Semiología Cardiovascular.

AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS (ORIGEN, CARACTERÍSTICAS Y CRONOLOGÍA) Y SOPLOS CARDIACOS Equipo 3

Auscultación cardíaca • La mas importante y difícil de las técnicas en la exploración física.

AREAS DE AUSCULTACIÓN: Zonas donde se perciben mejor los ruidos.

Focos de auscultación • Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho en el borde esternal derecho.

• Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo.

• Foco tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo en la parte inferior del borde esternal izquierdo.

• Foco mitral: en el ápex cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

Maniobras de auscultación • Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia adelante. Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares.

• Maniobra de Pachón: Px acostado en decúbito lateral izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazón (mitral).

• Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspídea) • Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada.

Facilita diferenciar los ruidos del corazón derecho.

• Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito dorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.

RUIDOS CARDIACOS Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el cierre de las válvulas cardiacas.

• Origen • El origen está en los fenómenos mecánicos de apertura y cierre de las válvulas cardíacas y las turbulencias producidas por los flujos de sangre circulante.

• Características o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibración. Es la fuerza con que los percibimos (sonoridad) • Fuerte (intenso) – suave (ligero) • Clasificación de graduación de la intensidad  I-VI/VI o Tono: frecuencia = número de ciclos/segundo.

• Determina su carácter agudo o grave • Alta frecuencia (agudo) • Baja frecuencia (graves) • Medios o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia • Rudo • Rasposo • Soplante • Piante • Musical • Aspirativo

• Cronología o Momento del ciclo cardiaco en que sucede

Primer ruido cardiaco Origen

Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide)

Componentes

Dos (las válvulas mitral y tricúspide)

Referencia ECG

Con QRS (inicio rama descendente R)

Referencia clínica

Coincide con la onda del pulso

Características Intensidad Tono Timbre

Media, intenso Medio Suave «lub»

Cronología

Coincide con la contracción isovolumétrica

Posición del paciente preferible

Cualquier posición

Foco de auscultación

Todo el precordio (ápex)

Alteraciones

Aumenta intensidad  Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) , estenosis mitral Disminuye intensidad  bloqueo AV de primer grado (PR largo), estenosis mitral calcificada, Fenómeno de Wenckebach.

normal

http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html

Variabilidad de ruido I • Fibrilación auricular o Llenado ventricular variable dependiendo de la duración de la diástole o Diástoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre pequeña  R1 apagado o Diástoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su máxima apertura  R1 intenso

• Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral o Comportamiento tipo I: R1 intenso – diástoles cortas; R1 apagado – diástoles largas  estenosis mitral ligera. o Comportamiento tipo II: R1 apagado - diástoles cortas; R1 intenso – diástoles largas  estenosis mitral apretada. o Comportamiento tipo III: R1 apagado – independiente de la diástole  calcificación valvular impide mov. valvular.

• En la taquicardia ventricular con disociación AV o Los ventrículos laten a una frecuencia mayor que las aurículas  las válvulas AV, tienen una posición de cierre distinto en cada latido al final de la diástole

Desdoblamiento de ruido I • • • •

Se cierra primero  válvula mitral Después  válvula tricúspide.

La auscultación del ruido I se percibe como único.

Condiciones más frecuentes de desdoblamiento. o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His • Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tardía el VD (cierre tricúspide)  amplio desdoblamiento del R1. o Enfermedad de Ebstein • El componente tricuspídeo del R1 aparece de manera tardía (carácter chasqueante)  amplio desdoblammiento. o Chasquido protosistólico aórtico o pulmonar • Duplica el R1

Desdoblamiento del R1

Desdoblamiento del R1

Segundo ruido cardiaco Origen

Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar

Componentes

Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas *

Referencia ECG

Al final de la onda T

Características Intensidad Tono Timbre

Media // Alto Suave «dub»

Cronología

Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica

Posición del paciente preferible

Sentado o en supino

Foco de auscultación

A2 en segundo espacio intercostal derecho P2 en segundo espacio intercostal izquierdo

normal

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Desdoblamiento del ruido II (fisiológico) INSPIRACIÓN Aumenta el retorno venoso 

Aumenta llenado de la AD y VD 

Eyección del Ventrículo es  mayor

Tiempo en expulsarse es  mayor

Disminuye el llenado de la AI y VI 

Volumen eyección es menor 

CIERRE AÓRTICO SE ANTICIPA

Disminuye el retorno venoso 

Disminuye llenado de cav derechas

Disminuye el vol expulsado 

Incrementa el llenado de la cav izq.

