer af såvel æstetisk som funktionelle årsager føre til et ønske om erstatning for mange patienter. Specielt en enligt manglende 1.-præmolar i overkæ­ ben er en hyppig indikation for et implantat. Dette hænger sam­ men med, at de fleste personer har forholdsvis god knoglevo­ lumen og ingen kritiske anatomiske strukturer i denne region, hvilket betyder, at implantater i de fleste tilfælde kan indsættes uden større knogleopbygninger. I tilfælde af at begge nabotæn­ der har behov for en erstatning, vil en konventionel bro dog være førstevalget. Hvis der er mindre restaureringer i hjørne­ tand og 2.-præmolar, og patienten har begrænset økonomi, kan en ætsbro være et godt valg. Det kræver dog, at tandlægen kan finde god retention i begge bropiller. Hvis kun den ene bropille præpareres til god retention, vil risikoen for løsning på den an­ den bropille være stor, idet belastning på det ene broanker vil medføre træk i modstående broanker. Hvor meget retention der er behov for, må bedømmes i det enkelte tilfælde; men som udgangspunkt skal der være primær stabilitet af broankeret på hver af de præparerede tænder, dvs. at en præparation sv.t. en lille okklusalstøtte vil være insufficient og dermed bedre helt at undlade støtten.

Hvis tandtabet er længere posteriort, påvirker anatomiske strukturer muligheden for implantatindsættelse. I overkæben kan det være sinus maxillaris og i underkæben nervus alveolaris inferior samt for nogle personer en kraftig lingval konkavitet. I dag har mange kirurgiske opbygningsteknikker bl.a. sinusløft­ teknikker vist stor forudsigelighed (24); men det betyder øgede udgifter i forbindelse med behandlingen, hvorved en konventio­ nel brobehandling i mange tilfælde vil være et godt alternativ, hvis der både er en tand mesialt og distalt for den mistede tand.

MULTIPLE TANDTAB POSTERIORT Implantatbehandling vil i mange tilfælde være at foretrække, hvis der er mistet flere tænder posteriort, selvom de samme anatomiske overvejelser som skitseret ovenfor skal inddrages i beslutningsprocessen. Brospandet eller ponticområdet vil i sagens natur blive reduceret ved anvendelse af implantater.

Fx vil tre mistede tænder erstattet med en treleddet implan­ tatunderstøttet bro skulle sammenlignes med en femleddet konventionel bro. Stresskoncentrationen ved belastning af en femleddet bro vil alt andet lige blive langt større end ved en treleddet bro. Selvom der ikke foreligger studier, der har ud­ ført sammenligninger af netop de to behandlingsmodaliteter, vil man deduktivt forvente flere komplikationer ved femleds­ broen. En anden faktor, som dog skal vurderes inden indsæt­ telse af implantater, er mængden af tilbageværende knogle i de tandløse områder. Når flere nabotænder er mistet, er tabet af knogle specielt facialt vanligvis stort, da det er nabotæn­ derne, der har størst betydning for at fastholde knoglevæv i en region (25). Selvom mængden af mistet facial knogle kan variere meget imellem personer, vil flere mistede nabotænder normalt føre til en reduktion af tandbuens perimeter, hvilket

betyder, at der normalt ikke er plads til at erstatte alle de tæn­ der, der er mistet med implantater, hvis de biologiske afstan­ de skal overholdes. Hvis belastningsforholdene tillader det, er der en tendens til at reducere antallet af indsatte implantater.

Hvis en patient således mangler tre eller fire tænder, vil det som udgangspunkt være tilstrækkeligt at placere to standard diameter-implantater. Principielt er det mest hensigtsmæssigt, at bropiller afstøtter broen mesialt og distalt, men for implan­ tatunderstøttede broer er der rapporteret gode resultater ved anvendelse af ekstensioner. Således viste en større meta-ana­ lyse, at antallet af biologiske og tekniske komplikationer ved ekstensionsbroer ikke var større end, hvad historien har vist for implantatunderstøttede broer uden ekstensioner (26). Endvi­ dere fandt man i en nylig systematisk review og meta-analyse heller ikke forskel i overlevelsen af implantatunderstøttede broer med og uden ekstensionsled (27). Med den baggrund la­ der vi derfor hyppigt knogleforholdene, anatomiske strukturer og æstetikken være afgørende for, hvor implantater placeres, når flere tænder skal erstattes. Specielt anvendelse af mesiale ekstensioner kan være gunstigt æstetisk, da det normalt er van­ skeligere at få æstetisk gode mucosaforhold omkring implan­ tatunderstøttede rekonstruktioner end en pontic i områder med sparsom plads. Det bør dog bemærkes, at ovenstående systematiske review var baseret på femårsresultater. En nyligt publiceret undersøgelse med 20-års opfølgning fandt 17 (11,5 %) frakturerede implantater, hvoraf de ni var i ekstensionsled i præmolar/molar-regionen (28).

I tilfælde hvor der ikke er tænder distalt for det tandløse område, dvs. en friende-situation, vil implantatunderstøttede broer næsten altid være at foretrække på velbehandlede pa­

tienter frem for ekstensionsbroer understøttet af tænder. En del undersøgelser har vist, at tandunderstøttede broer med ekstensioner har betydeligt flere tekniske og biologiske kom­ plikationer end konstruktioner uden ekstensioner og jo flere ekstensioner desto flere komplikationer (29). Dette medfører, at tandtab distalt for hjørnetand eller 1.-præmolar hyppigt vil blive et spørgsmål om implantatbehandling med fastsiddende broer versus aftagelig protese.

KONKLUSIONER Implantater har en dårligere prognose end tænder, men forde­ len ved at indsætte implantater som erstatning for mistede tæn­ der på sunde personer er, at nabotænder skånes, brospandets længde reduceres eller ekstensioner undgås. Overlevelsesprog­ nosen for implantatunderstøttede rekonstruktioner synes lige så god som for tandunderstøttede broer, og implantatunder­ støttede ekstensionsbroer synes indenfor fem år ikke at med­ føre den samme øgning i antallet af komplikationer som set for tandunderstøttede ekstensionsbroer. Ætsbroer synes i mange tilfælde at være et udmærket behandlingsvalg, og selvom pro­ gnosen umiddelbart er dårligere for ætsbroer end konventio­ nelle broer og implantatunderstøttede erstatninger, er skaden som opstår, hvis ætsbroen mistes, normalt mindre, end når det går galt med konventionelle broer og implantater.

TAK Regionstandplejen takkes for de viste casus, der er udført af specialtandlægerne på Afdelingen for Tand-Mund-Kæbekirurgi, Rigshospitaltet, og tandlæger fra Specialklinikken i Oral Reha­ bilitering på Tandlægeskolen.

ABSTRACT (ENGLISH) TEETH-SUPPORTED OR IMPLANT-SUPPORTED FIXED DENTAL PROTHESES Do you prefer an implant-supported fixed dental prothesis or a fixed dental prosthesis supported by teeth when only a few teeth are missing? We have to evaluate the scientific evidence, clinical experience and the individual patient. While the prognosis is better if the prosthesis is supported by neighbouring teeth, using an implant for support has the advantage that invasive treatment on adjacent teeth is unnecessary. Further, the survival rate of implant-supported reconstructions is comparable with tooth-supported reconstructions, and recent studies indicate that the use of cantilevers are a more reliable

∕

2020

∕

124

∕

5

treatment modality when supported by implants instead of teeth. However, the prevalence of complications at implants is relatively high and no successful treatment modality is yet documented for peri-implantitis.

Although the prognoses of resin-bonded bridges are less good than for conventional Fixed Dental Prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs, it is a useful treatment modality in many cases because the treatment is relatively simple, limited invasive, quite cost-effective and the damage after a failure is normally less than after conventional and implantsupported reconstructions.

421

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Sailer I, Strasding M, Valente NA et al. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metalceramic multiple-unit fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):184-98.

2. Pjetursson BE, Lang NP. Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence. J Oral Rehabil 2008;35 (Supp 1):72-9.

3. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA et al. All-ceramic or metalceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015;31:624-39.

4. Thoma DS, Sailer I, Ioannidis A et al. A systematic review of the sur­ vival and complication rates of res­ in-bonded fixed dental prostheses after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2017;28:1421-32.

5. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Sci Med 1997;44:681-92.

6. Gotfredsen K, Walls AW. What den­ tition assures oral function? Clin Oral Implants Res 2007;18 (Supp 3):34-45.

7. Tomasi C, Wennström JL, Ber­ glundh T. Longevity of teeth and implants – a systematic review.

J Oral Rehabil 2008;35 (Supp 1):23-32.

8. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean ob­

422

servation period of at least 5 years.

Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):22-38.

implant-supported prostheses: A systematic review. J Dent 2017;65:22-40.

9. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the assification of Periodontal and Peri-Implant Dis­ eases and Conditions. J Periodont 2018;89 (Supp 1):S313-8.

17. Esposito M, Trullenque-Eriksson A, Tallarico M. Endodontic retreat­ ment versus dental implants of teeth with an uncertain endodon­ tic prognosis: 3-year results from a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2018;11:423-38.

10. Klinge B, Meyle J, Working Group 2. Peri-implant tissue destruction.

The Third EAO Consensus Confer­ ence 2012. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):108-10.

11. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D et al. "Peri-Implantitis": A Com­ plication of a Foreign Body or a Man-Made "Disease". Facts and Fiction. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:840-9.

12. Albrektsson T, Buser D, Sennerby L. Crestal bone loss and oral im­ plants. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14:783-91.

13. Fransson C, Lekholm U, Jemt T et al T. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clin Oral Implants Res 2005;16:440-6.

14. Jemt T, Sunden Pikner S, Gröndahl K. Changes of Marginal Bone Level in Patients with "Progressive Bone Loss" at Branemark System(R) Im­ plants: A Radiographic Follow-Up Study over an Average of 9 Years.

Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:619-28.

18. Ramanauskaite A, Roccuzzo A, Schwarz F. A systematic review on the influence of the horizontal distance between two adjacent implants inserted in the anterior maxilla on the inter-implant mu­ cosa fill. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 15):62-70.

19. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of interimplant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-9.

20. Tymstra N, Raghoebar GM, Vissink A et al. Treatment outcome of two adjacent implant crowns with dif­ ferent implant platform designs in the aesthetic zone: a 1-year randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2011;38:74-85.

21. Wu MJ, Wang XJ, Zou LD et al.

Evaluation of the therapeutic ef­ ficiency of mandibular anterior implant-supported fixed bridges with cantilevers. Chinese Med J 2013;126:4665-9.

15. Schwarz F, Derks J, Monje A et al. Peri-implantitis. J Periodontol 2018;45 (Supp 20):S246-66.

22. Roccuzzo A, Storgaard Jensen S, Worsaa N et al. Implant-supported two-unit cantilevers compared to single crowns on adjacent im­ plants. A comparative retrospec­ tive case series. J Prosthodont 2019: in press.

16. Reissmann DR, Dard M, Lampre­ cht R et al. Oral health-related quality of life in subjects with

23. Palmer RM, Howe LC, Palmer PJ et al. A prospective clinical trial of single Astra Tech 4.0 or 5.0

dia­meter implants used to sup­ port two-unit cantilever bridges: results after 3 years. Clin Oral Im­ plants Res 2012;23:35-40.

24. Raghoebar GM, Onclin P, Boven GC et al. Long-term effectiveness of maxillary sinus floor augmen­ tation: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2019;46 (Supp 21):307-18.

25. Chappuis V, Araujo MG, Buser D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites.

Periodontol 2000 2017;73:73-83.

26. Romeo E, Storelli S. Systematic review of the survival rate and the biological, technical, and aes­ thetic complications of fixed den­ tal prostheses with cantilevers on implants reported in longitudinal studies with a mean of 5 years follow-up. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):39-49.

27. Freitas da Silva EV, Dos Santos DM, Sonego MV et al. Does the presence of a cantilever influence the survival and success of partial implant-supported dental prosthe­ ses? Systematic review and metaAnalysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:815-23.

28. Donati M, Ekestubbe A, Lindhe J et al. Marginal bone loss at implants with different surface character­ istics – A 20-year follow-up of a randomized controlled clini­ cal trial. Clin Oral Implants Res 2018;29:480-7.

29. Randow K, Glantz PO. On can­ tilever loading of vital and nonvital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986;44:271-7.

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig.

I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken.

Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen.

Vi er branchenørder, så er det sagt!

Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen

Bundsolid Professionel Dedikeret

ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Ring

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Tandtab kan i vise tilfælde påvirke livskvaliteten negativt, således at erstatning er nødvendigt. Behandlingsmulighederne kan bestå af faste eller aftagelige rekonstruktioner understøttet af tænder og/ eller implantater. Konventionelle aftagelige partielle proteser anvendes fortsat i stort omfang grundet deres brede indikationsområde og lave pris i forhold til behandlingsalternativerne. Dog er der risiko for biologiske komplikationer som slimhindeforandringer, progression af parodontitis, caries, fraktur og tab af støttetænder. Blandt tekniske komplikationer kan fraktur af akryl eller dele af stellet, slid og tab af protesetænder, manglende retention og stabilitet og dårlig pasform nævnes. Desuden kan patienterne opleve tyggevanskeligheder, smerter fra slimhinden, nedsat smagssans, utilfredshed med udseende og psykosocial påvirkning.

Implantatbehandling har i visse tilfælde overtaget indikationsområdet for både partielle proteser og konventionelle brobehandlinger. Selvom der er gode kliniske resultater for implantatbehandling, kan der opstå biologiske komplikationer som fx peri-implantitis, tekniske komplikationer som fx chipping af dækporcelæn, mistet retention af suprastrukturen eller, i sjældne tilfælde, fraktur af implantat eller implantatkomponenter. Selvom komplikationerne kan være alvorlige, er implantatbehandlingen forbundet med høj grad af patienttilfredshed hvad angår både funktion og æstetik.

Uanset hvilken behandlingsform bør patienterne informeres om fordele og ulemper, herunder også de eventuelle komplikationer og risikofaktorer.

EMNEORD

Denture, partial, removable | dental implants | complications

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MANDANA HOSSEINI manho@sund.ku.dk

424

Konventionelle delproteser eller implantatunderstøttet protetik MANDANA HOSSEINI, adjunkt, tandlæge, Afdeling for Oral Rehabilitering, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet ESBEN BOESKOV ØZHAYAT, lektor, dr.odont., ph.d., Afdeling for Oral Rehabilitering, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet FLEMMING ISIDOR, professor, dr.odont., ph.d., Sektion for Protetik, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet KLAUS GOTFREDSEN, professor, odont.dr., lic.odont., Afdeling for Oral Rehabilitering, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 31. oktober 2019 Tandlægebladet 2020;124:424-30

D

E SENESTE MANGE års stigende levealder og generelt forbedrede tandstatus i den danske befolkning har betydet et stigende antal ældre delvist tandløse patienter (1).

Disse patienter er ofte medicinsk kompro­ mitterede, hvilket sammen med et øget krav om høj funktionalitet af tandsættet, også i en sen alder, kan gøre behandlingen kompleks. Udfordringen er i første omgang at vurdere behovet for protetisk erstatning (2). I nogle tilfælde vil patienterne adaptere sig til tandtabet, mens tandtabet i an­ dre tilfælde kan påvirke livskvaliteten ved en negativ effekt på selvopfattelse, social status og oral funktion i en sådan grad, at erstatning er nødvendig (3). I disse tilfælde er behandling af tandtab vigtigt for at komme tilbage til normal funktion og få forbedret livskvalitet (4,5).

Hvis det vurderes, at der er indikation for erstatning af tænderne, er næste skridt valg af erstatningstypen. For delvist tandløse patienter, der mangler en del tænder, består behand­ lingsmulighederne af faste eller aftagelige rekonstruktioner understøttet af tænder og/eller implantater. Overordnet vil man vælge den løsning, der vil give den bedste effekt for pa­ tienten og samtidig respektere de anatomiske og medicinske

begrænsninger eller de økonomiske rammer, der måtte være.

I denne artikel vil vi præsentere og sammenligne konventio­ nelle aftagelige partielle proteser og implantatunderstøttede rekonstruktioner som tanderstatningsmuligheder for delvist tandløse patienter med større tandtab. Artiklen tager udgangs­ punkt i eksisterende litteratur på området og illustreres med kliniske eksempler.

AFTAGELIGE PARTIELLE PROTESER Konventionelle aftagelige partielle proteser anvendes fortsat i stort omfang grundet deres brede indikationsområde og lave pris i forhold til behandlingsalternativerne (6). Behandling med aftagelig partiel protese kan sagtens være succesfuld (7), men sammenlignet med behandlingsalternativerne må man ofte gå på kompromis med prognosen og til dels den patientrapporterede effekt (8). Derfor bør patienter, der behandles med aftagelige partielle proteser informeres om fordele og ulemper, herunder om potentielle komplikationer ved denne behandlingsform.

Biologiske komplikationer Blandt biologiske komplikationer i relation til aftagelige partielle proteser kan vi nævne slimhindeforandringer, parodontitis, ca­

ries, fraktur og tab af støttetænder (7,9-12). Proteserelaterede slimhindeforandringer (fx protesestomatitis og tryksår) er oftest forbundet med enten akkumulation af plak og/eller mekanisk påvirkning fra protesen. Således er relationen mellem manglen­ de opretholdelse af god mundhygiejne og tilbøjelighed til udvik­ ling af Candida- infektion påvist (13). Dog er der andre faktorer, såsom ru proteseoverflade, akryl i stedet for krom-kobolt som protesemateriale og dårlig pasform (stabilitet og retention), der kan øge risikoen for forekomsten af protesestomatitis (13,14).

Derfor er det vigtigt, at der vælges den korrekte proteseudform­ ning og materiale samt instruktion i dagligt renhold af prote­ sen og information om betydningen af jævnlige kontroller hos tandlægen mht. opretholdelse af god pasform og funktion (13).

