Caderno 2 de Outubro de 2019 | Ed. 494

Casos apresentados na final do Concurso SPR-AIRP 2019

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Concurso SPR-AIRP

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CASO 1

MAMA

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SANTA CASA DE SP HISTÓRIA CLÍNICA 2

Paciente do sexo masculino, pardo, 30 anos de idade, refere lesão nodular de crescimento progressivo no prolongamento axilar da mama direita há cinco meses, endurecida, de limites precisos ao toque, móvel, medindo cerca de 7,5 cm ao exame físico.

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A mamografia e o ultrassom evidenciaram nódulo sólido, oval, circunscrito, com alta densidade, heterogêneo, e, íntimo contato com a musculatura peitoral (figuras 1 e 2).

A análise anatomopatológica e imunoistoquímica demonstrou alta celularidade de células fusiformes (figura 3) com positividade para citoqueratina e p63.

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FIGURAS 1. Mamografia. Incidência mediolateral-oblíqua. Lesão oval, circunscrita e com alta densidade no quadrante superior / prolongamento axilar direito 2. Ultrassom. Transdutor convexo: Lesão oval, circunscrita, paralela à pele, sólida, heterogênea, desprovida de fenômeno acústico posterior 3. Hematoxilina e eosina: proliferação de células fusiformes com moderada atipia e alta celularidade, dispostas em arranjo fascicular com poucas mitoses 4. Fotos do intraoperatório. Quadrantectomia direita, com realização de retalho dermoglandular em fuso contendo o tumor 5. Peça cirúrgica: nódulo oval, sólido, circunscrito, denso, finamente heterogêneo. Retalho dermoglandular inferiormente (seta)

CASO 2

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MEDICINA INTERNA

HUCAM/UFES HISTÓRIA CLÍNICA 2

Mulher, 53 anos, branca, submetida à ultrassonografia do abdome total devido a quadro de cólica abdominal, com achado incidental de massa expansiva na fossa ilíaca direita.

História patológica pregressa: infertilidade primária; histerectomia total e ooforectomia bilateral há sete anos devido a mioma uterino.

Ao exame físico, massa moderadamente dolorosa à palpação profunda do hemiabdome direito. Exames laboratoriais normais.

Sem história familiar significativa para neoplasia.

FIGURAS 1. Reconstrução coronal de TC do abdome sem contraste mostra massa volumosa sólido-cística em hemiabdome direito, com discretas calcificações 2. Corte axial de RM do abdome sem contraste demonstrando tumor de formato ovalado com hipersinal na ponderação T2 e degeneração cística 3. Corte axial de RM do abdome sem contraste demonstrando porção cística volumosa do tumor contendo nível líquido-líquido 4. Lâmina de microscopia em aumento de 100 vezes demonstrando neoplasia com áreas hipercelulares (Antoni A) e hipocelulares (Antoni B) intercaladas 5. Imuno-histoquímica demonstra expressão forte e difusa para proteína S-100

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CASO 1

CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Angelo Chelotti Duarte, Caio Castro, Gustavo Machado Badan, Maria Antonieta Longo Galvão da Silva e Décio Roveda Junior

Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Carcinoma Metaplásico na Mama Masculina Carcinomas mamários em homens representam menos de 1% da totalidade dos casos de câncer de mama. O subtipo metaplásico, por sua vez, é ainda mais raro, sendo descritos apenas quatro casos na literatura1,2,3,4.

Independentemente do método, lesões usualmente classificadas como provavelmente benignas nas mulheres (nódulos ovais e circunscritos) assumem maior grau

de suspeição no homem e merecem correlação histológica, como o caso apresentado.

A mamografia é o método de escolha para a avaliação de lesões mamárias em homens acima de 25 anos, haja vista a raridade de carcinomas abaixo desta faixa etária. Este método apresenta alta acurácia diagnóstica, especialmente na diferenciação de ginecomastia / pseudoginecomas-

tia de outras lesões suspeitas 6 .

A ultrassonografia, por outro lado, é o método inicial de avaliação em homens abaixo dos 25 anos. Embora apresente menor especificidade, traz importantes informações a respeito das lesões e suas relações anatômicas, sendo, na maioria das vezes, suficiente para o seguimento diagnóstico5.

