Julho 2012 by Marco Jardim

ISSN 1646-6586 Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 6 Número 1

Revista Portuguesa de

Fisioterapia no Desporto

Publicação Oficial do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas

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Julho 2012 | Volume 6 | Número 2

> PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Rua João Villarett, 285 A Urbanização Terplana 2785-679 – São Domingos de Rana Portugal Tel: (+351) 214 524 156 Fax: (+351) 214 528 922 E-mail: apfisio@apfisio.pt Web: http://www.apfisio.pt NIF: 501790411 > EDITOR Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto > DIRECÇÃO DA REVISTA Director | Marco Jardim Director-Adjunto | Raúl Oliveira Sub-Director | José Esteves

ISSN 1646-6586 REGISTO I.C.S nº 125207

> CONSELHO EDITORIAL Raúl Oliveira (Coordenador) Faculdade de Motricidade Humana António Cartucho Hospital da CUF Descobertas António Carvalhais Figueiredo Clínica CUF – Stª Maria de Belém Fernando Pereira Faculdade de Motricidade Humana Henrique Relvas ESS Cruz Vermelha Jacob Friscknetch Federação Portuguesa de Judo Jan Cabri Faculdade de Motricidade Humana João Paulo Sousa Faculdade de Motricidade Humana José Esteves Escola Superior de Saúde do Alcoitão Maria António Castro Escola Superior de Saúde de Coimbra Paulo Carvalho Escola Superior de Saúde do Porto Paulo Amado Hospital Privado da Boavista Orlando Fernandes Faculdade de Motricidade Humana Ricardo Matias Escola Superior de Saúde de Setúbal Rui Torres Escola Superior de Saúde do Vale do Sousa Rui Soles Gonçalves Escola Superior de Saúde de Coimbra Susana Veloso Universidade Lusófona Themudo Barata Faculdade de Motricidade Humana

> OBJECTIVO A Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto é uma publicação oficial do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas. Esta revista pretende divulgar um conjunto de informações indispensáveis para a prática clínica e desenvolvimento profissional contínuo dos fisioterapeutas que actuam na área do desporto, bem como, temas de áreas relacionadas. Pretende-se abranger temáticas relevantes sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento de lesões resultantes da prática desportiva. Contempla estudos experimentais, quasi-experimentais, descritivos/observacionais (levantamentos epidemiológicos, estudos de caso, descrição de experiências), revisões sistemáticas de literatura, meta-análises e artigos de opinião sobre a prática da fisioterapia no desporto, bem como em áreas relacionadas. Os artigos a publicar são submetidos a análise criteriosa pelo Conselho Editorial da revista. Esta publicação dirige-se a todos os fisioterapeutas, bem como a outros profissionais da área da Saúde e do Desporto. > SUBMISSÃO DE ARTIGOS Para submissão de trabalhos por favor consulte http://www.apfisio.pt/gifd_revista Através deste endereço poderá ter acesso a todas as informações e procedimentos necessários para submeter o seu trabalho a publicação. Para enviar o seu trabalho utilize o seguinte endereço electrónico: revista.gifd@gmail.com. Para informações adicionais contacte o Editor – Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto – gifd@apfisio.pt > PERIODICIDADE Semestral (Janeiro e Julho) > PUBLICIDADE Para anunciar na Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto deverá entrar em contacto com o Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto. > COPYRIGTH © Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto © 2007. Todos os direitos reservados.Esta publicação e todo o seu conteúdo estão protegidos pelos direitos do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto. > CONTACTOS Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto E-mail: revista.gifd@gmail.com

Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto Desde 1985

Associação Portuguesa de Fisioterapeutas

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INDICE

Editorial “Sr. Fisioterapeuta...isto que estou a tomar é Doping?” Marco Jardim Artigos Originais A Influencia de la Aplicación del Kinesio Taping en la Velocidad y Precisión del Lanzamiento en Atletas de Balonmano Carlos Vicente Vicente, Francisco Garcia-Muro San José & Angel Luis Rodríguez Fernández Prevalência de Lesões em Jogadores Amadores de Futebol da Região do Algarve e a Influência do Tipo de Piso: um estudo analítico e transversal Beatriz Minghelli, Carla Nunes, Nuno Alves, Filipe Figueiredo, Fábio Martins, João Gil, Bruno Dias & Miguel Palmeira Revisão Sistemática da Literatura Efectividad de la Fisioterapia Convencional y la Punción Seca Profunda en la Disminución del Dolor en Sujetos con Síndrome de Dolor Miofascial: una revisión crítica. Aitor Martín-Pintado Zugasti & Ángel Luis Rodríguez Fernández Revisão da Literatura Avaliação Isocinética da Musculatura Flexora e Extensora do Joelho no Síndorme da Dor PateloFemoral - Revisão da Literatura LisianePiazza, Thiele Libardoni & Gilmar Moraes Santos

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> EDITORIAL “Sr. Fisioterapeuta...isto que estou a tomar é Doping?” Marco Jardim 1

Marco Jardim Diretor da Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto 1

Atualmente o doping é reconhecido como um problema social amplamente relacionado com o desporto e com a atividade física. Muitas são as teorias existentes sobre a sua origem, sendo que alguns registos consideram que a primeira forma de doping surgiu de uma bebida alcoólica primitiva, composta por cola e cascas de uvas, usada por tribos africanas para melhorarem o seu desempenho em cerimónias religiosas. Mais tarde, na Grécia Antiga e no tempo do Império Romano, os atletas eram encorajados a se alimentar de vários tipos de carne e o exército romano de ervas, fungos e testículos de touro, para aumentarem o seu desempenho nos Jogos Olímpicos e nas batalhas territoriais, respetivamente. Em pleno século XIX o doping acaba por estar mais relacionado com o desporto e adaptado a uma gama mais ampla de substâncias, sabendo-se que a primeira morte causada por doping foi registada em 1896, quando o ciclista Arthur Linton ingeriu estricnina depois da corrida Paris-Bordéus. Passados 8 anos, nos III Jogos Olímpicos da Era Moderna, Thomas Hicks sofreu um ataque cardíaco no final da maratona, comprovando-se mais tarde que tinha tomado o mesmo estimulante (estricnina) com álcool (conhaque). No entanto, foi apenas nos anos sessenta (década em se registou um aumento drástico no consumo de substâncias anabolizantes) que se deu o primeiro grande passo contra o doping, quando o conselho europeu apresentou uma resolução contra a utilização de substâncias ilícitas no desporto. A primeira legislação surge em 1963, mas foi só em 1967 que Comité Olímpico Internacional estabeleceu uma comissão médica legisladora. Nesse sentido, os primeiros testes / controlos anti-doping e a primeira lista de substâncias proibidas, surgem nos Jogos Olímpicos do México e a introdução do controlo anti-doping fora dos períodos de competição apenas acontece em 1988. Só após os mediáticos episódios na Volta a França de 1998, surge a tão necessária Agência Mundial Anti-Doping (1999) e o inevitável Código Mundial Anti-Doping e Normas Internacionais (2004). No seu essencial, o Código Mundial Anti-Doping é um documento central que estabelece a uniformidade internacional das políticas anti-doping, regras e regulamentos no seio das organizações desportivas e autoridades públicas, assim como, dos elementos envolvidos na saúde e desempenho desportivo dos atletas, como é o caso dos fisioterapeutas. Com base neste Código, a International Federation of Sports Physical Therapy (IFSPT) através do projeto “Sports Physiotherapy for All”, elaborou um documento orientador (International Sports Physiotherapy Code of Conduct on Doping) sobre as responsabilidades e obrigações dos fisioterapeutas no desporto (representados ou não pela IFSPT) face à problemática do doping. Entre os diversos tópicos desenvolvidos nesta guideline destacamos os conteúdos da vertente educacional, pois será a dimensão mais adequada e

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direcionada para responder à questão orientadora deste editorial, que amplamente a reconhecemos e a identificamos junto da prática com atletas. Neste sentido, esta dimensão educacional, implica numa primeira instância, que o fisioterapeuta desenvolva competências sobre o doping e das práticas anti-doping, para que através desse seu conhecimento seja possível informar e esclarecer os atletas acerca de quatro pontos essenciais: 1) quais as substâncias e métodos proibidos que constam da Lista de Substâncias Proibidas, 2) quais os riscos e consequências que a prática do doping tem sobre a saúde dos atletas, 3) quais os procedimentos inerentes a um processo de controlo anti-doping 4) e quais os direitos e responsabilidades dos atletas face ao doping. Como compromisso, a IFSPT planeia implementar um sistema educacional (esperamos que para breve) baseado no desenvolvimento de diversos recursos educativos sobre o doping para que possam ser utilizados pelos fisioterapeutas em sessões ou em programas educacionais junto dos seus atletas ou nas organizações desportivas que representam. Até lá sugere-se o apoio dos mecanismos e meios disponibilizados pela Autoridade Antidopagem de Portugal (ADoP). Apesar de escassa, a informação existente na literatura aponta para resultados efetivos a utilização de programas educativos no aumento do conhecimento dos atletas sobre o doping, assim como, os comportamentos de risco sobre a utilização de substâncias ilegais. Neste contexto, parece-nos ser necessário e essencial a implementação de programas educativos sobre o doping junto dos atletas, de forma a contribuirmos, não só para uma prática de excelência mas também para diminuirmos o número de casos positivos registados no nosso país (0,0162% de violações em mais de 4,700 análises - PORDATA, 2011).

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> ARTIGO ORIGINAL A Influencia de la Aplicación del Kinesio Taping en la Velocidad y Precisión del Lanzamiento en Atletas de Balonmano Carlos Vicente Vicente 1, Francisco Garcia-Muro San José 2 & Angel Luis Rodríguez Fernández 3

>RESUMO

Carlos Vicente Vicente Msc Fisioterapeuta 1 Francisco Garcia-Muro San José Msc Fisioterapeuta Profesor Colaborador de la USP-CEU 2 fgarciamuro@ceu.es Angel Luis Rodríguez Fernández Msc Fisioterapeuta Profesor Titular de la USPCEU 3

Introducción: En balonmano es determinante el lanzamiento a portería y su éxito depende de la velocidad y la precisión. Relevancia: El Kinesio tape ha sido utilizado para mejorar en ocasiones el rendimiento deportivo. Objetivos: El propósito de este estudio es analizar las variaciones de los parámetros de velocidad y precisión en el lanzamiento en apoyo sin carrera de balonmano tras la aplicación de KT en el pectoral mayor. Metodología: Se realizó un estudió experimental cruzado doble ciego con 19 jugadores de balonmano de la 2ª División Nacional (21,47 ± 4,01 años; 180,27 ± 4,99 cm; 79,15 ± 9,27 kg;). Todos los participantes fueron testados bajo tres intervenciones, control, placebo y KT. Para la medición de la velocidad se empleo un radar marca Sports Radar Ltd. (modelo SR 3600) con una precisión de +/- 1km/h, mientras que para calcular la precisión todos los lanzamiento fueron digitalizados y analizados a través de una aplicación informática que permite identificar las desviaciones de los lanzamientos respecto al centro del área indicada. Resultados: No se encontraron diferencias significativas ni para la velocidad (F=0,082 p=0,922) ni para la precisión (F=0,755 p=0,477) bajo ninguna de las tres condiciones (control, placebo y KT). Discusión y Conclusiones: Los resultados obtenidos muestran que el KT en el pectoral mayor a corto plazo y en sujetos sanos no influye sobre la precisión y la velocidad en el lanzamiento de balonmano. Futuras investigaciones son necesarias para valorar en que situaciones es conveniente la utilización del KT. Palavras-Chave: Balonmano, Lanzamiento, Velocidad, Precisión, Kinesiotaping. >ABSTRACT Introduction: On handball is decisive the throwing on goal and its success depends on the speed and accuracy. Relevance: The Kinesio tape is sometimes used to improve athletic performance. Objectives: The purpose of this study is to analyse changes in the parameters of speed and accuracy at the in support and no career throwing of handball after application of KT in the pectoralis major. Methods: We performed a double-blind crossover pilot study with 19 players of handball from the 2nd National Division (21.47 ± 4.01 years, 180.27 ± 4.99 cm, 79.15 ± 9.27 kg). All participants were tested under three interventions, control, placebo and KT. To measure the speed we used a Radar Sports Ltd. (model SR 3600) with an accuracy of + / - 1km / h, while for calculate the accuracy all throwing were digitised and analysed by a computer application that identifies deviations of the throwing from the center of the indicated area. Results: No significant differences were found for either speed (F = 0.082 (p = 0.922)) or for accuracy (F = 0.755 (p = 0.477)) under any of the three conditions (control, placebo and KT). Discussion & Conclusions: The results show that the KT in the pectoralis major short-term and healthy subjects does not influence in the accuracy and the speed in throwing handball. Further research is needed to evaluate in what situations we should use the KT Key Words: Handball, Throwing, Velocity, Accuracy, Kinesiotaping.

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Introdução El balonmano es un deporte de pelota disputado que data del finales del siglo XIX, Sin embargo no fue hasta el 1919 cuando un profesor de Educación Física y Deporte alemán, Karl Schelenz, ideó lo que conocemos actualmente como balonmano. Comenzó su andadura como deporte olímpico en las olimpiadas de 1972 en Múnich. Una de las acciones más relevantes es el lanzamiento a portería para así lograr la consecución del gol, siendo la culminación del juego de ataque (Antón, 1990). Todas las acciones colectivas previas en ataque están encaminadas a conseguir situaciones favorables para efectuar un lanzamiento con las máximas posibilidades de éxito (Pardo, Mayo & Brizuela, 2004). Hay muchos tipos de lanzamientos en balonmano, sin embargo para que un lanzamiento sea efectivo depende de varios factores, entre ellos la defensa rival y el portero, siendo este ultimo una de los factores mas importantes, debido que el tiempo de reacción del portero y el tiempo de movimiento del mismo para detener el balón (Sánchez-Vinuesa, Oña-Sicilia & Parraga-Montilla, 2001) determina lo que se puede demorar un lanzamiento para que termine en gol, por lo tanto determina la variable mas importante que hay para que el lanzamiento tenga éxito, la velocidad (Pardo, Mayo & Brizuela, 2004; Rivilla, Sanpedro, Navarro & Gómez, 2010; Rivilla, 2010; García, Gutiérrez-Dávila & Montilla, 2008 ). Además es necesaria la precisión en el lanzamiento (Bayios, Anastasopoulou, Sioudris & Boudolos, 2001; Van den Tillaar & Ettema, 2006, 2003ª, 2003b; Gorostiaga, Granados, Ibanez & Izquierdo, 2005; Matsuo, Escamilla, Fleisig, Barrentine & Andrews, 2001; Antón, 2000). La relación entre la velocidad y la precisión ha variado a lo largo del tiempo (Herrero, Hernández, Vaíllo & Antúnez, 2011), algunos han encontrado que la consecución del objetivo esta influenciada por la velocidad y la precisión pero de un modo inverso (Etnyre, 1998; Indermill & Husak, 1984), y otros no han encontrado esta relación inversa (Freeston, Ferdinands & Rooney, 2007), ya que otros factores pueden modificar esta relación

(experiencia, sexo, entrenamiento) (Herrero et al, 2011). Roland Van de Tillar (2004) en una revisión sobre los efectos de distintos programas de entrenamiento especifico demostró que podía producirse un aumento de la velocidad de lanzamiento. Por otro lado sabemos de la importancia del pectoral mayor en la realización del gesto deportivo ya que diversos estudios aseguran que la velocidad del lanzamiento va a depender en gran medida de la rotación interna del hombro (Van den Tillaar & Ettema, 2004), la cual es una de las funciones fundamentales del pectoral mayor (Calais-Germain, 2004; Martínez & Gil, 2006). Sin embargo después de valorar todas estas investigaciones no podemos concluir que haya una metodología de trabajo idónea para la mejora de la velocidad y la precisión en el lanzamiento de balonmano, por lo que serán necesarias nuevas vías para obtener mejores resultados en estos dos parámetros. Actualmente en el mundo deportivo de alta competición, se esta introduciendo para el tratamiento de diversas patologías, la eliminación de molestias o la mejora en el rendimiento el kinesiotaping (KT). El KT surgió en el año 1973 de las manos de Kenzo Kase. Este método de vendaje utiliza unas cintas adhesivas elásticas, entre un 40-60% de su longitud inicial, no ponen en compromiso en ningún momento la movilidad articular. Las cintas son 100% de algodón y su pegamento se activa con calor, esto facilita la transpirabilidad permitiendo la evaporación, lo que aumenta su resistencia al agua y prolonga su durabilidad en torno a los 3-4 días (Kase, Wallis & Kase, 2003). Entre los numerosos efectos descritos de esta técnica (Kase et al, 2003), destacan la disminución del dolor, mejora la circulación linfática y venosa bajo la piel, soporte de músculos débiles, corrección de desalineamientos articulares. Durante estos últimos años diversos autores han profundizado en los efectos del KT. Algunos estudios ponen de manifiesto el uso del KT para incrementar la movilidad articular (Merino, Mayorga, Fernández &, Torres-Luque, 2010; Marban & Pérez, 2010; Yoshida & Kahanov, 2007).

