Casos apresentados na reunião de 13 de novembro de 2019
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CASO 1
ABDOME
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IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Paciente masculino, 76 anos, procurou atendimento com dor abdominal em fossa ilíaca direita, de intensidade progressiva, em pontada, com evolução há dois dias, acompanhada de náuseas, hiporexia e calafrios durante a madrugada. Relata melhora do quadro em decúbito lateral direito e piora com a movimentação. Apresenta há dois meses hábito intestinal constipado. Ao exame físico, abdome doloroso à palpação superficial e profunda na fossa ilíaca direita, descompressão brusca negativa.
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FIGURAS 1. Corte axial de TC de abdome em janela de partes moles, evidenciando volumosa lesão expansiva sólida com áreas de necrose central no mesentério 2. Corte axial de TC de abdome em janela de partes moles, evidenciando volumosa lesão expansiva, não infiltrando alças intestinais 3. Corte coronal de TC de abdome em janela de partes moles demonstra que a lesão se encontra na fossa ilíaca direita
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4. Corte sagital de TC de abdome em janela de partes moles demonstra que a lesão se apresenta com realce e áreas de necrose central 5. Corte axial de TC de abdome um ano após ressecção cirúrgica evidencia recidiva com múltiplas lesões em locais diferentes da lesão primária
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CASO 2
CABEÇA E PESCOÇO
IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 61 anos, previamente hígido, com história de odinofagia e dificuldade de deglutição. Evoluiu com piora do estado geral, tremores, sudorese fria, episódios de hemoptise, icterícia. Ao exame, apresentava abaulamento cervical à direita, imóvel, rígido, doloroso à palpação, sem outras alterações ao exame segmentar. A avaliação laboratorial evidenciou anemia, leucocitose, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia e elevação dos níveis de ureia e creatinina. 4
FIGURAS 1. TC cervical evidencia abaulamento tonsilar direito associado a trajeto gasoso a partir da parede faríngea lateral, estendendo-se ao espaço carotídeo 2. TC cervical com contraste, corte axial, evidenciando trombose da veia jugular interna direita 3. TC cervical com contraste, reformatação sagital, demonstra falha de enchimento na veia jugular interna direita 4. TC de tórax evidencia múltiplos nódulos pulmonares escavados
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CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Amora Maria Duarte Gomes Bringel, Tatiana Iutaka, Luana Castro de Rezende Fiorot e Eugênio Alves Vergueiro Leite
Instituição: Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual de São Paulo – SP (IAMSPE)
PEComa do Trato Gastrointestinal - Relato de Caso Os tumores de células epitelioides perivasculares (PEComas) são um grupo raro de neoplasias mesenquimais relacionadas que incluem angiomiolipoma, linfangiomiomatose, tumor de pulmão de células claras, sendo caracterizadas por sua localização perivascular. Quase todos os PEComas apresentam imunorreatividade para marcadores melanocíticos (HMB45 e/ou melan-A) e músculo liso (actina e/ou desmina). Mostram predominância feminina, frequen-
temente envolvem uma faixa etária média entre 35 a 77 anos e parecem surgir mais comumente nos locais viscerais (especialmente gastrointestinais e uterinos), retroperitoneais e abdominopélvicos. Aos exames de imagem, se apresentam geralmente como grandes massas bem circunscritas, sem invasão ou infiltração das estruturas circundantes, com realce ao meio de contraste e geralmente não apresentam hemorragias ou calcifições, podendo apresentar focos de necrose de
grandes dimensões. Mostram-se isodensas se comparadas ao músculo na tomografia computadorizada, iso/ hipointensas em T1 e hiperintensas em T2 nas imagens de ressonância magnética. Quando são malignos, sua apresentação é variável e o diagnóstico diferencial depende do órgão de origem. Quando retroperitoneais, são frequentemente diagnosticados como outros tipos de sarcoma. Embora as características de imagem dos tumores primários sejam inespecíficas, os PEComas devem
ser considerados no diagnóstico diferencial de grandes tumores bem circunscritos. Os locais mais comuns de metástases são pulmão, fígado e peritônio. Considerando a crescente identificação de PEComa, o comportamento agressivo de PEComas malignos e o tratamento promissor recentemente descrito com inibidores de mTOR (temsirolimus), tornou-se importante para os radiologistas conhecerem as características de imagem e o padrão metastático desses tumores raros.
