Revista Portuguesa de Gestão & Saúde n.º 25

Gestão

Gestão Saúde

ARevista Portuguesa de Gestão & Saúde (RPGS) é um órgão de infor mação especializado que tem como objetivo primordial divulgar artigos, estudos e casos na área da Gestão em Saúde. Destina-se a todos os profissionais que desenvolvem a sua atividade no setor da Saúde, desde médicos, enfermeiros, técnicos a diretores de serviço, ges tores, administradores hospitalares, membros de conselhos de administra ção de unidades de saúde e a todos os cidadãos interessados nesta temática.

A Revista Portuguesa de Gestão & Saú de orienta-se por critérios de rigor e criatividade editorial, sem qualquer de pendência de ordem ideológica, política e económica.

A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde estabelece as suas opções editoriais sem hierarquias prévias entre os diversos se tores de atividade.

A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde é responsável apenas perante os leito res, numa relação rigorosa e transparen te, autónoma do poder político e inde pendente de poderes particulares.

A Revista Portuguesa de Gestão & Saú de reconhece como seu único limite o espaço privado dos cidadãos e tem como limiar de existência a sua credibi lidade pública.

A RPGS adota como linha editorial a di vulgação de conteúdos através de uma arrumação facilmente assimilável pe los leitores, reforçada pela atualidade e continuidade lógica dos diferentes temas abordados.

A produção de artigos, estudos e casos pautar-se-á por uma forte aplicabilidade dos conceitos divulgados.

Na elaboração de conteúdos, os colabo radores da RPGS terão em conta os se guintes pressupostos:

i) Os conhecimentos e os valores do grande público refletem, de certo modo, a maneira como a informação sobre a Gestão da Saúde é veiculada pelos órgãos de comunicação social;

ii) A gestão eficiente e eficaz do setor da Saúde obriga a uma intervenção mul tidisciplinar, na qual os colaboradores da RPGS podem e devem desempe nhar um papel de relevo, através da difusão de mensagens que influen ciem comportamentos e atitudes;

iii) Os mass media constituem, não raro, o único meio de contato entre as fon tes de informação e alguns grupos populacionais socialmente margina lizados;

iv) O êxito da colaboração entre os colabo radores da RPGS e as instituições que desenvolvem trabalho na área da Ges tão da Saúde depende, antes de mais, da assunção, por parte de todos, de que a mudança de comportamentos e ati tudes para a gestão eficiente e eficaz da Saúde é uma batalha comum.

Todo o desempenho da Redação da RPGS rege-se pela estrita observância da ética da informação e no cumprimento da legislação em vigor, obedecendo des se modo a uma política de privacidade e confidencialidade.

Através da Revista Portuguesa de Gestão & Saúde, procurar-se-á ainda manter o leitor atualizado no que respeita a regu lamentos, normas, técnicas e ferramen tas com impacto direto na gestão dos serviços de saúde.

A RPGS estabelece as suas opções edi toriais no estrito respeito por elevados padrões de isenção e rigor.

Momentos...

No momento em que se discutirá, nos próximos me ses, na Assembleia da República um novo enquadra mento legal para a gestão da SAÚDE em Portugal é es sencial que a mesma seja suficientemente abrangente para uma longa duração e que ao mesmo tempo tenha em consideração o facto da SAÚDE ser um dos pilares agregadores da nossa sociedade.

No momento em que se extremam posições sobre o funcionamento da ADSE é essencial que esta ocasião seja aproveitada para se definirem preços fechados nos atos cirúrgicos, à semelhança do que acontece com as principais seguradoras, para que todo o sistema se tor ne o mais transparente possível e que seja permitida a entrada de novos beneficiários, tendo em conta todos aqueles que iniciam funções em serviços públicos ou que lá estejam há menos de cinco anos. A ADSE tem de ter autonomia para ser a principal responsável da condução do processo e também assim poder ser res ponsabilizada pela sua viabilidade a médio prazo.

Miguel Sousa Neves Presidente da Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde

Portugal Value Meeting for Health and Care

Elementos da SPGS participaram no evento

Vários elementos da direção da Sociedade Portuguesa de Ges tão de Saúde (Vera Rodrigues, Fátima Sousa Neves, Helena Ventura Bugada, Ana Teresa Boquinhas, Isabel Cachapuz, João Hagatong e também Margarida França, da Comissão Nacional) participaram no passado dia 29 de novembro, no Portugal Va lue Meeting for Health and Care, que teve lugar na Reitoria da Universidade Nova de Lisboa, iniciativa da qual a SPGS foi par ceira patrocinadora.

A iniciativa contou com a intervenção de vários agentes ligados ao tema “Value Based Health Care” (VBHC), com a discussão de vários temas, como “O Conceito de Value-Based Health Care”, “O valor da medição dos resultados após o tratamento cirúrgi co”, “Investigação internacional & investigação com dados portugueses”, “Como implementar VBHC no terreno?”, e a “Experiência em Portugal e Espanha”. A sessão de encerramento contou com a presença de Francisco Ramos, secretário de Estado adjunto da Saúde, e ainda de João Marques Gomes, promotor do evento e participante na primeira tertúlia organizada pela SPGS, que ocorreu no passado dia 13 de dezembro, na sala de conferências da Ordem dos Médicos, no Porto.

Value based health care

A Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde (SPGS) promoveu, no passado dia 13 de dezembro de 2018, a primeira de um ciclo de Tertúlias sobre temas ligados à Gestão em Saúde e de interesse prático para os profissionais de saúde. A sessão contou com a presença de cerca de 50 pessoas.

A sala de conferências da Secção Norte da Ordem dos Médicos, no Porto, esteve repleta nesta primeira iniciativa, onde foi discutido o tema “Value based health care”, apresentado por João Marques Gomes, CEO da Nova Healthcare Initiative.

A abrir a sessão esteve Rui Capucho, vogal da Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos, que salientou a pertinência do tema.

Miguel Sousa Neves, presidente da direção da SPGS, moderou a sessão, que con tou com a partilha de ideias por parte dos vários participantes: uns dando conhecimento de resultados da aplica ção desta metodologia, outros tentando perceber as suas mais valias para uma possível implementação.

No final, ficou a promessa de mais iniciativas, entre Lisboa e Porto, que promovam a discussão de temas de Ges tão em Saúde e que permitam a participação de vários intervenientes do setor, desde médicos, gestores, adminis tradores hospitalares e demais interessados e ligados ao setor da Saúde.

Vantagens e desvantagens das EPE e PPP

Teve lugar no passado dia 25 de janeiro, no auditório da Ordem dos Médicos (OM), em Lisboa, a segunda Tertúlia organizada pela SPGS, desta vez sobre as “Vanta gens e Desvantagens das EPE e PPP”. A sessão teve como oradores Daniel Ferro, presidente do conselho de administra ção do Hospital Garcia de Orta, e Artur Vaz, administrador executivo do Hospital Beatriz Ângelo e a moderar esteve Carlos Marques, vice-presidente da direção da SPGS. Alexandre Lou renço, presidente da Secção Regional Sul da OM, deu início à reunião, salientando a pertinência do tema e a importância de se proporcionarem momentos de discussão sobre temas de Gestão em Saúde. Estiveram presentes cerca de 40 pessoas – limite máximo de inscritos para este tipo de conversas, que pretendem ser um momento intimista e de discussão de temas da atualidade ao nível da Gestão de Saúde. Na plateia, além de pessoas ligadas à área, estiveram três ex-ministros da Saúde: Luís Filipe Pereira, Ana Jorge e Maria de Belém Roseira.

Estas tertúlias pretendem proporcionar momentos de discussão sobre Gestão em Saúde e estão abertas a todos os interessados na área da Saúde: médicos, gestores, administradores hospitalares, estudantes. A próxima, dedicada ao tema “Recursos Humanos em Saúde”, vai decorrer na sede da OM

Porto,

Paulo Cauhy Petry

Epidemiologista, Doutor em Epidemiologia pela Facul. de Medicina da Univ. Federal do Rio Grande do Sul e Mestre em Epidemiologia pela Faculd. de Medicina da Univ. Federal de Pelotas, Coordenador dos Cursos de Pós-Graduação e Prof. do Curso Superior de Tecnologia em Gestão Hospitalar na Facul. de Tecnologia em Saúde e Instituto de Administ. Hospitalar e Ciências da Saúde

Estudo comparativo

Valores apresentados e efetivamente pagos após auditoria

No âmbito do exercício profissional, especificamente ao nível hospitalar, os médicos atuam de forma a prestar um atendimento adequado ao seu doente, proporcionando bem-estar e satisfação, objetivo principal dos cuidados de saú de. Desta interação, e com os dados e in formações daí resultantes, é elaborado um documento denominado Prontuá rio, que contém informações diárias, de âmbito multiprofissional, relacionadas com os cuidados prestados durante o internamento1

O Prontuário Médico pode ser definido, de acordo com o Sistema Interativo de Auditoria Médica e Revisão de Contas / UNIMED (SIAM), como um “conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registo dos cuidados de saúde prestados ao paciente pelos servi ços de saúde públicos ou privados, tendo o médico o dever de elaborar um pron tuário para cada paciente que assiste, conforme previsto no Art. 87 do Código de Ética Médica”2,3

Todos os documentos constantes do Prontuário deverão ser corretamente preenchidos, em letra legível, devida mente assinados e carimbados. Fichas,

boletins de atendimento e prontuários devem conter todos os registos, tais como: identificação do doente e do médi co assistente; anamnese, exame físico e resultado de exames; horários de atendi mento; cuidados realizados; prescrições médicas; medicação; evolução médica e de enfermagem. Também deverão fazer parte do prontuário a ficha de observa ção, o resultado de exames complemen tares e/ou registos médicos.

