Julho 2011 by Marco Jardim

ISSN 1646-6586

Revista Portuguesa de

Fisioterapia no Desporto

Publicação Oficial do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas

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Julho 2011 | Volume 5 | Número 2

> PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Rua João Villarett, 285 A Urbanização Terplana 2785-679 – São Domingos de Rana Portugal Tel: (+351) 214 524 156 Fax: (+351) 214 528 922 E-mail: apfisio@apfisio.pt Web: http://www.apfisio.pt NIF: 501790411 > EDITOR Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto > DIRECÇÃO DA REVISTA Director | Marco Jardim Director-Adjunto | Raúl Oliveira Sub-Director | José Esteves

ISSN 1646-6586 REGISTO I.C.S nº 125207

> CONSELHO EDITORIAL Raúl Oliveira (Coordenador) Faculdade de Motricidade Humana António Cartucho Hospital da CUF Descobertas António Carvalhais Figueiredo Clínica CUF – Stª Maria de Belém Fernando Pereira Faculdade de Motricidade Humana Henrique Relvas ESS Cruz Vermelha Jacob Friscknetch Federação Portuguesa de Judo Jan Cabri Faculdade de Motricidade Humana João Paulo Sousa Faculdade de Motricidade Humana José Esteves Escola Superior de Saúde do Alcoitão Maria António Castro Escola Superior de Saúde de Coimbra Paulo Carvalho Escola Superior de Saúde do Porto Paulo Amado Hospital Privado da Boavista Orlando Fernandes Faculdade de Motricidade Humana Ricardo Matias Escola Superior de Saúde de Setúbal Rui Torres Escola Superior de Saúde do Vale do Sousa Rui Soles Gonçalves Escola Superior de Saúde de Coimbra Susana Veloso Universidade Lusófona Themudo Barata Faculdade de Motricidade Humana

> OBJECTIVO A Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto é uma publicação oficial do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas. Esta revista pretende divulgar um conjunto de informações indispensáveis para a prática clínica e desenvolvimento profissional contínuo dos fisioterapeutas que actuam na área do desporto, bem como, temas de áreas relacionadas. Pretende-se abranger temáticas relevantes sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento de lesões resultantes da prática desportiva. Contempla estudos experimentais, quasi-experimentais, descritivos/observacionais (levantamentos epidemiológicos, estudos de caso, descrição de experiências), revisões sistemáticas de literatura, meta-análises e artigos de opinião sobre a prática da fisioterapia no desporto, bem como em áreas relacionadas. Os artigos a publicar são submetidos a análise criteriosa pelo Conselho Editorial da revista. Esta publicação dirige-se a todos os fisioterapeutas, bem como a outros profissionais da área da Saúde e do Desporto. > SUBMISSÃO DE ARTIGOS Para submissão de trabalhos por favor consulte http://www.apfisio.pt/gifd_revista Através deste endereço poderá ter acesso a todas as informações e procedimentos necessários para submeter o seu trabalho a publicação. Para enviar o seu trabalho utilize o seguinte endereço electrónico: revista.gifd@gmail.com. Para informações adicionais contacte o Editor – Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto – gifd@apfisio.pt > PERIODICIDADE Semestral (Janeiro e Julho) > PUBLICIDADE Para anunciar na Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto deverá entrar em contacto com o Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto. > COPYRIGTH © Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto © 2007. Todos os direitos reservados.Esta publicação e todo o seu conteúdo estão protegidos pelos direitos do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto. > CONTACTOS Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto E-mail: revista.gifd@gmail.com

Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto 1985 - 2010

Associação Portuguesa de Fisioterapeutas

Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 5 Número 2

INDICE

A International Federation of Sports Physical Therapy e o “comboio” da Acreditação dos Fisioterapeutas no Desporto 4 Efeito da Estabilização do Tronco e dos Membros Superiores no Momento Articular Resultante Gerado na Articulação do Joelho em Condições Isocinéticas 6 Força de Resistência dos Músculos do Tronco em Crianças: Um Contributo para a Avaliação da Fidedignidade de um Instrumento de Medição e Estabelecimento de Valores Normativos 14 Utilização da Tampa Scale of Kinesiophobia 13 Itens Após Ligamentoplastia do Cruzado Anterior do Joelho: Versão Genérica Versus Versão de Condição Especifica 25 Factores Contribuintes para o Desenvolvimento das Disfunções Patelo-Femorais – Revisão da Literatura 32

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> EDITORIAL A International Federation of Sports Physical Therapy e o “comboio” da Acreditação dos Fisioterapeutas no Desporto José Esteves 1

José Esteves Sub-Director da Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto 1

Foi em Abril de 1998, durante a III SLCP Conference on Post-Basic Education, que teve lugar no Estoril, com a organização da APF em parceria com a extinta Standing Liaison Committee of Physiotherapists of the EU (SLCP), que decorreu na ESSA, como actividade satélite deste evento, uma reunião cujo único ponto da ordem de trabalhos era a criação de um grupo europeu de Fisioterapia no Desporto. Nesta reunião estiveram representados grupos de interesse de vários países da União Europeia e foi decidido criar uma “task force” cuja missão seria fazer um levantamento de opiniões dos países europeus sobre o seu interesse na criação do referido grupo. Foram eleitos para a realização desta tarefa os membros representantes dos Grupos de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Dinamarca (Henning Langberg), da Holanda (Laetitia Dekker-Bakker) e de Portugal (José Esteves). Em Dezembro de 1999, reuniram em Madrid, os elementos da “task force” em conjunto com outros países que se juntaram e foi decidido por unanimidade avançar com um projecto de criação de um grupo mundial cuja finalidade era tornar-se num subgrupo da WCPT e que junto dela representasse os Fisioterapeutas no Desporto. Nesta reunião baptizou-se a futura organização como International Federation of Sports Physiotherapy (IFSP) e elegeram-se os elementos para formar a Comissão Instaladora da IFSP, tendo sido eleito, uma vez mais, um representante do GIFD (Portugal) juntamente com os representantes da Dinamarca, Espanha, Holanda e Turquia. Um ano mais tarde, em Dezembro de 2000, em Utrecht, na Holanda, teve lugar a Cerimónia Oficial da fundação da IFSP, bem como, decorreu de seguida a primeira Assembleia Geral com a eleição dos membros para a Direcção. A primeira Direcção eleita da IFSP contou com representantes oficiais dos grupos de interesse em Fisioterapia no Desporto dos seguintes países: Austrália, Dinamarca, Espanha, Estados Unidos da América, Holanda, Portugal e Turquia. Em Junho de 2003, em Barcelona, Espanha, a IFSP foi reconhecida oficialmente como um subgrupo da WCPT durante a Assembleia Geral desta organização. Na sua 9ª Assembleia Geral, que decorreu em Junho de 2011, em Amstelveen, na Holanda, a IFSP foi redenominada como International Federation of Sports Physical Therapy (IFSPT). Actualmente, a IFSPT representa cerca de 14000 fisioterapeutas em 23 países distribuídos pelos cinco continentes e, segundo os seus estatutos, “é uma Federação mundial, reconhecida como um subgrupo da WCPT, que representa as organizações nacionais de fisioterapia no desporto. Os esforços da IFSPT são direccionados para as Organizações Membros e para os seus membros individuais visando assistir os atletas de todas as idades e aptidões através da excelência na formação, na 4

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investigação, na prática e na especialização clínica. A intenção da IFSPT é ser o recurso Internacional para os fisioterapeutas no desporto”. Entre outros, um dos objectivos da IFSPT é promover a melhoria da qualidade da Fisioterapia no Desporto ao nível do conhecimento, das aptidões e da responsabilidade profissional. Para tal, fomenta a prática baseada na evidência científica, cria condições para o desenvolvimento da especialização e promove a formação contínua reconhecida. Uma das actuais metas desta organização é criar um sistema de registo de fisioterapeutas no desporto acreditados pela IFSPT. Os profissionais registados neste sistema de acreditação terão reconhecido um elevado nível de padrões de prática na Fisioterapia no Desporto. Existirão vários processos dos profissionais obterem a sua acreditação, no entanto, através do Programa de Registo da IFSPT, as organizações membro podem estabelecer um processo de acreditação a nível nacional permitindo aos seus associados, o reconhecimento internacional como Fisioterapeuta no Desporto, uma vez que os candidatos tenham cumprido com os requisitos do seu próprio país. Os países que actualmente se encontram com o sistema nacional de acreditação em funcionamento são a Austrália, a Dinamarca, a Holanda, a Irlanda e o Reino Unido. Para os países em que as organizações membro não tenham desenvolvido um sistema de acreditação nacional reconhecido, a IFSPT encontra-se a desenvolver um processo de acreditação que implicará a análise e a avaliação de um portfólio individual por um Painel de Acreditação da IFSPT. A acreditação e o registo só serão permitidos a associados das organizações membro da IFSPT. O GIFD fez parte da história desta organização desde a sua concepção. O GIFD, como órgão nacional de representação dos fisioterapeutas no desporto, tem uma importante responsabilidade na manutenção da representatividade dos seus interesses junto da IFSPT. No entanto, é fundamental que se estimule a proactividade de todos os fisioterapeutas para se continuar a fazer parte deste movimento. A responsabilidade não é só do GIFD, sendo que o interesse, a vontade e a participação de cada um, individualmente ou em associação, são elementos fulcrais para o desenvolvimento de qualquer projecto. Por outro lado, as organizações promotoras da formação académica e profissional dos fisioterapeutas no desporto também terão a responsabilidade em parceria com o GIFD, de configurarem um sistema de acreditação que venha a ser reconhecido pela IFSPT. Neste crucial momento de mudança é fundamental que todos os interessados ou implicados no processo, individuais ou institucionais, juntem esforços para não perder o “comboio” da acreditação e do reconhecimento internacional da Fisioterapia no Desporto portuguesa.

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> ARTIGO ORIGINAL Efeito da Estabilização do Tronco e dos Membros Superiores no Momento Articular Resultante Gerado na Articulação do Joelho em Condições Isocinéticas Susana Lopes 1, Rui Soles Gonçalves 2

>RESUMO

Susana Lopes Fisioterapeuta. Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra – Instituto Politécnico de Coimbra 1 susanalopes84@hotmail.com

Rui Soles Gonçalves Fisioterapeuta. Mestre em Biocinética do Desenvolvimento Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra – Instituto Politécnico de Coimbra 2

Introdução: Os dinamómetros isocinéticos são utilizados para medir a força muscular. Relevância: Embora estudos anteriores tenham demonstrado que a estabilização do tronco pode afectar a produção de momento articular resultante no joelho, poucos se referem especificamente à contribuição dos membros superiores. Objectivos: Determinar o efeito de três condições de estabilização na produção de momento articular resultante máximo nos movimentos isocinéticos de flexão e extensão do joelho. Metodologia: 30 participantes (sexo: 15 feminino e 15 masculino; idade: 19,67±2,38 anos; peso 65,67±13,73 kg; estatura: 170,63±9,73cm) foram avaliados com um dinamómetro isocinético Biodex System 3 Pro®. A flexão e extensão do joelho dominante foram testadas à velocidade angular de 60º.s-1, em modo concêntrico, em três condições de estabilização: estabilização do tronco com membros superiores cruzados sobre o tronco; estabilização do tronco e das mãos, empurrando-se nos apoios de mãos; estabilização do tronco e das mãos, puxando-se nos apoios de mãos. O protocolo foi reaplicado 7 dias depois. Resultados: O teste de Friedman revelou, para a flexão do joelho, que o momento articular resultante máximo foi significativamente superior na condição membros superiores cruzados sobre o tronco (p<0,001). Os coeficientes de correlação de Spearman, relativos à relação entre os dois momentos de avaliação, foram elevados quer para a flexão quer para a extensão (r=0,859–0,964). O teste de Wilcoxon não detectou diferenças significativas entre os dois momentos de avaliação (p>0,05). Discussão e Conclusões: A condição de estabilização do indivíduo no dinamómetro isocinético pode influenciar a produção de força muscular, pelo que deve ser utilizada sempre a mesma, para efeito de comparação de resultados. As três condições consideradas possibilitam mensurações reprodutíveis e não influenciadas pelo efeito de aprendizagem. Palavras-Chave: Dinamometria isocinética, momento articular resultante máximo, estabilização do indivíduo. >ABSTRACT Introduction: the isokinetic dynamometers are used to measure muscle strength. Relevance: although previous studies have shown that stabilization of the trunk can affect the production of the resultant joint moment at the knee, few refer specifically to the contribution of the upper limbs. Objectives: to determine the effect of three conditions of stabilization in the production of peak resultant joint moment in the isokinetic movements of knee flexion and extension. methods: 30 participants (sex: 15 female and 15 male, age: 19.67±2.38 years, weight 65.67±13.73 kg, height: 170.63±9.73 cm) were evaluated with an isokinetic dynamometer biodex system 3 pro®. the flexion and extension of the dominant knee were tested at an angular velocity of 60º.s-1, in the concentric mode, at three stabilization conditions: back stabilization, with arms folded on the chest; back and hand-grip stabilization pulling the handles; and back and hand-grip stabilization pushing the handles. the protocol was retested 7 days later. Results: for knee flexion, the friedman test revealed that the resultant joint moment was significantly higher using the back stabilization, with arms folded on the chest (p<0.001). the spearman correlation coefficients concerning the relationship between the two time points were high for both flexion and extension (r=0.859-0.964). the wilcoxon test found no significant differences between the two evaluation periods (p>0.05). Discussion & Conclusions: the condition of stabilization of the individual in an isokinetic dynamometer can influence the production of muscle strength and should be used always the same for comparison of results. the three conditions considered provided reproducible measurements not influenced by the learning effect. Key Words: Isokinetic dynamometry, peak resultant joint moment, subject stabilization.

