Caderno 2 de Novembro de 2018 | Ed. 483

Casos apresentados na reunião de 12 de setembro de 2018

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CASO 1

TÓRAX

MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 54 anos, há dois meses com queixa de cansaço aos esforços, desconforto respiratório, tosse seca e episódios de febre. Ex-tabagista (30 maços-ano). Hemograma demonstrando discreta eosinofilia (940 células/mm³).

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FIGURAS 1. Radiografia de tórax: opacidades pulmonares nodulares esparsas bilaterais

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2 e 3. TC de tórax, cortes axiais: opacidades consolidativas e nodulares, com halo em vidro fosco, algumas subpleurais

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4. TC de tórax, corte coronal: demonstra o predomínio das alterações nos campos pulmonares superiores 5. Fragmento de biópsia transbrônquica demonstrando infiltrado linfocitário com predomínio eosinofílico

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CASO 2

NEURORRADIOLOGIA

MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Espasmos em membros inferiores, cirurgias prévia facial e na coluna lombar.

FIGURAS 1. Fronte proeminente; aspecto displásico da sela turca a qual exibe hipoplasia/ infradesnivelamento do dorso selar. Pedículos curtos congênitos reduzindo a amplitude óssea do segmento visibilizado do canal vertebral, com consequente redução da coluna liquórica até o forame magno 2. Leve ventriculomegalia supratentorial compensada 3. Sulco temporal transverso profundo e aumento da sulcação na porção mesial do lobo temporal 4. Inversão hipocampal incompleta bilateral 5. Aumento da sulcação na porção mesial do lobo temporal e na projeção do calcar avis em ambos os hemisférios cerebrais

CASO 1

CLUBE ROENTGEM

Autores: Drs. David Macedo Tavares Cruz, Pablo Rydz P. Santana e Antônio Carlos Portugal Gomes

Instituição: Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – SP

Eosinofilia Pulmonar Simples As doenças pulmonares eosinofílicas são um grupo diverso de distúrbios pulmonares associados à eosinofilia periférica ou tecidual.

São didaticamente classificadas em três grupos de acordo com a etiologia: • Doenças pulmonares eosinofílicas de causa desconhecida: eosinofilia pulmonar simples, pneumonia eosinofílica aguda, pneumonia eosinofílica crônica, síndrome hipereosinofílica idiopática; • Doenças pulmonares eosinofílicas de causa conhecida: aspergilose broncopulmonar alérgica, granulomatose broncocêntrica, infecções parasitárias, reações medicamentosas; • Vasculites eosinofílicas: angiíte granulomatose alérgica.

Para a definição diagnóstica de uma doença pulmonar eosinofílica, pelo menos um dos seguintes critérios devem ser obedecidos:

• Opacidade pulmonar com eosinofilia periférica (definido como como uma contagem absoluta de eosinófilos no sangue superior a 0,5 × 109 células/L); • Eosinofilia tecidual confirmada por biópsia pulmonar aberta ou transbrônquica; ou • Eosinófilos aumentados em lavado broncoalveolar (contagem relativa > 10%).

Estes critérios permitem determinar que, embora outros distúrbios possam estar associados à eosinofilia (incluindo asma, fibrose pulmonar e micobacteriose), estes geralmente não são considerados doenças pulmonares eosinofílicas, porque a associação com eosinofilia é pequena e não afeta o curso da doença.

Entre os métodos de imagem, a tomografia computadorizada do tórax de alta resolução é o que melhor caracteriza as anormalidades parenqui-

matosas relacionadas às pneumonias eosinofílicas. A eosinofilia pulmonar simples e a síndrome hipereosinofílica idiopática são caracterizadas por nódulos únicos ou múltiplos com halo em vidro fosco circundante, a pneumonia eosinofílica aguda simula o edema pulmonar hidrostático radiologicamente, e a pneumonia eosinofílica crônica é caracterizada por consolidações do espaço aéreo não segmentares com predominância periférica. A aspergilose broncopulmonar alérgica manifesta-se com bronquiectasias central bilateral com ou sem impacção mucoide. As manifestações da granulomatose broncocêntrica são inespecíficas e consistem de uma massa focal ou consolidação lobar com atelectasia. Os achados mais comuns na angiíte granulomatosa alérgica incluem consolidações subpleurais com distribuição lobular, nódulos centrolobulares, espessa-

mento da parede brônquica e espessamento dos septos interlobulares.