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En cuanto a la fuerza muscular los estudios no son muy homogéneos en sus resultados ya que algunos encuentran influencia de algún tipo sobre la fuerza muscular (Vithoulka, Beneka, Malliou, Aggelousis, Karatsolis & Diamantopoulos, 2010; Kouhzad, Pouretezad, Shokri, Tafazoli & Negahban, 2010), y otros afirman que no parece tener efecto (Fu, Wong, Pei, Wu, Chou & Lin, 2008; Chang, Chou, Lin, Lin & Wang, 2010), aunque se ha observado que el KT produce un aumento de la actividad eléctrica del músculo (Slupik, Dwornik, Bialoszewski &, Zych, 2007). El uso preventivo ha sido estudiado en varias situaciones (Vera-García et al, 2010; MartínezGramage, Ibáñez, López, Merello & Tolsá, 2011; Briem, Eythorsdottir, Magnusdottir, Palmarsson, Runarsdottir & Sveinsson, 2011; Huang, Chang & Chang, 2010), pero en ninguno de los caso fue efectivo. Sin embargo si se ha mostrado útil el KT en el tratamiento de lesiones deportivas (Zajt-Kwiatkowska, Rajkowska-Labon, Skrobot, Baku & Szamotulska, 2007) como la fascitis plantar (Tsai, Chang & Lee, 2010) o la luxación de rótula (Osterhues, 2004). Los estudios sugieren que el KT es una técnica muy efectiva a nivel del hombro (García-Muro, Rodríguez-Fernández & Herrero-de-Lucas, 2010; Frazier, Whitman & Smith, 2006; Wang, Chen, Chen, Yen, Kuan & Hong, 2008; Thelen, Dauber & Stoneman, 2008). Pudiendo mejorar la cinemática escapular y en el rendimiento muscular en jugadores de beisbol con impingement (Hsu, Chen, Lin, Wang & Shih, 2009). Del mismo modo se comparó la efectividad de las terapias física frente al KT concluyendo que el KT puede ser utilizado como una terapia complementaria a las que se utilizan actualmente para el tratamiento del impingement. (Kaya, Zinnuroglu & Tugcu, 2010), También se ha comprobado la efectividad del KT en los casos de inestabilidad de hombro (Lisiewicz & Jaruga, 2009; Milko & Milko, 2009), y subluxación de hombro (Dos Santos, dos Santos Giorgetti, Torello, Meneghetti & Umanzor, 2010). Si aunamos la influencia de KT para mejorar la fuerza muscular (Vithoulka, Beneka, Malliou, Aggelousis, Karatsolis & Diamantopoulos, 2010; Kouhzad, Pouretezad, Shokri, Tafazoli & Negahban, 2010), con la mejora de la cinética

escapular y el aumento del rendimiento muscular (Hsu, Chen, Lin, Wang & Shih, 2009) y por último con la importancia del pectoral mayor en la realización del gesto deportivo ya que diversos estudios aseguran que la velocidad del lanzamiento va a depender en gran medida de la rotación interna del hombro (Van den Tillaar & Ettema, 2004), la cual es una de las funciones fundamentales del pectoral mayor (Calais-Germain, 2004; Martínez & Gil, 2006), y puesto que algunos autores (Yasuda, 2002; Nagara 2002) ya han relacionado el efecto del KT con habilidades deportivas, queda la duda de si un gesto deportivo como el lanzamiento de balonmano puede verse influido por el KT como en otros deportes a pasado: fútbol (Lou, 2003), golf (Heinrichs, 2003). El objetivo del presente estudio es valorar la influencia a corto plazo del KT en el pectoral mayor sobre la precisión y la velocidad en el lanzamiento de balonmano en sujetos sanos. Metodologia Se realizó un estudió experimental cruzado doble ciego. Para ello se contó con los 27 jugadores del equipo semiprofesional Balonmano Ciudad de Salamanca, solo 23 de ellos accedieron participar voluntariamente en el estudio y solo lo finalizaron 19 (Figura 1). Todos ellos varones, con una edad media de 21,47 (±4,01) (Tabla 1). Tabla 1.- Descriptivos de la muestra. Media

S.D.

Edad (años)

n=19

21,47

± 4,01

Altura (Cm)

180,27

± 4,99

Peso (Kg)

79,15

± 9,27

Envergadura (Cm)

183,26

± 8,23

Experiencia (años)

10,37

± 3,94

Porcentaje

Portero

Demarcación

21,05

Lateral

31,57

Central

21,05

Extremo

15,78

Pivote

5,26

Extremo-Central

5,26

Porcentaje

Diestro

84,21

Zurdo

15,78

Brazo dominante

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Figura 1: Diagrama de flujo de la muestra y criterios de inclusión y exclusión.

Instrumentos y procedimientos Se llevó a cabo a través de 3 investigadores para permitir el doble ciego. Todos los participantes tras firmar un consentimiento informado y ser consignados sus datos personales y técnicos, se determino personalmente de forma aleatoria el orden de condiciones con las que cada uno realizaría el estudio. Las condiciones fueron:sin vendaje, con KT y con KT placebo.El placebo consistió en dos tiras verticales, una a lo largo del recorrido del esternón y otra en la cara anterior del hombro sin ninguna tensión. (Figura 2) El Kinesiotaping consistió en una aplicación en Y sobre el pectoral mayor de distal a proximal (Kase et al, 2003).

Los vendajes fueron colocado por un único fisioterapeuta instruido en esta técnica y consistió siempre en una tira de Kinesio® Tex Gold™ de 5 cm. Se realizo en un vestuario y tras ser vendado el jugador se cubría con la camiseta lo que cegaba al resto de participantes y de investigadores. Entre cada condición se dejó un periodo de aclarado de una semana para evitar posibles sesgos debidos a la fatiga o a efectos residuales del kinesiotaping. Previo a cada sesión de lanzamiento se realizó un calentamiento estandarizado en el mundo del balonmano (Rivilla et al, 2010; Gorostiaga, Ibáñez, Ruesta, Granados & Izquierdo, 2009; Pardo et al, 2004). El test consistía en realizar dos series de 10 lanzamientos, desde una distancia de 7 metros a un cuadrante delimitado de un área de 0.5m x

Figura 2: Vendajes.

A: Vendajes KT pectoral mayor de inserción a origen, B: vendaje KT Placebo sin tensión.

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0.5m situado a una altura de 1.65m en el centro de una portería de balonmano (2m x 3m) (García, Sabido, Moreno & Barbado, 2009). La modalidad de lanzamiento escogida para el estudio fue el lanzamiento en apoyo sin carrera, ya que se realiza a menor velocidad. (Gorostiaga et al, 2005). Entre cada lanzamiento se producía una pausa de 5 segundos, se les informaba inmediatamente después de cada lanzamiento la velocidad obtenida para motivar a los participantes (Rivilla et al, 2010). Una vez que concluía la primera serie de lanzamientos se producía un descanso de 1-2 minutos (Gorostiaga et al, 2009; Rivilla, Navarro & Sanpedro, 2011) y se procedía a realizar la segunda serie de lanzamientos. Con el fin de simular la situación real de juego se permitió el uso de resina en las manos (Rivilla et al, 2010). Además se utilizaron balones reglamentarios y oficiales de 425-475g de peso y 58-60 cm de circunferencia (IHF 3) (Pardo et al, 2004; Rivilla et al, 2010, 2011; Wagner, Buchecker, von Duvillard & Müller, 2010). La instrucción en cada uno de los lanzamientos fue la misma “lanzar a la máxima velocidad posible con la mayor precisión posible en el cuadrante de la portería delimitado”. Siguiendo las recomendaciones de SánchezVinuesa et al (2001) una vez medidos los lanzamientos del primer sujeto se procedió a la medición de los lanzamientos del segundo y así sucesivamente. El mismo procedimiento tuvo lugar los sucesivos días de medición. Para calcular la velocidad de cada lanzamiento se utilizó como recomiendan algunos autores (Mirkov, Nedeljkovic, Kukolj, Urgarkovic & Jaric, 2008) una pistola radar standard, ya que posee una baja variabilidad intrasujeto (2,2-3,9% con intervalo de confianza del 95%) y un coeficiente de correlación intraclase de 0,93 a 0,97, también con un intervalo de confianza del 95% (Markovic, Dizdar & Jaric, 2006). El radar marca Sports Radar Ltd. (modelo SR 3600) con una precisión de +/- 1km/h (Menayo, Fuentes, Moreno, Clemente & García, 2008) situado a una altura de 1 metro, a una distancia de 8.5 metros de la portería y desplazado 0.5m hacia la derecha de los jugadores para que estos no interviniesen en el funcionamiento del mismo. (Figura 3)

Para calcular la precisión se digitalizaron cada uno de los lanzamientos mediante una cámara de video digital marca JVC GR-d240e situada frente a la portería dos metros por detrás de la línea desde donde se realizaban los lanzamientos y a una altura de 2.5 metros. Figura 3: Situación del radar y la cámara con respecto al jugador.

Todos los lanzamientos fueron digitalizados a través de una aplicación informática que permite identificar las desviaciones de los lanzamientos respecto al centro del área indicada (Herrero et al, 2011; García et al, 2009), la fiabilidad intraobservador del miembro que se encargó de realizar las mediciones se valoró en una prueba piloto sobre 20 lanzamientos medidos en 2 momentos diferentes, obteniendo unos valores de correlación intraclase de 0,85 (intervalo de confianza 95%, 0,78-0,91) . Análisis estadístico Todos los resultados se analizaron con el entorno estadístico SPSS 18.0 para Windows XP. Para todas las ANOVA de medidas repetidas la significación fue establecida para p<0,05, o lo que es lo mismo un intervalo de confianza del 95%. Resultados Se realizo el test de Kolgomorov-Smirnov para comprobar que la muestra seguía una distribución normal, mostrando todos las variables un valor superior a p>0,05. (Tabla 2)

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Tabla 2: Resultados del test de Kolgomorov-Smirnov n

Media

Sig. Asintót. (Bilateral)

Edad (años)

21,47

± 4,01

,580

Peso (Kg)

180,27

± 4,99

,782

Altura (Cm) Envergadura (Cm)

19 19

79,15 183,26

± 9,27 ± 8,23

,788 ,888

Experiencia (años)

10,37

± 3,94

,346

Media de Velocidad (Km/h) Grupo control

71,69

± 6,99

,980

Media de Velocidad (Km/h) Grupo Placebo

71,97

± 7,06

,951

Media de Velocidad (Km/h) Grupo KT

72,05

± 7,1

,899

Media de Precisión (Cm) Grupo Control

26,01

± 6,55

,976

Media de Precisión (Cm) Grupo Placebo

24,37

± 5,23

,851

Media de Precisión (Cm) Grupo KT

25,26

± 5,4

1,00

Kolgomorov-Smirnov

ANOVA

Tratamiento – Velocidad

0,082

0,922

Tratamiento - Precisión

0,755

0,477

Gráfico 1: medias de velocidad y precisión.

Precisión (cm)

Velocidad (Km/h)

Se realizó un ANOVA de medidas repetidas para ver si el tratamiento influía en la velocidad. Se observó que ambas intervenciones mejoran ligeramente la velocidad del lanzamiento (Grafico 1), pero tras asumir la esfericidad a través del test de Mauchly (p=0,635), se vio que el tratamiento no interaccionaba en la velocidad: F=0,082 (p=0,922). Para ver si el tratamiento influía en la precisión se desarrolló un ANOVA de medidas repetidas. Mientras que la intervención con kinesiotaping

equipara las precisiones, el kinesiotaping placebo mejora la precisión ligeramente, sin embargo, tras asumir la esfericidad a través del test de Mauchly (p=0,053) se vio que el tratamiento no interaccionaba en la precisión: F=0,755 (p=0,477). Discusión En este estudio se ha analizado la repercusión que tiene el vendaje de KT aplicado sobre el 10

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pectoral mayor sobre los parámetros de velocidad y precisión cuando se realiza un lanzamiento de balonmano en apoyo y sin carrera. Comparando las velocidades del lanzamiento entre los tres grupos no apreciamos diferencia significativa. Sin embargo la velocidad media de los lanzamientos cuando estos se realizan bajo la intervención de KT y placebo eran ligeramente más rápidos con respecto al grupo control. Estos resultados coincidirían con los obtenidos por Hikita (2009) en su estudio en el que tras aplicación de KT a nivel del manguito de los rotadores no mejoró la velocidad de lanzamiento de los jugadores de béisbol. No conocemos de la existencia de más estudios que valoren la modificación de la velocidad tras la aplicación de KT por lo que podemos aventurarnos a afirmar que el KT no es beneficioso en este aspecto. Respecto a la precisión los resultados indican que la intervención con KT y con placebo mejora los valores de precisión en apenas 2cm en comparación al grupo control, lo que resulta una diferencia poco significativa. La elección de la orden de lanzamiento que se le dio a los jugadores de lanzar a la mayor velocidad posible para ser lo mas preciso posible al centro del área delimitada puede que no fuese la mas idónea, ya que se deja a la elección del jugador que parámetro considerara mas importante a la hora de realizar el lanzamiento. A diferencia de otros estudios (Herrero et al, 2011; García et al, 2009) nos ha sido imposible obtener cual era el porcentaje de velocidad de lanzamiento óptimo de cada jugador para lograr una precisión adecuada, debido a que no realizamos una prueba de máxima velocidad antes de comenzar el test. La orden que se le dio a los jugadores podría haber sido mas precisa obteniendo los valores de velocidad máxima de lanzamiento antes de comenzar el test, ya que así podríamos haberles ordenado lanzar con una velocidad comprendida entre el 75% y el 85% de su máximo de velocidad, que es según diferentes estudios el margen de velocidad en el que se obtienen mejores resultados de precisión (Van den Tillaar & Ettema, 2006; Freeston, Ferdinands & Rooney, 2007). Por lo tanto seria interesante que futuras investigaciones incluyesen una prueba de velocidad máxima antes de comenzar los test de lanzamiento si quieren valorar conjuntamente los valores de

velocidad y precisión de una manera mas objetiva (no dejarlo a la decisión de los jugadores). Analizando las medias de velocidad y precisión de las tres intervenciones observamos que en ningún momento las medias de la intervención con KT y con placebo son inferiores a las del grupo control. Esto da a entender que la aplicación del KT a corto plazo en el pectoral mayor en sujetos sanos no tiene repercusiones negativas sobre la velocidad y la precisión, permitiendo una correcta movilidad articular a la hora de realizar el gesto deportivo. Todas las aplicaciones de KT vistas en la bibliografía hacen referencia a efectos muy positivos de la aplicación de esta técnica a nivel del hombro, sin embargo todas ellas tienen algo en común, y es que se aplican sobre pacientes con alguna patología (García-Muro et al, 2010; Frazier et al, 2006; Wang et al 2008). Por lo tanto seria conveniente que futuras investigaciones valorasen la posible actuación del KT en el lanzamiento en jugadores que padezcan algún tipo de patología o molestia, dado que la efectividad del KT en cuanto a disminución del dolor, alineamiento de estructuras y mejorar de la movilidad articular ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios (ZajtKwiatkowska et al 2007; García-Muro et al, 2010; Hsu et al, 2009). Uno de los hechos a destacar tras finalizar el estudio es que todos los jugadores coincidían en su sensación de lanzar a mayor velocidad cuando habían recibido alguna de las dos intervenciones con vendaje, a pesar de que ellos conocían la velocidad de sus lanzamientos en el instante en el que lo realizaban. Este hecho nos hace valorar la posibilidad de que el placebo que nosotros realizamos fuera menos inocuo de lo esperado y pone de manifiesto que es necesario profundizar en las investigaciones con respecto a la relación entre el KT y el efecto placebo como esta empezando a ocurrir en diferentes estudios (Vithoulka et al 2010; Chang et al 2010; Frazier et al, 2006; Hsu et al, 2009). Desde nuestro punto de vista el periodo de aclarado de una semana para evitar efectos residuales del KT y posibles sesgos por fatiga fue mas que suficiente basándonos en los resultados obtenidos por Slupik et al (2007) en el que el efecto del KT sobre la actividad eléctrica del músculo desaparece a las 72-96 horas. Además guiándonos por los mismos resultados de este

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mismo estudio podemos pensar que el tiempo de aplicación del KT sobre los jugadores de balonmano no fue suficiente para que los efectos KT pudieran hacerse evidentes en las dos variables estudiadas, lo que estaría en concordancia con los resultados obtenidos por Vera-García et al (2010) y Martínez-Gramage et al (2011) en los que la aplicación del KT no tuvo una acción inmediata sobre el músculo. Por lo tanto seria conveniente que futuros estudios valorasen la posibilidad de variación de la velocidad y la precisión tras la aplicación de KT con un seguimiento mayor de entre 24 y 48 horas. Del mismo modo los lanzamientos fueron realizados tras la conclusión de un calentamiento estandarizado de 20 minutos, en los que la variable de fatiga no se hizo presente. Sabemos por distintos investigadores (Herrero et al, 2011) que la concentración de los lanzamientos influye negativamente en los valores de velocidad y precisión por lo que próximas investigaciones deberán valorar la posible evolución de estos dos parámetros bajo la acción del KT en función de la fatiga acumulada por el lanzador a lo largo del tiempo ya que un partido de balonmano dura 60 minutos. La elección del pectoral mayor a la hora de realizar las intervenciones se baso en la relación de este músculo con el lanzamiento en apoyo y su función de rotador interno. Van den Tillaar (2004) demostró que la velocidad del lanzamiento va a depender en un 67 % (+/- 9%) de la rotación interna del hombro y de la extensión de codo y en un 27 % de la abducción del hombro, de la supinación del antebrazo y de la flexión de la muñeca. Por lo tanto es necesario que futuros estudios valoren la posibilidad de actuación sobre otros músculos que forman parte de la cadena cinética muscular relacionada con el gesto deportivo como el tríceps, el deltoides o el manguito de los rotadores, o en otros en los que la efectividad del KT ya ha sido demostrada como es el caso de la musculatura del antebrazo (Kouhzad et al, 2010). Otra posibilidad recae sobre la situación del área de lanzamiento. Nuestra colocación seguía las instrucciones de Van den Tillaar & Ettema (2007), en la que el área de lanzamiento de 0,5m x 0,5m se sitúa en el centro de la portería a una altura de 1,65 metros, es decir un único área a una altura constante. Sin embargo distintos

estudios basados en la modificación de la velocidad y la precisión optan por dividir las zonas de lanzamiento en 10 para así aproximarse mas a la situación real de juego (Herrero et al, 2011; García et al, 2009). Sánchez et al (2001) demostró que los lanzamientos que se realizan al lado fuerte (es decir la derecha del jugador) se realizan a una mayor velocidad debido a que la cadena cinética implicada es mas natural. Por lo tanto será muy interesante que futuros estudios valoren la modificación de estos dos parámetros bajo la acción del KT cuando las zonas de lanzamiento se aproximan más a las situaciones reales del juego. Por otro lado nuestro estudio se realizó en condiciones en las que los jugadores no se veían influenciados ni por la oposición del portero ni de la defensa rival. En ambas situaciones los parámetros de velocidad y precisión disminuyen, como demuestran diversos estudios (Pardo et al, 2004; Rivilla et al, 2010; Rivilla, 2010; García et al 2008). Futuras investigaciones deberán valorar la acción del KT sobre el lanzamiento cuando este se realiza bajo la influencia de la defensa y el portero rival. Además siguiendo los resultados obtenidos por Vithoulka el al (2010) en los que la fuerza de contracción del músculo aumentó cuando se realizaba un ejercicio excéntrico sería interesante que futuras investigaciones centrasen su objetivo en valorar el efecto del KT sobro el lanzamiento de balonmano cuando este es realizado en una situación de contacto con la defensa rival en la que el brazo del lanzador sea golpeado. Aunque este estudio se encuentra muy próximo a la media de los estudios realizados con KT en lo referente al número de sujetos analizados (entre 21 y 23) (Espejo & Apolo, 2011) creemos que una de las mayores limitaciones ha sido la escasa muestra de jugadores que han participado. Haciendo referencia al número de jugadores que participaron también hay que destacar que en el presente estudio el número de porteros que realizaron el test de lanzamiento era de 4. Será interesante ver en futuras investigaciones si los resultados que hemos obtenido en este estudio se repiten con una muestra mayor, en la que participen un mayor número de jugadores de 1ª y 2ª línea.