Procedimentos anestésicos – e seme lhantes – deverão ser acompanhados de: ficha de anestesia, início e final da cirur gia; medicamentos administrados; soro terapia; ficha anestésica; hora de início e final de materiais utilizados.

Procedimentos cirúrgicos deverão ser acompanhados de: relatório médico (descrição cirúrgica); nota de sala; horá rio de início e final da cirurgia.

A evolução clínica deverá ser legível e corretamente preenchida.

Por definição, contas hospitalares são “todas as contas relativas ao pagamen to de hospitais referentes aos procedi mentos médicos, cirúrgicos, obstétricos, pediátricos e internamentos realizados a nível hospitalar – internamentos de

urgência, médico-cirúrgicos, em ambu latório, pediátricos, obstétricos, de curta duração, ou outros”2

Em termos de definição, a resolução CFM 1638/2002 do Conselho Federal de Me dicina determina que o prontuário é um “documento constituído por um conjunto

Gastroenterologista Pediátrico, Professor de Pediatria da Universidade Federal da Fronteira Sul, MBA em Auditoria Médica e Gestão em Saúde pela Faculdade de Tecnologia em Saúde e Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde, Auditor Médico da UNIMED Planalto Médio

Passo Fundo (RS), Brasil.

de informações, sinais e imagens obtidas a partir de factos, acontecimentos e si tuações sobre a saúde do doente e a as sistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a co municação entre os membros da equipa multiprofissional e a continuidade da as sistência prestada ao indivíduo”4 Portanto, o prontuário é um documen to valioso para o paciente, para o mé dico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para os serviços de saúde públicos ou privados. Os cuidados de saúde geram custos com origem nos mais diversos setores do ambiente hos pitalar, com a consequente necessidade de recursos financeiros, indispensáveis à adequada qualidade dos serviços pres tados. Neste contexto, visando uma re lação equilibrada entre prestadores de saúde e a entidade pagadora, a análise dos elementos presentes no prontuário médico é de extrema importância, sen do essencial a sistematização dos dados, uma vez que nem sempre os gestores dis põem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. Os únicos dados relevantes são os que ge ram informação e esta só é pertinente se possibilita a obtenção de conhecimentos indispensáveis para a tomada de decisão técnica ou de gestão5 Os serviços médicos prestados e devi-

damente registados no prontuário mé dico são apresentados para cobrança na forma de honorários médicos. Honorá rios médicos podem ser definidos como sendo a retribuição de trabalho realiza do de forma liberal e autónoma, impli cando habitualmente uma atividade de base intelectual6

A Classificação Brasileira de Procedi mentos Médicos (CBHPM) é uma referên cia básica7 e o parâmetro de honorários médicos que visa garantir uma remune ração digna e equilibrada dos serviços prestados. Esta classificação, desenvolvi da ao longo de três anos pela Associação Médica Brasileira (AMB), Conselho Fede ral de Medicina (CFM) e Sociedades de Especialidades, com assessoria da Fun dação Instituto de Pesquisas Econômi cas da Universidade de São Paulo (Fipe), foi aprovada por ocasião do X Encontro Nacional das Entidades Médicas, reali zado em Brasília - DF, em maio de 2003. A resolução publicada em 7 de agosto de 2003, sob o n.º 1.673/2003, adotou a CBHPM como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos mé dicos, incluindo as suas normas gerais e valores. Os valores relativos aos custos dos procedimentos foram determinados pelas entidades médicas nacionais, por intermédio da Comissão Nacional de Ho norários Médicos8

As auditorias têm sido uma importante ferramenta na avaliação da qualidade e na análise dos custos das instituições de saúde. Uma auditoria de cuidados avalia a qualidade, enquanto que uma audito ria de custos avalia e analisa os custos9

As auditorias são uma peça importante no processo de adoção de práticas de gestão em Saúde, sendo um dos seus instrumentos a análise dos custos das instituições de saúde. Uma auditoria mé dica é a análise, à luz das boas práticas assistenciais e do contrato entre as par tes – paciente, médico, hospital –, dos procedimentos executados, aferindo a execução e conferindo os valores cobra dos, para garantir que o pagamento seja justo e correto9

A Auditoria de contas é um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspetos: diagnóstico médi co, procedimentos realizados, exames e seus relatórios, materiais e medicamen tos utilizados conforme prescrição médi ca nos horários corretos, taxas hospita lares diversas, relatórios da equipa mul tidisciplinar, padrões das comissões de controlo de infeção hospitalares (CCIH), entre outros5

A auditoria pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e por diferen tes profissionais; destacam-se entre eles, a auditoria médica e a auditoria de

enfermagem. Ambas dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que a ca racterística do serviço definirá o papel do auditor, recordando que os seus objeti vos são sempre os mesmos, ou seja, ga rantir a qualidade no atendimento, evi tar desperdícios e controlo dos custos9 O trabalho da auditoria médica é dividido em três fases distintas:

a) Pré-Auditoria (Auditoria médica pré via, prospetiva ou preventiva) – ava liação realizada antes da realização do procedimento, seja um exame ou um ato cirúrgico, ou seja, o evento só acontecerá depois de autorizado atra vés da análise de documentos refe rentes ao procedimento em questão.

b) Concorrente (Auditoria médica pró -ativa ou supervisão) – avaliação rea lizada enquanto o doente está inter nado através do acompanhamento pelo médico auditor. Este profissional atua juntamente com os restantes profissionais que prestam os cuida dos de saúde, verificando desta forma a qualidade da assistência prestada.

c) Auditoria de contas (Auditoria retrospetiva) – avaliação realizada após a alta

dos mesmos com a conta hospita

verificando se tudo o que está a ser cobrado foi integralmente realizado.

auditoria de contas constitui um pro cesso de trabalho minucioso porque implica a verificação de vários aspetos, tais como: diagnóstico médico, procedi mentos realizados, materiais e medica mentos utilizados, taxas hospitalares e relatórios das equipas multidisciplina res10 A auditoria de custos tem como

finalidade conferir e controlar a fatura ção, verificar exames e procedimentos realizados, assim como efetuar visitas de rotina a pacientes internados, cru zando as informações recebidas com as que constam no prontuário do doente. Visa, também, investigar a origem dos custos e processos de pagamentos, ana lisar as estatísticas, indicadores hos pitalares e específicos da organização, conferir os sistemas de faturação das contas médicas e, ainda, elaborar pro cessos contratuais e administrativos11

QUADRO 1 | Média de diferença de valores entre diferentes grupos

Motivo de Glosa N Média da diferença

glosa

+ b

+ b

+ b

+ b

N = n.º de prontuários; Sem glosa = ausência de inconformidades ou motivos de glosa; a = motivos de glosa ou adequação de novo código relacionado com o médico; b = motivos de glosa ou adequação de novo código relacionado com o prestador; c = motivos de glosa ou adequação de novo código relacionado com o plano de saúde; a + b = motivos de glosa ou adequação de novo código relacionado com o médico + prestador.

QUADRO 2 | Média de diferença de valores entre subgrupos

2401,22

1394,58

N = n.º de prontuários; Sem glosa = ausência de inconformidades

Motivo

Padrão Mínimo

Nas auditorias são frequentemente de tetadas ausências de dados fundamen tais para o esclarecimento das ações realizadas, bem como registos efetua dos de forma indevida11. Um registo in consistente, ilegível e/ou subjetivo no prontuário de um qualquer ato médico – aqui definido como qualquer proce dimento técnico-profissional praticado por médico habilitado e dirigido para a prevenção primária, secundária e ter ciária – pode levar à glosa de itens das contas a serem faturadas11,12

Podemos definir “glosa”, neste contexto, como o cancelamento ou recusa, parcial ou total, do orçamento, conta ou verba, por serem considerados ilegais ou inde vidos itens que o auditor não considera cabível para pagamento.

As glosas podem ser classificadas como administrativas ou técnicas. As glosas ad ministrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde (exemplo: seguradoras) e o prestador de ser viço (instituição hospitalar) ou ainda, falha

no momento da análise da conta do presta dor. As glosas técnicas estão associadas aos valores dos serviços prestados e medica mentos utilizados e não aos procedimentos médicos anotados11

As glosas ou correções são aplicadas quando alguma situação gera dúvidas em relação às regras e práticas adotadas pela instituição de saúde10. A auditoria médica, mais do que uma necessidade, é uma questão de qualidade, ética e ho nestidade. Sendo assim, o processo de auditoria respeita sempre os mesmos princípios técnicos e éticos, indepen dentemente da origem do utilizador. Neste aspeto, a atuação da auditoria em contas médicas está direcionada para a verificação de códigos solicitados, au torizados ou não, corrigindo eventuais distorções, evitando cobranças incorre tas e a consequente glosa13

Nas últimas décadas temos assistido a uma evolução contínua das técnicas e materiais utilizados na Medicina e a sua utilização passou a exigir mão de obra mais especializada e aquisição de novos equipamentos, que têm maiores custos operacionais e de manutenção14 Não obstante, a preocupação com os custos é uma constante, principalmente quando se tem em conta a relação entre presta dores de cuidados de saúde, aqui repre sentados pelos hospitais e seus financia dores, especificamente os planos de saú de privados (exemplo: seguros de saúde). Um hospital difere das outras empresas porque o seu objetivo ou “produto” bási co é a manutenção ou restabelecimento da saúde do doente14 Neste contexto, um produto hospitalar pode ser definido como uma série de serviços prestados a um doente como parte do processo de tratamento con trolado pelo médico14. Como já citado anteriormente, o prontuário médico é um dos instrumentos de registo des ta relação, sendo um documento que contém informações multiprofissionais sobre a assistência ao doente durante o período de internamento15

hospitais diferem de outros tipos de organização porque as suas atividades têm características próprias, uma delas é o pouco controlo sobre os seus colabora dores (principalmente os médicos) e tam bém sobre os doentes14. Um dos pilares para a prestação de cuidados de saúde consiste nos seus profissionais porque qualquer atividade do hospital está de pendente da atuação desses especialistas.

