Caderno 2 - Fevereiro 2018 | Ed. 474

Apoio

Concurso SPR-AIRP

Acesse esta edição em seu celular ou tablet por meio do aplicativo Jornal da Imagem (iOS e Android) Este encarte é parte integrante da edição 474 do Jornal da Imagem | Fevereiro de 2018

1

CASO 1

2

NEURORRADIOLOGIA

UFES HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino, 46 anos, com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e Síndrome de Sjögren há 16 anos. Dentre as medicações em uso, destacamse azatioprina e prednisona. Foi admitida no pronto-socorro com quadro de diarreia aquosa, vômitos, fraqueza, dispneia e oligúria há sete dias. Após algumas horas da admissão, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquicardia e dor abdominal difusa com sinais de irritação peritoneal, além de febre alta (39ºC).

Os exames laboratoriais evidenciaram fibrilação atrial, insuficiência renal, anemia, plaquetopenia, leucocitose (39.900/mm³) e aumento dos níveis de PCR (305 mg/dl).

3

4

5

FIGURAS 1. RM de crânio, sequência FLAIR, corte axial, demonstrando áreas de hipersinal nos lobos temporais, substância branca periventricular/subependimária, bem como no tronco encefálico, notadamente na ponte 2. RM de crânio, sequência ponderada em difusão, corte axial, demonstrando múltiplas áreas de isquemia no parênquima encefálico 3. RM de crânio, sequência T1 pós-contraste, corte axial, demonstrando realce leptomeníngeo junto às cisternas da base, bem como nas regiões adjacentes às artérias do polígono de Willis, característica de meningite de base 4. Macroscopia evidenciando áreas de necrose/liquefação do tecido cerebral, destacando-se no corpo caloso, giro temporal superior esquerdo e tronco encefálico 5. Microscopia demonstrando leveduras de Paracoccidioides brasiliensis com gemulações, adquirindo o aspecto típico em “roda de leme”

CASO 2

ABDOME

1

2

4

5

SANTA CASA SP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de 27 anos, com dor epigástrica de início há três dias, evoluiu com piora nas últimas 12 horas, associada a náuseas e vômitos. Sem comorbidades conhecidas.

Ao exame físico, apresentava abdome doloroso à palpação difusa, pior em epigástrio.

Descompressão brusca negativa.

Na revisão de outros sistemas, apresentava máculas hipercrômicas nos lábios, mucosa oral e nas palmas das mãos (figura 1). Sem comorbidades conhecidas.

3

A tomografia computadorizada do abdome demonstrou pólipo no estômago e duas intussuscepções intestinais, uma no mesogástrio e outra no flanco esquerdo (figuras 2 e 3).

FIGURAS 1. Exame físico da paciente demonstrando máculas hipercrômicas nos lábios 2. Corte axial de tomografia computadorizada do abdome na fase portal demonstrando duas intussuscepções no intestino delgado, uma no mesogástrio (seta) e outra no flanco esquerdo (seta com sinal do alvo) 3. Corte sagital de tomografia computadorizada do abdome na fase portal demonstrando o pólipo gástrico (seta) e a intussuscepção do flanco esquerdo (sinal do alvo) 4. Intraoperatório demonstrando enterotomia transversa com exteriorização do pólipo pela abertura cirúrgica 5. Aspecto microscópico demonstrado projeções polipoides constituídas por glândulas tubulares e vilos circundados por feixes de fibras musculares lisas (linhas tracejadas) que se prolongam até o pedículo.

CASO 1

Autores: Drs. Ana Paula Alves Fonseca¹, Marcos Rosa Júnior², Maria Carmen Ferreira Lopes Silva Santo², Renata Scarpat Careta² e Carlos Musso²

SPR-AIRP

Instituições: ¹Universidade Federal do Espírito Santo e ²Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, da Universidade Federal do Espírito Santo