O estudo anatomopatológico, associado à imunoistoquímica, é

o padrão ouro para o diagnóstico, demonstrando positividade de citoqueratina e p63 em cerca de 80% dos carcinomas metaplásicos de células fusiformes.

O tratamento cirúrgico é o de escolha e, neste caso, optou-se pela quadrantectomia (figuras 4 e 5) com esvaziamento axilar, além de quimioterapia no esquema 4AC + 4T, seguindo em acompanhamento.

Referências bibliográficas 1. Katz H, et al. Rare case of metaplastic breast cancer in a man. Case Reports 2018;BCR-2017-222033.

2. Rehman A. Triple-negative phenotype of poorly-differentiated metaplastic breast carcinoma in a male: an oncological rarity. J Coll Physicians Surg Pak 2013;23:370–2.

3. Barr JG, et al. A case of metaplastic breast cancer in a man. J Surg Case Rep 2013;2013 4. Kuo SH, et at. Metaplastic carcinoma of the breast: analysis of eight Asian patients with special emphasis on two unusual cases presenting with inflammatory-type breast cancer. Anticancer Res 2000;20:2219–22.

5. Muñoz Carrasco R, et al. Mammography and ultrasound in the evaluation of male breast disease. Eur Radiol 2010;20:2797-805.

6. Martha B. Mainiero, et al. ACR Appropriateness Criteria Evaluation of the Symptomatic Male Breast. 2015 American College of Radiology 1546-1440.

CASO 2

CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Dâmaris Versiani Caldeira Gonçalves, Alex Bruno de Carvalho Leite, Fernando Emerich Santos Gomes, Juliano Bertollo Dettoni e Lucas Faria Abrahão Machado.

Instituição: Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM)/Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)

Schwannoma Retroperitoneal Continuou a propedêutica com tomografia computadorizada (TC), em que se identificou massa sólido-cística com paredes espessas e calcificações, acometendo a região retroperitoneal desde a fossa ilíaca direita até o flanco ipsilateral. À imagem de ressonância magnética (RM), foi caracterizada massa complexa bem delimitada, dividida em uma porção sólido-cística e outra cística, em íntimo contato com o músculo psoas, deslocando-o anterior e medialmente, com componen-

te sólido hipointenso na ponderação T1, hiperintenso na ponderação T2, demonstrando realce ao meio de contraste paramagnético.

Foi considerada a hipótese de um tumor retroperitoneal primário (TRP), e a paciente foi submetida à laparotomia com exame intraoperatório de congelação (EIC) e ressecção total da massa. O diagnóstico preliminar pelo EIC foi de uma neoplasia mesenquimal fusocelular e o diagnóstico final histopatológico foi de Schwannoma.

TRPs admitem muitos diagnósticos diferenciais, dentre os quais se destacam os tumores mesenquimais (lipossarcomas, leiomiossarcomas e tumores fibro-histiocíticos), linfomas, tumores de células germinativas e neoplasias de origem neural (Schwannoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma e tumor maligno de bainha neural periférica).

Tanto a TC como a RM podem contribuir para o diagnóstico das massas retroperitoneais, embora

a confirmação histológica seja frequentemente necessária devido à considerável sobreposição de características de imagem. O estudo dos cortes transversais é fundamental para o estadiamento e o planejamento pré-operatório. Além disso, em casos selecionados, esses métodos também ajudam a selecionar o local mais adequado para a biópsia dessas massas, permitindo o diagnóstico pré-operatório e o planejamento terapêutico definitivo mais pertinente.

Referências bibliográficas 1. Goenka AH, Shah SN, Remer EM. Imaging of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am. 2012 Mar;50(2):333-55, vii.

2. Lee NJ, Hruban RH, Fishman EK. Abdominal schwannomas: review of imaging findings and pathology. Abdom Radiol (NY). 2017 Jul;42(7):1864-1870.

3. Rodriguez FJ, Folpe AL, Giannini C, Perry A. Pathology of peripheral nerve sheath tumors: diagnostic overview and update on selected diagnostic problems. Acta Neuropathol. 2012 Mar;123(3):295-319.

4. Scali EP, Chandler TM, Heffernan EJ, Coyle J, Harris AC, Chang SD. Primary retroperitoneal masses: what is the differential diagnosis? Abdom Imaging. 2015 Aug;40(6):1887-903.