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Introdução A avaliação funcional da força muscular é utilizada para examinar a integridade do sistema neuro-músculo-esquelético (Magnussom, Geismar, Gleim & Nicholas, 1993). Embora tradicionalmente concretizada com recurso a testes motores e a diferentes formas de dinamometria, a avaliação desta qualidade motora usufruiu de um avanço significativo com a introdução da dinamometria isocinética (Baltzopoulos & Brodir, 1989; Dvir, 1995; Gonçalves, 2003). Esta é uma metodologia amplamente utilizada no estudo da função muscular pois permite uma avaliação dinâmica, objectiva, fiável e válida de acções musculares anisométricas concêntricas e excêntricas, num largo espectro de velocidades, através de toda a amplitude de movimento (Greve et al, 2002; Siqueira, Pelegrini, Fontana & Greve 2002; Gonçalves 2003; Adoğ, Aydoğ, Çakci, Doral, 2004; Drouin, Valovich-Mcleod, Shultz & Gansneder, 2004). Os procedimentos de pré-teste e de teste utilizados na dinamometria isocinética são factores que podem influenciar a produção de força, em particular o posicionamento e a estabilização do indivíduo na cadeira do dinamómetro isocinético (Hanten & Ramber, 1988; Magnussom et al, 1993; Keating & Matyas, 1996; Kellis & Baltzopouls, 1996; Brown, 2000; Pavol & Grabiner, 2000; Stumbo, Merriam, Nies, Smith, Spurgeon & Weir, 2001). O fisioterapeuta, em particular no desporto, em contexto clínico ou de investigação, deverá prestar particular atenção a estes procedimentos, de forma a prevenir eventuais viezes de interpretação dos resultados isocinéticos. Alguns estudos têm sido realizados com o objectivo de clarificar qual a forma de estabilização mais adequada a utilizar aquando da avaliação da força muscular em condições isocinéticas. No entanto, não existe consenso na literatura (Hart, Stobbe, Till & Plummer, 1984; Hanten & Ramber, 1988; Magnussom et al, 1993; Kang, Moon & Chun, 1995; Weir, Evans & Housh, 1996; Kang, Na, Moon, Chun & Yoon, 1997; Pavol & Grabiner, 2000; Stumbo et al, 2001). Entre as condições de estabilização

utilizadas nesses estudos destacam-se a estabilização apenas com o peso do corpo (Magnussom et al, 1993), estabilização do tronco, com cintos estabilizadores para o tronco e pélvis (Hart et al, 1984; Hanten & Ramber, 1988, Magnussom et al, 1993; Weir, Evans & Housh, 1996; Kang et al, 1997; Pavol & Grabiner, 2000), estabilização do tronco e membro inferior contralateral (Kang, Moon & Chun, 1995; Weir, Evans & Housh, 1996), estabilização do tronco e utilização dos apoios de mãos (Magnussom et al, 1993; Stumbo et al, 2001) e apenas utilização dos apoios de mãos, como forma de estabilização (Hanten & Ramber, 1988; Magnussom et al, 1993). Apesar da existência de alguma literatura sobre diferentes opções de estabilização, é de salientar que poucos estudos têm investigado o efeito que os membros superiores podem ter na estabilização e relativamente à acção que o indivíduo em teste pode efectuar nos apoios de mãos, isto é, de se puxar ou empurrar (Hart et al, 1984; Hanten & Ramber, 1988; Magnussom et al, 1993; Stumbo et al, 2001). Deste modo, foi objectivo deste estudo determinar o efeito de três condições de estabilização na produção de força isocinética nos movimentos de flexão e extensão do joelho: estabilização do tronco com membros superiores cruzados sobre o tronco; estabilização do tronco e das mãos, empurrando-se nos apoios de mãos; estabilização do tronco e das mãos, puxando-se nos apoios de mãos. Metodologia Amostra Participaram 30 alunos da ESTESC (sexo: 15 masculino e 15 feminino), sem história de disfunção dos membros inferiores. Tratou-se de uma amostra de conveniência. A estatística descritiva da idade, peso, estatura e índice de massa corporal é apresentada na tabela 1. A presença de dominância do membro inferior direito foi considerada critério de inclusão para evitar a alteração da posição dos estabilizadores do joelho em teste e do dinamómetro. Para identificar o membro inferior dominante, os participantes foram questionados relativamente

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Tabela 1 – Estatística descritiva das variáveis idade, peso, estatura e índice de massa corporal. N

Mínimo

Máximo

Média

Desvio Padrão

Idade (anos)

18,00

27,00

19,67

2,38

Peso (kg)

40,00

102,00

65,67

13,73

Estatura (cm)

150,00

190,00

170,63

9,73

Índice de massa corporal (kg.m-2)

17,78

32,74

22,45

3,78

ao membro inferior que utilizariam para chutar uma bola. Como critérios de exclusão consideraram-se a presença de limitações na amplitude de movimento do joelho e anca do membro dominante, a existência de dor ao movimento resistido, a existência de cirurgia anterior ao joelho, a presença de patologia dos músculos da coxa ou estruturas associadas, a prática de desportos de competição bem como a familiaridade com o exercício isocinético. Instrumentos e procedimentos Para avaliar o momento articular resultante máximo, em condições isocinéticas e modo concêntrico, nos movimentos de flexão e extensão do joelho foi utilizado um dinamómetro isocinético Biodex System 3 Pro®. A recolha de dados foi realizada em dois momentos, T0 e T1 (re-teste após 7 dias), tendo sido aplicado o mesmo protocolo de teste. Na semana anterior ao T0, os participantes foram familiarizados com o exercício isocinético e o protocolo de teste. Após o posicionamento na cadeira do dinamómetro, cada participante foi estabilizado com cintos próprios do dinamómetro ao nível do tronco, pélvis e coxa ipsilateral ao joelho em teste. O teste consistiu na execução de 3 séries de 5 movimentos recíprocos de flexão e extensão da articulação do joelho, a intensidade máxima, à velocidade angular constante de 60º.s-1. Foi utilizada a amplitude de movimento entre os 0º e os 90º de flexão do joelho (Norkin & Levangie, 1992; Murphy & Spinks, 2000; Greve et al, 2002).

Entre cada uma das séries foram respeitados 60s de repouso (Kannus, 1995; Parcell, Sawyer, Tricoli, & Chinevere, 2002). Numa série foi utilizada apenas estabilização do tronco. Foi pedido aos participantes que cruzassem os membros superiores sobre o tronco, de modo a obter o isolamento da acção dos grupos musculares extensor e flexor da articulação do joelho, prevenindo a contribuição das extremidades superiores. Noutra série pretendeu-se que os participantes usassem os apoios de mãos para se puxarem durante a execução dos movimentos de flexão e extensão. Noutra série solicitou-se aos participantes que se empurrassem nos apoios de mãos existentes. A ordem de administração das três séries de repetições foi aleatória. Análise Estatística Toda a análise estatística foi realizada com o auxílio do software Statistical Package for the Social Sciences version 14.0 for Windows (SPSS Inc.) e para um grau de significância de 5% (α = 0,05). Para descrição das variáveis em estudo foram utilizadas medidas de tendência central e de dispersão. O teste de normalidade Shapiro-Wilks revelou que os dados obtidos apresentavam, genericamente, uma distribuição não normal (p ≤ 0,05). Por este motivo, optou-se pela estatística não paramétrica (Fortin, 2003; Pestana & Gageiro, 2005). Para a comparação entre os três tipos de estabilização, para o momento articular resultante máximo, foi utilizado o teste de

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Friedman, tendo sido utilizado o teste de Wilcoxon como teste post-hoc. A relação entre os resultados obtidos no momento T0 e T1 foi efectuada com o coeficiente de correlação de Spearman. A existência de diferenças significativas entre os momentos de avaliação T0 e T1 foi verificada através do teste de Wilcoxon (Fortin, 2003; Pestana & Gageiro, 2005).

significado estatístico (p>0,05) entre as três condições de estabilização. Na flexão do joelho, o momento articular resultante máximo foi significativamente superior (p<0,001) quando os participantes foram testados com os membros superiores cruzados sobre o tronco. Na tabela 3 é apresentada a relação entre os valores de momento articular resultante máximo obtidos nos momentos de avaliação T0 e T1. À excepção da condição empurrando-se nos apoios, na flexão do joelho, que ainda assim apresentou correlação alta (r=0,859). No entanto, foi a condição membros superiores cruzados sobre o tronco que apresentou correlações mais elevadas tanto na extensão c o m o n a fl e x ã o ( r = 0 , 9 6 4 e r = 0 , 9 2 9 , respectivamente).

Resultados A comparação do momento articular resultante máximo obtido nas três condições de estabilização encontra-se exposta na tabela 2. Na extensão do joelho, as comparações efectuadas não revelaram diferenças com

Tabela 2 – Comparação do momento articular resultante máximo obtido nas três condições de estabilização.

Indicador

Condição de estabilização

Média

Desvio Padrão

167,01

48,27

171,04

50,48

170,25

53,99

104,56

33,01

100,09

39,24

97,51

33,29

Momento articular resultante máximo na extensão (N.m)

Momento articular resultante máximo na flexão (N.m)

0,458

0,000a,b

Teste de Friedman 1: Membros superiores cruzados sobre o tronco; 2: Puxando-se nos apoios; 3: Empurrando-se nos apoios a: Diferenças estatisticamente significativas entre a condição membros superiores cruzados sobre o tronco e a condição puxando-se nos apoios (Teste de Wilcoxon) b: Diferenças estatisticamente significativas entre a condição membros superiores cruzados sobre o tronco e a condição empurrando-se nos apoios (Teste de Wilcoxon)

A comparação entre os valores de momento articular resultante máximo obtidos nos momentos de avaliação T0 e T1 é apresentada na tabela 4. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p>0,05) para o momento articular resultante máximo, quer na flexão quer na extensão do joelho, entre os momentos de avaliação T0 e T1. Discussão

Da comparação do momento articular resultante máximo obtido nas diferentes condições de estabilização foi possível verificar que a condição membros superiores cruzados sobre o tronco permitiu maior produção de força, na flexão do joelho, comparativamente às condições puxando-se e empurrando-se nos apoios. Hart et al (1984), ao estudarem o efeito da estabilização na força muscular, nos movimentos isocinéticos de flexão e extensão do joelho sugeriram que a alteração do ângulo da anca afecta o comprimento dos músculos 9

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Tabela 3 – Relação entre os valores de momento articular resultante máximo obtidos nos dois momentos de avaliação.

Condição de estabilização

Indicador

Momento articular resultante máximo na extensão (N.m)

Momento articular resultante máximo na flexão (N.m)

0,964

< 0,001

0,959

< 0,001

0,956

< 0,001

0,929

< 0,001

0,910

< 0,001

0,859

< 0,001

Coeficiente de Correlação de Spearman 1: Membros superiores cruzados sobre o tronco; 2: Puxando-se nos apoios; 3: Empurrando-se nos apoios

Tabela 4 – Comparação dos valores de momento articular resultante máximo obtidos nos dois momentos de avaliação.

Indicador

Condição de estabilização Membros superiores cruzados sobre o tronco

Momento de avaliação

Média

Desvio Padrão

167,01

48,27

170,81

56,06

171,04

50,48

172,52

54,39

Empurrando-se nos apoios

170,25

53,99

172,08

56,21

Membros superiores cruzados sobre o tronco

104,56

33,01

104,83

35,34

100,09

39,24

98,68

34,66

97,51

33,29

102,76

35,86

Momento articular resultante máximo na extensão (N.m) Puxando-se nos apoios

Momento articular resultante Puxando-se nos apoios máximo na flexão (N.m) Empurrando-se nos apoios

0,221

0,551

0,544

0,861

0,416

0,258

Teste de Wilcoxon 1: Membros superiores cruzados sobre o tronco; 2: Puxando-se nos apoios; 3: Empurrando-se nos apoios T0: primeiro momento de teste; T1: segundo momento de teste (re-teste após 7 dias)

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que atravessam as articulações da anca e do joelho, alterando, deste modo, a capacidade para produzir o momento articular resultante. A condição membros superiores cruzados sobre o tronco permite que o indivíduo realize alguns graus de flexão do tronco, o que facilita a contracção da musculatura abdominal que funciona como estabilizadora do tronco. A ligeira flexão do tronco sobre a pélvis também coloca os isquiotibiais em vantagem mecânica (Norkin & Levangie, 1992; Weir, Evans & Housh, 1996), pois a maior parte dos músculos que atravessam a articulação da anca como extensores, e a articulação do joelho como flexores, trabalham mais efectivamente no joelho se se encontrarem em alongamento sobre a anca em flexão (Hamill & Knutzen, 1999). Na extensão do joelho não foram detectadas diferenças com significado estatístico entre condições de estabilização. O teste da extensão do joelho parece facilitar a manutenção do tronco contra a cadeira do dinamómetro isocinético, mantendo estável a posição da anca e proporcionando vantagem mecânica ao quadriceps, independentemente da condição de estabilização utilizada. No estudo realizado por Stumbo et al (2001), verificou-se que a utilização dos apoios de mãos permitiu obter maiores momentos articulares resultantes na extensão do joelho com velocidades angulares de 180º.s-1 e 300º.s-1, e na flexão do joelho com velocidades angulares de 60º.s -1 e 300º.s -1 , embora neste último movimento as diferenças não tenham assumido significado estatístico. No referido estudo, foram testados 15 indivíduos de cada sexo, nos movimentos de flexão e extensão do joelho, a velocidades angulares de 60º.s-1, 180º.s-1 e 300º.s-1, sem estabilização pelas mãos (membros superiores cruzados sobre o tronco) e com estabilização (mãos nos apoios). Não foi, no entanto, referido o tipo de acção que os indivíduos desenvolveram nos apoios de mãos. Do estudo da associação do momento articular resultante máximo obtido nos momentos de avaliação T0 e T1, foi possível verificar a existência de correlações elevadas nas três condições de estabilização, tanto para a flexão como para a extensão do joelho, traduzindo a elevada reprodutibilidade das mensurações realizadas.

A tendência para as condições puxando-se nos apoios e empurrando-se nos apoios apresentarem correlações mais baixas que a condição membros superiores cruzados sobre o tronco, parece significar que esta última permite avaliações mais reprodutíveis. Foi possível verificar também a ausência de diferenças com significado estatístico entre os dois momentos de avaliação, o que comprova a ausência de influência do efeito de aprendizagem. Conclusões A condição de estabilização do indivíduo no dinamómetro isocinético pode influenciar a produção de força muscular. Ainda assim, as três condições consideradas possibilitam mensurações reprodutíveis e não influenciadas pelo efeito de aprendizagem. Embora não tenha sido possível eleger uma condição de estabilização preferencial, recomenda-se que seja utilizada sempre a mesma para efeito de comparação de resultados. Sugere-se que sejam realizados estudos posteriores com recurso a electromiografia de superfície. Esta permitirá verificar a existência de movimentos parasitas tanto a nível da flexão e extensão do joelho como no tronco e na acção executada pelos membros superiores nos apoios de mãos.

Bibliografia

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> ARTIGO ORIGINAL Força de Resistência dos Músculos do Tronco em Crianças: Um Contributo para a Avaliação da Fidedignidade de um Instrumento de Medição e Estabelecimento de Valores Normativos Emanuel Vital 1, Teresinha Noronha 2, Ana Roque 3, Maria João Melo 4, Ana Nascimento 5, Cristina Joaquim 6, Filomena Rosa 7

>RESUMO Emanuel Vital Mestre em Ciências da Fisioterapia pela FMH – UTL Centro da Marinha Grande do Agrupamento de Centros de Saúde Pinhal Litoral II 1 e.vital@sapo.pt

Teresinha Noronha Bacharel em Fisioterapia. Centro de Saúde de Caldas da Rainha do Agrupamento de Centros de Saúde Oeste Norte 2

Ana Roque Licenciada em Fisioterapia . Centro de Saúde de Figueiró dos Vinhos do Agrupamento de Centros de Saúde Pinhal Interior II 3

Maria João Melo

Licenciada em Medicina. Assistente de Saúde Pública pela ENSP. Unidade Local Saúde do Bombarral do Agrupamento de Centros de Saúde Oeste Norte 4

Ana Nascimento

Licenciada em Medicina . Assistente de Saúde Pública pela ENSP. Unidade Local Saúde de Pombal do Agrupamento de Centros de Saúde Pinhal Litoral I 5

Cristina Joaquim Licenciada em Medicina. Assistente de Medicina Geral e Familiar no Centro de Saúde de Figueiró dos Vinhos do Agrupamento de Centros de Saúde Pinhal Interior II 6

Filomena Rosa Bacharel em Saúde Ambiental. Centro de Saúde de Figueiró dos Vinhos do Agrupamento de Centros de Saúde Pinhal Interior II 7

