วารสารหลอดเลือด volume 15(1) edit 15 02 59 หน้าสี

www.thaistrokesociety.org

ISSN1905-372X

Journal of

Thai Stroke Society วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย Volume 15 Number 1 January - April, 2016

Highlights

5 19 32 42 49

56

Airway and mechanical ventilatory management in acute stroke Cervical artery dissection Collateral circulation at presentation in acute ischemic stroke and endovascular therapy outcome Manifestations of thalamic infarction A report of recurrent ischemic stroke caused by premature atherosclerotic intracranial stenosis in a 26-year-old man with underlying cirrhosis, hypertension in the young Takayasu’s arteritis : A Case Report and review of literature

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย Journal of Thai Stroke Society ISSN 1905-372X

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยเป็นวารสารตีพิมพ์เผยแพร่ ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ผ่านการรับรองคุณภาพของศูนย์ดัชนีการอ้างอิงวารสารไทย (ศูนย์ TCI) ได้รับคัดเลือกเข้าสู่ฐานข้อมูลของ TCI และได้ถูกจัดคุณภาพให้เป็น วารสารกลุ่มที่ 2 วัตถุประสงค์ ที่อยู่

บรรณาธิการ กองบรรณาธิการ

ก�ำหนดออก พิมพ์ที่

เพื่อเป็นสื่อกลางระหว่างสมาชิก เผยแพร่ข่าวสารกิจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลือด สมองไทย และเพิ่มพูนความรู้ทางวิชาการแก่สมาชิก และแพทย์พยาบาลทั่วไป สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ชั้น 7 อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรี เขตห้วยขวาง จังหวัดกรุงเทพมหานคร Email: thaistroke@gmail.com พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร สังกัดคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล รศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช สังกัดคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ นพ.เจษฎา อุดมมงคล สังกัดวิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฏเกล้า นพ.เจษฎา เขียนดวงจันทร์ สังกัดคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล พญ.นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล สังกัดโรงพยาบาลพญาไท 1 พญ.อรอุมา ชุติเนตร สังกัดคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย รศ.ดร.นพ.เพิ่มพันธุ์ ธรรมสโรช สังกัดคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ปีละ 3 ฉบับ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สิงหาคม, กันยายน-ธันวาคม บริษัท จรัลสนิทวงศ์การพิมพ์ จ�ำกัด 219 แขวงบางแคเหนือ เขตบางแค กรุงเทพฯ 10160 โทร.0-2809-2281-3 แฟกซ์. 0-2809-2284 E-mail: info@fast-books.com www.fast-books.com

สารบัญ หน้า สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

3

บทบรรณาธิการ

4

บทความวิชาการ

Airway and mechanical ventilatory management in acute stroke Pattarin Pirompanich, MD Cervical artery dissection Kanokwan Watcharasaksilp, MD Collateral circulation at presentation in acute ischemic stroke and endovascular therapy outcome Thanaboon Worakijthamrongchai, MD Manifestations of thalamic infarction Sirianong Sittipong, MD; Aurauma Chutinet, MD

5 19 32

42

รายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ

A report of recurrent ischemic stroke caused by premature atherosclerotic intracranial stenosis in a 26-year-old man with underlying cirrhosis, hypertension in the young Chaiwat Klinhom-on, MD; Chesda Udommongkol, MD, PhD Takayasu’s arteritis : A Case Report and review of literature Krittika Siritanan, MD

49

56

เล่าเรื่อง Stroke News

63

ประชาสัมพันธ์

66

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้เขียนบทความ

67

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ท่านสมาชิกที่รัก

วารสารโรคหลอดเลือดสมองไทยเล่มนี้มีเรื่องราวเกี่ยวกับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน วิธีใหม่โดยการใส่สายสวนหลอดเลือดซึ่งก�ำลังเป็นที่จับตาของวงการแพทย์ เพราะมีข้อมูลเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งสมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทยก�ำลังจัดท�ำแนวทางการรักษาโดยร่วมมือกับสมาคมรังสีรว่ มรักษาระบบประสาท ราชวิทยาลัย รังสีแพทย์แห่งประเทศไทย และ ราชวิทยาลัยประสาทศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย

ท่านสมาชิกและผู้สนใจติดตามเนื้อหาในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองมีความคิดเห็นหรือต้องการ ส่งบทความมาตีพิมพ์ก็สามารถท�ำได้ครับ เพราะบทความของทุกท่านที่ได้รับการตีพิมพ์สามารถค้นได้จาก Thai citation index แล้ว ดังนั้นท่านสามารถน�ำไปใช้ปรับวุฒิได้ ซึ่งเป็นประโยชน์กับท่านสมาขิกและสถาบันครับ

สุดท้ายนี้เนื่องจากวารสารนี้คงจะออกในช่วงตรุษจีน ขอให้ท่านสมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย มีความสุข สุขภาพแข็งแรงทุกท่าน

พ.อ.(พ) รศ. นพ. สามารถ นิธินันทน์

นายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

3

บทบรรณาธิการ สวัสดีค่ะ ท่านสมาชิกวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยและผู้สนใจ

ในปีที่ผ่านมา วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยได้รับการคัดเลือกเข้าฐานข้อมูลศูนย์ดัชนีการอ้างอิง วารสารไทย (Thai- Journal Citation Index Centre) ให้อยู่ในวารสารกลุ่มที่ 2 จึงขอเชิญชวนท่านสมาชิกและ ผู้สนใจ ส่งบทความวิจัย (original article), บทความทางวิชาการ (review article), รายงานผู้ป่วย (case report) เพือ่ ตีพมิ พ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ทัง้ นีเ้ ป็นโอกาสอันดีทจี่ ะท�ำให้ได้เรียนรู้ เพิม่ พูนความรูท้ างด้าน โรคหลอดเลือดสมองและยังเป็นประโยชน์ต่อความก้าวหน้าทางวิชาการหรือวิชาชีพต่อไป

ปี 2559 นี้ ทางวารสารมีนโยบายสนับสนุนการลดการใช้กระดาษในการท�ำงานวารสาร โดยการปรับเปลี่ยน เป็นระบบอิเลคทรอนิกส์และแสดงผลที่หน้าเว็บไซท์ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย จึงขอยกเว้นการส่งวารสาร ไปยังท่านสมาชิก แต่จะส่งไปยังห้องสมุดคณะแพทยศาสตร์ สถาบันหลักร่วมผลิตแพทย์ ตลอดจนห้องสมุดทางด้าน การแพทย์ พยาบาลในประเทศไทย ทัง้ นีท้ า่ นสามารถติดตามและดาวน์โหลดบทความทัง้ หมดของวารสารได้ทางเว็บไซต์ ของสมาคมโรคหลอดเลื อ ดสมองไทย http://thaistrokesociety.org/ หรื อ http://thaistrokesociety.org/ journal-of-thai-stroke-society/ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

ทางกองบรรณาธิ ก ารและสมาคมโรคหลอดเลื อ ดสมองไทยมี ค วามตั้ ง ใจในการพั ฒ นาวารสารสมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทยเพือ่ เผยแพร่ผลงานวิจยั ตลอดจนองค์ความรูท้ มี่ คี วามทันสมัย โอกาสนีข้ อขอบคุณท่านสมาชิก และผู้สนใจที่ได้ให้การสนับสนุนและติดตามงานของวารสาร และขอกราบสวัสดีปีใหม่มา ณ โอกาสนี้ด้วยค่ะ

4

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

พ.ญ. สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร บรรณาธิการ

การดูแลทางเดินหายใจและการตั้งเครื่องช่วยหายใจ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

Airway and mechanical ventilatory management in acute stroke พญ.ภัทริน ภิรมย์พานิช หน่วยโรคระบบการหายใจและเวชบ�ำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Pattarin Pirompanich, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Thammasat University Corresponding author: Pattarin Pirompanich, M.D. Instructor in Pulmonary and Critical Care Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Thammasat University Klong 1, Klong Luang, Pathumthani 12120 Thailand Email: pirompanichp@gmail.com Tel: 02-926-9794

Abstract

A number of acute stroke patients, with accompanying altered consciousness or pulmonary complications such as neurogenic pulmonary edema or pneumonia, require endotracheal intubation to protect airway from aspiration or assist ventilation using positive pressure ventilation.

This article mentions the pathophysiology underlying cerebral perfusion pressure and factors resulting from endotracheal intubation and positive pressure ventilation that affect it. In addition, rapid sequence intubation method, which is commonly used in acute stroke, ventilator setting principles, and complications of mechanical ventilation in acute stroke are also stated. (J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 5-18.)

Keywords: endotracheal intubation, positive pressure ventilation, cerebral perfusion pressure, intracranial pressure

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

5

บทน�ำ

ผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองเฉี ย บพลั น ทั้ ง ชนิ ด หลอดเลื อ ดสมองตี บ และหลอดเลื อ ดสมองแตก บางรายมี ร ะดั บ ความรู ้ สึ ก ตั ว เสี ย ไป หรื อ มี ภ าวะ แทรกซ้อนทางระบบหายใจเป็นเหตุให้มคี วามจ�ำเป็นต้อง ใส่ท่อทางเดินหายใจเพื่อป้องกันการส�ำลัก หรือเพื่อช่วย หายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก ซึ่งต้องอาศัย ความรู้ ในการดูแลทางเดินหายใจและการตั้งเครื่องช่วย หายใจในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันดังนี้

พยาธิสรีรวิทยาของความดันในกะโหลกศีรษะ

เป้าหมายของการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง เฉี ย บพลั น คื อ เพื่ อ ให้ มี แ รงดั น ก� ำ ซาบเนื้ อ เยื่ อ สมอง (cerebral perfusion pressure, CPP) เพียงพอในการส่ง ออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสมอง ซึ่งสามารถค�ำนวณ ได้ จ ากผลต่ า งของความดั น เลื อ ดแดงเฉลี่ ย (mean arterial pressure, MAP) กับความดันในกะโหลกศีรษะ (intracranial pressure, ICP) ดังสมการ CPP=MAP-ICP

ภาวะปกติแรงดันก�ำซาบเนือ้ เยือ่ สมองควรมีคา่ มากกว่า 60 มม.ปรอท และความดันในกะโหลกศีรษะ ควรมีคา่ น้อยกว่า 15 มม.ปรอท แต่จะให้การวินจิ ฉัยภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (intracranial hypertension) เมื่อมีความดันมากกว่า 20 มม.ปรอท1 ซึ่งภาวะนี้จ�ำเป็น ต้องได้รบั การรักษาอย่างเร่งด่วน เนือ่ งจากอาจท�ำให้แรง ดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมองลดลงจนไม่เพียงพอในการส่ง ออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสมองได้

ปัจจัยทีม่ ผี ลต่อความดันในกะโหลกศีรษะ ได้แก่ เนือ้ สมอง เลือด และน�ำ้ เลีย้ งสมองและไขสันหลัง ซึง่ เป็น องค์ประกอบที่อยู่ในกะโหลกศีรษะ เนื่องจากปริมาตรใน กะโหลกมีจำ� กัดไม่สามารถขยายตัวได้ เมือ่ มีการเพิม่ ขึน้ ขององค์ประกอบใดองค์ประกอบหนึง่ จะท�ำให้ความดันใน กะโหลกศี ร ษะเพิ่ ม ขึ้ น แต่ อ ย่ า งไรก็ ต ามร่ า งกายมี ความสามารถในการปรับตัว (autoregulation) เพื่อคง แรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมองให้มีค่าปกติได้ระดับหนึ่ง โดยการลดองค์ประกอบอื่นๆลง โดยส่วนใหญ่มักเป็น การปรับอัตราการไหลเวียนของเลือดในสมอง ในกรณีที่ ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นจากองค์ประกอบอื่นๆ เช่น เลือดออกในกะโหลกศีรษะเฉียบพลัน เป็นต้น2 6

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

พยาธิสรีรวิทยาของอัตราการไหลเวียนของเลือด ในสมอง

ภาวะปกติอตั ราการไหลเวียนของเลือดในสมอง (cerebral blood flow, CBF) มีค่าประมาณ 50 มล.ต่อ 100 ก. ต่อนาที3 โดยอัตราการไหลเวียนของเลือดใน สมองขึ้นกับความแตกต่างของความดันในหลอดเลือด แดงและหลอดเลื อ ดด� ำ ในสมอง และแปรผกผั น กั บ ความต้านทานหลอดเลือดสมอง ซึ่งร่างกายสามารถ ปรับตัวให้อตั ราการไหลเวียนของเลือดในสมองมีคา่ คงที่ ได้เมื่อความดันเลือดแดงเฉลี่ยมีค่าระหว่าง 60-150 มม.ปรอท3 ถ้าค่าความดันเลือดแดงเฉลีย่ มีคา่ น้อยกว่านี้ ร่างกายไม่สามารถปรับตัวด้วยการขยายหลอดเลือดให้ อัตราการไหลเวียนเพียงพอได้ สมองจึงเกิดการขาดเลือด และสมองบวมจากเนื้อสมองตายเป็นผลตามมา แต่ถ้า ความดันเลือดแดงเฉลีย่ มีคา่ สูงกว่านี้ จะเกิดการบาดเจ็บ ต่อเยื่อบุหลอดเลือด (endothelium) และ blood-brain barrier ส่ ง ผลให้ มี โ ปรตี น รั่ ว ออกมาในเนื้ อ สมอง สมองบวมและการท�ำงานของสมองผิดปกติไป

ดังนั้นผู้ป่วยภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ควรได้รับการรักษาให้คงความดันเลือดแดงเฉลี่ยไว้ที่ ประมาณ 100-110 มม.ปรอทเพื่อให้แรงดันก�ำซาบ เนื้อเยื่อสมองเพียงพอโดยที่ไม่เพิ่มความดันในกะโหลก ศีรษะ นอกจากนั้นอัตราการไหลเวียนของเลือดในสมอง ยังถูกควบคุมด้วยปัจจัยอื่นๆอีก ที่ส�ำคัญคือระดับของ ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ดังนี้

ผลของระดับออกซิเจนต่อการไหลเวียนของ เลือดในสมอง

สมองเป็นอวัยวะทีม่ กี ารใช้ออกซิเจนสูงมากเมือ่ เทียบกับอวัยวะอื่นๆ โดยคิดเป็นร้อยละ 20 ของการใช้ ออกซิเจนทัง้ หมดของร่างกายทัง้ ๆทีส่ มองมีนำ�้ หนักเพียง แค่ร้อยละ 2 ของน�้ำหนักตัว4 ดังนั้นเมื่อมีภาวะพร่อง ออกซิเจนเฉียบพลัน หลอดเลือดในสมองจะขยายตัวเพือ่ ให้สง่ ออกซิเจนไปเลีย้ งได้มากขึน้ อัตราการไหลเวียนของ เลือดในสมองจึงเพิ่มขึ้น โดยทั่วไปอัตราการไหลของ เลือดจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงจนกระทั่งระดับความดัน ออกซิเจนในเนื้อเยื่อสมองลดลงต�่ำกว่า 50 มม.ปรอท อัตราการไหลของเลือดจะเพิม่ ขึน้ อย่างมาก5 โดยอาจเพิม่ ขึ้นได้ถึงร้อยละ 400 ของอัตราการไหลปกติขณะพัก6

นอกจากนัน้ ภาวะพร่องออกซิเจนยังกระตุน้ ให้มกี ารหลัง่ nitric oxide และ adenosine ซึ่งมีฤทธิ์เสริมการขยาย หลอดเลือดให้มากขึ้นอีกด้วย7

ผลของระดับคาร์บอนไดออกไซด์ต่อการไหล เวียนของเลือดในสมอง

ระดั บ คาร์ บ อนไดออกไซด์ ใ นเลื อ ดที่ สู ง ขึ้ น (hypercapnia) ท�ำให้หลอดเลือดแดงในสมองขยายตัว เพิม่ อัตราการไหลเวียนของเลือดในสมอง ในทางตรงกัน ข้ า มระดั บ คาร์ บ อนไดออกไซด์ ใ นเลื อ ดที่ ต�่ ำ ลง (hypocapnia) ท�ำ ให้ ห ลอดเลื อ ดแดงในสมองหดตั ว ลดอัตราการไหลเวียนของเลือดในสมอง8, 9 ถ้าความดัน คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood, PaCO2) อยู่ระหว่าง 25-60 มม.ปรอท ความดั น คาร์ บ อนไดออกไซด์ ใ น เลือดแดงที่เปลี่ยนแปลงไป 1 มม.ปรอท จะท�ำให้อัตรา การไหลเวียนของเลือดในสมองเปลี่ยนแปลงประมาณ ร้อยละ 3-43, 4, 10 โดยมีกลไกส�ำคัญคือความเป็นกรดด่าง จากระดับ H+ ที่อยู่นอกเซลล์มีผลโดยตรงกับกล้ามเนื้อ เรียบของหลอดเลือด11 ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงระดับ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด หรือการเปลีย่ นแปลงระดับ ไบคาร์บอเนตเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง ความเป็นกรดด่างจะไม่มผี ลต่อขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ของหลอดเลือดแดงในสมอง12

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจตามหลังโรค หลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

ผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองเฉี ย บพลั น มี

ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆตามมาได้ หลายระบบ ซึ่ ง เป็ น เหตุ ใ ห้ ผ ลการรั ก ษาออกมาไม่ ดี ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จึงควรได้รับการวินิจฉัยและให้ การรักษาที่เหมาะสม ในที่นี้จะกล่าวถึงภาวะแทรกซ้อน ทางระบบการหายใจที่ ส� ำ คั ญ 2 ภาวะ ได้ แ ก่ ภ าวะ ปอดบวมน�ำ้ เหตุระบบประสาท (neurogenic pulmonary edema) และภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia) ซึ่งอาจเป็นข้อบ่งชี้ให้ผู้ป่วยต้องได้รับการใส่ท่อทางเดิน หายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ

ภ า ว ะ ป อ ด บ ว ม น�้ ำ เ ห ตุ ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท (neurogenic pulmonary edema)

ภาวะปอดบวมน�้ำเหตุระบบประสาท คือการมี สารน�้ ำ เพิ่ ม ขึ้ น ในเนื้ อ ปอดทั้ ง ส่ ว นถุ ง ลมและเนื้ อ เยื่ อ ระหว่างถุงลม (interstitial) ซึ่งมีสาเหตุจากการบาดเจ็บ ของระบบประสาทส่วนกลางเฉียบพลัน มักเกิดขึ้นตาม หลังการบาดเจ็บอย่างรวดเร็วเพียงไม่กี่นาทีถึงชั่วโมง

การบาดเจ็ บ ของระบบประสาทส่ ว นกลาง เฉียบพลันที่พบเป็นสาเหตุได้บ่อย ได้แก่ เลือดออกใน กะโหลกศีรษะเฉียบพลัน โดยเฉพาะภาวะเลือดออกใต้ เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage)13 อาจพบภาวะปอดบวมน�ำ้ เหตุระบบประสาทได้สงู ถึงร้อย ละ 35 ตามหลังเลือดออกในกะโหลกศีรษะเฉียบพลัน14 สาเหตุอื่นๆที่พบได้บ่อยได้แก่ ภาวะชัก โดยเฉพาะการ ชักต่อเนื่อง (status epilepticus) และภาวะการบาดเจ็บ ที่ศีรษะ (head injury)

อาการแสดง พบอาการเหนือ่ ยได้บอ่ ยทีส่ ดุ บาง รายอาจมีไอเสมหะเป็นฟองสีชมพู (pink frothy sputum) ได้ ตรวจร่างกายพบผู้ป่วยหายใจเร็ว อัตราการเต้นของ หัวใจเร็ว ความดันโลหิตสูง บางรายอาจมีไข้ได้จาก sympathetic hyperactivity15 ฟังเสียงปอดได้เสียง crepitations ที่ชายปอดทั้ง 2 ข้าง ภาพถ่ายรังสีทรวงอก มักพบขนาดของหัวใจปกติแต่พบมีเงาของสารน�้ำในถุง ลมปอดทั้ง 2 ข้าง

การวินิจฉัยภาวะนี้สามารถวินิจฉัยได้ในผู้ป่วย ทีม่ ภี าวะปอดบวมน�ำ้ ตามหลังสาเหตุดงั กล่าวข้างต้นโดย ไม่มีสาเหตุอื่น แต่ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่นๆ ได้ แ ก่ ภาวะปอดอั ก เสบจากการส� ำ ลั ก (aspiration pneumonitis) เนื่องจากผู้ป่วยมักมีระดับความรู้สึกตัว เสียไปจึงเสีย่ งต่อการส�ำลัก นอกจากนีย้ งั ต้องวินจิ ฉัยแยก โรคกับสาเหตุอื่นๆที่ท�ำให้เกิดภาวะปอดบวมน�้ำ ได้แก่ ภาวะหั ว ใจล้ ม เหลว และกลุ ่ ม อาการหายใจล� ำ บาก เฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome)

การรักษาหลักของภาวะปอดบวมน�้ำเหตุระบบ ประสาท คือการรักษาโรคทางระบบประสาททีเ่ ป็นสาเหตุ เป็นส�ำคัญ ส่วนภาวะปอดบวมน�ำ้ ไม่มกี ารรักษาทีจ่ ำ� เพาะ แต่เป็นการรักษาประคับประคองไม่ให้เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจน ซึง่ ผูป้ ว่ ยบางรายอาจจ�ำเป็นต้องใช้เครือ่ งช่วย หายใจ แต่มีข้อควรระวังที่ต่างจากการตั้งเครื่องช่วย

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

7

หายใจในภาวะปอดบวมน�้ำอื่นๆได้แก่ การช่วยหายใจ ด้วยความดันบวกขณะสิ้นสุดการหายใจออก (positive end-expiratory pressure, PEEP) ระดั บ สู ง และ การยอมรับระดับความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด แดงที่สูงกว่าปกติ (permissive hypercapnia) ที่ต้องใช้ ด้วยความระมัดระวังเนือ่ งจากอาจเป็นสาเหตุให้ความดัน ในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นได้ โดยทั่วไปภาวะปอดบวม น�้ำเหตุระบบประสาทมักหายได้ภายใน 48-72 ชั่วโมง แต่ในผูป้ ว่ ยทีย่ งั มีการบาดเจ็บต่อสมองอย่างต่อเนือ่ งและ มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง ภาวะปอดบวมน�้ำเหตุ ระบบประสาทมักไม่ดีขึ้น15

ภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia)

ภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ เป็นภาวะแทรกซ้อน ตามหลังการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันทีพ่ บได้ บ่อย อุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 5-916-18 และอาจสูงถึง ร้อยละ 21-44 ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาในหอผู้ป่วย วิกฤตโรคหลอดเลือดสมอง และในผู้ป่วยที่ต้องได้รับ การใส่สายให้อาหารทางจมูก19, 20 การส�ำลักพบเป็น สาเหตุของปอดอักเสบติดเชื้อได้ประมาณร้อยละ 6016 เนื่องจากผู้ป่วยมักมีระดับความรู้สึกตัวเสียไป หรือมี ภาวะกลืนล�ำบาก ต�ำแหน่งของปอดที่เกิดการอักเสบ ติ ด เชื้ อ ขึ้ น กั บ ท่ า ทางของผู ้ ป ่ ว ยขณะที่ เ กิ ด การส�ำ ลั ก ถ้าการส�ำลักนัน้ เกิดในท่านอนจะเกิดปอดอักเสบบริเวณ superior segment ของปอดขวากลีบล่าง (right lower lobe) หรือ posterior segment ของปอดขวากลีบบน (right upper lobe) แต่ถ้าเกิดการส�ำลักในท่านั่งหรือยืน จะเกิดปอดอักเสบบริเวณ basal segment ของปอดขวา กลีบล่าง เนือ่ งจากเป็นปอดส่วนทีต่ ำ�่ ทีส่ ดุ ในท่าทางนัน้ ๆ หลังจากมีการส�ำลัก จะเกิดปอดอักเสบจากน�้ำลาย หรือ น�้ำย่อยในกระเพาะ (chemical pneumonitis) โดยยัง ไม่มีการติดเชื้อ หลังจากนั้นประมาณ 2-4 วันจึงเกิด การติดเชือ้ เชือ้ ทีเ่ ป็นสาเหตุทพี่ บบ่อยมักเป็นเชือ้ ในช่อง ปากหรือในกระเพาะอาหาร21

อาการแสดง ผู้ป่วยมักมีอาการไข้ ไอ มีเสมหะ ขุ ่ น ข้ น และปริ ม าณมากขึ้ น บางรายถ้ า เกิ ด จากเชื้ อ แบคทีเรียชนิดที่ไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobic bacteria) อาการมั ก เป็ น แบบค่ อ ยเป็ น ค่ อ ยไป 22 อาจมี ไ ข้ ต�่ ำ ๆ เสมหะปริมาณเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่มักมีกลิ่นเหม็น

8

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

ตรวจร่างกายพบลักษณะของ consolidation บริเวณกลีบ ปอดที่มีการติดเชื้อ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบเงาของ การอักเสบในถุงลมปอดบริเวณที่มีการติดเชื้อ

การรักษาหลักของภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ คือ การให้ยาต้านจุลชีพทีอ่ อกฤทธิค์ รอบคลุมเชือ้ ก่อโรค และ ให้การรักษาประคับประคอง โดยเฉพาะด้านการหายใจ รวมถึงการใส่ท่อทางเดินหายใจเมื่อมีข้อบ่งชี้

ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อทางเดินหายใจ

1. เพื่อป้องกันทางเดินหายใจ (protect airway) จากการส� ำ ลั ก ในผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ม่ รู ้ สึ ก ตั ว หรื อ มี ป ฏิ กิ ริ ย า ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นในทางเดินหายใจลดลง

2. เพื่อช่วยการหายใจ (assist ventilation) ด้วยเครือ่ งช่วยหายใจแรงดันบวก ในผูป้ ว่ ยทีห่ ยุดหายใจ หายใจเองได้ไม่เพียงพอ มีภาวะพร่องออกซิเจนที่ไม่ สามารถแก้ไขได้ดว้ ยการให้ออกซิเจน หรือผูป้ ว่ ยทีม่ งี าน ของการหายใจเพิ่มขึ้นมาก

3. เพือ่ ช่วยในการดูดเสมหะ (suction secretion) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถไอได้แรงพอที่จะขับเสมหะออกมา ได้ด้วยตนเอง

4. เพื่ อ แก้ ไ ขทางเดิ น หายใจส่ ว นบนอุ ด กั้ น (bypass obstruction) ในผู้ป่วยที่มีทางเดินหายใจส่วน บนอุ ด กั้ น เช่ น ส� ำ ลั ก สิ่ ง แปลกปลอมเข้ า สู ่ ห ลอดลม เป็นต้น

การพิ จ ารณาใส่ ท ่ อ ทางเดิ น หายใจในผู ้ ป ่ ว ย โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน อาศัยลักษณะทางคลินกิ ของผูป้ ว่ ยเป็นส�ำคัญ ไม่มคี วามจ�ำเป็นต้องตรวจรีเฟล็กซ์ ขย้อน (gag reflex) เนือ่ งจากไม่สมั พันธ์กบั ความสามารถ ในการป้องกันทางเดินหายใจของผู้ป่วย และไม่จ�ำเป็น ต้องตรวจวิเคราะห์กา๊ ซในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas analysis) เพื่อประเมินก่อนใส่ท่อทางเดินหายใจ23 อัตราการใส่ท่อทางเดินหายใจในผู้ป่วยเลือดออกใน กะโหลกศีรษะเฉียบพลันอาจสูงถึงร้อยละ 30 ในขณะที่ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันมีอัตราการใส่ ท่อทางเดินหายใจที่ตำ�่ กว่า คือร้อยละ 624 แต่ผู้ป่วยทั้ง สองกลุ่มที่ต้องใส่ท่อทางเดินหายใจมีอัตราการเสียชีวิต สูงถึงเกือบร้อยละ 6024

ผลของการใส่ท่อทางเดินหายใจต่อความดันใน กะโหลกศีรษะ

ผู้ป่วยที่มีหรือสงสัยภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูง ควรใส่ท่อทางเดินหายใจด้วยความระมัดระวัง เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อสมองซ�้ำสองจากปัจจัย ต่อไปนี้

1. ความดั น ในกะโหลกศี ร ษะเพิ่ ม ขึ้ น จาก กระบวนการ laryngoscopy หรือการใส่ทอ่ ทางเดินหายใจ กระตุ้นการตอบสนอง sympathetic25

2. ความดั น โลหิ ต ต�่ ำ จากยาน� ำ สลบหรื อ ยา นอนหลับ

3. ภาวะพร่องออกซิเจนในกระบวนการใส่ท่อ ทางเดินหายใจ

การใส่ท่อทางเดินหายใจชนิดรวดเร็ว (rapid sequence intubation, RSI) ในผู้ป่วยที่มีภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง

เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน มักไม่ได้อดน�้ำและอาหารมาก่อน จึงอาจมีอาหารอยู่ใน กระเพาะอาหารซึง่ เพิม่ ความเสีย่ งในการส�ำลักอาหารเข้า สู่หลอดลมขณะใส่ท่อทางเดินหายใจได้ การใช้วิธีการใส่ ท่อทางเดินหายใจชนิดรวดเร็วเป็นวิธีที่นิยมใช้ในผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันเพื่อลดโอกาสการเกิด การส�ำลัก และลดการตอบสนอง sympathetic ขณะใส่ ท่อทางเดินหายใจ แม้จะไม่มีการศึกษายืนยันวิธีการใส่ ท่อทางเดินหายใจที่ดีที่สุดในผู้ป่วยเหล่านี้ก็ตาม

โรคหรื อ สภาวะที่ ไ ม่ ค วรใช้ (relative contraindications) การใส่ทอ่ ทางเดินหายใจชนิดรวดเร็ว

1. มีลกั ษณะของการใส่ทอ่ ได้ยาก ซึง่ ผูป้ ว่ ยควร ได้รับการประเมินก่อนใส่ท่อทางเดินหายใจ