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Caderno 2 – Ed. 494 – Outubro de 2019

CASO 3

ABDOME

SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 75 anos, com quadro de dor abdominal difusa insidiosa, sem outras queixas. Nos exames físico e laboratoriais, não foram detectadas alterações.

As imagens da tomografia computadorizada de abdome revelaram lesão expansiva parietal sólida, vascularizada, mal definida, infiltrativa, junto ao óstio do apêndice cecal, que se encontrava distendido (figuras 1 e 2), confirmadas pela colonoscopia.

Foi realizada colectomia direita com ileotransversoanastomose e linfadenectomia.

As porções ressecadas (figura 3) foram enviadas para estudo anatomopatológico.

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FIGURAS 1. Corte coronal de TC de abdome póscontraste na fase venosa demonstrando massa apendicular vegetante com extensão cecal 2. Reconstrução por renderização cinemática do abdome. Observa-se lesão vegetante obstruindo o óstio do apêndice cecal 3. Peça anatômica resultante da ressecção cirúrgica, demonstrando o tumor vegetante no óstio apendicular e o apêndice cecal dilatado 4. Lâmina corada com hematoxilina-eosina.

Nota-se invasão tumoral da camada muscular em corte transversal do apêndice

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5. Lâmina corada com hematoxilina-eosina evidenciando invasão linfática pelo adenocarcinoma não mucinoso

CASO 4

NEURORRADIOLOGIA

SÍRIO-LIBANÊS HISTÓRIA CLÍNICA Feminino, 41 anos, refere alteração da marcha com piora progressiva há quatro meses, andando com suporte há um mês. Ao exame neurológico, observava-se marcha parética e espástica, pior em membro inferior direito, com força grau III neste membro e redução da sensibilidade global, apresentando sinais de liberação piramidal. Realizou ressonância magnética da coluna cervical e torácica (figura 1 e 2) e, posteriormente, microcirurgia para ressecção da lesão.

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FIGURAS 1. Ressonância magnética sagital T2. Lesão heterogênea de C5-T1 com focos de hemossiderina e fina rima liquórica inferior 2. Ressonância magnética sagital T1+Gd. A Lesão apresenta componente exofítico inferior e realce heterogêneo 3. Fragmentos da peça cirúrgica com áreas brancas e amareladas, regiões amarronzadas (hemossiderina) e coágulos da cirurgia 4. Coloração hematoxilina-eosina demonstrando os dois padrões Antoni A e B típico do Schwannoma 5. Imunohistoquímica – GFAP. Tumoração à direita GFAP negativo, diferenciado o Schwannoma de Ependimoma Tanicítico

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CASO 3

CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Gabriela Ribeiro Camerin, Thales Parenti Silveira, Pedro Sérgio Brito Panizza, Felipe Lobato da Silva Costa e Públio Cesar Cavalcanti Viana

Instituição: Hospital Sírio-Libanês

Adenocarcinoma Não Mucinoso do Apêndice Cecal Diante de lesão sólida vegetante com origem no ceco/apêndice, deve-se pensar em tumores de origem epitelial/subepitelial do trato gastrointestinal, sendo o adenocarcinoma não mucinoso (ANM) do apêndice uma das hipóteses mais prováveis.

Os ANMs são mais comuns na porção retossigmoidea; porém, podem ocorrer em qualquer porção do cólon e acometem predo-

minantemente indivíduos do sexo masculino entre a sexta e sétima décadas de vida.

O quadro clínico é variável e inespecífico. Em função disso e da possível evolução para apendicite aguda, os ANMs de apêndice são frequentemente achados incidentais em exames de rotina ou apendicectomias de urgência.

As características de imagem dos ANMs incluem uma massa ve-

getante que pode obstruir o óstio apendicular ou uma infiltração difusa do apêndice. A obliteração da gordura periapendicular é comum e pode corresponder à extensão do tumor primário e/ ou apendicite sobreposta. Outros achados possíveis são a invasão dos órgãos adjacentes, linfadenopatia e metástase à distância.

A análise histológica dos ANMs revela aspecto similar às neoplasias

colorretais tradicionais, com percentual mucinoso inferior a 50%, e difere dos adenomas por não estar confinado à mucosa (figuras 4 e 5). É classificado como bem, moderadamente ou pouco diferenciado.