Introdução: Os testes isométricos de resistência dos músculos do tronco provaram ser fidedignos em adultos mas esta evidência ainda não existe nas crianças. Este facto limita o estabelecimento de valores normativos daquele tipo de força muscular naquela população. Objectivo: Avaliar a fidedignidade de uma versão modificada do protocolo de McGill de avaliação da força muscular do tronco em crianças. Determinar os tempos de resistência isométrica dos músculos do tronco. Relevância: Disponibilizar um instrumento de medição de fácil utilização. Contribuir para o estabelecimento de valores normativos da força de resistência do tronco. Metodologia: Amostra constituída por 406 sujeitos (181 raparigas, 225 rapazes; média de idade=11,7 (±0,9) anos). A força isométrica dos flexores, flexores laterais e extensores do tronco foi medida solicitando-se aos sujeitos que mantivessem a posição de teste durante o máximo tempo possível. Uma sub-amostra de 44 sujeitos repetiu os testes quatro semanas depois. Determinação das médias e respectivos desvio-padrão, determinação dos coeficientes de correlação intra-classe, e erro padrão de medição. Resultados: Registou-se um elevado valor do coeficiente de correlação intra-classe (CCI) no teste dos flexores (CCI=0,75; 95%IC:0,55; 0,87) e flexores laterais (Dto: CCI=0,71; 95%IC:0,46; 0,84; Esq: CCI=0,69; 95%IC:0,44; 0,83) e um muito elevado CCI nos extensores (CCI=0,86; 95%IC:0,74; 0,92). Os rapazes apresentaram maiores tempos de resistência que as raparigas nos flexores (86,5±73,9 seg e 55,9±44,4 seg, respectivamente) e flexores laterais (Dto: 63,3±39,2 seg e 46,8±30,0, respectivamente; Esq: 64,2±37,5 seg e 52,0±35,9 seg respectivamente. Nos extensores não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre rapazes e raparigas (158,6±70,5 seg e 156,5±64,2 seg, respectivamente). Conclusões: A elevada fidedignidade e a sua facilidade de aplicação conferem a estes testes características de grande utilidade na avaliação da capacidade de resistência dos músculos do tronco em populações jovens. Os valores normativos determinados poderão constituir-se como referência na avaliação da força muscular nesta população. Palavras-Chave: Crianças; Tempos de Resistência Muscular; Tronco; Fidedignidade; Valores Normativos. >ABSTRACT Introduction: Muscle isometric endurance tests of the trunk have shown to be reliable in adults but there is a lack of such evidence for young people. Objective: To test the reliability of a modified version of McGill’s isometric muscle endurance set of tests of the trunk in a children sample. To determine isometric endurance time of trunk muscles in this sample. Relevance: To develop an easy and useful tool to evaluate endurance capacity of the trunk’ muscles in young people. To present preliminary normative data of the isometric endurance time of trunk muscle. Methodology: Sample of 406 subjects (181 girls, 225 boys; 11.7 years-old). Subjects were tested for endurance times for trunk flexors, extensors, right and left lateral flexors muscles. A sub-sample of 44 subjects repeated the tests four weeks later for reliability testing. Comparison of the means, intra-class correlation coefficient (ICC) and the standard error of measurement. Results: A high ICC was found for the flexors (ICC=0,75; 95%CI:0,55; 0,87) and lateral flexors muscles (Right: ICC=0,71; 95%CI:0,46; 0,84; Left: ICC=0,69; 95%CI:0,44; 0,83) and a very high ICC was found for the extensors muscles endurance times (ICC=0,86; 95%CI:0,74; 0,92). Boys had longer endurance times than girls for the flexors (86,5±73,9 sec and 55,9±44,4 sec, respectively) and lateral flexors (Right: 63,3±39,2 sec and 46,8±30,0, respectively; Left: 64,2±37,5 sec and 52,0±35,9 sec, respectively). No difference was found between boys and girls for the extensors muscles (158,6±70,5 sec and 156,5±64,2 sec, respectively). Conclusions: These tests have shown to be reliable and easy to use for the evaluation of the endurance capacity of the trunk muscles in this sample. Normative data could be used as a reference frame when evaluating the trunk muscle strength in this population. Key Words: Children; Muscle Endurance Time; Trunk; Reliability; Normative Data.

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Introdução A prevalência de dores nas costas nas crianças e jovens está a aumentar de uma forma global (Olsen, Anderson, Dearwater, Kriska, Cauley, Aaron et al., 1992; Watson, Papageorgiou, Jones, Taylor, Symmons, Silman et al., 2002). Brattberg, 2004, encontrou associação entre dores nas costas nas crianças e as mesmas queixas no início da idade adulta. Factores biomecânicos, orgânicos e psicossociais estão associados à presença desta condição em crianças e jovens conforme referem vários autores (Bosma, van de Mheen, e Mackenbach, 1999; Chansirinukor, Wilson, Grimmer, e Dansie, 2001; Feldman, Shrier, Rossignol, e Abenhaim, 2001; Jones, Watson, Silman, Symmons, e Macfarlane, 2003; Lee, Hoshino, Nakamura, Kariya, Saita, e Ito, 1999; Negrini & Carabalona, 2002; Salminen, Maki, Oksanen, e Penti, 1992; Sjölie & Ljunggren, 2001; Watson, Papageorgiou, Jones, Taylor, Symmons, Silman et al., 2003). Esta constatação sugere que estamos em presença de um problema multidimensional que pode ser afectado por factores biológicos e psicossociais com um padrão que reflecte os achados em adultos. Alguns estudos, contudo, apresentam resultados contraditórios relativamente aos factores associados às dores nas costas em crianças e jovens (Balagué, Damidot, Nordin, Parnianpour, e Waldburger, 1993; Kovacs, Gestoso, Gil del Real, Lopez, Mufraggi, e Mendez, 2003; Wall, Foad, e Spears, 2003; Watson et al., 2003; Widhe, 2001). A relação entre a força muscular do tronco e as raquialgias tem sido objecto de vários estudos. As diversas metodologias adoptadas para medir a força muscular torna difícil a comparação entre estudos. Inclusive, a medição da força dos músculos do tronco realizada com equipamento isocinético apesar de ser fiável (Mayer, Smith, Keeley, e Mooney, 1985), é dependente do equipamento, isto é, as medições obtidas num equipamento de uma marca podem não corresponder às medições feitas pelo mesmo tipo de equipamento mas de marca diferente (Hupli, Sainio, Hurri, e Alaranta, 1997). Além disso, os custos associados a estes equipamentos e outras questões de operabilidade podem limitar a sua aplicabilidade quando se pretende estudar amostras com um grande número de sujeitos.

O reconhecimento de que a capacidade de resistência, mais do que o momento de produção de força máxima dos músculos do tronco, é mais importante para a estabilização do tronco e pode ter um papel protector contra os problemas músculo-esqueléticos desta região, fez com que se desenvolvessem medidas baseadas na capacidade de resistência isométrica dos músculos do tronco, isto é, na capacidade que os músculos têm de manterem uma posição estática do tronco (Alaranta, Hurri, Heliovaara, Soukka, e Harju, 1994; McGill, Childs, e Liebenson, 1999; Oksanen & Salminen, 1996; Salminen et al., 1992). McGill et al., 1999, numa amostra de conveniência de adultos saudáveis determinaram a fidedignidade das medições realizadas. Para as crianças e jovens, conforme referem Oksanen & Salminen, 1996 e Sjölie & Ljunggren, 2001, os testes existentes apresentaram pouca fidedignidade na medição dos flexores e flexores laterais. Na nossa prática em cuidados de saúde primários implementámos um programa de vigilância em saúde para determinar os factores associados com as queixas de dores nas costas em crianças e jovens adolescentes. Uma das nossas preocupações era esclarecer o papel que a capacidade de resistência dos músculos do tronco teria nas queixas de dores nas costas das crianças e, eventualmente, estabelecer um nível de evidência que permitisse fundamentar as intervenções em cuidados de saúde primários para este grupo populacional. Adoptou-se o protocolo de McGill (McGill et al., 1999), para medir a capacidade de resistência dos músculos do tronco. No processo de aferição dos procedimentos de avaliação realizado num estudo piloto tornou-se claro que o teste para os músculos flexores do tronco (tronco posicionado a 60º de flexão) teria de ser modificado, uma vez que o tempo que algumas crianças conseguiam manter naquela posição tornavam o teste impraticável – alguns rapazes conseguiam manter aquela posição durante 18 minutos. A equipa de investigação propôs uma posição de teste modificada, e foi decidido mudar a posição do tronco dos 60º para os 45º. Para o teste dos extensores não existiu nenhuma razão objectiva para se alterar o protocolo de McGill’s; para os flexores laterais foi introduzida uma pequena modificação na posição de repouso do braço contra-lateral. 15

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Os objectivos deste estudo são por isso: 1) verificar a fidedignidade deste instrumento de medição e, 2) determinar os tempos de resistência dos músculos do tronco em crianças que realizam o protocolo de McGill modificado. Acreditamos que este contributo pode ser importante para os fisioterapeutas que actuam na área do desporto, disponibilizando um instrumento de medição de fácil utilização na avaliação da capacidade física das crianças e jovens.

até ao momento em que ele já não a conseguia manter.

Metodologia Participaram neste estudo quatrocentas e seis crianças (181 raparigas; 225 rapazes; idade=11,7 (DP: 0,9 anos), correspondendo a 91% dos alunos dos 5º e 6º anos de escolaridade de dois concelhos. O recrutamento e consentimento para participar no estudo respeitou os procedimentos estabelecidos pelas direcções das escolas e centro de saúde. Para este estudo foram analisadas as variáveis antropométricas (massa e altura do corpo e índice de massa corporal) e os tempos de resistências dos músculos do tronco. Para o estudo de fidedignidade, quarenta e quatro sujeitos (19 raparigas e 25 rapazes; idade: 11,5 (DP:1,11) anos repetiram os testes quatro semanas depois. Os sujeitos desta subamostra do estudo de fidedignidade eram de turmas com características semelhantes da amostra principal relativamente ao género, idade. Os sujeitos estavam familiarizados com os testes de resistência que foram realizados: o teste isométrico dos flexores, dos extensores e dos flexores laterais direito e esquerdo. Era respeitado um período de repouso de pelo menos 3 minutos antes de cada teste que era realizado apenas quando todos os sujeitos referiam estar aptos e sem sinais de cansaço. Os exercícios eram realizados simultaneamente por dois ou três pares de sujeitos. Durante o teste não era fornecida qualquer informação sobre o tempo transcorrido; essa informação era apenas dada depois de concluído o teste. Durante o teste era indicado aos sujeitos para não alterarem a sua posição. O registo do tempo era feito em segundos com recurso a um cronómetro digital que media desde que o sujeito assumia a posição

Figura 1: Posição de teste para os flexores do tronco.

! O teste de resistência dos flexores do tronco era uma modificação do teste dos flexores do protocolo de McGill et al (1999) (figura 1). Os sujeitos assumiam a posição semi-sentado; os membros inferiores mantinham-se em extensão completa e eram estabilizados com as mãos de um colega; a parte superior do corpo mantinhase a 45º em relação à superfície do colchão (no teste de flexores de McGill o ângulo era de 60º). O tronco era alinhado com uma linha posicionada em frente do tronco do sujeito que era usada como uma linha de referência para os sujeitos se manterem correctamente posicionados durante o teste; os braços dos sujeitos permaneciam cruzados à frente do peito e ambas as mãos repousavam em contacto com o peito. Os sujeitos eram instruídos para levantarem o tronco logo que começasse o teste e para se manterem alinhados com a linha durante o teste. A figura 2 mostra a posição do teste “ponte de lado” para os flexores laterais do tronco e replica o procedimento do protocolo de McGill. Para este teste os sujeitos estavam num colchão de exercícios (± 5cm de espessura) em decúbito lateral, com os membros inferiores em extensão e usando meias. O pé do lado superior estava posicionado no colchão mesmo à frente do pé contra-lateral. Os sujeitos eram instruídos para levantarem a bacia do colchão e manterem todo o corpo alinhado como um segmento de recta.

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Neste exercício os pontos de apoio com o colchão eram o cotovelo, antebraço e mão do lado inferior e os bordos dos pés. A mão livre deveria repousar no peito (e não no ombro como proposto no protocolo de McGill). Os sujeitos realizaram o teste bilateralmente.

Figura 2: Posição de teste para os flexores laterais do tronco.

A análise estatística testou as diferenças entre género e entre repetições (teste-t). Para a análise de fidedignidade foram testadas a diferença das médias (teste-t), foram determinados os valores do erro padrão da medição para as medidas repetidas e os valores do coeficiente de correlação intra-classe (CCI); foi usado o valor médio do CCI para um intervalo de confiança (IC) de 95% numa abordagem CCI (3,1) de acordo com Shrout e Fleiss (Shrout & Fleiss, 1979) com todos os sujeitos a serem classificados por um avaliador. Os valores médios dos rácios musculares de resistência foram calculados usando o valor do teste dos extensores como denominador de referência. Os testes estatísticos foram realizados com a aplicação SPSS 11.0.

Resultados O teste de resistência dos extensores era o mesmo proposto por McGill et al., 1999. Os sujeitos estavam posicionados em decúbito ventral com a parte inferior do corpo (abaixo da crista ilíaca) na superfície de teste. Os membros inferiores eram fixados com as mãos de um colega e a parte superior do corpo encontrava-se fora da superfície de teste (figura 3). A superfície de teste estava a cerca de 20cm acima no nível do chão que estava coberto com um colchão; os sujeitos repousavam a parte superior do corpo nesse colchão. Quando o teste começava os sujeitos levantavam a parte superior do corpo e mantinham-no alinhado numa posição horizontal paralela ao chão. Os braços dos sujeitos estavam cruzados junto ao peito com as mãos contactando com o mesmo.

Figura 3:Posição de teste para os extensores do tronco.

Análise da Fidedignidade Os dados do estudo de fidedignidade são apresentados na tabela 1. Na coluna t1 são indicados os valores do reteste que foi realizado um mês depois de t0. Constata-se que os sujeitos estavam ligeiramente mais altos e mais pesados em t1, e obtiveram valores mais baixos nos testes de resistência. Os valores da mudança das médias e o erro padrão de medição são de alguma magnitude. C o n t u d o , o s v a l o r e s d e fi d e d i g n i d a d e apresentados na tabela 2 revelam um nível elevado do coeficiente de correlação intra-classe nos tempos de resistência dos flexores e flexores laterais; no teste de resistência dos extensores verificou-se um valor muito elevado do CCI. Quando se introduziu o índice de massa corporal na análise, o nível de fidedignidade melhorou para o conjunto de todos os testes (valores em negrito na tabela 2). Contributo para o estabelecimento de valores normativos A Tabela 3 apresenta os principais dados da estatística descritiva da amostra e das características por género. Na última coluna encontra-se o valor do test-t que avalia a diferenças entre géneros.

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Tabela 1 - Mudança no valor médio no teste-reteste e erro padrão da medição.

Item

Média (DP)

t1-t2 Média da diferença (95%CI)

Erro Padrão da Medição (95%CI)

Altura (cm)

148,9(8,5)

149,5(8,5)

-,6 (-,8; -,4)

Peso (kg)

45,1(12,2)

45,8(11,7)

-,7 (-1,1; -,3)

Flexores (s)

91,4(60,5)

83,2(60,1)

8,2 (-8,1; 24,5)

37,9 (31,3; 48,1)

Extensores (s)

144,0(58,8)

123,8(52,4)

20,3 (8,4; 32,1)

27,7 (22,8; 35,0)

Flexores lat dto (s)

55,6(37,8)

44,8(22,6)

10,8 (1,7; 20,0)

21,0 (17,3; 26,6)

Flexores lat esq (s)

53,2(32,2)

46,4(24,4)

6,9 (-1,6; 15,4)

19,6 (16,1; 24,8)

t1: teste; t2: reteste; DP: Desvio padrão; cm: centímetros; kg: kilogramas; s: segundos; CI: intervalo de confiança; NA: não-aplicável.

