Caderno 2 de abril de 2018 | Ed. 476

Casos apresentados na reunião de 14 de março de 2018

Apoio

Acesse esta edição em seu celular ou tablet por meio do aplicativo Jornal da Imagem (iOS e Android) Este encarte é parte integrante da edição 476 do Jornal da Imagem | Abril de 2018

CASO 1

ABDOME

1

2A

2B

INRAD-HC/FMUSP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de 29 anos, com queixa de emagrecimento há um mês, sem intenção de perda de peso, e de um episódio isolado de febre. Com antecedentes pessoais de etilismo de 3 a 4 doses de destilado por dia e lombalgia há oito meses, com melhora parcial da dor após afastamento das atividades laborais e de uso de medicação analgésica.

3

4

FIGURAS 1. Corte tomográfico axial na fase arterial póscontraste. Pâncreas afilado e heterogêneo, com calcificações intraductais e leve dilatação do ducto pancreático principal 2A. Corte tomográfico axial na fase portal póscontraste. Pequeno derrame loculado à direita e nódulos pulmonares com aspecto de “árvore em brotamento” 2B. Corte tomográfico coronal de TC de tórax realizada após a formulação da hipótese diagnóstica de TB no laudo da TC de abdome e pelve. Micronódulos e nódulos pulmonares centrolobulares difusos e bilaterais, por vezes com aspecto de “árvore em brotamento”, predominando nos lobos superiores

1

3. Corte tomográfico axial na fase excretora pós-contraste. Volumosa coleção multisseptada paravertebral esquerda, com realce parietal, acometendo o disco vertebral de L3-L4 e o músculo psoas do mesmo lado e erodindo o platô vertebral superior de L3 4. Corte tomográfico axial na fase portal pós-contraste. Espessamento e densificação do grande omento e dos folhetos peritoneais e linfonodomegalias mesentéricas e periaórticas

2

CASO 2

CABEÇA E PESCOÇO

INRAD-HC/FMUSP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente masculino, 36 anos, com diminuição da acuidade visual, hiperemia periocular e proptose à direita há três meses. Exame oftalmológico: acuidade visual reduzida e atrofia de papila à direita.

3

4

5

FIGURAS 1. RM axial T2 – lesão expansiva intraorbitária à direita, hipointensa em T2, acometendo a gordura intra e extraconal, a musculatura extrínseca e estendendo-se pela fissura orbitária superior para a fossa craniana média 2. RM axial T1 pós-contraste - intenso realce da lesão intraorbitária à direita e do espessamento paquimeníngeo na fossa craniana média adjacente 3. RM coronal T1 pós-contraste - extensão lesional para o seio maxilar e fossa infratemporal homolaterais, com intenso realce após contraste 4. RM axial difusão (b = 1000) - ausência de restrição significativa à difusão, também confirmada pelo mapa de ADC (não incluído nesta publicação) 5. RM axial T1 pós-contraste - controle após tratamento evidencia redução das dimensões da lesão intraorbitária, permanecendo tênue realce paquimeníngeo

CASO 1

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Vivian Simone de Medeiros Ogata (R3), Guilherme Orpinelli Ramos do Rego (Preceptor) e Prof. Dr. Manoel de Souza Rocha

Instituição: Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da FMUSP

Tuberculose na Tomografia de Abdome e Pelve O paciente compareceu ao serviço para realização de tomografia computadorizada de abdome superior e pelve para investigação de pancreatite crônica.

Na TC, foi observado pâncreas afilado e heterogêneo, com calcificações intraductais e leve dilatação do ducto pancreático principal, achados compatíveis com pancreatite crônica, corroborando a hipótese diagnóstica que motivou o pedido de exame.

Outros achados, porém, foram relevantes para a formulação de um segundo diagnóstico. Na transição toracoabdominal, foram observados pequeno derrame loculado à direita e nódulos pulmonares com aspecto de

“árvore em brotamento”. Na região abdominal, foram observados espessamento e densificação do grande omento, bem como espessamento nodular dos folhetos peritoneais, e linfonodomegalias mesentéricas e periaórticas. Na região da coluna lombar, foi observada volumosa coleção multisseptada paravertebral esquerda, com realce parietal e calcificações de permeio, acometendo o disco vertebral de L3-L4 e os terços proximal e médio do músculo psoas do mesmo lado e erodindo o platô vertebral superior de L3. Tais achados, interpretados em conjunto, foram atribuídos à tuberculose pulmonar e extrapulmonar.