Embolia Séptica por Candida tropicalis Trata-se de paciente lúpica em uso de imunossupressores evoluindo com critérios clínicos de sepse. Os exames de imagem revelam acometimento sistêmico, com destaque para pneumonia no lobo inferior do pulmão direito, infartos esplênicos e múltiplas áreas de isquemia no parênquima cerebral. As principais hipóteses diagnósticas foram embolias sépticas no

contexto da imunossupressão. Além disso, aventou-se a possibilidade de endocardite de Libman-Sacks, determinando a formação de êmbolos. A paciente evoluiu com piora progressiva dos parâmetros clínicos, com quadro de insuficiência respiratória e piora do rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 4). Em seguida, apresentou paradas cardiorres-

piratórias sucessivas, constatando-se o óbito após dez dias da admissão hospitalar. Foi, então, encaminhada à necropsia, que demonstrou acometimento sistêmico, com destaque ao parênquima cerebral, pulmonar e renal. À microscopia, foram caracterizadas pseudo-hifas de Candida tropicalis nos pulmões, rins e miocárdio. Além disso, evi-

denciaram-se áreas de hemorragia e necrose no parênquima cerebral.

A embolia séptica por Candida tropicalis é a segunda candidemia mais comum no Brasil, após a Candida albicans. Conclui-se, portanto, que é imperativo incluir as candidemias dentre as possibilidades diagnósticas de pacientes imunossuprimidos com quadro de sepse.

Referências bibliográficas 1. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al: Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;46:1813–1821.

2. Negri M, Martins M, Henriques M, Svidzinski T, Azeredo J, Oliveira R: Examination of potential virulence factors of Candida tropicalis clinical isolates from hospitalized patients. Mycopathologia 2010;169:175–182.

3. Nucci M, Colombo AL. Candidemia due to Candida tropicalis: clinical, epidemiologic, and microbiologic characteristics of 188 episodes occurring in tertiary care hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:77–82.

CASO 2

Autores: Drs. Danieli Grave Marini, Edson Jun Ishida, Giovana Bittencourt Basso, Lucas Scatigno Saad e Marcelo de Castro Jorge Racy

SPR-AIRP

Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Intussuscepções Intestinais como Primeira Manifestação de Síndrome de Peutz-Jeghers A Síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença rara, de herança autossômica dominante, caracterizada por pólipos hamartomatosos e hiperpigmentação mucocutânea1,2,3.

A maioria dos pacientes com esta síndrome desenvolverá pólipos durante a infância e adolescência. Os sintomas costumam aparecer entre os 10-14 primeiros anos de vida e até metade dos pacientes com menos de 20 anos

podem apresentar como primeira manifestação da doença dor abdominal, sangramento, obstruções e intussuscepções intestinais¹.

Um achado clássico da intussuscepção na tomografia é a imagem em alvo, que ocorre quando o feixe de raios X é perpendicular ao eixo longitudinal da invaginação1,2.

A paciente foi submetida a laparotomia exploradora com ressecção dos pólipos intestinais (figura

4), que é a terapêutica preconizada na literatura nos casos de abdome agudo¹,². Recomenda-se, ainda, a endoscopia intraoperatória para remoção de todos os pólipos, o que diminui os sintomas gastrointestinais e a recorrência das complicações.

A descrição anatomopatológica dos pólipos ressecados (figura 5), a mais típica de um pólipo de Peutz-Jeghers, foi de um núcleo central de músculo liso com ramificação ar-

boriforme, coberta por epitélio normal intestinal 1,2.

O seguimento cuidadoso dos pacientes é recomendado devido ao elevado risco de malignidade e para prevenir as complicações relacionadas aos pólipos1,2. Dentre as opções de exames para o monitoramento, estão incluídas a ressonância magnética, a tomografia computadorizada e as técnicas de endoscopia, como a cápsula endoscópica1,3.

Referências bibliográficas 1. TOMAS, Catherine et al. Update on imaging of Peutz-Jeghers syndrome. World journal of gastroenterology, v. 20, n. 31, p. 10864, 2014.

2. RUFENER, Stephanie L. et al. Small Bowel Intussusception Secondary to Peutz-Jeghers Polyp 1. Radiographics, v. 28, n. 1, p. 284-288, 2008.

3. YU, Hui et al. Multiple Intussusceptions in Peutz-Jeghers Syndrome: Detection through Multidetector Computerized Tomography. Enterography. Chinese medical journal, v. 129, n. 12, p. 1511, 2016.

