Tandlægebladet 6 - 2017

Page 1

NR. 6 // JUNI 2017

ÅRGANG 121

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

Jens Askgaard fik legionærsyge fra unit ABEN ER LANDET Nye krav om måltal presser tandlægerne op i en krog

Oral biofilm Oralt mikrobiom Tandpasta Økologiske virkninger Marginal parodontitis Diabetes mellitus Trigeminusneuralgi


Klinikindretning

Tandlæge Anne-Mette Holm, Sundhedshuset Thy

Fra batterifabrik til topmoderne tandklinik – Klinikindretning med Nordenta

”Sundhedshuset Thy” er for tandlæge Anne-Mette Holm resultatet af en mangeårig drøm om at etablere egen klinik. Men det er også produktet af et godt samarbejde med Nordentas indretningskonsulent, der var med hele vejen frem til åbningsdagen i september 2016, hvor den gamle batterifabrik i Thisted fik nyt liv som state of the art tandklinik. ”Samarbejdet med Nordenta har hele vejen været superfint, og kommunikationen har været i top,” fortæller Anne-Mette Holm i receptionen i den knap 1.000 m2 store tandklinik. Bygningen huser 12 klinikrum, der alle er udstyret med XO 4-2 units, et laboratorie, operationsrum og opvågningsstue, to kursuslokaler samt den største sterilisation, Nordentas indretningskonsulent har været med til at etablere. Positiv patienttilgang Den nye klinik har skabt interesse både blandt nye patienter og potentielle medarbejdere. ”Vi har næsten udelukkende

Vil du vide mere?

Læs hele reportagen på www.nordenta.dk/ sundhedshusetthy

fået positive reaktioner fra patienterne, og vi har taget knap 300 nye patienter ind det første halve år. Det handler om at sætte rammerne for en sjovere hverdag, så er der forhåbentlig arbejdsglæde for alle. Vi har i hvert fald gjort vores for at skabe rammerne,” slutter Anne-Mette Holm. Skal Nordenta også hjælpe med indretningen af din klinik? Vores dygtige indretningskonsulenter har tilsammen mere end 50 års erfaring, og de hjælper også gerne dig. Kontakt os på 87 68 16 11 og hør mere om dine muligheder!

Nydamsvej 8, 8362 Hørning • Naverland 11, 2600 Glostrup • Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg Tlf. 87 68 16 11 • www.nordenta.dk


INDHOLD

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 6/juni 2017

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

480 L eder Klart nej til dummebøder

534 A ben er landet Regeringen og Danske Regioner presser tandlægerne

482 S tor stigning i patienter med mundtørhed

538 E t lille prik Tandlæger kan opspore diabetes – men skal de?

483 Kort nyt

542 ”Jeg så manden med leen stå derude Tandlæge fik legionærsyge fra dentalunit

VIDENSKAB & KLINIK 490 Kilian M, Chapple ILC, Hannig M, Marsh PD, Meuric V, Pedersen AML, Tonetti MS, Wade WG, Zaura E Det orale mikrobiom – en opdatering for tandplejeteamet

INDLÆG & DEBAT

504 Adams SE, Arnold D, Murphy B, Carroll P, Green AK, Smith AM, Marsh PD, Chen T, Marriott R, Brading MG En randomiseret klinisk undersøgelse belyser økologiske effekter af en tandpasta med enzymer og proteiner på plakkens mikrobiom

SERVICESIDER

516 Teeuw WJ, Kosho MXF, Poland DCW, Gerdes VEA, Loos BG Periodontitis as a possible early sign of diabetes mellitus

566 Stillingsannoncer

548 Læserbrev: Styrelsen for Patientsikkerhed kritiserer urimeligt!

552 Nyt om navne 558 Kalender med kurser 560 Kollegiale henvisninger

Illustration: Rasmus Meisler

524 Maarbjerg S, Heinskou TB, Wolfram F, Rochat P, Brennum J, Bendtsen L Diagnostik og behandling af trigeminusneuralgi 532 Selvtest

ABEN ER LANDET

Og det er tandlægerne, der har den Læs mere på side 534

Ny undersøgelse slår fast, at tandlæger kan opspore uopdaget diabetes Læs mere på side 516 og 538

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

|

477 |


MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Sundhedsstyrelsen: 45-50 % skal være grønne Fronterne inden de kommende overenskomstforhand­ linger er trukket skarpt op. Og i starten af juni blev de så endnu skarpere. Her læste 1.611 medlemmer nyheden om, at Sundhedsstyrelsen i et nyt notat har lagt op til, at 45-50 % af patienterne skal være grønne. ”Alt for optimistisk, og tallet hviler på et meget spinkelt grundlag,” siger formanden for klinikejerne i Tandlægeforeningen Torben Schønwaldt i nyheden på Tdlnet.dk.

Flere grønne patienter løser ikke i sig selv problem­erne med rammeoverskridelsen. Det bliver patienterne ikke mindre syge af

TORBEN SCHØNWALDT, FORMAND FOR KLINIKEJERNE I TANDLÆGEFORENINGEN

Læs mere på side 534 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

|

478 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Kontakt medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk eller tlf. 70 25 77 11 og vælg medlemsregistrering

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand­ lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Andreas Bang Kirkegaard ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


KORT & GODT

ØJEBLIK FÆLLES FORBEREDELSER Sommertid er eksamenstid – også for de studerende på landets to tandlægeskoler, hvor mange mødes i læsegrupper for at vende pensum en allersidste gang inden mødet med det grønne bord. På billedet ses en gruppe studerende fra Tandlægeskolen i København, der alle læser på 10. semester og dermed, hvis alt går efter planen, vil være blandt de 111, der kan kalde sig tandlæger i slutningen af juni. 67 forventes at blive færdige i København, 44 i Aarhus.

FOTO: THOMAS NIELSEN

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

|

479 |


KORT & GODT | Leder

KLART NEJ TIL DUMMEBØDER Reglerne for ansættelse af klinikassistentelever skal laves om. Det lægger regeringen op til i et nyt lovforslag. Hvis lovforslaget bliver vedtaget, bliver der indført en kvote for, hvor mange klinikassistenter der må uddannes. Samtidig kommer der krav til hver enkelt tandklinik om, hvor mange klinikassistentelever man skal have set i forhold til, hvor mange faglærte medarbejdere klinikken har ansat. Og hvis man ikke lever op til kravet, risikerer man en ”dummebøde” på op til 27.000 kr. Det siger sig selv, at Tandlægeforeningen har protesteret imod forslaget. For det første mener vi ikke, at det er en god idé at dimensionere klinikassistentuddannelsen med en kvote. Ifølge medlemstal fra HK vil en betydelig del af klinikassistenterne især i den kommunale tandpleje gå på pension inden for en kortere årrække. Det sker i en tid, hvor en stadigt stigende mængde administrative opgaver uddelegeres til klinikassistenter. Kommunerne bidrager i meget ringe grad til at uddanne klinikassistenter. Faktisk har kun 5-9 % af alle uddannelsesaftaler de seneste otte år været indgået med kommuner. Derfor vil behovet for at uddanne klinikassistenter ikke ligefrem falde de kommende år. Snarere tværtimod. For det andet kan det ikke være rigtigt, at tandklinikker skal betale bøde for ikke at uddanne tilstrækkeligt mange klinikassistenter. Bøden – eller merbidraget som den officielt hedder – er en skjult skat, og den slags drypvise ekstraudgifter til det offentlige har vi allerede rigeligt af. Og for det tredje er det helt urimeligt, at klinikejere risikerer at blive straffet med tilbagevirkende kraft uden på forhånd at have haft mulighed for at få indsigt i de beregninger, der vil ligge til grund for et efterfølgende merbidrag. Det er ikke umiddelbart muligt på forhånd at regne ud, hvor mange elever man skal tage, hvis man vil undgå bøden på 27.000 kr. Jeg håber, at vi kan få undervisningsministeren til at tænke sig om en ekstra gang, så vi kan få uddannet det nødvendige antal klinikassistenter. Uden brug af dummebøder.

Kommunerne bidrager i meget ringe grad til at uddanne klinikassistenter

|

480 |

F O T O : LI Z E T T E K A B R É

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen


Vi gør hverdagen lettere …

Årsrejseforsikring! Dækker også erhvervsrejser

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk


KORT & GODT

STOR STIGNING I PATIENTER MED MUNDTØRHED Flere og flere patienter kæmper med store tandlægeregninger pga. medicinforbrug. Det viser en ny undersøgelse fra Tandlægeforeningen. Helt urimeligt, mener Danske Handicaporganisationer.

Gitte Almer Nielsen

Der er kommet mange flere patienter med tandsygdomme som følge af medicininduceret mundtørhed. Det viser en ny undersøgelse, som Tandlægeforeningen har gennemført blandt 1.000 tandlæger. Hele to ud af tre tandlæger oplever, at der de seneste 10 år har været en stor stigning eller en stigning. Ifølge tandlægerne skyldes det først og fremmest, at flere danskere får ordineret medicin mod depression og andre psykiske lidelser. Samtidig har et stadigt stigende antal ældre med egne tænder et meget stort og sammensat medicinforbrug. Som en tandlæge bemærker i undersøgelsen, er det ikke usædvanligt, at oversigten over en ældre patients medicin fylder to A4-ark. Urimeligt høj brugerbetaling Det er helt urimeligt, at langt de fleste, der får caries og andre sygdomme i munden pga. medicinforbrug, er overladt til selv at betale størstedelen af regningen for behandlingen. Det mener både Danske Handicaporganisationers formand Thorkild Olesen og Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg. – I Danske Handicaporganisationer hører vi ofte fra borgere, der ender med store tandlægeregninger og ubehagelige gener. Problemet er et eksempel på den store ulighed i borgernes sundhedssituation. Vi taler om mennesker, der allerede kæmper med sygdom eller handicap. De får nye problemer at bekymre sig om ved at tage den nødvendige medicin. Politikerne bør reducere brugerbetalingen for behandling af tandsygdomme, der skyldes medicinforbrug, siger Thorkild Olesen.

|

482 |

En del af problemet kan ifølge Thorkild Olesen løses gennem bedre oplysning og forebyggelse på området. Freddie Sloth-Lisbjerg er enig. – Jeg genkender tendenserne fra vores undersøgelse fra arbejdet på min egen klinik. Mundtørhed er et stort overset problem, og vi må blive bedre til at tale sammen om det på tværs af faggrupper og sektorer inden for sundhedsvæsenet, siger Freddie Sloth-Lisbjerg og tilføjer: – Det er naturligvis ikke retfærdigt, at mennesker, der uforskyldt rammes af tandsygdomme, skal betale en meget stor del af regningen selv. Regeringen må påtage sig sin del af ansvaret for at få bragt brugerbetalingen ned, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

Debat på Folkemødet Medicin, mundtørhed og tandsygdomme var til debat på Folkemødet. Her debatterede Tandlæge­foreningens næstformand Kristine Thorlacius og formanden for Danske Handica­porganisationer sammen med en række andre aktører, bl.a. politikere fra DF, SF og Radikale Venstre, hvordan man kan hjælpe de patienter, der lider af mundtørhed som bivirkning af nødvendigt medicinforbrug.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


KORT & GODT

DANSK FORSKNINGSNYT

KUN HALVDELEN INDBERETTER MISTANKE OM MISBRUG

Foto: Shutterstock

Danske tandlæger og tandplejere er i de senere år blevet bedre til at opdage og indberette tegn på omsorgssvigt og misbrug blandt deres børnepatienter. Men der er stadig plads til forbedring. Det er nogle af resultaterne fra en spørgeskemaun­ dersøgelse blandt 964 tandlæger og tandplejere fra både børne- og voksenpraksis. Undersøgelsen, der blev udført i 2013 i samarbejde mellem Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune og Aarhus Universitet, følger op på en tilsvarende undersøgelse fra 2008. 17,9 % af de adspurgte havde inden for de seneste seks måneder haft mistanke om misbrug eller omsorgssvigt, og 8,6 % var sikre på, at mistanken var korrekt. Men mistanken blev kun indberettet til de sociale myndigheder i halvdelen af tilfældene. Dette er dog en klar forbedring i forhold til den tidligere undersøgelse, hvor kun 33,9 % af tilfældene blev indberettet. 64,4 % af deltagerne mente, at de var i stand til at opdage omsorgssvigt og misbrug af børn; men 55,7 % oplyste dog, at de ikke havde modtaget nogen præ- eller postgraduat undervisning i emnet. Uldum B, Christensen HN, Welbury R, Haubek D. How Danish dentists and dental hygienists handle their role in child abuse and neglect matters. Acta Odontol Scand 2017;75:332-7.

EFFEKTIV MUNDPLEJE REDUCERER MUCOSITIS Mange patienter i kemoterapi må leve med mundgener som en yderst ubehagelig bivirkning af deres kræftbehandling. Undersøgelser viser, at 40-80 % af patienter i kemoterapi udvikler mundgener, som for en dels vedkommende udvikler sig til mucositis. Den gode nyhed er, at regelmæssig og effektiv mundpleje reducerer forekom­ sten af mucositis markant. Tandbørstning med blød børste mindst to gange dagligt, anvendelse af tandtråd og mundskyl med antiinflammatorisk, analgetisk, antipyretisk og antimikrobielle egen-skaber har vist signifikant effekt i forhold til forebyggelse af mundgener hos patienter i kemoterapeutisk behandling. Det kan man læse i et litteraturstudie publiceret i det nyeste nummer af Sygeplejerskens forskningstidsskrift Fag & Forskning.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

40-80 % af patienter i kemoterapi udvikler mundgener

|

483 |


KORT & GODT

KÆDE VOKSER EKSPLOSIVT

CHRISTIANSBORG DISKUTERER GRATIS TANDPLEJE TIL UNGE Partier på tværs af Folketinget er positivt stemt over for at hjælpe unge i gang med voksentandplejen ved at give dem gratis forebyggende ydelser. Det kom frem, da SF for nylig fremsatte et forslag i Folketinget om gratis forebyggende tandplejeydelser til unge under 25 år. Det kan man læse på Altinget.dk. Både Dansk Folkeparti og Socialdemokratiet er dog positive over for for­ slaget, men efterlyste i den efterfølgende debat en holdbar finansiering, hvorfor de stemte imod. Det blev dog besluttet, at man i Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg vil se på, om man kan finde en løsning.

|

484 |

Tandlægen.dk har fået en god start. I 2016 blev 28 klinikker inkluderet i kæden og genererede en omsætning på 225 mio. kr. Det oplyser Tandlægen.dk i forbindelse med offentliggørelsen af årsregnskabet. Antallet af klinikker er vokset til 60 siden regnskabsaf­ læggelsen, og ambitionerne stopper ikke her. – I 2017 går vi efter at mere end at fordoble antallet af klinikker. Vi forventer et pænt tocifret millionbeløb i resultat, siger Thomas Wallin, direktør for Tandlægen.dk, til Jyllands-Posten, men han ønsker ikke at sætte tal på, hvor stor omsætningen skal være i selskabet i år. Ifølge Jyllands-Posten er årsregnskabet præget af omkostninger til at etablere kæden. Årets resultat lyder på -15,5 mio. kr. – Når man starter et selskab fra bunden, er der nogle flere omkostninger. Vi vil også have opstartsomkostninger i år, siger Thomas Wallin til Jyllands-Posten.

27 8 %! af landets syvårige har caries Kilde: sundhedsstyrelsen og dr.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

TANDLÆGER OG LEGIONELLA-SMITTE Legionella er en gruppe bakterier, vi tandlæger har stor respekt for. Vi tjekker en gang om året vores unitvand for forekomst af Legionella, fordi der er risiko for spred­ ning af den potentielt dødbringende Legionella pneumophila via vand fra tandlægeu­ nits. Imidlertid kunne en ny amerikansk undersøgelse tyde på, at vi ikke selv har større risiko for at blive smittet med Legionella end andre befolkningsgrupper. I forbindelse med et tilbud om generelt sundhedstjek blev blodprøver fra del­ tagere i den amerikanske tandlægeforenings årsmøde undersøgt for forekomst af antistoffer mod L. pneumophila. I alt indgik 5.431 tandlæger, tandplejere og klinikas­ sistenter i undersøgelsen, heraf 4.877 erhvervsaktive og 326, som ikke var udsat for daglig omgang med unitvand. I disse to grupper var der lige mange (10,4 %), som var seropositive for L. pneumophila. Det var bemærkelsesværdigt, at andelen af seropositive ikke var signifikant forhøjet blandt de personer, der ikke bar mundbind under behandlingerne og ikke kerede sig om kvaliteten af unitvandet. På det foreliggende grundlag konkluderer forfatterne, at arbejde med patientbe­ handling i tandlægepraksis ikke i sig selv medfører forøget risiko for at pådrage sig smitte med Legionella. Kommentar ved lektor Ellen Frandsen Lau, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet: – Legionella pneumophila smitter ved inhalationssmitte, dvs. aerosoler med bak­ terien når lungevævet, hvor den etablerer sig. Det forekommer derfor at være sund fornuft, at mundbind yder beskyttelse mod inhalation af Legionella. Mange undersøgelser har vist, at tandlæger og tandlægepersonale har højere titre af antistoffer mod L. pneumophila end resten af befolkningen. Den amerikanske undersøgelse viser ikke denne sammenhæng. En forklaring kan være, at der i USA er stor geografisk variation i forekomsten af legionellose, hvilket tyder på, at generelle miljøfaktorer, fx vand- og jordbundsforhold, spiller ind på forekomsten. De generelle miljøfaktorer kan være langt mere betydningsfulde end forskelle pga. erhverv som fx tandlæger. I den forbindelse er det et problem, at kontrolgruppen er så meget mindre end gruppen af erhvervsaktive tandlæger. Der er derfor ikke grundlag for at overføre resultatet af den amerikanske undersøgelse til danske forhold. Legionellose er desuden et stigende problem i USA, mens det i Danmark har ligget på samme lave niveau i årevis. Når danske tandlæger tester unitvandet for Legionella, skyldes det både et hen­ syn til personale og patienter, der alle inhalerer aerosoler fra unitvandet. Estrich CG, Gruninger SE, Lipman RD. Rates and predictors of exposure to Legionella pneumophila in the United States among dental practitioners. 2002 through 2012. J Am Dent Assoc 2017;148:164-71.

Se også artiklen på side 542.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

|

485 |


KORT & GODT

– har I styr på det? Er du i tvivl, om I har registreret oplysningerne om klinikkens virksomhedsansvarlige tandlæge korrekt, kan du rette henvendelse til Styrelsen for patientsikkerhed på e-mail vat@sst.dk eller tlf. 72 22 74 00

NY VIDEN

BEGRÆNSET RISIKO FOR MEDICINRELATERET OSTEONEKROSE I KÆBERNE Vores viden om risikoen for udvikling af osteone­ krose i kæberne efter ekstraktioner på patienter i antiresorptiv behandling bliver hastigt større. En belgisk meta-analyse baseret på 13 prospektive kliniske undersøgelser med i alt 2.662 patienter har givet følgende resultater: Risikoen for osteonekrose er 3,2 % hos cancerpatienter i intravenøs behandling og 0,15 % hos osteoporosepatienter i peroral behandling. Hos cancerpatienter kan risikoen formindskes signifikant ved hensigtsmæssig kirurgisk teknik (trimning af knoglekanter, anlæg af biologiske membraner). Nogle undersøgelser tyder på, at primær lukning af ekstraktionssåret også kan mindske risikoen; men denne faktor var ikke signifi­ kant i meta-analysen.

Tandlægebesøget er en af de ting, der typisk fravælges, hvis man har svært ved at få pen­ gene til at slå til. Det viser en ny undersøgelse om sundhed, som er gennemført blandt lidt over 1.000 af fagforeningen 3F’s medlemmer. 40 % i den laveste indkomstgruppe (årsindkomst op til 199.000 kr.) har fravalgt tandlægen pga. økonomi. Det samme gælder 19 % i den gruppe, som tjener over 400.000 kr. årligt. Undersøgelsen er en del af sammenslut­ ningen Forum for Lighed i Sundheds arbejde for at bremse den voksende ulighed inden for sundhed i Danmark. Forummet, der bl.a. består af Dansk Syge­ plejeråd, 3F og en række andre organisatio­ ner, har lavet 10 anbefalinger i den forbindelse, hvoraf en af dem er, at man reducerer egenbetalingen på sundhedsydelser.

Foto: Shutterstock

VAT

Lavtlønnede fravælger tandlægen på grund af økonomi

Abt E. The risk of medication-related osteonecrosis of the jaw after dental extraction is higher for patients on intravenous as compared with oral antiresorptive drugs. J Evidence-Based Dental Practice 2017; doi:10.1016/j.jebdp.2017.03.007.

|

486 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Foto: Thomas Nielsen

KORT & GODT

DANSK FORSKNINGSNYT

BULK-FILL KAN VÆRE EN GOD IDÉ Plastfyldningsmaterialer af typen bulk-fill, som kan polymeriseres i lagtykkelser op til 4 mm, har vundet stor udbredelse i de senere år, og en ny under­ søgelse fra universiteterne i København og Umeå kunne tyde på, at man med god samvittighed kan fortsætte med at bruge disse materialer. I en randomiseret kontrolleret klinisk under­ søgelse fik 86 patienter fremstillet klasse I- eller klasse II-fyldninger i præmolarer eller molarer. Hver patient fik to fyldninger, der begge blev forbehandlet med 1-step selvætsende adhæsiv (Xeno V+); den ene blev derefter fyldt med et nano-hybrid resin komposit (Ceram X mono+), mens den anden blev fyldt med et bulk-fill-materiale (SDR), bortset fra de øverste 2 mm, som blev lagt i Ceram X mono+.

Der blev ikke observeret gener fra nogen af tænderne efter behandlingen, og i løbet af de efterfølgende fem år var der kun 10 ud af 183 fyldninger, som måtte omlaves. Den hyppigste årsag hertil var cuspisfraktur. Den årlige fejlrate blev beregnet til 1,1 % for bulk-fill-materialet og 1,3 % for kontrolgruppen. Forskellen var ikke signifikant. Forfatterne pointerer dog, at resultaterne ikke umiddelbart kan overføres til andre fabrikater end de anvendte, da gruppen af bulk-fill-materialer er meget heterogen. Van Dijken JWV, Pallesen U. Posterior bulk-filled resin composite restorations: A 5-year randomized controlled clinical study. J Dentistry 2016;51:29-35.

NY VIDEN

Giv Røgfri Fremtid et like Kræftens Bekæmpelse og Tandlægeforeningen, samt en række andre aktører, har indgået et partnerskab med visionen om et røgfrit Danmark i 2030. Klik ind på Facebook og giv projektet din støtte med et like.

KLORHEXIDIN GØR IKKE DIN PARODONTALBEHANDLING VÆSENTLIGT BEDRE Der er efterhånden meget, der tyder på, at det er unødvendigt at opfordre sine patienter til at skylle mund med klorhexidin i forbindelse med udvidet tandrensning. En brasiliansk forskergruppe har udført meta-analyse på otte tidligere publicerede undersøgelser, hvor i alt 241 patienter har skyllet med klorhexidin eller placebo i 14-180 dage i forbindelse med ikkekirurgisk parodontalbehandling. Der var faktisk statistisk signifikant større pochereduktion og fæstegevinst i klorhexidingrupperne end i placebogrupperne. Forfatterne konkluderer imidlertid, at forskellene, der typisk er i størrelsesordenen en kvart millimeter, ikke er klinisk relevante, og opfordrer klinikerne til at overveje, om de beskedne fordele ved behandlingen ikke overskygges af bivirkningerne i form af misfarvede tænder og fyldningsmaterialer. da Costa LFNP, Amaral CSF, Barbirato DS et al. Chlorhexidine mouthwash as an adjunct to mecha­ nical therapy in chronic periodontitis. A meta-analysis. J Am Dent Assoc 2017;148:308-18.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

|

487 |


SDR® flow+ Bulk Fill Flowable

SDR® bliver nu SDR® flow+ og lanceres i tre nye farver

• Selv-udjævnende konsistens • 4 mm hærdedybde • 4 farver: Universal, A1, A2 og A3 • Indikationer: Klasse I, II, III og V • 5 års nordiske kliniske data1 1

Universal

van Dijken JWV, Pallesen U, 2016: Posterior bulk-filled resin composite restorations: A 5-year randomized controlled clinical study; J Dent 2016 Aug;51:29-35.

A1

A2

A3


Voxpop | KORT & GODT

SKAL TANDLÆGER TESTE FOR DIABETES?

HENRIK OVE JENSEN tandlæge i Odense C

SUSANNE CORFITSEN tandlæge i Højbjerg

Ville du være parat til at teste dine patienter for diabetes? – Jeg er åben, hvis jeg ved, hvad jeg laver. Jeg har aldrig taget en blodprø­ ve, så hvis jeg skal sidde som profes­ sionel, så skal jeg i hvert fald have et kursus. Vi er jo ikke uddannet til det.

Ville du være parat til at teste dine patienter for diabetes? – Ja, det ville jeg – hvis vi får vederlag. Folk går regelmæssigt til tandlægen og ikke til lægen. Mange er i risikozonen for diabetes, så principielt er det en god idé.

Hvilke udfordringer ser du? – Honorering og anskaffelse af appa­ ratur. Det er ikke, fordi jeg bare tænker på penge, men vi får snart ikke dækket noget. Vi har rigeligt med at få vores tandlægehonorar dækket. Det bliver svært med Bent Hansen ved roret.

Hvilke udfordringer ser du? – Udfordringen kan være det nødven­ dige ekstraudstyr og efteruddannelse, da mange klinikker ikke kan tage blod­ prøver. Økonomien er også en udfor­ dring.

Er en tandklinik det rigtige sted at få en diabetesdiagnose? – Ja, det synes jeg. Vi giver jo også diagnoser i forbindelse med slimhin­ derne.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Er en tandklinik det rigtige sted at få en diabetesdiagnose? – Der er tale om en screening og ikke en egentlig diagnose. Hvis der er be­ grundet mistanke, skal der opfordres til at opsøge læge.

Ny hollandsk undersøgelse slår fast, at tandlæger kan opspore uopdaget diabetes hos patienter. Læs mere på side 516 og side 538.

LARS ENEVOLDSEN tandlæge i Aalborg

Ville du være parat til at teste dine patienter for diabetes? – Ja, det ville jeg. Vi har jo mistanken nogle gange, og så opfordrer vi dem til at gå til lægen. Hvilke udfordringer ser du? – Lige nu må vi ikke stikke i folk, hvis det er udenfor mundhulen, så Sund­ hedsstyrelsen skal lige have en be­ sked. Og så er der spørgsmålet om honorering. Har tandlægestanden en del af ansvaret i kampen mod diabetes? – Vi kan se flere og flere sammenhæn­ ge mellem paradentose og andre ting, så det synes jeg, vi har. Vi arbejder jo for sundhed blandt folk hovedsageligt med fokus på mundhulen. Og her har uregulerede diabetespatienter typisk flere problemer end normalt. Men forudsætningerne skal være i orden, inden vi vil være med til at screene folk.

|

489 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Det orale mikrobiom og tandplejeteamet Gennem millioner af år har de mikroorganismer, som lever på vores og andre levende organis­ mers hud- og slimhindeoverflader undergået en såkaldt co-evolution med deres respektive vær­ ter. Resultatet af denne parallelle udvikling er, at der er opstået en gensidig afhængighed og et overvejende harmonisk symbiotisk forhold. Nyere forskning gør det klart, at vi og vores mikroorganismer (mikrobiom) ikke bør opfat­ tes som separate enheder, men sammen ud­ gør en ”superorganisme” eller holobiont, hvor mikrobiomet spiller en væsentlig rolle for vores fysiologi og sundhed. Mundhulen huser det næstmest forskelligartede mikrobielle samfund i kroppen, idet den giver husly til flere end 700 arter af bakterier, der koloniserer tændernes hårde overflader og de orale slimhinder. Mulig­ gjort af de seneste års teknologiske fremskridt kan man i dag udrede kompleksiteten af det orale mikrobiom, hvilket har givet ny indsigt i mi­ krobiomets rolle for både sundhed og sygdom. Forstyrrelser af det orale mikrobiom forårsaget af moderne livsstil kan have skadelige konse­ kvenser for vores generelle og orale sundhed. Ved ubalance (dysbiose) er den fint afstemte ligevægt med det orale økosystem brudt, så­ ledes at sygdomsfremkaldende bakterier kan manifestere sig og forårsage tilstande såsom caries, gingivitis og marginal parodontitis. For både tandplejeteamet og patienterne er sik­ring­ en af et balanceret mikrobiom derfor afgør­ende for effektivt at opretholde eller genoprette oral sundhed. Målet med denne artikel er at give en opdatering om vores nuværende kendskab til det orale mikrobiom og dets betydning for sund­ hed og sygdom og at diskutere konsekvenser for moderne tandpleje.

Henvendelse til førsteforfatter: Mogens Kilian, email: kilian@biomed.au.dk

|

490 |

Det orale mikrobiom – en opdatering for tandplejeteamet Mogens Kilian, professor emeritus, dr.odont., odont.dr.h.c., Institut for Biomedicin, Aarhus Universitet, og adjungeret professor, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, K ­ øbenhavns Universitet Iain L.C. Chapple, professor, ph.d., BDS, FDSRCPS, FDRCS, CCST (Rest Dent), School of Dentistry, Institute of Clinical Sciences, College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, England Matthias Hannig, professor, dr.med.dent., Clinic of Operative Dentistry, Periodontology and Preventive Dentistry, Saarland University, Homburg, Tyskland Philip D. Marsh, professor, ph.d., School of Dentistry, University of Leeds, England Vincent Meuric, ph.d., DDS, CHU Rennes, EA 1254 Microbiologie Risques infectieux, Université de Rennes 1, Rennes, Frankrig Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, institutleder, ph.d., Sektion for Oral Medicine, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, ­Københavns Universitet, Danmark Maurizio S. Tonetti, professor, ph.d., DMD, European Research Group on Periodontology, Genova, Italy, and Department of Periodontology, The University of Hong Kong, Hong Kong, SAR China William G. Wade, professor, ph.d., BSc, Barts and the London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, England Egija Zaura, professor, ph.d., Department of Preventive Dentistry, Academic Centre for Dentistry Amsterdam, University of ­Amsterdam and Vrije Universiteit Amsterdam, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA, Amsterdam, Holland

Dansk oversættelse af artikel: Kilian M, Chapple ILC, Hanning M et al. The oral microbiome – an update for oral healthcare professionals. Br Dent J 2016;221:657-66. doi: 10.1038/sj.bdj.2016.865 Publiceret med tilladelse fra British Dental Journal.