Akkumulation af plak kan desuden medføre risiko for udvik­ ling af caries, specielt på støtte- og bøjletænder. Ved udform­ ning af konstruktionen anvendes oftest bøjler på støttetænder­ ne, hvorved muligheden for opretholdelse af god mundhygiejne er yderligere reduceret (11,12). Patienten i eksemplet i Fig. 1 er instrueret grundigt i renhold af tænder før behandlingen og renhold af både tænder og protese ved udleveringen og ved ef­ terfølgende kontroller. Desuden er protesen udformet så hygi­ ejnisk som muligt med få støtte- og retentionselementer for at reducere risikoen for plakakkumulationen.

Patient behandlet med konventionel aftagelig partiel protese

Fig. 1. Patienten har nedsat tyggefunktion pga. manglende tænder i overkæben. Patienten var tidligere behandlet for parodontitis, og sygdomsaktiviteten er under kontrol.

Forbehandling bestod af instruktion, motivation, cariesterapi, lukning af diastema samt fremstilling af ny MK-krone på 6+ pga. sekundær caries og elongering. Behandling blev foretaget af en studerende på Tandlægeskolen.

Fig. 1. This patient have impaired chewing function due to missing teeth in the upperjaw. The patient was previously treated for periodontitis and the disease activity is under control. Pretreatment consisted of instruction, motivation, caries therapy, closure of diastema and new metal-ceramic crown on 16 due to secondary caries and overeruption. Treatment was carried out by a student at the School of Dentistry in Copenhagen.

∕

2020

∕

124

∕

5

425

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Patient behandlet med implantater 2015

2018

2015

Fig. 2. Denne patient blev behandlet med implantater regio 5+ (2013), 6+ (2015), 76- (2013) og -67 (2012) på Tandlægeskolen i København. Kontrolrøntgenbilleder viser ingen tegn på marginal knogleresorption omkring samtlige implantater. Der var registreret tekniske komplikationer som skrueløsning (implantat regio -7 inden for det første år), fraktur af keramik (implantatkroner regio 6+ og 5+ efter et år) samt mistet plast i skruegangen (koblet implantatkrone regio -7 efter seks år).

Fig. 2. This patient has been treated with implants regio 16 (2015), 15 (2013), 47- 46(2013) and 36-37 (2012) at the school of Dentistry in Copenhagen. Control X-rays shows no signs of marginal bone resorption around any of the implants. Technical complications such as screw loosening (regio-47 within the first year), ceramic fracture (regio 16 and 15 after one year) and lost filling material in the screw access hole (regio 37 after six years) may be seen.

426

Fraktur af støttetænder, særligt hvis de er endodontisk be­ handlede, er en anden biologisk komplikation, der forringer prognosen for både støttetanden og protesen (11,15). Risiko­ en for fraktur af støttetænder er endnu større ved øget belast­ ning pga. både kraftigt reduceret antal tænder, anvendelse af friende-sadler, specielt dobbelte friende-sadler, og/eller pga. ubalanceret okklusion (16,17). Derfor vil man ofte foretrække kronebehandling af bøjletænder, der er endodontisk behandlet og/eller har en mindre resttandsubstans.

En anden biologisk komplikation er fæstetab af støttetæn­ der, der forringer prognosen, specielt hvis fæstetabet er over halvdelen af rodlængden, og der er pochedybde på 5 mm eller mere (11,18,19). Progression af fæstetab kan øges som følge af en kontinuerlig og gentagen mekanisk stresspåvirkning, som støttetænderne bliver udsat for (11).

Tekniske komplikationer Prævalensen af tekniske komplikationer ved aftagelige partielle proteser er høj, og det er rapporteret i en tværsnitsundersøgelse inkluderende 1.306 patienter, at 65 % af aftagelige proteser havde en eller flere komplikationer (20). Blandt tekniske kom­ plikationer kan fraktur af akryl eller dele af stellet, slid og tab af protesetænder, manglende retention og stabilitet og dårlig pasform nævnes (10,20,21). Manglende stabilitet er dog det hyppigste problem, og det ser ud til, at manglende retention og stabilitet er et større problem i underkæben end i overkæben specielt med stigende patientalder pga. øget knogleresorption i mandiblen og efterfølgende reduktion i overfladearealet af protesen, hvilket giver anledning til displacering af protesen ved muskelaktiviteten (20,22).

Generelt er mange af de tekniske komplikationer forbun­ det med manglende vedligeholdelse, dårlig protesedesign, fejl i fremstillingen eller kvaliteten af materialet (20). Implikationen af dette er en grundig kontrol af de tekniske faser og hyppig opfølgning og jævnlige reparationer.

Patientrelaterede komplikationer De hyppigste patientrelaterede komplikationer i relation til aftagelige partielle proteser er tyggevanskeligheder, smerter fra slimhinden, nedsat smagssans, utilfredshed med udseende og psykosocial påvirkning (7,23). I studier, der har set på den patientrapporterede effekt af aftagelige partielle proteser, er det fundet, at proteserne overordnet har en god effekt (5,7), omend den kan være lidt forsinket (24) og begrænset i for­ hold til komfort (25). Forsinkelsen skyldes, at mange af de patientrelaterede komplikationer er forbigående, og at pa­ tienten adapterer sig løbende til protesen. Hvis patienten ikke adapterer sig, kan det resultere i manglende anvendelse af protesen, hvilket er rapporteret til mellem 33 og 50 % efter fem år, ligesom en utilfredshed med proteserne er beskrevet (26). Utilfredsheden kan endda være så stor, at protesen er svær at acceptere, og det er således beskrevet, at nyfremstil­ lede aftagelige partielle proteser ikke bruges i 15-25 % af til­ fældene (27). Et vigtigt udgangspunkt er derfor en grundig anamnese og undersøgelse samt korrekt diagnostik af patien­ tens funktionsnedsættelser. Her skal fremhæves vigtigheden

∕

2020

∕

124

∕

5

klinisk relevans Ved erstatning af tandtab vil man overordnet vælge en løsning med den bedste effekt for patienten og samtidig respektere de anatomiske og medicinske begrænsninger eller de økonomiske rammer, der måtte være.

Patienter bør informeres om fordele og ulemper ved behandlingerne. Specielt ved implantatbehandling bør betydning af god oral hygiejne pointeres.

Konventionelle partielle proteser må konstrueres simpelt og hygiejnisk, helst kun to bøjletænder, hvis muligt.

Implantatkonstruktioner bør så vidt muligt være skrueretinerede, og abutment-præparationen må ligge supragingivalt, hvis æstetikken tillader det.

Involvering af patienten i et velstruktureret vedligeholdelsesprogram efter afsluttet behandling forbedrer prognosen af begge behandlingsformer.

af forventningsafstemning med patienten, så vedkommende er forberedt på eventuelle gener efter behandlingen, og at adaptation og tilpasning kan være nødvendigt. Ved det viste eksempel (Fig. 1) havde patienten nedsat æstetisk og mastika­ torisk funktion og intet ønske om en fastsiddende erstatning, hvilket muliggjorde en simpel og succesfuld behandling uden anvendelse af implantater.

IMPLANTATUNDERSTØTTEDE REKONSTRUKTIONER De gode kliniske resultater af implantatbehandling har medført et udvidet indikationsområde for implantatbehandling, såle­ des at det også har overtaget en del af indikationsområdet for både partielle proteser og større konventionelle brobehandlin­ ger. Derfor er implantatbehandling af delvis tandløse patien­ ter efterhånden blevet til en veletableret behandlingsmulighed (1,28). Fig. 2 viser et eksempel på en delvis tandløs patient, der er behandlet med fire implantater i nogle af de tandløse regioner i over- og underkæben. Det kan diskuteres, hvorvidt behandlingsvalget er det mest optimale, da alle de manglende tænder ikke er erstattet, hvilket ville være muligt med aftagelige proteser. På den anden side, kan behandling med partielle pro­ teser med dobbeltfriende-sadler, pga. elasticiteten af slimhin­ der under okklusal belastning, medføre omdrejningsmomen­ ter omkring støttetænder med risiko for øget mobilitet af disse tænder (29). Hos nogle andre patienter kan der være endnu større tandløse regioner, og ved valg af implantatbehandling kan det være nødvendigt med endnu større rekonstruktioner.

Implantatunderstøttede kroner og broer har en god over­ levelse (kroner: 98,3 % og broer: 95,4 %, begge efter fem år), men der er stadigvæk en del komplikationer forbundet med begge behandlinger, hvilke er relateret til antallet af erstattede tænder, tandregionen, valg af komponenter og materialer, den tekniske fremstillingsmetode samt involvering af patienten i et velstruktureret vedligeholdelsesprogram efter afsluttet be­ handling (30,31).

427

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Biologiske komplikationer De inflammatoriske tilstande omkring osseointegrerede im­ plantater er peri-implantitis og peri-implantær mucositis, hvor­ ved den første er kendetegnet med tab af understøttende mar­ ginal knogle (32). En inflammatorisk tilstand omkring implan­ tater kan registreres klinisk ved pochedybde ≥ 5 mm samtidig med blødning og pusflåd (33). Implantater har generelt en god langtidsprognose, men risiko for peri-implantitis er til stede, omend prævalensen og definitionen har varieret en del i litte­ raturen (34). Patienter med mangelfuld mundhygiejne, ringe compliance og tidligere parodontitis (specielt ved parodontitis med hurtig progression) samt rygere har en øget risiko for ud­ vikling af peri-implantitis (35,36). Af andre risikofaktorer for peri-implantitis kan manglende keratiniseret mucosa omkring implantater, eksponderede implantatoverflader, fejlplacerede implantater og cementrester nævnes (35,36). For at undgå ce­ mentrester anbefales, at implantatkonstruktioner så vidt mu­ ligt bør være skrueretinerede, og abutment-præparationen må ligge supragingivalt, hvis æstetikken tillader det (35).

Implantatunderstøttede broer har generelt vist at have lille marginal knogleresorption omkring implantaterne i en størrel­ sesorden, som svarer til eller kun er lidt større end knogletabet omkring tænder (implantat: 1,0 mm, tænder: 0,7 mm, begge efter 20 år) (37).

Tekniske komplikationer Tekniske komplikationer omkring implantatunderstøttede re­ staureringer er hyppige; således oplever ca. ¼ af patienter med sådanne rekonstruktioner en eller flere tekniske komplikatio­ ner inden for en periode på ca. fem år (38). Komplikationer som chipping af dækporcelæn (11,0 %) og mistet retention af krone eller bro (7,9 %) er blandt de hyppigste, mens implantat eller implantatkomponenter sjældent påvirkes (38). Dog har en nyligt publiceret randomiseret, kontrolleret undersøgelse fra Sverige med 20-årsopfølgning af 25 delvist tandløse patienter behandlet med implantatunderstøttede broer vist 17 frakturer ud af 64 implantater (11,5 %) (39). Ni af implantatfrakturerne var dog opstået i tilfælde, hvor de implantatunderstøttede broer havde ekstensionsled i præmolar- eller molarregionen, og seks implantatfrakturer var opstået hos tre patienter med bruksis­ me. Undersøgelser med kortere observationstider har dog langt mindre rapporterede frekvenser af implantatfrakturer, typisk under 1 % for implantatunderstøttede broer (30), mens andre tekniske komplikationer var hyppigere (keramikfraktur: 13,5 %, mistet fyldning i skruegangen: 5,4 %, abutment- eller skrue­ løsning: 5,3 % og løsning af broen: 4,7 %) (30). Forskellen i frekvensen af implantatfraktur i forskellige studier kan hænge sammen med forskelle i implantat- og restaureringstypen samt observationsperioden (38). Keramikfrakturen ved implantat­ understøttede broer opstår tit på grund af materialetræthed efter langvarig tyggefunktion (37). I det illustrerede patienttil­ fælde i Fig. 2 var der registreret keramikfraktur i de to implan­ tatunderstøttede metalkeramiske konstruktioner relativt kort tid efter afsluttet protetisk behandling, hvilket kunne hænge sammen med en overbelastning af implantatet som følge af dybt bid og bruksisme. Imidlertid kan valget af materialer til den

428

protetiske konstruktion påvirke prognosen, da keramikfraktur og chipping forekommer oftere ved implantatunderstøttede zirkoniabroer (50 %) end ved MK-broer (11,6 %) efter fem år (40). De inkluderede studier anvendte dog duolitisk zirkonia, men for at reducere forekomsten af fraktur af dækporcelæn kan monolitiske zirkoniakonstruktioner anvendes som et be­ handlingsalternativ. Selvom implantatkonstruktioner af dette materiale anvendes i stigende grad, mangler vi tilstrækkeligt med dokumentation for monolitisk zirkonia til implantatun­ derstøttede konstruktioner (40,41).

Patientrelaterede komplikationer Behandling med implantatunderstøttede kroner og broer er forbundet med høj grad af patienttilfredshed, hvad angår bå­ de funktion og æstetik (37,42), hvilket også gælder for den patient, der er behandlet med implantater illustreret i Fig. 2.

Patienttilfredsheden afhænger dog af forskellige faktorer, bl.a. patientens alder, køn, konstruktionens udstrækning samt kli­ nikerens erfaring. Det viser sig, at ældre patienter i forhold til yngre patienter generelt er mere tilfredse, og mænd er oftest mindre kritiske med æstetikken end kvinder. Patienterne med større implantat-understøttede konstruktioner er mere tilfredse med både forbedret tyggefunktion og selvtillid, samtidig med at de klager i større omfang over komplikationer i relation til konstruktionen end patienter behandlet med mindre implan­ tatunderstøttede konstruktioner. Hvis patienterne er behandlet af mere erfarne tandlæger, er de ligeledes mere tilfredse med det æstetiske og funktionelle resultat (41).

Ved 20-års opfølgning af patienter med implantatunderstøt­ tede broer er der også rapporteret en høj patienttilfredshed, således at der på en skala fra 0 til 100 (100: højeste niveau af tilfredshed) var et gennemsnit på 96 for den overordnede til­ fredshed med behandlingen (37). Ved dette studie betragtede patienterne implantatkonstruktionerne som en del af det na­ turlige tandsæt, og ingen var utilfreds med hverken funktionen eller æstetikken af konstruktionerne.

KONKLUSION Konventionelle aftagelige partielle proteser er en billigere og mindre invasiv behandling end behandling med implantater og tillader desuden mulighed for at erstatte mange tænder på samme tid. Hvorvidt den aftagelige protese er førstevalget, af­ hænger meget af den individuelle patient og specielt dennes accept af aftagelig protese. I dag ønsker de fleste, specielt de yngre patienter med tandtab, fastsiddende erstatninger. Im­ plantatunderstøttede kroner og broer er forudsigelige behand­ linger, hvis de anatomiske forhold tillader det, og hvis der ikke er nogen kontraindikationer for implantatindsættelse. Uanset hvilken behandlingsform bør patienterne informeres om for­ dele og ulemper herunder også de eventuelle komplikationer og risikofaktorer.

ABSTRACT (ENGLISH) CONVENTIONAL REMOVABLE DENTAL PROSTHESIS OR IMPLANT-SUPPORTED PROSTHESIS Tooth loss can negatively affect the quality of life, and thus, tooth replacement could be necessary. Treatment options may consist of fixed or removable prosthetic reconstructions supported by teeth and/or implants. Conventional removable partial prostheses are still used extensively due to their width indication range and low price compared to the treatment alternatives. However, there is a risk of biological complications such as mucosal changes, progression of periodontitis, caries, fracture and loss of abutment teeth. Among technical complications arising with removable prostheses are possible fracture of acrylic or parts of the frame, wear and loss of prosthetic teeth, lack of retention and stability and poor

fit may be mentioned. In addition, patients may experience chewing problems, pain, reduced sense of taste, dissatisfaction with the appearance and psychosocial problems.

Implant treatment has in some cases replaced the indication area of both removable and fixed partial prosthesis supported by teeth. Although the clinical outcomes for implant treatment is good, there may be biological complications such peri-implantitis, or technical complications such as chipping of porcelain, lost retention or, in few cases, fracture of the implant or implant components. Although complications may be serious patient satisfaction with implant treatment is high.

Regardless of the type of treatment, patients should be informed about the advantages and disadvantages of the treatment including the possible complications and risk factors.

LITTERATUR 1. Henry PJ. Tooth loss and im­ plant replacement. Aust Dent J 2000;45:150-72.

8. Szentpétery AG, John MT, Slade GD et al. Problems reported by patients before and after prostho­ dontic treatment. Int J Prostho­ dont 2005;18:124-31.

2. Nyyssönen V, Lappalainen R, Honkala E et al. Subjective need of removable denture treatment in Finnish adults. J Oral Rehabil 1987;14:393-8.

9. Moldovan O, Rudolph H, Luthardt RG. Biological complications of re­ movable dental prostheses in the moderately reduced dentition: a systematic literature review. Clin Oral Investig 2018;22:2439-61.

3. Haag DG, Peres KG, Balasubra­ manian M et al. Oral conditions and health-related quality of life: a systematic review. J Dent Res 2017;96:864-74.

10. Grundström L, Nilner K, Palmqvist S. An 8-year follow-up of remov­ able partial denture treatment performed by the Public Dental Health Service in a Swedish coun­ ty. Swed Dent J 2001;25:75-9.

4. SWEDISH COUNCIL ON HEALTH TECHNOLOGY. Prosthetic Reha­ bilitation of Partially Dentate or Edentulous Patients: A System­ atic Review. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment, 2010.

11. Tada S, Ikebe K, Matsuda K et al.

Multifactorial risk assessment for survival of abutments of remov­ able partial dentures based on practice-based longitudinal study.

J Dent 2013;41:1175-80.

5. Wickert M, John MT, Schierz O et al. Sensitivity to change of oral and general health-related quality of life during prosthodontic treat­ ment. Eur J Oral Sci 2014;122:707.

12. Steele JG, Walls AW, Murray JJ. Partial dentures as an independ­ ent indicator of root caries risk in a group of older adults. Gerodontol­ ogy 1997;14:67-74.

6. Koyama S, Fuji T, Ohi T et al. Prac­ tice-Based Longitudinal Study of Multifactorial Risk Assessment For Periodontal Condition and Surviv­ al of Remaining Teeth in Patients with Removable Partial Dentures.

