TRAUMA 1/2016 by STRHY päätoimittaja

TRAUMA Suomen Traumahoitajayhdistys ry

Kesäkuu 2016

Tässä numerossa  Traumapäivä XXIII  Traumahälytys eri

yksiköissä

 Tiimityötä ja uusia

näkökulmia ETC-kurssilla

SISÄLLYS Traumapäivien XXIV ohjelma……………………………………………………….4 Puheenjohtajan tervehdys ............................................................................ 7 Traumapäivät XXIII ....................................................................................... 8 Traumatiimin toimintaan valmistaudutaan kahdella aikatasolla .......... 18 Traumahälytys Töölön sairaalan laboratorion verikeskuksessa ........... 22 Traumahälytys Töölön sairaalan röntgenissä ........................................... 26 Vaikeasti loukkaantunut potilas leikkaussalissa ...................................... 30 Tiimityötä ja uusia näkökulmia ETC-kurssilla………………………………...38

HALLITUS 2016 Vuorinen Sari, Puheenjohtaja Kapanen Sami, Varapuheenjohtaja, Webmaster Huhtaniemi Mika, Yhdistyksen sihteeri Pätäri Jenni, Koulutussihteeri Lahti Hanna Näytteilleasettajayhdyshenkilö Naisniemi Kirsi, Tiedottaja Säilä Janne, Jäsensihteeri Tynkkynen Kirsikka, Rahastonhoitaja Jaskari Juuso, Päätoimittaja Sähköpostit muotoa puheenjohtaja@strhy.fi Yhteisviesti koko hallitukselle hallitus@strhy.fi 3

Keskiviikkona 12.10.2016 luento-ohjelma järjestetään yhteistyössä Suomen Traumatologiyhdistyksen kanssa. Torstaina 13.10.2016 Traumahoitajayhdistyksellä on oma luento-ohjelma. Ohjelma

Keskiviikko 12.10.2016 STY:n ja STrHY:n yhteisluennot sekä ”Kriittinen vammapotilas” simulaatiodemot 08:00 - 09:00 Rekisteröityminen 09:00 - 09:05 Traumapäivien avajaiset (Professori Heikki Kröger, KYS) 09:05 - 10:45 Lapset ja nuoret traumasessio I (Pj LT Mikko Haara, HYKS) 09:05 - 09:30 Lapset ja nuoret vammapotilaana ensiavussa - Anestesialääkärin näkökulma (Kirsimarja Metsävainio, KYS) 09:30 - 09:50 Lasten ja nuorten vammojen kuvantaminen ensiavussa (Reetta Kivisaari, HYKS) 09:50 - 10:15 Lasten ja nuorten vatsa- ja rintakehävammat ensiavussa (Janne Suominen, HYKS) 10:15 - 10:35 Lasten ja nuorten alaraajavammat ensiavussa (Topi Laaksonen, HYKS) 10:35 - 10:45 Kysymykset ja keskustelua 10:45 - 11:15 Kahvitauko ja näyttelyyn tutustuminen 11:15 - 12:30 Lapset ja nuoret traumasessio II (Pj Mikko Haara, HYKS) 11:10- 11:30 Lasten ja nuorten yläraajavammat ensiavussa (Juha- Jaakko Sinikumpu, OYS) 11:30- 11:50 Lasten ja nuorten ranka- ja lantiovammat ensiavussa (Matti Ahonen, HYKS) 11:50 - 12:10 Lapsen kaltoinkohtelu -epäily ensiavussa (Kari Vanamo, KYS) 12:30 - 12:40 Kysymykset ja keskustelua 12:40 - 13:30 Lounas ja näyttelyyn tutustuminen 13:30 - 15:30 Traumatiimi kuumassa paikassa – simulaatiodemot ja interaktiivinen foorumi [Pj:t Lauri Handolin (STY), HYKS ja Sari Vuorinen (STrHY), HYKS) 13:30 – 14:15 Case 1. 14:15 – 15:00 Case 2. 15:00 - 15:30 Kahvitauko ja näyttelyyn tutustuminen 15:30 - 17:00 Case 3. 17:00 – 17:30 Loppukeskustelu ja yhteenveto 19:00 - Iltajuhla (Hotelli Scandic)

Torstai 13.10.2016

09:00 - 09:10 Tervetuloa (Puheenjohtaja STRHY Sari Vuorinen) 09:10 - 09:40 Ensihoidon toimintavalmius suuronnettomuustilanteessa KYS ERVA-alueella 09:40 - 10:00 KYS:n toimintavalmius monipotilastilanteessa

10:00 - 10:40 Kahvitauko ja näyttelyyn tutustuminen

10:40 - 12:00 POTILASCASE: Kriittinen monivammapotilas 12:00 - 13:00 Lounas 12:00 - 12:30 STRHY:n syyskokous

13:00 - 13:30 Tiimityö ja kommunikaatio traumahoitajan näkökulmasta 13:30-14:00 Simulaatioharjoitusten hyöty kriittisen potilaan siirrossa 14:00 - 14:30 Tarkistuslistat osana potilasturvallisuutta

14:30 - 15:00 Kahvi

15:00 - 15:45 Paneelikeskustelu: Päivystyksen tarkistuslistat – hyötyä vai haittaa? /mukana keskustelussa hoitajia useista päivystyksistä

15:45 - 16.00 Loppusanat

Puheenjohtajan tervehdys Teen enää satunnaisia yövuoroja työpaikassani, mutta haluan niitä kuitenkin yhä tehdä, sillä niissä on se jokin oma viehätyksensä. Katselen kun muut kiirehtivät aamulla töihinsä ja itse väsyneenä, kiireisen yövuoron jälkeen olen matkalla kotiin, nukkumaan. Niin kuin nyt tänäänkin. Kotimatkalla en voi olla ajattelematta yön tapahtumia ja tarinoita, joissa olin ollut osallisena vain hetki sitten. Eniten kuitenkin huomaan ajattelevani sitä miten tärkeää on työyhteisön hyvä yhteishenki ja se, että jokainen tietää oman tehtävänsä kun kriittinen potilas ilmoitetaan. Mietin miten monta vuotta olemme työpaikallani harjoitelleet simulaation avulla näitä tilanteita ja miten hienoa on huomata, että se oppi on meissä jokaisessa. Niin kuin huomasin sen nyt tänäänkin. Ennen kotiin saapumista ajatukseni palaavat aamuyöllä lukemaani artikkeliin, jonka olivat kirjoittaneet kaksi sairaanhoitajaa viimeksi pidetyltä ETC–kurssilta (European Trauma Course). Olen niin ylpeä suomalaisten sairaanhoitajien ammattitaidosta. Ja ylpeä siitä, että Suomen traumahoitajayhdistys ry tekee Suomen traumatologiyhdistys ry:n kanssa yhteistyötä kurssien järjestämisen kanssa sekä siitä, että olemme saaneet jokaiselle ETC-kurssille kaksi hoitajakiintiötä. Tällä hetkellä Suomessa on 13 ETC:n käynyttä hoitajaa. Vaikka kurssi on erittäin vaativa, tiedusteluja seuraavaksi järjestettävistä kursseista tulee koko ajan. Strhy:n sivuille on päivittymässä enemmän tietoa kurssista ja sinne hakemisesta. Muistithan jo merkitä kalenteriisi 12.-13.10.2016, silloin on nimittäin Traumapäivät Kuopiossa. Ohjelmassa mm. lasten ja nuorten traumaa sekä suuren suosion aikaisemmilta vuosilta saanut "Trauma rules" - interaktiivisia simuloituja potilastapauksia. Nähdään Kuopiossa!

Haluan vielä toivottaa teille kaikille oikein hyvää ja aurinkoista kesää. Sari Vuorinen

STRHY:n pj. 7

Pääosassa aivovamma Helsingin traumapäivät kiinnostivat myös uusia kävijöitä saapumaan paikalle

Kuvat ja teksti: Anu Karppi

Aivovamma on yleisin alle 45-vuotiaiden välitön kuolinsyy Suomessa. Tällä muistutuksella Suomen Traumahoitajayhdistyksen puheenjohtaja Sari Vuorinen avaa Helsingin Biomedicumissa kevään 2016 traumapäivän. Suomessa joka vuosi 15-20 tuhatta ihmistä saa jonkinasteisen aivovamman. - Lievissä aivovammatapauksissa oireita havaitaan pitkänkin ajan kuluttua tapahtuneesta. Potilailla on masentuneisuutta, ärtyneisyyttä ja keskustelemisvaikeuksia. Näiden potilaiden potilasasiakirjamerkinnät jäävät usein aika puutteellisiksi. Aivovammadiagnostiikka kärsii tästä jatkossa, Vuorinen jatkaa. Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa vuosina 2010-12 tehdyssä tutkimuksessa selvisi, että hoitoon tulleista potilaista yli kolmasosalta puuttuivat merkinnät potilaan tajunnantasosta. 46 prosentilla potilaista ei ollut merkintöjä tajuttomuudesta tai sen kestosta. Lisäksi kirjaukset potilaan muistikatkoksista puuttuivat 47 prosentilla. - Tajuttomuuden, tajunnan tason ja muistiaukon merkitseminen tulisi olla rutiini, Vuorinen muistuttaa. Aivovamma tapauksiin liittyy enenevässä määrin vakuutusoikeudellisia kiistoja, joista voi pitkittyessä tulla potilaalle suuret taloudelliset kustannukset. Käynnit eri erikoisalojen hoidoissa maksavat.