S

om alle komplekse flercellede eukaryoter er mennesker ikke selvstændige organismer, men biologiske enheder, der foruden vores egne celler omfatter en lang række mikrobielle symbionter og deres genomer (1). Mikroorganismerne i og på vores kroppe danner et funktionelt organ, der er afgørende for vores sundhed og fysiologi (Fig. 1). Sammen med vores symbiotiske mikrobielle beboere danner vi en ”superorganisme” eller holobiont. Den mikrobielle kom­ponent i den menneskelige holobiont er betydelig og i EMNEORD det mindste lig med antallet af vores egne celOral microbiome; ler (2). Vores mikrobielle samfund omtales som oral biofilm; vores mikrobiom, et begreb, der blev introdu­ dysbiosis; oral health ceret af Nobelpris­modtageren Joshua Lederberg TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks

Værts-mikrobiom symbiose

Beskytter mod patogeners kolonisering Regulerer det kardiovaskulære system

Opretholder en sund fordøjelseskanal

Har antioxidant aktivitet

Positive effekter af vært–mikrobiom symbiose

Udvidder det metaboliske potentiale

Støtter værtens forsvarsfunktioner

•  Artiklen opsummerer fordelene ved et sundheds­ fremmende oralt mikrobiom både for den orale og generelle sundhed •  Giver en oversigt over betydningen af millioner af års co-evolution mellem mikroorganismer og deres respektive værter, som har ført til gensidig tilpasning og funktionel integration •  Diskuterer nye teknologier til at karakterisere det orale mikrobiom •  Diskuterer mekanismer bag dysbiose og konse­ kvenser for caries og marginal parodontitis •  Vurderer og diskuterer strategier til at bevare et afbalanceret oralt mikrobiom, som er relevante for tandplejeteamet og patienterne

Har antiinflammatoriske egenskaber

Fig. 1. Positive effekter af værts-mikrobiom symbiose. Fig. 1. Positive effects of host-microbiome symbiosis.

til at ­betyde ”det økologiske samfund af kommensale, symbio­ tiske og sygdomsfremkaldende mikro­organismer, der bogstaveligt talt deler pladsen i vores krop og længe har været ignoreret som afgørende for vores sundhed og sygdom” (3). Udviklingen af nye genomiske teknologier, herunder såkaldt next ­generation DNA-sekventering og bioinformatiske analyse­metoder, har gjort det muligt at studere og forstå det bidrag, det menneskelige mikrobiom yder til vores sundhed. Forskningsinitiativer indenfor det sidste årti, såsom ”Human Microbiome Project” (4) og ”Metagen­omics of the Human Intestinal Tract” (MetaHIT) (5), har genereret ressourcer og ekspertise, der er nødvendige for at karakterisere og forstå det menneskelige mikrobiom. Vores viden vil utvivlsomt vokse yderligere med fremtidige initiativer som det nyligt annoncerede ”National Microbiome Initiative”, et partnerskab mellem amerikanske myndigheder, den akademiske verden, velgørende organisationer og den private sektor, som tilsammen har afsat mere end 3,5 mia. kr. til at støtte denne f­ orsk­ning (6). Vi har lært, at koloniseringen af vores overflader ikke er tilfældig, men udviser stor specificitet som et resultat af millioner af års gensidige tilpasning og funktionelle integration. Samtidig er forholdet dynamisk og påvirket af mange aspekter af moderne livsstil, såsom kost, rygning og stress. Sådanne eksterne faktorer kan ændre vores mikrobiom og dets egen­skaber og fremkalde en tilstand, hvor det ellers fintunede økosystem ikke længere er i balance. For at løse afledte problemer og opretholde en harmo­nisk tilstand, der bevarer sundheden og forebygger sygdom, må vi ikke fokusere på værten og dens beboere som separate enheder, men i stedet se holobionten som en enhed. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Munden er en af de tættest koloniserede dele af vores krop. Mange forskellige habitater i mundhulen bidrager til det heterogene mikrobielle samfund, som udgør et vigtigt bindeled mellem oral og generel sundhed. Formålet med denne artikel er at opdatere tandplejeteamet om vores nuværende viden om det orale mikrobioms relation til sundhed og sygdom, at gennemgå, hvordan molekylære metoder til mikrobiel karakterisering har øget vores forståelse, og at diskutere mulige konsekvenser for klinisk praksis. Tabel 1 angiver definitioner af centrale begreber, der anvendes i den efterfølgende tekst. Vores nuværende forståelse af den biologiske udvikling af mikrobiomet Der er beviser for, at hjemmehørende mikrober har varetaget metaboliske funktioner hos dyr i mindst 500 millioner år (7). Co-evolution er dokumenteret ved de mange ligheder i sammensætning og organisation af mikrobiomet hos mennesker og andre pattedyr (8). Den evolutionære historie bag forholdet mellem mikroorganismer og mennesker er skitseret i Fig. 2. Hos mennesker har den fortsatte co-evolution også resulteret i mindre, men vigtige forskelle mellem etniske grupper (9-12). Det genetiske materiale i mikrober har fulgt os på vores udvandring fra oprindelsen for den menneskelige race i Afrika og har sammen med humane markører været brugt til at spore menneskets migrationsruter på jorden (11). Som et eksempel kan detaljerede undersøgelser af stammer af Helicobacter pylori tillade os at skelne mere præcist mellem befolkningsgrupper end en sammenligning af menneskelige genetiske markører (11). |

491 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Nøglebegreber 16S ribosomalt RNA (16S rRNA)

Et RNA-molekyle (ca. 1.500 nukleotider), der er en del af mindre subunit af ribosomet i proka­ ryoter. 16S rRNA har både velbevarede regioner, fælles for alle prokaryoter og meget variable regioner, som er unikke for de enkelte arter

Biofilm

Samfund af mikroorganismer, der er bundet til en overflade eller til hinanden og indlejret i en matrix af ekstracellulære polymere stoffer (20)

Bioinformatik

Anvendelsen af beregningsmæssige teknikker til at analysere komplekse biologiske data, såsom genetiske koder

Co-evolution

Den parallelle udvikling af interagerende arter

Mikrobiom kortlægning

Karakterisering af komplekse mikrobielle samfund vha. deres 16S rRNA gensekvenser

Dysbiose

En tilstand, hvor det normale mikrobioms sammensætning forstyrres, ofte via eksterne påvirk­ ninger såsom livsstilssygdomme eller medicin (7)

Epigenetik

Studiet af ændringer i genekspression, som ikke er forårsaget af ændringer i DNA-sekvensen (96)

Genamplifikation

Opformering af kopier af et gen med laboratoriemetoder til forskningsformål, fx så der er nok kopier af et gen til at tillade gensekventering

Gensekventering

En laboratoriemetode, der kortlægger den nøjagtige rækkefølge af nukleotider i et DNA-molekyle, hvilket gør det muligt for forskerne at dechifrere den genetiske information, som findes i et bestemt DNA-segment (fx 16S rRNA-genet)

Holobiont

En værtsorganisme og alle medlemmer af den symbiotiske normale microbiota (1)

Metagenomanalyse

Analyse af hele den genetiske information i en kompleks population, typisk af mikroorganismer i en miljø- eller værtsprøve. Metagenomet består af genomerne af mange individuelle mikroorganismer

Metatranscriptom analyse

Analyse af alle de aktive gener og arter i mikrobiomet (99)

Mikrobiom

Summen af mikroorganismer, deres genetiske information og det miljø, de interagerer i (7)

Mikrobiota

Alle levende mikroorganismer, som udgør mikrobiomet (7)

Next-generation sequencing (NGS)

En samlebetegnelse for en række forskellige moderne ”high throughput” sekventerings-­ teknologier, som ikke kræver forudgående kloning

”Operational taxonomic unit” (OTU)

Grupperingen af bakterielle 16S rRNA gensekvenser på basis af deres lighed. Sekvenserne grupperes typisk på basis af en indbyrdes identitet på mellem 97 % og 99 %

Fænotype

De observerbare fysiske karakteristika hos en organisme, fx udseende, opførsel eller kliniske præsentation

Fylogeniske studier

Undersøgelsen af de evolutionære relationer blandt grupper af organismer

Fylotype

En samling bakterier defineret ved deres placering i et fylogenetisk træ på basis af fx 16S rRNAgensekvenser

Species

Sammenhængende og distinkt gruppe af bakterier, der er blevet isoleret, dyrket og navngivet

Symbiose

To eller flere arter, der lever tæt sammen i et længerevarende forhold til fordel for alle parter (1)

Table 1. Definitionen af nøglebegreber. Tabel 1. Definitions of key terms. Gennem menneskets evolution har vores miljø påvirket sammensætningen af vores mikrobiom, i særlig grad i den neolitiske periode, i forbindelse med den industrielle revolution og i moderne tid (13). Brugen af ild, indførelse af landbrug, øget adgang til forarbejdede fødevarer, herunder raffineret sukker i forbind­ else med den industrielle revolution, og udviklingen af antimikrobiel terapi har med stor sandsynlighed haft en afgørende effekt på sammensætningen af det humane mikrobiom (13). |

492 |

Ændringer af det orale mikrobiom over tid En undersøgelse af mikrobielt DNA i tandsten indsamlet fra kranier, som stammer fra tidspunktet omkring overgangen fra jæger-samler-samfund til landbrugssamfund og fra den industrielle revolution, har vist en forskydning i sammensætningen af orale bakterier og en reduceret mikrobiel diversitet omkring hvert af disse evolutionære højdepunkter (14). Det er dog rimeligt at påpege, at der er begrænsninger ved ­mikrobiomundersøgelser TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Co-evolution

Gensidig tilpasning og funktionel integration

Co-evolution of mikroorganismer og deres værter Homo sapiens

Vært Mikroorganismer

Holobiont 1,5 milliarder år

1,5 milliarder år

Fig. 2. Relationen mellem mikroorganismer og mennesket i historisk perspektiv: Co-evolutionen mellem mikroorganismer (blå linjer) og deres respektive værter (grønne linjer) over en periode på 1,5 milliarder år har resulteret i gensidig tilpasning og funktionel integration, som gælder de fleste af de mikroorganismer, der koloniserer vores krops overflader. Selvom mennesket er relativt nyt i denne evolutionære sammenhæng (Homo sapiens, rød linje), er vores forhold til mikroorganismerne et resultat af hele periodens co-evolution. Fig. 2. History of the relationship between microorganisms and humans: The coevolution between microorganisms (blue lines) and their respective hosts (green lines) over a period of 1.5 billion years has resulted in mutual adaptation and functional intergration as reflected in our own relationship to most of the microorgansms that colonise our body surfaces (Homo sapiens, redline).

baseret på flere tusind år gamle prøver sammenlignet med leve­ dygtige mikrober i moderne prøver (15), og resultaterne skal derfor fortolkes med forsigtighed. Udbredelsen af raffineret sukker som en del af vores kost medførte en genetisk tilpasning af stofskiftet i visse orale bakterier til de nye forhold. Fx har Streptococcus mutans været i stand til at konkurrere med andre orale bakteriearter ved at udvikle et forsvar mod øget oxidativt stress og det sure miljø, som er et biprodukt af bakteriens egen nye, effektive kulhydratmetabolisme (16). Denne tilpasning førte til en øget forekomst i mundhulen sammen med andre syretolerante arter. Hertil kommer, at mennesker siden den industrielle revolution er blevet hyppigere udsat for stoffer som tungmetaller, desinfektionsmidler, biocider og antibiotika, der har potentiale til at udrydde eller svække mange mikroorganismer og samtidig positivt selektere dem, der er resistente overfor de enkelte stoffer (13). Den ændrede orale hygiejnepraksis i slutningen af det 19. århundrede i den industrialiserede verden, primært foranlediget af udgivelsen af Willoughby Millers bog ”Microorganisms of the Human Mouth” i 1890, gav en verdensomspændende fremme af tandbørstning og generel oral hygiejne (17). Dette har sandsynligvis også været en vigtig faktor, som har bidraget til ændringer i det orale mikrobioms sammensætning (18). Den moderne overTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

drevne indtagelse af syrlige drikkevarer og raffineret sukker eller cigaretrygning har yderligere påvirket det orale økosystem (14) i en retning, der fører til orale sygdomme som caries, gingivitis og marginal parodontitis. Det humane mikrobiom er et komplekst økologisk samfund Vi ved nu, at de mikroorganismer (mikrobiota), der udgør det menneskelige mikrobiom, ikke bare består af encellede organismer, der lever ved siden af hinanden. I stedet danner de stærkt regulerede, strukturelt og funktionelt organiserede fælles­skaber knyttet til overflader som biofilm (19) med samarbejder og modsætninger, som bidrager til økologisk stabilitet. Bakterierne i en biofilm kan kommunikere med hinanden ved at producere, detektere og reagere på små diffunderbare signalmolekyler i en proces kaldet ”quorum-sensing”, som giver reguleret værtskolonisering, biofilmdannelse, forsvar mod konkurrenter og tilpasning til ændringer i miljøet (19). Quorum-sensing-aktiviteter i biofilm er også involveret i virulens og det patogene potentiale hos bakterierne og er derfor en vigtig faktor til at forstå og kontrollere bakterielle infektioner (19), da de øger biofilmmikroorganismernes tolerance over for værtens forsvar og for antimikrobielle stoffer (20). |

493 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Det humane mikrobiom bidrager til afgørende metaboliske, fysiologiske og immunologiske funktioner inklusive: • differentiering og modning af værtens slimhinder og det tilknyttede immunsystem • fordøjelse og ernæring • energiproduktion • metabolisk regulering og kontrol af fedtoplagring • behandling og afgiftning af miljømæssige kemikalier • vedligeholdelse af hudens og slimhindernes barrierefunktion • udvikling og regulering af immunsystemet og finjustering af dets reaktionsmønster, dvs. balancen mellem pro-inflammatoriske og anti-inflammatoriske processer • forebyggelse af invasion og vækst af sygdomsfremkaldende mikroorganismer (kolonisationsresistens) (21-24). Forstyrrelser i funktion og sammensætning af mikrobiomet kan have betydelige konsekvenser for menneskers sundhed (7). Sammensætningen af vores mikrobiom viser store forskelle mellem forskellige nicher i kroppen og store variationer både indenfor og mellem forskellige individer (25). Det er blevet foreslået, at sammensætningen af en persons mikrobiom i tarmen, på huden og i andre dele af organismen kan anvendes som et specifikt mikrobielt ”fingeraftryk” (26). Den genetiske variation hos individet er den dominerende kilde til variation i sammensætningen af mikrobiomet. Enæggede tvillinger deler flere ligheder mellem deres tarm-mikrobiom end med deres forældre eller andre søskende (27). Men på trods af variationer i sammensætningen af mikrobiomet mellem individer er det vigtigt at bemærke, at de overordnede funktionelle egenskaber er relativt stabile (13). Forskellige steder på kroppen understøtter distinkte mikrobielle samfund på grund af forskelle i de fremherskende biologiske og fysiske egenskaber i det enkelte habitat (25). Kuczynski et al. har demonstreret høj specificitet for de enkelte steder i kroppen (28). Ved hjælp af kun 10 tilfældigt udvalgte sekvenser fra et mikrobiomdatasæt kunne de således kende forskel på de forskellige steder i kroppen, hvorfra prøverne stammede (28). De mest forskelligartede bakterielle populationer er fundet i mave-tarm-kanalen og i mundhulen (29). Særlige overvejelser vedrørende det orale mikrobiom Mundhulen udgør langtfra et homogent miljø, hvad angår mikrobiomet, men byder på et stort antal forskelligartede levesteder for mikrobiel kolonisering, såsom tænderne, gingivale pocher, fastbundne gingiva, tungeryggen, kindslimhinder, ­læber samt den hårde og bløde gane (30). Disse orale levesteder danner et meget heterogent økologisk system, der understøtter væksten af signifikant forskellige mikrobielle samfund (31). Det varme og fugtige miljø i munden er ideelt for vækst af mange mikroorganismer, som foruden værtens kostindtag bliver tilbudt værtsafledte næringsstoffer, såsom spytproteiner, glykoproteiner og gingivalvæske (32). Tænderne er de eneste naturlige overflader i den menneskelige krop, som ikke konstant udskiftes, hvilket giver unikke muligheder for omfattende biofilmdannelse og |

494 |

dermed en sikker basis for mikrobiel persistens (33). Dentale restaureringer, kroner og broer, implantater og aftagelige proteser udgør yderligere ikke-deskvamerende overflader, der kan påvirke biofilmdannelse og -sammensætning (34-36). Til dato er mere end 700 bakteriearter blevet påvist i mundhuleprøver. Mange af disse kan ikke påvises ved almindelige dyrkningsmetoder (37). Ca. 54 % er navngivne arter, 14 % er unavngivne (men tidligere dyrkede), og 32 % er kun kendt gennem DNA-analysemetoderne, men har aldrig været dyrket (37). Hos det enkelte individ er antallet af bakteriearter dog færre. En detaljeret undersøgelse af ni orale steder hos 26 forsøgs­ personer ved hjælp af DNA-sekventering afslørede i gennemsnit 296 bakterier på artsniveau hos hvert individ, mens i alt 557 blev fundet hos de 26 forsøgspersoner (upublicerede data, Dr. Floyd Dewhirst, personlig kommunikation). Erhvervelse af det normale orale mikrobiom Under fødslen overfører moderen mikroorganismer til barnet via fødselsvejen. Vaginal fødsel eller fødsel via kejsersnit er derfor afgørende for den type mikroorganismer, som et barn initialt bliver eksponeret for (38). Fødselsmetoden påvirker også mangfoldigheden (diversiteten) i det orale mikrobiom senere i et barns liv. Vaginalt fødte børn har således et højere antal arter tre måneder efter fødslen sammenlignet med børn født ved kejsersnit (39). Kosten efter fødslen har også en effekt, idet tre måneder gamle ammede børn viser en højere kolonisering med orale laktobaciller end børn fodret med mælkeerstatning (40). Frembruddet af tænder udgør nye overflader, som kan koloni­ seres, og er en betydningsfuld økologisk begivenhed i munden på et barn (41). I treårs alderen har det orale mikrobiom allerede udviklet betydelig kompleksitet, hvilket fortsætter med stigende alder (42). Udskiftning af de primære tænder med et voksent tandsæt ændrer igen det orale mikrobielle miljø væsentligt (31). Opretholdelse af et sundt oralt mikrobiom Når det først er etableret, vedligeholdes det orale mikrobiom af værts- og mikrobe-afledte faktorer, der involverer processer, som stadig ikke er fuldt belyste. Bakterier, som indgår i det normale mikrobiom, har både pro- og anti-inflammatoriske aktiviteter, der er afgørende for at opretholde en ligevægt (homeostase) i stærkt koloniserede områder af kroppen såsom mundhulen (43). På grund af immunsystemets samspil med de mikrobielle symbionter i mikrobiomet er akutte infektioner i mundslimhinden sjældne trods den tætte mikrobielle kolonisering (44). Betydningen af disse vært-mikrobe interaktioner fremgår tydeligt af observationer hos immunsupprimerede patienter, som kan opleve livstruende virus- og svampeinfektioner i slimhinderne, orale infektioner med ikke-orale arter og systemiske infektioner med normale orale bakterier (45-47). Både spyt og gingivalvæske bidrager med næringsstoffer til den mikrobielle vækst og indeholder komponenter med an­ ti­mikrobielle aktiviteter (32,48,49). Spyttets betydning for at opretholde oral sundhed er velunderbygget (32). Ud over at TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Mikrobiologiske metoder

1800 tallet

Påvisning af sammenhæng mellem sygdom og mikroorganismer

Midt1600

Første observation af mikroskopiske organismer

1980ere – nu

2010

Studier af endnu udyrkede mikroorganismer v.hj.a. DNA sekventering

Sent i 1800-tallet - nu

Dyrkning, farvning og mikroskopi anvendt til at studere mikroorganismer

Human Oral Microbiome Database offentliggjort

2008

Human Microbiome Project igangsat med henblik på at karakterisere det humane mikrobiom

Fig. 3. Udviklingen af mikrobiologiske metoder gennem tiden. Fig. 3. Evolution of microbiologcal methods over time.

lette tygning, synkning og tale og at hjælpe fordøjelsen indeholder spyt vitale enzymer og proteiner, der hjælper til at opretholde et afbalanceret mikrobiom. Der er blevet påvist op til 108 forskellige arter af mikroorganismer pr. milliliter spyt, hovedsagelig bakterier afstødt fra slimhindeoverflader, ikke mindst på tungen (50). Foruden at være den primære næringskilde for orale mikroorganismer er spytkomponenter afgørende for udvikl­ingen af et velbalanceret mikrobiom. Et stort antal spytproteiner, herunder sekretorisk immunglobulin A (S-IgA), lactoferrin, lactoperoxidase, lysozym, statherin og histatiner, regulerer direkte og indirekte mikrobiomet og holder det i balance (32). Fx katalyserer lactoperoxidase produktionen af hypothiocyanit og hydrogenperoxid – et produkt af bakteriel metabolisme – og thiocyanat udskilt med spyttet. Hypothiocyanit udøver direkte antimikrobielle virkninger ved at hæmme den bakterielle glykolyse (51). Andre spytkomponenter med antimikrobielt potentiale er nitrit, udviklet fra kostens nitrater af orale bakterier. Nitrit reduceres yderligere til nitrogenoxid, der kan hæmme væksten af kariogene bakterier og således kan bidrage til beskyttelse mod caries (52). Proteiner, herunder enzymer, lipider og andre komponenter (kulhydrater, nukleinsyrer), hovedsagelig fra spyt, men også afledt af gingivalvæske, mundslimhinden og bakterier, danner den erhvervede pellikel, som modulerer bindingen af bakterier til tand- og epiteloverflader og beskytter tandoverflader mod syrepåvirkning (53). Enzymer, der hjælper til at regulere balancen i mikrobiomet immobiliseres i den erhvervede pellikel i en aktiv konformation (54). De individuelt sammensatte erhvervede pellikler understøtter bakteriel adhærence til de ikkedeskvamerende tandflader via forskellige specifikke interaktioner. Spyt bidrager ikke kun til at opretholde et miljø, der tillader biofilm at udvikle sig, men modulerer også lagene i biofilmen ved hjælp af talrige proteiner, herunder enzymer, glykoproteiner og mineraler, som kontrollerer biofilmens opbygning og TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

aktiviteter (32,55). Plak-biofilmen løsnes også ved bevægelser af muskler i kinderne og tungen under tale og tyg­ning og ved strømmen af spyt. Kortlægning af det orale mikrobiom En række konventionelle metoder er tidligere blevet anvendt til at analysere sammensætningen af det orale mikrobiom, herunder mikroskopi, dyrkningsbaseret analyse, enzymatiske assays og immunassays (56-58). Fig. 3 giver et overblik over, hvordan mikrobiologiske metoder har udviklet sig gennem årene. Men mange orale bakterier er kræsne og langsomt voksende, kræver komplekse vækstmedier, har specifikke atmosfæriske krav og lange inkubationstider. Mange orale bakterier er strengt anaerobe og forudsætter omhyggelig prøvetagning, transport og inkubation for at forhindre eksponering til ilt. En dækkende analyse af prøver baseret på dyrkning er vanskelig og kan kun udføres på et mindre antal prøver. Selektive bakteriologiske medier har vist sig nyttige ved studiet af bestemte arter, men har ofte medført en skævvridning af vores forståelse af mikrobiel ætiologi til orale sygdomme ved at tillægge betydning til arter, der tilfældigvis trives under sådanne dyrkningsbetingelser, mens andre forbliver upåagtede. Udviklingen af dyrkningsuafhængige metoder har forbed­ ret påvisning af mikroorganismer, inklusive mange arter, som endnu ikke kan dyrkes i laboratoriet (57). Den mest alminde­ lige dyrkningsuafhængige teknik til at analysere komplekse mikrobiomer på er baseret på 16S ribosomalt RNA (16S rRNA) genet (57). Genet findes i alle prokaryoter og indeholder vari­able regioner, der er unikke for de enkelte arter, og kan derfor anvendes som et middel til identifikation. 16S rRNAgenerne i en kompleks prøve kan opformeres ud fra ekstraheret DNA ved hjælp af PCR-teknik og sekventeres for der­efter at sammenligne de forskellige sekvenser med databaser såsom ­Human Oral ­Microbiome Database (37), en ressource, |

495 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Next-generation sequencing

Prøve

1

2

3

4

5

16S rRNA genfragment opformering med mærkede primere

DNA

DNA extraktion

Det fylogenetisk informative gen, som koder for 16S ribosomalt RNA, opformeres fra alle bakterier i prøven ved hjælp af en PCR reaktion med primere, som dækker et konserveret område i genet, og tilføjer samtidigt en prøvespecifik markør til alle sekvenser fra prøven

9

8 100%

De opformerede gener oprenses og blandes i lige store andele

Sekvenserne sorteres på basis af de prøve-specifikke markører

Generne sekventeres

7

6

A. naeslundii A. Parvulum

90%

C. gracilis C. matruchotii E. saphenum

80%

F. nucleatum

70%

N. mucosa

60%

P. melaninogenica

50%

S. mitis

Taxonomic frequency

M. timidum O. sinus P. micra R. dentocariosa

Oversigt udregnes

TM7 spp. V. parvula

40%

S. salivarius S. mutans A. actinomycetemcomitans

30%

F. alocis P. gingivalis

20%

T. forsythia

10%

H. influenzae

T. denticola

0%

S. pneumoniae N. meningitidis

0.0006

0.0021

0.0006

0.0045

0.0149

0.0701

0.0863

Representative sekvenser identificeres som arter med reference til dataset som HOMD og prøvernes mikobiota kan præsenteres og direkte sammenlignes

Sammensætningen af de forskellige prøver i studiet kan statistisk analyseres og grafisk præsenteres

En tabeloversigt over den relative andel af de forskellige arter i hver prøve oprettes

Sekvenserne sorteres på basis af lighed i grupper (taxonomiske enheder (OTU), som svarer til bakteriearter

Fig. 4. Resumé af proceduren ved kortlægning af mikrobiomer ved hjælp af “next-generation sequencing”. Fig. 4. Overwiew of the next-generation sequencing pipeline.

som er frit tilgængelig via internettet og forbinder sekvensdata med fænotypisk, fylogenetiske, kliniske og bibliografiske oplysninger om mikroorganismer, som er fundet i mundhulen. Hvis homologe sekvenser findes i databasen, kan mikroorganismen identi­ficeres, og hvis der ikke er matchende sekvenser i databasen, kan sekvensen tilføjes som information om en hidtil ukendt fylotype. Den traditionelle metode til 16S rRNA-gensekventering var dyr, besværlig og tidskrævende. Fremkomsten af såkaldte ”next generation sequencing” (NGS)-metoder såsom 454 pyrosekventering (som allerede er under udfasning) og ”Illumina MiSeq” har banet vejen for en massivt øget kapacitet, med op til 27 millioner sekvenser genereret i en enkelt kørsel (sammenlignet med et par hundrede med den traditionelle metode). En mere detaljeret beskrivelse af NGS fremgår af Fig. 4. Enkelhed og relativt overkommelige NGS har ført til en enorm generering af data og en eksplosion i publikationer med afledte udfordringer for analyse og fortolkning af data. Det kræver stor omhu at gennemføre NGS-undersøgelser bl.a. for at undgå forurening af de kliniske prøver med bakterielt DNA, som kan være til stede i nogle kommercielle kits, laboratoriereagenser og prøveindsamlingsværktøjer, hvilket kan påvirke resultatet af en undersøgelse betydeligt (59,60). Trods disse forbehold er NGS et nyttigt værktøj, der giver mulighed for stort anlagte studier af det genetiske materiale i komplekse prøver, og har i høj grad øget vores viden om og forståelse af det orale mikrobiom. |

496 |

Andre moderne tilgange omfatter såkaldt ”metagenomics” og ”metatranscriptomics”. Mens metagenomics giver indsigt i hele den genetiske sammensætning (dvs. alle gener) af mikrobielle samfund i en prøve, tillader metatranscriptomics analyser forskerne at studere aktivt udtrykte gener og dermed ændringer i relation til relevante forhold, fx aktiv sygdom (61). Begge metoder er til dato stadig hæmmet af tekniske udfordringer, men vil i fremtiden give gode muligheder for at fremme vores viden om detaljerne i hele det orale mikrobioms genetiske indhold og potentiale og dets metaboliske aktiviteter. Dyrkningsuafhængige metoder har givet stor indsigt i mang­ foldigheden i kroppens mikrobiom, men har ikke overflødiggjort undersøgelser baseret på dyrkning på laboratoriemedier. I øjeblikket er op til en tredjedel af arterne i det orale mikrobiom kun kendt via deres 16S rRNA-gensekvens (62), og der er en aktuel søgen efter metoder til at isolere nogle af de i øjeblikket ”ikke-dyrkbare” mikroorganismer (62). Der er gjort fremskridt på dette område, og en ny fremgangsmåde med anvendelse af siderophorer (små, jernkelaterende forbindelser med høj affinitet, som udskilles af mikroorganismer, såsom bakterier, svampe og af græsser) er blevet udviklet til at lette isoleringen og dyrkningen af hidtil ukendte bakterier (62). Nogle bakterier er afhængige af ”hjælpe-stammer” for at kunne dyrkes in vitro på grund af deres afhængighed af gensidig kommunikation og ernæringsmæssige og/eller signaleringsinteraktioner med andre bakterier i de biofilmsamfund, hvor de normalt findes sammen (62). TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Anvendelsen af sådanne nye dyrkningsmetoder, sammen med nye molekylærbiologiske og bioinformatiske metoder og øget regnekraft, vil ikke kun udvide vores forståelse af det orale mikrobiom, men vil også hjælpe os med at udtænke interventions­ strategier for at bevare sundhed og undgå sygdom i fremtiden. Et oralt mikrobiom i ubalance kan være ødelæggende for den generelle sundhed Det orale mikrobiom bidrager til både den orale og generelle sundhed (Fig. 1), og tab af det kan have negative effekter hos den enkelte. Et eksempel på dette er virkningen af nitrat-reduktase-udtrykkende orale bakterier, som har vist sig at katalysere omdannelsen af nitrat i kosten til nitrit. I spyt bliver nitrit yderligere omdannet til nitrogenoxid, som foruden antimikrobiel aktivitet har potente vasodilaterende effekter, som spiller en afgørende rolle for opretholdelse af sundhed i hjerte-kar-­systemet (63). Nitrit stimulerer også mucinproduktionen i mavesækken (64). En beskeden indtagelse af nitrat har vist sig at føre til en reduktion af blodtrykket, hæmning af trombocytfunktionen og nedsat endotel dysfunktion (65). En nylig undersøgelse har vist, at vedvarende indtagelse af nitrater i kosten fremmer den vaskulære funktion hos patienter med hyperkolesterolæmi, hvilket er fundet associeret med en selektion af bakterier i det orale mikrobiom, der er i stand til at reducere nitrit (66). Selvom kostens nitrater er i stand til at øge nitritdannelse, er det også sådan, at nitrogenoxid i væv kan interagere med superoxidradikaler fri­ givet af immunceller til dannelse af peroxynitrit anioner, som antages at have skadelige effekter på celler, bl.a. ved at forårsage DNA-skader (67). Selvom der stadig er en vis uenighed omkring virkningerne af nitrat/nitrit /nitrogenoxid på helbredet, har flere mindre undersøgelser vist, at brugen af klorhexidin-holdige mundskyllevæsker kan reducere koncentrationen af nitrit i både spyt og plasma og føre til en lille stigning i blodtrykket (68-70). Disse resultater er interessante, men det er vigtigt at understrege, at der er behov for større undersøgelser, som kan bekræfte disse fund, før der kan drages sikre konklusioner. Dysbiose – det orale mikrobiom ved sygdom Den komplekse ligevægt mellem medlemmer af mundhulens mikrobiom er afgørende for, om en sund tilstand (symbiose) kan opretholdes, eller om en tilstand forbundet med sygdom (dysbiose) udvikler sig. Et dysbiotisk mikrobiom er kendetegnet ved, at der er sket forstyrrelser i mangfoldigheden og de relative andele af de forskellige mikroorganismer (7). Samtidig med at sammensætningen af de mikrobielle samfund i en sund mund er bemærkelsesværdigt stabile, efter at mikro­biomet er modnet i barndommen, er forholdet mellem det orale mikrobiom og værten også dynamisk, og biologiske ændringer i en persons liv kan påvirke balancen mellem arterne (71). Det gælder fysiologiske ændringer såsom alder, hormonelle forandringer i puberteten og under graviditet, som raske personer oftest kan tilpasse sig uden skader på den orale sundhed (72). På andre tidspunkter kan det fint afstemte økosystem i munden TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

blive forstyrret, ­hvilket m ­ edfører en dysbiotisk ændring og et tab af gensidig balance eller mangfoldighed i biofilmen (73), med overvækst af en enkelt eller flere arter resulterende i en øget risiko for sygdom. Faktorer, der kan medføre oral dysbiose, omfatter spytkirteldysfunktion (dvs. ændringer i spyttets flowhastighed og/eller spyttets sammensætning), insufficient mundhygiejne, gingivitis og livsstilsfaktorer som fx kostvaner og tobaksrygning (74,75). Fig. 5A giver en oversigt over faktorer, der kan føre til dysbiose. Det er nu almindelig anerkendt, at bakteriearter, som historisk er blevet betragtet som orale ”patogener”, også kan findes i mundhulen i lavt antal ved sundhed, og at oral sygdom opstår som følge af en uhensigtsmæssig ændring i den naturlige balance i mikrobiomet snarere end som følge af udefra kommende ”infektion” (71). Ved dysbiose kan disse sygdomsassocierede bakterier udgøre markant større andele end under sunde forhold, hvor de normalt er mere begrænsede og uskadelige komponenter i biofilm (71). Ændringer i mønsteret af biofilmdannelse kan resultere i dysbiotiske mikromiljøer i de mange forskellige habitater i munden. Specielt de ikke-deskvamerende tandoverflader (inkl. fordybninger, fissurer, approksimalflader og rodoverflader) mulig­gør akkumulering af mikroorganismer og dannelse af biofilm, især ved insufficient mundhygiejne (76). Dysbiose som årsag til caries og marginal parodontitis Gennem tiderne er der blevet fremsat forskellige teorier om forholdet mellem plak og udvikling af tandsygdomme (77). Den ”non-specifikke plak-hypotese” har sin oprindelse i det 19. århundrede, men blev yderligere forfinet i løbet af de efterfølgende hundrede år. Oprindeligt var hypotesen, at dentale infektioner var forårsaget af en uspecifik overvækst af alle bakterier i plak. Ydermere var antagelsen, at marginal parodontitis med fæstetab var resultatet af subgingival kolonisering, begunstiget af økologiske ændringer i forbindelse med akkumulering af plak, gingivitis og gingivalt ekssudat. Disse ændringer øger antallet af mikroorganismer og ændrer deres relative andele. Dog findes ingen enkelt art, der ikke også er almindeligt til stede på inaktive steder, på aktive steder (78). Da det blev antaget, at enhver tandplak havde potentiale til at forårsage sygdom, blev det konkluderet, at uspecifik mekanisk fjernelse af så meget plak som muligt, fx ved tandbørstning og/eller interdental rengøring, ville være den bedste måde at forebygge sygdom (77). Forbedring af de laboratoriemæssige metoder muliggjorde efterhånden isolering og karakterising af flere bakteriearter. Påvisning af ”smitsom” caries i rotteeksperimenter med cariesassocierede arter, såsom streptokokker, førte til den ”specifikke plak-hypotese”, som foreslog, at nogle få arter i det orale mikrobiom var involveret i sygdomsprocessen, og at målrettet eliminering af disse arter med antibiotika kunne helbrede eller forebygge sygdom (oprindeligt caries og senere marginal parodontitis) (77,79). Resultaterne af velkontrollerede k ­ liniske |

497 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

undersøgelser med anvendelse af antibiotika til behandling af såvel caries som marginal parodontitis har imidlertid været skuffende med hensyn til applicering i daglig praksis og omfanget af langsigtede kliniske fordele (77). Disse resultater kan muligvis forklares ved, at en stor del af mikroorganismerne ikke kan dyrkes i laboratoriet og den bias der kan være introduceret ved udelukkende isolering af dyrkbare mikroorganismer. Efter en fornyet interesse for den non-specifikke plak-hypotese i 1980’erne (78) blev en økologisk plak-hypotese fore­slået til at forklare sammenhængen mellem det orale mikrobiom, værtsrelaterede miljøfaktorer og orale sygdomme (Fig. 5B) (80). Væsentlige ændringer i det lokale miljø kan ændre konkurrenceevnen hos de enkelte plak-bakterier førende til berigelse af

bakterier, der passer bedst til det nye miljø (80). Denne hypotese introducerer det koncept, at sygdomme kan forebygges ikke kun ved direkte at hæmme de formodede ”patogener”, men også ved at påvirke de miljøfaktorer, som fører til selektering og berigelse af disse bakterier (80). Ved fx caries vil et øget sukkerindtag eller en reduktion i spytsekretionshastigheden resultere i en plak-biofilm, der er udsat for mere regelmæssige og længere perioder med lave pH-niveauer. Dette favoriserer væksten af aciduriske og syretolerante mikroorganismer på bekostning af bakterier, der trives ved neutrale betingelser eller ligefrem bidrager til pH-neutralisering (71,81,82). En moderne model for værts-mikrobe interaktioner i patogenesen for caries er vist i Fig. 6.