Int J Prosthodont 2018;31:502-8.

13. Gendreau L, Loewy ZG. Epidemiol­ ogy and etiology of denture stoma­ titis. J Prosthodont 2011;20:25160.

14. Emami E, de Grandmont P, Rom­ pré PH et al. Favoring trauma as an etiological factor in denture sto­ matitis. J Dent Res 2008; 87:4404.

7. Ozhayat EB, Gotfredsen K. Ef­ fect of treatment with fixed and removable dental prostheses. An oral health-related quality of life study. J Oral Rehabil 2012;39:2836.

∕

2020

∕

124

∕

15. Wegner PK, Freitag S, Kern M. Survival rate of endodontically

5

treated teeth with posts after prosthetic restoration. J Endod 2006;32:928-31.

16. Burt BA, Ismail AI, Morrison EC et al. Risk factors for tooth loss over a 28-year period. J Dent Res 1990;69:1126-30.

17. Vanzeveren C, D'Hoore W, Bercy P et al. Treatment with remov­ able partial dentures: a longitu­ dinal study. Part II. J Oral Rehabil 2003;30:459-69.

18. Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE et al. Influence of residual pockets on progression of peri­ odontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008;35:685-95.

19. Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: a review of the literature. J Prosthet Dent 2005;93:559-62.

20. Hummel SK, Wilson MA, Marker VA et al. Quality of removable partial dentures worn by the adult U.S. population. J Prosthet Dent 2002;88:37-43.

21. Yeung AL, Lo EC, Clark RK et al.

Usage and status of cobalt-chro­ mium removable partial dentures 5-6 years after placement. J Oral Rehabil 2002;29:127-32.

22. Tallgren A. The continuing reduc­ tion of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study cover­ ing 25 years. 1972. J Prosthet Dent 2003;89:427-35.

23. Wöstmann B, Budtz-Jørgensen E, Jepson N et al. Indications for removable partial dentures: a lit­ erature review. Int J Prosthodont 2005;18:139-45.

24. John MT, Koepsell TD, Hujoel P et al. Demographic factors, denture status and oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:125-32.

25. Ozhayat EB, Gotfredsen K. Patientreported effect of oral rehabilita­ tion. J Oral Rehabil 2019;46:36976.

26. Smith PA, Entwistle VA, Nuttall N. Patients' experiences with par­ tial dentures: a qualitative study.

Gerodontology 2005;22:187-92.

27. Moldovan O, Rudolph H, Luthardt RG. Clinical performance of re­ movable dental prostheses in the moderately reduced dentition: a systematic literature review. Clin Oral Investig 2016;20:1435-47.

28. Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: a 5-year followup report. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:635-40.

29. Shahmiri R, Aarts JM, Bennani V et al. Strain distribution in a Kennedy Class I Implant assisted removable partial denture under various loading conditions. Int J Dent 2013;2013:351279.

30. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental

429

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel prostheses (FDPs) after a mean ob­ servation period of at least 5 years.

Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):22-38.

crowns and fixed partial dentures on implants: a 10-year prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 2005;16:326-34.

31. Pjetursson BE, Valente NA, Stras­ ding M et al., A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic single crowns. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):199-214.

34. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D et al. “Peri-Implantitis”: A com­ plication of a foreign body or a man-made “disease”. Facts and fiction. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:840-9.

32. Lindhe J, Meyle J, GROUP D OF EUROPEAN WORKSHOP ON PERIODONTOLOGY. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35 (Supp 8):282-5.

33. Brägger U, Karoussis I, Persson R et al. Technical and biological complications/failures with single

430

35. Giovannoli JL, Roccuzzo M, Al­ bouy JP et al. Local risk indicators - Consensus report of working group 2. Int Dent J 2019;69 (Supp 2):7-11.

36. Renvert S, Quirynen M. Risk indi­ cators for peri-implantitis. A nar­ rative review. Clin Oral Implants Res 2015;26 (Supp 11):15-44.

37. Lekholm U, Gröndahl K, Jemt T. Outcome of oral implant treat­ ment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical func­ tion. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:178-86.

38. Karlsson K, Derks J, Håkansson J et al. Technical complications following implant-supported re­ storative therapy performed in Sweden. Clin Oral Implants Res 2018;29:603-611.

39. Donati M, Ekestubbe A, Lindhe J et al. Marginal bone loss at implants with different surface charac­ teristics - A 20-year follow-up of a randomized controlled clini­ cal trial. Clin Oral Implants Res 2018;29:480-7.

40. Sailer I, Strasding M, Valente NA et al. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metalceramic multiple-unit fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):184-98.

41. Derks J, Håkansson J, Wennström JL et al. Patient-reported outcomes of dental implant therapy in a large randomly selected sample. Clin Oral Implants Res 2015;26:586-91.

Har din situation ændret sig?

Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde.

Klik ind på Tdlnet.dk ≥ personlige oplysninger eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

∕

2020

∕

124

∕

5

431

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Blandt børn og unge er agenesi den hyppigste årsag til tandmangel. Pladslukning med eller uden ortodonti kan betragtes som den bedste behandling ud fra et biologisk hovedprincip. Det er artiklens formål at illustrere ortodontiske behandlingsmuligheder hos børn og unge med tandmangel som alternativ eller supplement til protetiske løsninger.

MATERIALER OG METODER – Søgning i faglitteraturen efter oversigtsartikler, hvori ortodontiske løsninger på tandmangel er sammenlignet med protetiske løsninger samt præsentation af patienteksempler til illustration af ortodontiske eller interceptive behandlinger ved tandmangel.

RESULTATER OG KONKLUSION – Der blev fundet to oversigter omhandlende agenesi af den maksillære laterale incisiv, hvoraf det ene var baseret på fem studier, som sammenlignede ortodontisk lukning med protetisk behandling. Det andet arbejde var et Cochrane review. Der blev ikke fundet tilsvarende studier med fokus på agenesi af præmolarer. Egne patienteksempler viser spontane effekter af rettidig ekstraktion af mælketænder ved hjørnetandsektopi eller agenesi af præmolarer. Patienteksempler viser ortodontisk lukning ved agenesi af den maksillære laterale incisiv, ved agenesi af den mandibulære 2. præmolar eller ved agenesi af flere præmolarer i samme kvadrant.

Det konkluderes, at ortodontisk lukning og protetisk erstatning er ligeværdige løsninger, som begge kan give et tilfredsstillende resultat. Den ortodontiske lukning er mindst invasiv og vedligeholdeses-fri.

Tidlig diagnostik og tværfaglig behandlingsplanlægning tilpasset det enkelte individ er forudsætningen for et godt behandlingsresultat.

EMNEORD

Children | adolescents | tooth agenesis | orthodontics | prosthodontics | interceptive orthodontics

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: HANS GJØRUP hangjo@rm.dk

432

Børn og unge med tandmangel – ortodontiske behandlingsmuligheder ANNELISE KÜSELER, specialtandlæge, ph.d., Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet, og Tand-Mund og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital.

DORTHE ARENHOLT BINDSLEV, ledende specialtandlæge, ph.d., Silkeborg Kommunale Tandpleje, og adjungeret professor, Institut for Retsmedicin, Health, Aarhus Universitet LENE BIRN, specialtandlæge, ph.d., Silkeborg Kommunale Tandpleje, og Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet HANS GJØRUP, overtandlæge, specialtandlæge, ph.d., Odontologisk Landsdelsog Videncenter, Tand- Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital Accepteret til publikation den 19. november 2019 Tandlægebladet 2020;124:432-44

I

DANMARK OG DEN ØVRIGE DEL AF SKANDINAVIEN er tandsundheden hos børn og unge generelt god, og omfattende ekstraktioner med efterfølgende protese­ behandling på teenagere hører tidligere generationer til. Det er derfor kun i begrænset omfang cariesbetin­ gede tandekstraktioner, der nu om dage er baggrun­ den for tandmangel hos børn og unge. Til gengæld kan tandmangel optræde som udtryk for svigtende dental eruption (impaktation eller retention af tæn­ der), som konsekvens af dentalt traume (eksartikulation af tæn­ der, traumebetinget tandtab), som en medfødt dental anomali (agenesi af tænder) eller i visse tilfælde af alvorlig emaljehypo­ plasi på 6’ere. Sædvanligvis vil eruptionsafvigelser, fx i relation til en hjørnetand, blive afhjulpet ved en passende intervention i kommunal tandpleje. Eruptionsafvigelser vil således kun helt undtagelsesvis afstedkomme et behov for protetisk tanderstat­ ning. En stor andel af børn og unge vil opleve et dentalt traume.

Et ældre dansk studie (1) angiver en prævalens på 22 % af en ungdomsårgang med traume mod de permanente tænder. Den­ ne forekomst er på linje med resultaterne i en nyere meta-analyse på området (2). De fleste dentale traumer er dog mindre ska­ der, og et umiddelbart tandtab (avulsion) optræder hos mindre end 10 % af de børn og unge, der oplever et dentalt traume (3).

Agenesi af tænder optræder hos 5-8 % af en børneårgang (4-6),

hvorved dental agenesi er den hyppigst forekommende årsag til en tandmangel hos børn og unge. Af børn og unge med agenesi har hovedparten (> 80 %) alene agenesi af en eller to tænder, og den hyppigst fraværende tand er underkæbens 2. præmolar efterfulgt af overkæbens laterale incisiv. I denne artikel vil der primært fokuseres på tandmangel med baggrund i agenesi, og det er formålet at illustrere de ortodontiske behandlingsmulig­ heder hos børn og unge med tandmangel som alternativ eller supplement til protetiske løsninger. Artiklen tager sit udgangs­ punkt i Sundhedsstyrelsens vejledning for regional og kommu­ nal tandpleje, og den vil referere til faglitteratur på området samt præsentere en række patienteksempler.

SUNDHEDSSTYRELSENS VEJLEDNING I Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2006 fremhæves, at plad­ slukning som biologisk hovedprincip betragtes som den bedste behandling, når børn og unge har dental agenesi (7). Herud­ over regnes autotransplantation i visse tilfælde som en hen­ sigtsmæssig behandlingsmetode. Det tilkendegives dog, at pladslukning eller autotransplantation som behandlingsmeto­ de ikke altid er mulig, hvorfor der i en række tilfælde vil være dels en tandlægefaglig indikation, dels et subjektivt behov for tanderstatning. Ifølge vejledningen vil implantatunderstøt­ tede erstatninger i disse tilfælde normalt være at foretrække.

Det bliver dog understreget, at der altid er et behov for en in­ dividuel afvejning af forskellige behandlingsmuligheder med baggrund i det forventede behandlingsresultat, prognosen og omfanget af den samlede behandling. Mere specifikt angiver vejledningen, at agenesi af 5+5 normalt ikke afstedkommer et protetisk behandlingsbehov, mens det i højere grad kan være tilfældet ved agenesi af 5-5 (7).

FAKTABOKS Uddrag af Sundhedsloven: § 162. Regionsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, et vederlagsfrit specialiseret tandplejetilbud. Herudover skal regionsrådet tilbyde vederlagsfrit højt specialiseret behandling til de børn og unge, der har behov for det.

Stk. 2. Det særlige tandplejetilbud skal tilrettelægges i samarbejde med den kommunale børne- og ungdomstandpleje, der har ansvaret for den almindelige forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge under 18 år, jf. § 127.

Stk. 3. Regionsrådet skal til børn og unge, der er omfattet af stk. 1, tilbyde vederlagsfri specialbehandling efter det fyldte 18. år, indtil fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behandling kan færdiggøres.

Regionsrådet kan beslutte at indgå aftale med privat tandlægepraksis eller den kommunale tandpleje om varetagelse af opgaver, der kan løses af disse.

Ektopi af hjørnetand

Fig. 1. Hjørnetandsektopi og interceptiv behandling. Efter ekstraktion af 63 ses spontan opretning og normal eruption af den indledningsvist mesialt erupterende 23.

Fig. 1. Spontaneous correction and normal eruption of the permanent canine (23), which initially erupted in mesial direction, was secured Bb an interceptive extraction of the primary canine.

∕

2020

∕

124

∕

5

433

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Emaljehypoplasier A

B

Fig. 2. Emaljemisdannelse og ekstraktionsbehandling. A. 10-årig pige med hypoplastisk og hypomineraliseret emalje på førstemolarerne. Er generet af overfølsomhed.

Trangstilling regio 13 og horisontalt overbid. Familien og egen tandlæge foreslår interceptiv ekstraktion af 6’erne i forbindelse med OR-behandlingen. B. Samme patient efter ekstraktion af 16, 26, 36 og 46. Der er opnået meget høj grad af spontan mesialisering af alle 7’erne. Der har været gennemført en vækstadapterende behandling af det horisontale overbid (aktivator). Der ses få enkelttandsdeviationer, men i øvrigt total pladsreduktion. Familien har fravalgt tilbud om yderligere nivellering med fast apparatur.

Fig. 2. Abnormalities of enamel and treatment by extractions. A. Girl 10 years of age with hypoplastic and hypomineralised enamel of the first molars. The molars are highly sensitive, crowding region 13 and a large overjet. The family and the loal dentist suggest extraction of first molars as a part of an orthodontic treatment. B. The same girl after extraction of 16, 26, 36, and 46. The second molars have spontaneously moved forward. Removable functional appliance has been in use to treat the large overjet. The treatment resulted in a total reduction of the space in the molar region, and only minor deviations from ideal position of the second molars are persistent.

434

ORTODONTISK PLADSLUKNING ELLER TANDPROTETISK ERSTATNING I den protetiske faglitteratur findes mange rapporter om pro­ tetisk erstatning af agenesibetinget tandmangel. En stor del af litteraturen består af kasuistikker eller serier af patienttil­ fælde, men også en del longitudinelle undersøgelser med fo­ kus på bl.a. overlevelse af tanderstatning, biologiske eller tek­ niske komplikationer, æstetiske forhold og patienttilfredshed i forhold til tanderstatning. Disse protetiske emner behand­ les i andre artikler, der bringes i dette tema i Tandlægebladet.

Tilsvarende findes der i den ortodontiske faglitteratur mange beskrivelser af ortodontisk lukning som løsningen på agene­ sibetinget tandmangel. Til gengæld er antallet af undersøgel­ ser, der sammenligner ortodontiske hhv. protetiske løsninger, meget begrænset.

Agenesi af den maksillære laterale incisiv Et Cochrane review fra 2013 (8) konstaterede, at der på davæ­ rende tidspunkt ikke fandtes randomiserede kliniske undersø­ gelser, som kunne afklare, om ortodontisk lukning ville være en bedre eller ringere løsning end protetisk erstatning af de manglende tænder (implantat eller bro).

I en nyere oversigtsartikel (9) er det dog lykkedes at lave en meta-analyse baseret på inklusion af fire retrospektive kliniske studier og en enkelt tværsnitsundersøgelse (10-14). Analysen fokuserer på børn og unge med agenesi af den maksillære late­ rale incisiv og sammenligner ortodontisk lukning hhv. indsæt­ telse af en protetisk tanderstatning. Ingen af de inkluderede studier var dog randomiserede kliniske undersøgelser. I alt 137 patienter indgik i meta-analysen, hvori 142 sites blev behand­ let med ortodontisk lukning (space closure) og 89 sites med en protetisk løsning i form af implantat eller bro (plastretineret eller konventionel bro). Hos flertallet af patienter med valg af en protetisk løsning indgik også en ortodontisk forbehandling (space opening). I analysen indgik en vurdering af behandlings­ resultatet i form af 1) blødtvævsforhold i agenesiområdet, 2) kæbefunktion, 3) okklusion og 4) æstetiske forhold. Der blev ikke fundet signifikante forskelle i forekomsten af kæbedys­ funktion eller i okklusale interferencer. Patienterne med orto­ dontisk lukning havde et sundere parodontium end de protetisk behandlede patienter, og i relation til de æstetiske forhold sy­ nes der også at være større patienttilfredshed i denne gruppe.

Den samlede konklusion i denne oversigt var, at såvel or­ todontisk lukning som protetisk erstatning af manglende la­ terale incisiver er acceptable løsninger. Dog synes den rent ortodontiske løsning at være at foretrække, hvis begge mu­ ligheder er til stede. Dette kan tilsyneladende give de bedste gingivale forhold og det bedste æstetiske resultat – med alle de forbehold, der ligger i denne type analyser. Et andet studie fra 2016 (15) har sammenlignet forskellige personers opfat­ telse af det æstetiske resultat efter behandling i form af enten ortodontisk lukning eller implantatprotetik. Heri konstateres, at fagpersoner (tandlæger, specialtandlæger) tenderer til at bedømme behandlingsresultaterne som æstetisk ligeværdige, mens lægfolk bedømmer det æstetiske resultat efter ortodon­ tisk lukning som det mest optimale. Ortodontiske løsninger

∕

2020

∕

124

∕

5

klinisk relevans Agenesi er langt den hyppigste årsag til tandmangel hos børn og unge. Ved tandmangel er tidlig diagnostik meget væsentligt, for at der kan lægges en handlingsplan i relation til de afficerede områder. Denne artikel giver et overblik over de forhold, der bør inddrages i behandlingsplanlægningen, og illustrerer med kliniske eksempler, hvorledes faktorer som dentitionsudvikling, kæbevækst, okklusion og blødtvævsforhold har betydning for planlægningen, også af interceptive tiltag som fx rettidig ekstraktion af primære tænder, hemisektion eller autotransplantation. Artiklen drøfter – set fra en ortodontisk synsvinkel – hvilke overvejelser der indgår, når det planlægges, om der bør foretages ortodontisk lukning af området med tandmangel, eller der snarere bør skabes plads til protetisk erstatning.

har yderligere den fordel, at agenesibehandlingen da kan af­ sluttes relativt tidligt i den unges liv, at risikoen for senere komplikationer er negligerbare, og at behovet for efterføl­ gende vedligeholdelse er minimalt. Det skal understreges, at såvel tidlig diagnostik som grundige behandlingsovervejelser bør ligge til grund for det endelige behandlingsvalg. I disse overvejelser indgår en vurdering af bl.a. ansigtsprofilen, ok­ klusionstype, pladsforhold i tandbuerne, hjørnetændernes morfologi og farve samt gingivaniveau.

