Revista Portuguesa de Gestão & Saúde n.º 29 by Revista Portuguesa de Gestão & Saúde

Gestão Saúde DIRETOR: MIGUEL SOUSA NEVES • SPGSAUDE@GMAIL.COM PUBLICAÇÃO PERIÓDICA DIRIGIDA A PROFISSIONAIS DE SAÚDE MARÇO JULHO 2019 2021 •• N.º N.º 26 29

A CRISE PANDÉMICA

Análise de: Filipa Lança // Generosa do Nascimento // Isabel Cachapuz Guerra // José Miguel Boquinhas

Luís Filipe Pereira // Maria de Belém Roseira // Miguel Paiva // Miguel Sousa Neves Paulo Simões // Vera Rodrigues

CARTA DE CONSENSO – 2020

Gestão e qualidade do Sistema Nacional de Saúde

Índice

ESTATUTO EDITORIAL

A GESTÃO DA PANDEMIA E O FUTURO DO SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL

BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO E MUDANÇAS NO QUOTIDIANO EM TERMOS DE SAÚDE

José Miguel Boquinhas

Vera Rodrigues

COMUNICAÇÃO DO GOVERNO DURANTE A CRISE PANDÉMICA O QUE CORREU BEM E O QUE CORREU MAL

UMA PANDEMIA: COMO ABORDAR?

5 O REGRESSO DA RPGS

Miguel Sousa Neves

6 O SARS-COV-2 E O RESTO: PARA ONDE VAMOS?

Miguel Sousa Neves

8 PÓS-COVID-19: UM SNS MAIS COLABORATIVO E ADAPTATIVO

Generosa do Nascimento

10 A ESTRATÉGIA E A GESTÃO DA CRISE PANDÉMICA

Paulo Simões

Maria de Belém Roseira

26 A LUTA CONTRA A COVID-19 VISTA DE UM HOSPITAL

GESTÃO DA PANDEMIA EM PORTUGAL

Miguel Paiva

Isabel Cachapuz Guerra

18 O MILAGRE PORTUGUÊS TEM UM NOME

Filipa Lança

Luís Filipe Pereira

SPGS

Órgãos Sociais Formulário de inscrição

30 CARTA DE CONSENSO – 2020 GESTÃO E QUALIDADE DO SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE

Tânia Gaspar Manuela Faia Correia

Gestão Saúde

Publicação periódica dirigida a profissionais de saúde • n.º 29 • março 2021 DIRETOR Miguel Sousa Neves COORDENAÇÃO Vera Rodrigues DESIGN E PRODUÇÃO Focom XXI – Centro Gráfico, Lda. PROPRIEDADE Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde • Avenida Cidade de Montgeron, 212 • 4490-402 Póvoa de Varzim • E-mail: spgsaude@gmail.com • Site: www.spgsaude.pt DEPÓSITO LEGAL 239095/06 REGISTO ERC Exclusão de registo prevista no art.º 12, alínea a, do DR n.º 8/99, de 9 de junho PERIODICIDADE Quadrimestral IMPRESSÃO Soartes – Artes Gráficas, Lda. TIRAGEM 2.500 exemplares

Estatuto Editorial

Gestão Saúde DIRETOR: MIGUEL SOUSA NEVES • SPGSAUDE@GMAIL.COM PUBLICAÇÃO PERIÓDICA DIRIGIDA A PROFISSIONAIS DE SAÚDE MARÇO JULHO 2019 2021 •• N.º N.º 26 29

A CRISE PANDÉMICA

Análise de: Filipa Lança // Generosa do Nascimento // Isabel Cachapuz Guerra // José Miguel Boquinhas

Luís Filipe Pereira // Maria de Belém Roseira // Miguel Paiva // Miguel Sousa Neves Paulo Simões // Vera Rodrigues

CARTA DE CONSENSO – 2020

Gestão e qualidade do Sistema Nacional de Saúde

Revista Portuguesa de Gestão & Saúde (RPGS) é um órgão de informação especializado que tem como objetivo primordial divulgar artigos, estudos e casos na área da Gestão em Saúde. Destina-se a todos os profissionais que desenvolvem a sua atividade no setor da Saúde, desde médicos, enfermeiros, técnicos a diretores de serviço, gestores, administradores hospitalares, membros de conselhos de administração de unidades de saúde e a todos os cidadãos interessados nesta temática. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde orienta-se por critérios de rigor e criatividade editorial, sem qualquer dependência de ordem ideológica, política e económica. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde estabelece as suas opções editoriais sem hierarquias prévias entre os diversos setores de atividade. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde é responsável apenas perante os leitores, numa relação rigorosa e transparente, autónoma do poder político e independente de poderes particulares. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde reconhece como seu único limite o espaço privado dos cidadãos e tem como limiar de existência a sua credibilidade pública. A RPGS adota como linha editorial a divulgação de conteúdos através de uma arrumação facilmente assimilável pelos leitores, reforçada pela atualidade e continuidade lógica dos diferentes temas abordados. A produção de artigos, estudos e casos pautar-se-á por uma forte aplicabilidade dos conceitos divulgados.

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Na elaboração de conteúdos, os colaboradores da RPGS terão em conta os seguintes pressupostos: i) Os conhecimentos e os valores do grande público refletem, de certo modo, a maneira como a informação sobre a Gestão da Saúde é veiculada pelos órgãos de comunicação social; ii) A gestão eficiente e eficaz do setor da Saúde obriga a uma intervenção multidisciplinar, na qual os colaboradores da RPGS podem e devem desempenhar um papel de relevo, através da difusão de mensagens que influenciem comportamentos e atitudes; iii) Os mass media constituem, não raro, o único meio de contacto entre as fontes de informação e alguns grupos populacionais socialmente marginalizados; iv) O êxito da colaboração entre os colaboradores da RPGS e as instituições que desenvolvem trabalho na área da Gestão da Saúde depende, antes de mais, da assunção, por parte de todos, de que a mudança de comportamentos e atitudes para a gestão eficiente e eficaz da Saúde é uma batalha comum. Todo o desempenho da Redação da RPGS rege-se pela estrita observância da ética da informação e no cumprimento da legislação em vigor, obedecendo desse modo a uma política de privacidade e confidencialidade. Através da Revista Portuguesa de Gestão & Saúde, procurar-se-á ainda manter o leitor atualizado no que respeita a regulamentos, normas, técnicas e ferramentas com impacto direto na gestão dos serviços de saúde. A RPGS estabelece as suas opções editoriais no estrito respeito por elevados padrões de isenção e rigor.

Mensagem

O regresso da RPGS Nesta 29.ª edição da Revista Portuguesa de Gestão & Saúde – depois de um ano atípico em que o papel foi praticamente substituído pelo digital para se maximizar a proteção contra o SARS-CoV-2 – decidimos voltar a colocar a revista nas “bancas” para que possa ser desfrutada com calma e em variados locais. Ao mesmo tempo iremos manter uma cópia da mesma em formato digital para consulta no nosso site www.spgsaude.pt. A revista regressa assim com uma compilação de artigos de opinião de várias personalidades da área da Gestão em Saúde que aceitaram o desafio para darem a sua opinião escrita sobre a crise pandémica que nos assola. Têm assim à vossa disposição informação avalizada de quem conhece bem o Sistema Nacional de Saúde nas suas diversas vertentes.

Miguel Sousa Neves Presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde

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Miguel Sousa Neves Presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde

O SARS-CoV-2 e o resto: para onde vamos? Escrevo este artigo de opinião no 26 de janeiro, no momento em que Portugal ocupa o último lugar do ranking no combate ao novo coronavírus e onde o número de óbitos e novos infetados está a superar todas as previsões. É assim necessário agir de forma eficaz e eficiente para voltarmos a uma relativa normalidade o mais rapidamente possível. Sabemos que o estado de emergência e as medidas atuais vão continuar por muito tempo provocando obrigatoriamente uma atrofia inimaginável da economia e uma perda complexa na evolução das nossas crianças e jovens para além de afetar, muitas vezes de forma irreversível, a saúde física e mental da população com destaque para os mais idosos. O que podemos e devemos então fazer para ajudar a comunidade a sair desta

tragédia o mais rapidamente possível lembrando sempre que não haverá Economia sem Saúde?

Temos em primeiro lugar de incrementar e sensibilizar a população para as necessidades do cumprimento total das medidas em vigor de proteção individual

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Temos em primeiro lugar de incrementar e sensibilizar a população para as necessidades do cumprimento total das medidas em vigor de proteção individual. Isto passa obrigatoriamente por melhorar a comunicação com testemunhos e informação credível por aqueles que mais sabem sobre a doença e como gerir a saúde nesta fase complexa. As pessoas conhecem as medidas, mas muitos não cumprem escrupulosamente as regras porque não se sentem convencidos da bondade das mesmas, outros já estão mentalmente cansados desta pandemia que dura há cerca de um ano e ainda outros não compreendem os sucessivos avanços e recuos do Governo que não transmite uma imagem confiável no modo como deve ser abordada a crise. É essencial que haja empatia clara e inequívoca por parte

do mensageiro para que a mensagem seja percetível e bem assimilada. Temos também de massificar o número de testes de despistagem do SARS-CoV-2 utilizando testes rápidos de antigénio para um despiste global e imediato dos contágios por todo o país com implementação subsequente de medidas de isolamento dos infetados. A utilização destes testes é recomendada em situações como a de Portugal neste momento e são aprovados para o efeito pela Organização Mundial de Saúde. Nesta área, será importante recrutar um número muito maior de pessoas que possam apoiar o trabalho da Saúde Pública para acompanhar o resultante dos testes em massa. Por fim, há que fazer pressão para que existam mais vacinas disponíveis, incluindo uma maior rapidez na

A utilização destes testes é recomendada em situações como a de Portugal neste momento e são aprovados para o efeito pela Organização Mundial de Saúde

aprovação da vacina da AstraZeneca e de pelo menos duas (Johnson & Johnson e Curevac da Bayer) já contratualizadas pela União Europeia e que permitirá uma entrada de um volume enorme de vacinas no mercado português. É essencial também que se tente cumprir as diretrizes da União Europeia e vacinar o mais rapidamente possível toda a nossa população acima dos 70 anos e as pessoas de risco acrescido durante os meses de fevereiro, março e abril. Com um maior número de testes de despistagem e uma vacinação mais rápida e melhor direcionada nós conseguiremos inverter mais velozmente o caminho trágico que estamos a percorrer. Estes dois vetores, aliados a uma gestão de comunicação com personalidades que possam cativar a confiança da comunidade para um cumprimento melhorado das regras, irão com certeza lançar as bases de relançamento de uma vida mais normal e uma economia melhorada. Por último, há que ir redefinindo a “gestão dos casos não COVID-19” reativando rapidamente as unidades de saúde familiar para as suas funções habituais assim como os serviços hospitalares logo que os internamentos por COVID-19 comecem a baixar de forma significativa. A médio prazo lanço o repto ao poder político e executivo para assumir com coragem e sagacidade a criação de uma pequena equipa de líderes com formação clínica específica e conhecimentos robustos de gestão a quem será passada a responsabilidade e autonomia de dirigir o Serviço Nacional de Saúde num espaço de tempo para além de uma legislatura e que possa ir aos poucos reconstruindo/reformando o sistema de saúde.

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Generosa do Nascimento Professora no ISCTE-IUL; diretora do Executive Master em Gestão de Serviços de Saúde e da Pós-graduação em Gestão para Profissionais de Saúde do ISCTE Executive Education

Pós-COVID-19: Um SNS mais colaborativo e adaptativo O atual surto pandémico abalou o Mundo. Contudo, há muitos anos que se previa uma pandemia desta envergadura. Faltava apenas a data e a amplitude! Não é a primeira vez que fenómenos pandémicos assolam a humanidade. Apesar de expetáveis, a imprevisibilidade da sua emergência torna-se uma ameaça e um desafio. A pandemia de COVID-19 confrontou todo o Sistema Nacional de Saúde como um tsunami de magnitude muito elevada. Emergiu a necessidade de gerir esta “gigacrise” com impactos na Saúde, na Economia, na sociedade e em cada um de nós. De repente, todo e qualquer gestor, político, profissional de diferentes áreas científicas, jornalista e uma parte significativa dos cidadãos tornaram-se “especialistas” em gestão de unidades de saúde. Neste contexto de crise, a política definida pelo Governo e especificamente pelo Ministério da Saúde, nem sempre ajudou o Serviço Nacional de Saúde (SNS) a cumprir as suas atribuições da melhor forma e nas condições esperadas. Estamos perante um crescendo de impactos inimagináveis nos serviços e nos profissionais de saúde, com consequências graves nos doentes com COVID-19

e na prevenção e tratamento dos casos não-COVID-19. Vemos profissionais de saúde exaustos, em desespero, em burnout e doentes, e os hospitais e as unidades de cuidados primários hiperpressionados, com carência de profissionais de saúde e recursos tecnológicos, sujeitos a informações contraditórias e à impossibilidade de cumprimento dos compromissos assistenciais para a obtenção de ganhos em saúde da população. E os doentes e aqueles que estão a adoecer? Também se sentem estes impactos em todas as estruturas de apoio direto ou indireto ao setor da Saúde. A população confronta-se com informações imprecisas, overdoses de números e estratégias de comunicação massivas e por vezes desalinhadas. É compreensível, e as teorias assim o relevam, que quando se lida com o inesperado, um sistema (os indivíduos, as equipas, as organizações e as comunidades) desenvolva respostas novas perante a emergência de novas situações. À medida que a crise evolui, os atores-chave e outros que se interessam pelo tema ou pelos desafios que se geram, envolvem-se em tentativas para melhor compreenderem a situação e propõem soluções até então não