Dysbiose

A

B SYGDOMME, fx. DIABETES

ANTIBIOTIKA/ ANTIMIKROBIELLE STOFFER

TOBAKSRYGNING

Transmission

GENETISKE FORSKELLE

Større økologisk pres

AKTIVITETEN AF SPYT PROTEINER

FACTORS THAT FACTORER SOM MAYMEDFØRE CAUSE KAN DYSBIOSIS DYSBIOSEOF I THEORALE ORAL DET MICROBIOME MICROBIOM

SPYT FLOW HASTIGHED

DYSBIOSE

IMMUNFAKTORER

KOST MUNDHYGIEJNE

Sundhed

Sundhed

Sygdom

GCF↑ Inflammation↑ °C↑/pH↑ Kost/pH↓

Ændret balance Fig. 5. A. Årsager til dysbiose. B. En model for dysbiose (adapteret fra Marsh (80)): Ved sundhed har størstedelen af bak­ terierne et symbiotisk forhold til værten. For enkelhedens skyld er disse mikroorganismer vist i grønt. Potentielt cariogene eller parodontalt patogene bakterier (vist i rød med stiplede linjer) findes på sunde steder på lave niveauer, der ikke er klinisk relevante; de kan også erhverves fra tætte partnere (transmission), men igen vil deres niveauer være ekstremt lave i forhold til de bakterier, der er forbundet med sundhed. Ved sygdom er der en stigning i antallet og andelen af cariogene eller parodon­ talt patogene bakterier, og der kan være en øget biomasse (især ved gingivitis). For at dette kan ske, er hypotesen, at der skal være en ændring i lokale miljøforhold (stort økologisk pres), som ændrer konkurrenceevnen hos bakterier i biofilmen og selekterer de arter, der er bedst tilpasset til de nye omgivelser. For at opnå en effektiv og konsekvent sygdomsforebyggelse er det afgørende, at de faktorer, der styrer denne selektion, skal erkendes og påvirkes. Fig. 5. A. Causes of dysbiosis; B. A model of dysbiosis (adapted from Marsh (80)): In health, the majority of the bacteria DIETmicroorganisms are shown in green. Potentially cariogenic or have a symbiotic relationship with the host: for simplicity, these periodontopathic bacteria (shown in red with dotted outlines) have been detected at healthy sites at low levels that are not clinically relevant; they may also be acquired from close partners (transmission), but again, their levels would be extremely low relative to the bacteria associated with health. In disease, there is an increase in the numbers and proportions of cariogenic or periodontopathic bacteria, and there may be increased biomass (especially in gingivitis). It is proposed that for this to happen, there has to be a change in local environmental conditions (major ecological pressure), which alters the competitiveness of bacteria within the biofilm and selects for those species that are most adapted to the new environment. The factors driving this selecrtion need to be recognized and addressed for adequate and consistent disease prevention.

|

498 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Værts-mikrobiom symbiose Mundhule

Risiko faktorer ikke tilstede

Proteiner/ glykoproteiner

Nitrat

Risiko faktorer tilstede

Polysakkarider Isothiocyanat

Kulhydrater Syreproducerende og syretolerant mikrobiota

Sundheds-associeret mikrobiota Aminosyrer

Nitrit

Hypothiocyanit

Hæmning af syre produktion

Organiske syrer

Emalje

Fig. 6. En moderne model for vært-mikrobe interaktioner i patogenesen ved caries (adapteret fra de Soet & Zaura og Takahashi) (51,100). Ved caries fermenteres kulhydrater til organiske syrer (fx mælkesyre), som sænker det lokale pH resulterende i netto demineralisering af tandoverfladen. Dette selekterer effektive syreproducerende og syretole­ rante bakterier (dysbiose). I modsætning hertil er der ved sundhed et mere komplekst og afbalanceret mønster af metabolisme, der inkluderer katabolisme af spytproteiner og glykoproteiner og frigørelse af alkali, der neutraliserer en given syreproduktion. Biofilmen gennemgår multiple pH-cyklusser i løbet af dagen, hvilket resulterer i de- og remineralisering af emalje (vist ved ionafgivelse og tilstrøm­ ning ind i emaljen i diagrammet). Hvis fluoridioner er til stede i biofilmen, vil F- blive optaget i de overfladiske lag af emaljen under remineraliseringsfasen og dermed bremse demineraliseringen i forbindelse med syreangreb. Kun når der er for mange risikofaktorer (fx ikke tilstrækkelig tid til pHneutralisering grundet for hyppige mellemmåltider, biofilmen undermættet med fluor, calcium og fosfat eller lavt spytflow), vil demineralisering opveje remineralisering og resultere i et netto mineralunderskud og i sidste ende emaljelæsioner. Fig. 6. A contemporary model of host-microbe interactions in the pathogenesis of caries (adapted from se Soet & Zaura an Takahashi) (51,100). In caries, carbohydrates are fermented to organic acids (for example, lactic acid), which lower the local pH resulting in net demineralization of the tooth surface. This drives the selection of efficient acid-producing and acid-tolerating bacteria (dysbiosis). In contrast, in health, there is a more complex and balanced pattern of metabolism involving the catabolism of salivary proteins and glycoproteins, with generation of alkali to neutralize any acid produced. The biofilm undergoes multiple pH cycles during the day, resulting in enamel de- and remineralization (showed by ion efflux and influx into the enamel in the diagram). If fluoride ions are present in the biofilm, F - is then taken up in the superficial layer of enamel during the remineralization phase, slowing down demineralization during the acid challenge. Only when there are too many risk factors (for example, not sufficient time for pH neutralization due to too frequent snacking, plaque being undersaturated with regard to fluoride, calcium and phosphate, low salivary clearance), demineralization outweighs remineralization and results in a net mineral loss, in due time, enamel lesions.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Den økologiske plak-hypotese blev yderligere forfinet af antagelsen om, at visse mikrobielle patogener, som udgør en begrænset del af mikrobiomet, kan forårsage inflammatorisk sygdom ved at gribe ind i værtens immunmekanismer og dermed inducere en reorganisering af mikrobiomet, som fører til gingivitis og marginal parodontitis (83). Fig. 7 viser en opdateret model for værts-mikrobe interaktioner ved patogenesen af gingivitis og marginal parodontitis (84). Akkumulering af mikroorganismer/biofilm udløser gingivitis. Imidlertid er tilstedeværelsen af biofilm alene ikke tilstrækkeligt til at føre til marginal parodontitis. Det er nu anerkendt, at komplekse vekselvirkninger mellem mediatorer fra immunresponset og biofilmen er nødvendige forudsætninger for sygdomsprogressionen fra gingivitis til marginal parodontitis (84). Et dysbiotisk mikrobielt miljø undergraver værtens respons, så de fleste vævsskader skyldes et uhensigtsmæssigt og ukontrolleret niveau af inflammation (84-86). Lokal inflammation som følge af akkumulering af biofilm forårsager en øget strøm af den næringsrige gingivalvæske og potentiel blødning, hvorved miljøet bliver proteinrigt og iltfattigt, hvilket begunst­ iger væksten af anaerobe bakterier (71). De inflammatoriske forandringer i de parodontale væv giver ideelle muligheder for vækst af obligat anaerobe og proteinafhængige bakterier i de gingivale pocher, hvilket medfører en ændring fra et symbiotisk mikrobiom til dysbiose (71). Inflammationsinducerede mikrosårdannelser i pocheepitelet resulterer i lækage af blod (og dermed jern) til pochen. Dette skaber gunstige betingelser for vækst af parodontitisassocierede arter såsom Porphyromonas gingivalis og Aggregatibacter actinomycetemcomitans (87,88). Det dysbiotiske mikrobiom inducerer nedbrydning af de parodontale væv via et dysreguleret værtsinflammatorisk immunrespons, som igen giver nye vævsnedbrydningsafledte næringsstoffer til bakterierne (89). Gennem evolutionen har bakterier lært at drage fordel af næringsstoffer genereret gennem inflammation og dermed yderligere fremme dysbiose og vævsødelæggelse, hvilket skaber en selvforstærkende patogen cyklus (89). Graden, hvormed ophobning af plak fremmer marginal parodontitis, varierer mellem individer efter deres risikoprofil (84). Hos patienter, der ikke er disponerede for parodontitis, er det inflammatoriske respons ved gingivitis afpasset og selv­ reguleret, men hos disponerede patienter kan flere genetiske, epigenetiske eller patientrelaterede livsstilsfaktorer (tobak, alkohol, kost, dysreguleret diabetes, stress, etc.) udløse en overdrevet, men ineffektiv og kronisk, ukontrolleret inflammation i tændernes støttevæv (84). Selvom det i dag er veletableret, at bestemte mikrobielle samfund udvikles ved sygdom, er det endnu ikke klarlagt, om man kan tale om en ”sund mængde” af disse bakterier, som gælder alle individer (90), eller om dette varierer mellem individer på grund af forskellige tærskler for aktivering og/eller dysregulering af værtens respons.

|

499 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Marginal parodontitis patogenese Livsstilsfaktorer ikke tilstede

Livsstilsfaktorer tilstede

Miljøfaktorer ikke tilstede

Miljøfaktorer tilstede

Klinisk sundhed

Gingivitis Antistoffer

Komplement

Symbiose (biofilm forenelig med sundhed)

PMNs

Afbalanceret værtsrespons

Parodontitis Antistoffer

Initial PMNs ++ Afpasset dysbiose værtsrespons (quorumsensing T & B celler bakterier)

Ikke afbalanceret Manifest PMNs ++ værtsrespons dysbiose (hyper(patogen inflammatorisk) biofilm) Plasmaceller

DAMPs

Haem ↑ GCF

Bindevævs& knogleskader

Cytokiner Antigener

Lav Ophelende biomasse Bakterie DNA inflammation

Antigener

Høj Virulens biomasse faktorer

fMLP

LPS

Antigener

Ikke helende inflammation

Manglende Høj begrænsning af biomasse Gingipainer inflammationen LPS

Prostanoider Kronisk ikkeMMPs helende

inflammation

Oxidativt stress

Genetiske risikofaktorer ikke tilstede

Genetiske risikofaktorer tilstede

Epigenetiske effekter ikke udtrykt

Epigenetisk effekter udtrykt Chapple 2015

Fig. 7. En model for parodontitispatogenese (modificeret efter Meyle & Chapple) (83), som er en videreudvikling af den klassiske model foreslået af Page og Kornman (101). Klinisk sundhed omfattter milde inflammatoriske forandringer, der er forenelige med opretholdelse af en normal ”sundhedsfremmende” parodontal mikrobiota. Forholdet er symbiotisk, og værten lever harmonisk med sine mikroorganismer. Men hvis biofilmen får lov til at akkumulere og ikke regelmæssigt forstyrres/fjernes, kan der ske en selektion af visse patogene bakterier, og en ”begyndende dysbiose” udvikler sig. For eksempel kræver Porphyromonas gingivalis jern fra hæm og kan mere effektivt manifestere sig og bidrage til dysbiose, fordi lokal inflammation øger tilgængeligt jern via gingival blødning. Ved gingivitis forbliver værtens respons forholdsvis begrænset, men på grund af modningen af biofilmen, bliver inflam­ mationen ikke, som normalt, tidsbegrænset, men får kronisk karakter, hvilket yderligere understøtter dysbiosen. Afhængigt af forskellige genetiske, miljømæssige og livsstilsrelaterede risikofaktorer vil tilstanden hos nogle modtagelige patienter videreudvikle sig til parodontitis. Sidstnævnte er drevet af uforholdsmæssige og overdrevne inflammatoriske immunreaktioner hos værten, der både forårsager de fleste af vævsskadene og samtidig baner vejen for en manifest dysbiotisk tilstand og mislykket opløsning af den kroniske destruktive inflammation. En ond cirkel, som fastholder uligevægten, udvikler sig, men en symbiotisk tilstand kan genoprettes ved regelmæssige og grundige biofilmforstyrrelser for at eliminere inflammationen. DAMP (damage-associated molecular pattern) – skadeassocieret molekylært mønster; fMLP - f-Met-Leu-Phe; GCF - gingivalvæske; gingipainer – proteaser frigjort fra P. gingivalis, som nedbryder centrale elementer af den fysiologiske inflammationsreaktion; LPS – lipopolysakkarid; MMP – matrixmetalloprotease; PMN – neutrofil polymorfkernet leukocyt; Prostanoider – en underklasse af eicosanoider bestående af prostaglandiner (mediatorer af inflammatoriske og anafylaktiske reaktioner), thromboxaner (mediatorer af vasokonstriktion) og prostacykliner (aktive i helingsfasen af inflammation).

Fig. 7. A model of periodontitis pathogenesis (adapted from Meyle & Chapple) (83) that has evolved from the classical model of Page & Kornman (101). Clinical health assumes some mild inflammatory changes that are proportionate to maintaining a resident “health-promoting” periodontal microbiota. The relationship is symbiotic, with the host living harmoniously with its microbes. However, if the biofilm is allowed to accumulate and is nor regularly disturbed/removed, pathogenic bacteria are able to emerge and an “incipient dybiosis” develops. For example, Porphyromonas gingivalis requires iron from heam and can start to establish itself and contribute to the dysbiosis, because as local inflammation increases it provides iron from gingival bleeding. In gingivitis, the host response remains proportionate, but due to the maturing biofilm, the associated inflammation does not resolve so easily and becomes chronic in nature, supporting the dysbiosis. Dependent upon various genetic, environmental and lifestyle risk factors, some susceptible patients will progress to periodontitis. The latter is driven by disproportionate and exaggerated host inflammatory immune responses that cause the majority of host tissue damage and drive a frank dysbiosis with failed resolution of the chronic destructive inflammation. A vicious cycle develops that sustains the disequilibrium, but symbiosis may be restored by regular and thorough biofilm disruption to help resolve the inflammation. DAMP (damage-associated molecular pattern); fMLP – f-Met-Leu-Phe; GCF – gingival crevicular fluid; LPS – lipopolysaccharide; MMP - matrixmetalloproteinase; PMN – neutrophilic polymorphonuclear leucocyte.

|

500 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Systemiske konsekvenser af oral dysbiosis Den beskrevne co-evolution til en harmonisk sameksistens er kun gældende, så længe mikroorganismerne forbliver i deres naturlige habitat og ikke spredes til andre dele af kroppen, hvor de kan forårsage sygdom. Dysbiose ved marginal parodontitis kan være en direkte årsag til bakteriæmi ved at lette den systemiske spredning af orale bakterier (91). En optimal mundhygiejne er derfor afgørende for at begrænse det samlede bakterielle angreb (91,92). Sammenhængen mellem orale patogener og systemiske virkninger er blevet dokumenteret ved en nylig undersøgelse i dyr, der påviste en direkte effekt af peroral dosering af P. gingivalis på sammensætningen af tarmens mikrobiom samt inflammatoriske forandringer i forskellige væv og organer (93). Orale bakterier antages at spille en rolle i en række systemiske sygdomme, herunder kardiovaskulær sygdom, reumatoid arthritis, negative graviditetsudfald, slagtilfælde, inflammatorisk tarmsygdom og kolorektal cancer, pneumoni, meningitis eller hjerneabscesser, lunge-, levereller miltabscesser, blindtarmsbetændelse, lungebetændelse og d ­ iabetes (30,58,92,94-96). Det er velkendt, at omfattende marginal parodontitis negativt kan påvirke den glykæmiske kontrol hos diabetespatienter og glykæmi hos personer, der ikke har diabetes (94). Alvorlig marginal parodontitis udgør en øget risiko for udvikling af type 2-diabetes, og der er en direkte og dosisafhængig sammenhæng mellem sværhedsgraden af parodontitis og diabetiske komplikationer (94). Der er dog behov for mere forskning for at afgøre, om den parodontale mikrobiota har nogen direkte virkning på diabetes. Analyse af det orale mikrobiom kan være et nyttigt redskab til at diagnosticere systemiske sygdomme, der har parodontale manifestationer. God mundhygiejne til at styre den samlede mikrobielle belastning er vigtigt for at forhindre spredning til andre steder i organismen (92). Holobiont-begrebet – nuværende og fremtidige implikationer for klinisk praksis Det komplekse samfund, som det orale mikrobiom udgør, er fintunet gennem millioner af års evolution til harmonisk sameksistens og til at beskytte mod sygdom. Det er af stor betydning for stabiliteten i denne sameksistens, at mikrobiomet bevarer sin naturlige mangfoldighed. Moderne livsstil kan imidlertid forstyrre og forrykke den naturlige balance i vores orale mikrobiom, og vores kliniske mål bør være at genskabe den symbiotiske ligevægt med de midler, der er nødvendige og hensigtsmæssige hos den enkelte patient. I denne sammenhæng er det afgørende, at både patienter og sundhedspersonale forstår betydningen af

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

et afbalanceret oralt mikro­biom og dets betydning for oral og ­systemisk sundhed. Behandlings­sessioner bør omfatte forebyggelsesstrategier såsom råd om mundhygiejnepraksis, kost og rygning. Som et første tiltag bør aktiv bevarelse af sundhed snarere end behandling af sygdom være det primære mål for behandlere og patienter. Sundhedspersonalet kan opnå dette ved at informere patienterne om betydningen af passende livsstilsvalg og effektiv mundhygiejne, der bevarer det orale mikrobiom på et niveau, der er foreneligt med oral sundhed. Denne fremgangsmåde giver mulighed for, at de gavnlige egenskaber ved mikrobiomet opretholdes, mens risikoen for tandsygdomme fra overdreven plakakkumulering reduceres. Hvis der indtræder dysbiose, skal behandlingens mål være at genetablere den tabte harmoniske balance ved at sikre en god mundhygiejne og ved at modificere livsstilsfaktorer som kost og rygning. Vilkårlig brug af antibiotika til behandling af orale sygdomme bør undgås med henblik på at beskytte det gavnlige orale mikrobiom og for at undgå antibiotikaresistens. Med henblik på kontrol af caries, ud over brugen af fluor, bør der træffes foranstaltninger, der tilskynder et skift væk fra et surt miljø, gennem reduktion i mængden og hyppigheden af forbruget af sukker og syrlige drikke (også selvom sidstnævnte er sukkerfri) eventuelt kombineret med indtag af protein, som kan føre til frigivelse af base. Med hensyn til marginal parodontitis bør behandlingsstrategier tilstræbe mekanisk reduktion af akkumuleret biofilm ved mekanisk fjernelse af plak til et niveau, der er foreneligt med oral sundhed. Dette vil reducere inflammation og det afledte flow af gingivalvæske og fremme et gunstigt mikromiljø til støtte for dannelsen af et afbalanceret mikrobiom. Hvor det er relevant, bør patienterne også rådgives om rygestop og kontrol af diabetes. En undersøgelse har for nylig vist, at sammensætningen af det subgingivale mikrobiom ved baseline snarere end brugen af antibiotika kan forudsige de langsigtede kliniske resultater ved behandling af kronisk marginal parodontitis (97). Vores nuværende forståelse af dette hastigt udviklende videnskabelige felt understøtter forestillingen om, at klinisk praksis har brug for at skifte fra det historiske fokus på håndtering af caries og marginal parodontitis ved eliminering af mikrobiomet til et nyt fokus på proaktiv styring af oral sundhed gennem en økologisk tilgang til holobionten. Fremtidige potentielle ­udviklinger kan omfatte individuel vurdering af mikrobiomet og værtens respons til tidlig påvisning af faktorer, der medfører høj risiko, og personlige tilgange til efter dysbiose at genoprette et oralt mikrobiom, der er for­eneligt med sundhed – en potentielt forjættende udvikling, der ville have direkte konsekvenser for patientbehandlingen i klinisk praksis.

|

501 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT (ENGLISH) The oral microbiome – an update for oral healthcare professionals For millions of years, our resident microbes have co-evolved and co-existed with us in a mostly harmonious symbiotic relationship. We are not distinct entities from our microbiome, but together we form a “superorganism” or holobiont, with the microbiome playing a significant role in our physiology and health. The mouth houses the second most diverse microbial community in the body, harbouring over 700 species of bacteria that colonize the hard surfaces of teeth and the soft tissues of the oral mucosa. Through recent advances in technology, we have started to unravel the complexities of the oral microbiome and gained new

insights into its role during both health and disease. Perturbations of the oral microbiome through modern-day lifestyles can have detrimental consequences for our general and oral health. In dysbiosis, the finely-tuned equilibrium of the oral ecosystem is disrupted, allowing disease-promoting bacteria to manifest and cause conditions such as caries, gingivitis and periodontitis. For practitioners and patients alike, promoting a balanced micro­ biome is therefore important to effectively maintain or restore oral health. This article aims to give an update on our current knowledge of the oral microbiome in health and disease and to discuss implications for modern-day oral healthcare.

Litteratur 1. Bordenstein SR, Theis KR. Host biology in light of the microbiome: ten principles of holobionts and hologenomes. PLoS Biol 2015;13:e1002226. 2. Sender R, Fuchs S, Milo R. Are we really vastly outnumbered? Revisiting the ratio of bacterial to host cells in humans. Cell 2016;164:337-40. 3. Lederberg J, Mccray A. Ome sweet omics – a genealogical treasury of words. The Scientist 2001;15:810. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www.t hescientist.com/?articles.view/ articleNo/13313/title/-OmeSweet--Omics---A-GenealogicalTreasury-of-Words/ 4. Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M et al. The human microbiome project. Nature 2007;449:804-10. 5. M e t a H I T C O N S O R T I U M (Metagenomics of the Human Intestinal Tract consortium). 2016. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www.sanger.ac.uk/ resources/downloads/bacteria/ metahit/. 6. THE WHITE HOUSE OFFICE OF SCIENCE AND TECHNOLOGY POLICY. Fact sheet: Announcing the National Microbiome Initiative. 2016. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: https:// obamawhitehouse.archives.gov/ sites/whitehouse.gov/files/documents/OSTP%20National%20 Microbiome%20Initiative%20 Fact%20Sheet.pdf. 7. Cho I, Blaser MJ. The human microbiome: at the interface of health and disease. Nat Rev Genet 2012;13:260-70. 8. Blaser MJ. Who are we? Indigenous microbes and the ecology of human diseases. EMBO Rep 2006;7:956-60. 9. Haubek D, Ennibi OK, Poulsen

|

502 |

K et al. Risk of aggressive periodontitis in adolescent carriers of the JP2 clone of Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans in Morocco: a prospective longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:237-42. 10. Ravel J, Gajer P, Abdo Z et al. Vaginal microbiome of reproductiveage women. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108 (Supp 1):4680-7. 11. Rinaldi A. Tiny travel companions. As microorganisms have accompanied mankind’s journeys around the globe, they could help scientists to unravel our past. EMBO Rep 2007;8:121-5. 12. Rylev M, Kilian M. Prevalence and distribution of principal periodontal pathogens worldwide. J Clin Periodontol 2008;35 (Supp 8):346-61. 13. Gillings MR, Paulsen IT, Tetu SG. Ecology and evolution of the human microbiota: fire, farming and antibiotics. Genes (Basel) 2015;6:841-57. 14. Adler CJ, Dobney K, Weyrich LS et al. Sequencing ancient calcified dental plaque shows changes in oral microbiota with dietary shifts of the Neolithic and Industrial revolutions. Nat Genet 2013;45:450-5. 15. Costalonga M, Herzberg MC. The oral microbiome and the immunobiology of periodontal disease and caries. Immunol Lett 2014;162:2238. 16. Cornejo OE, Lefébure T, Bitar PD et al. Evolutionary and population genomics of the cavity causing bacteria Streptococcus mutans. Mol Biol Evol 2013;30:881-93. 17. AMERIC AN DENTAL ASSOCIATION. History of dentistry timeline. 2016. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www. ada.org/en/about-the-ada/ada-

history-and-presidents-of-the-ada/ ada-history-of-dentistry-timeline. 18. Marsh PD. Controlling the oral biofilm with antimicrobials. J Dent 2010; 38 (Supp 1):S11-15. 19. Li YH, Tian X. Quorum sensing and bacterial social interactions in biofilms. Sensors (Basel) 2012; 12:2519-38. 20. D onlan RM, Coster ton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15:167-93. 21. Donohoe DR, Garge N, Zhang X et al. The microbiome and butyrate regulate energy metabolism and autophagy in the mammalian colon. Cell Metab 2011;13:517-26. 22. Krajmalnik-Brown R, Ilhan ZE, Kang DW et al. Effects of gut microbes on nutrient absorption and energy regulation. Nutr Clin Pract 2012;27:201-14. 23. Relman DA. The human microbiome: ecosystem resilience and health. Nutr Rev 2012; 70 (Supp 1):S2-9. 24. Relman DA. The human microbiome and the future practice of medicine. JAMA 2015;314:1127-8. 25. Costello EK, Lauber CL, Hamady M et al. Bacterial community variation in human body habitats across space and time. Science 2009;326:1694-7. 26. Franzosa EA, Huang K, Meadow JF et al. Identifying personal microbiomes using metagenomic codes. Proc Natl Acad Sci U S A 2015;112: E2930-8. 27. Turnbaugh PJ, Hamady M, Yatsunenko T et al. A core gut microbiome in obese and lean twins. Nature 2009;457:480-4. 28. Kuczynski J, Costello EK, Nemergut DR et al. Direct sequencing of the human microbiome readily reveals community differences.

Genome Biol 2010;11:210. 29. HUMAN MICROBIOME PROJECT CONSORTIUM. A framework for human microbiome research. Nature 2012;486:215-21. 30. Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol 2010;192:5002-17. 31. Xu X, He J, Xue J et al. Oral cavity contains distinct niches with dynamic microbial communities. Environ Microbiol 2015;17:699710. 32. van 't Hof W, Veerman EC, Nieuw Amerongen AV et al. Antimicrobial defense systems in saliva. Monogr Oral Sci2014;24:40-51. 33. Marsh PD, Devine DA. How is the development of dental biofilms influenced by the host? J Clin Periodontol 2011;38 (Supp) 11:28-35. 34. B usscher HJ, Rinastiti M, Siswomihardjo W et al. Biofilm formation on dental restorative and implant materials. J Dent Res 2010;89:657-65. 35. Hannig C, Hannig M. The oral cavity – a key system to understand substratum-dependent bioadhesion on solid surfaces in man. Clin Oral Investig 2009;13:123-39. 36. Øilo M, Bakken V. Biofilm and dental biomaterials. Materials 2015; 8:2887-900. 37. HUMAN ORAL MICROBIOME DATABASE (HOMD). 2016. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www.homd.org/. 38. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:11971-5. 39. Lif HP, Harnevik L, Hernell O et al. Mode of birth delivery affects oral microbiota in infants. J Dent Res 2011;90:1183-8.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Det orale mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

40. Holgerson PL, Vestman NR, Claesson R et al. Oral microbial profile discriminates breast-fed from formula-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:12736. 41. Sampaio-Maia B, Monteiro-Silva F. Acquisition and maturation of oral microbiome throughout childhood: An update. Dent Res J (Isfahan) 2014;11:291-301. 42. Crielaard W, Zaura E, Schuller AA et al. Exploring the oral microbiota of children at various developmental stages of their dentition in the relation to their oral health. BMC Med Genomics 2011;4:22. 43. Devine DA, Marsh PD, Meade J. Modulation of host responses by oral commensal bacteria. J Oral Microbiol 2015;7:26941. 44. Z aura E, Nicu EA, Krom BP et al. Acquiring and maintaining a normal oral microbiome: current perspective. Front Cell Infect Microbiol 2014;4:85. 45. Petti S, Polimeni A, Berloco PB et al. Orofacial diseases in solid organ and hematopoietic stem cell transplant recipients. Oral Dis 2013;19:18-36. 46. S oga Y, Maeda Y, Ishimaru F et al. Bacterial substitution of coagulase-negative staphylococci for streptococci on the oral mucosa after hematopoietic cell transplantation. Support Care Cancer 2011;19:995-1000. 47. Diaz PI, Hong BY, Frias-Lopez J et al. Transplantation-associated long-term immunosuppression promotes oral colonization by potentially opportunistic pathogens without impacting other members of the salivary bacteriome. Clin Vaccine Immunol 2013;20:920-30. 48. Grant MM, Creese AJ, Barr G et al. Proteomic analysis of a noninvasive human model of acute inflammation and its resolution: the twenty-one day gingivitis model. J Proteome Res 2010;9: 4732-44. 49. Barnes VM, Teles R, Trivedi HM et al. Acceleration of purine degradation by periodontal diseases. J Dent Res 2009;88: 851-5. 50. Marsh PD, Do T, Beighton D et al. Influence of saliva on the oral microbiota. Periodontol 2000 2016;70:80-92. 51. Takahashi N. Oral Microbiome Metabolism: From ”Who Are They?” to ”What Are They Doing?”. J Dent Res 2015;94:1628-37. 52. Doel JJ, Hector MP, Amirtham CV et al. Protective effect of salivary nitrate and microbial nitrate reductase activity against caries. Eur J Oral Sci 2004;112:424-8. 53. S iqueira WL, Custodio W, McDonald EE. New insights into the composition and functions of the acquired enamel pellicle. J Dent Res 2012;91:1110-8. 54. H annig C, Hannig M, Attin T. Enzymes in the acquired enamel pellicle. Eur J Oral Sci 2005;113:213.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

55. A merongen AV, Veerman EC. Saliva – the defender of the oral cavity. Oral Dis 2002;8:12-22. 56. Krishnan K, Chen T, Paster BJ. A practical guide to the oral microbiome and its relation to health and disease. Oral Dis 2016; 23:276-86. 57. Zarco MF, Vess TJ, Ginsburg GS. The oral microbiome in health and disease and the potential impact on personalized dental medicine. Oral Dis 2012;18:109-20. 58. Pedersen AML (ed.). Oral infections and general health: from molecule to chairside. Schweiz: Springer International Publishing, 2016;Vol 1. 59. Salter SJ, Cox MJ, Turek EM et al. Reagent and laboratory contamination can critically impact sequence-based microbiome analyses. BMC Biol 2014;12:87. 60. van der HJ, Buijs MJ, Laine ML et al. Sterile paper points as a bacterial DNA-contamination source in microbiome profiles of clinical samples. J Dent 2013;41:1297301. 61. Gilbert JA, Hughes M. Gene expression profiling: metatranscriptomics. Methods Mol Biol 2011;733:195-205. 62. Vartoukian SR, Adamowska A, Lawlor M et al. In vitro cultivation of “unculturable” oral bacteria, facilitated by community culture and media supplementation with siderophores. PLoS One 2016; 11: e0146926. 63. K apil V, Webb AJ, Ahluwalia A. Inorganic nitrate and the cardiovascular system. Heart 2010;96: 1703-9. 64. Lundberg JO, Gladwin MT, Ahluwalia A et al. Nitrate and nitrite in biology, nutrition and therapeutics. Nat Chem Biol 2009;5:865-9. 65. Lundberg JO, Carlstrom M, Larsen FJ et al. Roles of dietary inorganic nitrate in cardiovascular health and disease. Cardiovasc Res 2011;89:525-32. 66. Velmurugan S, Gan JM, Rathod KS et al. Dietary nitrate improves vascular function in patients with hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Am J Clin Nutr 2016;103:25-38. 67. Chapple IL, Matthews JB. The role of reactive oxygen and antioxidant species in periodontal tissue destruction. Periodontol 2000 2007;43:160-232. 68. Woessner M, Smoliga JM, Tarzia B et al. A stepwise reduction in plasma and salivary nitrite with increasing strengths of mouthwash following a dietary nitrate load. Nitric Oxide 2016;54:1-7. 69. K apil V, Haydar SM, Pearl V et al. Physiological role for nitratereducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med 2013;55:93-100. 70. Govoni M, Jansson EA, Weitzberg E et al. The increase in plasma nitrite after a dietary nitrate load

is markedly attenuated by an antibacterial mouthwash. Nitric Oxide 2008;19:333-7. 71. Marsh PD, Head DA, Devine DA. Ecological approaches to oral biofilms: control without killing. Caries Res 2015; 49 (Supp 1):4654. 72. Zaura E, ten Cate JM. Towards understanding oral health. Caries Res 2015; 49 (Supp 1):55-61. 73. Gross EL, Leys EJ, Gasparovich SR et al. Bacterial 16S sequence analysis of severe caries in young permanent teeth. J Clin Microbiol 2010;48:4121-8. 74. Marsh PD, Head DA, Devine DA. Prospects of oral disease control in the future – an opinion. J Oral Microbiol 2014;6:26176. 75. Wu J, Peters BA, Dominianni C et al. Cigarette smoking and the oral microbiome in a large study of American adults. ISME J 2016 ;10:2435-46. 76. Marcotte H, Lavoie MC. Oral microbial ecology and the role of salivary immunoglobulin A. Microbiol Mol Biol Rev 1998;62:71-109. 77. Rosier BT, De Jager M, Zaura E et al. Historical and contemporary hypotheses on the development of oral diseases: are we there yet? Front Cell Infect Microbiol 2014;4:92. 78. Theilade E. The non-specific theory in microbial etiology of inflammatory periodontal diseases. J Clin Periodontol 1986;13:90511. 79. Loesche WJ. Clinical and microbiological aspects of chemotherapeutic agents used according to the specific plaque hypothesis. J Dent Res 1979;58:2404-12. 80. Marsh PD. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 2003;149: 279-294. 81. Takahashi N, Nyvad B. The role of bacteria in the caries process: ecological perspectives. J Dent Res 2011;90:294-303. 82. Liu YL, Nascimento M, Burne RA. Progress toward understanding the contribution of alkali generation in dental biofilms to inhibition of dental caries. Int J Oral Sci 2012;4:135-40. 83. Hajishengallis G, Darveau RP, Curtis MA. The keystone-pathogen hypothesis. Nat Rev Microbiol 2012;10:717-25. 84. M eyle J, Chapple I. Molecular aspects of the pathogenesis of periodontitis. Periodontol 2000 2015;69:7-17. 85. D arveau RP. Periodontitis: a polymicrobial disruption of host homeostasis. Nat Rev Microbiol 2010;8:481-90. 86. Williams RC, Jeffcoat MK, Kaplan ML et al. Flurbiprofen: a potent inhibitor of alveolar bone resorption in beagles. Science 1985;227:6402. 87. Bramanti TE, Holt SC. Roles of porphyrins and host iron transport proteins in regulation of growth of

Porphyromonas gingivalis W50. J Bacteriol 1991;173:7330-9. 88. Hajishengallis G. Immunomicrobial pathogenesis of periodontitis: keystones, pathobionts, and host response. Trends Immunol 2014;35:3-11. 89. Hajishengallis G. The inflammophilic character of the periodontitis-associated microbiota. Mol Oral Microbiol 2014;29:248-57. 90. Schwarzberg K, Le R, Bharti B et al. The personal human oral microbiome obscures the effects of treatment on periodontal disease. PLoS One 2014;9:e86708. 91. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006;33:401-7. 92. Han YW, Wang X. Mobile microbiome: oral bacteria in extra-oral infections and inflammation. J Dent Res 2013;92:485-91. 93. Arimatsu K, Yamada H, Miyazawa H et al. Oral pathobiont induces systemic inflammation and metabolic changes associated with alteration of gut microbiota. Sci Rep 2014;4:4828. 94. Chapple IL, Genco R. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol 2013; 40 (Supp 14):S106-12. 95. de Pablo P, Chapple IL, Buckley CD et al. Periodontitis in systemic rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol 2009;5:218-24. 96. K onig MF, Abusleme L, Reinholdt J et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans-induced hypercitrullination links periodontal infection to autoimmunity in rheumatoid arthritis. Sci Transl Med 2016; 14;8:369ra176. 97. Bizzarro S, Laine ML, Buijs MJ et al. Microbial profiles at baseline and not the use of antibiotics determine the clinical outcome of the treatment of chronic periodontitis. Sci Rep 2016;6:20205. 98. Slatkin M. Epigenetic inheritance and the missing heritability problem. Genetics 2009;182:845-50. 99. Bikel S, Valdez-Lara A, CornejoGranados F et al. Combining metagenomics, metatranscriptomics and viromics to explore novel microbial interactions: towards a systems-level understanding of human microbiome. Comput Struct Biotechnol J 2015;13:390401. 100.   de Soet JJ, Zaura E. Caries: een oplosbare ecologische catastrofe? Quality Practice Mondhygiene 2016;8:7-11. 101.   Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000 1997;14:9-11.

|

503 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Tandpasta med enzymer og proteiner ændrer mikrobiomet i en positiv retning Vi ved nu, at de mange arter, der udgør det orale mikrobiom, spiller en nøglerolle for opnå­ else og vedligeholdelse af oral sundhed. Mulig­ heden for at kunne foretage taksonomisk be­ stemmelse af mikrobiomet på artsniveau er en forudsætning for at kunne beskrive dets diver­ sitet og dets sammenhæng med sundhed og sygdom. Vi rapporterer her, hvilke økologiske virkninger brugen af tandpasta med enzymer og proteiner har på plakkens mikrobiom sam­ menlignet med en kontroltandpasta. Resulta­ terne påviser, at en tandpasta, der indeholder enzymer og proteiner, kan fremme spyttets naturlige forsvarsmekanismer og fremkalde en ændring i mikrobiomets sammensætning med et øget antal af bakterier, der er forbun­ det med parodontal sundhed, og et samtidigt fald i antallet af bakterier, der er forbundet med parodontal sygdom. Den statistiske analyse viser signifikant forøgelse af 12 arter, der er forbundet med parodontal sundhed, heriblandt Neisseria-arter, og signifikant reduktion af 10 arter, der er forbundet med parodontal syg­ dom, heriblandt Treponema arter. Resultaterne viser, at en tandpasta, der indeholder enzymer og proteiner, signifikant kan ændre det orale mikrobioms økologi (på artsniveau), så mikro­ biomet fremtræder mere sundt.