Logo, qualquer problema ou dificuldade nesta área afetará diretamente a qualida de da prestação de cuidados de saúde16 Desta forma, o presente estudo teve como objetivo analisar os valores corres pondentes a honorários médicos apre sentados pelo prestador (hospital priva do) – através de uma conta hospitalar –, à entidade pagadora, intitulada Plano de Saúde Privado, entre janeiro e dezembro

2219,51896 375,16718

1231,83287 208,21776

QUADRO 10 | Média de valores de honorários médicos dos internamentos com duração inferior ou igual a cinco dias, antes e após auditoria

HM apresentados 1486,9668 41 1414,76404 220,94902

auditoria 1136,9544 41 981,95511 153,35562

N = n.º de

= honorários

QUADRO 11 | Média de redução dos valores de honorários médicos dos internamentos com duração inferior ou igual a cinco dias, após

Teste

Valor

N Desvio Padrão Erro Padrão da Média

de 2016, tendo como ferramenta princi pal a Auditoria Médica. Esta análise teve como principais pontos de observação a efetividade dos proces sos, a qualidade da assistência prestada e a presença de inconformidades. Depois destes elementos serem conferidos, será dada autorização de pagamento ao pres tador, tendo em conta o resultado da comparação entres os valores apresenta dos e os efetivamente pagos.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de caso, descritivo, com abordagem quantitativa após análi se documental, ocorrida a partir da inves tigação de documentos conservados sob a responsabilidade de uma entidade pri vada, denominados Prontuários Médicos. Os dados analisados tiveram como origem os valores extraídos das páginas de pron tuários denominadas Guias de Honorá rios Médicos, sendo possível observar a valoração atribuída ao(s) procedimento(s) realizado(s) ao paciente. Tratando-se de dados pessoais, a sua análise foi permiti da através de um documento de autoriza ção de acesso aos mesmos. Foram analisados dados de prontuá rios com origem em procedimentos de internamento hospitalar de doentes pertencentes à carteira de clientes do

QUADRO

HM

Plano de Saúde Privado no ano de 2016. Do número total de prontuários, e de forma aleatória, foram analisados 54. A recolha de informação focou-se na aná lise dos valores dos honorários médicos apresentados pelo prestador (hospital privado) através da conta hospitalar –, à entidade pagadora, intitulada Plano de Saúde Privado, tendo como ferramen ta principal a Auditoria Médica. Esta análise teve como principais pontos de observação a efetividade dos processos,

a qualidade da assistência prestada e a presença de inconformidades.

A comparação entre os valores apresen tados e os que foram efetivamente pagos, após serem auditados, determinou o paga mento ao prestador. Os dados foram clas sificados nas seguintes categorias: tipo de internamento; tempo de internamento; honorários médicos apresentados; hono rários médicos após auditoria e motivo da glosa ou adequação de novo código. Esta última categoria subdividida: em a) moti vos de glosa ou adequação de novo códi go relacionado com o médico, tais como ausência de assinatura no prontuário ou ausência de descrição cirúrgica adequada; b) motivos de glosa ou adequação de novo código relacionado com o prestador, tais como cobranças de honorários médicos adicionais ou com valor superior ao con tratado, cobrança de códigos duplicados ou já incluídos

apresentados previamente; c) motivos de glosa ou adequação de novo código rela cionado com o plano de saúde, tais como rejeições de pagamento de códigos avalia dos em pré-auditoria, entre outros.

Foi criada uma base de dados utilizando a aplicação Microsoft Excel 2010 com o objetivo de obter a estatística descritiva (frequências relativa e absoluta) e em se guida foram apresentados os resultados encontrados em forma de quadros.

RESULTADOS

Nos dados descritivos de 54 Prontuários Médicos, a prevalência de internamen tos cirúrgicos foi de 35 (64,8%) e a de in ternamentos clínicos foi de 19 (35,2%).

Do número total de internamentos ana lisados, observou-se uma frequência maior de internamentos com duração entre um a três dias (40,8%), com média de tempo de internamento de cinco dias, sendo o mínimo de um e o máximo de 19 dias de internamento hospitalar. Quando analisados os motivos de glosa, observamos que a associação entre a) mo tivos de glosa ou adequação de novo códi go relacionado com o médico e b) motivos de glosa ou adequação de novo código relacionado com o prestador, obtiveram uma média maior do que cada um des tes itens avaliados de forma isolada. Da mesma forma, quando comparada a mé dia da diferença de valores apresentados por subgrupo específico (motivos de glosa ou adequação de novo código relaciona do com o médico, prestador ou plano de saúde ou a associação entre os subgrupos médico e prestador), observa-se uma mé dia de diferença de valores superior para a associação entre os subgrupos médico e prestador (p = 0,001) (Quadros 1, 2 e 3).

O tempo médio de internamento, tendo em conta o tipo, não foi estatisticamente significativo, sendo em média 4,84 dias para internamento clínico e 4,54 dias para internamento cirúrgico. A média de honorários médicos apresentados pelo prestador no total dos 54 prontuários médicos analisados foi de R$ 2069,00, que após auditados apresentaram uma média de valores de honorários médicos de R$ 1412,70, o que equivale a uma di minuição média de valores de R$ 656,30, sendo estatisticamente significativa (p = 0,0001) (Quadros 4, 5).

Quando analisados apenas os interna mentos clínicos (n = 19), observamos uma média de honorários médicos de R$ 1025,21 apresentadas pelo presta dor, com redução para uma média de R$ 834,70 após auditoria, o que equivale a uma diminuição média de valores de R$ 190,50 (p = 0,027) (Quadros 6 e 7).

Os internamentos cirúrgicos (35) apre sentaram uma média de honorários médicos de R$ 2635,64 indicados pelo prestador, com redução para uma mé dia de R$ 1726,48 após auditoria, o que equivale a uma diminuição média de valores de R$ 909,17 (p = 0,0001) (Qua dros 7 e 8).

Os honorários médicos indicados pelo

prestador referentes a internamentos hospitalares com duração inferior ou igual a cinco dias (n = 41) apresentaram uma média de R$ 1486,97, com redução para uma média de R$ 1136,95 após auditoria, o que equivale a uma dimi nuição média de R$ 350,01 (p = 0,002) (Quadros 9 e 10).

Analisando os valores dos honorários médicos apresentados pelo prestador relativos a internamentos hospitalares com permanência inferior ou igual a cin co dias (n = 13), observa-se uma média de R$ 543,48, com redução para uma média de R$ 511,93 após a auditoria, o que equivale a uma diminuição média de R$ 31,56, que não é estatisticamente significativa (p = 0,161) (Quadros 11 e 12).

Os valores dos honorários médicos apre sentados pelo prestador respeitantes a internamentos cirúrgicos com duração inferior ou igual a cinco dias (n = 28) re gistaram uma média de R$ 1925,01, com redução para uma média de R$ 1427,15 após auditoria, o que representa uma diminuição média de R$ 497,87, sendo estatisticamente significativa (p = 0,002) (Quadros 13 e 14).

Os valores dos honorários médicos apre sentados pelo prestador respeitantes a internamentos clínicos e cirúrgicos com

médicos

dias,

duração inferior ou igual a cinco dias (n = 13) registaram uma média de R$ 3904,67, com redução para uma média de R$ 2282,36 após auditoria, o que re presenta uma diminuição média de R$ 1622,32 (p = 0,003) (Quadros 15 e 16).

Os valores dos honorários médicos apre sentados pelo prestador respeitantes a internamentos clínicos com duração

QUADRO

antes

após

superior a cinco dias (n = 6) registaram uma média de R$ 2068,93, com redução para uma média de R$ 1534,04 após au ditoria, o que representa uma diminui ção média de R$ R$ 534,90 (p = 0,035) (Quadros 17 e 18).

Os valores dos honorários médicos apre sentados pelo prestador respeitantes a internamentos cirúrgicos com duração

superior a cinco dias (n = 6) registaram uma média de R$ 5478,17, com redu ção para uma média de R$ 2923,77 após auditoria, o que representa uma dimi nuição média de R$ 2554,39 (p = 0,006) (Quadros 19 e 20).

DISCUSSÃO

No presente estudo, identificámos que a duração média dos internamentos hos pitalares é de cinco dias e que as audito rias, ao analisarem de forma sistemati zada os valores apresentados pelo pres tador, permitem distinguir o que deve ou não ser pago. Esta situação também ocorre nos internamentos com duração superior a cinco dias.