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testadas ou aprendidas previamente1. Se por um lado, surgem os opinion makers, também é neste cenário de “esforço” que se podem gerar oportunidades de aprendizagem profunda, questionando a estratégia, os objetivos e os processos. Mas, nem sempre uma situação de crise origina aprendizagens individuais e coletivas! No caso específico das unidades de saúde, a aprendizagem é um processo complexo. Importa referir que estas organizações – que fazem parte de uma rede vasta e diversificada – são de elevada complexidade, não apenas pela sua missão e expectativas geradas, como também pela existência de equipas multidisciplinares, com elevada autonomia e elevado grau de especialização técnico-científica, orientadas para a prestação de serviços de saúde de carácter preventivo, curativo e de reabilitação aos doentes, recorrendo a tecnologia avançada. São ainda espaços de ensino/aprendizagem e de investigação. A definição de políticas, estratégias, e a gestão de pessoas e de processos exigem um conhecimento e profissionalização de nível profundo. Têm de ser lideradas e geridas por especialistas que entendam o que é uma burocracia

profissional, onde o centro operacional tem elevada importância e poder2. É neste contexto, que o conhecimento gerado durante esta “gigacrise” e a criação de momentos de reflexão individual e coletiva se tornam ainda mais relevantes para a melhoria contínua dos processos e o alcance dos resultados expectáveis. A aprendizagem daqui resultante deverá potenciar respostas fiáveis perante novas crises, deste tipo ou de outra natureza, mas também promover soluções viáveis para as situações desafiantes que ocorrem todos os dias nas unidades de saúde. Neste “laboratório de aprendizagem”, face à pandemia de COVID-19, está a verificar-se que a gestão do conhecimento técnico/científico clínico é exigente, mas as maiores disfunções emergem na liderança, na gestão de pessoas, na gestão das operações e da logística, na gestão da qualidade, na análise de dados, na gestão da comunicação, na gestão financeira, no controlo de gestão e nos sistemas de informação. Este “laboratório” também revela outras fragilidades, por exemplo, no estabelecimento de redes colaborativas entre os vários parceiros do Sistema Nacional de Saúde. Uma investigação em curso no ISCTE – “Aprender com a COVID-19” – permite identificar algumas boas-práticas ou sugestões3 decorrentes dos contextos de crise. Estes contextos: 1. Favorecem a emergência de líderes transformacionais, encontrando as determinantes favoráveis à mudança organizacional; 2. Maximizam a fiabilidade organizacional, estimulando os sistemas a criar formas de lidar com situações inesperadas, potenciando o comprometimento com a resiliência e a relevância da expertise, isto é, a procurar dar as respostas adequadas e soluções flexíveis, assumidas pelos profissionais de saúde que mostram mais conhecimento e não, necessariamente, pelos que ocupam cargos hierarquicamente superiores; 3. Promovem a coordenação relacional assente, cada vez mais, em bases de relação informal entre atores, intra e interorganizações, promovendo

De repente, todo e qualquer gestor, político, profissional de diferentes áreas científicas, jornalista e uma parte significativa dos cidadãos tornaram-se “especialistas” em gestão de unidades de saúde

respostas mais eficazes, onde partilham os objetivos, fomentam o conhecimento recíproco e o respeito mútuo; 4. Estimulam novas estratégias de comunicação, acentuando a importância e a imprescindibilidade da comunicação, interna e externa, das organizações, mas também na própria prevenção e prestação de cuidados de saúde, para a população em geral e para os utentes das unidades de saúde.

Esta “gigacrise”, impõe novos desafios e exigências acrescidas em termos de Gestão de serviços de Saúde. Potencia as condições para a mudança e melhoria da Saúde e o desenvolvimento de modelos integrados e flexíveis de valor acrescentado, aproveitando a vantagem competitiva dos sectores público, privado e social. Uma mudança assente nos pressupostos de uma gestão estratégica de pessoas, com lideranças transformacionais e que fomente redes colaborativas. A resposta está na mudança para um Serviço Nacional de Saúde mais colaborativo e adaptativo.

NOTAS: 1. Argyris C., Schön D. (1996). Organizational learning II: Theory, method, and practice. Reading, MA: Addison-Wesley. 2. Mintzberg H. (2012). Managing the Myths of Health Care. World Hospitals and Health Services: The Official Journal of the International Hospital Federation, 48(3):4-7. 3. Nunes, F., Nascimento, G. e Espanha, R. (2020). Comunicação e organização em cuidados de saúde primários em contexto covid-19: duas histórias. Cadernos de Saúde Societal – ISCTEIUL, 1:67-73.

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Luís Filipe Pereira Economista; ex-ministro da Saúde

A estratégia e a gestão da crise pandémica O primeiro caso de COVID-19 no país surgiu no dia 2 de março de 2020, e a resposta inicial de combate à pandemia consistiu no confinamento da população entre março e abril. Este confinamento, quase total, teve por objetivo óbvio evitar a propagação do vírus, mas também evitar o colapso do Serviço Nacional de Saúde (SNS). O colapso foi, de facto, evitado, o que se deveu fundamentalmente a duas razões: ao comportamento da população que começou o confinamento mesmo antes do Governo (que hesitou inicialmente) decidir essa medida e à suspensão da atividade de assistência aos doentes não COVID-19. Desde o primeiro desconfinamento, em maio 2020, o combate à pandemia veio mostrar uma atuação do Governo marcada pela reação ao evoluir da crise e não por uma ação baseada numa estratégia e planeamento que pudesse antecipar, na medida do possível, os acontecimentos e tomar as medidas eficazes e atempadas que se impunham. A estratégia que se revelou decisiva, nos países que até agora tiveram maior sucesso no combate à pandemia, consistiu numa atuação coordenada, atempada e eficaz quanto ao quádruplo aspeto: rastrear/identificar/testar/isolar. Isto é, foi fundamental, a partir do conhecimento e rastreio de um novo caso, identificar as pessoas que com ele estiveram em contacto, testá-las e isolar aquelas cujos testes se revelaram positivos e tudo isto num período

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muito curto, desejavelmente numa janela temporal de 24 horas. Ora, logo no primeiro desconfinamento, em maio, a falta de planeamento e preparação levou a que não fossem afetados meios humanos adequados e suficientes para o rastreio das cadeias de transmissão que conduzisse ao isolamento rápido das novas pessoas infetadas. Segundo dados vindos a público recentemente, a Alemanha tinha, já em março de 2020, um rastreador por 4.000 habitantes e Portugal, em outubro, só tinha um para 20.000 habitantes. No que respeita aos testes vem agora o Governo, em fevereiro de 2021, (quase um ano depois do início da pandemia) dizer à opinião pública que a grande variável para o combate ao vírus é a intensificação e massificação dos testes. Cabe, neste contexto, perguntar: porquê só agora este reconhecimento do papel essencial dos testes? Porque não houve uma estratégia de testar massivamente a população (por exemplo testando massivamente os concelhos de risco elevado ou extremamente elevado)? Porque não se incentivaram as pessoas a realizarem testes por sua iniciativa, só levantando agora a exigência de uma prescrição médica para o efeito? Porque só agora, quase um ano depois, decidir testar os contágios de baixo risco? A falta de estratégia não se traduziu apenas na incapacidade e ineficiência de atuação face a este quádruplo aspeto. Existiram decisões erradas e erros de comunicação que afetaram o comportamento da população. Por exemplo, autorizaram-se espetáculos e eventos públicos quando ao mesmo tempo vigoravam restrições severas às famílias (nos funerais, casamentos, nas práticas religiosas, etc.) dando sinais contraditórios e afetando negativamente o comportamento individual. Ora, o comportamento individual, que percecione e interiorize o risco, é de facto, um fator fundamental, mas é moldado, também, pelas decisões impostas pelo Governo. Sublinharia, até, que à medida que a pandemia passou a ser parte da vida das pessoas, o seu comportamento quanto ao risco modificou-se, como aconteceu no

A estratégia que se revelou decisiva, nos países que até agora tiverem maior sucesso no combate à pandemia, consistiu numa atuação coordenada, atempada e eficaz quanto ao quádruplo aspeto: rastrear/ identificar/testar/ isolar abrandamento da pandemia, entre abril e novembro, e neste contexto a atuação do Governo terá de ser o fator determinante e decisivo. O que se assistiu, no entanto, ainda que dissimuladamente, foi à tentativa de responsabilizar o comportamento individual como causa principal do agravamento da crise, quer no recrudescimento dos novos casos a partir de meados de outubro, quer no final de janeiro, com Portugal no topo mundial da mortalidade e do número de novos casos. Na realidade, estes

deveram-se, no essencial, à ação ou omissão do Governo em tomar as medidas adequadas, como foi o caso, por exemplo, do Natal de 2020, em que se preferiu tomar medidas mais brandas, mas populares, e não medidas eficazes, mas impopulares. A falta de estratégia traduziu-se também na falta de planeamento, por exemplo na coordenação dos hospitais, evidente e visível neste “pico” de janeiro, ou numa organização e planeamento deficientes como se verificou com o Plano de Outono e Inverno (POI) que foi considerado pela própria Ordem dos Médicos como insuficiente, incompleto e não consolidado em domínios fundamentais e operacionais para responder aos doentes COVID-19 e não COVID-19. E este último aspeto, o da não assistência aos doentes não COVID-19, ilustra também de forma concludente a falta de estratégia no combate à pandemia. Decidiu-se, simplesmente, suspender a assistência aos doentes não COVID-19 sem oferecer ou considerar sequer alguma alternativa, de forma global, integrada, à população, contribuindo fortemente para o aumento da mortalidade. E apesar dos recursos escassos do SNS era possível, principalmente naquele período de maior acalmia da pandemia, entre abril e novembro, recorrer de forma articulada, atempada, às iniciativas privada e social, o que não foi feito, principalmente por preconceitos ideológicos.

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José Miguel Boquinhas Médico; consultor em saúde; ex-secretário de Estado da Saúde

A gestão da pandemia e o futuro do sistema de saúde em Portugal Quando, em março de 2020, nos deparámos com os primeiros casos de infeção por COVID-19, muitos de nós estávamos longe de imaginar o que aí vinha. Não deixa, no entanto, de ser curioso revisitarmos algumas opiniões na altura expressas por peritos, quer da Direção-Geral da Saúde (DGS), quer de outras entidades, quer a título pessoal por parte de comentadores, médicos ou investigadores, que indicavam que Portugal poderia vir a ter cerca de um milhão de casos, o que na ocasião foi considerado alarmista A verdade é que já vamos a caminho dos 800.000 e é bem provável que possamos ultrapassar aquele número até ao final de 2021, sendo expectável que segundo os epidemiologistas o verdadeiro número possa vir a situar-se entre os 1,5 milhões e os 2 milhões, contando com toda a população infetada com ou sem sintomas, ainda que o ritmo da vacinação acelere a imunidade de grupo que se consiga instalar lá para o final do verão. Portugal adotou no início da pandemia um comportamento que foi elogiado em todo o mundo devido às medidas rapidamente tomadas, comportando-se o povo português de uma forma exemplar, cumprindo as regras emanadas pelas autoridades de saúde, sobretudo, no que respeita ao confinamento. Era necessário,

na altura, levar a efeito medidas de higiene sanitária o mais rapidamente possível, não só para controlar a pandemia, mas também para dar tempo para nos prepararmos para o agravamento da situação, dada a escassez de equipamentos de proteção individual, ventiladores e camas de cuidados intensivos ser por demais evidente, não só em Portugal como na grande maioria dos países, com exceção de um ou outro como a Alemanha e Áustria que, curiosamente, desde sempre tiveram camas em excesso e até eram muitas vezes criticados por serem ineficientes na gestão dos internamentos nos seus hospitais, já que o excesso de camas sempre levou a um escusado aumento do número médio de dias de internamento por falta de pressão para dar altas.