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Conclusiones El KT a corto plazo aplicado sobre el pectoral mayor en sujetos sanos no mejora los parámetros de velocidad y precisión en el lanzamiento en apoyo sin carrera de balonmano. No parece que la aplicación del KT sobre el pectoral mayor en sujetos sanos tenga relevancia clínica para los parámetros de velocidad y precisión. Futuras investigaciones sobre la influencia del KT sobre los parámetros de velocidad y precisión son necesarias en una mayor muestra, con un mayor seguimiento, en sujetos con patología y en distintas musculaturas en situaciones que se aproximen a la realidad del juego. Agradecimientos Este trabajo ha sido desarrollado dentro del Master en Fisioterapia de la Actividad Física y el Deporte de la Universidad CEU-San Pablo. Bibliografía Antón JL. Balonmano. Fundamentos y Etapas de Aprendizaje, Madrid: Gymnos, 1990. Antón, JL. Análisis táctico individual del lanzamiento de siete metros (1a parte). En: Balonmano. Perfeccionamiento e investigación. Barcelona. INDE. 2000:51-69. Bayios I, Anastasopoulou E, Sioudris D, Boudolos K. Relationship between isokinetic strength of the internal and external shoulder rotators and ball velocity in team handball. J Sports Med Phys Fitness (2001);41(2):229-235. Briem K, Eythorsdottir H, Magnusdottir RG, Palmarsson R, Runarsdottir T, Sveinsson T. Effects of kinesio tape compared with nonelastic sports tape and the untaped ankle during a sudden inversion perturbation in male athletes. J Orthop Sports Phys Ther (2011) May;41(5): 328-335. Calais-Germain, B. Anatomía para el movimiento. Elementos de anatomía y bases de ejercicios. La liebre de Marzo. Barcelona; 2004. Chang HY, Chou KY, Lin JJ, Lin CF, Wang CH. Immediate effect of forearm Kinesio taping on maximal grip strength and force sense in healthy collegiate athletes. Phys Ther Sport (2010); Nov;11:122-7.

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> ARTIGO ORIGINAL Prevalência de Lesões em Jogadores Amadores de Futebol da Região do Algarve e a Influência do Tipo de Piso: um estudo analítico e transversal Beatriz Minghelli 1, Carla Nunes 2 , Nuno Alves 3 , Filipe Figueiredo 3 Fábio Martins 3 , João Gil 3 , Bruno Dias 3 & Miguel Palmeira 4

>RESUMO Beatriz Minghelli Doutoranda em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública. Mestre em Ciências da Fisioterapia pela Faculdade Motricidade Humana. Docente do Cursos de Licenciatura em Fisioterapia da Escola Superior de Saúde Jean Piaget do Algarve (ESSJPA) 1 bmachado@silves.ipiaget.org Carla Nunes Docente de Estatística na Escola Nacional de Saúde Pública e Investigadora no CIESP/ENSP e CMDT.LA/ UNL, Universidade Nova de Lisboa 2 Nuno Alves, Filipe Figueiredo, Fábio Martins, João Gil, Bruno Dias Licenciado em Fisioterapia pela ESSJPA 3 Miguel Palmeira Aluno do 4º Ano de Licenciatura em Fisioterapia na ESSJPA 4

Introdução: No futebol os jogadores estão submetidos a diversos fatores que podem predispor às lesões, como as condições do campo. Objetivo: Verificar a prevalência de lesões em jogadores amadores de futebol e investigar a influência do tipo de piso na prevalência destas lesões. Relevância: O futebol é muito praticado em Portugal sendo fundamental equacionar as condições em que deve ser executada, uma vez que o tipo de piso pode ser considerado como causador de um risco aumentado de lesão. Metodologia: A amostra foi constituída por 352 atletas masculinos de Clubes de futebol amador do Algarve, com idades entre 17 e 56 anos. Foi aplicado um questionário que incluiu características sócio-demográficas e condições sobre a prática da modalidade, e o Índice de Incapacidade Oswestry para Lombalgia. Resultados: Verificouse uma prevalência de algum tipo de lesão em 280 (79,5%) atletas, sendo que 138 (39,2%) referiram lombalgia. Dos atletas que referiram presença de lesões, 123 (34,9%) treinavam em relvado sintético, 94 (26,7%) em relvado natural e 63 (17,9%) em campo pelado (p>0,05). 66 (18,8%) atletas que apresentaram lombalgia treinavam em relvado sintético, 42 (11,9%) no relvado natural e 30 (8,5%) no campo pelado (p>0,05). Discussão: Os resultados do estudo revelaram uma elevada prevalência de lesões em jogadores amadores de futebol sendo observado, apesar de não estatisticamente significativo, que os atletas que treinavam em relvado sintético foram os que apresentaram um maior número de lesões. Conclusão: Os diferentes tipos de piso não apresentaram influência na prevalência de lesões em jogadores de futebol amador. Palavras-chaves: futebol, amador, lesões, tipo de piso, estudo epidemiológico >ABSTRACT Introduction: The amateur football players are subjected to various factors that may predispose to injury, as conditions in the camp. Objective: This study was to assess the prevalence of injuries in amateur soccer players and investigate the influence of floor type on the prevalence of these lesions. Relevance: The football is must practiced in Portugal, being fundamental to equate the conditions that must be executed, since the type of flooring can be considered as a potential cause of increased risk of injury. Methods: The sample consisted of 352 amateur male athletes from amateur football clubs in the Algarve region with ages between 17 and 56 years. A questionnaire was administered that included socio-demographic characteristics, the conditions on the sport, and characterized the Oswestry Disability Index for Low Back Pain. Results: The results revealed a prevalence of any type of injury in 280 (79,5%) athletes, and 138 (39,2%) had low back pain. The athletes who reported the presence of lesions, 123 (34,9%) trained on synthetic floor, 94 (26,7%) in natural grass and 63 (17,9%) on the floor naked (p> 0,05). 66 (18,8%) athletes with low back pain trained in synthetic floor, 42 (11,9%) on natural grass and 30 (8,5%) in the floor naked (p> 0,05). Discussion: The results of this study revealed a high prevalence of injuries in amateur soccer players being observed, although not statistically significant, the athletes who trained and played on synthetic turf were those with a higher number of lesions. Conclusion: The different types of flooring had no influence on the prevalence of injuries in amateur soccer players. Keywords: football, amateur, injuries, type of floor, epidemiological study

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Introdução O futebol é considerado o mais popular desporto do mundo praticado por mais de 200 milhões de pessoas em mais de 150 países, com 200 mil jogadores profissionais e 240 milhões de amadores (Cohen, Abdalla, Ejnisman, Amaro, 1997; Reilly, 2003; Witvrouw, Danneels, Asselman, D´have, Cambier, 2003; Olsen et al., 2004; Wong & Hong, 2005; Volpi, 2006; Selistre, Taube, Ferreira, Barros, 2009). Esta modalidade exige dos jogadores a aquisição de diversas vertentes físicas, como resistência, velocidade, força, agilidade e flexibilidade e se caracteriza pelo intenso contato físico, movimentos curtos, rápidos e não contínuos, como a aceleração, desaceleração e mudanças súbitas de direção (Cohen et al., 1997; Reilly, 2003; Witvrouw et al., 2003; Wong & Hong, 2005; Volpi, 2006; Palácio et al., 2009). Estas exigências físicas cada vez maiores obrigam os atletas a exercitarem-se próximo dos limites máximos de exaustão, levando uma maior predisposição à ocorrência de lesões (Cohen et al., 1997; Hawkins, Hulse, Wilkinson, Hodson, Gibson, 2001; Price, Hawkins, Hulse, Hodson, 2004; Palácio et al., 2009).A prática do futebol consiste na maior causa de lesões em atletas de todo o mundo (Rahnama, Reilly, Lees, 2002; Junge, Cheung, Edwards, Dvorak, 2004; Hagglund, Waldén, Bahr, Ekstrand, 2005; Wong & Hong, 2005; Merron, Selfe, Swire, Rolf, 2006), sendo estas responsáveis por mais de 50% das lesões desportivas ocorridas na Europa (Palácio et al., 2009). A maior parte destas lesões envolve as articulações dos membros inferiores, assim como a sua musculatura (Reilly, 2003; Witvrouw et al., 2003; Woods, Hawkins, Hulse, Hodson, 2003; Price et al., 2004; Wong & Hong, 2005; Fonseca, Ocarino, Silva, Bricio, Costa, Wanner, 2007; Pfeiffer & Mangus, 2007). A maioria das lesões que ocorre nesta modalidade é causada por trauma (Reilly, 2003; Junge et al., 2004), principalmente quando o jogador tenta obter a posse de bola, especialmente nas áreas perto da zona de baliza, onde ocorrem as jogadas específicas do ataque e defesa (Rahnama et al., 2002; Wong & Hong, 2005). Além das exigências físicas que envolvem o futebol, outros fatores podem predispor à ocorrência de lesões, como as condições físicas, o género, a idade, o condicionamento físico do

atleta, as condições climáticas, o tipo de calçado utilizado, o equipamento utilizado, a quantidade de treinos e jogos, a motivação, as condições do campo, entre outras (Cohen et al., 1997; Reilly, 2003; Peterson & Renström, 2005; Volpi, 2006; Fonseca et al., 2007; Pfeiffer & Mangus, 2007; Selistre et al., 2009). Os tipos dos campos de futebol também são uma fonte potencial de lesões (Volpi, 2006).Cohen et al. (1997) encontraram associação entre as lesões no futebol e o tipo de relva ou solo utilizado, indiciando que as superfícies de relvas sintéticas proporcionam uma maior tendência para lesões articulares e tendinosas devido à rigidez da superfície (Bartlett, 2005). A Federação Internacional de Futebol Associado (FIFA) constatou que as superfícies artificiais não estão adequadas para os jogos que envolvem atletas de rendimento de alto nível, podendo estas ser utilizadas em atletas de nível amador em virtude de suas vantagens económicas (Reilly, 2003). No entanto, nos últimos anos, houve um enorme crescimento no uso de relvado artificial como superfície de jogo para a prática desportiva (Pérez-Soriano, llana-belloch, Cortell-Tormo, Pérez-Turpin, 2009). As recentes investigações na área da biomecânica sobre a absorção de impactos, de atritos, de tração e de outros fatores que estão associados ao jogador e à sua interação com a relva artificial estão sendo realizadas utilizando uma ampla diversidade de metodologias e instrumentos. Desta forma, a lógica que o relvado artificial possa ser responsável pelo maior número de lesões comparado com o natural está em reformulação devido à nova introdução de materiais com propriedades que permitem obter condições similares às da relva natural (Pérez-Soriano et al., 2009). Apesar destas novas investigações, o piso artificial ainda possui uma maior rigidez e uma redução na absorção de impactos quando comparado às superfícies naturais, levando a uma maior ocorrência de lesões como entorses, devido ao bloqueio do pé na superfície enquanto o corpo continua em movimento (Pérez-Soriano et al., 2009). A maioria das lesões em relvado artificial está associada à adaptação do movimento às superfícies rígidas, provocando um aumento na atividade muscular excêntrica e mudanças nos padrões de movimentos das articulações do joelho e tornozelo. Além disso, nas superfícies artificiais as forças de tração são

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maiores e estão agravadas pela maior absorção de calor e pela falta de humidade, ambos transmitidos ao pé do jogador. Em contraste, o relvado natural absorve a humidade natural através das suas raízes, promovendo o arrefecimento da superfície do jogo. No entanto, recentemente existem pisos artificiais com sistemas de regas instalados de forma a tentar reduzir o coeficiente de atrito e as lesões associadas (Pérez-Soriano et al., 2009). Outro fator que pode contribuir para o aumento do número de lesões no relvado artificial pode ser a uniformidade do seu terreno que permitem ao atleta atingir maiores velocidades, não necessitando desta forma, realizar compensações durante a corrida para se deslocar das irregularidades do terreno existentes em terrenos naturais, no entanto a maior velocidade atingida pode estar associada a um maior número de lesões (Pérez-Soriano et al., 2009). A redução na absorção do impacto aumentada no relvado sintético tem sido associada a uma maior degeneração da cartilagem articular, ao desenvolvimento precoce de osteroartrite e a lombalgias (Pérez-Soriano et al., 2009). Os dados referentes às lesões na coluna lombar provenientes da prática do futebol são limitados, uma vez que não está definido se existe diferença na prevalência de dor lombar em atletas comparados a não-atletas (Hoskins et al., 2009). As lesões por sobrecarga na coluna vertebral são o resultado de uma interação entre os fatores intrínsecos, como a idade e a própria morfologia do jogador, e fatores extrínsecos, como os fatores mecânicos. As mudanças de direção, os contatos físicos, saltos e quedas, as interceções e a marcação dos adversários, características necessárias no futebol, são as principais causas do uso excessivo e de sobrecarga na coluna (Woolf & Glaser, 2004; Volpi, 2006). Dada à inexistência de estudos nacionais que relacionem a prevalência de lesões no futebol e o tipo de piso, especialmente em jogadores amadores e na região do Algarve, os objetivos deste estudo foram verificar a prevalência de lesões em jogadores amadores de futebol na região do Algarve e investigar a influência do tipo de piso na prevalência destas lesões.

Métodologia O estudo foi de natureza transversal e analítica. No âmbito de um projeto do Centro de Promoção e Educação para a Saúde, a Direção da Escola Superior de Saúde Jean Piaget de Algarve enviou um pedido de autorização para a realização do estudo às Direções dos 28 Clubes Desportivos existentes na região do Algarve. Três clubes não aceitaram participar no estudo. Os Clubes que permitiram a realização do estudo possuíam a representatividade geográfica da região do Algarve, onde 12 dos 16 concelhos participaram. Após a autorização dos clubes para a recolha de dados, os atletas que aceitaram participar no estudo foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo, informados de que poderiam desistir em qualquer altura, sendo-lhes assegurada a confidencialidade dos resultados, o direito à autodeterminação e à intimidade, respeitando, desta forma, os princípios éticos da investigação pelo que assinaram um termo de consentimento. População A população do estudo envolveu todos os atletas que jogavam em Clubes de futebol amador da região do Algarve nos anos de 2010/2011, totalizando 28 Clubes, sendo um número estimado de 616 atletas, com 22 atletas por clube. Os critérios de inclusão envolveram os jogadores do género masculino, que realizaram o treino no mínimo 3 vezes por semana, que praticavam a modalidade durante os últimos 3 meses, que concordaram em participar, que assinaram o termo de consentimento informado e que estiveram presentes no dia da recolha de dados. Instrumento de medida Para a recolha dos dados, foi aplicado um questionário composto por 2 partes: a 1ª parte envolveu perguntas acerca das características sócio-demográficas da amostra e sobre as condições sobre a prática da modalidade e a 2ª parte foi constituída pelo Índice de Incapacidade Oswestry para Lombalgia, versão 2. O questionário foi aplicado em apenas um momento a cada jogador no período entre abril de 2010 a fevereiro de 2011. Os avaliadores estiveram presentes durante a aplicação dos questionários para esclarecer

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eventuais dúvidas que pudessem surgir durante o seu preenchimento. - Questionário com perguntas sobre as características sócio-demográficas da amostra e as condições sobre a prática da modalidade. A 1ª parte do questionário envolveu perguntas sobre a idade, situação profissional, clube, tipo de piso, posição, anos de prática da modalidade, peso e altura atuais, regularidade dos treinos/ jogo, duração de cada sessão de exercício físico, tipo de calçado, utilização de palmilhas de gel, diagnóstico da última lesão, tipo de lesão, presença de lombalgia, o momento relativo ao treino/jogo que costuma sentir dores na região lombar e se apresenta dor irradiada para o membro inferior. Esta parte não questionário não sofreu um processo de validação, no entanto foi discutido com profissionais de fisioterapia. O Índice de massa corporal foi calculado a partir dos dados obtidos do peso e da altura [IMC = peso (kg) / estatura (m)2] e os atletas foram classificados como: normopeso, magreza, excesso de peso e obesidade (ACSM, 2006). Os estudos epidemiológicos definem o termo lesão desportiva de diversas formas (Junge et al., 2004; Wong & Hong, 2005; Pfeiffer & Mangus, 2007), no entanto ainda não existe uma definição única e internacional que defina lesão desportiva. A lesão tem sido definida como um comprometimento que levaria a um tempo de afastamento de treinos/jogos. No entanto, os jogadores lesionados podem participar do treino através da sua adaptação e, dependendo da importância do jogo, eles podem ou não participar, conforme a disponibilidade do tratamento (Ribeiro & Costa, 2006). De acordo com o Conselho da Europa, a lesão deve apresentar pelo menos uma das consequências a seguir: redução da intensidade ou frequência do treino, requisição de intervenção médica e apresentar consequências sócio-económicas desfavoráveis (Ribeiro & Costa, 2006). Quanto ao termo lesões utilizado no estudo, estas f o r a m d e fi n i d a s c o m o q u a l q u e r comprometimento acontecido durante o treino/ jogo, seja de contato ou não com outro atleta, não tendo sido levadas em consideração as suas consequências em relação ao afastamento subsequente de treinos ou jogos.