2. ไม่สามารถใช้ยาน�ำสลบได้

3. ไม่สามารถใช้ยาคลายกล้ามเนื้อได้

การใส่ท่อทางเดินหายใจชนิดรวดเร็วมีหลัก ส�ำคัญ 7 อย่างหรือเรียกว่า 7 Ps ดังนี้

• Preparation

• Preoxygenation

• Pretreatment

• Paralysis with induction

• Protection and positioning • Placement with proof • Postintubation management

1. Preparation คือการเตรียมตัว ประกอบไป ด้วยการประเมินความยากของการใส่ทอ่ วางแผนการใส่ ท่อ เตรียมอุปกรณ์และยาที่จ�ำเป็น ซึ่งมีหลักการจ�ำว่า STOP-MAID S: suction เครื่องดูดเสมหะ T: tools for intubation อุปกรณ์ส�ำหรับการใส่ท่อ ได้แก่ laryngoscope blades และด้ามจับ รวมถึง อุปกรณ์อื่นๆ เช่น video laryngoscope O: oxygen เตรี ย มแหล่ ง จ่ า ยออกซิ เ จนส� ำ หรั บ การให้ อ อกซิ เ จนในขั้ น ตอนถั ด ไปและส� ำ หรั บ การช่วยหายใจหลังใส่ท่อทางเดินหายใจเสร็จ P: positioning จัดท่าทางของผูป้ ว่ ย และจัดต�ำแหน่ง ผู้ใส่ท่อและผู้ช่วยให้เหมาะสม M: monitors อุปกรณ์ตรวจติดตาม เช่น เครือ่ งตรวจ ติดตามคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ เครือ่ งวัดระดับออกซิเจน ปลายนิ้ ว เครื่ อ งวั ด ความดั น เครื่ อ งวั ด ระดั บ คาร์บอนไดออกไซด์จากลมหายใจออก เป็นต้น A: assistance อุปกรณ์ทางเดินหายใจอื่นๆ เช่น ท่อ ทางเดินหายใจ แกนส�ำหรับใส่ในท่อ เข็มฉีดยา อุปกรณ์บีบช่วยหายใจ (Ambu® bag with face mask) เป็นต้น I: intravenous access เปิดหลอดเลือดด�ำเพื่อให้ยา และสารน�้ำ D: drugs ยา ได้แก่ ยาน�ำสลบ ยาคลายกล้ามเนื้อ และยาอื่นๆที่จ�ำเป็น

2. Preoxygenation คือการให้ผปู้ ว่ ยหายใจด้วย

ออกซิ เ จนความเข้ ม ข้ น สู ง โดยทั่ ว ไปใช้ ห น้ า กาก ออกซิเจนที่มีถุงเก็บออกซิเจนชนิดที่ไม่สามารถหายใจ กลับได้ (nonrebreathing mask with bag) และเปิดอัตรา การไหลของออกซิเจนอย่างน้อย 10 ลิตรต่อนาที เพื่อให้ ผู้ป่วยสามารถทนต่อการขาดออกซิเจนขณะใส่ท่อทาง เดินหายใจได้

3. Pretreatment คือการให้ยาเพื่อลดผลข้าง เคียงจากยาน�ำสลบ และยาคลายกล้ามเนือ้ ทีใ่ ช้ในขัน้ ตอน

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

9

ถัดไป และลดการตอบสนอง sympathetic ต่อการใช้ laryngoscope ยาที่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยภาวะความดัน ในกะโหลกศีรษะสูงคือ fentanyl (ขนาด 3 มคก.ต่อกก. ทางหลอดเลือดด�ำ 3 นาทีก่อนให้ยาน�ำสลบ) ซึ่งเป็นยา กลุม่ opioids ทีอ่ อกฤทธิเ์ ร็วและออกฤทธิส์ นั้ โดยพิจารณา ในผู้ป่วยเป็นรายๆไป และอาจข้ามขั้นตอนนี้ไปได้ถ้ามี ข้ อ จ� ำ กั ด เรื่ อ งเวลา เนื่ อ งจากไม่ มี ข ้ อ มู ล ในแง่ ข อง ประโยชน์ชัดเจน และไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีความดัน โลหิตต�่ำเนื่องจากผลข้างเคียงของยา fentanyl ท�ำให้ ความดันโลหิตต�่ำได้

4. Paralysis with induction คือการให้ยาน�ำ สลบและยาคลายกล้ามเนือ้ ทีอ่ อกฤทธิเ์ ร็ว ภายใน 45-60 วินาทีหลังให้ยาทางหลอดเลือด เพื่อให้ผู้ป่วยหลับและ กล้ามเนื้อคลายตัว ท�ำให้การใส่ท่อทางเดินหายใจท�ำได้ ง่ายขึ้น แม้ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวก็ควรได้รับยาในขนาดที่ เหมาะสมเนื่ อ งจากผู ้ ป ่ ว ยกลุ ่ ม นี้ ยั ง มี ก ารตอบสนอง sympathetic อยู26่

ยาน�ำสลบที่แนะน�ำให้ใช้ดังแสดงในตารางที่ 1 โดยแนะน�ำให้ใช้ etomidate เป็นอันดับแรก เนื่องจากมี ผลต่อความดันโลหิตน้อยที่สุด แต่ถ้าผู้ป่วยมีความดัน โลหิตสูงมากอาจพิจารณาใช้ midazolam, propofol หรือ thiopental sodium ได้เนื่องจากเป็นยาที่มีฤทธิ์ท�ำให้

ความดันโลหิตต�่ำ และในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูง ควรระวังการน�ำสลบด้วย ketamine เนื่องจากมีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่ง catecholamine อาจ ท�ำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากขึ้น27 แต่อาจ พิจารณาเลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต�่ำได้29 ,28 การให้ยาน�ำสลบควรให้ในขนาดที่เหมาะสม เนื่องจาก การให้ยาน�ำสลบไม่เพียงพอก่อนให้ยาคลายกล้ามเนือ้ จะ ท�ำให้ผู้ป่วยรับรู้สภาพแวดล้อมและยังรู้สึกปวดอยู่ จึงมี การกระตุ้นการตอบสนอง sympathetic จากการใส่ท่อ ทางเดินหายใจอยู่ ท�ำให้เกิดผลเสียต่างๆรวมถึงเพิ่ม ความดันในกะโหลกศีรษะตามมาได้30

ยาคลายกล้ า มเนื้ อ ที่ แ นะน� ำ ให้ ใ ช้ ดั ง แสดง ในตารางที่ 2 โดยแนะน�ำให้ใช้ succinylcholine ซึ่งเป็น ยาคลายกล้ามเนื้อชนิด depolarizing เป็นอันดับแรก เนือ่ งจากเป็นยาทีอ่ อกฤทธิเ์ ร็วภายใน 45-60 วินาที และ หมดฤทธิ์เร็วภายใน 6-10 นาที จึงเหมาะสมในการใช้ คลายกล้ามเนื้อเพื่อใส่ท่อทางเดินหายใจชนิดรวดเร็ว31 ยาคลายกล้ามเนื้ออื่นๆที่อาจพิจารณาเลือกใช้ในกรณีที่ มีขอ้ ห้ามต่อ succinylcholine คือยาคลายกล้ามเนือ้ กลุม่ non-depolarizing ได้แก่ rocuronium แนะน�ำให้เลือกใช้ เป็นตัวแรกในกลุ่มนี้เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว และ หมดฤทธิ์เร็วที่สุดเมื่อเทียบกับยาตัวอื่นๆในกลุ่ม

ตารางที่ 1 แสดงยาน�ำสลบที่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง ชื่อยา

10

ขนาดยา

กลุ่มยา

ข้อดี

ข้อเสีย

Etomidate

0.3 มก. ต่อกก.

Imidazole derivative

Midazolam

0.2-0.3 มก. ต่อกก.

Benzodiazepines มีฤทธิ์ท�ำให้สูญเสีย ความจ�ำชั่วคราว

กดการท�ำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ถ้าให้ขนาดสูง

Propofol

1.5-3 มก. ต่อกก.

Alkylphenol derivative

ความดันโลหิตต�่ำ ถ้าให้ขนาดสูง

Thiopental sodium

3-5 มก. ต่อกก.

Ultrashort-acting มีฤทธิ์ปกป้องสมอง ขยายหลอดเลือดด�ำ และกดการท�ำงานของกล้าม barbiturate (cerebroprotective) และ เนื้อหัวใจ กระตุน้ การหลั่ง histamine กันชัก

Ketamine

1-2 มก. ต่อกก.

Phencyclidine derivative

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

มีผลต่อความดันโลหิตน้อย กดการหลั่ง cortisol จากต่อมหมวกไต

มีฤทธิ์ขยายหลอดลม

กระตุ้นการหลั่ง catecholamine และ มีฤทธิ์ขยายหลอดลม

เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ** ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง

ตารางที่ 2 แสดงยาคลายกล้ามเนื้อที่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง ชื่อยา ชนิด depolarizing • succinylcholine

ชนิด non-depolarizing • rocuronium • vecuronium

ขนาดยา 1.5 มก.ต่อกก.

ระยะเวลาที่ เริ่มออกฤทธิ์

ออกฤทธิ์ นาน

ภาวะแทรกซ้อน

45-60 วินาที

6-10 นาที

• malignant hyperthermia • ระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง • กล้ามเนื้อสั่นกระตุกพริ้ว (fasciculation) • กล้ามเนื้อ masseter เกร็งตัว • ถ้าให้ซ�้ำอาจเกิดภาวะหัวใจเต้นช้า

1 มก.ต่อกก.

45-60 วินาที 0.01 มก.ต่อกก. 75-90 วินาที ตามด้ ว ย 0.15 มก.ต่อกก. 3 นาที ถัดไป

45 นาที 45-65 นาที

• หัวใจเต้นเร็ว • ฤทธิ์ค้างอยู่นานในคนอ้วน ผู้สูงอายุ หรือ มีโรคตับไตเสื่อม

5. Protection and positioning คือการป้องกัน การส�ำลักโดยการไม่ต้องช่วยหายใจด้วย bag-mask ventilation เหมือนก่อนการใส่ท่อทางเดินหายใจแบบ ทัว่ ไป จึงไม่มลี มเข้าสูก่ ระเพาะอาหาร ลดโอกาสทีอ่ าหาร และน�้ำย่อยจากกระเพาะอาหารไหลย้อนออกมาได้ และ ให้ ผู ้ ช ่ ว ยกดบริ เ วณกระดู ก อ่ อ น cricoid (Sellick’s maneuver) ด้วยนิ้วโป้งและนิ้วชี้หรือนิ้วกลางเพื่อกด หลอดอาหารที่อยู่หลังต่อกระดูกอ่อน cricoid ให้แบนติด กับกระดูกสันหลังตั้งแต่เริ่ม induction จนกระทั่งใส่ท่อ ทางเดินหายใจเสร็จ

เนื่องจากการใส่ท่อทางเดินหายใจชนิดรวดเร็ว มีการให้ออกซิเจนในขั้นตอน preoxygenation อยู่แล้ว จึงไม่จ�ำเป็นต้องช่วยหายใจด้วย bag-mask เว้นแต่ถ้า ขณะใส่ทอ่ ผูป้ ว่ ยมีระดับออกซิเจนปลายนิว้ ต�ำ่ กว่าร้อยละ 90 ให้หยุดการพยายามใส่ท่อและเริ่มช่วยหายใจด้วย bag-mask พร้อมกับกดบริเวณกระดูกอ่อน cricoid

มีข้อมูลการศึกษาทางคลินิกบางการศึกษาพบ ว่าบางครั้งการกดที่กระดูกอ่อน cricoid อาจท�ำให้การใส่ ท่ อ ทางเดิ น หายใจยากขึ้ น และการป้ อ งกั น การส� ำ ลั ก ไม่ชัดเจนมากนัก32 การท�ำ Sellick’s maneuver จึงควร ท�ำด้วยความระมัดระวัง

6. Placement with proof หลังจากกล้ามเนื้อ คลายตัว ซึ่งสามารถทดสอบได้จากกล้ามเนื้อ masseter ไม่มกี ารต้านการเปิดปาก จึงเริม่ การใส่ทอ่ ทางเดินหายใจ ในผู้ป่วยภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงควรกระตุ้น บริเวณ supraglottic larynx ให้น้อยที่สุดและเลี่ยง การพยายามใส่ ท ่ อ ทางเดิ น หายใจหลายครั้ ง เพื่ อ ลด การการตอบสนอง sympathetic ซึ่งจะท�ำให้ความดันใน กะโหลกศีรษะสูงขึน้ ไปอีก จากนัน้ ยืนยันต�ำแหน่งของท่อ ทางเดินหายใจว่าเข้าทางเดินหายใจจริงโดยใช้เครือ่ งวัด ระดับคาร์บอนไดออกไซด์จากลมหายใจออก (end-tidal CO2, EtCO2) ถ้าใส่ท่อเข้าหลอดอาหารจะไม่สามารถวัด ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ได้ แนะน�ำให้ใช้ทกุ ครัง้ ทีใ่ ส่ทอ่ ทางเดินหายใจ 7. Postintubation management คือการยึด

ท่อให้ปลอดภัยไม่สามารถเลื่อนหลุดได้ อาจใช้เทปกาว เชือก หรือผ้าผูกติดกับผูป้ ว่ ยก็ได้ บางสถานพยาบาลอาจ มีอุปกรณ์ส�ำหรับยึดท่อทางเดินหายใจ จากนั้นยืนยัน ระดับความลึกของท่อด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ร่วม กับประเมินว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการช่วยหายใจ ด้วยแรงดันบวก เช่น มีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด เป็นต้น

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

11

ผูป้ ว่ ยบางรายอาจมีความดันโลหิตต�ำ่ ลงหลังใส่ ท่อทางเดินหายใจได้ โดยอาจเป็นผลจากยาน�ำสลบ หรือ ผลจากการช่วยหายใจแรงดันบวกส่งผลให้เลือดกลับเข้า สู่หัวใจ (venous return) ลดลง หรืออาจเกิดภาวะ แทรกซ้อน เช่น มีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งต้องได้รับ การแก้ไขอย่างทันท่วงที โดยเฉพาะผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด สมองเฉียบพลัน เนื่องจากการมีความดันโลหิตต�่ำจะ ท�ำให้แรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมองลดลง ท�ำให้เนื้อเยื่อ สมองมีการบาดเจ็บมากขึ้น

ผลของการช่วยหายใจแรงดันบวกต่อกลศาสตร์ การไหลเวี ย น (hemodynamic effects of positive pressure ventilation)

ผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองเฉี ย บพลั น มั ก มี ความดันโลหิตสูงเนือ่ งจากร่างกายพยายามปรับตัวให้คา่ แรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมองเหมาะสมเพียงพอต่อสมอง แต่การใส่ท่อทางเดินหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ แรงดันบวกอาจส่งผลให้ความดันต�ำ่ ลงส่งผลเสียตามมาได้

การช่ ว ยหายใจแรงดั น บวกมี ผ ลต่ อ ทั้ ง ค่ า ความดันเลือดแดงเฉลีย่ และค่าความดันในกะโหลกศีรษะ ซึ่งทั้ง 2 ปัจจัยเป็นตัวก�ำหนดแรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อ สมองดังทีก่ ล่าวในหัวข้อพยาธิสรีรวิทยาของความดันใน กะโหลกศีรษะ

กลศาสตร์การไหลเวียนโลหิตพื้นฐาน

จากกฎของโอห์ม (Ohm’s law) กล่าวถึงวงจร ไฟฟ้าไว้ว่า ความต่างศักดิ์ = กระแส x ความต้านทาน (V=IR) เมื่อน�ำมาประยุกต์ใช้กับกลศาสตร์การไหลเวียน โลหิตได้เป็น

ความดันต้น - ความดันปลาย = ปริมาณเลือด ที่ส่งออกจากหัวใจ x ความต้านทานหลอดเลือด

ซึ่งถ้าเป็นการไหลเวียนเลี้ยงกาย (systemic circulation) ความดันต้นคือความดันที่ออกจากหัวใจ ห้องล่างซ้ายได้แก่ความดันเลือดแดงเฉลี่ย ความดัน ปลายคือความดันในหัวใจห้องบนขวาที่เลือดกับเข้าสู่ หัวใจ จึงสามารถแทนในสูตรได้เป็น mean arterial pressure (MAP) - right atrial pressure (RAP) = cardiac output (CO) x systemic vascular resistance (SVR)

12

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

ซึ่งถือว่าค่าความดันในหัวใจห้องบนขวามีค่า น้อยมากเมื่อเทียบกับความดันเลือดแดงเฉลี่ย ดังนั้นจะ ได้สมการคือ MAP = CO x SVR

ซึ่ง CO = ปริมาณเลือดที่ออกใจหัวใจห้องล่าง ซ้ายในแต่ละครั้งที่หัวใจบีบตัว (stroke volume, SV) x อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate, HR) แทนค่าใน สมการ MAP = SV x HR x SVR

ซึ่ง SV = ปริมาตรหัวใจห้องล่างซ้ายขณะคลาย ตัวสุด (left ventricular end diastolic volume, LVEDV) – ปริ ม าตรหั ว ใจห้ อ งล่ า งซ้ า ยขณะบี บ ตั ว สุ ด (left ventricular end systolic volume, LVESV) แทนค่าใน สมการ MAP = (LVEDV-LVESV) x HR x SVR

เมื่อน�ำ LVEDV คูณทั้งด้านบนและด้านล่างจะ ได้สมการ MAP= LVEDV (LVEDV-LVESV) x HR x SVR LVEDV

ซึ่ง (LVEDV-LVESV) คือ ejection fraction (EF) LVEDV ของหัวใจห้องล่างซ้ายนั่นเอง ดังนั้นจึงได้สมการดังนี้ MAP = LVEDV x EF x HR x SVR

จากสมการจะเห็นได้วา่ ความดันเลือดแดงเฉลีย่ ขึ้นอยู่กับ

1. ปริมาตรหัวใจห้องล่างซ้ายขณะคลายตัวสุด (LVEDV) หรือ preload

2. แรงในการบีบตัวของหัวใจ (EF)

3. อัตราการเต้นของหัวใจ (HR)

4. ความต้านทานหลอดเลือด (SVR)

ซึง่ การช่วยหายใจแรงดันบวกจะส่งผลต่อความดัน เลือดแดงเฉลี่ยได้จากปัจจัยดังต่อไปนี้

ผลของการช่วยหายใจแรงดันบวกต่อ preload

ในภาวะปกติการหายใจเข้าเกิดจากกล้ามเนื้อ กะบังลมหดตัว ท�ำให้ต�ำแหน่งกะบังลมเลื่อนลงเข้าสู่ ช่องท้องส่งผลให้ปริมาตรช่องอกเพิม่ ขึน้ ความดันในช่อง อกลดลง อากาศจากภายนอกจึงไหลผ่านทางเดินหายใจ เข้าสู่ถุงลมปอดได้ ความดันในช่องอกที่เป็นลบท�ำให้ เลือดจากหลอดเลือดด�ำใหญ่ (vena cava) ไหลเข้าหัวใจ ได้ง่าย

แต่การหายใจด้วยการช่วยหายใจแรงดันบวก มีการส่งอากาศจากเครื่องช่วยหายใจเข้าสู่ถุงลมปอด ส่งผลให้ทงั้ ปริมาตรและความดันในช่องอกสูงขึน้ เลือดจาก

หลอดเลือดด�ำใหญ่จึงไหลเข้าสู่หัวใจได้ยากขึ้นส่งผลให้ preload ลดลง ในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะขาดน�ำ้ มาก่อนหน้าหรือ มีการท�ำงานของหัวใจห้องล่างทัง้ ซ้ายและขวาท�ำงานอยู่ บนช่วงกราฟการท�ำงานของหัวใจ (cardiac function curve หรือ Frank-Starling relationship) ในช่วงที่ชัน (preload dependence)33 (รูปที่ 1) จะท�ำให้ความดัน โลหิตต�่ำลงจากการลดลงของ CO หลังได้รับการช่วย หายใจแรงดันบวก แต่ถ้าหัวใจท�ำงานอยู่บนช่วงกราฟ แนวราบ การช่วยหายใจแรงดันบวกจะไม่ทำ� ให้ความดัน โลหิตต�่ำลง (preload independence)

รูปที่ 1 กราฟการท�ำงานของหัวใจ ผู้ป่วยที่มีการท�ำงานของหัวใจห้องล่างอยู่บนช่วงที่ชัน (preload dependence) จะมีความดันโลหิตต�่ำลงจากการลดลงของ cardiac output เมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก แต่ใน ผู้ป่วยที่มีการท�ำงานของหัวใจห้องล่างอยู่บนช่วงแนวราบ (preload independence) การช่วยหายใจแรงดันบวก จะไม่ท�ำให้ความดันโลหิตต�่ำลง

ผลของการช่ ว ยหายใจแรงดั น บวกต่ อ ความต้านทานหลอดเลือด (SVR)

ความต้านทานหลอดเลือด คือความดันที่ต้าน การบีบตัวส่งเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย ขณะที่ หัวใจบีบตัวส่งเลือดไปเลีย้ งร่างกาย (afterload) สามารถ ประมาณได้จากสมการของ Laplace คือ T = (P)(r) (h)

เมื่อสมมุติให้หัวใจห้องล่างซ้ายเป็นทรงกลม

T คือ tension ของผนังหัวใจ คือ afterload นั่นเอง

P คือความดันทีก่ ระท�ำผ่านผนังหัวใจ (ความดัน ในหัวใจ - ความดันนอกหัวใจ)

r คือรัศมีของหัวใจ

h คือความหนาของผนังหัวใจ

การหายใจด้วยการช่วยหายใจแรงดันบวกจะ ท�ำให้ความดันในช่องอกซึง่ เป็นความดันนอกหัวใจ สูงขึน้ ท�ำให้ค่า P มีค่าลดลง ค่า T จึงมีค่าลดลง หมายความ ว่าการช่วยหายใจแรงดันบวกท�ำให้ค่า afterload ลดลง เลือดจึงออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายได้งา่ ยขึน้ มีประโยชน์ ในผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายไม่ดี แต่ใน ผู้ป่วยที่การบีบตัวปกติมักไม่ค่อยมีผล34

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

13

จากทีก่ ล่าวมาทัง้ หมดสามารถสรุปได้วา่ การช่วย หายใจแรงดันบวกอาจมีผลท�ำให้ความดันเลือดแดงเฉลีย่ ลดลงในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน�้ำมาก่อนจากการลดลง ของ venous return หรือปริมาตรหัวใจห้องล่างซ้าย ขณะคลายตัวสุดเป็นส�ำคัญ

ผลของการช่วยหายใจแรงดันบวกต่อความดัน ในกะโหลกศีรษะ

การช่ ว ยหายใจแรงดั น บวกอาจมี ผ ลเพิ่ ม ความดันในกะโหลกศีรษะ จากการเพิ่มขึ้นของความดัน หลอดเลือดด�ำสมอง (cerebral venous pressure) เนื่องจากการช่วยหายใจแรงดันบวกท�ำให้ความดันใน ช่องอกสูงขึ้น ความดันหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง (central venous pressure) ซึ่งอยู่ในช่องอกจึงสูงขึ้นตาม ท�ำให้ เลือดด�ำจากสมองซึ่งระบายเข้าสู่หลอดเลือดด�ำ jugular และหลอดเลือดด�ำส่วนกลางระบายได้น้อยลง ความดัน ในกะโหลกศีรษะจึงเพิ่มสูงขึ้น35

ผลของการช่วยหายใจแรงดันบวกต่อแรงดัน ก�ำซาบเนื้อเยื่อสมอง

จากการศึกษาการใช้การช่วยหายใจด้วยความดัน บวกในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน พบว่า การใช้ความดันบวกขณะสิ้นสุดการหายใจออกสูงถึง 12 ซม.น�้ำไม่เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ แต่มีผลลดแรง ดั น ก� ำ ซาบเนื้ อ เยื่ อ สมองอย่ า งมี นั ย ส� ำ คั ญ ทางสถิ ติ เนือ่ งจากมีความดันเลือดแดงเฉลีย่ ลดลง36 จึงอาจสรุปได้

ว่าสามารถเพิ่มความดันบวกขณะสิ้นสุดการหายใจออก ได้โดยไม่มผี ลต่อแรงดันก�ำซาบเนือ้ เยือ่ สมองถ้าสามารถ คงความดันเลือดแดงเฉลี่ยไว้ให้อยู่ในระดับปกติได้37 ,36

ดังนัน้ จึงควรประเมินระดับสารน�ำ้ ในร่างกายของ ผูป้ ว่ ยว่าเพียงพอหรือไม่กอ่ นใช้เครือ่ งช่วยหายใจแรงดัน บวกเสมอ แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าแรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมอง จะเพียงพอหรือไม่ควรวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนใน เลือดจากหลอดเลือด jugular vein ร่วมด้วย

ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดจากหลอด เลือด jugular vein (jugular venous oximetry, SjvO2)

คือค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่เหลืออยู่ใน เลือดที่ไหลกลับออกจากเนื้อเยื่อสมอง ใช้เป็นตัวบ่งชี้ถึง ความเพียงพอของออกซิเจนที่ส่งไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสมอง เนื่องจากเลือดจากสมองเกือบทั้งหมดระบายลงสู่หลอด เลือด internal jugular vein การมีค่าความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือดจากหลอดเลือด jugular vein ต�่ำจึงบ่ง ว่ า สมองดึ ง ออกซิ เ จนออกไปใช้ ม ากขึ้ น หรื อ การส่ ง ออกซิเจนไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อ การส่งออกซิเจนไปเลี้ยงสมองขึ้นได้แก่แรงดันก�ำซาบ เนื้อเยื่อสมอง และปริมาณออกซิเจนที่อยู่ในเลือดแดง (arterial oxygen content) ดังนั้นการมีค่า ความอิ่มตัว ของออกซิเจนในเลือดจากหลอดเลือด jugular vein ต�่ำ จึงเป็นตัวบ่งบอกว่าแรงดันก�ำซาบเนือ้ เยือ่ สมองไม่เพียง พอถ้า ปริมาณออกซิเจนที่อยู่ในเลือดแดงมีค่าปกติ ดังตารางที่ 338

ตารางที่ 3 การแปลผลค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดจากหลอดเลือด jugular vein (jugular venous oximetry, SjvO2) ค่า SjvO2 (ร้อยละ) 55 - 75

14

การแปลผล ปกติ

> 75

การส่งออกซิเจนไปสมองมากเกินพอหรือสมองมีการใช้ออกซิเจนน้อยลง เช่น ในภาวะอุณหภูมิ กายต�่ำลง ได้รับยาน�ำสลบ เป็นต้น

< 55

การส่งออกซิเจนไปสมองไม่เพียงพอหรือสมองมีการใช้ออกซิเจนมากขึ้น เช่น ภาวะชัก เป็นต้น

< 40

การส่งออกซิเจนไปสมองไม่เพียงพอและมีการขาดเลือดทั่วทั้งสมอง เริ่มมีการสร้าง lactate เพิ่มขึ้นในสมอง

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

หลั ก การตั้ ง เครื่ อ งช่ ว ยหายใจในผู ้ ป ่ ว ยโรค หลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

จากความรู ้ พื้ น ฐานที่ ก ล่ า วมาข้ า งต้ น สามารถสรุ ป หลั ก การตั้ ง เครื่ อ งช่ ว ยหายใจในผู ้ ป ่ ว ย โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้ดังนี้

1. ประเมินให้ระดับสารน�ำ้ ในร่างกายของผูป้ ว่ ย เพียงพอก่อนการช่วยหายใจแรงดันบวกเพือ่ ไม่ให้แรงดัน ก�ำซาบเนื้อเยื่อสมองลดลง

2. รั ก ษาระดั บ ออกซิ เ จนให้ เ พี ย งพอ คื อ ความดันออกซิเจนในเลือดแดง (partial pressure of oxygen in arterial blood, PaO2) มีค่าประมาณ 100 มม.ปรอท เนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxemia) ท� ำ ให้ ห ลอดเลื อ ดในสมองขยายตั ว เพิ่ ม ความดั น ใน กะโหลกศี ร ษะ ในทางตรงกั น ข้ า มภาวะออกซิ เ จน มากเกินไป (hyperoxia) อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้39

3. รักษาระดับความดันคาร์บอนไดออกไซด์ใน เลือดแดงให้เหมาะสม (PaCO2 ประมาณ 35 มม.ปรอท) ถ้ า ไม่ มี ค วามดั น ในกะโหลกสู ง หรื อ อาการแสดงของ การขยับเลื่อนที่ของสมอง (brain herniation)23

4. สามารถใช้ ค วามดั น บวกขณะสิ้ น สุ ด การหายใจออกถึงระดับ 12 ซม.น�้ำได้อย่างปลอดภัย ถ้าไม่ท�ำให้ความดันเลือดแดงเฉลี่ยของผู้ป่วยลดลง

5. ในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ค วามดั น ในกะโหลกสู ง หรื อ อาการแสดงของการขยับเลือ่ นทีข่ องสมอง พิจารณาช่วย หายใจด้วยการให้หายใจมากกว่าปกติ (hyperventilation) เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ แต่ไม่ควรให้ความดัน คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงต�่ำกว่า 30 มม.ปรอท

ก า ร ช ่ ว ย ห า ย ใ จ ม า ก ก ว ่ า ป ก ติ (hyperventilation)

คื อ การตั้ ง เครื่ อ งช่ ว ยหายใจให้ มี minute ventilation สู ง ขึ้ น กว่ า ปกติ เพื่ อ ให้ ค วามดั น คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงต�่ำลง จะท�ำให้หลอด เลื อ ดในสมองหดตั ว (cerebral vasoconstriction) เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงความเป็นกรดด่างของน�้ำ เลีย้ งสมองและไขสันหลัง ลดปริมาณเลือดในสมองส่งผล ให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลงภายในไม่กนี่ าที แต่ผล ที่ได้จะคงอยู่เพียง 24-48 ชั่วโมงเท่านั้น เพราะร่างกาย

จะปรับตัวท�ำให้ความเป็นกรดด่างของน�ำ้ เลีย้ งสมองและ ไขสันหลังกลับมาปกติ2

แต่ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันชนิด ขาดเลือด hyperventilation จะท�ำให้สมองขาดเลือดมาก ขึน้ เนือ่ งจากการไหลเวียนส�ำรอง (collateral circulation) มีการหดตัวไปด้วย จึงมีทใี่ ช้นอ้ ยในโรคหลอดเลือดสมอง เฉียบพลันชนิดขาดเลือด

ถ้าจ�ำเป็นต้องใช้ hyperventilation เพื่อลด ความดั น ในกะโหลกศี ร ษะควรมี ก ารตรวจติ ด ตาม ความดันในกะโหลกศีรษะ และตรวจวัดค่าความอิ่มตัว ของออกซิเจนในเลือดจากหลอดเลือด jugular vein เพื่อ ให้มั่นใจว่าผู้ป่วยมีแรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมองเพียงพอ

respiratory alkalosis ที่มากเกินไปยังมีผลเสีย อื่นๆ ได้แก่ เกิดอาการของ hypocalcemia และลดระดับ ของ seizure threshold ท�ำให้ผู้ป่วยชักง่ายขึ้น

เมื่ อ ต้ อ งการหยุ ด การท� ำ hyperventilation ควรค่อยๆลดระดับ hyperventilation ทีละน้อย โดยให้ ความดั น คาร์ บ อนไดออกไซด์ ใ นเลื อ ดแดงเพิ่ ม ขึ้ น ประมาณ 10 มม.ปรอทต่อชม. เนื่องจากการหยุดอย่าง รวดเร็ว จะท�ำให้หลอดเลือดสมองขยายตัวทันทีทันใด ระดับ ความดันในกะโหลกศีรษะจะกลับเพิม่ สูงขึน้ ในทันที เป็นอันตรายกับผู้ป่วยได้

ข้อควรระวังและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น จากการใช้เครื่องช่วยหายใจได้แก่

1. ภาวะการบาดเจ็บของปอดจากเครือ่ งช่วย หายใจ (ventilator induced lung injury)40 1.1 barotrauma ปอดบาดเจ็บจากแรงดัน บวกทีม่ ากเกินไป โดยการตัง้ เครือ่ งช่วยหายใจไม่ควรให้ ความดันขณะหายใจเข้าสุดแล้วหยุดค้างไว้ (plateau pressure) มากกว่า 28-30 ซม.น�ำ้ เพือ่ ลดโอกาสการเกิด ปอดบาดเจ็บจากแรงดันบวก 1.2 volutrauma ปอดบาดเจ็บจาก tidal volume ที่ ม ากเกิ น ไป ผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมอง เฉี ย บพลั น ที่ ไ ม่ มี ค วามผิ ด ปกติ ท างระบบการหายใจ ควรช่วยหายใจด้วย tidal volume 8-10 มล.ต่อกก.ของ น�้ำหนักตัวคาดคะเน 1.3 atelectrauma ปอดบาดเจ็ บ จากมี การเปิดปิดถุงลมขณะที่หายใจเข้าและออกตลอดเวลา

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

15

ท�ำให้เกิด shearing force ต่อถุงลม สามารถป้องกันได้ ด้วยความดันบวกขณะสิ้นสุดการหายใจออก เพื่อถ่าง ขยายถุงลมไม่ให้ปดิ ในช่วงหายใจออก โดยปกติตงั้ ที่ 3-5 ซม.น�้ำ 1.4 biotrauma ปอดบาดเจ็บจากการหลั่ง cytokine ของร่างกาย เพื่อตอบสนองต่อการอักเสบ

2. ผลเสียจากการใช้ออกซิเจน

2.1 ภาวะออกซิเจนเป็นพิษ (oxygen toxicity) จากการให้อัตราส่ว นความเข้ม ออกซิเจน (fraction of inspired oxygen, FIO2) ที่มากกว่า 0.6 ก่อให้เกิดอนุมูลอิสระออกซิเจน (free radical oxygen) ท�ำให้เกิดการบาดเจ็บของปอด ถ้าใช้ FIO2 1.0 อาจท�ำให้ เกิดการบาดเจ็บของปอดภายใน 2-3 ชั่วโมง และ FIO2 0.8 อาจเกิดการบาดเจ็บของปอดภายใน 24-48 ชัว่ โมง41

2.2 ภาวะปอดแฟบชนิด absorption atelectasis ในภาวะปกติ อ ากาศที่ ห ายใจเข้ า จะมี ก๊าซไนโตรเจนอยู่เกือบร้อยละ 80 ซึ่งก๊าซไนโตรเจน นีท้ ำ� หน้าทีถ่ า่ งขยายถุงลมไว้ไม่ให้แฟบ แต่การรักษาด้วย ออกซิเจนขนาดสูง จะมีกา๊ ซไนโตรเจนลดลงตามสัดส่วน ของออกซิเจนที่เพิ่มขึ้น ร่างกายจะดูดซึมออกซิเจนออก จากถุงลมจนหมดท�ำให้ปอดแฟบได้

บทสรุป

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่ต้อง รับการใส่ท่อทางเดินหายใจมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า ผู้ที่ไม่ได้ใส่ท่อทางเดินหายใจ การเข้าใจพยาธิสรีรวิทยา และปัจจัยทีม่ ผี ลต่อแรงดันก�ำซาบเนือ้ เยือ่ สมองจะท�ำให้ การดูแลทางเดินหายใจและการตั้งเครื่องช่วยหายใจใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Young JS, Blow O, Turrentine F, et al. Is there an upper limit of intracranial pressure in patients with severe head injury if cerebral perfusion pressure is maintained? Neurosurg Focus. 2003;15:E2.