En randomiseret klinisk undersøgelse belyser økologiske effekter af en tandpasta med enzymer og proteiner på plakkens mikrobiom Suzi E. Adams, microbiologist, MSc, BSc, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK Dave Arnold, statistician, ph.d., BSc, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK Barry Murphy, microbiome science leader, ph.d., BSc, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK Pam Carroll, clinical research assistant, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK Alison K. Green, oral care R&D director, ph.d., BSc, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK Adrian M. Smith, bioinformatician, MSc, BSc, Unilever R&D Colworth Science Park, Sharnbrook, Bedfordshire, UK Philip D. Marsh, professor, ph.d., BSc, School of Dentistry, University of Leeds, UK Tsute Chen, associate research investigator, ph.d., MS, BS, Forsyth Dental Institute, Cambridge, Massachusetts, USA Robert Marriott, R&D manager, ph.d., MA, BA, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK Melanie G. Brading, R&D manager, Unilever R&D Sunlight, Bebington, Wirral, UK

Denne artikel er oprindeligt publiceret i Scientific RepoRts 2017;7:43344. doi: 10.1038/ srep43344.

K

roppens normale mikrobiota er ikke alene livsnødvendig, den spiller også en væsentlig rolle i udvikling af – og beskyttelse imod – forskellige sygdomstilstande (1). Som beskrevet af Kilian et al. har mennesket udviklet sig side om side med mikroorganismerne, og vi har et symbiotisk eller mutualistisk forhold til vores residente mikrobiom (2). For det meste har forholdet EMNEORD mellem vært og mikrobiom karakter af homeToothpaste; ostase (2); men de bakterier, virus og svampe, microbiome, oral; der koloniserer forskellige områder på kropecology; enzymes; proteins pen, fx issen (3), ansigtet (4), tarmen (5) eller

|

504 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


En tandpastas effekt på plakkens mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

mundhulen (6), kan også sættes i forbindelse med sygdomme og uønskede tilstande som skæl (7), akne (8), kroniske inflammatoriske tarmsygdomme (9) og marginal parodontitis (10). Når mundhulens økosystem er i ligevægt, udfylder mikrobiomet en vigtig rolle med at fremme og vedligeholde den orale sundhed (11). Munden er hjemsted for et af de mest sammensatte mikrobiomer i kroppen. Der forekommer både virus, svampe, protozoer, archaebakterier og bakterier (12). Indtil nu har man identificeret mere end 700 forskellige mikroorganismer (13,14). Selv om værtsfaktorers betydning for udvikling af oral sygdom ikke skal underkendes (15-17), må man overordnet sige, at tilstedeværelsen af en så mangfoldig mikroflora forhindrer overvækst af enkelte arter, som ellers kunne medføre et bakterietryk, der ville overskride den patologiske tærskel (18). Men det orale mikrobioms gavnlige virkninger indskrænker sig ikke til beskyttelse mod kolonisation af udefra kommende mikroorganismer; de omfatter også immunologisk aktivering og nedregulering af uhensigtsmæssige proinflammatoriske reaktioner (19). Det symbiotiske forhold kan dog ødelægges, fx ved dårlig mundhygiejne, så der opstår dysbiose og plakrelaterede sygdomme (20). Spyttet spiller en vigtig rolle i forebyggelse af dysbiose og opretholdelse af sunde forhold i mundhulen (21,22). Spytkomponenter, især antimikrobielle faktorer som enzymer og proteiner, udøver et betydeligt selektivt tryk på mikrofloraen og bidrager dermed til beskyttelsen mod patogene mikroorganismer (23,24) og sammensætningen af den permanente mikroflora (25). Spyttet er desuden vigtigt for dannelsen af pellikelen, den tynde acellulære organiske film, der dannes på orale overflader, som udsættes for spyt (26). Det er påvist, at enzymer og proteiner fra spyttet kan indlejres i aktiv form i pellikelen (27,28) og direkte påvirke den initiale kolonisation af mikroorganismer (29). En af de vigtigste forsvarsmekanismer i spyttet er laktoperoksidasesystemet (LPO) (28). Dette system aktiveres bl.a. af brintoverilte, som oksiderer thiocyanat til hypothiocyanit, en proces der har været grundigt diskuteret i den videnskabelige litteratur (30-32). Brintoverilte har i sig selv antimikrobiel virkning (33) og er blevet tilskrevet en vigtig rolle i den orale sundhed. I mundhulen dannes brintoverilte både af værtsceller (34) og af mikroorganismer. I laboratorieforsøg har nogle arter af streptokokker frembragt så store koncentrationer af brintoverilte, at det har kunnet hæmme væksten af mange plakbakterier (35). Brintoverilte indgår desuden i en række enzymatiske reaktioner ud over LPO-systemet, fx dannelse af ilt ved hjælp af enzymet katalase (23). Endvidere spiller hypothiocyanit en nøglerolle i den orale sundhed, idet det er et naturligt antimikrobielt middel, som er intensivt udforsket (34,36-40). Hypothiocyanit, som dannes af LPO-systemet, har antibakterielle virkninger på både cariogene bakterier (32) og sortpigmenterede anaerobe bakterier, der forbindes med marginal parodontitis, fx Porphyromonas gingivalis (41). TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Ud over LPO-systemet er også andre spytkomponenter såsom lysozym og laktoferrin væsentlige for mundens naturlige forsvar mod bakterier. Lysozym er et antibakterielt protein, der forekommer i en række slimhindesekreter (18). Kvantitativt er det det vigtigste antibakterielle stof i spyttet på grund af dets evne til at nedbryde glykosidbindinger i peptidoglykaner (21,42). Denne effekt er mest udtalt mod Gram-positive bakterier, som har et tykt lag af peptidoglykan i cellevæggen, mens peptidoglykan hos Gram-negative bakterier er beskyttet af en ydre membran (43). Det er vist, at laktoferrin kan øge permeabiliteten af den ydre membran hos Gram-negative bakterier og dermed lette penetration af lysozym (44). Den vigtigste virkning af laktoferrin er dog, at det som jernbindende protein kan reducere mængden af tilgængeligt jern, der kan fungere som co-faktor for bakterielle enzymer, og dermed hæmme bakteriernes vækst. Ud over denne bakteriostatiske virkning har laktoferrin også baktericide egenskaber, som kommer til udtryk ved direkte kontakt mellem proteinet og bakterierne (45). Det er påvist, at laktoferrin og lysozym har synergistisk virkning, hvis de kombineres (46), og desuden øges den antimikrobielle virkning af både laktoferrin og lysozym, hvis de kombineres med LPO-systemet (39,47). Endvidere mener nogle forfattere, at laktoferrin har antiinflammatorisk virkning over for marginal parodontitis (48). For at styrke spyttets naturlige forsvarsmekanismers evne til at kontrollere det orale mikrobiom har man udviklet tandpastaer og andre mundplejemidler, som indeholder enzymer og proteiner. Zendium™ indeholder tre enzymsystemer (amyloglukosidase, glukoseoksidase og laktoperoksidase), som er kombineret med henblik på at fremme dannelsen af brintoverilte og hypothiocyanit, samt tre andre proteinkomponenter (lysozym, laktoferrin og immunglobulin G), som tilfører yderligere antimikrobielle virkninger. Der er påvist øget forekomst af både lysozym og brintoverilte i spyttet efter tandbørstning med Zendium™ sammenlignet med en kontroltandpasta uden enzymer og proteiner (49). Dette er et væsentligt fund, da tidligere rapporter tyder på, at normale fysiologiske koncentrationer af brintoverilte kan være utilstrækkelige til aktivering af LPO-systemet (31), og styrkelse af LPO-systemet in vivo kan være et effektivt middel til at regulere syreproducerende bakterier (50). De fleste tidligere undersøgelser af effekten af tandpasta på det orale mikrobioms økologi har været baseret på traditionelle dyrkningsmetoder (51,52). Dette har begrænset vores indsigt, da en stor andel af den normale mikroflora ikke kan dyrkes i laboratoriet (53). Selv om der er fremkommet en lang række nye molekylærbiologiske metoder, er det stadig småt med videnskabelige undersøgelser af økologiske ændringer i det orale mikrobiom efter brug af tandpasta (54,55). Den seneste teknologiske udvikling inden for DNA-sekventering har imidlertid gjort det muligt at måle ændringer i det orale mikrobioms sammensætning, hvilket har ført til en overvældende mængde |

505 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

nye undersøgelser af mikrobiologiske forskelle mellem sunde og syge tilstande (16,56,57). Undersøgelser af den type lettes betydeligt gennem adgang til specifikke, velorganiserede databaser, der muliggør bestemmelse af humane mikrobiomer på artsniveau, fx Human Oral Microbiome Database (58,59). Når mikrobiomet er så komplekst, som det er, er det essentielt at kunne foretage bestemmelser på artsniveau, hvis man skal undersøge enkelte arters betydning for det samlede mikrobioms funktion. Formålet med dette arbejde var at undersøge effekten af tandpasta på det orale mikrobioms økologi på artsniveau, idet vi sammenlignede en fluortandpasta, der indeholder enzymer og proteiner, med en fluortandpasta uden enzymer og proteiner. Endvidere ønskede vi at opnå dybere indsigt i de mulige fordele ved at anvende en tandpasta med enzymer og proteiner med henblik på at styrke spyttets naturlige forsvarsmekanismer, ændre mundhulens økologi og skabe sundhedsmæssige fordele. Materialer og metoder Dette afsnit kan ses i versionen af artiklen på Tandlægebladets hjemmeside, hvor det er placeret til sidst som et appendiks.

Resultater Sekventering og taksonomisk klassifikation 220 prøver blev behandlet og analyseret ved hjælp af Illumina sekventering, hvilket i udgangspunktet resulterede i ca. 37,9 mio. parrede aflæsninger af råsekvenser, som efter yderligere behandling frembragte 26,9 mio. overlappende contigs (sæt af overlappende DNA-segmenter). 14,7 mio. contigs kunne klassificeres til slægts- eller artsniveau ved hjælp af en database på The Forsyth Institute, og dette resulterede i 17 phyla, 183 slægter og 1.220 arter. Artsprøver med mindre end 100 tællinger blev slået sammen; herefter var der 414 arter, der kunne underkastes statistisk analyse. Otte parrede prøver blev frasorteret på dette stadium på grund af mangelfulde data. De resterende 204 prøver blev analyseret statistisk. Ændringer på slægtsniveau Der blev foretaget analyser på slægtsniveau med henblik på at bestemme, hvilke slægter der blev påvirket ved brug af tandpasta i 14 uger. Forskelle mellem forsøgsgrupper blev undersøgt med betadiversitet og visualiseret i ordinationsdiagrammer. Ordinationsdiagrammet over random forest-analyse (Fig. 1)

Fig. 1. Slægtsniveau: Ordinationsdiagram, der viser resultaterne af en random forest-analyse af data på slægtsniveau. Det geometriske centrum for de fire grupper (kontroltandpasta ved baseline, kontroltandpasta efter 14 uger, testtandpasta ved baseline og testtandpasta efter 14 uger) er markeret. Fig. 1. Genus level: Ordination plot showing results of random forest analysis for genus level data for the four experimental groups. The label indicates the centroid for each experimental group.

|

506 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


En tandpastas effekt på plakkens mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

viser den bakterielle sammensætning for begge tandpastagrupper ved baseline og efter 14 uger. De to tandpastagrupper blev sammenlignet ved hjælp af ANOVA. Der var ingen signifikant forskel i bakteriesammensætningen ved baseline (p = 0,36). Datamaterialet blev undersøgt for ændringer i bakteriesammensætningen i løbet af undersøgelsesperioden på 14 uger, og der blev påvist signifikante ændringer i testgruppen (p = 0,01), men ikke i kontrolgruppen (p = 0,97). Der blev desuden fundet signifikant forskel imellem de to tandpastagrupper efter 14 uger (p = 0,011). Ændringer på artsniveau Resultaterne af analysen på artsniveau stemte overens med resultaterne på slægtsniveau. ANOVA og de tilhørende ordinationsdiagrammer over random forest-analysen (Fig. 2) viste ingen signifikante forskelle i sammensætning ved baseline (p = 0,23), mens der sås signifikante ændringer i testgruppen i løbet af de 14 uger (p = 0,025). Der fandtes ingen forskelle i kontrolgruppen (p = 1,0). Der var statistisk signifikant forskel mellem test- og kontrolgruppe efter 14 uger (p = 0,003). Om end todimensionel fremstilling af data kan være informativ, giver en tredimensionel fremstilling dog et bedre indtryk

KLINISK RELEVANS Undersøgelsens data be­ kræfter, at en tandpasta, der er sammensat med henblik på at styrke spyttets naturlige forsvarsmekanismer, medfø­ rer positive ændringer i mikro­ biomet, som er mere forene­ lige med sundhed. Nærmere

betegnet påvises det, at en tandpasta med enzymer og proteiner over tid kan føre til en forøget relativ forekomst af sundhedsrelaterede bakterier i plak og samtidig en faldende forekomst af sygdomsrelate­ rede bakterier.

af den rumlige fordeling. Den tredimensionelle model gav en let fortolkelig visuel adskillelse mellem grupperne (Fig. 3). MicrobiVis blev brugt til at visualisere ændringer i relativ forekomst af udvalgte arter (Fig. 4). Denne type visualisering tillod bedømmelse af fordelingen af arter mellem de enkelte stikprøver.

Fig. 2. Artsniveau: Ordinationsdiagram, der viser resultaterne af en random forest-analyse af data på artsniveau. Det geome­ triske centrum for de fire grupper (kontroltandpasta ved baseline, kontroltandpasta efter 14 uger, testtandpasta ved baseline og testtandpasta efter 14 uger) er markeret. Fig. 2. Species level: Ordination plot showing results of random forest analysis for species level data for the four experimental groups. The label indicates the centroid for each experimental group.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

|

507 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Fig. 3. Tredimensionelt ordinationsdiagram, der viser 95 % konfidensellipser for hver tandpasta og hvert tidspunkt. Grøn: Kontroltandpasta ved baseline. Gul: Kontroltandpasta efter 14 uger. Rød: Testtandpasta ved baseline. Blå: Testtandpasta efter 14 uger. Fig. 3. Three dimensional ordination plots showing the 95% confidence ellipses for each toothpaste and time point at species level. Green – control toothpaste Group at baseline. Yellow – control toothpaste group at 14-weeks. Red – test toothpaste group at baseline., Blue – test toothpaste group at 14-weeks.

Analyse af ændringer på artsniveau Med henblik på at opnå en mere detaljeret forståelse af de forskelle, der kunne observeres ved ANOVA og ordinationsdiagrammer, blev der foretaget sammenligninger af den gennemsnitlige relative forekomst af enkelte arter i de to forsøgsgrupper over tid. De 414 arter blev undersøgt for ændringer i relativ forekomst fra baseline til 14 uger for begge tandpastaer ved hjælp af Dirichlet Multinomial algoritmen (60). Den falsk positive rate blev holdt under 5 % ved hjælp af q-værdien, som er en korrigeret p-værdi-metode (61). Dette tillod identifikation af statistisk signifikante arter med q < 0,05. Der blev påvist signifikante ændringer i forekomst af 54 arter, 37 i testgruppen og 17 i kontrolgruppen (Fig. 4, Fig. 5). To arter havde ændret forekomst i begge tandpastagrupper; den ene tilhørte gruppen af mitis streptokokker, og den anden var en Fretibacterium art. For hver tandpastatype blev de signifikante arters stigende eller faldende relative forekomst udtrykt i procent af det totale mikrobiom. I testgruppen havde 18 arter forøget relativ forekomst, og 19 arter havde nedsat relativ forekomst. I kontrolgruppen havde syv arter forøget relativ forekomst, og 10 arter havde nedsat relativ forekomst. |

508 |

Den art, der havde størst stigning i relativ forekomst i testgruppen efter 14 uger, var Neisseria flava med en stigning på 2,9 %. Tre andre Neisseria arter udviste også stigning i relativ forekomst. Der sås ingen signifikante ændringer i forekomst af Neisseria arter i kontrolgruppen, hvor Fusobacterium nucleatum subspecies polymorphum udviste den højeste ændring med 0,8 %. Den art, der havde det største fald i relativ forekomst i testgruppen efter 14 uger, var Rothia dentocariosa med et fald på 3,2 %. Fire arter fra slægten Treponema udviste ligeledes fald i relativ forekomst i testgruppen. I kontrolgruppen var det også en Rothia-art, i dette tilfælde Rothia aeria, der udviste det største fald i relativ forekomst, nemlig 0,9 %.   Diskussion Dette arbejde er den første in vivo-undersøgelse, der ved hjælp af molekylær metataksonomi (62) påviser ændringer på artsniveau i det orale mikrobioms økologi efter brug af tandpasta. Vi påviser, at tandbørstning med en tandpasta, der indeholder enzymer og proteiner, Zendium™, over tid fremkalder en ændring i det orale mikrobioms økologi hos raske individer sammenlignet med en tandpasta, der ikke indeholder enzymer og proteiTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


En tandpastas effekt på plakkens mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

Fig. 4. MicrobiVis-visualisering, der viser fordelingen af tællinger for udvalgte arter, der havde enten (A) forøget eller (B) nedsat relativ forekomst efter brug af testtandpasta i 14 uger. De lodrette linjer repræsenterer de navngivne arter, og de tynde linjer repræsenterer forekomsten (logaritmisk angivet) i hver enkelt prøve for de forskellige arter ved baseline (blå) og efter 14 uger (grøn). De tykke linjer repræsenterer medianniveauet for hver art, og de skraverede områder angiver den interkvartile variati­ onsbredde. Fig. 4. MicrobiVis visualisation examining the distribution of counts for selected species observed to have (A) increased or (B) decreased in relative abundance following the use of the test toothpaste over the 14-week time period. The vertical lines represent the named taxa with the thin lines representing the logarithmic abundance for each sample for the different taxa at baseline (blue) and at 14-weeks (green). The thick line represents the median level for each taxon and the shaded area the interquartile range.

ner. Resultaterne var konsistente både på slægts- og artsniveau og analyseret med de mest moderne metoder til databehandling og statistisk analyse uden behov for rarefaktionsanalyse. Et vigtigt fund er, at sammenligninger mellem mikrobiomer på slægtsniveau kan være informative; men de giver ikke tilstrækkelig udredning af de enkelte arters rolle i de økologiske ændringer. Inden for en bakterieslægt kan nært beslægtede arter have vidt forskellige funktioner i et givet mikrobiom og således inducere enten sundhed eller sygdom. Pålidelig artsbestemmelse kan derfor give en dybere indsigt i, hvilken virkning en given art har på mikrobiomet. Fx er det sådan inden for slægten Porphyromonas, at P. gingivalis er forbundet med parodontal sygdom (63,64), mens P. catoniae er forbundet med sundhed (16). En gennemgang af litteraturen gjorde det muligt at associere de fundne arter med parodontal sygdom og/eller sundhed (Fig. 5, Fig. 6). Det viste sig, at der ved brug af testtandpastaen skete en stigning i relativ forekomst af arter, der er associeret med parodontal sundhed, og et tilsvarende fald i forekomst af arter, der er associeret med parodontal sygdom. Ved brug af testtandpastaen sås en stigning i relativ foreTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

komst af 12 arter, der er forbundet med sundhed. Der sås samtidig et fald i forekomst af 10 arter, der er associeret med parodontal sygdom. Af de resterende arter var der 11, som ikke har nogen kendt relation til parodontal sundhed eller sygdom (Fig. 5). Én art, R. dentocariosa, har været associeret med både sundhed og sygdom (65,66). Ved brug af kontroltandpastaen sås en stigning i relativ forekomst af én art, der er forbundet med sundhed. Der sås desuden fald i forekomst af fire arter, som er associeret med parodontal sygdom. Af de resterende arter var der 10, som ikke har kunnet knyttes til parodontal sundhed eller sygdom (Fig. 6). Den enlige sundhedsforbundne art, der steg i kontrolgruppen (mitis streptokokker), steg også i testgruppen, og stigningen i testgruppen var omtrent dobbelt så stor (0,097 %) som den stigning, der blev observeret i kontrolgruppen (0,057 %). Arter med øget forekomst efter brug af testtandpasta Analyse på artsniveau er en nødvendig forudsætning for at kunne vurdere, om ændringer i mikrobiomet er forbundet med sundhed eller sygdom. Dette synspunkt understøttes ved ana|

509 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

lyse af ændringer i relativ forekomst inden for slægten Prevotella. Nogle medlemmer af slægten Prevotella, fx Prevotella intermedia, er forbundet med sygdom (67). I denne undersøgelse fandt vi, at Prevotella melaninogenica og en række nærtstående phylotyper havde forøget forekomst. Det bør bemærkes, at P. melaninogenica er en bakterie, der hyppigt forekommer i sund plak (68). Dette fund understreger nødvendigheden af at bestemme på artsniveau for at kunne opnå præcis information om den biologiske betydning af økologiske ændringer inden for mikrobiomet. De ændringer, der blev observeret på artsniveau, kan forklares ud fra den måde, enzymer og proteiner i Zendium tandpasta virker på. Fx steg den relative forekomst af Neisseria arter. Disse kommensale bakterier er blandt de få aerobe arter i mundhulen og forbindes almindeligvis med sundhed (69). Neisseria arter gror godt i iltrig blandingskultur (70), og da de er katalasepositive (71), kan de beskytte sig mod den antibakterielle virk-

ning af brintoverilte og samtidig øge den lokale koncentration af ilt. Vi mener, at dette vil give Neisseria en konkurrencefordel over for katalase-negative arter. Den organisme, der havde den næststørste øgning i relativ forekomst, var Kingella denitrificans. Denne bakterie er sparsomt beskrevet i faglitteraturen; men taksonomisk set er den nærtbeslægtet med Neisseria, så man må formode, at den har en tilsvarende økologisk niche og derfor sandsynligvis vil forøges i antal under de samme betingelser, der fremmer vækst af Neisseria arter. Det er tidligere påvist, at K. denitrificans har forøget relativ forekomst i områder med stabile parodontale forhold, men ikke i områder med parodontal sygdomsaktivitet (72); men i den aktuelle undersøgelse var alle forsøgspersoner raske og fri for marginal parodontitis. Blandt de øvrige bakterier, der havde forøget relativ forekomst i testgruppen efter 14 uger, var Granulicatella elegans. G. elegans forekommer i signifikant større mængder i sunde områder hos parodontalt sunde individer sammenlignet med

Fig. 5. Resumé af signifikante ændringer for arter, der er associeret med parodontal sundhed og/eller sygdom, efter brug af testtandpasta i 14 uger. *Rothia dentocariosa har i den videnskabelige litteratur været associeret med både parodontal sundhed og sygdom. Fig. 5. Summary of the significant species changes associated with gum health and/or disease for the test toothpaste after 14-week test period. *Rothia dentocariosa has been reported in the literature to be associated with both health and periodontal disease.

|

510 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


En tandpastas effekt på plakkens mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

parodontitis-patienter (73). Lourenco et al. har endog antydet, at fravær af G. elegans er forbundet med højere risiko for generaliseret aggressiv parodontitis (73). Lactobacillus gasseri, som ligeledes steg i antal i testgruppen, er for nylig blevet undersøgt som mulig kandidat til anvendelse som probiotikum, da det i laboratorieundersøgelser har vist sig, at den har antibakteriel virkning mod P. gingivalis (ATCC 33277) (74). Arter med nedsat forekomst efter brug af testtandpasta De ændringer, der blev observeret, kan forklares ud fra testtandpastaens virkningsmekanismer. Under enzymkaskaden, der fører til dannelse af hypothiocyanit, bliver der også dannet brintoverilte, og der er påvist øget forekomst af brintoverilte in vivo (49), hvilket kunne føre til øget iltkoncentration fx via katalaseaktivitet. Sådanne ændringer i det lokale miljø må forventes at hæmme væksten af anaerobe arter, og en række obligat anaerobe arter faldt faktisk i antal efter brug af testtandpastaen (fx arter fra slægterne Treponema, Bacteroidales, Eubacterium, Prevotella, Fusobacterium og Fretibacterium; Fig. 5). Treponema arter optræder hyppigt ved marginal parodontitis (16,65), og de er yderst følsomme for ilt (75). Det største fald i relativ forekomst sås hos R. dentocariosa. Denne bakteries rolle i sundhed og sygdom er imidlertid uafklaret, da den både har været forbundet med parodontal sygdom (66,76,77) og parodontal sundhed (16,65,78). R. dentocariosa er en katalase-positiv aerob bakterie (79) og optager dermed en niche tilsvarende Neisseria arter, så det er usandsynligt, at faldet i antal af Rothia skyldes øgede koncentrationer af brintoverilte og ilt. R. dentocariosa er imidlertid en Gram-positiv bakterie og dermed sandsynligvis mere følsom for lysozym, der

optræder i næsten dobbelt så høj koncentration efter tandbørstning med testtandpastaen (49). Dette giver et rationale for det påviste fald i relativ forekomst af denne bakterie i testgruppen. Som nævnt er det ikke afklaret, hvilken rolle R. dentocariosa spiller; men der sås i øvrigt faldende forekomst i testgruppen af andre arter, der har velkendt relation til parodontal sygdom, fx Bacteroidales [G-2] sp._oral_taxon_274, P. intermedia og Eubacterium [XI][G-3] brachy. De fremlagte data bekræfter, at en tandpasta, der er sammensat med henblik på at styrke spyttets naturlige forsvarsmekanismer, medfører positive ændringer i mikrobiomet, som er mere forenelige med sundhed. Nærmere betegnet påvises det, at en tandpasta med enzymer og proteiner, Zendium™, over tid kan føre til en forøget relativ forekomst af sundhedsrelaterede bakterier i plak og samtidig en faldende forekomst af sygdomsrelaterede bakterier, når man sammenligner med en tandpasta uden enzymer og proteiner. I den aktuelle gruppe af sunde forsøgspersoner var de statistisk signifikante ændringer i forekomst af enkelte arter relativt beskedne; men vi fremsætter den hypotese, at den kumulative økologiske effekt af mange små, men gunstige ændringer i antallet af gavnlige og skadelige bakterier har biologisk betydning. Der begynder i faglitteraturen at dukke belæg op for, at forskelle i sundhedstilstand kan hænge sammen med beskedne ændringer i sammensætningen af lokale mikrobiomer (80). Vi formoder, at regelmæssig brug af en tandpasta med enzymer og proteiner kan medvirke aktivt til at bibeholde et afbalanceret mikrobiom med en sammensætning, der er forenelig med oral sundhed, og dermed bidrage til at reducere risikoen for skadelige ændringer, der kan medføre sygdom. Undersøgelsen blev udført på personer med sunde for-

Fig. 6. Resumé af signifikante ændringer for arter, der er associeret med parodontal sundhed og/eller sygdom, efter brug af kontroltandpasta i 14 uger. Fig. 6. Summary of the significant species changes associated with gum health or disease for the control toothpaste after 14-week test period.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

|

511 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

hold i mundhulen over en periode på 14 uger, og det er tænkeligt, at der kunne opstå mere omfattende taksonomiske og/ eller procentuelle ændringer, hvis produktet bliver anvendt igennem længere tid eller af personer med større sygdomsrisiko eller dårligere oral sundhedstilstand. Undersøgelsen giver fornyet indsigt i denne tandpastas virkningsmekanismer og dens evne til at omstrukturere mikrofloraen. Vi påviser, at en økologisk indfaldsvinkel med DNAsekventering, relevante bakteriedatabaser og grundig statistisk analyse er velegnet til bedømmelse af tandplejemidlers virkning på det orale mikrobioms økologi. Endvidere påviser vi, at tandbørstning med Zendium™ medfører en signifikant positiv ændring i plakkens mikrobiom, og vi finder dermed belæg for, at det er biologisk relevant at forøge mængden af forsvarsstoffer i spyttet med henblik på at forbedre den orale sundhed.

Yderligere undersøgelser foretaget på mRNA-niveau (metatranscriptomics) vil gøre det muligt at bestemme mikrobiomets funktionelle profil og dets metaboliske produkter (72,81,82). Sammen med analyser af plakkens rumlige struktur ved hjælp af teknikker som fx fluorescens in situ hybridisering (83) vil dette fremskaffe flere detaljer om virkningerne af de gavnlige ændringer, vi her har fremlagt. Tak DNA sekventering blev udført af Centre for Genomic Research, Liverpool, UK. Bioinformatik processen blev gennemført af Eagle Genomics, Cambridge, UK. Forfatterne er taknemmelige for Interteks støtte af studiet.

ABSTRACT (ENGLISH) A randomised clinical study to determine the effect of a toothpaste containing enzymes and proteins on plaque oral microbiome ecology The numerous species that make up the oral microbiome are now understood to play a key role in establishment and maintenance of oral health. The ability to taxonomically identify community members at the species level is important to elucidating its diversity and association to health and disease. We report the overall ecological effects of using a toothpaste containing enzymes and proteins compared to a control toothpaste on the plaque microbiome. The results reported here demonstrate that

a toothpaste containing enzymes and proteins can augment natural salivary defences to promote an overall community shift resulting in an increase in bacteria associated with gum health and a concomitant decrease in those associated with periodontal disease. Statistical analysis shows significant increases in 12 taxa associated with gum health including Neisseria spp. and a significant decrease in 10 taxa associated with periodontal disease including Treponema spp. The results demonstrate that a toothpaste containing enzymes and proteins can significantly shift the ecology of the oral microbiome (at species level) resulting in a community with a stronger association to health.

Litteratur 1. Cho I, Blaser MJ. The human microbiome: at the interface of health and disease. Nat Rev Gen 2012;13260-70. 2. Kilian M, Chapple IL, Hannig M et al. The oral microbiome – an update for oral health care professionals. Br Dent J 2016;221:657-66. 3. ClavaudC, Jourdain R, Bar-Hen A et al. Dandruff is associated with disequilibrium in the proportion of the major bacterial and fungal populations colonizing the scalp. PloS One 2013;8:e58203. 4. Grice EA, Segre JA. The skin microbiome. Nat Rev Microbiol 2011;9:244-53

|

512 |

5. Shreiner AB, Kao JY, Young VB. The gut microbiome in health and in disease. Curr Opin Gastroenterol 2015;31:69-75. 6. Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol 2010;192:5002-17. 7. Piérard-FranchimontC, Xhauflaire-Uhoda E, Piérard G. Revisiting dandruff. Int J Cosmet Sci 2006;28:311-18. 8. Fitz-Gibbon S, Tomida S, Chiu BH et al. Propionibacterium acnes strain populations in the human skin microbiome associated with acne. J Invest Dermatol 2013;133:2152-60. 9. Kostic AD, Xavier RJ, Gevers D. The microbiome in inflammato-

ry bowel disease: current status and the future ahead. Gastroenterology 2014;146:1489-99. 10. Costalonga M, Herzberg MC. The oral microbiome and the immunobiology of periodontal disease and caries. Immunol Lett 2014;162,:22-38. 11. Zarco MF, Vess TJ, Ginsburg GS. The oral microbiome in health and disease and the potential impact on personalized dental medicine. Oral Dis 2012;18:10920. 12. Wade WG. The oral microbiome in health and disease. Pharmacol Res 2013;69:137-43. 13. Zaura E, Nicu EA, Krom BP et al. Acquiring and maintaining

14.

15.

16.

17.

a normal oral microbiome: current perspective. Front Cell Infect Microbiol 2014;4:85. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2015;43:5721-32. Meyle J, Chapple I. Molecular aspects of the pathogenesis of periodontitis. Periodontol 2000 2015;69:7-17. Abusleme L, Dupuy AK, Dutzan N et al. The subgingival microbiome in health and periodontitis and its relationship with community biomass and inflammation. ISME J 2013;7:1016-25. Hajishengallis G. The inflammophilic character of the perio-

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


En tandpastas effekt på plakkens mikrobiom | VIDENSKAB & KLINIK

18.

19.

21.

22.

23. 24.

25.

26.

