Caderno 2 | Abril de 2016

Caderno2

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Este encarte é parte integrante da edição 452 do Jornal da Imagem | Abril de 2016

Legendas das figuras

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1. Imagem axial de tomografia computadorizada evidenciando lesão intradural calcificada no nível de L2

InRad (HC-FMUSP) História clínica

2, 3 e 4. Imagens axiais de ressonância magnética evidenciando lesão com baixo sinal uniforme nas sequências ponderadas em T2 (2) e T1 (3), sem significativo realce pelo meio de contraste paramagnético (4) 5. Imagem axial de ressonância magnética ponderada em T2 evidenciando hérnia discal no nível de L3, responsável pela sintomatologia da paciente

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CASO 1

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Paciente do sexo feminino, 72 anos, com queixa de lombalgia crônica esporádica, evoluindo com paraparesia progressiva indolor há 20 dias. Nega trauma ou febre.

Antecedente de hipertensão arterial e diabetes mellitus.

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CASO 2 InRad (HC-FMUSP) História clínica Paciente feminina, 66 anos, com carcinoma de pâncreas metastático diagnosticado há dois meses. Evoluiu com fraqueza em hemicorpo esquerdo dez dias após cirurgia paliativa de derivação biliodigestiva / gastroenteroanastomose e neurólise de plexo celíaco.

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Legendas das figuras 1. RM. Cortes axiais ponderados em T2 evidenciam hipersinal restrito ao lado esquerdo do corpo vertebral e medula espinhal. Destaca-se o aspecto geográfico da lesão 2. RM. Cortes axiais ponderados em T2 evidenciam hipersinal restrito ao lado esquerdo do corpo vertebral de T11 e medula espinhal no mesmo nível. Destaca-se o aspecto geográfico da lesão 3. RM. Cortes sagitais ponderados em T1 evidenciam hipersinal do corpo vertebral de T11

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4. RM. Cortes sagital e coronal ponderados em T2, com saturação de gordura, evidenciam hipersinal do corpo vertebral de T11 de aspecto geográfico, restrito ao lado esquerdo, com hipersinal da medula espinhal ao mesmo nível 5. RM. Cortes axial e sagital ponderados em T1, pós contraste e com saturação de gordura, evidenciam realce periférico da lesão.

Ausência de realce central

CASO 1 • CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Vinícius Trindade Gonçalves, Mateus Rozalem Aranha e Leandro Tavares Lucato Instituição: InRad (HCFMUSP)

Pseudoneoplasia calcificante do neuroeixo (CAPNON) Os exames de imagem evidenciaram lesão sólida intradural ao nível de L2 com calcificação evidente à tomografia e baixo sinal uniforme nas sequências de ressonância magnética ponderadas em T1 e T2, sem impregnação significativa pelo meio de contraste paramagnético e sem edema significativo perilesional. Em decorrência da presença de uma hérnia discal extrusa em um nível adjacente (responsável pela sintomatologia da paciente), foi optado pela discectomia com ressecção da lesão intradural no mesmo tempo cirúrgico.

As pseudoneoplasias calcificantes do neuroeixo (CAPNON) são lesões benignas raras do sistema nervoso central (SNC). Desde sua primeira descrição, em 1978, por Rhodes et al., apenas 55 casos foram

descritos na literatura. Podem acometer qualquer localização do SNC, sem evidente predileção por sexo ou faixa etária específica. Apresentam curso benigno e os sintomas estão relacionados à inflamação ou compressão de estruturas adjacentes. A ressecção completa da lesão é considerada curativa, sem necessidade de terapias adjuvantes.

A origem das lesões é desconhecida. A hipótese mais aceita atualmente é que as lesões são de caráter reacional, ocorrendo durante reparo tecidual após insultos traumáticos, inflamatórios ou infecciosos.