A sobreposição entre os achados de imagem de algumas doenças pulmonares eosinofílicas pode dificultar a definição de um diagnóstico específico. Consequentemente, as informações clínicas derivadas da história do paciente e do exame físico são essenciais para fazer essa diferenciação. Um histórico de asma, por exemplo, pode levantar a suspeita de uma angiíte granulomatosa alérgica, aspergilose broncopulmonar ou granulomatosa broncocêntrica; um histórico de viagens a algumas regiões pode sugerir uma infecção parasitária; da mesma forma, o uso de medicamentos ou drogas ilícitas também deve ser questionado.

Portanto, é apenas a integração dos achados clínicos, radiológicos e patológicos que leva ao diagnóstico diferencial mais apropriado entre as várias doenças pulmonares eosinofílicas.

Referências bibliográficas 1. Bernheim A., McLoud T. A review of clinical and imaging findings in eosinophilic lung diseases. AJR 2017; 208: 1002-1010.

2. Jeons, Y. et al. Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics 2007; 27: 617-639.

3. Lee K. et al. The spectrum of eosinophilic lung disease: radiologic findings. Journal of computer assisted tomography 1997; 6: 920-930.

CASO 2

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Plínio Armelin, Leonardo Furtado Freitas, Victor Hugo Rocha Marussi, Christiane Siqueira Campos e Lázaro Luiz Faria do Amaral

Instituição: Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – SP

Malformações do Lobo Temporal na Acondroplasia Os principais achados de imagem do caso em questão são: fronte proeminente; estenose da junção craniocervical; leve ventriculomegalia supratentorial compensada; inversão hipocampal incompleta, sulco temporal transverso profundo, sulcação anômala na porção mesial do lobo temporal

e calcar avis em ambos os hemisférios cerebrais.

Acondroplasia é a forma mais frequente de nanismo (250.000 pessoas em todo o mundo). Incidência de 0,36 a 0,60 por 10.000 nascidos vivos. Origem autossômica dominante. Junto com a hipocondroplasia e displasia tanatofórica,

pertence ao grupo de desordens esqueléticas genéticas relacionadas ao receptor do fator de crescimento de fibroblastos 3 (FGFR3). Os principais padrões de imagem encontrados na literatura relacionados a esta desordem são: sulco temporal transverso profundo; fenda sagital no lobo temporal medial; inversão

hipocampal incompleta; ventriculomegalia; sulcação anômala do lobo temporal e do calcar avis; perda da diferenciação entre a substância branca e cinzenta no lobo temporal; morfologia triangular dos cornos temporais dos ventrículos laterais; megalencefalia e aumento das dimensões do lobo temporal.

Referências bibliográficas 1. Manikkam SA, Chetcuti K, Howell KB, et al. Temporal Lobe Malformations in Achondroplasia: Expanding the Brain Imaging Phenotype Associated with FGFR3-Related Skeletal Dysplasias. AJNR Am J Neuroradiol. 2018 Feb;39(2):380-384. Epub 2017 Nov 23.

2. Richette P, Bardin T, Stheneur C. Achondroplasia: from genotype to phenotype. Joint Bone Spine 2008;75:125–30 CrossRef Medline.

3. Horton WA, Hall JG, Hecht JT. Achondroplasia. Lancet 2007;370: 162–72 CrossRef Medline.

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CASO 3

MUSCULOESQUELÉTICO

MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 27, dor articular persistente na região anterior e medial do quadril direito ao realizar abdução da coxa com início há vinte dias após exercício intenso na academia. Também refere prática de futebol.