2. Stocchetti N, Maas AI, Chieregato A, et al.

Hyperventilation in head injury: a review. Chest.

2005;127:1812-27.

3. Obrist WD, Langfitt TW, Jaggi JL, et al. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with

16

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

acute head injury. Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg. 1984;61:241-53.

4. Torbey M, Bhardwej A. Cerebral blood flow physiology and monitoring. In Suarez J, ed. Critical Care Neurology and Neurosurgery. Totowa, NJ, Humana Press 2004:23-36.

5. Masamoto K, Tanishita K. Oxygen transport in brain tissue. J Biomech Eng. 2009;131:074002.

6. Johnston AJ, Steiner LA, Gupta AK, et al. Cerebral oxygen vasoreactivity and cerebral tissue oxygen reactivity. Br J Anaesth. 2003;90:774-86.

7. Golanov EV, Reis DJ. Oxygen and cerebral blood flow. In Welch KMA, Caplan LR, Reis DJ, Siesjö BK, Weir B, ed. Primer on Cerebrovascular Diseases. San Diego, CA,Academic Press 1997:58-60.

8. Kety SS, Schmidt CF. The Effects of Altered Arterial Tensions of Carbon Dioxide and Oxygen on Cerebral Blood Flow and Cerebral Oxygen Consumption of Normal Young Men. J Clin Invest.

1948;27:484-92.

9. Reivich M. Arterial PCO2 and Cerebral Hemodynamics.

Am J Physiol. 1964;206:25-35.

10. Davis SM, Ackerman RH, Correia JA, et al. Cerebral blood flow and cerebrovascular CO2 reactivity in stroke-age normal controls. Neurology. 1983;33: 391-9.

11. Kontos HA, Raper AJ, Patterson JL. Analysis of vasoactivity of local pH, PCO2 and bicarbonate on pial vessels. Stroke. 1977;8:358-60.

12. Kontos HA, Wei EP, Raper AJ, et al. Local mechanism of CO2 action of cat pial arterioles. Stroke. 1977;8: 226-9.

13. Muroi C, Keller M, Pangalu A, et al. Neurogenic pulmonary edema in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20:188-92.

14. Junttila E, Ala-Kokko T, Ohtonen P, et al.

Neurogenic pulmonary edema in patients with nontraumatic intracerebral hemorrhage: predictors and association with outcome. Anesth Analg. 2013;116: 855-61.

15. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenic pulmonary edema. Crit Care. 2012;16:212.

16. Johnston KC, Li JY, Lyden PD, et al. Medical and neurological complications of ischemic stroke: experience from the RANTTAS trial. RANTTAS Investigators. Stroke. 1998;29:447-53.

17. Finlayson O, Kapral M, Hall R, et al. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology. 2011;77:1338-45.

18. Ingeman A, Andersen G, Hundborg HH, et al. Inhospital medical complications, length of stay, and mortality among stroke unit patients. Stroke.

2011;42:3214-8.

19. Hilker R, Poetter C, Findeisen N, et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine. Stroke.

2003;34:975-81.

20. Dziewas R, Ritter M, Schilling M, et al. Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:852-6.

21. Bartlett JG. How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumonia: when should they be treated and what is optimal therapy. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:149-55.

22. Finegold SM. Aspiration pneumonia. Rev Infect Dis. 1991;13 Suppl 9:S737-42.

23. Nanchal R, Khan AJ. Mechanical Ventilation & Airway management. In Torbey MT, ed. Neurocritical care. New York,Cambridge University Press 2010: 68-80.

24. Gujjar AR, Deibert E, Manno EM, et al. Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: indications, timing, and outcome.

Neurology. 1998;51:447-51.

25. Perkins ZB, Wittenberg MD, Nevin D, et al. The relationship between head injury severity and hemodynamic response to tracheal intubation. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:1074-80.

26. Moulton C, Pennycook AG. Relation between Glasgow coma score and cough reflex. Lancet.

1994;343:1261-2.

27. Wyte SR, Shapiro HM, Turner P, et al. Ketamineinduced intracranial hypertension. Anesthesiology.

1972;36:174-6.

28. Langsjo JW, Kaisti KK, Aalto S, et al. Effects of subanesthetic doses of ketamine on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology. 2003;99:614-23.

29. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: ketamine for patients with neurological injury? Anesth Analg. 2005;101:524-34.

30. Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med. 1998;31:313-24.

31. Naguib M, Samarkandi AH, El-Din ME, et al. The dose of succinylcholine required for excellent endotracheal intubating conditions. Anesth Analg.

2006;102:151-5.

32. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med. 2007;50:653-65.

33. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care.

2011;1:1.

34. Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care.

Chest. 2005;128:592S-7S. 35. Ropper AH. Pulmonary Aspects of Neurological Intensive Care. In Ropper AH, Gress DR, Diringer MN, Green DM, Mayer SA, Bleck TP, ed. Neurological and neurosurgical intensive care. Philadelphia, PA,Lippincott Williams & Wilkins 2004:52-91.

36. Georgiadis D, Schwarz S, Baumgartner RW, et al.

Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke. Stroke. 2001;32:2088-92.

37. Lima WA, Campelo AR, Gomes RL, et al. The impact of positive end-expiratory pressure on cerebral perfusion pressure in adult patients with hemorrhagic stroke. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23:291-6.

38. Davies S, Lindley A. Monitoring the Injured Brain. In Adams JP, Bell D, McKinlay J, ed.

Neurocritical Care: A Guide to Practical Management.

London,Springer 2010:9-17.

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

17

39. Rincon F, Kang J, Maltenfort M, et al. Association between hyperoxia and mortality after stroke: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 2014;42: 387-96.

40. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-Induced Lung Injury. New Engl J Med. 2013;369:2126-36.

41. Sinclair SE, Altemeier WA, Matute-Bello G, et al.

Augmented lung injury due to interaction between hyperoxia and mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004;32:2496-501.

บทคัดย่อ

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันส่วนหนึ่งมีความจ�ำเป็นต้องใส่ท่อทางเดินหายใจเพื่อป้องกัน ทางเดินหายใจจากการส�ำลักหรือเพื่อช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก เนื่องจากผู้ป่วยมีระดับ ความรู้สึกตัวเสียไป หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ เช่น ภาวะปอดบวมน�้ำเหตุระบบประสาท หรือ ปอดอักเสบติดเชื้อ บทความนี้กล่าวถึงความรู้พื้นฐานทางพยาธิสรีรวิทยาของแรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมอง ปัจจัยจากการใส่ท่อทางเดินหายใจและการช่วยหายใจแรงดันบวกที่มีผลต่อแรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมอง รวมถึงวิธกี ารใส่ทอ่ ทางเดินหายใจชนิดรวดเร็วทีน่ ยิ มใช้ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน หลักการตัง้ เครื่องช่วยหายใจและภาวะแทรกซ้อนจากเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน ค�ำส�ำคัญ: การใส่ท่อทางเดินหายใจ, การช่วยหายใจแรงดันบวก, แรงดันก�ำซาบเนื้อเยื่อสมอง, ความดันใน กะโหลกศีรษะ

18

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

Cervical artery dissection พญ. กนกวรรณ วัชระศักดิ์ศิลป์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ Kanokwan Watcharasaksilp, M.D. Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Chiangmai University Chiangmai, Thailand 50200 Tel: 66-53-945482-5 Fax: 66-53-945481 Corresponding author: Kanokwan Watcharasaksilp, M.D. Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Chiangmai University Chiangmai, Thailand 50200 Tel: 66-53-945482-5 Fax: 66-53-945481

Abstract

Cervical artery dissection is an important cause of stroke in young adults. CAD can occur related to trauma or spontaneously.

CAD are more likely to occur in the extracranial part of vessel even it can occur in both extracranial and intracranial. The dissections are characterized by separation of the arterial wall between the layers of the intima and media by a haematoma, which may be secondary to an intimal tear or from rupture of the vasa vasorum. Cerebral ischemic is an important complication which result from thromboembolism or hypoperfusion of dissected vessels. Treatment options concern for the secondary prevention have been debated for years due to little randomized trial evidence. Most neurologists favor anticoagulants, but a minority prefer antiplatelets. New evidence of clinical went out but still need more question to resolve. (J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 19-31.)

Keywords: cervical artery dissection, pathogenesis, intramural hematoma, risk factors, antithrombotics

บทน�ำ

การเกิดการเซาะตัวของผนังหลอดเลือดทีไ่ ปเลีย้ งสมอง (cervical arterial dissection: CAD) ถูกพบโดยทางพยาธิวิทยาครั้งแรกในช่วงปี ค.ศ.1950 ก่อนทีจ่ ะเป็นทีร่ จู้ กั ถึงผลในทางคลินกิ ในช่วงปี 1970 และ 1980 CAD คือการมีกอ้ นเลือดในผนังหลอดเลือด (intramural hematoma) ของ หลอดเลือดทีค่ อได้แก่ internal carotid artery หรือ vertebral artery ภาวะ CAD พบเป็นสาเหตุได้ 2-2.5% ของอาการสมองขาดเลือดแต่ถา้ พิจารณา เฉพาะในกลุม่ ผูม้ อี ายุนอ้ ยพบว่าเป็นสาเหตุของอาการสมองขาดเลือดได้ สูงถึง 10%-25%1 พยาธิก�ำเนิดจริง ๆไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดแต่พบว่า สัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างเช่น การมีความดันโลหิตสูง การเป็น โรคปวดศีรษะไมเกรน การใช้ยาคุมก�ำเนิด การเป็นโรคความบกพร่องของ เนือ้ เยือ่ เกีย่ วพันบางชนิดแต่กำ� เนิด เป็นต้น2 การปริแตกของหลอดเลือด ในกรณีทเี่ กิดนอกศีรษะมักเกิดในต�ำแหน่งทีห่ ลอดเลือดมีการเคลือ่ นไหว และไม่ ไ ด้ มี ก ารยึ ด ติ ด กั บ หลอดเลื อ ดอื่ น หรื อ กระดู ก โดยในส่ ว นของ internal carotid arteries (ICAs) จะได้แก่ pharyngeal portion และ extracranial vertebral arteries (EVAs)ในขณะที่ถ้าเป็นการปริแตกของ

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

19

หลอดเลือดในสมองซึ่งโดยปกติแล้วพบได้น้อยกว่าก็จะ สามารถพบได้ในส่วนของ intracranial ICA, mainstem middle cerebral artery (MCA) และ intracranium VA แต่อย่างไรก็ตามลักษณะดังกล่าวพบได้น้อยกว่าแบบ แรกค่อนข้างมาก

Anatomy of the cervical arteries

หลอดเลือดทีค่ อประกอบด้วย ICAและ VA อย่าง ละ2เส้น ผ่านจากที่คอขึ้นไปในส่วนของกระโหลกศีรษะ เพือ่ น�ำเลือดไปยังสมองโดย VA แบ่งออกเป็น 4 ส่วนตาม ต� ำ แหน่ ง ทางกายภาพโดย V1 หรื อ prevertebral segment เป็ น ส่ ว นที่ แ ยกออกมาจากหลอดเลื อ ด subclavian แล้วทอดไปอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ longus colli และ anterior scalene ก่อนทีจ่ ะเข้าไปในช่องกระดูก ส่วนคอ (transverse foramen)ที่ต�ำแหน่งกระดูกคอที่ 6 (C6) ส่วนที่ 2 คือ V2 หรือ cervical segment คือส่วนที่ ทอดตัง้ แต่ C6- C1 และกลายเป็น atlantal segment หรือ V3 หลังจากออกจาก transverse foramen ที่ C1 โดย เปลี่ยนแนวจากการทอดในแนวดิ่งเป็นแนวนอนก่อนจะ แทงผ่านร่องด้านหลังกระดูก C1 เข้าไปในส่วนของ the atlantooccipital membrane และ dura mater โดยส่วน

รูปที่ 1 a. carotid artery

20

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

V3 เป็ น ส่ ว นที่ มี ค วามเสี่ ย งต่ อ การบาดเจ็ บ จาก การเคลื่ อ นไหวของศี ร ษะมากที่ สุ ด ส่ ว นสุ ด ท้ า ยคื อ intracranial segment หรือ V4เป็นส่วนที่ทอดผ่าน medulla ผ่านไปยัง pontomedullary junction โดยจะมี การเชือ่ มต่อกับ VA อีกข้างกลายเป็น basilar artery และ ให้แขนงหลอดเลือดต่างในส่วนของ posterior circulation ส่วนหลอดเลือดแดงแคโรติด (Internal carotid artery: ICA) แยกออกจาก common carotid artery ตรงต�ำแหน่ง ที่ มี ก ารแบ่ ง แขนงออกเป็ น external และ internal branches โดย ICAมีการแบ่งออกเป็น 4 ส่วนเช่นกันโดย ส่วนที่คอหรือ cervical segment จะทอดขึ้นในแนวดิ่ง อยู่หลังต่อ external carotid artery โดยมีกล้ามเนื้อ styloglossus และ stylopharyngeal คั่นอยู่และวางอยู่ หน้าต่อกล้ามเนื้อ longus cervicis และ transverse processes ของกระดูกคอระดับที่ 3 หรือ 4 และจะเรียก เป็นส่วน petrous segment ในขณะที่มีการผ่าน carotid canal ที่ฐานของกะโหลกศีรษะและกลายเป็นส่วนที่ เรียกว่า cavernous segment และในส่วนทีเ่ ริม่ มีการแบ่ง แขนงเรียกว่า supraclinoid segment ICA ในส่วนที่อยู่ ที่คอเป็นส่วนที่มีการเคลื่อนไหวได้มากที่สุดในขณะที่ ต�ำแหน่งอื่นจะมีการยึดติดกับกะโหลกศีรษะ (รูปที่1)3,4

b. vertebral artery

พยาธิก�ำเนิด (Pathogenesis)

Cervical artery dissection (CAD) มีลักษณะ ส� ำ คั ญ ก็ คื อ มี ก ารแยกชั้ น ของผนั ง หลอดเลื อ ดของ carotid หรือ vertebral artery โดยการมีก้อนเลือดในชั้น ผนังหลอดเลือด (intramural hematoma) ซึง่ การฉีกขาด เกิดขึ้นได้ในสองต�ำแหน่งคือการฉีกขาดของผนังหลอด เลือดชั้นในสุด (tunica intima) หรือมีเลือดออกโดยตรง จากหลอดเลือดเล็ก ๆทีอ่ ยูภ่ ายในผนังหลอดเลือด (vasa vasorum) ท�ำให้มชี อ่ งทางเดินหลอดเลือดซ้อนขึน้ มาอีก ชัน้ (false lumen) จนท�ำให้เกิดการตีบแคบของเส้นเลือด ท�ำให้มีเลือดไปเลี้ยงยังปลายทางได้ลดลงเกิดการขาด เลือด หรือถ้าหลอดเลือดไม่ตีบแคบลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นนี้ ยังสามารถลอยไปอุดตันทีเ่ ส้นเลือดส่วยปลายในต�ำแหน่ง อื่ น ๆได้ หรื อ อี ก กรณี เ กิ ด จากการฉี ก ขาดระหว่ า ง ชั้น tunica media และ tunica adventitia ท�ำให้เกิด aneurysm ยื่นออกมาจากผนังของเส้นเลือดไปกดทับ ต�ำแหน่งใกล้เคียงได้หรือเกิดเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) ซึ่งในกรณีนี้มักพบใน intracranial dissection มากกว่า1

สาเหตุ (Etiology)

ดังที่กล่าวมาแล้วว่าCAD ท�ำให้เกิดลิ่มเลือดขึ้น ในผนังหลอดเลือดโดยมีขอ้ มูลสนับสนุนทางพยาธิวทิ ยา เปรียบเทียบระหว่างหลอดเลือดในผู้ป่วย spontaneous CAD เปรียบเทียบกับในคนปกติพบว่ามีความแตกต่าง กันซึ่งเป็นหลักฐานว่าหลอดเลือดมีความผิดปกติในชั้น ของผนังหลอดเลือดเป็นพื้นฐานอยู่ก่อนแล้ว5 ดังนั้น ปัจจัยทีส่ ง่ เสริมให้เกิดภาวะดังกล่าวอาจเกิดมาจากความ ผิดปกติของผนังหลอดเลือดเอง การเกิดการบาดเจ็บต่อ หลอดเลื อ ดโดยหากจะเบ่ ง ปั จ จั ย ที่ ท� ำ ให้ เ กิ ด ภาวะ ดังกล่าวอาจแบ่งได้คร่าวๆเป็นสามส่วนดังรูปที่ 2 คือ6

1. ปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรม (Genetic risk factors) ได้แก่ความผิดปกติทตี่ วั หลอดเลือดเองโดยอาจ มั ก จะสั ม พั น ธ์ กั บ ความผิ ด ปกติ ท างพั น ธุ ก รรมส่ ง ผล ให้ ห ลอดเลื อ ดง่ า ยต่ อ การเกิ ด การการเซาะตั ว เช่ น EhlersDanlos syndrome type IV พบเป็นสาเหตุได้ ประมาณ 2% นอกจากนั้นโรคในกลุ่มนี้ที่พบเป็นสาเหตุ ร่ ว มด้ ว ยได้ แ ก่ Marfan syndrome, Loeys–Dietz syndrome เป็นต้น

รูปที่ 2 แสดง Pathophysiology และ risk factors ของ CAD (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 5) J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

21

2. ปัจจัยเสี่ยงจากภายนอก ( Environmental risk factor) โดยปัจจัยเสี่ยงที่ส�ำคัญได้แก่การได้รับ การบาดเจ็บบริเวณคอ การติดเชื้อ การมีความเสี่ยงของ โรคทางหลอดเลือด( vascular risk factors) รวมจนถึง การมีโรคประจ�ำตัวเป็นไมเกรนโดยพบว่าเพิม่ ความเสีย่ ง ต่อการเกิด CAD เพิ่มขึ้นถึง 2 เท่า

3. ความผิดปกติร่วมกับโรคหลอดเลือดอื่น ๆ (Other vascular or neurological diseases) โดย ภาวะที่ พ บร่ ว มได้ ค ่ อ นข้ า งบ่ อ ยกว่ า สาเหตุ อื่ น ได้ แ ก่ fibromuscular dysplasia พบร่วมได้ถงึ 15-20% นอกจาก นั้นโรคอื่นได้แก่ reversible vascular constrictive syndrome (RCVS) เป็นต้น

อาการและอาการแสดง (Clinical Presentation)

อาการทีพ่ บส่วนใหญ่ได้แก่ภาวะแทรกซ้อนทาง หลอดเลือดได้แก่ ภาวะเนื้อสมองตายจากการขาดเลือด (ischemic stroke) หรือภาวะสมองขาดเลือดแบบชัว่ คราว (transient ischemic attack: TIA) พบได้ 2 ใน 3 ของ

ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี CAD โดยเป็ น ผลจากการที่ ห ลอดเลื อ ดมี การตีบแคบลงหรือจากการมีลมิ่ เลือดในหลอดเลือดหลุด ลอยไป นอกจากนั้นได้แก่อาการที่พบน้อยกว่าคือการมี เลือดออกใต้เยือ่ หุม้ สมอง (subarachnoid hemorrhage) โดยพบได้ในราว 3% ของผูป้ ว่ ยกลุม่ นีแ้ ต่จะพบได้ในกรณี ที่มีการเซาะตัวของผนังของหลอดเลือดแดงในสมอง มากกว่าที่คอถึง 20% ส่วนอาการเฉพาะที่ (local symptoms) ซึ่ ง มั ก พบบ่ อ ยที่ สุ ด ได้ แ ก่ อ าการปวด โดยเฉพาะบริเวณศีรษะและคอดังรูปที่ 37 โดยพบได้มาก ถึง 60-90% และมักมีลักษณะเป็นการปวดที่รุนแรง แบบที่ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการปวดมาก่อน (thunderclap headache)โดยพบว่าเป็นสาเหตุของการปวดศีรษะได้ถงึ 20% ของการปวดศีรษะในลักษณะนีอ้ าการเฉพาะทีอ่ นื่ ๆ ได้แก่อาการที่เกิดจากการที่การเกิด CAD ไปกดต่อ อวัยวะใกล้เคียงท�ำให้มีอาการทางระบบประสาทได้แก่ Horner syndrome, การมีเสียงในหู (tinnitus) และการมี การท� ำ งานของเส้ น ประสาทสมองใกล้ เ คี ย งผิ ด ปกติ (cranial neuropathies) เป็นต้น2,8

รูปที่ 3 ต�ำแหน่งของการปวดที่พบได้บ่อยบริเวณศีรษะและคอที่สัมพันธ์กับcervical artery disection

22

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

การตรวจวินิจฉัย (Diagnosis)

ดังทีก่ ล่าวไปแล้วว่าผูป้ ว่ ยมักมาด้วยอาการปวด ศีรษะและ/หรือปวดคอร่วมด้วยและ 2 ใน 3 มีอาการ ischemic และอาการจากการถูกกดเบียดของระบบ ประสาทในบริเวณข้างเคียง ดังนัน้ การวินจิ ฉัยจึงประกอบ ไปด้วยประวัตอิ าการทีน่ า่ สงสัยและท�ำการการตรวจทาง รังสีเพื่อช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจทาง รังสีได้แก่การตรวจ magnetic resonance imaging (MRI), computerized tomographic angiography (CTA), และ conventional angiography โดยความไว และความจ�ำเพาะของการตรวจแต่ละอันขึ้นกับต�ำแหน่ง ของรอยโรค โดยการตรวจพบลักษณะอย่างน้อยหนึ่ง อย่างดังต่อไปนี้ได้แก่9 1).เห็น intramural hematoma จากการท�ำ MRI หรือ CT ดังรูปที่ 4 2). เห็นการตีบ แคบของหลอดเลื อ ดที่ ไ ม่ ไ ด้ เ กิ ด จากการแข็ ง ตั ว ของ หลอดเลือด (nonatherosclerotic string-like stenosis) หรือมีการอุดตันของหลอดเลือดทีค่ อ่ ยๆบางลงไปยังส่วน ปลาย (flame-shaped arterial occlusion) 3). เห็นมี การโป่งพองของหลอดเลือด (aneurysmal dilatation), การตีบแคบของหลอดเลือด (long tapering stenosis) ดั ง รู ป ที่ 5, intimal flap จากการตรวจโดยการท� ำ ultrasound, การมี ผ นั ง หลอดเลื อ ดแบ่ ง เป็ น สองชั้ น (double lumen) ดังรูปที่ 6 และการอุดตันยาวมากกว่า 2 เซนติเมตรเหนือต่อ carotid bifurcation การตรวจ ด้วยวิธมี าตรฐานด้วยการฉีดสีดหู ลอดเลือด (Conventional Angiography) ถู ก ทดแทนด้ ว ยการท� ำ MRI และ magnetic resonance angiography (MRA) หรือเครือ่ งมือ

ที่หาได้ง่ายและรวดเร็วกว่าเช่น CTA และการตรวจด้วย คลืน่ เสียง (cervical ultrasound) แต่การตรวจทีน่ ยิ มมาก ที่สุดและในปัจจุบันมักเลือกใช้เป็นการตรวจล�ำดับแรก คือการตรวจ MRA ร่วมกับการท�ำ T1 axial cervical MRI และ fat saturation technique เนื่องจากมีความไวและ ความจ�ำเพาะสูงรวมถึงยังสามารถมองเห็น intramural hematoma ที่ช่วยในการวินิจฉัยและยังสามารถบอกถึง ต�ำแหน่งของสมองทีม่ กี ารขาดเลือดรวมถึงหลอดเลือดใน ต�ำแหน่งอืน่ ๆได้ดว้ ย10 อย่างไรก็ตามในบางต�ำแหน่งเช่น extracranial vertebral arteries (ECVAs) เป็นต�ำแหน่ง ทีม่ องเห็นได้ไม่ชดั เจนจากการตรวจ MRI ดังนัน้ ถ้าผูป้ ว่ ย มีอาการเข้าได้กับ CAD แต่ตรวจไม่พบอาจพิจารณา ตรวจด้วยการตรวจวิธอี นื่ ทีม่ ปี ระสิทธิภาพใกล้เคียงกัน11 เช่น CTA โดยเป็นการตรวจทีม่ คี วามไวและความจ�ำเพาะ ในการตรวจพบสูงเช่นกันแต่เนือ่ งจากมีความกังวลทีผ่ ปู้ ว่ ย ส่วนใหญ่มกั จะเป็นผูป้ ว่ ยอายุนอ้ ยต้องได้รบั รังสี (ionizing radiation) โดยลักษณะทีต่ รวจพบดังตัวอย่างจากภาพที่ 4 จะเห็นลักษณะความผิดปกติโดยมีหลอดเลือดแบ่งเป็น สองช่อง (true and false lumen) หรือมีสว่ นปลายบางลง เป็น flame-like taper12 การตรวจด้วยคลืน่ เสียง (Carotid ultrasound with color Doppler) เป็นการตรวจที่เหมาะ ส�ำหรับใช้ในการตรวจเบื้องต้นเนื่องจากท�ำได้ง่ายแต่มี ข้อจ�ำกัดเนือ่ งจากขึน้ กับเทคนิคของผูท้ ำ� และจะมีความไว ในการตรวจพบเฉพาะกับ extracranial carotid dissection ที่มีอาการischemic ร่วมด้วยเป็นส่วนใหญ่เนื่องจาก ในกลุม่ อืน่ จะไม่พบมีการอุดตันของหลอดเลือดจึงมีโอกาส พบความผิดปกติจากการตรวจ ultrasound ได้น้อย13

รูปที่ 4 Intramural hematoma J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

23

รูปที่ 5 Narrowing of the internal carotid artery

รูปที่ 6 Double lumen

24

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

การรักษา (Treatment)

การรักษาหลักๆประกอบไปด้วยการป้องกัน การเกิด stroke และการรักษาเมือ่ เกิดstrokeซึง่ พบได้ทงั้ ischemic stroke และการมีเลือดออก

1. การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) 1.1 ภาวะเลื อ ดออกใต้ เ ยื่ อ หุ ้ ม สมอง (Subarachnoid hemorrhage: SAH) ภาวะ SAH พบร่ ว มได้ ใ นกรณี ที่ มี intracranial arterial dissection โดยแนวทางการรักษา เบือ้ งต้นจะท�ำเช่นเดียวกับการรักษาภาวะ SAH ทีเ่ กิดจาก การมี เ ลื อ ดออกจากหลอดเลื อ ดโป่ ง พอง (saccular aneurysm) เพียงแต่การผ่าตัดรักษาจะมีความแตกต่างกัน 1.2 การรักษาอาการสมองขาดเลือด (Acute ischemia) ข้อมูลการรักษาอาการสมองขาดเลือดใน CAD ส่วนใหญ่มาจากประสบการณ์ในการรักษา stroke จากสาเหตูอื่นๆ observational studies, case series โดยไม่มีการศึกษาจ�ำเพาะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จนล่าสุดในปี นี้มีรายงานข้อมูลเกี่ยวกับการป้องกันการเกิด stroke จาก randomized controlled trial (RCT) และมีอีก การศึกษาในลักษณะคล้ายกันที่อยู่ในระหว่างการเก็บ ข้ อ มู ล โดยการรั ก ษาหลั ก แบ่ ง ออกเป็ น สองส่ ว นคื อ การรักษาเมื่อมีอาการ (acute treatment) ได้แก่ การให้ ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolysis) การสอดอุปกรณ์ เข้าไปเปิดหลอดเลือด (endovascular revascularization) และการป้ อ งกั น การเกิ ด อาการซ�้ ำ (secondary prevention) โดยการให้ยาต้านเกร็ดเลือดหรือยาต้าน การแข็งตัวของเลือด (antithrombotics) และการผ่าตัด ซ่อมแซมหลอดเลือด (Endovascular and surgical therapy)

