Tandlægebladet 4 - 2019 by Tandlaegebladet

Nordisk tema

Antibiotika del 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°04

∕

APRIL 2019

∕

#123

Nordiske tandlæger ordinerer mindre antibiotika

+ Antibiotika Farmakologi Mundhulens mikrobiom Antibiotisk resistens Turisme Patientsikkerhed

Nordenta - et grønnere valg

Nu er det lettere at tage et grønt valg Vi vil gerne give vores kunder et miljøvenligt alternativ, og derfor har vi sat jagten ind på produkter, der belaster miljøet mindst muligt. Indtil videre finder du bl.a. sug, tandbørster, kopper, servietter, sæbe og affaldsposer i vores miljøvenlige sortiment. Dette er kun en start, og vi vil løbende arbejde på at få flere miljøvenlige produkter. Se udvalget på nordenta.dk, og læs meget mere om et grønnere Nordenta i næste udgave af +1 magasinet, der lander på klinikken omkring den 9. maj.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Fokus på det gode klinikliv giver resultater... En robust økonomi og langsigtede resultater bygger på en treenighed af tilfredse patienter, medarbejdere og ikke mindst klinikindehavere.

ORIS' medarbejdere

Vore patienter

4,3/5

4,8/5 Spørgsmål: Jeg er tilfreds med min seneste konsultation

Spørgsmål: Jeg føler mig motiveret og engageret i mit arbejde

ORIS' klinikejere 4,6/5 Spørgsmål: Hvis jeg vidste, hvad jeg ved i dag, ville jeg stadig blive en del af ORIS

Derfor gør vi en aktiv indsats for at lette hverdagen på vores klinikker, så ORIS’ tandlæger kan bruge tid på det, der virkelig betyder noget: Patientens tandsundhed. Vi har med hjælp fra Rambøll spurgt patienter, medarbejdere og klinikejere om deres oplevelse af ORIS Tandlægerne.

Læs mere om mulighederne på oris.dk/for-tandlaeger, kontakt en klinikejer eller kontakt vores direktør Søren Bach på sb@oris.dk eller tlf. 6168 1112.

Kunne du også tænke dig en mere fokuseret hverdag som klinikejer? ORIS Tandlægerne blev skabt som primært tandlægeejet tandlægekæde i 2017 og har i dag 11 klinikker med i alt 40 tandlæger. Hvis du er interesseret i at blive en del af ORIS, så kontakt os og hør nærmere.

T ∕ indhold

297

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Nordisk tema: Antibiotika del 1

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Palle Holmstrup, Flemming Isidor, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den fagligvidenskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”.

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkoordinator Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE Ved adresseændring, udeblivelse mv. skriv til tblevering@tdl.dk eller kontakt medlemsregistreringen på +45 70 25 77 11

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Rikke Reimann (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE Foto: Thomas Nielsen

336 Fejl er en forbedringsmulighed Hos Tandlægerne Fredensborghus taler man åbent om fejl og reflekterer over, hvordan ting kan gøres endnu bedre.

278

Tandlægen.dk Tandlægen.dk Din Tandlæge Din Tandlæge Godt Smil Godt Smil Dentist.dk Dentist.dk Oris Oris DentConnect 297 Faglig leder DentConnect Harald Harald Dentalklinikken 298 Lund B, Klinge B, Larsen T, Dentalklinikken ColosseumOlsvik DanmarkØ, Välimaa HM, Colosseum Danmark Antibiotikaresistens – globalt, Plus1 Plus1 lokalt, idag och imorgon

348

Videnskab & klinik

Kædetoget er stoppet

304 Engberg J, Larsen T, Edlund C Antibiotika – basal farmakologi 310 Selvtest 312 Välimaa H, Fröding I, Lau EF Oral microbiology in the microbiome era – when, how and why to perform microbiological diagnostics 320 Olsvik Ø, Lund BK Tannmedisinsk turisme – konsekvenser for folkehelsen? 328 Faglig kommentar

GUIDE 334

Dybt bid for dummies Ny Start "Nu kan jeg tilbyde mine patienter den optimale behandling" Mød Jason Nystrup, der har åbnet sin egen klinik i Nuuk

Fast stof

Leder 280 Update 282 Voxpop 289 Kom til orde 352 Medlemsservice 356 Ny Start 372 Læs mere på tandlægebladet.dk eller følg os på facebook, og få faglige nyheder, guides og tips

372 ∕

2019

∕

123

∕

279

T ∕ leder

Stem på et parti, der passer på tænderne!

280

Vi vil gøre vores indflydelse gældende

• Sænk brugerbetalingen på tandpleje. Patienterne betaler mindst 80 % af tandlægeregningen selv, og det er blevet alt for meget. • Nej til social ulighed i tænderne. Det er for dyrt for de hjemløse, de syge og socialt udsatte at betale tandlægeregningen selv. Derfor skal tilskuddet til udsatte grupper øges. • Sund mund – Sund krop. Der er en direkte sammenhæng mellem sundhed i munden og sundhed i resten af kroppen. Derfor skal vi prioritere tandsundheden. Tandlægeforeningen vil bruge valgkampen til at sætte tandsundhed på dagsordenen. Vi vil konfrontere politikerne med deres egne holdninger til tandsundhed og forsøge at påvirke dem til at lægge en klar sundhedspolitik for tandplejen. Vi vil gøre vores indflydelse gældende. Til det har vi brug for alle tandlægers hjælp – uanset jeres politiske standpunkter og holdninger. Tag del i den sundhedspolitiske debat, og tal med dine patienter om tandsundhed og sundhedspolitik. Og del vores Facebookopslag på din egen eller klinikkens Facebookside. Tandlægeforeningens nye slogan er ”Sund mund – Sund krop”. For oral sundhed er almen sundhed. Sundhed i munden og sundhed i kroppen hænger sammen, og tandplejen er en del af sundhedsvæsenet i Danmark. Alle danskere har ret til en sund mund og god tandpleje uanset social status, alder og livsomstændigheder. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

u er der snart folketingsvalg. I skrivende stund kender vi ikke datoen, men valget skal jo holdes senest den 17. juni 2019, og valgkampen er allerede gået i gang. Det er selvfølgelig en personlig sag, hvor man sætter sit kryds, og tandlægernes politiske holdninger er lige så forskellige som resten af befolkningens synspunkter. Det er kun naturligt. Men som formand for Tandlægeforeningen vil jeg opfordre dig til at skele til, hvad de politiske partier vil på tandlægeområdet. Hvordan vil partierne fremme tandsundheden i Danmark? Hvad er deres syn på brugerbetaling, og hvordan vil de løse manglen på tandlæger i yderområderne? I forrige nummer af Tandlægebladet kunne du læse udpluk af interviews med partiernes sundhedsordførere om deres holdning til centrale temaer på tandlægeområdet. På Tandlaegeforeningen.dk har vi også et helt valgunivers, hvor vi har samlet de vigtigste politiske spørgsmål inden for tandsundhed og politikernes holdninger. Både på Tandlaegeforeningen.dk og på Tandlægeforeningens Facebookside kan du læse mere, så du og patienterne bliver klædt godt på til valgkampen. I dette nummer af Tandlægebladet får du også en A4-plakat, som opfordrer patienterne til at stemme på et parti, der passer på deres tænder. Plakaten er beregnet til at sætte op i klinikken. Den er både tænkt som information til dine patienter og som inspiration til dialog. På plakaten nævner vi vore tre mærkesager:

Vi gør gør gør hverdagen hverdagen hverdagen lettere lettere lettere … … … ViVi ViVi gør gør hverdagen hverdagen lettere lettere … … Vi gør hverdagen lettere …

HUSK HUSK HUSK HUSK HUSK HUSK

Dit Dit Dit samtykke samtykke samtykke til til til Dit Dit samtykke samtykke til til Dit samtykke til Tandlægeforeningen, Tandlægeforeningen, Tandlægeforeningen, så så så du du du Tandlægeforeningen, Tandlægeforeningen, så så du du Tandlægeforeningen, så du fortsat fortsat fortsat kan kan kan benytte benytte benytte fortsat fortsat kan benytte fortsatkan kanbenytte benytte TandlægeTrygheds TandlægeTrygheds TandlægeTrygheds tilbud tilbud TandlægeTrygheds TandlægeTrygheds tilbud tilbud TandlægeTryghedstilbud tilbud Vi støtter Vi støtter Tandsundhed Tandsundhed uden uden Grænser Grænser Vi Vi støtter støtter Tandsundhed Tandsundhed uden uden Grænser Grænser støtter Tandsundhed uden Grænser Vi Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

ViVi kender Vikender kender tandlægernes tandlægernes tandlægernes behov behov behov ViVikender kender tandlægernes tandlægernes behov behov Vi kender tandlægernes behov

T ∕ update

JA NEJ ELLER

Færre kontroller af sterilisationen på vej LANDETS KLINIKKER KAN SE FREM TIL AT SPARE BÅDE TID OG PENGE, hvis udkastet til de reviderede Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) bliver vedtaget. Det fremgår af det udkast, der netop er blevet sendt i høring, og som Tandlægeforeningen har kommenteret på. Her lægges der op til, at der kun skal foretages biologiske sporeprøver af sterilisationen hver tredje måned og ikke hver måned som hidtil. I Tandlægeforeningen er man tilfreds med lempelsen, og ifølge odontologisk konsulent Marianne Bockhoff er det ét af de fingeraftryk, som foreningen har sat i den arbejdsgruppe, der har udarbejdet de reviderede retningslinjer. – Vi er gået ind i arbejdsgruppen med det fokus, at kravene i NIR skal være saglige og hvile på et fagligt belæg. Derfor er det også glædeligt, at vi får lempet kravet til kontrol af sterilisationen, og så er det en ekstra, men vigtig bonus, at det kommer til at gøre medlemmernes hverdag nemmere, fastslår odontologisk konsulent i Tandlægeforeningen, Marianne Bockhoff. Lupbriller kan bruges som beskyttelse Selv om Tandlægeforeningen har deltaget i arbejdsgruppen, må foreningen sande, at man ikke kan få opfyldt alle ønsker. Derfor har foreningen netop sendt et kontant høringssvar til Statens Serum Institut, hvor man plæderer for en præcisering af, at egne briller, der yder samme beskyttelse som beskyttelsesbriller, herunder lupbriller, kan bruges som flergangsbeskyttelsesbriller uden yderligere beskyttelse. – Vi kan naturligvis ikke acceptere, at der lægges en begrænsning i kvaliteten af det behandlingsfaglige, når der ikke er belæg for det. Lupbriller er et unikt hjælperedskab, som højner det faglige niveau, og derved højner de patientsikkerheden. Og da det ikke er muligt at bruge lupbriller sammen med visir, har vi krævet, at der bliver tilføjet, at man bør bruge briller, herunder lupbriller, til beskyttelse af øjnene, fortæller Marianne Bockhoff. Landets klinikker kan også se frem til en mere nuanceret og pragmatisk tilgang i tilfælde af fund af forhøjede mængder bakterier i dentalunits i den reviderede udgave af NIR. – Der er egentlig ikke noget nyt i anbefalingerne, men de er blevet mere konkrete og nuancerede i forhold til vandets sundhedstilstand, og det vil gøre dem mere operationelle i forhold til klinikkernes hverdag, vurderer Marianne Bockhoff.

Kan du anke en afgørelse fra Styrelsen for Patientklager? NEJ! I dag kan du ikke anke en afgørelse fra Styrelsen for Patientklager, som er et administrativt klagesystem med kun én instans. Men det ser ud til, at der er et ankenævn på vej. Se side 284.

Klar til valgkamp? I dette nummer af bladet finder du en valgplakat med tre af Tandlægeforeningens mærkesager, som samtidig opfordrer patienterne til at stemme på et parti, der vil arbejde for god tandsundhed. Brug fx plakaten i venteværelset eller et andet sted på klinikken.

Stem på et pa rti, der passer på dine tænder

Hvorfor ska tandlægen, l vi betale for at gå til når lægen er gratis?

Den reviderede udgave forventes udsendt til sommer. Sund mund – Sund krop

Nej til social ulighed i tæ nderne

282

ANNE HENNEBERG Overtandlæge, Hørsholm

FOTO / THOMAS NIELSEN

Centralisering har givet os en meget mere spændende arbejdsplads

Tilbyd klinikassistenterne videreuddannelse, fx akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis. Denne kompetenceudvikling får dem virkelig til at brænde for de delegerede opgaver. Der kan i øvrigt søges økonomisk støtte via Kompetencefonden.

Alt arbejde med kommunikation og dialog kommer tifold tilbage. Som profession har vi meget fokus på det fagprofessionelle, men vi skal også være professionelle, når det kommer til formidlingen af vores budskaber, for at vores indsats får størst mulig effekt.

Tænk i stordriftsfordele. Centralisering har givet os en meget mere spændende arbejdsplads. Det meste kan klares ”in house”, og der er gode muligheder for faglig sparring, bedre mulighed for, at alle kompetencer kommer i spil, mere teamarbejde, bedre udnyttelse af ressourcer samt indkøbsfordele.

FOTO / HENRIK FRYDKJÆR

Mest læst på

TDlnet Tandlægeforeningens kommentar til udvidelse af tandplejernes arbejdsområde SUNDHEDSMINISTEREN VIL ÆNDRE AUTORISATIONSLOVEN, så tandplejere får lov til at udføre fluorpenslinger og lakforseglinger uden delegation fra en tandlæge. Det ville 2.469 af jer gerne læse Tandlægeforeningens kommentarer til, hvilket gjorde nyheden til månedens mest læste.

2.469 klik ∕

2019

∕

123

∕

Ellen Trane Nørby åbnede Tandfaglige Dage Voksentandplejen er et kludetæppe af ordninger, som der skal kigges kritisk på, så det bliver muligt at navigere i, sagde sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) i sin tale ved den officielle åbning af Tandfaglige Dage i Bella Center den 4. april. Hun berørte også arbejdet med de nye rammer for voksentandplejen men blot for at konstatere, at arbejdet fortsat er i gang.

283

T ∕ update

Ankenævn på vej

Flere kvindelige klinikejere

2017 2011

Råd efterlyser bedre tandpleje for socialt udsatte Rådet for Socialt Udsatte ønsker, at de første 10.000 kr. brugt hos en tandplejer skal være gratis for socialt udsatte. Samtidig skal der være lokale tandlægetilbud, der er specialiseret i at håndtere socialt udsatte.

Andelen af kvindelige klinikejere er steget fra 43 % til 50 % på seks år. Kilde: Tandlægeforeningen.

Få styr på GDPR og datasikkerhed Har du overblik over jeres dataflow på klinikken? Har I en beredskabsplan? Og en privatlivspolitik? TF har udarbejdet en overskuelig køreplan og en række hjælpe-værktøjer og skabeloner, så du kan få overblik over status på klinikken. Find det på Tdlnet.dk

Honorarregulering i BUT og omsorgstandplejen Fra 1. april 2019 bliver honorarerne i Børne- og Ungdomstandplejen samt omsorgstandpleje i privat tandlægepraksis nedreguleret. I forbindelse med OK18 blev det dog aftalt, at lønnen for ansatte i regioner og kommuner opreguleres i efteråret 2019 og to gange i foråret. Find honorartabellerne på tdlnet.dk

Det ville være nyskabende og visionært, hvis regeringen havde inddraget tandplejen som en del af sundhedsreformen. Det er særlig ærgerligt, fordi ny forskning slår fast, at sundhed i munden er vigtigt for sundhed i kroppen SUSANNE KLEIST Formand for Tandlægeforeningen

284

FOTO / SHUTTERSTOCK

Der kommer et ankenævn for tilsynsafgørelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Det fremgår af et udkast til et lovforslag, som Sundhedsog Ældreministeriet har sendt i offentlig høring. Tandlægeforeningen har gennem flere år lobbyet for, at der skulle oprettes et ankenævn, der kan behandle anker over afgørelser.

Øjeblik HVEM: Victor Jens Fuglsang 11 år (th.) og William Bobo Nielsen på 10 år fra Herlufmagle Skole. HVAD: På arbejde som ’klinikassistenter’ i Tandlægeforeningens bod sammen med to klinikassistentelever fra EUC Næstved. HVOR: DM i Skills 4. april i Næstved FOTO THOMAS NIELSEN

∕

2019

∕

123

∕

285

T ∕ update

FOTO / SHUTTERSTOCK

Fra Arkivet 1931

Propagandahæfte: Munden er i kroppen

Har du skrevet under på skjult tobak? 40 BØRN OG UNGE begynder at ryge hver dag, og halvdelen af dem vil dø af det. Derfor har COOP stillet et borgerforslag om, at det skal være lovpligtigt for alle udsalgssteder (dagligvarebutikker, kiosker, tankstationer, barer, caféer m.fl.) at holde tobaksprodukter skjult. Tandlægeforeningen støtter forslaget sammen med bl.a. Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen og Lungeforeningen. Hvis 50.000 borgere underskriver forslaget inden 6. maj, skal Folketinget behandle det. Ved redaktionens afslutning havde kun 10.735 skrevet under på forslaget. – Det er bydende nødvendigt, at vi råber politikerne op og kommer med konkrete initiativer, der kan nedbringe antallet af rygere. En del af løsningen kan være at gøre tobakken mindre tilgængelig og at sætte prisen på tobaksprodukter op, siger Charlotte Groule, formand for Tandlægeforeningens Sundhedsudvalg, der igennem en årrække har arbejdet for at nedbringe antallet af rygere.

Har du endnu ikke skrevet under på borgerforslaget? Du kan nå det endnu. Klik ind på www.borgerforslag.dk og søg på forslag ”FT-01959”

436 ansøgere har i år haft tandlægestudiet som førsteprioritet i kvote 2. Det er 110 flere end sidste år.

286

I 1930 beslutter Tandlægeforeningens Propagandaudvalg, efter tysk forbillede, at man vil ”lade trykke en populær Beskrivelse af Paradentitis”. I 1931 bringer Tandlægebladet et forslag til den kommende skrivelse. ”Paradentitis skyldes først og fremmest mangelfuld Mund- og Tandpleje og i ganske særlig Grad, at Tandsten faar Lov at sætte sig paa Tænderne. Men som enhver anden Sygdom opstaar denne ikke lige let hos alle. Mennesker, hvis Helbred i Forvejen er mindre godt, er mere modtagelige for Sygdommen, end sunde. Visse Sygdomme som Gigt, Syfilis, Blodmangel, Tuberkulose og navnlig Sukkersyge menes at befordre dens Opstaaen […] saa forsøm ikke den daglige Tandpleje og lad Tandlægen én à to Gange aarligt fjerne Tandstenen.”

Tandlægebladet 1931;35:91-2.

Surface chemistry cells can’t resist.

Introducing Xeal and TiUltra – two new breakthrough surfaces derived from our decades of applied anodization expertise. From abutment to implant apex, we have reimagined surface chemistry and topography to optimize tissue integration at every level. We’ve now entered the Mucointegration™ era.

The new Xeal surface is now available for the On1™ Base and the Multi-unit Abutment. TiUltra is available on our best selling NobelActive® and NobelParallel™ CC implants.

GMT 60588 GB © Nobel Biocare Services AG, 2019. All rights reserved. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbicare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed dentist. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

T ∕ boganmeldelse boganmeldelse BJØRNDAL L, KIRKEVANG L-L, WHITWORTH J, EDS. Textbook of Endodontology 3rd edition Wiley-Blackwell 2018 504 sider, ill. ISBN: 978-1-119-05736-9 Pris i DKK: 1.099,-

Ny flot lærebog i endodonti

iv os G et like Tandlægebladet er på Facebook

3.-UDGAVEN AF ”TEXTBOOK OF ENDODONTOLOGY” har været et stykke tid undervejs, men har bestemt været værd at vente på. Med Lars Bjørndal, Lise-Lotte Kirkevang og John Whitworth som nye redaktører, har vi fået en ny, spændende og meget flot lærebog. Overordnet set har bogen en fin og meget logisk opbygning og dækker alle de mest relevante emner indenfor og omkring den moderne endodonti. Bogen er fyldt med relevante litteraturhenvisninger og meget flotte illustrationer, såvel fotos som tegninger. Bogens kapitler har forskellige forfattere, og man har udvalgt yderst kompetente og anerkendte personer til at belyse de forskellige underområder. Trods de mange forskellige bidragsydere er det samtidigt lykkedes redaktionelt at få en meget fin, sammenhængende og gennemgående rød tråd i bogen. Samlet set kan de studerende på universiteterne glæde sig til at få fingrene i en helt up to date og meget tilgængelig lærebog – hvor der er lagt stor vægt på det pædagogiske – men også postgraduate og praktiserende tandlæger vil med stor fordel kunne anskaffe sig bogen og have megen glæde af den. Ikke som søvndyssende godnatlæsning, men derimod som en frisk opdatering i nutidig endodontisk praksis og den forskning, den er baseret på. En varm anbefaling og et must for tandlægen, der synes, at endodonti er spændende, gerne vil udøve det på en videnskabelig baggrund efter bedste standard og have kendskab til moderne metoder, muligheder og overvejelser i forbindelse med både diagnostik og behandling af problemstillinger relateret til endodontien. Tandlæge Thomas Hedegaard Privat henvisningspraksis for Endodonti, Hinnerup

288

voxpop ∕ T

Læs også artiklerne fra side 336

VoxPop

Er I gode til at tale om fejl?

JØRGEN BERGMANN Faaborg

METTE MARIE WEINRICH Aarhus

MICHAEL RASMUSSEN Esbjerg

Vi taler om fejl på min arbejdsplads, og hvordan vi kan sørge for, at de principper og standarder, vi arbejder efter, bliver overholdt. Men jeg er stadigvæk bange for at lave fejl – frygteligt bange. Det er måske derfor, at der er så få fejl i tandplejen, fordi vi frygter det så meget. Jeg har aldrig oplevet, at der er blevet indberettet en utilsigtet hændelse nogen af de steder, jeg har været – hverken kommunalt eller privat. De fleste klinikker har efterhånden så god kvalitetsstyring, så det er sjældent, at man har behov for at indberette. Mange klinikker er certificeret efter den danske kvalitetsmodel eller har taget principperne i den til sig, og det har mindsket utilsigtede hændelser, da man ved, hvad man skal gøre.

På vores arbejdsplads er vi gode til at tale om fejl, og vi har ikke haft brug for at indberette en utilsigtet hændelse. Jeg har for nylig fået øjnene op for, at der hersker en nulfejlskultur i branchen. Tandlæger har et niveau, der siger, at kun når det er helt perfekt, er det godt nok. Vi er blevet opdraget på den måde allerede fra tandlægeskolen af. Her får man et nulfejlsmindset, og det skal man selvfølgelig også have i sundhedssektoren. Men man kan godt være for hård ved sig selv og have svært ved at acceptere de fejl, man laver, selvom man kan lære meget af dem. I andre brancher er der nok lidt mere plads til fejl, men tandbehandlinger laves på mennesker, og derfor bliver succeskriteriet, at alt skal være 100 % korrekt.

Hos os er det tilladt at komme med alt, så vi kan lære af hinanden. Vi har fx behandlermøde hver 6. uge på klinikken, hvor vi sætter os ned og snakker sammen. Derudover er jeg også med i en kvalitetscirkel, som består af ni tandlæger fra området, der mødes fire gange om året og deler faglige erfaringer. Tandlæger er perfektionister, og de ærgrer sig, når noget ikke lykkes. Nogle steder bliver nulfejlskulturen opdyrket rigtig meget, og det bryder jeg mig ikke om, for det skaber et dårligt arbejdsklima. Heldigvis er det sjældent, at jeg hører om det. Vi har oplevet at indberette én utilsigtet hændelse. Vi er ISO-certificeret, og det gør, at der bliver sat system på nogle ting. Det tager nogle af fejlene, men selvfølgelig kan der ske uheld.

∕

2019

∕

123

∕

289

Anbefal den velkendte tandpasta med højt fluorindhold

5 mg/g tandpasta

Klinisk dokumenteret til at forebygge, standse og genopbygge tidlige carieslæsioner1-5

Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta. Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/ eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelse: 1 x 51 g tube. For dagsaktuel pris se www. medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00. Opdateret november 2016. Referencer: 1. Baysan et al. Caries Res 2001; 35(1):41-46. 2. Schirmeister et al. Am J Dent 2007; 20:212-16. 3. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391-98. 4. Ekstrand et al. Geodent 2008;25:67-75. 5. Nordstrom et al. Caries Res 2010; 44:323-31. † Efter 6 måneders brug.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com

DK 03/19

76% reduktion i initiale, primære rodcarieslæsioner1,†

ny viden ∕ T

Implantater mistes særligt det første år

Alment belastede patienter kan få implantater

SUCCESRATEN FOR IMPLANTATBEHANDLING ER HØJ, over 90 %; men der er stadig plads til forbedringer. Især i det første år efter indsættelsen er der en del implantater, der mistes. Faktisk er risikoen for implantattab syv gange større i det første år end i noget af de efterfølgende 25 år. Amerikanske forskere har i en retrospektiv undersøgelse af journalmateriale fra en universitetsklinik (Mayo Clinic, Minnesota) fundet, at 362 ud af 8.540 indsatte implantater (4,2 %) blev mistet inden for det første år. Nærmere analyse viste, at det især var de kirurgisk vanskeligste tilfælde, der havde forøget risiko for at ende med tab af implantatet. Risikoen var signifikant forøget ved knogleopbygning inden indsættelsen (P = 0,04), udfyldning af ekstraktionsalveolen med knoglemateriale (P = 0,006) og brug af xenogene materialer (P = 0,02). Derimod var alveoloplastik under implantatindsættelsen forbundet med nedsat risiko for tidligt implantattab (P = 0,001). En anden væsentlig risikofaktor var parodontitis.

HOLLANDSKE FORSKERE har i en oversigtsartikel vurderet den eksisterende viden om, hvilke risici der er forbundet med indsættelse af implantater på patienter med generelle sundhedsproblemer. Hovedkonklusionen er, at der ikke er nogen absolutte kontraindikationer for implantatbehandling; men man bør dog være opmærksom på visse forhold:

362 ud af 8.540 indsatte implantater (4,2 %) blev mistet inden for det første år

• Rygning øger risikoen for implantattab og peri-implantitis. • Alkohol påvirker ikke i sig selv implantatoverlevelsen; men personer med stort alkoholforbrug er ofte også rygere og har dårlig mundhygiejne. • Patienter med velkontrolleret diabetes har ikke forøget risiko for implantattab og peri-implantitis, mens det er uafklaret, om hyperglykæmi er forbundet med forøget risiko. • Patienter med hoved- og halscancer kan have stort behov for rehabilitering med fx implantater efter kirurgisk tumorfjernelse. De fleste undersøgelser tyder dog på, at strålebehandling hos disse patienter forringer prog nosen for implantatbehandling. • Behandling med antiresorptiv medicin i lav dosis ved osteoporose påvirker ikke implantatoverlevelsen. Patienter i højdosisbehandling mod cancer har forøget risiko for osteonekrose. • Mundtørhed er en meget udbredt lægemiddelbivirkning; men nedsat spytsekretion påvirker ikke implantatoverlevelsen, og risikoen for peri-implantitis er kun meget lidt forøget. Forfatterne understreger, at hyppig kontrol og støttebehandling er påkrævet, hvis man vælger at behandle alment belastede patienter med implantater.

Carr AB, Arwani N, Lohse CM et al. Early implant failure associated with patient factors, surgical manipulations, and systemic conditions. J Prosthodontics 2018. Doi.org/10.1111/jopr.12978.

∕

2019

∕

123

∕

Vissink A, Spilkervet FKL, Raghoebar. The medically compromised patient: Are dental implants a feasible option? Oral Diseases 2018;24:253-60.

291

T ∕ internationalt forskningsnyt

Intensiv parodontalbehandling reducerer langtidsblodsukker hos diabetikere BRITISKE FORSKERE HAR UNDERSØGT EFFEKTEN af parodontalbehandling på langtidsblodsukkerværdien (HbA1c) hos en gruppe type 2-diabetikere med moderat eller svær parodontitis. I undersøgelsen indgik 264 patienter, som havde mindst 20 pocher > 4 mm og mindst 30 % marginalt knoglesvind. 133 af dem fik intensiv parodontalbehandling med mundhygiejneinstruktion, subgingival rensning under lokalanalgesi, indiceret kirurgisk behandling og efterfølgende kontrol og indiceret reinstruktion og rensning hver 3. måned igennem et år. En kontrolgruppe med 131 patienter fik supragingival rensning og afpudsning med samme intervaller som i gruppen med intensiv behandling. Begge grupper fik foretaget nødvendige ekstraktioner inden forsøgsperiodens start, og patienterne i kontrolgruppen fik indiceret intensiv behandling efter forsøgsperiodens udløb. Ved forsøgets start var HbA1c-værdien i gennemsnit 8,1 % i begge grupper. Efter et år var HbA1c-værdien 0,6 % lavere i gruppen, der havde fået intensiv parodontalbehandling, end i kontrolgruppen – efter korrektion for køn, alder, etnicitet, rygevaner, diabetesvarighed og udgangsværdien af HbA1c. Forfatterne påpeger, at regelmæssig odontologisk undersøgelse og behandling af parodontitis kan være vigtige led i behandlingen af type 2-diabetes.

Efter et år var HbA1c-værdien 0,6 % lavere i gruppen, der havde fået intensiv parodontal behandling

292

kommentar PROFESSOR, DR.ODONT. PALLE HOLMSTRUP Odontologisk Institut Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet – Denne langtidsundersøgelse er en meget vigtig bekræftelse af hidtidige undersøgelsesresultater med kortere observationstider. En tidligere meta-analyse af disse undersøgelser har således fundet en forbedring af HbA1c-værdien på 0,65 %. Undersøgelsesresultaterne er meget vigtige, da en anden stor britisk undersøgelse har vist, at en forbedring af langtidsblodsukkerværdien på 0,2 % medfører en 10 %’s reduktion i mortaliteten blandt diabetikere. Relevant og rettidig diagnostik og behandling af parodontitis er dermed en væsentlig komponent i håndteringen af den voksende befolkningsgruppe med diabetes, dels fordi livskvaliteten kan forbedres, dels fordi samfundet sparer penge til andre udgifter i sundhedsvæsenet.

