Caderno 2 de Setembro de 2019 | Ed. 493

Casos apresentados na reunião de 14 de agosto de 2019

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CASO 1

TÓRAX

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SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Paciente sem queixas respiratórias; realizou tomografia de tórax por dor lombar.

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FIGURAS 1. Tomografia de tórax sem contraste: opacidade pulmonar nodular semissólida com formação cística de paredes espessadas e conteúdo aéreo 2. Tomografia de tórax sem contraste: reconstrução no plano coronal da lesão pulmonar com componente cístico e conteúdo aéreo 3. Tomografia por emissão de pósitrons com 18F-FDG (PET-CT): captação na lesão pulmonar do lobo inferior direito (SUVmax: 2,4)

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CASO 2

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MUSCULOESQUELÉTICO

SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Menino de 3 anos, com quadro de dor em região coxofemoral direita e claudicação intermitente há 12 dias. Exame neurológico de força e sensibilidade em membros superiores e inferiores sem alterações, assim como sinais meníngeos ausentes.

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FIGURAS 1. RM da coluna torácica, coronal T2. Lesão expansiva paravertebral à esquerda de T1 a T3 2. RM da coluna torácica, axial T1 pós-contraste com saturação de gordura. Lesão expansiva paravertebral à esquerda, sem sinais de invasão do canal vertebral 3. PET/CT, corte axial. Captação intensa do FDG pela lesão 4. RM da coluna torácica, reformatação coronal curva T1 pós-contraste com saturação de gordura. Lesão expansiva paravertebral e múltiplas lesões nos corpos vertebrais com realce pelo meio de contraste 5. RM do quadril direito. Corte coronal T1 pós-contraste com saturação de gordura. Lesão óssea infratrocantérica com realce pelo meio de contraste

CASO 1

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. George Antônio Gonçalves Veloso Filho e Hye Ju Lee

Instituição: Hospital Sírio-Libanês – São Paulo

Câncer de pulmão associado a cistos aéreos O achado incidental de cistos, bolhas, blebs ou enfisema pulmonar – as chamadas lesões císticas com componente aéreo – é situação rotineira no estudo tomográfico do pulmão, sendo usualmente interpretadas como alterações benignas. Entretanto, desde 1940 ganha destaque a descrição do câncer de pulmão com componente cístico, principalmente por seu reconhecido papel dentre as causas de câncer com diagnóstico tardio ou não diagnosticados.

Diversos mecanismos são propostos para a associação, dentre os principais: o tumor atua como válvula e, consequentemente, dilata os espaços aéreos distais; destrui-

ção alveolar por células tumorais ou por acúmulo de secreção mucoide e o desenvolvimento de adenocarcinoma na parede de lesões císticas pré-existentes. Uma vez estabelecida, a entidade possui um grande espectro de apresentação, desde lesões císticas simples, lesões com paredes discretamente irregulares ou até múltiplas com septações internas, sendo classificadas conforme Maki et al.: tipo I, nódulo confinado na parede externa do componente cístico; tipo II, nódulo surgindo a partir da parede e se projetando para o interior do componente cístico; tipo III relacionado a espessamento das pa-

redes e o tipo IV, lesão multicística contendo áreas com atenuação de tecidos moles.

Apesar da crescente relevância, uma das grandes dificuldades para o diagnóstico é avaliar o potencial de malignidade das lesões, já que alterações císticas são comuns, especialmente em pacientes com doenças pulmonares de base. Tendo em vista esse problema, alguns achados foram descritos como sugestivos de câncer em fase inicial, podendo aumentar a especificidade do diagnóstico: nodularidades nas paredes, opacidade em vidro fosco circunjacentes às lesões císticas aeradas ou lesões com maior complexidade.

Além disso, a avaliação complementar com o PET-CT pode auxiliar no diagnóstico, pois o aumento da captação de FDG é proporcional ao crescimento e ao potencial de invasão; todavia, é válido ressaltar que a ausência de captação não exclui malignidade, especialmente em lesões menores que 10 mm.