As lesões de não contato (não-traumáticas) incluem lesões por sobrecarga, como fraturas por stress, estiramentos músculo-tendinosos e lesões ligamentares devido às irregularidades do relvado ou pela deficiência do controlo motor. As lesões por contato (traumáticas) apresentam como consequência as contusões, lacerações, entorses articulares, lesões na cartilagem, entre outros (Pfeiffer & Mangus, 2007). Conforme referido anteriormente, uma das últimas perguntas da 1ª parte do questionário era relativa à presença ou ausência de lombalgia; caso o atleta apresentasse lombalgia, este continuava o preenchimento da 2ª parte do questionário. A lombalgia foi caracterizada pela presença de sintomas na região lombar que incluem dor, tensão muscular ou rigidez (NHS Centre for Reviews and Dissemination, 2000). - Índice de Incapacidade Oswestry para Lombalgia O índice de Incapacidade Oswestry para Lombalgia é um dos instrumentos mais usados p e l o s fi s i o t e r a p e u t a s n a a v a l i a ç ã o d a funcionalidade ou incapacidade da coluna lombar. Esta ferramenta de trabalho tem sido descrita como fiável e sua validade tem sido comprovada por vários autores que defendem o seu uso em questões de dor lombar (Davidson & Keating, 2002; Santos, Ramos, Estêvão, Lopes, Pascoalinho, 2005; Coelho, Siqueira, Ferreira, Ferreira, 2008). A validação da versão portuguesa para Portugal foi realizada por Filipe e colaboradores (Santos et al., 2005). Este índice é constituído por 10 seções (viajar, vida social, vida sexual, dormir, estar de pé, sentar-se, andar a pé, levantar pesos, cuidados pessoais e intensidade da dor) que avaliam o impacto da lombalgia em diversas atividades funcionais. São apresentadas 6 opções de respostas, podendo apenas ser assinalada uma afirmação por seção. Cada resposta apresenta um valor de 0 a 5, sendo que o maior valor corresponde à presença de deficiência. O resultado final representa a soma de todos os itens e é expresso em percentagem (Coelho et al., 2008); esta última é obtida através da divisão do valor obtido pela soma das respostas sobre 50, que representa o valor total que poderia ser obtido (Fairbank & Pynsent, 2000).

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A percentagem entre 0 e 20% indica incapacidade mínima, de 21% a 40% revela incapacidade moderada, de 41% a 60%, incapacidade severa, de 61% a 80% acusa incapacidade muito severa, onde o indivíduo apresenta dor em todos os aspetos da vida, e de 81% a 100% o sujeito é classificado com invalidez, estando possivelmente acamado (Fairbank & Pynsent, 2000). Análise dos dados A análise estatística foi efetuada com a aplicação do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19.0 para o sistema operativo Windows. Como primeira abordagem foi feita uma análise descritiva baseada em medidas de tendência central, de dispersão e de frequência. Para determinar a relação entre as variáveis em estudo foi utilizada a estatística inferencial, particularmente o teste de independência do Quiquadrado. Por questões metodológicas verificouse necessário um agrupamento da variável classificação do IMC, tendo sido considerados apenas 2 grupos – o grupo 1 foi constituído por indivíduos classificados com normopeso e magreza e grupo 2 incluiu indivíduos com excesso de peso e obesidade. O nível de significância estatística foi definido em 5%. Resultados A amostra foi constituída por 352 atletas amadores dos 25 Clubes desportivos, com idades compreendidas entre os 17 e os 56 anos (25,5±5,5 anos).Quanto à situação profissional, 209 (59,4%) dos atletas trabalhavam a tempo inteiro, 28 (8%) a tempo parcial e 115 (32,7%) não trabalhavam. Dos clubes analisados, 149 (42,3%) treinavam em relvado sintético, 125 (35,5%) em relvado natural e 78 (22,2%) em piso pelado. Quanto à posição adotada pelos atletas, 41 (11,6%) eram guarda-redes, 107 (30,4%) defesas, 147 (41,8%) médios e 57 (16,2%) avançados. Relativamente aos anos de prática do futebol, 36 (10,2%) dos atletas referiram treinar cerca de 4 a 8 anos, 86 (24,4%) de 9 a 12 anos, 107 (30,4%) de 13 a 16 anos, 48 (13,6%) de 17 a 20 anos e 75 (21,3%) revelaram que treinavam a mais de 20 anos.

A maioria dos atletas (296 atletas - 84,1%) foi classificada através do cálculo do IMC com normopeso, 3 (0,9%) destes como magros, 52 (14,8%) com excesso de peso e 1 (0,3%) com obesidade. Quanto à regularidade semanal de treino, 261 (74,1%) atletas treinavam com uma frequência de 3 vezes e 91 (25,9%) treinaram 4 vezes por semana. Quanto à duração de cada sessão de treino, 332 (94,3%) atletas treinavam durante 1 hora e 30 minutos e 20 (5,7%) treinavam por um período de 2 horas. A maioria dos jogadores (320 jogadores – 90,9%) fazia uso de pitões de borracha nos treinos e jogos, 28 (8%) utilizavam sapatilhas e apenas 4 (1,1%) pitões de alumínio. O mesmo foi verificado quanto ao uso de palmilhas, onde a maioria (321 atletas – 91,2%) não a utilizavam. Quanto à presença de lesão, 280 (79,5%) dos atletas revelaram apresentar algum tipo de lesão, sendo 25 (7,1%) destas lesões classificadas como do tipo óssea, 95 (27%) como ligamentar, 9 (2,6%) como meniscal, 135 (38,4%) muscular e 16 (4,5%) não foram classificadas dentro destas nomenclaturas. Quando questionados sobre a presença de dor lombar, 138 (39,2%) dos atletas de todos os clubes referiram lombalgia; quanto ao momento de dor referido pelos atletas que apresentaram lombalgia (100%), 27 (19,6%) revelaram que sempre sentiam dor em todo o período do treino, 24 (17,4%) no início do treino, 18 (13%) durante o treino, 16 (11,6%) no final do treino e 53 (38,4%) após o treino. Dos atletas com presença de dor lombar (100%), apenas 11 (8%) relataram sentir dor irradiada para o membro inferior. Relativamente à classificação obtida pelo Índice de Incapacidade de Oswestry para lombalgia, dos 138 (100%) atletas com presença de dor lombar, 131 (94,9%) apresentaram incapacidade mínima e 7 (5,1%) incapacidade moderada. A tabela 1 refere os resultados da análise descritiva das variáveis quantitativas. A tabela 2 apresenta a distribuição do posicionamento dos atletas pelos diferentes tipos de piso. Esta relação também não apresentou significância estatística (χ2(6)=5,275, p=0,509). Dos atletas com excesso de peso e obesidade (100%), 26 (49,1%) treinavam em clubes com relvado sintético, 20 (37,7%) em relvado natural e 7 (13,2%) no campo pelado. Dos

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Tabela 1: Descrição dos valores da estatística descritiva das variáveis quantitativas Variáveis

Média/Desvio padrão

Mínimo-máximo

73,5±7,2 Kg 1,77±6,2 m

54 kg -100 kg 1,60 m - 1,96 m

IMC (kg/m2)

23,4±1,8 kg/m2

19 kg/m2 – 30 kg/m2

Pontuação obtida no índice de Incapacidade Oswestry

4,2±4,3 pontos

0 – 20 pontos

Peso (kg) Altura (m)

Tabela 2: Distribuição do posicionamento dos atletas pelos diferentes tipos de piso Guarda-redes

Defesa

Médio

Avançado

Total

Sintético

17 (11,4%)

53 (35,6%)

59 (39,6%)

20 (13,4%)

149 (100%)

Relvado

16 (12,8%)

35 (28%)

54 (43,2%)

20 (16%)

125 (100%)

Pelado

8 (10,3%)

19 (24,4%)

34 (43,6%)

17 (21,8%)

78 (100%)

atletas com normopeso e magreza (100%), 123 (41,1%) treinavam no sintético, 105 (35,1%) no relvado e 71 (23,7%) no campo pelado. Esta relação entre a classificação do IMC e o tipo de piso não revelou significância estatística (χ2(2) = 3,010, p=0,222). Dos atletas que possuíam algum tipo de lesão (100%), 32 (11,4%) eram guarda-redes, 85 (30,4%) adotaram a posição de defesa, 118 (42,1%) a posição de médio e 45 (16,1%) eram avançados, não tendo sido esta relação significativamente estatística (χ2(3) =0,117, p=0,990). Ao relacionar o tipo de piso onde os atletas treinavam e a presença de lesões foi observado que dos 280 (100%) atletas que referiram presença de lesões, 123 (43,9%) treinavam em relvado sintético, 94 (33,6%) em relvado natural e 63 (22,5%) em campo pelado, sendo que esta associação não foi estatisticamente significativa (χ2(2)=2,349, p=0,309). A tabela 3

apresenta a distribuição dos diferentes tipos de lesões apresentadas pelos atletas que treinavam em cada tipo de piso. A relação entre a presença de lombalgia e o tipo de piso revelou que 66 (44,3%) dos atletas com lombalgia treinavam em relvado sintético, 42 (33,6%) no relvado natural e 30 (38,5%) no campo pelado, sendo que esta associação não apresentou significância estatística (χ2(2)= 3,286, p=0,193). Quanto ao nível de incapacidade obtido nos resultados do Índice de Incapacidade de Oswestry, observou-se que dos atletas que referiram a presença de lombalgia (100%) e que apresentaram níveis de incapacidade mínima, 62 (47,3%) treinavam nos pisos sintético, 42 (32,1%) em relvado e 27 (20,6%) no campo pelado. Os que revelaram níveis de incapacidade moderado (100%), 4 (57,1%) treinavam no sintético e 3 no campo pelado (42,9%). Nesta relação não foi possível verificar a significância estatística do teste de independência do Qui-

Tabela 3: Relação entre o tipo de piso e as lesões apresentadas pelos atletas Óssea

Ligamentar

Meniscal

Muscular

Outra

Total

Sintético

12 (9,8%)

40 (32,5%)

3 (2,4%)

61 (49,6%)

7 (5,7%)

123 (100%)

Relvado

11 (11,7%)

32 (34%)

3 (3,2%)

43 (45,7%)

5 (5,3%)

94 (100%)

Pelado

2 (3,2%)

23 (36,5%)

3 (4,8%)

31 (49,2%)

4 (6,3%)

63 (100%)

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quadrado, por não terem sido cumpridas as suas condições de aplicabilidade. Discussão Os resultados do presente estudo revelaram uma elevada prevalência de lesões em jogadores amadores de futebol na região do Algarve, sendo que as lesões mais frequentes foram do tipo muscular seguida da ligamentar, totalizando 65,4% de todas as lesões. A investigação de Agel, Evans, Dick, Putukian e Marshall (2007) verificou que os tipos de lesões mais frequentes foram as lesões ligamentares, envolvendo as entorses da articulação tíbio-társica e as musculares, principalmente a nível dos músculos isquios-tibiais e quadricípite, totalizando 34% das lesões. Os mesmos resultados foram observados em diversos estudos (Cohen et al., 1997; Junge et al., 2004; Price et al., 2004; Morgado, 2007; Ribeiro, Vilaça, Oliveira, Vieira, Silva, 2007; Palacio, Candeloro, Lopes, 2009; Selistre et al., 2009) e a elevada incidência do número de lesões tipo ligamentares, principalmente as entorses da tibio-társica, nestes estudos pode ser explicada pelas características físicas do futebol, que incluem atos como chutar com a região medial do pé e tornozelo, bem como receber a bola nesta área (Woods et al., 2003; Wong & Hong, 2005). Já a elevada incidência de lesões musculares, envolvendo grandes grupos musculares principalmente da coxa, provavelmente ocorre pela própria área muscular exposta e pelo elevado esforço ao executar as ações da prática do futebol como chutar a bola, sendo a parte muscular considerada o centro do braço de alavanca do membro inferior, transmitindo as forças a partir do tronco por meio da cintura pélvica e do solo através do pé e do tornozelo (Wong & Hong, 2005). A relação entre a posição adotada pelo jogador e a presença de lesão não apresentou significância estatística, no entanto verificou-se que a posição adotada pelos atletas que obteve a maior prevalência de lesões neste estudo foi a de médio e defesa, provavelmente porque envolvem ações de jogo relacionadas com a contestação da posse de bola para defender as zonas próximas à baliza (Rahnama et al., 2002). Selistre et al. (2009) também observaram uma maior prevalência de lesão na posição de médio, no entanto a segunda

posição com maior prevalência de lesões foi a de avançado. Já Silva, Souto e Oliveira (2008) e Palacio et al. (2009) observaram que os avançados foram os atletas que mais se lesionaram, seguido dos médios e defesas. A posição de guarda-redes obteve o menor número de lesões em todos os estudos referidos acima; esta baixa prevalência de lesões nesta posição pode ser explicada pelo fato da posição de guarda-redes impor uma exigência fisiológica menor comparada às outras posições (Volpi, 2006). Conforme já referido, além da posição adotada pelo jogador ser um fator que pode influenciar o número de lesões, alguns fatores denominados de intrínsecos também podem levar a uma maior prevalência de lesões, nomeadamente a idade, o género, a composição corporal e o nível de condição física e domínio da tarefa (Reilly, 2003; Volpi, 2006; Pfeiffer & Mangus, 2007). No caso do presente estudo, os nossos atletas apresentaram idades compreendidas entre os 17 e 56 anos (25,5±5,5 anos), podendo ser um fator que explicaria o número elevado de lesões, uma vez que quanto mais idade apresentar o atleta, maior a taxa de lesões (Volpi, 2006). Quanto ao género, só foram envolvidos homens, sendo que o género feminino apresenta uma maior predisposição às lesões (Ribeiro et al., 2007). Em relação à composição corporal, os atletas que apresentam o maior peso estão mais sujeitos às lesões (Ribeiro et al., 2007), no entanto o presente estudo envolveu na sua maioria atletas classificados com normopeso, não sendo um fator que poderia explicar o número elevado de lesões apresentadas. A condição física e o domínio da tarefa apresentado pelos atletas neste estudo também não foi considerado um fator que pudesse influenciar o número de lesões, uma vez que os atletas treinavam com regularidade no mínimo há 4 anos, assumindo-se desta forma que os mesmos apresentavam uma boa condição física para a prática desportiva. Os fatores extrínsecos que poderiam influenciar no número de lesões analisados no estudo envolveram o uso de equipamentos e os materiais de proteção (Pérez-Soriano et al., 2009). Quanto ao tipo de calçado, a grande maioria dos jogadores utilizavam pitões de borracha, tornando difícil a sua associação com a prevalência de lesões. O mesmo ocorreu para o uso de material de proteção, nomeadamente o

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uso de palmilhas de gel, onde mais uma vez a maioria revelou não fazer uso deste material. Outro fator que pode influenciar a prevalência de lesões consiste no tipo de piso, sendo observado no presente estudo que os atletas que treinavam e jogavam em relvado sintético foram os que apresentaram um maior número de lesões, comparativamente aqueles que o faziam no relvado natural e no campo pelado, no entanto esta relação não revelou significância estatística. A presença de lombalgias apresentada pelos atletas do presente estudo também foi elevada, sendo verificada uma maior prevalência nos atletas que treinavam em relvado sintético, sem ter sido verificada significância estatística nesta relação. Além da prática do futebol, os movimentos adotados pelos atletas nas tarefas de casa e no trabalho também podem ocasionar as dores lombares, uma vez que aproximadamente dois terços dos adultos referem lombalgia em algum momento (Deyo & Weinsteins, 2001). No entanto, apesar do tipo de trabalho realizado por cada jogador não ter sido questionado no presente estudo, a investigação de Hoskins et al. (2009) revelou que os atletas que participaram do campeonato de futebol australiano apresentaram uma maior incidência de lombalgia quando comparados à população não-atlética. O presente estudo apresentou algumas limitações, nomeadamente a dificuldade da comparação dos presentes resultados com os de outros estudos, uma vez que o termo lesão pode ser definido de diversas formas, levando a utilização de diferentes métodos de recolha de dados, como o uso de questionários, gravações em vídeo e avaliação por um fisioterapeuta ou médico. Além disso, algumas variáveis que não foram controladas poderiam ter contribuído para a lesão, como a intensidade dos exercícios de aquecimento nos treinos e jogos e as condições de cada superfície de jogo. Também não foi controlada a questão do número de anos de prática da modalidade, dado que os atletas poderiam ter treinado em diferentes tipos de piso durante a sua prática de atleta amador no período em análise no presente estudo. Uma vez que os estudos nacionais sobre esta temática ainda são escassos, sugere-se novas investigações envolvendo não só atletas amadores, mas também os profissionais, com a

utilização de semelhantes instrumentos de medida. Conclusão O presente estudo revelou uma elevada prevalência de lesões em jogadores amadores de futebol na região do Algarve, sendo que os diferentes tipos de piso (relvado sintético, natural ou de campo pelado) não apresentaram influência na prevalência destas lesões. Neste contexto, o conhecimento deste potencial risco aumentado de lesão em jogadores amadores de futebol pode contribuir para os fisioterapeutas do desporto analisarem as suas possíveis causas de forma a poderem intervir sustentadamente através de medidas de prevenção adequadas. Agradecimentos À Diretora da ESSJPA, Profª Drª Ana Maria Almeida pela permissão para a realização do estudo, a todos os clubes e atletas que se submeterem ao projeto. Bibliografia Agel, J; Evans, T; Dick, R; Putukian, M; Marshall, S. - Descriptive Epidemiology of Collegiate Men’s Soccer Injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 1988–1989 Through 2002–2003. Journal of Athletic Training (2007); 42(2): 270–277 American College of Sports Medicine (ACSM). Pre-exercise evaluations. In: ACSM, ed. Guidelines for exercise testing and prescription. USA: Lippincott Willians & Wilkins; 2006: 39-54 Bartlett, R. The effects of sports equipment and technique on injury. In: Bartlett R, ed. Sports Biomechanics: Reducing Injury and Improving Performance. London and New York: E & FN SPON; 2005: 67-104 Coelho, R; Siqueira, F; Ferreira, P; Ferreira, M. - Responsiveness of the Brazilian–Portuguese version of the Oswestry Disability Index in subjects with low back pain. Eur Spine J (2008); 17: 1101-1106