Foi possível concluir que não existe uma diferença significativa entre os valores

QUADRO 17 | Média de redução dos valores de honorários médicos referentes a internamentos clínicos e cirúrgicos com duração inferior ou igual

cinco

Teste t para amostras dependentes

Desvio

apresentados

QUADRO 18

dos valores

honorários

Padrão

de confiança da diferença de 95% Mínimo Máximo

df Valor p

apresentados e os que deviam ser efeti vamente pagos relativamente aos inter namentos de carácter clínico com dura ção inferior ou igual a cinco dias, o que pressupõe um número baixo de glosas neste parâmetro; nos valores apresen tados pelo prestador relativamente aos internamentos cirúrgicos o cenário foi bem diferente.

Nos internamentos com duração supe rior a cinco dias, de carácter clínico ou cirúrgico, foram identificadas diferenças estatisticamente relevantes entre os va lores apresentados e aqueles que resul taram da auditoria.

Destacam-se, pela maior diferença de entre todos os parâmetros comparados, os internamentos de carácter cirúrgico com duração superior a cinco dias. A melhoria desta situação implicaria maior controlo neste tipo de interna mentos, com mais eficiência ao nível dos gastos, tendo maior cuidado na realiza ção da respetiva auditoria concorrente. Relativamente à glosa, a associação dos itens relacionados com inconfor midades do médico e do prestador re gistou uma média maior do que cada um destes aspetos avaliados de forma isolada e também em relação aos de mais pontos considerados.

O mesmo se verifica quando é avaliada a média de glosas por subgrupo, na qual a mesma associação (médico e prestador) apresenta uma média mais elevada em relação às restantes categorias.

Com vista a um melhor desempenho, sugere-se a necessidade de (in)formar quer o médico – em áreas como a uti lização de alertas para evitar a ausên cia de assinaturas em prescrições e/ou prontuários, padronização de check lists

descrições cirúrgicas, entre outras –, quer o prestador – em medidas de con trolo internas para evitar a cobrança de códigos em duplicado ou já contidos em outros já apresentados.

Em conclusão, podemos afirmar que as auditorias podem ser efetivas nos mais variados aspetos e indicamos onde as mesmas podem ser mais adequada mente utilizadas, assim como as áreas que necessitam de formação com vista à diminuição de inconformidades, pro porcionando melhores resultados para todos os envolvidos na área de prestação de cuidados de saúde.

REFERÊNCIAS

1. Silva JASV. Glosas Hospitalares e o uso de Protocolos Assistenciais: Revisão Integrativa da Literatura. Rev. Adm. Saúde Vol. 17, no 66, Jan. - Mar. 2017.

2. SIAM (Sistema Interativo de Auditoria Médica e Revisão de Contas / UNIMED)

3. Ética médica – código. I. Título. IIResolução CFM no 1.931, de 17 de setembro de 2009.

4. Resolução CFM no 1638/2002, publicada no D.O.U. de 9 de agosto de 2002, Seção I. p. 184-5. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Conselho Federal de Medicina, 10 de julho de 2002.

5. Kobus LSG, Dias JS. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Médicas Hospitalares: experiências em Curitiba-PR. Paraná: Pontifícia Universidade do Paraná –PUCPR; 2004

6. Manual de Orientação Ética e Disciplinar, Volume 1 – 2ª edição revista e atualizada. Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos. Florianópolis – Março, 2000

7. Site “www.cbo.com.br/novo/medico/pdf/jo/ ed121/8.pdf”

8. Site “www.portalmedico.org.br <Remuneração e trabalho médico”

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QUADRO 20 | Média dos valores dos honorários médicos referentes a

dias,

auditoria

QUADRO 19 | Média de redução

valores dos honorários médicos referentes a internamentos cirúrgicos com duração superior a cinco dias,

Teste

auditoria

para amostras

Sérgio Farias

Resultados de eficiência de um hospital integrado numa unidade local de saúde

A integração vertical de cuidados de saúde

Os governos dos países desenvolvidos e com um modelo de Estado Social depa ram-se com um contínuo aumento da despesa com a prestação de cuidados de

saúde devido ao envelhecimento da po pulação, ao crescente número de doen ças crónicas e ao progresso tecnológi co e científico. A somar a estes fatores

acrescem: as crises económicas em paí ses com pequenas e médias economias e as sobrecargas orçamentais que torna ram a eficiência na prestação de serviços

Mestre em Gestão de Unidades de Saúde pela Universidade da Beira Interior

Professor Auxiliar Convidado e Coordenador Executivo da pós-Graduação em Administração e Gestão da Saúde - ISCSP (ULisboa)

Alexandre Morais Nunes

de saúde uma questão premente na so ciedade (Yip & Hafez, 2015).

Em Portugal, segundo a Deloitte (2011), para a insustentabilidade financeira na Saúde contribuíram fatores como a inovação e modernização tecnológi ca, a pressão demográfica e a redução na receita. Porém, nos últimos anos, verificou-se um aumento do peso da despesa com a saúde em relação ao Pro duto Interno Bruto (PIB).

exemplo, em 2016, as despesas em saúde repre sentavam cerca de 9,1% do PIB, contra 2,3% em 1970 (OCDE, 2018). A figura 1 revela a evolução

corrente em saúde em função do produ to interno bruto (PIB).

a Organização Mundial da Saú de (OMS, 2010), as melhorias adicionais na eficiência dos serviços de saúde aju dariam a mitigar o impacto potencial de constrangimentos no crescimento das despesas com cuidados de saúde, par ticularmente nos casos de baixo cresci mento ou mesmo contração no PIB. Em Portugal, no início do ano 2000, ve rificou-se que os maiores custos e inefi ciência no setor da saúde se registavam na prestação de cuidados de saúde hos pitalares, o que exigiu uma intervenção

particular focando uma reforma no seu modelo de gestão (Campos, 2008). A pro cura pela sustentabilidade neste subse tor fez com que os sucessivos governos reequacionassem a sua estratégia para a política de Saúde. Assim, surgiu a ado ção de uma reforma que objetivava a promoção da eficiência, sem colocar em risco a qualidade dos cuidados, através da adoção de práticas de gestão privada aplicadas em hospitais públicos (Fer nandes, 2014).

No ano de 2005, o Governo dotou os gestores hospitalares de práticas de ges tão empresarial com vista a melhorar os resultados. Através dos Decretos-Lei n.º 93/2005, de 7 de julho e n.º 233/2005, de 29 de dezembro, transitaram os hos pitais Sociedade Anónima (SA) e os hos pitais integrados no Setor Público Admi nistrativo (SPA) para o estatuto de Enti dade Pública Empresarial (EPE). O mo delo EPE veio introduzir na organização interna dos hospitais a descentralização das competências para o nível local (or ganizacional), a abertura da regulação do setor e sobretudo das carreiras profissio nais, compatibilizando as regras aplica das à administração pública a mecanis mos característicos do direito comercial (Stoleroff & Correia, 2008).

De forma a promover a articulação en tre os cuidados de saúde primários e os cuidados de saúde hospitalares, sem perder a introdução de práticas de ges tão empresarial, foi posto em prática um processo de integração vertical, no qual ambos os níveis de prestação de cui dados de saúde estavam concentrados num mesmo conselho de administração, constituindo assim as unidades locais de saúde (ULS) (Nunes & Matos, 2017).

Subjacente à adoção deste modelo foi a necessidade de satisfazer da melhor for ma a população, em termos do acesso ao Serviço Nacional de Saúde (SNS), por via da prevenção e promoção de hábitos saudáveis e pela continuidade dos cuida dos em caso de agudização ou necessida de de uma assistência mais especializada (ACSS, 2009; Nunes & Matos, 2017).

O primeiro modelo experimental de in tegração vertical de cuidados de saú de surgiu pelo Decreto-Lei n.º 207/99, que criou a Unidade Local de Saúde de

Matosinhos, através da integração do Hospital de Pedro Hispano e dos centros de saúde de Matosinhos, da Senhora da Hora, de São Mamede de Infesta e de Leça da Palmeira. Este modelo experi mental foi inicialmente definido para um período de três anos e cuja continui dade, prorrogação, cessação ou alteração dependeria da avaliação sistemática dos resultados qualitativos e quantitativos.

As ULS surgiram assim como modelo inovador na administração hospitalar, mas tinham também como propósito ser o precursor do regime legal dos sis temas locais de saúde (SLS) criados um ano antes através do Decreto-Lei n.º 156/99, de 10 de maio, e que tinham como missão a interligação dos cuida dos de saúde primários, dos hospitala res e de outros serviços e instituições de saúde pública, instituições privadas ou sociais, numa proximidade geográ fica, com objetivo de dar continuidade aos cuidados de saúde e promover a racionalização da utilização dos recur sos. Embora o modelo de ULS integrar dois níveis de cuidados numa mesma estrutura de gestão, a sua negociação contratual é separada, existindo termos específicos para os cuidados hospitala res e outros para os cuidados de saúde primários (ACSS, 2009).

A Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE, objeto do presente estudo, foi criada pelo Decreto-Lei n.º 318/2009, de 2 de novembro; a tabela 1 descreve de forma sucinta esta unidade hospitalar.

METODOLOGIA

O conceito de eficiência assenta muitas vezes nos sistemas produtivos, que se descrevem por produzirem um conjunto de produtos (outputs) a partir de um con junto de recursos (inputs) e que originam o conceito de eficiência técnica (Maria no, 2007).

A avaliação de eficiência pode ser en tendida como a medição e análise dos inputs, em relação aos outputs, ou dos outputs, relativamente aos inputs (Cylus, Papanicolas, & Smith, 2016).