Portanto, ao se deparar com lesões císticas aeradas, especialmente se associadas a características suspeitas, é mandatório ter dentre os diagnósticos diferenciais o câncer de pulmão, sendo o reconhecimento e o seguimento corretos essenciais para o diagnóstico e tratamento precoce dessa patologia.

Referências bibliográficas 1. Sarah S., Joanna M., Charlie S., Konstantinos S. et al . Lung Cancers Associated with Cystic Airspaces: Underrecognized Features of Early Disease; RadioGraphics 2018 38:3, 704-717.

2. Ali O., Matt C., Lijuan Z. et al. Lung Cancer Associated With Cystic Airspaces; American Journal of Roentgenology 2012 199:4, 781-786 .

3. Haider, Ehsan et al . Lung cancer associated with cystic airspaces: Characteristic morphological features on CT in a series of 11 cases; Clinical Imaging, Volume 56, 102 - 107.

CASO 2

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Guilherme Wilson Otaviano Garcia Chaves, Ligia Braga Lopes Couceiro, José Claudio Nogueira Junqueira e Paulo Victor Partezani Helito

Instituição: Hospital Sírio-Libanês – São Paulo

Neuroblastoma Neuroblastoma é a terceira principal neoplasia da infância representando 7% dos cânceres nessa faixa etária e 15% da mortalidade por neoplasias malignas. Acomete em 46% dos casos as glândulas adrenais, 18% sítios abdominais extra-adrenais (principalmente órgãos de Zuckerkandl), 14% o mediastino posterior ou tórax e, em menor porcentagem, outras localizações, tais como pescoço e pelve.

A doença manifesta-se localmente com sintomas compressivos, destacando-se constipação, dor e distensão abdominal, por mais frequentemente envolver as glândulas adrenais. No acometimento paravertebral, pode

ocorrer invasão e compressão da medula espinhal, desencadeando dor e déficits neurológicos. Além disso, pode estar associada a síndromes paraneoplásicas (Síndrome de Kinsbourne). Cerca de 50% dos pacientes apresenta metástases à distância ao diagnóstico inicial (ósseas, fígado, dentre outros).

Alguns diagnósticos diferenciais importantes para o acometimento paravertebral são: outros tumores neurogênicos (ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma) e linfoma intratorácico. As características de imagem do neuroblastoma, ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma são semelhantes, necessitando

muitas vezes da análise histológica e imuno-histoquímica para a definição do diagnóstico.

Tanto a tomografia computadorizada (TC) quanto a ressonância magnética (RM) são rotineiramente utilizadas. A TC tem como vantagens maior disponibilidade, maior velocidade de aquisição das imagens, reduzindo a necessidade de sedação (particularmente relevante na população pediátrica), além da possibilidade de reconstruções multiplanares com elevada resolução espacial.

Normalmente, o neuroblastoma se apresenta como uma massa heterogênea com calcificações à TC.

Analisando a RM, o neuroblastoma é tipicamente heterogêneo, com predomínio de baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, com realce heterogêneo pelo meio de contraste. A RM pode ser superior à TC para avaliação da invasão locorregional e na definição do órgão de origem no caso de lesões muito grandes, devido à sua excelente resolução de contraste.

Trata-se do método de escolha para investigar invasão da medula espinhal (importante nos pacientes com neuroblastoma paravertebral). A medicina nuclear também se mostra muito útil tanto no diagnóstico quanto no estadiamento e avaliação da extensão da doença à distância.

Referências bibliográficas 1. Chu CM, Rasalkar DD, Hu YJ, Cheng FW, Li CK, Chu WC. Clinical presentations and imaging findings of neuroblastoma beyond abdominal mass and a review of imaging algorithm. Br J Radiol . 2011;84(997):81–91. doi:10.1259/bjr/31861984.

2. Caroline C. Swift, Meryle J. Eklund, Jacqueline M. Kraveka, and Adina L. Alazraki. Updates in Diagnosis, Management, and Treatment of Neuroblastoma;RadioGraphics 2018 38:2, 566-580.

3. Kembhavi SA, Shah S, Rangarajan V, Qureshi S, Popat P, Kurkure P. Imaging in neuroblastoma: An update. Indian J Radiol Imaging. 2015;25(2):129–136. doi:10.4103/0971-3026.155844.