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A evolução da pandemia nos outros países veio dar razão a Portugal na forma como geriu a situação, mas diga-se em abono da verdade que o êxito, apesar de significativo, não era assim tanto como a imprensa internacional declarava, tendo em conta a comparação com outros países europeus. Em todo o caso, registámos uma boa performance face a outros países bem mais ricos do que o nosso. No entanto, nunca conseguimos baixar o suficiente durante o verão e princípio do outono de modo a ficarmos salvaguardados de uma segunda ou terceira vagas mais violentas. E assim, chegámos ao Natal numa situação relativamente frágil. E aí tudo descambou. O governo, face à pressão dos grupos económicos e das pequenas e médias empresas, sobretudo,

na área da restauração e da cultura, mas não só, acrescido da pressão para não encerrar as escolas com argumentos relacionados quer com a fragilidade dos alunos mais carenciados, quer com atrasos futuros na evolução da sua aprendizagem, viria a tomar medidas escalonadas no tempo quando deveria ter tomado a iniciativa de fechar o Natal e as escolas no mesmo momento. A variante inglesa, de muito maior contagiosidade e perigosidade, só viria a agravar o problema como hoje é consensual entre epidemiologistas e virologistas. É claro que nessa ocasião até houve elogios ao Governo, provenientes quer da área política, quer empresarial, por não matar a economia, mas a verdade é que teria de vir a emendar a mão e só recentemente o confinamento foi mesmo a sério com os resultados positivos de melhoria significativa, quer nas mortes, quer nos novos casos. O virologista Pedro Simas viria mesmo a afirmar que Portugal arrisca-se a passar do pior país do mundo em janeiro para o melhor em termos de rapidez de saída desta terrível vaga que atormenta toda a europa e o mundo em geral, com exceção, até agora e pelo menos, dos países africanos que por razões ainda não totalmente compreendidas, apresentam um muito menor número de casos. Mas se a pandemia trouxe graves problemas em termos sanitários, económicos e sociais e, sobretudo, pela quantidade de mortes que tanto têm pesado sobre muitas famílias, à semelhança de outras crises de diversa natureza que têm atingido as sociedades, também trouxe

oportunidades que me parece possível elencar, sobretudo, ao nível do sistema de saúde, mas também ao nível económico e de uma nova organização da nossa capacidade produtiva e empresarial. O desenvolvimento da indústria ligada à saúde de uma forma mais consistente, setor que tem sido muito esquecido pelo Estado e pelas empresas, pode ter aqui uma janela de oportunidade e um importante estímulo. As exportações em saúde podem vir a ter um impacto mais significativo no total das exportações do que atualmente têm se soubermos aproveitar bem este momento, já que o recente êxito do crescimento das exportações tem sido conseguido, no essencial, à custa dos produtos farmacêuticos, quer produtos de base, quer, sobretudo, preparações farmacêuticas. As exportações portuguesas em saúde representavam, em 2008, 627 milhões de euros, dos quais 473 milhões se referiam a produtos farmacêuticos. Em 2019, este valor ultrapassou os 1500 milhões, representando um aumento de 14,5% em relação a 2018, e mais de 1100 milhões em produtos farmacêuticos. Apesar deste crescimento muito consistente, nota-se um valor ainda muito baixo em relação a outros produtos de saúde como sejam os instrumentos e material médico-cirúrgico, cerca de 300 milhões, e os equipamentos de radiação e electromedicina, cerca de 15 milhões. Esperava-se, antes da crise, que em 2025 as exportações em saúde pudessem chegar aos 2,5 mil milhões de euros, o que significa que poderemos facilmente ultrapassar este

valor, face à oportunidade criada pela crise da COVID-19. Um dado importante revelador da dinâmica existente no setor da saúde antes da pandemia, foi o facto de, segundo o European Patent Index Report, em 2019 ter havido um aumento de 57,7% no número de pedidos de patente com origem portuguesa face a 2018, contribuindo para este aumento o crescimento de 83,3% na área das tecnologias médicas e de 35,7% na área dos produtos farmacêuticos. Temos razões para acreditar que quando esta pandemia terminar e face à experiência vivida pela União Europeia, se perceba da necessidade do desenvolvimento da indústria ligada à saúde de modo a não ficar dependente de países terceiros, nomeadamente da China, como foi notório durante a presente crise. Para além das questões de natureza económica, três áreas na saúde virão certamente a melhorar muito no pós-pandemia: a saúde pública, sobretudo, ao nível do crescimento do número de médicos e recursos humanos em geral, as unidades de cuidados intensivos, que passarão a estar dotadas de um maior número de camas e ventiladores, e a área dos recursos humanos, onde se assistirá ao aumento nos setores mais carenciados, sobretudo, no pessoal de enfermagem, embora se espere também algum crescimento noutras profissões de saúde, como psicólogos e virologistas, ou mesmo noutras áreas não relacionadas diretamente com a pandemia, como nutricionistas ou terapeutas da fala, entre outros. Como consequência de tudo isto haverá um aumento global do orçamento para a saúde, que passará, finalmente, a estar dotado das verbas necessárias para se cumprir a tão desejada melhoria global do Serviço Nacional de Saúde. Acresce, ainda, a necessidade que foi evidente durante a crise, de um maior compromisso por parte da União Europeia e de uma maior solidariedade entre os países, e uma política de saúde comum entre os estados em diversas áreas. Reflexo disto é o facto de a saúde ser um dos quatro eixos que será contemplado com fundos comunitários de muitos milhões de euros nos próximos anos.

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Paulo Simões MD, PhD Global Management; professor convidado – Mestrado Executivo de Gestão de Serviços de Saúde, ISCTE

COMUNICAÇÃO DO GOVERNO DURANTE A CRISE PANDÉMICA

O que correu bem e o que correu mal Quando, no início de janeiro de 2020, o mundo tomou conhecimento de um surto por um novo tipo de vírus (SARS-CoV-2) em Wuhan, poucos poderiam prever o que iria acontecer a nível mundial. Talvez alguns já tivessem pensado no assunto e até alertado a comunidade internacional sobre os riscos de um fenómeno semelhante. Basta pensar no filme “Contagion” de Steven Soderbergh, de setembro de 2011, ou na comunicação de Bill Gates na TED, de 3 de abril de 20151, para percebermos que a análise de risco de situações semelhantes teria já ocorrido um pouco por todo o lado, sobretudo depois das crises da gripe A e do Ébola. No dia 15 de janeiro de 2020, para o cidadão comum deste lado do mundo (Europa), a situação era longínqua e em Portugal, o responsável máximo de uma agência governamental referia, após uma reunião com peritos no Infarmed, que “já se sabe o genoma deste vírus está circunscrito à cidade chinesa onde ocorreu, há uma fraquíssima possibilidade de ele se transmitir de uma pessoa para outra, mas isso é apenas uma fraquíssima possibilidade, por isso a propagação e eventual propagação não é uma hipótese neste momento a ser equacionada2”, desvalorizando o problema e remetendo a situação para o outro lado do mundo. Como se sabe, o problema era afinal global e em março de 2020 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarava o estado de pandemia3, obrigando

o Governo a ponderar a declaração do estado de emergência. A questão, em março de 2020, era o efeito da pandemia na comunidade e no Serviço Nacional de Saúde versus o efeito na economia e nas finanças do país. A discussão, mais uma vez no Infarmed, feita no âmbito de uma comissão nomeada pelo Governo denominada “Conselho Nacional de Saúde Pública”, defendia que não se justificava o encerramento das escolas e outros equipamentos culturais4. O governo, suportado pela opinião pública, onde o efeito de pânico era evidente, e por um relatório do Centro Europeu de Controlo de Doenças5 avançou precocemente para medidas de distanciamento, incluindo o encerramento das escolas, com um discurso coeso, duro e assertivo6. As imagens repetidamente passadas pelos meios de comunicação social sobre a situação em Itália e em Espanha atuaram de forma sinérgica para o impacto na comunidade e para o cumprimento das regras definidas. O resultado destas medidas será amplamente referido a nível internacional como o “bom exemplo português”, com alguns estudos académicos a demonstrarem o efeito positivo do confinamento7 nos resultados apresentados por Portugal. Esta situação permitiu recentrar o problema da pandemia nas suas consequências económicas, que se tornaram o principal foco de preocupação em maio/junho de 2020, com o Governo a

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procurar suportar as empresas e a comunidade8, apontando os meses de verão como essenciais para salvar o turismo e a economia9. Para tal, o desconfinamento teria de ser regrado e controlado, de forma a evitar uma segunda onda precoce. A comunicação do Governo apoiado pelo Presidente da República manteve a tónica no equilíbrio entre a abertura da economia e o controlo da pandemia até meados de abril. Nesse momento, duas decisões do Governo, de índole política, ameaçaram descredibilizar todo o capital acumulado com a gestão da pandemia. Ambas motivadas pelas necessidades de gestão de um governo minoritário na Assembleia da República, permitindo a comemoração do Primeiro de Maio em vinte e três cidades de Norte a Sul do país, e a realização da “Festa do Avante”, entendida como um evento político e não como um local de confraternização e festival de música. Esta ambivalência originou um aumento da tensão entre o Governo e as organizações médicas e de profissionais de saúde, que saíram a público denunciando o risco eventual de antecipação da segunda vaga prevista para o outono. Esta dissonância, em crescendo, foi-se acentuando com o aumento progressivo do número de infetados e de internamentos hospitalares registados em finais de setembro, com o discurso do Governo centrado na frase “Portugal não pode voltar a parar, a fechar”10.

Mas voltou a fechar. Um mês mais tarde era evidente que viria aí um novo confinamento, a questão era perceber “como” e “até quando”. As festas tradicionais do mês de dezembro estavam em causa e os comerciantes alarmados pelo impacto que esse confinamento poderia representar para a sobrevivência dos seus negócios. Esta pressão foi sentida pelo Governo que adotou um discurso de “dois pesos e duas medidas” para o Natal e para os festejos relativos à passagem de ano. Seriam permitidas as comemorações do Natal, em família, preferencialmente e apenas com a família “nuclear”, adotando as necessárias medidas de distanciamento, higiene e uso de máscara. Assim como as compras de Natal nos centros comerciais e restante comércio tradicional, em horário menos restrito do que aquele que ocorreu no mês de novembro. Por sua vez, não haveria permissão para a realização de festas de final do ano e todos deveriam abster-se de organizar festejos privados. Mais uma vez, a dissonância era evidente e não foi clara, nem tão pouco transparente a estratégia de comunicação do Governo. E o pior ainda estava para vir. Porque em dezembro, ainda antes do Natal, a comunicação social inundou o país com as notícias sobre as vacinas para a COVID-1911. A salvação vinha aí, e o Governo garantia que logo no início do ano seria iniciado o programa de vacinação de acordo com o calendário definido pela comissão nomeada para o efeito. O somatório dos problemas de comunicação não podia ter sido mais perfeito para o desastre total. A estratégia adotada pelo Governo revelou-se fatal. Nas palavras da médica Isabel do Carmo “no dia 24, juntámo-nos seis adultos e três crianças e, apesar das máscaras e das distâncias, alguma imprudência abriu por momentos a porta ao invisível. Contaminámo-nos todos e, fiados na falsa segurança do teste simples, alguns de nós multiplicaram o contágio”12. Se olharmos para esta descrição sumária das estratégias de comunicação realizadas pelo Governo percebemos dois momentos distintos e claramente antagónicos. O primeiro em março e em abril de 2020, onde a posição clara, frontal e determinada associada ao pânico criado

pelo início da pandemia e pelas notícias internacionais, permitiu um comportamento social adequado e uma resposta muito positiva da comunidade às regras definidas pelo executivo. Em oposição, a posição dissonante, sem interlocutores de confiança, capazes de identificar e segmentar os diferentes públicos-alvo e estabelecer uma estratégia de comunicação assertiva, com mensagens claras e objetivas, permitiu um efeito perverso na população. Para esta, cansada da pandemia, dos confinamentos e de regras confusas, senão antagónicas, a salvação estava a caminho, a vacina vinha aí, por isso estava tudo bem, só podia acabar bem. O que infelizmente não aconteceu, com milhares de portugueses internados e vivendo em direto e pessoalmente o que tantas vezes tinham visionado na televisão. Para muitos com um desfecho fatal.

NOTAS: 1. Bill Gates, TED, 3 de abril de 2015, “The next outbreak? We’re not ready”, https://www.ted.com/talks/bill_gates_ the_next_outbreak_we_re_not_ready 2. Revista Sábado, 12 de março de 2020, “Quando a diretora-geral da Saúde desvalorizou o impacto do coronavírus”, h t t p s : / / w w w. s a b a d o . p t / p o r t u g a l / detalhe/quando-a-diretora-geral-dasaude-desvalorizou-o-impacto-docoronavirus 3. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020 https://www.who.int/ director-general/speeches/detail/whodirector-general-s-opening-remarks-atthe-media-briefing-on-covid-19---11march-2020

tínhamos consenso técnico nesta matéria. Na quinta-feira decidimos que tínhamos de ser mais rigorosos” [...] Foi aí que um relatório do Centro Europeu de Controlo de Doenças deu a chave técnica para apoiar o discurso político [...] propondo um conjunto de medidas de distanciamento social aos governos europeus...” 6. Público, 13 março de 2020, primeira página, “Costa fala em “batalha de todos” e avisa: “Esta é uma luta pela nossa própria sobrevivência”. 7. Peixoto et al., 2020, Initial Assessment of the Impact of the Emergency State Lockdown Measures on the 1st Wave of the COVID-19 Epidemic in Portugal, Acta Med Port 2020 Nov;33(11):733-741; Gerli, AG, Soriano, GB, 2020, COVID-19 mortality rates in the European Union, Switzerland, and the UK: Effect of timeliness, lockdown rigidity, and population density, Minerva Medica · June 2020. DOI: 10.23736/S00264806.20.06702-6 8. Público, 5 de junho de 2020, Victor Ferreira, “Lay-off simplificado é prolongado um mês e novo apoio incentiva retoma”. 9. Expresso, 2475, David Dinis e Viviana Leite, “Governo prepara reabertura do secundário para 4 de maio”. 10. Expresso, 21 de setembro de 2020, Hélder Gomes, “Covid. A responsabilidade individual, a previsão de mil casos diários e a recusa em fechar: Parece que estamos a celebrar o modelo sueco”.

4. Público, 12 de março de 2020, Samuel Silva, “«Alarme social» justifica fecho das escolas, defendem diretores. Conselho Nacional de Saúde Pública afasta cenário de encerramento generalizado dos estabelecimentos de ensino, o que apanhou de surpresa responsáveis educativos. Governo tem hoje a última palavra”

11. Expresso, 4 de dezembro de 2020, 1.º caderno-capa: “Metade da população portuguesa vacinada até ao verão”, “Regresso à normalidade ainda vai levar muitos meses”; Público, 21/12/2020, 1.ª Página: “Covid-19 – Agência Europeia do Medicamento deve dar hoje luz verde à vacina”, “Será possível vacinar 75 mil pessoas por dia, diz Francisco Ramos”; Observador, 17/12/2020, Vítor Rodrigues Oliveira, “Vacinação contra Covid-19 começa na Europa entre 27 e 29 de dezembro”.