O tratamento primário padrão é a colectomia direita. A quimioterapia adjuvante com fluoropirimidinas pode ser indicada particularmente nos casos de ANMs com acometimento linfonodal.

Referências bibliográficas 1. Xie, X., Zhou, Z., Song, Y., Li, W., Diao, D., Dang, C., & Zhang, H. (2016). The Management and Prognostic Prediction of Adenocarcinoma of Appendix. Scientific Reports, 6(1).

2. Ruoff, C., Hanna, L., Zhi, W., Shahzad, G., Gotlieb, V., & Saif, M. W. (2011). Cancers of the Appendix: Review of the Literatures. ISRN Oncology, 2011, 1–6.

3. Leonards, L. M., Pahwa, A., Patel, M. K., Petersen, J., Nguyen, M. J., & Jude, C. M. (2017). Neoplasms of the Appendix: Pictorial Review with Clinical and Pathologic Correlation. RadioGraphics, 37(4), 1059–1083.

4. Turaga KK, Pappas SG, Gamblin T. Importance of histologic subtype in the staging of appendiceal tumors. Ann Surg Oncol 2012;19(5):1379–1385.

5. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, Kende AI. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23(3):645–662.

CASO 4

CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Isabela dos Santos Alves, Luiz Guilherme C. A. de Lima, Joab Alves Nicácio Junior, Marcos Vinícius Calfat Maldaun e Luis Filipe de Souza Godoy

Instituição: Hospital Sírio-Libanês

Schwannoma Intra e Extramedular Cervical No contexto de uma lesão sólida expansiva com predomínio intramedular e componente exofítico inferior insinuando-se para o espaço aracnoide, os principais diferenciais são ependimoma, astrocitoma, meningioma e schwannoma.

O ependimoma costuma ser bem circunscrito, podendo apresentar áreas císticas e focos de hemorragia, mas raramente apresenta componente extramedular, tendo sido

relatado apenas cinco casos dessa apresentação.

O astrocitoma possui margens mal definidas, pode ter cistos em 30% dos casos, mas o componente exofítico também é raríssimo.

O meningioma é geralmente extramedular, mais frequente na medula torácica e apresenta usualmente uma cauda dural.

O Schwannoma apresenta-se na ressonância com isossinal em T1, in-

tenso realce e sinal heterogeneamente alto em T2 com focos de hemossiderina e cistos no seu interior, podendo-se associar à siringomielia; seu diagnóstico como neoplasia intramedular pode ser feito pela ressonância quando houver componente exofítico predominante ou uma raiz nervosa espessada com realce se dirigindo a lesão.

Macroscopicamente (figura 3) a peça cirúrgica tinha cor branco-perolado com áreas mais amareladas

de permeio, era microscopicamente encapsulada, com dois padrões histológicos (figura 4) - uma área de células compactas com zonas anucleadas paliçadas e corpos de Verocay e outra área de tecido frouxo.

Na imuno-histoquímica o tumor apresentou-se com CD34 e SOX-10 positivos, Ki-67 positivo em somente 2% das células e anti-EMA e GFAP negativos (figura 5), fechando o diagnóstico de Schwannoma.

Referências bibliográficas 1. Gupta A., Nair B. R., Chacko G., Mani S., Joseph V. (2015) Cervical intramedullary schwannoma mimicking a glioma. Asian journal of neurosurgery, 10(1), 42–44. doi:10.4103/1793-5482.151509.

2. Kyoshima K, Horiuchi T, Zenisaka H, Nakazato F (2005) Thoracic dumbbell intra- and extramedullary schwannoma. J Clin Neurosci 12:481–484.

3. Regelsberger J, Fritzsche E, Langer N, Westphal M (2005) Intraoperative sonography of intra- and extramedullary tumors. Ultrasound Med Biol.;31(5):593–8.

4. Teo L-C, Shen C-Y, Tsai C-H, Liu J-T (2012) Intramedullary schwannoma of the cervical spinal cord. Formosan Journal of Surgery 45:146–152.

5. Wu L, Yao N, Chen D, Deng X, Xu Y (2011) Preoperative Diagnosis of Intramedullary Spinal Schwannomas. Neurol Med Chir (Tokyo) 51: 630-634.

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