Tabela 2 - Valores de fidedignidade teste-reteste Intervalo de Confiança (95%)

Item

ICC (média)

Flexores

,75

,55

,87

Rácio Flexores/IMC

,77

,58

,88

Extensores

,86

,74

,92

Rácio Extensores/IMC

,89

,80

,94

Flexores lat dto

,71

,46

,84

Rácio Flexores lat dto /IMC

,75

,53

,86

Flexores lat esq

,69

,44

,83

Rácio Flexores lat esq/IMC

,72

,48

,85

Para um intervalo de confianças de 95% não se verificou diferenças entre rapazes e raparigas nas variáveis idade, altura, peso, índice de massa corporal (IMC), nem no tempo de resistência dos extensores do tronco (p>0,05). Os rapazes tinham tempos de resistência maiores que as raparigas nos testes dos flexores (média da diferença=30,6 segundos; test-t, p=0,00), flexores laterais direito (média da diferença =16,5 segundos; test-t, p=0,00) e flexores laterais esquerdo (média da diferença =12,2 segundos; test-t, p=0,001). Os rácios dos tempos de resistência foram normalizados com referência aos tempos de resistência dos extensores uma vez que este era

Limite inferior Limite superior

o exercício em que os sujeitos conseguiam manter a posição durante mais tempo. Verificou-se existir diferenças estatisticamente significativas entre géneros nos rácios flexores/ extensores e nos rácios flexores laterais/ extensores (p<0,05). O tempo de resistência do teste dos flexores nos rapazes correspondia a 59% do seu tempo de resistência dos extensores; para os flexores laterais o rácio era de 43% e 45% para o lado direito e esquerdo, respectivamente. Nas raparigas os rácios eram mais baixos: 37% para os flexores do tronco; 32% e 35% para os flexores laterais direito e esquerdo, respectivamente.

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Tabela 3 - Estatística descritiva e comparações entre género (teste-t)

Item

Todos (n=406)

Raparigas (181)

Rapazes (n=225)

Média

Min-Max

Média

Min-Max

Média

Min-Max

Idade (anos)

11,7(0,9)

10,2-14,9

11,6(0,9)

10,3-14,9

11,7(0,9)

10,2-14,6

Altura (cm)

150,0(8,3) 126,5-175

150,2(8,2)

133-170,5

149,9(8,5) 126,5-175,0

,738

44,9(12,0)

27-97

44,5(11,4)

24,0-84,0

,704

Peso (kg)

,627

44,7(11,7)

24,0-97,0

(kg.m-2)

19,6(3,8)

13,2-35,2

19,7(3,9)

13,5-35,2

19,6(3,8)

13,2-31,2

,776

Flexores (s)

72,9(64,3)

3-632

55,9(44,4)

3-244

86,5(73,9)

4-632

,000

Extensores (s)

157,5(67,9)

25-469

156,5(64,2)

25-340

158,6(70,5)

30-469

,782

Flexores lat dto(s)

55,9(36,3)

5-201

46,8(30,0)

5-179

63,3(39,2)

6-201

,000

Flexores lat esq(s)

58,9(37,3)

4-238

52,0(35,9)

5-238

64,2(37,5)

4-225

,001

IMC

cm: centímetros; kg: kilogramas; s: segundos; IMC: índice de massa corporal; Min: mínimo; Max: máximo; P: valor p

Discussão Opções metodológicas nos procedimentos de avaliação Factores contextuais e comportamentais O uso das medidas de capacidade de resistência muscular tem revelado ser problemático na população das crianças e jovens. Sjölie & Ljunggren, 2001 referem uma fraca validade discriminativa para os tempos de resistência dos músculos abdominais. Nesta população, o único procedimento que revelou ser fidedigno foi o teste de resistência dos extensores (Oksanen & Salminen, 1996). Além disso, factores psicológicos, como a motivação e a auto-eficácia podem ter uma influência importante neste tipo de tarefas. Uma actividade volitiva faz parte integrante do comportamento de um sujeito, estando envolvidos factores pessoais e contextuais que podem influenciar a acção resultante. Quando se solicita a alguém que faça um esforço físico e que o mantenha durante o máximo tempo que puder, é razoável que se questione sobre a verdade do esforço e a verdade do resultado obtido. Estlander, Vanharanta, Moneta, e Kaivonto, 1994 determinaram que, mais do que os dados antropométricos, eram as crenças de autoeficácia os predictores mais importantes dos resultados dos testes dos flexores e extensores do tronco em adultos com lombalgia crónica submetidos a testes isocinéticos de força

muscular. A amostra do nosso estudo tinha características diferentes e não foram recolhidos quaisquer dados relacionados com as crenças de auto-eficácia, mas reconhece-se que as crianças e jovens podem ter variações no seu comportamento e que estão sujeitas a uma forte influência dos seus pares nesta fase da vida. A equipa decidiu ter dois a três pares de sujeitos em cada sessão de avaliação, evitando juntar rapazes e raparigas na mesma sessão. Previa-se que estas condições poderiam introduzir um estímulo competitivo que poderia resultar para um grande número de sujeitos. Além disso, antes do início dos testes os sujeitos eram alertados e informados sobre alguns aspectos e o avaliador dizia: “cada um está a competir apenas consigo próprio”; “os resultados servirão apenas para se comparar com os resultados do próprio no ano seguinte”; “o colega que está a estabilizar as pernas deve evitar distrair ou perturbar durante o teste”. Para reforçar a auto-eficácia dos sujeitos eram ainda fornecidas três indicações sobre o controlo da respiração, o controlo do esforço e da concentração. Uma sessão com um grupo do estudo de fidedignidade teve de ser suspensa devido à ausência de condições adequadas de teste (comportamento inadequado), tendo sido retomada na semana seguinte sem problemas. Numa análise global, a equipa de investigação considerou que a interacção entre os sujeitos nestas condições de teste teve um efeito mais positivo que negativo no seu desempenho. 19

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Modificação das posições de teste A equipa de investigação introduziu algumas modificações no protocolo de McGill para a avaliação da capacidade de resistência dos músculos do tronco. Num estudo piloto verificouse que as crianças apresentavam dificuldades em manter uma posição estática quando realizavam o teste dos flexores. É possível que algumas competências psicomotoras envolvendo o processamento de informação proprioceptiva possam não estar suficientemente precisas ou maduras, ou pode ser que os sujeitos tenham procurado algumas estratégias para tentar aguentar o teste mais tempo e fazer melhor que os seus colegas. Os resultados daquele teste piloto revelaram que os valores de fidedignidade eram relativamente fracos (n=10; CCI=0,61; 95%IC: -0,56; 0,90). Julgou-se que uma forma de ultrapassar o problema seria dar aos sujeitos uma referência visual que poderiam usar durante o teste. Foi utilizado então um fio h o r i z o n t a l ( fi g u r a 1 ) q u e p a s s a v a aproximadamente ao nível do peito e, antes do teste, o avaliador ajustava o posicionamento do corpo do sujeito para que o tronco estivesse posicionado a 45º relativamente à superfície de teste e alinhado com o fio. No estudo piloto que respeitou o protocolo de McGill, durante a realização do teste dos flexores laterais, também se verificou que alguns sujeitos usavam a mão livre para pressionar no ombro de apoio o que lhes permitiria aguentar o teste por mais alguns segundos. Por conseguinte, foi feita uma pequena modificação e o avaliador instruía os sujeitos que a mão livre deveria ficar repousada no peito. O teste dos flexores laterais foi considerado pelos sujeitos como sendo o exercício mais difícil. De facto, muitos sujeitos revelaram alguma dificuldade em manter uma posição estável durante o teste. Apesar de terem sido dadas indicações aos professores das aulas de educação física para que os alunos praticassem estes exercícios de vez em quando, é provável que não tenha sido suficiente para desenvolverem o adequado controlo motor. Este facto pode explicar os valores de fidedignidade mais baixos neste teste. Amostra e desenho do estudo de fidedignidade O estudo de fidedignidade com jovens adultos de McGill et al (1999), produziu valores de CCI muito elevados, bem acima dos 0,9. O desenho

desse estudo contemplou testes repetidos em cinco dias consecutivos e mais um teste com oito semanas de intervalo. Contudo, a amostra era constituída apenas por cinco sujeitos o que pode ter introduzido um viés de selecção que pode ter influenciado os resultados de várias maneiras. Julgamos que a sub-amostra do nosso estudo de fidedignidade pode representar melhor a amostra do estudo. No entanto, como podemos verificar pela análise das tabelas 1 e 2, é evidente alguma variação nos tempos de resistência dos flexores e extensores. O uso de uma amostra maior para o estudo de fidedignidade acarreta necessariamente uma maior variabilidade individual e este facto, juntamente com o intervalo de tempo entre teste e reteste, pode ter condicionado a variação observada nos resultados. Vários autores como Hopkins, 2000, e Bland (1995) e Altman (1991), citados por Atkinson & Nevill, 2000, recomendam, como padrão de qualidade para estudos de fidedignidade, uma amostra com tamanho igual ou superior a 50 indivíduos e pelo menos três medições. A nossa amostra está próxima daquele tamanho mas, devido a constrangimentos contextuais, está aquém do número de repetições. Por esta razão, este trabalho deve ser considerado como um estudo piloto e assume-se como um contributo para a avaliação da fidedignidade de um instrumento de medição. Por constrangimentos incontornáveis era impossível que os sujeitos do estudo de fidedignidade realizassem os testes em dias consecutivos. O tamanho e o horário das turmas e os recursos disponíveis para este estudo (turmas até 24 alunos, com uma aula de educação física por semana, e um avaliador para um grupo de seis alunos) impuseram esta limitação temporal. Atenta a estas condições, a equipa ficou interessada em determinar se o crescimento biológico afectaria o desempenho dos jovens naquele intervalo de um mês. De facto, no momento de reteste os sujeitos estavam significativamente mais altos e com mais peso, e tinham tempos de resistência inferiores ao primeiro momento. O facto dos sujeitos apresentarem registos inferiores no momento t1 em que o braço de resistência da alavanca, que corresponde à parte superior do corpo, era maior pode ser um argumento a favor

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de que o crescimento biológico pode influenciar o desempenho físico. Opções metodológicas na avaliação da fidedignidade Dada a natureza dos testes e tendo em conta as mudanças esperadas (e verificadas) na estatura do corpo, era previsível que ocorresse variação no desempenho nos sujeitos da amostra que repetiu os testes. Os valores encontrados na mudança da média e no erro padrão da medição podem reflectir a variação encontrada nos valores antropométricos. Considerou-se que o crescimento biológico poderia causar um viés naquelas técnicas estatísticas. Por isso considerou-se recorrer também a outra medida de fidedignidade: o coeficiente de correlação intra-classe. Foi usado o CCI porque esta estatística fornece indicação sobre a reprodutibilidade da ordenação dos sujeitos no reteste (Hopkins, 2000). Uma vez que era esperada alguma variação na medição devido ao crescimento físico e porque o CCI não é afectado pela mudança da média no reteste, foi considerado que, devido ao desenho deste estudo e às características da amostra, se deveria optar por este método alternativo para verificar a consistência do desempenho na repetição do teste. Os testes revelaram elevados de CCI e esses valores eram ainda mais elevados quando o índice de massa corporal (IMC) era tido em consideração na análise (tabela 2). De acordo com os critérios de Fleiss (Fleiss, 1986), valores de CCI superiores a 0,75 representam uma excelente fidedignidade, enquanto valores entre 0,4 e 0,75 representam uma boa fidedignidade. Os resultados deste estudo de fidedignidade sugerem que este protocolo de avaliação da força de resistência dos músculos do tronco é adequado para os sujeitos deste grupo etário, com elevados níveis de fiabilidade para o teste dos flexores e ainda mais elevados para o teste dos extensores. Além disso, verificou-se que o índice de massa corporal teve uma influência discreta mas consistente nos resultados, justificando que esta variável deva ser tida em conta quando se avalia o desempenho físico de crianças e jovens. Os resultados nos flexores laterais sugerem que se deve prestar muita atenção às condições em que os testes são realizados, e podem indicar a necessidade de se constituir amostras maiores

quando se pretender efectuar estudos epidemiológicos. É recomendado ainda a realização de algumas sessões de treino para reduzir o eventual viés de aprendizagem. Características de distribuição e valores normativos de força muscular Um outro objectivo deste estudo era recolher alguma informação que pudesse servir de referência como valores normativos e características de distribuição dos dados relacionados com a força muscular de resistência do tronco de jovens portugueses. Estes são dados importantes quando se deseja promover o desenvolvimento e o uso de categorias diagnósticas, como refere Sahrmann, 1998. Estes dados são ainda importantes quando se pretende intervir, na área do desporto ou na clínica, na implementação de programas de fortalecimento muscular. De uma perspectiva normativa, uma forma de obter uma estimativa do desempenho muscular ao nível individual, é usar o rácio muscular, como, por exemplo o rácio flexores/extensores (F/E). Esta medida informa-nos sobre como um músculo se comporta em relação a outro (é importante que exista uma relação funcional entre os grupos musculares para que a comparação tenha significado). O rácio F/E pode ainda ser usado como um parâmetro que avalia o equilíbrio muscular (Lee et al., 1999). McGill et al., 1999 estabeleceram rácios normativos para os tempos de resistência dos músculos do tronco a partir de uma amostra de 75 adultos jovens saudáveis. O contributo nesta área que o presente estudo traz reporta-se a uma amostra de 406 sujeitos de um grupo etário pouco investigado. Os resultados dos rácios flexores/extensores do presente estudo não são comparáveis ao estudo de McGill et al., 1999 uma vez que foi feita uma modificação importante no teste dos flexores. Contudo, neste parâmetro (rácio F/E), comparando com os adultos do estudo de McGill, os rapazes e as raparigas têm a mesma diferença (cerca de 40%). Os valores dos rácios de resistência dos flexores laterais, quando comparados com o trabalho de McGill et al. revelaram que existe cerca de 20% de diferença nos jovens rapazes e cerca de 5% de diferença nas jovens raparigas o que pode dever-se a diferenças entre géneros do crescimento físico. Do mesmo modo que no estudo de McGill, as 21

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raparigas no presente estudo apresentam os rácios dos flexores laterais inferiores aos rapazes. É referido no artigo de McGill et al, citado acima, que os rácios de resistência podem ser u s a d o s p a r a s e i d e n t i fi c a r d é fi c e s e desequilíbrios na força do tronco e para guiar no raciocínio e decisão clínica para restaurar uma função mais normal. Na nossa opinião, a questão sobre o que é um rácio de resistência normal é ainda uma questão em aberto e sujeita a investigação e debate. McGill sugere que sejam usadas os valores normativos e os dados de distribuição para suportar as decisões clínicas. Na nossa perspectiva, uma questão é aquela que se reporta aos dados da distribuição da população, outra questão, é aquela relacionada com os valores de referência dos rácios musculares que são protectores contra as queixas de dores nas costas. Num trabalho preliminar realizado pela nossa equipa de investigação em 215 crianças (Vital, Melo, Nascimento, e Roque, 2006) verificou-se um Odds Ratio não ajustado de 6.39 (95%CI: 2.09; 19.54) para queixas de dores nas costas em crianças que apresentavam rácios extensores/ flexores maiores que 5.12, quando comparados com crianças com rácio igual ou inferior a 1.02. Apesar de se considerar que este achado pode revelar-se muito valioso e com utilidade clínica para a área da saúde no desporto, julgamos que ainda é necessário realizar mais investigação para se estabelecer com mais certeza e garantia os valores de referência dos rácios musculares do tronco.