5. Expresso, 2472, 14 de março de 2020, David Dinis e Liliana Vale “Governo espera pico do surto em maio”: “Não

12. Público, 29/01/2021, Isabel do Carmo, Opinião – Coronavírus, “Notícias do túnel”.

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Isabel Cachapuz Guerra Médica especialista; membro da Direção da SPGS atualmente na Academia Médica em Macau

Gestão da pandemia em Portugal Atualmente, não é possível falar de quase nada sem abordar a pandemia ou a COVID-19. Em menos de um ano, muito pouco continua como dantes. Isto é assim tanto em Portugal como no resto do mundo. Mas em Portugal, para além da pandemia, temos visto instalarem-se contrastes, contradições e confusões que eram absolutamente evitáveis. Em outubro de 2019, eu, médica especialista em Patologia Clínica, com muitos anos de trabalho tanto no Serviço Nacional de Saúde (SNS), como em medicina privada, com várias pós-graduações diretamente relacionadas com a minha especialidade e outras em Gestão em Saúde, membro ativo de várias associações e sociedades científicas nacionais e internacionais, autora de inúmeras publicações em revistas de especialidade em Portugal e além-fronteiras, iniciei um projeto profissional na Ásia, mais propriamente em Macau. Trabalhar durante algum tempo fora de Portugal sempre fez parte dos meus objetivos pois acreditava – e acredito – que sair da nossa zona de conforto tanto a nível profissional como pessoal, só pode tornar-nos melhores. Seremos certamente profissionais com mais Know-How, pessoas com mais maturidade e sabedoria. A vivência fora de Portugal só me poderia tornar mais resiliente. Nunca imaginei foi que três meses após aqui chegar, a

vivência em Macau fosse tão única e tão diferente do expectável... tal como toda a Humanidade, também eu não estava preparada para esta pandemia. Vivi e vivo a pandemia focada no que se vai passando nesta região do globo, mas tenho acompanhado afincadamente a gestão da pandemia no meu país, Portugal. Aliás, mal a COVID-19 se instalou em Macau, tive o cuidado de conversar com vários colegas com cargos de Gestão em Saúde em Portugal, alertando-os para a perigosidade deste problema de Saúde Pública que aumentava de dia para dia. Não sendo alarmista, relatava-lhes informalmente o que por aqui se passava e que medidas eu considerava pertinentes e que eram aqui aplicadas com muita determinação e consequente sucesso. Vou começar pela designação de pandemia – termo usado para referir uma doença que se espalhou por várias partes do mundo de modo simultâneo, havendo uma transmissão sustentada da mesma. Segue-se uma breve abordagem cronológica. A pandemia de COVID-19 atingiu oficialmente Portugal a 2 de março de 2020. Em 1 de janeiro de 2020, o gabinete da Organização Mundial de Saúde (OMS) da China informa sobre mais de duas dezenas de casos de pneumonia de origem desconhecida detetados na

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cidade chinesa de Wuhan, na província de Hubei. A 23 de janeiro de 2020, Macau confirma o primeiro caso da doença. Nesta altura, começou o isolamento da cidade de Wuhan ao mundo, com as autoridades de Saúde a cancelarem voos e saída de comboios, Portugal anunciou que acionou os dispositivos de Saúde Pública e colocou em alerta o Hospital de São João, no Porto, e o Curry Cabral e a Estefânia, em Lisboa. Em 13 de fevereiro de 2020, a OMS decide dar oficialmente o nome de COVID-19 à infeção provocada pelo novo coronavírus, entretanto designado por 2019-nCoV. A 29 de fevereiro de 2020, a OMS aumenta para "muito elevado" o nível de ameaça do novo coronavírus. No dia 3 de março de 2020 são confirmados os dois primeiros casos em Portugal. O Governo português divulga um despacho a ordenar aos serviços públicos que elaborarem planos de contingência para o surto de COVID-19. A 12 de março de 2020, a OMS declara a doença COVID-19 como pandemia, alertando para aumento do número de casos e mortes e apontando "níveis alarmantes de propagação e inação". É sabido que as pandemias graves aparecem a cada 50 ou 100 anos. É um pouco aleatório quando chegam, mas o facto de aparecerem não é surpreendente de todo. As pestes não são novas para a nossa espécie, são parte da condição humana. São novas é para nós.

Em Portugal instalaram-se contrastes, contradições e confusões que eram absolutamente evitáveis. Os decisores políticos deveriam ter consultado ad initium técnicos isentos a nível ideológico. A experiência dos profissionais de saúde que vivenciavam a pandemia em países onde esta estava mais exuberante deveriam ter sido ouvidos, aliás, a meu ver, deviam ter sido consultados. Não houve qualquer preocupação nesse sentido. Não só por parte do Governo, como também das associações profissionais portuguesas às quais, por exemplo, eu e os meus colegas pertencemos. A falta de partilha foi uma questão transversal ao país. Com humildade, frontalidade, diálogo franco e transparente, deveria ter sido

de quem manda chegou ao in extremis. Os excessos poderiam ter sido evitados: quer os excessos de ajuntamentos, quer os excessos de proibições. Esse bom senso que não existiu respeitaria as pessoas e preservaria a economia. A saúde mental alertou para a condição de fadiga pandémica que tantos portugueses atingiu e atinge. O pessoal que trabalha na área da Saúde está triste e cansado. Portugal vai na terceira vaga e relembro que “a variante inglesa não é exclusiva de Portugal”. Não há desculpas. Como médica, sempre estive e estou preocupada com as outras doenças não COVID-19, doenças crónicas, como por exemplo: doença renal crónica, doença cardiovascular, doença oncológica,

elaborado um robusto plano estratégico. Não houve o devido planeamento. As exceções, a meu ver, eram muitas e com alterações diárias. A população não acreditava que um grave problema de saúde pública se aproximava com toda a força. Enquanto médica portuguesa que tanto deu ao SNS e que atualmente trabalha na Ásia senti-me não ouvida, triste e “quase” esquecida. Em Portugal, houve contrastes que não se percebem porque foram completamente irracionais e irresponsáveis. A falta de preparação, bom senso e arrogância

doença cerebrovascular, patologia cirúrgica... que, obviamente, terão pior prognóstico e terão sequelas muito mais gravosas nos próximos anos. “Resolver depressa” não era importante apenas pela questão económica, social, mas também pelo problema de Saúde Pública COVID-19 e não COVID-19. Não quero ser alarmista, nem demagoga, mas há dados nacionais e internacionais. As medidas restritivas foram insuficientes... deveriam ter sido mais, nas alturas certas, por um período curto, antecipando a tendência. Sendo assim, com os

mesmos recursos, com o mesmo dinheiro, o impacto seria muito menor. Faltou organização. Faltou liderança pelo exemplo. A realidade (séria e difícil) deveria ter sido lida (e deve!) com humildade e capacidade de antecipação. Relativamente ao Plano Nacional de Vacinação? Desde o início que o cidadão comum, o português, olhou para este processo com grande desconfiança. Mais tarde, todos sabemos os episódios que surgiram, amplamente divulgados pela comunicação social e ao qual a comunidade internacional esteve sempre atenta. A forma exuberante como o poder político festejou os primeiros milhares de vacinações, sabendo os técnicos que a vacina não terá impacto, isto é, não influenciará a mortalidade da segunda e terceira vagas da pandemia, deixou-me ainda mais triste. Para evitar exceções, deveria ter sido criada uma lista de suplentes. Por exemplo, se a vacina não poder ser dada por desistência ou doença súbita do recetor da mesma, a vacina jamais poderia ser inutilizada ou administrada a quem não era tido como prioritário nesse momento. Não prever isto foi criar o contexto perfeito para as “exceções” que aconteceram. Os portugueses estão cansados e querem voltar às suas rotinas, mas os meus colegas e amigos médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica, entre outros profissionais de saúde, sentem-se tristes, exaltados, envergonhados e nada reconhecidos. Mas, obviamente, nunca irão desistir. Agora não há margem para quaisquer erros ou falhas na Gestão desta crise sanitária. Cada um de nós tem de cumprir escrupulosamente todas as regras. O combate ao vírus, por si só, já é difícil, árduo, penoso “quanto baste”. Resta-nos aguentar que as novas medidas surtam efeito e a tempestade abrande. Infelizmente, não sem um avultado número de vítimas. Termino afirmando convictamente... sim, podíamos ter evitado aquilo a que assistimos e estamos a assistir atualmente em Portugal.

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Filipa Lança Médica anestesiologista; mestre em Gestão de Empresas

O milagre português tem um nome Portugal celebrou a resposta à primeira vaga da pandemia COVID-19 como sendo o “milagre português”. Com o desenrolar da segunda e terceira vagas, o cansaço e a frustração foram-se instalando entre todos. Como foi possível uma diferença tão grande na resposta dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS)? A resposta pode parecer óbvia. Em termos de matemática, tudo se baseia na relação entre o número de pessoas infetadas e os recursos disponíveis. Se o numerador sobe em flecha e o denominador não dilata, a relação quebra! No entanto, só quem trabalha no terreno compreende plenamente que há vários outros fatores que influen-

ciaram esta diferença tão grande. Nos hospitais, o verdadeiro centro operacional é constituído pelos médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e auxiliares de ação médica, ou seja, a força da organização é a “profissionalização” dos seus elementos. Estes profissionais coordenam-se entre si por um mecanismo de ajustamento mútuo em função dos resultados, assumindo uma configuração estrutural denominada Adhocracia. A pandemia surgiu como um fenómeno da natureza, completamente imprevisível, do outro lado do mundo. Algumas vozes afirmaram que esta tempestade não chegaria a Portugal. Mas os

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profissionais de saúde, crentes nos relatos de colegas de outros países europeus, nomeadamente Itália e Espanha, anteciparam a preparação para o que aí vinha. E na imprevisibilidade, o ajustamento mútuo impõe-se como uma necessidade. Foi esta atividade adaptativa dos profissionais de saúde que foi gerando o potencial de informação acerca da capacidade e/ou vulnerabilidade organizacional/fronteira do sistema, constituindo fonte de desenvolvimento de competências. Em cada serviço ou departamento hospitalar surgiram líderes inovadores, empreendedores, visionários que desenvolveram estratégias de gestão baseadas na inovação e na conquista de recursos,

quer humanos, quer logísticos, com antecipação de necessidades e formulando, sucessivamente, soluções criativas. Esta cultura de Adhocracia, sem dúvida alguma, facilitou a transformação e a renovação organizacional, permitindo uma eficiente gestão de competências no combate à primeira vaga da pandemia. No entanto, esta capacidade de resposta desmoronou no momento em que tudo se complicou a montante. Com a evolução exponencial do número de pessoas infetadas a luta contra o vírus só poderia ser ganha na comunidade, com a integração dos recursos de saúde extra-hospitalares. Mas há muito que a Saúde Pública tem recursos muito escassos e a Medicina Geral e Familiar é contemplada, como vem sendo hábito, com um crescendo de atividades burocráticas e pouco técnicas, consumidoras de tempo clínico assistencial. E claro, como os hospitais públicos têm vindo a ser esvaziados de recursos humanos altamente qualificados, a luta entre os profissionais de saúde destas instituições e o vírus tornou-se completamente desigual. A agravar este facto, verificou-se uma total ausência da implementação precoce de uma liderança centralizada, com articulação entre todos os stakeholders da Saúde. Atingimos assim a fase de uma Medicina de catástrofe, sem que qualquer profissional de saúde se sentisse integrado num planeamento estratégico, com potencial de sair vitorioso da batalha. Continuamos a lutar sem saber até quando. Mas, surgirá a altura de fazermos um balanço sobre tudo o que se passou e, à semelhança do que ocorre com as auditorias onde propomos ações de melhoria, apontarmos o rumo por onde queremos prosseguir. Sabemos que, pelo menos nos últimos cem anos, os hospitais têm sabido responder eficientemente quando solicitados a prestar cuidados em episódios isolados de doença. Mas, este modelo de tratar episódios isolados da doença e contabilizá-los como indicador de desempenho (modelo em que os hospitais se especializaram) não é muito apropriado quando se trata de abordar a doença crónica.