- Aivovammapotilaat ovat kansantaloudellisesti merkittävä potilasryhmä.

Kävelevät miehet vaarassa Dosentti, osaston ylilääkäri Jari Siironen HYKS:n neurokirurgian klinikalta aloittaa aamun aivovammojen ennustamisesta. - Erityisesti kun kyseessä on suurienerginen onnettomuus, ensimmäinen CT-kuva ei kerro vielä kaikkea. Rutiininomaisesti kuvia tulee ottaa tasaisin väliajoin, Siironen painottaa. HYKS:in tilastojen mukaan vaikeat aivovammatapaukset joko kuolivat hyvin nopeasti, tai selvisivät ja saivat terveitä vastaavan elämänlaadun elämänlaatuindeksillä mitattaessa. - Eivät kaikki aivan oireettomiksi parantuneet, mutta elämänlaatu oli sama 85 kuin terveillä. Asteikolla täydellinen elämänlaatu olisi 100. Siironen nostaa Pekka Hyysalon, jolla selkeästi on vaikea aivovamma, mutta on itsekin sanonut olevansa onnellinen ja inspiroi muita omalla olemuksellaan. Siironen kertaa myös suurimmat aivovammoja aiheuttavat riskitekijät. Ne eivät yllättäen ole 20-vuoden ikä, extreme-, kamppailu- tai moottoriharrastus – vaan tiivistäen suurin riski aivovammalle on noin 60-vuotiaalla miehellä kävellessä. - Humala tietysti monesti selittävä tekijä, Siironen taustoittaa.

Neurokirurgi Jari Siironen

Hyksin neurokirurgian Päivi Tanskanen käy läpi aivovammapotilaan ABC:tä. - Sanon heti alkuun, että aivovammapotilaan ABC on ihan sama kuin minkä tahansa potilaan, hän huomauttaa

Toissijaisen vamman ehkäisy tärkeintä Hyksin neurokirurgian Päivi Tanskanen jatkaa aivovammapotilaan A+B+C:llä. Koko hoitoketjun ensimmäisestä kohtaamisesta viimeiseen tulee pyrkiä ehkäisemään myöhempiä vammoja. Aivovammat ovat eteneviä ja lähes aina tilanne on seuraavana päivänä huonompi kuin heti vamman tultua. - Monet potilaat saattavat puhua ja käydä jopa seuraava aamuna aamiaisella, ja kuolla vain hetkeä myöhemmin. Aivopainemittarin käyttö herättää yleisössä kysymyksen, mutta siihen ole olemassa mitään kansainvälistä ohjeistusta siitä, mihin se tulisi sijoittaa. - Ihanne tietysti olisi, että voitaisiin käyttää kahta, toinen paremmalla ja toinen huonommalla puolella, Tanskanen vastaa.

Aivokuoleman diagnoosissa onnistuttava Teemu Luostarinen Hyksin neurokirurgiasta kertoo siitä, mitä tapahtuu kun aivovamman hoito ei riitä. Aivokuoleman toteaminen on asia, jossa ei virhediagnoosiin ole varaa.

Aivokuolemadiagnoosin tekeminen on kaksivaiheinen ja sisältää neurologisen ja hengityksen testauksen. Tulee myös tietää, miksi aivotoiminta on loppunut ja mikä sen on aiheuttanut.

- Ensimmäinen haaste on mahdollinen tunnistaminen. Sitten tulee miettiä, olisiko potilas mahdollinen elinluovuttaja. Pienemmillä paikkakunnilla ja pienemmissä yksiköissä kynnys tähän on suurempi, Luostarinen tietää.

- Diagnoosin tekemisen jättäisin kyllä ehdottomasti asiansa osaavalle, hän huomauttaa.

Suomessa lain mukaan riittää yksi lääkäri toteamaan aivokuolema, mutta käytäntö on, että sen tekee kaksi lääkäriä. Laki ei vaadi lääkäriltä erityisalan osaamista, mutta riittävä asiantuntemus tulee olla.

Testaamisessa voi liittyä myös haasteita. Aivokuolleen pupillit eivät saa reagoida valolle, mutta tämän toteaminen voi olla hankalaa, jos silmät ovat muurautuneet umpeen.

Nykyisen lainsäädännön mukaan kaikkia, joiden ei tiedetä elämänsä aikana vastustaneen elinluovutusta, voidaan pitää elinluovuttajina. - Tässä yleensä toimitaan yhteystyössä omaisten kanssa, Luostarinen lisää.

Case: Aivovammapotilas Keikka Heinolan pohjoispuolella, nokkakolari, monipotilastilanne. Hetti Kirves oli vuorossa, kun Pirkkalasta tuli pyyntö Vantaalle pelastushelikopterille, koska Tampereelta ei päästy huonon kelin vuoksi lentämään. - Matkalla mietimme, että mitä voimme tehdä. Onko polttoainetta niin paljon, että voisimme ottaa potilaan kyytiin Töölöön. Toisaalta voisimme jättää potilaan myös välilaskulla Lahteen. Mitä jos keli huononee, emmekä pääsekään lentäen takaisin, Kirves kertaa matkalla mietittyjä asioita. Lopulta kyytiin lähti nainen, perheenäiti, jolla oli aivovamma.

Hetti Kirves oli vastaanottamassa puhelua Pirkkalasta, kun case aivovammapotilas alkoi. Hän myös esittää yleisölle kysymyksen, mitä he olisivat tilanteessa tehnyt. Lähtenyt riskeistä huolimatta vai antanut FH30:n hoitaa omat asiansa.

Sairaanhoitaja Antti Hanhinen kertoo case aivovammapotilaan osuudesta Töölön tapaturma-

asemalla. Traumahälytys laukaistiin, neurokirurgia informoitiin ja labrasta pyydettiin neljä yksikköä 0- verta.

Töölössä tapaturma-asemalla potilasta odotti vuorossa oleva sairaanhoitaja Antti Hanhinen. Suurienergisen kolarin takia Töölössä laukaistiin traumahälytys saman tien. - Hyvää tässä meidän kannalta oli se, että saimme tiedon hyvissä ajoin ja meillä oli aikaa valmistautua. Esitiedot pitivät paikkansa, Hanhinen kertaa. Haasteena oli, että paikalla oli toinen aivovammapotilas, joka vaati leikkaushoitoa samassa tilassa. Tapaturma-asemalla potilas vietti lopulta vain tunnin verran. - Aivovammapotilaat ovat usein nopeasti ulos tapaturma-asemalta, Hanhinen jatkaa.

Erikoistuva neurokirurgi Anniina Koski-Palkén kertoo, että ennen kallosta poistettu pala saatettiin syväjäädyttää tai säilöä potilaan vatsanseudulle. Nykyään käytössä on keinoluu. Uuden palan kanssa pallonmuoto tulee olemaan lähellä entistä, mutta esimerkiksi ohimolle usein jää alue, joka ei palaudu entisekseen.

Neurokirurgiaan erikoistuva lääkäri Anniina Koski-Palkén oli päivystämässä ja ottamassa potilasta vastaan leikkaukseen. Potilaalla oli aivoruhje ja monenlaisia verenvuotoja päässä, lisäksi suuri kallon sisäinen paine. - Potilaalle annettiin kouristelua vähentävää lääkettä. Annamme käytännössä kaikille, joiden tilaa kouristeleminen voisi haitata, Koski-Palkén vastaa yleisökysymykseen. Potilaan kallonluu avattiin aivopaineen lievittämiseksi. Tällä saatiin myös verihyytymiä poistettua. Potilaalle teetettiin myöhemmin korvike poistetun tilalle keinoluusta, koska se infektoituu himan vähemmän kuin poistetun palan palauttaminen.

Sairaanhoitaja Susanna Karmaluoto oli hoitamassa naista, kun hänet siirrettiin neurokirurgian tehovalvontaosastolle. Ilmoitus osastolle oli saapunut samoihin aikoihin kun tapaturma-asemalle. Hyvin nopeasti saapumisen jälkeen osastolla lähdettiin selvittämään potilaan tajunnantasoa. - Meillä HYKS:issä sairaanhoitajat tekevät tajunnantarkkailun. Kontrollikuvissa näkyi, että toimenpide oli onnistunut, Karmaluoto sanoo. - Rupesimme selvittelemään myös, missä lapset ovat ja olimme yhteydessä sosiaaliviranomaisiin. Aviomies oli kuollut, hän jatkaa. Potilas alkoi virkoamaan ja kaikki näytti hyvältä: hän avasi silmänsä ja noudatti ohjeita. Noin viikon tehovalvonnan aikana vointi parantui ja hän oli hoidossa mukana. - Pian kirjauksiin alkoi tulla kysymyksiä, että kiinnostaako häntä tämä lainkaan. Omaisen menetyksestä ei puhuttu, mutta kyyneleet valuivat häneltä silmistä. Hän lähti lopulta jatkohoitoon Päijät-Hämeeseen. Tarina Helsingissä päättyi siihen, eikä kukaan tiedä potilaan jatkosta.

