Caderno 2 de Setembro de 2018 | Ed. 481

Casos apresentados na reunião de 8 de agosto de 2018

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CASO 1

NEURORRADIOLOGIA

SÍRIO-LIBANÊS

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HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de 1 ano e 4 meses, masculino, previamente hígido, iniciou quadro de estrabismo convergente e ataxia há seis dias. Apresentou um episódio de convulsão tônico-clônica generalizada à admissão e anisocoria.

FIGURAS

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1. TC de crânio, axial. Lesão expansiva com calcificações amorfas e espalhadas de permeio

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2. Mapa ADC da difusão, axial. Lesão expansiva com restrição à difusão 3. RM de crânio, no corte sagital, ponderada em T1 com saturação de gordura pós-contraste. Realce heterogêneo com áreas de liquefação/necrose 4. RM lombossacra, sagital, ponderada em T1 pós-contraste, destacando realce leptomeníngeo no espaço subaracnoide do saco dural lombar

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CASO 2

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ABDOME

SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com queixa de cansaço progressivo, inapetência, pele amarelada e escurecida há duas semanas.

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FIGURAS 1, 2 e 3. – Imagens de RM do abdome ponderadas em T2 no plano axial (figura 1) e ponderadas em T1 após a administração intravenosa de meio de contraste nos planos axial (figura 2) e coronal (figura 3), demonstrando o linfoma duodenal, representado por lesão expansiva periampular, insinuando-se à luz do duodeno e determinando obstrução da papila duodenal com consequente dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas 4 – Imagem de fusão de PET/CT no plano coronal, demonstrando importante aumento da expressão metabólica na lesão periampular, característica do linfoma

CASO 1

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Camila Vilela de Oliveira, Isabela dos Santos Alves, Ana Patrícia Freitas Vieira e Luis Filipe de Souza Godoy

Instituição: Hospital Sírio-Libanês

Pineoblastoma – Tumor Anlage Pineal A glândula pineal está localizada posteriormente ao terceiro ventrículo. Os tumores dessa região correspondem a cerca de 1% dos tumores intracranianos, podendo ser classificados de acordo com a OMS (2016) em pineocitoma, tumor parenquimatoso da pineal com diferenciação intermediária, pineoblastoma e tumor papilar da pineal.

O pineoblastoma é encontrado geralmente em crianças, apresentando-se como grandes massas associadas à hidrocefalia obstrutiva por compressão do aqueduto cerebral. Este tumor tem alta propensão a se disseminar pelo líquido

cefalorraquidiano (LCR), é macroscopicamente mal definido e invade o parênquima cerebral adjacente.

A variante anlage é um tumor primário da pineal com componentes diferenciados de origem neuroepitelial e ectomesenquimal (heterólogo) e sem componentes endodérmicos.

Na tomografia computadorizada (TC), as lesões apresentam-se como uma massa hiperdensa, com calcificações esparsas nas periferias e, a depender do tamanho, podem promover dilatação ventricular decorrente da hidrocefalia obstrutiva.

Na ressonância magnética, observa-se uma massa irregular, com

dimensões maiores que 4 cm, acometendo o encéfalo adjacente, com baixo ou isossinal em T1, isointensa ao cérebro adjacente em T2, podendo ter áreas císticas ou necróticas, com importante realce heterogêneo após o contraste e restrição à difusão.

Dentre os diagnósticos diferenciais estão tumores de células germinativas, outros tumores embrionários como o tumor teratoiderabdoide atípico, e também as metástases e o astrocitoma.

Os principais tumores da região pineal são os tumores de células germinativas, representados pelo germinoma, teratoma, coriocarcinoma, tumor do seio endodérmico

e carcinoma embrionário. Apresentam elevação de beta-gonadotrofina coriônica humana (b-hCG), alfa-fetoproteína (AFP) e fosfatase alcalina placentária (PLAP). O germinoma apresenta-se à tomografia como uma massa com forte captação de contraste e calcificação compacta, diferenciando-se das calcificações com aspecto em “explosão” do pineoblastoma.

O tratamento baseia-se na neurocirurgia associada à quimioterapia e radioterapia. Ressalta-se que, devido a sua importante disseminação via LCR, a imagem do eixo neural é necessária para o planejamento do tratamento.

Referências bibliográficas 1. Ajayi, O. et al. Pineal Anlage Tumor : Case Report and Review of Literature. JSM Neurosurgery and Spine, 2(2014), 1–5.

2. Louis, D. N. et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. ActaNeuropathologica, 131(6), 803–820.

3. Ramdasi, R. et al. An unusual variant of anlage tumor of pineal region in an infant. Brain tumor research and treatment, 3(1), 52–55.

CASO 2

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Ubenicio Silveira Dias Júnior, Thiago Dieb Ristum Vieira, Régis Otaviano França Bezerra e Felipe De Galiza Barbosa

Instituição: Hospital Sírio-Libanês

Linfoma Duodenal O linfoma extranodal pode ocorrer em diversos sítios do organismo, como em órgãos linfoides (baço e timo), órgãos com presença de tecido linfoide (trato gastrointestinal) e em órgãos sem esse tipo de tecido (cérebro).