D’Aiuto F, Gkranias N, Bhowruth D et al. Systemic effects of periodontitis treatment in patients with type 2 diabetes: a 12 month, single-centre, investigator-masked, randomized trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6: 954-65.

dansk forskningsnyt ∕ T

Blå tandsten afslører kvindelig skribent

Mikroinvasiv behandling af initiale approksimale carieslæsioner

MANGE AF OS har nok en forestilling om, at middelalderens munke især var beskæftiget med at fremstille smukke, håndskrevne og -kolorerede bøger, mens nonnerne syslede med mere jordnære og huslige aktiviteter. Men en international forskergruppe med deltagelse af Matthew James Collins, der er professor ved Biologisk Institut, Københavns Universitet, sætter spørgsmålstegn ved denne kønsstereotype opfattelse. Det sker på baggrund af iagttagelser af – tandsten. Ved arkæologisk udgravning af et klosterområde i Tyskland fandt man skelettet af en ca. 60-årig kvinde, der har levet omkring år 1100. Kvinden havde i underkæbefronten store mængder tandsten, som havde et tydeligt blåt skær. Det finkornede blå pulver blev nærmere undersøgt med scanningelektronmikroskopi, røntgenspektroskopi og mikro-Raman spektroskopi, og det viste sig at bestå af lapis lazuli. Dette blå farvestof blev i middelalderen udvundet i miner i Afghanistan og var så kostbart, at det kun blev brugt til farvelægning af de mest udsøgte og dyre bøger. Forskerne formoder, at farvestoffet er blevet inkorporeret i tandstenen, ved at kvinden har spidset penslen med munden, når særligt fine detaljer skulle males eller skrives. Samlet set tyder fundene på, at skelettet stammer fra en lærd nonne, der for knap 1.000 år siden har været beskæftiget med at skrive et af middelalderens pragtværker.

AKTIVE INITIALE carieslæsioner uden kavitetsdannelse kan behandles effektivt med plastforsegling, men metoden er teknisk vanskelig ved approksimale læsioner, hvor det er nødvendigt at separere tanden fra nabotanden for at få adgang til at applicere materialet. Men hvis den tilstødende flade på nabotanden alligevel skal fjernes i forbindelse med fyldningsterapi, er det muligt at placere forsegling på en initial læsion med høj grad af præcision, viser en in vitro-undersøgelse fra Odontologisk Institut, Københavns Universitet. I undersøgelsen blev der med 15 % saltsyre fremstillet artificielle hvidlige læsioner approksimalt på 56 ekstraherede præmolarer. Hver tand blev derefter monteret i overkæben på et fantomhoved sammen med en ”nabotand”, der havde fyldning eller dentincaries i den tilstødende flade. Efter fjernelse af fyldning eller carieslæsion på nabotanden forsøgte forskerne at dække den hvide læsion med opakt plastforseglingsmateriale. I halvdelen af tilfældene blev der anvendt lupbriller under operationen. Efterfølgende blev arealet af læsionen og forseglingsområdet samt overensstemmelsen mellem de to arealer beregnet ved hjælp af Adobe Photoshop. Resultaterne viste, at forseglingen dækkede læsionerne med høj præcision (medianen var 93 % ved nabotand med fyldning og 95 % ved nabotand med caries). Brug af lupbriller forbedrede ikke præcisionen, men medførte i stedet en tilbøjelighed til overekstension af resinbehandlingen.

Farvestoffet er blevet inkorporeret i tandstenen, ved at kvinden har spidset penslen med munden

Resultaterne viste, at forseglingen dækkede læsionerne med høj præcision

Radini A, Tromp M, Beach A et al. Medieval women’s early involvement in manuscript production suggested by lapis lazuli identification in dental calculus. Sci Adv 2019;5:eaau7126.

Cartagena A, Bakhshandeh A, Ekstrand KR. Approximal sealings on lesions in neighbouring teeth requiring operative treatment: an in vitro study. Acta Odont Scand 2018;76:459-65.

∕

2019

∕

123

∕

293

Er du klædt på til ViVihar harudviklet udvikletvores vores egen egenlederuddannelse lederuddannelse Kliniklederen Kliniklederenhar harenenafgørende afgørendebetydning betydningi i forhold forholdtiltilmedarbejdertrivsel medarbejdertrivselogogpatienttilfredshed. patienttilfredshed. Hos Hostandlægen.dk tandlægen.dkhar harvi viudviklet udvikletvores voresegen egen lederuddannelse lederuddannelseforfornuværende nuværendeogog kommende kommendeklinikledere. klinikledere.

Tandlæge Tandlæge Jens Jens Tang Tang - ny - ny klinikleder klinikleder i i tandlægen.dk tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd

tandlægen.dk’s tandlægen.dk’slederuddannelse lederuddannelse har harblandt blandtandet andetfokus fokuspåpå personaleledelse personaleledelseogogforretningsforretningsudvikling. udvikling.Med Medenenlederuddannelse lederuddannelse frafratandlægen.dk tandlægen.dkbliver bliverduduklædt klædtpåpå tiltilmorgendagens morgendagensudfordringer. udfordringer.

l lederrollen?

Fordi Fordifællesskab, fællesskab, faglighed faglighedogogfremtiden fremtiden betyder betyderalt alt

Tandlæge TandlægeChristine Christine Guldager Guldager Ekwall Ekwall -klinikleder klinikleder i tandlægen.dk i tandlægen.dk Vejle Vejle

Læs Læsmere merepåpå tandlagen.dk/jobogkarrierer tandlagen.dk/jobogkarrierer ogogfølg følgosospåpåLinkedIn LinkedInogogfåfå indblik indbliki dine i dinemuligheder, muligheder,hvis hvis dudugerne gernevilvilvære væreleder lederi en i enafaf vores voresklinikker. klinikker.

Appliceres

nemt

Reparationscement med MTA

med en

29 g NaviTip® tip!

20190330_Tandlaegebladet_3-2019_MTAFlow.indd 1

U LT R A D E N T. C O M / E U

07.03.2019 17:23:35

Skal du til jobsamtale i privat praksis? Så er der hjælp at hente. Tandlægeforeningens afdeling for ansatte tandlæger kan rådgive dig om, hvilke spørgsmål du bør stille, hvilke vilkår I skal drøfte og ikke mindst lønniveauet. Kontakt afdelingen på e-mail fo-ansatte@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11

296

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Nordiska temanummer om antibiotika

DET ÄR MED STOR GLÄDJE, STOLTHET OCH TILLFREDSSTÄLLELSE vi nu kan presentera sammanlagt nio artiklar till nordiska temanummer om antibiotika. Ambitionen med nordiska temanummer är att involvera skribenter från våra olika länder, gärna representanter från flera länder i varje artikel. Det är en god ambition. Samtidigt kan det innebära en utmaning när riktlinjer och praxis skiljer mellan länderna. I avsaknad av evidens kan ibland råda olika uppfattningar även inom ett och samma land. Detta har medfört en mer mödosam och långdragen skrivprocess än vad som är vanligt för våra gemensamma temanummer. Men när vi nu presenterar det färdiga resultatet kan vi konstatera att ansträngningarna inte varit förgäves, tvärtom det är ett unikt material för våra läsare. Vi hoppas och tror att artiklarna kommer att vara till stor nytta i vardagens kliniska verksamhet. Antibiotika har självklart en väsentlig plats i dagens odontologiska verksamhet, men antibiotika skall i varje enskilt fall användas med kunskap och klokskap. En restriktiv antibiotikaförskrivning är nödvändig för att begränsa det växande hotet om antibiotikaresistens. Allt detta förklaras ingående i de olika artiklarna. Så vitt vi vet är det nordiska samarbetet med årliga gemensamma temanummer unikt för oss inom odontologin. Varje år har en redaktion huvudansvar för ett tema. I detta fall är det Sverige som samordnat arbetet. Samtliga redaktioner utser vardera en expert att ingå i en ad-hoc redaktions- kommitté. Dessa experter kan gärna bidra som författare, men skall särskilt värna om att engagera kunniga skribenter från det egna landet, så att vi sammantaget speglar nordisk praxis och generell aktuell kunskapsfront.

∕

2019

∕

123

∕

Vi vill framföra vår uppskattning och stora tack till alla som medverkat i de olika artiklarna och vi önskar läsarna en berikande och nyttig läsning.

BODIL LUND Samordnande huvudredaktör, Sverige TOVE LARSEN Danmark

ÖRJAN OLSVIK Norge

HANNAMARI VÄLIMAA Finland

BJÖRN KLINGE Ansvarig redaktör, Tandläkartidningen, Sverige

297

T ∕ videnskab & klinik ∕ indledende artikel ABSTRACT

Antibiotikaresistens ökar kraftigt över hela världen och är idag ett påtagligt hot mot dagens sjuk- och hälsovård. Resistensdrivande faktorer kan delas in antibiotikaförbrukning, vårdhygien, sanitära förhållanden, sjukvårdens infrastruktur och miljöaspekter. Ur ett globalt perspektiv är antibiotikaresistensläget i Norden unikt gynnsamt. Genom olika politiska initiativ, myndigheters åtgärder och WHO sker en internationell samverkan mellan aktörer i multipla sektorer såsom sjukvård, industri, jordbruk och djurhållning för att förhindra och motverka antibiotikaresistens. Antibiotikaförskrivningen i tandvården i de Nordiska länderna är ur ett internationellt perspektiv låg och utgör mellan 4,6-6 % av den totala antibiotikaförbrukningen i primärvården. Det finns dock en del indikationer på att detta kan reduceras ytterligare. Det är när förekomsten av antibiotikaresistens är som mest gynnsam, såsom i Norden, som möjligheten att förebygga ökning och spridning av antibiotikaresistensen är som störst. Vad vi gör idag är därför väldigt viktigt för den kommande utvecklingen i Norden.

EMNEORD

Antibiotic resistance | global health | patient safety

Henvendelse til førsteforfatter: BODIL LUND Bodil.lund@uib.no

298

Antibiotikaresistens - globalt, lokalt, idag och imorgon BODIL LUND, professor, med.dr., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Avdelningen for Kjevekirurgi, Haukelands Universitetssykehus, Bergen, Norge och Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Sverige BJÖRN KLINGE, professor, odont.dr., Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet och Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet, Sverige TOVE LARSEN, lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark ØRJAN OLSVIK, professor, dr.philos., Det helsevitenskapelige fakultet, Norges Arktiske Universitet – UiT, Tromsø, Norge HANNA-MARI VÄLIMAA, lecturer, consultant, ph.d, DDS, MD, Medicum, Faculty of Medicine, University of Helsinki, Helsinki and Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland Accepteret til publikation den 27. november 2018 Tandlægebladet 2019;123;298-302

NTIBIOTIKARESISTENS ÖKAR KRAFTIGT över hela världen och är idag ett påtagligt hot mot den moderna sjukvården. Den exakta omfattningen globalt är inte känd, men från områden där man har en övervakning är siffrorna skrämmande. I Europa räknar man med att det dör ca 25 000 personer varje år som en direkt följd av antibiotikaresistens (1). Antalet extra vårddagar på sjukhus i Europa på grund av antibiotikaresistens beräknas uppgå till 2,5 miljoner per år. Motsvarande siffror för Thailand är 38 000 dödsfall per år och över 3 miljoner extra vårddagar på sjukhus (2). Förutom att mortaliteten för en infektion anses öka med cirka 50 % om bakterien i fråga är resistent, så ökar vårdkostnaderna påtagligt för såväl samhälle som patient. Behandlingen av en antibiotikaresistens-infektion beräknas vara upp till fyra gånger dyrare är en infektion med antibiotikakänsliga bakterier (3). För en indisk lantarbetare kan denna kostnad motsvara 442 dagars arbete (4). Om en familj i tredje världen insjuknar tvingas man kanske välja att behandla den som kan försörja familjen utanför hemmet, varför det indirekt ökar sårbarheten för flickor och kvinnor.

För den drabbade familjen innebär det ökade kostnader för hushållet och minskade inkomster. Förutom dessa kostnader tillkommer samhällskostnader för nedsatt produktivitet och arbetskraft samt minskade skatteintäkter och ökade utgifter för social service. Inom den närmaste 30-årsperioden har det skattats att antalet extremt fattiga kommer att öka med över 28 miljoner som en konsekvens av antibiotikaresistens (5). Om inga åtgärder vidtas antas att globala antalet dödsfall i världen orsakade av antibiotikaresistens år 2050 kommer att uppgå till 10 miljoner per år (5). I samma rapport från Världsbanken beräknas den globala kostnaden för antibiotikaresistens år 2050 bli 100 billioner (100 000 000 000 000) dollar per år. I EU skulle det innebära 23 miljarder dollar årligen i extra vårdutgifter. De sårbara drabbas hårdast redan idag. I Indien räknar man med att det dör cirka 58 000 spädbarn årligen till följd av icke behandlingsbara bakteriella infektioner (6). Att hoppas på att utveckling av nya antibiotika ska vara vår lösning är att blunda för de åtgärder som faktisk behöver vidtas idag. Historien visar att strax efter introduktionen av ett nytt antibiotikum så uppstår de första resistenta bakteriestammarna. WHO har dessutom gjort en genomlysning av hur många preparat vi kan tänkas få ut på marknaden de närmaste 10 åren. Resultaten är nedslående, endast 8 testsubstanser klassas av WHO som möjliga kandidater för nya antibiotikapreparat (7). För behandling av infektioner med de svåraste resistenserna prövas idag kombinationer, eller cocktails, av befintliga preparat i hopp om att erhålla synergieffekter. En annan strategi för att förlänga effektiviteten hos befintliga antibiotika är att addera med en resistensfaktorblockerare. Exempel på detta är

amoxicillin plus klavulansyra, där klavulansyra kan blockera vissa betalaktamaser. Antikroppar, antimikrobiella peptider och bakteriofagterapi tas ibland upp som möjliga alternativ till antibiotika. Dessa har dock nackdelen att de endast riktar sig mot ett fåtal bakterier och därför inte kan utgöra något alternativ vid behandling av allvarliga infektioner. Det är heller inte känt om det pågår någon utveckling av dessa substanser till läkemedel. Andra problem är att bakteriefager liksom antibiotika kan trigga antibiotikaresistens och antikroppar är dyra och måste användas tidigt under infektionsfasen. Antimikrobiella peptider är instabila, potentiellt toxiska och kan bara användas för lokal behandling (8). Vaccin är viktigt för att förebygga infektioner, men saknas mot flera av våra allvarliga bakteriella infektioner. Därför är varken nya antibiotika, eller alternativ till antibiotika hela lösningen, utan vi måste titta på hur antibiotikaresistens uppstår och arbeta förebyggande utifrån det faktum att antibiotika är en ändlig resurs. ORSAKER TILL ANTIBIOTIKARESISTENS Orsaker till resistens kan delas in i förbrukning, hygien, sjukvårdens infrastruktur och miljöaspekter. Resistensdrivande faktorer återfinns i flera av samhällets sektorer och i interaktionen mellan dessa (Fig. 1). När det gäller förbrukningen så är det framförallt sjukvårdens och veterinärmedicinens överförskrivning, patienter som inte följer ordinationer eller medicinerar sig själva med överblivna preparat och jordbrukets bruk av antibiotika i djurfoder, som är de dominerande orsakerna. Bristande vårdhygien anses vara en viktig del i spridning och ökning av antibiotikaresistenta bakterier. Undermålig aseptik och vårdhygien leder dessutom

Resistensdrivande faktorer Antibiotika

Djurhållning (livsmedelsproduktion)

Husdjur

Dynga & urin

Animaliska livsmedel

Gödsel

Öppenvård

Samhällets invånare

Avlopp Avfall

Grödor (ex spannmål, grönsaker)

Slutenvård

Antibiotikafabriker

Antibiotika -resistensens kretslopp

Vattendrag

Fig. 1. Illustration över sambandet mellan olika sektorer i samhället och antibiotikaresistens. Att arbeta med alla dessa aspekter i kampen mot antibiotikaresistens omfattas av begreppet ”One Health”. Fig. 1. Illustration of the relationship between multiple sectors of the society and the development of the spread of antibiotic resistance. The “One Health” expression encompasses fighting antibiotic resistance through actions in all these aspects.

∕

2019

∕

123

∕

299

T ∕ videnskab & klinik ∕ indledende artikel Resistens – Europa - 2017 MRSA

ESBL

% resistenta isolat

70 60 50 40 30 20 10

Grekland

Rumänien

Litauen

Italien

Slovakien

Tjeckien

Bulgarien

Ungern

Polen

Spanien

Frankrike

Storbritannien

Tyskland

Sverige

Norge

Finland

Danmark

Fig. 2. Andelen MRSA respektive ESBL-producerande Klebsiella pneumoniae hos kliniska bakterieisolat från olika Europeiska länder år 2017 (9). Fig. 2. Rate of MRSA and ESBL-producing Klebsiella pneumoniae in clinical isolates from different European countries in 2017 (9).

generellt till en ökning av vårdrelaterade infektioner, vilket i sin tur ökar behovet för att behandla de uppkomna infektionerna med antibiotika. Avsaknad, eller brist på, fungerande mikrobiologiska laboratorier för snabb och korrekt diagnostik och övervakning av resistensläget är också karaktäristiskt för länder där man tappat kontrollen över resistensen. Andra infrastrukturella faktorer som ökar resistens är att antibiotika kan köpas utan recept i stora delar av världen. Dåliga sanitära förhållanden med orent vatten, avsaknad av toaletter och avlopp är starkt resistensdrivande omständigheter. Okontrollerat utsläpp av antibiotika i miljön från antibiotikaproducenter är i vissa delar av världen en bidragande faktor. Man har till exempel i Indien uppmätt antibiotikakoncentrationer i vattenutsläpp från antibiotikafabriker som vida överstiger de koncentrationer man uppnår i blodet vid behandling (9). VAD BEHÖVER MAN GÖRA? Åtgärder för att motverka antibiotikaresistens innefattar rationell antibiotikaanvändning, det vill säga korrekt indikation, preparat, dos och duration vid varje förskrivning. Patientens ansvar är att ta antibiotika så som det ordinerats och lämna tillbaks överbliven medicin till apoteket. I alla vårdsituationer behöver minutiös vårdhygien tillämpas enligt nationellt och internationellt stipulerade rutiner och principer. En övervakning av resistenssituationen behövs där länder samarbetar för att skapa infrastruktur, identifiera fall och rapportera om resistensläget för att väl underbyggda internationella policybeslut ska kunna fattas. Begreppet

300

”One Health” är centralt och står för att aktörer i multipla sektorer såsom sjukvård, industri, jordbruk och djurhållning samverkar för att förhindra antibiotikaresistens. UNIKT BRA LÄGE I NORDEN Ur ett internationellt perspektiv är resistensläget i Norden unikt gynnsamt. Data från European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) visar till exempel att andelen MRSA (methicillin-resistenta Staphylococcus aureus) 2017 bland kliniska isolat i Norden är mellan 1-2,5 % och motsvarande siffra för ESBL (extended spectrum betalactamases) är mellan 5-7 % (10). Bortsett från Nederländerna och Island så är andelen MRSA 6-44 % i övriga Europa medan ESBL förekomsten är mellan 9-76 % (Fig. 2) (10). I Norden har man haft en lång tradition av medvetet arbete för att förebygga och hindra utveckling och spridning av antibiotikaresistens genom arbete med nationella rekommendationer, övervakning av epidemiologin, fokus på vårdhygien, smittspårning och screening, restriktiv använding av antibiotika i djurhållning, forskning och utbildningsinsatser. En del vill mena att även såväl klimat, som Nordens geografiska läge, också har haft en betydelse. En nyckelkomponent i vårt gynnsamma läge anses vara den frekventa användningen av fenoximetylpenicillin som förstahandsprepatat för många infektioner, inom såväl medicin som odontologi, istället för mer mikrobiologiskt bredspektriga preparat. Även i Norden visar dock epidemiologin över tid oroande tendenser med ökande andel antibiotikaresistenta infektions-isolat hos en del bakteriearter (11-13).

TANDLÄKARE DUKTIGA, MEN KAN BLI BÄTTRE Antibiotikaförskrivningen i tandvården i de Nordiska länderna utgör mellan 4,6-6 % av den totala antibiotikaförbrukningen i primärvården (11,12). Detta är bra siffror globalt sett. Internationellt har det uppskattats att tandvården står för mellan 7-11 % av antibiotikaförskrivningen (14). Samtliga Nordiska länder har rekommendationer för antibiotikaförskrivning, som speciellt riktar sig mot odontologi (15-19). I Finland har man på senare år sett en ökning av förskrivningen i tandvården medan man i Danmark, Norge och Sverige sett en reduktion. Trots det så finns det indikationer på att tandvårdens förskrivning av antibiotika kan förbättras. Till exempel noteras, i både Norge och Sverige, oförklarligt stora geografiska skillnader såväl i förskrivningen som avseende antalet recept per 1000 invånare och vid val av preparat. Även en viss ojämn köns- och åldersfördelning ses. En oväntat hög klindamycinförskrivning ses inom tandvården i både Norge och Sverige. I Norge har dessutom tandvårdens förskrivning av bredspektrumpreparat födubblats under perioden 2004-2016, medan den minskning av förskrivningen som noterats de senaste åren nästan uteslutande rör fenoximetylpenicillin. Positivt är att fenoximetylpenicillin trots allt är det preparat som dominerar inom odontologin i alla Nordiska länder.

klinisk relevans Antibiotikaresistens ökar kraftigt, men ur ett globalt perspektiv är läget i Norden unikt gynnsamt. Idag pågår internationellt samarbete för att motverka antibiotikaresistens. Resistensdrivande faktorer kan delas in i antibiotikaförbrukning, vårdhygien, sanitära förhållanden, sjukvårdens infrastruktur och miljöaspekter. Antibiotikaförskrivningen i tandvården i de Nordiska länderna är ur ett internationellt perspektiv låg. Det finns dock en del indikationer på att detta kan minskas ytterligare. Det är när situationen är som mest gynnsam, såsom i Norden, som möjligheten att förebygga ökning och spridning av antibiotikaresistensen är som störst.

VARFÖR SKLA VI FORTSÄTTA ATT ANSTRÄGA OSS I NORDEN? När en ny typ av antibiotikaresistens uppkommer så är det först en lag-fas, ofta över en relativt lång tidsperiod, som karaktäriseras av att ett fåtal infektioner med bakterien bär resistensen i fråga och enstaka ofta mindre utbrott av resistensen uppstår i sjuk-

Resistens spridning över tid

Frekvens resistenta bakterieinfektioner

Lag-fas

Exponentiell fas

Ex MRSA epidemiologi i ett flertal europeiska länder.

Tid 60-talet

80- & 90-talet

Fig. 3. Schematisk illustration över det epidemiologiska förloppet som har kunnat iakttas i omvärlden för flera olika typer av antibiotikaresistens. Här exemplifierats av MRSA som först upptäcktes på 60-talet men som långt senare blev ett uppmärksammat problem. Fig. 3. Schematic illustration of the epidemiological course that has been observed in the surrounding world for different types of antibiotic resistance. Here it is exemplified with MRSA which, although first detected in the sixties, received attention as a major problem much later.

∕

2019

∕

123

∕

301

T ∕ videnskab & klinik ∕ indledende artikel vårdsmiljö. Under denna fas vet man att åtgärder som restriktiv förskrivning, god vårdhygien och smittspårning är mycket effektiva för att hålla resistensen under kontroll. Vid stringens med dessa åtgärder kan man sannolikt förlänga denna period i det epidemiologiska förloppet. Vid en viss tidpunkt börjar den aktuella resistensen att öka i frekvens och snart är man inne i en snabb, närmast exponentiell, ökning av antalet fall. Väl i denna fas, eller strax innan, börjar också bakterier som bär på den aktuella resistensen att sprida sig i öppenvård och vidare ut i samhället. När en region eller ett land väl kommit in i denna andra fas av smitta är det betydligt svårare att kontrollera och reducera spridningen

(Fig. 3). Norden har det unika läget att många av resistenstyperna epidemiologiskt befinner sig i den initiala lag-fasen. Därför har våra ansträngningar extra stor effekt. Det är när epidemiologin är som mest gynnsam, det vill säga i början när det är enstaka utbrott och låga nivåer av bärarskap och resistenta infektioner, som det är lättast att förebygga ökning av den specifika resistensen. Genom restriktiv förskrivning, god vårdhygien och smittspårning kan vi i vår relativt lågendemiska miljö sannolikt påtagligt fördröja resistensutveckling och spridning. Kan vi på det sättet vinna tid, så ökar vi också möjligheten för att ökad kunskap och olika lösningar hinner komma till stånd innan läget är utom kontroll.

ABSTRACT (ENGLISH) ANTIBIOTIC RESISTANCE – GLOBALLY, LOCALLY, TODAY AND TOMORROW ANTIBIOTIC RESISTANCE is increasing rapidly worldwide and constitutes a substantial threat to modern health care and patient safety. Resistance driving factors are utilization of antibiotics, hygiene measures in health care, sanitary conditions, the infrastructure of the health care system and environmental factors. The resistance levels in the Nordic countries are uniquely favourable from a global perspective. Through different political initiatives, actions of governmental authorities and WHO, an international collaboration is ongoing between multiple sec-

tors such as health care, industry, animal husbandry and veterinary medicine to counteract and prevent antibiotic resistance. Antibiotic utilization in dentistry in the Nordic countries is low from an international perspective and accounts for approximately 4.6-6 % of the antibiotic prescriptions in primary health care. However, there are some indications that the antibiotic usage in dentistry can be further reduced. The possibility of preventing an increased spread of antibiotic resistance is most favourable when the prevalence of antibiotic resistance is low, as in the Nordic countries. What we do today will have great implications on tomorrows resistance development.

REFERENSER 1. ECDC/EMEA. The Bacterial Challenge: Time to React. ECDC/EMEA Joint Technical Report 2009. 2. Pumart P, Phoda T, Thamlikitkul V et al. Health and economic impacts of antimicrobial resistance in Thailand. J Health Serv Res Policy 2012;6:352-60. 3. Cecchini M, Langer J, Slawomirski L. Antimicrobial resistance in G7 countries and beyond: economic issues, policies and options for action. OECD, 2015. 4. Chandy SJ, Naik GS, Balaji V et al. High cost burden and health consequences of antibiotic resistance: the price to pay. J Infect Dev Ctries 2014;12;8:1096-102 5. WORLD BANK. Drug-resistant infections: a threat to our economic future. 2017 6. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect

302

Dis 2013;13:1057-98. 7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antibacterial agents in clinical development: an analysis of the antibacterial clinical development pipeline, including tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2017 8. Factsheet: Alternatives to antibiotics. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: www. reactgroup.org 9. Larsson DG, de Pedro C, Paxeus N. Effluent from drug manufactures contains extremely high levels of pharmaceuticals. J Hazard Mater 2007;148:751-5. 10. ECDC. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: https:// atlas.ecdc.europa.eu/public/index. aspx 11. SWEDRES-SVARM. Consumption of antibiotics and occurrence of re-

sistance in Sweden. Solna/Uppsala: Folkhälsomyndigheten 2017. 12. NORM/NORM-VET 2016. Usage of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway. Tromsø/Oslo: Universitetssykehuset Nord-Norge 2017. 13. Jalava J, Räisänen K, eds. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa, Finres Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Työpaperi 42/2017. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: http://urn. fi/URN:ISBN:978-952-302-958-3 14. Johnson TM, Hawkes J. Awareness of antibiotic prescription and resistance in primary dental care. Prim Dent J 2014;3:44-7. 15. Allander A, Aronsson B, Baecklund E et al. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;23:22-35. 16. Andrén SA, Aronsson B, Aust-Kettis

A. Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2014; 25:19-30. 17. SUNDHEDSSTYRELSEN. National klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandlægebehandling. København: Sundhedsstyrelsen, 2016. 18. HELSEDIREKTORATET. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Tannhelse 2017. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: http:// www.antibiotikaiallmennpraksis. no/index.php?action=showchapt er&chapter=uWtrijen 19. THE FINNISH MEDICAL SOCIETY DUODEECIM. Antimicrobials in acute dentistry. Current Care Guidelines. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia. Helsinki: The Finnish Medical Society Duodecim, 2017. (Set 2018 November). Tilgængelig fra: URL: www.kaypahoito.fi

Nu kan du gøre en god gerning ekstra

Hos Plandent kan du købe bæredygtige alternativer til de produkter, du bruger til dagligt på klinikken. Et godt alternativ til plastikkrus er BioWare drikkebægre, der er fremstillet i bionedbrydeligt 100% PEFC certificeret pap. Bestil dine kopper på 43 66 44 44 eller www.plandent.dk/webshop.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Tandlæger er ansvarlige for en betydelig del af antibiotikaforbruget inden for humanmedicinen. I den aktuelle artikel belyses basale virkningsmekanismer af relevante antibiotika i forbindelse med tandbehandling. Artiklen gennemgår aktuel viden om konsekvenser af antibiotikabehandling – fra de umiddelbare bivirkninger til langsigtede effekter med resistensudvikling. Resistensmekanismer for de enkelte antibiotika beskrives. Der er en direkte korrelation mellem antibiotikaforbrug og udvikling af resistens og selektion af resistente bakterier. Antibiotika skal derfor bruges med omtanke med afvejning af den forventede kliniske effekt og den risiko, der er forbundet med en infektion i mundhulen over for det stigende problem med antibiotikaresistente bakterier. Denne afvejning har i flere nordiske kliniske vejledninger for tandbehandling medført, at der nu på flere områder anbefales en mere restriktiv anvendelse af antibiotika end tidligere praktiseret.