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> REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA Efectividad de la Fisioterapia Convencional y la Punción Seca Profunda en la Disminución del Dolor en Sujetos con Síndrome de Dolor Miofascial: una revisión crítica. Aitor Martín-Pintado Zugasti 1 & Ángel Luis Rodríguez Fernández 2

>RESUMO

Aitor Zugasti MD. Universidad CEU San Pablo 1 martinpintado@ceu.es

Ángel Luis Fernández MD. Universidad CEU San Pablo 2

Objetivo: Esta revisión pretende analizar cuál es la efectividad, en cuanto a la disminución del dolor, de la fisioterapia convencional y de la punción seca profunda, aplicadas al tratamiento del síndrome de dolor miofascial, y cuál de ambas técnicas es superior en su tratamiento, en base a los artículos publicados. A su vez, se intentaran esclarecer las posibles causas de los resultados contradictorios presentes en la literatura. Material y Métodos: Se realizó una búsqueda de estudios clínicos randomizados en la bases de datos Cochrane, PubMed, PEDro y Science Direct. Un total de 877 artículos fueron encontrados, de los cuales 7 fueron incluidos en la revisión, en base a los criterios de selección establecidos. Resultado: Tras el análisis de los resultados publicados en los estudios, existe un predominio de artículos que consideran la punción seca profunda y la fisioterapia convencional como efectivas en la reducción del dolor asociado a puntos gatillo activos. A su vez, se muestran mejores resultados en aquellos trabajos que evaluaban la punción seca profunda. Conclusiones: Las terapias analizadas han mostrado ser efectivas en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial. Sin embargo, dadas las características de los estudios incluidos no se puede concluir si una estrategia de intervención es superior a la otra. A su vez, son frecuentes las carencias metodológicas en el planteamiento de los estudios clínicos, lo que ha podido dar lugar a los resultados contradictorios encontrados en la literatura. Palabras-Clave: Sindrome de dolor miofascial, Puntos gatillo miofasciales, Punción seca, Revisión sistemática. Palavras-chaves: futebol, amador, lesões, tipo de piso, estudo epidemiológico >ABSTRACT Objective: This review of the literature tries to analyze the effectiveness of traditional physiotherapy and deep dry needling techniques in terms of reducing pain, in the treatment of subjects with myofascial pain syndrome, and to assess which of the two techniques is superior in the treatment of trigger points, based on the results of clinical trials published to date. Methods: Cochrane, PubMed, PEDro and Science Direct, databases were used to the searches. A total of 877 articles were found, of which 7 randomized controlled trials were included in the review based on the established selection criteria. Results: After the result analysis, there is a predominance of articles which found the effectiveness of deep dry needling and conventional physiotherapy in terms of reducing pain associated with active trigger points. Better results were found for the deep dry needling techniques. Conclusion: The studies analyzed have shown that both therapies are effective in the treatment of myofascial pain syndrome. Nevertheless, based on the characteristics of the included trials, one intervention strategy cannot be concluded superior to the other. Methodological limitations have been found in the studies analyzed, which could be the cause of the contradictory results found in this review Key words: Myofascial Pain Syndrome, Myofascial Trigger Points, Dry needling, Systematic review.

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Introdução Conocemos como síndrome de dolor miofascial (SDM) al conjunto de los signos y síntomas producidos por los puntos gatillo miofasciales (PGM). A su vez, el PGM es un foco hiperirritable dentro de una banda tensa de un músculo esquelético. El PGM es doloroso a la compresión, provocando dolor local y referido en patrones característicos para cada músculo, además de disfunción motora y fenómenos autonómicos. Podemos diferenciar dos tipos de PGM, el activo, que es capaz de generar dolor por sí mismo, y el latente, que no cursa con dolor espontaneo pero sí aparece al presionar sobre el punto gatillo. En este caso el dolor no es reconocido como familiar por el paciente. Tanto el PGM activo como el latente causan una serie de disfunciones características: debilidad, alteraciones de la coordinación, restricción de movilidad, fatigabilidad incrementada, recuperación y relajación retardadas, coactivación inapropiada, reactividad aumentada, inhibición o espasmo referido (Simons, Travell & Simons, 2002; Dommerholt, Bron & Franssen, 2006). En el ámbito deportivo son habituales los mecanismos de activación de los puntos gatillo miofasciales, incluyendo las contracciones bruscas, las sobrecargas musculares crónicas, los traumatismos directos o situaciones ambientales adversas como el frío o los cambios de temperatura (Simons et al, 2002). De esta manera, la práctica deportiva es uno de los medios donde podemos encontrar una mayor predisposición a sufrir dolor miofascial, y donde el conocimiento del abordaje del síndrome de dolor miofascial puede resultar de mayor utilidad. Simons et al (2002) describen la práctica deportiva como posible factor de activación y perpetuación en un gran número de músculos. El sobreuso asociado al deporte es uno de los factores más frecuentes, citándose en casos como el esternocleidomastoideo, el elevador de la escápula, el glúteo medio o el tensor de la fascia lata. A su vez, los traumatismos o impactos producidos durante la práctica deportiva se mencionan como factor de activación en músculos como el deltoides o el tibial anterior. En algunos casos, se describen gestos deportivos específicos que pueden ser responsables de la activación de puntos gatillo. En el caso del

tríceps se describe que un golpe de revés de tenis que no contacta con la pelota puede producir la activación, al igual que propulsarse excesivamente con los palos de esquiar en el caso del músculo infraespinoso o lanzar una pelota de beisbol repetidamente en relación al músculo dorsal ancho. Existen pocos estudios que valoren la prevalencia de puntos gatillo activos en atletas con dolor. En el caso de nadadores de élite con dolor de hombro, un estudio reciente encontró una alta prevalencia de puntos gatillo activos que podrían ser la causa o contribuir a la sintomatología de estos deportistas. Se analizaron músculos de la cintura escapular, encontrándose una media de 2,1 puntos gatillo activos por sujeto (HidalgoLozano, Fernández-de-Las-Peñas, CalderónSoto, Domingo-Camara, Madeleine & ArroyoMorales, 2011). En un estudio experimental publicado en 2005, el dolor en la parte posterior del muslo es considerado un problema común en jugadores australianos de futbol u otros deportes que impliquen la carrera. En algunos casos, este dolor se reproduce por medio de la palpación de músculos glúteos, con presencia de puntos gatillo activos, pudiendo ser la principal fuente del dolor en estos deportistas (Huguenin, Brukner, McCrory, Smith, Wajswelner & Bennell, 2005). Ante la falta de datos de prevalência en poblaciones deportistas, pueden ser interesantes algunos estudios que valoran poblaciones inespecíficas. En sujetos con dolor, estudios en pacientes con dolor de cabeza y cuello (Fricton, Kroening, Haley & Siegert, 1985), y dolor cervical (Fernández-de-Las-Penas, AlonsoBlanco & Miangolarra, 2007), obtuvieron prevalencias de puntos gatillo activos del 55% y el 50% de los casos respectivamente. En el caso del artículo de Fernández de las Peñas et al (2007) el porcentaje correspondía a PGM activos solo en los músculos suboccipitales. En un estudio observacional publicado recientemente, se encontraron puntos gatillo activos en el 100% de los 72 sujetos con dolor de hombro crónico que participaron en el estudio (Bron, Dommerholt, Stegenga, Wensing & Oostendorp, 2011). En cuanto las estrategias de intervención aplicadas por los fisioterapeutas para el tratamiento del SDM, pueden ser divididas en dos grandes grupos: el tratamiento conservador,

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que puede ser manual o instrumental, y la terapia invasiva de punción seca. Entre los tratamientos conservadores manuales de fisioterapia convencional que Simons et al (2002) describen, encontramos las técnicas de compresión, destacando la compresión isquémica y la liberación por presión, la masoterapia, el estiramiento analítico, el spray con estiramiento, técnicas de relajación postisométrica, como las descritas por Mitchell y Lewit, y técnicas de liberación posicional como la de Jones. Por otro lado, los tratamientos instrumentales conservadores más usados son los ultrasonidos continuos, la electroterapia u otras como el laser o las ondas de choque (Mayoral & Romay, 2005). En cuanto al otro gran bloque de estrategias de intervención, las de punción seca, se pueden dividir en superficiales, en las que la aguja no llega al músculo, y profundas, en las que sí introducimos la aguja en el músculo afectado. Entre las superficiales destaca la técnica de punción descrita por Baldry (2002). En la punción profunda, la más comúnmente aplicada es la técnica de entradas y salidas rápidas, descrita por Hong (1994). Actualmente ninguna de estas estrategias de intervención, ya sea de fisioterapia convencional o punción profunda, son consideradas, según la evidencia científica aportada por diversas revisiones publicadas al respecto (Rickards, 2006; Tough, White, Cummings, Richards & Campbell, 2009; Fernández-de-las-Peñas, Sohrbeck-Campo, Fernández-Carnero & Miangolarra-Page, 2005), como efectivas en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial. Esto es así, en parte, a causa del escaso número de artículos existentes y a la heterogeneidad de los mismos (Rickards, 2006). Una revisión sistemática publicada recientemente, analizando la efectividad de la fisioterapia convencional, encontró un nivel de evidencia B o moderado a corto plazo y C o limitado a largo plazo para el tratamiento de los puntos gatillo (Vernon & Schneider, 2009). Sin embargo, esta revisión no analizaba las mejoras en pacientes con síndrome de dolor miofascial exclusivamente, sino que también incluyó estudios en puntos gatillo latentes en sujetos sanos. Por otro lado, ninguna de estas revisiones intenta esclarecer cuál de los dos tipos de estrategias de intervención vistas anteriormente, utilizadas en muchos casos de

manera indiferente por los fisioterapeutas, podría ser más efectiva en base a la literatura científica. Así mismo, no realizan un análisis crítico de los estudios clínicos en base a características como el correcto diagnóstico de los puntos gatillo y la adecuada aplicación de la terapia. El análisis crítico de los estudios y los criterios de inclusión estrictos que se han desarrollado en esta revisión han dado lugar a muestras inferiores de estudios y a resultados diferentes respecto a las revisiones citadas anteriormente. Esta revisión tiene como objetivo evaluar la efectividad, en la reducción del dolor, de la fisioterapia convencional, englobándose las técnicas desarrolladas anteriormente, y de la punción seca profunda, mediante la técnica de entradas y salidas rápidas de Hong (1994), aplicadas en sujetos con síndrome de dolor miofascial. A su vez, se pretende comparar cual de ambas estrategias de intervención es más efectiva para disminuir el dolor en estos pacientes, en bases a los estudios publicados hasta la fecha. Por otro lado, se realizará un análisis crítico de los artículos incluidos, intentando esclarecer los motivos por los cuales se encuentran resultados contradictorios en la literatura. Metodologia Estrategia de búsqueda En Noviembre de 2010 se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos electrónicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (desde 1975), PubMed Central (desde 1975), PEDRO (Physiotherapy Evidence Database) y Science Direct (desde 1975). Las búsquedas fueron limitadas, solo en aquellos casos en los que era posible, a estudios publicados entre 1975 y la fecha de búsqueda, a estudios clínicos realizados en humanos y escritos en inglés o castellano. La estrategia de búsqueda realizada en Pubmed, con el mismo formato de búsqueda aplicado en el resto de bases de datos, está incluida en la tabla 1. Selección de los estudios El proceso de selección de los estudios fue desarrollado por un único investigador, aplicándose los criterios de inclusión establecidos, al igual que los procesos de

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Tabla 1. Estrategia de búsqueda en la base de datos electrónica Pubmed.

Myofascial pain

AND

(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8)

N=172

Myofascial pain syndrome

AND

(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8)

N=316

Trigger point

AND

(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8)

N=82

Trigger points

AND

(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8)

N=149

Sin duplicados (N=436)

#1Treatment #2Therapy #3Ischemic compression #4Pressure release #5Spray and stretch #6Massage #7Dry needling #8Acupuncture

búsqueda bibliográfica y evaluación de la calidad metodológica. Para su inclusión los trabajos debían ser estudios clínicos aleatorizados controlados que contaran con terapias de fisioterapia convencional o punción seca profunda aplicadas al síndrome de dolor miofascial en al menos un grupo de tratamiento, o estudios aleatorizados en los que la fisioterapia convencional y la punción seca profunda se encontraran en diferentes grupos comparados entre sí, sin importar en este caso la ausencia de grupo control. Para ser incluidos en la revisión los artículos debían mostrar un correcto diagnóstico del punto gatillo activo, con unos criterios mínimos que se han establecido como la localización mediante palpación del punto gatillo y el reconocimiento de su dolor habitual al presionar el mismo (Simons et al, 2002). Ante la falta de estudios clínicos aleatorizados que compararan estos dos tratamientos de forma específica, solo se obtuvieron artículos que valoraran alguna de estas terapias comparando su efectividad respecto a un grupo control, independientemente de que también evaluaran otras estrategias de intervención en otros grupos, en cuyo caso no se analizarán en la revisión. En cuanto al grupo control, éste no debía integrar ningún tipo de tratamiento real. En las terapias de punción cabe destacar que solo fueron incluidas técnicas de punción profunda en las que la aguja se introduce en el músculo. A su vez, éstas deberían provocar respuesta de espasmo local (REL), lo que se

asocia a una mayor efectividad de la técnica (Hong, 1994). De esta manera, no se incluyeron tratamientos de punción superficial ni de punción en puntos de acupuntura. Los estudios deberían medir la efectividad de las estrategias de intervención en fisioterapia por medio de la medición del dolor del PGM antes y después del tratamiento, ya sea por medio de algometría o escalas subjetivas del dolor. Evaluación de la calidad metodológica La calidad metodológica de los artículos fue evaluada por un único investigador mediante la escala PEDro (Maher, Sherrington, Herbert, Moseley & Elkins, 2003) que puntúa cada artículo con un máximo de 10, lo que se corresponde con la mayor calidad posible. De esta manera, cada uno de los criterios siguientes que se cumpla obtiene un punto: asignación aleatoria, ocultación de la asignación, similitud de los grupos al inicio con respecto a los indicadores pronósticos más importantes, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento adecuado, análisis del tipo intención de tratar, comparación estadísticas entre grupos informadas al menos un resultado clave y existencia de mediciones de punto y variabilidad para al menos un resultado clave. Resultados Resultado de la búsqueda En la búsqueda inicial en las bases de datos, se encontraron un total de 877 trabajos. Tras el

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proceso de selección de artículos, solo 7 fueron incluidos en la revisión (Hsieh, Kao, Kuan, Chen, Chen & Hong, 2007; Jaeger & Reeves, 1986; Hong, Chen, Pon & Yu, 1993; Gam, Warming, Larsen, Jensen, Hoydalsmo & Allon, 1998; Huguenin, Brukner, McCrory, Smith, Wajswelner & Bennell, 2005; Itoh, Katsumi, Hirota & Kitakoji, 2006; Fernández-Carnero, La Touche, Ortega-Santiago, Galan-del-Rio, Pesquera & Ge, 2010). En este aspecto, cabe destacar los rigurosos criterios de selección establecidos que han dado lugar a la exclusión de numerosos estudios, en base a aspectos metodológicos como el diagnostico incompleto de punto gatillo activo (Irnich, 2001; Irnich, 2002; Itoh, Katsumi, Hirota & Kitakoji, 2007; Gemmell, Miller & Nordstrom, 2008; Blikstad & Gemmell, 2008). A su vez, se excluyeron los artículos cuyo tratamiento estuviera enfocado exclusivamente a puntos gatillo latentes en sujetos sanos (Trampas, Kitsios, Sykaras, Symeonidis & Lazarou, 2010; Wang et al, 2010; Grieve, Clark, Pearson, Bullock, Boyer & Jarrett, 2011; Barnes, Gronlund, Little & Personius, 1997;

Hodgson & Fryer, 2006; Fryer & Hodgson, 2005; Ruiz-Saez, Fernández-de-las-Penas, Blanco, Martinez-Segura & Garcia-Leon, 2007; Ibáñez García & Alburquerque Sendín, 2008; Aguilera, Martín, Masanet, Botella, Soler & Morell, 2009; Ibanez-Garcia et al, 2009; SaizLlamosas, Fernández-Perez, Fajardo-Rodriguez, Pilat, Valenza-Demet & Fernández-de-LasPenas, 2009). En cuanto a los trabajos restantes, fueron excluidos por diferentes causas. De esta manera, el primero de ellos fue descartado por no medir las variaciones en el dolor del paciente antes y después del tratamiento (Delaney, Leong, Watkins & Brodie, 2002). Por otro lado, dos estudios fueron excluidos puesto que realizaban una técnica de punción seca, pero solo evaluaban las variaciones del dolor en otros puntos gatillo no tratados (Tsai, Hsieh, Kuan, Kao, Chou & Hong, 2012; Srbely, Dickey, Le & Lowerison, 2010). El estudio de Gulick et al tampoco fue aceptado ya que no se puede considerar como tratamiento manual una técnica de compresión isquémica realizada con una Backnobber II, un utensilio de plástico pensado para que los 31