• การให้ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolysis) ไม่ มี ข ้ อ มู ล จากการท� ำ RCT ในปั จ จุ บั น ในการเปรียบเทียบผลการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด ทางหลอดเลือดด�ำระหว่างผู้ป่วย CAD กับ non-CAD มีแต่เพียงข้อมูลที่เป็นมุมมองเปรียบเทียบในลักษณะ แบบ observational cohort studies ล่าสุดมีข้อมูลจาก การศึกษาแบบ Meta-analysis ที่ลงตีพิมพ์เมื่อปี 2011 จากการวิเคราะห์ขอ้ มูลรายบุคคลโดยการรวบรวมข้อมูล

จากการศึ ก ษาย้ อ นหลั ง (retrospective series) 14 รายงานและการรายงานผู้ป่วย (case reports) อีก 22 รายงานรวมเป็นจ�ำนวนคนไข้ CAD 121 รายที่ได้รับ การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำและ อีก 59 รายที่ได้ยาทางหลอดเลือดแดง ผลที่สามเดือน หลังการรักษา 33.3% (95% CI, 25.5–42.2) หายเป็น ปกติ (mRS score 0 -1) และ 60.8% (96% CI, 51.8– 69.1) มีความผิดปกติเล็กน้อย (mRS score 0 -2) 14 โดยน�ำผลการรักษาเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมใน t he Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeInternational Stroke Thrombolysis Register (SITSISTR) ทีม่ อี ายุและอาการรุนแรงใกล้เคียงกันแต่มสี าเหตุ การเกิดstrokeจากอย่างอืน่ จากการเปรียบเทียบกันทาง สถิติไม่พบว่ามีความแตกต่างในกลุ่มผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม ทัง้ ในด้านการเกิดเลือดออกแบบมีอาการ (symptomatic intracranial hemorrhage) (3.3% [1.2–8.5] เทียบกับ 5.9% [3.0–10.9]) อัตราการเสียชีวิต (7.3% [3.7–13.9] กับ 8.8% [5.1–14.5]) ผลลัพธ์ที่ดีในกลุ่มที่หายเป็นปกติ (mRS score 0 -1) (58.2 [48.8–67.0]) กับ (52.2 [44.2–60.1] และเมื่อเปรียบเทียบผลในกลุ่มที่ได้รับ ยาภายใน 3 ชั่ ว โมงและที่ 3-4.5 ชั่ ว โมงก็ ไ ม่ พ บ ความแตกต่ า งเช่ น กั น แม้ ว ่ า ผลดั ง กล่ า วได้ ม าจาก การเปรียบเทียบทางสถิติเท่านั้น แต่จากผลดังกล่าว และข้อมูลที่มีมาช่วยสนับสนุนการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ว่ามีความปลอดภัยและน่าจะมีประโยชน์ไม่แตกต่างจาก ผู้ป่วยจากสาเหตุอื่น

• การสอดอุ ป กรณ์ เ ข้ า ไปเปิ ด หลอดเลื อ ด (Endovascular revascularization) การท�ำendovascular revascularization ร่วมกับการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดง (Intraarterial thrombolysis) หรือการดึงเอาลิม่ เลือดออก จากหลอดเลือดแดงโดยตรง (Mechanical thrombectomy) ข้อดีคือการที่สามารถเปิดหลอดเลือดได้โดยตรงและใช้ ยาปริมาณน้อย มีผลจากการศึกษาแบบ Meta-analysis ทีร่ วบรวมข้อมูลจากการศึกษาย้อนหลังและการรวบรวม รายงานผู้ป่วย CAD จ�ำนวน 59 รายที่ได้รับการรักษา ด้วย endovascular revascularization โดยน�ำผลที่ได้ เปรียบเทียบกับผู้ป่วยแบบเดียวกันอีก 121 รายที่ได้รับ

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

25

การรักษาด้วย intravenous thrombolytic โดยพบว่าเมือ่ ปรับความรุนแรงของอาการทางหลอดเลือดแล้วผูป้ ว่ ยที่ ได้รบั การรักษาด้วยวิธี endovascular revascularization มี อั ต ราการเกิ ด ผลลั พ ธ์ ที่ ดี ก ว่ า โดยมี ค ่ า ORs=1.66 (0.80–3.43) ส�ำหรับกลุ่มที่หายเป็นปกติ (mRS 0–1) และ 1.45 (0.61–3.45) ในกลุ ่ ม ที่ เ กื อ บจะเป็ น ปกติ (mRS 0–2) 14 อย่ า งไรก็ ต ามยั ง ไม่ ส ามารถสรุ ป ว่ า การรักษา endovascular treatment ดีกว่า intravenous thrombolytic จากผลดังกล่าวเนื่องจากเป็นการเปรียบ เทียบในทางสถิตทิ มี่ คี า่ ความเชือ่ มัน่ ค่อนข้างกว้างและใน การศึกษาเปรียบเทียบวิธีการรักษาดังกล่าวโดยตรงใน ผูป้ ว่ ย acute stroke โดยรวมไม่ได้ให้ผลในทางเดียวกัน15

2. การป้องกันการเกิดอาการซ�้ำ (Secondary prevention)

2.1 ANTITHROMBOTIC TREATMENT จุดประสงค์หลักในการรักษา CAD ก็คือ การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะการเกิด ischemic stroke โดย แนวทางจากสมาคมมาตรฐานเช่น American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)16ในปี ค.ศ. 2014 และค�ำแนะน�ำ โดยทั่ ว ไปเป็ น ที่ ย อมรั บ กั น ว่ า ผู ้ ป ่ ว ยควรได้ รั บ ยา antithrombotic แต่ ยั ง ไม่ เ ป็ น ที่ ต กลงแน่ ชั ด ว่ า ควร ได้รับเป็นยาต้านเกร็ดเลือด (antiplatelet) หรือยาต้าน การแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) โดยทางทฤษฎี แล้ว anticoagulant น่าจะมีผลในการลดการอุดตันของ หลอดเลือดและลดการเกิด distal embolization เนือ่ งจาก การเกิด CAD เริม่ จากการมีการบาดเจ็บทีผ่ นังหลอดเลือด (endothelial injury) แล้วตามมาด้วยการเกิดการเกาะ กลุ่มของเกร็ดเลือด (platelet aggregation) และมี การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดและมีลิ่มเลือดก่อ ตัวขึ้น (thrombus formation) และเกิดการหลุดลอยไป อุดหลอดเลือดส่วนปลายโดยจะเห็นว่ากลไกในการเกิด stroke เกิดจาก artery- to artery embolism เหมือนกับ stroke ที่พบในกรณีที่เกิดจากสาเหตุหลอดเลือดแดง แคโรติดที่คอตีบ (carotid stenosis) ที่เกิดจากการปริ แยกของไขมันที่สะสมในหลอดเลือดที่เรียกว่า plaque และตามมาด้ ว ยการมี platelet aggregation และ thrombus formation ซ้อนทับอยูบ่ น rupture plaque นัน้

26

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

หลุดลอยไปยังหลอดเลือดส่วนปลายแต่ในกรณีการป้องกัน การเกิด stroke ใน carotid stenosis ค่อนข้างมีข้อมูล ออกมาชัดเจนว่าการใช้ยาในกลุม่ anticoagulant ไม่มผี ล ในเชิงบวกและแนะน�ำให้ใช้ยา antiplatelet มากกว่า16,17 อย่ า งไรก็ ต ามแม้ ก ลไกในการเกิ ด หลอดเลื อ ดอุ ด ตั น จะมี ลั ก ษณะคล้ า ยกั น แต่ เ นื่ อ งจากองค์ ป ระกอบของ ลิ่มเลือดที่เกิดในกรณี CAD กับ carotid stenosis มี ความแตกต่างกันจึงอาจเป็นผลให้ได้ผลจากการรักษา แตกต่างกัน โดยในCADจากผลการศึกษาใน Metaanalysis ของ nonrandomized studies มีทั้งที่พบว่า การให้ยาในสองกลุม่ นีไ้ ม่มผี ลแตกต่างกันทัง้ ในเรือ่ งอัตรา การตายและการเกิ ด stroke 18 ในขณะเดี ย วกั น ก็ มี บางรายงานเช่นที่ท�ำโดย Sarikaya และคณะในปี 2013 ในผู้ป่วย 1991 รายที่พบว่ามีการเกิด stroke เลือดออก ในสมอง(ICH) การเสียชีวิตในกลุ่มที่ได้ antiplatelet น้อยกว่า (relative risk 0.32; 95% CI, 0.12–0.64)19

จากการศึกษาแบบ randomized controlled trialsในปั จ จุ บั น พบว่ า มี อ ยู ่ 3 การศึ ก ษาโดยหนึ่ ง การศึ ก ษาไม่ ท ราบผลส่ ว นอี ก สองการศึ ก ษาได้ แ ก่ The Biomarkers and Antithrombotic Treatment in Cervical Artery Dissection (TREAT-CAD) โดยเป็น การศึกษาในระยะที่ 4 ( phase 4 clinical trial) อยู่ใน ระหว่างการเก็บข้อมูลโดยจุดประสงค์เพื่อเปรียบเทียบ ผลว่าการให้การรักษาด้วยยา aspirin 300 มิลลิกรัมต่อ วันเปรียบเทียบกับ vitamin K antagonist ในผูป้ ว่ ย CAD ถึงผลในทางการป้องกันการเกิดstroke รวมถึงการเกิด ภาวะแทรกซ้อนว่าไม่แตกต่างกัน (NCT02046460; http://www.clinicaltrials.gov) ส่วนงานวิจัยใน phase 3 clinical trial ที่เสร็จสมบูรณ์และเพิ่งตีพิมพ์ในปีนี้อย่าง CADISS trial20 (Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection) เป็น randomized control trial ศึกษา เปรี ย บเที ย บประสิ ท ธิ ภ าพของ antiplatelet และ anticoagulant ท�ำการคัดเลือกผู้ป่วย 250 คนซึ่งได้รับ การวิ นิ จ ฉั ย ว่ า เป็ น extracranial carotid artery dissection หรือ vertebral artery dissection ทีเ่ กิดภายใน 7 วัน สุ่มให้ 126 คน ได้รับ antiplatelet (Aspirin, Dipyridamole, Clopidogrel) มีทั้งได้รับยา antiplatelet หนึง่ ชนิด หรือได้รวมกันมากกว่าหนึง่ ชนิดและอีก 124 คน

ได้รับ anticoagulant (UFH หรือ LMWH ตามด้วย Warfarin ) ให้เป้าหมาย INR 2-3 ติดตามทั้งสองกลุ่ม ไป 3 เดือนจากนั้นส่ง CTA ดูการเปิดของเส้นเลือด (recanalization) และดู primary endpoint คือ recurrent ipsilateral stroke และอัตราตายเมื่อคิดแบบ intention to treat ได้ผลว่าเกิด recurrent ipsilateral stroke จ�ำนวน 4 (2%) จาก 250 คนของผู ้ ป ่ ว ย โดยในกลุ ่ ม ที่ ไ ด้ antiplatelet มี 3 (2%) จาก126 คน เทียบกับ กลุ่ม anticoagulant ซึ่งมี 1 (1%) จาก 124 คน (odds ratio [OR] 0·335, 95% CI 0·006–4·233;p=0·63) มีเลือดออก รุ น แรงเกิ ด ขึ้ น หนึ่ ง รายโดยเป็ น subarachnoid hemorrhage ในผู้ป่วย vertebral artery dissection ที่มี intracranial extension ที่ได้ anticoagulant แต่ ไม่พบผูป้ ว่ ยเสียชีวติ และในส่วน secondary endpoint คือ stroke อื่นๆ ipsilateral TIA, major bleeding, residual stenosis มากกว่า 50 % นัน้ ก็ไม่มคี วามแตกต่าง อย่างไร ก็ ต ามผลที่ ไ ด้ จ ากการศึ ก ษายั ง ไม่ ส ามารถสรุ ป ได้ ว ่ า การใช้ ย าในกลุ ่ ม ใดจะเหมาะสมมากกว่ า เนื่ อ งจาก การศึกษานีย้ งั มีขอ้ ด้อยโดยพบว่ามีอตั ราการเกิด stroke ที่ต�่ำเมื่อเทียบกับการศึกษาที่มีมาก่อนหน้านี้ หนึ่งในห้า ของจ�ำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมในงานวิจัยมีการวินิจฉัยไม่ แน่ชัดว่าเป็น CAD หรือไม่เมื่อท�ำการทบทวนภาพถ่าย ทางรังสีอีกครั้ง และจ�ำนวนประชากรในการศึกษายัง ไม่มากพอจึงยังไม่สามารถจะแสดงให้เห็นความแตกต่าง ของผลการรักษาของยาสองชนิดได้

ดังนัน้ โดยข้อมูลทีม่ อี ยูจ่ งึ ไม่พบว่ามีความแตกต่าง ระหว่ า งการให้ ย าในสองกลุ ่ ม ในการป้ อ งกั น การเกิ ด Stroke ในผู้ป่วย CAD ส่วนระยะเวลาการให้ยานาน เท่าใดไม่มีข้อมูลชัดเจนแต่เนื่องจากหลอดเลือดต้องใช้ เวลาอย่ า งน้ อ ย 3-6 เดื อ นในการซ่ อ มแซมผนั ง ที่ มี การฉีกขาดให้กลับสูส่ ภาพเดิมจึงแนะน�ำว่าระยะเวลาควร จะอยูใ่ นเวลาประมาณเดียวกันและติดตามโดยการตรวจ ดูหลอดเลือดหลังการรักษาด้วยการท�ำ Multimodal CT,MRI หรือ ultrasonography21 2.2 การผ่ า ตั ด ซ่ อ มแซมหลอดเลื อ ด (Endovascular and surgical therapy) การรั ก ษาด้ ว ยการท� ำ Endovascular techniques ได้แก่การใส่ขดลวดค�้ำยันขยายหลอดเลือด (stent) หรือการท�ำการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน

(percutaneous transluminal angioplasty) หรือใช้สาร บางอย่างไปอุดต�ำแหน่งที่มีการโป่งพองของหลอดเลือด (embolization) โดยจากการรวบรวมข้อมูลรายงาน ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การรักษาโดยวิธกี ารดังกล่าวจ�ำนวน 140 ราย (153 arteries)โดย Pham และคณะ22 โดยมีผปู้ ว่ ยจ�ำนวน 10 ราย (12 arteries) ที่เป็น extracranial vertebral artery dissection (VAD) ที่เหลือเป็น extracranial internal carotid artery dissection (ICAD) และมีสาเหตุ ทั้งจากการบาดเจ็บ เกิดขึ้นเอง และเป็นจากการรักษา โดยแพทย์ พบว่าได้ผลส�ำเร็จใน ICAD และ VAD สูงถึง 99% และ 100% ตามล�ำดับโดยมีภาวะแทรกซ้อนระหว่าง ท�ำการรักษาทีต่ ำ�่ (1.3% ใน ICAD ไม่พบใน VAD) แม้วา่ ผลการรั ก ษาจะออกมาค่ อ นข้ า งดี แ ละปลอดภั ย แต่ อย่างไรก็ตามการรักษาดังกล่าวยังมีข้อมูลเพียงแค่ใน ลักษณะของรายงานผูป้ ว่ ยและการรวบรวมผูป้ ว่ ยเท่านัน้ และผูป้ ว่ ยในรายงานส่วนใหญ่ถกู คัดเลือกให้รบั การรักษา เนื่องจากมีอาการทั้งๆที่ได้รับการรักษาด้วยยาหรือมี ข้อห้ามในการให้ยาจึงยังไม่มีข้อมูลถึงผลการรักษาใน ระยะยาวหรือผลการศึกษาเปรียบเทียบกับการใช้ยาจึง พิจารณาท�ำในกรณีท�ำเมื่อผู้ป่วย CAD ยังคงเกิดอาการ สมองขาดเลื อ ดซ�้ ำ แม้ ว ่ า ได้ รั บ การรั ก ษาด้ ว ยยา antithrombotic แล้วเท่านั้น23,24 หรืออาจพิจารณาใช้ใน การรักษาในผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้ม สมองร่ ว มด้ ว ยจากการมี intracranial dissection เนื่องจากมีโอกาสเกิดเลือดออกซ�้ำได้สูงถึง 40% ในช่วง สัปดาห์แรก25

การรักษาด้วยการผ่าตัด (surgical therapy) โดยวิธีการรักษาอาจได้แก่ การสร้างหลอดเลือดใหม่ (surgical vessel reconstruction) การท�ำผ่าตัดต่อหลอด เลื อ ดทางเบี่ ย งหรื อ ที่ เ รี ย กว่ า การผ่ า ตั ด บายพาส (bypass) การผ่าตัดเปิดหลอดเลือด (endarterectomy) การผ่าตัดเอาก้อนเลือดออก (thrombectomy) หรือการผูก หลอดเลือดส่วนต้น (proximal vessel ligation) โดย พบว่าข้อมูลยังมีค่อนข้างน้อยและเป็นข้อมูลที่ย้อนหลัง ไปนานกว่าสิบปีโดยพบว่าเป็นข้อมูลจาก review case series ในจ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยในแต่ ล ะรายงานในจ� ำ นวน ไม่มาก26,27 โดยพบว่าแม้จะได้ผลการรักษาที่ดีแต่โดย ส่วนใหญ่มกั มีภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะการบาดเจ็บต่อ เส้นประสาทสมอง การเกิดเลือดออกในสมองและการเกิด

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

27

recurrent ischemic stroke ท�ำให้ดูเหมือนการรักษา ด้วยยาจะมีความปลอดภัยมากกว่า แต่เนื่องไม่มีผลจาก การศึ ก ษาเปรี ย บเที ย บกั น โดยตรงและข้ อ มู ล อาจมี ความล�ำเอียงในการแปลผลเนื่องจากวิธีการรักษาหรือ การคัดเลือกผู้ป่วยเข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดมัก เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูงอยู่แล้วก็ เป็นได้เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมักเป็นผู้ป่วย ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยยาหรือมีภาวะแทรกซ้อน บางอย่ า งที่ จ� ำ เป็ น ต้ อ งรั บ การผ่ า ตั ด รั ก ษา ดั ง นั้ น จึ ง แนะน� ำ ให้ ท� ำ การรั ก ษาด้ ว ยการผ่ า ตั ด เฉพาะรายที่ ไม่ได้ผลหลังจากรักษาด้วยยา ไม่สามารถรักษาด้วยวิธี endovascular therapy ได้และต�ำแหน่งหลอดเลือดที่มี ปัญหาสามารถท�ำการผ่าตัดได้

ข้อมูลของการรักษาจากสมาคมต่างๆทั้งจาก แนวทางการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองปี ค.ศ. 2014 โดยAmerican Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)16, American College of Chest Physician (ACCP) ในปี 2012 28เกี่ยวกับ CAD ค่อนข้างจะเป็นไปในแนวทางเดียวกันโดยความเห็นว่า ประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิด ischemic stroke ระหว่างยาในกลุ่ม antiplatelet กับ anticoagulant ไม่มี หลักฐานว่ามีความแตกต่างกัน โดย AHA/ASA แนะน�ำ ให้ผู้ป่วยที่มีอาการ stroke หรือ TIA จากภาวะดังกล่าว ได้รับยาป้องกันกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งไปอย่างน้อย 3-6 เดือน และหากยังมีอาการก�ำเริบซ�้ำในระหว่างการทานยาให้ พิ จ ารณาให้ ก ารรักษาด้ว ย endovascular therapy หรือท�ำการผ่าตัด ในขณะที่ ACCP จัดผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็น กลุ่มเดียวกับผู้ป่วยที่เป็น noncardioembolic stroke จึ ง แนะน� ำ ให้ ใ ช้ ยาในกลุ่ม antiplateletในการป้องกัน การเกิดอาการซ�้ำ

การพยากรณ์โรค (Prognosis)

คนไข้ในกลุม่ นีส้ ว่ นใหญ่มพี ยากรณ์โรคค่อนข้างดี ยกเว้นในรายที่มีอาการจากการอุดตันของหลอดเลือด สมองซึ่งรายงานว่าพบร่วมได้ถึง 70%8 และมักจะพบ ในสองสัปดาห์แรกของการเกิด CAD หลังจากนั้นอัตรา การเกิดจะค่อยๆลดลงเช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วยที่มี อาการจากโรคหลอดเลือดแดงแคโรติดตีบ (symptomatic carotid stenosis) และพบว่าอัตราการเกิด stroke ซ�้ำ

28

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

น้อยกว่า 3% แม้ว่าเมื่อมีการตรวจติดตามหลอดเลือด แล้วจะมีการเปิดกับมาเป็นปกติ ยังคงมีการตีบแคบ หรือ ยังคงมีการอุดตันอยู่ก็ตามพบว่าหลอดเลือดกลับมาเปิด ตัวตามปกติ (recanalization) ได้สูงถึง 85% ภายใน 6 สัปดาห์ถึง 3 เดือนแม้ว่าจะมีส่วนน้อยที่อาจใช้เวลานาน กว่านั้นโดยมีรายงานว่าบางรายอาจนานถึง 2 ปี ดังนั้น จึ ง แนะน� ำ ว่ า การให้ ย าในการรั ก ษาและการติ ด ตาม ผลหลังการรักษาไปจนกว่าหลอดเลือดจะเปิดอาจท�ำนาน ถึง 2 ปี 29 โดยการตรวจติดตามมักจะใช้การตรวจโดย Doppler sonography หรือ MRA การที่หลอดเลือดกลับ มาท�ำงานเป็นปกติช่วยบอกถึงแนวทางในการรักษาได้ ในกรณี ที่ ไ ม่ มี ก ารเปลี่ ย นแปลงของหลอดเลื อ ดแล้ ว ทั้ ง ทางด้ า น hemodynamics หรื อ มี ก ารอุ ด ตั น ของ หลอดเลือดถาวรจนไม่มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดได้อีกกรณีนี้ สามารถหยุดยา anticoagulant ได้เลยในกรณีที่รับยา นี้อยู่ ส่วนการตรวจด้วย MR angiography จะใช้ใน การตรวจติดตามหลอดเลือดส่วนปลายของ ICA ที่มอง ไม่เห็นจากการท�ำ Doppler sonography ส่วนการตรวจ ด้วย Digital subtraction angiography ไม่นิยมใช้ ในการตรวจติดตามเว้นแต่กรณีมี intracranial aneurysm ที่เกิดสัมพันธ์กับ CAD เนื่องจากมีโอกาสพบการเกิด การปริ แ ตกของหลอดเลื อ ดซ�้ ำ สู ง กว่ า ปกติ ใ นผู ้ ป ่ ว ย ที่ มี ก ารพบ intracranial aneurysm ร่ ว มด้ ว ย Pseudoaneurysms มีโอกาสพบได้ 5–40% โดยไม่ได้ เป็นสาเหตุของการเกิดลิม่ เลือดไปอุดตันหลอดเลือดส่วน อืน่ แต่มโี อกาสท�ำให้เกิดเลือดออกใต้เยือ่ หุม้ สมองได้ 1% เนื่องจากส่วนใหญ่พบเกิดที่หลอดเลือดในสมองซึ่งเป็น หลอดเลือดผนังบางเนื่องจากไม่มีชั้น external elastic lamina30 โอกาสการเกิดการปริแตกซ�้ำของหลอดเลือด โดยปกติค่อนข้างต�่ำตามรายงานอยู่ที่น้อยกว่า 10% โดยมีค่าอยู่ในช่วงตั้งแต่ 4 ถึง 8%1

สรุป

ภาวะ cervical arterial dissection จัดเป็น สาเหตุของ stroke ที่พบได้บ่อยในคนอายุน้อยและยังมี ความยุ ่ ง ยากในการวิ นิ จ ฉั ย พอสมควรเห็ น ได้ จ ากใน การศึกษา CADISS trial มีจ�ำนวนผู้ป่วยจ�ำนวนหนึ่งที่ วินิจฉัยไม่ได้จากการตรวจทางรังสีในครั้งแรก การเกิด stroke มักจะเกิดได้เร็วในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกหลังจาก

นัน้ จะพบได้ลดลงแต่การรักษาในส่วนของการป้องกันทัง้ primary และ secondary prevention ยังไม่มีหลักฐาน ทางการศึกษาว่าการใช้ยาในกลุ่ม antithrombotic ตัวใด ระหว่าง antiplatelet หรือ anticoagulant จะให้ผลดีกว่า กันจึงอาจจ�ำเป็นต้องรอการศึกษาที่มีจ�ำนวนผู้เข้าร่วม การศึกษามากกว่านี้ แต่ในทางปฏิบัติและใน guideline มาตรฐานส่วนใหญ่ มักนิยมให้เป็น antiplateletในกรณี primary prevention และ secondary prevention สามารถให้ตัวใดตัวหนึ่งก็ได้แต่ในทางปฏิบัติมักนิยม ให้เป็น anticoagulant เป็นเวลา 3-6 เดือนและตรวจ ติดตามว่าหลอดเลือดมีการเปิดกลับมาเป็นปกติแล้วหรือ ไม่ยกเว้นกรณีที่เป็น intracranial dissection ที่อาจจะ พิจารณาเป็น antiplateletมากกว่า เนื่องจากกังวลเรื่อง การเกิด subarachnoid hemorrhage

เอกสารอ้างอิง

1. Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. The New England journal of medicine 2001;344:898-906.

2. Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome. The Lancet Neurology 2009;8:668-78.

3. Debette S, Compter A, Labeyrie MA, et al.

Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management of intracranial artery dissection. The Lancet Neurology 2015;14:640-54.

4. Michael Schuenke ES, Udo Schumacher, et al. . Head and Neuroanatomy (THIEME Atlas of Anatomy). first edition ed. Thieme New york: Thieme New york; 2010.

5. Volker W, Dittrich R, Grewe S, et al. The outer arterial wall layers are primarily affected in spontaneous cervical artery dissection. Neurology 2011;76:1463-71.

6. Debette S. Pathophysiology and risk factors of cervical artery dissection: what have we learnt from large hospital-based cohorts? Current opinion in neurology 2014;27:20-8.

7. Haneline MT, Rosner AL. The etiology of cervical artery dissection. Journal of chiropractic medicine 2007;6:110-20.

8. Lee VH, Brown RD, Jr., Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology 2006;67:1809-12.

9. Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F, et al. Intravenous thrombolysis in stroke attributable to cervical artery dissection. Stroke; a journal of cerebral circulation 2009;40:3772-6.

10. Provenzale JM. MRI and MRA for evaluation of dissection of craniocerebral arteries: lessons from the medical literature. Emergency radiology 2009;16:185-93.

11. Vertinsky AT, Schwartz NE, Fischbein NJ, Rosenberg J, Albers GW, Zaharchuk G. Comparison of multidetector CT angiography and MR imaging of cervical artery dissection. AJNR American journal of neuroradiology 2008;29:1753-60.

12. Leclerc X, Godefroy O, Salhi A, Lucas C, Leys D, Pruvo JP. Helical CT for the diagnosis of extracranial internal carotid artery dissection. Stroke; a journal of cerebral circulation 1996;27:461-6.

13. Benninger DH, Georgiadis D, Gandjour J, Baumgartner RW. Accuracy of color duplex ultrasound diagnosis of spontaneous carotid dissection causing ischemia. Stroke; a journal of cerebral circulation 2006;37:377-81.

14. Zinkstok SM, Vergouwen MD, Engelter ST, et al.

Safety and functional outcome of thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data. Stroke; a journal of cerebral circulation 2011;42:2515-20.

15. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al.

Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. The New England journal of medicine 2013;368:893-903.

16. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation 2014;45:2160-236.

17. Group ES, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Medium intensity oral

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

29

anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. The Lancet Neurology 2007;6:115-24.

18. Chowdhury MM, Sabbagh CN, Jackson D, Coughlin PA, Ghosh J. Antithrombotic treatment for acute extracranial carotid artery dissections: a meta-analysis.

European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2015;50:148-56.

19. Sarikaya H, da Costa BR, Baumgartner RW, et al.

Antiplatelets versus anticoagulants for the treatment of cervical artery dissection: Bayesian meta-analysis.

PloS one 2013;8:e72697.

20. investigators Ct, Markus HS, Hayter E, et al.

Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. The Lancet Neurology 2015;14: 361-7.

21. Nedeltchev K, Bickel S, Arnold M, et al. R2recanalization of spontaneous carotid artery dissection.

Stroke; a journal of cerebral circulation 2009;40: 499-504.

22. Pham MH, Rahme RJ, Arnaout O, et al. Endovascular stenting of extracranial carotid and vertebral artery dissections: a systematic review of the literature.

Neurosurgery 2011;68:856-66; discussion 66.

23. Donas KP, Mayer D, Guber I, Baumgartner R, Genoni M, Lachat M. Endovascular repair of extracranial carotid artery dissection: current status and level of evidence. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 2008;19:1693-8.

24. Edgell RC, Abou-Chebl A, Yadav JS. Endovascular management of spontaneous carotid artery dissection. Journal of vascular surgery 2005;42: 854-60; discussion 60.

25. Mizutani T, Aruga T, Kirino T, Miki Y, Saito I, Tsuchida T. Recurrent subarachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms. Neurosurgery 1995;36:905-11; discussion 12-3.

26. Chiche L, Praquin B, Koskas F, Kieffer E. Spontaneous dissection of the extracranial vertebral

30

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

artery: indications and long-term outcome of surgical treatment. Annals of vascular surgery 2005;19:5-10.

27. Muller BT, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T, Aulich A, Sandmann W. Surgical treatment of 50 carotid dissections: indications and results. Journal of vascular surgery 2000;31:980-8.

28. Lansberg MG, Oâ&#x20AC;&#x2122;Donnell MJ, Khatri P, et al.

Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e601S-36S. 29. Guillon B, Levy C, Bousser MG. Internal carotid artery dissection: an update. Journal of the neurological sciences 1998;153:146-58.

30. Guillon B, Brunereau L, Biousse V, Djouhri H, Levy C, Bousser MG. Long-term follow-up of aneurysms developed during extracranial internal carotid artery dissection. Neurology 1999;53:117-22.