Continuamos a lutar sem saber até quando. Mas, surgirá a altura de fazermos um balanço sobre tudo o que se passou e, à semelhança do que ocorre com as auditorias onde propomos ações de melhoria, apontarmos o rumo por onde queremos prosseguir Tal como a primeira vaga da pandemia (metaforicamente, o “episódio agudo da doença”) foi bem tratada pelos recursos hospitalares e a segunda e terceira vagas (“doença crónica”) só teriam sido bem ultrapassadas com uma melhor integração dos cuidados hospitalares com todos os outros recursos da Saúde, também a restante e futura doença não COVID-19 só poderá ser amplamente debelada se houver uma articulação plena entre os hospitais e os cuidados de saúde primários. Se tal não for o caso, o preço a pagar será um aumento ainda maior do que o já previsto na morbilidade e mortalidade dos portugueses. Outra lição importante a reter é a de que os hospitais precisam igualmente de um suporte a jusante. Numa sociedade como a nossa, com grande fragilidade socioeconómica e com capacidade familiar diminuída de apoio pós-internamento hospitalar a um número muito expressivo de doentes, é necessário o desenvolvimento de instituições de retaguarda que permitam a continuação de cuidados/monitorização dos doentes, sem estarem a ocupar uma cama hospitalar, com custos penosos para todos. Por fim, permitam-me expressar uma preocupação com os profissionais de saúde. Já em 2001, Bunderson afirmava que quando os trabalhadores percebem a falha da organização onde estão inseridos

quanto às suas obrigações institucionais, nomeadamente a ausência de uma cultura de incentivo ao profissionalismo e serviço à comunidade, reagem com a diminuição do envolvimento profissional e da produtividade, reduzindo-se então e igualmente a satisfação dos doentes. Os médicos, os enfermeiros, e todos os outros profissionais que diariamente se entregam aos cuidados dos doentes em meio hospitalar, têm sido sufocados por hierarquias rígidas e demasiado burocráticas. A burocracia clássica, do tipo comando e controlo, é adequada para um mundo estável, mas demasiado inflexível para tempos de mudança. As organizações que concedem empowerment aos seus profissionais da linha da frente, e onde a conexão hierárquica é mais fraca, reúnem melhores condições para a fiabilidade, definida por uma cultura baseada num conjunto de pressupostos que influenciam as pessoas a gerirem o inesperado. Num futuro imprevisível como o que se espera tornam-se necessários e imprescindíveis novos modelos de gestão para que as organizações possam alcançar níveis de excelência na prestação de serviços. Modelos organizacionais que sejam mais participativos, integrados e focados nos objetivos, necessidades e expectativas sociais. A Gestão da Qualidade e o Modelo da Excelência na Gestão proporcionam a visão sistémica da organização e procuram a melhoria contínua do seu desempenho. Devemos repensar o atual modelo, centrado nas doenças, para outro baseado na promoção da saúde e na integração dos serviços de saúde. A Gestão Estratégica, por sua vez, possibilita o envolvimento e o compromisso de todos os membros da instituição, desde o conselho de administração, diretores de serviços e todos os outros colaboradores, no sentido de visionar o futuro, preparando-se para o mesmo. A Gestão Participativa, por permitir uma inclusão de novos indivíduos nos processos de gestão, elimina a separação entre quem planeia, quem executa, quem gere e quem avalia, possibilitando assim uma maior integração entre as pessoas, que, no fundo, são a razão de ser de uma organização.

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Vera Rodrigues Gestora de uma unidade privada; pós-graduação em Gestão em Saúde pela Católica Porto Business School

Breve contextualização e mudanças no quotidiano em termos de Saúde

Começou há um ano o medo, as incertezas e dúvidas sobre a COVID-19. Algo que parecia tão longínquo, com origem no outro lado do planeta, logo se espalhou pelo mundo. Este facto, e faço este parêntesis, vem apenas provar o papel da globalização e o ritmo acelerado que todos nós vivemos no século XXI, com viagens de trabalho e lazer e um ritmo a “mil à hora” que agora percebemos, da pior forma, que nos pode matar ou alterar por tempo indeterminado os nossos hábitos diários. No início de 2020, o mundo, e Portugal, parou. As pessoas ficaram em casa, iam à noite à janela agradecer aos profissionais de saúde e tinham muito medo. Deixaram inclusive outras doenças e

patologias avançar por falta de idas ao médico de rotina ou mesmo de acompanhamento para quem tem já uma doença diagnosticada. Foi um ano diferente, pautado pela falta de planeamento na gestão da pandemia por parte das nossas autoridades e também falta de transparência nas informações prestadas. Por outro lado, com a falta de resposta para essas patologias, muitos optaram por recorrer ao setor privado, despendendo recursos financeiros destinados a outras necessidades, mas que na altura eram mais prementes aos cuidados de saúde. Com isto, muitos, que até então não valorizavam o Serviço Nacional de Saúde (SNS), onde é praticamente tudo

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gratuito, passaram a perceber o real custo da saúde, pois cada tratamento sai-lhes do bolso. Como gestora de uma clínica do setor privado posso dizer que vivemos meses de medo, com profissionais de saúde a dedicarem-se exclusivamente ao público na “frente de batalha” e a nossa equipa durante três meses reduzida ao mínimo. Foi uma alteração de rotinas, a implementação de hábitos de desinfeção, com pessoal destacado exclusivamente nessas funções de cada vez que um doente entrava num consultório, e com distanciamento nas salas de espera. Era, e é, no entanto, e sublinho este ponto, crucial manter e respeitar sempre a dignidade e humanidade nunca negando o

Com muitas alterações e com todos os cuidados, os nossos pacientes ficaram cada vez mais confiantes no serviço que prestamos acompanhamento dos nossos pacientes pelos seus familiares, pois a parte humana deve sempre prevalecer e é nos momentos frágeis que mais precisamos dos “nossos”. Com muitas alterações e com todos os cuidados, os nossos pacientes ficaram cada vez mais confiantes no serviço que prestamos. Assim nos mantivemos, nunca baixando a guarda, com alterações nas rotinas dos colaboradores, como horários de almoços e lanches em escala para anular contactos sem proteção/máscara, com testagem semanal de toda a equipa, com máscara desde a primeira hora (há quase um ano que não lhes vejo o sorriso) e com a consciencialização de todos de que precisamos de nos manter unidos e saudáveis para continuar a prestar um serviço de saúde de confiança para quem não tem tido resposta num setor público que quase deixou de se importar com tudo o que não é COVID-19. Em instituições privadas, e não esquecendo as diretrizes e normas impostas pelo Governo, há sempre mais autonomia nas decisões e no modo como gerimos a “nossa pandemia” e o que podemos fazer para continuar a prestar um serviço seguro e de qualidade sempre em segurança para todos. Apesar destes esforços, e após várias tentativas, muitos profissionais de saúde exclusivamente do privado continuam sem vislumbrar uma data para a vacinação. Será que não prestam também um serviço importante? Será que não estão

expostos ao vírus também? Será que os rececionistas não podem ser considerados ‘linha da frente’, quando afinal são eles que dão entrada do doente em qualquer instituição? Há vários critérios dos quais discordo, mas quando as coisas correm mal, críticas não faltam. No entanto, não se pode alhear o Governo de ficar muito aquém do expectável tanto na preparação para uma segunda e terceira vagas como para a elaboração de um Plano de Vacinação, que a existir, nunca “sobrariam doses” – haveria no mínimo um grupo de suplentes, ou esses só servem na máquina do futebol? Voltando ao SNS, do qual nunca tive queixas e que felizmente sempre foi uma resposta para mim e para os meus, o que as pessoas se deparam agora é que além de recursos humanos, começa a falta de materiais base, como seringas, espéculos, etc., coisas básicas para a realização de um papanicolau, por exemplo, e mesmo vacinas inseridas no Plano Nacional de Vacinação para as crianças que se encontram esgotadas em centros de saúde. Neste ponto, mesmo os que achavam que “não estamos assim tão mal”, perceberam que algo de muito errado se está a passar num país onde, apesar de nunca o valorizarem, tinha um SNS que dava resposta a todos e ninguém deixava de

Com as carências no SNS evidenciadas em tempos de pandemia parece(-me) emergente uma injeção massiva de dinheiro de forma a apetrechar o SNS, para que este possa continuar, ou recuperar, a sua posição de pilar essencial da nossa sociedade

ser tratado porque não tinha seguro ou recursos financeiros, como acontece em países como os Estados Unidos da América. Com as carências no SNS evidenciadas em tempos de pandemia parece(-me) emergente uma injeção massiva de dinheiro de forma a apetrechar o SNS, para que este possa continuar, ou recuperar, a sua posição de pilar essencial da nossa sociedade. Certo é que milhares de rastreios oncológicos, consultas de rotina onde muitas vezes são prescritos exames para despiste também ficaram e continuam a ficar por realizar e o preço a pagar ainda estará para vir nos próximos anos. É sem dúvida um enorme retrocesso em todos os indicadores de saúde que estavam a bom ritmo e é preciso atuar já para que não andemos sempre a ter uma postura reativa às crises, correndo atrás dos prejuízos vezes sem conta. Num outro campo, da saúde psíquica e mental, a procura por ajuda tem disparado, o que é perfeitamente compreensível pois somos um povo de afetos, comunicativo, que gosta de um “cafezinho” com este e aquele várias vezes ao dia para “dois dedos de conversa”. Tudo isso está proibido, e privadas disso, as pessoas estão mais instáveis e agressivas. Em relação ao que poderia ter corrido melhor, em minha modesta opinião, teria sido uma melhor abordagem de quem nos governa, informando-se e transmitindo de forma transparente e sincera as informações sobre o vírus, pois todo o processo tem sido marcado por contradições quase diárias, assim como uma melhor preparação para o que aí vinha, ao invés de uma reação. Já os portugueses, pelo oposto, creio que reagiram sempre muito bem quando “enviados para casa”, respeitando, no geral, o confinamento, mais no primeiro que no segundo, o que é natural pois todos começamos a ficar saturados disto! Vamos enlouquecendo lentamente até à Páscoa com a esperança de que o Sol nos traga alguns momentos de papo para o ar, sem máscara e uma cerveja numa esplanada ao final de um dia de trabalho (no conceito que o conhecíamos até 2020 e não o teletrabalho que nos assombra).

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Maria de Belém Roseira Ex-ministra da Saúde

Uma pandemia: como abordar? Percebemos bem, agora, cerca de um ano passado sobre a declaração como pandemia da COVID-19, o impacto social e económico de uma tragédia desta natureza. Para lidar com um fenómeno com características desconhecidas como este era – e continua a ser em múltiplos aspetos – e com a dimensão que tão rapidamente atingiu, não seria possível existir preparação de experiência feita. E isso veio a verificar-se na atuação das instâncias internacionais competentes bem como nas nacionais, um pouco por todo o mundo. Mas essa dificuldade não atingiu todos da mesma forma.

No mundo atual, as pessoas colocam questões que têm de ser respondidas com argumentação convincente e devem ser tratadas como agentes da sua própria saúde

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Começando pela Organização Mundial de Saúde (OMS), as hesitações e as contradições foram muitas e as recomendações não tiveram em conta o contexto do mundo complexo em que nos movemos. Por um lado, a informação produzida tem de ser ajustada a públicos-alvo diferentes e não se avaliou o poder das redes sociais por muitos utilizadas para fazer espalhar a mentira e/ou a deturpação da verdade, esta porventura mais insidiosa. Por outro lado, esqueceu-se que as pessoas, hoje em dia, são muito menos instrumentalizáveis. Não podem ser tratadas como seres amorfos, meros recetores das instruções que lhes apontam como caminho único. No mundo atual,

as pessoas colocam questões que têm de ser respondidas com argumentação convincente e devem ser tratadas como agentes da sua própria saúde. A justificação para o não uso das máscaras é paradigmática. Todos sabiam que não existiam em número suficiente para os profissionais de saúde e todos teriam compreendido que a eles fossem garantidas prioritariamente. Apresentar justificação ilógica para a sua não indicação é inaceitável. Mas a OMS parece ter compreendido os erros e tentou inverter caminho! Um ano depois é tudo bem diferente! Quanto às abordagens de cada país – e sem pretender fazer aqui uma viagem global – penso que podemos identificar, nas regiões do mundo mais afastadas de nós, em termos de eficácia das políticas conduzidas para o controlo da pandemia, a Nova Zelândia e a Coreia do Sul. A primeira, uma das mais abertas democracias do mundo, a outra com uma marca cultural de obediência às regras definidas. O que impressiona na Nova Zelândia é a forma como a luta contra a pandemia foi conduzida, próxima da população e com uma abordagem empática, sentida como sincera e natural, e com a consciência de que a ameaça era real e grave,

Uma ocorrência de saúde pública grave e complexa só pode ser controlada através do conhecimento científico existente, da partilha alargada desse conhecimento e da prática da verdade e da transparência na informação que assegurou à primeira-ministra uma vitória com maioria absoluta nas eleições que tiveram lugar há poucos meses e que nos termos constitucionais aí vigentes seria altamente improvável que pudesse ter sido conseguida. Passando para o continente americano, percebeu-se bem como o populismo é destruidor. Quer Trump, felizmente já afastado do lugar, quer Bolsonaro, mostraram como incompetência e falta de princípios, tudo junto, em política, constituem uma mistura explosiva

destruidora de vidas e causadora de sequelas de dimensão ainda não avaliável. Uma ocorrência de saúde pública grave e complexa só pode ser controlada através do conhecimento científico existente, da partilha alargada desse conhecimento e da prática da verdade e da transparência na informação. Esta metodologia é fundamental para conseguir a adesão e a confiança das pessoas nas orientações transmitidas e a diminuição do número de vítimas. Já a Europa, em meu entender, pecou por falta de humildade. Do alto dos seus sistemas de proteção social, os melhores do mundo, pensou-se que não haveria pandemia que ameaçasse de forma não controlável a saúde dos seus cidadãos. E o resultado ficou à vista, com situações dramáticas logo na primeira fase, em Itália, em Espanha, na Bélgica, no Reino Unido, embora aqui por se ter tentado atingir a imunidade de grupo por “métodos naturais” o que veio a verificar-se como politicamente insustentável face ao custo inaceitável em termos de vidas humanas. Quanto a Portugal, e de uma forma muito sintética, considero que houve uma fase muito inicial em que alguns desvalorizaram o previsível impacto da pandemia. E se nessa primeira fase não tivesse havido uma pressão forte de personalidades e representantes institucionais reclamando junto do Governo e do Presidente da República um confinamento geral, não sabemos se não teríamos então vivenciado o mesmo que acontecia em Itália e Espanha. O Norte do país foi especialmente fustigado com a ocorrência de casos importados de Itália na sequência da participação do respetivo tecido industrial em feiras internacionais. O confinamento foi muito pesado económica e socialmente, mas salvou vidas. Acabou, contudo, por deixar junto de algumas autoridades a convicção de que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) era resiliente a qualquer ameaça e que estávamos completamente blindados! Recordo aqui a desqualificação que tentaram fazer da entrevista da diretora-geral da Saúde ao Expresso há cerca de um >>

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>> ano1, quando, com toda a serenidade, previu que 10% da população portuguesa poderia ser infetada e que 2% não resistiria. Os números de que dispomos à data em que escrevo permitem-nos concluir que essa previsão estava correta. Imagino o clamor político que tal entrevista tenha suscitado. Na minha leitura, este foi o episódio que determinou a perda de espontaneidade no fornecimento de informação clara, precisa e concisa aos cidadãos, assente na objetividade dos números e na sua correlação. Esta tem de ser a marca de uma autoridade nacional de Saúde: ajudar a fazer uma leitura correta do fenómeno e transmitir as orientações e comportamentos adequados à salvaguarda da saúde das populações. Se me perguntam o que faria de diferente na condução de uma situação como esta, de uma dimensão tão brutal, tão distante de tudo quanto temos vivenciado ou poderíamos imaginar, a minha resposta não pode ser lida nem interpretada como um não reconhecimento do esforço realizado por quem teve de assumir os vários comandos da situação. Corresponde, isso sim, ao exercício do meu livre direito de opinião, do qual não abdico porque foi uma das riquezas conquistadas através da Democracia. Respondendo, então, à pergunta colocada, considero que, antes de tudo, fomos confrontados com o dramático impacto

da não articulação entre áreas governativas que estão destinadas a entender-se. Refiro-me à relação íntima e ao estreito trabalho que tem de existir entre Saúde e Segurança Social. A opção/necessidade de residência num lar não retira às pessoas a qualidade de beneficiárias do SNS e também não é facto desconhecido para ninguém o acentuado índice de envelhecimento da população portuguesa. Isso requer a definição de modelos de prestação de cuidados específicos que constitui responsabilidade conjunta. Reclama-se, pois, uma atuação intersectorial.