Conclusão Foi verificada a fidedignidade de um conjunto de testes de força muscular de resistência do tronco. Este conjunto de testes não requer grande investimento em recursos materiais, sendo, por isso, muito económico e exequível. Pode ser aplicado em ambiente clínico, no desporto e em ambiente escolar para avaliar população jovem e para orientar para a intervenção. A sua elevada fidedignidade confere a estes testes uma grande utilidade como instrumento para avaliar a capacidade de resistência dos músculos do tronco e para determinar os seus rácios, em especial entre os

flexores e extensores do tronco. O teste para os flexores laterais pode ainda beneficiar de mais alguma melhoria. Para este propósito, foi apresentada neste trabalho uma descrição detalhada dos procedimentos realizados, assim como os factores contextuais vivenciados em condições reais de aplicação. Julga-se que, deste modo, os investigadores interessados terão um ponto de partida importante para analisar o instrumento e desenvolver melhores soluções. Quando se aplicam estes testes deve ser dada atenção especial às condições ambientais em que eles são realizados e o índice de massa corporal deve ser considerado na análise do desempenho muscular. O trabalho aqui apresentado, como já foi referido, deve ser considerado como um estudo piloto. Será necessária mais investigação para se determinar de modo mais substancial os rácios de força muscular de resistência do tronco que poderão ser úteis na área do desporto e ainda para fins clínicos e de vigilância em saúde.

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> ARTIGO ORIGINAL Utilização da Tampa Scale of Kinesiophobia 13 Itens Após Ligamentoplastia do Cruzado Anterior do Joelho: Versão Genérica Versus Versão de Condição Especifica Nuno Cordeiro 1, Pedro Pezarat-Correia 1, João Gil 2 , Jan Cabri 3

Nuno Cordeiro Faculdade de Motricidade Humana, Centro de Estudos em Fisioterapia, Universidade técnica de Lisboa, Lisboa, Portugal 1 ncordeiro@ipcb.pt

Pedro Pezarat-Correia Faculdade de Motricidade Humana, Centro de Estudos em Fisioterapia, Universidade técnica de Lisboa, Lisboa, Portugal 1

João Gil Universidade de Coimbra, Centro de Estudos de Investigação em Saúde; Instituto Politécnico de Coimbra, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Portugal 2

Jan Cabri

Department Physical Performance, The Norwegian School of Sport Sciences, Oslo, Norway 3

>RESUMO Introdução: A ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior do joelho é frequente e a cinesiofobia é um factor que o fisioterapeuta deverá conhecer na recuperação. A Tampa Scale of Kinesiophobia 13 items (TSK-13) é um instrumento capaz de monitorizar o grau de cinesiofobia. Objectivo: Comparação dos valores da consistência interna e validade de construção da TSK-13 com os obtidos na versão para disfunções do joelho (TSKJ-13) e analisar a sua reprodutibilidade. Relevância: A TSKJ-13 por ser específica para a função articular do joelho poderá ter melhor comportamento psicométrico na amostra, permitindo melhor acesso ao grau de cinesiofobia induzido numa condição desta articulação. Metodologia: Cinquenta e três indivíduos num período médio de 7,62 semanas (±1,40) após cirurgia preencheram os questionários TSK-13, TSKJ-13 e uma Escala Visual Analógica de confiança para o movimento. Sete dias depois preencheram novamente a TSKJ-13 para análise da sua reprodutibilidade. Resultados: Os valores de alfa de Cronbach da TSK-13 e TSKJ-13 foram de 0,66 e de 0,68 respectivamente. Na TSKJ-13 os valores do coeficiente de correlação intraclasse obtidos foram de 0,933. Os valores das correlações entre as pontuações das TSK-13 e TSKJ-13 foram directos (r= 0,892) e inversos com a EVA-confiança (r= 0,472 e r=0,510 respectivamente). Discussão: Ambos instrumentos revelaram estar no limiar da aceitabilidade de coerência interna devido aos valores de Cronbach e num nível aceitável de validade de construção. Foram obtidos bons valores de reprodutibilidade. Conclusão: A aplicação da TSK-13 não produz resultados muito distintos da aplicação da TSKJ-13 pelo que se aconselha a opção pela primeira. Palavras-Chave: Tampa Scale of Kinesiophobia; Joelho; Ligamento Cruzado Anterior; Cinesiofobia. >ABSTRACT Introduction: Anterior cruciate ligament reconstruction is common and the physiotherapist must control the kinesiophobia factor along the recovery time. The Tampa scale of Kinesiophobia (TSK-13) assesses the patient’s Kinsiophobia level. Objective: Compare levels of internal consistency and construct validity of the TSK-13 with those obtained in the version for dysfunctions of the knee (TSKJ-13) and analysis of its reproducibility. Relevance: The TSKJ-13 is more specific to the knee function and may have better psychometric behaviour in the sample that the TSK-13. Methodology: Fifty-three patients on average of 7,62 weeks (± 1,40) after surgery completed the two questionnaires and a Visual Analogical Scale for movement confidence (VAS-confidence). After seven days all patients performed again TSKJ-13 for her reproducibility analysis. Results: The Cronbach alpha values of TSK-13 and TSKJ-13 were 0,66 and 0,68 respectively. The Intraclass Correlation Coefficient between both TSKJ-13 applications was 0,933. Correlation values were direct between TSK-13 and TSKJ-13 (r= 0,892) and indirect for VAS-confidence (r= 0,472 for TSK-13 and r=0,510 for TSKJ-13). Discussion: Both instruments present acceptability related to his internal consistency. Both demonstrate an acceptable level on the construct validity. TSKJ-13 presents a good reproducibility level. Conclusion: The application of TSK-13 does not produce very different results from those obtained by applying the TSKJ-13 and the first seems to be a better option.

Key Words: Tampa Scale of Kinesiophobia; Knee; Anterior Cruciate Ligament; Kinesiophobia.

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Introdução A cirurgia artroscópica é uma das intervenções mais frequentes nas disfunções do joelho, nomeadamente a ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior (LCA). A recuperação posterior está normalmente associada a um tratamento de fisioterapia (Beynnon, Johnson, Abate, Fleming, & Nichols, 2005a, 2005b; Beynnon et al., 2005). O receio de uma nova lesão poderá constituir uma importante limitação da função do indivíduo e um obstáculo à retoma do estado funcional apresentado antes da lesão (Kvist, 2004; Lee, Karim, & Chang, 2008). Este debilitante e excessivo medo de realizar movimento e actividades funcionais, provocada pelo temor de recaídas ou o medo de nova lesão é descrita como cinesiofobia (Kori SH, 1990) atingindo os factores neuro-biológicos e psicológicos que se associam à dor, bem como os componentes relacionados com a confiança para realizar o movimento (Vlaeyen JW, 1995). A Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) é um instrumento auto administrado desenvolvido especificamente para a medição da cinesiofobia em condições genéricas (Kori SH, 1990). A versão original da TSK é constituída por um conjunto de 17 itens que representam de forma subjectiva a percepção individual de cada sujeito para a segurança e confiança de realizar movimento. Cada item é pontuado numa escala de Likert de quatro pontos, de 1 (discordo plenamente) a 4 (concordo plenamente). A pontuação total corresponde ao somatório das pontuações obtidas em cada um dos itens, variando entre 17 a 68. Quanto mais elevada for a pontuação maior será o medo e insegurança para o movimento. Versões da TSK com menos itens são também usadas, TSK 13, TSK 12 ou TSK 11 itens (Woby, Roach, Urmston, & Watson, 2005). A TSK original está validada em diferentes línguas e culturas tais como: a Norueguesa (Haugen, Grovle, Keller, & Grotle, 2008), a Holandesa (Vlaeyen JW, 1995), a Sueca (Lundberg, 2004) e a Brasileira (de Souza, Marinho Cda, Siqueira, Maher, & Costa, 2008). Recentemente, a TSK-13 itens foi traduzida e validada para a cultura portuguesa, com base na aplicação a uma amostra de indivíduos com dor crónica lombar (Cordeiro, 2011). Kvist, Ek, Sporrstedt, Good (2005) introduziram algumas alterações na versão

Sueca da TSK pensando em melhorar a sua aplicabilidade às disfunções do joelho, aplicandoa posteriormente numa amostra de desportistas que tinha sido sujeita a ligamentoplastia do LCA (Kvist, Ek, Sporrstedt, & Good, 2005). O objectivo deste trabalho é comparar os valores da consistência interna e validade de construção obtidos nas pontuações da TSK-13 (Cordeiro, 2011) e numa versão adaptada do mesmo instrumento com base nas alterações propostas por Kvist et al (Kvist, et al., 2005) a TSKJ-13, bem como a análise da reprodutibilidade deste último instrumento, numa amostra de indivíduos em período pós-cirurgico recente de ligamentoplastia do LCA. Metodologia A TSK-13 é uma escala genérica adaptada à língua e cultura portuguesa (Cordeiro, 2011) que gera pontuações do grau de cinesiofobia percebida pelos indivíduos numa escala ordinal de 13 a 52 pontos, onde 13 representa o menor e 52 o maior grau de cinesiofobia que cada sujeito pode vivenciar. Antes da entrega dos inquéritos, realizaram-se as alterações propostas por Kvist. Estes autores utilizaram a versão TSK original, com 17 itens (Kvist, et al., 2005). No nosso trabalho a versão do instrumento que foi alterada foi a TSK-13 itens visto ser a versão disponível para a língua e cultura portuguesa, no entanto seguiram-se os procedimentos de adaptação efectuados por Kvist no seu estudo (Kvist, et al., 2005) uma vez que foram identificados entre os 17 itens da escala original os 13 itens que compõem a TSK-13, tendo estes sido posteriormente alterados onde 4 itens foram sujeitos a modificações. Assim o termo “dor” foi substituído pelo termo “problema” no item 9 e pelo termo “lesionar-me” no item 13. A redacção do item 8, “Tentar não fazer movimentos desnecessários é a melhor coisa que eu posso fazer para evitar que a minha dor se agrave”, passou a ser “Tentar não fazer movimentos desnecessários é a melhor coisa que eu posso fazer para evitar que a minha perna lesionada se agrave”. Finalmente no item 12 o termo “magoo” foi alterado para “magoo outra vez”. Este processo foi efectuado por um painel de 4 peritos (dois fisioterapeutas e dois tradutores bilingues) e aplicado como pré-teste a 26

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7 sujeitos em período pós ligamentopalstia ao LCA, donde nenhuma alteração resultou.

A ordem de aplicação dos questionários no primeiro momento de avaliação foi aleatória.

Amostra A TSK-13 e a TSKJ-13 foram administradas a uma amostra de 53 indivíduos previamente sujeitos a uma ligamentoplastia ao LCA que se encontrava em processo de recuperação, recrutados de 23 clínicas de fisioterapia em Portugal continental (16 no centro, 4 no norte e 3 no sul). Para serem incluídos no estudo os indivíduos deveriam estar a frequentar um p r o g r a m a d e fi s i o t e r a p i a n u m p e r í o d o compreendido entre 6 e 12 semanas após a cirurgia, devido à consistência dos sintomas e ao nível de cinesiofobia associados à disfunção nesta fase. Constituíram critérios de exclusão a existência de alterações neurológicas, ou outras disfunções corporais e o facto de não saber ler nem escrever. A entrada dos pacientes no estudo foi precedida da obtenção do consentimento esclarecido.

Análise Estatística A consistência interna, ou homogeneidade das TSK-13 e TSKJ-13 foi testada através do α de Cronbach. Valores entre 0,70 e 0,95 foram considerados indicadores de fiabilidade aceitáveis (Pestana & Gageiro, 2005; Terwee, et al., 2007). A reprodutibilidade da TSKJ-13 foi analisada através do coeficiente de correlação intraclasse modelo 2.1 (CCI) (Shrout & Fleiss, 1979). Um coeficiente de CCI igual ou superior a 0,70 foi considerado aceitável para a comparação de grupos(Pestana & Gageiro, 2005; Terwee, et al., 2007). A validade de construção foi avaliada através do estudo das relações entre as pontuações obtidas pela aplicação das versões portuguesas das TSK-13 e TSKJ-13 e as registadas pelo uso simultâneo da EVA de percepção da confiança para o movimento, recorrendo-se o coeficiente de correlação de Spearman. O coeficiente de correlação de Spearman foi interpretado como excelente quando r≥0,91, bom quando 0,90-0,71, normal de 0,70-0,51, fraco quando 0,50-0,31 e baixo quando ≤ 0,30 (Fermanian, 1984). Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi efectuada com recurso ao Statistical Package for the Social Sciences, SPSS® 16 for Windows® (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Procedimentos e Instrumentos de Medição No estudo, o protocolo de avaliação aplicado incluiu:  A versão portuguesa da Tampa Scale of Kinesiophobia de 13 itens (TSK-13);  A versão da Tampa Scale of Kinesiophobia adaptada às disfunções do joelho (TSKJ-13);  Uma Escala Visual Analógica (EVA) de 100 mm de orientação positiva, que visava medir a c o n fi a n ç a p e r c e p c i o n a d a p a r a o movimento, correspondendo 0 a ausência de confiança e 100 à maior confiança possível, onde os sujeitos foram instruídos a representar na recta horizontal um traço vertical, tendo em conta e entre os limites mínimos e máximos, o ponto que achassem representar a sua percepção geral de confiança para a execução de movimento simples e do seu quotidiano com o membro inferior afectado;  A recolha de informação relativa à idade e género, bem como tipo de cirurgia e tempo após cirurgia (semanas). Para estudo da reprodutibilidade da TSKJ-13, sete dias após a aplicação do referido protocolo (Terwee et al., 2007), todos os 53 pacientes preencheram de novo o referido questionário.

Resultados Foi incluída no estudo uma amostra de 53 indivíduos em período pós ligamentoplastia ao LCA, que realizavam tratamento de fisioterapia em vinte e três instituições de saúde. O resumo das suas características estão expressas na tabela 1. Os valores de alfa de Cronbach das versões portuguesas das TSK-13 e TSKJ-13 foram de 0,66 e de 0,68 respectivamente. Na estabilidade inter-temporal da TSKJ-13 (sete dias de intervalo) os valores de CCI foram de 0,933 para a pontuação total.

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Tabela 1: Características dos sujeitos (n=53)

Características

Valores

Género Feminino n (%)

42 (79,2)

Idade (anos)

24,49±6,16

Tempo após cirurgia (semanas)

7,62±1,40

Tipo de cirurgia Osso-tendão-osso n (%)

44 (83,0)

Tendão Hamstrings n (%)

9 (17,0)

EVA percepção da confiança para o movimento (mm)

55,5±8,4

TSK-13 total

33,06±4,21

TSKJ-13 (1ª aplicação)

32,08±4,44

TSKJ-13 (2ª aplicação)

31,47±5,55

Variáveis quantitativas, média ± desvio padrão; variáveis ordinais, frequência (percentagem)

Tabela 2: Correlações entre TSKJ-13, TSK-13 e EVA percepção da confiança para o movimento (n=53)

EVA EVA TSK-13

-0,534*

TSKJ-13

(1ª aplicação)

(2ª aplicação)

-0,472*

-0,510*

0,892*

0,802*

* p<0,01

Os valores de coeficiente de correlação intraclasse para cada um dos 13 itens foram genericamente superiores a 0,70 para todos os pares de comparações, excepto para os itens 2 (0,31), item 4 (0,69), item 7 (0,54) e item 13 (0,68). Os valores das relações encontrados entre as pontuações fornecidas pelas TSK-13, TSKJ-13 e pela EVA confiança para o movimento podem ser lidas na tabela 2. Os valores obtidos são sempre significativos (p<0,001), directos entre as duas escalas de cinesiofobia e inversos com a EVA confiança (Tabela 2).