Para avaliar os efeitos das alterações do estatuto jurídico e a integração do Hos pital Amato Lusitano na ULS de Cas telo Branco procedeu-se à análise da

De forma a promover a articulação entre os cuidados de saúde primários e os cuidados de saúde hospitalares, foi posto em prática um processo de integração vertical, no qual ambos os níveis de prestação de cuidados de saúde estavam concentrados num mesmo conselho de administração, constituindo assim as unidades locais de saúde

eficiência técnica através da técnica Data Envelopment Analysis1, tendo em conta o período de tempo de 2002 a 2017. Numa perspetiva qualitativa realiza ram-se entrevistas aos principais inter venientes na direção dos serviços e na administração do hospital, analisadas com recurso à técnica da análise de conteúdo, que segundo Bardin (2006) permite um processo de codificação, entendido como a transformação das mensagens relevantes em unidades que permitem a realização de uma precisa e consistente análise.

Como amostra do estudo foram selecio nados os serviços de: Medicina Interna, Cardiologia, Gas trenterologia, Otorrinolaringologia, Ci rurgia Geral, Pneumologia, Neurologia, Pediatria/Neonatologia, Dermatologia, Psiquiatria, Oftalmologia, Ortopedia, Urologia, Nefrologia, Obstetrícia/Gine cologia, Imagiologia e Patologia Clínica do Hospital Amato Lusitano.

Para a avaliação da eficiência hospitalar, entre 2002 e 2017, utilizou-se, para este estudo, como:

• Inputs: os custos totais (diretos e in diretos) efetuados em cada serviço do Hospital Amato Lusitano; Outputs: os doentes saídos do inter namento, número total de consultas, número total de cirurgias e número de sessões do dia no hospital. No caso dos MCDT, os resultados considerados

Desvantagens Vantagens

Fonte:

foram radiologia convencional, to mografia axial computadorizada, ma mografia e ultrassonografia (ECO); e análises de bioquímica, hematologia, microbiologia e imunologia/virologia.

RESULTADOS

Para avaliar o efeito do processo de in tegração de cuidados que culminou com a criação de uma ULS em 2009 foram considerados os resultados de eficiência média em dois momentos distintos: o

primeiro, no período anterior à integra ção (2002-2008) e o segundo nos anos seguintes (2010-2017).

Para o período de 2002-2008, obteve-se um score de eficiência técnica média de 0,66, enquanto que para o período de 2010-2017, a eficiência técnica média foi de 0,85, conferindo uma melhoria em 16 dos 17 serviços estudados. Contudo, é de realçar que no início do estudo [2002], a eficiência era de 0,74, passando a 0,93 no ano de 2017.

TABELA 1 | Resumo da composição da ULS de Castelo Branco

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco

Natureza Empresarial

Duração Indeterminada

Conselho de administração

Composição

Mandato

Conselho fiscal Fiscal único

Conselho consultivo

Três anos, renovável uma única vez

Autonomia Administrativa, financeira e patrimonial

Capitais Exclusivamente detidos pelo Estado e integrados no SNS

Financiamento

Área de influência

Fonte: Elaboração própria

Contratos-programa plurianuais com o Ministério da Saúde Capitação ajustada pelo risco calculado com base nas caraterísticas da população da área de referência

Concelhos de Penamacor, Idanha-a-Nova, Castelo Branco, Vila Velha de Rodão, Oleiros, Sertã, Proença-a-Nova e Vila de Rei

Quando questionados sobre o processo de integração vertical do Hospital Ama to Lusitano na ULS de Castelo Branco, 58,8% dos diretores e administradores consideraram que a articulação com ou tros níveis de cuidados promoveu me lhores resultados de eficiência (tabela 2). Analisando a argumentação com recur so ao método da análise de conteúdo, verificou-se que nas 21 verbalizações, a maioria dos entrevistados demonstrou ter uma perceção negativa sobre a con cretização do processo (tabela 3), sendo destacados pontos fortes e fracos que poderão constituir uma oportunidade de melhoria (figura 3).

De acordo com os resultados das entre vistas pode-se concluir que os entre vistados reconhecem que a integração do Hospital Amato Lusitano na ULS de Castelo Branco gerou melhores resul tados de eficiência (tabela 2), mas essa integração ainda poderia ser melhorada caso fosse reforçada a articulação com os cuidados de saúde primários (tabela 3 e figura 3), podendo mesmo superar o score de 0,93 registado em 2017.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Analisando os resultados quanto ao efei to da transição nos vários serviços, pode concluir-se que a integração do Hospital Amato Lusitano na ULS gerou uma me lhoria dos resultados de eficiência em termos globais.

Em relação ao modelo de integração,

TABELA 2 | Perceção dos entrevistados sobre os efeitos da integração do Hospital na ULS

Categoria

Perceção sobre os efeitos da integração do Hospital na ULS

Fonte: Elaboração própria

Subcategorias

Implicações ao nível da eficiência dos serviços e da prestação de cuidados

Unidade de registo n %

Perceção positiva 10 58,8

Perceção negativa 5 29,4

Perceção neutra 2 11,8

TABELA 3 | Frequência das verbalizações relativamente à perceção sobre os efeitos da integração do Hospital na ULS

Categoria

Subcategorias

Unidade de registo n %

Melhoria da articulação

Perceção sobre os efeitos da articulação

o do hospital e os centros de saúde na ULS

Fonte: Elaboração própria

nível da eficiência dos serviços

da prestação

cuidados

Falta/ausência de articulação

segundo os entrevistados, ainda não foi sentida uma verdadeira articulação com outros níveis de cuidados por parte do Hospital Amato Lusitano.

Os resultados obtidos realçam a neces sidade de um maior rigor na promoção da articulação entre os vários níveis de cuidados com o hospital de modo a que exista uma maior eficiência com a apli cação deste modelo de integração verti cal dos cuidados de saúde.

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NOTAS

1. A DEA é um método não paramétrico e determinístico de avaliação da eficiência de cada unidade produtiva, que tem como referencial a fronteira de produção. Este modelo foi utilizado por Farrel para a avaliação da eficiência técnica, perante uma unidade de produção que apresentava uma multiplicidade de inputs e ouputs. Desenvolvida em 1978 por Charnes, Cooper e Rhodes, ganhou uma grande disseminação a nível mundial (Charnes, Cooper & Rhodes, 1978).

Serviço Nacional de Saúde Voz ao cidadão

Esta investigação decorre de uma proposta para a apresentação de um estudo de opi nião sobre “gestão dos serviços de saúde”. Todos sabemos que abundam opiniões sobre esta temática, das mais às menos fundamentadas. Todavia, são raros ou nu los os que vinculam a opinião do cidadão! Então, com base neste pressuposto, resol vemos lançar um inquérito de opinião na plataforma eletrónica “SurveyMonkey”. Neste alinhamento, optámos por um questionário simples, de fácil aborda gem, que não demorasse mais do que três minutos a preencher.

Deste modo e, para a sua disseminação, utilizámos as redes sociais, particular mente o Facebook, conseguindo-se de zenas de partilhas logo no primeiro dia.

Ao terceiro dia de disponibilidade, desa tivámos o acesso, pois já tínhamos 287 questionários preenchidos. No inquérito pedimos que exprimissem [evocassem] no mínimo três pensamen tos e no máximo cinco, que ocorressem ao sujeito, quando pensava sobre o Ser viço Nacional de Saúde (SNS). Esta forma de abordar os inquiridos [sujeitos], inse re-se no contexto da Teoria das Repre sentações Sociais.

Como resultado final obtivemos 1.116 evocações, no total dos 287 sujeitos in quiridos e 282 (98,25%) apurados.

A PERTINÊNCIA DO RECURSO À TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS EM CONTEXTOS DE SAÚDE

Para investigar o contexto do Serviço

Nacional de Saúde do lado do cidadão, escolhemos como referência a Teoria das Representações Sociais (TRS), que apresentamos aqui de maneira geral. A TRS repousa sob o postulado segundo

o qual toda a realidade social é repre sentada e apropriada individual ou co letivamente, reconstituída pelo sistema cognitivo e integrada no sistema de va lores de cada sujeito que dependem da

Doutor em Ciências da Comunicação – Especialista em Estratégia Organizacional

Baltazar Fernandes

sua história, do contexto social e ideo lógico envolvente (Abric, p. 12), ou seja, onde o sujeito está integrado.

Efetivamente, este sistema de interpre tação regula a nossa relação social com os outros e orienta a nossa conduta e co municação social (Jodelet, 1984…).

Diversas abordagens têm sido privile giadas para o entendimento do conceito “saúde e doença” e do sistema onde estas se inserem, nomeadamente aproxima ções cognitivas e sociocognitivas.

Assim, a abordagem pela TRS, permite -nos articular diferentes níveis explica tivos e a forma como estes se articulam entre si (Doise, 1982…).

Bonardi & Roussiau (2001) fizeram refe rência a três abordagens para o estudo das representações sociais:

• A aproximação histórica e antropoló gica postulada por (Jodelet, 1989…), (Abric, 1994…).

A abordagem da Escola de Genéve, que

assenta no postulado dos princípios geradores de tomada de posição (Doi se, 1999…).

E a abordagem da Escola de Aix-en -Provence, também conhecida pela teoria do núcleo ou nó central.