Esta tem de ser a marca de uma autoridade nacional de Saúde: ajudar a fazer uma leitura correta do fenómeno e transmitir as orientações e comportamentos adequados à salvaguarda da saúde das populações

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Quanto à abordagem específica da pandemia, na minha visão faltou planeamento e planeamento estratégico. Perante uma ameaça de saúde pública de dimensão e gravidade ainda desconhecidas, mas previsivelmente avassaladora, teria sido necessário juntar competências várias que agregassem o melhor saber para a definição de um plano de atuação em que cada um conhecesse o que se pretendia alcançar e o papel de cada entidade para que se atingisse o objetivo pretendido. Agregar pessoas com experiências e conhecimentos diversos é uma mais-valia extraordinária quando temos uma ameaça pela frente e limitações e insuficiências de natureza vária para poder enfrentá-la cabalmente. E, sobretudo, valorizar a diversidade das opiniões e a capacidade crítica. Aprendi muito cedo que a subserviência não serve quem diz servir, mas serve-se a si própria! Planeamento estratégico a nível do Estado não é uma prisão, mas antes um exercício de inteligência coletiva que visa prosseguir o bem comum e que deve ser progressivamente ajustado na sua execução em função de uma avaliação permanente. Ignorou-se, também, a essencialidade do recurso a um órgão de aconselhamento científico independente. E quando digo independente, é independente mesmo. Ou seja, com total autonomia e presidido mediante escolha entre pares e não por qualquer membro do Governo. Não só não se criou este espaço de produção de conhecimento, como outros órgãos existentes – e refiro-me, por exemplo, ao Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV) – foram esquecidos e ignorados quando temos estado sistematicamente confrontados com problemas de natureza ética. Valham-nos as normas deontológicas das profissões da Saúde e a autonomia profissional destas, mas não refletem a amplitude de representatividade do CNECV. Ainda, e desde o início se confundiu, a meu ver erradamente, o espaço próprio de dois planos de intervenção distintos, ou seja: o da autoridade de Saúde que tem um papel que decorre das funções

Ninguém pode ser dispensado de ter em atenção primeira a realização do bem comum. E o direito à vida, o mais importante de todos os direitos, sobrepõe-se a posicionamentos ideológicos. Neste caso, salvar vidas e tratar com os máximos padrões de qualidade possível os doentes é palavra de ordem que desempenha a nível técnico e científico, e o do Governo que decide tendo de sopesar outras ponderações. Ora, esses dois patamares apareceram durante demasiado tempo como intrinsecamente ligados. As conferências de imprensa conjuntas foram a prova disso. Por essa razão, a louvável obrigação de informar confundiu-se com quantidade de informação de difícil abordagem qualitativa o que prejudicou a inteligibilidade das conclusões tiradas por cada um dos níveis de decisão, quer pela comunicação social, quer pelo público em geral. Considero, ainda, que a forma como ultrapassámos com relativa facilidade a primeira fase da pandemia confirmou como foi certeira e atempada a decisão relativa ao primeiro confinamento. Mas o grau de ameaça mantinha-se e, como tal, era necessário juntar forças e não dividi-las. Nunca teria feito, pois, um discurso desvalorizador dos outros elementos integrantes do sistema de saúde pois, em tempo de pandemia, todos temos de estar com o SNS! Ninguém pode ser dispensado de ter em atenção primeira a realização do bem comum. E o direito à vida, o mais

importante de todos os direitos, sobrepõe-se a posicionamentos ideológicos. Neste caso, salvar vidas e tratar com os máximos padrões de qualidade possível os doentes é palavra de ordem. Requeria-se junção de esforços e nunca divisão, um discurso colaborativo e nunca de hostilização. E isso é compatível com exigência e transparência. Seria, aliás, uma época essencial para definir regras claras e transparentes de relacionamento. Optou-se antes por um discurso público de divisão e de agressividade o que, com grande probabilidade, acaba por levar à “perda da face”. O mesmo se verificou relativamente à desvalorização da oferta de trabalho voluntário por parte de profissionais de saúde que generosamente entenderam oferecer ao serviço público a sua disponibilidade de tempo e o seu saber. E tanto que eles eram necessários: a descapitalização continuada do SNS e do Ministério da Saúde fez-se sentir de forma irremediável sobretudo a nível da Saúde Pública – a linha da frente no controlo de uma pandemia – e não só se desperdiçou essa oferta, como não se foi capaz de reforçar as linhas de seguimento dos inquéritos epidemiológicos através de finalistas dos cursos de Medicina

e de Enfermagem como reiteradamente sugeriram os respetivos diretores das escolas. E não deveríamos nunca ter desperdiçado estas energias. Até porque a falta de recursos humanos na rede de Saúde Pública impediu o adequado seguimento das cadeias de transmissão, o que acrescenta insegurança ao conhecimento da situação real e à correta tomada de decisões. Aqui chegados, verificámos, ainda, como teria sido importante definir critérios de vacinação de acordo com o risco. Os três objetivos fundamentais em tempos desta pandemia – como descritos, aliás, no Plano Outono/Inverno da Direção-Geral da Saúde – são preservar vidas humanas, proteger os mais vulneráveis e preparar a resposta ao crescimento epidémico da COVID-19. Foram escritos, mas não seguidos! Não vou aqui brandir os números da letalidade e a sua distribuição por faixas etárias. Basta dizer que os maiores de 80 anos correspondem a dois terços das vítimas totais. Por isso, os países que incorporam conhecimento na sua decisão optaram por colocar em primeiro lugar os mais idosos nos grupos a vacinar. Portugal optou por caminho diverso: mais complicado, mais difícil de gerir e, em consequência, mais permeável a desvios e a fraudes. Também mais delicado, porque implica contacto alargado de informação de saúde que é sensível e cujo acesso obedece a legislação de controlo estrito. E fê-lo sem qualquer justificação científica. O resultado é conhecido. Felizmente, neste caso específico, parece ter-se arrepiado caminho. E os doentes não COVID-19? Como recuperar os atrasos? Tarefa urgentíssima! E a sobremortalidade? Perguntas ainda sem resposta. Saber lidar com uma situação nova e de enorme complexidade sem cometer erros, teria sido impossível. Mas mandam a sageza, a prudência e a humildade que os erros sejam devidamente analisados para que se transformem em fonte de aprendizagem e de correção de caminho.

NOTAS: 1 - O Expresso recordou este facto na sua edição de 19 de fevereiro de 2021.

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Miguel Paiva Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga

A luta contra a COVID-19 vista de um hospital “Não existe meio de verificar qual é a decisão acertada, pois não existe termo de comparação. Tudo é vivido pela primeira vez e sem preparação. Como se um ator entrasse em cena sem nunca ter ensaiado”

Milan Kundera

O aparecimento da COVID-19 constituiu-se no maior desafio das organizações e dos sistemas de saúde das últimas décadas. Na minha vida profissional não me recordo de termos de lidar com a incerteza a um nível tão elevado. Não conhecíamos praticamente nada sobre a doença, nada deste que, com nuances mais ou menos intensas, incluía as formas da sua manifestação, do seu tratamento e até mesmo a gestão dos espaços onde os doentes seriam tratados. Perante a incerteza todos reagimos com receios. A sociedade como um todo rapidamente percebeu o perigo e predispôs-se a aceitar decisões drásticas que implicaram a mudança radical do seu modo de vida, como o confinamento, o teletrabalho ou as aulas à distância. E nós, profissionais do sector da saúde, que nos tornámos nos depositários de todas as esperanças da sociedade em enfrentar e lidar com o problema, também tivemos de nos ajustar a esta nova realidade. Não irei abordar aspetos de cariz sistémico, pois não tem sido nessa perspetiva que tenho lidado com a COVID-19. Deter-me-ei, essencialmente, naquilo que

Sendo ainda cedo para se extraírem conclusões sobre a forma como conseguimos lidar com a COVID-19, pois ainda estamos longe de poder considerar que o problema está dominado e ultrapassado, há alguns aspetos que me parecem já evidentes está a acontecer nos hospitais. Sendo ainda cedo para se extraírem conclusões sobre a forma como conseguimos lidar com a COVID-19, pois ainda estamos longe de poder considerar que o

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problema está dominado e ultrapassado, há alguns aspetos que me parecem já evidentes. O primeiro que gostava de realçar é a entrega e espírito de união das equipas de profissionais de saúde. De um modo geral, a emergência da COVID-19 e a entrada dos primeiros doentes nas nossas instituições foi acompanhada por um reforço do sentido de missão que cada um de nós sente e da importância de nos unirmos para, em conjunto, vencermos o “inimigo”. Este sentimento permitiu que as fronteiras, tantas vezes exacerbadas, entre os diferentes serviços e os diversos grupos profissionais se esbatessem muito significativamente de tal forma que, serviços que antes tinham diálogo difícil, se tivessem juntado em estratégias comuns e partilhadas. Nestes tempos difíceis, a única certeza que todos tínhamos é que havia a necessidade imperiosa que tomar decisões rápidas, mesmo que elas pudessem vir a ter de ser revertidas pouco depois. Perante a incerteza absoluta, todos percebemos que só juntos e coesos poderíamos ter sucesso.

Nestes tempos difíceis, a única certeza que todos tínhamos é que havia a necessidade imperiosa que tomar decisões rápidas, mesmo que elas pudessem vir a ter de ser revertidas pouco depois. Perante a incerteza absoluta, todos percebemos que só juntos e coesos poderíamos ter sucesso Outro aspeto importante tem sido a capacidade de reorganização das instituições. A forma como conseguimos transformar enfermarias “normais” em enfermarias destinadas a doentes COVID-19, com alterações feitas do dia para a noite quanto à infraestrutura (colocação de portas separadoras, por exemplo), quanto aos circuitos operacionais ou quanto à própria forma de trabalhar dos profissionais, com equipamentos de proteção individual adequados. Ainda a este respeito, é importante realçar as adaptações realizadas pelos serviços de emergência, que tiveram de duplicar circuitos, separando as áreas destinadas a doentes COVID-19 das áreas para os restantes pacientes, o que levou a uma maior exigência de recursos, mesmo que o número de doentes a recorrer aos serviços de urgência tivesse caído de forma significativa. Outra área de enormes mudanças tem sido a da Medicina Intensiva. Tem sido sobre estes serviços que tem recaído uma parte muito significativa do esforço. No caso da nossa instituição isso significou multiplicar por quatro a capacidade

pré-existente à pandemia. Esse aumento foi conseguido com o envolvimento de profissionais de outros serviços que se juntaram à equipa da Medicina Intensiva e com a utilização de espaços do hospital para este fim. Foi ainda uma oportunidade para descobrir novas abordagens e técnicas, como foi o caso do tratamento de alguns doentes com sistemas de ventilação de alto fluxo (helmet) em alternativa à ventilação mecânica, por exemplo. Ainda na reorganização interna, é importante falar da área da Patologia Clínica, que se mobilizou para criar um laboratório de biologia molecular, conseguindo, em muito pouco tempo, criar capacidade interna para dar plena resposta aos pedidos derivados da atividade normal da instituição, com especial ênfase nos que são gerados no serviço de urgência e que, por isso, requerem maior celeridade na resposta. Também a este nível, o que fizemos, bem como a generalidade dos hospitais portugueses, foi altamente meritório. O terceiro aspeto que considero importante na resposta que os hospitais portugueses deram e estão a dar à COVID-19 resulta do apoio que tivemos com a criação de mecanismos de contratação mais ágil, através do Decreto-Lei n.º 10-A. A possibilidade de podermos contratar recursos humanos sem esperar por autorizações ministeriais para reforçar as equipas que tratavam dos

doentes com COVID-19 foi fundamental. Seja pelas necessidades acrescidas de pessoal fruto da especificidade da doença, seja para colmatar as sucessivas ausências por questões de apoio à família, isolamentos profiláticos ou mesmo de doença, este mecanismo foi fundamental para que conseguíssemos manter os serviços a laborar na sua plenitude. Estes mecanismos de contratação pública também são importantes em momentos em que os mercados de fornecimento de EPI ou de equipamentos tem estado a viver uma instabilidade caótica. Comprar tem sido um desafio muito difícil e a possibilidade do recurso a este instrumento permitiu-nos conseguir melhores respostas e garantir que nada tivesse faltado. Ainda a este respeito, é também justo enaltecer o papel que teve, nos primeiros momentos, em que os mercados de EPI e de equipamentos não respondiam, a criação da Reserva Nacional destes materiais, criada pelos SPMS e pela ACSS. Durante várias semanas tivemos de gerir stocks ao minuto e foram muitas as vezes em que foi a Reserva Nacional a única que nos valeu, assegurando-nos os EPI que os nossos profissionais precisavam para trabalhar. O quarto aspeto a referir é a cooperação entre as instituições do sistema. Direi adiante que considero ser uma área onde podemos ainda melhorar, mas é justo >>

