Thai Stroke Society Bulletin 2012:11(1)

ISBN 1905-372X

Ų·¿°

2): )F+ 3-5 D-?5 2)5 H * ‌‌| บรรณาธิการแถลง

Bulletin of The Thai Stroke Society

#ā =L aa "9" =L a D ?5!) +: ) ų D)1:*! beee Ģ ľŗŔŝŕō aa ĶŝŕŊōŚ a IJʼnŖŝʼnŚš ų ĩŘŚőŔ b`ab

¦Á«¦¥×¢Ô¦ §¾§ O

ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients üā ûüýĜĆöŋ ĊĆâėéûĖĆèåŋëĔą āî úĔċüĘąŋ øĔüøėćúûėċĔâ÷ėī üā čěëĕøė ĎĕîģëąāėýĜĈąŋâěĈ

¤§¤´¦§¤ ´¿®´Á ¿ ¿° O

Stroke networks and stroke fast track üā čĄýĔøė ĄěŇèúĊĘāèČĕ

O

Novel Risk Factors for Ischemic stroke üā ûüýĜĆöŋ ĊĆâėéûĖĆèåŋëĔą āî úĔċüĘąŋ øĔüøėćúûėċĔâ÷ėī üā čěëĕøė ĎĕîģëąāėýĜĈąŋâěĈ

¿°¨°½ Å®´Á ¿ ¿°¨°½ À¨Â º ·®¿ ®Í° ¸²º¡Ë²Äº¡·®º Ϥ¯ ©ÆÔ¨Ó´¯¦Ó¿·¦Î ÁĐĕâĕĆĐŇĐüĠĆèğþŎüĥ Ďĕąĥ ğ÷ėüğì ĄĘĠÿĈĢüþĕâ 1HXURLPDJH e7KH 6HDJXOO &U\f |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

1

สาส์นจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌‌|

ขอไฟล์ใหม่ Size 21 x 29.7 cm. (ai)

2‌ | จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

เป็นเอกสารตีพิมพ์เผยแพร่ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ใช้ชื่อภาษาอังกฤษว่า Bulletin of The Thai Stroke Society กำหนดออกทุก 4 เดือน ปีละ 3 ฉบับ แจกจ่ายโดยไม่คิดมูลค่าแก่สมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย และผู้สนใจ

วัตถุประสงค์

1. เป็นสื่อกลางระหว่างสมาชิก 2. เผยแพร่กิจกรรมของสมาคมฯ 3. เพิ่มพูนความรู้ทางวิชาการแก่สมาชิก

บทความ

จุลสารเปิดรับบทความต่างๆ ได้แก่ บทความทางวิชาการ ผูป้ ว่ ยทีน่ า่ สนใจ จดหมายถึงบรรณาธิการ หรือข่าวบริการอืน่ ๆ อันเกี่ยวกับสมาชิก ท่านที่สนใจส่งบทความวิชาการ ให้ใช้คำแนะนำการเขียนตามคำแนะนำของแวนคูเวอร์ และกรุณา ส่งในรูปแบบไปรษณีย์อิเลคโทรนิค โดยเนื้อหาและตารางหรือภาพให้แยกไว้ด้านหลังและกรุณาพิมพ์ด้วย microsoft word เพื่อประโยชน์ในการจัดรูปเล่ม

การเปลี่ยนแปลงหรือย้ายที่อยู่

เปลีย่ นทีอ่ ยู่ กรุณาแจ้งไปทีส่ มาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ชัน้ 7 อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ซอยศูนย์วจิ ยั ถนนเพชรบุรี เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ

จำนวนพิมพ์

ฉบับละ 500 เล่ม

บรรณาธิการ

นายแพทย์สามารถ นิธินันทน์

กองบรรณาธิการ

นายแพทย์สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล นายแพทย์เจษฎา เขียนดวงจันทร์

นายแพทย์เกียรติศักดิ์ ราชบริรักษ์ นายแพทย์ชาญพงค์ ตังคณะกุล

ติดต่อบรรณาธิการหรือส่งบทความที่

นายแพทย์สมบัติ มุ่งทวีพงษา

ออกแบบและจัดพิมพ์โดย:

นายแพทย์สามารถ นิธินันทน์ กองจิตเวชและประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์ 0-2354-7660 ต่อ 93187 e-mail: snidhinanda@gmail.com

บริษัท พี.ซี.เค. ดีไซน์ จำกัด

98/542 หมู่ 11 ต.บางบัวทอง อ.บางบัวทอง จ.นนทบุรี 11110 โทร. 0-2927-5400 แฟ็กซ์. 0-2927-5540

สนับสนุนวิชาการโดย บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

3

รายนามคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌‌|

รายนามคณะกรรมการบริหาร สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ชุดที่ 5 วาระ พ.ศ. 2553-2555 นายกสมาคม อุปนายก เลขาธิการ ประธานวิชาการ ประธานฝ่ายวิจัย รองประธานฝ่ายวิจัย เหรัญญิก นายทะเบียน ปฏิคม ประชาสัมพันธ์ กรรมการกลาง

4‌ | จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

แพทย์หญิงดิษยา รัตนากร แพทย์หญิงนิจศรี สุวรรณเวลา ชาญณรงค์ แพทย์หญิงทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์ นายแพทย์สมบัติ มุ่งทวีพงษา นายแพทย์สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล นายแพทย์ยงชัย นิละนนท์ นายแพทย์เจษฎา เขียนดวงจันทร์ แพทย์หญิงพรภัทร ธรรมสโรจ นายแพทย์ชาญพงค์ ตังคณะกุล นายแพทย์เกียรติศักดิ์ ราชบริรักษ์ แพทย์หญิงกนกวรรณ วัชระศักดิ์ศิลป์ นายแพทย์รุ่งศักดิ์ ศิวานุวัฒน์ นายแพทย์สามารถ นิธินันทน์

‌‌| สารบัญ

สาส์นจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย 6

บรรณาธิการแถลง

7 นิพนธ์ต้นฉบับ

ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients

8

นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธำรงค์ชัย พญ.ทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์ นพ.สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล

ทบทวนบทความวิชาการ 1 Stroke networks and stroke fast track

16

ทบทวนบทความวิชาการ 2 Novel Risk Factors for Ischemic stroke

23

ยาใหม่ที่น่าสนใจ

ทางเลือกใหม่ที่มีประสิทธิภาพ และปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

28

การประชุมวิชาการประจำปี

30

ผู้ป่วยน่าสนใจ

31

Neuroimage The Seagull cry

34

นพ.สมบัติ มุ่งทวีพงษา

นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธำรงค์ชัย พญ.ทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์ นพ.สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล

คำแนะนำสำหรับการเขียนบทความ

35

การเตรียมต้นฉบับ

36

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

5

สาส์นจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌‌|

สาส์นจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

โรคหลอดเลือดสมอง เป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป โดยเป็น สาเหตุของการเสียชีวิตอับดับ 1 และอันดับ 3 ในหญิงไทยและชายไทยทุกอายุ อีกทั้งยังทำให้เกิดความ พิการทุพพลภาพได้สงู การป้องกัน การวินจิ ฉัย การสืบค้นทางห้องปฏิบตั กิ าร ตลอดจนการรักษาทีถ่ กู ต้อง เหมาะสม รวมทัง้ การให้ความรูท้ ถี่ กู ต้อง ทันสมัย แก่บคุ ลากรทางการแพทย์ และประชาชนทัว่ ไป นับได้วา่ เป็นส่วนสำคัญอย่างยิ่ง ในการลดอัตราการป่วย ความพิการ การเสียชีวิต ตลอดจนลดการสูญเสียทาง เศรษฐกิจทั้งในระดับครอบครัว ชุมชน และระดับประเทศ

ในปัจจุบันความรู้ และวิทยาการต่างๆ เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองได้พัฒนาก้าวหน้าไปเป็น อย่างมาก สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยได้เล็งเห็นความสำคัญและความจำเป็นดังกล่าว จึงได้รวบรวม องค์ความรูจ้ ดั ทำเป็น “จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย” ทีป่ ระกอบด้วย งานวิจยั บทความวิชาการ มุมภาพรังสีวินิจฉัย งานประชุมวิชาการ ปฏิทินข่าว และอื่นๆ ขึ้น โดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อเผยแพร่องค์ ความรู้ที่เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองให้แพทย์ แพทย์ประจำบ้าน ตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์ ที่เกี่ยวข้องใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป อีกทั้งยังเป็นช่องทาง ในการแลกเปลี่ยนข่าวสาร ความคิดเห็นด้านวิชาการระหว่างสมาชิก และผู้สนใจด้านโรคหลอดเลือด สมองด้วยกันเอง และสมาชิกรวมทั้งผู้ที่สนใจด้านนี้ กับสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

ท้ายที่สุดนี้ ทางสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ขอเรียนเชิญท่านสมาชิก และผู้สนใจด้าน โรคหลอดเลือดสมอง ร่วมส่งงานวิจัย บทความวิชาการ ภาพรังสีวินิจฉัยที่น่าสนใจ ข่าวสารด้านวิชาการ รวมทั้งข้อคิดเห็นต่างๆ เพื่อพิจารณาตีพิมพ์ในจุลสารนี้ และทางสมาคมฯ หวังเป็นอย่างยิ่งว่าด้วยความ ร่วมมือจากท่านสมาชิก และผู้ที่สนใจด้านนี้ จะทำให้จุลสารนี้ได้ปรับขึ้นเป็นวารสารสมาคมโรคหลอด เลือดสมองไทย ในอนาคตอันใกล้

6‌ | จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

ศ. พญ. ดิษยา รัตนากร นายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

‌‌| บรรณาธิการแถลง

บรรณาธิการแถลง

จุลสารฉบับนี้ เป็นฉบับแรกของปี พ.ศ. 2555 หลังจากทีข่ าดหายไปนานเป็นเวลา 2 ปี อย่างไรก็ตาม เนื้ อ หาเกี่ ยวกับบทความทางวิชาการยั ง คงอั ด แน่ น เพื่ อ ประโยชน์ แ ก่ ส มาชิ ก ซึ่ ง สอดคล้ อ งกั บ การ ประชุมใหญ่สามัญประจำปี 2555 ซึง่ ในปีนมี้ วี ทิ ยากรต่างประเทศมาร่วม บรรยายอย่างคับคัง่ ซึง่ เป็นความรู้ ใหม่เหมาะกับพยาบาล พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง แพทย์ทั่วไป และประสาทแพทย์

นอกจากนีย้ งั มีบทคัดย่อของวิทยากรทีม่ าบรรยาย และผูเ้ ข้าร่วมประกวดผลงานทางวิชาการอีกด้วย จึงหวังเป็นอย่างยิ่งว่าท่านสมาชิกจะได้รับประโยชน์จากจุลสารเล่มนี้ และท่านใดที่ไม่ได้รับจุลสารแต่ อยากอ่านเนื้อหา เมื่อสิ้นสุดการประชุมแล้ว ทางกองบรรณาธิการจะจัดทำจุลสารในรูปของหนังสือ อิเลคโทรนิก และอัพโหลดไว้ใน website ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย หรือทาง facebook ของ สมาคมฯ เพื่อให้สมาชิกสามารถติดตามได้อย่างสะดวก

สุดท้ายนีห้ ากสมาชิกท่านใดต้องการส่งบทความ เพือ่ ตีพมิ พ์ในจุลสารสมาคมฯ สามารถติดต่อมา ได้ที่นายแพทย์สามารถ นิธินันทน์ e-mail: snidhinanda@gmail.com

ด้วยความปรารถนาดี

คณะบรรณาธิการ

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

7

Original Article ‌‌|

Original Article

ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients Thanaboon Worakijthamrongchai, MD. ,Tasanee Tantirittisak, MD., Suchat Hanchaiphiboolkul.MD. Department of Neurology, Prasat Neurological Institute, Bangkok, Thailand

Background:

Transient ischemic attack (TIA) is a high risk of recurrent stroke. The ABCD2 score is the useful parameter for predicting the burden of early stroke. This study aimed to determine the risk of stroke in TIA patients by using ABCD2 score.

Method:

The medical records of TIA patients who received treatment at Prasat Neurological Institute from November, 2008 to October, 2010 were retrospectively reviewed. ABCD2 score, clinical features, carotid stenosis/occlusion, abnormal acute diffusion weighted imaging (DWI) and occurrence of stroke were analyzed.