EMNEORD

Antibiotics | antimicrobial resistance | odontology | Nordic

Henvendelse til førsteforfatter: JØRGEN ENGBERG jheg@regionsjaelland.dk

304

Antibiotika – basal farmakologi JØRGEN ENGBERG, overlæge, dr.med., Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Slagelse Sygehus, Slagelse, Danmark TOVE LARSEN, lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark CHARLOTTA EDLUND, professor i mikrobiologi, tandläkare, Enheten för antibiotika och vårdhygien, Folkhälsomyndigheten, Sverige Accepteret til publikation den 26. august 2018. Tandlægebladet 2019;123;304-9

NORDEN ER TANDLÆGERNE ANSVARLIGE for omkring 5-7 % af forbruget af antibiotika i primærsektoren. Tal fra det danske Lægemiddelregister for perioden 2005-2014 viser, at antallet af personer, der har fået ordineret antibiotika i forbindelse med behandling hos tandlæge, er steget med 24 %. Først fra 20152016 er forbrugsstigningen bremset. Tal fra samme register viser endvidere, at tandlægers ordination af præparatet amoxicillin (bredspektret antibiotikum) er næsten tidoblet fra 1995 til 2014. Tilsvarende tal fra det norske Reseptregisteret viser ligeledes en stigning i tandlægers antibiotikaforbrug frem til 2010 efterfulgt af en stagnation og senest et fald i 2016. Også i Sverige er der set en opbremsning i forbruget de seneste år; og i Norge og Sverige er forbruget af amoxicillin reduceret de seneste år (1-3). Ved brug af antibiotika kan der udvikles resistens både blandt de bakterier, man ønsker at ramme, og blandt normalfloraen. En antibiotikumkur mod en mundhuleinfektion kan altså resultere i resistensudvikling i tarmfloraen og vice versa. En lang række undersøgelser fra forskellige lande har dokumenteret forekomst af resistens i orale bakterier over for penicilliner inkl. amoxicillin, makrolider, clindamycin og tetracykliner, mens resistens overfor metronidazol er langt mere begrænset. Resistensen er bl.a. fundet i bakterier tilhørende slægterne Streptococcus, Peptostreptococcus, Actinomyces, Lactobacillus, Capnocytophaga, Veillonella, Fusobacterium, Porphyromonas og meget hyppigt i Prevotella, der ofte kan isoleres fra infektioner i mundhulen (1). Undersøgelser har desuden vist, at andelen af resistente bakterier isoleret fra mundhuleinfektioner er steget væsentligt over de senere år i lande med et højt antibiotikaforbrug (4,5). Li-

geledes er der påvist en sammenhæng mellem forekomsten af resistente bakterier i mundhulen (subgingival plak) og indtagelse af antibiotika de forudgående år (6). Resistensudvikling efter terapeutisk anvendelse af antibiotika er velkendt og accepteret viden. Talrige studier har tillige vist forskydning af den normale mikrobiota i tarmen efter få dages administration af amoxicillin og amoxicillin-clavulansyre (7-9). Resistensudvikling i den orale mikrobiota som følge af kortvarig brug af antibiotikum som profylakse er mere sparsomt undersøgt. Et studie fra Israel viste, at profylaktisk indgift af én dosis penicillin til 29 patienter med risiko for infektiøs endocarditis førte til selektion og forøgelse af andelen af resistente streptokokker i mundhulen. Der fandtes ikke resistente streptokokker forud for den profylaktiske indgift, men allerede 6 timer efter kunne de første resistente streptokokker isoleres, og efter 9 dage kunne de fortsat påvises (10). Dertil har mange studier vist udvikling af penicillinresistente orale streptokokker efter gentagen profylakse med både phenoxymethyl penicillin (penicillin V) og amoxicillin (1,11,12). Nedsat følsomhed og resistens i mundhulestreptokokker er bekymrende af flere årsager. Nedsat følsomhed og resistens er associeret med behandlingssvigt og nødvendiggør brug af mere bredspektrede antibiotika og/eller kombinationsbehandling med alvorligere uønsket bivirkningsprofil; fx ved behandling af infektiøs endocarditis med skift fra benzylpenicillin (penicillin G) til ampicillin i.v. og kombinationsbehandling med aminoglycosider og/eller vancomycin, som begge er toksiske for nyrerne. Dertil kommer, at et dansk studie i overensstemmelse med tidligere studier har vist, at mundhulestreptokokker, især Streptococcus mitis og Streptococcus oralis udgør et reservoir for β-laktam resistensgener i Streptococcus pneumoniae (11,13). I Danmark er der p.t. 5,5 % ikke-penicillinfølsomme og penicillinresistente pneumokokker, mens andelen i lande med større antibiotikaforbrug, som fx Spanien og Rumænien, er oppe på henholdsvis 28 % og 47 % (14,15). På tilsvarende vis er der vist udveksling af resistensgener mellem en række øvrige bakterier i mundhulen. Mundhulefloraen kan således udgøre et reservoir af resistensgener for andre, herunder patogene bakterier (16,17). Endnu en risiko forbundet med administration af antibiotika er erhvervelse af Clostridium difficile-infektioner (CDI, herunder pseudomembranøs enterocolitis). Ved ordination af antibiotika inden for odontologien skal der således foretages afvejning af hensynet til den forventede effekt af en behandling med antibiotika og den risiko, der er forbundet med en infektion i mundhulen, overfor det overordnede problem med antibiotikaresistente bakterier. En nylig dansk national klinisk retningslinje for brug af antibiotika anbefaler således i overensstemmelse med svenske og norske rekommandationer, at antibiotika ikke anvendes rutinemæssigt i forbindelse med behandling af patienter med odontogene abscesser. Der er dog indikation for supplerende antibiotikabehandling ved behandling af odontogene abscesser, hvis sygdomsudbredelsen er stor, hvis patientens almentilstand er påvirket af abscessen (fx feber), eller hvis der er tegn på spredning af abscessen. Her anbefales smalspektret penicillin V evt. i kombination med

∕

2019

∕

123

∕

metronidazol (1,18-20). Ordination af antibiotika må aldrig erstatte korrekt diagnostik, adækvat og effektiv antiseptisk behandling og nødvendig kirurgisk lokalbehandling. SYSTEMISK ANTIBIOTIKABEHANDLING Antibiotikas aktivitet in vitro bestemmes ved den minimumskoncentration – mindste hæmmende koncentration, MIC – som synligt hæmmer væksten af en given population af bakterier. Antibiotikas effekt in vivo afhænger bl.a. af, om et antibiotikums koncentration på infektionsstedet overstiger MIC for den inficerende bakterie. En række faktorer kan påvirke dette: Fysisk-kemiske forhold, lipofilicitet, proteinbinding, farmakokinetik og farmakodynamik (Tabel 1). Ændres bakteriens vækstforhold, fx ved at den vokser i en biofilm som fx på tandoverflader, kan MIC forøges mangefold (21). Forskellige klasser af antibiotika er afhængige af forskellige farmakokinetiske variable for at opnå optimal eliminering af bakterier. De vigtigste parametre er den tid, hvor serumkoncentrationen ligger over bakteriernes MIC (T > MIC), arealet under serumkoncentrationskurven (AUC/MIC) og den maksimale serumkoncentration (Cmax/ MIC). Antibiotikapræparater, som anvendes hyppigst inden for odontologien, kan på baggrund af deres virkningsmekanisme inddeles i 3 grupper, nemlig cellevægssyntesehæmmere, DNA synteseblokkere og inhibitorer af proteinsyntesen (Tabel 1). PENICILLINER Penicillin V er førstevalg inden for tandplejen ved de fleste infektioner, som skal behandles med antibiotikum. Amoxicillin anvendes primært som korttidsprofylakse inden indgreb, hvor der er konsensus om en sådan anvendelse, samt i visse tilfælde ved behandling af lokaliseret aggressiv marginal parodontitis. Penicilliner som penicillin V, amoxicillin og amoxicillin i kombination med clavulansyre indeholder alle den firleddede β-laktamring og tilhører derved gruppen af antibiotika med fællesbetegnelsen βlaktamer. β-laktamer binder sig til enzymer (transpeptidaser) på cellemembranen og forhindrer tværbinding af peptidoglycanlagene, så cellevæggen bliver ustabil, og bakterien går til grunde. β-laktamer virker dermed bactericidt. Ikke alle følsomme bakterier går til grunde, fx vil bakterier, som ikke er i vækst (hvilefase eller dvaletilstand, som fx kan ses i biofilm), være upåvirkelige af β-laktamantibiotika ("persisters"). ß-laktamantibiotika er maksimalt baktericide ved koncentrationer 2-4 gange MIC-værdien, dvs. en yderligere opkoncentrering forøger ikke drabseffekten nævneværdigt. Den baktericide effekt er derfor mere tidsafhængig end koncentrationsafhængig. For β-laktamer korrelerer T > MIC bedst med bakteriedrabet. Ved mindre alvorlige infektioner er der vist god korrelation med helbredelse, når den frie fraktion overstiger MIC i mindst 50 % af behandlingstiden, dvs. T > MIC er >50 % (22). Penicilliner har en kort halveringstid, ca. 0,5 time for penicillin V, hvorfor der anbefales korte doseringsintervaller. Penicillin V har et smalt antibakterielt spektrum med god effekt mod mundhulens normale aerobe/fakultativt anaerobe bakterieflora og mod majoriteten af de anaerobe bakterier. Amoxicillin har et bredere spektrum, som omfatter en række gramnegative, anaerobe mundhulebakterier, men også visse gramnegative tarmbakterier. Kombinationen med enzymhæmmeren clavulansyre

305

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Fire antibiotikagrupper Penicillin V

Amoxicillin

Metronidazol

Clindamycin

Spektrum

Streptococcus Peptostreptococcus Actinomyces Fusobacterium Capnocytophaga

Peptostreptococcus Clostridium Bacteroides Porphyromonas Prevotella Fusobacterium Capnocytophaga

Streptococcus Staphylococcus Bacteroides Fusobacterium Prevotella Anaerobe kokker

Effekt

Tidsafhængig (Tid > MIC)

Koncentrationsafhængig

Tidsafhængig (Tid > MIC)

Absorption (p.o.)

60 %

90 %

>95 %

90 %

Halveringstid (T1/2)

Cirka 0,5 time

Cirka 1 time

Cirka 8 timer

Cirka 2,5 timer

Opløselighed

Vand

Fedt

Udskillelse

Urin

Urin, en vis del via galden

Primært via galde og faeces, vis del via urin

Vanlige bivirkninger (frekvens)

Diarré, utilpashed, eksantem (5 %)

Opkastning, diarré, utilpashed, eksantem (5 %)

Stomatitis, metal smag (5-10 %)

Diarré, utilpashed, opkastning (8 %)

Økologisk påvirkning oralt

+++

Økologisk påvirkning gastrointestinalt

+++

p.o.: peroralt indtag; +: mild eller ingen påviselig påvirkning; ++: moderat påvirkning; +++: udtalt påvirkning Tabel modificeret fra (26). Tabel 1. Sammenfatning af egenskaber hos de fire antibiotikapræparater som hovedsageligt anvendes inden for odontologien: Penicillin V, amoxicillin, metronidazol og clindamycin. Table 1. Summary of characteristics of the four antibiotics used mainly in odontology: Penicillin V, amoxicillin, metronidazole, and clindamycin.

breder spektrummet yderligere ud, hvilket der meget sjældent er behov for ved tandbehandling. Penicilliner tolereres sædvanligvis godt; den mest almindelige bivirkning er diarré, der forekommer hos cirka 5 %. Risiko for anafylaktiske reaktioner skal tages i betragtning hos patienter med type 1-allergi mod penicillin. METRONIDAZOL Metronidazol har udelukkende effekt mod anaerobe bakterier og kan anvendes som supplement til penicillin V ved terapisvigt, eller som primærbehandling i kombination med penicillin V ved alvorlig infektion med risiko for spredning. Metronidazol passerer cellemembranen og trænger ind i mikroorganismerne. I mikroorganismer med obligat anaerobt stofskifte omdannes det til aktive metabolitter, som bindes til DNA og forårsager brud på DNA-strengene. En lignende omdannelse kan ikke finde sted i celler med aerobt eller fakultativt anaerobt stofskifte, og metronidazol har derfor ingen virkning på sådanne celler. Metronidazol er baktericidt og har en postantibiotisk effekt. Effekten korrelerer bedst med Cmax/MIC eller AUC/MIC (23). De mest almindelige bivirkninger er stomatitis og metalsmag i munden, som forekommer hos 5-10 %.

306

CLINDAMYCIN OG MAKROLIDER I almen tandlægepraksis skal clindamycin forbeholdes patienter med verificeret penicillinallergi. Clindamycin og makrolider bindes reversibelt til 50S-delen af bakteriernes ribosomer og blokerer transpeptidationen, hvorved proteinsyntesen hæmmes. Den reversible binding bevirker, at både makrolider og clindamycin får bakteriostatisk virkning, dvs. alene hæmmer væksten af bakterierne. Clindamycins antibakterielle effekt afhænger hovedsageligt af den tid, hvor koncentrationen af det aktive stof overskrider MIC for den inficerende mikroorganisme (T > MIC). Clindamycin har god effekt mod grampositive kokker og anaerobe bakterier. Hos cirka 8 % af patienterne optræder gastrointestinale bivirkninger, først og fremmest diarré, utilpashed og opkastninger. Behandling med clindamycin er forbundet med forøget risiko for C. difficile-infektion (CDI), som kan udvikle sig til livstruende pseudomembranøs enterocolitis. RESISTENSUDVIKLING Der er begrænset viden om tandplejens eksakte betydning for det stigende problem med resistensudvikling, da der mangler undersøgelser på området. Men da sammenhængen mellem

antibiotikaforbrug og resistensudvikling er meget veldokumenteret, er det rimeligt at drage den konklusion, at udskrivning af antibiotika til tandbehandling bidrager til denne udvikling på lige fod med al anden anvendelse. Resistensudvikling forekommer hos stort set alle bakteriearter over for stort set alle kendte antibiotika. Der er en nøje sammenhæng mellem antibiotikaforbrug og resistensudvikling. Ved indtagelse af et antibiotikum spredes det med blodet til alle dele af kroppen, inkl. sekreter, sved, tårevæske, modermælk, tarmsekret osv. De følsomme bakterier på hud og slimhinder bliver hæmmet i deres vækst eller fjernet, og pladsen vil blive overtaget af bakteriearter eller andre mikroorganismer, fx svampearter, der er enten naturligt resistente eller har erhvervet resistens over for det pågældende stof. Dette kaldes selektion. Resistensudvikling hos de sygdomsfremkaldende bakterier under tandbehandling er derimod relativt sjælden, da behandlingen netop stiler mod at fjerne bakterierne, før resistens kan forekomme. Enkelte antibiotika har en særlig stor evne til at selektere resistens, ligesom visse bakteriearter nemmere bliver resistente. Når indtagelsen af antibiotika ophører, kan bakteriefloraen returnere til den oprindelige mikroflora, hvis der stadig forekommer – eller tilføres – følsomme bakterier. Det koster oftest noget for en bakterie at opretholde en resistensegenskab i form af et eller flere resistensgener med produktion af fx enzymer, der ikke har en naturlig funktion for bakterien. Dog har effekten af selv en kort antibiotikumbehandling med de antibiotika, som anvendes inden for tandplejen, vist sig at kunne persistere i lang tid, op til flere år (24,25). I et miljø som det nordiske, hvor antibiotikaforbruget er relativt lavt, vil der være rigelig repræsentation af følsomme bakterier til at erstatte de resistente bakterier efter en behandling. I mange sydeuropæiske lande, som fx Spanien, Italien og Grækenland, der har et væsentligt højere forbrug sammenlignet med de nordiske lande, vil den almindelige forekomst af følsomme bakterier være sparsom, og "normalfloraen" vil for det meste bestå af resistente bakterier. Hvis der konstant opretholdes et stort selektionspres med antibiotika og en pool af resistente bakterier, der kan overføre deres resistensegenskaber, vil følsomme bakterier ikke have mange chancer for at forblive følsomme. Det relativt lave forbrug af antibiotika i Norden og den udbredte anvendelse af smalspektrede stoffer med penicillin V som førstevalgspræparat anses for at have bidraget væsentligt til det forholdsvis lave resistensniveau i de nordiske lande. Imidlertid stiger forekomsten af alvorlig resistens såsom MRSA (methicillin resistente Staphylococcus aureus) og ESBL (extended spectrum betalactamase) bakterier selv her i Norden. Dette peger tydeligt på vigtigheden af ansvarlig anvendelse af antibiotika samt på konsekvent gennemførelse af generelle infektionshygiejniske rutiner for herved at arbejde for at bremse fremtidig resistensudvikling (3,14,15). Hvis resistensgenerne forekommer på overførbare DNA-elementer som plasmider, transposoner eller lignende, sker der let overførsel af resistens, hvor der ligger mange bakteriearter sammen som på hud, slimhinder eller i tarmen. Det er vist, at resistente bakterier i fødevarer, fx Escherichia coli eller Enterococcus faecium, nemt passerer ventriklen til tarmen og overfører deres resistens til bakterier i tarmen. Derfor er resistensforholdene hos

∕

2019

∕

123

∕

klinisk relevans Antibiotika skal bruges med omtanke, idet der er påvist sammenhæng mellem forekomsten af resistente bakterier i mundhulen og indtagelse af antibiotika. Resistensudvikling er vist ved både terapeutisk og profylaktisk tandbehandling. Penicillin V har et smalt antibakterielt spektrum med god effekt mod mundhulens normale aerobe/fakultativt anaerobe bakterieflora og majoriteten af anaerobe bakterier; penicillin V tolereres almindeligvis godt. Metronidazol er indiceret som supplement til penicillin V ved terapisvigt eller som primærbehandling i kombination med penicillin V ved alvorlig infektion med risiko for spredning. Clindamycin har betydelig økologisk påvirkning på såvel den orale som intestinale flora og er kun indiceret ved penicillinallergi.

bakterier fra produktionsdyr i landbruget – og hermed antibiotikaforbruget i landbruget – også vigtige for mennesker. Mange plasmider indeholder resistensgener for flere forskellige antibiotika, hvorved bakterier med disse plasmider vil være multiresistente, dvs. besidde samtidig resistens over for flere forskellige antibiotika. Ved såkaldt co-selektion vil disse bakterier kunne selekteres af alle de antibiotika, som de er resistente overfor. Det bør forhindres, at der sker en spredning af sådanne multiresistente bakterier, fx E. coli med ESBL, der spalter de fleste β-laktamantibiotika eller de mest frygtede carbapenemaseproducerende organismer (CPO), hvor der helt kan mangle behandlingsalternativer. RESISTENSMEKANISMER I β-LAKTAMASEANTIBIOTIKA Der er tre resistensmekanismer for β-laktamantibiotika: Enzymatisk nedbrydning af β-laktamringen (β-laktamase): Der er nu påvist mere end 300 forskellige β-laktamaser, og nye dannes i takt med introduktionen af nye β-laktamantibiotika. Generne for disse enzymer kan sidde på kromosomet eller på plasmider, og en bakterie kan bære generne for flere enzymer samtidigt. Ændring i de penicillinbindende proteiner (PBP): Denne resistenstype er den vigtigste årsag til β-laktamresistens hos pneumokokker, enterokokker, meticillinresistente S. aureus (MRSA), og i nogen grad hos Hæmophilus influenzae. Ændring i efflux- eller transportmekanismer i cellemembranen: Specielt hos Pseudomonas aeruginosa forekommer hyppigt ændring i transportmekanismer, der også berører β-laktam-antibiotika. Dette kan medføre resistens over for næsten alle antibiotikagrupper. RESISTENSMEKANISMER I CLINDAMYCIN OG MAKROLIDER Makrolidresistens kan opstå på tre måder: Inducerbare og konstitutionelle methylaser: På grund af fælles bindingssteder på 50S-ribosomer for ovennævnte antibiotika forekommer også fælles resistensmekanismer, inducerbare methylaser, der ændrer vigtige adenin-sidekæder i rRNA. De konstitutionelle methylaser giver højresistens mod både makrolid og clinda-

307

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel mycin. Mutationer i rRNA-gener, der giver ændringer i receptorerne for makrolidbinding til 50S-ribosomer: Sådanne mutationer kan opstå under behandling. Denne kromosomale mekanisme kan ikke overføres mellem bakterier. Effluxpumper, der pumper makrolid ud af cellen, inden det når at virke på rRNA: Genet kan sidde på overførbare genelementer og nemt overføres til andre bakterier. Der er fuldkommen krydsresistens mellem de forskellige makrolider. Makrolidresistens er forholdsvis sjælden (< 7 %) i Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae og S. aureus i Danmark (14). Blandt makrolidresistente S. pyogenes i Danmark forekommer alle ovennævnte resistensmekanismer. Makrolidresistens forekommer ofte sammen med penicillinresistens hos S. pneumoniae. Der er adskillige eksempler på, at stigning i makrolidforbrug umiddelbart medfører stigning i resistens hos S. pyogenes, ligesom efterfølgende fald i forbrug fører til fald i resistensen (27). KONKLUSION Antibiotika er meget værdifulde lægemidler, som kan redde liv og muliggør medicinske behandlinger, som vi tager for givet i moderne medicin. Dog medfører en stigende resistensudvik-

ling, at vi ikke fremover kan forvente, at effektiv antibiotikabehandling altid vil være tilgængelig. Der er påvist sammenhæng mellem al anvendelse af antibiotika og forekomst af antibiotikaresistens. Det betyder, at antibiotikabehandling udelukkende bør gennemføres på tydelig indikation. Dette gælder også inden for tandplejen, som har ansvar for en betydende del af antibiotikaforbruget i Norden. I denne sammenhæng er det derfor værd at understrege, at hovedparten af odontologiske behandlinger ikke kræver inddragelse af antibiotikum, men kan udføres med konventionelle metoder. Fejlagtig eller unødvendig behandling med antibiotikum bør undgås, da det øger risikoen for bivirkninger og overvækst af resistente bakterier, som på et senere tidspunkt kan kompromittere behandling af infektioner. Ved valg af antibiotikum bør man tilstræbe et præparat med smalt spektrum og lav risiko for bivirkninger og forstyrrelse af den normale mikrobiota. Hvis antibiotikumbehandling af orale infektioner er indiceret, anbefales i første omgang penicillin V, som kan suppleres med metronidazol ved terapisvigt eller risiko for spredning. Clindamycin gives til patienter med verificeret penicillinallergi. Amoxicillin er sjældent indiceret i tandplejen og anvendes primært som korttidsprofylakse inden indgreb, hvor der er konsensus om en sådan anvendelse.

ABSTRACT (ENGLISH) ANTIBIOTICS – BASIC PHARMACOLOGY Dentists are responsible for a considerable part of the human use of antibiotics. This article describes the mode of action of antibiotics relevant to dental treatment. Further, the present knowledge on the consequences of antibiotic treatment is set out – from immediate side effects to long lasting emergence of antibiotic resistance. Mechanisms of resistance for individual antibiotics are presented. There is a direct correlation between the use of antibiotics and

development of resistance and selection of resistant bacteria. Therefore, the use of antibiotics should always be thoroughly considered taking into account the expected clinical effect and the risk associated with an oral infection as opposed to the increasing problem of bacteria becoming resistant to antibiotics. This consideration has led to more restricted recommendations for the use of antibiotics in several Nordic clinical guidelines for dental treatment than hitherto practiced.

LITTERATUR 1. SUNDHEDSST YRELSEN. National klinisk retningslinje (NKR) for brug af antibiotika ved tandlægebehandling. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ udgivelser/2016/~/media/ F5344E45B2FC48699B5C9F4D 918DAB9B.ashx 2. NORM/NORM-VET 2016. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. (Set 2018 juni). Tilgængelig fra: URL:

308

https://www.vetinst.no and www.antibiotikaresistens.no

of {beta}-lactamase-positive isolates in Japanese patients with dentoalveolar infection. J Antimicrob Chemother 2006;58:708-9.

3. SWEDRES-SVAEM 2016. Consumption of antibiotics and occur rence of resistance in Sweden. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// www.folkhalsomyndigheten. se/contentassets/d118ac95c12 d 4 c 11 b 3 e 61 d 3 4 e e 6 d 2 3 3 2 / swedres-svarm-2016-16124.pdf

5. Boyanova L, Kolarov R, Gergova G et al. Trends in antibiotic resistance in Prevotella species from patients of the University Hospital of Maxillofacial Surgery, Sofia, Bulgaria, in 2003-2009. Anaerobe 2010;16:489-92.

4. Kuriyama T, Karasawa T, Williams DW et al. An increased prevalence

6. Herrera D, van Winkelhoff AJ, Dellemijn-Kippuw N et al. Beta-

lactamase producing bacteria in the subgingival microflora of adult patients with periodontitis. A comparison between Spain and The Netherlands. J Clin Periodontol 2000;27:520-5. 7. Edlund C, Nord CE. Effect on the human normal microflora of oral antibiotics for treatment of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2000;46 (Supp 1):418; discussion 63-5. 8. Vincent C, Stephens DA, Loo VG

et al. Reductions in intestinal Clostridiales precede the development of nosocomial Clostridium difficile infection. Microbiome 2013;1:18.

13. Sweeney LC, Dave J, Chambers PA et al. Antibiotic resistance in general dental practice – a cause for concern? J Antimicrob Chemother 2004;53:567-76.

9. Hamacher J, Luepke J, Reidenberg BE et al. Changes in fecal flora and comparative multiple-dose pharmacokinetics of ceftibuten, cefpodoxime proxetil and amoxycillin/ clavulanate. Clin Microbiol Infect 1999;5:339-54.

14. DANMAP 2016 – Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.danmap.org.

10. Leviner E, Tzukert AA, Benoliel R et al. Development of resistant oral viridans streptococci after administration of prophylactic antibiotics: time management in the dental treatment of patients susceptible to infective endocarditis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:417-20.

15. EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2016. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). (Set 2018 oktober?). Tilgængelig fra: URL: https:// ecdc.europa.eu/sites/portal/files/ documents/AMR-surveillanceEurope-2016.pdf

11. Jensen A, Valdorsson O, FrimodtMoller N et al. Commensal streptococci serve as a reservoir for beta-lactam resistance genes in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2015;59:3529-40. 12. Khalil D, Hultin M, Rashid MU et al.. Oral microflora and selection of resistance after a single dose of amoxicillin. Clin Microbiol Infect 2016;22:949.e1-949.e4.

∕

2019

∕

123

∕

16. Rams TE, Degener JE, van Winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human chronic periodontitis microbiota. J Periodontol 2014;85:160-9. 17. Roberts AP, Mullany P. Oral biofilms: a reservoir of transferable, bacterial, antimicrobial resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:1441-50.

18. LÄKEMEDELSVERKET. Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från läkemedelsverket 1 2014. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: www.lakemedelsverket.se 19. HELSEDIREKTORATET. Nationale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 11/2012. 20. Klausen B, Engberg J og Geismar K. Antibiotikaterapi ved forekomst af odontogene abscesser i mundhulen. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www. sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/ maanedsbladet/2016/rationelf a r m a k o t e r a p i - 9 , - 2 0 1 6 / antibiotikaterapi-ved-forekomst-afodontogene-abscesser-tandbylder 21. Larsen T, Fiehn NE. Resistance of Streptococcus sanguis biofilms to antimicrobial agents. APMIS. 1996;104:280-4. 22. Drusano GL. Antimicrobial pharmacodynamics: critical interactions of 'bug and drug'. Nat Rev Microbiol 2004; 2:289-300. 23. Sprandel KA, Schriever CA, Pendland SL et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Intravenous Levofloxacin at 750

Milligrams and Various Doses of Metronidazole in Healthy Adult Subjects. Antimicrob Agents Chemother 2004:48:4597-605. 24. Löfmark S, Jernberg C, Jansson JK et al. Clindamycin-induced enrichment and long-term persistence of resistant Bacteroides spp. and resistance genes. J Antimicrob Chemother 2006;58:1160-7. 25. Jernberg C, Löfmark S, Edlund C et al. Long-term impacts of antibiotic exposure on the human intestinal microbiota. Microbiology 2010;156:3216-23. 26. L ÄKEMEDELS VERKET. Sy stemisk antibiotikabehandling, Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården – bakgrundsdokumentation. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://lakemedelsverket. se/upload/halso-och-sjukvard/ behandlingsrekommendationer/ bakg_dok/Rekommendationer_ for_antibiotikabehandling_i_ tandvarden_bakgrundsdokumentation.pdf 27. Cizman M. The use and resistance to antibiotics in the community. Int J Antimicrob Agents 2003;21:297-307.

309

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Antibiotika – basal farmakologi Tandlægebladet 2019;123:304-9.

1 Hvilket antibiotikum har størst økologisk effekt på tarmfloraen: SVAR A Amoxicillin. SVAR B Penicillin. SVAR C Clindamycin.

2 Ved indikation for odontologisk behandling med antibiotika er amoxicillin da at foretrække frem for penicillin: SVAR A Ja. SVAR B Nej. SVAR C De to antibiotika er behandlingsmæssigt ligeværdige.