Discussão Neste estudo foram obtidos valores de cinesiofobia apresentados por 53 sujeitos em período pós-cirurgico recente a ligamentoplastia de substituição do LCA, avaliados pela aplicação da versão portuguesa da TSK 13 itens e duma versão do mesmo instrumento resultante de adaptações sugeridas como adequadas para melhorar a sua aplicabilidade em indivíduos com disfunções na articulação do joelho. Para além destes valores foi obtido também um indicador de percepção de confiança para o movimento dado por uma EVA Confiança.

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A utilização do instrumento com as referidas alterações, permitiu na amostra por nós utilizada, a obtenção de um valor ligeiramente mais elevado de consistência interna, quando comparado com o valor obtido na versão original da TSK. Todavia, os valores obtidos de alfa de Cronbach são ambos inferiores a 0,70. Não são conhecidos outros estudos que apresentem valores de alfa de Cronbach em aplicações da TSK-13 em amostras com disfunções no joelho mas, o valor de alfa obtido pela TSK-13 portuguesa numa amostra de indivíduos com dor lombar foi de 0,82 (Cordeiro, 2011). Em amostras semelhantes com dor crónica, foram encontrados valores de alfa na TSK-13 itens compreendidos entre 0,81 (Haugen, et al., 2008) e 0,95 (de Souza, et al., 2008). Como seria de esperar quando correlacionadas ambas as medidas de cinesiofobia, as mesmas mostram uma associação directa com um bom (quase excelente) coeficiente de correlação. Nas relações com a EVA Confiança os valores são mais elevados com a TSK-13 do que com a TSKJ-13, mas bem menores do que os registados entre as duas escalas de cinesiofobia. Ter obtido valores de correlação mais baixos significa, tão só, estarmos em presença de constructos diferentes: (i) confiança para a realização de movimento na EVA confiança e (ii) impacto do medo na realização de actividades que exigem movimento e no bem-estar do indivíduo que as realiza na TSK-13 e TSKJ-13. Valores de correlação ligeiramente mais elevados com a TSK-13 sugerem que esta escala parece revelarse também de algum modo ajustada para medir cinesiofobia mesmo que em populações mais específicas, como as que utilizámos no presente estudo. Na versão portuguesa da TSK-13 em sujeitos com dor crónica lombar, quando comparados com valores obtidos numa EVA confiança para o movimento, também foram obtidos valores de correlação inversa, nesse caso na ordem de 0,772 (Cordeiro, 2011). Em nosso entender os valores mais baixos ora reportados justificam-se com o facto dos sintomas associados à condição de um pós-operatório não terem carácter crónico, serem interpretados pelos sujeitos como um situação passageira, gerando, eventualmente, uma menor insegurança para o movimento.

No que diz respeito à reprodutibilidade da TSKJ-13 os valores para o total da escala são aceitáveis para a comparação de grupos. Somente os itens 2,4,7 e 13 mostraram coeficientes de correlação abaixo do valor de referência. Nenhum destes quatro itens sofreu adaptação da versão original da TSK, mantendose portanto iguais nos dois instrumentos de medição. As limitações deste estudo resultam essencialmente do facto de ser desconhecido na amostra, o período compreendido entre a ocorrência da lesão e a cirurgia, bem como o desconhecimento de outras hipotéticas estruturas lesionadas no joelho em conjunto com o LCA, o que poderá ter influenciado o grau de cinesiofobia dos sujeitos. Estudos futuros deverão considerar o estudo da cinesiofobia e o seu impacto no nível funcional de diferentes sujeitos em condições diversas. Deverão ainda, manter a preocupação na tomada de decisão do uso de instrumentos de condição genérica ou de condição específica para análise deste construto. Num quotidiano de prática desportiva, o conhecimento do grau de cinesiofobia dos sujeitos deverá ser observado uma vez que é um factor de impacto no nível funcional e de desempenho do indivíduo, não sendo contudo necessário existir especial preocupação no uso de um instrumento de condição genérica em detrimento de um mais específico. Conclusões Em conclusão e para uma população com problemas no joelho, ambos os instrumentos revelam estar no limiar da aceitabilidade no que respeita à sua coerência interna. A TSKJ-13 possui valores aceitáveis em termos de estabilidade inter-temporal. As duas medidas demonstram um nível aceitável quanto à validade de construção. Os resultados sugerem ainda que, numa população de sujeitos em pós-operatório por ligamentoplastia ao LCA, a aplicação da versão portuguesa da TSK 13 itens não produz resultados muito distintos dos obtidos pela aplicação da sua versão adaptada à condição especifica do joelho, a TSKJ-13, pelo que a opção de uma ou outra versão está dependente do interesse do utilizador em aplicar um instrumento de condição genérica ou de condição

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especifica, sem que a medição do grau de cinesiofobia seja afectado.

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ESCALA DE TAMPA DE CINESIOFOBIA Versão para Disfunções do Joelho - TSKJ (13 Itens)

1 2 3 4

= Discordo Plenamente = Discordo = Concordo = Concordo plenamente

LEIA CADA PERGUNTA E ASSINALE O NÚMERO QUE MELHOR CORRESPONDE AO QUE SENTE Nº

1 Tenho medo de me magoar se fizer exercício. 2 Se tentasse ultrapassar a dor, a intensidade dela iria aumentar. 3 O meu corpo está a dizer-me que tenho algo de errado e grave. 4 As outras pessoas não levam o meu estado de saúde a sério. 5 O acidente que sofri colocou o meu corpo em risco para o resto da vida. 6 A dor significa sempre que me magoei. 7 Tenho medo de magoar-me acidentalmente. 8

Tentar não fazer movimentos desnecessários é a melhor coisa que eu posso fazer para evitar que a minha perna lesionada se agrave.

Não sentiria tanto problema se não se passasse algo de potencialmente grave no meu corpo.

A dor avisa-me quando devo parar de fazer actividade física, evitando assim que me magoe.

Não é seguro para uma pessoa com a minha condição física ser fisicamente activa.

Não posso fazer tudo o que as outras pessoas fazem, porque me magoo outra vez muito facilmente.

13 Ninguém deve ter que fazer actividade física se estiver lesionado.

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> REVISÃO DA LITERATURA Factores Contribuintes para o Desenvolvimento das Disfunções Patelo-Femorais – Revisão da Literatura Marco Jardim1

>RESUMO Os Sindromes Patelo-Femorais (SPF) são uma das condições mais frequentes na prática clínica dos fisioterapeutas. O conhecimento sobre os factores que contribuem para o desenvolvimento desta condição podem ser determinantes para uma melhor compreensão do problema e das suas manifestações clínicas. Esta revisão analisa os principais factores contribuintes dos SPF, mais especificamente o aumento do Ângulo Q, pronação excessiva do pé, patela alta, encurtamento da banda ílio-tibial e retináculo externo, das alterações da actividade muscular dos músculos da anca, assim como, do Vasto Interno Oblíquo (VIO) e Vasto Externo (VE). Antes fazemos algumas considerações sobre antropogênese, anatomia e biomecânica da articulação patelo-femoral. Palavras-Chave: Sindromes patelo-femorais; factores contribuintes; revisão. >ABSTRACT Marco Jardim Professor Adjunto na Escola Superior de Saúde - Instituto Politécnico de Setúbal 1

Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) is a common condition in physiotherapist’s clinical practice. The knowledge about his predisposing / aetiological factors could be crucial in comprehension of PFPS problems and its clinical manifestations. This review analyzes the main predisposing / aetiological factors for PFPS, more precisely the increased Q Angle, excessive foot pronation, patella alta, ilio-tibial band and lateral retinaculum tightness, neuromuscular alterations in hip muscles, as well as, in Vastus Medialis Oblique and Vastus Lateralis muscles. Before we did several considerations about anthropogenesis, anatomy and patellofemoral joint mechanics.

Key Words: Patellofemoral Pain Syndrome; aetiological factors; review.

Introdução A Evolução Histórica da Articulação Patelo-Femoral Segundo registos sobre as ciências da História Natural a articulação do joelho existe há mais de 320 milhões de ano. Nesta altura, a maioria dos seres vivos apresentava uma forma bicôndila na parte distal dos fémures, o perónio articulava com o côndilo externo e a extremidade proximal da tíbia era relativamente plana e articulava com o côndilo femoral interno (Tria & Alicea, 1995 citados por

(Tecklenburg, Dejour, Hoser, & Fink, 2006). Mais tarde, no período da Era Mesozóica, verificou-se que a grande maioria dos mamíferos sofre uma regressão no desenvolvimento anatómico da articulação do joelho. A tíbia deixa de ser articulada com o fémur e consequentemente deixam de existir algumas estruturas essenciais para a marcha, como por exemplo, o suporte para os meniscos (Reid, 1992). No entanto, há 65-70 milhões de anos, deu-se a evolução de dois importantes factores que vieram contribuir para a marcha do ser humano: a obliquidade da

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epífise distal do fémur em relação à diáfise – que veio permitir a aproximação dos joelhos à linha média do corpo (Reid, 1992) – e o desenvolvimento da articulação patelo-femoral como parte integrante da articulação do joelho (Tria & Alicea, 1995 citados por (Tecklenburg, et al., 2006). Anatomia da Articulação Patelo-Femoral De acordo com o conhecimento actual, a articulação patelo-femoral está sob a influência de uma interacção complexa entre as estruturas tecidulares passivas e activas. O Retináculo Externo é composto por tecido conectivo fibroso com origem na Banda ÍlioTibial e no VE. Esta estrutura dirige-se para o bordo externo da patela inserindo-se através de uma camada superficial e de uma camada profunda: a primeira funde-se com as fibras longitudinais do VE e a segunda com a porção profunda do Tensor da Fascia Lata (O'Brien, 2001). De acordo com alguns autores, a Banda Ílio-Tibial e o Retináculo Externo têm uma acção determinante nos primeiros 20 a 30º de flexão e um encurtamento dos mesmos pode potencializar um desvio e/ou uma inclinação externa da patela (McConnell, 1994; Puniello, 1993; Winslow & Yoder, 1995). Por outro lado, o Retináculo Interno, que tem origem no Vasto Interno (VI), dirige-se para o bordo interno da patela inserindo-se através de uma fusão com o ligamento tíbio-patelar (O'Brien, 2001). Apesar de alguns autores considerarem que um excesso de extensibilidade do retináculo interno compromete a capacidade de resistência às forças de tensão exercidas pelas estruturas externas (Hautamaa et al, 1998 citados por (Elliott & Diduch, 2001), muitos não partilham da mesma opinião, considerando-o “funcionalmente pouco importante” (Conlan, Garth, & Lemons, 1993; Desio, Burks, & Bachus, 1998; Farahmand, Naghi Tahmasbi, & Amis, 2004) na estabilidade interna da articulação patelo-femoral. Em termos dinâmicos, a estabilidade da articulação patelo-femoral é assegurada pelo quadricípite. Devido às suas configurações anatómicas, o VE e o VI, são as componentes musculares que mais contribuem para esta estabilidade. Num plano frontal os ângulos de inserção do VE variam de acordo com a

obliquidade das suas fibras proximais (12º - 15º) e das suas fibras distais (38º - 48º) (Hallisey, Doherty, Bennet, & Fulkerson, 1987). Por sua vez, o VI tem uma acção mais diferenciada, porque as suas fibras são divididas em duas componentes activas distintas. Num plano frontal, as fibras do Vasto Interno Longitudinal (VIL) têm uma orientação de 15º – 18º, enquanto as fibras do VIO têm uma orientação de 50º – 55º (Lieb & Perry, 1968). Desta forma, o VIL actua em conjunto com as outras porções do quadricípete para fazer a extensão do joelho, enquanto o VIO não tem qualquer influência nessa acção, confirmando-se o seu papel como o único estabilizador dinâmico da patela (Amis & Farahmand, 1996; Elliott & Diduch, 2001; Lieb & Perry, 1968, 1971). Sabe-se que o VIO tem origem no grande adutor e possui uma inervação própria suportada por uma ramificação do nervo femoral (Lieb & Perry, 1968). No entanto, num estudo anatómico mais recente verificou-se que o VIO tinha uma inervação adicional resultante de ramificações do nervo safeno. Curiosamente, após estimulação eléctrica desta terminação nervosa, os autores verificaram uma contracção isolada do VIO e consequente desvio interno da patela (Gunal, Arac, Sahinoglu, & Birvar, 1992). Considerações Biomecânicas Função da Patela A patela pode ser considerada como um osso sesamóide controlado pelo quadricípete. Durante muitos anos a sua importante funcionalidade foi questionada por um grande número de investigadores, onde surgiram diversas teorias que apontavam para uma regressão anatómica da patela (Reid, 1992). No entanto, estudos biomecânicos posteriores vieram demonstrar o seu importante contributo, quer no aumento da performance mecânica do aparelho extensor do joelho, quer na sua capacidade em minimizar o stress articular transmitido à articulação patelofemoral (Fulkerson, 1990). Seja qual for a amplitude do ciclo de flexão/extensão do joelho, a patela tem um papel significativo ao nível da força muscular e nas oscilações sofridas nas várias amplitudes. Por exemplo, num estudo realizado em cadáveres, Kaufer, (1979) (citado por (Garth, 2001) demonstrou que com a ausência da patela, a acção do aparelho extensor 33

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do joelho necessitava de um aumento de 13% da força dos 90º aos 120º e de 31% dos 0º aos 5º e que a sua capacidade em minimizar o stress articular está relacionada com a homogeneidade do seu trajecto dentro da tróclea femoral.

Biomecânica e Áreas de Contacto da Articulação Patelo-Femoral Aos 0º de extensão, a patela apresenta um ligeiro desvio externo e repousa sobre a camada adiposa infrapatelar, não existindo qualquer contacto articular. Aos 20º de flexão, inicia-se o mecanismo de rotação interna da tíbia e a patela desloca-se para dentro da tróclea femoral. Este mecanismo vai provocar uma diminuição do Ângulo Q e consequentemente uma diminuição do vector valgo da patela. É nesta amplitude que se verifica o primeiro contacto articular, mais concretamente, ao longo do bordo inferior da superfície posterior da patela. A partir dos 30º a patela está totalmente instalada na tróclea femoral, o contacto articular passa a ser ao nível da região média, aumentando a área de contacto entre as superfícies articulares. Aos 90º de flexão a patela movimenta-se para a região externa da tróclea femoral e a área de contacto passa a ser distribuída por duas pequenas regiões (interna e externa) ao longo do bordo superior da patela. Dos 90º aos 135º a patela prossegue no mesmo sentido e não se verifica qualquer contacto entre a sua extremidade interna e o côndilo femoral interno (McConnell, 1994). Em resumo, podemos dizer que a patela tem um percurso curvo desde os 0º aos 135º de flexão e que as suas áreas de contacto aumentam durante o mesmo. Segundo alguns autores as áreas de contacto articular da articulação patelo-femoral aumentam cerca de 50% entre os 20º e os 60º de flexão do joelho (Csintalan, Schulz, Woo, McMahon, & Lee, 2002; Huberti & Hayes, 1984; Kersh & Lynn Ploeg, 2005; Powers, Lilley, & Lee, 1998; Salsich, Brechter, & Powers, 2001). Mais recentemente, apesar de chegarem a resultados semelhantes, outros autores registaram diferenças percentuais no aumento da área de contacto (aproximadamente menos 20 a 30%) em relação aos estudos anteriores (Besier, Draper, Gold, Beaupre, & Delp, 2005; Kersh & Lynn Ploeg, 2005).