FIGURAS 1. RM ponderada em T2 com supressão, sagital: derrame articular, erosões e edema ósseo na porção central do acetábulo (alto sinal) 2. RM ponderada em T1 com supressão, pós-contraste, axial: derrame articular com sinovite (realce) 3. TC com janela óssea em reconstrução sagital mostrando erosões no acetábulo 4. TC DUAL-ENERGY mostrando focos sugestivos de cristais de urato de sódio (verde) na cabeça femoral e no pulvinar do acetábulo 5. TC DUAL-ENERGY reconstrução 3D evidenciando focos de cristais de urato (verde) na cabeça femoral

CASO 4

ABDOME

MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de 36 anos, masculino, procurou nosso serviço com queixa de dor lombar e sudorese noturna há três meses. Realizou RM do abdome total e PET-CT FDG oncológico para investigação. Após avaliação inicial, foi constatada infecção pelo HIV.

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FIGURAS 1. Imagem axial da fusão de PET-CT FDG oncológico revelando linfonodos cervicais proeminentes que revelam discreta captação pelo radiofármaco 2. Imagem axial da fusão de PET-CT FDG oncológico demonstrando formação expansiva na adrenal esquerda, com intensa atividade metabólica glicolítica 3. Corte axial de tomografia computadorizada sem contraste iodado intravenoso demonstrando massa na adrenal esquerda, com contornos irregulares e íntimo contato com a cauda pancreática, aorta e vasos esplênicos 4. Corte coronal de ressonância magnética na sequência T1 pós-contraste, demonstrando massa heterogênea na adrenal esquerda, com áreas centrais hipovasculares sugerindo necrose/ liquefação 5. Corte axial de ressonância magnética na sequência T2 demonstrando massa adrenal heterogênea, com predomínio de tênue hipersinal

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CASO 3

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Paula Nardocci, Renan Izaías Chile do Vale, Júlio Brandão Guimarães, Diego Ávila Lessa Garcia e Maurício Tessariol Hachul

Instituição: Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – SP

Monoartropatia por Gota no Quadril A ressonância magnética do quadril evidenciou derrame articular com sinais de sinovite, além de erosões ósseas no pulvinar do acetábulo sugerindo envolvimento articular. Foi realizada avaliação adicional por tomografia computadorizada, que demonstrou mais claramente as áreas de erosões ósseas e descartou a presença de focos calcificados intra-articulares. Como complemento, foi realizada tomografia computadorizada dual-energy, sendo encontrados diminutos focos sugestivos de depósitos de cristais de urato no pulvinar do acetábulo assim como na cabeça femoral.

O paciente apresentava ainda um leve aumento nos níveis séricos de ácido úrico, sem alteração significativa nos demais exames laboratoriais.

Foi sugerida como hipótese diagnóstica a monoartropatia por cristais de monourato de sódio (gota) e realizado tratamento clínico, sendo

que após aproximadamente três meses do exame inicial o paciente apresentou importante melhora na sintomatologia.

A gota é uma artropatia inflamatória sistêmica, caracterizada por depósitos de cristais de monourato de sódio com envolvimento sinovial ou periarticular. A fase aguda se manifesta clinicamente como artrite inflamatória monoarticular. Se não tratada corretamente, pode evoluir para a formação de tofos, que podem ser intraósseos ou periarticulares.

Os achados radiográficos clássicos são erosões periarticulares bem definidas, de aspecto irregular e com bordas salientes, com relativa preservação do espaço articular e da mineralização óssea.

Na ressonância magnética, os achados incluem sinovite ou pannus sinovial, tofos, erosão e edema reacional da medular óssea,

sendo um método mais sensível que a radiografia convencional na detecção de erosões. A RM também proporciona excelente contraste de tecidos moles e permite avaliar complicações como bursite, tofos intra-articulares, tenossinovite e roturas tendíneas.

A tomografia computadorizada dual-energy é uma técnica relativamente recente que permite aquisição de dados simultaneamente em dois níveis diferentes de energia (quilovolts), permitindo diferenciar componentes cálcicos de depósitos de monourato de sódio, sendo bastante útil no diagnóstico inicial de manifestações clínicas atípicas e sendo altamente específica no diagnóstico da gota, fazendo com que a punção articular seja desnecessária nestes casos.

Outro método que pode ser útil é a ultrassonografia, principalmente na avaliação de estruturas superficiais, como bursite olecraniana e

pré-patelar e em articulações periféricas como mãos e pés.