É sobre esta que “repousa” a nossa in vestigação. Assim, abordamos uma apro ximação estruturalista, segundo a qual toda a representação compreende um sistema central – “nó central” ou “núcleo duro” – e um sistema periférico. Este sis tema periférico funciona, em contextos de estrutura, como o “para-choques” do núcleo duro.

O nó central ou núcleo duro é o elemen to fundamental da representação, é ele que determina o significado e as ligações entre os elementos centrais e periféricos. O núcleo duro incorpora os elementos que estruturam e dão substância à re presentação. Estes elementos são con sensuais, representam a perceção dos sujeitos através de valores comuns, ou seja, da história do grupo. O núcleo duro é resistente à mudança e só é acessível a partir dos elementos periféricos com que se interliga.

Esta aproximação visa a pesquisa de pontos comuns, entre os indivíduos e os elementos que formam a ligação, das inserções sociais, aqui presentes na re presentação social do SNS.

Estas duas aproximações – teoria do nó central e teoria dos princípios organiza dores –, constituem então dois métodos de investigação que perseguem os mes mos objetivos1. A primeira configura -se na ligação das cognições centrais, enquanto que a segunda tenta esclare cer as especificidades interindividuais e intergrupais. A combinação destes dois tipos de análise não deixará, certamente, de ser interessante, como adiante me lhor se perceberá.

AMOSTRA

Tal como referimos anteriormente, a amostra, não representativa, foi consti tuída por 287 elementos, sendo predo minante o sexo feminino 194 (68,79%), onde a idade mais frequente se situou no grupo etário dos 40 aos 49 anos, com 124 elementos (43,97%). No que respeita ao nível de ensino, 204 (72,34%) referiram

possuir licenciatura e 32 (11,35%) indica ram ter o ensino básico. Do total (287) dos elementos que incorporaram a amostra em estudo, 217 (76,95%) optavam pelo recurso ao setor público em caso de ne cessidade de cuidados de saúde.

TRATAMENTO DOS DADOS

Duas técnicas de tratamento de dados foram por nós utilizadas para evidenciar o conteúdo e a organização das repre sentações sociais no que respeita ao nú cleo central e aos elementos periféricos:

1. Análise do protótipo ou categorial; 2. Análise do “corpus” textual.

1. Análise prototípica ou categorial

É uma técnica de análise quantitativa e qualitativa, que coloca em evidência a estrutura da representação social e que nos leva à apropriação do nó central. A análise prototípica repousa sobre a clas sificação de termos associados, em fun ção de um valor médio de aparição, que traduz a importância que os sujeitos atri buem ao termo enunciado, dimensão in dividual, e da sua frequência, que traduz a distribuição hierárquica dos termos do menos ao mais frequente: dimensão co letiva (Vergès, 2001).

2. Análise do “corpus” textual

Por outro lado, nesta comunicação, propomos uma análise exploratória do “ corpus ”2 textual através do software Iramuteq (Ratnaud, 2014). Este tipo de análise, aqui exposto sobre a forma de nuvem de palavras, procura evidenciar as representações sociais dos valores e das crenças e a forma de os modelar no que respeita à perceção do cidadão rela tivamente ao SNS.

Para analisar o “corpus” textual recor remos a técnicas de lexicometria, parti cularmente a classificação hierárquica descendente segundo o método propos to por Reinert (1983). A CHD permitiu reagrupar as evocações comuns em dife rentes classes, a que chamaremos con textos simbólicos, e à relação existente entre eles (Marty, Marchand & Ratinaud, 2013; Valence & Roussiau, 2013; Loubè re, 2014; Reinert, 2008).

Do exemplo apresentado na figura 1, com a ajuda complementar da “árvore

máxima”, e da análise factorial de cor respondências, aqui não representadas graficamente, permitimo-nos tirar as se guintes conclusões:

À partida, como já referimos e também percebemos, a amostra não é represen tativa, todavia tal facto não nos inibe de inferir que a quota de opção público/ privado se situa numa razão aproxima da de 80/20, com o maior peso para o setor público.

Da análise da imagem gráfica “nuvem de palavras”3 constatamos que o termo mais referido [evocado] pelos elemen tos da amostra, aqui em análise, no que respeita à perceção do SNS, é que este é um “bem público”. Todavia, quando nos auxiliamos de outras metodologias de análise, verificamos que o núcleo duro da representação social é constituído pe las evocações “eficiente” e “seguro” com uma ancoragem direta nas evocações “reforma” [necessidade de] e “solidário”. Na realidade, existem outras ancora gens indexadas ao núcleo duro, que

FIGURA 1

Da análise da imagem gráfica “nuvem de palavras” constatamos que o termo mais referido [evocado] pelos elementos da amostra, aqui em análise, no que respeita à perceção do SNS, é que este é um “bem público”

necessariamente devem ser tomadas em linha de conta como “filas” que ancoram na “desorganização” e “má gestão”.

Ora, partindo do pressuposto desta teo ria de que a mudança só se opera através de uma intervenção a partir dos núcleos periféricos, ficam por agora, e em nosso entender, os ingredientes bastantes para uma intervenção estratégica de médio e longo prazo. De resto, importa também referir o caráter de “quase” ensaio que o estudo representa.

Todavia, pretendemos deixar pistas, ou dito de outra forma, “contextos simbóli cos”, de quanto a Teoria das Representa ções Sociais pode ser útil à gestão estra tégica do SNS, noutra amplitude, mas no mesmo contexto.

Finalmente, resta-nos agradecer a todos os que colaboraram no preenchimento e disseminação deste inquérito.

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NOTAS

1. Num estudo por nós realizado em 2004, concluímos que não existem diferenças estatisticamente significativas entre estas duas metodologias.

2. Na eventualidade de uma análise mais aprofundada, sugerimos a obra do autor: https://www.academia.edu/37834872/ Metodologias_de_Estudo_nas_ Representa%C3%A7%C3

3. A intensidade do grafismo está associada à frequência do mesmo.

Custos em Saúde

As conferências e a criação de grupos de trabalho sobre custos em Saúde têm-se multiplicado nos últimos anos. Avaliam -se aumento de custos, causas e soluções possíveis. Trata-se de uma matéria com plexa e sensível, já que entram em con flito interesses vários. O doente procura uma solução para o seu problema. O mé dico procura uma solução mas, ao traba lhar no setor público e ao seguir procedi mentos agirá de modo diferente daquele que trabalhe no setor privado e em que o seu vencimento dependa do número de horas de trabalho e de doentes observa dos (o pedido de serviços em empresas privadas que detenham consultas, exa mes laboratoriais e imagiológicos, inter namentos, procedimentos diferencia dos, poderia – como nas empresas que vendem bens de consumo e premeiam o melhor vendedor – levar ao pagamento de prémios ao prescritor de mais serviços a consumir no conglomerado; cada mé dico a seguir, ou não, esta solicitação)1 Os conglomerados privados, detentores de toda a cadeia sanitária, da consulta ao internamento, visam o lucro. A indústria farmacêutica visa o lucro e não ajusta o preço de uma inovação ao seu preço de custo (incluindo o da investigação), mas aos custos decorrentes da doença antes da inovação. O Estado também quer so luções, mas tem recursos limitados (por vezes, desarticulações dispendiosas, como a que existe entre os ministérios da Saúde e o da Segurança Social). Do diálogo entre interessados, surge o au mento da despesa em cuidados de saúde

per capita, tendo Portugal ultrapassado o valor médio da OCDE em 1996.

As razões para o aumento de custos (em toda a OCDE) passam pela evolução dos meios complementares de diagnóstico e de medicamentos, pela descoberta de novas moléculas, mais eficazes ou com menos efeitos adversos, pelo aumento do número e da idade média dos doen tes, pelo aumento dos limites do que é considerado doença – em 1983 iniciava -se a terapêutica da hipercolesterolemia com valores de 340 mg/dl de colesterol total, em 1986 com valores de 300 mg/dl e em 1990 com valores de 240 mg/dl2 –pelo aumento do preço dos medicamen tos (o preço das insulinas aumentou 700% em 20 anos nos EUA, com a jus tificação de que as novas versões eram mais eficazes)3

As empresas privadas, incluindo as farmacêuticas, têm o direito de visar o lucro, mas uma relação de simbiose tem de ter em conta as necessidades de todos os organismos envolvidos. A In dústria Farmacêutica lembra-nos, com frequência, dos valores investidos na investigação de moléculas que não pas sam da fase II de estudo, responsáveis por grandes perdas. Mas será também bom recordar que, por exemplo, em 2017, a Novartis teve um aumento nos lucros de 15% para 6.254 milhões de euros (valor superior ao Orçamento do Estado para a Educação em Portugal), revelando um insucesso relativo.

Quando avaliamos o custo médio dos antineoplásicos por doente por mês, nos

EUA, e o comparamos com a remune ração média de uma família por mês, a segunda manteve-se próxima dos 4.000 USD de 1975 a 2010, enquanto o primei ro passou de 50 USD para 10.000 USD. Podemos, em Portugal, esperar gastar hoje 4.633 € por mês de tratamento com Cabazitaxel, cerca de 3.000 € por mês com abiraterona ou 2.240 € por mês com o Imatinib (crédito seja dado à melhoria na eficácia destas classes)4,5

A JUSTA LÓGICA DE MERCADO PODE APLICAR-SE LINEARMENTE À VIDA?