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Caderno 2 – Ed. 493 – Setembro de 2019

CASO 3

ABDOME

SÍRIO-LIBANÊS

FIGURAS

HISTÓRIA CLÍNICA

1. TC de abdome fase arterial: lesão sólida expansiva hipervascular na cauda do pâncreas, medindo 9,0 cm

Paciente do sexo feminino, 69 anos, em investigação nódulo cervical, avaliação complementar de achado abdominal na tomografia de tórax.

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2. RM de abdome (difusão e mapa ADC): lesão sólida na cauda do pâncreas com restrição à difusão. Lesão hepática secundária no lobo direito

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3. PET/CT com FDG: lesão expansiva pancreática com discreto hipermetabolismo glicolítico (SUVmáx 4,1) e captação heterogênea do radiotraçador 4. Peça cirúrgica de neoplasia tubulopapilar intraductal, correspondente aos exames de imagem 2

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CASO 4

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NEURORRADIOLOGIA

SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Confusão mental, agitação e sonolência há 15 dias. Realizada RM de crânio e abdome superior.

Glicemias: 18/04/2016: 63md/dL; 12/07/2016: 57 md/dL; 13/07/2016: 41 md/dL. 3

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FIGURAS 1. RM com contraste na fase arterial demonstra lesão focal vascularizada na cauda pancreática, medindo 1 cm 2. Sequência de RM ponderada em difusão demonstra a lesão focal com restrição à difusão na cauda pancreática, medindo 1 cm 3 e 4. RM de crânio da admissão demonstra foco de restrição à difusão no esplênio do corpo caloso 5. RM de crânio após dois meses demonstra remissão completa da lesão

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CASO 3

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Camila Silva Barbosa e Regis Otaviano França Bezerra

Instituição: Hospital Sírio-Libanês – São Paulo

Neoplasia tubulopapilar intraductal invasiva A neoplasia tubulopapilar intraductal (ITPN) constitui um raro subgrupo das neoplasias intraductais pancreáticas, representando cerca de 3% destas. Devido ao pequeno número de casos, a literatura disponível é limitada. Em pequenas séries de casos, a ITPN apresentou incidência equivalente entre os sexos, com idade média de 56 anos.

A presença e a extensão do componente invasivo são de difícil determinação, estando presentes em 71% dos pacientes em uma série de 33 casos. É caracterizado por agregados celulares irregulares que mimetizam áreas de crescimen-

to ductal não-mucinoso, mas não apresentam células diferenciadas remacescentes.

Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentarem quadro clínico variável, composto por dor abdominal, plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos, diarreia e perda ponderal. A ITPN manifesta-se como um tumor sólido, com proliferação tubulopapilar grosseira, diferenciação ductal, alto grau de atipia de padrão uniforme, focos necróticos e ausência de mucina. O tecido pancreático adjacente exibe atrofia acinar e fibrose estromal. O tumor localiza-se mais frequentemente na cabeça pan-

creática (59%), seguida pelo corpo (17%) e cauda (7%).

Os achados de imagem são inespecíficos, evidenciando dilatação e irregularidade do ducto pancreático principal. Dois sinais são descritos: The two-tone duct sign, caracterizado por uma área de alta densidade, com tecido tumoral ocluindo o ducto principal, adjacente à outra área de baixa densidade, representando o lúmen dilatado à montante; e The cork-of-wine-bottle sign, composto por áreas tumorais cercadas por fluido pancreático. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a neoplasia mucinosa papilar intraductal, adenocarcinoma

ductal, carcinoma de células acinares e tumores neuroendócrinos. A imuno-histoquímica é definitiva e revela positividade para citoqueratina (CK) 7, CK 19, MUC1 e MUC6, além de coloração negativa para tripsina, β-catenina, cromogranina, sinaptofisina, fascina, MUC2 e MUC5AC. O índice Ki-67 possui expressão variável.

Ainda não há consenso quanto ao manejo dos ITPNs, sendo proposto o tratamento cirúrgico (duodenopancreatectomia). O prognóstico é favorável, com sobrevida maior em relação ao adenocarcinoma pancreático, em especial nos casos sem componente invasivo.