บทคัดย่อ

การเกิดการเซาะตัวของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองพบเป็นสาเหตุของภาวะเนื้อสมองตายจาก การขาดเลือดทีส่ ำ� คัญในผูป้ ว่ ยอายุนอ้ ย ภาวะดังกล่าวอาจเป็นผลจากอุบตั เิ หตุตอ่ หลอดเลือดหรือเป็นสาเหตุ ความบกพร่องในตัวหลอดเลือดเอง โดยความผิดปกติสามารถเกิดได้ทั้งต่อหลอดเลือดที่บริเวณคอหรือ ส่วนที่ผ่านเข้าไปในกะโหลกศีรษะแต่มักพบในกรณีแรกมากกว่า เลือดที่ออกในผนังหลอดเลือดอาจเกิดจาก การเซาะตัวของผนังหลอดเลือดด้านในหรือจากหลอดเลือดขนาดเล็กในผนังหลอดเลือดมีการฉีกขาด ภาวะแทรกซ้อนทีส่ ำ� คัญได้แก่อาการผิดปกติหรือการเกิดเนือ้ สมองตายจากการทีส่ มองขาดเลือดโดยเป็นผล มาจากหลอดเลือดทีต่ บี แคบลงหรือลิม่ เลือดทีเ่ กิดขึน้ หลุดลอยไปอุดหลอดเลือดส่วนปลาย การรักษาในระยะ เฉียบพลันของอาการสมองขาดเลือดไม่พบว่ามีความแตกต่างจากสาเหตุอื่น ๆ แต่ในส่วนของการป้องกัน ยังขาดข้อมูลที่ชัดเจนว่าควรเลือกใช้ยาในกลุ่มใดระหว่างยาต้านเกร็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือด

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

31

Collateral circulation at presentation in acute ischemic stroke and endovascular therapy outcome นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธ�ำรงค์ชัย กลุ่มงานประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ Thanaboon Worakijthamrongchai, M.D. Department of neurology Prasat Neurological Institute Bangkok, Thailand E-mail: thanaboonw@yahoo.com Corresponding authur: Thanaboon Worakijthamrongchai, M.D. Department of neurology Prasat Neurological Institute Bangkok, Thailand E-mail: thanaboonw@yahoo.com

Abstract

The collateral circulation is a subsidiary network of vessels that stabilize blood flow when intracranial arterial occlusion or severe stenosis, arterial insufficiency due to thromboembolism, hemodynamic compromise or a combination of these factors may lead to the recruitment of collaterals. Noninvasive imaging techniques now allow for real time assessments of the structural and functional components of this circulation. The adequacy of collaterals at the time of presentation of acute ischemic stroke patients has dramatic implications on the success of endovascular therapy, influencing not only technical success in terms of recanalization rates, but also the ultimate clinical outcome. Collateral status should be included in the process of selecting acute ischemic stroke patients for endovascular therapy, which could help improve our ability to identify those most likely to benefit from treatment.

(J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 32-41.)

Key words: collaterals, collateral circulation, thrombectomy, endovascular, stroke

32

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เฉียบพลันด้วยสายสวนหลอดเลือดในสมอง (endovascular therapy) เป็นความก้าวหน้าอย่างมากในการรักษา ของผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง โดยวิธกี ารรักษานีไ้ ด้รบั การพิสูจน์จากหลายๆการศึกษาวิจัยที่ตีพิมพ์ในปี 2015 ได้แก่ MR CLEAN trial 1, EXTEND IA trial 2, ESCAPE trial 3, SWIFT PRIME trial 4 และ REVASCAT trial 5 ซึง่ แสดงให้เห็นถึงผลการรักษาด้วยสายสวนหลอดเลือด ในสมองที่ได้ประโยชน์เหนือกว่าการรักษาด้วยยาอย่าง เดียว โดยก่อนหน้านี้ในปี 2013 มีงานวิจัย 3 เรื่อง คือ IMS III trial 6, MR RESCUE trial 7 และ SYNTHESIS trial 8 ได้แสดงผลการศึกษาเหมือนกันว่า การรักษาด้วย สายสวนหลอดเลือดในสมอง ไม่ได้ให้ผลการรักษาทีด่ ไี ป กว่าการรักษาด้วยยา ซึง่ ในการศึกษาเหล่านัน้ ได้อธิบาย ถึงหลายๆ ปัจจัยทีท่ ำ� ให้การศึกษาได้ผลอย่างนัน้ หนึง่ ใน เหตุผลส�ำคัญนั้นได้แก่ ระยะเวลาที่ท�ำให้หลอดเลือด สมองทีอ่ ดุ ตันสามารถน�ำเลือดไปเลีย้ งสมองได้อย่างปกติ (time to reperfusion) ซึ่งผลของการรักษา (clinical outcome) จะดี ถ้าท�ำให้สมองกลับมาได้รับเลือดอย่าง ปกติเร็ว ใช้เวลาไม่นานในการแก้ไขหลอดเลือดสมองที่ อุดตัน 9-11 อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยอีกกลุ่มที่ผลของการ รักษาไม่ดีเท่าที่ควร ทั้งๆ ที่ให้การรักษาที่รวดเร็วและ หลอดเลือดสมองที่อุดตันกลับมาเปิดให้เลือดไหลเวียน ได้เกือบใกล้เคียงปกติ มีการศึกษาที่กลุ่มผู้ป่วยที่หลอด เลือดสมองที่อุดตันกลับมาเปิดให้เลือดไหลเวียนภายใน 4 ชั่วโมง มีผู้ป่วยประมาณ 40% ที่ผลของการรักษาไม่ ดีเท่าทีค่ วร 9,12 ดังนั้นยังมีปัจจัยอื่นๆทีม่ ผี ลต่อการรักษา ที่นอกเหนือจากความส�ำเร็จในการรักษาด้วยสายสวน หลอดเลือดสมองและเวลาที่ผู้ป่วยได้รับการรักษา

จากการศึกษาข้อมูลต่างๆ พบว่ามีอีก 2 ปัจจัย ที่เป็นตัวบอกถึงผลของการรักษา ได้แก่ ความรุนแรง (severity) ของอาการผู้ป่วย และระยะเวลารวมถึงขนาด บริเวณของเนื้อสมองที่ขาดเลือดไปเลี้ยง บทความนี้จะ กล่าวถึงปัจจัยทั้งคู่นี้ที่สัมพันธ์กับ collateral circulation ในขณะที่ ผู ้ ป ่ ว ยอยู่ใ นภาวะหลอดเลือดสมองตีบ หรือ อุดตันเฉียบพลัน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีอาการ ดี ขึ้ น หลั ง ได้ รั บ การรั ก ษา ส่ ว นหนึ่ ง คื อ การมาถึ ง โรงพยาบาลอย่างรวดเร็วเมื่อมีอาการ และการที่บริเวณ ของเนื้ อ สมองที่ มี ห ลอดเลื อ ดสมองอุ ด ตั น นั้ น ยั ง มี

หลอดเลือดข้างเคียงมาช่วยเลี้ยงเนื้อสมองบริเวณนั้น (collateral flow) จึงท�ำให้เนื้อสมองมีบริเวณที่ขาดเลือด มีขนาดเล็กกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีหลอดเลือดข้างเคียง มาช่วยเลี้ยงหรือมาเลี้ยงน้อย จะท�ำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มี เนื้ อ สมองขาดเลื อ ดเป็ น บริ เ วณขนาดใหญ่ ไ ด้ แ ละ ความรุนแรงของอาการจะมากขึน้ ด้วย ท�ำให้ผปู้ ว่ ยกลุม่ นี้ อาจมีผลการรักษาไม่ดีถึงแม้ได้รับการรักษาที่ช่วยให้ เลือดไหลเวียนได้ปกติ

Cerebral collateral circulation

เป็ น ที่ ท ราบกั น ดี ว ่ า cerebral collateral circulation ช่วยในการให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ สมองเมือ่ มีภาวะขาดเลือดจากหลอดเลือดหลักนัน้ ๆ ทีม่ ี ภาวะตี บ มากหรื อ อุ ด ตั น ซึ่ ง เกิ ด ในผู ้ ป ่ ว ยแต่ ล ะคน แตกต่างกัน มีการศึกษาว่า ประมาณ 60% ของผู้ป่วย ไม่มคี วามผิดปกติใดๆ เมือ่ เกิดการอุดตันหลอดเลือดแดง internal carotid 13

เราสามารถแบ่ง collateral anatomy ได้ 2 แบบคือ

1. Primary route คือการไหลเวียนของเลือด ผ่านหลอดเลือดแดงในสมองที่ต่อกันอยู่ตามปกติโดยมี การไหลผ่าน communicating segment of circle of Willis ได้แก่ anterior communicating artery เชื่อมผ่าน ระหว่างหลอดเลือดสมองซีกซ้ายและขวา, posterior communicating artery เชื่อมผ่านระหว่างหลอดเลือด สมองส่วน anterior circulation กับ posterior circulation ในภาวะที่มีการอุดตันของหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน หรือแบบเรื้อรัง หลอดเลือดแดงที่เชื่อมต่อนี้จะท�ำหน้าที่ ให้เลือดไหลเวียนอย่างเพียงพอเพือ่ ไปเลีย้ งเนือ้ เยือ่ สมอง ที่ได้รับผลกระทบจากหลอดเลือดสมองที่ตีบหรืออุดตัน นั้นๆ

2. Secondary route เป็นหลอดเลือดแดงใน สมองที่ให้เลือดไปเลี้ยงทางอ้อมและให้เลือดไปเลี้ยง สมองเป็นส่วนน้อย รวมทั้งหลอดเลือดมีขนาดเล็กใน ภาวะปกติ แต่หลอดเลือดนี้สามารถมีขนาดใหญ่ขึ้นและ ให้เลือดไปเลี้ยงได้มากขึ้นเมื่อสมองมีภาวะที่ต้องการให้ มีเลือดไปเลีย้ งมากขึน้ เช่น หลอดเลือด external carotid artery เชื่อมต่อกับหลอดเลือด internal carotid artery การเชื่อมต่อผ่านหลอดเลือด facial artery, maxillary artery, middle meningeal artery และ occipital artery

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

33

นอกจากนีย้ งั มีหลอดเลือดแดงทีเ่ รียกว่า leptomeningeal หรือ pial branches เป็นหลอดเลือดแดงในสมองที่ เกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วแล้วให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อสมอง ส่วนทีเ่ ป็นบริเวณทีข่ าดเลือดจากภาวะหลอดเลือดสมอง ตีบหรืออุดตัน ขบวนการเกิดหลอดเลือดใหม่แล้วให้เลือด ไปเลี้ยงเนื้อสมอง (collateral blood flow) เกิดจากผ่าน ขบวนการของ angiogenesis และ arteriogenesis ใน ส่วนของ angiogenesis เกิดขึ้นเมื่อมีสาร vascular growth factor เกิดขึ้นในขณะที่มีการตีบหรืออุดตัน หลอดเลือด ซึ่งท�ำให้เกิดการสร้าง endothelial cell แล้ว พั ฒ นาให้ เ กิ ด หลอดเลื อ ดที่ มี ข นาดใหญ่ ขึ้ น 14 ส่ ว น arteriogenesis เป็นการสร้างหลอดเลือด arteriole ใหม่ โดยไม่ได้เกิดจากภาวะสมองขาดเลือดมาก่อน 15

Predictors of collaterals at presentation

ปัจจัยที่มีผลต่ออาการแสดงทางคลินิกเกิดจาก ปริมาณและประสิทธิภาพของหลอดเลือด collaterals ใน ขณะทีเ่ กิดภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน สิง่ หนึง่ ทีม่ ผี ล คือ อายุ มีการศึกษาพบว่า ในหนูทดลองที่มีอายุมากจะ มีหลอดเลือด collaterals ที่น้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ หนูทดลองที่มีอายุน้อย ซึ่งส่งผลให้เกิด large infarction เมื่อเกิดการอุดตันของหลอดเลือด middle cerebral artery 16 นอกจากนี้ ยั ง มี ภ าวะที่ ท� ำ ให้ มี ห ลอดเลื อ ด collaterals น้อยได้แก่ ภาวะน�ำ้ ตาลในเลือดสูง ภาวะกรด

ยูริกสูง มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และการมี ประวัติการสูบบุหรี่ 17,18

Real-time assessments of cerebral collaterals

Digital subtraction angiography (DSA) เป็ น การตรวจฉี ด สี ห ลอดเลื อ ดด้ ว ยเครื่ อ งเอกซเรย์ ที่ ไ ด้ ม าตรฐานในการประเมิ น ลั ก ษณะทางรู ป ร่ า ง กายวิภาค (anatomy) และลักษณะหน้าที่ (function) ของ collaterals ได้ดีที่สุด ลักษณะที่เห็นจากการฉีดสี ท�ำให้เห็นภาพของหลอดเลือด ประเมินการไหลเวียน จลนศาสตร์ของเลือด (dynamic) ผ่านหลอดเลือดชนิด และขนาดต่างๆ จากหลอดเลือดแดง (arteries) ไปหลอด เลือดแดงฝอย (capillaries) แล้วไปยังหลอดเลือดด�ำ (veins) สามารถประเมินระดับของ collaterals โดยนิยม ใช้เกณฑ์ของ American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology (แสดงในตารางที่ 1) ทั้งนี้การตรวจด้วยวิธี DSA ถือว่าเป็นการตรวจวินจิ ฉัยที่ invasive ผูป้ ว่ ยได้รบั รังสีเอกซเรย์ (radiation) และต้องได้รับสารทึบรังสีใน การตรวจ 19 ในการตรวจประเมิน collaterals จะท�ำ การฉีดสีในหลอดเลือดเส้นตรงข้าม (contralateral) กับ หลอดเลือดที่เกิดปัญหาหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน และฉีดสีประเมินหลอดเลือดส่วน posterior circulation

ตารางที่ 1 ASITN/SIR collateral grading scale Grade

34

Angiographic collaterals

0

No collaterals visible to the ischemic site

1

Slow collaterals to the periphery of the ischemic site with persistence of some of the defect

2

Rapid collaterals to the periphery of ischemic site with persistence of some of the defect and to only a portion of the ischemic territory

3

Collaterals with slow but complete angiographic blood flow of the ischemic bed by the late venous phase

4

Complete and rapid collateral blood flow to the vascular bed in the entire ischemic territory by retrograde perfusion

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

ปั จ จุ บั น การตรวจ noninvasive imaging techniques ได้ พั ฒ นาขึ้ น มาก เราสามารถประเมิ น กายวิภาคและหน้าที่ของ collaterals ของผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันได้อย่างดีจาก CTA โดย การเปรียบเทียบ collateral vessels กับหลอดเลือดด้าน ตรงข้าม (contralateral) และการประมาณเป็นร้อยละของ แขนงจากหลอดเลือด middle cerebral artery ทีเ่ ห็นจาก การฉีดสารทึบรังสีใน CTA 20-22 ภาพที่ได้จาก Fourdimension (4D) CTA หรือ Dynamic CTA เป็นเทคนิค การตรวจ collateral vessels ได้ใกล้เคียงกับการตรวจ แบบ DSA 23,24

ปัจจุบนั มีหลายการศึกษาและศูนย์การรักษาโรค หลอดเลือดสมองหลายแห่งมีการใช้ multiphase CT

angiography โดยใช้เทคนิคสร้างจาก time-resolved cerebral angiogram ของหลอดเลือดสมองจากฐาน กะโหลกของสมอง (skull base) ไปถึงส่วนบนของสมอง (vertex) แบ่งเป็น 3 phases หลังฉีดสารทึบรังสี ซึ่งภาพ ที่เป็น phase แรก เป็นภาพที่เกิดจากการเอกซเรย์ส่วน ของ arch of aorta ไปถึงส่วนบนของสมอง ส่วน phase ที่ 2 และ 3 เป็นภาพทีเ่ กิดจากการเอกซเรย์สว่ นของฐาน กะโหลกสมองไปถึ ง ส่ ว นบนของสมองโดยแบ่ ง เป็ น midvenous phase และ late venous phase ตามล�ำดับ ซึ่งสามารถใช้ประเมิน collaterals และอาจพยากรณ์ อาการทางคลินิกของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน เฉียบพลันได้ 25

รูปที่ 1 แสดงภาพ CT angiogram ของผู้ป่วย left MCA occlusion (ลูกศรชี้) และแสดงให้เห็นว่ามีปริมาณ collaterals ที่ดีเพียงพอ 25 (ดัดแปลงจาก Goyal M, Menon BK, Demchuk AM, Radiology 2015; 275:510-520)

รูปที่ 2 แสดงภาพ CT angiogram ของผู้ป่วย left MCA occlusion (ลูกศรชี้) และแสดงให้เห็นว่ามีปริมาณ collaterals เพียงปานกลาง 25 (ดัดแปลงจาก Goyal M, Menon BK, Demchuk AM, Radiology 2015; 275:510-520)

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

35

รูปที่ 3 แสดงภาพ CT angiogram ของผู้ป่วย right MCA occlusion (ลูกศรชี้) และแสดงให้เห็นว่ามีปริมาณ collaterals น้อยมากหรือไม่มีเลย ซึ่งพยากรณ์ของโรคมักไม่ดี 25 (ดัดแปลงจาก Goyal M, Menon BK, Demchuk AM, Radiology 2015; 275:510-520)

ในส่วนของ Magnatic Resonance Angiography (MRA) เป็น noninvasive imaging อีกชนิดที่สามารถ ประเมิน collateral vessels ได้ ในส่วนของ MRI fluidattenuated inversion recovery (MRI FLAIR) อาจสามารถแสดงให้เห็นหลอดเลือดที่มีการไหลเวียน แบบ retrograde flow ในภาวะที่มีหลอดเลือดสมองตีบ หรืออุดตัน เห็นหลอดเลือดที่เรียกว่า leptomeningeal collaterals การเห็น hyperintense vessels อาจแสดงให้ เห็นว่าเป็น slow retrograde collateral flow ซึ่งถือเป็น favorable prognostic indicator ส�ำหรับผู้ป่วย 26-28

การตรวจ Functional collateral imaging ด้วย การประเมิน cerebral perfusion ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน ด้วยวิธี CT perfusion (CTP), MR perfusion (MRP) และ DSA 29 การตรวจด้วยวิธีเหล่านี้ ใช้หลักการให้ bolus สารทึบรังสี แล้วสังเกตระยะเวลาที่ สารทึบรังสีผ่านหลอดเลือดแดง (transit time) เข้าไปยัง parenchyma แล้วเข้าสู่หลอดเลือดด�ำ การตรวจด้วย CTP ให้ความไวมากกว่าการตรวจ CTA ในเรื่องของ การประเมิน collateral vessel 30 ส่วนการใช้ dynamic susceptibility contrasted enhanced MR perfusion เป็นอีกความก้าวหน้าในการประเมิน collaterals 31,32 ส่วนใน DSA เราประเมิน collaterals จาก capillary phase 33

36

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

Effect of collateral status on outcome after endovascular therapy in acute ischemic stroke

ปริ ม าณของการมี ห ลอดเลื อ ดมาช่ ว ยเลี้ ย ง เนื้อเยื่อสมองเมื่อเกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบหรือ อุดตันเฉียบพลัน เป็นตัวท�ำนายลักษณะความรุนแรง ของอาการทางคลินกิ ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองได้ทนั ที รวมถึงสามารถบอกขนาดหรือปริมาตรของเนือ้ เยือ่ สมอง ที่ตายจากการขาดเลือดเฉียบพลันได้ (infarct volume) จากการตรวจทางภาพเอกซเรย์ และบอกถึง functional outcome ได้อกี ด้วย นอกจากนีห้ ากการรักษาผูป้ ว่ ยด้วย endovascular therapy แล้วท�ำให้มี collaterals มากขึ้น หรือท�ำให้มีเลือดไหลเวียนบริเวณที่มีหลอดเลือดอุดตัน มากขึ้น จะท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการที่ดีขึ้นเปรียบเสมือนกับ คล้าย recanalization ได้สมบูรณ์

จากตัวอย่างผูป้ ว่ ยเพศชาย 2 คน อายุใกล้เคียง กัน มาด้วยอาการที่เกิดจาก proximal left middle cerebral artery (MCA) occlusion ผู้ป่วยคนแรก (รูปที่ 1) มาถึงโรงพยาบาล 180 นาทีหลังมีอาการ หลังให้ การรักษาด้วย iv rt-PA แล้วไม่ recanalization ในที่สุด ได้ทำ� การรักษาต่อด้วย endovascular therapy โดยเวลา ที่ groin puncture เพื่อเริ่มการรักษาด้วย endovascular ประมาณ 295 นาทีหลังมีอาการ

รูปที่ 4 (A, B, C, D) ผู้ป่วยชาย 71 ปี มีโรคประจ�ำตัวเป็น atrial fibrillation มีอาการแขนขาด้านขวาอ่อนแรงทันทีและ มี aphasia ประเมิน NIHSS ได้ 19 คะแนน, ภาพ A) MRI DWI sequence แสดงให้เห็น acute infarct ที่ left corona radiata และ frontoparietal area ภาพ B,C) เป็นการตรวจ Cerebral angiography พบว่ามี left proximal middle cerebral artery occlusion และ collaterals grading 3 จากการมี leptomeningeal branches ผู้ป่วยได้รับการรักษา ด้วย mechanical thombectomy และให้ผลการรักษาที่ดี TICI 2b, ภาพ D) หลังการรักษาติดตามท�ำ MRI DWI sequence พบว่าขนาดของ infarct เล็กลง และผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ที่ 90 วัน

ผู้ป่วยคนที่ 2 (รูปที่ 2) มาถึงโรงพยาบาล 58 นาทีหลังมีอาการและได้รบั การรักษาด้วย endovascular therapy โดยเวลาที่ groin puncture อยู่ที่ 160 นาที หลังมีอาการ ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย rt-PA แล้วไม่ recanalization จึงให้การรักษาต่อด้วย endovascular therapy ประเมิ น recanalization ใช้ เ กณฑ์ ข อง Thrombolysis in cerebral infarction (TICI) scale ซึ่ง ผูป้ ว่ ยทัง้ คูห่ ลังได้รบั การรักษาด้วย endovascular มี TICI

2b (nearly complete recanalization) 19 ผู้ป่วยคนแรกมี collaterals ที่ดี ในขณะที่ผู้ป่วยคนที่ 2 มี collaterals ที่ ไม่ดีหรือมีน้อย ผู้ป่วยคนแรกมีขนาด infarction น้อย เนื่ อ งจากมี collaterals ดี และไม่ มี อ าการผิ ด ปกติ ทางระบบประสาทใดๆ ที่ 90 วัน ส่วนผู้ป่วยคนที่ 2 มี infarction ขนาดใหญ่เนื่องจาก collaterals น้อย ท�ำให้ ผู้ป่วยรายนี้มีอาการรุนแรงและเสียชีวิตในเวลาต่อมา 12

รูปที่ 5 (E,F,G) แสดงภาพ MRI/MRA ของผูป้ ว่ ยชาย อายุ 70 ปี มีอาการแขนขาด้านขวาอ่อนแรง power motor grade 0 และมี aphasia, NIHSS 19 คะแนน, ภาพ E) ภาพ MRI DWI sequence แสดงให้เห็น acute infarction ที่ left temporoparietal lobes and left corona radiata ภาพ F) เป็นการตรวจ Cerebral angiography พบว่ามี left middle cerebral artery occlusion with grade 1 collateral filling ภาพ G) หลังผู้ป่วยได้ทำ� การรักษาด้วย mechanical thrombectomy และ angioplasty ซึ่ง recanalization TICI grade 2b ซึ่งถือว่าดี แต่ MRI DWI sequence ยังแสดงให้ เห็นขนาดของ infarction มีขนาดใหญ่ขนึ้ และอาการของผูป้ ว่ ยมีอาการทางระบบประสาทแย่ลง ผูป้ ว่ ยรายนีเ้ กิด large infarction และในที่สุดผู้ป่วยเสียชีวิต 12 (ดัดแปลงจาก Sunil AS, David SL. Curr Opin Neurol 2015; 28:10-15.)

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

37

มี ห ลายการศึ ก ษาที่ อ ธิ บ ายเกี่ ย วกั บ ความ สัมพันธ์ระหว่างอาการทางคลินกิ และขนาดของ infarction (infarct volume) พบว่า collaterals ที่ดีจากการประเมิน ด้วย DSA สัมพันธ์กับ National Interstitutes of Health stroke sclae (NIHSS) ที่น้อย หมายถึงมีอาการทาง คลินกิ ทีด่ ซี งึ่ สัมพันธ์กบั ขนาด infarct ทีเ่ ล็กจากภาพ CT ด้วย 18,34,35 นอกจากนี้ยิ่งเห็น collaterals จาก CTA มาก ยิ่งมีผลท�ำให้ขนาดของ infarction ใน CT เล็กกว่าใน ผูป้ ว่ ยที่ collaterals น้อย และ collaterals ทีม่ าก จะท�ำให้ MRI infarct volume ใน MR perfusion เล็กลงด้วย 32,35 ในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ห ลอดเลื อ ดสมองอุ ด ตั น แล้ ว การรั ก ษา ไม่สามารถ recanalization ได้ และผู้ป่วยมี collaterals ที่ไม่ดี มักท�ำให้มีขนาดของ infarction ขนาดใหญ่ 32

จากการศึกษาผู้ป่วยที่มีอาการทางหลอดเลือด สมองไม่รนุ แรง มักมี collaterals ทีด่ ี และเมือ่ ท�ำการรักษา ด้วย intra-arterial thrombolysis หรือ mechanical thrombectomy มักประสบความส�ำเร็จในการรักษา มีการศึกษาหนึ่งรายงานว่า ผู้ป่วยร้อยละ 65 ที่มี TICI 2b/3 หลังได้รับการรักษาเป็นผู้ป่วยที่มี collaterals ที่ดี และมีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 29 ที่มี TICI 2b/3 หลังได้รับ การรักษาเป็นผูป้ ว่ ยทีม่ ี collaterals ทีไ่ ม่ดี 35 เช่นเดียวกัน ผลการรักษาที่ท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการดีเมื่อติดตามอาการ ต่อมา จะเกี่ยวข้องกับการที่ผู้ป่วยมี collaterals ที่ดี การที่มี collaterals ดีเกี่ยวเนื่องกับ อายุ, NIHSS, ขนาด ของ infarct ในภาพ CT scan 34,36 มีการศึกษาที่ กล่าวว่า ผลการรักษาทีท่ ำ� ให้ผปู้ ว่ ยมีอาการทีด่ เี กีย่ วข้อง กั บ collaterals โดยที่ ไ ม่ ขึ้ น อยู ่ กั บ ผลการรั ก ษาว่ า recanalization หรือไม่ 36 เราสามารถท�ำนายอาการทาง คลิ นิ ก หลั ง การรั ก ษาของผู ้ ป ่ ว ยจาก collaterals ใน capillary phase จาก DSA 33 เช่นเดียวกับการประเมิน collaterals จาก 4D CTA ที่พอจะท�ำนายผลการรักษา ได้เช่นเดียวกัน 37

Implications for decision-making in endovascular therapy for acute ischemic stroke

เป็นทีท่ ราบกันดีแล้วว่า collateral มีความสัมพันธ์ กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย เช่นเดียวกับการรักษา ผู้ป่วยด้วย endovascular therapy แล้ว recanalization

38

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

จะท�ำให้อาการทางคลินิกของผู้ป่วยดีเมื่อติดตามอาการ หลังการรักษา การมี collaterals ที่ดี จะลดความรุนแรง ของการขาดเลื อ ดไปเลี้ ย งเนื้ อ เยื่ อ สมอง ลดปริ ม าณ volume infarct ปัจจุบันเราใช้ noninvasive imaging ในการประเมินเรื่อง collaterals ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองตี บ ตั น เฉี ย บพลั น ก่ อ นท� ำ การรั ก ษาด้ ว ย endovascular มีหลายๆ การศึกษาที่เกี่ยวกับการรักษา ด้วย endovascular ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ หรืออุดตันเฉียบพลัน ได้ประเมินเรื่อง collaterals แล้ว ใช้ เ ป็ น เกณฑ์ อี ก ข้ อ หนึ่ ง ในการเลื อ กผู ้ ป ่ ว ยเข้ า ร่ ว ม ในการศึกษาวิจัย และพบว่าผู้ป่วยที่มี collaterals ที่ดีจะ มีผลของการรักษาที่ดีเมื่อติดตามอาการผู้ป่วยต่อมา นอกจากนี้มีการน�ำ CT perfusion มาใช้ในการประเมิน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันที่มี อาการนานกว่า 7 ชัว่ โมง ในการทีจ่ ะเลือกผูป้ ว่ ยมารักษา ด้วย endovascular เพราะถ้า collaterals ดี จะท�ำให้ CBV มีปริมาตรน้อย infarct volume น้อย เมือ่ ผูป้ ว่ ยกลุม่ นีไ้ ด้รบั การรักษาจะมีอาการทางคลินกิ ทีด่ เี มือ่ ติดตามผล การรักษาต่อมา 38 ดังนั้นจะมีค�ำถามที่ตอบยากว่าจะ ให้การรักษาด้วย endovascular หรือไม่ ในผู้ป่วยที่มี อาการไม่นานหรือมาโรงพยาบาลเร็ว แต่มี collaterals ที่ไม่ดี เพราะผลการรักษาอาจไม่ดีเมื่อติดตามอาการ ผู้ป่วยต่อมา

จากข้อมูลหลายๆการศึกษา RCT ต่างๆ ได้ แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของ endovascular therapy ที่เหนือกว่า medical therapy โดยผลของการรักษาที่ดี ขึ้นอยู่กับการให้การรักษาที่รวดเร็วและระยะเวลาที่สั้น ของเวลาที่เริ่มแสดงอาการจนถึงเวลาที่ recanalization อย่างสมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยอีกจ�ำนวนหนึ่งที่ มีอาการไม่ดีเท่าที่ควรทั้งๆที่ recanalization อย่าง สมบูรณ์และใช้เวลาในการรักษาที่รวดเร็ว ซึ่งหนึ่งใน เหตุผลนัน้ อาจเป็นเพราะลักษณะ collaterals ของผูป้ ว่ ย ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า collaterals เป็นอีกปัจจัยหนึ่ง ในการท�ำนายผลของการรักษาเมื่อติดตามอาการของ ผู้ป่วยต่อมา

บทสรุป

Collateral circulation เป็นหลอดเลือดทีช่ ว่ ยน�ำ เลือดไปเลี้ยงบริเวณเนื้อเยื่อสมองที่ขาดเลือดจากภาวะ หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลัน ปัจจุบัน noninvasive imaging techniques สามารถประเมิน structure และ function ของ collateral circulation ได้ดี การ ทีม่ ี collateral circulation ทีเ่ พียงพอ อาจสามารถใช้เป็น เกณฑ์หนึ่งที่ดีในการเลือกผู้ป่วยส�ำหรับการรักษาด้วย endovascular ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุด ตันเฉียบพลันและมักจะประสบความส�ำเร็จในการรักษา รวมทั้งมีแนวโน้มที่ผลของการรักษา (clinical outcome) จะดีเมื่อติดตามผู้ป่วยต่อมา

References

1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372:11-20.

2. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al.

Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med 2015; 372:1009-1018.

3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al.

Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372:1019-1030.

4. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA VS. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med 2015; 372:2285-2295.

5. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372:2296-2306.

6. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al.

Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893-903.

7. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368:914-923.

8. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al.

Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368:904-913.

9. Mazighi M, Chaudhry SA, Ribo M, et al. Impact of onset-to-reperfusion time on stroke mortality: a collaborative pooled analysis. Circulation 2013;127:1980-1985.

10. Goyal M, Almekhlafi MA, Fan L, et al. Evaluation of interval times from onset to reperfusion in patients undergoing endovascular therapy in the interventional management of stroke III trial. Circulation 2014; 130:265-272.

11. Khatri R, McKinney AM, Swenson B, et al. Bloodbrain barrier, reperfusion injury, and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Neurology 2012; 79:52-57.

12. Sunil AS, David SL. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol 2015, 28:10-15.

13. Powers WJ. Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease. Ann Neurol 1991; 29:231-240.

14. Dor Y, Keshet E. Ischemia-driven angiogenesis.

Trends Cardiovasc Med 1997; 7:289-294.

15. Van RN, Piek JJ, Buschmann I, et al. Stimulation of arteriogenesis; a new concept for the treatment of arterial occlusive disease. Cardiovasc Res 2001; 49:543-553.