: Biomedicumin luentosali on täynnä heti aamun ensimmäisestä luennosta saakka.

Iltapäivän ohjelmassa oli suuronnettomuusosaamista, MET-toimintaa ja traumarekisteriä Iltapäivällä kuullaan myös Töölön sairaalan teho-osaston anestesian erikoislääkäri Teemu Kantolan kertomana MET-toiminnasta eli hätätilan tunnistamisesta ja varhaisen puuttumisen mallista. Juhapetteri Jääskeläinen ja Petra Haataja esittävät ylempään ammattikorkeakoulututkintoon liittyvän opinnäytetyönsä aiheesta vastaavien hoitajien suuronnettomuusosaaminen Suomen päivystyksissä. Satu Tirkkonen tiivistää Suomen traumarekisterin toiminnan ja käy tuloksia läpi, myös vertaillen Saksasta saatuihin koko rekisterin tuloksiin. Päivän päättää osastonhoitaja Sami Kapanen HYKS Akuutin Jorvin aikuisten päivystyksestä siitä, miten yhdistettiin kaksi erillään ollutta toimintakulttuuria, päivystys ja ensihoito, yhdeksi toimivaksi streamingiksi, joka luo nopean ja tehokkaan toimintamallin uuteen HYKS akuuttiin.

- Ajatellaan, että missä tilassa potilas saa parasta hoitoa, eikä niinkään sitä hoidon kiireellisyyttä tai syytä.

Ensimmäistä kertaa traumapäivillä olevat Katariina Rautiainen ja Suvi Molkkari ovat erityksen kiinnostuneita aivovammasta. - Aihe on niin mielenkiintoinen, että sen takia oli pakko tulla, Porvoon päivystyksessä työskentelevät tytöt paljastavat.

TRAUMATIIMITOIMINTAAN VALMISTAUDUTAAN KAHDELLA AIKATASOLLA Maiju Ranta Sairaanhoitaja AMK, FM HUS, Töölön sairaala, tapaturma-asema

Puukenkien kiireinen kopina kaikuu vanhan sairaalarakennuksen seinistä. Hiki liimaa valkoisen t-paitani selkään kiinni. Ulkona on 24 astetta lämmintä, täällä sisällä lähemmäs kolmekymmentä. Työnnämme tyhjiä paareja takaisin tapaturma-asemalle. Humalainen potilas on jättänyt jälkeensä myllätyt lakanat, verisiä kroonareita ja parittoman sairaalasukan. Sari pitää tippatelineestä kiinni ja vetää paareja vauhdikkaasti eteenpäin. On vaikeaa pysyä mukana. Sari nauraa ja kysyy, lauletaanko jotain. Ennen kuin ehdin vastata, Sari aloittaa dramaattisen tangon hieman nuotin vierestä. Minäkin nauran ja vedän henkeä kertosäkeeseen. Virve-puhelimen kimeä soittoääni katkaisee orastavan yhteislauluhetkemme, ”Tapaturma-asema, sairaanhoitaja Ranta”. Kaivan reisitaskustani ryppyisen ennakkoilmoituslomakkeen ja avaan mustekynän korkin hampaillani. Kirjoitan muovista patjansuojusta vasten tulevan potilaan nimen ja henkilötunnuksen. Ensihoitolääkäri antaa sujuvan ennakkoilmoituksen juuri kaavakkeemme edellyttämässä järjestyksessä. Työmies on jäänyt puristuksiin kaatuneen betonilaatan alle. Omalla hengityksellä, hengitysäänet oikealta hieman heikommat, saturoi lisähapella 95%, hetku lantio, paineet 90/49, tykyttelee 110. Kaksi iv-yhteyttä on. Kipuun menee Fen-

tanyl. Lupaavat olla perillä 15 minuutin kuluttua. Suljen puhelimen. Sari katsoo kysyvästi. Vastaan katseeseen: ”No, eiköhän mennä taas. Traumahälytys, 10 minuuttia” . Traumahälytykseen ja ennen kaikkea traumatiimin toimintaan valmistaudutaan kahdella eri aikatasolla, reaaliaikaisesti ja futuurissa. Reaaliaikaisella valmistautumisella tarkoitan kaikkia niitä traumaprotokollaan kuuluvia toimintamalleja ja käytännön toimenpiteitä, joilla valmistaudutaan ottamaan vastaan yksittäinen tai useampi vammapotilas. Futuuriin tähtäävä valmistautuminen puolestaan on työyhteisön sisäisten suhteiden hoitamista, hyvän työilmapiirin luomista, luottamuksen rakentamista ja ylläpitämistä sekä tavoitteellisen viestinnän harjaannuttamista.

Traumahälytyksen reaaliaikaista valmistautumista helpottaa joka työvuoron alussa tehtävä ensihoitohuoneen, tai tuttavallisemmin sokkihuoneen, tarkastus. Vuorokohtainen ensihoitohuoneesta vastaava sairaanhoitaja käy huoneen laitteet ja tavarat läpi check-listaan kirjatussa järjestyksessä ja kuittaa lopuksi tarkastuksen teh-

”Traumahälytys, 10 minuuttia!” dyksi. Aina tarkastusta ei ehditä tehdä, sillä traumahälytys saattaa käynnistyä esimerkiksi vuoron vaihteessa. Sokkihuoneen tulisi olla aina toimintavalmiina, laitteet käytettävissä ja riittävä määrä tavaraa omilla paikoillaan. Joskus kiiretilanteissa vammapotilasta joudutaan kuitenkin hoitamaan ympärillä vallitsevassa kaaoksessa. Tuolloin huoneessa työskentelevien on hyväksyttävä se tosiasia, etteivät tavarat ole tutussa paikassa ja toimenpiteet saattavat kangerrella sen vuoksi.

Traumatiimin tehokas ja tuloksellinen toiminta edellyttää tiimin jäsenten välistä saumatonta yhteistyötä, jossa keskinäinen vuorovaikutus on avainasemassa. Ei siis riitä, että joukko huippuammattilaisia hoitaa vammapotilasta yksilösuorituksina kukin omasta asemastaan ja osaamisestaan käsin. Tiimin jäsenten on tunnettava toisensa, toistensa vahvuudet ja heikkoudet sekä yksilölliset tavat toimia ja reagoida. Traumatiimissä toimivien on siis sitouduttava hyvän työilmapiirin ylläpitämiseen ja avoimen puhekulttuurin vaalimiseen yhteisön jäsenten kesken. Tiimin on ikään Vaikka traumaprotokolla sisältää käytän- kuin selviydyttävä stressitekijöistä, joita nön ohjeistuksen siitä, miten hälytykseen joutuvat äkillisesti ja yllättäen kohtaavalmistaudutaan, on kokemuksen mukana maan. Tätä keskinäis- ja ryhmäviestintään tuoma hiljainen tieto kuitenkin avainase- painottuvaa vuorovaikutusosaamista vaalitaan parhaiten arkitilanteissa pitämällä massa. Kokemus erilaisista monivammapotilaan hoitotilanteista antaa valmiuksia huolta oman hyvinvoinnin ja jaksamisen lisäksi myös koko työyhteisön hyvinvoinottaa huomioon mahdollisia käänteitä nista. voinnissa ja hoitolinjoissa. Aina voidaan valmistautua rankimman kautta ja purkaa sitten välineistöä pois tarpeettomana. Jos on esimerkiksi pienikin epäilys pneuJätän sängyn aulaan ja huikkaan laitosmothoraxista, on hyvä laittaa pleuradree- huoltajalle: ”hei sori, mä joudun jättämään nitarvikkeet valmiiksi. Jos taas tiimin anes- tän tähän!” Sari on kiiruhtanut jo lääketesiahoitaja arvioi, että potilaan vammat kaapille vetämään fentanyyliä ruiskuun. vaikuttavat erityisen kivuiliailta, hän vetää Sanon paarihuoneessa istuvalle kollegalle ruiskuun 10ml Fentanyyliä traumaprotoohimennessäni: ”Anna, sähän oot meidän kollan määrittelemän 2ml:n sijaan. Koke- K-hoitaja. Traumahäly, 10 minuuttia, laita mus auttaa tarkastelemaan tilannetta ko- pleuradreenikamat valmiiks”. Nappaan konaisvaltaisemmin omasta henkilökohtraumahoitajan keltaisen liivin sokkihuotaisesta työroolista käsin. neen naulakosta ja sanon Sarille: ”käy pyytämässä yks sairaanhoitaja verituotteisiin, täst tulee varmaan MTP.” Ortopedipäivys-

”Ollaan parhaita ikinä!”