Results: One hundred and nineteen patients with clinically defined TIA were eligible. The most presenting symptom was hemiparesis/hemiplegia (67.2%), hemi-anesthesia (63.0%) and dysarthria (46.2%), respectively. The prevalence of internal carotid artery (ICA) stenosis more than 50% or occlusion was 9.8% and 10.9% by magnetic resonance angiography (MRA) and carotid duplex ultrasound, respectively. The prevalence of extracranial ICA atherosclerosis was 53.1% which was similar to the prevalence of intracranial atherosclerosis (52.9%). The dual TIA was found in 52.1%. The accumulation of stroke occurrence was 3.4%, 6.7%, 7.6% and 8.4% within 2, 7, 28, 90 days, respectively. The stroke occurrence within 90 days was 3.4%, 13.0% and 14.3% corresponding to ABCD2 score of 0-3, 4-5 and 6-7, respectively. According to positive DWI group, stroke occurrence was 57.1% compared to 4.4% in negative DWI group (OR, 28.67; 95%CI, 3.65-225.32; p=0.001). The mean HDL in the positive DWI patients were 32.5±10.7 mg/dl which less than the negative DWI patients (45.8±12.9 mg/ dl, OR, 1.11; 95%CI, 1.01-1.23; p = 0.040).

Conclusion: The TIA patients with high ABCD2 score was associated to high risk of stroke. Positive DWI have significantly increased risk of stroke occurrence compared with the TIA patients who had negative DWI. Low HDL may be correlated to positive DWI findings, which was the high risk for stroke occurrence.

Key words: Transient ischemic attack (TIA), ABCD2 score, stroke occurrence

8‌ | จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients

Introduction

Patients with clinical of transient ischemic attack (TIA) have a high risk of early recurrent stroke.1 Recent data suggest that nearly 240,000 TIAs occur each year in the United States.2 The risk of stroke after a TIA is 2% to 4% at 48 hours, nearly 6% at 7 days, and 10% to 15% at 90 days.2-5 The World Health Organization described the definition of TIA in the 1970s as a sudden neurological deficit that lasts less than 24 hours, with full recovery.6 The American TIA Working Group proposed a definition which states that a transient ischemic attack is a brief episode of neurologic dysfunction, caused by local brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically lasting less than one hour, and without evidence of cerebral infarction.7 The newest definition of TIA described as a transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction.8 The EXPRESS study showed that early initiation of existing treatments after TIA or minor stroke was associated with an 80% reduction in the risk of early recurrent stroke.9 The ABCD2 score is the useful tool to predict individuals with high risk and early stroke (day 2, day 7 and day 30) after transient ischemic attack (TIA).1,3,10 This score was developed to initially evaluate for the higher or lower risk of early stroke occurrence that was useful markers for primary care, secondary care and emergency department physicians and also used to guide decisions for hospital admission, which was calculated by summation of these variables: A= age ≥60 years [1 point]; B= blood pressure ≥140/90 mmHg [1 point]; C= clinical features of weakness [2 points] or speech impairment[1 point]; D= duration of symptoms ≥60 min [2 points] or 10–59 min [1 point]; and D= diabetes mellitus [1 point].1,3,9,11 We knew many risk factors of stroke12 and risk markers for recurrent stroke after TIA such as carotid stenosis or occlusion.13-15 Acute diffusion-weighted imaging (DWI) hyperintensity after TIA has been associated with predictors of stroke risk and early stroke in several studies.16-21 However, most available data are from developed countries whereas the data from developing countries including Thailand are limited. Therefore, the objective of this study was to determine the risk of stroke in TIA patients by using ABCD2 score.

Material and method

The medical records of TIA patients who were treated in Prasat Neurological Institute from November, 2008 to October, 2010 were retrospectively studied. Prasat Neurological Institution’s Ethics Committee approved the research protocol. All medical records of these patients and collected data were reviewed by using a standard designed form. The data of risk factors, ABCD2 score, clinical features, dual TIA, blood chemistry values, carotid stenosis/ occlusion, abnormal acute diffusion weighted imaging (DWI) and occurrence of stroke were analyzed.

TIA was defined clinically as an acute loss of focal cerebral or ocular function lasting less than 24 h and attributed to embolic or thrombotic vascular disease.22 Dual TIA was defined as the occurrence of at least two TIAs: the index TIA and one other TIA within the 7 days before the index event.11 Carotid stenosis was defined according to the TOAST method,23 as a narrowing of the cervical internal carotid |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

9

Original Article ‌‌| artery lumen of 50% or greater on carotid duplex ultrasound or MRA. NASCET criteria was used to evaluate the degree of stenosis of internal carotid artery.24 The ABCD2 score was calculated by summation of these variables: A= age ≥60 years [1 point]; B= blood pressure ≥140/90 mmHg [1 point]; C= clinical features of weakness [2 points] or speech impairment [1 point]; D= duration of symptoms ≥60 min [2 points] or 10–59 min [1 point]; and D= diabetes mellitus [1 point].1,3,9,11 Stroke was defined according to the World Health Organization criteria: rapidly developed clinical signs of focal disturbance of cerebral function, lasting more than 24 hours, with no apparent cause other than vascular origin.

Ischemic stroke was confirmed by CT/MRI of the brain in all patients.

Inclusion criteria were: age > 18 years, TIA patients who had clinical features of transient episode of neurological dysfunction and less than 24 hours with full recovery. Clinical signs and symptoms were examined by neurologists and were confirmed with CT or MRI of the brain. Patients were excluded if they had a history of previous ischemic stroke or intracerebral hemorrhage.

Statistical analysis The data were collected and analyzed by using SPSS version 16.0. Continuous data were described as mean and SD. For categorical data, percentage was used. Associations of categorical data were estimated by Chi-square or Fischer’s exact test. To determine the association of continuous data, t-test analysis was performed.

Results During the 24- month study period, 119 patients with clinically defined TIA were included. The demographic data, clinical features and ABCD2 score were shown in Table 1 and 2. The most common comorbidity among the TIA patients was hyperlipidemia (58.8%).

The most common symptom was hemiparesis/hemiplegia (67.2%), the second and the third common symptoms were hemi-anesthesia (63.0%) and dysarthria (46.2%), respectively (Table 2). Most patients (48.7%) had ABCD2 score of 0-3.

‌ 10

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients Table 1: Demographic data of study sample.

Variable Male gender, n (%) Age ; years, mean (SD) Weight; kg, mean (SD) Current smoking, n (%) Current alcohol consumption, n (%) Hyperlipidemia, n (%) Hypertension, n (%) Diabetes mellitus, n (%) Atrial fibrillation, n (%) Family history of stroke, n (%) History of coronary bypass, n (%) Blood glucose; mg%, mean (SD) Cholesterol; mg/dl, mean (SD) Triglyceride; mg/dl, mean (SD) HDL; mg/dl, mean (SD) LDL; mg/dl, mean (SD)

n=119 68 (57.1) 56.2 (12.5) 65.2 (11.5) 19 (35.8) 16 (28.1) 70 (58.8) 63 (52.9) 16 (13.4) 5 (4.2) 6 (5.0) 2 (1.7) 104.2 (30.5) 195.1 (44.1) 131.0 (61.6) 43.0 (12.7) 123.9 (37.6)

Table 2: Clinical and ABCD2 score characteristics of study sample Symptoms Hemiparesis/hemiplegia, n (%) Hemi-anesthesia, n (%) Dysarthria, n (%) Dizziness, n (%) Ataxia, n (%) Aphasia, n (%) Amaurosis fugax, n (%) Diplopia, n (%) Dysphagia, n (%) Dual TIA, n (%) ABCD2 score, n (%) 0-3 4-5 6-7

n=119 80 (67.2) 75 (63.0) 55 (46.2) 30 (25.2) 28 (23.5) 13 (10.9) 9 (7.6) 2 (1.7) 1 (0.8) 62 (52.1)

58 (48.7) 54 (45.4) 7 (5.9)

Carotid duplex ultrasound was done in 64 (53.8%) patients and MRA of brain and neck were done in 52 (43.7%). Of these, the prevalence of ICA stenosis more than 50% or occlusion was 9.8% and 10.9% by MRA and Carotid duplex ultrasound, respectively. The prevalence of extracranial ICA atherosclerosis was 53.1% that was similar to the prevalences of intracranial atherosclerosis (52.9%). The dual TIA was found in 62 (52.1%) patients. The accumulation of stroke occurrence was 3.4%, 6.7%, 7.6% and 8.4% within 2, 7, 28, 90 days, respectively. The stroke occurrence within 90 days was 3.4%, 13.0% and 14.3% in ABCD2 score of 0-3, 4-5 |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

11

Original Article ‌‌| and 6-7, respectively. All of these TIA patients received oral antiplatelet/anticoagulant agent after diagnosis.

Aspirin, Clopidogrel and Clopidogrel plus aspirin were used in 69.7%, 14.3% and 7.6% respectively.

Table 3: Associations between risk factors, ABCD2 score, clinical features, stroke occurrence and positive DWI. Variable Age; year, mean (SD) Male, n (%) Weight; kg, mean (SD) Diabetes mellitus, n (%) Hypertension, n (%) Hyperlipidemia, n (%) Atrial fibrillation, n (%) Family history of stroke, n (%) Current smoking, n (%) Alcohol consumption, n (%) Blood sugar; mg%, mean (SD) Cholesterol; mg/dl, mean (SD) Triglyceride; mg/dl, mean (SD) HDL; mg/dl, mean (SD) LDL; mg/dl, mean (SD) ICA stenosis/occlusion, n (%) Dual TIA, n (%) Stroke occurrence, n (%) ABCD2 score, n (%) 0-3 4-5 6-7

Positive DWI, n=7 57.9 (8.1) 5 (71.4) 63.4 (6.1) 0 3 (42.9) 5 (71.4) 1 (14.3) 1 (14.3) 4 (57.1) 4 (57.1) 90.5 (6.7) 189.2 (26.2) 161.8 (57.9) 32.5 (10.7) 122.8 (33.1) 2 (28.6) 6 (85.7) 4 (57.1)

Negative DWI, n=45 53.2 (12.4) 27 (60.0) 67.7 (13.2) 7 (15.6) 22 (48.9) 26 (57.8) 2 (4.4) 2 (4.4) 21 (46.7) 22 (48.9) 106.0 (36.0) 205.7 (44.0) 127.4 (64.0) 45.8 (12.9) 131.9 (40.8) 19 (42.2) 23 (51.1) 2 (4.4)

p Value 0.344 0.566 0.399 0.767 0.498 0.326 0.326 0.608 0.685 0.287 0.371 0.224 0.040* 0.599 0.498 0.119 0.001*

OR, 95% CI 1.04, 0.96-1.11 1.67, 0.29-9.54 0.97, 0.91-1.04 0.78, 0.16-3.91 1.83, 0.32-10.44 3.58, 0.28-45.80 3.58, 0.28-45.80 1.52, 0.31-7.60 1.39, 0.28-6.95 0.95, 0.87-1.04 0.99, 0.97-1.01 1.01, 0.96-1.02 1.11, 1.01-1.23 0.99, 0.97-1.02 0.55, 0.10-3.13 5.74, 0.64-51.60 28.67, 3.65-225.32

3 (42.9) 4 (57.1) 0

22 (48.9) 20 (44.4) 3 (6.7)

0.642 -

1.00 1.47, 0.29-7.37 -

*p<0.05

Among 52 (43.7%) patients underwent MRI of the brain, positive DWI was found in 7 (13.5%) patients. In positive DWI group, stroke occurrence was 57.1% compared to 4.4% in negative DWI group (OR, 28.67; 95%CI, 3.65-225.32; p=0.001)) (Table 3). The mean HDL in the positive DWI patients were 32.5±10.7 mg/dl which less than the negative DWI patients (45.8±12.9 mg/dl, OR, 1.11; 95%CI, 1.01-1.23; p = 0.040).