3 Hvad er førstevalgsbehandling ved odontogene abscesser uden påvirket almentilstand: SVAR A Incision og drænage. SVAR B Incision og drænage i kombination med penicillin og metronidazol. SVAR C Incision og drænage i kombination med amoxicillin og clavulansyre.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

310

Professionelle strips til hjemmeblegning af dine patienter. • Beskyttet avanceret teknologi, dine patienter kan se resultater på 5-10 dage • Sikkert og stabilt indhold på 15% carbamidperoxid sikrer smukke resultater med minimal sensitivitet • Betragtelig mindre stoletid end med traditionelle blegeskinner/systemer • Aktive blegestoffer er indlejret i strippen - intet besvær med gel eller skinner

„Comfort-Fit teknologien gør det muligt for stripsene at tilpasse sig præcist til tænderne uden brug af gel eller skinner.“

Vare nr. DWK03 Antal Daring WhiteTM Intro Kit 3 pakker med strips til 10 behandlinger Komplet blegebehandling (10 dage)

Pris kr. 1.955,-*

Perfekt til dine travle patienter og til at øge omsætningen i din dynamiske praksis. Tel. +49 (0)2451 971-409 Fax +49 (0)2451 971-410 E-mail: info@garrisondental.net Web: www.garrisondental.com

Kontakt os for at få en gratis prøve Tel. +49 (0)2451 971-409 ADDN519

Miljøet vil takke dig!

Hos Plandent kan du købe bæredygtige alternativer til de produkter, du bruger på klinikken. Bestil fx disse bionedbrydelige produkter på 43 66 44 44 eller www.plandent.dk/webshop PATIENTSERVIETTER Finess bio patientserviet, 39x44cm, hvid, 900 stk. SUGERENS AlproJet sugerens, D, doseringsflaske, blå, 1L AlproJet sugerens, W, doseringsflaske, gul, 1L AlproJet sugerens, D, dunk, blå, 10L AlproJet sugerens, W, dunk, gul, 5L SUG HygoVac Bio sug, hvid, skråt/S-skåret, 1000 stk. HygoVac Bio sug, lime, skråt/S-skåret, 1000 stk. HygoVac Bio sug, hvid, kort, skråt/s-skåret, 1000 stk. HygoVac Bio sug, lime, kort, skråt/s-skåret, 1000 stk. TANDPASTA Humble tandpasta, m/fluor, 75ml

DRIKKEBÆGRE Bio drikkebæger, CPLA plast, 18cl, hvid, 3000 stk. Bio drikkebæger, bio-coated pap, 2000 stk. RØNTGENHOLDERE TrollByte GC Kimera TANDBØRSTER TePe tandbørste, GOOD, Regular soft, 25 stk. cello TePe tandbørste, GOOD, Compact soft, 25 stk. cello TePe tandbørste, GOOD, Mini x-soft, 25 stk. cello TePe tandbørste, GOOD, Regular soft, 14 stk. blister TePe tandbørste, GOOD, Compact soft, 14 stk. blister TePe tandbørste, GOOD, Mini x-soft, 14 stk. blister Humble brush

TANDTRÅD Humble Floss tandtråd

∕

2019

∕

123

∕

311

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Knowledge about the oral microbiota has increased greatly during the past decade after the introduction of high-throughput sequencing technologies. These culture-independent technologies have enabled the detection of the as yet uncultured bacterial species that make up about half of the 700 species identified in the oral microbiome. Similarly, the oral mycobiome has been shown to be much more diverse than previously expected. Currently, studies are underway to clarify the differences between the microbiome in health and disease with regard to both the species involved and the functional properties of the microbiome. The implications for disease management and diagnostics still remain undetermined. Culture is still the preferred diagnostic method both for bacterial and fungal infections. The benefit of using culture is that it enables identification of multiple species and antimicrobial susceptibility testing. Nucleic acid detection methods have become increasingly available for detection of a number of suspected periodontal pathogens as well as for diagnostics of viral infections. Microbiological diagnostics are not routinely needed but may be helpful in complicated or refractory infections and in differential diagnostics.

EMNEORD

Microbiota | mouth | microbiology | infection | diagnosis

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: HANNA VÄLIMAA hannamari.valimaa@helsinki.fi

312

Oral microbiology in the microbiome era – when, how and why to perform microbiological diagnostics HANNA VÄLIMAA, lecturer, consultant, MD, DDS, ph.d., Department of Virology, University of Helsinki and Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland INGA FRÖDING, consultant, MD, Department of Clinical microbiology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden and Department of Laboratory medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden ELLEN FRANDSEN LAU, associate professor, dr. odont., ph.d., Section of Periodontology, Department of Dentistry and Oral Health, Faculty of Health, Aarhus University, Denmark. Accepteret til publication den 25. Juni 2018 Tandlægebladet 2019;123;312-8

hanks to high-throughput sequencing technologies, we now realize that the oral microbiota is far more diverse than previously expected. This has profound implications for treatment of oral infections, especially with regard to using antimicrobials. The purpose of this review is to provide the reader with the recent advances in the concept of the oral microbiome and to present an overview of the indications and methodologies used in diagnostic microbiology today.

THE ORAL MICROBIOME Microbiome is the term used to refer to our resident microbiota (1). The oral microbiome consists of bacteria, fungi, Archaea, viruses, and protozoa (2). Throughout the 20th century improvements in cultivation and biochemical analyses revealed an increasingly diverse microbiota but the introduction of sequencing technology caused an explosion in microbial diversity because it enables detection of both cultivable and as yet uncultured species (3). In 2007, the Human Microbiome Project

was launched (4) and in 2010 the Human Oral Microbiome Database was established (5). Bacteria have been predominantly identified by sequencing the 16S ribosomal RNA (16S rRNA) gene that contains regions conserved in all bacteria and regions that vary between species (3). This far, over 700 species of bacteria have been identified in the oral bacteriome and about half of them are as yet uncultured (6,7). Microbiome studies have revealed that the microbiome may differ significantly between individuals and different oral niches. This has led to the definition of a ´core´ oral microbiome consisting of the microorganisms found in all or the vast majority of individuals and a ‘variable’ part that has a lower prevalence (4). Three studies based on high-throughput sequencing of 16s rRNA genes from oral samples of up to 200 individuals have shown that the predominant oral taxa belong to the phyla Firmicutes (genus Streptococcus, Veillonella, Granulicatella), Proteobacteria (genus Neisseria, Haemophilus), Actinobacteria (genus Corynebacterium, Rothia, Actinomyces), Bacteroidetes (genus Prevotella, Capnocytophaga, Porphyromonas), Fusobacteria (genus Fusobacterium) and Spirochaetes (genus Treponema) (2,8-10). Frequently detected as yet uncultured phyla are GN02, SR1, and TM7 (2,6). Although we now have an understanding of the core oral microbiome, it is important to bear in mind that for example poor oral hygiene, wearing dentures, immunosuppression, use of antimicrobials, hospitalization and being bedridden all significantly alter the composition of the oral microbiome with for example opportunistic respiratory pathogens and staphylococcal species being introduced (11,12). Over 75 fungal genera have been detected in the oral mycobiome by high-throughput sequencing using fungal internal transcribed spacer (ITS) primers (13,14). In these studies, Candida species have been the most frequent finding (75%-100% of healthy individuals). Other common genera detected were Cladosporium, Aureobasidium, Aspergillus, Fusarium, Cryptococcus (13,14), and Malassezzia (14). The oral virome consists of both eukaryotic viruses and bacteriophages (15). Metagenomic studies on the oral virome are still rare. In a recent study, members of the virus families Herpesviridae and Papillomaviridae were found to be the most common of the human DNA viruses detected (16). HOW HAS HIGH-THROUGHPUT SEQUENCING AFFECTED OUR UNDERSTANDING OF THE ORAL MICROBIOTA? The main contribution of high-throughput sequencing is the revelation of the immense diversity of the oral microbiota (3). In addition, the microbiota of a specific oral site may differ between individuals (10). Thus, it is necessary to define the microbiota associated with health and to follow the transition from health to disease in longitudinal studies. This can disclose microbial changes associated with disease. A cross-sectional study of a limited number of individuals most likely will reflect differences in the microbiota between health and disease but due to the large inter-individual differences it is far from certain that this indicates a significance when the microorganisms are found only in the diseased subjects.

∕

2019

∕

123

∕

The Human Genome Project revealed that our genome does not contain all genes necessary for the functions of the human body (4). The resident microbiota of man provides far more genes necessary for the well-being of man than hitherto anticipated. Through evolution man has coevolved with the members of the resident microbiota and together they form a ‘superorganism’ (3). Because of the coevolution, the immune system has developed immune tolerance towards the resident microbiota. There is a beneficial relationship between the resident microbiota and man which should be carefully valued for example by avoiding unnecessary use of antimicrobials. Above all, the immense diversity of the oral microbiota has finally buried the specific disease concept that prevailed for a prolonged period for both caries and periodontal disease, and which initiated the era of antimicrobial treatment especially in periodontal disease. The ecological plaque hypothesis introduced by Marsh (17) (1994) framed the contribution of more members of the oral microbiota for the development of caries and periodontitis by acknowledging the significance of plaque formation for the development of microbiota whose concerted action surpasses the level for a balanced relationship of microbiota with the host (today referred to as dysbiosis). Further studies should now be done aiming at understanding the functional properties of the microbiome as well as interactions between bacteria and other members of the oral microbiome. ORAL INFECTIONS Oral bacterial and fungal infections are usually endogenous in nature and caused by the commensal microbiota. Clinical viral infections, on the other hand, are either acute exogenous infections or chronic (e.g. HIV) or result from endogenous reactivation of viruses (e.g. herpesviruses). The polymicrobial nature and biofilm formation are typical for dental infections (18). Bacteria living in a biofilm show recalcitrance towards antimicrobials (19). This is a result of the biofilm growth pattern, antimicrobial resistance genes in bacteria, and microbial tolerance towards antimicrobials. A tolerant bacterium does not grow in the presence of an antimicrobial but survives and continues to grow after withdrawal. Expression of antimicrobial resistance genes (e.g. beta-lactamase) may inactivate an antimicrobial to the extent that also neighbouring susceptible bacteria are protected. Mobile resistance genes can be transmitted between the bacteria within biofilm. Finally, dormant or resting bacteria in a biofilm are less susceptible to antimicrobials due to lack of metabolic activity. Consequently, mechanical dental treatment is the primary choice for dental biofilm diseases and if needed, antimicrobials can be used in addition but they should never be used alone. INDICATIONS AND METHODS OF SAMPLING AND DIAGNOSTICS Dental abscesses In uncomplicated cases mechanical treatment of the infection focus alone may be enough for complete cure and the benefit of using antimicrobials is questionable (20,21). If antimicrobi-

313

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Diagnostic methods Clinical infection

Sampling

Primary diagnostic methods

Oral mucositis - Refractory symptoms - Poor response to treatment - Risk for systemic fungal infection

Oral mucosa scraping, swab, imprint or oral rinse samples

Fungal culture and microscopy (Bacterial culture)

Uncomplicated periodontitis

Not needed

Severe or complicated periodontitis/peri-implantitis not responsive to mechanical treatment or if antimicrobial treatment is planned

Paperpoint sample

Targeted nucleic acid detection Checkerboard DNA-analysis Bacterial culture of periodontopathogens

Uncomplicated periapical abscess

Not needed

Complicated severe dental abscess - Risk of spread - Severe generalised symptoms - Persistent or recurrent infection despite adequate treatment - Immunocompromised patient - Recent use of antimicrobials

Aseptic aspiration with a syringe

Aerobic and anaerobic bacterial culture and susceptibility testing

Osteomyelitis, surgical complications and other complicated infections

Aseptic aspiration with a syringe and/or biopsy if possible

Aerobic and anaerobic bacterial culture and susceptibility testing; Suspicion of fungal infection: fungal culture, staining and targeted nucleic acid detection; Suspicion of mycobacterial infection: mycobacterial culture, staining and targeted nucleic acid detection

Mucosal ulcers or blisters

Swab from the lesion

Nucleic acid detection or viral culture or antigen detection

Suspicion of Kaposi´s sarcoma, oral hairy leukoplakia or HPV infection

Biopsy

Histopathological analysis For HPV, also genotyping available if required

BACTERIAL AND FUNGAL INFECTIONS

VIRAL INFECTIONS

Table 1. Recommended diagnostic methods for bacterial, fungal and viral infections according to infection type. Tabel 1. Anbefalede diagnostiske metoder for bakterielle, svampe og virus infektioner i relation til infektionstype.

als are used, these can be chosen following local antimicrobial guidelines for empiric treatment (21,22). Sampling for culture is, however, recommended in complicated infections with risk of local spreading or signs of systemic infection, to specify microbes and their antimicrobial susceptibility within the abscess to ensure optimal treatment (Table 1). Other indications for sampling are persistent or recurrent infections, infections of the immunocompromised and patients with recent history of hospitalization or antimicrobial treatment, as in these situations unexpected bacterial species or antimicrobial sensitivities may be discovered (11,23). The sample should be taken aseptically, with great care to avoid contamination by mucosal microbes outside of the infection focus (18,24,25):

314

1) Disinfect the area with chlorhexidine mouthwash or careful chlorhexidine swabbing. 2) Use a sterile syringe to aspirate pus from the abscess or the root canal. Transfer the sample aseptically into transport medium which supports survival of both aerobe and anaerobe bacteria. 3) Transport the sample to the laboratory as quickly as possible to facilitate the yield of anaerobic bacteria. Swabs should not be used for sampling, because it is often impossible to avoid contamination by mucosal bacteria outside the infection focus, and the number of species recovered are often lower (24,26). Infections are dominated by strict anaerobic bacteria together with facultatively anaerobic species from the commensal

microbiota (18,24). Phyla Firmicutes and Bacteroidetes constitute over 70% of the findings both by culture and molecular methods (18). At the species level, common findings are viridans streptococci (Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis), anaerobic Gram-negative rods such as Prevotella, Porphyromonas and Fusobacterieum spp., anaerobic Gram-positive cocci belonging to the genera Parvimonas or Peptostreptococci, and Eikenella corrodens (18,24). Infrequently, beta-hemolytic streptococci, enterococci, staphylococci, enteric rods and Pseudomonas and Candida species may be found (24,25,27). Matrixassisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) has greatly facilitated identification of strains isolated on solid culture media (28). It is debated whether certain species in the polymicrobial abscess are especially pathogenic, and should be selectively targeted by antimicrobials, or whether all the bacteria are of equal significance (18). Nevertheless, it is important to remember that in addition to the predominant cultivable flora, the samples contain slow-growing, fastidious, and less abundant species that may go undetected as well as the as yet uncultured species. Other severe cervicofacial infections In suspicion of osteomyelitis, actinomycosis, Mycobacterium infection, or invasive fungal infection, an aseptically acquired tissue sample (biopsy/needle aspirate) or pus aspirate in an empty sterile tube should be taken for culture. In addition, a tissue sample should always be taken for histopathological analysis to help set the diagnose and for differential diagnosis. Mycobacteria do not grow on standard bacterial growth media and cannot be stained by regular gram stain. Therefore, a sample should be examined by Mycobacterium culture, acidfast staining, and PCR using mycobacteria-specific DNA probes. Suspicion of Actinomyces must be stated in the referral so that the laboratory can use selective culture media and increase the culture duration. PCR with species specific probes, staining, and culture is used for microbiological diagnosis of invasive fungal infections, such as mucormycosis, aspergillosis, cryptococcosis and histoplasmosis. Certain fungi, for example Aspergillus species, are common environmental contaminants. Therefore, interpretation of a positive finding always requires consideration. Periodontitis The main indication for sampling is severe periodontitis, which has not responded to standard treatment including good oral hygiene. Samples are taken with paperpoint technique. Analysis is performed by culture or DNA-probes for a panel of species known to associate with severe periodontitis, such as Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter actinomycetemcomitans (29). Samples for testing with species specific DNA probes by PCR or checkerboard method are easily transported in an empty vial. Bacterial culture is needed when sensitivity testing is required. For this purpose, paper points are submerged in anaerobic transport medium. It is noteworthy, that as spirochetes are unculturable by standard methods, Treponema denticola is

â&#x2C6;&#x2022;

2019

â&#x2C6;&#x2022;

123

â&#x2C6;&#x2022;

clinical relevance High-throughput sequencing studies have expanded our knowledge about the diversity of the oral microbiome by detecting a great number of as yet uncultured species both in health and disease. However, the clinical significance of these findings remains undetermined. In clinical practice, culture methods are still preferred for diagnostics of bacterial and fungal infections because culture allows susceptibility testing. In addition, nucleic acid detection methods have become available for detection of periodontitis-associated pathogens and viral infections.

never reported from culture samples, but instead can be found by molecular methods. Mucosal infections Diagnosis of oral candidiasis is fundamentally clinical. Local or systemic immunosuppressive conditions and disturbances of the commensal bacterial microbiome favours Candida overgrowth and establishment of clinical infection (30). C. albicans is the predominant species detected both by culture and molecular methods in oral samples (31,32). Sampling is helpful in refractory symptoms, in cases of poor response to treatment, and if there is risk for systemic fungal infection in an immunocompromised host. A swap scrap, or imprint sample of the diseased mucosa or the biofilm on adjacent non-renewing surface, or an oral rinse sample can be taken for fungal culture and, if needed, sensitivity testing. Candida are generally susceptible to chlorhexidine, and polyene and azole antifungals. Importantly, however species such as, C. glabrata and C. krusei are commonly resistant to azoles (30,31). A biopsy is required for histopathological diagnosis of hyperplastic candidiasis as well as for differential diagnosis, or diagnosis of a coexisting mucosal disease. Candidal hyphae can be visualized from tissue samples with special stains such as Periodic acid-Schiff (PAS). As Candida species are part of the commensal oral microbiota, detecting Candida in culture does not prove infection. Routine diagnostic culture methods only give a robust estimate of the amount of Candida but cannot reliably differentiate colonization from infection. Various mucosal diseases such as lichen planus or epidermoid cancer can clinically mimic candidiasis and lesions may be colonized with Candida. Therefore, the interpretation of the culture finding always has to be done by the clinician with careful consideration for differential diagnosis. The role of bacteria is probably underestimated in mucosal infections. Especially Staphylococcus aureus and beta-hemolytic streptococci have been reported in patients with mucosal erythema, erosive lesions and burning sensation (33,34). They are also common findings along with Candida species in angular cheilitis. The diagnosis of angular cheilitis is clinical. Both fungal and bacterial cultures can be made from swab samples to help direct the local antimicrobial treatment if needed.

315

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Heavy growth of S. aureus and beta-hemolytic streptococci in a symptomatic patient should primarily be treated with local disinfectants, for example, chlorhexidine. Coliforms (e.g. Escherichia coli and Klebsiella spp) or Pseudomonas species are usually transient colonizers without any disease association and need not be targeted with antimicrobial agents at all. (33) Viral infections Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) and 2 (HSV-2), varicellazostervirus (VZV), cytomegalovirus and enterovirus infections manifest as blisters or ulcers on the oral mucosa (35). Usually clinical diagnosis is enough, but for differential diagnosis, a swab sample from ulceration can be taken for viral culture, species specific PCR/RT-PCR or antigen detection. When using the very sensitive nucleic acid detection methods for diagnostics of herpesvirus infections, one should be careful to only sample patients on proper clinical suspicion. Otherwise there is risk for misinterpreting asymptomatic shedding of herpesviruses for infection. If Kaposi´s sarcoma or oral hairy leukoplakia is suspected, a biopsy is required for histopathological diagnosis that can be complemented with immunohistochemistry with specific antibodies against viral proteins or in situ hybridization with virus species specific probes. Currently, over 200 human papillomavirus (HPV) genotypes have been identified. HPV is a known cause of oral warts and condylomas (35), focal epithelial hyperplasia (HPV genotypes 13 and 32) (36), and for its association with a subset of squamous cell carcinomas of the oral cavity and oropharynx (oncogenic HPV genotypes, in particular HPV 16) (37). Molecular methods applied to tissue and brush samples are available for determination of HPV genotype. Currently this is not done routinely but is an emerging analysis as part of further characterization of head and neck squamous cell carcinomas in clinical setting as HPV status may have implications for disease management and prognosis. Immunocompromised hosts are susceptible to Kaposi´s sarcoma-associated herpesvirus infections, oral hairy leukoplakia associated with Epstein-Barr virus, and cytomegalovirus induced mucosal ulcerations. Similarly, an unusually severe or wide-spread HSV, VZV or HPV infection may be suggestive of defective immune defence. Finding these conditions in a previously healthy patient should therefore prompt further investigations to rule out conditions like HIV or other causes for immunodeficiency. WRITING THE REFERRAL Oral bacterial and fungal samples pose a diagnostic challenge. The samples are practically always polymicrobial and composed of commensal oral microbiota, both in health and disease. Therefore, it is extremely important to convey all necessary information for the laboratory for optimising both culture conditions and reporting of findings. Vital information includes sample type (mucosal sample, biopsy or pus aspirate), clinical suspicion of certain bacteria or fungi, and clinical diagnosis. Based on the referral, the labora-

316

tory makes the decision about growth conditions. Pus samples and deep samples are grown both under anaerobic and aerobic conditions whereas superficial samples from oral mucosa are only cultured aerobically. Knowing the clinical condition and sample type, the laboratory can use selective media in order to increase the recovery of certain bacteria, including Prevotella, Fusobacterium, Tannerella and Actinomyces species, or in case of periodontitis Aggregatibacter actinomycetemcomitans. The referral has major influence on reporting of the findings. Oral commensal bacteria found in a superficial mucosal sample signifies absence of pathogenic microbes, but the same finding from a normally sterile compartment, such as bone or dental pulp, means that the sterile tissue has been colonized or infected with commensal oral microbes. In the former case the laboratory normally reports finding as normal flora whereas in the latter case, the prominent bacterial species or groups of bacteria will be reported with a susceptibility report. From mucosal samples, only bacteria that differ from commensal microbes and heavy growth of Candida will be reported as separate findings with antimicrobial sensitivities. If culture in periodontitis is needed, the sample should be sent to a laboratory specialized in oral microbiology. SUMMARY The immense diversity of the oral microbiota and the biofilm formation has implications for the treatment of oral infections. Microbiological sampling is indicated in severe and refractory cases. At present, the routine diagnostic method for oral bacterial and fungal infections is still culture whereas nucleic acid detection methods are widely used in virological diagnostics. The major advantage of culture over molecular methods is the possibility of performing antimicrobial susceptibility testing for bacteria and fungi. Although the laboratory report will not be available at the initiation of antimicrobial treatment of acute infections, the sample taken will help to redirect the treatment if the response is poor. Overall, culture samples allow surveillance of local antimicrobial susceptibility patterns. Therefore, the laboratories should continuously gather susceptibility data on the predominant bacteria discovered in dental infections. This is critically important for making appropriate treatment guidelines on the use of antimicrobials. With the recent advances in high-throughput sequencing it might be possible to detect a larger proportion of the microbiota and their associated resistance genes. In the future this could lead to cost-effective diagnostic molecular methods for clinical microbiological laboratories. How the results should then be interpreted and applied to treatment decisions needs to be clarified in further studies on the oral microbiome in health and disease.

ABSTRACT (DANSK) ORAL MIKROBIOLOGI I MIKROBIOMÆRAEN – HVORNÅR, HVORDAN OG HVORFOR UDFØRE MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK Forbedrede sekventeringsteknikker har ført til en markant stigning i kendskabet til den orale mikrobiota i løbet af det sidste årti. Disse dyrkningsuafhængige teknologier har gjort det muligt at detektere bakterier, der endnu ikke kan dyrkes, og som udgør op til halvdelen af de omkring 700 arter, der til nu er identificeret i det orale mikrobiom. Tilsvarende har det orale mykobiom vist sig at være meget mere forskelligartet end tidligere antaget. For øjeblikket foregår der sammenlignende undersøgelser af mikrobiomet ved sundhed og sygdom, hvor både mikrobielle arter og deres funktionelle egenska-

ber afdækkes. Implikationerne for diagnostik og behandling er endnu uafklarede. Dyrkning er stadig den foretrukne diagnostiske metode både ved infektioner forårsaget af bakterier og svampe. Fordelen ved dyrkning er, at mange arter kan identificeres og testes for følsomhed over for antimikrobielle midler. DNA-baserede metoder er i stigende omfang tilgængelige til detektion af en række formodede parodontologiske patogener og til diagnosticering af virusinfektioner. Mikrobiologisk diagnostik af orale infektioner anvendes ikke rutinemæssigt, men kan anvendes ved komplicerede eller refraktære infektioner og i differentialdiagnostisk øjemed.

REFERENCES 1. Lederberg J, McCray AT. ´Ome sweet´ omics – a genealogical treasury of words. Scientist 2001;15:8.

10. Segata N, Haake SK, Mannon P et al. Composition of the adult digestive tract bacterial microbiome based on seven mouth surfaces, tonsils, throat and stool samples. Genome Biol 2012;13:R42-201213-6-r42.

2. Wade WG. The oral microbiome in health and disease. Pharmacol Res 2013;69:137-43.

11. Tada A, Hanada N. Opportunistic respiratory pathogens in the oral cavity of the elderly. FEMS Immunol Med Microbiol 2010;60:1-17.

3. Kilian M, Chapple IL, Hannig M. The oral microbiome - an update for oral healthcare professionals. Br Dent J 2016;221:657-66.

12. O'Donnell LE, Smith K, Williams C. Dentures are a Reservoir for Respiratory Pathogens. J Prosthodont 2016;25:99-104.

4. Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M et al. The human microbiome project. Nature 2007;449:804-10. 5. Chen T, Yu WH, Izard J et al. The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information. Database (Oxford) 2010;2010:baq013.

13. Ghannoum MA, Jurevic RJ, Mukherjee PK et al. Characterization of the oral fungal microbiome (mycobiome) in healthy individuals. PLoS Pathog 2010;6:e1000713. 14. Dupuy AK, David MS, Li L et al. Redefining the human oral mycobiome with improved practices in amplicon-based taxonomy: discovery of Malassezia as a prominent commensal. PLoS One 2014;9:e90899.

6. Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol 2010;192:5002-17. 7. Human Oral Microbiome Database (HOMD). 2018. (Set 2018 april). Tilgængelig fra: URL: http:// www.homd.org

15. Baker JL, Bor B, Agnello M et al. Ecology of the Oral Microbiome: Beyond Bacteria. Trends Microbiol 2017;25:362-74.

8. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43:5721-32.

16. Wylie KM, Mihindukulasuriya KA, Zhou Y et al. Metagenomic analysis of double-stranded DNA viruses in healthy adults. BMC Biol 2014;12:71-014-0071-7.

9. Zaura E, Keijser BJ, Huse SM et al. Defining the healthy "core microbiome" of oral microbial communities. BMC Microbiol 2009;9:2592180-9-259.

∕

2019

∕

123

∕

17. Marsh PD. Microbial ecology of dental plaque and its significance

in health and disease. Adv Dent Res 1994;8:263-71. 18. Siqueira JF,Jr, Rocas IN. Microbiology and treatment of acute apical abscesses. Clin Microbiol Rev 2013;26:255-73. 19. Lebeaux D, Ghigo JM, Beloin C. Biofilm-related infections: bridging the gap between clinical management and fundamental aspects of recalcitrance toward antibiotics. Microbiol Mol Biol Rev 2014;78:510-43. 20. Kumari S, Mohanty S, Sharma P et al. Is the routine practice of antibiotic prescription and microbial culture and antibiotic sensitivity testing justified in primary maxillofacial space infection patients? A prospective, randomized clinical study. J Craniomaxillofac Surg 2018;46:446-52. 21. Martins JR, Chagas OL Jr, Velasques BD et al. The Use of Antibiotics in Odontogenic Infections: What Is the Best Choice? A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2606.e1-2606.e11. 22. Wang J, Ahani A, Pogrel MA. A five-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban public hospital. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:646-9. 23. Kuriyama T, Nakagawa K, Karasawa T et al. Past administration of beta-lactam antibiotics and increase in the emergence of betalactamase-producing bacteria in patients with orofacial odonto-

genic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:186-92. 24. Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess. J Med Microbiol 2009;58:155-62. 25. Dahlén G. Etiologi och mikrobiologisk diagnostik av orala infektioner. Information från läkemedelsverket 2014;25:32-5. 26. Lewis MA, MacFarlane T W, McGowan DA. A microbiological and clinical review of the acute dentoalveolar abscess. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:359-66. 27. Hjelm K, Grönholm L, Richardson R. Hammasperäisten paiseiden mikrobiologia. Suomen Hammaslääkärilehti 2012;19:28-37. 28. Barba MJ, Fernandez A, Oviano M et al. Evaluation of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of anaerobic bacteria. Anaerobe 2014;30:126-8. 29. Hajishengallis G. Immunomicrobial pathogenesis of periodontitis: keystones, pathobionts, and host response. Trends Immunol 2014;35:3-11. 30. Rautemaa R, Ramage G. Oral candidosis--clinical challenges of a biofilm disease. Crit Rev Microbiol 2011;37:328-36. 31. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Periodontol 2000 2009;49:39-59.

317

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel 32. Diaz PI, Hong BY, Dupuy AK et al. Mining the oral mycobiome: Methods, components, and meaning. Virulence 2017;8:313-23. 33. Dahlen G. Bacterial infections of the oral mucosa. Periodontol 2000 2009;49:13-38.

318

34. McCormack MG, Smith AJ, Akram AN et al. Staphylococcus aureus and the oral cavity: an overlooked source of carriage and infection? Am J Infect Control 2015;43:35-7.

35. Fatahzadeh M. Oral Manifestations of Viral Infections. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2017;25:163-70. 36. Said AK, Leao JC, Fedele S et al. Focal epithelial hyperplasia - an update. J Oral Pathol Med 2013;42:435-42.

37. Syrjanen S. The role of human papillomavirus infection in head and neck cancers. Ann Oncol 2010;21 (Supp 7):vii243-5.

Søger du en kompetent partner til din klinik?