täjä istuu työpisteellään ja katsoo vanhan rouvan lonkkakuvia kämmeneensä nojaten. ”Antti, tuutko tekemään meidän kanssa sankaritekoja? Olis monivamma tulossa, hetku lantio, systolinen alle sata ja tykyttelee. Mites MTP?” ”Joo, laukaistaan. Mä soitan kolmospäivystäjälle”, Antti toteaa ammatillisen innostuneesti ja kiiruhtaa hakemaan oranssia traumajohtajaliiviä naulakosta. Soitan tutun hälytyskierroksen; anestesialääkäri, labra, röntgen. Kaikille totean puhelimessa saman: ”traumahälytys, 10 minuuttia, yksi potilas”. Kukaan ei kysy mitään, he toteavat vain: ”kiitos, tullaan.” Labraa ja anestesialääkäriä informoin MTP:n laukaisusta. Mika ilmoittautuu verituotteiden hoitajaksi ja letkuttaa Fluidon valmiiksi. Anna saa pleuradreenisetin kasattua ja ottaa sokkihuoneen yläkaapista lantiovyön esille. Sari levittää intubaatiovälineet pöydälle ja ottaa sedaatiolääkkeet kaarimaljaan viereensä. Monitori on päällä, EKG- ja saturaatiopiuhat roikkuvat tippatelineen koukuista. Röntgen tuo laitteensa sokkihuoneeseen, labran kärryt kolisevat jo käytävällä. Anestesialääkäri tulee huoneeseen puuskuttaen: ”Mulla on Teho ihan täynnä, mut saan siirrettyä sieltä osastolle tarvittaessa yhden. Tää on just niin kesää…” Avaan tulevan potilaan tiedot valmiiksi koneelle ja tilaan vammapotilailta rutiinisti otettavan monivamma -labrapaketin. Huikkaan labrahoitajalle: ”Monivammat koneella!” ”Ai joo, laita, Maiju, toi lämpöpatjan töpseli seinään ja anna Huggeri sieltä hyllyltä. Ja

sit muutama nesteenlämmitin valmiiks. Muistakaa, et kaikki nesteet lämmittimen kautta”, Sari ohjeistaa napakasti. ”Nyt hei tsempataan lämmittämisen kanssa, se on niin tärkee homma vuotavalla!” Mika ja Anna rullaavat toisen sängyn pois huoneesta. Traumapatjalla varustettu sänky siirretään keskelle huonetta. Röntgenhoitaja avaa CT-huoneen liukuoven ja sokkihuoneeseen tulvahtaa hetkellisesti kylmää ilmaa CT:n ilmastoinnista. Johanna tulee huoneeseen syli täynnä Wishy-pulloja: ”Tässä teille vähän virkistystä! Juokaa, juokaa ja juokaa, koska kohta te hikoilette! Mä oon sit tuolla kävelevien puolella, et jos tarviitte lisäapua. Siel on ihan rauhallinen tilanne nyt.”

Sokkihuone näyttää valmiilta tulevaa potilasta varten. Silmäilen vielä kaikki läpi, happimaski, monitori, respiraattori, intubaatiopöytä, lääkkeet, Fluido, veret, lantiovyö, pleuradreenikamat, katetripöytä. Ja kaikki tiimin jäsenet ovat paikalla ja liivitettyinä. Mika nojaa hurisevaan Fluidoon, Sari kääntää anestesialääkärin traumaliivin helmaa pois kierteeltä. Anna huokaisee syvään: ”Onneks mun loma alkaa huomenna.” ”Hei vedetäänks tänään Annan loman kunniaks ihan älyttömän hyvin”, kysyn tiimiltä hymyillen. Mika innostuu hömppäämään: ”Joo, ollaan parhaita ikinä!” ”Ihan legendaarisia”, toteaa Sari. Lisään vettä myllyyn: ”Joo, vedetään niin hyvin, et tätä casea sit vielä vanhana mum-

monakin kiikkustuolissa muistellaan!” ”Mä aukeaa rätisten: ”Ambulanssi pihassa”. ainakin muistelen mummona vanhainko- Kaikki hiljenevät tahoillaan. Nyt on aika dissa ja kerron siellä kaikille hoitajille tätä keskittyä. Kohta hoidetaan täysillä. juttua ja jos joku karkaa kuuntelemasta, ni soitan soittokelloa ihan taukoamatta ja huudan, et kuunnelkaa, ku mä oon ollu Töölön tapaturma-asemalla töissä!”, Mika elehtii dramaattisesti ja saa koko huoneen repeämään nauruun. Sisäpuhelimen linja

Traumahälytys Töölön sairaalan laboratorion verikeskuksessa ”Traumahälytys, 10 minuuttia, yksi potilas. Laukaistaan MTP.”, kuuluu puhelimesta. Kaksi pussia jäistä AB-Octaplasjääplasmaa solahtaa vesihauteeseen ja neljä pussia O-negatiivisia punasoluja kiikutetaan tapaturma-asemalle. Töölön sairaalan laboratorion verikeskuksessa valmistaudutaan vakavasti loukkaantuneen potilaan saapumiseen tapaturmaasemalle. Kun ennakkoilmoituksen perusteella tietyt kriteerit täyttyvät, verituotteiden tarve on todennäköinen ja traumajohtajan käskystä voidaan laukaista massiivi verensiirtoprotokolla (MTP= Massive Transfusion Protocol). MTP:ssä verituotteita saadaan sujuvasti jatkuvalla tahdilla ta-

pa-turma-asemalle tai leikkausosastolle. Aloituspaketti sisältää neljä pussia Onegatiivisia punasoluja ja kaksi pussia ABOctaplas-jääplasmaa. Tästä eteenpäin jatkopaketit valmistuvat aina 20 minuutin välein. Toinen paketti sisältää 4 pussia punasoluja, 4 pussia AB-Octaplasia ja yhden pussin O-positiivisia trombosyyttejä. Kolmannesta paketista lähtien tuotteet ovat ryhmänmukaisia.

OctaplasLG-jääplasma ei sisällä punasoluja tai punasolujen jäänteitä, joten RhDveriryhmää ei huomioida. Etikettiin on merkitty vain ABO-veriryhmä.

Kuvat ja teksti Pia Aronta Laboratoriohoitaja HUSLAB

Jos näytteenotto on ongelmallista, tärkeimmät määritykset ovat veriryhmä, sopivuuskoe ja verenkuva. Kun laboratorio saa traumahälytyksen, kaksi hoitajaa lähtee tapaturma-asemalle. Laboratoriohoitajat kuuluvat moniammatilliseen traumatiimiin yhdessä lääkäreiden, sairaanhoitajien, röntgenhoitajien ja lääkintävahtimestareiden kanssa. Traumahuoneessa on usein paljon väkeä potilaan saapuessa sinne. Jokainen läsnäolija tuntee traumatoimintaohjeen ja tietää paikkansa sekä auttaa tarvittaessa muita ammattiryhmiä. Traumapotilaasta otetaan monivammapotilaan tulopaketti, johon kuuluvat veriryhmä, sopivuuskoe (X-koe), perusverenkuva, kreatiniini, tromboplastiiniaika, laktaatti, glukoosi, verikaasut ja etanoli. Tilanne traumahuoneessa on usein hektinen ja seuraamme rauhassa missä välissä pääsisimme ottamaan verinäytteet. Välillä verinäytteitä tiputellaan avotekniikalla jalasta yläraajavammojen ja kanyylien vuoksi. Usein anestesialääkäri laittaa arterianeulan ja saamme näytteet kätevästi siitä. Jos näytteenotto on ongelmallista, tärkeimmät määritykset ovat veriryhmä, sopivuuskoe ja verenkuva.

tapaturma-asemalta, jonne ne tuodaan taksilla. Verituotteita tilataan Veripalvelusta tarpeen mukaan, ja ne saadaan Töölön sairaalaan noin 40 minuutissa. Kolmas henkilö on kiinni sopivuuskokeiden tekemisessä. HUSLABissa sopivuuskokeet tehdään jokaiselle siirrettävälle punasoluyksikölle, ja usein niitä menee tällaisessa tilanteessa kymmenittäin. Jokaisesta veriyksiköstä otetaan viivakoodi tilauskaavakkeelle ja yksiköt identifioidaan henkilötietotarralla. Punasolut ja potilaan plasma pipetoidaan geelikortille, jota seisotetaan lämpöhauteessa 15 minuuttia. Tämän jälkeen geelikortteja sentrifugoidaan 10 minuuttia, jonka jälkeen tulokset ovat valmiita luettaviksi

”Nyt joku tänne verikeskukseen auttamaan!” huutaa laboratoriohoitaja Hanna. Kun massiivi verensiirtoprotokolla on käynnissä, töiden painopiste siirtyy laboratoriossa verikeskukseen. Vuorokauden ajasta riippuen verikeskuksessa häärää MTP:n aikana 2-3 henkilöä. Yksi henkilö hoitaa verituotetilausten tekemisen ATK:lle ja Veripalveluun sekä vastaa jatkuvasti soivaan puhelimeen. Toinen henkilö sulattaa Octaplasia ja käy hakemassa verituotteita

Hätäverille tehdään "ristaus" eli sopivuuskoe, kun potilaan X-koenäyte on saatu verikeskukseen

”Me otetaan kaikki veret mitä teillä on valmiina!”