Os achados histopatológicos incluem matriz condromixoide típica de padrão nodular, células epitelioides e fusiformes, quantidade variável de estroma fibroso, calcificações, metaplasia óssea, pre-

CASO 2 • CLUBE ROENTGEN

sença de corpos psamomatosos e células gigantes de corpo estranho.

Os achados de imagem incluem lesões calcificadas intra ou extra-axiais, com baixo sinal uniforme nas sequências ponderadas em T1 e T2, mínimo realce linear, anelar ou serpiginoso e mínimo ou nenhum edema perilesional. Lesões calcificadas com realce nodular sólido pelo meio de contraste ou com sinal alto ou heterogêneo em T2 são mais sugestivas de neoplasia calcificada, inconsistentes com diagnóstico de CAPNON. Os principais diagnósticos diferencias, entre as lesões extra-axiais, são o meningioma, cordoma, condrossarcoma e schwannoma vestibular, e, entre as lesões intra-axiais, o ganglioglioma, oligodendroglioma, lesões vasculares (cavernoma)

e infecciosas (tuberculose). O reconhecimento desta entidade e sua inclusão no diagnóstico diferencial de lesões calcificadas do SNC é importante no sentido de evitar procedimentos cirúrgicos e diagnósticos invasivos desnecessários.

Referências bibliográficas 1. Aiken AH, Akgun H, Tihan T et al. Calcifying Pseudoneoplasms of the Neuroaxis: CT, MR Imaging, and Histologic Features. Am J Neuroradiol 2009; 30: 1256-60.

2. Duque SG, Lopez DM, de Méndivil AO et al. Calcifying pseudoneoplasms of the neuroaxis: Report on four cases and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2016; 143:116-20.

3. Rhodes RH, Davis RL. An unusual fibro-osseous component in intracranial lesions. Hum Pathol 1978; 9: 309-19.

Autores: Drs. Hugo Costa Carneiro e Marco de Andrade Bianchi Orientador: Dr. Luiz Fernando Vitule Instituição: InRad (HCFMUSP)

Infarto da medula espinhal e corpo vertebral decorrente de neurólise do plexo celíaco Iniciou-se investigação com ressonância magnética de coluna total, que evidenciou lesão bem delimitada, de contornos “geográficos”, restrita ao hemicorpo vertebral esquerdo de T11, com hipersinal em T2, discreto hipersinal em T1 e realce exclusivamente periférico nas sequências T1 pós-infusão endovenosa de gadolíneo. Observa-se também hipersinal em T2 da medula espinhal ao mesmo nível, acometendo somente o lado esquerdo.

Infarto do corpo vertebral e da medula espinhal: o infarto do corpo vertebral e da medula espinhal é um evento raro, causado pela oclusão das artérias nutridoras dos corpos vertebrais e medula espinhal (ramos das artérias intercostais posteriores).

As principais etiologias incluem patologias da aorta, septicemia, 2 | Caderno 2

hipotensão, trauma penetrante e vasculites. Uma pequena parcela dos casos tem causa iatrogênica, destacando-se injeção transforaminal de corticoesteroides e bloqueio de raiz nervosa.

Seu diagnóstico é difícil, sobretudo pela presença de sintomas inespecíficos, como dorsalgia, perda da sensibilidade, fraqueza muscular e parestesia.

Desta forma, a imagem tem papel fundamental. A maior utilização da ressonância magnética tem aumentado o número de diagnósticos, demonstrando o acometimento típico restrito às regiões vascularizadas pela artéria acometida (aspecto “geográfico”).

Por sua vez, a radiografia convencional e a tomografia computadorizada têm pouca utilidade.

O tratamento é de suporte com reabilitação física, e em casos selecionados pode envolver corticote-

rapia e/ou anticoagulação. O prognóstico é ruim, usualmente com sequelas permanentes.