16. Faber JE, Zhang H, Lassance-Soares RM, et al.

Aging causes collateral rarefaction and increased severity of ischemic injury in multiple tissues.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011; 31:1748-1756.

17. Menon BK, Smith EE, Coutts SB, et al.

Leptomeningeal collaterals are associated with modifiable metabolic risk factors. Ann Neurol 2013; 74:241-248.

18. Liebeskind DS, Jahan R, Nogueira RG, et al. Impact of collaterals on successful revascularization in Solitaire FR with the intention for thrombectomy.

Stroke 2014; 45:2036-2040.

19. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke 2003; 34:109-137.

20. Maas MB, Lev MH, Ay H, et al. Collateral vessels on CT angiography predict outcome in acute ischemic stroke. Stroke 2009; 40:3001-3005.

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

39

21. Tan IYL, Demchuk AM, Hopyan J, et al. CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30:525-531.

22. Miteff F, Levi CR, Bateman GA, et al. The independent predictive utility of computed tomography angiographic collateral status in acute ischaemic stroke. Brain 2009; 132:2231-2238.

23. Menon BK, O’Brien B, Bivard A, et al. Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiography in patients with acute ischemic stroke.

J Cereb Blood Flow Metab 2013; 33:365-371.

24. Frolich AMJ, Schrader D, Klotz E, et al. 4D CT angiography more closely defines intracranial thrombus burden than single-phase CT angiography.

Am J Neuroradiol 2013; 34:1908-1913.

25. Goyal M, Menon BK, Demchuk AM, et al. Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke. Radiology 2015; 275:510-520 26. Ruland S, Ahmed A, Thomas K, et al. Leptomeningeal collateral volume flow assessed by quantitative magnetic resonance angiography in large-vessel cerebrovascular disease. J Neuroimaging 2009; 19:27–30.

27. Wang DJJ, Alger JR, Qiao JX, et al. Better late than never. The long journey for noncontrast arterial spin labeling perfusion imaging in acute stroke. Stroke 2012; 43:931-932.

28. Lee KY, Latour LL, Luby M, et al. Distal hyperintense vessels on FLAIR: an MRI marker for collateral circulation in acute stroke? Neurology 2009; 72: 1134-1139.

29. McVerry F, Liebeskind DS, Muir KW. Systematic review of methods for assessing leptomeningeal collateral flow. Am J Neuroradiol 2012; 33:576-582.

30. Smit EJ, Vonken EJ, Van ST, et al. Timing-invariant imaging of collateral vessels in acute ischemic stroke.

Stroke 2013; 44:2194-2199.

31. Kim SJ, Son JP, Ryoo S, et al. A novel magnetic resonance imaging approach to collateral flow

40

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

imaging in ischemic stroke. Ann Neurol 2014; 76: 356-369.

32. Campbell BCV, Christensen S, Tress BM, et al.

Failure of collateral blood flow is associated with infarct growth in ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2013; 33:1168-1172.

33. Al-Ali F, Tomsick TA, Connors JJ, et al. Capillary index score in the interventional management of stroke trials I and II. Stroke 2014; 45:1999–2003.

34. Liebeskind DS, Tomsick TA, Foster LD, et al.

Collaterals at angiography and outcomes in the Interventional Management of Stroke (IMS) III trial. Stroke 2014; 45:759-764.

35. Marks MP, Lansberg MG, Mlynash M, et al. Effect of collateral blood flow on patients undergoing endovascular therapy for acute ischemic stroke.

Stroke 2014; 45:1035-1039.

36. Olivot JM, Mlynash M, Inoue M, et al. Hypoperfusion intensity ratio predicts infarct progression and functional outcome in the DEFUSE 2 cohort. Stroke 2014; 45:1018-1023.

37. Frolich AMJ, Wolff SL, Psychogios MN, et al.

Time-resolved assessment of collateral flow using 4D CT angiography in large-vessel occlusion stroke. Eur Radiol 2014; 24:390-396.

38. Turk AS, Nyberg EM, Chaudry MI, et al. Utilization of CT perfusion patient selection for mechanical thrombectomy irrespective of time: a comparison of functional outcomes and complications. J Neurointerv Surg 2013; 5:518-522.

บทคัดย่อ

ภาวะที่มีหลอดเลือดข้างเคียงมาช่วยเลี้ยงเนื้อเยื่อสมอง หรือที่เรียกว่า collateral circulation เกิดขึ้นได้เมื่อหลอดเลือดสมองเกิดการอุดตันหรือตีบอย่างมาก การไหลเวียนเลือดที่ไม่เพียงพอจากการมี ลิ่มเลือดที่ล่องลอยมาอุดตันหลอดเลือด การเกิดภาวะจลนศาสตร์การไหลเวียนของเลือดที่น้อย หรือหลายๆ ปัจจัยเหล่านี้รวมกันสามารถท�ำให้เกิดภาวะที่มีหลอดเลือดข้างเคียงมาช่วยเลี้ยงเนื้อเยื่อสมองได้ ปัจจุบัน เราสามารถประเมิ น โครงสร้ า งและหน้ า ที่ ข องหลอดเลื อ ดข้ า งเคี ย งที่ ม าช่ ว ยเลี้ ย งเนื้ อ เยื่ อ สมองจาก การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพรังสี ได้แก่ ภาพหลอดเลือดสมองจากการตรวจเอกซเรย์สมองคอมพิวเตอร์ ภาพหลอดเลือดสมองจากการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เป็นต้น เป็นที่ทราบกันว่า ภาวะที่มีหลอดเลือด ข้างเคียงมาช่วยเลีย้ งเนือ้ เยือ่ สมองอย่างเพียงพอในขณะทีผ่ ปู้ ว่ ยเป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน อาจเป็นความหมายโดยนัยทีบ่ อกถึงความส�ำเร็จของการรักษาด้วยสายสวนหลอดเลือดสมอง ซึง่ อาจเป็นผล มากจากความส�ำเร็จของการเปิดหลอดเลือดสมองที่อุดตันได้ส�ำเร็จ หรือจากอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นของ ผูป้ ว่ ยเมือ่ ติดตามการรักษา ดังนัน้ กายวิภาคหรือปริมาณของหลอดเลือดข้างเคียงทีม่ าช่วยเลีย้ งเนือ้ เยือ่ สมอง ควรเป็นอีกปัจจัยหนึ่งในการพิจารณาคัดเลือกผู้ป่วยที่จะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยสายสวน หลอดเลือดสมอง ค�ำส�ำคัญ: หลอดเลือดข้างเคียงที่มาช่วยเลี้ยงเนื้อเยื่อสมอง, การเปิดหลอดเลือดโดยการใส่สายสวน หลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

41

Manifestations of thalamic infarction พ.ญ.สิริอนงค์ สิทธิพงษ์*, พ.ญ.อรอุมา ชุติเนตร** *แพทย์ประจ�ำบ้าน ** อาจารย์ สาขาวิชาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย E-mail: omelette-sir2011@hotmail.com; aurauma@yahoo.com Sirianong Sittipong, M.D., Aurauma Chutinet, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine Faculty of Medicine, Chulalongkorn University King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross E-mail: omelette-sir2011@hotmail.com; aurauma@yahoo.com Corresponding Author: Aurauma Chutinet, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine Faculty of Medicine, Chulalongkorn University King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross Bangkok 03301, Thailand E-mail: aurauma@yahoo.com

42

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

Abstract

Thalamus is located superiorly to the midbrain and is the relay station of multiple signals between brainstem and cerebral cortex.

Thalamic blood supply comes from the posterior circulation system which composed of 4 major vessels (1) tuberothalamic artery, (2) paramedian artery, (3) thalamogeniculate artery, and (4) posterior choroidal artery.

Clinical syndrome of thalamus are varies such as the abnormality of sensation, motor, neuropsychiatric symptoms, mood, autonomic system, and consciousness. There are many causes of thalamic lesion including vascular, infection, inflammation, and tumor. This topic is focused on thalamic infarction that commonly found in patients with ischemic stroke from posterior circulation. (J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 42-48.)

Keywords: thalamus, infarction, stroke, ischemic stroke, สมองขาดเลือด

บทน�ำ

ทาลามัสเป็น subcortical structure ประกอบด้วย gray-matter nuclei วางตัวอยู่เหนือ midbrain ท�ำหน้าที่เชื่อมโยงสัญญาณประสาท ระหว่างเปลือกสมอง (cerebral cortex) และก้านสมอง (brainstem) โรคสมองขาดเลือดบริเวณทาลามัสพบได้ประมาณ 11% ของผูป้ ว่ ยสมอง ขาดเลือดจาก vertebrobasilar system ทาลามัสได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก เส้นเลือด 4 เส้นคือ tuberothalamic artery, paramedian artery, thalamogeniculate arteries, posterior choroidal artery ในรายที่มีรอย โรคบริเวณ lateral, ventrolateral ท�ำให้เกิดอาการอ่อนแรง ชา และ อาจพบว่ามีระดับความรู้สึกตัวลดลง ความผิดปกติของการกลอกตาใน แนวบนล่าง รอยโรคบริเวณ anterolateral ท�ำให้มีอาการทางด้าน neuropsychological ซึ่งอาจท�ำให้การวินิจฉัยโรคผิดพลาดได้ รอยโรค บริเวณ medial ท�ำให้ความรู้สึกตัวลดลง มีความผิดปกติในการกลอกตา amnesia abulia และรอยโรคบริเวณ dorsal ท�ำให้มีอาการชาอ่อนแรง apraxia aphasia, amnesia ได้ จะเห็นว่าอาการทีเ่ กิดจากรอยโรคบริเวณ ทาลามัสมีได้หลากหลาย ท�ำให้วินิจฉัยได้ยาก

เนื้อหา

ทาลามัสเป็นส่วนของสมองซึ่งเป็นทางผ่าน (relay stations) ของสัญญาณประสาทจากระบบต่างๆที่ เข้าและออกจากสมองใหญ่ (cerebral cortex) เช่น ระบบ รับความรู้สึก (sensory system), ระบบประสาทสั่งการ (motor system), ระบบรับความรูส้ กึ ตัว (consciousness system), ระบบรับภาพ (visual system) และ limbic system1, 2

กายวิภาค 2

ทาลามัสวางตัวอยู่เหนือก้านสมองและอยู่ข้าง โพรงสมองส่วน third ventricle และ internal capsule มีขนาดประมาณ 3 cm รูปร่างรี ประกอบด้วยกลุ่มเซลล์ ประสาทต่างๆ ซึ่งท�ำหน้าที่เกี่ยวกับการส่งต่อสัญญาณ ประสาทในระบบต่างๆ กลุ่มเซลล์ประสาทของทาลามัส จะส่งเส้นใยประสาทไปยังบริเวณต่างๆ ของสมองใหญ่ (thalamocortical fibers) และในขณะเดียวกันก็รบั เส้นใย ประสาทจากสมองใหญ่ บ ริ เ วณนั้ น มายั ง ทาลามั ส (corticothalamic fibers) ท�ำให้เกิดความสัมพันธ์และ ผสมผสาน ข้อมูลต่างๆในทาลามัส ส่วนการแปลผลของ ความรู้สึกต่างๆส่วนใหญ่จะไปแปลผลที่สมองใหญ่ไม่ได้ เกิดที่ทาลามัส ยกเว้นความรู้สึกปวดแปลผลที่ทาลามัส

โรคของทาลามัสอาจเกิดในทาลามัสเอง หรือ รอยโรคอยูน่ อกทาลามัสแต่มผี ลต่อทาลามัส เช่น รอยโรค ใน third ventricle ซึง่ มีทาลามัสเป็นผนังด้านข้างหรือรอย โรคใน internal capsule (โดยเฉพาะส่วน posterior limb) ซึง่ อยูท่ างด้านนอกต่อทาลามัสก็อาจมีผลต่อทาลามัสได้

ระบบหลอดเลื อ ดของทาลามั ส (Thalamic Blood Supply) 1, 3 ระบบหลอดเลือดแดง (รูปที่ 1)

หลอดเลือดทีม่ าเลีย้ งทาลามัสมาจาก posterior circulation เป็นหลัก โดยแตกแขนงมาจาก posterior cerebral artery (PCA) และ posterior communicating artery (PCom) รวมถึง anterior choroidal หลอดเลือด ที่มาเลี้ยงทาลามัสประกอบด้วย

1. Tuberothalamic artery (Polar artery) 1, 3

แตกแขนงมาจาก PCom เลี้ยง anteromedial and anterolateral regions of the thalamus รวมถึง

reticular nucleus, mamillothalamic tract, part of the ventral lateral nucleus, dorsomedial nucleus, anterior thalamic pole ประมาณ 1ใน3 ของประชากร จะไม่ พบหลอดเลือดนี้ แต่จะได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก thalamic subthalamic arteries จากข้างเดียวกันแทน

2. Paramedian artery (thalamosubthalamic arteries, thalamoperforating pedicle) 1, 3, 4

แตกแขนงมาจาก P1 segment ของ PCA เลีย้ ง posteromedial thalamus, rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus (MLF), posteroinferior portion of the dorsomedial nucleus, nucleus parafascicularis, intralaminar nuclei

ความหลากหลายทางกายภาพของ paramedian artery แบ่งออกเป็น4 (รูปที่ 2)

Type1: a branch arising bilaterally from the P1 segment

Type 2a, 2b: two branches or two branches with a common trunk arising unilaterally from the P1 segment (Type 2b เรียกว่า artery of Percheron)

Type 3: two branches arising from a vascular arcade between both P1 segments

3. Thalamogeniculate arteries 1, 3

แตกแขนงมาจาก P2 segment ของ PCA เลีย้ ง บริ เ วณ ventrolateral, ventral posterior medial and lateral nuclei, lateral part of the centromedian nucleus, และ rostrolateral portion of the pulvinar

4. Posterior choroidal artery 1, 3

Medial and lateral posterior choroidal arteries แตกแขนงมาจาก P2 segment ถั ด จาก ต� ำ แหน่ ง thalamogeniculate arteries Medial posterior choroidal arteries เลี้ยง posteromedial และ dorsomedial portions of the thalamus, habenula, anteromedial pulvinar, medial portion of the centromedian nucleus, and paramedial nuclei lateral Posterior choroidal arteries ส่วนใหญ่เลี้ยง pulvinar, dorsolateral thalamus, lateral geniculate body

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

43

ระบบหลอดเลือดด�ำ 1

การไหลเวียนของหลอดเลือดด�ำ เกิดขึ้นผ่าน thalamostriate veins ไปยัง internal cerebral vein, great cerebral vein of Galen, straight sinus และ transverse sinuses ตามล�ำดับ

อาการและอาการแสดงของโรคใน thalamus 2, 5, 6, 7

1. ความรูส้ กึ ปวด (thalamic pain หรือ Dejerine Roussy syndrome) เป็นความรูส้ กึ ปวดทัง้ บริเวณผิวหนัง และส่วนลึกของร่างกาย อาจมีปวดแสบร้อน มักเกิดขึ้น ทีบ่ ริเวณหน้า ลิน้ และล�ำตัว ส่วนใหญ่มอี าการตลอดเวลา แต่เมื่อมีสิ่งกระตุ้น เช่น เข็มทิ่ม สัมผัส กด ถูกความร้อน เย็ น หรื อ มี ก ารสั่ น สะเทื อ นจะท� ำ ให้ อ าการปวดเป็ น มากขึ้นและอาการปวดจะคงอยู่นานหลังจากถูกกระตุ้น บางครัง้ อาจมีอาการปวดห่างออกไปจากบริเวณทีก่ ระตุน้ ก็ได้ สาเหตุอาจเกิดจากโรคของหลอดเลือด เนื้องอก และอื่นๆ นอกจากนี้ยังพบว่าอาการ thalamic pain นี้ อาจเกิ ด จากรอยโรคที่ อื่ น นอก thalamus เช่ น bulbopontine และ parietal lesions

2. ความผิดปกติของการรับรู้ความรู้สึกชนิด ต่ า งๆ อาจพบเป็น การสูญเสียการรับความรู้สึกจาก กล้ามเนื้อและข้อ (proprioception) ด้านตรงข้าม โดยที่ การรับรู้ความรู้สึกแบบสัมผัส เจ็บปวดและอุณหภูมิอาจ จะดีหรืออาจเสียทั้งหมดก็ได้ ลักษณะที่เสียอาจเป็น ครึ่ ง ซี ก หรื อ เป็ น ที่ ส ่ ว นหนึ่ ง ส่ ว นใดของร่ า งกายด้ า น ตรงข้ามขึ้นกับขนาดของรอยโรค

3. ความผิดปกติของการรับรู้ความรู้สึกชนิด พิเศษ เช่น การรับรส รับกลิ่น การได้ยินและการเห็น มักจะมีรอยโรคที่อื่นร่วมด้วย ไม่ได้เกิดจากรอยโรคใน ทาลามัสอย่างเดียว

4. ความผิ ด ปกติ ท างระบบประสาทสั่ ง การ ท�ำให้การประสานงานของการเคลื่อนไหวผิดปกติไป

5. ความผิดปกติอื่นๆ เช่น อารมณ์ ระบบ ประสาทอัตโนมัติและระดับความรู้สึกตัวเสียไป

6. ความผิดปกติทาง neuropsychiatry เช่น ความผิดปกติทางพุทธิปญ ั ญา (cognitive) ความผิดปกติ ทางพฤติกรรม (behavioral) พบได้ในผู้ที่มีสมองขาด เลือดบริเวณทาลามัสซึ่งท�ำให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่า “strategic infarction”

44

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

strategic infarction หมายถึงรอยโรคเฉพาะ ต�ำแหน่งเล็กๆของ cortical หรือ subcortical ทีเ่ กีย่ วข้อง กับพุทธิปัญญาและพฤติกรรม ต�ำแหน่งอื่นที่ท�ำให้เกิด กลุ่มอาการนี้นอกจากทาลามัส ได้แก่ angular gyrus, caudate nucleus, globus pallidus, occipital lobe, genu of the internal capsule, corpus callosum, mesial temporal lobes 5, 6, 7

สมองขาดเลื อ ดบริ เวณทาลามั ส (Thalamic infarcts) 1

แบ่งอาการของสมองขาดเลือดบริเวณทาลามัส เป็น 4 กลุม่ ใหญ่ ตามกายวิภาคของหลอดเลือดทีม่ าเลีย้ ง

1. Ventrolateral region เลีย้ งด้วย Thalamogeniculate artery

2. Anterolateral region เลีย้ งด้วย Tuberothalamic artery

3. Medial region เลีย้ งด้วย Paramedian artery

4. Dorsal region เลีย้ งด้วย Posterior choroidal artery

Lateral thalamic infarcts 1

สาเหตุส่วนใหญ่ของ lateral thalamic infarcts เกิดจาก microangiopathy มีรายงานว่าบางส่วนเกิดจาก embolic อาการแสดงแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มคือ

1. ความผิ ด ปกติ ข องการรั บ รู ้ ค วามรู ้ สึ ก อย่างเดียว (Pure sensory stroke) มีการรับรู้ความรู้สึก ลดลง(ชา) อาการชามักจะเริ่มจากส่วนใดส่วนหนึ่งของ ร่างกาย โดยเฉพาะมือและเท้า ตามด้วยชาครึง่ ซีกใช้เวลา เป็นวินาทีหรือนาที โดยจะบรรยายความรู้สึกชาเป็น หลายลักษณะ เช่น numb, asleep, frozen, tingling, stiff, tight, prickling นอกจากนี้ยังมีความผิดปกติของ การรับรู้สัมผัส (tactile perception) ความสั่นสะเทือน (vibration) อาการชาอย่ า งเดี ย วเกิ ด จากรอยโรคที่ ventroposterolateral (VPL) และ ventroposteromedial (VPM) nuclei นอกจากนีย้ งั ท�ำให้เกิดความรูส้ กึ ปวดตาม มาหลังจากมีรอยโรคไปแล้วหลายสัปดาห์จนถึงหลาย เดือนเรียกว่า Dejerine Roussy syndrome ซึ่งไม่ค่อย ตอบสนองต่อยาที่ใช้รักษา

2. ความผิดปกติของการรับรู้ความรู้สึกร่วมกับ เดินเซและมีการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Sensory strokes, ataxia, abnormal movement) เกิ ด จากรอยโรคที่ ventroanterior and ventrolateral thalamic nuclei การเกิด limb ataxia เกิดจากการรบกวนการท�ำงาน ของ cerebellofugal fibers ซี่งเป็นเส้นใยประสาทจาก superior cerebellar peduncle และ red nucleus มายัง ventrolateral nucleus ของ thalamus ส� ำ หรั บ การเคลื่อนไหวผิดปกติที่พบ เช่น choreoathetosis และ dystonia เกิดจาก interruption ของ extrapyramidal fibre ซึ่งเป็นเส้นใยประสาทจาก ansa lenticularis มายัง ventrolateral และ ventroanterior thalamic nuclei

3. ความผิดปกติของการรับรู้ความรู้สึกร่วม กับความผิดปกติของระบบประสาทสั่งการ เช่น เกิดจาก การขาดเลือดจากหลอดเลือดแดง thalamogeniculate artery ซึ่งเลี้ยงบริเวณ internal capsule ซึ่งอยู่ใกล้กับ ทาลามัส

อาการด้าน cognition และ behavior จะปกติ ในคนไข้ที่เป็น lateral thalamic infarcts แต่อาจจะพบ ความผิดปกติทางด้าน executive function, transient transcortical motor aphasia ร่วมด้วยได้ โดยเฉพาะถ้า เกิดกับรอยโรคทางด้านซ้าย

Infarcts in the territory of the Tuberothalamic artery 1

พบได้ 15% ของผู้ที่มีสมองขาดเลือดบริเวณ ทาลามั ส สาเหตุ ส ่ ว นใหญ่ เ กิ ด จากลิ่ ม เลื อ ดอุ ด ตั น (emboli) อาการที่ พ บคื อ ความผิ ด ปกติ ข อง neuropsychology จะมีอาการขาดความคิดริเริม่ (abulic) อารมณ์เฉยชา (apathetic) ประมาท (slovenly) ซึ่งเป็น อาการที่พบได้ในผู้ที่มีรอยโรคที่ frontal lobe นอกจากนี้ ยั ง พบว่ า ท� ำ ให้ เ กิ ด ความเชื่ อ งช้ า ในการใช้ อุ ป กรณ์ (clumsiness) หรือ ท�ำ rapid alternating movements ของด้านตรงข้ามด้วยความล�ำบาก พบ facial asymmetry ซึง่ เกิดจากความผิดปกติตอ่ การแสดงความรูส้ กึ ของหน้า ด้านตรงข้ามกับรอยโรค ความผิดปกติทพี่ บมากทีส่ ดุ คือ ภาวะเฉยชา (apathy) และ ขาดความคิดริเริ่ม (abulia) คนไข้จะมีอาการเฉื่อยช้า ไม่อยากท�ำกิจกรรม พูดน้อย เสียงเบา ตอบค�ำถามช้าลง ความสามารถในการนึกชื่อ

กลุ ่ ม ค� ำ เช่ น ผลไม้ สั ต ว์ ลดลง นอกจากนี้ ยั ง พบ ความผิดปกติของ executive functions, planning, amnesia verbal recall impairment มักพบในรอยโรค ของทาลามัสด้านซ้าย ในขณะที่ visual memory deficit มักพบในรอยโรคของทาลามัสด้านขวา

Infarcts in the territory of the paramedian artery 1

พบได้ประมาณ 35% ของผู้ที่มีสมองขาดเลือด บริ เ วณทาลามั ส สาเหตุ ส ่ ว นใหญ่ เ กิ ด จากลิ่ ม เลื อ ด จากหัวใจ (cardioembolism) อาการหลักที่พบคือ ระดับ ความรู้สึกตัวลดลงอย่างเฉียบพลัน ความผิดปกติทาง neuropsychiatry โดยเฉพาะ amnesia และ vertical gaze paresis

ในระยะเฉี ย บพลั น ผู ้ ป ่ ว ยจะมี อ าการหลั บ มากกว่าปกติ (hypersomnolent) ในกรณีที่รอยโรคเกิด จากภาวะขาดออกซิเจน (anoxic) หรือ metabolic coma ความรู ้ สึ ก ตั ว ที่ ล ดลงอาจเป็ น ผลจากรอยโรคบริ เ วณ intralaminar nuclei และ rostral midbrain reticular formation การนอนหลับผิดปกติ การที่ไม่พบ sleep spindles บ่งบอกว่าการที่มีรอยโรคที่ thalamus ไม่ได้มี ผลเฉพาะช่วงตื่น แต่ยังเกี่ยวข้องกับช่วง non-REM (NREM) sleep

เมือ่ ผูป้ ว่ ยรูส้ กึ ตัวดีขนึ้ จะเริม่ เห็นความผิดปกติ ของ neuropsychiatry ได้ชัดเจนขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการ สั บ สน ไม่ ส นใจ ไม่ ก ระตื อ รื อ ร้ น ความจ� ำ ผิ ด ปกติ ไม่สามารถจ�ำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นใหม่ได้ซึ่งเกิดจากรอย โรคบริเวณ dorsomedian nucleus ภาวะบกพร่อง ทางการใช้ภาษา (aphasia) และ ภาวะที่ละเลยร่างกาย ครึ่ ง ซี ก (neglect) ซี่ ง พบได้ ใ นผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ร อยโรคทั้ ง ด้านซ้ายและขวา พบ compulsive และ utilization behavior ซึง่ เป็นอาการทีพ่ บได้ในรอยโรคที่ frontal lobe ความผิดปกติด้านพฤติกรรมอื่นๆที่พบได้เช่น manic delirium, thalamofrontal psychosis, childish behavior, persistent Klüver–Bucy syndrome อาการทาง neuropsychiatry ในคนไข้ที่มีรอยโรคสองข้างจะรุนแรง กว่าข้างเดียว

vertical gaze paresis พบได้ทั้ง up-gaze palsy หรือ up- and down-gaze palsy โดยที่ไม่ได้มีรอย

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

45

โรคบริ เ วณ midbrain สาเหตุ เ กิ ด จากการรบกวน การท�ำงานของ corticomesencephalic tract ภายใน ทาลามัส skew deviation ก็พบได้บ่อย ส่วน pure down-gaze palsy พบเฉพาะในผู้ที่มีรอยโรคบริเวณ paramedian สองข้าง horizontal-gaze dysfunction พบได้ ไ ม่ บ ่ อ ย ยั ง มี ค วามผิ ด ปกติ อื่ น ๆที่ พ บได้ เ ช่ น esotropia, ptosis with or without Horner’s syndrome และ blepharospasm

Infarcts in the territory of the posterior choroidal artery 1

พบได้ 10% ของผู้ที่มีสมองขาดเลือดบริเวณ ทาลามัส สาเหตุที่พบบ่อยยังไม่ชัดเจน อาการที่พบได้ คือ ความผิดปกติของลานสายตาซึ่งเกิดจากการขาด เลือดบริเวณ lateral geniculate body โดยการขาดเลือด ของบริเวณที่ medioposterior choroidal artery มาเลี้ยง ท� ำ ให้ เ กิ ด ความผิ ด ปกติ ข องลานสายตาแบบ upper หรือ lower quadrantanopia ส่วน lateroposterior choroidal artery ท�ำให้เกิดความผิดปกติของลานสายตา แบบ horizontal wedge-shaped หรื อ tubular sectoranopias รอยโรคบริเวณ pulvinar, posterior nuclei ท�ำให้เกิดความผิดปกติของ ipsilateral pursuit, contralateral saccades, อ่อนแรงหรือชาครึง่ ซีก, tremor, abnormal dystonic movement, aphasia, amnesia, abulia, visual hallucinations ส�ำหรับ hemineglect พบได้ในรอยโรคที่ pulvinar ด้านขวา

Bilateral thalamic infarction 1, 5, 6 (รูปที่ 3)

หลอดเลื อ ดที่ ม าเลี้ ย ง thalamus มี ค วาม หลากหลายทางกายวิภาค ที่พบบ่อย ได้แก่ artery of Percheron เป็นหลอดเลือดที่มีหลอดเลือด 2 เส้นแตก แขนงมาจาก P1 segment ของ posterior communicating artery ข้างเดียวเพื่อมาเลี้ยงบริเวณ paramedian ของ thalamus สองข้าง การอุดตันของหลอดเลือดทีบ่ ริเวณนี้ ท�ำให้เกิดรอยโรคที่ทาลามัสสองข้าง

Percheronได้บรรยายถึง Artery of Percheron ในปี ค.ศ.1973 ว่าเป็น normal variant ของ paramedian artery 8 โดยหนึง่ แขนงของ paramedian artery ให้แขนง ไปเลี้ยง บริเวณ paramedian ของ thalamus สองข้าง,

46

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

anterior thalamic และส่ ว นของ upper midbrain การอุดตันของหลอดเลือดเส้นนี้พบได้ 0.1%-0.3% ของ ผูป้ ว่ ยสมองขาดเลือด อาการแสดงมีได้หลากหลายท�ำให้ วินิจฉัยได้ยาก เช่น vertical gaze palsy, memory impairment, acute confusional state และ coma จากอาการแสดงเหล่านีท้ ำ� ให้แพทย์ตอ้ งคิดถึงสาเหตุอนื่ ไว้ด้วย เช่น การอักเสบ ติดเชื้อ มะเร็ง ด้วย นอกเหนือ จากสาเหตุด้านหลอดเลือด 9, 10

พบความผิดปกติทางภาพรังสีวทิ ยาของ artery of Percheron infarct ได้หลายแบบ 11 ได้แก่

1. bilateral paramedian thalamic และ midbrain พบได้ 43%

2. bilateral paramedian thalamic พบได้ 38%

3. anterior thalamic nuclei, paramedian thalami และ upper midbrain พบได้ 14%

4. bilateral paramedian และ anterior thalami พบได้ 5%

สรุป

จะเห็นได้วา่ ทาลามัสท�ำหน้าทีเ่ ชือ่ มโยงสัญญาณ ประสาทระหว่างเปลือกสมอง (cerebral cortex) และ ก้านสมอง (brainstem) ทาลามัสจึงมีส่วนส�ำคัญใน การควบคุมการท�ำงานของระบบประสาทต่างๆ และ ท� ำ ให้ เ กิ ด อาการผิ ด ปกติ ไ ด้ ห ลากหลายรู ป แบบ ความเข้าใจในระบบหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงทาลามัสและ การทราบอาการและอาการแสดงต่างๆของรอยโรคใน ทาลามัสจะช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้แม่นย�ำ และรวดเร็วยิ่งขึ้น

รูปที่ 1 Thalamic blood supply

รูปที่ 2 Variant type of paramedian artery

รูปที่ 3 ภาพคลื่นสะท้อนในสนามแม่เหล็ก ภาพซ้าย Fluid-attenuation inversion recovery (FLAIR), ภาพขวา Diffusion weight imaging (DWI) แสดงต�ำแหน่งสมองขาดเลือดบริเวณทาลามัสสองข้าง ในบริเวณของ paramedian artery or artery of Percheron territory

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

47

เอกสารอ้างอิง

1. Caplan L. Stroke Syndromes. 3th ed. New York: Cambridge University Publishers;2012.

22. กั ม มั น ต์ พั น ธุ ม จิ น ดา. ประสาทศาสตร์ พื้ น ฐาน.4 rded. กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย;2541.