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

dontitis-associated microbiota. Mol Oral Microbiol 2014;29: 248-57. van’t Hof W, Veerman EC, Nieuw Amerongen AV et al. Antimicrobial defense systems in saliva. In: Ligtenberg JM, Veerman EC, eds. Saliva: Secretion and Functions. Monogr Oral Sci Basel: Karger 2014;24:40-51. Marsh PD, Head DA, Devine DA. Ecological approaches to oral biofilms: control without killing. Caries Res 2015;49:46-54. 20. Marsh PD, Head DA, Devine DA. Prospects of oral disease control in the future – an opinion. J Oral Microbiol 2014;6:26176. Mandel ID. The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J Am Dent Assoc 1989;119:298304. Dawes C, Pedersen AM, Villa A et al. The functions of human saliva: A review sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Arch Oral Biol 2015;60:863-74. Marsh P.D, Martin M. Oral Microbiology. 4th ed. Oxford: Wright, 1999. de Almeida Pdel V, Grégio AM, Machado MA et al. Saliva composition and functions: a comprehensive review. J Contemp Dent Pract 2008;9:72-80. Marsh PD, Do T, Beighton D et al. Influence of saliva on the oral microbiota. Periodontol2000 2016;70:80-92. Lindh L, Aroonsang W, Stores J et al. Salivary pellicles. In: Ligtenberg AJM, Veerman ECI, eds. Saliva: Secretion and Functions. Monogr Oral Sci Basel: Karger 2014;24:30-9. Hannig, M, Joiner A. The structure, function and properties of the acquired pellicle. In: Duckworth RM, ed. The teeth and their environment. Monogr Oral Sci Basel: Karger 2006;19;2964. Hannig C, Hannig M, Attin T. Enzymes in the acquired enamel pellicle. Eur J Oral Sci 2005;113:2-13. Marsh PD. Dental plaque as a microbial biofilm. Caries Res 2014;38:204-11. Tenovuo J, Pruitt K. Relationship of the human salivary peroxidase system to oral health. J Oral Pathol 1984;13:573-84. Midda M, Cooksey M. Clinical uses of an enzyme-containing dentifrice. J Clin Periodontol 1986;13:950-6. Tenovuo J, Lumikari M, Soukka T. Salivary lysozyme, lactoferrin and peroxidases: antibacterial effects on cariogenic bacteria and clinical applications in preventive dentistry. Proc Finn Dent Soc 1990;87:197-208. García-Mendoza A, Liébana J, Castillo AM et al. Evaluation of

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

the capacity of oral streptococci to produce hydrogen peroxide. J Med Microbiol 1993;39:434-9. Thomas EL, Milligan TW, Joyner R E et al. Antibacterial activity of hydrogen peroxide and the lactoperoxidase-hydrogen peroxide-thiocyanate system against oral streptococci. Infect Immun 1994; 62:529-35. Ryan C, Kleinberg I. Bacteria in human mouths involved in the production and utilization of hydrogen peroxide. Arch Oral Biol 1995;40:753-63. Carlsson J, Edlund MB, Hänström L. Bactericidal and cytotoxic effects of hypothiocyanitehydrogen peroxide mixtures. Infect Immun 1984;44:581-6. Hoogendoorn H, Moorer W. Lactoperoxidase in the prevention of plaque accumulation, gingivitis and dental caries. I. Effect on oral streptococci and lactobacilli. Odontol Revy 1972;24:355-66. Hoogendoorn H, Piessens J, Scholtes W et al. Hypothiocyanite ion; the inhibitor formed by the system lactoperoxidasethiocyanate-hydrogen peroxide. Caries Res 1977;11:77-84 . Lenander-Lumikari M, MånssonRahemtulla B, Rahemtulla F. Lysozyme enhances the inhibitory effects of the peroxidase system on glucose metabolism of Streptococcus mutans. J Dent Res 1992;71:484-90. Lenander-Lumikari M, Tenovuo J, Mikola H. Effects of a lacto­ peroxidase system-containing toothpaste on levels of hypothiocyanite and bacteria in saliva. Caries Res 1993;27:285-91. Fadel M, Courtois P. Effect of peroxidase-generated hypothiocyanite on the survival rate of Porphyromonas gingivalis NCTC 11834. Med Sci Res 1999;27:667-9. Schenkels LC, Veerman EC, Nieuw Amerongen AV. Biochemical composition of human saliva in relation to other mucosal fluids. Crit Rev Oral Biol Med 1995;6:161-75. Nikaido H, Vaara M. Molecular basis of bacterial outer membrane permeability. Microbiol Rev 1985;49:1-32. Ellison RT 3rd, Giehl TJ. Killing of gram-negative bacteria by lactoferrin and lysozyme. J Clin Invest 1991; 88:1080-91. Farnaud S, Evans RW. Lactoferrin – a multifunctional protein with antimicrobial properties. Mol Immunol 2003;40:395-405. Fábián TK, Hermann P, Beck A et al. Salivary defense proteins: their network and role in innate and acquired oral immunity. Int J Mol Sci 2012;13:4295-4320. Soukka T, Lumikari M, Tenovuo, J. Combined inhibitory effect of

48.

49. 50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

lactoferrin and lactoperoxidase system on the viability of Streptococcus mutans, serotype c. Scand J Dent Res 1991;99:3906. Berlutti F, Pilloni A, Pietropaoli M et al. Lactoferrin and oral diseases: current status and perspective in periodontitis. Ann Stomatol 2011;2:10-18 . Brading MG. In: 47th Meeting of CED-IADR (Oral Presentation. #0027 Antalya, Turkey, 2015). Tenovuo J, Mansson-Rahemtulla B, Pruitt K et al. Inhibition of dental plaque acid production by the salivary lactoperoxidase antimicrobial system. Infect Immun 1981;34:208-14. Kirstilä V, Lenander-Lumikari M,Tenovuo J. Effects of a lactoperoxidase-system-containing toothpaste on dental plaque and whole saliva in vivo. Acta Odontol Scand 1994;52:346-53. Shin K, Horigome A, Wakabayashi H et al. In vitro and in vivo effects of a composition containing lactoperoxidase on oral bacteria and breath odor. J Breath Res 2008;2:017014. Paster B J, Boches SK, Galvin JL et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol 2001;183:3770-783. Huang S, Li Z, He T et al. Microbiota-based Signature of Gingivitis Treatments: A Randomized Study. SciRep 2016;6:24705. Poole AC, Pischel L, Ley C et al. Crossover Control Study of the Effect of Personal Care Products Containing Triclosan on the Microbiome. mSphere 2016;1:e00056-15. Belda-Ferre P, Alcaraz LD, Cabrera-Rubio R et al. The oral metagenome in health and disease. ISME J 2012;6:46-56. Peterson SN, Snesrud E, Lui J et al. The Dental Plaque Microbiome in Health and Disease. PLoS One 2013;8: e58487. Chen T, Yu WH, Izard J et al. The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information. Database (Oxford) 2010;baq013. Al-Hebshi NN, Nasher AT, Idris AM et al. Robust species taxonomy assignment algorithm for 16S rRNA NGS reads: application to oral carcinoma samples. J Oral Microbiol 2015;7:28934. La Rosa PS, D, E., Shands B, Shannon WD. (Set 2017 april). Tilgængelig fra: URL: http://CRAN.R-project.org/ package=HMP Storey JD. A direct approach to false discovery rates. J Royal Stat Soc: Series B (Statistical Methodology) 2002;64:479-98. Marchesi JR, Ravel J. The vocabulary of microbiome re-

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

search: a proposal. Microbiome 2015;3:31. How KY, Song KP, Chan KG. Porphyromonas gingivalis: an overview of periodontopathic pathogen below the gum line. Front Microbiol 2016;7:53. Griffen AL, Becker MR, Lyons SR et al. Prevalence of Porphyromonas gingivalis and periodontal health status. JClin Microbiol 1998;36:3239-242. Griffen AL, Beall CJ, Campbell JH et al. Distinct and complex bacterial profiles in human periodontitis and health revealed by 16S pyrosequencing. ISME J 2012;6:1176-185. Kumar PS, Griffen AL, Barton JA et al. New bacterial species associated with chronic periodontitis. J Dent Res 2003;82:338-44. Fukui K, Kato N, Kato H et al. Incidence of Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens carriage among family members with subclinical periodontal disease. J Clin Microbiol 1999;37:3141-5. Nadkarni MA, Chhour KL, Browne GV et al. Age-dependent changes in Porphyromonas gingivalis and Prevotella species/phylotypes in healthy gingiva and inflamed/diseased sub-gingival sites. Clin Oral Invest 2015;19:911-9. Marsh PD. Microbiological aspects of the chemical control of plaque and gingivitis. J Dent Res 1992;71:1431-8. Bradshaw DJ, Marsh PD, Allison C et al. Effect of Oxygen, Inoculum Composition and Flow Rate on Development of Mixed-Culture Oral Biofilms. Microbiology 1996;142:623-9. UK STANDARDSsFOR MICROBIOLOGY INVESTIGATIONS. Identification of Neisseria species 2015. (Set 2017 April). Tilgængelig fra: URL: file:///C:/ Users/skj/Downloads/identification_of_neisseria_species.pdf Yost S, Duran-Pinedo AE, Teles R et al. Functional signatures of oral dysbiosis during periodontitis progression revealed by microbial metatranscriptome analysis. Genome Med 2015;7:27. Lourenço TG, Heller D, SilvaBoghossian CM et al. Microbial signature profiles of periodontally healthy and diseased patients. J Clin Periodontol 2014;41:1027-36. Terai T, Okumura T, Imai S et al. Screening of probiotic candidates in human oral bacteria for the prevention of dental disease. PloS One 2015;10:e0128657. Nakano MM, Zuber P. Strict and facultative anaerobes: medical and environmental aspects. Oregon Health and Science University, Beaverton: CRC

|

513 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Press, 2004. 76. Tanner A, Maiden M, Macuch P et al. Microbiota of health, gingivitis, and initial periodontitis. J Clin Periodontol 1998;25:85-98. 77. Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W et al. Investigation of infectious organisms causing pericoronitis of the mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:611-6. 78. Kistler JO, Booth V, Bradshaw DJ et al. Bacterial Community Development in Experimental Gingivitis. PLoS One 2013;8:e71227. 79. Brown JM, Georg LK, Waters LC. Laboratory Identification of Rothia dentocariosa and its occurrence in human clinical materials. Appl Microbiol 1969;17:150-6. 80. Chng KR, Tay AS, Li C et al. Whole metagenome profiling reveals skin microbiome-dependent susceptibility to atopic dermatitis flare. Nat Microbiol 2016;1:16106. 81. Simón-Soro A, Guillén-Navarro M,Mira A. Metatranscriptomics reveals overall active bacterial composition in caries lesions. J Oral Microbiol 2014;6:25443 . 82. Zaura E, Mira A. Editorial: The oral microbiome in an ecologi-

|

514 |

cal perspective. Front Cell Infect Microbiol 2015;5:39. 83. Mark Welch JL, Rossetti BJ, Rieken CW et al. Biogeography of a human oral microbiome at the micron scale. Proc Natl Acad Sci USA 2016;113:E791-800. 84. Walters WA, Caporaso JG, Lauber CL et al. PrimerProspector: de novo design and taxonomic analysis of barcoded polymerase chain reaction primers. Bioinformatics 2011;27:1159-61. 85. Martin M. Cutadapt removes adapter sequences from highthroughput sequencing reads. EMBnet. journal 2011;17:10-12. 86. Gioti A, Nystedt B, Li W et al. Genomic insights into the atopic eczema-associated skin commensal yeast Malassezia sympodialis. MBio 2013;4:e00572-12. 87. Joshi NA, Fass JN. Sickle: A sliding-window, adaptive, qualitybased trimming tool for FastQ files (version 1.33) [Software]. (Set 2017 April). Tilgængelig fra: URL: https://github.com/ najoshi/sickle 88. Masella AP, Bartram AK, Truszkowski JM et al. PANDAseq: paired-end assembler for illumina sequences. BMC Bioinformatics 2012;13:31. 89. M c M u rd i e PJ , H o l m e s S .

90. 91.

92.

93.

94.

95. 96. 97.

Waste not, want not: why rarefying microbiome data is inadmissible. PLoS Comput Biol 2014;10:e1003531. Hothorn T, Bühlmann P, Dudoit S et al. Survival ensembles. Biostatistics 2006;7:355-73. Strobl C, Boulesteix AL, Zeileis A et al. Bias in random forest variable importance measures: Illustrations, sources and a solution. BMC Bioinformatics 2007;8:25 . Strobl C, Boulesteix AL, Kneib T et al. Conditional variable importance for random forests. BMC Bioinformatics 2008;9:307. Anderson MJ. A new method for non-parametric multivariate analysis of variance. Austral Ecology 2001:26:32-46. Gower J C, Krzanowski WJ. Analysis of distance for structu­ red multivariate data and extensions to multivariate analysis of variance. J Royal Stat Soc: Series C (Applied Statistics) 1991;48:505-19. Oksanen J et al. Vegan: Community Ecology Package. R package version 2.0-10. 2013. Hothorn T, Buehlmann P, Dudoit S et al. Survival ensembles. Biostatistics 2006;7:355-73. Fernstad S J, Johansson J, Adams S et al. In: Biological

Data Visualization (BioVis), 2011;127-34 98. Inselberg A. The plane with parallel coordinates. The Visual Computer 1985;2:69-91. 99. Bik EM, Long CD, Armitage GC et al. Bacterial diversity in the oral cavity of 10 healthy individuals. ISME J 2010;4:962-74. 100. Colombo AP, Boches SK, Cotton SL et al. Comparisons of subgingival microbial profiles of refractory periodontitis, severe periodontitis, and periodontal health using the human oral microbe identification microarray. J Periodontol 2009;80:1421-32. 101. Souto R, de Andrade AFB, Uzeda M et al. Prevalence of “non-oral” pathogenic bacteria in subgingival biofilm of subjects with chronic periodontitis. Braz J Microbiol 2006;37:208-15. 102. van Steenbergen TJ, BoschTijhof CJ, Petit M et al. Intrafamilial transmission and distribution of Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens. J Periodontal Res 1997;32:34550. 103. You M, Mo S, Watt RM et al. Prevalence and diversity of Synergistetes taxa in periodontal health and disease. J Periodontal Res 2013;48:159-68.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


ak

Dimensionsstabilitet

tu

Præcision

Ud

n le yt d til e bu d! *

el

Arbejdstid

Robusthed

Hydrofilicitet Intraoral afbindingstid

V-Posil

IMPONERENDE PRÆCIS • Meget hydrofil A-silikone til maksimal præcision • Lang arbejdstid kombineret med en kort intraoral afbindingstid • Enestående robusthed og genopretning efter deformation giver sikkerhed under eller efter fjernelse • God hydrofilicitet, selv efter afbinding, og gengiver således den protetiske restaurering perfekt

*Kontakt din lokale VOCO konsulent og hør om vores aktuelle tilbud.

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NYHED


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Periodontitis may serve as a risk indicator for (pre)diabetes Objective - The early diagnosis of (pre)diabetes mellitus is essential for the prevention of diabetes complications. It has been suggested that gum disease (periodontitis) might be an early complication of diabetes and may be a useful risk indicator for diabetes screening. Therefore, a dental office could be a good location for screening for (pre)diabetes in patients with periodontitis using a vali­ dated glycated hemoglobin (HbA1c) dry spot analysis. Research design and methods - A total of 313 individu­ als from a university dental clinic participated. From 126 patients with mild/moderate periodontitis, 78 patients with severe periodontitis and 109 subjects without periodontitis, HbA1c values were obtained by the analysis of dry blood spots. Differences in mean HbA1c values and the preva­ lence of (pre)diabetes between the groups were analyzed. Results - The mild/moderate and severe periodontitis groups showed significantly higher HbA1c values (6.1% ±1.4% (43 mmol/mol±15 mmol/mol) and 6.3%±1.3% (45 mmol/mol ± 15 mmol/mol), respectively) compared with the control group (5.7%±0.7% (39 mmol/mol±8 mmol/mol), p=0.003). In addition, according to the Ameri­ can Diabetes Association (ADA) guidelines for diagnosis, there was a significant over-representation of subjects with suspected diabetes (23% and 14%) and pre-diabetes (47% and 46%) in the severe periodontitis group and mild/ moderate periodontitis groups, respectively, compared with the control group (10% and 37%, p=0.010). Nota­ bly, 18.1% of patients with suspected new diabetes were found among subjects with severe periodontitis compared with 9.9% and 8.5% among subjects with mild/moderate periodontitis and controls, respectively (p=0.024). Conclusions - The dental office, with particular focus on patients with severe periodontitis, proved to be a suitable location for screening for (pre)diabetes; a considerable number of suspected new diabetes cases were identi­ fied. The early diagnosis and treatment of (pre)diabetes help to prevent more severe complications and benefit the treatment of periodontitis.

Correspondence to Dr Wijnand J. Teeuw, E-mail address W.Teeuw@acta.nl

|

516 |

Periodontitis as a possible early sign of diabetes mellitus Wijnand J. Teeuw, Department of Periodontology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam and VU University, Amsterdam, The Netherlands Madeline X. F. Kosho, Department of Periodontology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam and VU University, Amsterdam, The Netherlands Dennis C. W. Poland, Department of Clinical Chemistry, MC Slotervaart, Amsterdam, The Netherlands Victor E. A. Gerdes, Department of Vascular Medicine, Academic Medical Center (AMC), University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands and Department of Internal Medicine, MC Slotervaart, Amsterdam, The Netherlands Bruno G. Loos, Department of Periodontology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam and VU University, Amsterdam, The Netherlands

Denne artikel er oprindeligt publiceret i BMJ Open Diabetes Research & Care 2017;5:e000326. doi:10.1136/bmjdrc-2016-000326. Additional material is available. To view please visit this journal online (hppt://dx.doi.org/10.1136/bmjdrc-2016-000326).

D

iabetes mellitus is a growing health problem and its prevalence is dramatically increasing (1). The prevalence of diabetes was estimated at 285 million adults worldwide in 2010 (2) and this is expected to rise to 552 million by 2030 (3). However, owing to the absence of symptoms and/or disease-related knowledge, diabetes often goes undetected, and approximately one-third of people with diabetes are not aware of their status (4,5). The early diagnosis and intervention of (pre)diabetes prevent the common microvascular and macrovascular complications (6) and are cost-effective (7). Therefore, risk indicators for (pre)diabetes screening are needed and proposed (8). In this respect, the onset of several oral pathologies might be indicative of metabolic dysregulation. Several studies demonstrate the association between diabetes and oral diseases. The most commonly observed chronic oral disease is periodontitis. Periodontitis is a common chronic multifactorial inflammatory disease of the supporting structures of the teeth (root cementum, gingiva, periodontal ligament, and alveolar bone), initiated and sustained EMNEORD by an aberrant host immune response against Periodontitis; resident bacterial biofilm on the teeth. It is a madiabetes mellitus; jor cause of tooth loss (9). The severe form of this pre-diabetes; condition occurs in ∼10–15% of the population, risk factor TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Periodontitis and diabetes mellitus | VIDENSKAB & KLINIK

and the prevalence is twice as high in subjects >50 years of age (10–12). Many studies have demonstrated that diabetes mellitus severely exacerbates the onset, progression, and severity of periodontitis (13–16). The prevalence of periodontitis in patients with diabetes is estimated to be two or even three times higher than in an otherwise healthy population (17). In addition, periodontitis is strongly associated with uncontrolled diabetes mellitus (18,19). This is because subjects with diabetes, particularly subjects with uncontrolled diabetes, are more susceptible to infections and impaired wound healing (20); therefore, periodontitis is considered to be a complication of diabetes mellitus (14,21,22). With this knowledge, it has been suggested that dentists could help screen for (pre)diabetes (23,24). The majority of dental practices are not equipped for blood biochemistry. The measurements of glycated hemoglobin (HbA1c) using dry blood spots may be a conservative way to screen for diabetes in patients with periodontitis. The aim of the present study was to determine HbA1c levels and affirm the presence of (pre)diabetes in subjects from a university dental clinic with and without periodontitis using the analysis of dry blood spots. Since periodontitis can be considered a complication of (pre)diabetes, we suggest the hypothesis that patients with periodontitis show an increased prevalence of (pre)diabetes compared with subjects without periodontal disease. Research design and methods Study population A consecutive series of patients with periodontitis who were referred to the Department of Periodontology of the Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA) for the diagnosis and treatment of periodontitis were enrolled in this study. Controls were selected among subjects registered for restorative dental procedures or those who visited the dental school for regular dental check-ups. The selection period was between February 2014 and September 2015. A total of 313 subjects, including 78 patients with severe periodontitis, 126 patients with mild/moderate periodontitis, and 109 controls, were included in this study. Briefly, referred patients with periodontitis were recruited during their first visit to the periodontal clinic. Probing pocket depth (PPD) measurements and gingival recession (GR), if present, were recorded at six sites per tooth and dental radiographs were available to analyze interproximal alveolar bone levels. For those sites where the GR was recorded, the clinical attachment loss (CAL) could be determined (PPD+GR). Patients were classified as suffering from periodontitis using the Centers for Disease Control and Prevention—American Academy of Periodontology (CDC-AAP) case definition (25): mild periodontitis was defined as two or more interproximal sites with CAL ≥3 mm and two or more interproximal sites with PPD≥4 mm (not on the same tooth) or one site with PPD≥5 mm. Moderate periodontitis was defined as two or more interproximal sites with CAL≥4 mm (not on the TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

same tooth) or two or more interproximal sites with PPD≥5 mm (not on the same tooth) (25). Patients who showed at least two interproximal sites with CAL≥6 mm on different teeth in conjunction with at least one interproximal site with PPD≥5 mm were classified as suffering from severe periodontitis (25). All patients were untreated and showed generalized bleeding on probing. Control subjects were included if they did not fulfill any of the aforementioned criteria for case definition. In addition, these subjects showed no interproximal alveolar bone loss on ≤1-year-old dental bitewing radiographs. Subjects with an age of <18 years were excluded from the study. No other exclusion criteria were used. All participants received verbal and written information about the purpose of the study and provided informed consent. The Medical Ethical Committee of the VU University Medical Center approved the study. Background and diabetes-related characteristics For all participants, general and diabetes-related characteristics were recorded with the help of a questionnaire and medical history (Hx). The recorded characteristics were from the questionnaire: sex, age, ethnicity (origin of parents), education level, smoking habits, relatives with diabetes mellitus and a history of periodontal treatment; from the Hx: diagnosis of hypertension, hypercholesterolaemia, and diabetes mellitus. Height and weight were measured in our clinic to determine the body mass index (BMI). Blood collection and HbA1c analysis After a finger-stick, two drops of capillary blood were spotted on a Whatman 903 paper collection card (GE Healthcare Life Sciences, Eindhoven, Netherlands). The collection cards were stored at 4°C and sent weekly by regular postal mail to the Clinical Chemistry Laboratory of the Medical Center (MC) Slotervaart, Amsterdam, the Netherlands. Two 6 mm punches were incubated in 400 μL hemolysis buffer of the standard HbA1c test, which was measured immunoturbidimetrically on an Abbott ci8200 clinical chemistry analyzer (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, USA) (26). The finger-stick and Whatman paper collection method was previously validated against the conventional EDTA blood collection by venipuncture according to the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) EP9 method comparison protocol. Precision and stability studies of HbA1c on Whatman 903 collection cards have been reported (27) and showed that the finger-stick collection card and punch method for HbA1c determination was highly correlated with the standard EDTA blood collection method (regression analysis r=0.99; see online supplementary figure S1). To further determine the validity of the finger-stick method in the current study population, 10 patients were selected for both the fingerstick analysis and the standard EDTA venous blood collection method. A similar correlation in HbA1c between these two methods was obtained (r=0.99, data not shown). |

517 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Statistical analyses Sample size was determined based on a pilot study, including 49 periodontally healthy subjects and 33 patients with periodontitis. We detected a mean difference in the HbA1c of 0.7% (7 mmol/mol) between patients with periodontitis and control subjects, which we considered clinically relevant. The calculation of sample size (http://powerandsamplesize.com) was based on a two-sided Student’s t-test of 5% with 80% power and using the mean of HbA1c of both groups (control: 5.5% (37 mmol/mol) and periodontitis: 6.2% (44 mmol/ mol)) and an overall study population-based SD of 1.3% (15 mmol/mol). The required sample size was a minimum of 61 subjects per group. Data were analyzed with SPSS 23.0.0.2

(IBM SPSS, Chicago, Illinois, USA). The means, SDs, medians, total range, and frequency distributions were calculated. According to the American Diabetes Association (ADA) guidelines,8 HbA1c values were classified as normal (<5.7% (<39 mmol/mol)), pre-diabetes (5.7–6.4% (39–47 mmol/mol)), or diabetes mellitus (≥6.5% (≥48 mmol/mol)). The general and diabetes-related characteristics of the study population, HbA1c levels, and (pre)diabetes prevalence within the study population were compared with parametric and nonparametric tests (analysis of variance (ANOVA) and χ2 test). Where applicable, analyses were corrected for multiple testing (Bonferroni). For all analyses, the significance level was set to p <0.05.

The study population Control (n = 109)

Mild/moderate periodontitis (n = 126)

Severe periodontitis (n = 78)

p value

Age (years)

48.4 ± 14.8

51.1 ± 11.5

50.5 ± 10.1

0.200

Sex, male (%)

51 (46.8%)

50 (39.7%)

48 (61.5%)

0.010

Origin, European (%)

84 (77.1%)

94 (74.6%)

53 (67.9%)

0.364

Education (%)

0.007

Low

13 (11.9%)

28 (22.2%)

21 (26.9%)

Medium

30 (27.5%)

47 (37.3%)

27 (34.6%)

High

66 (60.6%)

51 (40.5%)

30 (38.5%)

2

BMI (kg/m )

24.9 ± 3.7

27.2 ± 4.6*

27.0 ± 4.7*

0.000

BMI ≥ 25 kg/m2 (%)

48 (44.0%)

80 (63.5%)

47 (60.3%)

0.008

Smoking status (%)

0.000

Never

62 (56.9%)

34 (27.0%)

12 (15.4%)

Former

37 (33.9%)

63 (50.0%)

37 (47.4%)

Current

10 (9.2%)

29 (23.0%)

29 (37.2%)

Hypertension (%)†

23 (21.1%)

24 (19.0%)

14 (17.9%)

0.855

Hypercholesterolemia†

16 (14.7%)

22 (17.5%)

17 (21.8%)

0.451

First-degree relative with diabetes (%)

40 (36.7%)

71 (56.3%)

28 (35.9%)

0.002

Number of teeth

28 (20–32)

27 (16–32)*

26 (15–32)*‡

0.000

Number of teeth with ≥ 50% bone loss

NA

1 (0–6)§

8 (0–23)¶

0.000

Number of teeth with PPD ≥ 6 mm

NA

4 (0–22)

16 (1–32)

0.000

Number of sites with PPD ≥ 6 mm

NA

7.5 (0–71)

44.5 (1–115)

0.000

Data are presented as the mean ± SD, median, and range, or as n (%). *Bonferroni test: p value < 0.05 compared with control. †Based on the medical history (Hx). ‡Bonferroni test: p value < 0.05 compared with mild/moderate periodontitis. §n = 122. ¶n = 72. BMI, body mass index; NA, not applicable; PPD, probing pocket depth. Table 1. Background characteristics for the two periodontitis groups and the control group. Tabel 1. Baggrundskarakteristika for de to marginal parodontitisgrupper og kontrolgruppen. |

518 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Periodontitis and diabetes mellitus | VIDENSKAB & KLINIK

Results Study population In this study, a total of 313 consecutive subjects (109 controls, 126 patients with mild/moderate and 78 patients with severe periodontitis) were included. Demographic and diabetes-related characteristics of the study population are presented in Table 1. The mean ages for the control, mild/moderate, and severe periodontitis groups were 48.4, 51.1, and 50.5 years, respectively (p=0.200). Overall differences in sex distribution between the groups were significant (p=0.010), with more males in the severe group (62% compared with 40% in the mild/ moderate periodontitis group and 47% in the control group). In addition, more subjects from the control group were in the highest education category compared with the periodontitis groups (p=0.007). Among patients with periodontitis, there were more current smokers (mild/moderate periodontitis: 23.0% and severe periodontitis: 37.2%), while this rate was 9.2% among controls (p<0.001). The BMI was significantly higher in patients with periodontitis (≥27 kg/m2) than in controls (24.9 kg/m2), and more patients in the periodontitis group could be classified as being overweight (BMI ≥25 kg/m2; p=0.008). No significant differences could be observed between the three groups regarding the number of subjects reporting hypertension and hypercholesterolaemia, while patients with more mild/moderate periodontitis reported relatives with diabetes mellitus. The number of individuals with self-reported diabetes mellitus was not significantly different between the controls and patients with periodontitis (2.8% for controls, 4.0% for mild/ moderate periodontitis, and 7.7% for severe periodontitis, p=0.256, Table 2). Patients with periodontitis had significantly fewer teeth than controls (p<0.001), and the severe periodontitis group had more teeth with ≥50% alveolar bone loss than the mild/ moderate periodontitis group (median: 8 and 1, respectively). Controls had no alveolar bone loss. HbA1c analysis The mean HbA1c values for the study groups are presented in Table 2. With an increasing severity of periodontitis, a significant increase in HbA1c levels could be observed (p=0.003). On average, the mean HbA1c in the severe periodontitis group was 6.3% (45 mmol/mol), in the mild/moderate periodontitis group, 6.1% (43 mmol/mol), and in the controls, 5.7% (39 mmol/mol). Subsequently, we tabulated the number of subjects with suspected diabetes and pre-diabetes based on levels of HbA1c using the ADA guidelines (8). There was a significant over-representation of subjects with suspected diabetes (23% and 14%) and pre-diabetes (47% and 46%) in the severe periodontitis group and mild/moderate periodontitis groups, respectively, compared with the control group (10% and 37%, Table 2). The ADA HbA1c cut-off for diabetes (6.5%, (48 mmol/mol)) might explain the relatively high prevalence of suspected diaTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Faktaboks Significance of the study What is already known about this subject? The early diagnosis of (pre)diabetes mellitus is essential for the prevention of diabetes complications. Periodontitis may be a first sign of diabetes type 2. What are the new findings? On average, patients with periodontitis showed higher gly­ cated hemoglobin (HbA1c) plasma levels compared with individuals without periodontitis. Among the subjects with severe periodontitis whose metabolic status was unknown, 18% of suspected new diabetes cases were identified. How might these results change the focus of research or clinical practice? Here, we show that periodontitis is an early sign of diabe­ tes mellitus and may therefore serve as a valuable risk indi­ cator. A dental office that treats patients with periodontitis is a suitable location for screening for diabetes by a simple finger stick and validated HbA1c dry spot analysis.

betes in the control group (10%) compared with the estimated overall prevalence of diabetes in the Netherlands (5%). Since a threshold of HbA1c of 7% (53 mmol/mol) has been proposed to exclude possible false-positive measurements (29,30), the prevalence of study subjects with HbA1c ≥7% (≥53 mmol/mol) was determined: control, 3.7%; mild/ moderate periodontitis, 7.1%; and severe periodontitis, 12.8% (p=0.061). To further explore the potential role of periodontitis as a risk indicator for diabetes and its contribution to diabetes screening, we determined the percentage of patients without an Hx of diabetes that had an HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol/mol, new diabetes). In all groups, patients with suspected new diabetes were found, and this number increased with increasing severity of periodontitis (control: 8.5%, mild/moderate periodontitis: 9.9%, and severe periodontitis: 18.1%, p=0.024, Table 2). Conclusions In this study, we aimed to evaluate HbA1c values in subjects without and with periodontitis to establish the prevalence of (pre)diabetes, as periodontitis has been considered a complication of (pre)diabetes (14). This study used a validated fingerstick test for HbA1c with the advantage of a chairside test and the accuracy of the standard immunoturbidimetric assessment of HbA1c on a clinical analyzer applying the new ADA guidelines for the diagnosis of diabetes (8). Therefore, this method is very useful for the screening of (pre)diabetes in a dental office setting. The idea of diabetes screening in the dental office has been suggested by several other research groups, although their reports may have had different aims and techniques among |

519 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

HbA1c analyse Control (n = 109)

Mild/moderate periodontitis (n = 126)

Severe periodontitis (n = 78)

p value

3 (2.8%)

5 (4.0%)

6 (7.7%)

0.256

All subjects‡

5.7 ± 0.7 (39 ± 8)

6.1 ± 1.4 (43 ± 15)

6.3 ± 1.3§ (45 ± 15)

0.003

Subjects without diabetes¶**

5.7 ± 0.6 (38 ± 7)

6.0 ± 1.3 (42 ± 15)

6.2 ± 1.2§ (44 ± 13)

0.009

Diabetes, Hx (%)† HbA1c (%) (mmol/mol)

Number of suspected diagnosis (%) All subjects‡

0.010

Healthy

58 (53.2%)

51 (40.5%)

23 (29.5%)

Pre-diabetes

40 (36.7%)

58 (46.0%)

37 (47.4%)

Diabetes

11 (10.1%)

17 (13.5%)

18 (23.1%)

Subjects without diabetes¶**

0.024

Healthy

58 (54.7%)

51 (42.1%)

23 (31.9%)

Pre-diabetes

39 (36.8%)

58 (47.9%)

36 (50.0%)

Diabetes

9 (8.5%)

12 (9.9%)

13 (18.1%)

Data are presented as the mean ± SD or as n (%). * (Pre)diabetes classification according to the ADA guidelines 2015. † Based on the medical history (Hx). ‡ Subjects with and without diabetes based on the medical history are included. § Bonferroni test: p value < 0.05 compared with control. ¶ Subjects with diabetes based on the medical history are excluded. ** Control: n = 106; mild/moderate periodontitis: n = 121; severe periodontitis: n = 72. ADA, American Diabetes Association; HbA1c, glycated hemoglobin. Table 2. HbA1c values and the suspected diagnosis of (pre)diabetes* in patients with and without diabetes based on medical history. Tabel 2. HbA1C-værdier og formodet diagnose af (præ)diabetes hos patienter med og uden diabetes baseret på helbredsoplysninger.

themselves (23,31–34). The early identification of subjects at high risk for (pre) diabetes mellitus or with undiagnosed diabetes mellitus is crucial to implement measures that may prevent or delay progression from pre-diabetes to overt diabetes mellitus and reduce the incidence of chronic complications (35). For example, the results of a 20-year follow-up study showed that early prevention strategies, such as lifestyle intervention, resulted in a reduction in diabetes mellitus onset and consequently, it was associated with a 47% reduction in the incidence of threatening retinopathy (36). Recently, a 23-year follow-up of the latter study showed that early lifestyle intervention was associated with a decrease in the cumulative incidence of cardiovascular and all-cause mortality (37). Current ADA recommendations for the management of (pre)diabetes reflect these observations and risk indicators for ( pre)diabetes screening are needed and proposed (8). Notably, among subjects with severe periodontitis, we found that more than 18% of the subjects, who were unaware of the presence of diabetes, had HbA1c values exceeding the 6.5% (48 mmol/mol) threshold. This proportion is almost two times greater than those observed for patients with mild/moderate periodontitis (9.9%) and for subjects without periodontitis (8.5%). This confirms the assumption that severe |

520 |

periodontitis could be an early sign of undiagnosed diabetes. In this respect, the presence of severe periodontitis might be indicative of metabolic dysregulation and by the identification of diabetes, treatment of this disease can be initiated, which is also relevant for the successful treatment of periodontitis. We expect that a good collaboration between dentists and diabetologists will lead to the best treatment results. One recent study used a point-of-care (POC) HbA1c assessment by means of a finger-stick blood sample but employed a benchtop analyzer (38). Although this test obtains rapid results, the accuracy compared with values obtained by the standard assessment of HbA1c is questionable (39). In contrast, our fingerstick and Whatman paper collection method and the standard immunoturbidimetric assessment of HbA1c on an Abbott ci8200 clinical chemistry analyzer showed a very high correlation with the venipuncture collection method and subsequent HbA1c measurement (r=0.99). Despite a less accurate HbA1c determination, the results of the recent study (38) corroborate our findings that a substantial number of patients with suspected new diabetes in the periodontitis group can be found. A higher frequency of patients with suspected new diabetes in the periodontitis group in our study can be explained by the higher TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Periodontitis and diabetes mellitus | VIDENSKAB & KLINIK

accuracy of our method for HbA1c determination and a clear case definition for subjects without or with mild/moderate or severe periodontitis. Notably, subjects with severe periodontitis showed a high frequency of suspected new diabetes cases, and the applied ADA case definition may therefore be very useful in general practice. In our study, compared with the recent publication (38), the control and periodontitis groups were comparable regarding age and ethnic origin; these factors have been considered important for diabetes screening (8). The prevalence of suspected diabetes in the control group (10.1%) in this study, as measured by HbA1c, is high compared with the overall estimated prevalence in the Netherlands (5.45%) (28). An obvious explanation could be that our study population, derived from a dental school, is not representative of the Dutch population. Another reason might be that the national prevalence is actually an underestimation; since diabetes is often asymptomatic in its early stages, it may remain undiagnosed for many years (40). In addition, it is possible that the current use of HbA1c levels results in a higher prevalence compared with the prevalence based on the traditional parameter plasma glucose levels, such as fasting plasma glucose levels and/or the oral glucose tolerance test. The recently adopted diagnosis of diabetes by HbA1c has been proposed by the ADA (8) and the advantages and disadvantages for HbA1c as a diagnostic marker have been extensively discussed in the literature (30,41–45). However, most of the studies show that even the

use of HbA1c levels may result in an underestimation of diabetes prevalence. Nevertheless, a higher cut-off of HbA1c of ≥7.0% (≥53 mmol/mol, instead of ≥6.5% (≥48 mmol/mol)) has been proposed to exclude a possible false-positive diagnosis (29,30). When applying this threshold, the prevalence of subjects with HbA1c levels of ≥7.0% (≥53 mmol/mol) in the control group was 3.7%, and this can be considered to be in agreement with the overall estimated prevalence of diabetes in the Netherlands. Nevertheless, applying the threshold ≥7% (≥53 mmol/mol), the prevalence of subjects with diabetes was clearly higher in those with mild/ moderate periodontitis (7.1%) and with severe periodontitis (12.8%). Interestingly, the results show that half of the subjects classified as having diabetes, using a threshold of ≥6.5% (≥48 mmol/mol), do have HbA1c levels in the range of 6.5–7% (48–53 mmol/mol), confirming that periodontitis is a useful risk indicator or he screening of early diabetes. The early diagnosis and intervention of (pre)diabetes prevent the common microvascular and macrovascular complications and are cost-effective (7). In addition, it can be suggested that the early diagnosis and treatment of (pre)diabetes may also benefit the treatment of periodontitis. A dental office that treats patients with severe periodontitis is a suitable location for screening for (pre)diabetes; a considerable number of suspected new diabetes cases were identified and indicated that periodontitis is an early sign of diabetes mellitus.