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pacientes se apliquen a sí mismos presión en músculos a los que no pueden acceder (Gulick, Palombaro & Lattanzi, 2011). El estudio de Hanten fue descartado puesto que se trató a los pacientes tanto de puntos gatillo activos como inactivos, de manera indiferente (Hanten, Barrett, Gillespie-Plesko, Jump & Olson, 1997). Dos estudios más se rechazaron debido a la técnica de punción seca que llevaron a cabo (McMillan, Nolan & Kelly, 1997; Chu, 1997). Ésta se describe en el artículo de Mcmillan et al (1997) como “punción percutánea dentro de un punto gatillo activo. La aguja se mantuvo insertada durante uno o dos minutos”. En el trabajo de Chu (1997) se insertó una aguja electromiográfica en el músculo: “la inspección se hizo en diferentes profundidades y direcciones en búsqueda de la actividad eléctrica”. De esta manera, en ninguno de los dos casos las terapias empleadas buscaron provocar respuestas de espasmo local, por lo que no se aceptaron como técnicas de punción profunda adecuadas (Hong, 1994). Por último, dos estudios fueron excluidos puesto que la terapia no fue aplicada por un terapeuta, sino que consistía en autoestiramientos o automasajes que fueron enseñados al paciente para realizar en su domicilio, por lo que no fue considerada una manera fiable de valorar estas terapias (Edwards & Knowles, 2003; Michelotti, Steenks, Farella & Parisini, 2002). Todo este proceso se encuentra desarrollado en la figura 1. De entre los trabajos seleccionados, tres trataron el SDM mediante fisioterapia convencional (Hong et al, 1993; Jaeger & Reeves, 1986; Gam et al, 1998). Entre ellos, el estudio de Hong et al (1993) presentaba dos grupos diferentes de estas terapias, el masaje y el estiramiento con frío. De esta manera, se consideró que dos artículos, de Hong et al (1993) y Jaeger et al (1986), evaluaron el estiramiento con frío, y otros dos el masaje, ya sea aislado, en el caso de Hong et al (1993), o acompañado de ejercicios domiciliarios en el trabajo de Gam et al (1998). En los cuatro artículos restantes, se trataron los PGM mediante punción seca profunda (Hsieh et al, 2007; Huguenin et al, 2005; Itoh et al, 2006; Fernández-Carnero et al, 2010). Todos ellos utilizaron la técnica de entradas y salidas rápidas obteniendo REL. Las características de todos los artículos se encuentran detalladas en las tablas 2 y 3. En todos los artículos, los PGM activos

fueron diagnosticados con unos criterios mínimos de localización del PGM y reproducción de los síntomas del paciente. Tres de los artículos, de Gam et al (1998), Huguenin et al (2005) y Jaeger et al (1986), localizaron PGM

activos e hicieron énfasis en la reproducción de los síntomas del paciente al presionar el P G M , a u n q u e n o s e e s p e c i fi c ó s u identificación como un nódulo dentro de una banda tensa palpable. En otro de los artículos, el de Hsieh et al (2007), se mantiene el criterio de dolor reconocido por el paciente al presionar el PGM, pero además se localiza el punto como nódulo hiperirritable en una banda tensa. Por otro lado, los estudios de Itoh et al (2006) y Fernández-Carnero et al (2010) incluyen los dos criterios anteriores, además de la REL en la palpación, mientras que el estudio de Hong et al (1993) además incluye limitación del rango de movimiento articular. Calidad metodológica de los artículos incluidos Los artículos de fisioterapia convencional obtuvieron puntuaciones de 3 en el caso de Jaeger et al (1986), 4 en el artículo de Hong et al (1993) y 6 para Gam et al (1998). En cuanto a los de punción seca, Hsieh et al (2007) puntuó 5, Itoh et al (2006) 6, Huguenin et al (2005) 7 y Fernández-Carnero et al (2010) 8. Estos resultados se encuentran desarrollados en la tabla 4. Síntesis de los resultados Los resultados obtenidos por los diferentes artículos son contradictorios en algunos casos, con tendencia hacia la efectividad de las terapias analizadas, tal y como se muestra en las tablas 5 y 6. En el grupo de artículos que valoran punción seca, tres estudios de cuatro se muestran a favor de su uso, destacando serias limitaciones en cuanto a la realización de la técnica en el estudio de Huguenin et al (2005), que fue el único que no se mostró a favor de su aplicación, tal y como se expone en el apartado de discusión. Los resultados de los trabajos de Fernandez-Carnero et al (2010), Itoh et al (2006) y Hsieh et al (2007) presentan diferencias significativas entre grupos a favor de la efectividad de la punción seca profunda, tanto en el dolor a la presión 32

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Tabla 2. Características de los estudios que valoran la efectividad de la punción seca Estudio

Hsieh et al

Huguenin et al

Localización PGM

Infraespinoso

Glúteo

Fernánde z-Carnero et al

Masetero

Itoh et al

Cuadrado lumbar, iliopsoas, piriforme, glúteo mayor y medio, iliocostal lumbar e isquiotibiales .

Nº de pacientes

Tratamiento activo de punción profunda

Grupo control/ placebo

Técnica de punción seca profunda con jeringuilla (1-2 minutos)

Puntos gatillo activos del infraespinoso contralateral no tratados

Técnica de punción profunda con entradas y salidas rápidas de la aguja (0,30x25mm) buscando REL (1 min)

Medidas de dolor

Nº de Ses

Seguimiento

Escala analógica visual y dolor a la presión

Inmediatament e después del tratamiento

La aguja no atraviesa la piel, simula la técnica real

Escala analógica visual

Inmediatament e después, a las 24 y 72 horas

Punción profunda con entradas y salidas rápidas de una aguja (0,26x25mm) hasta provocar 5 REL como mínimo

La aguja (0,26x13mm) atravesó la piel unos milímetros

Dolor a la presión

Inmediatament e después

Punción profunda con entradas y salidas rápidas de la aguja (0,2x50mm) hasta provocar REL, después se mantiene durante 10 minutos más.

La aguja (0,2x50mm) no penetra la piel, se simula la técnica y se mantiene 10 minutos.

Escala analógica visual y Roland Morris Questionnair e

A la 1º, 2º, 3º y 6º semana tras el primer tratamiento

REL= Respuesta de espasmo local; Ses.= sesiones.

Tabla 3. Características de los estudios que valoran la efectividad de la fisioterapia convencional Estudio

Localización PGM

Hong et al

Trapecio superior

Gam et al

Cuello y hombro

Jaeger et al

Tratamiento de Número de fisioterapia pacientes convencional

Grupo control/ placebo

Medidas de los Número de resultados en el Seguimiento sesiones dolor

Dolor a la presión

(A) Estiramiento con frío (B) Masaje profundo

Masaje + ejercicios + falso Sin intervención ultrasonido

Trapecio 20 superior y elevador de la escápula

Estiramiento con frío

Lado sin tratar en pacientes con PGM activos bilaterales

Inmediatamente después

Escala analógica visual 8 y dolor a la presión

Después de cada tratamiento

Escala 1 analógica visual y dolor a la presión

Inmediatamente después

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Tabla 4. Detalle de las puntuaciones en la escala PEDRO de los artículos incluidos Estudio

Asig. aleat.

Asig. ocult.

Pronost. simil.

Ciego. sujet.

Ciego. terap.

Ciego. eval.

Seguim.

Intenc. tratar

Comp. grupos

Md. punto Varia.

Total

Hong (1993)

Sí

4/10

Jaeger (1986)

Sí

3/10

Gam (1998)

Sí

6/10

Huguenin (2005)

Sí

7/10

Itoh (2006)

Sí

6/10

Hsieh (2007)

Sí

5/10

Fdez-Carnero (2010)

Sí

8/10

Tabla 4. Asig. Aleat. = Asignación aleatoria; Asig. Ocult. = Asignación oculta; Pronost. Simil. = Pronóstico similar; Sujet. = sujeto; Terap. = Terapeuta; Eva. = evaluador; Seguim. = Seguimiento; Intenc. = Intención; Comp. = comparación; Md. = Medidas; Varia. = Variabilidad.

como en la EVA, frente a grupos control, sin tratamiento en un caso y placebo en los dos restantes, con valores de P<0,001 en todos los casos. De esta forma, Fernández-Carnero et al obtuvieron en el test ANOVA interacciones significativas entre la intervención y el tiempo en el dolor a la presión en el músculo masetero (F=62,5; P<0,001) y el cóndilo mandibular (F=50,4; P<0,001). En este trabajo se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos de punción seca profunda y de punción placebo en el dolor a la presión inmediatamente después del tratamiento con valores de P<0,001. En cuanto al estudio de Itoh et al (2006), en el grupo de punción seca, se encontraron interacciones significativas grupo-tiempo (F=20,2; P<0,001) en la EVA. En la comparación entre grupos, se encontraron diferencias significativas entre el grupo de punción profunda y el placebo a las 2 y 3 semanas después del tratamiento (P<0,001). En cuanto a Hsieh et al (2007), exponen que la intensidad del dolor en la EVA se vio significativamente reducida inmediatamente después de la punción en el lado tratado con valores de P<0,001, mientras que en el lado no tratado los valores fueron de P>0,005, no considerándose cambios significativos. En la comparación del lado tratado con punción profunda y no tratado, las diferencias fueron estadísticamente significativas (P<0,001). En este artículo también valoran los cambios en el

dolor a la presión, no solo en el músculo tratado, el infraespinoso, sino también en musculos alejados de la zona tratada como son el deltoides anterior y el extensor radial del carpo. De esta forma, en el lado de tratamiento, todas las mediciones en los músculos seleccionados mostraron un aumento significativo del dolor a la presión después del tratamiento (P<0,01) mientras que en el lado contralateral no tratado no se obtuvieron mejoras significativas (P>0,05). Los porcentajes de incremento de dolor a la presión fueron significativamente superiores (P<0,001) en el lado tratado respecto al no tratado. Por último, Huguenin et al (2005) encuentra que tanto el grupo placebo como el considerado de tratamiento mostraron mejoras significativas en la EVA inmediatamente después de la intervención con valores de P<0,001. De esta forma, la comparación entre grupos mostró resultados que no fueron considerados significativos (P>0,013). En el análisis de los trabajos que evalúan la fisioterapia convencional, dos de los tres artículos se mostraron a favor (Jaeger et al, 1986; Hong et al, 1993), con valores de diferencias entre grupos tratados y no tratados de P<0,001, mientras que el restante no obtuvo diferencias entre grupos en la EVA (P>0,005) (Gam et al, 1998). A su vez, este estudio presenta problemas en cuanto al abordaje del dolor miofascial, como se desarrolla en el apartado de discusión. Los artículos de Jaeger et 34

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al (1986), analizando estiramiento con frío y Hong et al (1993), con grupos que incluían el estiramiento con frío y el masaje, parecen encontrar una evidencia de que estas estrategias de intervención son superiores a no tratar o al grupo placebo respectivamente, encontrando diferencias entre grupos estadísticamente significativas en la EVA (P<0,001) y el dolor a la presión. Por otro lado, el artículo restante, de Gam et al (1998), no obtiene estos resultados, ya que no hubo cambios entre grupos en la EVA, obteniéndose valores de P>0,005. Sin embargo, sí encuentra diferencias significativas en la sensibilidad a la palpación de los PGM, utilizando una escala de puntuación de 0 a 3 (P<0,005). Si nos centramos en las terapias que analizaba cada artículo, vemos que en uno de los casos el masaje sí demostró ser efectivo frente al placebo en cuanto a disminuciones en la puntuación del dolor a la presión (Hong et al, 1993), mientras que en otro, el masaje con un protocolo de ejercicios añadido no lo fue en la EVA (Gam et al, 1998). Por otro lado, la técnica de estiramiento con frío resultó efectiva en los dos artículos que la analizaron (Hong et al, 1993; Jaeger et al, 1986), ambos midiendo dolor a la presión inmediatamente después del tratamiento. Ambas terapias han resultado ser efectivas en el tratamiento de dolor miofascial, sin olvidar el escaso número de trabajos que existen y el riguroso proceso de selección de artículos que se ha planteado, lo que ha dado lugar a un análisis diferente respecto a revisiones anteriores (Rickards, 2006; Tough et al, 2009; Fernándezde-las-Peñas et al, 2005). Si comparamos las estrategias de intervención de punción seca profunda con las de fisioterapia convencional, son las primeras las que han mostrado mejores resultados en la mayor parte de artículos de buena calidad analizados. Sin embargo, no resulta posible realizar una comparación objetiva que establezca cual de ambas terapias es más efectiva, ya que existen más artículos y de mayor calidad en las técnicas de punción profunda, lo que puede haber influido notablemente en los resultados obtenidos. Discusión Una vez realizada la búsqueda bibliográfica y el análisis de estos artículos, se hace evidente la

dificultad para poder llegar a conclusiones acerca de la efectividad real de estos tratamientos. En primer lugar, y el principal inconveniente, es el escaso número de artículos con el que se cuenta para el análisis. Después del proceso de selección de estudios, podemos apreciar que las muestras de artículos son inferiores a las de otras revisiones realizadas previamente, que ya de por sí obtuvieron muestras consideradas como demasiado pequeñas (Tough et al, 2009, Fernandez de las Peñas et al, 2005). Esto ha sido así después de llevar a cabo una estricta selección de los artículos, haciendo énfasis, sobre todo, en una correcta identificación y diagnóstico de los PGM activos y en adecuadas técnicas de tratamiento, todo ello frente a grupos control sin ninguna intervención o grupos placebo. Este aspecto ha sido decisivo en el escaso número de artículos que se analizan, puesto que la mayor parte de los artículos se centran en evaluar un único grupo terapéutico o en comparar diferentes tipos de tratamientos, sin que éstos hayan demostrado aún su efectividad por sí mismos frente al placebo. Esta situación también influye en cuanto un posible análisis de la efectividad de estas terapias en el ámbito deportivo. Solo uno de los estudios incluidos esta aplicado en sujetos deportistas (Huguenin et al, 2002), lo que hace evidente la necesidad de futuras investigaciones desarrolladas en sujetos deportistas, en los que los factores de activación y perpetuación son tan frecuentes. Fisioterapia convencional Si nos centramos en las estrategias de intervención de fisioterapia convencional (Tabla 6), podemos apreciar más claramente serias limitaciones. Todos los artículos son anteriores al año 2000 y presentan una escasa calidad metodológica. En base a los resultados, podemos apreciar una cierta tendencia predominante de estas terapias a disminuir el dolor, pero no podemos llegar a conclusiones definitivas en base a una muestra tan pequeña y en la que se han dado resultados poco homogéneos. Sin embargo, sí podemos valorar las posibles causas que han dado lugar a resultados tan contradictorios. Esta situación puede tener su origen en varios aspectos. En primer lugar, de forma más evidente, es la escasa calidad metodológica de los 3 artículos,

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Tabla 5. Resultados de los estudios que evalúan punción seca

Estudio

Resultados Número de pacientes por grupo

Grupo tratamiento

Comparación entre grupos

Grupo control

Grupo 1 Hsieh et al

Tratamiento: 14 Control: 14

EVA: P<0,001

EVA:P>0,005

EVA: P<0,001

PPT: P<0,001

PPT: P>0,005

PPT: P<0,001

EVA: P<0,001

Sin diferencias significativas entre grupos

Diferencia entre medias (95% IC): 79,1 (57,4-98,8)

Diferencia entre medias (95% IC): -8,0 (-21,8 4,4)

EVA: P<0,001

EVA: Sin cambios significativos

Grupo 2 Huguenin et al

Tratamiento: 29 Placebo: 30

FernándezCarnero et al

Tratamiento: n=6 Placebo: n=6

Itoh et al

Tratamiento: n=10 Placebo: n=9

P<0,001

P<0,001 en las primeras 3 semanas

Grupo 1: Tratamiento VS grupo control sin tratamiento. Grupo 2: Tratamiento VS grupo placebo

Tabla 6. Resultados de los estudios que evalúan fisioterapia convencional

Estudio

Número de pacientes por grupo

Resultados Grupo control

Comparación entre grupos

EVA: P< 0.001. -67%

EVA: No aplicado

No aplicado

PPT : P <0.001

PPT: Sin cambios significativos. P=0,18.

No especificado

Grupo tratamiento Grupo 1

Jaeger et al

Gam et al

Estiramiento: 15 Control:5

Masaje: 18 Control: 18

EVA: No especificado

EVA: No diferencias significativas entre grupos EVA: No especificado Index score: diferencias significativas: P<0,005

Grupo 2

Hong et al

Placebo:16 Masaje:16 Estiramiento: 19

PPT masaje: P<0,001 PPT: Sin cambios PPT estiramiento: significativos. P>0,1 P<0,001

Diferencias significativas de ambos grupos frente al placebo. P<0,001.