KLINIKKER KLINIKKER

DentConnect er den ledende aktør i Europa KLINIKKER DentConnect har mange års erfaring med at skabe de bedste betingelser for tandlæger. I dag samarbejder mere end 285 klinikker med DentConnect.

KLINIKKER

Med en af Nordens stærkeste investorer i ejerkredsen understøttes vores ambition om yderligere vækst. DentConnect er solidt forankret i Danmark.

Unik forretningsmodel:

KLINIKKER

• Klinikken ledes forsat af dig og dine medarbejdere • Klinikkens navn fastholdes • Vores danske Shared Service Center skaber rammerne - du koncentrerer dig om det tandlægefaglige • Sparring i et stærkt netværk af tandlæger • DentConnect Academy sikrer den faglige udvikling • Adgang til det bedste udstyr samt globale leverandøraftaler • Økonomisk attraktiv partnermodel med individuelle hensyn

Tandpleje med ambition

Interesseret? • Ring til direktør Søren Kock på tlf. +45 22 11 01 12 eller send en mail til info.dk@dentconnect.eu. • På www.dentconnect.dk kan du finde mere information. • Vi behandler naturligvis din henvendelse fuldt fortroligt.

Kontaktoplysninger: Finsensvej 80, opgang B, 1. sal, 2000 Frederiksberg

T: (+45) 22 11 01 12 E: info.dk@dentconnect.eu I: www.dentconnect.dk

Hygovac® Bio Hygoformic® Bio Bio Cup

De nødvendige forholdsregler for at opnå en mere bæredygtig fremtid indebærer, at fremtidens plastmaterialer fremstilles af vedvarende energikilder, samtidig med at de er ressourceeffektive og sikre ud fra et sundheds og miljøperspektiv.

8171-201904_TdlBladet_Bio_Orsing_169x109mm_DK.indd 1

∕

2019

∕

123

∕

2019-04-03 10:30:31

319

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Globalisering av helsetjenester gir pasienter muligheter til å velge hvor de ønsker å bli behandlet. Dette muliggjør helsetjenester som koster mindre, 50 %, ja helt opp til 80 % rabatter kan fremkomme for livsviktige inngrep som kreftbehandling og hjerteoperasjoner. Dette kan også kombineres med ferier, og får da betegnelsen medisinsk turist. Men også inngrep som tannhelsetjenester, her inngår implantater, orale infeksjoner, kosmetisk odontologi med mere. Men er dette uten konsekvenser? Først og fremst er det viktig at odontologiske turister ikke fortrenger lokale pasienter bort med sin større kjøpekraft, deretter at de odontologiske tjenestene er av samme kvalitet som i hjemlandet. Ettersom antibiotikaresistente bakterier i større og større grad utvikles i land med høyt antibiotikaforbruk, er import av slike bakterier en trussel for vår mulighet til å behandle infeksjoner. Pasienter og helsearbeidere som kommer til Norden fra sykehus i resten av verden med høyt antibiotikaforbruk, er i flere 10-år blikk kontrollert for bærerskap av spesielt farlige resistente bakterier. Det er viktig at også odontologiske pasienter er klar over risikoen med å la seg behandle i land hvor det fines svært farlige multiresistente bakterier, og at Norden som nasjoner har en felles politikk for å forhindre slik import.

EMNEORD

Dental tourism | antibiotic resistance | medical tourism | Hungary

Henvendelse til førsteforfatter: ØRJAN OLSVIK orjan.olsvik@uit.no

320

Tannmedisinsk turisme – konsekvenser for folkehelsen? ØRJAN OLSVIK, professor, dr.philos. Det helsevitenskapelige fakultet, Norges Arktiske Universitet – UiT, Tromsø, og senior konsulent, Forsvarets Sanitet, Oslo, Norge BODIL KRISTINA LUND, professor, odont.dr., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Haukelands Universitetssykehus, Bergen Norge, og Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige Accepteret til publikation den 6. juli 2018. Tandlægebladet 2019;123;320-6

EDISINSK TURISME Globalisering av helsetjenester også kalt «medisinsk turisme» har økt dramatisk i omfang de siste 10 årene (1). Det finnes i dag flere større bedrifter som kun er spesialister i å identifisere spesifikke billige helsetjenester rundt om i hele verden. Den totale verdi av medisinsk turisme er beregnet til ca 700 milliarder NOK i 2017 med en kalkulert årlig vekst på mellom 25-35 % (2). De fem mest prefererte land å reise til er Thailand, Ungarn, India, Singapore og Malaysia. Over 70 % av de som reiser til Singapore og Malaysia kommer fra land i Sørøst Asia, mens amerikanere er dominant i Thailand og India. Ungarn domineres av EU borgere som ønsker odontologisk behandling (3,4). Det er ikke til å unngå at medisinsk turisme skaper økonomiske, kulturelle, etiske, legale og rent medisinske problemstillinger som ikke bare angår den enkelte pasient, men kan ramme pasienter i hjemlandet gjennom import av smittsomme og muligens ubehandlebare sykdommer (5,6). Odontologisk turisme Odontologi er et fagområde innen begrepet medisin, og det er oppstått et stort marked for odontologisk turisme; pasienter som reiser til et annet land for å få utført billigere odontologisk behandling, gjerne i forbindelse med feriedager (7). I USA er det reise med ferie og tannbehandling i byer langs grensen inne i Mexico som dominerer. Noen reiser til Costa Rica eller de Vest indiske øyer hvor feriefaktoren er høyere. Hele 500.000 amerikanere får årlig utført tannhelsearbeider utenlands.

I Asia er byene Bangkok og Phuket i Thailand anerkjent for billig kvalitetsodontologi med internasjonalt utdannede tannleger i forbindelse med tropisk ferie (3,7). I Europa er det Ungarn og Polen som er dominant innen odontologisk turisme. Feriefaktoren er mindre enn i tropiske områder, men prisnivået er særs gunstig sammenlignet med de fleste EU-land (4,8). Faktisk er Ungarn med sin internasjonale odontologiske industri verdens nest største i total medisinsk turismesammenheng, og naturligvis størst innen odontologisk turisme (8). Vi har hatt den oppfatning at pasientene oftest blir veiledet til bestemte klinikker av såkalte «Medical Tourism Agencies», men kun 10 % av odontologiske turisme pasientene kommer gjennom disse. Internettsøk er oppgitt som viktig for 42 % av pasientene, og hele 73 % oppgir at de er blitt anbefalt klinikken av gode venner (8). I Mosonmagyaróvár, en by med ca 32.000 innbyggere nær grensen til Østerrike, er det over 160 tannklinikker. Pasientene kommer i stor grad over grensen, og på Østerrikes side av grensen er nesten alle tannklinikker lagt ned (9). De fleste odontologiske turistene som kommer til Ungarn, er fra England (30 %), deretter følger Irland (20 %), Frankrike og Østerrike (15 %), og Skandinaviske land (10 %). Når klinikkene registrerer pasientenes opprinnelsesland, kommer Tyskland og Østerrike på topp med hele 50-45 %, deretter kommer Irland og England med 21 %. Polen var Ungarns stør-

Refusjoner til EU 25

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Fig. 1. Millioner NOK utbetalt til tannhelserefusjoner innen EU i henhold til EØS-avtalen. Fig. 1. Reimbursement of expenses for dental treatment paid by Norway to EU.

∕

2019

∕

123

∕

ste konkurrent i det europeiske odontologiske turistmarkedet, men Ungarn blir mere og mere populært bland pasienter fra EU/EØS land (8). Hvilke odontologiske tjeneste får de medisinske turistene utført i Ungarn? Data fra 2010 viser at 62 % fikk en eller annen form for kronearbeider, 54 % fikk implantater og 46 % større broarbeider. Hele 31 % av pasientene hadde vært odontologiske turister tidligere (8). Hvorfor Ungarn? Prisene på alt fra rutinemessig kariesbehandling til implantatkirurgi er meget lave sammenlignet med f.eks. England og Skandinavia. Det kan koste fra 30 til 70 % mindre å få behandlingen utført i Ungarn, og dette er sannsynligvis den viktigste drivkraften til de utenlands pasientene. Kvaliteten på tannlegenes utdannelse er i varetatt av EUs godkjenninger, og ca. 25 % av tannlegene som årlig utdannes ved de 4 odontologiske fakultetene i Ungarn, har hatt engelsk eller tysk undervisningsspråk. De fleste klinikkene har ISO eller annen europeisk eller amerikansk kvalitetsgodkjenning. Tannlegetettheten var i 2009 48 tannleger pr. 100.000 innbyggere. Dette er betydelig lavere enn de nordiske land hvor det i samme år var fra 81 til 87 tannleger pr. 100.000 innbyggere (8). Ungarske tannlegers statistikk fra internasjonale pasienter tilsier at 86 % av internasjonale pasienter kommer grunnet lave priser, 35 % oppgir god kvalitet på tannlegearbeidene, 27 % muligheten til å kombinere med ferie og 27 % at en unngår ventelister. Pasientstatistikk tilser at 96 % er tilfredse, og 84 % meget tilfreds med behandlingsresultatet (8). At prisen på flyreiser i Europa har falt betydelig de siste 20 år og at opphold og feriefasiliteter er godt organisert, er nok også en viktig konkurransefaktor i fordel Ungarn. Den norske stat finansierer tannbehandling i utlandet I henhold til EØS-direktivet er det fri fly av helsetjenester mellom EU- og EØS-land som Norge, alle pasienter kan i prinsippet ta den behandling de ønsker der de ønsker det, om de selv betaler for dette (Fig. 1). For behandling som staten betaler etter et oppsatt regelverk, sier EØS at Norge skal refundere de som utfører arbeidet med det samme beløp som dette hadde kostet i Norge (10). En tannklinikk i Norge med nødvendig kompetanse og godkjent av Helfo som refusjonsmottaker, kan sende refusjonskrav i henhold til fastsatte norske regler og honorarer. Imidlertid kan den norske klinikken sende pasienten til sin egen eller samarbeidende ungarske klinikk som utfører arbeidet til meget lav kostnad. Fortjenesten ligger igjen i den norske klinikken som da mottar refusjon fra Helfo til full norsk fastsatt pris. Det er Helfo som administrerer dette i Norge. Utgiftene til tannbehandling i utlandet, betalt av Helfo, har økt fra 2 millioner kr i 2011 til over 20 millioner i 2017 (10). For EU-landene Sverige, Danmark og Finland er reglene noe forskjellige, statsborgere fra disse landene kan få refusjon for utgifter til utført tannbehandling både hos private og offentlige tannhelseklinikker i andre EU-land. Men refusjonen beløper seg kun opp til det maksimale beløp behandlingen hadde vært refusjonsberettiget til i hjemlandet.

321

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Er odontologisk turisme problematisk? Medisinske turister som betaler noe høyere pris enn nasjonale pasienter, vil kunne tvinge lokale pasienter ut av køene, eller presse opp prisene for tannhelsearbeider. Kun en overkapasitet i landet som mottar odontologiske turister, kan etisk forsvare denne praksisen. Ettersom tall viser ca. 50 % lavere tannlegetetthet i f.eks. Ungarn sammenlignet med de Nordiske land, er det høyst tvilsomt at en overkapasitet skulle forefinnes (8). At odontologiske turistpasienter gir valutainntekter til mottakerlandet, er et økonomisk argument i kontrast til den medisinsk etiske problematikk; den lokale pasients tilgang til odontologiske tjenester i sitt eget land til en fornuftig pris. Når det ikke er høyere priser for odontologiske turister, vil denne valutainntekt være begrenset så lenge ikke tannhelsetjenesten er overetablert. De aller fleste tannturister i Ungarn er godt fornøyd med det arbeid som er utført straks etter behandlingen (8), situasjonen blir en annen om det oppstår komplikasjoner etter hjemkomst. Pasienten må nemlig tilbake til den tannlege som har utført arbeidet. I Norge er pasientene dekket av Pasientskade erstatningen som ivaretar hans interesser; pasienten mister alle slike rettigheter når behandlingen er utført i utlandet (11,12). Det samme gjelder i Sverige. Relasjon pasient-tannlege med journaler, sykehistorie, personlig kjennskap etc. kan gå tapt med behandling i utland. Mange norske tannleger ønsker ikke å overta en odontologisk behandling fra utlandet som har gått feil. Dette gjelder også bruken av metaller og kompositter som tannlegen i Norge ikke er kjent eller komfortabel med. Det er eksempler på norske pasienter som har måtte dekke egne tannhelseutgifter til 250.000 kr etter hjemkomst fra feilslått behandling i utlandet (13,14). Får tannturistene alvorlige infeksjonssykdommer? Odontologisk behandling innebærer oftest spredning av kroppsvæsker som spytt og blod, og disse kan naturligvis inneholde smittsomme og sykdomsfremkallende bakterier og virus. Men med god hygiene og korrekt varmesterilisering av utstyr vil smitte mellom pasienter være så og si utelukket. Klinikker som er akkreditert og sertifisert av anerkjente organisasjoner, vil være av same kvalitet som nordiske tannhelseklinikker. Men dårlig hygiene kan være svært risikabelt for pasientene. W. Scott Harringtons klinikker i Tusla, Oklahoma, ble i 2013 stengt etter at myndighetene oppdaget manglende sterilisering av utstyr mellom pasienter og generell dårlig hygiene. Store medieoppslag viste at av 4208 pasienter var 96 bærere av hepatitt C virus (HCV), 5 smittet med hepatitt B virus og 4 med HIV. Det ble dokumentert at minst en pasient var blodsmittet med HCV i klinikken (15). Tannlege David Acer i Jensen Beach i Florida ble smittet med HIV ved sex en gang rundt 1985. Totalt ble 6 av hans pasienter smittet med HIV av samme virustype som Acer. Det ble først antatt at han bevist hadde smittet sine pasienter bevisst, men i ettertid har det vist seg at elendig hygiene i klinikken kan være en hel eller medvirkende årsak (16). Antibiotikaresistente bakterier spredes både ved aerosoler og gjennom direkte fysisk og indirekte kontakt. Det bør derfor påpekes at det er en betydelig institusjonsmessig utfordring å

322

forebygge spredning av sykdomsfremkallende virus og antibiotikaresistente bakterier. Staten Arizona i USA grenser mot Mexico, og det er etablert en mengde tannklinikker i enkelte byer da prisene er betydelig lavere enn i USA. De som har private tannhelseforsikringer, får gjerne ta behandlingen i Mexico, da forsikringsselskapene tjener på dette (17). Returnerende pasienter har ingen røntgenbilder eller journaler med seg, men den Amerikanske tannlegeforeningen har i en prinsipputtalelse sagt at «amerikanske tannleger er etisk korrekte og vil behandle alle pasienter». Men i Arizona laget et av de største forsikringsselskapene og tannlegene en informasjonskampanje «Trouble in Paradise: The untold story of Dental Tourism» «Why, the brochure asked, would you seek dental care in a country where you are afraid to drink the water?» Kampanjen ble, naturlig nok, dårlig mottatt hos mexicanske tannleger og senere trukket tilbake (17). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA har utgitt hygieneråd for medisinske og tannmedisinske turister som informasjon for den som planlegger å gjennomgå behandling i utlandet (18) (Tabell 1). ANTIBIOTIKARESISTENTE BAKTERIER FØLGER MED MEDISINSKE TURISTER HJEM Medisinsk turisme er nå godt dokumentert som en viktig årsak til at antibiotikaresistente bakterier spres fra land hvor antibiotika kan kjøpes uten resept, og hvor resistensutviklingen er ute av kontroll, til land med god hygiene og som har en moderat resistensutvikling grunnet meget restriktiv antibiotikabruk (19). Norge innførte allerede i 1996 et pålagt kontrollsystem hvor alle pasienter som hadde vært innlagt på sykehus utenfor Norden, skulle obligatorisk testes for bærerskap av methi-

CDC’s medisinske turistråd Spør din nye utenlandske lege/tannlege: • Bruker du nye hansker for hver pasient? • Bruker du autoklav eller tørrsterilisator for å sterilisere instrumentene mellom hver pasient? • Steriliserer du borrene dine mellom hver pasient, eller bare desinfiserer du? • Bruker du nye nåler for hver pasient? • Er det sterilt eller kokt vann som brukes ved kirurgiske ingrep? • Er det ikke-sterilt vann i skyllevannet? Observer • • • •

Er kontoret rent og ryddigt? Vasker de ansatte hendene med såpe mellom hver pasient? Brukes handsker for alle operasjoner? Vasker og desinfiserer de, eller brukes det engangsduker på alle overflater som kan være forurenset?

Tabel 1. Gode hygieneråd til medisinske/tannmedisinske turister utgitt av Centers of Diseases Control and Prevention (CDC), USA. Table 1. US Centers for Diseases Control and Prevention gives advice to dental and medical tourists.

cillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) før de kunne arbeide eller innlegges på norsk sykehus. Lika regler gjelder i Sverige, Danmark og Finland. Dette kontrollsystemet gjaldt også for helsearbeidere som hadde arbeidet med pasienter utenfor Norden. Disse tiltak er viktige for å redusere spredningen av MRSA, selv om dette ikke helt er stoppet. Norge har god erfaring med slikt kontrollregime i over 20 år, men har dessverre allikevel fått en del utenlands import av MRSA (20) (Fig. 2). En bestemt variant av MRSA, går under navnet «Bengal Bay Clone», ble funnet hos hele 145 individer i norske sykehus i perioden 2004-2014. Over 70 % av bærere av Bengal Bay var av Indisk opprinnelse, og besøk i hjemlandet med mulig kontakt med lokalt helsevesen syntes igjen å være assosiert med MRSA bærerskap (21). Lignende studier viser økt bærerskap av resistente bakterier i avføringsprøver tatt før og etter ferier og opphold i asiatiske land (22). I Danmark kunde man gjennom det nasjonale overvåkningssystemet for antibiotikaresistens kunne påvise at en MRSA-smittet tannlege overførte MRSA til hele 10 personer, mange av disse var også hans pasienter (23). En Britisk tannlege som var blitt smittet med MRSA på et sykehus under et MRSA-utbrudd, smittet bakterien videre til to forskjellige pasienter. Han brukte ikke hansker i sitt arbeid som tannlege (24).

klinisk relevans Så kallad medicinsk turism, att kombinera elektiv vård utomlands med semester, ökar kraftigt. Medicinsk turism kan skapa såväl kulturella, ekonomiska, etiska, legala och medicinska problem genom import av smittsamma sjukdomar till hemlandet. Väl hemma kan det vara svårt för den medicinske turisten att få hjälp med behandlingskomplikationer. Dessutom kan omfattande medicinsk turism reducera tillgängligheten på vård för lokalbefolkningen. Patienter som väljer att söka vård utomlands, bör vara införstådda med att det kan medföra en ökad risk att bli infekterad av antibiotikaresistenta bakterier.

Overvåkningsstatistikk fra Sverige viser at det er størst risiko for infeksjon og bærerskap av den alvorligste typen av antibiotikaresistens, ESBLcarba, ved opphold på sykehus utenfor Norden. Siden screeningen begynte i 2012, har andelen av ESBLcarba-smitte fra utlandet vært mellom 68-86 %. De fleste tilfellene har vært fra sykehusopphold i Tyrkia, Egypt, India, Irak og Serbia (25,26).

MRSA-smittede utenfor Norge Infected in Norway Infected outside Norway

3,000

Possibly infected outside Norway Unknown place of infection

No. of cases

2,500

2,000

1,500

1,000

500

0 2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Year Fig. 2. Økning i antall MRSA positive pasienter i Norge 2006-2016 fordelt på de som er smittet i Norge, smittet utenfor Norge, samt mulig smittet i Norge og de med ukjent smittested. Fig. 2. Increase in patients with MRSA in Norway with indicated site of contamination, in Norway, abroad, possible abroad, or no info.

∕

2019

∕

123

∕

323

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel En undersøkelse MRSA Seattle i 2011 viste at hele 21 % av tannlegestudentene ved University of Washington (UAW) Dental School var bærere av MRSA, og bakterien fantes også på 8,4 % av overflater på stoler og gulv ved 4 av 7 universitetsklinikker. Hos en normal populasjon kan en finne 1-2 % som er bærere av MRSA. Det er ikke kjent hva som er årsaken til de høye MRSA-tallene fra Seattle (27). Hvor galt kan det gå? Ved Ørebro Universitetssykehus i Sverige kom det i januar 2008 inn en pasient med en infeksjon som ikke hadde respondert på behandling med karbapenemer, den siste skanse av innen penicilliner, og andre betalactam-antibiotika. Bakterien fra Ørebro var noe spesiell. Den kunne produsere et enzym som kunne ødelegge alle kjente varianter av betalactam-antibiotika, også alle karbapenemer. Enzymet har fått navnet New Delhi Metallobetalaktamase nr 1, eller NDM-1 (28). Genet som koder for produksjon av dette enzymet kan flytte seg mellom bakterier av forskjellig art, og kan derfor hindre effektiv behandling av flere forskjellige infeksjonssykdommer. Bakterien er også funnet hos pasienter både i andre steder i Europa, USA, Canada og andre land i Asia med infeksjoner som var vanskelig å behandle siden bakteriene hadde fått NDM-1 genet (29-31). Det skremmende var at alle disse første pasientene hadde vært i New Dehli området for billig medisinsk behandling; de var såkalte «medisinske turister» som hadde bragt med seg hjem absolutt uønskede antibiotikaresistente

NOEN FORKORTINGER SOM BRUKES I BESKRIVELSE AV ANTIBIOTIKARESISTENS MRSA • Er forkortning av ”methicillin-resistant Staphylococcus aureus”. • Beskriver stammar av Staphylococcus aureus som er resistente mot penicillinpreparater.

ESBL • Er forkortning av ”extenden spectum betalactamases”. • Er benemningen på en grupp ensymer som enkelte tarmbakterier kan produsere. • Disse ensymer kan bryte ned de fleste batalaktamantibiotika utom karbapenemer.

ESBLcarba • ESBL-ensymer kan også bryte ned karbapenemer som ofte er det eneste tillgenglige behandlingsalternativ ved infeksjoner med bakterier som produserer ESBL.

Antibiotika resistens i Polen og Ungarn Prosent av kliniske isolat som er resistente Finland

Danmark

Sverige

Norge

Polen

Ungarn

70 60 50 40 30 20 10 0

MRSA

Karbapenem Pesudomonas aeruginosa

Karbapenem Acinetobacter

Cephalosporin, Fluorquinoloner, Aminoglycosider Klebsiella pneumonia

Fig. 3. Andel af nogle væsentlige kliniske isolater med alvorlig antimikrobiel resistens i Norden sammenlignet med Polen og Ungarn. Fig. 3. Percent of some important clinical isolates with serious antimicrobial resistance in the Nordic countries compared to Poland and Hungary.

324

bakterier (28). Vi har funnet karbapenemresistente bakterier hos pasienter i Norge, Sverige, Danmark og Finnland, de er i all hovedsak smittet i utlandet. Antallet er stadig økende, og NMD-1 varianten smitter nå videre til pasienter som ikke har vært ute og reist (20,32-34). Hva må gjøres? Nordiske strategier for antibiotikabruk og antibiotikaresistens hittil har vært vellykkede både i husdyrholdet og i helsevesenet. Faren for økende resistensproblemer er imidlertid til stede ved import av resistente bakterier fra andre land (32-34). Vi vet lite om tannhelseturister bringer med seg MRSA og andre farligere resistente bakterier fra utlandet, da tannhelse pasienter ikke har vært inkludert pålagte kontroller. Dette selv om det blir brukt forholdsvis mye profylaktisk antibiotika spesielt ved innsetting av implantater utført i utlandet. Det er grunn til bekymring å registrere at EUs rutinemålinger viser en forekomst

av MRSA ved helseinstitusjoner i Ungarn som er 10-20 ganger høyere enn i de nordiske land (35,26) (Fig. 3). Men i et kommende forslag til ny norsk forskrift om smittevern i institusjoner, vil tannhelseklinikker bli inkludert og delvis likestilt med operasjonsstuer i sykehus. De samme reglene vil gjelde for obligatorisk kontroll av odontologiske helseturister som for pasienter fra internasjonale sykehus utenom Norden. Det er ønskelig med et felles Nordisk rammeverk for å opprettholde et forsvar mot antibiotikaresistens fra land med en antibiotikapraksis som har resultert i store resistensproblemer. Vi må også kunne sette spørsmålstegn ved at EU/EØS avtaler gir muligheter for statlig støtte til å reise til lavkostland med høy forekomst av multiresistente bakterier for tannbehandling når det finnes nødvendig kapasitet og kompetanse innen Norden. Kostnadene ved å måtte bekjempe disse importerte antibiotikaresistente bakteriene kan bli store, både i kroner og tapt liv og helse.

ABSTRACT (ENGLISH) MEDICAL AND DENTAL TOURISM - CONSEQUENCIES FOR PUBLIC HEALTH Global healthcare enables patients to choose where they want their treatment and at what price. Treatment for life threatening diseases like cancer and open heart surgery can be found globally to prices low as 80 % of what is charged in their home country. Such health care can be combined with vacations and the designation «medical tourists» is often used. Dental treatment like oral surgery, implant, periodontology and cosmetic dentistry, can often be done at prices substantial lower than in their country of origin. But can this be carried out without consequences? First of all, local patients should not be deprived of health care due to the fact that medical tourists can pay more. And the medical services

should be of similar quality as in their home country. The increasing level of antibiotic resistance in bacteria is a major concern world-wide. Our capability to efficiently treat some infections with antibiotics is being reduced, year by year. The Nordic countries have for many years screened arriving patients and health care workers as carriers of specific resistant bacteria when arriving from other international hospitals. Therefore, it is important that patients seeking dental treatment outside the Nordic countries are aware of the possible danger and consequences of becoming infected or colonized by antimicrobial resistant superbugs. The Nordic countries will also in the future seek to have similar strategies for combatting the increase of life threatening antibiotic resistant bacteria.

REFERANSER 1. WHO. Medical tourism. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://fliphtml5.com/sbxk/uppu/ basic 2. WIKIPEDIA. Medical tourism. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://en.wikipedia.org/ wiki/Medical_tourism 3. CAPELLA, A. The World’s 8 best countries for dental tourism. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.liveandinvestoverseas.com/news/dental-tourism-destinations/

∕

2019

∕

123

∕

4. PATIENTS BEYOND BORDERS. Medical tourism. Statistics & Facts. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://patientsbeyondborders.com/medical-tourism-statistics-facts 5. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Medical tourism. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// www.cdc.gov/features/medicaltourism/index.html 6. Chen LH, Wilson ME. The globalization of healthcare: Implemen-

tations of medical tourism for the Infectious Disease Clinician. Clin Infect Dis 2013, 57: 1752-9 7. Arg A, Guez G. Dental tourism. Dental Implant Update 2011, 22: 45-7. 8. ECAB. Why is Hungary the main destination country in dental tourism? Why do patients choose Hungary for dental care? Hungarian Case Study on dental care and patient flow. Evaluating care across borders, European Union Cross Border Care Collaboration

(ECAB). (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL:http://semmelweis.hu/emk/files/2013/02/ Final_case_study_web.pdf (Denne er en pdf-fil og ikke en decideret internetside – er det korrekt?) 9. DENTALY.ORG. Visiting a dentist in Hungary for dental implants or other treatment. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.dentaly.org/en/ dental-implants-hungary/ 10. HELFO. Rapportering vedrørende pasientrettighets direk-

325

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel tivet – folketrygdloven §5-24a. 31.12.2017

procedures -- Florida. MMWR Morb mortal wkly rep 1991;40:377-81.

11. Ortiz M. Dental tourism. Is the risk of «foreign» dental treatment worth the savings? (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.rdhmag.com/ articles/print/volume-31/issue12/features/dental-tourism.html

17. KPBS. American head to Mexico for cheap dental care. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://www.kpbs.org/news/2011/ feb/09/medical-maquila-insurersare-following-americans-m/

12. NPE. Erstatning ved behandling i utlandet. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www. npe.no/no/Om-NPE/a ktuelt/ Erstatning-ved-b ehandling-iutlandet/ 13. AFTONPOSTEN. Fikk ekstraregning på 250.000 etter tannbehandling i utlandet. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www. aftenposten.no/norge/i/kj8bk/ Fikk-ekstraregning-pa-250000etter-tannbehandling-i-utlandet 14. AFTONPOSTEN. En tannreise til Budapest i tre akter. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.aftenposten.no/ meninger/kronikk/i/d1ngq/Entannreise-til-Budapest-i-tre-akter-Kristin-B-Martinsen 15. BRADLEY, KK. Dental healthcare-associated transmission of Hepatitis C. Oklahoma State Department of Health. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www. ok.gov/health2/documents/ Dental%20Healthcare_Final%20 Report_2_17_15.pdf 16. CDC. Update: transmission of HIV infection during invasive dental

326

18. NGUYEN, DB, GAINES, J.Medical Tourism. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://wwwnc.cdc.gov/travel/ yellowbook/2018/the-pre-travelconsultation/medical-tourism 19. Hill TL. The spread of antibiotic-resistant bacteria through medical tourism and transmission prevention under the international health regulations. Chicago J Int Law 2011,12: 273-308. 20. NORM/NORM-VET. Usage of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway.(Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://unn.no/Documents/ K o m p e t a n s e t j e n e s t e r, % 2 0 - s e n t r e % 2 0 o g % 2 0f a g r å d / NORM%20-%20Norsk%20 overvåkingssystem%20for%20 antibiotikaresistens%20hos%20 mikrober/Rapporter/NORM%20 NORM-VET%202016.pdf 21. Blomfeldt A, Larssen KW, Moghen A et al. Emerging multidrug-resistant Bengal bay clone ST772-MRSA-V in Norway: molecular epidemiology 2004-2014. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017:36:191121.