Referências bibliográficas 1. YAMAGUCHI, Hiroshi et al. Intraductal Tubulopapillary Neoplasms of the Pancreas Distinct From Pancreatic Intraepithelial Neoplasia and Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. The American Journal Of Surgical Pathology, v. 33, n. 8, p.1164-1172, ago. 2009.

2. KIM, Hyunsung; RO, Jae Y.. Intraductal Tubulopapillary Neoplasm of the Pancreas: An Overview. Arch Pathol Lab Med. , p.420-423, mar. 2018.

3. DATE, Keiichi et al. Clinicopathological features and surgical outcomes of intraductal tubulopapillary neoplasm of the pancreas: a systematic review. Langenbeck’s Archives Of Surgery. v. 401, n. 4, p.439-447, 21 mar. 2016.

CASO 4

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Eduarda Castelo Branco Araújo Bernal, Thaís Rossana Cruz de Souza e Luis Felipe de Souza Godoy

Instituição: Hospital Sírio-Libanês – São Paulo

Encefalopatia hipoglicêmica: um diagnóstico diferencial de lesões citotóxicas do corpo caloso A encefalopatia hipoglicêmica é uma encefalopatia metabólica causada pelos baixos níveis de glicose no sangue. Pode ser secundária ao insulinoma do pâncreas, uma neoplasia de células beta pancreáticas, caracterizada por produção excessiva de insulina. Embora seja uma neoplasia rara, o insulinoma constitui o mais frequente dos tumores neuroendócrinos do pâncreas. Manifesta-se por sintomas secundários à hipoglicemia, inicialmente com sudorese e taquicardia, evoluindo para sintomas mais severos e comprometimento do sistema

nervoso central, como sonolência, letargia e coma.

O diagnóstico precoce é importante, uma vez que a hipoglicemia prolongada pode levar a danos cerebrais irreversíveis. A RM pode fornecer informações importantes, as quais devem ser interpretadas em conjunto com o quadro clínico.

O acometimento cerebral mais frequente varia de acordo com a idade do paciente. Nos pacientes em idade neonatal, existe uma predileção pelos lobos parietais e occipitais, envolvendo córtex e substância branca. Já nos adultos, o envolvimento é

predominante cortical, corpo estriado, hipocampo e substância branca dos centros semiovais e pedúnculos cerebelares médios. Pode também acometer cápsula interna e esplênio do corpo caloso.

As lesões citotóxicas do corpo caloso admitem amplo diagnóstico diferencial, como hipoglicemia, convulsões, drogas antiepilépticas, encefalite e distúrbios metabólicos. Nessas condições, ocorre aumento de citocinas inflamatórias, levando à elevação de glutamato no espaço extracelular, resultando em influxo de água para astrócitos

e neurônios. Ocorre consequente aprisionamento de água no espaço intracelular resultando em edema citotóxico. Tais lesões citotóxicas demonstram na RM hipersinal nas sequências T2/FLAIR, hipersinal na difusão, confirmada por um hipossinal no mapa ADC, características compatíveis com edema citotóxico em fase inicial. Acredita-se que o grau de restrição à difusão correlaciona-se com o dano cerebral, no entanto essas lesões, geralmente, apresentam resolução espontânea após o restabelecimento da glicemia.

Referências bibliográficas 1. Bathla G, Policeni B, Agarwal A. Neuroimagingin patients with abnormal blood glucose levels. AJNR Am J Neuroradiol . 2014 May;35(5):833-40. doi: 10.3174/ajnr.A3486.

2. Ren S, Chen Z, Liu M, Wang Z. The radiological findings of hypoglycemic encephalopathy: A case report with high b value DWI analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8425. doi: 10.1097/MD.0000000000008425.

3. Starkey J, Kobayashi N, Numaguchi Y, Moritani T. Cytotoxic Lesions of the Corpus Callosum That Show Restricted Diffusion : Mechanisms, Causes, and Manifestations . Radiographics . 2017 Mar-Apr;37(2):562-576. doi: 10.1148/rg.2017160085.

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