4. Young H. Kim, MD. Michael A. Blake, FFR(RCSI), FRCR. Mukesh G. Harisinghani, MD. Krystal Archer-Arroyo, MD. Peter F. Hahn, MD, PhD. Martha B. Pitman, MD. Peter R. Mueller, MD - Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point - RadioGraphics 2006; 26:733–744.

2

Caderno 2 – Ed. 474 – Fevereiro de 2018

CASO 3

NEURORRADIOLOGIA

SANTA CASA SP

1

2

3

HISTÓRIA CLÍNICA Paciente sexo feminino, 66 anos, imunocompetente, apresentando abaulamento na região temporal esquerda, de crescimento lento e indolor há dois anos, sem trauma local.

Exame físico: proptose à esquerda.

Exames laboratoriais: hemograma sem alterações, HIV-.

FIGURAS 1. Cortes de TC axial sem contraste destacando-se lesão espontaneamente hiperatenuante na região pterional esquerda (seta vermelha) 2. Corte de TC na janela óssea, áreas de aspectos permeativo sem hiperostose óssea, mais evidente na asa maior do esfenoide (seta vermelha)

4

3. Corte axial de RM ponderada em T2 demonstrando o baixo sinal presente na lesão 4. Corte coronal de RM T1 pós, com realce do m. temporal (seta vermelha) bem como do espaço mastigador infra zigomático (seta amarela) 5. Perfusão T1 com acentuado extravasamento do agente paramagnético devido à ausência de barreira hematoencefálica

5

1

CASO 4

2

MUSCULOESQUELÉTICO

SANTA CASA SP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente, sexo feminino, 18 anos, natural e procedente de São Paulo, com quadro de dor, edema e tumoração endurecida e com crescimento progressivo na face anterior do joelho esquerdo, após trauma há quatro meses, o que dificultava a marcha. Não havia sinais flogísticos associados. Foi submetida à propedêutica imaginológica do joelho esquerdo (Figuras 1, 2, 3), além de biópsia da lesão e, a partir disso, foi realizada patelectomia total com reconstrução do mecanismo extensor do joelho (transplante heterólogo).

3

4

5

FIGURAS 1. RX axial da patela do joelho esquerdo. Lesão lítica ocupando a medular óssea, de margens irregulares, associada à rotura da cortical 2. Corte axial de TC com contraste. Extensão da lesão lítica para partes moles e realce heterogêneo da lesão pelo meio de contraste 3. Corte axial RM T1 com contraste. Lesão sólida com realce heterogêneo pelo gadolínio associada à sinovite 4. Espécime macroscópico após realização da cirurgia 5. Microscopia, HE 120x, que demonstra células gigantes multinucleadas entremeadas ao estroma denso de células mononucleadas

3

CASO 3

Autores: Drs. Jonathan Lorran Pinto Rodrigues, Antônio José da Rocha, Antônio Carlos Martins Maia Junior e Alan Iuno Rios Araújo

SPR-AIRP

Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Linfoma não Hodgkin Primário da Calota Craniana Mimetizando Meningioma Pterional Solicitada a TC de crânio com e sem contraste que evidenciou formação expansiva/infiltrativa, com características extra-axiais, espontaneamente hiperatenuante, realce pelo meio de contraste iodado, amplo contato com o ptério e implantação na asa maior do osso esfenoide, sem promover hiperostose, com diminutas áreas líticas de permeio indicando infiltração óssea.

Notavam-se ainda componentes intracranianos e extracraniano.

A RM corroborou com os achados da TC e demonstrou baixo sinal em T2/FLAIR, com intensa impregnação e restrição à difusão.

As técnicas avançadas de RM evidenciaram ausência de barreira hematoencefálica na lesão perfusão T1 e alto pico de colina na espectroscopia com TE intermediário confirmando alto turnover celular, visto também na imunohistoquímica da peça que apresentava um Ki67 alto.

As características das imagens favoreciam a hipótese de meningio-

ma. Com uma lista de possibilidades diagnósticas vastas.

Apesar de raro, principalmente em imunocompetentes, o linfoma primário da calota deve ser considerado, particularmente pela alta atenuação na TC, ausência de hiperostose óssea, baixo sinal em T2/FLAIR, restrição da difusão da água e intenso realce homogêneo pelo gadolínio. O comprometimento dos três compartimentos (extracraniano, ósseo e intracraniano) é comum a várias doenças, porém

a ocorrência de osteólise mínima já foi descrita em casos de linfoma da calota sendo menos comum em seus diferenciais.