22. Ostholm-Balkhed A, Tärnberg M, Nilsson M et al. Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother 2013;68(9):21442153. 23. Larsen T, Kierulf A, Petersen A et al. Tandlægebladet 2012;116: 952-7. 24. Martin MV, Hardy P. Two cases of oral infection by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Br Dent J 1991;170:63-64. 25. Stenhem M, Ørtqvist Å, Ringberg H et al. Imported methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Sweden. Emerg Infect Dis 2010;16:189-96. 26. FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN. Swedres-Svarm 2016. Consumption of antibiotics and occur¬rence of resistance in Sweden. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// www.folkhalsomyndigheten.se/ contentassets/d118ac95c12d4c 11b3e61d34ee6d2332/swedressvarm-2016-16124.pdf 27. Roberts MC, Soge OO, Horst JA et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus from dental school clinic surfaces and students. Am J. Infect Control 2011;39:628-32 28. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan and the UK: a molecular, biological and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010: 597-602.

29. Kirby T, Walsh T. Introducing the world to NMD-1. Lancet Infect Dis 2012;12:189. 30. Kaul TK, Chhina DK. Medical tourism and New Delhi metallo beta-lactamase 1. A concern and threat. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2010;26:437-8. 31. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011;17:1791-8. 32. Tangdén T, Cars O, Melhus Å et al. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamase: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3564-8. 33. Kantele A, Lääveri T, Mero S et al. Antimicrobials increase travelers' risk of colonization by extended-spectrum betalactamase- producing Enterobacteriaceae. J Clin Infect Dis 2015;60:837-46. 34. Lunt N, Horsfall D, Hanefeldt J. Medical tourism: A snapshot of evidence on treatment abroad. Maturitas 2016;88:37-44. 35. ECDC. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// ecdc.europa.eu/en/about-us/ par tnerships-and-network s/ disease-and-laboratory-networks/ ears-net

NYHED! NYHED!

Ceram.x Spectra™ ST flow

Ceram.x Spectra™ ST Effects

Ceram.x Spectra™ ST Et kompositsystem som dækker alle dine æstetiske og funktionelle behov Ceram.x Spectra ST (HV/LV) En universalkomposit som nu findes i to viskositeter. Høj viskositet (HV) og lav viskositet (LV). Ceram.x Spectra ST flow En æstetisk flow-komposit med tixotrope egenskaber som giver maksimal kontrol og adaption. Ceram.x Spectra ST Effects En universalkomposit til æstetisk udfordrende anteriore fyldninger. Ceram.x Spectra ST Effects kombineres med Ceram.x Spectra ST i en forenklet lagteknik.

Muligt grundet SphereTEC®-teknologien. SEM image of SpereTEC® fillers.

Ceram.x Spectra™ ST

et Cer ko am m .x pl S et pe ko ct m ra p o ST sit – sy st em

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar faglig kommentar → til Tandlægebladets artikler vedrørende koronektomi som et alternativ til konventionel kirurgisk fjernelse af 8-8 med tætte relationer til nervus alveolaris inferior (NAI): Oversigtsartikel: Pedersen MH, Matzen LH, Wenzel A, Nørholt SE. Koronektomi af tredje mandibulære molar: indikation og behandling. Tandlægebladet 2018;122:1040-8. Guide: Sådan beslutter du, om koronektomi er den rette behandling. Tandlægebladet 2018:122:1068-9. Dansk forskningsnyt: Få komplikationer efter koronektomi. Tandlægebladet 2018;122:1039. samt En kritisk gennemgang af den foreliggende litteratur om denne problemstilling og identifikation af den type bias, der derved bliver indbygget i litteraturgennemgangen i ovenfor nævnte oversigtsartikel: ”Koronektomi af tredje mandibulære molar: indikation og behandling”.

NIELS GERSEL PEDERSEN, Specialtandlæge, dr.odont., privat praksis, København og Roskilde

E OVENSTÅENDE PUBLICEREDE INDLÆG i Tandlægebladet er stort set baseret på det studie, de samme forfattere har fået publiceret i Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:1596-1603 (1). Man kan nemt få det indtryk, at forfatterne har opfundet en ny drejebog til at fjerne svært tilgængelige tredjemolarer (M3), så patienten kun udsættes for en lille risiko for varige mén i form af permanente skader på nervus alveolaris inferior (NAI) (1,3 %) (231 tænder/191 patienter). Imidlertid er deres undersøgelse ikke designet videnskabeligt, så de kan konkludere, at koronektomi er bedre end konventionel fjernelse, hvis man vil undgå permanente skader på NAI. De litteraturhenvisninger, de støtter sig til, er selektive, og de undersøgelser, der generelt foreligger i litteraturen om emnet, er ligeledes uden videnskabelig evidens. Deres undersøgelse er en kohorteundersøgelse, hvor de retrospektivt undersøger, hvor mange koronektomier (231) der kræver efterbehandling efter en observationsperiode på gennemsnitlig 5,7 år. Der er ikke tale om en randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse (RCT), der kan sammenligne koronektomi og konventionel fjernelse. Den kohorte, de bruger til deres opgørelse, mangler et ukendt antal koronektomier, der beskrives som mislykkede, fordi rodkomplekset accidentelt blev mobiliseret under proceduren og derfor blot blev udelukket fra kohorten uden angivelse af antal eller komplikationer i denne undergruppe. Hvis man først har en ”intention to treat” og har ”failures”, er disse patienttilfælde stadig en del af det kliniske eksperiment (attrition bias) (2,3). Der findes kun to publicerede RCT-undersøgelser, Renton 2005 og Leung 2009, som i deres set-up forsøger at sammen-

328

ligne koronektomi og konventionel fjernelse (4,5). Begge undersøgelser har meget tvivlsom videnskabelig værdi for problemstillingen. De ekskluderer patienter (failures) fra deres koronektomigruppe i det kliniske eksperiment (attrition bias) ligesom i den danske undersøgelse (1). De angiver dog antallet af mislykkede koronektomier, som er anselige, 38 % hos Renton og 9,4 % hos Leung. Blandt de mislykkede koronektomier findes også nerveskader: 8,3 % hos Renton og 6,25 % hos Leung. Imidlertid udelades disse nerveskader i deres abstract, og i konklusionen beskrives ”signifikant forskel” til fordel for koronektomi hos Renton, efter de altså har ekskluderet 38 % af patienterne i koronektomigruppen. På samme måde får Leung let signifikans til fordel for koronektomi, når de ekskluderer de mislykkede koronektomier og laver en sammenligning i frekvens af NAI mellem ekstraktion (5,6 %) og koronektomi (0,65 %) en uge efter operationen. Der er derimod ingen forskel én måned efter, hvis man indregner mislykkede koronektomier. De fleste tilfælde af NAI var nemlig kun temporære – under en måned i ekstraktionsgruppen – tallene er herefter ekstraktion (1,7 %) og koronektomi (1,3 %) (reporting bias), og det nævnes ikke i deres konklusion eller abstract. Forsøg på at lave en konklusion, der giver en RCT mening, er et kendt fænomen i biostatistikken og kaldes ”spin” (6). De to RCT-undersøgelser (4,5) har et andet problem, som i den grad influerer på resultatet for kontrolgruppen (konventionel ekstraktion af M3). De rapporterer en relativt høj frekvens af påvirkning af NAI postoperativt. Renton (4) anfører, at man i kontrolgruppen (138 tænder med tæt relation til NAI) kun foretager kirurgisk deling af den retinerede M3 i 84 patienttilfælde (61 %), i 32 tilfælde (23 %) laves bukkal opklapning, hvorefter tanden eleveres ud, og i 22 tilfælde (16 %) foretages elevation af tanden uden opklapning. Det

kan alene på baggrund af den kirurgiske instrumentering af tanden i kontrolgruppen således ikke undre, at de skaber en kontrolgruppe med høj frekvens af påvirkning af NAI. Leung (5) anfører på samme måde, at man udelukkende sektionerede tænderne i deres kontrolgruppe, hvis man anså det for indiceret – hvad dette indebærer, og hvor mange tænder der bare blev løftet ud uden sektionering, fremgår ikke af undersøgelsen. Der er ingen erfarne kæbekirurger/specialtandlæger her i landet, der ville drømme om at undlade at sektionere en retineret M3 med tæt relation til NAI en eller flere gange for at minimere risikoen for påvirkning af NAI. Derfor er kontrolgruppen i begge disse undersøgelser af tvivlsom værdi, da patienterne tilsyneladende er blevet underkastet en instrumentering af de komplicerede visdomstænder, der ikke er af specialiststandard, og konklusionen er, at disse undersøgelser ikke kan indgå som referencer i et pålideligt review på grund af alvorlige bias i begge undersøgelser, som andre også har påpeget (7,8). En RCT-undersøgelse fra Danmark (9) beskriver fjernelse af svært tilgængelige tredjemolarer med intim relation mellem M3 og NAI på baggrund af henholdsvis præoperativ panorama eller Cone Beam CT-scanning (CBCT). Man fandt en frekvens af permanente nerveskader efter operativ fjernelse af M3 på 0,9 % i scanningsgruppen og 0,8 % i non-scanningsgruppen (230 patienter, hvoraf tre patienter fik foretaget koronektomi i scanningsgruppen). Det er samme niveau for skader på NAI som i koronektomikohorten (1,3 %) omtalt i Tandlægebladet (10). Den registrerede risiko for permanente føleforstyrrelser har selvfølgelig en statistisk usikkerhed, men antallet af fjernede tænder/koronektomier i de to undersøgelser, som sammenlignes (1,9), er stort set den samme og den statistiske usikkerhed derfor også. Det er vigtigt at understrege, at kirurgen i den nævnte RCT-undersøgelse (9), hvor 1/116 (0,8 %) endte med påvirkning af NAI efter kirurgisk fjernelse i non-scanningsgruppen, var specialtandlæge med mange års erfaring fra henvisningspraksis. Forfatteren (9) understreger derfor også, at udgangspunktet for enhver undersøgelse af denne karakter fremover – the golden standard – bør være, at de svært tilgængelige tredjemolarer udelukkende instrumenteres af erfarne kirurger på specialistniveau for ikke at indføre kompromitterende ukendte variable, der øger frekvensen af komplikationer og NAI-skader, som det fremgår af de refererede undersøgelser ovenfor og også er påpeget af andre (11,12). På denne baggrund (9) fastslår professor dr.odont. Ann Wenzel da også i Tandlægebladet (13), at CBCT-scanning ikke forebygger nerveskader. De to artikler fra Renton (4) og Leung (5), som indeholder alvorlige bias, er vigtige for vores forståelse af, hvorfor litteraturgennemgangen i årene efter er blevet biased. Der er nemlig aldrig efterfølgende foretaget RCT-undersøgelser om problemstillingen, kun kohorteundersøgelser. Alle kohorteundersøgelser af koronektomi i de følgende år både opfølgende artikler fra Renton 2013 (14), Leung 2016 (15) og andre forfattere samt Pedersen (1,10) gentager de påpegede

∕

2019

∕

123

∕

”reporting bias” fra de to første artikler (4,5). Dette sker så mange gange, at de har fået status af en konsensus (”spin”) i form af, at koronektomi giver mindre risiko for NAI-skader end fjernelse af tredjemolarer, og at hyppigheden af reoperation efter koronektomi er lav (16). I artiklen i Tandlægebladet (10) er Renton (4) blevet refereret 15 gange og Leung (15) refereret 11 gange for at underbygge deres argumentation og synspunkter. Det systematiske review med meta-analyser af Long 2012 (16) bruges også for at nå frem til den samme konsensus. Men risikoen for bias i en syntese – i en meta-analyse – baseret på undersøgelser af lav kvalitet med bias medfører, at pålideligheden af konklusionen kun kan blive moderat til ringe (17). Man anfører i den etablerede konsensus også, at hyppigheden af reoperationer efter en vellykket koronektomi er lav (10,16). Lad os sætte konkrete tal på dette statement: Antallet af reoperationer er 3,3 % (15), 3,5 % (1), 6 % (18), 6 % (19), 9,3 % (20). Alle de refererede artikler findes også i artiklen i Tandlægebladet (10). Den kritiske gennemgang af litteraturen viser, at den videnskabelige dokumentation for at anbefale en patient en koronektomi frem for en total fjernelse af M3 med tætte relationer til NAI mangler. Uanset hvilken operation man beslutter sig for, vil der være en sjælden risiko, dvs. under 2 % (efter Lov om Klage og Erstatningsadgang indenfor Sundhedsvæsnet er en skade sjælden, hvis den er under 2 %) for permanente føleforstyrrelser (føleforstyrrelser der persisterer mere end et år). Koronektomien er ikke forbundet med mindre risiko for permanente skader på NAI end en fuldstændig fjernelse af tanden, selvom de personer, der udførte koronektomierne i den danske undersøgelse (1), var erfarne kirurger eller specialtandlæger på en undervisningsinstitution. Operation på vanskelige tredjemolarer, hvad enten man vælger koronektomi eller total fjernelse, bør kun udføres af erfarne kirurger på specialistniveau. Dette understreges af, at problemet med mislykkede koronektomier er uafklaret, fordi de bliver ekskluderet fra kohorteundersøgelserne (attrition bias), men er rapporteret i et omfang på 9-38 %. Hyppigheden af NAI-påvirkninger efter mislykkede koronektomier er højere (6-8 %) (4,5) end for de vellykkede koronektomier og den totale fjernelse. Dette kan hænge sammen med, at et løsnet rodkompleks kan være en udfordring at fjerne. En løs rod med rodafbøjninger kan ikke bare forceres ud, som mange måske fejlagtigt tror, samtidig med at en ideel sektionering af tanden allerede er kompromitteret efter et forsøg på horisontal deling. Risikoen for en mislykket koronektomi gør denne mindre forudsigelig i forhold til prognosen og bliver svær at håndtere, når man skal etablere en informeret accept fra patienten. Afslutningsvis må man også forholde sig til de sene reoperationer efter de kirurgisk vellykkede koronektomier, dvs. senere fjernelse af resten af rodkomplekset to uger til fem år efter (15). Reoperationer er rapporteret med en hyppighed på 3-9 % efter en vellykket koronektomi (1,15,18,19,20). Hvis man skal

329

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar informere patienten korrekt, skal dette mulige scenarie også præsenteres, og man bør også aftale med patienten, hvordan en mulig reoperation skal afregnes i disse situationer. Hverken mislykkede koronektomier eller de sene reoperationer kan rubriceres som sjældne, selvom forfatterne anfører dette i deres ”Guide” (21). Det er ”spin” og bør ikke danne grundlag for en patientinformation, da begge problemer forekommer hyppigere end 2 % efter en koronektomi.

Generelt giver et kohortestudie sjældent tilstrækkelig evidens til, at man kan tillade sig at anbefale ændringer i klinisk praksis eller af sundhedspolitiske beslutninger (22). Dette bør vi som tandlæger tage til efterretning også i den aktuelle problemstilling. TAK TIL SPECIALTANDLÆGE, PH.D. METTE MARCUSSEN for konstruktiv kritik og forslag til relevant litteratur.

LITTERATUR 1. Pedersen MH, Bak J, Matzen LH et al. Coronectomy of mandibular third molars: a clinical and radiological study of 231 cases with a mean follow-up period of 5.7 years. Int J Maxillofac Surg 2018;47:1596-1603. 2. Bankhead C, Aronson JK, Nunan D. Attrition bias. In: Catalogue Of Bias 2017. (Set 2019 marts). Tilgængelig fra: URL: https://catalogofbias. org/biases/attrition-bias/ 3. Boutron I. Using the RoB tool to assess risk of bias of included studies. French Cochrane Centre. (Set 2019 marts). Tilgængelig fra: URL: https://met hods. cochrane.org/bias/sites/methods.cochrane.org.bias/files/ public/uploads/Cochrane%20 methodology%20annual%20 training_ib4_0.pdf

Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:821-7. 6. Boutron I, Altman DG, Hopewell S et al. Impact of Spin in the Abstracts of Articles Reporting Results of Randomized Controlled Trials in the Field of Cancer: The SPIN Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2014;32:4120-6. 7. Coulthard P, Bailey E, Esposito M et al. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD004345. 8. Ali AS, Benton JA, Yates JM. Risk of inferior alveolar nerve injury with coronectomy vssurgical extraction of mandibular third molars – A comparison of two techniques and review of the literature. J Oral Rehabil 2018;45:250-7.

11. Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc 2007;73:325. 12. Jerjes W, Upile T, Shah P et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery – revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:335-45. 13. Wenzel A. Amotio 8-8: CBCT-scanning forebygger ikke nerveskader. Tandlægebladet 2017;121:928-30. 14. Renton T. Update on coronectomy: a safer way to remove high risk mandibular third molars. Dent Update 2013;40:362-4, 366-8. 15. Leung YY, Cheung LK. Long-term morbid-ities of coronectomy on lower third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;121:5-11.

4. Renton T, Hankins M, Sproate C et al. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12.

9. Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neuro-sensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning: a randomized controlled trial (RCT). Dentomaxillofac Radiol 2016;45:20150224.

16. Long H, Zhou Y, Liao L et al. Coronectomy vs: total removal for third molar extraction: a systematic review. J Dent Res 2012;91:659-65.

5. Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med

10. Pedersen MH. Koronektomi af tredje mandibulære molar: indikation og behandling. Tandlægebladet 2018;122:1040-8.

17. Long H, Zhou Y, Pyakurel U et al. Coronectomy vs total removal for third molar extraction: a systematic review. Database of abstracts

330

of reviews of effects (DARE): Quality-assessed reviews. (Set 2019 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK121435/#_ d12012041359_summary_ 18. Monaco G, De Santis G, Pulpito G et al. What are the types and frequencies of complications associated with mandibular third molar coronectomy? A follow-up study. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1246-53. 19. Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1447-52. 20. Agbaje JO, Heijsters G, Salem AS et al. Coronectomy of deeply impacted lower third molar: incidence of outcomes and com-plications after one year follow-up. J Oral Maxillofac Res 2015;6:e1. 21. Pedersen MH, Nørholdt, SE. Guide Sådan beslutter du om koronektomi er den rette behandling Tandlægebladet 2018;122:1068-9. 22. CRITICAL APPRAISAL SKILLS PROGRAMME (CASP). Making sense of evidence. © Public Health Resource Unit 2002. (Set 2019 marts). Tilgængelig fra: URL: https://casp-uk.net/casp-toolschecklists/

faglig kommentar → til oversigtsartiklen: Pedersen MH, LH Matzen, A Wenzel, SE Nørholt. Koronektomi af tredje mandibulære molar: indikation og behandling. Tandlægebladet 2018;122:1040-8.

HENRIK NIELSEN, formand, på vegne af Dansk Selskab for Oral og Maxillo-facial Kirurgi

ANSK SELSKAB FOR ORAL OG MAXILLO- FACIAL KIRURGI (DSOMK) har fundet det formålstjenligt og nødvendigt at kommentere ovenstående artikel i Tandlægebladet, da artiklen har karakter af en vejledning i fjernelse eller delvis fjernelse af tredjemolarer i underkæben. Artiklen er behæftet med antagelser og synspunkter, som ved nærmere gennemgang ikke kan understøtte artiklens konklusion. For nærmere gennemgang af artiklen henvises til specialtandlæge dr.odont. Niels Gersel Pedersens kommentar og kritiske litteraturgennemgang, som DSOMK i øvrigt kan støtte – se foregående faglige kommentar. DSOMK vil gerne indledningsvis understrege, at vi finder problemstillingen meget relevant, og vi ser på denne med meget stor alvor. I artiklen henvises der til erstatningsudbetalinger fra Tandskadeerstatningen i perioden 2013 til 2015. Det antages, at formålet med dette er at synliggøre alvorligheden af skaderne, hvilket skal støtte forfatternes ønske om en ændret behandlingsstrategi for visdomstænder. Imidlertid kan årsberetningerne fra Tandskadeerstatningen ikke bruges til dette, da man ikke ud af tallene kan læse, hvor mange nerveskader på n. alveolaris inferior eller n. lingvalis der er forårsaget af tredjemolars kirurgi, og de udbetalte beløb, som angives for nerveskaderne, er ikke genkendelige og forekommer alt for høje. Af Fig. 1 fremgår der en fordeling af nerveskader fra 2001 til 2016. I samme periode har der været advokeret for koronektomier. Det fremgår af figuren, at der ikke ses nogen tendens til varig reduktion i antallet af nerveskader. Så enten sikrer metoden ikke, at nerveskader kan undgås, eller også har den ikke fundet udbredelse. Tallene indeholder ingen dokumentation for, at de skadelidte patienter blev behandlet af tandlæger, der havde tilstrækkeligt specialekendskab til at kunne fjerne tredjemolarer med intim relation til n. alveolaris inferior. Profylaktisk fjernelse af visdomstænder bliver afvist som en mulig behandling uden nogen referencer på undersøgelser, som kan godtgøre dette synspunkt. En af forfatterne er medlem af DSOMK, hvorfor det kan undre, at man ikke refererer til den vejledning, som selskabet har vedtaget på en generalforsamling,

∕

2019

∕

123

∕

hvoraf det fremgår, at det kan være en relevant behandlingsmulighed. Vejledningen er i øvrigt sendt til samtlige styrelser og tandlægeskoler og er i overensstemmelse med blandt andet den amerikanske forening AAOMS White Paper om tredjemolarer. Der redegøres på side 1041 for værdien af præoperative røntgenbilleder til forudsigelse af postoperative gener. Det fastslås, at det ikke er muligt at sige noget om det postoperative forløb, uanset hvilken metode der anvendes. På side 1042 redegøres for anvendelse af CBCT, som vises i en RCT-undersøgelse ikke at have foranlediget et mindre antal nerveskader end ved brug af panoramarøntgenoptagelse. Det kan undre i den forbindelse, at forfatterene ikke gør sig nogen overvejelser over, hvorfor det kan forholde sig sådan. Det ligger efter DSOMK’s opfattelse ligefor, at årsagen til, at forskellige røntgenologiske teknikker ikke bidrager til reduktion i antallet af nerveskader, er, at udkommet af en operation af en tredjemolar i meget høj grad er operatørafhængigt. Man bør derfor fremadrettet efter DSOMK’s opfattelse diskutere, ligesom man gør det ved al anden kirurgi, der foretages i det danske sundhedsvæsen, om der er behandlinger, som kun skal varetages af specialister i kæbekirurgi eller tandlæger med særlig kirurgisk erfaring. Måske burde man i undervisningen af nye tandlæger gøre mere ud af at undervise i, hvilke typer tredjemolarer der er vanskelige at håndtere for den uøvede kirurg, og at tredjemolarer med intim relation til n. alveolaris inferior altid bør fravælges af tandlæger, der ikke har specialekendskab til denne type operationer på grund af den øgede risiko for nerveskader. Det er godt at diskutere forskellige teknikker og metoder til at undgå at påføre vores patienter skader i forbindelse med behandling, men det bør i nærværende sammenhæng ikke betyde, at vi undlader at diskutere den måske vigtigste faktor, operatørens kompetence. Vi må af hensyn til vores patienter gøre, hvad vi kan, for at minimere antallet af nerveskader, som alle, der har været involveret heri, ved kan være endog meget invaliderende for patienterne. Afslutningsvis vil DSOMK opfordre til, at man diskuterer behandlingsvejledninger med faglige specialselskaber inden offentliggørelse. Det er ikke hensigtsmæssigt, at der kommer forskellige udmeldinger fra forskellige instanser om den samme problemstilling; det er ikke godt for odontologien eller patienterne generelt.

331

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar svar → på faglige kommentarer af Niels Gersel Pedersen og Henrik Nielsen

MADS HAGEN PEDERSEN, Tandlæge, Institut for Odontologi og Oral Sundhed Aarhus Universitet LOUISE HAUGE MATZEN, Lektor, Institut for Odontologi og Oral Sundhed Aarhus Universitet ANN WENZEL, Professor, Institut for Odontologi og Oral Sundhed Aarhus Universitet SVEN ERIK NØRHOLT, Klinisk professor, overtandlæge, ph.d. Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Aarhus Universitetshospital og Institut for Odontologi og Oral Sundhed Aarhus Universitet

AK FOR DE MEGET GRUNDIGE KOMMENTARER TIL VORES INDLÆG OM KORONEKTOMI I TANDLÆGEBLADET 2018;122 (12). Vi sætter pris på interessen for emnet og er enige i en del af de fremførte argumenter. Vi finder det ikke formålstjenligt at svare detaljeret på hvert enkelt ankepunkt, men må konstatere, at den eksisterende litteratur kan læses med forskellige briller. Helt overordnet har vores hensigt med arbejdet været at gøre opmærksom på en alternativ behandlingsmetode til tredjemolarer, der vurderes at have en høj risiko for nerveskade, og do-

332

kumentere, at behandlingen kan udføres med en lav forekomst af komplikationer. Vi er helt enige i, at den vigtigste faktor til at minimere risikoen for komplikationer ved fjernelse af tredjemolarer er, at operationen foretages af en kompetent kirurg, hvilket gælder, uanset om der er tale om amotio eller koronektomi. Vi har ikke i vores indlæg i Tandlægebladet udtrykt os kategorisk om profylaktisk fjernelse af tredjemolarer (”Profylaktisk fjernelse af asymptomatiske tredjemolarer anbefales ikke som en standardbehandling …”), og vi mener, at det er fornuftigt, at fjernelse af tredjemolarer er begrundet med en indikation.

Har du givet samtykke? Alle medlemmer af Tandlægeforeningen skal tage stilling til tre samtykker for at kunne gøre brug af alle medlemsservicer. Uden samtykke kan du fx ikke gøre brug af dagpengeordningen, erhvervsrådgivningen eller krisehjælpen i TandlægeTryghed.

Klik ind på Tdlnet.dk Vælg ”mine sider” ”personlige oplysninger” ”mine samtykker” for at give samtykke.

T ∕ guide

GUIDE

Dybt bid

for dummies I Danmark bliver behandlingen af okklusionsafvigelser varetaget af dygtige specialtandlæger. Men alle tandlæger, der arbejder i både børne- og voksentandplejen, har ansvar for at opdage behandlingskrævende tilstande og sørge for, at patienterne bliver henvist til nærmere udredning og behandling hos specialtandlægerne. I denne guide, der er baseret på et svensk faktablad, kan du opfriske de vigtigste fakta om dybt bid.

1 Hvad definerer dybt bid? Dybt bid er en tilstand med forøget vertikalt overbid. Prævalensen blandt voksne skandinaver er omkring 8 %. Mindst et af følgende kliniske tegn skal være til stede for at stille diagnosen dybt bid: ¼¼ gingival påbidning ¼¼ overkæbeincisiverne overlapper > 2/3 af underkæbeincisiverne ¼¼ vertikalt overbid på > 4 mm Betegnelsen dækbid bliver undertiden brugt, når overkæbetænder i fronten bider helt forbi underkæbetænderne. I ekstreme tilfælde kan overbiddet være så stort, at overkæbeincisiverne har kontakt med slimhinden facialt for underkæbeincisiverne.

2 Hvornår skal du behandle dybt bid?

BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Det er ofte indiceret at behandle dybt bid hos voksne på følgende indikationer: ¼¼ nedsat tyggefunktion ¼¼ fonetiske problemer ¼¼ psykosociale eller æstetiske problemer Du skal desuden være opmærksom på, at ubehandlet dybt bid kan være en risikofaktor for temporomandibulær dysfunktion, parodontale problemer og slid på incisiver og hjørnetænder.

334

Hvordan behandler du dybt bid?

Hvordan vedligeholder du behandlingsresultatet?

Formålet med den ortodontiske behandling er at reducere det vertikale overbid og at normalisere kontakterne mellem fronttænderne i over- og underkæbe. Dybt bid kan blive reduceret ved hjælp af:

Ortodontisk behandling af voksne er ofte langvarig, typisk 2-3 år, og prognosen er svær at bedømme. På grund af dårlig stabilitet anbefales langvarig (livsvarig) retention med fx en aftagelig ganeplade med frontplateau. t

¼¼ Intrusion af fronttænderne i underkæben ¼¼ Ekstrusion af tænderne i sidesegmenterne Behandling af dybt bid hos voksne er ofte ganske omfattende. Da der ikke længere er nogen vertikal vækst i kæberne, er det svært at opnå e kstrusion i sidesegmenterne, og behandlingen koncentreres derfor om intrusion af fronten. Du skal teste bidhøjden, inden du foretager en permanent bidhævning på voksne patienter. Dette kan du gøre ved hjælp af en lingvalbue med frontplateau eller en ganeplade med frontplateau. Du foretager som regel selve behandlingen med fast apparatur, som du eventuelt kan supplere med aftageligt apparatur eller forankringselementer som miniskruer i kæbeknoglen eller palatinale buer. Du skal så vidt muligt undgå ekstraktion af tænder, da det kan sænke biddet yderligere. Kirurgisk korrektion er en mulighed ved behandling af basalt betinget dybt bid. Formålet er at øge den nedre ansigtshøjde ved fremføring af underkæben, til du opnår kontakt i incisivområdet. Efter operationen kan der undertiden opstå et lateralt åbent bid, som du efterfølgende må behandle protetisk med højdeforøgning af tænderne i sidesegmenterne eller ortodontisk med vertikale elastiktræk.

∕

2019

∕

123

∕

Kilde Kjellberg H. Djupbett. (Set 2019 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/djupbett/

335

T ∕ reportage

Fejl er en mulighed for forbedring Hvor andre ser en fejl, ser Tandlægerne Fredensborghus en forbedringsmulighed. Det er ét af de greb, klinikken har benyttet til at skabe et miljø, hvor man kan tale åbent, og hvor det er blevet helt naturligt hele tiden at reflektere over, hvordan ting kan gøres endnu bedre.