A Goldman Sachs colocava em abril de 2018, a propósito da cura da hepatite C, a seguinte questão: “Curar doentes será um negócio sustentável?”. Apesar de ser uma pergunta lógica, a lógica na área da Saúde é diferente da lógica noutras áreas. Um profissional menos honesto poderá fazer uma reparação menos boa a um aparelho na expectativa de que o proprietário o leve mais vezes à oficina. A obsolescência programada é colocada na agenda de muitos dos nossos utensí lios. Mas soluções na área da Saúde não podem passar por um mau tratamento a um doente na expectativa de que este continue a utilizar os seus serviços. O exemplo abordado pela Goldman Sachs lembra a redução do preço das ações da empresa produtora do medicamento com a diminuição do pool de doentes in fetados6, mas uma diminuição no valor ou no lucro não pode ser desculpa para se passar ao lado da cura de uma doença.

DOENTE

Os portugueses recorrem cada vez mais ao médico. Não existindo publicidade direta ao consumo na Saúde (norma em muitos países não ocidentais, em que uma bateria de testes é recomendada a cada ano, ou determinada clínica é pu blicitada como a melhor da cidade), pro liferam os programas televisivos sobre a saúde e a doença, o que não deverá ser dissociado da crescente disponibilidade de serviços de saúde privados. Os ser viços públicos têm vindo a desenvolver normas de orientação clínica tendo em vista servir bem o doente e evitar des perdícios (com um esforço mais modesto na prevenção).

Imbuído do espírito de que tudo está disponível e é gratuito, é frequente o re curso à consulta de Medicina Geral e Fa miliar para “os exames de rotina anuais”, comportamento que surge tanto em utentes de 20 anos como em utentes de 40, saudáveis (ou o recurso à mesma consulta para pedir um extenso rol de exames prescritos em consulta de hospi tal privado a que o doente recorreu – por vezes por sintoma simples, não coinci dente com a prescrição da extensa lista).

A explicação do que significa um rastreio e em que casos se preconiza (difícil de fa zer em quinze minutos de consulta) só provoca o espanto e a desconfiança da retração económica pública, já que na Medicina privada todo o tipo de exame é pedido, alguns saberão se sem critério, se com critério, ou se, pior, criteriosamente. Programas televisivos e noticiários pu blicitam novos medicamentos inovado res e milagrosos, sempre dispendiosos, e publicitam as manifestações de rua que se seguem a pedir a comparticipação desses medicamentos. O da terapêutica da hepatite C, milagroso, mas com um custo de 84.000 USD nos EUA (de 900 USD na Índia, mais barato em países que não respeitaram a patente), nego ciado em Portugal a menos de 25.000 € por doente tratado7 (com custo estima do por tratamento de 101 USD)8, foi bom exemplo da pressão do público sobre o poder político em período de negocia ção. As manifestações na Assembleia de República aceleraram o processo de negociação, mas não terão contribuído

para um melhor preço final do medica mento: os 17.591 tratamentos autoriza dos pelo Infarmed custaram 424,4 mi lhões de euros (para um custo estimado de 1,4 milhões). Apesar de merecidas, estas recompensas não serão viáveis ad eternum, e dificultam a sobrevivên cia dos sistemas nacionais de saúde.

MÉDICO (CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS)

Há tantos tipos de comportamentos mé dicos quanto o de profissionais médicos. Para normalizar comportamentos (cien tíficos e éticos), o Estado publicou uma série de normas de orientação. O médico pode receber, em alguns casos, incenti vos para as seguir. Assim, referindo os cuidados de saúde primários, dividindo as unidades em unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP), sem incen tivos, unidades de saúde familiar (USF) modelo A, com incentivos institucionais e USF modelo B, com incentivos mone tários pessoais, vários tipos de compor tamento são observados. Se o médico responde à solicitação do doente, tendo como base o seu conhecimento científi co e as orientações da Direção-Geral da Saúde (DGS), será mais criterioso e cede rá menos à pressão do doente e à pres são da Indústria. Numa USF modelo B, os incentivos pessoais dependem do comportamento de todos e, em assem bleia geral, pode ser convidado a sair da

equipa quem não cumpra os objetivos contratualizados. Assim, há o incentivo económico positivo e o incentivo puniti vo do grupo profissional, ambos a contri buir para o cuidado nos comportamen tos. Ficam os exemplos de prescrever ou não inibidores de DDP-4, (com um custo médio de 600 €/ano, classe de antidiabé ticos com 80% do total dos custos, sendo Portugal o país europeu que mais utiliza, proporcionalmente, esta classe) ou de prescrever ou não anticoagulantes inibi dores do fator Xa (com um custo médio de 900 €/ano, tendo estes aumentado de 6,3 milhões para 74,2 milhões de euros o valor de mercado dos anticoagulantes em Portugal – de 2006 para 2015). De referir que a varfarina tem um custo de 39,24€ / ano e o acenocumarol de 51,12 €/ano. O preço de um INR, necessário pelo menos mensalmente para estes dois medica mentos é de 2,9 € (34,8 €/ano).

PREÇOS DOS MEDICAMENTOS

As empresas privadas, incluindo as farmacêuticas, têm o direito de visar o lucro, mas uma relação de simbiose tem de ter em conta as necessidades de todos os organismos envolvidos

Em relação à diabetes, tendo Portugal cerca de um milhão de indivíduos com a doença, pensemos, por um momen to, que todos tomavam um inibidor da DPP4. Excluem-se custos com consultas semestrais, análises anuais (ou semes trais) e avaliações de BM. Encontramos preços ainda mais elevados nos medica mentos da área oncológica, como sucede nos exemplos referidos acima. Conseguiremos suportar valores destes, considerando que não existem apenas estas patologias? Poderá estar na altura de avaliar se as vantagens que nos trazem medicamentos inovadores compensam a destruição do Serviço Nacional de Saúde (SNS). A Alemanha não comparticipou a vildagliptina por achar o seu preço eleva do e o seu benefício adicional nulo9. Em Portugal mantém-se no mercado e tem um custo de cerca de 50 €/mês.

PREÇO DOS MCDT

Também os custos dos meios complementares de diagnóstico são preocupantes. Até ao ano de 1900, tínhamos a radiografia, que hoje custa cerca de 12 €. A partir dos anos 60 do século XX, passá mos a ter a Medicina Nuclear, a ecografia (custo atual médio de 79 €); nos anos 70, a TAC (custo atual médio de 84 €); nos anos

80, a RMN (custo atual médio de 168 €). Pouco tempo depois, surge a PET (custo atual médio de 725 €). A evolução é bem -vinda, mas com a evolução vem a exigên cia de acesso à mesma, em particular se o custo desse acesso é pago por “outros”. O “direito” a fazer uma TAC a pedido (asso ciado a outros direitos), conduzirá o SNS à ruína, a Medicina privada ao lucro (os se guros passarão um dia a ser detentores de hospitais, onde protocolos semelhantes aos emitidos pela DGS serão a norma). Uma informação completa e transparen te dos objetivos dos serviços de saúde privados impõe-se. O doente tem o di reito de saber se, ao entrar num hospital privado, poderá estar sujeito (ou não) ao enquadramento em pacotes de custos, sem atenção às suas necessidades es pecíficas, mas às políticas de gestão do hospital. Tem o direito de saber que lhe poderão ser pedidos exames comple mentares de diagnóstico, consultas de especialidades, sugeridas cirurgias ou in ternamentos não necessariamente úteis para si (passando por cesarianas ou mas tectomias). A maioria dos doentes não tem suficiente literacia em Saúde para perceber o que é ajustado à sua situação e o que é excessivo.

EVOLUÇÃO DA DESPESA COM SAÚDE EM PORTUGAL

Os países ocidentais têm vindo a ver crescer a sua despesa em Saúde. Se, em Portugal, a média da despesa por habi tante era de 1.652,4 USD em 2000, era já de 2.689,9 USD em 2014 (4.020,3 USD na UE15)10. Em Portugal, 2,4% do PIB era gasto no setor da saúde em 1970. Se até 1995, os valores da despesa com a saú de do país eram inferiores aos da OCDE, em 1995 Portugal igualou os valores da OCDE com 7,5% do PIB e, depois dessa data, apresentou despesas sempre su periores à média da OCDE, exceção para o ano de 1998 (7,7% para ambos). Em 2010, esse valor atingia os 10,7%. Em 40 anos as despesas em Saúde em percen tagem do PIB aumentaram 345,83 % em Portugal e 94,48% na OCDE11,12

CONCLUSÃO

Referindo algumas áreas com maiores custos em saúde, Portugal tem cerca de

Quando desaparecer o SNS, desaparecerá para o tratamento da gripe e para o transplante cardíaco. Até lá, medicamentos inovadores com mais valias relativas, exames pedidos a mais por cedência a exigências do doente ou da Medicina privada, delapidarão o futuro do SNS

medicamentos inovadores com mais va lias relativas, exames pedidos a mais por cedência a exigências do doente ou da Medicina privada, delapidarão o futuro do Serviço Nacional de Saúde.

NOTAS BIBLIOGRÁFICAS

1. A este propósito, o Estado não deveria pactuar com comparticipações em serviços de saúde prestados a conglomerados que detivessem a totalidade da cadeia de serviços em saúde, já que há sempre vantagem para o conglomerado no pedido de serviços a mais.