Discussion

Many previous studies suggested that the risk of stroke was high after TIA.25 A meta-analysis showed that an overall risk of stroke at 2 days after TIA was 3.1% (95% CI 2.0–4.1) in 15 cohorts including 9,433 patients, and 5.2% (3.9–6.5) at 7 days in 17 cohorts including 7,830 subjects.26 Compared with our study, stroke occurrence were 3.4% and 6.7% within 2 days and 7 days, respectively. One study of 1,707 patients presenting to emergency departments of 16 hospitals in a health maintenance organization in northern California, demonstrated that 180(10.5%) patients returned with a stroke within 90 days of the index TIA, half of which stroke happened in the first 2 days after the TIA.27 Similarly, the present study showed that stroke occurrence rate within 90 days ‌ 12

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients was 8.4% and about 40% of which happened in the first 2 days. Among 10 TIA patients who had stroke, the accumulation of stroke occurrence within 2 days and 7 days were 40% and 80%, respectively, demonstrated that the highest stroke occurrence rate was found within first 7 days after TIA.25-27 In this study, stroke occurrence within 90 days was 3.4%, 13.0% and 14.3% in ABCD2 score of 0-3, 4-5 and 6-7, respectively, which the high ABCD2 score value was associated with high risk of stroke occurrence which similar to some previous studies.3 However, Sheehan et al28 showed that 24% to 33% of patients who experienced early stroke had ABCD2 score of 3 or less at the time of their initial TIA, including 5 of 15 who experienced stroke within 7 days.

Brain imaging such as DWI of MRI was highly sensitive for detecting acute brain infarction and positive DWI lesion in TIA patients was used as a risk factor for occurrence of stroke.29 Our study, the basic characteristics between positive DWI and negative DWI were not significantly different except the lower HDL (32.5±10.7 mg/ dl) in positive DWI group compared with negative DWI group (OR, 1.11; 95%CI, 1.01-1.23; p = 0.040). In this study, 13.5% of TIA patients had positive DWI result. This prevalence was different from those observed in previous studies, ranging from 21% to 67%.30-33 Our prevalence of positive DWI was less than other previous studies may be from the less number of TIA patients in our study performed MRI (43.7%) . This positive DWI result was significantly associated with stroke occurrence (OR, 28.67; 95%CI, 3.65-225.32; p=0.001). This finding emphasized the ability of DWI to further identify patients at highly early risk of stroke after TIA. Limitations of our study is retrospective design that might lead to less predictive value of ABCD2 score compared with prospective design. However, we showed that ABCD2 score was useful for estimation the risk of stroke occurrence in TIA patients. Our findings require confirmation in further large prospective studies particularly in term of the role of positive DWI in TIA patients.

In conclusion, this study showed that the high risk stroke occurrence after TIA associated with high ABCD2 score and positive DWI brain lesion. Lower HDL level may explain the relation of high risk of stroke in the positive DWI patients.

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

13

Original Article ‌‌| References

1 Rothwell PM, Giles MF, Warlow CP, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005;366:29-36.

2. Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke 2005;36:720-3.

3. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-92.

4. Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, et al. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack: a population-based study. Neurology 2004;62:2015-20.

5. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6.

6. Aho K, Harmsen P, Hatano S, et al. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study. Bull World Health Organ 1980;58:113-30.

7. Schulz UG, Rothwell PM. Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of population-based studies. Stroke 2003;34:2050-9.

8. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke 2009; 40:2276–93.

9. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42.

10. Fothergill A, Christianson TJH, Brown RD, et al. Validation and refinement of the ABCD 2 score: a population-based analysis. Stroke 2009;40:2669-73.

11. Merwick A, Albers GW, Rothwell PM, et al. Addition of brain and carotid imaging to the ABCD² score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack: a multicentre observational study. Lancet Neurol 2010;9:1060-9.

12. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies.

Neurology 2004;62:569-73.

13. Ois A, Gomis M, Rodríguez CA, et al. Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke 2008;39:1717-21.

14. Purroy F, Montaner J, Molina CA, et al. Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes. Stroke 2007;38:3225-9.

15. Ois A, Cuadrado GE, Rodríguez CA, et al. High risk of early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis. Stroke.

2009;40:2727-31.

16. Prabhakaran S, Chong JY, Sacco RL. Impact of abnormal diffusion weighted imaging results on short-term outcome following transient ischemic attack. Arch Neurol 2007;64:1105-9.

17. Ay H, Arsava EM, Johnston SC, et al. Clinical and imaging-based prediction of stroke risk after transient ischemic attack: the CIP model. Stroke 2009;40:181-6.

18. Coutts SB, Simon JE, Eliasziw M, et al. Triaging transient ischemic attack and minor stroke patients using acute magnetic resonance imaging. Ann Neurol 2005;57:848-54.

19. Calvet D, Touze E, Oppenheim C, et al. DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA. Stroke 2009;40:187-92.

20. Redgrave JN, Coutts SB, Schulz UG, et al. Systematic review of associations between the presence of acute ischemic lesions on diffusion-weighted imaging and clinical predictors of early stroke risk after transient ischemic attack. Stroke 2007;38:1482-8.

21. Strong KMC, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol 2007;6:182-7.

22. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, et al. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981–86: 1: methodology, demography and incident cases of first-ever stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry1988;51:1373–80.

‌ 14

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ABCD2 Score and Risk of Stroke in Transient Ischemic Attack (TIA) Patients

23. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke 1993;24:35-41.

24. Oates C, Naylor A, Hartshorne T, et al. Joint recommendations for reporting carotid ultrasound investigations in the United Kingdom.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:251-61.

25. Rothwell PM, Buchan A, Johnston SC. Recent advances in management of transient ischaemic attacks and minor ischaemic strokes.

Lancet Neurol 2006;5:323-31.

26. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack:a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007;6:1063-72.

27. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:290106.

28. Sheehan OC, Kyne L, Kelly LA, Hannon N, et al. Population-Based Study of ABCD2 Score, Carotid Stenosis, and Atrial Fibrillation for Early Stroke Prediction After Transient Ischemic Attack The North Dublin TIA Study. Stroke 2010;41:844-50.

29. Schulz UGR, Briley D, Rothwell PM, et al. Diffusion Weighted MR-Imaging in 300 consecutive patients presenting late with subacute TIA or minor stroke. Stroke 2004;35: 2459-65.

30. Crisostomo RA, Garcia MM, Tong DC. Detection of diffusion-weighted MRI abnormalities in patients with transient ischemic attack: correlation with clinical characteristics. Stroke 2003;34:932-7.

31. Gass A, Ay H, Szabo K, et al. Diffusion-weighted MRI for the ‘small stuff’: the details of acute cerebral ischaemia. Lancet Neurol 2004;3:39-45.

32. Saver JL, Kidwell C. Neuroimaging in TIAs. Neurology 2004;62:22-5.

33. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

15

Review Article ‌‌|

Review Article

Stroke Network and Stroke Fast Track ผศ.นพ.สมบัติ มุ่งทวีพงษา หน่วยประสาทวิทยา โครงการจัดตั้งภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ มีการศึกษาพบว่าในคนไทยมีความชุกของโรคหลอดเลือด สมอง 690 คนต่อประชากร 100,000 คน1 จากการศึกษา Thai Epidemiologic Stroke (TES) ในระหว่างปี พ.ศ. 2547 ถึงปี พ.ศ. 2549 พบว่า ความชุกของโรคหลอดเลือดสมองอยู่ที่ร้อยละ 1.88 หรือ 1,880 รายต่อ 100,000 ในประชากร อายุ 45 ถึง 80 ปี2 เป็นโรคที่มีอัตราการตาย และภาวะทุพพลภาพสูง ผู้ปว่ ยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการผิดปกติทางระบบ ประสาททีเ่ ฉียบพลัน ปัจจุบนั มีการพัฒนาการรักษาผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน โดยเฉพาะการให้ยาละลาย ลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ เพื่อหวังผลลดความพิการจากโรคหลอดเลือดสมองได้ถึงร้อยละ 303 แต่เนื่องจากการให้ยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำนั้นจำเป็นต้องให้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง หลังเกิดอาการ ดังนั้นจึงต้องมีการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ และอุดตันในระยะเฉียบพลัน (Stroke fast track) ทีม่ แี นวทางปฏิบตั ชิ ดั เจนและรวดเร็ว เพือ่ เพิม่ ปริมาณผูป้ ว่ ยให้เข้าถึง และได้รบั การรักษาด้วยยาสลายก้อนเลือด ทางหลอดเลือดดำได้ทันภายใน 3 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ

เพือ่ ให้การดำเนินงานของ stroke fast track เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ จึงได้มกี ารแบ่งส่วนการปฏิบตั กิ าร stroke fast track ตามลำดับการดำเนินงานเป็น 7 ส่วนย่อย คือ Detection, Dispatch, Delivery, Door, Data, Decision และ Drug หรือที่มีชื่อย่อสั้นๆ ตามอักษรตัวแรกของแต่ละขั้นตอนว่า 7 Ds โดย Detection, Dispatch และ Delivery เป็นขั้น ตอนที่เกิดก่อนผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ส่วน Delivery, Door, Data, Decision และ Drug เป็นขั้นตอนที่เกิดหลังผู้ป่วย มาถึงโรงพยาบาลแล้ว4

Detection หมายถึง การที่ประชาชนทั่วไปสามารถบอกถึงอาการของโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างรวดเร็ว ตั้งแต่เริ่มมีอาการ (early recognition) โดยต้องมีการให้ความรู้แก่ประชาชน เกี่ยวกับวิธีการสังเกตอาการที่ง่าย และมี ประสิทธิภาพ วิธีการที่มีใช้ในปัจจุบันมีให้เลือกหลายระบบ แต่ระบบที่นิยมใช้มากที่สุดคือ Cincinnati Pre-hospital Stroke Screening ซึ่งระบบนี้มีการศึกษาที่ยืนยันได้ว่า มีความเหมาะสมในการนำมาใช้ร่วมกับ stroke fast track และ การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ5 อีกทั้งมีการศึกษาที่ยืนยันว่า สามารถสอนให้ประชาชนทั่วไปเข้าใจ ได้ง่าย6-7 ศูนย์เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ จึงได้ดัดแปลง Cincinnati Pre-hospital Stroke Screening มาใช้ให้ความรูแ้ ก่ประชาชน และบุคลากรทางการแพทย์ (ดังแสดงในรูปที่ 1) พบว่าสามารถนำมาใช้กบั stroke fast track ได้เป็นอย่างดี เป็นที่น่าเสียดายที่ในประเทศไทยยังไม่มีการให้ความรู้แก่ประชาชน เกี่ยวกับอาการเริ่มต้น ของโรคหลอดเลือดสมอง ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ถูกละเลยไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที และเสียโอกาสในการเข้าถึง ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ

Dispatch หมายถึง การไปรับผู้ป่วยออกจากจุดเกิดเหตุ เพื่อนำส่งอย่างรวดเร็วและถูกต้อง ตามมาตรฐาน สากลต้องมีระบบบริการจากภาครัฐรองรับการแจ้งอาการเบื้องต้นจากผู้ป่วยหรือญาติ และเมื่อได้รับแจ้งแล้วต้อง มีบริการส่งรถฉุกเฉินไปรับผู้ป่วยออกจากจุดเกิดเหตุ ผู้ที่ไปรับต้องมีความรู้เกี่ยวกับโรค สามารถคัดกรองเบื้องต้น ‌ 16

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| Stroke Network and Stroke Fast Track ได้ว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมอง มีอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการช่วยชีวิตฉุกเฉิน ให้การดูแลเบื้องต้นบางอย่างได้ รู้จักวิธีการเฝ้าระวังเบื้องต้น กรณีผู้ป่วยมีอาการแย่ลง หรือมีภาวะฉุกเฉิน และอาจต้องให้การปฐมพยาบาลเบื้องต้น บางอย่าง ข้อห้ามบางประการระหว่างการนำส่ง เช่น ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิต nifedipine อมใต้ลิ้น ถ้าไม่มีข้อ จำกัดใดๆ ควรรีบนำผู้ป่วยขึ้นรถฉุกเฉินให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ซึ่งในประเทศไทย มีความพยายามใช้หมายเลข 1669 ในการรับแจ้งอาการเบื้องต้น และจัดหารถฉุกเฉินไปรับผู้ป่วย แต่ระบบนี้ก็ยังไม่ได้รับการพัฒนา จากประสบการณ์การ ให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำของศูนย์เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์พบว่าแทบ ไม่มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลันถูกนำส่งมายังห้องฉุกเฉินโดยผ่านทางระบบ 1669 เลย