TEKST FREELANCEJOURNALIST MIRIAM LYKKE SCHULTZ FOTO THOMAS NIELSEN

336

∕

2019

∕

123

∕

337

T ∕ reportage

idt på væggen i frokoststuen hos Tandlægerne Fredensborghus hænger et stort stykke hvidt papir med en cirkel i midten. Rundtom er der blevet sat en masse små post-its fast. ”Brev til patient vedr. henvisning. Sikre os, der bliver fulgt op.” ”Skal vi ikke selv lave snap skinner.” Et forbedringshjul kalder klinikken cirklen. Udover en masse gode idéer til udvikling er der også forslag til, hvor klinikken kan stramme op – krydret med løsningsforslag. Fx at det skal skrives i aftalebogen, hvis der er vigtige henvisninger, der skal følges op på. Hjulet vidner som, at der er tale om en klinik, der har et særligt syn på fejl. For her er fejl ikke fejl men en forbedringsmulighed. – Fejl eller afvigelser er ord, der typisk bliver brugt på ISO-certificerede klinikker. Men det er alt for rigidt og negativt for os. Vi arbejder fx ikke med afvigelsesrapporter men med forbedringsrapporter, og vi har en forbedringskultur. Så hos os er fejl en forbedringsmulighed, det er mere konstruktivt, mener Bjørn Haulrig, der er en af tre ejere. Samtidig vidner hjulet også om, at ansvaret ikke ligger hos den enkelte medarbejder, når noget kan forbedres, men at det er hele klinikkens opgave at

At alle medarbejdere er i spil og tager del i opgaven, betyder også, at det bliver set som et kollektivt ansvar at hæve patientsikkerheden og klinikdriften til et højere niveau BJØRN HAULRIG Klinikejer

INSPIRATION Forbedringshjulet handler ikke kun om at fange fejl. Det handler lige så meget om at gribe gode idéer, lytte til dem og arbejde videre med dem.

338

komme med input og idéer til, hvordan problemer kan løses. – Forbedringshjulet sikrer, at intet bliver fortrængt eller ryger i glemmebogen, men kommer frem i lyset, så alle kan lære af dem, siger tandlæge og klinikejer Bjørn Haulrig, der understreger, at forbedringshjulet langtfra kun handler om ting, der skal rettes op på. Det handler lige så meget om at have et redskab, der griber gode idéer, så man kan arbejde systematisk videre med dem. Fejl skaber læring Hver måned på personalemødet forholder medarbejderne sig til samtlige sedler på forbedringshjulet. Hvis ikke de eksisterende løsningsforslag har skabt forbedringer, så bliver nye tiltag sat i værk, og sedlerne får lov at hænge, til den rigtige løsning er fundet. En af de helt store fordele ved modellen er, ifølge Bjørn Haulrig, at det ikke er en fiks idé oppefra, som er blevet trukket ned over hovedet på medarbejderne. Tværtimod bliver størstedelen af

∕

2019

∕

123

∕

tiltagene til forbedringer og nye tiltag genereret fra medarbejderne selv. Alle har mulighed for at komme med input, og alle bliver hørt. – At alle medarbejdere er i spil og tager del i opgaven, betyder også, at det bliver set som et kollektivt ansvar at hæve patientsikkerheden og klinikdriften til et højere niveau, siger han. Det er nu ni år siden, at klinikken besluttede at begynde arbejdet med kvalitetssikring, så klinikkens procedurer blev systematiseret. Det blev starten på et forløb, der til slut førte til en ISO-certificering. Undervejs blev det klart for medarbejderne, at det var en proces, som ikke bare kunne afsluttes, men at det skulle være en del af DNA’et. Og ifølge Bjørn Haulrig er det grunden til, at certificeringen ikke bare ligger passivt i skuffen, men bliver brugt aktivt i dagligdagen som en brik i det, der er blevet en forbedringskultur. – Fejl skal ikke fejes ind under gulvtæppet; de er en værdifuld kilde til læring og skal bruges til at sikre, at det samme ikke sker igen. Hos os handler det ikke om, hvem der har gjort hvad, men at få

¾¾

339

T ∕ reportage

En sund fejlkultur skal ikke afhænge af den enkeltes mod til at stå frem, eller hvorvidt man kan tåle at blive konfronteret BJØRN HAULRIG Klinikejer

LÆRING Klinikkens to kvalitetsansvarlige, Susanne Ellegaard Jensen og Maya Bonné, tager også ud og holder foredrag om klinikkens forbedringskultur for at inspirere andre klinikker.

340

skabt en kollektiv fornemmelse af, hvor tingene kan gå galt, så alle kan lære af det, siger Bjørn Haulrig, der derfor også er stolt af det tilplastrede forbedringshjul. – De mange forslag til forbedringer er jo ikke udtryk for, at vi begår flere fejl end andre klinikker. Det er udtryk for, at vi har skabt et miljø, hvor det giver mening for personalet at tale åbent, fordi de kan føle sig trygge ved, at der bliver taget kollektivt hånd om hændelsen og gjort, hvad der skal til for at undgå, at den sker igen, siger klinikejeren. – En sund fejlkultur skal ikke afhænge af den enkeltes mod til at stå frem, eller hvorvidt man kan tåle at blive konfronteret. Det afgørende er at have et miljø, hvor man kan sige, man har lavet en fejl uden at blive slået i hovedet med den eller dømt som en dårlig behandler, siger han. Ikke noget plejer Det er ikke kun behandlingsniveauet, der er øget, fortæller Bjørn Haulrig. De mange tiltag har også skabt et meget stort engagement blandt medarbejderne. – Medarbejderne er virkelig vokset med opgaven, og det har genereret en helt anden energi og arbejdsglæde i klinikken. Det bobler frem med idéer til, hvad der kan forbedres, og snakken fortsætter gerne over frokostbordet. Vores klinik er en helt anden klinik, end før vi gik i gang. Stille og roligt bliver alting bare bedre og bedre og bedre, siger Bjørn Haulrig. Tandplejeren Maya Bonné og kliniksekretæren Susanne Ellegaard Jensen er kvalitetsansvarlige på klinikken, og de er enige: – Det er motiverende at være på en arbejdsplads, hvor vi hele tiden er i udvikling. Her er der ikke noget, der hedder plejer. Vi reflekterer hele tiden over, om det, vi gør, kan forbedres. De mange input højner niveauet og får os op på tæerne, så vi hele tiden er den

∕

2019

∕

123

∕

¾¾

341

T ∕ reportage

bedste version af os selv, siger Susanne Ellegaard Jensen. – Vi er dybt afhængige af hinandens sparring, og der er en tryghed i, at vi løfter hinanden i samlet flok, siger Maya Bonné, der mener, det har været helt afgørende, at personalet har kunnet se et umiddelbart udbytte af deres åbenhed i form af en direkte tilbagemelding på, hvordan tingene kan gøres bedre. Det betyder også, at man aldrig føler sig udskammet, men tværtimod føler sig belønnet for at stå frem med sine fejl, forklarer hun. – Med forbedringshjulet synliggør vi, at vi er afhængige af og taknemmelige for hinandens åbenhed, fordi den gør en forskel for patientsikkerheden, siger hun. Tid og tillid I begyndelsen var det en stor overvindelse, husker Susanne Ellegaard Jensen og Maya Bonné. At per-

342

sonalet er nået dertil, hvor de er i dag, handler om tid og tillid, mener de. – Som tiden gik, fandt vi langsomt ud af, at det ikke fik nogen negative konsekvenser, at vi begyndte at registrere vores fejl. Tværtimod fik vi rettet op på nogle ting. Vi fik mere styr på vores hygiejne, justeret på behandlingstiden, udskiftet i leverandører, og vi fandt lige så stille ud af, at vi endte med at levere et bedre stykke arbejde end før. I dag ville vi slet ikke kunne undvære det, siger Susanne Ellegaard Jensen. – Vi er trygge ved hinanden og det at tale om vores behandlinger, og hvad der gik galt. Og vi stoler på hinanden i forhold til, at det bliver brugt konstruktivt. Vi kan være åbne om nogle af de ting, som man ikke er så stolt af, og som man på andre klinikker ville gå med selv, siger Maya Bonné og fortsætter. – Til de månedlige personalemøder kan vi gå forløbet igennem og finde ud af, at der måske også var

Her er der ikke noget, der hedder plejer. Vi reflekterer hele tiden over, om det, vi gør, kan forbedres. De mange input højner niveauet og får os op på tæerne, så vi hele tiden er den bedste version af os selv SUSANNE ELLEGAARD JENSEN Kliniksekretær

AUDIT Klinikken er én ud af 70 tandlægeklinikker i landet, der er ISOcertificeret. En ekstern uafhængig kvalitetskontrol tjekker, om de lever op til de standarderne, hvilket, ifølge Bjørn Haulrig, giver en sikkerhed både for egne patienter og de patienter, som er henvist fra andre klinikker.

andre faktorer, der gjorde, at resultatet blev, som det blev. Og så kan vi lave om på nogle procedurer, hvis det er det, der skal til, siger Maya Bonné, hvorefter Susanne Ellegaard Jensen tilføjer. – Det handler om at acceptere, at alle laver fejl. Der er ikke nogen, der er fejlfri. Der er altid plads til forbedringer. Hvis man accepterer det, så er det nemmere at tale om. ♦

∕

2019

∕

123

∕

OM TANDLÆGERNE FREDENSBORGHUS Tandlægerne Fredensborghus er en ISO-certificeret henvisningsklinik i Fredensborg i Nordsjælland. Klinikken ejes af Bjørn Haulrig, Anna Dorte Frederiksen og Lotte Hein Sørensen. Derudover er der ansat en specialtandlæge, en tandlæge, to tandplejere, to kliniksekretærer, seks klinikassistenter og en elev. Klinikken har netop udvidet antallet af behandlingsrum, så der er skabt bedre faciliteter for både patienter og medarbejdere.

343

T ∕ baggrund

”FEJL er råstoffet Der er brug for en åben fejlkultur i tandlægebranchen. Det mener to eksperter, som Tandlægebladet har talt med. For UDEN ÅBENHED MISSER TANDLÆGER EN OPLAGT CHANCE FOR AT BLIVE KLOGERE OG HØJNE BÅDE PATIENTSIKKERHED, DRIFT OG ARBEJDSGLÆDE . TEKST GITTE ALMER NIELSEN

n fejl er råstoffet til at blive klogere. Fordi man ved at observere en fejl kan uddrage læring, så fejlen ikke sker igen – det fjerner risikoen for gentagelser, fastslår Torben Abildgaard Pedersen, direktør og chefkonsulent, der gennem de sidste 20 år har arbejdet med strategisk kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i tandlægebranchen. I Tandlægeforeningen er odontologisk konsulent Marianne Bockhoff enig. Hun mener, der er brug for en kulturændring, hvor man både tør erkende og tale om fejl. For at bruge hendes egne ord så bør det være en grundpille i klinikmiljøet, fordi ellers kan hverken den enkelte eller teamet blive bedre. – Det ligger ikke i tandlægernes kultur, det er jeg nødt til at sige. Det er, som om vi har et stort fokus på det perfekte, og at der er en angst for at lave fejl, der fx kan skade patienter, og derfor tør vi end ikke dele det med de nærmeste kollegaer, siger Marianne Bockhoff, der samtidig understreger, at det selvfølgelig ikke gælder for alle. Den styrede klinik kører bedre Men det er ikke kun gjort med en kulturændring, understreger de to eksperter. Der er også brug for, at man ude på klinikkerne får et ledelsessystem, der tilbyder den systematik, det kræver, hvis man

344

skal lære af egne fejl, men som samtidig også er nøglen til, at der ikke sker fejl. – Et ledelsessystem er ikke bare et system, der fanger fejl, mangler og skaber hukommelse og fakta, som man kan reagere ud fra. Det er også et system, der sikrer, at klinikkens logistik virker, og at det fungerer fornuftigt. Her får medarbejdere fx et virksomhedsleksikon, hvor de kan læse om klinikkens regler og procedurer, forklarer Torben Abildgaard Pedersen og uddyber: – Det handler om, at tandlægen får tillid til sit eget system, og at tingene foregår rigtigt, og at personalet gør tingene, som den enkelte tandlæge foretrækker det. Torben Abildgaard arbejder selv med ISO-certificeringer og har gennem årene været med til at certificere adskillige klinikker. Og han er ikke i tvivl om værdien. – Den styrede klinik kører bedre, og det fører til bedre medarbejdertrivsel, fordi det skaber inddragelse og medansvar, men det går også den anden vej, fordi tandlægen oplever større tilfredshed med det arbejde, der bliver udført. – Det er ikke helt ukendt, at tandlæger fx sidder og bruger aftener på at gennemse journaler, og det er jo et udtryk for, at de ikke har tillid til, at det bliver gjort godt nok. Og det fører til en form for

”

til at blive klogere

Denne her nulfejlskultur er et åg på tandlægernes skuldre. Tænk, hvis vi kunne lette det ved at tale om vores fejl MARIANNE BOCKHOFF Odontologisk konsulent, Tandlægeforeningen

intern skepsis, og medarbejderne føler mistillid til deres faglighed. Hvis man så ikke har et system, hvor man kan tale om den slags, hvordan er det så lige, man får det sagt? Tandlæger misser læringspotentiale Men det handler ikke kun om, at man ude på den enkelte klinik skal blive bedre til at tale om fejl. Det mener Marianne Bockhoff. – Vi skal lære af vores egne fejl, men det er lige så vigtigt, at vi lærer af hinandens fejl. Der er ingen grund til, at vi begår de samme fejl igen og igen, påpeger hun. Derfor vil hun gerne slå et slag for, at tandlæger i højere grad bliver opmærksomme på at indberette utilsigtede hændelser. – Se på lægerne, de indberetter mange flere UTH’er end os. På den måde genererer de meget mere læringspotentiale, og det misser vi faktisk, siger Marianne Bockhoff. Ifølge Marianne Bockhoff, som tidligere var chefkonsulent i Styrelsen for Patientsikkerhed, er det bl.a. manglende viden om, hvordan man indberetter en UTH, ligesom hun også tror, at der er en utryghed på spil. Det kan fx være angsten for, at en indberetning kan føre til et risikobaseret tilsyn. Men her har tandlæger intet at frygte. Der er

∕

2019

∕

123

∕

nemlig vandtætte skotter mellem det sanktionsfri system for rapportering af utilsigtede hændelser og Styrelsen for Patientsikkerheds sanktionerende arbejde med tilsyn og klager. Desuden anonymiserer kommunerne og regionerne personoplysninger og personhenførbare oplysninger, før de bliver sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. – Efter min mening er det meget vigtigt det her. For jeg tror ikke kun, vi misser et læringspotentiale. Jeg tror også, at denne her nulfejlskultur er et åg på tandlægernes skuldre. Tænk, hvis vi kunne lette det ved at tale om vores fejl. Helt ærligt, der er jo ingen, der er fejlfri. Heller ikke din kollega, og der er virkelig ingen grund til at lave den samme fejl to gange, fastslår Marianne Bockhoff. t

HVIS DU GERNE VIL HØRE MERE om kvalitetssikring og ISO-certificering, og hvordan du kommer i gang, kan du kontakte Tandlægeforeningens Efteruddannelse på telefon 70 25 77 11.

345

T ∕ interview

Tandlægerne

HALTER bagefter Tandlæger halter langt efter det øvrige sundhedspersonale, når det kommer til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH). Det viser årsberetningen for Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2018, som udkom i sidste uge. Det vil Styrelsen for Patientsikkerhed gerne rette op på, og de er i gang med at finde ud af, hvad der skal til for at øge antallet af rapporteringer. Tandlægebladet har talt med overlæge Lena Graversen, enhedschef for Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som bl.a. varetager rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser – læs med og bliv klogere på utilsigtede hændelser. TEKST FREELANCEJOURNALIST MIRIAM LYKKE SCHULTZ

346

Eksempel på en UTH: Rekvisitionsseddel er IKKE mærket med navn og CPR-nr. Persondata fremgår af prøveglasset. Prøven oprettes manuelt i patologisystemet, idet prøve og rekvisitionsseddel, som det eneste, er modtaget i samme kuvert og derfor antages at være sammenhørende.

Eksempel på en UTH: Under indprøvning af stiften får patientens reflekser fremkaldt kraftige synkebevægelser, og de resulterer desværre i, at pt. sluger stiften. Efterfølgende kontakter vi skadestue og ender med at få kontakt til vagthavende overlæge på Afd xxx, som informerer om, at vi skal forvente, at den kommer ud af sig selv, og ikke være bekymrede – vi har overvejet at få patienten til at kaste op osv. – men af frygt for displacering til øvre luftveje eller lungerne lytter vi til overlægen fra Afd xxx, der anbef ikke at gøre noget.

Sådan gør du Rapportering af UTH sker via nettet på STPS.dk Her bliver du guidet igennem de forskellige trin i rapporteringen. Efter en rapportering modtages rapporten af en medarbejder i regionens kvalitetsenhed. Hændelsen bliver analyseret, og patientsikkerhedsmedarbejderen vil i samarbejde med rapportøren forsøge at komme med forbedringsforslag, der kan forhindre gentagelser. Hvis medicinsk udstyr er årsag eller medvirkende årsag til hændelsen, skal du OGSÅ rapportere fejlen på udstyret til Lægemiddelstyrelsen. Klik ind på Laegemiddelstyrelsen.dk à vælg medicinsk udstyr à indberetning af hændelser.

HVORDAN DEFINERES EN UTILSIGTET HÆNDELSE? – En UTH er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade eller kunne forvolde skade på patienten. Dermed ikke sagt, at det behøver at være en alvorlig skade. I registreringen af hændelsen bliver man bl.a. spurgt om at alvorlighedsklassificere hændelsen fra ingen eller mild skade til alvorlig eller dødelig.

HVAD ER DE TYPISKE FEJL? – Mange utilsigtede hændelser bunder i kommunikationsbrister. Det gør sig også gældende i tandlægepraksis. Her ses de utilsigtede hændelser hyppigst i forbindelse med medicinering. Det drejer sig oftest om manglende kendskab til interaktioner, korrekt dosis eller overset allergi.

∕

2019

∕

123

∕

HVORFOR ER DET VIGTIGT AT RAPPORTERE UTILSIGTEDE HÆNDELSER?

RISIKERER MAN, AT RAPPORTERINGERNE FØRER TIL FLERE TILSYN?

– Tandlæger har rapporteringspligt til Dansk Patientsikkerhedsbase, og vi har brug for tandlægernes kliniske perspektiv og viden for at sikre, at forebyggelige fejl ikke gentager sig igen og igen. Af samme årsag har vi fortløbende fokus på at gøre rapporteringssystemet mindre tidskrævende, så der kommer mere patientsikkerhed ud af det, samtidig med at vi løbende informerer om, hvordan rapporteringsordningen fungerer. I Styrelsen for Patientsikkerhed vil vi med hjælp fra de regionale risikomanagere indsamle oplysninger fra tandlægerne og finde ud af, hvad der skal til for at øge antallet af rapporteringer fra tandlægeområdet. Tandlægerne må gøre en indsats for at skabe en rapporteringskultur, som vi kender det fra andre sundhedsfaglige autorisationsgrupper.

– Nej. ”Flittig” rapportering af UTH vil ikke på nogen måde komme Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsenheder for øre, så styrelsen lige pludselig kommer på tilsynsbesøg af den grund. Sundhedsloven garanterer, at enhver rapport forbliver anonym for myndighed, presse eller patienter/pårørende. Det ikke-sanktionerende princip i rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er afgørende for, at rapporteringsordningen fungerer. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret. Derefter bliver hændelserne anonymiseret, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. t

347

T â&#x2C6;&#x2022; nyhed

348

Tandlægen.dk Tandlægen.dk Tandlægen.dk DinDin Tandlæge Tandlæge Din Tandlæge Godt Godt SmilSmil Godt Smil Dentist.dk Dentist.dk Dentist.dk OrisOris Oris DentConnect DentConnect DentConnect Harald Harald TANDLÆGEKÆDERNES OPKØB AF KLINIKKER ER STAGNERET. Det viser nye tal, som Tandlægebladet harHarald indsamlet. Vi har spurgt en række kæder, hvad Dentalklinikken Dentalklinikken udviklingen er et udtryk for. Læs deres svar på de næste sider. Dentalklinikken Colosseum Colosseum Danmark Danmark Colosseum Danmark Plus1 Plus1 Plus1

Kædetoget er stoppet

TEKST ANNE BURLUND RESEARCH LOUISE BOLVIG HANSEN

Tandlægen.dk Tandlægen.dk

Din DinTandlæge Tandlæge

Godt Smil Godt Smil

Dentist.dk Dentist.dk

Oris Oris

DentConnect DentConnect

Harald Harald

(Incl. en på Gran Canarie) Dentalklinikken Dentalklinikken

Colosseum Danmark Colosseum Danmark

Plus1 Plus1

¾¾

∕

2019

∕

123

∕

349

T ∕ nyhed

ndlægen.dk n.dk ndlægen.dk

Tandlægen.dk Tandlægen.dk

æge nnTandlæge Tandlæge

Din Tandlæge Din Tandlæge

Tandlægen.dk

odt dt Smil Smil

Godt Smil Godt Smil

Din Tandlæge

entist.dk ntist.dk

Dentist.dk Dentist.dk Tandlægen.dk

Godt Smil

ris is

Oris

Dentist.dk

Oris Din Tandlæge

nect entConnect entConnect

DentConnect DentConnect Godt Smil

Oris

arald arald

Harald Harald Dentist.dk

DentConnect

nikken entalklinikken entalklinikken

Dentalklinikken Dentalklinikken Oris

Harald

olosseum m olosseum Danmark Danmark Danmark

Colosseum Colosseum Danmark Danmark Dentalklinikken DentConnect

us1 lus1

Plus1 Plus1 Harald

æderne har trukket i bremsen. Og toget, i form af et hidsigt indkøbsraid, der buldrede derudad for få år siden, er stoppet. Det viser en ny undersøgelse foretaget af Tandlægebladet.

Colosseum Danmark

Dentalklinikken

Plus1

Colosseum Danmark

Kæder som Dentalklinikken og Plus1 har ikke fået nye klinikker siden seneste status, som Tandlægeforeningen udarbejdede ved udgangen af 2017, mens Colosseum, Godt Smil og Oris kun har udvidet med en enkelt eller to klinikker.

Plus1

Tandlægen.dk vil udvide frem for at opkøbe Ved udgangen af 2017 var Tandlægen.dk feltets absolutte højdespringer med opkøb af hele 37 nye klinikker på kun et år, så kæden bestod af 62 klinikker. Men efter et år med røde tal på bundlinjen og direktørskifte har kæden sadlet om og er nu nede på 57 klinikker. – Nedgangen skyldes planlagte sammenlægninger, som vi har været helt åbne omkring, forklarer Henrik Kølle, direktør i tandlægen.dk. Ifølge direktøren er en del af kædens nye strategi at satse på ”organisk vækst” frem for opkøb. – Det går faktisk overraskende godt. Vi er gået fra at være mildt sagt skeptiske til at være optimistiske på baggrund af første kvartal af 2019. Vi vokser på omsætning og indtjening og har en stor nettotilgang af patienter – og vores tandlæ-

350

ger har fået flere stoletimer, fordi vi har centraliseret en række administrative funktioner, uddyber Henrik Kølle. Ifølge Henrik Kølle er der ingen aktuelle planer om yderligere opkøb af klinikker, men direktøren er heller ikke helt afvisende over for tanken, hvis den rigtige klinik viser sig.

Godt Smil udvider kapacitet med 20 % Samme billede gør sig gældende hos Godt Smil. Sidst Tandlægebladet gjorde status, havde kæden udvidet med tre nye klinikker, og direktør Anders Bjergegaard havde en ambition om samme tilgang i 2018. Det blev til to nye klinikker i 2018. En udvikling, der ifølge direktøren er i tråd med kædens strategi. – Vi opkøber ikke klinikker, men starter fra scratch og satser på at udvide vores enheder. I år kommer vi til at udvide kapaciteten med 20 % målt på antal tandlægestole, forklarer Anders Bjergegaard. Selvom branchen blev rystet af særloven sidste år, er det ifølge direktøren ikke noget, kæden har kunnet mærke. – Det er kommet bag på os, at patienttilgangen bare fortsætter. Sidste år i første kvartal fik vi 10.000 nye patienter, og i år i samme periode har vi fået 14.000 nye patienter, siger Anders Bjergegaard, der forventer, at 2019 bliver kædens bedste regnskabsår. I slutningen af 2017 havde direktøren en ambition om, at Godt Smil inden 2020 skulle være

Dentist.dk Oris Dentalklinikken Oris DentConnect Colosseum Danmark Tandlægen.dk DentConnect Harald Plus1 Din Tandlæge Harald Dentalklinikken Godt Smil

Tandlægen.dk ColosseumDentalklinikken Danmark Dentist.dk Din Tandlæge Oris Colosseum Danmark Plus1 Godt Vores Smil tandlæger har fåetDentConnect flere Plus1 stoletimer, fordi vi har centraDentist.dk liseret en række administrative funktionerHarald Henrik Kølle Oris Direktør Dentalklinikken DentConnect Vi opkøber ikke Colosseum Danmark klinikker, men starter fra scratch og satser på at udHarald vide vores enheder Vores projekt Plus1 en skandinavisk kæde. er ikke et investerings-probliver det for upersonAnders Bjergegaard Planer, der stadig er ak-Dentalklinikken ligt og kaotisk, forklarer jekt, der ønsker at akkumulere Direktør

tuelle, men dog en anelse udskudt: – Om det bliver i 2020 eller 2021, at vi har en eller to klinikker uden for Danmark, skal jeg ikke kunne sige. Det danske marked er stadig vores førsteprioritet, og vi har en ambition om 30 danske klinikker inden udgangen af 2020, siger Anders Bjergegaard.

han.

Colosseum Danmark Plus1

DinTANDLÆGE vokser markant Danmarks ældste tandlægekæde – eller andelsforening, som de ønsker at blive kaldt – dinTANDLÆGE er som den eneste kæde vokset markant med hele ni nye klinikker siden udgangen af 2017. Foreningen er nu oppe på 42 klinikker. – Vores koncept om en demokratisk andelsforening, der bygger på et forpligtende fællesskab, men bibeholder selvejet, må appellere til klinikejerne, for ellers var vi ikke vokset så markant, siger formand for dinTANDLÆGE, Torben Lillie, der har en forventning om yderligere vækst i de kommende år: – Det er vores eksisterende medlemmer, der trækker nye til gennem deres netværk. Vi vil gerne vokse til 50 klinikker – gerne i år, men det er ikke til at sige med sikkerhed. Vi har fastsat en øvre grænse på 75 klinikker, der er maksimum, hvis vi også skal sikre, at organisationen kan bære det. Vores styrke er, at vi kender hinanden, og derfor kan vi ikke vokse ubegrænset – så

∕

2019

∕

123

∕

Harald ikke vokset siden etablering En ny aktør er sammenslutningen Harald, der blev etableret med syv klinikker i foråret 2018. Martin Bagger, der var blandt initiativtagerne og medejer af Tandlægehuset Støvring, udtalte til Tandlægebladet i forbindelse med etableringen, at et forsigtigt bud på vækst var, at kæden kunne vokse til 17 klinikker i løbet af det første år. Sammenslutningen har i dag otte klinikker, men det er der ifølge Martin Bagger en forklaring på: – Pludselig skete der en masse med de andre kæder ift. momsregler osv., så vi ville være sikre på, at vores konstruktion holdt vand. Så vi har brugt det første år på at sikre, at vores virksomhedsstruktur kan bære og få ejeraftalerne på plads og clearet med skattemyndigheder og regioner, siger Martin Bagger. Arbejdet med optagelse af nye klinikker er nu sat i gang igen, forklarer Martin Bagger, der dog ikke vil give et bud på hvor mange og hvornår. – Vores projekt er ikke et investeringsprojekt, der ønsker at akkumulere klinikker, men en partnerskabsmodel med fokus på at vedligeholde en sund drift og god struktur i fællesskab med vores partnerklinikker, understreger Martin Bagger. t

klinikker

Martin Bagger Initiativtager

351

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Dette indlæg har ingen politisk eller videnskabelig agenda, men er blot til inspiration.

Essay ← ANNE METTE STOUGAARD Tandlæge, Hejdoktor.dk.

FREMTIDENS TANDPLEJE 2.0 8 gode grunde til at nytænke tandplejen.

1. TANDLÆGEMANGEL I DANMARK ER ET ALVORLIGT PROBLEM De sidste par år har man i medierne kunnet læse bekymrende historier om tandlægemangel i de danske kommuner: • En tandpleje havde i en længere periode ingen tandlæger til kommunens 9.000 børn. • 500 børn i en tandpleje blev ikke undersøgt i over to år. • En tandpleje skulle spare så meget, at børnene endte med at få mere caries. • En tandregulering havde 2.000 børn på venteliste til den første undersøgelse hos en ortodontist. • Flere kommunale tandklinikker har forgæves søgt efter barselsvikarer eller har måttet hyre udenlandske tandlæger for at dække behovet. Og det er bare et lille udpluk af historierne.

352

Det står heller ikke meget bedre til i det private regi. Dér mærkes tandlægemanglen også.