Alcoolização do plexo celíaco: procedimento paliativo para casos de dor abdominal alta refratária, causada por afecções pancreáticas, como o adenocarcinoma de pâncreas avançado e a pancreatite crônica, bem como afecções gástricas, hepáticas e de vias biliares. É realizado através da injeção de etanol ou fenol diretamente nas raízes nervosas do plexo celíaco, na região antecrural no nível entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, assim interrompendo os estímulos nociceptivos. A utilização de métodos de imagem para guiar o procedimento, em especial a tomografia computadorizada, reduziu muito o número de complicações. A via posterior com o paciente em decúbito ventral (trajeto

paravertebral da agulha) é preferida, pela maior facilidade em evitar danos aos orgãos intra-abdominais.

Como complicações mais frequentes, destacam-se hipotensão e diarreia, sendo raras complicações graves como paraplegia e lesão vascular, estas mais frequentes quando o procedimento é realizado por via aberta, sem a orientação por métodos de imagem.

Referências bibliográficas 1. MR Imaging of Spinal Cord and Vertebral Body Infarction. William T . C. Yuh, et al. AJNR: 13, January / February 1992.

2. C T-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, idications, technique, and tips for successful treatment.

Kambadakone A, et al. Radiographics 2011 Oct;31(6):1599-621.

3. Acute Spinal-Cord Ischemia: Evolution of MRI Findings. Cornelis L. Alblas, et al.

J Clin Neurol 2012;8:218-223.

CASO 3 InRad (HC-FMUSP) História clínica Sexo feminino, 24 anos, natural de São Paulo, com antecedente pessoal de múltiplos nevos azulados cutâneos desde o nascimento, no 30º dia de puerpério, procurou pronto-atendimento com quadro de dor abdominal difusa, associada a vômitos, com exame físico inespecífico.

Realizada tomografia de abdome que revelou múltiplos nódulos hepáticos hipoatenuantes, confluentes, com realce descontínuo pelo meio de contraste, alguns com focos de calcificação grosseira esparsos, sugestivos de malformação vascular. Observavam-se lesões semelhantes em ambas as adrenais. Notavam-se múltiplas lesões nodulares hipovascularizadas e bem delimitadas, na pele, planos músculoadiposos e retroperitôneo, de aspecto incaracterístico. Havia dois focos de intussuscepção provavelmente relacionados a algumas das múltiplas lesões polipoides hipervascularizadas esparsas por alças de delgado. Observavam-se ainda formações císticas retroperitoneais e do mesentério, de paredes finas e conteúdo homogêneo, que se amoldavam às estruturas adjacentes, compatíveis com linfangiomas. O útero apresentava dimensões aumentadas, aspecto provavelmente relacionado ao puerpério. Foi realizada laparotomia exploradora pelo quadro de intussuscepção, com sucesso na reversão da invaginação e preservação das alças de delgado, notando-se múltiplas lesões parietais azuladas. Na investigação subsequente, foi realizada avaliação dermatológica da paciente que identificou múltiplos nódulos e pápulas de coloração azulada e enegrecida, com consistência de borracha. Realizada biópsia de algumas das lesões da pele com estudo anatomopatológico, que demonstrou tratarem-se de vasos ectasiadose tortuosos. Os achados intraoperatórios em conjunto com os anatomopatológicos permitiram o diagnóstico de Síndrome de Blue Rubber Bleb nevus.