Grupo 1: Tratamiento VS grupo control sin tratamiento. Grupo 2: Tratamiento VS grupo placebo

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con puntuaciones de 3, 4 y 6. A este hecho hay que sumarle el pequeño tamaño de la muestra, nunca superior a 20 sujetos por grupo. No obstante, por otro lado, existen una serie de hechos que son claves a la hora de explicar la falta de homogeneidad de los estudios de fisioterapia convencional, aparte de la importancia del correcto diagnóstico de los PGM activos que nos aseguramos que todos los estudios incluidos llevan a cabo. El primer aspecto importante radica en la forma de aplicación de los tratamientos manuales por los diferentes terapeutas, siendo muy poco probable que las terapias se ejecuten del mismo modo, especialmente en aquellas como la masoterapia, que están muy influenciadas por el profesional que las lleve a cabo. Este hecho puede ser un motivo por el que es difícil encontrar homogeneidad en los resultados de los estudios de fisioterapia convencional. En segundo lugar, existe un factor clave en el abordaje de este tipo de pacientes, que la mayoría de los artículos analizados no tiene en cuenta. Todos los estudios se centran en tratar uno o varios PGM previamente seleccionados, siempre y cuando estén influenciando en el dolor que el paciente presenta, pero ninguno se preocupa de analizar la posibilidad de que éstos no sean los únicos PGM que se pueden encontrar activos, causando solo parte del dolor del paciente. Este aspecto será analizado en mayor profundidad en el apartado de análisis global, ya que esta situación tiene lugar tanto en los artículos de fisioterapia convencional como de punción seca profunda. Por último, tampoco se plantea la posibilidad de que existan factores perpetuadores de los PGM, siendo, en caso de que existieran, un abordaje puramente de inactivación del PGM, que solo resultaría eficaz en un corto período de tiempo. De esta manera, nos damos cuenta de la dificultad que plantea una rigurosa investigación de fisioterapia convencional en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial y podemos explicarnos la heterogeneidad de los resultados encontrados. Por otro lado, es destacable que todos los artículos de fisioterapia convencional obtuvieron diferencias significativas en la sensibilidad a la presión de los puntos gatillo, ya sea mediante algometría (Jaeger et al, 1986; Hong et al, 1993) o mediante escalas de sensibilidad a la

presión, como la usada en el artículo de Gam et al (1998). Punción seca profunda Los artículos que analizan las estrategias de intervención de punción profunda (Tabla 5) son más numerosos y presentan una calidad metodológica superior. Al igual que en los artículos de fisioterapia convencional, nos encontramos con resultados contradictorios. Sin embargo, en este caso, uno de los artículos, el de Huguenin et al (2005), presenta muchas dudas en cuanto a su metodología, más concretamente en cuanto a cómo realizan la técnica de punción. Ésta es estrictamente correcta, llevando a cabo entradas y salidas rápidas de la aguja provocando REL, por lo que no se excluyó en el proceso de selección de estudios. Los autores realizan la ténica en los glúteos, solo especificando la zona de punción como “cuadrante supero externo glúteo”. Sin embargo, como ya han mencionado varios autores previamente en referencia a este artículo, la técnica se realiza con una aguja de 25mm de longitud, lo que plantea serias dudas acerca de una correcta punción en una musculatura tan gruesa como la glútea, en la que se suelen usar agujas de hasta 7,5 cm, más aun en futbolistas entrenados como es el caso. Estos autores, refiriéndose a este artículo, incluso aseguran que esta intervención podría haber sido perfectamente un placebo, ya que la punción directa sobre PGM muy probablemente no hubiera ocurrido (Dommerholt, Mayoral del Moral & Gröbli, 2006). De este modo, la exclusión de este artículo, que es el único que no encontró las punción efectiva, hubiera producido resultados a favor de la punción profunda en todos los casos, con valores de P<0,001 en todas las mediciones de dolor a la presión y VAS. Este hecho nos indica que existe una cierta evidencia de la efectividad de la punción profunda para tratar el síndrome de dolor miofascial. Esto es así ya que los únicos tres artículos que encontramos en la literatura, que respetan los criterios de selección que se han planteado, encuentran diferencias significativas entre el grupo de tratamiento y el control sin tratamiento o placebo. Otro de los artículos que merece una mención especial por plantear algunas dudas en su metodología es el estudio de Hsieh et al (2007). En este estudio, al igual que ocurría en el de

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Jaeger et al (1986) de fisioterapia convencional, utilizan como grupo control el lado contralateral al tratado en pacientes con PGM activos bilaterales. Este hecho nos puede hacer pensar que no estamos ante un grupo control adecuado, pues el PGM activo que no se trató muy probablemente se vio influenciado por las terapias que se aplicaron en el lado contralateral. El mejor ejemplo de esta situación lo aporta un estudio publicado en 2004, en el que se observó que la punción aplicada sobre un PGM activo provoca ruido de placa motora en los mismos músculos del lado contralateral en el 61% de los casos, sin que esta situación se produjera al tratar PGM latentes (Audette, Wang & Smith, 2004). Este hecho hace evidente la influencia de cambios a nivel del SNC sobre la disfunción y el dolor de tipo miofascial. De esta manera, el grupo control utilizado en el estudio no puede ser considerado como válido. En una valoración global de todos los artículos de punción seca profunda podemos apreciar como todos los trabajos realizan mediciones inmediatamente después de la técnica. Este hecho es importante puesto que los resultados estarán influenciados por el llamado dolor postpunción, es decir, el dolor que aparece tras cualquier técnica de punción dentro del músculo, que suele durar unas horas y está asociado al daño tisular que es capaz de provocar la aguja (Simons et al, 2002; Torres, Mayoral & Díez, 2004). Este dolor debería ser considerado en todos los estudios que utilicen punción seca profunda, planteándonos que las mediciones aisladas, tan inmediatas después de acabar la técnica, no sean las más adecuadas. Este podría ser el motivo por el que en el estudio de Fernández-Carnero et al (2010) la mejora en el dolor a la presión fue más importante en el cóndilo mandibular, es decir, una posible zona de dolor referido, que en el propio músculo masetero. En cuanto a los problemas y limitaciones que se plantean al investigar las terapias de punción seca, destacan las dificultades para llevar a cabo una técnica placebo (White, Lewith, Hopwood & Prescott, 2003) que simule ser la misma estrategia de intervención de cara al paciente. Los artículos analizados optan por presionar con la aguja sin atravesar la piel, como son los casos de Itoh et al (2006) y Huguenin et al (2005), o atravesándola unos milímetros, en el trabajo de

Fernández-Carnero et al (2010). Estas intervenciones generan la discusión de que estamos estimulando mecanismos que podrían ser capaces de disminuir el dolor de una manera similar a la que realiza la punción superficial. Esto es así en el caso de producir dolor, por un estímulo en las fibras Aδ y C capaz de activar mecanismos inhibitorios del dolor. Se piensa que incluso por la simple presión de la aguja sobre la piel sin atravesarla, ni producir dolor, se pueden estimular mecanoreceptores, activando aferencias táctiles capaces de influir sobre el sistema límbico y, por tanto, sobre reacciones emocionales y hormonales (Lund & Lundeberg, 2006). En algunos casos, como el artículo de Fernández-Carnero et al (2010), se puede considerar que el procedimiento elegido placebo representaba una tratamiento real de punción superficial, como han comentado otros autores en referencia a este trabajo (Dommerholt, 2010), ya que la piel se atravesaba con la aguja unos milímetros. Por otro lado, es destacable que a pesar de que existen escasos artículos que hayan demostrado la efectividad de la punción seca profunda (Fernández-Carnero et al, 2010; Hsieh et al, 2007; Itoh et al, 2006), sí existen más trabajos que han comparado su efectividad con otra tratamiento que sí ha sido sujeto a mayor investigación, como es la infiltración de sustancias (McMillan et al, 1997; Hong et al, 1994; Cummings & White, 2001). En todos estos artículos no se han encontrado diferencias significativas entre los grupos tratados con infiltración y con punción seca profunda, por lo que ambas técnicas podrían ser consideradas igualmente efectivas para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial. Análisis global En este apartado se quieren destacar una serie de hallazgos comunes en todos los artículos analizados que nos pueden ayudar a esclarecer por qué existen resultados tan contradictorios de la investigación en tratamiento de dolor miofascial. En primer lugar, debemos tener en cuenta que el síndrome de dolor miofascial frecuentemente se presenta con la afectación de numerosos músculos que tienen puntos gatillo activos, siendo poco habitual la presencia de un único punto gatillo en los dolores crónicos y de afectación

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muy amplia, que son los que se analizan en la mayoría estos artículos. De esta manera, si seleccionamos uno o varios puntos gatillo para su tratamiento en un paciente con dolor, sin haber analizado la presencia de todos los posibles puntos gatillo activos, será muy improbable que obtengamos una efectividad de la estrategia de intervención cuando pedimos al paciente que valore su mejora en la EVA. Esto es así puesto que solo estamos tratando parte de su problema, es decir, parte del grupo de puntos gatillo activos que probablemente presentara el paciente. Este hecho parece obvio y normalmente se respeta en la clínica por parte de los fisioterapeutas que conocen el abordaje del síndrome de dolor miofascial. Sin embargo, varios de los artículos analizados no respetan esta situación. Dos de los tres artículos que no tienen en cuenta este planteamiento, los de Huguenin et al (2005) y Gam et al (1998), encontraron que los tratamientos no habían sido efectivos frente al grupo placebo en la disminución de la EVA. Estos son los dos únicos artículos revisados que no han obtenido buenos resultados de las técnicas. En el caso de Huguenin et al (2005) se realiza punción profunda en la musculatura glútea en pacientes con dolor en la cara posterior del muslo, sin tener en cuenta otros músculos que no fueron valorados y que refieren dolor a la cara posterior del muslo, como el piriforme o los isquiosurales (Simons et al, 2002). El segundo caso es el artículo de Gam et al (1998). En él se describe cómo los pacientes seleccionados con dolor de cuello y hombro, de más de tres meses de evolución, presentaban menos de 10 puntos gatillo activos. Sin embargo, posteriormente, el tratamiento de fisioterapia convencional fue aplicado a un máximo de 5 puntos gatillo. Esta puede ser la causa por la que estos artículos no han encontrado estas estrategias de intervención efectivas. Incluso estos resultados ahora nos parecen razonables, puesto que lo más improbable sería que tratando una parte del problema éste se resuelva por completo. Es destacable que solo uno de los 7 artículos que valoramos en esta revisión llevó a cabo una correcta exploración de todos los posibles músculos capaces de producir el dolor del paciente. Este es el caso del estudio de Itoh et al (2006), que además describe el número medio de puntos gatillo activos que se encontraron y se trataron mediante punción seca profunda en cada

grupo. Estos valores son de 2,2 puntos gatillo activos por paciente (entre 1 y 4) en el grupo que fue tratado con punción profunda en la primera fase y de 2,6 (entre 2 y 5) en el grupo que recibió la punción falsa en un primer momento. Este artículo es el único que encuentra cambios significativos en la EVA en el grupo de tratamiento frente al placebo. Toda esta reflexión y la posterior concordancia en los resultados en las EVA en todos los artículos, se puede considerar una de las conclusiones principales de este artículo. Esto es así ya que también nos puede servir como guía de la evaluación de la calidad del abordaje del dolor miofascial que se lleva a cabo en cualquier artículo que encontremos en la literatura. Por otro lado, una vez valorado lo que implica el uso de la EVA en el estudio del dolor miofascial, es importante hablar de otros instrumentos de medida que se han utilizado para estimar los cambios en el dolor. Este es el caso del algómetro, que se utiliza en cuatro de los artículos analizados y la escala index score, utilizada en el estudio de Gam et al (1998), en la que el propio paciente nos indica cuál es su dolor a la presión. En este caso, en un principio, el hecho de que solo se trate un único punto gatillo activo es adecuado si lo que queremos es valorar el dolor a la presión para ese punto, al contrario de lo que ocurría con la EVA. Sin embargo, esto tampoco parece lo más adecuado, ya que el punto tratado podría encontrarse en la zona de dolor referido de otro punto gatillo primario, el cual habría de ser tratado para desactivar el punto gatillo por completo, tal y como describen Simons et al (2002). Cabe destacar que todos los artículos que utilizaron mediciones de dolor a la presión encontraron diferencias significativas entre el grupo de tratamiento y el placebo, ya sea en fisioterapia convencional o punción seca. En este sentido, Jaeger et al (1986) lleva a cabo un análisis muy interesante. Éste consiste en calcular la correlación estadística entre la disminución en la EVA y en el dolor a la presión con el tratamiento de un solo punto gatillo. Tal y como se esperaba, no se da una correlación significativa entre ambas disminuciones en el dolor, produciéndose una disminución mucho mayor en el dolor a la presión que en la EVA. Ellos explican esta situación del mismo modo que se ha hecho en este trabajo: “el fracaso de estas

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correlaciones para lograr significancia estadística puede ser explicada por el hecho de que la mayoría de los sujetos presentaban un dolor compuesto por varios músculos”. A pesar de ello, como ya se ha visto, tres de los cuatro artículos que utilizan la VAS no tienen en cuenta este hecho, a pesar de que ya había quedado patente en este artículo de Jaeger et al (1986), el más antiguo de todos, publicado en 1986. De esta manera, según todo lo visto anteriormente, podemos argumentar que es absolutamente necesario llevar a cabo una exploración completa y posterior tratamiento de todos los posibles puntos gatillo activos, independientemente de que estemos valorando el dolor a la presión o la escala visual analógica. Por otro lado, de cara a futuras investigaciones, sería muy interesante un trabajo bien planteado, con una completa exploración de todos los puntos gatillo activos, que midiera los cambios tanto en la EVA como en el dolor a la presión frente al placebo. Por último, en un análisis de las limitaciones de esta revisión, cabe destacar la ausencia de varios revisores ciegos independientes para las tareas de selección de los artículos, evaluación de la calidad metodológica y extracción de la información. Estas funciones fueron realizadas por un único investigador, lo que puede haber dado lugar a una pérdida de objetividad en el proceso de selección de artículos. A su vez, el número de bases de datos analizadas puede considerarse escaso y la búsqueda en otras bases de datos podría haber aportado nuevos estudios dando lugar a más trabajos incluidos en la revisión. Conclusiones Existe un escaso número de artículos, con una calidad metodológica aceptable, que evalúen la efectividad de las estrategias de intervención analizadas frente a grupo control sin tratamiento o placebo. Es frecuente encontrar en la literatura trabajos en los que no se lleva a cabo un correcto abordaje del dolor miofascial, destacando aspectos como un diagnostico incompleto o una mala ejecución de la técnica. Solo uno de los artículos seleccionados explora y trata la totalidad de los posibles puntos gatillo activos existentes, lo que es totalmente necesario

para la correcta investigación en el dolor miofascial. Los dos grupos de terapias analizadas se muestran como efectivas en el tratamiento del dolor miofascial. A su vez, la punción seca profunda ha obtenido mejores resultados que la fisioterapia convencional. Sin embargo, no es posible establecer si una terapia es superior a la otra, dado el escaso número de artículos analizados y las grandes diferencias en cuanto a la calidad metodológica de los estudios. Es necesaria una mayor investigación de calidad sobre la efectividad de estos tratamientos, a través de ensayos clínicos randomizados con grupos placebo y respetando los aspectos metodológicos desarrollados en esta revisión Bibliografia Aguilera FJ, Martín DP, Masanet RA, Botella AC, Soler LB, Morell FB. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:515-20. Audette JF, Wang F, Smith H. Bilateral activation of motor unit potentials with unilateral needle stimulation of active myofascial trigger points. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:368-74. Baldry P. Superficial versus deep dry needling. Acupunct Med. 2002;20(2-3):78-81. Barnes MF, Gronlund RT, Little MF, Personius WJ. Efficacy study of the effect of a myofascial release treatment technique on obtaining pelvic symmetry. J Bodyw Mov Ther. 1997;1:289-96. Blikstad A, Gemmell H. Immediate effect of activator trigger point therapy and myofascial band therapy on non-specific neck pain in patients with upper trapezius trigger points compared to sham ultrasound: A randomised controlled trial. Clinical Chiropractic. 2008;11:23-9. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RA. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in

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> REVISÃO DA LITERATURA Avaliação Isocinética da Musculatura Flexora e Extensora do Joelho no Síndorme da Dor Patelo-Femoral - Revisão da Literatura LisianePiazza1, Thiele de Cássia Libardoni2, Gilmar Moraes Santos3

>RESUMO

Lisiane Piazza Fisioterapeuta. Mestre em Ciências do Movimento Humano (CEFID-UDESC), Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT), Passo Fundo, RS, Brasil 1 lisiane_piazza@yahoo.com.br

Thiele Libardon Fisioterapeuta. Mestranda em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC, Brasil 2 Gilmar Moraes Santos Fisioterapeuta, Doutor em Fisioterapia, Coordenador do Mestrado em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC, Brasil 3

Introdução: A Síndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) é uma das desordens musculoesqueléticas mais frequentes que acometem a articulação do joelho, ocorrendo principalmente em mulheres jovens e fisicamente ativas. A avaliação isocinética tem sido amplamente utilizada como método para determinar o padrão funcional de força, equilíbrio muscular, quantificando valores do torque, trabalho e potência de grupos musculares. Relevância: Conhecer as alterações no torque da musculatura flexora e extensora do joelho de sujeitos com SDPF torna-se relevante, uma vez que estas podem repercutir na funcionalidade destes sujeitos. Objetivo: Revisar a literatura sobre a avaliação isocinética dos flexores e extensores do joelho na SDPF. Métodos: Foram pesquisados artigos acessados por meio da base de dados do portal de periódicos da Capes, além de teses realizadas dentro da área. Os unitermos usados para a busca foram: “Síndrome da Dor Patelofemoral”, “dor patelofemoral”, avaliação isocinética”, “flexores do joelho”, “extensores do joelho” e “torque” nas línguas portuguesa e inglesa. Resultados e Conclusão: Sujeitos com SDPF apresentam menor pico de torque e consequentemente menor força da musculatura flexora e extensora do joelho, o que pode acarretar em dificuldade para realização das atividades funcionais neste grupo de indivíduos. Sendo assim, o fortalecimento desta musculatura parece ser um importante parâmetro a ser considerado tanto na prevenção como no tratamento desta afecção. Palavras-chave: Síndrome da Dor Patelofemoral, joelho, avaliação isocinética, torque, força muscular. >ABSTRACT Background: Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is one of the most common musculoskeletal disorders that affect the knee joint, occurring mainly in young and physically active. The isokinetic evaluation has been widely used as a method to determine the pattern of functional strength, muscle balance, quantifying values of torque, work and power of muscle groups. Relevance: To understand the changes in torque of flexor and extensor muscles of the knee of subjects with PFPS is relevant, since these can affect the functionality of these subjects. Objective: To review the literature on the isokinetic assessment of flexor and extensor knee in PFPS. Methods: We searched for articles accessed through the database of CAPES periodical portal, as well as theses held within the area. The keywords used for searching were: "Patellofemoral Pain Syndrome", "patellofemoral pain" isokinetic "," knee flexor"," knee extensors "and" torque "in Portuguese and English. Results and Conclusion: Subjects with PFPS have lower peak torque and consequently lower strength of flexor and extensor knee muscles, which can result in difficulty in performing functional activities in this group of individuals. Therefore, the strengthening of these muscles appears to be an important parameter to be considered in both the prevention and treatment of this condition. Keywords: Patellofemoral Pain Syndrome, knee, isokinetic evaluation, torque, muscle strength.