Hemodynaamisesti epävakaalle potilaalle siirretään kaikkia verituotteita jatkuvasti, ja usein myös ryhmänmukaiset punasolut menevät hätäverinä, koska sopivuuskokeiden tuloksia ei ehditä saada valmiiksi. Kun X-koe on verikeskuksessa valmiina ja sentrifugoituna, sopivuuskokeeseen menee aikaa noin 30 minuuttia. Veriryhmä saadaan määritettyä putkimenetelmällä muutamassa minuutissa. Töölön sairaalan verikeskuksessa on kohtalaisen suuri verivarasto, yhteensä noin 140 pussia punasoluja ja 240 pussia Oc-

taplasia. Trombosyyttejä on varastossa kaksi pussia MTP-tilanteita varten. Trombosyytit säilyvät luovutuksen jälkeen vain viisi päivää, joten niitä tilataan tarpeen mukaan. Töölön sairaalan laboratoriossa on mahdollisuus ROTEM-määritykseen (ROtaatioTromboElastoMetria), jota käytetään etenkin massiivisen verenvuodon sekä verensiirtojen ja korvaushoitojen ohjaamiseksi vaikeiden traumojen yhteydessä. Tällä tutkimuksella voidaan kuvata veren viskoelastisia ominaisuuksia ja muutoksia,

joita tapahtuu veren hyytyessä. Tromkuvattua hässäkkää ja olleet massiivivuoboelastometrialla voidaan samanaikaisesti toja, mutta on parempi varautua hyvin, tutkia hyytymän muodostumista, lujuutta kun tilanne vaikuttaa kriittiseltä. sekä hajoamista. Laitteen piirtämää reaaliaikaista kuvaajaa voidaan seurata tapaturma-asemalla tietokoneen näytöltä ja nähdä 10 minuutissa mitä verituotteita tai hyytymishäiriötä korvaavaa lääkettä potilas tarvitsee.

”Lopetetaan MTP.”, ilmoitetaan tapaturma -asemalta. Kun massiivivuoto saadaan hallintaan, voidaan MTP lopettaa ja tilata verituotteita tarpeen mukaan. Vesihaude hiljenee hetkeksi ja verituotetilausten sekä sopivuuskokeiden tekeminen rauhoittuu. Vuonna 2015 MTP laukaistiin Töölön sairaalassa kolmisenkymmentä kertaa. Näistä kaikki eivät välttämättä aiheuttaneet yllä

Traumahälytys Töölön sairaalan röntgenissä Heidi Olkkonen Röntgenhoitaja HUS-kuvantaminen Töölön sairaala

Töölön sairaalan röntgenhoitajat saavat traumahälytyksestä puhelun, jossa kerrotaan kuinka pian ja kuinka monta potilasta saapuu tapaturma-asemalle. Heti traumahälytyspotilaasta kuultuaan röntgenhoitajat vievät ultraäänilaitteen vatsan fastultraääntä varten ensihoitohuoneeseen ja liikuteltavan natiivikuvauslaitteen ensihoitohuoneen välittömään läheisyyteen. Hoitajat varmistavat myös, että tietokonetomografialaitteen (TT) putki on lämmin eli valmis kuvaukseen ja varjoaineet on valmiiksi vedettynä automaattiruiskussa. Röntgenhoitaja myös hälyttää virka-aikana paikalle radiologin, jonka vastuulla on trauma-TT, ja päivystysaikana päivystävän erikoistuvan radiologin. Traumahälytykseen osallistuvien hoitajien määrä riippuu vuorokaudenajasta. Jos hälytys on virka-aikana, kaksi hoitajaa hoitaa ultraääni- ja natiivikuvauslaitteet ja kaksi TT-laitteen. Illalla ja yöaikaan traumahälytyksiin osallistuvat kaikki paikalla olevat, eli 2-3 röntgenhoitajaa.

Trauma) tekemisen heti kun potilas on siirretty tapaturma-aseman traumapatjalle. Traumajohtajan tutkittua potilaan, hän päättää haluaako hän potilaasta ensihoitohuoneessa keuhkokuvan tai lantion röntgenkuvan, jotka kuuluvat traumaprotokollaan. Ennen kuvanottoa potilaan tulee olla riisuttuna. Ensihoitohuoneen potilaat ovat sängyillä, joissa on välipohja. Tämä helpottaa huomattavasti natiivikuvien ottoa, kun potilasta ei tarvitse siirtää eikä nostaa kuvaa varten.

Potilas siirtyy heti välttämättömien toimenpiteiden jälkeen TT-huoneeseen. Töölössä on suora kulkuyhteys ensihoitohuoneesta TT-huoneeseen. TT-tutkimusten aikana röntgenhoitajat jakavat työnsä niin, että toinen toimii potilashoitajana ja toinen työskentelee kuvauskonsolilla. Jos mukana on kolmas hoitaja tai sihteeri, hän hoitaa tutkimusten kirjaamisen ja muiden potilaiden kuvausten organisoinnin ja aikataulutuksen. Potilas siirretään TT:n tutkimuspöydälle traumapatjalla. Lisäksi siirreEnsihoitohuoneessa röntgenhoitajat tään tippapussit ja respiraattorit röntgenin kuuntelevat ensihoitohenkilökunnan ratelineisiin. Kuvaukset aloitetaan kuvaamalportin ja odottavat traumajohtajan ohjei- la monivammapotilaasta pään TT. Ennen ta. Radiologi aloittaa FAST-tutkimuksen kuvauksen aloitusta röntgenhoitaja huo( Focused Assessment with Sonography in lehtii, että potilas on oikealla kohdalla ku26

vauspöydällä ja että kaikki johdot ja tippaletkut, respiraattorinletkut ym. ovat niin etteivät ne osu häiritsevästi kuvausalueelle tai kiristy/irtoa tutkimuksen aikana. Pään kuvauksen jälkeen kuvataan vartalon trauma-TT. Potilaan kädet nostetaan pään yläpuolelle säteilyannoksen minimoimiseksi, jos tämä on mahdollista potilaan vammojen suhteen (solisluu- ja olkapäämurtumat, muut yläraajojen liikerajoitteet). Vartalon kuvauksessa kuvataan ensin kaulasuonet soliskuopasta orbitoiden yläpuo-

lelle arteriavaiheessa ja sen jälkeen vartalon alue split bolus-tekniikalla, jolloin kuvauksessa näkyy samanaikaisesti myöhäinen arteria- sekä venavaihe. Vartalon kuvausta voidaan jatkaa tarvittaessa nilkkoihin asti, mikäli epäillään vuotoa alaraajojen alueella. Radiologi katsoo heti kuvauksen jälkeen pään TT:n ja vartalon alueen kuvista katsotaan nopeasti onko mitään suurempia vammoja. Virtsateiden alue katsotaan vartalon kuvista aina, koska jos esim. munuaisissa on vammoja kuvataan potilaasta edellä mainittujen lisäksi jälkiku-

Töölö vetää röntgenhoitajia puoleensa mielenkiintoisen potilasmateriaalin takia

Röntgenhoitajan tulee traumapotilasta kuvattaessa työskennellä nopeasti, mutta huolellisesti vat. Jälkikuvat otetaan noin 5-10 min varjoaineruiskutuksen jälkeen. Jälkikuvilla voidaan selvittää mistä neste munuaisten ympärillä johtuu, onko kyseessä hematooma vai urinooma. Lisäksi rakkoruptuuraa epäiltäessä voidaan potilaalle tehdä TT -kystografia. TT-kystografiassa potilaan rakko täytetään katetrin kautta varjoainekeittosuolaseoksella ennen kuvausta. Kun on varmistettu, että kuvaukset ovat riittävät voidaan potilas siirtää takaisin ensihoitohuoneen paarille ja kuljettaa takaisin ensihoitohuoneeseen. Kuvauksen suorittanut

hoitaja rekonstruoi otetuista kuvista kolmen suunnan rekonstruktiot. Myös luisesta kaularangasta saadaan jälkikäsittelyllä kuvat. Lisäksi voidaan tehdä kohdennetut rekonstruktiot muista kiinnostuksen kohteista, kuten kasvoista tai lonkkamurtumasta. Potilaan kunnosta riippuen muut natiiviröntgenkuvat esim. raajojen alueelta otetaan röntgenissä tai ensihoitohuoneessa.