Referências bibliográficas 1. Imaging Features of Primary and Metastatic Malignant Perivascular Epithelioid Cell Tumors, Sree HT, Atul BS, Jonathan H, Jyothi PJ, Jason LH, Andrew J W, and Nikhil HR, American Journal of Roentgenology 2014 202:2, 252-258 2. PEComa: what do we know so far?.Hornick JL. and Fletcher CD. 2006, Histopathology, 48: 75-82. 3. PEComa of the gastrointestinal tract: clinicopathologic study of 35 cases with evaluation of prognostic parameters. Doyle LA, Hornick JL, Fletcher CD. Am J Surg Pathol. 2013 Dec;37(12):1769-82.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Andrea Meneses Soares de Souza, Divany de Brito Nascimento, Lara Santiago Muccini de Andrade e Ula Lindoso Passos
Instituição: Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual de São Paulo – SP (IAMSPE)
Síndrome de Lemierre – Relato de Caso A síndrome de Lemierre (SL) é uma doença rara, que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, caracterizada por infecção peritonsilar, que, em associação com a tromboflebite da veia jugular interna, promove um quadro de bacteremia e embolia séptica, principalmente pulmonar. O evento inicial mais comum é a faringite aguda, com envolvimento tonsilar ou peritonsilar. O agente etiológico mais frequente é o Fusobacterium necrophorum, existente na flora habitual da orofaringe. Todavia, outros germes foram associa-
dos, como Streptococcus pyogenes e, em até 1/3 dos pacientes, observa-se infecção polimicrobiana. Após uma semana, há extensão do processo infeccioso pelo espaço parafaríngeo, podendo atingir a veia jugular interna (tromboflebite), artéria carótida, nervo vago e linfonodos, ocorrendo por fim a disseminação endovascular com embolização do agente causal, principalmente para o parênquima pulmonar (97%). Outros mecanismos raros relatados são através de extrações dentárias, mastoidites e parotidites. O quadro clínico é inespecífico
com odinofagia, febre alta, calafrios, evoluindo com dor e rigidez no pescoço, linfadenopatia, edema na região do ângulo mandibular ou anterior e paralelamente ao músculo esternocleidomastoideo. Com a progressão para embolia séptica pulmonar, observa-se dor pleurítica, dispneia, crepitações finas e atrito pleural. A tomografia computadorizada (TC) cervical com contraste tem se mostrado como excelente exame complementar, uma vez que define o diagnóstico da SL, demonstrando o edema de partes moles e falhas de enchimento/tromboflebite da veia
Referências bibliográficas 1. Veras, R.O., Barasuol, L.L., Lira, C.P., et al. Síndrome de Lemierre: relato de caso. J Vasc Bras. 2018, 17(4):337-340. 2. Screaton, N.J., Ravenel, J.G., et al. LemierreSyndrome: The Forgottenbutnotextinct – Reportof four cases. Radiology 1999; 213:369-374. 3. Jawad, I.I., Chandna, A., Morris-Jones, S., et al. Unusual case ofLemierre’ssyndrome. Case Rep 2018; 11:e226948.
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Caderno 2 – Ed. 497 – Janeiro de 2020
jugular interna (que também podem ser observados à ultrassonografia com Doppler), como também avalia as complicações desta patologia. Na TC do tórax, as opacidades pulmonares evoluem rapidamente para lesões cavitadas bilaterais, e são frequentemente acompanhadas de derrame pleural. O tratamento é feito com terapia antimicrobiana endovenosa, enquanto o uso de anticoagulantes ainda é controverso. A abordagem cirúrgica da veia jugular interna raramente é necessária, sendo reservada aos casos refratários.