Delivery หมายถึง การส่งผูป้ ว่ ยไปยังสถานพยาบาลทีม่ ศี กั ยภาพ สามารถให้ยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดำ ได้ โดยไม่ต้องแวะตามสถานพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพ ซึ่งต้องมีการวางแผนสร้างสถานพยาบาลที่มีศักยภาพให้ เพียงพอครอบคลุมพื้นที่ส่วนต่างๆ ของประเทศ โดยทั่วไปเวลาที่ใช้เดินทางจากจุดเกิดเหตุ ไปยังสถานพยาบาลนั้นๆ ไม่ควรใช้เวลาเกิน 1 ชั่วโมง ซึ่งในประเทศไทย สถานพยาบาลที่มีศักยภาพยังมีปริมาณจำกัด อีกทั้งยังไม่มีการวางแผน ให้เกิดการกระจายตัวของบุคลากรทีม่ ศี กั ยภาพ ทำให้ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองจำนวนมาก ไม่มโี อกาสในการรักษาด้วย การให้ยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดำ ทางแก้ของปัญหานีท้ างหนึง่ ก็คอื การสร้างระบบสารสนเทศความเร็วสูง หรือ Telemedicine เพื่อผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกลจากสถานพยาบาลศักยภาพสูง ได้เข้าถึงการรักษาได้ทันเวลา ซึ่งมีการศึกษา เบื้องต้นในประเทศไทย โดยศูนย์เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ว่าแนวคิดนี้น่าจะใช้ได้ผล8

รูปที่ 1 : Cincinnati Pre-hospital Stroke Screening ที่ทางศูนย์เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ นำมาประยุกต์ใช้

ในส่วนของ Door, Data, Decision จนถึง Drug เป็นส่วนที่ดำเนินการในโรงพยาบาล โดยอาศัยการบริหาร จัดการแบบสหวิชาชีพ จำเป็นต้องมีการประสานและกำหนดหน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานอย่างชัดเจน ได้แก่ |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

17

Review Article ‌‌| ER Triage Nurse คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening Triage nurse เริ่ม stroke fast track เมื่อเกิดอาการไม่ถึง 3 ชั่วโมง โดยรายงานแพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน แพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน รายงานประสาทที่รับผิดชอบ และ stroke attending เนื้อหาของการรายงานต้องประกอบด้วย

• รายงาน vital signs โดยเฉพาะ BP และ Pulse rate

• รายงาน time of onset เป็นเวลาสากล เช่น 1600 (ไม่ควรรายงาน 4 โมง) เป็นต้น

• สิ่งที่จำเป็นต่อการตัดสินใจ ให้การรักษาด้วย rtPA ได้แก่: - Past medical/surgical history - Allergies - Medications (โดยเฉพาะ Warfarin ให้ถามเวลาล่าสุดที่ได้รับยาด้วย) - Capillary glucose

• ติดต่อผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ ได้แก่: - รังสีแพทย์หรือ เจ้าหน้าที่ประจำห้องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง - ห้องปฏิบัติการ - หอผู้ป่วยวิกฤต พยาบาลห้องฉุกเฉิน

• ทำ 12-lead ECG และ เตรียมอุปกรณ์ตา่ งๆ ทีจ่ ำเป็นสำหรับการเคลือ่ นย้ายผูป้ ว่ ยไปทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สมอง ได้แก่ ออกซิเจน ความดันโลหิต และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

• บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที

• เปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้นด้วย catheter No. 18-21, โดยเลือกแทงที่บริเวณท้องแขนเป็นอันดับแรก

• ให้ออกซิเจน โดยปรับระดับตามความเหมาะสมจน Sat > 95%

• เตรียมการส่งเลือดไปห้องปฏิบัติการ ดังต่อไปนี้: - CBC, platelets - PT/PTT/INR

• ติดตามผู้ป่วยไปห้องตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (นำยา rtPA ไปด้วย ในกรณีที่จำเป็นต้องเริ่มยาที่ห้องตรวจคอ มพิวเตอร์สมอง)

• เตรียมพร้อมทีจ่ ะเริม่ ยาได้ทนั ที เมือ่ ได้ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง เช่น ประเมินน้ำหนัก และคำนวณขนาด ยาเตรียมไว้ล่วงหน้า

• ห้ามใส่ NG tube หรือ Foley’s Catheter จนกว่าจะมีคำสั่งจาก Stroke attending ห้องปฏิบัติการ

• เตรียมการเร่งด่วนฉุกเฉิน ได้แก่ CBC, platelets, PT/PTT/INR

• รายงานผลการตรวจอย่างทันทีทันใด โดยค่าใดที่ได้ผลก่อน ให้รายงานก่อน ไม่ต้องรอให้ได้ผลจนครบทุกตัว หอผู้ป่วยวิกฤต

• ต้องมั่นใจว่ามีเตียงพร้อมรับผู้ป่วยได้ทันที

• เตรียมพร้อมเครื่องมือต่างๆ ประสาทแพทย์ / Stroke Attending

• ติดต่อกลับทันทีที่ได้รับ Stroke Fast Track

• ตรวจวินจิ ฉัยโรค หรือภาวะทีเ่ ป็นข้อห้ามในการให้ยา rtPA ได้แก่ acute MI, aortic dissection, other co-morbid ‌ 18

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| Stroke Network and Stroke Fast Track condition or non-stroke etiology (i.e., stroke mimic) and medical contraindications to rtPA ประเมิน severity of neurologic deficit และ ภาวะอื่นๆ ที่อาจจะเป็น contraindications ต่อการให้ IV rtPA.

• ประเมินค่า NIHSS, ยืนยันเวลาที่เกิดอาการที่แน่นอน, ตรวจสอบ inclusion และ exclusion criteria และ ให้เหตุผลถ้ามีข้อห้ามในการให้ยา rtPA

• ทบทวน non-contrast CT หรือ MR brain imaging ด้วยตนเอง หรือร่วมกับรังสีแพทย์ ส่งตรวจอื่น ในกรณีที่จำเป็นต่อการวินิจฉัย หรือการรักษา แต่ต้องไม่ทำให้เวลาของการเริ่มยา rtPA ต้องเลื่อนออกไป

• อภิปรายผลดี/ผลเสียของการให้ยา rtPA กับผูป้ ว่ ย และ/หรือญาติ บอกทางเลือกอืน่ ในการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นชื่อในเอกสารยินยอมรับการรักษา เพราะจะทำให้การเริ่มยาต้องเลื่อนออกไป แต่ควรเขียนข้อความ ลงในเวชระเบียนว่า ได้อธิบายผลดี/ผลเสียให้เข้าใจแล้ว และเป็นที่ยอมรับ ยกเว้นในกรณีที่คิดว่าอาจมีปัญหาเรื่อง ความไม่เข้าใจ ก็สามารถให้ผู้ป่วย หรือญาติเซ็นชื่อในเอกสารยินยอมรับการรักษาก่อนการให้ยา ตามความเหมาะใน สถานการณ์

• ข้อมูลที่ควรให้แก่ผู้ป่วย และญาติก่อนให้ rtPA

• ผู้ป่วยมีหลอดเลือดในสมองอุดตัน เนื่องจากผู้ป่วยสามารถมาโรงพยาบาลได้อย่างรวดเร็วภายใน 3 ชั่วโมง หลังจากเกิ ด อาการ จึงเป็นโอกาสอันดีที่ผู้ป่วยจะได้ รั บ ยาละลายลิ่ ม เลื อ ดที่ อุ ด ตั น หลอดเลื อ ดสมอง ซึ่ ง เป็ น ยาที่ ได้รับการรับรองจากทั่วโลกว่ามีประสิทธิผลสูงสุดในปัจจุบัน โดยผู้ป่วยมีโอกาสดีขึ้น หลังการให้ยาถึงร้อยละ 50 อย่างไรก็ตาม โอกาสเสี่ยงของภาวะเลือดออกในสมอง และทำให้อาการเลวลงเกิดได้ประมาณร้อยะละ 6 ซึ่งอาจจะเป็น อันตรายถึงชีวิตได้ประมาณร้อยละ 3

สภาพความเป็นจริงที่เกิดขึ้นในประเทศไทย ประชาชนไม่มีความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ไม่ทราบอาการ เบื้ อ งต้ น ของโรค และไม่ มี ร ะบบรั บ ส่ ง ฉุ ก เฉิ น ผู้ ป่ ว ยด้ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองส่ ว นใหญ่ ม าถึ ง โรงพยาบาลเกิ น 3 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ บางรายที่มาทันเวลาก็เป็นเพราะอยู่ใกล้โรงพยาบาล หรือบังเอิญมีญาติที่สามารถนำส่ง ได้ทนั ที แต่ไม่ใช่เพราะมีความเข้าใจเกีย่ วกับโรค จึงแทบไม่พบขัน้ ตอน Detection, Dispatch และ Delivery ในทางปฏิบตั ิ ศูนย์เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ จึงได้ริเริ่มเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองในระยะเฉียบพลันขึ้น ซึ่งมีแนวทางในการส่งต่อตามแผนภูมิที่แสดงไว้ในรูปที่ 2 และรายละเอียดข้อมูลที่สำคัญ ของผู้ป่วยก่อนส่งตัวมาที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติแสดงในตาราง โดยระยะเวลาที่ใช้ในการเดินทาง จากโรงพยาบาลในเครือข่ายฯ มาถึงโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติจะไม่เกิน 45 นาที ทำให้ภายในระยะเวลา 14 เดือนหลังเริ่มโครงการ สามารถให้การรักษาด้วยสลายก้อนเลือดทางหลอดเลือดดำได้กว่า 100 ราย โดยกว่าครึ่ง ของผู้ป่วยที่ได้รับยาเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อมาจากโรงพยาบาลในเครือข่าย มีค่าเฉลี่ยเวลาที่ใช้จากเมื่อผู้ป่วย มาถึงโรงพยาบาลจนถึงเริ่มให้ยาสลายลิ่มเลือด (Door to Drug time) อยู่ที่ประมาณ 54 นาที ซึ่งเป็นเวลาที่สั้นที่สุด เท่าทีเ่ คยมีรายงานในประเทศไทย มากกว่าร้อยละ 40 ของผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยากลับไปเป็นปกติ หรือใกล้เคียงปกติหลังให้ยา โดยมีผปู้ ว่ ยทีม่ ภี าวะเลือดออกในสมองแทรกซ้อน หลังการได้รบั ยาทีน่ อ้ ยมากเพียงร้อยละ 2 ของผูป้ ว่ ยทัง้ หมดทีไ่ ด้รบั ยา ซึ่งดีกว่ามาตรฐานสากลที่กำหนดไว้9 บทสรุป

Stroke fast track เป็นสิง่ จำเป็นสำหรับสถานพยาบาลทีด่ แู ลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะในระยะเฉียบพลัน ถึงแม้ในอนาคตคงมีการรักษาโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน นอกเหนือจากการให้ยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดำ ด้วยความจำกัดของเวลาตามคำจำกัดความที่ว่า Stroke: Time is Brain ดังนั้น stroke fast track จึงมีความสำคัญ เพื่อ ให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงการรักษาในช่วงเริ่มต้น ซึ่งเปรียบเสมือนแกนหลักในการให้การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

19

Review Article ‌‌| Acknowledgement

บทความนีไ้ ด้รบั การสนับสนุนจากโครงการมหาวิทยาลัยวิจยั แห่งชาติของสำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา

รูปที่ 2 : แผนภูมิแสดงแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันในเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ศูนย์เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

‌ 20

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| Stroke Network and Stroke Fast Track

ใบส่งตัวผู้ป่วยเข้ารับบริการระบบทางด่วนโรคหลอดเลือดสมองทางโทรสาร โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ โรงพยาบาล .......................................... วันที่ .... เดือน .................. พ.ศ. ........... ชื่อ ................................................................................................... อายุ ................ เพศ ........................ อาการ มุมปากด้าน ....... ตก อ่อนแรงซีก ..... การพูดผิดปกติ ชาซีก ..... อื่นๆ .............................. เวลาที่เริ่มเกิดอาการ .............น. วันที่ .... เดือน ................... พ.ศ. .......... เวลาที่มาถึงโรงพยาบาล ...........น.