O linfoma primário do trato gastrointestinal é uma doença rara, apesar de corresponder à manifestação extranodal mais comum. O sítio de acometimento mais frequente é o estômago, mas a lesão pode ocorrer em qualquer segmento. Existem diversos fatores de risco associados ao linfoma do trato gastrointestinal, como as doenças inflamatórias intestinais, a doença celíaca e as infecções pelo

Helicobacter pylori e pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana).

Considerando-se apenas o intestino delgado, este é acometido por 20% a 30% dos linfomas gastrintestinais primários, sendo que o segmento mais frequentemente envolvido pelo linfoma de células B é o íleo distal, por apresentar maior quantidade de tecido linfoide. O quadro clínico dos pacientes com essas lesões do intestino delgado é inespecífico, podendo haver dor abdominal, hemorragia intestinal e até perfuração. A obstrução intestinal é menos frequente.

Assim como em todo trato gastrointestinal, a apresentação radioló-

gica do linfoma do intestino delgado compreende uma grande variedade de alterações. Alguns achados podem, entretanto, sugerir o diagnóstico, como uma lesão volumosa ou infiltração parietal difusa associada a importante linfonodopatia com preservação dos planos adiposos adjacentes e sem sinais de obstrução.

O PET/CT e a tomografia com uso de meio de contraste iodado são os métodos de imagem mais utilizados para o diagnóstico e estadiamento.

O linfoma duodenal primário é muito raro e pode ser identificado em pacientes que apresentam sinais e sintomas relacionados à obstrução

das vias biliares. Os diagnósticos diferenciais principais são com o adenocarcinoma e com o tumor estromal gastrointestinal.

O caso apresentado é de um paciente com um linfoma de células B do duodeno, periampular, determinando obstrução da papila duodenal com dilatação das vias biliares e consequente síndrome colestática.

O exame imuno-histoquímico, em conjunto com os achados morfológicos, é consistente com linfoma de células B de alto grau, inclassificável, com características intermediárias entre o linfoma difuso de grandes células B e o linfoma de Burkitt.

Referências bibliográficas 1. Ghai, S., Pattison, J., Ghai, S., O’Malley, M. E., Khalili, K., & Stephens, M. (2007). Primary gastrointestinal lymphoma: spectrum of imaging findings with pathologic correlation. Radiographics, 27(5), 1371-1388.

2. Jabr, F. I. (2006). Large B-cell lymphoma of the duodenal papilla presenting as pneumobilia. Gastrointestinal endoscopy, 64(4), 669-670.

3. Roh, J., Huh, J., & Park, C.-S. (2016). Primary Follicular Lymphoma of the Duodenum: A Case Report. Journal of Pathology and Translational Medicine, 50(6), 479–481.

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Caderno 2 – Ed. 481 – Setembro de 2018

CASO 3

TÓRAX

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SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino, 61 anos.

Paciente relata sintomas gripais e epigastralgia há uma semana.

Antecedente de neoplasia de ovário.

FIGURAS 1 e 2. TC de tórax sem contraste, evidenciando focos de consolidação com broncogramas aéreos, opacidades em vidro fosco e opacidades nodulares em ambos os pulmões 3 e 4. TC de tórax de controle após seis meses, evidenciando significativa progressão dos achados parenquimatosos pulmonares

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CASO 4

MUSCULOESQUELÉTICO

SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Perda ponderal há seis meses e dor toracolombar de início recente.

Antecedente pessoal de neoplasia esofágica tratada com esofagectomia, quimioterapia e radioterapia há 13 anos.

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FIGURAS 1. Reconstrução sagital de TC de tórax com janela óssea demonstrando lesão predominantemente esclerótica no corpo vertebral de T10 2. Reconstrução sagital de PET-CT com FDG evidenciando hipermetabolismo glicolítico na área correspondente à lesão óssea em T10 3. Sequência sagital de RM ponderada em T1 demonstrando lesão infiltrativa difusamente esclerótica no corpo vertebral de T10 4. Sequência axial de RM em T2 confirmando o aspecto esclerótico da lesão de T10 e demonstrando componente de partes moles epidural com compressão dural

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CASO 3

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Gregory de Oliveira Perdizes, Davi dos Santos Romão e Hye Ju Lee

Instituição: Hospital Sírio-Libanês

Metástase Pulmonar de Adenocarcinoma Mucinoso de Ovário Embora o pulmão seja um sítio comum de metástases de tumores extra-torácicos, o padrão lepídico (ou alveolar/do espaço aéreo) é uma forma de apresentação atípica e bastante rara de metástases pulmonares.

Este padrão caracteriza-se pelo crescimento lepídico das células tumorais ao longo das paredes dos alvéolos, sendo esta uma caracterís-

tica patológica mais comum do adenocarcinoma pulmonar primário.