Agenesi af anden præmolar Ved agenesi af 2. præmolar omfatter behandlingsmulighederne udover en protetisk løsning eller ortodontisk lukning også auto­ transplantation eller bevarelse af den primære molar. Der fin­ des ikke større oversigtsartikler, som kan hjælpe til at sammen­ ligne effekten af forskellige behandlingsstrategier ved denne agenesiform. Autotransplantation af præmolarer har på rette indikation og udført på rette tid en god prognose med en 10års overlevelse på over 95 %, hvilket er sammenligneligt med overlevelsen på protetiske løsninger (16,17). Flere kasuistik­ ker illustrerer ortodontisk lukning som en mulighed, der ved passende timing og teknik kan gennemføres uden ugunstig effekt på okklusion, funktion eller fysiognomi (18,19). De ef­ terfølgende patienteksempler vil illustrere, hvordan anvendel­ sen af ekstradental forankring yderligere har aktualiseret dette behandlingsvalg.

PATIENTEKSEMPLER Diagnostik og tidlig intervention hos børn og unge med tandmangel Interceptiv ekstraktion af primære tænder kan fremme opret­ ning og spontan eruption af de permanente efterfølgere. Fx kan rettidig ekstraktion af 03’ere have markant effekt på op­ retning af ugunstig eruptionsretning af de permanente efter­ følgere (Fig. 1). Tilpas tidlig interceptiv ekstraktion af svært hypomineraliserede 6’ere kan fremme spontan avancering

435

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Interceptiv behandling af agenesier A

B

Fig. 3. Patient med agenesi af 15, 25, 35 og 45, tidlig ekstraktion af primære molarer. A. Panoramarøntgen på tidspunkt for diagnose, 8,5-års alder. 05’ere ekstraheres i 11-års alderen. B. Samme patient er nu 13 år gammel. Restdiastemata kan eventuelt lukkes ortodontisk.

Fig. 3. Patient with agenesis of 15, 25, 35, 45, early extraction of primary molars. A. Panoramic radiograph at the time of diagnosis, 8.5 years of age. The second deciduous molars were extracted at the age of 11 years. B. The same patient at the age of 13 years. Optionally, the remaining diastemas become closed by orthodontic appliances.

Agenesi af maksillære laterale incisiver A

B

C

D

Fig. 4. Patient med agenesi af overkæbens laterale incisiver. A. Status før behandling: persistens af 62 og stejltstående overkæbefront. B. Efter ekstraktion af 62 monteres palatinalt apparatur til forbedring af hældningen på de centrale incisiver tillige med mesialisering af hjørnetænderne. C. Der anvendes endvidere skrueforankring for at hindre, at de centrale incisiver går tilbage. D. Færdigt resultat efter beslibning af kusptoppen på 13 og 23 samt udbygning med plast.

Fig. 4. A patient with agenesis of 12 and 22. A. Status before treatment: 62 was retained, and the inclination of the upper central incisors was steep. B. 62 was extracted in the course of the treatment, and by mounting palatal appliance the inclination of the central incisors was optimized, and the canines were mesialised. C. Labially placed TAD to avoid the incisors to retrocline. D. The final result of treatment after grinding of the canine cusps and bonding of composite build ups.

436

af 7’erne (Fig. 2). Ved medfødt tandmangel er tidlig diagnostik forudsætningen for planlægning og gennemførelse af enkle behandlingsforløb, hvor tandlægen gennem ekstraktion af mælketænder på rette tid sikrer hel eller delvis lukning af tandbuen. Specielt i overkæben er effekten af ekstraktion af 2. primære molarer ved agenesi af 2. præmolar meget forud­ sigelig (Fig. 3).

specialdesignet apparatur med for eksempel palatinale power­ hooks i forening med forankringsskrue(r) være nødvendigt for en rationel biomekanik (Fig. 4).

Ved unilateral agenesi (22) og modsidig taptand kan den ortodontiske lukning gennemføres med anvendelse af skruefor­ ankring og suppleres med modificering af tændernes morfologi ved hjælp af plast (Fig. 5).

Ortodontisk lukning ved agenesi af den maksillære laterale incisiv Agenesi af den maksillære laterale incisiv kan optræde i begge sider eller unilateralt. I sidstnævnte situation vil det ofte være kombineret med taptandsmorfologi på den modsatte side og sideforskydning af overkæbens dentale midtlinje. Desuden kan stejltstående incisiver stille særlige krav til forankringen ved ortodontisk lukning af incisivregionen. Ved agenesi af over­ kæbens laterale incisiver og stejltstående centrale incisiver kan

Ortodontisk lukning ved agenesi af den mandibulære 2. præmolar Agenesi af den mandibulære 2. præmolar kan ligeledes optræde i begge sider eller unilateralt. Eksemplet i Fig. 6 viser, hvordan det er muligt ved hjælp af fastsiddende ortodontisk apparatur og skrueforankring at mesialisere 1. molaren, så agenesiom­ rådet lukkes. Der opnås normale rodhældninger og etablering af mesial molar okklusion (Fig. 6).

Agenesi af en maksillær lateral incisiv A

B

C

Fig. 5. Patient med unilateral agenesi (12). A. Status før behandling. B. Status efter ortodontisk fremføring af hjørnetanden (13), hvorunder tanden er mesialført og ekstruderet for at få samme gingivaniveau på 13 som på lateralen i modsatte side. C. Panoramarøntgen efter ortodontisk behandling. Harmoniske rodhældninger på incisiver og hjørnetænder.

Fig. 5. Patient with unilateral agenesis (12). A. Status before treatment. B. Status after orthodontic exposure of the canine (13). The canine was mesialised and extruded, whereby the gingival level of the canine fits with the gingival level of 12. C. Panoramic radiograph after orthodontic treatment showing harmony in the inclination of canines and incisors.

∕

2020

∕

124

∕

5

437

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Agenesi af præmolar A

B

C

D

E

F

Fig. 6. Patient, 13 år, med unilateral tandmangel i form af agenesi 35. A, B. Panoramarøntgen før og efter ekstraktion af 75 samt ortodontisk lukning i venstre side af underkæben. C, D. Intraoral status før og efter ekstraktion af 75 og montering af fast apparatur. E, F. Status efter ortodontisk behandling, som afsluttes uden behov for tanderstatning.

Fig. 6. Patient, 13 years of age, with unilateral agenesis (35). A, B. Panoramic radiograph before and after extraction of 75 and orthodontic closure of the dental arch. C, D. Intraoral status before and after extraction of 75 and mounting of fixed orthodontic appliances. E, F. Status after orthodontic treatment, which is finalised without any prosthetic treatment need.

Ortodontisk lukning ved agenesi af to præmolarer i samme kvadrant Når der mangler to præmolarer i samme kvadrant, vil det være tilstrækkeligt kun delvist at lukke tandbuen, mens total luk­ ning svarende til to præmolarer i samme kvadrant generelt er uacceptabelt. Med lukning svarende til en enkelt præmolar

438

kommer protetisk erstatning og ortodontisk lukning til at sup­ plere hinanden. Persisterende mælkemolarer kan i visse tilfæl­ de være gode intermediære løsninger, evt. langtidsløsninger.

Eksemplet i Fig. 7 viser, hvordan der efter rettidige intercep­ tive ekstraktioner hos en pige med agenesi af seks præmolarer spontant indstilles en harmonisk okklusion, hvor der udeluk­

Multiple agenesier A

C

B

D

Fig. 7. 14-årig pige med agenesi af 15, 24, 25 og 45, 34, 35. A. Som eneste intervention er der tidligere foretaget interceptiv ekstraktion af 54 og 64 samt 85, 84 og 75.

Sidstnævnte pga. reimpaktering, der kompromitterede den vertikale kæbevækst. B, C, D. I 17-års alderen foretages ekstraktion af den reimpakterende 65, og der indledes en kortvarig ortodontisk behandling med henblik på opretning af de let kippede 33 og 36 samt indstilling af plads til i alt to protetiske erstatninger (regio 24 og regio 34) trods agenesi af seks præmolarer.

Fig. 7. Girl, 14 years of age, with agenesis of 15, 24, 25 and 45, 34, 35. A. As the only intervention, interceptive extraction of 54, 64, 85, 84, and 75 has previously been performed. Extraction of 75 because of re-impaction, which compromised the vertical alveolar development of the jaw. B, C, D. At the age of 17 years, 65 was extracted.

In addition, a minor orthodontic treatment was initiated for the adjustment of the mildly tipped 33 and 36 leaving space for prosthetic replacement of only two teeth (region 24 and region 34) despite the absence of six premolars.

kende er behov for en kortvarig ortodontisk nivellering og på sigt kun to protetiske erstatninger trods agenesi af seks præ­ molarer (Fig. 7).

Tandmangel ved ektopi af hjørnetænder Eruptionsvanskeligheder for overkæbens hjørnetand er relativt hyppigt forekommende. Ortodontisk fremføring af en ektopisk lejret hjørnetand efter denudering af tanden kan oftest gen­ nemføres med ordinært fast apparatur og en ren dental forank­ ring (Fig. 8). Patienteksemplet i Fig. 9 viser så udtalt ektopi af 43, at ortodontisk fremføring ikke var realistisk. Efter amotio af hjørnetanden blev der foretaget ortodontisk behandling med avancering af præmolarer og molarer i højre side af underkæ­ ben, så 44 er indstillet i regio 43.

Ortodontisk behandling af tandtab pga. traume Ved traumebetinget tab af den centrale incisiv i overkæben er ortodontisk lukning sjældent løsningen. Men ortodontisk be­ handling kan være et relevant og nødvendigt supplement til en senere protetisk behandling, så grundlaget for denne bliver

∕

2020

∕

124

∕

5

så godt som muligt. Dette gælder især tilfælde ved ankylose af den traumeramte incisiv, hvor uhensigtsmæssige ændringer i tandstillingen kan medføre behov for korrektion af malokklu­ sion og pladsskafning til senere implantatindsættelse (Fig. 10).

DISKUSSION Tandmangel hos unge er oftest betinget af dental agenesi, og den eksisterende litteratur såvel som de præsenterede patien­ teksempler viser, at ortodontisk lukning eller evt. ortodontisk behandling i kombination med protetik er relevante valgmu­ ligheder, som har god prognose, begrænset vedligeholdelses­ byrde, og som kan give stor patienttilfredshed.

Forudsætningen for det gode behandlingsvalg til børn med medfødt tandmangel er tidlig diagnostik. Dette er en vigtig opgave i kommunal tandpleje, hvor børnene har deres gang fra ca. treårs alderen. Information om familiær forekomst af agenesi(er) samt afvigelser fra den normale tandudvikling og det normale tandskifte bør afstedkomme rettidig supplerende diagnostik i form af røntgenbilleder, der kan afdække omfang og karakter af dental agenesi. Så snart barnets faste tand­

439

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Ektopi af hjørnetand A

D

B

E

C

F

Fig. 8. 14-årig pige med ektopi af 23. A, B, C. Status før behandling. D. Den ektopiske 23 denuderes med pålimning af kæde og ortodontisk træk for påpladsføring. E, F. Afsluttet behandling med hjørnetanden på plads i tandbuen og en normal okklusion.

Fig. 8. A 14 year old girl with ectopia of 23. A, B, C. Status before treatment. D. The crown of the ectopic 23 is surgically exposed and an attachment is bonded to the crown for orthodontic traction. E, F. The finalized treatment with both canines in place in the maxillary dental arch and a normal occlusion.

læge har diagnosticeret agenesi, planlægges en behandlings­ strategi i samarbejde med den tilknyttede specialtandlæge foruden barnet og familien selv. De initiale behandlingstiltag i DS2M1 vil typisk være af interceptiv ortodontisk karakter til ophævelse af væsentlige okklusionafvigelser (krydsbid, un­ derbid, stort overbid, dybt bid m.m.) foruden evt. ekstrak­ tion af primære tænder til facilitering af spontant frembrud af permanente tænder og ønskede tandvandringer (jf. Figs.

3 og 7). I de senere faser af den dentale udvikling vil der ofte være et behov for at inddrage regionstandplejens tværfaglige ekspertise i valg af behandlingsstrategi og behandlingsplan, og denne inddragelse er et direkte krav, hvis der påtænkes en protetisk behandling til udførelse efter det 18. år. Ved meget omfattende eller kompleks tandmangel (mere end 11-12 tæn­ der, andre samtidige anomalier, meget asymmetrisk agenesi­ mønster eller andre komplicerende faktorer) inddrages også Odontologisk Landsdels- og Videncenter. Kan en tandmangel­ situation løses uden protetik, bliver det alene et anliggende for kommunal tandpleje.

Hver enkelt patient og hver enkelt agenesi kræver individuel stillingtagen til behandlingsvalg. Den mindst indgribende for­ anstaltning er bevarelse af den primære tand, hvor bl.a. beva­ relse af en velfungerende primær 2. molar kan være et rime­ ligt valg, jf. nylig oversigtsartikel (20). Denne oversigtsartikel konkluderer, at bevarelse af en primær tand hos den unge kan være en god løsning, hvis tanden er fastsiddende, i funktion med god rodmorfologi, med begrænsede eller ingen cariesska­

440

der og i øvrigt er æstetisk acceptabel. Opgørelsen, der baseres på syv studier, angiver en overlevelse af persisterende primære tænder på 83-93 % med observationperioder på 5-15 år, hvilket er tæt på overlevelsesprocenter ved hhv. autotransplantation (> 95 %) (17) og enkelttandsimplantater (92,6 % to 97,2 %) (21). Yderligere understreges det dog, at der mangler reel vi­ den om mælketænders overlevelse efter 40-års alderen. I bl.a. de odontologiske landdels- og videncentre er der kendskab til enkelte patienter med svær oligodonti, hvor der fortsat er fun­ gerende mælketænder også efter det 60. år.

Det er en udfordring i behandlingsplanlægningen på barnet med agenesi, at der tidligt (9-12-års alderen) skal træffes be­ slutning om evt. ekstraktion af primære tænder, hvis der skal initieres spontane tandvandringer i form af fx mesialisering af 1. permanente molar i overkæben ved agenesi af 15 og 25.

Har den primære tand allerede på dette tidspunkt en dårlig prognose (caries, rodresorption, infraposition), er ekstraktion oplagt, mens en intakt primær molar kunne vise sig at være en tand, der langt ind i voksentilværelsen kunne opretholde sin funktionsduelighed. Selvom det besluttes at bibeholde eksem­ pelvis en velfungerende mælkemolar i underkæben, bør regi­ onstandplejen adviseres, inden patienten fylder 18 år, og der skal i ethvert tilfælde (også inden 18-års alderen) tages stilling til, om der er funktionel indikation for tanderstatning i regions­ tandplejens regi, såfremt mælkemolaren på et tidspunkt mistes.

Det er den kommunale tandplejes opgave at henvise rettidigt til regionstandplejen.

Ektopi med ekstraktion og ortodontisk lukning A

B

C

D

G

H

E

F

Fig. 9. Sent diagnosticeret ektopisk 43 med persistens af 83. A, B, C, D. Horisontalt lejret, impakteret 43, trangstilling i overkæben. E, F, G, H. Der foretages amotio 43 og ekstraktion 14 og 24 orthodontia causa, og der gennemføres en ortodontisk behandling, hvor molarer og præmolarer i 4. kvadrant avanceres, og 44 indstilles i regio 43.

Fig. 9. Ectopic 43 and retained 83, lately diagnosed. A, B, C, D. Horizontal positioned and impacted 43, crowding in the upper jaw. E, F, G, H. Surgical removal of 43 and extraction of 14 and 24 has been performed, and by orthodontic treatment, the molars and premolars of the fourth quadrant have been moved forward and 44 placed region 43.

Ortodontisk lukning af en agenesi som alternativ til en im­ plantatbaseret tanderstatning kan siges at være en mindre in­ vasiv behandling (Figs. 3-7). Det kan i frontregionen også have sin fordel, at der ved ortodontisk lukning nemmere sikres pæne

∕

2020

∕

124

∕

5

gingivale konturer og papiller, ligesom potentielt gennemskin eller eksponering af metal ikke er et problem. Til gengæld vil der kroneæstetisk være et kompromis, når en relativt kraftig og stor hjørnetandskrone skal præsentere sig som en lateral

441

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Traumeramt fortand A

B

C

D

Fig. 10. Ortodontisk behandling på 16-årig ung mand efter tandtab som følge af traume. A. Status efter det tidligere traume mod 11, som nu er ankyloseret og i trangstilling. Ankylosen har bevirket udvikling af åbent bid i fronten. B. enorale røntgen af den resorberede 1+ før og efter dekoronering, der planlægges tanderstatning regio 11. C. Ortodontisk behandling for korrektion af det åbne bid (intrusion af molarer mod skrueforankring i ganen og transversel ekspansion) tillige med fast apparatur for pladsskafning regio 11 til senere implantat. D. Afsluttet ortodontisk behandling og klar til tanderstatning regio 11.

Fig. 10. Orthodontic treatment in a 16 year old teenager with loss of a tooth because of trauma. A. Status after previous trauma against 11, which now has become anchylotic. An open bite is seen in the front as a result of anchylose. B. Radiographs of 11 before and after decoronation, a prosthetic replacement of 11 was planned.

C. Orthodontic treatment for closure of the open bite (transversal expansion and intrusion of the molars by usage of palatal TADs) and for expansion of the dental arch to create space for implant insertion region 11. D. Finalized orthodontic treatment, and the patient ready for a tooth replacement region 11.

incisiv. Modifikation af kronemorfologien ved beslibning og bonding af plast eller evt. krone-/facade-behandling kan være en nødvendighed for et æstetisk tilfredsstillende resultat (22).

Mesialisering af molarer i overkæben er erfaringsmæssigt re­

442

lativt enkel at opnå, mens tilsvarende kan være vanskeligere i underkæben. Det er en nøje vurdering af patientens samlede si­ tuation, der afgør valgene under den individuelle behandlings­ planlægning. Faktorer af betydning er ansigtsmorfologi og de

intermaksillære relationer, okklusionsforholdene, pladsforhold i tandbuerne i forhold til tandstørrelser, omfanget af agenesi, patientens og familiens indstilling og ønsker foruden generelle helbredsmæssige og adfærdsmæssige forhold hos patienten.