2. Schucker B, Wittes JT, Santanello NC, Weber SJ, McGlodrick D, Donato K et al., (1991) Change in cholesterol awareness and action. Results from national physician and public surveys, Arch Intern Med, 151(4): 666-73

3. Pharmafile, Lilly increases diabetes drug by 700% over 20 years, [online], 3 de novembro de 2016, disponível em <http://www. pharmafile.com/news/511220/lily-increasesdiabetes-drug-700-over-20-years>]

4. Dossier de Informação Institucional da Associação Portuguesa Contra a Leucemia, [online], setembro de 2017, disponível em <https://www.apcl.pt/ficheiros/estaticos/ publico/multimedia/docs/Dossie_de_ Informacao_APCL_rev-1.pdf>

5. Infomed (2018), Imatinib (Glivec 400); Abiraterona (Zytiga 250)

cem mil doentes com cancro e cerca de um milhão de doentes com diabetes. Os custos da terapêutica com diabetes aumentaram 269% em dez anos, com um crescimento do consumo de medi camentos inferior à subida dos custos. Num ano (de 2016 para 2017), o aumen to do custo com os medicamentos anti diabéticos foi de 7,2% e com os anticoa gulantes de 22,7%, refletindo o maior uso de medicamentos inovadores. Percebe-se a causa do aumento dos cus tos em saúde per capita em Portugal. Di fícil será tomar as decisões necessárias para reduzir esses custos e que passa rão pela implementação imperativa das normas da DGS no serviço público e pela quebra dos contratos entre o Estado e os conglomerados na Saúde. Uma coisa será a comparticipação de uma consul ta em consultório privado. Outra será a comparticipação em consultório de clíni ca ou hospital que gere a totalidade dos serviços em saúde e que pode, por isso, ter interesse no consumo de serviços que poderão ser menos necessários. Quando desaparecer o SNS, desapa recerá para o tratamento da gripe e para o transplante cardíaco. Até lá,

6. CNBC, Goldman Sachs asks in biotech research report: ‘Is curing patients a sustainable business model?’ [online], 11 de abril de 2018, disponível <https://www. cnbc.com/2018/04/11/goldman-asks-iscuring-patients-a-sustainable-businessmodel.html>

7. Observador, Hepatite C: Governo chega a acordo com farmacêutica e reduz preço de medicamento para quase metade, [online], 6 de fevereiro de 2015, disponível em <https://observador.pt/2015/02/06/ hepatite-c-governo-chega-a-acordocom-farmaceutica-e-reduz-preco-demedicamento-para-quase-metade>

8. El Mundo, El precio del medicamento de la hepatitis C en España multiplica por 277 su coste de producción, [online], 19 de Maio de 2016, Disponível em <https://www.elmundo. es/salud/2016/05/19/573c715c468aebb20b 8b45d7.html>

9. Observador, Medicamento com mais encargos para o SNS português retirado do mercado alemão, [Em linha], 27 de janeiro de 2016, disponível em <https://observador. pt/2016/01/27/medicamento-encargos-snsportugues-retirado-do-mercado-alemao>

10. Almeida Simões J, Augusto GF, Fronteira I, Hernandez-Quevedo C. (2017), Portugal: Health System Review., Health Syst Transit.19(2):1-184. pp 48

11. Agostinho TX, A relação entre despesas em saúde e o crescimento económico em Portugal, (Dissertação de Mestrado em Economia, Especialização em Economia Financeira, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 2013)

12. OECD, OECD Health Statistics 2014Frequently Requested Data, [online], disponível em <http://www.oecd.org/els/ health-systems/oecd-health-statistics-2014frequently-requested-data.htm>

O desafio das infeções associadas aos cuidados de saúde em Portugal

As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e o aumento da resistência dos microrganismos aos antimicrobianos (RAM) são problemas relacionados e de importância crescente à escala mundial.

As IACS aumentam a morbilidade e a mortalidade, prolongam os internamen tos e agravam os custos em saúde. Acen tuam a pressão geradora de RAM pelo maior uso de antibióticos, inviabilizam a qualidade dos cuidados e são a principal ameaça à segurança dos cidadãos.

Em 2012 foi realizado um estudo de prevalência de infeção e consumo de antimicrobianos nos hospitais à esca la europeia que apurou que 10,5% dos doentes internados em Portugal tinham adquirido infeção em internamento, quase o dobro da média no conjunto dos países europeus (6,1%). Na mes ma população, em Portugal, 45,3% dos doentes estavam a ser tratados com an tibióticos, enquanto que na Europa essa percentagem era de 35,8%.

Em 2017 foi realizado um novo estudo de prevalência que revelou valores ten dencialmente favoráveis, sendo a preva lência de IACS no PPS II (Point Prevalen ce Survey II) de 7,8%.

O PPCIRA (Programa de Prevenção e Controlo da Infeção e Resistência aos

Antimicrobianos) – com núcleos a nível regional e local nas instituições de saú de – foi criado em 2013 com o objetivo fundamental de reduzir as taxas de IACS, através da prevenção e do controlo da sua transmissão. O PPCIRA deu início à promoção global das PBCI (precauções básicas de controlo de infeção), imple mentando uma estratégia multimodal que traduz regras de boas práticas que devem ser adotadas por todos os profis sionais na prestação de cuidados de saú de, tendo em vista minimizar o risco da transmissão cruzada da contaminação.

Na análise geral da evolução da incidên cia de infeção em Portugal nos últimos anos, devem destacar-se resultados po sitivos na pneumonia associada à intu bação endotraqueal, nas bacteriémias relacionadas com cateter intravascular central e na infeção do local cirúrgico, sendo crescente a participação nacional nos programas de vigilância epidemioló gica da incidência das IACS coordenados pelo PPCIRA.

No que respeita às taxas de resistência aos antimicrobianos, a progressiva eli minação de estirpes suscetíveis aos an tibióticos mais utilizados e consequente seleção das resistentes são mecanismos biológicos de adaptação particularmente

Assistente Hospitalar Graduada de Patologia Clínica, Responsável Médica do CORELab da ULSM, Adjunta da Direção Clínica da ULSM

Isabel Cachapuz Guerra

efetivos em grande parte das bactérias. Na prática, o aumento das taxas de re sistência significa que, perante uma in feção provocada por um determinado microrganismo, é maior a probabilida de desse microrganismo ser resistente aos antibióticos habitualmente utili zados, sendo a infeção apenas tratável por fármacos de mais largo espetro, por sua vez com maior potencial gerador de resistências. A seleção de estirpes resis tentes tem sido potenciada pela utiliza ção frequentemente inapropriada dos antimicrobianos.

O desenvolvimento crescente de solu ções para erradicação de micro-organis mos patogénicos e contenção das IACS contribuem, a par de um conjunto de boas práticas de controlo de infeção, para o controlo deste problema de saú de pública.

A melhor relação de eficácia e rapidez na erradicação de micro-organismos

patogénicos continua a ser uma tecno logia automatizada segura e perfeita mente reproduzível que usa vapor de Peróxido de Hidrogénio (VPH) de ele vada concentração (35%), um sistema de biodescontaminação ambiental que elimina bactérias, fungos e vírus, com validação de resultados por indicadores químicos e biológicos. Com recomen dação de nível máximo pelo  Rapid Re view Panel do  Department of Health  do Reino Unido, esta patente já conta com mais de 14 anos de experiência e inú meras publicações.

Em Portugal, a completa prestação de serviços de biodescontaminação com equipas especializadas no uso deste equipamento é cada vez mais utilizada numa base regular pelas instituições de saúde. Responde-se assim às necessida des e prioridades das áreas a intervencio nar e reduz-se a carga microbiana ao lon go do tempo, numa ação não só corretiva

como proativa, que contribui para a di minuição das taxas de IACS.

Existem ainda outras soluções inova doras complementares ao VPH, como estruturas com pressão negativa de fá cil montagem e dimensão customizada para isolamento de doentes em espaços abertos como enfermarias, unidades de cuidados intensivos, urgência ou outros serviços. Com base na barreira física criada e sistema de filtragem de ar HEPA, estas estruturas promovem a redução da contaminação e maximizam a flexibili dade da instituição para acomodar doen tes de risco e/ou infetados.

Assim se contribui para a redução de um problema major de saúde pública que se associa ao aumento da morbi lidade e mortalidade dos doentes, pro longamento do tempo de internamento e terapêutica, com substancial impacto financeiro nas instituições e sistema de saúde em geral.

Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde Órgãos Sociais

ASSEMBLEIA-GERAL

Presidente

Duarte Nuno Pessoa Vieira

1.º Secretário

João Manuel Bispo Pereira

2.º Secretário

Fátima M. C. Leite Sousa Neves Suplentes

José Manuel de Araújo Cardoso

Filipe Tiago Vilela de Sousa Neves

DIREÇÃO

Presidente

Miguel Filipe Leite Sousa Neves Vice-presidente

Carlos Jorge Tomás Marques

Secretária-Geral

Vera Daniela dos Santos Rodrigues

Tesoureiro

Helena de Fátima Ventura Bugada Vogais

Isabel C. P. Jorge Cachapuz Guerra Víctor Machado Borges

COMISSÃO NACIONAL

CONSELHO FISCAL

Presidente

Lino Rosado Canudo Vogais

João Francisco Dias Hagatong

Luís Manuel de Areia Loureiro Basto

António Franklin Ramos

Eurico Castro Alves José Germano de Sousa José Miguel Boquinhas

Luís Almeida Santos

Luís Filipe Pereira

Luís Martins

Maria de Belém Roseira

Margarida França Miguel Paiva

Sede Provisória: Avenida Cidade de Montgeron, 212 4490-402 Póvoa de Varzim Email: info @spgsaude.pt Fax:

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