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Legendas das figuras 1. Tomografia de abdome no plano axial, sem contraste (A), com contraste na fase arterial (B) e na fase portal (C). Observa-se lesão hepática hipoatenuante com calcificações e realce heterogêneo progressivo compatível com hemangioma; lesão cística retroperitoneal compatível com linfangioma; lesões no tecido celular subcutâneo do dorso, compatíveis com hemangioma 2. Reformatação coronal da tomografia de abdome na fase portal, observando-se na região do mesogastro, foco de intussuscepção intestinal, com gordura mesentérica no interior de alça de delgado. Há ainda hemangiomas cutâneo à direita e hepáticos nos segmentos II e VI, além de linfangioma retroperitoneal 3. Plano axial da tomografia de abdome na fase portal, no plano mediano, invaginação de alça de delgado notando-se gordura mesentérica na luz da mesma, aspecto compatível com intussuscepção 4. Plano axial da tomografia de abdome na fase portal demonstra espessamento da adrenal esquerda e lesão hipoatenuante esplênica, que correspondem a hemangiomas. Notam-se ainda focos hepáticos de calcificação (flebólitos) e linfangioma retroperitoneal 5. Imagens do intraoperatório demonstrando múltiplas lesões azuladas nas pardes de alças do intestino delgado, compatíveis com malformações vasculares que predispuseram à intussuscepção e favorecem o diagnóstico da síndrome

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CASO 4 InRad (HC-FMUSP) História clínica Paciente masculino, 38 anos, há dois anos com tosse não produtiva. Há um ano iniciou quadro de dor torácica e há seis meses expectoração e hemoptise esporádica.

Ex-tabagista de 20 anos, ex-etilista. Trabalhava na construção civil.

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Legendas das figuras: 1. Radiografia de tórax em PA. Opacidade alveolar nos campos inferior e médio do pulmão direito. Ausência de derrame pleural 2. TC de tórax. Linfonodomegalia paratraqueal direita, com realce heterogêneo e centro hipoatenuante 3. TC de tórax. Massa no lobo inferior direito, apresentando realce heterogêneo e focos de escavação no seu interior 4. TC de tórax. Massa pulmonar sólida com pequenas escavações no seu interior e halo de opacidades em vidro fosco 5. TC de tórax. Massa pulmonar escavada com halo em vidro fosco, notando-se afilamento do brônquio segmentar basal anterior

Edição 452 – Abril de 2016 | 3

CASO 3 • CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Vitor Chiarini Zanetta, Pedro Junqueira de Godoy Pereira e Manoel de Souza Rocha Instituição: InRad (HCFMUSP)

Síndrome de Blue Rubber Bleb associada a Intussuscepção Intestinal A Síndrome de Blue Rubber Bleb é uma condição rara, descrita pela primeira vez em 1958 por Gascoyen, com cerca de 200 casos reportados na literatura. A fisiopatologia da doença não é totalmente compreendida; acredita-se que a maior parte dos casos ocorra esporadicamente, ainda que o padrão de herança autossômica dominante também seja descrito. A síndrome envolve múltiplas malformações venosas sistêmicas, que podem ocorrer em qualquer lugar do corpo, principalmente na pele e no trato gastrointestinal.

As manifestações cutâneas normalmente estão presentes desde o

nascimento, notando-se nódulos e pápulas esparsos pelo corpo, com a textura característica emborrachada e a coloração tipicamente enegrecida e azulada.

As manifestações clínicas no trato gastrointestinal ocorrem mais tardiamente, através de sangramento digestivo espontâneo, que mais frequentemente é oculto. As malformações vasculares predispõem a outras complicações no trato gastrointestinal, principalmente intussuscepções, volvo intestinal e necrose da mucosa.

As malformações no trato gastrointestinal podem não ser caracterizadas por nenhum méto-

CASO 4 • CLUBE ROENTGEN

do radiológico, necessitando de colonoscopia ou endoscopia. Na tomografia computadorizada, as complicações das malformações venosas entéricas, como intussuscepção, em que a malformação venosa serve de cabeça para invaginação, são facilmente diagnosticáveis. A presença de flebólitos é facilmente caracterizada no método e pode auxiliar no diagnóstico das malformações vasculares. A ressonância magnética é excelente para caracterizar as malformações venosas nos órgãos parenquimatosos e intramusculares, apresentando-se como lesões bem definidas, com isossinal em

imagens ponderadas em T1 e com hiperssinal em T2, sugerindo a etiologia vascular. O padrão de realce das malformações é tipicamente homogêneo, o que auxilia no diferencial com hemangiomas.