Den ortodontiske lukning af en agenesi som alternativ til protetik regnes for en mere biologisk løsning og en mindre res­ sourcetung løsning. Yderligere vil den efterfølgende vedligehol­ delsesbyrde og behovet for reparation og omlavning være ikkeeksisterende eller begrænset, og patienter angiver generelt en behandlingstilfredshed, der er på linje med eller større end ved protetisk behandling (13,15). Helt nye danske tal fra en større dansk kommune (Silkeborg), hvor der i en årrække har været fokuseret på tidlig diagnostik af tandagenesier og interceptiv intervention, viser et behandlingsmønster hos børn og unge med agenesi(er), hvor der kun for godt 1/3 af agenesier var behov for protetisk erstatning (6). Øvrige blev lukket spontant eller i forbindelse med ortodontisk behandling.

Ortodontisk behandling er dog stadig en intervention, som kræver tid og ressourcer, og som i lighed med andre former for tandlægelig behandling indebærer accept af en række risici.

Disse risici kan være misfarvning af tænder, demineralisering af emaljen (caries), parodontale komplikationer, gingivale re­ cessioner, rodresorptioner foruden allergiske reaktioner over­ for elementer i det ortodontiske apparatur samt risikoen for, at det ønskede mål ikke opnås, eller at et opnået ortodontisk resultat tabes igen (recidiv) (23).

Hos unge med agenesi af flere tænder vil der ofte være tale om, at der vælges forskellige løsninger på de forskellige agene­ sier, sådan at der på den samme patient forekommer såvel orto­ dontisk lukning af sites som åbning til protetisk erstatning på an­

dre sites. Dermed vil ortodonti indgå som en del af den samlede behandling hos de fleste patienter med agenesi af flere tænder, og de nævnte risici relateret til ortodontisk behandling er såle­ des uundgåelige vilkår, der knytter sig til denne patientgruppe.

Med introduktionen af den ekstradentale forankring i form af såkaldte miniskruer eller TADs (Temporary anchorage de­ vices) har specialtandlægerne fået et nyttigt hjælpemiddel, som kan trække i retning af at foretage ortodontisk lukning af age­ nesier frem for åbning til en protetisk tanderstatning. Dette er i særdeleshed anbefalelsesværdigt, når der er agenesi af en præ­ molar og samtidig tilstedeværende 1. og 2. molar, som under hensyntagen til de givne kæbe- og okklusionsforhold kan tåle mesialisering (Fig. 6).

KONKLUSION I gruppen af børn og unge er tandmangel oftest betinget af agenesi, og hos disse kan ortodontisk lukning være et godt al­ ternativ til protetisk erstatning af de manglende tænder. TADs er nyttige hjælpemidler i den forbindelse. Ortodontisk luk­ ning og protetisk erstatning af manglende tænder må betrag­ tes som ligeværdige løsninger, der begge kan give et funktionelt og æstetisk tilfredsstillende resultat. Den ortodontiske lukning udmærker sig ved ikke at kræve nogen nævneværdig vedlige­ holdelse. Autotransplantation, der udføres på rette tid og i cen­ tre/klinikker med passende stort volumen af transplantations­ behandlinger, kan være yderligere et behandlingsalternativ ved tandmangel. Forudsætningen for gode behandlingsresultater i gruppen af børn og unge med tandmangel er tidlig diagnostik af de manglende tænder og tværfaglig behandlingsplanlægning tilpasset det enkelte individ.

ABSTRACT (ENGLISH) CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH TOOTH AGENESIS – ORTHODONTIC TREATMENT POSSIBILITIES INTRODUCTION AND AIM – Among children and adolescents, agenesis is the most frequent cause of missing teeth. Closure of agenesis-sites with or without orthodontics can be considered as the best treatment strategy according to a biological principle. The purpose of the article is to show orthodontic treatment options in children and adolescents with missing teeth - as an alternative to or adjunctive to prosthodontic treatment.

MATERIAL AND METHODS – Literature regarding treatment of patientswith agenesis of teeth was searched for studies comparing prosthodontic versus orthodontic treatment. In addition, a presentation of authors` own cases, which illustrate orthodontic or interceptive treatments in patients with missing teeth.

∕

2020

∕

124

∕

5

RESULTS AND CONCLUSION – Two reviews, which compares orthodontic closure with prosthetic replacement of the maxillary lateral incisor, were found. One of them was based on five studies, and the other one was a Cochrane review. No similar studies were found focusing on agenesis of premolars. Examples of beneficial effects of timely extraction of deciduous teeth were given in cases with ectopic canine teeth or agenesis of premolars. Examples of orthodontic closure are given in cases with agenesis of the maxillary lateral incisor, or agenesis of the mandibular 2nd premolar, or agenesis of multiple premolars in the same quadrant.

It is concluded that orthodontic closure and prosthetic replacement are equivalent solutions, both of which can give a satisfactory result. The orthodontic closure is the least invasive and it is maintenance-free. Early diagnosis and multidisciplinary treatment planning adapted to the individual is a prerequisite for a good treatment result.

443

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiol­ ogy of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1:235-9.

2. Petti S, Glendor U, Andersson L. World traumatic dental injury prevalence and incidence, a metaanalysis-One billion living people have had traumatic dental inju­ ries. Dent Traumatol 2018;34:7186.

3. Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA et al. Pattern of traumatic dental injuries in the permanent dentition among children, adoles­ cents, and adults. Dent Traumatol 2012;28:358-63.

4. Rølling S, Poulsen S. Agenesis of permanent teeth in 8138 Danish scoolchildren: prevalence and intraoral distribution according to gender. Int J Paediatr Dent 2009;19:172-5.

5. Polder BJ, Van't Hof MA, Van der Linden FP et al. A meta-analysis of the prevalence of dental agen­ esis of permanent teeth. Com­ munity Dent Oral Epidemiol 2004;32:217-26.

6. Bindslev DA, Henriksen, E. Fore­ komst af tandagenesi samt behan­ dlingsmønster hos børn og unge i en middelstor dansk kommune (Silkeborg). Tandlægebladet 2019. In press.

444

7. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejled­ ning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. (Set 2019 no­ vember). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/udgiv­ elser/2006/vejledning-om-om­ fanget-af-kravene-til-den-kommu­ nale-og-regionale-tandpleje-mv

13. Robertsson S, Mohlin B. The con­ genitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Or­ thod 2000;22:697-710.

8. Andrade DC, Loureiro CA, Araujo VE. Treatment for agenesis of maxillary lateral incisors: a sys­ tematic review. Orthod Craniofac Res 2013;16:129-36.

14. Jamilian A, Perillo L, Rosa M. Miss­ ing upper incisors: a retrospective study of orthodontic space clo­ sure versus implant. Prog Orthod 2015;16:2.

9. Kiliaridis S, Sidira M, Kirmanidou Y et al. Treatment options for con­ genitally missing lateral incisors.

Eur J Oral Implantol 2016;9 (Supp 1):S5-24.

15. Schneider U, Moser L, Fornasetti M et al. Esthetic evaluation of implants vs canine substitution in patients with congenitally missing maxillary lateral inci­ sors: Are there any new insights?

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:416-24.

10. Marchi LM, Pini NI, Hayacibara RM et al. Congenitally missing lateral incisors; functional and periodontal apsects in patients treated with implants or space closure and re-contouring. Open Dent J 2012;6:248-54.

11. De-Marchi LM, Pini NI, Ramos AL et al. Smile attractiveness of patients treated for congenitally missing maxillary lateral incisors as rated by dentists, laypersons, and the patients themselves. J Prosthet Dent 2014;112:540-6.

12. Nordquist GG, McNeill RW. Ortho­ dontic vs. restorative treatment of the congenitally absent lateral in­ cisor – long term periodontal and

occlusal evaluation. J Periodontol 1975;46:139-43.

16. Paulsen HU, Andreasen JO, Schwartz O. Pulp and periodon­ tal healing, root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodon­ tic rotation: a long-term study of autotransplanted premolars.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:630-40.

17. P l a k w i c z P, Wo j t ow i c z A , Czochrowska EM. Survival and success rates of autotransplanted premolars: a prospective study of the protocol for developing teeth.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:229-37.

18. Zimmer B, Schelper I, Seifi-Shir­ vandeh N. Localized orthodontic space closure for unilateral aplasia of lower second premolars. Eur J Orthod 2007;29:210-6.

19. Kokich VG, Kokich VO. Congeni­ tally missing mandibular second premolars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:437-44.

20. Laverty DP, Fairbrother K, Addison O. The current evidence on retain­ ing or prosthodontically replacing retained deciduous teeth in the adult hypodontia patient: a sys­ tematic review. Eur J Prosthodont Resto Dent 2018;26:2-15.

21. Pjetursson BE, Asgeirsson AG, Zwahlen M et al. Improvements in implant dentistry over the last decade: comparison of survival and complication rates in older and newer publications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):308-24.

22. Hvaring CL, Ogaard B, Birkeland K. Tooth replacements in young adults with severe hypodontia: Orthodontic space closure, den­ tal implants, and tooth-supported fixed dental prostheses. A followup study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:620-6.

23. Rafiuddin S, Yg PK, Biswas S et al. Iatrogenic damage to the peri­ odontium caused by orthodontic treatment procedures: An over­ view. Open Dent J 2015;9:228-34.

Charming MY SMILE IS

#MYSMILEISPOWERFUL

Ecem,

fra Tyskland er marketingspecialist og en ørn til at lave mad. Hun smiler, når hun tager på nye eventyr til steder, hvor hun ikke har været før. Opalescence Go™ forfyldte blegeskinner til hjemmebrug med 6 % hydrogenperoxid er praktiske, så hun selv kan bestemme, hvornår hun bleger tænderne. Komfortable og klar til brug lige fra pakken. Med et blændende smil får hun nemt nye venner på sine rejser. That’s the power of a smile.

Få mere at vide om kosmetisk tandblegning på opalescence.com/dk.

Follow us:

U LT R A D E N T. C O M / E U

facebook.com/ultradentproductsnordics

instagram.com/opalescence_nordic

ultradent.com/eu/blog

© 2020 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.

Mangler du ­ Tandlægebladet?

Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”.

Her kan du oprette en reklamation, og så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse.

∕

2020

∕

124

∕

5

445

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest Børn og unge med tandmangel – ortodontiske behandlingsmuligheder Tandlægebladet 2020;124:432-44.

1 Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning bør behandlingsvalget ved dental agenesi hos børn og unge prioriteres i rækkefølgen (første valg – andet valg – tredje valg): SVAR A Implantat – konventionel bro/plastretineret bro – pladslukning.

SVAR B Pladslukning – implantat – konventionel bro/plastretineret bro.

SVAR C Pladslukning – konventionel bro/plastretineret bro – implantat.

2

3 Ved agenesi af præmolarer gælder følgende: SVAR A En persisterende primær molar skal altid fjernes, da den under alle omstændigheder har kort levetid.

SVAR B Tidlig ekstraktion af den primære anden molar i overkæben medfører med stor sandsynlighed spontan mesialisering af første permanente molar, mens tilsvarende indgreb i underkæben har en mere uforudsigelig effekt.

SVAR C Individuel planlægning med inddragelse af en samlet vurdering af tandsystemet og den hele patient er forudsætningen for et godt behandlingsresultat.

Ved agenesi af den laterale maksillære incisiv har et nyere review (9) konkluderet, at: SVAR A ortodontisk lukning medfører sundere parodontium end behandling med protetisk erstatning.

SVAR B behandling med protetisk erstatning giver færre kæbedysfunktionssymptomer end ortodontisk lukning.

SVAR C det æstetiske resultat ved ortodontisk lukning opleves af patienterne tilsyneladende som mere tilfredsstillende end ved behandling med tanderstatning.

446

Tag testen på din smartphone

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse.

Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point.

Afslut ved at trykke Gem.

Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten.

Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået.

For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet. dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser.

∕

2020

∕

124

∕

5

Optjen point med Tandlægebladet

447

T ∕ guide

Biopsi i mundhulen i 5 trin

Sådan gør du

ALLE TANDLÆGER FÅR PÅ ET TIDSPUNKT BRUG FOR AT UNDERSTØTTE EN KLINISK DIAGNOSE MED EN HISTOLOGISK UNDERSØGELSE. Det indebærer, at der skal tages en biopsi;

men de færreste gør det så ofte, at indgrebet bliver en rutinesag. Denne guide giver dig gode råd om, hvornår og hvordan du skal tage biopsi, og hvordan du skal frem­ sende den til histologisk vurdering. Guiden er baseret på et svensk faktablad, men er tilpasset danske forhold.

BEARBEJDET AF UDARBEJDET AF OVERTANDLÆGE, PH.D. HENRIK NIELSEN, PROFESSOR, DR.ODONT. JESPER REIBEL OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Hvornår skal man tage en biopsi? ¾ Når du på baggrund af kliniske og ra­ diologiske data ønsker at understøtte og sikre den kliniske diagnose. ¾ Når du har mistanke om en potentielt malign (præmalign) sygdomstilstand. ¾ Når en histopatologisk diagnose er nødvendig, for at du kan behandle og kontrollere patienten mest hen­ sigtsmæssigt.

Hvor skal biopsien tages? ¾ Biopsien bør tages i et område, der er repræsentativt for læsionen. ¾ Sørg for, at du får en tilstrækkelig mængde repræsentativt væv med i biopsien.

448

¾ Sørg for, at biopsien får tilstrække­ lig dybde og bredde afhængigt af den tentative kliniske diagnose. ¾ Hvis læsionen har en størrelse eller udbredelse, som gør, at du ikke kan excidere hele læsionen, bør du tage incisionsbiopsier i repræsentative områder for de forskellige reaktions­ mønstre. ¾ Ved ulcerationer bør biopsien tages i kanten af ulcerationen, så et ikke ul­ cereret område også inddrages i vur­ deringen. ¾ Ved biopsitagning i gingiva er det vigtigt at gå helt ned til periost for at få tilstrækkeligt med under­ liggende stroma med til at sikre kor­ rekt diagnostik. ¾ Ved verrukøse hyperplastiske læsio­ ner er det vigtigt at få lidt tilstøden­ de sund slimhinde med for at kunne differentiere mellem verrukøs hyper­ plasi og verrukøst karcinom. ¾ Ved mistanke om bulløs lidelse (pem­ figus, pemfigoid) kan man med for­ del tage biopsien i nærheden af læsionen i klinisk normal slimhinde.

Man bør tage to biopsier, en som fik­ seres i 4 % fosfat bufret formalin til rutinemæssig histologisk undersø­ gelse. Den anden i et ikke fikserende medium, Michels medium, til immun­ fluorescensundersøgelse.

Sådan tager du en biopsi Ved elektive biopsier skal man indled­ ningsvis sikre sig, at der ikke er kirur­ giske kontraindikationer, eksempelvis antikoagulationsbehandling, som even­ tuelt skal reguleres inden biopsitagning.

Lokalanalgesi ¾ Undgå at injicere lokalbedøvelse i læsionen, men læg den i stedet rundt om læsionen for at forhindre ødem­ dannelse i vævet. ¾ Husk, at læsionen kan fremtræde mere lys efter bedøvelse med kar­ kontraherende midler, og at det der­

for kan være sværere at se, hvor du havde tænkt dig at tage biopsien. ¾ Ved flade læsioner kan det være en fordel at markere biopsiområdet med kirurgisk blæk, inden du lægger lokalbedøvelsen.

Instrumenter ¾ Ved incisionsbiopsier bør anvendes kniv. Alternativt kan stansebiopsi (cylinderformet kniv) anvendes, som fås i forskellige størrelser (diameter på 3-8 mm). For at få tilstrækkeligt med repræsentativt væv bør du vælge en stanse med så stor diameter som muligt, mindst 5 mm. ¾ En excisionsbiopsi bør tages med en kniv, så du har kontrol over, hvor excisionsgrænsen går. ¾ Undgå at klemme eller brænde læsionen, da det beskadiger vævets morfologiske udseende og kan kompromittere den histologiske vurdering af biopsien. Af samme årsag bør du være tilbageholdende med at anvende elektrokauter eller laser til biopsitagning. Det umuliggør vurdering af snitfladen.

Pas på! ¾ Vær forsigtig, hvis du tager biopsi af dybe, vaskulære læsioner, især hvis du mærker pulsation i forandringen. Sådanne læsioner indebærer stor blødningsrisiko og kræver særlige forholdsregler i forbindelse med biopsitagning. Henvisning vil ofte være indiceret. ¾ Ved biopsitagning for diagnostik af Sjögrens syndrom skal du fridissekere mindst fem spytkirtler fra sund slimhinde i underlæben. Da læben er rigt innerveret, foreligger der en vis risiko for sensibilitetsforstyrrelser ved indgreb af denne type. Dertil kommer, at der kan ske skade på spytkirteludførselsgangene med efterfølgende obstruktion til følge. Husk at informere patienten om disse komplikationer.

∕

2020

∕

124

∕

5

HUSK Ved begrundet mistanke om malignitet i hoved-halsområdet skal patienten i henhold til Pakkeforløb for hoved- og halskræft, Sundhedsstyrelsen 2016, henvises til speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme i primærsektoren. Alternativt kontaktes kræftkoordinatoren på en regional afdeling for øre-, næse- og halssygdomme direkte.

Svampeinfektion ¾ En svampeinfektion kan påvirke både det kliniske og det histopatologiske udseende. ¾ Hvis du har mistanke om sekundærinfektion med svamp i læsionen, kan du med fordel verificere dette og iværksætte antimykotisk behandling inden biopsitagningen, medmindre der er malignitets-suspicio – så skal patienten viderehenvises som beskrevet ovenfor. Det er i så fald vigtigt at angive dette i henvisningen, så de histologiske fund kan tolkes rigtigt.