ABSTRACT (DANSK)

Marginal parodontitis som et muligt tidligt tegn på diabetes mellitus Formål – Tidlig diagnosticering af (præ)diabetes mellitus er afgørende for forebyggelse af diabeteskomplikationer. Det er blevet foreslået, at marginal parodontitis kan være en tidlig komplikation i forbindelse med diabetes og være en nyttig indikator for diabetesscreening. Derfor kan en tandlægeklinik være et godt sted til screening for (præ)diabetes hos patienter med marginal parodontitis ved hjælp af en valideret glyceret hæmoglobin (HbA1c) tørpletanalyse. Forskningsdesign og metoder – I alt 313 personer fra en universitetstandklinik deltog i undersøgelsen. Fra 126 patienter med mild/moderat marginal parodontitis, 78 patienter med alvorlig marginal parodontitis og 109 forsøgspersoner uden marginal parodontitis blev HbA1c-værdier opnået ved analyse af tørstofblodpletter. Forskelle i gennemsnitlige HbA1c-værdier og prævalensen af (præ)diabetes mellem grupperne blev analyseret. Resultater – Grupperne med mild/moderat og alvorlig marginal parodontitis viste signifikant højere HbA1c-værdier, henholdsvis 6,1 % ± 1,4 % (43 mmol/mol ± 15 mmol/mol) og 6,3 % ± 1,3 % TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

(45 mmol/mol ± 15 mmol/mol) sammenlignet med kontrolgruppen (5,7 % ± 0,7 % (39 mmol/mol ± 8 mmol/mol) (p = 0,003). Endvidere var der i henhold til American Diabetes Association (ADA) retningslinjer for diagnosticering en signifikant overrepræsentation af individer med formodet diabetes (23 % og 14 %) og prædiabetes (47 % og 46 %) i henholdsvis den alvorlige gruppe med marginal parodontitis og den milde/moderate gruppe med marginal parodontitis sammenlignet med kontrolgruppen (10 % og 37 %, p = 0,010). Især 18,1 % af patienter med ny diabetes blev fundet blandt personer med alvorlig marginal parodontitis sammenlignet med 9,9 % og 8,5 % blandt individer med henholdsvis mild/moderat marginal parodontitis og kontrol­personer (p = 0,024). Konklusioner – Tandlægeklinikken, med særlig fokus på patienter med alvorlig marginal parodontitis, viste sig at være et velegnet sted til screening for (præ)diabetes; et betydeligt antal formodede nye diabetestilfælde blev identificeret. Tidlig opsporing og behandling af (præ)diabetes er med til at forhindre flere alvorlige komplikationer og drage fordel af behandling af marginal parodontitis. |

521 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Literature 1. Lam DW, LeRoith D. The worldwide diabetes epidemic. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012;19:93–6. 2. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:4–14. 3. Whiting DR, Guariguata L, Weil C et al. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:311–21. 4. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population: National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002. Diabetes Care 2006;29:1263–8. 5. Kim SM, Lee JS, Lee J et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Korea: Korean National Health and Nutrition Sur vey 2001. Diabetes Care 2006;29:226–31. 6. Tian L, Zhu J, Liu L et al. Prediabetes and short-term outcomes in nondiabetic patients after acute ST-elevation myocardial infarction. Cardiology 2014;127:55–61. 7. Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005;142:323–32. 8. AMERIC AN DIABETES ASSOCIATION. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015;(Supp 38):S8–16. 9. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases.Lancet 2005;366:1809–20. 10. Burt B; Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. Position paper: epidemiology of periodontal diseases. J Periodontol 2005;76:1406–19. 11. Eke PI, Thornton-Evans G, Dye B et al. Advances in surveillance of periodontitis: the Centers for Disease Control and Prevention periodontal disease surveillance project. J Periodontol 2012;83:1337–42. 12. Hugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol 2008;35(Supp 8):338–45.

|

522 |

13. Demmer RT, Holtfreter B, Desvarieux M et al. The influence of type 1 and type 2 diabetes on periodontal disease progression: prospective results from the Study of Health in Pomerania (SHIP). Diabetes Care 2012;35:2036–42. 14. Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol 2011;7:738–48. 15. Mealey BL, Rose LF. Diabetes mellitus and inflammatory periodontal diseases. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;15:135–41. 16. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008;14:191–203. 17. Mealey BL, Oates TW, AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol 2006;77:1289–303. 18. Garcia D, Tarima S, Okunseri C. Periodontitis and glycemic control in diabetes: NHANES 2009 to 2012. J Periodontol 2015;86:499– 506. 19. Eke PI, Wei L, Thornton-Evans GO et al. Risk indicators for periodontitis in US adults: NHANES 2009 to 2012. J Periodontol 2016;87:1174–85. 20. Muller LM, Gorter KJ, Hak E et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005;41:281–8. 21. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993;16:329– 34. 22. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D et al. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21–31. 23. Lalla E, Kunzel C, Burkett S et al. Identification of unrecognized diabetes and pre-diabetes in a dental setting. J Dent Res 2011;90:855– 60. 24. Strauss SM, Russell S, Wheeler A et al. The dental office visit as a potential opportunity for diabetes screening: an analysis using NHANES 2003–2004 data. J Public Health Dent 2010;70:156–62. 25. Eke PI, Page RC, Wei L et al. Update of the case definitions for

population-based surveillance of periodontitis. J Periodontol 2012;83:1449–54. 26. Elefano EC, Jabeen R, Onifade K et al. Analytical evaluation of HgbA1c, microalbumin, CRP, and RF on Architect ci8200 integrated system and workflow performance evaluation using computer simulation. Clin Chim Acta 2006;366:204–8. 27. Fokkema MR, Bakker AJ, de Boer F et al. HbA1c measurements from dried blood spots: validation and patient satisfaction. Clin Chem Lab Med 2009;47:1259–64. 28. Kleefstra N, Landman GW, Van Hateren KJ et al. Dutch diabetes prevalence estimates (DUDE-1). J Diabetes 2016;8:863–5. 29. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB et al. A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2447–53. 30. van ‘t Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM et al. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61–6. 31. Lalla E, Cheng B, Kunzel C et al. Six-month outcomes in dental patients identified with hyperglycaemia: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2015;42:228–35. 32. Lalla E, Cheng B, Kunzel C et al. Dental findings and identification of undiagnosed hyperglycemia. J Dent Res 2013;92:888–92. 33. Rosedale MT, Strauss SM, Kaur N et al. Follow-up with primary care providers for elevated glycated haemoglobin identified at the dental visit. Int J Dent Hyg 2016. doi:10.1111/idh.12214. [Epub ahead of print March 2016] 34. Strauss SM, Rosedale MT, Pesce MA et al. The potential for glycemic control monitoring and screening for diabetes at dental visits using oral blood. Am J Public Health 2015;105:796–801. 35. Bianchi C, Miccoli R, Bonadonna RC et al. Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk: differences between HbA(1c) and oral glucose tolerance test for the diagnosis of glucose tolerance. Diabetes Care 2012;35:2607–12. 36. Gong Q, Gregg EW, Wang J et al. Long-term effects of a randomised

trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia 2011;54:300– 7. 37. Li G, Zhang P, Wang J et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80. 38. Holm NC, Belstrøm D, Østergaard JA, et al. Identification of individuals with undiagnosed diabetes and pre-diabetes in a Danish cohort attending dental treatment. J Periodontol 2016;87:395–402. 39. M anley SE, Hikin LJ, Round RA et al. Comparison of IFCCcalibrated HbA(1c) from laboratory and point of care testing systems. Diabetes Res Clin Pract 2014;105:364–72. 40. Harris MI, Klein R, Welborn TA et al. Onset of NIDDM occurs at least 4–7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992;15:815–19. 41. Carson AP, Reynolds K, Fonseca VA et al. Comparison of A1C and fasting glucose criteria to diagnose diabetes among U.S. adults. Diabetes Care 2010;33:95–7. 42. Christensen DL, Witte DR, Kaduka L et al. Moving to an A1C-based diagnosis of diabetes has a different impact on prevalence in different ethnic groups. Diabetes Care 2010;33:580–2. 43. Kramer CK, Araneta MR, BarrettConnor E. A1C and diabetes diagnosis: the Rancho Bernardo study. Diabetes Care 2010;33:101–3. 44. Lorenzo C, Haffner SM. Performance characteristics of the new definition of diabetes: the insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes Care 2010;33:335–7. 45. Z hou X, Pang Z, Gao W et al. Performance of an A1C and fasting capillary blood glucose test for screening newly diagnosed diabetes and pre-diabetes defined by an oral glucose tolerance test in Qingdao, China. Diabetes Care 2010;33:545–50.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


EFTERÅRSMØDE DANSK PARODONTOLOGISK SELSKAB HINDSGAVL SLOT - MIDDELFART FREDAG DEN 29. OG LØRDAG DEN 30. SEPTEMBER 2017 TEMA: Behandling af kompliceret marginal parodontitis. TILMELDING OG MERE INFO: www.periodont.dk - Begrænset antal pladser KOM OG HØR OM: Furcation involvement. Periodontal disaster or solvable problem? Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz Parodontologi, Johann Wolfgang Goethe Universitet, Frankfurt Periodontal treatment planning: an every day’s challenge? Mark F Timmerman, PhD Parodontal specialist Privat praksis og undervisning Universitetet i Nijmegen The unexplainable patients Kristin M Kolltveit, Dr. odont. Parodontal specialist. Privat praksis i Oslo og en hyppig foredragsholder i Norge og i udlandet.

Dansk Parodontologisk Selskab er stolte over at kunne byde nogle af verdens førende klinikere velkommen til Efterårsmødet på Hindsgavl Slot. Fredag den 29. september 2017 Dagen starter kl. 13.00 med registrering og sandwich. Første indlæg er kl. 13.45 og om aftenen er der festmiddag. Lørdag den 30. september 2017 Første indlæg er kl. 9.30. Dagen afsluttes med en forrygende frokost med afsked kl. 13.00. Indlæggene vil foregå på engelsk. Sæt allerede nu kryds i kalenderen til næste års forårsmøde i Aarhus den 10. marts 2018 samt Europerio9 i Amsterdam den 20-23. juni 2018


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Udredning og behandling af trigeminusneuralgi Introduktion – Trigeminusneuralgi (TN) er karak­ teriseret ved unilaterale, intense, berøringsud­ løste og pludselige jagende smerter i ansigtet. Ledsagende konstante baggrundssmerter er hyppige. Formål – Denne oversigtsartikel beskriver ud­ redning og behandling af TN og rådgiver om tilgangen til ansigtssmertepatienten i tandlæ­ gepraksis. Resultater – Neurovaskulær kontakt, der for­ årsager displacering eller atrofi af trigeminus­ nerven, er centralt for ætiologien til TN. TN kan også skyldes en rumopfyldende proces eller multipel sklerose. Tidlig MR-scanning af høj kvalitet er en vigtig del af udredningen. For de fleste patienter er det relevant med en tand­ lægefaglig vurdering for at udelukke en odon­ togen årsag til smerterne. Tandlæger rådes til at henvise patienter med ansigtssmerter til neurologisk vurdering, hvis anamnese, under­ søgelse og billeddiagnostik ikke entydigt peger på en odontogen årsag til smerter. Førstevalgs­ behandling af TN er medicinsk. Medicinsk re­ fraktære patienter henvises til neurokirurgisk vurdering. Regelmæssige tandlægekontroller er tilrådelige, idet TN-patienter ofte undgår at børste tænder på den afficerede side. Tandbe­ handlinger vil formentlig sjældent udløse TNsmerter og kan ikke ændre på forløbet af TN. Konklusioner – På landsplan i Danmark er der behov for struktureret og ensartet behandling af TN for at sikre korrekt tidlig udredning og sufficient behandling. En øget opmærksomhed på TN blandt tandlæger kan bidrage til tidlig diagnose.

Henvendelse til førsteforfatter: Stina Maarbjerg e-mail: stinesms@hotmail.com

|

524 |

Diagnostik og behandling af trigeminusneuralgi Stine Maarbjerg, reservelæge, ph.d., Diagnostisk Center, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet – Glostrup, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Tone Bruvik Heinskou, læge, ph.d.-studerende, Diagnostisk Center, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet – Glostrup, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Frauke Wolfram, overlæge, Diagnostisk Center, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet – Glostrup, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Per Rochat, overlæge, klinisk lektor, Neurokirurgisk Klinik, Rigs­ hospitalet – Blegdamsvej, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Jannick Brennum, klinikchef, overlæge, dr.med.sci., ph.d., Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet – Blegdamsvej, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lars Bendtsen, overlæge, klinisk lektor, dr.med.sci., ph.d., Diagnostisk Center, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet – Glostrup, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Artiklen er en lettere omskrevet udgave af artikel tidligere publiceret i Ugeskrift for Læger, som har givet tilladelse til sekundærpublicering i Tandlægebladet. Oprindelig reference: Ugeskr Læger 2016;168:1905-9.

T

rigeminusneuralgi (TN) er en smertefuld neurologisk lidelse, der ofte giver både differentialdiagnostiske og behandlingsmæssige udfordringer (1). Sygdommen er relativt sjælden, hvorfor den enkelte kliniker har ringe mulighed for at opbygge erfaring med diagnosticering og behandling af TN. Dansk Hovedpinecenter (DHC) på Rigshospitalet er et tertiært medicinsk behandlingscenter for hovedpine og ansigtssmerter. Patienter fra hele Danmark bliver henvist til DHC, og her er der i øjeblikket ca. 350 patienter med TN i behandling. På DHC har man siden 2012 udviklet et struktureret behandlingsforløb for TN i samarbejde med Diagnostisk Center og Neurokirurgisk Klinik på Rigshospitalet. Dette har forbedret vores behandling af TN betydeligt og resulteret i en række videnskabelige publikationer (2-8). EMNEORD Denne artikels formål er at videregive denne Trigeminal neuralgia; neurovascular viden for at øge danske tandlægers kendskab contact; medical til udredning og behandling af TN. Desuden treatment; surgical giver artiklen råd om håndteringen af ansigtstreatment; dental smertepatienten i tandlægepraksis. treatment TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Trigeminusneuralgi | VIDENSKAB & KLINIK

Trigeminusnervens innervationsområde

Diagnostiske kriterier A

≥ 3 anfald af unilateral smerte, der opfylder B og C

B

Smerterne er lokaliseret til ≥ 1 af trigeminusnervens grene uden udstråling

C

Smerten har ≥ 3 af 4 flg. karakteristika: Optræder i paroksysmale anfald, der varer 1 sek.-2 min. Høj intensitet Smertekvaliteten er som elektriske stød eller knivstik, jagende eller skarp Udløses af normalt ikke-smertefulde stimuli mod den afficerede ½ af ansigtet

Da

Der er ikke nogen klinisk påviselige neurologiske deficit

E

Kan ikke bedre forklares ved en anden ICHD3-beta­ diagnose

Det er omdiskuteret, hvorvidt D skal være opfyldt; if. denne artikels forfattere vil det udgå ved næste revision; kriterierne for symptomatisk trigeminusneuralgi er identiske bortset fra, at der kan være neurologiske deficit.

a

Fig. 1. Innervationsområdet for de tre grene fra trigemi­ nusnerven, n. opthalmicus (V1), n. maxillaris (V2) og n. mandibularis (V3). Trigeminusneuralgi rammer hyppigst kvinder og involverer oftest V2 og/eller V3. Modelfoto. Trykt med tilladelse. Fig. 1. The distribution area of the three branches of the trigeminal nerve, the opthamic nerve (V1), the maxillar nerve (V2) and the mandibular nerve (V3). Trigeminal neuralgia most frequently affect women and involves V2 and V3. The pictured person is a model. Printed with permission.

Kliniske karakteristika og diagnose TN viser sig ved sekunder til minutter varende intense smerteanfald i en eller flere af trigeminusnervens grene (Fig. 1) (9). Smerten er jagende som knivstik, elektriske stød eller lyn og kan komme spontant eller udløses af triggerfaktorer som berøring, barbering, spisning, kold vind og tale (Tabel 1). Hos halvdelen af patienterne, hyppigst kvinder, er der også en murrende baggrundssmerte i samme område som smertejagene (6,11). TN er meget sjældent bilateral og er da ofte relateret til dissemineret sklerose (7,12). I 70 % af tilfældene involverer smerten anden og/eller tredje trigeminusgren (7). TN inddeles i en klassisk form uden intrakranial patologi og en symptomatisk form, som er sekundær til fx en tumor i den cerebellopontine vinkel eller dissemineret sklerose (Fig. 2). Epidemiologi Incidensen af TN er 4-8 nye tilfælde pr. år pr. 100.000 personer (10,13), hvilket svarer til 200-400 nye tilfælde årligt i Danmark. Prævalensen er rapporteret til at være 0,16 % (14), svarende til TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for klassisk trigeminusneuralgi i henhold til beta-versionen af den 3. udgave af den internationale hovedpineklassifikation. Table 1. Diagnostic criteria for classical trigeminal neuralgia according to the beta-version of the 3rd edition of the International Classification of Headache Disorders.

at 5.000-10.000 danskere lider af sygdommen. Patienter med sklerose har ca. 15 gange øget risiko for at få TN (15). TN er hyppigst hos kvinder med en kvinde-mand-ratio på 1,5 (7). Den gennemsnitlige debutalder er 53 år for klassisk TN (7) og 43 år for symptomatisk TN (16). Sygdomsmekanisme og årsager Det er bredt accepteret, at TN skyldes en dys- og demyelinisering af trigeminusnerven under nervens forløb i den cerebellopontine cisterne. Under dette forløb ændres nervens myelinisering fra perifer schwannsk celle-myelinisering til central oligodendrocytmyelinisering (17). I denne transitionszone er nerven muligvis mere følsom for ydre påvirkninger fra fx et krydsende blodkar, en tumor, et skleroseplak eller andre ukendte faktorer. Demyelinisering blotlægger nervevævet, som menes at blive hyperekscitabelt som følge af bl.a. dannelse af ektopiske pacemakersites langs de afferente nervebaner og krydsekscitation (efaptisk transmission) imellem nærliggende nervefibre med beskadiget myelin (18). Således kan impulser dannet på baggrund af milde sensoriske stimuli amplificeres og ekscitere nociceptive fibre. Dette kan medføre, at et uskyldigt stimulus, som fx berøring, opfattes som en voldsom smerte. Det har længe været alment accepteret, at en kontakt mellem trigeminusnerven og et blodkar, en neurovaskulær kon|

525 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Symptomatisk trigeminusneuralgi

Fig. 2. Symptomatisk trigeminusneuralgi (TN). A. Aksialt snit fra en 3,0-tesla-MR-scanning hos en patient med symptomatisk TN på venstre side pga. meningeom. Den hvide cirkel markerer meningeomet, der strækker sig ind i den cerebellopontine cisterne, hvor det displacerer den venstre trigeminusnerve. B. Aksialt snit fra en 3,0-tesla-MR-scanning hos en patient med symptomatisk TN på venstre side pga. dissemineret sklerose. Den venstre trigeminusnerve (pil) træder ind i hjernestammen i tæt relation til et plak i hjernestammen (pilespidser). Fig. 2. A. Axial plane image from a 3,0-tesla-MRI in a patient with symptomatic trigeminal neuralgia (TN) on the left side caused by a meningeoma. The white circle marks the meningeoma which involves the cerebellopontine cistern, where it displaces the left trigeminal nerve. B. Axial plane image from a 3,0-tesla-MRI in a patient with symptomatic TN on the left side caused by multiple sclerosis. The left trigeminal nerve (arrow) enters the brainstem in close relation to a plaque in the brainstem (arrowheads).

takt, er involveret i ætiologien ved TN. Dette blev bekræftet i et nyligt publiceret studie, hvor man på den symptomgivende side fandt en neurovaskulær kontakt hos 89 % af patienterne. Imidlertid havde 78 % også en neurovaskulær kontakt på den symptomfrie side. Oddsratio for associationen mellem TN og neurovaskulær kontakt var 2,4 (p = 0.017). Den neurovaskulære kontakt blev i samme studie graderet således, at en kontakt, der medførte displacering eller atrofi af trigeminusnerven, blev defineret som en udtalt kontakt (Fig. 3), mens øvrige kontakter blev defineret som simple. En udtalt kontakt var til stede på den symptomgivende side hos 53 % af patienterne og på den symptomfrie side hos 13 %, hvorfor oddsratio for associationen mellem TN og en betydende neurovaskulær kontakt var 11,6 (p < 0.001) (3). Det konkluderedes, at en simpel neurovaskulær kontakt er en normalanatomisk variant og i sig selv ikke nødvendigvis fører til smerter, mens en udtalt neurovaskulær kontakt spiller en vigtig rolle ved TN. Der er utvivlsomt andre ukendte ætiologiske faktorer, der kan lede til TN som eksempelvis faktorer associeret med det kvindelige køn (4). |

526 |

Udredning og differentialdiagnostik Da der ikke eksisterer nogen definitive diagnostiske test for TN, er anamnesen afgørende for at stille diagnosen. Det er vigtigt at afklare smertens varighed, lokalisation og kvalitet. Desuden skal det vurderes, hvorvidt et traume eller herpes zoster-udbrud i ansigtet var årsag til smertens debut, da både posttraumatiske og postherpetiske ansigtssmerter kan ligne TN-smerter. Det er også vigtigt at afklare, om smerten ledsages af udtalte autonome symptomer med henblik på at adskille TN fra sjældne primære hovedpinesygdomme. En anden differentialdiagnose er persisterende idiopatiske ansigtssmerter, tidligere kendt som atypiske ansigtssmerter, hvor smerten primært er konstant og murrende. Det er påvist, at patienter med denne lidelse kan adskilles fra patienter med TN ved anvendelse af de diagnostiske kriterier for TN (2,9). Da diagnosticering og behandling af TN kan være vanskelig, anbefales det, at alle patienter, hos hvem der er mistanke om TN, henvises til en neurolog. Idet klassisk og symptomatisk TN ikke kan skelnes fra hinanden på baggrund af anamnese og kliniske fund, og eftersom TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Trigeminusneuralgi | VIDENSKAB & KLINIK

Klassisk trigeminusneuralgi

KLINISK RELEVANS Både patienter med ansigts­ smerter af uafklaret årsag og patienter med diagnosticeret trigeminusneuralgi kan være en udfordring i tandlæge­ praksis. Denne oversigtsar­

Fig. 3. Aksialt snit fra en 3,0-tesla-MR-scanning hos en patient med klassisk trigeminusneuralgi (TN) på venstre side. Trigeminusnerverne (pile) træder ind i hjernestam­ men lateralt på hver side. På venstre side (V) er nerven displaceret af en gren fra a. cerebelli superior (pilespids). På højre side (H) er der ikke nogen neurovaskulær kontakt. MR-scanning ved mistanke om TN bør optimalt udføres med 3,0-tesla-magnetstyrke. Den potentielle neurovaskulære kontakt bør vurderes blindet for den symptomgivende side, og vurderingen af, om det drejer sig om en simpel eller en udtalt neurovaskulær kontakt, bør foretages på baggrund af både de aksiale, sagittale og koronale snit. Der kan være op til flere neurovasku­ lære kontakter hos den enkelte patient. Neurovaskulære kontakter involverer hyppigst arterier, oftest karslynger fra a. cerebelli superior. Klassisk TN kan formentlig også forårsages af en venøs kontakt. Det er en udbredt misfor­ ståelse, at ansigtssmerter skyldes TN, hvis en scanning har påvist neurovaskulær kontakt. Som beskrevet i denne artikel vides det nu, at en simpel neurovaskulær kontakt er en normalanatomisk variant. Således er påvisning af en neurovaskulær kontakt ikke diagnostisk for TN. Fig. 3. Axial plane image from a 3,0-tesla-MRI in a patient with classical trigeminal neuralgia (TN) on the left side. The trigeminal nerves (arrows) enter the pons laterally on each side. On the left side (V) the nerve is displaced by an arterial branch from the superior cerebellar artery (arrowhead). On the right side (H) there is no neurovascular contact. Preferably, in suspected TN the imager should have 3,0 tesla magnetic field strenght. The potential neurovascular contact should be evaluated blinded to symptomatic side, and whether it is a simple or severe neurovascular contact should be evaluated based on both axial, saggittal and coronal planes. There can be multiple neurovascular contacts in the individual patient. Neurovascular contacts most frequently involves arteries, typically arterial loops from the superior cerebellar artery. Classical TN can probably also be caused by a venous contact. It is a common misbelief that facial pain is due to TN, if neuroimaging shows a neurovascular contact. As explained in the current paper, research shows that a simple neurovascular contact is a normal anatomic variant. Thus, a neurovascular contact is not diagnostic to TN.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

tikel beskriver udredning og behandling af trigeminusneu­ ralgi og giver anbefalinger til, hvordan patienter med an­ sigtssmerter kan håndteres i tandlægepraksis.

det er vigtigt at vurdere graden af en eventuel neurovaskulær kontakt, er MR-scanning af cerebrum obligatorisk tidligt i den neurologiske udredning (19). Der behøver dog ikke foreligge en MR-scanning forud for påbegyndelse af medicinsk behandling, som bør iværksættes med det samme ved smerter, som formodes at være forårsaget af TN. En betydelig andel af patienter, som har TN, har fået foretaget rodbehandling eller tandekstraktion forud for korrekt diagnose (7). For de fleste patienter med ansigtssmerter er det relevant med en tandlægefaglig vurdering for at udelukke en odontogen årsag til smerterne. For ansigtssmerter kan tandlægen næsten betragtes som en ”gatekeeper” på linje med den praktiserende læges rolle, da patienter ved debut af ansigtssmerter ofte henvender sig til tandlægen som den første sundhedsfaglige person. Patienter med TN kan godt være meget insisterende på, at én bestemt tand må og skal fjernes, da patienten oplever, at smerten udgår fra denne tand. Det er helt centralt, at tandlægen kun behandler, hvis anamnese, objektiv undersøgelse og billeddiagnostik peger på, at smerterne skyldes en odontogen lidelse. Hvis anamnesen ikke passer med almindelig klinisk erfaring om odontogene sygdomme, og hverken undersøgelse eller billeddiagnostik kan give en god forklaring på patientens smerter, så er det relevant at overveje TN og andre ansigtssmertesygdomme. Behandling Der er flere specialer involveret i behandlingen af TN, og et tæt samarbejde er vigtigt for at sikre kontinuitet og fast opfølgning, hvis patienten fx behandles både medicinsk og kirurgisk. I en nyligt publiceret artikel har vi beskrevet implementeringen af og fordelene ved et struktureret behandlingstilbud til patienter med TN i form af samarbejde mellem neurologer, radiologer og neurokirurger (5). Medicinsk behandling består af forebyggende behandling med antiepileptika. Natriumkanalblokkerne carbamazepin og oxcarbazepin er førstevalg. Præparaterne anses som ligeværdige med hensyn til effekt (20), men er det ene præparat uden tilfredsstillende effekt eller giver uacceptable bivirkninger, kan man med fordel afprøve det andet. Number needed to treat er |

527 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

1,7, og number needed to harm er 3,4 for mindre og 24 for svære bivirkninger (19). Der startes med fx 200 mg carbamazepin (eller 300 mg oxcarbazepin, hvilket er ækvipotent dosis) dagligt, fordelt på to doser. Dosis optitreres med fx 100 mg hver tredje dag. Optitreringen fortsætter, indtil patienten opnår smertefrihed, eller der tilkommer uacceptable bivirkninger. Bivirkningerne vil typisk være svimmelhed, træthed, koncentrationsbesvær og dobbeltsyn. Høje doser er ofte påkrævet for at opnå tilfredsstillende effekt. Hvis behandlingen ikke virker sufficient eller ikke tåles, kan tillægs- eller monoterapi med fx gabapentin, pregabalin, lamotrigin eller baclofen forsøges (19). Anfaldsmedicin som håndkøbsanalgetika eller opioider har normalt ingen effekt. Medicinsk refraktære patienter bør tilbydes neurokirurgisk behandling. I de internationale guidelines foreslås, at en patient defineres som medicinsk refraktær, når et af de natriumkanalblokerende stoffer har fejlet (19). En mere konservativ tilgang definerer patienter som medicinsk refraktære, når både carbamazepin og oxcarbazepin samt evt. et tillægspræparat har fejlet (5).

De neurokirurgiske behandlingstilbud består af enten mikrovaskulær dekompression eller perkutane læsionsbehandlinger. Mikrovaskulær dekompression er førstevalg, hvis der er påvist en neurovaskulær kontakt. Operationen udføres under generel anæstesi gennem en 3 cm stor kraniektomi bag det ipsilaterale øre. Under mikroskop identificeres trigeminusnerven i den cerebellopontine cisterne, og tætliggende blodkar fridissekeres og enten flyttes ved at lime blodkarret fast til tentoriet eller adskilles fra nerven vha. et stykke filt (Fig. 4). Operationen er rapporteret at være effektiv og medføre smertefrihed hos 73 % efter tre år (19). Operationen indebærer en risiko for hæmoragi og infarkt i hjernestammen (0,1-4 %) samt større eller mindre skade på nervus trochlearis, trigeminus, facialis og vestibulocochlearis (0,9-1,6 % hver) (8,22). Mortaliteten ved indgrebet er rapporteret som værende 0,2 % (21). Ved perkutan læsionsbehandling anvendes neuronavigation til at indføre en kanyle gennem den ipsilaterale kind via foramen ovale til trigeminusgangliet, hvor gangliet læderes enten kemisk eller mekanisk. Der er rapporteret om smertefrihed hos op mod 90 % af patienterne lige efter indgrebet, men recidivfrekvensen er

Mikrovaskulær dekompression for klassisk trigeminusneuralgi

Fig. 4. Billeder taget under mikroskop under mikrovaskulær dekompression for venstresidig klassisk trigeminusneuralgi. Operationen udføres gennem en kraniektomi bag ved øret. Herved får man adgang til den cerebellopontine cisterne, der rostralt afgrænses af tentorium cerebelli (T). I forgrunden ses trigeminusnerven (N), der nedadtil i billedet træder ind i pons (ikke synligt på billedet). I baggrunden ses pons (P). A. Før komprimering: Trigeminusnerven (N) berøres rostralt fra af arterie cerebelli superior (A). Dette er den neurovaskulære kontakt, som formentlig er årsag til patientens smerter. En vene (V) løber parallelt med trigeminusnerven (N). B. Efter dekomprimering: Den neurovaskulære kontakt er væk, idet arterien (ikke synlig på billedet) holdes op mod tentorium cerebelli (T) vha. et stykke filt (F). En vene (V) løber fortsat parallelt med trigeminusner­ ven (N). Fig. 4. Images taken under the microscope during microvascular decompression for left-sided classical trigeminal neuralgia. The procedure is performed through a craniectomi behind the ear. This allows for access to the cerebellopontine cistern, which is rostrally limited by the cerebellar tentorium (T). The trigeminal nerve (N) is situated in the foreground of the picture. Futher down, it enters the pons (not shown on picture). The pons (P) is situated in the background. A. Before decompression: The trigeminal nerve is rostrally in contact with the superior cerebellar artery (A). This is the neurovascular contact most likely responsible for the patient’s pain. A vein (V) runs parallel to the trigeminal nerve (N). B. After decompression: The neurovascular contact is gone as the artery (not shown on picture) has been relocated up towards the cerebellar tentorium (T) using a small sponge (F). A vein (V) is still running parallel to the trigeminal nerve (N).

|

528 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Trigeminusneuralgi | VIDENSKAB & KLINIK

høj, og efter fem år er kun 50 % fortsat smertefrie. Den vigtigste komplikation efter disse indgreb er føleforstyrrelser, primært i form af nedsat følesans, som forekommer hos 50 % (19). Trigeminusneuralgipatienten hos tandlæge Vejledning om tandlægefaglig håndtering af patienter med TN baserer sig udelukkende på forfatternes egen kliniske erfaring. TN-patienter kan godt være overordentlig bange for at gå til tandlæge eller tandplejer på grund af frygt for, at behandling skal udløse smerter. Mundhygiejnen på den afficerede side kan også være dårlig, hvis tandbørstning udløser smerter. Derfor er regelmæssige tandeftersyn vigtige også hos patienter med TN. Provokationsstudier har vist, at det mest effektive stimulus til at udløse TN-smerte er let berøring. Tryk og andre smertefulde stimuli samt elektriske og langsomt applicerede termiske stimuli var derimod dårlige til at udløse TN-smerter (22). Som bekendt indebærer tandbehandlinger ofte mere håndfaste berøringer eller måske ligefrem aktivering af smertefibre. De nervefibre, der således ofte aktiveres ved tandbehandling, er altså ikke de nervefibre, der typisk udløser smerter ved TN. På trods af at smerten af patienten opleves perifert i ansigt eller mundhule, findes selve årsagen til sygdommen mere centralt i den cerebellopontine vinkel eller i hjernestammen. Således er der teoretisk set ikke risiko for, at tandbehandling kan forværre TN – ej heller reducere smerterne. Et praktisk råd til TN-patienten kan således være, at der ikke er stor risiko for, at tandlægen vil udløse TN-smerter, og at tandbehandling ikke vil forværre sygdommen. Patienten kan med fordel gå til tandlæge i perioder med ingen eller lav sygdomsaktivitet. Hvis patienten føler sig mere tryg herved, kan han eventuelt tage en halv tablet ekstra af den faste medicin sammen med den faste morgendosis, fx 100 mg carbamazepin ekstra. Lokalbedøvelse anbefales inden større indgreb. Prognose Sygdommens natur er at bølge frem og tilbage i et uforudsigeligt mønster. Smerterne kan remittere i måneder til år, og smertefrekvensen kan variere fra få daglige smertejag til hundredvis af anfald dagligt. Det har traditionelt været antaget, at TN langsomt kronificeredes, således at patienten med tiden udviklede baggrundssmerter, føleforstyrrelser, en mere udtalt neurovaskulær kontakt og dårligere medicinrespons (23). Nyere studier indikerer dog, at smerten hos patienter med klassisk TN ikke forværres

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

med tiden, og generelt udvikles der ikke medicinintolerans over tid (24). Desuden fandt man i nyligt publicerede studier, at baggrundssmerter og en betydende neurovaskulær kontakt ikke hænger sammen med sygdomsvarighed (4,6). Der mangler dog fortsat studier, hvor man belyser naturhistorien for TN. Smerternes intensitet og det faktum, at smerten ofte kommer helt uvarslet, gør sygdommen invaliderende at leve med. Selv i smertefrie perioder kan angsten for næste smerteanfald være udtalt. Behandling hos psykolog mhp. at give patienten redskaber til at håndtere et liv med en smertesygdom kan derfor være relevant. Den danske forening for patienter med og pårørende til patienter med TN, Trigeminus Foreningen, kan også være en støtte. Fremtidsperspektiver Der er på landsplan behov for en ensrettet og struktureret behandling af TN og for et tættere samarbejde mellem de medicinske, billeddiagnostiske og kirurgiske specialer. Der er ligeledes et behov for oplysning om de optimale behandlingsmuligheder og behov for yderligere forskning i denne meget smertefulde sygdom. Der mangler særligt prospektive studier med uafhængige bedømmere af effekt af neurokirurgi samt udvikling af medicin med en bedre bivirkningsprofil.