Röntgenhoitajan tulee traumapotilasta kuvattaessa työskennellä nopeasti, mutta huolellisesti. Erityisen tärkeää on, että tutkimukset ovat nopeasti saatavilla ja TThuoneessa lopetetaankin kaikki muu kuvaustoiminta välittömästi traumapotilaan saavuttua taloon. Ajoittain traumapotilaan kuvantaminen aiheuttaa muissa tutkimuksissa viivästyksiä, jotka saattavat ruuhkauttaa röntgeniä vielä tunteja myöhemminkin. Kuvaamaansa traumapotilaaseen saattaa törmätä kontrollitutkimusten merkeissä vielä useita kertoja seuraavien viikkojen aikana. Välillä jää jotkut tapaukset hyvin mieleen ja olisi kiva kuulla kuinka potilaat ovat vammoistaan selvinneet ja kuntoutu-

Ahdasta? Kaikkia kiinnostaa kuvien löydökset

neet. Haastavaa röntgenin osalta on uusien työntekijöiden perehdyttäminen. Traumatutkimuksia tulee niin satunnaisesti, että niiden harjoittelu on hankalaa. Tämän takia uusien työntekijöiden täytyy opetella kuvauksia ns. “tosi tilanteessa”, jolloin kuvauksen täytyisi tapahtua nopeasti ja sujuvasti. Tämän takia hyvät ohjeet ja perehdytys ovat suuressa roolissa. Lisäksi työympäristö saattaa olla ajoittain haastava, kun säätöhuoneessa on paljon ihmisiä. Puheensorina huoneessa voi häiritä kuvaajan keskittymistä, kun potilaalle mm. järjestetään jatkohoitoa ja kuvien löydöksiä arvioidaan.

VAIKEASTI LOUKKAANTNUT POTILAS LEIKKAUSSALISSA

Sari Pyhälä Anestesiasairaanhoitaja

– ensivaiheen ”hurma”

HUS, HYKS, ATeK, Töölön sairaala, OLS

Parikymmentä vuotta sitten tieto niin kutsutusta monivammasta tuli yksikköömme lähes yhtä usein puskaradion kautta (”kun joku oli kuullut jotain”) kuin varta vasten puhelimitse tapaturma-asemalta ilmoitettuna. Yhtä kaikki, tieto sai aina aikaan ketjureaktion ja kysymysten tulvan. Sittemmin monen eri kokeillun toimintatavan jälkeen, Töölön sairaalassa on vastikään otettu käyttöön ohjeistus kriittisesti vammautuneen potilaan siirtämisestä leikkaussaliin. Ohjeistus selventää käskynjakoa ja vastuita, vastuiden siirtoja ja siirtojen rajapintoja sekä on selkeä malli siitä, miten toimitaan missäkin vaiheessa. Pidemmälle vietynä malli voi tulevaisuudessa jopa selventää nyt vielä kunkin hoitajan omasta tavasta riippuvaa, ja siten kirjavaakin, raportointia. Kriittisesti vammautuneen potilaan siirto-ohjeistusta on jo muutamassa tilanteessa päästy käyttämään ja sen lisäksi toimintamallia harjoitellaan säännöllisesti simulaatioilla, johon osallistuu niin lääkäreitä kuin hoitohenkilökuntaakin sekä tapaturma-asemalta että leikkausosastolta.

Markus Sjögren Anestesiasairaanhoitaja Omasairaala

potilaan saapumiseen liittyvissä valmisteluissa niin kuin ne ovat käytännössä yleisimmin tapahtuneet Töölön sairaalan ortopedis-traumatologisella leikkausosastolla (OLS). Uusi ohjeistus tuo varmasti käytäntöihin muutoksia, mutta siirtymä kestää aikansa.

Leikkauspuolen valmisteluita emme tässä yhteydessä syvällisemmin käy läpi, koska oma tietotaitomme ei siihen riitä.

Tässä tekstissä kuvaamme anestesiahoitajan toimintaa kriittisesti vammautuneen 30

Hoidon suunnittelu Mitä paremmin kriittisesti vammautuneen potilaan hoito onnistutaan etukäteen suunnittelemaan, sitä hallitummin itse siirtyminen leikkausosastolle sujuu. Tapaturma-asemalta saadun etukäteisinformaation perusteella työvuoron koordinaattori ja anestesiavastaava suunnittelevat leikkaustiimin kokoonpanon ja vahvuuden. Suunnitelmaa tehtäessä arvioidaan tarvittavan henkilökunnan määrä, paikalla olevan henkilökunnan taidot ja kokemus. Lisäksi henkilökunnan määrää arvioitaessa otetaan aina huomioon myös muiden potilaiden hoidon turvaaminen. Tarvittaessa paikalle voidaan kutsua myös varallaolija/ varallaolijat kotoa tai jos kyseessä on suuronnettomuus, määrätään töihin henkilökuntaa katastrofiohjeiden mukaisesti. Vaikka simulaatioharjoitusten tehtävänä

on opettaa kriittisesti vammautuneen potilaan siirtoa/saapumista leikkaussaliin, on tärkeää ottaa myös perehtyviä henkilöitä oikeisiin tilanteisiin mukaan. Jokaiselle käsiparille – niin kokeneille kuin vähän kokemattomimmillekin – on varmasti tekemistä ja samalla sekä tilanne että ympäristö tulevat tutuiksi.

Oleellisia ja etukäteen toivottuja tietoja ovat potilaan vointiin liittyvät asiat (esimerkiksi vammamekanismi, ilmatie, hengitys, hemodynamiikka), vammat, kiireellisyys/aikataulu, toimenpidejärjestys ja leikkausasento, jolla aloitetaan. Lisäksi sekä anestesia- että leikkauspuoli tarvitsee jo ensi vaihetta varten lukuisan määrän erilaisia tietoja (muun muassa olemassa

Kuva Turkka Miettinen 31

olevat kanyloinnit, vuodot ja niiden korvaus, MTP, tarvittava instrumentaatio), että toimenpide päästään aloittamaan viiveettömästi ja turvallisesti. Sekä tapaturmaasemalla että leikkausosastolla on nykyisin käytössä yhteneväinen esitietolomake, joka takaa samanlaisen tiedonkeruun ja raportoinnin henkilöstä riippumatta. Uuden ohjeistuksen mukaisesti ensivaiheen raportointi potilaasta tulee tapaturmaasemalta ennen potilasta saapuvan kirurgin mukana leikkausosastolle.

Anestesiavalmistelut Kun tieto saapuvasta vaikeasti vammautuneesta potilaasta saadaan, aloitetaan anestesiavalmistelut välittömästi useassa eri paikassa. Yksi hoitaja lähtee hakemaan anestesialääkäriltä tiedon toivotuista lääkkeistä ja mahdollisesta erityisvälineistöstä (esimerkiksi videolaryngoskooppi) ja samaan aikaan usein parikin anestesiahoitajaa aloittaa perusvälineistön valmistelun. Yksikkömme vakiintunut tapa on laittaa sekä tavalliset nesteenlämmittimet että massiiviseen paineistettuun ja lämmitettyyn nesteensiirtoon tarkoitettu laite valmiiksi käyttökuntoon. Jos leikkaussali on vapaana, salin lämpötila säädetään hieman normaalia korkeammalle potilaan jäähtymisen ehkäisemiseksi (huom. lethal triad). Yleensä lämpötila salissa palautetaan normaaliksi, kun potilas on saatu aktiiviseen lämmitykseen ja viimeistään silloin, kun potilaan lämpötila on saavuttanut toivotun tason. Yksikössämme potilasta lämmitetään tarvittaessa sekä päältä että alta lämpöpuhalluspeitoin ja lämmi-

tyspatjoin. Lämmitettäessä on kuitenkin hyvä huomioida mahdollisen verisuonivamman olemassaolo. Nykyaikaisia tehokkaita lämmityslaitteita käytettäessä on hyvä muistaa myös hypertermian riski ja siten aina, kun potilasta lämmitetään, tulee myös ydinlämpöä monitoroida. Samaan aikaan, kun iso osa resursseista ohjautuu kriittisesti vammautuneen potilaan hoitoon, täytyy muistaa jo leikkausosastolla olevat potilaat, hoidon laatu ja potilasturvallisuuden takaaminen. Tieto kriittisesti vammautuneen potilaan tulevasta saapumisesta saa usein aikaan myös näkyvää liikehdintää kaikkialla ja niissä tilanteissa onkin vähintään yhtä tärkeä rooli siis myös hoitajalla, joka sillä kertaa jää heräämöön muiden siirtyessä toiminnan keskiöön. Heräämöön jäävän henkilökunnan selkeällä ulosannilla ja rauhallisella esiintymisellä on iso merkitys, koska ulkopuolisen silmin tilanne saattaa joskus näyttää aavistuksen kaoottiselta.

Kuva: Turkka Miettinen

Kaikissa leikkaussaleissamme on salivarustukseen kuuluvana erilaisia kanylointitarvikkeita (kanyloinnit mieluummin pallean yläpuolelle), infuusioautomaatit, lämpöpuhaltimia ja –peittoja sekä lämmityspatjat. IO-pora ja -neulat sekä steriilit lämpöpuhalluspeitot löytyvät läheltä eikä niiden noutaminen vie minuuttia kauempaa. Lisäksi salien induktioissa on hyvä määrä perusnesteitä (Ringer-tyyppinen liuos, Na0,9%) ja glukoosiliuoksia (G5%, G10%) sekä myös muutama Albuman® löytyy induktiossa sijaitsevasta lääkekaapista.