Volumen eyección es mayor 

CIERRE AÓRTICO SE RETRASA

CIERRE PULMONAR SE RETRASA

ESPIRACIÓN Disminuye el tiempo de expulsión 

CIERRE PULMONAR SE ANTICIPA

Durante insp R2 componentes separados

Desdoblamiento amplio del ruido II • Bloqueo completo de la rama derecha o Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después del cierre de la mitral. o El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del cierre aórtico. o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2 o R2  desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++)

• Estenosis pulmonar o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción. o La sístole VD prolongada  RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR o Estenosis pulmonar más apretada  R2 más desdoblado.

Estenosis pulmonar

Desdoblamiento “fijo” del ruido II • La comunicación interauricular permite que los cambios que ocurren en la AD, se presenten en la AI. Al perder independencia hemodinámica las cámaras cardiacas funcionan como un todo.

• El R2, está igualmente desdoblado en espiración como en inspiración. o Comunicación interauricular o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha  ICD

CIA

Desdoblamiento invertido o paradójico del ruido II • Estenosis aórtica grave o Prolongación del tiempo de la sístole ventricular izquierda  RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO

• Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His o Retraso en la activación del VI (fase expulsiva)  RETRASO DEL CIERRE AÓRTICO

• Marcapasos con catéter-electrodo implantado en el VD o Activación retrasada y tardía del VI  APERTURA DEL CIERRE AÓRTICO APARECE DESPUÉS DEL CIERRE PULMONAR.

• Grave insuficiencia ventricular izquierda o Falla contráctil, velocidad de contracción ventricular disminuye  más tiempo en expulsar sangre hacia la aorta  RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO.

Split R2

Ruido II único • Se presenta cuando: o Sólo existe una válvula semilunar. Pej: atresia pulmonar o Estenosis muy apretada de alguna de las válvulas sigmoideas. El cierra no se escucha y a la auscultación solo se nota el cierre de la válvula sana. Pej: Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar aislada. o Trasposición. La aorta traspuesta es anterior o más cercana a la pared torácica, de transmite de manera nítida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++). o Estenosis aórtica moderadamente apretada. El cierre de la válvula aórtica esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.

Tercer ruido cardiaco Origen

Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las válvulas mitral y tricúspide)

Referencia clínica

Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2

Características Intensidad Tono Timbre

Baja Grave Suave

Cronología

Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de llenado rápido

Posición del paciente preferible

En decúbito supino lateral izquierdo

Foco de auscultación

Ápex

R3

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Ruido III patológico • En dos situaciones: o Insuficiencia cardiaca (más habitual) o La comunicación interauricular (sangre venosa sistémica, que llega a la AD, se le suma una cantidad adicional de sangre que pasa por la comunicación anormal, causando hipovolemia).

R3 fisiológico en edad juvenil

R3 patológico en adultos

Cuarto ruido cardiaco Fenómeno del llenado ventricular: ventrículo rígido  hipertrofia, isquemia, IC Origen

Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido

Referencia ECG

Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg)

Características Intensidad Tono Timbre

Bajo Grave Suave

Cronología

Última fase de la diástole, presístole o telediástole

Posición del paciente preferible

En supino o semilateral izquierdo

Foco de auscultación

Ápex

R4

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Desdoblamiento del ruido IV • Ruido de tres tiempos que desdobla el R1 • El R4 se ausculta en cardiopatías que presentan disminución de la distensibilidad miocárdica, por hipertrofia o por isquemia  signo de IC. Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Hipertensión arterial

Hipertensión pulmonar

Estenosis aórtica

Estenosis pulmonar

Coartación aórtica Cardiopatía isquémica o Enfermedad de Ebstein • Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV).

Ritmo cuádruple Origen

R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado

Referencia clínica

Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración.

Características Intensidad Tono Timbre

-Bajo --

Cronología

--

Posición del paciente preferible

En supino lateral izquierdo

Foco de auscultación

Ápex

Efectos de la respiración

Aumenta con la inspiración

Galope de sumación (galope triple) Origen

Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas

Referencia clínica

Aumenta con la inspiración.

Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración.

Características Intensidad Tono Timbre

Alta Bajo ---

Cronología

Presístole o protodiástole, mesodiástole

Posición del paciente preferible

En supino lateral izquierdo

Foco de auscultación

Ápex

Efectos en la auscultación

Aumenta con la inspiración

Ruidos de eyección Origen

Abertura de válvulas semilunares deformes

Componentes

Válvulas aórtica y pulmonar

Referencia clínica

Inmediatamente detrás de R1 (aprox. 0.07 segundos) Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración.

Características Intensidad Tono Timbre

-Alto ---

Cronología

Ruido de eyección aórtica que para R1 y R2; sonido de eyección pulmonar (protosístole)

Posición del paciente preferible

Sentado o en decúbito supino

Foco de auscultación

Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o ápex.

Efectos de la respiración

Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar

Clic telesistólico

Clic sistólico Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral Origen

Prolapso de una hoja de la válvula mitral

Componentes

Válvula mitral

Referencias clínicas

Aumenta con la inspiración Se produce al final de la sístole en estados de retorno venoso elevado (con piernas elevadas o en posición supina).

Características

Intensidad Tono Timbre

-Alto --

Cronología

Se produce al final de la sístole (telesístole)

Posición del paciente preferible

Sentado o en decúbito supino

Foco de auscultación

Ápex

Efectos de la respiración

Aumenta con la inspiración

Chasquido de apertura Origen

Retroceso abrupto de una válvula mitral o tricúspide estenóticas

Componentes

Válvulas aurículo-ventriculares

Referencia clínica

Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos) Se puede confundir con R3 No influido por la inspiración

Características

Intensidad Tono Timbre

-Alto --

Cronología

Mesosistólico o telesistólico

Posición del paciente preferible

Cualquier posición

Foco de auscultación

Ápex

Efectos de la respiración

No influido por la inspiración

Soplos cardiacos • Fenómeno acústico producido por la conversión de un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de las cavidades cardiacas o grandes vasos.

• El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis o insuficiencias valvulares, o comunicaciones intracavitarias o vasculares anormales

Semiología de los soplos • Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una cuidadosa semiología del mismo.

Características: o o o o o

Epicentro Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco Intensidad Timbre Irradiaciones

Epicentro • Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.

• Origen: • Foco aórtico • Foco pulmonar • Foco accesorio aórtico • Foco tricúspideo • Foco mitral • Mesocardio

Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco • Puede ser: o Sistólico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte (protosistólico), su porción media (mesositólico) o su porción final (telesistólico).

• Dos partes de la sístole: protomesosistólico o mesotelesistólico o completa (holosistólico). o Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole. o Continuo: ocupa todo el ciclo. o Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero separadas por el II ruido.

Intensidad •

Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o del gradiente tensional que causa dicha turbulencia.

• • • •

Grado 1: apenas audible Grado 2: poco intenso Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito Grado 4: soplo de máxima intensidad

• • • • • •

CLASIFICACIÓN DE LEVINE: Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos.

Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar.

Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito.

Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito.

Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax.

Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.

•

Timbre • Rudos: de baja tonalidad o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o tricuspídea).

• Suaves: de mediana o alta tonalidad. o Insuficiencias valvulares

• Piante o musical: se acompaña de rupturas de un aparato valvular o perforación de una valva.

Irradiaciones • Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo genera.

• Ejemplos: o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal. o El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del esternón. o El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través del borde paraesternal izquierdo.

Clasificación • Sistólicos o Eyectivos o Regurgitantes

• Diastólicos o Regurgitantes o De llenado

Soplo de estenosis pulmonar Casi siempre es congénito • Soplo sistólico de eyección Mesosistólico • Epicentro: foco pulmonar

• Timbre: rudo • Irradiación: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A CUELLO • Intensidad: Frémito en segundo y tercer EIC izquierdo.

Estenosis pulmonar

Referencias bibliográficas • Guadalajara, J. (2008). Historia Clínica. Cardiología (6ta. Ed., pág. 27-63). México, D.F.: Méndez Editores • Jimenez, B. (2000). Auscultación cardiaca. Seminario Médico.

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