Faktaboks – hovedbudskaber • Trigeminusneuralgi (TN) kendetegnes ved intense, kortvarige, jagende smerter unilateralt i ansigtet. Smertejagene kan udløses af sensoriske stimuli som berøring, tygning, tandbørstning, barbering, spisning, kold vind og tale. • Forskning peger på, at TN er tæt associeret med en kontakt mellem trigeminusnerven og et blodkar, der medfører displacering eller atrofi af nerven. • Behandling af patienter med TN kan med fordel gennemføres i et struktureret samarbejde mellem neurolog, radiolog og neurokirurg. • Hos de fleste patienter med ansigtssmerter er en tandlægefaglig vurdering vigtig for at udelukke odon­ togen sygdom

|

529 |


VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT (ENGLISH) Diagnostics and treatment of trigeminal neuralgia Introduction – Trigeminal neuralgia (TN) is characterized by unilateral evoked short-lasting intense facial pain. Concomitant persistent background pain is frequently present. Purpose – To outline the work-up and treatment regime in TN and to give advice on the approach to facial pain in dental practice. Results – Neurovascular contact causing displacement or atrophy of the trigeminal nerve is important to TN aetiology. TN can also be secondary to a space-occupying lesion or multiple sclerosis. Early high-quality magnetic resonance imaging is mandatory. Patients are advised to see a dentist to exclude an odon-

togenic cause of pain. . Dentists are advised to refer facial pain patients to a neurologist if history, clinical examination and imaging do not clearly point to an odontogenic cause of pain. First-choice treatment is medical. Medically refractory patients are referred to neurosurgery. Regular dentist check-ups are advised as TN patients may avoid tooth brushing of the affected side. Invasive dental treatments are not likely to evoke pain and cannot change the course of TN. Conclusions – Nationwide in Denmark, there is a need for structured and uniform treatment of TN to ensure correct early workup and treatment. Increased knowledge of TN among dentists is likely to lead to early diagnosis.

Litteratur 1. Zakrzewska JM, Linskey ME. Tr igeminal neuralgia. BMJ 2014;348:g474. 2. Maarbjerg S, Sørensen MT, Gozalov A et al. Field-testing of the ICHD-3 beta diagnostic criteria for classical trigeminal neuralgia. Cephalagia 2015;35:291-300. 3. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A et al. Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain 2014;138:311-9. 4. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A et al. Association between neurovascular contact and clinical characteristics in classical trigeminal neuralgia: a prospective clinical study using 3.0 Tesla MRI. Cephalagia 2015;35:1077-84. 5. Heinskou T, Maarbjerg S, Rochat P et al. Trigeminal neuralgia – a coherent cross-specialty management program. J Headache Pain 2015;16:66. 6. Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J et al. Concomitant Persistent Pain in Classical Trigeminal Neuralgia – Evidence for Different Subtypes. Headache 2014;54:1173-83.

|

530 |

7. Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J et al. Trigeminal Neuralgia – A Prospective Systematic Study of Clinical Characteristics in 158 Patients. Headache 2014;54:1574-82. 8. Degn J, Brennum J. Surgical treatment of trigeminal neuralgia. Results from the use of glycerol injection, microvascular decompression, and rhizotomia. Acta Neurochir 2010;152:2125-32. 9. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-808. 10. Rasmussen P. Facial pain. II. A prospective survey of 1052 patients with a view of: character of the attacks, onset, course, and character of pain. Acta Neurochir 1990;107:121-8. 11. Rasmussen P. Facial pain. III. A prospective study of the localization of facial pain in 1052 patients. Acta Neurochir 1991;108:53-63. 12. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E et al. Incidence and clinical

features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann Neurol 1991;27:89-95. 13. M acDonald BK, Cockerell OC, Sander JW et al. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 2000;123:665-76. 14. Sjaastad O, Bakketeig LS. The rare, unilateral headaches. Vågå study of headache epidemiology. J Headache Pain 2007;8:19-27. 15. Hooge JP, Redekop WK. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Neurology. 1995;45:1294-6. 16. De Simone R, Marano E, Brescia Morra V et al. A clinical comparison of trigeminal neuralgic pain in patients with and without underlying multiple sclerosis. Neurol Sci 2005;26:150-1. 17. Peker S, Kurtkaya O, Uzun I et al. Microanatomy of the central myelin-peripheral myelin transition zone of the trigeminal nerve. Neurosurgery 2006;59:354-9. 18. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis.

Clin J Pain 2002;18:4-13. 19. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013-28. 20. Beydoun A. Safety and efficacy of oxcarbazepine: results of randomized, double-blind trials. Pharmacotherapy 2000;20:152S-8. 21. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996;334:1077-83. 22. Kugelberg E, Lindblom U. The mechanism of the pain in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1959;22:36-43. 23. B urchiel KJ, Slavin K V. On the natural history of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000;46:152-4. 24. Di Stefano G, La Cesa S, Truini A et al. Natural history and outcome of 200 outpatients with classical trigeminal neuralgia treated with carbamazepine or oxcarbazepine in a tertiary centre for neuropathic pain. J Headache Pain 2014;15:34.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug. Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning. Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk


VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser ➝ Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer, fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Diagnostik og behandling af trigeminus­ neuralgi Tandlægebladet 2017;121:524-30.

Spørgsmål 1. Hvilke patienter med trigeminusneuralgi (TN) bør tilbydes MR-scanning af hjernen? Svar A. Alle patienter med symptomer på TN skal tilbydes MR-scanning tidligt i udredningen. Svar B. Patienter med neurologiske udfald eller ekstratrigeminale symptomer, der kan rejse mistanke om en symptomatisk årsag til smerten såsom tumor eller multipel sklerose, skal tilbydes MR-scanning. Svar C. CT-scanning er sufficent til at udelukke en symptomatisk årsag til smerten. MR-scanning er kun relevant forud for eventuel kirurgisk behandling. Spørgsmål 2. Hvordan behandles TN? Svar A. TN-patienter bør hurtigst muligt henvises til en neuro­­kirurgisk afdeling til dekompression af trigeminusnerven. Svar B. Førstevalgsbehandling er profylaktisk medicinsk behandling med carbamazepin eller oxcarbamazepin. Medicinsk refraktære patienter henvises til neurokirurgisk vurdering. Svar C. Anfaldsmedicin med NSAID eller opioider er førstevalgs­behandling, da profylaktisk behandling med antiepileptika ofte har mange kognitive bivirkninger. Spørgsmål 3. Hvordan skal TN-patienten håndteres i tandlægepraksis ved behov for rodbehandling af en tand på den smertefulde side af ansigtet? Svar A. Alle tandbehandlinger hos TN-patienter bør foregå under fuld bedøvelse på grund af stor risiko for at udløse ukontrollable smerteanfald. Svar B. Tandbehandlinger kan med fordel foretages i en rolig fase af TN. Tryk-, temperatur- og smertestimulation udløser sjældent TN-smerter, og teoretisk set kan tandbehandling ikke forværre TN. Svar C. Patienten kan efter aftale med egen læge eller neurolog tage en lille ekstra dosis af den faste medicin på dagen for tandbehandling, og lokalbedøvelse tilrådes.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

|

532 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (30. maj 2017): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1189,30, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2006,30, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2672,40, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 330,75. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca. 20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration. Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år. Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (30. maj 2017): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 367,95, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1321,90, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr. 2229,70. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

Beauty beyond aesthetics.

Giving a hand to oral health.

Venus Kompositter Perfekte fyldninger hver gang! Zandra Morris Mobil nr. 22 35 57 37

Morten Thomsen Mobil nr. 40 35 93 91


SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 534 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


SAMFUND & ARBEJDSLIV

ABEN ER LANDET HOS TANDLÆGERNE Regeringen har afvist at dække hullet på 300 mio. kr. og i stedet sendt aben videre til tandlægerne: Gør markant flere patienter grønne, lyder diktatet i et nyt notatudkast fra Sundhedsstyrelsen. Flere grønne patienter løser ikke problemet, mener Tandlægeforeningen. Tekst Trine Ganer Illustration Rasmus Meisler

Den 6. juni landede en tung abe på landets privatpraktiserende tandlægers bord. Det skete lidt i ti om aftenen, da Danske Regioner kunne meddele, at man havde indgået aftale med regeringen om økonomien i sundhedsvæsenet for 2018. Bent Hansen havde bedt regeringen om 300 mio. kr. ekstra til tandplejen, så den årlige rammeoverskridelse kunne elimineres. Det fik han ikke. I stedet blev han enig med regeringen om, at ”der er behov for at intensivere dialogen med Tandlægeforeningen med henblik på, at udgifterne hurtigst muligt tilpasses den samlede økonomiske ramme”, som der står i aftalen. Det er, ifølge en analyse på Altinget.dk, økonomiaftalesprog og betyder, at tandlægerne skal bankes på plads. Flere grønne patienter Det første våben, som regeringen og regionerne trækker i den kamp, bliver med stor sandsynlighed et krav til tandlægerne om at levere markant flere grønne patienter. Sundhedsstyrelsen har i et notat fra den 10. maj undersøgt muligheden for at opstille måltal for fordelingen af patienter i de tre kategorier. Styrelsen understreger, at tallene er foreløbige skøn, og at det vil kræve yderligere analyser at kvalificere dem. Tallene kan dog give et fingerpeg om, hvor man vil hen. Hvor ca. 20 % af patienterne i privat praksis i

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

dag er i grøn kategori, foreslår styrelsen i notatet, at tandlægerne fremover pålægges at gøre 45-50 % af patienterne grønne. Det mener Sundhedsstyrelsen er realistisk, hvis man bl.a. ændrer bindingen, der gør, at omlavninger skal føre til gul kategorisering. Samtidig afventer man stadig, at den revidering af den kliniske retningslinje i 2016, som ekspliciterede, at gingivitispatienter godt kunne komme i grøn kategori, er fuldt implementeret (se i øvrigt s. 537). Flere grønne løser ikke problemerne I Tandlægeforeningen tror man ikke, at flere grønne patienter er løsningen. Formand for klinikejerne Torben Schønwaldt stiller sig yderst tvivlende overfor, om det vil komme rammeoverskridelsen til livs. – Flere grønne patienter løser ikke i sig selv problemerne med rammeoverskridelsen. Det bliver patienterne ikke mindre syge af. Vi behandler den sygdom, der er, siger klinikejerformanden.

Fordeling af patienter 2016: 16 % / måltal: 45-50 % 2016: 77 % / måltal: 43-48 % 2016: 7 % / måltal: 7 %

| 535 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

SAGEN KORT 6. april 2017 I sin åbningstale på Danske Regioners årsmøde siger formand Bent Hansen, at der må tænkes ”helt nyt” på tandlægeområdet, og at han håber, at regeringen er villig til at se ”hurtigt, åbent og fordomsfrit på indretningen af tandlægeområdet i den kommende tid”. 27. april 2017 Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg, kalder Bent Hansen ”uforskammet” i sin åbningstale på Årskursus og modtager stående applaus fra salens tandlæger. 11. maj 2017 Bent Hansen beder regeringen om 300 mio. kr. til voksentandplejen ved økonomiforhandlinger om sundhedsvæsenets økonomi i 2018. 31. maj 2017 Tandlægeforeningen modtager notat fra Sundhedsstyrelsen med foreløbige måltal for fordelingen af patienter i hhv. rød, gul og grøn kategori. Der lægges op til, at op mod 50 % af patienterne skal være grønne mod 16 % i dag. 6. juni 2017 Regeringen og Danske Regioner lander aftale om økonomien for 2018. Der er ingen ekstra penge til tandplejen.

Og han advarer på det kraftigste imod, hvis det, der lægges op til, er, at syge patienter skal gøres grønne for at spare penge. – Det er helt afgørende, at de patienter, vi registrerer som grønne, reelt er grønne. Ellers bliver der en regning at betale på et senere tidspunkt for både patienterne og regionerne, siger han. Økonomi matcher ikke retningslinjer Han er i det hele taget ærgerlig over mistænkeliggørelsen af tandlægerne fra regionernes og ministeriets side. For det virkelige problem er ifølge Torben Schønwaldt, at økonomien ikke matcher med de faglige retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen har udstukket. – Vi gør jo bare, hvad vi bliver bedt om. Vi følger de kliniske retningslinjer, og så får vi skyld for, at rammen er overskredet. Det hører ingen steder hjemme. Man har indført nogle retningslinjer, som ikke har ført til den besparelse, man havde håbet. Og nu forsøger man så at flytte aben over til os og beskylder os for mere eller mindre direkte at fifle, uden at man har nogen dokumentation. Regningen til patienterne Efter at regeringen nu har lukket kassen i, ser Torben Schønwaldt ikke andre muligheder, end at regningen må sendes videre til patienterne. – Jeg kan desværre ikke se andre muligheder i den nuværende situation. Desværre. For vi mener, at brugerbetalingen allerede i dag er for høj, fastslår han. – Vi kommer ikke til at indgå en overenskomst, der forringer tandlægernes vilkår, og som forhindrer tandlægerne i at arbejde ud fra de faglige retningslinjer, siger klinikejerformanden.

Vi kommer ikke til at indgå en overenskomst, der forringer tandlægernes vilkår, og som forhindrer tandlægerne i at arbejde ud fra de faglige retningslinjer TORBEN SCHØNWALDT, FORMAND FOR KLINIKEJERNE. TANDLÆGEFORENINGEN

| 536 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


VERCINCINIS. Mod dit molum velenibh, ut commy wissis feuisit erciduisit Lortie Dolortis pit at er lorem, amet ULlamcommY feuismo tis SAMFUND & ARBEJDSLIV os dionsenim, atueraestrud ex exeriurero, Iusci Andreet, lis ea blaorerit vel od nismodit magna y tate iurerosto a dolortionum.

Sådan vil Sundhedsstyrelsen sikre flere grønne patienter Flere grønne gingivitispatienter I juli 2016 lancerede Sundhedsstyrelsen en revideret udgave af den nationale kliniske retningslinje vedr. indkaldeintervaller, hvor man præciserede, at det skal bløde fra mindst 15 % af fladerne, før man kan sige, at en patient har gingivitis og dermed er gul. Når man har set den fulde effekt af den ændring, vil procentdelen af grønne patienter øges.

Udligning af regionale forskelle Regionale forskelle i andelen af grønne patienter tyder ifølge Sundhedsstyrelsen på, at der er basis for, at andelen af grønne patienter kan øges i de regioner, hvor færrest kategoriseres som grønne. I Region Midtjylland er andelen af grønne størst, mens den i Region Hovedstaden er mindst.

Grønne omlavninger Sundhedsstyrelsen er ifølge notatet ”blevet opmærksom på”, at patienter, der ikke har aktiv tandsygdom, og som skal have repareret en fyldning, skal anføres som gul patient, for at patienten kan få sit tilskud. Hvis den binding fjernes, vil mange patienter, ifølge styrelsens vurdering, kunne kategoriseres som grønne frem for gule.

Tandlægeforeningens svar – Det er begrænset, hvor mange patienter det vil flytte. De fleste tandlæger har hele tiden gjort patienter med lavt blødningsindeks grønne – også før revideringen af retningslinjen for et år siden.

– Der kan være stor forskel på patientsammensætningen i de forskellige regioner, hvad angår alder, køn, etnicitet etc. Det kan forklare, at andelen af grønne patienter er større i nogle regioner end andre. Og er der i øvrigt dokumentation for, at det er den region med flest grønne patienter, der nødvendigvis har lavet den rigtige inddeling jf. retningslinjerne?

– Det giver rigtig god mening at fjerne bindingen, så patienter, der fx får repareret en fyldning, fortsat kan være grønne. Det vil give flere grønne patienter. Men vil det spare penge? Nej, for behandlingsbehov og indkaldeinterval er uforandret.

Der er tale om en foreløbig opstilling, og skønnene er ifølge Sundhedsstyrelsen behæftet med stor usikkerhed. Yderligere analyser skal kvalificere skønnene.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

| 537 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Et lille prik Ny hollandsk undersøgelse slår fast, at tandlæger kan opspore uopdaget diabetes hos patienter i stolen. Det kræver en nem, men sikker blodprøve. Idéen får opbakning fra professor på Tandlægeskolen, mens andre eksperter mener, det er en opgave for praktiserende læger.

Tekst: Anders Klebak, freelancejournalist

| 538 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


SAMFUND & ARBEJDSLIV

T

andklinikker kan spille en afgørende rolle som fremskudt bastion i kampen mod diabetes. Det kræver blot en simpel blodprøve i tandlægestolen på patienter fra risikogrupper. Så har tandlægen et sikkert billede af, om langtidsblodsukkeret er for højt og kan være tegn på enten diabetes eller et forstadie til sygdommen. Og patienten kan sendes videre til sin læge. Det konkluderer en ny undersøgelse (læs undersøgelsen på side 516), hvor patienter med marginal parodontitis fik taget blodprøver på en universitetsklinik i Holland. Resultatet viser et klart billede: Tandklinikken var i stand til at opspore et betydeligt antal patienter med forhøjede værdier set i forhold til en kontrolgruppe med patienter uden parodontitis. – Undersøgelsen er yderst interessant, siger professor Palle Holmstrup, der bl.a. forsker i sammenhængen mellem diabetes og parodontitis på Tandlægeskolen i København. – Den bekræfter, at der er en sammenhæng mellem parodontitis og forekomsten af diabetes. Og undersøgelsen understreger, at tandlæger som en del af sundhedssektoren kan være med til tidligt at identificere sygdommen hos patienter med parodontitis, siger han. Han fremhæver en lignende undersøgelse fra Tandlægeskolen i København, der gav et tilsvarende billede. Her fandt man blandt 291 patienter ni tilfælde af diabetes og 79 med prædiabetes. Tidlig opsporing redder liv Den tidlige opsporing er afgørende og kan potentielt redde liv. Diabetesforeningen vurderer, at 200.000 danskere går rundt med udiagnosticeret diabetes type 2, mens ca. 750.000 har prædiabetes.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

– Vi ved, at jo længere man går med diabetes uden at blive behandlet, jo større er risikoen for udvikling af følgesygdomme som fx øjen-, hjerte-kar- og nyresygdomme, siger Palle Holmstrup. Han bakkes op af formand for Tandlægeforeningen Freddie Sloth-Lisbjerg. – Der ligger et stort potentiale både samfundsøkonomisk og menneskeligt i at opdage sygdommen tidligt. Og når tandlægerne kan udpege patienter i risikozonen, så er det da mest logisk at lave testen med det samme i stedet for at sende dem til lægen, siger han. Også Diabetesforeningens lægefaglige chefrådgiver, professor Torsten Lauritzen, mener, at tandlæger har en vigtig rolle at spille i tidlig opsporing. Han er dog lunken ved idéen om at lade tandlæger screene gennem blodprøver på patienterne.

Vi står foran en regulær diabetesepidemi. Vi må sætte alle sejl til for at bekæmpe den PALLE HOLMSTRUP, PROFESSOR, ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVN

– Jeg mener, tandlæger skal opfordre patienter med svær parodontitis til at gå til egen læge og blive undersøgt der. I mere moderate eller lette tilfælde kan

| 539 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

tandlægen opfordre patienterne til at tage en risikotest på Diabetesforeningens hjemmeside, siger han. Etisk problem Samme melding kommer fra centerdirektør og klinisk professor Allan Flyvbjerg fra Steno Diabetes Center Copenhagen. Han mener godt, at testen, som anvendes i den hollandske undersøgelse, i princippet kunne udføres på tandklinikker. Samtidig er netop diabetes en sygdom, hvor screening af udvalgte risikogrupper giver mening. Man har kendskab til, hvordan sygdommen udvikler sig, der er sikre diagnostiske tests, og der er behandlingsmuligheder, siger han. Men selv om et par dråber blod fra patientens finger i tandlægestolen kan give et lige så sikkert billede

SIKKER OG NEM TEST En almindelig blodprøve med et par dråber blod fra fingeren er nok til at lave en måling af glyceret hæmoglobin-værdier (HbA1c). I den hollandske undersøgelse (læs undersøgelsen på side 516) er blodet dryppet på papir, som siden er analyseret på et laboratorium. Metoden er valideret i forhold til mere omfattende målinger, der kræver, at patienten faster og gentagne blodprøvetagninger.

| 540 |

som mere omfattende tests, der kræver, at patienten faster og får taget gentagne blodprøver hos lægen, så rejser det en række praktiske og etiske spørgsmål. – Helt lavpraktisk så er der spørgsmålet om, hvem der skal betale. Tandlægen skal jo bruge tid på undersøgelsen og informere patienten om resultatet. Skal patienten selv betale for det, tandlægen eller det offentlige? spørger han. Han fremhæver desuden etiske problemstillinger. Er det i orden, at man går til tandlægen for at få behandlet sine tænder og går derfra med en diabetesdiagnose? – Man kan spørge, om en tandklinik er det rigtige sted at forklare en person, at han formentlig lider af en alvorlig sygdom? Tandklinikkerne er jo kendetegnet ved et til tider hektisk arbejdstempo og fokus på, at næste patient ikke skal vente. Selv om diabetes ikke er en kræftdiagnose, så kan man ikke bare sende folk ud ad døren med besked om, at de har sygdommen. Det kræver en længere samtale og viden om behandlingsmuligheder, og det er klinikkerne nok ikke gearet til i dag, siger han. Frygter frafald Professor Palle Holmstrup fra Tandlægeskolen peger imidlertid på, at der er en pointe med at lade tandlæger foretage testen. Han vurderer, at mange patienter vil droppe lægebesøget, hvis tandlægen kun opfordrer dem på baggrund af parodontitis. En blodprøve med et tydeligt tal vil være et stærkere argument. – Der vil være svigt af henvendelser til lægen, hvis man blot opfordrer til det uden substantiel viden om status, siger han. Samtidig er diabetessituationen i Danmark så alvorlig, at det er nødvendigt at gå nye veje, mener han: – Vi står foran en regulær diabetesepidemi. Vi må sætte alle sejl til for at bekæmpe den.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


SAMFUND & ARBEJDSLIV

Formand for Tandlægeforeningen Freddie SlothLisbjerg er enig. Men før tandlæger kan blive inddraget i en screeningsproces, skal nogle barrierer ryddes af vejen. – Som det ser ud nu, må vi slet ikke tage blodprøver, fordi det ligger udenfor vores autorisationsområde. Men det kan man arbejde på at få ændret. Hvad angår hvem der skal betale, så er det jo sygesikringen, der dækker i dag, hvis testen laves hos lægen. Den samme model kunne flyttes til tandlægeklinikken. Det væsentlige er, at vi kan og vil bidrage til at løse et stort samfundsproblem, og at teknologien er til rådighed, siger han.

EN OVERSET EPIDEMI 200-250.000 danskere går rundt med diabetes type 2 uden at vide det

290.000 danskere har diabetes type 2

Man kan spørge, om en tandklinik er det rigtige sted at forklare en person, at han formentlig lider af en alvorlig sygdom? ALLAN FLYVBJERG, KLINISK PROFESSOR, STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Antallet af diabetikere (alle typer) er fordoblet fra 2002-2012

I 2025 vil godt 600.000 danskere have diabetes

750.000 danskere har prædiabetes. Efter 8 år vil: 1 ud af 3 have udviklet diabetes 1 ud af 3 stadig være i samme forstadie 1 ud af 3 have normale værdier

Kilder: Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center Copenhagen

| 541 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

”Jeg så ham med leen stå derude Efter flere dage med høj feber og vejrtrækningsproblemer bliver Jens Askgaard i al hast indlagt. I tre dage leder lægerne efter en forklaring, mens hans tilstand forværres. På tredjedagen afslører en spytprøve, at tandlægen har legionærsyge. Formentlig via kontamineret vand i hans dentalunit. Tekst Freelancejournalist Simon Kratholm Ankjærgaard og Gitte Almer Nielsen Foto Andreas Bang Kirkegaard

J

ens Askgaards kone og børn er bange. De ved ikke, om deres mand og far vil overleve. Tre dage tidligere er den 61-årige tandlæge blevet indlagt med 41 i feber, vejrtrækningsproblemer og diarré. Og på Aarhus Universitetshospital bliver hans tilstand forværret. Til sidst kan han end ikke vende sig i sengen. – Jeg så ham med leen stå derude. Jeg kunne ingenting, og det stod ud i begge ender. Det værste var, at intet af det, lægerne prøvede, hjalp. Jens Askgaard har haft egen tandlægeklinik i Viby i Jylland i 34 år – kun fire sygedage har han registreret i de snart fire årtier, han har været klinikejer. Det ændrer sig i november 2016, hvor en stærk forkølelse udvikler sig, og han bliver indlagt og får konstateret lungebetændelse. Fire dage senere bliver han udskrevet. – Da jeg blev udskrevet og kom tilbage til klinikken, var jeg træt og udmattet, men det regnede jeg

| 542 |

med var en helt naturlig reaktion på indlæggelse og lungebetændelse. Men jeg fik det tiltagende værre og troede, at jeg var ved at få influenza. Jeg havde høj feber i flere dage og til sidst vejrtrækningsproblemer. Da jeg går til egen læge, bliver jeg i hast indlagt igen, fortæller han. I tre dage forsøger lægerne sig med bredspektret antibiotika. De foretager den ene undersøgelse efter den anden. Det er først, da de tager en spytprøve, at de kan stille den endelige diagnose: Jens Askgaard har legionærsyge. Historisk tilfælde I Danmark konstateres hvert år 100-150 tilfælde af legionærsyge. Smittekilden er typisk brusebadning. Men ikke i Jens Askgaards tilfælde. Her fandt bakterierne formentlig vej via aerosoler fra hans dentalunit. Det er første gang, der er registreret legionærsyge som følge af kontamineret vand fra en dentalunit i Danmark, mens man i Sverige, Italien og USA har

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


FØRSTE TILFÆLDE. Det har været helt surrealistisk, og det er jo noget, der kun sker for naboen, fortæller Jens Askgaard. SAMFUND & ARBEJDSLIV Derfor håber han også, at hans historie kan være med til at sætte fokus på, hvor vigtigt det er at kontrollere vandkvaliteten i units løbende.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

| 543 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 544 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


SAMFUND & ARBEJDSLIV

oplevet dødsfald som følge af Legionella i vandet fra dentalunits. Tilbage i starten af november, blot seks dage før Jens Askgaard bliver indlagt første gang, foretager han en vandkvalitetsmåling. Svarene modtager han dagen efter, han bliver udskrevet fra den første hospitalsindlæggelse: I den ene unit er der målt 10.000 CFU/L Legionella pneumophila – langt over den tilladte grænse på 100 CFU/L. I den anden unit bliver målt 240 CFU/L. Klinikken bestiller et danskproduceret desinfektionsanlæg med det samme. – Vi reagerede så hurtigt, vi kunne. Men der er jo leveringstid på sådan et rensningsanlæg, og om det kunne have gjort en forskel, ved jeg ikke. Det er usikkert, om jeg er blevet smittet før min lungebetændelse, eller om jeg først blev smittet, efter jeg blev udskrevet. Men det er i hvert fald sikkert, at lungebetændelsen har spillet en rolle, fordi legionærsyge typisk rammer ældre eller svækkede personer, mener Jens Askgaard. NIR bliver mere detaljeret I Tandlægeforeningen kalder odontologisk konsulent Marianne Koch Uhre Jens Askgaards historie for vigtig. – Jens Askgaards historie illustrerer, hvor vigtigt det er, at man overholder de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) og kravet om en årlig vandkvalitetsmåling, siger hun. På Staten Serum Instituts webside finder man, udover NIR, også en intern vejledning udarbejdet for Københavns Kommune. Her er retningslinjerne uddybet yderligere, og det fremgår bl.a., at man ikke må anvende en unit, hvis tallet af Legionella pneumophila er højere end 1.000 CFU/L. Men at der er behov for en højere detaljeringsgrad i NIR, afviser Marianne Koch Uhre og kalder de eksiste-

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

rende retningslinjer for gode, og hun mener, at det er tilstrækkeligt, at det i dag beror på tandlægens faglige vurdering, om en unit skal tages ud af brug. Lektor Tove Larsen fra Tandlægeskolen i København, som har været med til at udarbejde de nuværende retningslinjer, mener også, at tandlægens historie viser, hvor vigtigt det er at kontrollere vandkvaliteten i units løbende, og hun bekræfter, at det altid er op til den enkelte tandlæges faglige vurdering, om en unit skal tages ud af brug, indtil der foreligger en ny vandprøve efter gennemgang og desinfektion af unit. – Vejledningen fra Statens Serum Institut for Københavns Kommune giver mere detaljerede anbefalin-

Hvad er legionærsyge? Legionærsyge er en lungebetændelse, der forårsages af bakterien Legionella pneumophila. Inkubationstiden er 2-10 dage og i nogle tilfælde længere. De første symptomer er typisk høj feber, hovedpine og muskelsmerter, ganske som ved en influenza. I nogle tilfælde ses opkastning og/eller diarré tidligt i sygdomsforløbet. I løbet af kort tid indtræder tør hoste ofte ledsaget af brystsmerter. Sygdommen udvikler sig videre til lungebetændelse med ånde­ drætsbesvær og ofte med symptomer fra andre organer som centralnervesystemet (konfusion), lever og nyre. Dødeligheden ligger på 10-15 %.

| 545 |


SAMFUND & ARBEJDSLIV

ger til hjælp for den beslutning. Den forelå ikke, da NIR blev udarbejdet, men vi kigger på at indarbejde den ved næste revision af retningslinjerne, siger hun. Sygdom kostede dyrt I dag, et halvt år efter, arbejder Jens Askgaard på fuld tid igen. Men han er stadig træt, fortæller han. Rent økonomisk har sygdommen også kostet dyrt. Klinikken var lukket i fire uger, og 300 patienter måtte flyttes til en anden tandlæge. Den midtjyske tandlæge vurderer, at sygdomsperioden har kostet ham en omsætning i nærheden af knap 200.000 kr. Heldigvis mistede klinikken ingen patienter.

– Det er helt surrealistisk, det jeg har været igennem. Det er jo noget, der sker for naboen. Jeg havde da ikke forestillet mig, at kimtallene var så voldsomme. Det tror jeg ikke, der er nogen tandlæger, der forestiller sig. Derfor har han også en enkel opfordring til landets tandlæger. – Få nu taget de vandprøver og få vished om, hvorvidt der er bakterier eller ej, lyder opfordringen fra Jens Askgaard, og han fortsætter: – Min historie viser, at der er en helt konkret risiko for, at både tandlæge og patienter kan blive syge. Det bliver vi nødt til at adressere.

Vandkvaliteten er ikke i orden – 4 ting man skal gøre Hvis resultaterne af din vandprøve viser et kimtal, som overstiger 500 CFU/ml ved 37 grader og/eller forekomst på Legionella pneumophila, bør du gøre følgende:

1 2 3

Tag straks kontakt til en servicetekniker for rensning af unit.

i funktionsdygtig stand, eller om det er nødvendigt med påsætning af anden type vanddesinfektionsanlæg. Inden der gøres yderligere, anbefaler Tandlægeforeningen, at man er opmærksom på foreningens kontrakter til brug ved opsætning/køb af vanddesinfektionsanlæg, eller at man kontakter Tandlægeforeningen.

Det skal sikres, at der sker en daglig gennemskylning af unitten før patientstart på minimum 5 minutter. Den anbefalede gennemskylningstid kan variere lidt fra udstyr til udstyr – teknikeren kan vejlede. Spørg teknikeren, om der findes sufficient løsning til afhjælpning af vandforureningen på din unit/ klinik. Hvis unitten allerede har monteret et vanddesinfektionsanlæg, kontaktes servicetekniker for at konstatere, om anlægget kan bringes

4

Tandlægeforeningen anbefaler, at der tidligst to måneder efter montering/ tilretning af vanddesinfektionsanlæg bliver taget én vandprøve pr. anlæg for at kontrollere driftseffektiviteten af anlægget som en del af den samlede installation.