O diagnóstico pode ser feito com base em critérios clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo a análise do líquido intra-articular o padrão ouro para o diagnóstico atualmente.

Entre os diagnósticos diferenciais, podemos citar outras artropatias inflamatórias, como artrite reumatoide, artrite séptica assim como osteocondromatose sinovial e lesão condral traumática, principalmente em pacientes mais jovens.

O tratamento na fase aguda em geral é realizado com administração de medicação anti-inflamatória até a resolução da crise. Já o tratamento em longo prazo tem como objetivo prevenir a formação dos cristais, tendo como medidas não-farmacológicas a redução de bebidas alcoólicas e de alimentos ricos em purinas e como medidas farmacológicas inibidores da xantina-oxidase, como o alopurinol.

Referências bibliográficas 1. Neogi T, et al. 2015 Gout classification criteria. Arthritis & Rheumatology vol. 67, n°10, October 2015, pp 2557–2568.

2. Desai MA, et al. Clinical utility of dual-energy CT for evaluation of tophaceous gout; RadioGraphics 2011; 31:1365–1375.

3. Barnes & Helms MRI of gout: a pictorial review Int. J. Clin. Rheumatol. (2012) 7(3), 281–285.

4. Llauger J. Nonseptic Monoarthritis: Imaging features with clinical and histopathologic correlation; RadioGraphics 2000; 20:S263–S27.

CASO 4

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Douglas Racy, Graziela Oliveira, Igor Austin e Natália B. Nunes Gomes

Instituição: Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – SP

Linfoma Primário da Adrenal PET-CT oncológico e ressonância magnética mostraram lesão expansiva na loja adrenal esquerda, medindo 5,8 x 3,1 cm nos maiores eixos axiais (SUVmax = 21,2). Não foi caracterizada evidência de componente de gordura ou calcificação. A lesão apresenta íntimo contato com a cauda pancreática, aorta e vasos esplênicos.

Associam-se linfonodos cervicais nos níveis I a IV bilaterais, medindo até 1 cm no menor eixo axial (SUVmax = 7).

Linfonodos proeminentes também nas cadeias axilares, ilíacas externas

e inguinais bilaterais, que exibem discreta captação pelo FDG (SUVmax = 4). Leve esplenomegalia homogênea.

O linfoma da adrenal ocorre quando uma ou ambas as adrenais apresenta tecido histológico de linfoma, em concomitância as seguintes características: não há história de outro linfoma prévio; caso existam outros linfonodos ou órgãos envolvidos, a lesão adrenal é inequivocamente dominante.

O envolvimento linfomatoso das glândulas suprarrenais pode ocor-

rer em padrões focal, multifocal ou difuso. Segundo a OMS, em 2008, linfoma difuso de grandes células B (78%) é o subtipo mais comum.

Disfunção imunológica (por exemplo, história concomitante ou pregressa de câncer, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV], outras doenças autoimunes), infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e mutações nos genes p53 e c-kit foram implicados na patogênese.

O diagnóstico diferencial da doença focal deve incluir adeno-

ma, feocromocitoma, carcinoma e metástase solitária. Com o padrão multifocal, deve-se considerar doença metastática. Por outro lado, na forma difusa, não se pode esquecer da hiperplasia adrenal.

Por fim, é necessário salientar que a avaliação de envolvimento do sistema nervoso central é imprescindível diante desta patologia, seja através de coleta do líquor ou da ressonância magnética do encéfalo, dada a alta agressividade e potencial metastático para o SNC.

Referências bibliográficas 1. Armin Rashidi, Stephen I. Fisher. Primary adrenal lymphoma: a systematic review. Ann Hematol. 2013 Dec; 92(12): 1583–1593.

2. Laurent, et al. Adrenal lymphoma: presentation, management and prognosis. QJM. 2016 Oct. 3. Lattin et al. From the radiologic pathology archives: Adrenal tumors and tumor-like conditions in the adult: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):805-29. doi: 10.1148/rg.343130127.

4. Schieda N, Siegelman ES. Update on CT and MRI of Adrenal Nodules. Am J Roentgenol.. 2017 Jun;208(6):1206-1217.

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