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Durante várias semanas tivemos de gerir stocks ao minuto e foram muitas as vezes em que foi a Reserva Nacional a única que nos valeu, assegurando-nos os EPI que os nossos profissionais precisavam para trabalhar

>> referir momentos importantes, como a disponibilidade dos grandes hospitais em apoiar os restantes logo no início da pandemia na realização de testes ou a colaboração das administrações regionais de saúde (ARS) na disponibilização de camas nos momentos de maior pressão, seja na rede dos hospitais públicos, seja na rede convencionada entretanto formada que incluiu o Hospital Militar, unidades do sector social e do privado. O quinto aspeto que gostaria de referir é o apoio que sentimos por parte da comunidade. De norte a sul do país, todos sentimos que as pessoas estavam connosco. Genuinamente, os portugueses perceberam a importância do Serviço Nacional de Saúde e do papel dos profissionais de saúde. E, percebendo-o, estiveram com eles e apoiaram-nos. No caso da nossa instituição, recebemos donativos em dinheiro, em equipamentos médicos, em equipamentos de proteção individual, donativos dos mais diversos que demonstraram a generosidade imensa das pessoas e a vontade em mostrar-nos que estavam connosco. Este gesto das pessoas foi acompanhado pelo das autarquias locais e de tantas e tantas empresas e instituições que fizeram tudo o que estava ao seu alcance para nos ajudar. Este aspeto, mais do que aquilo que teve na forma como se materializou, tem um

impacto muito positivo no reforço emocional de quem tem estado a trabalhar em sobre esforço durante todo este tempo. Não quero terminar este artigo sem deixar breves notas sobre aspetos nos quais se tem trabalhado muito e que devem continuar a merecer a nossa atenção. Uma dessas notas consiste em refletir sobre a situação dos doentes que padecem de outras patologias que não a COVID-19. É incontornável reconhecer que o nível de esforço e de mobilização de recursos para lidar com a pandemia tem limitado a capacidade do sistema e de cada uma das organizações se dedicar aos outros doentes. No caso dos hospitais, aquilo que sentimos é que os doentes que já estão acompanhados, muito particularmente aqueles que apresentam quadros clínicos mais graves, têm sido tratados de acordo com o que está previsto. Na nossa instituição e em muitas congéneres, isto é evidenciado na diminuição das Listas de Inscritos para Cirurgia, das Listas de Espera para Consulta e do grau de cumprimentos dos tempos máximos de resposta garantida. Parece, pois, estarmos perante fortes indícios de nos preocuparmos agora com a forma como está a acontecer o acesso dos doentes ao sistema, algo que terá de passar por uma intervenção não circunscrita

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aos hospitais, de âmbito mais global. Outro aspeto ao qual deveremos atender é a criação de mecanismos de calibração da rede prestadora que se ajustem, em cada momento, às reais necessidades globais. Um hospital tem uma certa capacidade que, mesmo sendo capaz de ser aumentada das formas que vimos, pode não ser suficiente para atender às necessidades da população que serve. Aliás, como vimos, a procura de cuidados para doentes COVID-19 não é uniforme em todas as regiões e evolui ao longo do tempo de forma muito substancial. É neste contexto, altamente volátil, que é importante a existência de uma capacidade de gestão de rede que permita a alocação dos recursos disponíveis em tempo oportuno a quem deles efetivamente necessite naquele momento. A COVID-19 demonstrou que a existência das redes de referenciação hospitalar, sendo um instrumento importante, carecem de ser complementadas com a existência de uma gestão em tempo real que, dotada da informação quanto às capacidades (instalada e utilizada), esteja investida do poder de definir aquilo que corresponde à melhor alocação global de recursos. Ao longo da evolução da pandemia temos sentido que esta gestão de rede tem melhorado de forma muito significativa, como já referi com o papel das ARS, mas parece-nos ser algo ainda a aprofundar. Ainda a este respeito, entendo ser importante dedicarmos atenção ao afinar dos modelos de previsão de procura. Numa doença nova é impossível fazer previsões quanto à sua difusão que sejam garantidamente acertadas. Mas com o aumento do conhecimento e dos estudos epidemiológicos, este aspeto deve continuar nas nossas prioridades, pois a antecipação das tendências pode permitir que nos preparemos com mais antecedência, melhorando desta forma a alocação dos escassos recursos e evitando a necessidade de dependermos tanto da enorme capacidade detida pelos portugueses que é a improvisação.

SPGS

Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde

Órgãos Sociais

ASSEMBLEIA-GERAL

DIREÇÃO

CONSELHO FISCAL

Presidente Duarte Nuno Pessoa Vieira 1.º Secretário João Manuel Bispo Pereira 2.º Secretário Fátima M. C. Leite Sousa Neves Suplentes José Manuel de Araújo Cardoso Filipe Tiago Vilela de Sousa Neves

Presidente Miguel Filipe Leite Sousa Neves Vice-presidente Carlos Jorge Tomás Marques Secretária-Geral Vera Daniela dos Santos Rodrigues Tesoureiro Helena de Fátima Ventura Bugada Vogais Isabel C. P. Jorge Cachapuz Guerra Víctor Machado Borges

Presidente Lino Rosado Canudo Vogais João Francisco Dias Hagatong Luís Manuel de Areia Loureiro Basto

COMISSÃO NACIONAL António Franklin Ramos Eurico Castro Alves José Germano de Sousa José Miguel Boquinhas

Luís Almeida Santos Luís Filipe Pereira Luís Martins Maria de Belém Roseira

Margarida França Miguel Paiva

Sede Provisória: Avenida Cidade de Montgeron, 212 4490-402 Póvoa de Varzim Email: info@spgsaude.pt Fax: 252 688 939

Formulário de inscrição para Associado Efetivo Nome Local/Locais de trabalho e cargos que desempenha Endereço para contacto Telefone/Telemóvel E-mail Observações Assinatura

Data

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Manuela Faia Correia

Tânia Gaspar CLISSIS/Universidade Lusíada; ISAMB/Universidade de Lisboa

COMEGI/Universidade Lusíada

CARTA DE CONSENSO – 2020

Gestão e qualidade do Sistema Nacional de Saúde No âmbito do estudo Gestão em Contexto Hospitalar: Modelo compreensivo da relação entre a Cultura Organizacional, fatores Psicossociais do Trabalho e Qualidade de Vida dos Profissionais de Saúde Resultados (Gaspar, et al., 2019) foi realizado um exercício Delphi com o objetivo de identificar medidas, prioridades e ações conducentes à melhoria da qualidade e dos resultados das organizações de saúde. Contámos com a participação de 45 especialistas na área da Gestão e Saúde, nomeadamente, altos cargos políticos, membros da administração de hospitais, diretores clínicos, profissionais de saúde seniores e personalidades com responsabilidades associativas na área da saúde. Após duas rondas de recolha de informação foi delineada a presente carta de consenso. Serão indicadas as percentagens de elevada concordância dos especialistas (concordância de 9 e 10 numa escala de 1 a 10).

A) FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS E A QUALIDADE DAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE Organização Em relação à organização, os tipos de Cultura Organizacional Cultura de Clã e

Cultura Hierárquica são os mais utilizados nas organizações de saúde do SNS. Os tipos de Cultura Organizacional Cultura de Mercado e Cultura de Adhocracia não têm expressão nas organizações de saúde do Serviço Nacional de Saúde (SNS) – 77,1%.

Barreiras/pontos fracos Gestão Relativamente às principais barreiras/ pontos fracos ao aumento da qualidade e eficácia das organizações de saúde do SNS que estão ligadas à gestão, os especialistas revelaram elevada concordância em relação a: • Falta de planeamento estratégico (91,4%); • Falta de liderança e falhas na comunicação interna (91,4%); • Sistema de reporte muito burocrático e disperso (88,6%); • Falta de autonomia face ao poder central (85,7%); • Subfinanciamento da organização de saúde (82,9%). Profissionais Em relação aos profissionais, os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:

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• Ausência de incentivos associados ao desempenho (97,1%); • Desmotivação (75%); • Sobrecarga de Trabalho (77,1%). Doentes Em relação aos doentes, os especialistas revelaram elevada concordância em relação a: • Tempos de espera (88,6%); • Fragilidades ao nível das condições de acesso (80%); • Fraca literacia e empowerment do doente (77,1%).

Pontes fortes Gestão No âmbito dos principais pontos fortes associados ao aumento da qualidade e eficácia das organizações de saúde do SNS que estão ligados à gestão, os especialistas revelaram elevada concordância em relação a: • Espírito de missão e compromisso com o SNS (85,7%). Profissionais Em relação aos profissionais, os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:

• Competência (86,6%); • Espírito de missão e compromisso com o SNS (77,1%); • Humanização dos cuidados e serviços (77,1%). Em relação à satisfação no trabalho, os especialistas concordam fortemente que está relacionada com: • Relação com colegas de trabalho (100%); • Relação com os conteúdos do trabalho (91,4%); • Relação com gestão e supervisão (88,6%). Riscos psicossociais do trabalho O tema que revelou maior nível de concordância por parte dos especialistas em relação aos fatores que mais contribuem para os riscos psicossociais do trabalho, nomeadamente: • Qualidade de liderança (100%); • Perceção de justiça e respeito (97,1%); • Stress e burnout (94,3%); • Exigências cognitivas e emocionais (94,3%); • Conflitos nos papéis laborais (94,3%); • Ritmo de trabalho (91,4%); • Conflito trabalho/família (88,6%); • Apoio por parte da gestão/supervisores (85,7%). Doentes Os especialistas concordam fortemente que, de um modo geral, os doentes consideram que tiveram uma experiência de saúde positiva. Uma experiência menos positiva está relacionada com: • Tempos de espera (97,1%); • Compreensão da informação transmitida pelo médico (80%). Resultados económicos e financeiros Em relação aos resultados económicos e financeiros, os especialistas concordam fortemente que são: • Gastos com fornecimentos de serviços externos por doente padrão são os indicadores que mais contribuem para um pior resultado (75%). COVID-19 88,6% dos especialistas concordam fortemente que a pandemia provocada pela COVID-19 trouxe alterações substanciais ao nível organizacional (cultura organizacional e autonomia) e fatores relacionados com os profissionais de saúde (fatores psicossociais do trabalho;

qualidade de vida e perceção de desempenho) e sua influência ao nível dos resultados (satisfação dos profissionais, satisfação dos doentes e fatores económico-financeiros) em organizações de saúde (86,6%).

Nível dos profissionais

São indicadas sugestões de melhoria da qualidade das organizações de saúde ao nível político, da gestão, relacionadas com os profissionais, com os doentes, com os sistemas de informação e comunicação e inovação.

Em termos das melhorias relacionadas com os profissionais, os especialistas concordam com a necessidade de: • Rever as remunerações dos profissionais, instituir incentivos (prémios) financeiros de acordo com as avaliações de desempenho (100%); • Maior autonomia, envolvimento e responsabilização (100%); • Melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde (global) (96,9%); • Promover formação contínua dos profissionais (93,7%); • Possibilidade de articular com outras atividades (investigação, etc.) (93,7%); • Recompensas não financeiras (93,7%).

Nível político

Nível dos doentes

Em relação às melhorias prioritárias ao nível político, os especialistas concordam com a necessidade de: • Governance – transparência e regulação (100%); • Planeamento estratégico a longo prazo (93,6%); • Financiamento adequado das organizações de saúde do SNS (93,5%); • Maior autonomia da gestão face ao poder central e político (93,5%); • Disseminação e alargamento de boas práticas (centros de referência, etc.) (93,5%); • Aumento da autonomia financeira das organizações de saúde do SNS (90,3%); • Desburocratização (contratação de recursos humanos, aquisição de bens e serviços, etc.) (90,3%).

Em relação às melhorias prioritárias relacionadas com os doentes, os especialistas concordam com a necessidade de: • Colocar o doente no centro. Promover triangulação dos processos: devem ser centrados nas necessidades dos doentes, conduzidos pelos profissionais e pelos gestores em articulação com os doentes (100%); • Avaliar satisfação dos doentes e montar um sistema eficaz de resposta às reclamações e elogios (96,9%); • Aumento da literacia em saúde da população (93,7%).

B) SUGESTÕES DE MELHORIA DA QUALIDADE DAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Nível da gestão Relativamente às melhorias ao nível da gestão, 90% ou mais dos especialistas concorda com a necessidade de: • Planeamento estratégico a longo prazo tendo em consideração a otimização dos serviços (96,9%); • Melhoria ao nível da comunicação interna entre os diversos níveis de hierarquia (96,9%); • Auditorias regulares à gestão e prática clínica (96,9%); • Melhorar as condições físicas das organizações de saúde (96,9%); • Reduzir desperdício – recursos e materiais (90,6%).