Forças de Reacção da Articulação PateloFemoral As Forças de Reacção Patelo-Femorais (FRPF) surgem como resultado da compressão da patela contra o fémur e variam com o ângulo de flexão do joelho. Segundo Powers, et al, (1998) os vectores resultantes da força do quadricípete e da força do tendão patelar são iguais, mas opostos às FRPF. O mesmo autor explica, que um aumento da flexão do joelho resulta num aumento das FRPF, ou seja, quando o ângulo entre o quadricípete e o tendão patelar diminui, a força resultante aumenta. Estudos biomecânicos sobre a articulação patelo-femoral, não só têm corroborado esta teoria, como têm confirmado que o stress articular aumenta em função do aumento das FRPF. Por exemplo, durante a realização de exercícios em cadeia cinética fechada os valores médios das FRPF são superiores entre os 60º (6.423 N) e os 90º de flexão (12. 083 N) quando comparados com os valores registados entre os 0º (0.114 N) e os 30º (1.234 N) (Steinkamp, Dillingham, Markel, Hill, & Kaufman, 1993). Estes mesmos autores também verificaram que o stress articular foi superior entre os 60º (16,5 MPa) e os 90º de flexão (29,5 MPa) comparativamente aos valores registados entre os 0º (0,8 MPa) e os 30º (6,1 MPa). Um outro estudo revelou resultados idênticos, ao se verificar que as FRPF e o stress articular aumentaram significativamente no agachamento bipodal em duas condições distintas: com carga e sem carga. Dados deste mesmo estudo indicaram ainda, que os valores do stress articular durante o agachamento na condição com carga, foram superiores aos valores registados na condição sem carga (Wallace, Salem, Salinas, & Powers, 2002). Muitas das vezes os termos “força” e “stress articular” não são bem entendidos e interpretados, originando alguma confusão e controvérsia na compreensão dos seus significados. O stress articular surge como resultado das FRPF sobre a área de contacto articular, e como tal, sugerem-se que deverá ser determinado e considerado pela seguinte equação: stress articular = força/área (Grelsamer & Klein, 1998). Estes mesmos a u t o r e s a fi r m a m n ã o e x i s t i r u m v a l o r quantitativo de stress para constituir uma lesão na articulação patelo-femoral, no entanto, do 34

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ponto de vista clínico, indivíduos com síndrome patelo-femoral referem uma exacerbação dos sintomas durante actividades que promovem aumento das FRPF (ex. subir ou descer escadas, subir ou descer rampas, posição de sentado por longos períodos, agachamentos, corrida, etc). De acordo com alguns autores, o objectivo inicial de intervenção para este tipo de condições clínicas considera a optimização da área de contacto em detrimento da diminuição da força (Gerrard, 1989; Herrington, 2002; Hilyard, 1990; McConnell, 1986). Assim, acredita-se que um aumento da área de contacto vai proporcionar uma diminuição do stress articular independentemente da intensidade da força exercida sobre a articulação (McConnell, 2002). Síndromes Patelo-Femorais De acordo com as considerações anteriores os SPF devem de ser reconhecidos como um conjunto de sinais e sintomas relacionados entre si, com base nas alterações entre a tróclea femoral e a patela, resultando em aumentos do stress articular em áreas articulares especificas (Fulkerson, 1990; Grelsamer & Klein, 1998; Harrison & Mattacola, 2005; Thomeé, 1997). Os SPF são uma das condições mais frequentes na prática clínica dos fisioterapeutas (Tobin & Robinson, 2000) e considerados como a disfunção mais comum ao nível do joelho (Fagan & Delahunt, 2008). A sua incidência varia entre os 10% na população em geral e os 28% em indivíduos fisicamente activos. A sua prevalência abrange um vasto número de indivíduos com idades compreendidas entre os 10 e os 35 anos e ocorre 2 a 3 vezes mais nas mulheres do que nos homens (Aminaka & Gribble, 2008). Outros autores sustentam estas afirmações ao identificarem em 2002 atletas de fundo e meio fundo, uma elevada percentagem de SPF em mulheres (62%) comparativamente aos homens (38%) (Taunton, et al., 2002) . Apesar dos elevados níveis de incidência e prevalência, o conhecimento acerca da origem dos SPF é escasso e inconclusivo. No entanto, a maioria dos autores afirma que são de natureza multifactorial, resultando de alterações a duas dimensões: da cinemática e do stifeness e equilíbrio muscular do membro inferior (Fitzgerald & McClure, 1995; McConnell, 2002; Powers, Mortenson, Nishimoto, & Simon, 1999;

Wilk, Davies, Mangine, & Malone, 1998; Witvrouw, 2000). No que diz respeito à cinemática a literatura considera o aumento do Ângulo Q (Grelsamer & Klein, 1998; Huberti & Hayes, 1984; McConnell, 1986; Mizuno, et al., 2001; Nissen, Cullen, Hewett, & Noyes, 1998), pronação excessiva do pé (Eng & Pierrynowski, 1993; McConnell, 1986) e patela alta (McConnell, 1986; McConnell, 1996; Ward & Powers, 2004) como as mais preponderantes, enquanto que as alterações do stifeness e equilíbrio muscular, a literatura aponta para o encurtamento da banda ílio-tibial e retináculo externo (Puniello, 1993; Winslow & Yoder, 1995), e uma alteração da actividade muscular dos músculos da anca, mais concrectamente rotadores e abdutores externos (Powers, 2003; Powers, Ward, Fredericson, Guillet, & Shellock, 2003), assim como as alterações da intensidade e dos tempos de activação do VE / VIO (McConnell, 1986, 2002; McConnell, 2007). Aumento do Ângulo Q Em 1976, Insall definiu o Ângulo Q, como sendo um ângulo formado por uma linha que une a espinha ilíaca antero-superior (EIAS) ao centro da patela e a linha que une o centro da patela a tuberusidade anterior da tíbia (Nissen, et al., 1998). Ao longo dos anos geraram-se várias opiniões acerca dos valores normativos deste ângulo, mas até a data não existe qualquer consenso. Contudo a maioria dos autores afirma que o valor médio do ângulo do quadricípite é de 15º/20º (Mizuno, et al., 2001) mas admite-se que este valor seja superior no género feminino (Grelsamer & Klein, 1998; Livingston, 1998). Grande parte da literatura existente refere que o aumento do Ângulo Q pode ser um factor contribuinte para as disfunções patelo-femorais. A sua hipótese explicativa desta é assente em alterações cinemáticas do membro inferior, onde uma anteversão da cabeça do fémur associada a uma rotação externa da tíbia e consequente desvio externo da sua tuberosidade anterior, levam ao aumento do ângulo do quadricípite e respectiva translação externa da patela (McConnell, 1986; McConnell, 1996; McConnell, 2002). Alguns estudos realizados com recurso a modelos b i o m e c â n i c o s p a r e c e m c o n fi r m a r a preponderância deste factor, ao verificarem que um aumento do Ângulo Q resulta em média num 35

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do desvio externo de 5mm e de 4,5º de inclinação externa da patela dentro da tróclea femoral (Elias & Cosgarea, 2005; Herrington & Nester, 2004). Ainda no âmbito deste tipo de metodologias, Lee et al, (2003) verificaram que um aumento de 15º de rotação interna da tíbia resulta num desvio externo da patela e consequentemente num aumento do stress articular ao nível do bordo externo da patela. Pronação excessiva do pé De acordo com alguns autores parece existir uma associação entre as disfunções do pé e as alterações cinemáticas do membro inferior. Um dos aspectos mais determinantes nesta afirmação aponta para a relação: pronação do pé - rotação interna da tíbia – rotação interna do fémur (Nawoczenski, Saltzman, & Cook, 1998; C Powers, Chen, Reischl, & Perry, 2002). Este pressuposto parece ser mais evidente em análises cinemáticas da marcha, onde se verifica que a pronação do pé é sempre acompanhada por uma rotação interna da tíbia nos primeiros 14% do ciclo da marcha (Cornwall & McPoil, 1995; Reischl, Powers, Rao, & Perry, 1999). É com base nesta estreita relação entre o pé e a tíbia que muito autores sustentam a teoria que a pronação execessiva do pé poderá ser um factor contribuinte para as disfunções patelo-femorais (Eng & Pierrynowski, 1993; Kernozek & Greer, 1993; McConnell, 1986). Os autores explicam que a presença da pronação excessiva do pé vai condicionar o mecanismo de rotação externa da tíbia e, como estratégia compensatória, desencadear uma rotação interna acrescida do fémur. Consequentemente, esta excessiva rotação interna do fémur irá forçar um desvio interno da patela em relação ao eixo longitudinal do fémur, com a linha do tendão patelar e tuberusidade anterior da tíbia, aumentando o Ângulo Q e o vector valgo do joelho (Gross & Foxworth, 2003; Powers, 2003). Contudo, um estudo realizado por Powers et al, (2002) os autores concluíram não existirem diferenças significativas entre sujeitos com SPF e sujeitos assintomáticos, na análise da relação cinemática: pronação excessiva do pé – rotação excessiva da tíbia. No entanto, ao nível da análise dos parâmetros da marcha, o grupo de sujeitos sintomáticos apresentava diminuição da velocidade e da cadência e comprimento do

passo, comparativamente ao grupo assintomático. Em consequência destas alterações cinemáticas, outros autores têm referido a existência de diferenças na actividade muscular entre os músculos supinadores e pronadores do pé durante o ciclo da marcha (Gross & Foxworth, 2003; McConnell, 1996, 2007; Nigg, 2001). Estudos de análise electromiográfica parecem confirmar estas afirmações, ao demostrarem que em sujeitos com pronação do pé, a actividade muscular do tibial anterior é 19% mais alta e do tibial posterior 14,3% mais baixa, durante a fase de apoio da marcha, comparativamente nos sujeitos sem pronação do pé (Murley, Menz, & Landorf, 2009). Em função destes resultados, os autores concluem ainda, que a integridade da arcada plantar poderá ficar condicionada neste tipo de sujeitos, devido ao papel determinante do tibial posterior na manutenção do arco longitudinal interno pé. Patela Alta Patela Alta é caracterizada pelo posicionamento relativo da patela acima da tróclea femoral (Ward & Powers, 2004; Ward, Terk, & Powers, 2005). Clinicamente esta alteração só poderá s e r c o n fi r m a d a a t r a v é s d e e x a m e s complementares de diagnóstico, quando os resultado dos mesmos determinam que o comprimento do tendão patelar é 20% maior que a altura total da patela (McConnell, 1986). Alguns estudos têm sugerido que sujeitos com patela alta apresentam alterações ao nível do aparelho extensor do joelho, predispondo a articulação patelo-femoral a elevados níveis de stress articular em virtude de uma diminuição das áreas de contacto articular e um aumento das FRPF (Ward, et al., 2005). Com recurso conjunto a ressonância magnética dinâmica, simuladores biomecânicos e análise cinemática tridimensional vários autores têm confirmado estas alterações em diferentes actividades (Luyckx, et al., 2009; Ward & Powers, 2004; Ward, et al., 2005). Relativamente aos níveis de stress articular Ward et al, (2005), verificaram um aumento de 8% aos 60º de flexão no grupo de sujeitos com patela alta comparativamente ao grupo de controlo, durante o movimento de flexão do joelho do 0 aos 60º. Curiosamente, um ano antes, alguns destes autores realizaram o mesmo tipo de estudo na análise da marcha lenta 36

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vs rápida em sujeitos com e sem patela alta e não verificaram diferenças significativas entre os grupos ao nível das FRPF. No entanto observaram que o grupo de sujeitos com patela alta apresentava diferenças estatisticamente significativas nos níveis de stress articular durante a realização da marcha rápida (Ward & Powers, 2004). Mais recentemente Luyckx et al (2009) v e r i fi c a r a m , a t r a v é s d e u m s i m u l a d o r biomecânico, a existência de uma relação entre patela alta e um aumento do stress articular, quanto maior for a amplitude de flexão do joelho. Estes autores observaram um aumento de 1686N entre os 60º e os 120º de flexão do joelho em posições coincidentes de patela alta e apenas de 157N em posições mais baixas da patela dentro da tróclea femoral. Encurtamento da Banda Ílio-Tibial e Retináculo Externo Dentro desta dimensão, o encurtamento da banda ílio-tibial e do retináculo externo têm sido identificados como factores que contribuem de uma forma significativa para as alterações no percurso da patela dentro da tróclea femoral (McConnell, 1996; Winslow & Yoder, 1995). Anatomicamente, a banda ílio-tibial no seu ponto proximal, surge através da fascia do médio glúteo e do tensor da fascia lata. No seu ponto distal, esta estrutura dirige-se para a patela fundindo-se com as fibras superficiais e profundas do retináculo externo (Puniello, 1993). Dinamicamente, entre os 20 e os 30º de flexão do joelho, estas estruturas deslocam posteriormente a patela contra o côndilo femoral externo (Amis, Senavongse, & Bull, 2006) mas um encurtamento das mesmas associado a um aumento da extensibilidade do retináculo interno e uma diminuição da actividade muscular do VIO, poderá causar um desvio e/ou uma inclinação externa progressiva da patela (McConnell, 1996, 2007). Curiosamente, o estudo de Puniello, (1993) encontrou, uma relação positiva entre o encurtamento da banda ílio-tibial e uma diminuição do controlo interno da patela, em sujeitos com SPF. O autor descreve que 70% destes indivíduos tinham encurtamento da banda ílio-tibial e consequente hipomobilidade do desvio interno da patela, contrastando com 18% dos que não tinham um

encurtamento da banda ílio-tibial apresentando um desvio interno normal. Alterações da Actividade Muscular dos Músculos da Anca A par destes factores, vários autores têm sugerido que as alterações da actividade dos músculos da anca também podem estar associados aos SPF, porque uma diminuição do controlo desta unidade articular poderá causar alterações da dinâmica do membro inferior, assim como, no posicionamento da patela dentro da tróclea femoral (McConnell, 1996; Prins & van der Wurff, 2009). Teoricamente, uma diminuição da intensidade muscular dos abdutores de rotadores externos da anca poderá estar associada a um fraco controlo excêntrico da adução e da rotação interna da anca durante actividades realizadas em carga, influenciando a dinâmica da patela dentro da tróclea, à medida que o fémur entra em rotação interna (Powers, 2003; Powers, et al., 2003). Curiosamente a evidencia existente sobre as afirmações anteriores incide maioritariamente em populações do género feminino. Numa revisão sistemática recentemente publicada os autores confirmaram o pressuposto da diminuição da actividade dos rotadores e abdutores externos da anca em sujeitos com SPF comparativamente a sujeitos assintomáticos. Ao nível dos rotadores externos as diferenças entre grupos variaram entre os -5% e os -36% enquanto que ao nível dos abdutores externos variou entre os -12% e os -26%. Quando comparados os mesmos outcomes nas diferenças entre o membro afectado e não afectado dentro do grupo com SPF, os resultados voltam a beneficiar o pressuposto teórico. Ou seja, existem diferenças significativas dos níveis de intensidade muscular dos rotadores e dos abdutores externos no entre membro sintomático (com SPF) e o membro assintomático (Prins & van der Wurff, 2009). Alterações da Actividade Muscular entre VIO e VE Ainda no capítulo das alterações da actividade muscular, o VIO e o VE desempenham um papel determinante em toda a dinâmica do joelho e em particular da articulação patelo-femoral. Desde o s fi n s d o s a n o s 6 0 , r e c o n h e c e - s e o comportamento diferenciado do VIO em relação 37