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MUSCULOESQUELÉTICO
IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Paciente feminino, 35 anos, relata dor no ombro direito de forte intensidade, com sensação de “estiramento” e sem trauma direto. Realizou radiografia do ombro direito. Foram receitados sintomáticos para a paciente. Houve piora do quadro álgico, evoluindo com limitação do arco de movimento pelo mesmo. Não havia sinais flogísticos ou alterações neurovasculares no membro referido.
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FIGURAS 1. Radiografia do ombro direito em incidência ântero-posterior evidenciando lesão lítica metaepifisária com descontinuidade cortical 2. TC axial do ombro direito demonstrando lesão metaepifisária com descontinuidade cortical 3. Imagem coronal de ressonância magnética do ombro direito na sequência T1 demonstrando baixo sinal no componente sólido 4. Imagem coronal de ressonância magnética do ombro direito na sequência T2 evidenciando sinal heterogêneo, com áreas de baixo sinal sinalizando hemossiderina/fibrose
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CASO 4
NEURORRADIOLOGIA
IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Paciente procura pronto-atendimento em 16/05/2019 devido a quadro de fraqueza muscular, dificuldade para deambulação e lentificação psicomotora, sintomas iniciados há quatro meses. Fez estudos de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) do encéfalo.
FIGURAS 1. TC sem contraste: lesão sólido-cística à esquerda com calcificação, componente sólido com densidade de gordura e área espontaneamente hiperdensa 2. Imagem axial de RM de encéfalo na sequência T1 sem contraste, com componente cístico apresentando alto sinal 3. Imagem axial de RM de encéfalo sequência T2 demonstra componente cístico com baixo sinal 4. Plano axial de RM de encéfalo na sequência de difusão e mapa ADC, evidenciando focos de restrição a difusão de permeio ao componente solido 5. Imagem axial de RM de encéfalo T1 pós-gadolíneo, mostrando ausência de impregnação ao agente paramagnético
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Lucas Felipe de Macedo e Wesley Perez Ferrão
Instituição: Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual de São Paulo – SP (IAMSPE)
Tumor de Células Gigantes Na radiografia simples e tomografia, evidenciamos lesão insuflativa lítica, na região metaepifisária proximal do úmero, associada a afilamento e descontinuidade cortical. Na RM, a lesão apresenta sinal heterogêneo em T1 e T2 na sua porção sólida, permeada por áreas de baixo sinal em T2, sinalizando deposição de hemossiderina ou fibrose. Pelos achados, aventaram-se as possibilidades de tumor marrom, cisto ósseo aneurismático e TGC. O TCG representa cerca de 20% dos tumores ósseos benignos, predominando entre 20 e 50 anos de idade,
com maior incidência no sexo feminino. A localização habitual é a região metaepifisária dos ossos longos (85%), sendo a metade dos casos no joelho. Os pacientes geralmente apresentam dor relacionada a adestruição óssea. Pode ser acompanhada por uma possível redução da amplitude de movimento, relacionada com fraturas patológicas ou devido à íntima relação articular. O TGC apresenta-se em 85% dos casos, como imagem lítica, excêntrica, com estreita zona de transição com o osso normal, sem esclerose periférica. As lesões grandes, entretanto,
parecem ter localização central. Raramente, o tumor produz calcificações, sugerindo o diagnóstico de osteossarcoma. A tomografia demonstra mais claramente a expansão ou erosão da cortical, pseudotrabeculações, ausência de matriz mineralizante e eventuais fraturas patológicas. Na ressonância magnética, o TCG se apresenta comumente como lesão bem delimitada, que pode ser circundada por halo de baixa intensidade de sinal, representando tanto esclerose reacional como cápsula fibrosa. A maioria das lesões apresenta hipointensidade na sequência em
T1 e em T2, fato atribuído à presença de depósitos de hemossiderina e/ou colágeno. Áreas císticas no interior da lesão podem ser consequentes a hemorragias ou formação de cistos ósseos aneurismáticos secundários. Lesões localmente agressivas são mais propensas a metástases para os pulmões, condição conhecida como metástase benigna do TCG. Grandes lesões requerem ressecção ampla e reconstrução com prótese ou tecido ósseo autólogo. Recidiva local pode ocorrer em 25% dos casos, frequentemente nos três primeiros anos.