Nível dos sistemas de informação e comunicação Relativamente às melhorias ao nível dos sistemas de informação e comunicação, os especialistas concordam com a necessidade de: • Sistema de informação clínica robusto, ágil e integrado (100%); • Sistema de comunicação e informação tecnologicamente avançado que permita que os processos e procedimentos sejam homogéneos (96,9%).

Nível da inovação Ligada à inovação, os especialistas concordam com a necessidade de: • Ligação sistemática à comunidade/rede (100%); • Cuidados ao domicílio (100%); • Hospitalização domiciliária (93,7%); • Valorização de atividades extra- >>

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>> -assistenciais (investigação, ensino, formação, etc.) (93.7%).

C) PASSOS PARA A MUDANÇA Roadmap for the future – How to do it? Quais os passos necessários para implementar as mudanças indicadas. Sugestões para operacionalizar a mudança. Os especialistas apresentaram ações para a mudança nas seguintes áreas: 1. Governance; 2. Financiamento; 3. Articulação entre os diferentes níveis de prestação de cuidados; 4. Gestão de recursos humanos; 5. Satisfação e literacia dos doentes; 6. Tecnologia e inovação. 1. Governance em Saúde Os especialistas salientam como prioritária a necessidade de uma autonomia da gestão do SNS face ao poder político, planeamento a longo prazo, descentralização ao nível da tomada de decisão, assim como o cuidado na seleção dos membros da gestão das organizações de saúde, ao nível da formação e responsabilização. Reforçam a necessidade de avaliação e monitorização dos processos e resultados. Autonomia • Alterar a dependência política direta da gestão do SNS criando entidade com autonomia e capacitação para gestão profissional do SNS e articulação com os restantes componentes do Sistema de Saúde; • Autonomia e responsabilização do Ministério da Saúde (MS) face ao Ministério das Finanças na gestão do SNS; • Os problemas e os possíveis caminhos já foram exaustivamente expostos. A dificuldade suprema será conseguir do poder político a coragem e a sagacidade para largar o controlo desta estrutura extremamente complexa que é o SNS entregando-a a uma equipa responsável e autónoma; • Autonomia de gestão completa das organizações para todas as questões relacionadas com a operação (recursos humanos e materiais, investimento) a partir da aprovação de um contrato-programa.

Planeamento a longo prazo • Estruturação de uma “lei de programação de investimentos” a pelo menos uma década, não variável em função dos orçamentos do Estado. Seleção, avaliação e responsabilização das lideranças pelos resultados em saúde; • Ter uma estratégia de longo prazo, definida e conhecida, sem estar dependente de mudanças de visão política periódicas; • Criação de planos e orçamentos plurianuais para garantir a possibilidade de investimentos centrados na melhoria dos processos assistenciais; • Concertação/consensos ao nível político da estratégia a longo prazo nas diversas áreas (institucional, profissionais e doentes). Descentralização • Transferência de poder central para regional ou autárquico; • Descentralização/regionalização das decisões a implementar. Gestores • Os quadros dirigentes (topo - CA - CD) e intermédios devem fazer cursos de gestão em saúde; • Autonomia e responsabilização das instituições da saúde face ao MS; • É imperioso um sério investimento na seleção e treino em liderança e gestão a todos os quadros dirigentes para que as ações de formação, motivação, reconhecimento e desenvolvimento dos profissionais sejam mais eficazes; • Ao nível da gestão, deve haver um maior investimento na humanização dos serviços e não apenas na gestão financeira dos mesmos. Efetivamente, os custos com a saúde são muito elevados, mas frequentemente o fator económico sobrepõe-se ao fator cuidados de saúde; • A comunicação tem de ser melhorada, mais clara e mais transparente; • Aumentar a autonomia das chefias intermédias, generalizando a organização dos serviços em centros de responsabilidade. Avaliação • Avaliação agressiva de todos os casos de óbitos e eventos adversos/inesperados

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com o intuito de identificar pontos para melhoria organizacional; • Avaliação sistemática dos órgãos de gestão a partir de indicadores fixados em contrato-programa com incentivos e penalizações; • Estabelecer prioridades em cada um dos níveis com metas e calendarização das mesmas, testar o modelo em unidades-piloto, realizar avaliação de impacto (health impact assessment) e generalizar as boas práticas, assegurando, ainda, a sustentabilidade das medidas a implementar.

2. Financiamento Foi referida, pelos especialistas, a necessidade de realizar mudanças ao nível do financiamento do SNS – o financiamento deve ser suficiente e adequado às necessidades, relacionado com o doente, associado ao desempenho das organizações e dos serviços. • Aumentar o financiamento e agilizar os processos burocráticos; • O sistema de financiamento do SNS tem de mudar no sentido do money follows the patient; • Planeamento a médio/longo prazo; • Existe subfinanciamento estratégico e político, com alguns riscos de descapitalização e de baixa de qualidade do SNS; • Política de financiamento e incentivo para organizações com melhor desempenho/resultados; • Definir orçamentos para a saúde por serviço e dar autonomia às direções de serviço.

3. Articulação entre os diferentes níveis de prestação de cuidados Muitos dos especialistas defendem que é fundamental a articulação entre os diferentes níveis de prestação de serviços e um maior investimento na prevenção. • Uma maior articulação entre os diferentes níveis de prestação de cuidados no sentindo de garantir uma efetiva continuidade dos cuidados e do acompanhamento aos doentes. Protocolos de articulação e proximidade entre unidades de cuidados de saúde primários (CSP) e unidades hospitalares e da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, articulando com o sector social

para melhores resultados nos doentes, mesmo a nível preventivo e não só de tratamento/reabilitação; • Vontade política para investir verdadeiramente na promoção da saúde e prevenção da doença. Colocar a prevenção genuinamente como alavanca de novos modelos de governance e gestão, não descurando obviamente o tratamento e reabilitação.

4. Gestão de recursos humanos Ao nível da gestão de recursos humanos, os especialistas salientam a necessidade de melhorar a relação e comunicação entre chefias e profissionais, estabelecer uma relação entre desempenho e incentivos e melhorias ao nível das condições psicossociais no trabalho. Relação entre desempenho e incentivos • Premiar o desempenho, incentivos de acordo com a avaliação do desempenho dos profissionais; • Incentivos à construção de uma política de recursos humanos por parte das organizações a partir da definição de um mapa de competências, avaliação sistemática e incentivos de acordo com desempenho; • Introduzir incentivos aos profissionais baseados em resultados para os utentes e financeiros (custo-efetividade), distribuindo ganhos de eficiência pelas equipas de saúde; • Reconhecimento dos profissionais pela sua experiência e formação, valorização profissional por objetivos e autonomia de contratação nas organizações. Relação chefias/profissionais • A nível dos profissionais, uma melhoria a nível da comunicação e o trabalho em equipa, e da formação em contexto, para uma eficaz uniformização de procedimentos; • Direção/coordenação baseada na transversalidade da autonomia/responsabilização dos colaboradores. Atenuar barreiras hierárquicas/promoção de locais de trabalho psicologicamente saudáveis/processos de avaliação de desempenho justos com objetivos tangíveis/ criação de identidade de grupo/conceito de marca.

Valorização dos recursos existentes • Melhoria na gestão dos recursos humanos disponíveis. Apostar no gestor clínico do doente que articula com as especialidades necessárias, evitando duplicações de consultas e exames; • É fundamental criar uma mentalidade de redução de desperdício e racionalização dos recursos. Outras condições psicossociais no trabalho • Investir na melhoria das condições psicossociais de trabalho, de modo a que os profissionais de saúde tenham mais saúde física e mental (promoção da saúde física e mental dos profissionais) e estejam mais protegidos do burnout que atinge níveis elevadíssimos nestes profissionais (prevenção); • Proporcionar aos profissionais de saúde maior disponibilidade para atividades extra-assistenciais, entre as quais aquisição de habilitações na área da gestão, investigação e formação. Atualmente, há tempos escassos para atividades de reflexão no âmbito profissional individual e grupal; • Aumentar os tempos de comunicação entre o profissional e o doente. Estes tempos permitem aumentar a literacia, a satisfação do doente e a segurança do profissional relativamente à informação, qualidade da mesma e planeamento do tratamento.

5. Satisfação e literacia dos doentes Em relação aos doentes, os especialistas reforçam que o doente deve estar no centro, os serviços devem centrar-se nas necessidades e na promoção da literacia em saúde. Para tal, torna-se necessário avaliar as necessidades e envolver os doentes, cuidadores e toda a comunidade. • Investir na monitorização da experiência do doente e dos resultados obtidos (PREM e PROM); • Levantamento de necessidades de doentes, familiares/cuidadores e serviços; • Centralizar o sistema nas necessidades dos doentes quanto às patologias predominantes e necessidades, quanto à sua literacia e aumentar a sua responsabilidade e deveres enquanto doentes;

• Envolver associações de doentes e comunidade; • Maior investimento em manter o doente no domicílio não só no campo da saúde como social.

6.Tecnologia – informação, comunicação, e-health e inovação Ao nível da e-health, os especialistas consideram que deverá haver um maior investimento, por um lado para a maior utilização da telemedicina e outras especialidades como forma de ampliar as respostas em saúde, por outro, investimento em tecnologias de comunicação e informação de forma a permitir um acesso mais rápido e completo à informação dos doentes e consequentemente realizar um cuidado mais integrado e eficaz. • Um maior investimento em e-health, com modelos eficazes de telemedicina, tele-enfermagem, com consultas, realização de exames complementares de diagnóstico e monitorização de doentes à distância no sentido de ampliar as respostas de saúde nos cuidados de saúde primários evitando a sobrecarga das unidades hospitalares, principalmente dos serviços de urgências; • Melhores sistemas de comunicação e informação e plataformas de registos informáticos que permitam a interoperabilidade entre os sistemas usados nas diferentes unidades de saúde dos diferentes níveis de saúde, permitindo um melhor e maior acesso aos dados de saúde do doente em tempo real; • Aperfeiçoamento de sistema de marcações (consultas e exames) e controlo de presenças, por forma a promover uma gestão mais eficaz de recursos; • Fomentar a utilização de tecnologia de informação para potenciar a gestão administrativa eficiente do SNS.

CONCLUSÃO Governance Para a melhoria da qualidade e dos resultados das organizações de saúde destaca-se a necessidade fundamental da transparência e regulação na governance, gestão autónoma e independente do poder político, estratégias a longo prazo, plano e orçamentos plurianuais, gestores hospitalares com formação >>

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>> em gestão, autonomia e responsabilização da gestão, avaliação sistemática de processos e resultados, melhorar comunicação hierárquica. Valorização e racionalização dos recursos existentes. O financiamento deve ser centrado no doente e de acordo com o desempenho da organização. É fundamental a articulação entre os diferentes níveis de prestação de serviços e um maior investimento na prevenção, ligação sistemática à comunidade/rede e dos cuidados ao domicílio. É também de importância extrema ter um sistema de informação e comunicação clínica robusto e ágil. Ao nível da e-health deverá haver um maior investimento na utilização da telemedicina e outras especialidades como forma de ampliar as respostas em saúde. Profissionais Em relação aos profissionais salienta-se a necessidade de rever as remunerações, instituir incentivos (prémios) financeiros de acordo com as avaliações de desempenho, promover maior autonomia, envolvimento e responsabilização, melhoria ao nível dos riscos psicossociais do trabalho, nomeadamente ao nível do stress e burnout. Doentes Face aos doentes, existe a necessidade de colocar o doente no centro. Investir na literacia em saúde dos doentes e da população em geral.

Partilhar/elaborar um catálogo das melhores práticas do Sistema Nacional de Saúde. ESPECIALISTAS QUE SUBSCREVERAM A CARTA DE CONSENSO • Alexandra Fonseca – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte; • Anabela Coelho – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE; • António Oliveira Silva – Hospital de Braga; • Cristiana Firmino – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte; • Eduardo Carqueja – Hospital Universitário de São João; • Fernando Leal da Costa – Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil; • Graça Nascimento – LUZ Saúde; • Helena Fernandes – Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil; • João Fonseca – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; • João Machado Caetano – Medicil & SAGIES – Saúde Ocupacional; • João Pacheco Pereira – Hospital da Luz Torres de Lisboa; • José Caldas de Almeida – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; • José Pedro Patrício – BIAL; • Leandro Luís – Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central;

Avaliação e monitorização Ao nível da avaliação e monitorização dos sistemas de saúde, propõe-se constituir um grupo de trabalho multidisciplinar, que integre profissionais de diversas instituições de saúde, com a missão de apresentar propostas práticas, concretas e objetivas. Definir poucas metas e a serem concretizadas em tempos bem calendarizados com uso de recursos realistas. Necessidade de promover um evento anual para discussão entre diretores hospitalares que representem o SNS, Ordem dos Médicos, associações de doentes e outras instituições que se considerem relevantes.

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• Luís Pereira – Serviço de Psicologia Hospital Universitário de São João; • Margarida Gaspar de Matos – FMH/ ISAMB/Universidade de Lisboa; • Maria do Céu Machado – Faculdade de Medicina de Lisboa/Universidade de Lisboa; • Maria Teresa Antunes – Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP; • Mário Ceitil – CEGOG & Associação Portuguesa de Gestão de Pessoas; • Mário Paiva – Hospital de Vila Franca de Xira; • Miguel Sousa Neves – Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde; • Olga Ribeiro – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte; • Pedro Dias Ferreira – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte; • Rita Veloso – Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde; • Rui Lopes dos Reis – Universidade Lusíada de Lisboa; • Rui Tato Marinho – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte; • Teresa Fialho – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte; • Samuel Antunes – FP/Universidade de Lisboa & Ordem dos Psicólogos Portugueses. Nota: Outros 17 especialistas subscreveram a Carta de consenso pretendendo manter o anonimato.

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