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ao VIL, devido à sua acção como único estabilizador dinâmico da patela (Lieb & Perry, 1968). De acordo com a literatura, sujeitos assintomáticos caracterizam-se por uma préactivação do VIO ou por uma activação simultânea do VIO e VE (Cowan, Bennell, Hodges, Crossley, & McConnell, 2001; Karst & Willett, 1995; Powers, Landel, & Perry, 1996). Contudo, em sujeitos sintomáticos, vários estudos não só têm verificado alterações a este nível, mas também da suas implicações na posição da patela dentro da tróclea femoral, do stress e áreas de contacto articular. De acordo com a meta-análise realizada por Chester et al, (2008) parecem existir diferenças significativas nos tempos de activação do VIO em relação ao VE na actividade subir e descer escadas, entre a população sintomática (com SPF) comparativamente à população assintomática. Contudo na análise efectuada aos restantes estudos primários, que utilizaram outro tipo de actividades (ex. levantar da posição de sentado para a posição de pé, agachamentos ou movimentos de extensão do joelho), verificou-se apenas uma tendência no atraso da activação do VIO em relação ao VE. Os autores concluem que a interpretação dos resultados desta metaanálise devem de ser cuidadosos e ponderados devido à grande heterogeneidade dos estudos primários, quer pelo nível da qualidade metodológica dos mesmos ou pela grande variabilidade das características dos sujeitos nos estudos e entre estudos. Ainda no âmbito desta análise, dois estudos realizados após a publicação desta meta-análise, parecem sustentar o pressuposto que as alterações do controlo neuromuscular do membro inferior podem ser um importante factor contribuinte para os SPF. Num desses estudos os autores estudaram em sujeitos, com e sem SPF, as diferenças dos tempos de activação entre o VIO e VE no movimento “recuar para trás sobre os calcanhares”, e apenas verificaram diferenças significativas no atraso do VIO nos sujeitos sintomáticos (Van Tiggelen, Cowan, Coorevits, Duvigneaud, & Witvrouw, 2009). Um outro publicado recentemente, os autores voltaram a verificar que sujeitos com SPF apresentavam atrasos na activação do VIO em relação ao VE e curiosamente também observaram essas diferenças entre o Médio Glúteo em relação ao Grande Adutor, durante o subir e descer escadas

(Aminaka, Pietrosimone, Armstrong, Meszaros, & Gribble, 2011). No que diz respeito às suas implicações ao nível articular, vários autores têm referido que um aumento da actividade muscular do VE em relação ao VIO, as zonas de maior stress articular convergem para toda a face externa da articulação patelo-femoral, podendo resultar em alterações de natureza degenerativa nas zonas centrais e internas da superfície posterior da patela, devido a uma diminuição da actividade metabólica e nutritiva da cartilagem, provocadas pela constante inexistência de contacto articular (Grelsamer & Klein, 1998; McConnell, 2002; Powers, et al., 1996). Resultados de vários estudos têm ido neste sentido, ao demonstrarem que uma diminuição de 50% da actividade do VIO pode resultar num desvio externo de 5mm da patela (Ahmed et al, 1988 citados por McConnell, 1996 e 2002). Dois estudos mais recentes os autores verificaram resultados similares ao referirem que uma diminuição da actividade do VIO é um factor preditivo para o desvio e para a inclinação externa da patela e concluíram a existência de uma correlação significativa destas alterações entre sujeitos com SPF (Elias, Bratton, Weinstein, & Cosgarea, 2006; Lin, et al., 2008). Mais escassa é a literatura que suporta o aumento do stress articular em função das alterações do VIO e VE. No entanto num estudo realizado em 2009 verificou-se que um aumento da actividade do VIO diminui significativamente os níveis de stress articular na região posteroexterna e aumenta ao nível da região posterointerna da patela. Para o contexto clínico, os autores concluem que um aumento da actividade do VIO (melhorar a acção muscular do VIO) pode reduzir os níveis de stress articular do compartimento externo quando se verifica dois tipo de disfunção patelo-femoral: desvio ou inclinação externa da patela. Conclusão Apesar dos elevados níveis de incidência e prevalência e do reconhecimento das suas manifestações clínicas, a origem dos SPF permanece desconhecida e pouco consensual. No entanto, e de acordo com a maioria da literatura consultada, parece que as suas causas são multifactoriais e amplamente assentes em 38

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diversas componentes biológicas relacionadas com alterações cinemáticas e do stifeness e equilíbrio muscular do membro inferior. Apesar de não ter sido alvo de análise para esta revisão, vários autores têm encontrado uma associação positiva entre os factores psicossociais como argumentos explicativos às manifestações da dor em sujeitos com SPF (Piva, Fitzgerald, Wisniewski, & Delitto, 2009; Piva, et al., 2006). Estes autores justificam estas afirmações com base nos modelos conceptuais de crenças de medo – evitamento do movimento associados a outras condições de natureza músculoesquelética. Seja qual for a vertente equacionada, a análise do conhecimento sobre os factores contribuintes dos SPF revela-se escasso e inconclusivo, porque no nosso entender o suporte científico revela-se frágil nos tópicos analisados. Por exemplo, o que se considera ser ou não uma cinemática normal do membro inferior? Que indicadores normativos consideram um aumento da rotação interna do fémur? Quando é que podemos afirmar que a dimensão da translação externa da tuberosidade anterior é representativa de uma rotação externa da tíbia? O mesmo se pode interpretar para as alterações da actividade muscular, onde se sugere que sujeitos com SPF apresentam uma diminuição dos tempos de activação e intensidade de contracção do VIO e/ou do Médio Glúteo, mas continua por se esclarecer se é uma causa ou um efeito (ou os dois) da disfunção. Além disso, o conhecimento actual sobre este pressuposto revela ser mais consistente na actividade do subir e descer escadas, desconhecendo-se resultados noutras actividades funcionais, que implicam igualmente um aumento das FRPF e do stress articular, como são os casos da marcha, dos agachamentos ou dos saltos. Esta revisão leva-nos a concluir que, à imagem de muitas outras condições clínicas, permanece o vazio sobre o conhecimento que determina o limite do que é “normal” para o que é disfunção ou patológico. Na nossa opinião este desconhecimento é pautado quer pela escassez, quer pela qualidade da investigação, onde as diferentes metodologias utilizadas, a não utilização de instrumentos válidos, a grande heterogeneidade entre sujeitos, assim como a falta de consenso entre critérios de inclusão e exclusão, são para nós os factores mais

determinantes. Neste sentido torna-se urgente desenvolver mais e melhor investigação, para que um melhor conhecimento sobre todos estes factores possa ser determinante na efectividade da intervenção da fisioterapia em utentes com SPF. Bibliografia Aminaka, N, & Gribble, PA (2008). Patellar taping, patellofemoral pain syndrome, lower extremity kinematics, and dynamic postural control. Journal of Athletic Training, 43(1), 21-28. Aminaka, N, Pietrosimone, BG, Armstrong, CW, Meszaros, A, & Gribble, PA (2011). Patellofemoral pain syndrome alters neuromuscular control and kinetics during stair ambulation. J Electromyogr Kinesiol. Amis, & Farahmand, F (1996). Extensor mechanism of the knee. Current Orthopaedics, 10, 102-109. Amis, Senavongse, W, & Bull, AM (2006). Patellofemoral kinematics during knee flexionextension: an in vitro study. J Orthop Res, 24 (12), 2201-2211. Besier, T, Draper, C, Gold, G, Beaupre, G, & Delp, S (2005). Patellofemoral joint contact area increases with knee flexion and weightbearing. J Orthop Res, 23(2), 345-350. Conlan, T, Garth, WP, & Lemons, JE (1993). Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am, 75(5), 682-693. Cornwall, M, & McPoil, T (1995). Comparation of 2-dimensional rearfoot motion during walking. Clin Biomech (Bristol, Avon), 10(1), 36-40. Cowan, S, Bennell, K, Hodges, P, Crossley, K, & McConnell, J (2001). Delayed Onset of Electromyographic Activity of Vastus Medialis Obliquus Relative to Vastus Lateralis in Subjects With Patellofemoral Pain Syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 82, 183-189.

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Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 5 NĂşmero 2

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Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 5 Número 2

> REVISÃO DE LIVROS Neuromuscular Rehabilitation in Manual and Physical Therapies: Principles to Practice Autor: Eyal Lederman

Sinopse por Raul Oliveira

Editora: Churchill Livingstone; 1 Hardcover/DVD Edition ISBN-10: 0443069697 ISBN-13: 978-0443069697 Idioma – Inglês Nº de páginas: 208 (preto e branco) Preço Estimado: 45€

Este é mais um livro de Eyal Lederman que se tem dedicado a estudar e a investigar os fundamentos neurofisiológicos das terapias manuais (Fundamentals of Manual Therapy foi o título de um livro anterior). As bases neurofisiológicas da reeducação do movimento e da função exigem ao Fisioterapeuta, uma actualização permanente em termos do estado da arte das neurociências e das implicações que têm nas terapias manuais e terapias pelo movimento aplicadas na prática clínica do Fisioterapeuta em geral e do Fisioterapeuta do desporto em particular. Sabe-se hoje, que em todas as condições ou lesões músculo-esqueléticas há sempre um impacto em termos neuromotores e Eyal Lederman tem procurado ao longo da sua vida profissional, sistematizar e compreender esses efeitos e analisar ainda de que forma as terapias manuais poderão minimizá-los. O livro está constituído por 14 capítulos, abordando entre outros os seguintes temas: Controle motor e habilidades motoras e sensoriais; Adaptação e (re)aprendizagem neuromotora; Plasticidade do sistema neuromuscular; Reorganização motora na lesão músculo-esquelética; Aspectos cognitivos e comportamentais na reabilitação neuromuscular; Desenvolvimento de programas de reabilitação neuromuscular; Optimização do processo de reeducação proprioceptiva. O autor procura em todos os temas reflectir as principais ideias-chave e as suas implicações na prática clinica, atráves de frequentes textos sintéticos em “caixas individualizadas” a que chama “Clinical Note”. No final de cada capítulo são sumariados os aspectos principais a reter (“summary points”) e todos os capítulos estão suportados por uma extensa e relevante bibliografia. O livro é acompanhado por um DVD que contém algumas avaliações e intervenções no domínio da reeeducação neuromuscular e a sua aplicação na prática clinica. O atleta visa sempre melhorar e optimizar a sua performance a níveis que criam riscos e desafios únicos. O aprofundamento das bases neurofisiológicas que nos ajudam a entender melhor o corpo em movimento e o seu controle mais eficiente proporciona ao Fisioterapeuta do desporto melhores ferramentas para compreender o comportamento e o desempenho motor dos seus atletas, quer em treino, quer em competição e sobretudo durante o processo de reeducação funcional póslesão. Este livro é um excelente contributo nessa matéria.

Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 5 Número 2

Sports Injury Prevention - Olympic Handbook Of Sports Medicine Autor: Roald Bahr & Lars Engebretsen

Sinopse por Raul Oliveira

Editora: Wiley-Blackwell; 1 Edition ISBN-10: 1405162449 ISBN-13: 978-1405162449 Idioma: Inglês Nº de páginas: 248 (preto e branco) Preço Estimado: 37€

Este livro constitui um guia prático na prevenção de lesões e “gestão do risco” nos diversos desportos, estando organizado por regiões ou segmentos funcionais e conta com o contributo de conhecidos e prestigiados autores a nível mundial como Andrews, J., Dvorak, J., Khan, K., Meeuwisse, W., entre outros. Os capítulos são de fácil leitura estando claramente organizados e acompanhados por imagens, tabelas e quadros explicativos que completam e ilustram bem os conteúdos desenvolvidos. Muitos capítulos terminam com “Take-Home Message” onde os autores nos deixam as ideias-chave desenvolvidas e a bibliografia de suporte é actual e extensa. Este livro é constituído por 14 capítulos, sendo 5 deles relacionados com os modelos concetuais da prevenção de lesões: (1) Porquê é que a prevenção de lesões no desporto é importante; (2) Abordagem sistemática à Prevenção de lesões no desporto; (3) Implementação e gestão de um programa de prevenção de lesões no seio da equipa multidisciplinar; (13) Implementação de Programas de prevenção de lesões no Desporto em larga escala; (14) Planeamento e Prevenção de lesões nos grandes eventos desportivos. Os outros capítulos são dedicados a regiões ou segmentos funcionais específicos como: (4) Prevenção de lesões do tornozelo; (5) Prevenção de lesões do joelho; (6) Prevenção de lesões dos Hamstrings; (7) Prevenção das lesões na virilha e coxa; (8) Prevenção das lombalgias; (9) Prevenção de lesões do ombro; (10) Prevenção de lesões do cotovelo; (11) Prevenção de lesões da cabeça e coluna cervical; (12) Prevenção das lesões tendinosas por sobrecarga. O conhecimento dos diversos factores de risco associados à prática dos diversos desportos é essencial para a implementação de programas de prevenção de lesões eficazes pelo que este livro interessa a fisioterapeutas, médicos, treinadores e profissionais ligados ao fenómeno desportivo.

Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 5 Número 2

Sports Rehabilitation and Injury Prevention [Paperback] Autores: Paul Comfort & Earle Abrahamson

Sinopse por Raul Oliveira

Editora: Wiley-Blackwell; 1 edition ISBN-10: 0470985631 ISBN-13: 978-0470985632 Idioma: Inglês Nº de páginas: 548 (preto e branco) Preço Estimado: 44€

Estamos perante um excelente livro que na área do Desporto nos dá uma extensa, completa, actual e “evidence-based guide” para a intervenção do Fisioterapeuta nas diversas etapes: da prevenção à avaliação clinica/ funcional e ao diagnóstico; do tratamento/reabilitação das lesões desportivas à reintegração do atleta pós-lesão Este livro é constítuido por 5 partes sendo as 3 primeiras relacionadas com a avaliação e com os processos fisiopatológicos das lesões músculoesqueléticas no desporto. Assim na 1ª parte é feita uma introdução à intervenção nas lesões desportivas. Na 2ª parte são destacados os programas de prevenção e de despiste de lesões desportivas e avaliação da performance funcional. Na 3ª parte são actualizados os conhecimentos relacionados com a fisiopatologia das lesões músculotendinosas, das lesões capsulo-ligamentares, das lesões osteo-articulares e das lesões nervosas mais frequentes nos diversos desportos. Na 4ª parte são desenvolvidos diversos conteúdos relacionados com “Effective Clinical Decision Making” que contam com contributos de diversas áreas como a nutrição, psicologia entre outros e a sua interacção com o processo de reabilitação funcional do atleta lesionado. Na 5ª e última parte são desenvolvidas as lesões específicas em determinadas regiões anatómicas e funcionais como o ombro, o cotovelo, o punho e a mão/dedos, a virilha e a coxa, o joelho, o tornozelo e o pé. Este livro constitui um bom suporte em diversas áreas da avaliação clinica, fisiopatologia, princípios gerais de intervenção e prevenção das principais lesões no desporto, sendo a maioria dos autores britânicos e muitos deles fisioterapeutas ligados à prática clinica. Os capítulos estão bem organizados e incluem em muitos deles, estudos de caso que orientam o leitor para o processo de racíocinio clinico que deve suportar a tomada de decisão. Outros capítulos terminam com os pontos-chave e/ou sumário das ideias desenvolvidas e todos eles estão bem suportados numa bibliografia relevante e actual. Por último, há em todos os capítulos imagens (preto e branco), tabelas e quadros explicativos que completam e ilustram bem os conteúdos desenvolvidos. Como sintese final podemos dizer que este livro pode ser um excelente recurso para qualquer fisioterapeuta que lide com as lesões músculoesqueléticas mesmo fora do âmbito desportivo.