Anestesian aloitusta varten varataan aina

ilman eri tietoa tavallisimmat induktiolääkkeet. Ennen potilaan saliin saapumista on anestesialääkäri tehnyt saamiensa esitietojen perusteella arvion siitä, kestääkö potilas normaalin induktion ja arvionsa perusteella pyytää varaamaan jo anestesian alkuun esimerkiksi verenpainetta ja sydämen pumppausvoimaa tukevat infuusiot. Lisäksi trauman aiheuttama stressireaktio pysäyttää mahan, joten jos potilas intuboidaan vasta salissa täytyy aina varautua nopeaan induktioon. Yhä edelleen usein käytetään Sellickin otetta, vaikka jotkut tutkimukset osoittavat sen olevan jopa haitallisen. Termeinä kuitenkin sekä crushinduktio ja Sellickin ote lienee vielä hyvä

Kuva: Turkka Miettinen

perehdytyksessä opettaa, koska niitä edel- na sekä leikkaussalissa että traumapotileen käytetään. laan ensihoitovaiheessa. Usein varaamme anestesiapuolelle ”nestepöydän” nesteitä, verituotteita ja niiden tarkistamista ja kirjaamista varten. Pöydälle otetaan usein Saliin voidaan myös varata jo etukäteen myös valmiiksi yleisimmin käytettyjä näypotilaalle tarvittavia hyytymistekijöitä, jos teputkia. hyytymisstatus on ehditty tutkia ennen siirtymistä tai jos se on tekeillä. Töölössä – jos aikaa on – potilaille pyritään tekemään Vuorosta vastaava anestesiahoitaja järjestromboelastometrinen (ROTEM tutkimus tää monivammapotilasta hoitamaan aina jo tapaturma-asemalla. Lisäksi traneksaavähintään kaksi anestesiahoitajaa, käytänmihapon käyttö on lisääntynyt viime aikoinössä kuitenkin usein enemmänkin. Tiimin 34

keskinäinen työnjako sovitaan ennen potilaan saapumista, usein tässäkin jokainen löytää paikkansa oman vahvuutensa mukaan, ilman erillistä neuvonpitoa. Yksi tiimin hoitajista on anestesiavastuuhoitaja, joka ottaa päävastuun raportoinnista ja kirjaamisesta sekä koordinoi anestesiahoi-

toa salissa. Anestesialääkäri antaa määräykset ensisijaisesti anestesiavastuuhoitajalle, joka puolestaan jakaa tehtävät (lääkkeet/nesteet/verituotteet/näytteet) muille anestesiahoitajille (taulukko 1). Lisäksi varsinkin päivystysaikaan tapahtuvissa leikkauksissa osastomme laitoshuolta-

Taulukko 1. Aapola, Henriikka - Kokko, Päivi. Anestesiahoitajien toimintamalli vaikeasti vammautuneen potilaan hoidossa.

Salissa pyritään yksinkertaiseen ja selkekaatiota saadaan virtaviivaistettua. ään, kohdennettuun kommunikaatioon. Kuittauskulttuuria harjoitellaan jatkuvasti. Uuden ohjeistuksen muutokset vievät varmasti tätäkin asiaa eteenpäin ja kommuni-

Leikkauspuolen valmistelut Vapaana oleva sali tai ensimmäinen vapautuva sali varustetaan kriittisesti vammautunutta potilasta varten. Laitoshuoltajat petaavat leikkaustason monivammalakanalla ja suojaavat leikkaustason tolpan muovilla. Saliin varataan vähintään kaksi imulaitetta sekä tarvittava määrä diatermialaitteita. Usein saliin varataan (varsinkin vatsan ja rintakehän alueen vammoissa) myös vadinlämmitin lämpimiä ja kosteita keittosuolaliinoja varten ja taitosteline vuodon arviointia varten sekä riittävästi leikkaustaitoksia. Leikkaussaliemme induktioissa on lämpökaapit sekä iv-että huuhtelunesteitä varten. Tarpeen

mukaan saliin tuodaan valmiiksi myös läpivalaisulaite, säteilysuojat niin potilaalle kuin salin henkilökunnallekin, erilaiset leikkaustasoon kiinnitettävät erityisosat (esimerkiksi kallovetoteline, vetopöydän osat) ja muita tukitelineitä.

Leikkauspuolen hoitajat varaavat valmiiksi pyydetyn instrumentaation ja tarvittavat implantit. Sen lisäksi he sopivat keskinäisestä työnjaostaan instrumentoivana ja valvovana hoitajana sekä työnjaosta lääkintävahtimestarin kanssa.

Potilas saapuu saliin Kun potilas saapuu saliin, on paikalla usein hetkellisesti väkeä enemmän kuin tarpeeksi olisi. Nykyisen toimintaohjeemme mukaisesti, tärkeimmät tiedot ovat jo tässä vaiheessa leikkaussalissa työskentelevän tiimin tiedossa, joten potilaan tullessa niin tuojien kuin vastaanottajienkin ensisijainen tehtävä on säilyttää mieli maltillisena, keskittyä potilaan turvalliseen siirtämiseen leikkaustasolle ja induktioon. Heikentynyt perfuusio kudoksiin lisää riskiä painehaavoille potilaalla, joten leikkausasentoon tulee kiinnittää erityisesti huomiota akuutista tilanteesta huolimatta. Samaan aikaan kuitenkin anestesialääkärin ja –hoitajien tulee huolehtia riittävästä hapentarjonnasta, anestesiasta, amnesiasta ja analgesiasta sekä nesteytyksestä ja tankkauksesta alkavaa toimenpidettä varten. Näihin leikkausta edeltäviin toimiin

käytettävä aika on suorassa suhteessa vammaan, vamman vakavuuteen ja vamman aiheuttamaan vuotoon.

Potilaan hoitoa ohjaa usein EBICohjeistus, etenkin jos ei ole täysin varmasti saatu poissuljettua mahdollista aivovammaa. Usein kriittisesti vammautuneilla potilailla on alkuvaiheessa käytössä TIVAanestesia suojaamaan aivoja. Tehohoidon pitkittyessä myöhemmissä operaatioissa vältetään propofolin käyttämistä ja suositaan mieluummin höyrystyviä anesteetteja, mikäli aivojen tilanne sen sallii.

Jos potilas on saliin tullessa tajuissaan, tulee hänet huomioida erikseen ja rauhoitella häntä. Muutoin hän saattaa jo muu-

tenkin järkyttyneenä tapahtuneesta tuntea tiedothan potilaasta on saatu jo tapaturitsensä hälinän keskellä varsin ulkopuoma-asemalta etukäteen leikkausosastolle liseksi ja yksinäiseksi. Pienellä eleellä saat- tulleen kirurgin mukana. taa olla suurikin merkitys. Hyvä ja toivottava raportti on lyhyt, ytimekäs, perusasioihin keskittyvä ja tärkeimmät edeltävät tapahtumat kertova. Vielä tässä Nykyohjeistuksen mukaan varsinainen ra- vaiheessa raportoinnin suorittaa kukin tyyportointi suoritetaan vasta sen jälkeen, lillään, mutta kenties joskus lähitulevaikun potilas on saatu turvallisesti nukutet- suudessa raportointia ohjaa esimerkiksi tua, siirrettyä leikkaustasolle ja leikkausISBAR (Introduction, Situation, asentoon sekä kun leikkausvalmistelut Background, Assessment, Recommendatiovat käynnissä tai kenties leikkauskin jo on), joka on Suomessakin jo monin paisaatu aloitettua – tärkeimmät ensivaiheen koin käytössä.

Ensimmäinen 30 minuuttia – huippujoukko vai joukko huippuja? Ensihetket salissa ovat kriittistä aikaa. Potilaan kuljetus sairaalan läpi kestää oman aikansa, anestesian aloitus, potilaan siirtäminen leikkaustasolle ja leikkausasennon laittaminen – kaikki erikseen tai yhdessä saattavat olla kohtalokkaita potilaalle. Tästä johtuen kaikkien salissa olevien – niin varsinaisen salitiimin, potilasta tuovan henkilökunnan kuin satunnaisten vierailijoidenkin – tulisi tiedostaa tiimityön olennaiset osat (selkeä johtajuus, tehtäväjako, kommunikaatio, avoimuus ja sairaalan toimintamallien tietämys) ja keskittyä siihen. Oman työn ja tekemisen itsekriittinen tarkkailu sekä toiminnan ja haittatapahtumien seuranta ovat tärkeitä osia toiminnan uudistamisessa ja toimintaprosessien parantamisessa. Tosielämän tilanteiden – onneksi – harvalukuisuudesta johtuen tämän kaltaisten tilanteiden simulaatiohar-

joittelun tärkeyttä ei voi olla korostamatta.