(ถ้าผูป้ ว่ ยไม่สามารถบอกเวลาทีเ่ ริม่ เกิดอาการได้ ให้บนั ทึกเวลาล่าสุดทีม่ ผี พู้ บเห็นผูป้ ว่ ยยังเป็นปกติ เป็นเวลาทีเ่ ริม่ เกิดอาการ ตัวอย่าง เช่น เกิดอาการตัง้ แต่ตนื่ นอน ให้ใช้เวลาล่าสุดทีต่ นื่ ขึน้ มาแล้วยังปกติ หรือถ้าไม่ตนื่ เลยตัง้ แต่เข้านอน ให้บนั ทึกเวลาที่ เข้านอนเป็นเวลาที่เริ่มเกิดอาการ เป็นต้น และควรนำพยานผู้เห็นเหตุการณ์มากับผู้ป่วยด้วย)

ประวัติเดิม ❏ ความดันโลหิตสูง ❏ เบาหวาน ❏ ไขมันในเลือดสูง

❏ สูบบุหรี่ ❏ ไตวาย ❏ หลอดเลือดหัวใจ

❏ Atrial fibrillation ❏ อื่นๆ............. ❏ ไม่มี ยาประจำ

❏ Aspirin ❏ Warfarin ❏ Antihypertensive ....……… ❏ Lipid lowering ……………

❏ Antiplatelets อื่นๆ.................................. ❏ Hypoglycemic ...………………………... ❏ ไม่มี

BP

❏ แรกรับ ....... / ........... mmHg ❏ drowsiness ❏ stuporous

❏ Consciousness alert ❏ coma

CT-brain ❏ ไม่มี ❏ ทำแล้ว ไม่พบ hemorrhage

❏ สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า รพ. ..................................................

❏ สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ

❏ สิทธิประกันสังคม ❏ ต่างด้าว ❏ อื่นๆ ระบุ ..............................................

Fax: 029269043 ER: 029269042

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

21

Review Article ‌‌| References:

1. Stroke epidemiological data of nine Asian countries. Asian Acute Stroke Advisory Panel (AASAP). J Med Assoc Thai 2000;83:1-7.

2. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana S, et al. Prevalence of stroke and stroke risk factors in Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J Med Assoc Thai 2011;94:427-36.

3. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581-7.

4. Kasner SE, Gorelick PB. Prevention and treatment of ischemic stroke. Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2004.

5. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999;33:373-8.

6. Hurwitz AS, Brice JH, Overby BA, Evenson KR. Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale by laypersons.

Prehosp Emerg Care 2005;9:292-6.

7. Liferidge AT, Brice JH, Overby BA, Evenson KR. Ability of laypersons to use the Cincinnati Prehospital Stroke Scale.

Prehosp Emerg Care 2004;8:384-7.

8. Muengtaweepongsa S, Dharmasaroja P, Maungboon P, Wattanaruangkowit P. Feasibility and safety of remote radiology interpretation with telephone consultation for acute stroke in Thailand. Neurol India 2010;58:740-2.

9. Muengtaweepongsa S, Dharmasaroja P, Kummark U. Outcomes of Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke With an Integrated Acute Stroke Referral Network: Initial Experience of a Community-Based Hospital in a Developing Country. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases;In Press, Corrected Proof.

‌ 22

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| Novel Risk Factors for Ischemic stroke

Review Article

Novel Risk Factors for Ischemic stroke นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธำรงค์ชัย, พญ.ทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์, นพ.สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ในระยะประมาณ 10 ปีมานี้ มีงานวิจัยมากมายที่ศึกษาเกี่ยวกับ molecular mechanism ที่เป็นปัจจัยเสี่ยง และก่อให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง1 การศึกษา molecular markers นี้ มีการวิเคราะห์ทั้งจากในเลือด และน้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid, CSF) ซึ่งมีสารระดับโมเลกุลที่หลั่งออกมาจากเซลล์สมองที่ได้รับความเสียหายหรือตาย2,3 หรือหลั่งออกมาจากการที่มีภาวะ atherosclerosis4

เป็นทีท่ ราบกันดีวา่ biomarkers หลายๆ ตัว พบว่ามีความสัมพันธ์กบั โรคหัวใจ (cardiac disease) หรือโรคทีเ่ กีย่ ว กับภาวะการแข็งตัวของเลือด4 และมีหลายการศึกษาที่พบว่า biomarkers บางชนิดอาจเกี่ยวข้องหรือเป็นปัจจัยเสี่ยงใน การเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน

Homocysteine

Homocysteine เป็นกรดอะมิโนที่มีซัลเฟอร์เป็นส่วนประกอบ เกิดจากขบวนการเมตาโบลิซึมของ methionine ที่ จับอยู่กับโปรตีนในพลาสม่าที่ไหลเวียนในกระแสเลือด มีหลักฐานว่าการรับประทาน และการเกิดขบวนการเมตาโบลิซึม ของกรดโฟลิก pyridoxine และวิตามินบี 12 เป็นตัวรักษาระดับของ homocysteine ในกระแสเลือดให้อยู่ในระดับปกติ การที่มีภาวะบกพร่องของเอนไซม์ methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) ซึ่งสาเหตุสำคัญเกิดจาก polymorphism ใน A766V MTHFR gene ทำให้ระดับของ homocysteine สูง5 ผู้ที่บริโภคอาหารมังสวิรัติ และผู้ที่มี ระดับวิตามินต่ำในกระแสเลือดจะมีแนวโน้มที่จะมีระดับ homocysteine สูง Homocysteine ยังเกี่ยวข้องกับภาวะเลือด แข็งตัวง่าย ( hypercoagulability) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทำให้เกิดโรค dural sinus thrombosis และ endothelial injury6 เชื่อว่าการตรวจระดับ homocysteine น่าจะมีประโยชน์ เพราะเป็น biomarker ที่ใช้ในการทำนายการเกิดโรคหลอด เลือดสมองตีบตันได้ ถึงแม้ว่าการรับประทานวิตามิน อาจจะมีหลักฐานว่าไม่มีประโยชน์อย่างชัดเจน แต่หากว่าในกรณี ที่มีระดับวิตามินบี 12 ในเลือดต่ำอย่างมาก เชื่อว่าการรับประทานวิตามินบี 12 น่าจะมีประโยชน์ 7

Homocysteine เป็น biomarker ที่เป็น endothelial toxin และเป็น prothrombotic factor ที่มีผลกับ coagulation และ fibrinolytic cascade8 โดยเชือ่ ว่าส่วนหนึง่ เกิดจากมีการบาดเจ็บของเยือ่ บุผนังหลอดเลือดผ่านขบวนการ direct toxin และ apoptosis9 ทำให้เกิด endothelial dysfunction ในขบวนการ endothelium-dependent dilatation ของหลอดเลือดแดง และเป็น biomarker ที่พบในภาวะ atherosclerosis6 ของหลอดเลือดแดงที่หัวใจและหลอดเลือดในสมอง มีการศึกษาที่ พบว่า homocysteine เป็นปัจจัยเสีย่ งในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตัน โดยเฉพาะในคนผิวขาว อาจจะทำนาย การเกิด และการดำเนินของโรคหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ (carotid stenosis)9 ได้ การเพิ่มขึ้นของ homocysteine เกีย่ วข้องกับการเพิม่ ความหนาของ atherosclerotic plaques และเพิม่ ปัจจัยเสีย่ งต่อการเกิด thrombosis6 ซึง่ ก่อให้เกิด ภาวะโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน และเชื่อว่าการเพิ่มขึ้นของ homocysteine เกี่ยวข้องกับการเกิด small vessel disease10

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

23

Review Article ‌‌|

High-sensitivity C-reactive protein

ปัจจุบันเป็นที่ทราบกันดีว่า การเพิ่มขึ้นของระดับ high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) สัมพันธ์กับ การเกิดโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ หรือตัน และ intracranial large artery atherosclerosis6

hsCRP เป็น acute-phase protein ค้นพบเมือ่ พ.ศ.2473 ได้รบั การเรียกชือ่ มาจากปฏิกริ ยิ าของ C-polysaccharide ผนังเซลล์ของเชื้อ Streptococcus Pneumoniae, hsCRP ถูกสร้างขึ้นที่ตับ และในกระบวนการสุดท้ายของการกระตุ้น cytokine โดยถูกสร้างขึ้นจากการตอบสนองต่อภาวะการติดเชื้อ และภาวะที่มีการอักเสบมากระตุ้น ผู้ป่วยบางรายที่มี ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งโดยที่มีระดับไขมันในเลือดปกติ แต่พบว่ามี CRP สูง ซึ่ง CRP นี้ เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิด โรคเกี่ยวกับหลอดเลือด11 ระดับของ CRP ยังใช้เป็น biomarker สำคัญ สำหรับประเมินและติดตามผู้ป่วยที่เป็นโรค temporal arteritis และ Takayasu’s arteritis ได้12 hsCRP เป็นโปรตีน pentraxin เกิดในภาวะที่มีการตอบสนองต่อการอักเสบและเกิดจากสังเคราะห์ทั้งในและนอก ตับ13 hsCRP นี้ นอกจากจะพบในภาวะที่เสี่ยงต่อการเกิดต่อโรคหัวใจขาดเลือดทั้งในครั้งแรก และการเกิดโรคหัวใจขาด เลือดซ้ำแล้วยังอาจสามารถประเมินเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตันได้ 13-16

Fibrinogen

Fibrinogen เป็นองค์ประกอบสำคัญส่วนหนึ่งในการแข็งตัวของเลือด (coagulation system) โดยการทำงานของ thrombin จะเปลีย่ น fibrinogen ให้เป็น fibrin monomers ซึง่ fibrin นี้ เป็นส่วนประกอบสำคัญทีก่ อ่ ให้เกิด red thrombi และ white thrombi นอกจากนี้ fibrinogen ยังเกีย่ วข้องกับความหนืดของเลือด (blood viscosity) ถ้า fibrinogen อยูใ่ นระดับเกณฑ์ทสี่ งู จะเพิม่ ความหนืดของเลือดมากขึน้ ซึง่ โดยทัว่ ไประดับของ hematocrit และ fibrinogen เป็นปัจจัยสำคัญ17,18 โดยปกติระดับ fibrinogen จะอยู่ในช่วง 250-400 mg/dl มีหลายการศึกษาพบว่า ภาวะที่มีระดับ fibrinogen สูง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตันได้19-25 นอกจากนี้ และอาจลดความสามารถในการเกิด reperfusion หลังจาก ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic drug) ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบตันชนิดเฉียบพลัน 26

Lipoprotein-associated phospholipase A2

Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) หรือ platelet activating factor (PAF) acetylhydrolase เป็น enzyme ที่หลั่งออกมาจาก inflammatory cell ใน atherosclerotic plaques27,28 โดยอยู่ในกระแสเลือด มักจับกับ low-density lipoprotein (LDL)29 เอนไซม์ Lp-PLA2 จะ hydrolyse สาร oxidized phospholipids ไปเป็น pro-inflammatory product ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการก่อให้เกิด endothelial dysfunction, plaque inflammation และการเกิด necrotic core ใน plaque และยังเกี่ยวข้องกับ lipid catabolic process และการอักเสบของผนังหลอดเลือดชั้นใน (intima) โดยมีการ ศึกษาทั้งในรูปของมวล และการทำงานของ Lp-PLA2 ดังนั้นสาร Lp-PLA2 จึงเป็น biomarker หนี่งที่เกี่ยวข้องกับปัจจัย การเกิดโรคของหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมองพบว่ามวลของ Lp-PLA2 เกี่ยวข้องอย่างยิ่งกับการสูบบุหรี่ ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง30-32 การศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 5,888 ราย ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี พบว่าเพศชายที่มีระดับ lipoprotein A สูง จะมีภาวะเสี่ยงเพิ่มขึ้น 3 เท่า ในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน และ โรคหลอดเลือดชนิดอื่นๆ33 นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับการเกิด symptomatic intracranial atherosclerosis อีกด้วย34

‌ 24

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| Novel Risk Factors for Ischemic stroke

Hyperimmunoglobulinemia

ภาวะที่มี immunoglobulins (Ig) A, IgG และ IgM สูงผิดปกติ เป็นการบ่งบอกถึงภาวะโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ (autoimmune disease) และอาจใช้ในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบตันชนิดไม่ทราบสาเหตุได้ การพบภาวะ macroglobulins เช่น ในโรค Waldenstrom’s macroglobulinemia และ multiple myeloma ซึ่งภาวะนี้ ทำให้เกิดการเพิ่มความหนืดของเลือด และอาจเป็นสาเหตุหนึ่งในการก่อให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตันในหลายๆ ตำแหน่งของสมองได้7