As metástases lepídicas podem se apresentar como nódulos preenchendo o espaço aéreo, consolidações com broncogramas aéreos, e opacidades focais ou extensas em vidro fosco, geralmente acometendo difusamente o pulmão.

As principais causas deste padrão

de metástases são os adenocarcinomas do trato grastrointestinal, incluindo pâncreas, vesícula biliar, estômago e cólon, sendo também descritos casos de adenocarcinomas de mama e ovário, como no caso apresentado.

Os diagnósticos diferenciais para este padrão tomográfico incluem as pneumonias infecciosas e o ade-

nocarcinoma primário de pulmão, principalmente em sua apresentação multicêntrica.

No caso clínico apresentado, a despeito dos sintomas respiratórios da paciente, a hipótese de pneumonia infecciosa foi afastada devido à progressão dos achados de imagem e o diagnóstico foi confirmado por biópsia pulmonar.

Referências bibliográficas 1. Gaeta M, Volta S, Scribano E, Loria G, Vallone A, Pandolfo I. Air-space pattern in lung metastasis from adenocarcinoma of the GI tract. J Comput Assist Tomogr. 1996 Mar-Apr;20(2):300-4.

2. Seo FB, Im JG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical pulmonary metastases: Spectrum of radiologic findings. Radiographics 2001;21:403.

3. Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis. Am J Surg Pathol.

2003; 27: 985-993.

4. Lee KR1, Young RH. The distinction between primary and metastatic mucinous carcinomas of the ovary: gross and histologic findings in 50 cases. Am J Surg Pathol. 2003 Mar;27(3):281-92.

CASO 4

CLUBE ROENTGEN

Autores: Autores: Drs. Cristyano Bismark Ferreira Leite, Gabriela Ribeiro Camerin, Renata Fernandes e Paulo Vitor Partezani Helito

Instituição: Hospital Sírio-Libanês

Osteossarcoma Induzido por Radioterapia Radioterapia é comumente usada no tratamento de neoplasias malignas. No entanto, uma possível consequência dessa modalidade é o desenvolvimento de nova neoplasia próxima ao sítio da lesão inicial, secundária ao uso da radiação.(1) Osteossarcomas são um exemplo de tumores de origem óssea que podem se originar após um período de latência da exposição à radiação (em média, 14 anos após radioterapia, podendo surgir a partir de 4 anos, período compatível com o antecedente pessoal do paciente ava-

liado acima).(1) Quando radioinduzidos, correspondem a cerca de 3,1% a 5,5% de todos os sarcomas.(2) À radiografia simples, geralmente apresentam destruição da medular e cortical óssea, reação periosteal agressiva, zona de transição larga e matriz tumoral calcificada.(5) A tomografia computadorizada (TC) adiciona poucas informações, sendo particularmente útil na avaliação complementar de lesões predominantemente líticas.(5) Neste paciente, foi detectada lesão óssea esclerótica na vértebra T10 na TC

de tórax (figura 1), que se apresentou hipermetabólica no PET-TC com FDG-18F (figura 2). À ressonância magnética, nas sequências ponderadas em T1 (figura 3), o sinal pode variar de intermediário (componente não mineralizado e edema peritumoral) a baixo (componentes ossificados). Áreas de hemorragia em diferentes estágios de degradação também podem ser visualizadas. Já nas sequências ponderadas em T2 (figura 4), o componente não mineralizado e o edema perilesional se apresentam com hipersinal, en-

quanto as porções ossificadas apresentam hipossinal.(5) O tratamento costuma ser baseado na ressecção tumoral com margem ampla associada à quimioterapia, porém as informações disponíveis na literatura são escassas para o subtipo radioinduzido, especificamente.(4) Apresentam, em sua maioria, alto grau histológico e pior prognóstico se relacionados à metástase na apresentação inicial, necrose tumoral microscópica e no sítio central da neoplasia, quando comparados aos pacientes com osteossarcomas esporádicos.(3)

Referências bibliográficas 1. Virtanen A, Pukkala E, Auvinen A. Incidence of bone and soft tissue sarcoma after radiotherapy: a cohort study of 295,712 Finnish cancer patients. Int. J. Cancer. 2006;118 (4): 1017-21.

2. Bacci G, Longhi A, Forni C, Fabbri N, Briccoli A, Barbieri E, Mercuri M, Balladelli A, Ferrari S, Picci P. Neoadjuvant chemotherapy for radioinduced osteosarcoma of the extremity: the Rizzoli experience in 20 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007: 67: 505–511.

3. Bjerkehagen B, Sma˚stuen MC, Hall KS. Why do patients with radiation-induced sarcomas have a poor sarcoma-related survival? British Journal of Cancer 2012:106: 297–306.

4. Pitcher ME, Davidson TI, Fisher C, Thomas JM. Post irradiation sarcoma of soft tissue and bone. Eur J Surg Oncol. 1994;20:53–56.

5. Murphey MD, Robbin MR, Mcrae GA et-al. The many faces of osteosarcoma. Radiographics. 17 (5): 1205-31.

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Caderno 2 – Ed. 481 – Setembro de 2018