Hvad skal der stå i henvisningen? ¾ Biopsien sendes til lokalt regionalt hospitals patologiske afdeling. ¾ Hvis du ønsker et hurtigt svar, skal du angive et telefonnummer, som ikke går på telefonsvarer eller i telefonkø. ¾ Angiv, om der ønskes specialundersøgelser som fx immunfluorescens. ¾ Angiv, hvad der fremsendes: Hvor mange rør, prøvetagningstidspunk-

tet, fikseringsmediet, hvordan materialet er mærket. ¾ Prøverør skal mærkes med patientens personnummer.

Henvisningen skal endvidere indeholde korte, men adækvate informationer:

Almen anamnese: ¾ Relevante almensygdomme, medicinering og tobaksforbrug. ¾ Tidligere eller nuværende maligniteter.

Lokal anamnese: ¾ Hvor længe har patienten haft læsionen, lokale symptomer, forhold, som lindrer eller forværrer symptomerne, eventuel specifik udløsende faktor, har patienten tidligere haft lignende tilstand? ¾ Har patienten tidligere fået strålebehandling mod området? ¾ Har patienten fået nogen behandling inden biopsitagningen, fx immunsupprimerende behandling eller antimykotisk behandling?

Lokal status: ¾ Relevante fund såsom størrelse, struktur, vækstmåde, radiologisk udseende. ¾ Angiv, om der er multiple læsioner i mundhulen, og om andre områder på kroppen er afficerede.

Information om biopsien: ¾ Hvor er biopsien taget? ¾ Hvilken type væv er fremsendt, fx slimhinde, cyste, knoglevæv. ¾ Hvilken type biopsi er foretaget, fx excision, incision. ¾ Angiv, om der er tidligere histologiske diagnoser fra læsionen, hvis sådanne er tilgængelige.

Angiv altid problemstilling og tentativ diagnose Vedlæg gerne kliniske fotos og røntgenoptagelser, som kan lette den histopatologiske diagnostik. ¾¾

449

T ∕ guide

BIOPSI. To biopsier af leukoplakier. Den nederste er uegnet til diagnostik, idet den er mast af pincet under biopsitagning.

Hvordan skal vævs­ prøven fremsendes? ¾ Angiv altid på henvisningen, hvordan du har orienteret præparatet. ¾ Vævet skal fikseres og fremsendes i 4 % fosfatbufret formaldehyd (10 % formalin). ¾ Det er vigtigt, at der er tilstrækkeligt med transportmedium i relation til biopsiens størrelse (ca. 1:10), og at prøverørets størrelse passer hertil. ¾ Prøverøret skal opbevares ved stuetemperatur. Fiksationstiden afhænger af biopsiens størrelse (formalin fikserer vævet med ca. 1 mm i timen). ¾ Prøverøret pakkes mest praktisk i et transportrør, som sendes i en foret

450

kuvert. Kontakt den relevante patologiafdeling for retningslinjer. Nogle afdelinger fremsender utensilier til biopsierne.

Hvordan tolker du svaret fra patologen?

Forudsætningen for en korrekt definitiv diagnose er et samarbejde mellem klinikeren og patologen. Ofte afhænger diagnosen ikke kun af det histopatologiske udseende, men i høj grad også af det kliniske billede.

Det er essentielt at korrelere patologisvaret med de kliniske og radiologiske fund. Hvis der ikke er overensstemmelse, bør man overveje følgende:

¾ Var biopsien repræsentativ? ¾ Fik patologen tilstrækkeligt med materiale? ¾ Skal der tages en ny biopsi?

Ring til den diagnosticerende patolog for råd og diskussion, hvis der opstår tvivlstilfælde i forbindelse med biopsitagningen eller prøvesvaret. ♦

Kilder 1. Öhman J. Biopsitagning i munhålan (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.internetodontologi.se/orofacialmedicin/biopsitagning-i-munhalan/ 2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Pakkeforløb for hoved- og halskræft. København: Sundhedsstyrelsen, 2016.

baggrund ∕ T

Det skal du vide om aerosoler MANGE AF DE RESTRIKTIONER TANDLÆGEPRAKSIS HAR I FORBINDELSE MED COVID-19-PANDEMIEN, er begrundet i

bestræbelser på at minimere risikoen for aerosolsmitte.

Men hvad siger forskningen om aerosoler?

UDARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

HVAD ER EN AEROSOL? En aerosol er en sky af dråber eller partikler med en størrelse på under 50 μm.

I modsætning til større partikler, der ret hurtigt falder til jorden, kan aerosolpartikler holde sig svævende i længere tid og dermed potentielt give anledning til spredning af mikroorganismer eller toksiske molekyler. De mindste af partiklerne anses for de mest smittefarlige, da kan trænge ind i de fineste forgreninger i lungerne. Man kan argumentere for, at smitterisikoen er større for virus end for bakterier på grund af viruspartiklernes beskedne størrelse.

Dentale aerosoler indeholder komponenter fra saliva, næse- og svælgsekreter, plak, blod, tandvæv og de materialer, der anvendes eller fjernes under behandlingen.

HVILKE SYGDOMME SMITTER VIA AEROSOLER? Fx tuberkulose, legionærsyge, forkølelse, influenza, SARS, COVID-19.

HVORDAN DANNES AEROSOLER? Fx ved tale, respiration, hoste, nys eller forskellige arbejdsprocedurer. I tandlægepraksis dannes der aerosoler ved brug af fx airotor, turbine, trefunktionssprøjte, ultralydsapparat, airscaler eller sandblæser. Aerosoler kan også dannes, selv om vandet slås fra instrumenterne.

HUSK: Ikke alle aerosoler er synlige med det blotte øje.

∕

2020

∕

124

∕

5

HVOR KOMMER SMITTESTOFFET FRA? I tandlægepraksis kan smittestoffet komme fra unitvandet, fra saliva eller fra de væv, der arbejdes i. Smitterisikoen fra unitvandet kan kontrolleres gennem desinfektionsprocedurer, mens det ikke er muligt på tilsvarende måde at eliminere smitterisikoen fra saliva eller væv.

Saliva rummer ikke kun bakterier og virus fra mundhulen, men også fra de øvre luftveje. Der er påvist SARS-CoV-2 virus i saliva hos patienter med COVID-19, og saliva betragtes som en væsentlig smittekilde i forbindelse med COVID-19-pandemien.

HVOR LANGT KAN AEROSOLER BEVÆGE SIG? Partikler > 5 μm kan bevæge sig op til en meter. Partikler ≤ 5 μm kan bevæge sig mere end en meter.

HVOR HURTIGT FALDER AEROSOLER NED? For partikler med en diameter på 10 μm er halveringstiden otte minutter, mens den for partikler på 3 μm er 1,5 timer.

Halveringstiden forkortes, hvis der er god udluftning i lokalet.

HVORDAN KAN VI REDUCERE AEROSOLDANNELSEN? Et kraftigt sug kan reducere kontaminationen med 90 %, især hvis suget betjenes af en klinikassistent, der har sin fulde opmærksomhed rettet mod at suge køle-

vand og borestøv væk; hvis man derimod arbejder alene, som tandplejere ofte gør, bliver effekten af suget markant ringere.

Tandplejepersonalet er effektivt beskyttet mod aerosolsmitte, hvis man anvender personlige værnemidler som beskrevet i Sundhedsstyrelsens retningslinje af 5. maj 2020, og man beholder maske og øjenbeskyttelse på, så længe man opholder sig i lokalet. Patienternes smitterisiko kan reduceres ved brugen af kofferdam og grundig udluftning. ♦

Kilder 1. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry. J Am dent Assoc 2004;135:429-37.

2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Generation and behavior of airborne particles (aerosols). Atlanta: CDC, maj 2020.

3. Zemouri C, de Soet H, Crielaard W et al. A scoping review on bio-aerosols in healthcare and the dental environment. PLoS ONE 2017;12: e0178007. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0178007 4. Li Y, Ren B, Peng X et al. Saliva is a non-negligible factor in the spread of COVID-19. Mol Oral Microbiol. 2020 May 4. doi: 10.1111/omi.12289.

[Epub ahead of print] 5. Lo Giudice R. The severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS CoV-2) in dentistry.

Int J Environmental Res Public Health 2020; 17: doi:10.3390/ijerph17093067 6. SUNDHEDSSTYRELSEN. Håndtering af COVID-19: Omstilling og gradvis øget aktivitet i tandplejen.

København: Sundhedsstyrelsen, maj 2020.

451

T ∕ fagstafetten

Man skal ikke være sur længe, før man skal gøre noget ved det

Susanne Ekelund spørger:

Hvor får du gejsten til at kæmpe i en krisetid?

BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO SARA GALBIATI

J

eg kan da sagtens blive frustreret i den her tid. Men jeg skelner altid mellem de problemer, som man selv har skabt, og som man derfor kan gøre noget ved, og så problemer som den her coronakrise, hvor ingen af os har en chance for at gøre noget ved det. Med problemer, man selv har skabt, skal man ikke være sur ret længe, før man gør noget ved det. Og med krisen her skal man ikke være sur ret længe, før man gør noget andet. Og sådan har jeg altid haft det. Jeg er meget handlekraftig, og på den måde formår jeg nok at holde gejsten oppe.

Hvad har du så valgt at gøre?

– Under nedlukningen kunne vi ikke arbejde på klinikken, og det var vanskeligt at arbejde hjemmefra. Så det eneste, vi reelt kunne gøre arbejdsrelateret, var at studere, blive klogere og gøre os klar til at arbejde igen og måske være endnu mere velforberedt, klogere og bedre. Jeg er tandlæge 24/7 – jeg elsker alt ved mit job, og det er den største fornøjelse at kunne fordybe mig i forskellige specielle afkroge af faget. Når nu vi alle havde mere tid, fordi vi ikke kunne arbejde, blev det min drøm at etablere et stærkt fagligt onlinenetværk, hvor vi inspirerer hinanden, udveksler erfaringer og idéer og derved skaber en kultur, hvor flere har lyst til at fordybe og forbedre sig.

Derfor oprettede jeg portalen TandSnak. TandSnak skal være en portal, hvor vi alle kan mødes online og inspirere hinanden. Jeg vil sørge for at lægge et talkshowbaseret foredrag op – deraf navnet TandSnak – hvor en dygtig foredragsholder holder et foredrag for mig, og jeg stiller relevante spørgsmål. Det hele bliver filmet og kan efterfølgende ses på portalen. Jeg har i dag optaget en video med stresscoach, Lars Nielsen, som blev virkelig god. Og jeg har planer om at få navne som Mia Wagner, Rune Green og Jesper Wolmer med, fordi de

∕

2020

∕

124

∕

5

trods det, at de ikke er tandlæger, kan bidrage til vores udvikling som tandlæger. Jesper Wolmer har eksempelvis været ude for en kæmpe krise i sit liv, men har nu vendt krisen til en mulighed, som han i dag lever af. Og noget tyder på, at jeg har fat i noget rigtigt med TandSnak, for der er allerede 1300 unikke brugere på sitet, 328, som vil modtage nyhedsbrevet, og 740 medlemmer på Facebook.

Hvis alle tandlæger vendte corona­ krisen til en mulighed for at dygtig­ gøre sig, hvor ser du så faget om to til tre år?

– Jeg håber, at alle ser krisen som en mulighed for en ny start. Som en mulighed for at reflektere over, hvad for et slags job de vil vende tilbage til. Selv siger jeg ofte, at det er enormt svært at ændre den måde, jeg praktiserer på, men det er i virkeligheden mig selv, der er rigtig svær at ændre. Jeg håber, vi går fra at være mange, der kan det hele, til flere, der kan noget specifikt. Vores patienter bliver ældre og med flere tænder og dermed en øget kompleksitet, og derfor skal vi til at tænke helt anderledes langsigtet både i vores behandlinger, men bestemt

MORTEN WORSØE Alder: 44 år Uddannelse: Tandlægeskolen i København 2001 Klinikejer, Tand-klinikken.dk i København SV Derudover ejer af Klinikoptimering.dk, Datalarsen.dk, Dentait.dk og Tandsnak.dk

endnu mere i forebyggelse, og hvornår vi intervenerer i fx slid-cases.

Du sagde, at du også kan blive frustreret i den her tid. Hvad er du mest frustreret over?

– Jeg er mest frustreret over uvisheden.

Jeg er ikke nervøs for, om jeg skal komme igennem det på en okay måde. Men jeg havde lige betalt klinikken ud, og nu står jeg og skal til at låne penge igen.

Det er meget hårdt ikke at vide, hvad der sker i nærmeste fremtid, og det er også hårdt ikke at kunne forudse, hvilken verden der venter os på den anden side. Jeg har eksempelvis lige købt udstyr for 1,7 million. Det er et kæberegistrerings-kit, som måler kæbeledsbevægelser, og det er ikke officielt godkendt endnu, så jeg kører på dispensation. Men varer undtagelsestilstanden meget længere, så ryger min dispensation, og så får jeg ikke en ny foreløbig. Så ligger jeg inde med meget dyrt udstyr til ingen verdens nytte.

Hvem vil du sende fagstafetten videre til? Og hvad vil du spørge vedkommende om?

– Jeg vil rigtig gerne sende stafetten videre til Søren Zedlist Mikkelsen, som er en superengageret og dygtig tandlæge, der udover selv at drive klinik og holde kurser også formår at lokke en internationalt anerkendt foredragsholder til Aarhus. Søren er udover at være struktureret, fokuseret og dygtig også et utroligt behageligt menneske – mit spørgsmål til Søren er:

”Hvilken tandlæge ville du helst have på tomandshånd, og hvad skulle vedkommende lære dig?” ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

453

T â&#x2C6;&#x2022; nyhed baggrund

454

Tandlægeforeningen:

HK Privat misbruger coronakrise i faglig kamp DET ER LANGT OVER STREGEN, når HK Privat bevidst har brugt

coronakrisen som våben i de igangværende forhandlinger om den nye overenskomst mellem klinikassistenter og klinikejere, mener Tandlægeforeningen. HK Privat afviser, at der er en sammenhæng, og peger på, at det udelukkende er et spørgsmål om deres medlemmers sikkerhed.

FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN ILLUSTRATION RASMUS MEISLER

S

elv om landets tandlægeklinikker havde forventet, at genåbningen ovenpå COVID-19 ville blive vanskelig, var det ikke kun retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen, der skabte udfordringer. Knap var beslutningen om igen at åbne for tandbehandling taget, før HK Privat udsendte en pressemeddelelse med overskriften “Tandklinikker kan udvikle sig til deciderede coronabomber”.

Baggrunden for de bombastiske udmeldinger var ifølge HK Privat, at mange af deres medlemmer – klinikassistenterne – op til genåbningen af tandklinikkerne var bekymrede, fordi der tilsyneladende var problemer med at skaffe nok værnemidler, og at tandlægerne ikke tog smittefaren seriøst.

Klar til kamp Torben Schønwaldt, formand for klinikejerne, mener, at angrebene på sikkerheden på klinikkerne sker som et led i de igangværende overenskomstforhandlinger, og at HK Privat dermed træder langt over stregen som professionel modpart.

– HK Privat har siden medio april 2020 på en lang række medier angrebet hele tandlægebranchens troværdighed midt i en sundhedskrisetid, og det med stor frygt til følge både blandt klinikkernes personale og blandt patienterne. De forsøger at gøre os møre og bruger det i forhandlingerne. De har en forestilling om, at vi er bange for konflikt, fordi det vil ramme os og lægge os endnu mere ned, end vi gør i forvejen. Men tværtimod har vi nu den samme følelse, som får soldater til at løbe op af skyttegravene og ud i ingenmandsland med brystet skudt fremad klar til kamp, siger Torben Schønwaldt.

Vi vil beskytte medlemmerne Efterfølgende har HK Privat i flere tilfælde gentaget de alvorlige anklager mod klinikejerne, og i skrivende stund har fagforeningen anmeldt 19 tandlægeklinikker til Arbejdstilsynet for at sjuske med værnemidler. Flere anmeldelser er angiveligt på vej.

– Vi gør det for at beskytte vores medlemmer der, hvor de ikke synes, at de bliver beskyttet på deres arbejdsplads. Desværre er der en andel af klinikejere, som er ligeglade, og som ikke tager ¾¾

455

T ∕ nyhed baggrund

Vi har nu den samme følelse, som får soldater til at løbe op af skyttegravene og ud i ingenmandsland med brystet skudt fremad klar til kamp TORBEN SCHØNWALDT Formand for klinikejerne i Tandlægeforeningen

den her situation alvorligt. Vores medlemmer op­ lever klinikejere, der siger, at klinikassistenterne er hysteriske, når de påpeger problemer med sik­ kerheden. Det er ret sørgeligt, at det ikke bliver ta­ get alvorligt alle steder, siger Anja C. Jensen, næst­ formand i HK Privat, som understreger, at hun på ingen måde peger fingre ad alle tandklinikker – kun ad de klinikker, hvor det ikke fungerer, og hvor det ikke bliver taget alvorligt.

Hvis HK Privat virkelig var så bekymret for deres medlemmer, påpeger Torben Schønwaldt, så bur­ de de kontakte Tandlægeforeningen i stedet for at gå til medierne og indgive anmeldelser til Arbejds­ tilsynet.

– Så kan vi med det samme tage fat i de klinik­ ker, som ifølge HK Privat ikke overholder retnings­

linjerne og starte med rådgivning og vejledning.

Det ville være langt hurtigere og dermed være en bedre beskyttelse, hvis der rent faktisk var udfor­ dringer. Deres bekymring for medlemmernes sund­ hed klinger hult, understreger han.

Ikke led i faglig kamp Anja C. Jensen afviser, at HK Privats coronakritik er et led i den faglige kamp i forbindelse med OK­ 2020.