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Introdução Uma das desordens musculoesqueléticas mais frequentes que acometem a articulação do joelho é a Síndrome da Dor Patelofemoral (SDPF). Sua incidência é maior em populações fisicamente ativas como adolescentes e adultos jovens (Thijs et al 2007; Alaca et al,2002) ocorrendo com maior frequência entre as mulheres em função das diferenças estruturais na largura da pelve, anteversão femoral, ângulo Q, torção tibial, força do quadricípite e lassidão ligamentar do joelho (Tumia &Maffullil, 2002). A etiologia da SDFP ainda é incerta, sendo a causa mais comum o mau posicionamento da patela (Wilson, 2007). Entre outros fatores citados na literatura, estão o aumento do ângulo Q, a insuficiência do vasto medial oblíquo e a fraca ativação das fibras posteriores do glúteo médio (Venturini et al, 2006). Além disso, há destaque para a eversão excessiva da articulação subtalar, levando a compensações biomecânicas que sobrecarregam a articulação do joelho (Fredericson & Powers, 2002). As atividades funcionais praticadas pelos sujeitos com SDPF estão muitas vezes associadas à sensação de dor ou desconforto, o que pode resultar em modificações nos padrões de caminhar, sendo esta uma estratégia adotada por estes sujeitos para reduzir as demandas musculares e consequentemente a dor (Powers, et al., 1997; Grenholm et al., 2009). Estas modificações nos padrões de caminhar podem levar a alterações na distribuição de pressão plantar e na força dos músculos dos membros inferiores, em especial do quadricípite, uma vez que este músculo é considerado o estabilizador primário do joelho na marcha, principalmente durante a resposta a carga (Powers et al., 1997). Adicionalmente, a força ou o torque deste grupo muscular pode ser um importante fator para determinar as características da marcha e a habilidade funcional nas pessoas com SDPF, uma vez que maior torque do músculo quadricípite pode estar associado com maior velocidade da marcha e comprimento do passo (Powers et al., 1997). A avaliação isocinética tem sido amplamente utilizada nas últimas décadas como método para se determinar o padrão funcional de força e de equilíbrio muscular, permitindo quantificar valores absolutos do torque, do trabalho e da potência de grupos musculares, bem como

valores relativos, ou seja, da proporção agonista/ antagonista de tais grupos (Terreri, Greve; Amatuzzi, 2001). Embora a avaliação da força muscular através da dinamometria isocinética não ocorra em condições do dia-a-dia dos sujeitos, ela é considerada a forma mais objetiva de avaliação da força muscular e segundo Powers et al. (1997), alterações no torque muscular observadas através deste tipo de avaliação podem refletir em alterações na realização de atividades funcionais como a marcha de sujeitos com SDPF. Se levarmos em consideração que a resistência e a força dos flexores e especialmente dos extensores do joelho são fundamentais à função normal desta articulação e de todo membro inferior, prevenindo sobrecargas articulares, durante as atividades funcionais, tais como a marcha, agachamento, subida e descida de escadas. (Hart et al, 2010; Gur; Çakin, 2003), avaliar o torque e consequentemente a força deste grupo muscular torna-se relevante em sujeitos com SDPF, para que, caso alterações sejam observadas, possamos elaborar programas de reabilitação adequados para estes sujeitos. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo revisar a literatura sobre a avaliação isocinética da musculatura flexora e extensora do joelho em sujeitos com Síndrome da Dor Patelofemoral. Metodologia Para a realização deste estudo, foram pesquisados artigos das revistas que são acessadas por meio da base de dados do portal de periódicos da Capes. Os unitermos usados para a busca dos artigos foram: “Síndrome da Dor Patelofemoral”, “dor patelofemoral”, avaliação isocinética”, “flexores do joelho”, “extensores do joelho” e “torque” nas línguas portuguesa e inglesa. Foram incluídos estudos que realizaram uma avaliação isocinética da musculatura flexora e extensora do joelho em sujeitos com SDPF, disponíveis em língua inglesa e portuguesa, não sendo adotado nenhum limite para o período de publicação. Após a busca foi realizada a seleção dos títulos e em seguida dos resumos por dois avaliadores independentes. Após a seleção destes resumos foi realizada a busca dos artigos para

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leitura destes na íntegra. Discordâncias entre os avaliadores foram resolvidas por consenso, sendo que, nos casos em que isto não foi possível, um terceiro avaliador foi consultado. Por meio do procedimento de busca, foram identificados inicialmente 144 artigos utilizando o unitermo “Síndrome da Dor Patelofemoral”, 162 com o unitermo “dor patelofemoral”, 111 com “avaliação isocinética”, 195 com o unitermo “flexores do joelho”, 182 com “extensores do joelho” e 20 com “torque”, considerando-os nas línguas portuguesa e inglesa. Após a seleção dos títulos dos artigos, relacionados com a avaliação isocinética dos flexores e extensores do joelho nos sujeitos com SDPF e a leitura dos resumos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram selecionados, ao final, 43 artigos, dos quais foi realizada a leitura na íntegra. Após esta etapa, 10 artigos atenderam aos critérios de inclusão. Adicionalmente, foi incluída uma tese referente ao assunto totalizando, portanto, 11 estudos ao término do processo de busca. A tabela 1 apresenta os principais aspectos abordados pelos estudos selecionados na presente revisão. Discussão Diversos estudos foram realizados avaliando o torque dos flexores e extensores do joelho utilizando a dinamometria isocinética em sujeitos com dor patelofemoral. Estes diferem quanto a velocidade do teste, tipo de contração e parâmetros de análise, sendo as velocidades de 60°/s e 180°/s, a contração concêntrica e o pico de torque os principais parâmetros analisados pelos autores. A redução no pico de torque da musculatura flexora e extensora do joelho é um achado comum entre os autores (Powers, et al., 1997; Callaghan, Oldham, 2004; Kaya, et al., 2010; Alaca et al, 2002; Ott et al, 2011). Considerando que o pico de torque representa o valor máximo de torque encontrado na amplitude de movimento, calculado a partir do produto da força máxima pela distância da aplicação desta força ao centro de rotação do eixo do movimento (Terreri, Greve, Amatuzzi, 2001), podemos inferir que, ao apresentar um menor pico de torque, os sujeitos com SDPF apresentam

também uma menor força da musculatura avaliada. Segundo Dvir, (2002), estudos da performance do quadricípite, sob condições isocinéticas, em pacientes com SDPF, mostram uma dependência da velocidade de teste. Esse relacionamento é evidente não apenas nos escores de torque, mas também na forma da curva do torque, particularmente a baixas velocidades de teste. Velocidades altas podem levar a uma inabilidade de se encontrar anormalidades na curva de torque e no momento concêntrico ou excêntrico em sujeitos com SDPF. Ao contrario dos testes em velocidades mais baixas, onde alterações tanto na curva de torque como no torque foram encontrados em sujeitos com distúrbios na articulação patelofemoral (Dvir, 2002). As velocidades do teste também podem estar relacionadas com a intensidade da dor apresentada por estes sujeitos, pois há uma tendência de ocorrer uma menor intensidade de dor em velocidades médias ou altas, o que está relacionado com o fato de que nestas velocidades a articulação está exposta por um tempo mais curto à resistência externa, levando a uma carga mais baixa na articulação patelofemoral e assim a um potencial de inibição reduzido. Além disso, o arco reflexo pode ser muito lento para reagir e inibir o quadricípite (Dvir, 2002). Estas afirmações corroboram com o estudo de Herrington (2001), o qual observou maiores níveis de percepção de dor a 60° ∕ s em sujeitos com SDPF, comparado com a velocidade de 180°/s, tanto antes quanto após a aplicação de um taping patelar (a percepção de dor foi inversamente proporcional à velocidade do teste). Segundo o autor, com o joelho movendose a 60° ∕ s a duração da aplicação da carga é dois terços maior do que quando se move a 180° ∕ s. O efeito da velocidade de contração na dor pode ter significantes implicações para a reabilitação de pacientes com SDPF usando o dinamômetro isocinético. O uso de altas velocidades pode aparentemente reduzir a dor destes pacientes. Como as altas velocidades são também mais funcionais, estas demonstram ser mais apropriadas para reabilitação da força do quadricípite em sujeitos com SDPF (Herrington, 2001). Adicionalmente, segundo Dvir, (2002), o exame clínico de pacientes que sofrem de dor

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Tabela 1 – Principais aspectos relativos aos estudos incluídos na revisão de literatura. Autores

Variável analisada

Tipo de contração

Musculatura avaliada

Velocidade angular

Principais resultados

Powers et al. (1997)

Torque

Isométrica

Extensores do joelho

Menor torque isométrico máximo em sujeitos com SDPF.

Herrington (2001)

Pico de torque

Concêntrica

Extensores do joelho

60°/s e 180°/s

Melhora do pico de torque após aplicação de taping patelar em sujeitos com SDPF.

Witvrouw et al. (2000)

Pico de torque

Concêntrica

Flexores e extensores do joelho

60°/s, 180°/s e 240°/s

Sem diferença significativa entre grupos com e sem SDPF.

Alaca et al. (2002)

Pico de torque, potência média e índice de resistência

Concêntrica

Flexora e extensora do joelho

60°/s e 180°/s

Aumento no pico de torque, potência média e índice de resistência após 6 semanas de treinamento de sujeitos com SDPF.

Souza (2005)

Torque

Isométrica

Extensora do joelho

Sem diferença significativa entre grupos com e sem SDPF.

Callaghan e Oldham (2004)

Pico de torque

Concêntrica

Extensora do joelho

90°/s

Menor pico de torque em sujeitos com SDPF.

Piva et al. (2009)

Pico de torque

Isométrica

Extensora do joelho

Sem relação entre torque isométrico máximo e escore funcional.

Kaya et al. (2010)

Pico de torque

Concêntrica

Extensora do joelho

60°/s e 180°/s

Menor pico de torque no membro com dor patelofemoral a 60°/s.

Não consta

Torque extensor excêntrico relacionado com capacidade funcional e nível de dor em mulheres com SDPF.

Sujeitos saudáveis apresentaram um maior aumento no pico de torque extensor do joelho em comparação aos sujeitos com SDPF que sentiram dor após 20 minutos de exercícios aeróbicos.

A força extensora do joelho com S D P F f o i u m s i g n i fi c a n t e preditor dos resultados de escores funcionais (Lisholm e Tegner).

Nakagawa et al. (2011)

Ott et al. (2011)

Natri, Kannus e Järvinen (1998)

Torque

Excêntrico

Isométrica

Extensora do joelho

patelofemoral frequentemente revela que um dos mecanismos comuns para evitar a dor é “uma relutância, voluntária ou involuntária, para iniciar e manter uma contração forte do quadricípite”. Essa dor é provavelmente o principal obstáculo para a geração de um torque normal do quadricípite quando esse é medido em pacientes com SDPF. Sendo assim, a melhora

nos sintomas é frequentemente acompanhada por uma performance melhorada do quadricípite. Entretanto, outros autores não encontraram relação entre a dor e a produção de torque em sujeitos com SDPF. Powers et al. (1997), observaram um menor torque isométrico máximo dos extensores do joelho em sujeitos com dor patelofemoral em comparação com os sujeitos

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sem essa afecção, além de níveis médios de 4,4cm de dor na Escala Visual Analógica da Dor (EVA) nos sujeitos com SDPF. No entanto, quando se correlacionou a dor com o torque extensor do joelho, estas variáveis aparentaram serem completamente independentes uma da outra, ou seja, o torque extensor não foi afetado pela dor. Os autores explicam este achado pelo fato de que os pacientes que lidam com dor persistente tendem a se proteger durante atividades em que eles esperam sentir dor. Possivelmente, para evitar a dor, os pacientes podem não produzir os valores máximos de torque que realmente refletem sua força. De forma semelhante, Souza (2005) afirma que a dor não é um fator limitante na produção do torque. No entanto, ambos os estudos avaliaram o torque isométrico, o que poderia explicar o fato de não ter ocorrido uma relação entre o torque e a dor apresentada pelos sujeitos uma vez que neste tipo de contração não ocorre variação angular como nas contrações concêntricas e / ou excêntricas e conseqüente deslocamento da patela no sulco troclear , que altera as regiões de pressão na articulação patelofemoral com consequente desencadeamento de um quadro doloroso (Haupenthal & Santos, 2006). Além de realizar uma avaliação isocinética, Powers et al. (1997), analisaram a marcha dos sujeitos com SDPF em diferentes situações (superfície nivelada, escada e rampa) a fim de determinar a influência da dor e da fraqueza muscular nas variáveis da marcha, observando que o torque isométrico do músculo quadricípite estava associado com a velocidade da marcha e o comprimento do passo, sugerindo que a força deste grupo muscular possa ser um importante fator para determinar as características funcionais das pessoas com dor patelofemoral. Esta relação entre o torque dos extensores do joelho e a marcha pode ter ocorrido, pois o quadricípite femoral atua como o estabilizador primário do joelho, especialmente durante a resposta à carga, quando o momento flexor do joelho é maior, sendo necessária a atividade destes músculos para suportar a postura fletida do joelho (POWERS et al., 1997). Nesse sentido, outros estudos também tem relacionado alterações no torque da musculatura do joelho e a funcionalidade de sujeitos com SDPF. Nakagawa et al. (2011) constatou que

quanto maior o torque extensor excêntrico do joelho, maior é a capacidade funcional e menor a dor relatada na última semana de sujeitos com SDPF. Natri, Kannus e Järvinen (1998), observaram que a força extensora do joelho pode ser preditora de resultados de escores funcionais (Lisholm e Tegner), pois quanto menor a diferença na força entre o membro afetado e não afetado, melhores os resultados. Sendo assim, a restauração de uma boa força da musculatura envolvida na articulação do joelho, especialmente do quadricípite, bem como da função na extremidade afetada é importante para a recuperação do sujeito. Discordando destes achados Piva et al., (2009), ao avaliar o pico de torque isométrico dos extensores do joelho, não observaram relação entre o torque isométrico extensor do joelho e os escores obtidos por um questionário específico para função física do joelho. Witvrouw et al. (2000), avaliaram a força isocinética do quadricípite e dos isquiotibiais, mensurando o pico de torque concêntrico dos flexores e extensores do joelho através do dinamômetro isocinético, nas velocidades de 60, 180 e 240°∕s. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas no pico de torque entre os grupos, no entanto, os sujeitos com dor patelofemoral demonstraram menores valores de torque para cada velocidade de teste para o quadricípite comparados com o grupo controle. Em relação aos isquiotibiais foi também observada uma pequena diferença no torque entre os grupos e esta diferença foi somente no teste com maior velocidade. No entanto, essa alteração na força isocinética não foi considerada um fator predisponente a disfunção patelofemoral. Alaca et al. (2002), realizaram um protocolo de treinamento no dinamômetro isocinético para os flexores e extensores de joelho em sujeitos com SDPF. Os parâmetros analisados foram o pico de torque, potência média e índice de resistência nas velocidades de 60 e 180°∕s. Após seis semanas de treinamento, observou-se um aumento do pico de torque, trabalho total e potência muscular a 60 e 180 °∕s tanto para os flexores quanto para os extensores, sendo o ganho no pico de torque extensor a 60°∕s (19%) maior que a 180 °∕s (15%), demonstrando que exercícios de fortalecimento isocinético podem

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ajudar a prevenir a perda da força encontrada em sujeitos com SDPF. Callaghan e Oldham (2004) investigaram a atrofia e a força do quadricípite femoral de sujeitos com e sem SDPF através de mensurações da área de secção transversal do músculo e pico de torque em cadeia cinética fechada na velocidade de 90°/s. Os autores não observaram diferenças entre os grupos na área de secção transversal do músculo quadricípite, porém observaram um menor pico de torque nos sujeitos com SDPF, não sendo observada correlação entre o pico de torque e a área de secção transversal do quadricípite, indicando que pacientes com SDPF possuem menor torque na musculatura extensora do joelho que não pode ser explicado pela atrofia muscular. Kaya et al. (2010), avaliaram o pico de torque concêntrico dos extensores do joelho nas velocidades de 60°/s e 180°/s, além de avaliar o volume e a área de secção transversal e a função do membro inferior de mulheres com SDPF. Os autores observaram um menor pico de torque no membro com dor na articulação patelofemoral na velocidade de 60°/s. No entanto, não foi observada uma correlação entre o volume do quadricípite, o torque e a função do membro inferior. Segundo os autores, a redução no torque do quadricípite não pode ser explicada somente pela redução no tamanho do músculo. Além disso, se a redução no torque, volume total e área de secção transversal é uma causa ou efeito da dor patelofemoral permanece incerto. Ott et al. (2011), compararam o torque extensor isométrico do joelho, ativação do VMO, VL e glúteo médio após um protocolo de exercícios aeróbicos entre indivíduos com e sem SDPF. Os autores observaram que após 20 minutos de exercícios aeróbicos, os sujeitos saudáveis apresentaram um maior aumento no pico de torque extensor do joelho em comparação aos sujeitos com SDPF que sentiram dor após o exercício. No entanto, não houve diferença no torque extensor após o exercício entre o grupo controle e o grupo com SDPF que não sentiu dor após a atividade. Este menor aumento no torque extensor do joelho no grupo com SDPF que apresentou dor após o exercício pode ser sugestivo, segundo os autores, de uma inibição do quadricípite ou um padrão para evitar uma contração mais vigorosa deste músculo.

Sendo assim, os achados destes estudos apresentam importantes implicações para a prática clínica do fisioterapeuta, uma vez que a redução no pico de torque da musculatura flexora e extensora do joelho é um achado comum indicando que os sujeitos com SDPF possuem esta musculatura mais fraca, o que pode implicar em dificuldade para realização de atividades funcionais que exijam desta musculatura como a marcha, subir e descer escadas, agachar, entre outras, o que nos alerta para a necessidade de intervenções visando o fortalecimento da musculatura flexora e extensora do joelho neste grupo de indivíduos. São consideradas limitações do presente estudo a busca ter sido realizada somente em uma base de dados e não ter sido realizada de forma sistemática, o que talvez tenha omitido outros estudos que obedecessem aos critérios de elegibilidade desta revisão. Sendo assim, sugerem-se futuras revisões investigando de forma sistemática as alterações nas variáveis isocinéticas (especialmente o pico de torque), não só da musculatura do joelho mas também de todo membro inferior de sujeitos com SDPF. Conclusões Pode-se constatar, através dos estudos, que a redução no pico de torque da musculatura flexora e extensora do joelho é um achado comum em sujeitos com SDPF. No entanto, não existe um consenso na literatura se este menor torque observado nas avaliações isocinéticas é decorrente da dor gerada muitas vezes no teste ou pela própria síndrome. Adicionalmente, estudos demonstram que estas alterações no torque podem levar a menor funcionalidade destes sujeitos. Sendo assim, o fortalecimento desta musculatura parece ser um parâmetro importante a ser considerado tanto na prevenção como no tratamento de sujeitos com SDPF. Bibliografia Alaca, Ylmaz, Goktepe, Mohur, Kaylon. Efficacy of Isokinetic Exercise on Functional Capacity and Pain in Patellofemoral Pain Syndrome. Am J Phys Med Rehabil (2002); 81(11):807-813. Callaghan & Oldham. Quadriceps atrophy: to what extent does it exist in patellofemoral pain

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