O paciente foi submetido à drenagem da coleção paravertebral e biópsia do osso acometido, com resultado anatomopatológico de processo inflamatório crônico do osso com granulomas e necrose. A pesquisa para bacilo álcool-ácido resistente (pBAAR) resultou positiva na amostra, confirmando laboratorialmente o diagnóstico formulado pelo exame de TC. A tuberculose (TB) é uma doença bastante prevalente, que pode acometer praticamente qualquer sistema de órgãos do corpo. Nos estudos de TC de abdome e pelve, achados de TB pulmonar, como os apresentados pelo paciente, podem ser observados na transição toracoabdominal.

Achados de TB extrapulmonar são diversos e incluem acometimento peritoneal, dos rins e das vias urinárias, espondilodiscite e acometimentos ósseos extra-axiais. Os achados tomográficos abdominais do paciente que possibilitaram a formulação do diagnóstico de TB eram compatíveis com manifestação peritoneal da doença e no esqueleto axial.

Após confirmação laboratorial da hipótese diagnóstica formulada pelo serviço de Radiologia, o paciente iniciou antibioticoterapia prolongada com esquema quádruplo RIPE, utilizado para tratamento da TB, e segue em acompanhamento multidisciplinar.

Referências bibliográficas 1. RADIOGRAPHICS (March-April 2000, Vol 20, N 2, Pag 449-470): Tuberculosis from Head to Toe 2. Mukesh G. Harisinghani, MD, Theresa C. McLoud, MD, Jo-Anne O. Shepard, MD, Jane P. Ko, MD, Manohar M. Shroff, MD, Peter R. Mueller, MD.

CASO 2

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. José Claudio Nogueira Junqueira, Laís Fajardo Ramin, Regina Lúcia Elia Gomes e Eloisa Santiago Gebrim.

Instituição: Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da FMUSP

Doença Relacionada à IgG4 com Acometimento Orbitário O estudo por ressonância magnética evidenciou lesão expansiva orbitária à direita com extensão para o seio maxilar, fossa infratemporal e base do crânio homolaterais. A lesão apresentava isossinal em T1, hipossinal em T2, realce pelo meio de contraste e não apresentava restrição à difusão. Pelas características agressivas, o paciente foi submetido à biópsia cirúrgica e o resultado anatomopatológico e imunohistoquímico foi de doença relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4). Após instituição de corticoterapia houve resposta satisfatória, com redução da lesão.

As doenças relacionadas à IgG4 são um grupo de condições imunomediadas que apresentam aspectos patológicos e sorológicos semelhan-

tes. Geralmente manifestam-se como lesões expansivas causadas pela infiltração de um ou mais órgãos por células plasmáticas produtoras de IgG4 associada a alterações fibróticas. Níveis séricos elevados de IgG4 são encontrados na maioria dos pacientes e o tratamento é baseado em corticoterapia, sendo comum uma resposta rápida após o seu início.

No segmento da cabeça e pescoço, as estruturas mais frequentemente acometidas são as glândulas salivares. As órbitas são o segundo sítio mais comum, podendo apresentar alguns padrões principais de acometimento: • Lacrimal; • Orbitário difuso; • Perineural; • Dos anexos orbitários;

• Extraorbitário com sintomas oftálmicos.

Destes, o envolvimento das glândulas lacrimais é o mais frequente, geralmente em conjunto com as glândulas salivares (Doença de Mikulicz).

No acometimento orbitário difuso, os principais sintomas são proptose, edema dos componentes orbitários e limitação da movimentação ocular.

O aspecto de imagem é inespecífico, mas geralmente as lesões apresentam isossinal em T1, hipossinal em T2, realce homogêneo. Pode haver extensão perineural. O músculo mais acometido é o reto lateral, poupando as suas inserções tendíneas.

Os principais diagnósticos diferenciais são: inflamação idiopática da órbita e orbitopatia distireoidiana.

Considera-se que alguns pacientes

anteriormente diagnosticados como pseudotumor orbitário teriam a doença relacionada à IgG4. Aqueles que não preenchem critérios diagnósticos suficientes para serem definidos como doença relacionada à IgG4 atualmente são considerados casos de inflamação idiopática da órbita, na qual há tendência ao espessamento difuso dos músculos extraoculares, inclusive das inserções tendíneas.

Na orbitopatia distireoidiana, os músculos mais acometidos são o reto inferior e reto medial, poupando as inserções tendíneas.

Lesões muito extensas admitem diferencial com linfoma. Neste, é característica a intensa restrição à difusão das moléculas de água nos exames de ressonância magnética, diferentemente dos casos relacionados à IgG4.