2. CENTRALISERING AF DEN KOMMUNALE TANDPLEJE HAR GIVET LÆNGERE AFSTANDE Centraliseringen af de mange kommunale tandklinikker har været meget gavnlig for fagligheden, patientsikkerheden, rekrutteringen og arbejdsglæden hos de ansatte i tandplejen. Afstandene er imidlertid blevet større for børnefamilierne, og nogle steder har de mere end 20 km hen til tandklinikken. På trods af flere påmindelses-sms’er døjer mange kommunale tandklinikker med udeblivelser og sene afbud, hvilket medfører unødige ventelister og spildtid. 3. HØJ DROPOUT I VOKSENTANDPLEJEN I 2017 var det kun lidt over halvdelen af den voksne danske befolkning, der var forbi en tandlæge, og

hver femte voksne dansker har ikke været til tandlægen i mere end fem år. Især de unge har en høj dropout. Næsten 40 % af de unge mellem 18-25 år har ikke været til tandlægen, siden de forlod den kommunale tandpleje. Der går ofte en del år, før de vender tilbage til tandplejen.

4. FLERE ÆLDRE OG FLERE KRONIKERE Verden bliver ældre og ældre. For første gang nogensinde er der nu flere mennesker over 65 år end mennesker yngre end fem år. De ældre borgere bevarer flere af deres naturlige tænder og får flere tandimplantater, og begge dele kræver større vedligehold. Der er kommet flere millioner tænder i befolkningen i løbet af de seneste fem år. De ældre vil leve med flere kroniske sygdomme og/eller demens, og flere vil tage mere medicin. Kun halvdelen af de svækkede ældre borgere er visiteret til omsorgstandplejen, og der sidder derfor op mod 63.000 svækkede ældre mennesker i Danmark, som ikke går til tandlægen. 5. DANMARK HAR REKORDEN I MUNDHULEKRÆFT I NORDEUROPA Danmark er det land i Nordeuropa, som har flest tilfælde af mundhulekræft. Den alvorlige sygdom er svær at behandle, og dødeligheden er høj. Årsagen er især højt forbrug af tobak og alkohol gennem mange år, men også kronisk HPV-infektion. Der ses nu flere tilfælde af HPV-induceret mundhulekræft end HPV-induceret livmoderhalskræft. Mundhulekræft har ofte ingen væsentlige symptomer og kan opholde sig længe lokalt. Tidlige stadier af mundhulekræft kan helbredes med kirurgi som eneste behandling. Ved senere stadier skal der kombineres med strålebehandling. Strålebehandling har mange alvorlige og livslange senfølger, som koster samfundet mange penge og har stor negativ indflydelse på patientens fysiske og psykiske helbred. Jo før en kræftsygdom opdages, jo hurtigere kan behandlingen gå i gang, og desto billigere bliver det for samfundet. 6. DET ER HÅRDT AT VÆRE TANDLÆGE, BÅDE FYSISK OG PSYKISK Det er fysisk og psykisk hårdt at være tandlæge. Tandlæger har meget stor risiko for at få skader i muskler og skelet. Op mod hver femte tandlæge har nedsat arbejdsevne pga. skader i muskler og skelet, og op mod hver tredje tandlæge er nødt til at for-

∕

2019

∕

123

∕

lade deres job eller nedsætte deres arbejdsmængde pga. fysiske skader. Psykiske udfordringer ser man i den grad også hos tandlægestanden. Halvdelen af danske tandlæger overvejede i 2018 at stoppe som tandlæger pga. de mange myndighedskrav. Stress, udbrændthed og søvnbesvær ses oftere hos tandlæger i almen tandpleje. Arbejdsstyrken bliver ældre, og de yngre generationer skal blive længere på arbejdsmarkedet end de forrige generationer.

7. PATIENTERNE ER DIGITALE Danmark har verdensrekorden i antal smartphonebrugere: 88 % af danskerne har en smartphone. Tal fra 2017 viser, at 94 % af danskerne er online dagligt, 90 % bruger mobilen til internetadgang, og 90 % går på nettet uden for hjemmet eller arbejdspladsen. Allerede før tandlægebesøget har patienterne googlet deres symptomer eller spurgt deres omgangskreds på de sociale medier. De yngre generationer er digitalt indfødte og forstår ikke en verden uden wifi eller døgnåbent. De er mere nuværende, end de er nærværende, og de kan swipe, før de kan tale. Hvis det ikke findes på nettet, så findes det ikke. Deres forældre er også parate til at ordne alt digitalt. De vil have hjælp med det samme, og når det passer dem. 8. FREMTIDENS BEHANDLERE BLIVER MERE DIGITALE Fremtidens sundhedsvæsen vil have øget fokus på forebyggelse og at holde borgerne sunde og raske, bl.a. ved hjælp af fjernovervågning og virtuelle konsultationer. Borgerne skal i fremtiden spille en endnu større rolle i egenomsorg og forebyggende adfærd via individuel vejledning og selvhjælpsværktøjer i et tæt samspil med deres behandler. Telemedicin er allerede kæmpestort i lægeverdenen. Især er telemedicin gavnligt i lande som fx USA, hvor man oplever stor afstand til sundhedsfaglig hjælp, stor lægemangel, høje omkostninger i sundhedsvæsenet, store administrative byrder og lange ventetider. Danske Regioner har i deres seneste udspil ”Trygt, nært og nemt” meldt ud, at hvert tredje lægebesøg i fremtiden skal være digitalt, og at sundhedsvæsenet skal være til rådighed for borgeren alle døgnets timer. Det skal være slut med at spilde sin tid i et venteværelse, og det skal være lige så nemt at være patient eller pårørende, som det er at gå på netbank. Lægen og sygehuset skal rykkes ind i

≥ 353

T ∕ kom til orde

borgerens eget hjem, hvis konsultationen kan klares online. Som det er nu, skal patienterne stadig fysisk hen på tandklinikken, hver gang de har et problem, men en stor del af tandlægebesøget omfatter også tankerne, bekymringerne og informationen før besøget, bookingen af tiden samt informationen og den videre opfølgning, forebyggelse og egenomsorg efter besøget. Jeg vil gerne give patienter mulighed for at få hurtigere og mere fleksibel sundhedsfaglig hjælp, uden at det koster unødig tid i tandlægestolen. Teletandpleje kan blive et nyt redskab i den tandfaglige værktøjskasse. De raske patienter kan vejledes på afstand og dermed give bedre plads til de syge, som jo stadig

354

skal behandles. De syge patienter kan opspores tidligere og dermed undgå at belaste sundhedsvæsenet unødigt. Folk vil gerne have mere frihed og fleksibilitet i deres liv. I løbet af de næste fem år vil 70 % af globale virksomheder anvende freelancere – i næsten alle typer jobs. Jeg vil gerne give tandlæger mulighed for at arbejde på afstand og dermed udvide omfanget af deres tandlægepraksis. Jeg mener, at der er plads til nytænkning for at bevare en tandpleje i verdensklasse. Mit forslag til fremtidens tandpleje er, at tandlægebesøget kan starte på mobilen.

Vent lige … Er din kontrakt i orden? Hvis du står overfor en ansættelse i privat praksis, kan du få en professisonel, juridisk vurdering af din kontrakt, inden du skriver under. Kontakt Tandlægeforeningens afdeling for ansatte tandlæger på e-mail fo-ansatte@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 27/4-24/5 2019 30

Simone Østergaard Jensen, Aarhus C, 29. april Jeppe Storm, Slagelse, 6. maj Nanna Marie Nørgaard Jensen, Brønshøj, 8. maj Maja Nex, Aarhus V, 1. maj

Sebastian Philipp Tschechne, Frederiksberg, 30. april Lene Gøthgen Busk, Værløse, 5. maj Jacob Foss-Eriksen, Holmegaard, 18. maj Stine Thøsing Andersen, Sorø, 23. maj

Thomas Starch-Jensen, København Ø, 12. maj Sanne Gerdes, Fredericia, 17. maj Kit Vibe-Hastrup Iuel, Sorø, 28. april

Gerd Hjorth, Charlottenlund, 28. april Jesper Alexandersen, Kolding, 30. april Lisbet Norman Christensen, Espergærde, 6. maj Jesper Lund, København K, 8. maj Lisbeth Skibsted, Horsens, 10. maj Dorte Rimer, Faaborg, 16. maj

Kaare Heltberg Kvist, Allerød, 7. maj Peter Vinde, Løgstør, 17. maj

Inger Marie Behrndtz, Aarhus C, 13. maj

Dødsfald

††Jens O Holm Christensen Fødselsdagsår: 1936 Kandidatår: 1961

Dansk stud.odont. vinder årets Dentsply-pris

VORNÅR SKAL CBCT anvendes til diagnostik af visdomstænder i overkæben, og hvordan influerer det på, hvilken behandling der skal foretages? Det har Louise Hermann Poulsen undersøgt gennem sit forskningsprojekt på Tandlægeskolen i Aarhus. Et studie, som kastede en førsteplads af sig ved Dentsply Sirona Student Clinician Research Program, der blev afholdt i forbindelse med Tandfaglige Dage i Bella Centret. – Et af mine væsentligste fund var, at alvorlig resorption af andenmolaren, som ikke kan diagnosticeres på panoramaoptagelsen, er en højsignifikant faktor for, at andenmolaren bliver fjer-

356

net i stedet for tredjemolaren. Det skete i 29 % af alle behandlingerne, fortæller Louise Hermann Poulsen. Louise Hermann Poulsen var i konkurrence med 13 andre studerende fra Norden, Holland og de baltiske lande. Studiet er en start på en forskningslinje, der søger at etablere evidensbaserede retningslinjer for anvendelsen af CBCT, som foregår på Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, AU. – Jeg har fået øget min interesse for forskning gennem mit projekt, og når jeg forhåbentligt bliver færdig som tandlæge til sommer, satser jeg på at blive optaget som ph.d.-studerende.

Tandlægeforeningen giver Sundhedsprisen til EN AF OS FOTO: HENRIK FRYDKJÆR

ET VAR MED STORE SMIL og våde øjne, at landsindsatsen EN AF OS modtog Tandlægeforeningens Sundhedspris ved den officielle åbning af Tandfaglige Dage. EN AF OS får prisen for kampagnen ”Ondt i livet skal ikke give ondt i tænderne”, som sætter fokus på sammenhængen mellem medicin mod psykiske lidelser og problemer med tandsygdomme og mundtørhed. – Vi er meget rørte over, at kampagnen har gjort sig fortjent til at modta ge Tandlægeforeningens Sundhedspris. Det har været vigtigt for os at gøre opmærksom på de helbredsrisici samt den sociale stigmatisering, som nogle danskere oplever, fordi de har fået dårlige tænder som følge af medicin for psykiske lidelser. Men et lige så vigtigt budskab for kampagnen er, at problemerne kan forebygges med den rette viden og vejledning. Derfor er det vigtigt, at personalet er opmærksomme på at tage denne opgave på sig. Ondt i livet behøver ikke at give ondt i tænderne, siger Johanne Bratbo, projektleder i EN AF OS. Prisen blev overrakt af Tandlægeforeningens formand ved den officielle åbning af Tandfaglige Dage, og hun kaldte kampagnen stor og vigtig for både patienter og tandlæger.

GLÆDE. Med Sundhedsprisen følger 15.000 kr., som EN AF OS vil bruge til at fortsætte deres indsats, så ondt i livet ikke behøver at gøre ondt i tænderne.

– Med kampagnen har EN AF OS understreget, at tænder og mund er en integreret del af kroppen, og at mundtørhed ikke bare er en ubetydelig bivirkning. Kampagnen giver både patienter og sundhedsprofessionelle viden og redskaber til at forebygge problemet og forbedre tandsundheden. Klik ind på en-af-os.dk og få mere viden om kampagnen. Her kan fagpersoner, der er i kontakt med personer med psykiske lidelser, også få gode råd til,

hvordan de håndterer tandsundheden. Man kan også læse om de tandsundhedskit, der er blevet produceret til psykiatriske afdelinger, distriktspsykiatrien og andre tilbud, som de kan bruge til at sprede information og sætte tandsundhed på dagsordenen. Kampagnen er lavet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og er finansieret med satspuljemidler. ♦

Indkaldelse til generalforsamling Danske Tandlægers Hjælpeforening og Danske Tandlægers Forsikringsforening afholder generalforsamlinger. Generalforsamlingerne bliver afholdt tirsdag den 28. maj 2019 kl. 17.00 i TandlægeTrygheds’s lokaler på Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup.

∕

2019

∕

123

∕

357

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2019 Deadline: 8. maj 2019 Udkommer: 25. maj 2019 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2019 Deadline: 4. juni 2019 Udkommer: 22. juni 2019 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2019

August Sommerskole på IOOS i Aarhus Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. • Datoer: 13., 14. og 15. august 2019 Arrangør: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Info: health.au.dk/sommerskole

September Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde • Dato: 6.-7.9.2019 • Sted: Hotel Vejlefjord Tema:Stort og småt om sundhed Mulighed for ekstra overnatning med middag torsdag/fredag. Adgang til de thermiske bade er inkluderet. Tidligere SOP-medlemmer, der nu er seniorer, kan deltage uden kursusdelen. Program: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk / 26 92 22 32

358

6. Danske ITI Kongres • Dato: 6.9.2019 • Sted: Sinatur Hotel Storebælt, Østerøvej 121, 5800 Nyborg, Danmark • Info: www.iti.org/congressdenmark AOP Administration og drift af tandklinikker Er relevant for receptionister og administrative klinikassistenter. Fokus på at udvikle og vedligeholde klinikkens administrative procedurer, det gode daglige flow i driften med uddelegering af ansvar og arbejds opgaver en anerkendende klinikkultur og et velfungerende og højtydende teamsamarbejde. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet AOP Kirurgi og implantologi – klinikassistenter Praktisk modul, der ruster klinikassistenten til selvstændigt at varetage opgaver i forbindelser med oral kirurgi, fx planlægning af rationelle arbejdsgange, steril opdækning, patientinformation, kvalitetssikring af procedurer mm. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet AOP Tandpleje for børn og unge Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af småbørn. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

Ortodonti I - tandplejere På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tand plejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • Info: health.au.dk/oral helse • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Omsorgstandpleje (tandpleje for ældre) Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx demente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka samt praktiske kompetencer inden for protetik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • Info: health.au.dk/oral helse • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2019

∕

123

∕

359

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

Adipositas DD Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

360

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Hausergaarden

Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

DD Colosseumklinikken

DD Tandlæge Mads Bundgaard

Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv Lars Bo Petersen Kenneth Jordy

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje DD Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillofacial radiologi DD Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater

DD Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

DD KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

DD Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

DD Kolding Implantat Center

Sjælland Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk

i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

DD Lars Jessen

DD Specialtandlægerne

DD Kæbekirurgisk Klinik

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik DD Niels Gersel Pedersen

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr.odont. DD Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d.

Jylland

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

DD Aalborg Implantat Center

DD Kristian Thesbjerg

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Specialtandlæge dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Lone Nyhuus

Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

DD Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

DD Puk Bergmann

DD Brædstrup Implantat

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 DD Torben Lillie

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

∕

2019

∕

123

DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

∕

DD Specialtandlægerne

Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) DD Specialtandlægerne I/S

DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater DD Mobilkirurgi

Svend Fægteborg 28 74 73 25 DD Jonas Becktor

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

DD Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

≥

361

T ∕ medlemsservice

Jylland DD Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk DD Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Jens Thorn

Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk DD Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Kristian Thesbjerg

DD Niels Rintza

DD Niels Gersel Pedersen

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Specialtandlæge, dr.odont. DD Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d. Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Kæbekirurgisk Klinik

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

DD Louise Kold &

DD Tandlæge Lee ApS

Specialtandlæge dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Lambros Kostopoulos

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose DD Martin Dahl

Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

362

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Tandlæge Kristian Lee DD Merete Aaboe

Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

DD Klinik for Kirurgi

og Endodonti DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk

DD Specialtandlægerne I/S

DD Mobilkirurgi

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje 28 74 73 25

DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Simon Storgård Jensen

Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling DD Specialtandlægerne

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk DD Middelfart klinikken

Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland DD Brædstrup Implantat

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD L.M. Christensen og

F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 DD Louise Kold &

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland

Jylland

DD Merete Aaboe

DD Ane Falstie Juul

Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

DD Tandlægecentret Svanen

DD Carsten Lemor

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

DD Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

DD Kim Carlsson DD Jens Kragskov

Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti

DD Søren Povlsen

DD Specialtandlægerne

Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info DD Helen Torkashvand

• Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

Odontofobi

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

DD Maj-Britt Liliendahl

DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

DD Lone Møller

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

DD Rikka Poulsen

Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html

Ortodonti Fyn

DD Helle Lindtoft

Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

DD Specialtandklinikken

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti

∕

2019

DD Specialtandlægen

∕

123

∕

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk DD Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Parodontalbehandling Fyn

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk DD Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d. DD Mette Kjeldsen, ph.d. DD Martin Persson, (protetik)

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk DD Rikke Wedell Nielsen

Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

≥

363

T ∕ medlemsservice

Sjælland DD Jan Bjerg Andersen DD Kaveh Golestani DD Mats Christiansen

• Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 DD Lone Forner, ph.d. DD Tanja S. Borch, ph.d.

Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 kontakt via: EDI DD Colosseumklinikken

Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk DD Colosseumklinikken

Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Kirsten Alberg

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk DD Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA-kirurgi med eller uden knogle regeneration

364

Protetik Fyn

DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

DD Thomas Harnung

DD Andreas Riis

M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti

• 3-årig efteruddannelse i endodonti fra Göteborgs Universitet • Udfører såvel ortograde som retrograde endodontiske behandlinger Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf. 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

DD Otto Schmidt DD Casper Kruse, ph.d. DD Lise-Lotte Kirkevang,

dr. odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Æstetisk tandpleje

DD Younes Alipanah

DD John Orloff

Rodbehandling

• Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

DD Christian Bruun Møller

DD Søren Grønlund

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Niels Bruun DD Kasper Bruun

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Thomas Hedegaard

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

DD Jens Tang

DD Tom Lykke Gregersen

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Jørgen Buchgreitz

M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com DD Kenneth Jordy

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk DD Kasper Holm-Busk

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde DD Vitus Jakobsen

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg DD Mads Juul

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Over 7.000 besĂ¸g hver uge Dentaljob.dk er Danmarks stĂ¸rste portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besĂ¸g hver uge

dentaljob.dk

T ∕ medlemsservice stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 5 2019: 7/5. Udkommer: 25/5. Tandlægebladet nr. 6 2019: 4/6. Udkommer: 22/6. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

366

Tandlæge med erfaring Søges til den Regionale Specialtandpleje, Regionshospitalet Holstebro, RegionMidt Vi søger en dygtig tandlæge, som værdsætter et godt tværfagligt arbejdsmiljø og faglige udfordringer til landets største specialtandpleje. Vi udfører alle typer af behandlinger på klinik og under anvendelse af generel anæstesi. Vore patienter har psykisk og /eller fysisk funktionsnedsættelse, hvorfor vi forventer, at du er en tandlæge med en solid klinisk erfaring og god pædagogisk indsigt. Det er dog ikke nødvendigt, at du har erfaring med hverken specialtandpleje eller behandling i generel anæstesi. Stillingen er på 4-5 dage, med hovedansættelse på vores klinik i Holstebro Ansøgningsfrist mandag d. 20.5.2019 www.hospitalsenhedmidt.dk. Søg et job med hjerne og hjerte på midtjob.dk

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Ikast søger erfaren tandlæge/tandplejer QUICK NR. 10701

Gribskov Kommune søger Klinikassistent til Børne- og Ungdomstandplejen QUICK NR. 11005

Klinik i Gentofte søger klinikassistentelev. Gerne pr. 1/5-2019 QUICK NR. 10849

Til privat praksis i Lægecenter i Næstved, søges tandlæge til min. 3 dage QUICK NR. 11006

Klinik i Odense søger all-round tandlæge QUICK NR. 10935

Klinik i Buddinge søger tandlæge til barselsvikariat, med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 10953

Tandregulering i Ballerup søger daglig leder til center for, Egedal og Furesø kommune QUICK NR. 11007

Klinik i Rødovre søger tandplejer 3-4 dage om ugen QUICK NR. 11008

Lolland Falsters største tandlægeklinik søger tandplejer QUICK NR. 10984

Silkeborg Kommunale Tandpleje søger tandlæger QUICK NR. 10989

Aabybro Tandland og Implantatcenter søger tandplejer QUICK NR. 11009

Danmarks største tandlægeklinik i Aalborg søger ny tandlæge QUICK NR. 11011

Klinik søger tandlæge til skønne Bornholm QUICK NR. 10997

Højfyns Tandcenter i Vissenbjerg på Fyn søger en dygtig og engageret tandplejer QUICK NR. 11014

Klinik i Kolding søger tandplejer QUICK NR. 10998

Klinik på Østerbro tæt på Trianglen søger tandlæge QUICK NR. 11000

Større klinik i Køge søger en ny tandplejer

Region Midtjylland - Tandlæge/partner søges QUICK NR. 11016

Tandlægerne Nørrebrogade søger klinikassistent til barselsvikariat QUICK NR. 11017

QUICK NR. 11001

PLUS1 Tandlægeklinik i Rødovre Centrum søger tandplejer

Klinik i Haslev søger empatisk og faglig stærk tandlæge til langsigtet samarbejde QUICK NR. 11018

QUICK NR. 11003 Center for Tandregulering i Ballerup søger en barselsvikar for specialtandlæge 31 timer om ugen

Tandlægehuset i Køge søger tandplejer QUICK NR. 11004

∕

2019

∕

123

∕

QUICK NR. 11020

367

T ∕ medlemsservice

Tandlægerne Virum Torv søger erfaren tandlæge QUICK NR. 11022

Klinik i Helsingør søger tandlægeassistent til fuldtidsstilling QUICK NR. 11036

Tandlægerne Juelsminde, 20 min. fra Horsens, søger tandplejer til luksus stilling QUICK NR. 11023

Københavns Universitet, Odontologisk Institut, søger tandlæger til undervisning QUICK NR. 11037

Godt Smil Sønderborg søger stabil og dygtig tandplejer QUICK NR. 11024

Klinik i centrum af Odense søger faglig dygtig tandlæge QUICK NR. 11038

Tandlægen.dk i Brønderslev søger tandlæge, hvor samarbejde på tværs i bred forstand, er en del af kulturen? QUICK NR. 11026

Regionshospitalet Holstebro, RegionMidt søger tandlæge med erfaring til den Regionale Specialtandpleje QUICK NR. 11027

Klinik i Nakskov søger dygtig tandplejer snarest muligt QUICK NR. 11028

Tandlægerne i Havnegade, Nakskov søger en dygtig tandlæge QUICK NR. 11029

Tandlægerne Brønshøj Torv søger erfaren tandlæge QUICK NR. 11030

Herlev Tandpunkt søger klinikassistent til nyoprettet stilling QUICK NR. 11031

Ortodontisk specialtandlægepraksis i Roskilde søger klinikassistent QUICK NR. 11033

Klinik i Gørlev søger en dygtig tandplejer, som brænder for faget QUICK NR. 11034

368

Klinik på Frederiksberg søger smilende og servicemindet Receptionist QUICK NR. 11039

Klinik i Holstebro søger dygtig, venlig og engageret tandplejer til fast stilling QUICK NR. 11044

Struer kommunale tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 11046

Entusiastisk og erfarent team i Otterup søger frisk tandplejer kollega QUICK NR. 11047

Klinik i Faxe søger tandplejer til deltidsstilling QUICK NR. 11048

Hjørring Kommunale Tandpleje søger tandlæge til heleller deltids stilling QUICK NR. 11049

Klinik nær Blokhus og Vesterhavet søger erfaren tandlæge eller tandlægepar til klinikledelse QUICK NR. 11050

Klinik i Holbæk søger tandlæge 21 timer om ugen QUICK NR. 11051

køb og salg

FREITAG’S

Dental Consult ApS

KØB / SALG

Specialist i køb, salg og drift -> tandlægeklinikker

v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Klinikanalyser, klinikdrift, goodwillberegning m.m.

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕

2019

∕

123

∕

T. 30 93 47 51 Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

MAIL@FREITAGS.DK FREITAGS.DK

369

T ∕ medlemsservice

leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ Ta’en entest test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Så ved,at udstyr virkerog og Sådokumentere dudu ved, virker Så du ved, atatdit ditditudstyr udstyr virker og du kan din sterilproces.

kan dokumenteredin dinsterilproces. sterilproces. dudu kan dokumentere du kan dokumentere din sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiskeog ogkemiske kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Ring aftale, Ring og fåogog en aftale, Ring fåfå enenaftale, Ring og få entilaftale, som passer dig. som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization •13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Advokater Revision – administration

AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet holck-andersen & holck-andersen & holck-andersen & tygesørensen sørensen & holck-andersen tyge tyge sørensen tyge sørensen

niels gade

niels gade niels gade (H) advokat (H) advokat advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k

tlf:nyhavn 33 11 93 13 ∙ M: dkng@adv-nyhavn.dk ∙ 1051 kBh k nyhavn 66∙∙dk ∙ 1051 kBh nyhavn kBh kk tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

tlf: 33 33 11 11 93 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk tlf: ng@adv-nyhavn.dk

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

GRATIS

Årsregnskab fra kun 2.995 kr.

når løn og overenskomst driller

Læs mere på debis.dk tlf: 22991378 / email: info@debis.dk

HOTLINE www.proloen.dk

Dentallaboratorier FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

370

ekskl. moms

card Tandlæge ann.

07/0

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæ ge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforenin gen på 70 25 77 11 og hør mere reduceret pris om tilbudet.

Service & reparation Eurocard til

Som medlem af Tandlægeforeningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Eurocard, H.J. Holst Vej 5, d.dk

Eurocard, H.J. Holst Vej 5,2605 2605 Brøndby, www.eurocard.dk Brøndby, www.eurocar

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

• Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Både hjemmeblegning og klinikblegning

Danmarks bedste Tandblegning, med prisgaranti!

Ring eller send en email til info@nytsmil med TANDLÆGEPRØVE i emnefeltet og få tilsendt en startpakke med prisliste, og rabatkupon på 50% til dit første køb. Tlf. 3313 0505 | www.nytsmil.dk

Er du lodret

Vikarbureauet for klinikassistenter

Øvrige

uenig? Så kom til orde i Tandlægebladets debatsektion. Send dit indlæg til tbredaktion@tdl.dk

∕

2019

∕

123

∕

371

T ∕ ny start

Nu kan jeg tilbyde mine patienter den optimale behandling TEKST MARTIN CHRISTIANSEN FOTO CHRISTIAN KLINDT SØLBECK

Hvorfor forlod du den offentlige tandpleje for at blive privatpraktiserende tandlæge? – Jeg har altid ønsket at være selvstændig. Det ligger i blodet hos min familie, og både min bedstefar og begge mine forældre har været eller er selvstændige. Så det var faktisk en nem beslutning, da jeg endelig traf den. Grundlæggende har jeg det godt med den frihed, der følger med at være selvstændig. Man bestemmer selv, men selvfølgelig under det berømte slogan ”frihed under ansvar”. Hos den offentlige tandpleje er man afhængig af de overordnede og deres beslutninger, som af og til stred imod min egen opfattelse af god faglighed. Det vil jeg simpelthen ikke have temperament til i længden. Hvilke muligheder har du som privat tandlæge modsat i den offentlige tandpleje? – I Grønland er det – som udgangspunkt – gratis for alle at gå til tandlæge, men det betyder samtidig, at der er en lang række behandlinger, som det offentlige ikke har råd til at tilbyde. Og når økonomien er begrænset, vælges det billigste materiale. Det er klart, at det forringer ens faglige udvikling. Nu har jeg mulighed for at tilbyde mine patienter den optimale behandling, som jeg kan forsvare. Det er en stor personlig tilfredsstillelse for mig. Hvad har overrasket dig mest ved at blive privatpraktiserende tandlæge? – Siden dag ét har min patientkalender været fuldt booket. Det har virkelig været overvældende, hvor mange nuumiuter (borgere i Nuuk, red.) der vælger en privat løsning – og

372

JASON NYSTRUP

31 år

FRA Souschef i den offentlige tandpleje i Nuuk TIL Etablering af en privat tandlægepraksis i samme by

CV 2013 Uddannet fra Tandlægeskolen ved Aarhus Universitet 2013-2014 Ansat hos Ballerup Dentalklinik 2014-2015 Ansat i den offentlige tandpleje i Nuuk 2015-2018 Souschef i den offentlige tandpleje i Nuuk 2018 Klinikejer af Nystrup Kigutit

som er klar til at betale den fulde pris. I øjeblikket er vi to privatpraktiserende tandlæger i Nuuk (18.000 indbyggere, red.), men jeg vil mene, at der er plads til én til. Og derfor overvejer jeg at ansætte en tandlæge i min klinik, da jeg har to tandlægestole. Der er rigeligt med arbejde til alle. Hvad er dit næste tiltag i din klinik? – I Grønland er der desværre mange omsorgssvigtede børn, og det ses også på deres tænder. Det konstaterede jeg rigtig mange gange, da jeg var tandlæge i den offentlige tandpleje. For eksempel har jeg trukket en kindtand ud på en otteårig dreng fra Østgrønland, da den ikke var til at redde. Det er en meget trist oplevelse at foretage et sådant indgreb på et så ungt menneske. Derfor overvejer jeg via min kliniks Facebook-profil løbende at skrive blogindlæg og give forældrene gode råd om, hvordan de kan sikre deres børns tænder bedre. Jeg forventer ikke mirakler, men forhåbentlig kan mit beskedne bidrag være med til at højne børnenes tandsundhed i Menneskenes Land, som Grønland også bliver kaldt.

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

KLINIKEJER. Jason Nystrup har skiftet sit job i den offentlige tandpleje ud med et liv som klinikejer i Nuuk.

Rent vand i din unit uden miljøbelastende og dyr kemi

Et sikkert behandlingsmiljø ActiveAqua er et fuldt integreret vandrensningssystem til din Planmeca unit, som ved hjælp af elektrolyse desinficerer indgående vand og giver dig total biofilm kontrol. Du får helt rent vand – frit for mikro-organismer, legionella og kalk. Vil du høre mere om ActiveAqua? Så kontakt os på 43 66 44 44.