Chronic infection

นอกจาก biomarkers ต่างๆ ทีก่ ล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีภาวะ chronic infection ทีเ่ ป็นปัจจัยต่อการเกิดภาวะหลอดเลือด แดงแข็ง และการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตันได้ เชื้อ Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) เป็นแบคทีเรีย แกรมลบชนิด intracellular มีรายงานการวิจัยมากกว่า 40 ฉบับ ที่พบ C. pneumoniae ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ และภาวะที่มี carotid plaques35 เชื้อนี้ก่อให้เกิดพยาธิสภาพของหลอดเลือดแดงแข็ง ทั้งหลอดเลือดแดงภายในสมอง และหลอดเลือดแดงคาโรติด 36-38 เชื้อ C. pneumoniae สามารถชักนำให้เกิด proatherogenic และ prothrombotic states ซึ่งจะไปเปลี่ยนแปลงขบวนการกระตุ้น transcription factor NF-kB39,40 พบว่ายาแอสไพรินสามารถที่จะยับยั้ง C. pneumoniae-induced NF-kB activation และการเจริญเติบโตของ Chlamydia ได้ นอกจากนี้ยังมีการพบว่า T lymphocytes และ heat shock protein-60 อาจมีบทบาทในการก่อให้เกิดภาวะ atherosclerosis ได้ มีการศึกษาว่า heat shock protein-60 ก่อให้เกิดการสร้าง TNF-alpha และ matrix-degrading metalloproteinases จาก plaques macrophages ซึง่ ขบวนการนีเ้ ชือ่ ว่าก่อให้เกิดการฉีกขาดของ plaque และหลอดเลือดอุดตันตามมา เชือ้ C. pneumoniae ในหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ และเพิ่มภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน41 การตรวจหา titers ของ C. pneumoniae–specific IgG และ IgA antibodies โดยการใช้ microimmunofluorescence พบว่า IgA titers เกี่ยวข้อง กับการเกิดหลอดเลือดแดงแข็ง lacunar และ cardioembolic subtypes42 นอกจากนี้ ยังสามารถตรวจหา C. pneumoniae ในซีรั่มโดยใช้ polymerase chain reaction (PCR) 43

Helicobacter pylori (H. pylori) เป็นแบคทีเรียชนิดหนึง่ ทีเ่ ป็นแกรมลบลักษณะเป็นเกลียว ซึง่ พบได้ตงั้ แต่ในวัยเด็ก และสามารถคงอยู่ได้ตลอดชีวิตของมนุษย์ สามารถทำให้เกิดโรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง แผลในกระเพาะอาหาร และ มะเร็งกระเพาะอาหาร44 การศึกษาชนิดแบบย้อนหลังกลุ่มควบคุมเล็กๆ ซึ่งพบว่าผู้ป่วยที่มีเชื้อ H. pylori อาจจะมี ความเกี่ยวข้องทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง และภาวะ microangiopathic stroke45-48 โดยการตรวจ serum IgG antibody ต่อ H. pylori โดยวิธี ELISA49 มีการศึกษาที่พบว่า H. pylori ชนิดที่มี cytotoxin-associated gene-A (CagA) ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่มีความรุนแรงต่อการเกิดภาวะการอักเสบ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด large-vessel stroke และ มีการศึกษาใหม่ๆ ที่พบว่า H. pylori มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะที่มี carotid plaques50

เชื้อไวรัสอีกหลายชนิดที่พบว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งพบว่าเชื้อ Herpes simplex virus พบในภาวะหลอดเลือดแดงแข็งระยะแรก 51 นอกจากนี้เชื้อ Cytomegalovirus (CMV) เป็นไวรัสอีกชนิดหนึ่งที่พบใน โรคหลอดเลือดหัวใจ52 ซึ่งการเพิ่มของ CMV titers เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงคาโรติดแข็ง ตั้งแต่ระยะแรกๆ ได้แก่การหนาตัวขึ้นของ intima-media thickness และการเกิดหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบในที่สุด 53 เชื้อ HSV-1 และเชื้อ CMV ในผู้ป่วยหลอดเลือดแดงแข็ง การศึกษา prospective clinical study หนึ่งที่น่าสนใจแต่ ยังไม่สามารถสรุปได้ว่า CMV titers สามารถทำนายการเพิ่มอัตราเสี่ยงของการเกิดอาการของ atherosclerosis 38,54 แต่เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า เชื้อไวรัสจำพวก Varicella zoster virus และ CMV เป็นสาเหตุของ vasculitis stroke55 |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

25

Review Article ‌‌|

ภาวะที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ได้ควบคุม ภาวะ chronic infection diseases ร่วมกับปัจจัยทางพันธุกรรม อาจก่อให้เกิด activation ของ circulating mononuclear cells ส่งผลให้เกิด proinflammatory และ procoagulant effect ได้ นำไปสู่การเกิด local thrombosis, plaque rupture และ thromboembolism55

จากการศึกษา molecular biomarkers, inflammatory cells และภาวะ infection ทีไ่ ด้กล่าวไปข้างต้น อาจนำไปประยุกต์ ใช้ในการประเมินเป็นปัจจัยเสีย่ งทีก่ อ่ ให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน และภาวะ atherosclerosis ในอนาคตได้ ซึง่ อาจจะ นำไปใช้ประโยชน์ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน (primary prevention) อย่างไรก็ตาม ในอนาคตเราคง จะได้มีการค้นพบ biomarkers ใหม่ๆ ที่จะสามารถทำนายการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ ซึ่งคงต้องติดตามกันต่อไป เอกสารอ้างอิง

1. Kogure K, Kato H. Neurochemistry of stroke. In: Barnet HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke:Pathophysiology, Diagnosis

and Management. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1988: 69-101.

2. Reynolds MA, Kirchick HJ, Dahlen JR, et al. Early biomarkers of stroke. Clin Chem 2003;49:1733-9.

3. Lynch JR, Blessing R, White WD, et al. Novel diagnostic test for acute stroke. Stroke 2004;35: 57-63.

4. Panteghini M. Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology. Eur Heart J 2004;25:1187-96.

5. Ridker PM, Rifai N, Rose L, et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of firstcardiovascular events. N Engl J Med 2002;347 :1557-65.

6. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, et al. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med 1998;338:1793-7.

7. Louis RC. Imaging and laboratory diagnosis. In: Louis RC, editor. Caplan’s stroke: A clinical approach. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2009:126-32.

8. Undas A, Brozek J, Szczeklik A. Homocysteine and thrombosis from basic science to clinical evidence. Thromb Haemost 2005;94:907-15.

9. Austin RC, Lentz SR, Werstuck GH. Role of hyperhomocysteinemia in endothelial dysfunction and atherothrombotic disease. Cell Death Differ 2004;11(Suppl 1):56-64.

10. Usman K, Carollyn C, Lalit K, et al. Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population: The South London Ethnicity and Stroke Study. Stroke 2008;39:2943-9.

11. Tanne D, Haim M, Goldbourt U, et al. Prospective study of serum homocysteine and risk of ischemic stroke among patients with preexisting coronary heart disease. Stroke 2003;34:632-6.

12. Franchini M. Acquired hemophilia A. Hematology 2006;11:119-25.

13. Joan M, Mila PG, Pilar D, et al. Etiologic diagnosis of ischemic stroke subtypes with plasma biomarkers. Stroke 2008;39:2280-7.

14. Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26.

15. Oei H, van D, Hofman A, et al. Lipoprotein-phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and ischemic stroke: The Rotterdam Study. Circulation 2005;111:570 -5.

16. Kaptoge S, Angelantonio E, Lowe G,et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality:an individual participant meta-analysis. Lancet 2010; 375: 132-40.

17. Thomas D, Boulay G, Marshall J, et al. Effect of hematocrit on cerebral blood flow in man. Lancet 1977;2:941-3.

18. Tohgi H, Yamanouchi H, Murakami M, et al. Importance of the hematocrit as a risk factor in cerebral infarction. Stroke 1978;9:369-74.

19. Beamer N, Coull BM, Sexton G, et al. Fibrinogen and the albumin-globulin ratio in recurrent stroke. Stroke 1993;24:1133-9.

20. Ernst E, Resch K. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1993;118:956-63.

21. Danesh J, Lewington S, Thompson SG, et al. Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality:An individual participant meta-analysis. JAMA 2005;294:1799-809.

22. Rothwell P, Howard S, Power D, et al. Fibrinogen concentration and risk of ischemic stroke and acute coronary events in 5113 patients with transient ischemic attack and minor schemic stroke. Stroke 2004;35:2300-5.

23. Mora S, Rifai N, Buring J, et.al. Additive value of immunoassay-measured fibrinogen and high-sensitivity C-reactive protein levels for predicting incident cardiovascular events. Circulation 2006;114:381-7.

24. The Ancrod Stroke Study Investigators: Ancrod for the treatment of acute ischemic brain infarction. Stroke 1994;25:1755-9.

25. Atkinson RP: Ancrod in the treatment of acute ischemic stroke. a review of clinical data. Cerebrovasc Dis 1998;8(Suppl 1):23-8.

26. Lechner H, Walzl M, Walzl B, et al. H. E. L. P. application in cerebrovascular disease. In: Ernst E, Koenig W, Lowe GDO, Meade TW, editors. Fibrinogen: A New Cardiovascular Risk Factor. Vienna: Blackwell;1992:408-12. ‌ 26

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| Novel Risk Factors for Ischemic stroke

27. Kolodgie F, Burke A, Skorija K, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:2523-9.

28. Mannheim D, Herrmann J, Versari D, et al. Enhanced expression of Lp-PLA2 and lysophospha- tidylcholine in symptomatic carotid atherosclerotic plaques. Stroke 2008;39:1448-55.

29. Staff O, Tjoelker L, McCormick S, et al. Molecular basis of the interaction between plasma platelet-activating factor acetylhydrolase and low density lipoprotein. J Biol Chem 1999;274: 7018-24.

30. Caslake M, Packard C, Suckling K, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2, platelet activating factor acetylhydrolase: a potential new risk factor for coronary artery disease. Atherosclerosis 2000;150:413-9.

31. Zalewski A, Macphee C. Role of lipoprotein-associated phospholipase A2 in atherosclerosis: biology, epidermiology, and possible therapeutic target. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:923-31.

32. The Lp-PLA2 Studies Collaboration. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease, stroke, and motality collaborative analysis of 32 prospective studies. Lancet 2010;375:1536-44.

33. Arenillas J, Molina C, Chacon P, et al. High lipoprotein (a), diabetes, and the extent of symptomatic intracranial atherosclerosis.

Neurology 2004;63:27-32.

34. Zoller B, Dahlback B: Linkage between inherited resistance to activated protein C and factor V gene mutation in venous thrombosis.

Lancet 1994;343:1536-8.

35.Grayston J. Background and current knowledge of Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. J Infect Dis 2000;181:402-10.

36. Virok D, Kis Z, Karai L, et al. Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic middle cerebral artery. Stroke 2001;32:1973-6.

37. Vink A, Poppen M, Schoneveld A, et al. Distribution of Chlamydia pneumoniae in the human arterial system and its relation to the local amount of atherosclerosis within the individual. Circulation 2001;103:1613-7.

38. Mitchell S. Inflammatory Mechanisms of Stroke. Stroke 2010;41:3-8.

39. Godzik K, O’Brien E, Wang S, et al. In vitro susceptibility of human vascular wall cells to infection with Chlamydia pneumoniae. J Clin Microbiol 1995;33:2411-4.

40. Dechend R, Maass M, Gieffers J, et al. Chlamydia pneumoniae infection of vascular smooth muscle and endothelial cells activates NF-kB and induces tissue factor and PAI-1 expression: a potential link to accelerated arteriosclerosis. Circulation 1999;100:1369-73.

41. Kol A, Sukhova G, Lichtman A, et al. Chlamydial heat shock protein 60 localizes in human atheroma and regulates macrophage tumor necrosis factor-alpha and matrix metalloproteinase expression. Circulation1998;98:300-7.

42. Mitchell S, Maria L, Daniel RF. Seropositivity to Chlamydia pneumoniae is associated with risk of first ischemic stroke. Stroke 2006;37:790-5.

43. Meenakshi G, Scott T, Margaret R, et al. Is Chlamydia pneumoniae infection associated with Stroke in children with Sickle cell disease?

Pediatrics 2004;113-8.

44. Danesh J. Coronary heart disease, Helicobacter pylori, dental disease, Chlamydia pneumoniae, and cytomegalovirus: meta-analyses of prospective studies. Am Heart J 1999;138:434-7.