Tiimin kyky priorisoida asioita on tärkeää potilaan onnistuneen hoidon kannalta. Rauhallinen käytös, turhan melun, hälyn ja sähläämisen välttäminen, omaan työhön keskittyminen, mutta myös samalla muiden tekeminen huomioiminen kuuluvat ”monivammasalin” peruskäytöstapoihin. Potilaan tilan seuranta tapahtuu ja aiemmin mainittujen seikkojen aiheuttamat muutokset potilaan voinnissa näkyvät yleensä ensimmäisenä anestesiapuolella, mutta jokaisella salissa olijalla on velvollisuus olla käsinä avuntarvitsijalle tilanteen niin vaatiessa. Yhteistyön ja kommunikaation merkitystä ei voi tarpeeksi korostaa.

TIIMITYÖTÄ JA UUSIA NÄKÖKULMIA ETCKURSSILLA Sanna Kivistö

Anniina Suvala

sairaanhoitaja

Vaasan Keskussairaala Yhteispäivystys

Vaasan Keskussairaala Yhteispäivystys Kuvat: Anna Palonen

European Trauma Course eli ETC on kaksi kertaa vuodessa järjestettävä kolmipäiväinen traumapotilaan hoitoon keskittyvä kurssi. Tänä keväänä ETC järjestettiin Vierumäen urheiluopistolla 11.-13.5.2016. Kurssi on suunnattu ensisijaisesti lääkäreille, mutta myös traumapotilaiden hoitoon osallistuvat sairaanhoitajat voivat hakea kurssille. Kurssi edellyttää vähintään jonkinlaista työkokemusta traumapotilaan hoidossa, mutta aikaisemmasta traumakoulutuksesta tai ATLS (Advanced Trauma Life Support)-osaamisesta on hyötyä. Sairaanhoitaja voi hakea kurssille STRHY:n puheenjohtajan kautta (puheenjohtaja@strhy.fi), haku ensi syksyn koulutukseen on vielä käynnissä. Lisätietoja osoitteesta www.strhy.fi.

tunnin mittaisia sisältäen kylläkin riittävästi kahvi- ja ruokataukoja. Opetus keskittyi potilastapausten kautta oppimiseen, luentoja oli koko aikana ainoastaan kolme ja kouluttajina kurssilla toimi 15 eri alojen ammattilaista Suomesta ja Euroopasta. Tapauksia käytiin läpi pienryhmissä eli noin parikymmentä tapausta osallistujaa kohden. Osassa harjoitteita sai toimia tiimin jäsenenä ja osassa johtajana. Kolmantena päivänä oli vielä ”kenraaliharjoitus” lopputestiin sekä itse testi, jossa arvioitiin opittuja asioita sekä erityisesti taitoa johtaa traumatiimiä. Kirjallista tenttiä ei kurssiin sisältynyt.

ETC on eurooppalainen standardikurssi, joka opettaa traumapotilaan tilan ensiarvioita, täsmennettyä tilanarvioita, hoitopäätösten tekoa, konsultointikäytäntöjä ja potilaan siirtämistä tarpeellisen hoidon piiriin. Ennen kurssia tuli lukea englanninkielinen noin 140-sivuinen ETC- manuaali, johon opetus perustui. Kahden päivän aikana harjoiteltiin tiiviisti uusia asioita, päivät olivat keskimäärin noin kymmenen

Kurssin 24 hengen ryhmässä on hoitajille varattu kaksi paikkaa, tänä keväänä kurssille valittiin meidät kaksi sairaanhoitajaa Vaasan Keskussairaalan Yhteispäivystyksestä. Idea kurssille osallistumisesta saatiin työpaikkamme apulaisosastonhoitajalta, joka on käynyt kurssin muutamia vuosia sitten ja kannusti meitä hakemaan. Kurssin kustannuksista puolet maksoi työnantajamme ja puolet Suomen Traumahoita-

jayhdistys, jonka jäsenenä tämä meille mahdollistui. Epäröintiä aiheutti aluksi se että kurssi on englanninkielinen sekä se että kurssi on pääosin suunnattu lääkäreille. Mietimme mitä annettavaa kurssilla olisi meille sairaanhoitajille ja erityisesti miten voimme ylipäänsä kurssin läpäistä.

ninkielen epävarmaksi, oli myös loppukoe mahdollista suorittaa suomeksi. Englanninkielinen materiaali oli helppolukuista ja ymmärrettävää ja toimii hyvänä hakuteoksena myös kurssin jälkeen.

Alkusokista selvittyämme huomasimme kuinka helposti englannin kieli taittui; toiKurssi olikin hoitajalle erittäin antoisa ja saalta molemmilla oli kokemusta ulkoopettavainen. Opimme katsomaan traumailla asumisesta ja työskentelystä aiemmapotilasta hiukan eri näkökulmasta kuin min mikä tietenkin helpotti kielen käyttöä. mihin olimme tottuneet. Työkokemus Opetus oli hyvin ”hands on”-tyyppistä akuuttihoitotyöstä oli suureksi avuksi, uut- käytännön simulaatiopohjaista oppimista. ta opittavaa on kurssilla todella paljon ja Tietopohjana toimi työkokemuksen lisäksi aikataulu on tiukka. Suosittelemme silti ennen kurssia luettu ETC- manuaali. Käykurssia traumapotilaan hoidosta kiinnos- tännön simulaatio-opetuksessa harjoiteltuneille ja traumapotilaiden kanssa toimi- tiin ilmatienhallintaa, thorax- alueen vamville sairaanhoitajille. Vaikka kurssin viralli- mojen sekä erilaisten shokkitilojen tunnissena opetuskielenä on englanti, käytäntamista ja hoitoa; käytiin myös läpi erilainön taitoja harjoiteltiin enimmäkseen suo- set pään, vatsan, lantion, selkärangan ja meksi ja mikäli kandidaatti koki englanraajojen alueen vammojen tunnistaminen 39

Missään vaiheessa kurssia emme tunteneet, että meitä olisi jotenkin väheksytty sairaanhoitajina ja hoito kuten myös raskaana olevan ja lapsipotilaan hoitoa. Erityisenä uutena asiana hoitajan näkökulmasta opimme mm. thoraxin, lantion alueen ja pään vammojen kuvantamistutkimusten systemaattista tulkintaa, joka oli äärimmäisen mielenkiintoista. Myös pleuradreenin laitto sian kylkeen ja i.o.-neulan pistämisen harjoittelu nukella oli antoisaa. Käytännön taitoja harjoiteltiin kahdesta näkökulmasta, ensin tuli itse suorittaa toimenpide toisen kurssilaisen ohjeistamana ja sen jälkeen tuli itse ohjeistaa toimenpiteen tekeminen vaihe vaiheelta toiselle kurssilaiselle. Kurssimanuaalista löytyivät kuvalliset ohjeet kaikista kurssilla harjoiteltavista taidoista.

Käytännön harjoituksissa korostettiin sitä, ettei meidän kandidaatteina tarvinnut esittää osaavamme jotain, mitä emme todellisuudessakaan osanneet. Meiltä ei sairaanhoitajina edellytetty samoja taitoja kuin anestesiologian erikoislääkäreiltä ja kurssilla keskityttiinkin lähinnä tiimityön ja tiimin johtamisen oppimiseen. Missään vaiheessa kurssia emme tunteneet, että meitä olisi jotenkin väheksytty sairaanhoitajina. Alkuun oli melko vaikea irrottautua totutusta roolista sairaanhoitajana ja johdettavana olemisen sijasta johtaa omaa tiimiä. Mutta kurssin edetessä aloimme ymmärtää, että myös sairaanhoitaja voi

toimia tiimin johtajana ja tärkeänä tiimin jäsenenä. Myös traumapotilaan hoitoon osallistuvan sairaanhoitajan tulee tunnistaa välittömästi henkeä uhkaavat vammat ja hätätilanteessa osata antaa myös välttämätön ensiapu.

roolit, mutta sitten kukaan ei otakaan tilanteessa johtajuutta ja homma menee sekavaksi. Tällaisiin tilanteisiin koimme saaneemme nyt valmiuksia. Johtajan ei aina tarvitse olla se joka tietää eniten, hyvä tiimi toimii yhdessä potilaan hyväksi. Hyvä johtaja kokoaa tiimin vahvuudet potilaan Koulutuksessa korostettiin kommunikaa- hoitoa palvelevaksi kokonaisuudeksi, pytiota ja systemaattisuutta traumapotilaan syy rauhallisena, on systemaattinen ja hoidossa. Takataskuun jäikin tärkeimpänä kommunikoi selkeästi. 10 sekunnin mietintietynlainen rutiini potilasta vastaanottaes- tätauko hektisessä tilanteessa voi säästää sa, mm. ” five second round” sekä ”10 se- 10 minuuttia sekavaa hääräämistä vailla conds for 10 minutes” tulivat käsitteenä päämäärää. Vain harvalle tämä on luontaiyöuniinkin. Traumatiimin roolijako oli nen taito, johtajuutta pitää harjoitella. kurssilla erilainen kuin omassa työssämme Vaasan Päivystyksessä, mutta tärkeimpänä ohjenuorana oivalsimme johtajuuden ja roolien selkeyden sekä tehokkaan kommunikaation merkityksen potilaan selviytymisen kannalta. Monta kertaa käytännön työssä on ennalta sovitut ja harjoitellut