– Om så vores medlemmer fik 50.000 kr. om må­ neden – hvilket ingen klinikassistenter får – og hav­ de verdens mest guldrandede overenskomst, så vil­ le vi løse vores opgave dårligt, hvis vi negligerede deres sikkerhed. Problemet med mangel på vær­ nemidler, og at Sundhedsstyrelsens retningslinjer

TF klager over HK Privat Efter redaktionens afslutning har Tandlægeforeningen indgivet en klage over HK Privat for organisationsfjendtlig adfærd pga. deres fjendtlige og potentielle patientskadelige kampagne i medierne, for at kontakte klinikassistenter på deres arbejde og forsøge at overtale dem til at anmelde klinikken til Arbejdstilsynet samt for at yde patientrådgivning til tandlægepatienter. Ifølge Tandlægeforeningen vil sagen blive sendt i Arbejdsretten, hvis HK Privat ikke stopper deres ageren.

456

HK Privat har allerede sendt en sag om organisationsfjendtlig adfærd i Arbejdsretten. HK Privat mener, at otte tandlæger har udøvet organisationsfjendtlig adfærd som led i debatter på Facebook.

Tandlægeforeningen afviser alle anklager og er gået ind i sagen som mandatar for de anklagede klinikejere.

For nyt hold øje med Tdlnet.dk

Hvordan skal vi mødes og agere som ansvarlige voksne overfor hinanden i en forhandlingssituation? HK Privat har gjort det svært TORBEN SCHØNWALDT Formand for klinikejerne i Tandlægeforeningen

ikke bliver overholdt, og overenskomstforhandlin­ gerne er to helt forskellige – og adskilte – ting, siger Anja C. Jensen.

Problematisk patientrådgivning Debatten om udmeldingerne fra HK Privat har væ­ ret heftig på de sociale medier. På HK Privats egen Facebookside er der en del almindelige borgere, som blander sig i debatten og reagerer på HK Pri­ vats hårde beskyldninger mod klinikkerne. En af dem skriver: “Tror jeg venter med tandlægebesøg, til coronavirus har forladt landet”. Svaret fra HK Privats officielle Facebookprofil er: “Det kan under alle omstændigheder være en god idé, hvis du ikke har et stort behov for at komme til tandlægen lige nu”. Det samme svar går igen fra klinikassistenter­ nes faglige organisation flere steder på Facebook.

Torben Schønwaldt finder det særdeles proble­ matisk, at HK Privat på den måde yder patientråd­ givning og råder patienter, som ikke selv har vur­ deret, at de har et stort behov for p.t. at komme til tandlægen, til at vente med at gå til tandlæge.

– COVID­19 er jo ikke lige overstået. Den varer måske resten af året. Følger patienterne HK Privats råd, vil det jo betyde, at der faktisk er nogle alvor­ lige sygdomme, som man risikerer at overse – fx mundhulecancer. Vil HK Privat have det siddende på deres skuldre, hvis nogle patienter bliver me­ re syge, for at knække en modstander i en faglig kamp? siger formanden for klinikejerne.

HK Privat giver ikke sundhedsfaglige råd Anja C. Jensen er uenig i, at der med opslagene på Facebook på nogen måde er tale om sundhedsfag­ lig rådgivning.

∕

2020

∕

124

∕

5

– Det eneste, vi gør, er at videreformidle Sund­ hedsstyrelsens retningslinjer, og vi understreger også flere gange, at vi ikke skal lave nogen anbefa­ ling af, om den ene eller den anden skal gå til tand­ lægen. Det skal baseres på en konkret vurdering af den tandlæge, som man går hen til, siger hun.

Vi skal adskille tingene Overenskomstforhandlingerne fortsætter uanset uenighederne om sikkerhed.

– Det er da uheldigt, at det her sker samtidig med forhandlingerne, men vi er jo nødt til at handle, når vores medlemmer trygler os om at gøre noget. Jeg håber, at begge parter kan holde vandtætte skot­ ter imellem tingene og opfører os professionelt og sagligt under de kommende forhandlinger. Vi har et ansvar begge parter for at adskille tingene, siger Anja C. Jensen.

Alt andet end nemme forhandlinger Formanden for klinikejerne mener dog, at forhand­ lingerne bliver alt andet end nemme den næste tid.

– Hvordan skal vi mødes og agere som ansvar­ lige voksne overfor hinanden i en forhandlings­ situation? HK Privat har gjort det svært. De vil måske sige, at vi har gjort det svært, men vi har jo bare brugt vores ret til at stemme nej til en aftale, som vi ikke synes var god nok. Hvis det skal lykkes, er det op til HK Privat at være behjælpelig med at få en overenskomst kørt i hus. Jeg håber da, at det kan blive muligt på en eller anden måde at lande den, siger Torben Schønwaldt.♦

457

T ∕ nyhed

Støj på klinikker kan give stress STØJEN PÅ TANDKLINIKKER KAN VÆRE SÅ GENERENDE FOR ARBEJDSMILJØET, AT DET KAN GIVE STRESS. Det

vurderer flere eksperter, mens en professor også mener, at tandlæger risikerer høretab.

TEKST METTE WALLACH

L

arm fra ultralyd, håndstykke og turbine – ofte i mange timer om dagen.

Nye støjmålinger foretaget i forbindelse med et bachelorprojekt på DTU viser, at tandklinikker kan være en støjende arbejdsplads, og at medarbejderne er påvirket af støjen.

Det gennemsnitlige støjniveau på de tre klinikker, hvor der blev foretaget støjmålinger, lå på mellem 68,55 og 75,33 decibel. Det svarer til lydniveauet mellem en normal samtale og en motorplæneklipper. Sidstnævnte kan lyde voldsomt, og tre ud af fire medarbejdere på klinikkerne erklærer da også, at støjen er irriterende. Men faktisk er den indenfor den grænse på 85 decibel, som Arbejdstilsynet har sat.

– Derfor kan niveauet af støj på en tandklinik ikke give høreskader, vurderer Christian Vinberg Thorup, der er speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme og medicinsk audiolog på

458

Aarhus Universitetshospital. Men støjen kan dog godt være skadelig på andre parametre.

SÅDAN HJÆLPER DU ØRERNE • Nyt udstyr larmer mindre end gammelt udstyr, så anskaf så vidt muligt det nyeste og mest lydsvage udstyr

Støj på arbejdspladsen er alvorligt CHRISTIAN VINBERG THORUP Speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme og medicinsk audiolog på Aarhus Universitetshospital

Arbejdstilsynet skelner nemlig mellem høj støj og generende støj, og mens høj støj kommer fra store industrielle maskiner, så kommer generende støj typisk fra larmende computere og ventilationsanlæg, snakkende kolleger og dårlig ¾¾

• Brug høreværn eller ørepropper. Hvis høreværn er brugt korrekt, kan det reducere støj med 10 decibel • Giv ørerne pauser. Sørg for, at alle medarbejdere får støjpauser i løbet af dagen.

Lydisolér eventuelt frokoststuen.

• Brug det udstyr, der larmer, så lidt som muligt i løbet af dagen.

ADA Center for Professional Success og Henrik Kolstad, professor i Arbejdsmedicin, Aarhus Universitet

Så meget støjer det Det gennemsnitlige støjniveau lå mellem

Spidsværdien lå mellem

68 og 75

112 og 117

decibel

decibel

6 24

Støjniveauet er irriterende

77 % 23er% 0er%

er enige eller stærkt enige

uenige

stærkt uenige

Min generelle trivsel på klinikken vil blive forbedret uden støj

timer og

Så lang tid i løbet af dagen lå støjniveauet på 60-70 decibel på klinikkerne. Kun i forsvindende 28 sekunder kom niveauet over 85 decibel, som er Arbejdstilsynets grænse.

minutter

61 % 31er% 8er%

er enige eller stærkt enige

uenige

stærkt uenige

Høj forekomst af tinnitus Forskel på nyt og gammelt udstyr Ved nyt udstyr lå støjniveauet mellem

Ved gammelt udstyr lå støjniveauet mellem

55 og 79 dB(A)

57 og 85 dB(A) Der er forskel på, hvor meget udstyret larmer, alt efter hvornår det er blevet produceret.

Jo nyere udstyret er på markedet, desto mindre larmer det.

∕

2020

∕

124

∕

5

42 %

af de adspurgte medarbejdere angiver, at de lider af tinnitus. Ifølge Arbejdstilsynet findes der ikke belæg for, at støj er en primær kilde til udvikling af tinnitus. På arbejdspladser med støjbelastninger under 80 decibel, fx tandklinikker, udvikles tinnitus i højere grad på grund af stress og mental udmattelse.

Tallene er hentet fra et nyt bachelorprojekt på DTU, der har målt støjniveauet på tre danske tandklinikker. Kilde: Noise in Danish dental clinics/Støj på danske tandlægeklinikker. Nina Yazdanyar. Bachelor Thesis January 2020, Technical University of Denmark.

459

T ∕ nyhed

akustik. Ifølge Arbejdstilsynet kan selv svag støj forstyrre arbejdsfunktioner, der kræver koncentration, og det kan være psykisk belastende. Det bekræfter Christian Vinberg Thorup: – Støj på arbejdspladsen er alvorligt, fordi det forstyrrer ens evne til at fordybe sig. Hvis man er udsat for generende støj i sin dagligdag, kan det give stress, siger han.

Den vurdering deles af Henrik Kolstad, professor i Arbejdsmedicin ved Aarhus Universitet.

Hvis man er udsat for generende støj i sin dagligdag, kan det give stress CHRISTIAN VINBERG THORUP Speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme og medicinsk audiolog på Aarhus Universitetshospital

– Selvom lyden på en tandklinik ikke er høj målt i decibel, så er den ofte ubehagelig at høre på, og det i sig selv kan være lige så slemt som en høj lyd, siger han og mener derfor, at støjen på en tandklinik skal tages meget alvorligt.

– Det skader arbejdsmiljøet og medarbejdernes velbefindende. Man skal derfor gøre noget ved det, så man får en hverdag uden risiko for stress, siger Henrik Kolstad.

Støj handler ikke kun om decibel Men ikke alle eksperter afviser, at tandlæger kan få arbejdsrelaterede høreskader – trods det relativt lave decibelniveau. En af dem er Dorte Hammershøi,

460

professor ved Institut for Elektroniske Systemer, Aalborg Universitet. Hun fortæller, at man ofte blot måler støjniveauet, og hvis det ikke overstiger Arbejdstilsynets krav, så går vi ud fra, at der ikke er problemer. Men så enkelt er det desværre ikke.

– Når vi har med tandlæger at gøre, kunne vi også kigge på lydtypen, da tandlægeudstyret som oftest vil udsende en højfrekvent tonal lyd, der måske ikke er høj målt i decibel, men som kan have konsekvenser for hørelsen – og eventuelt føre til høretab. Vi ved, at den måde, vi vægter lyden på i vores lydmålere, formentlig underestimerer risikoen for høreskader, når lyden er domineret af højfrekvente bidrag, siger hun.

En litteratursøgning gør os desværre ikke klogere på, om Dorte Hammershøi har ret i, om tandlæger kan få arbejdsrelaterede høreskader. Der er lavet flere udenlandske studier, men de danske eksperter, som Tandlægebladet har forelagt studierne, mener, at studierne er behæftet med usikkerheder, og at resultaterne derfor ikke er konkluderbare.

Hvis man forhører sig hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, så bliver man heller ikke nødvendigvis klogere. Siden 2005 er der kun blevet anmeldt 71 høreskader fra praktiserende tandlæger, og heraf blev ingen anerkendt som erhvervsskade.

Men det betyder ikke, at det ikke er værd at dykke ned i, siger Christian Vinberg Thorup.

– Det ville være meget interessant at teste en række tandlæger for høreskader.

Der vil muligvis komme viden frem, som vil overraske os, siger han. ♦

ARBEJDSTILSYNETS REGLEMENT • Støjniveauet må over en otte timers arbejdsdag ikke overstige 85 decibel • Vedvarende støjbelastning på 85 decibel indebærer risiko for alvorlige høreskader. Støjniveauets spidsværdi må ikke overstige 137 decibel • Kraftig impulsstøj, hvor spidsværdier overstiger 130-140 decibel, kan skade hørelsen – selv ved ganske få kortvarige påvirkninger Ifølge Arbejdstilsynet vil man kun kunne forvente en marginal forbedring af støjforholdene ved akustisk regulering (dvs. ved opsætning af støjabsorbenter) på en tandklinik. Det skyldes, at der typisk er tale om små lokaler, og at tandlægen sidder helt tæt ved støjkilden. Her vil det være bedre at bruge ørepropper, hvis man mener, at støjen er generende.

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv

Nyhed

Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕

2020

∕

124

∕

5

461

T ∕ ja/nej Philippe Grandjean Professor i miljømedicin og forskningsleder på Syddansk Universitet

Skal der indføres et totalforbud mod amalgam nu?

Norge og Sverige har indført et totalforbud mod amalgam, som bl.a. bidrager til FORURENING AF MILJØET OG KAN SKADE FOSTRES HJERNEUDVIKLING .

Skal Danmark følge trop hurtigst muligt? Eller er amalgam et ”nødvendigt onde” på klinikkerne lidt endnu? Vi har spurgt en professor i miljømedicin og en overtandlæge på Københavns Universitet.

TEKST ANNE BURLUND

JA!

NEJ! Ulla Pallesen Overtandlæge, Odontologisk Institut på Københavns Universitet

462

A

malgam bidrager til forurening fra tandklinikker og krematorier, selvom anvendelsen i tandplejen i dag er meget begrænset. Kviksølv er et giftigt metal, som findes naturligt, men som også udledes ved kulforbrænding og fra forskellige anvendelser, herunder udvinding af guld. I omgivelserne omdannes det til metylkviksølv, som ophobes i fisk. I verdenshavene er der i dag op mod 10 gange så meget kviksølv som før den industrielle revolution. Det betyder, at større fisk og havpattedyr i dag indeholder høje koncentrationer.

For omkring en snes år siden blev det dokumenteret, at forurenet kost under graviditeten kan eksponere fostret for metylkviksølv og skade hjernens udvikling.

Det medførte, at FN udarbejdede

D

et er rigtig godt, at vi fortsat har mulighed for at anvende amalgam på meget begrænset indikation, fordi det kan være med til at bevare tænder, hvor det ikke er muligt at lave en god plastfyldning fx pga. manglende tørlægning.

Jeg synes, at vi i Danmark har en mere fornuftig tilgang end Norge og Sverige, der har indført et totalforbud for flere år siden. Som tandlæge er man også nødt til at forholde sig til, hvad der er bedst for tandsundheden og ikke kun til, hvad der er bedst for miljøet.

I november sidste år holdt ”The Minamata Convention on Mercury” sin 3. konference i Genève, hvor en global udfasning/forbud mod anvendelse af amalgam igen

∕

2020

∕

124

∕

5

den såkaldte Minamatakonvention til begrænsning og udfasning af kviksølv og kviksølvforurening.

Da metallisk kviksølv også kan trænge gennem placenta og blodhjerne-barrieren, er både anvendelse og fjernelse af amalgamfyldninger kontraindiceret under graviditeten og frarådes desuden hos børn. Nogle patienter angiver gener af forskellig art, som tilskrives fyldningerne, men dette er dog stadig uafklaret. Der findes i de fleste tilfælde alternativer til amalgam, men ved valget af fyldningsmateriale bør det overvejes, om kompositmaterialerne er helt fri for mulige risici.

blev diskuteret. Det blev besluttet – med støtte fra både FDI, IADR og WHO – at afvise et fremsat forslag om et totalforbud mod at anvende amalgam i 2024. Dog blev en fortsat udfasning af amalgam tilskyndet.

I modsætning til lande med store cariesudfordringer og begrænset økonomi er vi nået langt med udfasning af amalgam her i Danmark, hvor mange klinikker allerede har valgt ikke at anvende materialet. På Tandlægeskolen i København underviser vi heller ikke mere de studerende i at lave amalgamfyldninger. Ikke fordi vi synes, det er en dårlig behandling, men fordi vi har meget få patienter, hvor vi kan anvende materialet.

Metallisk kviksølv kan trænge gennem placenta og blod-hjernebarrieren, og både anvendelse og fjernelse af amalgamfyldninger er kontraindiceret under graviditeten.

Man ved i dag, at amalgamfyldninger holder længere end plast på cariesaktive patienter, mens plast og amalgam holder lige godt på ikke-cariesaktive.

Der er ikke meget, der tyder på, at plast fremover vil få bedre cariesforebyggende egenskaber, mens amalgam fortsat udmærker sig ved fugttolerance og frigivelse af bakteriostatiske metalioner. Indtil videre må vi derfor, når vi taler om cariesforebyggende egenskaber i materialer, nøjes med fluoridafgivelse fra fx glasionomercement.

Jeg håber derfor, at den langsomme udfasning af amalgam vil betyde, at der med tiden bliver udviklet nye materialer med samme cariesforebyggende egenskaber som amalgam.

463

T ∕ medlemsservice navne 40 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 27/5-23/6 2020 30

Maria Lynn Sembler-Møller, København K, 27. maj Sara Louise Kartvedt, København N, 30. maj Maiken Bliksted Hofman Ansø, Skive, 15. juni Anders Bach Kristiansen, Aarhus C, 16. juni Cansu Altuntas, Odense C, 19. juni Kathrine Schjøtt Løvschall, Kolding, 20. juni

464

Maissoun Omar, Tilst, 28. maj Bukurije Muaremi, Frederiksberg, 30. maj Kristina Hjelm Søndergaard, Svenstrup J, 5. juni Joselyn Vanessa Ayala Luis, Hillerød, 17. juni Mads Dissing Bojer, Silkeborg, 22. juni Armita Afshari Boel Thomsen, Roskilde, 22. juni

70

Jens Kierulff, Frederiksberg, 4. juni Terje Davidsen, Kollafjørdur, Føroyar, 8. juni

75

Sten Bruun, Rønne, 2. juni Gert Nielsen, Risskov, 11. juni

50

Esben Bitsch, Holstebro, 30. maj Anny Birgitte Kristensen, Skive, 31. maj Radmila Stankovic Sørensen, Frederiksberg C, 1. juni Dinh Vuong Nguyen, Kolding, 3. juni Marianne Hammer Tornerup, Holte, 4. juni Marie Ejersbo, Sakskøbing, 16. juni Ashraf Satari, Vejle, 23. juni

60

Jørgen Skriver Pedersen, Børkop, 27. maj Hassan Agha Bala Pour Yekan, Næstved, 28. maj Mette Ehlers-Hansen, Skodsborg, 31. maj Birgitte Højbjerg, Risskov, 1. juni Lars Grennerod Kjeldsen, Aalborg, 1. juni Jørgen Schockert Rasmussen, Viborg, 6. juni Lisbeth Damgaard Nielsen, Nykøbing M, 9. juni Flemming Aarestrup Bruun, Aalborg, 14. juni Anne-Sofie Brene, Stenløse, 16. juni Vibeke Sandbak Nielsen, Greve, 19. juni Bo Strandbygaard Jørgensen, Silkeborg, 20. juni Steffen Strandbygaard Jørgensen, Aarhus C, 20. juni Olav Conrad Sahlholdt, Herning, 21. juni Helle Steensgaard, Esbjerg N, 22. juni

Dødsfald

† Lise Bygholm Fødselsår: 1960, Kandidatår: 1986 Afgået ved døden 18. april 2020 † Morten Schiødt Fødselsår: 1947, Kandidatår: 1971 Afgået ved døden 9. maj 2020

Mindeord Overtandlæge, dr.odont. Morten Schiødt, Hellerup, in memoriam MORTEN ER HER IKKE MERE. Det forekommer helt uvirkeligt, ikke kun for de nærmeste, men for alle, der kendte og arbejdede sammen med dette unikke menneske.