45. Heuschmann P, Neureiter D, Gesslein M, et al. Association between infection with Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae and risk of ischemic stroke subtypes: results from a population-based casecontrol study. Stroke 2001;32:2253-8.

46. Markus H, Mendall M. Helicobacter pylori infection: a risk factor for ischaemic cerebrovascular disease and carotid atheroma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:104-7.

47. Grau A, Buggle F, Lichy C, et al. Helicobacter pylori infection as an independent risk factor for cerebral ischemia of atherothrombotic origin. J Neurol Sci 2001;186:1-5.

48. Ponzetto A, Marchet A, Pellicano R, et al. Association of Helicobacter pylori infection with ischemic stroke of non-cardiac origin: the BAT.MA.N. Project study. Hepatogastroenterology. 2002;49:631-4.

49. Yasunori S, Iwao A, Maki H, et al. Association between chronic Helicobacter pylori infection and acute ischemic stroke: Fukuoka Harasanshin Atherosclerosis Trial (FHAT). Atherosclerosis 2005; 17:8303-9.

50. Pietroiusti A, Diomedi M, Silvestrini M, et al. A. Cytotoxin-associated gene-A-positive Helicobacter pylori strains are associated with atherosclerotic stroke. Circulation 2002;106: 580-4.

51. Benditt E, Barrett T, McDougall J. Viruses in the etiology of atherosclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1983;80:6386-9.

52. Melnick J, Adam E, Debakey M. Possible role of cytomegalovirus in atherogenesis. J Am Med Assoc. 1990;263:2204 -7.

53. Espinola-KC, Rupprecht H, Blankenberg S. Are morphological or functional changes in the carotid artery wall associated with Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, cytomegalovirus, or herpes simplex virus infection? Stroke. 2000;31:2127-33.

54. Ridker P, Hennekens C, Stampfer M. Prospective study of herpes simplex virus, cytomegalo virus, and the risk of future myocardial infarction and stroke. Circulation 1998;98:2796-99.

55. Perttu J, Armin J. Inflammation and infections as risk factors for ischemic stroke. Stroke 2003; 34:2518-32. |

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

27

ยาใหม่ที่น่าสนใจ ‌‌|

ทางเลือกใหม่ที่มีประสิทธิภาพ และปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF, Atrial fibrillation) เป็นโรคทีพ่ บบ่อยในกลุม่ โรคทีเ่ กีย่ วกับจังหวะการเต้นของหัวใจ1 ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมักมีความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือด และนำไปสู่โรคหลอดเลือด สมอง (Stroke) ในที่สุด จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 100,000 รายมีอัตราการเกิดโรค หลอดเลือดสมองสูงถึง 4,500 รายในแต่ละปี2 ซึ่งสูงกว่าคนปกติถึง 5 เท่า3,4 ในแต่ละปีพบผู้ป่วยเสียชีวิตกว่า 20% และ พิการไร้ความสามารถในการดำเนินชีวิตถึง 60%5 ดังนั้นการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองจึงเป็นเป้าหมายที่สำคัญ อันหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ในอดีตที่ผ่านมากว่า 50 ปี ยาที่ใช้เป็นหลักสำหรับการป้องกัน โรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ยา warfarin (VKA, Vitamin K antagonist) ซึ่งเป็นยา ในกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ตัวเดียวที่ให้ประโยชน์ในการรักษาในผู้ป่วยได้อย่างชัดเจน โดยการลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน

อย่างไรก็ตามยา warfarin เป็นยาที่มีข้อจำกัดในการใช้สูง อาทิ มีช่วง Therapeutic window แคบ ต้องติดตาม ระดับการออกฤทธิ์ของยา (โดยการวัดค่า INR ให้อยู่ในช่วง 2–3) อย่างสม่ำเสมอ เพื่อปรับขนาดยาให้อยู่ในช่วงที่ เหมาะสมแก่ผปู้ ว่ ยแต่ละราย เพิม่ ความเสีย่ งของการเกิ ดเลือดออกนอกสมอง (major extracranial hemorrhage) คิดเป็น odds ration เท่ากับ 4.3 (95%Cl=1.5-12.1) นอกจากนี้ยา warfarin มักมีปฏิกิริยาระหว่างยาอื่นๆ ที่ใช้ระหว่างการรักษา รวมทั้งอาหารจำนวนมาก ซึ่งเป็นอุปสรรคที่สำคัญต่อการใช้ยา warfarin6

Dabigatran etexilate (ชื่อการค้า Pradaxa) เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดในรูปแบบรับประทานกลุ่มใหม่ ที่ออกฤทธิ์เป็น Direct thrombin inhibitors โดยตรงเพียงตัวเดียวในปัจจุบันที่ได้รับ approved สำหรับใช้ป้องกัน การเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือด (systemic embolism) และลดการเสียชีวิต จากความผิดปกติของหลอดเลือดในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในหลายประเทศ เช่น USA, EU, แคนาดา, ญีป่ นุ่ เป็นต้น ยา Dabigatran มีค่าครึ่งชีวิต 12-17 ชั่วโมง ออกฤทธิ์เร็ว ขับออกทางไตเป็นหลัก เป็นยาที่ไม่ผ่าน CYP450 จึงมีปฏิกริยาระหว่างยาอื่นๆ ที่ใช้ระหว่างการรักษา รวมทั้งอาหารต่ำ ยา Dabigatran ขนาด 150 มิลลิกรัมวันละสอง ครั้งมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองดีกว่ายา warfarin อย่างมีนัยสำคัญ7

การศึกษา RE-LY ซึ่งเป็นการศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วยมากกว่า 18,000 ราย มีจุดประสงค์หลักเพื่อประเมินว่า ยา Dabigatran ไม่ได้ด้อยกว่า warfarin ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกระแส เลือด การศึกษานีแ้ บ่งคนไข้เป็นสามกลุม่ กลุม่ หนึง่ ได้รบั ยา warfarin โดยปรับ INR ให้อยูใ่ นช่วง 2.0–3.0 อีกสองกลุม่ ได้รบั ยา Dabigatran ในขนาด 110 มิลลิกรัม และ 150 มิลลิกรัมวันละสองครั้งแบบสุ่ม ผู้ป่วยได้รับการติดตามการรักษานาน สองปี โดยวัดผลจากการเกิดลิม่ เลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง และอวัยวะต่างๆ ผลการศึกษาพบว่า อัตราการเกิดผลลัพธ์ หลักคิดเป็นร้อยละ 1.69 ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีร่ บั ยา warfarin และร้อยละ 1.11 ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีร่ บั ยา Dabigatran 150 มิลลิกรัม (relative risk 0.66; 95% Cl 0.53–0.82; p<0.001 for non superiority) หรือลดลง 34% เมื่อเทียบกับยา warfarin และคิดเป็นร้อยละ 1.53 ในกลุ่มผู้ป่วยที่รับยา Dabigatran 110 มิลลิกรัม (relative risk 0.91; 95% Cl 0.74–0.11; p<0.001 for non inferiority)6,8

‌ 28

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ทางเลือกใหม่ที่มีประสิทธิภาพ และปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

ในส่วนของอัตราเสี่ยงของการมีเลือดออกเท่ากับร้อยละ 3.36 ในกลุ่มที่ได้ยา warfarin ในขณะที่เท่ากับ 2.71 กลุ่มที่ได้ Dabigatran 110 มิลลิกรัม (relative risk 0.80; 95% Cl 0.69-0.93; p=0.003) หรือลดลง 20% เมื่อเทียบกับยา warfarin และร้อยละ 3.31 ต่อปีในกลุ่มที่ได้ Dabigatran 150 มิลลิกรัม6,8

โดยมีอัตราการเกิดเลือดออกในสมองคิดเป็นร้อยละ 0.74 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้ยา warfarin ในขณะที่เท่ากับ 0.30 ในกลุม่ ทีไ่ ด้ Dabigatran 150 มิลลิกรัม (relative risk 0.40; 95% Cl 0.27-0.60; p<0.001) หรือลดลง 60% เมือ่ เทียบกับยา warfarin และร้อยละ 0.23 ต่อปีในกลุ่มที่ได้ Dabigatran 110 มิลลิกรัม6,8

โดยสรุปการใช้ยา Dabigatran ขนาด 150 มิลลิกรัม วันละสองครั้งจะลดอัตราการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอด เลือดสมอง และอวัยวะอื่นๆ ในอัตราที่ต่ำกว่า warfarin หรือลดลง 34% โดยอัตราเสี่ยงต่อการมีเลือดออกใกล้เคียงกัน ส่วนการเลือกใช้ยา Dabigatran ขนาด 110 มิลลิกรัมวันละสองครั้งจะให้ประโยชน์ในเรื่องการลดอัตราเสี่ยงต่อการมี เลือดออก และการมีเลือดออกในสมองลดลงเมื่อเทียบกับยา warfarin6,8

ในอนาคตอันใกล้นี้ Dabigatran น่าจะเป็นทางเลือกใหม่ที่มีประสิทธิภาพ และปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยในการ ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือด (systemic embolism) และลดการ เสียชีวิตจากความผิดปกติของหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ6 References:

1. Stewart S, Murphy N, Walker A, et al. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004; 90:286-92.

2. The ACTIVE investigators. N Engl J Med 2009;360: 1-13

3. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110:1042-6.

4. Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation – executive summary. Circulation 2006; 114:700-52.

5. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996; 27:1760-4.

6. ยงชัย นิละนนท์. Antithrombotic Therapy Secondary Stroke Prevention. Current Practical Guide to Stroke Management 2011; 68–69.

7. สามารถ นิธินันทน์. Anticoagulants in Acute Ischemic Stroke. Current Practical Guide to Stroke Management 2011; 28–29.

8. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

29

ตารางการประชุมวิชาการประจำปี 2555 ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

ตารางการประชุมวิชาการประจำปี 2555 ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌‌|

‌ 30

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ผู้ป่วยน่าสนใจ

ผู้ป่วยน่าสนใจ

ผู้ป่วยชาย อายุ 23 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการเดินเซมานาน 1 วัน ประวัติปัจจุบัน ประมาณ 1 เดือนก่อน ผู้ป่วยเคยมีอาการชา และอ่อนแรงแขนขาซ้ายประมาณ 20 นาที หลังจากนั้น อาการหายเป็นปกติ ผู้ป่วยมีอาการเช่นนี้หลายครั้ง 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการตาขวามองเห็นภาพไม่ชัด ร่วมกับมีอาการตาแดง และมีแผลในปาก 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการทรงตัวไม่อยู่ เดินเซไปด้านขวา Blood pressure 130/80 mmHg temperature 37.0 c pulse rate 72 /min. respiratory rate 18 / min.