Kilde: Tdlnet.dk

| 546 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


SAMFUND & ARBEJDSLIV

TRYGHEDSORDNINGERNE INFORMERER

Husk altid rejseforsikringen! Uanset hvor du rejser hen i din sommerferie, er det en god idé at have en rejseforsikring. Med en Årsrejseforsikring gennem Tryghedsordningerne er du godt dækket ind, hvis du bliver syg eller kommer til skade på din ferie i udlandet. Årsrejseforsikringen dækker bl.a. hospitalsindlæggelse, nødvendige udgifter til ambulancetransport, medicin, lægebehandling og eventuel hjemtransport. Vi anbefaler altid at have en rejseforsikring som supplement til det blå kort indenfor Europa (EU/

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

EØS) – og særligt hvis du rejser udenfor Europa, hvor det blå kort ikke dækker. Skal du holde ferie i Danmark, dækker Årsrejseforsikringen ved sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, bagageforsinkelse og evt. afbestilling. Årsrejseforsikringen dækker også på tandlægens erhvervsrejser.

| 547 |


INDLÆG & DEBAT

?!

INDLÆG & DEBAT

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlæ­ gebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsen­ derens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestan­ dens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redi­ gere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tand­ lægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 548 |

Læserbrev

Styrelsen for Patientsikkerhed kritiserer urimeligt! Søren Hillerup, professor emeritus i maxillofacial kirurgi, dr.odont., ph.d. Børge Hede, ekstern lektor, Københavns Universitet og overtandlæge, Voksentandplejen, Københavns Kommune, ph.d.

N

år der bliver klaget over en navngiven sundhedsperson til Styrelsen for Patientsikkerhed (SFP), kan klagen antages og behandles som en ”disciplinærsag”. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn kan udtale kritik, som kan offentliggøres med indklagedes navns nævnelse på SFP’s hjemmeside (”gabestokken”), hvilket såvel personligt som professionelt er en meget alvorlig sag for den pågældende autoriserede tandlæge. Som en del af de centrale sundhedsmyndigheder er SFP i klagesager over tandlæger at betragte som både lovgivende, dømmende og udøvende myndighed. Det kræver en sjælden kombination af dyb faglig indsigt, høj moral og evne til at skelne væsentligt fra uvæsentligt. Ligeså kræver det indsigt i og forståelse for de forskelligartede vilkår, tandplejen er underlagt. Vi vil i dette memo problematisere, at der kan foregå svigt i flere sammenhænge, når de betragtes fra en TMK-kirurgs og en erfaren omsorgstandlæges perspektiv, begge med stor erfaring i sagsbehandling (Retslægerådet, Patienterstatningen m.fl.).

Kasus SFP udtrykte kritik af en omsorgstandpleje/tandlæge i en disciplinærsag, da man fandt, at en 68-årig, dement patient ikke modtog korrekt behandling i en given periode fra februar 2014 til maj 2015. Den demente mand var blevet tilset regelmæssigt af omsorgstandplejen uden at få at vide, at der var ”ændringer i hans mund”. Klager har anført, at der i maj 2015 blev fundet kræft i overmunden på 1 x 6 cm. Klager (den dementes ekshustru) undrer sig over, at dette ikke er blevet set og påtalt af omsorgstandplejen. Kort fortalt handlede det om en patient, som havde et forfaldent tandsæt med caries, fremskreden marginal parodontitis og dårlig mundhygiejne efter mange års svigtende interesse for tandpleje, og som fik diagnosticeret biopsiverificeret kræft i knuden på halsen den 19. juni 2015 (ikke i maj 2015). Forud for og i perioden februar 2014 til maj 2015 var patienten blevet tilset regelmæssigt af omsorgstandplejen udenfor klinikmæssige rammer med de meget begrænsede muligheder, dette giver, bl.a. mht. røntgendiagnostik. Der blev

» Det kræver en sjælden kombination af dyb faglig indsigt, høj moral og evne til at skelne væsentligt fra uvæsentligt

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


INDLÆG & DEBAT

foretaget inspektion af mundhulen og tandrensning, men patienten afslog i både 2012 og 2013 tilbud om ekstraktion af ikke-bevaringsværdige og stærkt løsnede tænder i overkæben. I midten af maj måned 2015 blev patienten undersøgt efter henvisning fra egen læge, som havde fundet en knude under venstre kæberand. Fornyet undersøgelse i omsorgstandplejen gav grundlag for den opfattelse, at der ikke var tale om noget odontogent. Der blev i den sammenhæng optaget et røntgenbillede med et transportabelt røntgenapparat, som kun må bruges ved enkeltoptagelser og ved begrundet mistanke om sygdom. Der blev ikke fundet noget odontogent fokus for den suspekte knude, ej heller slimhindeforandringer. Der var ikke tidligere optaget røntgen, da ansøger ikke ønskede behandling, og da løsning af tænderne var fuldt forklarlig pga. fremskreden parodontal destruktion med pochedannelse, og da man som bekendt skal reducere stråleeksponering, så vidt det er muligt. Ved undersøgelser på sygehus, 1. juni 2015 hos specialister i ØNH-sygdomme, og TMK den 22. juni 2015, fandtes samstemmende heller ikke tilstande i munden, som kunne forklare knuden under kæberanden. Røntgen viste marginalt knoglesvind på over 2/3 ved samtlige tænder i overkæben, men ikke nogen tumor. Den 6 cm store patologiske forandring i venstre overkæbe blev først diagnosticeret klinisk den 25. juni 2015 efter en PET-CT-scanning. Klagen Klagen gik på, at indklagede ikke havde diagnosticeret en kræftsvulst i venstre overkæbe, og at der ikke var taget røntgen i denne sammenhæng. Mærkværdigvis meddeler SFP klager (ekskonen), at man ved sagens behandling vil vurdere ”hele behandlingen i perioden …” og ”herunder, at der ikke er taget røntgen”. Den faglige bedømmelse Styrelsen for Patientsikkerhed (SVP) tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Denne vurdering er lagt i hænderne på to praktiserende tandlæger, og deres indstilling vil typisk blive fulgt af SFP. Desværre demonstrerer deres indstillinger mangel på viden om både vilkårene for omsorgstandpleje udført i patienternes eget hjem og Sundhedsstyrelsens bestemTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

melser om omsorgstandplejens virke. Herudover giver de udtryk for antagelser, som er rent gætværk. Konsulent 1 kritiserer, at der ikke er sat specifikke pochemål på enkelte tænder på samtlige løsnede og ekstraktionsmodne tænder i venstre side af overkæben (ud over at pocherne er målt > 5 mm). Her er vi ude i flueknepperi, som ingen relevans har for praktisk odontologi på et omsorgsklientel eller i det hele taget. Det kritiseres, at der ikke er taget røntgen af de ”meget

» Desværre demonstrerer deres indstillinger mangel på viden løse” tænder i overkæben. Videre anfører konsulenten, at det kliniske billede, som patienten fremviser den 17. februar 2014 og den 26. maj 2015, har en karakter, som er atypisk for en almindelig parodontosesituation. Hvor ved han det fra? Og på hvilken baggrund kan han udtale sig sådan med en slet skjult antydning af, at indklagede havde overset noget alvorligt, som specialister i TMK og ØNH efterfølgende ikke fandt? Dette er et eksempel på en tandlægekonsulent, der udtaler sig ud fra en antagelse uden faktuel baggrund. Det skal dertil bemærkes, at det ikke er i overensstemmelse med Statens Institut for Strålehygiejnes (SIS’s) godkendelse for brug af transportabelt røntgenudstyr, at man optager røntgenstatus og lignende. SIS påbyder en meget restriktiv anvendelse. Endelig var de pågældende tænder allerede i 2012 og 2013 fundet løsnede, men patienten ønskede ikke behandling. Konsulent 2 udtaler kritik af, at der ikke er stillet en specifik diagnose udover gingivitis og marginal parodontitis på stærkt løsnede tænder med rødt tandkød. Hvad skulle det dog være? Og hvem undrer sig over gingivitis (rødt tandkød) og marginal parodontitis ved løsnede tænder, der er belagt med plak og tandsten? Videre kritiseres, at der ikke er taget røntgen, herunder et ortopantomogram. Og konsulenten fortsætter belærende: ”Såvel caries som parodontose kan potentielt føre til infektionstilstande, der kan brede sig til resten af kroppen”. Godt at vide, men det var ikke det, der blev klaget over, og konteksten var omsorgstandpleje i Udkantsdanmark på |

549 |


INDLÆG & DEBAT

?!

hjemmebesøg hos en patient, som efter det foreliggende ikke var erklæret umyndig, og som kun accepterede ”behandling” i meget begrænset omfang. Det er hans ret at sige nej tak, både til behandling og tandlægens gode råd. Men det skal ikke inkriminere tandlægen! Endelig følger det af Sundhedsstyrelsens vejledning om omsorgstandpleje, at ”Hvor patientens almentilstand begrænser mulighederne for intervention eller vanskeliggør gennemførelsen af denne, har den tandlægelige indsats først og fremmest til hensigt at holde patienten fri for patologiske tilstande, der kan forvolde smerter og andre gener”. I den foreliggende sag er der netop taget hensyn til patientens mangelfulde compliance og udvist respekt for patientens autonomi, selv om dette så ikke er i overensstemmelse med normativ mainstream tandlægetænkning(!). I øvrigt er behandlingsniveauet i omsorgstandpleje velbeskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning. Den er forståelsesrammen for ”almindelig anerkendt faglig standard” i den kontekst, og ikke tandlægekonsulentens forestillinger om ”optimal” tandpleje eller bedste specialiststandard. Afgørelsen SFP finder grundlag for at kritisere Omsorgstandplejen, X Kommune, for den behandling, som patienten modtog i perioden fra den 17. februar 2014 til den 26. maj 2015. SFP’s begrundelse for afgørelsen er i hovedtræk ovennævnte vurderinger ved de to tandlægekonsulenter.

Vurdering Det er vores vurdering: 1. A t denne sag er bedømt på et ikke eksisterende grundlag med hensyn til klagens formulering af, at en kræftdiagnose er overset. Der var i aktuelle behandlingsperiode ingen kræft at se. 2. A t SFP utidigt og uden kendskab til de for omsorgstandplejen gældende regler kritiserer ”hele behandlingen”, som jo ikke var omfattet af klagen. 3. At SFP således ikke har opfyldt kravene om dyb faglig indsigt, høj moral og evne til at skelne væsentligt fra uvæsentligt. Dette er desværre ikke første og eneste sag, der er kørt af sporet for SFP. Man kan undre sig over, at det er to praktiserende tandlæger og ikke universiteterne eller et bredere sammensat forum, der sætter rammerne for ”almindelig anerkendt faglig standard”. Man må forvente og forlange, at et dyrt og omfattende klageorgan betalt af skattemidler følger sædvanlig forvaltningspraksis, ikke dømmer ud fra forestillinger uden hold i det faktuelle, at der udvises kendskab og respekt for de vilkår, hvorunder omsorgstandpleje tilbydes, og endelig at man holder sig til klagens formulering og afgrænsning.

Svar fra Styrelsen for Patientsikkerhed Thomas Anker-Møller, kontorchef

D

a sagen stadig verserer ved Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, kan vi ikke udtale os i den konkrete sag. I vores rolle som sekretariat for nævnet, hvor vi bl.a. har ansvar for at forberede sagerne til nævnet, sikrer vi løbende, at vores sagkyndige har

| 550 |

kendskab til Sundhedsstyrelsens vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. I den aktuelle sag har vi sørget for, at sagkyndig og nævn også har fået forelagt læserbrevet.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


INDLÆG & DEBAT

BioForce® PLUS

Buccal Tubes

OmniArch® PLUS

Dentsply Sirona Orthodontics

De nyeste innovative produkter fra vores egen fabrik i Sarasota, FL (USA); et tilbud om bedre og sikre behandling. Du er velkommen til at kontakte os for yderligere information og prøver.

Dentsply Sirona Danmark +45 80 38 00 12 www.dentsply-gac.dk

AD-Denmark.indd 2

12/06/2017 16:19

Har du din egen klinik, har du også din egen bank I Nykredit ErhvervsBank har vi specialiseret os i at rådgive tandlæger på tværs af privat- og erhvervsøkonomi. Vi har derudover et mål om, at vores rådgivere altid er opdaterede på udviklingen og har stor indsigt i forretningsmæssige udfordringer som fx patientgrundlag, kliniktype og ydelser.

Nykredit ErhvervsBank

Ring til os på 7010 9010 og hør hvad vi kan gøre for dig eller besøg os på nykredit.dk/ dinpraksis

R7306_NYK_SUNDHED_165x111_klinik_central.indd 1

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

01-05-2017 13:44:15

|

551 |


SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

FØDSELSDAGE 13. JUNI 2017 TIL 10. JULI 2017 30 år Tine Dabelsteen, Aarhus N, 14. juni Hüseyin Dilsiz, Brabrand, 15. juni Lise Wilkinson Dardari, Frederiksberg C, 17. juni Sodaba Ghawsi, Kolding, 23. juni Pernille Sagbakken Berg, København Ø, 23. juni Mathilde Karlsen Hansen, København V, 28. juni

|

552 |

Jette L. Ziethen, Aarhus C, 29. juni Anne Sofie Vestmar, Aalborg SV, 30. juni Louise Bo Jacobsen, Espergærde, 7. juli 40 år Trine Kjærup Glen, Viborg, 21. juni Camilla Heerdegen Lyhne, København Ø, 22. juni Christina Søberg Arndt, Brønderslev, 22. juni Jesper Jensen-Smidt, Aalborg, 24. juni Mia Bath Søndergaard, Nibe, 1. juli David Mørck, Højbjerg, 4. juli Ane Kirkhammer, Højbjerg, 4. juli Malene Sophie Krogh Andersen, Frederiksberg C, 6. juli

70 år Annette Birkeland, Viby Sjælland, 13. juni Flemming Bagge Juul, Slagelse, 16. juni Benedikte Krogh, Hammel, 28. juni Thorkild Fjordgaard Jensen, Billund, 28. juni Aksel Skovbølling Nielsen, Daugård, 4. juli Margit Bender, Klampenborg, 6. juli 75 år Werner Strauss, Horsens, 14. juni Jørgen Myrup, Aalborg, 28. juni John Erwin Børresen, Skibby, 1. juli Ole Rask, Taastrup, 1. juli Herluf Vejby Skovsgaard, Randers, 8. juli

50 år Lennert Ejstrup, Viborg, 13. juni Søren Nørr Olsen, CH-9620 Lichtensteig, 21. juni Martin Hellmers, Wabern, 6. juli

80 år Vibeke Poulsen, Charlottenlund, 16. juni Per Junggreen, Juelsminde, 7. juli

60 år Bente Møller Mikkelsen, Mårslet, 22. juni Steffen Rahbek, Brønderslev, 23. juni Lissi Nielsen, Nykøbing M, 27. juni Carsten Tram, CH-3714 Frutigen, 4. juli

DØDSFALD Kasper Mathiasen, født 1982 Kandidat år 2008

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Navne | SERVICE

Dedikeret medarbejder går på pension

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Fire direktører og fire formænd er det blevet til i de 18 år, hun har arbejdet i Tandlægeforeningen. Hun har bl.a. været direktionssekretær, og hun har også været ansvarlig for Tandlægeforeningens Forlag. De sidste 11 år har hun været tilknyttet Efteruddannelsesafdelingen, hvor hun udover at holde snor i Årskursus og Symposium har været sekretær for Årskursuskollegiet og de faglige koordinatorer. Lis Kjær havde sidste arbejdsdag den 22. juni 2017.

FOTO: LIZETTE KABRÉ

Navnet Lis Kjær siger ikke alle tandlæger noget, men de fleste tandlæger har alligevel stiftet bekendtskab med Tandlægeforeningens kursus- og projektkoordinator. Gennem de sidste 11 år har Lis Kjær sørget for, at Årskursus er blevet afviklet med stor professionalisme, og at der har været styr på alle detaljer, når de tre hektiske dage i Bella Center skulle afvikles. I år var det sidste gang, at Lis Kjær var ansvarlig for de kommercielle og logistiske opgaver på Årskursus, for den mangeårige medarbejder i Tandlægeforeningen har valgt at gå på pension.

|

553 |


SERVICE | Navne

Tandlægeforeningen uddeler forskningsmidler Hvem

Projekt

Beløb

Hvorfra

Uddannelsestandlæge Hanna Cecilia Aludden

Lateral ridge augmentation with two different compositions of deproteinized bovine bone and autogenous bone. A randomized controlled study

60.000 kr.

KOF

Ph.d.-stud. Hiba Al-Imam

Digitale teknikker og optisk kohærens tomografi anvendt ved protetiske restaureringer

42.013,86 kr.

TFFF

Uddannelsestandlæge Marie Kjærgaard Larsen

Different dosis of corticosteroids and cryotheraphy in mandibular third molar surgery. A randomized, blinded clinical trial assessing pain, trismus, edema, and quality of life outcome measurements

28.605 kr. Øremærket til 3-d-scanner

FORSKU

Lektor Irene Dige

Dental biofilm – 3-d-studier af sammenhæng mellem den ekstracellulære matrix og bakterier

60.000 kr.

FORSKU

Stud.odont. Sarah Kamounah

Sammenhæng mellem spyttets indhold af kortisol, DHEA og cytokiner og personlighedstræk, angst og depression hos patienter med primært Sjögrens syndrom

31.300 kr. Beløbet kan ikke benyttes til publika­ tions-udgifter

FORSKU

Stud.odont. Michelle Bornemann Honoré

Dentition, orofacial funktion og kraniofaciale karakteristika hos patienter med Ehlers Danlos syndrom

147.000 kr. Øremærket til løn og overhead

Scholar

Stud.odont. Jane Hejlesen

Dentale karakteristika for patienter med idiopatisk hypoparatyreoidisme, autosomal dominant hypocalcæmi og pseudohypoparathyroidisme

147.000 kr. Øremærket til løn og overhead

Scholar og KOF

Læs mere i næste nummer af Tandlægebladet, hvor vi sætter fokus på nogle af modtagerne af forskningsmidlerne.

|

554 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Driftsikker og fuld af arbejdsglæde

KaVo E50 Life med fuldautomatisk kimanlæg En gennemtænkt unit i tysk kvalitet. Høj funktionalitet, 5 instrumenter, kablet fodkontrol og masser af praktiske detaljer, der hjælper til en let og komfortabel arbejdsdag. Standardpolster i mange valgfrie farver. Forberedt til vådsug. Ring for pris. Dent Support supporterer og servicerer dit dentale udstyr. Ring på 70 233 121 – uanset om du har brug for akut service, ny montering eller skal aftale tid til serviceeftersyn. Billedet viser modellen med ekstraudstyr.

Dent Support a/s +45 70 233 121 . info@dentsupport.dk . www.dentsupport.dk

Leasing over 5 år kun

3.954,-/md. Inkl. moms* Montering til korrekt fremført installation indgår i prisen. *Restværdi: 21.500,- kr.


SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

VED STEMNINGSLIDELSER

Per Ilsøe Klostergade 56

Lena Hedegaard

Rådgivning

KREDS 1

8000 Århus C

Susanne Raben

v/erhvervspsykolog

Marie Winding

Tlf. 86 12 45 00

Svanemøllevej 85

Majken Blom Søefeldt

2900 Hellerup

Tlf. 60 40 72 10

Tlf. 39 46 00 80

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

hjælp til medlemmer i krise.

KREDS 5

Turpinsvej 2 2605 Brøndby

Tina El-Dabagh

Tlf. 36 75 48 75

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Erhvervspsykologisk

8200 Århus N Sidsel Fogh Pedersen

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

TANDLÆGEFORENINGEN

H. C. Ørstedsvej 38

Tlf. 86 16 85 10

Vivian Riel

1879 Frederiksberg C

Amaliegade 17

Tlf. 33 25 50 20

1256 København K

KREDS 6

Tlf. 70 25 77 11

Michael Rasmussen

KREDS 2

Gl. Vardevej 191

Thomas Hjorth

6715 Esbjerg N

Platanvej 1

E-mail:

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

4684 Holmegaard

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Alkolog

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tlf. 75 13 75 13

Birgit Juul Nielsen Tlf. 40 28 92 85

Helle Gamst Skov

KREDS 3

Torvet 3

Louise Wilhelmsdal

6100 Haderslev

Nørregade 11

E-mail: helle@gamst-skov.dk

4930 Maribo

Tlf. 74 52 28 02

Tlf. 54 78 03 70 Peter Boch Stadionvej 32

KREDS 4

6510 Gram

Kristina Hansen

Tlf. 74 82 12 12

Rosengårdscentret, Rød Gade 5220 Odense SØ Tlf. 66 15 80 35

KREDS 7 Majbritt Jensen

Flemming Tolbod

Strandvejen 3

Torvet 2

9000 Aalborg

5900 Rudkøbing

Tlf. 20 77 32 66

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

KREDS 9 Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

|

556 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Find de rigtige skemaer til beregning af ferie, ff, barsels­ datoer mv. pü Tdlnet.dk


SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2017: Deadline: 5. juli 2017 Udkommer: 29. juli 2017 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2017: Deadline: 9. august 2017 Udkommer: 26. august 2017 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Sektionsmøde, ITI Sektion Danmark 2017 Dato: 26.8.2017, kl. 08.30-15.45 Sted: Comwell Hotel Sorø, Abildvej 100, 4180 Sorø Tilmelding: Gratis deltagelse ude­ lukkende for ITI-medlemmer Tilmelding senest den 12.8 2017 via ITI-net

SEPTEMBER Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde Dato: 1.-2.september 2017 På Hotel Munkebjerg ved Vejle Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2017 AUGUST Sommerskole på IOOS i Aarhus 16 spændende kurser for hele tandplejeteamet – 10 helt nye.. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. Datoer:15., 16. og 17.8.2017 Arrangør: Institut for Odontologi og Oral sundhed, Aarhus Universitet Info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

KURSER UDBUDT AF KOMMERCIELT

2017 JUNI Oral Reconstruction Symposium – Danmark 2-dages symposium med fokus på kirurgi og implantologi. 10 top foredragsholdere Datoer: 30.6.- 1.7.2017 Sted: Hotel D’Angleterre, København Arrangør: EltiDent ApS Info: www.eltident.com/events

Skandinavisk Selskab for Protetik (SSPD) Årsmøde Dato: 17-19.8.2017 Sted: I Mærsk-bygningen ved Panum Instituttet, Blegdamsvej 3, København N I samarbejde med Dansk Selskab for Oral Implantologi (DSOI) og Selskab for Oral Rehabilitering (SOR) foredrag indenfor 3D, mucogingivale teknikker og Protetik. Af internationale foredragsholdere Yderligere information: sspdcongress2017.com |

558 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Skal du ansættes i privat praksis? Få gennemgået din kontrakt, inden du skriver under

Hvilken løn kan du forvente? Hvordan kan du sikre optimal efteruddannelse? Og hvad med opsigelsesvarsel og pension? Send os din ansættelseskontrakt og få en professionel, juridisk vurdering inden du skriver under. Du får kommentarer til kontrakten, og vi rådgiver dig, så du kan opnå de bedst mulige ansættelsesvilkår.

Kontakt afdelingen for ansatte tandlæger på fo-ansatte@tdl.dk


SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 37,25 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

ADIPOSITAS Tandklinikken Ravn Behandling af overvægtige ­patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen

|

560 |

Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid­ rehabilitering

Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter ­Gentofte Implantater, knogleopbygning­, amotio, rodresektioner, ­autotransplantationer Panorama (OTP), ­oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk pecialtandklinikken S Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

Brædstrup Implantat C ­ enter

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk øjfyns Tandplejecenter H Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Ulrik Holm-Christoffersen Implantater, knogleopbygning. Straumann, Nobel, Ankylos, Dio, Astra. Panorama, CBCT. Narkose Sønder Allé 5, Aarhus C, Tlf. 86 13 26 36 aarhusimplantater@gmail.com

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

|

561 |


SERVICE | Kollegiale henvisninger

Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter ­Gentofte Implantater, knogleopbygning­, amotio, rodresektioner, ­autotransplantationer Panorama (OTP), ­oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, ­Kæbekirurg, ph.d. Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Nørgaard Mobil Kæbekirurgi Lena Nørgaard, Spec. tdl. i tand-, mund- og kæbekirurgi. Oral kirurgi og Implantat­ behandling. Erfaring i operationer på børn. www.mobilkaebe.dk E-mail: lena@mobilkaebe.dk Tlf. 21 62 32 94 Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Ulrik Holm-Christoffersen Kirurgi, implantater. Mulighed for narkose. Sønder Allé 5, Aarhus C Tlf. 86 13 26 36 aarhusimplantater@gmail.com

|

562 |

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbe­ kirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk Rodresektioner Cyster og tumorer Slimhindeforandringer Fjernelse af tænder Knoglerekonstruktion Implantater Nervelateralisering Generel anæstesi Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Fyn

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter ­Gentofte Implantater, knogleopbygning­, amotio, rodresektioner, ­autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

NARKOSE

Jylland Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

ouise Kold & L Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti

|

563 |


SERVICE | Kollegiale henvisninger

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk

|

564 |

Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Helen Torkashvand Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d., dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf.: 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Peter Røgind Frederiksborggade 4, 1360 københavn k, 33 13 10 01 roegind@roegind.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

tandlaegerne@dronningens­tvaergade41.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Kollegiale henvisninger | SERVICE

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25  Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti

Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu

Younes Alipanah, Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Mads Juul Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

Sune Demant Pedersen Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

|

565 |


SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

Offentligt ansatte tandlægers

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

ansættelseskontrakt skal henvise

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 7 2017: 5/7

til den relevante overenskomst,

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 29/7

mens lønnen som regel vil fremgå

vision ydes ikke for annoncer indrykket

TB 8 2017: 9/8

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

gennem bureau.

Udkommer: 26/8

indgås af Tandlægeforeningen

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

inden du skriver kontrakten under.

efter aftale med dig.

Få 50 % i rabat på din job­­ annonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

|

566 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Stillinger | SERVICE

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

2000 patienter søger tandlæge i Nordjylland Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8865

Kvalitetsbevidst og erfaren tandlæge søges til klinik i Faaborg. Mulighed for kompagniskab Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8950

Tandlægerne i Vibycentret søger 2 tandlæger Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8952

Klinik i Søndersø (ligger 15 km nord for Odense) søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8968

Klinik i Maribo søger tandlæge evt. ny kandidat pr. 07.08.2017 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8969

Tandlægevikar søges akut i Aarhus C Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8971

Tandlæger med erfaring søges snarest til travle klinikker i Bogense og Odense C

Dygtig tandplejer søges til klinik i Hadsten

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8953

Quick nr. 8978

Tandplejer søges til klinik i Hillerød

Rødovre Tandlæge & Implantatcenter søger tandlæge til langtidssamarbejde

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8958

Quick nr. 8983

Klinikleder til Haderslev Tandpleje

Ringsted Kommunale Tandpleje søger tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8960

Klinikassistentelev søges til klinik centralt i København

Tandlæge. Randers C Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8963

Tandlæge til Assens Kommunale Tandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8985

Quick nr. 8964

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8989

Tandlæge til deltidsstilling i Århus N Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8991

Tandlæge søges til klinik beliggende mellem Silkeborg og Ikast

Tandplejer søges til travl klinik i Storkøbenhavn

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Quick nr. 8965

Quick nr. 8993

|

567 |


SERVICE | Stillinger

Godt Smil søger tandlæge til Aarhus C

Godt Smil søger tandlæge til Slagelse

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8994

Tandsmilet i Humlebæk søger en tandlæge på deltid Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8995

Tandlægerne i Viby mangler en dygtig tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9013

Tandklinikassistent søges til klinik Aarhus C

Klinikassistent søges til fast stilling i moderne praksis ved Rådhuspladsen, København

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8996

Tandlæge/Tandplejer søges til klinik i Slagelse Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8997

Godt Smil søger klinikansvarlig til Frederikshavn Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8999

Tandlæge søges til deltidsstilling i København V Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9000

Tandlæge søges til Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9002

Klinik i Svendborg søger tandlæge til barselvikariat Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9003

Tandlæge søges til vikariat i Aars Vesthimmerland Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

|

Quick nr. 9011

Quick nr. 9015

Dit sidste jobskifte før du bliver klinikejer, er det nu? Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9016

Porcelænstekniker med erfaring søges til Implantatklinik København Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9018

Ambitiøs tandplejer med flair for salg søges til SMíLEDESíGNS i vores Ribe filial Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9019

Til vores klinik i Silkeborg søger vi en erfaren og lokal klinikassistent Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9020

Klinikassistent/Receptionist. Odense NV Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9021

Klinik i Horsens søger tandplejer til barselsvikariat

Quick nr. 9006

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9026

Deltids klinikassistent søges til mindre klinik i Region Hovedstaden

Velfungerende tandlægeklinik med stort patientkartotek søger kompetent, kvalitetsbevidst og erfaren tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

568 |

Quick nr. 9008

Quick nr. 9027 TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

Kurser året om för hela yrkeslivet andvården.

www.tandlakarforbundet.se

Välkommen till höstkurserna!

Tandlaegebladetapril 2017.indd 1

2017-04-06 12:30:44

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Veldrevet enkeltmandspraksis med ældre udstyr, beliggende i eget klinikhus med 4 klinkrum. Sælges samlet. Billetmrk. 464 Modtager Tandlægebladets redaktion

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

Køb eller leje af klink i Østjylland/trekantområdet søges. Gerne uden patienter Ring: 51600469 eller amf@moenster.dk

|

569 |


SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental­

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

gen den 1. juni og den 1. december.

DENTALLABORATORIER Midtjylland Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

Sjælland Roskilde ­Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 Lou Advokatfirma

Storkøbenhavn

www.rot.dk, info@rot.dk

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

Mette Neve PARTNER, ADVOKAT

M: + 45 50 74 41 73 neve@clemenslaw.dk www.clemenslaw.dk

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

TANDLÆGERNES ADVOKAT WWW.TANDLÆGERNESADVOKAT.DK V. PETER BJERRE BØYSTRUP DALGAS AVENUE 42 8000 AARHUS C

Dentalopvaskemaskiner

T: 50702707 E: pbb@rodstenen.dk CVR-nr. 10648432

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

al Perfectio git n Di

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

|

570 |

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6


Leverandørhenvisninger | SERVICE

REVISION – ADMINISTRATION

TANDPLEJEMIDLER

Revision. Skat. Rådgivning. Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

www.pwc.dk/tandlaege

Revisionscentret

Et stærkt alternativ!

for læger og tandlæger

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

VIKARSERVICE +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk

Klinikformidling

Læs mere på: denlilletandfe.dk

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter

Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

• Landsdækkende Vikarservice

Per Freitag - +45 30 93 47 51 - pfreitag@deloitte.dk

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard Tandlæge ann.

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1.

dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 6

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL røtkerid .mdA

2950 Vedbæk

E-mail:

07/0

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB

TePe

Tlf. 33 24 34 13

• Nu også for Tandplejere

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer. |

571 |


SAMFUND NY START & ARBEJDSLIV

” Det var lidt af et håndværkertilbud AMELA DRLJEVIC / 30 ÅR Fra ansat tandlæge hos Tandlægerne Engboulevarden i Randers til klinikejer hos Langenæs Tandlægerne i Aarhus

Hvorfor var klinikken her det rigtige sted for dig at springe ud som klinikejer? – Det er en klinik med et stort potentiale. Den havde lukket for patient­ tilgang og ikke nogen hjemmeside. Man kan godt sige, at det var lidt af et ”håndværkertilbud” – et sted, som vi kan rykke udviklingsmæssigt. Det ville være sværere at komme som ny klinikejer til en klinik, der allerede har 15 ansatte. Et lille sted giver mulighed for at præge kulturen. Hvad er det for en kultur, du gerne vil skabe? – Jeg vil gerne skabe et sted, hvor alle er hammerglade for at gå på arbejde. Mine kollegaer skal være motiverede og engagerede og føle, at der er en me­ ning med at gå på arbejde. Sådan et sted, hvor man gerne bliver fem minut­ ter ekstra uden at føle sig tvunget til det. Og så er det ikke mindst afgørende for mig, at det er et sted, hvor der er fokus på udvikling og efteruddannelse. Det virker, som om du har en klar idé om, hvad du vil? – Jeg har været ansat fire forskellige steder og oplevet, hvad der fungerer, og hvad der ikke fungerer. Jeg ved fx, hvad det betyder for arbejdskulturen, at man spiser frokost sammen. Det giver sammenhold og godt arbejdsmiljø, at man kender hinanden som hele mennesker. Hvordan klarer du det? – Jeg ejer klinikken sammen med min kæreste Michael. Han står for alt, som ikke kræver tandlægefaglig forståelse. Det er ham, der tænker ud af boksen, mens jeg har hovedet nede i patientens mund 99 % af tiden. Det gi­ ver mig masser af overskud, at Michael har styr på det administrative. Og så har vi sparret meget med erfarne klinikejere. Det har været en kæmpe hjælp.

CV: 2010: Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus 2010-2015: Tandlæge Tanja Hughes i Aalborg 2012-2012: Hobro Kommunale Tandpleje 2013-2014: Aarhus Tandcenter 2015-2017: Tandlægerne Engboulevarden i Randers 2017: Klinikejer af Langenæs Tandlægerne i Aarhus

| 572 |

TANDLÆGEBLADET 2017 2017 | 121 | 121 NR. |6NR. 6 TANDLÆGEBLADET

TEKST: SOFIE KATRINE JOHANSEN FOTO: ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Hvilke ambitioner har I så på klinikkens vegne? – Om 10 år håber vi på at have mindst fire behandlere og 10 ansatte på en flot, moderne klinik i Aarhus C. En klinik, der tilbyder optimal behand­ ling for den enkelte patient via kvalitetsmaterialer og -udstyr. Derudover efteruddannelse til alle medarbejdere, smarte arbejdsgange, sparring og høj faglig viden.


Like us! Følg Tandlægebladet på Facebook


HANDS-ON WORKSHOP WHAT´S HOT SPEEDDATING

QUICK AND STICKY! adhæsiver og cementer

JAN THOMSEN

HAR DU STYR PÅ NIR?

farmaceut og hygiejneekspert

HEIDI LYKKE

HVORDAN SKABER JEG ET TRYGT KLINIKMILJØ?

MIKKEL BEHA

PLANDENT MARKEDSDAGE 2017 6. september 7. september AARHUS FREDERICIA 11. oktober 12. oktober VALLENSBÆK

VALLENSBÆK

Tilmeld dig her

plandentmarkedsdage.dk