Referências bibliográficas 1. Amanatullah DF, Clark TR, Lopez MJ, Borys D, Tamurian RM. Giant Cell Tumor of Bone. CME article. 2014;37(2):112-120. 2. Catalan J, Fonte AC, Lusa JRB, Oliveira AD, Melo ES, Júnior ROJ, Min TT, Lima ACM, Gonçalves CM. Tumor de células gigantes ósseo: aspectos clínicos e radiográficos de 115 casos. Radiol Bras. 2006;39(2):119-122. 3. Mohaidat ZM, Al-jamal HZ, Bany-Khalaf AM, Radaideh AM,Audat ZA. Giant cell tumor of bone: Unusual features of a rare tumor. Rare Tumors. 2019;11:1-8.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Danilo Guimarães Nogueira Andrade, Marcelo Marozzin e Renato Sartori de Carvalho
Instituição: Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual de São Paulo – SP (IAMSPE)
Cisto Epidermoide Branco Os achados de imagem evidenciaram lesão expansiva sólido-cística intra-axial com componente cístico apresentando alta densidade e alto sinal em T1, sem impregnação pelo agente paramagnético, com focos de restrição a difusão das moléculas da água na porção sólida. Foram aventadas as possibilidades de tumores congênitos de origem ectodérmica e mesodérmica; dentre elas teratoma, cisto dermoide ou cisto epidermoide. Os cistos epidermoides são lesões congênitas com origem ectodérmica (derivados do epitélio malpighiano), durante o fechamento do tubo neural entre a 3ª e 5ª semana da em-
briogênese. Compreendem até 1,8% dos tumores intracranianos primários, geralmente diagnosticados em indivíduos entre 20 e 40 anos. A maioria dos casos são assintomáticos com crescimento lento, mas ocasionalmente podem causar efeito de massa, como cefaleia, convulsão, sintomas relacionados a compressão de pares cranianos e hipertensão intracraniana. A topografia mais comum é a cisterna do ângulo ponto-cerebelar (40% a 50% dos casos). Outros locais incluem o IV ventrículo (17%), regiões selares e paraselares (10% a 15%), menos comumente os hemisférios cerebrais e tronco cerebral.
Até 10% dos cistos epidermoides são extradurais. A maioria dos cistos epidermoides são massas hipoatenuantes à TC, bem definidas, com densidade semelhante ao líquor e não realçam ao meio de contraste. Podem apresentar calcificações de 10% a 25% dos casos. À RM apresentam-se isointensos ao líquor em imagens ponderadas em T1 e T2, sem supressão total do sinal a sequência FLAIR e usualmente apresentam restrição à difusão, sem realce ao meio de contraste. Raramente apresentam alta densidade espontânea à TC e hipersinal nas sequências ponderadas em T1;
Referências bibliográficas 1. Osborn AG, Preece MT. Intracranial cysts: radiologic-pathologic correlation and imaging approach. Radiology. 2006;239 (3): 650-64. 2. DeMonte F, Gilbert MR, Mahajan A. Tumors of the Brain and Spine. Springer Verlag. (2007) ISBN:0387292012. 3. Chen CY, Wong JS, Hsieh SC et-al. Intracranial epidermoid cyst with hemorrhage: MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27 (2): 427-9.
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Caderno 2 – Ed. 497 – Janeiro de 2020
são conhecidos como cistos epidermoides “brancos”, devido ao alto teor proteico ou hemorrágico. A lesão apresentava aspecto peroláceo à avaliação intraoperatória, associada a secreção de coloração amarelada que corroborava com o diagnóstico. A análise microscópica evidenciou lamelas córneas anucleadas e fragmentos de epitélio malpighiano sem atipias, compatível com cisto epidermoide. Nos casos sintomáticos, a excisão cirúrgica é o tratamento de escolha. A ressecção completa da lesão é difícil, principalmente as adjacentes a nervos e vasos cranianos, o que eleva o índice de recorrência.