Good consciousness, well orientation, 2 painless ulcer at right side of tongue,uveitis of right eyes neurological examination Good consciousness,cranial nerves intact motor hypotonia of right extremities, power grade 5 all extremities deep tendon reflex 2+ all, no Babinski sing impaired finger to nose to finger, dysdiadochokinesia over right upper extremities, ataxic gait Investigation Magnetic resonance imaging of brain revealed lacunar infarction of right cerebellum magnetic resonance angiography showed occlusion of right middle cerebral artery and basilar artery Clinical diagnosis : Behcet’s disease

ภาพที่ 1: MRI brain T2W พบ hypersignal intensity บริเวณ ภาพที่ 2: MRA brain พบว่ามีอุดตันของ middle cerebral artery cerebellar hemisphere ด้านขวา ด้านขวาและมีการอุดตันของ basilar artery

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

31

ผู้ป่วยน่าสนใจ ‌‌|

Behcet’s disease เป็ น โรคภู มิ คุ้ ม กั น ผิ ด ปกติ ที่ เ กิ ด ขึ้ น เป็ น ๆ หายๆ มี ลั ก ษณะทางคลิ นิ ก ที่ ส ำคั ญ ได้ แ ก่ การเกิดแผลในปาก หรือ อวัยวะเพศซ้ำๆ อาการทางตา ได้แก่ panuveitis อาการทางผิวหนังประกอบด้วย erythrema nodosum, pustular eruption หรือ pseudofolliculitis และ pathergy อาการข้ออักเสบมักเป็นทีข่ อ้ เข่า ข้อเท้า และข้อไหล่ อาการอาจเกิดกับระบบอื่นๆ เช่น ปอด ทางเดินอาหาร และไต ส่วนอาการอื่นๆ ที่พบร่วม ได้แก่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด

ระบาดวิทยา Behcet’s disease เป็นโรคทีพ่ บได้บอ่ ยในประเทศรอบๆ ทะเลเมอดิเตอเรเนียน และเอเซียตะวันออก ในปี พ.ศ. 2527 มีการสำรวจในประเทศญี่ปุ่น พบความชุกของโรค 7 รายต่อประชากร 100,000 คน ประเทศตุรกีมีการ สำรวจในปี พ.ศ. 2541 พบว่าประชากรในชนบทเป็นโรคนีส้ งู ถึง 37 รายต่อประชากร 100,000 คน สหราชอาณาจักรพบโรคนี้ 0.4-5 รายต่อประชากร 100,000 คน ผู้ป่วยเหล่านี้จะพบมีอาการทางระบบประสาทสูงถึง 20 % จากการตรวจศพผู้ป่วย 170 ราย

อาการทางระบบประสาท อาจจะเกิดพร้อมกับอาการทางระบบอืน่ ๆ หรือเกิดในช่วงเวลาหนึง่ เวลาใดของโรคก็ได้ รอยโรคที่พบบ่อยอยู่ในบริเวณแกนสมองส่วน midbrain และ pons ถึง 25-50% ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการตากรอกไม่ได้ เดินเซ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดอาการชา อ่อนแรงครึ่งซีก และบางรายเกิดอาการชัก เพราะรอยโรคสามารถเกิดได้ทั้ง gray และ white matter บางรายอาจจะมีอาการทางจิตประสาทได้เช่นกัน

นอกจากนี้ รอยโรคเกิดได้ทั้งเยื่อหุ้มสมอง ทำให้เกิด meningitis ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะคล้ายไมเกรน ร่วมกับ การมองเห็นภาพ หรือความรู้สึกผิดปกติ ไขสันหลังทำให้เกิด transverse myelitis ผู้ป่วยมีอาการขาสองข้างอ่อนแรง ผลต่อหลอดเลือดดำในสมองทำให้เกิด dural venous thrombosis

เกณฑ์การวินิจฉัยตาม International Study Group for Behcet’s disease (ISG)

ผู้ป่วยต้องมีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ Recurrent minor or major aphthous or herpetiform ulceration of the mouth plus

recurrent genital ulceration

erythrema nodosum

pseudofolliculitis

papulopostular eruption

aceiform nodules

positive pathergy test

anterior or posterior uveitis

retinal vasculitis

การสืบค้น

Magnetic resonance imaging รอยโรคที่พบจะสอดคล้องกับอาการที่ตรวจพบ หากได้รับการรักษารอยโรค เหล่านั้นก็ดีขึ้นได้ การตรวจน้ำไขสันหลังในช่วงที่เกิดอาการ พบว่ามีโปรตีนเพิ่มสูงขึ้นร่วมกับมีเซลล์เม็ดเลือดขาว เพิ่มขึ้นเช่นกัน

‌ 32

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| ผู้ป่วยน่าสนใจ

พยาธิสภาพ

ลักษณะทางพยาธิสภาพเป็น chronic meningoencephalitis ซึง่ จะพบ inflammatory cell ในบริเวณเนือ้ สมองทีเ่ กิด necrosis macrophage ทีจ่ บั กินก้อนไขมัน และ gliosis neutrophil eosinophil lymphocyte ร่วมกับมี axonal degeneration ในบริเวณรอยโรคเหล่านี้

การดำเนินโรคและการทำนายโรค

ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่จะมีรอยโรคหลายแห่งเช่น บริเวณเนือ้ สมองใหญ่ แกนสมอง หรือไขสันหลัง บางรายพบมีรอยโรคเดียว ประมาณ 50% ของผู้ป่วยโรคจะดำเนินต่อไป หรือเกิดอาการซ้ำๆ แต่ก็มีเพียงส่วนน้อยที่ตรวจพบรอยโรคในสมองโดย ไม่มีอาการ

การดำเนินโรคจึงขึ้นกับจำนวนครั้งของการเกิดอาการและตำแหน่งของรอยโรค หากเกิดขึ้นบริเวณแกนสมอง หรือมีการอุดตันของหลอดเลือดใหญ่ในสมอง มักมีการดำเนินโรคไม่ดี

การรักษา

การใช้ steroid ช่วยให้การฟื้นตัวดีขึ้น แต่บางครั้งต้องให้ร่วมกับยากดภูมิต้านทานเมื่อมีอาการทางตาร่วมด้วย เช่น azathioprine metrotrexate cyclosporin A chlorambucil cyclophosphamide เป็นต้น

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

33

ผู้ป่วยน่าสนใจ ‌‌|

Neuroimage

The seagull cry in internal carotid artery dissection

ผูป้ ว่ ยทีม่ ี internal carotid artery dissection มีสาเหตุได้หลายประการ เช่นการบิดคออย่างรุนแรง การนวดบริเวณคอ หรื อ บางรายเกิ ด จากการทำ intervention ผู้ ป่ ว ยเหล่ า นี้ จ ะมี อ าการปวดต้ น คออย่ า งรุ น แรงร้ า วไปบริ เ วณหน้ า ตรวจร่างกายพบ horner’s syndrome ร่วมกับอาการอ่อนแรงแขนขาด้านตรงกันข้าม การตรวจพิเศษได้แก่ Magnetic resonance angiography (MRA) ของหลอดเลือดแดงคาโรติดจะพบลักษณะการอุดตันของ internal carotid artery, double lumen sign พบว่ามี intramural hematoma นอกจากนี้การตรวจ transcranial-color-coded sonography จะได้ เสียงความถี่สูงคล้ายเสียงร้องของนก seagull บริเวณ carotid bifurcation ซึ่งเกิดจากการสั่นพริ้วของผนังหลอดเลือด เมื่อเลือดที่ไหลด้วยความเร็วสูงวิ่งผ่าน

ภาพ A: เป็นการทำ MRI T1 fat suppression ของหลอดเลือดแดงคาโรติดด้านซ้าย จะเห็นมี intramural hematoma ภาพ B: จะเห็น microemboli ปล่อยออกมาเป็นระยะๆ ภาพ C, D: ภาพจากการทำ doppler spectral analysis เห็นเป็นลักษณะเหมือนกระจกสะท้อนภาพซึ่งสอดคล้องกับเสียงที่ได้ยิน (ภาพจากNeurology 2011 :77) ‌ 34

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| คำแนะนำสำหรับผู้เขียนบทความ

คำแนะนำสำหรับผู้เขียนบทความ

1. บทความที่ตีพิมพ์ ได้แก่ • นิพนธ์ต้นฉบับ (original article) เป็นรายงานผลการค้นคว้าของผู้เขียน • รายงานผูป้ ว่ ย (case report) เป็นรายงานผลการศึกษาจากผูป้ ว่ ย มีบทสรุป เสนอข้อคิดเห็นเพือ่ นําไปใช้ ประโยชน์ได้ • บทความทางวิชาการ (review article) เป็นบทความที่เขียนจากการรวบรวมความรู้เรื่องใดเรื่อง หนึ่งจากวารสารต่างๆ ทั้งในประเทศ และต่างประเทศ และมีบทสรุปวิจารณ์ด้วย • บทสรุปการสัมมนา-ประชุมวิชาการ (conference symposium) เป็นบทความที่รวบรวมจากการ ประชุมวิชาการ เช่น อภิปราย ผู้ป่วยที่น่าสนใจ • จดหมายถึงบรรณาธิการ (letters to the editor) • บทความอื่นๆ เช่น บทความเกี่ยวกับกิจกรรมของสมาคมประสาทวิทยา คณะกรรมการ หรือสมาชิก ตารางการประชุม วิชาการ เป็นต้น

2. การส่งต้นฉบับในขั้นต้น ส่งต้นฉบับจํานวน 2 ชุด ไปยังบรรณาธิการจุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมอง ไทย นายแพทย์สามารถ นิธินันทน์ กองจิตเวชและประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400 หรือจดหมายอิเลคโทรนิค snidhinanda@gmail.com

3. การพิจารณารับตีพมิ พ์ คณะบรรณาธิการสงวนสิทธิใ์ นการพิจารณารับตีพมิ พ์บทความ บทความทีไ่ ด้พจิ ารณา รับตีพิมพ์ในจุลสาร ผู้เขียนจะได้รับจดหมายตอบรับ • บทความที่ได้รับการตอบรับตีพิมพ์แล้วให้ส่งเป็นจดหมายอิเลคโทรนิค พร้อมชื่อผู้เขียนและชื่อ file ด้วย โปรแกรม Microsoft word สำหรับผู้ที่ใช้ windows หรือ pages สำหรับผู้ใช้เครื่อง Apple ใช้ font Angsana New ขนาด 18 point • ผู้เขียนชื่อแรกหรือผู้เขียนที่บทความนั้นกําหนดให้เป็นผู้ติดต่อจะเป็นผู้ได้รับการติดต่อเมื่อมีเรื่องแจ้ง หรือสอบถาม กรณีที่มีการแก้ ไข • คณะบรรณาธิการจะส่งจุลสารจํานวน 5 ฉบับ reprint จํานวน 20 ฉบับ ให้ผู้เขียนบทความชื่อแรกหรือ ตามชื่อที่ระบุไว้

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

35

การเตรียมต้นฉบับ ‌‌|

การเตรียมต้นฉบับ

1. ให้พิมพ์ในกระดาษสั้นขนาด A4 พิมพ์หน้าเดียว โดยมีเนื้อหาเรียงตามลําดับดังนี้ • ชื่อเรื่อง ชื่อผู้แต่ง สถาบัน พร้อมผู้ที่ให้ติดต่อ (title page) ทั้งภาษาไทย และภาษาอังกฤษ • บทคัดย่อภาษาไทย • บทนํา (Introduction) • การวิเคราะห์ผล (Analysis) • วิจารณ์ (Discussion) • เอกสารอ้างอิง (References) • ภาพ และคําบรรยาย (Illustrations)

ต้นฉบับเป็นภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ แต่ต้องมีชื่อเรื่อง ชื่อผู้แต่งพร้อมตัวย่อของปริญญา หรือคุณวุฒิ สูงสุด บทคัดย่อภาษาอังกฤษ (Abstract) วิธีการ (Materials and Methods) สรุปผล (Results) กิตติกรรมประกาศ (Acknowledgement) ตาราง และคําบรรยาย (Table)

สถาบันมีผู้แต่งสังกัดขณะทําวิจัย และบทคัดย่อเป็นภาษาไทย และภาษาอังกฤษ ตัวสะกดภาษาไทย ให้อิงตาม พจนานุกรมฉบับ ราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2535

1. ใบปะหน้า (Title page) ต้องประกอบด้วยชื่อเรื่อง ซึ่งควรสั้นแต่ได้ใจความ ชื่อผู้นิพนธ์ คุณวุฒิสูงสุด สถาบันทั้งภาษาไทย และภาษาอังกฤษ ชื่อที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ โทรสาร E-mail address ของผู้นิพนธ์ที่ทางกอง บรรณาธิการ จะติดต่อได้ key words 2 ถึง 5 คํา

2. บทคัดย่อ ให้เขียนตามหัวข้อดังนี้ ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษมีความยาวไม่เกิน 250 คํา ดังนี้คือ • วัตถุประสงค์ (Objective) • วิธีการวิจัย (Methods) • การวัดผล (Measurements) • ผลการวิจัย (Results) • สรุป (Conclusions)

4. ตารางแผนภูมิ หรือภาพประกอบพิมพ์ในแผ่นกระดาษ แยกต่างหากจากบทความ ให้มีความสมบูรณ์ในตัว อ่านแล้วเข้าใจง่าย ไม่ควรใช้ตาราง หรือแผนภูมิที่ไม่รัดกุม ซ้ําซ้อน หรือมากเกินความจําเป็น

5. เอกสารอ้างอิงใช้แบบ Vancouver • กําหนดหมายเลขเอกสารอ้างอิงตามลําดับที่อ้างในบทความ ใช้ตัวเลขอารบิคในวงเล็บ • การเขียนเอกสารอ้างอิงให้ใช้ตามแบบของ Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals. (JAMA 1993;269:2282-6) • ชื่อย่อของวารสารให้ใช้ตาม Index Medicus

‌ 36

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |

‌‌| บรรณาธิการแถลง

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

|

37

สาส์นจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌‌|

‌ 38

|

จุลสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ‌ |