3. Schmahmann JD. Vascular syndromes of the thalamus.

Stroke 2003;34:2264–78.

4. Amin O.M. Bilateral infarction of paramedian thalami: A report of two cases of artery of Percheron occlusion and review of the literature. BMJ Case Rep. 2011;1-7.

5. McPherson SE, Cummings JL. Neuropsychological aspects of vascular dementia. Brain Cogn 1996;31: 269-82.

6. Ferro J. Hyperacute cognitive stroke syndromes.

J Neurol 2001;248:841-49.

บทคัดย่อ

7. Leys D, Erkinjuntti T, Desmond DW, et al. Vascular dementia: the role of cerebral infarcts. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999;13:38-48.

8. Percheron G. The anatomy of the arterial supply of the human thalamus and its use for the interpretation of the thalamic vascular pathology. J. Neurol.

1973;205:1–13.

9. Almamun M. A Case of Midbrain and Thalamic Infarction Involving Artery of Percheron. J. Clin. Med. 2015;4:369-74.

10. Ben Slamia, L. Occlusion of the artery of percheron: Clinical and neuroimaging correlation. J. Neuroradiol.

2008;35:244–245.

11. Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, et al. Artery of Percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31:1283–9.

ทาลามัสวางตัวอยู่เหนือ midbrain เป็นทางผ่านของสัญญาณประสาทจากระบบต่างๆที่เข้าและ ออกจากสมองใหญ่ หลอดเลือดแดงทีม่ าเลีย้ งทาลามัสมาจาก posterior circulation เป็นหลัก หลอดเลือดแดง ที่มาเลี้ยงทาลามัสประกอบด้วย tuberothalamic artery, paramedian artery, thalamogeniculate artery, posterior choroidal artery อาการแสดงที่เกิดจากรอยโรคบริเวณทาลามัสมีได้หลากหลาย เช่น ความผิ ด ปกติ ข องการรั บ รู ้ ค วามรู ้ สึ ก ความผิ ด ปกติ ท างระบบประสาทสั่ ง การ ความผิ ด ปกติ ท าง neuropsychiatry ความผิดปกติทางด้านอารมณ์ ระบบประสาทอัตโนมัติและระดับความรู้สึกตัว รอยโรคที่ ทาลามัสเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น โรคหลอดเลือดสมอง การติดเชือ้ การอักเสบ หรือมีกอ้ น ในบทความนี้ จะกล่าวถึงเฉพาะรอยโรคบริเวณทาลามัสที่เกิดจากโรคสมองขาดเลือด ซึ่งพบได้ประมาณ 11% ของผู้ป่วย สมองขาดเลือดจาก vertebrobasilar system

48

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

A report of recurrent ischemic stroke caused by premature atherosclerotic intracranial stenosis in a 26-year-old man with underlying cirrhosis, hypertension in the young and chronic kidney disease Chaiwat Klinhom-on, M.D. Chesda Udommongkol, M.D., Ph.D. Primary Stroke Center & Neurology Unit Phramongkutklao Hospital Bangkok, Thailand Corresponding author: Chesda Udommongkol Neurology Unit, Department of Medicine Phramongkutklao Hospital Bangkok, Thailand E-mail: chesda_udommongkol@yahoo.com

Abstract

The authors reported a 26-year-old Thai male military officer presenting with recurrent ischemic stroke. MRI showed multiple infarcts in bilateral subcortical areas in MCA territories and asymptomatic brain stem & middle cerebellar peduncle infarction. MRA revealed bilateral terminal ICA, proximal M1 MCA & A1 ACA stenosis whereas transcranial colour-coded sonography (TCCS) showed non-stenotic flow in all insonated arteries indicating normal hemodynamic circulation in pathological vessels. Co-morbidities were hypertension in young adult, chronic kidney disease and cirrhosis with occasional upper gastrointestinal hemorrhage exacerbating or worsening intracranial disease. After possible causes of stroke in young adults were investigated and showed negative, the most likely diagnosis was premature atherosclerotic intracranial stenosis complicated with multiple serious systemic diseases mimicking moyamoya syndrome which was not caused by moyamoya disease. (J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 49-55.)

Key words: intracranial stenosis, recurrent stroke, premature atherosclerosis, moyamoya syndrome

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

49

รายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ

ชายไทยคู่ 26 ปี ภูมิล�ำเนา กรุงเทพมหานคร อาชีพรับราชการทหาร

Chief complaint: แขนขาซ้ายอ่อนแรง พูดไม่ ชัด 6 ชั่วโมง (ชม.) ก่อนมาโรงพยาบาล (ร.พ.)

Present illness

6 ชม.ก่อนมา ร.พ. หลังจากตื่นนอน ขณะลุก

เดินไปเข้าห้องน�้ำ รู้สึกแขนขาซ้ายอ่อนแรง ยกล�ำบาก แต่ยังพอเดินได้เอง ไม่ชา ร่วมกับสังเกตว่าพูดไม่ชัด หน้าเบีย้ ว ดืม่ น�ำ้ และทานอาหารได้ปกติไม่สำ� ลัก ไม่ปวด ศีรษะ ไม่เวียนศีรษะ สายตาปกติ ภาพไม่ซ้อน

Past history

1 ปีก่อนมา ร.พ. อาเจียนเป็นเลือดสด ได้รับ การวินิจฉัยเป็น upper gastrointestinal hemorrhage (UGIH), hypertension (HT) และ hepatomegaly มีนัดตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ hypertension และ hepatomegaly with UGIH แต่ผู้ป่วยขาดการติดต่อ

1 ปีก่อน ซึม CT brain ไม่อธิบายสาเหตุเรื่อง การซึม ผู้ป่วยขาดการติดต่อ

1 เดือนก่อนมา ร.พ. หลังตื่นนอน ขณะเดินเข้า ห้องน�ำ้ แขนขาซีกขวาชาอ่อนแรงทันที และล้มในห้องน�ำ้ พูดไม่ชัด ปากและหน้าไม่เบี้ยว วินิจฉัยเป็น ischemic stroke (right hemiparesis)

Personal history

HT, cirrhosis (unknown cause) และ chronic kidney disease

ปฏิเสธบุหรี่ ดื่มสุราเป็นบางครั้ง

Family History

มีประวัติ พ่อและ พี่ชาย 2 คน เป็นมะเร็ง ล�ำไส้ใหญ่

ปฏิ เ สธประวัติโรคหัว ใจ โรคเบาหวาน และ โรคหลอดเลือดในครอบครัว

50

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

Regular Medication

Atorvastatin (40) 1x1 hs, Aspirin (81) 1x1 pc, Omeprazole (20) 1x1 ac

Amlodipine (10) 1x2 pc, Folic acid (5) 1x1 pc, Propranolol (10) 1x1pc

Physical examination

Vital signs: T 36.7 C , PR 90/min, BP 156/87 mmHg, RR 16/min

HEENT: mild pale conjunctivae, no jaundice, no oral ulcer, no rash, no Kayser-Fleischer ring, no parotid gland enlargement

Heart: PMI 5th ICS/MCL, normal S1,S2, no murmur

Lungs: normal breath sounds, no adventitious sound

Breast: no gynecomastia, no spider nevi

Abdomen: mild distension, soft, no tenderness, fluid thrill negative, liver span 8 cm, splenic dullness positive

Extremities: no rash, no edema, no palmar erythema

Genital organ: normal

Lymph nodes: cannot be palpable

Neurological examination: good orientation and consciousness & normal language

Cranial nerves: - Pupil 3 mm reactive to light both eyes, full ocular movement, no nystagmus - no facial palsy and normal facial sensation - normal hearing - no tongue deviation and uvular in midline without deviation - dysarthria and gag reflex normal positive

Muscle system: normal tone, right side grade V, left side –grade IV/V

Clonus: negative both side

DTR: 2+ all

Babinskiâ&#x20AC;&#x2122;s sign: absent Sensory: intact Cerebellar signs: normal

Investigations

CBC: HB 14.9 mg/dL, Hct 41.7 %, WBC 5,900 /microL, PMN 60.2 %, L 35 %, Mono 3 %, Eo 1%

Plt 320,000 /microL, MCV 83 fl, MCH 28 pg, RDW 13%

BUN 16.2 mg/dL, Cr 2.7 mg/dL, Na 136 mEq/L, K 4.3 mEq/L, Cl 93.5 mEq/L, Co 23.8 mEq/L

LFT : Alb 3.3 g/dL, Glob 3.0 g/dL, TB 0.5 mg/dL, DB 0.3 mg/dL, AST 38 U/L, ALT 29 U/L, ALP 81 U/L

Coagulogram ; TT/TT ratio : 13/1.13, PT/ INR : 17.4/1.45, PTT/PTT ratio : 36.3/1.36

Hepatitis profile; HBsAg negative, Anti-HBs negative, Anti-HCV = negative

Anti-HIV negative, VDRL = negative ,TPHA negative

FT3 = 2.13 pg/mL (2.02-4.43 ), FT4 =1.05 pg/mL (0.9320-1.71), TSH=2.45 mIU/L (0.27-4.20)

ANA negative, Anti-cardiolipin IgG & IgM negative, Beta2-glycoprotein1 negative

Protein C = 154.4 (70-140%), Protein S= 91.42 (60-140%), Anti-thrombin III = 79 (75-125%)

Urine metamphetamine negative

Ceruloplasmin = 45.8 (20-60 mg/dL), urine copper = 66.4 (30 â&#x20AC;&#x201C; 60 microg/24 hr)

Homocysteine =11.0 umol/L (0.0-15.0 )

Cardiac Echo: good LVEF = 73%, concentric LVH, no abnormal valvular lesion, no atrial enlargement

ECG: normal

Imagings

CT: No new infarct. Old infarct and calcification left basal ganglia and pons & right middle cerebellar peduncle

MRI Brian (1 week before this stroke onset): old infarct at right pons & right cerebellar peduncle, left subcortical area & basal ganglia. (Figure 1 & 2)

Transcranial colour-coded sonography (TCCS): normal anterior & posterior circulation (Figure 5)

Figure 1.

Figure 2.

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

51

MRA brain: Normal extracranial carotid & vertebro-basilar systems. Bilateral terminal ICA, ACA and MCA stenosis. (Figure 3 & 4)

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5. TCCS of the anterior circulation including terminal ICA, proximal M1MCA, mid M1MCA, and distal M1MCA

52

Right

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

Left

Right

Left

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

53

สรุปปัญหา

Recurrent stroke in a young adult with

history of HT, cirrhosis and chronic kidney disease.

วิจารณ์

ผู้ชายไทยอายุ 26 ปี โรคประจ�ำตัว ความดัน โลหิ ต สู ง ตั้ ง แต่ อ ายุ น ้ อ ยโดยไม่ พ บสาเหตุ แต่ ข าด การรักษาต่อเนื่อง การตรวจพบ concentric LVH จาก echocardiogram ซึ่งเป็น end organ damage ของโรค ความดันโลหิตสูงแล้วและผูป้ ว่ ยยังมีโรคอืน่ คือ cirrhosis ทีไ่ ม่ทราบสาเหตุประกอบกับมี ผลแทรกซ้อนด้วย UGIH ทัง้ ก่อนและระหว่างนอน ร.พ. จนเกิดแรงดันเลือดตกและ เป็ น อุ ป สรรคต่ อ การใช้ ย าต้ า นเกล็ ด เลื อ ด ยาสลาย ลิ่มเลือดรวมทั้ง ยาป้องกันเลือดเป็นลิ่ม ระบบไตเป็นอีก ระบบที่พบภาวะไตเสื่อมอยู่ก่อนและเกิดไตวายฉับพลัน อันเป็นผลแทรกซ้อนจาก UGIH ท�ำให้เป็นอุปสรรค ต่อการส่งตรวจหลอดเลือดโดยใช้สารทึบรังสีและการใช้ สารทึบแม่เหล็กวินิจฉัย

ผู้ป่วยเข้ามา ร.พ. ด้วยปัญหา sudden left hemiparesis & dysarthria 6 ชม. ก่อนมา รพ. อาการ เข้าได้กับ acute ischemic stroke ซึ่งเกิดขึ้นที่ด้านตรง ข้ามกับ infarct ครั้งก่อนเมื่อ 1 เดือนที่แล้วและคนละ ต�ำแหน่งกับ silent infarct ที่ posterior circulation (จากผล MRI) การตรวจ cardiac monitoring ไม่พบ cardiac arrhythmia และการตรวจ echocardiogram ไม่ พ บความผิ ด ปกติ ที่ อ าจเป็ น ปั จ จั ย เสี่ ย งให้ เ กิ ด โรคหลอดเลือดสมองได้ พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือด สมอง อยู่ที่ subcortical ทั้งสองครั้งลักษณะเข้าได้กับ แขนงของ MCA หลายเส้น (multiple penetrators) มากกว่าที่จะเกิดจาก โรคของหลอดเลือดเล็กเสื่อม

จาก MRI & MRA พบ multiple infracts ซึ่งอาจ เกิดจาก multiple intracranial diseases หรือ diseases อื่นที่ก่อโรคมีลักษณะที่เป็น diffused disease หรือ systemic diseases ขณะที่ MRA แสดงความผิดปกติที่ terminal ICA, MCA & ACA แต่ TCCS ยังปกติแสดงถึง ภาวะตีบแคบไม่รนุ แรงมากนักและยังไม่รบกวนการไหล เวียนของเลือด (hemodynamic disturbance) แต่เมื่อ ผู้ป่วยเกิดการเจ็บป่วยทาง systemic ทั้ง UGIH จน ความดันตก, cirrhosis และ acute kidney injury จึงเกิด

54

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

โรคหลอดเลือดสมองโดยมีพยาธิสภาพของหลอดเลือด ผิดปกติน�ำมาอยู่ก่อนแล้ว

หลังจากที่ได้ตรวจสาเหตุต่างๆที่อาจท�ำให้เกิด โรคหลอดเลื อ ดสมองในผู ้ ป ่ ว ยอายุ น ้ อ ยดั ง แสดงใน รายงานข้างต้นและไม่พบสาเหตุ Intracranial stenosis ในผู้ป่วยรายนี้ประกอบกับ cirrhosis ยังไม่พบว่ า มี รายงานความสัมพันธ์กันอย่างชัดเจน ส่วนกลุ่มอาการ จากลักษณะหลอดเลือดตีบในโพรงสมองสองข้างพอเข้า ได้กับ กลุ่มอาการที่เกิดใน moyamoya syndrome ซึ่ง อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น sickle cell disease, neurofibromatosis, radiation, หรือ down syndrome เป็นต้น 1 แต่ไม่เข้ากับ moyamoya syndrome ทีเ่ กิดจาก idiopathic moyamoya disease ซึ่งลักษณะทางภาพ วินิจฉัยยังไม่เป็นแบบฉบับ (typical) ของโรคนี้ สาเหตุที่ เป็นไปได้มากทีส่ ดุ ในรายนีค้ อื premature atherosclerosis และก่อให้เกิด intracranial stenosis ตามมาซึง่ จะมี high recurrent rate ส�ำหรับเกิดโรคหลอดเลือดสมองขาด เลือด2 intracranial stenosis พบได้บ่อยในผู้ป่วยเอเชีย อยูแ่ ล้วและส่วนใหญ่มกั มีปจั จัยเสีย่ งของโรคหลอดเลือด อยูด่ ว้ ย 3, 4 ซึง่ ผูป้ ว่ ยมีปจั จัยเสียงเป็นความดันสูงอยูก่ อ่ น โรคความดันโลหิตสูงเป็นหนึง่ ในปัจจัยเสีย่ งทีส่ ำ� คัญทีส่ ดุ ของโรคหลอดเลือดสมอง ความดันโลหิตทีเ่ พิม่ ขึน้ เป็นตัว เร่งให้เกิดโรคหลอดเลือดเร็วขึ้น และเป็นสาเหตุของ พยาธิสภาพให้หลอดเลือดสมองเสื่อมแข็งในผู้ป่วยอายุ น้อย5

References

1. Scott RM, Edward R. Smith ER. Moyamoya

Disease and Moyamoya Syndrome. New Eng J Med 2009;360:1226-37 2. Turan TN, Derdeyn CP, Fiorella D, Chimowitz MI. Treatment of Atherosclerotic Intracranial Arterial Stenosis. Stroke. 2009;40:2257-61 3. Arenillas JF. Intracranial Atherosclerosis: Current Concepts. Stroke 2011; 42: S20-S23 4. Suri MF, Johnston SC. Epidemiology of intracranial stenosis. Neuroimage 2009;19 Suppl1:11S-6S 5. Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, et al.

Cardiovascular Health in Childhood: a statement for health professionals from the committee on atherosclerosis, hypertension, and obesity in the young (AHOY) of the council on cardiovascular disease in the young, AHA. Circulation 2002;106:143-60

บทคัดย่อ นพ. ชัยวัฒน์ กลิ่นหอมอ่อน, พ.อ. เจษฎา อุดมมงคล ศูนย์โรคหลอดเลือดสมองมาตรฐานและหน่วยประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ผูน้ พิ นธ์รายงานผูป้ ว่ ยชายไทยอายุ 26 ปีรบั ราชการทหารป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดซ�ำ้ การตรวจภาพแม่เหล็กวินิจฉัยพบสมองขาดเลือดหลายต�ำแหน่งใต้ผิวสมองบริเวณที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือด แดงมิดเดิล้ และบริเวณทีไ่ ม่มอี าการคือทีบ่ ริเวณก้านสมองและโคนกลางของซีลเี บลลัม ภาพแม่เหล็กวินจิ ฉัย หลอดเลือดพบหลอดเลือดสมองตีบสองข้างได้แก่ หลอดเลือดคาโรติดส่วนปลายสุด หลอดเลือดแดงมิดเดิ้ล ซีรีบรอล และหลอดเลือดแดงแอนทีเรียซีรีบรอล ในขณะที่การตรวจ การไหลเวียนเลือดในสมองโดยใช้คลื่น ความถี่สูงแบบใช้แถบสี พบการไหลเวียนเลือดปกติแสดงถึงจลศาสตร์การไหลเวียนเลือดบริเวณที่ตีบแคบ ยังดีอยู่ การทีผ่ ปู้ ว่ ยมีโรคร่วมได้แก่ ความดันในคนอายุนอ้ ย ไตเสือ่ มเรือ้ รัง และตับแข็งร่วมกับเลือดออกทาง เดินอาหารส่วนต้น อาจเป็นสาเหตุให้โรคหลอดเลือดสมองก�ำเริบหรือแย่ลงได้ หลังจากการส่งตรวจหา สาเหตุโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยอายุน้อยแล้วและไม่พบสาเหตุ การวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุดคือ โรคหลอดเลือดในสมองตีบหลายต�ำแหน่งทั้งสองข้าง จากหลอดเลือดตีบแข็งก่อนวัย คล้ายกับกลุ่มอาการ แสดงที่พบในกลุ่มอาการโมยาโมย่าที่ไม่ได้เกิดจากโรคโมยาโมย่า

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

55

Takayasu’s Arteritis: A Case Report and Review of Literature กฤติกา ศิริธานันท์, พ.บ., ว.ว. ประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช Krittika Siritanan, MD Department of Internal Medicine, Faculty of medicine Vajira hospital Navamindradhiraj University Corresponding Author: Krittika Siritanan, MD Department of Internal Medicine, Faculty of medicine Vajira hospital Navamindradhiraj University 681 Samsen Rd, Dusit, Bangkok, 10330 Tel. +6622443486 E-mail: siri.krittika@gmail.com

Abstract

Takayasu’s arteritis is a rare type of idiopathic, medium and large vessel vasculitis involving aorta and its main branches. There were several clinical presentations, depending on the vessel involved.

The author reports a case of 35-year-old woman presenting with subacute headache, vomiting and coexisting focal neurological symptoms including speech difficulty and weakness of right side arm and leg one day before arrival. The initial physical examination revealed the present of systolic bruit over the left supraclavicular area. The decrease of pulsation of left radial artery and blood pressure of left brachial artery were detected (128/81 mmHg in the right arm and 92/72 mmHg in the left arm). The neurological examination revealed motor aphasia and right hemiparesis. National Institute of Health Stroke Score was 9/42.

Computed tomographic of the brain showed hypodensity lesion in the left frontoparietal white matter. Initially, she was treated with the standard acute stroke medication with antiplatelet and HMG CoA reductase inhibitor. During the admission, she developed an episode of transient loss of vision of her left eye, and then fully recover within thirty minutes. The laboratory examinations showed an elevated C-reactive protein and normal erythrocyte sedimentation rate. The subsequent magnetic resonance angiography of brain demonstrated severe narrowing of the left proximal internal carotid artery, and left brachiocephalic artery and evidence of left subclavian steal phenomenon.

Multi-foci of luminal narrowing involving medium-sizes intracranial vessels were also observed. Then, she was diagnosed as Takayasu’s arteritis. (J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 56-62.)

Keywords: Takayasu, arteritis, vasculitis, stroke

56

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

รายงานผู้ป่วย

ผู ้ ป ่ ว ยหญิ ง ไทยโสด อายุ 35 ปี ถู ก น� ำ ส่ ง โรงพยาบาลด้วยอาการอ่อนแรงของแขนและขาซีกขวา พูดไม่รู้เรื่อง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล โดย 2 สัปดาห์ ก่อนผู้ป่วยมีอาการปวดตื้อๆทั่วศีรษะ เป็นเท่าๆกัน ทั้งวัน ไม่มีเหตุกระตุ้นชัดเจน กินยาแก้ปวดแล้วอาการ ไม่ดีขึ้น จากการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยเรียกรู้สึกตัว และหายใจได้เอง ไม่สามารถพูดได้แต่ท�ำตามค�ำสั่งได้ (motor aphasia) สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิร่างกาย 37 องศาเซลเซียส, ชีพจรเต้น 72 ครั้ง/นาที ชีพจรที่ ข้อมือข้างซ้าย (radial pulsation) เบากว่าข้างขวา, ความดั น โลหิ ต แขนขวา 128/81 มิ ล ลิ เ มตรปรอท และ แขนซ้าย 92/72 มิลลิเมตรปรอท, อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที ตรวจพบเสียงฟู่บริเวณ supraclavicular

area ข้างซ้าย ตรวจร่างกายทางระบบประสาทพบว่า ผู้ป่วยมี upper motor neuron facial palsy ข้างขวา ร่วมกับมีอาการอ่อนแรงของแขนและขาซีกขวา โดยอ่อน แรงที่แขนมากกว่าขา (motor weakness grade 3/5 in upper extremity and grade 4/5 in lower extremity) และมี hyporeflexia 1+ ตรวจ Babinski sign พบ dorsiflexion response ข้างขวา การมองเห็น ลานสายตา ความรู้สึกที่ผิวหนัง และเส้นประสาทสมองทั้งหมดอยู่ใน เกณฑ์ปกติ ระดับของ National Institutes of Health Stroke Scale ได้ 9 (NIHSS = 9)

เอกซเรย์ ส มองด้ ว ยคอมพิ ว เตอร์ พ บว่ า มี hypodensity lesion ที่บริเวณ left frontoparietal white matter (รูปที่ 1a)

รูปที่ 1a

รูปที่ 1b

รูปที่ 1 : ภาพวินิจฉัย CT brain และ MRI brain รูปที่ 1a : CT brain showed hypodensity lesion in the left frontoparietal white matter รูปที่ 1b : MRI FLAIR showed hyperintensity T2 lesion in the left frontoparietal white matter and in the left internal border zone

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

57

ผลการตรวจวิ นิ จ ฉั ย ทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารพบ complete blood count (CBC): hematocrit 33.8%, WBC 15200 cells/mm 3 , neutrophils 74.2%, lymphocytes 13.6%, platelets 356000/mm 3 , erythrocyte sedimentation rate (ESR) 12 mm/hr, C-reactive protein (CRP) 18 mg/L, fasting blood sugar 96 mg%, urinalysis, creatinine, liver function test, electrolytes และ lipid profiles อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผูป้ ว่ ยได้รบั การวินฉิ ยั และรักษาในระยะแรกตาม มาตรฐานของโรคหลอดเลือดสมองตีบตันเฉียบพลัน โดยได้รับยา aspirin ขนาด 300 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับ atorvastatin ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่ผู้ป่วย ได้รับการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลวันที่สอง ผู้ป่วยมี อาการตาซ้ายมัวลง ตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยตามัวจน ไม่สามารถอ่านตัวเลขจาก Snellen chart ได้ แต่สามารถ บอกจ� ำ นวนนิ้ ว มื อ ผู ้ ต รวจที่ ร ะยะประมาณ 1 ฟุ ต ได้ หลังจากนัน้ อาการค่อยๆดีขนึ้ จนกลับมามองเห็นเหมือน ปกติภายใน 30 นาที ผลการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ ไม่พบความผิดปกติใดๆ

ผลการตรวจสมองและหลอดเลือดสมองด้วย คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging and Angiography) พบว่ามีเนือ้ สมองขาดเลือดทีบ่ ริเวณ left frontoparietal white matter (รูปที่ 1b) และพบการ ตีบของหลอดเลือดแดง carotid (รูปที่ 2)

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์อื่นๆเพื่อหา สาเหตุของภาวะหลอดเลือดสมองตีบในผูป้ ว่ ยทีอ่ ายุนอ้ ย (stroke in the young) รวมถึงการตรวจ echocardiogram และสาเหตุของภาวะหลอดเลือดอักเสบอืน่ ๆ ได้แก่ ANA, anti-dsDNA antibody, anti-Sm antibody, myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA), proteinase3 anti-neutrophil cytoplasmic antibody (PR3-ANCA), anti-cardiolipin antibody (IgG), antibeta-2 glycoprotein antibody (IgG), lupus anticoagulant, anti-thrombin III antibody, thyroid function test, VDRL, TPHA, HBSAg, anti-HCV และ anti-HIV อยู่ในเกณฑ์ ปกติทั้งหมด

*

รูปที่ 2a

รูปที่ 2b

รูปที่ 2c

รูปที่ 2 : MRA TOF showed the loss of normal flow signal of left common carotid artery in the upper cervical part (white arrow), and the petrous part, cavernous and supraclinoid segment of the left internal carotid artery, A1 segment of left anterior cerebral artery (ACA-A1 segment), proximal middle cerebral artery (MCA-M1 segment). Decreased flow signal in distal left MCA (M2 & M4 segments) (black arrow). Decreased flow signal in V3 and V4 segment of the left vertebral artery (Left VA) (black arrow head) (รูปที่ 2a). MRA of the neck including aortic arch showed severe stenosis of the left subclavian artery, (just proximal to origin of Left VA). Absence of up coming flow signal within the cervical Left VA on TOF technique (white arrow head) (รูปที่ 2b) but present with contrast-enhanced technique (asterisk) (รูปที่ 2c).