Existem características de imagem específicas que permitem considerar o diagnóstico de linfoma da calota, tendo o radiologista um papel de destaque, pois o diagnóstico e tratamento precoces promovem melhor sobrevida livre de doença e sobrevida global, propiciando um melhor prognóstico para o paciente.

Referências bibliográficas 1. da Rocha, A.J. et al. Cranial vault lymphoma: a systematic review of five patients. J Neurooncol (2010).

2. Yoon, S.H et al. NonHodgkin lymphoma of the cranial vault with retrobulbar metastasis mimicking a subacute subdural hematoma: case report. J Neurosurg, (2008).

3. Gaitonde S. et al. Primary low grade follicular lymphoma of cranial vault mimicking lipoma at presentation. Acta Oncol (2008).

4. Kantarci M. et al. Imaging characteristics of diffuse primary cutaneous B-cell lymphoma of the cranial vault with orbital and brain invasion. AJNR (2003).

5. Smith, A.B et al. From the radiologic Pathology Archives: Mass Lesions of the Dura: Beyond Meningeoma-radiologic-Pathologic Correlation,Radiographics. (2014).

6. Shimizu H, et al. Correlation between Choline Level Measured by Proton MR Spectroscopy and Ki-67 Labeling Index in Gliomas. American Journal of Neuroradiology. (2000).

CASO 4

SPR-AIRP

Autores: Drs. Fernanda Boldrini Assunção e Deivis da Silva Brito e Guinel Hernandez Filho

Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Tumor de Células Gigantes na Patela A grande maioria dos tumores patelares é de origem primária e benigna1. O tumor benigno primário mais frequentemente encontrado na patela é o TCG1. Os TCGs acometem, mais frequentemente, mulheres entre 2ª e 3ª década de vida, com história evolutiva dos sintomas caracterizados por, em ordem de acontecimentos, trauma local, dor, edema e tumoração, achados estes compatíveis com a história clínica da paciente.

Os achados radiográficos e tomográficos dos TCGs patelares são caracterizados por lesão lítica grande, localmente agressiva, de margens não escleróticas, que se estende para o osso subcondral, associada ao afilamento e à destruição da cortical óssea, determinando um padrão trabecular2,3.

Tais achados também puderam ser observados nos exames de imagem da paciente. Os achados de RM, tais como hipossinal homogêneo

nas sequências ponderadas em T1 e intermediário em T2, acentuado realce pelo meio de contraste paramagnético e restrição à livre movimentação das moléculas de água, corroboraram com a hipótese diagnóstica principal 2,3.

A modalidade de tratamento primário para os TCGs de patela é a cirurgia. Pode ser realizada a curetagem da lesão seguida de enxerto com cimento (polimetacrilato) ou patelectomia parcial nos casos de

lesões pequenas5. A reconstrução do mecanismo extensor é considerada de primeira escolha no tratamento do TCG de patela2,5 (Figura 4). Em casos agressivos pode ser feita patelectomia com tratamento adjuvante e ressecção das metástases. A confirmação histopatológica é caracterizada pela demonstração de proliferação de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) entremeadas por estroma denso de células mononucleadas (Figura 5).

Referências bibliográficas 1. Casadei R, Kreshak J, Rinaldi R, et al. Imaging tumors of the patella. European Journal of Radiology. 2013; 82 (12): 2140–2148.

2. Chakarun CJ, Forrester DM, Gottsegen CJ, et al. Giant cell tumor of bone: review, mimics, and new developments in treatment. Radiographics. 2013; 33: 197-211.

3. Singh J, James SL, Kroon HM, et al. Tumour and tumour-like lesions of the patella - a multicentre experience. Eur Radiol. 2009;19:701–712.

4. Song M, Zhang Z, Wu Y, et al. Primary tumors of the patella. World Journal of Surgical Oncology. 2015;13:163.

5. Malhotra R, Sharma L, Kumar V, et al. Giant cell tumor of the patella and its management using a patella, patellar tendon, and tibial tubercle allograft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18:167–169.

4

Caderno 2 – Ed. 474 – Fevereiro de 2018