Referências bibliográficas 1. Agnese M et Al. Blue rubber blebnevussyndrome. Acta Paediatr. 2010 Apr. 99(4):632-5.

2. Krishnappa A, Padmini J. Blue rubber blebnevussyndrome. Indian J Pathol Microbiol. 2010 Jan-Mar. 53(1):168-70.

3. Ara Kassarjian et Al. ImagingCharacteristicsof Blue Rubber BlebNevusSyndrome. American JournalofRoentgenology 2003 181:4, 1041-1048.

Autores: Drs. Felipe Boschini Franco, Rodrigo Pamplona Polizio, Gustavo Borges da Silva Teles Instituição: InRad (HCFMUSP)

Adenocarcinoma pulmonar em paciente jovem As neoplasias pulmonares representam a principal causa de mortalidade relacionada ao câncer no mundo e, mesmo com os recentes progressos no tratamento cirúrgico e clínico destes pacientes, a taxa de sobrevida em cinco anos permanece baixa.

A neoplasia primária do pulmão é rara na população com idade inferior a 40 anos. Apesar da incidência desta doença nos jovens representar apenas um mínimo percentual de todas as neoplasias pulmonares (1,1% a 5 %), alguns estudos apontam um aumento desta incidência no grupo etário. Os tumores mais comuns nos pacientes jovens geralmente são primários dos ossos, das partes moles da caixa torácica e do mediastino, especialmente as doenças linfoproliferativas.

A apresentação clínica da neoplasia pulmonar no paciente jovem 4 | Caderno 2

não difere daquelas dos pacientes mais velhos, sendo tosse, dispneia e dor torácica os sintomas iniciais típicos. A neoplasia pulmonar primária no jovem afeta em sua maioria mulheres, não tabagistas, sendo o adenocarcinoma o seu principal tipo histológico (82%), seguido pelo carcinoma de células escamosas (6%). Alguns estudos apontam uma maior frequência de células com aspecto de anel de sinete, comumente relacionado a uma maior agressividade tumoral, nesta população. O padrão de crescimento tumoral do tipo lepidico, não invasivo, é menos frequentemente visto na população jovem.

O adenocarcinoma pulmonar geralmente se apresenta a tomografia computadorizada com dois padrões tomográficos principais: • Nódulo solitário sólido ou com componente em vidro fosco em

maior ou menor grau (subsólido).

Nestes nódulos o achado de vidro fosco geralmente representa crescimento lepídico e o aspecto sólido tem correlação com o grau de invasão tumoral; • Consolidação ou massa pulmonar, contendo inclusive broncogramas aéreos ou áreas de escavação.

Geralmente representa padrões histológicos mistos do adenocarcinoma invasivo.

Em geral, o diagnóstico é feito em estadios mais avançados na população jovem pela apresentação rara e sintomatologia pobre no início da doença. O prognóstico é ruim e a sobrevida após o diagnóstico e tratamento é similar àquela da população idosa com tumores de mesmo estadio.

Estudos recentes têm mostrado correlação dos adenocarcinomas pulmonares em pacientes jovens

com a mutação no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), que é alvo do tratamento adjuvante com inibidores da tirosina kinase. Esta e outras terapias imunobiológicas têm mostrado resultados promissores e representam uma nova perspectiva no manejo para estes pacientes.

Referências bibliográficas 1. Kim L, et al. Clinicopathologic and molecular characteristics of lung adenocarcinoma arising in young patients. J Korean Med Sci. 2012 Sep;27(9):1027-36.

2. Hsu CL, et al. Advanced non-small cell lung cancer in patients aged 45 years or younger:outcomes and prognostic factors BMC Cancer. 2012 Jun 13;12:241.

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Austin JH, Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung. Radiology. 2013 Jan;266(1):62-71. Epub 2012 Oct 15.