58

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย oral prednisolone 80 มิลลิกรัมต่อวัน, aspirin และ atorvastatin รับประทาน ต่อเนื่อง ประมาณ 3 สัปดาห์หลังการดูแลรักษาผู้ป่วย อาการดีขึ้น สามารถพูดโต้ตอบได้ปกติ สามารถเดินเอง ได้ แต่ ยั ง มี อ าการอ่ อ นแรงที่ แ ขนขวาเล็ ก น้ อ ยซึ่ ง ไม่ รบกวนชีวิตประจ�ำวัน (NIHSS = 2) ถามประวัติเพิ่มเติม ภายหลังเมื่อผู้ป่วยสามารถพูดได้พบว่าผู้ป่วยมีอาการ ปวดแขนข้างซ้ายเรื้อรังมานาน 2 ปี อาการปวดจะเป็น มากเวลาใช้งานแขนซ้ายต่อเนื่องเป็นเวลานานๆ โดย บางครั้งจะปวดรุนแรงจนไม่สามารถท�ำงานต่อได้ ผู้ป่วย รักษาโดยการรับประทานยาแก้ปวดและท�ำกายภาพ บ�ำบัดแต่อาการไม่ดขี นึ้ นอกจากนีย้ งั มีปญ ั หาปวดศีรษะ เรื้ อ รั ง โดยได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย ว่ า เป็ น ไมเกรนและได้ ยาแก้ปวดชนิด ergotamine และ tramadol กินเวลามี อาการปวด ปั จ จุ บั น หลั ง จากที่ ไ ด้ รั บ การรั ก ษาด้ ว ย prednisolone แล้ว พบว่าอาการปวดแขนและปวด ศีรษะดีขึ้นอย่างชัดเจน

วิจารณ์และทบทวนวรรณกรรม

จากประวัติ การตรวจร่างกายและผลการตรวจ สมองและหลอดเลื อ ดสมองด้ ว ยคลื่ น สนามแม่ เ หล็ ก สาเหตุ ข องการในเกิ ด หลอดเลื อ ดสมองตี บ ในผู ้ ป ่ ว ย รายนีเ้ ข้าได้กบั โรค Takayasu’s arteritis ซึง่ เป็นโรคของ การอักเสบของหลอดเลือดขนาดใหญ่ มักพบในช่วงอายุ 20-30 ปี และพบในเพศหญิงมากกว่าชายถึงประมาณ 8-9 เท่า1 โดยมีอบุ ตั กิ ารณ์การเกิดโรค 1.2-2.6 ต่อ 1 ล้าน คนต่อปีในประชากรชาวตะวันตก และสูงขึน้ เป็น 100 เท่า ในประชากรแถบเอเชียตะวันออก2,3

การตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารณ์ อ าจพบมี การเพิ่มขึ้นของค่า ESR และ CRP แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าค่า ESR สามารถอยู่เกณฑ์ปกติได้ ถึง 50% แม้ว่า ผู้ป่วยจะอยู่ในระยะที่มีอาการก�ำเริบขึ้นก็ตาม4-6

เกณฑ์ ก ารวิ นิ จ ฉั ย โรคทากายาสุ ต าม The American Rheumatological Society จะวินิจฉัยเมื่อ ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้อย่างน้อย 3 ใน 6 ข้อดังต่อไปนี7้

1. เริ่มมีอาการของโรคก่อนอายุ 40 ปี

2. มีอาการปวดเวลาใช้งานแขนหรือขาต่อเนือ่ ง เป็นเวลานานๆ (claudication of the extremities)

3. ความแรงชีพจรที่แขน (brachial pulse) ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างลดลง

4. มีความแตกต่างของความดันโลหิตที่วัดที่ แขนทั้งสองข้างมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มิลลิเมตรปรอท

5. ได้ยนิ เสียงฟูท่ บี่ ริเวณ aorta หรือ subclavian artery

6. มีการตีบของหลอดเลือดแดง aorta และแขนง หลัก จากการตรวจ angiogram

ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีครบทั้ง 6 ข้อบ่งชี้

อาการทางคลินิกของโรคมีสองระยะคือ ระยะ แรก (early หรือ prepulseless phase) เป็นระยะทีผ่ ปู้ ว่ ย มาด้วยอาการไม่จ�ำเพาะ (หรือในบางรายอาจไม่ปรากฏ อาการในระยะนี้เลย) เช่น ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น�้ำหนักลด ปวดข้อ ปวดศีรษะ และผื่นผิวหนัง ท�ำให้ การวินิจฉัยในระยะแรกอาจเป็นไปได้ยาก และในระยะนี้ อาการของผู ้ ป ่ ว ยอาจหายได้ เ องภายในระยะเวลา ประมาณ 3 เดือน หรือด�ำเนินโรคต่อไปจนเข้าสูร่ ะยะหลัง หรือ “occlusive phase” ซึ่งผู้ป่วยจะมาด้วยอาการของ เลือดไปเลีย้ งอวัยวะต่างๆได้ไม่เพียงพอ1 ซึง่ มีอาการและ อาการแสดงได้หลากหลายขึ้นกับต�ำแหน่งของหลอด เลือดแดงทีต่ บี หรือตัน เช่น ภาวะความดันโลหิตสูงซึง่ พบ ได้บ่อยถึงหนึ่งในสามของผู้ป่วยโรคนี้ (ไม่พบในผู้ป่วย รายนี้) เกิดจากการมีหลอดเลือดแดงของไตตีบ (renal artery stenosis 8,9)จากภาวะความดั น โลหิ ต ที่ สู ง ขึ้ น สามารถท�ำให้มีอาการทางตาที่ผิดปกติได้ เช่น อาการ ตามัว (พบได้ร้อยละ 13.5 – 3310) ซึ่งอาจเกิดจากภาวะ hypertensive retinopathy หรื อ เกิ ด จาก ocular ischemic syndrome จากการอุดตัน (occlusion) ของ retinal arteryได้ ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการตามัวเช่นกัน แต่เป็นเพียงชั่วคราว ซึ่งเกิดจากภาวะ transient ocular ischemic syndrome ซึ่งเป็นผลสืบเนืองจากผู้ป่วยมี การตีบตันของหลอดเลือดแดง carotid ข้างเดียวกัน จึงท�ำให้มีการไหลเวียนของเลือดที่ตาซ้ายลดลงด้วย เช่นกัน อาการแสดงทางระบบประสาทมีได้หลายแบบ ด้วยกัน เช่น transient ischemic attacks, cerebral infarction, hypertensive encephalopathy และ seizure ซึ่งทั้งหมดนั้น เป็นผลมาจากความผิดปกติของ หลอดเลือด carotid และ vertebral

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

59

ลักษณะความผิดปกติของหลอดเลือดเป็นได้ทงั้ หลอดเลือดตีบแคบ (stenosis), อุดตัน (occlusion), ขยายตัว (dilatation) หรือมีการโป่งพอง (aneurysm) แต่จะพบลักษณะตีบแคบมากที่สุด11 ปัจจุบันยังไม่มีใคร ทราบว่ า มี ส าเหตุ ห รื อ ปั จ จั ย ใดที่ มี ผ ลต่ อ การท� ำ ลาย หลอดเลือดแดง แต่เชื่อว่ามีภูมิคุ้มกันต่อต้านเนื้อเยื่อ ตนเอง (autoantibodies) ต่อ aortic endothelial cells เป็นปัจจัยส�ำคัญที่ท�ำให้เกิดโรค โดยมีการตรวจพบ Immunoglobulins G, M และ properdin ในชิ้นเนื้อทาง พยาธิวิทยา นอกจากนี้ยังพบว่า circulating anti-aortic endothelial cell antibodies (AAECAs) ซึ่งมีผลต้าน heat-shock proteins (HSPs 60/65) เป็นผลให้เกิด apoptosis ของ aortic endothelial cells1

ปัจจุบนั ยังไม่มกี ารตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารหรือ การตรวจตัวชี้วัด (marker) ใดที่จ�ำเพาะส�ำหรับโรคนี้ แต่อย่างไรก็ตามมีการใช้ inflammatory marker เช่น ESR เป็นเครื่องมือแสดงความรุนแรงของการอักเสบ (disease activity) และยังสามารถน�ำการเปลี่ยนแปลง ของค่า ESR มาใช้ติดตามการรักษาด้วย ส�ำหรับ CRP เป็น marker ที่สัมพันธ์กับ disease activity เช่นกัน และ ยังพบว่า CRP ที่สูงเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการเกิด thrombotic complication อีกด้วย ส่วน marker ใหม่ๆ ในปัจจุบันที่มีการรายงาน ได้แก่ tissue plasminogen activator, intercellular adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1, E- selectin และ platelet endothelial cell adhesion molecule-1 แต่กย็ งั ไม่มขี อ้ มูล เพียงพอ ในแง่ของ sensitivity และ specificity ต่อตัวโรค รวมถึง disease activity12

การตรวจทางรังสีวทิ ยา conventional angiogram ถือว่าเป็น gold standard ในการวินจิ ฉัยโรค แต่เนือ่ งจาก เป็นหัตถการที่ invasive และต้องสัมผัสกับสารรังสี ปริมาณสูง ปัจจุบันจึงมีการใช้ CT angiogram และ MR angiogram ช่วยในการวินิจฉัยมากขึ้น

การรักษา ยังไม่มี randomized controlled treatment trials ใดๆ รวมถึงกลุ่มประชากรในแต่ละ การศึกษานั้นมีจ�ำนวนน้อย ข้อมูลวิจัยเรื่องการรักษาจึง ยังไม่พอที่จะใช้อ้างอิงได้ อย่างไรก็ตามจุดประสงค์หลัก ของการรั ก ษาคื อ ลดการอั ก เสบของหลอดเลื อ ด และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นปัจจุบันจึงใช้

60

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

corticosteroid เป็ น ยาหลั ก ในการรั ก ษา โดยให้ ย า prednisolone 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน เป็นระยะ เวลา 1-3 เดือนจากนั้น ค่อยๆลดขนาดลงและเปลี่ยน เป็นกินวันเว้นวัน พบว่าประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย มี โ รคสงบลง แต่ ก็ มี โ อกาสกลั บ เป็ น ซ�้ ำ อี ก ในช่ ว งที่ ลดขนาดยาลงได้ ดังนั้นจึงมีการใช้ยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆ ร่วมกับ corticosteroid ในการรักษา โดยมีข้อบ่งชี้คือ ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย corticosteroid เป็นระยะเวลา 3 เดือนหรือมีการก�ำเริบซ�ำ้ ของโรคในช่วง ที่ก�ำลังลดขนาดยาลง ซึ่งยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้นั้น ได้แก่ methotrexate (10-12.5 มิลลิกรัมต่อพื้นที่ผิว 1 ตาราง เมตร/สั ป ดาห์ ) , cyclophosphamide (2 มิ ล ลิ ก รั ม ต่อกิโลกรัมต่อวัน) และ azathioprine (2 มิลลิกรัมต่อ กิโลกรัมต่อวัน)1,13 นอกจากนี้ยังมีการใช้ aspirin เพื่อลด ความเสี่ยงของการเกิด thrombosis อีกด้วย12

ส่ ว นการรั ก ษาด้ ว ยการผ่ า ตั ด มี ร ายงาน การรักษาด้วยวิธี surgical bypass grafting, patch angioplasty for short segment lesion, endarterectomy, percutaneous transluminal angioplasty (PCTA) และ vascular stenting ซึง่ วิธกี ารรักษาขึน้ อยูก่ บั ความรุนแรง ของรอยโรค โดยจะพิจารณาท�ำรักษาดังกล่าว ในกรณีที่ ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงรุนแรงจาก critical stenotic coarctation of aorta หรือ renovascular disease, อวัยวะ ส่วนปลายมีการขาดเลือด (end organ or peripheral limb ischemia, cerebral ischemia), มี aortic หรือ arterial aneurysms หรือ มี aortic regurgitation1

สรุป

โรคทากายาสุเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย มักพบใน ผู้ป่วยหญิงอายุไม่เกิน 40 ปี ซึ่งการวินิจฉัยในระยะแรก ท�ำได้ยากเนื่องจากอาการไม่ชัดเจน การตระหนักถึง อาการแสดงบางอย่างที่ส�ำคัญ เช่น การพบโรคหลอด เลื อ ดสมองหรื อ หลอดเลื อ ดหั ว ใจตี บ ในผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ม่ ใ ช่ กลุ่มเสี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยอายุน้อย ประวัติ อาการปวดแขนหรือขาจากการใช้งานต่อเนือ่ งซึง่ เกิดจาก เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้ไม่เพียงพอ (claudication) ร่วมกับการตรวจร่างกายอย่างละเอียด และการตรวจพบ ความแรงชีพจรที่ลดลงและวัดความดันโลหิตที่แขนและ ขาได้แตกต่างกันเกินมาตรฐาน รวมถึงการตรวจพบเสียง

ฟู่ของหลอดเลือดแดงใหญ่ก็เป็นสิ่งที่จะช่วยให้สามารถ ให้การวินิจฉัยได้รวดเร็วยิ่งขึ้น

กิตติกรรมประกาศ

ผู้รายงานขอขอบคุณอาจารย์ประจ�ำหอผู้ป่วย อายุ ร ศาสตร์ แพทย์ ป ระจ� ำ บ้ า นอายุ ร ศาสตร์ และ เจ้าหน้าที่ในหอผู้ป่วยอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ วชิ ร พยาบาล มหาวิ ท ยาลั ย นวมิ น ทราธิ ร าชที่ ใ ห้ ความช่ ว ยเหลื อ ในการดู แ ลผู ้ ป ่ ว ยรายนี้ เ ป็ น อย่ า งดี รวมทั้งบุคลากรอื่นๆที่มีส่วนในการอนุเคราะห์แต่มิได้ กล่าวถึงในที่นี้ และขอขอบคุณครอบครัวซึ่งเป็นก�ำลังใจ และแรงบันดาลใจในการจัดท�ำงานวิชาการฉบับนี้จน ส�ำเร็จลงด้วยดี

เอกสารอ้างอิง

1. Gulati A, Bagga A. Large vessel vasculitis. Pediatr Nephrol 2010 June; 25 (6): 1037-48.

2. Johnston SL, Lock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol 2002;55:481–6.

3. Hall S, Barr W, Lie JT, Stanson AW, Kazmier FJ, Hunder GG.Takayasu arteritis: a study of 32 North American patients. Medicine (Baltimore)1985; 64(2): 89–99.

4. Hashimoto Y, Tanaka M, Hata A, Kakuta T, Maruyama Y, Numano F. Four years follow-up study in patients with Takayasu arteritis and severe aortic regurgitation; assessment by echocardiography. Int J Cardiol 1996;54 Suppl:S173-6.

5. Seko Y, Sato O, Takagi A, Tada Y, Matsuo H, Yagita H, et al. Restricted usage of T-cell receptor Valpha-Vbeta genes in infiltrating cells in aortic tissue of patients with Takayasu’s arteritis. Circulation 1996;93(10):1788-90.

6. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients.

Arthritis Rheum 2007; 56(3):1000-9.

7. Worrall M, Atebara N, Meredith T, Mann E. Bilateral ocular ischemic syndrome in Takayasu disease. Retina. 2001;21:75-76 8. Nakao K, Ikeda M, Kimata S, Niitani H, Niyahara

M. Takayasu’s arteritis. Clinical report of eighty-four cases and immunological studies of seven cases.

Circulation 1967;35(6): 1141-55.

9. Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, Mispireta J, Horwitz S, Vela JE. Takayasu’s arteritis.

Clinical study of 107 cases. Am Heart J 1977;93(1): 94-103.

10. Sagar S, Kar S, Gupta A, Sharma BK. Ocular changes in Takayasu’s arteritis in India. Jpn J Ophthalmol. 1994;38:97-102.

11. Cakar N, Yalcinkaya F, Duzova A, Caliskan S, Sirin A, Oner A et al. Takayasu arteritis in children.

J Rheumatol 2008;35: 913-9.

12. Juergen B, Brian F, Pascal T, Jasmin K, Lothar Z, Ingmar G, Susanne B. Takayasu arteritis in children and adolescents. Rheumatology 2010;49:1806-14.

13. Kerr CS, Hallahan CW, Giordano J, Leavitt RY, Fauci AS, Rottem M, Hoffman GS. Takayasu’s arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919-29.

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

61

บทคัดย่อ

โรคทากายาสุ (Takayasu’s arteritis) เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดแดง ขนาดใหญ่ (aorta) และแขนงหลักของ aorta มีชื่อเรียกอื่นๆที่คล้ายกันเช่น Takayasu’s aortitis, pulseless disease หรือ aortic arch syndrome สาเหตุของการอักเสบที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจาก กลไกของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และมีรายงานการเกิดโรคนี้ไม่บ่อยนัก ผู้เขียนจึงรายงานกรณีศึกษา ของโรคดังกล่าว ซึ่งเป็นผู้ป่วยหญิง อายุ 35 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดศีรษะประมาณ 2 สัปดาห์ ก่อนจะเกิดอาการแขนขาซีกขวาอ่อนแรงและพูดไม่ได้ จากการตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีชีพจรและ ความดันโลหิตของแขนข้างซ้ายลดลงอย่างมีนยั ส�ำคัญเมือ่ เทียบกับแขนขวา ตรวจร่างกายพบเสียงฟู่ (bruit) ที่บริเวณ supraclavicular area ข้างซ้าย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (computed tomographic scan of brain) พบต�ำแหน่งขาดเลือดที่สมองซีกซ้ายซึ่งอยู่ในระบบไหลเวียนของ middle cerebral artery (MCA) ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดและยาลดไขมันในกลุ่ม HMG CoA reductase inhibitors (statin) ระหว่างที่รักษาตัวในโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการตาซ้ายมัวชั่วขณะ และกลับมาเป็นปกติภายใน 30 นาที ผลการตรวจหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance angiography) พบหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบและเข้าได้กับ Takayasu’s arteritis ค�ำส�ำคัญ: ทากายาสุ, หลอดเลือดสมองตีบ, หลอดเลือดอักเสบ

62

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

เล่าเรื่อง Stroke News พญ. นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล โรงพยาบาลพญาไท 1

สวั ส ดี ค ะอาจารย์ เพี่ อ นๆ พี่ ๆ น้ อ งๆ สมาชิ ก สมาคมโรค หลอดเลือดสมอง วันหยุดทีผ่ า่ นมา คุณผูอ้ า่ นได้ไปพักผ่อนทีไ่ หนกันบ้างคะ ส�ำหรับผู้ที่ต้องท�ำงาน ( อยู่เวร) นับว่าท่านได้เสียสละอย่างมากเพื่อช่วย ดู แ ลรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยคะ ขอขอบคุ ณ ที่ ท ่ า นสละเวลาอั น มี ค ่ า และขอเป็ น ก�ำลังใจให้นะคะ วารสารเล่มนีเ้ ป็นฉบับแรกของปี 2559 จึงขอกล่าวสวัสดี ปีใหม่ “Happy New Year 2016” แก่ทุกๆท่าน ขอให้มีความสุขกาย สบายใจกันถ้วนหน้านะคะ 

ในฉบั บ นี้ เ ราจะมาเล่ า เรื่ อ งอะไรกั น ดี น ้ า ? อ๊ ะ เรื่ อ งนี้ ล ะกั น น่าสนใจดี ท่านผู้อ่านคงเคยเจอเหตุการณ์คล้ายๆแบบนี้.... ในปัจจุบัน การให้ยาฉีดละลายลิม่ เลือด (TPA) ในผูป้ ว่ ยโรคสมองขาดเลือดมีขอ้ ห้าม ในการให้ยาถ้าผู้ป่วยเคยมีอาการโรคสมองขาดเลือดมาก่อนภายใน 3 เดือน (ตาม NINDS TPA trial) ท�ำให้มผี ปู้ ว่ ยกลุม่ หนึง่ ทีม่ าโรงพยาบาล เร็วหมดโอกาสในการให้ยา แต่ตอนนี้เรามีข้อมูลใหม่ๆมาลองพิจารณา กันคะ ในงานวิจัยเรื่อง

“Intravenous Thrombolysis for Stroke Recurring Within 3 Months From the Previous Event” (Stroke. 2015;46:3184-3189.

DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.010420.) เป็นการศึกษาโดยเก็บ ข้อมูลย้อนหลังตัง้ แต่ปี คศ 2003 ถึง 2014 ในประเทศกลุม่ ยุโรปกลางและ ตะวันออกรวม 12 ประเทศ มีผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือด 13,007 ราย โดย 11,221 ราย (86%) ไม่มีประวัติโรคสมองขาดเลือดมาก่อน แต่มี ผู้ป่วยจ�ำนวน 249 ราย (2%) มีประวัติเป็นโรคสมองขาดเลือดภายใน 3 เดือน ตามรูปที่ 1

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

63

รูปที่ 1 แสดงจ�ำนวนผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดที่ให้ยาฉีดละลายลิ่มเลือด

โดยผู ้ ป ่ ว ยที่ มี อ าการโรคสมองขาดเลื อ ดซ�้ ำ ภายใน 3 เดือนมักพบในเพศชาย (62.7%, p = 0.038), ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (80.6%, p = 0.012) และภาวะไขมั น ในเลื อ ดสู ง (45.9%, p < 0.01)

ในการให้ ย าฉี ด ละลายลิ่ ม เลื อ ดในผู ้ ป ่ ว ยทั้ ง สองกลุ ่ ม พบว่า ผลการรักษาของทั้งสองกลุ่ม (mRS) ที่ 3 เดือน ได้ผลดีพอๆกัน ดังรูปที่ 2 (OR 0.81, 95%CI 0.61-1.09)

รูปที่ 2 Modified Rankin Scale (mRS) score 3 months after thrombolysis

64

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

ตารางที่ 1 ภาวะแทรกซ้อนภายหลังการให้ยาฉีดละลายลิ่มเลือด

ส� ำ หรั บ ภาวะแทรกซ้ อ นจากการให้ ย าฉี ด ละลายลิ่มเลือด ไม่ว่าจะเป็นภาวะเลือดออกในสมองที่ 24 ชั่วโมง, 7 วัน และอัตราการเสียชีวิตที่ 3 เดือน ไม่แตกต่างกัน ดังตารางที่ 1

จากการศึกษานีจ้ ะเห็นได้วา่ การให้ยาฉีดละลาย ลิม่ เลือดในผูป้ ว่ ยโรคสมองขาดเลือดทีม่ อี าการซ�ำ้ ภายใน 3 เดือน มีผลลัพธ์ทางคลินิกไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่เป็น โรคสมองขาดเลือดครั้งแรก และไม่ท�ำให้ภาวะเลือดออก ในสมองและอัตราการเสียชีวิตมากขึ้น

หลังจากอ่านงานวิจัยนี้แล้วคิดเห็นอย่างไรกัน บ้างคะ อย่างน้อยก็เป็นการอ้างอิงความปลอดภัยของ การให้ ย าฉี ด ละลายลิ่ ม เลื อ ดซ�้ ำ ภายใน 3 เดื อ นได้ ซึ่ง James C. Grotta ได้แสดงความเห็นส่วนตัวว่าระยะ เวลาที่ห้ามฉีดละลายลิ่มเลือดซ�้ำควรเป็น 3 อาทิตย์ มากกว่า 3 เดือน แต่อย่างไรก็ตามควรมีการศึกษา เพิ่ ม เติ ม เกี่ ย วกั บ ระยะเวลาที่ สั้ น ที่ สุ ด ในการให้ ย าซ�้ ำ เพราะความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกในสมองขึ้น อยู่กับว่า blood brain barrier ถูกท�ำลายไปมากน้อย แค่ไหน.... ถ้ามีการศึกษาเพิ่มเติม จะมาเล่าสู่กันฟัง นะคะ ว่าแล้วก็ขอจบเรื่องเล่าฉบับนี้ไปก่อนนะคะ ไว้พบ กันใหม่ฉบับหน้าคร้า 

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

65

ประชาสัมพันธ์

เมื่อวันที่ 13 ตุลาคม 2558 ที่ผ่านมา มูลนิธิวิจัยประสาทในพระบรมราชูปถัมภ์ร่วมกับสมาคมโรคหลอดเลือด สมองไทยและการไฟฟ้าส่วนภูมิภาคได้ร่วมกันจัดกิจกรรมงาน “วันโรคหลอดเลือดสมองโลก” (World Stroke Day) ณ บริเวณลานอีเดน ชั้น 1 ศูนย์การค้าเซ็นทรัลเวิลด์ กรุงเทพมหานคร ในครั้งนี้ได้รับความสนใจจากประชาชน จ�ำนวนมากเข้าร่วมฟังความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองจากคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และร่วมท�ำกิจกรรมต่างๆ ขออนุญาตน�ำภาพบรรยากาศในงานมาให้ทุกท่านได้ชมและฝากติดตามกิจกรรมงาน World Stroke Day ซึ่งจะจัดขึ้น ในเดือนตุลาคมของทุกปีต่อๆไป

66

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้เขียนบทความ

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยมีจดุ มุง่ หมายทีจ่ ะตีพมิ พ์บทความวิจยั และบทความวิชาการ ทีม่ เี นือ้ หา เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองแตก ซึ่งจะครอบคลุมด้าน ระบาดวิทยา การรักษา การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ กายภาพบ�ำบัด โดยบทความที่ลง ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยจะผ่านการคัดเลือก อ่านและให้ค�ำแนะน�ำจากประสาทแพทย์หรือ บุคคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหลอดเลือดสมองอย่างน้อย 1 คนก่อนการตีพิมพ์ (peer-review process) 1. บทความที่ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ได้แก่ • บทความวิจัย (original article) เป็นรายงานผลการวิจัยของผู้เขียน ในกรณีที่ท�ำวิจัยในคน ผลงานวิจัยจ�ำเป็นต้อง ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมกรรมจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ • บทความทางวิชาการ (review article) เป็นบทความที่เขียนจากการรวบรวม สังเคราะห์ วิเคราะห์ ความรู้เรื่องใด เรื่องหนึ่งจากบทความวิจัยและ/หรือบทความวิชาการจากวารสารต่างๆทั้งในประเทศและต่างประเทศ และมี บทสรุปวิจารณ์ • รายงานผู้ป่วย (case report) เป็นรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ อภิปรายประเด็นที่น่าสนใจโดยอ้างอิงจากหลักฐาน ข้อมูลทางการแพทย์ที่มีการศึกษาหรือรายงานไว้ เสนอข้อคิดเห็นและมีบทสรุป • บทความอื่นๆ เช่น บทความเกี่ยวกับกิจกรรมของสมาคมประสาทวิทยา คณะกรรมการ หรือสมาชิก ตาราง การประชุมวิชาการ เป็นต้น 2. การเตรียมต้นฉบับ

การส่งต้นฉบับให้ส่ง online ไปที่ email: thaistroke@gmail.com สามารถส่งต้นฉบับได้ทั้งภาษาไทยหรือ ภาษาอังกฤษ ในการส่งต้นฉบับจะประกอบด้วยจดหมายปะหน้า (cover letter) และต้นฉบับบทความ (manuscript) จดหมายปะหน้า (Cover letter)

เป็นจดหมายเพื่อน�ำส่งต้นฉบับบทความเพื่อให้กองบรรณาธิการพิจารณาลงตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรค หลอดเลือดสมองไทย ต้องมีรายละเอียดเกี่ยวกับหัวข้อบทความ ประเภทที่ต้องการจะลงตีพิมพ์ เช่น บทความวิจัย หรือ รายงานผู้ป่วย เป็นต้น ชื่อ ต�ำแหน่ง และที่อยู่ของผู้เขียนหลัก (Corresponding author) ต้นฉบับบทความวิจัย (Original article)

จะต้องประกอบด้วยหน้าหัวเรือ่ ง (title page), บทคัดย่อ (abstract) และบทความวิจยั ทีม่ เี นือ้ หาในส่วนบทน�ำ (introduction), วิธีวิจัย (methods), ผลการวิจัย (results), อภิปราย (discussion), บทสรุป (conclusion) และเอกสาร อ้างอิง การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อบทความวิจัย ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของ ผู้เขียนทุกคน แหล่งทุนวิจัย และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนื้อหาของบทความวิจัย จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 250 ค�ำ ประกอบด้วย วัตถุประสงค์การวิจัย วิธีวิจัย ผลการวิจัย และสรุป ให้ใส่ค�ำส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

67

บทความวิจัย มีเนื้อหาในส่วนบทน�ำ (introduction), วิธีวิจัย (methods), ผลการวิจัย (results), อภิปราย (discussion) และบทสรุป (conclusion) เอกสารอ้างอิง ในกรณีที่อ้างอิงจากบทความวิจัยให้ใส่ชื่อผู้เขียน 3 คน (ในกรณีที่มีผู้เขียนมากกว่า 3 คนให้ ใส่ et al. หลังชื่อผู้แต่งคนที่ 3). ตามด้วยชื่อเรื่องวิจัย.วารสารที่ตีพิมพ์ ปีที่ตีพิมพ์;ฉบับ:หน้า.(ค�ำย่อของวารสาร ให้ใช้ค�ำย่อวารสารที่ใช้ตามหลักสากล (สามารถดูตัวอย่างได้จาก http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) ดังตัวอย่าง - Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Kummark U. Implementation of telemedicine and stroke network in thrombolytic administration: comparison between walk-in and referred patients. Neurocrit Care 2010;13:62-66. หากอ้างอิงจากบทในหนังสือหรือต�ำรา ให้ใส่ชื่อผู้เขียน. ชื่อบทความ. ชื่อบรรณาธิการ. ชื่อหนังสือ. สถานที่ พิมพ์.ส�ำนักพิมพ์,ปีที่พิมพ์:หน้า. ดังตัวอย่าง - Dharmasaroja PA. Telemedicine and stroke network. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke.

Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012: 259-278. ตารางแผนภูมิ หรือภาพประกอบ ให้แยกต่างหากจากบทความ ให้มีความสมบูรณ์ในตัวอ่านแล้วเข้าใจง่าย ไม่ควรใช้ตาราง หรือแผนภูมิที่ไม่รัดกุม ซับซ้อน หรือมากเกินความจ�ำเป็น บทความวิชาการ จะต้องประกอบด้วย บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนือ้ หาของบทความ จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 200 ค�ำ ให้ใส่คำ� ส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อบทความวิจัย ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของ ผู้เขียนทุกคน และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทความ ประกอบด้วย บทน�ำ เนื้อหาที่ต้องการน�ำเสนอ บทสรุป และเอกสารอ้างอิง (วีธีเขียนเอกสารอ้างอิง ดังตัวอย่างข้างต้น) การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 รายงานผู้ป่วย จะต้องประกอบด้วย บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนือ้ หาของบทความ จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 200 ค�ำ ให้ใส่คำ� ส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อเรื่อง ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของผู้เขียน ทุกคน และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทความรายงานผู้ป่วย อาจรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ 1 ราย หรือมากกว่า 1 ราย (case series) โดยน�ำเสนอ ประวัติ ตรวจร่างกาย ผลการตรวจเพิม่ เติม การวินจิ ฉัย และอภิปรายประเด็นทีน่ า่ สนใจโดยอ้างอิงจากหลักฐาน ทางการแพทย์ที่เคยรายงานมาก่อน และเอกสารอ้างอิง การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 (หมายเหตุ ในกรณีที่กล่าวถึงยาในบทความประเภทต่างๆดังกล่าวข้างต้น ให้ใช้ generic names)

68

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

คณะบรรณาธิการสงวนสิทธิ์ในการพิจารณารับตีพิมพ์บทความในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ในกรณีรับตีพิมพ์ผู้เขียนจะได้รับจดหมายตอบรับจากกองบรรณาธิการ และจะได้รับวารสารจ�ำนวน 3 ฉบับ โดยจะ จัดส่งให้ผู้เขียนบทความชื่อแรกหรือชื่อหลักตามที่อยู่ที่ระบุไว้

บทความทัง้ หมดจะมีการเผยแพร่ทาง website ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย (http://thaistrokesociety.org) ข้อพิจารณาด้านลิขสิทธิ์ (Copyright Notice)

ข้อความที่ปรากฎภายในบทความของแต่ละบทความที่ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการเล่มนี้ เป็นของผู้เขียนแต่ละ ท่าน ไม่เกีย่ วข้องกับกองบรรณาธิการวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยแต่อย่างใด ความรับผิดชอบด้านเนือ้ หา และการตรวจร่างบทความแต่ละบทความเป็นของผู้เขียนแต่ละท่าน หากมีความผิดพลาดใด ๆ ผู้เขียนแต่ละท่านจะ ต้องรับผิดชอบบทความของตนเองแต่ผู้เดียว

กองบรรณาธิการขอสงวนสิทธิ์มิให้น�ำเนื้อหา ทัศนะ หรือข้อคิดเห็นใด ๆ ของบทความในวารสารสมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทย ไปเผยแพร่ก่อนได้รับอนุญาตจากกองบรรณาธิการ อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร ผลงานที่ ได้รับการตีพิมพ์ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสาร

การละเมิดลิขสิทธิ์ถือเป็นความรับผิดชอบของผู้ส่งบทความโดยตรง

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

69

70

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

71

Promising Neuroprotective Drug

In Acute Treatment

PROVED EFFICACY IN STROKE BENEFIT FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY proved efficacy in stroke % Global Recovery at Week 12

In Chronic Treatment

IMPROVE POST-STROKE VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT POSITIVE EFFECT IN CHRONIC CEREBRAL DISORDERS Can improve Post-Stroke Vascular Cognitive Impairment Six months after stroke, 44% to 74% of patients present some degree of cognitive disturbance.3

p=0.0043 ( OR = 1.38, 95% CI = 1.10-1.72)

30

27.9%

25

20

21.9% 15

N=1,652

10

5

0

Placebo

Citicoline 2000 mg/day

Rate of complete recovery according to all scales (NIHSS ≤ 1, MRS ≤ 1, BI ≥ 95)

N=347

1

SOMAZINA : Increase the probability of complete recovery at 3 months

2,000 mg/day for 6 weeks then 1,000 mg/day up to 12 months

2

SOMAZINA : Improve Attention and Orientation significantly after 6 months treatment in post-stroke patient

Reference 1. Davalos A.et al. Oral Cticoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-2857 2. Álvarez-Sabín J. et al. Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After Stroke. Stroke 2011; 42 (suppl 1): S 40-S43

Pacific Healthcare (Thailand) Co., Ltd. 1011 Supalai Grand Tower, Rama III Road, Chongnonsee, Yannawa, Bangkok 10120 Tel. (662) 8812488 Fax (662) 6833373

72

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

โปรดอานรายละเอียดเพิ่มเติมในเอกสารอางอิงฉบับสมบูรณและเอกสารกำกับยา

ใบอนุญาตโฆษณา เลขที่ ฆศ.1231/2555

(cilostazol)

Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomized non-inferiority trial

Cilostazol is more effective than aspirin for secondary stroke prevention based on CSPS II study

From Asia to The World ğĐâčĕĆčĖĎĆĔýÿĜňþĆēâĐýġĆåċėĈþē ĢýĐüěîĕøġçČöĕğĈãúĘħ çċ ġþĆ÷ĐŇĕüĆĕąĈēğĐĘą÷ğāėħĄğøėĄĢüğĐâčĕĆĐňĕèĐėèêýĔýčĄýĜĆöŋĠĈēğĐâčĕĆâĖâĔýąĕ

33rd Floor, Q. House Lumpini Building, 1 South Sathorn Road, Tungmahamek, Sathorn, Bangkok 10120 Tel: +66 (0) 2401 9560 Fax: +66 (0) 2401 9561 www.thai-otsuka.co.th