Referências bibliográficas 1. Martinez-de-Alegria A, Baleato-Gonzalez S, Garcia-Figueiras R, Bermudez-Naveira A, Abdulkader-Nallib I, Diaz-Peromingo JA, et al. IgG4-related disease from head to toe. Radiographics. 2015;35(7):2007–25.

2. Fujita A, Sakai O, Chapman MN, et al. IgG4-related disease of the head and neck: CT and MR imaging manifestations. Radiographics 2012; 32:1945–1958.

3. Toyoda K, Oba H, Kutomi K, Furui S, Oohara A, Mori H et al. MR Imaging of IgG4-Related Disease in the Head and Neck and Brain. American Journal of Neuroradiology. December 2012, 33 (11) 2136-2139.

2

Caderno 2 – Ed. 476 – Abril de 2018

CASO 3

MUSCULOESQUELÉTICO

INRAD-HC/FMUSP

1

HISTÓRIA CLÍNICA S. A. S, sexo feminino, 47 anos, com massa pedunculada na raiz da coxa direita, de crescimento progressivo há seis anos.

Antecedentes clínicos de obesidade, hipertensão arterial sistêmica e diabetes Mellitus II. Ao exame físico, nota-se massa pedunculada na raiz da coxa direita, endurecida, pouco compressível. Exames laboratoriais sem particularidades.

FIGURAS

2

4

3

5

1. RX simples em perfil da coxa direita. Aumento de partes moles na raiz da coxa, sem alterações ósseas associadas 2. TC da coxa direita pós-contraste, plano sagital. Volumosa massa sólida com componente lipomatoso, no subcutâneo da coxa, com exuberante espessamento cutâneo 3. RM ponderada em T1 sem contraste, plano coronal.

Notar o componente lipomatoso da lesão e os múltiplos septos espessos permeando os lóbulos de gordura 4. RM ponderada em T2 com saturação de gordura, plano axial. Edema e espessamento septal da lesão, que tem amplo contato com a fáscia lata, sem infiltração dos planos musculares 5. RM ponderada em T1 com saturação de gordura, póscontraste, no plano axial. Discreto realce dos septos, notando-se vasos tortuosos de permeio à lesão

CASO 4

TÓRAX

INRAD-HC/FMUSP HISTÓRIA CLÍNICA Mulher, 41 anos, com tosse produtiva e dispneia progressiva há um ano, febre intermitente e sudorese profusa.

Laboratório: leucocitose (73% Neu/17% Ly) e elevação do DHL, GGT e da FA. Tratada como pneumonia, sem melhora.

Realizou biópsia transtorácica de um dos nódulos pulmonares, sugestiva de pneumonia em organização. Tratada com prednisona, com melhora inicial e posterior piora. Prosseguiu-se com biópsia a céu aberto.

1

2A

2B

3A

3B

FIGURAS 1. Radiografia de tórax evidencia múltiplos nódulos pulmonares não calcificados, bilaterais 2A e B. Tomografia computadorizada do tórax com janela de pulmão em cortes axiais demonstra nódulos pulmonares não calcificados bilaterais, com broncograma aéreo, corte superior (2a) e corte inferior (2b) 3A e B.Tomografia de tórax com janela de pulmão, quatro meses após o primeiro exame e após o tratamento com corticosteroide, em cortes axiais, demonstra surgimento e crescimento dos nódulos, assim como desaparecimento de outros em relação ao exame prévio, corte superior (3a) e corte inferior (3b)

3

CASO 3

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Coura, L. M.; Orpineli, G.; Helito, P.V.P.; Netto, V.R.

Instituição: Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da FMUSP

Linfedema Maciço Localizado A investigação radiológica se iniciou com radiografia simples da coxa direita, que evidenciou aumento difuso de partes moles, sem alterações ósseas associadas. Prosseguiu-se com tomografia computadorizada e ressonância magnética da coxa, que evidenciaram volumosa massa sólida pedunculada, com componente lipomatoso, situada no subcutâneo da face medial da raiz da coxa direita, com extensão aos planos junto à fáscia lata, sem infiltração dos planos musculares.

Havia, ainda, múltiplas linfonodomegalias inguinais associadas.

A paciente foi submetida a biópsias guiadas por ultrassonografia tanto da massa, como de um dos linfonodos inguinais, cujos resultados foram, respectivamente, de proliferação adipocitária bem diferenciada, associada a ramificações vasculares mistas e processo inflamatório crônico e de linfadenite crônica inespecífica.

Diante dos achados radiológicos e anatomopatológicos, e do quadro clínico, foi considerado o diagnóstico de linfedema maciço localizado.

O linfedema maciço localizado é uma entidade clínica emergente no contexto atual. Trata-se de uma

lesão benigna, de aspecto “pseudosarcomatoso” que acomete pacientes obesos mórbidos. Tipicamente, apresenta-se como uma massa volumosa, pedunculada, indolor e de crescimento lento, com espessamento cutâneo, mais frequentemente localizada na raiz ou na face medial da coxa, podendo acometer outras regiões. Por vezes, mimetiza características de lesões neoplásicas, sendo necessário seu conhecimento para o correto diagnóstico diferencial, que se faz com os tumores lipomatosos atípicos, lipossarcomas bem diferenciados, angiossarcomas, etc.

Os achados radiológicos são uma volumosa massa pedunculada, centrada no subcutâneo, com atenuação de gordura e múltiplos septos de permeio. O estudo de ressonância magnética permite avaliar o extenso componente do edema subcutâneo e da pele, que poupa os planos miofasciais profundos. O realce da lesão pode ser variável, e, se evidente, deve-se atentar para o diagnóstico diferencial de um lipossarcoma bem diferenciado.

Nos casos duvidosos, o diagnóstico definitivo pode ser feito através de biópsia. O tratamento consiste na ressecção cirúrgica da lesão.

Referências bibliográficas 1. R.D. White, J.R. Weir-McCall,M.J. Budak,S.A. Waugh,D.A. Munnoch,T.A.P. Sudarshan. Contrast-enhanced magnetic resonance lymphography in the assessment of lower limb lymphoedema. Clinical Radiology 69(2014) e435-e444.

2. Robin James Evans MD FRCSC, Chris Scilley MD FRCSC. Massive localized lymphedema: A case series and literature review. Can J Plast Surg Vol 19 No 3 Autumn 2011.

3. H. Kurt,C.A. Arnold, J.E. Payne, M.J. Miller, R.J. Skoracki,O.H. Iwenofu. Massive localized lymphedema: a clinicopathologic study of 46 patients with an enrichment for multiplicity. Modern Pathology(2016)29, 75–82.

CASO 4

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Corona, C.F.A.; Orpinelli, G.; Tufik, S. B.; Sawamura, M.V.Y.

Instituição: Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da FMUSP

Linfoma de Hodgkin Clássico Primário de Pulmão Os linfomas primários de pulmão são proliferações monoclonais de linfócitos no parênquima pulmonar em paciente sem evidência de doença extrapulmonar por pelo menos três meses após o diagnóstico.

Podem ser do tipo não-Hodgkin ou, menos comumente, Hodgkin, subtipo este muito raro, com cerca de cem casos reportados na literatura.

Afeta mais frequentemente pacientes mais jovens do que 35 anos ou mais velhos do que 60 anos,

com discreta predileção pelo sexo feminino.

Os critérios diagnósticos são: 1) doença confinada ao pulmão, sem linfonodomegalias hilares; 2) resultado histopatológico compatível; 3) exclusão de outras condições patológicas que possam explicar os achados.

Os achados de imagem são variáveis, sendo os mais comuns: massa solitária, múltiplos nódulos ou consolidações com broncogramas

aéreos e lesões cavitadas, predominantemente nos campos superiores.

No caso em questão, a paciente apresentava múltiplos nódulos ou massas pulmonares bilaterais, com broncograma aéreo, que tiveram discreta melhora inicial com uso de prednisona, com posterior piora significativa.

O diagnóstico quase sempre requer biópsia a céu aberto já que a broncoscopia pode falhar em demonstrar as células de Reed Sten-

Referências bibliográficas 1. Cadranel J et al. Primary pulmonary lymphoma. Eur Respir J. 2002 Sep;20(3):750-62.

2. Sirajuddin A et al. Primary Pulmonary Lymphoid Lesions: Radiologic and Pathologic Findings. Radiographics. 2016; 36 (1).

3. Cooksley N, Judge DJ, Brown J. Primary pulmonary Hodgkin’s lymphoma and a review of the literature since 2006. BMJ Case Rep. 2014.

4

Caderno 2 – Ed. 476 – Abril de 2018

berg. Tratamento preconizado com quimioterapia e radioterapia.

Os fatores de mau prognóstico são sintomas B, doença bilateral, envolvimento multilobar, invasão pleural com ou sem derrame pleural, cavitação e idade maior que 60 anos.

Apesar do tratamento, a paciente do caso foi a óbito. Dos fatores de mau prognóstico ela apresentava: sintomas B, doença bilateral e envolvimento multifocal.