Jeg mødte Morten – og også Dorte første gang – da jeg startede på min videreuddannelse på Rigshospitalet i den gamle hovedbygning på Blegdamsvej. Dorte var sekretær på afdelingen og Morten altid umådelig hjælpsom med at få de nye folk introduceret i afdelingens rutiner, ikke mindst den orale medicin, hvor Morten jo blev den helt store mester siden hen.

Forholdet mellem os udviklede sig til et tæt venskab, og vores to familier, inklusive børn, tog på ferier sammen her i Danmark og i udlandet. Den første tur var til Kreta, hvor jeg husker hans konkurrencegen tydeligt, når vi spillede tennis i 40 graders varme. Siden i San Francisco, hvor Dorte, og dengang lille Julie, loyalt var fulgt med, mens han arbejdede på UCSF (University of California, San Francisco). Man oplevede hans amerikaniserede bilkørsel i byens mange stejle gader. Der var altid fart på, når Morten sad ved rattet – noget jeg er sikker på, hans

∕

2020

∕

124

∕

5

forskningssygeplejersker og yngre kolleger kan genkende i de mange igangværende projekter, som han ustandselig kastede sig over.

Som klinikchef på Glostrup Hospitals kæbekirurgiske afdeling oplevede vi Morten som en enestående leder, altid i stand til at uddelegere ansvar, effektiv, varm og uhøjtidelig. Højt respekteret af hospitalets ledelse og af sit personale. Morten var utrættelig, flittig, livsglad, stadigt søgende nye udfordringer såvel fagligt som privat med diverse sportsaktiviteter fra ski til tennis, golf, kajak, og så i de senere år hans store passion for fotograferingens mysterier, hvor han ustandselig søgte fremskridt, øgede kompetencer, og hans aldrig manglende nysgerrighed og trang til at dokumentere ny viden. Et kendetegn som prægede hele hans liv, hans faglige kliniske virke og den imponerende kontinuerlige internationale forskningsaktivitet. Og så var Morten en helt ufattelig dygtig formidler af viden til sine kolleger. Ingen kunne som ham illustrere og forklare mundslimhindens patologi på en forståelig måde.

Pludselig kunne hjertet ikke mere – det hjerte som var fyldt med kærlighed og omsorg for Dorte, Julie og lille August – de som nu især skal bære den store sorg. Æret være hans minde.

Nils Worsaae

465

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2020 Deadline: 8. juni 2020 Udkommer: 23. juni 2020 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2020 Deadline: 1. juli 2020 Udkommer: 21. juli 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

466

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020

september Service- og kvalitetsudvikling – klinikassistenter • 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder.

• Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020.

• Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for den erfarne klinikassistent/klinikadministrator Giver kompetencer til at varetage dokumentation af procedurer, tilrettelægge, udføre og evaluere opgaver inden for service og kvalitetsstyring på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis.

Info: health.au.dk/aop Kommunikation i tandplejen – klinikassistenter • 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.

3 måneder.

• Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020.

• Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel kommunikation på tandklinikken.

Indgår i Akademieuddannelsen i odontologisk praksis.

Info: health.au.dk/aop

Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • 9 undervisningsdage over ca. 3 måneder.

• Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020.

• Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde.

Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. Samme niveau som professionsbachelor i tandpleje.

Indgår i diplomuddannelsen i oral helse.

Info: health.au.dk/oral helse Pædodonti – tandplejere • 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder.

• Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020.

• Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer tandplejere at varetage selvstændige og koordinerende opgaver inden for pædodonti. Der er fokus på diagnostik, risikovurdering, behandlingsplanlægning, tværfagligt samarbejde og kommunikation/ sundhedsfremme.

Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse.

Info: health.au.dk/oral helse

Vær opmærks om på, at arr angementern e kan bliv e aflyst ell er ændre t pga. den nuværen de situation med coronavir us.

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

∕

124

∕

5

467

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg.

Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Colosseum Tandlægerne Herlev

Herlev Bygade 30, 1. sal 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger.

• Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

468

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng) D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion, Cerec3.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Beh. af retraktioner.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Stylvig

Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com D Amager Tandplejecenter

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser.

Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont.

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.

Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

D Aarhus Implantat Center

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

D Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent.

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

D Oris Tandlægerne

D KOHBERGTANDKLINIK.DK

D Højfyns Tandcenter

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Jylland

D Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl.

Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov.

Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont.

Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont.

Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d.

København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

≥

∕

2020

∕

124

∕

5

469

T ∕ medlemsservice

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d.

• Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl.

Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81188118 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

470

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran.

• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose D Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Colosseum Tandlægerne Herlev

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

D Klinik for Tand-, Mund- og

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont.

Mette Marcussen ph.d.

København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent.

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi D Tandlægen.dk Falkonercentret

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

D Specialtandlæger i Ortodonti

Sjælland

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Sjælland

Jylland

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d.

• Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

D Brædstrup Implantat

D Specialtandlæger i Hellerup

D Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

D Tandlægecentret Svanen

D Tandreguleringshuset

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

D Specialtandlægen

D Din tandlæge i Holte

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

D Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi D Maj-Britt Liliendahl

Vesterbro 95, 1. th.

9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

D Specialtandklinikken

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Jylland D Tandregulering

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

2020

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk D Borchorst tandregulering

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

∕

D Tandreguleringsklinikken

∕

124

∕

5

D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk D Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com D Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d.

Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d.

Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2.

1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

≥

471

T ∕ medlemsservice

D Herlev Tandpunkt

D Risskov Tandklinik

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

D Centrumklinikken

D Colosseum Tandlægerne

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

­ ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

D Tandklinikken Ravn

D Tandlægerne Gitte

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Tandlægen.dk Allerød

D Tandlægerne Hedegaard &

D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

472

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com D Tandlægen.dk Bagsværd

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

D RodbehandlingsCenter.dk

D Tandlægen.dk Roskilde

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11 D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

www.colosseumklinikken.dk

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

D Klinik for rodbehandling

D Colosseum Tandlægerne

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d.

Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont.

Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

D Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab.

Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.

Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.

Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm.

Farvetillæg 10 % + moms.

Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 6 2020: 5/6. Udkommer: 23/6.

Tandlægebladet nr. 7 2020: 30/6. Udkommer: 21/7.

quickannoncer

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

www.dentaljob.dk

Job med nye muligheder i trekantsområdet

Tandklinikken Ågade, Hadsten søger tandlæge

QUICK NR. 9016

Klinik i Hørsholm søger tandplejer med flair for æstetik QUICK NR. 9702

QUICK NR. 11889

Moderne klinik centralt i Hillerød søger engageret tandplejer QUICK NR. 11890

Tandlægerne ved Storkespringvandet i Illum søger tandplejer

Klinik på Østerbro i København søger tandplejer

QUICK NR. 11328

Klinik i indre København søger klinikassistent med erfaring i ortodonti

QUICK NR. 11899

Attraktiv Klinik på Als søger tandlæge QUICK NR. 11900

QUICK NR. 11343 Attraktiv Klinik på Als søger tandplejer Dentalklinikken i København K og Jægerspris søger elever QUICK NR. 11823

Tandlægehuset i Broby søger tandlæge vikar med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 11887

QUICK NR. 11901

Klinik i Grenaa søger tandlæge til barselsvikariat QUICK NR. 11903

Godt Smil Slagelse søger tandlæge til topmoderne klinik QUICK NR. 11904

∕

2020

∕

124

∕

5

≥

473

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Dentist.dk i Ishøj Bycenter søger tandplejer QUICK NR. 11908

Den Regionale Specialtandpleje, Regionshospitalet Viborg, Region Midt søger tandlæge-barselsvikar med erfaring QUICK NR. 11940

Godt Smil Brørup søger klinikassistentelev QUICK NR. 11910

Klinik i Brabrand søger snarest kvik og stabil klinikassistent som kan Dental suite

Godt Smil Køge søger tandlæge, tandplejer, klinikassistent og receptionist QUICK NR. 11911

QUICK NR. 11941

Moderne klink i Viborg søger ambitiøs tandplejer QUICK NR. 11953

Godt Smil KBH Tagensvej søger tandplejer, klinikassistent og receptionist QUICK NR. 11912

Travl klinik i Tilst ved Aarhus søger tandplejer QUICK NR. 11954

Klink på Østerbro søger fagligt stærk og smilende tandplejer til fast stilling

Godt Smil Kolding søger passioneret tandplejer

QUICK NR. 11913

Godt Smil Holbæk søger tandlæge, tandplejer, klinikassistent og receptionist

QUICK NR. 11956

Tandlægen.dk søger erfaren tandlæge med kliniklederambitioner til Grindsted & Ansager

QUICK NR. 11914

Godt Smil i Aarhus C søger tandlæge QUICK NR. 11917

QUICK NR. 11959

Moderne klinik i hjertet af Hillerød søger pr. 1. juni/1. juli 2020 en smilende og engageret klinikassistentelev QUICK NR. 11961

Nyrenoveret klinik Frederiksberg C. søger fagligt dygtig tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 11921

Moderne klinik i hjertet af Hillerød søger pr. 1. juni/1. juli 2020 eller efter aftale en dygtig og frisk klinikassistent QUICK NR. 11962

Tandlægerne ved Storkespringvandet i Illum søger klinikassistent QUICK NR. 11929

Moderne tandklinik på Frederiksberg søger smilende, engageret og servicemindet tandplejer! Deltid eller fuldtid!

Få din egen klinik på Læsø QUICK NR. 11963

Topmoderne tandklinik i Skive søger tandlæge QUICK NR. 11971

QUICK NR. 11932

Sønderborgtand.dk søger barselsvikar for klinikassistent QUICK NR. 11935

474

Vesthimmerlands Kommunes Tandpleje søger tandlæge/cand. Odont. til barselsvikariat QUICK NR. 11972

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Frederikssund Kommune søger Specialtandlæge til tandreguleringen

Klinik i Lyngby søger elever til vores fantastiske teams QUICK NR. 12011

QUICK NR. 11973 Tandplejen i Haderslev Kommune søger Tandplejer Godt Smil i Brørup søger fagligt dygtig og ambitiøs tandklinikassistent QUICK NR. 11991

QUICK NR. 12012

Klinik i Nakskov søger tandplejer QUICK NR. 12013

Godt Smil Brørup søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 11992

Sonderborgtand.dk søger tandlæge til fuldtidsstilling QUICK NR. 12014

Klinik på Frederiksberg søger erfaren tandlæge QUICK NR. 11995

Klinik i Herlev søger receptionist/klinikassistent til nyoprettet stilling

Klinik i Jels søger tandlæge til spændende stilling

QUICK NR. 12016

QUICK NR. 11996 Voksentandplejen i Vejle Kommune søger tandlæge Tandlægerne i Gl. Skovlunde søger tandlægevikar pr.

01.08.2020 QUICK NR. 11997

Klinik på Østerbro søger fagligt stærk og smilende tandplejer til fast stilling

QUICK NR. 12017

Veletableret Ortodontisk og Kæbekirurgisk Specialtandlæge klinik i Hellerup og Østerbro søger ambitiøs og kvalitetsbevidst klinikassistent QUICK NR. 12018

QUICK NR. 12000

Amager tandlæge hus søger tandplejer til fuld stilling

Tandplejer til Frederikshavn - et godt sted at bo og arbejde

QUICK NR. 12002

Assens Kommunale Tandpleje søger tandlæge

QUICK NR. 12023

Klinik i Lyngby søger erfaren og dygtig tandplejer"

QUICK NR. 12006

Tandlægen.dk i Vejle søger selvstændig og nysgerrig tandplejer

QUICK NR. 12024

Gribskov Kommune søger tandplejer til ortodonti QUICK NR. 12026

QUICK NR. 12008 Klinik i Herlev søger tandplejer Godt Smil klinikken Lyngby søger erfarende Tandplejer

QUICK NR. 12027

QUICK NR. 12010 Tandplejen i Silkeborg søger Overtandlæge QUICK NR. 12028

∕

2020

∕

124

∕

5

≥

475

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Godt Smil Slagelse søger tandlæge til topmoderne klinik

Større klinik i Køge søger tandplejer QUICK NR. 12039

QUICK NR. 12029

Klinik i Dragør søger en dygtig og dynamisk klinikassistent.

Moderne klinik i Brande søger kvalitetsbevidst klinikassistent QUICK NR. 12040

QUICK NR. 12031

Tandlæge søges til AKUT hjælp med mulighed på Palæklinikken

Tandlægerne i Jels søger dygtig og motiveret tandplejer QUICK NR. 12041

QUICK NR. 12032 Godt Smil i Silkeborg søger tandlæge Palæklinikken søger tandplejer til barselsvikariat med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 12033

QUICK NR. 12042

Tandlægen.dk Østerbro søger ny klinikassistentelev QUICK NR. 12046

Næstved kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 12034

Tandklinik Steengaard i Nyborg søger tandlæge QUICK NR. 12035

Klinik i Vejen søger receptionist/klinikassistent QUICK NR. 12037

Hyggelig klinik i Hellerup søger flittig og glad klinikassistent QUICK NR. 12038

476

Godt Smil Slagelse søger tandplejer QUICK NR. 12047

Kolding Kommunale Tandpleje søger tandlæger QUICK NR. 12048

Tandlægerne i Biesgade, Hobro søger tandlæge snarest QUICK NR. 12049

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕

2020

∕

124

∕

5

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

477

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Emballage NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces.

SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig.

SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover­ dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

478

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

1

07/05/19

Klinikindretning!

Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg finder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29

Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse.

Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret.

Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+ DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2020

∕

124

∕

5

479

T ∕ tre anbefalinger

SØREN ZEDLITZ MIKKELSEN Uddannet i 2008 Klinikejer, TandlægeCentret Vestertorv, Randers

Det har nogle gange været en skræmmende oplevelse TAG BILLEDER AF DIT ARBEJDE. Noget af det, der har udviklet mig mest som tandlæge, er at tage billeder af mine behandlinger og følge op på, hvordan det går med dem med tiden. Det har nogle gange været en skræmmende oplevelse, da det ikke altid er gået som forventet. Det er netop fejlene, man lærer af – hvis man ellers kan regne ud, hvorfor det er gået galt.

Analyse af fejl på billeder hjælper til at fintune teknikker og materialevalg, og det betyder forhåbentlig, at man kan se en forbedring med tiden.

LAV NOGLE FRAVALG. En af mine bedste beslutninger har været at vælge en masse behandlinger fra, så jeg kunne dygtiggøre mig inden for få områder.

Hvis jeg ikke udførte en behandling minimum hver 14. dag, skulle jeg slet ikke tilbyde den. I dag er udvalget kogt ned til kosmetisk tandbehandling, plast og protetik. Alt andet henvises til kollegaer. Jeg tror, mange nyuddannede vil have glæde af at vælge tre fagområder ad gangen. Efter 6-12 måneder kan man gøre status og enten videreuddanne sig yderligere i det, man har valgt, eller bytte et område ud med et nyt. Grundreglen er, at et tilvalg kræver minimum et fravalg.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af?

Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

480

TILBRING TID MED DIN TEKNIKER, OG STØT DANSKE LABORATORIER. Man kan lære rigtig meget af at sætte sig ind i teknikerens arbejdsgange – og frustrationer – på laboratoriet. Fx ved at koble sig på TeamViewer sammen med sin tekniker og hjælpe med at tegne præpgrænsen ind på den digitale model. Efter at have gættet mig frem nogle gange satte jeg generelt lidt mere tid af til præp og aftryk. Hvis vi ønsker dygtige teknikere i Danmark i fremtiden, skal vi støtte vores danske laboratorier. Specielt efter coronakrisen. Helkeramiske materialer og digitalt workflow kan ofte holde teknikprisen på et fornuftigt niveau. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og sammenspillet med privatøkonomien også i fokus.

Trine Rohde, Aros Revision

Med vores proaktive rådgivning får du udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal. Dette gør dig istand til at videreudvikle lige netop din klinik.

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team, med mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten.

Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger: • Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

Der er ingen tvivl om, at PlanOrder har sparet os penge!

Tandlæge Thomas Eriksen

Tandlæge Thomas Eriksen har sparet både tid og penge efter klinikken har fået PlanOrder. Se mere på www.plandent.dk/spar-tid-og-penge-god-oekonomi

Der er god økonomi i

PlanOrder Planorder hjælper jer med: • At spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

• At spare penge ved billigere alternativer til klinikkens materialer og en trimning af lageret.

• Kun at have de nødvendige materialer på hylderne, så I ikke binder penge i lagervarer.

Alene af den grund er der rigtig god økonomi i PlanOrder, og det har 130 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Lad os lave en foranalyse Vi vil gerne vise jer sort på hvidt, hvor meget I forventeligt kan spare.

Book os til et møde og få samtidig en demo på PlanOrder.

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk